Юридические исследования - Психиатрия. И.Ф. Случевский. Часть 2. -

На главную >>>

Психиатрия: Психиатрия. И.Ф. Случевский. Часть 2.


    В последние годы, особенно после Объединенной сессии Ака¬демии наук СССР и Академии медицинских наук СССР, посвященной проблемам физиологического учения академика И. П. Павлова, состоявшейся в 1950 г., советские психиатры с помощью физиологов -и патофизиологов создали новые основы понимания различных психопатологических расстройств.
    Многое из уже сделанного в этом отношении является прочно установленным, другое же требует дальнейших исследований.
    Очень изменились за последние 10—15 лет и представления психиатров об этиологии и патогенезе ряда психозов. Все это является причиной того, что автору, стремящемуся сохранить традиции отечественной психиатрии, пришлось внести в курс психиатрии те изменения, которые определяются современным ее развитием.
    В создании этой книги автору помогали сотрудники кафедры психиатрии Государственного ордена Ленина института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова, в особенности его ближайший помощник доцент Е. Н. Маркова.
    Прозектор психиатрической клиники ГИДУВ и психиатрической больницы им. Балинского Л. И. Линдер предоставила препараты анатомо-гистологических исследований, которые в виде фотографий даны в книге. Заведующий рентгеновским кабинетом больницы им. Балинского М. Я. Брискман предоставил рентгеновские снимки, полученные при пневмоэнцефалографии. Заведующий электроэнцефалографической лабораторией психиатрической клиники Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова И. А. Пеймер предоставил электроэнцефалограммы, характерные для отдельных психических заболеваний. Всем этим лицам автор приносит искреннюю благодарность.


    И.Ф. Случевский

    Психиатрия.


    Медгиз

    1951




    Оглавление.

    Предисловие         г .    3
    Общая психопатология
    Глава /. Предмет и задачи психиатрии        5
    Глава II. Краткие сведения из истории психиатрии         9
    Глава III. Этиология и патогенез психических заболеваний        32
    Глава IV. Патологическая физиология и патологическая анатомия пси¬хических заболеваний        35
    Глава V. Различные нарушения сознания и патология восприятия . .    41
    Глава VI. Патология памяти        50
    Глава VII. Патология мышления        58
    Глава VIII. Патология чувств        72
    Глава IX. Патология действий        77
    Глава X. Патология внимания        84
    Глава XI. Методика исследования психически больных и физические
    симптомы психических заболеваний        86
    Глава XII. Психопатологические синдромы        96
    Глава XIII. Организация психиатрической помощи в СССР ....    105
    Г лава XIV. Экспертиза психически больных        108
    Глава XV. Профилактика и терапия психических заболеваний ...    114
    Частная психиатрия
    Глава XVI. Классификация и номенклатура психических заболеваний    126
    Глава XVII. Психозы при острых и хронических инфекциях ....    129
    Психоз при крупозной пневмонии            130
    Психоз при европейском сыпном тифе        131
    Психоз при брюшном тифе            133
    Психоз при кори        134
    Бешенство        135
    Гриппозный психоз     136
    Септический и ревматический психозы      140
    Малярийный психоз     146
    Бруцеллезный психоз            149
     
    Сифилитический психоз        IM
    Прогрессивный паралич        160
    Психоз при эпидемическом энцефалите        17в
    Психоз при клещевом энцефалите        184
    Психоз при рассеянном склерозе         191
    Психоз при листереллезе         192
    Психоз при туляремии        193
    Психические нарушения при туберкулезе        194
    Поздние психозы на почве ранее перенесенных энцефалитов .    196
    Глава XVIII. Психозы при отравлениях (интоксикационные психозы)    198
    Психические нарушения при острых и хронических отравлениях
    алкоголем              199
    Обычное опьянение        —
    Патологическое опьяненне         202
    Хронический алкоголизм    204
    Алкогольные психозы    206
    Белая горячка    207
    Острый алкогольный галлюциноз    209
    Алкогольная депрессия         211
    Алкогольный псевдопаралич         212
    Корсаковский психоз (полиневритический психоз)         213
    Алкогольный затяжной бредовой психоз    215
    Алкогольное слабоумие ...         217
    ^ Психические нарушения при отравлениях различными наркотиче¬скими веществами (кроме алкоголя)     227
    Хроническое отравление морфином (морфинизм)        —
    Хроническое отравление героином (героинизм)         230
    Хроническое отравление опием (опиомания)         —
    Хроническое отравление кокаином (кокаинизм)         231
    Острые и хронические отравления гашишем — анашей (га¬шишизм)     232
    Психозы при отравлениях лекарственными ядами    233
    Акрихиновый психоз         ~
    Психоз при отравлении барбитуратами         23о
    Психозы при пищевых отравлениях        236,
    Психоз при отравлении беленой, или красавкой         —
    Психозы при отравлении промышленными и бытовыми ядами . . .    237
    Психоз при отравлении тетраэтилсвинцом (ТЭС)        —
    Психоз при отравлении антифризом    242
    Психоз при отравлении угарным газом    243
    Глава XIX. Травматические психозы и иные психические нарушения,
    возникающие после травмы головного мозга ....    245
    Г лава XX. Психозы, возникающие на основе унаследованной или при¬обретенной слабости различных систем головного мозга    263
    Шизофрения    264
    Парафрения    285
    Параноя            289
    Маниакально-депрессивный психоз    297
    Эпилепсия    315
    Глава XXI. Психопатии         338
    Глава XXII. Психогенные заболевания    350
    Неврозы    :    —
    Истерия            :    351
    Неврастения . .              . . . ,    354
     
    ' Психастения    -   
    Реактивные психозы    
    Психогенные шоковые реакции    
    Истерические реакции    
    Депрессивная реакция    
    Псевдокататоническая реакция    
    Параноическая реакция    
    Ипохондрическая реакция    
    Параноическое развитие    
    Ипохондрическое развитие    
    Глава XX!//. Психозы, возникающие на почве соматических заболева¬ний (соматогенные психозы)   
    Психозы при поражении отдельных органов тела   
    Кардиогенный психоз    
    Психоз при язвенной болезни    
    Психоз при внечерепном ранении    
    Психоз при бронхиальной астме    
    Нефрогенный психоз   
    Гепатогенный психоз    
    Психозы истощения   
    Постинфекционная астения   
    Аменция   
    Психозы при злокачественных опухолях   
    Пеллагрозный психоз   
    Психоз при алнментарной дистрофии   
    Психозы при эндокринопатиях    
    Психоз при базедовой болезни    
    Психоз при микседеме   
    Кретинизм    
    Болезнь Дауна   
    Психоз при болезни Иценко-Кушинга   
    Психоз при гипофизарном истощении   
    Психические расстройства при поражении поджелудочной железы   
    Глава XXIV. Психозы, возникающие на почве сосудистых поражений головного мозга    
    Атеросклеротический психоз    
    Гипертонический психоз    
    Психоз при тромбангиите головного мозга   
    Глава XXV. Психозы позднего возраста   
    Инволюционный психоз   
    Старческие психозы    
    Глава XXVI. Психозы при опухолях и других очаговых поражениях го¬ловного мозга   
    Глава XXVII. Олигофрения   
    Предметный указатель   
    Именной указатель  
      
     
    Случевский Измаил Федорович
    Психиагрия
    Редактор И. Е. КАШКЛРОП
    Техн. редактор М. С. Рулет Корректор А. Г. Букреева Обложка художника В. В. Грибакина
    Сдано в набор 18/Х11 1956 г. Подписано к печати 16/V 1967 г. Тираж 50000 экз. Фор.чгт бумаги 60X92Vie- Печ. лист. 27,75. Бум. лист. 13,87. Учетно-изд. лист. 30,22. Заказ № 1858. М-09193. Цена 15 руб. 10 коп. -f- I руб. переплет.
    Министерство культуры СССР. Главное управление пол.(гра¬фической промышленности. 2-я типография „Печати» Двор“ имени А. М. Горького. Ленинград, Гатчинская, 26.




    РАЗЛИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И ПАТОЛОГИЯ

    ВОСПРИЯТИЯ

    Философия диалектического материализма показывает, что сознание — это такое свойство мозга человека, при помощи кото­рого он отражает окружающий мир. Физиологической основой теории отражения философии диалектического материализма является павловское учение о высшей нервной деятельности, ко­торое утверждает, что универсальный принцип рефлекса, являю­щийся по существу принципом отражения, определяет все формы психической деятельности, т. е. все формы сознания.

    Возбуждение, возникающее в результате воздействия того или иного раздражителя на периферические аппараты нервной си­стемы, расположенные в различных органах тела, достигает коры головного мозга. Этот процесс носит название ощущения. Ощу­щения отображают отдельные свойства предметов и явлений окружающего человека мира и процессов, происходящих в его организме. Ощущения являются источником всей психической деятельности человека. Все формы сознания развиваются из ощущений.

    В.   И. Ленин указывал, что ощущение является превращением энергии внешнего раздражения в факт сознания. «Человек, — го­ворил В. И. Ленин, — не мог бы биологически приспособиться к среде, если бы его ощущения не давали ему объективно-пра­вильного представления о ней». 1 Развитие органов чувств и иду­щее параллельно с ним развитие мозга связано с прогрессирующей и поднимающейся на все более высокую ступень способностью к отражению объективной реальности. В процессе исторического развития человек преобразовывает в связи с возникновением у него ощущений и самого себя и окружающую среду. Обще­ственная практика человека, изменив его мозг и органы чувств, изменив окружающую среду, создав предметы материальной культуры, образовала новые, иные, собственно человеческие, ощущения.


    1 В. И. Л е н и н. Соч., т. 14, стр. 166,



    Различные раздражители действуют на рецепторы, т. е. на периферические нервные аппараты, расположенные в органах чувств. Все рецепторы разделяются на экстерорецепторы, интеро- рецепторы и проприорецепторы. Экстерорецепторы — это рецеп­торы, принимающие раздражители внешнего мира. Интерорецеп- торы воспринимают раздражения, идущие из внутренних органов и больше всего из полостей тела. Проприорецепторы принимают раздражения, возникающие в мышцах, суставах, связках и в ве­стибулярном аппарате. Рецепторы соединяются системой опреде­ленных проводников с определенными же участками серого веще­ства подкорки и коры. Все эти образования объединяются понятием анализаторов, отдельных для каждого вида ощущений. Таким образом, морфологически и функционально каждый вид ощущений имеет свой анализатор со своими рецепторами. От­дельные анализаторы приспособлены к передаче ощущений опре­деленного вида.

    Человек имеет следующие виды ощущений: слуховые, зритель­ные, вкусовые, обонятельные, тактильные, температурные, боле­вые, интерорецептивные, проприорецептивные (разновидностью последних являются ощущения кинестетические и статические).

    Ощущения являются теми простейшими психическими процес­сами, из которых развиваются более сложные процессы, в своей совокупности образующие сознание человека — его отражатель­ную деятельность. Сознание проявляется различными формами: восприятием, при помощи которого человек отражает не только отдельные качества и свойства предметов, но и сами предметы в целом; памятью, при помощи которой он отражает ранее вос­принятые предметы и явления; мышлением, при помощи которого он отражает взаимную зависимость предметов и явлений, их вну­тренние связи, их сущность. В чувствах человека проявляется его субъективное отношение к отражаемому миру, а в его деятель­ности осуществляется преобразование последнего. Сознание со всеми перечисленными формами развилось у человека в процессе трудовой деятельности и на основе общественных отношений. Со­знание отличает человека от животных, и это отличие прежде всего обусловлено наличием у человека второй сигнальной си­стемы, которая придала всем формам отражательной деятельно­сти высшие, не присущие животным, свойства.

    И. П. Павлов говорил: «...сознание представляется мне нерв­ной деятельностью определенного участка больших полушарий, в данный момент, при данных условиях, обладающего известной оптимальной (вероятно, это будет средняя) возбудимостью. В этот же момент -вся остальная часть больших полушарий нахо­дится в состоянии более или менее пониженной возбудимости». 1

    Соответственно изложенному все нарушения сознания следует рассматривать по различным формам отражательной деятельно­


    1 И. П. Павлов. Поли. собр. соч., т. III, кн. 1, 1951, стр. 247,



    сти, т. е. изучать отдельно патологию восприятия, патологию мышления, патологию памяти и т. д. Нужно, однако, не забывать, что сознание — единый процесс, в котором все формы отража­тельной деятельности проявляются в их единстве. Сознание ори его поражении может характеризоваться той или иной степенью помраченности. При многих психических заболеваниях больные перестают правильно ориентироваться в пространстве, во вре­мени, в окружающих лицах. При этом наиболее резко прояв­ляется нарушение способности отражать объективную действи­тельность. Этот факт настолько резко бросается в глаза, что многие психиатры рассматривают данный симптом как основной признак нарушения сознания. Это, конечно, так и есть.

    Следует, однако, учитывать, что в первую очередь изменяется восприятие, т. е. та форма отражательной деятельности, в которой ощущения играют особенно большую роль.

    Изучение нарушений собственно ощущений излагается в курсе невропатологии и поэтому на них мы останавливаться не будем, хотя надо отметить, что при некоторых психических заболеваниях определенную роль играют явления синестезии.

    Синестезия характеризуется тем, что возбуждение, по­явившееся в одном анализаторе под влиянием адекватного раз­дражителя, иррадиирует в другой анализатор. Слуховое ощуще­ние, например, сопровождается зрительным (цветной слух).

    Особенное значение для психиатрии имеет, однако, не нару­шение ощущений, а нарушение восприятия. В восприятии в отличие от ощущений гораздо большее значение имеет работа второй сигнальной системы. Восприятие слагается из ощущений, но в нем очень большое участие принимают и мышление, и па­мять, и, наконец, чувства. Восприятие всегда предметно, а это значит, что, для того чтобы воспринять что-нибудь, человек должен вспомнить, что это за предмет, понять его значение и соответственно чувственно окрасить его. По мере развития второй сигнальной системы у человека появляются восприятия, высшая форма познания окружающего мира по сравнению с ощущениями, ибо если в ощущении человек отражает лишь отдельные качества и свойства предметов, то в восприятии он отражает предмет в его целостности. Восприятие — это та форма сознания, при помощи которой человек непосредственно отображает предметы и явле­ния объективной реальности, воздействующие на его органы чувств.

    Особенно большое значение среди нарушений восприятия имеют так называемые обманы органов чувств — иллюзии и гал­люцинации. Иллюзия — это извращенное восприятие, т. е. такое восприятие, при котором раздражитель есть, но восприни­мается он извращенно, неправильно.

    Г аллюцинация — это мнимое восприятие, т. е. вос­приятие, ори котором не удается установить наличие раздражи­теля.



    Такое деление обманов органов чувств является в значитель­ной степени условным.

    Иллюз-ии могут наблюдаться не только при психических забо­леваниях. Существуют так называемые физиологические иллюзии. Психически здоровый человек воспринимает надломленной опу­щенную в воду палку; человек, находящийся в остановив­шемся у железнодорожной станции поезде, воспринимает этот поезд движущимся, в то время, как на самом деле двинулся встречный поезд. Некоторые геометрические фигуры восприни­маются по-разному, в зависимости от их взаимного располо­жения.

    В отличие от этих физиологических иллюзий патологические иллюзии наблюдаются при психических заболеваниях. Чаще всего патологические иллюзии бывают зрительными и слуховыми. Боль­ная с аментивно-делириозным синдромом при крупозной пневмо­нии со страхом отталкивает врача, в руке которого стетоскоп, воспринимаемый ею как револьвер. Больной с острым алкоголь­ным галлюцинозом едет в трамвае и в ритмическом шуме колес слышит ругательства по своему адресу: «бол-ван, бол-ван, бол­ван, свинь-я, свинь-я, свинь-я...»

    Истинными галлюцинациями называются обманы восприятия, которые характеризуются тем, что объект мнимого восприятия локализуется вне головы больного, проецируется в определенное место пространства. Истинные галлюцинации на­блюдаются при самых разнообразных психических заболеваниях. Все обманы восприятия, как галлюцинации, так и иллюзии, де­лятся на з р ит ел ь н ы е, слуховые, вкусовые, обоня­тельные, осязательные. Сюда же следует отнести соматические иллюзии и галлюцинации, представляющие собой патологические восприятия, исходящие из внутренних орга­нов и основанные на расстройствах интерорецепции.

    Наиболее часто в психопатологии мы встречаемся со зритель­ными, слуховыми и соматическими обманами восприятия. В боль­шинстве случаев все обманы органов чувств воспринимаются больными как нечто совершенно реальное. Поэтому многие па­циенты убеждены в действительном существовании того, что ими воспринято при обманах органов чувств, причем некоторые боль­ные, признавая реальность этих патологических восприятий, дифференцируют их от других восприятий, правильно отражаю­щих объективную действительность.

    Иногда различного вида галлюцинации соединяются вместе. Больной, например, видит какого-то человека и последний что-то говорит. Такая галлюцинация называется сложной. Среди различных галлюцинаций особенно большое значение имеют слуховые, которые являются симптомом, наиболее часто встре­чающимся при самых разнообразных психозах. Слуховые галлю­цинации могут наблюдаться и при острых инфекционных и интоксикационных психозах, но гораздо чаще они встречаются



    при психозах, имеющих хроническое течение, в частности при шизофрении. При этом больные слышат «голоса» знакомых и незнакомых людей, мужчин и женщин. Голоса раздаются на любом расстоянии — и вблизи, и в отдалении, из-за стены, из-под пола, сверху. Со времени распространения радио больные го­ворят, что голоса раздаются по радио, передаются с далеких расстояний, из других городов и пр. Голоса бывают тихие (иногда больные слышат шепот) и громкие. Содержание того, о чем го­ворят голоса, бывает самым различным. Иногда голоса рассказы­вают больному о различных событиях его прошлой жизни. Голоса могут быть приятны и неприятны, они могут бранить, насмехаться, издеваться над больными.

    Очень большое значение имеют так называемые 'импера­тивные галлюцинации, заключающиеся в том, что больные слышат голоса, приказывающие им совершить те или иные по­ступки. Очень часто эти приказы носят настолько убедительный характер, что больные не могут противостоять им и совершают соответствующие поступки, иногда самоубийства, убийства и иные общественно опасные действия.

    Помимо слуховых, большое значение имеют и зрительные галлюцинации, но последние чаще всего наблюдаются при психо­зах, имеющих благоприятный прогноз и кончающихся выздо­ровлением,— при психозах реактивных, острых инфекционных и интоксикационных. Зрительные галлюцинации при некоторых психических болезнях, особенно при белой горячке, можно вы­звать искусственно. Для этого имеется несколько приемов. Способ Липмана заключается в том, что, предложив больному закрыть глаза, мы надавливаем пальцами на его глазные яблоки, и у больного появляются зрительные галлюцинации. Способ j^eft- ^хардта заключается в том, что больному предлагается смотреть ”на чистый лист бумаги, и больной начинает видеть на нем раз­личные фигуры и написанные слова. Оба эти способа имеют диагностическое значение.

    Соматические галлюцинации проявляются в том, что больные воспринимают различные изменения, происходящие будто бы в их теле. Органы их перемещаются, через них проходит электрический -ток, в них находятся какие-то животные, которые движутся.

    Реже встречаются галлюцинации вкусовые, обонятельные и тактильные. Их возникновение также характерно для определен­ных заболеваний и нередко является тяжелым в прогностическом отношении признаком.

    В связи с тем, что галлюцинирующий больной далеко не всегда рассказывает врачу о своих галлюцинациях, имеют значение и так называемые объективные признаки галлюцинаций. Характер­ным является поведение больных. Взгляд их подолгу устремлен в одну точку; повернувшись в одну сторону, они к чему-то при­слушиваются; во время еды морщатся, обнюхивают принимаемую пищу; во время беседы отвечают невпопад, видно, что внимание



    пациентов отвлечено чем-то; находясь в отдалении от других больных, они шепчут что-то. К этим признакам у некоторых дли­тельно галлюцинирующих больных присоединяются и такие фи­зические симптомы, как морщины около глаз при зрительных галлюцинациях или вертикальные складки кожи перед козелком уха при слуховых галлюцинациях. Часто больные затыкают уши и нос ватой, чтобы избавиться от неприятных для них галлюци­наций.

    В группе истинных галлюцинаций следует выделять одну раз­новидность их, которая раньше объединяла так называемые психологические, или психические, галлюцинации. Эти термины нельзя считать удачными. Лучше называть данные галлюцинации доминантными — такое название значительно больше отра­жает их сущность. Они чаще всего бывают слуховыми и являются результатом сильного чувственного переживания. Когда по своей чувственной насыщенности это переживание достигает максималь­ной выраженности, тоща и может возникнуть доминантная гал­люцинация.

    Одна 50-летняя женщина, прожив со своим мужем 30 лет счастливой супружеской жизнью, узнала, что муж ухаживает за молодой, интересной женщиной. Настроение больной на протяже­нии нескольких месяцев было в связи с этим 'крайне угнетенным, тревожным, граничащим с отчаянием. Наконец, муж сообщил ей о своей любви к этой женщине. Ничего не ответив ему, больная в отчаянии вышла на улицу, и первый же встретившийся про­хожий сказал: «старуха», а затем все встречные повторяли: «ста­руха», «старуха», «старуха».

    Приведенный пример очень четко характеризует сущность доминантной галлюцинации. Мысль больной о том, что она ста­руха, что вследствие этого разрушена ее счастливая до того се­мейная жизнь, вызвала подобную галлюцинацию, отчетливо отразившую сущность переживания.

    Псевдогаллюцинацией называется такой обман вос­приятия, при котором мнимый объект восприятия не проецируется наружу. При псевдогаллюцинациях галлюцинаторный образ на­ходится внутри, обычно в голове больного.

    Псевдогаллюцинации чаще всего бывают слуховыми. Больные, обнаруживающие этот симптом, заявляют, что у них внутри го­ловы раздаются голоса.

    Псевдогаллюцинации наряду с другими проявлениями так называемого психического автоматизма были описаны нашим соотечественником В. X. Кандинским в конце прошлого столетия. Учение В. X. Кандинского как в отношении описания клинических проявлений этого синдрома, так и в смысле изучения его проис­хождения было развито и дополнено в 20-х годах нынешнего сто­летия французским психиатром Клерамбо. При психическом автоматизме симптомы, им объединяемые, ^характеризуются субъективным признанием больными этих явлений как чуждых их



    сознанию, независимо от их воли, насильственно ворвавшихся в сознание как постороннее чуждое воздействие.

    Гораздо реже встречаются зрительные псевдогаллюцинации, которые заключаются в том, что больные как бы (видят «внутрен­ним оком» те или иные предметы. Чаще чем зрительные наблю­даются двигательные (моторные — кинестетические) псевдогал­люцинации. Наиболее часто это относится к восприятию движения своего языка, который, помимо воли больного, будто бы говорит различные слова и фразы.

    К психическому автоматизму относятся и некоторые на­рушения, которые не являются в подлинном смысле расстрой­ствами восприятия. Это прежде всего аутохтонные идеи, мысли признаваемые больными чуждыми, не им принадле­жащими. В возникновении этих мыслей сказывается характер­ное и для псевдогаллюцинаций субъективное отношение больных к ним как к чужим, появившимся в результате воздействия извне.

