Юридические исследования - Учение о галлюцинациях. В. А. Гиляровский -

На главную >>>

Психиатрия: Учение о галлюцинациях. В. А. Гиляровский


    В научном исследовании классика отечественной психиатрии данавсесторонняя оценка проблемы галлюцинаций, которая сохраняет своюактуальность и в настоящее время. Книга посвящена одной из проблемрасстроенного восприятия - галлюцинаторным расстройствам. Описа-на клиника галлюцинаторных состояний различного генеза, особоевнимание уделено психогенным и токсическим галлюцинациям.
    Книга принесет несомненную пользу научным работникам: психи-атрам, неврологам, психологам и др., а также студентам и практикую-щим врачам соответствующих специальностей.


    «Психиатрия больше чем какая-либо другаямедицинская дисциплина связанас общим укладом жизни,и можно сказать, что каждая эпохаимеет свою психиатрию.»

    В. А. Гиляровский. 1932


    В. А. Гиляровский

    Учение о галлюцинациях

    МоскваБИНОМ. Лаборатория знаний

    2003

     


    УДК 613.83ББК 74.200.55Г47

    М.:

    Печатается по изданию:В. А. Гиляровский. Учение о галлюцинациях. -Издательство академии медицинских наук СССР,  1949.

    Гиляровский ффВ. А.

    Г47           Учение о галлюцинациях / В. А. Гиляровский. Пос-

    лесл. А. Н. Голика. - 2-е изд. - М.: БИНОМ. Лаборато-рия знаний, 2003.  - 240 с: ил.

    ISBN 5-94774-032-Х

    В научном исследовании классика отечественной психиатрии данавсесторонняя оценка проблемы галлюцинаций, которая сохраняет своюактуальность и в настоящее время. Книга посвящена одной из проблемрасстроенного восприятия - галлюцинаторным расстройствам. Описа-на клиника галлюцинаторных состояний различного генеза, особоевнимание уделено психогенным и токсическим галлюцинациям.

    Книга принесет несомненную пользу научным работникам: психи-атрам, неврологам, психологам и др., а также студентам и практикую-щим врачам соответствующих специальностей.

    УДК 613.83ББК 74.200.55

    По вопросам приобретения обращаться:

    В Москве

    «БИНОМ. Лаборатория знаний» (095)955-03-98, e-mail: lbz@aha.ru

    в Санкт-Петербурге

    «Диалект»   (812)247-93-01,   e-mail:   dialect@sndlct.ioffe.rssi.ru

    Научное издание

    Гиляровский Василий Алексеевич

    УЧЕНИЕ О ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ

    Редактор А Голик

    Корректор Л. Хмельнова

    Художник Н.  Лозинская

    Компьютерная верстка Е. Голубова

    Лицензия на издательскую деятельность № 06331 от 26 ноября 2001г.

    Подписано в печать 15.01.03. Формат 60<90 Уи.

    Бумага офсетная. Гарнитура Тайме.   Печать офсетная.

    Усл. печ. л. 15. Тираж 3000 экз. Заказ 416

    Издательство «БИНОМ. Лаборатория знаний»Телефон:  (095)955-0398. E-mail: lbz@aha.ru

    Отпечатано с готовых диапозитивов в ПФ «Полиграфист»160001, г. Вологда, ул. Челюскинцев, 3.

    ISBN 5-94774-032-Х

    © Голик А. Н., идея проекта, послесловие, 2003

    © БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003


    СОДЕРЖАНИЕ

    Предисловие............................................................................................................... 7

    Введение.  Основные моменты в развитии учения о галлюцинациях...  9

    Различные определения понятия «галлюцинации»............................................ 9

    Психические галлюцинации и псевдогаллюцинации........................................ 10

    Неврологические теории галлюцинаций........................................................... 12

    Синдром Кандинского-Клерамбо...................................................................... 15

    Речеводвигательные галлюцинации Сегла........................................................ 17

    Анализ концепций французских исследователей.............................................. 18

    Пути изучения галлюцинаций............................................................................ 20

    Экспериментальные галлюцинации................................................................... 23

    Работы отечественных авторов.......................................................................... 25

    Вопрос о классификации галлюцинаций........................................................... 29

    ЧАСТЫ

    Глава 1. Клиника галлюцинаторных состояний                                             31

    Галлюцинаторные расстройства при поражении

    периферических сенсорных аппаратов......................................................... 31

    Галлюцинации после операции катаракты......................................................... 33

    Галлюцинации типа Шарля Боннэ...................................................................... 36

    Расстройства зрительного восприятия при отслойке сетчатки ...  37

    Галлюцинации у слепых...................................................................................... 39

    Галлюцинации у глухих...................................................................................... 44

    Замена выпавшего анализатора другим

    в сложных галлюцинаторных расстройствах.............................................. 47

    Глава 2.  Галлюцинаторные расстройства

    при органических поражениях мозга                                                            50

    Общие замечания................................................................................................ 50

    Случаи с поражением зрительных путей........................................................... 52

    Роль поражения слуховых чувствующих путей............................................... 54

    Травматический синдром Кандинского-Клерамбо........................................... 60

    Речеводвигательные галлюцинации......................................................................

    Функциональные галлюцинации........................................................................ 71

    Генез галлюцинаций при органических заболеваниях..................................... 73

    Глава 3. Токсические галлюцинации                                                                  76

    Общие замечания.................................................................................................. 6

    Отравления химическими веществами............................................................... 6

    Отравления алкалоидами.................................................................................... 79

    Экспериментально вызванные галлюцинации.................................................. 83

    Галлюцинаторные расстройства при гипоавитаминозах.................................. 85

    Роль вегетативной нервной системы

    в оформлении токсических галлюцинаций................................................. 90

    Соотношение экзогенных и эндогенных моментов

    в возникновении и структуре токсических

    галлюцинаторных синдромов...................................................................... 92

    Значение токсических галлюцинаций

    для проблемы патогенеза галлюцинаций..................................................... 99

    Глава 4. Инфекционные галлюцинаторные состояния                              101Общие замечания      101


    5


    Делирий при крупозной пневмонии.......................................................... 102

    Психические изменения при гриппе.......................................................... 104

    Галлюцинаторные расстройства

    при эпидемическом энцефалите.......................................................... 106

    Патогенез инфекционного делирия........................................................... 109

    Мозговые изменения при инфекционных

    галлюцинаторных расстройствах...................................................... 114

    Глава 5. Галлюцинаторные расстройства у соматических больных. . 119

    Галлюцинации у здоровых......................................................................... 119

    Галлюцинации у больных туберкулезом............................................... 121

    Галлюцинации при раке внутренних органов...................................... 124

    Генез галлюцинаций у соматических больных.................................... 129

    Глава 6. Психогенные галлюцинации                                                  133

    Общая характеристика психогенных галлюцинаций......................... 133

    Галлюцинации религиозного содержания............................................. 133

    Аффектогенные галлюцинации .    ............................................................ 140

    Галлюцинации криминальных больных................................................. 142

    Психогенные галлюцинации у детей........................................................ 144

    Условия развития психогенных галлюцинаций.................................... 147

    Отношение психогенных галлюцинаций к представлениям ....   149

    ЧАСТЬ II

    Глава 7. Вопросы патогенеза в проблеме галлюцинаций                           151

    Взгляды разных авторов на вопросы патогенеза................................. 151

    Анализ галлюцинаций у больных,

    лечащихся длительным сном.    .......................................................... 153

    Функциональное состояние кортикосенсорных центров................... 163

    Данные электроэнцефалографии.............................................................. 166

    Анализ клиники галлюцинаторных состояний

    в свете лабораторных данных............................................................ 174

    Опыт наложения субъективных переживаний галлюцинанта

    на физиологическую канву. . .    .......................................................... 184

    Общие выводы................................................................................................ 195

    ЧАСТЬ III

    Глава 8. Галлюцинации и бред                                                    197

    Типология бредовых состояний................................................................ 197

    Делирии и бредовые идеи............................................................................ 200

    Бредообразование при галлюцинозах.................................................... 202

    Галлюцинаторно-параноидные синдромы

    при органических заболеваниях    .................................................... 203

    Бредообразование при эпилепсии........................................................... 210

    Галлюцинации и бред при шизофрении................................................. 211

    Основные моменты в шизофреническом бредообразовании

    и отношение бреда вообще к галлюцинациям    ............................ 217

    Послесловие                                                                               219

    Литература                                                                                    231

    Литература, добавленная редактором                                                  235

    Предметный указатель                                                                    237

    Именной указатель                                                                         239


    ПРЕДИСЛОВИЕ

    Советская психиатрия за последние годы обогатилась мно-гими ценными исследованиями по клинике травматическихпсихозов, судорожных заболеваний, по психогениям и сомато-генным расстройствам. Меньше внимания обращалось исследо-вателями на проблемы общей психопатологии, в частности натеоретические вопросы познавательной деятельности душевно-больных. При анализе клинических картин внимание обраща-лось преимущественно на высшие психические процессы: нарасстройства синтетической деятельности, интеграции, меж-функциональные нарушения; подразумевалось при этом, что от-дельные, более элементарные функции сами по себе малоизменены или даже совсем не нарушены.

    Между тем марксистско-ленинская теория познания исхо-дит из положения, что в ощущениях, являющихся основным ис-точником познания, заключены уже элементы суждения. Такимобразом, приходится придавать большое значение расстройст-вам восприятия. Естественно, что проблема расстроенного вос-приятия тесно связана с бредообразованием.

    Это побудило нас приступить к собиранию данных по гал-люцинаторным расстройствам для того, чтобы попытаться осве-тить теоретические вопросы их патогенеза. Мы учитывали приэтом, что основоположники русской психиатрии, напримерС. С. Корсаков, придавали большое значение процессам вос-приятия и что для освещения этих процессов много сделалинаши физиологи, начиная с И. М. Сеченова. Мы придержива-лись той точки зрения, что в процессе галлюцинирования име-ются как центральные, так и переферические компоненты.Поэтому мы считаем очень важными успехи, достигнутые совет-скими исследователями в области физиологии органов чувств.Мы исходим из положения, что изучение галлюцинаций и их па-тогенеза не может происходить оторванно, без освещения состо-яний, при которых они наблюдаются. Поэтому в основу своейработы мы положили описание клиники галлюцинаторных со-стояний различного генеза. Особенное внимание мы обращалина то новое, что было достигнуто благодаря опыту военного вре-мени; это в особенности относится к психогенным и токсичес-ким галлюцинациям.


     


    6


    7


    В этой области очень продуктивно работают наши исследо-ватели. Для лучшего понимания современного положения уче-ния о галлюцинациях изложению основного содержания книгия предпосылаю исторический очерк. Ознакомление с ним будетполезно всем интересующимся галлюцинациями и читающимработы в этой области. Из этого очерка можно видеть, что нараннем этапе наш исследователь В. X. Кандинский внес оченьмного ценного и оригинального в учение о галлюцинациях. Егоработа о псевдогаллюцинациях остается классической до насто-ящего времени. В дальнейшем очень много было сделаноВ. П. Осиповым, Е. А. Поповым, С. Н. Рончевским. К раннимработам по вопросу о психогенных галлюцинациях принадлежатмалоизвестные исследования П. Н. Якобия. Ввиду того что ра-боты советских исследователей не ограничиваются только опи-санием симптоматики, но входят в рассмотрение вопросовпатогенеза, их результаты излагаются в соответствующих местахкниги.

    В собирании материала и его обработке большую помощьоказала мне С. А. Гиляровская. Выражаю ей глубокую благодар-ность.


    Введение

    ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ В РАЗВИТИИУЧЕНИЯ О ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ

    Различные определения понятия «галлюцинации»

    Наиболее существенным в душевном расстройстве нужносчитать нарушение понимания окружающего, измененное отно-шение к нему вместе с соответствующим изменением поведе-ния.

    Познание внешнего мира и самого себя у душевнобольногорасстроено. Так как основным источником познания являютсяощущения, то понятно, что при изучении душевной болезни,прежде всего, приходится считаться с патологическими измене-ниями в этой области. Это факт настолько существенный, что нанего было обращено внимание уже на заре создания психиатриикак науки. Изучение галлюцинаций было начато Эскиролем.Клод и Эй, много работавшие над вопросом о галлюцинациях,называют Эскироля родоначальником всех теорий о галлюцина-циях, отделившим иллюзии от галлюцинаций и давшим опреде-ление последних.

    Эскироль предложил понятие «галлюцинации» для всех техслучаев, когда субъект верит, что воспринимает ощущения тогоили другого органа чувств, тогда как никакого объекта, способ-ного вызвать эти ощущения, не существует. Следует указать нато, что на первых порах все развитие разнообразных теорий огаллюцинациях представляло перефразировку определения Эс-кироля. Везде цитируется его формулировка - галлюцинантоммы называем того, у кого существует внутреннее убеждение, чтоон действительно воспринимает известные ощущения, тогда какв действительности объектов, могущих вызвать их, не имеется1.По Эскиролю при галлюцинациях не только нет никакого внеш-него объекта, действующего на чувство, но подчас и сами чувст-ва не функционируют; по его мнению, место возникновениягаллюцинаций - мозг, центральная чувствительность, а не пе-риферия, не чувствующие органы.

    Галлюцинация - это мозговой, психический симптом. При-нято думать, что для Эскироля галлюцинация представляет со-бой восприятие без объекта. Будучи верным в своей второйчасти («без объекта»), такое толкование не точно, так как Эски-роль не говорил, собственно, о восприятии и своим определени-


    1     Esquiroi, Des maladies mentales  1838 V 1, p  159


    ем не давал права понимать его именно таким образом.   Онговорил, собственно, об убеждении, вере (convinction, croyance).

