Министерство образования Республики Беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯНКИ КУПАЛЫ»

С.В. АГИЕВЕЦ

Медицинское право

Учебное пособие по одноименному курсу для студентов специальности «Правоведение»

Гродно 2003

УДК 340:61 ББК 67.404 А24

Рецензенты: член-кор. НАН Республики Беларусь, доктор юридических наук, профессор, Заслуженный деятель науки Республики Беларусь В.И.Семенков;

доктор юридических наук, профессор Н.В.Сильченко.

Рекомендовано Советом юридического факультета ГрГУ им. Я. Купалы.

Агиевец С. В.

Медицинское право: Учеб. пособие / С.В. Агиевец. - Гродно: ГрГУ, А24 2003. - 167 с.

ISBN 985-417-425-5.

В учебном пособии на основе действующего законодательства и практики его применения рассматриваются правовые вопросы, возникающие при реали­зации права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Учебное пособие предназначено для студентов специальности «Правове­дение», будет также полезно аспирантам, преподавателям, практическим ра­ботникам, всем интересующимся вопросами медицинского права.

УДК 340:61 ББК 67.404

ISBN 985-417-425-5.

© Агиевец С.В., 2003

ПРЕДИСЛОВИЕ

Здоровье населения - это один из главных показателей благосостояния государства, отражающий уровень экономического и социального развития страны. Здоровье человека определяется целым рядом факторов, среди кото - рых уровень медицинской помощи населению занимает, по данным Всемир­ной организации здравоохранения, 10-е место. Однако состояние и роль меди­цинской помощи носят существенный характер не только потому, что болезни имеют место быть с момента появления человечества, но и в связи с выра­женным в последнее время ростом заболеваемости, распространением осо­бо опасных инфекций и значительным увеличением смертности населения.

В центре внимания находятся вопросы совершенствования организа­ции медицинской помощи населению, введения страховой медицины и рас­ширения платных видов медицинской помощи и услуг. Потребность в меди­цинских услугах возрастает, что не только актуализирует проблемы сущности, содержания и реализации права на медицинскую помощь, но и усиливает роль правового регулирования медицинской деятельности. Отношения в сфе­ре медицинской помощи перестали быть предметом регулирования только этических норм, в большинстве своем они регулируются правовыми норма­ми. За последние семь лет в Республике Беларусь принято более 1 00 норма­тивных правовых актов, предназначенных упорядочить медицинские отноше­ния, не считая многочисленных ведомственных подзаконных актов, принимаемых Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Госу - дарственная система здравоохранения перестала быть монополистом на рын­ке медицинских услуг, при этом платные виды медицинской помощи и услуг активно внедряются в практику работы и государственных медицинских уч­реждений, существенно меняя правовой статус как самих медицинских орга­низаций, так и пациентов. Все это требует адекватной реакции в изменении содержания образовательного компонента при подготовке студентов по спе­циальности «Правоведение». Будущие правоведы должны приобрести зна­ния по правовому регулированию медицинских отношений, поскольку такие знания необходимы и будут востребованы в их дальнейшей трудовой деятель­ности в судебных органах, органах прокуратуры, адвокатуры, органах госу­дарственной власти.

Настоящее издание призвано дать студентам знания по вопросам право­вого регулирования оказания медицинской помощи гражданам, экспертизы временной нетрудоспособности граждан и нарушения их жизнедеятельнос­ти, обеспечения лекарственными средствами, проведения санаторно-курорт­ного лечения. Особое внимание в пособии уделено правам и обязанностям медицинских учреждений и пациентов при оказании медицинской помощи, дисциплинарной, гражданско-правовой и уголовной ответственности за про­фессиональные правонарушения. Обращается также внимание на особенно­сти международно-правового регулирования охраны здоровья.

3

^{Глава 1} ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

§1. Организационно-правовые формы

медицинской помощи в Республике Беларусь

О

сновной организационно-правовой формой медицинской
помощи является оказание медико-социальной помощи

за счет средств государственного бюджета в государственных орга-
низациях здравоохранения, которая обеспечивает социальную за-
щищенность населения в сфере здравоохранения. В рамках данной
формы обеспечивается лечение наиболее распространенных заболе-
ваний, а также травм, отравлений и других неотложных состояний,
проведение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидеми-
ческих мероприятий, медицинской профилактики, создание резервов
для оказания медицинской помощи в зонах стихийных бедствий, ава-
рий, катастроф, для оплаты медицинской помощи лицам из числа миг-
рирующих контингентов и для других целей, предусмотренных зако-
нодательством.

Самостоятельной организационно-правовой формой является оказание платных видов медицинской помощи и услуг, когда меди­цинская помощь оплачивается гражданами из личных доходов или из прибыли нанимателя. Платные виды медицинской помощи и ус­луг оказываются за счет собственных средств физических лиц либо средств юридических лиц организациями государственной и частной систем здравоохранения. Порядок предоставления плат­ных видов медицинской помощи и услуг, оказываемых в государ­ственных учреждениях здравоохранения, регламентируется Поста­новлением Кабинета Министров Республики Беларусь от 27 августа

1996   года № 566, с изменениями и дополнениями на 26 июня 2001 года № 954 «О платных видах медицинской помощи и услуг, оказы­ваемых в государственных учреждениях здравоохранения» и По­становлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 июня 2002 года № 871 «Об утверждении положения о порядке оказания

4

платных медицинских услуг в государственных организациях здра­воохранения».

Оказание медицинской помощи за счет средств добровольного медицинского страхования также является самостоятельной орга­низационно-правовой формой. Добровольное медицинское страхова­ние имеет своей целью укрепление здоровья населения путем со­здания экономической заинтересованности нанимателей и граждан в охране здоровья. Добровольное медицинское страхование подраз­деляется на два вида: рисковое и накопительное. Рисковое страхова­ние - это страхование на случай заболеваний, оговариваемых в специальном перечне, обеспечивающее застрахованным возмещение затрат на оказание медицинской помощи высокого уровня с предостав­лением дополнительных услуг при наступлении страхового случая. На­копительное страхование - это страхование, обеспечивающее накопле­ние средств на лечение любых заболеваний с предоставлением дополнительных услуг в соответствии с категорией страхового полиса.

Комплекс социально-экономических изменений последних лет в развитии нашего общества определил необходимость преобразований в системе здравоохранения. Для социально-ориентированной рыноч­ной экономики характерно сочетание личной ответственности за ус­ловия своей жизни и солидарно организованного социального страхо­вания. Поэтому предоставление медицинской помощи за счет средств социального медицинского страхования в перспективе станет опреде­ляющей организационно-правовой формой.

§2. Медицинское страхование как одна из форм социальной защиты населения

М

едицинское страхование - это страхование затрат на меди-
цинскую помощь и обслуживание в случае болезни (опла-

та расходов, связанных с пребыванием в больнице, операциями, посе-
щениями врачей и т.д.) Медицинское страхование покрывает лишь
часть затрат, обусловленных риском заболевания. Оно не учитывает
потери дохода в период временной нетрудоспособности.

Страхование здоровья - более широкий вид страхования. Оно включает в себя как медицинское страхование, так и страхование на случай потери дохода в период временной нетрудоспособности. Если в договоре страхования учитывается еще риск потери дохода от дли­

5

тельной нетрудоспособности или инвалидности, тогда речь идет о страховании жизни.

Медицинская помощь и обслуживание по своей природе являют­ся в большей степени коллективной (общественной) потребностью, чем индивидуальной, так как они затрагивают интересы всего насе­ления, а не конкретной группы. Все члены общества достойны быть здоровыми, а следовательно, доступность медицинской помощи и об­служивания как факторов поддержания здоровья должна быть всеоб­щей. Поэтому медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование подразделяется на социальное и част­ное страхование. Кардинальное различие социального (государственно­го) и частного (коммерческого) медицинского страхования состоит в том, что первое в основном базируется на принципе обязательного уча­стия и, как правило, равного распределения возможностей, а второе - на принципе добровольного участия и свободного выбора объема обеспе­чения в соответствии с индивидуальными потребностями. Социальное медицинское страхование является обязательным, по кругу лиц - мас­совым, предоставляет законодательно гарантированный минимум ме­дицинских услуг, в роли страховщика выступает государственная или квазигосударственная организация. Социальное медицинское страхова­ние как форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья представляет собой гарантии предоставления медицинской помощи на случай потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с болез­нью или несчастным случаем. Оно обеспечивается мерами по форми­рованию особых страховых фондов, предназначенных для финансиро­вания медицинской помощи и обслуживания в рамках страховых программ. Базовые программы обязательного медицинского страхова­ния покрывают следующие медицинские услуги:

-   лечение у врачей общей практики и в стационаре, реабилита­цию больных, обеспечение медикаментами, средствами по уходу и необходимыми приспособлениями, оказание врачебной и сестринской помощи на дому;

-    профилактические мероприятия: медицинские консультации, связанные с беременностью и планированием семьи, профилактичес­кие вакцинации, профилактические гинекологические осмотры, осмотры детей до шести лет и прочие меры, напрямую связанные со снижени­ем частоты возникновения страховых случаев.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с финансированием оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая. Социальное медицинское страхова­

6

ние основано на принципе общественной солидарности в распреде­лении рисков: богатый платит за бедного, здоровый - за больного, молодой - за старого. Действует страховой принцип: заболел - вы­играл, остался здоровым - проиграл. В последнем случае выигры­вает посредник - страховщик. Частное медицинское страхование может осуществляться исключительно в добровольной форме. В частном медицинском страховании можно говорить о гарантирован­ной страховой материальной защите только для тех граждан, кото­рые являются застрахованными по индивидуальному или коллектив­ному договору добровольного страхования за счет взносов, уплачиваемых из их личных доходов или прибыли предприятий. При этом объем и стоимость медицинской помощи и услуг, предоставля­емых по договору, зависит от величины уплачиваемого взноса. В данном случае отсутствует момент всеобщности участия в таком страховании, который присущ социальному страхованию.

Необходимость в социальном медицинском страховании возни­кает тогда, когда государство признает, что потребность его граждан в здоровье имеет общественное значение, но, не имея в своем бюдже­те средств для обеспечения определенного уровня удовлетворения этой потребности, использует для этой цели социальное страхование. Таким образом, на основе обязательного медицинского страхования производится финансирование тех мероприятий по охране здоровья, которые считаются важными для всего общества. Однако часть ин­тересов отдельных граждан в охране здоровья общество, в лице госу­дарства, не считает настолько важными для всего общества в целом, чтобы обязывать кого бы то ни было их финансировать. Если же от­дельные члены общества или организации решают защищать данные интересы, то они используют страховой механизм, но уже в форме частного медицинского страхования.

Частное медицинское страхование может быть как коллектив­ным, так и индивидуальным, но не массовым - в противовес социаль­ному обязательному. Индивидуальное страхование - это страхование, при котором страховщик заключает договор страхования с каждым клиентом в индивидуальном порядке. Коллективное (групповое) стра­хование - это страхование, при котором страховщик - частная страхо­вая компания - заключает договор страхования не с отдельным ли­цом, а с представителем трудового коллектива (администрацией или профсоюзным комитетом). Частное медицинское страхование явля­ется дополнением к социальному медицинскому страхованию. Стра­ховая защита, представляемая по договорам частного медицинского страхования, имеет важное значение, но не является социальной за­

7

щитой как таковой. Эта защита является дополнением к социальной защите, гарантированной по обязательному социальному медицинс­кому страхованию. Групповое страхование на частной основе являет­ся средством привлечения дополнительных ресурсов в здравоохране­ние, рычагом включения его в финансовую систему рыночной экономики. В ряде стран частное групповое медицинское страхование стало исторически необходимым этапом на пути создания нацио­нальных бюджетных систем финансирования, вполне подконтрольных общественному регулированию. С учетом сложившейся социально­экономической ситуации в Беларуси необходимо делать упор на обя­зательное социальное медицинское страхование, развивая при этом частное медицинское страхование на добровольной основе.

Социальное медицинское страхование - это система, гарантиру­ющая единые (общие) стандарты социальной защиты населения в области медицинской помощи и обслуживания.

§3. Организационно-правовые формы медицинской помощи в зарубежных странах

Р

азличные варианты организации медицинской помощи насе-
лению, ее организационно-правовые формы должны обеспе-

чивать наиболее простой и эффективный путь реализации права на
медицинскую помощь и обслуживание, позволяющий оказать каждо-
му гражданину максимально возможную и рациональную медицинс-
кую помощь. В странах Восточной Европы изменилась система орга-
низации здравоохранения. Однако проведенные реформы вызвали
серьезные опасения по поводу возможного негативного влияния про-
изошедших изменений на обеспечение и поддержание принципа спра-
ведливости в области здравоохранения.

В течение последних двух десятилетий во многих развитых стра­нах осуществляются реформы системы здравоохранения. В большин­стве стран устанавливается универсальная модель организации здравоохранения, его финансирования и управления.

В настоящее время децентрализованная система частного стра­хования в чистом виде сохранилась только в США, где для подавля­ющей массы населения страхование здоровья - частное дело каж­дого. Государственное субсидирование производится лишь по государственным программам для определенных групп населения. В итоге около 87% американцев покупают полисы частного меди­

8

цинского страхования, расходуя на это более 10% чистого дохода семьи, при этом 35% населения либо вообще не имеет медицинской страховки, либо перечень услуг по существующей страховке очень ограничен. Безусловное право на оказание медицинской помощи (не­зависимо от платежеспособности) имеют только лица, находящиеся в угрожающем здоровью и жизни состоянии, под которым понима­ется травма или иное повреждение здоровья, следствием которого может быть смерть, инвалидность или опасное заболевание. В США система организации медицинской помощи представлена следую­щим образом.

1.  Частные некоммерческие страховые ассоциации, занимающи­еся только медицинским страхованием, «Голубой крест» и «Голубой щит». Они представлены в каждом штате и управляются национальны­ми администрациями.

2.  Частные коммерческие страховые компании.

3.  Индивидуальные предпринимательские самофинансируемые программы.

4.   Общества «Поддержания здоровья».

5.   Государственные программы «Медикер» - медицинская по­мощь лицам пенсионного возраста, и «Медикейд» - медицинская по­мощь лицам, официально признанным органами социального обеспе­чения нуждающимися.

Отличительной чертой американской системы здравоохране­ния является частное коллективное страхование. Приблизительно 81% всех работающих по найму и около 65% всех американцев (вместе с членами их семей) застрахованы на случай болезни своими работо­дателями.

Французской системе организации медицинской помощи свой­ствен высокий уровень огосударствления, но в ней есть много меха­низмов, предотвращающих ее превращение в монополию. Медицинс­кая помощь населению осуществляется через систему обязательного социального медицинского страхования. Дополнительное страхование представлено обществами взаимопомощи и частными страховыми компаниями. Функции обществ взаимопомощи и частных компаний состоят в следующем:

-    освобождают пациентов от процедуры оплаты счетов. Част­ные страховые компании и общества взаимопомощи сами производят оплату счетов своих клиентов. Лица, подлежащие обязательному ме­дицинскому страхованию, во Франции обязаны сами производить оп­лату счетов, а уж затем предоставлять счета для возмещения издер­жек в страховую организацию;

9

-   содействуют расширению дополнительных услуг (лекарствен­ное обеспечение, стоматологическая помощь, помощь психиатра и другие);

-    обеспечивают обязательное страхование лиц свободных про­фессий.

Во Франции из всего населения не застраховано только 3% лиц без доходов, которые лечатся за счет местных фондов социальной помощи.

Средства на обязательное медицинское страхование выделяют­ся из общего фонда социального страхования, формируемого на 90% за счет страховых взносов работодателей. Фонды социального стра­хования во Франции формируются на национальном уровне, а меди­цинское страхование входит в систему социального страхования.

Таким образом, французская система медицинского страхова­ния отличается эффективной интеграцией со всей системой социаль­ного страхования. Ее структура жестко централизована, деятельность массовых страховых организаций, являющихся общественными кор­порациями некоммерческого характера, регламентирована и контро­лируется правительством.

