Юридические исследования - Психиатрия. И.Ф. Случевский. Часть 3. -

На главную >>>

Психиатрия: Психиатрия. И.Ф. Случевский. Часть 3.


    В последние годы, особенно после Объединенной сессии Ака¬демии наук СССР и Академии медицинских наук СССР, посвященной проблемам физиологического учения академика И. П. Павлова, состоявшейся в 1950 г., советские психиатры с помощью физиологов -и патофизиологов создали новые основы понимания различных психопатологических расстройств.
    Многое из уже сделанного в этом отношении является прочно установленным, другое же требует дальнейших исследований.
    Очень изменились за последние 10—15 лет и представления психиатров об этиологии и патогенезе ряда психозов. Все это является причиной того, что автору, стремящемуся сохранить традиции отечественной психиатрии, пришлось внести в курс психиатрии те изменения, которые определяются современным ее развитием.
    В создании этой книги автору помогали сотрудники кафедры психиатрии Государственного ордена Ленина института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова, в особенности его ближайший помощник доцент Е. Н. Маркова.
    Прозектор психиатрической клиники ГИДУВ и психиатрической больницы им. Балинского Л. И. Линдер предоставила препараты анатомо-гистологических исследований, которые в виде фотографий даны в книге. Заведующий рентгеновским кабинетом больницы им. Балинского М. Я. Брискман предоставил рентгеновские снимки, полученные при пневмоэнцефалографии. Заведующий электроэнцефалографической лабораторией психиатрической клиники Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова И. А. Пеймер предоставил электроэнцефалограммы, характерные для отдельных психических заболеваний. Всем этим лицам автор приносит искреннюю благодарность.


    И.Ф. Случевский

    Психиатрия.


    Медгиз

    1951




    Оглавление.

    Предисловие         г .    3
    Общая психопатология
    Глава /. Предмет и задачи психиатрии        5
    Глава II. Краткие сведения из истории психиатрии         9
    Глава III. Этиология и патогенез психических заболеваний        32
    Глава IV. Патологическая физиология и патологическая анатомия пси¬хических заболеваний        35
    Глава V. Различные нарушения сознания и патология восприятия . .    41
    Глава VI. Патология памяти        50
    Глава VII. Патология мышления        58
    Глава VIII. Патология чувств        72
    Глава IX. Патология действий        77
    Глава X. Патология внимания        84
    Глава XI. Методика исследования психически больных и физические
    симптомы психических заболеваний        86
    Глава XII. Психопатологические синдромы        96
    Глава XIII. Организация психиатрической помощи в СССР ....    105
    Г лава XIV. Экспертиза психически больных        108
    Глава XV. Профилактика и терапия психических заболеваний ...    114
    Частная психиатрия
    Глава XVI. Классификация и номенклатура психических заболеваний    126
    Глава XVII. Психозы при острых и хронических инфекциях ....    129
    Психоз при крупозной пневмонии            130
    Психоз при европейском сыпном тифе        131
    Психоз при брюшном тифе            133
    Психоз при кори        134
    Бешенство        135
    Гриппозный психоз     136
    Септический и ревматический психозы      140
    Малярийный психоз     146
    Бруцеллезный психоз            149
     
    Сифилитический психоз        IM
    Прогрессивный паралич        160
    Психоз при эпидемическом энцефалите        17в
    Психоз при клещевом энцефалите        184
    Психоз при рассеянном склерозе         191
    Психоз при листереллезе         192
    Психоз при туляремии        193
    Психические нарушения при туберкулезе        194
    Поздние психозы на почве ранее перенесенных энцефалитов .    196
    Глава XVIII. Психозы при отравлениях (интоксикационные психозы)    198
    Психические нарушения при острых и хронических отравлениях
    алкоголем              199
    Обычное опьянение        —
    Патологическое опьяненне         202
    Хронический алкоголизм    204
    Алкогольные психозы    206
    Белая горячка    207
    Острый алкогольный галлюциноз    209
    Алкогольная депрессия         211
    Алкогольный псевдопаралич         212
    Корсаковский психоз (полиневритический психоз)         213
    Алкогольный затяжной бредовой психоз    215
    Алкогольное слабоумие ...         217
    ^ Психические нарушения при отравлениях различными наркотиче¬скими веществами (кроме алкоголя)     227
    Хроническое отравление морфином (морфинизм)        —
    Хроническое отравление героином (героинизм)         230
    Хроническое отравление опием (опиомания)         —
    Хроническое отравление кокаином (кокаинизм)         231
    Острые и хронические отравления гашишем — анашей (га¬шишизм)     232
    Психозы при отравлениях лекарственными ядами    233
    Акрихиновый психоз         ~
    Психоз при отравлении барбитуратами         23о
    Психозы при пищевых отравлениях        236,
    Психоз при отравлении беленой, или красавкой         —
    Психозы при отравлении промышленными и бытовыми ядами . . .    237
    Психоз при отравлении тетраэтилсвинцом (ТЭС)        —
    Психоз при отравлении антифризом    242
    Психоз при отравлении угарным газом    243
    Глава XIX. Травматические психозы и иные психические нарушения,
    возникающие после травмы головного мозга ....    245
    Г лава XX. Психозы, возникающие на основе унаследованной или при¬обретенной слабости различных систем головного мозга    263
    Шизофрения    264
    Парафрения    285
    Параноя            289
    Маниакально-депрессивный психоз    297
    Эпилепсия    315
    Глава XXI. Психопатии         338
    Глава XXII. Психогенные заболевания    350
    Неврозы    :    —
    Истерия            :    351
    Неврастения . .              . . . ,    354
     
    ' Психастения    -   
    Реактивные психозы    
    Психогенные шоковые реакции    
    Истерические реакции    
    Депрессивная реакция    
    Псевдокататоническая реакция    
    Параноическая реакция    
    Ипохондрическая реакция    
    Параноическое развитие    
    Ипохондрическое развитие    
    Глава XX!//. Психозы, возникающие на почве соматических заболева¬ний (соматогенные психозы)   
    Психозы при поражении отдельных органов тела   
    Кардиогенный психоз    
    Психоз при язвенной болезни    
    Психоз при внечерепном ранении    
    Психоз при бронхиальной астме    
    Нефрогенный психоз   
    Гепатогенный психоз    
    Психозы истощения   
    Постинфекционная астения   
    Аменция   
    Психозы при злокачественных опухолях   
    Пеллагрозный психоз   
    Психоз при алнментарной дистрофии   
    Психозы при эндокринопатиях    
    Психоз при базедовой болезни    
    Психоз при микседеме   
    Кретинизм    
    Болезнь Дауна   
    Психоз при болезни Иценко-Кушинга   
    Психоз при гипофизарном истощении   
    Психические расстройства при поражении поджелудочной железы   
    Глава XXIV. Психозы, возникающие на почве сосудистых поражений головного мозга    
    Атеросклеротический психоз    
    Гипертонический психоз    
    Психоз при тромбангиите головного мозга   
    Глава XXV. Психозы позднего возраста   
    Инволюционный психоз   
    Старческие психозы    
    Глава XXVI. Психозы при опухолях и других очаговых поражениях го¬ловного мозга   
    Глава XXVII. Олигофрения   
    Предметный указатель   
    Именной указатель  
      
     
    Случевский Измаил Федорович
    Психиагрия
    Редактор И. Е. КАШКЛРОП
    Техн. редактор М. С. Рулет Корректор А. Г. Букреева Обложка художника В. В. Грибакина
    Сдано в набор 18/Х11 1956 г. Подписано к печати 16/V 1967 г. Тираж 50000 экз. Фор.чгт бумаги 60X92Vie- Печ. лист. 27,75. Бум. лист. 13,87. Учетно-изд. лист. 30,22. Заказ № 1858. М-09193. Цена 15 руб. 10 коп. -f- I руб. переплет.
    Министерство культуры СССР. Главное управление пол.(гра¬фической промышленности. 2-я типография „Печати» Двор“ имени А. М. Горького. Ленинград, Гатчинская, 26.




    ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

    Непосредственно после Великой Октябрьской социалистиче­ской революции профилактический принцип был признан основ­ным принципом советской медицины.

    Неблагоприятные социально-экономические факторы являются основной причиной большинства болезней.

    Выдающиеся русские психиатры В. М. Бехтерев и С. С. Кор­саков, смело выступая против общественного строя царской России, указывали, что количество психических заболеваний уве­личивается вследствие нищеты, бесчеловечной эксплуатации, без­работицы, морального гнета. О все продолжающемся росте психи­ческих заболеваний в капиталистических странах свидетельствуют работы психиатров этих стран.

    В СССР устранены многие причины, вызывавшие прежде пси­хические заболевания. Конституция СССР предоставляет всем трудящимся нашей страны право на труд, отдых, образование. Это является основным и главным условием снижения заболева­ний в советской стране. В ней созданы все предпосылки для пре­дупреждения психических заболеваний.

    В большой и общей для всего советского народа работе по предупреждению различных болезней определенная и очень важная роль принадлежит работникам советской медицины. Уже многое достигнуто советскими биологами и медиками для почти полной ликвидации сифилиса, малярии, тифов и других инфек­ционных болезней. В результате принятых мер по охране труда очень многое сделано для ликвидации патогенной роли промыш­ленных ядов.

    Профилактика психических заболеваний теснейшим образом связана с психогигиенической работой, т. е. работой, обеспечи­вающей наилучшие условия для психической ' деятельности че­ловека и ее развития.

    Советская психогигиена отрицает евгенику — буржуазную лженауку, которую в империалистических странах провозгла­шают как ведущую отрасль психогигиены. Евгеника утверждает,



    чти различные люди, определенные классы и расы биологически и психически не равны и это неравенство обусловлено различием наследственности. В соответствии с этим евгеника пытается объ­яснить неравенство людей в капиталистическом обществе не со­циально-экономическими условиями, порожденными капитализ­мом, а тем, что бедность, безработица и иные тяжелые условия существования эксплуатируемых трудящихся масс зависят от биологической и умственной их неполноценности. Исходя из этих псевдонаучных положений, евгеника широко рекомендует при­менение стерилизации и кастрации и искусственного обсеменения женщин в целях «улучшения человеческой породы». В ряде шта­тов США действуют законы о принудительной стерилизации «со­циально неполноценных» элементов.

    В противоположность этим изуверским методам социалисти­ческое государство создает все предпосылки для лучшего психи­ческого и физического развития людей. Психогигиена советского строя заключается в самой социалистической системе. Именно она обусловила то, что в период очень большого напряжения всех сил — во время Великой Отечественной войны, когда имели место тяжелые психические травмы, количество психогенных за­болеваний не только не увеличилось, но, наоборот, уменьшилось.

    Сравнительно небольшое количество невро-психических забо­леваний в нашей стране может быть противопоставлено тому, что имело место во время второй мировой войны в США. В этой стране, принесшей меньше всего человеческих жертв, меньше других пережившей, отдаленной от арены войны океаном, оказа­лось несравненно .больше невро-психических заболеваний.

    В переживаемую нами эпоху социализма пока еще сталки­ваются противоречивые тенденции. С одной стороны, еще имеются пережитки, родившиеся в капиталистическом обществе, с другой стороны, все отчетливее выступает новое сознание человека со­циалистического общества, строящего коммунизм.

    Психогигиеническая работа должна начинаться с самого ран­него детского возраста. Установление правильного режима сна и питания имеет в этом отношении очень большое значение. Важно урегулировать чувственную жизиь ребенка, устранить шумные, возбуждающие игры перед сном, исключить всякие запугива­ния ребенка. Важно также создать нормальный пищевой режим. Перекармливание по мехаьь,::лу условного рефлекса может вызвать отвращение к пище. Очень хорошо влияют на возбужде­ние аппетита ребенка детский коллектив. Неправильное в отно­шении питания детей поведение родителей может создать основу для очень серьезных нарушений высшей нервной деятельности, вызвать запоры, рвоты и иные явления так называемой нервной диспепсии. Все это может способствовать развитию ипохондри­ческих установок в будущем и создать предпосылки к невро-пси- хическим нарушениям.



    В некоторых случаях у дет^й образуется стойкое ночное не­держание мочи во время сна. Если не принять соответствующие меры, ребенок приобретает патологические, связанные с мыслью о его неполноценности черты Характера.

    Продуманное воспитание, основанное на советах врача, мо­жет предупредить такие невро-психические расстройства, как дет­ские страхи, заикание, тики и др. Очень важным является созда­ние правильных установок на вопросы половой жизни. Это имеет особенное значение для того периода жизни детей и подростков, когда у них появляется интерес к взаимоотношению полов. Роди­тели и воспитатели должны вовремя снять покров таинственности с этих вопросов, но с крайней осторожностью, посторонние люди могут сделать это более грубо. Еще больший вред может причи­нить чтение книг, посвященных половым вопросам, особенно оставшихся от дореволюционного прошлого.

    Большое значение в этом смысле приобретает отношение к онанизму (мастурбации). Нередко подростки в период появляю­щегося у них полового влечения удовлетворяют его таким спосо­бом. Совершенно естественна и правильна борьба с этим родите­лей и воспитателей. Однако те меры борьбы, которые они осуще­ствляют, иногда наносят очень большой вред психике подростков, так как родителе начинают угрожать своим детям, что мастур­бация влечет за собой очень тяжелые последствия в виде психи­ческих неизлечимых заболеваний — слабоумия, полового бесси­лия и пр. На самом же деле это ни в коем случае не может быть последствием мастурбации. Очень чувствительных детей и под­ростков угрозы родителей приводят к сознанию своей неполно­ценности, понижающему их самооценку и убеждающему в том, что они являются обреченными на неизбежную и очень тяжелую болезнь. Врачам-психиатрам и невропатологам приходится не­редко встречаться с очень тяжелыми и стойкими последствиями этих неправильных методов воспитания.

    Исключительно важными звеньями профилактики невро-пси- хических заболеваний является широкое внедрение с детства пра­вильного физического воспитания. Поэтому привлечение детей и молодежи к физической культуре играет очень большую роль. Речь идет не только о том; что физкультура укрепляет физиче­ское здоровье, но она, благотворно влияя на высшую нервную деятельность, способствует усилению тех свойств типа нервной системы (темперамента и характера), которое может предупре­дить возможность развития невро-психического заболевания са­мой различной этиологии.

    Большую профилактическую работу должны выполнять пси­хоневрологические диспансеры по предупреждению рецидивов психических заболеваний у лиц, перенесших их в прошлом. Это приобретает особенное значение в отношении ряда заболеваний, в том числе и таких, как шизофрения и маниакально-депрессив­ный психоз. Наши представления об этих болезнях сводятся к



    признанию наличия тех или иных неблагоприятных факторов во внешней среде как необходимого условия для возникновения ре­цидива болезни. Поэтому в отношении больных, перенесших в прошлом психическую болезнь и поправившихся или находя­щихся в ремиссии, следует проводить особенно тщательные про­филактические мероприятия, направленные к оздоровлению труда, быта и семейных отношений.

    *        *

    *

    В течение последних 30 лет психиатрия все больше и больше излечивает различные психические заболевания, которые когда-то считались неизлечимыми.

    Если раньше в психиатрических учреждениях больные глав­ным образом призревались и вмешательство врачей было очень ограниченным, то в настоящее время лечение стало активным и в ряде случаев каузальным. Исключительно большие возможности открылись в лечении различных инфекционных психозов сульф­аниламидными препаратами и в особенности антибиотиками. Этот вид лечения оказался эффективным как при острых инфек­ционных психозах, так и при ряде инфекционных психозов с за­тяжным течением. Все больше применяются при инфекционных психозах и, в частности, при различных энцефалитах, в том числе и вирусных, специфическая вакцинотерапия и сывороточная те­рапия.

    При соматогенных психозах, т. е. психозах, связанных с забо­леваниями различных органов тела, терапия основного заболева­ния также может дать хорошие результаты. Совершенно новая возможность активного терапевтического вмешательства появи­лась у психиатров после освоения ими павловского учения об охранительном торможении — учения, рассматривающего многие психопатологические симптомы как проявления защитных мер организма против болезни. Углубление этого охранительного тор­можения путем применения терапии сном и терапии шоковыми методами, характеризующимися глубоким помрачением сознания, искусственно вызываемым, дает во многих случаях резкое улуч­шение состояния больных и выздоровление.

    Нужно отметить также, что эти шоковые методы лечения, вы­зывая глубокое торможение в коре головного мозга, влекут за собой и положительное индуцирование подкорки. Последнее вы­зывает вегетативную мобилизацию различных защитных сил ор­ганизма. Шоковые методы лечения применяются прежде всего при шизофрении. В настоящее время они все шире используются и при других, в том числе инфекционных и интоксикационных за­тяжных психозах, при которых одна каузальная терапия оказы­вается недостаточно эффективной.

    Большое значение в психиатрии имзет и раздражающая тера­пия, в частности пирогенная. Во второй части настоящей книги



    мы остановимся на тех видах терапии, которые показапы при определенном психическом заболевании. В данной главе изла­гаются некоторые Методы лечения, применяемые при самых раз­личных психических заболеваниях. К числу этих методов отно­сятся: сульфозинотерапия, терапия инсулиновым шоком, терапия сном, судорожная терапия, психотерапия, в частности лечение гипнозом, и, наконец, терапия трудом. В разработке этих ме­тодов лечения многое сделано В. А. Гиляровским, В. П. Прото­поповым, А. Г. Ивановым-Смоленским, М. Я. Серейским, Е. К- Краснушкчным, Ф. Ф. Детенгофом, П. Ф. Малкиным, М. К- Петровой.

    Сульфозинотерапия. Сульфозин представляет собой 1°/о взвесь серы в масле (вазелиновом, персиковом, хлопковом, прованском, подсол­нечном).

    Сульфозин вводится в возрастающих дозах внутримышечно (обычно в ягодицу), начиная с 1 мл, на каждую инъекцию прибавляется по 1 мл, но не выше 8 мл, до получения температуры 38—39°. После нахождения дозы, вы­зывающей эту температуру, следующая инъекция сульфозина производится через сутки после падения температуры. Всего на курс делается 8—12 инъек­ций. Обычно температура повышается через 4—6 часов после введения пре­парата и держится от нескольких часов до 1*/г—2 суток, постепенно спадая. Детям до 16 лет сульфозин вводится также возрастающими дозами с 0,5 мл, каждый раз следует прибавлять 0,5 мл. Максимальная доза, принимая во внимание, конечно, возраст, не должна превышать 4—5 мл.

    Сульфозинотерапия, помимо ее раздражающе-пирогенпого и стимулирую­щего реактивные свойства оруанизма действия, является и сильным дезин- токсикационным средством.

    Метод инсулино-шоковой терапии предложил Закель в 1935 г., после чего лечение этим методом получило широкое распространение. Сущ­ность его заключается в том, что больным ежедневно натощак вводится в возрастающих дозах инсулин (с 4—6 ед., прибавляя ежедневно по 4—6 ед., доходят таким образом до той дозы, которая через 4 часа вызывает шок — кому).

    На найденной дозе, вызывающей шок, останавливаются и ее повторяют ежедневно до наступления улучшения. Первый период лечения, до нахо­ждения шоковой дозы, называется подготовительным, второй—1поковотера- певтическим. После наступившего улучшения полученный результат закреп­ляется еще 10—15 шоками. Этот период лечения носит название закрепитель­ной фазы. Всего за время курса лечения вызывается 25—30 шоков.

    Доза инсулина, вызывающая шок, колеблется в среднем от 70 до 100 ед. Однако у одних больных шок вызывается даже 20—30 ед., а у других он не наступает от дозы 200 ед. и больше.

    Следует отметить, что большая резистентность к инсулину может служить неблагоприятным в смысле результатов лечения признаком. В шоке рекомен­дуется держать больного от 5—10 до 30—40 минут. Шок купируется внутри­венным введением 20—30 мл 40°/о раствора глюкозы и приемом внутрь рас­твора рахара в зависимости от дозы инсулина от 50 до 200 г. Затем больной получает завтрак. В случае отказа от пищи сахар вместе с питательной смесью вводится через зонд.

    Гипогликемнческие симптомы при инсулино-шоковой терапии возникают постепенно. В первый и второй час после введения инсулина отмечаются сон­ливость, снижение температуры иногда до 35°, неустойчивый пульс (замедле­ние, учащение или аритмия), при этом изменяется и кровяное давление — нарастает систолическое давление и снижается диастолическое. Обычно имеется повышенная потливость. Лицо бывает то бледным, то гиперемиро- ванным. Больные испытывают различные парестезии в теле. К концу второго и в течение третьего часа все эти симптомы нарастают, углубляется сон. На



    протяжении четвертого часа появляется состояние глубокой спячки (сопор). Больной реагирует лишь на самые резкие раздражители, повышается мышеч­ный тонус, появляются различные нарушения со стороны центральной нерв­ной системы: повышаются сухожильные рефлексы и возникают патологиче­ские рефлексы, дрожания, судороги, как местные, так и общие, различные примитивные движения. Бывают и эпилептиформные припадки, которые врач может наблюдать иногда и после купирования шока. Зрачки чаще бывают широкими и вяло реагируют на свет. Состояние сопора постепенно переходит в кому, при которой сознание полностью выключено, зрачки на свет не реаги­руют. Все рефлексы угашаются. Из психопатологических нарушений отме­чается вначале эйфория, к периоду шока чаще бывает возбуждение, имеют место и отдельные галлюцинаторные переживания.

    Для проведения инсулино-шоковой терапии требуется тщательное иссле­дование физического состояния больных терапевтом, проведение всех кли­нических анализов, в том числе и исследование крови на содержание сахара с сахарной нагрузкой и с инсулином. В период лечения больные нуждаются в систематическом наблюдении терапевта. Осложнения, наблюдаемые во время инсулино-шоковой терапии, сводятся к нарушениям сердечно-сосуди­стой системы и дыхания. Наличие их требует немедленного купирования и введения сердечных и возбуждающих дыхание средств (кофеин, камфора, лобелин, адреналин и витамины — никотиновая, аскорбиновая кислоты, ви­тамин Bi). В некоторых случаях могут наблюдаться затяжные отставные и повторные шоки. В этих случаях требуется повторить все те мероприятия, которые проводятся при купировании шока.

    Терапевтический эффект при инсулино-шоковой терапии можно объяс­нить резким усилением охранительного торможения в коре головного мозга, вегетативной мобилизацией и дезинтоксикацией.

    Судорожная терапия начала применяться с 1934 г. Сущность ее заключается в искусственном вызывании фармакологическими веществами (смесью углекислого и карбаминовокислого аммония, камфорным маслом и иными препаратами камфоры, коразолом) и при помощи электрического тока (электросудорожная терапия) судорожных припадков эпилептического типа.

    Из фармакологических средств камфорные препараты и коразол в на­стоящее время почти не применяются в силу их токсического действия, сопро­вождающегося глубокими, часто необратимыми изменениями в головном мозгу и различного рода осложнениями. Применение электросудорожной те­рапии вследствие частоты осложнений при ней также должно быть резко ограничено.

    Наиболее безвредным средством является смесь углекислого и карба­миновокислого аммония. Она назначается в следующей прописи:

    Rp.: Sol. Ammonii carbonici 10% 20,0

    D. S. Растворить углекислый аммоний в охлажденной стерилизованной бидистиллированной воде. Вводить от 4 до 10 мл внутривенно

    При таком изготовлении в растворе содержится примерно в равных количествах как углекислый, так и карбаминовокислый аммоний. При кипя­чении это соотношение нарушается. Вводить смесь в вену необходимо быстро, начиная с 4 до 10 мл, постепенно повышая, пока будет найдена доза, вызы­вающая припадок. Всего в течение курса следует вызвать 8—12 припадков. Смесь углекислого и карбаминовокислого аммония, как это проверено экспе­риментами на животных и гистологическими исследованиями их мозга, не влечет за собой тех резких патологоанатомических изменений, которые наблюдаются при других видах судорожной терапии.

    Электросудорожная терапия проводится с помощью спе­циально сконструированного аппарата, который включается в городскую сеть (120—220 V). На аппарате устанавливаются вольтметр и указатель времени, автоматически выключающийся. Каждая цифра указателя времени соответ­ствует 0,1 секунды. Для проведения процедуры накладываются электроды на



    голову бипариетально или битемпорально, устанавливается аппарат с указа­нием соответствующих доз напряжения тока (по вольтметру) и времени, для чего набираются по указателю времени соответствующие цифры. Начинать следует с экспозиции 0,4 секунды и 80 V напряжения. Если при данных усло­виях припадок не вызвался, в следующие сеансы увеличивается или напря­жение тока на 10 V, или экспозиция на 0,1—0,2 секунды до получения выра­женного припадка. Максимальной дозой для вызывания судорожного при­падка являются напряжение 120 V и экспозиция 0,9 секунды. Найденную судорожную дозу применяют и в последующие сеансы всего курса лечения.

    При недостаточной судорожной дозе развиваются абортивные, или малые, припадки. Рекомендуется проводить при некоторых психических заболева­ниях, особенно при инволюционных психозах, 4—6 сеансов на курс. Чаще, однако, следует применять электросудорожную терапию не в виде самостоя­тельного лечения, а в комбинации с другими лечебными методами. При этом дается 2—4 сеанса.

    Сущность судорожной терапии и получение при ней терапевтического эффекта надо объяснять распространяющимся при этом глубоким торможе­нием коры, вегетативной мобилизацией и, наконец, той дезинтоксикацией, которая происходит также в результате судорожных сокращений мышц.

    Терапия сном особенно большое распространение получила с тех пор, как И. П. Павлов обосновал положение о том, что сон является диффуз­ным торможением, распространяющимся в коре головного мозга. И. П. Пав­лов и ряд его сотрудников доказали, что сон сопровождается восстановле­нием жизнедеятельности ослабевших нервных клеток. Учитывая, что в основе многих психопатологических нарушений лежит охранительное торможение, следует представлять себе, что искусственное усиление этого торможения до глубины сна может привести к восстановлению жизнедеятельности и силы клеток, иначе говоря — к выздоровлению.

    В настоящее время наиболее распространены методы удлинения ночного сна и прерывистый сон, при которых суточный сон достигает 14—18 часов. Из снотворных средств чаще всего применяется амитал-натрий до 1,0 в сутки при дозировке одноразового приема 0,2; 0,3; 0,4. Лучше амитал-натрий давать в комбинации с другими снотворными средствами: люминалом, вероналом, трионалом, хлоралгидратом и др. Разработаны различные методики проведе­ния терапии сном (А. Г. Иванов-Смоленский, А. О. Долин, Э. А. Асратян).

    Терапию сном следует применять в течение 8—12 суток. За последнее время в ряде клиник применяется условнорефлекторный сон, достигаемый заменой снотворного различными индифферентными порошками и примене­нием различных ритмических раздражителей, в том числе электрических, сочетанных ранее с дачей снотворных.

    В настоящее время при терапии психозов особенно большое значение приобретает комбинированная терапия. Теоретически комбиниро­ванная терапия находит свое объяснение в том, что механизмы действия одного метода сочетаются с механизмами действия другого и тем самым по­лучается наиболее эффективный результат. Сочетание методов может быть одновременное, чередующееся и последовательное. Сочетания могут быть сле­дующие: инсулинотерапня и судорожная, инсулинотерапия и терапия сном, судорожная терапия и терапия сном.

    Борьба с двигательным возбуждением психически больных является одной из наиболее актуальных задач психической клиники. Она не может быть раз­решена путем использования механического стеснения возбужденных боль­ных связыванием, в каком бы замаскированном виде оно не применялось. Гуманные психиатрические принципы, провозглашенные еще в первой чет­верти прошлого столетия основоположниками научной организации психиат­рической помощи в России, реализовались в дальнейшем И. М. Балинским, И. П. Мержеевским, С. С. Корсаковым, В. М. Бехтеревым, П. П. Кащенко и др. Эти принципы психического гуманизма поддержаны И. П. Павловым, который научно обосновал, что предоставление психически больным спокой­ной обстановки — очень важный и основной метод лечения. Весь режим психиатрической больницы должен быть охранительным.



