Юридические исследования - Психиатрия. И.Ф. Случевский. Часть 5. -

На главную >>>

Психиатрия: Психиатрия. И.Ф. Случевский. Часть 5.


    В последние годы, особенно после Объединенной сессии Ака¬демии наук СССР и Академии медицинских наук СССР, посвященной проблемам физиологического учения академика И. П. Павлова, состоявшейся в 1950 г., советские психиатры с помощью физиологов -и патофизиологов создали новые основы понимания различных психопатологических расстройств.
    Многое из уже сделанного в этом отношении является прочно установленным, другое же требует дальнейших исследований.
    Очень изменились за последние 10—15 лет и представления психиатров об этиологии и патогенезе ряда психозов. Все это является причиной того, что автору, стремящемуся сохранить традиции отечественной психиатрии, пришлось внести в курс психиатрии те изменения, которые определяются современным ее развитием.
    В создании этой книги автору помогали сотрудники кафедры психиатрии Государственного ордена Ленина института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова, в особенности его ближайший помощник доцент Е. Н. Маркова.
    Прозектор психиатрической клиники ГИДУВ и психиатрической больницы им. Балинского Л. И. Линдер предоставила препараты анатомо-гистологических исследований, которые в виде фотографий даны в книге. Заведующий рентгеновским кабинетом больницы им. Балинского М. Я. Брискман предоставил рентгеновские снимки, полученные при пневмоэнцефалографии. Заведующий электроэнцефалографической лабораторией психиатрической клиники Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова И. А. Пеймер предоставил электроэнцефалограммы, характерные для отдельных психических заболеваний. Всем этим лицам автор приносит искреннюю благодарность.


    И.Ф. Случевский

    Психиатрия.


    Медгиз

    1951




    Оглавление.

    Предисловие         г .    3
    Общая психопатология
    Глава /. Предмет и задачи психиатрии        5
    Глава II. Краткие сведения из истории психиатрии         9
    Глава III. Этиология и патогенез психических заболеваний        32
    Глава IV. Патологическая физиология и патологическая анатомия пси¬хических заболеваний        35
    Глава V. Различные нарушения сознания и патология восприятия . .    41
    Глава VI. Патология памяти        50
    Глава VII. Патология мышления        58
    Глава VIII. Патология чувств        72
    Глава IX. Патология действий        77
    Глава X. Патология внимания        84
    Глава XI. Методика исследования психически больных и физические
    симптомы психических заболеваний        86
    Глава XII. Психопатологические синдромы        96
    Глава XIII. Организация психиатрической помощи в СССР ....    105
    Г лава XIV. Экспертиза психически больных        108
    Глава XV. Профилактика и терапия психических заболеваний ...    114
    Частная психиатрия
    Глава XVI. Классификация и номенклатура психических заболеваний    126
    Глава XVII. Психозы при острых и хронических инфекциях ....    129
    Психоз при крупозной пневмонии            130
    Психоз при европейском сыпном тифе        131
    Психоз при брюшном тифе            133
    Психоз при кори        134
    Бешенство        135
    Гриппозный психоз     136
    Септический и ревматический психозы      140
    Малярийный психоз     146
    Бруцеллезный психоз            149
     
    Сифилитический психоз        IM
    Прогрессивный паралич        160
    Психоз при эпидемическом энцефалите        17в
    Психоз при клещевом энцефалите        184
    Психоз при рассеянном склерозе         191
    Психоз при листереллезе         192
    Психоз при туляремии        193
    Психические нарушения при туберкулезе        194
    Поздние психозы на почве ранее перенесенных энцефалитов .    196
    Глава XVIII. Психозы при отравлениях (интоксикационные психозы)    198
    Психические нарушения при острых и хронических отравлениях
    алкоголем              199
    Обычное опьянение        —
    Патологическое опьяненне         202
    Хронический алкоголизм    204
    Алкогольные психозы    206
    Белая горячка    207
    Острый алкогольный галлюциноз    209
    Алкогольная депрессия         211
    Алкогольный псевдопаралич         212
    Корсаковский психоз (полиневритический психоз)         213
    Алкогольный затяжной бредовой психоз    215
    Алкогольное слабоумие ...         217
    ^ Психические нарушения при отравлениях различными наркотиче¬скими веществами (кроме алкоголя)     227
    Хроническое отравление морфином (морфинизм)        —
    Хроническое отравление героином (героинизм)         230
    Хроническое отравление опием (опиомания)         —
    Хроническое отравление кокаином (кокаинизм)         231
    Острые и хронические отравления гашишем — анашей (га¬шишизм)     232
    Психозы при отравлениях лекарственными ядами    233
    Акрихиновый психоз         ~
    Психоз при отравлении барбитуратами         23о
    Психозы при пищевых отравлениях        236,
    Психоз при отравлении беленой, или красавкой         —
    Психозы при отравлении промышленными и бытовыми ядами . . .    237
    Психоз при отравлении тетраэтилсвинцом (ТЭС)        —
    Психоз при отравлении антифризом    242
    Психоз при отравлении угарным газом    243
    Глава XIX. Травматические психозы и иные психические нарушения,
    возникающие после травмы головного мозга ....    245
    Г лава XX. Психозы, возникающие на основе унаследованной или при¬обретенной слабости различных систем головного мозга    263
    Шизофрения    264
    Парафрения    285
    Параноя            289
    Маниакально-депрессивный психоз    297
    Эпилепсия    315
    Глава XXI. Психопатии         338
    Глава XXII. Психогенные заболевания    350
    Неврозы    :    —
    Истерия            :    351
    Неврастения . .              . . . ,    354
     
    ' Психастения    -   
    Реактивные психозы    
    Психогенные шоковые реакции    
    Истерические реакции    
    Депрессивная реакция    
    Псевдокататоническая реакция    
    Параноическая реакция    
    Ипохондрическая реакция    
    Параноическое развитие    
    Ипохондрическое развитие    
    Глава XX!//. Психозы, возникающие на почве соматических заболева¬ний (соматогенные психозы)   
    Психозы при поражении отдельных органов тела   
    Кардиогенный психоз    
    Психоз при язвенной болезни    
    Психоз при внечерепном ранении    
    Психоз при бронхиальной астме    
    Нефрогенный психоз   
    Гепатогенный психоз    
    Психозы истощения   
    Постинфекционная астения   
    Аменция   
    Психозы при злокачественных опухолях   
    Пеллагрозный психоз   
    Психоз при алнментарной дистрофии   
    Психозы при эндокринопатиях    
    Психоз при базедовой болезни    
    Психоз при микседеме   
    Кретинизм    
    Болезнь Дауна   
    Психоз при болезни Иценко-Кушинга   
    Психоз при гипофизарном истощении   
    Психические расстройства при поражении поджелудочной железы   
    Глава XXIV. Психозы, возникающие на почве сосудистых поражений головного мозга    
    Атеросклеротический психоз    
    Гипертонический психоз    
    Психоз при тромбангиите головного мозга   
    Глава XXV. Психозы позднего возраста   
    Инволюционный психоз   
    Старческие психозы    
    Глава XXVI. Психозы при опухолях и других очаговых поражениях го¬ловного мозга   
    Глава XXVII. Олигофрения   
    Предметный указатель   
    Именной указатель  
      
     
    Случевский Измаил Федорович
    Психиагрия
    Редактор И. Е. КАШКЛРОП
    Техн. редактор М. С. Рулет Корректор А. Г. Букреева Обложка художника В. В. Грибакина
    Сдано в набор 18/Х11 1956 г. Подписано к печати 16/V 1967 г. Тираж 50000 экз. Фор.чгт бумаги 60X92Vie- Печ. лист. 27,75. Бум. лист. 13,87. Учетно-изд. лист. 30,22. Заказ № 1858. М-09193. Цена 15 руб. 10 коп. -f- I руб. переплет.
    Министерство культуры СССР. Главное управление пол.(гра¬фической промышленности. 2-я типография „Печати» Двор“ имени А. М. Горького. Ленинград, Гатчинская, 26.




    ПСИХОПАТИИ

    Психопатии не являются заболеваниями в настоящем смысле слова. В них проявляются стойкие патологические черты, прису­щие темпераменту и характеру. Чаще всего психопата отличают не какие-нибудь нарушения в его интеллекте, который иногда мо­жет быть даже очень высоким, а патологические изменения его чувств и поведения. Это вносит дисгармонию во всю деятельность психопата, который, часто осознавая свои недостатки, тяжело переживает их. Постоянно вступая в конфликты с окружающими людьми, он восстанавливает их против себя.

    Психопатии могут выражаться различными клиническими про­явлениями. Поэтому предлагались разные классификации их форм. Ни одна из эгих классификаций не приобрела всеобщего признания. До настоящего времени вопрос о классификации пси­хопатий нельзя считать решенным. В павловском учении о типах нервной системы находится ключ к разрешению данного вопроса. Ряд советских исследователей работает в этом направлении. Несо­мненно, что выработка методов установления принадлежности человека к тому или иному типу нервной системы разрешит и про­блему классификации психопатий. Пока мы имеем лишь некото­рые схемы для изучения анамнеза, которые все же позволяют ориентировочно отнести каждогд человека к определенному типу нервной системы.

    Данные исследований, с одной стороны, и клинические наблю­дения — с другой, позволяют в настоящее время рассматривать различные формы психопатий как некоторые патологические ва­рианты типов нервной системы. О существовании таких патологи­ческих («инвалидных») вариантов типов нервной системы гово­рил И. П. Павлов. Это позволяет считать, что патофизиологиче­ской основой различных форм психопатий являются возникшие при неблагоприятных условиях развития стойкие нарушения в соотношении основных свойств высшей нервной деятельности и во взаимодействии второй и первой сигнальных систем, коры и подкорки (А. Г. Иванов-Смоленский). Эти патологические варианты типов нервной системы встречаются не среди сильных



    уравновешенных типов, а среди вариантов слабого типа и силь­ного неуравновешенного.

    Следует отметить, что известный русский психолог А. Ф. Лазур- ский, выделяя три «уровня» личности, говорил, что каждый из них характеризуется наличием извращенного варианта, который, по его описанию, имеет свойства, присущие психопатиям. Все это позволяет считать психопатом — психопатической личностью че­ловека, обнаруживающего черты того или иного патологического варианта одного из типов нервной системы. Эти патологические варианты типов нервной системы нельзя отождествлять ни с ха­рактером, ни с темпераментом; они слагаются из 'некоторых основ­ных свойств и темперамента и характера.

    Учение о психопатиях в отечественной литературе нашло свое выражение в работах И. М. Балинского, С. С. Корсакова, А. Ф. Ла- зурского, В. М. Бехтерева, П. Б. Ганнушкина, П. А. Останкова, М. П. Кутанина и многих других авторов. Благодаря этим работам советская психиатрическая наука имеет солидные предпосылки для создания новых принципов классификации психопатий, почерпну­тых из положений учения И. П. Павлова о типах нервной системы.

    Все формы психопатий следует делить на две группы, а именно: на психопатии, являющиеся патологическими вариантами сильного неуравновешенного типа нервной системы, и психопатии, являющиеся патологическими вариантами слабого типа. При вы­делении того или иного патологического варианта надо ориентиро­ваться прежде всего на подвижность нервных процессов, учитывая вместе с тем преобладание каждой из трех инстанций высшей нервной деятельности.

    Параноическая форма является первым патологическим вариантом сильного, но неуравновешенного типа, при котором имеет место утрированное преобладание второй сиг­нальной системы с наклонностью этого типа к повышенной инерт­ности.

    Преобладание второй сигнальной системы у этих психопатиче­ских личностей видно из того, что они склонны к абстрактному мышлению, к резонерству, имеют сильно развитое воображение. Они систематичны, недоверчивы, подозрительны, эгоцентричны, сексуально холодные и вообще имеют слабые инстинкты, склонны к сутяжничеству и склокам, не интересуются материальными бла­гами, часто бывают спорщиками. Склонны к образованию доми­нирующих идей, которые, как говорил П. Б. Ганнушкин, запол­няют психику и оказывают влияние на все поведение. Эти психо­паты крайне упорно отстаивают свои мысли, они борцы за свою идею. Односторонность личности приводит их по отношению к окружающему обществу к некоторому отчуждению, а отсюда и возникает враждебность к окружающим, недоверчивость и подо­зрительность. Эти психопаты злопамятны, вместе с тем они отли­чаются очень сильным волевым напряжением, они упрямы, настой­чивы. Систематичность, аккуратность и педантизм составляют



    основу их деятельности. Своей идее, своей цели они посвящают всю жизнь. Эти психопаты обнаруживают очень большую работоспо­собность, инициативность, стремление руководить. Всякйе возра­жения могут вызывать у них аффективные срывы. Дисциплиниро­ванность проявляется лишь при согласии с их идеями, в противном случае они обнаруживают крайнюю раздражительность. Проявляя неуживчивость и в силу этого необходимость к переменам места работы, крайне тяжело переживают эти перемены, имея склон­ность к сохранению сложившихся форм деятельности. Они не обнаруживают интереса к искусству и художественной литературе, предпочитая во всем абстрактное, отвлеченное мышление.

    Все перечисленные признаки, характеризующие психопата параноического типа, отчетливо свидетельствуют о том, что он представляет такой вариант сильного типа нервной системы, в ко­тором ясно выражены черты неуравновешенности (преобладание раздражительного процесса над тормозным), а также инертность нервных процессов. Характерным свойством этих психопатов является то, что все окружающее для них имеет значение лишь постольку, поскольку оно может быть полезно их идеям или воз­величению собственной личности. Мимо всего остального, как не­заслуживающего их внимания, они проходят с полным безразли­чием. Они очень часто становятся фанатиками и, защищая свою идею, идут напролом, не считаясь с тем, что могут повредить себе и своим близким.

    К числу психопатов этой формы относятся и так называемые сутяги, или к ве рул ян ты. Они обнаруживают тенденцию бороться «за правду», «за справедливость», постоянно находятся в конфликте с людьми, которые будто бы нанесли им всякие обиды, причинили вред. Они подают жалобы, бесконечно судятся, пере­ходя от одной инстанции к другой, придираясь ко всяким фор­мальным юридическим зацепкам, пишут при этом очень длинные заявления. Каждый отказ еще больше побуждает их к новым жалобам.

    Сюда же относятся и патологические ревнивцы, ко­торые ищут повода обвинить жену, интерпретируя всякие малозна­чительные факты как доказательства ее неверности.

    Все эти свойства параноических психопатов очень часто опре­деляют не столько то, что они общественно опасны, сколько то, что они общественно беспокойны.

    Г ипертим'но-циркулярнаяч форма характеризуется чертами, которые позволяют отнести ее представителей к варианту сильного неуравновешенного типа, когда выступает ярко выра­женная подвижность нервных процессов. В противоположность предыдущей форме эти психопаты характеризуются не только по­движностью нервных процессов, но и явным преобладанием ра­боты первой сигнальной системы над второй. Чувства их преобла­дают над рассудочной деятельностью. Это — пессимисты, опти­мисты или лица, склонные к постоянным колебаниям настроения.



    Мышление их конкретно и образно, нередко они имеют способно­сти к различным искусствам. Вместе с тем они неспособны к мето­дическому анализу и синтезу, не любят длительно рассуждать, по­верхностны, тщеславны, вспыльчивы. Нередко бывают энергичны, практичны, обходительны, склонны « сексуальным и алкогольным эксцессам, непостоянны в своих привязанностях и увлечениях. Иногда они могут импонировать окружающим своими способно­стями в какой-то области, художественной одаренностью, быстро­той мысли и тем, что они легко вступают в контакт с окружаю­щими людьми, порой чаруя их своим альтруизмом, интересом ко всему окружающему, ценными и меткими суждениями. Все это, однако, крайне непостоянно, поверхностно. В этих людях очень быстро разочаровываются. У них легко возникают аффекты, чем они восстанавливают против себя окружающих.

    Другие психопаты этой группы склонны к подавленному на­строению, не чувствуют радости жизни, у них часто возникают мысли о бесцельности существования. Нередко эти психопаты приучаются к различным наркотикам, чаще всего к алкоголю, и становятся хроническими алкоголиками. У некоторых из них по­являются ипохондрические установки. Они жалуются на уста­лость, разбитость, нарушения деятельности сердца, желудка, ки­шечника. Эти психопаты нередко отмечают резкие колебания в настроении, что объясняется теми или иными обстоятельствами жизни, а иногда сами пациенты не могут объяснить причины коле­баний настроения.

    Гипертимно-эксплозивная форма развивается также на фоне сильного и неуравновешенного типа. При этом варианте отчетливо выступает склонность к инертности раздражи­тельного процесса. Однако в отличие от параноических психопа­тов вместо преобладания второй сигнальной системы здесь явно преобладает первая. Эти люди склонны к конкретному и образ­ному мышлению, причем последнее бывает обычно замедленным. Они педантичны, часто эротичны, страстны, злопамятны, злобны до жестокости, упрямы, нередко ревнивы, мелочны, придирчивы. Склонны к аффектам, причем в аффекте, достигающем нередко степени патологического, они совершают разрушительные дей­ствия. Им также свойственна склонность к расстройствам настрое­ния, которые выражаются появлением тоски, настолько тяжелой, что в это время они могут покончить сахмоубийством. Вообще сле­дует подчеркнуть, что у этих психопатов все чувственные пережи­вания носят ярко утрированный характер. Они не терпят никаких противоречий, обнаруживая склонность к деспотизму. Особенно трудно с ними в семье. Их интересы обычно бывают узкими, огра­ниченными, односторонними. Нередко они злоупотребляют алко­голем, к которому обнаруживают непереносливость, в частности проявляемую наступлением патологического опьянения.

    Извращенная (перверзная) форма является также вариантом сильного и неуравновешенного типа. Говоря об этой



    форме психопатии, следует подчеркнуть тенденцию ее представи­телей к удовлетворению своих инстинктивных влечений. В этих случаях значительно преобладает деятельность подкорки. Помимо того, что учение И. П. Павлова о трех инстанциях высшей нервной деятельности дает право теоретически допускать возможность преобладания подкорки, следует отметить что и А. Ф. Лазур- ский определенное значение придавал «низшему уровню», при котором нередко приходится наблюдать преобладание чувствен­ных органических потребностей над высшими идейными инте­ресами.

    А. Ф. Лазурский указывал, что чувственные личности, принад­лежащие к низшему уровню, характеризуются тем, что главный интерес их жизни сосредоточивается на удовлетворении некоторых чисто органических влечений и потребностей, главным о-бразом желудочных и половых. Инстинкт при этом проявляется во всей своей первобытной наготе, в виде обжорства и грубого разврата. Говоря об извращенных типах низшего уровня, А. Ф. Лазурский подчеркивал, что все эти свойства являются результатом не каких-то наследственных влияний, а воспитания и влияния окру­жающей среды. Эти взгляды вполне созвучны современным пред­ставлениям советских психиатров о развитии психопатии и соответствуют их установкам, опровергающим ломброзианские и неоломброзианские представления о врожденном преступнике. Роль воспитания и других влияний внешней среды в одних случаях может подавить преобладание инстинктивных влечений и напра* вить деятельность человека на высокие социальные цели, а в дру­гих, наоборот, способствовать развитию эгоистического удовлетво­рения пищевых и половых потребностей.

    Перверзная психопатия характеризуется следующими свой­ствами. Представители ее живут практическими интересами, более высшие им чужды. Они лживы и аморальны, без чувства жалости, безразлично холодны к страданиям других людей, эгоистичны, бессердечны и жестоки. У них отсутствуют высшие социальные чувства. Они грубы, не испытывают чувства стыда. В достижении своих целей не считаются со средствами; ради удовлетворения полового и пищевого инстинктов пренебрегают правилами обще­ственных норм поведения; эротичны, склонны к половым извра­щениям.

    Наибольшее значение среди различных видов половых извра­щений имеет го м о с е к с у а л и з м, т. е. половое влечение, напра­вленное к собственному полу. В некоторых случаях проявление гомосексуализма начинается с детства. Мальчик любит играть в куклы и другие игры, свойственные девочкам; девочки, наоборот, проявляют мальчишеские тенденции. Постепенно по мере разви­тия ребенка и его р-оста эти наклонности принимают все более резко очерченные свойства. Девушка начинает носить мужское платье, предпочитает общество мужчин, у нее отмечаются разма­шистые грубые движения, голос становится более низким. Проти­



    воположные свойства наблюдаются у мужчин. Мужчины любят одеваться в женское платье, любят общество девушек.

    Характерно, что в дальнейшем все больше развиваются черты гомосексуализма. Весь уклад жизни гомосексуалистов изменяется. Мужчина, приходя домой, надевает женский костюм и в этом платье производит всю домашнюю женскую работу. Иногда эти психопаты даже женаты, потому что гомосексуалисты могут обна­руживать бисексуальность, т. е. иметь половые сношения с женщи­ной и одновременно проявлять гомосексуальные тенденции.

    Нашим законодательством предусматривается специальная статья, карающая половые сношения мужчины с мужчиной (педе­растию). Женский гомосексуализм проявляется в так называемой лесбийской любви. При гомосексуализме мы можем встречаться с рядом антиобщественных поступков, со сценами ревности, убий­ствами любовников и любовниц.

    Помимо гомосексуализма, бывают и другие формы половых извращений. К ним прежде всего относится садизм — половое извращение, при котором в момент совершения полового акта удовлетворение может наступить лишь при причинении боли парт­неру. Садистом чаще является мужчина. В некоторых случаях садизм может проявляться чудовищно жестокими действиями.

    Один садист подкарауливал молодых девушек лет 17—19, на­кидывал на них заранее приготовленную петлю, душил и агонизи­рующую жертву насиловал. Он совершил 27 таких преступлений, носящих всегда одну и ту же форму.

    Садизм может быть как физическим, так и психическим. По­следний проявляется в том, что человек наносит своему партнеру или партнерше не физическую, а психическую боль.

    Другой формой полового извращения является мазохизм. Он заключается в том, что человек получает половое удовлетворе­ние, если партнер или партнерша причиняет ему боль. Как и са­дизм, мазохизм может быть и физическим и психическим.

    Среди других форм половых извращений нужно назвать фети­шизм, заключающийся в том, что половое возбуждение вызы­вается фетишем — половым символом в виде того или иного пред­мета, чаще всего одежды, принадлежащей противоположному полу. Половое удовлетворение получается во время мастурбацион- ного акта с этим предметом.

    Педофилией называется половое извращение, при котором половое влечение направлено на детей.

    При геронтофилии половое влечение направлено на ста­рых женщин.

    Среди извращений нужно упомянуть и о так называемой некрофилии, т. е. о половом влечении, направленном на трупы.

    Эксгибиционизм — извращение, при котором половое удовлетворение испытывается в момент обнажения своего поло­вого органа перед противоположным полом



    Половые извращения наблюдаются чаще всего при перверзной форме психопатии, почему они и описываются в настоящей главе. Следует иметь в виду, что они могут наблюдаться и у психопатов других форм, а также при некоторых психических заболеваниях (старческое слабоумие, атеросклеротический психоз, эпилепсия, прогрессивный паралич, шизофрения).

    Вариантами слабого типа нервной системы являются другие четыре формы психопатии, которые определяются прежде всего различными степенями подвижности нервных процессов, а также преобладанием каждой из трех инстанций высшей нерв­ной деятельности.

    Психастеническая форма характеризуется явным пато­логическим преобладанием второй сигнальной системы над пер­вой и вместе с тем тенденцией к инертности раздражительного и тормозного процессов. У этих психопатов отчетливо выступает склонность к р.ассудочной деятельности, к абстрактному мышле­нию. С попытками анализа, синтеза и обобщения они подходят ко всем встречающимся явлениям независимо от их значимости. Они неинициативны, ненастойчивы в достижении цели, пугливы, часто испытывают чувство собственной неполноценности, тревожно мни­тельны, медленно привыкают к новой обстановке, постоянно склонны к сомнениям, любят копаться в себе, неуверены, конфуз­ливы, мягки, склонны к упрекам совести и к «повышенной само­критике», бедны юмором, болезненно относятся к грубостям окру­жающих, застенчивы, легко ущемляемы, испытывают страх перед s новым, нерешительны, медлительны, крайне чувствительны (они, например, могут упасть в обморок при виде -крови), пугливы, вздрагивают при всяком шуме. Настроение у них бывает преиму­щественно тревожно-подавленным. Очень тяжело переживают свои физические недостатки, стесняются их, полагая, что служат мишенью насмешек и иронии.

    Следует отметить, что у этих психопатов легко возникают раз­личные вегетативные нарушения, имеющие явно корковую об­условленность. Страх того или иного вегетативного проявления немедленно влечет его возникновение.

    Парабулическая форма называется так потому, что она характеризуется главным образом неправильным рисунком пове­дения, которое отличается необычностью, вычурностью и извест­ной, если так можно выразиться, карикатурностью, выражающейся нарушением и извращением форм волевых поступков. Эти психо­паты принадлежат к слабому типу нервной системы, так как они малоинициативны, отступают перед всеми жизненными труд­ностями, плохо приспосабливаются. На фоне этой слабости выступает, в противоположность предыдущей форме, явное преоб­ладание первой сигнальной системы над второй. Они очень впечат­лительны, мечтательны и в их мечтательности выступает конкрет­ность, образность мышления, чувства их явно преобладают над рассудочной деятельностью. Очень часто у них наблюдаются



    склонности и способности к различным видам искусства. Находит свое выражение и явная тенденция к инертности раздражитель­ного и тормозного процессов. Они медленно привыкают к новой обстановке, обнаруживают малую подвижность моторики и рече­вой артикуляции; любят природу, художественную литературу. У этих/психопатов сильно развито воображение. Они склонны строить «воздушные замки». Их часто считают чудаками, ориги­налами. При выраженной чувствительности они очень ранимы, сензитивны, мимозоподобны. Инстинкты у них развиты слабо. Эти лица угловаты, манерны, вычурны, медленно реагируют, бросается в глаза отсутствие естественности. Это проявляется и в различных поступках, и во внешности, и в манере одеваться. Речь их напы- щена, патетична. Стремление к оригинальности, необычности опре­деляет выбор профессии, которая должна быть «особенной», не такой как у других людей, отсюда происходят и всякого рода чу­дачества, которые так свойственны этим психопатам.

    Истерическая форма психопатии, так же как и предыду­щая, относится к слабому типу нервной системы с преобладанием первой сигнальной системы. Эта форма психопатии в отличие от предыдущей характеризуется значительной подвижностью нерв­ных процессов. Но мы должны оговориться, что подвижность исте­рических психопатов имеет относительное значение.

    В частности, при наступлении срыва высшей нервной деятель­ности может проявиться патологическая инертность в виде фикси­рующихся невротических и психопатологических симптомов. Эти психопаты лживы, крайне восприимчивы, не систематичны, по­верхностны. У них хорошо развито воображение. Они любопытны, капризны, легко меняют принципы, аффективно лабильны, склонны интересоваться искусством, неустойчивы в настроении, тщеславны, сентиментальны. При выраженном сексуальном вооб­ражении часто сексуально холодны, изменчивы, слезливы, легко теряют равновесие, -кокетливы, хвастливы, неспособны к усидчи­вости, театральны. Любят перемены, непостоянны, подвижны, не- сдержаны, любят яркие цвета и краски. Манера держаться живая, проворная. Поступки их рассчитаны на эффект, на то, чтобы при­влечь внимание к своей личности. Находчивы, легко, но не надолго приспосабливаются. Наклонность к преувеличениям и лжи­вости определяется тем же. Для того чтобы показать, как они не­обыкновенны, рассказывают о себе всякие фантастические исто­рии, изобилующие различными красочными деталями. Нередко с той же целью устраивают театральные попытки на самоубий­ство. Эти же мотивы приводят их к изображению всяких необык­новенных болезней с симуляцией высокой температуры, нанесе­нием себе различных повреждений, которые выдаются за резуль­таты будто бы имевших место трагических несчастных случаев. Необходимо отметить свойственную этим психопатам вегетатив­ную неустойчивость.



    Ипохондрическая форма является также вариантом слабого типа. Вследствие чрезмерно развитого инстинкта самосо­хранения преобладающей является забота о своем здоровье. Они крайне мнительны, ипохондричны, очень много внимания сосредо­точивают на ощущениях со стороны тела и особенно внутренних органов, легко утомляемы. Работоспособность их низкая, нет на­стойчивости в достижении цели, пугливы, теряются в устрашаю­щей сложной обстановке, невыносливы, аффективно лабильны, ищут поддержки у окружающих и поэтому часто обращаются к врачам. Трусливы, часто испытывают чувство неполноценности, боятся темноты, грозы, выступает чувство постоянного беспокой­ства. Нерешительны, неинициативны, не способны к усидчивой ра­боте. Все время жалуются на различные соматические неполадки, на нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, сердце­биения, боли в области сердца, желудочные и кишечные расстрой­ства. Они являются постоянными пациентами врачей всех спе­циальностей, к которым приходят нередко с запиской, где пере­числены все их «недуги». Наличие действительной болезни приво­дит их в ужас, и в таких случаях они уже ни о чем другом думать не могут. Очень легко подвергаются иатрогении. Неосторож­ное слово врача, данные лабораторных анализов могут вызвать резкое ухудшение состояния психопата и даже психотическую реакцию.

    Изложенные здесь клинические проявления различных форм психопатий исходят из такой классификации и номенклатуры, в которой не находят отражения шизоидная, циклоидная и эпи- лептоидная формы. Советские психиатры отказались от выделе­ния этих форм прежде всего потому, что основные понятия, вкла­дываемые в содержание их клиники, не соответствуют клиниче­ским фактам.

    Это, в частности, вытекает из того, что Кречмер делил психо­патов на циклоидов и шизоидов, ориентируясь на то, что первым присуща общительность, а вторым — замкнутость. И. П. Павлов отверг этот критерий и, критикуя положение Кречмера, указал, что замкнутость может иметь место при различных типах нервной си­стемы. Следовательно, ни замкнутость, ни общительность не могут возводиться в основной критерий разделения как нормальных ти­пов нервной системы, так и их патологических вариантов — раз­личных форм психопатий.