    В отличие от псевдогаллюцинации аутохтонная мысль н е звучит. К проявлениям психического автоматизма относятся также симптомы узнавания и эхо мысли. При этом больной, подумав что-либо, сразу же констатирует, что его мысль повторена вслух кем-то, как эхо, узнана кем-то. В данном сим­птоме сказывается ошибочное утверждение больного, что выска­занная кем-то мысль будто бы перед тем была в его голове. К категории этой же группы симптомов относятся и так назы­ваемые симптомы уже пережитого и уже виден­ного (deja vecu, deja vu). Выражаются они в том, что больной утверждает, будто он уже пережил и видел то, что на самом деле никогда ранее не переживал и не видел.

    Особое место среди различных нарушений восприятия зани­мают симптомы дереализации и деперсонализации. Д е р е а л и- зационные нарушения восприятия выражаются в том, что больной воспринимает окружающий мир иначе, чем воспринимал его раньше. 0>н утверждает, что все предметы окружающего мира стали иными, как-то изменились. В одних случаях больные сами не могут определить, в чем заключается это изменение, и ограничиваются словами, что все стало каким-то другим, не­реальным. В других случаях больные утверждают, что предметы увеличились в размере (макропсия), уменьшились (микропсия), изменилась их форма (метаморфопсия). Иногда больные воспри­нимают, что окружающие предметы удаляются или, наоборот, приближаются, валятся, наклонены на 45—90—180°. В отличие от иллюзий и галлюцинаций больные при этом всегда восприни­мают предметы окружающего мира именно как эти, а не какие- либо другие, но они, эти предметы, воспринимаются искажен­ными и измененными.

    К явлениям дереализации нередко присоединяются признаки гипопатии.



    Гипопатия характеризуется тем, что больной отмечает у себя исчезновение чувственного тона соответствующих восприятий. Больной при этом говорит, что он понимает, что та или иная пища — кислая, сладкая, соленая, но соответствующее восприятие с субъективной окраской его в виде 'Приятного или неприятного у больного отсутствует (Н. Н. Тимофеев).

    Деперсонализациониые нарушения восприятия ха­рактеризуются тем, что больной самого себя воспринимает изме­нившимся. При этом он утверждает, что изменилось все его тело, стало более тяжелым или более легким, большим или меньшим. Чаще это касается какого-нибудь одного органа или одной сто­роны тела («нарушение схемы тела»). Увеличиваются или умень­шаются одна нога, одна рука, голова, нос, рот, шея. Близким к этим нарушениям является и восприятие ампутированной ко­нечности. Чаще всего дереализационные и даперсонализационные нарушения наблюдаются при некоторых энцефалитах и травмах головного мозга/ ’                    

    Предложено много теорий, пытающихся объяснить сущность галлюцинаций и других нарушений восприятия. Большинство этих теорий.в настоящее время уже не выдерживает научной критики и на них нет оснований останавливаться. В настоящее время со­ветскими психиатрами строится теория галлюцинаций, основанная на учении о патофизиологии высшей нервной деятельности. Выдаю­щийся русский психиатр В. X. Кандинский еще в конце прошлого столетия высказал гипотезу о сущности галлюцинаций, которая в настоящее время получила обоснование в учении о патофи­зиологии высшей нервной деятельности. Для понимания сущности галлюцинаций прежде всего надо принять то положение, что в галлюцинациях всегда выступают в качестве материала их со­держания представления, т. е. следы бывших в прошлом вос­приятий. Следовательно, во всякой галлюцинации неизбежно используется опыт прошлого. Вне его галлюцинации возникнуть не могут.

    Представления — чувственные образы ранее воспринятых предметов — всегда менее ярки, чем восприятия. В галлюцинации же представления вновь приобретают яркость восприятий. Гал­люцинации возникают на фоне развивающегося торможения в коре головного мозга, при котором имеются промежуточные состояния между бодрствованием и сном — гипнотические фазы. Говоря об этом, следует подчеркнуть, что сновидения, которые появляются у всякого психически здорового человека при поверх­ностном сне и при просыпании, характеризуются теми же при­знаками, что и галлюцинации. Они также субъективно достоверны для больного и имеют проекцию во вне. Этот факт лишний раз подтверждает правильность положения о том, что галлюцинации возникают на фоне торможения, развивающегося в коре голов­ного мозга. Преимущественно в первой сигнальной системе и в меньшей степени во второй возникает очаг патологической



    инертности раздражительного процесса. К данному очагу при изменении силовых отношений притягиваются те или иные слабые раздражители (легкий шум или звук, зрительный раздражитель, и'нтерорецептивный раздражитель и пр.), которые вызывают неадекватно сильную реакцию (парадоксальная фаза) с содер­жанием галлюцинаторного образа, определяемого представле­ниями, связанными с этим очагом.

    Роль торможения в происхождении галлюцинаций показал Е. А. Попов. Следует полагать, что в основе галлюцинаций лежат своеобразные нарушения как раздражительного, так и тормоз­ного процессов. Возникновение различных проявлений психиче­ского автоматизма от аутохтонных идей до псевдогаллюцинаций и истинных галлюцинаций следует объяснить в свете павловского учения об анализаторах. Согласно этому учению центр — ядро анализатора — содержит участки со специфическими для данного анализатора функциями, а к периферии его располагаются нерв­ные элементы, принадлежащие другим анализаторам и больше всего двигательному, несущему, как и остальные анализаторы, сенсорные функции. Аутохтонная идея появляется, очевидно, при ‘возбуждении ядра анализатора. Псевдогаллюцинация обусловли­вается 'распространением возбуждения к периферии анализатора с вовлечением некоторого количества нервных клеток двигатель­ного анализатора. При истинной галлюцинации еще больше во­влекаются эти кинестетические элементы за счет экстенсивности иррадиирующего к периферии возбуждения. Таким образом, большее количество вовлекаемых временных связей с кинестети­ческими элементами и определяет большую тенденцию к проекции галлюцинаторного образа во вне. Ценные исследования, посвя­щенные нарушениям восприятия, проведены В. В. Шостаковичем, И. С. Сумбаевым и С. П. Рончевским.



    ПАТОЛОГИЯ ПАМЯТИ

    Памятью мы называем ту форму сознания, при помощи ко­торой человек отображает прошедшее. Следовательно, память — сознание прошлого. Восприятия образуют следы, которые носят название представлений. И. М. Сеченов считал, что представление есть средний итог чувственных знаний о том или ином предмете.

    В основе памяти лежат четыре процесса: запоминание, сохра­нение, воспроизведение и узнавание. Запоминание является тем процессом памяти, который характеризуется способностью чело­века образовать новую временную связь. Запоминание бывает непреднамеренным и целенаправленным. Чем больше выражена целенаправленность, чем более чувственно окрашенным, интерес­ным и осмысленным становится запоминание, тем оно совер­шеннее.

    Для лучшей работы памяти необходимо не только запомина­ние, но и сохранение в памяти того, что запомнилось. Процесс сохранения нельзя рассматривать как механическое нахождение запомнившегося в неизменном виде. Сохранение — это процесс, при котором под влиянием интересов человека, его переживаний, увеличивающихся знаний запомнившееся подвергается рекон­струированию. В этом реконструировании происходит более луч­шее отражение объективной действительности, более четкое уста­новление внутренних связей между предметами и явлениями мира.

    Следовательно, процесс сохранения теснейшим образом связан с мышлением, которое выбрасывает малозначимое, второстепен­ное, более четко выделяет главное, синтезирует и анализирует запомнившееся и, наконец, обобщает его. Воспроизведение — это процесс, заключающийся в том, что в определенный момент че­ловек извлекает в поле своего ясного сознания из сохраняемого ■памятью то, что ему в данный момент необходимо. В процессе воспроизведения еще в большей степени, чем в процессе сохра­нения, происходит реконструирование воспроизводимого мате­риала. Это реконструирование является тем более отчетливым потому, что оно совершается в акте ясного осознания Еоспроизво-



    димого. Участие речи и мышления при воспроизведении еще больше способствует лучшему отражению объективного мира.

    Нужно отчетливо представлять себе, что это реконструирова­ние не есть извращение действительно бывшего, как утверждают некоторые 'представители идеалистических воззрений в психологии (Бартлетт и др.), а, наоборот, оно является еще лучшим и более отчетливым воспроизведением событий прошлого и вместе с тем более точным отражением действительности.

    Узнавание — процесс, в котором новое восприятие находится в сочетании с воспроизведением аналогичного восприятия из прошлого; при этом проявляется единство памяти с восприятием. Необходимо отличать все эти процессы друг от друга, так как наблюдения показывают, что в одних случаях страдает один про­цесс, а в иных — другой.

    Представление, являющееся чувственным образом предмета, отличается от восприятия, помимо того, что при нем нет уже действующего на рецепторы раздражителя, тем, что оно менее отчетливо, менее детализировано по сравнению с восприятием.

    Представление —результат обобщающего процесса, происходящего в голове человека. Сущность обобщения представ­лений заключается в том, что из всего множества чувственных образов, создавшихся у человека в результате отдельных единич­ных восприятий, возникает общее представление, в котором синтезированы главные (общие для всех этих предметов) свой­ства. Дополнительные незначительные, присущие отдельным предметам, детали исчезают в этом представлении.

    Соответственно различным ощущениям память делится на слуховой, зрительный, вкусовой, обонятельный виды, а также на виды, связанные скожными, п р о п р и о р е- цептивными (особенно моторными) и интероре- цептивными ощущениями. У разных людей преобладают различные виды памяти. Так, у одних, например, преобладает зрительная память, у других — слуховая, у третьих — моторная. Выделяется также эмоциональная память — самая древ­няя и прочная форма памяти. У ребенка прежде всего появляется эмоциональная память. При некоторых психических болезнях, когда память глубоко нарушается, дольше всего сохраняется именно эмоциональный ее вид.

    Помимо видов, нужно выделять и типы памяти: механиче­ский и логически-смы еловой. Оба эти типа памяти присущи каждому здоровому человеку.

    И. П. Павлов ссылался на очень важную закономерность па­мяти и мышления, которую в психологии называют ассоциацией (сочетание в результате возбуждения двух пунктов в коре). Когда мы рассматриваем два типа памяти — механический и логически-смысловой, прежде всего надо с позиций временных связей рассмотреть механический тип памяти. Еще Аристотелем даны положения о так называемых законах ассоциации, сущность



    которых заключается в том, что всякое новое представление, воз­никающее в нашем сознании, обязательно связывается с каким-то другим представлением. Все ассоциации подразделяются на ассоциации по сходству и ассоциации по смежности. Вы идете по улице и воспринимаете едущий вам навстречу автомобиль зеле­ного цвета. Это восприятие сейчас же вызывает в вашем сознании представление о зеленом автомобиле той же марки, виденном вами прежде. Это — ассоциация по сходству.

    Не меньшее значение имеют и ассоциации по смежности. И. П. Павлов требовал, чтобы данные условные рефлексы всегда образовывались в условиях определенного пространства и опре­деленного времени. Опросите у больного, которого исследуете: когда вы женились? Больной вам ответит: я женился в таком-то году, а первый ребенок у меня родился через год и, кроме того, может быть, еще скажет: в это время мой брат окончил среднюю школу. У него воспоминания о брате и воспоминания о том, когда родился ребенок, не возникли бы, если бы не действовал механизм ассоциации по смежности во времени.

    То же можно сказать относительно ассоциаций по смежности ■в пространстве. Достаточно вам вспомнить какой-нибудь предмет, относящийся к определенному пространству, и вы сейчас же вос­произведете другой образ, связанный с данным пространством. На законах ассоциации по сходству и по смежности основана ме­ханическая память. В нашей деятельности мы постоянно поль­зуемся механической памятью, которая является первичной в онтогенетическом развитии.

    Помимо механической, нужно выделять логически-смысловую память. Между различными представлениями образуются внут­ренние связи, связи определенного смыслового содержания, и чем дальше человек идет в процессе познавания мира, тем чаще он пользуется механизмами анализа и синтеза. В своем вос­приятии он сначала делит предмет на отдельные частности, затем синтезирует, объединяет детали в общее, после чего представле­ние об отдельных предметах им абстрагируется и из них выде­ляется что-то общее. Наконец, по мере развития мысли человек начинает говорить, пользоваться словами — мыслить словами. Следовательно, в процессе отражения и познания окружающего мира человек уже перестает пользоваться одними только чувствен­ными образами или представлениями и оперирует тем, что стоит выше представлений, — отвлеченными понятиями (дружбы, любви и т. д.), т. е. словами, за которыми непосредственного чувствен­ного образа уже почти не скрывается.

    Каждое слово имеет обязательно отвлеченное значение, является результатом анализа, синтеза и обобщения. Вне обобще­ния слово не может существовать. И когда мы говорим о памяти логически-смысловой, то имеем в виду, что здесь происходят выс­шие операции, при помощи которых человек устанавливает внутренние связи предметов и явлений между собой, выделив



    главное из второстепенного. Пользуясь речью, человек воспроиз­водит в своей памяти то, что для него наиболее существенно в данный момент и наиболее важно в его взаимоотношениях с окружающей средой. Это и составляет сущность логически- смысловой памяти: мы вспоминаем не только вследствие законов ассоциации по сходству и смежности, но установившиеся внутрен­ние связи (логические ассоциации) позволяют нам вспоминать наиболее существенное, главное и значимое.

    Данный вид ассоциаций особенно характерен для людей с хорошо развитым интеллектом. И. П. Павлов указывал, что эти ассоциации, эти условные рефлексы являются основой наших зна­ний, основой главного научного принципа — принципа причин­ности. Исходя из того, что не только представления, но и понятия, что особенно важно, составляют основной материал логичеоки- смысловой памяти, очень важно вспомнить высказывания выдаю­щегося русского психолога и педагога К. Д. Ушинского, который еще за несколько десятилетий до изложения И. П. Павловым его учения указал на значение понятийных ассоциаций в процессах памяти. Кора головного мозга анализирует разного рода воздей­ствия, расчленяет их, и вместе с тем все время происходят синтез, образование связей 'наиболее важных, все больше начинает выде­ляться главное. Соответственно этой работе в мозгу происходит выделение определенных систем, в которых обобщено наиболее значимое, они в свою очередь связываются с другого рода обоб­щениями, идущими из других структур, возникают ассоциации уже в более высоких инстанциях, обусловленные больше всего деятель­ностью второй сигнальной системы. Воспроизведение этих высших связей и составляет основу логически-смысловой памяти.

    С позиций учения о высшей нервной деятельности следует считать, что образовавшиеся между двумя функциональными участками коры головного мозга временные связи и есть ассо­циации. Появление возбуждения в одном из этих участков вызы­вает возбуждение и в другом участке, который был с ним раньше связан. Приняв во внимание данные факты, легко понять меха­низм воспроизведения тех или иных представлений и понятий, возникающих вследствие чувственно-образных и логически- смысловых ассоциаций. Внутреннее торможение в таких его фор­мах, как угасательное, дифференцировочное или запаздывающее, играет очень большую роль в процессах памяти. Именно благо­даря внутреннему торможению воспроизводится то, что необхо­димо человеку в данный момент и не воспроизводится ненужное. Несомненную роль при этом играет и отрицательная индукция или внешнее торможение. Значение первой и второй сигнальных систем заключается в том, что при их обязательном взаимодей­ствии выступает на первый план или чувственно-образная или логически-смысловая память.

    Патология памяти выражается гипермнезией, гипомнезией, амнезией и парамнезией.



    Г ипермнезия, или усиление (обострение) памяти, наблю­дается при определенных психических заболеваниях. Термин этот нужно понимать условно, так как речь идет не об усилении памяти вообще, а лишь об усилении низшей ее формы, т. е. механиче­ской, определяемой оживлением ассоциаций по сходству и смежности в пространстве и времени за счет ослабления высшей формы — памяти логически-смысловой.

    Явления гипермнезии наиболее часто наблюдаются при ма­ниакальных состояниях. Маниакальный больной воспроизводит различные очень точные детали из событий своей прошлой жизни на основе памяти механической, на основе законов ассоциаций по сходству и смежности. Гипермнезии образуются и при иных психопатологических синдромах. В частности, они имеются при аментивно-делириозных синдромах, наблюдаемых «при различных инфекционных заболеваниях, сопровождаемых высокой темпе­ратурой.

    Студентка-медичка III курса при кратковременном делирии, возникшем во время малярийного приступа, цитировала дословно целыми страницами отдельные разделы учебника анатомии. После выздоровления она не только не могла воспроизводить так точно этот материал, но и вообще знания ее по анатомии этого раздела были довольно посредственными.

    Гипермнезии наблюдаются также у больных, высказывающих систематизированный бред. Для этой категории больных харак­терно, что они вспоминают из своей прошлой жизни такие детали, которые до болезни они вспомнить бы не могли. Воспоминания о таких мелких событиях обычно не воспроизводятся, но у боль­ных с систематизированным бредом представления об этих собы­тиях, имеющие по содержанию своему какую-либо связь с содер­жанием бреда, вспыхивают с очень большой яркостью. Больные с меланхолическим состоянием, высказывающие идеи самоуни­чижения и греховности, также вспоминают из своего прошлого события, о которых до того они совершенно забыли и о которых забывают после своего выздоровления.

    Один больной в приступе меланхолической фазы маниакально- депрессивного психоза утверждал, что он вор и преступник. Как доказательство своей преступности приводил тот факт, что в 9-летнем «возрасте он однажды поднял в классе на полу новое перышко, воспользовался им и никому не сказал. Когда больной поправился и ему напомнили об этом высказывании, он не мог вспомнить этот факт своего детства.

    Еще большее значение, чем гипермнезия, имеет в психопато­логии гипомнезия, т. е. ослабление памяти. Гипомнезия наблюдается в старости у многих людей. И. П. Павлов объяснял этот факт тем, что при старении снижается сила раздражитель­ного и тормозного процессов. Для запоминания чего-нибудь нужно, чтобы нервные клетки обладали определенной силой раз­дражительного процесса, а он в старости становится все менее



    ярким. Вместе с тем нужно связывать ослабление памяти и с явлениями инертности нервных процессов, которые присущи старости.

    Симптом гипом'незии очень часто встречается при ряде психи­ческих заболеваний. Гипомнезия развивается обычно в определен­ной и очень характерной последовательности. Прежде всего стра­дает память на события недавнего прошлого, и поэтому резче всего выступает гипомнезия при проверке процесса запоминания. Гораздо позднее страдает память на события, давно прошедшие. Ослабляется также раньше память «а события, непосредственно не связанные с личностью больного. Помня еще даты своей прошлой жизни и последовательность событий ее, больной забы­вает о событиях общественно-политической жизни.

    Амнезией называется пробел воспоминаний. Амнезии, воз­никающие на определенные периоды времени, делятся на ретро­градные и антероградные. Ретроградной амнезией мы называем такой пробел воспоминаний, который распространяется на тот или иной период времени, предшествовавший наступлению психической болезни. При антероградной амнезии больной не помнит того, что произошло и происходит после возникновения психического заболевания.

    Амнезии могут распространяться не только на определенные периоды, но и на некоторые события жизни. Это особенно резко проявляется при аффектогенных амнезиях, выражающихся в забывании какого-то очень тяжелого переживания. Говоря об амнезии, следует иметь в виду, что все состояния, характеризую­щиеся общим помрачением сознания (кома, сопор, сумеречные и сноподобные состояния сознания, ахментивные и делириозные, состояния амбулаторного автоматизма, патологического аффекта и патологического опьянения), сопровождаются тем, что весь период такого состояния покрывается обычно полной амнезией; и больной, вышедший из подобного состояния, или чаще ничего «е помнит о происшедшем с ним за этот период, или вспоминает смутно лишь отдельные эпизоды.

    Нарушения памяти могут проявляться и в отнесении тех или иных событий прошлого к другим периодам жизни (д и з м н е- зия). В некоторых случаях больные переносят в настоящее со­бытия из ранее бывших периодов их жизни (экмнезия).

    Криптомнезией называется такое расстройство памяти, при котором человек, забывая о том, что определенный факт, в частности какое-нибудь научное открытие или техническое изо­бретение, кем-то установленный ранее, присваивает себе.

    Анэкфорией называется такое нарушение памяти, при котором человек может воспроизвести тот или иной факт лишь при напоминании о нем.

    При некоторых очаговых органических поражениях головного мозга наблюдается амнестическая афазия, заключающаяся в забы­вании больным названия предметов.



    Патофизиологическая основа гипомнезии и амнезии заклю­чается прежде всего в ослаблении 'Возбудительного процесса. Это ослабление иногда достигает таких степеней, что у больного не могут образовываться временные связи, т. е. он лишается возмож­ности запомнить что-либо. При этом может отмечаться и отрица­тельная индукция. Раздражительный процесс концентрируется в каком-нибудь одном месте и становится инертным. Образо­вавшаяся отрицательная индукция препятствует появлению возбуждения в тех участках, которые должны были прийти в состояние возбуждения для появления ассоциаций, необходи­мых для воспроизведения тех или иных представлений или по­нятий.

    Преимущественное поражение более хрупкой второй сигналь­ной системы объясняет то, что в первую очередь страдает логи- чески-смысловая память.

    Помимо перечисленных форм нарушений памяти, большое зна­чение имеют парамнезии, или обманы памяти. Па­рамнезии делятся на псевдореминисценции, конфабуляции и фантазмы. Псевдореминисценции, или ложные воспо­минания, наблюдаются при тех заболеваниях, когда имеют место гипомнезия и особенно амнезия. Больной как бы заполняет лож­ным воспоминанием то, что им забыто.

    Летчик, у которого была авария самолета, сопровождавшаяся контузией мозга, проявлял сочетание антероградной и ретроград­ной амнезии. Он очень подробно сообщал о том, как будто бы он пооал в плен, как он бежал, захватив с собой «языка», как встретился с женщиной, на которой женился. При этом он считает своей женой то врача, его курирующего, то одну из медсестер. Между тем с момента контузии он все время находится в госпи­талях, и все его рассказы являются ложными воспоминаниями, которыми он заполняет имеющуюся у него амнезию.

    Второй формой парамнезии является конфабуляция — сочинительство. Память больных, обнаруживающих конфабуля­ции, может не характеризоваться ее ослаблением, и больные совершенно точно будут воспроизводить события своей прошлой жизни. Вместе с тем к этим, действительно имевшим место в прошлом, событиям они прибавляют целые истории, будто бы происшедшие с ними. Иногда основой конфабуляций являются сновидения, которые больные не отличают от действительно бывшего. Конфабуляции отличаются своей относительной стой­костью. В содержании конфабуляторных рассказов больных обычно имеется одна или две фабулы, которые и сообщаются пациентом с теми или иными добавлениями. Конфабуляции чаще всего наблюдаются при инфекционных и интоксикационных психозах, при некоторых психозах, развивающихся на почве органического поражения мозга, пр.и различных реактивных пси­хозах, в которых содержание конфабуляций находится в понятной связи с психической травмой, вызвавшей заболевание.



    От этих двух видов обманов памяти нужно отличать так назы­ваемые фантазмы. По формам своего проявления фантазмы делятся на паралитические и истерические. Паралитическими фантазмами эти обманы памяти называются потому, что наиболее часто они встречаются при прогрессивном параличе, однако пара­литические фантазмы также могут наблюдаться и при ряде других психозов.

