О. В. КЕРБИКОВ. М. В. КОРКИНА.

Р.А. НАДЖАРОВ, А В. СНЕЖНЕВСКИЙ

ПСИХИАТРИЯ

М. В. КОРКИНА,

Р. А. НАДЖАРОВ,

А. В. СНЕЖНЕВСКИЙ

ПСИХИАТРИЯ

ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ

Главным управлением учебных заведений допущено в качестве учебника по психиатрии для студентов медицинских институтов

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА»

 МОСКВА –

1 9 б 8

Предисловие ко второму изданию..............................................................

Глава I. Психиатрия, психические болезни. — А В Снеох- невский , .........

Глава II История и современные течения психиатрии.—

О. В. Кербиков .......................................................................................

Психиатрия в средние века .......................................................................

Психиатрия в Западной Европе в конце XVIII и начале

XIX      века                                                                                       

Психиатрия в России в дореволюционный период.......................................

Зарубежная психиатрия во второй половине XIX века и в

XX      веке                                                                                        

Очерк развития советской психиатрии........................................................

Глава III. Симптоматология психических болезней.—

А В. Снежневский.......................................................................... ...

.Симптомы . ...........................................................................................

Сенсопатии                                                                      ...

Эмоциональные симптомы                                                                 

Расстройство ассоциативного процесса                                                 

Бред                                                                                               

Навязчивые явления (обсессии)                                                          

Импульсивные явления                                                                     

Расстройство самосознания, дереализация, растерянность

Дисмнезли, амнезии и парамнезии                                                       

Расстройство сна                                                                   . .

Синдромы .............................................................................................

Органический психосиндром (laesio cerebri organica) . . Синдром Корсакова (амнестический симптомокомплекс)

Припадки                                                                                        

Помрачение сознания                                                                        

Кататонические синдромы                                                                 

Г аллюцинаторно-параноидные синдромы                                           

Эмоциональные (аффективные) синдромы . . .

Невротические синдромы                                                                  

Синдром и болезнь........................................................ . .

Слабоумие (деменция)                                                                       

Психопатические состояния                                                                

Глава XIX

ПСИХОПАТИИ И ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗВИТИЯ

Психопатии — форма психической патологии, относя­щаяся наряду с неврозами к области «малой», или «по­граничной» психиатрии.

Психопатия клинически проявляется в патологиче­ских чертах характера, в неуравновешенности и дисгар­монии личносги. Термин «психопатия» имеет многие си­нонимы. «патологические характеры», «аномалии харак­тера», «патологические личности», «неуравновешенные личности», «психопатические конституции» и др.

От психозов психопатии отличаются, во-первых, тем, что для психопатий не характерны симптомы и синдро­мы выраженных нарушений психической деятельности, такие, как бред, галлюцинации, помрачение сознания и пр. и, во-вторых, тем, что психопатиям не свойственно течение болезни в обычном смысле слова, т. е. начало заболевания, его дальнейшее развитие, определенный исход, завершение болезни. Психопатии — это длитель­ное, стойкое патологическое состояние, отмечающееся у страдающего психопатией на протяжении почти всей жизни. Несколько утрируя понимание психопатий, о них в конце прошлого столетия говорили как об уродствах характера.

Психопатии следует отличать не только от психиче­ских болезней в узком смысле слова (от психозов), но также и от индивидуальных вариантов характеров в пре­делах нормы. При этом нужно руководствоваться тремя важнейшими критериями:

1)   выраженность патологических особенностей ха­рактера до такой степени, когда нарушается адаптация личности к среде, нарушаются нормальные взаимоотно­шения с окружающими;

2)   тотальность психопатических особенностей лично­сти, когда патологическими являются не отдельные чер­ты личности, а весь психический склад, психическая кон­ституция человека;

3)  относительная стабильность патологических осо­бенностей личности, их малая обратимость.

Эти критерии обоснованы главным образом в трудах П. Б. Ганнушкина. Они отражают наиболее общие, су­щественные и в то же время характерные именно для психопатий особенности патологической личности.

В последние годы получили распространение, в ос­новном в США, чисто описательные характеристики пси­хопатических личностей, такие, как якобы свойственная им невозможность отсрочить удовлетворение возникшего желания, невозможность извлечь уроки из собственного жизненного опыта, невозможность признать правыми других и пр. Подобные признаки не имеют существенно­го клинического значения, они отражают особенности лишь некоторых психопатических личностей, притом осо­бенности частные и производные.

Это же относится в значительной мере и к формули­ровке К. Шнейдера, получившей распространение среди многих психиатров Западной Европы. Согласно этой формулировке, психопатическими являются такие лично­сти, которые или сами страдают от своей анормальности, или от нее страдает общество.

Патология при психопатии касается преимуществен­но эмоционально-волевых свойств, интеллект остается относительно сохранным. К деменции психопатии не при­водят, а сочетание психопатии с олигофренией наблюда­ется,-по-видимому, примерно с той частотой, которая со­ответствует случайному совпадению этих двух форм па­тологии. Среди психопатических личностей встречаются люди с различным интеллектуальным развитием, в том числе и высокоодаренные. Однако и высокий интеллект не позволяет полностью корригировать психопатический характер; обычно наблюдается нечто обратное: психопа­тический характер отражается и в особенностях мышле­ния, делая его субъективным и односторонним («аффек­тивное мышление психопатов»).

Предложено много группировок психопатий, но ни одна из них не получила общего признания. Большинст­во предложенных группировок не опирается на какие- либо принципиальные критерии; многие из описываемых
групп отграничиваются на основании несущественных, порой не клинических, а психологических или морально­оценочных признаков. Так, описывали в качестве форм психопатий «патологических спорщиков», «странных и чудаков», «врагов общества».

Психопатии можно рассматривать как патологиче­ские варианты типов высшей нервной деятельности. С этой точки зрения, основой для группировки психопа­тий могло бы послужить учение о типах высшей нервной деятельности. Однако применительно к задачам клиники оно разработано недостаточно, нет, в частности, надеж­ных методических подходов к определению типовых осо­бенностей человека.

Предложить разработанную с единых клинико-экспе­риментальных позиций группировку психопатий не пред­ставляется возможным, тем не менее, сопоставляя кли­нические наблюдения с принципами учения о типах высшей нервной деятельности, можно отграничить неко­торые, наиболее часто наблюдаемые формы психопатий.

ФОРМЫ ПСИХОПАТИЙ

Возбудимые. Психопатические личности из груп­пы возбудимых характеризуются вспыльчивостью, эмо­циональной возбудимостью, повышенной готовностью к вспышкам гневливого раздражения; поэтому их называ­ют также взрывчатыми, или эксплозивными, психопата­ми *. По малейшему поводу у них может возникнуть не­адекватно сильная злобная реакция, во время которой больные не только кричат на окружающих, осыпая их бранью и всяческими оскорблениями, но переходят и к прямым агрессивным действиям: швыряют чернильницу, замахиваются стулом, пытаются душить, нападают с ножом и т. д. Психопатические личности из группы воз­будимых в силу их неуживчивости, конфликтности, по­стоянных столкновений с окружающими в судебнопсихи­атрической практике встречаются значительно чаще, чем в практике лечебной.

Вне приступов возбуждения взрывчатые психопатиче­ские личности могут критически оценивать свое поведе­ние и тяготиться им, однако этой критической оценки хватает только до новой гневливой вспышки, до нового пустякового повода к ней. Значительно чаще возбудимые психопатические личности по прошествии очередной вспышки и при наступившем затем успокоении не при­знают себя неправыми и во всем обвиняют окружающих.

Психопатическим личностям из группы возбудимых обычно свойственны большая настойчивость и упорство в достижении целей, и нередко именно при встрече с препятствием на пути к желаемому и возникает гневли­во-яростная вспышка, что, впрочем, не мешает больному давать такие же вспышки и по любому другому поводу.

У некоторых психопатических личностей из группы возбудимых в их постоянном, обычном для них психиче­ском состоянии преобладают вязкость, обстоятельность мышления, инертность эмоций и мелочной педантизм.

Этот вариант психопатии в силу некоторого сходства с особенностями психики больных эпилепсией получил наименование эпилептоидной психопатии.

Для психики личностей из группы возбудимых ха­рактерны также эгоцентризм, искание предвзято пони­маемой «справедливости», склонность к сутяжному раз­витию. Характерны также периодически наступающие состояния расстройства настроения. Это могут быть де­прессивные реакции, возникающие по любому поводу, а особенно при невозможности немедленно получить же­лаемое, но наиболее типичны тоскливо-злобные состоя­ния с примесью тревоги или страха — так называемые дисфории. Дисфории чаще возникают без внешнего пово­да, внезапно, длятся несколько часов, реже — несколько суток и столь же внезапно прекращаются. В эти перио­ды больные особенно склонны проявить агрессию, совер­шить попытку к самоубийству или прибегнуть к алкого­лю. Среди дипсоманов — лиц, склонных к периодическо­му запою, — некоторая часть приходится на возбудимых психопатов с периодически возникающими дисфориями. Вместе с тем у них нередко отмечается плохая переноси­мость алкоголя и резкое усиление при приеме его пато­логической взрывчатости (рис. 27).

Помимо алкоголя такие лица нередко прибегают к другим наркотикам.

Тормозимые. Группа тормозимых психопатиче­ских личностей менее однородна, чем предыдущая. В пределах группы тормозимых достаточно отчетливо от­граничиваются две подгруппы: астеничные, для которых характерно состояние психической слабости, сопровож-

дающееся склонностью к пассивно-тормозным реак­циям, и психастеники, с более сложной дисгармо­нией психики.

Астеничные. В от­личие от возбудимых, трудных преимущественно для окружающих, асте­ничные от патологическо­го склада своей психики страдают прежде всего сами. Это люди с пони­женной самооценкой, с чувством собственной не­полноценности и в то же время нередко самолюби­вые, уязвимые и ранимые. Резко повышенная впе­чатлительность состав­ляет одну из наиболее ти­пичных особенностей их психики. Они тонко реаги­руют на малейшие ню­ансы в поведении окужающих, особенно болезненно вос­принимая грубость и нетактичность. Плохо переносят они и сильные непосредственные раздражители: резкие зву­ки, шум, часто не выносят вида крови.

Особенно плохо чувствуют себя астеники в новой обстановке, среди малознакомых людей. В такой обста­новке они становятся молчаливыми, более чем обычно застенчивыми и робкими, не могут связать двух слов, не знают как поставить ноги, чем занять руки, смущаются и, презирая себя за это, кажутся себе еще более нику­дышными. Некоторые из них пытаются скрыть свою за­стенчивость и нерешительность под маской напускной развязности, но редко кто из них выдерживает эту роль до конца. ОстрЬ переживая свою вымышленную, или во всяком случае преувеличенную несостоятельность, асте­ники легко могут склониться к мысли, что окружающие полны к ним насмешливого внимания (сензитивный бред отношения).

Эти лица склонны к навязчивостям, чаще — к навяз­чивым опасениям и страхам (фобический синдром).

Мукой для астеника является необходимость высту­пить перед аудиторией; для него оказываются отравлен­ными дни, предшествующие такому выступлению, а не­редко и последующие за ним.

Астеникам свойственна и раздражительность, но ее проявления нестойки и недлительны; чаще это недо­вольное брюзжание, чем настоящий приступ гневли­вости.

Вспышки раздражительного недовольства астеников приводят их самих к истощению, слабости, сопровожда­ются раскаянием и усилением самобичевания.

Астеник почти постоянно пребывает в состоянии эмо­ционального напряжения и пониженного настроения.

Склонные к нервному истощению астеники нуждают­ся в сохранении привычной для них обстановки, в кото­рой они способны к продуктивной деятельности; стре­мясь крупулезно сохранить установившийся житейский стереотип, они бывают педантичны в требованиях не­уклонного соблюдения их близкими установленного рас­порядка.

Психастеники. Психастеники имеют много об­щего с астеническими личностями, так что порой бывает трудно их разграничить.

В выраженных случаях психастеники наряду с таки­ми общими чертами, как впечатлительность, застенчи­вость, робость, пониженная самооценка, имеют и ряд характерных особенностей.

П. Жане, описавший психастению, считал характер­ной для нее наклонность к сомнениям и к болезненному мудрствованию. Психастеник всегда и во всем сомнева­ется: так ли он поступил, правильное или ошибочное ре­шение принял, умно ли ответил. Психастенику чрезвы­чайно трудно принять даже самое пустяковое решение, он, как маятник, поочередно склоняется то к одному, то к другому, вновь и вновь взвешивая все «за» и «против». Если решение все же принято, то у психастеника появля­ется новое беспокойство: он тут же должен претворить решение в жизнь, у него нет терпения ожидать.

Психастеник непрерывно занят бесплодной умствен­ной работой— так называемой умственной жвачкой. Он бесконечно анализирует свои поступки, все, что он сде­лал, делает или будет делать; он обдумывает чуть ли не каждое сказанное им слово и, склонный к пониженной самооценке, редко бывает доволен собой.

Что бы с ним ни случилось, психастеник винит во всем только себя: он был недостаточно предусмотрителен, не­внимателен и т. д. Он готов мудрствовать и на отвлечен­ные темы. Восприятие всего многообразия явлений внеш­него мира сопровождается бесконечными и неотвязными рассуждениями и передумыванием. Характерна субъек­тивно мучительная потеря «чувства реального». Прочи­танное и услышанное оказывает на таких людей более сильное впечатление, чем те же события, непосредственно воспринятые.

Психастеническая конституция является почвой, бла­гоприятствующей навязчивостям, главным образом в фор­ме навязчивых идей (обсессивный синдром).

Психастеникам, как и астеничным, трудны перемены, тягостны даже малейшие нарушения обычного жизненно­го распорядка. В таких случаях особенно сильно прояв­ляются неуверенность в себе, непрестанные сомнения, тревога, опасения, сумеет ли он справиться с возможны­ми трудностями, которые услужливая фантазия изобра­жает ему в изобилии. Тревожность настолько типична, что психастенический характер называют еще «тревожно- мнительным» (С. А. Суханов).

Предстоит ли новое дело, задержался ли близкий че­ловек на работе, не пришло в ожидаемый срок письмо—• психастеник не находит себе места, рисует мрачные кар­тины одну страшнее другой. Мнителен он и в отношении своего здоровья, прислушивается к малейшим ощуще­ниям, любым незначительным недомоганиям придает ко­лоссальное значение.

Легко ранимые и уязвимые, психастеники в обраще­нии с другими деликатны и тактичны. В то же время они могут быть очень педантичными, назойливыми, трудными в обращении, когда требуют точного выполнения всех формальностей, без конца пристают к окружающим со своими тревогами и сомнениями, настойчиво выясняют, не причинили ли они кому-нибудь какого-нибудь беспо­койства, правильно ли поняты.

В связи с большой стеснительностью, молчаливостью в обществе и сдержанностью психастеники могут произ­вести впечатление людей гордых, надменных, малодо­ступных, и лишь близкие знают их мягкость, деликат­ность и ранимость. Страдая от мысли о своей неполно­ценности, психастеники нередко компенсируют свои жиз­ненные неудачи мечтами и фантазиями. В воображаемых
картинах они красивы, удачливы, обаятельны, совершают подвиги, делают открытия, имеют колоссальный успех.

Истеричные. Помимо истерических реакций (ис­терических психозов и истерического невроза) существу­ет «стероидная психопатия; она является почвой, благо­приятствующей возникновению истерических реакций, однако последние отнюдь не обязательно наблюдаются у всех, страдающих истероидной психопатией. Наблюда­ются — и нередко —■ истеричные личности с выраженными проявлениями психойатии, у которых за всю их жизнь не было ни истерических припадков, ни параличей, ни состо­яний псевдодеменции или сумеречных состояний. В то же время, как уже отмечалось, истерические реакции при определенной психически травмирующей ситуации могут наблюдаться и у лиц, не являющихся психопатическими.

В поведении истеричных определяющая роль принад­лежит эмоциям. Последние ярки, бурны во внешних про­явлениях и вместе с тем крайне неустойчивы и поверх­ностны. Восторги или огорчения истеричных выражаются в театральных формах — заламывание рук, горячие объ­ятия, отчаянные рыдания, но, как показывает дальней­шее поведение, эти эмоции не имеют глубокого содержа­ния и постоянства: еще недавно больная демонстративно изображала полнейшее разочарование в жизни, пы­талась отравиться «от неразделенной и необыкновенной любви», и вот она уже снова увлечена и уверяет всех, что старое было легким заблуждением и только сейчас она поняла, что такое настоящая любовь.

Характерной чертой истеричных является эгоцентризм и постоянное стремление быть в центре внимания окру­жающих. Это дало основание некоторым авторам (К. Шнейдер) предложить даже иное обозначение этой формы психопатии, а именно «ищущие признания».

Им нужны внимательные слушатели и зрители, нуж­ны удивление и восторги окружающих, в такой ситуации они чувствуют себя великолепно. В поведении истеричных много демонстративного, рассчитанного на внешний эф­фект. Чтобы заинтересовать окружающих, они не останав­ливаются перед вымыслом, рассказывают необыкновен­ные истории, в которых они якобы были главными дей­ствующими лицами, говорят о перенесенных ими нечело­веческих страданиях, о колоссальном успехе. Увлекаясь своими выдумками, образно представляя все это благо­даря очень живой фантазии и яркому воображению, исте­
ричные и сами начинают верить, что так все и было. Впрочем, они иной раз лгут вполне преднамеренно все с той же целью понравиться, обратить на себя внимание.

Когда эта черта занимает доминирующее положение в психическом состоянии истеричного, то говорят об осо­бой разновидности психопатических личностей, для обоз­начения которых предложено несколько терминов, явля­ющихся синонимами: «патологические лгуны», «псевдо­логи», «мифоманы».

Одна из больных 17-летняя школьница, однажды зая­вила, что дома у нее много.кроликов, которых она хочет подарить школе. Несколько дней шла суета, готовили помещение для живого уголка, строили клетки, а затем выяснилось, что никаких кроликов нет и в помине. В дру­гой раз она заявила в милиции, что ее дед занимается кол­лекционированием порнографических открыток. Началось расследование. При этом было выяснено, что заявле­ние— сплошная выдумка. Будучи уличенными во лжи, патологические лгуны не смущаются, не проявляют рас­каяния или стыда и при случае вновь прибегают к оче­редному вымыслу.

Нередко, все с той же целью оказаться хотя бы на время в центре внимания или для того, чтобы добиться удовлетворения каких-либо желаний, истеричные совер­шают бутафорские попытки к самоубийству, обставляя их так, чтобы создать впечатление невинной жертвы, не­понятного страдания, благородного ухода. С той же целью они прибегают к упорному отказу от еды, к изоб­ражению слабости, тяжелой физической болезни и пр.

Если истеричный не встречае! внимания и обожания, то быстро тускнеет, становится мелочно-придирчивым, злобным и мстительным. Нередко именно такими они бывают дома, в привычной и не вдохновляющей их об­становке.

В отличие от психастеников, с их пониженным чув­ством реального, для истериков большее значение имеют непосредственные впечатления, чем впечатления, воспри­нятые через вторую сигнальную систему. Но и фактиче­ские события истерики часто воспринимают односторон­не, фиксируясь на тех из них, которые захватывают эмо­ционально, почти не замечая всего остального.

На указанные формы психопатий (возбудимые, асте- ничные, психастеники, истеричные) приходится до 80% всех находящихся под наблюдением психиатров психо­
патических личностей. Значительная часть из оставшихся приходится на малодифференцированные формы. Срав­нительно небольшое число составляют группу параной­яльных психопатий и неустойчивых психопатических лич­ностей.

Паранойяльные психопатические личности ха­рактеризуются склонностью к образованию сверхценных идей. Больные, страдающие паранойяльным развитием (см.) во всех его формах — патологические ревнивцы, ипохондрики, патологические сутяги, мнимые изобрета­тели, мнимопреследуемые, — рекрутируются чаще всего именно из представителей паранойяльной психопатии. Образованию сверхценных идей благоприятствует опре­деленное сочетание характерологических особенностей, присущих психопатическим личностям из группы пара­нойяльных.

Эти особенности следующие: эгоцентризм, повы­шенная самооценка, недоверчивость и подозрительность, узость интересов и односторонность мышления, настойчи­вость, перерастающая в упрямство, малая пластичность психики, обусловливающая застреваемость на одних и тех же мыслях и эмоциях.

Угрюмые и злопамятные, часто грубые и бестактные, готовые в каждом видеть недоброжелателя, они отпуги­вают от себя даже близких. С ними редко кому удается на длительный срок установить хорошие отношения, им сопутствуют непрерывные конфликты, домогательства, борьба с мнимыми врагами.