    Помимо данных соображений, от этих номенклатурных обозна­чений следует отказаться и потому, что они порочны, так как Кречмер, Блейлер, Минковский и многие другие зарубежные авторы вложили в содержание этих терминов совершенно неприем­лемые для нас положения. Речь идет прежде всего о том, что в уче­нии этих авторов понятие шизоидности, циклоидности и эпилепто- идности составляет как бы качественно и количественно предва­рительную ступень к развитию шизофрении, эпилепсии и маниа­кально-депрессивного психоза.



    Павловское учение, безусловно, отвергает это положение, и, не­смотря на внешнее будто бы имеющее место сходство, рассматри­вать указанные формы психопатий как ступень к развитию пси­хозов нельзя. Это противоречит клиническим фактам и данным изучения анамнеза больных, страдающих этими психозами.

    Не менее важным обстоятельством, заставляющим нас отка­заться от предложенных терминов, является и то, что авторы зару­бежных стран считают эти формы психопатий биологически обусловленными.

    Статика и динамика различных форм психопатий были осо­бенно тщательно изучены выдающимся советским психиатром П. Б. Ганнушкиным. Его исследования, как и исследования дру­гих советских авторов, показали, что проявления психопатии не есть что-то строго постоянное. Благоприятные для данного психо­пата условия внешней среды могут сделать психопатические свой­ства совсем незаметными. С другой стороны, неблагоприятные условия могут вызвать декомпенсацию у того же психопата. Все это показывает, что, учитывая особенность каждой формы психо­патии, врач может очень много сделать для предупреждения де­компенсации.

    Этиология и патогенез. Наследственные факторы могут создать известную неустойчивость и слабость нервной си­стемы, иначе говоря, слабость или неуравновешенность основных нервных процессов, определяющих темперамент. Воспитание иг­рает, однако, гораздо большую роль. Психопат не мог бы стать им, если бы воспитание и влияние внешней среды не создали бы определенных предпосылок к этому.

    Дифференциальны йдиагноз должен сводиться к от­граничению психопатии от неврозов и от начальных стадий неко­торых психических заболеваний. Трудность его определяется тем, что психопаты в зависимости от формы психопатии могут давать невротические срывы, по своей картине соответствующие тем или иным неврозам. Следует при этом помнить, что неврозы являются временными нарушениями высшей нервной деятельности, а психо­патии, независимо от того, дают ли они временную декомпенсацию или нет, характеризуются стойкостью нарушений, хотя и колеб­лющихся в зависимости от благоприятной или неблагоприятной внешней ситуации.

    Лечение различных форм психопатий должно сводиться к рациональной психотерапии и созданию таких условий быта и труда, которые не способствуют усилению психопатических свойств и возникновению декомпенсации.

    Экспертиза. Годность к военной службе психопатических личностей определяется выраженностью психопатических свойств. При отчетливых проявлениях этих свойств психопаты должны быть признаны негодными к военной службе в мирное время. В военное же время они за некоторым исключением могут быть признаны годными к нестроевой службе. Не следует переводить



    психопатов на инвалидность. Нужно всегда помнить, что трудовой режим является одним из наиболее важных факторов, препят­ствующих декомпенсации психопатов. Лишь в отношении таких форм психопатии, как психастеническая, парабулическая и ипо­хондрическая, может в некоторых случаях стоять вопрос о пере­воде больных на III группу инвалидности с выдачей профпутевки.

    Психопатические личности, как правило, должны признаваться вменяемыми в обычном состоянии в отношении совершаемых ими общественно опасных действий. Следует лишь учитывать, что при некоторых формах психопатий, как, например, при гипертимно- эксплозивной, особенно легко могут возникать исключительные состояния (патологический аффект, патологическое опьянение). В таких случаях экспертное заключение должно определяться на­личием исключительного состояния и тогда эти лица признаются невменяемыми. При очень резкой выраженности параноической, психастенической, парабулической и ипохондрической форм психо­патии может возникнуть вопрос о приравнивании этих психопа­тов к психически больным. В исключительно редких случаях они могут быть признаны невменяемыми и нуждающимися в принуди­тельном лечении.

    Больной Ф-в, 30 лет, студент. Отец был добродушный, малоприспособ­ленный к жизни. Мать живая, веселая, общительная, с людьми легко ужива­лась. У больного до 12 лет наблюдалось ночное недержание мочи. Вторич­ные половые признаки с 14 лет, половая жизнь — с 16 лет, с этого же вре­мени употребляет алкоголь. По характеру добрый, ласковый, общительный, товарищей имел много, все его любили. Был всегда весел и беспечен. Отме­чались колебания настроения. В школе учился средне, так как мало уделял внимания приготовлению уроков. После самоубийства своего товарища хотел последовать его примеру. Окончив 10 классов, поступил в педагогический институт, через год его оставил, заявив, что институт ему не понравился, считал, что в нем мало получит знаний. В этот период тяжело переживал смерть отца, но быстро успокоился. Поступил в среднее техническое учи­лище, откуда за недисциплинированность был уволен, и снова поступил в педагогический институт, где учился плохо. Не унывает при своих неудачах, мало беспокоится о будущем. Ведет легкомысленный образ жизни, мечтает стать поэтом. Пытается сочинять стихи.

    Диагноз: психопатия, гипертимно-циркулярная форма.

    Больной В., 34 лет, техник-строитель. Среди родственников психически больных нет. По характеру в раннем детстве был добрым, заботливым, счи­тался примерным мальчиком, старался всем угодить. В школе был прилеж­ным, дисциплинированным, аккуратным, особенно к одежде, тетрадям, кни­гам. Старался угодить учителям, которые его любили. На работе был пунк­туален, все выполнял четко, по плану. С возрастом характер изменился; стал раздражительным, вспыльчивым, напряженным, грубым с близкими, аффектировался, бывал склонен к агрессии. Говорил, что «если кого вознена­вижу, то мстить буду до конца». Очень любил девушку, из-за вспыхнувшей ревности пытался задушить ее. Обычно после аффективных вспышек на­строение улучшалось, становился услужлив, слащав.

    Диагноз: психопатия, гипертимно-эксплозивная форма.

    Больной П-г, 20 лет. Родился в обеспеченной семье, был единственным ребенком. Рос исключительно в женском обществе (мать, бабушка)', обще­ния с детьми не было из-за боязни инфекции. Гулял обычно с матерью или бабушкой и, избегая простуды, на улице разговаривал шепотом, прикрывая



    рот ладонью. Все время проводил дома среди массы игрушек, книг. Само­стоятельно вышел на улицу в 12 лет. В 1945 г. умерла мать и бабушка больного, отец уехал в (длительную командировку. Мальчик остался на попе­чении тети. Некоторое время мальчик учился дома, и 13 лет поступил в школу. Учился отлично, проявлял прекрасные способности, но к школьной среде при­способиться не мог. От своих сверстников отличался странностями в поведе­нии, манерой говорить, держался особняком, не мог ни с кем сблизиться. Среди школьников слыл чудаком. Его раздражали разговоры мальчиков, их шалости. «Школьный мир для меня чужд». Особенно его смутили появившиеся поллюции. С гримасой отвращения, брезгливостью он выражал протест «про­тив природы», просил, как можно скорее, «экстренным порядком ликвидиро­вать или свести на нет эту половую деятельность». Избавиться от эрекции стало его жизненной задачей, он перестал посещать школу, не выходил на улицу. Заявлял, что он боится людей, боится вообще всего большого, круп­ного, даже домашних животных (кошки, собаки, коровы). Думал, что они его обидят. Хорошо себя чувствует в мире насекомых, любит бабочек, жучков, прогулки в одиночестве, много читает. Полка «текущего чтения» заполнена научно-технической литературой. Классическая литература — А. С. Пушкин, М. Ю. Лермонтов не нравится, в них он не нашел для себя ничего подхо­дящего, прочел только потому, что это требуется всякому образованному человеку. Мечтает стать большим ученым — академиком. Думает овладеть двумя специальностями — астрономией и математикой. Любит вести беседы с взрослыми на сугубо научные темы. На эти же темы говорит со своими родными и пишет в письмах к ним.

    Интеллект высок. Память сохранена. Больной двигается скользящей походкой, оберегает себя от прикосновения к предметам и людям. Говорит, опустив низко голову, не поднимая глаз на собеседника, вяло, с частыми паузами, книжным языком, пространно. Крайне медлителен, подолгу умы­вается и одевается. Физически слабо развит.

    Диагноз: психопатия, парабулическая форма.



    ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

    Одной из причин возникновения невро-психических заболева­ний является переживание. Переживанием называется комплекс ярко окрашенных в отрицательный чувственный тон представле­ний, связанных с тем или иным событием в жизни человека. Пере­живания могут определяться самыми различными событиями об­щественного и личного характера. Переживания в виде тяжелого горя, испуга или иного нравственного потрясения могут быть вне­запно возникающими и действующими длительное время. В по­следнем случае какой-нибудь иногда незначительный факт, отно­сящийся к длительному переживанию, может явиться последней каплей, переполняющей чашу, после чего и развивается заболева­ние. Все психогенные заболевания делятся на неврозы и реактив­ные психозы.

    НЕВРОЗЫ

    Неврозом называется такое психогенное заболевание, которое характеризуется временным нарушением основных нервных про­цессов', а также нарушением взаимодействия второй и первой сиг­нальных систем и подкорки. Отличие неврозов от психопатий, на­поминающих неврозы своим проявлением, заключается в том, что аналогичные нарушения при психопатиях имеют стойкий харак­тер, в то время как при неврозах они временны и преходящи. От реактивных же психозов неврозы отличаются тем, что при них не развивается, как это бывает при реактивных психозах, столь рез­кого запредельного торможения во второй сигнальной системе. Неврозы отличаются от реактивных психозов также и тем, что при них нарушения высшей нервной деятельности проявляются очень часто болезненными изменениями со стороны различных органов тела.

    Одним из кардинальнейших признаков неврозов является то, что при них не имеется ни структурно-анатомических изменений в различных органах тела, ни таких же изменений в центральной нервной системе. Поэтому неврозы уже очень давно противопо­ставляются органическим поражениям нервной системы. По мере



    развития патологической анатомии многие заболевания, которые раньше признавались неврозами, вследствие обнаруживаемых анатомических изменений исключались из группы неврозов.

    Для объяснения сущности неврозов было выдвинуто много различных теорий. Одни авторы связывали происхождение невро­зов с возникновением представлений о заболевании того или иного органа, что в конце концов приводило к заболеванию этого органа. Другие высказывали мысль, что в основе невроза лежит внушение и самовнушение. Выдвигалось также положение, что в основе невроза лежит «бегство в болезнь». Невроз согласно этому пред­ставлению являлся как бы убежищем, спасающим человека от трудной жизненной ситуации, в которую он попал.

    Высказывалась близкая к этим взглядам концепция о ренто- вых механизмах невроза, т. е. о том, что, стремясь к получению материальных средств к существованию в виде единовременного пособия или пенсии, человек, получивший увечье или временную потерю трудоспособности, поддерживает и усиливает появившиеся у него невротические симптомы.

    Фрейд и его последователи выдвинули гипотезу, что в основе невроза лежат перенесенные в прошлом, особенно в детстве, раз­личные сексуальные травмы, связанные с неудовлетворенным по­ловым влечением, вытесненным в так называемую «подсознатель­ную сферу». Эти «комплексы», не осознаваемые больными, будто бы сохраняют на протяжении многих лет патогенную активность и вызывают появление невротических симптомов. Некоторые ав­торы видели в невротических симптомах регресс к филогенетиче­ски древним, свойственным животным формам поведения.

    Все эти теории или отличаются явной реакционностью и идеа­листической основой, или ничего не объясняют как в отношении происхождения, так и сущности неврозов. Поэтому в первой чет­верти нынешнего столетия некоторые невропатологи и психиатры начали говорить о том, что следует вообще отказаться от выделе­ния неврозов как отдельных заболеваний.

    Подлинную революцию в учении о неврозах произвел И. П. Павлов, показавший с материалистических позиций те пато­физиологические механизмы, которые лежат в основе этих забо­леваний.

    Неврозы объединяют три заболевания: истерию, неврастению и психастению. •

    Истерия

    Истерия — истерический невроз (hysteria) — известна с глу­бокой древности. Раньше неправильно считали, что она бывает только у женщин и связывали ее с нарушением функции матки, отчего и произошло название болезни.

    Возникает заболевание или внезапно под влиянием какой-ни­будь тяжелой психической травмы, или, что бывает чаще, под



    влиянием длительно травмирующей неблагоприятной ситуации. Женщины болеют истерией чаще, чем мужчины.

    Клиника истерического невроза разнообразна и выражается как неврологическими, так и психопатологическими симптомами. Пестрота симптомов увеличивается еще в связи с тем, что боль­ным истерией свойственны подражание и внушаемость. Нет сим­птомов, которые бы ни проявляли эти больные в результате по­дражания.

    Из неврологических симптомов прежде всего нужно указать на расстройство кожной чувствительности, выражающееся то в виде гиперестезии, то гипестезии или анестезии. Характерно, что по­следняя часто распространяется на одну половину тела и лица, справа или слева от средней линии. Иногда анестезия рас­пространяется в виде перчаток, чулок или на отдельные уча­стки кожи.

    Наблюдается истерическая амблиопия с внезапно возникаю­щим резким концентрическим сужением поля зрения и снижением центрального зрения, доходящим до полной слепоты. Характерно, что при этом сохраняется зрачковая реакция на свет.

    Наблюдаются также истерические глухота, афония с полной или частичной беззвучностью голоса, заикание, мутизм. Имеются симптомы выпадения и со стороны двигательной сферы.

    Нередко развиваются различные параличи, парезы, акинезы, которые отличаются от подобных им проявлений, обусловленных органическим поражением мозга тем, что они чаще бывают вя­лыми и при них даже при наличии спастических явлений не на­блюдается пирамидных знаков и патологических рефлексов.

    Нередко при истерическом неврозе отмечается астазия — аба- зия, при которой движения в нотах сохранены, но больной стоять и ходить не может. Часто наблюдаются различные судорожные проявления. Особенно характерно «подкатывание комка», или «•клубка», к горлу, что связано с судорожным сокращением соот­ветствующих мышц. Гиперкинезы могут носить разнообразный характер. Они выражаются дрожанием рук, ног, туловища, головы.

    Частым симптомом истерического невроза являются судорож­ные истерические припадки, которые могут напоминать большие эпилептические припадки, но отличаются от последних тем, что при них нет, последовательности в смене тонической фазы клони- ческой, нет прикусов языка, непроизвольного мочеиспускания, нет полной потери сознания, и в истерическом припадке больной про­должает в какой-то степени отражать окружающую его ситуацию. Поэтому при истерическом припадке не бывает тяжелых повре­ждений тела, которые так часто наблюдаются при эпилептических припадках. Истерический припадок сопровождается нередко сто­нами, рыданиями, вскрикиваниями. Во время припадка наблю­дается некоторая театральность. Как в мимике, так и в пантоми­мике при этом выражается страдание, ужас.



    Припадки бывают различной продолжительности и длятся тем дольше, чем больше сосредоточено на нем внимание окружающих. Припадок чаще всего продолжается 10—20 минут. Столь харак­терного для эпилептического припадка последующего глубокого сна при истерии не бывает.

    Сухожильные рефлексы при истерии не изменяются или бы­вают повышенными и сопровождаются общим вздрагиванием, дрожанием. Часто отсутствуют рефлексы со слизистых оболочек глаз и глотки. Истерический невроз характеризуется также нали­чием различных вегетативных симптомов. У больных наблю­даются сердцебиения, аритмии, одышка, лабильность пульса, со­судистые реакции, выражающиеся в покраснении либо побледне­нии лица, шеи и верхней половины туловища, резко выраженный дермографизм в различных формах — красный, иногда белый с валиком. Имеются изменения в выделении различных желез, на­рушение менструального цикла.

    Истерический невроз может выражаться и в глубоком наруше­нии функций внутренних органов, например двигательной и секре­торной функции желудка, перистальтики кишечника с появлением запоров или поносов, спазме пищевода, рвоте и пр. Больные исте­рическим неврозом сосредоточивают свое внимание на всех этих расстройствах, которые становятся поэтому еще более резко выра­женными.

    В свойственных истерическому неврозу проявлениях особенно отчетливо сказываются кортико-висцеральные патологические взаимоотношения, при которых внезапно возникший корковый импульс, не корригируемый деятельностью остальных ослаблен­ных корковых клеток, приводит к хаотической деятельности висце­ральные центры подкорки, определяющей глубокие нарушения тех или иных органов. Вследствие этого возникают такие изменения функций органов, которые могут симулировать различные, иногда очень важные биологические процессы, как, например, беремен­ность.

    Психопатологические изменения выражаются прежде всего резкими нарушениями со стороны чувственной сферы. Больные обнаруживают резкую неустойчивость ее и повышенную эффек­тивность. По малейшему поводу они начинают плакать, кричать, бить посуду, стучать кулаками по столу, топать ногами. Эти аф­фекты не бывают глубокими. Они прекращаются так же быстро, как и возникают. Настроение бывает обычно неустойчивым, бы­стро меняющимся. Выраженная депрессия сменяется повышенным настроением, болтливостью и неудержимым, порой принимающим характер насильственности смехом. Больные также легко начи­нают плакать.                                                                                             ,

    Очень резко выступают преувеличения, относящиеся прежде всего к имеющимся соматическим нарушениям, что носит название аггравации. Иногда эта аггравация перерастает в симуляцию. С этим связаны и резко выраженные лживость и театральность



    больных, которые в период возникшего заболевания начинают рассказывать всякие фантастические истории, содержащие более или менее интересную фабулу, и в которых сами больные играют роль трагических героев.

    Больные с истерическим неврозом очень часто заявляют, что они хотят покончить самоубийством и нередко совершают демон­стративные попытки к этому. Чаще всего они демонстрируют под­готовку к такому самоубийству и делают это обычно в то время и там, где их могут заметить. Резкие нарушения наблюдаются в во­левой сфере больных. Воля их резко ослабляется, выступает по­вышенная внушаемость, в частности проявляемая большой тен­денцией к подражанию.

    Истерический невроз обычно заканчивается выздоровлением по мере изживания психической травмы, вызвавшей невроз, или устранением последней. Поэтому продолжительность истериче­ского невроза может быть различной — от нескольких дней до не­скольких недель и даже месяцев.

    Излечение в значительной степени зависит от психотерапевти­ческого влияния врача, умело использующего повышенную вну­шаемость больного, страдающего истерическим неврозом. Истери­ческий невроз развивается на фоне ослабления высшей нервной деятельности, которое может зависеть от самых разнообразных причин, приводящих к истощению нервной системы, но главным образом это заболевание возникает у лиц со слабым типом нерв­ной системы. Картина истерического невроза особенно легко раз­вивается на фоне патологического варианта слабого типа, кото­рый выражается истерической психопатией.

    Подчеркивая наличие слабости корковых клеток при истерии, И. П. Павлов особенное значение придавал нарушениям взаимо­отношений между корой и подкоркой. Остро возникающее перена­пряжение корковых процессов в результате воздействия психиче­ской травмы, точно так же как и длительное их перенапряжение вследствие воздействия какой-либо постоянно травмирующей ситуации, ослабляет мозговую кору и создает предпосылку к рез­кому преобладанию подкорковой деятельности. Положительно индуцированная возбужденная подкорка вызывает появление аффективных взрывов, истерических припадков и других самых разнообразных истерических симптомов. С другой стороны, по­явившееся под влиянием той же травмы возбуждение определен­ного функционального очага может вызвать по закону отрица­тельной индукции запредельное торможение, которое иррадиирует в подкорку, вызывая возникновение других истерических проявле­ний паралитического типа.

    Неврастения

    Неврастения (neurasthenia) — невроз, выделенный в качестве отдельной нозологической единицы в конце прошлого столетия, — довольно широко распространенное заболевание. Одни авторы



    подчеркивали, что оно возникает в результате усталости и исто­щения нервной системы, другие указывали, что причиной его яв­ляются психические травмы.

    Современное представление о происхождении неврастении сво­дится к учету обоих этих факторов, причем основное значение сле­дует придавать психогенному, который, однако, проявляется на фоне ослабленной различными истощающими факторами цен­тральной нервной системы. Хотя это заболевание наблюдается в любом возрасте, но чаще оно возникает у более пожилых людей.

    Больные неврастенией обычно предъявляют много различных жалоб. Они жалуются на общую слабость, повышенную утомляе­мость, бессонницу, головные боли, раздражительность. Нередко больные говорят об ослаблении памяти, что, однако, объектив­ными исследованиями не подтверждается. Характерно для них снижение работоспособности, повышенная утомляемость, особенно к концу рабочего дня. К этому времени они чувствуют себя разби­тыми, им трудно сосредоточить внимание на выполняемой работе, продуктивность которой явно уменьшается.

    Этим больным свойственна повышенная ипохондричность. Их внимание сосредоточено на различных ощущениях со стороны внутренних органов. При развившейся мнительности они переоце­нивают значение различных недомоганий в организме, мимо кото­рых другие люди проходят, не обращая на них внимания. На­строение у этих больных всегда понижено, что особенно резко проявляется в связи с их ипохондрическими установками. Очень низок у них порог аффективности, они по малейшему поводу раз­дражаются, обнаруживая скоропреходящий гнев и нередко плак­сивость. Часто у мужчин наблюдается нарушение половой функ­ции, имеет место ослабление потенции и в некоторых случаях ejaculatio ргаесох. Нарушение половой функции особенно сильно сосредоточивает на себе внимание больных.

    Кроме упорной бессонницы, наблюдается поверхностный сон и кошмарные сновидения. Все это приводит к тому, что больные по утрам чувствуют себя не отдохнувшими, разбитыми. Имеются и различные вегетативные симптомы: тахикардия, одышка, повы­шенная потливость.

    Наблюдаются изменения со стороны крови: уменьшение коли­чества эритроцитов, снижение гемоглобина.

    Неврастения при соответствующем лечении и отдыхе в боль­шинстве случаев заканчивается выздоровлением. В тех случаях, когда психогенный фактор заболевания не устраняется или усло­вия труда и быта остаются неблагоприятными, заболевание может затягиваться на значительный срок.

    Неврастения может развиться у людей с любым типом нервной системы, но особенно часто она наблюдается на фоне слабого типа нервной системы.

    Возникая при длительном истощении нервной системы и при перенапряжении нервных процессов, неврастения, по И. П. Пав­



    лову, может выражаться в трех формах. Одна из них характери­зуется прежде всего ослаблением внутреннего торможения, что клинически выражается аффективными реакциями с повышенной раздражительностью (гиперстения). При второй форме на первый план выступает ослабление раздражительного процесса, обуслов­ленного преобладанием явлений разлитого торможения (гипосте- ния). Повышенная утомляемость больных с явлениями раздражи­тельной слабости характеризует третью форму заболевания, воз­никающего при наиболее резко выраженном торможении коры.

    Психастения

    Психастения (psychasthenia) встречается гораздо реже, чем истерия и неврастения. Это заболевание одинаково часто наблю­дается как у мужчин, так и у женщин. Возникает оно чаще в мо­лодом возрасте под влиянием длительно действующих пережива­ний. Это заболевание было описано П. Жане в начале нынешнего столетия. Очень много ценного внесли в изучение психастении вы­дающиеся отечественные психиатры С. А. Суханов, П. Б. Ганнуш­кин и др.

    Клиническая картина болезни выражается прежде всего основ­ными симптомами ее в виде навязчивых идей и связанных с ними навязчивых действий и навязчивых страхов — фобий. Эти прояв­ления выражаются в том, что больной не может отказаться от мысли, к которой относится всегда критически и наличие которой всегда тяжело переживает.

    Нередко, например, наблюдается навязчивый счет, и больные считают все однородные предметы, встречающиеся на улице, — окна домов или плитки тротуаров и т. п. Иногда они не могут от­вязаться от навязчивых мотивов музыкальных произведений или песен. Навязчивые страхи нередко носят ипохондрический харак­тер: больные испытывают страх смерти, страх того, что их сердце может остановиться, страх покраснеть (эритрофобия), страх не- удержать мочу или кишечные газы, заболеть каким-либо заразным заболеванием. Иногда больные испытывают страх высоты, страх при переходе улицы, площади, мостов, страх перед острыми пред­метами, страх закрытых пространств и т. д.

    Навязчивые действия выражаются в самых различных движе­ниях. Больные бесконечно проверяют, закрыта ли дверь, застег­нуты ли пуговицы на костюме, бесконечно до мацерации моют руки, боясь заразиться. Навязчивые действия очень часто носят характер ритуалов, и лишь после того, как больной выполнит их, он на некоторое время успокаивается, с тем чтобы затем выпол­нять их вновь. Очень часто навязчивая идея сочетается с на­вязчивым страхом и навязчивыми действиями.

    Так, например, одна больная, имея навязчивую мысль о за­грязнении своих ног пылью, будто бы попавшей в чулки, каждое утро и вечер по сто раз должна была снимать и надевать чулки.



    Она считала, что если не совершит этой процедуры, то мать ее обязательно умрет. При этом больная очень хорошо понимала всю нелепость ее навязчивых идей, страхов и действий.

    Навязчивые явления настолько овладевают сознанием боль­ного психастенией, что он становится совершенно неработоспособ­ным, бездеятельным, всецело поглощенным своими болезненными переживаниями.

    Эти кардинальные симптомы психастении проявляются на фоне постоянных сомнений, неуверенности в себе, нерешительности и постоянного самоанализа. При этом очень ярко выступает склон­ность к абстрактным построениям по поводу любых встречаю­щихся предметов и явлений. Резко выражена и чувственная гиперестезия, больной все очень близко принимает к сердцу и переживает то, что по существу не имеет к нему .никакого отно­шения.

    Психастения обычно развивается на фоне психастенической формы психопатии под влиянием переживаний. Предсказание при этом неврозе более неблагоприятно, чем при истерии и невра­стении.

    У ряда больных лечебные мероприятия оказываются недоста­точно эффективными, и заболевание может затянуться на долгое время, иногда исчисляемое годами.

    Патофизиологической основой психастении служит развитие очага патологической инертности раздражительного процесса, клинически проявляемого главным симптомом психастении в виде различных навязчивых состояний. Выполнение того или иного ритуала, освобождающего на некоторое время больного от тягост­ной навязчивой мысли, объясняется переключением возбуждения из основного очага патологической инертности раздражительного процесса в двигательный анализатор.

    Явлениями патологической инертности раздражительного про­цесса следует объяснять и стойкие ипохондрические установки, свойственные многим больным, страдающим данной формой не­врозов. Этим же объясняются и нарушения, имеющиеся в органах тела, 'носящие стойкий характер и понимаемые также в аспекте кортико-висцеральных отношений, разработанного К- М. Быковым, М. К- Петровой и М. А. Усиевичем.

    Дифференциальный диагноз. Неврозы отграничи­ваются от различных психических заболеваний прежде всего вследствие того, что при них нет выраженного психического рас­стройства. Следует, однако, иметь в виду, что неврозоподобная симптоматика может встречаться в начале некоторых психических заболеваний.

    При прогрессивном параличе, сифилитическом психозе, атеро­склеротическом психозе могут наблюдаться симптомы неврастени­ческого характера. Отграничение облегчается тем, что при всех этих психозах довольно быстро выступают признаки ослабления различных форм психической деятельности: памяти, внимания, ин­



    теллекта, чего не бывает при неврастении. Неврологические орга­нические симптомы, имеющиеся при этих заболеваниях, также облегчают распознавание.

    В начале шизофрении могут наблюдаться симптомы истериче­ского и психастенического характера. Быстро нарастающие явле­ния чувственной тупости, присущие шизофрении, в противополож­ность яркости чувственного тона, наблюдаемого при неврозах, точно так же как и выступание других шизофренических симпто­мов, позволяют поставить правильный диагноз.

    Профилактика и лечение. Неврозы в условиях совет­ской действительности из года в год встречаются все реже и реже. Особенно резко это проявляется в отношении истерии. Во время Великой Отечественной войны, когда, естественно, количество травмирующих психику факторов было очень большим, число не­врозов заметно не увеличилось. Это свидетельствует о том, что правильное воспитание советского человека, оздоровляющее влия­ние социальной среды, отсутствие болезнетворных факторов, кото­рые имеются в капиталистическом обществе, благотворно влияют и препятствуют возникновению неврозов.

    Таким образом, главным профилактическим мероприятием, на­правленным к предупреждению неврозов, является проводимое советским обществом воспитание людей в смысле развития у них общественных интересов, сочетающихся с личными. Правильная, тренирующая нервную систему организация труда, рациональное использование отдыха — все это имеет большое профилактическое значение.

    При лечении неврозов главной задачей является устранение тех этиологических факторов, которые повлекли за собой возник­новение заболевания. Врачу, насколько это зависит от его возмож­ностей, следует изменять соответственным образом условия труда и быта больного. Исключительно большая роль принадлежит пси­хотерапии, главным образом рациональной, при проведении кото­рой необходимо объяснить больному сущность и происхождение болезненных симптомов. Важно также внушить пациенту, что все имеющиеся у него симптомы излечимы.

    При истерии и психастении очень хороший результат может быть получен от лечения гипнозом. Очень важно не фиксировать внимание больного неврозом на том или ином болезненном сим­птоме. При отвлечении внимания возникают новые, хотя и нестой­кие очаги возбуждения и имеющийся господствующий застойный очаг возбуждения теряет свое главенствующее положение.

    Необходимо активное участие больного в борьбе с болезнью. Большое значение имеют трудовой режим, трудовые процессы, которые тренируют ослабленную волю, приучают больных к дис­циплине, организуют их. Рекомендуется также физкультура и спорт.

