Сибирский юридический вестник. 2000. № 3.

ВОПРОСЫ ЧАСТНОГО ПРАВА И ЦИВИЛИСТИКИ

 

©  2000 г.    О.А. Парягина

НЕКОТОРЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ

 

РОССИЙСКОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА О ЗДРАВООХРАНЕНИИ

 

       Право на охрану здоровья является естественным неотчуждаемым правом человека и устанавливается актами международного права и конституциями многих государств. Право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь зафиксировано в ст. 41 Конституции РФ.

Законодательство, обеспечивающее реализацию указанного социального права граждан, представляется возможным именовать законодательством о здравоохранении. Буквально слово «здравоохранение» трактуется в русском языке как «охрана здоровья населения, предупреждение и лечение болезней и поддержание общественной гигиены и санитарии».

         В соответствии с новой социальной стратегией развития государства и общества российское законодательство о здравоохранении претерпело за годы реформ существенные изменения. Впервые законодательно предусмотрено функционирование наряду с государственной системой здравоохранения также муниципальной и частной, использование механизма медицинского страхования граждан, представление им платных медицинских услуг за пределами программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью и на договорной основе. В законодательстве вместе с новациями содержательного характера трансформировался состав правовых источников, пересмотрены круг, компетенция и юридические связи субъектов в сфере здравоохранения.

В целях повышения научной обоснованности социально-правовой политики государства его стратегические цели и задачи в сфере здравоохранения получают концептуальное обоснование и, как правило, юридическое оформление. Во всех документах политико-правового характера весьма недвусмысленно определен социальный заказ в сфере совершенствования законодательства о здравоохранении.

Основные направления реформирования охраны здоровья населения, механизм и этапы их реализации изложены в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, одобренной постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г.[1] В Концепции отмечается, что в последние годы происходит ухудшение состояния здоровья населения и рост смертности. Кризис деятельности медицинских учреждений приблизился к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения. Концепция нацелена на сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. Основными задачами Концепции являются: увеличение объема мероприятий по профилактике заболеваний; сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения, повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Концепция предусматривает основные принципы развития здравоохранения, место и роль медицинского страхования граждан в решении проблем охраны здоровья населения.

Актуальным вопросам здравоохранения посвящена недавно опубликованная Концепция охраны здоровья населения на период до 2005 года, одобренная распоряжением Правительства РФ от 31 августа 2000 г.[2] Здесь учтено, что здоровье человека более чем на 50 процентов определяется образом жизни, то есть поведением и отношением человека к собственному здоровью и здоровью окружающих. Из всего комплекса мер, направленных на охрану здоровья населения, Концепция отдает приоритет тем, которые способствуют формированию у населения здорового образа жизни, повышению уровня санитарно-гигиенической культуры. Это не требует значительных финансовых затрат, но может дать ощутимый социально-экономический эффект.

Неотъемлемым элементом современной политики является разработка федеральных, региональных и территориальных программ, где формируются текущие и перспективные задачи в сфере здравоохранения и меры по их реализации. По справедливому замечанию Н.И. Матузова, спецификой смертности в России 90-х годов является рост смертей, связанных с социальными причинами.[3] Поэтому многочисленные социальные программы конца века направлены прежде всего на борьбу с социально значимыми заболеваниями, получившими широкое распространение при переходе к рынку. Так, туберкулез является медико-социальной проблемой, на которую оказывают влияние экономические и социальные факторы, качество жизни и питания. В целях устранения угрозы начинающейся в России эпидемии туберкулеза принята Федеральная целевая программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2000 годы». Большое внимание в федеральных программах уделяется предупреждению заболеваний, обеспечению эффективного лечения больных (программы «Вакцинопрофилактика на 1999-2000 годы и на период до 2005 года», «Развитие медицинской промышленности в 1998-2000 годах и на период до 2005 года» и др.). В настоящее время принимаемые на различных уровнях социальные программы в сфере охраны здоровья населения реализуются примерно на 20 процентов. Это мотивируют, главным образом, недостаточностью финансирования, экономической несостоятельностью программ.

В развитии национального законодательства о здравоохранении прослеживаются некоторые характерные и устойчивые тенденции.

Во-первых, на основе использования все более разнообразных способов правового регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья населения усиливается многоотраслевой характер законодательства о здравоохранении. В новых экономических реалиях правовая база здравоохранения обогатилась в первую очередь гражданско-правовыми нормами и, в частности, регулирующими договорные отношения в медицинском страховании граждан.

Широта приемов правового регулирования предопределена многогранностью деятельности и адекватных ей общественных отношений в сфере охраны здоровья. В ст.1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. охрана здоровья граждан определена как совокупность мер политического, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.[4] В Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года понятие охраны здоровья разумно увязано также с мерами экономического, правового, научного, культурного характера. Недооценены, пожалуй, лишь меры организационного характера, несмотря на возрастающую роль грамотного менеджмента в сфере здравоохранения. Организационным аспектам охраны здоровья населения обоснованное место отводится в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Согласно Концепции главным направлением совершенствования организации здравоохранения становится обеспечение его целостности за счет использования единых подходов к планированию, нормированию, стандартизации, лицензированию и сертификации в государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения. В числе других подлежащих решению задач унифицировать эти подходы должен готовящийся Закон РФ о здравоохранении.