Здравоохранение Германии представляет собой сложную сис­тему, объединяющую медицинский персонал, пациентов, медицинс­кие ассоциации и лечебные фонды. Для медицинской помощи и обслу­живания характерны общедоступность и высокое качество услуг. Продолжительность медицинской помощи и обслуживания за счет средств обязательного медицинского страхования ограничено 78 не­делями в течение трех лет. Финансирование здравоохранения, кото - рое охватывает 99% населения, осуществляется больше за счет взно­сов работодателей и работающих, чем за счет бюджетных ассигнований. Больницы содержатся на средства государственных, частных и благотворительных организаций. Система медицинского страхования в Германии формировалась как часть системы социаль­ного страхования, в которой различные формы страховых взносов и налогов направляются в соответствующие фонды (пенсионный, меди­цинский и другие). Самыми массовыми страховыми организациями являются страховые фонды (больничные кассы) на предприятиях и территориальные фонды для тех, кто не относится к больничным кас­сам по производственному признаку (например, пенсионеры). Суще­ствуют аграрные кассы для сельскохозяйственных рабочих и ферме­ров, а также дополнительные фонды - эрзацкассы - для людей с высокими доходами, которые не подлежат обязательному страхова­нию из-за дохода, превышающего установленный максимальный раз­

1 о

мер, выше которого участие в общей системе обязательного страхо­вания не предусмотрено. Объем услуг, предоставляемых эрзацкасса- ми, не может быть ниже базовой программы, принятой правитель­ством, а верхний предел ничем не ограничен. Эрзацкассы в отличие от больничных касс не имеют государственных дотаций.

В отличие от эрзацкасс, которые чаще всего бывают частными, страховые фонды имеют юридический статус государственных ком­паний. Финансовый и административный контроль за работой страхо­вых фондов осуществляет правительственное агентство. Нередко частные компании берут на себя ведение обязательного страхования. Однако при этом их деятельность попадает под особый контроль.

Медицинское страхование в Германии жестко регламентирова­но и централизовано. Медицинские фонды в большинстве случаев являются государственными компаниями. Лица с высокими дохода­ми страхуются в кассах специального типа - эрзацкассах. Частный рынок охватывает страхованием 9% населения, в нем нет жесткой конкуренции. У лиц с низкими и средними доходами практически нет права выбора страховой организации.

В Швейцарии никогда не было единой национальной системы медицинского страхования в масштабах всей страны. В 1911 году был принят Страховой Закон, согласно которому каждой административ­но-территориальной единице было предоставлено право иметь соб­ственную систему страхования, а национальное правительство обя­зывалось поддерживать субсидиями лишь те страховые компании, которые соответствуют определенным критериям.

В настоящее время в Швейцарии существует двадцать шесть вариантов страхования. Наряду с базовым страховым обеспечением в Швейцарии существует возможность добровольного дополнитель­ного страхования. Поэтому часть населения имеет обязательное стра­хование, около трех четвертей - добровольное и только два процента жителей не застрахованы. Швейцарские больницы получают субси­дии от правительства только при соблюдении определенных требова­ний к их деятельности (предлагать определенную амбулаторную и стационарную помощь, соблюдать стандартные правила оплаты, не ущемлять интересы клиентов в определении степени риска).

Таким образом, система организации медицинской помощи и обслуживания в Швейцарии отличается от всех описанных выше раз- укрупненностью и децентрализованностью. Правительство использу­ет механизм дотаций для обеспечения определенного гарантирован­ного уровня медицинской помощи и унификации деятельности различных страховых компаний.

11

Особое место в системе регулируемого страхования здоровья занимает национальная служба здравоохранения в Великобритании, которая создавалась путем длительной эволюции на основе реше­ния задач защиты населения от эпидемических и других экзогенных болезней. Доля государственных клиник и амбулаторий увеличива­лась путем национализации частных учреждений (через выкуп) либо путем создания новых. Объединялись и страховые фонды, вплоть до образования крупных общегосударственных целевых фондов по­мощи определенным группам населения. Наниматели и работаю­щие обязаны уплачивать взносы, входящие в состав налогов на со­циальные нужды. Таким образом, высокоцентрализованная система регулируемого государством здравоохранения Великобритании, пре­имущественно финансируемая из национального бюджета, стала на­зываться (как и в некоторых других странах) бюджетной. Только 6% населения Великобритании обслуживается в частном секторе, а фи­нансирование здравоохранения на 90% происходит за счет общих доходных статей бюджета с одобрения парламента. Медицинская помощь оказывается врачами общего профиля, оплачивается в со­ответствии с количеством обслуживаемого населения, а медицинс­кая помощь специалистов - за счет финансирования больниц, слу­жащими которых они являются. Базовая система медицинского обслуживания предусматривает оказание общей медицинской помо­щи амбулаторным больным в терапевтических или хирургических кабинетах, в амбулаторных отделениях при больницах, в специали­зированных клиниках и в так называемых Центрах здоровья, а так­же оказание терапевтической помощи на дому, в том числе, в случае необходимости, и специалистами. Внебольничная помощь оказыва­ется всем гражданам общепрактикующими врачами. Каждый жи­тель сам выбирает врача; последний вносит его в списки своих па­циентов и с этого момента обязан оказывать ему медицинскую помощь. При этом застрахованные лица могут обращаться за кон­сультацией к специалисту только по направлению своего лечащего врача. Госпитализация больных происходит по направлению врачей общей практики. Госпитальная помощь включает в себя следую­щие виды обслуживания: помощь специалистов и терапевтов, сест­ринскую помощь, специальные обследования, в том числе рентгено­графические и лабораторные, лечебные процедуры, снабжение медикаментами и перевязочными материалами, уход и другие ус­луги медицинского характера. Стоматологическая помощь, а также протезирование, обеспечение слуховыми аппаратами, очками явля­ются платными.

1 2

То, что национальная служба здравоохранения является систе­мой, отвечающей современным требованиям, признано многими международными организациями. Однако она громоздка по струк­туре, требует крупных материальных средств, ответственности каж­дого человека и всего общества в целом за использование благ, ко­торыми эта служба может располагать.

В Швеции, как и в Великобритании, активно функционирует фи­нансируемая и планируемая государством система медицинской по­мощи и обслуживания. Получающие зарплату врачи и средний меди­цинский персонал, являющиеся государственными служащими, оказывают медицинскую помощь через муниципальные центры здо­ровья и больницы. Современные тенденции заключаются в поощре­нии амбулаторного лечения вместо стационарного. В Швеции действу­ет обязательное базисное медицинское страхование, участие в котором не принимает лишь часть населения с очень высокими доходами.

Универсальность, широкий охват, доступность и государствен­ный принцип управления характерны для системы медицинской помо­щи и обслуживания в Канаде. Программы госпитализации на уровне провинций и программы бесплатной медицинской помощи охватыва­ют 99% населения. Гарантированный минимум медицинской помощи включает госпитализацию, сестринскую помощь в больницах, диагно­стику и обеспечение медикаментами. Финансирование осуществля­ется за счет взносов правительства и за счет налогов на уровне про­винций (приблизительно в равной пропорции). Половина больниц принадлежит частному сектору.

Анализ практики организации здравоохранения в различных стра­нах позволяет сделать вывод, что в настоящее время сложились три основные модели системы здравоохранения и медицинского обслу­живания: страховая, платная и бюджетная. Ни в одной стране ни одна из этих моделей не реализована в чистом виде. Обычно наблюдается сочетание всех трех способов финансирования с преобладанием од­ного из них.

Преимущественно страховая система медицинского обслужи­вания характерна для Франции, Германии, Бельгии. Формирование финансовых ресурсов здравоохранения в данном случае происходит главным образом за счет целевых взносов работников, работодате­лей при незначительном финансовом участии государства. Так, на долю государства во Франции приходится только 4,5% общей суммы по­ступлений в страховые фонды.

Частная модель здравоохранения представлена в США, где отсутствует система всеобщего государственного страхования. Го -

1 3

сударство покрывает расходы на медицинскую помощь и обслужива­ние престарелых и различных других незащищенных слоев населения посредством финансирования целевых программ. В основном же оп­лата медицинской помощи и обслуживания осуществляется через си­стему частного страхования.

Бюджетная модел ь медицинской помощи и обслуживания граж­дан функционирует сейчас в Великобритании, Дании, Швеции, Кана­де. Применялась эта модель и в бывшем СССР. Однако несмотря на то, что государственный бюджет становится в данном случае основ­ным источником финансирования здравоохранения, организация фи­нансового обеспечения отрасли в этих странах имеет свои особенно­сти. Поэтому не следует приравнивать друг к другу различные формы государственного финансирования, поскольку они отличаются по сте­пени централизации и порядку привлечения финансовых ресурсов в сферу здравоохранения. Бюджетное финансирование может осуще­ствляться как путем прямого государственного финансирования, так и на основании специальных государственных программ.

В зависимости от степени участия государства в финансирова­нии мероприятий по охране здоровья можно выделить три типа бюд­жетного финансирования. Первый тип характерен для Великобрита­нии, Ирландии, Дании. Действующая там государственная система здравоохранения финансируется из общих налоговых поступлений го­сударства при минимальной поддержке систем медицинского страхо­вания. В Великобритании примерно около 90% расходов покрывается за счет общих налоговых поступлений, оставшаяся часть приходится на страховые фонды и поступления за платные услуги. Медицинская помощь в Италии, Швеции, Финляндии, Норвегии, Канаде построена по принципу социального страхования. Финансирование здравоохране­ния осуществляется посредством целевых взносов на трехсторонней основе - государство, работодатель, страхующийся, однако при этом преобладают государственные субсидии. Так, доля государственных средств в общем бюджете здравоохранения Италии составляет 76%, Финляндии - 81%. Третий тип бюджетного финансирования характе­ризуется объединением в одну систему и платежной стороны, и пред­ставителей медицинских услуг. Государство организует предоставле­ние медицинских услуг путем осуществления прямых закупок услуг здравоохранения с дальнейшим их бесплатным распределением сре­ди населения. В данном случае исключается всякая возможность про­ведения медицинского страхования. Механизм стопроцентного бюд­жетного финансирования был характерен для бывшего СССР.

1 4

ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ

Глава 2

МЕДИЦИНСКОИ ПОМОЩИ

§1. Право граждан на медицинскую помощь

В

 соответствии со ст. 45 Конституции Республики Беларусь
граждане имеют право на бесплатное лечение в государ-

ственных учреждениях здравоохранения. Государство создает усло-
вия доступного для всех граждан медицинского обслуживания. Охра-
на здоровья народа является важнейшей задачей государства, одним
из направлений, определяющих его социальную политику. На сегод-
няшний день нет ни одной страны, где бы эта проблема не являлась
острой. Даже самые благополучные, экономически устойчивые госу-
дарства вынуждены решать множество вопросов, связанных с опти-
мизацией медицинской помощи населению. В Республике Беларусь
сохранена государственная бюджетная система здравоохранения, ко -
торая, несмотря на определенные недостатки, позволяет обеспечи-
вать все население республики доступной квалифицированной меди-
цинской помощью. Параллельно с государственной системой
здравоохранения развивается частная система, в которую входят все
медицинские организации и учреждения, созданные физическими и
негосударственными юридическими лицами.

Право на медицинскую помощь можно определить как совокуп­ность закрепленных в законодательстве полномочий, которые обес­печивают гражданину возможность получения в случае обращения в медицинское учреждение квалифицированного лечения и медико-со­циального обслуживания, выбора учреждения здравоохранения при реализации данного права, а также возможность требовать защиты в случае его нарушения.

Право на медицинскую помощь в объективном смысле пред­ставляет собой совокупность правовых норм, регулирующих обще­ственные отношения, складывающиеся в процессе удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи и обслуживании.

Субъектами правоотношений по медицинской помощи и обслу­живанию, с одной стороны, выступают граждане-пациенты, нуждаю­щиеся в медицинской помощи и обслуживании, а с другой - учрежде­ния здравоохранения. Гражданин-пациент выступает управомоченной

15

стороной. Обязанной стороной в этих правоотношениях выступают учреждения здравоохранения (фельдшерско-акушерские пункты, по­ликлиники, консультации, больницы, диспансеры и т.д.), являющиеся субъектами предоставления медицинской помощи.

А.В. Тихомиров выделяет в правоотношении по предоставле­нию медицинской помощи также субъекта оказания медицинской по­мощи - медицинского работника, который непосредственно осуще­ствляет медицинскую помощь, т. е. совокупность нужных в конкретном случае профессиональных действий [54]. Вопрос о субъектном составе правоотношений по предоставлению медицин­ской помощи нужно решать исходя из того, кто несет ответствен­ность перед пациентом. Если медицинский работник, оказывавший медицинскую помощь, состоит в трудовых правоотношениях с ме­дицинской организацией, то обязанным субъектом является меди­цинская организация. Если же это частнопрактикующий медицинс­кий работник, осуществляющий медицинскую деятельность как индивидуальный предприниматель, то именно он выступает в роли обязанного субъекта.

Объектом правоотношений по предоставлению медицинской по­мощи и обслуживания выступают медицинские и социальные услуги. Медицинские услуги представляют собой разновидность профессио­нальных услуг, при оказании которых предъявляются повышенные требования к квалификации исполнителя. Социальные услуги являют­ся сопутствующими по отношению к медицинским и заключаются в создании необходимых бытовых условий (уход, питание и т.д.).

Притязание гражданина на получение конкретного вида меди­цинской помощи и предоставление ему таковой обязанным субъек­том - это основная схема поведения участников медицинских отно­шений.

Субъективное право на медицинскую помощь является выраже­нием правовых возможностей, адресуемых гражданам правовыми нор­мами как субъектам права. Субъективное право граждан на конкрет­ный вид медицинской помощи представляет собой право данного лица, реализуемое в конкретном правоотношении по поводу профилакти­ческой, лечебно-диагностической, реабилитационной помощи и мер медико-социального характера по уходу за больными. Каждый граж­данин имеет право пройти медицинское обследование и получить ме­дико-санитарную помощь в любом медицинском учреждении с уче­том его профиля и мощности; граждане имеют право на получение полной и достоверной информации о состоянии своего здоровья; уч­реждение здравоохранения, в котором гражданин состоит на меди­

1 6

цинском обслуживании, обязано обеспечить ему медицинскую помощь, а в случае необходимости направить его на обследование и лечение в другие лечебно-профилактические учреждения; граждане имеют право на консультацию и лечение за пределами республики и т.д. Граждане- пациенты в анализируемых правоотношениях, как уже отмечалось, вы­ступают правопритязательной стороной. Медицинские учреждения обя­заны отвечать положительными действиями на притязание лица, обладающего правовыми основаниями предоставления конкретного вида медицинской помощи. В противном случае гражданин имеет возмож­ность обратиться к государственным органам за защитой своего нару­шенного права с непосредственной целью восстановления нарушенного права и, в конечном счете, реализации субъективного права.

§2. Общая характеристика законодательства о  медицинской помощи

З

аконодательство о медицинской помощи является составной
частью системы законодательства об охране здоровья. В

статье 45 Конституции Республики Беларусь гражданам гарантиру-
ется право на охрану здоровья, включая бесплатное лечение в госу-
дарственных учреждениях здравоохранения. Право граждан Респуб-
лики Беларусь на охрану здоровья обеспечивается также развитием
физической культуры и спорта, мерами по оздоровлению окружающей
среды, возможностью пользоваться оздоровительными учреждения-
ми, совершенствованием охраны труда.

Основным Законом гражданам гарантировано право на отдых, которое для работающих по найму обеспечивается установлением рабочей недели, не превышающей 40 часов; сокращенной продол­жительностью работы в ночное время; предоставлением ежегод­ных оплачиваемых отпусков; дней еженедельного отдыха (статья 43). Запрещается принудительный труд, кроме случаев, предусмот­ренных законом; гарантируется право на здоровые и безопасные ус­ловия труда (статья 41). В статье 46 закреплено право граждан на благоприятную окружающую среду и на возмещение вреда, причи­ненного нарушением этого права. В статье 47 закреплено право на социальное обеспечение в старости и в случае болезни, инвалиднос­ти, утраты трудоспособности, потери кормильца. Все эти конститу­ционные нормы так или иначе имеют своей целью охрану здоровья и жизни человека.

1 7

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья, регулируют­ся многими отраслями права: трудовым правом, гражданским пра­вом, семейным правом, административным правом, уголовным пра­вом, экологическим правом и т.д.

Однако нормы этих отраслей права, имеющие своей целью и ох­рану здоровья граждан, являются нормами охранительного характе­ра. Отношения, складывающиеся при реализации гражданами права на охрану здоровья, в том числе права на медицинскую помощь, кото - рые подпадают под действие регулятивных норм, регулируются ме­дицинским законодательством.

Законы и другие нормативные правовые акты по медицинской помощи можно классифицировать следующим образом:

1)  определяющие организацию и деятельность системы здраво­охранения и организацию оказания медицинской помощи;

2) регулирующие предоставление отдельных видов медицинской помощи;

3)  регулирующие оказание медицинской помощи отдельным ка­тегориям граждан.

