ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

ГЛАВА 1

ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПСИХИАТРИИ

Психиатрия — наука о психических болезнях. Как и все другие клинические дисциплины, она ставит своей основной задачей рас­познавание отдельных болезней и применение рациональных спо­собов профилактики и лечения.

Поражение коры головного мозга с точки зрения современ­ных взглядов на сущность многих болезней, исходящих из основ­ного принципа нервизма (С. П. Боткин), является причиной не только психических, но и многих других болезней. Это сближает психиатрию с другими клиническими дисциплинами. Однако осо­бенностью психиатрии является то, что она, изучая организм в целом, прежде всего и больше всего исследует нарушения созна­ния, т. е. того свойства высокоорганизованной материи головного мозга, которое отличает человека от других даже самых высших животных.

Выдающийся русский психиатр С. С. Корсаков подчеркивал, что психиатр должен знать философию. Сам С. С. Корсаков, как и другие видные русские психиатры, стоял на строго материалисти­ческой позиции в понимании психического. Русская психиатрия родилась и развивалась под влиянием материалистических идей М. В. Ломоносова, А. Н. Радищева, декабристов, А. И. Герцена, В. Г. Белинского, Н. А. Добролюбова, Н. Г. Чернышевского. По­этому в русской психиатрии уже с первой четверти прошлого сто­летия все резче звучали материалистические тенденции, которые особенно отчетливо выступили в учении И. М. Сеченова — родо­начальника русской материалистической физиологии и материали­стической психологии. Именно в психологии и физиологии очень резко проявлялась борьба материализма с идеализмом. Связанная с ними и развивающаяся на основе этих дисциплин психиатрия также являлась ареной борьбы двух основных философских на­правлений.

Философы-материалисты домарксовского периода создали в России предпосылки к развитию материалистического представ­ления о психических явлениях и их патологии. Философия диалек-

тическот материализма обосновала материалистическое понима­ние сомшпши И. И. Ленин изложил, п частности, основное поло­жение oft отношении материи к сознанию, указав, что материя — это «объективная реальность, существующая независимо от человеческого сознания и отображаемая им».¹

В. И. Ленин также говорил, что «материализм... признает объ­ективно реальное бытие (материю) независимое от сознания, от

Иван Михайлович Сеченов.

ощущения, от опыта и т. д. человечества. Сознание... есть только отражение бытия...» ²

Материалистическое понимание сознания было физиологиче­ски обосновано И. М. Сеченовым и И. П. Павловым. В учении •последнего показаны физиологические механизмы, при помощи которых находит свое отражение окружающий нас мир. Учение И. П. Павлова позволяет рассматривать различные психические расстройства в аспекте тех материальных изменений, которые имеют место в головном мозгу психически больного человека. Психическая болезнь развивается вследствие патологических из­

¹ В. И. Ленин. Соч., т. 14, сгр. 248.

^! Там же, стр. 312.

менений процессов возбуждения и торможения и нарушений взаимоотношения их в различных инстанциях головного мозга — второй и первой сигнальных системах, а также в подкорке.

Все изложенное показывает, что физиология и патологическая физиология высшей нервной деятельности являются основой ма­териалистического понимания сущности психического заболевания.

Иван Петрович П а в л о в.

Ограничивается ли при этом психиатрия лишь физиологиче­скими и патофизиологическими положениями? Они объясняют сущность психопатологических нарушений, но не описывают их выражение. Для их описания следует обязательно прибегать к психологии и к той разновидности этой описательной науки, ка­кой является психопатология. Психология уже давно описала ощущение, восприятие, память, мышление, волю, иные формы дея­тельности и внимание, а психопатология так же давно описала их нарушения. Эти проявления психической деятельности были признаны философией диалектического материализма, как прояв­ления действительно существующих форм отражения объективно существующего мира. Они являются таким же объективным фак­том, установленным законами науки, как и другие законы при­

роды и общООТПОШЮГО рагшптпя. Люди познают эти формы и при­обретают возможность управлять ими. Физиология и патология высшей нервной деятельности благодаря своим завоеваниям яв­ляются па современном этапе научного развития высшей сту­пенью к их позиапшо. По следует отказываться от понятий вос­приятия, памяти и мышления только потому, что психологи- идеалисты вкладывали в эти понятия положения субъективного идеализма, рассматривали их как отдельные самостоятельные психические функции или считали, исходя из порочных принципов психоморфологизма, что каждая из них имеет свою локализацию в отдельных участках головного мозга.

Поэтому советская психиатрия, перестраивающаяся на основе павловского учения о высшей нервной деятельности, вовсе не должна игнорировать психологию, о которой И. П. Павлов го­ворил: «Я не отрицаю психологии как познания внутреннего мира человека...» ¹ В другом месте он говорил: «Конечно, психоло­гия, касающаяся субъективной части человека, имеет право на существование...» ² Все это дает основание считать, что психиат­рия не должна при рассмотрении отдельных психических нару­шений избегать данных материалистической психологии, преобра­зованной учением о высшей нервной деятельности.

Все изложенное позволяет дать следующее определение пси­хической болезни. Психоз — это болезнь всего орга­низма человека и прежде всего головного мозга, выражающаяся в нарушении сознания, т. е. в нарушении способности человека пра­вильно отображать окружающий мир и це­ленаправленно на него воздействовать. Осно­вой психоза являются такие патофизиологиче- скиё изменения процессов высшей нервной деятельности, которые приводят к нарушению взаимоотношений всех инстанций головного мозга при наиболее ярко выступающем пора­жении второй сигнальной системы.

Все формы сознания человека служат отображению предметов и явлений окружающего мира. Поэтому при каждом психическом за­болевании необходимовскрыть,какая изформотражения нарушена.

На современном уровне знаний необходимо также вскрыть те патофизиологические закономерности, которые лежат как в основе каждого психопатологического симптома, так и в основе психического заболевания в целом. Вскрытие этих закономер­ностей определяет понимание сущности болезненных расстройств, что до знакомства психиатров с учением о высшей нервной дея­тельности и ее патологии было для них почти невозможно.

¹ И. П. Павлов. Поли. собр. соч., т. III, кн. 1, 1951, стр. 125.

•Там же, кн. 2, 1951, стр. 21.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ИЗ ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ

История психиатрии очень поучительна в том отношении, что она ярко показывает, как в борьбе материализма с идеализмом появлялось правильное отношение к психически больному как к действительно больному человеку. Вместе с тем история психиат­рии учит, что лишь на базе усвоенной психиатрами философии диалектического материализма, лишь на физиологической основе ленинской теории отражения — учении о высшей нервной деятель­ности — особенно плодотворно может развиваться подлинно на­учная 'психиатрическая мысль. История психиатрии показывает также исключительно большое значение для этого развития ра­бот русских психиатров, которые шли своим, совершенно само­стоятельным путем, не игнорируя, однако, того, что сделано пси­хиатрами других стран. Нужно при этом особенно подчеркнуть, что вся история психиатрии должна рассматриваться обязательно в аспекте философского мировоззрения, свойственного той или иной эпохе с учетом социального строя и общественных отноше­ний. Еще в древней Греции имели место материалистические представления о психике, оказывавшие свое влияние на врачей того времени. Гиппократ, материалистически мысля, считал, что психические болезни — есть болезни организма, в частности бо­лезни головного мозга. Материализм в древней Греции был мате­риализмом наивным. Наука в то время была еще недостаточно развита для того, чтобы сформулировать четкое материалистиче_: ское представление о психике, такое представление, которое дает нам современная философия диалектического материализма. Однако и это материалистическое мировоззрение уже позво­лило некоторым философам и врачам создавать предпосылки для развития материалистических взглядов в психологии и пси­хиатрии.

Наиболее отчетливо это было отражено Демокритом (V—IV вв. до н. э.), создавшим психологию на материалистической основе и учившим, что психическая деятельность связана с мельчайшими материальными частицами — атомами. Несмотря на то, что почти одновременно с Демокритом начинает формироваться и идеали­

стическая философия Платона, материалистические положения в этот период в значительной степени доминировали в мировоззре­нии философов и врачей. С тех пор строго разграничились, удер­живаясь на протяжении многих столетий, две противоположные точки зрения на психически больных. Врачи-материалисты рас­сматривали психическую болезнь как болезнь тела, в частности мозга.

В то же время идеалисты — как философы, так и врачи — рассматривали психику (душу, идею, вечно существующую), как нечто первичное, основу существования, а материю (тело), как вторичное, как результат деятельности этой души или как ото­рванный от души субстрат, существующий отдельно. Это идеали­стическое мировоззрение определяло отношение врачей и обще­ства к психически больным, как к людям, у которых души отняты богами за их преступления, как к людям, вступившим в союз со злыми духами, и пр. С точки зрения этого мировоззрения психи­чески больные не являются больными в собственном смысле этого слова, и поэтому к ним должны применяться не меры лечебного воздействия, а моральное влияние, изгнание злых духов и, нако­нец, наказание.