    Следовательно, когда успокаивается возбужденный психически больной, польза — не только ему, но и окружающим его больным. Предоста­вление больным возможно большей свободы, занятуе их трудом, привлечение их к культработе, проводимой в отделении, отведение большего количества времени для прогулок — все это, как и вообще правильно организованный режим отделения больницы, с одновременным укладыванием больных ко сну, внимательным и ровным отношением всего персонала к ним, является глав­ным фактором, приводящим к успокоению возбужденных больных.

    В ряде случаев хороший результат наблюдается при применении по­стельного режима. Больных укладывают в постель и разрешают вста­вать лишь на небольшие периоды времени. В палатах, где постельный режим применяется для всех без исключения больных, его удается поддерживать легко.

    Большое значение для смягчения и купирования возбуждения имеет водолечение. Оно может назначаться в форме теплых ванн с температу­рой воды 36—37° на 20—40 минут. Такие ванны нужно делать ежедневно, а в некоторых случаях и по 2 раза в день. Полезны и теплые влажные оберты­вания, назначаемые систематически ежедневно на 40 минут.

    Из фармакологических средств для борьбы с возбуждением целесообразно применять бромистый натрий, который можно давать как внутрь, так и вво­дить внутривенно в lO'Vo растворе по 10 мл. В некоторых случаях можно со­четать внутривенные вливания бромистого натрия с подкожными инъекциями кофеина.

    Успокаивающе могут влиять на возбужденных больных внутривенные и внутримышечные инъекции 25°/о раствора сернокислой магнезии по 10 мл. Ее можно сочетать с внутривенным введением 40% раствора глюкозы.

    Широко применяются для купирования возбуждения снотворные. Чаще всего назначается амитал-натрий в дозировках, указанных на стр. 120. Амитал- натрий можно применять в сочетании с пирамидоном в дозе 0,1 и с приемом внутрь 1°/о раствора бромистого натрия.

    Амитал-натрий при приеме его внутрь сочетается с внутривенными вли­ваниями сернокислой магнезии. Для снижения возбуждения может назна­чаться так называемая смесь Краснушкина, имеющая следующую пропись:

    Rp. Chlorali hydrati

    Natrii bromati aa 0,75 Luminali 0,25 Pantoponi 0,05 Adonileni 5,0 Aq. destillatae 250,0

    M. D. S. 3 раза в день по столовой ложке или в клизме по 50 мл

    В некоторых случаях, особенно, когда возбуждение выражено очень резко, можно ввести внутримышечно или внутривенно 1 мл гексенала. Успо­коение может также наступить при введении кальциевых солей (хлористый кальций, бромистый кальций, глюконовокислый кальций) в 10°/о растворе по 10 мл внутривенно. В некоторых случаях, когда возбуждение связано с рез­кой тревогой и тоской, применяют и инъекции пантопона. Для купирования возбуждения пользуются и предложенной Э. А. Асратяном прописью:

    Rp.: Urethani 1,0 Veronali 0,25 Natrii bromati 0,2 Pyramidoni 0,05

    J$. D. S. По 1 порошку для купирования возбуждения

    Этот рецепт составляет предложенную Э. А. Асратяном «стандартную единицу», которая может быть в зависимости от индивидуальных свойств пациента или уменьшена, или в несколько раз увеличена.



    В последние годы для лечения психически больных применяется амина­зин, обладающий свойством купировать возбуждение. Особенно благоприят­ные результаты получены при лечении аминазином больных с маниакальным возбуждением и ажитированной депрессией. В комбинации с другими сно­творными он применяется и при лечении длительным сном.

    Говоря о применении тех или иных средств для купирования возбужде­ния, следует всегда помнить, что возбуждение может явиться результатом совершенно различных нарушений взаимоотношения сигнальных систем и подкорки. Поэтому, назначая то или иное лечение, направленное к купиро­ванию возбуждения, необходимо представить себе, в чем сущность этих нару­шений; в соответствии с решением данного вопроса и должны быть назна­чены определенные средства, купирующие возбуждение.

    Среди различных видов лечения, применяемых в невро-психиатрических учреждениях, большое значение имеет психотерапия.

    Психотерапией называется такое лечебное воздействие на больного, которое состоит из комплекса самых разнообразных мероприятий, направлен­ных к воздействию словом на деятельность коры головного мозга больного. Значение такого воздействия определяется тем, что во всяком заболевании — не только психическом, но и соматическом — всегда играют роль и психо­генные компоненты; иногда эта роль бывает главной, иногда она является добавочной.

    Психический фактор участвует во всяком заболевании или в качестве основного, определяющего его возникновение, или усиливающего заболева­ние, или закрепляющего его (В. Н. Мясищев).

    Психотерапия осуществляется внушением, разъяснением и убеждением. Совершенно естественно, что роль психотерапии является тем большей, чем большее значение для возникновения болезни имели психогенные факторы. Вместе с тем, следует помнить, что всякое психическое заболевание не мо­жет не требовать психотерапии. Глубоко механистическим и неправильным, в значительной степени зависящим от непреодоленных дуалистических пред­ставлений, будет поведение врача, когда он, обращаясь к психически боль­ному, не учитывает, что данный человек может подвергнуться влиянию слова, самого главного раздражителя внешней среды в человеческом обществе. По­этому хотя некоторые методы психотерапии и не могут быть применены при многих психических заболеваниях, все же психотерапия в широком смысле слова должна применяться буквально при всех невро-психических заболеваниях.

    Следует при этом помнить, что для каждого психически больного леча­щий его врач должен быть самым близким человеком. Этот глубокий кон­такт больного с врачом определяет все время продолжающееся влияние последнего на больного. Психотерапевтическое влияние лечащего врача должно осуществляться не только тем, что он говорит пациенту, но и режи­мом, установленным больному. Много сделано в области психотерапии Ю. В. Каннабихом, К. И. Платоновым, К- И. Поварниным, Ю. А. Поворин- ским. Уровень психотерапевтической работы является одним из самых важ­ных показателей работы психоневрологического учреждения (больницы или диспансера).

    Рациональная психотерапия заключается в том, что врач разъяс­няет, убеждает и переубеждает больного в отношении происхождения имею­щихся у него болезненных симптомов.

    Советские психотерапевты отказались от метода психоанализа, который предложил Зигмунд Фрейд. Фрейд, следуя за Бергсоном, выдвинул положение о том, что сексуальный инстинкт является основным стимулом жизни, определяю­щим все поведение людей; Фрейд высказал также глубоко идеалистическое положение о том, что у каждого человека имеется «подсознательная сфера», которая в основном определяет поведение людей По учению Фрейда, «цен­зура» не допускает в сознание «вытесненных» главным образом сексуальных, переживаний детства, которые, будучи амнезированы, действуют на поведе­ние людей и даже его определяют. Фрейд предложил метод психоанализа как метод лечения, заключающийся во вскрытии «вытесненных комплексов». Этот



    метод по существу заключается во внушении врачом пациенту о будто бы имеющемся «вытесненном комплексе».

    Методы «психоанализа» не только неправильны, но и приносят больным глубокий вред. Описанные в литературе благоприятные результаты психо­анализа определяются вовсе не тем, что «психоанализ» может в действитель­ности принести пользу, а тем, что у некоторых больных истерией внушающее влияние врача определило благоприятный терапевтический эффект, не стоя­щий ни в какой причинной связи с «психоанализом». Некоторые из явлений, на которые ссылается Фрейд и значение которых советские психиатры не опровергают, вскрываются павловским учением о высшей нервной деятель­ности. Нет никаких научных оснований, подтверждающих существование «подсознательной сферы», «цензуры», «доминирующего инстинкта удоволь­ствия», связанного с сексуальным удовлетворением.

    Советская психиатрическая наука отказывается от положений психоана­лиза не только потому, что последние опровергаются материалистической наукой, но и потому, что практически терапевтический метод психоанализа дискредитировал себя и оказался несостоятельным. Это и не могло быть иначе, так как порочная теория не может не сопровождаться столь же неправильной и неэффективной практикой.

    Помимо рациональной психотерапии, врачи должны пользоваться и дру­гим методом психотерапии — гипнозом.

    Г и п н о з применялся без его теоретического обоснования на протяжении многих столетий. Его пытались объяснять по-разному. Предлагались многие теории гипноза. Большинство из них имеет теперь лишь исторический интерес и научно не обосновано. В 1774 г. Месмер объяснял сущность гипноза прояв­лением особой силы, которая мыслилась им как невидимая жидкость — флюид. В 1843 г. Брэд высказывает гипотезу о том, что гипноз является своеобразным сном, развивающимся вследствие утомления глаз при фикса­ции взгляда на блестящем предмете. В конце прошлого столетия Шарко утверждал, что гипноз является искусственно вызываемым истерическим неврозом. Бернгейм указывал, что в основе гипноза лежит свойственная нор­мальным людям внушаемость. Гипноз по Бернгейму — это внушенный сон.

    Материалистические представления о сущности гипноза получили раз­витие с 70-х годов прошлого столетия в России. В. Я. Данилевский экспери­ментально изучал явления гипноза у животных, полагая, что основа гипноза животных и человека однородна. Эта мысль В. Я. Данилевского тем более интересна, что вместо мистически идеалистических концепций зарубежных авторов высказывалась гипотеза о естественно-научной основе гипноза.

    Очень интересными явились проведенные в 80-х годах прошлого столетия исследования А. А. Токарского, который, находясь под влиянием И. М. Се­ченова, высказывал, в частности, положение о том, что гипноз может быть понят исходя из рефлекторной теории.

    Очень многое в понимании сущности гипноза сделано В. М. Бехтеревым, который, широко применяя его, не видел в нем ничего мистического и счи­тал, что гипноз является особым состоянием головного мозга.

    И. П. Павлов, опираясь на работы своего сотрудника Б. Н. Бирмана, создал физиологическую теорию гипноза. Она заключается в том, что гипно­тический сон в отличие от нормального есть сон частичный. Торможение при этом не носит такого сплошного характера, но интенсивность его гораздо резче выражена, чем в нормальном сне. Сочетанием интенсивного торможе­ния и возбуждения следует объяснить наличие так называемого рапорта (контакта) между гипнотизером и гипнотизируемым, обусловленного «сторо­жевым» очагом концентрированного возбуждения и значительно более глубо­кого, чем в нормальном сне, торможения в других функциональных участках коры головного мозга. Именно соотношением процессов возбуждения и тор­можения во время гипноза следует объяснять терапевтический эффект гипно­тического внушения, обращенного к бодрствующему «сторожевому» очагу возбуждения. Остальная глубоко заторможенная кора не препятствует своей деятельностью ярко воспринимаемому - содержанию формулы^ гипнотического внушения.



    Многие авторы предложили выделять различные степени глубины гип­ноза. Одни насчитывали две степени, другие — три, а некоторые авторы вы­деляли шесть и даже девять степеней глубины гипноза.

    В. М. Бехтерев считал, что правильнее всего различать легкий, средний и глубокий гипноз. Деление на три степени является общепринятым.

    Легкий гипноз — фаза сонливости (сомналенции) — характеризуется тем, что глаза гипнотизируемого закрыты, но они могут открываться по произ­волу. хотя обыкновенно и с некоторым усилием. После окончания гипноза содержание внушения не забывается.

    Средний гипноз — фаза легкого сна, или гипотаксии, — характеризуется тем, что загипнотизированный уже не может открывать глаза, он подчиняется многим внушениям. После пробуждения в большинстве случаев пациент мало помнит о сделанных внушениях. Наблюдается легкая анестезия и пассив­ность всех членов.

    Глубокий гипноз — фаза глубокого сна, или сомнамбулизма, — характе­ризуется более или менее глубоким подчинением личности и осуществлением самых разнообразных внушений после выхода из состояния гипноза. При этом обыкновенно ни одно из внушений загипнотизированным не помнится.

    Гипнотическая формула, как предложил ее Б. П. Смирнов, должна содер­жать следующие фразы: «Ложитесь на кушетку как можно удобнее и спо­койнее. Возьмите в руки этот молоточек и смотрите на него пристально, не отрываясь. Сосредоточьте свои мысли исключительно на одном: на желании заснуть как можно скорее. Постарайтесь ни о чем больше не думать. Вы вскоре почувствуете, что глаза Ваши будут утомляться и Вы начнете погру­жаться в состояние приятной дремоты. Смотрите пристально на молоточек не отрываясь. Теперь Вы ни о чем больше не думаете и сосредоточились исключительно на одном: на желании заснуть как можно скорее. Вы заме­чаете, что глаза Ваши начинают уже утомляться, веки тяжелеют, они как бы наливаются свинцом, их начинает непреодолимо клонить вниз. Утомление с глаз постепенно распространяется на все тело в виде приятной усталости. Все Ваши мышцы расслабляются и вы погружаетесь в состояние сонливости, которое все более углубляется. Утомление Ваше с каждым мгновением нара­стает, веки тяжелеют, они как бы наливаются свинцом, они начинают слипаться. Глаза Ваши закрываются все больше и больше. Вы засыпаете. Дыхание ровное, глубокое, спокойное. Сердце бьется равномерно, спокойно. Все Ваши мышцы расслабляются все больше и больше. Никаких неприятных ощущений Вы не испытываете. Вы ни о чем не думаете, ничто Вас не трево­жит, не волнует. Никакие звуки извне до Вас больше не доносятся. Вы слы­шите только мой голос и засыпаете все глубже и глубже».

    Терапевтическое внушение: «Гипноз будет действовать на Вас чрезвы­чайно благотворно. В этом Вы убедитесь сами вскоре же после первых сеан­сов. Вы будете чувствовать себя бодрым, свежим, крепким. Ваше настроение будет все время ровным, хорошим. Ваш сон будет длительным, аппетит хо­рошим. Все Ваши нервные симптомы исчезнут бесследно в результате гипно­тического лечения. Вся Ваша нервная система в целом будет с каждым разом все более и более укрепляться. Так же неизбежно будет укрепляться Ваша воля, и Вы получите полную возможность самостоятельно бороться со своим заболеванием. Будет обязательно так, как я говорю, потому что таково дей­ствие гипноза».

    Перечисляются симптомы болезни, которые должны уменьшиться или исчезнуть в результате лечения гипнозом. Здесь возможны варианты в широ­ких пределах. Во время гипнотического сеанса предложения, направленные к углублению сна и содержащие терапевтическое внушение, должны быть по нескольку раз повторяемы.

    Гипнотический сеанс оканчивается внушением пробуждения по следую­щей формуле: «Сразу после пробуждения Вы будете чувствовать себя бодрым, свежим, крепким. Никаких неприятных ощущений — ни головной боли, ни головокружения, ни дрожания — у Вас не будет. Будет обяза­тельно так, как я говорю, потому что таково действие гипноза. Сейчас я буду считать до пяти, и по мере счета Вы будете постепенно пробуждаться. Со



    счетом пять Вы проснетесь окончательно и откроете глаза. Я начинаю счи­тать и Вы будете постепенно пробуждаться. Три... четыре... Просыпайтесь все больше и больше. Пять».

    Приведенный пример гипнотерапевтического внушения является одним из вариантов применения гипноза. Следует учитывать, что этот мощный метод психотерапевтического воздействия необходимо использовать очень широко, особенно при неврозах, реактивных состояниях и хроническом алко­голизме.

    Очень большое значение имеет и терапия трудом. Правильно назначенные при учете индивидуальных свойств больного и его болезненного состояния трудовые процессы могут быть полезны не только потому, что за­нятый трудовой операцией больной отвлекается от своих болезненных пере­живаний, но и потому, что он чувствует себя осуществляющим полезное дело, участвующим в общей коллективной работе, а не оторванным от нее. Поэтому особенно важно, чтобы больной понимал смысл, значение и цели выполняемой работы.

    В процессе трудовой терапии осуществляется тренировка нарушенных и восстанавливающихся процессов высшей нервной деятельности. Чем более разнообразны применяемые трудотерапевтические процессы, чем больше ви­дов труда может быть применено, тем значительнее и эффективнее резуль­таты трудовой терапии. Опыт работы трудотерапевтических мастерских по­казывает, что прежде всего следует открывать такие цехи, как швейный, трикотажный, сетевязальный, столярный, картонажный, игрушечный. Очень важно оплачивать труд больного, исходя из его выработки и разряда квалифи­кации. Трудотерапевтические мастерские являются непременной отраслью как психоневрологических больниц, так и психоневрологических диспансеров.




    ГЛАВА XVI


    КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА ПСИХИЧЕСКИХ

    ЗАБОЛЕВАНИЙ

    Современная психиатрия стоит на четких позициях принципа нозологии. Этот принцип требует не останавливаться на синдро­мологическом диагнозе, а ставить диагноз нозологический.

    Психиатрия теперь имеет возможность рассматривать заболе­вание психически больных не только исходя из клинических про­явлений болезни, но и учитывая этиологию, патогенез, патологи­ческую физиологию, патологическую анатомию, течение и прогноз каждого заболевания.

    В настоящее время Министерством здравоохранения СССР принята официальная классификация психических заболеваний, по которой составляются отчеты психиатрических учреждений.


    Классификация и номенклатура психических заболеваний


    1.  Шизофрения

    2.  Эпилепсия

    3.  Маниакально-депрессивный пси­хоз

    4.  Церебральный артериосклероз и другие сосудистые заболевания

    5.  Предстарческие психозы

    6.  Старческие психозы

    7.   Сифилис мозга

    8.  Прогрессивный паралич

    9.  Психозы в связи с инфекциями и вирусными заболеваниями

    10.  Психозы в связи с отравлениями

    11.  Алкогольные психозы и хрониче­ский алкоголизм

    12.  Наркомании


    13.  Психические нарушения в связи с заболеваниями внутренних ор­ганов, авитаминозами, расстрой­ствами обмена веществ. Эндо- кринопатии с психическими нару­шениями и др.

    14.  Психические нарушения при трав­ме мозга

    15.  Органические поражения нервной системы

    16.  Олигофрения

    17.  Патологическое развитие лично­сти (психопатии)

    18.  Неврозы, психоневрозы и реак­тивные состояния

    19.  Прочие невро-пспхические забо­левания


    . Учитывая эту классификацию и номенклатуру, мы излагаем частную психиатрию в следующем порядке, определяемом этиоло­гическим принципом.



    I.  Психозы при острых и хронических инфекциях.

    1) Психоз при крупозной пневмонии; 2) психоз при европей­ском сыпном тифе; 3) психоз при брюшном тифе; 4) психоз при кори; 5) бешенство; 6) гриппозный психоз; 7) септический психоз; 8) ревматический психоз; 9) малярийный психоз; 10) бруцеллез­ный психоз; 11) психозы, возникающие при сифилитической ин­фекции: а) сифилитический психоз, б) прогрессивный паралич; 12) психоз при эпидемическом энцефалите; 13) психоз при клеще­вом энцефалите; 14) психоз при рассеянном склерозе; 15) психозы при других инфекциях; 16) поздние психозы на почве перенесен­ных ранее энцефалитов.

    II.   Психозы при отравлениях (интоксикационные психозы).

    1) Психические нарушения при острых и хронических отравле­ниях алкоголем: а) обычное опьянение, б) патологическое опьяне­ние, в) хронический алкоголизм, г) белая горячка, д) острый алко­гольный галлюциноз, е) алкогольная депрессия, ж) алкогольный псевдопаралич, з) корсаковский психоз, и) алкогольный затяжной бредовой психоз, к) алкогольное слабоумие; 2) психические нару­шения при хронических отравлениях различными наркотическими веществами (кроме алкоголя): а) морфинизм, б) героинизм, в) опиомания, г) кокаинизм, д) гашишизм; 3) психозы при отрав­лениях лекарственными ядами: а) акрихиновый психоз, б) психоз при отравлении барбитуратами; 4) психозы при пищевых отрав­лениях; 5) психозы при отравлении промышленными и бытовыми ядами: а) психоз при отравлении тетраэтилсвинцом, б) психоз при отравлении антифризом, в) психоз при отравлении угарным газом.

    III.    Травматические психозы и иные психические нарушения, возникающие после травмы головного мозга.

    1) Психические нарушения острого периода: а) травматиче­ская кома, б) травматическая астения, в) травматический сурдо- мутизм, г) острый травматический психоз; 2) психические нару­шения периода остаточных явлений после травмы головного мозга:

    а)   остаточные явления с астеническими, эмоционально-вегетатив- ными. и вестибулярными нарушениями, б) посттравматическое истерическое развитие, в) посттравматическое параноическое раз­витие, г) остаточные явления с эпилептиформным синдромом, д) травматическое слабоумие; 3) поздний травматический психоз.

    IV.   Психозы, возникающие на основе унаследованной или при­обретенной слабости различных систем головного мозга.

    1)    Шизофрения; 2) парафрения; 3) параноя; 4) маниакально- депрессивный психоз, циклотимия и дипсомания; 5) эпилепсия.

    V.   Психопатии.



    VI.   Психогенные заболевания.

    1) Неврозы: а) истерия, б) неврастения, в) психастения;

    2)      реактивные психозы: а) психогенные шоковые реакции, б) истерические реакции, в) депрессивная реакция, г) псевдока- татоническая реакция, д) параноическая реакция, е) ипохондри­ческая реакция, ж) параноическое развитие, з) ипохондрическое развитие.

    VII.    Психозы, возникающие на почве соматических заболева­ний (соматогенные психозы).

    1) Психозы при поражении отдельных органов тела: а) кар- диогенный, б) психоз при язвенной болезни, в) психоз при вне- черепном ранении, г) психоз при бронхиальной астме, д) нефро- генный психоз, е) гепатогенный психоз; 2) психозы истощения:

    а)   постинфекционная астения, б) аменция, в) пеллагрозный пси­хоз, г) психоз при алиментарной дистрофии; 3) психозы при эндо- кринопатиях: а) психоз при базедовой болезни, б) психоз при микседеме, в) кретинизм, г) болезнь Дауна, д) психоз при бо­лезни Иценко-Кушинга, е) психоз при гипофизарном истощении, ж) психические расстройства при поражении поджелудочной железы.

    VIII.    Психозы, возникающие на почве сосудистых поражений головного мозга.

    1) Атеросклеротический психоз; 2) гипертонический психоз;

    3)   психоз при тромбангиите головного мозга.

    IX.    Психозы позднего возраста.

    1) Инволюционный психоз: а) инволюционная меланхолия,

    б)   инволюционный бредовой психоз, в) поздняя кататония, г) ин­волюционная истерия; 2) старческие психозы: а) старческое сла­боумие, б) пресбиофрения, в) болезнь Пика, г) болезнь Альцгей­мера.

    X.   Психозы при опухолях и других очаговых поражениях голов­ного мозга.

    XI.   Олигофрения.



    ПСИХОЗЫ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

    Наиболее частой причиной возникновения психических забо­леваний являются различные инфекции. Существуют психозы, возникающие при острых инфекциях, и психозы, возникающие при хронических. Первые чаще протекают в виде острых психозов с бурно развивающейся клинической картиной, имеющей много общего, в то время как вторые носят обычно затяжной характер,

    II каждый вид инфекции характеризуется особенными, присущими именно данной инфекции психопатологическими симптомами.

    Возникновение тех или иных психопатологических картин при различных инфекциях определяется взаимодействием, существую­щим между макро- и микроорганизмом. Состояние нервной си­стемы и зависящая от него реактивность организма, с одной сто­роны, и вирулентность инфекционного агента, с другой, могут определить возникновение различных клинических картин. У од­них больных заболевание протекает бурно с быстрым наступле­нием выздоровления, у других — отмечается затяжное течение и даже стойкий неблагоприятный исход.

    Можно выделить четыре типа течения инфекционных психозов.

    Первый тип. Инфекционный психоз возникает при доста­точно выраженной силе нервных процессов и связанными с этим большими реактивными способностями организма. В этом случае психозы протекают бурно, чаще всего с симптоматикой делириоз- ного или аментивного синдрома, и заканчиваются выздоровле­нием, если больной не погибает. Сила нервных процессов прояв­ляется обычно в резко выраженном охранительном торможении, диффузно охватывающим более высокие инстанции коры голов­ного мозга и вызывающим по закону положительной индукции возбуждение в более низших инстанциях и в подкорке, что, оче­видно, и приводит к вегетативной мобилизации и мобилизации иммунных защитных сил организма.

    Второй тип. Та же инфекция вследствие врожденного или, что бывает особенно часто, приобретенного ослабления нервных процессов не вызывает уже столь диффузного охранительного торможения. Оно является и менее интенсивным и менее экстен-



    снвным. Поэтому здесь нет столь выраженной положительной индукции на низшие инстанции, нет столь сильной мобилизации защитных сил. Психоз принимает более затяжной характер и вместо нескольких дней или недель заболевание длится ряд ме­сяцев. Однако охранительное торможение и здесь выполняет свою благодетельную роль, и больные совершенно излечиваются.

    Третий тип. Запредельное торможение постепенно ослабе­вает, и в нервных клетках головного мозга начинают происходить дегенеративные изменения, которые приводят к стойкому органи­ческому дефекту и, следовательно, к неизлечимому состоянию.

    Четвертый тип течения инфекционного психоза связан с воспалительными изменениями в головном мозгу, т. е. с возник­новением энцефалита. В зависимости от особенностей инфекции психоз или быстро оканчивается выздоровлением, или наступле­нием смерти в остром периоде, или появлением стойких резиду­альных психопатологических и неврологических симптомов, или, наконец, при медленном течении энцефалита — нарастанием тех и других.

    Исходя из признания четырех типов течения инфекционных психозов, мы должны рассмотреть те инфекции, которые могут вызывать психические расстройства.

    Психоз при крупозной пневмонии

    Несмотря на то, что с введением сульфаниламидной терапии течение крупозной пневмонии резко изменилось, психоз при ней хоть и редко, но встречается.

    Психоз при крупозной пневмонии обычно наступает в период, предшествующий кризису болезни. Уже за несколько часов до на­ступления выраженных психотических явлений у больных отме­чается подавленное настроение, связанное с общим ухудшением самочувствия. Появляется тревога и недостаточно мотивирован­ный страх. Затем сознание внезапно глубоко помрачается, боль­ные становятся дезориентированными в месте, времени и окру­жающих лицах, причем дезориентировка все более углубляется. Выступают обильные иллюзии и галлюцинации, особенно зритель­ные, реже — слуховые. Больные чаще всего видят разного рода сцены, иногда в какой-то степени основанные на переживаниях прошлого, которые носят устрашающий характер. Появляется множество отрывочных, чаще связанных с галлюцинациями, бре­довых идей, которые нередко определяются болевыми ощуще­ниями, обусловленными основной болезнью. Так, больные говорят, что им в бок вводят иглы, что животные их кусают, и т. д. На­строение крайне тревожное. Обычно бывает резко выраженное двигательное возбуждение. Больные вскакивают с кровати, пы­таются бежать. При наличии выраженной физической слабости это возбуждение проявляется в пределах постели. Наблюдается речевая спутанность.



    Такой делириозный синдром длится обычно от нескольких часов до 1 '/г—3 суток. Психические проявления при нем все время колеблются в своей интенсивности и прерываются периодами кратковременного поверхностного сна. Психоз заканчивается глу­боким сном.

    Все, что имело место во время делирия, большей частью амне- зируется, у больных остаются лишь отдельные воспоминания.

    Психоз при крупозной пневмонии должен быть связан с на­ступлением явлений аноксемии. Поэтому показаны все меры, на­правленные на борьбу с ней. Рекомендуется вдыхание кислорода. При возбуждении можно ввести хлоралгидрат в клизме (1,5—2,0 в 100 г воды), а также барбитураты.