    Психические галлюцинации и псевдогаллюцинации

    Большое значение имело в истории развития учения о гал-люцинациях выделение Байарже психических галлюцинаций(1844 г.). Он считал необходимым выделение двух родов галлю-цинаций. К первому относятся психосенсориальные или полныегаллюцинации, являющиеся результатом совместной деятельно-сти воображения и органов чувств. Другого рода галлюцинацииимеют в основе непроизвольную деятельность памяти и вообра-жения; это неполные, или психические, галлюцинации, совер-шенно независимые от органов чувств и лишенные поэтомусенсориального момента. Принято рядом с психическими гал-люцинациями Байарже ставить псевдогаллюцинации Кандин-ского, употребляя то и другое выражение в качестве синонимов;между тем это совсем не одно и то же. Кандинский, работавшиймного позднее, чем Байарже, критикуя взгляды Гагена, развилсвою концепцию галлюцинаций, которая оказалась очень про-дуктивной. Гаген, современник Эскироля, под названием псев-догаллюцинации подразумевал те случаи, когда больныеподставляли на место пережитого в действительности измышлен-ное ими; иногда это были высказываемые с большой живостьюидеи бреда, большею частью относящиеся к обманам воспомина-ний (представление, возникшее когда-то как продукт фантазии,больной принимает за воспоминание действительно имевшегоместо восприятия). Понятие псевдогаллюцинации у Гагена было,таким образом, расплывчатым и включало в себя неодинаковыеявления. Из этой общей массы Кандинский выделил псевдогал-люцинации в собственном смысле этого слова, понимая подними случаи, когда в результате субъективного возбуждения кор-тикальных сенсориальных областей в сознании появляются весь-ма живые и чувственные до крайности образы, которые, однако,резко отличаются от самого воспринимающего сознания тем, чтоне имеют характера объективной действительности. В то жевремя они сознаются как нечто новое, необычное, отличающее-ся от образов воспоминания и фантазии. В противоположностьпоследним они появляются спонтанно и не могут быть удаленыусилием воли. Кандинский отмечал, что Байарже знал лишь слу-ховые психические галлюцинации и притом говорил, что онилишены сенсориального элемента. Между тем слуховые псевдо-галлюцинации Кандинского имеют чувственный характер и от-личаются    от   истинных   галлюцинаций   только    отсутствием

    10


    признака объективности. Внутренние голоса, псевдогаллюцина-ции Кандинского характеризуются наличием определенноготембра и высоты. Кроме того, у своих больных Кандинский на-блюдал, что не меньшую роль играют зрительные псевдогаллю-цинации. Объединяет концепции Байарже и Кандинского то,что оба они отличают описываемые ими явления, как и галлю-цинации вообще, от представлений.

    Байарже в работе, относящейся к 1842 г., дал анализ условий,при которых появляются галлюцинации. Он обращал вниманиена то, что состояние перехода от бодрствования ко сну и наоборотвлияет определенным образом на возникновение и течение гал-люцинаций. По его мнению, три условия обязательны для воз-никновения галлюцинации: 1) непроизвольное усиление памятии воображения, 2) задержка внешних впечатлений и 3) внутрен-нее движение чувствующих аппаратов. Наиболее характернымдля галлюцинаций Байарже считает чуждость их личности боль-ного. Эта черта объединяет как собственно галлюцинации, ис-тинные галлюцинации, так и те, которые Байарже выделил вкачестве психических галлюцинаций, не обладающих объектив-ностью в пространстве, но локализующихся в нем определеннымобразом. По мнению Моро де Тур, психические галлюцинации вотличие от истинных не отражают собой предметов с их сенсори-альными качествами, но представляют как бы чуждые тела. Одна-ко происхождение тех и других он в известном смысле считаетодинаковым: галлюцинации вообще, по его мнению, это мысли,чуждые личности, трансформированные в ощущения, причемздесь имеет место настоящее «помешательство» мысли. По во-просу о характере этой трансформации Фальре (1854 г.) высказы-вался в том смысле, что речь здесь идет не об активном процессевоображения, а о пассивной по существу продукции.

    Уже на первых порах, таким образом, определились различияв понимании сущности галлюцинаций, развившиеся в особые на-правления, существующие и в настоящее время. Являются ли гал-люцинации особого рода восприятием, восприятием без объектаили трансформированной мыслью, результатом воображения, наэтот вопрос исследователи отвечали по-разному. В 1855 г. в Ме-дико-биологическом обществе в Париже имела место особая дис-куссия, которая, главным образом, была посвящена вопросу оботношениях между галлюцинациями, восприятиями и представ-лениями. Уже цитированный Фальре и Гризингер считали, чтогаллюцинации - это усиленные представления. Байарже дока-зывал, что между представлениями, как бы интенсивны они нибыли, и галлюцинациями имеется принципиальная разница, так

    11


    как галлюцинации феномен патологический. Такой взгляд нуж-но считать совершенно правильным. Если бы мы стали на дру-гую точку зрения и трактовали галлюцинации как особенноживые представления, пришлось бы допустить, что они пред-ставляют собой явления, не зависящие от душевного расстрой-ства и не представляющие ничего необычного для нормальнойпсихики.

    Чрезвычайно интересно отметить, что Кандинский, описав-ший независимо от Байарже так называемые психические галлю-цинации, но под названием псевдогаллюцинаций, в том жесмысле, как и Байарже, высказывается по вопросу о существе гал-люцинаций. По его мнению, галлюцинации не могут возникать извосприятий и чувственных образов, т. е. только в результате увели-чения степени внимания или интенсивности представления. Уве-личение степени интенсивности ни в коем случае не являетсяосновным условием. В полном согласии высказываются два иссле-дователя, работавшие при различных условиях по одному и томуже вопросу и выделившие особый вид галлюцинаций именно попризнаку меньшей яркости и отсутствия определенной локализа-ции в пространстве. Эти признаки как раз сближают данный видгаллюцинаций с представлениями, и если оба автора все же резкоотделяют галлюцинации от представлений, то причину этого нуж-но видеть в том, что между теми и другими существуют принципи-альные отличия. Наибольшие трудности для исследователей ссамого начала представлял вопрос о роли впечатлений органовчувств. На упомянутом заседании в парижском Медико-биологи-ческом обществе были высказывания в том смысле, что местом об-разования галлюцинаций является периферический чувствующийорган. Даже для сторонников происхождения галлюцинаций изпредставлений впечатления органов чувств играли известную роль:следы восприятия, остающиеся в латентном состоянии в мозгу, яв-ляются причиной живости воображения, создающего процесс гал-люцинирования.

    Неврологические теории галлюцинаций

    Для понимания первых периодов развития учения о галлю-цинациях нужно принять во внимание, что это было время уста-новления правильных взглядов на душевное расстройство, как намозговое заболевание. Установлению этого взгляда содействова-ли систематические вскрытия, производившиеся Эскиролем,Гризингером и позже Мейнертом. В мозговых изменениях, важ-ность которых для психоза была доказана с полной определенно-стью, стали искать объяснения генеза психического заболевания


    и отдельных явлений его. Как известно, эксперименты Фритча иГитцига, показавшие наличие в коре особых двигательных цент-ров, были толчком к другим аналогичным открытиям. В данномслучае большое значение имели исследования Феррье, привед-шие к открытию кортикальных центров зрения и слуха. Психоло-гически понятно, что по аналогии с объяснением генезасудорожных движений стали пытаться объяснить и возникнове-ние галлюцинаций раздражением соответствующего чувствующе-го центра. Так возникла неврологическая теория галлюцинаций,отражение которой можно видеть вплоть до последнего времени.Именно Лейбушер (1852 г.) стал объяснять возникновение галлю-цинаций механическим возбуждением психосенсорных центров,хотя для него было неясно, в силу каких причин получается жи-вость воображения, внешняя объективность. Паршапп предпола-гал, что большую роль здесь играют изменения коры полушарий,которые придают особое свойство продуктам воображения, пре-вращая их в галлюцинации.

    В различных странах появляются многочисленные вариантыэтой, возникшей на французской почве, неврологической тео-рии, по которой основное заключается в механическом раздра-жении. Такую теорию развивал в Германии (1866 г.) Кальбаум.Он полагал, что в данном случае имеет место различной интен-сивности патологическая концентрация нервного возбуждения вопределенных мозговых участках. Иногда эта концентрацияимеет место по отношению к одному чувствующему центру идержится длительно: это дает галлюцинации, соответствующиеименно ему; иногда в зависимости от меняющейся локализациивозбуждения меняется и характер галлюцинаций.

    Несколько позже в том же смысле высказывался в ИталииТамбурини. Факты, указывающие на существование сенсорныхцентров, подтверждают, по его мнению, возникновение в резуль-тате их раздражения галлюцинаций. Основной причиной галлю-цинаций Тамбурини считает состояние возбуждения корковыхчувствующих центров. Как раздражение двигательных центровпродуцирует дезорганизованные движения, так возбуждение сен-сорных центров дает патологические ощущения.

    В краткой и образной форме ту же мысль выразил француз-ский исследователь Сури: «Галлюцинации - это эпилепсия сен-сорных центров».

    По-поводу рассматриваемой неврологической теории гал-люцинаций приходится сказать то же, что будет справедливо поотношению к другим направлениям в разработке общей пробле-мы галлюцинаций. В каждом из них имеется нечто верное, но


     


    12


    13


    при переоценке одного момента и одностороннем развитии егообщая концепция галлюцинаций оказывается ошибочной.

    Не подлежит сомнению, что особое состояние сенсорныхцентров, возбуждение или, наоборот, торможение, играет опре-деленную роль. Известно, что с давних времен наличию опреде-ленных галлюцинаций придавалось диагностическое значение.Считалось, что они указывают на место локализации процесса, вчастности опухоли. Геншен, например, зрительные галлюцина-ции считал почти патогномоничными для опухолей затылочнойдоли. Приходится считаться с таким определенным клиническимфактом, как слуховые и обонятельные галлюцинации при опухо-лях височной доли. Уже на первых порах неврологическая теориявстретила большое количество возражений. Байарже, хотя прида-вал значение внутреннему движению чувствующего аппарата,считал это движение только одним из условий для возникновениягаллюцинаций. Еще более определенно высказывался в этом от-ношении Моро де Тур, который считал обязательным наличиепри галлюцинациях «особого состояния интеллектуального орга-на». Уже в работах первого периода французскими исследовате-лями были намечены пути, по которым шла их научная мысль впопытках более точно определить общее состояние психики гал-люцинанта. Байарже, как мы видели, говорил, что галлюцинацииособенно легко продуцируются в состоянии перехода от сна кбодрствованию и обратно. Это положение впоследствии былоразвито в очень характерном для французской психиатрическоймысли учении об ониризме, об онирическом состоянии и галлю-цинациях. Идеи Моро де Тур о том, что галлюцинации в некото-рых случаях представляют чуждые тела, были развиты вконцепцию воздействия со стороны, отчуждения, влияния. ПоДжексону, к работам которого за последнее время нередко воз-вращаются в литературе, особенно французской, галлюцина-ции - это восприятия, протекающие на низком уровне. МыслиДжексона впоследствии особенно полно были развиты школойКлода и Клерамбо. Ученик Клода - Анри Эй исходил из мыслиоб особой иерархии различных психизмов, как бы трех ступе-ней - более низкой с ассоциативной и случайной активностью,более высокой ступени аффективного мышления, выше которойстоит волевая и рассудочная деятельность. При переходе по темили другим причинам от высшего мышления к более низким сту-пеням оно становится все более неуправляемым, автоматичным.Все большее значение получают рефлекторные акты, связанные свнешними воздействиями, лишенные намерения, представляю-щие систему ассоциаций, механически приводящиеся в действие.


    Также менее управляемыми, автоматическими становятся аффек-тивные порывы, желания и стремления. Ослабленное мышлениедолжно оставаться на более низком уровне, и в этих условиях за-рождаются такие явления, как галлюцинации и, может быть, бре-довые идеи. В норме человек действует, думает, говорит счувством своей спонтанности, но иногда он удивляется своиммыслям, словам, действиям, хотя смутно, и сознает их, как свои;в патологических же случаях может быть, что некоторые мысли ислова представляются по своей независимости от воли и желаниячем-то чуждым; они звучат как воспринимаемые со стороны, ста-новятся галлюцинаторными.

    Синдром Кандинского-Клерамбо

    Галлюцинаторные явления по своему генезу и по своим осо-бенностям различны. Кроме иллюзий, ошибочных дополненийк восприятию, Эй выделяет собственно галлюцинации как про-екции в мир несуществующих предметов, псевдогалюцинации -восприятия несуществующих внутренних объектов, представля-ющие в известной степени объективирование явлений мышле-ния и речи. Во всех галлюцинаторных явлениях, особенно впсевдогаллюцинациях, наряду с сенсорными, имеются мотор-ные компоненты. Вместе с Клодом Анри Эй выделяет состояниегаллюциноза, применяя этот термин в ином смысле сравнитель-но с тем, в каком он употреблялся Вернике. Для Клода и его уче-ников это состояние определяется наличием галлюцинаций схарактером пространственной проекции, сопровождаемых силь-ным чувством, но для больного не имеющих реальности; у боль-ного сохраняется сознательное отношение к ним именно как кявлениям, не имеющим места в действительности. Мысль о том,что галлюцинации в некоторых случаях представляют какие-точуждые образования, привели к концепции, очень характернойдля фрацузской психиатрической мысли о синдроме внешнеговоздействия. Как определяет Клод, синдром внешнего воздейст-вия представляет собой особое сложное состояние, характеризу-ющееся, помимо галлюцинаций, и другими признаками, носамо выделение его ценно с точки зрения генеза некоторых гал-люцинаций, именно псевдогаллюцинаций. В этом отношениивзгляды Клода близки к концепции Клерамбо о состоянии пси-хического автоматизма, которое самими больными оцениваетсякак результат воздействия со стороны. Псевдогаллюцинации вданном случае отличаются от настоящих галлюцинаций своейтекучестью, глубокой эффективностью и связью с целыми комп-лексами   представлений,   составляющих  в   основном  синдром


     


    14


    15


    внешнего воздействия. Что касается собственно душевного ав-томатизма, то он выделен Клерамбо. Последний различает тривида автоматизма: чувственный, двигательный и идейно-словес-ный. К первому относятся различные парестезии, ко второму -насильственные, импульсивные действия, равно как и задержкидвигательных актов; наибольшее значение имеет третий вид ав-томатизма - идейно-словесный. К нему как раз относятся псев-догаллюцинации, внутренние голоса, наплывы мыслей, мантизм,эхо мыслей. Сюда относится насильственное мышление, развер-тывание воспоминаний, внутренние голоса, повторяющие каж-дую мысль больного, комментирующие и передразнивающие.