Аристотель, крупнейший философ древности, несмотря на мно­жество стихийно-материалистических положений, им высказан­ных, не мот преодолеть идеалистических воззрений своего учителя идеалиста Платона. Развившаяся в дальнейшем схоластическая философия средних веков черпала из аристотелевских положений

0   разуме свою идеалистическую сущность и обосновывала хри­стианские представления о божественной душе.

Материалистические же представления отдельных выдаю­щихся врачей древней Греции и Рима — Гиппократа, Аретея, Цельса, Галена и других — облегчили им работу по описанию некоторых психопатологических симптомов и даже отдельных болезней.

В древние века были осуществлены и первые попытки организа­ции стационарной психиатрической помощи. Эти достижения, од­нако, оказались в дальнейшем забытыми. И в средние века пси­хиатрическая наука не только перестала развиваться, но насту­пил очень большой регресс ее.

Один из крупнейших русских психиатров П. П. Кащенко со­вершенно справедливо говорил: «В агонии древнего мира и в по­следовавших затем громадных государственных и общественных катастрофах погас светоч знания и гуманизма и воцарился глу­бокий мрак невежества и варварства на долгие столетия».

Если в начале средних веков в результате упадка научной мысли о психически больных просто не заботились, то, начиная с XV в., в странах Западной Европы они попали в неизмеримо худшие условия. Воинствующая католическая церковь, вооружив­шись против светской науки, стала на путь объявления психически больных одержимыми дьяволом и продавшими душу последнему,

1              п

Многие психически больные Погибли в эту эпоху в застенках и на кострах.

Этот мрачный период истории психиатрии теснейшим образом связан с антинаучными идеалистическими представлениями об одержимости. История учения об одержимости составляет один из наиболее интересных отделов в истории человеческих заблу­ждений и предрассудков. Взгляд на больных, как на одержимых духами злобы, тем или иным способом проникших в организм, имел в этой исторической эпохе самое широкое распространение. Поворотным пунктом, с которого началось это кошмарное время, принято считать буллу папы Иннокентия VIII, где предписыва­лось разыскивать и привлекать к суду людей, добровольно и соз­нательно отдавшихся во власть дьявола. Два доминиканских мо­наха Яков Шпрингер и Генрих Инститорис, опираясь на папскую буллу как на юридическую санкцию своих действий, стали энер­гично истреблять «ведьм». В 1487 г. они опубликовали свой «Молот ведьм», названный так потому, что в нем перечисля­лись все способы, как опознавать, изобличать и сокрушать «ведьм».

В XVI и XVII вв. существовали целые эпидемии бесоодержи- мости, достигавшие чудовищных размеров. История сохранила несомненные доказательства многочисленных приговоров над психически больными людьми, которые рассказывали фантасти­ческие истории о своих сношениях с дьяволом, о путешествиях в ад и пр. Эпоха массовых казней психически больных Западной Европы постепенно сменилась иным, но также очень жесто­ким отношением к ним. Психически больных заключали, как самых тяжелых государственных преступников, в казематы и тюрьмы.

На протяжении нескольких веков показательным учреждением для психически больных являлся Бедлам (убежище для сума­сшедших), находящийся в Англии. В этом учреждении для боль­ных были отведены маленькие комнаты с дырами в стенах вместо окон, каменным полом, без печей, без какой бы то ни было мебели. Голые, опутанные цепями и прикованные ими к стене больные оставались обыкновенно здесь на всю жизнь. Надзи­ратели, вооруженные плетью, заглядывали сюда для того, чтобы укротить разбушевавшихся. Буйство, несмотря на цепи, достигало крайней степени. По праздничным дням нарядно одетые люди приходили сюда забавляться поддразниванием больных. Вход был платный. В XVI—-XVI11 вв. цифры сборов показывали, что число посетителей доходило до 40 тысяч человек в год.

Период, предшествующий концу XVIII в., когда феодализм стал сменяться капитализмом, характеризовался появлением но­вых прогрессивных для того времени представлений, обусловив­ших бурный рост естествознания. В эту эпоху психически боль­ные начинают постепенно выходить из-под опеки монахов под наблюдение врачей, что является результатом влияния филосо-

фов-энциклопедистов и французской революции. В 1792 г. в Па­риже, в Сальпетриере и Бисетре Пинслсм были (.-пяты кандалы с 80 психически больных.

В 1837 г. шотландский врач Конолли издает книгу," в которой ' провозглашает свою систему так называемого «нестеснепия» (по restraint). В истории психиатрии учение Конолли по праву должно рассматриваться еще более прогрессивным по сравнению с тем, что было осуществлено Пинелем. Мысль Конолли заклю­чалась в том, что чем больше мы предоставляем психически боль­ному свободы, чем меньше мы его механически стесняем, тем больше шансов имеется к его скорейшему выздоровлению, тем он спокойнее и тем легче за ним уход. Конолли подчеркивал, что для психически больных должны быть созданы учреждения, ана­логичные тем, которые создаются для соматических больных. Взамен тюремных учреждений должны быть открыты лечебные, куда нужно помещать психически больных.

Несмотря на эти прогрессивные воззрения Пинеля и Конолли, положение психически больных в странах Западной Европы остается крайне тяжелым. При изучении периода конца XVIII и начала XIX вв. мы видим, что жестокое отношение к больным осу­ществлялось в полной мере. Это видно из положения психически больных на родине Пинеля — во Франции.

Преемник Пинеля Эскироль, врач Сальпетриера, посетивший специально все дома для умалишенных во Франции, описал по­ложение психически больных в докладной записке министру вну­тренних дел, составленной в 1818 г. В этой записке Эскироль го­ворит о том, что психически больные во всей Франции находятся в ужасающих условиях. Они лежат обнаженные на сыром полу, лишены воздуха, прикованы цепями к стенам пещер, в которые «не заключили бы и самых диких зверей...», «алчные приставники показывают их, как редких зверей», «плеть, цепи, заключение — вот единственные средства сохранения безопасности, употребляе­мые приставниками, жестокими и невежественными, они накла­дывают железные рогатины на шею, вокруг тела, на руки и ноги...»

Франк о положении психически больных в Германии в 1803 г. говорил, что те, кто посещал дома умалишенных в этой стране, «приходят в содрогание, вспоминая о том, что видели». И дальше: «Ужасно видеть себя между несчастными, покрытыми рубищем и возбуждающими отвращение нечистотами... одни только цепи, оковы и жестокость приставников...» То же говорит о содержании психически больных в Германии в 1810 г. Андре.

Внедрение гуманных идей Пинеля и Конолли происходило очень медленно.

Особенно долго меры механического стеснения удерживаются в Германии. Существовали особые кресла для привязывания боль­ных ремнями за руки, грудь и ноги, столбы для того же привязы­вания, особые качели и колеса, вращательные машины, смири­

тельные стулья и многие другие приспособления, направленные к ограничению действий психически больных.

Система нестеснения очень медленно проникала и в психиат­рические учреждения США. На первом съезде американских пси­хиатров в 1884 г. была принята резолюция о том, что «в некото­рых формах и стадиях помешательства механическое стеснение и временное заключение вполне гуманно и приносит существен­ную пользу».

Приводя все эти данные о жестоком и бесчеловечном отноше­нии к психически больным в средние века в Западной Европе и о медленном проникновении принципов гуманизма в психиатри­ческие учреждения Западной Европы и Америки, мы не хотим •подчеркнуть отсутствие в этих странах прогресса. Наоборот, идеи Пинеля и Конолли, несомненно, определили этот прогресс. Весь XIX и начало XX вв. характеризуются постепенным внедрением этих идей. Однако в XX в., особенно начиная с 20 и 30-х годов, 'происходит резкий - регресс в организации психиатрической по­мощи как в странах Западной Европы, так особенно в США. В частности, очень широкое развитие в США получило массовое калечение психически больных кастрацией и стерилизацией. К концу 1949 г. в США было стерилизовано 22 500 психически больных. Особенно жестокое отношение к психически больным проявили немецкие фашисты, которые в конце 30 и начале 40-х годов во всех оккупируемых странах проводили массовое уничто­жение психически больных.

*        *

*

Развитие психиатрической помощи в России резко отличалось от развития ее в странах Западной Европы. Первые учреждения,, заботящиеся о психически больных, открываются вскоре после образования русского государства. В начале XI в. было выстроено вместе с основанием Киево-Печерского монастыря первое в Рос­сии больничное учреждение, в котором вместе с другими «убо­гими» призревались и психически больные. Русский народ всегда оказывал психически больным помощь; и если в глубокой древно­сти он и не смотрел на них как на настоящих больных, то видел в них несчастных, нуждающихся в заботе. Период, охватывающий деятельность монастырей в деле врачевания больных, прости­рается от конца XI до XVIII в. В это время спокойные психически больные рассматривались как-обиженные богом, или блаженные, т. е. нуждающиеся в покровительстве. Их окружали особым вни­манием и заботой, кормили и одевали. В монастырях больные оставались до выздоровления.

