Рис. 1. а, б, в. Больные, страдаю­щие слуховыми галлюцинациями.

ного; императивные галлюцинации — голос (голоса), приказывающий совершить то или иное дей­ствие, нередко опасное (спрыгнуть во время движе­ния с поезда, броситься под машину, убить кого-либо). Слуховые галлюцинации мо­гут продолжаться непрерыв­но или наступать эпизодиче­ски (рис. 1) *.

Обонятельные гал­люцинации выражаются в появлении разнообразных мнимых запахов — дыма, га­ри, нечистот, гниения, реже приятных. Мнимые запахи бывают самой различной ин­тенсивности—от слегка ощу­тимых до удушающих.

Галлюцинации в к у- с а обычно неотделимы от обонятельных; они выража­ются в виде ощущения вкуса, не присущего принимаемой пище или питью, чаще непри­ятного, отвратительного.

При тактильныхгал- люци нациях возникает ощущение ползания по телу насекомых, червей, появле­ния на поверхности тела или под кожей посторонних пред­метов.

¹     Авторы благодарят Jl. М. Су- харебского и Н. Г. Шумского за предоставление ряда фотографий для иллюстрации учебника.

Висцеральные галлюцинации — наличие ощущения явного присутствия в полости тела, обычно в животе, инородных предметов, живых существ, непо­движных, шевелящихся, передвигающихся.

Висцеральные и тактильные галлюцинации нередко трудно отличимы от сенестопатий. Различие заключается в том, что сенестопатии являются беспредметными тяго­стными ощущениями, галлюцинации же всегда предмет­ны и возникают в том или ином пространстве. Галлю­цинирующий утверждает, что он ощущает на той или иной поверхности тела или в какой-либо полости орга­низма инородное тело; страдающий сенестопатиями жа­луется на необычные, тягостные ощущения, которые ло­кализуются в самых разнообразных, чаще неопределен­ных областях организма.

Сложные (комплексные) галлюцина­ции заключаются в одновременном существовании разных видов галлюцинаций (зрительных и слуховых, зрительных и тактильных, зрительных и обонятельных).

Предположение о наличии у больных галлюцинаций (в тех случаях, когда они сами об этом не сообщают) возникает на основании их внешнего вида и поведения. При зрительных галлюцинациях взгляд больного стано­вится то сосредоточенным, то беспокойным, блуждаю­щим, испуганным, восхищенным. При слуховых галлюци­нациях больные прислушиваются, поворачивают голо­ву в сторону, внезапно прерывают речь, затыкают уши, прячутся под одеяло. При обонятельных галлюцинациях они зажимают нос, при вкусовых — отказываются от пи­щи, выплевывают ее, при тактильных — сбрасывают с се­бя мнимых насекомых.

Галлюцинации не возникают изолированно, они всег­да лишь одно из проявлений психоза. Зрительные гал­люцинации, а часто и осязательные, наступают, как пра­вило, при помрачении сознания. Словесные галлюцина­ции развиваются по преимуществу при ясном сознании и обычно сопровождаются бредом.

Псевдогаллюцинации наблюдаются гораздо чаще, чем собственно галлюцинации (истинные галлюцина­ции). Псевдогаллюцинации, так же как и истинные гал­люцинации, чувственно определенные, конкретные: не­произвольно возникающие видения, «голоса», запахи и т. д. В отличие от истинных галлюцинаций псевдогал­люцинаторные образы не отождествляются с реальными

предметами и явлениями. Больные в этих случаях говорят об особых, отличных от реальных голосах, специальных видениях, психических образах. Однако это не свиде­тельствует о критическом отношении к неправдоподоб­ности видений. «Больные могут признавать субъективное происхождение галлюцинаций и тем не менее верить в их действительность» (Гризингер). Страдающие псевдо­галлюцинациями не сомневаются в действительном су­ществовании видений, голосов, но в отличие от больных с истинными галлюцинациями утверждают, что их голоса и видения являются результатом воздействия, насильст­венное™, проявляемой извне, что они им «сделаны». В противоположность истинным галлюцинациям псевдо­галлюцинации, как правило, не проецируются во вне, в мир реальных вещей и явлений, а ограничиваются сфе­рой представлений (возникают «внутри головы»). Гри­зингер удачно иллюстрировал эту особенность псевдогал­люцинаций ссылкой на Шекспира. Гамлет отвечает на вопрос Горацио, где он видит призрак: «В глазе моего ума».

Псевдогаллюцинации, так же как и истинные галлю­цинации, разделяются по органам чувств.

Зрительные псевдогаллюцинации, как и все псевдогаллюцинации, обнаруживают свойство «сде­ланности». Больные говорят о вызываемых, показывае­мых, демонстрируемых видениях, картинах. Зрительные псевдогаллюцинации могут быть бесформенными или иметь отчетливую форму, бесцветными или окрашенны­ми. Они возникают в виде одиночных образов или частей их, множественных, сценоподобных, панорамических. Содержание псевдогаллюцинации может быть безраз­личным, эротическим, устрашающим, пугающим, оскор­бительным, вызывающим отвращение. В отличие от ис­тинных галлюцинаций зрительные псевдогаллюцинации наступают при ясном сознании.

Слуховые псевдогаллюцинации — возник­новение «внутренних», «сделанных», «мысленных» голо­сов, звучания мыслей, громких мыслей. Подобные голо­са могут быть безличными, знакомыми и незнакомыми, мужскими, женскими, детскими. Содержание их такое же, как и истинных галлюцинаций: упреки, брань, изде­вательство, советы, предсказания, рассказы о прошлом, комментарии, приказания. Слуховые псевдогаллюцина­ции чаще вербальные, но могут наблюдаться и акоазмы.

Псевдогаллюцинации обоняния, вкуса, тактильные, висцеральные в отличие от таких же истинных галлюцинаций сопровождаются чувством «сделанности», насильственности. Страдающие ими жалу­ются, что путем воздействия извне вызываются отврати­тельные запахи, гадкий вкус пищи, напускаются насеко­мые, образуются посторонние тела в полости живота.

Кинестетические (двигательные, про- приоцептивные)     псевдогаллюцинации

наступают с ощущением, что те или иные движения про­изводятся независимо от воли, насильственно, что они осуществляются не по желанию больного, а возникают под влиянием извне. К этого рода псевдогаллюцинациям относятся также и речедвигательные псевдо­галлюцинации. Под влиянием воздействия извне больных заставляют говорить, их языком произносят слова, фразы, вызывают «рефлекторный» разговор.

Гипнагогические галлюцинации — видения, непроиз­вольно возникающие перед засыпанием, при закрытых глазах, на темном поле зрения. Подобные видения чрез­вычайно разнообразны; причудливые блестящие узоры, фантастические существа, отдельные части человеческого тела, различные предметы, животные, пейзажи, панора­мы. На основании того, что этого рода видения не ото­ждествляются с реальными объектами, они сближаются с псевдогаллюцинациями.

С физиологической точки зрения галлюцинации трак­туются следующим образом. Они возникают в результа­те образования патологических очагов инертного воз­буждения в коре головного мозга. Возбуждение кор­ковой клетки может достичь такой силы, кото­рая соответствует возбуждению ее реальным раздражителем. Концентрация очагов инертного возбуж­дения в клетках, непосредственно воспринимающих раз­дражения от внешних или внутренних агентов (первая сигнальная система), обусловливает зрительные, так­тильные, висцеральные галлюцинации, а также акоаз- мы. Возникновение вербальных галлюцинаций объясня­ется концентрацией подобных очагов во второй сигналь­ной системе.

Развитие патологического инертного возбуждения в соответствующем анализаторе или сигнальной системе приводит к тому, что следы прошлых раздражений полу­чают чрезмерную силу, равную или превышающую
эффект наличных раздражителей. От подобных физиоло­гических соотношений и зависит приобретение представ­лениями интенсивности, достигающей степени реального восприятия (И. II. Павлов).

Образование очагов патологической инертности воз­буждения в первой сигнальной системе может наступить в результате положительной индукции, вследствие тор­можения второй сигнальной системы, чем и объясняется наступление образных, например зрительных, галлюци­наций, как правило, при помрачении сознания.

Зрительные галлюцинации, по С. П. Рончевскому, возникают в результате тормозного состояния коры, ве­дущего к распаду сенсорного акта.

Объяснение, связывающее возникновение галлюцина­ций не с возбуждением, а с частичным торможением, бы­ло выдвинуто также Е. А. Поповым.

Торможение может быть как полным, при котором нервная клетка перестает реагировать на раздражения, так и в форме гипнотических фаз, при которых реакция на раздражение сохраняется, но имеет извращенный ха­рактер. Предполагают, что физиологической предпосыл­кой галлюцинаций является уравнительная и парадок­сальная фазы. При них слабые раздражители произво­дят такой же эффект, как сильные, и даже больший. Поэтому представление или образ воспоминания, след бывших восприятий, т. е. раздражитель более слабый, производит действие, равное или даже большее, чем сильные наличные раздражители, восприятия реальных предметов.

В. А. Гиляровский, основываясь на электроэнцефало- графических исследованиях, пришел к выводу, что очаги инертного возбуждения, обусловливающие возникновение галлюцинаций, возникают на фоне общего торможения коры головного мозга.

Различие в объяснении физиологического механизма возникновения галлюцинаций свидетельствует, во-пер­вых, о еще недостаточном исследовании этой проблемы и, во-вторых, о разном характере нарушений высшей нервной деятельности при отдельных галлюцинациях. Об этом говорил и И. П. Павлов, допускавший возможность возникновения галлюцинаций в результате не только инертного возбуждения, но и торможения. Возможно предположение, что одни виды галлюцинаций, например возникающие при помрачении сознания, есть результат
фазовых состояний, другие (многие вербальные) —■ инертного возбуждения.

Расстройство высшей нервной деятельности, обуслов­ливающее наступление галлюцинаций, как и других симптомов психического расстройства, в свою очередь наступает в результате нарушения обмена в головном мозгу.

Последнее подтверждается возникновением галлюци­наций при воздействии особого рода веществ (галлюци­ногенов), в частности адренохрома и буфотенина. Имеет­ся предположение, что эти вещества образуются в голов­ном мозгу при патологических условиях: первый — при распаде адреналина, второй — серотонина.

Иллюзии — ложное, ошибочное восприятие реальных вещей или явлений. Обязательное наличие ложно воспри­нимаемого реального объекта отличает иллюзии от гал­люцинаций.

Иллюзии разделяются на аффективные, вербальные и парейдолические.

Аффективные иллюзии чаще всего наступа­ют при наличии страха, тревожно-подавленного настрое­ния. В этом состоянии висящий в углу комнаты халат воспринимается как притаившийся убийца, доносящийся из столовой ззон ложек, стук тарелок—как бряцание оружием, приготовляемым к казни. В обычном уличном шуме слышится многоголосый говор народа, собирающе­гося для всенародного осуждения.

Вербальные иллюзии заключаются в ложном восприятии содержания реально происходящего разгово­ра окружающих. В словах окружающих, их замечаниях, вопросах и ответах на постороннюю, совершенно не от­носящуюся к больному тему, они слышат по своему ад­ресу обвинения, разоблачения, упреки, укоры, брань, угрозы. Подобные иллюзии, возникающие в состоянии тревожной подозрительности, напряженного страха, по своим особенностям проявлений относятся к словесному (вербальному, не образному) варианту аффективных ил­люзий.

Парейдолические иллюзии возникают без существенных изменений аффекта, но при наличии сни­жения тонуса психической деятельности, ее пассивности. Их содержание образно и фантастично. Вместо узоров на обоях, на ковре, трещин на стене, лепки на потолке, игры светотени на листьях деревьев воспринимаются лю­
ди в необычной одежде, сказочные герои, фантастические чудовища, необыкновенные растения, грандиозные зда­ния, красочные панорамы.

От иллюзий необходимо отличать ошибки суждения, неправиль­ное умозаключение. Принятие за золото ярко освещенного солнцем осколка стекла является не иллюзией, не обманом чувственного по­знания, а ошибочным суждением.

Функциональные галлюцинации появляются только при наличии реального внешнего раздражения и, не сли­ваясь, сосуществуют с ним до прекращения его действия. Одновременно с нормально воспринимаемыми шумом провода проходящего трамвая, стуком колес поезда, жур­чанием воды, вытекающей из крана, слышатся не суще­ствующие на самом деле звуки, брань, угрозы, упреки. С прекращением реальных звуков исчезают и этого рода галлюцинаторные голоса. Подобного вида галлюцинации отличаются от истинных тем, что возникают, как и иллю­зии, при наличии реальных раздражителей. В противопо­ложность иллюзиям отражение реального объекта при функциональных галлюцинациях не сливается с болез­ненным представлением, а сосуществует в восприятии с ним.

Метаморфопсии ^[2] — искажение величины или формы воспринимаемых предметов и пространства. При этом расстройстве окружающие предметы кажутся больному неестественно уменьшенными (микропси я), увеличен­ными, иногда до гигантских размеров (макропсия), удлиненными, расширенными, скошенными, перекру­ченными вокруг оси (дисмегалопсия). Подобное искажение воспринимаемых предметов сопровождает­ся обычно изменением восприятия пространства. Оно кажется укороченным, все предметы приближенны­ми или, напротив, пространство невероятно удлиняется, окружающие предметы отдаляются, улица кажется бес­конечно длинной (порропсия), дома — особенно высокими. В других случаях стены комнаты, зданий вос­принимаются скошенными, падающими, пол и потолок также принимают наклонное положение.

От галлюцинаций подобное расстройство отличается тем, что при нем наступает искаженное отражение ре­
альных предметов, а не восприятие несуществующих на самом деле объектов. Этой особенностью метаморфопсии отличаются и от иллюзий, при которых происходит не ис­кажение воспринимаемых объектов, а обман восприятия, проявляющийся в поглощении отражения реальных предметов непроизвольно возникающими представле­ниями.

Можно допустить, что в основе метаморфопсий ле­жит нарушение деятельности коркового конца зрительно­го анализатора, области его взаимодействия с други­ми анализаторами, в которой осуществляется анализ и синтез формы воспринимаемых предметов и простран­ства.

По данным экспериментального исследования, воспри­ятие пространства есть результат объединения деятель­ности всех анализаторов (Б. Г. Ананьев).

Расстройство «схемы тела» — искажение ощущения формы и величины своего тела. Это расстройство выра­жается в непроизвольном появлении представления об увеличении или уменьшении размеров своего тела, его тяжести (тотальное расстройство «схемы тела»), увели­чении, уменьшении или смещении отдельных его частей (парциальное расстройство «схемы тела»). Возникает мучительное чувство увеличения или удлинения тела до огромных размеров, оно не умещается в постели, зани­мает своим объемом всю комнату, достигает потолка или, наоборот, уменьшается, укорачивается — становится меньше тела ребенка, очень коротким. Подобное пред­ставление об изменении размеров своего тела обычно исчезает при контроле зрением, но лишь на время непо­средственного восприятия. При прекращении контроля оно вновь появляется в прежнем виде. Иногда расстрой­ство «схемы тела» возникает в форме представления об изменении положения членов, отделения их от тела, ис­чезновения или удвоения всего тела.

Представление о величине, форме, положении тела и его отдельных частей является результатом образования китероцептивных и проприоцептивных условных связей, аналитической и синтетической деятельности анализа­торов внутренней среды.

Это представление складывается одновременно с от­ражением окружающего пространства и его предметов. Поэтому обычно расстройство «схемы тела» возникает имеете с метаморфопсией.

Эмоциональные симптомы

Эйфория (маниакальный аффект) — повышенное, радостное настроение с усилением влечений. Выражает­ся веселостью, чувством превосходного здоровья, вынос­ливости, силы. Все благоприятствует больному, все вос­принимается им в розовом свете. Суждение, поведение определяются хорошим самочувствием. Противополож­ного рода аффекты недоступны; над всем господствует оптимизм.

Многие психиатры описанное состояние обозначают термином «гипертимия», понимая под эйфорией (что клинически правильнее) такое повышенное настроение, которое выражается в беспечном до­вольстве, пассивной радости, безмятежном блаженстве и сопровож­дается замедлением ассоциативных процессов, вплоть до персевера­ции мышления.

Дистимия^[3] (гипотимия, депрессивный аффект) — угнетенное меланхолическое настроение, глубокая пе­чаль, уныние, тоска, темное и неопределенное ощущение глубокого несчастья, обычно сопровождающееся различ­ными физически тягостными ощущениями — угнетением самоощущения (Модели) , чувством стеснения, тяжестью в области сердца, груди, во всем теле, снижением влече­ний. Весь мир становится безрадостным, серым. Ничто не доставляет удовольствия, господствует мрачность, во всем усматривается лишь неблагоприятное, ожидается только плохое.

Дисфория — дурное, неприязненное, недовольное, тоскливо-злобное настроение, нередко с примесью стра­ха. Сопровождается крайней раздражительностью, аг­рессивностью.

Эмоциональная слабость — выраженная ла­бильность настроения с резкими колебаниями от повы­шения к понижению, причем повышение обычно носит оттенок сентиментальности, а понижение — слезливости. Подобные колебания возникают в результате незначи­тельных поводов. Чувствительность ко всем внешним раздражениям повышена (гиперестезия).

Крайняя степень эмоциональной слабости называет­ся аффективным недержанием.

Апатия — полное равнодушие, безучастность ко всему окружающему и своему положению, бездумность. Ничто не вызывает интереса, эмоционального отклика. Образно это состояние называют смертью с открытыми глазами, бодрствующей комой.

Физиология эмоциональных расстройств изложена ниже (см. Эмоциональные синдромы).

Расстройство ассоциативного процесса

Расстройство ассоциативного процесса имеет место при любом проявлении психических болезней, будь то галлюцинации, бред, изменение памяти и т. д. В этом параграфе описываются только такие нарушения обра­зования связей между отдельными восприятиями, пред­ставлениями и понятиями, которые сказываются в уско­рении, замедлении или беспорядочном их соединении.

Ускорение ассоциативного процесса — увеличение количества ассоциаций, образующихся в каж­дый данный промежуток времени, облегчение их наступ­ления. Вместе с тем непрерывно возникающие мысли, суждения, умозаключения становятся более поверхно­стными, обусловленными случайными связями. Мышле­ние характеризуется крайней отвлекаемостью, преобла­данием образных представлений над отвлеченными идея­ми. В выраженных случаях ускорение мышления доходит до скачки идей, вихря мыслей и представлений. При этом расстройстве тема мышления непрерывно изменя­ется, часто в зависимости от созвучия произносимых слов, предмета, случайно попавшего в поле зрения.

«Мое здоровье превосходно. В здоровом теле — здоровый дух, и наоборот, с точки зрения условных рефлексов. Наши футболисты наложили гостям. Сплоченность и тренировка. Солнце, вода и кри­стальный воздух. Почему здесь душно? Окна надо делать без пере­плетов. Впрочем, тогда ваши пациенты будут пользоваться преиму­щественно ими. Сальтомортале. Вам нравится цирк — партерные акробаты, верхолазы, вертолеты? Вертолет — лучший способ пере­движения. Одно мгновение, и вы в сумасшедшем доме и уже с крас­ным цветком Гаршина. При виде этого уродливого стакана пропадает жажда. Хрустальный бокал улучшает букет вина. Вы любите цветы? Изумрудные газоны — в них заложен труд прадедушек и прабабу­шек. В общем англичане флегматики».

Заторможение ассоциативного процес­са — в противоположность предыдущему возникновение ассоциаций крайне замедляется, они становятся скудны­
ми. Мысли и представления образуются с трудом, их ма­ло, содержание однообразно, бедно. Больные жалуются на утрату способности к мышлению, ослабление умствен­ных способностей, интеллектуальное отупение.

Бессвязность мышления (инкогеренция) — утрата способности к образованию ассоциаций, к соеди­нению восприятий, представлений, понятий, к отражению действительности в ее связях и отношениях; потеря спо­собности к самым элементарным обобщениям, к осущест­влению анализа и синтеза. Мышление определяется хао­тически образующимися бессмысленными связями. Речь состоит из беспорядочного набора слов, которые произ­носятся без смыслового и грамматического отношения, нередко в рифму.

«Надо кусты... пусти ... коли правда есть зима... домой не домо­вой... бабка дочь Кати, Аничка ... печка иа речке... побежали ... поехали ... вот потеха ... березы растут ... лезет тесто... пошли в Козлово ... телеги идут... мужа где оставила... всякие дела бывают... сердце болит, ноги ломит... ничего смешного нет...»

Обстоятельность мышления — образование новых ассоциаций крайне замедляется вследствие про­должительного доминирования предыдущих. Это выра­жается в вязкости, тугоподвижности мышления, сниже­нии его продуктивности. Для обстоятельности мышления характерна также утрата способности выделения глав­ного из второстепенного, существенного из несуществен­ного. При изложении чего-либо приводится масса ненуж­ных деталей, старательно описываются не имеющие ни­какого значения мелочи.

«До этого я была здоровая, крепкая. Это в воскресенье случилось. Я со своей сестрой новые платья надели. Их накануне мать с отцом в городе купили. Они картофель ездили туда продавать и купили. В тот день тепло было, хотя и после дождя. Мы не одни пошли, за подругой зашли. Не за моей, а за сестриной. Сестра с ней дру­жила, а мне она не нравилась, из-за сплетен. Пошли мы на край деревни, там у дома Хлобыстовых молодежь собиралась, на баяне младший Хлобыстов каждый вечер играл. Дорогой нас еще брат Капитолины нагнал. Капитолиной это подругу сестры звали. Он все­гда растрепанный, растерзанный ходил, а тут тоже принарядился. Мы все шли, все ничего было, а вот, не доходя дома за два до Хлобыстовых, со мной в первый раз и случилось. В голову вступило, потемнело, больше ничего не помню. С этого времени и больной стала».

Персеверация мышления — длительное до­минирование, при общем резко выраженном затруднении ассоциативного процесса, одной какой-либо мысли, одно­
го представления. Так, после правильного ответа на пер­вый вопрос этот ответ упорно повторяется и на ряд по­следующих вопросов иного содержания.

Ваша фамилия? — Иванов. Имя и отчество? — Иванов. Сколько нам лет? — Иванов. Что у вас болит? — Иванов.

Условием усиления ассоциативного процесса служит повышение возбудимости коры головного мозга с ослаб­лением активного условного торможения и генерализа­цией возбуждения. Наоборот, замедление ассоциатив­ного процесса обусловлено снижением функции коры с преобладанием торможения над возбуждением.

Обстоятельность и персеверация мышления зависят от патологической инертности основных нервных про­цессов— возбуждения и торможения, в частности патоло­гической инертности возбуждения при персеверации (И. П. Павлов).

Инкогеренция объясняется торможением (гипнотиче­ские фазы), распространяющимся в наибольшей степени на вторую сигнальную систему как наиболее молодую в эволюционном отношении и наиболее ранимую (А. Г. Иванов-Смоленский). Она возникает в результа­те крайнего снижения работоспособности нервных кле­ток коры головного мозга, вследствие чего процесс воз­буждения, возникший в каком-либо пункте коры, не вы­бывает отрицательной индукции, что исключает избирательность в распространении возбуждения и обус­ловливает хаотическую деятельность коры головного мозга (А. С. Чистович).

Бред

Идею считают бредовой в том случае, если она, во- первых, не соответствует действительности, искаженно ее отражает, во-вторых, полностью овладевая сознанием, остается, несмотря на явное противоречие с действитель­ностью, недоступной исправлению. Совокупность таких идей называется бредом. Другими словами, бредом на­мывается обусловленное расстройство психической дея­тельности, не соответствующее действительности сужде­ние (умозаключение). Его свойства следующие: 1) непо­колебимое убеждение; сила неопровержимой истины с невозможностью коррекции, несмотря на явное противо­речие с действительностью; 2) ошибочное обоснование
(нарушение логического основания — «кривая логика»). «Безумные похожи на тех, кто очень правильно судит в пределах ложно установленных принципов и приходит к ошибочным выводам» (Д. Локк).

Несоответствующие действительности умозаключения с убежденностью в их достоверности встречаются также и у здоровых людей. Ошибки познания повседневны, они часто отстаиваются с исключительным упорством, обо­сновываются с непоколебимым убеждением и тем не ме­нее их нельзя назвать бредом. Для установления бреда существенна не только констатация суждения, не соот­ветствующего действительности, но и наличие патологи­ческого основания его возникновения, создающего «без­умие со смыслом», «гениальную глупость». Бредовые суждения психически больных всегда относятся к ним самим или развиваются из идей, также относящихся к ним. Этим они отличаются от ошибок здоровых, касаю­щихся разнообразных объективных обстоятельств. Бре­довые идеи отличаются от ошибочных воззрений здоро­вых не только непосредственным отношением к самим больным. Они совершенно противоречат всем прежним их воззрениям, противостоят «свидетельству чувств и рассудку, результатам проверки и доказательствам» (Г ризингер).

Развитию бреда нередко предшествует напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы, необъяснимое мучительное беспокойство, ощущение повсюду таящейся опасности, нависшей угрозы, приобретение окружающим нового, иного смысла (бредовое настроение). Бредовые идеи на высоте этого состояния возникают сразу в виде внезапно постигнутого смысла гнетущей не­известности и сопровождаются чувством облегч'ения (кристаллизация бреда — И. М. Балинский).

Бред разделяется на две основные формы: первич­ный бред и чувственный бред.

Первичный бред^[4] первоначально возникает как един­ственный признак расстройства психической деятельно­сти, спонтанно — «как непосредственное выражение моз­гового процесса». В прошлом такого рода бред носил на­звание «интеллектуальной мономании».

При нем нарушается преимущественно рациональное, логическое познание — отражение внутренних связей
действительности, в то время как чувственное познание не страдает. Непосредственное отражение явлений и предметов реального мира и их внешних связей при этой форме бреда происходит правильно. Искаженное суж­дение при нем последовательно подкреплено цепью дока­зательств, имеющих субъективную логику, свою систе­му. Посылки суждения, обоснование, выводы разработа­ны с мельчайшими подробностями. Для подкрепления бреда приводится множество фактов, которые толкуются исключительно предвзято и односторонне. Извращенно освещаются и многие прошлые события (бредовая ин­терпретация прошлого). Все, что находится в противоре­чии с бредовой концепцией, отбрасывается как не име­ющее никакого значения или как ошибочный аргумент противников.

Эта форма бреда отличается стойкостью и прогрес­сированием. Над содержанием бреда происходит непре­рывная внутренняя работа. Бредовые идеи развиваются и систематизируются, становятся постоянным воззре­нием.

При этом бреде больные длительное время сохраня­ют трудоспособность и в ситуации, не относящейся к со­держанию их идей, правильное поведение. Такая осо­бенность, естественно, вызывает у окружающих сомнение в наличии у них болезни. В связи с этим необходимо всегда помнить, что «если у человека существует бредо­вая идея, он не может не быть больным» (Шюле). Воз­никновение первичного бреда всегда сопровождается патологическим изменением всего психического склада больного. При этом виде бреда наступает глубокое по­трясение всей его психической индивидуальности (Гри- зингер). Содержание первичного бреда разнообразно.

Одни, не имея медицинского образования, изобретают новый, нелепый способ терапии какой-либо неизлечимой болезни и все силы посвящают борьбе за его признание и распространение (бред изобретения). Во время этой борьбы возникают мнимые вра­ги, тормозящие якобы из-за корыстных целей их открытие. В связи с этим поле борьбы расширяется, к продвижению изобретения при­соединяется борьба с врагами. Другие занимаются разработкой но­вого принципа классификации человеческих знаний, составляют планы создания академии человеческого счастья и много других проек­тов, предназначенных для блага человечества (бред реформа­торства). Третьи поглощены установлением, вплоть до непрерыв­ной слежки, осмотра при помощи лупы белья, неверности своего супруга, в изменах которого они убеждены (бред ревности). Четвертые пишут бесконечные заявления, жалобы, постоянно нахо­
дятся в приемных самых различных учреждений, добиваясь восста­новления попранных якобы личных прав. Каждый отказ и попытку разубеждения они рассматривают как вражескую вылазку, приумно­жающую число врагов (сутяжный, кверулянтский бред). Пятые, уверенные в том, что их преследуют, до поры до времени ведут себя крайне настороженно, с тем, чтобы со всей энергией внезапно перейти к активной защите, превращающейся в борьбу против мнимых преследователей (преследуемые преследо­ватели). Шестые убеждены, что их истинные родители занимают очень высокое положение, пользуются широкой известностью, а не те, которые имеются на самом деле (бред высокого проис­хождения). Седьмые, считающие, что они больны сифилисом или другой тяжелой болезнью, приводят этому массу доказательств и аргументов, рассказывая, при каких обстоятельствах они могли заразиться, непрестанно обращаются к врачам, производят беско­нечное количество анализов и, получая каждый раз отрицательные результаты, не верят ни одному врачу, ни одному исследованию (ипохондрический бред). Наконец, восьмые, не сомневаю­щиеся в том, что в них влюблены, назойливо добиваются встречи и объяснения с объектом своих вожделений (любовный, эро­тический бред).

Гризингер указывал на поразительное обстоятельст­во, что у больных, принадлежащих к самым различным национальностям, в различные исторические периоды, обнаруживаются одни и те же, совершенно типичные идеи бреда, как будто эти больные читали один и тот же роман или заразились один от другого. В такого рода типичности содержания бреда сказываются общечелове­ческие стремления, желания, опасения.

Чувственный^[5] (образный) бред — при нем в отличие от первичного, интеллектуального бреда, нарушается не только рациональное, но и чувственное познание. Здесь не обнаруживается последовательной системы доказа­тельств, обоснования, логики. В его содержании преоб­ладают образные представления, пластическая чувствен­ность. Он преимущественно наглядный, с преобладанием воображения, фантазии, грез. Бредовые представления возникают лишь с некоторой, довольно относительной по­следовательностью, чаще они крайне фрагментарны, в них много неясного, непоследовательного. Не активная работа над содержанием бреда, как это имеет место при первичной его форме, а преобладание интеллектуальной пассивности, свойственной грезящим, характерны для этого вида бреда. При наплыве бредовых представлений в сознании калейдоскопически проносится рой образов.

Чувственный бред часто сопровождается растерянно­стью, напряженной тревогой; в поступках больных не­редко преобладает внезапность и непроизвольность. Он занимает как бы переходное положение между первич­ным бредом и состоянием помрачения сознания.

В отличие от первичного бреда, который первона­чально, а иногда и очень длительное время, исчерпывает проявления психического расстройства, чувственный бред с самого начала возникает наряду с другими симптомами психического заболевания (двигательным возбуждени­ем, эмоциональными расстройствами, галлюцинациями и др.). Содержание образного бреда может быть то более близким к реальным событиям, то совершенно фантасти­ческим.

Больной всюду видит опасность, она кроется везде. Задержав­шиеся около него прохожие остановились не случайно, они пере­глядываются между собой, делают какие-то знаки, сигнализируют своим сообщникам на другой стороне улицы. Один из остановив­шихся внезапно опустил руку в карман с тем, чтобы достать оружие и напасть на больного. Он в ужасе бежит к остановке, бросается в первый попавшийся автобус, и на мгновение успокаивается. Но ненадолго. Окружающие пассажиры, кондуктор как-то странно начи­нают присматриваться к нему, о чем-то переговариваться, постепенно приближаться. Один из них почему-то его даже задел, другой назвал его фамилию. При первой возможности больной стремительно по­кидает автобус и ищет помощи в отделении милиции. Там на неко­торое время успокаивается, а затем вновь становится подозритель­ным. И среди посетителей, и среди работников милиции он видит врагов, готовых его уничтожить.