    Принимая во внимание кратковременность психоза, перево­дить больных в психоневрологическую больницу не рекомен­дуется. Однако следует организовать строгое наблюдение, так как больные в это время представляют опасность как для себя, так и для окружающих.

    Психоз при европейском сыпном тифе

    Европейский сыпной тиф благодаря профилактическим, сани­тарно-гигиеническим и культурно-просветительным мероприятиям в СССР встречается редко. Тем не менее, учитывая, что при этом заболевании, как правило, развивается психическое расстройство, знание характеризующих его симптомов необходимо.

    Уже с самого начала возникновения заболевания больные про­являют несколько своеобразную ажитацию. Они живо отвечают на вопросы, находятся в несколько повышенном настроении. Лицо бывает гиперемировано, глаза блестят. Затем к 8—9-му дню бо­лезни самочувствие больных ухудшается и возникают, прежде всего по ночам при бессоннице, первые явно выраженные психо­патологические нарушения, которые, все более нарастая, появ­ляются также и днем, и развивается картина делирия. Появляется дезориентировка в месте, времени, окружающем. На первый план выступают обильные зрительные галлюцинации.

    Очень характерно для больных сыпным тифом галлюцинатор­ное движение: они куда-то едут, проваливаются, подымаются в воздух и пр. Нужно полагать, что этот Компонент определяется и нарушением деятельности вестибулярного аппарата. В. А. Гиля­ровский отмечает также, что при этом психозе двигательный ком­понент сочетай с восприятием каких-то катастроф. Больные ста­новятся жертвами землетрясений, железнодорожных крушений, падают ь пропасть, летят по воздуху.

    Исключительно большое значение имеют и бредовые идеи, связанные по своему происхождению с болезненными ощуще­ниями в различных участках тела и с сенестопатиями. Данные ощущения бредовым образом интерпретируются больными, кото­рые заявляют, что па различные части их тела производят воздей­



    ствия, что органы тела разрываются и разрезаются. В. А. Гиля­ровский описал при этом психозе и так называемый «бред двой­ника», выражающийся в том, что больные как бы констатируют удвоение самого себя и различных органов своего тела. Эти бре­довые идеи бывают крайне нестойкими, все время меняющимися. Настроение больных чаще всего бывает угнетенным, тревожным. Обычно наблюдается и двигательное возбуждение. Психоз тя­нется до наступления кризиса, сопровождаемого обычно резким упадком сил и длительным сном.

    После пробуждения у больных наблюдаются резкие явления астении. Нередко при этом бывают явления резидуального бреда, г. е. больные на протяжении еще ряда дней сообщают о галлюци- наторно-бредовых переживаниях как о чем-то совершенно реаль­ном. Все эти явления затем исчезают, и наступает полное психи­ческое выздоровление. Такова картина сыпнотифозного делирия, который протекает по первому из описанных выше типов.

    Однако в некоторых случаях при европейском сыпном тифе психоз может протекать и по указанному нами четвертому типу, т. е. при наличии той же делириозной симптоматики выступают и явления сыпнотифозного энцефа'лита. При этом уже на 5-й день болезни, т. е. когда чаще всего появляется петехиальная сыпь, на­ступают глубокое затемнение сознания и резкое двигательное воз­буждение. Иногда такое состояние сменяется комой. В это время возникают и различные неврологические очаговые и менингеаль- ные симптомы. Появляются хореические подергивания, тониче­ские судороги, эпилептиформные припадки. Иногда имеют место бульбарные симптомы в виде дизартрии, нарушений фонации, расстройств дыхания. В этом состоянии может наступить смерть больного. При выздоровлении остаются некоторые явления пере­несенного менинго-энцефалита с неврологической симптоматикой и стойким ослаблением различных форм психической деятель­ности.

    При этой форме имеются изменения со стороны спинномозго­вой жидкости, выражающиеся в повышении ее давления, появле­нии плеоцитоза и положительных белковых реакций.

    Патологоанатомические изменения в головном мозгу заклю­чаются в основном в образовании деструктивного эндо- и перивас- кулита. Эндоваскулит сопровождается образованием тромбов, ко­торые, возникнув в капиллярах, ведут к закрытию просвета. Вокруг сосудов появляются гранулемы из адвентициальных, лим­фоидных и глиозных клеток. Сосуды полнокровны, нередки крово­излияния. Ганглиозные клетки вблизи сосудов дегенерируют, вплоть до их распада. Преимущественно поражается серое веще­ство: кора, подкорковые узлы и особенно ядра продолговатого мозга. Часто (по И. В. Давыдовскому, в 50°/о случаев) присоеди­няется серозный, иногда серозно-геморрагический менингит.

    В последнее время все большее значение в профилактике и лечении, помимо санитарно-гигиенических мероприятий, приобре­



    тает активная иммунизация вакциной из риккетсий, которая не только предупреждает возможность заболевания, но и определяет более легкое течение сыпного тифа без тяжелых психопатологи­ческих нарушений и тем более без сыпнотифозного энцефалита.

    При лечении применяется левомицетин.

    Rp.: Levomycetini 1,0 D. t. d. N. 30.

    В 1-й день назначается 5—7 г. Со 2-го дня и до снижения тем­пературы рекомендуется принимать 2—3 г в сутки, а затем в те­чение еще 2—3 дней — половину этой дозы. Применяется также лечебная сыворотка по 50—100 мл несколько дней подряд. При возникновении энцефалита необходимо произвести люмбальную пункцию. Кроме того, проводится симптоматическое лечение.

    В настоящее время имеется много данных для того, чтобы счи­тать, что возбудитель сыпного тифа — риккетсии Провачека — может оставаться в организме перенесшего сыпной тиф лица мно­гие годы.

    При наличии хронической инфекции периодически могут воз­никать рецидивы психических расстройств, протекающих обычно на фоне энцефалита, все более прогрессирующего в своей выра­женности.

    Психоз при брюшном тифе

    В отличие от сыпного тифа, при котором вначале у больного наблюдается несколько повышенное настроение, брюшной тиф с самого начала болезни характеризуется явлениями угнетения, заторможенности и астении. Эта картина по мере развития бо­лезни выступает все ярче и носит название тифозного состояния (status thyphosus). Уже на 2-й неделе болезни у некоторых боль­ных выступает картина довольно быстро возникающего делирия: отмечаются затемнение сознания, появление зрительных галлю­цинаций, страха, тревоги и двигательного возбуждения. Делирий при брюшном тифе довольно быстро проходит, однако при более тяжелых формах сознание еще больше помрачается и делирий переходит в состояние сопора.

    Гораздо чаще, чем делирий, при брюшном тифе наблюдается аментивный синдром, который развивается не в разгар болезни, а к концу ее, на 4—5-й неделе заболевания, а иногда и позднее. На первый план выступают явления нарушения осмышления. Больные все с большим трудом и все менее отчетливо восприни­мают окружающую обстановку и предлагаемые им вопросы.

    Нарастает дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах. Больные сами констатируют, что они не могут разобраться в окружающем, постоянно заявляя: «я ничего не понимаю», «я не могу разобраться». Все время задают вопросы: «почему», «за­чем», «отчего это так». Лицо при этом выражает недоумение; высоко поднятые брови делают недоуменную мимику особенно



    выразительной. Появляются иллюзии и галлюцинации, в особен­ности зрительные, но бывают и слуховые.

    Дезориентировка в окружающем еще более усугубляется иллюзорно-галлюцинаторным извращением действительности.

    Настроение, как правило, бывает угнетенным. Иногда наблю­дается двигательное возбуждение, однако не достигающее той степени выраженности, которая бывает при делирии. Аментивный синдром возникает на фоне резко выраженного физического исто­щения, столь свойственного брюшному тифу. Психоз длится чаще всгго 2—3 недели, но может затянуться до IV2 месяцев.

    Если больной не представляет опасности в смысле заражения, его следует перевести в психоневрологическую больницу. Заболе­вание кончается полным выздоровлением.

    Лечение должно быть этиологическим. Оно заключается в при­менении левомицетина и других принятых в настоящее время спо­собов лечения брюшного тифа. При аментивном же синдроме оно должно быть направлено как на укрепление физического состоя­ния, так и на улучшение питания. Показано применение внутри­венных вливаний глюкозы, повторных переливаний крови по 200— 300 мл, инъекций витаминов Вь С, никотиновой кислоты и вика- сола.

    Психоз при кори

    41

    Уже с 1-го дня болезни, а иногда даже в продроме у детей появляется раздражительность. Они становятся капризными, плаксивыми. К концу периода высыпания может возникнуть пси­хоз, выражающийся картицой делириозного синдрома с обиль­ными зрительными галлюцинациями.

    Значительно реже бывают слуховые галлюцинации, что* оче­видно, связано с психическими особенностями детского возраста. Галлюцинации носят устрашающий характер (люди, звери, страшные лица). Иногда в галлюцинациях проявляется содержа­ние игр (Т. П. Симеон). Больные испытывают страх, тревогу.

    Делирий этот редко сопровождается двигательным возбужде­нием, бредовые идеи мало выражены. Делирий все время колеб­лется в своей интенсивности, часто сменяясь кратковременным периодом неглубокого сна. Общая продолжительность его раз­лична, от нескольких часов до 2—3 дней, затем ребенок поправ­ляется, оставаясь некоторое время астенизированным.

    Вторая форма психоза при кори связана с возникающим коре­вым менинго-энцефалитом. При снижении температуры разви­вается тяжелый делирий с яркими галлюцинациями. Возбужде­ния при этом обычно не бывает. Одновременно появляются невро­логические симптомы: дрожание головы, рук, ног, хореические подергивания, парезы и даже параличи.

    После перенесения этой формы психоза могут остаться рези­дуальные явления как с неврологической, так и с психопатологи­ческой симптоматикой. Последняя бывает очень разнообразной.



    В некоторых случаях она обнаруживается не сразу после перене­сенного коревого психоза и выражается в задержке умственного развития и появлении различных психопатоподобных свойств с повышенной возбудимостью и импульсивностью.

    Патологическая анатомия выражается развитием периваску- лярных очагов пролиферации микроглии и мезенхимальных кле­ток, чаще под эпендимой боковых желудочков. Вокруг поражен­ных сосудов имеется очаговая демиэлипизация нервных волокон с гибелью осевых цилиндров. Ганглиозные клетки подвергаются дегенерации. Иногда коревой энцефалит комбинируется с сероз­ным менингитом, при котором мягкая оболочка умеренно инфиль­трирована лимфоцитами и пролиферирующими клетками эндоте­лия. Кокковая бактериальная флора при этих менингитах отсут­ствует. Большое значение имеет серопрофилактика, которая обусловливает более легкое течение болезни.

    Бешенство

    Бешенство (lyssa) благодаря профилактическим мероприя­тиям встречается теперь все реже и реже. Инкубационный период бывает различной длительности (от 12 до 90 дней). За несколько дней до развития психоза в местах укуса появляются неприятные ощущения в виде болезненного зуда. В этот период появляется подавленное настроение с безотчетной тревогой.

    Заболевание проявляется возникновением повышенной возбу­димости со стороны самых различных рецепторов и гиперпатией. Температура обычно повышается. Появляются спазмы дыхатель­ных мышц, а затем судороги мышц глотки, гортани и пищевода, все резче выступает водобоязнь (гидрофобия). При виде жидкости больные испытывают чувство сильнейшего страха. Это сопровож­дается крайне мучительными глотательными спазмами — судоро­гами глотательной мускулатуры. Наблюдается также воздухо- боязнь (аэрофобия). Каждое прикосновение к больному вызывает появление тонических судорог, которые в дальнейшем возникают и без всякого видимого повода. Лицо во время судорог резко крас­неет. Приступы судорог сменяются состоянием полной прострации. Больные, совершенно измученные, неподвижно лежат с землистым цветом лица. Они покрываются холодным потом, появляется рез­кое слюнотечение. Приступы судорог учащаются, становятся все более интенсивными и длительными.

    Сознание у многих больных помрачается, появляются зритель­ные галлюцинации, отрывочные бредовые идеи преследования. Больные становятся крайне возбужденными, речь у них спутан­ная. Температура достигает 40° и выше. Затем возбуждение начи­нает стихать, могут появиться параличи, особенно черепных нер­вов. Сердечная деятельность резко ослабляется, пульс становится нитевидным и наступает смерть. Заболевание длится от 2 до



    4 дней. В спинномозговой жидкости наблюдаются плеоцитоз, лей­копения и мононуклеоз.

    Возбудитель бешенства относится к нейротропной группе фильтрующихся вирусов. Резервуарами вируса являются собаки, кошки, волки, крысы, домашний скот. Заражение человека проис­ходит главным образом через укусы бешеного животного, в слюне которого находится вирус. Вирус бешенства фиксируется в нерв­ных окончаниях и по нервным стволам продвигается в головной мозг.

    При вскрытии у больных, погибших от бешенства, обнаружи­ваются полнокровие мягкой оболочки и вещества мозга, дряблость ткани мозга и сглаженность извилин вследствие повышения внутричерепного давления. Микроскопически обнаруживаются очаговые кровоизлияния и дегенеративные изменения ганглиозных клеток, где иногда появляются особые включения — тельца Негри, специфические для бешенства. Тельца Негри наиболее часто об­наруживаются в аммоновом роге, хотя они могут быть и в других отделах мозга. Воспалительные изменения проявляются в виде лимфоцитарных инфильтратов по ходу полнокровных сосудов с образованием глиозных «узелков бешенства» и в диффузной пролиферации глии на значительных участках. Наибольшие изме­нения наблюдаются в сером веществе, особенно в окружности

    III    желудочка и в продолговатом мозгу.

    При распознавании бешенства следует прежде всего иметь в виду возможность смешения его с так называемым ложным бе­шенством. Истерические психопаты, или лица, страдающие исте­рическим неврозом, особенно в тех случаях, когда они подверг­лись укусу собаки, могут предъявить симптомы, очень похожие на признаки бешенства.

    Профилактика заключается, во-первых, в широкой популяри­зации среди населения сведений о бешенстве. Во-вторых, антира- бические прививки надо делать людям, укушенным подозритель­ными в отношении бешенства собаками до получения результатов исследования их мозга. Больному ввиду имеющейся гидрофобии целесообразно давать кусочки льда. Жидкость надо вводить также парентерально в виде физиологического раствора глюкозы. Следует также впрыскивать морфин под кожу и вводить хлорал­гидрат в клизме.

    Гриппозный психоз

    В настоящее время нужно считать установленным, что грипп является вирусным заболеванием. При этом он имеет разновид­ности А и В с особой токсичностью вируса разновидности А. При токсической форме гриппа может наблюдаться картина делириоз- ного синдрома, который обычно продолжается несколько часов и реже 17г—2 суток.

    Чаще всего гриппозный психоз проявляется аментивным синд­ромом. Он развивается к тому времени, когда температура уже



    спадает. При этом выступают нарушения памяти текущих и не­давно бывших событий. Заболевание длится от П/2—2 недель до 2 месяцев и кончается выздоровлением.

    Третья форма гриппозного психоза — энцефалитическая. В одних случаях она протекает с психопатологической картиной гриппозного делирия, который, однако, принимает более затяжной характер (на 1V2—2 недели) и сопровождается неврологическими симптомами. Могут наблюдаться при этом различные поражения черепномозговых нервов, насильственные и непроизвольные движения, явления атаксии, афазические расстройства речи. У не­которых больных делирий трансформируется в проявления нерезко выраженной депрессии с симптомами деперсонализации, дереализации и гипопатии. Этот синдром может держаться не­сколько месяцев, постепенно тускнея. В других случаях он возни­кает и без предшествующего делирия. Все эти симптомы посте­пенно регрессируют, и больные поправляются, однако у них остаются иногда как неврологические, так и психопатологические резидуальные явления. Больные становятся аффективно неустой­чивыми, склонными к конфликтам. Работоспособность их сни­жается. Особенно резкие нарушения наблюдаются у лиц, перенес­ших гриппозный энцефалит в подростковом возрасте.

    Другая разновидность энцефалитической формы гриппозного психоза психопатологически выражается в картине тяжелого де­лирия, который еще старыми психиатрами описан под названием острого бреда. Обычно внезапно происходит глубокое за­темнение сознания с полной дезориентировкой. Речь становится совершенно бессвязной и состоит из набора отдельных фраз, слов и слогов, при выслушивании которых с трудом удается вникнуть в содержание галлюцинаторно-бредовых переживаний больных. Больные находятся в состоянии резчайшего двигательного воз­буждения. Движения на высоте возбуждения теряют всякую коор­динацию. В различных частях тела появляются судорожные по­дергивания. Выступают разные неврологические симптомы в виде птоза, косоглазия, неравномерности сухожильных рефлексов. Зрачки обычно расширены, вяло реагируют на свет. Затем появ­ляется ослабление сердечной деятельности. Температура в это время бывает высокой (39—40°). В таком состоянии больные чаще всего умирают. Заболевание длится от нескольких дней до 2—3 недель.

    Характерно наличие крови в спинномозговой жидкости. Эта разновидность гриппозного энцефалитического психоза может быть названа геморрагической.

    Патологоанатомические картины при всех формах энцефали­тического гриппозного психоза характеризуются преимущественно сосудистыми поражениями как токсического, так и воспалитель­ного происхождения.

    Наибольшие изменения возникают в белом веществе мозга, чаще в лобных, затылочных долях и в подкорковых областях. При



    острой токсической форме наблюдаются распространенные сосу­дистые стазы, множественные точечные и более крупные кровоиз­лияния, вокруг сосудов часто отмечаются фокусы размягчения. Иногда присоединяется серозный или серозно-геморрагический ме­нингит (рис. 2).

    При другой форме с более длительным, но более мягким тече­нием развивается околососудистая клеточная инфильтрация из


    Рис. 2. Резкое полнокровие сосудов в коре голов­ного мозга с мелкоклеточной инфильтрацией в окружности (гриппозный психоз).


    лимфоцитов, плазматических и глиозных элементов вокруг со­судов и геморрагических фокусов (рис. 3). В нервных клетках вследствие токсикоза и нарушения питания наблюдаются набуха­ние, тигролиз, деструкция ядер (рис. 4).

    Распознавание облегчается вирусологическим исследованием, основанным на свойстве вируса агглютинировать куриные эри­троциты. Лечение заключается в применении внутривенных вли­ваний салитропина. Следует применять также пенициллин с экмо- лином.

    Больной Г., 21 года,- 2/IV 1949 г. заболел гриппом. Температура повыси­лась до 38°. Перед заболеванием много работал, плохо питался. 5/IV вдруг почувствовал, что голова его стала «как бы парализованной», боялся заснуть, появились тревога, страх. Был помещен в психиатрическую клинику, где при обследовании обнаружено: не точная ориентировка в окружающем, подви­жен, многоречив. Испытывает неприятные ощущения со стороны носа, головы. Считает, что его поведение каким-то образом отражается на остальных боль­ных. Отказывается идти в кабинет, считая, что его поведут на расстрел. Чув­ствует, что с ног проходят волны и распространяются по всему телу, волосы



    Рис. 3. Кровоизлияние и распад нервной ткани в окружности резко полнокровного сосуда (гриппозный психоз).


    Рис. 4. Резкое полнокровие сосудов с крово­излиянием и круглоклеточной инфильтрацией в окружности (гриппозный ПСИХОЗ).



    поднимаются, как бы от магнита. Обнаруживает нарушение осмышления. Себя считает одновременно и больным и здоровым. Высказывает неясные бредовые идеи воздействия. Застывает в вычурных позах, взгляд устремлен в одну точку. Речь спутанная с элементами резонерства. Часто чему-то улыбается.

    При поступлении отмечались явления ринита, гиперемия зева. В легких — укорочение перкуторного звука, под углом правой лопатки — ослабленное дыхание. В крови 10 300 лейкоцитов. При неврологическом исследовании из­менений не обнаружено. Такое состояние наблюдалось около месяца, затем наступило выздоровление.

    Диагноз: гриппозный психоз, аментнвная форма.

    Септический и ревматический психозы

    Несмотря на различную этиологию и 'различные возбудители, вызывающие септический психоз, он выражается обычно одинако­выми клиническими формами. Поэтому его целесообразно рассма­тривать как отдельную нозологическую единицу.

    Септический психоз, обусловленный раневым сепсисом, осо­бенно тщательно был изучен во время Великой Отечественной войны рядом советских исследователей. Было показано, что кар­тина развивающегося психоза прежде всего зависит от аллерги­ческого состояния организма. Изучая этот психоз, связанный обычно с длительно незаживающими ранами, можно констатиро­вать, что в одних случаях он протекает более коротко и заканчи­вается выздоровлением, в других — имеет затяжное течение до 8—10 месяцев, а иногда даже оставляет стойкий и неизлечимый дефект.

    Характерно, что при остром течении психоза, выражающегося аментивно-делириозным синдромом, в клинической картине имеют ’место резкие воспалительные явления со стороны раны, высокая температура, повышенный лейкоцитоз. Наоборот, психоз с вялым и медленным течением характеризуется слабой температурной реакцией организма (изредка лишь отмечаются субфебрильные подъемы), а в крови обычно наблюдается лейкопения. Было также показано, что группа больных с затяжным течением пси­хоза характеризовалась значительно большим истощением орга­низма. Следует полагать, что различное течение септического пси­хоза должно быть объяснено различными иммуннобиологическими свойствами организма, определяемыми состоянием высшей нерв­ной деятельности заболевших.

    Делириозно-аментивная форма септического пси­хоза возникает обычно на фоне очередного обострения имею­щегося сепсиса. Психоз развивается очень быстро и вначале про­является преимущественно явлениями делирия со всеми прису­щими этому синдрому симптомами. На протяжении нескольких дней этот синдром держится, затем начинает тускнеть и все резче выступают проявления аментивного синдрома на фоне тех или иных соматических симптомов, свойственных септическому забо­леванию. Обычно имеют место воспалительные явления в первич­




    ном очаге, повышенный лейкоцитоз и ускоренная РОЭ, в большей или меньшей степени наблюдается повышенная температура. Со­матические явления постепенно ослабевают, а спустя некоторое время после их исчезновения начинает улучшаться и психическое состояние больного. В среднем эта форма септического психоза протекает от Р/2—2 до 3—4 месяцев и кончается выздоровлением.

    Депрессивная форма септического психоза характери­зуется появлением угнетенного настроения и других симптомов меланхолического синдрома. Обычно при этом наблюдаются гал­люцинации как зрительные, так и слуховые, тесно связанные по своему содержанию с бредовыми идеями. Очень важным является то, что все эти болезненные симптомы выступают на фоне недо­статочно отчетливой ориентировки в окружающем и столь же не­достаточном осмышлении его. Психоз имеет такую же длитель­ность течения, как и предыдущая форма, и кончается выздоров­лением.

    Септический психоз, протекающий с более затяжным тече­нием, главным образом выражается в трех формах: галлюцина­торно-параноидной, ипохондрической и кататонической.

    Г аллюцинаторно-параноидная форма начинается обычно на фоне имеющейся септической инфекции, которая про­является вяло с подъемами температуры до невысоких субфеб- рильных цифр. По сравнению с двумя предыдущими формами при данном состоянии организм заболевшего до возникновения психоза гораздо более длительное время подвергается влиянию инфекции, что и приводит его к значительной степени истощения. Истощается также и центральная нервная система, что прояв­ляется еще задолго до возникновения психоза разного рода нару­шениями, носящими невротический характер.

    Психическое заболевание развивается в некоторых случаях исподволь, в других—более быстро. У больных возникают от­дельные слуховые псевдогаллюцинации и истинные галлюцинации, «голоса» упрекают, бранят больного и т. д. Одновременно появ­ляются и бредовые идеи преследования, гипнотического и физи­ческого воздействия. Последние особенно часто возникают, когда, кроме слуховых галлюцинаций, имеются и соматические. Настрое­ние больных несколько подавлено, тревожно, временами наблю­даются кратковременные вспышки возбуждения. Больные при этом сохраняют правильную ориентировку в месте, времени и окружающих лицах. У них не наблюдается каких-либо нарушений памяти, а также интеллекта.

    В таком состоянии то с временным обострением этих явлений, то с ослаблением их заболевание может длиться 6—10 месяцев. В большинстве случаев, особенно в связи с проводимым этиологи­ческим и неспецифическим лечением, наступает постепенное вы­здоровление. В других случаях болезнь затягивается на еще более длительный срок. Постепенно начинает проявляться нарастающее психическое оскудение и даже слабоумие, что выражается прежде



    всего в ослаблении яркости чувственного тона. Больные обнару­живают все большее безразличие к окружающим и к своей судьбе. Ослабляется память, внимание и постепенно исчезает инициа­тива, в силу чего больные становятся бездеятельными. Галлюци­нации в этих случаях обычно начинают бледнеть. Бредовые идеи, которые и раньше не образовывали систему, становятся все более нелепыми и отрывочными. В таком состоянии больные могут оставаться годы.

    Ипохондрическая форма возникает обычно посте­пенно на фоне того же длительно и вяло протекающего септиче­ского процесса. При этом очень характерно, что соматические нарушения, связанные с данным заболеванием, определяют вна­чале появление различных ипохондрических жалоб. Больные жа­луются на головные боли, боли в различных участках тела, в осо­бенности в тех органах и системах, в которых имеется первичный септический очаг.

    Помимо болевых и неприятных ощущений, больные жалуются на нарушение функций отдельных органов. Сначала жалобы но­сят в какой-то степени обоснованный характер, затем окружаю­щим начинает бросаться в глаза чрезмерная сосредоточенность больных на этих ощущениях и представлениях. Они занимают доминирующее место в сознании больного. В дальнейшем доми­нирующие ипохондрические идеи перерастают в бредовые. Больные начинают утверждать, что те или иные органы их тела гниют. Сердце перестает работать, пища не переваривается, все их тело болезненно изменяется и т. д.

    Очень часто наблюдаются соматические галлюцинации, кото­рые еще в большей степени способствуют оформлению ипохондри­ческих бредовых идей. Нередко эти идеи сочетаются с отдельными бредовыми идеями преследования и физического воздействия. Течение и предсказание при данной форме септического психоза такие же, как и при предыдущей форме.

    Кататоническая форма особенно часто наблюдается в более молодом возрасте. Психопатологические симптомы возни­кают также или исподволь, или быстрее, чем при предыдущих формах. Больные становятся все менее активными, долго лежат в постели, все меньше проявляя инициативу, даже в отношении самых примитивных и обычных форм деятельности. Затем начи­нают появляться симптомы кататонического синдрома. Могут на­блюдаться и отдельные, чаще всего слуховые, галлюцинации. Те­чение и предсказание при этой форме мало отличаются от двух предыдущих форм, хотя следует отметить, что этиологическое и неспецифическое лечение дает, как правило, лучший и более быстрый эффект.

    При затяжном септическом психозе обычно обнаруживаются и соматические симптомы. Это прежде всего проявляется нали­чием очагов воспаления. Правда, найти их иногда очень нелегко, так как воспаление протекает обычно очень вяло. Температура



    носит постоянный субфебрильный характер, иногда наблюдаются более высокие подъемы ее. Нередко бывает анемия. В начале психоза чаще отмечается небольшой лейкоцитоз, в дальнейшем лейкопения. Иногда последняя бывает с самого начала. При бак­териологическом исследовании крови можно констатировать на­личие в ней возбудителей септического процесса, что, однако, не является постоянным. Надо учитывать, что иногда септический психоз может иметь тенденцию к повторению; это наблюдается в тех случаях, когда вновь начинает проявляться заглохшая септи­ческая инфекция.