В то время как в Западной Европе сжигали десятки и сотни тысяч ни в чем неповинных психически больных и родные стара­лись скрыть их от костра инквизиции, так как каждый психически больной считался там продавшим душу дьяволу, в России к ним относились как к людям в подлинном смысле слова больным, не

несущим ответственности за те или иные «поступки. Привлечение психически больных к ответственности и судебные процессы над ними в России носили единичный характер.

В течение ряда столетий государственная власть не уделяла никакого внимания призрению психически больных, удовлетво­ряясь тем, что попечение над ними берут монастыри и население. В царствование Федора Алексеевича в 1677 г. появляется первый закон о психически больных, лишающий их права распоряжаться имуществом. Новый закон о психически больных появляется и в царствование Петра I. 6 декабря 1723 г. предлагается свидетель­ствовать их следующим образом: «...Сенату спрашивать их пред собою о всяком домовом состоянии, какбы можно умному чело­веку ответ в том учинить, и ежели по вопросу отповеди учинить не может, а станет инако о том говорить, что можно из того дурачество познать, а которые из таковых уже женаты и имеют детей, у тех деревень не отъимать». Петр I несколькими своими указами утверждал и подтверждал прежние положения о содер­жании психически больных в монастырях.

Однако в конце царствования Петра I был издан указ о созда­нии специальных госпиталей для психически больных и о запре­щении посылать их в монастыри.

•Петр III в 1762 г. написал резолюцию: «...безумных не в мо­настыри определять, но построить на то нарочитый дом...» Этим указом Петра III, хотя фактически он был осуществлен значи­тельно позже, заканчивается тот период организации психиатри­ческой помощи в России, который предшествовал периоду, имею­щему в своей основе уже научные предпосылки. Таким образом, мы должны подчеркнуть, что в нашем отечестве со дня его осно­вания к психически больным никогда, как правило, не относились жестоко. Их рассматривали, как больных, заботились о них. И хотя в этот период ни о каком лечении не было речи, однако психически больных призревали в монастырях, чем осуществля­лось гуманное по тому времени к ним отношение. В 1775 г. учре­ждаются приказы общественного призрения, и только с этого времени начинают у нас строиться специальные дома для ума­лишенных.

В полном собрании законов Российской империи от 7 ноября 1775 г. (т. XX, гл. XXV, стр. 389) значится: «В рассуждении уста­новления и надзирания дома для сумасшедших, Приказу обще­ственного призрения надлежит иметь попечение, чтоб дом избран был довольно пространный и кругом крепкий, чтоб утечки из него учинить не можно было. Таковой дом снабдить нужно пристойным, добросердечным, твердым и исправным надзирателем и нужным числом людей смотрения, услужения и прокормления сумасшед­ших, к чему нанимать можно или из отставных солдат добрых и исправных, или же иных людей за добровольную плату, кои бы обходились с сумасшедшими человеколюбиво, но притом имели за ними крепкое и неослабное во всякое время смотрение, чтоб

сумасшедший сам себе и никому вреда не учинил, и для того дер­жать сумасшедших по состоянию сумасшествия, или каждаго особо заперта, или же в таком месте, где от него ни опасности, ни вреда учиниться не может, и приложить старание о их изле­чении. Сумасшедших неимущих принимают безденежно, а иму­щих имение принимают в дом не инако, как за годовую плату на содержание, присмотр и на приставников».

В каждой губернии был учрежден особый «сумасшедший» дом или, по крайней мере, отделения для «умалишенных» при общих губернских больницах. Первый дом для «сумасшедших» был вы­строен в Петербурге в 1782 г. (отделение при Обуховской боль­нице).

Новый период в организации психиатрического дела начи­нается с открытия специальной психиатрической больницы в Пе­тербурге (больницы «Всех скорбящих») в 1832 г. Этот новый период теснейшим образом связан с деятельностью Ивана Федо­ровича Рюля. И. Ф. Рюль, работавший еще с конца XVIII в. в доме для умалишенных при Обуховской больнице, принял уча­стие в реорганизации психиатрической помощи в России на науч­ной и гуманной основах. В 1832 г. им был составлен и проведен «Проект устава С.-Петербургского дома для умалишенных». Предлагается известный режим, точный и правильный образ жизни, соединенный с «полезными упражнениями», работами и занятиями, забавами и развлечениями, указывается, что необхо­димо «кроткое, ласковое и учтивое обхождение с больными», признание в больных «человеческого достоинства». Запрещается говорить грубо, на «ты».

Этот устав ярко свидетельствует о передовой роли русской психиатрической мысли и о том, что именно в нашем отечестве впервые были реализованы на практике величайшие принципы гуманизма, свойственные русскому народу. Устав ставит задачей психиатрической больницы «доставить способы к излечению таких умалишенных, кои могут еще быть вылечены, и неизлечимых при­зреть и пещись, дабы они не причиняли какою-либо вреда себе или другим, и облегчить несчастную участь их».

В России основные принципы системы нестеснения были вы­сказаны значительно раньше, чем их сформулировал Конолли. В частности, в работах, опубликованных с 1817 по 1826 г. в «Жур­нале Человеколюбивого общества», мы находим очень много по­ложений, защищающих основные принципы системы нестеснения, причем все статьи проникнуты критическим отношением к поста­новке психиатрического дела за рубежом. Русские психиатры основывались в их реорганизационной работе на традициях на­шей отечественной психиатрии, четко провозгласившей свои гу­манные принципы в конце XVIII и начале XIX в.

В 1839 г. И. Ф. Рюль в другой своей книге говорит: «Никто ■не имеет права не только подвергать больных телесному или дру­гому какому-либо наказанию, но не должно даже ни бранить, ни

упрекать их, не надобно также ни- подтверждать, ни отвергать ложные их мысли, для этого лучше не впускаться с ними в про­должительные разговоры... не должно обращать никакого внима­ния на разговоры больных с самим собой, и если они делают бе­зумные вопросы, то всего лучше извиняться незнанием. Всякое оскорбление словом или делом должно принимать спокойно и без всякого внимания, но не унижать себя для их забавы, равным образом должно иметь присутствие духа и решительность».

В период деятельности И. Ф. Рюля многое сделали в области организации психиатрической помощи в России врачи Ф. И. Гер­цог, 3. И. Кибальчич и В. Ф. Саблер. Первая половина XIX в. ха­рактеризовалась появлением все новых домов умалишенных и к 1852 г. количество их достигло 52. Особенно большие перемены в деле организации психиатрической помощи наступили в так на­зываемый земский период русской медицины, который начался со времени организации земств, т. е. с 1864 г.

Реформы психиатрической помощи в данный период связаны с именами врачей-психиатров П. И. Ковалевского, Л. Ф. Раго-' зина, П. Д. Максимова, В. И. Яковенко, П. И. Якобия, П. П. Ка­щенко, М. П. Литвинова, Н. Я- Смелова и др. Эти выдающиеся организаторы психиатрического дела с колоссальной энергией преобразовывали имевшиеся дома умалишенных в подлинные лечебные учреждения и построили ряд новых психиатрических ле­чебниц.

Очень большую роль в деле реорганизации психиатрической помощи в дореволюционный период сыграли съезды психиатров. Первый съезд отечественных психиатров состоялся в 1887 г. и был посвящен различным вопросам организации психиатрической по­мощи. Как на этом, так и на последующих съездах выступавшие с докладами психиатры смело подчеркивали гнет царского само­державия и тяжелые условия жизни современного им общества. На втором съезде отечественных психиатров, состоявшемся спустя 18 лет (в 1905 г.), в речах В. М. Бехтерева и В. П. Сербского прозвучали революционные призывы, созвучные нараставшему в то время революционному подъему.

Третий съезд отечественных психиатров состоялся в 1909 г. В. М. Бехтерев на съезде сказал: «...мы встречаемся с прямым и косвенным влиянием экономических условий на развитие нервных и душевных заболеваний... Капиталистический строй — вот основ­ное зло нашего времени. Все наши усилия должны быть направ­лены к возможному облегчению последствий существующего ньгне капиталистического строя, отягчающих современные условия жизни, и к предупреждению развития капитализма в будущем». В 1911 г. состоялся первый съезд русского союза психиатров и не­вропатологов, созванный в память С. С. Корсакова. С яркой речью на съезде выступил В. П. Сербский, который сказал: «Если поэты хотят быть гордыми и смелыми, то мы, представители науки, должны быть ими и, пользуясь ее светом, мы должны сказать

громко и открыто, что нельзя вести людей к одичанию, толкать их на самоубийство и психические заболевания...»