Что касается многоотраслевого характера законодательства о здравоохранении, то такая постановка вопроса далеко не нова. Еще в дореволюционный период высказывалось суждение о существовании комплексного врачебного права как отрасли законодательства, состоящей из трех частей: социально-санитарного, врачебно-лечебного законодательства и норм, определяющих общественное положение врача.[5] В современных исследованиях считают возможным выделять медицинское право как комплексную отрасль законодательства[6] или пограничную комплексную отрасль национального права России.[7] В комплексе норм, образующих действующее законодательство о здравоохранении, ключевое значение имеют нормы конституционного, административного, финансового, гражданского законодательства и, несомненно, законодательства о социальном обеспечении граждан. Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, объективируя правовую основу  здравоохранения, справедливо обращает внимание на необходимость совершенствовать законодательство в области охраны труда, окружающей среды, создания условий для занятия физической культурой и повышения физической активности, регулирования рекламы и продажи табачных изделий. По мнению разработчиков Концепции, в законодательстве, подчиненном охране здоровья населения, должны найти отражение вопросы защиты семьи, и прежде всего женщин и детей, а также лиц предпенсионного возраста. Таким образом, в законодательстве о здравоохранении вполне уместны и могут сыграть серьезную профилактическую роль в охране здоровья населения нормы трудового, экологического, семейного и некоторых других отраслей законодательства.

Во-вторых, в массиве правовых источников сферы здравоохранения увеличивается удельный вес законов. В концептуальном плане усиление законодательного регулирования общественных отношений вписывается в модель правового государства, каковым Россия должна быть согласно Конституции РФ.

Но применительно к обширной сфере здравоохранения не обойтись, разумеется, и без объемного подзаконного правового материала. Методологически сложно определить, какой круг вопросов целесообразно регламентировать законами. В науке поддерживается тезис о том, что чисто «технологические» вопросы организации охраны здоровья населения и санитарно-эпидемиологической деятельности государства могут регулироваться нормативно-правовыми актами, а непосредственные права граждан в области охраны здоровья должны регулироваться законами.[8] Если права человека, действительно, являются в России высшей ценностью, такой подход к избранию формы правового акта выглядит оправданным.

В конце 80-х годов в нашей стране начался процесс отмены большого количества ведомственных нормативных актов, связанных с охраной здоровья. В ходе реформы здравоохранения, кроме Основ, приняты несколько законов, и среди них такие значимые, как Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. (в редакции от 2 апреля 1993 г.)[9], ФЗ РФ «О лекарственных средствах» от 22 июня 1998 г.[10], ФЗ РФ о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения от 30 марта 1999 г.[11] Но формирование законодательной базы здравоохранения не завершено. По мнению некоторых авторов, оптимальным явилось бы издание Медицинского кодекса, в комплексе регулирующего вопросы охраны здоровья населения.[12] Надо принимать законы и более узкой предметной направленности. Таков, например, Закон РФ о правах пациентов, призванный конкретизировать и развивать общие положения Основ о правах граждан-пациентов.

В-третьих, заметным и заслуживающим объективной оценки является влияние на законодательный процесс субъектов Российской Федерации, их участие в соответствии с подп. «ж» п.1 ст.72 Конституции РФ в координации вопросов здравоохранения совместно с Российской Федерацией. По замыслу законодателя, наделение субъектов Российской Федерации определенными нормотворческими полномочиями настоятельно в условиях федерализма и рыночной экономики, поскольку поощряет их инициативу и обеспечивает относительную самостоятельность в экономике и организационной деятельности. На самом деле, участие субъектов Российской Федерации в решении указанных вопросов вызывает немало проблем и сомнений.

Со времени принятия Конституции РФ практика испытывает затруднения в разграничении компетенции Российской Федерации и ее субъектов. В регионах неоднозначно трактуют неясный термин «координация вопросов здравоохранения», не ограничиваясь согласованием организационно-управленческих вопросов. Тем более нетерпимо, когда в субъектах Российской Федерации допускают противоречия федеральному законодательству, вторгаются в регулирование и защиту прав человека и гражданина, составляющие согласно подп. «в» ст.71 Конституции РФ прерогативу федерального законодателя. В ст.5-7 Основ сохраняются нормы, по-разному определяющие компетенцию республик в составе Российской Федерации и других субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения. К ведению автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга отнесены принятие правовых актов, контроль за соблюдением федерального законодательства, законодательная инициатива  в сфере охраны здоровья граждан. Республики в составе Российской Федерации имеют также право принимать законодательные акты. Различия в объеме прав российских регионов особенно неосновательны в соотношении с принципом равноправия субъектов Российской Федерации, провозглашенным в ФЗ РФ «О принципах и порядке разграничения предметов ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъектов Российской Федерации» от 4 июня 1999 г.[13]