    Обычно паралитические фантазмы возникают при наличии слабоумия и характеризуются нелепым содержанием.

    Второй тип фантазмов чаще всего наблюдается при истериче­ских реактивных состояниях и при истерической психопатии. В основе истерических фантазмов лежит присущее истерикам свойство ставить себя в центр внимания общества, заинтриговы­вать необыкновенными происшествиями, с ними будто бы проис­ходящими.

    Все перечисленные формы обманов памяти следует отличать от патологической лживости (pseudologia phantastica), которую могут обнаруживать те же истерические психопаты. Раз­ница между обманами памяти и патологической ложью заклю­чается в том, что при обманах памяти 'больной верит в истинность своих неправильных воспоминаний, а патологический лгун, как и всякий лгун, знает, что он лжет. Патологическая ложь отличается от обычной лжи тем, что первая часто бывает явно нецелесообраз­ной, больной понимает всю бесполезность ее, но подчас не может противостоять своей потребности лгать. Впрочем, следует иметь в виду, что между обычной и патологической ложью может суще­ствовать множество переходов.

    Среди различных видов нарушений памяти надо также выде­лить ошибки узнавания. Очень резко эти нарушения узнавания проявляются при маниакальных состояниях, причем возникнове­ние таких обманов узнавания часто бывает связано с тем, что механизмы закона ассоциаций по сходству пускаются в ход под влиянием восприятия какого-нибудь отдельного признака.



    ПАТОЛОГИЯ МЫШЛЕНИЯ

    Мышление является высшей формой отражательной деятель­ности человека, при помощи которой он получает возможность устанавливать внутренние связи предметов и явлений окружаю­щего его мира. Человек начал мыслить и начал говорить после того, как он взял в свои руки первые самые примитивные орудия производства.

    Основоположники марксизма-ленинизма подчеркивают, что именно в процессе труда человек начал мыслить и говорить. Мышление и речь неразрывно связаны между собой. Физиологи­ческой основой их является то, что И. П. Павлов назвал второй сигнальной системой. В наших ощущениях и восприятиях чело­век отражает непосредственно данное, т. е. то, что он имеет воз­можность познать при помощи своих органов чувств^ Мышление, же выходит за пределы того, что воспринято, ибо основное, что характеризует мышление, это не просто отражение того или иного предмета внешнего мира, но отражение внутренней связи между отдельными предметами и явлениями окружающего мира, т. е. такой связи, которая наиболее отчетливо дает нам представление о причинности явлений и о том, как эти предметы и явления свя­заны между собой в окружающем нас мире. Для человека харак­терно, что он не только отражает в своей голове предметы и явления окружающего мира, но и преобразовывает его под влия­нием мышления. Если животные, обладающие первой сигналь­ной системой и воспринимающие лишь непосредственные сигналы действительности, действующие на их органы чувств, являются в полном смысле слова под^ненными окружающей их среде, то обладание человеком второй сигнальной системой позволяет пре­образовывать эту среду.

    Мышление проявляется в понятиях, которые развиваются и вырастают из представлений. В представлении отра­жается определенный предмет, a jb понятии — общие и главные свойства предметов и я в л е- н и й. Поэтому сущность мышления как раз характеризуется тем,



    что при помощи понятий человек познает более глубоко окру­жающий мир.

    Мышление человека при формировании понятий основывается на нескольких операциях. Прежде всего это так называемое сравнение, когда сравниваются два аналогичных предмета и устанавливаются между ними сходство и различие. По сходству человек объединяет те или иные предметы, а различие дает ему возможность отделить один предмет от другого. Вторая опера­ция мышления — анализ — разобщение целого на части, на определенные детали. Третья операция — синтез, при помощи которого отдельные части и отдельные детали объединяются в одно целое. Четвертая операция мышления — обобщение; сущность его заключается в том, что в ряде предметов окружаю­щего нас мира мы выделяем то общее и главное, что может быть характерно для этого ряда предметов и явлений. Наконец, пятой и очень важной операцией мышления является абстракция. Сущность ее заключается в том, что человек, выделяя из различ­ных предметов главное и основное, отвлекается при этом от от­дельных конкретных чувственно-образных свойств их. Указанные операции и составляют основу всякого мышления, основу обра­зования понятий.

    Образование понятий теснейшим образом связано с речью. Каждое слово, произносимое человеком, нельзя оторвать от по­нятия, им отражаемого. В своем мышлении человек часто поль­зуется так называемыми абстрактными понятиями, при которых чувственные образы, создавшие это понятие, отступают далеко на задний план. Мышление человека может проявляться лишь в словах. Оголенной мысли, свободной от языкового материала, не существует. Каждое слово создано человеком в операциях его мышления и является по существу своему понятием. Одно поня­тие менее, а другое более абстрактно, и поэтому мы говорим в одном случае о преимущественно чувственно-образном мышле­нии, а в другом о преимущественно абстрактном.

    При расчленении представлений и понятий не следует прово­дить между ними резкой границы. Вторая сигнальная система не может проявлять себя в отрыве от первой. Нельзя себе предста­вить, чтобы вторая сигнальная система функционировала изоли­рованно от первой, ибо уже в процесс восприятия обязательно вовлекается вторая сигнальная система.

    Производя мыслительные операции, человек формирует свою мыслительную работу в виде суждений и умозаключе­ний. Все мышление мы можем свести к ряду суждений. Чело­век, мысля, всегда решает ту или иную задачу и в своем решении утверждает что-нибудь или отрицает. Из суждений образуются так называемые умозаключения.

    Умозаключением мы называем образование какого-то нового вывода из ранее имевшихся суждений. При индуктивных умозаключениях из ряда частных суждений образуется общее



    суждение, общий вывод. Индуктивным противоположны дедук­тивные умозаключения, при которых из одного общего сужде­ния делаются частные выводы.

    Все проявления мышления неизбежно сводятся к суждениям и умозаключениям, по которым мы судим об интеллекте человека.

    Интеллектом называется присущий каждому данному человеку уровень способности его пользоваться мыслительными операциями. Этот уровень не является чем-то постоянным. Он из­меняется под влиянием воспитания, обучения и других воздей­ствий внешней среды.

    Стоящие на идеалистических реакционных позициях психологи утверждали, что интеллект передается по наследству в неизмен­ном виде и что каждый человек обладает интеллектуальным развитием, переданным ему предками. Выше этого интеллекта че­ловек будто бы подняться не может. Отсюда вытекали так назы­ваемые педологические теории, которые были осуждены специаль­ным постановлением Центрального Комитета партии в 1936 г. Сводились эти ложные теории к тому, что у детей специальными тестами устанавливали так называемый интеллектуальный коэф­фициент, и педологи утверждали, что данный ребенок имеет соот­ветствующую степень умственной отсталости, которая будто бы является величиной постоянной.

    Отсюда делались выводы о необходимости обучения этих де­тей во вспомогательных школах для умственно отсталых детей. Советская психология стоит в отношении интеллекта на иных по­зициях. Интеллект не есть постоянная величина, он изменяется в зависимости от условий воспитания и внешней среды. Развитие интеллекта происходит особенно интенсивно в детстве и юности, но оно не прекращается и по достижении зрелого возраста. Если интеллект перестает развиваться или если он начинает ухуд­шаться, то всегда основанием для этого является та или иная болезнь мозга. Нарушения интеллекта могут носить стойкий характер и являются чаще всего результатом остановки его раз­вития или недостаточного развития в период детства. Слабость интеллекта даже в тех случаях, когда она выражена не так резко, проявляется в том, что мышление чувственно-образное вы­ступает на первый план перед мышлением понятийно-абстракт­ным, которое становится малодоступным или совсем недоступ­ным для больного. Очень характерным является и обеднение речи, выражающееся в уменьшении словарного фонда, который в слу­чаях идиотии, например, совершенно может отсутствовать, а при имбецильности ограничиваться пользованием несколькими десят­ками самых простых слов. Положение о единстве мышления и речи выступает при этом очень отчетливо. От таких стойких из­менений интеллекта нужно отличать другие, также стойкие нару­шения его, которые образуются в результате различных заболе­ваний, связанных с деструкцией серого вещества головного мозга, а также в результате различных функциональных его нарушений.



    Такого рода заболевания, как прогрессивный паралич, атероскле­ротический психоз, старческое слабоумие и другие болезни, могут характеризоваться этими стойкими необратимыми нарушениями интеллекта.

    Помимо стойких, могут наблюдаться и временные нарушения интеллекта, что отмечается при острых психозах, главным обра­зом инфекционного генеза, выражающихся аментивным синдро­мом. Такое расстройство интеллекта носит название наруше­ния осмышления. Больной при этом теряет способность производить мыслительные операции, не может осмысливать и понимать окружающее, устанавливать временные связи между предметами и явлениями окружающего мира.

    Нужно подчеркнуть, что здесь речь идет в значительной сте­пени об интенсивности торможения, распространившегося во вто­рой сигнальной системе.

    Мышление характеризуется тем, что оно всегда динамично. Какая-нибудь появившаяся мысль сразу же заменяется другой, другая — третьей и т. д. Этот динамический процесс выражается в составлении предложений, грамматически правильно построен­ных фраз, содержащих различные суждения и умозаключения. Поэтому исключительно большое значение приобретает изучение мышления человека в плане того, как он это мышление выражает в построенных им фразах. Психически здоровым людям свой­ственны два типа мышления: логически-ассоциативный и меха- нически-ассоциативный.

    Логически-ассоциативный тип мышления характе­ризуется тем, что человек в построении своего суждения или умо­заключения идет по пути смысловых ассоциаций, т. е. ассоциаций, наиболее хорошо отражающих его способность вскрывать внут­ренние связи предметов и явлений. Это те ассоциации, в которых И. П. Павлов видел установление причинности, взаимозависи­мости одних явлений от других. Логически-ассоциативный тип мышления характеризуется также тем, что в построенном пред­ложении (фразе) имеется кратчайший -путь к поставленной цели. Логически-ассоциативный тип — это высшая форма мышления, которая развивается из более низшей формы, из механически- ассоциативного типа мышления. Внутреннее условное торможе­ние, развиваясь у человека, определяет развитие этой высшей формы мышления.

    Механически-ассоциативный тип мышления харак­теризуется тем, что суждения и умозаключения выражаются в предложениях (фразах), которые строятся по механическим ассо­циациям, т. е. по ассоциациям по сходству и смежности в про­странстве и времени. О сущности этих ассоциаций сказано в пре­дыдущей главе. Пока внутреннее торможение недостаточно разви­лось, как, например, у ребенка, или когда оно ослабевает, что бывает в старости, механически-ассоциативный тип преобладает над логически-ассоциативным. У взрослого психически здорового



    человека логически-ассоциативный тип преобладает над механи- ческйм-ассоциативным.

    Патология мышления в отношении построения предложений и фраз прежде всего характеризуется тем, что мышление может быть нарушено в его темпе. Оно может быть ускорено и замед­лено. Ускорение мышления не является показателем улучше­ния его качества. Например, мышление больных при маниакаль­ной фазе маниакально-депрессивного психоза ускорено, но при этом выступает на первый план механически-ассоциативный тип мышления, т. е. более низшая его форма. При замедлении темпа мышления больной говорит крайне медленно, чаще одно­сложно, с большими паузами. Такое состояние можно наблюдать, например, при меланхолической фазе маниакально-депрессивного психоза.

    Патология мышления, выражающаяся в неправильном по­строении фраз, проявляется при различных формах речевой спутанности. Надо выделять следующие формы речевой спутанности: аментивную, атактическую, маниакальную и хореа- тическую.

    Основным признаком аментивной формы речевой спутанности является быстро сменяющееся воспроизведение различных эпизодов прошлой жизни, вернее, отрывков из них. В этом воспроизведении трудно уловить какую-нибудь связь между отрывочными воспоминаниями. Больные переходят от од­ного воспоминания к другому. Эти воспоминания не связаны механическими ассоциациями по сходству и смежности в про­странстве и времени, в них отсутствуют и какие-либо смысловые связи. Аментивная спутанность в содержании ее ингредиентов очень напоминает сновидения психически здоровых людей. Именно это обстоятельство и позволяло некоторым авторам называть аментивную спутанность сноподобной.

    Вторым характерным признаком аментивной спутанности является нарушение осмышления, выражающееся в невозмож­ности пользоваться операциями мышления: сравнением, синтезом, анализом, обобщением и абстракцией. Больные при этом бывают полностью дезориентированы в месте, времени, не могут устано­вить внутренние смысловые связи между предметами и явле­ниями окружающего мира. Характерно при этом недоуменное вы­ражение лица больных и их постоянные реплики: «не понимаю», «не могу разобраться», «почему это так» и пр. Лицо больного выражает это недоумение, в частности, высоко поднятыми бро­вями.

    Приводим пример аментивной речевой спутанности.

    «А это у вас там что? Сад или нет... нет сада... доктор какой-то вызывал так же, как и вы, одетый... скажите, а где доктор у вас, которого звали Генна­дий Александрович... он хорошую книгу писал... «Лес» Павлова... я ее не чи­тала... вы меня перевели с кроватки той... там обижаются... а я начинаю кри­чать. Что тут рассказывать... я слышала, будто одному руки и ноги отрубили... дали деревянные ноги... подарили кому-то сапоги... желтую рубашку... я вот



    смотрю... тут все написано на стенах... мы все кричали: не бей своих... не бей чужих... как-то все сразу... умереть так уж умереть... где тут у вас электри­чество? (Смотрит на электролампочку). Раньше работала хорошо... а теперь как выскочу, так топаю ногами... ругаются... работала я с загоста... пошла работать... на Гатчинской улице... на кухне работала... 10 лет что ли рабо­тала... до сорок ли девятого года... я даже не знаю... желаю вам всего хоро­шего... чтобы у вас мама была... у вас товарищи... Владимир ведь был... а вы мне расскажите, что меня спрашивать. То... я уже женщина пожилая... да ведь он был племянник совсем не мой.... у него своя была память... доктор, а вы встречаетесь с докторами с женскими... запишите меня показать... по­том Пищевой и Биржевой мост не прикрепляли. В 12 часов ходила... не боялась... весь Ленинград был освещен...»

    Атактическая речевая спутанность (атактиче­ское мышление, атактически-ассоциативный тип мышления) ха­рактеризуется тем, что связываются друг с другом представления, в норме не совместимые. То, что должно быть объединено, разъ­единяется, и, наоборот, разнородное — соединяется. Очень важно подчеркнуть, что атактическое мышление проявляется в грамма­тически правильно построенных фразах. Учитывая это, следует считать, что атактическое мышление не является набором слу­чайно соединенных слов. Само пользование грамматикой свиде­тельствует о способности к абстрагирующей работе. Слушая речь больных шизофренией, которым присуща эта форма речевой спу­танности, очень часто является мысль, что больные как будто умышленно образуют свою речь непонятно, совершенно неожи­данно ассоциируя несовместимые сочетания. Иногда же в речи больных звучат прямо противоположные по смыслу сочетания. Так, одна больная говорила, что она «летит крыльями под водой», «едет тихо на доме», что «трава выросла в воздушной атмо­сфере» и т. д.

    Очень характерным для мышления этих больных является со­четание абстрактных понятий с чувственно-образными представ­лениями. Например, один из больных говорит: «Наука села вер­хом на лошадь», «река приобрела историческую дилемму» и пр.

    Маниакальная форма речевой спутанности характеризуется ускорением темпа мышления. При этом наблю­дается механически-ассоциативный тип мышления. Здесь на пер­вое место выступают ассоциации по сходству и смежности в про­странстве и времени. Смысловые (логические) ассоциации, т. е. те ассоциации, которые имеют наибольшее значение в приспособ­лении человека к окружающей его среде, отступают на задний план или вовсе исчезают. В содержании мышления больных очень большое значение приобретают и реакции на действующие в дан­ный момент внешние раздражители самого различного харак­тера по их значению и силе. Приведем пример маниакальной речевой спутанности.

    «В юридической школе есть Штрикер, я ему сдавала русский язык, когда моя мама Ирина Васильевна находилась в больнице — Большой проспект, 100, Институт скорой помощи. Туда ее направил Владимир Владимирович, он сей­час преподает механику. Было время, он был деканом. Я его спрашиваю, что



    делать? Это написал Чернышевский. Не терять время ни секунды, за 1 се­кунду с конвейера сходит столько, сколько знает производство. А я в боль­нице Балинского на производственные темы не говорила. А меня княгиня Мария Александровна Грибоедова «Горе от ума». Поэтому Чацкий бедный. Нина и Эла Михельсон 3 отличницы 6-го класса перед войной 1940 г. Федор Захарович, на смену ему пришла Питонова, звали акулой, она нам дала сочи­нения...» и т. д.

    Хореатическая спутанность наблюдается при тя­желых делириях и в некоторых случаях глубоких сумеречных состояний у эпилептиков. Хореатическая спутанность характери­зуется произнесением больными отдельных слов, слогов. С этими больными вообще невозможен речевой контакт. Больные выкри­кивают нечленораздельные звуки, отдельные, обычно однослож­ные слова, речь составляется из бессмысленных слогов. Одна из больных выкрикивала в глубоком делирии: «Сид, сид, сид, бета, бета, бета, скит, скит, box, вох, подвох, вох!»

    Следует считать, что при этой форме спутанности произно­симые больным слова лишаются своего смыслового содержания.

    Экспериментальные исследования и анализ различных форм речевой спутанности показывают, что каждая из них имеет в своей основе различную экстенсивность и интенсивность пассив­ного торможения, появляющегося преимущественно во второй сигнальной системе. Очень ярко при этом выступают нарушения индукционных отношений, изменение подвижности нервных про­цессов и различные для каждого вида спутанности гипнотические фазовые состояния.

    Среди различных нарушений мышления особенное значение приобретают болезненные идеи. Сущность их заключается в том, что в суждениях и умозаключениях больных появляются неправильные утверждения, количественно и качественно проти­воречащие действительности.

    Все болезненные идеи делятся на доминирующие, навязчи­вые, бредоподобные и бредовые.

    Доминирующей идеей следует называть такую мысль, которая занимает в сознании человека незаслуженно большое место. Отношение больных к имеющимся у них доминирующим идеям различно. Некоторые доминирующие идеи не тяготят боль­ного, он увлечен ими и высоко их оценивает. В других случаях эта доминирующая идея начинает тяготить больного. Не сомневаясь в ее правильности, больной обычно сам понимает, что эта мысль совершенно незаслуженно все время владеет им. Если при первой разновидности доминирующие идеи обычно окрашены в положи­тельный чувственный тон, то при второй разновидности они окра­шиваются в отрицательный тон. Эта идея болезненна не потому, что она неправильно отражает действительность, а потому, чтох какой-нибудь реальный факт привлек к себе упорное внимание больного, что его внимание не отрывается от данного факта, как бы прилипнув, сосредоточившись на нем на очень долгое время.



    Одна больная в 15-летнем возрасте в сильный мороз вышла на улицу, не и.чдов на голову шерстяного платка, на чем настаивала ее мать; при ^том ока отморозила кончик носа. Мать, браня ее за непослушание, сказала: «Вот (| будешь теперь уродом, у тебя нос будет красный, как клюква». Очень обеспокоившаяся этими словами матери девушка, заботящаяся о своей на­ружности, стала упорно смотреться в зеркало. Кончик носа имел у нее дей­ствительно более розовый цвет, чем остальное лицо. Мысль о своем красном носе превратилась в доминирующую. Она стала хуже учиться. Окончила все же среднюю школу и поступила в педагогический институт. Доминирующая идея к этому времени стала всецело владеть пациенткой. Постоянно все только об этом и думала. Обращалась ко многим врачам-дерматологам, на­значавшим различные присыпки, мази и светолечение. Пришлось бросить за­нятия в вузе. Работу выполняла крайне нерегулярно, так как доминирующая идея мешала. Вступила в конфликт с женихом, к которому была очень при­вязана, после того как он начал ее убеждать не думать о красноте носе. Сильно переживала этот разрыв и даже сделала попытку покончить само­убийством.

    Доминирующие идеи нужно связывать с проявлением боль­ного пункта в коре головного мозга. Всякий внешний раздражи­тель, воздействующий на человека, все больше и больше делает изолированным и укрепляет этот больной пункт. Здесь нужно го­ворить еще и о патологической инертности раздражительного процесса. И. П. Павлов говорил о застойном возбуждении в опре­деленных участках, и в доминирующей идее мы видим пример этого явления.

    Доминирующие идеи имеют в психиатрической клинике зна­чение и сами по себе, потому что они могут встречаться при пси­хических заболеваниях, но, кроме того, очень часто они предше­ствуют возникновению других болезненных идей, в частности бредовых.

    Вторым типом болезненных идей являются навязчивые идеи. Навязчивой идеей называется мысль, которая чаще является нелепой по своему содержанию, но к нелепости ее больной всегда относится критически. Особенностью навязчивой идеи является также то, что она в сознании человека находится с непреодоли­мым постоянством и самый факт этого непреодолимого постоян­ства переживается больным крайне болезненно. Очень часто чув­ственная окраска навязчивой идеи определяется еще тем, что она бывает связана с навязчивым страхом — с так называемой ф о- б и е й. Кроме того, обычно навязчивые идеи связаны и с опре­деленными навязчивыми действиями, т. е. с непреодо­лимой потребностью больного совершить тот или иной поступок. Если он этого поступка не совершит, то испытывает крайне тя­гостное чувство чего-то недоделанного, незаконченного. Обычно навязчивая мысль сочетается и с фобией и с навязчивым дей­ствием. Больной говорит, что если он не сделает определенного действия, то произойдет какое-то несчастье с ним или с его близ­кими. Навязчивая идея может иметь самое различное содержа­ние. Наиболее типичными навязчивыми идеями являются мысли о необходимости считать различные предметы (окна в домах, свои шаги и пр.), повторять мысленно или вслух какие-то опре­



    деленные, чаще всего нелепые фразы и слова. Очень характер­ными являются навязчивые страхи покраснеть в обществе, за­разиться какой-то болезнью, посмотреть на собеседника во время разговора, переходить площади и улицы и пр.

    Все эти навязчивые идеи, страхи и действия крайне разно­образны. Один больной, например, испытывал навязчивую по­требность записывать номера трамваев. Он все время ходил со специальной записной книжкой и записывал эти номера. Пре­красно понимая всю ненужность и нелепость этого действия, он не мог не выполнять его.

    Все навязчивые действия обычно носят характер стереотип­ного своеобразного ритуала; больной становится рабом этого ритуала и на выполнение его тратит очень много времени.

    Чрезвычайно интересен и характерен тот факт, что навязчи­вая идея очень часто выражается в формах, противоположных содержанию мыслей данного человека и его этическим установ­кам. Возникает навязчивая потребность сделать именно то, что нельзя делать в данной ситуации. Например, один студент во время лекции должен был громко выкрикивать ругательства, другой на различных собраниях и только на них испытывал на­вязчивую потребность схватить каждого оратора за нос. До тех пор, пока навязчивое стремление не будет выполнено, больной испытывает крайне тягостное напряжение, усугубляемое отчетли­вым осознаванием того, что этого делать нельзя. Выполнение на­вязчивого стремления вызывает временное успокоение, а затем то же стремление появляется вновь.