Неустойчивые психопатические личности харак­теризуются отсутствием постоянства в интересах, привя­занностях, занятиях, увлечениях. Они лишены инициати­вы и самостоятельности, их стремления и взгляды — не их собственные, а заимствованные от других; они всегда находятся под чьим-нибудь влиянием, кому-то подража­ют, кто-то ими верховодит. Они легко вовлекаются в сомнительные компании, где подпадают под власть вожа­ков и становятся беспрекословными исполнителями их воли. Неустойчивые, если они стали жертвой дурных влияний, легко встают на путь пьянства, наркомании, раз­врата, криминального поведения.

Патологически замкнутые (шизоидные лич­ности) характеризуются замкнутостью, недостаточной общительностью, направленностью не на других, не на события окружающего, а на собственные переживания,
на субъективный мир. Замкнутость — черта производная, она может иметь различные источники и поэтому не яв­ляется достаточным основанием для отграничения особой группы психопатий. Часть патологически замкнутых б действительности являются ранимыми, робкими и застен­чивыми астеничными личностями, или психастениками, часть — людьми, перенесшими в прошлом, может быть, протекший незамеченным окружающими, приступ шизо­френии (больные шизофренией в состоянии ремиссии).

Особое положение занимают психопатии, проявляю­щиеся в извращенном направлении полового влечения — сексуальные психопатии.

Хотя страдающий половым извращением может быть одновременно психопатической личностью из любой опи­санной выше группы, выделение сексуальных психопатий следует все же признать оправданным двумя обстоятель­ствами: а) тем, что извращенное направление полового влечения бывает обычно относительно изолированным отклонением, за пределами которого личность больного остается часто без грубых нарушений; б) тем, что поло­вые извращения вызывают необходимость особых под­ходов при лечении, а также при проведении судебнопси­хиатрической, трудовой и военной экспертизы. Некоторые половые извращения являются уголовно наказуемыми деяниями (мужской гомосексуализм, развращение мало­летних, скотоложество и др.).

Наиболее частыми видами сексуальных перверсий яв­ляются следующие.

Гомосексуализм у мужчин (мужеложество) — половое влечение мужчины к мужчине, которое может удовлетворяться путем сношений через задний проход (педерастия) или другими путями — взаимная мастурба­ция и пр.

Гомосексуализм у женщин (лесбианизм') — половое влечение женщины к женщине; находит выход во взаимном трении наружными половыми органами или в различных других формах.

Садизм (по имени маркиза де Сада), при котором условием для полового удовлетворения является нане­сение страданий (физических или моральных) половому партнеру.

Мазохизм (по имени австрийского писателя Захе- ра Мазоха, у которого это нарушение заочно, по его ро­манам, было диагностировано венским психиатром Краффтом Эбингом) —при этой форме сексуальной па­тологии для достижения оргазма необходимо подвергать­ся мучениям или унижениям, учиняемым половым парт­нером.

Эксгибиционизм^[1] — публичное обнажение поло­вых органов перед лицами другого пола, обычно сочета­ющееся с онанизмом.

Скотоложество (содомия —по библейской исто­рии о жителях города Содома) — половое сношение с жи­вотными.

Геронтофилия — половое влечение к лицам стар­ческого возраста.

Педофилия — половое влечение к детям.

Повышение полового влечения (сатириа­зис ^[2] — у мужчин, нимфомания ^[3] — у женщин) наблюдает­ся редко и почти всегда при органических заболеваниях центральной нервной системы, обычно же приходится встречаться не с истинным первичным повышением по­лового влечения, а с фиксацией внимания и концентра­цией искусственно подогреваемых интересов на сексуаль­ных отношениях (эротомания). Половая жизнь у эрото­манов становится средоточием их эмоций, стремлений, представлений и приобретает значение ведущей жизнен­ной цели. Эротомания в той или иной степени свойствен­на почти всем сексуальным психопатам; половая жизнь у них не только протекает извращенно, но имеет сверх- ценный характер, занимает неадекватно большое место в их психике.

Повышенная фиксация внимания на сексуальных во­просах наблюдается и при онанизме (по имени Онана — библейского персонажа), который сам по себе не являет­ся болезнью, а относится к дурным привычкам; он наб­людается преимущественно в подростковом возрасте и проходит без каких-либо вредных последствий; его устранению способствует переключение внимания и ин­тересов подростка на спорт, искусство, на какую-либо творческую деятельность; важно разумное отношение взрослых к этому пороку подростка; запугивание якобы грозящими ему «ужасными» последствиями, насмешки, опозоривание могут стать источником невротического развития подростков. Онанизм становится формой кли­нической патологии, когда половое удовлетворение может быть достигнуто только этим путем и не может быть до­стигнуто при половом сношении с лицами другого пола (аутоэротизм, нарцизм) '.

Относительно генеза сексуальных психопатий в насто­ящее время преобладает точка зрения, согласно которой речь идет не о врожденной, а о приобретенной патологии. Наиболее частый механизм ее развития — фиксация той формы полового удовлетворения, в какой оно было впер­вые испытано. Это, по сути, механизм образования и упрочения патологического условного рефлекса. Во вре­мя полового сношения субъект получил случайный укол булавкой, бывшей в туалете женщины. Этот укол совпал с наступлением оргазма. С тех пор для достижения поло­вого наслаждения нужно, чтобы ему во время полового акта причиняли боль (кололи, ударяли, царапали и пр.). Так сформировалась половая перверсия в форме мазо­хизма.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИНАМИКА ПСИХОПАТИЙ

Психопатии могут быть вызваны различными причи­нами. Группа психопатий не едина по своему составу.

Учение И. П. Павлова о типе и складе высшей нерв­ной деятельности способствует более глубокому понима­нию сущности психопатий. По И. П. Павлову, основу «склада высшей нервной деятельности» (характер) обра­зует сочетание прирожденных особенностей с особенно­стями, приобретенными в течение жизни.

Психопатия — это патологический склад высшей нервной деятельности. Он может образоваться при нару­шении внутриутробного развития, т. е. быть врожденным, может сформироваться в силу неблагоприятных условий жизни, т. е. бьпь приобретенным, может быть и совпаде­
ние, такое сочетание того и другого фактора, когда они не противодействуют один другому, а действуют в одном направлении. В этом последнем случае все же один из факторов является ведущим.

Следует различать таким образом психопатию врож­денную и приобретенную; во избежание смешения разно­родных явлений вторую форму правильнее называть не психопатией^[4], а психопатическим, или патохарактероло­гическим, развитием.

В качестве этиологических факторов при врожденной психопатии выступают различные вредности: сифилис и алкоголизм в роду, зачатие в пьяном виде («дети суббо­ты» французских авторов), эмбриопатии, повреждения плода, родовые травмы, а также черепно-мозговые трав­мы, инфекции и интоксикации, воздействовавшие на больного в младенческом или раннем детском возрасте, в результате чего оказалось нарушенным дальнейшее развитие мозга. Не исключена также возможность пря­мой наследственной передачи.

Психопатическое (патохарактерологическое) развитие вызывается психогенным фактором в широком смысле слова: неправильное, искажающее психическое развитие ребенка и подростка воспитание в семье, такое же влия­ние неблагоприятного внесемейного окружения, длитель­ные психические травмы.

Травмирующие психику факторы могут участвовать в формировании и врожденной психопатии, но роль их здесь не основная этиологическая, а вспомогательная — роль условий, благоприятствующих выявлению психо­патии.

При патохарактерологическом развитии поврежде­ние зачатка, родовая травма, инфекции, перенесенные в раннем возрасте, и др. имеют также вспомогательное значение: они обусловливают большую подверженность травматизирующим психику влияниям, снижают сопро­тивляемость по отношению к ним.

Патогенез психопатических нарушений исследован не­достаточно. Можно считать установленным, что «дело не в мозговых анатомических изменениях, а в закреплении функциональных неправильностей в пределах анатомиче­ски нормального аппарата» (П. Б. Ганнушкин). «Функ­циональные неправильности» — это нарушения в соотно­шении процессов высшей нервной деятельности, сигналь­ных систем, коры и подкорковых областей.

Если говорить о конкретных формах психопатий, то есть основания возбудимую форму рассматривать как патологический вариант сильного неуравновешенного («безудержного») типа высшей нервной деятельности с недостаточностью внутреннего (активного) торможения и преобладанием над ним раздражительного процесса. Астеничные являются патологическим вариантом слабо­го типа со свойственной ему слабостью основных нерв­ных процессов и склонностью к пассивному торможению. Патофизиологическую основу психастенической формы, помимо слабости нервных процессов, составляет относи­тельное преобладание второй сигнальной системы над первой сигнальной системой и подкоркой. С этим можно связать характерную для психастеников склонность к анализу, к «умственной жвачке» и понижение чувства реального. Истеричные, по-видимому, могут относиться к патологическому варианту как сильного, так и слабого типа, но и в том и в другом случае с преобладанием подкорковой деятельности над корковой и первой сиг­нальной системы над второй. Для паранойяльных харак­терна инертность нервных процессов и готовность к обра­зованию очагов застойного возбуждения, «патодина­мических структур», по А. Г. Иванову-Смоленскому. Важнейшей особенностью неустойчивых психопатических личностей является невозможность выработать стабиль­ный динамический стереотип.

Учение о психопатиях возникло и на первых порах развивалось в период широкого распространения в ме­дицине концепции наследственной дегенерации, на смену которой пришли идеи конституционализма. В соответст­вии с этим на психопатии смотрели как на врожденную патологическую конституцию, неизменную и не подвер­женную влияниям среды. Однако уже в конце прошлого столетия в медицине укрепляются идеи развития Стано­вилось все более ясным, что статичное понимание психо­патий противоречит принципу развития. Возникает уче­ние о динамике психопатий (П. Б. Ганнушкин), и одновременно возрастает внимание исследователей к при­обретенным формам патологии личности (Г. Эйе, Л. Ми­шо). В настоящее время принцип развития является ве­дущим при исследовании проблемы психопатий.

Для психопатий как формы врожденной патологии личности характерна динамика преимущественно в коли­чественном плане: утяжеление или ослабление, смягче­ние психопатических особенностей. При благоприятных условиях жизни, удовлетворяющей работе, отсутствии психических травм, но нередко и вне связи с внешними условиями, психопатические проявления компенсируют­ся, патологические особенности проявляются во вне в бо­лее смягченном виде. При неблагоприятных для психо­патического индивида обстоятельствах, при соматическом ослаблении, злоупотреблении алкоголем, но часто и без какого-либо привходящего фактора психопатические осо­бенности обостряются, наступает состояние декомпен­сации.

Психопатия как форма врожденной патологии обна­руживается уже в детском, часто даже в дошкольном, возрасте, причем первые ее проявления и дальнейшая динамика не находятся в тесной связи с обстоятельства­ми жизни. Утяжеление психопатических проявлений наблюдается нередко в связи с возрастными переходны­ми периодами — возрастными кризами в детстве, пубер­татным и климактерическим периодами, а также в связи с генеративным процессом (беременность, роды, кормле­ние грудью) и во время менструаций. Старческие явле­ния и склероз сосудов головного мозга также вносят из­менения в проявления психопатий. Обычно наблюдается такая последовательность изменений: в начальные этапы старческих или склеротических сосудистых изменений происходит обострение психопатических черт личности, при дальнейшем нарастании старческих и сосудистых процессов психопатия как бы «смывается» проявлениями органического заболевания головного мозга; при далеко зашедшем развитии старческого или артериосклеротиче­ского слабоумия свойственная в прошлом больному пси­хопатия не находит отражения в клинической картине.

При психопатических (патохарактерологических) раз­витиях наблюдается более разнообразная, чем при врожденных психопатиях, динамика. Уже при первых проявлениях патологии формирующейся личности ребен­ка или подростка обнаруживается тесная связь с усло­виями воспитания в семье или в заменяющем семью кол­лективе, причем констатируется качественное соответствие типа изменений личности с особенностями неправильно­го воспитания.

Формирование черт возбудимой формы психопатии часто отмечается в условиях безнадзорности, когда ребе­нок или подросток предоставлен самому себе, может де­лать все, что ему вздумается, не привыкая сдерживать свои аффекты, владеть собой, т. е. не имеет поводов для тренировки, развития и укрепления внутреннего тормо­жения Наряду с недостаточностью тренировки внутрен­него торможения формированию черт возбудимой пси­хопатии способствует такое окружение, при котором проявления аффективной возбудимости не только не сдерживаются, но даже подкрепляются, что наблюдается в таком семейном или в ином окружении, где только пу­тем реакций гнева, агрессивности можно достичь желае­мого. Упрочиваясь, эти формы реагирования становятся привычкой, а затем закрепляются как черта характера. Иными словами, становление психопатических черт лич­ности в таких условиях протекает по механизму фиксации патологических реакций.

Формированию черт тормозимой формы психопатии способствуют условия, когда ребенка окружает черст­вость, когда он не видит ласки, подвергается унижениям, незаслуженным суровым наказаниям.

Формированию черт истерической личности благопри­ятствует обстановка обожания и восхищения, когда ис­полняются все желания и прихоти ребенка, оправдыва­ются все его поступки, когда ему внушается, что он необыкновенный, выдающийся, талантливый. Такие усло­вия способствуют развитию эгоцентризма, самолюбова­ния, стремления быть в центре внимания.

Таким образом, неблагоприятные условия среды, осо­бенно в детском и подростковом возрасте, когда форми­руются индивидуальные и типовые особенности высшей нервной деятельности, могут повести к таким же откло­нениям в высшей нервной деятельности, какие составля­ют основу и врожденной психопатии. Происходит это, в конечном счете, двумя путями: а) путем фиксации пато­логических реакций на раздражители среды; б) путем неравномерного развития процессов высшей нервной дея­тельности вследствие недостаточного тренирования одних форм реагирования (например, требующих мобилизации активного торможения) и подкрепления других (напри­мер, реакций аффективного разряда).

Патохарактерологическое развитие на отдаленных этапах приводит к формированию патологического скла­
да личности, не отличимого синдромологически от врож­денной психопатии; различие не в клинической картине конечного состояния, а в путях формирования психопати­ческой личности.

Для патохарактерологического развития, в отличие от врожденной психопатии, характерна начальная стадия становления психопатического склада личности. В этог период имеются уже психопатические формы реагирова­ния, но они нерезки, нестойки и не отвечают еще приве­денным выше трем критериям отграничения психопатий. Это — так называемое «препсихопатическое состояние». В течение начальной стадии подросток в различном окру­жении ведет себя по-разному; например, в школе, где он стал объектом насмешек и гонений сверстников, прояв­ляются черты тормозимой формы психопатии. Дома же он возбудим, почти тиран семьи. В легнем спортивном лагере, где у него сложились хорошие отношения со сверстниками, он ровен, адаптирован, не обнаруживает психопатических особенностей. Когда начинает домини­ровать определенный психопатический синдром, намеча­ются различия между типами психопатий в плоскости их адаптации к окружающей среде: возбудимые в течение препсихопатической стадии нередко проявляют себя как «семейные психопаты» — они нетерпимы в семье и не представляют трудностей в коллективе сверстников или сослуживцев, тормозимые, напротив, адаптированы к се­мейным условиям и тормозимы вне семьи; истеричные могут быть психопатичны всюду, но не всегда, а в зависи­мости от обстановки; психопатически ведут себя преиму­щественно тогда, когда этим путем им удается достиг­нуть какой-либо цели.

Большое значение как для выявления врожденной психопатии, так и для патохарактерологического разви­тия имеет пубертатный период. Именно в этот период часто впервые появляются до того несвойственные под­ростку психопатические черты, а при уже ранее наметив­шихся психопатических особенностях наступает их ста­билизация, упрочение или, напротив, выравнивание, гар­монизация личности, устранение психопатических форм поведения, депсихопатизация. Поэтому до окончания пу­бертатного периода диагностировать психопатию нужно с очень большой осторожностью.

Нарастание психопатических особенностей личности может происходить своеобразными скачками, сдвигами; психопатическая личность в силу неуживчивости, труд­
ности для окружающих создает конфликтную ситуацию; напряженные отношения с окружающими нередко возни­кают во время психопатической дисфории. На созданную конфликтную ситуацию психопат сам же отвечает пато­логической (невротической или психотической) реакцией, по окончании которой обнаруживается заметное усиле­ние психопатических черт. Это своего рода «психопати­ческий цикл»: психопатические свойства личности ведут к конфликту, конфликт вызывает психогенную реакцию, во время нее происходит утяжеление психопатических свойств личности. Подобные сдвиги наблюдаются как при врожденной психопатии, так и при патохарактероло­гических развитиях.

Диагноз, лечение. При распознавании психопатий нужно иметь в виду, что патологические особенности об­наруживаются не столько в высказываниях больного, ко­торый может быть приятным и интересным собеседником, а в его поведении в условиях повседневной жизни: в конфликтности, неправильной реакции на ситуацию, на поступки других людей. Путем неврологического обсле­дования также обычно не обнаруживается никаких сим­птомов органического поражения центральной нервной системы; находятся нередко неспецифические признаки вегетативной дистонии разной степени выраженности- лабильность сосудистых реакций, эмоционально обуслов­ленная потливость, тахикардия при волнении и пр.

Очень важно поэтому иметь объективные сведения о больном, причем полученные из разных источников, ибо при психопатии, особенно на ранних стадиях ее форми­рования, может обнаруживаться избирательность психо­патических проявлений, их не отмечается в служебном коллективе, но больные могут быть крайне трудными в семье.

До окончания пубертатного периода диагноз психо­патии должен устанавливаться с очень большой осторож­ностью.

Психопатии (врожденные психопатии и патохаракте­рологические развития) необходимо дифференцировать от похожих состояний, развивающихся иногда у боль­ных шизофренией, эпилепсией, после перенесения энце­фалита, травмы головного мозга и других заболеваний центральной нервной системы.

При шизофрении изменения характера могут обнару­живаться очень рано и при простой форме быть самыми
заметными проявлениями болезни. Ремиссии при этом заболевании нередко оформляются как психопатоподоб­ные состояния. Однако тщательно собранный анамнез, изучение болезни в «продольном разрезе» поможет выя­вить симптомы, свойственные шизофрении. При диффе­ренциальном диагнозе важно обращать внимание не только на продуктивную симптоматику в виде бреда, галлюцинаций и т. д., но и на шизофренические «минус- симптомы», выражающиеся в постепенном нарастании эмоциональной холодности, изменении мышления и дру­гих проявлений шизофренического дефекта.

Эпилепсия, травмы головы и другие мозговые заболе­вания могут приводить к таким своеобразным измене­ниям личности, как «эпилептический характер», «трав­матический характер» и т. д. Внешне подобные изменения личности нередко имеют большое сходство с психопатия­ми. Например, «травматический характер» может напо­минать возбудимую или истероидную форму психопатии: взрывчатость, дисфории, наклонность к истерическим ре­акциям. Напоминать психопатию может и «эпилептиче­ский характер» и изменения личности, возникшие после перенесения энцефалита (см. соответствующие разделы). И псе-таки, несмотря на выраженную психопатизацию личности, при всех этих заболеваниях нужно говорить не о психопатиях, а о психопатоподобных состояниях, яв­ляющихся лишь этапом течения, одним из проявлений травматической, эпилептической и других болезней. Тща­тельное собирание анамнеза и клиническое обследование должны быть направлены на выявление начала болезни; изменение характера именно в связи с этим заболевани­ем и обнаруживание симптомов, свойственных той или иной болезни. Здесь необходимо, однако, уточнение: дело в том, что травмы головы, инфекции и интоксикации, перенесенные в раннем детском возрасте, могут вести к формированию психопатической личности и они же мо­гут стать причиной олигофрении и органического пораже­ния головного мозга. В каких случаях результатом этих заболеваний, перенесенных в детском возрасте, является психопатия? Это происходит в тех случаях, когда заболе­вание протекало не столь тяжело, чтобы вести к органи­ческому поражению головного мозга в виде процессов рубцевания, массового выпадения нейронов, образования кист, репаративного глиоза и пр. Но также и не в тех случаях, когда легко протекшее заболевание заканчи­
вается полным выздоровлением с нормальным дальней­шим развитием мозга. Психопатия в результате перене­сенных в детстве заболеваний развивается в тех случах, когда травма, инфекция или интоксикация, не оставив непосредственных органических поражений мозга, нару­шила его правильное дальнейшее развитие. Нарушенное дальнейшее развитие мозга ведет к дисгармонии его функций, к недостаточности внутреннего торможения, к относительному отставанию развития функций коры от подкорковых функций и пр. Исследователи клиники пси­хических заболеваний детского возраста отмечают часто­ту именно этого варианта психопатий у детей (Г. Е. Су­харева) .