Наиболее показательна в плане характеристики реальных возможностей законности действий субъектов Российской Федерации сфера обязательного медицинского страхования граждан. Сегодня государство лояльно к тому, что в одних регионах не создают территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а в других (и их более 20) фонды выполняют функции страховых медицинских организаций. Сотрудники фондов оспаривают целесообразность существования страховых организаций, и наоборот. Эклектика царит, несмотря на то, что единый федеральный закон не предусматривает вариаций в схеме организации обязательного медицинского страхования граждан. Конечно, установленный верховным законодателем порядок обязательного медицинского страхования нуждается в совершенствовании. В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки предлагается, например, финансирование медицинских учреждений в сельской местности и районах с малой плотностью производить через филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Но не затянулись ли своеобразные эксперименты? Почему не вносятся своевременные изменения и дополнения в Закон РФ о медицинском страховании граждан в Российской Федерации? Альтернативной, и даже более предпочтительной, формой решения указанных и других назревших вопросов обязательного медицинского страхования могло бы явиться обособленное от добровольного медицинского страхования их регулирование в рамках ФЗ РФ об обязательном медицинском страховании граждан.

Совершенствуя законодательство и его нормы о полномочиях Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, необходимо создать стабильный механизм финансирования охраны здоровья населения, учитывающий интересы регионов и обеспечивающий доступность квалифицированной медицинской помощи гражданам на всей территории России.

В общей сложности, проектируемая в стране на основе использования зарубежного опыта модель здравоохранения может быть охарактеризована как бюджетно-страховая. Практика подтверждает, что медицинское страхование не должно и не может быть единственным средством финансирования нужд здравоохранения, хотя в условиях бюджетного дефицита оно превратилось в некоторых регионах в основное.

Следует заметить, что Всемирная организация здравоохранения рекомендует в промежуточных моделях здравоохранения следующую пропорцию: 60 процентов – госбюджет; 30 процентов – медицинское страхование; 10 процентов – платные услуги. В России 90-х годов бюджетное финансирование здравоохранения сократилось более чем вдвое и в среднем составляло 3,5 процента госбюджета. Неудивительно, что по уровню медицинского обслуживания населения Россия занимает ныне 130 место среди 191 страны мира. Лидирующее место в этом рейтинге принадлежит Франции. Россию опережают и некоторые страны СНГ. Например, Белоруссия находится на 72 месте.[14]

В механизме финансирования здравоохранения вызывает возражение и другое. По свидетельству председателя Комитета по охране здоровья в Государственной Думе России Н.Ф. Герасименко, 90 процентов бюджетного финансирования приходится на субъекты Федерации. В результате финансирование службы здоровья в регионах отличается зачастую на порядок. В наиболее благополучных регионах (Москва, Тюменская, Самарская области) расходы на здравоохранение на душу населения составляют до 4 тыс. руб.. В других же (прежде всего аграрных) регионах эта цифра едва достигает 400 руб. Депутат обоснованно указывает, что нигде в мире право на охрану здоровья не зависит от места проживания гражданина, и считает сложившуюся в России ситуацию грубейшим нарушением прав человека.[15] Надо добавить, что одной из целей предоставления ассигнований из федерального бюджета является выравнивание условий финансирования программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, и с этим государство явно не справляется.

Очевидно, что дальнейшее распределение финансового бремени между центром и регионами детерминировано тем, какую социальную политику в сфере здравоохранения намерено проводить государство – единую или нет. Решение общенациональных задач в сфере охраны здоровья населения требует единства государственной политики и решительного увеличения общефедеральных бюджетных расходов. В этой связи в проекте Закона РФ о здравоохранении представляет интерес идея установить размер отчислений на нужды здравоохранения в твердом проценте от валового внутреннего продукта.

Единству государственной политики в сфере здравоохранения, а также обеспечению необходимого равенства в условиях реализации права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь может способствовать утверждение на федеральном уровне минимальных нормативов обеспечения населения лекарственными средствами и других медико-социальных стандартов. В Иркутской области, например, нормативы подушевого финансирования здравоохранения рассчитываются правлением территориального фонда обязательного медицинского страхования. В других субъектах Российской Федерации эти нормативы устанавливаются и в договорном порядке.[16] Согласно Концепции развития здравоохранения и медицинской науки на основе федеральных медико-социальных стандартов должны разрабатываться социальные программы здравоохранения в субъектах Российской Федерации и муниципальных образованиях.

Укрепление единства государственной  политики и более полное регулирование общественных отношений в сфере здравоохранения непосредственно Российской Федерацией по меньшей мере поставит под вопрос необходимость принятия многих актов субъектами Российской Федерации. Относительно материальных и процессуальных трудовых отношений В.И. Миронов убедительно и вполне определенно обосновал целесообразность передачи их правовой регламентации к исключительному ведению Российской Федерации.[17] Подобно праву на труд, право на охрану здоровья и медицинскую помощь относится к основным социальным правам гражданина, и поэтому взаимосвязанные с его реализацией и защитой отношения должны регулироваться на федеральном уровне. Во избежание неоправданной дифференциации в правовых решениях субъектов Российской Федерации и для преодоления несогласованности отдельных правовых актов, принятых на федеральном и региональном уровнях, Российской Федерации предстоит и унифицировать регламентацию ряда организационных вопросов здравоохранения.