Гуманные принципы, развиваемые в этот период И. М. Балин- ским, И. П. Мержеевским, С. С. Корсаковым, В. М. Бехтеревым, В. П. Сербским и другими, определяли деятельность русских пси­хиатров, направленную и на организацию психиатрической по­мощи и на разрешение различных научных вопросов с позиций материалистической философской мысли.

* *

*

Под влиянием А. Н. Радищева и декабристов в первой чет­верти XIX в. лучшие представители русской медицины высказы­вают материалистические взгляды на сущность психических за-

Ленинградская психиатрическая больница имета И. М. Балинского, в которой работал И. П. Павлов с 1929 по 1935 г.

болеваний, значительно более прогрессивные, чем большинство их современников в Западной Европе. На первом месте среди этих выдающихся представителей материалистического направления в русской медицине нужно поставить профессора Московского университета Иустина Дядьковского. В книгах, изданных в 1836 г. под названием «Общая терапия, сочиненная для руководства слу­шателей...», и в изданных уже после его смерти «Лекциях частно терапевтических» И. Дядьковский подчеркивал, что всякая бо­лезнь, в том числе и психическая, может явиться лишь результа­том болезненного изменения материи. Он писал: «Всякая болезнь в отношении к своей сущности, не иное, что есть, как уклонение телесной материи от своей нормы или в количестве ее, или в со­

ставе ее и строении и все динамическое в ином уклонении, не иное, что суть, как произведение из всего материального уклонения».

Другой выдающийся русский врач С. А. Громов в 1832 г., говоря о причинах психических болезней, указывает: «...что и нравствен­ные причины не иначе расстраивают или расслабляют умственные способности наши, как произведши сперва достаточные к тому пе­ремены в материальной сфере нашего организма и что следственно основания или ближайшей причины умалишения всегда и во всех

Помещение дневного пребывания больных в психиатрической больнице

им. И. М. Балинского.

случаях искать надлежит в предварительных изменениях тела, а особливо головного мозга и происходящих от него нервов».

Первым русским профессором психиатрии был Петр Алексан­дрович Бутковский. В 1834 г. он был назначен ординарным про­фессором в Харьковский университет по кафедре хирургии и науки о душевных болезнях. В Петербурге через два года, т. е. в 1836 г., в Медико-хирургической академии начал вести препода­вание психиатрии адъюнкт-профессор П. Д. Шипулинский. В Мос­ковском университете с 1837 г. психиатрию преподавал профессор X. Г. Бунге. Имя П. А. Бутковского входит в историю отече­ственной психиатрии не только потому, что он был первым рус­ским профессором психиатрии, но и потому, что им написан первый в России учебник по психиатрии,который явился переработ­кой его диссертации. Второй по времени учебник психиатрии при­

надлежит П. П. Малиновскому, изданный в 1847 г. под заглавием «Помешательство, описанное так, как оно является, врачу, в практике».

В учебнике П. П. Малиновского высказываются последова­тельные материалистические взгляды на сущность психических заболеваний, причины которых он видел в общественном быте, нравах и обычаях, в воспитании и образе жизни. Очень большой интерес представляют высказывания П. П. Малиновского о том, каким должен быть врач-психиатр. «Какое разнообразие, огром­ное применение науки жить и знания людей вы встретите при ле­чении помешанных». «Наконец, я должен предупредить вас, что, сделавшись врачом помешанных, вы ставите в опасность свое здоровье и иногда жизнь». «При обращении с ними никогда не по­зволяйте себе не только злопамятства, но ни малейшей вспышки за брань, ругательство, толчок или удар». «Ваши действия и по­ступки относительно больных должны быть справедливы». «Каж­дая жалоба больных должна внимательно выслушиваться и рассматриваться, обиженный должен получить удовлетворение. Как ласку и внимание, так и строгость вашу следует одинаково распространять на всех больных. Помните, что на вашем попе­чении нет ни баричей, ни вельмож, ни богачей, ни простолюдинов, ни нищих, а есть больные; помните, что эти больные или не могут говорить за себя, или слова их никем не будут уважены и, следо­вательно, ответственность за таких больных лежит только на ва­шей совести...»

Вторая половина XIX в. характеризуется резким прогрессом психиатрической науки. Это было обусловлено несколькими при­чинами. На первое место среди них нужно поставить расцвет естествознания. Русская психология и психиатрия в связи с этим тесно смыкаются с физиологией. Особенно отчетливо это прояви­лось с изданием работ И. М. Сеченова, который писал: «...пред­метный мир существовал и будет существовать, по отношению к каждому человеку, раньше его мысли; следовательно, первичным фактором в развитии последней всегда был и будет для нас внеш­ний мир с его предметными связями и отношениями». Сведение И. М. Сеченовым психической деятельности к рефлексу, т. е. к ответу организма на раздражитель, идущий от внешней среды, за­ставило русских психиатров чисто материалистически объяснить психопатологические нарушения.

Развивая положения И. М. Сеченова, И. П. Павлов подчерки­вал, что условные рефлексы, образовавшиеся обязательно и исключш&льно под влиянием воздействий внешней среды на орга­низм, являются у высших животных главным могущественным орудием их приспособления к внешней среде.

При изучении условных рефлексов И. П. Павловым были уста­новлены основные законы высшей нервной деятельности. Про­цессы возбуждения и торможения в их взаимоотношении и един­стве были вскрыты, что и позволило впервые в истории науки

увидеть те механизмы, которые лежат п основе психической дея­тельности.

Говоря о величайших достижениях павловском физиологии, нельзя не упомянуть еще о двух выдающихся русских физиологах— Н. Е. Введенском и А. А. Ухтомском. Н. Е. Введенский, начиная с 80-х годов прошлого столетия, открывает ряд закономерностей, присущих нервной деятельности. Установленные им закономер­

ности наступления торможения, описание его стадий, вскры­тие сущности парабиоза открыли перед психиатрами новые ■возможности для объяснений психопатологических явлений.

А.  А. Ухтомский создал учение о временно господствующем в цен­тральной нервной системе очаге возбуждения. Это явление

А.   А. Ухтомский назвал доминантой.

Очень большое значение для отечественной психиатрии имела материалистическая психология. Помимо И. М. Сеченова — ро­доначальника отечественной физиологии и психологии В. М. Бех­терев еще в 80-х годах прошлого столетия стал проявлять инте­рес к психологическому эксперименту. Созданная им школа объ­

Владимир Михайлович⁵^ е х т е р е в.

единила' психологические исследования с физиологическими (исследования сочетательных рефлексов) при изучении психиче­ских заболеваний.

Русская психиатрия особенно начинает развиваться в период, когда развернулась работа первой самостоятельной кафедры пси­хиатрии, руководимой И. М. Балинским. Эта кафедра стала фун­кционировать с 1857 г. в Медико-хирургической академии в Пе-

Иван Михайлович Балинский.

тербурге. И. М. Балинский преимущественно занимался педаго­гической и общественно-организационной практической работой. Он являлся выдающимся клиницистом своего времени, поэтому ему и удалось создать русскую психиатрическую школу, пред­ставители которой воспитывались на его замечательных лекциях. И. М. Балинский создал учение о психопатиях, именно ему и при­надлежит этот термин. Очень многое сделано И. М. Балинским в создании высококвалифицированной русской судебнопсихиатри­ческой экспертизы. Умер И. М. Балинский в 1902 г., завещав на­писать на его надгробном камне слова: «Здесь лежит Иван Ба­линский... друг и слуга душевнобольных (Hie jacet Johannes

Balinsky Mlchaeli et Sophiae fillius in anno 1827 1002 iikmiIc insa- norium amicus et servus).

В 1876 г. И. М. Балийского сменил на кафедре И. II. Мерже- евский. Работы И. П. Мержеевского носили клинико-аиатомо-фи- зиологический характер. Он изучал обмен веществ у ■возбужден­ных больных и проводил работы анатомического характера, в частности изучал мозг олигофренов. При этом И. П. Мержеевский

Иван Павлович Мержеевский.

показал, отрицая теорию атавизма К. Фогта, что мозг микроце­фала представляет задержку развития. И. П. Мержеевский, сле­довательно, уже тогда боролся с реакционной теорией дегенера­ции. Очень важны исследования И. П. Мержеевского по анатомии прогрессивного паралича; при этом им был доказан воспалитель­ный характер процесса. Многие психиатры были учениками И. П. Мержеевского.

В 1893 г. И. П. Мержеевского сменил на кафедре В. М. Бехте­рев, который до того занимал кафедру психиатрии в Казани. Нельзя назвать ни одного имени в области психиатрии и невро­патологии как у нас, так и за границей ни из современников

В.   М. Бехтерева, ни в последующие периоды, которое может быть поставлено наравне с В. М. Бехтеревым. Его «Основы учения о функциях мозга» до сих пор являются настольной книгой невро­патологов и психиатров. В. М. Бехтеревым сделан ряд открытий. Нельзя не подчеркнуть колоссальную заслугу В. М. Бехтерева, заключающуюся в том, что он со своими сотрудниками очень ши­роко начал применять при психических заболеваниях условно- рефлекторную двигательную методику.