Подобные «органические психопатии» трудно отгра­ничить от органических поражений головного мозга с психопатоподобными состояниями. Существование пере­ходных форм, при которых не только оказалось нарушен­ным развитие мозга, но имеются и резидуальные орга­нические нарушения, делает границы в этой области очень нечеткими.

Наиболее часто психопатии и патохарактерологиче­ские развития приходится дифференцировать от неврозов и невротических развитий.

Дифференциальный диагноз в этой области должен основываться на двух важнейших критериях: а) невро­тические нарушения не изменяют столь резко и диффуз­но, как психопатии, личность больного; невротические явления относительно парциальны, локальны; б) невро­тические симптомы сам больной воспринимает, чувству­ет, осознает как болезненное нарушение, у него имеется критика к болезни; этого нет при психопатиях и патоха­рактерологических развитиях: страдающие психопатией, как правило, не считают себя больными и даже в тех случаях, когда они тяготятся своими характерологически­ми особенностями, не считают их проявлением болезни, относятся к ним просто как к неприятной черте характе­ра. Критерии эти не имеют абсолютного значения, и во многих случаях дифференциальный диагноз представляет большие трудности. У больных детей он иногда невозмо­жен, ибо в раннем возрасте и в начальном периоде забо­левания проявления невротического и патохарактероло­гического развития еще не могут быть разграничены.

Нередко возникает необходимость дифференцировать психопатии от непатологических последствий дурного
воспитания, от состояний педагогической запущенности. Особенно большие трудности здесь возникают при необ­ходимости разграничения состояний педагогической за­пущенности и патохарактерологических развитий. Источ­ник трудностей понятен, ибо патохарактерологическое развитие само есть в значительной мере результат педа­гогической запущенности. Поэтому такие формы поведе­ния, как грубость, бестактность, вызывающие выходки, показное пренебрежение общепринятыми этическими нор­мами, аморальность, озлобленность, агрессивность и пр., могут иметь место в обоих случаях.

При педагогической запущенности адаптация к соци­альной среде нарушена не по болезненным механизмам; человек забрасывает свои занятия, предпочитая им иные, порой осуждаемые общественным мнением; имеется, следовательно, избирательность в формах поведения, предпочитаются те формы, которые свойственны среде, в которую включился субъект. Когда это представ­ляется ему необходимым, он переключается на общепри­нятые нормы. Переключаемость произвольно избираемых форм поведения в соответствии с обстановкой свойствен­на педагогической запущенности, а не психопатии или патохарактерологическому развитию. Это же касается взаимоотношений с окружающими. При педагогической запущенности субъект в отношении избранных им лиц может проявлять стойкие привязанности, симпатии, ува­жение и в это же время быть грубым, циничным, агрес­сивным в отношении других — родных, педагогов и пр. Нет при педагогической запущенности тотальности и ста­бильности нарушений ни во времени, ни по отношению к обстоятельствам; имеется избирательность и переключае­мость форм поведения с учетом обстановки.

Для психопатий и для патохарактерологических раз­витий в той или иной степени (особенно для возбудимой формы психопатии) характерны дисфории При психопа­тиях и патохарактерологических развитиях нарушена не только динамика высшей нервной деятельности, но и, хотя незакономерно и нерезко, функционирование веге­тативной нервной системы: наблюдается лабильность ва­зомоторов, потливость, особенно при волнениях и дисфори­ях; в меньшей степени, но все же нарушаются сон и аппетит, иногда наблюдается готовность к аллергическим реакциям, плохая переносимость алкоголя, некоторых ле­карств. Кроме того, имеет место повышенная готовность
к патологическим реакциям — невротическим и психоти­ческим— на психические травмы. Все это не свойственно педагогически запущенным здоровым лицам.

Когда психопатии понимались только как проявле­ние врожденной и неизменяемой патологической консти­туции, не предпринималось попыток медикаментозного их лечения. Симптоматически применялись при случае наркотические (при возбуждении), снотворные и успокаи­вающие средства. Уделялось внимание трудоустройству. С перестройкой учения о психопатиях на основе прин­ципа динамики вопросы лечения получили новое осве­щение. Широкое применение находят психофармаколо­гические препараты. Нужно иметь в виду, что у больных может быть измененная реакция на лекарственные пре­параты. Так, больные возбудимой формой часто проявля­ют повышенную чувствительность к препаратам фено- тиазинового ряда — к аминазину и стелазину. Нередко они лучше переносят резерпин. При тормозимой форме часто бывает показан мепробамат и аналогичные пре­параты (андаксин, мепротан). Правда, часто обнаружи­вается повышенная толерантность к нему, и поэтому при­ходится назначать повышенные дозы (1200—1400 мг).

Психопатические явления снижаются при системати­ческом приеме либриума — препарата с широким диапа­зоном действия; либриум показан при аффективной на­пряженности, дисфориях, тревоге, состояниях декомпен­сации. При медикаментозном лечении психопатических нарушений широкое применение находит нозинан (от 6—12 до 25 мг), а из более старых средств — курсовое лечение барбамилом в сочетании с кофеином; 1 мл 20% раствора кофеина вводят под кожу, а через 5—10 минут внутривенно вводят 5% раствор барбамила начиная с 2—4 мл и доходя до индивидуальной дозы (чаще 5— 8 мл), вызывающей состояние непродолжительной (20— 30 минут) легкой эйфории с последующим одно — двух­часовым сном.

Медикаментозная терапия имеет все же вспомога­тельное значение. Важнейшая роль принадлежит ме­дико-педагогическим мерам и социальному и трудовому устройству больного. Они всегда индивидуальны. При выборе их нужно исходить из двух важнейших поло­жений: тренируемости процессов высшей нервной дея­тельности и наличия у страдающих психопатией уязви­мых, ранимых сторон их психического склада. С учетом
того и другого по отношению к каждому конкретному больному выбираются адекватные занятия, режим, окру­жение и пр. Особого внимания в этом отношении требует препсихопатическая стадия, когда патологические явле­ния в высокой степени обратимы и имеется реальная воз­можность предупреждения формирования выраженной психопатии. Здесь нередко показано решительное изме­нение условий жизни вплоть до изъятия из семьи, в тех случаях когда «родители отягощают детей не только своей наследственностью, но и своим воспитанием» (Ваг­нер — Яурегг).

При судебнопсихиатрической экспертизе психопатиче­ские личности в очень редких случаях признаются невме­няемыми, как правило, они не утрачивают способности отдавать отчет в своих действиях и руководить своими поступками.

Глава XX

ОЛИГОФРЕНИИ

Олигофрении не являются единой нозологической еди­ницей. Эта целая группа патологических состояний с различной этиологией и патогенезом, но объединяемых по сходству основной клинической картины врожденного или приобретенного в первые годы жизни слабоумия. Отсюда происходит и название болезни: «олигофрения» в переводе обозначает «малоумие»^[5].

Недоразвитие интеллекта — наиболее яркое клиниче­ское проявление олигофрений, но при этом следует по­мнить, что малоумие является лишь выражением общего недоразвития личности, задержки психического развития в целом. Поэтому для олигофрений характерны также различные эмоциональные, волевые и двигательные на­рушения.

В зависимости от формы олигофрении основное ее проявление — задержка психического развития, может сочетаться с различными физическими, неврологически­ми, психическими, биохимическими, эндокринными и дру­гими нарушениями.

Олигофрении не являются болезнью в полном смысле слова. Это — не болезненный процесс, а патологическое состояние — результат какого-то прошлого болезненного процесса, вызвавшего задержку развития личности в целом, в первую очередь задержку умственного раз­вития.

Для олигофрений характерно отсутствие прогредиент- ности, что выражается прежде всего в том, что слабо­умие, как правило, не нарастает. Наоборот, в большин­стве случаев (за исключением самых тяжелых степеней
задержки развития) при олигофрениях возможно какое- то интеллектуальное развитие. В этом огличие олигофре­нии от деменции — приобретенного в течение жизни сла­боумия с его тенденцией к прогрессированию.

По степени психического недоразвития всех страдаю­щих олигофренией, независимо от формы заболевания, принято подразделять на три группы: 1) с наиболее рез­ко выраженным дефектом психического развития (идио­тия); 2) со средней степенью (имбецильность); 3) с лег­кой выраженностью олигофрении (дебильность).

Идиотия^[6] является наиболее тяжелой степенью за­держки психического развития.

При глубокой идиотии почти полностью отсутствует познавательная деятельность. Такие больные обычно ни­как не реагируют на окружающее, ничем, даже громким звуком или ярким светом, не удается привлечь или во всяком случае сколько-нибудь задержать их внимание. Они не способны к каким-либо дифференцировкам. По­добное глубокое нарушение познавательной деятельности определяется как неспособность образовывать представ­ления, замыкать новые связи.

Страдающие глубокой идиотией не отличают горячего от холодного, съедобного от несъедобного, все тянут в рот, пытаются сосать одежду, белье, пальцы, иногда засовывая в рот не только пальцы рук, но и ног Не име­ют представления о глубине и высоте, не приобретают никаких навыков самообслуживания, не могут одеться или раздеться, пользоваться ложкой, неопрятны и совер­шенно не тяготятся этим, не испытывают беспокойства от мокрого белья.

Довольно часто при глубокой идиотии отмечается по­нижение всех видов чувствительности, в том числе и болевой. Больные никак не реагируют на повреждения, а нередко, особенно в периоды гневливых вспышек, могут сами себе наносить значительный ущерб: царапать лицо и тело, рвать волосы, кусаться.

Эмоциональные реакции крайне примитивны, больные не умеют плакать или смеяться, не могут радоваться, способны лишь к злобно-гневливым вспышкам. У одних эти злобные реакции почти постоянны, у других преобла­дает вялость, тупое безразличие ко всему, почти полное отсутствие каких-либо эмоциональных реакций.

Двигательные реакции также характеризуются бед­ностью, малой координированностью, примитивностью. Больные поздно и с трудом овладевают уменьем ходить, делают очень неуклюжие движения, иногда же передви­гаются только ползком. Характерны однообразные, порой стереотипно повторяющиеся движения- равномерное рас­качивание туловища взад и вперед, стереотипные движе­ния из стороны в сторону нижней челюстью, монотонные, кивательные движения головой, переминание с ноги на ногу и т. д.

Речь полностью отсутствует.

При идиотии средней и легкой степени имеются неко­торые проявления познавательной деятельности. Такие больные способны к выработке каких-то (наиболее про­стых) представлений. Они понимают, например, что нель­зя трогать пламя, опускать руку в кипящую воду, что можно уколоться острым предметом и т. д. Эти больные способны не только различать окружающих, но даже при­вязываться к ухаживающим за ними, проявлять радость при их появлении. Способны усвоить элементарные на­выки самообслуживания. Движения их большей частью неуклюжи, но встречаются среди них и больные с очень большой подвижностью. При идиотии средней и особен­но легкой степени больные не только могут издавать чле­нораздельные звуки, но запоминают и отдельные слова, обычно из повседневного обихода. При этом очень редко слова выговариваются правильно, большей же частью отмечаются разного рода дефекты произношения: гну­савость, шепелявость, замена одних звуков другими, пропуски слогов и т. д. В целом такая речь называется косноязычной. Косноязычие характерно для олигофренов вообще, но особенно ярко оно выражено при тяжелых формах задержки психического развития.

Ввиду резко выраженного дефекта психического раз­вития больные при идиотии нуждаются в постоянном надзоре и уходе и помещаются обычно в специальные медицинские учреждения.

Имбецильность — средняя степень задержки психи­ческого развития. При имбецильности познавательная
деятельность нарушена таким образом, что возможно об­разование представлений, но более высокий этап психи­ческой деятельности (образование понятий) невозможен или резко затруднен. Больные не только в состоянии при­обретать основные навыки самообслуживания, но их можно приучить и к простейшему труду, в основном пу­тем тренировки подражательных действий Больные понимают простую речь и сами могут усвоить небольшой запас слов. Речь их, как правило, косноязычна и состоит чаще всего из очень коротких стандартных фраз.

При средней и легкой степени заболевания больные могут обучаться в вспомогательной школе, но усваивают очень немногое: простейший счет, чтение простых тек­стов, написание отдельных слов. Усвоение нового удает ся с большим трудом и возможно только в пределах очень конкретных представлений без всякого обобщения К самостоятельному мышлению больные не способны, поэтому их адаптация к окружающему возможна только в привычной, хорошо знакомой обстановке. Малейшее из­менение ситуации ставит больного в затруднительное положение, он нуждается в постоянном руководстве. Больные очень внушаемы. Собственные их интересы обычно крайне примитивны и касаются в основном уто­ления физиологических потребностей. Нередко больные бывают очень прожорливы и неряшливы в еде. Сексуаль­ное чувство их большей частью понижено, но иногда от­мечается повышение полового влечения с распущенным поведением.

По поведению больные делятся на две группы одну из них составляют очень живые, подвижные, непоседли­вые, а другую — вяло-апатичные, равнодушные ко всему, кроме утоления естественных потребностей.

По характеру всех больных также можно разделить на две группы: очень добродушных, покладистых, при­ветливых, общительных или злобно-агрессивных и упря­мых.

Несмотря на способность к примитивному труду, больные не могут жить самостоятельно и нуждаются в постоянном надзоре.

Дебильность^[7]—самая легкая степень психического недоразвития. Нарушения познавательной деятельности выражаются главным образом в неспособности к выра­ботке сложных понятий и вследствие этого в неспособно­сти к абстрактному мышлению, к обобщениям. У боль­ных преобладает конкретно-описательный тип мышле­ния, им трудно охватить ситуацию целиком, чаще всего они улавливают лишь внешнюю сторону событий. В зависимости от степени дебильности (легкой, средней или тяжелой) эта неспособность к выработке понятий выражена по-разному, в разной степени, но тем не ме­нее всегда можно отметить те или иные нарушения абст­рактного мышления.

Больные могут учиться в школе (главным образом в специальной), но усвоение материала дается им с трудом.

Не обладая пытливостью ума, не имея собственных суждений, больные обычно легко перенимают чужие взгляды, подчас с необыкновенной косностью придержи­ваясь их. Запоминая различные правила, выражения, больные употребляют их шаблонно, при этом любят ино­гда поучать окружающих. Не будучи способными к тон­кому анализу и обобщению, больные (особенно при лег­кой степени) в то же время могут ловко ориентироваться в обычной ситуации, обнаруживая при этом хорошую практическую осведомленность.

При выраженной задержке общего психического раз­вития среди страдающих дебильностью встречаются люди с большой частичной одаренностью (великолепная механическая память без осмысления повторяемого, аб­солютный слух, способность умножать в уме многознач­ные цифры).

Характерной чертой больных является их выраженная внушаемость, легкое подпадание под чужое влияние. Это представляет особую опасность в том случае, когда больные, не осмысливая обстановки, становятся орудием в руках разного рода злоумышленников, непосредствен­ными исполнителями преступлений.

Среди больных довольно часто встречаются лица с усилением примитивных влечений, в частности сексуаль­ных, с распущенным поведением. Больные могут быть или добродушно-ласковыми, или злобно-упрямыми и мстительными, а по поведению двигательно-возбудимы- ми или малоподвижными.

Чрезвычайно важным для больных является правиль­ная организация труда и быта. При разумном руковод­стве страдающие дебильностью вполне могут овладеть (и иногда очень хорошо) несложной специальностью. Мо-

гут жить самостоятельно, но чаще нуждаются в руковод­стве и поддержке.

Физические нарушения и неврологические расстройст­ва. Пороки развития черепа и мозга. При олигофрениях часто встречаются самые разнообразные пороки разви­тия, особенно выраженные при идиотии и имбециль- ности.

Нередко можно отметить микроцефалию (рис. 28). Также нередко встречается большой гидроцефалический череп, иногда бывает пиргоцефалия (башенный череп). Кроме того, при олигофрениях могут быть разнообразные неправильности в строении лица: волчья пасть, заячья губа, уродливые по росту и строению зубы, поражения глаз, очень высокий или чрезмерно маленький рост, дис- пластичность, ожирение, гипо- или гипергенитализм, ше­стипалость, синдактилия, различные пороки развития внутренних органов. Некоторые дефекты физического развития характерны преимущественно для определен­ных форм олигофрении и имеют поэтому конкретное ди­агностическое значение (см. Разновидности олигофре­ний); большинство же физических уродств встречает­ся при многих олигофрениях, независимо от их формы.

Многообразны и нев­рологические расстройст­ва, наблюдаемые при олигофрениях. Могут быть симптомы нарушения лик- ворообращения, парезы и параличи черепномозго­вых нервов (птоз ни­стагм, косоглазие, пора­жение слуха и зрения, асимметрия лица), раз­нообразные двигательные расстройства, нарушения чувствительности, измене­ния рефлексов (арефлек- сия, гиперрефлексия, ги­порефлексия), появление патологических рефлек­сов, различные трофиче­ские нарушения.

При исследовании МОЗ- р_ис 28. Микроцефалическая фор- га при олигофрении, осо-     ма о шгофрении.

бенно в тяжелых случаях, часто обнаруживаются многочисленные анома­лии в виде нарушения обычной структуры и ве­личины мозга, несораз­мерности отдельных его частей, изменения изви­лин (отсутствие их — агирия, наличие узких и мелких извилин — микро- гирия или, наоборот, мак- рогирия), неправильного соотношения белого и се­рого вещества, отсутствия мозолистого тела, изме­нений со стороны глии, нарушения архитектони­ки коры.

Нередким явлением при олигофрении бывает гидроцефалия — чрезмер­ное скопление спинномозговой жидкости в желудочках (внутренняя водянка мозга) или в подпаутинных про­странствах (наружная гидроцефалия) (рис. 29). Встре­чается также врожденная порэнцефалия— наличие в мозгу полостей различной величины и расположения.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ОЛИГОФРЕНИЙ

Причины, приводящие к возникновению олигофрений, очень разнообразны и далеко еще не полностью изучены (хотя известно уже более 100 вредоносных факторов). Этиологическими факторами олигофрений могут быть: 1) разного рода инфекционные агенты, воздействующие в период внутриутробного развития или в первые годы жизни (нейротропные вирусы, бледная спирохета, токсо- плазма гондии, менингококк и т. д.); 2) многочисленные интоксикации (появление в организме матери токсиче­ских продуктов вследствие, например, нарушения функ­ции ее печени или почек, алкоголизм матери, применение различных химических веществ с целью прерывания бе­ременности, гормональные дискорреляции в организме

беременной женщины и т д), 3) действие лучевой энер гии, 4) биологическая несовместимость тканей матери и плода (в первую очередь резус конфликт), 5) различные нарушения питания развивающегося организма (общее голодание матери, недостаток в ее рационе гех или иных жизненно важных веществ — витаминов, солей и т д), особо важное значение имеет кислородное голодание раз вивающегося мозга, 6) механические травмы во время родов, в меньшей степени — вследствие ушибов беремен­ной женщины и полученные в первые годы жизни ребен­ка, 7) наследственно обусловленные нарушения обмена веществ (в частности, недостаточность того или иного фермента) и хромосомные болезни (патология, связан­ная с так называемой хромосомной аберрацией)^[8]

Патогенез олигофрений также весьма разнообразен и зависит не только от характера вредности, ее интенсив­ности и продолжительности действия, но и от того, в ка­кой период развития организма эта вредность подейство­вала Дело в том, что развивающийся мозг (как и весь организм в целом) характеризуется не только постоян­ной структурной динамикой, но и динамикой химизма Иными словами, идет не только морфологическое, но и биохимическое созревание мозга (в частности, развитие его ферментативных систем) Поэтому разные периоды развития человеческого организма характеризуются су­щественными особенностями в обмене веществ и различ­ной реактивностью Если даже при уже созревшем мозге с его максимальной дифференцированностью возможных ответных реакций значительно меньше, чем вредностей (отсюда «типовые ответы»), то это в еще большей степе­ни касается мозга формирующегося, «типовые ответы» которого будут зависеть главным образом от стадии, пе риода развития Так, весьма сходные нарушения (допу­стим, микроцефалия или водянка головного мозга) могут быть вызваны самыми различными причинами В то же время одна и та же вредность, действуя на различных этапах эмбриогенеза, может вызывать различные анома­лии развития Возникновение сходных аномалий при действии различных вредностей и, наоборот, появление различных пороков развития от одной и той же причины объясняются преимущественным воздействием поража­
ющих факторов именно на те процессы морфологическо­го и биохимического развития, которые в этот период протекают с наибольшей активностью. Таким образом, патогенез олигофрений в большей степени определя­ется не характером вредности, а временем ее воздей­ствия, тем периодом онтогенеза, в который эта вредность подействовала. Чем раньше проявится это вредоносное действие, тем большие нарушения нормального онтогене­за (так называемую дисгенезию развития) оно вызовет. Наиболее грубые пороки развития мозга и всего орга­низма возникают при поражениях в период закладки, формирования органов и их дальнейшей дифференци- ровки.