    При неврастении, когда фактором, истощающим нервную систему, было переутомление, рекомендуется отдых от умствен­



    ного труда с заменой его более облегченной умственной работой в сочетании с физическим трудом; следует запретить работу по ночам.

    Особое внимание необходимо обращать на сон в смысле его углубления и удлинения, прибегая в некоторых случаях к даче снотворных средств. Терапия методом удлиненного ночного сна дает хороший эффект, особенно при лечении психастении и невра­стении. Рекомендуется лечение бромом и бромом с кофеином, при­чем дозы следует индивидуализировать в зависимости от состоя­ния нервной системы. Бром дается от 0,001 до 1,0 на прием. Чем слабее тип нервной системы, тем меньшую дозу брома следует на­значать. Кофеин также дается от 0,001 мг до 0,2 на прием.

    Бром с кофеином можно назначать по следующей прописи:

    Rp:. Sol. Natrii bromati 2,0—200,0 Coffeini natrio-benzoici 0,2

    M. D. S. По 1 десертной ложке 2—3 раза в день

    Благоприятное действие оказывает физиотерапия. Форма про­цедуры зависит от наличия тех или иных симптомов болезни.

    Следует применять общие водяные ванны или солено-хвойные 35—36° на 15 минут, углекислые ванны, а также обливания, обти­рания тепловатой водой на ночь или по утрам. Хорошо действуют также теплые души — дождевой, циркулярный с постепенным пе­реходом к более тонизирующим и возбуждающим (веерному душу, душу Шарко).

    Назначается электротерапия в виде гальванизации и ионо- гальванизации (с бромом, хлористым кальцием) головы, позво­ночника, общая или местная дарсонвализация и франклидиза- ция, гальванический воротник по Щербаку.

    При истерических параличах и расстройствах чувствительности применяются фарадизация, прерывистая гальванизация, общее облучение ультрафиолетовыми лучами. При половых расстрой­ствах, особенно при половом бессилии (импотенции), назначаются промежностный душ пониженной температуры, поясные сидячие ванны, диатермия промежности.

    Медикаментозное лечение играет также большую роль. Необ­ходимо давать укрепляющие средства: железо, мышьяк, фитин, хлористый кальций, глицерофосфаты. Их можно назначать от­дельно или в различных комбинациях.

    Широко применяется витаминотерапия: никотиновая и аскор­биновая кислоты, витамин Вь При неврастении применяется лече­ние малыми дозами инсулина по 5—15 ед. под кожу ежедневно с введением через 2 часа 40% раствора глюкозы по 10—20 мл и дачей сахара 50,0—100,0.

    При половых расстройствах рекомендуются тонизирующие средства (стрихнин) и эндокринные препараты: спермин по 20—30 капель 2—3 раза в день или под кожу в дозе 1 мл еже­дневно в течение 4—6 недель. Применяется тестостерон-пропианат



    по 0,25 подкожно через 1 или 2 дня, метилтестостерон по 0,025 под­кожно через день или в таблетках по 0,005 (1—2 таблетки'3 раза в день). Женщинам рекомендуется оварин по 20—30 капель 2—3 раза в день в течение 20—30 дней, фолликулин по 1 мл под­кожно или внутримышечно ежедневно, всего 12—15 инъекций, си­нестрол подкожно или внутрь (в таблетках) из расчета 1—2 мг на прием или диэтилстилбэстрол подкожно или внутримышечно по 1 мг или внутрь в таблетках по 1 мг 1—2 таблетки в день в про­должение 2—3 недель. При половом возбуждении применяется монобромистая камфора (по 0,1—0,2) 2 раза в день, физкультура.

    РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

    Реактивные психозы составляют вторую группу психогенных заболеваний. В отличие от неврозов, при которых наблюдаются лишь отдельные психопатологические симптомы, реактивные пси­хозы в любой из своих форм характеризуются психопатологиче­ским синдромом с четко выраженной картиной психического забо­левания. Большая часть реактивных психозов возникает непосред­ственно после какого-либо переживания. Гораздо реже реактив­ный психоз развивается в результате длительной психической травматизации (И. Н. Введенский, А. Н. Бунеев, Н. В. Канторо­вич, Н. И. Фелинская). Эти психозы могут возникать как при на­личии той или иной формы психопатии, так и вне ее. В соответ­ствии с тем, развивается ли реактивный психоз под влиянием вне­запно действующей однократной психической травмы или длитель­ной травматизации, следует подразделять реактивные психозы на реакции и развития. Если первые могут возникнуть у любого че­ловека, то вторые развиваются лишь на почве психопатии и притом определенных ее форм.

    Все реактивные психозы нужно разделить на следующие формы: психогенные шоковые, истерические, депрессивные, псевдо- кататонические, параноические и ипохондрические реакции, а также параноические и ипохондрические развития.

    Психогенные шоковые реакции

    Психогенные шоковые реакции возникают чаще всего под влиянием стихийных бедствий или каких-либо катастроф, которые грозят большим массам людей. К числу таких событий относятся землетрясения, железнодорожные крушения, кораблекрушения, пожары в местах сборища большого количества людей, например в театре. Эти же реакции могут появиться и при внезапном воз­никновении какого-нибудь большого несчастья в виде неожидан­ной, наступившей на глазах гибели близких людей, потери иму­щества и пр. Психогенные шоковые реакции возникают всегда внезапно. Выражаются они обычно в двух формах — психогенном ступоре и психогенном делирии.



    Психогенный (эмоциональный, аффектив­ный) ступор выражается тем, что у человека сразу же возни­кает полная неподвижность в той позе, в какой его застает дей­ствие психической травмы. Больной при этом не может двинуть ни рукой, ни ногой, не может произнести ни одного слова. Харак­терно, что в этом состоянии он обычно все окружающее восприни­мает правильно, у него не появляется ни галлюцинаций, ни бредо­вых идей. Иногда больные испытывают при этом своеобразную «остановку мыслей».

    Основное проявление этого состояния — как бы полный пара­лич чувства: больному все становится совершенно безразличным, ничто его не волнует. Больной является пассивным регистратором всего происходящего вокруг него, чувственно на окружающее не реагирует. Такое состояние продолжается чаще всего несколько часов и прекращается так же внезапно, как и возникает. В тече­ние нескольких дней после психогенного ступора наблюдаются явления астении.

    Психогенный делирий характеризуется внезапно по­являющимся сильным двигательным возбуждением с очень глу­боким затемнением сознания. Обычно в этом состоянии больные испытывают страх, ужас. Появляются обильные галлюцинации, особенно зрительные. Больные куда-то бегут, опрокидывают все, что попадается на их пути, набрасываются на окружающих. Это состояние может продолжаться от нескольких минут до l'/г—2 ча­сов и чаще всего заканчивается сном, приближающимся по своей глубине к коме. Состояние психогенного делирия сопровождается последующей полной амнезией.

    Истерические реакции

    Истерические реакции (истерические психозы) — наиболее частая форма реактивных психозов. Возникают особенно легко у истерических психопатов, но могут появиться у каждого чело­века. Слабый тип нервной системы чаще является поставщиком этих реакций, выражающихся в различных формах, каждая из которых проявляется одним из следующих синдромов.

    Истерическое сумеречное состояние характе­ризуется тем, что сознание больного помрачается, появляются обильные зрительные, реже слуховые галлюцинации. В некото­рых случаях наблюдаются сложные галлюцинации (обычно соче­тание зрительных со слуховыми). Галлюцинаторные образы в зрительных галлюцинациях имеют ахроматическую окраску — больные видят фигуры в черном, белом и сером цветах. При этом больные высказывают бредовые идеи.

    В истерическом сумеречном состоянии обычно разыгрываются целые сцены, в которых сам больной играет главную роль. Сцены имеют часто красочное содержание. Психическая травма, вызвав­шая психоз, находит свое отражение в фабуле — содержании



    психотической картины. Сумеречное состояние сопровождается другими истерическими симптомами, свойственными истериче­скому неврозу; могут при этом наблюдаться, в частности, истери­ческие припадки. Истерические сумеречные состояния продол­жаются от нескольких часов и дней до нескольких недель и кон­чаются выздоровлением.

    Особой разновидностью истерического сумеречного состояния является ганзеровский синдром, названный так по имени описавшего его автора. Помимо других симптомов, харак­теризующих истерическое сумеречное состояние, здесь наблю­дается своеобразная нелепость ответов на все задаваемые боль­ному вопросы. Больной ведет себя так, что поведение его произ­водит впечатление нарочитой нелепости. Это обстоятельство имеет тем большее значение, что ганзеровский синдром нередко возникает в условиях тюремного заключения и заставляет след­ственные органы заподозрить таких больных в симуляции. Как и наиболее типичная форма истерического сумеречного состояния, ганзеровский синдром редко затягивается на срок, превышающий несколько недель.

    Псевдодементная форма истерического психоза (псевдодеменция) в некотором отношении напоминает ганзеров­ский синдром. Ответы больных на вопросы характеризуются большой и как бы нарочитой нелепостью. В поведении своем больные обнаруживают ту же нелепость. Они производят впечат­ление глубоко слабоумных, что и определяет название этой формы истерического психоза. Самые простые, постоянно встре­чающиеся в обиходе предметы они называют неправильно: спичку, например, называют папиросой, кровать — стулом, дверь — окном. Если им предложить поднять правую руку, они поднимают левую ногу. Если попросить показать левое ухо — показывают правый глаз. Они демонстративно, надевая белье, всовывают свои руки в кальсоны, а ноги — в рукава рубашки.

    В отличие от ганзеровского синдрома при этой форме отсут­ствуют проявления сумеречного состояния сознания. Псевдоде­ментная форма истерического психоза имеет более затяжное тече­ние по сравнению с предыдущими формами и может продол­жаться несколько месяцев, а иногда даже лет. С этой формой также особенно часто приходится встречаться в условиях тюрем­ного заключения как с реакцией на возбуждение следственного' дела.

    Пуэрильная форма истерического психоза (пуэри- лизм) также довольно часто возникает в условиях тюремного за­ключения, хотя может наблюдаться и в иной психогенно травми­рующей больного ситуации. Больные ведут себя, как маленькие дети. Они говорят ломаным детским языком, сюсюкают, по-дет­ски искажают слова, утверждают, что им 6—8 лет, называют окружающих «дяденьками» и «тетеньками». Взрослые мужчины имитируют различные детские игры, катаются, например, на па­



    лочке и погоняют ее с возгласами: «Но, но, лошадка». Женщины играют в куклы, делая их из бумаги и тряпок. Эта форма исте­рического психоза также нередко сопровождается истерическими невротическими симптомами. Течение болезни может быть таким же затяжным, как и псевдодеменции. В некоторых случаях обе эти формы сочетаются друг с другом.

    Депрессивная реакция

    Депрессивная, или меланхолическая, форма реактивного пси­хоза характеризуется угнетенным настроением, которое обычно мотивируется больным соответственно содержанию психической травмы, вызвавшей реактивный психоз. Часто при этом высту­пает и замедление течения мысли и двигательная заторможен­ность. Бредоподо’бные идеи самоуничижения и самообвинения черпают свое содержание из травмирующей ситуации. В отличие от меланхолической фазы маниакально-депрессивного психоза при этой форме могут наблюдаться и идеи преследования. Иногда картина реактивной депрессии сопровождается отдельными исте­рическими симптомами. Могут возникать мысли о самоубийстве и попытки к нему. Нередко наблюдаются вегетативные симптомы, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности тахикардия. Реактивная депрессия продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев.

    Псевдокататоническая реакция

    Эта форма реактивного психоза по своим клиническим прояв­лениям может напоминать шизофрению, особенно ее кататониче­скую форму. Больные становятся крайне замкнутыми, перестают отвечать на вопросы или отвечают на них односложно. Они склонны проводить время в застывшей позе, чаще всего в по­стели. На лице — застывшая мимика с выражением печали. В некоторых случаях эта форма чрезвычайно напоминает катато­нический ступор и поэтому разновидность данной формы назы­вают псевдокататоническим ступором.

    Облегчает распознавание воздействие наркотических веществ (спирт, эфир, амитал-натрий), которые вызывают растормажива- ние, и больные открывают врачу содержание своих переживаний, связанных с перенесенной психической травмой. Заболевание длится чаще всего несколько месяцев и заканчивается выздоров­лением.

    Параноическая реакция

    Параноическую форму реактивного психоза некоторые пси­хиатры называют также острым реактивным параноидом. Вряд ли, однако, следует пользоваться этим термином, так как понятие параноидности предполагает наличие нелепого бреда,



    свойственного шизофрении и некоторым затяжным инфекцион­ным психозам, и его нужно противопоставлять парафреническому и параноическому бреду, при которых обычно нелепости нет. Параноическая реакция характеризуется возникновением бредо­вых идей, чаще всего преследования, отражающих сложившуюся травмирующую больного ситуацию. Больной утверждает, что его хотят погубить, что против него строят всякие козни, что окру­жающие из мести, ревности или зависти организовались против него. Могут при этом наблюдаться и нарушения восприятия, от­носящиеся к доминантным галлюцинациям. Галлюцинации обычно бывают слуховыми: голоса сообщают больному о том, что пред­принимают против него мнимые враги, и содержат угрозы по его адресу. Этот реактивный психоз длится чаще всего 2—3 месяца и кончается выздоровлением.

    Ипохондрическая реакция

    Ипохондрическая реакция характеризуется возникновением сначала тех или иных доминирующих идей ипохондрического со­держания, которые затем с очень большой быстротой перера­стают в ипохондрические бредовые идеи. Очень часто причиной возникновения ипохондрической реакции является иатрогенное воздействие, определяемое неосторожным поведением врача. Больные начинают считать себя неизлечимыми, обреченными на смерть, страдающими «скоротечной чахоткой», раком, сифилисом и пр. Рациональная психотерапия довольно быстро излечивает этих больных. Длительность заболевания не превышает 3—6 не­дель.

    Следует подчеркнуть, что психогенные реакции всех перечис­ленных форм особенно легко развиваются у лиц, центральная нервная система которых ослаблена тем или иным остро подей­ствовавшим ослабляющим соматогенным фактором (перенесен­ная острая инфекция, вынужденная бессонница и другие фак­торы, приводящие к истощению).

    Большой интерес представляют в этом отношении параноиче­ские реакции, описанные С. Г. Жислиным, развивающиеся у тран­зитных пассажиров, находящихся по нескольку суток на переса­дочной станции (автор называет эти психозы острыми железно­дорожными параноидами). Необходимо отметить, что нередко психогенные реакции, возникающие на почве такого выраженного истощения нервной системы, в своей клинической картине имеют отпечаток острых соматогенных психозов. Клиническая картина той или иной психогенной реакции выступает в определенном единстве с этими соматогенными психотическими проявлениями.

    Все перечисленные формы реактивных психозов относятся к числу реакций, т. е. к тем реактивным психозам, которые обычно носят временный, преходящий, характер и кончаются выздоров­лением.



    К реактивным психозам относятся и так называемые раз­вития. Развитие обычно возникает на психопатической почве и характеризуется тем, что под влиянием множества постепенно накапливающихся переживаний психопатические черты, все бо­лее обостряясь и выпячиваясь, приобретают качественно иную (психотическую) форму. В отличие от реакции развитие характе­ризуется затяжным, нередко на многие годы, течением. Неблаго­приятные для данного больного условия окружающей среды, приводящие к большей психической травматизации, способствуют усилению психотических свойств. Наоборот, при благоприятных условиях, когда травматизирующие факторы исчезают, картина заболевания смягчается, а в некоторых случаях психотические явления могут постепенно совсем пройти.

    Параноическое развитие

    Возникает оно у.параноических психопатов. Основные свойства этой психопатии под влиянием травматизирующих психику пере­живаний резко усиливаются. Усиление может идти по двум путям: или начинает нарастать переоценка собственной личности, что постепенно перерастает в отдельные бредовые идеи величия, или же все резче выявляются черты подозрительности и недоверчиво­сти, перерастающие в бредовые идеи преследования. Как в том, так и в другом случае бредовые идеи возникают при интерпрета­ции больными различных фактов реальной действительности. Бре­довые идеи при этом никогда не слагаются в определенную си­стему, чем и отличается этот психоз от параной. Бред величия по своему содержанию чаще всего выражается идеями открытий, изобретений, морального превосходства и пр. В некоторых случаях больные проявляют себя как религиозные фанатики и проповед­ники, в других случаях развитие идет по пути сутяжнического бреда. Если же возникают бредовые идеи преследования, то глав­ным образом это касается какой-то узко ограниченной группы лю­дей (или даже одного человека), чаще всего связанных с больным служебными отношениями.

    Больные с параноическим развитием могут представлять боль­шую общественную опасность, так как и в достижении своих до­могательств, и в борьбе с мнимыми преследователями они иногда применяют ряд действий, направленных во вред окружающему обществу. В некоторых же случаях они бывают агрессивны и даже совершают убийства.

    Этот реактивный психоз может тянуться годами, то обостряясь, то стихая.

    Разновидностью параноического развития является реактив­ный психоз в форме бреда преследования тугоухих, который обычно наблюдается у параноических психопатов, стра­дающих резким ослаблением слуха. Эти психопаты очень сильно переживают то, что они не могут расслышать речь окружающих



    людей, причем они постепенно начинают интерпретировать пове­дение окружающих в том смысле, что окружающие говорят о них, смеются над ними и пытаются причинить им всякий вред.

    Ипохондрическое развитие

    Ипохондрическое развитие возникает обычно постепенно на почве ипохондрической психопатии. Ипохондрические установки, свойственные этой форме 'психопатии, начинают перерастать в ипо­хондрические бредовые идеи под влиянием травмирующих боль­ного факторов, нередко имеющих иатрогенное происхождение. Причиной заболевания являются неосторожное замечание врача, прочтенные больным данные различных лабораторных исследова­ний, неправильное лечение, с которым больной связывает ухудше­ние своего здоровья, а особенно различные хирургические опера­ции, которые в ряде случаев хирурги производят не столько по прямым медицинским показаниям, сколько на основании требо­ваний больных с ипохондрической психопатией. Большое значе­ние имеет усиление интероцептивных импульсов, появляющихся в результате тех или иных функциональных нарушений внутренних органов, зависящих в значительной степени от первичного влия­ния на них коры. Отсюда возникают стойкие ипохондрические бредовые идеи, которые могут фиксироваться и удерживаться на протяжении ряда лет. Эти больные могут представлять также большую общественную опасность; их агрессивные действия, в частности, могут быть направлены против бывших лечащих вра­чей, которых они обвиняют в непоправимом ущербе, нанесенном их здоровью.

    Патологическая физиология реактивных психозов, помимо того, что при них проявляются те же патофизиологиче­ские механизмы, что и при неврозах, характеризуется развитием запредельно-охранительного торможения, охватывающего с го­раздо большей интенсивностью и экстенсивностью кору головною мозга и прежде всего вторую сигнальную систему. Различные картины, которые наблюдаются при реактивных психозах, опре­деляются разными степенями экстенсивности и интенсивности. Очень резко при большинстве форм реактивных психозов высту­пают и гипнотические фазы, определяя возникновение галлюци­наций, бредовых идей и других психопатологических симптомов.

    Дифференциальный диагноз реактивных психозов проводится в зависимости от их формы. Очень важным дифферен­циально-диагностическим признаком, облегчающим распознава­ние, является то, что при всех формах этих психозов в большей или меньшей степени выступает отражение в клинической картине психического заболевания содержания психической травмы, кото­рая вызвала реактивный психоз. Это обстоятельство может быть хорошо понято, исходя из того, что психическая травма образует — а это особенно хорошо видно при длительно действующих психи­



    ческих травмах — больные пункты. В системе их развиваются в наибольшей степени патологические нарушения, что приводит к отражению содержания психической травмы в психопатологиче­ской картине реактивного психоза.

    Профилактика реактивных психозов имеет ту же основу, что и профилактика неврозов.

    Лечение реактивных психозов главным образом 'заклю­чается в рациональной психотерапии, направленной, если это воз­можно, к устранению причины, вызвавшей заболевание, а если это невозможно, то к скорейшему изживанию травмы и созданию у больного установки на будущее и интереса к нему. Надо осо­бенно подчеркнуть трудности психотерапевтической работы у боль­ных с реактивными психозами, возникающими в связи с привлече­нием их к судебной ответственности. В этих случаях врач никогда не должен давать больным каких-либо обещаний и поддерживать появляющуюся у них установку на то, что заболевание может освободить их от ответственности.

    Экспертиза при психогенных заболеваниях. Наличие невроза или реактивного психоза, остро развившихся, если заболевание протекает недолгий срок, не требует признания негодности больного к военной службе. Ему должна быть предо­ставлена отсрочка от призыва или отпуск. Наличие в анамнезе перенесенного в прошлом невроза или реактивного психоза также не может явиться основанием для признания негодности к воен­ной службе. В том случае, если невроз или реактивный психоз был перенесен психопатической личностью и психопатические свой­ства остаются, вопрос о годности к военной службе решается в зависимости от выраженности психопатии (см. главу о психо­патиях).

    Если невроз затягивается на длительный срок, как это бывает, например, в некоторых случаях психастении, и достаточно резко выражен, то больной должен быть признан негодным к военной службе. В тех случаях, когда невроз выражен стойко, но прояв­ляется нерезкими признаками, больной признается негодным к военной службе в мирное время, но годным в военное время к не­строевой службе. Легкие невротические проявления не препят­ствуют военной службе. Больные, страдающие затяжными реак­тивными психозами, должны быть признаны негодными к военной службе.

    Трудовая экспертиза при неврозах и реактивных психозах мо­жет представлять большие трудности. При различных неврозах и особенно при истерии и психастении, если лечение проводится амбулаторно, по возможности не следует давать временного осво­бождения от работы по больничному листу. Это положение опре­деляется тем, что труд полезен для данных больных, а безделье еще больше фиксирует их на болезненных проявлениях, которые поэтому выступают еще ярче. Исключение можно сделать для больных неврастенией, но в таких случаях целесообразнее сразу



    радикально изменить условия их жизни, предоставив полный отдых с направлением в санаторий, дом отдыха или в сельскую местность.

    На инвалидность больных с неврозами переводить не следует. Лишь при резко выраженных невротических проявлениях, осо­бенно при психастении, может быть осуществлен перевод на III группу инвалидности с профпутевкой, облегчающей и регули­рующей их труд. В исключительных случаях больной психасте­нией может быть переведен на II группу инвалидности.

    Больные с реактивными психозами должны лечиться стацио­нарно, имея больничный лист. Перевод на инвалидность для них, как и для больных неврозами, также не показан, тем более, когда реактивный психоз развился на психопатической почве и после окончания психоза психопатические свойства продолжают прояв­ляться. При затяжных реактивных психозах и особенно при пара­ноическом и ипохондрическом развитиях приходится переводить больных на II группу инвалидности. Следует, однако, испробовать все меры, чтобы трудоустроить этих больных, и лишь в том случае, если это не удастся, перевести их на инвалидность.

    Судебнопсихиатрическая экспертиза лиц, страдающих невро­зами и совершивших общественно опасное действие, должна исхо­дить из общего положения, что невроз — не психическое заболе­вание, вследствие чего эти лица должны быть признаны вменяе­мыми. Исключение могут составлять лишь некоторые больные психастенией, у которых навязчивые влечения приобретают непре­одолимый характер.

    Совершение общественно опасного действия во время реактив­ного психоза дает основание признать больного, страдающего этим психозом, невменяемым. Следует, однако, иметь в виду, что при острых реактивных психозах редко совершаются общественно опасные действия.

    Гораздо большее значение имеет судебнопсихиатрическая экс­пертиза тех лиц, которые были психически здоровы, когда совер­шали преступление, и заболели реактивным психозом после воз­буждения против них уголовного дела и ареста. В таких случаях эксперты-психиатры должны в своих заключениях указать о вме­няемости данного лица в период совершения преступления и о том, что в момент производства экспертизы это лицо страдает психи­ческим заболеванием в форме реактивного психоза, имеющего временный, преходящий характер. Такого рода заключение дает основание суду не прекращать судебное дело, а лишь приостано­вить его до выздоровления больного, после чего данное лицо под­вергается наказанию.

    Больная Б-ва, 18 лет, работница фабрики. В наследственности патологии не отмечается. По характеру скромная, застенчивая, плаксивая. После по­тери полученной зарплаты сразу перестала говорить, была тревожной, затем стала беспокойной, портила свои домашние вещи, порезала платья, выбросила их на улицу. Близких своих не узнавала, прогоняла. Говорила, что ее окру­



    жают какие-то люди в черном, что наставили вокруг манекенов, что ей не пробраться, в нее пускаются каше-то иголки.

    В психиатрической больнице сознание изменено, дезориентирована, не знает, где находится, неправильно определяет текущее время. Слышит го­лоса человеческие и животных, устрашающего характера гудки. Удивляется, зачем сюда согнали так много народа: «Что здесь представление или ми­тинг?». Временами несколько театральна. Через б дней сознание проясни­лось, критически относится к своему заболеванию. Настроение некоторое время было подавленным. Выписана совершенно поправившейся.

    Диагноз: реактивный психоз в форме истерического сумеречного состояния.

    Больная Б., 30 лет, служащая, девица. Порвав отношения с человеком, за которого хотела выйти замуж, стала нервничать, перестала спать. Через 3 дня появились странности в поведении. Заявила сотрудникам, что чувствует их недоброжелательное отношение к ней. Считала, что окружающие над ней насмехаются, о чем-то перешептываются между собой, «намекают» в разгово­рах на ее плохое поведение. Считает, что «им все известно». Видимо, о ней сообщили какие-то компрометирующие сведения, и она думает, что это сде­лал ее жених, она его даже видела выходящим из учреждения. Решила, что теперь для нее все кончено, жить ей не нужно.

    Была помещена в психиатрическую больницу. Ориентирована, затормо­жена, тревожна. Настроение подавленное. Слышит за стеной разговоры сослуживцев и соседей по комнате о себе. Они намекают на сожительство ее с каким-то мужчиной, бранят ее. Считает, что персонал больницы и боль­ные «смотрят презрительно». Отказывается от еды. При уговорах поесть за­являет: «Смеетесь вы надо мной, jje есть мне, а умирать надо». Под влиянием лечения, в частности рациональной психотерапии, состояние постепенно улучшилось, появилось критическое отношение к перенесенному заболеванию, и после 3-месячного пребывания в больнице выписалась поправившейся.

    Диагноз: реактивный психоз, депрессивная форма.

    Больной К., 40 лет, экономист. Отец умер от рака кишечника, брат и сестра нервные. Больной рос слабым, мнительным, нервным ребенком. Увле­кался музыкой. С 18 лет занимался онанизмом. В 27 лет при попытке к поло­вой жизни обнаружил у себя импотенцию. Это его обеспокоило. Появились боли в области сердца, сердцебиения. Много лечился, имелось улучшение, но, испытывая страх перед половым актом, оставался холостым. После смерти отца от рака кишечника у больного появились опасения, что по наследству ему передался рак желудка. Вскоре почувствовал боли в области живота. Прекратил работу. Обратился за помощью к врачу. 3 месяца был поглощен своими болезненными ощущениями.

    Под влиянием психотерапевтического лечения наступило улучшение, однако страх заболеть раком оставался. Через 3 года заболевает острым ко­литом. Был очень встревожен этим, говорил, что пришел конец: «Это у меня рак желудка и кишечника». Стал снова ощущать перебои сердца, искал по­мощи. Прекратил работу. В течение 2 месяцев состояние ухудшилось, испы­тывал боли во всем теле, в области половых органов. Считал, что они также поражены раком. Заявлял, что он умрет от кровоизлияния в мозг, так как у него артериосклероз. Уверял, что желудок и кишечник его не действуют, требовал поставить клизму, немедленно сделать операцию. Без конца про­верял свой пульс. Окончательно впал в уныние, когда появилось повышение температуры.

    В таком состоянии помещен в психиатрическую больницу. В больнице тревожен, боится смерти, беспокоит сердце, старается лежать в постели, требует постоянно врача, лекарств, чтобы пища ему подавалась в постель и т. п. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. В больнице находился 4 месяца, подвергался медикаментозному лечению, терапии сном, рациональной психотерапии. Состояние улучшилось, исчезли болевые ощущения, но страх заболеть раком оставался стойким. Выписан с ограниченным восстановлением трудоспособности (инвалидность III группы),.

    Диагноз: ипохондрическое развитие.



    ПСИХОЗЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ НА ПОЧВЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХОЗЫ)

    Кора головного мозга и внутренние органы находятся в опре­деленных взаимоотношениях, причем возможно влияние коры головного мозга на внутренние органы и, наоборот, влияние последних на кору головного мозга. Следует отметить, что патоло­гические изменения этих органов могут лишь тогда привести к психическому расстройству, когда нервные клетки коры головного мозга ослаблены. При слабости корковых клеток раздражители из пораженных болезнью органов тела приобретают особую интен­сивность и еще больше дезорганизуют высшую нервную деятель­ность, что и выражается психическим расстройством.

    Нарушение функций того или иного органа тела может по­влечь за собой патологические изменения в обмене веществ и в 'инкреторной функции какой-нибудь железы внутренней секреции. Накопляющиеся при этом в крови патологические продукты гумо­ральным путем достигают головного мозга и оказывают на по­следний токсическое действие, что также может явиться причи­ной возникновения психического заболевания. Наконец, тяжелое общее истощение при самых различных соматических болезнях иногда сопровождается резким истощением нервных клеток коры головного мозга, что и влечет за собой появление психического расстройства.

    ПСИХОЗЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ ТЕЛА Кардиогенный психоз

    Кардиогенный психоз возникает, как правило, при заболева­ниях сердца, т. е. когда имеют место тяжелые ощущения со сто­роны сердца. Он может возникнуть при пороках сердца, особенно в период декомпенсации, при кардиосклерозе и эндокардитах. Психоз чаще всего проявляется в двух формах: делириозной и депрессивно-параноидной,



    Делириозная форма характеризуется присущими дели- риозному синдрому симптомами. На их фоне выступает страх, ко­леблющийся в своей выраженности. Заболевание в этой форме длится чаще всего несколько дней и кончается выздоровлением.