Содержанием фантастического бреда являются свер­шающиеся грандиозные мировые события, происходящая борьба двух сил, двух лагерей, двух начал. Больные оказываются в центре этих событий, этого рода катаклизмов. От их действий, поступков или поведения зависит победа той или другой борющейся стороны. На них возложено решение проблемы справедливости, счастья. Предста­вители лагеря противников пытаются всеми силами их уничтожить, умертвить. Среди окружающих находятся сочувствующие тайные со­юзники, незаметно оказывающие им помощь в их напряженной борь­бе. События меняются быстро, одна коллизия сменяет другую. Все имеет двойное значение: беседующий мужчина является и врачом, и агентом врагов, окружающие их лица одновременно и жертвы, и со­общники вражеской страны. Это и больница, и плацдарм грандиозной битвы. Страх и экстаз, боязливость и патетика перемежаются при этой разновидности бреда; растерянность остается постоянной.

В других случаях фантастического образного бреда высказы­ваются идеи могущества, грандиозного богатства, гениальных спо­собностей, исключительной физической силы. Больные — властители мира, руководители всей вселенной, создатели счастья для всего человечества, гениальные провидцы, мудрецы, устанавливающие за­
коны природы, науки, искусства. Они бессмертны, существуют тыся­чи лет — экспансивный бред. Подобные высказывания чрез­вычайно образны, каждый раз дополняются новыми, все более не­вероятными подробностями, представляя собой как бы бесконечное фантазирование вслух, пластически чувственное, наглядное, без кон­ца всплывающее во время рассказа.

Нередко наблюдаются высказывания о происходящих непонят­ных событиях, разыгрывающейся специально поставленной инсцени­ровке, киносъемке. Постоянно меняются люди, происходит не­прерывное превращение обстановки — метаболический бред. Незнакомые люди воспринимаются как знакомые, родные, но за­гримированные «под чужих», или, напротив, родные и знакомые кажутся чужими, но загримированными «под родных» (симптом положительного и отрицательного двойника). Окружающие делают знаки, производят странные движения и этим стараются что-то показать. Мигание электрической лампочки сви­детельствует о попытках влияния; знак красного креста на авто­машине означает предстоящие страдания. Птицы не случайно летят сзади, автомобили задерживают свое движение, фонари по-особому освещают улицу — бред значения.

Аффективный бред в значительной мере образен, воз­никает всегда вместе с эмоциональными расстройствами (депрессией, маниакальным аффектом). В его содержа­нии обнаруживается лишь относительная логическая по­следовательность. При нем не наступает необратимых, как при первичном бреде, изменений личности. Его появ­ление, по сравнению с первичным бредом, указывает на гораздо менее глубокое, менее инертное обратимое рас­стройство психической деятельности.

При депрессивном бреде больной обвиняет себя в раз­личных преступлениях, аморальных поступках, эгоизме, разврате, черствости (бред самообвинения, греховности). Боль­ные с депрессивным бредом нередко утверждают, что окружающие обвиняют их в тяжких преступлениях, аморальных поступках, каких они на самом деле не совершали и виновными себя не чувствуют (бред осуждения). В других случаях депрессивного бреда возникает убежденность в гибели родных, имущества, жилища (бред гибели); предстоящей своей смерти, развития у них неизлечи­мого заболевания, гниения внутренностей, прекращения деятельности кишечника, исчезновения внутренностей, исчезновения всего тела (нигилистический бред). В ряде случаев содержание бреда достигает исключительной фантастичности: «Он будет мучиться сот­ни, тысячи, миллионы лет, бесконечно. Земной шар распадется, все человечество погибнет, а он миллиарды лет в страшных мучениях будет погибать, задыхаться, замерзать, не умирая». «За свои пре­ступления он подвергнется такой страшной казни, какой не знало человечество; казнь его будет продолжаться тыоячи лет» (бред громадности, бред Котара).

При маниакальном изменении аффекта возника­ют бредовые идеи превосходства, исключительной талантливости, физической силы, величия.

БО

При расстройстве психической деятельности тождест­во мышления и бытия нарушается и в своем логическом основании. В соответствии с этим ложность бредового суждения обнаруживается и в его содержании.

В зависимости от особенностей психического рас­стройства возникают различные формы бреда, со свой­ственным каждой особым содержанием — интеллекту­альным, последовательно-систематизированным при пер­вичном, образным — при чувственном бреде.

Правда, существует подразделение бреда исключи­тельно по содержанию. В этом случае выделяется три вида бреда (Гризингер).

Бред величия — к нему относят бред богатства, особого происхождения, изобретательства, реформатор­ства, гениальности, влюбленности.

Бред преследования — сюда входит бред от­ношения, преследования, воздействия, отравления, об­винения, ограбления, ревности.

Бред самоуничижения — к этой разновидно­сти принадлежит бред греховности, самообвинения, ви­новности, ипохондрический, нигилистический и т. п.

Классификация бреда исключительно по содержанию не способна отразить всего его своеобразия и, следова­тельно, не может открыть возможность для суждения об особенностях психического расстройства, свойственного каждой форме бреда (для патогенетического исследо­вания) .

Еще в начале XIX века было сказано: «Содержание бреда не суть его причина» (Найт). Содержание бреда может приобрести в этом отношении значение лишь внутри каждой самостоятельной формы бреда — в един­стве с видом расстройства познания — преимущественно рациональным, чувственным или аффективным.

Конкретное содержание бреда зависит от эпохи, в ко­торой живут больные, от их культурного уровня, среды, профессии, развития, образования. В средние века со­держанием бреда был дьявол, колдовство, приворожение, позднее — магнетизм, гипноз, телепатия; в настоящее время — воздействие радаром, биотоками, космическими лучами, атомной энергией и т. д. «Помешательство всег­да представляет большее или меньшее отражение вре­мени» (Модели).

Патофизиология бреда заключается в образовании патологического очага возбуждения. В результате бо­
лезненного состояния клеток коры головного мозга воз­буждение в таком очаге становится инертным, чрезвы­чайно тоничным, концентрированным, влияет на всю корковую динамику, подавляет конкурирующие очаги возбуждения. Концентрация всех близких, сходных, род­ственных раздражителей вокруг этого очага и отталки­вание всех чуждых ему раздражителей происходят не в результате активного торможения, которое ослабляется, а пассивно — по закону отрицательной индукции. Подоб­ное пассивное торможение в силу интенсивности инертно­го возбуждения распространяется широко по периферии и исключает влияние на деятельность очага всей осталь­ной коры больших полушарий головного мозга (И. П. Павлов). При этом необходимо иметь в виду, что речь идет не о топографически ограниченных очагах воз­буждения, а об очагах, представляющих собой единую физиологическую систему, сложившуюся в течение жиз­ни на основе совместного участия в той или иной дея­тельности. Именно в такой системе или функциональной структуре и разыгрываются явления патологической инертности (JI. А. Орбели).

При первичном бреде подобный очаг застойного воз­буждения возникает преимущественно во второй сиг­нальной системе (словесный бред), при чувственном бре­де— преимущественно в первой (А. Г. Иванов-Смолен­ский).

Помимо такого патофизиологического механизма бре­да, И. П. Павлов выделял и другой. Инертное возбужде­ние, сопровождающееся «трудным состоянием» высшей нервной деятельности, может вызвать местное или общее торможение коры головного мозга с развитием гипноти­ческого состояния в виде ультрапарадоксальной фазы, характеризующейся извращением индукционных отноше­ний — «рефлекторным оборотом». В результате подобно­го состояния соответствующие действительности ассоциа­ции подвергаются торможению, а противоречащие ей воз­буждаются, что ведет к грубым извращениям суждения о действительности (см. также синдром Кандинского — Клерамбо).

И. П. Павлов высказывал далее предположение и о иных физиологических механизмах бреда. Например, при резком ослаблении второй сигнальной системы с ее способностью отражения основных законов действитель­ности в виде общих понятий у больных неизбежно в пер­
вой сигнальной системе возникают, подобно сновидени­ям нормального человека, самые фантастические связи явлений реального (как, например, при многих формах образного бреда).

Далее имеются указания на возможность наступления бреда в результате патологической слабости или чрезмерности тормозного процесса (ряд форм бреда преследования, сопровождающегося тревогой и стра­хом).

Возникновение ипохондрического бреда объясняется расторможением интероцептивной системы от тормозно­го регулирующего влияния экстероцепторов, а также ее сенсибилизацией (Л. А. Орбели).

Большое значение изменению интероцепции в проис­хождении бреда придавал также В. А. Гиляровский.

Таким образом, физиологические механизмы бреда, как и галлюцинаций, не едины. При разных формах бре­да предполагаются различные нарушения соотношения возбуждения и торможения, взаимоотношения сигналь­ных систем, экстеро- и интероцепций.

Резидуальный бред — чаще образный, остающийся на некоторое время в неизменном виде, в качестве моно­симптома, после исчезновения всех других проявлений психоза и восстановления к ним критического отно­шения.

По миновании помрачения сознания, галлюцинаций, возбуждения при понимании перенесенного заболевания больная продолжала ут­верждать, что во время ее болезни врачи отрубали лежащим с ней рядом женщинам головы и конечности и на лифте отправляли их в атомную лабораторию. Подобное убеждение по истечении недели внезапно прошло. Наступило критическое отношение и к этому, ис­чезнувшему со значительным опозданием болезненному явлению.

Существование резидуального бреда объясняется запаздывающим восстановлением корковой динамики — наличием остающегося очага инертного возбуждения в первой сигнальной системе вследствие дробной задерж­ки торможения во второй. При окончательной нормали­зации корковой динамики проходит и резидуальный бред (А. Г. Иванов-Смоленский).

Сверхценные идеи — суждения, возникшие в резуль­тате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем не соответствующее их значению преобладающее поло­жение в сознании с развитием чрезмерного эмоциональ­ного напряжения.

Вполне естественная реакция на незначительную несправедлив вость, на самом деле проявленную, с течением времени под влия­нием внутренней переработки, не исчезает, а напротив, усиливается, приобретает господствующее положение в сознании. Все последую­щие впечатления не отвлекают, а наоборот, косвенно напоминают о ней, обостряют ее. Обида от насмешки с течением времени не за­бывается, а чем больше о ней думают, тем острее она переживает­ся. К ней постоянно возвращаются, сильнее от нее страдают. Со­знание постоянно занято передумыванием всех подробностей совер­шенной несправедливости и планами мести.

Действительно в какой-то мере оригинальное умозаключение приобретает в дальнейшем в сознании значение чуть ли не гениаль­ного открытия. Оно господствует в сознании, дополняется различ­ными подробностями, нередко сопровождается безудержной фанта­зией. В период такого обдумывания, сопровождающегося исклю­чительным преувеличением значения своего умозаключения, всякого рода противоречащие, корригирующие соображения отбрасы­ваются.

Наконец, какой-либо незначительный проступок, совершенный на самом деле в прошлом, в дальнейшем вырастает в сознании в тягчайшее преступление.

В отличие от бреда сверхценные идеи возникают как патологическое преобразование (нередко запоздалое) ес­тественной реакции на реальные события. Для бреда же характерно с самого начала патологическое толкование действительности. Сверхценные идеи, несмотря на доми­нирующее положение, не становятся воззрением, их по­явление не сопровождается изменением личности, что характерно для бреда. По истечении некоторого времени сверхценные идеи при благоприятных обстоятельствах утрачивают интенсивность и исчезают.

Навязчивые явления (обсессии)

Суть навязчивых явлений заключается в непроиз­вольном, непреодолимом возникновении у больных мыс­лей, неприятных воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений при сознании их болез­ненности и критическом к ним отношении, чем они и от­личаются от бреда.

Навязчивые явления разделяют на две формы: на от­влеченные, безразличные по своему содержанию, и об­разные, с аффективным, нередко крайне тягостным со­держанием.

К отвлеченной навязчивости относится бесплодное мудрствование (умственная жвачка), навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен,
фамилий, терминов, определений, разложение слов на отдельные слоги.

Страдающие этим расстройством против своей воли принужде­ны думать, например, почему земля круглая; что бы случилось с ней и всеми живущими, если бы она была цилиндрической формы; где бы тогда разместилась Европа, Азия, Африка; какова была бы вселенная, если бы она имела границы; где верх земного шара, где его низ и т. п. Навязчивый счет выражается в ненужном, назой­ливом стремлении считать все ступени, окна, буквы на вывесках или производить в уме счетные операции. Навязчивый счет часто яв­ляется ритуалом (см. ниже). При навязчивых воспроизведениях вопреки воле возникает стремление вспоминать различные термины, имена, отчества разных людей. Наконец, этого рода навязчивость может выражаться в разложении на отдельные слоги всевозможных слов, имен и фамилий.

Для навязчивостей этого рода характерно ограниче­ние операциями, главным образом в области отвлечен­ного мышления, при сравнительно безразличном отно­шении к их содержанию.

Навязчивость, преимущественно образная (чувствен­ная), с тягостным аффективным содержанием.

Навязчивые воспоминания заключаются в назойливом, непреодолимом, чрезвычайно образном вос­поминании какого-либо крайне неприятного, позорного события в прошлом. Это воспоминание сопровождается мучительным чувством стыда, раскаяния; несмотря на все усилия забыть его, не думать о нем не удается.

Навязчивое чувство антипатии, хул ь- ные, кощунственные мысли (контрастные пред­ставления) — характеризуются наступлением, помимо воли, вопреки действительному отношению, неприязни, ненависти, отвращения к близкому человеку. Возникно­вение подобного, чуждого чувства вызывает отчаяние, но избавиться от него нельзя. Родственны этой форме на­вязчивости и хульные мысли. Они выражаются в возник­новении циничных представлений в отношении уважае­мых лиц, у религиозных людей в отношении бога, бого­матери или святых.

Овладевающие представления выража­ются в принятии, вопреки сознанию, неправдоподобного за действительность.

У матери, похоронившей ребенка после длительной, безнадеж­ной болезни, возникает мысль, что ребенок похоронен живым. Эта мысль всплывает в виде образного, чувственно-пластического пред­ставления. Она ясно представляет, как ребенок проснулся в гробу,
задыхаясь, кричал, звал на помощь и в страшных страданиях умер. Такое мучительное представление, несмотря на его явную неправдо­подобность, настолько овладевало ею, что она ехала на кладбище и, прикладывая ухо к могиле, пыталась убедиться в отсутствии криков и стонов. С тем, чтобы избавиться от подобного овладевающего представления и воочию убедиться в его неправдоподобности, боль­ная неоднократно обращалась к администрации кладбища с прось­бой вскрыть могилу.

Во время охоты у больного появилось опасение, что он своим выстрелом убил подростка, собиравшего в лесу грибы. Опасение возникло, несмотря на его уверенность, что никакого подростка в лесу не было; год для грибов был неурожайный, место негрибное. Тем не менее, чтобы избавиться от него, он шаг за шагом несколько раз проверил в пределах максимальной возможности поражения выстре­лом из охотничьего ружья всю территорию леса.

Подобного рода навязчивые представления на высо­те развития становятся неотличимыми от сверхценных идей, а иногда и от бреда. Возможность критического отношения к ним, сознание их болезненности в этот мо­мент исчезают.

Описанные формы навязчивости возникают периоди­чески и существуют каждый раз сравнительно непро­должительное время.

Навязчивые влечения — появление вопреки разуму, воле и чувствам стремления к совершению бес­смысленного, часто опасного действия.

Внезапно появляется желание ударить прохожего по лицу, сказать ему гадость, оскорбить его, цинично выру­гаться в общественном месте, выколоть соседу, близко­му родственнику глаза, сбросить с верхнего этажа на го­лову прохожих тяжелый предмет. Возникающий страх связан не только с представлением о допущении воз­можности совершения подобных действий, но и с непо­нятностью появления чуждого влечения.

У больного внезапно возникало желание схватить за ноги един­ственного любимого ребенка и ударить головой о каменную стену так, чтобы кровь и мозг разбрызгались по ней. При появлении по­добного влечения его охватывал ужас, и он, боясь осуществления этого действия, помимо воли, панически убегал из дому.

Навязчивые влечения, как правило, не выполняются, чем они отличаются от импульсивных действий (см. ниже).

Навязчивый страх (фобия) отличается ин­тенсивностью и непреодолимостью, несмотря на его бес­смысленность и усилия с ним справиться.

Содержание фобий, как и реальных человеческих опасений, исключительно разнообразно. Невозможно перечислить и все их греческие названия. Перечень фо­бий составляет, по выражению Леви — Валенси, «сад греческих корней».

Охваченные навязчивым страхом, одни, например, не могут без сопровождения перейти площадь, улицу, выйти из дому (агорафо­бия), другие панически боятся высоких мест (гипсофобия); некоторых страшит пребывание в замкнутом пространстве, в поме­щении с закрытыми дверями (клаустрофобия); третьих пугает толпа, страх задохнуться в ней, невозможность из нее выбраться (антропофобия) или, напротив, боязнь одиночества (моно­фобия) или общества (петтофобия); четвертых ужасает воз­можность увечья, заражения, неизлечимого заболевания (н о з о ф о- бия, сифилофобия, канцерофобия и т. д.); пятые опасаются загрязнения (м изофобия). Наблюдается навязчивый страх внезапной смерти (танатофобия), быть заживо похоро­ненным (тафефобия), опасение за жизнь и благополучие близ­ких, страх принятия пищи (ситофобия), при виде острых пред­метов (айхмофобия, оксифобия). Наконец, навязчивый страх может стать всеобщим (пантофобия). Иногда мучитель­ные страдания, связанные с фобиями, вызывают страх перед их наступлением (фобофобня — страх страха).

Навязчивые сомнения — вопреки воле и разу­му, назойливо, неустранимо возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий.

Выполнив какое-либо дело, поручение и, сомневаясь в правиль­ности и точности исполнения, больные вновь и вновь его проверяют. Несколько раз перечитывают ими написанное, бесконечно сверяют произведенные расчеты, перевешивают составные части лекарства, неоднократно дергают только что запертую дверь, ящик стола, повторно убеждаются в том, что шкаф или комната опечатаны, электричество или газ выключены, окурки и спички погашены и т. п. Многократная проверка не успокаивает, неустранимо возникающие сомнения в правильности и действительности выполненного застав­ляют непрерывно себя проверять. Написав письмо, начинают сом­неваться в правильности написанного адреса, неоднократно его пере­читывают и, убедившись, наконец, что он верен, опускают в почто­вый ящик. Однако мучения на этом не кончаются. Опять возникает сомнение, что, может быть, и опущено оно мимо отверстия ящика. Так может тянуться до бесконечности, вплоть до наступления пол­ного изнурения.

К этому роду расстройств, а также и к описанным ниже, примыкают навязчивые опасения (сомне­ния) в удачном выполнении привычных или ав­томатизированных действий, двигательных актов.

Выражаются они различно, например в опасении внезапно за­бить при публичном выступлении его содержание, растеряться при
ответе на вопрос, запнуться при произнесении того или иного слова, неловко выполнить то или другое, необходимое при соответствующих обстоятельствах действие, движение, покраснеть в присутствии по­сторонних (э р е й т р о ф о б и я), долго не заснуть, не проглотить ту или иную пищу, лекарство, боязнь отсутствия эрекции или ее исчезновения при половом акте и т. п.

Особенность этого рода расстройств заключается в том, что подобное навязчиво возникающее опасение действительно может нарушить выполнение соответству­ющих двигательных актов, как произвольных, гак и не­произвольных (текст внезапно забывается, наступает замешательство, глотание затрудняется, становится не­возможным и т. д.).

Навязчивые действия неоднородны по своим проявлениям. Одни из них не сопровождаются фобиями, другие возникают одновременно с ними или навязчивы­ми сомнениями и носят название ритуалов.

К навязчивым действиям первого вида относятся движения, совершаемые против желания, вопреки уси­лиям их сдержать. Это не непроизвольные гиперкинезы, а волевые движения, но ставшие привычными, от кото­рых трудно избавиться. Их проявления разнообразны.

Некоторые, например, время от времени, опуская нижшою или поднимая верхнюю губу, оскаливают зубы, другие постоянно при­касаются рукой к лицу, ковыряют его, третьи оттягивают у себя кожу в области щеки; четвертые непрерывно поправляют волосы на голове, пятые особым образом поводят плечами, вытягивают шею, время о г времени шмыгают носом, прищелкивают губами, щурят глаза, трясут ногой. К навязчивым действиям относится и употребление засоряющих речь вводных слов, вроде добавления к каждой фразе слова «значит», «понимаете» и др. Навязчивые действия проявляются также в виде постоянного убирания со стола всех посторонних предметов, в симметричном их размещении, в осо­бом расположении пищи на тарелке, ее размельчении и т. п. Некото­рые формы тика также относятся к этого рода расстройству.

Невыполненное навязчивое действие начинает доми­нировать в сознании, отвлекать до тех пор, пока оно не будет осуществлено. Другие навязчивые действия, нао­борот, не замечаются; страдающие ими должны посто­янно следить за собой, чтобы их не производить.

Подобные навязчивые действия и движения возника­ют в результате многократного их воспроизведения в прошлом — вследствие подражания, неприятных ощуще­ний, неудобной одежды, страха, смущения. Они пред­ставляют собой патологические условные рефлексы.

Ритуалы — навязчивые движения и действия, воз­никающие совместно с фобиями, навязчивыми сомнения­ми или опасениями и имеющие значение заклинания, защиты. Они производятся вопреки разуму, для пред­упреждения мнимого несчастья или преодоления навяз­чивого сомнения.

Страдающий навязчивым страхом смерти близких, уходя из дому, три раза оглядывается на окна своей квартиры. Это движение устраняет возможное несчастье. При чтении книги он пропускает 9-ю и 32-ю страницу: цифры соответствуют возрасту дочери и жены, и пропуск указанных страниц предохраняет их от смерти. Его на­вязчивый скрип зубами исключает грозящую беду. Для успеха сво­их хлопот он по пути в учреждение обязательно находит и подни­мает валяющийся на тротуаре окурок и всю дорогу держит его в руке: это предупреждает неудачу.

Выполнение навязчивого ритуала облегчает состоя­ние, невыполнение его дается лишь в результате исклю­чительных усилий и влечет за собой появление крайнего беспокойства, лишающего возможности думать о чем- либо другом, чем-либо заняться.

Приметы, суеверия и ритуальные действия, связан­ные с ними, не относясь к проявлениям навязчивости, при патологическом состоянии могут стать содержанием навязчивых расстройств.

Особенности нарушения высшей нервной деятельно­сти при навязчивых явлениях И. П. Павлов считал об­щими с наступающими при бреде. На близость навязчи­вых явлений и бреда указывали также многие психиатры. В основе навязчивости, как и бреда, лежит патологиче­ская инертность возбуждения, образование изолирован­ных «больных пунктов» очагов необычной инертности, усиленной концентрированности, чрезвычайной тонично- сти возбуждения с развитием отрицательной индукции. Отличие в физиологическом механизме навязчивости и бреда сводится к разнице в силе патологической инерт­ности возбуждения.

В результате образования подобного пункта — инерт­ного возбуждения — непреодолимо возникают идеи, представления, воспоминания или фобии. Сохранность критики к ним, понимание их болезненности объясняют­ся меньшей, чем при бреде, интенсивностью патологичес­кого возбуждения и, следовательно, меньшей интенсив­ностью и распространенностью отрицательной индукции; инертный очаг возбуждения при навязчивости не подав­
ляет возбуждение конкурирующих очагов, как это име­ет место при бреде.

И. П. Павлов в дальнейшем высказывал предположе­ние, что физиологической сущностью фобий является не инертное возбуждение, а патология тормозного процесса, его лабильность. М. К. Петрова в подобных случаях го­ворила о срыве торможения с образованием инертного возбуждения.

Ф. П. Майоров, предполагал, что фобии являются следствием патологической инертности торможения, яв­ляющегося физиологической основой всякого страха. На последнее неоднократно указывал и И. П. Павлов, гово­ря, что сущность длиннейшего ряда проявлений — страха и боязни — зависит от различных степеней и вариаций тормозного процесса.

А. Г. Иванов-Смоленский различает навязчивые яв­ления возбуждения (навязчивые идеи, представления, воспоминания, некоторые фобии, навязчивые движения, действия, поступки) и навязчивые задержки, болезнен­ные торможения (боязнь выступления перед аудиторией, боязнь открытых пространств, высоких мест, глубины). Вместе с тем подобные навязчивые задержки сопровож­даются эмоциональным, двигательным и вегетативным возбуждением, т. е. и при этих состояниях имеется соче­тание торможения с возбуждением.

Возникновение навязчивых сомнений С. Н. Давиден- ков объяснял инертностью основных нервных процес­сов— возбуждения и торможения. При подобном состоя­нии концентрация раздражительного процесса с разви­тием отрицательной индукции замедляется, в результате чего противоположный комплекс условных связей не за­тормаживается, что приводит к одновременному сосуще­ствованию двух или нескольких конкурирующих пунктов возбуждения. Такое физиологическое состояние является причиной неуверенности при выборе решения, наличия взаимно оспаривающих и исключающих возможностей действия, постоянных сомнений (поступить так или ина­че, сделано правильно или нет и т. п.).

Е. А. Попов считал, что физиологический механизм навязчивых кощунственных мыслей, контрастных влече­ний, представлений, заключается в торможении в виде ультрапарадоксальной фазы, в результате развития ко­торой естественные, соответствующие действительности побуждения подавляются, а противоположные (любовь—
ненависть, уважение—поругание, жизнь—смерть и т. п.) возбуждаются.

Физиологический механизм навязчивых сомнений в удачном выполнении привычных действий Е. А. Попов видел в наличии двух конкурирующих очагов возбужде­ния в коре головного мозга, из которых один, связанный с опасением («больной пункт»), индуктивно тормозит другой, обусловливающий выполнение соответствующего двигательного акта.

Успокоительный эффект ритуальных действий зави­сит от возникновения нового (второго) очага концентра­ции процесса возбуждения в коре больших полушарий, который по механизму отрицательной индукции подав­ляет доминировавший прежде. В итоге немедленно после совершения определенного движения или действия на­вязчивое сомнение, опасение, представление, фобия ос­лабляются или совсем исчезают. В дальнейшем между этими двумя очагами образуется прочная связь, в резуль­тате которой вслед за возникновением фобии или на­вязчивого опасения наступает и облегчающее подобное мучительное состояние, соответствующее ритуальное дей­ствие (С. Н. Давиденков).

Исчезновение навязчивого страха или опасения под влиянием всегда строго определенных ритуальных дей­ствий Жоузе де Кастро рассматривает в качестве след­ствия условно наступающего торможения очага инерт­ного возбуждения.

Импульсивные явления

Различают импульсивные действия и импульсивные влечения.

В отличие от навязчивых влечений импульсивные дей­ствия и влечения выполняются неотвратимо, без внут­ренней борьбы, сопротивления.

Импульсивные действия совершаются без контроля сознания, возникают при глубоком нарушении психиче­ской деятельности. Они характеризуются внезапностью и стремительностью, немотивированностью и бессмыслен­ностью.

Больные внезапно бросаются бежать, прыгают во время движе­ния с поезда, нападают на первого попавшегося человека, избивают псех подряд, разрушают все, что попадает им под руку; вдруг начинают петь, кричать, декламировать, неожиданно бросаются на
пол, кувыркаются, вертятся, ударяются головой о стенку, увечат себя, совершают попытку к самоубийству.

Импульсивные влечения — остро, время от времени возникающие стремления, овладевающие рассудком, подчиняющие себе все поведение больного. Появление подобного рода влечений сопровождается подавлением всех конкурирующих мыслей, представлений, желаний. Воспоминание о времени их господства неполное, непо­следовательное.

Дипсомания — запой, непреодолимое влечение к пьянству. Возникает, как и все разновидности импуль­сивных влечений, периодически. В промежутках между приступами запоя потребность в вине отсутствует.

Дромомания (вагабондаж, пориома- ния)—периодически возникающее непреодолимое стремление к перемене места, к поездкам, к бродяжни­честву. При появлении этого влечения, не раздумывая о последствиях, больной бросает все — семью, работу, учебное заведение; человек, охваченный этим состоянием, оказывается на пристани, на вокзале и часто, не имея денег, едет куда попало. Скитания продолжаются дни и недели.

Клептомания — время от времени внезапно воз­никающая страсть к воровству. Это хищение без цели или мотивированного побуждения, часто совсем ненуж­ных вещей, которые затем выбрасываются, дарятся, за­бываются, возвращаются потерпевшим.

Пир омания — неотвратимое стремление к поджо­гу, который производится без цели причинить зло, нане­сти ущерб.

Расстройство самосознания, дереализация, растерянность

Расстройство самосознания наступает при каждом психозе в разной форме, в зависимости от его вида, осо­бенностей течения, периода развития. «Обычная коорди­нация мыслей, ощущений, желаний лежит в основе личного тождества, когда она бывает потеряна, то теря­ется сознание своего тождества» (Модели). В одних слу­чаях такое расстройство выражается в виде изменения чувств, мыслей, желаний, активности: «Мои мысли, чув­ства, моя активность изменились. Они теперь совсем не похожи на прежние, все стало иным». Самосознание
изменяется и в форме мучительного для больного чувства утраты всех его чувств (anaesthesia dolorosa psychica): «У меня теперь нет больше никаких чувств ни к родным, ни к природе, нет ни радости, ни печали —все во мне умерло». В других случаях наступает чувство потери своего «Я»'- «Я себя больше не чувствую, я, который чув­ствует, страдает, ест, спит, теперь больше не существу­ет» (Ясперс). Наконец, наблюдается расстройство само­сознания в виде раздвоения «Я»: больные жалуются на постоянное сосуществование у них двух, не согласован­ных «Я», находящихся в постоянном противоречии, борьбе.

Самосознание не ограничивается сферой психическо­го, оно распространяется и на физическую (телесную) область. К расстройству самосознания относится чувство отчуждения своего голоса: больной слушает себя как бы со стороны, как бы со стороны наблюдает за своими действиями. В некоторых случаях больные жалуются, что их тело или отдельные конечности ощущаются чужими, не принадлежащими им. Такого рода расстройства не­обходимо отличать от нарушения «схемы тела».

Ряд авторов различает сознание «Я» и сознание сво­ей личности, охватывающее все содержание психической деятельности, ее развитие, отношение к внешнему миру, социальные связи (Крепелин). К часто наблюдаемому расстройству сознания личности принадлежит депер­сонализация — отчуждение всех психических свойств личности. Мысли, чувства, представления, воспоминания, поступки, отношение больного к другим лицам возника­ют у больного не как его собственные, а как чужие, «сделанные», искусственно созданные путем воздействия извне (см. синдром Кандинского — Клерамбо). Далее сознание личности у больных, страдающих некоторыми бредовыми психозами, может полностью на короткое или длительное время изменяться. Больные перестают быть для себя прежней личностью, они становятся в своем сознании иными — богом, властителем вселенной, по­сланцем иных планет и т. п.

Дереализация — чувство призрачности окружа­ющего. Внешний мир воспринимается отдаленным, неот­четливым, застывшим, бесцветным, силуэтным. Все ок­ружающее кажется неопределенным, неясным, как бы скрытым вуалью. К дереализации следует отнести и ут­рату чувства действительности: появление сомнения в

реальности существования окружающих предметов, лю­дей, всего реального мира.

К кругу дереализационных расстройств относится и измене­ние так называемого олицетворения неодушевленных предметов. В нормальном состоянии люди наделяют окружающую их природу и предметы своими чувствами, своим настроением: «море смеется, лес печальный, сад радуется, стены унылые, деревни гру­стные». В некоторых случаях расстройства психической деятельности олицетворение изменяется или в виде его ослабления или усиления. Все окружающее становится безжизненным, мертвым, лишенным эмоционального резонанса. Такого рода изменение, как правило, возникает вместе с anaesthesia dolorosa psychica. В других случаях все окружающее, в зависимости от субъективного состояния боль­ного, принимает зловещую настороженность, мистическую таинствен­ность или, наоборот, необычную радость. Расстройство олицетворе­ния относится к одному из ранних симптомов развивающеюся психоза.