Очень тяжелые поражения могут вызвать внутриут­робную гибель плода или привести к нежизнеспособности новорожденного.

При более поздних поражениях плода или ребенка в первые годы жизни уже не будет грубых уродств или тотальных поражений мозга, а все более отчетливыми становятся локальные нарушения, ведущие тем не менее к общей задержке психического развития.

Важнейшим фактором, вызывающим поражение моз­га, является аноксия (П. Е. Снесарев). Если фактор анок- сии имеет большое значение при токсических, инфекци­онных или травматических поражениях мозга у взрослых, то тем большее значение имеет он при разнообразных вредностях у детей, особенно в период внутриутробного развития. Кислородное голодание является наиболее рас­пространенным механизмом, приводящим к нарушению развития мозга эмбриона и плода (Б. Н. Клосовский и др.).

Единой классификации олигофрений нет. В нашей стране наиболее принята двухэтапная классификация, предложенная Г. Е. Сухаревой. Согласно этой классифи­кации, в первую очередь учитывается время патологиче­ского воздействия и во вторую •— качество и тяжесть вре­доносного фактора.

По времени воздействия (и соответственно по опреде­ленному сходству патогенеза) выделяются три группы олигофрений: 1) наследственные и семейные формы оли­гофрении; 2) эмбриопатии и фетопатии (поражения эм­бриона или плода); 3) олигофрении, вызванные различ­ными вредностями во время родов и в первые месяцы или годы жизни.

Разновидности олигофрений

Олигофрении являются следствием таких разнообраз­ных по этиологии и патогенезу страданий, как наследст­венные болезни, заболевания эмбриона и плода (различ­ной этиологии эмбриопатии и фетопатии), родовая пато­логия (асфиксии, травмы, кровоизлияния), поражения центральной нервной системы ребенка в первые месяцы или годы жизни (менингиты, менинго-энцефалиты, энце­фалиты, травмы).

Не все олигофрении изучены в одинаковой степени, так же как неизвестно пока точное количество их разно­видностей. Некоторые олигофрении, ввиду недостаточной изученности, описываются пока не как отдельные нозо­логические формы, а лишь как синдромы. Наиболее важ­ными формами олигофрений являются следующие.

Фенилпировиноградная олигофрения (болезнь Фел- линга, фенилкетонурия). Является следствием врожден­ной аномалии обмена, нарушения окисления одной из аминокислот — фенилаланина. Патология обмена заклю­чается в том, что вследствие ферментативной недоста­точности (полного или частичного отсутствия фенилала- нингидроксилазы), фенилаланин не превращается, как в норме, в тирозин. Вместо тирозина в организме таких больных образуется фенилпировиноградная кислота, ко­торую легко можно обнаружить в моче '.

Фенилпировиноградная форма олигофрении сопро­вождается обычно глубокой степенью психического недо­развития, чаще всего в виде идиотии нли имбецильности. Психическое состояние характеризуется вялостью и без­различием, на фоне которых наблюдаются внезапные вспышки раздражительности или злобного недовольства. Иногда отмечается бессмысленное подражательство окру­жающим в виде эхолалии и эхопраксии. Часто наблю­дается мышечная гипертензия, различные гиперкинезы, нарушения походки. Могут быть судорожные припадки. Из физических признаков отмечается, как правило, нару­шение пигментации волос и глаз (светлые волосы и синие глаза), тонкая белая кожа с легким возникновением эк­зематозных поражений на открытых участках, подвер­женных действию солнца. Эти нарушения возникают вследствие недостаточности в организме меланина — про­изводного тирозина.

Нередким явлением может быть нерезко выраженная микроцефалия и непропорционально большая верхняя че­люсть с редкими зубами.

Чрезвычайно важным является ранняя диагностика фенилпировиноградной олигофрении — лучше всего на стадии новорожденности. Диагноз ставится на основе оп­ределения фенилаланина в сыворотке крови и еще про­ще— фенилпировиноградной кислоты в моче. При добав­лении к моче хлористого железа при наличии фенилпи­ровиноградной кислоты в ней появляется сине-зеленое окрашивание.

Существует несколько проб на фенилпировиноградную кислоту в моче. Наиболее простая — проба Феллинга. Заключается она в том, что к 2 мл мочи добавляют 5—10 капель 10% раствора FeCla,. При положительной реакции появляется сине-зеленое окрашивание, исчезающее тем медленнее, чем больше содержится в моче пирови- ноградной кислоты. Подобную пробу можно сделать прямо на пе­ленке, нанеся на нее каплю 10% раствора FeCls^[9].

Ранняя диагностика необходима для своевременного лечения. Дети, страдающие, фенилкетонурией, должны пе­реводиться на специальную диету с резким ограничением натурального белка и заменой его гидролизатом козеина, бедным фенилаланином. В то же время гидролизат дол­жен содержать достаточное количество триптофана, ти­розина, серусодержащнх аминокислот. Лечение должно быть начато по возможности более рано. После 3—5 лет диетотерапия уже не дает эффекта.

Помимо нарушения обмена фенилаланина, причиной олигофре­ний могут быть и другие врожденные метаболические нарушения (сейчас их известно более 20). К таким заболеваниям относятся слу­чаи психического недоразвития, связанные с галактоземией, фрукто- зурией, цитруллинурией и т. д.

Болезнь Дауна. Довольно частое заболевание (один случай на 500—600 родов). Больные имеют очень харак­терный внешний вид: круглое лицо с маленьким, часто приплюснутым носом, красные щеки, неправильно посаженные глаза с эпикантусом, толстый, большой язык, видимый в почти всегда приоткрытом рте, редкие зубы, уплощенная в переднезаднем направлении голова. Помимо этой типичной картины (называемой не­которыми авторами «клоунизмом»), для страдающих болезнью Дауна очень характерна мышечная гипотония и разболтанность суставов, вследствие чего они легко мо­гут делать такие движения, как, например, закидывание ноги за шею («гуттаперчевость»).

Из других физических нарушений можно встретить короткопалость, задержку роста, гипогенитализм, взду­тие живота вследствие атонии кишечника, акроцианоз, замедленный рост и выпадение волос, особенно у дево­чек. Часть этих симптомов обусловлена характерными для болезни Дауна эндокринными расстройствами (ги­пофункция щитовидной железы, гипофиза, надпочечни­ков и половых желез). Встречается также различная па­тология зрения (дистрофия сетчатки, нарушения рефрак­ции и цветоощущения).

Психическое недоразвитие при болезни Дауна может быть выражено по-разному, но в подавляющем боль­шинстве случаев речь идет об идиотии или имбецильно- сти и несравненно реже — о дебильности. Речь таких больных косноязычна, с небольшим запасом слов, дви­жения неловки, неточны, малокоординированы, что со­четается нередко со своеобразной неуклюжей резвостью и непоседливостью. Особенностью психического облика страдающих болезнью Дауна является большая склон­ность к подражательности. При выраженном слабоумии эта подражательность носит характер бессмысленного копирования по типу эхокинезии, в более же легких случаях — сознательного и очень точного повторения жестов, манер, походки окружающих. Особенно охотно такие больные копируют приятные им действия. Так, один больной, побывав в кино, с точным повторением всех увиденных на экране жестов стал целовать руки всем окружающим его молодым женщинам. Кроме склон­ности к подражанию, эти больные чаще всего характери­зуются добродушием, ласковостью, приветливостью, не­которой эйфорией, хотя встречаются и безразлично-вялые или злобно-раздражительные.

Несмотря на то что болезнь Дауна известна более 100 лет (описана в 1866 г.), долгое время по поводу ее этиологии существовали лишь различные гипотезы. В самые последние годы в связи с развитием медицин­ской цитогенетики было обнаружено (Лежён и др.), что болезнь Дауна относится к так называемым хромосом­ным болезням и является следствием нарушения хромо­
сомного баланса в виде трисомии хромосомы 21 (в кле­точном ядре вместо обычных двух аутосом 21 появляется лишняя хромосома 21) '. Трисомия хромосомы 21 н обус­ловливает те нарушения обмена веществ, которые дают характерную картину болезни Дауна. Наиболее вероят­ными причинами хромосомной аберрации при болезни Дауна являются: 1) немолодой возраст родителей и осо­бенно матери (наибольшее число страдающих этой бо­лезнью рождается у матерей в возрасте 35—45 лет);

2)   действие ионизирующей радиации.

Помимо болезни Дауна, известны и другие виды оли­гофрений, обусловленные хромосомной аберрацией. К таким оли­гофрениям относятся, в частности, еще недостаточно пока изученные синдром Клайнфельтера и синдром Тернера Эти синдромы связаны с аномалиями половых хромосом. Синдром Тер­нера встречается у женщин. Для него характерны, помимо умствен­ной отсталости, бесплодие и типичное строение тела: низкий рост и очень короткая шея. Синдром Клайнфельтера характерен для лиц мужского пола и выражается в умственной отсталости, атрофии се­менных канатиков, чрезмерно длинных конечностях.

Олигофрения на почве поражения вирусом краснухи (рубеолярная эмбриопатия). Рубеолярная эмбриопатия является следствием заболевания беременной женщины краснухой.

Опасность поражения эмбриона или плода вирусом краснухи существует на протяжении первых 2—3 меся­цев беременности, но особенно тяжелые поражения эм­бриона отмечаются при болезни матери на первом месяце беременности.

Следствием краснушной эмбриопатии является, поми­мо интеллектуальной недостаточности, характерная триа­да: врожденная катаракта, порок сердца и глухота. Воз­можны судорожные припадки.

Олигофрения на почве рубеолярной эмбриопатии чаще всего выражена в тяжелой форме и сопровождается аномалиями развития мозга (микроцефалия, порэнцефа- лия) и других органов. Помимо врожденной катаракты, могут встречаться и иные дефекты глаз: микрофтальмия, изменения сетчатки, колобома и т. д. Из врожденных по­роков сердечно-сосудистой системы наиболее часто встре­чается незаращение боталлова протока.

Олигофрения, обусловленная биологической несовме­стимостью крови матери и ребенка (резус-конфликт).

Несовместимость по резус-фактору (Rh-фактор) матери и ребенка приводит к возникновению у последнего гемо­литической болезни, последствием которой, наряду с другой патологией, является и олигофрения.

Патогенез гемолитической болезни объясняется резус- конфликтом, когда при отсутствии ИИ-фа^ора у матери (резус-негативность) ^[10] и наличии резус-фактора у отца ребенок наследует отцовскую особенность и становится резусположительным. В организме матери вырабатыва­ются антирезус-агглютинины, что ведет к гемолизу эрит­роцитов плода. Олигофрения вследствие перенесенной гемолитической болезни может быть выражена в разной степени, отмечаются и тяжелые степени психического не­доразвития. Наблюдаются также судорожные припадки, поражения слуха, косоглазие, нистагм, атаксия, атетоз, гемиплегия.

Олигофрения вследствие токсоплазмоза. Внутриутроб­ное заражение токсоплазмой гондии (паразит проникает через плаценту от больной токсоплазмозом матери) мо­жет привести к выраженным нарушениям развития орга­низма и в том числе задержке психического развития. Конгенитальный токсоплазмоз чаще всего дает тяже­лую олигофрению (степень идиотии или имбецильности). Нередки эпилептиформные припадки и гиперкинезы. Кро­ме выраженного слабоумия, подчас сочетающегося с боль­шой злобностью, для этого заболевания чрезвычайно ха­рактерны поражения глаз и кальцификаты — очаги обыз­вествления в головном мозгу.

Дефекты глаз, помимо очень частых хориоретинитов, могут выражаться в микрофтальмии, энофтальмии, атро­фии зрительных нервов. Частым явлением бывает гидро­цефалия, но может быть и микроцефалия. Встречаются микрогирия, гетеротопия серого вещества и т. д.

Отмечаются также различные поражения внутренних органов (селезенки, печени, легких, почек).

Диагноз олигофрении на почве токсоплазмоза ставит­ся: 1) на основе типичной клинической картины, помимо задержки психического развития, чаще всего встречается «триада Себина» — гидроцефалия, хориоретинит и каль-

¹ Резусотрицательными являются, по данным разных авторов, от 5 до 15% всех людей.

цификаты в мозгу, обнаруживаемые при рентгенологи­ческом исследовании; 2) данных специального исследо­вания: а) реакции с красителем Себина-Фельдмана (ок­рашивание токсоплазм метиленовой синькой); б) реакции связывания комплемента; в) кожной аллергической ре­акции.

Для лечения токсоплазмоза применяется хлоридин (дараприм, малоцид, пириметамин) в сочетании с суль­фаниламидными препаратами и добавлением витаминов

Помимо врожденного токсоплазмоза к олигофрении, может вести и заражение этой болезнью в раннем дет­ском возрасте.

Олигофрения на почве врожденного сифилиса. Пси­хическое недоразвитие при этом может быть выражено по-разному, нередко в степени дебильности. Возможно сочетание слабоумия с эпилептиформным синдромом При постановке диагноза большим подспорьем являются различные признаки врожденного сифилиса, такие, как гетчинсоновские зубы (полулунные вырезки на верхних средних резцах), неправильная форма остальных зубов, седловидный нос, радиарные белого цвета рубчики во­круг углов губ («усы кота»), специфические паренхима­тозный кератит и хориоретинит, атрофия зрительного нерва, поражения слухового аппарата, участки лейкодер­мы различной локализации, в частности вокруг шеи («ожерелье Венеры»), неправильная форма черепа, гнездная плешивость, отсутствие мечевидного отростка, саблевидные голени, поражения внутренних органов и т. д. Совершенно не обязательно, чтобы все эти симпто­мы имелись у каждого больного, но сочетание каких- либо из этих признаков с задержкой умственного разви­тия всегда должно настораживать в отношении врож­денного сифилиса '.

Характерны и неврологические знаки: нарушения зрачковых реакций, симптомы поражения черепномозго­вых нервов, параличи. Лабораторные исследования при врожденном сифилисе иногда могут давагь и негативный результат, что особенно свойственно так называемому «дистрофическому сифилису». Лечение специфическое.

Олигофрении на основе эндокринных нарушений. Кре­тинизм. Врожденные или возникшие в раннем детстве эндокринопатии также могут быть причиной задержки психического развития (нарушения функции щитовидной железы, гипофиза и др.). Особенно типичен в этом отно­шении кретинизм, развивающийся вследствие врожден­ной гипофункции щитовидной железы или даже ее полного отсутствия (атиреоз). Различают кретинизм эндемический и спорадический. Эндемический крети­низм характерен для некоторых, главным образом горных районов земного шара и связан с особенно­стью почвы (недостаточное количество йода в питьевой воде).

Кретинизм характеризуется следующими признака­ми. 1. Типичный внешний вид, выражающийся в карли­ковом росте с непропорциональным развитием (длинное туловище на коротких ногах). Круглая, уплощенная в переднезаднем размере голова с отечным серого цвета тестообразным лицом сидит на очень короткой, тоже отечной шее. Рот полуоткрыт, с выступающим толстым языком. Глаза широко расставлены, нос короткий, с плос­кой и широкой переносицей. Редкие, легко разрушаю­щиеся зубы.

2.  Типичная клиника микседемы со свойственными ей нарушениями обмена, кровообращения и т. д.

3 Задержка психического развития, выраженная в разной степени, но нередко достигающая глубокого сла­боумия (идиотия или тяжелая имбецильность).

Для психического облика больных характерна вя­лость, апатия, чрезвычайная медлительность. В тяжелых случаях наблюдаются выраженные нарушения речи, мо­жет быть глухонемота.

Н.  И. Красногорский, изучавший высшую нервную деятельность у детей с гипо- и атиреозом, отмечал, что «вся работа головного мозга у больных с щитовидной недостаточностью отличается малой интенсивностью кор­ковых ответов и быстрой истощаемостью нервных клеток».

Лечение кретинизма тиреоидином необходимо начи­нать как можно раньше, так как своевременная терапия может дать выраженные результаты. Большое значение имеет профилактика эндемического зоба, заключающая­ся в добавлении к пище солей йода.

Олигофрения вследствие родовых осложнений. При­чины родовой патологии разнообразны (узкий таз, преж­девременное отхождение вод — «сухие роды», слабость родовой деятельности, неправильное предлежание и т. д.).

Многообразны при этом и механизмы вредоносного воз­действия на мозг ребенка. Однако несколько схематизи­руя, можно выделить два основных фактора, в той или иной пропорции имеющих место почти в каждом случае родовой патологии и часто взаимообусловливаемых:

а)  гипоксия — кислородное голодание мозга; б) механи­ческие повреждения.

Вызванная различными причинами гипоксия ведет не только к нарушению клеточного метаболизма, но в свою очередь может влиять на ликворообращение и кровооб­ращение мозга.

Наиболее частым следствием механического воздейст­вия являются внутричерепные кровоизлияния различной локализации (в вещество мозга, субдурально). Помимо кровоизлияний, вызванных разрывами синусов, мозжеч­кового намета, повреждением различных сосудов, при родовых травмах может происходить и непосредственное повреждение мозга и оболочек (например, осколками че­репных костей).

Олигофрения вследствие родовых травм нередко со­провождается различными очаговыми поражениями и эпилептиформными припадками, иногда характерной клиникой, свойственной гидроцефалии. Степень олиго­френии при этом различна: от самой легкой до резко вы­раженной.

Меньшая роль в этиологии олигофрении принадлежит механическим гравмам, полученным внутриутробно или в постнатальном периоде.

Возможность лечения последствий родовой патологии весьма ограничена. Поэтому чрезвычайно большое значе­ние имеет профилактика родовых осложнений и в первую очередь — разного рода асфиксий.

Олигофрении на почве перенесенных в раннем детстве менинго-энцефалитов и энцефалитов. Помимо воздейст­вия специальных возбудителей (менингококк, вирусы ве- сенне-летнего, осеннего и других энцефалитов), пораже­ния мозга и оболочек встречаются при многих инфекци­онных заболеваниях (грипп, корь, паротит, краснуха, коклюш и т. д.).

Патогенные влияния при этом могут обусловливаться как непосредственным воздействием инфекционного аген­та, так и токсикозом, нарушениями кровообращения, ал­лергическими механизмами. Так же как и при последст­виях травмы, при олигофрениях вследствие острых инфек­
ций наряду с различной степенью психического недоразвития очень выражены разнообразные локальные органические поражения (параличи, парезы). Характер­ны и судорожные состояния. Нередким следствием воспа­лительных поражений мозга бывает гидроцефалия.

Для предупреждения этих форм олигофрений необхо­дима профилактика (прививки, борьба с переносчиками) энцефалитов и активное лечебное воздействие во время заболевания.

НЕКОТОРЫЕ РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ФОРМЫ ОЛИГОФРЕНИЙ

О к у л о-диэнцефа л ичес к ий синдром Лауренс — Мун — Барде — Б и для. Заключается в сочетании психическо­го недоразвития с ожирением, гипогенитализмом, пигментарным ре­тинитом с резким снижением зрения (вплоть до слепоты) и полидак­тилией Этиология спорная

Кранио-лицевой синдром Крузона. Снижение ин­теллекта сочетается с характерным видом черепа и лица: шишковид­ный лоб, экзофтальм и расходящееся косоглазие. Кроме того, име­ется снижение слуха, зрения и обоняния. Предполагается наслед­ственная причина страдания.

Акроцефалосиндактилический синдром Апе- р а. Психическое недоразвитие сочетается с уродством черепа (сплю­щенная в переднезаднем размере и вытянута вверх голова) и синдак­тилией — срастанием пальцев рук и ног.

Олигофрения в сочетании с врожденным их­тиозом и спастическими нарушениями (синдром Рада). Глубокое слабоумие, чаще всего в виде идиотии, сочетается с ихтиозом — ороговением кожи, приобретающей вид рыбьей чешуи (ихтиозоформная эритродермия), и спастическими нарушениями, главным образом в нижних конечностях.

Диагноз. Диагноз олигофрений в настоящее время не должен сводиться только к констатации психического не­доразвития, важно установление по возможности более точно формы олигофрении, причем в наиболее раннем периоде. Определение олигофрений в степени идиотии или имбецильности не представляет особых затруднений. Значительно сложнее диагностировать олигофрению в степени дебильности.

Диагноз олигофрений ставится на основе всесторон­него обследования, куда должны входить: а) подробное собирание личного и семейного анамнеза; б) тщательное клиническое обследование с выявлением физических, не­врологических и психических нарушений; при исследова­нии психического состояния особое внимание следует уделить изучению интеллекта и речи; в) лабораторные
исследования, применение патофизиологических и психо­логических методик, а при подозрении на определенные формы — тех или иных специальных биохимических, им­мунологических, цитологических и других анализов.