Сергей Сергеевич Корсаков.

В.   М. Бехтерев имел множество учеников, некоторые из них стали выдающимися психиатрами. Среди них: П. А. Останков, опубликовавший крайне интересные монографические исследова­ния, посвященные маниакально-депрессивному психозу и аменции, боровшийся с чрезмерным расширением понятия шизофрении; А. Ф. Лазурский, известный своими психологическими исследова­ниями; В. П. Осипов, оставивший монографию о кататонии и ряд работ о маниакально-депрессивном и травматическом психо­зах; В. П. Протопопов, много работавший над выяснением пато­физиологических механизмов шизофрении и маниакально-депрес­сивного психоза; Е. Д. Щевалев, который одним из первых изучил

двигательные и оборонительные рефлексы и оставил ряд интерес­ных работ, посвященных преимущественно вопросам общей пси­хопатологии. К петербургской психиатрической школе принадле­жал В. X. Кандинский, создавший учение о псевдогаллюцинациях.

Московская психиатрическая школа возникла позднее петер­бургской. Ученик крупнейшего невропатолога А. Я. Кожевникова выдающийся психиатр С. С. Корсаков начал читать курс психиа­трии в Московском университете с 1888 г. Его именем на между­

народном медицинском конгрессе в 1897 г. был назван описан­ный им полиневрит,ический алкогольный психоз. С. С. Корсаков явился реформатором психиатрии, сделав первую попытку обо­сновать нозологическое направление в ней. Он оставил прекрас­ный учебник психиатрии, общая часть которого представляет интерес и для нашего времени. Был он также очень гуманным вра- чом-общественн'иком, решительно проводящим в жизнь систему нестеснения. Ряд психиатров московской психиатрической школы занял в истории психиатрии видное место. К ним принадлежат

С.   А. Суханов, известный своими исследованиями как анатоми­ческими, так и клиническими, посвященными маниакально-депрес­сивному психозу; А. А. Токарский, проводивший экоперимец-

Виктор Хрисанфович Кандинский.

тально-психологические наблюдения и, в частности, очень ценные экспериментальные исследования о памяти. Интересными экс­периментально-психологическими исследованиями занимался и А. Н. Бернштейн. После смерти С. С. Корсакова, последовавшей в 1900 г., его кафедру занял В. П. Сербский, оставивший после себя ряд ценных работ, посвященных шизофрении; он много ра­ботал в области судебной психиатрии.

Петр Александрович Останков.

Выдающимся психиатром являлся и П. Б. Ганнушкин, в част­ности обосновавший учение о психопатиях. Из других психиатров России нужно назвать А. У. Фрезе, стоявшего на четких материа­листических позициях и читавшего курс психиатрии в Казанском университете с 1866 г., и П. И. Ковалевского, занимавшего ка­федру психиатрии в Харькове с 1877 г. Его научные исследования были посвящены вопросам обмена веществ при некоторых исихо- wix, судебной психиатрии и истории психиатрии.

В последние десятилетия большую работу в области советской психиатрии провели В. А. Гиляровский, Р. Я. Голант, М. О. Гуре- нпч, М. Я. Серейекнй, Т. И. Юдин, А. И. Ющенко и др.

В нашем отечестве особенное развитие получила физиология нервной системы. Именно у нас создались предпосылки для того, чтобы данные физиологии приложить к психиатрии и создать основы патологии высшей нервной деятельности, что и было осу­ществлено И. П. Павловым. С 1918 г. он стал регулярно посещать 3-ю ленинградскую психиатрическую больницу и знакомиться с различными формами душевных заболеваний. С этого же времени

Виктор Петрович Осипов.

он начал интерпретировать психопатологические явления с пози­ций развиваемого им учения о патологии высшей нервной дея­тельности. С 1929 г. И. П. Павлов систематически, еженедельно начал проводить разборы психически больных в клинике -проф. П. А. Останкова на базе Ленинградской психиатрической боль­ницы им. Балинского. С этого времени выходит ряд работ И. П. Павлова, которые явились фундаментом построения новой советской психиатрии. В 1931 г. на базе больницы им.. Балин­ского открылась психиатрическая клиника, которой руководил

А.   Г. Иванов-Смоленский. В этой клинике и продолжалась даль­нейшая работа И. П. Павлова в области психиатрии.

Состоявшаяся в 1950 г. Объединенная сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР критически вскрыла ошибки некоторых физиологов и психиатров и направила психиа­трическую науку по пути все большего патофизиологического изу­чения психических заболеваний. Исследования К. М. Быкова и J1. А. Орбели помогли в этом отношении психиатрам. Особенно

Петр Борисович Г аннушкин.

же большим вкладом в психиатрию явились патофизиологические исследования А. Г. Иванова-Смоленского как на животных, так и и психиатрической клинике.

*        *

*

Говоря о развитии научной психиатрии в странах Западной Европы в XIX в., следует подчеркнуть влияние дуалистических воззрений, истоки которых исходят из учения Декарта о двух суб­станциях: души — субстанции мыслящей, но не протяженной и материи — субстанции протяженной, но не мыслящей. Этот дуа­лизм повлек за собой возникновение двух противоположных школ — школы психиков и школы соматиков.

Если школа психиков подчеркивала исключительное значение
психического как основы всего существующего, являясь вырази-
телем крайних идеалистических взглядов, то, наоборот, школа
соматиков выражала грубо механистические взгляды, сводя пси-
хические патологические проявления не к нарушениям деятель-
ности мозга, роль которого в этом отношении игнорировалась, а
к изменениям деятельности различных органов тела, в том числе
даже костей, мышц и сухожилий. Нужно сказать, что если школа
психиков создала в дальнейшем основу для развития наиболее
реакционных идеалистических направлений вплоть до современ-

ного психо-соматического, полу-
чившего столь большое распро-
странение в капиталистических
странах, то школа соматиков, не-
смотря на грубые ее ошибки, обра-
зовала 'истоки того материалисти-
ческого, хотя и ограниченного
направления, которое дало воз-
можность ряду выдающихся за-
падноевропейских ученых внести
ценное и прогрессивное в развитие
психиатрической науки. Среди вы-
дающихся ученых Западной Евро-
пы нужно назвать Гризингера,
Мейнерта, Вернике, Вестфаля и
других, разработавших ряд вопро-
сов клинической психиатрии.

В начале второй половины
прошлого столетия французским
психиатром Морелем было соз-
дано учение о дегене.рации, явив-
шееся основой возникновения раз-
личных концепций о роли на-

Эмиль Крспелин.             следственности в происхождении

психозов, в частности концеп­ции так называемой уголовно-антропологической школы (Лом- брозо), которая считала, что наследственность определяет биоло­гический тип «врожденного преступника». Ломброзианство и так называемое неоломброзианство игнорируют значение неблаго­приятных условий капиталистического строя, порождающих пре­ступность (нищета, безработица и пр.), и, пытаясь реабилитиро­вать капиталистический строй, видит причину преступности лишь в неблагоприятной наследственности. Учение Мореля о дегенера­ции было развито и крупнейшим французским клиницистом Мань- яном, придававшим особенно большое значение наследственному ■предрасположению и выдвинувшего понятие о так называемых дегенеративных психозах. Наконец, то же учение о дегенерации с переоценкой роли биологических факторов позволило в ны­

нешнем столетии Кречмеру создать теорию о конституциональных типах, которая связывала определенный тип телосложения чело­века с определенным же типом его темперамента и характера.

В конце прошлого столетия среди русских и иностранных пси­хиатров все более отмечается неудовлетворение существовавшими в то время классификациями психических заболеваний. Выдаю­щийся немецкий психиатр Крепелин на рубеже прошлого и на­стоящего столетий создал классификацию психических заболева­ний, положив в основу их нозологический принцип, использовав при этом работу русского психиатра С. С. Корсакова. Однако Кре­пелин очень расширил группу так называемых эндогенных психо- зов, связанных с неблагоприятной наследственностью и имеющих неблагоприятное предсказание. Еще дальше пошел в этом отно­шении швейцарский психиатр Блейлер, чрезмерно расширивший понятие одного из этих заболеваний — шизофрении. Современ­ная идеалистическая психиатрия капиталистических стран в зна­чительной степени основывается на учении Фрейда о так назы­ваемой подсознательной сфере, в которую будто бы вытесняются переживания главным образом сексуального характера. В этом учении теснейшим образом переплетаются глубоко идеалистиче­ские представления о психической обусловленности большинства психопатологических и соматических симптомов с представле­ниями о ведущем значении инстинктов для психики человека.