Близки к дереализации и явления jamais vu — никогда не ви­денное, отчуждение восприятия. Хорошо знакомая местность, поме­щение кажутся незнакомыми, чуждыми, воспринимаемыми впервые. Также родственно дереализации и deja vu — ранее виденное. В незнакомой местности, помещении, обстановке возникает чувство, как будто все это когда-то уже было видено, однажды как будто уже было.

Растерянность (аффект недоумения) возникает при остром развитии расстройства психической деятель­ности, вызывающем стреми­тельное нарушение самосо­знания, познания и приспо­собления к внешней среде. В результате такого рода расстройства наступает му­чительное непонимание боль­ным своего сознания, кото­рое осознается как необыч­ное, необъяснимое. В других случаях преобладает чувст­во необъяснимого, необычно­го изменения всего окружаю­щего с появлением нового, но еще неясного для больно­го смысла совершающегося. Больные выглядят беспо­мощными, их выражение ли­ца недоумевающее, взгляд блуждающий, беспокойный, ищущий. Движения и ответы

неуверенные, речь вопрошающая, непоследовательная, порой бессвязная, прерывающаяся молчанием (рис. 2).

Больные в таком состоянии вновь и вновь спрашивают: «Что си мной случилось? Что такое произошло? Я ничего не могу понять. Ч m-то такое произошло». Или недоуменно осматриваясь вокруг, спрашивают: «Что же теперь происходит? Что-то случилось? Почему мне ничего не скажут?».

Растерянность нередко сопровождает гиперметаморфоз — сиерхилменчивость внимания, что выражается в непроизвольной не­прерывной отвлекаемости незамечаемыми в обычном состоянии пред­метами и явлениями; это состояние характеризуется повышенным пппманием ко всему (пассивной регистрацией): узору на обоях, пят­ну на стене, предмету, оказавшемуся в поле зрения, едва заметному шуму, случайному движению или перемене позы кого-лнбо из ок­ружающих, изменению освещения комнаты, выполнение того или иного действия или ответа на вопрос постоянно прерывается отвле­ченном или замечаниями по поводу вызвавшего мимолетное внима­ние предмета или явления.

Характер нарушения высшей нервной деятельности при деперсонализации и растерянности не исследован. В отношении дереализации имеются высказывания И. П. Павлова (в связи с изучением психастении), что она развивается при слабости первой сигнальной систе­мы и подкорковых образований.

Дисмнезии, амнезии и парамнезии

Дисмнезиями называют различные виды ослабления памяти — снижение способности запоминания, сохране­ния и воспроизведения. Слабость памяти наступает при многих формах психических заболеваний.

К наиболее ранним проявлениям ухудшения памяти относится ослабление избирательной репродукции— затруднение в воспроизведении необходимого в данный момент материала памяти. Это прежде всего сказывает­ся в затруднении воспроизведения дат (хронология со­бытий), имен, названий, терминов, определений понятий, т. е. наиболее индивидуального, дифференцированного, отвлеченного материала памяти. Слабость избиратель­ной репродукции иногда сопровождается облегчением образных воспоминаний, всплывающих непроизвольно в виде ярких чувственно конкретных представлений (ги- пермнезия).

Амнезии — отсутствие памяти, беспамятство. Ретро­градная амнезия — выпадение из памяти событий, непосредственно предшествовавших наступлению бессоз-

нательного состояния, того или иного психического забо­левания. При этом расстройстве невозможно воспроизве­дение ни одного факта из событий, обстоятельств, имев­ших место перед утратой сознания или началом болезни. Подобное забвение распространяется на различный пе­риод времени — часы, дни, месяцы.

Антероградная амнезия — утрата воспоми­наний о событиях, непосредственно следовавших за окон­чанием бессознательного состояния или другого рас­стройства психики. Подобное забвение, как и при ретро­градной амнезии, может ограничиваться часами, но может длиться днями и неделями.

Поведение больных в этот, подвергшийся затем за­бвению, период вполне правильное, они отдают себе во всем отчет, а в дальнейшем все, что совершалось в тече­ние этого времени, бесследно исчезает из их памяти.

Антероретроградная амнезия — сочетание той и другой амнезии. Из памяти выпадают события, не только предшествовавшие периоду бессознательного со­стояния или болезни, но и следовавшие за ними.

Фиксационная амнезия — потеря способности запоминания, отсутствие памяти на текущие события — является основным признаком синдрома Корсакова (см. ниже).

Прогрессирующая амнезия выражается в утрате способности запоминания и в постепенно нараста­ющем опустошении запасов памяти, которое происходит с последовательной закономерностью. В первую очередь утрачивается недавно приобретенный материал памяти, наиболее поздно приобретенные ассоциации, забываются события последних лет жизни. Рано приобретенный за­пас памяти, события раннего периода жизни сохраняют­ся значительно дольше. Утрата материала памяти в об­ратной последовательности его накоплению происходит от нового к старому, от недавно приобретенного к давно приобретенному, от индивидуального, избирательного к общему (Рибо). При прогрессирующей амнезии перво­начально исчезает менее организованный, менее автома­тизированный материал памяти. Давно приобретенный и, следовательно, прочнее организованный, более автома­тизированный материал сохраняется дольше.

Материал памяти, полученный в детстве, юности и зрелые годы, в течение последующих лет жизни, неодно­кратно воспроизводится, на его основе закрепляются все
последующие приобретения памяти. Это и делает его зна­чительно более прочным, организованным, автоматизи­рованным. Особенной стойкостью обладают наиболее часто воспроизводившиеся связи двигательного анализа­тора— манера держаться, походка, различные навыки.

Парамнезии (обманы памяти) разделяются на кон- фабуляции (ложные воспоминания) и криптомне- з и и (искажения памяти).

Содержанием конфабуляций могут быть действительно бывшие в прошлом события (или те, ко­торые могли иметь место), но перемещенные в иное, бли­жайшее время. В большинстве случаев это обыденные, часто связанные с профессией события. Подобного рода конфабулядии возникают при наличии амнестических расстройств и как бы замещают пробел в воспоминаниях больных (замещающие конфабулядии).

Находясь уже много недель в клинике, больные сообщают, что они только что приехали сюда с вокзала. Еще сегодня утром были и поезде, а вчера вечером выехали в командировку. До своего отъезда они в течение дня посетили разные учреждения, устраивали различные дела, выполняли всевозможные поручения.

Содержанием конфабуляций может стать патологиче­ское воображение, возникающее в форме воспоминания (фантастические ко н ф а бу л я ц и и).

Чрезвычайно образно, со всеми подробностями больные расска­зывают о самых невероятных событиях, которые якобы происходили с ними в прошлом. Содержанием их могут быть встречи с великими людьми, различные любовные истории, вручение драгоценностей, создание гениальных произведений, величайшие открытия, удиви­тельные происшествия. Все это относится к какому-либо определен­ному периоду прошлой жизни.

Фантастические конфабулядии наблюдаются как при амнезии, особенно прогрессирующей, так и при некото­рых формах бреда (парафренном, см. ниже).

Интенсивное возникновение обильных конфабуляций, сопровождающееся ложным узнаванием окружающей обстановки и лиц, бессвязностью мышления, носит на­звание конфабуляторной спутанности.

Окружающих больной принимает за родных, знакомых, давно умерших родственников, больницу —за фабрику, вокзал, квартиру. .Ложное узнавание лиц и окружающей обстановки постоянно ме­няется. Разговаривающий врач — то дальний родственник, то на­чальник, то умерший отец, то брат. В данную минуту происходит то собрание,^ то экскурсия, то свадьба двоюродной сестры. Выска­зывания крайне непоследовательны, порой почти бессвязны.

Криптомнезии — ослабление, вплоть до полного исчезновения, различия между действительно имевшими место событиями и событиями, увиденными во сне, про­читанными, услышанными.

В одних случаях услышанное, прочитанное или увиденное во сне вспоминается как событие, происшедшее в действительности с са­мим больным (ассоциированные в о с п о м и н а н и я). К это­му расстройству относится непроизвольное присвоение чужих идей, нередко первоначально отвергаемых. В других случаях, напротив, действительно происшедшее событие вспоминается в качестве услы­шанного, прочитанного или увиденного во сне (отчужденные воспоминания).

Нарушения памяти возникают в результате снижения, ослабления функциональной возбудимости коры голов­ного мозга.

Расстройство сна

При психических заболеваниях (психозах, неврозах) нарушается засыпание, пробуждение, продолжитель­ность, глубина сна, извращается ритм сна и бодрствова­ния, изменяется содержание сновидений.

Наиболее часто возникает нарушение засыпания. Несмотря на всевозможные предупредительные меры, усилия воли, сон наступает не сразу, нередко — лишь в середине ночи, под утро. Порой больные проводят всю ночь без сна. Иногда перед засыпанием возникают зрительные или слуховые гипногогические галлюци­нации.

Значительно реже расстраивается пробуждение от сна. Некоторое время после пробуждения, уже в бодрствующем состоянии больные не отличают содержа­ние сновидений от реальных впечатлений, переживают события, увиденные во сне, как испытанные на яву. При так называемом опьянении сном, неполном про­буждении, просоночном состоянии больные, не отдавая себе отчета, совершают ряд автоматических действий, часто опасных для себя или окружающих. Воспоминание об этом отсутствует. Другой вид расстройства пробужде­ния выражается в невозможности в течение некоторого времени (нескольких минут, чаще мгновений) от­крыть глаза, сделать движение руками, ногами, несмот­ря на полное пробуждение от сна (катаплектоид- ное состояние).

Утрата чувства сна — проснувшись после глу­бокого сна обычной продолжительности, больные не сознают, что они спали, не чувствуют себя выспавшими­ся, утверждают, вопреки фактам, что в течение всей но­чи бодрствовали, упорно настаивают на этом.

Продолжительность сна при ряде психиче­ских заболеваний значительно укорачивается. Больные засыпают быстро и глубоко, но через несколько часов сна, обычно в середине ночи, просыпаются и уже не могут больше уснуть. В других случаях продолжительность сна значительно увеличивается, больные непрерывно спят в течение 12—16 часов.

Отмечается прерывистый сон. Среди ночи боль­ные несколько раз внезапно просыпаются, нередко с чувством тревоги, страха и через некоторое время после пробуждения вновь засыпают.

Снохождение (сомнамбулизм, лунатизм)—соверше­ние в состоянии глубокого сна ряда последовательных действий — вставание с постели, передвижение по квар­тире, надевание одежды, другие элементарные действия. Если больной во время своих автоматических действий не был разбужен, он, не просыпаясь, вновь ложится в по­стель. Сопровождается полной амнезией. Лунатизм сле­дует отличать от приступов сумеречного помрачения сознания (см. ниже), которое может возникнуть и во время ночного сна.

Часто наступает изменение глубины сна. Он становится поверхностным, превращается в нечто сред­нее между сном и бодрствованием. Больные не спят, а дремлют, смутно сознавая все происходящее вокруг них, продолжают галлюцинировать, не избавляются от бре­довых представлений,, тревоги, мучительных ощущений.

Неглубокий сон часто сопровождается сновиден и- я м и. В. X. Кандинский указывал, что, строго говоря, сновидение есть всегда факт ненормальный: а) всякое сновидение есть обман (сознание обманывается, отно­сясь к продукту фантазии как к действительности); Г>) при действительно нормальном (идеальном) сне нет места сновидениям.

При бурно протекающих психозах сновидения боль­ных необычно ярки, сценоподобны, чувственно конкрет­ны, «по живости красок не уступают действительности» (Кандинский). Содержанием подобных сновидений ста- попится присущий больному чувственный бред, галлюци­
нации, тревожные представления, страх. Такого рода сновидения больные часто не отличают от переживаний и событий бодрствования. Во время наступающего выздо­ровления, ремиссии уже отсутствующий в бодрствующем состоянии бред нередко обнаруживается в содержании сновидений.

Наблюдается также извращение ритма сна и бодрствования. Ночью больные бодрствуют, становятся деятельными, у них возникает возбуждение, а днем крепко спят. В других случаях больные постоян­но ложатся спать лишь поздно ночью и просыпаются в середине дня.

И. П. Павлов рассматривал сон как результат тормо­жения, распространяющегося на полушария головного мозга и ниже — средний мозг. Такое торможение охра­няет клетки коры от истощения или перевозбуждения. И. П. Павлов условно различал сон пассивный и актив­ный. При первом торможение развивается вследствие прекращения массы поступающих раздражений, что и приводит к снижению тонуса коры и возникновению сна. Примером пассивного торможения может быть сон жи­вотных, у которых разрушены периферические отделы анализаторов. Активный сон наступает в результате ак­тивного внутреннего торможения клеток коры головного мозга.

В последние годы детально изучена физиология рети­кулярной формации ствола мозга и гипоталамуса (Мегун и др.). Установлено, что эта система оказывает на кору генерализованное возбуждающее действие, последнее и обусловливает бодрствующее состояние. При устранении активирующего действия ретикулярной субстанции на­ступает сон.

В свете этих данных П. К- Анохин выдвинул следую­щую гипотезу. Возникающее корковое активное торможе­ние высвобождает гипоталамические центры от постоян­ного во время бодрствования сдерживающего влияния коры. Это ведет к повышению возбуждения гипоталаму­са. Возбуждение распространяется на другие отделы ствола мозга и блокирует на уровне зрительного бугра активирующее воздействие ретикулярной субстанции, восходящее к коре. В результате активный сон заверша­ется пассивным.

Распространение сонного торможения может быть неполным, не охватывающим всю кору. Последнее обна­
руживается в виде так называемых сторожевых пунктов, например мгновенное пробуждение от глубокого сна ма­тери при плаче, беспокойстве ее ребенка.

Недостаточная интенсивность сонного торможения обусловливает возникновение сновидений, поверхностно­го сна, часто с продолжающимся галлюцинированием, бредом. От внезапного уменьшения распространенности сонного торможения, не только с освобождением от него, но, по-видимому, с индукционным возбуждением мотор­ной области, зависит возникновение сомнамбулизма.

Задержка сонного торможения при пробуждении в моторной области вызывает катаплектоидное состояние в высших областях коры головного мозга — состояние «опьянения сном».

СИНДРОМЫ

Психическое заболевание выражается не в виде от­дельных разрозненных признаков, а в форме синдромов (симптомокомплексов), т. е. типичной совокупности внутренне связанных симптомов (синдром — совместный бег симптомов). Из синдромов и их последовательной смены складывается клиническая картина болезни. Бо­лезнь всегда представляет собой процесс. Каждый про­цесс проявляется непрерывной сменой синдромов — они звенья всей его цепи («цепной реакции» — И. В. Давы­довский). Синдромы связаны причинной связью и, сле­довательно, производны, а не случайны.

Синдромы и последовательность их смены выражают вовне особенности патологических изменений деятель­ности головного мозга («внутренние начала болезни»— Модели) и закономерность их развития («логику мозго­вого процесса» — Шюле, патогенез — И. В. Давыдов­ский). Поэтому клиническому проявлению каждого психического заболевания свойственно преобладание (часто исключительное) одних синдромов над другими м характерная закономерность их смены — стереотип­ный механизм развития болезни (И. В. Да- пыдовский). Всем болезням, а психическим в особенно­сти, присущи и разнообразные индивидуальные отклонения, сказывающиеся в своеобразии клинической картины синдромов и в порядке их наступления. Тем не менее, несмотря на подобные отклонения, типичность в преобладании одних синдромов над другими и стерео­типность (повторяемость) их последовательного возник­
новения, свойственная каждому психическому заболева­нию, обычно сохраняются довольно прочно. Последнее и позволяет клинически распознавать отдельные психиче­ские болезни (нозологические единицы).

Из этого вытекает вся важность точной квалифика­ции наступающих у больных синдромов и тщательное на­блюдение за последовательностью их возникновения.

Синдромы излагаются в следующем порядке: от бо­лее тяжелых, более глубоких и генерализованных рас­стройств психической деятельности к менее тяжелым, менее глубоким, более ограниченным в своих проявлени­ях расстройствам, от органических психосиндромов к астеническим изменениям. Знание особенностей значи­тельных расстройств психики облегчает понимание едва заметных отклонений от ее нормы

Состояния слабоумия, занимающие особое место в синдромологии, излагаются отдельно.

Органический психосиндром (laesio cerebri organica)

Такое состояние выражается в то более, то менее яв­но обнаруживаемой общей психической беспомощности. Особенно отчетливо она сказывается в расстройстве па­мяти, ослаблении понимания, недержании аффектов (триада Вальтер-Бюеля). У больных снижается способ­ность запоминания, они крайне рассеяны, нередко выпа­дают воспоминания событий ближайшего прошлого. Рас­страивается ориентировка во времени, а в тяжелых слу­чаях— и в месте. Больные становятся бестолковыми, с трудом соображают, обнаруживают выраженную сла­бость суждения, умственное бессилие. Ассоциативные процессы замедлены, наблюдаются персеверации. Аф­фекты крайне изменчивы, нередко — повышенная раз­дражительность, доходящая иногда до приступов ярости. При наличии аффективной лабильности в одних случаях преобладает эйфория, в других — депрессия; довольно часто — слабость побуждений. В случаях легкой и сред-

¹ Особенности структуры и функции неразвитого состояния воз­можно понять лишь при знании вполне развитого. «Анатомия чело­века — ключ к анатомии обезьяны ... намеки на высшее у низших животных могут быть поняты только в том случае, если это высшее уже известно» К. Маркс. К критике политической экономии, Гос- политиздат, 1939; Маркс и Энгельс. Сочинения. Изд. 2-е. Т. 12, 1958, сгр. 731.

ней тяжести психоорганического синдрома, наряду с опи­санными симптомами, могут возникать бредовые идеи и вербальные галлюцинации.

Критическое отношение больных к своему состоянию часто полностью отсутствует, порой оно в некоторой или даже значительной мере сохраняется.

Описанные общие изменения психической деятельно­сти нередко сочетаются с очаговыми церебральными рас­стройствами (афазией, агнозией, параличами и др.).

Психоорганический синдром в ряде случаев включает и ло­кальные психические расстройства. В связи с этим выделяются, весьма условно, лобный, стволовой и межуточный син­дромы.

Но из этого не следует вывода о возможности локализации в той или иной области головного мозга отдельных психических процессов. Психические процессы образуются в результате жизне­деятельности, активного приспособления к внешней среде. Их фор­мирование совершается вместе с формированием соответствующего «функционального органа» (А. А. Ухтомский), т. е. соответствующей функциональной системы, в образовании которой принимают участие многие области головного мозга, приспособленные к выполнению данной функции. При очаговом поражении головного мозга проис­ходит расстройство или выпадение тех или иных в зависимости от локализации страдания компонентов не одной, а ряда таких функ­циональных систем. Последнее и находит выражение в видоизмене­нии клинической картины психоорганического синдрома.

При поражении лобной доли, наряду с другими проявлениями психоорганического синдрома, обнаруживается полная потеря по­буждения, отсутствие инициативы, адинамия, апатия, иногда акинез н молчаливость. Такому состоянию нередко предшествует или его заменяет противоположное: повышение влечений, аморальные по­ступки, потеря критики, эйфория, склонность к шутливым, обычно грубым, ответам, выраженное нивелирование индивидуальных свойств личности.

При поражении ствола мозга отмечается торможение влечений и аффектов, тугоподвижность психической деятельности, брадифре- мия. Могут быть и противоположные изменения: повышение влече­ний, импульсивные поступки, аффективная возбудимость.

Поражение межуточного мозга характеризуется потерей энер­гии, постоянной усталостью, апатией, депрессией, сонливостью. По­лярные расстройства: эйфория, днсфория, грубые проявления аф­фектов и влечений. В зависимости от особенностей заболевания при поражении данной области могут также возникать соответствующие эндокринные и обменные процессы.

Очаговая специфичность описанных расстройств очень относи­тельна. Ее следует рассматривать не в узко локальном, а функцио- мально-биологическом аспекте (Вальтер-Бюель).

Психоорганический синдром развивается в результа­те, как явствует из названия, грубо органического пора­жения головного мозга. В зависимости от природы этого
поражения он может наступить остро (травмы, инсульт), сменить состояние помрачения сознания (тяжелые ин­токсикации, гипоксия), чаще развивается постепенно (опухоль мозга и др.). Дальнейшая его судьба также различна и зависит от вида заболевания: наступает зна­чительное улучшение, в исключительных случаях до сте­пени почти полного восстановления; становится длитель­ным состоянием, наконец, углубляясь, приобретает необ­ратимость— превращается в слабоумие.

Синдром Корсакова (амнестический симптомокомплекс)

Первоначально был описан С. С. Корсаковым в каче­стве самостоятельной болезни (энцефалопатии), возни­кающей в результате хронического алкоголизма. Даль­нейшие исследования показали, что это расстройство наступает при очень многих органических поражениях головного мозга. Ряд авторов ставит знак равенства между корсаковским и органическим психосиндромом (Блейлер, Ясперс и др.). Правильнее корсаковский синдром рассматривать как особую, самостоятельную разновидность органического психосиндрома.

Главное расстройство при корсаковском синдроме со­стоит в полной утрате памяти на текущее при сохране­нии ее на прошлое. Доступность всем новым впечатле­ниям имеется, но они, не закрепившись, мгновенно исче­зают из памяти. Ничего не запоминая, больные не знают, где находятся, как сюда попали, кто их окружает, какой сегодня день, число, год; поговорив с врачом, с кем-либо из персонала, они немедленно забывают и сам факт раз­говора, и лицо, с которым беседовали; увидевшись с ни­ми вновь через минуту, встречают их как совершенно незнакомых людей; забывают расположение своей пала­ты, кровать; не помнят, завтракали, обедали или нет, ка­кие блюда ели.

Все, происходившее до заболевания, сохраняется в памяти, воспроизводится правильно и точно. Сохраняют­ся также приобретенные знания, вплоть до сложных.

При синдроме Корсакова обычно наблюдается вя­лость, повышенная утомляемость, истощаемость, иногда эйфория.

Утрата памяти на текущее сопровождается обильны­ми конфабуляциями и нередко, при интенсивном наплы­ве обманов памяти, — конфабуляторной спутанностью.

Конфабуляторную спутанность вследствие дезориен­тировки в месте, времени и окружающих лицах, бессвяз­ности мышления и неправдоподобного содержания вы­сказываний иногда трудно отличить от помрачения со­знания. При помраченном сознании нарушается непосредственное отражение вещей и явлений; при кон- флбуляторной спутанности конкретные вещи больные иоспринимают правильно. Галлюцинации и иллюзии при пей отсутствуют, нет выраженной инкогеренции. Фантас­тические события относятся не к настоящему, как при помрачении сознания, а к прошлому. Иллюзии при по­мрачении сознания истинные, при конфабуляторной спутанности представляют собой ошибки суждения.

Припадки

Припадками называют внезапно наступающие, ско­ропреходящие состояния с помрачением сознания, вплоть до его утраты, и судорожными или другими непроизволь­ными движениями. В широком смысле под припадками пли пароксизмами (приступами) понимают любое вне- .чаппо, на короткое время развивающееся расстройство психической деятельности или деятельности других ор­ганов, или систем организма. В этом разделе приводится описание моторных (судорожных, двигательных) при­падков.

Большой эпилептический припадок ха­рактеризуется внезапной утратой сознания, последова­тельной сменой тонических и клонических судорог, за­капчивающихся комой. Развитию припадка нередко предшествует продром, выражающийся в общем недомо­гании, головной боли, угнетенном настроении, снижении работоспособности, вялости. Длительность продрома — от нескольких часов до суток. Собственно припадок час­то начинается с ауры продолжительностью несколько секунд.

Лура выражается различно, в виде внезапно возни­кающих зрительных, чаще панорамичерких галлюцина­ций, окрашенных в интенсивно красный или синий цвет, обонятельных — запах гари, дыма, слуховых, вербальных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. В других случаях аура возникает в форме дереализации, непроизвольного мышления, непроизвольных воспоминаний, метаморфоп- СИИ, нарушения «схемы тела», внезапно наступающего
состояния восторженности, проникновенности, безотчет­ного страха. Наконец, аура может выражаться в виде интенсивных сенестопатии, фуг и трансов, а также веге­тативных и вазомоторных расстройств, (проливной пот, гиперемия лица, сердцебиение, сухость во рту и т. п.).

Во время ауры окружающее не воспринимается, но возникающие расстройства сохраняются в памяти.

Крайне редко припадок исчерпывается аурой. Как правило, вслед за аурой развивается судорожная фаза припадка. Утрачивается сознание, наступает тоническое сокращение всех мышц, вслед за которым происходит падение с пронзительным криком, напоминающим стон или вой, сопровождающееся нередко тяжелыми повреж­дениями (ушибы, ранения, ожоги). Тоническое сокраще­ние продолжается и после падения. Руки и ноги вытяги­ваются, поднимаются несколько вверх, челюсти сжима­ются, зубы стискиваются, язык прикусывается. Дыхание прекращается, лицо на мгновение бледнеет, а затем си­неет. Пульс учащается, артериальное давление повыша­ется. Зрачки расширяются, на свет не реагируют. Происходит непроизвольное мочеиспускание, дефека­ция. Продолжительность тонической фазы 30—60 се­кунд.

Тоническая фаза припадка непосредственно сменяет­ся клонической, характеризующейся быстрыми, молние­носно перемежающимися сокращениями и расслабления­ми поперечнополосатых мышц. Вследствие судорожного сокращения мышц грудной клетки происходит периоди­ческое всхрапывание; изо рта вытекает пенистая слюна, окрашенная кровью, выделяющейся из прокушенного языка. Фаза клонических судорог продолжается 2—3 ми­нуты. Судороги постепенно стихают, и наступает кома­тозное состояние, которое медленно переходит в сопороз­ное. В этот период обнаруживаются патологические пи­рамидные рефлексы.

Ясность сознания восстанавливается постепенно. В первое время наблюдается выраженная в той или иной мере дезориентировка в окружающем, олигофазия (крайнее обеднение запаса слов), амнестическая афазия (невозможность называния предмета при узнавании его). Воспоминание о судорожном и коматозном перио­де отсутствует.

Большие эпилептические припадки могут быть непол­ными и выражаться лишь тонической фазой или руди­
ментарной тонической и клонической (абортивные эпи­лептические припадки, эпилептиформные припадки).

Малый эпилептический припадок (petit- mal) сопровождается, как и большой, внезапной утратой сознания; иногда ему также предшествует аура. В отли­чие от большого припадка в этих случаях общей тони­ческой судороги мышц не наступает, почему больные, несмотря на потерю сознания, не падают. Судорожные явления ограничиваются клоническими подергиваниями отдельных групп мышц. Воспоминание о припадке от­сутствует.

Припадки Джексона (частичные эпилептиче­ские припадки) проявляются тоническими или клониче­скими судорогами одной половины тела, начинающими­ся с пальцев рук или ног, судорожным повертыванием глазных яблок, головы, туловища в одну сторону, вне­запно возникающими парестезиями в области одной по­ловины тела. Протекают чаще при ясном сознании, ко­торое утрачивается лишь на высоте максимального раз­вития судорог, с их генерализацией и переходом на другую половину тела.

Нарколептический припадок выражается в периодическом наступлении непреодолимой сонливо­сти. Во время этого приступа происходит внезапное за­сыпание в самом неудобном положении: во время ходь­бы, приема пищи, на работе, у станка, на посту. Одно­образные раздражения предрасполагают к наступлению подобного приступа.

Катаплектический припадок — внезапное расслабление мышечного тонуса, наступающее под влия­нием аффекта или каких-либо неожиданных раздраже­ний (испуг, шутка, вызвавшая смех, внезапный звук, яркий свет).

Катаплектическим расстройствам родственны особого вида при­падки (припадки Клооса), возникающие на мгновение и вы­ражающиеся во внезапном перерыве течения мыслей с чувством пустоты в голове, исчезновения опоры под ногами и невесомости моего тела или только нижних конечностей. Сознание полностью со­храняется, воспоминание об этом мимолетном, необычном состоянии полное, что и отличает их от абсанса (см. ниже). Такие припадки иногда наблюдаются в начальном периоде развития психоза, обычно шизофрении.

Эпилептический припадок наступает в результате су­ществования очага патологически инертного раздраже­ния в головном мозгу, дающего время от времени чрез­
вычайной силы взрывы возбуждения. Подобного рода взрывы возбуждения в этом пункте, преодолевая окру­жающее индукционное торможение, иррадиируют по двигательному анализатору как самому мощному среди всех анализаторов, вызывая в нем судорожные разряды. Взрывы возбуждения ведут к последующему истощению головного мозга с развитием распространенного запре­дельного торможения, что клинически выражается в пос- леприпадочном коматозном и сопорозном состоянии больного (И. П. Павлов).

Взрыв возбуждения, распространяющийся по двига­тельному анализатору, не ограничивается корой, но за­хватывает и подкорковую область. В соответствии с этим проявления эпилептического припадка складыва­ются из корковых и подкорковых компонентов. Это под­тверждается, в частности, экспериментальными иссле­дованиями А. Крейндлера, произведенными им на животных, находящихся на различных ступенях филоге­нетической лестницы. У рыб и лягушек, двигательная функция которых находится в зависимости от среднего мозга, эпилептический припадок, вызванный электриче­ским током, ограничивается лишь тонической фазой. Клоническая фаза припадка возникает, начиная с репти­лий, у которых высшая моторная функция переходит к конечному мозгу. Экстирпация двигательной области коры мозга, произведенная у кошек и собак, ведет к ис­чезновению клонической фазы припадка. У животных, рождающихся со зрелой корой (морские свинки), эпи­лептический припадок с первого момента рождения име­ет тоническую и клоническую фазы.

У новорожденных кошек и собак, относящихся к жи­вотным, рождающимся с незрелой корой, припадок про­текает только в виде тонической фазы.

У больных с далеко зашедшим старческим слабоуми­ем, в основе которого лежит атрофия мозга и прежде всего его коры, клоническая фаза 'эпилептических при­падков (если они наступают в течение старческого слабо­умия) обычно выражена очень слабо.

А. Д. Сперанский на основании экспериментальных исследований на животных с применением фармакологи­ческих средств (морфин) пришел к выводу, что тониче­ские и клонические судороги при эпилептическом припад­ке одинаково обусловлены возбуждением подкорки при одновременном торможении деятельности коры.

Таким образом, по мнению всех названных, как и многих других, исследователей, эпилептический припа­док возникает в результате возбуждения двигательного анализатора при одновременном торможении всех ос­тальных отделов головного мозга. Расхождение во мне­ниях касается лишь происхождения отдельных его ком­понентов— зависимости возникновения тонических и клонических судорог от возбуждения коры или под­корки.

Возбуждением отдельных областей головного мозга с одновременным торможением других его отделов объяс­няется и наступление ауры, клиническое разнообразие которой зависит от локализации такого возбуждения (зрительный, слуховой или какой-либо другой анали­затор) .

Возникновение нарколептических припадков И. П. Павлов объяснял слабостью нервной системы, быст­рым ее истощением с развитием запредельного тормо­жения. При катаплексии подобное торможение распро­страняется или задерживается (при пробуждении от сна) главным образом в области двигательного анали­затора.

Помрачение сознания

Помрачением сознания называют такое его расстрой­ство, при котором нарушается отражение реального ми­ра не только в его внутренних связях (абстрактное по­знание), но и во внешних; расстраивается непосредствен­ное отражение предметов и явлений. В этих случаях говорят о расстройстве предметного сознания, имея в виду одновременное нарушение чувственного и рацио­нального познания. Подобное нарушение сознания насту­пает обычно в качестве преходящего расстройства, воз­никающего не при всех психических болезнях, а лишь при некоторых, требующих неотложной врачебной по­мощи.

Синдромы помрачения сознания неодинаковы. Вмес­те с тем они имеют общие, свойственные им всем призна­ки (Ясперс): а) отрешенность от реального мира, выра­жающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности вос­приятия; нередко отражение реального происходит лишь и виде отдельных, бессвязных кусков; б) всегда обнару-

Живается выраженная в той или иной мере дезориенти­ровка во времени, месте, окружающих лицах, ситуации;

в)   мышление то в большей, то в меньшей степени бес­связно, суждение крайне ослаблено, часто исключено;

г)  запоминание происходящих событий и субъективных болезненных явлений затруднено, воспоминание о перио­де помрачения сознания или очень отрывочно, или со­всем отсутствует.