    Описание псевдогаллюцинаций, данное Кандинским, полно-стью предвосхищает то, что сорок лет спустя говорил по этому во-просу Клерамбо. Поэтому следует говорить не о синдромеКлерамбо, а о синдроме Кандинского-Клерамбо. Автоматизмпонимается Клерамбо в том смысле, что соответствующие мозго-вые центры находятся под влиянием патологического раздраже-ния. Последнее может быть результатом имевшего место раньшепоражения мозга - травматического, инфекционного, токсичес-кого или какого-либо иного характера. Клерамбо, таким образом,стоит на точке зрения неврологического генеза. Этим он отлича-ется от Клода, который настаивает в основном на аффективномгенезе, отражая в этом отношении старую концепцию Бриер деБуасмона о психогенном развитии галлюцинаций; согласно ей,если какое-либо воздействие особенно сильно, оно начинает вос-производиться в соответствующих образах.

    Изменение в том или другом направлении общего состоя-ния стало считаться чем-то обязательным. Для одних исследова-телей генез галлюцинаций связывается с тем, что психическаядеятельность смещается на аффективный, более низкий уро-вень. Жанэ говорит о снижении психического напряжения, Бал-ле-о диссоциации, дезагрегации (скоропреходящей илидлительной) личности. Блейлер кладет в основу генеза галлюци-наций общие нарушения. Некоторые авторы наибольшее значе-ние придают расстройству сознания, переходному состояниюмежду сном и бодрствованием, спутанности сознания. По взгля-дам Мурга, для возникновения галлюцинаций необходима осо-бая деперсонализация, сопровождаемая чувством автоматизма.

    Уже Байарже в числе условий, необходимых для возникно-вения галлюцинаций, считал внутренние движения чувственно-го аппарата. Когда процесс галлюцинирования стали связыватьс общими изменениями психики, естественно стали интересо-ваться и моторными изменениями, поскольку еще со времени


    Рибо движение считали неотъемлемым ингредиентом психиче-ской жизни. Выяснению роли движения в особенности способ-ствовал более или менее прямо высказываемый взгляд, чтогаллюцинации - это измененные особым образом восприятия.Между тем относительно последнего не только бихевиористы,но и исследователи других направлений высказывались в томсмысле, что это - акт поведения, т. е. движение. На такой точкезрения стоял Жанэ. По его мнению, восприятие, в котором не-льзя изолировать отдельных ощущений, связано с реактивнымактом (acte reactionelle), иными словами - с движением. Вос-приятие не есть интеллектуализированное ощущение, оно связа-но с движением.

    Речеводвигательные галлюцинации Сегла

    Большое значение для выяснения участия моторных актовв процессе галлюцинирования имели исследования Сегла. Вработе 1888 г. он выделил особый тип слуховых галлюцина-ций - вербальный и по-новому подошел к изучению сущностигаллюцинаций вообще. Слуховые галлюцинации характеризу-ются вербальной формой, выражаются в голосах, которые про-износят слова, сопровождаются автоматической артикуляцией.То, что слышатся именно слова, для Сегла является доказатель-ством того, что проблема галлюцинации связана не только с во-просами восприятия, но и патологии внутренней речи. Сеглапри этом отличал: 1) чистые вербально-моторные галлюцина-ции, представляющиеся субъекту просто как ощущения чистыхартикуляторных движений; 2) вербально-моторные слуховыегаллюцинации, характеризующиеся примесью сенсорного слу-хового элемента, 3) расстройства с характером псевдогаллюци-наций внутренней кинэстетической природы. Он доказывает,что психические галлюцинации Байарже имеют моторный ха-рактер, так как: 1) вербальная артикуляция в результате мозго-вых изменений ложится в основу психических галлюцинаций;2) имеет место функциональное раздражение двигательных ар-тикуляционных центров, причем больные, слышащие голоса, неслышат их ухом, а чувствуют их через посредство двигательногоартикуляционного аппарата; слова как бы сходят с их губ и язы-ка. Могут быть вербально-моторные галлюцинации, сопровожда-ющиеся легкими движениями речевого аппарата без произнесенияслов. Иногда дело может ограничиться вербальными импульсами.Известна монография Сегла «Troubles du langage chez les alienes»,относящаяся к 1892 г. В этой работе вербальные галлюцинации онрассматривает, как эхо мыслей. В более поздней работе о психи-


     


    16


    17


    ческих галлюцинациях (1914 г.) Сегла различает вербально-мо-торные кинэстетические галлюцинации, заключающиеся ввосприятии артикуляции слов, вербально-моторные псевдогал-люцинации, представляющие собой гиперпродукцию внутрен-ней речи (гиперэндофазию). Последняя может выражаться вформе монолога или диалога и связана с чувством автоматизма.

    Анализ концепций французских исследователей

    Моторная сфера может участвовать в процессе галлюцини-рования не только в форме внутренней речи, движений речевогодвигательного аппарата. Анри Эй высказывается в том смысле,что двигательные образы могут включать движения, что мышле-ние является внутренним руководством к действию и состоит изрождающихся движений. Галлюцинации не являются восприя-тием в собственном смысле, в какой-то мере они содержат в себемоторные компоненты; они стоят в связи с общими нарушения-ми мышления и, следовательно, движения. Но восприятие в тоже время такой акт, для которого известные моторные аппаратыдолжны находиться в полной готовности и действительно нахо-дятся в состоянии известного напряжения. Французские психи-атры развивают концепцию attitudes motrices известногосостояния напряжения моторного аппарата, обусловливающегоготовность к процессу восприятия. Оно по времени предшеству-ет самому восприятию (в частности тому, элементы которогопринимают участие в процессе восприятия). Здесь речь можетидти о следующем. Органы чувств являются не только рецептор-ными, но и рецепторно-рефлекторными. Как зрительные, так ислуховые восприятия происходят в результате активностимышц, обусловливающей явления адаптации. Если ухо человекане поворачивается, как у многих животных, в сторону звука, топроисходит имеющее то же значение напряжение m. stapedii, на-пряжение кортиева органа, обусловливающее определеннуюустановку. То же самое происходит со зрительным восприятием,требующим особого напряжения и специальной установки нетолько внутренних, но и наружных мышц глаза. Физиологи точ-ными исследованиями устанавливают тесную связь мышечноготонуса с сенсорным возбуждением (например, световым). Вовсяком случае, не подлежит сомнению, что кора затылочнойдоли (area 17) регулирует двигательные автоматические реакциина раздражение сетчатки, равно как лобная кора определяет ре-акции фиксации. Уже давно никто не считается серьезно с пери-ферической теорией галлюцинаций. Давно отказались от мысли,что генез их можно свести к пятнам роговицы, каким-либо эн-


    топтическим явлениям или местным изменениям слухового аг Г -парата. Но привлечение внимания к состоянию периферическихрецепторных аппаратов имело большое значение, так как даловозможность изучить такие явления, которые, даже если не име-ют никакого значения в происхождении галлюцинаций илиочень малое, имеют тесное отношение к их оформлению. Кор-ковый зрительный центр, зрительные пути, сетчатка, глазодви-гательный аппарат образуют одно целое, поражение которого,где бы оно ни произошло, может иметь то или иное отношение красстройству зрительного восприятия, к галлюцинаторным рас-стройствам и их структуре. То же относится к расстройствам вобласти слуховых восприятий. В частности, нельзя отрицать, чтопериферические изменения могут сыграть известную роль в воз-никновении галлюцинаций. Изменения в роговице или вообщев светопреломляющих средах глаза, равно как и какие-либо про-цессы в среднем ухе, могут быть добавочными раздражениями,толчком к возникновению определенных (зрительных или слу-ховых) галлюцинаций, если общие предпосылки для них имеют-ся налицо. Большую роль в восприятии как в норме, так и впатологии играет лабиринт. Весьма интересно, что впервые наэто указал наш старый отечественный физиолог Цион, которомупринадлежит заслуга описания роли лабиринта в процессе слухаи зрения. Мург в своей монографии, посвященной галлюцина-циям, стоит именно на точке зрения двигательной готовностиattitudes motrices, но понимает ее в более широком смысле, при-влекая для объяснения ее и вегетативную нервную систему.Основное положение, из которого он исходит, заключается втом, что моторная активность необходима для сохранения суще-ствования и что перцепция представляет собой не только интел-лектуальную функцию, но и сенсомоторный комплекс, взятый вцелом. В него входит и проприоцептивность со стороны глазныхмышц, статика и динамика которых говорят о расположении иформе окружающих нас предметов.

    Близкую к Мургу позицию в учении о галлюцинациях зани-мает Барюк. Он разделяет основные положения Байарже отно-сительно условий, при которых развиваются галлюцинации; в тоже время относительно существа галлюцинаций он во многомповторяет Сегла. По мнению Барюка, бывают галлюцинации несо-мненно сенсориального характера, и для них в особенности нужнопредполагать участие локальных изменений мозга. Однако не всегаллюцинации одинаковы. В некоторых случаях сенсориальныймомент является минимальным и преобладает психический. Мно-гочисленные определения галлюцинаций соответствуют различ-


     


    18


    19


    ным механизмам их возникновения. В некоторых случаях этовосприятия без объекта (как определяет их Байль), в других -восприятия, связанные с бредовой уверенностью, в третьих гал-люцинации - это вид расстройства суждения.

    Барюк в согласии с Сегла в генезе галлюцинаций придаетбольшое значение расстройствам внутренней речи. В общем вкачестве галлюцинаций выступают то расстройства психосен-сориальные в собственном смысле, то расстройства интеллек-туальных процессов. К последним относятся: а) психическиегаллюцинации (Байарже), б) психомоторные галлюцинации (Сег-ла), в) апперцептивные аутопредставления, г) психический автома-тизм (Клерамбо). Между первой и четвертой группами существуютвсевозможные переходы. В самом легком случае больной находитсяво власти впечатления, что его мысли от него ускользают, что онне хозяин над ними, в более тяжелых случаях мысли от него убе-гают и галлюцинаторный автоматизм переходит в полный авто-матизм.

    Механизмы развития галлюцинаций у авторов, таким обра-зом, различны; они одни при корковых поражениях, напримерпри корковой слепоте, иные при ониризме и при диффузных из-менениях. Чем сложнее галлюцинации, тем теснее они связаныс измененным психизмом, с диффузными изменениями, с ток-сическими процессами. В этом последнем пункте Барюк при-ближается опять к Мургу, по которому галлюцинации можнорассматривать как своего рода секреторный феномен. Мург счи-тает, что если психизм глубоко изменен какими-либо деструк-тивными процессами, то процесс галлюцинирования становится

    затруднительным.

    Излагая данные учения французских психиатров о галлюци-нациях, необходимо указать также на порочность их исходныхпозиций, отметить выраженный идеалистический характер ихобщих концепций. Особенно ярко идеализм французских пси-хиатров получил свое выражение у Мурга в его совершенно неп-риемлемом положении, что «мир управляется инстинктами», воснове которых лежит мистическая сила, религиозное начало«горме». Открытый реакционно-идеалистический характер этих, концепций Мурга уже получил в нашей литературе должнуюкритику.

    Пути изучения галлюцинаций

    Основные этапы развития учения о галлюцинациях от Эски-роля до наших дней в основном следующие. Не только на пер-вых  этапах,   но  долгое   время   после   своего   возникновения


    проблема галлюцинаций мыслилась как проблема восприятия.Если сам Эскироль исходил из мысли о представлении, убежде-нии, все же лейтмотивом всех последующих концепций быламысль о расстройстве восприятия. Для большинства исследова-телей весь вопрос был в том, чем эти восприятия без объекта от-личаются вообще от восприятий, равно как и от представлений,от заблуждений мысли. Такая постановка вопроса, естественно,не случайна. Для того чтобы понять, как складывалось учение огаллюцинациях у французских психиатров в период его возник-новения, необходимо учесть время, в которое они жили. И здесь,как и в других случаях,  подход к разрешению проблем в ка-кой-либо специальной области определяется общими философ-скими   концепциями   своего   времени.   Пинель   и   Эскироль,установившие  материальную   природу душевного  заболевания,были учениками французских материалистов XVIII века - Дид-ро, Гельвеция, Ламетри. Французские материалисты XVIII столе-тия считали, что единственным источником познания являютсяощущения. Не учитывалось, что ощущения только начальное зве-но познания, с которым оно составляет единство. Это приводилок переоценке роли ощущений как таковых, а также к переоценкероли восприятия. Благодаря тому же стремлению, естественномуи необходимому для того времени, утвердить материальную при-роду психических явлений, аналогичной переоценке подверга-лась роль отдельных мозговых систем.

    Для Эскироля и его современников-психиатров ясна былароль галлюцинаций в общей картине психозов. Они представля-лись выражением глубокого расстройства познания окружающе-го. Ясно поэтому, что они трактовались в плане измененийвосприятия.

    Механицизм французской философской мысли того времениобусловливал то, что причину галлюцинаций видели в местныхраздражениях периферических органов чувств или самого мозга.Успехи мозговой анатомии и патологии дали возможность обо-сновать эту концепцию вновь полученными научными даннымии говорить, что галлюцинации - это своего рода судорога сенсор-ных центров, на которые падает раздражение, как впечатле-ния-молоточки на клавиши музыкальной машины, которую поДидро представляет человек. Укреплению таких взглядов способ-ствовала развившаяся несколько позже атомистическая ассоциаци-онная психология Вундта, бьшшая долгое время фундаментом дляосновных психиатрических концепций. Основное в психологииВундта шло по той же линии понимания психики как механическойсмеси из отдельных элементов - ощущений, представляющих свое-


     


    20


    21


    го рода кирпичики, из которых строится здание. Концепция изоли-рованных ощущений, следы которых сохраняются в отдельныхгруппах нервных клеток, была очень удобна для психиатрическойтеории генеза галлюцинаций, исходящей исключительно из местно-го, изолированного раздражения.

    Как мы видели, исследователями накоплено было оченьмного данных для доказательства того, что местное раздражениеиграет какую-то роль по крайней мере для части случаев, но счи-тать его единственно определяющим во всех случаях могли бытолько, подходя с предвзятой точки зрения, в свете односторон-них общих установок.