*        *

*

Великая Октябрьская социалистическая революция резко из­менила дело психиатрической помощи в России. После создания Наркомздрава в 1918 г. в нем начала работать невро-психиатри- ческая секция под руководством известного психиатра и органи- затора-общественника П. П. Кащенко. Первая мировая война и последовавшая за ней разруха повлекли за собой резкое ухуд­шение психиатрической помощи. Перед Наркомздравом и совет­скими психиатрами стала первоочередная задача восстановления коечного фонда. Эта задача и была выполнена в последующие годы. В начале второй пятилетки количество коек уже намного превысило то, что имела наша страна до первой мировой войны.

Очень большой урон стационарной психиатрической сети на­несла вторая мировая война. За годы, прошедшие после окон­чания войны, проведена большая работа по восстановлению пси­хиатрических больниц. Для развития стационарной помощи в советское время характерным явилась дифференциация стацио­наров.

Лечебный принцип в советской психиатрической больнице с каждым годом стал выявляться все более отчетливо. Поэтому возникла потребность в увеличении врачебных психиатрических кадров. В 1916 г. в Российской империи было 356 врачей-психиат- ров, в 1951 г. в СССР количество психиатров достигло 2824. Если

до революции при осуществлении задач призрения один врач об-
служивал 100—150—200 больных, то к настоящему времени один
врач лечит 15—30 больных. Очень резкие перемены произо-
шли и со средним медицинским персоналом. Вместо «надзира-
телей» (так до революции назывались лица среднего медицин-
ского персонала), как правило, не имевших медицинского обра-
зования, все психиатрические больницы в настоящее время
обслуживаются лицами с законченным средним медицинским об-

разованием — медицин-
скими сестрами и фельд-
шерами.

Перемены в структуре
психиатрических больниц
повлекли за собой улуч-
шение показателей лечеб-
ного дела. Можно указать,
например, что, по данным
Министерства здравоохра-
нения РСФСР, процент
смертности в психиатри-
ческих больницах сни-
зился по сравнению с
1913 г. в 6 раз. Резко уве-
личилось количество вы-
писывающихся поправив-
шимися с восстановленной
трудоспособностью. Гово-
ря о том прогрессе, кото-
рый произошел в стацио-
нарной психиатрической
сети после Великой Ок-
тябрьской социалистиче-
ской революции, нужно
подчеркнуть, что количе-

Петр Петрович Кащенко.                ственное и качественное

преобразование психиат­рических больниц происходило при резком снижении психических заболеваний в нашей стране.

До Великой Октябрьской социалистической революции невро- осих'иатрических амбулаторий почти не существовало. Профилак­тическое направление, провозглашенное сразу же после утвержде­ния советской власти, Н. А. Семашко и 3. П. Соловьевым реали­зовалось в организации психоневрологических диспансеров. Эта работа начала особенно интенсивно проводиться после второго Всероссийского совещания по вопросам невропатологии и психи­атрии, которое состоялось в 1923 г. Крупнейшие психиатры-орга­низаторы, осуществившие это вступление психиатрии на путь профилактики невро-психических заболеваний (П. Б. Ганнушкин,

JI. А. Прозоров, Л. М. Розенштейн, П. М. Зиновьев, В. А. Гиля­ровский, В. А. Громбах, Т. И. Юдин, В. П. Осипов, П. А. Остан­ков, Г. Г. Каранович, А. И. Ющенко и некоторые другие) на про­тяжении ряда лет добились широкого распространения деятель­ности психоневрологических диспансеров на территории СССР. К 1927—1929 гг. психоневрологический диспансер стал основной формой психиатрической помощи в стране. Организация психоне­врологических диспансеров поставила советскую психиатрическую помощь на первое место среди стран всего мира. Такие формы диспансерной работы, как ночной санаторий, дневной стационар, лечебно-трудовые мастерские при диспансерах, впервые в мире были созданы лишь в СССР.

После Великой Октябрьской социалистической революции пси­хиатрическая наука получила возможность развиваться с особен­но большой силой. Увеличившиеся кадры врачей-психиатров, от­крытие новых медицинских институтов с новыми кафедрами психиатрии, развертывание ряда научно-исследовательских инсти­тутов, проведение всесоюзных конференций и съездов — все это облегчило развитие психиатрической науки в нашей стране. При­нимая самое деятельное участие в деле реорганизации психиатри­ческой помощи в стране на новых началах, советские психиатры в своей научной деятельности особенно ориентировались на опре­деленные теоретические проблемы.

Так, прежде всего советскими психиатрами были изучены пси­хозы при различных острых и хронических инфекциях. Сюда нужно отнести описание сифилитических, малярийных, бруцеллез­ных психозов, психозов при различных вирусных инфекциях и в том числе психозов при вирусных энцефалитах. Очень тщательно изучались и психозы при всякого рода отравлениях, в том числе и профессиональных. Наконец, особое внимание было обращено па психозы, возникающие при разного рода соматических забо­леваниях. Тем самым советским психиатрам удалось в значитель­ной степени сузить понятие так называемых эндогенных психозов и указать на ведущую роль отрицательных факторов внешней среды в этиологии психических заболеваний.

Особенно эффективно начала развиваться психиатрическая наука в нашей стране после того, как советские психиатры в боль­шей степени овладели основами философии диалектического ма­териализма и ее теории познания. Исключительную роль сыграли дискуссии по вопросам философии, учения о наследственности и физиологии высшей нервной деятельности,

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Причины психически^ заболеваний те же, что и всех других болезней человека. Всякое заболевание возникает в результате нарушения нормального взаимодействия организма с внешней средой, которое оруществляется через посредство нервной си­стемы, функционирующей по механизмам безусловных и услов­ных рефлексов.

При воздействии какого-нибудь болезнетворного фактора внешней среды на организм результат зависит от того, в каком состоянии находится нервная система. Если она противостоит возникновению болезни, используя свою руководящую роль в мо­билизации имеющихся в организме защитных средств, — болезнь не развивается. При ином же состоянии нервной системы возни­кает болезнь. Заболевание, в частности психическое, является, с одной стороны, нарушением нормальных процессов высшей нервной деятельности, а с другой — физиологической мерой орга­низма, мобилизующего свои компенсаторные силы, направляемые на выздоровление, которое во многих случаях благодаря этому и наступает.

В некоторых же случаях, когда нервная система почему-либо слаба, а вредоносный фактор особенно силен, компенсаторные возможности нервной системы исчерпываются и наступает смерть или частичная гибель нервных клеток.

Ряссщприиая в таком аспекте любую психическую болезнь, мы уже не можем придерживаться деления всех психических бо­лезней на экзогенные и эндогенные, как это делал Крепелин, а за ним и многие другие психиатры.

Монокаузализм, т. е. представление о том, что какая-то одна причина вызывает болезнь, противоречит как данным клиниче­ской практики, так и павловскому принципу детерминизма. Про­тиворечит это представление и учению классиков марксизма- ленинизма, подчеркивающих, что определенное явление' может иметь место лишь при наличии тех или иных взаимно-обусловли- вающих друг друга факторов. Как совершенно правильно говорит

II, Д. Горизонтов, монокаузализм так же порочен, как и проти­воположный ему кондиционализм, утверждающий, что <все явле­нии возникают благодаря ряду условий, которые будто бы рав­ноценны причинам их.

Советская медицина выделяет всегда определенную причину оолезни, но вместе с тем она считает, что эта причина может по­ил ечь за собой возникновение болезни лишь при наличии опре­деленных условий. Прогрессивный паралич, например, имеет своей причиной заражение сифилисом, но не всякий заразившийся си­филисом заболевает прогрессивным параличом. Для того, чтобы развилось это психическое заболевание, необходим ряд условий. К ним относятся и особенности типа нервной системы, и условия предшествующей жизни пациента, и такие дополнительные фак­торы, как злоупотребление алкоголем, психические и физические травмы, умственное перенапряжение. Такое заболевание, как шизо­френию, крепелиновская классификация относила к числу эндо­генных психозов, подчеркивая, что основой его является един­ственная причина в виде заложенного по наследству гена этого заболевания. Такое объяснение этиологии шизофрении «эндоген­ным» фактором столь же неправильно, как объяснение возник­новения прогрессивного паралича действием «экзогенного» фак­тора. Шизофрения не может возникнуть только под влиянием неблагоприятных наследственных моментов. К ним должны при­соединиться иные факторы внешней среды, приводящие к ослаб­лению корковых клеток. Имеют при этом значение и неправильное воспитание, и перенесенные соматические болезни, и психи­ческие потрясения. Все эти факторы приведут к резкому ослаб­лению корковых клеток, которое и явится основной причиной возникновения шизофрении. Нужно при этом заметить, что шизо­френия развивается обычно после непосредственного действия какого-либо добавочного фактора, чаще всего в виде нового пе­реживания или инфекции. Можно ли считать шизофрению по­этому «экзогенным» заболеванием, как это пытаются доказать некоторые психиатры. Такое допущение будет столь же непра­вильным, как утверждение, что это заболевание «эндогенно».