Для определения состояния помрачения сознания ре­шающее значение имеет установление совокупности всех перечисленных признаков. Наличие одного или несколь­ких признаков не свидетельствует еще о помрачении со­знания. Так, отрешенность от реального мира может воз­никать не только при помрачении сознания, но и при апатии, замкнутости. Дезориентировка во времени, си­туации, месте и окружающих лицах наступает, помимо помрачения сознания, при амнезиях, некоторых формах бреда, апатии. Ослабление суждения, бессвязность мышления имеют место не только при помрачении со­знания, но и при других состояниях, например слабо­умии.

Различают следующие синдромы помрачения со­знания.

Оглушение выражается в резком повышении порога для всех внешних раздражений, затруднением, замедле­нием образования ассоциаций. При оглушении говорят о замедлении психической деятельности, об опустошении сознания. При нем затруднено восприятие и переработка впечатлений; явления внешнего мира не привлекают вни­мания, не замечаются. Ориентировка в окружающем не­полная или отсутствует. Вопросы воспринимаются не сра­зу, и их смысл понимается лишь с большим усилием. Ответы произносятся с трудом, неточно, неполно, иногда непоследовательно. Сложное содержание вопроса не ос­мысливается. Нередко отмечается персеверация мышле­ния. Представления всплывают скудно, они бледны. Сон без сновидений. Возможность запоминания, воспомина­ния крайне ослаблены. Растерянность, галлюцинации, бред отсутствуют. Отмечается замедленность всех движе­ний, бедность мимики, молчаливость, часто безучаст­ность, иногда эйфория. Взгляд и выражение лица безраз­личное, тупое. Легко наступает дремота, нередко посто­янная сонливость. Воспоминаний о периоде оглушения обычно не сохраняется. При ухудшении состояния оглу­
шение переходит в сопор и кому. Легкие степени оглуше­ния носят название обнубиляции сознания.

Оглушение подчас с большим трудом отличимо от ор­ганического психосиндрома. Оглушение — функциональ­ное, энергетическое расстройство (Вальтер-Бюель). В соответствии с этим в отличие от психоорганического синдрома при оглушении под влиянием внешних побуж­дений возможна мобилизация психической деятельности со значительным уменьшением интенсивности всех обна­руживаемых расстройств. При оглушении особенно отчет­ливо выступает слабость психического напряжения, кон­центрации внимания, затрудненность осознавания ситуа­ции.

При исследовании такого рода больных обнаружи­вается быстро наступающая у них усталость, посто­янная наклонность к сонливости. В отличие от орга­нического психосиндрома при оглушении не наблюда­ется аффективной лабильности, напротив, преобладает апатия. Также не возникает конфабуляций. Затруднен­ность воспоминаний распространяется не только на не­давние события, но одинаково на все прошлое. Память при оглушении, как и все другие психические процессы, явно улучшается при напряжении психического тонуса. Оглушение при ухудшении переходит в кому, органиче­ский психосиндром — в слабоумие (Баш).

Делирий резко отличается от оглушения. Если при оглушении наступает обеднение психической деятельно­сти, скудость ассоциаций, то для делирия, напротив, ха­рактерен наплыв ярких чувственно-пластических пред­ставлений, обилие образных, непрерывно всплывающих, наглядных воспоминаний. При нем возникает не просто дезориентировка, как при оглушении, а ложная ориен­тировка в окружающем (Шредер). Для делирия особен­но характерно возникновение парейдолий и зрительных сценоподобных галлюцинаций, а иногда акоазм и истин­ных вербальных галлюцинаций. Нередко обнаруживается крайне непоследовательный образный бред. Настроение очень изменчиво. Возникает то панический страх, то воз­бужденное любопытство, то раздражительная каприз­ность и плаксивость, то эйфория. Отмечается говорли­вость, причем высказывания отрывочны, крайне непосле­довательны и иногда сводятся к отдельным выкрикам. Выражение лица напряженное, постоянно меняющееся, взгляд то блуждающий, то пристальный. Отмечаются бес­
покойство, непрерывные попытки встать с постели, стрем­ление бежать и сопротивление при удерживании.

Галлюцинаторные события при делирии возникают как на сцене или на экране кино. Больные являются зри­телями этого калейдоскопа образов, зрителями, живо и адекватно реагирующими на все появляющиеся перед ними призрачные события, в страхе убегающими, защи­щающимися, с любопытством рассматривающими. Перед ними всплывают образы блуждающих мертвецов, бан­дитов, чудовищ, зверей, насекомых; происходят собы­тия— манифестации, похоронные процессии, убийства, насилия, сражения. Вместе с тем отмечается противопос­тавление себя своим видениям.

Интенсивность делириозного помрачения сознания непостоянна. Делирий обычно прерывается периодами ясного сознания, во время которого окружающее узна­ется, ответы на вопросы становятся правильными, боль­ной верно оценивает свое состояние, проявляет критиче­ское отношение к возникавшим видениям.

Вечером и ночью делириозное помрачение сознания усиливается.

Воспоминание о делириозном периоде неполное, час­то бессвязное.

Кроме описанного типичного делирия, существуют две особые его формы: — мусситирующии и про­фессиональный делирий.

При мусситирующем (бормочущем) делирии отсутствуют реакции на внешние раздражения, возбуж­дение ограничено пределами постели. Последнее выра­жается в некоординированных, однообразных хвататель­ных движениях, бессмысленном стягивании простыни, одеяла, «обирании», снимании мнимых нитей, чего-то приставшего к телу. Речь сводится к тихому, невнятному бормотанию. Мусситирующий делирий нередко перехо­дит в сопор и кому.

Профессиональный делирий отличается преобладанием двигательного возбуждения над наплы­вом парейдолий и галлюцинаций. Дезориентировка глу­бокая, прояснение сознания наступает реже, чем при обычном делирии. Возбуждение наступает в виде выпол­нения привычных профессиональных действий. В этом состоянии воспроизводятся те или иные автоматизиро­ванные навыки: машинистка как будто печатает на ма­шинке, бухгалтер вертит ручку арифмометра, прачка
производит движения, как при стирке белья, повар ра­ботает мнимыми ножами, официант разносит блюда. Этого рода возбуждение обычно безмолвное, иногда про­износятся лишь отдельные слова, относящиеся к про­фессии.

Аменция. Ей свойственна бессвязность мышления и растерянность. Мышление и речь при аменции инкоге- рентны. Бессмысленный набор слов больной произносит без изменения интонации, без остановки, то шепотом, то громко, то нараспев, нередко наблюдается персеверация. Произносимые больным слова имеют преимущественно конкретный, обыденный смысл. Речь прерывается невесе­лым смехом или всхлипыванием; то и другое быстро ис­тощается. Употребляемые бессвязные слова и интонация, с которой они произносятся, соответствуют преобладаю­щему в данный момент аффекту. Стремительная бессвяз­ная говорливость может возникать и вне двигательного возбуждения.

Возбуждение при аменции довольно однообразное; обычно оно ограничивается пределами постели, чем от­личается от делирия. Для него характерно беспорядочное метание (яктация), непрерывные подергивания, вздра­гивания, содрогания, искривление всего тела, выворачи­вание его, широкое раскидывание рук. Иногда такого рода движения напоминают хорею. Временами могут возникать отдельные кататони>геские расстройства вплоть до ступора (см. ниже).

В отличие от делирия галлюцинации при аменции немногочисленны, отрывочны; бессвязен и образный бред.

При временном ослаблении аментивного помрачения сознания наступает успокоение, уменьшается говорли­вость, делается явным состояние истощения и подавлен­ности. Полной ясности сознания, как это наблюдается при временном ослаблении делирия, при аменции не наступает.

Вечером и ночью аменция может переходить в де­лирий.

Воспоминаний о периоде аменции не сохраняется.

Сумеречное помрачение сознания наступает внезап­но, на непродолжительное время и столь же внезапно кончается, вследствие чего его называют транзиторным, скоропреходящим. Для него типично сочетание глубокой дезориентировки в окружающем с сохранением взаимо­
связанных действий и поступков, нередко внешне вполне упорядоченных, со стороны не кажущихся странными. Вместе с тем поведение при сумеречном помрачении со­знания обусловливается образным бредом, яркими зри­тельными галлюцинациями и бурными аффектами — страха, тоски и злобы.

Под влиянием бреда, галлюцинаций и напряженного аффекта внезапно совершаются чрезвычайно опасные поступки: зверски убиваются или калечатся принятые за врагов близкие родственники, посторонние люди; в силу охватившей ярости бессмысленно разрушается все, что попадает под руку; нападение осуществляется с одина­ковой злобой на одушевленное и неодушевленное.

Приступ сумеречного помрачения сознания кончает­ся критически, нередко с последующим глубоким сном.

Воспоминания о периоде помрачения сознания полно­стью отсутствуют, отношение к совершенному, иногда тяжелому преступлению (убийство родных, детей) — как к чужому, не собственному поступку. При сумереч­ном помрачении сознания отсутствуют воспоминания не только реальных событий, но в противоположность де­лирию и онейроиду и субъективных явлений. В отдель­ных случаях сумеречного помрачения сознания содержа­ние бреда и галлюцинаций сохраняется в первые минуты после его окончания, но в последующем полностью забы­вается (ретардированная, запаздывающая амнезия).

Глубина сумеречного помрачения сознания может ко­лебаться в значительных пределах. В ряде случаев у больных сохраняются некоторые следы самой элементар­ной ориентировки в окружающем, они узнают близких им людей, обнаруживают фрагменты самосознания. Бред, галлюцинации или вовсе отсутствуют, или возни­кают в виде мимолетных эпизодов. Выраженное аффек­тивное напряжение злобы и страха существует. Такой тип помрачения сознания называется ориентирован­ным сумеречным помрачением созна­ния.

Сумеречное помрачение сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит назва­ние амбулаторного автоматизма (непроиз­вольное блуждание).

Страдающие этим расстройством, например, выйдя из дома с определенной целыб, вдруг неожиданно и нёпонятно для себя оказываются в противоположном конце города. Во время такого
бессознательного путешествия они механически переходят улицу, едут на городском транспорте, отвечают на несложные вопросы, производят впечатление несколько растерянных, погруженных в свои мысли людей.

Фуги и трансы — кратковременные состояния амбулаторного автоматизма.

Внезапно, не отдавая отчета и не сознавая окружающего, боль­ной бросается бежать или останавливается и начинает снимать с себя одежду или вертеться на одном месте. Все это продолжается в те­чение 1—2 минут и так же внезапно кончается. Придя в себя, боль­ной не может понять, что с ним было, почему он привлек к себе всеобщее внимание.

А б с а н с (отсутствие) — на мгновение возникающее глубокое помрачение, точнее выключение сознания.

В этот момент больные внезапно с отсутствующим взором, как бы потеряв мысль, замолкают; если это происходит во время работы, у них из рук выпадает инструмент, во время еды — ложка, куре­ния — папироса. По миновании подобного состояния они растерянно оглядываются, не сразу собираются с мыслями.

Пролонгированный абсанс напоминает состояние ог­лушения. Больные во время этого внезапно развивающегося рас­стройства сознания крайне малоподвижны, адинамичны, апатичны. Восприятие и осмышление окружающего, обращения к ним крайне затруднены; обнаруживается психическая непродуктивность, отсутст­вие побуждений, молчаливость, персеверации. В месте и времени больные обычно дезориентированы. Иногда внезапно они совершают неправильные поступки, но без агрессии в отношении окружающих. Привычные действия выполняют правильно. Нередко еще во время этого состояния и всегда по миновании его больные обнаруживают полное сознание болезни. Продолжительность подобного расстройст­ва достигает нескольких часов и дней. Нередко оно неоднократно, пароксизмально, на короткое время прерывается. Во время таких промежутков больные растеряны, беспомощны; выражают смущение по поводу своего состояния, жалуются на чувство пустоты в голове, на неспособность мышления.

При исследовании биотоков мозга больных во время пролонги­рованного абсанса обнаруживаются изменения, характерные для большого эпилептического припадка (Ландолд, Баш).

Пролонгированный абсанс отличается от оглушения пароксиз­мальным развитием, а также критическим наступлением перерывов с ясным сознанием болезни и растерянностью, внезапно совершаю­щимися неправильными поступками и незатруднительным выполне­нием привычных действий во время самого абсанса. Отличие от сумеречного состояния опирается на отсутствие напряженного аф­фекта, бредовых идей, галлюцинаций и на наличие адинамии и слабости побуждений.

Последующая амнезия той или иной степени тяжести свойст­венна всем трем названным расстройствам.

Для сумеречного помрачения сознания и состояния оглушения не характерно также изменение биотоков мозга, свойственного эпи­лептическому припадку (см. главу «Эпилепсия»).

Онейроид (сновидное, фантастически-бредовое помра­чение сознания) выражается в причудливой смеси кус­ков отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственно пластических, фантастиче­ских представлений (Эй и Руар), а также диссоциации между последовательно развивающимися, как в снови­дении, фантастическими событиями и внешней неподвиж­ностью или бессмысленным возбуждением больного.

В этом состоянии больным кажется, что они совершают межпла­нетные путешествия, оказываются среди жителей Марса, ведут с ними сражения, собирают на луне необычного вида драгоценные камни. Другие проносятся над неведомыми городами, оказываются на улицах, среди их жителей, участвуют в заговорах и восстаниях. Третьи руководят морскими сражениями с пиратами, преследуют «Летучего голландца». Четвертые бродят среди доисторических су­ществ, оказываются в толпе жителей древнего Рима, попадают в рай или ад. Пятые присутствуют при всеобщей катастрофе — раз­рушении зданий, гибели городов, смерти миллионов людей, извер­жении вулканов, землетрясении, мировых войнах, всеобщих катаклиз­мах, столкновении планет, распаде земного шара.

Одно фантастическое событие вырастает из другого. В соответствии с содержанием грез воспринимаются и окружающая обстановка, больные и персонал. Послед­ние, как и сам больной, становятся участниками, дейст­вующими лицами совершающихся событий.

При полном развитии онейроида сознание совершен­но поглощается наплывом образных представлений. При этом состоянии «образы всех чувств переносят во внеш­ний мир и драматизируют самое субъективное по своей сущности» (Гризингер). Воображение больных доходит до степени созерцания (Модели). Вследствие внутрен­ней сосредоточенности восприятие впечатлений внешне­го мира почти полностью прекращается, за исключени­ем того, что стоит в связи с грезами больных, похожими на сновидения (Крафт-Эбинг). При таком бурном не­произвольном фантазировании всегда имеет место псев­догаллюцинирование (Кандинский).

В отличие от делирия, при котором галлюцинаторные сцены возникают в реальном пространстве, при онейрои- де грезоподобные события разыгрываются, как сновиде­ния и псевдогаллюцинации, в субъективном мире пред­ставлений и фантазий. При делирии отмечается проти­вопоставление себя галлюцинаторным образам, сознание личности не нарушается, как при онейроиде, при кото­
ром наплыв фантастических бредовых представлений особенно резко расстраивает самосознание.

.Делириозное помрачение сознания — галлюцинатор­ное, онейроидное — грезоподобное. Образование ассо­циаций (образных) при онейроиде более последователь­ное, чем при делирии. При делирии одни чувственно­конкретные видения бессвязно сменяются другими; при онейроиде одно призрачное событие вытекает из друго­го. При делирии поведение соответствует содержанию галлюцинаций и бреду; для онейроида характерна дис­социация между поведением и возникающими в созна­нии фантастическими событиями. Больные остаются неподвижными, малоподвижными или однообразно и бессмысленно возбужденными, в то время как в разыг­рывающихся в их фантазии событиях они совершают ряд последовательных поступков.

Выражение лица при онейроиде в противоположность постоянно меняющемуся при делирии однообразное, за­стывшее, отсутствующее, иногда восторженное, отдель­ные высказывания патетические. Часто это состояние сопровождается безмолвием, внешней безучастностью.

Воспоминания о субъективных явлениях, возникав­ших во время онейроидного помрачения сознания, со­храняются с гораздо большими подробностями и после­довательностью, чем при делирии.

Таким образом, для всех синдромов помрачения со­знания свойственна дезориентировка, бессвязность и амнезия той или иной степени. Для оглушения типична торпидность и опустошенность, для делирия — наплыв парейдолических иллюзий и зрительных галлюцинаций, для онейроида — грезоподобное состояние с фантастиче­ским содержанием. Аменция характеризуется растерян­ностью и бессвязностью, сумеречное помрачение созна­ния — глубокой дезориентировкой с последовательными действиями, напряженным аффектом злобы и страха.

Физиологический механизм сознания, по И. П. Пав­лову, заключается в нервной деятельности определенной области больших полушарий головного мозга, обладаю­щей в данный момент известной (средней) оптимальной возбудимостью при более или менее пониженной возбу­димости остальной части больших полушарий. В этой области оптимальной возбудимости легко образуются новые условные рефлексы, успешно вырабатываются дифференцировки. Таким образом, в данный момент
эта область является творческим отделом больших по­лушарий. В процессе приспособления к окружающей среде с непрерывным образованием все новых связей подобная оптимальная возбудимость постоянно переме­щается по всей массе полушарий головного мозга.

Помрачение сознания объясняется развитием проме­жуточного (гипнотические фазы) состояния между бодр­ствованием и сном, снижающего и расстраивающего деятельность больших полушарий и подкорки.

Различие фаз этого торможения, разная распростра­ненность его — то с наибольшим захватом второй сиг­нальной системы, то в одинаковой степени второй и пер­вой, то с распространением на область двигательного анализатора, то с его индукционным возбуждением, то с заторможением или возбуждением подкорки — обус­ловливает разнообразие клинических особенностей по­мрачения сознания.

При сумеречном помрачении сознания торможение в наименьшей степени распространяется на двигательную область, иногда положительно индуцируя ее, и в наи­большей степени — на вторую сигнальную систему. Осо­бенности отдельных синдромов помрачения сознания в значительной степени зависят от состояния подкорко­вой области, то, так же как и кора, заторможенной, то дающей картину возбуждения (А. Г. Иванов-Смолен­ский).

Делирию свойственно, вследствие гипноидного состоя­ния коры больших полушарий головного мозга, замеще­ние логических элементов сознания чувственно-образны­ми, которые вместе с тем подвергаются распаду, возни­кают непроизвольно (С. П. Рончевский).

Высвобождение, вследствие заторможения более поздно приобретенных временных связей, автоматизиро­ванной привычной деятельности характерно для профес­сионального делирия. Об этом говорил И. М. Сеченов: «Поскольку же во сне и в горячечном бреду может вос­производиться (конечно, в уродливой форме) вся психи­ческая жизнь человека, постольку все заученные под влиянием рассуждающей способности и все привычные движения могут делаться по механизму своего проис­хождения невольными»

¹ И. М. Сеченов. Рефлексы головного мозга. Изд. АМН СССР, 1952, стр. 96.

Чрезвычайное снижение работоспособности нервных клеток, проявляющееся на всех уровнях деятельности мозга, обусловливает развитие аментивного помрачения сознания. Крайняя слабость, истощаемость характеризу­ют в равной степени оба основных нервных процесса: раздражительный и тормозной. В результате этого про­цесс возбуждения, возникший в каком-либо пункте коры, не вызывает вокруг себя отрицательной индукции, что исключает избирательность в распространении возбуж­дения и ведет к хаотической деятельности коры головно­го мозга, проявляющейся, в частности, в бессвязности мышления и речи больных.

Вследствие истощения нервных клеток коры больших полушарий угнетению в первую очередь подвергаются более поздно приобретенные и, следовательно, менее упроченные временные связи, а рано приобретенные, имеющие непосредственное значение для жизнедеятель­ности, сохраняются лучше. Этим и объясняется преобла­дание слов, бессвязно произносимых больными, с обы­денным и конкретным смыслом. Глубоко нарушается взаимоотношение сигнальных систем. Вторая сигналь­ная система страдает значительно больше.

Подавляется также безусловнорефлекторная дея­тельность (ориентировочный, оборонительный, пищевой рефлекс), нарушается регуляция всей вегетативной дея­тельности (А. С. Чистович).

Судя по тому, что при оглушении происходит посте­пенное исчезновение реакций первоначально на слабые раздражители, затем на средние и, наконец, на сильные, имеется основание предполагать, что оно обусловлива­ется торможением в виде наркотической фазы с посте­пенным распространением по коре и подкорке.

Кататонические синдромы

Синдромы этого рода отличаются противоположными расстройствами — кататоническим возбуждением и ката­тоническим ступором (обездвижение, остолбенение).

Кататоническое возбуждение в первое время имеет характер растерянно-патетического возбуждения. Наря­ду с растерянностью, для него типична экзальтирован­ность, вычурный пафос, бессвязная говорливость. Речь становится высокопарной, непоследовательной, непонят­ной, разорванной вследствие употребления символов

(замена понятия обра­зом, например понятия «надежда» — выраже­нием «якорь») или за­мещения конкретного обозначения отвлечен­ными понятиями. В от­личие от выраженной инкогеренции бессмыс­ленное содержание вы­сказываний при р а- зорванности неред­ко облечено в грамма­тически правильное предложение, т. е. в нем есть и подлежащее, и сказуемое. Часто отме­чается задержка тече­ния мысли (остановка мышления—sperrung).

Поступки и отдель­ные движения импуль­

сивны, не естественны, манерны. Часто проявляется н е- гативизм (бессмысленное противодействие). Больно­му дают есть, он отворачивается, при попытке унести пи­щу жадно ее хватает. Нередко отмечается немотивиро­ванный смех, парамимия, например улыбка при плачу­щих глазах.

При усилении возбуждение из растерянно-патетиче­ского становится нелепо-дурашливым (гебефрени­ческое возбуждение, мория). Оно выражается бессмысленным кривляньем, гримасничаньем, немотиви­рованным смехом, плоскими шутками, кувырканьем, на­падением на окружающих, бросанием на пол первых по­павших в руки вещей, разрыванием одежды, негативиз­мом (рис. 3).

На высоте кататоническое возбуждение становится крайне импульсивным (импульсивное возбужде­ние), речь — инкогерентной. В этом состоянии больные внезапно прыгают с кровати и стремительно бросаются бежать, кружатся на одном месте, танцуют, громко кри­чат; с шумом вдыхают и выдыхают воздух; цинично бра­нятся, срывают с себя одежду, разрушают все, что попа­дает под руку с одинаковой стремительностью и силой
нападают и на людей, и на вещи; принимают вычурные позы, непре­рывно гримасничают, плюются, мажутся ка­лом, разливают и разбрасывают пищу; бессмысленно сопро­тивляются каждой по­пытке их удержать, вы­мыть, накормить, дать лекарство. При этом они проявляют бессмы­сленную ярость (псев- доаффек т и в н ы е реакции — резуль­тат расторможения без­условно рефлекторной деятельности). Неред­ко наступает сексуаль­ное возбуждение, со­провождающееся она­низмом.

Речь состоит из однообразного повторения одних и тех же фраз или слов (вербигерация), иногда риф­мованных, нередко наблюдается персеверация. Ответы на вопросы не по существу, невпопад (мимоговоре- н и е), в виде повторения вопроса, речи окружающих (э хо л а л и я).

Повторение распространяется не только на слова, но и на движения окружающих (эхопраксия, эхоки- незия).

В тяжелых случаях кататоническое возбуждение ста­новится хаотическим, непрерывным, неистовым. Оно ха­рактеризуется беспорядочным метанием с нанесением себе повреждений, яростным всему сопротивлением; движения иногда принимают ритмический характер, на­поминающий хореатический или атетозный. Этого ти­па кататоническое возбуждение сопровождается мол­чанием (безмолвное, или немое, возбуж­дение).

Кататонический ступор возникает или вслед за ката­тоническим возбуждением, или с самого начала заболе­вания, иногда внезапно. Он характеризуется молчанием

(м у т из мом), обездвижением и повышением мышечно­го тонуса.

В состоянии ступора больные не отвечают на вопро­сы, не произносят ни одного слова, не реагируют ни на окружающее, ни на свое собственное положение. Изме­нение температуры помещения, неудобная поза, мокрая постель, голод, жажда, даже опасность, например пожар в больнице, взрыв бомбы во время войны, никак не отра­жаются на их застывшем, обездвиженном состоянии, на их амимичном лице. При этом расстройстве они длитель­ное время находятся в одной и той же позе; все их мыш­цы напряжены. Повышение тонуса при развитии ступо- розного состояния начинается с жевательных мышц, затем переходит на шейные, далее на мышцы плеч, пред­плечий, кисти рук и мышцы ног. Прикосновение, уколы, термические раздражения в ступорозном состоянии не вызывают реакции; расширение зрачков при болевых и эмоциональных раздражениях также отсутствует (симп­том Бумке). Рефлекторное мигание как филогенетически наиболее ранний рефлекс проявляется даже при глубо­ком ступорозном состоянии.

Различают несколько разновидностей кататоническо­го ступора.

Ступор с восковой г и б к о ст ь ю, помимо мол­чания, малоподвижности и некоторого повышения мы­шечного тонуса, характеризуется длительным сохране­нием приданной позы (рис. 4). Повернутая голова, под­нятая рука, нога продолжительное время остаются в том положении, которое им придали (восковая гиб­кость, каталепсия). Явления восковой гибкости по мере развития ступора первоначально возникают в мыш­цах шеи, затем — в верхних конечностях, потом — в ниж­них. В этом состоянии, не отвечая на просьбу, произне­сенную обычным голосом, больные иногда выполняют ее при произнесении шепотом (симптом Павлова, свидетельствующий о наличии парадоксального фазово­го состояния). Неподвижные и молчащие днем, они на­чинают передвигаться, заниматься туалетом, есть и даже говорить ночью, в условиях полной тишины, молчат при непосредственном обращении к ним и вмешиваются в посторонний разговор; не отвечают устно, а только в письменной форме.

Негативистический ступор — полная обез­движенность. Каждое вмешательство с попыткой изме­
нить позу, положение конечностей вызывает противодей­ствие с немедленно наступающим резким мышечным на­пряжением (рефлекс на растяжение), не позволяющим согнуть, поднять, сдвинуть с места ту или иную конеч­ность. При попытке переместить больных их приходится волочить по полу, их ступни как бы прилипают к полу (рефлекс сохранения позы — расторможение постураль­ных рефлексов, утрата адаптации позы). Подобного ро­да сопротивление носит также название пассивного негативизма.

Ступор с мышечным оцепенением — наи­более тяжелая форма ступора. В этом состоянии боль­ные постоянно лежат во внутриутробной позе (рис. 5), все мышцы крайне напряжены, челюсти сжаты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка). Этот симп­том наблюдается и при других формах ступора, но при данной он выражен наиболее отчетливо и постоянно.

Во время глубокого сна, вследствие дальнейшего рас­пространения торможения, гипертония мышц исчезает.

Неполное обездвижение называется субступо- розным состоянием. Оно обычно сопровождается выраженным в той или иной степени мутизмом, продол­жительным сохранением раз принятого положения, при­нятием неестественных, вычурных поз.

При ступорозном, а часто и субступорозном состоянии возникает симптом воздушной подушки. При лежании на спине часами, а иногда и сутками голова остается приподнятой над подушкой (рис. 6).

Рис. 5. Ступор с оцепенением.

Возникает это расстройство под влиянием мышечной гипертонии, наступающей наиболее рано в мышцах шеи с преобладанием тонуса мышц-сгибателей над разгиба­телями, что наблюдается при любой форме кататониче­ского ступора. Этим, в частности, объясняется внутриут­робное положение со сгибанием рук и ног и приведением головы к груди.

Кататоническое возбуждение и кататонический сту­пор, а также различные состояния возбуждения (расте­рянно-патетическое, гебефреническое, импульсивное и безмолвное) и ступора (с восковой гибкостью, негативиз­мом, оцепенением) не являются самостоятельными синд­ромами, а лишь выражением последовательных стадий развития одного и того же расстройства. Вместе с тем кататонические нарушения могут начаться с любой из описанных форм, а в некоторых случаях ею и исчер­паться.

Кататонические синдромы разделяются на люцид- ные и онейроидные. Первые протекают при ясном сознании. При этом типе кататонического состояния ок­ружающее воспринимается со всеми подробностями, точ­но вспоминаются все совершавшиеся в это время собы­тия. При втором типе наступает сновидное помрачение сознания с наплывом фантастических образов и измене­нием восприятия окружающего. По миновании онейро-

Расторможением подражательного рефлекса объяс­няется появление эхолалии и эхопраксии. В результате выявления деятельности подкорки вследствие торможе­ния коры возникают и псевдоаффективные реакции. Яв­ления негативизма объясняются развитием ультрапара- доксальной фазы торможения.

Торможение при кататоническом синдроме распрост­раняется и на вегетативные подкорковые центры, что приводит к явлениям дистонии вегетативной нервной системы (И. П. Павлов).

Наряду с торможением отдельных областей коры при кататоническом синдроме могут возникать и отдельные очаги инертного возбуждения, которыми объясняются явления стереотипии, персеверации, галлюцинаций, бре­довых идей, нередко наступающих при кататоническом синдроме. Сосредоточение торможения преимущественно в двигательной области коры головного мозга обуслов­ливает развитие эффекторного ступора (люцидный ката­тонический синдром). Онейроидный кататонический син­дром развивается при обширной распространенности торможения (в виде различных его фаз — парадоксаль­ной, ультрапарадоксальной) по всей массе коры больших полушарий и ближайшей подкорке (А. Г. Иванов-Смо- ленский).

Пользуясь электроэнцефалографическим и хронакси- метрическим методом исследования, А. Юс обнаружил различное нарушение корковой динамики при люцидной и онейроидной форме кататонического синдрома.

Галлюцинаторно-параноидные синдромы

Галлюциноз протекает при отсутствии помраче­ния сознания, с обильными вербальными галлюцинация­ми то в виде монолога, то диалога, то множественных «голосов»; сопровождается страхом, тревогой, двигатель­ным беспокойством, нередко образным бредом.

Состояние, клиническая картина которого почти полностью ис­черпывается тактильными галлюцинациями, иосит название так­тильного галлюциноза. Помрачение сознания отсутствует; нередко ои сопровождается бредом преследования.

Паранойяльный синдром исчерпывается первичным бредом (ревности, изобретения, преследования и др.). Галлюцинации, псевдогаллюцинации, явления психиче­
ского автоматизма (см. ниже) отсутствуют. Обычно на­блюдается обстоятельность мышления; сознание остает­ся ясным.

Параноидный синдром складывается из первичного бреда, чаще всего преследования, вербальных галлюци­наций, обычно псевдогаллюцинаций, и других явлений психического автоматизма. Этот синдром тождествен по своим проявлениям с синдромом Кандинского “ Кле- рамбо (см. ниже).

Острый параноид — транзиторный параноидный син­дром, выражающийся образным бредом преследования, конкретного, близкого реальному содержания, отдель­ными вербальными галлюцинациями, страхом, тревогой, растерянностью.

Синдром Кандинского—Клерамбо — совокупность взаимосвязанных симптомов—псевдогаллюцинаций, бре­да преследования и воздействия, чувства овладения и открытости. Для него типично отчуждение, утрата при­надлежности себе собственных психических актов; чув­ство постоянного влияния посторонней, действующей из­вне силы. Проявления синдрома Кандинского—Клерам­бо разнообразны.

Ассоциативный автоматизм — насильствен­но возникающий наплыв мыслей, мышление помимо во­ли, непроизвольный наплыв образов (все это относится к ментизму); возникновение чужих, «сделанных» мыс­лей, подстроенных представлений; повторение окружаю­щими мыслей больных; известность их, даже самых ин­тимных, другим людям (симптом открытости); отнятие мыслей, их насильственное прерывание; насиль­ственное вызывание, «сделанные» образные воспомина­ния (симптом разматывания воспомина­ний); показание сновидений («сделанные» снови­дения); звучание или звучащее повторение собствен­ных или «сделанных» мыслей (эхо мысли) превраще­ние мышления во внутреннюю речь.