Одним из важнейших правовых актов в рассматриваемой сфере является Закон Республики Беларусь «О здравоохранении». В январе 2002 года этот закон был принят в новой редакции. В нем определена правовая и экономическая основы деятельности системы здравоох­ранения, систематизированы правовые нормы, регулирующие вопро­сы организации оказания медицинской помощи населению, допуска к занятию медицинской и фармацевтической деятельностью, правового статуса пациента, организации медицинской экспертизы, в том числе и независимой, обеспечения лекарственными средствами, професси­ональных обязанностей и прав медицинских работников и их социаль­ной защиты. Важным нововведением является положение о порядке проведения биомедицинских исследований с привлечением человека в качестве объекта исследования. Основным здесь является требо­вание полной информированности человека о целях предлагаемого исследования, возможных побочных эффектах и ожидаемых резуль­татах. Испытуемому предоставляется право отказаться от участия в исследовании на любой его стадии. Согласие на участие в исследова­нии должно оформляться письменно.

Расширили и уточнили раздел, посвященный организации предос­тавления гражданам медицинской помощи, а именно: ввели статьи, ка­сающиеся первичной медико-социальной помощи, специализированной медицинской помощи, что позволило уточнить структуры, ответствен­ные за оказание соответствующего вида помощи.

1 8

В первоначальной редакции в отношении проведения патолого­анатомических вскрытий Закон исходил из обязательности патолого­анатомического вскрытия безусловно, на сегодняшний день Закон оп­ределяет, что патологоанатомическое исследование проводится, как правило, с согласия родственников умершего.

Закон дополнен нормами о порядке определения момента смер­ти человека, а также нормами о запрете эвтаназии. Такой подход в решении этой дискуссионной проблемы объясняется тем, что закреп­ление права на смерть при безнадежном состоянии, при тяжелых фи­зических страданиях в связи с неизлечимой болезнью при помощи медицинских средств породило бы множество проблем. Во-первых, возможны диагностические ошибки, и ускорение смерти в таком слу­чае будет являться убийством. Во-вторых, эвтаназия прямо противо­речит ответственности врача за жизнь больного, поэтому законода­тельное закрепление этого права может стать «прикрытием» профессионального невежества и недобросовестности врача. Запре­щение эвтаназии означает, что безнадежно больному человеку при любых обстоятельствах должна оказываться медицинская помощь, направленная на облегчение его страданий, временное восстановле­ние определенных функций и продолжение жизни.

Нашли свое отражение в правовых нормах Закона такие вопросы, как регулирование репродуктивной функции человека, в том числе ис­кусственное прерывание беременности и медицинская стерилизация. По сути дела, действующие нормы, регулирующие порядок и назначе­ние искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, - это не что иное, как законодательное закрепление сложившейся медицинской практики и обеспечение прав пациентов не только на свободное воле­изъявление, но и на конфиденциальность информации о проведенном искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о лич­ности донора. Закон дополнен нормами по искусственному прерыванию беременности, в которых закрепили сроки проведения процедуры в за­висимости от медицинских, социальных показаний и согласия женщи­ны. В рассматриваемом Законе нашел отражение вопрос о медицин­ской стерилизации как с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства, так и как методе контрацепции.

Детальную регламентацию получил институт врачебной тайны, что позволило восполнить образовавшийся пробел после введения в Уголовный кодекс Республики Беларусь состава «Разглашение вра­чебной тайны».

Организации и проведению санитарно-гигиенических и противо­эпидемических мероприятий посвящены отдельные нормы Закона

1 9

Республики Беларусь «О санитарно-эпидемическом благополучии населения», одной из целей которого является сохранение и укрепле­ние здоровья, физического, духовного развития и многолетней актив­ной жизни граждан.

Отношения, связанные с развитием трансплантации органов и тка­ней человека, в целях обеспечения права граждан на охрану здоровья регулируются Законом Республики Беларусь «О трансплантации ор­ганов и тканей человека». Закон закрепляет понятие трансплантации органов и тканей человека, определяет условия и порядок трансплан­тации органов и тканей человека, правовой статус реципиента и доно­ра. В Законе указано, что органы и ткани человека не могут быть объектом гражданско-правовых сделок, за исключением сделок, но­сящих безвозмездный характер. Закреплены уточненные критерии биологической смерти человека, которые стали включать показатели гибели головного мозга. Здесь же содержится правовая норма, защи­щающая потенциального донора, которая гласит: «При необходимых потерях функции головного мозга (смерти мозга) забор органов и тка­ней разрешается после констатации смерти, зафиксированной конси­лиумом врачей» (ч. 2 ст. 10). Законом устанавливается правовая нор­ма возможного выражения человеком своего несогласия на изъятие органов и (или) тканей после его смерти. В то же время обязанность информирования населения об этом праве не введена. Рассматривае­мый Закон не распространяет свое действие на область эмбриональ­ной трансплантологии, хотя специальный нормативный акт по регули­рованию возникающих при этом отношений в республике не разработан. Он не дает ответа на вопросы, связанные с действиями врачей в слу­чае продолжительного «вегетативного состояния» больного.

Закон Республики Беларусь «О донорстве крови и ее компонен­тов» регулирует отношения, связанные с развитием донорства крови и ее компонентов. Закон определяет права и обязанности доноров, государственных органов, медицинских учреждений и нанимателей по организации и развитию донорства крови и ее компонентов, орга­низацию и порядок осуществления контроля за качеством донорской крови, ее компонентов, препаратов из донорской крови, консервиру­ющих растворов. Следует подчеркнуть, что Законом предусмотре­ны меры по защите государством прав донора и предоставленные ему льготы. Инвалидность донора, наступившая в связи с выполне­нием им донорских функций, приравнивается к инвалидности, насту­пившей по причине трудового увечья. В целях защиты реципиента важными являются правовые нормы, согласно которым взятие кро­ви и ее компонентов проводится после медицинского обследования

20

донора. С точки зрения защиты здоровья реципиента важно также и то, что в правовом порядке определены обязанности донора. Таким обра­зом, в Законе определен комплекс мер, направленных на защиту донора и реципиента. Специальным разделом Закона регулируются вопросы, связанные с организацией донорства крови и ее компонентов. В силу массового характера донорства крови и ее компонентов и его значимо­сти в медицинской практике эти положения очень важны.

Общественные отношения, связанные с оказанием психиатричес­кой помощи, регулируются Законом Республики Беларусь «О психиат­рической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Осново­полагающими принципами оказания психиатрической помощи являются добровольность обращения за оказанием психиатрической помощи и получение согласия гражданина на лечение или отказ от лечения. В Законе большое внимание уделено законодательному закреплению прав граждан при предоставлении психиатрической помощи. Впервые в медицинской сфере на уровне законодательного акта столь детально определяется правовой статус пациента.

Вопросы организации деятельности лечебно-профилактических учреждений, лечения и реабилитации больных, профилактики заболева­ний наряду с законами регулируются декретами и указами Президента Республики Беларусь, постановлениями Совета Министров Республи­ки Беларусь, ведомственными нормативными правовыми актами.

В целях упорядочения оказания медицинской помощи иностран­ным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим на территории Республики Беларусь, издан Указ Президента Респуб­лики Беларусь «Об обязательном медицинском страховании иност­ранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в Республике Беларусь», которым утверждено Положение «О порядке оказания скорой и неотложной медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим в Рес­публике Беларусь».

Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 18 июля 2002 г. № 963 «О государственных минимальных стандар­тах в области здравоохранения» определены основные виды услуг по оказанию стационарной, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи, которые осуществляются государственными учреждениями здравоохранения бесплатно. Перечень и порядок ока­зания платных медицинских услуг в государственных организациях здравоохранения утверждены постановлениями Правительства Рес­публики Беларусь от 27 августа 1996 г. № 566 и от 28 июня 2002 г. № 871 соответственно.

21

В состав законодательства о медицинской помощи и обслужива­нии входит большое количество ведомственных нормативно-право­вых актов. Речь идет о многочисленных приказах, инструкциях, поло­жениях, правилах, разрабатываемых и утверждаемых Министерством здравоохранения Республики Беларусь как центральным органом го­сударственного управления в сфере здравоохранения. Именно ведом­ственными нормативными актами регулируется в здравоохранении очень широкий круг отношений, которые напрямую касаются основ­ных прав и интересов граждан. Приказы Министерства здравоохра­нения Республики Беларусь, утверждаемые им инструкции, правила, методические рекомендации и письма по вопросам лечения и профи­лактики болезней имеют общеобязательную силу для всех государ­ственных и общественных органов, предприятий, учреждений, органи­заций, их должностных лиц и граждан. Приказами Министерства здравоохранения Республики Беларусь определяется порядок прове­дения обязательной иммунопрофилактики (вакцинация детей против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, столбняка и т.д.), порядок про­хождения обязательных медицинских осмотров работниками специ­альных производств и профессий, порядок оказания медико-санитар­ной помощи иностранным учащимся, беженцам.

Нормы права о медицинской помощи и обслуживании содержат­ся в международных договорах Республики Беларусь. Республика Беларусь является участником Соглашения от 27 марта 1 997 г. «Об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников Содружества Независимых Государств», Соглашения от 24 ноября 1998 г. «О взаимном предоставлении гражданам Республики Бела­русь, Республики Казахстан, Кыргызской Республики и Российской Федерации равных прав в получении скорой и неотложной медицинс­кой помощи», Договора от 25 декабря 1998 г. между Республикой Бе­ларусь и Российской Федерацией о равных правах граждан, которые определяют предоставление скорой и неотложной медицинской помо­щи при внезапных острых состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного или здоровью окружающих, несчастных случаях, от­равлениях, травмах, родах и неотложных состояниях в период бере­менности. Скорая и неотложная медицинская помощь предоставляет­ся беспрепятственно, бесплатно и в полном объеме на территории государства временного пребывания лечебно-профилактическими уч­реждениями независимо от организационно-правовых форм, ведом­ственной принадлежности и форм их собственности.

Законодательство о медицинской помощи - это система норма­тивных правовых актов (норм), регулирующих организационные, иму­

22

щественные, личные (неимущественные) отношения, возникающие в связи с предоставлением медицинской помощи, проведением профи­лактических и санитарно-эпидемических мероприятий.

§ 3. Системно-отраслевая принадлежность правовых норм о медицинской помощи

К

аждая отрасль права регулирует определенный круг обще-
ственных отношений. Основным критерием для разграни-

чения отрасли права служит предмет правового регулирования. До-
полнительным или вспомогательным критерием для разграничения
отраслей права является метод правового регулирования.

В юридической литературе существуют разные воззрения на пра­вовую природу отношений по медицинской помощи. Вопрос об отрас­левой принадлежности правоотношений, возникающих при реализации гражданами права на медицинскую помощь, является дискуссионным. Сложились четыре подхода к определению предметной принадлеж­ности отношений по медицинской помощи: одни считают их админис­тративно-правовыми, другие включают в предмет права социального обеспечения, третьи отмечают принадлежность большинства ука­занных правоотношений к гражданскому праву. Е.Г Азарова считает, что отношения, возникающие в здравоохранительной сфере, очень сложны по составу, и каждая из указанных отраслей права регулирует определенную их группу [ 11]. Отдельные ученые-правоведы рассмат­ривают медицинское право как самостоятельную отрасль права [19, 33, 43].

Для дальнейшего развития правового регулирования отношений в анализируемой сфере необходимо четкое определение места норм

о медицинской помощи в системе права. Необходимо отметить, что еще в 70-е годы ХХ века учеными подчеркивалось, что идет про­цесс дифференциации общественных отношений, складывающихся при удовлетворении потребностей членов общества из обществен­ных фондов потребления. Отношения по медицинской помощи при­обретают самостоятельные признаки и обособляются от иных смеж­ных отношений. Поэтому в юридической науке обоснованно указывалось на возможность формирования в будущем специфичес­ких методов правового регулирования, новых юридических режимов, в том числе и в сфере медицинских отношений. С.С. Алексеев от­мечает: «... реальное («живое») право неотделимо от социальной и

23

экономической жизни, существует и действует в самой его гуще. И в этом отношении предмет регулирования, как и все фактические от­ношения, оказывает влияние на особенности их юридического регу­лирования, в том числе и на юридическую специфику отраслей пра­ва, и влияние подчас весьма существенное. Особенно в области формирования и действия комплексных отраслей, когда в ходе соци­ального и правового развития происходит своего рода «юридическая мутация» в структуре права» [12].

В связи с внедрением рыночных механизмов в область удов­летворения потребностей граждан в медицинской помощи и прева­лированием государственного регулирования отношений, складыва­ющихся в рассматриваемой сфере, увеличением объема и видов медицинских услуг, что обусловлено различными причинами, возра­стает роль правового регулирования медицинской сферы. Практика правотворчества и правоприменения наглядно демонстрирует, что право все активнее вторгается в медицинские отношения. Отноше­ния в сфере медицинской помощи перестали быть предметом регу­лирования только этических норм, в большинстве своем они регули­руются правовыми нормами. За последние семь лет в Республике Беларусь принято более 100 нормативных правовых актов, предназ­наченных для регулирования медицинских отношений, не считая мно­гочисленных актов, принятых Министерством здравоохранения Рес­публики Беларусь.

Новые в данной сфере специфические правовые отношения можно рассматривать в качестве воплощения тех правовых начал, которые характерны для других отраслей права: гражданского, конституцион­ного, административного права, права социального обеспечения. И в то же время очевидна неспособность ни гражданского права, ни права социального обеспечения, ни других отраслей урегулировать весь круг отношений, возникающих при реализации гражданами права на меди­цинскую помощь. Рассматриваемые отношения по своему содержа­нию выходят за рамки предмета указанных отраслей права не только потому, что они представляют собой комплекс разноотраслевых эле­ментов, но и отчасти из-за того, что они приобретают свою юриди­ческую специфику.

Из сферы гражданско-правового регулирования выпадают отно­шения по оказанию бесплатной медицинской помощи, а из предмета правового регулирования права социального обеспечения - отноше­ния по оказанию платных медицинских услуг. Отношения, возникаю­щие между гражданином и медицинским учреждением в связи с про­ведением обязательных медицинских осмотров, медицинской

2 4

экспертизы и принудительного лечения, вообще остаются за рамками правового регулирования как гражданского права, так и права соци­ального обеспечения. Все это обусловливает постановку в юридичес­кой литературе вопроса об определении содержания медицинского права как комплексной отрасли права, находящейся на стыке несколь­ких отраслей права, стержнем которой являются отношения по меди­цинской помощи (медицинские отношения). «Для комплексных отрас­лей права характерно соединение разнородных институтов профилирующих и специальных отраслей: торговое право, право про­курорского надзора, морское право. В настоящее время формируют­ся своеобразные сферы комплексного характера, юридически опо­средствующие новые «слои социальности» (экологическое право, информационное право, предпринимательское право) и, более того, на­растает тенденция их перерастания в основные отрасли», - подчерки­вает в одной из своих работ С.С. Алексеев [12].

М.Н. Малеина определяет медицинское право как комплекс­ную отрасль законодательства, регулирующую организационные, иму­щественные, а также личные неимущественные отношения, скла­дывающиеся в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи граж­данам [36].

Другие правоведы считают, что медицинское право - погранич­ная комплексная отрасль национального права, регулирующая здра­воохранительные и другие тесно связанные с ними отношения [33].

Предмет правового регулирования медицинского права со­ставляют две группы отношений: общественные отношения по орга­низации медицинской помощи (по функционированию системы здра­воохранения, организации медицинского страхования, организации медицинской экспертизы и т.д.) и отношения, возникающие при осуществлении права на медицинскую помощь (предоставление ви­дов медицинской помощи, проведение медико-профилактических мероприятий (вакцинация, медицинское освидетельствование), осу­ществление лекарственного обеспечения, проведение экспертизы временной нетрудоспособности и нарушения жизнедеятельности граждан и т. д.).

Медицинское право как отрасль права представляет собой со­вокупность норм, регулирующих здравоохранительные отношения и тесно связанные с ними иные, в том числе медицинские, отношения в целях обеспечения здоровья нации в интересах государства, обще­ства и граждан.

25

§4. Виды медицинской помощи

М

едицинская помощь населению включает первичную медико-
санитарную помощь и специализированную медицинскую

помощь.

Первичная медико-санитарная помощь является для каждого гражданина основным видом медицинской помощи, который включа­ет лечение распространенных заболеваний, травм, отравлений и дру­гих неотложных состояний, проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинских профилактических мер, проведение мер по планированию семьи, охране материнства, отцовства и детства.

Специализированная медицинская помощь оказывается при за­болеваниях, требующих применения специальных методов лечения, диагностики и использования сложных медицинских технологий. Спе­циализированная медицинская помощь (психиатрическая, онкологичес­кая, кардиологическая, наркологическая и др.) может оказываться специализированными медицинскими отделениями, центрами, диспан­серами, клиническими научно-исследовательскими институтами.

Гражданам Республики Беларусь в зависимости от субъектов и условий предоставления медицинской помощи, оказываются следую­щие виды медицинской помощи:

1) скорая и неотложная медицинская помощь;

2)  амбулаторная медицинская помощь;

3)  стационарная медицинская помощь.