Все изложенное показывает, что психическая болезнь может возникнуть лишь в результате такого неблагоприятного взаимоот­ношения организма с внешней средой, при котором должны учи­тываться как состояние нервной системы заболевающего, так и 1-ила того фактора внешней среды, который непосредственно пред­шествует заболеванию. Такие факторы внешней среды, как, на­пример, особо вирулентные инфекции или заведомо отравляющие дозы некоторых ядов, могут вызвать психическое заболевание и при очень сильной нервной системе. Наоборот, иногда и очень IлГ>ый болезнетворный фактор внешней среды вызовет исихиче- ■ кое заболевание тогда, когда нервные клетки резко ослаблены. Учитывая все это и подчеркивая особое значение факторов внеш­ней среды, действующих непосредственно на заболевающих пси­

хическим расстройством, и выделяя это ведущее значение их, со­ветские психиатры строят свою классификацию психических забо­леваний, ориентируясь преимущественно именно «а эти факторы.

Следует ли из этого положения, что нужно игнорировать роль наследственности? На этот вопрос может быть дан лишь отри­цательный ответ. Такой ответ определяется и положениями И. П. Павлова и положениями И. В. Мичурина. Их учение опро­вергает концепции идеалистов в биологии, утверждавших, что на­следственность определяется неизменными генами, (переходящими из поколения в поколение в совершенно неизменном виде. Появ­ление новых признаков в последующих поколениях формальные генетики склонны считать случайностью, появившейся вне какой бы то ни было причинной закономерности.

В противоположность этим реакционным взглядам следует считать, что в процессе развития органического мира возникают новые формы. Наследственность концентрирует влияние внешних условий, действующих в целом ряде предшествующих поколений. Для советских психиатров разрешение вопроса о сущности ■наследственности имеет исключительно большое значение. Твор­ческий дарвинизм, развитый в современном мичуринском учении о наследственности, защищает то положение, что внешняя среда все время изменяет наследственность. К. А. Тимирязев и И. В. Ми­чурин не отрицали значения наследственности; они считали, что наследственность не может рассматриваться вне изменчивости, а изменчивость в свою очередь определяется влиянием различных факторов внешней среды. Это положение о теснейшей связи между внешней средой и организмом является основой представ­лений психиатров о наследственности.

И. В. Мичурин строил свою эволюционную теорию, исходя из основного положения о том, что организм является продуктом окружающей его среды. Он указывал, что каждый орган, каждое свойство, все внутренние и наружные части организма обуслов­лены внешней обстановкой его существования. Основной принцип учения И. П. Павлова, принцип детерминизма, очень точно соот­ветствует этому положению И. В. Мичурина. Как И. П. Павлов, так и И. В. Мичурин стояли на одной позиции — на позиции за­висимости всех проявлений жизни от внешней среды.

Учитывая все это, следует считать, что возникновение любого психического заболевания определяют факторы внешней среды. Такими факторами являются инфекции, интоксикации, физиче­ские и психические травмы, соматические заболевания. Они опре­деляют возникновение психических заболеваний, действуя как на восходящие поколения, так и на самого заболевшего.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Патологическая физиология психозов — это раздел патологии высшей нервной деятельности, являющийся _теорией психиатрии^

Лишь в патологии высшей нервной деятельности вскрываются те механизмы, которые определяют сущность различных психи­ческих заболеваний.

Главное положение, имеющее исключительное значение для понимания сущности различных психических расстройств, заклю­чается в том, что те или иные болезнетворные факторы (инфек­ции, интоксикации, травмы мозга, психические переживания) вы­зывают различные нарушения высшей нервной деятельности.

Исследования И. П. Павлова пролили свет на сущность ра­боты головного мозга и показали, что эта работа осуществляется в форме безусловных и условных рефлексов и основана на вза­имодействии процессов возбуждения и торможения. Эти процессы характеризуются присущими им свойствами, выражающимися в том, что как тормозной, так и раздражительный процессы могут быть различной силы, иметь различную подвижность, проявляю­щуюся от инертности до лабильности, а также и тем, что они в той или иной степени уравновешены между собой.

В лабораторных условиях И. П. Павлов со своими сотрудни­ками экспериментально нарушал нормальную высшую нервную деятельность у животных и создавал патологические проявления ее, которые выражались нарушением перечисленных свойств нерв­ных процессов, т. е. нарушались сила, подвижность и уравнове­шенность их. Таким образом, в эксперименте были созданы мо­дели патологических проявлений высшей нервной деятельности, которые позволяют понять различные психопатологические сим­птомы и синдромы у психически больных людей.

И. П. Павлов показал, что патологическое состояние высшей нервной деятельности у животных можно вызвать перенапряже­нием как раздражительного, так и тормозного процессов. Приемом для вызывания патологического состояния являлись «сшибки» раздражительного и тормозного процессов, что осу-

гцествлялось быстрой сменой тормозного состояния раздражи­тельным и наоборот.

При вызывании патологического состояния высшей нервной деятельности у животных было также констатировано, что осо­бенно легко возникает срыв тогда, когда нервные клетки являются слабыми. Исходя из этих положений, прежде всего следует счи­тать, что при большинстве психических заболеваний этиологиче­ский фактор той или иной болезни или является необычно силь­ным раздражителем, перенапрягающим нервные процессы, или этот фактор приводит к такому ослаблению нервных клеток, при котором даже обычные раздражители повседневной жизни стано­вятся сверхсильными. Принятие этого основного положения по­зволяет понять функциональную сущность психопатологических проявлений, «аблюдаемых при различных психических болезнях.

Наиболее типичным и поэтому наиболее изученным в лабора­ториях И. П. Павлова явилась та форма патологического состоя­ния, которая должна быть объяснена развившимся 'пассивным за­предельным торможением. Последнее может характеризоваться различным распространением его по нервным клеткам коры и под­корки (различной экстенсивностью). Вместе с тем торможение может характеризоваться и различной силой его (различной ин­тенсивностью). В соответствии с таким положением и данными, полученными при изучении больных с различными психическими заболеваниями при помощи методик исследования высшей нерв­ной деятельности, нужно считать, что явления запредельного тор­можения действительно развиваются при многих психических за­болеваниях. Ряд психопатологических симптомов можно понять, исходя из того, что основным патофизиологическим механизмом, определяющим их возникновение, является именно запредельное торможение.

Экстенсивность этого торможения бывает, как уже сказано выше, различной, но наиболее резко она выражена в филогенети­чески и онтогенетически более поздних образованиях, т. е. в наи­более высших инстанциях второй сигнальной системы. Поэтому всякое психическое заболевание характеризуется нарушением взаимоотношений между сигнальными системами и подкоркой. Особенно резко это нарушение проявляется там, где в силу огра­ничения экстенсивности торможения в какой-либо высшей инстан­ции коры головного мозга и наличия значительной интенсивности его по закону положительной индукции появляется возбуждение в нижележащих инстанциях, в первой сигнальной системе и в под­корке. Интенсивность появившегося запредельного торможения в зависимости от степени ее вызывает возникновение очень часто наблюдаемых при психических болезнях промежуточных состоя­ний между бодрствованием и сном, т. е. гипнотических фаз. При этом наблюдаются уравнительная, парадоксальная, ультрапара- доксальная и наркотическая фазы. В зависимости от экстенсив­ности торможения появляется множество самых разнообразных

психопатологических симптомов, обусловленных наличием этих гипнотических фаз.

При работе с животными в павловских лабораториях был установлен факт нарушения подвижности раздражительного про­цесса при срывах высшей нервной деятельности. Нарушение по­движности раздражительного процесса нередко наблюдается при ряде психических заболеваний. Это нарушение может проявиться патологической лабильностью раздражительного процесса, что обычно сочетается с большой иррадиацией раздражительного процесса, часто теряющего свою элективность, т. е. системную це­ленаправленность. С другой стороны, очень большое значение при ряде психических заболеваний имеет и такое нарушение по­движности, которое характеризуется появлением патологической инертности. При этом раздражительный процесс локализуется в одном месте, как бы фиксируясь в нем. В зависимости от функ­циональной локализации появившегося очага патологической инертности могут проявляться иногда очень упорно (годами) те или иные психопатологические симптомы.