    Как известно, ревматизм, или болезнь Сокольского-Буйо, счи­тается инфекционно-аллергическим заболеванием. Ревматический процесс бывает связан с очаговой инфекцией, чаще всего с тонзил­литом, и проявляется полиартритом, поражением сердца и сероз­ных оболочек.

    Септический психоз, нередко связанный с хроническими анги­нами и заболеваниями сердца, по своей клинической картине мало отличается от ревматического психоза. Последний про­является теми же формами, о которых было сказано выше при описании септического психоза.

    Наличие ревматического полиартрита и нередко малой хореи в анамнезе облегчают постановку диагноза ревматического пси­хоза. Следует иметь также в виду, что ревматический психоз до­вольно часто проявляется энцефалитической формой. При этом независимо от того, каким синдромом (делириозно-аментивным, депрессивным, галлюцинаторно-параноидным, ипохондрическим или кататоническим) она выражается, возникают синдромы де­реализации, гипопатии, деперсонализации и нарушений схемы тела. Больные утверждают, что окружающий мир изменился, что все хорошо знакомые люди и предметы стали какими-то изменен­ными. Они констатируют, что все потеряло для них чувственную окраску, у них нет ощущений приятного и неприятного, все поте­ряло для них свою привлекательность, они стали «бесчувствен­ными».

    Неврологические симптомы этой формы очень разнообразны: неравномерность зрачков, параличи глазодвигательных нервов, парезы лицевого нерва, птоз, повышение и неравномерность сухо­жильных рефлексов. Психоз при ревматическом энцефалите мо­жет иметь затяжное и рецидивирующее течение. В связи с тем, что этиологические факторы при септическом и ревматическом психозах родственны, а также потому, что и клиническая кар­тина их часто бывает одинакова, сказанное ниже относится к этим двум психозам. Причины их возникновения могут быть раз­личными.

    Некоторые условия особенно способствуют размножению ми­кробов в первичном очаге, например такие условия создаются в женской половой сфере после родов или аборта, что определяет сравнительно большую частоту возникновения септического пси­



    хоза при этом. В условиях военного времени источником проис­хождения сепсиса и возникающего в связи с ним психоза явля­лись длительно не заживающие раны и остеомиелиты. Различные заболевания мочевых путей (циститы и пиелиты), хронические отиты, ангины, флегмоны, рожа, фурункулез и другие кожные гнойные заболевания, а также скарлатина могут являться причи­ной сепсиса и септического психоза, возникающего на почве сеп­сиса.

    Возбудителями сепсиса, на фоне которого развивается сеп­тический и ревматический психозы, чаще всего являются: Strepto­coccus vulgaris-haemolyticus, Streptococcus mitior s. viridans, Staphylococcus aurens и Bacterium coli.

    Исследования сотрудников лаборатории А. Г. Иванова-Смо­ленского, подвергавших воздействию стафилококкового и стреп­тококкового токсинов животных, вскрыли закономерности в на­рушении их высшей нервной деятельности. Очень интересно наблюдение факта, что при стрептококковой и стафилококковой интоксикациях запредельное торможение развивалось в разных формах интенсивности и экстенсивности в зависимости от степени ослабления клеток, с одной стороны, и вирулентности инфек­ционного агента — с другой.

    В головном мозгу больных, у которых отмечается затяжное течение септического и ревматического психозов с психической деградацией и слабоумием, а также у больных с энцефалитиче- скими формами наблюдаются точечные кровоизлияния в веществе мозга и мягких мозговых оболочках с появляющимися очаговыми некрозами.

    При микроскопическом исследовании констатируются изме­нения нервных клеток коры и ядер ствола. В нервных клетках дегенеративные изменения выражаются в тигролизе и набухании. Микроглия размножается, имеются глиозные узелки, что следует рассматривать как пролиферативную реакцию.

    Наиболее трудно отграничить затяжной септический и ревма­тический психозы от шизофрении. Помимо того, что эти психозы характеризуются рядом соматических симптомов, следует ориен­тироваться прежде всего на то, что при септическом и ревматиче­ском психозах отсутствуют присущие шизофрении нарушения чувственной сферы и мышления.

    Главным методом лечения этих психозов являются пеницилли­нотерапия и терапия другими антибиотиками. Пенициллин нужно назначать в виде инъекций по 100 000 ед. через каждые 4 часа. Всего следует ввести до 12 млн. ед. Целесообразно сочетать пени­циллин с экмолином. Параллельно с антибиотиками следует при­менять сульфаниламидные препараты. Это лечение можно чере­довать с назначением 40% раствора уротропина по 10 мл внутри­венно, 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой по 10 мл внутривенно. При установлении диагноза ревматического психоза,



    помимо этих средств, целесообразно применять адренокортико- тропный гормон и салитропин по следующей прописи:

    Rp.: Sol. Urotropini 40°/о 100,0 Natrii salycilici 17,0 Coffeini natrii salycilici 2,0 D. S. От 4 до 10 мл внутривенно 1 раз в день

    В том случае, если септический или ревматический психоз при­нимает затяжное течение и методы этиологического лечения ока­зались безрезультатными или недостаточными, следует применять инсулинотерапию в гипогликемических или даже шоковых дозах в зависимости от состояния больного. При затяжных формах этих психозов особенно хороший эффект оказывает сочетание пеницил­линотерапии с инсулинотерапией или с терапией сном.

    Больной П-в, 26 лет. При автосцепке сдавило правую стопу, которая долго не заживала. По поводу гангрены были ампутированы сначала пальцы, а затем часть стопы. Больной был истощен, плохо спал, тревожили боли в ноге. Через 5 месяцев после аварии развилось психическое заболевание. По­явилось угнетенное настроение. Испытывал страх, отказывался от перевязок и пищи, заявлял, что все окружающие к нему плохо относятся, говорят «оскорбительные» вещи, утверждают, что он «корову украл, коз резал». За­тем стал заявлять, что он сам повредил себе ногу, что он сжег дом, что он должен умереть. Часто плакал. Большую часть времени проводил в постели. Наблюдалось обилие слуховых галлюцинаций. Высказывал бредовые идеи отношения и преследования: о нем якобы все говорят, хотят его расстрелять. Физически бледен, анемичен, имеется остеомиелит костей правой стопы, припухлость ее с незначительным гнойным отделяемым.

    При морфологическом исследовании крови отмечается лейкопения (3600 лейкоцитов), эритроцитов — 3 100 000. Температура периодически суб- фебрильная.

    На протяжении 7 месяцев держится депрессия. Больной высказывает бредовые идеи отношения, преследования. Утверждает, что он плохой чело­век, «преступник», у него есть враги, которые хотят его смерти. В полном соответствии с бредовыми идеями имеются и обильные слуховые галлюцина­ции, в связи с которыми временами больной бывает агрессивен.

    Постепенно галлюцинации тускнеют, исчезают бредовые идеи.

    Длительное время отмечались астения, апатия. В таком состоянии вы­писан. В области культи имеется свищ.

    Диагноз: септический психоз.

    Больной П., 18 лет. Из перенесенных заболеваний отмечает фурункулез, грипп, ангину, ревматизм. 30/111 1948 г. больному стало казаться, что его не­правильно оформили на заводе. Убежал из цеха. Был подозрителен, думал, что его арестуют. Казалось, что сестра в кофе подсыпала яд. Ушел из дома к знакомому, пошел с ним в милицию, говорил, что его хотят отравить. Вер­нувшись домой, не узнал сестру, принял ее за сообщницу заговорщиков. Пытался выброситься в окно. Жаловался на головную боль, боль в суставах и во всем теле. Диагносцирован эндокардит с комбинированным митральным пороком сердца ревматической этиологии.

    РОЭ 22 мм в час, лейкоцитов 17 000. Температура поднималась до 37,8°. Неврологически: симптом Кернига, двусторонний птоз, ригидность затылоч­ных мышц. Затруднены глазодвигательные функции. Сухожильные рефлексы неравномерны, правые выше левых. Больной оглушен, тревожен, не вступает в контакт. Пассивен, безучастен к окружающему, высказывает отрывочные бредовые идеи. Временами резкое двигательное возбуждение. Всему сопро­тивляется, отказывается от пищи, вследствие чего больного кормят через зонд. Выписан после 4-месячного пребывания в клинике здоровым.

    Диагноз: ревматический психоз.



    Малярийный психоз


    Малярия благодаря предпринятым широким профилактиче­ским мероприятиям встречается в нашей стране все реже и реже. Малярийный психоз развивается обычно у лиц, которые страдают малярией продолжительное время. Иначе говоря, для того чтобы вспыхнул малярийный психоз, необходимо истощающее действие малярии на организм и прежде всего на центральную нервную си­стему.

    Установлено также, что другие факторы, истощающие нервную систему во время малярии, как-то: недоедание, большое умствен­ное напряжение, сильные переживания, могут также способство­вать возникновению малярийного психоза (А. Н. Молохов, А. А. Перельман).

    Делириозная форма проявляется в разгаре одного из ма­лярийных приступов, обычно когда температура достигает макси­мальной величины. Характеризуется всеми признаками делириоз­ного синдрома и продолжается от 2—3 до 5—6 часов, кончается глубоким сном, после которого у больного не обнаруживается ка­ких-либо психопатологических расстройств, кроме скоро проходя­щей астении.

    Такого рода делирии могут повторяться 2—3 раза и больше и всегда во время малярийных приступов, гораздо реже они возни­кают в апиректическом периоде.

    Делириозно-аментивная форма возникает обычно вскоре, иногда через несколько дней после приступов малярии. Развивается эта форма довольно быстро и характеризуется сна­чала преимущественно картиной делирия с очень глубоким затем­нением сознания. Бурные проявления через несколько дней сти­хают и все резче выступают аментивные симптомы. Продолжая оставаться дезориентированными и испытывая обильные слухо­вые и зрительные галлюцинации, больные бывают растеряны, плохо осмышляют задаваемые им вопросы. Психоз продол­жается от нескольких дней до 2—3 недель и кончается выздо­ровлением.

    Депрессивная форма характеризуется проявлением ме­ланхолического синдрома. Иногда вместо двигательной затормо­женности выступает двигательное возбуждение. Очень харак­терно, что больные обнаруживают дезориентировку в окружающем и испытывают различные галлюцинации. Психоз может про­текать от 2—3 недель до 2—4 месяцев. Иногда он затягивается до 7— 8 месяцев.

    Маниакальная форма наблюдается значительно реже. Она характеризуется возникновением маниакального синдрома. Могут наблюдаться при этом как переоценка собственной лич­ности, так и бредовые идеи величия. Имеется недостаточная ориентировка и различные галлюцинации. Протекает 2—3 недели, редко затягиваясь до Р/г—2 месяцев.



    Г аллюцииаторно-параноидная форма характери­зуется возникновением на фоне подавленного настроения слухо­вых, соматических, реже зрительных галлюцинаций, а также про­явлений деперсонализации и дереализации. Больные высказывают бредовые идеи преследования, иногда физического воздействия. Как и при двух предыдущих формах, больные бывают недоста­точно ориентированы в окружающем. Психоз чаще протекает от 17г—2 до 6— 8 месяцев.

    Кататоническая форма характеризуется довольно бы­стрым возникновением различных кататонических симптомов, при­чем нередко возникает состояние ступора. Если удается войти в контакт с больным, то оказывается, что у него имеются различ­ные галлюцинации, главным образом слуховые и зрительные, и отдельные бредовые идеи, чаще всего преследования. Ориенти­ровка в окружающем также недостаточная. Эта форма обычно имеет ту же продолжительность, что и предыдущая, и кончается полным выздоровлением.

    Предсказание при данных формах малярийного психоза до­вольно хорошее, и если даже психоз затягивается на более дли­тельный (до 8 месяцев) срок, то больные все же поправляются без каких-либо стойких дефектов психики.

    Значительно реже малярийный психоз протекает на фоне воз­никшего малярийного энцефалита. Формы этого пси­хоза аналогичны только что описанным, но характеризуются не­которыми психопатологическими особенностями. Как и при энцефалитических психозах любой этиологии, при малярийном энцефалите нередко имеют место проявления дереализации, ги­попатии, деперсонализации и нарушений схемы тела. Хотя в боль­шинстве случаев после перенесенного малярийного энцефалита не остается стойких нарушений психической деятельности, иногда они все же имеются и выражаются в психопатоподобных карти­нах и в различных степенях психического оскудения, а иногда, особенно у детей, слабоумием.

    Наиболее тяжелой формой малярийного энцефалита является так называемая малярийная кома, во время которой больные ча­сто погибают. Неврологические симптомы, встречающиеся при психозе на почве малярийного энцефалита, разнообразны. Часто наблюдаются анизокория с вялой реакцией зрачков на свет, не­равномерность глазных щелей, нистагмоидные подергивания глаз­ных яблок, амимия, неравномерность иннервации лицевой муску­латуры, повышение сухожильных рефлексов, иногда их неравно­мерность. Наблюдаются также гемиплегии или параплегии, мозжечковая атаксия, различные гиперкинезы, в частности хореи­ческий.

    При исследовании крови отмечается лейкопения с лимфо- и моноцитозом; изменения эритроцитов — анизоцитоз, пойкилоци- тоз, полихромазия и базофильная пунктация. Плазмодии об­наруживаются далеко не всегда. В некоторых случаях при от­



    сутствии плазмодиев в крови диагноз подкрепляется реакцией меланофлокуляции с меланиновым антигеном. В спинномозговой жидкости иногда наблюдаются плеоцитоз, повышение общего коли­чества белка, слабо положительные белковые реакции.

    Наибольшие патологоанатомические изменения отмечаются при тропической малярии. При этом имеется резкий отек мягкой мозговой оболочки и своеобразная окраска в лиловатый цвет се­рого вещества и в серовато-желтый белого вещества. При смерти во время комы ткань мозга имеет «дымчатый» цвет. Просветы ка­пилляров в этих случаях содержат большое количество плазмо­диев. Наблюдаемые при малярии расстройства кровообращения, в частности в головном мозгу, ведут к образованию мелких крово­излияний или очагов размягчения. При малярийном энцефалите наблюдается пролиферация клеток наружной оболочки сосудов, а в белом веществе — образование гранулем из глиозных клеток, так называемых гранулем Дюрка. Нервные клетки подвергаются дистрофии в виде набухания протоплазмы, тигролиза. Иногда бывает распад нервных волокон с преимущественным поражением миелиновых оболочек.

    Лечение малярийных психозов следует проводить прежде всего хинином, применяя его в четыре цикла, каждый — продолжитель­ностью 3 дня. Перерывы между циклами также 3 дня. Следует давать хинин 3 раза в день по 0,5. Акрихин при лечении малярий­ных психозов можно применять только в исключительных слу­чаях, исходя из того, что он сам по себе может вызвать психиче­ское заболевание. Некоторые авторы (А. Н. Молохов) указывают, что эти психозы по существу своему являются малярийно-акри- хиновыми.

    В более затяжных случаях целесообразно проводить лечение в течение 10 дней прерывистым сном. Применяются также инъек­ции кислорода (200—300 см3), переливания крови, общеукреп­ляющие и тонизирующие средства.

    Больной К-, 17 лет. Последние 2 года болен малярией, сильно похудел. Перед психическим заболеванием много занимался, готовился к выпускным экзаменам. Было 2 приступа малярии. Начал принимать хинин. Жаловался на головную боль. Последние 2 дня в школе не мог отвечать на задаваемые учителями вопросы. Повышения температуры не было, но больной сильно потел. Начал вести себя странно: отказался от завтрака, неправильно оде­вался, заявил, что он перевернет весь мир.

    В клинику был доставлен в возбужденном состоянии. Выкрикивает от­дельные фразы. В окружающем не ориентируется. Испытывает зрительные, слуховые, тактильные галлюцинации, глаза держит закрытыми. Говорит, что свет обжигает все его тело, что у окружающих глаза ненормальные. Речь бессвязная, ускоренная. Требует дать ему выпить ртути, дать алмаз и т. д. Отказывается от еды. Голос хриплый. Такое состояние продолжалось 40 дней. Затем больной стал спокойнее, но в окружающем ориентировался недостаточно. Высказывал отрывочные бредовые идеи ипохондрического характера и воздействия: «у него сосут кровь», «врачи действуют на него гипнозом». За время пребывания наблюдалось повышение температуры до 37,6°. Селезенка увеличена. Неврологическое исследование: неравномерность зрачков, правый шире левого, реакция зрачков не свет живая. Сглаженность



    левой носогубной складки. Постепенно состояние улучшалось. Начал пра­вильно ориентироваться в окружающем, но продолжал оставаться раздражи­тельным, злобным, циничным. Через 3 месяца стал спокойным, вежливым, приветливым. Через 3Va месяца был выписан здоровым.

    Диагноз: малярийный психоз.


    Бруцеллезный психоз

    Возбудителем бруцеллеза является бактериальная группа Brucella (Br. melitensis, Br. abortus bovis и Br. abortus suis). Основным резервуаром вируса является домашний скот (овцы, козы, коровы, свиньи). Люди заражаются бруцеллезом при упо­треблении молока, а также масла, творога, сыра, брынзы, приго­товленных из молока болеющих бруцеллезом животных. Зара­зиться можно также, употребляя мясо больных животных. Осо­бенно часто заболевают бруцеллезом люди, соприкасающиеся в силу своей профессии с больными животными. Заболевание бру­целлезом носит характер своеобразного хрониосепсиса с наклон­ностью к резко выраженным аллергическим реакциям.

    Помимо других болезненных проявлений, на которых мы здесь останавливаться не будем, для бруцеллеза характерны симптомы, играющие определенную роль в происхождении бруцеллезного психоза. К ним относится периодически появляющееся повышение температуры с обострением различных болевых ощущений в мыш­цах, сухожилиях, суставах и внутренних органах.

    На фоне этих соматических проявлений, продолжающихся в течение ряда лет, развивается бруцеллезный психоз. Следует от­метить всегда имеющиеся при нем ипохондрические проявления. Вторым общим и характерным для всех форм бруцеллезного психоза свойством является склонность его к ремитирующему течению.

    Депрессивная форма характеризуется, помимо других признаков меланхолического синдрома, наличием бредовых идей ипохондрического содержания. Больные утверждают, что они не­излечимы, им угрожает неминуемая гибель, различные их органы претерпевают болезненные превращения и т. д. В некоторых слу­чаях у больных могут наблюдаться слуховые и соматические гал­люцинации.

    Заболевание длится обычно от 3 до 5—7 месяцев, затем насту­пает рехмиссия, во время которой не обнаруживается никаких психопатологических нарушений, за исключением выраженной астении, несколько подавленного настроения и ипохондричности.

    После нескольких месяцев, а иногда даже 17г—2 лет психоз в той же депрессивной форме вновь возобновляется. Таких рециди­вов может быть несколько. Нужно при этом отметить, что новый приступ депрессии тянется все более длительный срок, а ремиссии становятся короче. С каждым приступом все резче проявляется ослабление различных форм психической деятельности и через



    несколько лет наблюдается более или менее стойкий дефект, а иногда даже явления слабоумия.

    Так бруцеллезный психоз протекает обычно в тех случаях, ко­гда бруцеллез продолжает прогрессировать. Если же процесс останавливается, все психические нарушения постепенно ликвиди­руются.

    Ипохондрическая форма развивается постепенно. Из доминирующих ипохондрических идей постепенно развиваются бредовые. И те и другие имеют в своей основе различные ощуще­ния, возникающие в результате нарушения функций пораженных бруцеллезом органов. Ощущения составляют материал, из кото­рого строятся бредовые идеи. Очень часто появляются и сомати­ческие галлюцинации. Бредовые идеи имеют склонность к систе­матизации и являются довольно стойкими. Периодически ослаб­ляясь в своей интенсивности, эта форма бруцеллезного психоза может протекать на протяжении ряда лет и приводить к некото­рой психической деградации.

    Г аллюцинаторно-параноидная форма, проявляясь соответствующим синдромом, в особенности характеризуется со­матическими галлюцинациями и бредовыми идеями — ипохондри­ческими и преследования. В зависимости от течения бруцеллезной инфекции и от эффективности проводимого лечения эта форма или излечивается, или, проявляясь периодически, приступы ее ста­новятся все более длительными. В таких случаях развивается сла­боумие с более или менее резко выраженным ослаблением раз­личных форм психической деятельности.

    Кататоническая форма характеризуется возникновением различных проявлений кататонического синдрома. Продолжаясь по нескольку месяцев, этот психоз чаще всего кончается времен­ной ремиссией, с наклонностью, однако, к рецидивированию.

    Иногда бруцеллезный психоз проявляется энцефалитиче- с к о й формой. В этих случаях психопатологическая симптома­тика несколько изменяется. Хотя формы заболевания остаются теми же, но здесь обычно выступают симптомы дереализации, деперсонализации и нарушения схемы тела.

    Бруцеллезный психоз характеризуется рядом соматических признаков. Обычно отмечается ремитирующего типа лихорадка с невысокими подъемами температуры. Селезенка и печень бывают увеличены. Очень характерны постоянные боли в суставах, мыш­цах и животе. Часто наблюдаются изменения в суставах, их опу­хание. Отмечаются радикулиты и невралгии, при энцефалигиче- ской форме может быть двустороннее поражение слуховых нервов, поражение глазодвигательных нервов, лицевого, подъязыч­ного и др. Часто отмечаются изменения спинномозговой жидкости: умеренный плеоцитоз, увеличение количества белка.

    Для диагностики бруцеллезного психоза проводятся лабора­торные исследования: реакция агглютинации по Райту, аллерги­ческая реакция Бюрне и реакция Хеддельсона.



    Патологическая физиология бруцеллезного психоза имеет основу в изменении интероцептивных и проприоцептивных импуль­сов. Эти изменения зависят от поражения различных внутренних органов, мышц и суставов бруцеллезным процессом и они играют очень большую роль в образовании ипохондрического бреда, ко­торый является столь характерным для всех форм бруцеллезного психоза.

    Патологоанатомическая картина при энцсфалитической форме характеризуется наличием воспалительных изменений со стороны мелких сосудов головного мозга с пролиферацией адвентициаль­ных клеток и глиозных элементов. Имеют место кровоизлияния как из мелких, так и из более крупных сосудов, очаги микромаля- ции. Нервные клетки отечные, вакуолизированные. В них наблю­дается сморщивание ядер и распыление нисслева вещества. В бе­лом веществе головного мозга имеется разрастание олигодендро­глии и микроглии.

    Дифференциальный диагноз наиболее важно проводить с ма­ниакально-депрессивным психозом и шизофренией. При депрес­сивной форме бруцеллезного психоза в отличие от депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза приступы депрессии носят мейее регулярный характер и светлые промежутки бывают более кратковременными. Выступают не идеи самоуничижения и самообвинения, а ипохондрические бредовые идеи. Нарастает психическое оскудение. О г шизофрении бруцеллезный психоз от­личается ремитирующим течением, отсутствием характерных для шизофрении основных ее признаков.

    Борьба с эпизоотиями, особенно в овцеводческих районах, па­стеризация молока в пораженных бруцеллезом местах, личная профилактика при работе с бруцеллезными животными являются профилактическими мерами против бруцеллеза и бруцеллезного психоза.

    Для лечения бруцеллезного психоза необходимо применять левомицетин в течение 4 недель по 4—6 г в сутки. К концу 4-й не­дели его следует сочетать с терапией бруцеллезной вакциной, которую можно вводить внутривенно, начиная с 1—2 млн. микроб­ных тел, а затем 5—10—25—50—75—100—125 млн. с промежут­ками в 3—4 дня. При сильной общей реакции дозы следует умень­шать. При подкожном введении вакцину можно применять в больших дозах. Начинать нужно с 400 млн. с увеличением по 400 млн. для каждой последующей инъекции до 6—8 млрд. с про­межутками в 3 дня. Вакцинотерапию можно комбинировать с ле­чением витамином Bi. В некоторых случаях полезен новарсенол, который назначается 2 раза в неделю в дозах 0,15, затем 0,3, 0,45 и дальше в той же дозе — всего до 3,5 г.

    Больная А., 50 лет. На протяжении ряда лет страдала бруцеллезом с пе­риодическими обострениями. Ощущала боли в суставах и парестезии в ко­нечностях. Имелось поражение ряда внутренних органов. Через некоторое



    время начала ощущать раздувание живота, в голове какую-то особую тя­жесть, «голову сжимает». Стала рассеянной, плохо соображала.

    В таком состоянии больная была направлена в психиатрическую клинику, где эти явления стали еще ярче. При правильной ориентировке, некотором ослаблении памяти, снижении активного внимания стала ощущать, что между десен и в горле у нее живут люди, мешают ей есть, от них идет какая-то «сырость к спине». Затем у больной возник синдром деперсонализации, на­рушения схемы тела. Чувствовала, что она умерла, кто-то портит ей ребра, переставляет, количество их уменьшается, они становятся жидкими. Дыхание затруднено, не хватает воздуха, воздух проходит через кожу, поэтому она не может идти, падает. Люди ей добавляют новые ребра и туловище. Говорила, что ее можно разложить и сложить. Однажды, когда она лежала в постели, укрывшись с головой, ощутила, что ее голову кто-то утащил и разобрал, потом ей отрезали шею и поставили новую из глины, несколько раз меняли глаза. Затем ощущала, что лицо стало толстым, грудь сначала увеличилась и затем уменьшилась и осталась одна только кожа. Больная заявляет, что костей у нее нет, их вынули и у нее остались только 2 кости: грудина и позвоночник. Просит поскорее поставить ей остальные кости, так как с каждым днем сила у нее пропадает все больше и больше. Ощущает себя то очень высокой, то очень низкой. Меняются руки — то удлиняются, то укорачиваются, становятся как у 14-летней девочки. Все ее внутренности кто-то грызет. Настроение угнетенное, часто плачет от болей, считает себя неизлечимой. Все время лежит в постели.

    Течение болезни ремитирующее с периодическими улучшениями и ухуд­шениями. Больную в состоянии улучшения выписывали, при обострениях — вновь помещали в больницу. Реакции Райта, Бюрне, Хеддельсона положи­тельные.

    Диагноз: бруцеллезный психоз, энцефалитическая форма с ипохондриче­ским синдромом.

    *        *

    *

    Экспертиза. В отношении описанных инфекционных пси­хозов следует руководствоваться общими для них правилами экспертной оценки.

    При остро протекающих инфекционных психозах, заканчи­вающихся выздоровлением, следует предоставлять военнослужа­щим отпуск, а призываемым на военную службу — отсрочку от призыва. В зависимости от степени выраженности астенических проявлений после перенесенного психоза срок отпуска или от­срочки должен быть индивидуализирован. В тех случаях, когда инфекционный психоз принял затяжное течение, больной должен быть признан временно негодным к военной службе. При наличии образовавшегося стойкого психического дефекта или развивше­гося слабоумия больной признается негодным к военной службе с исключением с учета.

    Больные с инфекционными психозами должны лечиться как лица, временно потерявшие трудоспособность, т. е. по больнич­ным листам. В тех случаях, когда психоз принимает затяжное те­чение, больных следует переводить на инвалидность II, а в неко­торых случаях и I группы. При выздоровлении больные снимаются с инвалидности, но осуществлять это следует лишь после некото­рого наблюдения за поправившимися и убедившись в стойкости наступившего выздоровления и отсутствии астенических явлений. Если после перенесенного психоза остается стойкий психический



    дефект, в зависимости от степени его выраженности следует пере­водить больного на инвалидность III группы с выдачей ему проф­путевки или II группы.

    В состоянии выраженного инфекционного психоза больные могут совершать общественно опасные действия. В таких случаях они должны быть признаны невменяемыми. При этом затяжное течение психоза определяет необходимость принудительного ле­чения. Человек, заболевший острым инфекционным психозом после совершения преступления и признанный вменяемым в мо­мент совершения преступления, подлежит лечению, и после вы­здоровления должен отвечать за содеянное.