Скорая и неотложная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских услуг, оказываемых при острых нарушениях физического или психического здоровья больного, угрожающих его жизни или здоровью окружающих, а также когда состояние лица тре­бует срочного медицинского вмешательства (при несчастных случа­ях, травмах, отравлениях, других неотложных состояниях и острых тяжелых заболеваниях). Скорая медицинская помощь оказывается станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи, все­ми государственными лечебно-профилактическими учреждениями. Лицам, пострадавшим от несчастных случаев или оказавшимся вслед­ствие внезапного заболевания в состоянии, требующем срочной ме­дицинской помощи, такая помощь оказывается безотлагательно бли­жайшим лечебно-профилактическим учреждением независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

Амбулаторная медицинская помощь в зависимости от медицинс­ких показаний оказывается в виде профилактической, консультативно­

26

диагностической, лечебной помощи, диспансерного наблюдения, реа­билитационной помощи, протезно-ортопедической и зубопротезной по­мощи. Она предполагает проведение регулярных осмотров врачом и оказание необходимой медицинской и социальной помощи без круглосу­точного медицинского наблюдения. Амбулаторная помощь оказывает­ся в фельдшерско-акушерских пунктах, поликлиниках, специализирован­ных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах).

Стационарная медицинская помощь представляет собой комп­лекс медицинских услуг, оказываемых при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требую­щих интенсивной терапии, при плановой госпитализации с целью про­ведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного меди­цинского наблюдения. Стационарная медицинская помощь оказывается в больницах, госпиталях, специализированных центрах и диспансерах и предполагает наряду с медицинской помощью предоставление ус­луг социального характера по уходу за больным.

В зависимости от характера заболевания медицинская помощь бывает экстренной и плановой.

Экстренная медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, оказываемых при состояниях, угрожающих жизни больного или здоровью окружающих его лиц. При наличии обстоятельств, угрожа­ющих жизни больного, медицинский или фармацевтический работник вправе использовать любой вид транспорта, имеющийся в данной об­становке, для проезда к месту нахождения больного либо для его транс­портировки в лечебно-профилактическое учреждение. Отказ должно­стного лица в содействии медицинскому или фармацевтическому работнику в оказании экстренной медицинской помощи гражданам, а также владельцев транспорта предоставить его для этих целей вле­чет ответственность в соответствии с законодательством Республи­ки Беларусь.

Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских ус­луг, предоставляемых при нарушениях физического или психического здоровья пациента, не представляющих непосредственной угрозы его жизни или здоровью окружающих.

В зависимости от категории субъекта, претендующего на оказа­ние медицинской помощи, различают медицинскую помощь матери и ребенку, детям и подросткам, семье, инвалидам, беременным жен­щинам, лицам пожилого возраста, военнослужащим, лицам, находя­щимся в местах лишения свободы и т.д.

С учетом специфики заболевания и его опасности для окружа­ющих и для самого больного выделяют медицинскую помощь

27

гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями (пси­хиатрические расстройства, алкоголизм, наркомания), и медицинскую помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (туберкулез, венерические заболевания, за­болевание СПИДом, лепра), а также карантинными заболеваниями.

§5. Предоставление экстренной и плановой медицинской помощи гражданам Республики Беларусь за пределами республики

У

словия и порядок оказания экстренной квалифицированной ме-
дицинской помощи гражданам Республики Беларусь, вре-

менно пребывающим на территории других государств, определяют-
ся законодательством соответствующих государств, если междуна-
родными договорами и соглашениями не установлен иной порядок.

Республика Беларусь является участником Соглашения от 27 марта

1997 г. «Об оказании медицинской помощи гражданам государств-уча- стников Содружества Независимых Государств», Соглашения от 24 ноября 1998 г. «О взаимном предоставлении гражданам Республики Бе­ларусь, Республики Казахстан, Кыргызской Республики и Российской Федерации равных прав в получении скорой и неотложной медицинской помощи», Договора от 25 декабря 1998 г. между Республикой Беларусь и Российской Федерацией о равных правах граждан, которые регулиру­ют оказание гражданам скорой и неотложной медицинской помощи при внезапных острых состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни боль­ного или здоровью окружающих, несчастных случаях, отравлениях, трав­мах, родах и неотложных состояниях в период беременности. Скорая и неотложная медицинская помощь предоставляется беспрепятственно, бесплатно и в полном объеме на территории государства временного пребывания лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовых форм, ведомственной принадлежности и форм их собственности.

С момента, когда устранена угроза жизни больного или здоро­вью окружающих и возможна его транспортировка, дальнейшее ока­зание медицинской помощи осуществляется на платной основе.

Основанием для предоставления того или иного вида плановой медицинской помощи является наличие соответствующих медицинс­ких документов и гарантийное обязательство направляющей страны об оплате фактической стоимости медицинской помощи.

28

Плановая медицинская помощь гражданам, работающим по кон­тракту (трудовому договору) в государстве временного пребыва­ния, осуществляется за счет средств работодателя в порядке и объе­мах, предусмотренных контрактом, либо за счет личных средств граждан.

Оказание плановой медицинской помощи гражданам на террито­рии государства временного пребывания осуществляется на платной основе либо за счет направляющей стороны, либо за счет личных средств граждан.

В соответствии со ст. 19 Закона Республики Беларусь «О здра­воохранении» граждане Республики Беларусь имеют право на кон­сультацию и лечение за пределами Республики Беларусь. Порядок направления на лечение либо консультацию за пределы республи­ки регулируется Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 29 октября 1998 г., №1655 «О направлении граждан Республики Беларусь на лечение или консультацию за пределы рес­публики», которым утверждены Положение о Комиссии по направ­лению граждан Республики Беларусь на лечение или консультацию за пределы республики, Порядок направления граждан Республи­ки Беларусь на лечение или консультацию за пределы республики и Порядок оплаты расходов, связанных с направлением граждан Рес­публики Беларусь на лечение или консультацию за пределы рес­публики.

Граждане направляются на лечение или консультацию за гра­ницу Комиссией по направлению граждан Республики Беларусь на лечение или консультацию за пределы республики, которая созда­ется при Министерстве здравоохранения Республики Беларусь для отбора больных, направляемых на лечение или консультацию за пре­делы республики, и внесения предложений Министерству здравоохра­нения Республики Беларусь по совершенствованию лечебно-профи­лактической помощи населению. Основной целью работы Комиссии является удовлетворение потребностей граждан Республики Бела­русь в высококвалифицированной медицинской помощи при отсут­ствии возможности ее оказания в условиях учреждений здравоохра­нения Республики Беларусь.

Основанием для рассмотрения вопроса о направлении больного на лечение или консультацию за пределы Республики Беларусь явля­ется совокупность следующих обстоятельств:

1) отсутствие эффекта (согласно заключению консилиума, воз­главляемого главным специалистом Министерства здравоохранения Республики Беларусь) от использованных в отношении больного всех

29

разрешенных и применяемых методов лечения в лечебно-профилак­тических учреждениях Республики Беларусь;

2)  отсутствие возможности диагностики предполагаемого заболе­вания в лечебно-профилактических учреждениях Республики Беларусь;

3)   применение в стране, где предполагается провести лечение, дополнительных новых методов лечения или диагностики;

4)  наличие достоверных положительных результатов от лечения и диагностики, основанных на официальных научных данных, в стране, где предполагается провести лечение или обследование.

Направляются на лечение и консультацию за пределы Республики Беларусь в первую очередь дети, пострадавшие от катастрофы на Чер­нобыльской АЭС, имеющие тяжелые заболевания, в отношении кото - рых использованы все разрешенные к применению методы лечения в лечебно-профилактических учреждениях Республики Беларусь, а в го­сударстве, где будет проведено лечение, к ним могут быть применены дополнительные или новые методы лечения.

Подготовку на рассмотрение Комиссии вопроса о целесообраз­ности направления больного на лечение или консультацию за пределы Республики Беларусь осуществляет Главное управление лечебно-про­филактической помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь на основании представленных управлениями по охране здо­ровья облисполкомов и комитетом по охране здоровья Минского го­рисполкома следующих документов:

1)  ходатайства органа здравоохранения;

2)  выписки из медицинской документации в трех экземплярах в отпечатанном виде при направлении в страны, не являющиеся члена­ми СНГ (из них 2 экземпляра - на английском языке), содержащей необходимые клинические данные о состоянии больного, проведен­ном обследовании и лечении;

3)   гарантийного письма об оплате расходов, связанных с выез­дом на лечение или консультацию (при направлении за счет средств ходатайствующего предприятия, учреждения, организации);

4) заключения консилиума, возглавляемого главным специалистом Министерства здравоохранения Республики Беларусь об отсутствии эффекта от лечения в лечебно-профилактических учреждениях здраво­охранения республики.

Заседания Комиссии проводятся ежемесячно; являются право­мочными, если на них присутствуют не менее 2/3 ее состава. Реше­ния принимаются путем открытого голосования простым большин­ством голосов от числа присутствующих членов Комиссии. Решение Комиссии является окончательным, оно оформляется протоколом, ко - торый подписывается председателем, членами Комиссии, присутство­

30

вавшими на заседании, и сообщается заявителю в письменной форме в десятидневный срок. Комиссия повторно рассматривает докумен­ты в исключительных случаях, если появились вновь открывшиеся дополнительные обстоятельства.

По заключению Комиссии выезд тяжелобольного на лечение или консультацию может осуществляться с сопровождением его родствен­ником или медицинским работником.

Управление внешних связей Министерства здравоохранения Республики Беларусь после принятия положительного решения Ко - миссией о направлении гражданина Республики Беларусь на лечение или консультацию за пределы республики обеспечивает:

1)  запросы в зарубежные лечебные учреждения в соответствии с решением Комиссии о возможности, сроках и стоимости лечения или консультации и совместно с Главным управлением лечебно-про­филактической помощи и Главным управлением планирования эконо­мики Министерства здравоохранения Республики Беларусь осуществ­ляет оценку предложений и выбор клиники;

2)  информирование больного о приглашении на лечение или кон­сультацию или отказе ему в этом;

3)  оформление договора на лечение или консультацию больного между Министерством здравоохранения Республики Беларусь и за­рубежным лечебным учреждением;

4)   содействие в получении визы в установленном порядке на выезд из Республики Беларусь и въезд в страну, где предполагается провести лечение или консультацию;

5)  представление в соответствии с заключенным договором в от­дел бухгалтерского учета и отчетности Министерства здравоохране­ния Республики Беларусь информации о результатах лечения или кон­сультации направленного больного, финансовых отчетов и копий счетов.

Оформление документов на выезд на лечение или консультацию за рубеж не производится, если с момента получения больным ответа (решения Комиссии) он (либо его родственники) без уважительной причины более двух месяцев не обратился в Министерство здравоох­ранения Республики Беларусь за разъяснением.

Оплата расходов, связанных с лечением или консультацией граж­дан Республики Беларусь за пределами республики, осуществляется за счет средств республиканского бюджета. Больным, выезжающим на лечение или консультацию самостоятельно, за счет собственных средств или средств предприятий (учреждений), спонсоров, благотво­рительных средств и фондов, Министерство здравоохранения Респуб­лики Беларусь компенсацию расходов не производит.

3 1

Оплата лечения или консультации больных, направленных Ко - миссией в лечебные учреждения дальнего зарубежья и стран-участ- ниц СНГ, производится в соответствии с договорами на оказание ме­дицинских услуг по условиям, указанным в официальных приглашениях, с последующим представлением счетов за фактически проведенное лечение в соответствии с диагнозом.

В перечень расходов, подлежащих возмещению, включаются:

1) транспортные расходы, включая доставку больного в клинику и обратно;

2)  стоимость лечения, в том числе оперативного, стоимость ле­карств, консультаций, обследований и других медицинских услуг в со­ответствии с диагнозом, указанным в направлении;

3)  стоимость стационарного пребывания больного в клинике;

4)   стоимость амбулаторного лечения;

5)   стоимость проживания вне лечебного учреждения в период лечения;

6)  услуги переводчика.

Договор на оказание медицинских услуг заключается между лечебным учреждением (клиникой) и Министерством здравоохра­нения Республики Беларусь. К договору прилагается протокол со­гласования цены, который является неотъемлемой частью догово­ра, или же утвержденный Министерством здравоохранения Республики Беларусь прейскурант цен.

По окончании лечения или консультации больного лечебное уч­реждение представляет Министерству здравоохранения Республики Беларусь полный отчет об оказанных медицинских услугах и их фак­тической стоимости.

Министерство в 10-дневный срок после получения расчета от лечебного учреждения производит окончательный расчет или же на­правляет запрос о возвращении излишне перечисленных средств (ос­татка).

Компенсация расходов, произведенных за наличный расчет боль­ному, направленному на лечение или консультацию за пределы рес­публики по решению Комиссии, производится в белорусских рублях по курсу Национального банка Республики Беларусь при представле­нии подтверждающих документов не позднее, чем через 5 дней по возвращении с лечения или консультации.

Оплата проживания больного вне лечебного учреждения осуще­ствляется в размерах не выше норм, принятых при возмещении ко -

32

мандировочных расходов в соответствии с действующим законода­тельством Республики Беларусь.

Основанием для выдачи наличных денежных средств в соответ­ствии с представленными документами являются:

1) заявление больного;

2) протокол решения Комиссии о направлении больного на лече­ние или консультацию за пределы республики;

3)  авансовый отчет с приложением подтверждающих документов;

4)  медицинские документы лечебно-профилактического учреж­дения, осуществлявшего лечение или консультацию больного, подтвер­ждающие объем оказанных медицинских услуг в соответствии с зак­люченным договором.

При принятии Комиссией решения о направлении больного с со­провождающим его лицом (за исключением медицинского работни­ка) последнему возмещаются только расходы по проезду к месту ле­чения больного и обратно.

В случае проживания больного вне лечебного учреждения на период амбулаторного лечения или консультации ему может выдавать­ся аванс наличной валютой на оплату расходов по найму жилого поме­щения не выше норм, принятых при возмещении командировочных расходов в соответствии с действующим законодательством Респуб­лики Беларусь.

При выдаче Министерством здравоохранения Республики Бе­ларусь больному направления, гарантирующего оплату лечения в кон­кретном лечебном учреждении Российской Федерации, финансовые расчеты производятся в соответствии с Соглашением между Россией и Беларусью о порядке предоставления медицинской помощи гражда­нам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации и гражданам Российской Федерации в учреждениях здраво­охранения Республики Беларусь, подписанным 18 декабря 1996 г.

33

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ^{Глава 3} УЧРЕЖДЕНИЙ И ПАЦИЕНТОВ ПРИ

ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

§1. Права и обязанности пациентов при получении

медицинской помощи

П

ациентом признается лицо, обратившееся за медицинской
помощью, либо получающее медицинскую помощь, либо

находящееся под медицинским наблюдением.

Общие нормы, определяющие правовой статус пациента, содер­жатся в Конституции Республики Беларусь - это право на свободу, неприкосновенность и достоинство личности, право не подвергаться медицинским опытам иначе как с добровольного согласия, право на неприкосновенность личной жизни.

В соответствии с действующим законодательством при обра­щении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1)  уважительное и гуманное отношение со стороны медицинс­ких работников и других лиц, участвующих в оказании медицинской помощи;

2)  информацию об имени, фамилии, должности и квалификации его лечащего врача и других лиц, непосредственно участвующих в оказании ему медицинской помощи;

3)  обследование, лечение и нахождение в организации здравоох­ранения в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинс­ким вмешательством, доступными способами и средствами;

5)   перевод к другому лечащему врачу с разрешения руково­дителя организации здравоохранения (ее структурного подразде­ления);

6) отказ от оказания (прекращение) медицинской помощи, от гос­питализации, за исключением случаев, когда врачи уже приступили к медицинскому вмешательству и его прекращение либо возврат к пер­

34

воначальному состоянию невозможны или связаны с угрозой для жиз­ни либо здоровья пациента, а также если имеет место принудительная госпитализация;

7)   обжалование поставленного диагноза, применяемых мето­дов обследования и лечения, организации оказания медицинской по­мощи;

8) сохранение медицинскими работниками в тайне информации о факте его обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лече­нии, за исключением случаев, предусмотренных законодательными актами;

9)  получение в доступной для него форме информации о состоя­нии своего здоровья, применяемых методах диагностики и лечения, а также на выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10)  при нахождении на стационарном лечении на допуск к нему священнослужителя, а также на предоставление условий для отправ­ления религиозных обрядов, если это не нарушает правил внутренне­го распорядка организации здравоохранения для пациентов, санитар­но-гигиенических и противоэпидемических требований;

11)  подачу в письменном виде своих предложений по совершен­ствованию деятельности организации здравоохранения;

12)  партнерство в родах: присутствие мужа, матери, сестры или иных лиц при наличии в родовспомогательном учреждении условий для индивидуального приема родов и по желанию роженицы.