Больные мысленно общаются со своими преследователями, они МДут с ними дискуссии, протестуют, получают ответы в виде без- Илучмых, «шепотных» или «громких» мыслей, внутренних «голосов».

К ассоциативному автоматизму относятся все виды Псевдогаллюцинаций и отчуждение эмоций. Собственные чувства, настроение не возникают. Воздействием извне Называется радость, печаль, гнев, волнение, страх.

Се нестопатический автоматизм выража­ется в разнообразных, крайне неприятных, тягостных ощущениях, которые возникают с чувством, что они спе­циально вызваны с целью воздействия.

Преследователи устраивают жжение, леденящий холод, давле­ние, половое возбуждение, урчание кишок, останавливают акт дефе­кации, мочеиспускания или, наоборот, вызывают позывы к тому или другому.

К этому же виду автоматизма относятся псевдогал­люцинации обоняния и вкуса.

Кинестетический автоматизм — отчужде­ние движений и действий. Все совершаемые движения и действия осуществляются не по собственной воле, а в результате воздействия со стороны. Под влиянием извне поднимаются руки, скашиваются глаза, поворачивается голова.

К этому же виду автоматизма относятся и рече-дви- гательные псевдогаллюцинации, «сделанный» речевой акт.

Все явления психического автоматизма обычно со­провождаются систематизированным бредом преследо­вания и воздействия.

Больные больше не принадлежат себе — они во власти своих преследователей, они марионетки, игрушки в их руках (чувство овладения); они находятся под постоянным влиянием организа­ций агентов, научно-исследовательского института. Их обезволивают, действуя лучами, гипнозом, электрическим током, атомной энергией, космическими лучами, ультразвуками, делая им мысли, чувства, ощущения, движения (бред воздействия).

При помощи телевизоров, радиолокации, магнитофона записы­ваются мысли, ведется наблюдение. Все действия больных, даже са­мые интимные, видимы преследователям.

Они своими аппаратами вызывают боль, порчу органов, ослаб­ление половой силы, лишают способности деторождения,. вызывают рак, саркому.

Преследователи превращают больных в животных, существо другого пола, неодушевленный предмет. Они чувствуют, как у них вырастает шерсть, щетина, перья (бред метаморфозы). Дру­гие утверждают, что в них вселили отвратительное существо — жабу, лягушек, нафаршировали их микробами, вирусами (бред одер­жимости).

Иногда воздействие производится с благожелательной целью, с намерением перевоспитать, укрепить, излечить (бред благоже­лательного воздействия).

Психический автоматизм может также сопровождаться бре­дом двойника — утверждением существования абсолютно схо­жего с больным человека или даже нескольких лиц.

При синдроме Кандинского—Клерамбо часто насту­пи ют псевдогаллюцинаторные воспомина- и и я. Они заключаются во внезапном, с чувством, что мбиение прошло, появлении образного, конкретного во всех деталях, достигающего интенсивности зрительной псевдогаллюцинации ложного воспоминания о событии, якобы происшедшем в далеком прошлом и с тех пор прочно забытом. Подобное псевдогаллюцинаторное вос­поминание входит составной частью в бредовую систему.

У больной внезапно возникло яркое ложное воспоминание из детских лет жизни. Она внутренним взором увидела со всеми подроб­ностями новогоднюю елку, играющих детей, себя и свою подругу, одетую в нарядное платье, ссору с ней, закончившуюся изгнанием подруги на улицу.

Содержание этого внезапно возникшего мнимого воспоминания, которое больная в дальнейшем называла «проблемой девочки, платьица и елки», сделалось стержнем ее бредовой системы. Она угнсрждала, что эта девочка, став «особой», постоянно соперничает I’ пей и при содействии особой организации воздействует на нее специальной радиокосмической аппаратурой.

Синдром Кандинского—Клерамбо нередко сопровож­дается транзитивизмом. Он заключается в убеж­дении больных, что не только они слышат внутренние «голоса», ощущают воздействие, но также и их близкие, родные, окружающий персонал; что не они испытывают постороннее влияние, а персонал, члены их семьи; не они больны, а их родственники, врачи.

Парафренный синдром — сочетание систематизиро- пнппого бреда преследования и воздействия с фантасти­ческим, грезоподобным бредом величия, разнообразными пилениями психического автоматизма и нередко фантас­тическими конфабуляциями.

В этом состоянии наряду с жалобами на преследование и воз- д#ЙП'пие больные высказывают идеи о своем мировом могуществе, космической власти, называют себя богом всех богов, властителями 4§млн; обещают устройство рая на земле, преобразование законов природы, радикальное изменение климата.

Подобные высказывания могут сопровождаться фантастически­ми ложными воспоминаниями вроде встреч с жителями Марса, ■ оннцтшя с богом и т. п. Содержание этого рода конфабуляций н фшпистического бреда величия общее.

Ипохондрические синдромы очень разнообразны. Чрезмерное внимание к своему здоровью, тревога за не­го- ипохондрия— могут выражаться в виде тревожной мнительности, постоянных сомнений, навязчивой боязни
заболеть неизлечимой болезнью (навязчивая ипо­хондрия). В других случаях она заключается в упор­ных жалобах на постоянное недомогание, боли в различ­ных частях тела, безнадежной убежденности в заболе­вании тяжелой болезнью и сопровождается подавленным настроением (депрессивная ипохондрия). Иног­да ипохондрия наступает в форме бесспорного убе­ждения в страдании той или иной неизлечимой болезнью и сопровождается цепью доказательств этого (пар а- нойяльная ипохондрия, ипохондрический бред толкования). Наконец, она возникает в виде обильных сенестопатии или сенестопатического автома­тизма с бредом воздействия, порчи, колдовства, одержи­мости (параноидная ипохондрия). Близок ипо­хондрическому кругу расстройств и бред физиче­ского недостатка (дисморфофобия)—стойкое, не­доступное коррекции убеждение в уродливом строении своего тела, отдельных его частей или неправильном от­правлении организма.

При таком расстройстве больные утверждают, что форма или величина их носа, подбородка уродлива, у них слишком низкий лоб, короткие ноги, слишком малый размер половых органов и т. д, В других случаях больные уверены, что из их рта постоянно ис­ходит дурной запах, от них пахнет потом, что незаметно для себя они выпускают газы и т. п. Все окружающие в резуль­тате имеющегося у больных недостатка обращают на них вни­мание, сторонятся, отворачиваются. Никакие доказательства про­тивоположного, попытки разубеждения не достигают цели; такого рода больные нередко упорно добиваются производства хирур­гической операции с целью устранения своего мнимого недостатка.

Многие из описанных синдромов этой группы в тече­ние развития болезни последовательно сменяются: пара­нойяльный синдром — параноидным (синдромом Кан­динского—Клерамбо), далее парафренным (Маньян): на смену галлюциноза возникает синдром Кандинско­го—Клерамбо, паранойяльной ипохондрии — параной­яльный бред преследования, а в дальнейшем параноид­ный.

Подобного рода последовательность смены синдро­мов свидетельствует о патогенетической их общности. Вместе с тем следует отметить известную закономер­ность в особенностях клинической картины всех назван­ных синдромов: чем интенсивнее, разнообразнее, ярче сенестопатии, галлюцинации, псевдогаллюцинации и другие .явления психического автоматизма, тем меньше
бредообразование и наоборот (французские и немецкие авторы, в нашей стране В. А. Гиляровский). Преоблада­ние галлюцинаторных расстройств над бредовыми ука­зывает на более тяжелое расстройство психической дея­тельности.

Физиологический механизм названных синдромов совпадает с изложенным при описании бреда. Патологи­ческим инертным возбуждением объясняется возникно- иение ряда явлений синдрома Кандинского—Клерамбо— ментизм, звучание мыслей. Однако нарушения высшей нервной деятельности при синдроме Кандинского—Кле­рамбо им не исчерпываются. Наряду с патологическим инертным возбуждением при этом синдроме возникает ультрапарадоксальное фазовое состояние, развитием ко­торого и объясняется наступление таких явлений, как симптом открытости, чувство овладения, отчуждение психических актов (торможение соответствующих дейст­вительности ассоциаций — мои мысли неизвестны окру­жающим, чувства и мысли принадлежат мне, я свободен в своих мыслях и чувствах — и возбуждение противопо­ложных, не соответствующих действительности ассоциа­ций— мои мысли всем известны, чувства и мысли не мои, мной владеют). Одновременное существование за­стойного возбуждения и ультрапарадоксальной фазы, по­мимо синдрома Кандинского—Клерамбо (параноидно­го), лежит в основе парафренного синдрома, также сопровождающегося разнообразными явлениями психи­ческого автоматизма (И. П. Павлов).

Эмоциональные (аффективные) синдромы

Это — симптомокомплексы, в картине которых глав­ное место занимает расстройство настроения.

Маниакальные синдромы характеризуются повышен­ным, радостным настроением (гипертимия), уско­рением мышления и повышенной деятельностью (маниа­кальная триада) (рис. 7). Ускорение мышления и повы­шенная деятельность могут быть выражены очень слабо (веселая мания) или, напротив, ускорение мышле­ния достигает степени бессвязности, а повышение дея­тельности — беспорядочного возбуждения (спутанная мания). Иногда на высоте маниакального состояния развивается сновидное помрачение сознания (онейро- идное маниакальное состояние). Маниа-

кальное состояние в ряде случаев сопровождается по­вышенной раздражительностью (гневливая мания) (рис. 8).

Депрессивные синдромы — пониженнное, тоскливое настроение (дистимия), резкое замедление мышления и двигательное заторможение (депрессивная триа­да) (рис. 9). Последнее может быть иногда настолько сильным, что приводит к ступору — мрачному оцепене­нию (депрессивный ступор). В других случаях, напротив, наступает возбуждение со стонами, метанием и самоистязанием (ажитированная депрессия). Возбуж­дение иногда сопровождается тревогой, страхом, боязли­востью, тревожной вербигерацией — повторение одних и тех же фраз и слов (тревожно-тоскливое со­стояние). Последнему сопутствует нередко бред ги­бели родных, имущества, города, страны, всего земного шара, предстоящих мучений, истязаний, казни, страда­ний, каких не испытывал ни один человек в мире, муче­
ний, которые будут про­должаться сотни, тысячи лет, вечно (бред Ко­та р а). Этот бред может принять ипохондрический характер с высказывания­ми о гниении внутренно­стей, непроходимости ки­шечника, размягчении мозга. Тревожно-тоскли­вое настроение сочетается также с бредом осужде­ния и бредом значения (депрессивно- пара­ноидное состояние, депрессия с бре­дом).

anaesthesia dolorosa psychica) — мучительным бесчувствием, тягостным чувством внутреннего опустоше­ния, утраты любви к близким, эмоциональных реакций на

Рис. 9. Депрессия.

все окружающее. Легкие степени депрессивного возбуж­дения сопровождаются мучительной для больных непо­седливостью (акатизия).

Апатический синдром — сочетание равнодушия, без­участности с полной бездеятельностью, крайним бесси­лием, доходящим иногда до степени прострации; неред­ко сопровождается бессонницей. Это состояние называ­ют также адинамическим, аспонтанным, абулическим.

Эмоциональные изменения составляют неотъемлемый компонент каждого симптома или синдрома психическо­го заболевания. В описанных состояниях подобные из­менения занимают по сравнению с другими доминирую­щее положение, почему и носят назание эмоциональных, или аффективных, синдромов.

И. П. Павлов указывал, что наши чувства приятного, неприятного, легкости, трудности, мучения, торжества, отчаяния и т. д. связаны то с переходом сильнейших ин­стинктов и их раздражителей в соответствующие эффек- торные акты, то с их задерживанием, со всеми вариаци­ями либо легкого, либо затруднительного протекания нервных процессов, происходящих в больших полуша­риях.

Так, И. П. Павлов говорил, что маниакальное состоя­ние обусловлено возбуждением всего головного мозга сверху донизу с чрезвычайным усилением ассоциативной деятельности вплоть до хаотического состояния работы больших полушарий и крайним преобладанием возбуж­дения подкорки. Напротив, при депрессии, по его мнению, имеет место снижение деятельности головного мозга с крайним истощением подкорки и угнетением всех инстинктов.

По данным В. П. Протопопова, при маниакальном со­стоянии условные рефлексы образуются быстро, латент­ный период укорачивается, тормозные рефлексы выраба­тываются с трудом, что и свидетельствует о преобладании при подобных расстройствах возбуждения над тор­можением. При депрессии, напротив, вследствие господ­ства торможения условные рефлексы вырабатываются медленно, их латентный период удлиняется. При мани­акальном состоянии возбуждение, первично возникнув в подкорке, иррадиирует в кору; при депрессии подкорко­вое возбуждение вызывает отрицательную индукцию.

При умеренных степенях маниакального состояния в результате преобладания возбуждения новые временные

сннзи возникают стремительно, а активное торможе­ние— с большим трудом. При выраженных маниакаль­ных состояниях обнаруживается появление распростра­ненного торможения во второй сигнальной системе с за­медлением и снижением качества словесных ассоциаций. При тяжелых маниакальных состояниях наступает тор­можение высшей корковой деятельности, возникает ульт- рапарадоксальная фаза, растормаживаются низшие функции.

Описанные особенности нарушения высшей нервной деятельности при маниакальных состояниях (возникно- нение запредельного торможения во второй сигнальной системе, фазовые нарушения) и определяют различные изменения его клинической картины (наступление спу­танности, онейроидных явлений).

При депрессии новые корковые связи образуются крайне медленно, внутренние тормоза — быстро и легко. При ажитированной депрессии затрудняется образова­ние и внутренних тормозов.

Апатические состояния наступают в результате край­него снижения деятельности как коры, так и подкорки (А. Г. Иванов-Смоленский, В. К. Фаддеева).

Следует также иметь в виду, что возникновение опи­санных эмоциональных нарушений больше, чем каких- либо других, связано с расстройством вегетативной дея­тельности и эндокринной системы, в особенности деятель­ности надпочечников и гипофиза, а также с изменением общего обмена организма, в частности углеводного.

Невротические синдромы

Состояния навязчивости—в клинической картине преобладают, порой ее почти полностью исчерпывают, постоянно возникающие различные явления навязчиво­сти: разнообразные фобии, тревожные сомнения, ритуа­лы, «умственная жвачка» и др. В одних случаях навяз- чшше явления всегда одного и того же вида, в других — разнообразны. Они нередко настолько интенсивны, что целают больных неработоспособными, лишают возмож­ности выполнения домашних обязанностей, общения с чкружающими, обычного существования. Преобладающее настроение угнетенное, безнадежное, с чувством собст- мипюй неполноценности, душевной уродливости, ипо­хондрическими сомнениями. Довольно часто обнаружи­

шь

вается педантичность в поведении и обстоятельность мышления.

Истерическое состояние — выраженная эмоциональ­ная лабильность с бурным проявлением чувств, быстрой сменой симпатии и антипатии к окружающим. Мимика, жесты больных — все поведение их искусственно, теат­рально, часто жеманно. Содержание речи образно, сооб­щаемые факты преувеличены, порой вымышлены, же­лаемое выдается за реальное, сообщается с усиленной аффектацией. Они не столько внушаемы, сколько само- внушаемы. Наряду с такого рода психическими особен­ностями обнаруживаются различные функциональные по природе, чрезвычайно разнообразные по своим проявле­ниям расстройства; параличи, парезы, мучительные бо­ли, немота, слепота, глухота и другие. Нередки вспышки бурного возбуждения с криком, слезами, заламыванием рук, разрыванием одежды, обмороки и припадки.

Истерический припадок обычно возникает после вол­нений, психических потрясений, под влиянием которых наступает помрачение сознания с последующим падени­ем, В отличие от эпилептического при истерическом при­падке общего тонического сокращения мышц не насту­пает, поэтому падение происходит не наотмашь, а в виде обессиленного постепенного опускания на пол. При исте­рическом припадке отсутствует последовательная смена тонических и клонических судорог. Непроизвольные дви­жения при нем выражаются не в виде элементарных су­дорог, а в виде сложных, разнообразных, выразительных движений. Во время подобного припадка больной ката­ется, выгибается, опираясь на затылок и пятки (истери­ческая дуга), ритмически стучит ногами, кусает руки, те­ло, однообразно кричит, воет, рычит, рыдает, выкрики­вает отдельные фразы, причитает, поет, декламирует, вырывает у себя волосы, разрывает одежду. Истериче­ский припадок размашист, требует много места, эпилеп­тический припадок происходит на небольшой площади.

После истерического припадка нередко возникает плач, разнообразные жалобы, состояние разбитости, бессилия. Воспоминания о нем отрывочны. Его можно иногда прервать резкими раздражениями (обливание холодной водой); начавшийся эпилептический припадок остановить невозможно.

Астенические синдромы. Состояние раздражительной слабости, повышенной чувствительности, возбудимости
и истощаемости. Чрезмерное расходование сил в резуль­тате повышенной реактивности и замедленное их восста­новление. Характерна чрезвычайная впечатлительность, раздражительность, утрата психического равновесия, по­теря самообладания из-за любой мелочи, пустяка. Лег­ко наступает состояние растроганности, сентиментально­сти, слезливости (эмоциональная слабость, недержание аффектов). Настроение становится лабильным. При малейшей удаче оно неадекватно повы­шается, при незначительной неудаче безнадежно падает.

Неоправданный оптимизм и необоснованный песси­мизм характерны для этих состояний.

Быстро наступает усталость. Силы при отдыхе вос­станавливаются медленно, неполно. Работа с длительным напряжением выполняется с трудом. Непроизвольно воз­никают посторонние, не относящиеся к делу мысли о вол­нующих обстоятельствах, воспоминания (ментизм). Отвлекающие ассоциации чаще всего возникают в виде чувственно ярких представлений, грез. Развивается рас­сеянность: затруднение запоминания и воспроизведения необходимого материала памяти. Сон становится по­верхностным, неосвежающим; засыпание замедляется.

Проявления астенического состояния разнообразны. В одних случаях преобладают явления возбудимости, внутреннего беспокойства, утраты самообладания, в дру­гих— явления истощаемости, повышенной утомляемости, слезливости в сочетании с сентиментальной восторжен­ностью. Нередко астеническое состояние видоизменяется присоединением явлений навязчивости, фобий, сомнений, истерических симптомов, а иногда дистимии.

При астеническом состоянии происходит преоблада­ние раздражительного процесса вследствие ослабления тормозного на первом этапе, нарастающее ослабление процесса возбуждения на последующем и, наконец, раз­витие запредельного торможения в крайне тяжелых случаях этого расстройства (А. Г. Иванов-Смоленский).

Синдром и болезнь

Приведенная шкала синдромов, начиная от массив­ного нарушения (психоорганический синдром, синдромы помрачения сознания) и кончая относительно легкими изменениями (астенический синдром), выражает раз­личную тяжесть расстройства психической деятельности.

Но степень тяжести расстройства не совпадает с его об­ратимостью. Массивное нарушение психической деятель­ности, каким, например, является помрачение сознания, во многих случаях проходит бесследно, в то время как гораздо более легкое ее изменение — синдром навязчи­вых явлений — может стать хроническим состоянием. Обратимость синдрома зависит от особенностей болезни, в течении которой он возникает. Помрачение сознания при одних болезнях полностью исчезает, при других пе­реходит в органический психосиндром. При ряде заболе­ваний вербальный галлюциноз довольно быстро излечи­вается, при других превращается в синдром Кандинско­го—Клерамбо. Синдром, рассматриваемый изолированно, выражает лишь один из этапов развития болезни, один отрезок ее патокинеза. Отдельные этапы развития расстройства психической деятельности могут быть оди­наковыми при разных болезнях и проявляться одними и теми же синдромами, например астеническим синдро­мом, наступающими в течение атеросклероза головно­го мозга, и прогрессивного паралича, и шизофрении. Эта особенность—патогенетическая нивелировка этиологичес­ких факторов (эквифинальность, «общий знамена­тель») — обусловлена биологически: природа достигает приспособления в измененных условиях жизни (болез­ни) с помощью скромных средств, материалов и способов действия (И. В. Давыдовский). Но эта особенность вме­сте с тем затрудняет распознавание отдельных болезней (нозологический диагноз).

Тем не менее затруднения в диагностике болезни, вызванные эквифинальным свойством синдромов, прео­долимы. Во-первых, синдромы представляют собой пато­логически продуктивные образования (патологически позитивные, «плюс»-расстройства, явления «раздраже­ния»), При прогрессирующих психических заболеваниях они возникают не в искусственно изолированном, «очи­щенном» виде, как это было описано, а одновременно, в единстве с явлениями ущерба, упадка психической дея­тельности (негативными знаками, «минус»-расстройства- ми) явлениями «выпадения» (см. Слабоумие), типич­ными для отдельных болезней. Астенический синдром при атеросклерозе головного мозга выражается, на­ряду с изменениями, ему свойственными, также ослабле­нием памяти, снижением психической адаптации и дру­гими негативными расстройствами, при прогрессивном
параличе — падением критики, утратой индивидуальных особенностей (ядра личности), при шизофрении — зам­кнутостью, эмоциональным опустошением. Все это и вносит в клиническую картину того или иного синдрома, в данном случае астенического, особый отпечаток, особое видоизменение, облегчающее диагноз болезни.

Во-вторых, при клиническом исследовании синдромы искусственно изолируются, абстрагируются • в качестве замкнутостного образования. На самом деле между от­дельными синдромами нет непроходимых границ, каждый из них выражает лишь один из периодов непрерывного развития болезни, одно звено цепного процесса. В свою очередь, каждой нозологически самостоятельной болезни свойствен круг присущих ей синдромов и закономерная их смена (стереотип развития болезни). При одних бо­лезнях круг возникающих синдромов очень ограничен (например, невротические и аффективные — в течение маниакально-депрессивного психоза), при других — бо­лее широкий (невротические, аффективные, паранойяль­ные, синдром Кандинского—Клерамбо, парафренные, кататонические — в течении шизофрении), наконец, при органических психозах круг наблюдающихся синдромов максимальный.

Далее, по мере прогрессирования болезни, синдромы превращаются из простых в более сложные (И. Г. Ор­шанский) или из малых в большие (В. X. Василенко): клиническая картина заболевания по мере его развития становится все более полиморфной. Маниакальный синд­ром трансформируется в маниакально-бредовой или маниакально-кататонический, или маниакально-онейроид- ный, депрессивный — в депрессивно-параноидный, депрес- сивно-ступорозный, депрессивно-онейроидный. Параной­яльный синдром, вербальный галлюциноз по мере разви­тия болезни становится параноидным, парафренным, кататоно-параноидным.

В результате последовательного видоизменения кли­нической картины синдромов, т. е. закономерного их пре­вращения или «смены», реализуется стереотип развития, присущий каждой отдельной болезни. Нозологическая принадлежность синдрома обнаруживается в его разви­тии, в течении заболевания (Крепелин). Примером этому может служить синдром лихорадки. Его нозологическое качество проявляется в развитии, в течении болезни, что находит свое выражение в особенностях температурной
кривой. Последняя представляет собой графическую модель нозологической специфичности того или иного инфекционного заболевания.

Слабоумие (деменция)

Стойкое, малообратимое обеднение психической дея­тельности, ее упрощение и упадок. Слабоумие проявля­ется и в ослаблении познавательных процессов, и в обед­нении чувств, и в изменении поведения. В далеко зашед­ших случаях слабоумия психическая сфера представляет собой «разнообразные развалины душевной организа­ции» (Модели).

Продолжающаяся в течение всей жизни эволюция психической деятельности при слабоумии явно приоста­навливается, а нередко совершенно прекращается. Если и происходит приобретение новых знаний и форм дея­тельности, то только самых простейших. Пользование прошлым опытом крайне затрудняется, оно сводится обычно к воспроизведению привычных суждений и навы­ков. Сложный, наиболее совершенный опыт не восста­навливается.

В отличие от ранее описанных синдромов, относящих­ся к патологически продуктивным образованиям, слабо­умие представляет собой совокупность негативных изме­нений (явлений «выпадения»). Характерные признаки слабоумия особенно наглядны при недоразвитии психи­ческой деятельности и при бедных продуктивными симп­томами психических болезнях. Гораздо чаще слабоумие развивается в единстве с ранее описанными позитивными расстройствами. При подобном сочетании упадок психи­ческой деятельности сказывается и в особом изменении патологически продуктивных проявлений болезни.

Галлюцинации бледнеют, бредовая система распада­ется, катотонические расстройства в ослабленном виде становятся привычной формой поведения, маниакальное и депрессивное состояния делаются монотонными и не­продуктивными.

Подобное изменение названных расстройств происхо­дит по мере течения болезни постепенно и становится вполне выраженным в конечном этапе ее развития, в пе­риод эпилога, когда влияние упадка психической дея­тельности выступает особенно отчетливо, «В крайних случаях слабоумия не могут образоваться даже нелепые идеи» (Модели). Вместе с тем отдельные явления слабо­
умия возникают при прогрессирующих психозах нередко в самом начале болезни, в период ее пролога, часто за­долго до появления бреда, галлюцинаций, эмоциональ­ных расстройств и других позитивных симптомов '. Такая особенность, как уже указывалось (см. Синдром и бо­лезнь), типическим образом видоизменяет клиническую картину заболевания. Слабоумие разделяется на врож­денное недоразвитие психики, малоумие, и приобре­тенное, возникающее в результате прогрессирующих психических заболеваний.

Врожденное (олигофреническое) слабоумие характе­ризуется общим, выраженным в той или иной степени не­доразвитием психики. Это проявляется в неспособности к абстрактному мышлению, недоразвитии речи, крайне скудном запасе слов, бедности представлений и фанта­зии, слабости памяти, ограниченном запасе приобретен­ных знаний, незначительных возможностях их приобре­тения. Эмоции бедны и нередко исчерпываются кругом удовлетворения физических потребностей.

Формы приобретенного слабоумия различаются двоя­ко: во-первых, в зависимости от характера поражения головного мозга, во-вторых, от вида болезни, в результа­те которой оно возникло.

Так, выделяются формы слабоумия, наступающего вследствие различной этиологии грубоорганического по­ражения головного мозга. К ним относятся тотальное (паралитическое) слабоумие, характеризующееся выраженной слабостью суждения, резким снижением кри­тики, торпидностью психических процессов, обычно стой­кой эйфорией, утратой индивидуальных особенностей психического склада. К слабоумию, возникающему на почве грубоорганического поражения головного мозга, относится и дисмнестическое (парциальное) сла­боумие. Главным признаком его являются различные проявления ослабления памяти, часто с преобладанием расстройства памяти прошлого над запоминанием теку­щих событий. Ему свойственно эмоциональное недержа­ние, слезливая беспомощность, легко возникающая рас­терянность. Расстройство критики выражено слабее, значительно меньше нивелируются индивидуальные осо­бенности психического склада. Сенильное слабоу-

¹ «Процесс действительного развития всегда идет запутанно, высовывая кусочки эпилога раньше настоящего пролога» (В. И. Л е- н и н, Сочинения. Изд. 4-е, т. IX, стр. 340).

мие также возникает на почве грубооргапического пора­жения головного мозга (атрофия мозга), вместе с тем оно является типичным для определенной нозологической еди­ницы. Сенильное слабоумие проявляется в виде прогрес­сирующей амнезии, резкого падения критики, угрюмой от­решенности от окружающего, эмоционального оскудения.

В зависимости от вида болезни различают эпилепти­ческое и шизофреническое слабоумие (см. описание соот­ветствующих болезней).

Помимо выраженного слабоумия, выделяются со­стояния снижения психического уровня (снижение уровня личности), легкие формы ослабления психической деятельности, выражающиеся в стойком па­дении активности, энергии, в сужении кругозора, в утрате большинства прежних интересов, в явном побледнении индивидуальности, а также повышенной утомляемости, падении работоспособности, раздражительной слабости. Дисмнестические явления выражены слабо. Иногда отме- чается повышение влечений.

Психопатические состояния

Нарушение психической деятельности при них выра­жается не в упадке (выпадении), а в ее дисгармонии, не­уравновешенности, неустойчивости, слабости различных процессов, несоразмерности реакции раздражению.

Проявление такого рода дисгармонии разнообразно (см. Психопатии). В практике наиболее часто встречает­ся повышенная вспыльчивость, доходящая до взрывов ярости, крайняя слабость самообладания, исключитель­ная нетерпеливость, недисциплинированность, неуживчи­вость, докучная назойливость, преобладание раздражи­тельно-угнетенного настроения, сопровождающегося фи­зически тягостными ощущениями, нередко повышение различных влечений, снижение приспособляемости к из­меняющимся условиям жизни.

В других случаях преобладает повышенная психи­ческая истощаемость, легко возникающее состояние рас­терянности, эмоциональная лабильность, снижение пси­хической активности, аспонтанность.

Дисгармония психической деятельности может быть врожденной (собственно психопатии) и приобретенной, в результате закончившихся или медленно развивающих­ся заболеваний (психопатоподобные изменения).

Глава IV

ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Клиническое психиатрическое исследование осуществ­ляется путем расспроса больных, собирания субъектив­ного (от больного) и объективного (от родственников и знакомых) анамнеза и наблюдения. Расспрос является основным приемом психиатрического исследования. Мно­гие симптомы психического заболевания выражаются в наличии преимущественно субъективных расстройств; их существование и особенности можно обнаружить лишь при помощи умело проведенного собеседования. К таким симптомам относятся навязчивые явления, психический автоматизм, большинство вербальных галлюцинаций, па­ранойяльный и параноидный бред, начальные признаки депрессии, астении и многие другие. Существенные осо­бенности психических нарушений, хотя и проявляющиеся во вне в форме различных нарушений поведения, также возможно определить лишь при помощи расспроса. Мно­гие симптомы делирия, онейроида устанавливаются толь­ко на основании высказываний больных как в период помрачения сознания, .так и в светлые промежутки. При всех психических заболеваниях до тех пор, пока у боль­ного сохранена способность речи, расспрос является глав­ной частью исследования.

У ряда больных, особенно при отрицании ими нали­чия у себя психических нарушений, только в результате подробной беседы устанавливается действительное поло­жение. При неумении расспрашивать можно не обнару­жить бреда, депрессии, психического автоматизма, не оценить правильно состояния, просмотреть развивающий­ся психоз, необходимость строжайшего надзора, срочного помещения в больницу со всеми вытекающими послед­ствиями.

Для обнаружения психического заболевания и всех особенностей его проявления расспрос необходимо про­водить с умением и знанием дела. Умению расспраши­вать больного нужно учиться, так же, как любой другой методике врачебного исследования, и совершенствовать­ся. Установление психических отклонений возможно лишь при всестороннем знании их особенностей, не только ус­военном по учебникам и руководствам, но и приобретен­ном при практическом обучении, личном исследовании больных. Только при таком знании возможно квалифи­цированное психиатрическое исследование.

Успех исследования путем расспроса зависит не толь­ко от знаний исследующего, но и от умения расспраши­вать. Это определяется не одним лишь опытом врача, но и его личными качествами. Каждый психиатр разговари­вает с больным «по-своему». Важно, чтобы расспрос «по- своему» не был стандартным, одинаковым со всеми боль­ными. От умения просто, искренне разговаривать с лю­бым больным о его страданиях, с каждым по-иному, исходя из индивидуальных особенностей больного, в зна­чительной мере зависит успех исследования; такое пове­дение врача обязательно не только в психиатрии, но и во всех других медицинских дисциплинах, где дело идет о человеке, наделенном сознанием, мышлением, речью, эмоциями.

При исследовании надо беседовать просто и естествен­но, вести обыкновенный разговор об обыденном. При та­ком характере собеседования совершенно естественно вы­ясняется многое, даже вопреки желанию больного, если он замкнут и пытается скрыть от врача свою болезнь (диссимуляция психической болезни).