    Изучение галлюцинаций, которое велось очень интенсивноне только во Франции, но и в других странах, накопило, однако,много новых данных, которые в дальнейшем заставили психиат-ров отступить от первоначальных взглядов. Уже необходимостьвыделения психических галлюцинаций  (Байарже  -  Кандин-ский) показала, что кроме местного раздражения, «внутреннегодвижения чувствующего аппарата», большое значение имеет об-щее психическое состояние. Существенную роль в установленииболее  правильного  понимания  сыграло  выяснение  значениядвигательных  компонентов,   показавшее,   что   галлюцинации,если смотреть на них с точки зрения расстроенного восприятия,являются не чисто перцепторным актом, а гораздо более общими затрагивающим различные компоненты. Выяснилось, что вгаллюцинаторных расстройствах много разных сторон, заставля-ющих думать, что они представляют собой нечто сложное и сточки зрения существа не всегда единое. В соответствии с этиминаче стали смотреть на вопрос о материальном субстрате гал-люцинаций. По Лейбушеру и Тамбурини можно было думать опсихосенсорном раздражении, т. е. о корковой локализации. Нов дальнейшем наблюдения, главным образом советских исследо-вателей над эпидемическим энцефалитом в особенности, указа-ли   на  роль  подкорковых  изменений.   Правда,   изучение   ихубедило в том, что здесь играют роль не столько местные, сколь-ко общие изменения. Что касается данной локализации, то онаоказалась важной, главным образом, потому, что здесь заложеныцентральные отрезки вегетационной системы, поражение кото-рых ведет к расстройству обмена и токсикозу. Наблюдения надэнцефалитом подтвердили наличие и раньше отмечавшейся свя-зи между галлюцинациями и состоянием сна и подчеркнули вер-ность французской концепции  об  ониризме как состоянии,характеризующемся помимо сонливости обильными галлюци-нациями.  Вообще стали отказываться от попыток определить

    22


    точную локализацию материального субстрата для галлюцина-ций, видя основное в общих, в частности в токсических, измене-ниях. Несомненно корреляции со сном, засыпанием заставлялипоставить вопрос о более точной патофизиологической характе-ристике центральной нервной системы галлюцинанта. Если гал-люцинации близки к состоянию сна, то приходится считаться стем, что здесь имеют место не только процессы возбуждения, ко-торые первоначально только и имелись в виду, но также торможе-ние. Если же это в той или другой мере расстройство восприятия,то при освещении общей проблемы сущности галлюцинацийдолжно быть учтено все, что выяснено относительно сущностипроцессов восприятия различных впечатлений в норме. Начав-шись с подхода к пониманию галлюцинаций как расстройстваместного, затрагивающего только какой-либо ограниченный уча-сток мозга, научное изучение пошло по пути расширения матери-альной базы галлюцинаций, видя ее в изменениях всего мозга.Для некоторых авторов давно стало ясно, что во многих случаяхприходится думать о токсикозе как об основе для галлюцинаций.Отсюда понятен все более проявляющийся интерес к экспери-ментальным отравлениям как методу изучения галлюцинаций.

    Экспериментальные галлюцинации

    Указание на то, что галлюцинации связаны с изменениемобщего химизма и притом иногда на почве токсикоза, привело кмысли о возможности вызывать галлюцинации для эксперимен-тального изучения какими-либо химическими веществами.

    Так возникло экспериментальное направление в изучениигаллюцинаций. Оно особенно интенсивно стало разрабатыватьсяс недавнего времени, когда стало возможно говорить об экспери-ментальной психиатрии. Наиболее существенным результатомэкспериментов в этой области нужно считать данные, получен-ные де Ионном и тем же Барком, касающиеся кататоний у жи-вотных, но эксперименты эти много дали и для учения огаллюцинациях.

    Экспериментальные исследования галлюцинации началисьеще со времен Моро де Тур, который применял дурман для лече-ния различных больных с галлюцинаторными расстройствами,причем нередко добивался прекращения галлюцинаций. К томуже времени относятся эксперименты Моро де Тур с гашишем.

    Экспериментирование с различными химическими вещест-вами при изучении галлюцинаций может дать очень многое.Галлюцинаторные расстройства наступают с известной правиль-ностью, через определенные промежутки времени, что создает

    23


    благоприятные условия для  наблюдения.   Эти  экспериментыпроизводятся в главной массе на здоровых, нередко врачами насамих себе или над другими врачами или над лицами, осведом-ленными о характере эксперимента и умеющими наблюдать ианализировать. Это дает возможность ставить имеющие большоенаучное значение опыты о своих переживаниях. Хотя в таких слу-чаях многое можно получить и при простом наблюдении над со-стоянием   и   поведением   подвергшегося   опыту,    но   гораздобольшее значение имеют внутренние переживания, состояние со-знания, содержание его, точная характеристика выплывающихиллюзорных и галлюцинаторных образов, отношение к ним лич-ности, связь их с общим течением интеллектуальных процессов, стем или другим настроением. Все это вскрывается, главным об-разом, в самонаблюдении и тем полнее и точнее, чем более воо-ружена для такого наблюдения личность. Имеет значение такжеи то, что в условиях такого эксперимента, несомненно, болез-ненные феномены вызываются в течение некоторого времени улиц, у которых не бывало каких-либо болезненных явлений нидо эксперимента, ни после него. С другой стороны открываетсявозможность экспериментировать и над больными, у которыхнаблюдаются различные сдвиги в психическом функционирова-нии. Такое экспериментирование тем более допустимо с врачеб-ной точки зрения, что, не принося вреда, если не считать тогданеприятных субъективных ощущений и легких расстройств веге-татики, оно иногда может принести заметную пользу. Естествен-но,  что этот путь изучения галлюцинаций привлекает к себебольшое внимание. Конечно, для изучения галлюцинаций даютценный материал также и случайные отравления, например, атро-пином, индийской коноплей. При всех эспериментальных иссле-дованиях обращается внимание не только на галлюцинаторныерасстройства, но и на другие психопатологические феномены, нопервые обычно представляют наиболее красочные и поэтому легчеизучаемые явления. Паскаль и другие французские исследователиприменяли особый фармакодинамический метод - исследованиереакции в психике после введения того или другого фармацевти-ческого вещества. Введение новых активных методов лечения от-крыло широкое поле для изучения галлюцинаторных и другихфеноменов, развивающихся при лечении длительным сном, ин-сулином, коразолом.

    По вполне понятным причинам при изучении галлюцина-торных расстройств эксперименты над животными не игралибольшой роли.


    Работы отечественных авторов

    Исследования наших отечественных психиатров в областигаллюцинаторных расстройств получили свое наибольшее раз-витие за последние 40 - 50 лет. Особенность их можно видеть втом, что они все больше уходят от понимания галлюцинаций какинтенсифицированных представлений. Нужно иметь в виду, чтоВ. X. Кандинский, работавший во второй половине прошлогостолетия (скончался в 1889) возражал против определения Эски-ролем галлюцинанта как человека, у которого существует внут-реннее убеждение, что на его органы чувств действуютвпечатления, в действительности не имеющие места, возражалименно против того, что речь идет об убеждении. Рано погиб-ший В. X. Кандинский оставил после себя ряд очень ценных ис-следований не только по вопросу о галлюцинациях, и нашипсихиатры должны принять упрек, что ими он незаслуженно за-быт. Для него ясна была связь галлюцинаций с ощущениями. Вглаве о патогенезе мы приводим данное Кандинским разверну-тое определение галлюцинаций, в основу которого положенамысль о возбуждении центральной чувственной области, а здесьсообщим некоторые фактические подробности его наблюденийнад своими галлюцинантами. Характерной чертой в его описани-ях является то, что в них галлюцинации и псевдогаллюцинациивыступают не изолированно, а вместе с другими расстройства-ми - особыми ощущениями и иллюзиями, мыслями о каких-товраждебных воздействиях. В. X. Кандинский четко дифференци-рует псевдогаллюцинации от интенсифицированных представле-ний: псевдогаллюцинаторные образы более отчетливы и живы;появляясь спонтанно, они не могут быть устранены усилиемволи. Характерно для галлюцинантов В. X. Кандинского отсутст-вие связи между отдельными псевдогаллюцинаторными образа-ми, равно как чувства собственной внутренней активности.

    В том же направлении в вопросе о сущности галлюцинацийшла мысль у несколько позже работавшего С. С. Корсакова. Поего определению, всякая галлюцинация происходит от сочета-ния какого-нибудь представления, хранившегося в запасе и вос-становившегося в сознании с ярким чувственным впечатлением.Для того чтобы появились галлюцинации, необходимо, с однойстороны, возбуждение сенсориальных центров, с другой, чтобыэти ощущения сливались с каким-нибудь представлением. Гал-люцинации, по мнению С. С. Корсакова, сложные явления, длякоторых нужно предполагать изменение деятельности и центровощущений и центров представлений.


    25


    В связи с тем что нашими исследователями галлюцинациирассматриваются как своего рода восприятия, понятно обращениевнимания на сопутствующие галлюцинациям расстройства актазрения или слуха, изменения в вестибулярной системе, в глазодви-гательном аппарате. Здесь сказывается влияние нашего великогофизиолога И. М. Сеченова, по выражению которого человек, рас-сматривающий предмет, как бы ощупывает его глазами.

    Влиянием другого нашего корифея физиологии И. П. Пав-лова нужно объяснить, что именно ленинградские психиатры всвоих работах большое значение придают физиологическойстороне. Это нашло себе отражение и в исследованиях, касаю-щихся галлюцинаций. Ценными нужно считать работы проф.В. П. Осипова и его сотрудника С П . Рончевского. Не случай-но, что к ленинградской школе примыкает и много сделавшийдля учения о галлюцинациях проф. Е. А. Попов. Как у него, таки у С. П. Рончевского помимо журнальных статей по вопросамгаллюцинаций имеются и специальные монографии.

    В. П. Осипов, применяя малые дозы снотворных, недоста-точные для вызывания сна, получал галлюцинаторные состояния.Это было экспериментальное вызывание состояний, промежу-точных между сном и бодрствованием. В эту же область нужноотнести описание некоторыми нашими авторами галлюцинатор-ных состояний при вынужденной продолжительной бессонице.

    Е. А. Попову принадлежит мысль, что патофизиологическойосновой галлюцинаций является торможение коры полушарий.В происхождении галлюцинаций он придает значение и эйде-тизму. К исследованиям Е. А. Попова мы возвратимся позже,когда будем говорить об условиях развития галлюцинаций.

    С П . Рончевский к изучению галлюцинаций подходил и какклиницист, и как экспериментатор. Представляют интерес егоэксперименты над собой с применением мескалина и описаниеим своих переживаний. Следует отметить, что он до конца почтив полной мере сохранял способность наблюдать за собой и ана-лизировать свое состояние.  Это дало возможность установитьряд явлений, не являющихся галлюцинациями, но, по нашемумнению,  несомненно  относящихся к условиям их развития.Здесь в особенности нужно выделить нарушения пространствен-ного восприятия, на роль которых указывал еще В. М. Бехтерев.Вначале мескалинизированный ощущал тяжесть, особые изме-нения самочувствия с утратой активности. Через 15 мин послевведения мескалина всплыло большое количество цветных обра-зов, заполнивших все пространство - красных, зеленоватых, си-неватых; контуры этих образов были неотчетливы и находились


    в движении. Виделись необычайно яркие красивые рисунки,временами сверкание, точно это была мозаика из драгоценныхкамней. Изменялась перспектива окружающего: оно представ-лялось как-то удаленным. Когда экспериментируемый вышел наулицу, последняя казалась ему удлиненной, а дома сплюснуты-ми и находящимися в движении. Через некоторое время такженеожиданно появились собственно галлюцинации и притомочень яркие. Чем дальше они развертывались, тем больше к нимприковывалось внимание.

    С. П. Рончевскому и Б. В. Скальской принадлежат интерес-ные эксперименты с темновой адаптацией, когда в темной ком-нате испытуемый должен был рассматривать освещенныймаленький экран. Применяя этот метод, удавалось получить гал-люцинации у больных, страдавших ими в прошлом, но ко време-ни исследования уже их не имевших.

    Заслуживают внимания и оригинальные взгляды С. П. Рон-чевского на механизм возникновения галлюцинаций. Не отвергаямысли Е. А. Попова о значении кортикального торможения и внекотором отношении развивая ее, центральным моментом онсчитает «структурные изменения сознания». Самое существенноев нем не в изменении степени ясности, а в соотношении психиз-мов, в нарушении слитности потока психических переживаний.Нарушение в области соотношения афферентных систем высво-бождает подчиненные, как бы ниже лежащие ощущения, стано-вящиеся галлюцинациями.

    М. А. Джагаров также произвел эксперимент над собой, но сприменением не мескалина, а атропина. После введения в 3приема 15 мг атропина1 он ощущал слабость, сухость во рту,ощущение жара, дрожание во всем теле, далее - расстройствоспособности сохранять равновесие, чувство тяжести в конечно-стях; последние казались при этом чрезвычайно длинными,огромными; появилось ощущение, что голова совершенно отде-ляется от туловища. Окружающие предметы отдалялись, вытяги-вались, причем контуры их все более расплывались, контурыпредметов окрашивались в желтый цвет, переходящий в розо-вый, далее появлялись собственно зрительные галлюцинации: вкомнату входили какие-то врачи, которые начинали вести разго-вор о шизофрении у экспериментируемого. В дальнейшем насту-пила полная потеря сознания. По пробуждении на следующееутро экспериментируемый мог рассказать о своих переживаниях,в частности галлюцинаторных. Характерно, что отношение у негок ним было совершенно покойное, как само собой подразумева-

    Это было сделано ошибочно, так как предполагалось ввести только 1,5 мг


     


    26


    27


    ющееся. Особенно ярко запечатлелись два зрительных образа: этобыли две неподвижные мужские фигуры в странных коричневогоцвета костюмах. Считаем нужным подчеркнуть, что они виделисьтолько на периферии поля зрения, если же взгляд фиксировалсяименно на них, они исчезали.

    Аналогичные данные были констатированы проф. В. Б. Шо-стаковичем у больных при отравлении атропином. Он отмечаетнаклонность к микроманическим галлюцинациям: виделиськлопы, мелкие букашки, жуки; один больной видел гигантскоелицо своей сестры. Слуховые галлюцинации наблюдались в видеисключения. Характерно отмечаемое автором отношение к гал-люцинациям как к чему-то чуждому.