В целях профилактики заболеваний, непрерывности медицин­ского наблюдения и лечения граждане Республики Беларусь зак­репляются за организациями здравоохранения по месту житель­ства, а при наличии ведомственных организаций здравоохранения - также и по месту работы, службы, учебы. Каждый гражданин Рес­публики Беларусь также имеет право получить медицинскую по­мощь в любой организации здравоохранения и у любого медицинс­кого работника системы частного здравоохранения по своему выбору за счет собственных средств либо средств физических или юридических лиц.

Каждый гражданин имеет право на получение полной и досто­верной информации о состоянии своего здоровья. Информация может быть не полной или ограниченной, если по мнению медицинских либо фармацевтических работников полная и достоверная информация ухуд­шает состояние здоровья больного.

35

Граждане Республики Беларусь имеют право на консультацию и лечение за пределами республики.

Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, по меди­ко-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические и другие обследования в государственных организациях здравоохранения с целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства.

Медицинские вмешательства, в том числе хирургические опе­рации, переливание крови и сложные методы диагностики, применя­ются с согласия больных, а в отношении лиц, не достигших 18-лет­него возраста, а также больных, по состоянию своего здоровья не способных к принятию осознанного решения, - с согласия их бли­жайших родственников, опекунов либо попечителей. В случае, если промедление хирургического вмешательства, переливания крови, при­менения сложных методов диагностики угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным, решение принимает консилиум врачей, а при невозможности собрать его - лечащий врач.

Данное согласие может быть в любой момент отозвано, за ис­ключением тех случаев, когда врачи уже приступили к медицинскому вмешательству и прекращение либо возврат к первоначальному со­стоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни либо здоровья больного. Никто не может быть подвергнут принудительному меди­цинскому осмотру, обследованию, амбулаторному либо стационарно­му лечению, за исключением случаев, специально оговоренных дей­ствующим законодательством.

В интересах излечения больных, с их согласия, а в отношении больных, не достигших 18-летнего возраста, а также больных, по со­стоянию своего здоровья не способных к принятию осознанного ре­шения, - с согласия родителей, опекунов или попечителей врач может применять научно обоснованные, но еще не допущенные в установ­ленном порядке ко всеобщему применению методики диагностики, профилактики и лечения.

С лечебной либо научной целью в медицинских учреждениях квалифицированными специалистами и практикующими врачами мо­гут проводиться на человеке клинические и медико-биологические исследования и эксперименты только с письменного согласия совер­шеннолетнего лица, подвергаемого исследованию, эксперименту, оз­накомленного с их целью, ожидаемыми результатами и возможными последствиями для его здоровья.

36

Клинические и медико-биологические исследования и экспери­менты могут проводиться на человеке при подтверждении их научной обоснованности.

Клинические и медико-биологические исследования и экспери­менты должны быть прекращены по требованию лица, подвергаемо­го исследованию, а также в случае возникновения угрозы его жизни или здоровью.

Разрешение на проведение эксперимента могут дать специаль­ные комиссии, создаваемые при органах здравоохранения. Ответствен­ность за проведение эксперимента несут экспериментаторы, а также комиссии, разрешившие проведение эксперимента.

Организация медицинской помощи в Республике Беларусь осу­ществляется на основании устанавливаемых законодательством го­сударственных минимальных социальных стандартов в области здра­воохранения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жа­лобой к должностным лицам организации здравоохранения, в которой ему оказывается медицинская помощь, а также к должностным ли­цам государственных органов или в суд.

Пациент обязан:

а)  принимать меры к сохранению и укреплению своего здо­ровья;

б)  своевременно обращаться за медицинской помощью;

в) уважительно относиться к медицинским работникам и другим лицам, участвующим в оказании медицинской помощи;

г)  предоставлять лицу, оказывающему медицинскую помощь, известную ему информацию о состоянии своего здоровья, в том чис­ле о противопоказаниях к применению лекарственных средств, ранее перенесенных и наследственных заболеваниях;

д) выполнять медицинские предписания;

е) сотрудничать с врачом на всех этапах оказания медицинской помощи;

ж) соблюдать правила внутреннего распорядка организации здра­воохранения для пациентов и бережно относиться к имуществу орга­низации здравоохранения.

Защита нарушенных прав пациента может осуществляться в административном и судебном порядке.

К числу наиболее типичных конфликтных ситуаций в сфере ме­дицинской деятельности относятся:

1) оказание пациенту медицинской помощи ненадлежащего каче­ства (невыполнение, несвоевременное, некачественное и необоснован­

37

ное выполнение диагностических, лечебных, профилактических и ре­абилитационных мероприятий);

2) нарушения в работе организации здравоохранения, наносящие ущерб здоровью пациента (внутрибольничное инфицирование, ослож­нения после медицинских манипуляций);

3) преждевременное прекращение лечения, приведшее к ухудше­нию состояния больного;

4) нарушение норм медицинской этики и деонтологии со стороны медицинских работников в отношении пациента, его родственников.

В случае нарушения прав пациента он (его законный представи­тель) может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу организации здравоохранения, в кото - рой ему оказывается медицинская помощь. Жалоба подается в пись­менном виде: первый экземпляр - секретарю главного врача (либо непосредственно главному врачу или его заместителю), а второй эк­земпляр остается на руках у подающего жалобу. При этом следует получить подпись секретаря с указанием входящего номера либо под­пись главного врача (заместителя) с указанием даты (в случае не­отложной ситуации - времени подачи жалобы). Жалоба должна со­держать конкретную информацию, вопросы и четко сформулированные требования, подпись гражданина с указанием фамилии, имени, отче­ства, данные о месте жительства или работы (учебы). При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены. В слу­чае, если обстоятельства дела требуют немедленного и неординарно­го реагирования на ситуацию, жалоба может быть направлена сразу в несколько инстанций.

В случае совершения профессионального правонарушения ме­дицинский работник может привлекаться к дисциплинарной, адми­нистративной, гражданско-правовой или уголовной ответственнос­ти в зависимости от вида и степени общественной опасности проступка.

§2. Права и обязанности медицинских работников при оказании медицинской помощи

М

едицинские и фармацевтические работники - это лица,
занимающие в установленном законодательством поряд-

ке должности врачей, провизоров, среднего медицинского, фармацев-
тического и младшего медицинского персонала.

38

В медицинском учреждении в период наблюдения и лечения ме­дицинскую помощь пациенту оказывает лечащий врач, за которым пациент закрепляется (с его согласия) заведующим отделением или главным врачом. Лечащий врач обязан организовать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациентов, представля­ет информацию о состоянии их здоровья, в случае необходимости ста­вит вопрос перед руководством организации здравоохранения о про­ведении консультаций (консилиумов). Решение о применении методов диагностики и лечения, содержащихся в заключениях консультанта (консилиума), принимает лечащий врач, а в период его отсутствия - дежурный врач. В случае несогласия лечащего врача с заключением консультанта (консилиума) такое решение принимает руководство орга­низации здравоохранения. Консультанты и члены консилиумов несут ответственность за правильность установленного ими диагноза и адек­ватность назначенного лечения.

В случае несоблюдения пациентом без уважительной причины врачебных предписаний или правил внутреннего распорядка организа­ции здравоохранения для пациентов лечащий врач с разрешения руко­водства организации здравоохранения имеет право отказаться от на­блюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента или здоровью окружающих.

При угрозе жизни человека медицинские и фармацевтические работники имеют право использовать любой вид транспорта, имею­щийся в данной обстановке, для проезда к месту нахождения больно­го либо для его транспортировки в ближайшую организацию здраво­охранения.

Медицинские и фармацевтические работники при осуществле­нии профессиональной деятельности имеют право на:

1)   обеспечение условий их деятельности в соответствии с тре­бованиями охраны труда;

2)  работу по трудовому договору (контракту);

3)  защиту своей профессиональной чести и достоинства;

4)  получение квалификационных категорий в соответствии с дос­тигнутым уровнем теоретической и практической подготовки;

5) совершенствование профессиональных знаний;

6)  переподготовку за счет средств республиканского и местных бюджетов при невозможности выполнять профессиональные обязан­ности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения ра­ботников в связи с сокращением численности или штата, ликвидации организаций;

39

7)  страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред жизни или здоровью гражданина, не связанный с не­брежным или халатным выполнением ими профессиональных обязан­ностей.

Вмешательство в профессиональную деятельность медицинс­ких и фармацевтических работников со стороны государственных ор­ганов и должностных лиц, а также граждан запрещается, за исключе­нием случаев неисполнения или ненадлежащего исполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессио­нальных обязанностей.

Медицинские и фармацевтические работники, осуществляющие профессиональную деятельность на территории Республики Беларусь, должны руководствоваться нормативными правовыми актами Рес­публики Беларусь, принципами медицинской этики и деонтологии.

Медицинские и фармацевтические работники обязаны:

1) надлежащим образом выполнять свои профессиональные обя­занности;

2)  сохранять врачебную тайну;

3)  уважительно и гуманно относиться к пациентам;

4)  постоянно повышать уровень профессиональных знаний;

5)  выполнять иные обязанности, определенные нанимателем.

Медицинские и фармацевтические работники за неисполнение или

ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей несут ответственность в соответствии с законодательством Респуб­лики Беларусь.

§3. Права и обязанности при предоставлении

информации о диагнозе, методе лечения и

возможных последствиях

Н

еобходимым предварительным условием медицинского
вмешательства является добровольное согласие информи-

рованного пациента. Сложные медицинские вмешательства (хирурги-
ческие операции, переливание крови, сложные методы диагностики)
проводятся с письменного согласия пациента, ознакомленного с их
целью и возможными результатами. В действующем законодатель-
стве определены условия получения этого согласия и его форма. Кро-
ме того, пациент имеет право отказаться от медицинского вмеша-
тельства. Информация о состоянии здоровья предоставляется

4 0

пациенту в доступной, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии форме лечащим врачом, заведующим отделени­ем или иными должностными лицами организации здравоохранения. Она должна содержать сведения о результатах обследования, нали­чии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах обследования и лече­ния, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вме­шательства и их последствиях, а также о результатах проведенного лечения и возможных осложнениях.

Информированное согласие является необходимым условием любого медицинского вмешательства как важнейшее юридическое право пациента, и без его понимания невозможно составить правиль­ное представление о правовом статусе пациента. Доктрина информи­рованного согласия опирается на право человека на телесную непри­косновенность, вытекающее из конституционных гарантий. Суть ее состоит в том, что каждый дееспособный человек вправе самостоя­тельно определить, что надлежит делать с его телом. Врач не имеет права осматривать, касаться и лечить пациента, пока не сообщит ему о своих намерениях и не получит согласие на соответствующее меди­цинское вмешательство.

Пациент не обязан подвергаться какому-либо лечению без его согласия, кроме случаев, прямо предусмотренных в законе. Чтобы дать согласие на проведение какой-либо процедуры, пациент должен быть проинформирован о своем состоянии и прогнозе развития забо­левания, о сущности, назначении и характере процедуры, связанных с ней болевых ощущениях и неудобствах, вероятности благоприятного исхода, возможных рисков, альтернативах и последствиях отказа от лечения, знать имена и квалификацию медицинского персонала.

Для того чтобы определить, какая информация является доста­точной для принятия пациентом решения о лечении или отказе от него, предлагается применить такой критерий: какую информацию желал бы получить средний разумный человек на месте пациента. Напри­мер, в Великобритании в учреждениях государственной службы здра­воохранения пациент подписывает стандартный формуляр «Согласие на операцию» следующего содержания: «Настоящим я даю согласие на операцию, ... характер и цель которой разъяснены мне доктором... Я согласен на такие последующие или альтернативные меры, кото­рые будут сочтены необходимыми в ходе операции, и на общую, местную или иную анестезию для любой из этих целей. Мне не было дано гарантии, что операция будет выполняться определенным вра­чом». И даже такой формуляр вызывает ряд замечаний, высказыва­

4 1

ется мнение, что он лишь подтверждает факт согласия, но никак не свидетельствует о том, что такое согласие было дано осознанно, и представляет собой «карт-бланш» для врача. Между тем, чтобы быть реальным и добровольным, согласие должно базироваться на доста­точной для принятия решения информации, воспринятой, понятой и обдуманной пациентом. В Беларуси пациенты выражают свое согла­сие на хирургическое вмешательство следующим образом: в истории болезни предусмотрена графа «Согласие на операцию», где больной фиксирует свое волеизъявление: «согласен» или «отказываюсь от опе­рации» и подписывается. В случае, если речь идет о ребенке, то со­гласие дается его законными представителями, но если они не соглас­ны, то оперативное вмешательство осуществляется при наличии письменного заключения трех врачей с обязательным указанием по­казаний к операции.

Законодательное закрепление случаев, когда согласие пациента должно быть выражено в письменной форме, как это имеет место при оперативном хирургическом вмешательстве, при изъятии трансплан­тата у донора, проведении медицинского эксперимента, позволяет ис­пользовать его в качестве доказательства, если пациент станет оспа­ривать этот факт.

Вместе с тем правовые нормы о информированном согласии об­легчают положение пациента в случае причинения вреда небрежным лечением, поскольку информированное согласие становится правовым критерием оценки того, была ли проявлена врачом надлежащая сте­пень заботы о пациенте. Поэтому врач обязан сообщить пациенту о рисках, связанных с лечением или хирургическим вмешательством, и об альтернативных формах лечения прежде, чем спрашивать его со­гласия. Именно тогда право на информированное согласие гарантиро­вано.

Сообщаемая пациенту информация должна создавать у него адек­ватное представление

1)  о характере и целях предлагаемого ему лечения;

2)  о связанных с ним существенных рисках;

3)  о возможных альтернативах данному виду лечения.

Особо важное значение придается второй категории информа­ции. При информировании пациента врач должен принимать во внима­ние четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации.

Кроме обязанности информировать пациента, на враче лежит обязанность получить его согласие. Решение пациента, положитель­

42

ное или отрицательное, должно отвечать двум требованиям: пони­мания и добровольности. Для того чтобы право на информирован­ное согласие было реализованным, необходимы три условия: соот­ветствующий формуляр должен быть полным; он должен быть составлен на понятном пациенту языке; пациент должен иметь его копию и получить время для того, чтобы обдумать информацию, которую содержит формуляр.

Например, формуляр, принятый в штате Вашингтон, представля­ет собой развернутый документ, который начинается уведомлением: «Право штата Вашингтон гарантирует, что Вы имеете как право, так и обязанность принять решение относительно предоставляемой Вам медицинской помощи. Ваш врач может дать Вам необходимую ин­формацию и совет, но Вы должны совместно с ним участвовать в процессе принятия решения». Далее следуют семь пунктов, по каж­дому из которых в отдельности пациент должен выразить свое согла­сие - на операцию или курс лечения (при этом указывается конкрет­ный врач), на непредвиденные процедуры, необходимость в которых может возникнуть в ходе операции или после нее, на анестезию, на переливание крови и т.п. Пациент подтверждает свою осведомлен­ность о том, что всякая операция не исключает существенных рисков, которые могут привести к смерти или инвалидности, и что ему не гарантирован полный успех операции или излечения. При этом пре­дусматривается, что описание болезни и предлагаемого медицинско­го вмешательства должно быть сделано как на профессиональном языке, так и на языке непрофессионалов. Специальной записью паци­ент подтверждает, что он осведомлен о природе и характере предло­женного ему врачом лечения, о его преимуществах и негативных по­следствиях, о связанных с ним рисках, а также о возможных альтернативных формах лечения и об их преимуществах и негатив­ных последствиях. Если пациент отказывается от своего права на по­лучение информации и предпочитает остаться в неведении, он должен засвидетельствовать это письменно. Формуляр подписывается не толь­ко врачом и пациентом, но также свидетелем.

Дача письменного согласия пациентом имеет и свои недостат­ки. Например, пациент, поставив свою подпись, может считать себя обязанным подвергнуться лечению. Поэтому очень важно знать, что пациент имеет право отказа от медицинского вмешательства на любом этапе, в том числе и после дачи письменного согласия, а на врачей возложена обязанность информировать об этом праве пациента.

43

Информированное согласие на лечение несовершеннолетних де­тей дается их родителями или иными законными представителями. Они вправе давать согласие на лечение ребенка или отказаться от лечения, но только если такой отказ продиктован интересами ребенка. Родители не могут отказаться от лечения ребенка, жизнь которого находится в опасности. И, напротив, родители не вправе дать согласие на применение к их ребенку медицинских мер, если они не направлены во благо здоровью ребенка.