Большое значение для психопатологии имеет и созданное И. П. Павловым представление об изолированных «больных пунк­тах» коры головного мозга («патодинамических структурах» по

А.   Г. Иванову-Смоленскому). Очень многие психопатологические симптомы можно понять, исходя из того, что то или иное воздей­ствие, направленное на этот пункт, определяет их возникновение. Наконец, при ряде психичеоких заболеваний можно констатиро­вать нарастающую слабость раздражительного и тормозного про­цессов. Особенно большое значение приобретает слабость актив­ного торможения, которая может проявиться в самом начале многих психических заболеваний. Этот высший тип торможения возникает у животных с филогенетически более высокоорганизо­ванным мозгом и облегчает лучшее приспособление организма к условиям внешней среды. Условные рефлексы человека, образо­вавшиеся во второй сигнальной системе вследствие внутреннего торможения, позволяют ему не только в лучшей степени отражать объективную действительность, но и в наиболее совершенной форме преобразовывать ее. Это может иметь место лишь благо­даря тому, что во взаимоотношениях процессов возбуждения и торможения выступает закон взаимной индукции. Этот закон за­ключается в том, что появляющийся в одном пункте процесс возбуждения неизменно вызывает торможение в других пунктах (отрицательная индукция), с другой стороны, процесс торможе­ния, возникший где-либо, влечет за собой появление возбуждения в другой системе (положительная индукция). Принимая во вни­мание, что запредельное охранительное торможение особенно легко возникает в наиболее нежных, наиболее неустойчивых клет­ках второй сигнальной системы, совершенно очевидным, подтвер­ждаемым клиническими наблюдениями является тот факт, что торможение в высших отделах второй сигнальной системы влечет

за собой по закону положительной индукции возбуждение ниже­лежащих отделов головного мозга. Это не может вступать в про­тиворечие с тем, что внутреннее торможение ослабевает при раз- витии торможения пассивного. Именно данный факт постоянно наблюдается при различных психических заболеваниях.

Павловское учение о высшей нервной деятельности и ее пато­логии подчеркивает, что наибольшее значение для психиатрии имеет не столько выпадение тех или иных форм психической дея­тельности в силу деструкции и полной гибели нервных клеток го­ловного мозга, сколько их функциональные временные наруше­ния. С другой стороны, павловское учение указывает на большие возможности нервных клеток к репарационной деятельности, к замещению функции погибших клеток клетками сохранившимися. Павловское учение о локализации, признающее существование как центрального ядря анализатора, так и его периферии, создает (предпосылку для понимания того, что даже очень тяжелое де­структивное поражение тех или иных участков головного мозга не исключает возможности приспособления высшей нервной деятель­ности к условиям внешней среды. Все это позволяет с совершенно иных позиций подойти к патологической анатомии психозов.

Патологоанатомические изменения.. констатируются не при всех заболеваниях. Д1ожно разделить все психические заболева­ния на_тр_и группы. Для первой из них характерны специфические патологоанатомические изменения, по которым патологоанатом может поставить посмертный диагноз, если даже он незнаком с историей болезни. К этим заболеваниям относятся прогрессив­ный паралич и другие сифилитические психозы, атеросклеротиче­ский психоз, старческое слабоумие, энцефалиты, различные формы олигофрении. Вторая группа психических заболеваний имеет лишь более или менее характерные изменения, которые, однако, возникают не в начале болезни, а иногда спустя очень продолжительный, исчисляемый годами срок. Поэтому в отноше­нии психозов настоящей группы среди психиатров нет полного единства в признании специфичности имеющихся патологоанато­мических изменений при них. К числу заболеваний этой группы относятся шизофрения, эпилепсия и некоторые затяжные инфек­ционные и интоксикационные психозы. Наконец, в третьей группе психозов нет патологоанатомических изменений, которые могут быть установлены современными методами исследования.

В эту группу входят маниакально-депрессивный психоз, не­врозы и психопатии, реактивные психозы и некоторые другие за­болевания.

Благодаря все более совершенствующейся микроскопической технике патологическая анатомия, начиная с конца прошлого столетия, добилась больших успехов в описании различных мор­фологических изменений при психозах. В этой большой работе многое сделано отечественными исследователями — И. П. Мер- жеевским, В. М. Бехтеревым, А. Я. Кожевниковым, С. С. Корсако­

вым, Л. О. Даркшевичем, А. Л. Любушиным, М. О. Гуревичем,

В.  А. Гиляровским, П. Е. Снесаревым, Л. И. Смирновым, О. В. Кер- биковым и др. Из зарубежных авторов в этой области много сде­лали Ниссль, Альцгеймер, Шпильмайер.

Успехи патологической анатомии сыграли исключительно большую роль; они блестяще подтвердили и доказали материали­стическую основу психических явлений вообще и психопатологи­ческих в частности. Можно прямо сказать, что патологическая анатомия психозов с совершенной очевидностью опровергает иде­алистические представления о душе, существующей независимо от мозга. С другой стороны, как видно из сказанного выше, неко­торые психозы не характеризуются наличием патологоанатомиче­ских изменений. Это обстоятельство породило разделение всех психических заболеваний на органические, основу которых видели в морфологических структурных изменениях в мозгу, и функцио­нальные, когда таких изменений констатировано не было. Из та­кого неправильного разделения психических заболеваний — а не­правильность эта видна из того, что существуют психозы, в на­чале которых никаких морфологических изменений нет, а затем они появляются — выросли неправильные механические и идеа­листические концепции.

С одной стороны, психиатры, преимущественно занимающиеся морфологией мозга, исходя из принципов идеалистической функ­циональной психологии, пытались локализовать различные пси­хические функции в определенных участках головного мозга. Выросло так называемое психоморфологическое направление, получившее особенное развитие за рубежом. Под влиянием его находились и некоторые советские психиатры (М. О. Гуревич, Р. Я. Голант, А. С. Шмарьян). Другие же психиатры, исходя из положений об отсутствии морфологических изменений при «функ­циональных» психозах, стоя на явно идеалистических позициях, отождествляли функциональные психозы с психогенными и игно­рировали роль патологического состояния мозга при этих заболе­ваниях. Этого направления и до настоящего времени придержи­ваются психиатры некоторых капиталистических стран и прежде всего США, где последователи Фрейда, используя порочную гипо­тезу о комплексах, вытесненных в подсознательную сферу, пы­таются объяснить сущность некоторых психических заболеваний в отрыве от материального субстрата этих явлений — болезнен­ного состояния мозга.

Павловское учение о высшей нервной деятельности и ее пато­логии позволяет в настоящее время подойти к правильному разрешению вопроса о взаимоотношении функционального и ор­ганического при различных психических заболеваниях. Всякое психическое заболевание является результатом тех или иных из­менений в головном мозгу, которые всегда имеют какие-то фи­зико-химические нарушения. Однако в одних случаях физико­химические изменения могут принимать такой характер, при ко­

тором происходят деструктивные изменения в нервной ткани, со­провождаемые необратимыми изменениями и гибелью клеток, в других случаях они не носят такого характера и поэтому в нерв­ной паренхиме не происходит стойких деструктивных нарушений. При исчезновении данных изменений нервные клетки вновь на­чинают правильно функционировать. В некоторых же случаях физико-химические изменения долгое время могут не сопрово­ждаться деструктивными нарушениями, а затем они все же на­чинают выступать. Говоря о тех психозах, которые сопрово­ждаются органическими изменениями в головном мозгу, следует подчеркнуть, что и при них всегда выступают в большей или меньшей степени разного рода функциональные изменения. Сле­довательно, при этих психозах имеет место единство функциональ­ных и органических изменений.

Патологоанатомические изменения, если они имеют место, сво­дятся к изменениям воспалительного или дегенеративного харак­тера, или в их основе лежат различные пороки развития эмбрио­нального или постэмбрионального происхождения (например, после родовой травмы). Нередко подобные нарушения могут опре­деляться макроскопически.

При различных психозах могут наблюдаться функциональные или органические сосудистые изменения, ведущие к кровоизлия­ниям или к ишемическим размягчениям мозга. Часто имеют место явления эксудации и пролиферации, причем эти процессы высту­пают при разных психозах в совершенно различных соотношениях и с различной цитологической формулой инфильтратов. В обра­зовании инфильтратов могут принимать участие как клетки крови (лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки), так и пролифе­рирующие клетки невроглии. Размножаются в большем или мень­шем количестве астроциты, в некоторых случаях наблюдается их амебоидное превращение. Количество и форма клеток микроглии могут изменяться. В ганглиозных клетках наблюдается ряд изме­нений: липоидная инфильтрация, нисслевское перерождение, альц- геймеровское изменение фибрилл, появление аргентофильной зер­нистости, осаждение липофусцина, пикноз ядер, полный распад клеток с участками запустения коры. При некоторых психиче­ских заболеваниях имеются изменения со стороны мозговых обо­лочек — в виде воспаления их, или склероза, срастания их друг с другом или с веществом мозга и др.

Все эти изменения, наблюдаемые при различных психозах, могут иметь самую различную локализацию. При этом нужно по­мнить, что павловское учение о локализации обосновывает поло­жение о том, что функциональные объединения, возникшие для совершения рефлекторного акта, соединяют различные отделы го­ловного мозга.

В наших представлениях по этому вопросу мы можем исходить лишь из учения об анализаторах с той относительной локализа­цией, которая установлена для них современной наукой.