    Поведение больных, страдающих различными навязчивыми идеями, страхами и действиями, начинает обращать на себя вни­мание окружающих. Это еще более усугубляет тяжесть состояния больных. Они становятся замкнутыми, удаляются от Людей, чтобы не являться объектом их внимания и насмешек. В некоторых случаях навязчивые действия принимают общественно опасный характер, например при навязчивом стремлении к воровству (клептомания). Больной совершает кражу абсолютно ненужных ему предметов, не имеющих для него никакой цен­ности.

    В происхождении навязчивых идей большую роль играют осо­бые условнорефлекторные связи. Однажды образовавшаяся при каком-нибудь, чаще всего ярко чувственно окрашенном пережи­вании та или иная мысль становится стойкой, упорной и прояв­ляется все время тем же навязчивым действием. Давно изжито то или иное переживание, но какая-то маловажная деталь его связывается с пережитой отрицательной чувственной реакцией, и навязчивый страх неизбежно возникает при появлении того или иного раздражителя, напоминающего эту деталь.

    В основе навязчивых идей лежит также механизм изолиро-' ванного больного пункта. При этом в системе больного пункта появляется очаг патологической инертности раздражительного



    процесса. В некоторых случаях сказываются и явления парадок­сальной или ультрапарадоксальной фазы.

    Бред о подобные идеи возникают на основе измененного настроения. Особенно часто они наблюдаются при тех психозах, ведущим симптомом которого является измененное настроение в сторону его повышения или понижения. Наиболее отчетливо это выступает в обеих фазах маниакально-депрессивного психоза. Находящийся в угнетенном настроении больной в меланхоличе­ской фазе заболевания утверждает, что он плохой человек, ничто­жество, которое нужно убить, что он недостоин жить, он преступ­ник и пр. Эти бредоподобные идеи называются идеями само­обвинения и самоуничижения.

    Наоборот, находящийся в повышенном настроении больной в маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза себя пе­реоценивает, считает лучше, умнее, красивее и способнее всех, иначе говоря, высказывает бредоподобные идеи переоценки своей личности.

    Первый и основной признак бредоподобных идей заключается в том, что они возникают на основе болезненно измененного на­строения. Вторым признаком является то, что бредоподобные идеи всегда имеют кое-какое основание, правда, обычно очень незна­чительное. Какой-нибудь не имеющий значения факт из прошлого или настоящего приобретает в сознании больного исключительно большое значение. Больной с меланхолическим синдромом утвер­ждает, что он вор и за это его нужно судить. Во время маниакаль­ной фазы тот же больной на фоне повышенного настроения вы­сказывает бредоподобные идеи переоценки собственной личности. Будучи в действительности хорошим специалистом-бухгалтером, начинает утверждать, что он «финансовый гений», что он дол­жен «произвести финансовую реформу» и пр. Он переоценивает значение всяких мелких событий из своей прошлой жизни, ха­рактеризуя их как «выдающиеся — эпохиальные» события. Одно­временно с этим другим событиям, влияющим на его судьбу, он не придает никакого значения, считая их «мелочью». Так, напри­мер, во время начавшегося гипоманиакального состояния кон­фликт с начальством с угрозой увольнения больного со службы, где он проработал свыше 20 лет, или тяжелую болезнь жены он расценивает как «пустяк». Наконец, третьим признаком бредо­подобной идеи является, правда не всегда, то, что эту идею можно в какой-то степени корригировать и на нее повлиять, она поддается убеждению, хотя и не надолго. Этот признак отличает бредоподобные идеи от идей бредовых. Следует еще подчеркнуть, что бредоподобные идеи никогда не имеют нелепого содержания.

    Говоря о физиологических механизмах бредоподобных идей, нужно думать, что здесь в значительной степени находит свое ос­нование парадоксальная гипнотическая фаза. Слабые раздражи­тели вызывают сильный эффект, в то время как сильные раздра­жители вызывают очень слабую реакцию.


    3*


    67



    Бредовая идея — это ошибочное, неправильное суждение, которое не поддается никакой коррекции. Нельзя убедить боль­ного, высказывающего ту или иную бредовую мысль, что она не­правильна. Бредовая идея как раз этим отличается от ошибки. Всякую ошибку можно поправить, растолковать ошибающимся, но убедить больного, что его бредовое суждение неправильно, — невозможно. Бредовые идеи всегда бывают ярко чувственно окрашенными. Они окрашены ярче, чем все другие мысли этого больного.

    Бредовые идеи прежде всего классифицируются по своему содержанию. Выделяются бредовые идеи величия, изобретения, преследования, религиозные, идеи физического воздействия, гип­нотического воздействия, сексуальные и т. д. Всякая бредовая идея черпается в своем содержании из той исторической эпохи, в которой живет больной. Примерно 200 лет назад психически больные утверждали, что они одержимы дьяволом, что они про­дали ему свою душу и пр. Теперь этих бредовых идей нет. В на­стоящее же время психически больные главным образом основы­вают свои бредовые идеи на имеющихся у них сведениях о дости­жениях современной техники. При бреде величия больные обычно говорят о своих исключительных способностях, гениаль­ности, богатстве, необыкновенной красоте, силе, о различных от­крытиях и изобретениях, которые ими сделаны. Бред пре­следования обычно заключается в утверждении, что какие-то отдельные люди или группы их хотят погубить больного, строят всякие козни против него, препятствуют всем его намерениям.

    Бред гипнотического воздействия, чаще всего связанный с синдромом психического автоматизма, заключается в утверждении, что больные находятся под гипнозом, что гипно­тизеры внушают им те или иные мысли и действия. При бредо­вых идеях физического воздействия больные утвер­ждают, что при помощи электричества, радио, атомной энергии на различные части их тела производятся те или иные воздей­ствия. При ипохондрическом бреде больные говорят о наличии какого-либо соматического заболевания, чаще всего рака, сифилиса, туберкулеза; заявляют, что различные органы их тела гибнут, гниют, перестали функционировать. Нигилисти­ческие бредовые идеи содержат утверждение о том, что раз­личных органов тела (сердца, легких, желудка, кишечника) уже нет, что эти органы погибли. Бредовые идеи обнищания, обкрадывания и ущерба заключаются в утверждении больных о том, что их обкрадывают, что они стали нищими, что им хотят причинить материальный или иной ущерб. Большое зна­чение имеют бредовые идеи отношения и объяснения. Больные при этом относят к себе различные факты, которые в дей­ствительности к ним никакого отношения не имеют. Встретившийся на улице случайный прохожий засунул руки в карманы, в трам­вае сосед встал с места и вышел, незнакомая женщина посмотре­



    лась в зеркало, вынув его из сумочки, — все эти эпизоды больной относит к себе, считая, что они имеЮт для него определенное зна­чение. Он их объясняет тем, что все люди, которые участвуют в этих эпизодах, ему намекают на что-то, угрожают, насмехаются над ним. Особенное значение имеет так называемый сензитив- ный бред отношения, в котором отражается болезненное суждение больного о том, что окружающие люди своими дей­ствиями и словами подчеркивают его неполноценность, его до­стойные осуждения поступки в прошлом, которые он скрывал от всех, наконец даже мысли и намерения.

    ' Содержание бредовых идей может иметь большое значение для распознавания той или иной психической болезни, так как для определенной болезни часто характерно и определенное со­держание бреда.

    Еще большее значение имеет классификация бреда не по со­держанию, а по конструкции, т. е. по тому, как именно образуется бредовая идея. Бред может возникнуть на основе интеллектуаль­ных нарушений — на основе ослабления деятельности второй сиг­нальной системы.

    И. П. Павлов показал, что такие механизмы возникновения бредовых идей имеют место при прогрессивном параличе, когда ослабевает деятельность второй сигнальной системы. Такие бре­довые идеи носят название нелепых. Нелепый бред возникает чаще всего при наличии деструктивного, приводящего к слабо­умию мозгового процесса. Во многих случаях, однако, бредовые идеи возникают у больных, у которых не только нет слабоумия, но, наоборот, отмечается хорошо сохранившийся интеллект. Воз­никновение подобных бредовых идей чаще всего следует связы­вать с теми или иными ярко чувственно окрашенными пережи­ваниями прошлого.

    Уже давно на этот факт обратили внимание психиатры, под­черкивая кататимное (чувственно обусловленное) происхождение бреда. Нужно, однако, сказать, что, правильно подметив эти при­чины бреда, зарубежные психиатры, стоящие на идеалистических позициях, пытались объяснить их исходя из антинаучных положе­ний учения Фрейда о комплексных, вытесненных в подсознатель­ную сферу переживаниях.

    Учение И. П. Павлова о больных пунктах коры головного мозга позволяет подойти с истинно научным объяснением к воз­никновению кататимного бреда, который в отличие от нелепого имеет своеобразную логическую основу. Однако это кривая ло­гика— паралогика, ©следствие чего эти бредовые идеи в отличие от нелепых надо называть идеями, развивающимися на пара­логической основе. Бредовые идеи обычно черпаются из различных ярко чувственно окрашенных переживаний прошлого. В жизни больного имело место какое-то событие; оно и будет являться тем исходным моментом, из которого затем возникает бредовая идея. Какое-нибудь сексуальное переживание, неудач­



    на я любовь, гибель близкого человека, служебные потрясения могут повлечь за собой при возникновении психической болезни развитие бредовых идей, отражающих в той или иной форме эти переживания.

    В соответствии со сказанным о происхождении бредовых идей, возникающих на почве ослабления интеллекта в одних случаях и на почве бывших в прошлом чувственно окрашенных пережи­ваний — в других, их следует делить на эти две формы. При этом, однако, надо помнить, что могут быть такие психические заболе­вания, при которых в конструкции бредовых идей могут высту­пать оба механизма их 'происхождения. Бредовые идеи на пара­логической основе возникают при самых различных заболеваниях. Не следует думать, что переживания всегда являются причиной возникновения бреда. Причиной его может быть любой патологи­ческий процесс, происходящий в коре головного мозга, но пора­жение последней сказывается прежде всего и больше всего в той системе, в которой находится больной пункт. В некоторых слу­чаях очень трудно решить вопрос о наличии бреда на паралоги­ческой основе. Один врач-гинеколог изобрел метод «тонкой» пер­куссии, при помощи которой он определял опухоли в матке. Он диагносцировал и опухоли мозга при помощи той же «тонкой» пер­куссии. На основании своих «исследований» он начал произво­дить лапаротомии, что и заставило его администрацию под­нять вопрос о необходимости психиатрической экспертизы. Во время экспертизы врач настолько обоснованно, ссылаясь на спе­циальную литературу, защищал свое «изобретение», что даже V очень опытных психиатров появлялось сомнение в наличии у него бреда. Лишь очень тщательное и повторное исследование позволило убедиться, что этот врач является психически больным.

    Бред на паралогической основе обычно бывает системати­зированным, и этим он отличается от бреда отрывоч­ного. Систематизированный бред характеризуется тем, что одна болезненная мысль тесно связывается с другой, вытекает из дру­гой и таким образом все бредовые идеи оказываются между со­бой связаны. Эта связь бредовых идей между собой и со всем содержанием интересов личности больного и составляет бредо­вую систему, которая всегда ярко чувственно окрашена. Для личности больного бредовые его идеи имеют особенно большое значение. Они определяют всю его деятельность. При нелепом бреде, который обычно бывает отрывочным, такой связи бредо­вых идей с личностью больного нет.

    В работах А. К. Ленца, В. И. Аккермана и А. А. Меграбьяна вскрыты различные закономерности генеза бредовых идей.

    Патофизиологическая сущность бредовых идей была объяс­нена И. П. Павловым. Он связал возникновение бреда с двумя установленными им физиологическим экспериментом фактами: с патологической инертностью раздражительного процесса и с фа­



    новыми состояниями, в особенности с ультрапарадоксальной фазой. Всякая бредовая идея характеризуется постоянством, стой­костью и непоколебимостью и занимает в психике преобладаю­щее место.

    Все это свидетельствует о существовании стойкого очага па­тологической инертности раздражительного процесса. Раздражи­тели, идущие из внешнего мира, притягиваются к этому очагу и еще больше укрепляют его. Вокруг очага патологической инерт­ности раздражительного процесса появляется по закону отрица­тельной индукции зона торможения, которая, изолируя очаг воз­буждения от деятельности других участков коры головного мозга, не допускает возможности критического отношения к бреду.

    Ультрапарадоксальная гипнотическая фаза является также наиболее частым патофизиологическим механизмом, лежащим в основе бредовой идеи. Раздражители внешней среды, вместо того чтобы вызывать адекватную реакцию, затормаживают ее и по закону положительной индукции определяют возбуждение в тех функциональных участках, которые были когда-то затормо­жены, отражая противоположные реальности представления. И. П. Павлов подчеркивал, что бредовые идеи чаще всего возни­кают на основе ультрапарадоксальной фазы; однако он не отри­цал возможности возникновения бредовых идей и на основе дру­гих патофизиологических механизмов.

    В настоящее время можно утверждать, что некоторые формы бреда, например бред ипохондрический и бред отношения, возни­кают на основе парадоксальной гипнотической фазы.

    Подводя итоги сказанному о различных болезненных идеях — доминирующих, навязчивых, бредоподобных и бредовых, сле­дует указать на три механизма, в основе их лежащие: 1) больной пункт во второй сигнальной системе; 2) образующийся в струк­туре больного пункта очаг патологической инертности раздражи­тельного процесса и 3) гипнотические фазы, чаще всего ультра­парадоксальная и парадоксальная, которые возникают на фоне торможения в структуре того же больного пункта.



    ПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВ

    Чувство является той формой сознания человека, в которой выражается субъективное отношение к удовлетворению или не­удовлетворению его низших и высших потребностей.

    И. П. Павлов подчеркивал, что для возникновения чувств особое значение имеют процессы, связанные с установлением и поддержкой динамического стереотипа. Он говорил: «Нужно ду­мать, что нервные процессы полушарий при установке и под­держке динамического стереотипа есть то, что обыкновенно называется чувствами в их двух основных категориях — положи­тельной и отрицательной, и в их огромной градации интенсив­ностей. Процессы установки стереотипа, довершения установки, поддержки стереотипа и нарушений его и есть субъективно раз­нообразные положительные и отрицательные чувства, что всегда и было видно в двигательных реакциях животного».1

    Каждый раздражитель внешнего мира неизбежно вызывает субъективное отношение к нему, связанное со всем жизненным опытом человека. Это отношение определяется тем, полезен или не полезен для жизнедеятельности данный раздражитель, удовле­творяет он или нет возникшие у человека потребности. Такие от­ношения человека к различным раздражителям располагаются, между полюсами приятного и неприятного. При этом раздражи­тели различны по силе, отчего зависит возникновение более или менее интенсивного чувства. Интенсивность чувства зависит не от силы раздражителя вообще, а от того значения, которое имеет этот раздражитель для данного человека.

    Все чувства делятся на низшие и., высшие. Низшие чувства имеют преимущественно безусловнорефлекторную природу. Они связаны с инстинктами самосохранения, питания и размножения. Иначе говоря, эти чувства возникают при удовлетворении или неудовлетворении связанных с указанными инстинктами потреб­ностей. На базе развития сознания — развития второй сигналь­ной системы — у человека появляются и высшие потребности —


    1 И. П. Павлов. Поли. собр. соч., т. III, кн. 2, 1951, стр. 230.



    социальные, этические, эстетические, интеллектуальные. Удовле­творение или неудовлетворение их вызывает появление высших чувств, которые носят уже только условнорефлекторный харак­тер. Высшие чувства у человека занимают господствующее поло­жение по отношению к низшим. Они контролируют последние и их подавляют. Развитие высших чувств у каждого человека за­висит от общественного сознания данной эпохи, общественного строя, уровня потребностей общества.

    Условные рефлексы, выросшие на базе безусловных, сопро­вождаются и теми изменениями в организме, которые являлись одной из форм безусловной реакции на тот или иной раздражи­тель. Поэтому при переживании сильных чувств человек блед­неет или краснеет, у него замедляется или учащается пульс, мышцы напрягаются или расслабляются,, повышается или, на­оборот, понижается секреция слезных, слюнных и потовых же­лез, изменяется работа желез внутренней секреции, повышается выделение адреналина и образование сахара в крови.

    Очень сильное кратковременное чувство, внезапно возникаю­щее и сопровождаемое резкой двигательной реакцией, носит на­звание физиологического аффекта. Очень сильное, но длительное чувство называется страстью. Страсть принадле­жит и к высшим и к низшим чувствам. В первом случае она может способствовать удовлетворению высших, социальных по­требностей человека, во втором случае — низших.

    Настроение — это длительная установка чувств. Отдель­ные чувства у человека создают как бы равнодействующую их, выражающуюся или бодрым хорошим настроением или, наоборот, подавленным. Настроение может проявляться с различной дли­тельностью, от нескольких минут, до нескольких часов и даже днейг. Некоторые лица на протяжении всей жизни отличаются хорошим бодрым настроением, другие наоборот.

    Патологические нарушения чувств прежде всего выражаются в изменении их интенсивности как в сторону повышения ее, так и в сторону ослабления. Г иперестезия чувств характе­ризуется усилением чувства, не адекватным тому или иному раз­дражителю. Человек, обнаруживающий гиперестезию чувств, принимает слишком близко к сердцу различного рода события, даже не имеющие к нему никакого отношения. Читая произведе­ние какого-нибудь писателя, обнаруживающий чувственную гиперестезию человек живет жизнью его героев, страдает вместе с этими героями.

    Гиперестезия чувств сплошь и рядом влияет на деятельность человека. Такую гиперестезию чувства обнаруживают, в частно­сти, психастенические психопаты, которые чрезмерно сильно переживают всякого рода явления окружающей их жизни и эти переживания очень резко отражаются на всем их поведении. Гиперестезию чувств мы можем наблюдать и при меланхоличе­ском состоянии. Больной с меланхолическим синдромом



    очень сильно переживает те или иные события своей прошлой жизни.

    Противоположностью гиперестезии чувства является чув­ственная тупость. Если гиперестезия чувства характери­зуется тем, что при ней слишком сильно окрашиваются предста­вления, то при чувственной тупости неадекватность выражается в том, что соответствующего нормального субъективного отноше­ния тот или иной раздражитель не вызывает. Этот симптом особенно ярко выступает при шизофрении. Страдающий шизо­френией человек, у которого до заболевания были выраженные чувства любви и привязанности к родным и близким, во время болезни становится к ним безразличным. Чувственная тупость может проявляться по-разному. В иных случаях, что наиболее характерно для большинства психических заболеваний с затяж­ным течением, происходит ослабление высших чувств и за этот счет обнаруживаются более резко низшие чувства.

    Высшие чувства человека, развившись в процессе формирова­ния его сознания, подавляют чувства низшие. При психозах с затяжным течением затормаживаются и страдают прежде всего онтогенетически более поздно возникшие функциональные си­стемы, Поэтому, не сдерживаясь этими заторможенными в первую очередь системами, низшие чувства и начинают резче про­являться. При некоторых других заболеваниях, в частности при шизофрении, явления чувственной тупости развиваются иначе. Чувственная тупость у них распространяется и на высшие и на низшие чувства.

    Чувственная амбивалентность проявляется как бы одномоментным сосуществованием противоположных чувств. Так, могут уживаться одновременно чувства любви и ненависти.

    Среди других явлений патологии чувства нужно выделять чувственную неустойчивость — слабодушие, когда под влиянием очень слабого раздражителя возникает бы­стро преходящее чувство, выражающееся чаще всего в появле­нии слез. Больной при этом напоминает ребенка, который очень легко начинает плакать, но тут же успокаивается и начинает смеяться.

    Отдельно следует рассмотреть патологию низших чувств, свя­занных с влечениями, определяемыми инстинктами самосохране­ния, пищевым и половым.

    Наибольшее значение имеют различные извращения этих вле­чений.

    Больные в некоторых случаях едят несъедобные вещи, гло­тают металлические и деревянные предметы, едят испражнения и пьют мочу. Иногда больные наносят различные самоповреждения, покушаются на самоубийство, вырывают у себя волосы и пр. Особенно большое значение в патологии имеют половые извра­щения, о которых будет сказано в специальной главе о перверз- ной форме психопатии.



    Среди других нарушений чувств следует остановиться на бо­лезненных проявлениях аффектов. В ряде случаев наблюдается так называемая повышенная эффективность. Она вы­ражается в том, что у некоторых людей, а также в определенные периоды некоторых заболеваний аффекты могут возникать по са­мому незначительному поводу. Например, истерические психо­паты, или лица, страдающие истерическим неврозом, очень легко аффектируются. Аффекты эти не сопровождаются какими-нибудь тяжелыми последствиями. Эти больные обычно кричат, плачут, топают ногами, бьют посуду и очень быстро успокаиваются.

    От такой повышенной эффективности нужно отличать эффек­тивность, при которой аффект проявляется не легко, но если он возникнет, то сопровождается яростью, агрессией, разрушитель­ными действиями. Такие аффекты могут наблюдаться у гипер- тимно-эксплозивных психопатов и у больных эпилепсией.

    Аффект физиологический отличается от аффекта пато­логического, который характеризуется тем, что он возни­кает по неадекватному, т. е. совершенно несоответствующему, поводу. Следует, впрочем, отметить, что иногда патологический аффект возникает и по значительной причине. Он, как правило, характеризуется большими разрушительными действиями и мо­жет сопровождаться очень жестоким убийством с нанесением жертве множества ударов. Для патологического аффекта харак­терно также, что человек, в нем находившийся, ничего не помнит о - случившемся в этом состоянии. Очень часто патологический аффект сопровождается глубоким, беспробудным сном, насту­пающим моментально. Совершивший, например, в состоянии па­тологического аффекта убийство тут же рядом с трупом падает и засыпает. Во время патологического аффекта сознание глубоко затемняется, что и определяет бессмысленность и немотивирован- ность совершенного.

    В судебнопсихиатрическом отношении патологический аффект в отличие от физиологического дает повод к признанию лица, со­вершившего в подобном состоянии общественно опасное действие, невменяемым. Поэтому очень важно уметь отграничить патоло­гический аффект от физиологического. При физиологическом аффекте лицо, совершившее преступление, признается вменяе­мым, хотя состояние физиологического аффекта (внезапно воз­никшего сильного душевного волнения) и считается смягчающим вину обстоятельством. Патологический аффект чаще всего разви­вается у лиц, обнаруживающих психопатические свойства, оста­точные явления после какого-нибудь перенесенного мозгового за­болевания, у больных эпилепсией и, наконец, после воздействия каких-либо истощающих нервную систему факторов.

    К патологическому аффекту близко состояние так называемой реакции короткого замыкания, которое возникает после какого-либо длительного, ярко чувственно окрашенного в отрицательный чувственный тон переживания. Под влиянием дли­



    тельных и постоянных оскорблений, обид, унижения достоинства у того или иного лица образуется стойкий больной пункт. Какое- нибудь новое раздражение этого пункта влечет за собой быстрый двигательный разряд, выражающийся в общественно опасных действиях, иногда в убийстве, однако сознание при этом не помра­чается и впоследствии человек помнит о совершенном. Эти люди чаще всего также признаются невменяемыми.