На практике могут возникнуть этические и правовые пробле­мы, связанные с несовпадением воли родителей и ребенка, хотя еще не достигшего совершеннолетия, но уже способного понимать и оце­нивать характер и последствия своего согласия на лечение или отка­за от него, то есть фактически соответствовать критериям дееспо­собности. Несогласие родителей такого ребенка на проведение процедур, направленных во благо ребенка (то есть на диагностику, лечение, но не на донорство, эксперимент) и не связанных с боль­шим риском, не служит препятствием для лечения, если ребенок со­гласен.

В правовом регулировании отношений по оказанию медицинс­кой помощи имеет место переход к модели информированного со­гласия, когда пациент осознанно выбирает методы лечения и пред­ставляет себе его последствия, идя на различные виды медицинского вмешательства, в том числе на биологические эксперименты. Даже когда речь идет о категории пациентов, которые не могут сознатель­но выразить свою волю (дети, душевнобольные, лица, находящиеся в бессознательном состоянии), согласие считается необходимым и должно быть выражено законными представителями. Только в тех случаях, когда врач вынужден принять неотложные меры для спасе­ния жизни такого пациента, допускается исключение, но и в этом случае подразумевается «молчаливое согласие» пациента, посколь­ку такие меры служат его «высшему интересу» - продлению жизни. Правовое значение информированного согласия определяется тем, что оно выступает в качестве инструмента защиты права на само­определение.

Врач обязан сообщить в полном объеме и в доступной для пони­мания пациента форме информацию о состоянии здоровья последне­го. Право на информацию не исчерпывается только таким содержа­нием. Пациент имеет право на информацию о квалификации врача, статусе медицинского учреждения и о любом субъекте, оказываю­щем ему медицинскую помощь.

44

При применении новых методов профилактики, диагностики, ле­чения, лекарственных средств, проведении биомедицинских исследо­ваний с привлечением человека в качестве объекта исследования ос­новным здесь должно явиться требование полной информированности человека о целях предлагаемого исследования, о применяемых мето­дах, возможных побочных эффектах, возможном риске, продолжитель­ности и ожидаемых результатах. Испытуемый может отказаться от участия в исследовании на любой его стадии. Согласие на участие в исследовании должно оформляться письменно.

§4 . Права и обязанности по сохранению врачебной тайны

И

нформация о факте обращения гражданина за медицинской
помощью, состоянии его здоровья, диагнозе заболевания,

результатах диагностических исследований и лечения, иные сведе-
ния, в том числе личного характера, полученные при его обследова-
нии, лечении, а в случае смерти - о результатах патологоанатомичес-
кого вскрытия, составляют врачебную тайну.

Сохранение врачебной тайны - одно из классических требова­ний профессиональной врачебной этики и одновременно правовая обязанность врача по отношению к пациенту. Отношения врача и пациента, подобно отношениям адвоката и клиента, банкира и вклад­чика, являются конфиденциальными. Конфиденциальность предпо­лагает, что определенная информация, сообщенная одной стороной другой стороне, не будет передана третьим лицам. В отношениях врача и пациента конфиденциальность означает выраженное или подразумеваемое соглашение о том, что врач без согласия пациен­та не будет распространять информацию, полученную в ходе об­служивания пациента, среди лиц, не имеющих прямого отношения к его лечению.

Конфиденциальность отношений врача и пациента имеет глубо - кие исторические корни. В клятве Гиппократа содержатся такие сло­ва: «Чтобы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской..., я умолчу о том, считая подоб­ные вещи тайной». Установление правила о конфиденциальности име­ет своей целью прежде всего облегчение диагностики и лечения, по­скольку уверенность в сохранении врачебной тайны побуждает пациента быть более откровенным с врачом, что благотворно отра­жается на результатах лечения.

45

К такой информации, безусловно, относится информация, кото - рую врач получает о пациенте в ходе его обследования и лечения. Сведения, на которые распространяется режим конфиденциальности, не ограничиваются непосредственно сообщенными пациентом врачу, но могут включать сведения, иным образом полученные в процессе обследования и лечения больного (например, в результате осмотра или анализов). Иногда достоянием врача становится информация о частной жизни третьих лиц (например, пациент сообщает о состоянии здоровья своих родственников, когда речь идет о наследственном за­болевании), которая также является конфиденциальной, ибо в против­ном случае нарушалось бы право третьих лиц на неприкосновенность личной жизни.

Обязанность не разглашать конфиденциальную информацию о пациенте не прекращается с окончанием его лечения. Она лежит на враче до тех пор, пока эта информация не станет по каким-либо причинам общедоступной, и даже в этом случае врач вправе ис­пользовать ее только для тех целей, для которых она была предос­тавлена.

Не является нарушением врачебной тайны использование или раскрытие информации, полученной в ходе оказания медицинской помощи, в такой форме, которая исключает идентификацию пациен­та, если это иным образом не ущемляет его интересы. Не признает­ся нарушением конфиденциальности обсуждение лечащим врачом информации о лечении пациента с любыми лицами, имеющими пря­мое отношение к обслуживанию пациента (врачами, медицинскими сестрами, студентами-практикантами, психологами). Согласие па­циента на такое обслуживание подразумевается. Однако врач не имеет права делиться информацией о лечении пациента без его со­гласия даже с самыми близкими родственниками пациента (кроме случаев, когда за недееспособного пациента решения, касающиеся его лечения, принимают члены его семьи). Но если по медицинским показаниям нежелательно просить согласия у пациента, информа­ция, касающаяся состояния здоровья пациента, может быть конфи­денциально сообщена его близкому родственнику, а в исключитель­ных случаях, мотивированных «высшими интересами» пациента, - третьему лицу, не являющемуся его близким родственником. Кон­фиденциальная информация может быть раскрыта в соответствии с требованиями закона (например, если речь идет об инфекционных заболеваниях) или по постановлению суда, в общественных интере­сах, если они превышают долг врача перед пациентом, а также для

46

целей биомедицинского исследования, если такое исследование раз­решено в установленном порядке.

Таким образом, разглашение конфиденциальной информации, с точки зрения права, допускается (а иногда и прямо предусматривает­ся) на основании прямого или подразумеваемого согласия; на основа­нии правовой нормы; в интересах лица, которому информация довере­на; в общих интересах. Поэтому обязанность врача перед пациентом является не абсолютной, а относительной.

В случае раскрытия такой информации на основании прямого или подразумеваемого согласия нужно соблюдать три условия.

1.   Она должна быть раскрыта только с письменного согласия предоставившего ее лица.

2.   Должна быть облечена в форму, исключающую личную иден­тификацию.

3.   Должна использоваться для цели, совместимой с той, для которой первоначально была получена.

Учитывая важность биомедицинских и эпидемиологических ис­следований, для них может быть сделано исключение из общего пра­вила о согласии индивида на доступ к его медицинской документации, но лишь при наличии существенных гарантий сохранения тайны. Фор­ма, допускающая личную идентификацию, должна быть в установ­ленном Законом порядке признана необходимой для целей исследова­ния; медицинское учреждение или врач, передающие такую информацию, должны получить убедительные доказательства того, что важность проводимого исследования перевешивает риск рас­крытия информации, а также того, что получатель информации предусмотрел меры, обеспечивающие защиту переданной информа­ции от недозволенного ее использования и дальнейшего распростра­нения. Медицинское учреждение или врач сохраняют право контроля за дальнейшим использованием или распространением информации в форме, допускающей личную идентификацию.

Несовершеннолетние пациенты, фактически соответствующие признакам дееспособности, обладают в полной мере и правом на кон­фиденциальность: врач не должен раскрывать информацию о лечении несовершеннолетнего пациента вопреки его воле любым третьим ли­цам, в том числе и родителям. Такое раскрытие было бы оправдано, если бы оно совершалось для принятия родителями решения, касаю­щегося лечения их ребенка. Но поскольку такое решение принимает сам несовершеннолетний, нарушение конфиденциальности по указан­ным мотивам недопустимо. Исключение составляют случаи, когда

47

несовершеннолетние обращаются к врачу для прерывания беремен­ности, если имеется законодательно закрепленная обязанность уве­домления родителей.

Использование сведений, составляющих врачебную тайну, в учеб­ном процессе, научной литературе допускается только с согласия па­циента.

В соответствии со статьей 60 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» предоставление сведений, составляющих врачеб­ную тайну, без согласия пациента или его законного представителя допускается:

-    по запросу государственных органов и иных организаций здра­воохранения в целях обследования и лечения пациента;

-    при угрозе распространения инфекционных заболеваний, мас­совых отравлений и поражений;

-    по письменному запросу органов дознания и следствия, проку­рора и суда в связи с проведением расследования или судебным раз­бирательством при обосновании необходимости и объема запрашива­емых сведений;

-    в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, лицу, признанному в установленном порядке недееспособным, лицу, не способному по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, для информирования его законных представителей, супруга, близких родственников;

-    при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здо­ровью причинен в результате насильственных действий, для сообще­ния в правоохранительные органы.

За разглашение врачебной тайны медицинские и фармацевтичес­кие работники несут уголовную ответственность.

48

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ Глава 4 УЧРЕЖДЕНИЙ И МЕДИЦИНСКИХ

РАБОТНИКОВ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ

§1. Гражданско-правовая ответственность медицинских учреждений и медицинских работников

Е

сли в результате нарушения обязанностей медицинскими
работниками будет причинен вред пациенту, то наступает

гражданско-правовая ответственность медицинского учреждения пе-
ред пациентом. Гражданско-правовая ответственность состоит в пре-
терпевании лицом, совершившим правонарушение, санкций имуще-
ственного характера, взыскиваемых по заявлению потерпевшего.

Согласно ст. 933 Гражданского кодекса (ГК) Республики Бела­русь, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подле­жит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если дока­жет, что вред причинен не по его вине. В соответствии со ст. 937 ГК Республики Беларусь юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств и других соответствующих обязанностей, возмещается по правилам главы 58 ГК Республики Беларусь «Обязательства вследствие при­чинения вреда», если законодательством или договором не предус­мотрен более высокий размер ответственности.

Приведенные положения закона означают следующее. Ответ­ственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение либо медицинс­кий работник, если он предоставляет медицинскую помощь, являясь индивидуальным предпринимателем.

Такая имущественная ответственность наступает при наличии следующих условий: противоправность действий (бездействия) ме­дицинского учреждения (его персонала); причинение пациенту вреда;

49

причинная связь между противоправным деянием и возникшим вре­дом; вина медицинского учреждения.

Рассмотрим эти условия.

Противоправность. Противоправность означает нарушение нормы закона или иного нормативного акта, а также субъективного права лица. Деятельность медицинских учреждений осуществляется их персоналом. Соответственно под противоправностью действий (без­действия) медицинских учреждений понимается нарушение их работ­никами законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную дея­тельность этих учреждений.

Противоправное деяние может совершаться в форме действия или бездействия.

Действия приобретают противоправный характер при ненадле­жащем исполнении обязанностей, то есть при исполнении их с отступ­лением от условий, определенных законом или соглашением сторон. Противоправное бездействие выражается в несовершении тех дей­ствий, которые работники медицинского учреждения обязаны были совершить.

В практике медицинских учреждений встречаются ситуации, ког­да вред причинен здоровью пациента в результате необеспечения на­блюдения или ухода за ним (бездействие). Так, во время лечебного сеанса в барокамере пациент Г. потерял сознание. Оказалось, что врач, обязанный непрерывно находиться у пульта управления барокамерой, отлучился. В период его отсутствия прекратилось поступление кисло­рода. Пациента удалось спасти, и о взыскании ущерба с клиники он вопроса не ставил.

Уголовные, гражданские и дисциплинарные правонарушения су­щественно отличаются друг от друга по характеру и степени обще­ственной опасности (вредоносности). Гражданские правонарушения (если они одновременно не нарушают уголовного закона и не влекут уголовной ответственности) представляют меньшую опасность, чем преступления.

В практике встречаются случаи, когда уголовные дела в отно­шении медицинских работников подлежат прекращению за отсутстви­ем в деянии состава преступления или когда обвиняемый оправдан, но при этом гражданская ответственность лечебных учреждений за дей­ствия своих работников не исключается. Например, медсестра сде­лала процедуру больной К. В связи с резкой болью К. осмотрели хи­рурги и прооперировали, что повлекло утрату ею профессиональной (100%) и общей (75%) трудоспособности. Судебно-медицинская экс­пертиза пришла к выводу, что повреждение здоровья потерпевшей

50

является результатом инъекции вещества прижигающего действия. Медсестра объяснила, что при оказании помощи больной она набрала десятипроцентный раствор хлорида натрия из маркированных флако­нов, хранящихся в шкафу процедурной комнаты. Работники больнич­ной аптеки, изготовляющие растворы, отрицали факт некачественно­го их изготовления. К моменту следствия указанные флаконы не сохранились, и провести анализ их содержимого было нельзя. В по­становлении о приостановлении уголовного дела в связи с неустанов- лением лица, подлежащего привлечению в качестве обвиняемого, от­мечалось, что следствием исчерпаны все возможности доказать вину медсестры в совершении преступления. Однако гражданский иск по­терпевшей был удовлетворен, что свидетельствует о том, что граж­данские и уголовные противоправные действия не тождественны.

Вред. Другим необходимым условием возникновения ответствен­ности медицинского учреждения является причинение пациенту вреда.

Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий (бездействия) медицинского учреждения, может выражать­ся в утрате (полностью или частично) заработка, в несении каких- либо дополнительных расходов (на лекарства, усиленное питание, по­сторонний уход за потерпевшим и др.), в претерпевании физических и нравственных страданий, т.е. чаще всего ненадлежащее исполнение медицинским учреждением своих обязанностей влечет причинение одновременно и имущественного и морального вреда.

Повреждение здоровья может вызвать утрату трудоспособнос­ти: временную либо стойкую, частичную либо полную, а может и не повлечь таких последствий. Однако во всех случаях вред подлежит компенсации. В случае утраты трудоспособности он состоит в возме­щении утраченного заработка (дохода), затрат на лечение и возмеще­нии иных расходов, связанных с повреждением здоровья. Во всех дру­гих случаях возмещаются лишь расходы на лечение, если такие имели место. В случаях повреждения здоровья потерпевший вправе требо­вать компенсации морального вреда (физические и нравственные стра­дания).

Имущественный вред. При причинении гражданину увечья или иного повреждения здоровья возмещению подлежат утраченный по­терпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополни­тельное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторон­ний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установ­

5 1

лено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет прав на их бесплатное получение. Например, если по вине ме­дицинского учреждения пациент временно утратил трудоспособность, а по листку нетрудоспособности он получает денежное пособие мень­ше своего полного заработка, то разницу между этими суммами он вправе взыскать с медицинского учреждения.

Размер подлежащего возмещению утраченного заработка (до­хода) определяется в процентах к его откорректированному в уста­новленном порядке с учетом инфляции среднему месячному заработ­ку (доходу) до увечья или иного повреждения здоровья либо до утраты человеком трудоспособности, соответствующих степени утраты по­терпевшим профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - степени утраты общей трудо­способности.

При определении утраченного заработка (дохода) пенсии (кроме пенсии по инвалидности, назначенной потерпевшему в связи с соот­ветствующим увечьем или иным повреждением здоровья), назначен­ные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера вреда (не засчитыва­ются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчи­тывается также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья.

В состав утраченного заработка (дохода) потерпевшего включа­ются все виды оплаты его труда по трудовым и гражданско-право­вым договорам как по месту основной работы, так и по совмести­тельству, облагаемые подоходным налогом. Не учитываются выплаты единовременного характера, в частности компенсации за неиспользо­ванный отпуск и выходное пособие по увольнению. За период времен­ной нетрудоспособности и отпуска по беременности и родам выпла­ченное пособие учитывается. Доходы от предпринимательской деятельности, а также авторский гонорар включаются в состав утра­ченного заработка, при этом доходы от предпринимательской деятель­ности включаются на основании данных налоговой инспекции.

Все виды заработка (дохода) учитываются в суммах, начислен­ных до удержания налогов.

Среднемесячный заработок (доход) потерпевшего подсчитыва­ется путем деления общей суммы его заработка (дохода) за 12 меся­цев его работы, предшествовавших причинению увечья, утрате либо снижению трудоспособности в связи с увечьем (по выбору потерпев­шего), на двенадцать. В случае профессионального заболевания сред­немесячный заработок может определяться также за 1 2 последних

52

месяцев трудовой деятельности, предшествовавших прекращению ра­боты, повлекшей такое заболевание. В случае, когда потерпевший ко времени причинения вреда работал менее 1 2 месяцев, среднемесяч­ный заработок (доход) подсчитывается путем деления общей суммы заработка (дохода) за фактически проработанное число месяцев на число этих месяцев. Не полностью проработанные потерпевшим ме­сяцы по его желанию заменяются предшествующими полностью про­работанными месяцами либо исключаются из подсчета при невоз­можности их замены.