Олигофрении нужно дифференцировать с внешне сход­ными состояниями, которые могут быть:

1)  при педагогической запущенности, когда некоторое замедление психического развития может на­блюдаться у здорового ребенка, но лишенного по тем или иным причинам, условий для правильного умственного развития, ребенка, не получающего необходимой инфор­мации;

2)   при выраженной длительной астеииза- ц и и вследствие тяжелых соматических заболеваний, на­рушении питания и т. д. При такой астении психически здоровый ребенок также может развиваться с некоторой задержкой. У него обнаруживается рассеянность внима­ния, плохая память, замедленность мышления;

3)    при прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в ран­нем возрасте и повлекших за собой выраженное слабо­умие.

При педагогической запущенности и выраженной ас- тенизации у детей, несмотря на некоторую задержку психического развития, не отмечается свойственных оли­гофрении симптомов (невозможность вырабатывать поня­тия или представления, нарушение абстрактного мышле­ния и т. д.), и состояние довольно быстро выравнивается при соответствующей педагогической и медицинской помощи.

При дифференцировании с шизофренией или эпилеп­сией, возникшими в раннем возрасте, помимо данных анамнеза (до определенного возраста не выявлялось ни­какой патологии, ребенок хорошо развивался), помогает обнаружение типичной симптоматики, свойственной этим болезням (см. Эпилепсия и Шизофрения).

Одним из основных дифференциально-диагностиче- ских критериев при отличии олигофрении от последствий каких-то прогредиентных заболеваний нужно считать критерий прогрессирования патологического процесса во­обще и слабоумия в частности, свойственного этим забо­леваниям. Именно по признаку прогредиентности (про­грессирования) советские психиатры исключают в по­следнее время из группы олигофрений (патологических
состояний) ряд болезней (патологических процессов), со­провождающихся нарастающим слабоумием: туберозный склероз, болезнь Реклингаузена (нейрофиброматоз), бо­лезнь Тей — Сакса (семейная амавротическая идиотия) и родственные ей заболевания (другие формы «липидо- зов») и т. д., хотя ряд авторов, особенно зарубежных, про­должают относить подобные болезни к группе олиго­френий.

Диагноз олигофрении значительно затрудняется, если это патологическое состояние сочетается с каким-либо психическим заболеванием.

Страдающие олигофренией могут заболеть шизофре­нией (так называемая привитая, или пропфшизофрения), у них возможны реактивные состояния, алкогольные пси­хозы и т. д. Нередко сочетание олигофрении с эпилепти- формным синдромом.

Профилактика и лечение. Громадное значение имеет предупреждение олигофрений.

Борьба с инфекционными заболеваниями, с родовым травматизмом, охрана здоровья беременной женщины — вот главные пути, по которым проводится профилактика олигофрений.

Вся система советского здравоохранения с его преиму­щественно профилактическим направлением, уделением огромного внимания охране здоровья матери и ребенка способствует снижению количества страдающих олиго­френиями.

Собственно лечебные воздействия при олигофрениях должны проводиться в двух направлениях: 1) медико-пе­дагогические меры; 2) медикаментозная и диетотерапия.

Медико-педагогические воздействия проводятся в спе­циальных учреждениях, рассчитанных на все возрасты, где с детьми, страдающими олигофренией (при учете степени психического недоразвития), проводятся плано­мерные занятия с целью максимально возможного раз­вития их способностей (специальные детские сады, вспо­могательные школы, лечебно-трудовые мастерские). В ря­ду специальных занятий, направленных на развитие умственных способностей, очень большая роль принадле­жит прививке трудовых навыков. Однако при самых тя­желых степенях психического недоразвития (тяжелая идиотия) медико-педагогические воздействия безрезуль­татны, и такие дети нуждаются лишь в специальном уходе.

Собственно медицинские воздействия при олигофре­ниях можно в свою очередь разделить на два вида:

а)  специфическое лечение, применяемое при определен­ных формах олигофрений; б) общие мероприятия, неза­висимо от разновидности страдания.

Специфическое медикаментозное и диетическое лече­ние олигофрений является новым, в значительной степени еще только разрабатываемым разделом психиатрии. Дифференцированная терапия стала возможной благода­ря выделению отдельных форм олигофрений, изучению этиологии и патогенеза (см. Разновидности олигофрений).

Общие лечебные мероприятия при олигофрениях на­правлены на повышение психической активности боль­ных, улучшение их соматического состояния, а при воз­буждении и агрессивности — на снятие этих симптомов.

При олигофрениях, независимо от их формы, приме­няется глютаминовая кислота и ее производные, поливи­тамины, производные центрофеноксина (главным обра­зом люцидрил), при двигательном беспокойстве и агрес­сивности — аминазин или галоперидол. В ряде случаев успокоение наступает при лечении транквилизаторами: мепротан (андаксин), либриум (элениум) и др. При на­личии водянки мозга проводится дегидратационная тера­пия, а при прогрессирующей гидроцефалии показано опе­ративное вмешательство. При сочетании олигофрении с эпилептиформным синдромом рекомендуется широкое применение противоэпилептических средств.

Лечение олигофрении должно быть комплексным, со­четающим медикаментозное воздействие с медико-педа- гогическими мероприятиями и трудотерапией.

Судебнопсихиатрическая экспертиза. Больные с глубо­кой умственной отсталостью (идиоты и имбецилы) редко бывают подэкспертными, а если это все же происходит, то обычно признаются невменяемыми. Значительно чаще правонарушения совершаются страдающими дебильно- стью, и вопрос о вменяемости или невменяемости в таких случаях должен решаться строго индивидуально.

Вопрос о дееспособности страдающих олигофренией так же решается индивидуально. Идиоты и имбецилы обычно являются недееспособными и нуждаются в учреж­дении над ними опекунства.

Вопрос о дееспособности или недееспособности деби­лов решается в зависимости от степени умственной отста­лости, характера поведения и трудоспособности.

Глава XXI

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Успех в достижении основной цели психиатрии — пре­дупреждении и лечении психических заболеваний — в вы­сокой степени зависит от правильной организации психи­атрической помощи.

Система современной психиатрической помощи состо­ит из двух основных групп учреждений: 1) внебольнич- ные психиатрические учреждения и 2) психиатрические стационары. Последние в свою очередь подразделяются на: а) психиатрические больницы; б) психиатрические больницы для хронически больных. Кроме этих основных звеньев системы психиатрической помощи, последняя включает ряд специализированных учреждений: полик­линические отделения и больницы для нервно-психически больных детей, нервно-психиатрические санатории, пси­хиатрические клиники, отделения при соматических боль­ницах, психоприемники, инвалидные дома психиатриче­ского профиля.

Психоневрологические диспансеры. Бывают област­ные, городские и районные (в крупных городах). Это пер­вое звено системы психиатрической помощи.

Разнообразные виды деятельности, осуществляемой психоневрологическими диспансерами, можно подразде­лить на четыре основных раздела.

1.  Л е ч е б н о - д и а г н о с т и ч е с к а я р а б о т а. При многих формах и стадиях психических заболеваний не требуется обязательного стационирования больных. Эти больные получают помощь в диспансерах. В диспансерах имеются: кабинеты участковых врачей для приема психи­чески больных-, кабинеты для приема нервнобольных, пси­хотерапии, процедурный кабинет, оснащенный всем необ­ходимым для проведения вливаний, производства пунк­
ций и пр., физиотерапевтический кабинет, клиникодиаг­ностическая лаборатория. Для обслуживания детей при диспансерах организованы специальные отделения. При диспансерах имеются дневные стационары и лечебно­трудовые мастерские, в которых больные занимаются лечебно-трудовыми процессами и принимают все назна­ченные им лечебные процедуры. В дневных стационарах больные получают бесплатное питание. Лечебная помощь тем больным, которые не могут посещать диспансер, ока­зывается на дому врачами и медицинскими сестрами дис­пансера. При направлении больных для стационирования в больницы врач диспансера составляет выписку из исто­рии болезни, содержащую все необходимые для больни­цы сведения о больном (диагноз, течение болезни, прове­денное лечение и пр.). За каждым врачом диспансера закреплена определенная территория с определенным контингентом населения (участковый принцип). Участко­вый психиатр должен знать больных своего участка так, как ординатор больницы знает больных своей па­латы.

2.  Социально-бытовая помощь больным и их трудоустройство (социальная реадапта­ция). Психоневрологические диспансеры осуществляют не только лечение больных, находящихся среди населе­ния, но оказывают им всестороннюю помощь, имеющую целью сохранение больного как полезного члена общест­ва. К этому разделу деятельности диспансеров относится трудоустройство больных, правовая помощь им, помощь в разрешении жилищных, семейных, производственных и других конфликтов, устройство детей в ясли, детские са­ды и пр. В составе диспансеров имеются кабинет социаль­ной помощи со штатом сестер социальной помощи и пра­вовой кабинет, в штат которого входят специалисты с юридическим образованием. Кабинет социальной помощи производит обследования больных в быту и на производ­стве и в нужных случаях принимает меры к улучшению их жилищных условий и условий их производственной деятельности (перевод в дневные смены и пр.). Сотруд­ники правового кабинета выступают по делам больных в суде, в органах опеки и пр.

3. Психогигиеническая и профилактиче­ская работа. Осуществляемое диспансерами раннее выявление заболеваний имеет большое профилактическое значение: при своевременно начатом лечении психиче­
ских заболеваний можно предупредить переход их в ста­дию затяжного, хронического течения.

Психоневрологические диспансеры проводят психоги­гиеническую и санитарно-просветительную работу, орга­низуют психогигиенические выставки, осуществляют чте­ние лекций в различных коллективах, проводят занятия с родственниками больных и пр.

4.   Учет и статистика заболеваемости. Правильную статистику психической заболеваемости не могут дать ни переписи психически больных, к которым часто прибегали земские психиатры, ни учет поступлений в психиатрические больницы. Больные с начальными и невыраженными формами заболеваний этими способами учета не охватываются. В тех населенных пунктах, где внебольничная психиатрическая помощь организована хорошо, практически все больные, имеющиеся среди насе­ления, находятся на учете в психоневрологических диспансерах.

В сельских местностях диспансерное наблюдение пси­хически больных производят врачи сельских врачебных участков. Методическое руководство ими и консультиро­вание больных осуществляют областные психоневрологи­ческие диспансеры.

Психиатрические больницы. Основными показаниями для стационирования больных являются: 1) необходи мость такого лечения, которое может быть проведено только в условиях больницы и не может быть осуществле­но в условиях диспансера; 2) необходимость для установ­ления диагноза наблюдения больного в условиях стацио­нара и проведения таких обследований, которые нельзя провести вне больницы (например, электроэнцефалогра­фия, некоторые биохимические исследования и пр.);

3)  наличие таких болезненных проявлений, которые дела­ют больного опасным для себя или для окружающих (им­пульсивные действия, стремление к самоубийству и пр.);

4)   беспомощность больного при невозможности обеспе­чить уход за ним в домашней обстановке (отсутствие близких и пр.): 5) некоторые специальные показания (стационарная судебнопсихиатрическая или трудовая экспертиза и пр.).

В хорошо организованной психиатрической больнице имеются все условия для всестороннего изучения больно­го, необходимого для обеспечения точной диагностики и правильной оценки его состояния, меняющегося в про­
цессе лечения. Этой цели служат различные лаборатории (клиническая, биохимическая, патофизиологическая, электроэнцефалографическая, рентгеновский кабинет) и правильно организованное наблюденне за больным. Пос­леднее осуществляется не только врачами, но и средним медицинским персоналом, под присмотром которого больные находятся круглосуточно. Наблюдение за боль­ным организуется так, чтобы оно не было воспринято им как нечто назойливое и тяготящее, но чтобы вместе с тем персонал мог отметить все особенности поведения больно­го. Это обеспечивается продуманной расстановкой постов в отделениях и хорошим обучением персонала, непрерыв­ным повышением его психиатрической и общей культуры. Составляемые медицинскими сестрами дневники, наблю­дения за больными имеют очень большое значение для правильной оценки состояния больных.

В хорошо организованной больнице созданы все усло­вия для лечения больных. В отделениях имеются проце­дурные кабинеты, палаты для специальных видов лече­ния, комнаты для гидротерапии (ванные, душ), психоте­рапии, трудовой терапии, развлечений (эрготерапии) и др.

Помимо внутриотделенческих кабинетов создаются общебольничные отделения для различных видов лече­ния: отделение для рентгенотерапии, физиотерапевтиче­ская лечебница, лечебно-трудовые мастерские, где прово­дятся различные виды лечения трудом, включая работы на свежем воздухе. Больные психиатрических больниц во многих отношениях отличаются от больных соматических больниц. Важнейшие из этих отличий следующие:

1)  больные в психиатрической больнице, как правило, находятся сравнительно длительное время (среднее пре­бывание 2—3 месяца, а некоторых — до года и более);

2)   многие психически больные оказываются повышен­но ранимыми в отношении окружающих их условий: от­сутствие уюта, комфорта, наличие шума, суеты могут ухудшить их состояние;

3)  для части больных режим дня должен предусмат­ривать покой, пребывание в постели большую часть су­ток, для других больных, напротив, рекомендуется режим занятости, т. е. такое распределение времени, которое не оставляло бы возможности быть предоставленным самим себе;

4) многие больные могут совершать поступки, опас­ные для них самих или для окружающих (попытка побе­
га, нанесение себе повреждений, нападение на окружаю­щих и пр.);

5)   многие больные могут быть чрезмерно подвижны, возбуждены и тем нарушать спокойствие других больных.

Указанные особенности состояния и поведения психи­чески больных отличают психиатрическую больницу от соматической. Устройство отделений психиатрической больницы предусматривает удовлетворение двух важней­ших требований: а) должна быть создана обстановка, отвечающая требованиям уюта, удобств и покоя;

б)  должны быть предусмотрены все детали, предупреж­дающие возможность укрытия больных от наблюдения персонала, побега, нанесения повреждений себе или ок­ружающим. В зависимости от профиля в одних отделе­ниях преимущественное значение имеет первое требова­ние, в других — второе.

Удовлетворение первого требования достигается ра­циональным планированием и размером палат (послед­ние, как правило, не должны быть больше чем на 8—10 кроватей, должно быть достаточное число палат на двух больных и одного больного), устройством в отделениях комнат отдыха для больных, комнат для культурных за­нятий; большое значение имеет наличие картин, ковров, удобной мебели и пр. При больнице должен быть клуб для больных со зрительным залом, библиотекой, кино- установкой, спортивная площадка, в отделениях — теле­визоры, настольные игры, при каждом отделении — сад для прогулок. В детских отделениях должно иметься до­статочное количество игрушек, классные комнаты.

Для удовлетворения второго требования (предупреж­дения несчастных случаев) оконные рамы устраиваются с небьющимися стеклами, пролеты лестниц ограждаются сетками, в отделениях не должно быть затемненных уг­лов, ниш, открытой и низко расположенной электропро­водки и пр.

Очень большое значение имеет правильное распреде­ление больных по отделениям. Это обеспечивает создание такой обстановки, которая в наибольшей мере способству­ет выздоровлению больных. В психиатрических больницах принят принцип группировки больных по их состоя­нию. Имеются отделения для беспокойных свежезаболев- ших и для беспокойных хронически больных; для спокой­ных сохранных больных и для спокойных с явлениями выраженного дефекта; соматические отделения, куда пе­
реводятся из других отделений больные, у которых воз­никло соматическое заболевание (в этих отделениях штат врачей включает специалистов по основным соматиче­ским специальностям); отделение для выздоравливаю­щих (санаторное) и некоторые другие. Отделение в зави­симости от его профиля должно быть из 25—50 коек. Для того чтобы иметь возможность дифференцированно груп­пировать больных, т. е. иметь достаточное число отделе­ний разного профиля в мужской и женской половинах больницы, последняя должна быть достаточно большой. Вместе с тем в очень больших больницах труднее обеспе­чить психотерапевтическую атмосферу индивидуализи­рованной заботы и внимания к каждому отдельному боль­ному. Оптимальным считается размер больницы на 600 коек.

В период земской психиатрии большое внимание при­влекал вопрос о типе строительства больниц. Большинст­во земских психиатров отдавало предпочтение павильон­ному типу (каждое отделение размещалось в предназна­ченном ему отдельном здании). Наряду с этим правитель­ственные больницы строились по корпусной системе (все отделения размещались в одном большом здании). Эти больницы представляли меньше удобств для размещения больных. В настоящее время в связи с прогрессом строи­тельной техники этот вопрос утратил свою остроту, и при корпусной системе имеются возможности удобного и диф­ференцированного размещения больных.

Психиатрические больницы для хрони­чески больных. Группировка больных по признакам длительности заболевания, остроты или стабильности со­стояния очень условна, поэтому в структуре и деятельно­сти такого рода психиатрических больниц нет принципи­альных отличий от обычных психиатрических больниц. У больных с затяжным течением психоза могут наступать обострения состояния, когда требуется проведение инсу- линотерапии, лечения психофармакологическими средст­вами и пр. В психиатрических больницах для хронически больных имеются отделения, располагающие возможно­стью проведения активной терапии. Группировка больных по отделениям к наблюдение за ними осуществляются так же, как и в обычных больницах.

Наиболее существенное, что отличает такие больницы от обычных, это широкое применение трудовой терапии, режим занятости больных работой. Больницы для хрони­
чески больных располагают земельными участками, что предоставляет возможность широко вовлекать больных в работы на полях, огородах, в парниках, на фермах, па­секах и т. п. В них больные находятся значительно доль­ше (часто годами), чем в обычных больницах. В связи с этим в части отделений вводится режим самообслужива­ния, часть отделений по своему режиму приближается к типу общежитий.

Выписка больных из больниц производится лечащим врачом по согласованию с заведующим отделением. На выписанного больного составляется выписка из истории болезни (эпикриз), в которой отражается течение болез­ни за время нахождения в стационаре, проводившееся ле­чение, рекомендации по дальнейшему лечению, трудоуст­ройству и пр. Эта выписка посылается в психоневрологи­ческий диспансер по месту жительства больного. Таким образом, осуществляется принцип непрерывности наблю­дения за больными.

При многих больницах, а также диспансерах имеется патронаж — содержание спокойных хронически боль­ных в своих или чужих семьях с оплатой за их питание и уход. Больные, помещенные на патронаж, находятся под систематическим наблюдением врачей и сестер соот­ветствующей больницы или даспансера. Пребывание вне стен больницы, в семейных условиях, с возможностью за­ниматься трудом во многих случаях благоприятно дей­ствует на состояние больных.

Глава XXII

ТРУДОВАЯ, СУДЕБНОПСИХИАТРИЧЕСКАЯ И ВОЕННАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Психическое заболевание, изменяя личность больного, ведет к тому, что нарушает правильное отношение боль­ного к коллективу, к обществу, нередко лишает его трудо­способности, способности к военной службе в армии, воз­можности пользоваться своими гражданскими правами, нести ответственность за совершенные поступки. Пси­хиатр привлекается в качестве эксперта к решению во­просов о трудоспособности, гражданской правоспособ­ности или уголовной вменяемости и годности к военной службе испытуемых, относительно которых возникает сомнение в состоянии их психического здоровья. Основ­ным условием правильного решения экспертных задач является хорошее знание клиники психических заболе­ваний. Вместе с тем психиатр должен быть в курсе ос­новных законоположений, правил, инструкций в той об­ласти экспертной деятельности, в которой он участвует в качестве эксперта.

Трудовая экспертиза. Острые психотические состоя­ния, когда больной нуждается в лечении, определяют временную утрату трудоспособности, и больному выдают больничный лист.

Основную группу больных, переводимых на инвалид­ность вследствие стойкой утраты трудоспособности, со­ставляют лица, страдающие заболеваниями, имеющими тенденцию к исходу в тот или иной тип стойкого дефекта или слабоумия (прогрессивный паралич, сифилис мозга, церебральный атеросклероз, эпилепсия, шизофрения и некоторые другие).

В СССР в 1932 г. введена трехгрупиовая классифика­ция инвалидности: 1) полностью утратившие трудоспо­собность и нуждающиеся в постороннем уходе и надзоре
(I группа); 2) полностью утратившие способность к про­фессиональному труду как в своей, так и по какой бы то ни было другой профессии (II группа); 3) неспособные к систематическому труду по своей профессии в обычных условиях для этой профессии, но могущие использовать свою остаточную трудоспособность (III группа).

При глубоких степенях исходного слабоумия, так же как и в случаях хронических психотических состояний, больные являются не только нетрудоспособными, но и нуждающимися в уходе и присмотре. Они переводятся в I группу инвалидности, и большинство из них стациони- руется в психиатрические колонии. В случаях, когда имеет место неполное выздоровление, степень утраты трудоспособности, возможности использования остаточ­ной трудоспособности (что способствует развитию ком­пенсаторных механизмов), так же как и характер реко­мендуемых для этой цели видов трудовой деятельности, определяются в зависимости не только от глубины дефек­та, но и от клинических его особенностей, типа дефекта.