    Депрессивно-параноидная форма кардиогенного психоза характеризуется меланхолическим синдромом, на фоне которого больной также испытывает сильный страх. Наблюдается возбуждение, больной вскакивает с постели, стремится бежать, кричит, просит спасти его. Галлюцинации чаще бывают слухо­выми. Больные высказывают бредовые идеи преследования, утвер­ждая, что их хотят погубить.

    Эта форма заболевания тянется несколько месяцев, и если больной не погибает от сердечного заболевания, то психоз кон­чается выздоровлением. Он может и рецидивировать, что связано обычно с обострением сердечного заболевания.

    Психоз при язвенной болезни

    Психоз при язвенной болезни возникает обычно в периоде обо­стрения язвенной болезни, чаще всего после длительного ее тече­ния. Выражается в депрессивно-параноидной форме. Имеются галлюцинации — слуховые и соматические. Очень характерно для этих больных, что соматические галлюцинации локализуются в области желудка и больные высказывают ипохондрические идеи, связанные с галлюцинациями. Они утверждают, например, что у них в желудке имеются черви, которые поедают их внутренно­сти. Бывают также бредовые идеи физического воздействия и преследования. Характерен для данных больных астенический фон, на котором появляются перечисленные психопатологические симптомы. Заболевание может длиться несколько месяцев и чаще всего заканчивается выздоровлением, хотя в некоторых случаях оно может рецидивировать.

    Психоз при внечерепном ранении

    Это заболевание было особенно обстоятельно описано совет­скими психиатрами во время Великой Отечественной войны (Э. М. Залкинд и др.). Этот психоз нужно отличать от психоза при раневом сепсисе, в основе которого лежит инфекционный ге- нез. В патогенезе психоза при внечерепном ранении основное зна­чение принадлежит патологическим импульсам, поступающим из участка поражения (от порочной культи после ампутации, от имеющейся невромы, развившейся после ранения нерва, или от имеющихся в очаге поражения рубцов, травмирующих нерв).

    Нередко возникновению психоза предшествует стойкий каузал- гический виндром, выражающийся резкой жгучей болью. Уже сам каузалгический синдром характеризуется некоторыми изме­нениями со стороны психики, которые выражаются явлениями



    гиперпатии, т. е. тем, что всякий раздражитель, даже самый мини­мальный (например, полет мухи), действующий на любой рецеп­тор, вызывает резкое обострение боли. Личность больных изме­няется. Они становятся грустными, подавленными, малоподвиж­ными, изолируются от окружающих; они робки, насторожены, появляется страх и на этом фоне наблюдаются резкие аффектив­ные вспышки.

    Отчетливо выступают ипохондрические проявления. При вне- черепном ранении болевые импульсы, носящие стойкий характер, могут иметь место и не только при каузалгическом синдроме. Они обусловливают возникновение психоза, патогенез которого нужно сводить к замене патологического очага возбуждения в коре го­ловного мозга, обусловленного этими болевыми импульсами, дру­гим очагом патологической инертности раздражительного про­цесса, определяющим возникновение стойкого бредового син­дрома.

    Психоз при внечерепном ранении выражается в депрессив­но-параноидной форме. Больные бывают резко угнетены, заторможены, высказывают бредовые идеи самообвинения, само­уничижения, преследования и ипохондрические. В некоторых слу­чаях имеет место и сензитивный бред отношения. Нередко наблю­даются слуховые галлюцинации. Очень часто бывают соматиче­ские галлюцинации, локализованные главным образом в очаге поражения. Больные утверждают, что в этом участке присутствуют какие-то животные, которые передвигаются, «грызут нерв» и пр.

    Психоз при внечерепном ранении может затягиваться на дли­тельный срок — до 6—10 месяцев и больше. В некоторых случаях может наступить рецидив. Характерно, что больные в период психоза перестают жаловаться на боль.

    Психоз при бронхиальной астме

    Бронхиальная астма характеризуется наступлением периоди­ческих приступов, во время которых возникает бронхиоспазм. В происхождении бронхиальной астмы главную роль играет нару­шение высшей нервной деятельности, вызванной ослаблением тор­мозящего влияния коры головного мозга на вегетативные центры подкорки. Отчетливо выступает при этом сенсибилизация орга­низма к определенным аллергенам, которые своим воздействием по механизму патологических условных рефлексов вызывают оче­редной приступ бронхиальной астмы.

    Психоз при бронхиальной астме выражается двумя фор­мами: пароксизмальной и депрессивно-параноидной.

    Пароксизмальная форма проявляется внезапно воз­никающими у астматиков состояниями, вполне тождественными с сумеречными или особыми состояниями сознания, присущими больным эпилепсией. Та или иная степень изменения сознания сопровождается обязательно резко выраженным страхом. Харак­



    терно, что эти состояния являются как бы эквивалентами при­ступов бронхиальной астмы и не сопровождаются соматическими симптомами последней. Они кратковременны, продолжаются от нескольких часов до нескольких дней.

    Депрессивно-параноидная форма психоза при бронхиальной астме возникает, как правило, после периода частых астматических приступов. Последние при этом или становятся очень редкими, или исчезают вовсе, но вместо них появляется стойкая депрессия с выраженным страхом, бредовыми идеями от­ношения, преследования и самообвинения. Часто отмечаются раз­личные галлюцинации, особенно слуховые. Ориентировка в месте, времени и окружающих лицах может быть нарушена. Эта форма длится от нескольких недель до 2—4 месяцев, но всегда кончается полным выздоровлением.

    К той же группе психозов, развивающихся при соматических заболеваниях, относятся психозы при заболеваниях почек «и пе­чени. Эти психозы возникают вследствие накопления в организме патологических продуктов обмена веществ, действующих на го­ловной мозг.

    Нефрогенный психоз

    Нефрогенный психоз развивается при наличии острой или хро­нической почечной недостаточности, обусловленной чаще всего гломерулонефритом. Разновидностью его является экламптиче- ский психоз, развивающийся при нефропатии беременных. Нефро­генный (уремический) психоз выражается в острой и затяжной формах.

    Острый нефрогенный психоз развивается обычно внезапно и по своей клинической картине напоминает эпилептическое суме­речное состояние сознания. Больные обнаруживают дезориенти­ровку в месте, времени и окружающем, испытывают обильные зрительные и слуховые галлюцинации. Высказывают отрывочные бредовые идеи преследования. Обычно бывает резко выраженное двигательное возбуждение.

    Психоз длится от нескольких дней до 3—5 недель и кончается выздоровлением. В некоторых случаях у больных наблюдаются судорожные припадки, вполне напоминающие эпилептические. В моче — повышенное содержание белка, гиалиновые цилиндры, лейкоциты, эритроциты. Остаточный азот в крови достигает 100 мг% и больше.

    Затяжной нефрогенный психоз появляется при наличии стойкой хронической почечной недостаточности и резком увели­чении остаточного азота в крови. При этом заболевании посте­пенно нарастают явления психической астении, больные стано­вятся вялыми, апатичными, безразличными ко всему окружаю­щему. Наблюдается повышенная сонливость. Затем постепенно начинают обнаруживаться нарастающие явления слабоумия. Сла­беет память, внимание, интеллект. Выступает чувственная ту­



    пость. Могут наблюдаться и выраженные неврологические орга­нические симптомы, иногда наступают инсульты с развитием парезов и параличей. На фоне нарастающих симптомов могут воз­никать кратковременные состояния глубокого помрачения созна­ния типа делириев и сумеречных состояний.

    Прогноз при этом заболевании очень тяжелый и заболевание может окончиться смертью. Патологоанатомические изменения сводятся к перерождению и гибели нервных клеток головного мозга токсического характера, а также к явлениям атеросклероза с очагами размягчения.

    Гепатогенный психоз

    Гепатогенный психоз развивается при таких заболеваниях пе­чени, как болезнь Боткина (инфекционная желтуха), болезнь Ва­сильева-Вейля (желтушный лептоспироз), хронический гепатит (цирроз печени) и цирроз Лаеннека с развитием асцита, острая желтая атрофия печени, гепато-лентикулярная дегенерация. Из числа советских исследователей очень ценные работы, посвя­щенные изучению психозов при заболеваниях печени, проведены М. 3. Каплинским и М. М. Александровской. Обобщающая работа об этих психозах выполнена И. Б. Талантом.

    Все психозы, развивающиеся в связи с заболеванием печени, должны быть разделены на острые, возникающие при всех пере­численных заболеваниях печени, и затяжные, представляющие собой проявление последней из этих форм, т. е. гепато-лентикуляр- ной дегенерации.

    Острый гепатогенный психоз возникает обычно очень быстро и должен быть связан с токсическим воздействием желчи на го­ловной мозг. Наиболее часто клиническая картина гепатогенного психоза выражается депрессивным настроением, сопровождаемым страхами и тревогой. Наблюдается при этом заторможенность, замедление течения мыслей. На фоне депрессии временами воз­никает глубокое помрачение сознания в виде делириев или суме­речных состояний. При этом могут наблюдаться зрительные и слуховые галлюцинации. В некоторых случаях острый гепатоген­ный психоз выражается и гипоманиакальным синдромом.

    Диагноз острого гепатогенного психоза обосновывается, по­мимо клинической картины и данных анамнеза, указывающих на заболевание печени, также тем, что имеется иктеричная окраска склер, увеличение печени. Бактериологическое ис­следование крови с целью нахождения возбудителей инфек­ционных заболеваний печени также способствует установлению диагноза.

    Психоз при острой желтой атрофии печени, проявляющийся сначала вялостью, апатией, сонливостью днем и бессонницей ночью, сменяется затем картиной делирия с резким возбуждением и глубоким затемнением сознания. Это состояние



    может сопровождаться возникновением эпилептиформных припад­ков и, наконец, наступлением комы, во время которой может на­ступить смерть.

    Психоз при гепато-лентикулярной дегене­рации чаще всего развивается в детском или юношеском воз­расте. Сначала выступают такие симптомы, как желтуха, тошнота, поносы и рвоты, затем начинают развиваться неврологические симптомы подкоркового происхождения. Мимика становится маловыразительной, речь недостаточно внятной. Появляются раз­личные гиперкинезы. Очень резко проявляются вегетативные и тро­фические нарушения. На фоне неврологических симптомов высту­пают психопатологические нарушения. Появляется ослабление интеллекта и внимания. Все резче обнаруживается чувственное безразличие. В некоторых случаях возникает эйфория, нелепый бред величия. Чаще наблюдаются симптомы, напоминающие ка­татонические проявления. Больные. заторможены, чувственно тупы, иногда у них наблюдаются стереотипные движения. По­степенно нарастают явления общей слабости, и больные поги­бают.

    Патологоанатомическое исследование обнаруживает явления дегенерации и размягчения в области чечевицеобразных тел и атрофический цирроз печени.

    Больной В., 36 лет, слесарь. По характеру замкнутый, малообщительный, тяжело переживал неприятности. Был на фронте, имел легкую контузию. В течение 2 лет страдает язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, в связи с чем был переведен на инвалидность III группы. Вскоре стал отмечать вялость, апатию, неуверенность в себе, плохо справлялся с работой, которую прекратил, Стал раздражительным, боялся каждого стука, шороха. В это время усилились боли в желудке, стал подозрительным, плохо ел, иногда отказывался от пищи по тем мотивам, что в пищу подсыпают яд. Появились мысли о самоубийстве.

    В клинике, куда он был помещен, настроение пониженное, подозрителен, жестами показывает, что жить не нужно, отказывается от еды. Высказывает бредовые идеи отравления, отношения, воздействия на его организм радио­волнами и ипохондрические бредовые идеи — в мозгу гной, который вытекает через нос, в животе ползают черви и т. д. Рентгеноскопия желудка: гастрит с явлениями пилороспазма, перидуаденит, язва двенадцатиперстной кишки. Реакция Грегерсена положительная. Исследование желудочного сока показало повышенную кислотность (общая кислотность 100, свободная НС1 80).

    Заболевание продолжалось около 6 месяцев и закончилось выздоровле­нием спустя 2 месяца после исчезновения клинических проявлений язвенной болезни.

    Диагноз: психоз при язвенной болезни.

    Больной Ц., 38 лет, инженер. Отец больного страдал туберкулезом легких и грудной жабой, умер во время приступа грудной жабы. Мать умерла в по­жилом возрасте от рака печени. Брат страдал эпилептическими припадками после перенесенного менингита. Бабушка со стороны матери умерла от зло­качественной опухоли. Больной перенес воспаление легких. В детстве болел скарлатиной, корью. С 11—12 лет появились приступы бронхиальной астмы. За IV2 месяца до поступления в клинику после периода частых астматиче­ских приступов стал слышать голоса, которые раздавались из квартиры внизу. Постоянно слышал ругань, вверх шли струи табачного дыма, решил, что там идет азартная картежная игра, иногда брал стетоскоп и слушал через пол, чтобы яснее различать голоса. Слышал, как его бранили: «хам», «нож



    ему в спину надо». Стал тревожен, испытывал страх, плохо спал ночами. Чувствовал резкую физическую слабость, плохо ел.

    Был помещен в клинику. Ориентирован во времени и месте, ситуацию, осмышляет неполностью, говорит о том, что не может понять, что с ним про­исходит, не может разобраться, болен ли он, не понимает, больные ли вокруг него или здоровые люди. Испытывает слуховые истинные галлюцинации, во время беседы часто прислушивается «к голосам», которые обвиняют его, бранят «хам». Заявляет, что обвинения необоснованны, он ни в чем не вино­ват. Настроение подавленное. Эмоциональный тон живой, адекватный. Нару­шений интеллекта, памяти не отмечается. Соматическое состояние: цианоз губ, пульс 80, кровяное давление 125/85 мм Hg. Сердце — границы по соско­вой линии. Тоны приглушены. В легких — перкуторно коробочный звук, ограничение подвижности краев. Дыхание ослаблено, рассеянные сухие хрипы. В крови лейкопения.

    Диагноз: психоз при бронхиальной астме.

    Больной Р-в, 46 лет, трубопроводчик. В семейном анамнезе отмечается алкоголизм отца. Женат, имеет 3 детей. По характеру спокоен, обидчив, скро­мен, стеснителен. 23/IV 1945 г. получил ранение в грудь и правое плечо с повреждением нервно-сосудистого пучка. Сразу же после ранения испыты­вал жгучую боль в правой руке, особенно в киста, мочил руку. Во время лече­ния в госпитале говорил, что руку его кто-то колет иголками, в нее проходит электричество и гонит туда воздух. Высказывал также мысли, что к нему гйюхо относятся окружающие, невнимательно относятся врачи, что у него испорчены все внутренности. В связи с этим был переведен в психиатрическую больницу.

    В больнице продолжает высказывать ипохондрические бредовые идеи: в животе у него опухоль, желудок сузился. Около места ранения нащупывает опухоль, которая по его убеждению доходит до желудка. В животе скопилась вода. В руке, груди чувствует движение воздуха, который проходит в тело и там задерживается. Грудь его наполнена «гноем и откуда-то идет неприят­ный воздух». Ощущает на себе действие электричества, «воздушные волны трогают нервы, как электричеством», «всякий воздух садится на руку, лезет в рот и нос, колет, прохватывает все тело на толщину в палец, идет в кровь, воздух выворачивает язык». Его хлеб и сахар нарочно клали ни грязный стол, чтобы он не ел. Над ним все насмехаются: «здесь все свои, й я чужой». Со­седи хотели вытолкать его из комнаты. Подозрительно относится к беседам с врачом, «Прямо скажите, что меня убить надо», — говорит он. О нем гово­рят по радио, что он «преступник». Часто бывает злобе», агрессивен. Данные физического исследования: травматическое повреждение правого локтевого и срединного нервов с каузалгическими болями в кисти, парезом правой руки; в области правой половины грудной клетки рубцы, стягивающие мышцы, участвующие в процессе дыхания. Поправился через 8 месяцев.

    Диагноз: психоз при внечерепном ранении.

    Больной М., 40 лет, научный работник. В наследственности дядя по линии отца психически больной, сестра больного покончила жизнь самоубийством. Последние годы страдает нефрозо-нефритом. Появилась бессонница, апатия, затем тревога, высказывал бредовые идеи величия. Жаловался на головные боли. В течение 2 месяцев лежал в клинике. После выписки некоторое время работал, затем почувствовал себя плохо, стал плохо спать, тревожен, снова поступил в психиатрическую больницу.

    Больной возбужден, кричит, чего-то боится, ча вопросы не отвечает, не дает себя осмотреть. В больнице сознание периодически затемненное, имеются нарушения восприятия (слуховые и зрительные галлюцинации), периодически возбуждается, агрессивен. Постепенно эти явления стихают. Больной стал несколько спокойнее, но продолжал оставаться растерянным, оглушенным, заторможенным. Сухожильные рефлексы повышены. В моче белок. Увеличе­ние белка в моче совпадает с периодами наиболее резко выраженных психо­тических проявлений. Выписан поправившимся через lVs месяца.

    Диагноз: нефрогенный психоз.



    Причиной возникновения этих форм соматогенных психозоз являются перенесенные тяжелые инфекционные заболевания, тя­желые роды, голодание, общее и недостаточное поступление в организм некоторых витаминов.

    Вся группа психозов истощения включает следующие нозо­логические единицы: постинфекционная астения, аменция, пелла- грозный психоз, психоз при алиментарной дистрофии. Психозы этой группы изучены особенно обстоятельно Н. Я- Смеловым, П. А. Останковым и А. В. Снежиевским.

    Постинфекционная астения

    Постинфекционная астения чаще всего наблюдается после тяже­лых истощающих инфекционных болезней (сыпной, брюшной тифы, тяжелая малярия, сепсис, дизентерия). В связи с такой этиологией данную форму иначе называют постинфекционной психической слабостью. Ведущим симптомом ее является резкое снижение рабо­тоспособности. Больной, начав какую-нибудь даже самую легкую работу, сразу же чувствует резкое утомление и бросает ее. Как физическое, так и умственное усилия являются для него совер­шенно недоступными. Он не может выполнить никакой задачи, не может ни на чем сосредоточить своего внимания. Ему трудно вос­произвести даты событий своей прошлой жизни. Настроение по­давлено с оттенком безразличия. Ничто не радует его. Абулия выражается тем, что ни в чем не проявляется инициатива. Боль­шей частью больной лежит в постели. Мышление у него крайне замедлено. На заданные вопросы отвечает не сразу и односложно. Ни галлюцинаций, ни бредовых идей не бывает. Физически боль­ные крайне истощены, анемичны.

    Болезнь длится чаще всего несколько недель, но может затя­нуться до 3—4 месяцев. Улучшение психического состояния на­растает постепенно, параллельно с улучшением физического со­стояния. Заболевание кончается полным выздоровлением.

    Аменция

    Аменция является второй формой психозов истощения, возни­кающей после тех же тяжелых инфекционных болезней, а также после тяжелых истощающих родов. Клиническая картина амен- ции характеризуется главным образом нарушением мышления, которое выражается в том, что больной временно теряет способ­ность пользоваться мыслительными операциями: сравнением, ана­лизом, синтезом, обобщением и абстракцией. Этот кардиналь­ный симптом аменции носит название расстройства осмышления. Все предметы и явления окружающей жизни являются для боль­ного непонятными. Он постоянно недоумевает и задает вопросы:



    «что это?», «почему это так?». Или подает реплики: «я ничего не понимаю», «я не могу ни в чем разобраться» (рис. 34).

    В отличие от большинства психических заболеваний у боль­ного частично сохраняется сознание своей болезни, выражаемое мыслью о том, что он не может понять окружающее и разобраться в нем. Нарушение мышления выражается также в появлении аментивной речевой спутанности. Больной при этом произносит отрывочные фразы, в которых воспроизводит бессвязно различные события прошлого. Восприятие окружающего резко нарушается, в результате чего больной бывает дезориентирован в месте, вре­мени и окружающих лицах.


    Рис. 34. Недоуменно-тревожное выражение лица у больной с аменцией.


    Имеют место и галлюцинаторно-иллюзорные извращения дей­ствительности в виде обильных зрительных и слуховых иллюзий и галлюцинаций. Больные высказывают отрывочные бредовые идеи, чаще всего преследования. Настроение бывает угнетенным, иногда сопровождается страхом. Нередко наблюдается двигатель­ное возбуждение. Внимание больных характеризуется или неспо­собностью сосредоточиться или, наоборот, невозможностью ото­рваться от того или иного объекта, разобраться в котором они стараются с большим напряжением внимания. Так же как и при предыдущей форме, аменция развивается на фоне тяжелого физи­ческого истощения с резким ослаблением питания.

    Аменция длится обычно несколько месяцев, чаще всего до 3—5, но в некоторых случаях заболевание может продолжаться и до 1Уг лет. Чаще оно кончается выздоровлением, хотя в неко-



    торых случаях может оставить стойкий дефект с ослаблением различных форм психической деятельности.

    Психозы при злокачественных опухолях

    Психозы при злокачественных опухолях развиваются чаще всего в период кахексии и выражаются в кратковременных пси­хотических состояниях с картинами делириозного или аментив- ного синдрома. Кроме выраженных психозов этого типа, для больных со злокачественными опухолями характерна своеобраз­ная эйфория, появляющаяся в исходных состояниях незадолго до смерти.

    Пеллагрозный психоз

    Пеллагрозный психоз развивается при отсутствии или недоста­точном содержании в пище противопеллагрического витамина РР (никотиновой кислоты или ее амида). Имеет также значение от­сутствие или недостаточное содержание триптофана, который является источником образования в организме никотиновой кис­лоты. Пеллагра, на фоне которой развивается пеллагрозный пси­хоз, характеризуется рядом соматических симптомов (А. Д. Ко- цовский). К ним относятся поносы и кожные явления. На коже весной или летом появляются быстро увеличивающиеся красные пятна (пеллагрическая эритема), которые локализуются на от­крытых частях тела, на тыле кистей рук и стоп, а также на шее и лице. Затем наступает шелушение и появляется резко выражен­ная пигментация, кожа при этом подвергается атрофии, стано­вится сухой, блестящей, напоминающей пергамент, иногда бывает и гиперкератоз.

    Со стороны нервной системы наблюдаются головные боли, шум и звон в ушах, боли в позвоночнике и конечностях, шаткая и неуве­ренная походка, повышение сухожильных рефлексов, мидриаз, диплопия, нарушение координации. На фоне всех этих явлений и развивается пеллагрозный психоз. Он проявляется в двух фор­мах: депрессивной и галлюцинаторно-параноидной.

    Депрессивная форма характеризуется наличием мелан­холического синдрома. При этом больные обнаруживают недоста­точно отчетливую ориентировку в месте, времени и окру­жающем.

    Галлюцинаторно-параноидная форма характе­ризуется обильными галлюцинациями, преимущественно зритель­ными (пламя, огонь), которые теснейшим образом связаны с бредовыми идеями преследования. Настроение бывает тревожно­угнетенным.

    При обеих формах могут наблюдаться преходящие состояния с глубоким затемнением сознания, страхами и двигательным воз­буждением. Предсказание в значительной степени зависит от своевременного проведения лечения никотиновой кислотой.



    Алиментарно-дистрофический психоз развивается на почве алиментарной дистрофии, т. е. такого состояния организма, кото­рое возникает в результате недостаточного содержания в пище полноценных белков. На фоне прогрессирующего падения веса и появления общей слабости при наличии отеков или кахексии, не сопровождающейся отеками, возникает психоз. Он может выра­жаться различными формами, но наиболее характерными яв­ляются: астено-апато-абулическая и аментивно-депрессивная.

    Астено-апато-абулическая форма характеризуется симптомами, очень похожими на симптомы, наблюдаемые при постинфекционной астении, поэтому повторять их не будем. Сле­дует лишь подчеркнуть особенности указанного заболевания с наличием резко выраженной чувственной тупости при резко повы­шенном аппетите (булимия). В ряде случаев эти больные нахо­дятся в состоянии ступора.

    Аментивно-депрессивная форма психоза характе­ризуется выраженным угнетенным настроением, двигательной заторможенностью и сопровождается глубоким нарушением ос- мышления с речевой спутанностью аментивного типа. Иногда наблюдаются вспышки кратковременного возбуждения.

    Обе эти формы алиментарно-дистрофического психоза могут длиться 2—4 месяца и более. В большинстве случаев они кон­чаются полным выздоровлением.

    У отдельных же больных остаются стойкие необратимые изме­нения, выражающиеся астено-абулическими проявлениями (з а- т я ж н о й, или поздний, алиментарно-дистрофический психоз).

    Больная П-ва, 41 года, работница. Отец больной страдал хроническим алкоголизмом, муж погиб на фронте. После перенесенной тяжелой ангины испытывала слабость, неприятные ощущения в области сердца, перебои, чув­ство жара, бессонницу. Потеряла аппетит. Появились мнительность, раздра­жительность. Говорила, что она умрет, оставит дочь сиротой. Находилась в соматической больнице по поводу цистита, сопровождавшегося субфебриль- ной температурой. Появилось резкое истощение. Психическое расстройство развилось внезапно. Появились кошмарные сновидения, видела картины войны, потерю дочери, в дальнейшем сновидения не отличала от действи­тельности.

    В клинике испытывает тревогу, страх, не осмышляет окружающее. Про­сит помочь ей разобраться в нем. Заторможена, плачет, просит ее казнить, разрезать на куски, считает себя виновницей гибели всей семьи. Говорит, что она и дочь беременны. Дезориентирована во времени, ситуацию не осмыш­ляет, испытывает слуховые, соматические галлюцинации и зрительные иллю­зии. Отмечаются глубокие нарушения мышления, не может правильно обоб­щить окружающие явления и факты, не может установить внутренние связи между ними, выхватывает отдельные детали из внешней среды и связывает их с различными эпизодами своей жизни. Всякие умственные операции за­труднены» Речь носит характер аментивной спутанности. Внимание быстро истощаемо, не может сосредоточиться на задаваемых вопросах. Физическое состояние: истощена, пульс учащен до 100 в минуту. Со стороны нервной системы отмечается повышение сухожильных рефлексов.

    Диагноз: психоз истощения (аменция)!.



    Больной Б-н, 40 лет, педагог. Во время блокады Ленинграда перенес длительную тяжелую алиментарную дистрофию. Потерял в весе более 16 кг. После перенесенной дистрофии отмечает слабость, вялость, апатию, медли­тельность в движениях, которая отражалась на работе. Он не успевал во время урока изложить намеченный материал. Не выполнял программу. На замечание директора отвечал, что нужно «качественно» излагать материал. В 19*49 г. должен был оставить работу, и с этого времени является инвалидом.

    Вялость, апатия все более нарастали. Больной крайне медлителен, часами простаивал у крана, смотрел, как течет вода, очень медленно ел. Не ходил на прогулку. Мышление замедленное, обстоятельное. Подробно говорит об отправлениях своего кишечника, о выделениях из носа, о том, что пища должна быть доброкачественной, высококалорийной, состоять из витаминов. Уделяет большое внимание еде, тщательно пережевывает пищу. Во время бе­седы обычно оживляется, переключается на абстрактные темы. Интеллект со­хранен. Имеется большой запас знаний в области литературы. Высказывает мысли, что время стало течь быстрее и он ничего не успевает сделать за день. Бездеятелен, часами сидит в одной позе на кровати, с окружающими не общается. С врачами контактен, охотно рассказывает о всех своих пере­живаниях. При неврологическом исследовании патологии не отмечается.

    Диагноз: затяжной алиментарно-дистрофический психоз.

    ПСИХОЗЫ ПРИ ЭНДОКРИНОПАТИЯХ

    Группа этих психозов объединяет те психические заболевания, которые возникают при нарушении функции эндокринных желез.

    Психоз при базедовой болезни

    Психоз при базедовой болезни выражается чаще всего мелан­холическим синдромом с угнетенным настроением, тревогой, страхом. Нередко наблюдаются галлюцинации. Сон обычно крайне тревожный, с кошмарными сновидениями. В некоторых случаях наблюдается глубокое помрачение сознания с явлениями двигательного возбуждения. Гораздо реже, чем ажитированная депрессия, наблюдается гипоманиакальное состояние.

    Психоз при базедовой болезни во многом напоминает маниа­кально-депрессивный психоз, отличаясь лишь теми особенностями, которые указаны выше. Облегчает распознавание и то, что при этом психозе резко выступают проявления базедовой болезни, при обострении которой он обычно и наступает. К числу этих проявле­ний относятся такие симптомы, как тахикардия, увеличение щито­видной железы (зоб), пучеглазие (экзофталм), симптомы Грефе (отставание верхнего века при движении глазных яблок вниз) и Мебиуса (недостаточность конвергенции). Характерен симптом дро­жания, особенно резко выраженный в пальцах рук. Наблюдается также неустойчивость вазомоторов и повышенная потливость.

    Психоз при базедовой болезни протекает от нескольких не­дель до нескольких месяцев. Иногда он может повторяться.

    Психоз при микседеме

    Психоз при микседеме вызывается гипотиреозом и разви­вается в отличие от кретинизма у взрослых. Некоторые психопато­логические нарушения наблюдаются у всех людей, страдающих



    микседемой, но у ряда больных на фоне этих изменений вспыхи­вают остро протекающие выраженные психозы. Психопатологиче­ские изменения, свойственные больным микседемой, выражаются вялостью, безразличным отношением к окружающему, апатией, замедлением течения мыслительных процессов, некоторым ослаб­лением интеллекта и памяти.