В случае, когда потерпевший на момент причинения вреда не работал, учитывается по его желанию заработок до увольнения либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в дан­ной местности, но не менее установленного законодательством пяти­кратного размера минимальной заработной платы.

Если в заработке (доходе) потерпевшего до причинения ему уве­чья или иного повреждения здоровья произошли устойчивые измене­ния, улучшающие его имущественное положение (повышена заработ­ная плата по занимаемой должности, он переведен на более высокооплачиваемую работу, поступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможность изменения оплаты труда потерпевшего), при определении его среднемесячного заработка (дохода) учитывается только заработок (доход), который он получил или должен был получить после соответствующего изме­нения.

В случаях стойкой утраты трудоспособности потерпевший на­правляется на медико-социальную экспертизу, которая определяет процент утраты профессиональной трудоспособности, а если он велик, то может быть установлена группа инвалидности, и органами соци­альной защиты назначается пенсия. С учетом этих данных и опреде­ляется размер имущественного вреда, подлежащего возмещению в соответствии со ст. 954, 955 ГК Республики Беларусь.

Если в результате противоправных виновных действий (бездей­ствия) медперсонала пациент умер, то право на возмещение вреда за счет медицинского учреждения имеют нетрудоспособные лица, со­стоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню смерти право на получение от него содержания, ребенок умершего, родившийся пос­ле его смерти, один из родителей, супруг либо другой член семьи не­зависимо от его трудоспособности, который не работает и занят ухо­дом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими 1 4-ти лет, либо хотя и достиг­

53

шими указанного возраста, но по заключению медицинских органов нуж­дающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе, а также лица, состоявшие на иждивении и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти. К таким лицам относятся несовершеннолетние (до достижения 18 лет), а учащиеся - до окончания обучения в очных учебных заведениях, но не более чем до 23 лет; женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет (пожизненно); инвалиды (на срок инва­лидности); супруг, родитель или другой член семьи умершего, независи­мо от возраста и трудоспособности, не работающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями или сестрами умершего, не достигшими 14-летнего возраста (до достижения ребенком 14 лет либо до измене­ния состояния их здоровья); другие нетрудоспособные иждивенцы. Ука­занным лицам вред возмещается в размере той доли заработка умер­шего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни (ст. 957 ГК Республики Беларусь).

В случае смерти пациента по вине медицинского учреждения возмещаются также расходы на погребение лицу, понесшему эти рас­ходы (ст. 963 ГК Республики Беларусь).

Объем и размер вреда, подлежащие возмещению потерпевше­му, могут быть увеличены на основании законодательства или дого­вора.

Моральный вред. Моральный вред подлежит компенсации во всех случаях, когда он причинен действиями, нарушающими личные неимущественные права гражданина либо посягающими на принад­лежащие ему от рождения или в силу акта законодательства иные нематериальные блага. Примерный перечень нематериальных благ содержится в п.1 ст. 151 ГК Республики Беларусь: жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и се­мейная тайна, право свободного передвижения, выбора места пребы­вания и жительства, право на имя, право авторства, иные личные не­имущественные права и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу акта законодательства, неотчуж­даемы и непередаваемы иным способом.

Под моральным вредом понимают нравственные или физичес­кие страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона личные неимущественные права либо нематериальные блага, к которым в первую очередь относятся жизнь и здоровье.

Ст. 152 ГК Республики Беларусь определяет порядок и условия компенсации морального вреда: ответственность за причинение мо­

54

рального вреда (физических или нравственных страданий) наступает в том случае, если нарушаются личные неимущественные либо дру­гие нематериальные блага гражданина (ответственность за причине­ние морального вреда может наступить и в иных предусмотренных законом случаях).

Физические страдания - это физическая боль, функциональное расстройство организма, изменения в эмоционально-волевой сфере, иные отклонения от обычного состояния здоровья, которые являются последствием действий (бездействия), посягающих на нематериаль­ные блага или имущественные права гражданина.

Нравственные страдания, как правило, выражаются в ощущени­ях страха, стыда, унижения, а равно в иных неблагоприятных для че­ловека в психологическом аспекте переживаниях, связанных с утра­той близких, потерей работы, раскрытием врачебной тайны, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, с огра­ничением или лишением каких-либо прав граждан и т. п.

Моральный вред возмещается в денежной форме. На требова­ния о компенсации морального вреда исковая давность не распрост­раняется (ст. 209 ГК Республики Беларусь).

Основанием для вынесения судом решения о возмещении мо­рального вреда служит юридический факт причинения вреда гражда­нину. В качестве доказательств, подтверждающих факт причинения лицу физических страданий, могут быть признаны различного рода медицинские документы, в которых отражены полученные им теле­сные повреждения, их характер, степень тяжести, характер оказанной ему медицинской помощи. Существенно дополнить эту картину могут показания свидетелей (общавшихся в данный период с потерпевшим) относительно его внешних, поведенческих признаков. При доказыва­нии причинения нравственных страданий больше внимания обраща­ется на изучение индивидуально-психологических особенностей лич­ности потерпевшего, его нравственных, ценностных ориентаций, установок, его самооценки, характерологических особенностей. По­мимо показаний самого потерпевшего, а также лиц, близко знающих его, существенную помощь суду может оказать судебно-медицинс­кая экспертиза.

Определение судами размера компенсации морального вреда на практике является одним из самых сложных и важных вопросов.

В соответствии с п. 16 Постановления Пленума Верховного суда Республики Беларусь «О практике применения судами законодатель­ства, регулирующего компенсацию морального вреда» при определе­нии размеров компенсации морального вреда суду необходимо руко­

55

водствоваться ч. 2 ст. 152 и п. 2 ст. 970 ГК Республики Беларусь. При этом с целью обеспечения требований разумности и справедливости для каждого конкретного случая суду следует учитывать степень нрав­ственных и физических страданий потерпевшего исходя из тяжести (значимости) для него наступивших последствий и их общественной оценки. В зависимости от характера спорного правоотношения следу­ет учитывать обстоятельства причинения морального вреда, возраст потерпевшего, состояние его здоровья, условия жизни, материальное положение и иные индивидуальные особенности.

По общему правилу размер компенсации за причиненный мораль­ный вред определяется судом в зависимости от характера причинен­ных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также сте­пени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и представленных истцом доказательств, а также индивидуальных особенностей потерпевшего.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 968 ГК Рес­публики Беларусь), а ее размер не может быть поставлен в зависи­мость от размера удовлетворенного иска о возмещении убытков. С учетом обстоятельств дела размер компенсации морального вреда может быть выше размера вреда имущественного.

Определяя размер денежной или иной компенсации морального вреда, суд учитывает степень вины ответчика, обстоятельства и ус­ловия, при которых был причинен вред, а также степень физических и (или) нравственных страданий с учетом индивидуальных особеннос­тей и социального положения пострадавшего.

В медицинской практике физические или нравственные страдания чаще всего причиняются пациенту при невыполнении или ненадлежа­щем выполнении своих обязанностей медицинским персоналом. Нрав­ственные страдания могут возникнуть при разглашении врачебной тай­ны, в связи с преждевременной потерей кого-либо из родных или близких людей в силу ненадлежаще оказанной им медицинской помощи, при обезображивании лица из-за неправильно выполненной операции. Физи­ческие страдания может испытывать человек в связи с полученным увечьем или иным повреждением здоровья. Например, в результате ненадлежащим образом произведенной хирургической операции разви­лись осложнения, причиняющие человеку нестерпимые боли.

В случае причинения морального вреда вследствие разглашения врачебной тайны, размер компенсации морального вреда связан со сле­

56

дующими критериями: объем и характер распространенных сведений, составляющих врачебную тайну; насколько широко распространены сведения; состав лиц, получивших информацию о врачебной тайне.

Если в результате неправомерных действий медицинского учреж­дения наступила смерть пациента (близкого для истца человека), то применяются следующие критерии определения размера компенса­ции за нравственные страдания лиц, близких к умершему: степень родства истца с погибшим, нахождение на иждивении, характер их взаимоотношений, семейное положение истца, способ получения ин­формации о смерти и иные конкретные обстоятельства, имеющие зна­чение для оценки степени нравственных переживаний.

К наиболее типичным ситуациям, влекущим предъявление исков о возмещении морального вреда, относятся:

-   поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагности­ческий процесс, повлекшие позднее начало терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинени­ем сроков физического и нравственного страдания пациента;

-   неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекват­ное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных ослож­нений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нрав­ственных страданий;

-   ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утя­желение состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию;

-   ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии с последствиями, перечислен­ными в предыдущей позиции;

-    поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания;

-   нарушение правил транспортировки пострадавшего или боль­ного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состо­яния здоровья и т.п.;

-   нарушение преемственности в лечении, выражающееся в не­получении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, вы­полнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вслед­ствие чего ухудшается состояние здоровья пациента;

-    ошибочное врачебно-экспертное решение, поставившее инва­лида в равные условия со здоровыми людьми, неоправданно ранняя выписка больного из стационара;

57

-   преждевременное прекращение амбулаторного или стационар­ного лечения;

-   ошибки или небрежность при ведении медицинской докумен­тации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, наруше­нию преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертно­му решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;

-   ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие не только к ухудшению физического состояния здоровья, но и нрав­ственной неудовлетворенности больного человека;

-    грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-про­филактическое учреждение за медицинской помощью, пациенту, нахо­дящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, кото - рому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.

Причинная связь. Объективным условием наступления ответ­ственности медицинских учреждений является наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского учреждения и наступившим вредом.

Причинная связь - категория философская. Для юридической науки и практики важно определить, какая причинная связь может и должна приниматься во внимание, учитываться при решении кон­кретных дел в суде. Поскольку существует всеобщая связь явле­ний, постольку «поиски» причинной связи можно вести бесконечно. Например, смерть пациента наступила от некачественного лекар­ства; но кто-то его прописал, давал, изготовлял, контролировал ка­чество; кто-то изготовлял оборудование для его производства, по­давал энергию для всех участвующих непосредственно или косвенно в его изготовлении предприятий и т.д. по нисходящим и боковым связям.

Очевидно, проблема состоит в том, где и как «вырвать» из все­общей связи исследуемые явления - следствие (повреждение здоро­вья пациента) и его причину (ненадлежащие действия медицинского учреждения).

Иногда причинная связь настолько очевидна, что ее нетрудно установить. Например, хирург в состоянии алкогольного опьянения неправильно провел операцию и причинил пациенту тяжкое телесное повреждение.

Труднее определить наличие причинной связи в случаях, когда результат не следует непосредственно за противоправным действием

58

или когда вред вызван действием не одного какого-либо определенно­го лица, а целого ряда факторов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию.

Например, комиссия, разбиравшая причины смерти пациента в лечебном учреждении, установила несколько факторов: участковый врач и консультант-инфекционист допустили ошибку в постановке ди­агноза; в Институте инфекционных болезней правильно определили диагноз, но отказали в приеме (из-за отсутствия свободных мест) и не оказали помощи больному, находящемуся в критическом состоянии; дежурный врач городской больницы отказалась делать необходимую процедуру и не пригласила более опытного врача.

Таким образом, если определенное следствие вызвано взаимо­действием многих причин, то вопрос заключается не только в том, чтобы установить, какие обстоятельства являлись причинами вредо­носного результата, но и определить, какое значение имело каждое из этих обстоятельств; иначе говоря, какое из нескольких действий или бездействие следует признать случайной или необходимой причиной (в нашем примере - причиной смерти).

Возможны такие ситуации, когда происходит сочетание причин разных направлений, не связанных единством целей, являющихся ре­зультатом случайных совпадений. Например, Х. нанес Р. тяжелое ножевое ранение, и потерпевший был доставлен в больницу. После операции медицинский персонал не осуществил за пациентом надле­жащего наблюдения, и Р. погиб от асфиксии. Смерть наступила вслед­ствие действий как Х., так и больницы, и они совместно должны нести ответственность. При этом никакого перерыва причинной связи не происходит, хотя действие одних причин (нанесение ножевого ране­ния) прекратилось и «включилось» действие иных причин (ненадле­жащий уход в лечебном учреждении), - причинная связь развилась последовательно.

По делам о повреждении здоровья и причинении смерти важным доказательством является заключение судебно-медицинской экспер­тизы о причинах и характере повреждений у потерпевшего. Это объяс­няется сложностью установления причинной связи по делам такого рода.

Вина. Для возложения гражданско-правовой ответственности при причинении вреда необходимо установить вину медицинского учреж­дения.

Вина представляет собой психическое отношение лица к своему противоправному поведению и его результатам. Такое понимание вины применимо и к лечебным учреждениям (юридическим лицам).

59

Вина имеет форму умысла или неосторожности. Умысел озна­чает осознание правонарушителем совершаемых виновных действий и желание наступления связанного с этими действиями результата. При неосторожной вине лицо не предвидит наступления вредных по­следствий, хотя может и должно их предвидеть, или же предвидит указанные последствия, но легкомысленно надеется их предотвратить.

Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи.

Когда врач или иной медицинский работник был осужден судом за неправильное отношение к своим обязанностям или на него нало­жено дисциплинарное взыскание, то вопрос о вине лечебного учреж­дения не вызывает сомнения: установление вины в приговоре или при­казе имеет преюдициальное значение при рассмотрении гражданского дела об ответственности лечебного учреждения.

Судебной практике также известны случаи, когда трудно устано­вить вину конкретного медицинского работника. Так, в хирургическое отделение был доставлен пациент В. с диагнозом «острый холецис­тит и панкреатит». На следующий день В. выпрыгнул в окно со второ­го этажа и получил тяжкое увечье. В судебном заседании было уста­новлено, что при появлении первых признаков психоза к больному вызвали психиатра, который поставил диагноз «психоз», и пациента перевели в предбоксовое помещение, где находился другой психичес­ки больной, возле которого, по заявлению представителя ответчика, якобы была санитарка. Однако кто именно нес индивидуальный пост, ответчик сказать не мог. В данном деле о вине больницы свидетель­ствует отсутствие надлежащей организации лечебного процесса и наблюдения за больными со стороны администрации. Суд удовлетво­рил иск потерпевшего о возмещении материального ущерба.

Лечебные учреждения, возместившие вред пациенту, имеют право регресса (обратного требования) к своим виновным работникам, но если установить конкретных виновников не удается, то право регресса отпадает.

В судебной практике иногда возникает вопрос об ответственнос­ти лечебных учреждений за действия пациентов, находящихся у них на лечении. В соответствии с законом нужно различать следующие категории больных: полностью дееспособные; несовершеннолетние от 14 до 18 лет; не достигшие 14 лет; признанные недееспособными. Первые две категории пациентов сами отвечают за причиненный ими вред (лица от 1 4 до 1 8 лет несут ответственность при наличии у них

60

достаточных средств или после достижения совершеннолетия). Что касается малолетних и недееспособных, то в отношении их установ­лены специальные правила.

В ч. 2.3 ст. 942 ГК Республики Беларусь установлено: если несо­вершеннолетний, не достигший 14 лет, причинил вред в то время, ког­да он состоял под надзором лечебного учреждения, то последнее от­вечает за этот вред, если не докажет отсутствие своей вины.

Согласно ст. 945 ГК Республики Беларусь за вред, причиненный гражданином, признанным недееспособным, отвечает опекун или орга­низация, обязанная нести за ним надзор, если не докажут, что вред возник не по их вине. К числу организаций, упомянутых в законе, отно­сятся больницы и другие стационарные лечебные учреждения, в ко - торых недееспособный находится на излечении. Соответствующие организации несут ответственность за собственную вину, которая со­стоит в отсутствии должного надзора за недееспособным.

Специально следует остановиться на проблеме источника повы­шенной опасности в медицине.

В ст. 948 ГК Республики Беларусь содержится правило, соглас­но которому юридические лица и граждане, деятельность которых свя­зана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействую­щих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с ней деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источни­ком повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вслед­ствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

Согласно закону такие предприятия, учреждения обязаны возме­стить причиненный вред независимо от наличия вины (существенное исключение из общего правила ответственности за вину). В связи с этим встает теоретически и практически важный вопрос о возможно­сти применения понятия источника повышенной опасности к лечеб­ной деятельности и соответственно о возложении обязанности по воз­мещению вреда пациентам на медицинские учреждения независимо от вины этих учреждений.

Врачевание как деятельность включает разнообразные методы лечения. Некоторые из них, безусловно, не являются источниками значительной опасности, например, профилактические мероприятия, косметологические операции, терапевтическое лечение, иглоукалыва­ние и т. д.

Хирургический метод лечения не исключает опасности (риска) для пациента, но использование хирургических инструментов осу­

61

ществляется под контролем воли и сознания человека. Кроме того, возможно причинение вреда только одному человеку - пациенту, но не окружающим. Поэтому судебная практика хирургические инструмен­ты к источникам повышенной опасности не относит.