    В исследованиях по тому же вопросу проф. М. А. Гольден-берга мы считаем нужным обратить внимание на расстройствазрения, зависевшие, видимо, от пареза аккомодации: больнойпри ходьбе постоянно натыкался на стены, на столы и на другиепредметы.

    Представляют интерес работы проф. А. К. Стрелюхина сприменением гашиша, тем более что такого рода наблюденияредко описывались в литературе.

    К несколько более раннему периоду времени относится ра-бота Н. Н. Топоркова о кокаинизме. При нем, как вообще изве-стно, также наблюдаются микроманические галлюцинации иособые кожные ощущения, могущие считаться галлюцинациямиобщего чувства. Одному больному, как сообщает автор, каза-лось, что у него под кожей ползают клещи: он не только осязал,но и видел их и пытался достать из-под кожи пинцетом.

    Советские исследователи вообще очень много работали вобласти токсических и инфекционных психозов, сопровождаю-щихся галлюцинациями, и накопили много данных, представля-ющих интерес для изучения рассматриваемой проблемы.Особенно ценным мы считаем тот факт, что во всех этих случаяхзрительные, равно как и слуховые, галлюцинации наблюдаютсяв окружении признаков, указывающих на поражение вестибу-лярного и мышечного аппаратов, участвующих в акте зрения ислуха. Это уже одно делает более чем вероятным, что в процессегаллюцинирования играют большую роль расстройства акта зре-ния и слуха.

    Бросая взгляд на развитие учения о галлюцинациях, можносказать, что в его истории выделяются три периода. Первый на-чинается с Эскироля и характеризуется акцентом внимания напредставлениях, которые при известных условиях принимаютхарактер галлюцинаций. Второй период начинается исследова-


    ниями В. X. Кандинского, видевшего основное в возбуждениикортикально-сенсорной области. Третий период, по временисовпадающий с началом текущего столетия, характеризуетсястремлением положить в основу физиологические исследова-ния. Это направление оказалось особенно плодотворным у со-ветских исследователей. Неопределенное понятие Байарже опереходном состоянии между сном и бодрствованием они заме-нили развернутой физиологической характеристикой процес-сов, протекающих в мозгу галлюцинанта.

    Вопрос о классификации галлюцинаций

    Литература по галлюцинаторным расстройствам огромна.Накоплено очень большое количество наблюдений, собраномного точных фактов, высказано много мнений о их сущности,создано немало концепций, которые стремятся обобщить всеимеющиеся данные с какой-либо единой точки зрения, но всеже каждая новая теория галлюцинаций ставит больше новых во-просов, чем разрешает старых. О том, что сущность галлюцина-ций еще не выяснена, говорит то, что они всюду по трафаретувсе еще разделяются по органам чувств. В психопатологии давноуже стало аксиомой, что сущность какого-либо феномена - не всвойственном ему содержании сознания, а в механизмах разви-тия, в патогенетической характеристике. При таких условияхклассифицировать галлюцинации по органам чувств означаетбрать в основу далеко не самый существенный признак. К томуже, если в отдельных случаях нередко имеет место преобладаниезрительных, слуховых или каких-нибудь иных галлюцинаций, товсе же редко бывает, чтобы у больного наблюдались только однииз них. Что разделять галлюцинации по этому признаку нераци-онально, в особенности ясно из экспериментов. При отравлениигашишем, в особенности мескалином, иногда возникают галлю-цинаторные расстройства такого рода, что отнести их к тому илидругому органу чувств невозможно.

    Есть признаки, свойственные вообще восприятиям, независи-мо от их чувственного знака: термины - интенсивность, насы-щенность, понятие светлого, прозрачного применяются одинаковок краскам и музыкальной мелодии. Закон (Иоганна Мюллера) спе-цифической энергии органов чувств теперь трактуется совсем ина-че, чем прежде. История развития человека показывает, чтоимеющиеся у него в настоящее время органы чувств являются ре-зультатом дифференцировки из первоначальных, более примитив-ных. В каждом процессе восприятия много компонентов, изкоторых знак того или другого органа чувств не является самым


     


    28


    29


    главным. Если деление восприятий по органам чувств не можетсчитаться единственно правильным, то это еще в большей мере от-носится к галлюцинациям. Обозрение основных работ по галлю-цинациям указывает на сложность этого феномена, не дающуюправа трактовать его как чисто перцепторное расстройство. С пол-ным правом делается сближение с представлениями; для ряда ав-торов галлюцинации представляют собой своего рода ошибкисуждения. Ряд авторов полагает, что галлюцинации могут возни-кать из бреда. Другие рассматривают галлюцинации и бред как яв-ления, неразрывно друг с другом связанные.

    Различные состояния, характеризовавшиеся наличием ин-тенсивно выраженных галлюцинаций, рассматривались как кли-нические картины, требующие описания и классификации.

    Малая разработанность учения о сущности галлюцинацийбыла причиной того, что в тени оставались явления патогенеза.Иначе не могло быть, если галлюцинации рассматривались,главным образом, как изолированные расстройства, имеющиепричиной местные раздражения. Более продуктивным несо-мненно, будет такой путь, когда галлюцинации будут рассматри-ваться не только как результат местных раздражений, а какзвучание всех мозговых систем, хотя и не в одинаковой мере.

    Выяснить особенности структуры и механизмы развитиягаллюцинаций в той или другой клинической картине значитвскрыть особенности характерных для нее сдвигов, иными сло-вами определить ее нозологическую принадлежность. Мы ви-дим, что галлюцинации по своей структуре и механизмамразвития различны, но это различие относится не столько к са-мим галлюцинациям, сколько к тем болезненным картинам, врамках которых они наблюдаются. Точное выяснение механиз-мов развития галлюцинаций в той или другой клинической кар-тине во многих случаях, таким образом, будет ключом для ихпонимания.

    Руководствуясь всеми этими соображениями, в центре своейработы мы ставим изучение клиники различных галлюцинатор-ных состояний. Отправляясь от галлюцинаций как от отдельногосимптома, от анализа современного положения учения о них,изучая клинику галлюцинаторных состояний в свете данных опсихопатологической сущности этого признака, мы обратимся вконце всей работы к вопросам патогенеза, чтобы выяснить сущ-ность его на расширенной базе.


    ЧАСТЫ

    ГЛАВА 1КЛИНИКА ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫХ СОСТОЯНИЙ

    Галлюцинаторные расстройства при поражениипериферических сенсорных аппаратов

    Из сделанного нами исторического очерка видно, насколькоразнообразны были подходы к пониманию существа галлюцина-ций. С точки зрения теории механического раздражения сенсор-ных центров причины галлюцинаций лежат в измененияхцентрального сенсорного аппарата. Диаметрально противопо-ложна этой теории теория интенсификации образов. Согласноей причину эту следует искать в общих психических изменениях,причем сенсорные раздражения не обязательны.

    Вундт является представителем чисто психологического тол-кования галлюцинаций как образов воспоминаний, отличающих-ся от нормальных образований только своей интенсивностью. ПоБлейлеру, все обманы восприятия должны быть не чем иным, какпредставлениями, так как при отсутствии раздражений (как этоимеет место при галлюцинациях) в психике ничего другого, кро-ме представлений, быть не может. Вундт не исключал роли сен-сорного раздражения. Блейлер, как известно, галлюцинацииотносил к физиогенным расстройствам. Геншен, по мнению ко-торого зрительные галлюцинации являются почти патогномо-ничными для поражения затылочных долей, т. е. зависятнепосредственно от раздражения заложенных здесь центров,близко примыкает к Лейбушеру и Тамбурини. Мург на существогаллюцинаций смотрит по-иному. Считая, что оформление гал-люцинаций происходит в коре, он причину их видит в активно-сти инстинктивной сферы, конкретно - «органовегетативнойнервной системы». Неодинаково смотрели на положение вещейи те исследователи, которые исходным пунктом брали восприя-тия. В наиболее упрощенной форме высказывался Байль: галлю-цинации - это восприятия без объекта. У других эта мысль ороли перцепции выражалась в более сложных формулировках.

    Галлюцинации рассматриваются обычно как нечто закончен-ное, неподвижное. Между тем, если и зрительные галлюцинации

    31


    почти всегда нечто текучее, изменяемое, то это еще в большейстепени относится к слуховым галлюцинациям.   Очень редкоречь идет о таких элементарных расстройствах, как шумы и  не-определенные звуки: почти всегда галлюцинант слышит слова,речь, которая течет и воспринимается не сразу в форме момента-льной   звуковой записи, а последовательно. Есть вообще суще-ственные различия между зрительными и слуховыми галлюци-нациями. Особенно раскрываются они при динамическом изу-чении. Изучение именно галлюцинаторных состояний, а не от-дельных галлюцинаций потому еще нужно считать единственноправильным, что в громадном большинстве случаев приходитсянаблюдать не изолированные расстройства этого рода, а целыекомплексы их.  Ставя себе целью изучение генеза и структурыгаллюцинаторных явлений, мы должны возможно полнее обри-совать те состояния, при которых их приходится встречать. Потрадиции принято рассматривать галлюцинации как расстройст-ва восприятия и делить их по органам чувств, определяя этим ипорядок изучения. Такое решение вопроса, может быть, пред-ставляет известные удобства в дидактическом отношении, но сточки зрения существа дела оно нецелесообразно прежде всегопотому, что речь идет не о галлюцинациях, а о галлюцинаторныхсостояниях. Если встает вопрос об их типологии и классифика-ции, то приходится иметь в виду, что очень часто мы наблюдаемнарушения со стороны нескольких анализаторов одновременно.Не всегда можно говорить о соответствии их какому-либо одномуопределенному органу чувств. При экспериментальных отравлени-ях, например мескалином, возможны галлюцинаторные пережива-ния, которые трудно охарактеризовать определенно как слуховыеили зрительные: звуки видятся или, точнее, ощущаются, как свое-го рода молнии, ощущаются, точно пронизывается все тело. Нечтоподобное возможно и в клинике.  Один наш пациент слышалшумы, которые состояли из ощущаемых им как бы мысленнымзрением падающих на землю песчинок. Авторы, интересовавши-еся вопросами патогенеза, центральной проблемой считают объ-ективирование,  проекцию во внешнее пространство зритель-ных, слуховых или каких-либо других представлений. Есть оченьмного оснований полагать, что здесь играет роль проприоцеп-ция  мышц  глазодвигательного   или  вестибулярного   аппарата.Несмотря на то что еще не вскрыты ближайшие механизмы этойпроекции, не подлежит сомнению роль в них перцепторных ап-паратов.

    Мы хотели бы положить в основу изучения материала изме-нения в деятельности сенсорных аппаратов с все более полным


    включением целостной деятельности мозга. Поскольку в деятель-ности перцепторных аппаратов имеются более периферические иболее центральные отделы, путь от периферии к центру, от такихгаллюцинаторных расстройств, в которых звучание сенсорныхкомпонентов особенно сильно, к постепенному убыванию их зна-чимости нам представляется наиболее правильным. Периферия вданном случае - это рецепция высших органов чувств. Изучениегаллюцинаторных расстройств в этой части будет просмотром такназываемой периферической теории галлюцинаций. Далее должноследовать изучение роли внутрицеребральных чувствующих путейна всем протяжении последних к корковым центрам, еще далееследуют изменения мозга в целом, поскольку они дают галлюци-наторные расстройства, независимо от того, будут ли то органи-ческие заболевания в собственном смысле или процессытоксико-инфекционного характера.

    Галлюцинации после операции катаракты

    Еще старым врачам были известны случаи развития зритель-ных галлюцинаций при различных заболеваниях глаз: кератитах,отслойке сетчатки, глаукоме, катаракте. Равным образом былиизвестны случаи слуховых галлюцинаций при заболеваниях уха,ведущих к тугоухости или глухоте. Описаны случаи психозов сострым развитием галлюцинаторных состояний после операциикатаракты. Вызванные местными заболеваниями зрительныеили слуховые ощущения могут оказаться тем ядром, вокруг ко-торого кристаллизуются основные компоненты галлюцинатор-ного процесса, способствуя оформлению галлюцинаций вопределенном направлении, если имеются общие предпосылкидля их развития. Добавочные раздражения, идущие, например,от пятен роговицы, при известных условиях могут сыграть роль,аналогичную надавливанию на глазные яблоки у больных с бе-лой горячкой. Однако количество случаев, при которых такиераздражения возможны, очень незначительно. В больнице им.Гельмгольца в Москве на много тысяч больных с катарактойбыло констатировано только два случая галлюцинаторных рас-стройств и оба наблюдались в связи с операцией. Приводим изв-лечение из истории болезни такой больной, находившейся вклинике 2-го ММИ. В этом случае катаракта, как таковая, не иг-рала особенной роли, но анализ его может много дать для пони-мания вообще всех случаев такого рода.

    Больная С. 64 лет. Поступила в больницу им. Гельмгольца5/ХП-39 г. В течение всей жизни ничем серьезным не болела. Училасьдома, очень мало. Всю свою жизнь больная занималась домашним хо-


     


    32


    33


    зяйством. Всегда была придирчива, стенична. Последние два года сталараздражительна, сварлива, по каждому малейшему поводу раздража-лась, сердилась и обижалась на своих близких. Последний год сталаособенно тревожна, беспокойна. Высказывала опасения за дочь, за вну-ка, когда те уходили из дома. Следила за домработницей, боясь, что таукрадет что-либо, запирала предметы домашнего обихода. Бояласьоставаться одна в комнате, говорила, что ее могут убить, запирала две-ри, окна. Ночи спала тревожно, часто просыпалась. Заболела катарак-той. Известие о необходимости операции приняла с волнением,высказывала опасение, что ослепнет, умрет.

    Операция была сделана под местной анестезией. В качестве средст-ва, расширяющего зрачок, был введен 1 см3 эзерина. Спустя 6 часов по-сле операции больная стала тревожно озираться, с кем-то разговаривать,кого-то просить, чтобы ее оставили в покое. Внезапно вскочила с посте-ли, бросилась ее отодвигать, пыталась сама спрятаться под кровать. Ког-да ее пытались удержать, стала кричать, плакать, просить о «пощаде». Отлекарств отказывалась, всех отталкивала, никого к себе не подпускала.