П. Б. Ганнушкин об этом говорил следующее: «Главным мето­дом по-прежнему остается беседа с душевнобольным... научиться этому и овладеть этим можно, если молодой психиатр будет с до­статочной вдумчивостью и вниманием относиться к душевноболь­ному, если oil будет правдив и как можно более прост в общении с больным; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды душевнобольной не забудет и не простит,— в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах больного. Лучшие наши психиатры: Крепелин — немец, Маньян — француз, Корсаков — русский — были большими мастерами... даже художниками в деле разговора с больными, в умении получить от больного то, что им было нужно; каждый из них подходил к боль­ному по-своему, у каждого из них были достоинства и недостатки, каждый отражал в этой беседе самого себя со всеми своими душев­ными качествами. Корсаков вносил в беседу с больным свою необык­
новенную мягкость и доброту, свою пытливость; у его подражателей эти качества превращались в ханжество. Крепелин был резок, ино­гда даже грубоват, Маньян — насмешлив и ворчлив. Это однако не мешало всем трем любить больше всего психически больного человека, — больные это понимали и охотно беседовали с ними».

До настоящего времени не утратили своего значения и давние рекомендации английского психиатра Бакнилла: «После исследова­ния основных способностей, рассудка, памяти, внимания, п о- средством обыкновенного разговора о каком- нибудь предмете, можно продолжать исследования, разгова­ривая с больным об обязанностях и отношениях к жизни, об его силах, физических и нравственных, о занятиях, образе жизни и пр. Тысячи нелепых идей имеют больные об этих предметах. После этого можно перейти к разговору об его средствах к жизни, на­деждах в будущем, об его происхождении и родстве, о его друзьях. Такое исследование может открыть существование нелепых идей

о   воображаемом величии и извращенных чувствований по отноше­нию к близким ему».

В результате беседы об обыденном обнаруживается глубокое изменение настроения и всего характера больного, с совершенно иным отношением к самому себе (к прежнему «Я») и к внешнему миру (Гризингер).

Расспрашивая больного и задавая ему нужные для ис­следования вопросы, необходимо внимательно выслуши­вать его ответы, ничего не упуская и всегда уточняя то, о чем он рассказывает. Некоторые молодые психиатры, убежденные в непогрешимости своих книжных знаний, по неопытности расспрашивают больного в безапелляцион­ной форме, подсказывая ему тем самым утвердительный ответ. При таком приеме исследования галлюцинации, явления навязчивости, депрессия и другие нарушения об­наруживаются там, где на самом деле их нет.

О    таком враче еще очень давно было сказано: «Он всегда тяготеет к книжке, а не к природе. Там он ищет опоры, а не в наблюдении. У него нет и не может быть объективности и прозор­ливости. Он плохой наблюдатель» (Л. Боголепов).

При сообщении больным о том или ином расстрой­стве или при его утвердительном ответе на соответствую­щий вопрос необходимо всегда просить привести соответ­ствующий пример, подробно описать все проявления, все обстоятельства наступления того или иного нарушения. Предоставив больному возможность свободно рассказать о своем заболевании, важно вместе с тем всегда руково­дить расспросом.

Расспрос необходимо вести без родственников и знако­мых больного, в присутствии которых он обычно смуща­
ется, становится более молчаливым, недоступным. То, что больной скрывает от родных, он в присутствии их утаит и от врача. Никогда не нужно соглашаться на разговор с больным в качестве знакомого родных, сотрудников учреждения, представителя общественных организаций и т. п., а не врача-психиатра; при исследовании нельзя обманывать больного, подрывая этим столь необходимое для распознавания всех особенностей болезни и лечения доверие к себе.

Расспрос неотделим от наблюдения. Расспрашивая больного, мы наблюдаем, а наблюдая, задаем возникаю­щие в связи с этим вопросы. Для диагностики заболева­ния, установления всех его особенностей необходимо внимательно следить за поведением больного — выраже­нием его лица, интонацией голоса, улавливать его малей­шие изменения, отмечать все движения больного. «Необ­ходимо приобретать привычку точно наблюдать, тща­тельно отмечать тонкие различия... этим достигается точное внутреннее соответствие с внешним» (Модели). Психические нарушения в том или ином, часто едва за­метном виде сказываются во внешнем облике больных, в их поведении.

При исследовании больных путем расспроса и наблюдения преж­де всего устанавливают, основываясь на соответствующих симпто­мах, состояние сенсориума (ясное и помраченное сознание), на­личие или отсутствие растерянности, возбуждения, ступора, рас­стройства ассоциативного процесса, бреда, изменения настроения, слабоумия. По мере определения этого «общего состояния» выясняет­ся существование и особенности других нарушений (галлюцинации, явления психического автоматизма, навязчивые явлеиия, импульсив­ные влечения, припадки, диемнезия, конфабуляции и т. д.).

Врачебное наблюдение в стационаре дополняется наблюдением медицинской сестры и младшего медицин­ского персонала. Это дополнительное наблюдение име­ет огромное значение, так как позволяет своевременно обнаружить малейшее изменение в состоянии больного.

Для распознавания болезни, помимо точного опреде­ления настоящего состояния, необходимо установление характера предшествующих изменений, т. е. знание анам­неза болезни и жизни.

Собирание субъективного анамнеза неотделимо от расспроса. При установлении того или иного расстройст­ва одновременно выясняется давность его существова­ния, характер развития в прошлом, взамен какого или
наряду с каким нарушением оно возникло. У многих возникновение имеющихся в настоящее время нарушений теряется в далеком прошлом.

При собирании субъективного анамнеза всегда име­ют в виду особенности освещения его больным, в настоя­щее время находящимся под влиянием патологического состояния (бредовая интерпретация прошлого, конфабу­ляции, забвение), что характеризует не анамнез, а дан­ное состояние больного, его статус. В истории болезни данные статуса и субъективного анамнеза для удобства изложения заносятся отдельно.

При собирании анамнеза обращают внимание на на­следственную отягощенность родителей; на состояние здоровья, болезни, травмы матери больного во время беременности; на то, как протекали у нее роды. Устанав­ливаются особенности физического и психического разви­тия больного в раннем детстве. Выясняются болезни, отклонения в период развития, физические и психические травмы в последующие детские годы; наличие в это вре­мя навязчивых явлений, импульсивных влечений, ночных страхов, снохождения, припадков, время прекращения ночного мочеиспускания; отношение больного в детстве к родным, сверстникам, успехи в школе, черты характера, его формирование, «точная дифференциальная патология требует знания индивидуального темперамента» (Моде­ли); успехи в дальнейшем образовании, в работе, после­дующее формирование характера, его изменений в возра­сте полового созревания; юношеские увлечения, половая жизнь, злоупотребление наркотиками; возрастные изме­нения характера, семейная жизнь, производственная работа, общественная деятельность, отношения с сослу­живцами, с родными, круг интересов; физические и пси­хические травмы, предшествующие психические' забо­левания, перенесенные соматические болезни, интокси­кации.

Тщательно выясняется начало заболевания, предше­ствующие и непосредственные обстоятельства его на­ступления, первые признаки, их развитие, дальнейшее течение. Установление всего этого должно быть выполне­но настолько обстоятельно и точно, чтобы можно было определить характер тех расстройств, с которых началось заболевание, и последующие изменения при дальнейшем его развитии вплоть до последнего времени.

Объективный анамнез собирается у близких родст­венников больного, их знакомых, сослуживцев, соседей, лиц, хорошо его знающих. При собирании объективного анамнеза также тщательно выясняются сведения о на­следственности— наличии психически больных, стран­ных, с особым складом характера среди ближайших и отдаленных родственников. При этом нужно всегда иметь в виду, что «...чувство неприятности в случаях появления помешательства в семействе так сильно, что люди, ни­когда не говорившие неправды, весьма настойчиво отри­цают существование наследственной патологии, несмот­ря даже на то, что существование ее хорошо известно, и они сами знают, что это известно» (Модели). Такое от­рицание может относиться и к семейным неурядицам, сложным внутрисемейным отношениям. Подробно уста­навливаются особенности физического и психического развития больного в детстве и юношеском возрасте, чер­ты его характера, условия жизни и работа. Особое вни­мание нужно обратить на начало болезни, ее первые признаки, изменение поведения и работоспособности больного, изменение его отношения к родным, окружаю­щим; перемену интересов, появление странностей; отно­шение самого больного к своему заболеванию (скрывал, делился, объяснял особым образом).

При расспросе родных следует иметь в виду, что изменение в образе мыслей, ощущениях и поступках больного тем заметнее, чем быстрее оно совершается. Напротив того, заметить его гораздо труднее, если оио происходит медленно и постепенно, в течение нескольких лет. В таких случаях, в особенности если психоз при этом остается легкой степени, заболевание большей частью чрезвы­чайно трудно отличить от дурного характера, безнравственности, капризности, ложных жизненных воззрений. В других случаях, но значительно реже, психическое заболевание не вызывает никаких изменений, а представляет собой только выраженное развитие и усиление выделяющихся черт характера и свойств индивидуума (Гризингер).

Рассказом родственников и знакомых о развитии за­болевания необходимо руководить. Нередко вместо опи­сания проявлений болезни они пытаются изложить свои догадки о ее причинах или описывают свои переживания в связи с заболеванием близкого человека.

Дополнительным материалом психиатрического ис­следования у некоторых больных служит самоописание своей болезни, письма, рисунки и другой вид творчества во время нее (рис. 10).

Наряду с психиатрическим исследованием при психи­ческих болезнях обязательно производится невроло­гическое исследование. Это необходимо потому, что ряд психических болезней возникает в результате грубоорганического поражения головного мозга, многие психические болезни сопровождаются различными нев­рологическими нарушениями, расстройствами вегетатив­ной системы. Исследование нервной и вегетативной си­стемы должно выполняться по правилам, установленным невропатологией. В необходимых случаях нужно исследо-

вать глазное дно и провести отоневрологическое обсле­дование.

Психические болезни сопровождаются соматически­ми изменениями, некоторые из них возникают в резуль­тате внутренних заболеваний, нередко сопутствуют им. Поэтому тщательное исследование, наблюдение за сома­тическим состоянием больных является обязательным.

Общесоматическое исследование осуще­ствляется строго в соответствии со всеми правилами те­рапевтического, хирургического, гинекологического и других обследований больных. Оно должно быть тем бо­лее тщательным, что при ряде психических болезней тяжелые физические страдания проявляются в виде стер­тых симптомов, «предательски бессимптомно». Следует помнить и о том, что многие психически больные вследст­вие помрачения сознания, мутизма, инкогеренции, разор­ванности, недоступности, бреда не высказывают жалоб, несмотря на тяжелое соматическое состояние.

Оценка значения обнаруженных неврологических и общесоматических расстройств для этиологии и патоге­неза психических болезней представляет часто большие трудности и возможна лишь при тщательном сопоставле­нии характера неврологических, общесоматических и психических расстройств. Далеко не все психические рас­стройства возникают в результате соматических заболе­ваний, а только некоторые из них, выражающиеся кли­нически в характерной форме. У ряда больных сомати­ческие заболевания имеют значение для понимания особенностей возникновения и течения психического заболевания, у других они являются лишь случайно со­путствующими ему. Здесь следует напомнить, что соматические симптомы болезни, как-то неправильный пульс, расстройство пищеварения, отделений и т. д., ко­нечно, не могут ни в каком случае служить критерием для определения психической болезни; существенное и решительное значение в этом отношении имеют только психические признаки (Гризингер).

Не менее обязательно лабораторное исследо­вание. Для установления характера и особенностей соматических изменений производится всестороннее ис­следование крови, мочи, в случае надобности — мокроты, желудочного сока, кала и др. В необходимых случаях производят микробиологические и вирусологические ис­следования. При психических болезнях, возникающих на

почве грубоорганического поражения головного мозга, необходимо исследование спинномозговой жидкости.

Нормальная спинномозговая жидкость бесцветна. Общее ее количество в желудочках мозга и спинномозговом канале 120— 150 мл. Количество форменных элементов равно 1—5 в 1 мм³ (лимфоциты).

Повышение форменных элементов от 5 до 10 в 1 мм³ указывает на функциональные сдвиги в реактивных элементах нервной систе­мы, но не обязательно связанные с органическим ее поражением, а свыше 10 всегда свидетельствует о патологическом состоянии нерв­ной системы (Д. А. Шамбуров).

Количество белка в норме 0,16—0,33%о- Реакция Панди отри­цательна при количестве белка не выше 0,33%о> реакция Нонне — Апельта 0,5%о. Цветная (золотая) реакция Ланге, отражающая отношения глобулинов и альбуминов в ликворе (производится в 12 пробирках при прогрессивно увеличивающемся разведении ликво- ра реактивом от 1 : 10 в первой до 1 : 20000 в последней), в норме выражается в красном окрашивании последнего (что обозначается нулем, а для всех двенадцати — 000000000000).

При ряде форм сифилитических психозов реакция Вассермана, а также цитохолевая в ликворе слабо или резко положительны. При сифилитических, а также при других грубоорганических пораже­ниях головного мозга число форменных элементов увеличивается иногда свыше 100 в 1 мм³, появляются лейкоциты, моноциты, плаз­матические клетки, содержание белка доходит до 0,9°/оо и выше. Вследствие увеличения белка и соответственно глобулина становятся положительными реакции Панди и Нонне — Апельта. Реакция Ланге также оказывается положительной. При увеличении глобулинов красный цвет в первых, т. е. содержащих малоразведенный реакти­вом ликвор, становится фиолетовым, синим, бледно-синим, прозрач­ным. Соответственно этому степень посинения и обесцвечивания обозначается как 1, 2, 3, 4, 5, 6 (при резком увеличении глобулинов уже в первых пробирках наступает обесцвечивание, условно обозна­чаемое шестеркой). При увеличении альбуминов посинение и обес­цвечивание ликвора наступают лишь при значительном его разве­дении, т. е. не в первых, а в средних пробирках.

При гидроцефалии количество форменных элементов и белка уменьшается, Содержание сахара в ликворе в норме 60—80 мг%. Оно увеличивается при эпидемическом энцефалите.

При диагностике психических болезней необходимо иногда прибегать к обзорному снимку черепа, особенно для установления изменения формы турецко­го седла (при соответствующей локализации опухоли), iпневмоэнцефалографии и вентрикулогра- ; ф и и. Последние становятся необходимыми для диагнос­тики опухолей мозга, установления сращения оболочек, jГрубого нарушения циркуляции ликвора, атрофии мозга.

Электроэнцефалография — запись биотоков мозга. Источниками токов мозга являются метаболизм ;'его клеток, изменение активного сопротивления клеточ­ных мембран, проведение импульсов через синапсы и

многие другие факторы еще недостаточно изученные. Колебания биотоков мозга в норме проявляются в двух видах: альфа- и бета-волны.

Частота колебаний альфа-волн в норме варьирует в парието-ок- ципитальной области от 8 до 12 в секунду. Амплитуда напряжения при колебаниях равна 20—60 йУ. Частота колебаний бета-волн в норме 18—32 в секунду, амплитуда их колебаний в 2—4 раза меньше амплитуды альфа-волн. При записи они в значительной мере маскируются альфа-волнами и видны лишь иногда между ними.

Регистрация биотоков производится при помощи специальных ап­паратов— электроэнцефалографов, дающих возможность улавливать и записывать биотоки одновременно со многих (6—8—16 и более) областей головного мозга.

При патологических состояниях мозга возникают нерегулярные колебания волн, временами они исчезают (периоды «безмолвия»), резко падает амплитуда колебаний, появляются медленные волны (дельта-волны), волны с высокой амплитудой колебаний в виде ши­пов, «пик», асинхронные колебания и т. д. (рис. 11). Исследование биотоков для установления тех или иных особенностей мозговой деятельности сочетается с искусственным раздражением светом, звуком.

/?е/гта=рип7м

ffc/npi/e Somtt

На основании оценки характера изменений токов мозга судят о его патологии — наличии общего или мест­ного, постоянного или периодического угнетения его деятельности, состояния общего или очагового раздраже­ния. Сопоставление этих данных с клиническими прояв­лениями болезни имеет значение для уточнения психи­атрического диагноза.

Лабораторное исследование высшей нервной деятельности не ставит целью непос­редственное распознавание болезней. Оно чрезвычайно важно для установления характера расстройства основ­ных мозговых процессов, взаимоотношения сигнальных систем, коры и подкорки, различных анализаторов при психических болезнях.

Принципы лабораторного исследования высшей нервной дея­тельности основаны на выработке искусственных условных рефлек­сов. На основе безусловных рефлексов (оборонительного, слюнного, зрачкового, ориентировочного и др.) или имеющихся условных сло­весных вырабатываются новые временные связи, дифференцировка, условное торможение, динамические стереотипы, проверяется дейст­вие экстрараздражителей, запаздывание, угасание. Связи вырабаты­ваются в различных анализаторах. На основании быстроты образо­вания искусственных временных связей, особенностей выработки дифференцировки, динамического стереотипа, действия экстрараздра­жителей, сопоставления всех этих данных, полученных в различных анализаторах и сигнальных системах, судят о характере нарушений высшей нервной деятельности при разных психопатологических синдромах и психических болезнях. Для такого исследования суще­ствует ряд методик, но они еще не совершенны.

Выработку искусственных рефлексов часто сочетают с одно­временным применением фармакологических средств, повышающих процесс возбуждения (кофеин и др.) или тормозной процесс (бром и др.), что расширяет возможности определения особенностей Нару­шения нервной деятельности при тех или иных состояниях и заболе­ваниях. Выработку условных рефлексов также сочетают с электро- энцефалографическими исследованиями.

Психологическое исследование также не ставит целью непосредственное распознавание болезней. Его задачей является исследование характера изменения отдельных процессов психической деятельности при раз­ных симптомах, синдромах и отдельных психических за­болеваниях. При психологическом исследовании пользу­ются методиками, принятыми в психологии.

Патологоанатомическое исследование в случае смерти больного обязательно. При многих пси­хических болезнях наступают различные структурные макроскопические и микроскопические изменения голов­
ного мозга, а часто — и различных систем организма (изменение желез внутренней секреции, костей скелета и другие трофические расстройства). Нередко психиче­ские болезни возникают на почве грубоорганических по­ражений головного мозга (опухоли, воспаление) или за­болеваний внутренних органов. Патологоанатомическое установление характера их также необходимо для по­смертной проверки диагноза, изучения патогенеза и этиологии. Больные редко умирают от психоза, смерть чаще всего происходит от присоединившейся болезни. Анатомическое и гистопатологическое исследование не­обходимо для понимания всех особенностей течения ос­новной и присоединившейся болезни.

Для большинства психических болезней, сопровож­дающихся структурными изменениями, специфичность анатомических и гистопатологических расстройств при современном уровне знаний не установлена. Посмертный диагноз ставится на основании сопоставления всех дан­ных — клинических, патофизиологических, биохимиче­ских, анатомических, гистологических, гистохимиче­ских и др.

При толковании и сопоставлении результатов всех выполненных исследований (клинических и лаборатор­ных) необходимо всегда помнить, что каждая болезнь протекает у отдельного больного по-особому и тем не менее она всегда содержит типические черты, т. е. обла­дает присущим ей как самостоятельной нозологической единице стереотипом проявления и развития. При иссле­довании больного врач прежде всего стремится проник­нуть сквозь индивидуальное к этим общим закономерно­стям и, обнаружив их, возвращается вновь к индивиду­альному их видоизменению, конкретному выражению именно у данного больного. Этот путь исследования и реализуется в конечном итоге в диагнозе болезни и диагнозе больного.

Распознавание болезни и всех ее особенностей, свой­ственных исследуемому больному, представляет собой творческий акт, успех которого зависит не только от до­статочного знания предмета, накопленного опыта, но и личных качеств врача. «Наука, теория не может, не должна давать готовых рецептов — умение выбирать надлежащий прием для своего случая всегда остается делом личной находчивости, личного искусства. Это-то искусство и составляет область того, что должно разу­
меть под практикой в лучшем смысле этого слова» (К. А. Тимирязев).

Данные субъективного и объективного анамнеза, психиатрического, неврологического, соматического об­следования, лабораторных и всех других исследований заносятся в историю болезни, там же подробно записывается течение болезни, проводимое лечение, его влияние на болезнь. В истории болезни указывается ис­ход заболевания, восстановление трудоспособности или степень ее утраты, кем и куда выписан или переведен больной. В случае смерти в историю болезни вносятся данные вскрытия и гистопатологического исследования. История болезни является медицинским, научным и юри­дическим документом. Паспортная часть психиатриче­ской истории болезни ничем не отличается от таковой других историй болезни. Наибольшие отличия психиатри­ческой истории болезни от других заключаются в особен­ностях описания психического состояния больного (п с и- хического статуса), которое может быть составле­но хорошо лишь при условии исчерпывающего психиат­рического исследования.

Полученные в результате исследования данные изла­гаются в статусе не в виде психиатрических терминов, определений, оценок и толкований, а описательно, т. е. так, как они действительно обнаруживаются у больного. В истории болезни приводится не констатация бреда, галлюцинаций, депрессии, а подробное их описание, так, как они на самом деле проявляются у данного больного. В разделе «психический статус» Необходимо дать карти­ну болезни, а не перечень симптомов. Психический ста­тус— не реестр психиатрических терминов, а тщательное описание всех проявлений психического расстройства, имеющегося у данного конкретного больного со всеми присущими ему особенностями. В истории болезни необ­ходимо дать действительное, объективное изложение на­блюдаемой картины психического расстройства, а не продукт его субъективного толкования.

Врачи-терапевты также не допускают в статусе констатации, например, «печень цирротична», а описывают все ее особенности: «пе­чень плотна, увеличена, мелкобугриста». Определение «цирротична» — результат размышления, обсуждения. Его место в заключении, а не в статусе.

Болезнь развивается, проявляется и течет по-разному у разных больных, что и должно найти отражение в
анамнезе, психическом статусе и в течении болезни. В историю болезни необходимо включить все особенно­сти человека и все своеобразие расстройства его психи­ческой деятельности. В статусах, написанных по шабло­ну, нельзя уловить ни особенностей болезни, ни индиви­дуальности больного. Часто, действительно, в чрезвычай­но схожих проявлениях одной и той же болезни трудно уловить особенное, свойственное данному больному. Од­нако это особенное всегда есть. Если оно не описано, зна­чит его не уловили при исследовании. Умение видеть у больного только ему присущее дается не сразу. Это ре­зультат упорного труда, постоянного умножения своего опыта у постели больного, знаний, непрерывного совер­шенствования своей наблюдательности.

Хорошо написанный статус всегда содержит объек­тивное, убедительное для каждого изложение научных фактов без привнесения личного толкования. Индивиду­альность больного и все своеобразие его заболевания естественным образом, без навязывания предвзятой точ­ки зрения описывающего, воссоздаются из такого изло­жения. Непредвзято, объективно написанный статус никогда не утрачивает своей познавательной ценности.

Какой-либо схемы изложения статуса нет и не может быть. Психический статус, написанный по схеме, неиз­бежно становится статистической анкетой, а не описани­ем больного. Изложение надо всегда начинать с самого главного — с наиболее существенных проявлений болез­ни, выражающих наибольшую тенденцию к развитию. После изложения существенного все остальное уклады­вается естественным образом.

Изложение анамнеза и статуса, отвечающее требова­ниям психиатрического исследования, неизбежно делает историю болезни длинной. Правда, далеко не все под­робно описанные истории оказываются совершенными. Если врач при исследовании больного не сумел уловить главное, существенное, история болезни заполняется со­вершенно ненужными подробностями, становится быто- описанием, а не медицинским документом.

Данные неврологического и общесоматического об­следования описываются так, как принято в этих дис­циплинах. При описании течения болезни необходимо от­ражать все ее индивидуальные особенности.

Глава V

ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ, ИХ ТЕЧЕНИЕ

Этиология психических заболеваний разнообразна. Инфекции нередко становятся причиной психических болезней. Одни из них возникают в результате непосред­ственного воздействия инфекции на мозг (менингиты, эн­цефалиты, и инфекционное поражение сосудов мозга), другие — в результате общего инфекционного заболева­ния. Среди последних часть наступает вследствие инток­сикации мозга в связи с общей инфекцией, другая — вследствие вторичного распространения инфекции на мозг. Отравление различными ядами — лекарственными, промышленными, пищевыми и др.—также может стать причиной психических болезней.

Соматические неинфекционные болезни, заболевания желез внутренней секреции, авитаминозы в результате аутоинтоксикации, истощения вызывают развитие пси­хозов, значительно чаще — более легкие расстройства психики.

В результате различных травм головного мозга — ушибов, сотрясений, ранений и поражений взрывной волной — наступают временные, длительные и хрониче­ские психические нарушения, нередко тяжелые.

Опухоли головного мозга и другие грубоорганические его поражения обычно сопровождаются теми или иными психическими расстройствами.

Различного рода пороки строения головного мозга, отклонения в развитии высшей нервной деятельности также сопровождаются психическими изменениями.

Тяжелые психические потрясения порой вызывают развитие психоза, но не столь часто, как это принято думать. Психогенные травмы чаще приводят к расстрой­ствам типа невроза.

Все перечисленные столь разные вредности внешней среды при одной совокупности обстоятельств становятся непосредственной причиной психических болезней, при другой — условиями, содействующими возникновению или обострению их течения.

Влияние неблагоприятной наследственности несом­ненно для ряда психических болезней, но оно не абсолют­но. Одна и та же болезнь наступает и в семьях, члены которых болели этой болезнью, и в семьях, среди членов которых никогда ни у кого ее не было. Среди больных одними болезнями или их отдельными формами наслед­ственная отягощенность встречается чаще; среди боль­ных другими болезнями — значительно реже. При тяже­лой наследственности последующее поколение может быть здоровым даже при наличии психического заболе­вания у обоих родителей. Имеются также наблюдения, что при значительной наследственной отягощенности на­ступающие в последующих поколениях психические бо­лезни протекают более благоприятно, чаще атипично.

Влияние наследственности на возникновение психи­ческих болезней остается далеко еще не изученным.

Современное состояние учения об этиологии психиче­ских болезней еще несовершенно. И теперь в какой-то мере не потеряло своего значения давнее высказывание Модели: «Причины помешательства, обыкновенно пере­числяемые авторами, так общи и неопределенны, что весьма трудно составить о них точное понятие. Почти не менее трудно при встрече лицом к лицу с достоверным случаем помешательства и при всех благоприятных ус­ловиях исследования с несомненностью определить при­чины болезни». В психиатрии, как и во всей остальной патологии, связь между причинами и производимыми процессами представляет самую неизвестную область знания (Гризингер).

Для возникновения психической, как и всякой другой болезни, решающее значение имеют те внешние и внут­ренние условия, при которых причина оказывает свое действие. Причина вызывает болезнь не всегда, не фа­тально, а лишь при стечении ряда обстоятельств, причем для разных причин значение условий, определяющих их действие, различно. Это касается всех причин, вплоть до возбудителей инфекционных болезней. Один вид инфек­ции, попав в организм, почти неизбежно вызывает бо­лезнь (возбудитель чумы, оспы), другие инфекционные
болезни наступают лишь при соответствующих условиях (скарлатина, грипп, дифтерия, дизентерия). Не каждое инфицирование вызывает болезнь, в свою очередь не каждая инфекционная болезнь приводит к психозу. Из этого следует, что «линейное» понимание этиологии не объясняет всю сложность возникновения психических болезней, как, впрочем, и любых других (И. В. Давы­довский). «Линейное» понимание гриппа как причины возникновения инфекционного психоза, психической травмы как причины невроза, правильно. Но вместе с тем такая на первый взгляд безусловно верная трактовка причины и следствия становится упрощенной и беспо­мощной при толковании не только природы наступающих в таких случаях болезней, но и заболевания отдельного больного. Нельзя, например, ответить на вопрос, почему одна и та же причина, в данном случае грипп, у одного вызывает преходящий, у другого хронический психоз, а у огромного большинства протекает без какого-либо психического расстройства. То же относится и к психо­генной травме, приводящей в одних случаях к наступле­нию невроза, в других — к обострению психопатии и у третьих не вызывающей никаких болезненных отклоне­ний. Далее обнаруживается, что в очень многих случаях причина, непосредственно вызывавшая патологию, не равна следствию, что часто ничтожная причина приводит к далеко идущим изменениям. Так, казалось бы, на первый взгляд основная и единственная причина болез­ни, тот же грипп или психическая травма, по мере раз­вития психического патологического процесса превраща­ется в нечто совсем второстепенное, в одно из условий наступления заболевания. Примером этому может слу­жить хроническая прогрессирующая психическая болезнь (шизофрения), возникающая непосредственно после гриппа или психогенной травмы, или даже физиологиче­ского процесса — нормальных родов.

Во всех подобных случаях, неизбежно подчиняясь законам детерминизма, первоначальные «линейные» свя­зи начинают расширяться и в дополнение к ним вводятся различные индивидуальные свойства заболевшего. В ре­зультате этого видимая внешняя причина (causa externa) становится внутренней (causa interna), т. е. в процессе анализа происхождения болезни и ее развития обнару­живаются чрезвычайно сложные причинно-следственные отношения (И. В. Давыдовский).

Наступление болезней, в том числе и психических, их развитие, течение и исход зависят от взаимодействия причины, различных вредных влияний внешней среды и состояния организма, т. е. от соотношения внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факто­ров (движущих сил).

Под эндогенным понимают физиологическое состояние организма, определяемое типом высшей нервной деятель­ности и ее состоянием в момент действия вредности (ис­ходное состояние высшей нервной деятельности), полом, возрастом, наследственными задатками, иммунологичес­кими и реактивными особенностями организма, следовы­ми изменениями его под влиянием действия различных вредностей в прошлом. Таким образом, эндогенное не рассматривается ни в качестве только наследственно об­условленного, ни неизменного состояния организма (И. В. Давыдовский).

Значение экзогенных и эндогенных движущих сил раз­лично при разных психических болезнях и у разных боль­ных. Каждая болезнь, возникая при наличии причины, наступает в результате характерного для нее взаимодей­ствия названных движущих сил. Так, острые травматиче­ские психозы развиваются при доминировании непосред­ственного внешнего воздействия. Для наступления инфек­ционных психозов нередко большое значение имеют эндогенные особенности (наиболее частое развитие лихо­радочного делирия у детей, а также у женщин). Наконец, существуют отдельные психические болезни, при которых, говоря словами И. В. Давыдовского, производящий этио­логический фактор непосредственно не ощущается и са­мое развитие болезненных явлений идет подчас как бы из основного физиологического (эндогенного) состояния субъекта, без ощутимого толчка извне.

Условия внешней и внутренней среды могут, в зависи­мости от конкретных обстоятельств, препятствовать или способствовать возникновению болезни. Вместе с этим од­ни условия даже при слабом благоприятном их стечении, без причины, вызвать болезнь не могут. Нейтрализация действия причины предупреждает возникновение болезни даже при наличии всех необходимых условий для ее на­ступления. Так, своевременно начатое интенсивное лече­ние инфекционных болезней антибиотиками, сульфанил­амидными препаратами предупреждает развитие делирия, в том числе и при наличии эндогенного к нему предраспо­
ложения. С начала асептического ведения родов число септических послеродовых психозов снизилось во много раз во всех странах.