    Сифилитический психоз

    Успехи советского здравоохранения в отношении профилак­тики сифилиса, максимальное выявление всех случаев заболева­ния и эффективное лечение его определяют резкое снижение количества психических заболеваний, возникающих на почве сифи­литической инфекции. Это видно, например, из того, что процент поступления больных с прогрессивным параличом в психиатри­ческие больницы РСФСР по отношению ко всем поступившим психически больным за 1944—1948 гг. снизился по сравнению с 1885—1900 гг. в 171/2 раз, по сравнению с 1902—1913 гг. — в 137г раз и, наконец, по сравнению с 1935—1939 гг. — в 4 раза. Количество поступивших больных с прогрессивным параличом в психиатрические больницы по отношению ко всем поступившим равнялось в 1885—1900 гг. 13,7°/о, в 1935—1939 гг. — 2,8%, в 1944—1948 гг. — 0,78% (П. Б. Посвянский).

    Однако, несмотря на почти полное уничтожение сифилиса в на­шей стране, было бы неправильным не считаться с возможностью появления психозов сифилитической этиологии. Это прежде всего связано с особенностью сифилиса, так как психозы, возникающие в результате этой инфекции, развиваются, как правило, через не­сколько лет после заражения. Поэтому и в настоящее время со­ветские врачи должны быть насторожены в отношении появления этих психозов, как последствий заражения сифилисом, имевших место в период второй мировой войны. Психозы, возникающие при сифилитической инфекции, проявляются двумя нозологиче­скими формами: сифилитическим психозом (психозом при сифи­лисе мозга) и прогрессивным параличом.

    *        *

    *

    Сифилитический психоз (психоз при сифилисе мозга) возни­кает чаще всего через 2—4 года после заражения сифилисом, хотя может развиться и через больший промежуток времени. Ча­сто в психиатрической клинике как синоним названия сифилити­ческого психоза употребляется термин сифилис мозга (lues ce­rebri). Вряд ли целесообразно пользоваться этим термином.



    Понятие сифилиса мозга гораздо шире, чем понятие сифилитиче­ского психоза, который является лишь отдельной формой сифи­лиса мозга. Очень часто сифилис мозга не сопровождается ника­кими психопатологическими нарушениями и поэтому употреблять данный термин как синоним сифилитического психоза не следует. Сифилитический психоз может проявляться различными формами.

    Неврозоподобная форма характеризуется возникнове­нием симптомов, свойственных различным неврозам и больше всего — неврастении. У больных появляются раздражительность, головные боли, повышенная утомляемость, снижение работоспо­собности. При тщательном исследовании различных форм психи­ческой деятельности удается установить обычно нерезкое их ослабление. Могут при этом наблюдаться и нерезко выраженные неврологические знаки: анизокория с вяловатой реакцией зрач­ков на свет, асимметрия в иннервации лицевых мышц, неравно­мерность сухожильных рефлексов и их повышение. Весь этот симптомокомплекс, если он не является началом наступления более тяжелых симптомов, чаще всего сглаживается под влиянием специфической терапии.

    Делириозная форма характеризуется внезапно насту­пающим глубоким затемнением сознания с дезориентировкой, обильными галлюцинациями, главным образом зрительными и слуховыми, отрывочными бредовыми идеями преследования, ре­чевой спутанностью и двигательным возбуждением со страхом. Неврологическая симптоматика такая же, как и при предыдущей форме, за исключением тех случаев, когда эта форма сифилити­ческого психоза развивается в связи с возникновением сифилити­ческого менингита, сопровождаемого различными симптомами последнего: рвотой, головной болью, повышением температуры, гиперестезией, наличием симптома Кернига. Делириозная форма оканчивается довольно быстро (до 2—3 недель) восстановлением психической деятельности.

    Галлюцинаторная форма характеризуется появлением галлюцинаций, главным образом слуховых. Голоса чаще бывают неприятного содержания: угрозы, брань, нашептываются руга­тельства, осуждаются действия больных. Галлюцинации бывают очень упорны. Кроме истинных слуховых галлюцинаций, встре­чаются и такие симптомы психического автоматизма, как узнава­ние мыслей, эхо мыслей, внушение мыслей. Настроение часто бывает подавленным и тревожным. Заболевание длится от 2—3 не­дель до 2 месяцев, после чего может оставаться различной сте­пени стойкое ослабление психической деятельности. При данной форме неврологические симптомы также являются постоянными, но нерезко выраженными.

    Депрессивная форма характеризуется выраженным ме­ланхолическим синдромом. Бредовые идеи часто ипохондрического содержания. Выраженное угнетенное настроение не имеет яркого чувственного тона. Болезнь длится несколько месяцев (от 3—4 до



    б1—8, иногда до года), и постепенно, особенно к концу болезни, все резче выступают явления ослабления всех форм психической деятельности. Неврологические симптомы, будучи постоянными, выражены не резко. Депрессивная форма, закончившись ремис­сией, имеет чаще всего тенденцию к повторению. С каждым но­вым приступом депрессии все резче выступает психическая дегра­дация.

    Маниакальная форма по своему течению напоминает предыдущую, но в отличие от последней при ней вместо меланхо­лического выступает маниакальный синдром. Очень часто при этой форме наблюдаются бредовые идеи величия, порой носящие неле­пый характер. Следует отметить, впрочем, что нелепость эта не достигает тех степеней, которые присущи больным экспансивной формой прогрессивного паралича, высказывающим мегаломаниче- ский бред.

    Говоря об этих двух последних формах сифилитического пси­хоза, нельзя не отметить, что у некоторых больных наблюдается смена форм. У одного и того же больного встречается то депрес­сивная, то маниакальная форма.

    Г аллюцина торно-параноидная форма начинается с появления различных, прежде всего слуховых псевдо- и истин­ных галлюцинаций. Могут быть также соматические, обонятель­ные и вкусовые галлюцинации. Затем начинает развиваться имею­щий наклонность к систематизации бред преследования. Больные утверждают, что существует организация, строящая против них всякие козни.

    В дальнейшем может появиться бред величия. Эпизодически у этих больных наблюдаются состояния возбуждения и спутан­ности. По мере развития болезни все резче выступают признаки слабоумия, выражающиеся в ослаблении всех форм психической деятельности. Бредовая система распадается, и бред начинает носить все более нелепый характер. Заболевание может длиться много лет. Неврологические симптомы, так же как и при преды­дущих формах, несмотря на их постоянство, носят нерезко выра­женный характер.

    Пароксизмальная форма по своим клиническим про­явлениям напоминает эпилепсию. Выражается периодическим на­ступлением эпилептиформных судорожных припадков с потерей сознания и периодическим наступлением состояний, напоминаю­щих психические эквиваленты в виде сумеречных и особых состоя­ний сознания и состояний амбулаторного автоматизма. В отличие от предыдущих при данной форме довольно быстро развивается слабоумие с наличием резко выраженных явлений ослабления памяти, внимания и интеллекта. Значительно резче выступают неврологические симптомы в виде анизокории с вялой реакцией на свет, косоглазия, птоза, различных монопарезов, резкой неравно­мерности сухожильных рефлексов и различных пирамидных знаков,



    Кататоническая форма чаще встречается в относительно более молодом возрасте. Наиболее резко выступают при ней такие симптомы, как негативизм, мутизм, различные стереотипии, за­стывание в позах, иногда наблюдается ступор. Очень часто ката­тонические симптомы выступают вместе с параноидными. Больные высказывают бредовые идеи преследования и физического воз­действия. Бредовые идеи не складываются в систему и бывают нелепыми и отрывочными. Они обычно связаны с галлюцинациями, чаще всего слуховыми и соматическими. Могут наблюдаться и ге- бефренические симптомы в виде детскости, дурашливости, манер- ничания. Все эти симптомы сочетаются между собой в самых раз­личных вариантах.

    Заболевание тянется обычно длительно, но при нем наблю­даются ремиссии. У некоторых больных они довольно стойкие. Постепенно с годами все резче выступают явления нарастающего слабоумия с ослаблением всех форм психической деятельности. Прогноз при этой форме в значительной степени зависит от при­мененного лечения. Неврологические симптомы всегда имеются, но они большей частью носят нерезко выраженный характер.

    Корсаковская форма характеризуется постепенно нара­стающей слабостью памяти. Сначала слабеет запоминание и ослабляется воспроизведение недавно минувших событий, а затем все резче ослабевает память на давно прошедшее. Больные не помнят дат даже очень крупных событий из своей прошлой жизни, затем вообще забывают об этих событиях.

    У некоторых больных развивается такая разновидность забо­левания, при которой очень отчетливо выступает антероградная амнезия в сочетании с ретроградной н обманами памяти в виде псевдореминисценций и конфабуляций. Иногда обманы памяти принимают характер паралитических фантазмов. Корсаковская форма, помимо нарушений памяти, характеризуется еще значи­тельным нарушением интеллекта и внимания. Интересы, особенно высшие, больными утрачиваются. Они благодушны, безразличны ко всему окружающему. Обычно совершенно бездеятельны.

    В некоторых случаях при энергичном лечении можно добиться значительного эффекта, и больные через 3—6 месяцев поправ­ляются. Однако выздоровление нельзя считать полным, так как обычно остается в большей или меньшей степени дефект в интел­лектуальной и чувственно-волевой сферах. В других случаях забо­левание медленно прогрессирует, не давая ремиссий, и приводит к глубокому слабоумию. Неврологические симптомы при этой форме довольно резко выражены.

    Псевдопаралитическая форма (сифилитический псевдопаралич) называется так потому, что очень напоминает прогрессивный паралич. Заболевание характеризуется постепенно развивающимся ослаблением всех форм психической деятельно­сти. Слабеют интеллект и память. Ослабляется внимание. Боль­ные становятся благодушными. Иногда появляется выраженная



    эйфория. Вследствие этих нарушений больные перестают справ­ляться со своими обязанностями, а затем теряют интерес к при- пычным формам деятельности.

    Часто выступают выраженные неврологические симптомы: .шизокория с вяловатой реакцией зрачков на свет, асимметрия в иннервации лицевых мышц, неравномерность сухожильных реф-

    . ICKCOB.

    При энергичном лечении удается добиться резкого улучшения состояния некоторых больных, у других больных постепенно на­ступает глубокое слабоумие.

    Дементная форма характеризуется неуклонно и длительно прогрессирующим слабоумием. В отличие от предыдущей формы )'го слабоумие характеризуется появлением ряда очаговых сим­птомов, что связано с возникновением апоплектиформных присту­пов (инсультов). Последствием их бывают такие симптомы, как преходящие геми- и моноплегии, афазия, апраксия, агнозия и пр., что является доказательством очагового поражения мозга с той пли иной локализацией. С каждым таким приступом, а при этой форме они имеют наклонность к повторению, все резче выступают симптомы нарастающего слабоумия с преимущественным пора­жением памяти. В одном из очередных апоплектиформных при­ступов больные чаще всего и погибают, хотя следует отметить, что заболевание может длиться много лет.

    При различных формах сифилитического психоза большое ди­агностическое значение имеют исследования крови и спинномоз­говой жидкости. Реакция Вассермана в крови больных сифилити­ческим психозом нередко бывает отрицательной, особенно при формах, имеющих тенденцию к затяжному течению, не приводя­щему к глубокому слабоумию. В других случаях реакция Вассер­мана в крови бывает слабо положительной и положительной (i +, + + +). Иногда она бывает и резко положительной (+ + + +).

    Реакция Вассермана в спинномозговой жидкости также не все­гда дает положительный результат. Обычно резко положитель­ный результат (4- + + +) наблюдается в начале болезни и в особенно­сти при остро протекающих формах (например делириозной). При затяжном течении болезни наряду с резко положительной реакцией может быть также отрицательная реакция и более сла­бая ее выраженность (+ +, + + +).

    Белок в жидкости констатируется в большом количестве также при более острых проявлениях болезни (0,6%0 и выше), в к) время как при затяжных формах количество его может не вы­ходить за пределы нормы или лишь несколько превышать ее (0,4—0,6%о). Такие же отношения дают и белковые реакции 11онне-Апельта, Панди и Вейхбродта, которые при затяжном тече­нии болезни чаще бывают слабо положительными или даже отри­цательными. Количество форменных элементов также бывает различным, чаще всего от нескольких десятков до нормальных цифр. Очень важное диагностическое значение имеет коллоидная



    реакция Ланге, дающая характерный для сифилитического пси-
    хоза «сифилитический зубец». При этом наблюдается обесцвечи-
    вание (но не полное) в средних пробирках. Цифровое обозначе-
    ние данной реакции при сифилитическом психозе будет следую-
    щим: 01234432100 или близким к нему

    (рис. 5).

    Патологическая анатомия сифилитиче-
    ского психоза характеризуется прежде всего
    двумя особенностями. Первая из них заклю-
    чается в том, что патологоанатомические
    процессы распространяются прежде всего в
    мезодерме, т. е. поражаются сосуды и мозго-
    вые оболочки. Нервные клетки (эктодерма)
    страдают вторично, уже в результате пора-
    жения мезодермы.

    Второй особенностью является то, что

    * патологоанатомические изменения носят
    преимущественно не диффузный, а локальный, очаговый, харак-
    тер. Наиболее частая форма — картина сифилитического облите-
    рирующего эндартериита как в крупных ветвях, так и в мелких
    артериях. В крупных сосудах процесс чаще захватывает только


    Рис. 5. Кривая реакции Ланге при сифилити­ческом психозе.


    Рис. 6. Периваскулярнын инфильтрат из лимфо­идных и плазматических клеток (сифилитиче­ский психоз).


    небольшой, ограниченный отрезок, а в мелких сосудах он может быть распространен на значительные участки мозга. При этом микроскопически наблюдается характерная для сифилиса воспа­лительная инфильтрация сосудистой стенки лимфоидными и плаз­матическими клетками и разрастание клеток интимы (рис. 6).



    Сужение п облитерация сосудов ведут к атрофии или размяг­чению соответствующих участков мозга. Иногда на почве мезар- териита и периартериита развиваются мелкие аневризмы артерий, следствием чего может быть кровоизлияние в мозг. Другой фор­мой является сифилитический менингит, сочетающийся иногда с сифилисом сосудов мозга. Он может быть острым, возникающим иногда уже в ранней стадии после заживления первичного ком­плекса, и характеризуется серозным выпотом с лимфоцитарной инфильтрацией, иногда с большим количеством спирохет. Острый менингит переходит в хронический, при котором мягкая оболочка утолщена, склерозирована, пронизана лимфоидными и плазмати­ческими клетками. Наиболее часто сифилитический менингит рас­полагается на основании мозга.

    Более редкой формой является гуммозный сифилис мозга с образованием ограниченных мелких, чаще единичных опухолевид­ных узлов, исходящих почти всегда из мягкой мозговой оболочки основания мозга.

    При всех формах сифилитического психоза целесообразно про­водить лечение специфическими противосифилитическими сред­ствами. Курс лечения проводится обычно в сочетании внутримы­шечных инъекций биохинола с внутривенными вливаниями новар- сенола (последний, однако, нужно применять с осторожностью пол1 контролем исследования глазного дна для предупреждения развития атрофии зрительного нерва).

    Биохинол вводится по 2,0 внутримышечно через каждые 2 дня (всего 40,0—50,0). Новарсенол вводится внутривенно по 0,15 че­рез 2 дня, по 0,3 через 3 дня, по 0,45 через 5 дней (всего 4,5—5,0). В некоторых случаях, особенно если больной подвергался в прош­лом специфическому лечению, целесообразно вначале провести лечение пенициллином (всего нужно ввести до 10 млн. ед., исходя из расчета 100 000 ед. на каждую инъекцию, которые нужно делать через 4 часа). Проведение курса специфической терапии можно сочетать с внутримышечным введением сульфозина в дозах, при которых температура повышается до 38—39°. Инъекций сульфо­зина можно сделать 6—8.

    Курс специфической терапии следует чередовать с внутривен­ными введениями 10% раствора иодистого натрия по 5—10 мл через день. Всего надо сделать 15 вливаний. В тех случаях, когда специфическая терапия оказывается неэффективной, при затяж­ных формах можно прибегать к малярийной терапии по методике, изложенной на стр. 172 (см. лечение прогрессивного паралича).

    При галлюцинаторно-параноидной и кататонической формах в случае безэффективности перечисленных методов лечения сле­дует применить инсулино-шоковую терапию.

    Экспертиза. Лица, страдающие сифилитическим психо­зом, признаются негодными к службе в Армии и снимаются с учета. При всех формах, кроме остро протекающих, возни­кает вопрос о переводе больного, страдающего сифилитическим



    психозом, на инвалидность. В зависимости от степени выражен­ности психического дефекта или слабоумия больные должны быть переведены на III, II или даже I группу инвалидности.

    Совершение общественно опасного действия лицом, страдаю­щим сифилитическим психозом, влечет за собой признание его невменяемым. При наступлении у него ремиссии следует вне зави­симости от выраженности неврологических симптомов решать вопрос о вменяемости, ориентируясь не только па медицинский, но и на юридический критерий невменяемости. Так же надо ре­шать вопрос о вменяемости при наличии сифилиса мозга без пси­хического расстройства.

    Больной К., 57 лет. В начале 1949 г. был обнаружен сифилис (язва на половом члене). С осени 1949 г. начал испытывать головокружения, которые наступали периодически; наблюдались также обморочные состояния. С де­кабря 1949 г. появились слуховые галлюцинации: слышал в комнате чьи-то голоса, испытывал страх, казалось, что его преследуют. С мая 1950 г. пере­стал работать.

    Первое поступление в психиатрическую клинику 16/VIII 1950 г. Был вял, безучастен к окружающему. Имелись слуховые и зрительные галлюцинации, видел пароходы, карты, слышал неприятного содержания «подсказывания». Высказывал бредовые идеи отношения. Реакция Вассермана в крови ( + + ), в спинномозговой жидкости ( + _). Проведено специфическое лечение. Со­стояние улучшилось. Исчезли галлюцинации и бредовые идеи. В январе 1951 г. был выписан из клиники, после чего продолжал работать по специаль­ности, но был замкнут, необщителен, ничем не интересовался.

    Вторичное поступление в клинику — в августе 1952 г. За неделю до по­ступления начал придираться на работе к сослуживцам, дома — к соседям. Высказывает бредовые идеи преследования и отношения, говорит, что за ним следят, все настроены против него. Резко снижена память. События из прош­лой жизни воспроизводит нечетко, путает их. Нарушено запоминание. Мышле­ние замедленное, обстоятельное, конкретное, по механически-ассоциативному типу. Интеллект снижен. Суждения примитивные. Высказывает бредовые идеи преследования, отношения, величия. Чувственный тон снижен. К семье безучастен, то угрюм, то напряженно злобен.

    Неврологическое исследование: зрачки узкие, реакция на свет вялая. Опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы повышены. Патологиче­ских рефлексов нет. Гипергидроз. Реакция Вассермана в крови отрицатель­ная, в спинномозговой жидкости (+), белок 0,29%о, цитоз — 8, реакция Нонне-Апельта (+), Панди (++), Таката-Ара (++). Реакция Ланге 123211111111.

    Проведено лечение: биохинол 40,0, новарсенол 4,5, пенициллин 9 млн. ед. Состояние улучшилось, включился в трудовые процессы. Улучшилась память, чувственно стал живее. Интеллект по-прежнему низкий. Держатся слуховые галлюцинации.

    Диагноз: сифилитический психоз.


    Прогрессивный паралич

    Прогрессивный паралич (paralysis progressiva, dementia para­lytica) обычно развивается через 8—10—12—15 лет после зараже­ния сифилисом. Иногда этот срок укорачивается, а иногда затя­гивается до 25—30 лет. Прогрессивный паралич чаще развивается у мужчин, что связано с большим распространением среди них си­филиса. Ввиду того, что заражение сифилисом чаще всего падает



    на период наиболее интенсивной половой жизни (25—35 лет), прогрессивный паралич обычно возникает в возрасте после 40 лет.

    Клиника и течение болезни. Прогрессивный пара­лич развивается постепенно. Симптоматологию этого заболевания целесообразно рассматривать по отдельным стадиям, так как в каждой из них одни и те же симптомы выражаются все с большей силой, что резко меняет клиническое проявление болезни. Необ­ходимо различать следующие стадии болезни: начальную, выра­женной болезни, глубокого паралитического слабоумия и парали­тического маразма.

    В начальной стадии заболевания больные предъявляют ряд жалоб неврастенического характера: жалуются на головные боли, бессонницу, повышенную утомляемость, раздражительность. При этом все ярче выступают не свойственные им прежде харак­терологические черты. Все больше начинает проявляться грубый эгоизм. Больные небрежно относятся к своим служебным обязан­ностям, перестают заботиться о семье, тратят заработок на удо­влетворение своих низших потребностей. Появляется склонность к алкогольным и грубым сексуальным эксцессам. Больные быстро и необдуманно принимают решения, часто попадают в неловкие положения, нисколько не смущаясь при этом, не справляются с работой, становятся рассеянными, не могут довести работу до конца, совершают ошибки, причем относятся к этому с полным безразличием.

    Особенно характерна для больных в это время расточитель­ность. Нередко они производят совершенно ненужные покупки в большом количестве, тратя на них и свой заработок и не принад­лежащие им деньги. Так, например, один больной на всю полу­ченную им зарплату накупил чулок, которые принес в подарок жене, и не мог понять ее огорчения тем, что на полмесяца семья лишена средств к существованию. Именно такие поступки и при­водят чаще всего больных к психиатру.

    Следует сказать, что уже в этом периоде, продолжающемся в среднем 4—б месяцев, все отчетливее выступают те симптомы, которые нужно считать в их совокупности патогномоничными для прогрессивного паралича и которые могут быть объединены под названием паралитической триады симптомов. Симптомы этой триады следующие: 1) ослабление всех форм пси­хической деятельности; 2) неравномерность зрачков (анизокория) с вялой реакцией на свет или полным отсутствием ее при сохране­нии реакции на аккомодацию и конвергенцию; 3) расстройство речи в виде дизартрии.

    Ослабление всех форм психической деятельности выражается в том, что у больных все более становится выраженным, прогрес­сивно нарастая, ослабление интеллекта, памяти, внимания. Стра­дают также чувства, что выражается прежде всего ослаблением высших чувств и большим выступанием низших. Волевые целена­правленные действия, связанные со всей деятельностью данной



    личности, начинают отступать на задний план перед дейст­виями автоматизированными и инстинктивными.

    Очень ранним симптомом прогрессивного паралича является неравномерность зрачков с исчезновением реакции на свет, что по мере развития болезни выступает все более ярко.

    При дизартрии нарушается артикуляция речй, она становится спотыкающейся, причем спотыкание особенно выступает при про­изнесении длинных слов с большим количеством согласных и осо­бенно букв «р» и «л». Поэтому для выявления данного симптома больным обычно предлагается произносить, несколько раз повто­ряя, набор таких, например, слов, как «триста тридцать третья артиллерийская бригада», «сыворотка из-под простокваши»,


    Рис. 7. Застывшая мимика благодушия у больных с прогрессивным параличом.


    «сшит колпак да не по-колпаковски» и т. п. Отчетливое выговари- вание слов становится для больных все более трудным и поэтому речь делается смазанной.

    Уже в начальном периоде могут выступать и другие невроло­гические симптомы. Они выражаются прежде всего в двигатель­ных нарушениях: движения становятся неуверенными, неловкими, нарушается их координация. Это особенно резко и довольно рано выражается в изменении почерка больных, который становится дрожащим и неровным. Очень характерны вялость и малоподвиж­ность мимики лица (маскообразное лицо), причем обычно отме­чается нарушение иннервации лицевых мышц, что выражается в асимметрии лицевой мускулатуры, сглаженности носогубной складки и опущении соответствующего угла рта (рис. 7). Часто при высовывании языка наблюдается отклонение его в сторону. Довольно характерным симптомом является дрожание, которое особенно резко бывает выражено в высунутом языке, веках и вы­



    тянутых пальцах рук. Это дрожание является неравномерным и толчкообразным. Сухожильные рефлексы обычно бывают повы­шенными; повышение это носит неравномерный характер.

    Начальная стадия прогрессивного паралича сменяется ста­дией выраженной болезни, когда заболевание прояв­ляется одной из трех классических типичных форм: экспансивной (маниакальной), депрессивной и простой дементной.

    Экспансивная (маниакальная) форма прогрессив­ного паралича характеризуется появлением выраженного маниа­кального синдрома. Настроение больного становится повышен­ным, течение мыслей ускоряется, появляется двигательное воз­буждение. Больной весел, смеется, шутит, причем шутки обычно грубые. Повышенное настроение (эйфория) теснейшим образом связано с бредовыми идеями богатства, величия, изобретатель­ства, большой физической силы, нелепыми и фантастичными по содержанию. Больные утверждают, что они владеют миллиардами рублей, имеют много драгоценностей, обладают исключительной силой и могут подымать одной рукой тысячи пудов, что они умнее и красивее всех людей на свете, что они награждены самыми раз­личными высшими орденами, в доказательство чего надевают себе па грудь всякие бумажки с изображением орденов. Повелитель­ным тоном говорят с окружающими, заявляя, что они сделали величайшие открытия и изобретения, чем облагодетельствовали весь мир.

    Такого рода бредовые идеи носят название мегаломан и- ч е с к и х и чрезвычайно характерны именно для экспансивной формы прогрессивного паралича. Этой форме свойственны и об­маны памяти в виде так называемых паралитических фан- т аз мо в, носящие столь же нелепый характер. Так, например, один больной утверждал, что он «единолично» во время войны уничтожил целую армию врагов, причем от одного удара его шашки сразу «валилась груда трупов», и т. п.

    Депрессивная форма прогрессивного паралича характе­ризуется наличием меланхолического синдрома. На фоне угнетен­ного настроения больные высказывают различные бредовые идеи. Наряду с идеями самообвинения и самоуничижения, особенно резко выступают ипохондрические и нигилистические бредовые идеи, также нелепого содержания. Больные утверждают, что их внутренние органы сгнили, кишечник не работает, вся пища остается в животе и гниет, сердце не бьется — остановилось, ды­хание прекратилось, они уже умерли, желудка, сердца у них уже пет и пр. Иногда наблюдается и так называемый микроман и- ч е с к и й бред, когда больные утверждают, что они стали совсем маленькими — не больше спички или булавки.

    Простая дементная форма в отличие от двух предыду­щих характеризуется или полным отсутствием бредовых идей, или их нерезкой выраженностью. Больные при этом бывают благо­



    душны, довольны всем окружающим, свои интересы сосредоточи­вают на вопросах питания.

    Стадия выраженной болезни длится обычно 6—8—10 месяцев.

    Независимо от тОго, в какой из перечисленных форм вырази­лась болезнь, все резче выступают проявления нарастающего сла­боумия. Интеллект больных все более нарушается. Все меньше они пользуются операциями мышления. Все резче нарушается кри­тика и способность к целенаправленному мышлению. Мышление становится более чувственно образным. Механические ассоциации преобладают над логическими. Резче страдает память. Утрачи­ваются имевшиеся прежде знания. Нарушения памяти выра­жаются в том, что у больного страдают как запоминание, так и воспоминание событий прошлой жизни. Они путают даты событий или совершенно забывают о них. Резко страдает активное внима­ние больных, что можно видеть в счете, когда они, например, при вычитании не могут сосредоточиться на исходном числе и дают совершенно неправильные ответы. Нарушения эти особенно резко проявляются по мере утомления, когда ошибки становятся более грубыми. Слабость активного внимания сказывается при чтении и письме — больные пропускают отдельные слоги, не до­писывают слова, заменяют одни слова другими. Чувства у боль­ных все более грубеют. Усиливаются влечения низшего порядка. Наблюдается повышенная сексуальность и обжорство. По мере прогрессирования болезни увеличивается безразличие ко всему и резче выступает чувственная тупость. Во второй стадии болезни нередко отмечается раздражительность, лабильность аффектов, которая проявляется по малейшему поводу и так же быстро сме­няется обычным благодушием.