В тех случаях, когда степень или характер дефекта таковы, что исключают возможность работы в условиях предприятий и учреждений, больные признаются инвали­дами II группы. Во многих случаях при этом может быть рекомендована надомная работа или работа в лечебно­трудовых мастерских. Она нередко является временным этапом, ведущим в дальнейшем к возвращению больного в условия регулярной производственной деятельности.

В этих случаях особенно важно определить вид заня­тий на период нахождения больного в лечебно-трудовых мастерских. Это имеет еще большее значение при сниже­нии трудоспособности (III группа инвалидности). Пра­вильно подобранный труд имеет большое лечебное зна­чение; труд, подобранный неправильно, может утяжелить состояние больного. Так, например, при органических за­болеваниях головного мозга (церебральный атероскле­роз, сосудистый сифилис и др.) работоспособность сни­жается не только в связи с деструктивными морфологиче­скими изменениями, но и в связи с выраженной астениза- цией, истощаемостью и вместе с тем с нарушением (затруднением) подвижности нервных процессов. При этом типе дефекта было бы большой ошибкой перевести больного на такую работу, при которой он не столько мог бы использовать уже имеющиеся у него трудовые навыки, сколько должен был бы усвоить новые. Такого рода боль­
ных нужно использовать на работе в пределах той же профессии, но в облегченных условиях, в другой профес­сии со снижением квалификации. Наоборот, молодого, физически крепкого имбецила, не имеющего никаких тру­довых навыков, следует настойчиво и упорно стремиться обучить новым для него элементарным видам деятельно­сти, например профессии подносчика материалов на про­изводстве'.

Одна из особенностей советской психиатрпи заклю­чается в том, чго психиатр не ограничивается определе­нием группы инвалидности и рекомендацией для больно­го того или иного вида трудовой деятельности, но активно помогает больному устроиться на конкретной должности, наиболее соответствующей его состоянию. Трудоустрой­ство больного (социальная реадаптация) — важный раз­дел деятельности психоневрологических диспансеров.

Судебнопсихиатрическая экспертиза. В случаях, когда у судебно-следственных органов возникает сомнение в от­ношении состояния психического здоровья привлеченного к ответственности, психиатр принимает участие в прове­дении судебнопсихиатрической экспертизы. Перед ним обычно ставят вопрос, может ли подэкспертный нести от­ветственность за совершенное им правонарушение, т. е. может ли он быть признан вменяемым в момент совер­шения правонарушения, и может ли он по своему состоя­нию в данное время предстать перед судом и отбывать наказание.

В этих случаях психиатру предстоит прежде всего ре­шить вопрос о наличии психического заболевания (как в момент совершения преступления, так и ко времени об­следования) .

При отрицательном ответе на этот вопрос обязанности эксперта исчерпаны; в тех же случаях, когда констати­руется наличие психического заболевания и устанавли­вается его диагноз, психиатр-эксперт должен решить еще ряд вопросов. Не всякое психическое заболевание влечет за собой отсутствие ответственности за совершенные дей­ствия. Психически больной признается невменяемым, ос­вобождается от ответственности за совершенное им пра­вонарушение лишь в том случае, когда он в силу длитель­но существующего или остро возникшего болезненного нарушения психической деятельности не может отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. Психи­ческое заболевание влечет за собой признание невыеняе-
мости тогда, когда оно настолько изменяет личность больного, что последний не понимает последствий совер­шаемого им, не осознает общественно опасного характе­ра своих действий, их противозаконности, или когда лич­ность его так изменена болезнью, что он не может проти­востоять болезненным импульсам, не в состоянии не совершить поступка, влекущего общественно опасные последствия

При одних заболеваниях (например, прогрессивный паралич, шизофрения) лишь в очень редких случаях ис­пытуемый признается вменяемым, при других (например, психопатия) в очень редких случаях испытуемый при­знается невменяемым.

Обычное алкогольное опьянение не исключает вменяе­мости, патологическое опьянение, представляющее собой острый кратковременный психоз, исключает вменяе­мость.

Большие трудности для экспертов могут возникать в тех случаях, когда правонарушение было совершено в период кратковременного расстройства психики (суме­речное состояние, делирий) и когда ко времени произ­водства экспертизы у испытуемого уже нет нарушений психической деятельности. Большое значение имеют ма­териалы следственного дела (протоколы опроса свидете­лей, сослуживцев и Др.), которые для эксперта являются объективными сведениями об испытуемом. Если они не­достаточны, эксперт имеет право вынести заключение о доследовании (опросе дополнительных свидетелей и пр.). В тех случаях, когда испытуемый признается невменяе-

¹    Статья 11 Уголовного кодекса РСФСР 1961 г. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения об­щественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т. е. не могло отдавать себе oineia в своих действиях или руково­дить ими вследствие хронической душевной болезни, временного расстройства душевной деятельности, слабоумия или иного болез­ненного состояния. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера.

Не подлежит наказанию также лицо, совершившее преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судом приговора забо­левшее душевной болезнью, лишающей его возожности отдавать се­бе отчет в своих действиях или руководить ими. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры меди­цинского характера, а по выздоровлении оно может подлежать на­казанию.

Статьу 12. Лицо, совершившее преступление в состоянии опья­нения, ие освобождается от уголовной ответственности.

мым, к нему применяют меры социальной защиты меди­цинского характера. Последние определяются также на основании заключения экспертизы. Основной мерой явля­ется принудительное лечение. На принудительное лечение назначаются больные в тех случаях, когда совершен­ные ими действия и особенности их психического состоя* ния (например, наличие параноида с агрессивным отно­шением к мнимым «преследователям») заставляют при­знать их опасными для окружающих.

Принудительное лечение назначается только судом. При внесении определения о принудительном лечении суд дело прекращает, а признанный невменяемым направляет­ся в психиатрическую больницу. На больницу возлагает­ся ответственность за создание мер, предотвращающих побег принудительно лечимых. Направленный судом на принудительное лечение не может быть выписан админи­страцией больницы, как выписываются обычные больные; если состояние больного, находящегося на принудитель­ном лечении, изменяется и он становится уже не опасным для окружающих, он освидетельствуется врачами боль­ницы. Акт, в котором указывается, что необходимость принудительного лечения отпала, направляется в суд. Суд новым определением снимает принудительное лече­ние, и тогда принудительно лечимый переходит на поло­жение обычного больного. Принудительное лечение не следует путать с насильственным стационированием, ста- ционированием вопреки желанию больного. Последнее осуществляет врач, когда признает больного опасным (в силу его болезненного состояния) для себя или для окру­жающих.

Принудительное лечение есть мера социальной защи­ты, осуществляемая по определению суда.

Другими мерами в отношении психически больных, совершавших опасные действия и признанных невменяе­мыми, являются лечение в психиатрических больницах на общих основаниях и отдача на попечение родных или опекунов и под врачебное наблюдение. Эти меры прини­маются в отношении больных, не представляющих осо­бой опасности для окружающих. Дело об этих больных как о признанных невменяемыми, также прекращается.

В тех случаях, когда экспертиза приходит к заключе­нию, что испытуемый был вменяем в момент совершения правонарушения, но заболел психической болезнью уже после этого, причем заболевание не дает возможности
предстать ему перед судом или отбывать наказание, во­прос решается различно в зависимости от характера за­болевания. Если это временное заболевание (например, реактивная депрессия или истерический психоз), то дело приостанавливается впередь до выздоровления, а испыту­емый направляется на лечение в больницу. По его выздо­ровлении дело возобновляется производством. Если воз­никшее заболевание носит характер хронического заболе­вания (например, прогрессивный паралич), то дело прекращается, а к испытуемому применяют медицинские меры, аналогичные тем, которые применяют в отношении лиц, признанных невменяемыми. Так же поступают и с отбывающими наказание, заболевшими хронической пси­хической болезнью.

Советское законодательство всесторонне ограждает права психически больных. Возбудить ходатайство о наз­начении экспертизы могут родственники привлекаемого к ответственности, администрация учреждения, где он работал, сам привлекаемый. Право назначения эксперти­зы предоставлено органам расследования, суда и админи­страции мест лишения свободы.

Экспертиза может проводиться в амбулаторных ко­миссиях, в стационаре, у следователя, в зале судебного заседания. В более редких случаях экспертиза произво­дится заочно (по материалам дела).

Заключение экспертизы для суда необязательно, од­нако в тех случаях, когда суд не соглашается с ним, он должен свое несогласие мотивировать в приговоре или особом определении.

Экспертизе могут быть подвергнуты не только привле­каемые к ответственности, но также свидетели и потер­певшие. Если в уголовных делах психиатр привлекается в качестве эксперта для решения вопроса о вменяемости правонарушителя, то при экспертизе по гражданским делам решению подлежит вопрос о дееспособности под- экспертного. Недееспособными, т. е. неспособными осуще­ствлять гражданские права и выполнять гражданские обязанности, признаются те психически больные, забо­левание которых выражено в такой степени, что лишает их возможности рассудительно вести свои дела. Практи­чески дело идет о выраженных степенях слабоумия или длительных, хронических психотических состояниях. При­знание психически больного недееспособным влечет не­действительность заключенной им сделки или договора
и обязанность другой стороны, заключившей договор, возместить недееспособному понесенный последним ма­териальный ущерб. Брак признается недействительным, если он зарегистрирован с психически больным, являю­щимся недееспособным. Если заболевание развилось у одного из супругов, то оно может явиться основанием для расторжения брака.

Недееспособный лишается родительских прав. Если недееспособный привлекается к ответственности за при­чиненный им материальный ущерб, он не несет ответст­венности. За него отвечают те, кто обязан осуществлять за ним надзор. В случае необходимости оградить права и имущество недееспособного над ним назначается опека. Опекун ведет дела подопечного, отчитываясь в своих дей­ствиях перед органами опеки исполнительных комитетов районных советов. Наблюдение за деятельностью опеку­нов осуществляет психоневрологический диспансер, в котором состоит на учете подопечный психически больной.

Военно-психиатрнческая экспертиза. Основной зада­чей военно-психиатрической экспертизы является реше­ние вопроса о годности к военной службе призываемых в ряды Советской Армии или уже находящихся в ее рядах в тех случаях, когда у них возникло психическое заболе­вание. Психиатр привлекается к участию во врачебных комиссиях при призывных пунктах и военкоматах. При­зывники или военнослужащие могут направляться на экс­пертизу в психоневрологические диспансеры и психиатри­ческие больницы.

Вопрос о годности к военной службе peuiaeiCH различ­но, в зависимости от нозологической формы, выраженно­сти заболевания, возможности лечебного воздействия на заболевшего, прогноза. Критерии решения этого вопроса в каждом конкретном случае содержатся в действующих инструкциях. Критерии и границы состояний нетрудоспо­собности, невменяемости, недееспособности и негодности к военной службе не совпадают. Больной, признанный не­трудоспособным, может быть признан вменяемым и дееспособным; признанный трудоспособным может быть признан негодным к военной службе.

Глава XXIII

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕКОТОРЫХ ПСИХОТИЧЕСКИХ состояниях

В практике врача — непсихиатра может встретиться необходимость самостоятельно оказать помощь психиче­ски больному до того, как представится возможность пе­редать его под наблюдение психиатра.

Ниже даются наиболее существенные указания по важнейшим видам неотложной помощи при некоторых психотических состояниях.

СОСТОЯНИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ

Нередко возникает необходимость принять меры, имеющие' целью срочное купирование возбуждения как одного из проявлений заболевания, ибо состояние возбуж­дения может препятствовать проведению основного ле­чения и может угрожать самой жизни больного. В этих мерах, объединяемых обычно под наименованием симп­томатического лечения, имеется много общего, несмотря на то, что они направлены на устранение клинически, па­тогенетически и этиологически разнообразных состояний возбуждения.

Рекомендации, которые можно дать врачу, поставлен­ному перед необходимостью купировать возбуждение у находящегося под его наблюдением больного, можно раз­делить на две группы, касающиеся: 1) создания соответ­ствующей обстановки, поведения персонала и особенно­стей ухода за возбужденным больным; 2) медикаментоз­ного лечения.

Обстановка, поведение персонала, уход за возбуж­денными больными. Разнообразные дополнительные раз­дражители, как правило, вызывают усиление возбужде­ния, поэтому важным условием борьбы с состояниями
возбуждения является ограждение больного от этих раз­дражителей. В палате, где находится возбужденный боль­ной, не должно быть шума, излишнего движения, суетли­вости. Ухаживающий за больным персонал должен вести себя спокойно и сдержанно. Большинству больных с не­давно возникшим состоянием возбуждения показано по­стельное содержание. Кровать нужно застелить так, что­бы больной не мог удариться или схватиться за металли­ческие прутья, и поставить так, чтобы к больному можно было подойти по крайней мере с трех сторон. Больного часто приходится удерживать в постели, удерживать его нужно за верхние и нижние конечности. Верхние конеч­ности нужно удерживать за плечо и предплечье, ниж­ние — за бедро и голень. Если нужно удержать голову, то на лоб больного накладывают полотенце и концы его при­жимают к подушке. Когда больного нужно куда-нибудь провести (например, в ванную комнату), сопровождаю­щий должен находиться не спереди или сзади, а с левой стороны от больного: в этом положении у больного мень­ше возможности ударить сопровождающих ногой.

При возбуждении больного, страдающего психогенной реакцией, нужно пытаться уговорить его, показать непра­вильность его поведения. При этом не следует проявлять чрезмерную настойчивость, переходящую в назойливость, так как это может иметь обратный эффект. Тон и содер­жание беседы, твердость и императивиость в одних слу­чаях, мягкость — в других, определяются индивидуаль­ностью случая. При маниакальном возбуждении беседа с больным должна быть рассчитана не на убеждение в не­правильности его поведения, а на отвлечение его, на по­пытки направить его избыточную потребность в деятель­ности на такой, возможный в данной обстановке род за­нятий, при котором он меньше вносил бы беспорядка в окружающее.

Питание возбужденных больных должно быть высоко­калорийным, содержать много витаминов. При всех со­стояниях возбуждения полезны длительные теплые ванны.

Медикаментозное лечение состояний возбуждения.

Это лечение долито быть направлено: а) на непосред­ственную борьбу с возбуждением, что достигается как воздействием на раздражительный процесс (его сниже­ние), так и на процесс торможения (его повышение),

б)  на возможную причину возникновения состояния воз­
буждения; часто, например, оказывается уместной деток­сицирующая терапия, лечение антибиотиками и сульфа­ниламидными препаратами; в) на поддержание общего состояния организма — общеукрепляющая терапия и осо­бенно применение сердечно-сосудистых средств, преду­преждающих развитие коллапса. Как правило, следует назначать комплексное медикаментозное лечение, т. е. ле­чение, направленное одновременно на все три указанные цели. Устранение бессонницы иногда ведет к снятию воз­буждения, а если последнее еще не развилось, то может предупредить его.

Наиболее употребительными снотворными средствами являются производные барбитуровой кислоты (веронал, мединал, люминал, барбамил или амитал-натрий и др.), хлоралгидрат и бромурал. Веронал, мединал и люминал действуют медленно: сон после приема этих средств на­ступает через 1 — 1 ‘/г часа. Их предпочтительно назна­чать тем больным, которые вечером засыпают, но через некоторое время просыпаются и уже не могут заснуть. После приема барбамила и хлоралгидрата сон наступает через 15—30 минут. Эти средства рационально назначать больным, у которых нарушен переход от бодрствования ко сну, которые долго не могут заснуть.

Эти препараты являются наиболее надежными сно­творными средствами: они могут назначаться как per os, так и в клизме, барбамил можно вводить, кроме того, внутримышечно и внутривенно. Наиболее безвредными (в смысле клинически определяемых побочных действий), но и менее надежно действующими средствами являются бромурал и тетридин.

Действие снотворных средств усиливается и удлиняет­ся при сочетании их с внутримышечными или внутривен­ными инъекциями сернокислой магнезии. Сернокислую магнезию как средство борьбы с возбуждением следует применять и в тех случаях, когда имеются общесоматиче­ские противопоказания к применению барбитуратов и хлоралгидрата.

В большинстве случаев при состояниях возбуждения, особенно при остро возникшей шизофрении, при делири- озном и аментивном возбуждении больных с инфекцион­ными и интоксикационными психозами одновременно со снотворными и наркотическими средствами показано под­кожное введение физиологического раствора (0,85%) по­варенной соли или изотонического (5%) раствора глюко­
зы. Вместе с тем нужно назначить сердечные средства (камфару, кофеин) и антибиотики (пенициллин, биоми­цин и др.).

При тех же состояниях возбуждения показано внутри­венное введение гипертонического раствора глюкозы, об­ладающего дезинтоксицирующим действием (усиливает­ся ток жидкости из тканей в кровь, улучшается антиток­сическая функция печени, увеличивается диурез). С той же целью можно применять тиосульфат натрия (гипо­сульфит), также обладающий противотоксическим дей­ствием.

При затяжных состояниях возбуждения различной природы (при шизофрении, эпилепсии, возбуждении у страдающих психопатией, олигофренией) можно прове­сти курс внутримышечных инъекций сульфозина (см. Ле­чение шизофрении).

При выраженных состояниях возбуждения нужно об­ратиться к верно и быстро действующим средствам, сре­ди которых следует указать прежде всего на скополамин (гиосцин). Скополамин вводят подкожно, что также яв­ляется преимуществом, ибо при резких состояниях воз­буждения, при сопротивлении больного подкожная инъ­екция — наиболее удобный, легче осуществимый способ введения лекарства.

Сочетание скополамина с морфином, промедолом или пантопоном удлиняет и усиливает его наркотизирующий эффект и уменьшает некоторые побочные действия (су­хость во рту); сочетание с эфедрином уменьшает угне­тающее действие на дыхательный центр.

Аминазин эффективен при различных состояниях воз­буждения маниакальном, кататоническом, делириозном, при состояниях ажитированной депрессии и др. Он приме­няется внутрь (таблетки), внутримышечно и внутривенно. Внутрь назначают по 1—2 таблетки (таблетка содержит 25 мг аминазина) 3—6 раз в день. Внутримышечно пре­парат вводят в тех же дозах (150—300 мг в сутки) в виде 2,5% раствора; 5—10 мл этого раствора смешивают с та­ким же количеством физиологического раствора поварен­ной соли и вводят в верхненаружный квадрант ягодичной мышцы 3—4 раза в сутки. Для внутривенного введения 1 мл 2,5% раствора аминазина разводят в 10—20 мл 40% раствора глюкозы. Внутривенно аминазин нужно вводить медленно (во избежание быстрого падения артериально­го давления); положение больного должно быть горизон­
тальным. Первую внутривенную инъекцию нужно произ вести в половинной дозе, т. е. 0,5 мл 2,5% раствора ами назина. Внутривенно препарат вводят 2 раза в сутки; в случае недостаточного действия препарат назначают до­полнительно внутрь или внутримышечно 1—2 раза в сутки.

При внутримышечном и внутривенном применении препарат является наиболее эффективным; больной быст­рее успокаивается (часто уже после первой инъекции), требуются меньшие дозировки препарата.

Из побочных действий отмечаются слабость, голово­кружения, сухость во рту, иногда преходящие повышения температуры, падение артериального давления, преходя­щая лейкопения. К числу осложнений, возникающих при передозировках препарата, относятся явления острого ге­патита и развитие синдрома паркинсонизма, обычно ис­чезающие при снижении дозировок или прекращении приема препарата. Нужно иметь в виду возможность раз­вития ортостатического коллапса в первые часы после внутримышечного и особенно внутривенного введения препарата, поэтому после инъекции нужно строго сле­дить за тем, чтобы больной в течение 2—3 часов не вста­вал с постели.

Противопоказанием к введению аминазина является отравление алкоголем и наркотиками (аминазин усили­вает их действие). Аминазин потенцирует действие сно­творных и наркотических средств, поэтому комбиниро­ванное их применение является особенно эффективным. В последнее время при купировании возбуждения с успе­хом применяют мелерил, стелазин, галоанизон и другие нейролептики.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ, ПРОЯВЛЯЮЩИМИ СТРЕМЛЕНИЕ К САМОУБИЙСТВУ

Стремление к самоубийству бывает у больных в состо­янии депрессии (циркулярная депрессия, реактивная депрессия, инволюционная меланхолия), кататоническо­го ступора (как импульсивное действие), страдающих психопатией, при бреде, в сумеречном состоянии соз­нания.