Классификация психических болезней построена на основе нозологического принципа. Нозологическая само­стоятельность каждой отдельной психической болезни оп­ределяется единством этиологии и патогене- з а. Иначе, нозологически самостоятельная психическая болезнь (нозологическая единица) складывается только из тех случаев заболевания, которые возникают в резуль­тате действия одинаковой причины и обнаруживают оди­наковые механизмы развития страдания. Заболевания, возникающие от одной причины, но обнаруживающие разный механизм развития страдания, не могут быть объ­единены в единую нозологически самостоятельную бо­лезнь. Примером таких этиологически однородных, но но­зологически разных болезней могут быть сифилитичес­кий психоз, спинная сухотка, прогрессивный паралич. Все эти заболевания возникают в результате сифилитической инфекции, но патогенез их (т. е. как возникает болезнь) совершенно различен, что и делает их нозологически раз­ными болезнями. То же можно сказать о белой горячке, корсаковском психозе, алкогольном бреде ревности, ал­когольном галлюцинозе: этиология их единая — хрони­ческий алкоголизм, патогенез различен, поэтому каждая из них представляет самостоятельную болезнь. Совер­шенно так же не могут рассматриваться в качестве нозо­логически единой болезни заболевания с единым патоге­незом, но различной этиологией. Патогенез делирия оди­наков и при хроническом алкоголизме, и при ревматизме, и при пеллагре, но этиология его различна. В соответст- нии с этим выделяются самостоятельные болезни (отдель­ные нозологические единицы): белая горячка, ревмати­ческий психоз, пеллагрозный психоз.

Но единство этиологии и патогенеза установлено в на­стоящее время далеко еще не при всех психических бо­лезнях. У ряда психических болезней найдена причина, но еще не исследован патогенез. В других болезнях более со­вершенно изучен патогенез, но неизвестна этиология. Многие психические болезни выделены в качестве нозо­логических единиц лишь на основании единообразия клинического выражения.

Такое установление нозологической самостоятельнос­ти болезней обосновывается тем, что клинические прояв-
лерия, их развитие и исход представляют собой внешнее выражение особенностей патогенеза и патокинеза забо­левания, и следовательно, косвенно отражают и его этио­логические особенности. Историческим примером этого может быть прогрессивный паралич, который в середи­не XIX века был выделен в качестве нозологической еди­ницы только на основании данных клинического исследо­вания. Обнаружение в начале XX века его сифилитиче­ской этиологии и патогенеза, отличающегося от других форм сифилиса центральной нервной системы, подтвер­дило нозологическую самостоятельность этой болезни, первоначально обоснованную исключительно клиниче­ским методом.

Столь значительное различие в знании природы от­дельных психических болезней отражает и историю раз­вития психиатрии, и современное ее состояние. Несомнен­но, что дальнейший прогресс в исследовании клиники, патогенеза и этиологии психических болезней внесет дальнейшие существенные коррективы в современную нозологическую классификацию болезней.

Третий Всесоюзный съезд невропатологов и психиат­ров в 1963 г. принял для представления во Всемирную организацию здравоохранения, в связи с 8-м пересмот­ром Международной классификации всех болезней, со­ветский проект классификации психических болезней. В экспертных комитетах Всемирной организации здраво­охранения он, вместе с проектами, представленными дру­гими странами, был подробно рассмотрен. В результате была выработана нижеследующая Международная клас­сификация психических болезней. Она вводится в дейст­вие с 1968 г.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (8-й пересмотр)

Психозы

Психозы с обнаруживаемой соматической этиологией

290. Старческое и предстарческое слабоумие

0.  Сенильная деменция (слабоумие, психоз)

1.  Пресенильная деменция (Болезнь Альцгеймера Очаговая атрофия мозга

Болезнь Пика

Болезнь Якоба — Крейцтфельдта)

291. Алкогольные психозы

0.  Белая горячка

1.  Корсаковский психоз

2.  Алкогольный галлюциноз

3.  Алкогольная паранойя 9. Другие

292. Психозы, связанные с внутричерепной инфекцией

0.  Прогрессивный паралич

1.  В результате сифилиса центральной нервной сис­темы

2.  В результате эпидемического энцефалита

3.  В результате прочих неспецифических энцефа­литов

9. В результате прочих внутричерепных инфекций

293. Психозы, связанные с другими мозговыми пораже­ниями

0.  В результате церебрального артериосклероза

1.  В результате других церебро-васкулярных рас­стройств

2.  В результате эпилепсии

3.  В результате интракраниальных опухолей

4.  В результате дегенеративных заболеваний цент­ральной нервной системы

5.  В результате травмы головного мозга 9. Прочих церебральных поражений

294. Психозы, связанные с другими соматическими ус­ловиями

0.  В результате эндокринных расстройств

1.  В результате расстройства обмена и трофики

2.  В результате инфекций

3.  В результате действия лекарств или ядов

4.  В результате родов (исключая другие психозы, возникшие после родов)

9. Прочие соматогенные

295. Шизофрения

0.  Простая форма

1.  Гебефреническая форма

2.  Кататоническая форма

3.  Параноидная форма

4.  Острый шизофренический эпизод

5.  Латентная шизофрения

6.  Резидуальная шизофрения

7.  Шизоаффективные психозы 9. Прочие

296. Аффективные психозы

0.  Инволюционная меланхолия

1.  Маниакально-депрессивный психоз. Маниакаль­ный тип

2.  Маниакально-депрессивный психоз. Депрессив­ный тип (включая эндогенные депрессии)

3.  Маниакально-депрессивный психоз. Циркуляр­ный тип

9. Прочие

297.  Параноидные состояния

0.  Паранойя

1.  Инволюционная парафрения 9. Прочие

298.  Прочие и неспецифические

0.  Реактивная депрессия

1.  Реактивное возбуждение

2.  Реактивная спутанность

3.  Острые параноидные реакции 9. Прочие

299.  Прочие психозы

30.              Неврозы, расстройства личности и другие непсихотические нарушения

300.  Неврозы

0.  Невроз страха

1.  Истерический невроз

2.  Фобический невроз

3.  Обессивный невроз

4.  Депрессивный невроз (невротическая депрессия)

5.  Неврастения

6.  Синдром деперсонализации и дереализации

7.  Ипохондрический невроз

8.  Другие неврозы

301.  Психопатии

0.  Параноические

1.  Аффективные (циклотимические)

2.  Шизоидные

3.  Эксплозивные (эпилептоиды)

4.  Психастеники (ананкасты)

5.  Истеричные

6.  Астенические

7.  Эмоционально тупые 9. Прочие

302.  Сексуальные извращения

0.  Гомосексуализм

1.  Фетишизм

2.  Педофилия

3.  Трансвеститизм

4.  Эксгибиционизм 9. Прочие

303. Алкоголиам

0.  Эпизодическое чрезмерное пьянство

1.  Привычное чрезмерное пьянство

2.  Хронический алкоголизм

9. Прочий и неспецифический алкоголизм

304.  Токсикомании

0.  Опий, алкалоиды опия и его дериваты

1.  Синтетические анальгетики с морфиеподобным эффектом

2.  Барбитураты

3.  Другие гипнотические и седативные или транкви­лизаторы

4.  Кокаин

5.  Гашиш

6.  Психостимуляторы

7.  Галлюциногены 9. Прочие

305.  Соматические расстройства предполагаемого психо­

генного происхождения

0.  Кожные

1.  Костно-мышечные

2.  Респираторные

3.  Кардио-васкулярные

4.   Гемато-лимфатические

5. Желудочно-кишечные

6.  Мочеполовые

7.  Эндокринные

8.  Органов чувств

9.  Прочие

306.  Специальные невротические симптомы

0.  Расстройство речи

1.  Расстройство обучения

2.  Тики

3.  Другие психомоторные расстройства

4.  Расстройство сна

5.  Расстройство питания

6.  Недержание мочи

7.  Недержание кала

8.  Головная боль

9.  Прочие

307. Преходящие ситуационные расстройства

308. Расстройство поведения детей

309. Непсихотические расстройства, зависящие от сома­тических причин

0.  Вследствие интракраниальной инфекции

1.  Вследствие действия лекарств, ядов и других хро­нических интоксикаций.

2.  Вследствие травмы мозга

3.  Вследствие циркуляторных расстройств

4.  В результате эпилепсии

5.  В результате расстройства обмена, роста, тро­фики

6.  В результате сенильных и пресенильных рас­стройств

7.  В результате внутричерепных опухолей

8.  В результате дегенеративных заболеваний цент­ральной нервной системы

9.  Прочие

31.  Задержка психического развития (олигофрении)

310. Задержка психического развития, пограничная с

нормой

311. Умеренное отставание в психическом развитии

312. Отставание средней степени

313. Выраженное отставание в психическом развитии

314. Глубокое отставание в психическом развитии

315. Психическое недоразвитие, не дифференцированное

по степени выраженности Следующие состояния, в качестве четвертого знака, применяются ко всем перечисленным степеням психиче­ского недоразвития

0.  Вследствие инфекций и интоксикаций

Пренатальных инфекций, таких, как врожденная краснуха или сифилис

Постнатальных инфекций, таких, как абсцесс моз­га, энцефалит

Интоксикаций, например желтуха новорожден­ных, отравление свинцом

1.  Вследствие травм или других физических причин Повреждение мозга, гипоксия, постнатальное по­вреждение мозга

2.  Обусловленное расстройством метаболизма Церебральный липоидоз, болезнь Тей — Сакса, фенилкетонурия, гипотироидизм

3.  Обусловленное болезнями головного мозга (пост- натальные новообразования, дегенерация, скле­роз)

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена)

4.  Обусловленное пренатальными болезнями и де­фектами развития

Врожденная порэнцефалия Врожденная гидроцефалия Гипертелоризм Микроцефалия

5.  Обусловленное хромосомной анормальностью Болезнь Лангдона — Дауна и Клейнфельтера

6.  Обусловленное недоношенностью

7.  В результате перенесенных психозов

8.  Обусловленное неблагоприятными окружающими (социальными) условиями

9.  Прочие

Система Международной классификации болезней десятичная. Основные ее рубрики (классы), состоящие из групп специальных болезней, например новообразований, болезней желез внутренней се­креции, сердечно-сосудистых заболеваний и т. д., обозначаются двумя порядковыми знаками — от 00 до 99. Порядковый номер рубрики психозов — 29, неврозов — 30 и т. д. Внутри такой рубрики отдельные, входящие в ее состав болезни, обозначаются третьим знаком — от 0 до 9. Так пятая болезнь класса «психозы» — шизо­френия нумерована цифрой 295 (т. е. 29 + 5), шестая болезнь этого класса—аффективные психозы обозначается 296 (29 + 6) и т. д. Это позволяет по двум первым цифрам номера болезни судить о ее клас­се: в приведенном примере — классе «психозы». Формы отдельных болезней нумеруются дополнительным, также от 0 до 9, четвертым знаком, отделенным точкой. Например, неврастения обозначается знаком 30Q.5. Это означает: 30 — класс — «неврозы, психопатии»,

0  — отдельная болезнь — «неврозы», 5 — их форма — «неврастения». Такое кодирование (табулирование) создает возможность широкого использования счетных машин при статистических исследованиях за­болеваемости, ее распространения среди населения и др.

Рубрики (классы) Международной классификации болезней не равноценны. Так, рубрика 295 включает одну болезнь — шизофрению,
большинство же других рубрик (например, 293, 294 и др.) — не­сколько нозологически самостоятельных болезней. Такая неравно­значность обусловлена разной распространенностью психических бо­лезней. В связи с тем что шизофрения — наиболее распространенная болезнь, оправданно выделение самостоятельной рубрики с возмож­ностью дифференциации отдельных ее форм.

Распознавание форм каждой нозологически самостоятельной болезни исключительно важно. Оно открывает возможности более полного изучения клинических проявлений болезни, особенностей ее развития и течения, улучшения прогноза. Болезнь — родовое по от­ношению к ее формам, более широкое понятие и, следовательно, имеет меньший по сравнению с формами объем содержания. Форма болезни — понятие видовое, более узкое и более богатое содержа­нием. Под содержанием понимают в этом случае клинические про­явления болезни.

При необходимости выделения форм в болезнях, не предусмот­ренных Международной классификацией, имеется возможность ис­пользования не занятого четвертого знака (от последнего занятого до девятого), а также пятого знака. Например, в случае выделения простой формы прогрессивного паралича обозначение ее будет 292.00. Депрессивная форма этой болезни получит знак 292.01 и т. д., вплоть до знака, если это нужно, 292.09.

Течение психических болезней различно. Психические болезни могут наступать остро и развивать­ся исподволь; они могут быстро проходить (т р а н з и - торные, преходящие психозы) и протекать хро­нически. Нередко они возникают периодически и закан­чиваются или полным восстановлением психических функций (циркулярное и интермиттирующее течение), или усилением после каждого очередного приступа деградации психической деятельности (при­ступообразное, ремиттирующее, рекур­рентное, т. е. возвратное течение). Психиче­ские болезни, протекающие с прогрессивно нарастающим ухудшением в результате непрерывного или приступооб­разного течения, носят название п р о г р е д и ен тн ы х, прогрессирующих, процессуальных.

Болезнь может закончиться или выздоровлением — полным или с остаточными расстройствами в виде стой­кого, разной степени тяжести психического снижения (выздоровление с резидуальными измене­ниями, с дефектом), или смертью больного; такой исход непосредственно от самой психической болезни наблюдается редко. При многих психических болезнях собственно исхода не наступает. Болезнь течет при на­растающих явлениях слабоумия непрерывно до смерти больного, наступающей в результате какого-либо случай­но присоединившегося соматического заболевания.

Глава VI

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ

Психические болезни этого происхождения разделяют­ся на психозы, возникающие в результате общих инфек­ционных заболеваний (корь, грипп, ревматизм и др.), и психозы, наступающие вследствие инфекционного пора­жения непосредственно головного мозга (менингиты, эн­цефалиты). Психозы первого рода принято называть симптоматическими (психоз как один из симптомов об­щего инфекционного заболевания), второй вид — интра­краниальными инфекционными психозами. Но такое под­разделение условно. При неблагоприятных обстоятель­ствах и при общих инфекционных заболеваниях может в качестве осложнения развиться энцефалит (например, при кори), сопровождающийся психозом. Последний бу­дет уже не симптоматическим, а интракраниальным ин­фекционным.

Известный немецкий психиатр К. Бонгеффер объединил пси­хозы, развивающиеся в результате вредных воздействий внешней среды (не только инфекций, но интоксикаций, травм, различных со­матических заболеваний), под общим понятием «экзогенные типы реакций». К ним он относил состояние оглушения, делирий, суме­речное помрачение сознания с возбуждением (эпилептиформное воз­буждение), аменцию, галлюциноз, маниакальноформное, депрессив­ное, кататоноформное состояние, корсаковский синдром, состоя­ние эмоционально-гиперестетической слабости (астенический син­дром).

Названные состояния, по Бонгефферу, этиологически неспеци­фичны. Они могут наступать в одинаковом виде при действии со­вершенно разных вредностей. Такая неспецифичность обусловлена, во-первых, ограниченным по сравнению с разнообразием внешних вредностей числом ответных реакций мозга, во-вторых, тем, что психоз при воздействии внешних вредностей является не прямым их выражением, а опосредованным внутренней средой организма — в результате расстройства его обмена с образованием токсических продуктов, которые Бонгеффер назвал «промежуточным звеном».

Теория Бонгеффера содержит ряд несомненно правильных по­ложений. Действительно, психозы, развивающиеся в результате воз^ действия внешних вредностей, обычно наступают в форме очерчен­ных им расстройств. Такие формы не свойственны психозам иного происхождения.

Влияние внешних воздействий проявляется не непосредственно. Форма реакции на них опосредуется внутренней средой организма. На эту особенность в свое время указывал Ф. Энгельс: «Механиче­ская, физическая реакция (alias — [иначе] теплота и т. д.) исчерпы­вает себя с каждым актом реакции. Химическая реакция изменяет состав реагирующего тела и возобновляется лишь тогда, когда прибавляется новое количество его. Только органическое тело реа­гирует самостоятельно — разумеется, в пределах его возможностей (сон) и при предпосылке притока пнщи,— но эта притекающая пища действует лишь после того, как она ассимилирована, а не непо­средственным образом, как на низших ступенях, так что здесь орга­ническое тело обладает самостоятельной силой реагирования; новая реакция должна быть опосредствована им» *.

Бонгеффер также был прав, утверждая, что особенности клини­ческой картины экзогенных психозов в значительной мере опреде­ляются этапом развития основного заболевания. Так, при общих инфекционных заболеваниях, во время нарастания температуры и на высоте ее подъема, как правило, развивается делирий или эпилепти- формное возбуждение, при падении температуры — аменция и в со­стоянии реконвалесценции — астенический синдром.

Вместе с тем учение об экзогенных типах реакций оказалось и достаточно односторонним. Наряду с правильным определением общих клинических закономерностей, свойственных всем психозам, возникающим в результате действия внешних вредностей, в нем игнорируется значение особенностей их проявления, характерных для отдельных экзогений.

Экзогенные типы реакций были необоснованно сужены огра­ниченным кругом расстройств. Последующий опыт показал, что в результате внешних вредностей могут наступать вследствие экви- финальности (см. Синдром и болезнь) и другие формы расстройств, свойственные психозам иной этиологии.

Дальнейшие исследования позволили преодолеть известную ог­раниченность этого учения.

Психозы при инфекциях, как общих, так и интракра­ниальных, протекают следующим образом: а) в форме транзиторного помрачения сознания — оглушение, дели­рий, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение), аменция, онейроид; б) в форме затянув­шихся (протрагированных, пролонгированных) рас­стройств, протекающих без помрачения сознания (так называемые переходные, промежуточные синдромы), к ним относится галлюциноз, галлюцинаторно-параноид­ное, кататоноформное, депрессивно-параноидное, маниа­кально-эйфорическое состояние, апатический ступор, кон- фабулез; в) в форме корсаковского и психоорганического синдрома.

При благополучно протекающих общих инфекционных заболеваниях расстройство психической деятельности ог­раничивается преходящим помрачением сознания, чаще всего в форме делирия или эпилептиформного возбужде­ния. В начале очень многих болезней делирий возникает лишь ночью и часто однократно (обычное течение у де­тей скарлатины, кори, свинки, ветряной оспы). В случаях более тяжелого течения инфекции делирий продолжается несколько дней. Очень тяжело протекающие общие ин­фекционные заболевания сопровождаются делирием дли­тельностью до недели. В последующем такой делирий не­редко сменяется аменцией, а во время выздоровления — астеническим состоянием. У больных интракраниальной инфекцией или общим инфекционным заболеванием с церебральными осложнениями делирий по мере утяжеле­ния общего состояния становится мусситирующим, что служит указанием на опасность смертельного исхода. При этих же тяжело протекающих заболеваниях порой развивается глубокое оглушение, переходящее в случаях особенно неблагоприятного течения заболевания в сопор и кому.

Ряд общих инфекционных заболеваний при неблаго­приятном стечении обстоятельств могут затягиваться, не­которые из них становятся хроническими. Это находит от­ражение и в особенностях психических расстройств. Со­стояние помрачения сознания у таких больных по мере развития основной болезни сменяется так называемыми переходными синдромами, протекающими без нарушения сознания. Психические расстройства у больных хрониче­скими инфекционными заболеваниями нередко с самого начала протекают без помрачения сознания. Такого рода инфекционные психозы обычно продолжаются много не­дель и, в зависимости от вида и особенностей течения инфекции, заканчиваются столь же длительным астениче­ским состоянием или сменяются еще более тяжелым рас­стройством—корсаковским или психоорганическим синдромом. Клиническая картина протрагированных ин­фекционных психозов обычно изменчивая. Депрессивно­параноидное состояние становится галлюцинаторно-па­раноидным или апатическим; в дальнейшем может насту­пить маниакально-эйфорическое состояние, в редких
случаях — конфабулез. Как правило, все названные со­стояния сопровождаются повышенной истощаемостью, эмоциональной лабильностью (астенический лейтмотив).

Психоорганический и корсаковский синдромы, свиде­тельствующие о грубоорганическом поражении головного мозга, наиболее часто наступают в результате интракра­ниальных инфекций. Они возникают также и при некото­рых общих инфекционных заболеваниях, осложняющихся церебральным поражением (ревматизм, корь, свинка, малярия, сыпной тиф и др.).

Психозы в течении общих инфекционных заболеваний и интракраниальных инфекций возникают далеко не всег­да. Развитие психического расстройства в течении инфек­ционных заболеваний обусловлено рядом факторов, мно­гие из которых остаются еще совершенно неясными. На­ступление психоза зависит от особенностей инфекции. В течение одних инфекционных болезней как общих, так и интракраниальных, психозы наступают почти всегда (сыпной тиф, бешенство), при других — редко (грипп), наконец, есть инфекционные болезни, при которых пси­хозы не наступают (дифтерия, столбняк). Возникновение инфекционных психозов зависит также от возраста и по­ла больных. У детей такие психозы развиваются значи­тельно чаще, чем у взрослых, мужчины болеют реже, чем женщины. Значительна роль и конституции. Наблюдают­ся лица, у которых психическое расстройство (чаще в форме транзиторного помрачения сознания) возникает при любом инфекционном заболевании (симптоматиче­ски лабильная конституция Клейста). Своевременное применение антибиотиков при инфекционных болезнях, изменяя их течение, предупреждает развитие инфекцион­ных психозов.

Кроме причины развития собственно инфекционных психозов, инфекционные болезни могут стать условием возникновения, облегчить наступление или вызвать тяже­лое обострение течения психозов другой природы, так называемых эндогенных психозов (шизофрения, маниа­кально-депрессивный психоз). Такое положение в ряде случаев очень затрудняет диагностику. Распознавание ос­новывается на клинической картине психоза. Наличие ог­лушения, делириозного помрачения сознания, эпилепти- формного возбуждения свидетельствует об инфекционной природе психического расстройства. Сонливость, обнуби- ляция, эйфория, расстройство памяти и другие симптомы
психоорганической природы, часто в сопровождении кон­вульсий, гиперкинезов и других очаговых расстройств го­ворят не только об инфекционном их происхождении, но и об интракраниальном поражении.

Большие затруднения возникают в случаях распозна­вания аменции, отличии ее от кататонии (шизофрениче­ской). В обоих состояниях обнаруживается возбуждение или ступор, речевая бессвязность, исключающая возмож­ность общения с больными. В состоянии кататонического возбуждения больные по сравнению со страдающими аменцией гораздо более подвижны, резко импульсивны, явно негативистичны. Содержание их высказываний вы­сокопарно, аллегорично, речь причудлива. Возбуждение страдающих аменцией чаще ограничивается пределами постели, их общий облик и поведение скорее беспомощны. Речь бессвязна, состоит из набора слов обыденного со­держания, произносимых то оживленно, то плаксиво. В случаях временного успокоения при аменции выступа­ет адинамическая депрессия (Странский), при кататонии негативистическая недоступность. Ночью аментивное воз­буждение становится делириозным, кататоническое — еще более импульсивным.

Диагностические затруднения значительнее в тех слу­чаях инфекционных психозов, клиническая картина кото­рых исчерпывается переходными синдромами, схожими с проявлениями эндогенных психозов. Развитие переход­ных синдромов вслед за предшествующим им делириоз­ным состоянием, эпилептиформным возбуждением или аменцией указывает на экзогенную природу психоза. В пользу такого генеза психоза говорит также появление в вечернее и ночное время делириозного возбуждения, на­личие постоянной астении, изменчивость синдромов. Кор­реляция тяжести соматического и психического состоя­ния свидетельствует об экзогенном происхождении психического заболевания. Напротив, углубление психи­ческого расстройства при продолжающемся улучшении соматического состояния, возникновение психического расстройства вслед за закончившейся соматической бо­лезнью или значительно позднее ее минования уменьша­ют основания для диагностики инфекционного психоза.

В клинической картине инфекционных психозов, как указывалось, помимо общих, свойственных всем им рас­стройств, обнаруживаются отдельные особенности, типич­ные для отдельных инфекционных болезней. Ниже приво­
дится краткое описание ^[6] особенностей психических рас­стройств, возникающих в течение наиболее часто встречающихся инфекционных болезней, а также некото­рых, хотя и очень редких, но при которых знание особен­ностей психозов необходимо.

Скарлатина, корь, свинка. В первые сутки подъема температуры, при последующем ее повышении очень час­то развивается ночное делириозное возбуждение (лихо­радочный бред). При очень тяжелом течении этих болез­ней делириозное помрачение сознания наблюдается и днем, сопровождается двигательным беспокойством, вне­запным плачем, криком. Лихорадочный делирий особен­но часто возникает при кори и скарлатине у взрослых.

В случаях осложнения кори энцефалитом, наряду с конвульсиями и параличами, наступает оглушение, спяч­ка, в последующем — психоорганический синдром, по ми­новании которого — стойкие психопатоподобные изме­нения.

Развитие менинго-энцефалита во время свинки сопро­вождается также тяжелым оглушением, сопором, вплоть до комы. Наряду с этим возникают эпилептические при­падки, гиперкинезы, параличи.

Грипп. Психозы при гриппе по сравнению с общим числом его случаев исключительно редки. По отдельным авторам, наступают они на 6—8-й день заболевания. Про­текают с тревожно-депрессивным возбуждением, бредом абсурдного содержания, отдельными галлюцинациями. Возможно также развитие аменции.

В течение гриппа иногда возникают энцефалиты, выз­ванные сопровождающей инфекцией — параинфек- ционные энцефалиты. Они протекают с тяжелым делирием, вплоть до мусситирующего, или глубоким ог­лушением. Одновременно обнаруживаются глазодвига­тельные расстройства, гиперкинезы.

Пневмонии. Обычно наблюдается легкое делириозное состояние, наступающее вечером и ночью. В тяжелых случаях днем возникает повышенная сонливость с дез­ориентировкой, порой парейдолиями, другими иллюзия­ми. Эти расстройства непродолжительны.

Пневмония у страдающих хроническим алкоголизмом способствует развитию белой горячки.

Endocarditis lenta. Психические нарушения при этом заболевании наступают или в качестве сопровождающих неврологические расстройства, или самостоятельно. При развитии эмболии, особенно больших сосудов, субарахно- идального кровоизлияния, гнойного менингита нередко наступает на продолжительное время оглушение, значи­тельно реже — аментивная спутанность, эпилептиформ- ное возбуждение. В отдельных случаях делирий, аменция или эпилептиформное возбуждение предшествуют разви­тию неврологических расстройств. Такое предшествую­щее расстройство может проявиться и в форме абсансов.

В терминальной стадии эндокардита нередко наступа­ет тяжелое делириозное состояние, сопровождающееся страхом, или аменция с кататоноподобным возбуж­дением.

Наряду с транзиторными расстройствами, в течении эндокардита развиваются протрагированные психозы без наличия неврологических поражений. Они протекают или в форме аменции с кататоноподобным возбуждением или в виде переходных синдромов — галлюцинаторно-пара- ноидных, депрессивно-параноидных, а также корсаков- ского синдрома. Наступлению их задолго предшествует выраженное астеническое состояние, которое вне зави­симости от последующего развития протрагированного психоза обычно сопровождает эндокардит.

Соматическое распознавание эндокардита порой пред­ставляет очень большие затруднения. Необходимо обра­щать внимание на эпизодические повышения температу­ры в прошлом и настоящем, изменения со стороны серд­ца, изменение формулы крови, увеличение селезенки, бледность кожных покровов, падение веса тела, измене­ние ликвора. При этом нужно иметь в виду, что все пере­численные изменения крайне непостоянны и порой вы­ражены очень нерезко.

Ревматизм. При хроническом, время от времени обо­стряющемся течении преобладают протрагиррванные формы: депрессивно-параноидные, ступорозно-кататони- ческие, галлюцинаторно-параноидные, апатический сту­пор. Острая атака, бурное обострение ревматизма порой сопровождаются делирием или эпилептиформным воз­буждением.

Малая (инфекционная) хорея. Наиболее часто, осо­бенно в начале заболевания, наблюдается резко выра­женная аффективная лабильность, гиперестезия, повы­
шенная истощаемость. В дальнейшем преобладает состо­яние вялости, аспонтанности. Сравнительно редко отмечается преходящий острый чувственный бред, де­прессивно-тревожное состояние, иногда маниакальное возбуждение. В отдельных случаях возникает необходи­мость дифференциации с гебефренией (см. Шизофрения).

Болезнь Боткина (инфекционный гепатит). Обычно со­провождается общим тяжелым самочувствием, разби­тостью, вялостью, повышенной утомляемостью, в тяже­лых случаях — сонливостью, обнубиляцией сознания. Может наступить делирий, переходящий в сопор и кому. Иногда наблюдаются эпилептические припадки.

Весенне-летний (клещевой) энцефалит. Обычно про­текает с помрачением сознания в виде глубокого оглуше­ния, переходяпдего в тяжелых случаях в кому. Наблю­дается также делирий с возбуждением. При дальнейшем течении нередко развивается длительное адииамическое состояние с психической гипестезией (гипопатией —

Н. Н. Тимофеев).

Японский (комариный, летне-осенний) энцефалит. Иногда заболевание начинается непосредственно с психо­за в форме делирия с возбуждением, сумеречного по­мрачения сознания. В последующем может наступить тяжелый апатический ступор (апаллический синдром ^[7] — Е. Кречмер), иногда корсаковский синдром.

Эпидемический энцефалит. В настоящее время это за­болевание встречается только в качестве редких, спора­дически возникающих случаев. В остром периоде заболе­вания возникает делирий, обычно без двигательного воз­буждения, с преобладанием зрительных галлюцинаций однообразного содержания (не сценоподобных). В тяже­лых случаях отмечается мусситирующий делирий. При прогностически неблагоприятном течении болезни наблю­дается глубокое огдушение, переходящее в сопор и кому.

В хроническом периоде течения заболевания, одновре­менно с развитием паркинсонизма, наступают стойкие психические расстройства. При заболевании энцефали­том в детском возрасте (типа дрангфрении) отмечается повышение побуждений, возникновение импульсивных влечений, непоседливость, назойливость, двигательное возбуждение, нивелирование индивидуальности. В зре­лом возрасте наблюдается брадифрения — резкая замед­
ленность всех психических процессов, их однообразие, до­кучливое поведение, выраженное снижение уровня лич­ности. В хронической стадии наряду с паркинсонизмом и брадифренией у некоторых больных развиваются явле­ния навязчивости, деперсонализация, метаморфопсия, синдром Кандинского — Клерамбо, онейроидные рас­стройства сознания.

Туберкулезный менингит. У детей наблюдается значи­тельно чаще, чем у взрослых. В инициальной стадии дети становятся гиперестетичными, капризными, плаксивыми, вялыми, взрослые — депрессивными и раздражительны­ми. Позднее, уже при наличии симптомов менингита, раз­вивается помрачение сознания, чаще в форме простого оглушения, но может наступить и делирий или эпилепти- формное возбуждение. При дальнейшем развитии болез­ни оглушение, сопровождаясь сонливостью, становится длительным состоянием. У взрослых протрагированное течение выражается в развитии делирия, аменции, апати­ческого ступора, депрессии.

В случаях излечения туберкулезного менингита на длительное время остается состояние адинамии, слабости побуждений. У детей в качестве резидуальных изменений наступает психопатоподобное состояние, снижение уров­ня личности.

Бруцеллез. Психозы при этой болезни наступают от­носительно редко. Они могут возникнуть как в начале болезни, так и при последующем ее течении (значительно чаще).

В продромальном периоде отмечается повышенная утомляемость, пониженное настроение с чувством непри­язненности к окружающему, раздражительная слабость. Такого рода астеническое состояние обнаруживается и между приступами болезни.

Наиболее типичны для бруцеллезных психозов дели­рий, сумеречное помрачение сознания, протрагирован­ное оглушение (иногда на несколько месяцев). Эти состо­яния обычно сопровождаются неврологическими наруше­ниями: парезами, расстройством речи, пирамидными знаками. В ряде случаев улучшение наступает очень быстро, но с возможностью рецидива психоза в будущем.