    К концу второй стадии болезни бредовые идеи начинают туск­неть, лишаясь своей чувственной окрашенности, и, наконец, сов­сем исчезают. Деятельность больных в этой стадии, особенно к концу ее, становится менее выраженной. Исчезает всякая ини­циатива, и больные подолгу лежат в постели или сидят, ничего не делая. Резко нарастает внушаемость больных. Описанные выше неврологические симптомы во второй стадии болезни выступают еще более ярко.

    В некоторых случаях прогрессивный паралич может проя­виться редкими и атипичными формами. К числу их нужно отнести так называемую ажитированную форму, которая чаще всего является разновидностью экспансивной формы. На первый план выступает здесь очень резкое двигательное возбуждение. Больные все время находятся в движении, бегают, кричат, проявляют агрессивность, речь их принимает спутанный характер. Эта форма имеет значительно более неблагоприятный прогноз, и нередко у больных в очень короткий срок наступает инсульт и затем смерть.

    Наиболее бурно болезнь проявляется в так называемом гало­пирующем параличе, который имеет катастрофическое



    течение и в несколько недель приводит к смерти. В некоторых случаях прогрессивный паралич может присоединиться к имев­шей место еще до него сухотке спинного мозга. Клинически про­грессивный паралич в этих случаях сопровождается табетиче­скими симптомами и прежде всего — отсутствием сухожильных рефлексов на руках и ногах, атаксией и нарушениями чувстви­тельности, характерными для сухотки спинного мозга. Эта форма носит название табопаралича и обычно выражается сим­птомами простой дементной формы.

    Врожденный сифилис или сифилис, приобретенный в первые годы жизни (бытовое заражение), может вызвать картину про­грессивного паралича в детском или юношеском возрасте. Эта форма заболевания носит название ювенильного пар а- л и ч а, который также чаще всего выражается простой дементной формой.

    Для прогрессивного паралича, как видно из данных патологи­ческой анатомии, характерно диффузное поражение головного мозга с преимущественным страданием передних его долей. Од­нако в некоторых случаях имеется более выраженное поражение в задних отделах — в теменных и затылочных долях. При этой форме часто наблюдаются эпилептиформные припадки; встре­чаются также и различные галлюцинации, которые вообще прогрессивному параличу несвойственны. Иногда наблюдаются и глубокие амнестические расстройства. Эта форма называется лиссауэровской формой прогрессивного паралича по имени описавшего се впервые автора.

    Стадия глубокого паралитического слабоумия протекает обычно около года. Характеризуется она, как видно из самого названия, глубоким психическим распадом, который посте­пенно приводит больного к полной потере всех форм отражатель­ной деятельности, кроме наиболее примитивных. Если к началу заболевания у больного сохраняется еще некоторая способность к мыслительным операциям, хотя и очень простым, то к концу мышление больного окончательно распадается, что отчетливо от­ражается в его речи, которая проявляется произнесением отдель­ных нечленораздельных слотов. Глубоко нарушается память. Больной не только не может вспомнить дат даже самых важных событий своей жизни; но забывает вообще о том, что они были. Он забывает имена своих близких, а затем перестает узнавать их. Слабость внимания настолько нарастает, что с больным не удается поддерживать какую-либо беседу, так как он вовсе не сосредото­чивает внимания на предлагаемом ему вопросе. Это усугубляется еще тем, что больной не может осмыслить вопрос. Чувственные реакции сохраняются только при удовлетворении или неудовле­творении влечений к пище. В этот период больной с жадностью поедает порой в очень больших количествах пищу.

    В стадии паралитического маразма больные обычно погибают. Длительность ее редко превышает 4—5 месяцев.



    Психический распад к этому моменту достигает крайних степеней выраженности. Больной или уже совсем не говорит, или произно­сит лишь нечленораздельные звуки. Утрата всего приобретенного в жизненном опыте завершается тем, что начинают выступать лишь одни безусловные рефлексы, как, например, сосательный. Достаточно протянуть какой-нибудь предмет к губам больного, как последний начинает его сосать. В это время он не может даже в минимальных размерах себя обслуживать. Обычно больных в этой стадии кормят преимущественно мягкой и жидкой пищей, так как более твердую они перестают разжевывать (рис. 8).

    Резко выраженная физическая слабость с полным нарушением способности выполнять какие-либо целенаправленные действия, а также имеющиеся обычно в это время спастические параличи конечностей приводят больного к почти полной обездвиженности.


    Рис. 8. Прогрессивный паралич. Стадия паралити­ческого маразма.


    Как правило, при этом развиваются сгибательные контрактуры. Наступает чрезвычайно резкое исхудание.

    Больной обычно умирает при явлениях нарастающего маразма или от инсульта, или от какого-либо присоединившегося забо­левания.

    Таково общее течение прогрессивного паралича, который в слу­чае неприменения по какой-либо причине малярийного лечения неизбежно кончается смертью в срок, не превышающий обычно 27г—3 лет от начала заболевания. В настоящее время вследствие проведения малярийного лечения течение болезни резко измени­лось и очень редко в психиатрической больнице можно увидеть больного, находящегося в стадии паралитического маразма.

    В различных стадиях болезни при прогрессивном параличе мо­гут наблюдаться апоплектиформные и эпилептиформиые при­ступы. Особенно часто и те и другие бывают в третьей и четвертой стадиях болезни и являются причиной смерти. В первой и второй стадиях болезни они резко ухудшают и ускоряют течение болез­ненного процесса.



    Апоплектиформнь1е Приступы Появляются внезапно, характё-1 ризуются сразу наступающей полной потерей сознания, при этом больной падает. Лицо становится резко гиперемированным, пульс напряженным, дыхание хриплое. Температура тела повышается, достигая 39—40°. Сразу же устанавливается наличие появившейся моноплегии или чаще гемиплегии со всеми характерными для спа^ стического паралича симптомами в виде спастического состояния мышц пораженных конечностей, клонусов, пирамидных знаков. Нередко имеют место и параличи лицевой мускулатуры.

    Если больной не погибает в состоянии апоплектиформного ин- сульта, то после возвращения сознания развившиеся параличи остаются на некоторое ©ремя. Затем через довольно короткий про­межуток времени (от нескольких дней до нескольких недель) про- исходит частичное восстановление функций. Каждый такой при­ступ, а их в течение прогрессивного паралича может быть несколько, оставляет после себя следы, которые выражаются уси­лившейся неврологической и психопатологической симптоматикой.

    Эпилептиформные приступы начинаются с внезапного появле­ния судорожных подергиваний по джексоновскому типу, вначале мышц лица, мышц глазных яблок или мышц какой-нибудь руки, затем они распространяются на всю половину тела и могут стать генерализованными. У большинства больных сознание сохра­няется. Судорожные припадки могут быть единичными, но иногда они появляются сериями, продолжающимися по нескольку часов и напоминающими status epilepticus при эпилепсии. В отличие от последнего это состояние носит название status paralyticus. Во время такого состояния больной может погибнуть. В некоторых случаях апоплектиформные и эпилептиформные проявления со­четаются между собой в одном смешанном приступе. Следует помнить, что во время этих приступов довольно часто происходит задержка мочи и стула, что требует обязательного опорожнения как мочевого пузыря, так и кишечника.

    Смерть при прогрессивном параличе может наступить и от не­которых других причин. К ним относится возникновение всякого рода интеркуррентных заболеваний, которые протекают при про­грессивном параличе особенно злокачественно. Это обстоятель­ство, видимо, нужно связать с понижением иммунных способ­ностей организма. Самая легкая простуда может явиться причиной возникновения пневмоний различного характера, приводящих больных к смерти. Легкая травма, незначительная царапина, про­лежни могут явиться воротами для возникновения септикопиемии, от которой также нередко наступает смерть.

    Прогрессивный паралич характеризуется рядом присущих ему соматических симптомов. Очень характерно при прогрессивном параличе изменение веса. В начальной стадии болезни вес начи­нает падать, достигая особенного понижения к концу стадии выра­женной болезни. В третьей стадии болезни вес медленно, но упорно повышается и значительно превышает вес больного до на­



    чала заболевания. В стадии паралитического маразма вес вновь катастрофически падает. Приводимая кривая веса одного боль­ного иллюстрирует эти закономерности (рис. 9).

    Для прогрессивного паралича очень характерны трофические расстройства. На первое место следует поставить различные кож­ные изменения. Часто наблюдаются фурункулез, эритемы, поверх­ностные кожные кровоизлияния. Нередко имеются вазомоторные нарушения в виде появления цианоза конечностей и возникнове­ния местных отеков. Отмечается облысение и поседение волос, выпадение зубов, деформация ногтей. Очень характерно появле­ние пролежней, носящих упорный характер, и различного рода трофических язв, особенно на нижних конечностях, чаще всего на стопах. Совершенно своеобразны наблюдаемые при прогрессив­ном параличе поражения хрящевой и костной тканей. В этом от­


    ношении прежде всего обращает на себя внимание появление отеотом — своеобразных кровоизлияний, происходящих в хрящах ушной раковины и приводящих к ее полному обезображиванию. В костной ткани наблюдается остеопороз, который приводит к рез­кой ломкости костей, главным образом трубчатых и ребер.

    Большое значение для диагностики прогрессивного паралича имеют специфические для данного заболевания признаки со сто­роны крови и спинномозговой жидкости. Специфические для си­филиса серологические реакции в крови дают резко положитель­ный результат. В частности, реакция Вассермана в крови бывает, как правило, резко положительной (+ + -г- + ). В спинномозговой жидкости, кроме обычно резко положительной реакции Вассер­мана, наблюдается высокий плеоцитоз, количество форменных элементов может достигать нескольких десятков и даже сотен в 1 мм3. Бывают резко выраженными и белковые реакции: Панди, Нонне-Апельта и Вейхбродта. Общее количество белка в спин­номозговой жидкости обычно не бывает ниже 0,4—0,6%0. Очень характерна для прогрессивного паралича коллоидная реакция



    Ланге, выражаемая следующей формулой: 6666654321000. Иначе
    говоря, здесь имеет место резкое обесцвечивание в первых пробир-
    ках (рис. 10).

    Этиология и патогенез. Прогрессивный паралич был
    описан еще в начале прошлого столетия французским врачом Бей-
    лем. В 1911 г. японский ученый Ногуши обнаружил возбудителя
    сифилиса — бледную спирохету в головном мозгу больных прогрес-
    сивным параличом. Тем самым была доказана сифилитическая
    природа прогрессивного паралича. Однако из всех заражен-
    ных сифилисом прогрессивным параличом заболевают лишь от

    2   до 4%. Причины возникновения прогрессивного паралича у лиц,
    перенесших сифилис, нельзя считать окончательно выясненными.
    Несомненно, что злоупотребление алкоголем, перенесенные
    в прошлом травмы головного мозга, напряженная интеллектуаль-

    ная деятельность способствуют возникнове-
    нию прогрессивного паралича.

    Исходя из павловских концепций о един-
    стве организма с внешней средой, нужно
    представлять себе, что могут сложиться та-
    кого рода условия жизнедеятельности орга-
    низма, когда бледная спирохета приобретает
    наиболее патогенные свойства именно в
    отношении нервной ткани.

    Патологическая физиология.

    В результате действия сифилитического яда
    корковые клетки ослабевают, предел рабо-
    тоспособности их резко падает, поэтому
    в начальном периоде болезни появляется

    ряд симптомов, напоминающих те, которые наблюдаются при
    неврастении. Выступает ослабление внутреннего (активного)
    торможения и слабость раздражительного процесса. Это про-
    является в изменении поведения больных, которые становятся
    развязными, болтливыми, грубыми и т. п. Они легко возбу-
    ждаются и быстро успокаиваются. Этим же объясняется и на-
    растающая слабость памяти.

    С самого начала болезни во второй сигнальной системе рас­пространяется запредельное торможение. К моменту перехода первой стадии во вторую у больных появляются бредовые идеи и паралитические фантазмы, в основе которых лежит то же запре­дельное торможение, проявляющееся, в частности, в ультрапара- доксальной фазе. Вследствие все увеличивающегося торможения во второй сигнальной системе бредовые идеи носят явно нелепый характер. К концу второй стадии болезни запредельное торможе­ние начинает ослабевать, что теснейшим образом связано с интен­сивно идущим анатомическим деструктивным процессом. Все резче выступают явления выпадения, обусловленные гибелью клеток.


     

     

     

    /

     

     

     

     

     

    г

    /

     

     

     

     

    /

     

     

     

     

     

    /

     

     

     

     

    /

     

     

     

     

     

    /

     

     

     

     

    Рис. 10. Кривая реак­ции Ланге при про­грессивном параличе.



    Третья и четвертая стадии прогрессивного паралича опреде­ляются нарастающей гибелью нервных клеток, что и приводит к резко нарастающему, уже необратимому, слабоумию и, наконец, к смерти.

    Пат ологическая анатомия. Анатомический процесс в мозгу больных с прогрессивным параличом протекает диффузно, являясь хроническим лепто-менинго-энцефалитом. Уже макроско­пически можно констатировать резко выраженную атрофию моз­гового вещества, особенно коры головного мозга; при этом бо­розды расширяются, а извилины соответственно утончаются. Вес


    Рис. 11. Отек мягкой мозговой оболочки с перива- скулярным инфильтратом из плазматических клеток (прогрессивный паралич).


    мозга меньше нормы на 100—200 г. Атрофические процессы больше всего выступают в лобных и теменных долях. Твердая мозговая оболочка часто срастается с костями черепа и с мягкой мозговой оболочкой, . а последняя — с мозговым веществом. Обычно сосуды оболочек склерозированы. Мягкая мозговая обо­лочка утолщена и мутна. Желудочки мозга и подоболочечные про­странства бывают расширены и в них наблюдается скопление жидкости. На стенках желудочков, особенно IV, видно проявление так называемого зернистого эпендимита вследствие разрастания клеток эпендимы и глии, который имеет очень характерный вид «шагреневой кожи».

    Нередко на фоне общего полнокровия отмечаются как мел­кие — точечные, так и более обширные кровоизлияния. Сосуди­



    стые изменения выражаются гиалинозрм артериол и разрастанием интимы. Клеточная инфильтрация сосудистых стенок и периваску- лярной ткани состоит из тех же клеточных элементов, которые на­блюдаются при сифилисе мозга, но с преобладанием плазматиче­ских клеток, часто разнообразной причудливой формы (рис. 11). Имеет место и новообразование капилляров при воспалительной инфильтрации коры и мягкой оболочки. В ганглиозных клетках имеются различные дегенеративные и атрофические изменения, влекущие за собой их гибель (нисслевское перерождение, липоид- ная дегенерация).

    В коре головного мозга происходит постепенное запустение. Со стороны невроглии наблюдается пролиферация клеток и во­локон, особенно в верхних слоях коры; клетки характеризуются полиморфизмом формы их и их ядер, причем появляются палочко­видные формы, которые в нормальном мозгу не встречаются. Все указанные разнообразные изменения при прогрессивном параличе ведут в итоге к глубоким нарушениям архитектоники коры мозга.

    В мозгу больных прогрессивным параличом обнаруживаются спирохеты, которые главным образом находятся в сером веществе лобных долей.

    Дифференциальный диагноз. Прогрессивный пара­лич прежде всего следует дифференцировать с сифилитическим психозом, который возникает через более короткий срок после за­ражения сифилисом, чем прогрессивный паралич. Снижение всех форм психической деятельности при сифилитическом психозе не так равномерно, как при прогрессивном параличе. Неврологиче­ские симптомы носят менее диффузный и более очаговый харак­тер. Если же при сифилитическом психозе неврологические сим­птомы имеют диффузный характер, то они не достигают столь большой выраженности", как при прогрессивном параличе. Облег­чают распознавание и совершенно иные данные, получаемые при исследовании крови и особенно спинномозговой жидкости. При­нимая во внимание, что прогрессивный паралич чаще развивается в возрасте после 40 лет, возникают затруднения в отграничении его от атеросклеротического психоза. Облегчает распознавание то, что при атеросклеротическом психозе также нет диффузного по­ражения различных форм психической деятельности и на первый план выступает поражение памяти. Неврологические симптомы атеросклеротического психоза также иные.

    Психопатологическую картину прогрессивного паралича могут напоминать в некоторых случаях психозы, развивающиеся на почве перенесенной травмы головного мозга. Однако при этих психозах особенно резко выступают нарушения памяти, аффек­тивные расстройства, а также вегетативные и в особенности вазо­моторные нарушения. В некоторых случаях экспансивную и депрессивную формы прогрессивного паралича необходимо диф­ференцировать с маниакально-депрессивным психозом. Помимо периодического течения психоза, главным отличием его от про­



    грессивного паралича является отсутствие слабоумия и невроло­гических органических знаков.

    Некоторое затруднение может возникнуть при отграничении прогрессивного паралича от алкогольного психоза в форме алко­гольного псевдопаралича. Этот психоз в противоположность про­грессивному параличу характеризуется не прогрессированием неврологической и психопатологической симптоматики, а, наобо­рот, регрессом данных симптомов при прекращении пьянства.

    Профилактика прогрессивного паралича заключается прежде всего в профилактике сифилиса, которая в нашей стране получила исключительно большой размах. Профилактика соб­ственно прогрессивного паралича должна сводиться прежде всего к тщательному повторному лечению сифилиса с постоянной про­веркой у лиц, перенесших сифилис, реакции Вассермана в крови, а при малейших проявлениях расстройства со стороны нервной системы — ив спинномозговой жидкости. Должны быть также устранены у этих лиц и добавочные этиологические факторы, ко­торые могут способствовать развитию прогрессивного паралича,

    о  чем сказано выше.

    Лечение. Специфическое противосифилитическое лечение прогрессивного паралича не являлось эффективным, и до 1917 г. прогрессивный паралич с полным основанием считался неизлечи­мым. С этого времени во всех странах мира широко начали при­менять лечение прогрессивного паралича малярией, что резко из­менило к лучшему прогноз при данном заболевании.

    Применение малярийного лечения связано с именем венского психиатра Вагнер-Яурегга. Однако следует иметь в виду, что еще в 1874 г. одесский врач А. С. Розенблюм начал применять инфек­ционную терапию при различных психических заболеваниях.

    Применение малярийной терапии прогрессивного паралича по­казало, что в результате этого лечения наблюдается или полное выздоровление, или резкое стойкое улучшение, или, наконец, остановка процесса на той стадии, в которой проводилось лечение. Лишь в очень небольшом проценте случаев (не более 10—15) малярийное лечение оказывается безрезультатным.

    Благоприятное действие такого лечения нужно прежде всего объяснить тем, что малярия вызывает мобилизацию защитных (иммунных) свойств организма, которая и приводит к полному или временному прекращению жизнедеятельности бледной спиро­хеты.

    Противопоказаниями к лечению малярией являются активный туберкулез легких, декомпенсированные заболевания сердца, острые лихорадочные заболевания, тяжелые заболевания печени, почек, старческий возраст с явлениями выраженной физической слабости.

    Прививается, как правило, трехдневная малярия (malaria tertiana). У больного с клинически установленным диагнозом трехдневной малярии, обязательно подтвержденным морфологи­



    ческим исследованием крови, на высоте малярийного приступа или вне его берется из вены 2—5 мл крови и вводится под кожу или внутримышечно. Можно ввести 1—2 мл крови и внутривенно. При подкожном и внутримышечном введениях инкубационный период продолжается 6—20 дней, а при внутривенном — сокра­щается до 2—3 дней. Если кровь вводится не непосредственно от больного малярией, то, взяв ее у последнего в тех же количествах, нужно смешать ее с равным объемом 0,5% раствора цитрата натрия.

    Малярийные приступы протекают сначала по типу трехдневной лихорадки, а после 3—4 приступов они чаще всего бывают еже­дневными. Во время малярийной терапии температура измеряется каждые 4 часа и заносится на температурную сетку. Когда тем­пература поднимется до 39—40°, важно следить за сердечной деятельностью и при падении температуры необходимо давать сердечные средства. Рекомендуется провести у больного 10—12 приступов малярии. При ухудшении соматического состояния и при появлении сердечных расстройств количество приступов следует сократить.

    Малярия довольно легко купируется хинином, который дается по 0,25 per os 4 раза в день в течение 6 дней. Затем после пере­рыва в 3 дня можно давать хинин еще в течение 3 дней в тех же дозах.

    Рекомендуется назначать солянокислый хинин также по сле­дующей схеме: четыре цикла по 3 дня с перерывами между ними в 3 дня. Суточная доза хинина должна равняться 1,0. После хини- зации обычно проводится специфическая терапия биохинолом в количестве 40—50 мл по 2 мл внутримышечно через 2 дня. После 3 инъекций биохинола проводятся параллельно внутривен­ные вливания новарсенола по 0,15 через 2 дня, по 0,3 через 3 дня и по 0,45 через 4 дня (всего на курс 4,5—5,0). По окончании специфической терапии после месячного перерыва рекомен­дуется провести курс лечения внутривенными вливаниями 10% раствора иодистого натрия (через день по 5—10 мл 10—15 вливаний).

    Эффект после проведенной малярийной терапии проявляется или в процессе лечения, или обычно в течение 1—2 месяцев от его начала.

    Малярийное лечение можно комбинировать и с пенициллино­терапией, которую нужно осуществлять сразу после окончания хинизации. Всего необходимо ввести внутримышечно до 10 млн. ед. (через каждые 4 часа по 100 000 ед.). Некоторые авторы приме­няли пенициллинотерапию и без малярийной терапии, но этот вид лечения, несмотря на его эффективность, все же уступает маля­рийному. Одну пенициллинотерапию можно проводить лишь тогда, когда имеются прямые противопоказания к малярийной терапии.

    Результаты малярийной терапии прогрессивного паралича, как сказано выше, в значительной степени определяются тем, в какой



    стадии болезни проводится лечение. Хорошие результаты дает ле­чение в начальной стадии заболевания. В стадии выраженной болезни эффект слабее, особенно если лечение проводится в конце ее, и, наконец, в стадии паралитического слабоумия можно полу­чить лишь остановку процесса.

    Об излечении прогрессивного паралича можно говорить в тех случаях, когда полностью исчезают все психопатологические на­рушения и полностью восстанавливается профессиональная работоспособность. Следует, однако, отметить, что уже при пол­ном восстановлении психической деятельности реакция Вассер­мана в крови и специфические для прогрессивного паралича реак­ции в спинномозговой жидкости могут еще долго оставаться поло­жительными. Очень упорными могут быть и неврологические симптомы, особенно анизокория, вялость зрачковых реакций на свет, неравномерность сухожильных рефлексов. Хороший терапев­тический эффект бывает очень стойким и держится десятилетиями, что и позволяет считать эту группу больных, подвергшихся маля­рийной терапии, выздоровевшими.

    В тех случаях, когда малярийное лечение начато поздно, т. е. в конце второй стадии или в стадии выраженного паралитического слабоумия, оно не дает уже отчетливого терапевтического эф­фекта и сказывается лишь тем, что болезнь перестает прогресси­ровать и как бы застывает в тех клинических проявлениях, кото­рые имели место перед применением малярийного лечения (ста­ционарный паралич).

    У некоторой небольшой группы больных прогрессивным пара­личом малярийное лечение приводит к своеобразной трансформа­ции клинической картины заболевания в клиническую картину сифилитического психоза. Чаще всего при этом наблюдается гал­люцинаторно-параноидная и реже кататоническая формы. Нали­чие такого перехода процесса с эктодермы на мезодерму подтвер­ждается и патологоанатомическими исследованиями умерших больных с трансформированной клинической картиной. Обычно течение заболевания больных вполне соответствует названным формам сифилитического психоза.

    Инфекционная терапия прогрессивного паралича проводилась также прививками возвратного тифа и содоку, однако эти методы лечения распространения не получили.

    Экспертиза. Наличие прогрессивного паралича даже при хорошей и стойкой ремиссии исключает возможность признания годности таких больных к военной службе. Помимо тех больных, у которых благодаря малярийному лечению достигнуто полное восстановление работоспособности, остальные больные должны быть переведены на инвалидность III, II или I группы в зависи­мости от степени оставшегося дефекта.

    Если у больных работоспособность сохранилась лишь ча­стично, следует принять меры к их трудоустройству, предоставляя



    им более легкий, посильный труд. В некоторых случаях целесо­образно предоставить этим больным работу в трудотерапевтиче­ских мастерских психоневрологического диспансера, ставя при этом задачу перевода их на общее производство.

    Судебнопсихиатрическая экспертиза производится главным образом при совершении больными прогрессивным параличом, чаще всего в первой или во второй стадии болезни, общественно опасных действий: растрат, нелепых краж, попыток к изнасило­ванию. Больные при этом должны быть признаны невменяемыми как страдающие хроническим психическим заболеванием и ну­ждающимися в принудительном лечении.

    Может возникнуть большое затруднение при судебнопсихиат­рической оценке общественно опасных действий, совершенных лицами, перенесшими прогрессивный паралич и находящимися в стойкой ремиссии после лечения малярией. В таких случаях во­прос о вменяемости должен решаться после очень тщательного исследования психического состояния обвиняемого лица и учета его деятельности, предшествующей совершению общественно опас­ного действия. То или иное заключение должно основываться на наличии или отсутствии юридического критерия невменяемости. Данные неврологического исследования, исследования крови и спинномозговой жидкости даже в случае наличия патологических изменений имеют при этом относительное значение.

    Больная В., 56 лет, бухгалтер. Имела 3 детей, которые умерли в раннем детстве. За 3 месяца до поступления в клинику прекратила работу, так как была рассеянна, путалась в счете, быстро уставала, испытывала головные боли, стала говорить всем о своем богатстве, появилась прожорливость, таскала пищевые продукты у соседей, все забывала, ходила нетвердой по­ходкой.

    В первое время после поступления в клинику при резком снижении па­мяти говорила о своих исключительных способностях и большом богатстве. Перечисляла, сколько у нее шуб из дорогих мехов, бриллиантов, жемчужных ожерелий. Была эйфорична, добродушна. Речь дизартричная. В этот период обнаружены в крови резко положительные реакции Вассермана и цитохо- левая.

    В спинномозговой жидкости плеоцитоз 30, белок 0,82%о, реакции Вейх- бродта, Таката-Ара, Панди, Нонне-Апельта резко положительные ( + + + + ), реакция Ланге — 4444321000.

    После лечения малярией и курса противосифилитической терапии бредо­вых идей величия не высказывает. Спокойна, добродушна, эйфорична, память снижена, дизартрия нерезко выражена.

    Последние анализы, проведенные после малярийного лечения: реакция Вассермана в крови положительная (). В спинномозговой жидкости реакция Вассермана (+), цитохолевая (-], белок 0,33%0, реакции Панди (++), Нонне-Апельта (++), Вейхбродта (+), Таката-Ара (+), Ланге 344322100000. Зрачки неправильной формы, узкие, правый шире левого. Реак­ция на свет отсутствует, на аккомодацию — вялая, на конвергенцию — со­хранена, Левый угол рта опущен. Дизартрия. Сухожильные рефлексы на верхних конечностях и коленные высокие. Ахилловы и подошвенные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов нет. Положительный симптом Ромберга.

    Диагноз: прогрессивный паралич.



    Психоз при эпидемическом энцефалите

    Если рассматриваемые нами выше инфекции могут поразить головной мозг наряду с другими органами, то при эпидемическом энцефалите инфекция поражает прежде всего головной мозг. В течении эпидемического энцефалита выделяется две стадии — острая и хроническая. Соответственно этому разделению следует выделять формы развивающегося при эпидемическом энцефалите психоза, наблюдаемые в острой и хронической стадиях.