    Выраженные психозы, развивающиеся на этом фоне, чаще всего характеризуются угнетенным настроением, двигательной заторможенностью. Наблюдаются бредовые идеи самообвинения и ипохондрические. В других случаях появляются маниакальные состояния с эйфорией, возбуждением, бредовыми идеями величия. Имеющиеся признаки психического оскудения облегчают отгра­ничение этого психоза от маниакально-депрессивного. Длитель­ность данного психического расстройства различна. В некоторых случаях они возникают периодически и быстро проходят. В дру­гих — заболевание принимает стойкий и необратимый характер с явлениями выраженного слабоумия.

    Для правильного распознавания психоза при микседеме очень большое значение имеет наличие ее физических симптомов. Кожа и подкожная клетчатка отечны. Отек особенно отчетливо высту­пает на лице, губах, шее, затылке, пальцах рук и ног. Кожа при этом плотная и не оставляет ямок при давлении. Волосы выпа­дают. Имеется трофическое изменение ногтей, зубов. Температура тела низкая. Пульс замедлен. Речь становится невнятной, затруд­няется артикуляция.

    Кретинизм

    Как результат недоразвития щитовидной железы кретинизм проявляется с первых лет жизни и выражается как симптомами со стороны психики, так и сомы. Интеллект не развивается, сло­варный фонд очень ограничен. Интересы связаны лишь с пище­вым и другими инстинктами, но и они нерезко выражены. Боль­ные очень вялы, большую часть времени лежат в постели, много спят. Запоминание резко нарушено. Больные обычно бывают апа­тичными или благодушными. Иногда им свойственны стереотип­ные движения, ритмические покачивания головой или всем туло­вищем. Нередко наблюдается глухонемота. В некоторых случаях степень слабоумия при кретинизме бывает менее выраженной и больные могут приобретать примитивные навыки.

    Рост кретинов всегда недостаточный, иногда карликовый. Че­реп неправильной формы, часто гидроцефалический. Язык очень большой. Шея короткая, иногда имеется зоб. Половые органы недоразвиты. Понижена сопротивляемость организма и поэтому больные чаще умирают в молодом возрасте. Прогноз при крети­низме печальный, но в некоторых случаях применение тиреоидина может значительно улучшить психическое и физическое состояние кретинов.



    Болезнь Дауна


    Болезнь Дауна проявляется с раннего детства и выражается наличием слабоумия различных степеней. Оно связывается с плю- ригландулярной недостаточностью. Особенно подчеркивается недо­статочность щитовидной железы, гипофиза и половых желез. Мышление и речь этих больных не развиты. Эти больные нередко обнаруживают большую эмоциональную живость, связанную с примитивными интересами. Они бывают подвижны и приобретают некоторые навыки. Обращает на себя внимание их склонность к подражанию.

    К физическим признакам относятся задержка роста, непра­вильная форма черепа, большой язык, укорочение пальцев, румя­нец на щеках. Заболевание имеет неблагоприятный в отношении явного улучшения психического состояния прогноз.

    Психоз при болезни Иценко-Кушинга

    Психоз при болезни Иценко-Кушинга называется также пси­хозом при гипофизарно-супраренальной болезни и служит одним из проявлений свойственных этой болезни признаков, возникаю­щих в результате гиперфункции базофильных клеток передней доли мозгового придатка. При этом нарушаются и функ­ции надпочечников, поджелудочной и половых желез. Этим забо­леванием чаще всего страдают женщины в возрасте от 17 до 25 лет.

    Психоз выражается обычно картиной меланхолического син­дрома и реже — маниакального, которые развиваются на фоне присущих данной болезни стойких симптомов в виде апатии, асте­нии, сонливости. Психоз может длиться различные сроки — от нескольких недель до нескольких месяцев, кончаясь обычно вы­здоровлением. Он имеет склонность к повторению и осложнению ранним развитием атеросклероза мозговых сосудов, что влечет за собой появление свойственных последнему необратимых симпто­мов в виде стойкого слабоумия и в некоторых случаях — смерти от кровоизлияния в мозг.

    Для постановки диагноза большое значение имеют физические симптомы. К ним относится резкая гиперемия лица, в особенности щек с угрями красного цвета. Наблюдается ожирение лица, груди и живота. В этих областях имеются полоски красно­фиолетового цвета рубцового характера, которые носят название striae distensae. Половые железы шпоплазируются, менструа­ции прекращаются, у женщин начинает расти борода и усы. Резко повышается артериальное кровяное давление, достигая 200 мм Hg. Характерны также нарушения обмена веществ, проявляющиеся гипергликемией, гликозурией, холестерине- мией.



    Психоз при гипофизарном истощении характеризуется тем, что у больных появляется стойкий астено-апато-абулический син­дром, который в первый период своего возникновения может сопровождаться галлюцинациями и отрывочными бредовыми идеями. Очень часто в начале болезни имеет место депрессивное состояние. Эти психопатологические проявления постепенно на­растают параллельно с прогрессирующим физическим истощением и исчезновением подкожной клетчатки. Происходит атрофирова­ние половых органов и резкое старение всего организма. Выпа­дают волосы, зубы. Падает основной обмен и кровяное давление, появляются анемия, лейкопения. В коматозном состоянии при вы­раженном маразме наступает смерть.

    Причиной заболевания является поражение мозгового при­датка самой различной этиологии и вовлечение в данный процесс вегетативных центров подкорки. Среди этих причин можно на­звать сифилис, туберкулез, различные опухоли, кисты, воспали­тельные процессы, последствия инсультов.

    Психические расстройства при поражении поджелудочной железы

    Различные заболевания поджелудочной железы могут вызвать чрезмерное развитие островков Лангерганса. При этом периоди­чески остро возникают гипогликемические состояния. Психические расстройства, которые могут наблюдаться при этих состояниях, выражаются чаще всего глубоким затемнением сознания в виде сумеречных состояний, сопора и комы. Нередко наблюдаются и большие судорожные припадки эпилептического типа.

    Профилактика и лечение всех соматогенных психо­зов сводится главным образом к предупреждению и лечению тех соматических заболеваний, на почве которых они развились. По- этому мы не останавливаемся на методах этиологической терапии, которые достаточно обстоятельно изложены в руководствах по внутренним болезням. Помимо этиологической терапии, в отноше­нии этих больных должны применяться и способы симптоматиче­ской терапии в виде средств, назначаемых при возбуждении, угне­тении, отказе от пищи.

    При психозах, возникающих вследствие заболеваний отдель­ных органов тела, хороший результат может дать терапия сном, что всегда следует иметь в виду, назначая ее вместе со сред­ствами, показанными для лечения того или иного заболевшего органа. При психозах истощения очень важно прибегать к сред­ствам, повышающим питание, и дезинтоксикационным. Поэтому при них нужно назначать внутривенные вливания глюкозы и вита­мин Вь аскорбиновую и никотиновую кислоты, викасол. Пока­заны также систематические повторные переливания крови по



    200—300 мл. Одновременно следует назначать инсулин в неболь­ших дозах (от 5 до 15 ед.) с последующим вливанием глюкозы.

    Показаны также систематические подкожные инъекции мышьяка и стрихнина по прописям:

    Rp.: Sol. Strychnini nitrici 0,1% Ю,0 RP-: Natrii arsenicici 0,2

    Sterilisetur                                                        Sol. Acidi carbolici 0,25% 20,0

    D. S. По 0,5 мл под кожу 1 раз                              Sterilisetur

    в день. Всего 20 инъекций на                           D. S. От 0,2 до 1 мл под кожу

    курс                                                                   ежедневно. Всего 20—30 инъек­

    ций на курс

    Некоторым больным целесообразно назначать внутривенные вливания 25°/о раствора гипосульфита натрия по 10 мл ежедневно. У отдельных больных с затяжным течением соматогенных психо­зов может быть применена инсулино-шоковая терапия.

    Экспертиза. Годность к военной службе и экспертиза тру­доспособности при соматогенных психозах должны всегда ре­шаться с учетом психопатологических проявлений и того сомати­ческого заболевания, которое их вызвало. Прежде всего должна быть произведена экспертная оценка именно соматического забо­левания как в отношении тяжести его, так и прогноза. Лишь при ослаблении или исчезновении соматического страдания, явивше­гося источником происхождения психоза, следует в основном ориентироваться на последний. Страдавшее остро протекавшим соматогенным психозом лицо и поправившееся от пего нуждается в отпуске или отсрочке от призыва.

    Наличие в анамнезе соматогенного психоза, перенесенного в прошлом, не препятствует признанию годности к военной службе. В тех случаях, когда соматогенный психоз принимает затяжное течение, больной должен быть признан негодным к военной службе с переосвидетельствованием через год. Если соматогенный психоз принял неблагоприятное течение с возникновением стойкого пси­хического дефекта или слабоумия, больной признается вовсе не­годным к военной службе.

    Страдающим остро протекающими соматогенными психозами лицам должны выдаваться больничные листы. Если психоз прини­мает затяжное течение, больные должны переводиться на II или даже I группу инвалидности. Снятие с этцх групп осуществляется лишь тогда, когда после наступившего выздоровления врачебное наблюдение устанавливает полное отсутствие астенических про­явлений. При стойком психическом дефекте, особенно наступив­шем слабоумии, следует оставлять больного на инвалидности III, II или I группы в зависимости от степени дефекта.

    Л ица,страдающиесоматогенным психозом и совершившие обще­ственно опасные действия, признаются невменяемыми и нуждаю­щимися в принудительном лечении. Если лицо совершило преступ­ление до возникновения у него соматогенного психоза и в момент совершения преступления было признано вменяемым, то после вы­здоровления оно несет ответственность за совершенное.



    ПСИХОЗЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ НА ПОЧВЕ СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

    Нарушение функции сосудистой системы головного мозга мо­жет иметь в своей основе как органические изменения, встречаю­щиеся в стенках сосудов, так и функциональные, выражающиеся, в частности, сужением, спазмом сосудов. Вследствие этих измене­ний глубоко нарушается деятельность центральной нервной системы прежде всего за счет недостаточного питания нервных клеток кислородом. Многочисленные исследования последнего времени отчетливо показали, что именно церебральная аноксия (кислородное голодание) является причиной возникновения раз­личных психопатологических синдромов. Все это показывает, какое большое значение может иметь в происхождении психопатологиче­ских нарушений поражение сосудистой системы головного мозга.

    При поражении сосудов головного мозга развиваются три пси­хических заболевания: атеросклеротический психоз, гипертониче­ский психоз и психоз при тромбангиите головного мозга.

    Атеросклеротический психоз

    Атеросклеротический психоз чаще всего развивается в пожи­лом возрасте, главным образом у мужчин после 45 лет. Атероскле­ротический психоз нельзя отождествлять с мозговым атероскле­розом. Понятие последнего является гораздо более широким. Хотя атеросклеротический психоз развивается всегда на почве мозгового атеросклероза и последнему свойственны невро-психи- ческие нарушения, мы говорим об атеросклеротическом психозе лишь в том случае, если психопатологические нарушения дости­гают определенной степени выраженности и приобретают вслед­ствие этого иные качественные свойства. Все это заставляет прежде всего рассмотреть невро-психические расстройства при церебральном атеросклерозе, а затем описать симптомы, характе­ризующие атеросклеротический психоз.

    Мозговой атеросклероз характеризуется возникновением невро- стенического синдрома. Больные жалуются на головные боли,



    понижение работоспособности, повышенную утомляемость и раз­дражительность. У этих больных, кроме того, появляется эмоцио­нальная неустойчивость, рассеянность, высказывание различных ипохондрических жалоб, которые чаще всего имеют некоторое основание, если принять во внимание пожилой возраст больных и наблюдающиеся у них изменения со стороны внутренних орга­нов. Кровяное давление у этих больных обычно бывает повышен­ным, могут возникать инсульты, влекущие за собой появление стойких гемиплегий и гемипарезов.

    На фоне симптомов мозгового атеросклероза постепенно раз­вивается атеросклеротический психоз. Все больше падает трудо­способность больных и резче выступает один из кардинальней­ших симптомов заболевания — ослабление памяти. Память на настоящее и недавно минувшее страдает больше, чем на давно прошедшее. Больные начинают делать все большее количество ошибок на работе, забывая выполнять различные повседневные обязанности. Нарушения памяти становятся все более отчет­ливо выраженными. Они сочетаются и с нарушениями активного внимания. Больным все труднее сосредоточить его на том или ином вопросе. Интеллект также поражается. В мышлении начи­нают выступать механические ассоциации. Начав говорить на ка­кую-либо тему, больной отвлекается на ненужные подробности и часто теряет целевое представление.

    Очень характерным симптомом атеросклеротического психоза является резко выраженная эмоциональная неустойчивость. По малейшему поводу больные начинают плакать, при переключе­нии же их внимания они тут же могут улыбаться, напоминая в этом отношении маленьких детей. Нередко у больных наступает состояние аффекта, возникающего по очень небольшому поводу. Настроение больных чаще подавлено. В некоторых случаях, но далеко не всегда у больных с атеросклеротическим психозом могут появиться бредовые идеи, чаще всего имеющие депрессивное со­держание (идеи самоуничижения, самообвинения, ипохондриче­ские). Еще реже наблюдаются галлюцинации. Как галлюцина­ции, так и бред по мере течения болезни обычно исчезают.

    Атеросклеротический психоз выражается характерными для него физическими признаками. Отчетливо выступают явления увя­дания организма. Часто констатируются склероз периферических сосудов, миокардиодистрофия, кардиосклероз. Кровяное давление бывает стойко повышенным. Нередко наблюдаются неврологиче­ские симптомы. Зрачки часто узкие, неправильной формы, нерав­номерные, реакция их на свет становится вялой. Наблюдается неравномерность в иннервации лицевых мышц, дрожание в конеч­ностях и во всем теле, иногда по типу, отмечаемому при паркинсо­низме, неравномерность сухожильных рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга и др.

    В течении атеросклеротического психоза могут наблюдаться- апоплектические инсульты. При кровоизлияниях в головной мозг



    больной сразу теряет сознание, падает. Развивается коматозное состояние, в котором больной находится от нескольких часов до нескольких дней. В этом состоянии лицо больного обычно гипере- мироваио, пульс напряжен. Уже в коматозном состоянии можно констатировать развитие гемиплегии. При этом наблюдаются на пораженной стороне патологические рефлексы и другие пирамид­ные знаки, свойственные центральным параличам. Нередко отме­чаются тонические или клонические судороги. Если больной в это время не погибает, то сознание к нему возвращается и обычно констатируются более или менее стойкие явления паралича. При тромбозе явления паралича развиваются более постепенно и в не­которых случаях отсутствует потеря сознания.

    Форма оставшегося после апоплектического инсульта паралича и пареза зависит от локализации поражения. Развивающиеся па­раличи обычно бывают стойкими, и если даже постепенно насту­пает улучшение, все же остается картина пареза с соответствую­щими неврологическими признаками (патологические рефлексы, повышение сухожильных рефлексов на пораженной стороне). Апоплектические инсульты могут повторяться, и с каждым инсуль­том явления развивающегося слабоумия становятся все более вы­раженными. В некоторых случаях при атеросклеротическом пси­хозе периодически наблюдаются эпилептиформные припадки.

    Периодичность припадков заставила некоторых психиатров го­ворить о существовании так называемой «поздней эпилепсии». Однако вряд ли следует пользоваться данным термином. Пра­вильнее в этих случаях ставить диагноз церебрального атероскле­роза или атеросклеротического психоза, прибавляя, что он сопро­вождается эпилептиформными припадками.

    Атеросклеротический психоз может протекать с различной длительностью. Иногда он очень быстро заканчивается смертью во время апоплектического инсульта, в других случаях — длится много лет с медленно и постепенно нарастающими явлениями глу­бокого слабоумия.

    Этиология и патогенез. Атеросклероз особенно часто развивается у лиц, достигших 45-летнего возраста, страдающих ожирением с расстройством холестеринового обмена (холестери- немией). Злоупотребление мясом и особенно жиром, всякая избы­точная по калорийности пища способствуют развитию атероскле­роза. Малоподвижный образ жизни играет в этом отношении также определенную роль. По мнению многих авторов, развитию атеросклероза способствует курение и злоупотребление алкого­лем. Возможно, что именно это обстоятельство обусловливает то, что мужчины чаще женщин заболевают атеросклерозом. Большую роль в происхождении атеросклероза играют психические травмы и чрезмерное психическое напряжение.

    Патологическая физиология атеросклеротиче­ского психоза вскрывает механизмы патологических проявлений. Очень резко при этом выступает нарастающая слабость как раз­



    дражительного, так и тормозного процессов. Сначала ослабляется активное торможение, что выражается особенностями мышления больных и их чувственной лабильностью. Затем все резче и резче проявляется ослабление раздражительного процесса, что сказы­вается прежде всего в нарастающем ослаблении памяти. По мере развития болезни слабеет также пассивное торможение.

    Патологическая анатомия атеросклероза заклю­чается в первичном отложении липоидов (холестерин-эстеров) в стенках артерий вследствие нарушения холестеринового обмена.


    Рис. 35. Атеросклероз мелкой артерии мозга при атеросклеротическом психозе.


    Атеросклеротические бляшки вначале появляются в крупных арте­риях основания мозга (базилярной, внутренних сонных), откуда процесс распространяется дистально на более мелкие ветви (рис. 35). Атеросклероз артерий в зависимости от длительности процесса может наблюдаться или в виде липоидн^х пятен в интиме артерии, или в виде образования атероматозных и фиброз­ных бляшек. Отложение извести в мозговых артериях встречается менее часто, чем в артериях сердца или в аорте. Развитие атеро­склеротических бляшек, особенно в мелких артериях, приводит к сужению последних, разрыхлению и дегенерации интимы и спо­собствует образованию тромбов. Поэтому при церебральном атеросклерозе нередко возникают очаги ишемического белого раз­мягчения обычно небольшого размера, на месте которых в даль­нейшем развиваются или мелкие кисты, или глиозные рубцы.

    Для развития атеросклеротического психоза особенное значе­ние имеет именно поражение мелких артериальных ветвей, так как нарушение питания в соответствующих отделах коры мозга



    приводит к глубоким дистрофическим изменениям в нервных клет­ках и к большей или меньшей атрофии мозга в целом. Характер­ная для атеросклеротического психоза неврологическая очаговая симптоматика обусловливается именно очаговыми сосудистыми поражениями.

    Атрофия мозга в целом в случае заболевания значительной давности выявляется в уменьшении веса мозга, истончении изви­лин, расширении борозд и просвета желудочков, особенно боко­вых. Мягкая оболочка нередко утолщена, мутна, иногда в области


    Рис. 36. Стенка кисты после кровоизлияния в мозг. Видны макрофаги, содержащие линоидные капли и гемосидерин. Мелкие клеточные скоп­ления вокруг сосудов.


    пахионовых грануляций сращена с твердой оболочкой. В местах запустения коры и в окружности мелких кист отмечается раз­растание Рлиозных клеток (рис. 36). Кровоизлияние в большин­стве случаев бывает одиночным, более или менее крупным, воз­никающим преимущественно в подкорковых областях, реже в стволовой части мозга, в мозжечке и очень редко — в коре мозга.

    Дифференциальный диагноз атеросклеротиче­ского психоза следует проводить, отграничивая его от старческого и инволюционного психозов, а также от прогрессивного паралича. Помимо более позднего возраста, старческое слабоумие отли­чается более резкими нарушениями памяти и характерным для него бредом обнищания и обкрадывания. При инволюционном психозе нет нарушений памяти, нет слабоумия и, наконец, более



    стойким является угнетенное настроение. Прогрессивный пара­лич характеризуется более равномерным снижением всех форм психической деятельности, чем при атеросклеротическом психозе, при котором нарушения памяти выступают на первый план. Неврологическая симптоматика при прогрессивном параличе имеет также особенности, отличающие его от атеросклеротиче­ского психоза.

    Профилактика, помимо общих оздоровительных меро­приятий труда и быта, должна заключаться в раннем выявлении больных с мозговым атеросклерозом и диспансеризацией их. При этом следует установить более благоприятные для больного усло­вия труда. Следует рекомендовать длительное пребывание на свежем воздухе, избегая перегрева головы на солнце, изменение пищевого режима, по возможности исключив мясо и жиры. Важно следить за регулярным опорожнением кишечника.

    Лечение атеросклеротического психоза проводится глав­ным образом различными препаратами иода. Следует, например, назначать Tincturae jodi по 3—6 капель в молоке 2 раза в день, 3°/о раствор иодистого калия по столовой ложке 2 раза в день, сайодин по 0,5 по 1 таблетке 2 раза в день. При явлениях иодизма показан 10°/о раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 2 раза в день. Внутривенно можно применять 10% раствор иоди­стого натрия по 10 мл 2—3 раза в неделю. Всего следует сделать 15 вливаний. Применяется также гиперсол внутримышечно по 1 мл ежедневно в течение месяца.

    Из физиотерапевтических процедур рекомендуются лечебные теплые ванны ежедневно или через день, углекислые ванны (если нет противопоказаний) по 8—12 минут через день. Можно назна­чить циркулярный душ под низким давлением — 3—4 минуты че­рез день. Применяются также общай дарсонвализация по 5—10 минут через день, гальванический воротник или иодистый воротник по Щербаку, иод-ионогальванизация головы по Бур- гиньону.

    При апоплектическом инсульте необходимо назначать холод на голову при высоком ее положении, грелки или горчичники к но­гам. Следует очистить кишечник. В течение 5—7 дней должен строго соблюдаться абсолютный покой.

    Экспертиза. Страдающие атеросклеротическим психозом признаются негодными к военной службе. При нерезко выражен­ном мозговом атеросклерозе вопрос о годности офицерского со­става может решаться индивидуально.

    При мозговом атеросклерозе важно перевести больного на бо­лее легкий труд, по возможности не меняя специальности, так как усвоение новых навыков у этих больных затруднено. Больные при этом могут быть переведены на III группу инвалидности. При на­личии выраженного атеросклеротического психоза следует пере­вести больного на II или I группу инвалидности. В последнем слу­чае может быть наложена опека над личностью и имуществом.



    Судебнопсихиатрическая экспертиза может представлять зна­чительные трудности, определяемые тем, что мозговой атероскле­роз вообще не дает оснований для признания больного невменяе­мым. Лишь при выраженном атеросклеротическом психозе лицо, совершившее общественно опасное действие, признается невме­няемым. В некоторых же случаях решать вопрос о наличии уже развившегося атеросклеротического психоза бывает нелегко. Од­нако тщательное исследование состояния памяти, внимания, ин­теллекта и чувственной сферы позволяет дать правильное заклю­чение.

    Больной М., 61 года, счетный работник. Алкоголь употреблял редко и в небольшом количестве. По характеру спокойный, чуткий, общительный. С 1944 г. чувствовал головные боли, периодические головокружения, сниже­ние работоспособности, утомлялся на работе, был рассеянным, забывчивым, раздражительным. В мае 1948 г. было несколько приступов головокружения — «ходил, как пьяный». В конце июня развился легкий правосторонний гемипа­рез, который держался 2 недели. Лечился в соматической больнице. Движе­ния в конечностях восстановились, но психическое состояние ухудшилось, стал тревожным, раздражительным, придирчивым, подозрительным. Ослабела память, не проявлял никакого интереса к окружающему. Работать не мог, был переведен на инвалидность II группы. В конце 1948 г. стал ревновать жену к студентам и профессорам института, в котором она работала, являлся к ней па работу, устраивал скандалы, требовал «приличного» поведения.

    Был помещен в психиатрическую больницу. В больнице суетлив, трево­жен, говорил, что в больницу поместила его жена, чтобы быть свободной и изменять ему. Жаловался на головокружения и головные боли. В месте, времени ориентировался. Память снижена, особенно нарушены процессы, за­поминания и хранения. Лучше помнит события прошлого, чем настоящего, события личной жизни, чем общественные. На вопросы отвечает по существу, но с излишней детализацией. Интеллект снижен. Нет критического отношения к своему состоянию и поведению. Высказывает нелепый бред ревности. Вни­мание истощаемо. Слабодушен. Легко переходит от плача к смеху.

    Физическое состояние: выглядит старше своих лет. Сосудистые стенки уплотнены. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона на аорте. Кровяное дав­ление 160/90 мм Hg. Рентгеноскопически определяется начальный склероз дуги аорты. При неврологическом исследовании констатируются вялая реак­ция зрачков на свет и остаточные явления правостороннего гемипареза. Фи­зическое и психическое состояние больного постепенно с некоторыми коле­баниями ухудшалось, нарастали явления слабоумия.

    Диагноз: атеросклеротический психоз.

    Гипертонический психоз

    Гипертонический психоз, развиваясь при гипертонической бо­лезни, возникает преимущественно у лиц пожилого возраста. Ги­пертоническая болезнь, однако, может развиться и в молодом возрасте. В этом возрасте возникает и гипертонический психоз, но опыт психиатрической клиники указывает на большую редкость таких случаев.

    Гипертонический психоз начали изучать лишь в 30-х годах ны­нешнего столетия. В настоящее время клиника его изучена до­вольно хорошо (В. А. Гиляровский, В. М. Банщиков, Е. С. Авер­бух, Н. И. Озерецкий). Наиболее часто гипертонический психоз возникает на фоне свойственных гипертонической болезни невро-



    психических изменений, которые наблюдаются во второй стадии болезни (по делению, предлагаемому A. J1. Мясниковым, — «про­должающейся, или выраженной») и проявляются головными болями, головокружением, болями в области сердца, сердцебие­нием, одышкой, приступами грудной жабы ангиоспастического характера. В это время больные ранимы, особенно психически. Активность их снижается, обнаруживается ряд астенических сим­птомов, в результате чего падает работоспособность. Настроение чаще бывает подавленным. Артериальное давление в это время крайне изменчиво. Все эти проявления могут периодически высту­пать сильнее, периодически — ослабевать. На фоне этих измене­ний и вспыхивает гипертонический психоз.

    Пароксизмальная форма гипертонического психоза выражается периодически внезапно наступающими психическими расстройствами, напоминающими психические эквиваленты при эпилепсии в форме сумеречных состояний сознания. Сознание за­темняется сразу, и эта внезапность поражает окружающих. Боль­ные полностью дезориентированы в месте, времени и окружающих лицах. На фоне резко выраженных тоски, тревоги и страха возни­кают множественные галлюцинации — зрительные или слуховые. Больные при этом высказывают отрывочные бредовые идеи, чаще всего — преследования и физического воздействия. Очень резко проявляется двигательное возбуждение — больные стремятся куда-то бежать, нападают на окружающих. В таком состоянии больные очень опасны как для самих себя, так и для окру­жающих.

    Данная форма гипертонического психоза может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Гораздо реже заболева­ние затягивается на 2—3 недели. Так же внезапно, как и насту­пило, это состояние заканчивается длительным и глубоким сном. Пароксизмальная форма Имеет наклонность к повторению, что еще больше напоминает о ее сходстве с эпилепсией.

    Следует упомянуть, что иногда наблюдаются судорожные при­падки, мало отличающиеся от больших эпилептических припадков. При повторяющихся приступах постепенно может все резче высту­пать ослабление различных форм психической деятельности и даже развиться слабоумие, особенно в тех случаях, когда у боль­ных возникают кровоизлияния в мозг. Приступы психического рас­стройства всегда сопровождаются последующей полной амнезией.

    Депрессивная форма характеризуется быстро, без вся­ких предвестников развивающимся меланхолическим синдромом с тоской, тревогой и страхом. Характерно, что при данной форме не имеется обычно ни замедленного течения мыслей, ни двига­тельной заторможенности. Наоборот, больные много и быстро го­ворят, обнаруживая явления двигательного возбуждения, т. е. для депрессивной формы характерен синдром ажитированной меланхо­лии. Как правило, у больных имеются бредовые идеи самообвине­ния, самоуничижения, преследования, отношения и ипохондриче­



    ские. Могут иметь место как зрительные, так и слуховые галлю­цинации. Восприятие окружающего у больных не является доста­точно отчетливым. Поэтому они. могут обнаруживать различной степени дезориентировку в месте, времени и окружающих лицах. Тщательное исследование этих больных обнаруживает нерезко выраженное ослабление памяти, интеллекта.

    Приступ депрессии продолжается от 2—3 недель до нескольких месяцев. Эта форма гипертонического психоза имеет так же, как и предыдущие, тенденцию к повторению. Кровяное давление во время приступа бывает преимущественно повышенным с наклон­ностью к неустойчивым колебаниям. Перед окончанием приступа оно, обычно понижаясь, становится более устойчивым. После приступа больные сохраняют о болезни неотчетливое воспомина­ние, а некоторые эпизоды болезни вовсе амнезируют.

    Дементная форма развивается как после психотических проявлений двух предыдущих форм, так и непосредственно в той стадии, которая характеризуется развитием органических измене­ний в головном мозгу и в других органах, прежде всего в почках.

    Дементная форма характеризуется постепенным ослаблением интеллекта, памяти, внимания, чувственным отупением, исчезнове­нием всякой инициативы. Наступающие при дементной форме кро­воизлияния в мозг резко ухудшают течение заболевания и его прогноз. Может развиться глубокое слабоумие. Следует отметить, что в некоторых случаях гипертонический психоз сочетается с яв­лениями мозгового атеросклероза и при этом картина болезни ха­рактеризуется смешением симптомов обеих болезней. При таком сочетании также развивается слабоумие.

    Дементная форма далеко не всегда имеет столь тяжелый прогноз. У некоторых больных наступает стойкое улучшение, хотя какую-то степень оставшегося дефекта все же можно констатиро­вать. В отличие от двух предыдущих форм при дементной форме могут наблюдаться неврологические органические симптомы. Они особенно резко выступают в тех случаях, когда у больных имели место кровоизлияния в мозг. При этом наблюдаются очаговые неврологические симптомы, определяемые локализацией пораже­ния. Следует отметить, однако, что указанные явления при гипер­тонической болезни могут носить временный (преходящий) харак­тер. Это бывает в тех случаях, когда появляется местный спазм сосудов в том или ином участке головного мозга без кровоиз­лияния.