    Состояние возбуждения продолжалось у больной около 4 часов. Надругой день она стала покойнее, лежала в постели, полузакрыв лицоодеялом, что-то говорила, с кем-то вела беседу. Врача встретила насто-роженно, спросила: «Кто вы такая?». Ориентировалась в месте не со-всем точно, не знала, действительно ли находится в больнице и какойименно. Врача и няню спрашивала: «Что вы здесь делаете? Работаете?».Во времени не ориентировалась, называла 1916 год, месяц «зимний».Сама, начав рассказывать о пережитых ею неприятностях, сообщиласледующее. После операции в комнату явились какие-то люди, дети.Сколько их было, не знает, наверное много. Незнакомые люди отвелиее в пустую большую комнату, где лежал на кушетке мужчина среднихлет в белом халате. Он стал задавать ей вопросы: откуда она приехала,где родилась, есть ли у нее дочери, замужем ли они. Эти вопросы пока-зались ей подозрительными. Она стала просить отвести ее в палату. Наэто мужчина «ехидно» засмеялся и вышел из комнаты, заперев за собойдверь на ключ. Больная пыталась открыть дверь, стучала в нее, подхо-дила к окнам, пробовала, заперты ли они, высоко ли расположены. Вы-сота показалась ей небольшой, и она решила разбить окно и убежать. Вэтот момент дверь открылась и вошла молодая женщина, которая сталацинично больную ругать, в чем-то обвинять ее. Больная обратилась кнезнакомке с просьбой отпустить ее, ведь она старенькая, слабенькая,после операции должна быть в палате, в больнице. Женщина продолжа-ла цинично ругать ее, при этом схватила за руки и насильно перевела вкакую-то другую, несколько меньшую комнату. Туда сейчас же явиласьеще одна женщина, тоже молодая, и обе стали бить больную, ломать ейруки, грозить убить ее совсем. Больная вырывалась, кричала, просилаотпустить ее: «Ведь я старая, бедная женщина, что вам надо?». Подо-спевшая третья женщина помогала первым двум бить ее и потребовала,чтобы она отдала свою одежду и деньги. Четвертая женщина была самаястаршая из них - пожилая. К ней и обратилась больная, думая, что онасжалится над ней. Старая женщина злобно посмотрела на больную и


    потребовала от нее деньги. Больная сказала, что у нее всего 15 рублей:«Возьмите 12, а 3 оставьте мне». Но все женщины набросились на нее,накинули одеяло ей на голову и стали жестоко избивать ее. Спустя не-которое время «напавшая» шайка отпустила ее, всю избитую, измучен-ную, и кто-то повел ее через коридоры, множество комнат (может бытьдаже через улицу) в больницу, в палату. В палате, где, кроме больных,никого из посторонних не было, больная успокоилась и попыталасьуснуть, но чувство «негодования» и сожаления о пропавших последнихденьгах, которые дали ей дочери, не давало ей покоя. Вскоре в палатуявился мальчишка лет пятнадцати и, подбежав к больной, несколькораз ударил ее по лицу, выхватил из ее рук полотенце и убежал из палаты.Это обстоятельство очень взволновало больную, так как полотенцебыло казенное и либо ей, либо дочерям придется за него отвечать. Обовсем этом больная рассказывала спонтанно, с соответствующими эмо-циональными переживаниями. При упоминании о деньгах плакала.Рассказ больной изобиловал многочисленными подробностями. Поокончании его, через довольно короткий промежуток времени на во-прос о случившемся она с таким же жаром вновь начинала рассказыватьвсе с самого начала. Когда ее пытались разубедить, она довольно быст-ро соглашалась: «Если так бывает от болезни, то может быть это у меняот болезни. Не знаю». Но через минуту, другую, она вновь бывала убеж-дена в полной реальности рассказанного ею происшествия.

    Интеллект больной резко снижен. Не знает основных событий изобщественной и политической жизни. Память у нее расстроена, глав-ным образом на недавнее прошлое, на текущие события. Не помнит,что ела вчера, сегодня, не может запомнить имени врача, из названныхпяти чисел не запоминает ни одного, совершенно не может передатьсодержание только что рассказанного ей рассказа. Эмоционально сла-бодушна, тревожна, несколько напряжена. Почти ни минуты не остает-ся покойна, жестикулирует или встает и вновь ложится.

    У больной до операции была довольно ясная картина стар-ческого слабоумия с обычными для этой болезни страхами ибредом воровства, но у нее никогда не наблюдалось зрительныхили каких-либо иных галлюцинаций. Возбуждение, которое раз-вилось через 6 часов после операции, носило галлюцинаторныйхарактер. Пока больная находилась в этом состоянии, с нею труднобыло войти в контакт, но ее поведение можно было понять толькокак реакцию на устрашающие галлюцинаторные переживанияслухового и зрительного характера. Ее оборонительные движения,попытки залезать под кровать, разговоры с кем-то, просьбы о по-щаде говорят об этом с несомненностью. Более определенно о со-держании галлюцинаций можно было судить на следующий день,когда она рассказывала о перенесенных ею страхах. Ее реакцияносит характер известной стилизации, причем содержание своихгаллюцинаторных переживаний она переплетает с ложными вос-поминаниями, припоминая и бредовым образом перетолковы-


     


    34


    35


    вая действительные события, имевшие место еще до операции.Рассказы больной на следующий день представляли некритиче-скую передачу содержания галлюцинаций с добавлениями, идущи-ми в направлении дальнейшего "развития ее бреда преследования.Если раньше были только мысли о воровстве, в котором она подо-зревала домашнюю работницу, то теперь появились грабители, всуществовании которых она осталась убежденной и после того, какгаллюцинации исчезли. Нельзя считать случайным, что в смыслесодержания галлюцинации больной и ее бредовые идеи идут в од-ном направлении. И бред и галлюцинации являются как бы двумявозможностями в развитии одних и тех же представлений. Нали-чие бреда, хотя до операции и недостаточно оформленного, здесь,видимо, нужно считать основным явлением, обнаруживающимтенденцию к все большему развитию. Галлюцинаторные расстрой-ства были только временным эпизодом на фоне идущего впередпроцесса бредообразования. Его непосредственная связь с опера-цией, быстрое появление после нее и такое же быстрое исчезнове-ние заставляют считать его реактивным, в своем существе стоящимв зависимости от каких-то сдвигов в организме, обусловленныхоперацией. Какие моменты здесь могли играть роль в возникнове-нии галлюцинаций? Кратковременность последних говорит о том,что в данном случае можно думать только о временных моментах.

    Страх перед операцией, страх ослепнуть мог усилиться по-сле операции, когда больная лежала с повязкой на глазах. Этоположение могло усилить ее страх, хотя во время самой опера-ции и непосредственно после нее она была покойна. Могло иг-рать роль давление на глаза, связанное отчасти с самойоперацией и в особенности вызванное повязкой. Затем нужнюиметь в виду, что проприоцепция глаза была изменена и впры-скиванием эзерина. Однако большую роль сыграло общее пси-хическое состояние больной - готовность видеть врагов,наличие которых она подозревала. При таких условиях, еслиоперация сыграла какую-то роль, то едва ли ее Можно приписатькатаракте самой по себе.

    Галлюцинации типа Шарля Боннэ

    Если нет общих условий, как это было у нашей пациентки,то поражение того или другого органа чувств даже в старческомвозрасте настолько редко дает галлюцинаторные картины, чтотакие случаи описываются. Сюда относится галлюцинаторныйсиндром, называемый по предложению де Морзье именем нату-ралиста XVII столетия Шарля Боннэ. Последний наблюдал усвоего 89-летнего деда, страдавшего катарактой, видения (жи-

    36


    вотных и птиц). Понятия о галлюцинациях не было в то время,равно как не было точных сведений о том, что они имеют анато-мо-физиологическое отношение в мозгу. Боннэ думал о физиче-ских внутренних причинах, действующих на чувствительныеволокна, благодаря чему в «душе появляются образы различныхпредметов с такой живостью, как будто на эти волокна воздейст-вовали сами предметы». Е. А. Попов в своей работе, посвящен-ной галлюцинациям, мог описать около 10 таких случаев. Водном из них женщина 70 лет с глаукомой сначала перед сном, апосле и в дневное время видела фигуры людей, они были в яркоокрашенных одеждах, двигались в разные стороны, поднима-лись, опускались, иногда перед ней развертывались целые сце-ны, она видела подъезжающую карету, в которой сиделаженщина в красивой шляпе. Подчеркивается, что в этом случае,как и в других, психика была в общем интактна. Более или менееобщим для всех случаев является поражение того или другогооргана чувств.

    Е. А. Попов сообщает о двух случаях, где поражен был ор-ган слуха. В одном из них больной 66 лет с ослаблением слуха(больше справа), преимущественно днем в тишине, слышал го-лоса, шум толпы, как бы при пожаре, музыку; голоса слышалисьи внутри головы, притом только справа. После появились и зри-тельные галлюцинации: какое-то мелькание перед глазами, чер-ные тени. Другая больная страдала отосклерозом. Голоса онаслышала, главным образом, сверху, часто детские голоса, иногдаэто были крики животных.

    Интересно в этом случае содержание галлюцинаций: голосаговорили больной о возвращении сына, которого она ожидала.Этот момент - общность содержания галлюцинаций с направ-лением мыслей, должен считаться чем-то обычным.

    Расстройства зрительного восприятия при отслойке сетчатки

    Особенно большой интерес представляют такие случаи, когдагаллюцинаторные расстройства можно поставить в связь с пора-жением самих воспринимающих нервных аппаратов глаза илиуха. В этом отношении заслуживает большого внимания самонаб-людение А. Пика, подробно им описанное в одной из его работ.Пику за год до обнаружения у него зрительных галлюцинацийбыла сделана операция катаракты правого глаза. В связи с трав-мой у него развилась отслойка сетчатки того же глаза. Во времялечения (введением под соединительно-тканную оболочку глазафизиологического раствора) стали наблюдаться своеобразныезрительные феномены. Когда Пик смотрел на освещенную белую

    37


    поверхность, неожиданно для него на ней появилось имя знако-мого ему врача, о котором он последнее время не думал. Потомстали видеться короткие сочетания букв, похожие на окончанияслов или короткие бессмысленные слова, подобные тем, кото-рыми пользуются для исследования памяти. Эти слова или фраг-менты слов виделись обычно на том, на что смотрел Пик: одинраз даже на щеке сотрудника, который стоял рядом с ним. Буквыбыли серовато-коричневого цвета, обычно были поставленывкось и шли, уклоняясь кверху. Если Пик смотрел на какую-ни-будь темную поверхность, буквы окружались светлым ободком.Буквы изменяли свою величину при конвергенции, в особенно-сти, если она происходила быстро. Если он смотрел вдаль, буквыделались большими. Появление этих букв было для Пика совер-шенно неожиданно и настолько реально, что привело его в боль-шое смущение. После он привык к этому и продолжал вестиобычную работу. Видение букв для Пика носило характер пол-нейшей реальности, хотя он привык правильно оценивать их какболезненное явление. Эти зрительные расстройства имели чертыгаллюцинаций.

    В этом случае особенно отчетливо можно вьщелить роль пе-риферического раздражения, определяющего характер галлюци-нирования. Расстройства здесь очень своеобразны. Их можноназывать галлюцинациями и не без основания. Зрительные об-разы носят, правда, элементарный характер - видения ограни-чиваются различными сочетаниями букв, но они проецируютсянаружу, носят характер объективности, хотя у самого пациентанет веры в их реальное существование. По этому признаку ихправильно относить не к истинным галлюцинациям, а к галлю-цинозам или галлюциноидам. Местное появление касается толь-ко одного глаза, но расстройство носит общий характер. Буквывидятся при смотрении не одним правым глазом, а при смотре-нии вообще. Независимо от того, направлено ли оно на один ка-кой-либо предмет или поверхность или нет; буквы видятся какпри закрытых, так и при открытых глазах. Нужно предполагатьучастие в процессе зрительных путей не только сетчатки, но иболее центральных отделов, включая кору. Хотя в данном случае(Пика), как и во всех случаях галлюцинирования, приходитсясчитаться с изменениями во всем мозгу, все же акцент здесьнужно поставить на раздражении периферических зрительныхпутей. Соответственно этому можно было бы говорить о локаль-ном галлюцинозе по Нодэ. Особенностью случая нужно считатьэлементарность галлюцинаций, то, что они носят буквенный ха-рактер. Так как это были печатные буквы в различных сочетани-


    ях, часто окончания слов, то можно думать об участии образоввоспоминания, может быть последовательных зрительных обра-зов у человека, постоянно имеющего дело с печатным материа-лом, причем местное раздражение сообщало им чувственныйхарактер, а изменение проприоцепции способствовало их прое-цированию.

    Галлюцинации у слепых

    Для оценки роли сенсорных раздражений в генезе и структу-ре галлюцинаций особенно много дают те случаи, при которых врезультате того или другого заболевания полностью выпадаетзрение или слух. В особенности интересны те случаи, когда сле-пота или глухота являются врожденными или настолько раноприобретенными, что больному незнакомы соответствующиеощущения и представления. Для разрешения проблемы, котораяпо-разному решалась на разных этапах, галлюцинации - вос-приятия или галлюцинации - представления, эти случаи несо-мненно могут дать нечто ценное. Конечно, у слепых, равно как иу глухих, могут быть общие заболевания, ведущие к галлюцина-циям по таким же причинам, как и у больных, не страдающихтакими дефектами. Но если те или другие чувствующие пути по-ражены до полного выпадения функции, то, сравнивая различ-ные случаи этого рода, можно ближе подойти к пониманиюроли местных раздражений. До известной степени это будет ме-тод выпадения, который так много дает в невропатологии. Кро-ме того, в сложных процессах зрения или слуха принимаютучастие не только раздражения сетчатки или кортиева органа.Приходится считаться также с участием лабиринта. Это звеньяодной цепи процессов, каждый из которых имеет свои отличия,находя свое отражение в патологии. На примере старушки с гал-люцинаторным синдромом, развившимся после операции ката-ракты, можно было отчетливо видеть роль особенностейпреморбидной личности. Психика слепых и глухих характеризу-ется вполне определенными чертами, неодинаковыми в том идругим случае. При развитии галлюцинаций у них возможноизучить влияние общего психического фона, на котором разви-ваются галлюцинации. Все это делает изучение галлюцинаций услепых и глухих принципиально важным.