    Особое значение в патологии чувств имеют болезненные изме­нения настроения. Болезненно повышенное настроение выражается в том, что человек без достаточных для этого основа­ний, а иногда и вопреки той ситуации, в которой он находится, становится очень радостным, веселым, шутит, смеется, поет, тан­цует. Обычно такое повышенное настроение может быть очень устойчивым и держаться месяцы. Часто оно сочетается с пере­оценкой своей личности, многоречивостью, двигательным возбуж­дением. Особенно свойственно это настроение маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза, акрихиновому психозу и не­которым затяжным инфекционным психозам. В тех случаях, ко­гда болезненно повышенное настроение выражается своеобразным благодушием, возникающим особенно часто при психозах, свя­занных со слабоумием вследствие деструктивных изменений в го­ловном мозгу, или при тяжелой его интоксикации, оно носит на­звание эйфории.

    Угнетенное настроение (депрессия) выра­жается в том, что больной испытывает печаль, тревогу, тоску. Все окружающее он видит в мрачных тонах. Никто и ничто его не радует. Себя он обычно осуждает, высказывая идеи самообвине­ния, греховности, иногда ипохондрические. Депрессия нередко сопровождается отказом от пищи, мыслями о самоубийстве и по­пытками к ним. Чаще при этом больные обнаруживают замедле­ние течения мыслей и двигательную заторможенность. Депрес­сивное настроение может продолжаться от нескольких часов и дней до ряда месяцев и даже лет. Депрессия свойственна многим психическим заболеваниям.



    ПАТОЛОГИЯ ДЕЙСТВИЙ

    Человек не только отражает в своем сознании окружающий его мир, но он его и преобразовывает. Это преобразование проис­ходит на оснований потребностей, определяющихся требованиями, которые предъявляются всякому живому существу окружающей средой. Эти требования обусловливают приспособление его к данной среде. Животные приспосабливаются благодаря наличию у них безусловных и условных рефлексов (рефлекс — это та мера, которая осуществляется организмом животного для наилучшего приспособления к внешней среде, к отбрасыванию всего того, что мешает этому приспособлению, и к использованию того, что спо­собствует ему). У человека, получившего «чрезвычайную при­бавку» в своей высшей нервной деятельности в виде второй сиг­нальной системы, возникают новые по сравнению с животными потребности — потребности, обусловленные развитием его созна­ния, т. е. потребности социальные, этические, интеллектуальные, эстетические. Для удовлетворения их человек начинает преобра­зовывать окружающий его мир, он познает основные и непрелож­ные биологические и экономические законы. Человек не может опровергнуть эти законы, но он приспосабливает их для удовле­творения своих потребностей.

    Деятельность каждого человека определяется его потребно­стями, интересами и идеалами, в свою очередь детерминирован­ными общественной жизнью, развившейся исторически под влия­нием труда. «Без потребности нет производства. Но именно по­требление воспроизводит потребность» 1, — говорил К- Маркс.

    Для всех потребностей человека характерно их социальное опосредование. Интересы человека, выросшие из его потребно­стей, создают так же, .как в дальнейшем и его идеалы, ту основу целенаправленных действий, которые выражаются деятельностью. Деятельность человека следует понимать, как объединение его действий, направленных к определенным жизненным целям. Дей­ствия в свою очередь слагаются из движений. Последние, однако,


    1  К- Маркс и Ф. Энгельс. Соч., т. XII, ч. I, стр. 181,



    не составляют основного объекта изучения психиатра, патология их изучается главным образом невропатологами. В компетенцию же психиатра входит изучение патологии действий.

    Всю деятельность человека нужно рассматривать как проявле­ние трех форм действий: волевых, автоматизирован­ных и инстинктивных.

    Не следует, однако, считать, что каждое из этих действий про­является в изолированном виде. Обычно все они сочетаются друг с другом и выражаются в их единстве. Ведущими действиями у человека являются волевые. Исходя из того, что сознание — пси­хическое свойство, отличающее человека от животного, разви­лось в процессе трудовой деятельности, в которой оно прояв­ляется, ни при каких обстоятельствах нельзя отрывать сознание от деятельности.

    Волевое действие — действие, направленное к соз­нательно поставленной цели, сопровождается сосредоточением на нем внимания. Ф. Энгельс указывал, что чем более люди отдаляются от животных, тем бо­лее их воздействие на природу принимает характер преднамерен­ных, планомерных действий, направленных на достижение зара­нее намеченных целей.

    Признание того факта, что волевые действия являются пред­намеренными и планомерными, основывается на положении фи­лософии диалектического материализма о том, что они детерми­нированы, т. е. причинно обусловлены событиями и явлениями, происходящими в окружающем человека мире. При этом марк­сизм-ленинизм не отрицает свободу воли, понимая ее как способ­ность принимать решение со знанием дела.

    Человек то или иное волевое действие совершает, познавая законы природы и законы развития общества. Свободу воли сле­дует рассматривать во взаимной связи и обусловленности с не­обходимостью.

    В. И. Ленин говорил: «...пока мы не знаем закона природы, он, существуя и действуя помимо, вне нашего познания, делает нас рабами «слепой необходимости». Раз мы узнали этот закон, действующий (как тысячи раз повторял Маркс) независимо от нашей воли и от нашего сознания, — мы господа природы».1 Критикуя идеалистические представления о свободе воли, В. И. Ленин писал: «Идея детерминизма, устанавливая необхо­димость человеческих поступков, отвергая вздорную побасенку о свободе воли, нимало не уничтожает ни разума, ни совести чело­века, ни оценки его действий. Совсем напротив, только при детер­министическом взгляде и возможна строгая и правильная оценка, а не сваливание чего угодно на свободную волю».2

    Принцип детерминизма, который И. П. Павлов положил в ос­нову своей рефлекторной теории, позволяет понять все волевые


    1  В. И. Ленин. Соч., т. 14, стр. 177.


    2  В. И Ленин. Соч., т. 1, стр. 142.



    действия как условнорефлекторные. Обосновав это, И. П. Пав­лов подвел физиологическую базу приведенным положениям классиков марксизма-ленинизма.

    Волевые действия бывают простыми и сложными. Сложный волевой акт, являясь наиболее совершенной формой деятельности человека, содержит в.себе определенные моменты: желание, или установление цели с последующим созданием плана выполнения данного действия, борьбу мотивов, выбор, принятие решения и, наконец, исполнение действия. Сложный волевой акт характери­зуется тем, что он требует очень большого участия в нем мышле­ния и внимания.

    Сознание человека характеризуется тем, что оно в наиболее совершенной форме отражает объективную действительность. При этом сознание, как говорил В. И. Ленин, идет от живого со­зерцания к абстрактному мышлению и от него к практике. Эта практика и осуществляется волевыми действиями.

    Сложный волевой акт при его повторении все более прини­мает характер простого волевого акта. Деятельность упрощается в зависимости от интереса и более быстрого в силу этого овладе­ния той или иной формой деятельности. Рассматривая различные действия человека, можно легко увидеть, что сложный волевой акт постепенно становится простым волевым действием, а затем и автоматизированным. Для этого, однако, необходим интерес. Отсутствие же его приводит к тому, что сложный волевой акт, несмотря на множество повторений, не упрощается и по-прежнему требует и волевого усилия и напряжения внимания. В противо­положность этому интерес к той или иной форме труда приводит к очень быстрому упрощению сложного волевого акта и, наконец, к его автоматизации.

    Простой волевой акт отличается от сложного тем, что он, хотя и требует напряжения внимания, но не проходит через все этапы сложного волевого акта, не сопровождается борьбой мотивов, и желание (постановка цели) непосредственно переходит в испол­нение. Рассматривая волевые действия человека, можно отметить, что большинство из них носит характер простых болевых актов. Благодаря этому поведение человека, имеющего определенные интересы и идеалы, становится особенно продуктивным. В даль­нейшем при повторении простых волевых актов они трансформи­руются в автоматизированные действия.

    Автоматизированное действие есть дей­ствие, направленное к сознательно поставлен­ной цели, но в отличие от волевого оно не требует сосредоточения на нем активного внимания. В процессе своей жизнедеятельности человек реа­гирует на различные внешние раздражители сначала волевыми актами, а по мере их повторения эти целенаправленные акты ста­новятся все более и более привычными и требуют все меньшего осознавания действий.



    В основе не только волевых, но и автоматизированных дей­ствий лежит механизм условного рефлекса. Здесь отчетливо вы­ступает образование динамического стереотипа, понятие которого создано И. П. Павловым. Благодаря концентрации раздражи­тельного процесса и отрицательной индукции вырабатываются определенные функциональные системы, неизбежно проявляющие свою деятельность при воздействии внешнего раздражителя.

    В основе третьей формы деятельности человека — инстинктив­ной — лежат уже не условные, а безусловные рефлексы. Некото­рые зарубежные исследователи, исходя из учения Бергсона и Фрейда, переоценивали значение инстинкта, считая, что лишь он определяет поведение людей. Эти глубоко реакционные взгляды низводят человека до уровня животного.

    Некоторые советские исследователи стали на путь отрицания инстинкта у человека. Эта крайняя точка зрения тоже непра­вильна. Человек, конечно, имеет инстинктивные действия, но они у него подчинены высшим формам деятельности. Классики марк­сизма достаточно четко подчеркнули эти положения. Следует напомнить высказывания К- Маркса, сравнивающего голод чело­века, удовлетворяемый им современными способами, с голодом, который заставляет проглатывать сырое мясо с помощью рук, ногтей и зубов, и высказывания Ф. Энгельса о современной поло­вой любви.

    Человек отскакивает от наезжающего автомобиля, отдергивает руку при уколе ее. Эти действия инстинктивные, ко­торые не требуют их осознания. Такие действия являются целевыми, но они в противополож­ность волевым и автоматизированным не со­провождаются сознательным направлением их к поставленной цели.

    Такие инстинктивные действия играют в поведении человека второстепенную роль.

    Патология деятельности может проявиться в нарушении каждого из перечисленных видов дейгствий. Однако наиболее ха­рактерно для психических заболеваний то, что раньше всего проявляются нарушения онтогенетически более поздних видов деятельности и за счет ослабления их более резко выступают проявления онтогенетически более старых видов ее. Сложные во­левые акты заменяются простыми, простые — автоматизирован­ными, а последние — инстинктивными. Больной прогрессивным параличом сначала перестает совершать сложный волевой акт, затем через все более угасающие простые волевые акты он пере­ходит к автоматизированным. Среди последних прежде всего ослабевают высшие. Например, музыкант, выполнявший ранее безукоризненно те или иные мелодии, теряет эту возможность.

    Ослабление высших автоматизированных действий сопровож­дается тем, что все более резко выступают низшие автоматизи­рованные действия. Наконец, ослабевают и последние. При этом



    все сильнее выступают инстинктивные действия. Так развиваются нарушения, свойственные большинству психических заболеваний, обусловленных деструкцией мозгового вещества. Этот тип посте­пенно прогрессирующих нарушений деятельности, однако, не яв­ляется характерным для тех психических болезней, при которых нарушения деятельности определяются иными механизмами (на­личие их установлено И. П. Павловым и его ближайшими сотруд­никами) .

    Еще старыми авторами описан симптом гипербулии, т. е. симптом повышенной волевой деятельности. Этот термин может быть принят психиатрами нашего времени лишь очень условно, так как всякое психическое расстройство всегда характеризуется ослаблением высших форм психической деятельности. Психически больной, в частности страдающий маниакальной' фазой маниа­кально-депрессивного психоза или параноей, может обнаружить исключительно большую активность. Свидетельствует ли это о повышении волевой деятельности? На этот вопрос надо ответить отрицательно. При параное, например, следует говорить лишь об одностороннем повышении деятельности больного, осуществляе­мой в отношении бред сивой системы. Однако человек, страдающий параноей, перестает проявлять ту активность, которая ему была бы свойственна, если бы он не был поглощен своей бредовой идеей. Определенно направленная активность, обусловленная бредом, не свидетельствует о том, что волевая активность увели­чена.

    Гипербулия считается также характерной для больных, нахо­дящихся в маниакальном состоянии. Нельзя, однако, считать, что здесь имеет место повышение волевой деятельности. И. П. Павлов говорил, что маниакальное состояние определяется возбуждением более низших инстанций головного мозга, в част­ности усилением деятельности подкорки.

    Термином гипербулии психиатры могут пользоваться лишь с оговорками, которые правильно определяют сущность этого сим­птома. Между повышением волевой деятельности и двигательным возбуждением никак нельзя поставить знака равенства. У психи­чески больного человека может быть резко выражено двигатель­ное возбуждение, которое, однако, чаще свидетельствует о сни­жении волевой деятельности.

    Особенно большое значение в психопатологии имеет абулия, т. е. ослабление и полная потеря волевой деятельности, что обна­руживается при громадном большинстве психических заболева­ний; это ослабление обычно сказывается в том, что за счет сни­жения волевой деятельности происходит высвобождение низших действий — автоматизированных и инстинктивных.

    Безволие имеет исключительно большое значение в психопато­логии. Оно характеризуется прекращением волевой деятельности и в некоторых случаях автоматизированных и инстинктивных дей­ствий. Наиболее резко безволие выражается в различных формах



    ступора, т.*е. состояния полной обездвиженности. Но от сту­пора до других не столь резко выраженных проявлений абулии существует много переходных ступеней. Больной может ответить на отдельные вопросы, но весь день он проводит в постели, пере­стает заниматься обычными формами своей деятельности.

    Абулия характеризуется многими симптомами, патофизиологи­ческая основа которых блестяще раскрыта И. П. Павловым. К ним принадлежат явления автоматической подчи- няемости, или каталепсии, сущность которой заклю­чается в том, что больной застывает в приданном ему положении. Автоматическая подчиняемость в некоторых случаях достигает так называемой восковидной гибкости, когда мышцы находятся в таком состоянии, что больному можно придавать любую позу.

    Абулия нередко сочетается с негативизмом — немотиви­рованным противоимпульсом. Следует правильно пользоваться этим термином. Нельзя считать негативизмом всякое сопротивле­ние больного. Больной может отказаться отвечать, потому что он враждебно относится к врачу, он может не есть, считая, что ему дают яд или что он не достоин принимать пищу. Негативизм же — это немотивированный отказ от выполнения того или иного дей­ствия.

    Очень важное проявление абулии—мутизм, т. е. молчание. Больные перестают говорить и отвечать на задаваемые им во­просы. При ряде психических болезней вместо волевых действий человек преимущественно осуществляет действия автоматизиро­ванные, которые могут проявляться в патологии в нескольких формах. В одних случаях осуществляются лишь автоматизиро­ванные действия при почти полном отсутствии сложных и про­стых волевых действий. Преобладание автоматизированных дей­ствий над волевыми может заключаться и в такой форме, когда больной выполняет лишь определенные автоматизированные дей­ствия. При этом наблюдаются стереотипная речь, сте­реотипные позы, стереотипные действия.

    В некоторых случаях действия больных носят неправильный, уродливый характер. Это — проявление так называемой п ар а- б у л и и, которая выражается, в частности, парамимиями и парапраксиями. Парамимиями называются гримасы, па- рапраксиями же — уродливо измененные движения, носящие под­час карикатурный характер.

    К расстройствам воли следует отнести также явления эхола- лии и эхопраксии. Эхолалия — повторение слов, которые больной слышит. Эхопраксия — повторение тех движений, которые совершают окружающие.

    И. П. Павлов проявлял особенно большой интерес к различным симптомам абулии и парабулии и дал им исчерпывающее объяс­нение, связав их с распространением запредельного торможения. Если это торможение с коры распространяется до подкорки и за­



    хватывает ее, то можно наблюдать полное прекращение всякого рода движений. Мускулатура при этом вялая, мышцы расслаб­лены, отсутствуют активные движения. Если торможение не так низко распространяется, то по закону положительной индукции наступает возбуждение в тех отделах мозга, которые поддержи­вают тонус мышц. Это приводит к наступлению кататонического ступора с выраженным напряжением мускулатуры. При другой глубине распространяющегося торможения возникают явления автоматической подчиняемости; они определяются тем, что вы­свобождаются от сдерживающего их влияния коры те отделы головного мозга, которые ведают статическими проявлениями, связанными со способностью человека удерживать мышцы своего тела в состоянии равновесия.

    При других формах торможения в смысле различной степени его экстенсивности и интенсивности могут наблюдаться негати­визм, мутизм, стереотипные действия и пр. При этом выступают различные гипнотические фазы, как, например, ультрапарадок- сальная, вызывающая негативизм. Стереотипии являются резуль­татом возникновения очага патологической инертности раздра­жительного процесса, имеющегося на общем фоне торможения, в том же двигательном анализаторе.

    Эхолалия и эхопраксия определяются тем, что при них высво­бождаются подражательные рефлексы, свойственные детям.

    Мутизм нужно представлять себе, как явление торможения, захватывающего речевую область коры головного мозга: больной все выполняет, все делает, но ничего не говорит. Это объясняется торможением наиболее чувствительных, нежных и высокоразви­тых в филогенезе и онтогенезе речевых функциональных систем коры головного мозга.

    Таким образом, суммируя данные, характеризующие наруше­ния деятельности, следует подчеркнуть, что они основаны на воз­никновении торможения в двигательном анализаторе коры голов­ного мозга.



    ПАТОЛОГИЯ ВНИМАНИЯ

    Вниманием называется направленность и сосредоточенность сознания человека на тех или иных предметах и явлениях внеш­ней или внутренней среды. Внимание не является такой формой отражения действительности, как те, о которых говорилось в пре­дыдущих главах, но внимание это такой процесс, без которого сознание проявляться не может. Внимание — это проявление раз­дражительного процесса, локализующегося в той или иной функ­циональной системе.

    И. П. Павлов говорил: «Если бы можно было видеть сквозь черепную крышку и если бы место больших полушарий с опти­мальной возбудимостью светилось, то мы увидали бы на думаю­щем сознательном человеке, как по его большим полушариям передвигается постоянно изменяющееся в форме и величине при­чудливо неправильных очертаний светлое пятно, окруженное на всем остальном пространстве полушарий более или менее зна­чительной тенью».1

    Источником возбуждения являются прежде всего непосред­ственно действующие извне раздражители. Возникший при этом процесс возбуждения, зависящий от силы внешнего раздражи­теля, определяет тот тип внимания, который в психологии назы­вается непроизвольным, или пассивным. С другой стороны, человек с его развитой второй сигнальной системой, с его развитым сознанием может и сам направить содержание своей психической деятельности, т. е. вызывать возбуждение в том или ином участке коры головного мозга. Это исходящее от самого человека возбуждение не следует рассматривать как возбуждение спонтанно возникающее, вне воздействия внешней среды. Таких «спонтанных» возбуждений не может быть.

    По мере развития сознания в коре головного мозга человека образуются определенные функциональные системы, соответ­ствующие наиболее значительным для него явлениям, имеющим место в окружающей его среде. Эти функциональные системы по­лучают способность к оптимальной возбудимости. Любой, даже


    1 И. П. Павлов. Поли. собр. соч., т. III, кн. 1, 1951, стр. 248.



    минимальный раздражитель, исходящий из внешней среды, пре­жде всего возбуждает именно эти функциональные системы. Та­кое положение и определяет работу так называемого произ­вольного, или активного, внимания, которое играет исключительно большую роль в психической деятельности че­ловека.

    Внимание — это господствующий очаг возбуждения, переме­щающийся в каждый отрезок времени с одного места на другое. Физиологически он может быть объяснен механизмом доминанты. А. А. Ухтомский описал явление доминанты, сущность которой заключается в том, что в каждый данный момент в коре голов­ного мозга имеется какой-то господствующий очаг возбуждения, при определенных условиях притягивающий к себе все раздражи­тели. Они способствуют усилению уже образовавшегося очага возбуждения.

    Явления доминанты, описанные А. А. Ухтомским, приобре­тают особенно большое значение в аспекте павловского учения об инертности раздражительного процесса. У больного появляется бредовая идея, основанная на возникновении изолированного патологического очага возбуждения. Эта болезненная мысль держится очень долго, во многих случаях годами. Под влиянием внешних раздражителей самого противоположного характера она не только не исчезает, а, наоборот, все больше укрепляется, становится сильнее и прочнее. Таково значение внимания и та­ковы те физиологические механизмы, которыми оно объясняется.

    В патологии мы можем встретиться с некоторыми определен­ными типами нарушений внимания. Слабость активного внимания связана с поражением деятельности второй сиг­нальной системы. Больной не может сосредоточиться на той за­даче и той цели, которую он перед собой ставит. Мы это хорошо видим, когда предлагаем больному что-нибудь подсчитать или сосредоточиться на читаемом. Он читает предлагаемую ему за­метку. И когда вы просите рассказать ее содержание, то он этого сделать не может, так как не сосредоточил на ней своего актив­ного внимания. Точно так же он не может произвести счетных операций.

    При других патологических состояниях имеет место пре­обладание пассивного внимания. Например, при маниакальном синдроме больные все время находятся во власти внешних раздражителей.

    Помимо перечисленных форм нарушения активного и пассив­ного внимания, может наблюдаться прилипание внима­ния к определенному представлению. Очень характерным в этом отношении является симптом персеверации, свойственный, в частности, больным эпилепсией. Появившееся у больного то или иное представление задерживается в сознании, что выра­жается в речи повторением одних и тех же слов.



    МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ И ФИЗИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

    Исследование психически больного нельзя проводить по како­му-нибудь шаблону. Нельзя, например, предлагать больному, страдающему параноей, те же вопросы, что и больному прогрес­сивным параличом. Точно так же исследование больного с ма­ниакальной фазой маниакально-депрессивного психоза должно проводиться совершенно иначе, чем исследование больного со старческим слабоумием.

    Тем не менее при исследовании психически больного необхо­димо пользоваться определенной схемой, которая позволяет вскрыть состояние различных форм его сознания. Игнорирование любого раздела такой схемы может повлечь за собой пропуск какого-нибудь важного симптома, а это может быть чревато не только диагностической ошибкой, но иногда и непоправимыми последствиями как для больного, так и для окружающих.

    Как и в других клинических дисциплинах, исследование дол­жно начинаться с собирания анамнеза.

    Субъективный анамнез, т. е. анамнез, собираемый у самого больного, в некоторых случаях может дать очень ценные сведения. В ряде же случаев вследствие наличия тех или иных психопатологических проявлений больной может давать и непра­вильные сведения. Это зависит от того, что под влиянием имею­щихся у него галлюцинаций и бреда больной неправильно отра­жает некоторые события его жизни или вследствие ослабления памяти и интеллекта не может воспроизвести те или иные собы­тия. Если же у него отмечаются и обманы памяти, то данные та­кого субъективного анамнеза становятся заведомо неправиль­ными. Поэтому врач, собирающий субъективный анамнез, должен критически относиться к сведениям, сообщаемым больным, и не­которые из них относить не к анамнезу, а к данным психического состояния больного.

    В связи с этим особое значение в психиатрической клинике приобретает объективный анамнез, т. е. анамнез, сооб-

    т



    щаемый родственниками больного или другими лицами, близко знающими его как в быту, так и на работе.

    Врач при собирании анамнеза каждого психически больного должен придерживаться следующей схемы.