    Важным диагностическим признаком гипертонической болезни являются изменения со стороны глазного дна в виде так называе­мой гипертонической ретинопатии. Сердце обычно бывает увели­чено за счет гипертрофии левого желудочка, наблюдается левый тип электрокардиограммы. На аорте II тон акцентуирован. В моче могут появиться белок, гиалиновые цилиндры и кровь.

    Этиология и патогенез. Советские исследователи подчеркивают, что причиной гипертонической болезни является то



    Или иное переживание. Однако этот фактор вызывает гипертони­ческую болезнь лишь в определенных условиях. Ленинградская блокада и появившаяся при ней гипертония в этом отношении очень поучительны. Чрезвычайно длительное нервное напряжение в сочетании с различными психическими травмами происходило в условиях голодания, физического перенапряжения, холода. Не­сомненную роль играют и такие нарушения в организме, как эндо­кринные, что подтверждается появлением гипертонии в периоде климакса. Нарушение кровоснабжения почек поддерживает и уси­ливает гипертонию за счет влияния гуморального прессорного ме­ханизма. Артериолоспазм вызывает наступление ишемии почек, при которой появляется фермент ренин, соединяющийся с а-глобу- лином крови. В результате этого соединения образуется поли­пептид (гипертензии, гипертонии), вызывающий стойкое повыше­ние кровяного давления.

    Патологическая физиология. Установлен ряд пато­физиологических закономерностей, в свете которых можно понять и патофизиологическую сущность гипертонического психоза. Эк­спериментальные исследования, проведенные над животными, показали возможность образования экспериментальной гиперто­нии, что достигалось, в частности, раздражением различных отде­лов межуточного мозга. Предполагается, что и у человека под влиянием эмоциональных переживаний возникает стойкое возбу­ждение подбугорно-стволовых прессорных центров. Можно при этом говорить о наличии патологической инертности раздражи­тельного процесса в данной области. Нужно предполагать, что если при гипертонической болезни возникает гипертонический пси­хоз, эти патофизиологические закономерности выступают особенно с большой силой. Развивающееся запредельное торможение в коре головного мозга приводит к тем психопатологическим изменениям, которые свойственны гипертоническому психозу.

    Патологоанатомические изменения в головном мозгу являются результатом нарушения кровообращения, которое вызвано как органическим поражением сосудистых стенок, так и их функциональным состоянием вследствие свойственных этой бо­лезни ангиоспазмов. Последние ведут также к нарушению пита­ния сосудистых стенок и появлению в них органических измене­ний. Повышенная функциональная нагрузка ведет к эластической гиперплазии внутренней оболочки и к гипертрофии мышечной. В других артериолах повышенное давление приводит к наруше­нию целости интимы и отложению из тока крови гиалиноподобной белковой массы в стенку сосуда (рис. 37). Белковые массы вна­чале проникают между эндотелием и внутренней эластической пластинкой, затем, накопляясь, ведут к расширению и разрывам последней, к истончению и атрофии мышечной оболочки. В гиали- ноподобных отложениях вторично может происходить отложение липоидов. Просвет артериол постепенно суживается, иногда исче­зает, если белковые массы занимают сосуд циркулярно; если же



    Рис. 37. Артериолоеклероз. Сужение просвета одной из артериол. Отложения липоидов в стенке и скопления их в просвете другой арте- риолы. Ишемические размягчения мозга (ги­пертонический психоз).


    Рис. 38. Артериолоеклероз. В просвете фиб­ринозный тромб. Размягчение мозговой ткаки в окружности (видны скопления макрофагов, насыщенных липоидами) (гипертонический пспхоз).



    отложения занимают части стенки сосуда, то возможно образова­ние аневризмы, могущей служить источником кровоизлияния (рис. 38).

    Со стороны эндотелия сосудов наблюдается увеличение раз­мера клеток, неправильное их расположение, липоидсз, а со сто­роны наружной оболочки — скопления полибластических элемен­тов. В дальнейшем белково-гиалиновые массы подвергаются соединительнотканному рубцеванию (рис. 39). Иногда при дли­тельном спазме артериальных ветвей происходит глубокое нару-


    Рис. 39. Щелевидные микрокисты в подкорковой области (гипертонический психоз).


    шение питания в самой сосудистой стенке с образованием участка артериолонекроза.

    Сужение артериол ведет к ишемии соответствующих участков мозга с образованием очагов микромаляции.

    Таким образом, в основе возникновения и течения гипертони­ческого психоза лежит первичное сосудистое поражение. По-види­мому, нарушения кровообращения и питания ткани мозга в значительной степени вызываются повторными сосудистыми спаз­мами, с другой стороны, присоединение к гипертонической болезни церебрального атеросклероза с поражением мелких артериальных ветвей в глубине мозговой ткани усугубляет эти нарушения пи­тания.

    Дифференциальный диагноз следует проводить главным образом с атеросклеротическим и эпилептическим психо­зами, меланхолической фазой маниакально-депрессивного психоза и меланхолической формой инволюционного психоза. От атеро­



    склеротического гипертонический психоз отличается пароксиз­мальным течением, резко выраженными меланхолическими сим­птомами и периодически наступающим глубоким затемнением со­знания. При атеросклеротическом психозе с самого начала бо­лезни резко выступает глубокое ослабление памяти и слабоумие, в то время как при гипертоническом психозе слабоумие выступает позже, чаще всего после длительных или повторных психотических проявлений иного характера или после кровоизлияний. Повыше­ние кровяного давления при атеросклеротическом психозе менее подвержено колебаниям, чем при гипертоническом психозе. Сле­дует, однако, иметь в виду возможность сочетания гипертониче­ского психоза с атеросклеротическим.

    Пароксизмальная форма гипертонического психоза по своим клиническим проявлениям может очень напоминать эпилептиче­ский психоз. Возникновение гипертонического психоза в более позднем возрасте, наличие при нем симптомов гипертонической болезни, предшествующих возникновению приступа психоза, нако­нец, совершенно различные изменения личности, присущие этим заболеваниям, позволяют установить правильный диагноз.

    Меланхолическая фаза маниакально-депрессивного психоза развивается более постепенно — не так, как депрессивная форма гипертонического психоза. При ней не бывает столь выраженной дезориентировки в окружающем, нет такого беспокойства, тревоги и страха, и она чаще протекает с заторможенностью.

    Очень большие затруднения возникают при отграничении депрессивной формы гипертонического психоза от меланхоличе­ской формы инволюционного психоза (инволюционной меланхо­лии). Затруднения связаны с тем, что оба заболевания возникают чаще всего в одном возрасте и что они выражаются меланхоличе­ским синдромом с ажитацией. Отграничение облегчается тем, что при гипертоническом психозе имеются более глубокие нарушения сознания, в частности выражающиеся недостаточной ориентиров­кой в месте, времени и окружающих лицах. Инволюционная ме­ланхолия не сопровождается слабоумием.

    Профилактика гипертонического психоза заключается в проведении ряда мероприятий, направленных на снижение кро­вяного давления у лиц, страдающих гипертонической болезнью. К этим мероприятиям, помимо лечебных, относится урегулирова­ние условий труда, отдыха и быта.

    Лечение гипертонического психоза осуществляется назна­чением прежде всего сальсолина (сальсолидина) по следующим прописям:

    Rp:. Sol. Salsolini hydrochlorici 1% 1,0 Rp-' Salsolini hydrochlorici 0,03

    I), t. d. in amp. N. 10                                              Sacchari albi 0,2

    S. Для подкожных инъекций                           M. f. p. D. t. d. N. 10

    S. По 1 порошку 3 раза в день

    Хорошее действие может оказать также папаверин, назначае­мый по прописям:



    Rp: Papaverini hydrochlorici 0,4 Aq. destillatae 10,0 Sterilisetur

    D. S. По 1 мл под кожу еже­дневно


    Rp:. Papaverini hydrochlorici 0,03 Extr. Belladonnae 0,02 Pvramidoni 0,3 M. f. p. D. t d. N. 10 S. По 1 порошку 3 раза в день


    Rp:. Luminali 0,02

    Papaverini hydrochlorici 0,04

    Pyramidoni 0,2

    Extr. Belladonnae 0,015

    M. f. p. D. t. d. N. 10

    S. По 1 порошку 3 раза в день


    Хороший результат получается от применения дибазола:


    Прй возбуждении целесообразно назначать внутривенно или •внутримышечно инъекции сернокислой магнезии. В некоторых случаях мы видели хорошие результаты при применении внутри­венных вливаний аскорбата магния (по 10 мл ежедневно — всего 15—30 вливаний).

    В ряде случаев целесообразно применение прерывистого сна, вызываемого применением амитал-натрия. Показаны и физиотера­певтические мероприятия в виде теплых ванн, общей дарсонвали­зации, диатермии синокаротидной области или промежуточного мозга, гальванического воротника.

    В настоящее время хорошие результаты получаются при лече­нии гипертонического психоза серпазилом (резерпином).

    Экспертиза. В связи с тем, что гипертонический психоз развивается обычно на фоне резко выраженной гипертонической болезни, даже в светлых промежутках между приступами психоза, лица, страдающие им, должны быть признаны негодными к воен­ной службе.

    При пароксизмальной и депрессивной формах гипертониче­ского психоза может не требоваться перевода на инвалидность ввиду кратковременности течения болезненных приступов, во время которых лечение проводится по больничному листу. В свет­лых промежутках в зависимости от проявлений гипертонической болезни больной может быть переведен на III группу инвалидно­сти с профпутевкой, регулирующей их труд. Если течение гиперто­нического психоза затягивается, а также при наличии дементной формы больной должен быть переведен на инвалидность II или I группы с наложением в некоторых случаях опеки над личностью и имуществом.

    Лицо, страдающее гипертоническим психозом, при совершении общественно опасного действия, признается невменяемым и нуж­дающимся в принудительном лечении.

    Больной В-в, 51 года, бухгалтер. Женат, имеет 2 детей. 2 года страдает гипертонической болезнью с периодическими обострениями. Последнее время


    Rp: Dibazoli 0,03 Sacchari albi 0,3 M. f. p. D. t. d. N. 10 S. По 1 порошку 3 раза в день



    отмечает общую слабость, постоянные головные боли, одышку, временами отеки лица. Стал подозрительным, уединяется, появились тревога, угнетенное настроение.

    Был помещен в психиатрическую больницу. При обследозании в больнице ориентирован, угнетен, малообщителен, тревожен. Высказывает мысли, что «жить ему надоело». Легко волнуется, во время беседы дрожит. Считает себя симулянтом, просит выписать из больницы, «его здорового не должны держать в больнице», он «темная личность», все окружающие считают его «подлым» человеком, смотрят на него подозрительно. Он надоел себе и лю­дям, не может жить так, как живут другие. Просит врачей разобраться в его личности. Из-за него страдает его семья. Думает, что администрации что-то наговорили о нем плохое и поэтому сослуживцы изменили свое отно­шение к нему и плохо о нем говорят. Часто ходит по отделению, предупре­ждает всех остерегаться, лазит под кровати, ищет «спрятавшихся воров».

    Физически: границы сердца расширены влево, тоны сердца глухие. Кро­вяное давление 180/100, 210/120 мм Hg. В легких жесткое дыхание. Прощупы­вается край печени. Зрачки узкие, реакция на свет имеется. Отмечается мелкое дрожание в пальцах вытянутых рук. Сухожильные рефлексы ожив­лены, равномерны.

    Под влиянием лечения через 2‘/г месяца состояние улучшилось, исчезли бредовые идеи. Критически относится к своему состоянию.

    Диагноз: гипертонический психоз, депрессивная форма.

    Психоз при тромбангиите головного мозга

    В последние 15 лет все большее внимание психиатров привле­кают психические заболевания, возникающие при наличии обли- терирующего тромбангиита нижних конечностей. Укоренившееся воззрение на облитерирующий тромбангиит как местное заболева­ние конечностей, особенно ног, постепенно сменяется представле­нием, что это заболевание может иметь место и в сосудах различ­ных внутренних органов, а также в сосудах мозга. Сущность этого сосудистого заболевания сначала сводили к воспалительным из­менениям внутренней оболочки артерий (эндартериит) и вен с по­следующим отложением в этих участках тромбов. В последнее время все больше выдвигается положение о том, что в основе за­болевания лежит не воспаление внутренней оболочки сосудов, а спазм артерий нейрогенного происхождения.

    Клиника психоза при тромбангиите головного мозга изучена еще недостаточно. Однако литературные данные и некоторые наши наблюдения позволяют считать, что чаще всего этот психоз выражается в клинических формах, которые имеют большое сход­ство с формами гипертонического психоза. Вместе с тем высту­пают некоторые особенности, отличающие этот психоз от гиперто­нического.

    Пароксизмальная форма характеризуется внезапным наступлением состояний, напоминающих сумеречные состояния сознания при эпилепсии. Больные бывают дезориентированы в месте, времени и окружающем. Как правило, настроение их угне­тенно-тревожно, очень часто наблюдается страх. Больные испы­тывают как зрительные, так и слуховые галлюцинации. Высказы­вают отрывочные бредовые идеи преследования. Имеется выра­



    женное двигательное возбуждение. Эта форма психоза прояв­ляется периодически повторяющимися приступами длительностью от нескольких дней до нескольких недель. В светлых промежутках, которые бывают самой различной продолжительности, больные не обнаруживают каких-либо психопатологических нарушений, кроме явлений некоторой астении.

    Депрессивно-параноидная форма характеризуется тем, что на фоне угнетенного настроения с тревогой и страхом воз­никают отрывочные бредовые идеи преследования, сочетанные обычно с бредовыми идеями самоуничижения и самообвинения. Эти формы имеют различную длительность от Р/г—2 до 8—9 ме­сяцев. Характерны колебания в состоянии больных: то перечислен­ные психопатологические симптомы выступают очень ярко, то на­ступает кратковременное улучшение. Как и предыдущая, эта форма имеет наклонность повторяться через самые различные сроки. Рецидивы чаще всего можно связать с действием различ­ных добавочных вредностей (инфекции, алкогольные эксцессы, переживания).

    В отличие от гипертонического психоза психоз при тромбан­гиите головного мозга характеризуется довольно быстро разви­вающимся слабоумием, которое теснейшим образом связано с воз­никающим тромбозом мозговых сосудов.

    Дементная форма возникает как сама по себе, так и сме­няя две предыдущие формы. Слабоумие характеризуется резкими нарушениями интеллекта и памяти, чувственным оскудением, иногда с наличием при этом эйфории. Нередко наблюдается резко выраженная астения, сочетанная с полным отсутствием какой- либо инициативы и активности. Быстро развивающееся и прогрес­сирующее слабоумие в клинической картине психоза при тромбан­гиите головного мозга связано с повторно наступающими ангио- спастическими инсультами и тромбозами артерий головного мозга. Они вызывают появление различных очаговых неврологических симптомов в виде афазии, алексии, апраксии, агнозии, аграфии, монопарезов и гемипарезов.

    Все эти симптомы могут вначале быть результатами ангиоспа- стических инсультов и в таких случаях носят скоро преходящий характер. Затем вследствие появляющихся тромбозов различных артерий головного мозга они становятся стойкими, входящими в общую клиническую картину дементной формы психоза npjf тромбангиите головного мозга. Среди различных проявлений бо­лезни могут наблюдаться и различные судорожные синдромы, ко­торые носят как очаговый, так и генерализованный характер. Больные иногда погибают при наступлении очередного тромбоза.

    Очень важно помнить, что тромбангиит головного мозга редко бывает изолированным. Обычно он сочетается с поражениями сосудов различных органов и особенно ног. Поэтому так называе­мый облитерирующий эндартериит (облитерирующий тромбан­гиит, спонтанная гангрена ног) является частым признаком, об­



    легчающим распознавание психоза при тромбангиите головного мозга. Перемежающаяся хромота, парестезии в ногах, сильные боли в них, мигрирующие флебиты, исчезновение пульса на a. dorsalis pedis и на a. tibialis postica могут иметь большое значе­ние для распознавания болезни. При этом психозе часто наблю­даются инфаркты сердца, почек, печени, селезенки, кишечника.

    Патологическая анатомия психоза характеризуется наличием церебрального, висцерального и периферического тром- бангиита и образованием тромбов в самых различных сосудах головного мозга и, в частности, коры его.Очень часто имеет место и атеросклероз сосудов головного мозга.

    Профилактика психоза при тромбангиите головного мозга должна заключаться в установлении у больных, проявляю­щих признаки общего тромбангиита, строгого режима, предусма­тривающего осторожность в отношении простуды, инфекций, пси­хических травм, запрещение употребления алкоголя и курения.

    Лечение психоза при тромбангиите головного мозга должно заключаться в применении витаминных препаратов (нико­тиновая кислота, витамин Вь тиаминбромид, аскорбат магния). Показано также применение препаратов мужской и женской поло­вых желез. В последнее время применяется дикумарин.

    Экспертизы военная, трудовая и судебная осуще­ствляются по тем же правилам, как и при атеросклеротическом и гипертоническом психозах.

    Больная 3-ва, 40 лет. Росла и развивалась правильно, окончила 7 клас­сов. Работает с 16 лет, сначала делопроизводителем, в последнее время — машинисткой. В течение последних 4 лет страдает облитерирующим эндарте- риитом обеих ног, по поводу которого дважды оперирована (произведена симпатэктомия в 1951 г. на поясничных узлах и в 1952 г. — на грудных). В ноябре — декабре 1953 г. после переживаний личного характера (болезнь матери, беспокойство о ней) на длительное время изменилось настроение: была угнетена. В конце января 1954 г. в сзязи с обострением эндартериита лежала в нейрохирургическом институте, где продолжала быть депрессивной. Высказывала мысли о нежелании жить.

    Была помещена поэтому в психиатрическую клинику. Первые дни за­торможена, мимика депрессивная, настроение подавленное, мышление замед­ленное, отвечает с задержкой, однословно. Высказывает идеи самоуничиже­ния. В дальнейшем появились тревога, страх, двигательное беспокойство, слуховые галлюцинации. Не лежала в постели, стремилась к выходным две­рям. Не отвечая на вопросы, плачущим голосом стереотипно повторяла: «отпустите к мамочке», «я хочу жить, я не убийца», «отпустите домой, и мамочке». На лице — выражение страха, страдания. Плохо ест, временами ее кормят через зонд.

    Физическое состояние: больная пониженного питания, бледна, в первую половину пребывания в больнице потеряла в весе 14 кг. Отмечается пастоз- ность голеней и стоп, кожа их холодна на ощупь, пульс на правой a. tibial's слабого наполнения, на левой — едва ощутим. На электрокардиограмме — синусовая брадикардия, аритмия, ЭКГ левого типа, мышечные изменения. Кровяное давление 110/80 мм Hg.

    Диагноз, психоз при тромбангиите головного мозга.



    В возрасте 45—55 лет появляются изменения, свидетельствую­щие о начинающемся увядании. Правильный образ жизни, соче­тание умственного и физического труда с соблюдением определен­ного режима как в труде, так и в отдыхе и, наконец, избегание всякого рода излишеств отдаляют наступление инволюции. С дру­гой стороны, несоблюдение человеком этих правил, а также раз­личные острые и хронические отравления, инфекции, травмы, как психические, так и физические, и другие неблагоприятные условия жизни способствуют скорейшему наступлению инволюции.

    Психозы позднего возраста сл*едует разделять на инволюцион­ный психоз и психозы старческие.

    Инволюционный психоз

    Инволюционный психоз развивается чаще всего в возрасте от 45 до 55—60 лет. Несколько чаще заболевают им женщины. Для всех форм инволюционного психоза характерны следующие общие признаки: 1) возраст от 45 лет и старше; 2) предшествующая воз­никновению заболевания та или иная психическая травма; 3) бо­лее или менее резко выраженное угнетенное настроение; 4) ипо- хондричность; 5) крайнее постоянство — косность симптомов и 6) физические признаки увядания. Инволюционный психоз (пре- сенильный — предстарческий) возникает обычно постепенно с по­явления подавленного настроения, тревоги, потери аппетита, бес­сонницы. Симптомы эти нарастают, и через 2—3 недели или через месяц болезнь достигает полной выраженности.

    Инволюционный психоз выражается в четырех формах.

    Меланхолическая форма (инволюционная меланхолия) характеризуется наличием меланхолического синдрома. Помимо угнетенного настроения — ведущего симптома заболевания — от­четливо выступает тревога, тоска и страх (рис. 40). Чаще всего здесь имеет место ускорение течения мыслей и двигательное возбуждение. Иначе говоря, наиболее характерным для этой формы является синдром ажитированной меланхолии. Больные



    высказывают бредовые идеи ипохондрического содержания. Они говорят о наступающей смерти, с том, что все их внутренние органы и особенно сердце, желудок и кишечник перестали рабо­тать, атрофировались. Различные заболевания, которые они себе приписывают, являются неизбежно смертельными: то у них рак или саркома, то сгнившие желудок и кишечник не переваривают пищу, которая остается в полости живота и гниет. При этом боль­ные иногда заявляют, что гибнет мир, причиной чего служат именно они со своими преступлениями. Следует отметить, что имеющиеся у больных бредовые идеи самообвинения и самоуни­чижения отступают перед ипохондрическими на задний план. В некоторых случаях двигательное возбуждение, страх и тревога,


    Рис. 40. Больная с ипг.оноционной меланхолией.


    сопровождаемые высказыванием бредовых идей, достигают такой степени, которая выражается меланхолическими взрывами, нося­щими название raptus melancholicus.

    Больные с меланхолической формой инволюционного психоза представляют большую опасность прежде всего для себя. Они упорно отказываются от пищи, занимаются членовредительством, у них отмечается стремление к самоубийству. Имеющееся двига­тельное возбуждение облегчает доведение этих стремлений до тра­гического конца. Меланхолическая форма инволюционного пси­хоза обычно длится от 1 года до 2‘/г лет и чаще всего кончается выздоровлением.

    Если к инволюционной меланхолии присоединяются явления мозгового атеросклероза, что бывает довольно редко, то предска­зание отягчается и болезнь может стать неизлечимой. В этих слу­чаях следует говорить не об инволюционном психозе как таковом, а об осложнившем его атеросклеротическом психозе.



    Еще более тяжелое предсказание при инволюционной мелан­холии может быть в тех случаях, когда заболевание прини­мает злокачественно-катастрофическое течение (злокачественная фирма). При этой разновидности имеет место резкое, непрерывно продолжающееся двигательное возбуждение с чрезвычайно интен­сивными тоской, тревогой и страхом. При этом с большой быстро­той развивается резкое физическое истощение, и больные гибнут в первые 2—4 месяца заболевания.

    Бредовая форма (инволюционный бредовой психоз) выражается постепенным возникновением стойких бредовых идей ущерба (поэтому ее часто называют пресенильным бредом ущерба), преследования и ревности. Бредовые идеи ущерба выражаются в том, что больные утверждают о попытках окру­жающих лиц овладеть их имуществом, жилой площадью, долж­ностью и пр. Нередко эти идеи сочетаются с ипохондрическими бредовыми идеями о различных мнимых заболеваниях внутренних органов. Следовател-ьно, бредовые идеи ущерба и ипохондриче­ские теснейшим образом связаны с бредовыми идеями преследо­вания. Характеризуются они крайним постоянством и однообра­зием. Имея некоторую тенденцию к систематизации, все же они системы не образуют.

    Бредовые идеи развиваются обычно по параноическому типу, т. е. по тому типу конструирования бреда, в основе которого лежит интерпретация имеющихся в действительности событий. Поэтому возникают они обычно без галлюцинаций; если же гал­люцинации и имеются, то чаще всего они носят характер доми­нантных. В более редких случаях бредовые идеи могут возникать по парафреническому типу. Вначале появляются слуховые истин­ные галлюцинации, псевдогаллюцинации, а также соматические. Нередко при этом возникает бред физического воздействия. Боль­ные утверждают, что какими-то аппаратами влияют на их поло­вые органы, сердце, желудок с целью причинить вред их здоровью. Настроение больных при обеих разновидностях этой формы бы­вает подавленным.

    Бредовая форма инволюционного психоза имеет худшее пред­сказание, чем меланхолическая. У некоторых больных после 2—3-летнего заболевания бред начинает тускнеть и наступает значительное улучшение, граничащее с выздоровлением. О пол­ном выздоровлении обычно говорить нельзя, так как вполне критического отношения к высказываемым прежде бредовым идеям у больных не появляется и тщательное исследование позволяет установить некоторое оскудение их психической деятельности. У других больных заболевание длится многие годы, осложняется церебральным атеросклерозом и приводит к слабоумию.

    Кататоническая форма (поздняя кататония) характе­ризуется появлением различных кататонических симптомов. Их возникновению обычно предшествует тревожное угнетенное на­



    строение. Кататонические симптомы выражаются главным обра­зом в разных стереотипиях (речи, позы, движений).

    Нередко бывают и такие симптомы, как негативизм и мутизм. Если удается вступить в контакт с этими больными, то нередко оказывается, что у них имеются бредовые идеи преследования, ущерба и ипохондрические.

    При кататонической форме в некоторых случаях отмечается улучшение, как и при предыдущей форме. В других же случаях постепенно при продолжающейся годами болезни появляется психическое оскудение.

    Истерическая форма (инволюционная истерия) мо­жет лишь условно рассматриваться в главе об инволюционном психозе. Это определяется тем, что психопатологические сим­птомы в смысле выраженного психического расстройства могут наблюдаться при ней лишь эпизодически, в виде кратковременно протекающих истерических сумеречных состояний сознания. В основном же больные, страдающие этой формЪй, проявляют невротическую истерическую симптоматику, выражающуюся крайне чувственной неустойчивостью на фоне подавленного на­строения— слезами и аффективными вспышками. Больные крайне ипохондричны, постоянно высказывают различные жалобы; в по­ведении их много театрального, нарочитого. Нередко у них наблю­даются истерические припадки и другие неврологические истери­ческие симптомы в виде истерических параличей, афонии, истери­ческой гемианестезии, повышения сухожильных рефлексов. Исчезают рефлексы со слизистых глотки и глаз.

    Инволюционная истерия имеет хорошее предсказание, и обычно все истерические симптомы постепенно становятся менее выраженными, хотя заболевание иногда длится до l’/г—2 лет.

    Инволюционный психоз при всех формах, в которых он прояв­ляется, характеризуется физическими признаками инволюции. Они выражаются прежде всего в нарушении функции по­ловых желез. У женщин наблюдается нарушение менструаль­ного цикла, а затем менструации совсем прекращаются. У мужчин появляется половая слабость. Нередко у женщин возникают вторичные мужские половые признаки — начинают расти усы и борода.

    Нарушение деятельности половых желез влечет за собой изме­нение функций других эндокринных желез, особенно надпочечни­ков и щитовидной железы. У больных появляются различные вазомоторные нарушения и прежде всего повышается кровяное давление. У женщин очень часто наблюдается гиперемия лица, шеи, груди с ощущением жара, чувство тяжести в голове, приливы крови к голове. Увядание организма сказывается и в том, что по­являются нарушения сердечной деятельности, носящие как функ­циональный характер в результате нарушений эндокринно-веге­тативного равновесия, так и органический вследствие изменений мышцы сердца (миокардиодистрофия).



    Нередко имеются нарушения желудочно-кишечного тракта с катаральными изменениями слизистых, наклонностью к запорам и т. д. Внешний вид больных также говорит об увядании. Кожа становится сухой, дряблой, ослабляется мышечный тонус, появ­ляется облысение, волосы седеют. Инволюционный психоз обычно не сопровождается какими-либо неврологическими симптомами, за исключением тех проявлений, которые имеются при истериче­ской форме, о чем сказано выше.

    Этиология и патогенез. Глубокие пертурбации, кото­рые происходят в организме человека в период инволюции, влекут за собой определенные нарушения в психической деятельности, создающие предпосылки к развитию инволюционного психоза. У некоторых людей появляется сознание нарастающей неполно­ценности, как физической, так и умственной. Они констатируют понижение своей работоспособности. Появляется страх перед бу­дущим. К этому присоединяется все большая сосредоточенность внимания на своих внутренних органах, на все увеличивающихся болезненных ощущениях.

    Некоторые лица большое значение придают переживаниям, связанным с сексуальной жизнью. Нарастающая импотенция у мужчин вызывает опасение о верности жены, что приводит к рев­ности и мучительным переживаниям. У женщины, осознавшей потерю женственности и привлекательности, возникают мысли об измене мужа. Совокупность имеющихся во время инволюции со­матических изменений и переживаний приводит к подавленному настроению, страху и повышенной ранимости. Психические травмы, возникающие в этот момент, например служебная не­удача, измена мужа или жены, имущественная потеря, потеря близких и др., могут явиться последним этиопатогенетическим звеном, которое и определяет развитие инволюционного психоза.

    Изучая анамнез больных инволюционным психозом, можно констатировать, что и в прошлом эти люди отличались неустойчи­востью и сильными реакциями на те или иные события в своей жизни. Нередко имело место наличие в прошлом всяких неблаго­приятных факторов, истощавших нервную систему.

    Патологическая физиология. Сотрудниками лабо­раторий И. П. Павлова и в особенности М. К. Петровой был про­веден ряд исследований высшей нервной деятельности у собак, подвергшихся кастрации. Была получена экспериментальная мо­дель, изучение которой облегчило понимание сущности инволю* ционного психоза, так как совершенно очевидно, что выпадение половой функции, играющее основную роль в этиологии инволю- ционного психоза, можно в какой-то степени сравнить с тем, что имеет место при кастрации животных.

    Произведенные у больных с инволюционным психозом иссле­дования высшей нервной деятельности в клинике, руководимой А. Г. Ивановым-Смоленским, а затем и в других психиатрических клиниках подтвердили, что в основе инволюционного психоза ле­



    жат именно эти патофизиологические закономерности. В период инволюции начинает проявляться слабость раздражительного и тормозного процессов. Это прежде всего сказывается в ослабле­нии активного торможения, что находит свое выражение в не­устойчивости, раздражительности, повышенной реактивности боль­ных еще до развития выраженного психоза. Затем развивается очаг инертности раздражительного процесса в системе ранее обра­зовавшегося больного пункта, в которой находит свое отражение волнующее переживание, связанное с мыслью о наступившей фи­зической и психической неполноценности.