    Нам приходилось неоднократно наблюдать душевноб<}ль-ных слепых и глухих, страдающих галлюцинациями. Приведемкраткое описание некоторых наблюдений.

    Мужчина 21 года. Двух лет перенес корь, осложнившуюся заболе-ванием глаз, в результате которого ослеп. С детства занимался нищен-


     


    38


    39


    ством. Нигде не учился. С 16 лет сильно пил, раза два в неделю бывалпьян. Год назад в пьяной драке получил сильный ушиб головы, но со-знания не терял. Последние две недели пил особенно сильно. За четыредня до поступления в стационар утром почувствовал странный вкус ворту - жжение, причем подумал о возможности отравления. Через двадня после этого у него появился сильный страх, ему стало казаться, чтоего хотят убить или отравить. Ночи он не спал - все боялся, что придутего убивать. Этот страх испытывал он и по отношению к своей жене.

    При поступлении больного в стационар отмечено было следующее.Оба глазных яблока атрофированы, роговая оболочка совершенносморщена и не прозрачна. Дрожание языка и рук. Удовлетворительноориентируется в месте и времени. Обильные слуховые галлюцинации.Слышит голос жены и голоса своих знакомых, которые проникли вклинику с тем, чтобы его убить. Ясно слышит, как сговариваются егоубить, обсуждают вопрос, как лучше с ним покончить, слышит угрозыпо своему адресу, иногда же голоса его предостерегают: не ходи в убор-ную, там убьют.

    Зрительных, равно как и обонятельных, галлюцинаций нет, ноиногда наблюдаются совершенно особые явления. Больному вдруг на-чинает казаться, что к нему подступают с топорами и ножами, иногдапри этом он слышит голоса и стук топоров. Но нередко бывает и так,что в данный момент он ничего не слышит, а ощущение, что ему имен-но сейчас угрожает опасность настолько ярко и определенно, что егоничем нельзя разубедить. Больной может указать, откуда грозит емуопастность. Сам больной объясняет, что сердце его чует, что ему угро-жает беда и что кто-то к нему подходит. Такие состояния наступают ввиде кратковременных приступов и представляют нечто большее, чемстрах, так как самое существенное в них то, что страх локализован исвязан с ощущением приближения врага, хотя больной его не видит ине слышит. Это не острое переживание бреда преследования и страха,это приступы каких-то ощущений. Они наблюдаются на фоне постоян-ного страха перед своими врагами, голоса которых он слышит. Больнойубежден, что в палату проникли его знакомые, с которыми он занимал-ся нищенством. Его враги, может быть, хотят убить его, чтобы он нераскрыл их мошеннических проделок. В то же время к врачам он отно-сится доверчиво, просит у них защиты, хотя считает возможным, чтоони будут подкуплены его врагами.

    Через 2-3 дня галлюцинации стали менее интенсивны, прекрати-лись также приступы ощущений, что подступают враги. Еще через не-сколько дней прекратились и слуховые галлюцинации, одновременно сэтим установилось критическое отношение к перенесенным пережива-ниям. Больной стал думать, что все страшное ему только мерещилось отвина, а может быть, и оттого, что ему что-нибудь подсыпали.

    Несколько другая картина наблюдалась в другом случае гал-люцинаторно-бредового состояния, тоже у алкоголика и слепо-го, но ослепшего сравнительно незадолго до начала душевногозаболевания.


    Больной И. П. 36 лет, столяр, из семьи алкоголиков. В прошломкаких-либо особых заболеваний не отмечалось. С молодых лет злоупот-реблял спиртными напитками, в связи с чем страдал нервными явлени-ями. 3 года назад по поводу общего недомогания, тошноты и головнойболи в качестве лекарства выпил полчашки метилового спирта, послечего на другой день заметил ослабление зрения, а на третий день совер-шенно ослеп. В глазной больнице было констатировано набухание со-сков, через некоторое время перешедшее в атрофию. С этого времени убольного стал меняться характер - появилась раздражительность, по-дозрительность, боязнь посторонних. Он стал плохо спать по ночам, ча-сто к чему-то прислушивался. Когда его выводили на улицу, боялся, чтоего заведут, «бросят в помойку». Иногда ему казалось, что он куда-топроваливается. Два месяца назад появились резко выраженные страхи.Он слышал голоса, которые грозили убить его, слышал, как кто-то го-ворил о нем по телефону, голоса куда-то звали его, заставляя петь пес-ни. Часто, чтобы не слышать голоса, затыкал уши ватой. Иногда голосакричали, что жена его убита и с ним будет то же. Месяца два больнойоставался дома, причем старался продолжать свою работу столяра, хотясостояние его оставалось прежним. Часто ему казалось, что кто-то вхо-дит в комнату и подходит к нему, хотя в действительности никого небыло. Несколько дней у него было состояние страха, связанное с ощу-щением, что его будут колоть иголками, иногда ему казалось, что этоуже происходит. С месяц он пробыл в нервном стационаре. Состояниеоставалось тем же, причем 2-3 дня были зрительные галлюцинации:больному виделись какие-то люди, которые дразнили его языками.

    При исследовании было констатировано следующее. Жесткость иизвитость лучевых и височных артерий. Полная слепота с отсутствиемсветовой реакции. Речь, чувствительность не расстроены. Коленные иподошвенные рефлексы сохранены. Удовлетворительная ориентировкав месте и времени. В памяти нет особых дефектов. Последовательнорассказывает о развитии своего заболевания. Правильно оценивает своеположение. Говорит, что привык к своей слепоте. Галлюцинаций в на-стоящее время нет, но отношение ко всему окружающему недоверчивоеи боязливое. Настроение несколько угнетенное, держится в стороне отдругих больных.

    Не входя в подробный клинический анализ, можно сказать сполной определенностью о роли алкоголизма в том и другомслучаях. У первого больного картина болезни подходит под по-нятие острого алкогольного галлюциноза. Можно было бы гово-рить о типической белой горячке, если бы не отсутствиезрительных галлюцинаций. Оценка второго случая гораздосложнее. Здесь психоз возник на фоне подозрительности, раз-вившейся в связи со слепотой и, видимо, также с алкоголизмом.Во многих отношениях этот случай приближается к психоген-ным параноидам у слепых и глухих, но здесь несомненно учас-тие и алкоголизма.   На это указывают и содержание слуховых


     


    40


    41


    галлюцинаций и данные неврологического исследования, а так-же обычное при алкоголизме изменение отношения к жене.

    Нас в данном случае более всего интересуют клиническиеособенности развившихся в связи с алкоголизмом галлюцина-торных картин и роль собственно слепоты в их генезе и структу-ре. У обоих больных были налицо общие условия для развитиягаллюцинаторных явлений, причем в первом случае можно былодумать об исключительной роли алкоголизма. Весь предшеству-ющий анамнез, начало заболевания - все было таким, как прибелой горячке. Острое развитие устрашающих галлюцинацийимело место у хронического алкоголика в непосредственнойсвязи с усиленным пьянством, сопровождалось бессонницей,дрожанием языка и рук, причем продолжалось несколько дней изакончилось выздоровлением. Что касается отсутствия зритель-ных галлюцинаций, то в этом нужно видеть проявление общейзакономерности; психоз строится на той базе, которая имеется втом или другом случае. У больного не было зрительных ощуще-ний, не было зрительных представлений, ясно, что вследствиеэтого не могло быть и зрительных галлюцинаций. Не отразилосьли выпадение зрения на структуре галлюцинаторных рас-стройств, не дало ли каких-либо особенностей, которые моглибы быть использованы в общей проблеме галлюцинаций? Самопо себе понятно, что при неразвитии зрительного анализатораобщие условия, имевшиеся налицо для развития галлюцинаций,привели к тому, что в центре психоза стояли слуховые галлюци-нации, но исчерпывается ли картина только ими и нет ли в нейкаких-нибудь явлений, заставляющих думать о чем-то ином,кроме участия слухового анализатора? В разбираемом случае мыдолжны обратить внимание на наличие приступов особенныхсостояний страха с ощущением, что кто-то подходит, причембольной может указать направление, откуда идет опасность.Очень существенно, что это не ощущение больным в опреде-ленном пространстве врагов, голоса которых слышны. Здесьимеет место тоже проецирование, но на основании каких-тоиных, не слуховых ощущений. Описывая в 1913 г. этот случай,мы говорили о возможности трактовать его, как галлюцинации6-го чувства слепых, как чувство у слепого приближения к немуили приближения его самого к какому-нибудь значительномупрепятствию. Не касаясь вопроса о целесообразности выделе-ния такого 6-го чувства, мы должны сказать, что какие-то ощу-щения у нашего пациента заменяют собой зрительные и даютоснование проецировать представление о какой-то реальной уг-розе в определенном месте окружающего пространства. Эта про-


    екция вовне, как мы видели, является центральным вопросом впроблеме галлюцинаций. На наших случаях можно видеть, чтоона не зависит непосредственно от зрительного или слуховогохарактера ощущений, совершенно независима от поражениятого или другого анализатора и, следовательно, представляет бо-лее общее и ближе стоящее к существу явлений расстройство.

    Для уяснения сущности расстройства у наших слепых алко-голиков большое значение имеет ознакомление с такими случа-ями, когда аналогичные феномены чувства приближениянаблюдаются не у душевнобольных. Психологи говорят о чувст-ве или «сознании присутствия» кого-то или чего-то посторонне-го. Джемс приводит описание переживаний, которые могут бытьназваны этим именем у слепого - интеллигентного, знающего,музыкально образованного человека. Однажды, во время напря-женной игры на рояле, у него внезапно появилось чувство холо-да во всем теле, ползания мурашек в волосистой части головы,это заставило его обернуться; в этот момент он не видел, акак-то ощутил, что какая-то фигура бесшумно проскользнула,уплотняясь, через приотворенную дверь, приняла форму челове-ка средних лет, направилась к кушетке и расположилась на ней.Появление этой фигуры повторялось в дальнейшем многократ-но, между 2 и 4 часами дня. Фигура исчезала, когда слепой делалкакое-нибудь движение или начинал говорить. В этот периодвремени он имел обыкновение подкреплять себя крепким хо-лодным чаем, и, когда отказался от этой привычки, беспокоив-шее его явление совершенно прекратилось. Он подчеркивает,что у него не бывает при этом каких-нибудь зрительных или слу-ховых ощущений. У него, как у очень многих слепых, былиочень хорошо развиты слух и тактильное чувство. Он мог попризнакам, непонятным для других, определить присутствие по-стороннего в комнате или приближение к нему. Признакамиэтими были легкие шумы, не ощущаемые для других, или такоеже легкое изменение давления воздуха. Сам он думал, что в мо-менты появления фигуры, о которой идет речь, он не испытывалэтого ощущения. Так как появлялись они тогда, когда он нахо-дился в состоянии утомления, близком ко сну, с которым он бо-ролся при помощи крепкого чая, то сам он считал, что у него немогло сохраниться воспоминания об этих ощущениях; они несознавались как таковые, но послужили толчком для образова-ния галлюцинаторного образа. В конце концов, это были свое-образные зрительные галлюцинации.


     


    42


    $&


    Нечто подобное может наблюдаться не только у слепых. Этоотносится как к явлениям чувства присутствия, так и к соответ-ствующим галлюцинаторным феноменам.

    У Джемса приводится другое наблюдение, интересное вэтом отношении. Описываемый им знакомый, человек образо-ванный, сообщил следующее. Несколько лет назад у него однаж-ды появилось чувство присутствия кого-то постороннего. Онуже лежал в постели, собираясь заснуть, и в этот момент почув-ствовал, как что-то проникло в его комнату и остановилось око-ло постели, вместе с тем все его существо было охваченокаким-то невероятным чувством страха и какой-то тоской, лока-лизовавшейся в груди. Он отрицает наличие около него како-го-либо предмета, но в то же время ощущение присутствиячего-то постороннего было так живо, как никогда не бывало отприсутствия какого-либо реального предмета или живого суще-ства. Это что-то через одну-две минуты исчезло так же быстро,как явилось, исчезновение его характеризовалось каким-то тече-нием воздуха по направлению к двери, представляя нечто обрат-ное тому, что было вначале. И в этом случае можно признать,что появление призрака не было чем-то мистическим, сверхчув-ственным. Если не было собственно зрительных или слуховыхощущений, то налицо были те ощущения, которые кладутся воснову так называемого чувства приближения у слепых. Сам на-блюдавший это явление говорит о волне, движении воздуха сна-чала при появлении по направлению от двери, после обратно.Не случайно также, что в ночь, предшествующую первому появ-лению «призрака», у больного в ночное время было ощущение,что кто-то берет его за руку.

    Таким образом, и в этих случаях, как и у вашего слепого ал-коголика, речь идет о галлюцинаторных явлениях. Это не при-ступы состояния страха с представлением, хотя и неотчетливым,о какой-то реальной опасности. Здесь имеются особые ощуще-ния, изменения проприоцепции, приводящие к образованиюгаллюцинаций. Нужно подчеркнуть также, что все эти явленияпроисходили, когда человек находился в состоянии большогоутомления или прямо засыпания. Существенно, что здесь, также как и в других случаях, имеется проецирование вовне возни-кающих образов, имеется в основе рецепция, хотя и не зритель-ная или слуховая, как это имеет место в большинстве случаев.

    Галлюцинации у глухих

    Галлюцинаторные расстройства при наличии глухоты гораз-до более часты, чем при слепоте, но они сложнее и менее благо-

    44


    дарны для вьюснения соответствия выпадения того или другогоанализатора особенностям в структуре галлюцинаций. Глухота,даже если она периферического характера, гораздо чаще ведет ктяжелым изменениям личности с наклонностью к параноидаль-ным установкам. Известно, что психогенные параноиды несрав-ненно чаще встречаются у глухих, чем у слепых. Генез их всегдагораздо более сложен. Это видно уже из того, что обычно ониразвиваются в возрасте около 40 лет и более, когда может сказа-ться влияние артериосклероза и каких-либо других экзогенныхмоментов. Положение здесь оказывается сложнее еще и потому,что рано обнаружившаяся глухота ведет обычно к потере речи, кглухонемоте. На примере нашего слепого алкоголика мы видели,что здесь особенно интересно изучение таких случаев, когда вос-приятие того или другого органа чувств выпадает с самого нача-ла. Возможны ли слуховые галлюцинации у глухого?