Основной мерой предупреждения суицидальной по­пытки является надзор за больным; последний должен все время находиться в поле зрения персонала, который дол­
жен быть хорошо осведомлен о состоянии больного. Над­зор должен быть организован (имеются в виду больные с незатемненным сознанием) так, чтобы он не раздражал больного, не был слишком неприкрытым, дающим повод к оценке его больным как «слежки» за ним. Поведение персонала должно иметь характер обслуживания боль­ного, медицинского ухода за ним. Если возникает подо­зрение, что больной где-то в постели, в прикроватной тум­бочке и пр. спрятал лезвие от бритвы, какие-либо медика­менты, его нужно проводить в ванную, на прогулку и в его отсутствие осмотреть кровать и мебель.

Нельзя разрешать больному лежать, укрываясь одея­лом с головой- нередко больные под одеялом отрывают кромку от простыни или наволочки и затягивают ею шею; для этой же цели больные женщины могут использовать волосы, если они достаточно длинны. При раздаче ле­карств в таблетках медицинская сестра не должна отхо­дить от больного до тех пор, пока не убедится в том, что больной принял лекарство: известны случаи, когда боль­ные клали таблетку в рот, но не проглатывали: скопив таким образом достаточное количество таблеток, они принимали их все сразу с целью отравления. Тех боль­ных, которые упорно стремятся расцарапать себе кожу, глаза и т. д., нужно иммобилизовать в постели силами персонала (см. Уход за возбужденными больными).

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ, ОТКАЗЫВАЮЩИМИСЯ ОТ ЕДЫ

Отказ от еды, иногда упорный, чаще всего бывает у негативистических кататоников, у больных с бредом преследования («пища отравлена») и при бреде самооб­винения («недостойны» принять пищу).

Прежде всего следует попытаться больного уговорить: ему терпеливо, подолгу и по нескольку раз в день пред­лагают хотя бы немного поесть. Если больной обнаружи­вает благожелательное отношение к какому-либо опре­деленному лицу (одной из медицинских сестер, одному из родственников), то именно этому лицу и поручается на­кормить его.

Одновременно с уговором больного следует попытать­ся накормить с ложечки примерно так, как кормят ма­леньких детей.

Следует иметь в виду еще один способ^- после неудав- шейся попытки накормить больного в поле его зрения
(на прикроватном столике) оставляют пищу и делают вид, что на него не обращают внимания. Некоторые боль­ные в этих условиях съедают пищу, в частности этот спо­соб часто оказывается действенным при ступорозной ка­татонии’ больные, отказываясь от приема пищи днем, съедают ее, если она была оставлена на ночь.

Из медикаментозных средств прежде всего нужно прибегнуть к инсулину. 4—6 единиц инсулина, вводимого ежедневно утром под кожу, часто ликвидируют отказ от еды. Через l'/г—2 часа, если больного не удалось накор­мить или напоить сладким чаем, внутривенно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы. Последний всегда нужно иметь наготове, ибо в случаях отказа от еды при указан­ных дозировках инсулина могут наступить явления выра­женной гипогликемии. Часто является эффективным рас- тормаживание больных посредством комбинированного применения барбамила (амитал-натрий) и кофеина: ко­феин в дозе 0,2 г вводят подкожпо или внутримышечно и через 3—5 минут после этого внутривенно вводят 5% рас­твор барбамила в индивидуализированной (от Здо 10 мл) дозе; растормаживание больного происходит во время введения раствора барбамила. Растормаживающее и эйфоризирующее действие кофеина и барбамила длится 15—30 минут, и в этот период нередко удается накормить больного.

Если указанные меры не привели к прекращению отка­за от еды, приступают к насильственному кормлению че­рез зонд (на 3-й день при полном отказе от еды, на 4—5-й день в случаях, когда больной не ест, но пьет; при появлении изо рта запаха ацетона — немедленное кормле­ние через зонд). Предварительно нужно испробовать еще одну меру: приготовить все необходимое для кормления через зонд и в императивном тоне предложить больному начать есть самостоятельно; некоторые больные при виде зонда принимают пищу самостоятельно, иногда в послед­ний момент перед введением зонда.

Зонд можно вводить через нос и через рот. Второй спо­соб технически менее удобен. Самое главное, на что нуж­но обращать внимание при введении зонда, это на воз­можное попадание его не в желудок, а в трахею, что может повлечь за собой опасные осложнения. Наличие зонда в желудке проверяют по характерному шуму, вы­слушиваемому через воронку, вставленную в другой ко­нец зонда, по свободному дыханию больного и отсутст­
вию кашля. Кроме того, до заполнения воронки пита­тельной смесью в нее следует влить немного воды или физиологического раствора и убедиться в свободном про­хождении жидкости в желудок.

В состав смеси, вводимой через зонд, входят молоко (1л), яйца (2—4 штуки), мясной бульон (0,5—1 л), рас­топленное сливочное масло, сахар, соль, овощные и фрук­товые соки — смесь должна быть теплой. Можно ввести в нее и лекарственные вещества. Кормление через зонд (ежедневное введение питательной смеси) иногда, при упорных и продолжительных отказах от еды, проводят в течение недель и месяцев. В этих случаях нельзя ограни­чиваться только кормлением через зонд, а необходимо вводить под кожу физиологический раствор и внутривен­но изогруппную кровь, нативную сыворотку, сухую плаз­му или кровезаменители.

ТРАНСПОРТИРОВКА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

1.  Подготовка больного к предстоящей транспортировке должна предусматривать: а) ку­пирование возбуждения больного (см. выше); б) в слу­чаях отказа от еды и соматической слабости — также со­ответствующие предварительные меры (см. предыдущий раздел); в) осведомление больного о предстоящей транс­портировке, а в случаях направления в психиатрическую больницу — и соответствующая психотерапевтическая подготовка больного. Последняя имеет целью по возмож­ности устранить необходимость насильственной иммоби­лизации больного в дороге (удерживания его санитарами и тем более связывания). Психотерапевтическая подго­товка (убеждение, разъяснение и пр ) является настоль­ко индивидуализированной, что не представляется воз­можным дать какие-либо конкретные указания. Можно привести лишь в качестве общего правила желатель­ность избежать обмана больного. Когда больного достав­ляют в психиатрическую больницу, прибегая к обману, то это иногда ведет к временному ухудшению его состоя­ния (неожиданный для больного факт стационирования в психиатрическую больницу может воздействовать на него в качестве психогенной травмы) и к затруднению уста­новления контакта с ним (предшествовавший обман может подорвать доверие больного к медицинским работ­никам и даже вызвать отрицательное — нередко агрессив­
ное — отношение к ним). Однако правилу «не обманы­вать больного» не нужно следовать чересчур слепо и педантично: когда имеются основания ожидать, что сооб­щение о направлении больного в психиатрическую боль­ницу повлечет за собой выраженное сопротивление и не­обходимость применения насилия, лучше занять уклончи­вую позицию, сказав больному, что его направляют на консультацию, за получением совета специалистов, для специального обследования и пр.

При отправке больного нужно тщательно осмотреть его вещи, чтобы предотвратить захват предметов, кото­рые он мог бы использовать в дороге для самоубийства, нападения на окружающих и пр.

2.  В дороге следует обеспечить уход и надзор за больным. Для этой цели выделяют провожатых (меди­цинскую сестру, фельдшера, санитаров или родственни­ков), число которых определяется состоянием и особен­ностями поведения больного. Провожающие больного ме­дицинские работники должны иметь при себе некоторые медикаменты (наркотические, болеутоляющие, сердеч­ные), перевязочные материалы и шприц, которые могут потребоваться в пути.

По действующим в СССР правилам, медицинские учреждения, осуществляющие эвакуацию больных, имеют право требовать предоставления больному и сопровожда­ющим его лицам отдельного купе или каюты.

Абсанс 85, 291 Абстиненция 178 Абстрактный бред 251 Автоматизм амбулаторный 84

—   ассоциативный 97

—   кинестетический 98

—  сенестопатический 98 Агорафобия 57

Аддисона болезнь, психические рас­стройства 173 Адипозо генитальная дистрофия, психические расстройства 173 Ажитированная депрессия 318 Айхмофобия 57 Акатизия 104

Акрихин, отравления, психические нарушения 198 Акоазмы 33

Акромегалия, психические расстрой ства 172

Алиментарная дистрофия, психиче­ские нарушения 170 Алкоголизм 176

—   белая горячка 186

—   бред ревности 192

—   галлюциноз 189

—   дипсомания 186

—   корсаковский психоз 189

—   лечение 182

—   патологическое опьянение 177

—   профилактика 192

—   псевдопаралич 191

—   псевдоэнцефалит Гайе — Верни­

ке 191

—   хронический 178

—   экспертиза судебная 192 Альцгеймеровская болезнь 336

—  — клиника 339 Амавротическая иднотия 237 Амбулаторный автоматизм 84, 292 Аменция 83

Амнезия 65

—   антероградная 66

—   антероретроградиая 66

—   прогрессирующая 66

—   фиксационная 66

Анамиез психически больного 116 Анорексия нервная 361

-----  вторичная 362

----- дифференциальный диагноз

362

— *— лечение 368

-----  первичная 362

Антропофобия 57

Апатико адииамическнй синдром при опухолях головного мозга

233

Апатический синдром 104

—   тип травматической энцефалопа­

тии 213 Апатическое слабоумие 253

Апатия 43

Апоплектическая форма сифилиса мозга 151

Ассоциативный процесс, расстрой­ства 43

---------- бессвязность мышления 44

------ — заторможенность 43

---------- обстоятельность мышления

44

--------- персеверация мышления 44

---------  ускорение 43

---------  физиологическая основа 45

Астазия — абазия 357 Астеническое состояние на почве соматических заболеваний 167 Астенические синдромы 107 Астения травматическая 211 Атаксия интрапсихическая 246 Атеросклероз мозговых артерий, психические расстройства 221 Атеросклеротическая деменция 223 Атропин отравления, психические расстройства 198 Аура 75 290

Аффективные иллюзии 39 Аффективный бред 50

Базедова болезнь, психические рас­стройства 171 Барбитураты, отравления, психиче­ские расстройства 198 Белая горячка 186

Беременность, психические наруше­ния 174 Бешенство 147 Бессвязность мышления 44 Больницы психиатрические 417 Большой припадок при эпилепсии 291

Боткина болезнь, психические на­рушения 146 Бред 45

—   аффективный 50

—   благожелательного воздействия

98

—   ветичия 51 253, 311

—   воздействия 98, 251

—   высокого происхождения 48

—   гибели 50 329

—   греховности 50

—   двойника 50, 98, 330

—   депрессивный 50

—   значения 50

—   индуцированный 352

—   изобретения 47, 251

—   ипохондрический 48, 100, 251

—   кверлянтский 48

—   Котара 50 103 329

—   любовный 48, 331

—   метаболический 50

Бред метаморфозы 98

—   нигилистический 50

—   обвинения 330

—  одержимости 98

—  ос>ждения 50

—   отношения 51, 251, 330

—   паранойяльный 350

—  патофизиология 52

—  первичный 46

—   преследования 48, 51, 251 252                          «тугоухих» 349

—   ревности 47 192 251

—   резидуальный 53 292

—  реформаторства 47, 253

—  самообвинения 50

—   самоуничижения 51

—  систематизированный хрониче­

ский 233

—   сутяжный 48, 251

—   ущерба 330

—  фантастическим 49

—   физического недостатка 100

—  чувственный 48

—  экспансивный 50

—   эротический 313 Бредовое настроение 46 Бредообразование реактивное 351 Бруцеллез, психические расстрой­ства 147

Бумке симптом 92

Эальтер — Бюеля триада 72 Вербальные галлюцинации 33

—   иллюзии 39 Вербигерация 91 Висцеральные галлюцинации 34 Вкусовые галлюцинации 34 Восковая гибкость 92 Врожденный сифилис 153

----- деструктивный 153

----- прогредиентныи 153

Галлюцинаюрио параноидная фор­ма сифилиса моз!а 152 Галлюцннаторно параноидные синд­ромы 96

-----  физиологическая основа 101

{ аллюцинации 32

—   висцеральные 34

—  вкуса 34

~ гипнагогические 37

—  зрительные 32 обонятельные 34

—  при опухолях головного мозга

234

------ шизофрении 247

— псевдогаллюцинации 35

—   сложные 35

—   слуховые 33

—  тактильные 34

—   физиологический механизм 37

—   функциональные 40 Галлюциноз 96

—   алкогольный 189 Ганзера синдром 346 Гашишомаиии 196 Гебефреническое возбуждение 90 Гебефренный синдром при шизоф­рении 248

Гепатолеитикуляриая дегенерация, психические расстройства 171 Геронтофилия 381 Гиперестезия 30 Гипермегаморфоз 65

Гипермнезия 312 Гипертимня 101

Гипертоническая болезнь, психи­ческие нарушения, бред при ней 229

-------------  навязчивые состояния 228

     —------ лечение 230

------------- профилактика 229

------------- психопатоподобные со­стояния 228

------------- симптоматология 227

-------------  состояния помраченного

сознания 229 Гипертонические психозы 228 Гипестезия 31

Гипнагогические галлюцинации 37 Гипсофобия 57

Гипоглнкемические состояния при шизофрении, механизм дейст­вия 280, 281 Головная боль при опухолях мозга

232

Гомосексуализм 380 Грипп, психические расстройства 144 Гуммы сифилитические головного мозга 152, 154

Дауиа болезнь 404

симптоматика 405 Делирий 81 Деменция НО

-      атеросклеротическая 223 Деперсонализация 63

—    меланхолическая 315 Депрессивная дереализация 315 Депрессивная форма прогрессивно­го паралича 161

Депрессивно параноидное состояние* 103

Депрессивный синдром 102

—   ступор 102 316 Депрессия ажитированиая 318

------ лечение 325

Дереализация 63, 315 Джексона припадки 77

Диабет, психические расстройства

173

Дипсомания 62, 186 Дисмегалоисии 40 Дисмнезии 65

Диспансеры психоневрологические 415

•         лечебно-диагностическая рабо

та 415

------  психогигиеническая работа 416

------ социально бытовая помощь 416

------  учет и статистика заболевае­мости 417 Дистимия 42

—   эндореактивпая 321

------ дифференциальный диагноз

323

------ лечение 324

------  причины 321

------ профилактика 324

------ прогноз 322

------ течение 321

—  -*У детей 323

------ у пожилых 323

Дисфория 42

—   при эпилепсии 291

—   у психопатов 373 Диэнцефальной эпилепсии припад­ки 235

Дромомакия 62 291 Закрытые травмы головного мозга 204

Заторможенность ассоциативного процесса 43 Зрительные галлюцинации 32

----- бесформенные 32

-----  величина 32

----- макроптические 33

----- микроптическне 32

----- экстракампинныс 33

—   псевдогаллюцинации 36

Иатрогеннн 352

—   виды 352

Идеаторное торможение 116 318 Идиотня амавротическая 237 Итлюзии 39

—   аффективные 39

—  вербальные 39

—  парейдолическне 39 Импульсивное возбуждение 90 Импульсивные явления 61                        влечения 62

-----  действия 61

Инволюционная меланхолия 328   симптоматика 329

—   паранойя 328 330 Ичт.уцированнын бред 352 Инкогеренция 44

Инсу лннотерапия прн шизофрении

272

Интоксикации ядами 198 Инфекционная хорея 145 Инфекционные психозы 139

-----  интракраниальные 139

----- симптоматические 139

Ипохондрия 99

—  депрессивная 100

—   навязчивая 100

—   параноидная 100

—   паранойяльная 100 Истерические психозы 345

----- типы 345

«Истерический ком» 358

—   припадок 106 Истерическое состояние 106 Истерия 356

—  вегетативные нарушения 358

—  двигательные нарушения 357

—  диффереициалоный диагноз 359

—  основные признаки 357

—  психические нарушения 358 сенсорные наршения 357

История болезни психически боль ныл 12^

Иценко — Кушинга болезнь психи ческие нарушения 172

Кандинского — Клерамбо синдром 97, 99 246 Канцерофобия "7 Ката пенсия 92

Кататекгический припадок 77 Катаплектоидиое состояние 68 Кататонический синдром 89

----- возбуждение 89 248

—   люцндный 44

—    опсйрондный 94

----- при шизофрении 251

---- ci г op 91

Кататонический синдром, фиэиоло- г 1ческая основа 95

Кататония поздняя 328 332 Кислородное голодание, психиче­ские расстройства 171 Классификация инвалидности 422

—   психических болезней 132 Клаустрофобия 57 Клептомания 62

Коммоция головного мозга 204 Контузия головного мозга 207 Конфабулярная форма сенильиых психозов 337 Конфабуляторьая спутанность 67 Конф< буляцни 67 Корсакова синдром 74

-----  прн опухолях головного моз!а

233

Корсаковский психоз 189

Корь, психические расстройства 144

Кота р а бред 50 103

—   синдром 323 Крепелнна болезнь 331 Крилтомнезии 68 Кристаллизация бреда 46

Лабораторное исследование 120 Лактация, психические нарушения

174

Лакунарное слабоумие 223 Ллссауэра паралич 162 Логоклония 336

Мазохизм 381 Макролсня 40

Маниакально депрессивный психоз 309

-----  виды циркуляторной депрес

сил 319 320

----- депрессивная фаза 313

---------  — иден отношения 315

-----  непродуктивная мання 318

-----  сенестопатически нпохонд

рические расстройства 318

----- симптоматика 313 314

----- лечение 325 326

-----  маниакальная фаза 311

----- симптоматика 311 312

-----  соматические расстройст

оа 313                         патогенез 3i0

----- смешанные состояния 317 318

—- — —■ — с навязчивостями 319

-----  этиолэгия ^09

Маннанальное состояние онеиронд ное 101

Маниакальные синдромы 101 Мання веселая 101

—   гневливая 102

—  непродуктивная 318

—   спутанная 101

Меланхолическая деперсонализация 315

Меланхолия инволюционная 328

—   поздняя 342

Менингит сифилитический 150 Менстру альные психические нару­шения 173 Мен-ном 47 107 Метаморфопсии 40 Мизофобня 57 Микр пеня 40

Микседема пснхнческлг нар^ шення 172

ДОнмоговорение 91 Мифома^ия 378 Мусситир>ющий делнрий 82 Мти-ш 99 344 Наблюдение за больным 1'б Навязчивые явления 53 360 361                   влечения 56

—  — воспоминания 55

*    дейсизия 58

----- кощунствен» ые мысля 55

------ образные 55

------ овладевающие представления

55

------  отвлеченные 54

— — сомнения 57         страх 56 ЗиО

------ физиологическая основа 59

------  чувство антипатии 55

Нарколептический припадок 77 Наркомании 175

—   алкоголизм 176

—   гашишизм 196

—   леченгге 197

—   опийные 193

—   при злоупотреблении стимулято-

рами 1°6

----- — снотворными 195

Неврастения 353

—   вегетативные нармнення V5

—   дифференцнатьный диагноз 356

—   раздражите⁷!! ная слабость 354

—   симптоматика 353 354

—   формы 355 Невроз(ы) 7 353

—  виды 353

—  печение 367 36*

—   навязчивых состояний 360 Г*еврологичРское исследование 119 Н°оротичсские ^r i 1дромы 105

------  астенические 107

------  истерически» припадок 106

------  истерическое состояние 106

—   - состояние навязчивости 105 Негативизм 90

-       пассивный 93 Негативистический ст>пор 92 Нейрофиброматоз 237 Непродуктивная мания 318 Неотложная помощь при психнче ских состояниях 429

--------- састоян1я< возбждения

429 430 W               — медикаментозная 430

—    — стремлении к самоубийству 433

Нояофобия 57

Обман осознавания 33 Обнубиляция 81

Обонятельные галлюцинации 34 01разиый бред 251 Обсессри 54

Обстоятельность мышления 44 Общее соматическое нсс ледование №

Оглушение 80

—   при опу хотях мозга °33

Окись углерода отравление психи веские расстройства 109 «Окостенение мышления» при ате­росклерозе 222 Окскфобия 57

Олнгофазия при эпилепсии 293

Олигофрении 394

—   дебн^ьность 397

—   гидроцефалия 400

—   идиотия 395

------ глубокой степе ш 395

------ легкой степени «з96

------ средней степени 396

—   имбецильность 396

       *         симптоматика 397

—   на почве врожденного сифилиса

408

          •     мени* го энцефалитов 410

--------- резус кок|)лчкта 407

--------- родовых осложнений 409

--------- токсоплазмоза 407

---------- эндокринных нарушений 410

—   неврологические расстройства 399

—   патогенез 401

—   порэнцефалня 400

—   фопмы 396

—    миология 4С0 401 Опийные наркоман ш 194 Ош янение 176

—   обычное 176

—   патологическое 177 Организация психиатрической помо

щи 415

--------- система 415

Острая желтая атрофия печени психические расстройства 171 Открытые травмы головного M03ta 202