    Острая стадия эпидемического энцефалита характеризуется обычно небольшой субфебрильной температурой. Кровяное давле­ние часто бывает пониженным, пульс сначала замедлен, а потом ускорен. Иногда наблюдается несоответствие между температу­рой и пульсом. Дыхание нередко расстраивается: бывает то уча­щение его, то отмечаются насильственные дыхательные движения. Обычно имеется головная боль. Характерным для этого периода является нарушение сна, причем чаще наблюдается сонливость, почему эпидемический энцефалит называется иначе сонным, или летаргическим. Часто сонливость днем сопровождается бессон­ницей ночью. В некоторых случаях, наоборот, имеет место стойкая бессонница. В это время обычно появляются различные невроло­гические симптомы.

    В результате поражения глазодвигательных нервов разви­вается косоглазие с двоением в глазах, нередко наблюдается птоз. Нарушается конвергенция глазных яблок. Лицо становится асим­метричным вследствие поражения лицевых нервов. Нередко отме­чаются вестибулярные расстройства, часто бывает нистагм. Сухо­жильные рефлексы обычно повышены. Патологические рефлексы встречаются редко. В этой стадии энцефалита наблюдаются и гиперкинетические явления в виде хореических, хорео-атетозных, миоклонических и различных насильственных движений. Часто имеет место повышенный гипергидроз, сальность лица и салива­ция. В крови определяется лейкоцитоз с лимфопенией и эозино- филией. В спинномозговой жидкости констатируется умеренный лимфоцитоз, умеренное увеличение общего количества белка, уве­личение количества сахара до 50—100 мг%. Острая стадия бо­лезни продолжается от 3—5 недель до нескольких месяцев. Пси­хоз при эпидемическом энцефалите в острой стадии возникает не часто и обычно выражается в делириозной, аментивно-делириоз- ной и маниакальной формах.

    Делириозная форма — наиболее характерная для острой стадии заболевания — проявляется глубоким затемнением созна­ния и другими симптомами делириозного синдрома. Галлюцина­ции отражают разные события и переживания прошлого, комби­нируясь в целые сцены. Нередко они основываются на привычных, связанных с профессией больного ситуациях. Больные обычно в это время высказывают отрывочные связанные с содержанием галлюцинаций бредовые идеи.



    Характерно, что делириозная форма часто наблюдается в периоде сильно выраженных других токсических проявлений болезни, в частности повышенной температуры, резких гиперки- незов и при особенной выраженности вегетативных симптомов.

    Делириозная форма протекает обычно несколько дней и кон­чается внезапным прояснением сознания при отсутствии каких- либо психопатологических нарушений, кроме продолжающихся в течение длительного времени астено-апато-абулических прояв­лений. В некоторых случаях делириозная форма принимает зло­качественный характер с проявлением синдрома острого бреда. Возбуждение при этом достигает своей максимальной выражен­ности, речь становится совершенно спутанной, и больные погибают в состоянии наступающей комы.

    Аментивно-делириозная форма вначале характе­ризуется появлением картины делирия, которая через несколько дней заменяется аментивным синдромом. Двигательное возбу­ждение выражено не так резко, как в начале психоза. Эта форма продолжается до 3—4 недель и также кончается исчезновением психопатологических симптомов с последующей более или менее продолжительной астенией.

    Маниакальная форма характеризуется появлением при­знаков маниакального синдрома. Настроение больных эйфорич- ное, они шутят, смеются, иногда бывают дурашливы. Это повы­шенное настроение сопровождается двигательным возбуждением, обычно проявляющимся на фоне недостаточно отчетливой ориен­тировки больных в окружающем. Больные испытывают отдельные галлюцинации, иногда высказывают бредовые идеи величия, по­рой нелепого содержания. Эта форма протекает от 3—4 недель до 2—3 месяцев и кончается исчезновением психопатологических симптомов с последующей астенией.

    Сразу после окончания острой стадии, а чаще спустя длитель­ный срок — от нескольких месяцев до нескольких лет — начинают возникать симптомы хронической стадии эпидемического энцефалита. Наиболее характерны для этой стадии различные проявления паркинсонизма. Появляется ригидность мышц, кото­рая особенно обнаруживается в конечностях при пассивных дви­жениях, когда выступает нарастание сопротивления мышц анта­гонистов. Ригидность выражается в своеобразной позе больного с приведенными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями. Туловище бывает несколько наклонено вперед, а голова опущена вниз. Очень характерно также появление постоянного дрожания, особенно рук. Дрожание наблюдается и в состоянии покоя. Все движения больных крайне замедленны. Особенно это проявляется при выполнении произвольных актов. При попытке двигаться больной падает назад или вперед и в стороны — ретро- пульсия, антеропульсия и латеропульсия.

    Вследствие всех этих проявлений, особенно крайней замедлен­ности движений, больной производит впечатление скованного.



    Лицо его амимично, наблюдается редкое мигание. Речь смазана, монотонна, афонична, отсутствует модуляция.

    При энцефалитическом паркинсонизме имеются и вегетатив­ные расстройства: слюнотечение, усиленное потоотделение и по­вышенная секреция сальных желез. Сосудистые нарушения вы­ражаются колебанием кровяного давления, изменением частоты пульса, появлением пареза вазомоторов в дистальных частях конечностей, которые становятся холодными и цианотичными. Следует отметить, что в настоящее время явления паркинсонизма выражаются не так отчетливо. Нередко симптоматика ограничи­вается расстройством ассоциированных движений глазных яблок в виде нарушений конвергенции, пареза взора, нистагма и другими неврологическими остаточными явлениями острой стадии болезни.

    Уже вскоре после окончания острой стадии эпидемического энцефалита параллельно с развитием неврологической симптома­тики и, в частности, паркинсонизма или независимо от них начи­нают проявляться изменения личности. Происходит это очень медленно. У больных прежде всего изменяется чувственная сфера, они становятся крайне чувственно-неустойчивыми. По малейшему поводу настроение их меняется, они легко переходят от смеха к слезам. Вместе с тем они начинают обнаруживать повышенную эффективность, по ничтожной причине давая взрывы аффекта гнева. В их жизни все большее значение приобретают низшие чув­ства и особенно сексуальные. Эти эмоции возникают с очень боль­шой быстротой и носят характер непреодолимых влечений. Боль­ные тут же обычно пытаются реализовать свои влечения в поступ­ках, носящих импульсивный характер, что нередко приводит к совершению общественно опасных действий.

    Больные становятся рабами своих внезапно появляющихся эмоций. Брадикинезия сочетается обычно с замедлением течения мыслительных процессов. Отчетливо выступают при этом наруше­ния внимания. Больные обнаруживают тенденцию к «прилипа­нию» внимания к той или иной идее. В связи с этим довольно ярко выступает характерная черта мышления, заключающаяся в том, что больные как бы «топчатся» на одном месте, не имея возмож­ности оторваться от возникшей у них мысли. Появляется большая навязчивость, выражающаяся обращением с одними и теми же разговорами и просьбами. Паркинсонизм с его брадикинезией определяет очень малую активность больных, которые могут ча­сами сидеть на одном месте в неподвижной позе или лежать в по­стели. Эта акинезия внезапно прерывается кратковременными очень быстрыми движениями, которые обычно поражают окру­жающих своей неожиданностью. Они, как совершенно правильно

    об  этом говорит ряд советских психиатров, являются насильствен­ными и их так и следует называть в отличие от навязчивых дей­ствий (Д. С. Озерецковский). В основе их лежат изменения, лишающие больного возможности в определенные моменты со­знательно препятствовать импульсу к совершению того или иного



    действия. Это как раз те механизмы, которые определяют и гипер- кинезы и акинезы.

    Больные эпидемическим энцефалитом отчетливо сознают и мучительно переживают свою неполноценность, проявляя обычно большое желание лечиться.

    Следуёт отметить, что при эпидемическом энцефалите не раз­вивается глубокого слабоумия. Больные правильно воспринимают окружающую действительность. Их память как на недавно минув­шие, так и на давно прошедшие события не расстраивается. В их мышлении, несмотря на его замедленность, не проявляется ослаб­ления способности пользоваться операциями синтеза, анализа, обобщения и абстракции. Поэтому нельзя говорить о резком сни­жении интеллекта. Правда, переживания, связанные с болезнью, которая каждую минуту напоминает о себе, суживают интересы больного, сосредоточивают его внимание на себе и создают опре­деленный эгоцентризм, парализуют творческую мыслительную деятельность и инвалидизируют больного.

    Эпидемический энцефалит, перенесенный в детстве, может повлечь за собой возникновение стойких психопатоподобных про­явлений, которые выражаются вялостью и малой активностью ребенка или подростка. Он апатичен, легко устает, проявляет мало интереса ко всему, что интересует его сверстников, поэтому у ре­бенка в какой-то мере начинает отставать развитие интеллекта (адинамическая форма).

    Некоторые же дети, перенесшие эпидемический энцефалит, крайне подвижны, навязчивы, надоедливы, часто обнаруживают повышение влечений к пище, сексуальны. Они бывают импуль­сивны, склонны к агрессии и другим общественно опасным дей­ствиям, чаще всего — к воровству, которое носит нередко также импульсивный характер. Появившееся влечение тут же реали­зуется без обдумывания, без взвешивания последствий. Интел­лектуальные изменения не бывают при этом резкими, но следует иметь в виду, что при возникновении эпидемического энцефалита в раннем возрасте неизбежно наступает задержка умственного развития.

    В хронической стадии эпидемического энцефалита на фоне патологических изменений личности могут развиваться определен­ные формы психоза, присущие этому заболеванию. Следует под­черкнуть, что они развиваются сравнительно редко. Если, однако, развивается психоз, то он обычно проявляется в галлюцинаторно­параноидной и кататонической формах при слабых признаках паркинсонизма и нерезко выраженных неврологических симпто­мах болезни.

    Галлюцинаторно-параноидная форма характери­зуется появлением у больных обильных нарушений восприятия, преимущественно выражаемых синдромами дереализации, гипо­патии, деперсонализации и нарушений схемы тела (М. О. Гуре­вич) . Больные утверждают, что люди и предметы, окружающие их,



    как-то изменились, стали не теми. Иногда они не могут определить характер изменений. В других случаях они говорят о перемеще­нии предметов в пространстве, об изменении их величины и формы. Все воспринимается ими в каком-то искривленном положении, предметы кажутся падающими. Эти изменения зрительного вос­приятия пространства, несомненно, связаны с нарушением вести­булярного аппарата, что подтверждается и нередко наблюдаю­щимся головокружением.

    Гипопатический синдром проявляется тем, что больные отме­чают у себя отсутствие субъективной чувственной реакции на все воспринимаемое. Все «обезжизненно», говорят они, «нет при этом ни приятного, ни неприятного». Иногда они говорят о своеобраз­ном перемещении различных восприятий, например о том, что вку­совое восприятие имеет тот или иной цвет. Нарушается также восприятие времени, которое течет очень быстро или, наоборот, очень медленно.

    Синдром деперсонализации выражается в том, что больные считают себя измененными. Они стали другими и чувствуют, что в них появился другой человек, иногда сосуществующий с преж­ним. Этот посторонний человек думает за больного, двигает его членами, говорит его языком. Отдельные части тела меняются, что обычно связывается с нарушением схемы тела. Руки или ноги ста­новятся длинными или короткими, отдельные части лица или тела уменьшаются или увеличиваются.

    Настроение больных обычно бывает подавленным, их очень беспокоят эти явления. Больные то относятся к ним критически, понимая их болезненность, то начинают интерпретировать их, вы­сказывая бредовые идеи, чаще всего ипохондрического содержа­ния. В некоторых случаях вся клиническая картина болезни огра­ничивается этими явлениями. Иногда к ним присоединяются'сома­тические галлюцинации. Больные чувствуют, что у них под кожей двигаются различные мелкие предметы и животные, внутренние органы их перемещаются и изменяются в размерах.

    Галлюцинации тесно связаны с так называемым катестезиче- ским бредом (В. А. Гиляровский), в содержании которого отра­жаются патологические ощущения, идущие от внутренних орга­нов.

    Кататоническая форма характеризуется различными проявлениями кататонического синдрома. Иногда они сочетаются с параноидными и гебефреническими симптомами. Наблюдается дурашливость, манерность, застывание в позах, различного рода стереотипии.

    Обе эти формы психоза при эпидемическом энцефалите носят, как правило, затяжной характер. Следует, однако, отметить, что для данного психоза характерно волнообразное течение с перио­дическими послаблениями и обострениями психопатологических нарушений. Иногда психопатологические нарушения выступают пароксизмами, особенно часто по ночам. В некоторых случаях



    даже после длительного течения болезни может наступить стой­кая ремиссия. Глубокого слабоумия не наступает.

    Этиология и патогенез. Эпидемический энцефалит — заболевание, передаваемое от человека к человеку посредством капельной инфекции через слизистые оболочки верхних дыхатель­ных путей. Инкубационный период продолжается от 2 недель до 3 месяцев.

    Особенно детально это заболевание было описано в 1917 г. венским невропатологом Экономо, почему болезнь иногда назы­вают энцефалитом Экономо. Заболевание чаще всего возникает эпидемиями, но иногда и спорадически. Возбудителем энцефалита является вирус, точная природа которого до сих пор не установ­лена. Хроническое и прогрессирующее течение болезни свидетель­ствует о том, что вирус может сохраняться в нервной системе мно­гие годы.

    Патологическая физиология. После того, как было установлено, что патологоанатомические изменения при эпидеми­ческом энцефалите локализуются главным образом в сером веществе подкорки, к которому вирус эпидемического энцефалита имеет особое сродство, появилось множество теорий, пытающихся доказать, что в подкорке локализуются «центр сознания», «центр чувств», «центр деятельности» и «центр сна». Коре головного мозга отводилось при этом второстепенное значение — значение органа, который реализует «намерения» подкорки.

    Эти механистические и идеалистические представления были опровергнуты И. П. Павловым, доказавшим, в частности, что сон — это торможение, распространяющееся по коре больших полушарий. И. П. Павлов, подчеркивая значение деятельности подкорки, указывал, что она посылает могучий поток раздраже­ний в кору, чем поддерживается тонус последней.

    При эпидемическом энцефалите кора вследствие гибели кле­ток подкорки не получает этих импульсов; наступает, следова­тельно, блокада их, а потому возникает сон, который является одним из кардинальнейших симптомов эпидемического энцефа­лита.

    Патологическая анатомия. Макроскопические изме­нения обычно отсутствуют или слабо выражены и нехарактерны. Иногда заметно выражены гиперемия ткани, отек, дряблость ее, точечные кровоизлияния. При микроскопическом исследовании в острой стадии заболевания на первый план выступают воспали­тельные изменения в виде полнокровия сосудов, периваскулярных инфильтратов из лимфоидных клеток и очаговых лимфоидно- глиозных инфильтратов в разных отделах мозга, преимущественно в сером веществе окружности III желудочка и сильвиевого водо­провода (рис. 12). Мозжечок обычно остается непораженным. Дегенеративные изменения в нервных клетках имеют место и при острой форме, но при хроническом течении энцефалита они пре­обладают, сопровождаясь также изменением нервных волокон,



    что приводит к более или менее диффузной атрофии серого веще­ства с участками запустения. При обострениях энцефалита вновь появляются очаги острого воспаления.

    Дифференциальный диагноз. Если явления пар- кинсонизхма выступают более или менее отчетливо, то дифферен­циальный диагноз не хможет представлять большого труда, хотя следует иметь в виду, что явления паркинсонизма могут разви­ваться и при некоторых других заболеваниях, в частности при мозговом атеросклерозе.

    Галлюцинаторно-параноидная и кататоническая формы могут быть смешаны с шизофренией. Облегчается распознавание тем,


    Рис. 12. Густая клеточная инфильтрация вокруг полнокровного сосуда (психоз при эпидемиче­ском энцефалите).


    что, помимо неврологической симптоматики, эти формы психоза при эпидемическом энцефалите характеризуются резко выражен­ными явлениями синдрохма дереализации, гипопатии, деперсона­лизации и нарушений схемы тела, которые при шизофрении встре­чаются редко.

    Профилактика и лечение. Профилактика эпидеми­ческого энцефалита должна заключаться в изоляции больных во время острой стадии болезни.

    Обычно для лечения психозов при эпидемическом энцефалите применяются внутривенные вливания 40% раствора уротропина по 10 мл ежедневно, а также 1% раствора трипафлавина внутри­венно по 2—4 мл. Внутривенно применяется также 10% раствор иодистого натрия по 10 мл. Целесообразно применять подкожно инъекции кислорода по 200—300 см3. При выраженных явлениях



    паркинсонизма и брадикинезии целесообразно назначать скопола- мин, атропин.

    Из физиотерапевтических процедур применяются ионогальва- низация головы Тю Бургиньону с иодистым натрием и диатермия. Рекомендуется также водолечение (ванны, души) и лечебная физкультура.

    Экспертиза. Страдающие эпидемическим энцефалитом, независимо от стадии болезни, признаются негодными к военной службе со снятием с военного учета. При наличии стойких психо­патологических проявлений, точно так же как и при выраженном паркинсонизме, больные должны переводиться на II и I группу инвалидности. Если психопатологические нарушения выражены нерезко, так же как и при нерезких проявлениях неврологической симптоматики, больных не следует переводить на инвалидность, так как сйстематический не тяжелый, привычный труд может быть им полезен. В случае необходимости больных можно перевести на III группу инвалидности с выдачей профпутевки.

    Судебнопсихиатрическая экспертиза представляет значитель­ные трудности. В тех случаях, когда психические изменения выра­жены нерезко, т. е. когда отсутствуют как интеллектуальный, так и волевой признаки юридического критерия невменяемости, боль­ные эпидемическим энцефалитом могут быть признаны вменяе­мыми. В громадном большинстве случаев больные с эпидемиче­ским энцефалитом привлекаются к судебной ответственности за общественно опасные действия, связанные с импульсивными актами в результате внезапно возникающих непреодолимых вле­чений. В этих случаях в соответствии с волевым признаком юриди­ческого критерия невменяемости таких больных следует призна­вать невменяемыми. При наличии выраженного психоза эти боль­ные также признаются невменяемыми и должны направляться на принудительное лечение в психиатрические больницы.

    Больной С-в, 39 лет, инженер-строитель. Заболел в 1949 г. Наблюдались повышение температуры, слабость, головная боль. Вскоре появились гиперки­нез в жевательных мышцах, насильственные движения языка, при разговоре производил быстрое высовывание языка, облизывал губы (не замечая этого)'. Глотание временами было затруднено. Наряду с этим у больного наблюда­лась бессонница, вялость, апатия, ипохондричность. Лечился амбулаторно и стационарно. С 1950 г. не работал, болезненные явления нарастали, был вя­лым, крайне медлительным.

    С 1952 г. начал ощущать запахи, исходящие из носоглотки. Говорил, что он болен венерической болезнью. Пытался повеситься. Был депрессивен. По­мещался 2 раза в психиатрические больницы в связи с приступами возбу­ждения, во время которых рвал на себе белье, душил себя.

    Упорно держатся мысли о самоубийстве. Имеются слуховые (окружаю­щие говорят о его венерической болезни) и обонятельные (ощущает не­приятный запах, исходящий из носоглотки) галлюцинации. Память не нару­шена. Темп мышления крайне замедленный, ответы дает с большой задерж­кой. Быстро отвечает лишь на определенные вопросы. Лучше отвечает на вопросы в письменной форме и касающиеся его специальности. Упорно вы­сказывает бредовые идеи о своем заболевании сифилисом, бредовые идеи отношения; его все презирают, выгоняют из палаты, оскорбляют. Чувственно



    сохранен, Настроение пониженное. Временами аффектируется, бьет себя по голове или бьется головой о стену. Все движения крайне замедленны. Боль­шей частью стоит у печки или лежит. Быстро совершает те акты, которые связаны с инстинктивными потребностями. Иногда стереотипно производит одни и те же движения руками, как бы от чего-то отмахивается. Запрокиды­вает голову назад, закатывает глаза вверх. При неврологическом исследова­нии отмечается маскообразное, гипомимичное лицо, медлительность в дви­жениях. Имеется ряд гиперкинезов (запрокидывание головы, закатывание глазных яблок с частыми миганиями, спазм мышц в области рта, шеи).

    Диагноз: психоз при эпидемическом энцефалите.

    Психоз при клещевом энцефалите

    Клещевой (весенне-летний) энцефалит начали изучать с сере­дины 30-х годов нынешнего столетия, и благодаря комплексному исследованию его советскими учеными (вирусологами, эпидемио­логами, невропатологами и психиатрами) в настоящее время он имеет вполне очерченную картину, позволяющую считать его от­дельной нозологической формой.

    Вопросы психопатологии клещевого энцефалита изучали Н. Н. Тимофеев, И. И. Лукомший и другие авторы. При изуче­нии клиники психоза при клещевом энцефалите обращает на себя внимание очень большая полиморфность симптомов, прояв­ляющаяся как одновременно, так и в динамике заболевания. Разнообразная психопатологическая симптоматика сочетается обычно со столь же разнообразными неврологическими симпто­мами. От так называемой микросимптоматики до резко выражен­ных очаговых и диффузных проявлений существуют многочислен­ные градации.

    Течение клещевого энцефалита характеризуется наличием острой и хронической стадий болезни.

    Острая стадия возникает после инкубационного периода (от момента укуса клеща), продолжающегося 10—15 дней. Уже в этот период иногда наблюдаются предвестники в виде голов­ных болей, недомогания, общей слабости, миалгий, особенно бо­лей в шее и конечностях. Заболевание начинается с повышения температуры до 39—40°. В более редких случаях повышения температуры не наблюдается. Температура держится около

    7  дней, постепенно падая. Нередко после снижения температуры наблюдаются длительное время субфебрильные подъемы ее. Пульс чаще замедлен. Кровяное давление обычно повышается. В это время у больных отмечаются сильная головная боль, ме- нингеальные симптомы, ригидность затылка, симптомы Кернига, общая -гиперестезия.

    В период, предшествующий снижению температуры, чаще всего развиваются спинального характера вялые с понижением или исчезновением сухожильных рефлексов и атрофиями мышц параличи. Чаще поражаются верхние конечности и шея. Гораздо реже встречаются параличи спастического характера, которые обычно возникают не сразу, а в течение 2—3 дней.



    В острой стадии нередко наблюдаются и гиперкинезы, выра­жающиеся чаще «лоническими судорогами мышц лица и конеч­ностей, дрожанием языка, рук и фибриллярными подергиваниями пораженных мышц. Нередко отмечаются и эпилептиформные припадки.

    Очень ярко бывают выражены симптомы со стороны вегета­тивной нервной системы, появляется резкая гиперемия лица и склер, падение и учащение пульса, повышенное в начале кровя­ное давление в дальнейшем постепенно падает. Наблюдается по­вышенное потоотделение. В крови отмечается увеличение коли­чества лейкоцитов до 12 000. РОЭ бывает ускорена. В спинномоз­говой жидкости увеличивается количество белка от 0,5 до 1,5%0, форменных элементов — до 10—20 в 1 мм3 и больше, преобла­дают лимфоциты. Течение острой стадии болезни продолжается от 7—10 дней до 2—3 недель, затем наступает период нарастаю­щего улучшения, который может продолжаться несколько меся­цев. Имеют место и так называемые стертые формы, которые про­текают с нерезко выраженной неврологической симптоматикой в начале болезни и последующим часто тяжелым течением (С. Н. Давиденков).

    В хронической стадии болезни наблюдаются как рези­дуальные, оставшиеся от острой стадии, так и прогрессирующие проявления. При этом вовлекаются в процесс новые области, появляются новые симптомы, усиливаются уже имеющиеся. Осо­бенно это сказывается в прогрессировании атрофических парали­чей спинальной или бульбарной локализации, различными гипер- кинезами, эпилептиформньгми, вегетативными и другими прояв­лениями.

    В некоторых случаях после окончания острой стадии энцефа­лита, даже если в острой стадии не наблюдалось психических расстройств, могут развиваться стойкие психопатоподобные изме­нения личности больных.

    Психопатоподобная форма характеризуется тем, что больные становятся малодеятельными, слабовольными, пасуют перед трудностями, не имея достаточной энергии для их преодо­ления. Часто отмечается безынициативность. Наряду с преимуще­ственно волевыми нарушениями наблюдаются и нарушения чув­ственной сферы, которые выражаются или очень большой эмо­циональной неустойчивостью со склонностью к слезливости, или в повышенной эффективности. Аффекты могут сопровождаться злобными, агрессивными действиями. Нередко преобладают низ­шие чувства над высшими. Однако тщательное исследование не обнаруживает значительного ослабления интеллекта, памяти, внимания, хотя психопатоподобные свойства резко отражаются на служебной и семейной обстановке. Больные не справляются с работой, с которой раньше легко справлялись, вступают в кон­фликты с окружающими, обвиняя их в несправедливом отноше­нии, часто меняют место работы.



    Вьгражеиный психоз чаще всего проявляется в делирмозной форме, которая может возникнуть как в острой, так и в хрониче­ской стадии клещевого энцефалита. В некоторых случаях рециди­вирующие даже неоднократно вспышки психоза выражаются именно в этой форме.

    Делириозная форма характеризуется быстро развиваю­щимся затемнением сознания и другими проявлениями делириоз­ного синдрома. Большой интерес представляют описанные

    Н.   Н. Тимофеевым галлюцинации, по которым можно предвидеть локализацию наступающего паралича. Больной видит падающих на него клещей и утверждает, что они ползают у 'него под кожей на шее и в правой руке. Затем как раз в этих участках и разви­вается типичная для клещевого энцефалита картина вялого па­ралича.

    Характерны для больных и профессиональные галлюцинации: шофер во время делирия управляет мнимой машиной, токарь работает на мнимом станке.

    Особенностью галлюцинаций при делириозной форме клеще­вого энцефалита является яркая чувственная насыщенность их, что отчетливо отражает мимика больных.

    В отличие от делириев другой этиологии делириозная форма психоза при клещевом энцефалите может продолжаться от не­скольких дней до Р/г—2 месяцев. При таком длительном течении можно отметить резкие колебания в степени интенсивности дели- риозных проявлений. Бурные проявления прерываются состоя­ниями просветления с правильным восприятием окружающей действительности. Затем вновь наступает картина яркого де­лирия.

    Картина делирия может проявляться и симптомами острого бреда с резко выраженной речевой спутанностью и двигательным возбуждением, достигающим максимального выражения. Появ­ление синдрома острого бреда — крайне тяжелый в прогностиче­ском отношении признак, свидетельствующий о возможности на­ступления смерти.

    Делириозно-аментивная форма может также на­блюдаться как в остром периоде болезни, так и в хроническом. Картина делирия с вышеописанными симптомами через не­сколько дней сменяется картиной аментивного синдрома. Помимо зрительных, слуховых, тактильных, здесь ярко выступают сома­тические галлюцинации. В связи с этим в клинической картине болезни выступают и различные ипохондрические идеи. Больные утверждают, что «их плечи и грудная клетка раскалываются», «сердце вываливается, отрывается». По сравнению с делириоз' ной делириозно-аментивная форма свидетельствует о большей тяжести поражения и более неблагоприятном прогнозе болезни.

    Депрессивная форма возникает чаще в хронической стадии болезни, а иногда и вскоре после окончания острой ста­дии. Она характеризуется выраженным меланхолическим синдро­



    мом. Замедление течения мыслей и двигательная заторможен­ность здесь бывают, однако, нерезко выражены. Не наблюдается и идей самоуничижения и виновности. На фоне тревожно-угне­тенного настроения больные испытывают беспокойство и Выска­зывают жалобы на неприятные ощущения, исходящие из различ­ных участков тела и прежде всего из сердца. Обычно выражены ипохондрические бредовые идеи.