В юридической литературе к источникам повышенной опасности всегда относят радиоактивные, взрыво- и огнеопасные, отравляющие вещества, различного рода машины. Поэтому в число источников по­вышенной опасности в сфере врачебной деятельности можно включить, например, рентгеновские установки, родоновые ванны, кобальтовые пушки, ядерные определители ритма сердца, лазерные аппараты, при­боры с использованием ультразвука, ядовитые, наркотические, сильно­действующие лекарственные препараты, взрыво- и огнеопасные лекар­ственные средства (эфир и др.), использование электрических токов.

Таким образом, лечебная деятельность неоднородна и не может быть признана в целом источником повышенной опасности, но отдель­ные методы (способы) лечения соответствуют определению источ­ника повышенной опасности, выработанного юридической наукой и воспринятого судебной практикой.

Вышедший из-под контроля медицинского персонала источник повышенной опасности может причинить вред не только пациенту, но и третьим лицам (врачам, другим пациентам, родственникам). Так, во время операции из-за неисправности клапана взорвался баллон с кис­лородом; погибла медсестра-анестезиолог.

Согласие пациента на лечение с использованием рентгеновских, лазерных установок и др. не исключает их отнесение к источникам повышенной опасности, поскольку основные признаки последних (по­вышенная вероятность причинения вреда, возможный выход из-под контроля человека) сохраняются.

Источники повышенной опасности эксплуатируются в лечебных учреждениях конкретными медицинскими работниками, права и обя­занности которых определены в положениях о данной категории работ­ников и в должностных инструкциях. В законе предусмотрена повы­шенная заработная плата и дополнительные отпуска медицинским работникам, имеющим отношение к эксплуатации источников повышен­ной опасности. В известной степени вопрос об использовании источни­ков повышенной опасности (работе с ними) решается медицинским ра­ботником уже при выборе должности, и поэтому не возникает в момент, когда пациент обратился в лечебное учреждение. Таким образом, нет оснований опасаться, что лечебные учреждения не будут применять в необходимых случаях источники повышенной опасности.

Из сказанного можно сделать вывод: лечебная деятельность включает различные по степени опасности (риска) для человека мето­

62

ды лечения; среди них есть и источники повышенной опасности. При­чинение вреда источником повышенной опасности в процессе врачева­ния влечет наступление ответственности по ст. 454 ГК Республики Бе­ларусь, то есть независимо от наличия вины лечебного учреждения и его работников человек имеет право на возмещение вреда, причиненно­го его здоровью.

§2. Уголовная ответственность медицинских работников за профессиональные преступления

П

раво на жизнь и право на охрану здоровья относятся к фунда-
ментальным правам человека. Использование достижений

современной медицины все более требует внимания со стороны уго-
ловного права, ибо, с одной стороны, оно призвано всемерно охра-
нять жизнь и здоровье человека, а с другой - не тормозить прогресс
медицины.

Преступлением в уголовном праве Республики Беларусь при­знается совершенное виновно общественно опасное деяние (действие или бездействие), запрещенное Уголовным кодексом (УК) Респуб­лики Беларусь под угрозой наказания. При этом общественно опас­ным признается такое деяние, которое причиняет или создает воз­можность причинения ущерба объектам, охраняемым уголовным законом. К числу таких объектов относятся жизнь и здоровье чело­века. Основная сложность для следственных органов заключается в установлении вины того или иного медицинского работника, так как уголовная ответственность наступает лишь для лица, умышлен­но или по неосторожности совершившего общественно опасное дея­ние (действие или бездействие), прямо предусмотренное уголовным законодательством.

Таким образом, под профессиональным преступлением в сфере медицинской деятельности понимается общественно опасное деяние, выразившееся в умышленном или неосторожном нарушении профессио­нальных обязанностей медицинским либо фармацевтическим работни­ком, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью отдельных граждан или вызвало опасность для жизни.

Субъектом большинства такого рода профессиональных преступ­лений может быть только лицо медицинского персонала - врач, фарма­цевт, фельдшер, медицинская сестра, акушерка и другие медицинские

63

работники, в том числе и не работающие в лечебно-профилактических или санитарно-профилактических и других медицинских учреждениях (например, врач, работающий в медицинском издательстве, врачи-пен­сионеры и временно не работающие).

В зависимости от объекта состава профессионального преступ­ления в сфере медицинской деятельности выделяют:

а) преступление против жизни и здоровья (ст. 139 п. 9; ст. 156; 161; 162; 164; 165 УК Республики Беларусь);

б) преступления против уклада семейных отношений и интере­сов несовершеннолетних (ст. 178 УК Республики Беларусь);

в)  преступления против личной свободы, чести и достоинства (ст. 184 УК Республики Беларусь);

г) преступления против здоровья населения (ст. 335; 336 УК Рес­публики Беларусь);

д) преступления против общественного порядка и общественной нравственности (ст. 348 УК Республики Беларусь).

К основным профессиональным нарушениям, за которые пре­дусмотрена уголовная ответственность лиц медицинского персона­ла в новом Уголовном кодексе Республики Беларусь, относятся не­оказание и ненадлежащее оказание медицинской помощи больному, нарушение порядка проведения трансплантации, разглашение вра­чебной тайны, незаконное помещение в психиатрическую больницу, незаконное врачевание, нарушение санитарно-эпидемиологических правил.

Статья 161 Уголовного кодекса Республики Беларусь «Нео­казание помощи больному».

1.  Неоказание помощи больному без уважительных причин ли­цом, занимающимся медицинской или фармацевтической практикой, либо иным лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом,

-   наказывается штрафом, или лишением права занимать опреде­ленные должности или заниматься определенной деятельностью, или ограничением свободы на срок до двух лет.

2.  То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого телесного повреждения,

-    наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лише­нием права занимать определенные должности или заниматься опре­деленной деятельностью или без лишения.

Общественная опасность данного преступления определяется тем, что его совершение подразумевает грубое нарушение медицин­ским работником профессионального долга.

64

Объективная сторона рассматриваемого деяния выражается в бездеятельности, сознательном уклонении медицинского или фарма­цевтического работника от выполнения своих обязанностей по оказа­нию первой неотложной помощи больному, сокрытии своей профес­сии. Это может происходить как в условиях экстремальной ситуации (дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, ножевое или огнестрельное ранение, поражение электрическим током, механичес­кая асфиксия, внезапное заболевание), так и при необоснованном от­казе принять больного в лечебное учреждение, провести необходи­мые лечебно-диагностические мероприятия, при неявке к больному по вызову.

Под уважительными причинами неоказания помощи больному понимают стихийное бедствие (непреодолимую силу), болезнь само­го медицинского работника, занятость лечением другого не менее тяжелого больного (крайнюю необходимость), отсутствие транспорт­ных средств для выезда к отдаленному месту медицинского проис­шествия и т.п.

Не могут считаться уважительными такие причины, как вызов в ночное и нерабочее время, нахождение в отпуске, ссылка на отсут­ствие должных познаний в той или иной области медицины и др. Воп­рос о том, является ли данная причина неоказания помощи уважи­тельной, решает в каждом конкретном случае суд.

Субъективная сторона преступления, предусмотренного ст. 161 УК Республики Беларусь, характеризуется прямым умыслом, при котором виновный сознает, что больной нуждается в медицинской по­мощи, но не оказывает ее, уклоняется от выполнения профессиональ­ных обязанностей, хотя и имеет возможность такую помощь оказать. Причинение тяжкого телесного повреждения или смерти больного (часть 2) обусловлено неосторожностью со стороны виновного меди­цинского работника.

Субъектом этого преступления может быть лицо, занимающее­ся медицинской или фармацевтической практикой, и иное лицо, обя­занное оказывать помощь больному в соответствии с законодатель­ством или специальным правилом.

Наказуемость этого преступления усилена путем включения в санкцию более строгого, чем исправительные работы (которые те­перь в санкцию не включены), наказания в виде ограничения свободы, а также исключены имевшие место ранее такие виды наказания, как общественное порицание либо применение мер общественного воз­действия. Следует заметить, что ужесточение уголовного наказания,

65

связанного с лишением свободы, имеет место и в других государ­ствах СНГ (например, в Российской Федерации, на Украине макси­мальный срок лишения свободы за неоказание помощи больному со­ставляет также три года).

В части второй статьи 161 впервые предусматривается квали­фицированный состав этого преступления, повлекшего по неосторож­ности смерть больного либо причинение тяжкого телесного повреж­дения.

От неоказания помощи больному лицом медицинского персона­ла, ответственность за которую предусмотрена ст. 161 УК Республи­ки Беларусь, следует отличать ненадлежащее, преступно неосторож­ное оказание медицинской помощи в процессе диагностики и лечения, за которую ответственность предусмотрена в статье 162 Уголовно­го кодекса Республики Беларусь «Ненадлежащее исполнение про­фессиональных обязанностей медицинским работником».

1.  Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником, повлекшее причинение пациенту по не­осторожности тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения,

-   наказывается штрафом, или лишением права занимать опреде­ленные должности или заниматься определенной деятельностью, или исправительными работами на срок до двух лет, или ограничением свободы на срок до трех лет.

2.   То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть пациента либо заражение ВИЧ-инфекцией,

-    наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать опре­деленные должности или заниматься определенной деятельностью или без лишения.

Ранее этот состав преступления не был известен белорусскому уголовному закону. Новым Уголовным кодексом впервые введена от­ветственность за ненадлежащее исполнение профессиональных обязан­ностей медицинским работником, повлекшее тяжкое или менее тяжкое телесное повреждение или смерть пациента. Отсутствие такой статьи в Уголовном кодексе приводило к неадекватной и некорректной юриди­ческой квалификации данного профессионального правонарушения. След­ственно-судебная практика вынуждена была идти по пути применения к виновным лицам медицинского персонала статьи 104 УК 1960 г. «Убий­ство по неосторожности» или статьи 112 УК 1960 г. «Неосторожное тяжкое или менее тяжкое телесное повреждение».

Субъектом данного преступления является медицинский работ­ник, т.е. лицо, занимающее должность врача или среднего медицинс­

66

кого персонала и допущенное к занятию медицинской деятельностью в установленном порядке.

При рассмотрении данного состава преступления следует более подробно остановиться на форме вины - неосторожности, при нали­чии которой наступает ответственность медицинских работников за ненадлежащее врачевание, повлекшее причинение тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения или смерть. Вина, в том числе нео­сторожная, является субъективным основанием ответственности. Неосторожная вина медицинских работников может проявляться в виде преступной небрежности, преступного легкомыслия, отдельны­ми авторами называется еще - «преступное невежество». Но уго­ловный закон не называет последнего вида неосторожности. Некото­рые юристы относят невежественные действия к небрежности, другие считают, что есть основания отнести невежественное врачевание к легкомыслию, для которого существенным признаком является не­обоснованная уверенность, что общественно опасные последствия данного действия не наступят. Третьи же полагают, что невозмож­ность (отсутствие) предвидения негативных последствий своих дей­ствий по причине невежества отличает преступное невежество и от небрежности, и от легкомыслия.

Поскольку в действующем белорусском законодательстве от­сутствует понятие, именуемое «невежество», следует исходить из того, что неосторожность (в любом ее виде) при ненадлежащем врачева­нии характеризуется отсутствием предусмотрительности, вниматель­ности, подобающего отношения к своему профессиональному долгу.

Статья 164 УК Республики Беларусь «Нарушения порядка проведения трансплантации».

1.  Нарушение условий и порядка изъятия органов или тканей че­ловека либо условий и порядка трансплантации, предусмотренных за­коном, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения донору или реципиенту,

-    наказывается лишением права занимать определенные дол­жности или заниматься определенной деятельностью, или испра­вительными работами на срок до двух лет, или лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные дол­жности или заниматься определенной деятельностью или без ли­шения.

2.  Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи, совершенное повторно, либо должностным лицом с использованием своих служебных полномочий, либо повлекшее по неосторожности смерть донора или реципиента,

67

-   наказывается лишением свободы на срок от шести до пятнад­цати лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью или без лишения.

Состав данного преступления является единым составом пре­ступления с альтернативными признаками, характеризующими обще­ственно опасные последствия нарушения порядка проведения транс­плантации (причинение тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения - ч. 1, смерть донора или реципиента - ч.2).

В целях дифференциации уголовной ответственности они предус­мотрены в двух частях статьи 164 УК Республики Беларусь. При этом совершение нарушения порядка проведения трансплантации повторно либо должностным лицом с использованием своих служебных полно­мочий являются обстоятельствами, отягчающими ответственность за преступления, предусмотренные частью 1 статьи 164.

Объектом данного состава преступления является жизнь и здо­ровье человека.

Потерпевшим выступает донор - лицо, которое отдает свои ана­томические образования для пересадки другим людям, или реципи­ент - лицо, которому с лечебной целью пересаживают органы или ткани человека.

Объективной стороной является нарушение предусмотренных законом:

-  условий порядка изъятия органов или тканей человека (напри­мер, непроведение всестороннего медицинского обследования доно­ра, изъятие тканей у донора при отсутствии генетической связи его с реципиентом или при обнаружении у донора болезни, являющейся опас­ной для жизни и здоровья реципиента);

-  условий и порядка трансплантаций (например, трансплантация органов или тканей при возможности сохранения жизни больного или восстановление его здоровья другими средствами, трансплантация органов, их частей или тканей, имеющих отношение к процессу вос­производства крови и ее компонентов), повлекшее либо причинение тяжкого телесного повреждения пациенту, либо причинение менее тяж­кого телесного повреждения, либо смерть потерпевшего.

Субъективная сторона данного преступления выражается в фор­ме неосторожной вины (преступное легкомыслие либо преступная не­брежность). Субъектом данного преступления является врач.

В соответствии со ст. 216 УК 1960 г. (введена в него в 1996 г.) аналогичный состав являлся формальным. Теперь же ответственность за такое деяние обусловлена обязательным наступлением указанных последствий. Кроме того, расширены признаки самого деяния за счет

68

установления наказуемости нарушения условий и порядка изъятия органов или тканей человека, кроме лишения свободы (максималь­ный срок его сохранен), предусмотрены в качестве альтернативы и другие, более мягкие, наказания.

В квалифицированном составе этого преступления (ч. 2 ст. 164) ныне отсутствуют такие отягчающие обстоятельства, как совер­шение преступления из корыстных побуждений либо организованной группой. Введено также новое отягчающее обстоятельство - со­вершение деяния, повлекшего по неосторожности смерть донора или реципиента.

Статья 165 УК Республики Беларусь «Ненадлежащее испол­нение обязанностей по обеспечению безопасности жизни и здо­ровья детей».

1.  Ненадлежащее исполнение обязанностей по обеспечению бе­зопасности жизни и здоровья малолетнего лицом, на которое такие обязанности возложены по службе, либо лицом, выполняющим эти обязанности по специальному поручению или добровольно принявшим на себя такие обязанности, повлекшее причинение малолетнему по неосторожности менее тяжкого телесного повреждения, при отсут­ствии признаков должностного преступления,

-   наказывается штрафом, или исправительными работами на срок до двух лет, или ограничением свободы на срок до трех лет.

2.  Тоже деяние, повлекшее по неосторожности смерть малолет­него либо причинение тяжкого телесного повреждения,

-    наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет или лишением свободы на тот же срок.

Состав данного преступления является единым составом пре­ступления с альтернативными признаками, характеризующими обще­ственно опасные последствия. Объектом данного преступления явля­ется жизнь и здоровье малолетнего. Объективная сторона представлена следующими альтернативными действиями: ненадле­жащее исполнение обязанностей по обеспечению безопасности жизни и здоровья малолетнего (при отсутствии признаков должностного пре­ступления), повлекшее:

-    причинение менее тяжкого повреждения потерпевшему;

-    смерть потерпевшего;

-   причинение тяжкого телесного повреждения потерпевшему.

Преступление признается оконченным с момента наступления

указанных последствий.

Субъективная сторона выражена в форме неосторожности.

Субъектом данного преступления является:

69

-   лицо, на которое возложены по службе обязанности по обеспе­чению безопасности жизни и здоровья малолетнего (например, меди­цинский работник);

-   лицо, выполняющее такие обязанности по специальному пору­чению (например, медицинский работник, которому поручено сопро­вождать детей в туристических и иных поездках).

Статья 178 УК Республики Беларусь «Разглашение врачеб­ной тайны».

1.  Умышленное разглашение медицинским, фармацевтическим или иным работником без профессиональной или служебной необхо­димости сведений о заболевании или результатах медицинского осви­детельствования пациента (разглашение врачебной тайны),

-   наказывается штрафом или лишением права занимать опреде­ленные должности или заниматься определенной деятельностью.

2.   Разглашение врачебной тайны, выразившееся в сообщении сведений о наличии у лица ВИЧ-инфекции или заболевания СПИДом,