    Новая психическая травма, непосредственно воздействуя на этот больной пункт, приводит к появлению стойкого запредель­ного торможения. В системе больного пункта появляются гипно­тические фазовые состояния, главным образом ультрапарадок- сальная и парадоксальная фазы. Иначе говоря, развивается инво­люционный психоз с бредовыми идеями, в которых находит свое отражение содержание больного пункта.

    Патологическая инертность раздражительного процесса, бу­дучи резко выражена, определяет ту характерную косность сим­птоматики, которая так присуща инволюционному психозу. В зави­симости от локализации очага патологической инертности раздра­жительного процесса будут наблюдаться стойкие бредовые идеи, определенные галлюцинации или кататонические симптомы.

    Патологическая анатомия инволюционного психоза изучена недостаточно. Объясняется это отчасти тем, что у умер­ших после длительной болезни наблюдались изменения, присущие церебральному атеросклерозу. Изменения объясняют атероскле­ротические симптомы, которые могут присоединиться к инволю­ционному психозу, но не объясняют симптомов инволюционного психоза. Можно думать, что в ряде случаев никаких стойких па­тологоанатомических изменений не бывает вовсе. Об этом свиде­тельствует, в частности, выздоровление больных, страдающих меланхолической формой этого заболевания. При неблагоприятно текущих бредовой и кататонической формах были в некоторых случаях найдены атрофические изменения и склероз ганглиозных клеток в коре головного мозга.

    Дифференциальный диагноз. Меланхолическую форму инволюционного психоза следует дифференцировать с ме­ланхолической фазой маниакально-депрессивного психоза. Отсут­ствие периодичности течения, возникновение заболевания впервые в инволюционном возрасте, длительность его, наличие ипохондри­ческих идей порой нелепого содержания, а также косность их об­легчают правильное распознавание.

    Бредовую форму инволюционного психоза нужно дифферен­цировать с параноей и парафренией, от которых инволюционный психоз отличается стойкостью и однообразием бредовых идей, не складывающихся н бредовую систему, угнетенным настроением и наличием ипохондрических бредовых идей. От атеросклеротиче-



    екого психоза инволюционный психоз отличается тем, что при нем не бывает глубоких нарушений памяти, слабодушия, неврологиче­ских органических знаков. Старческое слабоумие наблюдается в гораздо более позднем возрасте и в отличие от инволюционного психоза характеризуется глубоким нарушением памяти, наличием бредовых идей обнищания и обкрадывания. Обычно при нем на­блюдаются органические, неврологические знаки.

    Лечение больных инволюционным психозом за исключением больных с истерической формой следует всегда проводить в пси­хиатрическом стационаре, учитывая наличие угнетенного настрое­ния больных. Особенно важно это в отношении больных с мелан­холической формой, так как они могут покончить самоубийством. Что касается больных с истерической формой, то их следует поме­щать в психиатрический стационар лишь во время психотических вспышек (сумеречных состояний).

    В некоторых случаях благоприятный результат получается при назначении эндокринных препаратов (метилтестостерон, фолли­кулин, диэтилстилбэстрол и др.). Следует, однако, иметь в виду, что иногда эти медикаменты могут вызвать ухудшение и тогда их нужно немедленно отменить. При инволюционной меланхолии назначают опий в возрастающих дозах от 4 до 20 капель 2 раза в день. Параллельно целесообразно проводить инсулинотерапию в малых дозах (от 8 до 20 ед.) с последующим введением глюкозы и дачей сахара. Полезно назначение подкожных инъекций кисло­рода от 100 до 300 см3 или внутривенных вливаний 0,1 % раствора марганцовокислого калия 1—2 мл. При бессоннице на ночь реко­мендуется давать барбитураты.

    Целесообразно проводить и физиотерапию: общая дарсонвали­зация, гальванизация или иодистый ионофорез головы. Показаны также общие водяные ванны. При бредовой и особенно меланхо­лической формах можно получить хороший результат, применяя электросудорожную терапию (4—б сеансов). При назначении ее следует учитывать соматическое состояние больных. При истерической форме особенно показаны психотерапия и физио­терапия.

    Экспертиза. Страдающие инволюционным психозом при­знаются негодными к военной службе. При всех формах инволю­ционного психоза, кроме истерической, больных необходимо пере­водить на II или даже I группу инвалидности. При истерической форме целесообразно по возможности воздержаться от перевода больных на инвалидность, периодически предоставляя им лечение по больничному листу.

    Больные инволюционным психозом, совершившие общественно опасные действия, признаются невменяемыми и нуждающимися в принудительном лечении. Исключение составляют больные инволюционной истерией, которые могут быть признаны невме­няемыми лишь при наличии юридического критерия невменяе­мости.



    вольная М-ва, 50 лет, уборщица. Менструации с 18 лет, прекратились- в 43-летнем возрасте. Замуж вышла 22 лет. Трое детей и муж погибли в войну. В 1948 г. умер сын от туберкулеза легких, Потеряв последнего сына, много плакала, считала себя прямой виновницей его смерти. Окружающие заме­тили перемену в ее характере. Она стала угрюмой, раздражительной, подо­зрительной. вступала в конфликты с соседями, обвиняла их в плохом отно­шении к ней. Затем со слезами просила прощения у них за грубость. Боясь отравления, перестала готовить пищу на общей кухне. Появилась чрезмерная религиозность, часто ходила в церковь, много молилась дома, подолгу прово­дила время на кладбище. Вскоре тревога нарастала. Сослуживцам по работе заявляла, что она «великая грешница» и недостойна находиться среди «слав­ных людей».

    В психиатрической клинике заявляла, что слышит «голоса», рассказываю­щие о ее прошлой жизни. Они упрекают ее, называют неприличными словами, а также говорят: «хищница», «убийца», «кровопийца». Больная высказывала идеи греховности и самоуничижения: «я хуже зверя лютого», «ничтожество», «воровка», «блудница», «змея подколодная», «меня нужно на куски разрезать и отдать на съедение волкам голодным». Угнетена, мимика скорбная, целыми днями стоит в позе «кающейся грешницы» или на коленях усердно молится и бьется головой об пол. Временами суетлива, ползает на четвереньках, целует полы халата у персонала, отказывается от еды, плохо спит.

    Физическое состояние: больная пониженного питания, кожа сухая, под­кожный жировой слой выражен слабо. Тоны сердца глухие. Пульс лабильный. Наклонность к запорам. Вазомоторная лабильность.

    Диагноз: инволюционный психоз, меланхолическая форма (инволюцион­ная меланхолия).

    Старческие психозы

    Старческие психозы развиваются обычно после 70—75—80 лет, чаще всего у женщин. Старческих психозов несколько, но наи­большее значение имеет психоз, называемый старческим слабо­умием, так как по частоте своей он резко преобладает над другими старческими психозами. К последним нужно отнести пресбиофрению, болезнь Пика и болезнь Альцгеймера.

    Старческое слабоумие (dementia senilis) разви­вается постепенно. Начинается оно с резко выраженных проявле­ний таких характерологических свойств, которые до того не были присущи больному. Больной становится грубо эгоистичным, инте­ресы его все больше сосредоточиваются на себе и на удовлетворе­нии примитивных потребностей, главным образом пищевых. Все резче выступает жадность, скаредность. Больные становятся упрямыми, жестокими. Резко выступает ворчливость, раздражи­тельность.

    На фоне этих изменений, которые воспринимаются окружаю­щими как ухудшение характера, начинает выступать симптом, являющийся затем наиболее характерным признаком старческого слабоумия, — нарушение памяти. Больные прежде всего обнару­живают нарушение запоминания. В повседневной жизни это ска­зывается в том, что они тотчас же забывают, куда положен тот или иной предмет, или какой был разговор в этот день и т. д. На­рушения памяти на настоящее и недавно прошедшее сочетаются с ослаблением ее на давно минувшее, на что память все же сохра­няется лучше. При развившейся болезни больные как бы живут



    давно прошедшим. Все сохранившиеся у них представления отно-
    сятся именно к давно прошедшему.

    У больных довольно часто имеются псевдореминисценции.
    Так, находящаяся более года на излечении больная рассказывает,
    что сегодня она была на рынке, покупала такие-то продукты, го-
    товила обед и пр.

    Вследствие столь грубых нарушений памяти больные совер-
    шенно дезориентированы в месте, времени, окружающих лицах, не
    находят своей постели, не знают, обедали они или нет.

    Второй кардинальный симптом старческого слабоумия — бре-
    довые идеи обнищания и обкрадывания (рис. 41). Больные утвер-

    ждают, что все их имущество погибло
    и они стали нищими, что их все обкра-
    дывают, в том числе и самые близкие
    родственники. Нарушения памяти в
    значительной мере способствуют появ-
    лению этих бредовых идей. Стараясь
    скрыть от мнимых воров свои вещи,
    больные прячут их, затем забывают,
    куда спрятали, и начинают обвинять в
    краже окружающих. Нарушения па-
    мяти и бредовые идеи находятся в пол-
    ном соответствии с поведением боль-
    ных. Чаще всего в ночное время, когда
    главным образом возникают всякого
    рода подозрения, больные блуждают по
    квартире, разыскивая свои вещи, и, не
    найдя их, будят близких, обвиняют их
    в краже, бранят, а иногда и совер-
    шают в отношении их всякие агрессив-

    ные действия. Бессонница, наблюдаемая Рис 41 Больной со старче-
    у этих больных по ночам, и свой- ским слабоумием. Бред об-
    ственная им суетливость еще больше                         крадывания.

    способствуют такому поведению их.

    В некоторых случаях, помимо бредовых идей обкрадывания и обнищания, больные высказывают бредовые идеи самообвинения, преследования, ревности и ипохондрические. Бредовые идеи ни­когда не образуют системы и часто бывают нелепыми. Настроение больных обычно подавленно-тревожное. Высшие чувства у них постепенно тускнеют, выступает преобладание низших чувств. Больные становятся обжорливыми, неопрятными, не заботятся о соблюдении правил общежития.

    Иногда проявляется повышенная грубая сексуальность, выра­жающаяся циничными выходками. У мужчин, страдающих старче­ским слабоумием и имеющих обычно импотенцию, нередко наблю­дается наклонность к половым извращениям, особенно в форме педофилии — полового влечения к детям.



    При нарастающем чувственном отупении у больных наблю­даются взрывы аффектов с приступами возбуждения и нападе­ниями на окружающих. Галлюцинации бывают не очень часто, и главным образом в начале болезни, а затем исчезают. Интеллект больных резко ослабевает, и все интересы, кроме пищевых, окон­чательно гаснут.

    Старческое слабоумие характеризуется также рядом соматиче­ских симптомов. К ним прежде всего относится общая старческая дряхлость. Особенно к концу болезни происходит резкое исху­дание с полной потерей подкожной жировой клетчатки. Обычно появляется довольно резко выраженная сутуловатость. Походка становится суетливой, с мелкими, частыми торопливыми ша­гами. Кожа делается сухой, морщинистой. Ослабляется дея­тельность 'всех органов чувств: слуха, зрения, вкуса, обоняния. Мышечный тонус слабеет. Лицо становится амимичным. Зрачки чаще бывают узкими, реакция их на свет вялая. Как психиче­ские, так и соматические симптомы старческого слабоумия не­избежно прогрессируют, поэтому прогноз старческого слабоумия плохой.

    Заболевание может продлиться несколько лет, но чаще всего смерть наступает в течение первых 2—3 лет, обычно в состоянии старческого маразма при постепенном угасании как психической деятельности, так и функций жизненно важных внутренних орга­нов. Кроме того, смерть может наступить и от различных присо­единяющихся болезней, особенно пневмонии.

    Этиология и патогенез старческого слабоумия опре­деляются прежде всего возрастом больных. Однако объяснить воз­никновение заболевания только возрастом нельзя, так как многие люди в 70—80 лет не заболевают старческим слабоумием. Нельзя рассматривать старческое слабоумие как простое количественное усиление свойств, присущих старости вообще, несмотря на то, что в старческом слабоумии проявляются признаки, которые присущи «физиологической» старости.

    Этиологию старческого слабоумия нужно понимать как воз­действие в течение жизни многих факторов, приводящих к резкому ослаблению и необратимому истощению нервных клеток голов­ного мозга, а патогенез — как продолжающееся их истощение и гибель.

    Патологическую физиологию старческого слабо­умия в значительной степени можно понять при изучении резуль­татов исследований, которые проводились над стареющими живот­ными в лабораториях И. П. Павлова. Эти исследования показали, что у стареющих животных наблюдается сначала резкая слабость активного торможения, а затем столь же резко нарастающая сла­бость раздражительного и тормозного процессов вообще. Пассив­ное торможение, которое вначале может характеризоваться из­вестной силой и гипнотическими фазами, затем ослабляется и становится маловыраженным.



    Рассматривая в аспекте этих исследований клинику старче­ского слабоумия, мы отчетливо видим ослабление активного тор­можения, выражающееся повышенной раздражительностью, болт­ливостью, ворчанием. Усиливающаяся слабость раздражительного процесса выражается ослабевающей способностью больного обра­зовывать новые временные связи, т. е. ослаблением запоминания, а в дальнейшем и воспроизведения образовавшихся ранее связей. Если в начале болезни появляется пассивное торможение извест­ной силы, сопровождаемое гипнотическими фазами (галлюцина­ции и в особенности бред), то в дальнейшем это торможение осла­бляется и исчезает, а на первый план выступает выпадение функций, определяемое гибелью нервных клеток.

    Патологическая анатомия характеризуется специ­фическими для этого заболевания данными, которые можно кон­статировать отчасти даже макроскопически. Атрофия мозга при­водит к уменьшению его веса, особенно атрофируются лобные и височные доли. Мягкая .мозговая оболочка утолщается, твердая иногда срастается с костями черепа. Желудочки бывают расши­рены, имеется внутренняя водянка. Серое вещество мозга, осо­бенно кора, имеет желтоватый цвет. Микроскопическое исследо­вание позволяет установить участки запустения в коре головного мозга вследствие распада нервных клеток.

    Появляются множественные так называемые сенильные друзы, шарообразные аморфные зерна разной величины, по-видимому, продукты белкового распада. Они обнаруживаются рассеянно в коре и подкорковых узлах, иногда в виде скоплений вокруг очаж­ков запустения и в окружности мелких сосудов, хотя стенки по­следних не изменяются. Характерно, что при других психических заболеваниях друзы не встречаются, хотя их можно иногда найти в мозгу людей преклонного возраста и без психических заболе­ваний.

    Архитектоника коры резко не нарушается, но нервные клетки коры и подкорки находятся в различных стадиях дистрофии. Осо­бенно характерным является липоидоз протоплазмы ганглиозных элементов, местами в клетках накопляется пигмент «изнашива­ния»— липофусцин (рис. 42). Волокна атрофируются и распа­даются, иногда фибриллы утолщаются и склеиваются (альцгейме- ровские изменения). Имеется та или другая степень разрастания глии. Осложнение старческой атрофии мозга церебральным ате­росклерозом наблюдается лишь в единичных случаях.

    Дифференциальный диагноз следует проводить с инволюционным и атеросклеротическим психозами, а также с про­грессивным параличом, если он развивается в старческом воз­расте. При инволюционном психозе отсутствуют нарушения па­мяти. При атеросклеротическом психозе более резко выступают неврологические органические знаки. Слабоумие носит иной ха­рактер, нарушения памяти не так резки. Прогрессивный паралич имеет специфическую картину равномерного снижения всех форм



    психической деятельности, присущих ему неврологических орга­нических знаков, и, наконец, при нем имеются характерные изме­нения в крови и спинномозговой жидкости.

    Лечение старческого слабоумия только симптоматическое. В целях борьбы с бессонницей и возбуждением следует давать барбитураты. Очень важно следить за физическим состоянием больных.

    Экспертиза. Больные со старческим слабоумием должны иметь II или I группу инвалидности. При этом следует давать за­ключение о наложении опеки над личностью больного и его иму­ществом. Совершающие общественно опасные действия (поджоги,


    Рис. 42. Старческая дистрофия мозга. 11абу- хание и липоидоз пирамидных клеток коры (старческое слабоумие).


    кражи, нанесения телесных повреждений, оговоры) больные при­знаются невменяемыми и нуждающимися в принудительном лечении.

    Пресбиофрения — старческий психоз, характеризую­щийся столь же резко выраженными, как и при старческом слабо­умии, явлениями ослабления памяти. При этом выступают в зна­чительно большей степени обманы памяти — псевдореминисцен­ции и даже конфабуляции. Больные рассказывают о различных будто бы имевших место в их жизни событиях; украшая их мно­жеством различных и каждый раз новых деталей. Они в этом от­ношении очень напоминают больных с корсаковским синдро­мом. Кроме того, пресбиофрения характеризуется наличием гипо- маниакального синдрома. Больные находятся в повышенном настроении, многоречивы, очень подвижны. Они шутят, смеются. Их высказывания о себе часто напоминают мегаломанический



    бред больных с прогрессивным параличом с той только разницей, что они говорят больше не о настоящем, а о якобы бывшем. В остальных проявлениях болезни пресбиофрения ничем не отли­чается от старческого слабоумия.

    Болезнь Пика характеризуется, как и две предыдущие формы, глубокими нарушениями памяти. Однако в связи с особен­ностями локализации поражения этот старческий психоз имеет свою, несколько отличную картину. При резко нарастающем ослаб­лении памяти, отсутствии галлюцинаций и бредовых идей начи­нает развиваться вялость и апатия. Больные теряют интерес к окружающему. Затем они становятся менее инициативными, глубже поражается их интеллект и наступает полное отупение. Резко уменьшается словарный фонд. Больные теряют возмож­ность называть правильно самые обычные предметы и, наконец, нарушается способность к самым простым целенаправленным действиям и даже отдельным движениям. В этом состоянии на­ступает смерть.

    Многие авторы, изучавшие данное заболевание, подчеркивали, что оно характеризуется не столько нарушениями памяти, кото­рые, однако, обязательно наблюдаются при болезни Пика, сколько очень резким ослаблением интеллекта. Все «высшее человеческое» постепенно исключается. Больной перестает проявлять к чему- либо интерес. Он неспособен на чем-либо сосредоточить внимание, произвести ту или иную интеллектуальную операцию. Эти клини­ческие проявления болезни обычно сочетаются с афазическими и апрактическими расстройствами. В то же время у больного долго могут сохраняться более примитивные навыки, образовавшиеся в течение его жизни.

    Характерным симптомом болезни являются стереотипии, кото­рые выражаются в повторении одних и тех же слов и действий. Заболевание имеет более продолжительное течение, чем стар­ческое слабоумие, и кончается смертью через 3—4 года, но иногда затягивается до 10 лет. Следует отметить, что это заболевание может наблюдаться в более молодом возрасте, чем старческое слабоумие (50—60 лет).

    Патологическая анатомия заболевания также очень напоми­нает патологическую анатомию старческого слабоумия в том смысле, что основное ее проявление — атрофический процесс в нервных клетках коры головного мозга. Отличие заключается в том, что эти изменения локализуются обычно в лобной и височ­ных долях, а также и в том, что здесь не находят сенильных друз и альцгеймеровских изменений фибрилл.

    Болезнь Альцгеймера может начинаться в возрасте более раннем, чем старческое слабоумие. На фоне резко прогрес­сирующих расстройств памяти выступают явления апатии, чув­ственной тупости. Больные обнаруживают вместе с тем ослабление внимания. Глубоко поражается интеллект. Вскоре появляются различные симптомы, указывающие на множественные очаговые



    поражения. Имеют место парафазия, апраксия, аграфия, алексия, агнозия, асимболия, психическая слепота. Появляются характер­ные расстройства речи в виде стереотипий, логоклонии и свое­образного сочетания повторяющихся бессмысленных слогов. Резко выступают и другие органические неврологические симптомы: сла­бость зрачковых реакций на свет, повышение сухожильных реф­лексов, их неравномерность, различные патологические пирамид­ные знаки, дрожание, нарушение координации и параличи с конт­рактурами. Нередко имеют место и эпилептиформные припадки. Слабоумие очень быстро достигает глубокой степени. Смерть на­ступает обычно в том периоде, когда имеется полный распад пси­хической деятельности — после 3—6 лет болезни (рис. 43).


    Рис. 43. Пкевмоэкцефалслрамма больной, страдавшей болезнью Альцгеймера.

    Равномерная гидроцефалия боковых желудочков. В лобной, теменнон, а также теменно-затылочной областях множествен­ные полости наряду с общим расширением подпаутинного пространства.


    Патологоанатомические изменения носят в основном тот же характер, что и при типичном старческом слабо­умии, но особенно резкой степени они достигают в отдельных областях. Характерным является развитие большого количества сенильных друз, они более крупные, иногда овальной или непра­вильной формы, утолщение фибрилл более резко выражено, раз­растание глии более интенсивно (рис. 44 и 45).

    От старческого слабоумия патологоанатомическая картина от­личается не сплошным атрофическим процессом в коре головного мозга, а множественностью имеющихся очагов.

    Больная И-ва, 70 лет. Отец был алкоголиком. Имела 10 беременностей, закончившихся нормальными родами. Настоящее заболевание началось с по­степенного одряхления, потери работоспособности, снижения слуха. К этому



    Рис. 44. Набухание и распад пирамидных кле­ток коры (болезнь Альцгеймера).


    Рис. 45. Многочисленные сенильные друзы в периваскулярных пространствах и в ткани мозга (болезнь Альцгеймера).



    присоединилась раздражительность, суетливость. Больная без достаточного повода кричала, шумела, бывала драчливой. Ослабела память, появились бредовые идеи обкрадывания. Плохо ориентировалась в окружающем — считала, что находится в «деревне Руповичи, тут мой дом родной». Больных и персонал представляла как своих родственников и знакомых. Добродушна. Болтлива. Охотно вступала в беседу на конкретные темы, касающиеся ее ста­рых навыков и хозяйства. Высказывала бред обкрадывания. «Все крадут, отнимают, туфли украли, не могу напастись». Обнаруживала резкое рас­стройство памяти, преимущественно на текущие события, вновь почти ничего не запоминала. Память на прошлые события сохранена лучше. Совершенно бездеятельна. Себя не обслуживала. Неопрятна. Шумлива. Криклива, «ко­мандовала», «наводила порядки», бранила врачей, часто жаловалась врачу на те или иные неправильные действия больных. Суетлива. Связывала по­стельные принадлежности в узел и собиралась уезжать. Резко выражены старческие признаки: очень редкие седые волосы, зубов нет, истощена, кожа сухая, дряблая, вся в морщинах. Границы сердца расширены. Тоны глухие. В легких эмфизематозное дыхание, Реакция зрачков на свет вялая.

    Диагноз: старческое слабоумие.

    Больная Н-ва, 69 лет, занималась домашним хозяйством, детей не имела. Заболевание началось с того, что перестала справляться с обязанностями домашней хозяйки, стала забывчивой, плаксивой, неряшливой, не мылась, не ходила в баню, перестала чем-либо заниматься. Ухудшилась память, стала суетливой, прожорливой, портила вещи. Затем состояние ухудшилось, воз­буждалась, говорила, что ее не кормят, спать ложилась не раздеваясь, боя­лась, что все украдут. Забывала названия предметов домашнего обихода, не находила своего дома, уходила па свою прежнюю квартиру. Полностью дезориентирована. Речь парафазическая. Поведение колебалось: то она добродушна, спокойна, то возбуждалась, плакала, гнала всех прочь, кого-то ругала, часто возилась со своей постелью, складывала одеяло наподобие ре­бенка п часами баюкала его. Не могла выполнить ряд заданий: завязать те­семки на халате, зажечь спичку, надевала по 2 чулка, по 2 туфли на одну ногу и т. д. Постепенно слабоумие прогрессировало, последние месяцы речь почти отсутствовала. Перестала вставать с постели, начала сосать простыни, в дальнейшем появилась общая скованность, которая нарастала, возникли пролежни, дрожание нижних конечностей. Гиперкинез всех мышц, правая рука согнута в локте, ноги согнуты в коленных суставах. Резко повышен то­нус в сгибателях ног. Выраженное дрожание кижних конечностей. Истощена. Тоны сердца глухие. Умерла 9/1 1953 г.

    Данные вскрытия: атрофия коры лобных и левой височной долей мозга; внутренняя головная водянка; резкое общее истощение.

    Гистологическое исследование: в коре всех долей, особенно лобных и височных, уменьшение количества клеток во всех слоях; ганглиозные клетки р большинстве с неясно окрашивающимся ядром, с желто-буроватым пыле­видным пигментом в протоплазме, местами вакуолизированы.

    Диагноз: болезнь Пика.

    Больная Н-ва, 58 лет, домохозяйка, имела 6 детей. Менструации окончи­лись в 49 лет. Психическое заболевание началось с 53 лет и развивалось по­степенно. Стала рассеянной, забывчивой, перестала справляться с работой на заводе, а затем и с домашней работой. Постепенно забывала привычные мо­торные навыки, разучилась умываться, одеваться, а затем и есть. Вначале пыталась объясняться жестами, понимание речи долго оставалось не нару­шенным, была вялой, безынициативной. Память все резче ослабевала. Речь крайне скудная, часто вместо речи продуцировала одни только звуки. Осмыш- ление чужой речи также нарушено. Не могла выполнить простых действий. Крайне пассивна, беспомощна. Деятельность ее состояла в стереотипных пе­ревираниях белья руками и раскачивании ногами или напеванин однообраз­ного заунывного мотива. Постепенно все эти явления усиливались. Лицо маскообразное. Общая скоранность, Содружественные движения рук отсут­



    ствовали. Мышечный тонус повышен по экстрапирамидному типу, дрожание конечностей. Постепенно скованность усиливалась, развились стойкие сги­бательные контрактуры в ногах.

    По данным пневмоэнцефалографии отмечались явления атрофического сморщивания в структуре мозговой ткани. В дальнейшем состояние резко ухудшалось. Имелись глубокие апрактические расстройства. Не выполняла простейших инструкций, не понимала смысла элементарных действий — одеться, раздеться и т. п. С сентября 1953 г. стала терять в весе, слабеть. На коже появились трофические расстройства. 31/1 1954 г. больная умерла.

    Патологоанатомические данные: атрофия коры больших полушарий мозга; умеренная внутренняя водянка мозга; в коре всех долей мозга значи­тельное уменьшение количества нервных клеток, оставшиеся — уменьшены в размерах, в протоплазме их мелкокапельные липоидные отложения, коли- чество мелких глиозных клеток увеличено.

    Диагноз: болезнь Альцгеймера.



    ПСИХОЗЫ ПРИ ОПУХОЛЯХ И ДРУГИХ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

    В распознавании наличия опухолей головного мозга играет большую роль психопатологическая симптоматика. Психопато­логические симптомы имеют такое же диагностическое значение, как головная боль, рвота, застойные соски, ослабление зрения, диффузные изменения костей черепа и изменения спинномозговой жидкости, выражающиеся в повышении содержания белка при отсутствии плеоцитоза.

    Современное представление о генезе психопатологических симптомов опухолей головного мозга сводится к сосуществованию двух их групп.

    Психопатологические симптомы могут определяться выпаде­нием того или иного участка головного мозга за счет гибели нерв­ных клеток и волокон, механически разрушающихся растущей опухолью. Другие психопатологические симптомы обусловлены тем, что независимо от места локализации опухоли проявляются нарушения деятельности всей коры, в том числе и нарушения, свя­занные с отдаленными от опухоли участками головного мозга. И. П. Павлов говорил: «Ведь полушария — специальный прибор сношений, связей, к тому же обладающий высшей реактивностью, и, следовательно, всякое нарушение его в одном месте должно да­вать себя знать, отражаясь на всем приборе или по крайней мере на многих отдаленных его пунктах или частях».1

    Самым важным признаком, наиболее часто констатируе­мым при опухолях головного мозга, является нарушение памяти (гипомнезия), что нужно связывать с тем, что наличие опухоли отражается на всей деятельности коры головного мозга, клетки которой обнаруживают слабость замыкательной деятельности. Особенно резко это проявляется в ослаблении внутреннего тормо­жения, возникновении запредельного торможения и очагов пато­логической инертности раздражительного процесса. Все это при­водит, кроме появления нарушений памяти, к ослаблению интел­лектуальной деятельности, аффективной неустойчивости и, наконец,


    1 И. П. Павлов. Поли. собр. соч., т. IV, 1951, стр. 337.



    возникновению галлюцинаций и бредовых идем. Помимо лих стойких нарушений, при опухолях головного момгл часто обнару­живаются и периодические нарушения, выражающиеся сумереч­ными и особыми состояниями, а также состояниями амбулаторного автоматизма. Иначе говоря, для опухолей головного мозга харак­терны состояния, напоминающие психические эквиваленты при эпилепсии. Сходство усугубляется еще тем, что при опухолях го­ловного мозга могут наблюдаться большие судорожные припадки эпилептического типа.

    Различные по глубине нарушения сознания должны быть тес­нейшим образом связаны с наступлением церебральной аноксии, определяемой резко изменившимися вследствие наличия опухоли условиями кровоснабжения коры головного мозга.