    Семейный анамнез. Живы ли родители? Возраст их. Нет ли между ними родства? В каком возрасте они вступили в брак? Занятие роди­телей. Какими болезнями они страдали и каков их образ жизни? Были ли в роду психические болезни и недоразвития, эпилепсия, самоубийства, стран­ности и особенности характера? Были ли в роду туберкулез, сифилис, алко­голизм, рак, сосудистые заболевания и у кого именно? Сколько у родителей было детей? Были ли мертворожденные, выкидыши и искусственные аборты?

    Личный анамнез. Состояние здоровья матери в период беремен­ности. Роды и их характер. Какой по счету ребенок в семье? Развитие в раннем детстве, время прорезывания зубов. Когда начал ходить и гово­рить? Не было ли судорожных припадков, ночных страхов, снохождений, если были, то до какого возраста? Какие перенес детские болезни? Когда начал читать и писать, отставал ли в учебе от сверстников? Какие учебные заведения окончил? По каким предметам особенно отставал? Когда появи­лись поллюции (у мальчиков) и менструации (у девочек)? Была ли за­держка появления вторичных половых признаков? Половая жизнь, ее начало и особенности.

    Перенесенные до настоящего времени болезни, ранения, травмы, инток­сикации, в том числе алкогольные. Наиболее важные переживания в течение жизни и отношения к ним. Образ жизни и работа в хронологическом по­рядке. Семейное положение. Количество членов семьи, здоровье детей. Отно­шение к членам семьи- Профессиональные и бытовые условия.

    Следует установить также основные данные, свидетельствующие о при­надлежности больного к тому или иному типу нервной системы. В этом отно­шении можно ориентироваться на критерий, предложенный для определения типов нервной системы Ф. П. Майоровым

    О   силе нервной системы можно судить на основании таких данных анам­неза, которые свидетельствуют о работоспособности, инициативе, настойчи­вости в достижении цели, в наличии административных и организаторских способностей, а гакже в стремлении к руководству. О силе нервной системы свидетельствуют также находчивость в сложной и трудной обстановке, вы­носливость в отношении тяжелых жизненных переживаний, умение ждать, выслушивать других и обдуманно принимать решение. Об этом же свидетель­ствует и степень сдержанности в выражении чувств. О слабости нервной системы будут говорить противоположные свойства, т. е. повышенная утомляемость, недостаточная инициативность, неспособность к достижению цели, растерянность и потеря способности руководить собой в устрашающей обстановке, отсутствие выносливости как к психическим травмам, так и к физическому напряжению, уступчивость, внушаемость, плаксивость, суетли­вость, искание поддержки у окружающих, чувство неполноценности, боязли­вость.

    Об уравновешенности типа нервной системы свидетельствуют такие дан­ные, как дисциплинированность, отсутствие наклонности к колебаниям на­строения, к сохранению постоянного чувственного тона, к отсутствию аффективных вспышек, раздражительности. О неуравновешенности свидетель­ствуют невыносливость к ожиданию и нарушения сна.

    Критериями подвижности типа нервной системы являются быстрое или медленнее привыкание к новой обстановке и реакции на основные жизненные перемены, мыслительная подвижность, подвижность моторики и речевой арти­куляции, быстрота засыпания и пробуждения, отсутствие затруднения при на­чале какого-нибудь дела и окончании его.

    Очень важно при собирании анамнеза подчеркнуть также собственно че­ловеческие особенности типа нервной системы. Для этого следует выяснить, к



    мыслительному, художественному или среднему типу относится больной по своим преморбидным (доболезненным) свойствам.

    Мыслительный тип характеризуется преобладанием рассудочной деятель­ности с постоянно проявляемыми тенденциями к сравнению, анализу, синтезу, обобщению и абстракции. Наклонность к таким тенденциям не всегда свиде­тельствует о высоком интеллекте. Многие люди, обнаруживая эти тенден­ции, остаются на низком уровне интеллекта. Однако у таких людей обна­руживается интерес к отвлеченным наукам: математике, философии, ло­гике и пр.

    В отличие от мыслительного художественный тип характеризуется пре­обладанием чувственной сферы над рассудочной. Эти люди склонны к кон­кретному образному мышлению, обнаруживают склонности, а в некоторых случаях и способности к различным видам искусства. Их интересы опреде­ляются конкретными знаниями.

    Средний тип характеризуется отсутствием преобладания второй или пер­вой сигнальной системы. К этому типу в основном и принадлежит большин­ство людей.

    Получив данные личного анамнеза, врачу следует изучить анамнез на­стоящего заболевания.

    Анамнез настоящего заболевания. Начало заболевания. С каким из внешних факторов можно его связать? Какими болезненными проявлениями оно выражалось? Является ли данное заболевание первичным, а если оно повторное, то каково было состояние в промежутках между при­ступами? Какому лечению подвергался в амбулаториях или в больницах и каковы были его результаты? Кем направлен больной и с какими сведениями?

    Собрав анамнез, врач приступает к исследованию психического состояния больного. При этом следует ориентироваться на изучение состояния отдельных форм отражения больным объективной действи­тельности.

    Ориентировка больного в собственной личности, месте, времени и окру­жающих лицах. Быстрота восприятий. Иллюзорные и галлюцинаторные вос­приятия: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, соматические, так­тильные; явления деперсонализации и дереализации. Псевдогаллюцинации. Содержание обманов восприятия. Их множественность и постоянство.

    Воспроизведение событий давно прошедшего, общественной и личной жизни (годы начала и окончания последней войны и даты других обществен­ных событий, даты поступления в школу, женитьбы). Воспроизведение имею­щихся школьных знаний. Воспроизведение недавно бывшего. Запоминание трехзначных чисел.

    Пробелы воспоминаний. Период времени, охватывающий этот пробел, и воспроизведение событий последних до этого пробела и первых после неге. Обманы памяти и их содержание.

    Соответствие интеллекта среде и полученному образованию. Способность пользоваться понятийным мышлением, в частности способность к абстракции и обобщениям (вычленение абстрактного смысла пословиц, понимание струк­туры этических норм и общественных организаций). Чувственно-образное мышление. Темп мышления (ускорение или замедление). Тип мышления: ло­гически-ассоциативный (кратчайшее направление к цели); механически- ассоциативный (оперирование преимущественно ассоциациями по сходству и смежности); атактически-ассоциативный (неправильные, часто с про­тивоположным смыслом замыкания в грамматически правильно построен­ных фразах); хореатически-ассоциативный (неправильный, аграммати- ческий набор слов и слогов); аментивно-ассоциативный (сноподобное соче­тание мыслей с воспроизведением отрывочных эпизодов или представлений из прошлого). Бесплодное резонерство. Обстоятельность мышления. Конста­тация того или иного типа мышления может быть и не сделана, но обяза­тельно должны быть приведены дословные примеры речи больного. Болез­ненные идеи: доминирующие, навязчивые, бредоподобные, бредовые (обяза­тельно излагается содержание болезненных идей). В отношении бредовых



    идей важно подчеркнуть, является ли бред систематизированным или отры­вочным, нелепым или образовавшимся на паралогической основе.

    Соответствие чувства восприятию, мышлению и действию. Гиперестезия чувства, чувственная тупость, неустойчивость чувства. Повышенная эффек­тивность. Порог эффективности, сила аффекта. Настроение (повышенное, по­давленное). Выражение настроения в мимике и пантомимике. Преобладание низших чувств. Связь их с инстинктами: пищевым, половым, самосохранения. Извращение низших чувств и связанных с ними влечений.

    Волевые действия. Способность к выполнению принятого решения. Само­стоятельность воли. Повышенная внушаемость. Ослабление воли. Нереши­тельность. Навязчивые действия. Абулия и ее проявления в виде отсутствия целенаправленной активности. Мутизм. Негативизм. Застывание в позах. Пре­обладание автоматизированных действий над волевыми. Патологические авто­матизированные действия, различные формы стереотипий (позы, места, движений, парамимии, парапраксии). Различные формы двигательного воз­буждения. Преобладание инстинктивных действий , над волевыми и автомати­зированными.

    Преобладание активного или пассивного внимания. Отвлечение на внеш­ние раздражители. Сосредоточение внимания на болезненных переживаниях. Прилипание внимания — персеверация. Ослабление активного внимания (вы­читание от 100 по 7 или из 200 по 17, чтение вслух выдержек из печатного текста под контролем врача, письмо под диктовку отдельных фраз).

    Проведение исследования психического состояния больного по этой схеме может дать исчерпывающее суждение о состоянии его психики.

    Однако на современном уровне наших знаний, основанных в значительной степени на учении И. П. Павлова, врачам надо прибегать и к некоторым методикам исследования высшей нерв­ной деятельности.

    Двигательная методика с речевым подкреплением А. Г. Иванова-Смолен­ского изложена в инструкции, разработанной Ю. А. Поворинским. Исследова­ние проводится с использованием специального аппарата. Прибор для иссле­дования двигательной реакции при речевом подкреплении состоит из экрана, на лицевой стороне которого имеются окошечки для подачи световых раздра­жителей, рисунков, надписей и диапозитивов. В центре экрана находится щель для наблюдения за испытуемым. На экране, обращенном к эксперимен­татору, размещены пульт управления для световых и звуковых раздражите­лей, электрический секундомер, регистрирующий скрытый период, пневмати­ческий рефлексометр, который показывает в относительных единицах вели­чину условного рефлекса. Педальный аппарат, т. е. аппарат, предназначенный для двигательной реакции исследуемого, состоит из деревянного корпуса с наклонной передней доской, на которой помещена подвижная педаль; при нажатии на нее сдавливается резиновый баллон, соединенный трубкой с пневматическим рефлексометром. Питание прибора производится от город­ской электросети. Включение любого раздражителя производится нажатием соответствующей кнопки или рычага. Прибор должен быть установлен в изолированном от шума помещении (специально устроенная кабина или отдельная комната), на отдельном столе, таким образом, чтобы с наружной стороны экрана находился испытуемый, а с внутренней — экспериментатор (рис. 1).

    Во время работы испытуемому предлагается положить руку на педаль, причем никаких других инструкций не дается. Экспериментатор нажатием соответствующей кнопки или рычага подает тот или иной раздражитель или комплекс их. Включение раздражителя замыкает цепь, начинает работать секундомер. При нажатии больным педали стрелка рефлексометра сдви­гается с 0 и тем самым размыкает цепь. При размыкании цепи останавли­



    вается стрелка электросекундомера, показывая время от начала действия раздражителя до условной реакции. Величина условного рефлекса зависит от силы нажатия больным педали, соответственно чему происходит отключе­ние стрелки рефлексометра. При опыте вначале проверяется наличие реакции на слово «нажмите».

    С помощью этого прибора можно выработать условную реакцию, диф- ференцировку, произвести испытание обобщения условной реакции на раздра­жители, обращенные к другим анализаторам, испытание внешнего торможе­ния, силовых отношений между раздражителями, передачи выработанной условной реакции в речевую сигнальную систему, испытание отрицательной индукции, выработку условного тормоза, последовательного торможения, испытание растормаживания дифференцировки, испытание угашения и вос­становления, переделки положительного условного рефлекса в тормозной и тормозного в положительный и др.


    Рис. 1. Прибор для исследования по двигательной мето­дике с речевым подкреплением.


    Для выработки условной реакции, например на звонок, экспериментатор, усадив больного и включив в сеть прибор, дает условный раздражитель (звонок) на протяжении 2—3 секунд. В конце 1 — начале 2-й секунды экспе­риментатор говорит больному: «нажмите». Когда больной нажмет педаль, экспериментатор подкрепляет его действие словом «правильно». Если при 50 сочетаниях условная реакция не вырабатывается, т. е. больной продолжает нажимать на педаль лишь после приказа экспериментатора словом «на­жмите», следует перейти на другой раздражитель. Выработанным условный рефлекс считается в том случае, когда реакция испытуемого следует за со­ответствующим непосредственным раздражителем без приказа «нажмите».

    Для выработки дифференцировки после проверки наличия стойкости вы­работанного условного рефлекса, например на звонок № I, дается звонок № 2, сопровождаемый отрицательным подкреплением в виде приказания «не нажимайте». Второй раздражитель включается в последующем эпизодически, наряду с положительным раздражителем — звонком № 1. Опыт ведется до получения 5 отрицательных реакций подряд. Дифференцировка считается выработанной в том случае, когда у испытуемого не отмечается реакции на включение отрицательно подкрепляемого раздражителя при стойкой реакции положительно подкрепляемого.



    Для получения условного тормоза у больного вырабатывается условный рефлекс на свет. За 2—3 секунды до начала действия положительного услов­ного раздражителя включается другой раздражитель, например звук. Затем, не прекращая действия этого раздражителя (звука), дается положительный условный раздражитель (свет). Это сочетание сопровождается отрицатель­ным покреплением «не нажимайте». Тормозную комбинацию надо применять, чередуя ее с несколькими испытаниями положительной условной реакции.

    Опыт сдедует продолжать до полного отсутствия реакции не менее 5 раз подряд, что и является показателем выработки условного тормоза.

    Подобным образом, используя эту же методику, производится исследова­ние и других процессов высшей нервной деятельности человека. Полученные результаты регистрируются протоколом по следующей форме.

    Протокол №... исследования высшей нервной деятельности по двигатель­ной методике с речевым подкреплением больного... Диагноз. Дата и часы дня...


    «ч Е X И к св О. ч н


    t 2 ►> f- f-1 а: s S s SSs


    3 " * о ** н О- о s*. - 5

    ?RMO * ^ rt JC E? ^ CL 5 н u

    О * й A c rt n н о ^ о b

    B g К s

    ^ 2 и

    SfeSgS-

    К s a s- s


    Sg

    S O"

    S S rt ” £ o.


    *S 5 -

    ев s -as

    * <U

    О 0.0.


    , ■&

    a> <i)

    a. a,
    о w

    О s

    s <y

    3 03
    О ЕГ

    4 0)

    ^ г


    ! ° s

    ^ о

    t Си


    s * о 4 <y s 5 о CQ ’©• a


    - p* SOS

    SSs5

    I >■“ и

    О.- *

    ±r J5 rt V

    С с с a


    Другим очень важным способом исследования высшей нервной деятель­ности является методика ассоциативного (словесного) эксперимента. Он был предложен во второй половине прошлого века и применялся буржуазными учеными идеалистического направления как субъективно-психологический ме­тод. В начале XX в. рядом русских исследователей (В. М. Бехтерев, П. Я- Ко­рольков, Jl. М. Блуменау, М.. И. Аствацатуров) метод ассоциативного экспе­римента был использован как объективный способ исследования речевых реакций.

    Особенно много сделано в применении этой методики А. Г. Ивановым- Смоленским, который назвал ее словесным экспериментом и, отвергая субъек­тивно-психологическую интерпретацию результатов исследования, предложил основанную на учении о высшей нервной деятельности классификацию рече­вых реакций при словесном эксперименте.

    Сущность данной методики заключается в том, что больному предла­гается ряд слов (25, 50, 100), на каждое из которых он может говорить лю­бое пришедшее ему в голову слово. При этом учитывается по секундомеру скрытый (латентный) период, т. е. время от произнесения слова-раздражи­теля до ответной реакции испытуемого; проверяется также репродукция, т. е. воспроизведение ответных реакций.

    Такая методика имеет преимущество перед многими другими, так как она непосредственно обращена ко второй сигнальной системе.

    Как пример приводим словесный эксперимент, проведенный у больного, страдающего последствиями закрытой травмы головного мозга.



    Слово-раздражитель


    Время в секундах


    Слово-реакция


    Репродукция


    Заседание . .

    Имя.................

    Рекомендация

    Год.................

    Доклад . . Журнал. . . . Портфель . .

    Книги.............

    Сила...............

    Поездка . . .

    Стаж...............

    Сердце . . . . Фашист. . . .

    Лицо...............

    Америка . . .

    Война ............

    Река................

    Преграда . . . Обезьяна . . . Карта.............


    3.2

    9.0

    3.0

    3.2

    3.2

    4.0

    2.5

    2.0

    3.4          2,8

    3.0

    3.0

    3.8

    2.2              2/2

    2.8

    4.0

    2.6

    2.4

    4.5


    Заседание ..........................

    Имя человека......................

    Рекомендация ....................

    Год 1952—1953 ...................

    Доклад? Министерство .

    Выписка..............................

    Для носки книг...................

    Для читки ..........................

    Сила человека ....................

    На лошади..........................

    Стаж работы.......................

    Сердце человека .................

    Фашист германский . . .

    Человека ............................

    Государство .......................

    Война? Так и есть война

    Река? Поход .......................

    Заграждение ......................

    Зверь ..................................

    Карта? Как сказали . . .


    А. Г. Иванов-Смоленский выделяет следующие словесные реакции, кото­рые могут быть получены в результате словесного эксперимента.

    А. Речевой рефлекс отсутствует: а) ориентировочный также отсутствует; б) экстрасигнальный ориентировочный рефлекс, направленный на какое- либо раздражение вне или до сигнала; в) ориентировочный рефлекс на дан­ное сигнальное раздражение, при этом он может перейти в мимическую положительную или отрицательную реакцию.

    Б. Речевой рефлекс имеется: а) однословный; б) многословный.

    I.           Низшие речевые реакции: 1) отказные: «не знаю», «ничего» и др.;

    2)          экстрасигнальные бессмысленные реакции и персеверации; 3) ориентиро­вочные: «кто?», «почему?», «какой?», «где?» и др.; 4) примитивные или междометные: «гм», «ну», «ой!», «ох!»; 5) созвучные: а) рифма, б) совпа­дение первых слогов; 6) эхолалические: а) повторение слова-раздражителя, б) повторение слова-раздражителя плюс ответ; 7) персеверирующие — одна и та же ответная реакция на 2—3 слова подряд.

    II.    Высшие речевые реакции: 1) индивидуально конкретные, например: город — Москва, книга — моя; 2) общеконкретные, например: город — де­ревня, книга — толстая; 3) абстрактные, например: город — культура.

    Применение этой методики позволяет вскрыть нарушения, которые имеют место во второй сигнальной системе при той или иной психической болезни. В психиатрической клинике ГИДУВ классификация А. Г. Иванова- Смоленского несколько модифицирована — введены так называемые атакти­ческие реакции, которые особенно свойственны больным шизофренией и не могут быть сведены к экстрасигнальным реакциям, например: дерево — вода, воздух — мучение.

    При рассмотрении результатов различных исследований больных надо также учитывать другую классификацию А. Г. Иванова-Смоленского, осно­ванную на изучении образования временных связей в условиях онтогенети­ческого развития сознания. Эта классификация сводится к выделению четы­рех этапов развития обеих сигнальных систем в их взаимодействии;



    1)   непосредственный раздражитель — непосредственная реакция (Н—HJ;

    2)    словесный раздражитель — непосредственная реакция (С—Н);

    3)    непосредственный раздражитель — словесная реакция (Н—С);

    4)    словесный раздражитель — словесная реакция (С—С).

    Данная классификация позволяет при исследовании больных говорить

    о   преобладании той или иной из этих форм как определяющей высшую нервную деятельность. Например, когда больной не говорит, но правильно выполняет ту или иную инструкцию, мы можем констатировать наличие формулы С—Н. Если больной называет демонстрируемые ему предметы, реак­ция его может быть обозначена формулой Н—С.

    Очень важной является плетизмографическая методика, заключающаяся в применении на различных участках кожи холодовых и тепловых раздражи­телей. Эта методика вскрывает некоторые изменения в сосудистых реакциях у психически больных, что может объяснить патогенез некоторых психопато­логических симптомов (К. М. Быков, А. А. Рогов).

    Все указанные выше методики не только дополняют исследо­вания состояния различных форм отражательной способности (сознания) психически больных, но и способствуют установлению диагноза.

    Исключительно большое значение имеет также неврологиче­ское исследование психически больных.

    При этом должны быть исследованы обоняние, острота зрения и его поле, состояние глазного дна, движение глазных яблок, величина зрачков, равномерность их и реакции на свет, конвергенцию, аккомодацию. Иссле­дуются и все другие черепномозговые нервы. Обращается внимание на сим­метрию в иннервации лицевых мышц, живость мимики, наличие или отсут­ствие отклонения языка в сторону. Вместе с тем должны быть обследованы вкус, слух, состояние вестибулярного аппарата, сила и объем активных и пассивных движений в конечностях, состояние мышечного тонуса, механиче­ская мышечная возбудимость; сухожильные рефлексы на руках и ногах, кож­ные рефлексы (брюшные, кремастерные, подошвенные), рефлексы со сли­зистых (конъюнктивальный, корнеальный, глоточный). Большое внимание необходимо обращать на наличие патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Мендель-Бехтерева, Россолимо и др.), а также на рефлексы тазовых органов (недержание или задержка мочи), на состояние полового аппарата (усиление или ослабление эрекции, ejaculatio ргаесох)« Следует также отметить состояние координации движений, позы, походки, нистагм, наличие гиперкинезов: судороги, дрожания и их характер. Исследуются раз­личные виды чувствительности как поверхностной (тактильная, болевая, тем­пературная), так и глубокой. Устанавливается распространенность этих нару­шений. Необходимо обращать внимание на расстройство речи, наличйе апраксии. Очень важно констатировать наличие вегетативных расстройств: состояние дермографизма, пиломоторного рефлекса, потоотделения, гипере­мии отдельных участков тела, акроцианоза.

    При многих психических заболеваниях необходимо исследова­ние спинномозговой жидкости.

    Спинномозговая пункция может производиться в сидячем положении, но предпочтительнее ее делать в лежачем положении больного. Если требуется выпустить большое количество жидкости, то пункцию лучше производить в сидячем положении. Пункция должна делаться натощак; перед ней необхо­димо произвести исследование глазного дна. Пункцию делают чаще между Ш и IV поясничными позвонками, но можно делать ее и между II и III или IV и V позвонками. Ориентировочно проводят иодом линию между обоими верхними краями гребешков подвздошных костей (она проходит через тело III поясничного позвонка). Больному необходимо придать такую позу, чтобы отчетливо выступали остистые отростки поясничных позвонков и промежутки

    П'}



    между ними. Для этого больному предлагается сильно нагнуться вперед, голову прижать к груди; если больной лежит, необходимо согнуть ноги в ко­ленных суставах и притянуть их к животу.

    Пункция производится тонкой иглой длиной 10—12 см с мандреном. Поле, где производится пункция, тщательно обрабатывается спиртом и иодом. Обычно пункция, хотя она и болезненна, производится без наркоза. Лишь очень возбужденным больным рекомендуется проводить ее под гексеналовым наркозом. Укол делается по средней линии перпендикулярно поверхности спины с небольшим уклоном иглы вверх. После прокола кожи игла проходит через связочный аппарат и упирается в твердую мозговую оболочку. При проколе ее ощущается хруст и проваливание иглы в полость. Проверка по­падания в канал производится выниманием мандрена из иглы, при этом начи­нает вытекать жидкость.