Отравление акрихином 198

—   атропином 198

—   барбит, ратамн 198

—   окис1Ю лглерода 199

—   ртутью 199

—   свинцом 199

—   тетраэтилсвинцом 199

Пантофобия 57 Паралич Лнссауэра 162 Парт /незни 67 Паранойя острый 97 Параноидное слабоумие 256 Параноидный синдром 97

------ при шизофрении 248 251

Параиойяльиый синдром 96 Парафрения 252

—   поздняя 345

Парафренный синдром 99 252

------ периоды 252

------ ииьгбациоиный 252

Парейдолические иллюзии 39 Педофилия ЗЙ1

Пеллагра, психические крушения

170

Перчнциоэная анеХшя, психические расстройства 170 Персеверация мышления 44 Петтофобия 57 Пика болезнь 239

симптоматология 239 Пноомания 62

Пневмония психические нарушения 144

Пневмоэниефалографня 122

—   при опхолях мозга 236 Помощь неотложная при психиче­ских состояниях 429

Помрачение сознания 79

------  аменция РЗ

------  делирий 81

---------  му сситирующиР 82

Помрачение сознания делирий про фесснональный 82

------ оглушение 80

------  онейроид 86

------ сумеречное 83

Порропсия 40 Пресенильиые психозы 3?8

*       Дифференциальный диагноз

333

------  злокачественные 331

------  клиника 331 332

----- лечение 333

------ формы 328

Принудительное лечение 326 Гфипадок 75

—  Джексона 77

—   нстерический 107

—   катаплектическнй 77

—   нарколептическни 77

—  эпилептический большой 75

    —-- абортивный 77

--------- аура 75

--------- клоническая фаза 76

---------  продром 75

--------- судорожная фаза 76

---------  тоническая фаза 76

—   - малый 77 Прогрессивный паралич 157

------  в детском возрасте 162

------ диагноз 1С4

--------------  — дифференциальный 164

-----  клиника 158

—  — лечение 165         профилактика 164

------  серологические изменения 160

------ соматические нарушения 160

—   стадии 157

----- формы 161

--------- ажнтнрованная 1Ы

-----  атипичные 162

---------  дементная 161

---------  депрессивная 161

---------  параноидная 162

---------  припадочная 161

----  — циркулярная 162

---------  экспансивная 161

-----  экспертиза судебная 166

--------- трудовая 166

Простая форма шизофрении 250

----- гебефрения при пей 250

Псевдоаффективные реакции 91 Псевдогаллюцинаторные воспоми* иания 99 Пседогалтюцииации 35

—   внсцератшые 37

—   вкуса 37

—   воспоминания 99

—  двнгательнпе 37

—   зрительные 36

—   кинестетические 37

—   обонятельные 37

—   отлнчие от истинных 35

—   проприоцептивные 37

—   речедвшательньш 37

—  слуховые 36

—  тактильные 37 Псевдодеменция 345

—   истерическая 345

—   симптом мимодействия 346       миморечи 346

—   формы 346

Псевдопаралитический статус прн гипертонической болезни 228 Псеодопаралич алкогольный 191

Псевдоэнцефалнт Гайе — Вернике

191

Психиатрические бол!НИцы 417

------  для хронических больных 42и

------  организация 417 419

------ отлнчие 418 419

------ патронаж 421

Психиатрия 5

—   история 11

------ в средние века 11

------  Западная Свропа (XVIII —

1Х века) 13

       •            зару бежная 20

■       Россия дореволюционная 15

--------- Советская 27

—   общая 5

—   специальная 5 Психические болезни 7 127

------ классификация 132

------  причины 127

------ течение 138

Психически больные 113

------ анамнез 116

---------  объективный 118

---------- субьектнвный 117

------  исследование 113

------  история болезни 125

------ наблюдение 116

------  неврологическое исследование

119

—  — общесоматическое нсследова

нне 120

------ патологоанатомическое иссле*

дование 124

------ пневуоэнцефалография 121

------  психическии статус 125

------  психологическое исследование

123

------ расспрос 113

      •            рентгенография черепа 121

------  самоописание болезни П8

—        электроэнцефалография 122 Психоанализ 24

Психо«енин 343

—   лечение 366

      •            медикаментозное 367

—   патогенез 364

—   причины 343 363

—   трудовая экспертиза 368 Психогенное паранойяльное бредо

образование 350 Психогенные шоковые реакции 314

—  — — причины 344 Психоз(ы) 7

—   гипертонический 228

—   интоксикационные 175

—   инфекционные 139                         бешенство 147

-----  ботезнь Боткина 146

------ бруцеллез 147

------ грипп 144

------              корь 144

------  лечение 148

—  — малая хорея 145

------ пневмония 144

------ ревматизм 145

—  — свинка 144               скарлатина 144

------  судебнопснхиатрнческая экс

пертиза 148

------ туберкулезный менингит 147

------ энцефалит весенне летний 146

---------  эпидемический 146

    —-- японским 146

Пснхоз(ы) маниакально депрессив ный 309

—   пресенильныи 328

—   при травмах 202 204 215 Психологическое исследование 123 Психооргаяический синдром 72

------  при опухолях мозга 234

Психопатические состояния 112 Психопатия (и) 7 370

—   астенические 374

—   возбудимые 372

—   диагноз 388 389

—   истерондные 377

—   неустойчивые 370

—   паранойял! пые 379

—   патологически з шкнутыс 379

—   психастеники 375 376

—   сексуальные 3S0     героитофилия 381

------ гомосексуализм у женщин 380

------------- мужчин 380

------ мазохизм 381

------ педофилия 381

------ скотоложество 381

------ эксгибиционизм 381

—   формы 372

—   эпилептоидная 373

—   этиология 382 384 Психоиатоподобные состояния 167

228

Пуэрнлнзм 34Ь

Раковые опухоли психические рас стройства 109 Расстройство ассоциативного про- цесса 43

—   схемы тела 41 235 Растерянность 64 Реактивная депрессия 347

•      диагноз 348

------  лечение 367

Реактивное бредообразование 348

------ возбуждение 345

■       формы 348

Реактивные состояния 344

------ типы реакций 344

Реактивный параноид 349

------ дифференциальный диагноз

351

------ характер бреда 349

—   стопор 344

-----  эмоциональный паралич при

нем 345 Резидуальный бред 53 292 Рентгенография черепа 121 Ритуалы 58

Ртуть отравления психические рас­стройства 199

Сверхценные идеи 53 Свнкец отравления психические расстройства 199 Свинка психические расстройства 144

Себина три а т,а 408 Сенестопатическая депрессия 319 Сенильные пснхозы 334

------  делирнозная форма 337

----- дифференциальный диагноз

340

.----- конфабулярная форма 337

— — лечен 1с 341

—  — симптоматика 334 335

------ патологическая анатомия 340

Сеинльные пснхозы, простая фор ма 338

----- течение 341

Симптом(ы) 29

—   амнезия 65

—   брсД 45

—   воздушной подушки 94

—   галлюцинации 32

-----  гипнагогические 37

----- истинные 32

------ псевдогаллюцинации 35

— — функциональные 40

—   гиперестезия 30

—   деперсонализация 63

—   дереализация 63

—  дисмиезня 65

—   иллюзии 39

—   импульсивные явления 61

—   навязчивые явления 54

—   открытости 97

—   Павчова 92

—■ парамнезия 67

—  положительного н отрицательно­

го двойника 330

—   разматывание воспоминаний 97

—   расстройство ассоциативного

процесса 43

------ сна 68

------ схемы тела 41

—   растерянность 64

—   сенестопатия 31

—   сеисопатия 30

—   эмоциональные 42 Синдром(ы) 71

—   апатнкоадннамический прн опу­холях мозга 233

—   апатический 104

—   астенические 107

—   галлюцинаторно параноидные 96

—   гебефренныи 248

—   депрессивный 102

—   илохондрическии 99

—   Кандинско! о — Клерамбо 97 99

—   кататонический 89

—   Корсакова 74

—   Котара 323

—   Кушинг а 172

—   маниакальный 101

—   невротический 105

—  параноидный 97

—   паранойяльный 96

—   парафрениый 99

—   помрачение сознания 79

—   похмелья 178

—  припадки 75

—  психооргани«ескин 72

—  психопатические 112

— слабоумие 110

—  эмоциональные 101 Ситофобия 57 Сифилис мозга 150

----- апоплектическая форма 151

----- врожденный 153

------ галлюцинаторно параноидная

форма 152

------ гуммозная форма 152

----- диагноз 154

------  лечение 155

—                  — менингит 150

------  патологическая анатомия 154

-----  профилактика 155

—        экспертиза судебная 157        трудовая 157

—   — эпилептиформиая форма 152

Сифилитическая неврастения 153 Сифилитическое поражение голов­ного мозга 150 Сифилофобия 57

Скарлатина, психические расстрой­ства 144 Скачка идей 312 Слабоумие 110

—   апатическое 253

—   врожденное 111

—   лакунарное 223

—   приобретенное 111

------ днсмнестическое 111

------  сенильное 112

----- тотальное 111

—   травматическое 214 Слуховые галлюцинации 33

— — вербальные 33

-----  императивные 34

----- комментир} юшие 33

----- псевдо! аллюцннацин 36

Смешанные маниакально-депрессив­ные состояния 317

Сновидения 69

—   сделанные 97

Соматические ненчфекцнонные за­болевания, психические наруше­ния 167

-----------------  лечение 174

Сомнамбулизм 69

Сосудистые заболевания, психиче­ские расстройства 221 Состояние спутанности прн шизо­френии 248 Giynop депрессивный 316

—   кататонический 91

—   негативистический 92

—   реактивный 344

—   с мышечным оцепенением 93 Субступорозное состоячие 93 Судорожная терапня 274 Сумеречное (состояние) помрачени*

сознания 83, 292

--------- абсанс 85, 291

--------- амбулаторный автоматизм

84, 292

---------  ориентированное 84

Схема тела, расстройство 41, 235

Табопаралич 162 Тактильные галлюцинации 34 Танатофобия 57 Тафефобия 57

Теория психогенеза при гипертони­ческой болезни 227 Тетраэтилсвинец; отравления, пси­хические расстройства 199 Течение психических болезней 138

Токсикомании 175 Травматическая астения 211

—   энцефалопатия 212

— эпилепсия 214 Травматическое слабоумие 214 Травмы головного мозга 200      воздушные 209

    —--- закрытые 204

------------- коммоцня 204

-------------  контзия 207

---------  лечение 219

--------- отдаленные последствия 211

--------- открытые 202

Травмы головного мозга, патологи­ческая анатомия 216

--------- патофизиология 215

--------- профилактика 218

---------  судебная экспертиза 220

Транзитивизм 99

Транспортировка психически боль­ных 436

---------  подготовка 436

Трансы 85

7 уберклезный менингит 147 Туберозный склероз 237

Уремия, психические расстройства

171

Ускорение ассоциативного процес­са 43

Уход за больными возбужденными 429

--------- отказывающимися от еды

434, 435

    —-- с суицидальными попытка­

ми 433

Фантастический бред 49 Фенилпировиноградная олш офрения 403

------ лечение 404

Фобия 56 Фобофобия 57 Фонемы 33 Фрейдизм 24 Фуги 85

Фчгнформная реакция 345 Функциональные галлюцинации 40

Хорея Гантинттона 240                      лечение 241

— — псевдоаффективиые реакции

240

Хорея малая 145

Церебральный агеросклероз, психи­ческие расстройства 221

------------- бред 223

------------- галлюцинации 223

------------- инсульт 223, 224

----------------- кома 223

----------------- сопор 223

------------- карикатурное искажение

личности 222

-------------  неврологические наруше*

ния 224

-------------  патогенез 225

-------------  патологическая анатомия

225

------------- прогноз 225

------------- симптоматология 222

-------------  течение 225

Циклотимия 320

—   гипоманиакальные состояния 320

—   депрессивные состояния 320 Циркуляторная депрессия, виды 319,

320

—   форма шизофреинн 253

Чувственный бред 48 Чувство овладения 98

Шизофрения 242

—   биотоки мозга 267

—  галлюцинация 247

—  дифференциальный диагноз 269

—  злокачественная 254

Шизофрения, иммунологическая ак­тивность 265

—   инсулинотерапня 272

—   иитрапсихнческая атаксия 246

—   кататоническая форма 251

—   лечение 271

------ длительным сном 280

------  предупредительное 284

------  психотерапия 285

—   медленное начало 249

—   нарушение обмена 266

—   общие симптомы 243, 244

—   острое начало 247

—   относительно доброкачественная 254

—   параноидная форма 251

—   патогенез 264, 265

—   патологическая анатомия 267,

268

—   подострое начало 249

—   прогноз 270

—   речевые стереотипии 244

—   симптом закупорки мышления

245

------ внушенных мыслей 246

------ отнятия мыслей 245

—   сиидром Кандинского — Клерам­

бо 246

—  слабоумие 255, 256

—   стадии 247, 248

—   судорожная терапия 274

—  трудовая тергч'пя 284                   экспертиза 286

—  трудоустройство 285

—   у детей 258

—  — — симптоматика 259               течение 259, 260

—   фармакотерапия 275

—   цирклярная форма 253

—   эмоциональные реакции 244, 245 этиология 261

----  основные концепции 264

Эйфооическнй тип травматической энцефалопатии 213 Эйфория 42

Экспертиза военная 428

—   - задачи 428

—   судебнопсихиатрнческая 424—426               принудительное лечение 426

—   трудовая 422

------ по степеням инвалидности 423

Эксрч '-'"тгый тпп травматической энцефалопатии 213

Электротравмы 220 Электроэнцефалография 122 Эмбриопатия рубеолярная 406 Эмоциональная слабость 42, 107 Эмоциональные реакции при шизо­френии 244, 245

—   симптомы 42

Эндокрннопатии, психические на­рушения 171

--------- лечение 174

Энцефалит клещевой 146

—   эпидемический 146

—   японский 146

Энцефалопатия травматическая 212 Эпилепсия 290

—  дисфория 291

—  дифференциальный диагноз 303

—   изменения личности 292

— — мышления 293

—   классификация 296

—   лечение 304

— — медикаментозное 305, 306      эпилептического статуса 307

—  особые состояния 292

—   припадки 290

—  — большие 291        малые 991

— — экиива ггенты 291

—   патологическая анатомия 301

—   прогноз 302

—  симптоматология 290

—   скрытая 294

—   слабоумие 293

—   соматические нарушения 295

—   состояния амбулаторного авто­

матизма 292

—   сумеречное состояние 292

—   травматическая 214

—   у детей 204

—   фотогенная 294 —• экспертиза 308

—   электроэнцефалография 300,

3J1

—   этнология 206

Эпилептические припадки при опу­холях головного мозга 235 Эпилептический статус 290       лечение 307

—   характер 292 Эрейтрофооия 58 Эхокинеяия 91 Эхолалия 91 Эхо мысли Q7 Эхопраксня 91

Предисловие ко второму изданию..

Глава I. Психиатрия, психические болезни. — А В Снеох- невский ,  

Глава II История и современные течения психиатрии.—

О. В. Кербиков .......................................................................................

Психиатрия в средние века ......

Психиатрия в Западной Европе в конце XVIII и начале

XIX      века                       

Психиатрия в России в дореволюционный период  

Зарубежная психиатрия во второй половине XIX века и в

XX      веке                        

Очерк развития советской психиатрии 

Глава III. Симптоматология психических болезней.—

А В. Снежневский.......................................................................... ...

.Симптомы . ....................    

Сенсопатии .............  ...

Эмоциональные симптомы        

Расстройство ассоциативного процесса

Бред                          

Навязчивые явления (обсессии) 

Импульсивные явления          

Расстройство самосознания, дереализация, растерянность

Дисмнезли, амнезии и парамнезии 

Расстройство сна            . .

Синдромы .......................

Органический психосиндром (laesio cerebri organica) . . Синдром Корсакова (амнестический симптомокомплекс)

Припадки                      

Помрачение сознания           

Кататонические синдромы.......

Г аллюцинаторно-параноидные синдромы 

Эмоциональные (аффективные) синдромы . . .

Невротические синдромы          

Синдром и болезнь....... . .

Слабоумие (деменция) .........

Психопатические состояния     

Глава IV Исследование психически больных.— А. В Снеж- невский ............ 113

Глава V Причины и классификация психических болезней, их течение.— А В Снежневский       127

Глава VI Инфекционные психозы. — А В Снеокневский                       139

Глава VII Психические нарушения вследствие сифили­тического поражения головного мозга.— М В Коркина . .         14Э

Сифилис мозга (lues cerebri)................................................................... 150

Прогрессивный паралич ........................................................................ 157

Глава VIII Психические нарушения на почве соматических неинфекциоииых заболеваний и эндокринопатий.— А. В Сне- жневский              167

Глава IX Интоксикационные психозы.— Р. А. Наджаров                     175

Токсикомании (наркомании) ..................................................................... 175

Алкоголизм и алкогольные психозы                                                        176

Другие токсикомании ........................................................................... 192

Интоксикации лекарственными, пищевыми, промышленными

и другими ядами                                                                                    198

Глава X. Психические расстройства при травмах головно­го мозга.— Р. А Наджаров 200

Открытые травмы головного мозга (ранения черепа) . . .                            202

Закрытые травмы головного мозга . . ..................................................... 2J4

Воздушные травмы головного мозга (травмы взрывной вол­ной) .............. 209

Отдаленные последствия травм головного мозга ....                      211

Электротравмы ................................................................................... 220

Глава XI Психические расстройства вследствие сосуди­стых заболеваний.— М. В Коркина          221

Психические расстройства при атеросклерозе мозговых ар­терий ...........  • ■ 221

Психические расстройства при гипертонической болезни . .                         227

Психические расстройства при гипотонической болезни . . 230 Психические расстройства при облитерирующем (церебраль

ном) тромбангиите                                                                                  231

Глава XII Психические расстройства на почве других ор­ганических заболеваний головного мозга.— О В Кербиков .    232

Опухоли головного мозга...................................................................... 232

Амавротическая идиотия ...................................................................... 237

Туберозный склероз и нейрофиброматоз (боиезнь Реклингау-

зена)                                                                                                     237

Болезнь Пика ................................................................................       239

Хорея Гантингтона (хроническая хорея) ..................................................... 240

Глава XIII Шизофрения.— О В Кербиков........................................... 242

Течение, формы, исход............................................................................. ' 247

Изменения со стороны внутренних органов и неврологиче­ские расстройства    '.                            260

История отграничения и проблема нозологического единства                      287

Глава XIV. Эпилепсия,— М. В. Коркина........................................... 290

Глава XV. Маниакально-депрессивный психоз.— Р А Над

жаров                                                                                                 ЗС9

Маниакальная фаза .............................................................................. 311

Депрессивная фаза................................................................................ 313

Циклотимия......................................................................................... 320

Эндореактивная дистимия ..................................................................... 321

Глава XVI. Пресенильные психозы.— А. В Снежневский                      328

Глава XVII. Сенильные психозы.— А. В Снежневский . .                     334

Глава XVIII. Психогении (реактивные состояния и невро­зы).— М В Коркина 343

Реактивные состояния (психогенные нли реактивные психозы)                    344

Шоковые психо! енные реакции                                                              344

Истерические психозы (истерические психотические ре­акции) .................... 345

Реактивная (психогенная) депрессия                                                         347

Реактивное (психогенное) бредообраюванне                                              348

Иатрогении                                                                               .            352

Неврозы ...................................................................................  .        353

Неврастения                                                                                          353

Истерия                                                                                                356

Невроз навязчивых состояний ...                                                             360

Глава XIX. Психопатии и патохарактерологические раз­вития.— О. В. Кербиков 370

Формы психопатий .............................................................................. 372

Этиология, патогенез, динамика психопатий............................................. 382

Глава XX. Олигофрении.— М. В. Коркина ....................................... 394

Общие данные об этиологии и патогенезе олигофрений . . .                        400

Разновидности олигофрений                        .................. .......................... 403

Глава XXI. Организация психиатрической помощи.—

О. В. Кербиков..................................................................................... 415

Глава XXII. Трудовая, судебнопсихиатрическая и воен-                             '

иая экспертиза.— О В. Кербиков............................................................ 422

Глава XXIII. Неотложная помощь при некоторых психо­тических состояниях.— О. В Кербиков ........            429

Состояния возбуждения ....................................................................... 429

Уход за больными, проявляющими стремление к самоубий­ству ................ 433

Уход за больными, отказывающимися от еды ........................................ 434

Транспортировка психически больных.................................................... 436

Предметный указатель , . ...................................................................... 438