    Картина депрессии нередко сменяется внезапно возникаю­щими состояниями эйфории с возбуждением, многоречивостью, субъективными ощущениями прилива сил и энергии, улучшения памяти, переоценки своих сил и способностей. Проявления гипо- маниакального состояния бывают кратковременными и сме­няются картинами более стойкой депрессии. Эта форма длится обычно несколько месяцев и особенно склонна к рецидивирова- нию через самые различные сроки.

    Г аллюцинаторно-параноидная форма, как пра­вило, возникает спустя значительный промежуток времени после острой стадии болезни. Чаще всего появляются различные гал­люцинации и симптомы дереализации, деперсонализации и нару­шения схемы тела. Возникают также бредовые идеи преследова­ния и величия, нелепые по своему содержанию.

    Нередко галлюцинаторно-параноидный синдром сочетается с отдельными кататоническими и гебефреническими симптомами. Эта форма характеризуется в начале ремитирующим, а затем сплошным течением, которое продолжается годами. При данной форме довольно быстро начинают выступать признаки развиваю­щегося слабоумия, выражающегося снижением памяти и интел­лекта. Вместе с тем нарастает чувственное огрубение. На первый план выступают интересы, связанные с вопросами питания.

    Пароксизмальная форма начинается обычно спустя некоторое время после окончания острой стадии болезни. Вна­чале наблюдаются отдельные, иногда редкие эпилептиформные припадки, которые затем становятся все чаще и чаще. Обычно это учащение наблюдается волнами. Эпилептиформные припадки бывают крайне разнообразны и могут у одного и того же боль­ного проявляться в самых различных видах, причем лишь часть из них сопровождается потерей сознания. Показательно, что не­которые из этих эпилептиформных проявлений характеризуются обилием вегетативной симптоматики.

    Помимо пароксизмальных судорожных и вегетативных прояв­лений, наблюдаются разного рода состояния психических эквива­лентов. Так, у одного больного наблюдались как большие судо­рожные эпилептиформные припадки, так и малые приступы с судорогами только тоническими или только клоническими в мышцах живота, межреберных или в мышцах конечностей, приступы брадикардии, приступообразное возникновение отека Квинке и других вазомоторных расстройств. Помимо этого, у того же больного отмечались различные формы сумеречного состоя­



    ния с двигательными автоматизмами и явлениями дереализации с последующей амнезией этих состояний.

    При данной форме особенно резко выступают нарушения в аффективной сфере со злобностью и жестокой агрессивностью. Довольно' быстро при этом развивается слабоумие.

    Дементная форма в одних случаях развивается непо­средственно после острого периода болезни, в других — слабо­умие нарастает медленно, постепенно и, наконец, в третьих — оно проявляется как исход иных форм этого психоза.

    Дементная форма выражается появлением резких нару­шений памяти, интеллекта и чувственной сферы. Мышление боль­ных бывает крайне замедленным, обстоятельным, однообразным. В речи и письме больные часто повторяют одни >и те же слова и целые предложения. Память у них резко ослаблена. Интересы снижены. Все мысли направлены на удовлетворение пищевых по­требностей. Больные совершенно безынициативны, благодушны, иногда эйфоричны.

    Все указанные формы в разной последовательности могут проявляться у одного и того же больного. Как правило, при них имеются и неврологические симптомы, присущие данному забо­леванию. Следует считать, однако, что часто выраженность невро­логических симптомов не соответствует силе проявлений симпто­мов психопатологических. Это объясняется особенностью локали­зации поражения.

    Для диагностики клещевого энцефалита большое значение имеет исследование крови и спинномозговой жидкости на вирус клещевого энцефалита.

    Этиология и патогенез. Клещевой энцефалит вызы­вается фильтрующимся вирусом, который передается укусами клещей типа иксодных. Большая роль в распространении вируса клещевого энцефалита принадлежит также животным, на кото­рых паразитируют клещи. Сезонное появление клещевого энце­фалита определяется наибольшей активностью клещей в весенне- летний период. Заражение клещевым энцефалитом связано с пре­быванием людей в лесистых местностях. Очаги распространения клещевого энцефалита констатированы в различных лесистых местностях страны, а не только на Дальнем Востоке, как это предполагалось раньше. Обращено внимание на то, что особенно легко заболевают лица, приезжающие в данную местность, в то время как местные жители заболевают реже. Это обстоятельство, видимо, свидетельствует об образовании у последних иммунитета. Установлено, что'вирус клещевого энцефалита долго сохраняется в организме, чем и объясняется хронически прогрессирующее те­чение болезни.

    Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения наблюдаются во всех отделах нервной системы: в се­ром и белом веществе головного и спинного мозга, в перифериче­ских нервах, но выраженность их неодинакова на различных



    уровнях. Особенно резкие 'изменения имеются в шейном отделе спинного мозга. В веществе головного и спинного мозга отме­чаются отдельные некротические очажки и милиарные кровоиз­лияния. Нервные клетки паренхимы находятся в состоянии рез­ких изменений типа сморщивания, гиперхроматоза. В результате дегенеративного процесса нервные клетки разрушаются и гибнут. Происходит пролиферация мезоглии в виде глиозных узелков. Кроме того, имеется диффузная пролиферация олигодендроглии.

    В мягких оболочках головного и спинного мозга отмечается воспалительный экссудативный процесс, частично и пролифератив-


    Рис. 13. Периваскулярная круглоклеточная ин­фильтрация в шейном отделе спинного мозга.

    Распад нервных клеток в окружности. Встре­чаются полинуклеары (психоз при клещевом энцефалите).


    ,ный. Клеточный инфильтрат состоит из лимфоцитов, плазматиче­ских клеток и макрофагов. Сосудистовоспалительная реакция в белом веществе головного мозта характеризуется периваску- лярными лимфоидно-клеточными инфильтратами (рис, 13).

    Дифференциальный диагноз может представлять затруднения в тех случаях, когда необходимо отграничивать пси­хоз при клещевом энцефалите от психоза при эпидемическом энцефалите, шизофрении, эпилепсии и маниакально-депрессив­ного психоза. Помимо особенностей психопатологической кар­тины психоза при клещевом энцефалите, диагноз его облег­чается данными анамнеза (нахождение в лесистой местности, укусы клеща), своеобразной неврологической симптоматикой и, наконец, 'исследованием крови и спинномозговой жидкости на ви­рус клещевого энцефалита.



    'Профилактика и лечение. Профилактика должна быть направлена на борьбу с клещами и предупреждение их уку­сов. Индивидуальная профилактика должна заключаться в 'ноше­нии особой одежды, плотно охватывающей шею и кисти рук, а также в пропитывании одежды и смазывании открытых частей тела пахучими отпугивающими клещей веществами. Профилак­тика также достигается применением сыворотки реконвалесцен- тов или гипериммунной лошадиной сыворотки.

    Лечение заключается прежде всего в назначении той же сыво­ротки реконвалесцентов и гипериммунизированных лошадей. Можно вводить ее эндолюмбально, внутривенно и внутримы­шечно. Эндолюмбалшо следует вводить 5—10 мл сыворотки реконвалесцентов или 4—10 мл гипериммунной лошадиной сыво­ротки. Сывороточное лёчение является наиболее эффективным и его нужтао применять независимо от того, в какой период болезни у больного будет диагносцирован клещевой энцефалит.

    Помимо сывороточного лечения, в острой стадии болезни не­обходимо вводить больному большое количество жидкости. По­лезны повторные люмбальные пункции, введение гипертониче­ских растворов внутривенно (20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора сернокислой магнезии, 15 мл 10% раствора хлористого кальция).

    Показано применение подкожных введений большого коли­чества кислорода (до 1000 см3). Как в острых, так и в хронических стадиях болезни полезны стрептоцид и сульфаниламидные пре­параты. Показаны также внутривенные вливания 1 % раствора метиленовой синьки по 5 мл.

    Экспертиза. Страдающие клещевым энцефалитом при­знаются негодными к военной службе со снятием с учета.

    Наличие психоза при клещевом энцефалите определяет пере­вод больных на II или даже I группу инвалидности. При психо­патоподобной форме в некоторых случаях, учитывая снижение работоспособности больных, следует переводить их на III группу инвалидности.

    Страдающие психозсм при клещевом энцефалите и совершив­шие общественно опасные действия признаются невменяемыми. При психопатоподобной форме вопрос о невменяемости решается в зависимости от наличия юридического критерия невменяе­мости.

    Больной С-в, 20 лет, студент. В августе 1953 г. был на охоте на Карель­ском перешейке, где его кусали клещи. В середине сентября поднялась темпе­ратура до 38,2° и держалась 4 дня. После снижения температуры чувствовал слабость, несколько дней лежал, затем, не вполне поправившись, приступил к занятиям. В начале октября почувствовал изменения в настроении. Отмечал подъем настроения, мысли как будто стали яснее, улучшилась память. Повы­шенное настроение держалось 10 дней и сменилось пониженным настроением, продолжающимся 4 дня. При этом имели место головная боль, бессонница, полное отсутствие аппетита.

    Был направлен в психиатрическую клинику. В клинике — ориентирован, галлюцинаций нет. Память, интеллект не снижены. Отмечаются колебания



    настроений, Которое то Слегка повышено, тогда больной высказывает идеи переоценки своей личности, то угнетено. В такие периоды с окружающими не общается. Появляются мысли навязчивого характера, стремление к «само­анализу». Постоянно жалуется на слабость, повышенную утомляемость, го­ловные боли, сердцебиение, неприятные ощущения в сердце. Однажды заявил, что сердце его останавливается, он чувствует «холод смерти». Испытывал страх. Спал только со светом.

    При неврологическом исследовании отмечена нерезкая неравномерность ярачков, правый шире левого, реакция их на свет сохранена. Асимметрия но­согубных складок (слегка сглажена правая), язык отклоняется вправо. Сухо­жильные рефлексы равномерны, несколько повышены. Имеется выраженная вазомоторная лабильность, гипергидроз, красный разлитый дермографизм. Выраженный симптом Хвостека слева. В спинномозговой жидкости реакция Нонне-Апельта слабо положительная, белок 0,66°/оо, цитоз 4. Вирусологическое исследование: реакция нейтрализации с вирусом клещевого энцефалита поло­жительная.

    После проведенного лечения состояние больного улучшилось, настроение ровное, поведение упорядоченное. Имеется критическое отношение к заболева­нию. 10/XII 1953 г. был выписан из клиники.

    Катамнестически через 2 месяца: ничем не занимается, лежит в постели. Жалуется на усталость, физическую слабость, неуверенность в своих силах. Полное отсутствие инициативы. Настроение чаще «плохое». Избегает обще­ства товарищей, не выходит из дома, не читает, по нескольку дней лежит перед ним книга, открытая на одной странице. Наблюдались приступы сердце­биения, сопровождающиеся страхом смерти, по поводу которых вызывалась скорая помощь. Появились боли в правом плече, временами непроизвольный смех.

    В 1954 г. больного 2 раза помещали в психиатрические больницы по по­воду ухудшений состояния, выражающихся в появлении тоски, мыслей о са­моубийстве. При обследовании отмечается снижение памяти, с трудом за­поминает прочитанное, по нескольку раз прочитывает одно и то же. Вял, апа­тичен. При чтении быстро устает. Выраженные вегетативные расстройства: вазомоторная лабильность, гиперемия лица, резкий гипергидроз.

    Диагноз: психоз при клещевом энцефалите.


    Психоз при рассеянном склерозе

    Этиология рассеянного склероза окончательно не установлена, хотя инфекционная природа этого заболевания в настоящее время не вызывает сомнений. Следует полагать, что возбудитель рассе­янного склероза относится к фильтрующимся вирусам.

    Как известно, склеротические бляшки при рассеянном скле­розе располагаются преимущественно в спинном мозгу. Однако в некоторых случаях имеет место и распространение их ib полуша­риях головного мозга. Именно при этой форме и развивается пси­хоз, который чаще всего возникает не в начале болезни, а когда рассеянный склероз течет уже длительное время и когда невроло­гические симптомы заболевания выступают отчетливо « являются стойкими. Это облегчает распознавание болезни.

    Клиническая картина психоза при рассеянном склерозе харак­теризуется медленным развитием слабоумия, которое может до­стигать различных степеней выраженности. Ослабляется интел­лект и память. Больные становятся чувственно безразличными ко всему. Очень характерным симптомом является своеобразная



    эйфория. Больные смеются, плоско шутят. Все высшие интересы постепенно угасают. Больные становятся бездеятельными.

    Неврологические симптомы: интенционное дрожание, скан­дированная речь, нистагм. В ряде случаев имеют место спастиче­ские параличи, особенно ног. Часто наблюдаются повышение сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, отсутствие брюшных рефлексов. Зрение обычно снижается. Лечение прово­дится формалинизированной вакциной острого рассеянного энце­фаломиелита.

    Психоз при листереллезе

    Листереллез встречается у людей и животных. Изучение этого заболевания осуществляется лишь последние два десяти­летия. Возбудителем листереллезной инфекции у человека яв­ляется подвижная, неспоровая бактерия Lysterella monocytogenes. Заражение человека происходит путем контакта его с больными животными, а также через зараженные продукты питания: мясо, молоко от листереллезных коров, мучные продукты, зараженные грызунами.

    Заболевание начинается головной болью, насморком, отеком корня носа, ангиной (катаральной, лакунарной или ульцерозной) с увеличением миндалин и налетом на них, чаще коричневого цвета. Температура повышается до 40°. На лице и конечностях бывают сыпи типа крапивницы. Обычно инфекция проходит три стадии: ангинозную, лимфосептическую и нервную. Эти фазы могут выступать и как самостоятельные формы. В спинномозго­вой жидкости имеется цитоз с преобладанием лимфоцитов и мо­ноцитов, незначительное увеличение количества белка. Белковые реакции положительны. Со стороны нервной системы наблю­даются менингеальные симптомы, парезы, параличи типа геми­плегий, судороги, дрожания в отдельных мышечных группах.

    Психические расстройства при листереллезе изучены еще мало. В картине болезни главным образам выступают галлюцинатор­ные нарушения и бредовые идеи. Галлюцинации бывают различ­ные, чаще слуховые. Характерны явления дереализации и депер­сонализации. Нередко наблюдается синдром Кандинского-Кле- рамбо. Настроение чаще подавлено. Характерно ремитирующее течение психоза.

    В течение болезни наблюдаются светлые промежутки дли­тельностью в несколько недель, во время которых больные вполне критически относятся к бывшим у них психопатологическим про­явлениям. При обострении болезни могут иметь место состояния с глубокими нарушениями сознания типа делириозньгх или сно­подобных.

    В спинномозговой жидкости часто имеется положительная реакция Ланге с коллоидным золотом по типу кривых, свойствен­ных сифилитическому психозу или прогрессивному параличу. Не­редко наблюдаются неврологические симптомы в виде анизоко­



    ри'и, асимметрии в иннервации лицевых мышц, повышении и не­равномерности сухожильных рефлексов, вестибулярных рас­стройств.

    Диагноз листереллезного психоза облегчается постановкой реакции агглютинации с листереллезным диагностикумом и бак­териологическим исследованием крови.

    Хорошие результаты получены при комбинированном лече­нии: пенициллином, левомицетином и сульфаниламидными пре­паратами. При затяжных формах течения болезни показано ле­чение инсулином.

    Больная Б-ская, 39 лет, техник-плановик. В середине августа 1952 г. забо­лела ангиной. Жаловалась на общее недомогание, болезненные ощущения в мышцах поясницы. Наблюдалось повышение температуры. В конце августа появился навязчивый страх заболеть психическим расстройством. Возникла мысль, что она может убить свою дочь, боялась оставаться с нею дома. Свое недомогание толковала бредовым образом: колдовством, гипнозом.

    6/IX с температурой 37,5° поступила в психиатрическую больницу. В боль­нице ориентирована в месте и времени, окружающую ситуацию плохо осмыш- ляет. Фиксирована на своих ощущениях. Жалуется на головные боли, думает, что она находится под гипнозом. Имеются проявления дереализации и депер­сонализации. Много мыслей в голове. Мозг устает. Считает, что она может умереть. На 3-й день поступления развивается делирий: двигательно беспо­койна, куда-то стремится, испытывает страх, много и бессвязно говорит. Имеются зрительные галлюцинации: ее окружают враги, змеи. По кровати и через голову проходит ток, ее убьют, отравят. Не ест, не спит. Темпера­тура 38,5—39,5°. Зев гиперемирован, без налетов, отечность носоглотки. Уве­личены подчелюстные узлы. Со стороны нервной системы: неравномерность носогубных складок, менингеальных симптомов нет.

    Проводились пенициллинотерапия, внутривенные вливания урострепто- цида. С 22/IX стала спокойнее, много спит. Температура субфебрильная, недо­статочно осмышляет окружающее. В ноябре состояние улучшилось; прини­мает участие в трудовых процессах. О своих переживаниях помнит смутно.

    16/XI повторная ангина, жалуется на боли в горле, озноб, головные боли, боли в мышцах. Температура 39,5°. Спустя неделю значительно ухудшилось психическое состояние. Угнетена, заторможена. Лицо гипомимичное. Брюш­ные рефлексы справа отсутствуют. Появляются навязчивые слова неприят­ного содержания, непроизвольные движения в конечностях. Помимо воли появляется гримаса смеха. Отмечались слуховые галлюцинации. В течение нескольких дней — вестибулярные нарушения. Сильно реагирует на шумы, крики, сотрясение кровати. Нарушено осмышление окружающего. Сознания болезни нет. Повторно проведенное лечение пенициллином дало значительное улучшение. Ориентирована, исчезли галлюцинации. Чувственно лабильна, вяла.

    В спинномозговой жидкости реакция Вассермана отрицательная, реак­ция Панди (++), реакция Нонне-Апельта (■*"), белок — 0,39%0, цитоз—1. Реакция Ланге — 112220000. Реакция агглютинации на листереллез положи­тельная в разведении 1 : 250. В крови лейкоцитоз до 14 000. РОЭ до 36 мм в час.

    Диагноз: листереллезный психоз.


    Психоз при туляремии

    Туляремия — инфекционное заболевание, возбудителем кото­рого является В. tularensae. Некоторые кровососущие паразиты, питающиеся на человеке и животных (слепни, оводы, мухи-жи­



    галки, комары), могут переносить Эту инфекцию человеку. Воз­будитель туляремии ’ особенно часто поражает лимфатические узлы. Поэтому часто наблюдаются регионарные лимфадениты (бубоны), которые нагнаиваются и изъязвляются. Заболевание возникает остро *с подъемом температуры и ознобом.

    Психоз при туляремии описан А. С. Чистовичем и другими со­ветскими авторами. Этот психоз выражается в нескольких фор­мах: делириозной с энцефалитической разновидностью, галлюци- наторно-параноидной и аментивной.

    Делириозная форма, помимо всех других, присущих делирию свойств, сопровождается оглушенностью, вялостью, сон­ливостью, астенией. Энцефали-тическая разновидность данной формы характеризуется теми же делириозными проявлениями, которые сопровождаются резко выраженными неврологическими симптомами, в частности анизокорией, вялостью зрачковых реак­ций, амимией.

    Г аллюцинаторно-пара ноидная форма, которая в отличие от двух предыдущих может длиться несколько месяцев, проявляется различными бредовы-ми идеями, чаще всего — пре­следования и физического воздействия. При этой форме имеются и галлюцинации, главным образом слуховые и соматические. За­болевание протекает на фоне общей астении и некоторой оглу­шенности.

    Аментивная форма, характеризующаяся всеми проявле­ниями аментивного синдрома, сопровождается отрывочными бре­довыми идеями с отдельными зрительными и слуховыми галлю­цинациями. Астенические проявления с вялостью и недостаточно ярким чувственным тоном и здесь выступают совершенно отчет­ливо. Эта форма может длиться от нескольких недель до не­скольких месяцев.

    Туляремический психоз возникает как в остром периоде ин­фекции, так и спустя некоторое время после него. Лечение за­ключается в применении вакцинотерапии. Следует назначать также левомицетин (до 25 г на курс).

    Психические нарушения при туберкулезе

    Туберкулез является не только местным, но и общим заболе­ванием всего организма. При этом происходит резкое нарушение обменных процессов, которое особенно выражено в периоды обо­стрения болезни. При туберкулезе часто наблюдаются неврасте­нические симптомы, выражающиеся в повышенной утомляемости, быстрой истощаемости, раздражительности. Имеют место коле­бания настроения, которое чаще бывает подавленным. В далеко зашедших случаях наблюдается, наоборот, эйфория с выражен­ным и совершенно необоснованным оптимизмом.

    Отмечаются и другие изменения со стороны психики. Больные туберкулезом очень ранимы, ипохондричны, сосредоточены на



    себе, на своих соматических ощущениях. Они сильно реагируют на всякие изменения в организме, например на повышение тем­пературы, обнаруживают мало интереса к окружающему. Не­редко наблюдается раздражительность, эгоизм, эгоцентризм. Однако у большинства больных туберкулезом никаких отклоне­ний в психическом состоянии не обнаруживается, поэтому гово­рить о какой-то специфической психике туберкулезных больных нельзя.

    Психозы при туберкулезе очень редки. Различные авторы опи­сывали при туберкулезе эпизодические галлюцинации. В послед­них стадиях болезни, особенно при казеозной форме, описыва­лись психозы с делириозным, аментивным, галлюцинаторным и корсаковоким синдромами. В ранних периодах болезни наблюда­лись депрессивные состояния как реакция на заболевание. При милиарной форме туберкулеза или при туберкулезе, осложнен­ном специфическим менингитом, наблюдались состояния оглу­шения, кома, делирий.

    У некоторых больных при наличии выраженной туберкулез­ной интоксикации при сохранении ориентировки возникает по­вышенное настроение, многоречивость, двигательное возбужде­ние. Больные поют, прыгают, пляшут, легко вступают в контакт. Критики к своему состоянию нет. Имеет место переоценка соб­ственной личности. Иногда выступает синдром, напоминающий экспансивную форму прогрессивного паралича с нелепыми бре­довыми идеями. Больные заявляют, что могут поднять 200 пу­дов, съесть тонну продуктов, обладают миллионами и т. д.

    Отмечаются и шизофреноподобные картины. Больные вялы, абуличны, на вопросы не отвечают, совершают нелепые поступки.

    Обычно психозы при легочном туберкулезе наблюдались в да­леко зашедшей стадии этого заболевания. Лечение должно быть направлено на основное заболевание.

    Больная Б-ва, 35 лет. С 1941 г. больна туберкулезом легких. Неодно­кратно находилась в санаториях. 5 раз лечилась в туберкулезной больнице. Инвалид I группы с 1942 г. Обычно весной и осенью наблюдались обострения процесса. По мере развития болезни стала раздражительной, придирчивой, требовала к себе большого внимания. Осенью 1946 г. было обострение. Нахо­дилась на лечении в туберкулезной больнице, где вела себя странно, говорила, что все ее внутренности спустились вниз живота, поэтому ей нужно лежать, подняв ноги вверх. Недоверчиво относилась к назначениям врачей. Была мно­горечива, много смеялась, кокетничала.

    В психиатрической больнице, куда она была переведена, испытывала тактильные и соматические галлюцинации, прохождение тока в теле. Настрое­ние повышенное. Мышление ускоренное, много говорит, несмотря на слабость и одышку. Считает себя интересной, прихорашивается, кокетливо повязывает голову, обнажает свое тело и любуется им. «Мысленно» наряжает себя в красивые одежды и думает о том, что за ней наблюдают мужчины. Сексуаль­на. Влюблена в лечащего врача, пишет ему записочки, «мысленно» ведет раз­говоры с ним. Называет себя его женой, с мужем решила развестись. Все время повторяет «я еще хочу жить». Высказывает ипохондрический бред: легкое опустилось вниз, мокрота из легкого бьет в живот, тянет челюсти, та­лия стала не та. Назойлива, требует к себе особого внимания, капризничает,



    иногда раздражительна, злобна. ,Со стороны соматической — двусторонний туберкулез легких.

    Диагноз: психоз при туберкулезе легких.

    Поздние психозы на почве ранее перенесенных энцефалитов

    Некоторые из инфекционных психозов, протекающих на энце- фалитической основе, могут сохранить после себя остаточные явления в виде определенных неврологических и психопатологиче­ских знаков. Это, в частности, нередко отмечается после психо­зов малярийного, коревого, сыпнотифозного, гриппозного и туля­ремического.

    Люди, перенесшие психозы с энцефалитической основой, мо­гут длительное, исчисляемое иногда многими годами -время оста­ваться психически здоровыми, так как имеющиеся остаточные явления перенесенного энцефалита бывают более или менее ком­пенсированы, а инфекционного агента, вызвавшего в свое время энцефалит в организме, уже нет. В некоторых случаях, однако, какой-нибудь новый фактор (злоупотребление алкоголем, новая инфекция самой различной этиологии, психическая или физиче­ская травма, различные перенапряжения) может вызвать появ­ление психического расстройства. Естественно, что оно не будет проявлением продолжающегося энцефалита, как это имеет место, например, при психозах «а почве клещевого, эпидемического, рев­матического или бруцеллезного энцефалитов, возбудители кото­рых, находясь в организме заболевшего, продолжают действовать многие годы и вызывать прогрессирующее или рецидивирующее течение психозов.

    В отличие от последних сущность описываемых психозов за­ключается в том, что центральная нервная система людей, пере­несших энцефалит, в значительной степени ослаблена и поэтому новый патогенный фактор вызывает появление психоза, который, однако, не может рассматриваться как психоз, определяемый по новому патогенному фактору, его вызвавшему. Это, в частности, подтверждается и тем, что по клинической картине указанные психозы ни в.какой степени не соответствуют алкогольным, ин­фекционным, реактивным, травматическим и соматогенным пси­хозам. Некоторые авторы предлагали называть их психозами при «параинфекционном энцефалите». Этот термин не является удач­ным прежде всего потому, что здесь не имеет места развитие энцефалитических, т. е. воспалительных, изменений в мозгу, а также потому, что он носит в себе совершенно отчетливый эле­мент агностицизма. Их следует называть поздними психозами на почве перенесенных ранее энцефалитов (малярийного, коревого, сыпнотифозного, гриппозного или туляремического).

    Психозы эти могут проявляться в самых различных формах: аментивно-делириозной, маниакальной, меланхолической, катато­нической, галлюцинаторно-параноидной, пароксизмальной (по­



    следняя, давая картины повторяющихся сумеречных состояний эпилептического типа, может проявляться и судорожными эпи­лептического характера большими припадками). Особенно часто пароксизмальная форма наблюдается на почве перенесенного ранее малярийного энцефалита. Прогноз при этих психозах чаще всего благоприятен для данного приступа, но если они имеют рецидивирующее течение или если это течение*становится .затяжным, то мы можем наблюдать постепенное развитие слабо­умия различных степеней, которое следует связывать с разви­рающимся дегенеративным процессом в ганглиозных клетках ■коры головного мозга.

    При этих психозах всегда следует применять специфиче­ское, в соответствии с этиологией ранее бывшего энцефалита, ле­чение. Благоприятный эффект, получаемый у ряда больных, ви­димо, надо связывать с мобилизацией тех следовых механизмов, которые образовались при специфическом лечении этих энцефа­литов в прошлом.

    При безуспешности специфического лечения и если заболева­ние принимает затяжное течение необходимо прибегнуть к назна­чению инсулина и сульфозина (наряду с общеукрепляющей, тони­зирующей и другой симптоматической терапией, особенно вита­минной) .