    Жидкость бывает прозрачной или мутной и даже молочного вида в тех случаях, когда в ней имеется много форменных элементов. Если имелось све­жее кровоизлияние в мозговые оболочки или вещество мозга, жидкость бы­вает окрашена кровью. Через 6—7 дней после кровоизлияний жидкость ста­новится желтой. Это явление носит название ксантохромии; желтый цвет жидкости обусловлен переходом в нее красящего вещества крови. Наблю­дается и свертываемость жидкости, которая наступает или сразу после пункции, или через несколько часов и является результатом перехода фибриногена из сыворотки в жидкость. Для исследования выпускается 8—10 мл жидкости. Обычно она вытекает каплями, струйкой или бьет фон­таном. Уже это является показателем состояния внутричерепного давления.

    Для измерения давления жидкости существует специальный прибор — манометр, состоящий из изогнутой стеклянной трубочки с делениями, ко­торая вставляется в иглу; давление измеряется высотой столба. Если в пер- ьых каплях жидкости имеется примесь крови, то требуется выпустить несколько капель, пока жидкость не будет чистой. После ггункцни рекомен­дуется профилактически давать внутрь уротропин 3 раза в день по 0,5 в те­чение 2—3 дней; назначается постельный режим на 2 суток.

    Нормальная жидкость прозрачная, давление ее в вертикальном положе­нии больного равняется 200—240 мм водяного столба. В горизонтальном же положении давление равно 50—150 мм. В нормальной спинномозговой жидко­сти содержится до 3—5 форменных элементов (лимфоцитов) в 1 мм3.

    При некоторых психических заболеваниях число форменных элементов увеличивается и может достигать нескольких сот. Счет форменных элементов производится в камере Фукса-Розенталя.

    При определенных патологических процессах отмечается увеличение содержания белка (в норме его от 0,2 до 0,3%о). Общее количество белка определяется наслаиванием различных разведений спинномозговой жидкости на концентрированную азотную кислоту. Помутнение, образовавшееся через

    3   минуты, указывает на наличие 0,03% белка. Умножив 0,03 на разведение, получается содержание белка в цельной жидкости.

    Большое значение имеет исследование белковых реакций. Реакция Нонне- Апельта проводится следующим образом: к 2 мл жидкости прибавляется

    1   мл насыщенного раствора сернокислого аммония. В норме смесь остается прозрачной. При повышенном содержании глобулинов наступает опалесцен­ция или помутнение. Степень помутнения определяет количество выпавших глобулинов и обозначается крестиками (+, ++, +++). При проведении реакции Вейхбродта к 7 частям жидкости добавляют 3 части 1% раствора сулемы. Получающееся помутнение в зависимости от его выраженности обозначается таким же образом. При производстве реакции Панди к 1 мл карболовой кислоты добавляют 1 каплю жидкости. 'Степень помутнения обозначается также. Наибольшее значение имеет реакция Нонне-Апельта. При положительном результате количество белка превышает 0,5°/Оо- Большое значение имеют коллоидные реакции и среди них реакция Ланге с коллоид­ным золотом.

    Ход реакции: в ряд пробирок (от 12 до 16) наливают 0,25% раствор по­варенной соли, причем в первую пробирку наливают 1,8 мл, а во все осталь­



    ные по 1 мл. В первую пробирку наливают 0,2 мл спинномозговой жидкости, которую тщательно смешивают с раствором поваренной соли. Затем 1 мл смеси из перкой пробирки переносят пипеткой во вторую пробирку, 1 мл из второй — в третью и т. д. Таким образом получаются различные разведения спинномозговой жидкости в 10, 20, 40, 80 и т. д. раз.

    Последняя пробирка является контрольной, и в нее спинномозговая жидкость не вводится. Затем в каждую пробирку вносят одинаковое количе­ство раствора коллоидного золота (rio 5 мл). Результаты обычно проверяют через сутки. При нормальной жидкости красный цвет в пробирках не ме­няется. При патологических процессах цвет жидкости меняется от RpacHoro через красно-фиолетовый, синий, сине-белый до белого. Изменение цвета жидкости будет зависеть от характера патологического процесса и от разве­дения. Каждое изменение цвета обозначается цифрами или буквами (крас­ный— 1, красно-фиолетовый — 2, фиолетовый — 3, сине-фиолетовый — 4, си­ний— 5, сине-белый — 6, белый — 7). Результаты реакции записываются цифрами (например 123443211111) или изображаются в виде кривой, причем на оси абсцисс отмечается степень разведения жидкости, на оси ординат — изменения цвета. При различных заболеваниях могут быть разные кривые.

    Подсобным диагностическим методом может явиться и рентгенография черепа. Как правило, делаются два обзорных снимка — фасный и профиль­ный. Особенное внимание при этом нужно обращать на равномерность струк­туры и плотность кости, состояние черепных швов, сосудистых борозд, ту­рецкого седла.

    Утолщение кости и ее неравномерность свойственны ряду заболеваний. Рентгенограмма также может дать ценные сведения о наличии повышенного внутричерепного давления.

    Большое значение для диагностики некоторых психических заболеваний имеет метод пиевмоэнцефалографии. Сущность его заключается в том, что выпускается через иглу дробными порциями (по Ю мл) жидкость от 60 до 80 мл и вводится шприцем в тех же количествах воздух, при этом жидкости выпускается на 10 мл больше, чем вводится воздуха. Воздух по центральному каналу подымается вверх и заполняет все полости мозга. Производство последующих рентгенограмм мозга дает возможность судить о наличии патологических процессов. Благодаря тому, что воздух лучше пропускает рентгеновы лучи, на рентгенограмме получаются отчетливые изображения желудочков и различных участков субарахноидального пространства.

    В последние 10—15 лет все большее значение для психиатрии приобре­тает исследование электрической активности мозга, которое производится при помощи специальных аппаратов — электроэнцефалографов, записываю­щих на электроэнцефалограммах эту активность. Особенно ценные резуль­таты получены при исследовании электрической активности мозга при трав­мах его, опухолях и при эпилепсии.

    При исследовании психически больных большое значение имеет и изуче­ние состояния внутренних органов. При этом исследуется состояние сердечно­сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, моче­половой системы.

    Это тем более важно, что некоторые психические болезни возникают в результате нарушений кортико-висцеральных отношений, обусловленных по­ражением тех или иных внутренних органов. Исключительно большое значе­ние имеет исследование веса больных, так как изменение его может счи­таться характерным для ряда психических заболеваний. Морфологическое исследование крови совершенно обязательно, причем наличие лейкоцитоза в одном случае, лейкопении — в другом, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо или влево имеют порой диагностическое и прогностическое значение. Столь же необходимы исследования мочи и кала. За последние десятилетия большое значение приобрели биохимические исследования крови, мочи и спинномоз­говой жидкости; в частности получены очень важные результаты при иссле­довании углеводного, азотистого и основного обменов. Исключительно боль­шое диагностическое значение приобретает и бактериологическое исследова­ние мочи, спинномозговой жидкости и особенно крови.



    ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

    Изучение отдельных психопатологических синдромов имеет очень большое значение. Знание их облегчает постановку диаг­ноза, так как определенные синдромы бывают свойственны и определенным нозологическим единицам. Установление того или иного синдрома обусловливает те или иные практические меро­приятия, которые могут предотвратить различные тяжелые последствия. В амбулаторной обстановке, например, не всегда удается поставить правильный нозологический диагноз. Поставить же синдромологический диагноз гораздо легче, и на основании его можно принять решение о помещении больного в психиатрическую больницу. Наконец, изучение синдромов важно потому, что каждый синдром имеет свою патофизиологическую особенность. Врач в его представлении о патофизиологической сущности той или иной болезни должен идти от отдельного сим­птома к синдрому и, наконец, к болезни.

    Ясному сознанию, в котором находится психически здоровый человек в бодрственном состоянии, когда он наиболее отчетливо отражает окружающую действительность, следует противопоста­вить полное отсутствие способности отражать объективную дей­ствительность, т. е. полное отсутствие сознания — состояние комы. Находящийся в коме больной неподвижно лежит. Ника­кой раздражитель, даже самый интенсивный, не вызывает реак­ции больного. Его можно колоть и щипать, действовать на любой рецептор и никакой реакции эти раздражители вызывать не бу­дут. Зрачковые и сухожильные рефлексы при этом не вызы­ваются. Между ясным сознанием в бодрственном состоянии и состоянием комы существует ряд промежуточных ступеней, кото­рыми и проявляются синдромы, характеризующиеся большей или меньшей степенью общего помрачения сознания.

    Синдромом с менее глубоким 'общим помрачением сознания является сопор, когда больной погружен в состояние глубокой спячки. В отличие от физиологического сна -при сопоре нельзя прояснить сознание пациента настолько, чтобы он мог отразить окружающую действительность. Очень резкий раздражитель до-



    влечет за собой лишь примитивную форму реагирования: при уколе больной отдернет руку, застонет, может открыть глаза и тут же сразу погрузится вновь в то же состояние спячки. Рефлексы коленные, зрачковые и иные при сопоре имеются.

    Следующим синдромом, при котором сознание помрачено еще менее, является синдром сноподобного состояния созна­ния, иначе онейроидный синдром. При нем человек реаги­рует на окружающий его мир так же, как человек, находящийся в поверхностном сне. Различные раздражители внешней среды воспринимаются больным извращенно, неправильно. Он воспри­нимает окружающий мир, как сновидение. Выступают при полной дезориентировке в .месте, времени и окружающем различные гал­люцинации, особенно зрительные. Больные рассказывают об этих переживаниях, наполненных иногда красочными эпизодами’ как рассказывает человек о своих сновидениях. Больной ходит, раз­говаривает, выполняет ряд действий, но тем не менее другие его анализаторы находятся в состоянии более или менее глубокого торможения.

    Еще менее глубоким помрачением сознания характеризуется синдром сумеречного его состояния. Больной, нахо­дящийся в таком состоянии, воспринимает окружающий мир, как в сумерках — неотчетливо. Некоторые предметы он восприни­мает правильно, другие — извращенно, чему еще более способ­ствуют галлюцинации и отрывочные бредовые идеи, чаще всего идеи преследования. Под влиянием этих галлюцинаций и бредо­вых идей больные могут совершать различные общественно опас­ные действия. Измененное сознание сопровождается довольно часто выраженными чувственными нарушениями. Появляются тоска, страх и аффекты гнева. Это еще больше усиливает опас­ность больных, находящихся в сумеречном состоянии, как для самих себя, так и для окружающих. Сумеречные состояния воз­никают обычно внезапно и также внезапно прекращаются, чаще всего заканчиваясь глубоким сном.

    Наконец, самым легким из этой группы синдромов является синдром оглушения. Больной отражает при этом окружаю- щий мир с большим трудом. Более интенсивные раздражители воспринимаются лучше, менее же резкие не достигают порога сознания. Интеллектуальные операции совершаются очень мед­ленно, нередко наблюдается апатия или безразличное отношение к окружающему.

    При всех перечисленных синдромах торможение распростра­няется более или менее диффузно, сопровождаясь параллельным нарушением всех форм отражения окружающего мира. Интенсив- ное торможение, распространяясь не только по коре, но и на под­корку, вызывает кому. При сопоре такой интенсивности тормо­жение уже не распространяется на подкорку, локализуясь лишь в коре. В сноподобном состоянии интенсивность торможения ста­новится слабее, поэтому начинают проявляться переходные со­



    стояния между сонным торможением и бодрствованием — гипно­тические фазы (ультрапарадоксальная, парадоксальная, уравни­тельная). Больные, хотя и извращенно вследствие изменения силовых отношений, но все же начинают воспринимать окружаю­щий мир. При этом высвобождается двигательный анализатор. В сумеречном состоянии торможение становится еще менее вы­раженным. Больные начинают воспринимать окружающий мир уже частично правильно, хотя в отношении многих раздражите­лей остается нарушение силовых отношений. Наконец, при синд­роме оглушения торможение в значительной степени снимается, исчезают все другие нарушения силовых отношений, кроме про­явлений наркотической фазы, выражающихся тем, что более силь­ные раздражители вызывают соответствующие реакции, более же слабые — их не вызывают.

    Общее помрачение сознания характерно и для делириозного и аментивного синдромов, хотя при них столь выраженного па­раллелизма в нарушении всех форм сознания, как при описан­ных выше синдромах, не наблюдается. Здесь выступает преиму­щественное поражение определенных форм сознания при боль­шей сохранности других.

    Делириозный синдром (делирий) характеризуется тем, что на фоне недостаточно отчетливой ориентировки в месте, вре­мени и окружающих лицах при сохранившейся обычно ориенти­ровке в собственной личности у больного появляются обильные, главным образом зрительные, галлюцинации. С ними в полном соответствии находятся и отрывочные (нестойкие, быстро сме­няющиеся) бредовке идеи. Настроение больных чаще всего бы­вает тревожным. Как правило, наблюдается и двигательное воз­буждение. Все поведение больного определяется его галлюци­наторными переживаниями. Он является активным действующим лицом в создавшейся галлюцинаторной ситуации.

    Разновидностью делириозного синдрома является так назы­ваемый синдром острого бреда. При нем сознание особенно глубоко затемнено, имеются полная дезориентировка, обильные галлюцинации, резкое двигательное возбуждение. Речь стано­вится совершенно спутанной (хореатический тип спутанности) и представляет собой набор слов и слогов, лишенных смыслового содержания.

    Делириозный синдром характеризуется кратковременностью. Он проявляется чаще всего в течение нескольких часов, может продолжаться и несколько дней, редко затягивается на несколько недель.

    Немецкий психиатр Бонгоффер, основываясь прежде всего на изучении делириозного синдрома, создал .учение об экзогенном типе реакции. Он утверждал, что любая инфекция, интоксикация или травма приводит к образованию в организме какого-то про­межуточного яда, который действует на головной мозг совершенно одинаково, независимо от этиологической сущности той или иной



    вредности. Это гипотетическое вещество никем из психиатров обнаружено не было.

    Советские психиатры, основываясь на павловских концепциях, выдвинули другое положение — о реакции нервной клетки коры головного мозга на сверхснльный для нее раздражитель. Эта реакция может быть совершенно различной, она определяется прежде всего силой нервной системы организма, на который воз­действовал раздражитель.

    Торможение, захватившее вторую сигнальную систему, поло­жительно индуцирует первую и подкорку. Последняя, находясь в состоянии возбуждения, мобилизует все защитные силы.

    Аментивный синдром чаще всего возникает в тот период, когда организм резко ослабляется различными тяжелыми инфек­циями, алиментарным истощением, тяжело протекающими бере­менностью, родами и другими истощающими организм болезне­творными воздействиями. Аментивный синдром, возникающий при значительном ослаблении всех нервных клеток головного мозга, уже не может вызвать по закону положительной индукции столь резкое возбуждение первой сигнальной системы и подкорки при распространяющемся торможении во второй сигнальной системе. Клиника аментивного синдрома выражается в выступающем на первый план симптоме нарушения осмышления. Больной теряет способность совершать основные операции мышления: анализ, сравнение, синтез, обобщение и абстракцию. Он теряет способ­ность образовывать суждения и умозаключения. Часто при этом наблюдается аментивная речевая спутанность.

    Больной с аментивным синдромом обычно обнаруживает дез­ориентировку в месте, времени и окружающих лицах. Он не мо­жет сообразить, где он находится и что его окружает. Имеются иллюзии и галлюцинации. Чаще всего настроение больных при аментивном синдроме подавлено, тревожно, иногда появляется возбуждение.

    Другие синдромы (маниакальный, меланхолический, катато­нический, синдром психического автоматизма, галлюцинаторный, синдром дереализации, синдром деперсонализации, галлюцина­торно-параноидный, параноический, парафренический и корса- ковский) характеризуются развитием торможения, не носящего столь диффузный характер и распространяющегося в более огра­ниченных функциональных системах. При этих синдромах общего помрачения сознания не наблюдается.

    Маниакальный синдром характеризуется повышенным настроением больного, ускоренным течением мыслей, двигатель­ным возбуждением, переоценкой собственной личности или бре­довыми идеями величия, повышенной сексуальностью, преобла­данием пассивного типа внимания над активным. Нередко при этом наблюдается маниакальная речевая спутанность.

    Меланхолический синдром проявляется противополож­ными симптомами. Настроение больных угнетенное. Мысли у них



    замедлены. Имеется двигательная заторможенность. Больные вы­сказывают бредоподобные или бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, ипохондрические. Очень характерны мысли о самоубийстве и попытки к их совершению. Больные часто отка­зываются от пищи.

    Кататонический синдром характеризуется различными проявлениями абулии и парабулии. К этим симптомам, различно между собой сочетанными в кататоническом синдроме, относятся ступор в двух его видах (с напряжением мускулатуры и без него), автоматическая подчиняемость, негативизм, мутизм, стереотипии позы, движений, места и речи, эхолалия, эхопраксия.

    Синдром психического автоматизма (синдром Кан- динского-Клерамбо) характеризуется псевдогаллюцинациями, аутохтонными идеями, симптомами «хищения мысли», «узнавания мысли», «эхо мысли». Сюда же должны быть отнесены симптомы «уже пережитого» и «уже виденного».

    Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) выражается самыми разнообразными истинными галлюцинациями. Чаще всего при этом имеются галлюцинации слуховые и зрительные. Реже — обонятельные, вкусовые, тактильные и соматические. Бредовые идеи могут сопровождать галлюциноз, но при этом синдроме они носят временный непостоянный характер.

    Синдром дереализации проявляется тем, что больной начинает воспринимать внешний мир иначе, чем он его воспри­нимал раньше. Больной говорит: «Мир мне кажется измененным, мир стал другим. Разумом я как будто понимаю, что этот дом остается тем же самым, все его признаки как будто бы остались теми же, но это дом — не тот, мимо которого я ходил много лет и который я хорошо знал. Улица, которая была мне очень хорошо знакома, стала какой-то иной». Лица знакомых, близких, членов семьи изменились; больной не может указать, чем именно: нос тот же, глаза те же, но это не тот человек, которого он знал.

    Синдром деперсонализации выражается тем, что больной чувствует себя измененным. Изменяются величина и форма тела, соотношение отдельных частей его (нарушение «схемы тела»).

    Большое значение в психопатологии имеют синдромы, веду­щим проявлением которых является бред. Это — галлюцинаторно­параноидный, парафренический и параноический синдромы.

    Г аллюцинаторно - параноидный синдром харак­теризуется наличием бредовых идей, часто нелепых по своему со­держанию и отрывочных.

    Больной говорит о том, что он «главнокомандующий всего мира», в его колене «находится всемирный центр маток», он «председатель межпланетного правительства», на его тело дей­ствуют электрические токи и пр. Такого типа бредовые идеи со­четаются обычно с галлюцинациями, причем галлюцинации бы­вают главным образом слуховые и соматические. Могут быть и



    другие галлюцинации, но значительно реже. Следует подчеркнуть, что галлюцинации обычно связаны с бредовыми идеями по своему содержанию.

    Парафренический синдром проявляется бредом, раз­вивающимся на фоне возникших сначала истинных галлюцина­ций, псевдогаллюцинаций и других признаков психического авто­матизма. Бред при этом всегда систематизированный, чаще всего по содержанию это — бред преследования.

    Параноический синдром характеризуется развитием си­стематизированного бреда, возникающего на паралогической основе и связанного с болезненной интерпретацией фактов реаль­ной действительности. В отличие от парафренического синдрома здесь полностью отсутствуют галлюцинации.

    Корсаковский синдром выражается тем, что при нем как ведущий симптом выступают нарушения памяти. Обычно осо­бенно резко проявляется слабость запоминания, и вследствие этого отмечаются особенно большие затруднения в воспроизве­дении настоящего и недавно бывшего. Нередко наблюдается ан- тероградная амнезия, сочетающаяся обычно с ретроградной. У больных имеются также обманы памяти в виде псевдореминис­ценций, а иногда и конфабуляций.

    Все эти синдромы должны быть объяснены патофизиологиче­ски различной локализацией запредельного торможения. Можно говорить также о том, что неодинаковое по силе и распростране­нию торможение выявляет различные же нарушения во взаимо­отношениях сигнальных систем и подкорки.

    Особенностью отдельных психических заболеваний является то, что каждому из них свойственны преимущественно те или иные синдромы. Это говорит о том, что хотя все психические за­болевания могут проявляться различными синдромами, но пре­имущественное возникновение того или иного синдрома свиде­тельствует, что определенный этиологический фактор влечет за собой возникновение характерных для него нарушений высшей нервной деятельности. С другой стороны, проявляясь при несколь­ких заболеваниях, один и тот же синдром имеет свои особенности. Например, маниакальный синдром наблюдается и при маниакаль­ной фазе маниакально-депрессивного психоза, и при экспансивной форме прогрессивного паралича, и при акрихиновом психозе, однако при всех этих психозах он имеет свои особенности, что нужно связывать с иным характером болезненного процесса, свойственного каждому из этих заболеваний.

    Помимо перечисленных синдромов, которыми могут прояв­ляться различные психические болезни, следует также выделять синдромы слабоумия.

    Слабоумием (деменцией) называется стойкое ослабление познавательной деятельности. Раньше в .определении понятия слабоумия вводился как обязательный признак обусловленность его органическим, деструктивным процессом или иными органи­



    ческими изменениями в мозгу. В настоящее время эта точка зре­ния должна быть пересмотрена, так как в ряде случаев слабо­умие может явиться и результатом стойких функциональных на­рушений.

    Представители психоморфологического направления и функ­циональной психологии считали, что та или иная «психическая функция» имеет свое представительство в определенном участке мозга. Исходя из этого положения, утверждалось, что тот или иной признак, например стойкая слабость памяти, является ре­зультатом выпадения в силу деструкции определенного участка головного мозга. При этом допускалось, что имеет место пораже­ние строго локализованного участка мозга. Неправильные теоре­тические положения не подтверждались данными повседневной клинической практики. Так, например, при самой различной лока­лизации травм головного мозга, опухолей и других очаговых по­ражений его наблюдаются примерно одинаковые нарушения па­мяти, при которых локализация поражения, связанная с тем или иным анализатором, лишь обусловливает нелегко констатируемые оттенки в нарушениях памяти.

    Очаговое поражение головного мозга влечет за собой, как до­казано и экспериментальными исследованиями на животных, функциональные нарушения во всей коре головного мозга. Эти нарушения выражаются, в частности, слабостью раздражитель­ного процесса. Именно последней, как было указано в главе о на­рушениях памяти, объясняется слабость памяти. Поэтому, если мы говорим в настоящее время о лакунарном (очаговом) слабо­умии, то только в том смысле, что очаговые поражения различ­ной локализации изменяют функциональное состояние коры го­ловного мозга в целом.

    Следует выделять пять типов (синдромов) слабоумия.

    Паретический тип слабоумия характеризуется общим параллельным снижением всех форм познавательной деятель­ности. В равной мере слабеют интеллект, память и внимание, по­ражаются чувства, причем прежде всего высшие, ослабляется воля. Этот тип слабоумия наблюдается при прогрессивном пара­личе и ряде других психозов.

    Лакунарный тип слабоумия характеризуется преимуще­ственным поражением памяти с разными наслоениями, которые могут зависеть в некоторых случаях от локализации очагового поражения: Этот синдром наблюдается чаще всего при очаговых заболеваниях головного мозга.