Бешенство. В продромальном периоде имеет место чувство недомогания, раздражительность, пониженное настроение, тревожность. В первое время развития бо­лезни отмечаются боль, парестезии, аллестезии (локали­
зация ощущения на противоположной действительному раздражению стороне), спазмы, конвульсии, возникаю­щие в результате внешних раздражений (дуновения воздуха, сквозняка, резкого звука, яркого света), гид­рофобия (мучительный спазм мышц глотки, гортани, пи­щевода при попытке сделать глоток воды или даже од­ном ее виде). В этом же периоде развития болезни время от времени возникает интенсивно выраженное возбужде­ние с бурной агрессией против окружающих лиц. Боль­ные кричат, визжат, нападают на окружающих, бьют их, неистовствуют, кусаются, царапаются. В интервалах, во время успокоения, обнаруживается ясное сознание. Оно полностью не помрачается и во время приступов неис­товства. Больные в это время находятся во власти тя­желого, безотчетно возникающего аффективно-импуль­сивного возбуждения, протекающего с сужением сознания. Полное успокоение больных наступает в терминаль­ной, паралитической стадии развития болезни. Сознание больных в это время ясное.

Лечение. При инфекционных психозах в первую оче­редь должно проводиться лечение основного заболевания вызвавшего психическое расстройство. Лечение послед­него определяется особенностями его клиники. При по­мрачении сознания назначаются аналептические сред­ства-кордиамин (подкожные инъекции 1 мл 2 раза в день), никотиновая кислота (внутривенно 1 мл 2,5% рас­твора), в случаях возбуждения — промазин, либриум, андаксин. При галлюцинаторно-параноидных состояниях, маниакальных и депрессивно-параноидных показан нози- нан. При лечении корсаковского и психоорганического синдрома рекомендуется применение больших доз вита­мина Bi (до 500—1000мг),В12 (500—1000у),никотиновой кислоты (до 300 мг), витамина С (0,5—1 г). Лечение острых инфекционных психозов необходимо дополнять введением больших доз физиологического раствора пова­ренной соли или глюкозы.

Судебнопсихиатрическая экспертиза. Больные остры­ми, протрагированными инфекционными психозами при­знаются невменяемыми, при резидуальных расстройст­вах— в зависимости от тяжести общих изменений психи­ческой деятельности.

Глава VI1

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ СИФИЛИТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сифилитическая инфекция, поражающая все органы и ткани, может поражать и головной мозг. По характеру поражения головного мозга, времени возникновения и особенностям психических нарушений выделяют два раз­личных заболевания: 1) сифилис мозга и 2) про­грессивный паралич.

Сифилис мозга обычно относят к ранним формам ней­росифилиса, а прогрессивный паралич — к поздним. Это деление на ранние и поздние формы имеет в основе раз­личные морфологические изменения в тканях головного мозга и не совпадает с общепринятым делением сифили­са на периоды. При раннем нейросифилисе (сифилис моз­га) первично поражается ткань мезодермального проис­хождения (сосуды, оболочки), при позднем нейросифили­се (прогрессивный паралич) наряду с мезенхимными реакциями имеются обширные дистрофические (атрофи­ческие) изменения самой паренхимы мозга. Поэтому си­филис мозга называют еще мезодермальным или менин- го-васкулярным сифилисом, а прогрессивный паралич (как и сухотку спинного мозга) —эктодермальным или паренхиматозным сифилисом.

Сифилис мозга и прогрессивный паралич являются прогредиентными заболеваниями.

Сифилис мозга возникает чаще всего через 5—6 лет после заражения, хотя возможны и более короткие (от нескольких месяцев до 2—4 лет) и более длительные (10 лет и больше) сроки инкубационного периода. Ины­ми словами, сифилис мозга может возникать как во вто­ричном, так и в третичном (преимущественно) периоде течения заболевания. Инкубационный период прогрес­
сивного паралича значительно длиннее (8—12 лет и боль­ше), но возможно и более раннее возникновение этого заболевания.

СИФИЛИС МОЗГА (Lues cerebri)

Под обобщающим названием «сифилис мозга» объ­единяются различные по клинической картине нервно- психические нарушения, связанные с сифилитическим по­ражением сосудов головного мозга, его оболочек или, что бывает значительно реже, возникновением гумм.

Психические расстройства могут быть вызваны также изменениями и самой ткани мозга, наступающими вто­рично вследствие распространения патологического про­цесса с оболочек в вещество мозга (менинго-энцефалит), поражения мозга в связи с нарушением питания, разрас­танием гумм и т. д. Сифилис мозга может привести к вы­раженному в той или иной степени парциальному сла­боумию.

Единой классификации форм сифилиса мозга нет. Это объясняется большим разнообразием клинических проявлений мезодермального сифилиса, выраженным по­лиморфизмом неврологических и психических нарушений, нередким отсутствием четких границ между различными формами. Наиболее часто выделяют следующие вариан­ты сифилиса головного мозга.

Нервно-психические нарушения вследствие поражения оболочек мозга. Реакция со стороны оболочек может быть как в виде их легкого раздражения (явления менингиз- ма), так и в виде типичного менингита, текущего подост- ро или хронически. Острый сифилитический менингит раз­вивается преимущественно во вторичном периоде, сопро­вождается общемозговыми явлениями (головная боль, головокружение, рвота), температурой и типичными ме- нингеальными знаками (симптом Кернига, ригидность затылочных мышц и т. д.). Нередки эпилептиформные судороги и симптомы помрачения сознания типа оглуше­ния, спутанности или делирия. Однако значительно чаще в оболочках мозга развивается хронический воспалитель­ный процесс с нередким проникновением и в вещество мозга (хронический сифилитический менингит и менинго- энцефалит). У больных отмечаются головная боль, раз­дражительность, склонность к аффективным реакциям,
нередко подавленное настроение. Неврологическая симп­томатика при сифилитических менингитах может быть представлена не только менингеальными симптомами и разнообразной патологией со стороны черепномозговых нервов (птоз, косоглазие, снижение слуха, поражение лицевого и тройничного нервов и т. д.), но и такими явле­ниями, как афазия, апраксия, геми- и моноплегия. Отме­чается обычно анизокория и деформация зрачков, вялая их реакция на свет и аккомодацию. Типичный же симптом Аргайль — Робертсона бывает не всегда. Встречаются случаи и асимптомного сифилитического менингита, ког­да заболевание характеризуется лишь типичными изме­нениями ликвора.

При исследовании спинномозговой жидкости обычно определяется увеличение количества белка и числа кле­точных элементов, реакция Вассермана в ликворе при остро протекающем заболевании чаще всего положитель­ная, при хроническом возможен и отрицательный резуль­тат. Реакция Вассермана в крови может быть как поло­жительной, так и отрицательной. При остром менингите жидкость нередко мутная, вытекает под повышенным дав­лением. В результате реакции Ланге определяется либо сифилитическая кривая («сифилитический зубец»), либо менингитическая.

Апоплектиформная форма сифилиса мозга. Одна из наиболее частых. Развивается на основе специфического поражения церебральных сосудов. Проявляется частыми инсультами с последующими очаговыми поражениями. Первое время очаговые выпадения нестойки, обратимы, затем делаются все более множественными, прочными и постоянными. - Обширные неврологические расстройства могут быть представлены самыми разнообразными (в за­висимости от локализации поражения) симптомами: па­раличи и парезы конечностей, поражение черепномозго­вых нервов, апраксия, агнозия, псевдобульбарные явле­ния и т. д. Почти постоянным признаком является ослабление зрачковой реакции на свет. Больные стано­вятся раздражительными, придирчивыми, слабодушны­ми, иногда гневливыми или подавленными, жалуются на головные боли, головокружения и снижение памяти. Отмечаются эпизоды помрачения сознания. По мере утя­желения .неврологической симптоматики происходит и все более отчетливое нарастание парциального слабо­умия (см. общую часть). Возможен летальный исход во
время инсульта. При анализе ликвора может отмечаться небольшой плеоцитоз и незначительное увеличение коли­чества белка, положительная глобулиновая реакция. По­ложительная реакция Вассермана при исследовании спин­номозговой жидкости обнаруживается далеко не всегда, чаще — при анализе крови.

Эпилептиформная форма сифилиса мозга. Внешне на­поминает эпилепсию: появляются судорожные состояния, могут отмечаться периоды измененного сознания и на­строения, снижается память. Развивается на основе раз­личных поражений: при менингитах и менинго-энцефали- тах, эндартериите мелких сосудов, образовании гумм. Поэтому возможны и самые разнообразные неврологи­ческие нарушения.

Гуммозная форма сифилиса мозга. Встречается зна­чительно реже других. Образуются или единичные (солитарные) или множественные малые гуммы. В зави­симости от их локализации и величины выявляются раз­личные неврологические расстройства. Возможны судо­рожные состояния. Обычно гуммы не достигают таких размеров, чтобы вызвать сдавление мозга, но иногда все же бывают симптомы, весьма напоминающие картину опухоли мозга: повышение внутричерепного давления, рвота, головная боль, адинамия, реже—помрачение сознания, а со стороны глазного дна — застойные соски зрительных нервов. Реакция Вассермана в крови и спин­номозговой жидкости обычно положительная, так же как и другие серологические реакции.

Галлюцинаторно-параноидная форма. Характеризу­ется появлением обманов чувств и возникновением бре­довых идей с превалированием то тех, то других. Галлю­цинации обычно слуховые, но могут быть и зрительные, тактильные, висцеральные и т. д. Из бредовых идей чаще всего отмечаются идеи преследования, реже — бред иного характера (ипохондрический, величия, самообви­нения и т. д.).

Бредовые идеи, как правило, просты, связаны с непо­средственным окружением больного. Помимо галлюци­наций и бредовых идей, у больных нередко отмечаются такие симптомы, как подавленность (значительно ре­же— повышение настроения), раздражительность, гнев­ливость или тревожность. Неврологическая симптомати­ка имеет преимущественно диффузный характер и выражена нерезко. Характерны анизокория и вялая ре­
акция зрачков на' свет. Иногда встречается асимметрия лица, небольшой птоз, отклонение языка в сторону и т. д. Серологические реакции могут быть нечеткими и непо­стоянными, но все же полностью негативных данных не бывает. Почти всегда отмечается та или иная характер­ная патология: положительная реакция Вассермана в крови или ликворе, сифилитическая кривая Ланге, уве­личение количества клеток и белка и т. д.

Так называемая сифилитическая неврасте­ния не может считаться отдельной формой, а является, по сути, сборным понятием. Характерные (особенно в начале заболевания) неврозоподобные симптомы в виде повышенной раздражительности, плохого сна, утомляе­мости, тревожности и подавленности (иногда до выра­женной депрессии) объясняются в основном двумя при­чинами: 1) реакцией человека на сам факт заболевания сифилисом; 2) общей интоксикацией организма, и в част­ности головного мозга.

Врожденный сифилис (lues congenita) с известной долей схематизма обычно делят на прогредиентный (сифилис — процесс) и непрогредиентный («дист­рофический», или «деструктивный», сифилис), когда па­тология вызвана повреждением зачатка или остаточными явлениями внутриутробного поражения.

Для врожденного сифилиса характерны менингиты, менинго-энцефалиты и сосудистые поражения. Возмож­но также развитие (острое или постепенное) гидроцефа­лии. При прогредиентном сифилисе могут встречаться те же формы, что и у взрослых, но с рядом отличий, зави­сящих от особенностей возрастной реактивности детского организма в целом и центральной нервной системы в ча­стности (например, у детей весьма редко встречается галлюцинаторно-параноидная форма). Характерными клиническими проявлениями заболевания (помимо раз­нообразных неврологических нарушений) являются ме­нинго-энцефалиты (подострые и острые), припадочные состояния (апоплектиформные и особенно эпилептиформ- ные приступы), олигофрении (см. гл. XX). Следует пом­нить, что столь нередкая при конгенитальном сифилисе клиническая картина, как эпилептиформный синдром, мо­жет быть выражением различных патологических процес­сов: а) проявлению собственно сифилиса мозга, его эпи- лептиформной формой; б) проявлением качественно ино­го болезненного процесса — эпилепсии, ибо врожденный
сифилис является одной из причин эпилептической болез­ни (см. гл. XIV).

Иногда следствием врожденного сифилиса могут быть психопатоподобные состояния (без заметного снижения интеллекта или на фоне некоторой дебильности). Врож­денный сифилис сопровождается рядом характерных со­матических признаков *, знание которых важно для пра­вильной диагностики.

Патологическая анатомия. Обычно выделяют следую­щие виды сифилитического поражения мозга.

1.     Менингиты и менинго-энцефалит ы. Наиболее характерно поражение мягкой мозговой обо­лочки (лептоменингит), заключающееся в инфильтрации ее лимфоцитами, плазматическими клетками и фибро- бластами. Нередко патологический процесс из мягкой мозговой оболочки проникает по сосудам в вещество мозга, вызывая явления менинго-энцефалита. Преиму­щественная локализация лептоменингита — основание мозга и лишь иногда встречается воспаление мягкой оболочки выпуклой поверхности больших полушарий.

2.  Эндартерииты. Наступает пролиферация ин­тимы (разрастание эндотелия), инфильтрация клеточны­ми элементами среднего и адвентициального слоев сосу­дистой стенки. Указанные изменения в одних случаях могут привести к разрыву сосуда с последующим крово­излиянием (инсульт), в других — к облитерации его про­света, нарушению питания соответствующих участков мозга и гибели нервной ткани. Закупорка крупных цере­бральных сосудов приводит к образованию в мозгу очагов^- размягчения.

3.   Изолированные гуммы. Возникают в ре­зультате разрастания грануляционной ткани вокруг облитерированных сосудов в веществе мозга и мягкой мозговой оболочке, бывают единичными и множествен­ными и в зависимости от величины могут более или ме­нее глубоко проникать в ткань мозга.

Течение и прогноз. Зависит в основном от времени на­чала специфической терапии.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Ставятся на основании комплексного обследования больного: 1) тща­тельного собирания анамнеза; 2) подробного соматиче­ского и неврологического исследования; 3) тщательного изучения психического состояния; 4) обязательного ис­следования крови и ликвора. Только такое комплексное обследование позволяет отдифференцировать сифилис мозга в различных его проявлениях от сходных по кли­нической картине заболеваний: сифилитический менин­гит от менингитов иной этиологии, эпилептиформную форму от эпилептической болезни, апоплектиформную форму от атеросклероза, гуммозную — от опухоли мозга, галлюцинаторно-параноидную — от шизофрении и т. д. В исключительных случаях для подтверждения диагноза приходится прибегать к так называемой пробной те­рапии.

Профилактика и лечение. Общее снижение заболевае­мости сифилисом в нашей стране и активное его лечение во много раз сократили число страдающих сифилисом мозга. Лечение сифилиса мозга проводится специфиче­скими противосифилитическими препаратами по обще­принятым схемам, комплексным методом. Применяются препараты висмута, мышьяка, ртути, йода и пенициллин.

Из препаратов висмута чаще всего применяют бийо- хинол, вводят внутримышечно в верхний наружный квад­рант ягодицы. Перед употреблением препарат нужно по­догреть в горячей воде до температуры не свыше 40° и взболтать. Вводят взрослым по 2 мл через день или по 3 мл через 2 дня на третий. На курс 50 мл. Другой пре­парат висмута — бисмоверол вводят также внутримышеч­но в ягодицу. В первой половине курса по 1 мл вводят через день, а во второй — через 2 дня на третий. На курс 16—20 мл. Можно применять и битиурол, вводят также внутримышечно по 1 мл через день. На курс 24—25 мл. При применении препаратов висмута необходимо тща­тельно следить за полостью рта, состоянием печени и почек.

Из органических препаратов мышьяка применяют обычно новарсенол и миарсенол. Новарсенол — желтый сыпучий порошок, выпускается в запаянных ампулах в дозах 0,15 г, 0,3 г, 0,45 г и 0,6 г. Растворяют содержимое ампулы в 5—6 мл стерильной дистиллированной воды. Вводят внутривенно (очень медленно — в течение 1—2 минут) сразу же после приготовления. Женщинам пер­вый раз вводят 0,15 г, мужчинам — 0,15—0,3 г. Повторя­ют вливания через 5 дней, прибавляя каждый раз по 0,15 г. Высшая разовая доза для мужчин 0,6 г, для жен­
щин — 0,45 г. Высшая курсовая доза для мужчин 5 г, для женщин 4,5 г. При плохой переносимости новарсеио- ла применяют миарсенол. Выпускается в виде порошка в ампулах по 0,15 г, 0,3 г, 0,45 г и 0,6 г. Растворяют перед самым употреблением в 1,5—2 мл стерильной дистилли­рованной воды и медленно вводят внутримышечно в яго­дицу. Дозировка та же, что и новарсенола. Миарсенол и новарсенол могут вызывать серьезные осложнения в виде атрофии зрительных нервов (проверять глазное дно), желтухи, полиневритов, тяжелых дерматитов. В случаях осложнения нужно немедленно прекратить ле­чение.

Из препаратов ртути наиболее проста для употребле­ния серая ртутная мазь. Применяется в виде втираний в кожу. На курс 36—40 втираний по 3—5 г на одно втира­ние. Можно применять цианистую ртуть (в виде внутри­мышечных или внутривенных инъекций). Внутримышеч­но применяют салициловокислую ртуть. При лечении пре­паратами ртути необходимо тщательно следить за полостью рта (регулярные полоскания), систематически делать анализы крови и мочи.

Используются также препараты йода. Применяется 10% раствор йодистого натрия. Вводится внутривенно по 5—10 мл на одно вливание. Всего 10—12 вливаний через 1—2 дня. Можно давать препараты йода и внутрь.

Пенициллинотерапия: на курс не менее 5 000 000 ЕД. Курсовая доза пенициллина вычисляется из расчета 80 000 ЕД на 1 кг веса больного, если вес не превышает 60 кг. При весе, превышающем 60 кг, курсовую дозу необ­ходимо увеличивать (по 80 000—400 000—120 000 ЕД и т. д. на каждый последующий килограмм веса больного).

Лечение сифилиса мозга необходимо проводить пере­межающимся методом, меняя препараты. Можно одно­временно комбинировать специфическое лечение с пени­циллином, например провести половину курса вливаний бийохинола и затем присоединить пенициллинотерапию. В некоторых случаях при особенно упорной болезни сле­дует прибегнуть к пиро-пенициллинотерапии (введение наряду с пенициллином 2% раствора сульфозина). В ре­зистентных случаях бывает показанной и прививка ма­лярии ‘.

Помимо специального лечения, показано и обще­укрепляющее— особенно витаминотерапия. Специфичес­кое лечение необходимо проводить под постоянным наблюдением за соматическим состоянием больного, при динамическом проведении анализов крови, мочи и ликвора.

Трудовая экспертиза. В зависимости от тяжести кли­нической картины устанавливается III, II и даже I груп­па инвалидности (например, при тяжело протекающей апоплектиформной форме). Однако при своевременно проведенном лечении больной может вернуться к преж­ней работе.

Судебнопсихиатрическая экспертиза. Сам по себе ди­агноз этой болезни еще не освобождает больного от су­дебной ответственности. В связи с особенностями клини­ки больные сифилисом мозга могут признаваться как вменяемыми, так и невменяемыми (например, если пре­ступление совершено при наличии выраженного слабо­умия или по бредовым мотивам).

ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ

(Paralysis progressiva alienorum — прогрессивный па­ралич помешанных; болезнь Бейля).

Как самостоятельное заболевание прогрессивный паралич впер­вые был описан французским психиатром А. Бейлем в 1822 г. В дальнейшем неоднократно предполагалась сифилитическая приро­да болезни (П. И. Ковалевский, Ж.-Л. Фурнье и др.), но оконча­тельно это стало известно после исследований японского ученого Ногучи, обнаружившего в мозгу больных прогрессивным параличом бледную спирохету (1911),

Заболевают прогрессивным параличом преимущест­венно в возрасте 35—50 лет. Прежде очень частое забо­левание, прогрессивный паралич в настоящее время встречается редко, особенно в нашей стране (в связи с общими успехами здравоохранения, резким снижени­ем заболеваемости сифилисом и активным его лече­нием).

Классическая картина прогрессивного паралича вклю­чает три стадии: 1) начальную, 2) стадию расцвета бо­лезни и 3) заключительную стадию, называемую еще стадией маразма. Для каждой из этих стадий характер­ны определенные психические, неврологичес­кие и соматические нарушения, становящие­
ся все более выраженными и тяжелыми. Однако следует сказать, что к настоящему времени не только чрезвычай­но снизилась частота прогрессивного паралича, но и из­менилась его (бывшая ранее такой типичной) клиника. Эти изменения, несколько схематизируя, можно свести к следующим основным положениям: 1) сейчас практичес­ки почти не встречаются больные в состоянии паралити­ческого маразма (в третьей стадии); 2) заметно измени­лась клиника прогрессивного паралича (все более редкое появление продуктивной симптоматики, преобладание дементной формы); 3) в связи с активным лечением про­грессивный паралич уже не считается, как раньше, забо­леванием с обязательным исходом в тяжелое слабо­умие.

Клиника и серологическая диагностика прогрессивно­го паралича. Психические нарушения. На­чальная («неврастеническая») стадия ха­рактеризуется появлением неврозоподобной симптомати­ки в виде нарастающих головных болей, повышенной утомляемости, раздражительности, плохого сна, сниже­ния работоспособности. К этой симптоматике довольно скоро присоединяются нарушения, которые на первых порах можно охарактеризовать как утрату прежних эти­ческих навыков. Больные становятся развязными, болт­ливыми и хвастливыми, грубыми, неряшлибыми и нетактичными, обнаруживают несвойственный им ранее цинизм и легкое отношение к своим обязанностям. Иног­да возникает склонность к пустым тратам, больные всю­ду занимают деньги и покупают случайные вещи. Затем эти личностные изменения делаются все более грубыми и бросающимися в глаза—наступает период рас­цвета болезни (вторая стадия). Нарастают расстройства памяти и слабость суждений, больные уже не могут с полной критикой оценить свое состояние и окружающую обстановку, неправильно ведут себя. Обна­руживают грубую сексуальную распущенность, полно­стью утрачивают чувство стыда. Появляется выражен­ная лабильность эмоций, легко возникают вспышки гнева, также легко больные переходят от слез к смеху и наоборот. Преобладающей окраской настроения нередко бывает довольно рано появляющаяся эйфория. В некото­рых случаях, наоборот, возникает выраженное депрес­сивное состояние с возможными суицидальными тенден­циями. Могут возникать бредовые идеи, особенно бред
величия и богатства. Быстрое нарастание слабоумия на­кладывает явный отпечаток и на содержание бреда. Паралитический бред обычно отличается нелепостью и грандиозностью. Один больной уверяет, что все книги на земле написал именно он, но только под разными псевдонимами, другой заявляет, что может вылечить любую болезнь и в том числе рак — соком кислой капу­сты и при этом выкрикивает в форточку «приказы всему миру», третий предлагает нелепый проект разведения рыбы в городских условиях «чтобы хватило всему насе­лению земли». При бреде богатства больной приглаша­ет каждого к себе в гости, так как у него «200 комнат и каждая в стиле разных эпох и народов», обещает «всем студентам подарить по золотой шубе, а студенткам еще и по паре золотых туфель впридачу», «обсыпать алмаза­ми». Реже появляются идеи преследования, ипохондри­ческий бред и т. д., обычно также нелепого содержания. Изредка встречаются галлюцинации, главным образом слуховые. С течением времени все более заметно наруша­ется память и все более явно обнаруживается слабость суждений и потеря критики. Слабоумие при прогрессив­ном параличе носит диффузный характер.

Для третьей (марантической) стадии за­болевания (до которой в настоящее время болезненный процесс обычно не доходит) самым характерным было именно это глубокое слабоумие, полный психический ма­разм (наряду с маразмом физическим).

Неврологические симптомы. Типичным и одним из первых неврологических признаков является симптом Аргайль — Робертсона — отсутствие зрачковой реакции на свет при сохранении ее на конвергенцию и аккомодацию. Характерны и другие зрачковые наруше­ния: резкое сужение их величины (миоз), анизокория и деформация зрачков. Нередко наблюдаются асимметрия носогубных складок, птоз, маскообразное лицо, отклоне­ние языка в сторону, отдельные фибриллярные подерги­вания мышц языка и круговых мышц рта. Очень типична дизартрия. Помимо невнятности и нечеткости речи боль­ные при произношении могут пропускать отдельные сло­ва или, наоборот, застревать на каком-либо слоге, по мно­гу раз повторяя его (логоклония). В некоторых случаях отмечается отчетливое разделение слогов, паузы между ними (скандированная речь). Нередко речь становится гнусавой (ринолалия).

К ранним проявлениям относятся изменения почерка (он становится неровным, дрожащим). С течением болез­ни в письме больных появляются все более грубые ошиб­ки в виде пропусков или перестановок слогов, замены одних букв другими, повторения одних и тех же слогов и т. д.

Довольно часто отмечаются изменения сухожильных рефлексов (анизорефлексия, повышение, снижение или даже полное отсутствие коленных и ахилловых рефлек­сов), а также более или менее выраженное снижение чувствительности. Возможно появление патологических рефлексов. Нередки нарушения иннервации тазовых ор­ганов. Наиболее грубая неврологическая симптоматика характерна для третьей (последней) стадии болезни. Преимущественно в этой стадии наблюдаются апоплек- тиформные приступы, оставляющие за собой вначале сглаживающиеся, а затем все более стойкие очаговые нарушения в виде парезов и параличей конечностей, яв­лений афазии, апраксии и т. д. Нередкой паталогией являются эпилептиформные припадки, в третьей стадии болезни обычно возникающие сериями в виде статусов с возможным летальным исходом.

Соматические нарушения. Довольно часто отмечается сочетание прогрессивного паралича с сифили­тическим мезаортитом. Иногда могут быть специфические поражения печени или легких. Очень характерны общие нарушения обмена, становящиеся все более выраженны­ми по мере развития болезни. Возможны трофические нарушения кожи вплоть до образования язв, повышен­ная ломкость костей, выпадение волос, возникновение отеков. При хорошем и даже повышенном аппетите мо­жет быть резко прогрессирующее истощение. В связи с понижением сопротивляемости организма легко возника­ют различные интеркуррентные заболевания.

В настоящее время, как уже отмечалось, дело до та­ких тяжелых нарушений обычно не доходит. До примене­ния активной терапии больные обычно погибали во вре­мя инсультов, серии эпилептиформных припадков или от присоединившихся интеркурренТных заболеваний.

Серологические изменения. Как правило, отмечается положительная реакция Вассермана в крови и спинно­мозговой жидкости. В ликворе положительны реакция Ланге (паралитическая кривая) и осадочные реакции. Обнаруживается увеличение количества клеток и белка,

изменение в соотноше­нии белковых фракций с увеличением глобули­нов, в частности, гам- ма-глобулина.

Клинические формы прогрессивного парали­ча. Экспансивная (классическая, ма­ниакальная) фор- м а, была описана од­ной из первых не толь­ко благодаря своей яр­кой клинической карти­не, но и большому рас­пространению. Затем частота ее стала замет­но снижаться. Сейчас встречается, особенно в чистом виде, довольно редко. Характеризуется появлением маниакаль­ного состояния и неле­пых идей величия. На фоне благодушно-эйфо­рического настроения иногда могут внезапно возникать вспышки гнева, но раздражение это обычно кратковре­менно, и больной вскоре вновь становится эйфоричным и благодушным (рис. 12).

Депрессивная форма по клинике является про­тивоположностью экспансивной. Больные вялы, подавле­ны, бездеятельны, нередко высказывают бредовые идеи самообвинения или ипохондрический бред, обычно также нелепого характера. Дементная форма в настоя­щее время встречается чаще всего (до 70% всех случа­ев). На первый план выступает яркая картина тотально­го слабоумия {см.). В настроении преобладает либо бла­годушие, либо вялость и полное безразличие ко всему окружающему. Ажитированная форма¹ характе­ризуется резким психомоторным возбуждением, нередко на фоне спутанного сознания. Припадочная фор­ма — в клинике с самого начала преобладают припад-

¹ От франц. Agitation — беспокойство, волнение, возбуждение.

крысиный тиф (содоку), внутривенно ввести тетравак­цину или пентавакцину. Иногда прибегают к сульфозину, но он менее эффективен. Пиротерапия противопоказана при тяжелых поражениях печени и почек, декомпенса­ции сердечной деятельности, при резком истощении больных. Маляриотерапия прогрессивного паралича по­лучила широкое применение после исследований венско­го психиатра Вагнер-Яурега, предложившего этот ме­тод в 1917 г. Однако первые попытки инфекционной терапии психозов были сделаны значительно раньше. Еще в 70-х годах прошлого века отечественный психиатр А. С. Розенблюм — главный врач Одесской психиатриче­ской больницы, лечил психически больных возвратным тифом.

В настоящее время отмечается некоторая тенденция к ограни­чению маляриотерапии, так как имеются данные, что лечение одним пенициллином не хуже комбинации его с малярией (Куртис и др.). Однако отечественные психиатры считают, что лучшие результаты дает все-таки сочетание маляриотерапии с комбинированным специ­фическим лечением (П. Б. Посвянский, Т. Н. Гордова и др.).

Прививка малярии производится обычно так: подкож­но (лучше всего в область лопатки) вводится 2—3 мл крови, содержащей возбудителей трехдневной малярии. Инкубационный период длится от 3—4 дней до 4 недель. Для прививки малярии проще всего брать кровь от дру­гого больного с уже привитой, но еще нелеченной маля­рией. Однако этот простой метод часто бывает недосту­пен ввиду редкости таких больных, поэтому можно использовать также зараженных трехдневной малярией комаров, взятых в соответствующих учреждениях (маля­рийные станции, научно-исследовательские институты). Если прививка малярии не дала результатов, то прежде чем делать ее повторно, необходимо провести провока­цию малярии (прохладные ножные ванны или общие прохладные обертывания, введение адреналина, дача небольших доз хинина, массаж или- фарадизация обла­сти селезенки). Первые 3—5 приступов привитой маля­рии протекают чаще всего в типичном для терцианы че­редовании (через 2 дня на 3-й), в дальнейшем подъемы температуры возникают обычно ежедневно. Курс лече­ния состоит, как правило, из 8—12 приступов, после че­го нужно обязательно провести противомалярийную те­рапию, а затем — комбинированное противосифилитиче- ское лечение. Начинать нужно с пенициллина (по той
же схеме, что и при сифилисе мозга), позднее присоеди­нив бийохинол или новарсенол. При применении суль- фозина ('2% раствора очищенной серы в масле) препа­рат вводят внутримышечно через 2 дня на третий. На­чинают с 1—2 мл и в зависимости от температурной реакции повышают дозу до 5—8 мл. На курс 8—10 инъекций. В течение пиротерапии необходим тщательный контроль за соматическим состоянием. Во избежание сер­дечной слабости при каждом подъеме температуры сле­дует назначать сердечные средства.

Лечение нужно начинать как можно раньше и прово­дить его под контролем за серологическими изменения­ми. Санация крови и ликвора обычно происходит мед­леннее, чем клиническое улучшение. Улучшение выража­ется в укреплении физического состояния и исчезновении психических нарушений в виде бреда, эмоциональных расстройств и т. д., а в ряде случаев (даже при наметив­шемся уже слабоумии) улучшается в той или иной сте­пени и состояние интеллекта. Это происходит не только за счет регресса воспалительного процесса и снятия ток­сикоза, но также за счет компенсаторной деятельности неповрежденных участков мозга. Характер лечебного воздействия при прогрессивном параличе может быть различным: от полной ремиссии до едва заметного улуч­шения. Может быть и отсутствие какого-либо терапев­тического эффекта. В подобных случаях, а также при рецидиве болезни лечение следует повторять.

Трудовая экспертиза. При хорошей лечебной ремис­сии больные могут вернуться к прежней деятельности, однако значительно чаще их приходится переводить на инвалидность III, II и I группы.

Судебнопсихиатрическая экспертиза. Если правона­рушение совершено больным при нелеченной болезни и при наличии психических расстройств, то испытуемый признается невменяемым. В случаях правонарушения, совершенного после лечения, вопрос о вменяемости или невменяемости решается в зависимости от характера ле­чебной ремиссии.