    Нельзя, однако, не считаться с тем, что опухоль того или иного участка коры головного мозга может определить и психопатологи­ческую симптоматику, связанную с этим участком, что имеет исключительно большое значение, в частности для нейрохирурги­ческого вмешательства. Это положение ни в какой степени не про­тиворечит павловскому учению о локализации. И. П. Павлов ни­когда не отрывал анатомический субстрат от его физиологических проявлений. Поэтому не следует отказываться от того, что при по­ражении лобной доли обнаруживаются такие симптомы, как на­клонность к своеобразному повышению настроения (мория) с наклонностью к дурашливости, нелепым шуткам. Вместе с тем больные с поражением лобной доли часто бывают вялыми, апа­тичными, малоактивными. Опухоли височных долей часто характе­ризуются слуховыми галлюцинациями, реже — зрительными, вкусовыми и обонятельными. Височная и теменно-височная локали­зация опухоли может обусловить возникновение сложных галлю­цинаций. Это связано с тем, что в теменно-височной области близко соприкасаются проводники различных анализаторов. Зрительные галлюцинации проявляются главным образом при поражении за­тылочной доли, в которой находится центр зрительного анализа­тора.

    Следует, однако, всегда помнить, что тот или иной психопато­логический симптом, в том числе и зрительная галлюцинация, мо­жет явиться проявлением отдаленного влияния опухоли, располо­женной вдали от этого анализатора.

    Таким образом, опухоли головного мозга, хотя они и неизменно влекут за собой различные общие нарушения высшей нервной де­ятельности, сопровождаются такими психопатологическими сим­птомами, которые дожны быть связаны с их локализацией.

    Психические расстройства при опухолях мозга бывают в 90%. Наиболее часто встречаются глиомы, затем менингиомы, невромы и аденомы. В некоторых случаях в мозгу могут развиваться сар­комы и метастазы рака.

    Помимо этих опухолей, в мозгу могут появляться и образова­ния, связанные с различными инфекциями и болезнями и дающие



    сходные с опухолями процессы. К ним относятся различного про­исхождения гуммы. В мозгу иногда возникают и такие паразитар­ные образования, как эхинококк и цистицерк. Аналогичные проявления могут иметь место и при абсцессах головного мозга. Последние очень часто возникают вследствие первичного очага ин­фекции в виде гнойных заболеваний придаточных полостей носа, уха, гнойных заболеваний легких, плевры, эндокарда и септиче­ских заболеваний мочеполовых путей, особенно у женщин.

    Диагноз психоза при опухоли головного мозга основывается на изложенных выше психопатологических проявлениях, а также на таких симптомах, как упорные головные боли, рвота, наличие застойных сосков зрительного нерва, являющееся результатом повышения внутричерепного давления.

    Очень большое значение имеют данные рентгенологического исследования, которые также указывают на повышение внутри­черепного давления. Наконец, в диагностике опухолей головного мозга некоторое значение имеет электроэнцефалография.

    Лечение опухолей головного мозга может быть только хирур­гическим. Рентгенотерапия дает лишь временное улучшение. Та­кое же значение имеет и осмотерапия, заключающаяся во внутри­венном введении гипертонических растворов, что временно может снизить внутричерепное давление и соответственно облегчить бо­лезненные проявления.

    Больная К-ва, 51 года, педагог. С 1952 г. стала забывчивой, плохо справ­лялась с работой. С конца 1953 г. начала совершать нелепые поступки, ночью приходила за зарплатой, на работу являлась полуодетой. От работы была отстранена в январе 1954 г. 16/1V 1954 г. больная совершила попытку к само­убийству, в связи с чем была помещена в психиатрическую больницу.

    При поступлении обнаруживаются грубые нарушения памяти. Мышление замедлено. Профессиональные навыки сохранены. В больнице психическое состояние быстро ухудшилось. Дезориентирована в месте, окружающих ли­цах. Говорила, что она находится то в Таллине, то во Владивостоке, то в об­щежитии педагогов. Вокруг нее находятся педагоги и родственники. С трудом понимала вопросы, речь замедленная. Крайне суетлива. В дальнейшем ста­новилась все более беспомощной. Наряду с резким ослаблением интеллекта у больной отмечалась некоторая сохранность критического отношения к сво­ему состоянию. Настроение то угнетенное, то благодушно-эйфоричное или без­различное. С июня 1954 г. находилась в оглушенном состоянии, простые во­просы не осмышляла, была сонлива, засыпала на полуслове, дементна. Пове­дение неправильное. Проявляла большой интерес к пище.

    Неврологически: зрачки неравномерные, правый шире левого, реакция их на свет вялая, левая носогубная складка сглажена. Левосторонний гемипарез. Сухожильные рефлексы неравномерны, слева выше, чем справа, патологиче­ских рефлексов нет. Левосторонняя гипестезия. Спинномозговая жидкость прозрачная, вытекала струйкой, белковые реакции Нонне-Апельта и Вейх- бродта положительные. Общее количество белка 0,66°/оо. Сосш зрительного нерва серовато-красноватого цвета, границы недостаточно отчетливы. Вены расширены, артерии узкие. Больная умерла 24/VII 1954 г.

    На вскрытии обнаружены: менингеома в правой черепной ямке и острое набухание мозга.

    Диагноз, психоз при опухоли головного мозга.



    ОЛИГОФРЕНИЯ

    Олигофрения (малоумие) не является психической болезнью в прямом смысле слова. Это такое состояние психической деятель­ности, которое определяется недостаточным развитием головного мозга или происшедшей остановкой развития. Очень много причин вызывают олигофрению и столь же многообразно клинически она проявляется. Несмотря на это многообразие, можно, учитывая сте­пень психического недоразвития, выделить три основные формы его: идиотию, имбецильность и дебильность.

    Идиотия наиболее глубокая степень умственного недораз­вития. Идиоты обычно не говорят, они издают лишь отдельные нечленораздельные звуки и очень редко произносят отдельные слова, относящиеся чаще всего к названию предметов, пищи. Ни­каких интересов, кроме стремления к удовлетворению пищевого инстинкта, у идиотов нет. У них нередко отсутствуют различные виды ощущений. Особенно часто отсутствует слух, реже — зрение. Вкус и обоняние или совсем отсутствуют, или неразвиты. Этим, в частности, можно объяснить тот факт, что идиоты нередко едят несъедобное. Часто развиты различные виды кожных ощуще­ний, в частности болевые, с чем можно связать отсутствие какой- либо реакции идиота на повреждения, которые он нередко сам себе наносит. При идиотии мышление, точно так же как и речь, совершенно неразвиты. Никаких понятий у идиотов не образуется, поэтому у них нет и слов, которыми можно отобразить эти поня­тия. Из различных видов памяти у идиотов наблюдается лишь низшая ее форма, а именно — чувственная память. Поэтому они могут реагировать аффективными вспышками на замену того лица (санитарки, медицинской сестры), которое за ними ухаживало. Чаще всего идиоты живут недолго. В этом находит подтвержде­ние основной принцип советской медицины — принцип нервизма, т. е. положение о том, что функции всех органов тела зависят от коры головного мозга. Недоразвитие последней приводит к недо­развитию сомы, поэтому, как правило, все олигофрены и больше всего идиоты обнаруживают резкие уклонения в строении всего тела и отдельных органов. Чаще всего имеет место резкая



    диспропорция в развитии размеров туловища и конечностей. Череп
    обычно представляет те или иные формы аномалии (микроцефа-
    лия, башенный череп, рахитический череп и т. п.). Лицо чаще всего
    бывает асимметричным, корень носа очень широким или очень
    узким, уши оттопыренные, мочки ушей приросшие. Рот нередко
    полуоткрыт, губы толстые, язык часто очень большой. Нижняя
    челюсть непропорционально велика (прогнатизм).

    Имбецильность характеризуется более высокой по
    сравнению с идиотией психикой у больных. Это прежде всего ска-

    зывается наличием речи, которая, од-
    нако, развита у них очень недоста-
    точно. Словарный фонд ограничивается
    несколькими десятками, реже сотнями
    слов. Слова отражают лишь название
    необходимых предметов и некоторых
    столь же обычных глаголов. Граммати-
    ческие предложения как проявление
    высшей формы сознательной деятель-
    ности имбецилам недоступны. Их речь
    поэтому состоит из отдельных суще-
    ствительных и глаголов.

    Имбецилов можно приспособить к
    ряду форм примитивной трудовой дея-
    тельности. В какой-то степени некото-
    рые из них способны обучиться в школе
    (рис. 46). Однако это требует особых
    условий, которые могут быть созданы
    лишь в так называемых вспомогатель-
    ных школах, приспособленных к обуче-
    нию имбецилов и дебилов. Имбецилы
    часто отличаются повышенной сексу-
    альностью, что приводит мужчин к по-
    пыткам к изнасилованию, а женщин —
    к половой распущенности.

    Дебильность, или умствен-

    Рис. 46. Имбецильность. ная отсталость, является самой

    легкой формой олигофрении. При этом в зависимости от степени ее выраженности выделяются глубокая, средняя и легкая формы. Дебилы могут обучаться в школе, но отстают от своих сверстников и нередко остаются на второй и даже третий год в одном и том же классе (рис. 47). Мышление у них преобладает чувственно-образное, к абстрактному они ма­лоспособны. Все их интересы преимущественно сосредоточены на своей внешности и удовлетворении пищевых и сексуальных ин­стинктов. Высшие чувства у них совершенно неразвиты. Дебилы могут обнаруживать одностороннее развитие. Например, известны случаи, когда дебилы проявляют очень хорошую механиче­



    скую память, но, как правило, использовать полученные знания
    не могут. Волевые качества дебилов значительно недоразвиты. Им
    свойственна большая внушаемость, что определяет использование
    их в преступных целях.

    Все проявления олигофрении обычно стойкие. В зависимости
    от степени имеющегося умственного недоразвития при правильно
    поставленном обучении и воспитании можно достигнуть при-
    способленности олигофрена к общественно полезному труду.
    Следует, однако, иметь в виду, что все олигофрены нуж-

    даются в руководстве ими и к са-
    мостоятельной жизни мало при-
    способлены.

    Этиология и патоге-
    нез.
    Олигофрения возникает п-од
    влиянием множества причин.

    К ним относятся повреждение за-
    чатка в эмбриональном развитии
    (зачатие в состоянии опьянения
    родителей; различные инфекции
    матери во время беременности,
    травмы во время последней и ро-
    дов). Для развития олигофрении
    имеют значение различные забо-
    левания ребенка в первые годы и
    особенно в первые месяцы его
    жизни. Большую роль играют ме-
    нинго-энцефалиты различной этио-
    логии, последствием которых мо-
    жет быть олигофрения, при этом

    имеется очаговая неврологическая Рис. 47. Дебильность глубокой
    симптоматика в виде параличей,                             степени,

    парезов, гиперкииезов, эпилелти-

    формных припадков, расстройств речи и пр. Большое значе­ние в происхождении олигофрении имеет сифилис, который может повлиять на развитие плода. Родившийся ребенок может не быть носителем сифилитической инфекции, но уже к моменту его рождения сказываются глубокие нарушения структуры и функ­ций всего организма, что определяет проявления глубокой олиго­френии, чаще в формах идиотии и имбецильности. С другой сто­роны, заболевание сифилисом матери как в период беременности, так и- в раннем детстве может повлечь за собой передачу инфек­ции ребенку, что в свою очередь вызовет недоразвитие головного мозга в результате перенесенного сифилитического поражения головного мозга и его оболочек. При этом очень часто имеют место явления гидроцефалии. Следовательно, менингиты и энцефалиты сифилитической этиологии могут развиться как в утробном пери­оде,. так и в первые годы после рождения. В результате наблю­даются резко выраженные физические признаки недоразвития,



    уродства, органические поражения центральной нервной системы с явлениями парезов, параличей, различных гиперкинезов, эпилеп- тиформных припадков.

    Помимо наиболее часто встречающихся форм олигофрении со всеми изложенными выше степенями, сопровождаемыми микроце­фалией, гидроцефалией, инфантилизмом, следует указать на не­которые своеобразные ее формы, к которым относятся туберозный склероз, атрофический склероз и амавротическая идиотия.

    Туберозный склероз начинается обычно в первые годы жизни. При этом появляются центральные парезы и параличи, связанные с определенной локализацией поражения в головном мозгу. Вскоре появляются судорожные припадки, носящие как частичный характер, так и генерализованный. Чаще всего боль­ные погибают в ближайшие 3—4 года после возннкновения пере­численных симптомов на фоне выраженной идиотии.

    Атрофический склероз начинается в самом раннем детском возрасте, а в некоторых случаях, о чем свидетельствует патологическая анатомия, во внутриутробном периоде. Помимо выраженной идиотии, наблюдаются спастические параличи с кон­трактурами. Болезненный процесс быстро приводит к смерти.

    Амавротическая идиотия возникает в первые месяцы жизни и проявляется прежде всего в том, что здоровый до того ребенок становится вялым, перестает сидеть и держать головку. Исследования глазного дна показывают наличие кругловатого пятна с вишнево-красной точкой в центре. Конечности слабеют и в них появляется спастическое напряжение. Психическое состоя­ние выражается всеми признаками идиотии. Смертельный исход наступает довольно быстро. В некоторых случаях амавротическая идиотия наступает и в более позднем детском возрасте и быстро приводит ребенка к явлениям идиотии.

    Патологическая физиология олигофрении показы­вает, что раздражительный процесс при ней характеризуется сла­бостью и инертностью. Внутреннее торможение в зависимости от степени олигофрении или не вырабатывается вовсе, или выраба­тывается с большим трудом (J1. Б. Гаккель).

    Патологическая анатомия олигофрении так же разно­образна, как разнообразна ее этиология. Поэтому мы укажем лишь на некоторые наиболее характерные патологоанатомические кар­тины, обнаруживаемые при олигофрении. Мозг больных олигофре­нией нередко бывает небольших размеров, что находит свое выра­жение в микроцефалии. Нередко вес мозга равняется 1000 г, реже 400—500 г, а в некоторых описанных случаях он был равен 70 г.

    При микроскопическом исследовании находят также аномалии развития: смещение серого вещества в белое, недоразвитие нерв­ных клеток и белого вещества, иногда склероз последнего без за­метного воспаления. Во многих случаях в мозгу последствий ка­кого-либо процесса не наблюдается, а можно лишь констатиро­вать его недоразвитие. Недоразвиты больше всего бывают лобные



    доли, хотя это проявляется и в других областях мозга. Доли и из­вилины бывают недостаточно выраженными. Расположение кле­точных слоев в коре бывает неправильным. Иногда наблюдается


    Рис. 48. Множественные микрокисты в коре мозга (идиогия).


    Рис. 49. Внутренняя головная водянка после цере­броспинального менингита.


    кистозность коры; порэнцефалия, очаговая и диффузная; имеются микрокисты (рис. 48).

    В некоторых случаях вследствие чрезмерного продуцирования черепномозговой жидкости, обусловленного различными причи­нами, наблюдается гидроцефалия (рис. 49). Накопление жидкости



    происходит 'в первые месяцы жизни, когда швы и роднички открыты (кости черепа являются еще мягкими). В результате этого скопляющаяся жидкость резко раздвигает кости черепа и растя­гивает желудочки мозга. Голова становится очень большой, дости­гая в окружности 60—70 см, а в отдельных случаях даже 100 см. Количество жидкости, находящейся в полости черепа, может до­стигнуть нескольких литров вместо обычно имеющихся 50—150 мл.

    Кости черепа бывают очень тонкими, швы зарастают лишь частично, роднички остаются открытыми. Полушария крайне рас­тянуты, извилины совершенно уплощены, мозг напоминает


    Рис. 50. Склероз белого вещества мозга в подкор­ковой области при микроцефалии.


    пузырь. Серое вещество резко истончается. При микроскопиче­ском исследовании мозга можно констатировать редкое располо­жение нервных клеток, которые носят эмбриональный характер. Нередко имеются следы бывшего воспалительного процесса (В. А. Гиляровский). Помимо этих особенно хорошо очерченных в патологоанатомическом отношении форм олигофрении, следует считать, что и при всех других ее формах наблюдаются явления задержки развития нервных клеток, поэтому их можно сравнивать с нервными клетками мозга зародыша. Наблюдаются двуядерные клетки, гетеротопия (участки серого вещества, расположенного в белом), клетки нередко располагаются обособленно, вертикаль­ными рядами. Часто отмечаются агирия, отсутствие мозолистого тела, недоразвитие не только серого, но и белого вещества. Очень часто констатируются остатки бывших в раннем детстве воспали­



    тельных процессов в виде рубцов, склеротических очагов запу­стения, утолщения оболочек и пр. (рис. 50).

    Туберозный склероз характеризуется t наличием очагового глиоза, носящего опухолевидный характер (рис. 51).

    Процесс этот поражает главным образом кору головного мозга. Иногда наблюдаются различные врожденные опухоли во внутрен­них органах и, в частности, в корковом слое почек. При амавроти­ческой идиотии наблюдаются своеобразные дегенеративные изме­нения нервных клеток во всей коре. Клетки разбухают в виде колбообразного вздутия, фибриллы оттесняются к периферии кле:


    Рис. 51. Туберозный склероз мозга. Атипическое разрастание глии (идиотия).


    ток и постепенно исчезают. Дегенеративные изменения приводят к полной гибели клеток. При атрофическом склерозе имеет место атрофия, поражающая отдельные извилины или даже целые доли. Соответственно с этим полушария становятся несимметрич­ными. Диаметр артерий, имеющихся в атрофирующемся участке, уменьшен. Нервные клетки сморщиваются и уменьшаются в объеме.

    Лечение олигофрении на современном уровне знаний крайне ограничено. В отдельных случаях с установленной этиологией, например сифилитической, может быть применено специфическое лечение. При идиотии лечебные мероприятия сводятся лишь к уходу и заботе о физическом состоянии. Олигофрения в степени имбецильности и особенно дебильности требует применения ме­дико-педагогического воздействия в смысле воспитания трудовых



    навыков, доступных данному олигофрену. В зависимости от интеллектуального уровня некоторых из олигофренов следует направлять во вспомогательные школы, по окончании которых больных необходимо трудоустроить.

    Экспертиза. В мирное время все олигофрены признаются негодными к военной службе. В военное время умеренная степень дебильности не препятствует нестроевой службе.

    Имбецилы и тем более идиоты должны признаваться инвали­дами I и реже II групп. Дебилы в зависимости от степени их ум­ственной отсталости или вовсе не переводятся на инвалидность, или переводятся на III группу инвалидности с профпутевкой.

    Идиоты, имбецилы, точно так же как и дебилы глубоких степе­ней, признаются невменяемыми в случае совершения ими обще­ственно опасного действия. Вопрос о вменяемости дебилов сред­ней и легкой степени должен решаться индивидуально, в зависи­мости от того, насколько данный дебил понимал совершаемое им действие и оценивал его последствия.

    Больная С-ва, 30 лет. Только с 6 лет начала ходить и научилась го­ворить лишь несколько слов. В семье обижала младших детей, отнимала игрушки, еду, вступала с ними в драку, кусалась. Однажды в приступе злобы хотела задушить ребенка из-за того, что он плакал. Другой раз хотела вы­бросить его в окно. Речь дефектная, трудная для понимания окружающих, словарный состав ограничен 7—10 словами. Обнаруживает неспособность к построению фраз, отвечает однословно, чаще в знак согласия или отрицания усердно кивает головой. Интересы сосредоточены всецело на еде и детских забавах. Громко смеется при получении конфеты или цветной бумажки, хло­пает в ладоши, целует и ласкает всех. При неудовлетворении ее желаний сер­дится, кричит, топает ногами. Вследствие большой внушаемости легко под­дается уговорам и успокаивается при обещании гостинца, нового платья и пр.

    Очень привязана к обслуживающему персоналу, услужлива. Пребыва­нием в больнице не тяготится. Долго не могла научиться самостоятельно оде­ваться. До сих пор не может показать правую или левую руку, не знает, сколько пальцев на руке, не знает названия многих предметов домашнего оби­хода и их применения.

    Последние годы приобрела ряд элементарных практических навыков: на­училась подметать пол, собирать посуду со стола после еды, носить дрова.

    Телосложение диспластическое: небольшой рост, непропорционально ко­роткая шея и ноги. Обильное отложение жира. Лицо в морщинах, лоб низкий.

    Диагноз: олигофрения, имбецильность.

    Больной С-н, 19 лет, не работает. Отец больного злоупотреблял алкоголем. Больной поздно начал ходить и говорить. По психическому развитию отставал от сверстников. В школу пошел с 8 лет, учился плохо, оставался на второй год во 2 и 3-м классах. 4-й класс не окончил, пытался поступить в ремеслен­ное училище, но учиться не мог, не усваивал программу, нарушал дисциплину, вследствие чего был исключен. По настоянию родственников поступил на ра­боту на завод в качестве ученика, но с работой не справлялся, нарушал дис­циплину, бегал по цеху, свистел, мешал работать другим рабочим, портил про­дукцию. Уходил с работы, бродил по городу, заходил в пивные, кино. Кино­фильм «Тарзан» смотрел 16 раз. После просмотра этой картины начал считать себя Тарзаном, на улицах залезал на деревья и фонари, кричал, подражая Тарзану, срывал плакаты и газеты.

    Был помещен в психиатрическую клинику. В клинике ориентирован. Обма­нов восприятий нет. Память механического типа, запоминает стихи детского содержания, декламирует их, не улавливая смысла. Запоминает числа и удер­живает их. Мышление конкретное, запас слов беден. Интеллект низкий. Запас



    знаний крайне ограничен, недостаток своих знаний покрывает нелепыми отве­тами. Заявляет, что он много знает, много читал, но ни одного писателя на­звать не может. Также не может передать и содержания прочитанного. Круг интересов сужен физиологическими потребностями. Груб, циничен, неряшлив, сексуален, прожорлив. Со стороны внутренних органов и при неврологиче­ском исследовании изменений не обнаружено.

    Диагноз: олигофрения; дебильность.

    Изложенное в главе об олигофрении показывает, что этим по­нятием объединяются заболевания самой различной этиологии. Здесь имеется, несомненно, противоречие основному этиологиче­скому принципу построения классификации психических заболе­ваний, в соответствии с которыми и освещена частная психиатрия в этой книге. Тем не менее психические нарушения данной группы на современном этапе наших знаний могут быть изложены лишь вместе. Для этого имеются следующие основания.

    1.   Психопатологические нарушения являются результатом по­ражения головного мозга в эмбриональном периоде либо в первые месяцы или годы жизни.

    2.   Независимо от характера вредности (инфекция, интокси­кация, травма) поражение головного мозга влечет за собой оста­новку умственного развития.

    3.    Остановка умственного развития характеризуется общим для многих форм слабоумием олигофренического типа с различ­ными степенями его, соответствующими понятиям идиотии, имбе- цильности и дебильности с выступающим на первый план наруше­нием интеллекта.

    4.   Отсутствует какое-либо процессуальное развитие имею­щихся психопатологических нарушений.



    Абсанс 318

    Абстиненция алкогольная 204

       кокаиновая 231

       морфинная 228 Абстракция 59 Абсцесс мозга 423 Абулия 81

    Автоматизм амбулаторный 320 Автоматическая подчиняемость 82, 268

    Аггравация 112, 353 Акрихиновый психоз 233 Алиментарно-дистрофический психоз 380

    Алкоголизм хронический 204 Алкогольная депрессия 211 Алкогольное опьянение обычное 199

       — патологическое 202

       слабоумие 217 Алкогольные психозы 206 Алкогольный острый галлюциноз 209

       затяжной бредовой психоз 215

       корсаковский психоз 213

       псевдопаралич 212 Альцгеймера болезнь 415 Амавротическая идиотия 426 Амбивалентность чувственная 74, 266 Амблиопия истерическая 352 Аменция 377

    Амнезия 55

       антероградная 55

       аффектогенная 55

       ретроградная 55 Анализ 59 Анализатор 42 Анамнез заболевания 88

       объективный 86

       семейный 87

       субъективный 86 Анэкфория 55 Апоморфинное лечение 223 Апоплектиформный приступ 167, 387 Ассоциации логические 52, 53

       механические 51, 52

       по смежности 52                сходству 52


    Астазия — абазия 352 Атактическое замыкание 267 Атеросклероз мозга 386 Атеросклеротический психоз 386 Атрофический склероз 426 Аура вегетативная 317

       моторная 316

       психическая 317

       сенсорная 317 Афазия амнестическая 55 Афония 352

    Аффект патологический 75

       физиологический 73 Аффективность повышенная 75 Азрофобия 135

    Баротравма 246 Белая горячка 207 Бешенство 135 Бисексуальность 343 Болезненное мудрствование 266 Болезненные идеи 64 Больной пункт 37 Бред кататимный 69

       катестезический 180

       на паралогической основе 69

       нелепый 69

       отрывочный 70

       преследования тугоухих 365

       сензитивный 69

       систематизированный 70 Бредовая идея, определение 68 Бредовые идеи величия 68

       — гипнотического воздействия 61       - изобретения 68

       — ипохондрические 68       мегаломанические 163

       — микроманические 163

    ----  нигилистические 68

    ---- обкрадывания 68, 411

       — обнищания 68, 411

       — объяснения 68

       — отношения 68

    ----  преследования 68

    ----  ревности 215

       — ущерба 68



    Бредовые идеи физического воздей­ствия 68

    Бредоподобная идея, определение 67 Бредоподобные идеи переоценки соб­ственной личности 67

    ----  самообвинения 67

    ---- самоуничижения 67

    Бруцеллезный психоз 149

    Вербигерация 267 Вирилизм 277 Вменяемость 109 Внебольничная помощь 106 Внимание активное 85

       определение 84

       пассивное 84 Внимания прилипание 85

       слабость 85 Волевой акт простой 79

    ---- сложный 79

    Восковидная гибкость 82 Восприятие, определение 43 Воспроизведение 50 Временная связь 51

    Галлюцинации вкусовые 44

       гипнагогические 238

       доминантные 46

       зрительные 45

       императивные 45

       истинные 44

       обонятельные 45

       сложные 44

       слуховые 44

       соматические 45

    Галлюцинация, определение 43 Ганзеровский синдром 362 Гашишизм 232 Гебефрения 265 Гепатогенный психоз 374 Героинизм 230 Геронтофилин 343 Гидрофобии 135 Гипербулия 81 Гиперестезия чувств 73 Гипермнезия 54 Гипертонический психоз 392 Гипноз 123, 124 Гипнотические фазы 36 Гипнотический рапорт 123 Гипомнезия 54, 55 Гипопатия 47

    Глухонемота истерическая 251

       травматическая 248 Глухота истерическая 352 Гомосексуализм 342 Гриппозный психоз 136

    Дауна болезнь 383 Дебильность 424


    Действия автоматизированные 79

       волевые 78

       инстинктивные 80

       навязчивые 65 Делирий алкогольный 207

       психогенный 361

       травматический 249 Деменция 101 Деперсонализация 48 Депрессия 76

       алкогольная 211 Дереализация 47 Дизартрия 162 Дизмнезия 55 Дизнойа 265 Дипсомания 307 Диссимуляция 291 Доминанта 85

    Евгеника 114 Евнухоидизм 278

    Запоминание 50

    Иатрогения 346 Идея аутохтонная 47

       бредовая 68

       бредоподобная 67

       доминирующая 64

       навязчивая 65 Идиотия 423

    Извращения половые 342 Иллюзия 43 Имбецильность 424 Инволюционная истерия 406

       меланхолия 403

    Инволюционный бредовой психоз 405 Индукция взаимная 37 Инсулиновая терапия 118 Интеллект 60

    Интеллектуальные расстройства 60 Интерорецепторы 42 Интоксикационные психозы 198 Инфекционные психозы 129 Исключительные состояния 75 Истерические психозы 361 Истерический припадок 352 Истерическое сумеречное состояние 361

    Истерия 351

    Кардиогенный психоз 370 Каталепсия 82 Катаплексия 330 Кататония 265

       поздняя 405 Каузалгия 371 Кверулянты 340 Классификация психозов 126 Клептомания 66 Кокаинизм 231



    Кома 96

    Коммоция 245

    Кондиционализм 32

    Контузия 245

    Конфабуляция 56

    Короткого замыкания реакция 75

    Кретинизм 382

    Криптомнезия 55

    Лесбийская любовь 343 Лечение антабусом 224

       психических заболеваний 117 Липмана симптом 45 Лиссауэра паралич 165 Ломброзианство 28, 342

    Мазохизм 343

    Малярийная терапия прогрессивного паралича 172 Малярийный психоз 146 Маниакально-депрессивный психоз 297 Меланхолия ажитированнзя 306 Методика ассоциативного (словес­ного) эксперимента 91

       двигательная с речевым подкреп­лением 89

       плетизмографическая 93 Микроцефалия 424 Монокаузализм 32 Мория 247 Морфинизм 227

    Мутизм 82

    Мышление замедленное 62

       логически-ассоциативное 61

       механически-ассоциативное 61

       определение 58

       ускоренное 62

    Навязчивые действия 65

       мысли 65

       страхи 65 Нарколепсия 330 Наркомании 230 Нарушение схемы тела 48 Насильственные движения 178 Наследственность 34 Настроение, определение 73

       повышенное 76

       угнетенное 76 Невменяемость 109 Неврастения 354 Неврозы 350 Негативизм 82 Некрофилия 343 Неелогизм 267

    Нестеснения (по restraint) система 12, 15

    Нефрогенный психоз 373 Номенклатура психозов i26


    Обманы памяти 56 Обобщение 53 Оглушение 41 Одержимость 11 Олигофрения 423 Опека 107 Опиомания 230 Осмышления нарушение 61 Особые состояния сознания 319 Остаточные явления после травмы мозга с астеническим синдромом 250

    — — __ — _ вестибулярными нарушениями 250

       ---- — — — синдромом эмоцио­нальной и вегетативной неустойчи­вости 250

        ------ — — эпилептиформным

    синдромом 252

    Охранительный режим 120 Ошибки узнаваний 57 Ощущения 41, 42

    Память зрительная 51

       логически-смысловая 52

       механическая 53

       моторная 51

       определение 50

       слуховая 51

       эмоциональная 51 Парабулия 82 Парамимия 82 Парамнезия 56 Параноя 289 Парапраксия 82 Парафрения 285

       конфабуляторная 286

       систематизированная 285

       фантастическая 287

       экспансивная 286 Патологическая инертность 37