    Концентрический тип слабоумия характеризуется по­степенным сужением интересов больного на своей личности и функциях своего тела. Мышление больного при этом бывает крайне замедленным. Больные обнаруживают склонность к «при­липанию внимания» к одним и тем же представлениям, что выра­жается в речи повторением тех же слов — персеверацией. Этот синдром наблюдается чаще всего при эпилепсии,



    О л и г о ф р е н и ч е с к и й тип слабоумия характеризуется остановкой или задержкой развития интеллекта. Недостаточное развитие интеллекта, которое выступает на первый план при этом синдроме, может выражаться в самых различных степенях. Особенно отчетливо он выступает при олигофрении.

    Транзиторный тип слабоумия характеризуется тем, что стойкие проявления ослабления познавательной деятельности, раз­виваясь крайне медленно вследствие постепенно нарастающего деструктивного процесса, отступают перед функциональными на­рушениями высшей нервной деятельности, демонстрирующими гораздо более глубокое слабоумие, чем это обусловлено деструк­цией. Данный тип слабоумия то выступает более резко, то про­является сравнительно слабее, обнаруживая различные степени нарастающего дефекта. Слабоумие этого типа свойственно шизо­френии и некоторым инфекционным психозам с затяжным тече­нием.

    Указанные психопатологические синдромы могут наблюдаться также у детей и подростков, но с некоторыми особенностями. В зависимости от возраста ребенка или подростка некоторые очень характерные для определенного психического заболевания взрослых симптомы или не проявляются вовсе, или проявляются очень не резко. Следует считать, что данные особенности тесней­шим образом связаны с недостаточным развитием второй сигналь­ной системы у ребенка и подростка.

    Принимая во внимание, что при любом психическом заболе­вании взрослых нарушения второй сигнальной системы являются наиболее характерными признаками психического расстройства, становятся понятными трудности, которые возникают при рас­познавании психических заболеваний у детей и подростков. Очень редко у детей наблюдаются слуховые галлюцинации. Даже при затяжных психозах у детей чаще бывают зрительные галлюцина­ции, причем они носят главным образом элементарный характер. Не столько предметы, отражающие более сложное представление о мире, сколько примитивные образы в виде шаров, квадратов и наиболее обыденных в жизни ребенка предметов составляют содержание этих галлюцинаций. Уже в самом преобладании зри­тельных галлюцинаций над слуховыми и в элементарности их сказывается недостаточное развитие у детей второй сигнальной системы. С тем же связано и редкое появление у них бредовых идей. Для самого построения последних требуется хотя и патоло­гическая, но значительная работа второй сигнальной системы, что для детей недоступно.

    Изменения настроения, которые нередко наблюдаются при психических расстройствах у детей, никогда не сопровождаются четким содержанием болезненных идей, связанных с настроением. Поэтому мы не встречаем у детей бредоподобных идей пере­оценки собственной личности, самоуничижения и самообвинения. Пониженное настроение проявляется у них сравнительной бед-



    мостью психопатологической картины. Они жалуются на физиче­ское недомогание, плохой аппетит. Они малоактивны, вялы, не принимают участия в играх, раздражительны. Иногда наблю­даются недостаточно мотивированные тревоги и страх. При повы­шенном же настроении не столько выступает постоянство жизне­радостности, сколько — повышенная двигательная активность, шалости, недисциплинированность. Г. Е. Сухарева отмечает ха­рактерные для детских психических заболеваний проявления дви­гательного беспокойства, неустойчивость, импульсивность и повы­шение грубых органических влечений.

    Следует иметь в виду, что психопатологические синдромы в детском возрасте особенно легко возникают в тех случаях, когда мозг ребенка подвергся задолго до психического заболевания по­ражению, чаще всего в виде физической травмы мозга или энце­фалита. На фоне бывшего ранее поражения мозга происходит в большей или меньшей степени задержка психического развития, которая может выразиться как олигофреническими проявлениями различных степеней, так и признаками, очень напоминающими некоторые формы психопатий. Изменения личности ребенка, на­блюдавшиеся иногда задолго до психического заболевания, могут определенным образом окрашивать последнее, что еще больше отличает психопатологические синдромы ребенка от тех же синд­ромов взрослого.

    Очень важно также отметить, что независимо от психической болезни у ребенка или подростка проявляются черты своеобразной детскости и дурашливости* которые могут напоминать гебефре- нические симптомы шизофрении, хотя этого заболевания может и не быть. Все указанные особенности психических заболева­ний детей и подростков делают клиническую картину психопато­логических синдромов у них стертой и неотчетливой, психопато­логические проявления долго мог^т оставаться нераспознанными, вследствие чего окружающие больного лица принимают эти из­менения как проявления распущенности, грубости и упрямства.



    ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

    В СССР

    После Великой Октябрьской социалистической революции пси­хиатрическая помощь в СССР реорганизована. В настоящее время существует больничная и внебольничная психиатрическая помощь. Каждая из них представляет систему, состоящую из различных лечебно-профилактических учреждений. Психоневро­логические больницы и диспансеры связаны между собой и пред­ставляют объединение, обслуживающее граждан, проживающих в определенном территориальном районе. Многие психоневроло­гические больницы имеют областное значение и находятся в об­ластных городах. Психоневрологическая больница областного типа является центром стационарной психиатрической помощи в области и должна, помимо своей основной лечебной задачи, осу­ществлять решение задач научно-методического характера, про­водить первичную специализацию врачей-психиатров области, обладать наиболее квалифицированными методами диагностики и терапии. Поэтому в такой больнице работают врачи с наиболь­шей квалификацией, могущие осуществлять консультации в дру­гих психоневрологических учреждениях области.

    Помимо психоневрологической больницы областного типа, в ряде областей имеются районные и межрайонные психоневроло­гические больницы на 100—150—200 коек. Большое значение имеет также развертывание психоневрологических санаториев, в которые помещают больных с обострением неврозов, психопатий и больных с нерезко выраженными проявлениями психических заболеваний.

    Особое значение имеют психиатрические колонии, обычно расположенные в сельских местностях. В этих колониях находятся преимущественно спокойные больные с затяжными формами пси­хических заболеваний, обнаруживающие стойкий психический дефект различной степени, или больные с исходными состояниями после перенесенного процесса. В колониях особенно большое зна­чение имеют трудовые терапевтические процессы, главным обра­зом сельскохозяйственного типа.



    Помимо специальных психиатрических учреждений, при мно­гих больших соматических больницах имеются психиатрические отделения на 5—10 коек, куда больные помещаются для уточне­ния диагноза и решения вопроса о направлении их в психоневро­логическую больницу.

    При некоторых психоневрологических больницах имеются прибольничные сельские патронажи. Находящиеся в таких патро- нажах больные по 1—2—3 человека живут у колхозников, кото­рые принимают их в свои семьи за определенное вознагражде­ние. Больница снабжает больных одеждой, бельем и пищей и осуществляет над ними наблюдение и лечение специально выде­ленными врачами, средним и младшим медицинским персоналом.

    Специализированная психиатрическая помощь должна осуще­ствляться больницами для лечения алкоголиков и больных с острыми алкогольными психозами. Имеются также специальные больницы и колонии для эпилептиков и олигофренов. Часть учре­ждений этого типа находится в ведении не только Министерства здравоохранения, но и Министерств социального обеспечения и просвещения. Это, в частности, относится к детским учрежде­ниям. В систему Министерства просвещения входят специальные школы для умственно отсталых детей, обучение в которых про­водится по специальной программе. При школах имеются интер­наты, где живут дети, воспитываемые специально подготовлен­ным персоналом.

    В системе Министерства социального обеспечения имеются инвалидные дома и больницы для хроников; в них существуют психиатрические отделения.

    Изложенное показывает, что формы больничной психиатриче­ской помощи очень разнообразны. Необходимо также отметить, что очень большую роль в организации психиатрической помощи играют научно-исследовательские психоневрологические инсти­туты, созданные при советской власти в ряде городов страны.

    Внебольничная психиатрическая помощь осуществляется пси­хоневрологическими диспансерами. За исключением Москвы и Ленинграда, где структура диспансеров несколько иная, внеболь­ничная психиатрическая помощь в настоящее время выражается в двух формах — диспансерное отделение психиатрической боль­ницы и психоневрологический диспансер со стационаром.

    Работа психоневрологического диспансера строится по участ­ковому принципу. Все врачи-психиатры диспансера распреде­ляются по участкам. Внеучастковое обслуживание осуществляется врачами-специалистами: невропатологом, психотерапевтом, нар­кологом, логопедом, детским психиатром. Стационар при психо­неврологическом диспансере играет исключительно большую роль как в отношении раннего распознавания начинающихся психо­зов, так и для терапии остро протекающих психозов. При ряде психоневрологических диспансеров имеется дневной стационар, в котором больные находятся с утра и до вечера и затем возвра­



    щаются в свою семью. В дневном стационаре больные получают необходимое лечение, питание, участвуют в культурно-просвети­тельных мероприятиях, в частности в различных кружках само­деятельности, работают.

    Большие задачи стоят перед лечебно-трудовыми мастерскими, существующими при всех психоневрологических диспансерах. Мастерские являются промежуточным звеном к переходу поправ­ляющегося психически больного к работе в обычном производстве для здоровых людей.

    Психоневрологические диспансеры оказывают больным, нахо­дящимся у него на учете, социально-бытовую помощь. В част­ности, выдают систематически или единовременно нуждающимся больным денежные ссуды из имеющегося в распоряжении диспан­сера специального фонда; заботятся о том, чтобы права, предо­ставляемые нашими законами психически больным, не были ущемлены. Семейное положение психически больного, материаль­ные условия его быта и условия его труда должны быть под по­стоянным наблюдением диспансера. Диспансер, в частности, осу­ществляет наложение опеки в тех случаях, когда психически боль­ной не может заботиться о своих интересах и интересах семьи. Опека в соответствии со статьей 68 Кодекса законов о браке, семье и опеке имеет своей задачей защиту прав и интересов пси­хически больных и охрану их имущества.

    Очень важной формой работы диспансера является осуще­ствление так называемого динамического учета, который выра­жается в составлении специальных учетных карточек (Г. В. Зе- яевич), которые распределяются по отдельным группам в зави­симости от состояния больных и при изменении этого состояния перекладываются из одной группы в другую. Ведение такого ди­намического учета способствует лучшему наблюдению за боль­ными.

    Диспансер участвует в оздоровительных мероприятиях, про­водимых местными органами здравоохранения, в частности об­следует условия производства в цехах фабрик и заводов, где может иметь место вредное действие на нервную систему про­мышленных ядов. При этом диспансер рекомендует соответствую­щие профилактические мероприятия.

    Большую работу выполняет психоневрологический диспансер, осуществляя санитарное просвещение путем организации бесед и лекций.



    ЭКСПЕРТИЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

    Среди различных форм психиатрической деятельности боль­шое значение имеет экспертиза психически больных.

    Экспертиза по определению годности к военной службе производится для военнослужащих военно­врачебными комиссиями, а для лиц, призываемых на военную службу, — призывными комиссиями при районных военных ко­миссариатах. Психоневрологические диспансеры и больницы пред­ставляют в эти комиссии по требованию военкоматов данные из историй болезни и свои заключения о диагнозе и высказывают свое мнение о годности к военной службе, руководствуясь при этом расписанием болезней, изложенным в приложении к при­казу министра обороны СССР № 110 за 1956 г. Экспертиза год­ности к военной службе должна исходить из того, чтобы не при­нести вреда больному и не допустить в Советскую Армию непол­ноценных в невро-психическом отношении людей.

    Экспертиза по определению наличия вре­менной нетрудоспособности и группы инва­лидности. В работе как психоневрологических больниц, так и психоневрологических диспансеров большую роль выполняют врачебно-контрольные комиссии (ВКК), которые решают вопросы о направлении больных на врачебно-трудовые экспертные комис­сии (ВТЭК) с рекомендациями о группах инвалидности, продле­нии освобождения по временной нетрудоспособности и диагно­стике затруднительных в отношении распознавания заболеваний.

    Экспертиза трудоспособности в нашей стране ставит перед со­бой цели снижения заболеваемости и удлинения трудовой жизни каждого гражданина. Стойкая утрата трудоспособности требует перевода больных на III, II или I группу инвалидности. Вопросы трудовой экспертизы психических заболеваний разработаны осо­бенно тщательно Т. А. Гейером и Д. Е. Мелеховым.

    Особенности военной и трудовой экспертизы при отдельных психических заболеваниях изложены во второй части книги.

    Экспертиза по судебнопсихиатрическим во­просам. Ф. Энгельс говорил: «Свобода воли означает, сле-



    довательно, не что иное, как способность принимать решения со знанием дела».1

    Детерминированность (причинная обусловленность) поступка человека не может освободить его от ответственности за то, что он делает. И. П. Павлов, положивший принцип детерминизма в основу своего учения о высшей нервной деятельности, говорил: «А жизненно остается все то же, что и при идее о свободе воли с ее личной, общественной и государственной ответственностью: во мне остается возможность, а отсюда и обязанность для меня, знать себя и постоянно, пользуясь этим знанием, держать себя на высоте моих средств».2

    Следовательно, если человек понимает то, что он делает и ру­ководит своими поступками, он должен отвечать за содеянное. Психически больной человек не способен правильно отражать действительность, он не может понять окружающую ситуацию, а также не может во многих случаях руководить своими дей­ствиями. Поэтому психически больной и признается невменяе­мым, т. е. человеком, которому не вменяется в вину совершенное им общественно опасное действие. Экспертам-психиатрам сле­дует помочь суду в решении вопроса о том, можно ли вменить человеку в вину то или иное совершенное им действие. В соот­ветствии с этими положениями основным документом, опреде­ляющим деятельность как эксперта-психиатра, так и судебно­следственных работников являются статья 11 Уголовного кодекса РСФСР и аналогичные ей статьи уголовных кодексов других союзных республик.

    Статья 11 Уголовного кодекса РСФСР гласит: «Меры социальной за­щиты судебно-исправительного характера не могут быть применяемы в от­ношении лиц, совершивших преступление в состоянии хронической душевной болезни, или временного расстройства душевной деятельности, или в ином болезненном состоянии, если эти лица не могли отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими, а равно и в отношении тех лиц, которые хотя и действовали в состоянии душевного равновесия, но к моменту вынесения приговора заболели душевной болезнью.

    К этим лицам могут быть применяемы лишь меры социальной защиты медицинского характера.

    Примечание. Действие настоящей статьи не распространяется на лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения».

    В своем заключении эксперты-психиатры должны ориентиро­ваться на медицинский и юридический критерий невменяемости.

    Медицинский критерий определяется следующими словами текста статьи 11: «Меры социальной защиты рудебно-исправи- тельиого характера не могут быть применяемы в отношении лиц, совершивших преступления в состоянии хронической душев­ной болезни или временного расстройства душевной деятельности пли в ином болезненном состоянии...»


    1   Ф. Энгельс. Анти-Дюринг, Госполитиздат, 1948, стр. 107.


    2  И, П. Павлов. Поли. собр. соч., т. III, кн. 2, 1951, стр. 188.



    Медицинский критерий изменяемости, как это видно из приведенного текста, характеризуется тремя признаками.

    Первый из них отражает наличие хронических психических болезней. К этим заболеваниям относятся прогрессивный паралич, шизофрения, атеросклеротический и старческий психозы, энце- фалитические психозы, инфекционные психозы с затяжным тече­нием, олигофрения в ее глубоких степенях.

    Второй признак отражает наличие временного расстройства душевной деятельности. К ним относятся острые, быстро прохо­дящие психические заболевания в виде острых реактивных пси­хозов, острых алкогольных психозов (белая горячка, острый алкогольный галлюциноз, алкогольная меланхолия), острых интоксикационных психозов другой этиологии, острых инфекцион­ных психозов и так называемых исключительных со­стояний. К последним относятся патологический аффект, патологическое опьянение, реакция короткого замыкания и не­которые формы сумеречных состояний сознания.

    Третий признак медицинского критерия невменяемости отра­жает наличие иных болезненных состояний, т. е. состояний, при которых нет ни хронической психической болезни, ни проявлений, могущих быть отнесенными к временному расстройству душевной деятельности, но при которых имеется основание приравнять болезненное состояние человека к психопатологическим наруше­ниям, объединяемым двумя предыдущими признаками. Сюда могут быть отнесены некоторые тяжелые формы психопатий, ум­ственная отсталость в выраженной ее степени, явления абстинен­ции при наркоманиях, психастения в определенных ее проявле­ниях и некоторые другие состояния.

    Все три признака медицинского критерия невменяемости могут быть налицо, но вопрос о невменяемости решается поло­жительно лишь в том случае, если имеется и юридический кри­терий невменяемости.

    Это объясняется тем, что многие психические заболевания могут находиться во временных ремиссиях или стойких улучше­ниях после проведенного лечения, или в таких стадиях, когда, несмотря на наличие медицинского критерия невменяемости, признать этих лиц невменяемыми все же нельзя. Поэтому в статье 11 Уголовного кодекса РСФСР, точно так же как и в соответствующих статьях кодексов других союзных республик, предусматривается и юридический критерий невменяемости, ко­торый формулируется следующими словами: «...если эти лица не могли отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими...»

    Юридический критерий невменяемости имеет два признака — интеллектуальный и волевой. Первый предусматривает невоз­можность отдавать себе отчет в своих действиях, а второй — невозможность руководить этими действиями.



    Таким образом, эксперты-психиатры в своем заключении обычно не только констатируют Тот или иной признак медицин­ского критерия невменяемости, но, считаясь с наличием призна­ков юридического критерия невменяемости, высказываются о вменяемости или невменяемости лица, которое подвергается освидетельствованию.

    Вторая часть статьи 11 Уголовного кодекса РСФСР говорит о том, что меры судебно-исправительного .характера не применя­ются и в отношении тех лиц, которые хотя и действовали в состоянии душевного равновесия, но к моменту вынесения при­говора заболели душевной болезнью. Эта часть статьи 11 требует от экспертов-психиатров независимо от признания вменяемости или невменяемости в период совершения общественно опасного действия оценки психического состояния подвергнутого экспертизе лица во время осуществления последней. При этом очень важно в тех случаях, когда свидетельствуемое лицо признано вменяемым во время совершения преступления и заболело затем психически, установить — хроническое это психическое заболевание или оно носит временный характер.

    Это важно потому, что суд на основании заключения экспер­тов-психиатров или вовсе прекращает дело, или временно при­останавливает его до выздоровления, с тем чтобы затем привлечь обвиняемого к ответственности. Это регламентируется статьей 322 Уголовно-процессуального кодекса РСФСР и анало­гичными статьями этого кодекса других союзных республик.

    Статья 322 УПК гласит:

    «Если судом будет признано, что подсудимый во время совершения при­писываемого ему деяния находился в невменяемом состоянии, то суд выно­сит определение о прекращении дела, причем входит в обсуждение вопроса

    о   необходимости принятия по отношению к подсудимому мер социальной згщиты.

    Если судом будет признано, что подсудимый впал в болезненное рас­стройство душевной деятельности после совершения приписываемых ему дея­ний, то суд выносит определение о приостановлении дела впредь до выздоров­ления подсудимого или о прекращении дела производством, если болезнь признана неизлечимой».

    В статье 11 УК РСФСР говорится о том, что к лицам, кото­рые подпадают под действие этой статьи, принимаются меры медицинского характера. Порядок применения этих мер регла­ментируется специальной инструкцией Министерства здравоохра­нения СССР от 31 июля 1954 г., согласованной с Министерством юстиции СССР, Министерством внутренних дел СССР и Прокура­турой СССР.

    Эта инструкция указывает, что в качестве мер медицинского характера в отношении психически больных, совершивших об­щественно опасные действия, применяются: а) принудительное лечение в общих психиатрических лечебных учреждениях; б) принудительное лечение в специальных психиатрических учреж­дениях; в) лечение в психиатрических больницах или колониях



    на общих основаниях и г) отдача на попечение родных и одно­временно под врачебное наблюдение.

    Осуществление судебнопсихиатрической экспертизы, права и обязанности экспертов-психиатров и формы судебнопсихиат­рической экспертизы регламентированы инструкцией Министер­ства здравоохранения СССР о производстве судебнопсихиатриче­ской экспертизы в СССР от 31 мая 1954 г., согласованной с Министерством юстиции СССР, Министерством внутренних дел СССР и Прокуратурой СССР.

    Значение судебнопсихиатрической экспертизы очень велико. А. Я- Вышинский пишет: «Несомненно, научная экспертиза, как и ряд других научных приемов познания явлений и вещей, не может не оказать громадного и самого положительного влияния на успехи доказательственного права».1

    Следует подчеркнуть, что судебнопсихиатрическая экспертиза может быть особенно затруднена попытками лиц, привлеченных к судебной ответственности, симулировать психическое забо­левание.

    Симуляцией психического заболевания называется умышленно сознательное и притворное изображение тех или иных психопатологических симптомов лицом, стремящимся этим избавиться от ответственности или от иных законом обусловлен­ных обязанностей.

    От симуляции следует отличать аггравацию, которая является сознательным преувеличением имеющихся болезненных симптомов.

    Аггравация теснейшим образом связана и иногда очень трудно отличаема от симуляции «на патологической почве», которую обнаруживают психически больные (Н. И. Фелинская). Симу­ляция прежде всего строится на ложном анамнезе, который сообщают симулирующие лица и их родственники. Обычно при этом сообщаются ложные сведения о психических заболеваниях, эпилепсии и самоубийствах, имевшихся будто бы среди родствен­ников симулирующего. Точно так же сообщаются ложные све­дения о том, что сами симулирующие находились в психиат­рических больницах по поводу психических расстройств, что они страдали эпилептическими припадками и пр. Нередко сообщаются неправильные сведения о якобы имевших место психопатоло­гических наруш^йиях в момент совершения преступления, напри­мер о галлюцинациях и бредовых идеях. Особенно часто подчер­кивается полное запамятывание происшедшего. При симуляции психических расстройств обычно выступают такие психопатоло­гические проявления, которые легче всего изобразить. К ним относятся явленйя ступора, мутизма и слабоумия, бреда, подав­


    1  А. Я. Вышинский. Теория судебных доказательств в советском праве, М., 1950, стр. 2|2,



    ленного настроения. Распознавание симуляции осуществляется главным образом в условиях стационарного наблюдения.

    Прежде всего следует помнить1 о том, что какие бы сведения не имел симулирующий о психопатологических проявлениях, он, симулируя отдельные симптомы, не, может искусственно создать не только картину определенной психической болезни, но даже и картину того или иного психопатологического синдрома. Нако­нец, очень большое значение в разоблачении симуляции имеют наблюдения среднего и младшего персонала судебноэкспертных отделений. Это имеет значение потому, что симулянты совер­шенно иначе ведут себя в присутствии врачей.

    Все изложенное показывает, что наиболее достоверные данные для распознавания симуляции могут быть получены лишь при стационарном испытании. Поэтому всякое исследуемое и подозре­ваемое в симуляции лицо необходимо подвергать стационарной экспертизе.

    Особое значение имеет судебнопсихиатрическая экспертиза военнослужащих. Главный эксперт-психиатр Министерства обо­роны Н. Н. Тимофеев указывает, что в военной судебнопсихиат­рической экспертизе вопрос о вменяемости является сопряжен­ным с вопросом о годности к военной службе. Это положение связано с тем, что собственно воинские преступления не могут быть инкриминированы тем военнослужащим, которые призыв­ными комиссиями были ошибочно признаны годными к военной службе.