    А. Крамер описывает случай, когда глухонемой «слышал»,как его бранили, называли онанистом и другими дурными сло-вами. Необходимо войти в рассмотрение всех особенностей слу-чая, чтобы понять, в чем дело. Глухонемой, о котором пишетКрамер, научился говорить по специальной методике для глухо-немых. Известно, что по ней в основу обучения кладется вызы-вание у глухонемого движений речеводвигательного аппаратадля произнесения того или другого звука. Средством для этогоявляются подражание движениям языка и губ говорящего вместесо стремлением вызвать у себя такие дрожания гортани (отража-ющие вибрацию голосовых связок), какие ощущаются у говоря-щего при прикосновении к его гортани пальцами. У глухонемоготаким образом может получиться представление о звуке или сло-ве, но не в виде слухового образа, а в виде представления обощущениях, в частности мышечных, которые сопровождаютпроизнесение звука или следа. На этой базе могут развиться осо-бые обманы восприятия, которые, не будучи по существу слухо-выми, являются их гомологами. Мы наблюдали у глухонемогоодин случай психоза с бредом и обманами восприятия, которыеможно было толковать именно таким образом.

    Больной В. В. К 40 лет. Глухим стал на первом году жизни послекакой-то инфекции, осложнившейся менингоэнцефалитом. В наслед-ственности ничего патологического не отмечается. Учился с успехом вшколе для глухонемых, научился довольно удовлетворительно говоритьи понимать несложные и короткие фразы. Обучился набивному делу.Больным считает себя с 30 лет. В этом возрасте стал мнительным и по-дозрительным, начал думать, что к нему плохо относятся, что он испор-чен какими-то впрыскиваниями. Понемногу пришел к мысли, что егосделали каким-то образом душевнобольным.

    45


    При наблюдении отмечено сходящееся косоглазие, зрачки узкие, насвет реагируют, коленные рефлексы сохранены. Жалуется на головныеболи, боли и неприятные ощущения в коже, под которой ползают черви.В животе все двигается, двигаются кишки. Сосредоточен на своих ощуще-ниях, предъявляет много гипохондрических жалоб. Наблюдается бредпреследования, главным образом физического воздействия, думает, чтоего отравляют стрихнином. Считает, что его сделали «сначала нервноболь-ным, а потом сумасшедшим». Иногда ему отчетливо кажется, что его бра-нят и называют сумасшедшим. Настроение подавленное, тревожное. Весьзаполнен своими ощущениями и тревожными мыслями, ничем занимать-ся не может. Со стороны памяти и формальных способностей нет особыхизменений.

    Несмотря на наличие большого количества особых ощуще-ний и бреда физического воздействия, нет оснований трактоватьданную болезнь, как шизофрению. Против такого предположе-ния говорит доступность, сравнительная сохранность личности,сознание своей болезни, хотя и истолковываемой бредовым об-разом. Нет также прогрессирования болезни. Не случайнымнужно считать, что при отсутствии слуховых галлюцинаций,объяснимом выпадением слуховых восприятий, наблюдаетсяобилие ощущений со стороны кожи и общего чувства. Отсутст-вие слуховых галлюцинаций тем более не случайно, что, еслигаллюцинации чаще всего наблюдаются как часть галлюцина-торно-параноидного синдрома, то это прежде всего относится кслуховым галлюцинациям. С описываемым больным не так легкобыло вступить в контакт настолько, чтобы детально ознакомитьсяс особенностями его психологии. Поэтому оказалось невозмож-ным выяснить многие существенные вопросы, относящиеся квзаимоотношению его речи и мышления. Но все же ясно, чтоздесь галлюцинирование протекает совсем по-иному. Образ тогоили другого слова может получиться в этом случае в результатедовольно определенных восприятий, но составляется он на осно-вании не слуховых, а главным образом, мышечных ощущений,отчасти зрительных впечатлений. Это относится, в частности, кслову «сумасшедший», фигурировавшему, главным образом, в егообмане восприятия. Появление на болезненной почве комплексаощущений, соответствующих этому образу, могло привести боль-ного к обману восприятия. В результате больному казалось, чтоон слышит бранное слово «сумасшедший». Бледность образовслов у него явилась причиной того, что вопреки громадному бо-льшинству галлюцинаторно-пароноидальных картин «слуховыегаллюцинации» его были очень скудны и неотчетливы. Это вособенности обращает на себя внимание при сравнении их с


    обильными и яркими галлюцинациями тактильного и общегочувства.

    Замена выпавшего анализатора другимв сложных галлюцинаторных расстройствах

    Как видно из анализа приведенных наблюдений, галлюцина-ции при выпадении той или другой группы ощущений представ-ляют целый ряд особенностей, варьирующихся в зависимости оттого, какой анализатор поражен. Не представляет ничего неожи-данного, что при наличии общих условий, ведущих к галлюцина-циям, галлюцинации строятся в зависимости от того, какиеанализаторы сохранились, и что там, где должны были бы развить-ся зрительные галлюцинации, при наличии врожденной слепотыони заменяются слуховыми. Но большее значение с точки зрениясущества галлюцинаций имеет вопрос, как идет в таких случаяхпроцесс образования представлений. Он к тому же стоит в связис другим вопросом об особенностях бредообразования в этихслучаях. Хотя восприятия и представления, как указывалосьвыше, не одно и то же, между ними имеется генетическое родст-во, или, как говорят некоторые авторы, между ними существуютвсе переходы. Здесь мы сталкиваемся с более общей проблемойроли ощущений в процессе мышления. Ощущения не являютсяединственным источником познания, так как большое значениеимеет и размышление, дискурсивное мышление, которое можетдать познание таких сторон изучаемых явлений, которые в ощуще-нии непосредственно не даны. Может ли страдающий врожденнойслепотой быть знакомым со зрительными представлениями? Какбудто бы естественным является отрицательный ответ, но вотЩербина, ослепший в детстве, мог излагать оптику, следователь-но, имел довольно определенные представления о феноменах, ко-торые к ней относятся. При выпадении одних групп ощущенийприобретают особенную роль другие ощущения, и на их базе ди-скурсивное мышление строит то, что относится к области явле-ний, соответствующих отсутствующему анализатору. Всеморганам чувств, всем ощущениям, какая бы ни была их специ-фика, свойственно одно: служить опорным пунктом для ориен-тировки в окружающем и для обеспечения своей безопасности.Так нужно понимать развитие особого чувства приближения -чувства присутствия кого-то, оно возможно и у здоровых, ноособенно может быть развито у слепых. Его можно рассматри-вать, как своего рода компенсацию отсутствующего зрения. Та-кой компенсацией является более утонченный слух, но одногоэтого, видимо, недостаточно. Слуховые ощущения могут ориен-


     


    46


    47


    тировать относительно направления, откуда ведет опасность (нотолько в очень малой мере), о степени близости ее. В силу необ-ходимости из температурных, тактильных и слуховых впечатле-ний получаются те представления, которые в нормальныхусловиях даются зрением.

    Случаи галлюцинаторных расстройств у слепых и глухихдают, как нам думается, право на следующие заключения. Привыпадении того или другого анализатора не только имеет местообострение ощущений сохранившихся органов чувств, но и со-здание на их базе представлений, до известной степени заменяю-щих выпавшие ощущения. В случае слепоты могут образоватьсяпредставления, выполняющие до известной степени функциюзрительных в смысле ориентировки в окружающем предметноммире. Их можно было бы назвать псевдооптическими. Ощуще-ние видения фигуры в рассматриваемых нами случаях характери-зуется, хотя и не ясным, но представлением о форме, величине, водном случае даже о возрасте. Это наиболее существенные чертызрительного восприятия. Однако в ощущениях, которые легли вего основу, в описываемых случаях не было ничего зрительного.При аналогичных условиях может представиться возможность го-ворить о псевдоакустических ощущениях. Наши глухонемые«слышали», как их бранили, хотя на самом деле слышать они немогли. Как на базе нормальных зрительных и слуховых ощуще-ний могут возникнуть зрительные и слуховые галлюцинации, такможно представить себе развитие галлюцинаторных феноменов,которые можно назвать псевдооптическими или псевдоакустиче-скими. На примере рассматриваемых галлюцинаций в особенно-сти ясно, что галлюцинации не могут быть просто восприятием.Это следует прежде всего из того, что, как видно на данном при-мере, им могут не соответствовать какие-либо определенныеощущения. Представления, соответствующие до известной сте-пени зрительным и слуховым, могут образоваться в результатесложной психической переработки. Здесь в особенности ясноучастие особого рода творчества, дающего очень сложные пси-хопатологические образования, для которых те или другие ощу-щения были только отправным пунктом и своего родаориентирами. Но хотя эти галлюцинации по сложности своейструктуры ближе к представлениям, ясна и связь их с ощущени-ями. Результаты познавательной работы всегда носят на себе ха-рактер своего первоначального источника - ощущений совсеми их особенностями. Естественно, что и галлюцинаторныеобразы наших больных, будучи по существу своему истиннымигаллюцинациями, были бледны, неопределенны, лишены плоти


    и крови: базой для них служили не яркие зрительные и слуховыевосприятия, а только бледное, бесплотное подобие их, каким явля-ются псевдооптические или псевдоакустические ощущения. Ноэту неяркость, малую красочность рассматриваемых галлюцина-ций нельзя понимать так, что они представляются безразличнымидля субъекта, не затрагивающими основ его существования. Мож-но говорить как раз об обратном. Видимо, именно потому, чтоони неопределенны со стороны характеристики, доступной гла-зу и слуху, и идут неизвестно откуда, они могут дать особенносильный резонанс в витальной сфере, сопровождаясь резко вы-раженным чувством тоски и страха. Здесь, как и в других случа-ях, можно видеть проявление обычного положения - заменуфункции пораженных высокоразвитых органов функциями дру-гих низших органов, которые в нормальном состоянии особойроли не играют. Органы чувств дают опорные пункты для ориен-тировки в окружающем и для защиты от опасности. Междуними существует определенная иерархия, имеющая свое обо-снование в фило- и онтогенетическом развитии. При поражениизрения или слуха функции ориентировки берут на себя болеенизшие чувства, выполняющие их не так совершенно. Они свя-заны с первоначальной протопатической психикой, которая ори-ентируется в окружающем мире не на основании данных точногознания (что характерно для более поздней дискриминативнойпсихики), а на основании инстинктов, неоформленных ощуще-ний, более примитивных эмоций и прежде всего страха. Хэдомописаны у больных с соматическими заболеваниями, страдающихгаллюцинациями, особые состояния страха; он связывает их с из-менениями протопатической чувствительности. Мург говорит втаких случаях о mal du Kakon, чувстве какой-то надвигающейсябеды. Естественно, что страх, ожидание опасности сильнее вслучаях с преобладанием низшей протопатической проприецеп-тивности, чем у больных, страдающих обычными слуховыми изрительными галлюцинациями, рисующими, хотя и большуюопасность, но понятную, конкретную, с которой можно бороть-ся, а не непонятную, неизвестно откуда идущую, от которой не-известно, в чем искать защиты.


     


    48


    *&


    ГЛАВА 2

    ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВАПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

    Общие замечания

    Область заболеваний, при которых чаще всего встречаютсягаллюцинации, это шизофрения и инфекционные болезни,равно как и токсические психозы. С точки зрения генеза гал-люцинаций здесь можно найти много материала для изученияроли гуморальных факторов. Но процесс тут уже с самого нача-ла носит общий характер, и выяснение роли местных измене-ний представляет большие трудности. Для ознакомления с этойстороной более пригодны органические заболевания. Интерес-но отметить, что процент паралитиков с галлюцинациями зна-чительно больше в группе больных, леченных малярией. Эторазличие потому заслуживает внимания, что может помочьобъяснить генез галлюцинаций.

    Что нового вносит малярия в процесс, лежавший в основепрогрессивного паралича? Новое заключается, с одной стороны,в обострении местных изменений, с другой - имеет место вне-сение нового токсико-инфекционного начала.

    Изучение взаимоотношений местных и общих пораженийможет привести к разъяснению проблемы галлюцинаций. Боль-шой интерес в этом отношении представляют некоторые случаиразмягчения, травматических повреждений и в особенностиопухолей мозга. Анализ вариаций клинической картины в зави-симости от локализации повреждения может быть исходнымпунктом для попыток разрешения вопроса. Но и здесь разреше-ние вопроса не легко, как видно из следующего случая, хорошоизученного и в клиническом отношении и с патологоанатомиче-ской стороны.

    Больной Ч 54 лет, инженер. По характеру был задумчив, нелюдим.Женился 27 лет. Неудачи в семейной жизни были поводом для злоупот-ребления спиртными напитками. 2 года назад стал жаловаться на голов-ные боли и понижение работоспособности, внутреннее напряжение,раздражительность. Часто засыпал за книгой. Иногда жаловался наболи в ногах. После попытки ограбления его квартиры стал бояться во-ров, высказывая идеи преследования. Прогрессирующее ухудшениепривело к помещению его в клинику.

    Осмотр установил склероз периферических артерий. Кровяное дав-ление 125/105. Исследование крови и жидкости не обнаружило ка-ких-либо изменений. Зрачки удовлетворительно реагируют.


    Со стороны речи вначале были только незначительные затрудне-ния в подыскивании слов, в дальнейшем речь стала бессвязной при со-хранении грамматической правильности, еще позже выступилиявления акалькулии, сенсорной афазии. Развитие новых явлений былосвязано с инсультами, после одного из которых появилась слабостьправой ноги. В самое первое время пребывания в клинике наблюдалисьгаллюцинации, на которые жаловался сам больной. Он видел каких-токошек, собак и других зверей, ему казалось, что у него в глазах стоятпризраки людей, которые до него «доходили смущенно» (неясно), слы-шал шумы, мяуканье кошек, лай собак, голоса людей. Беспокоили его иобонятельные галлюцинации: «я чувствую запах неприятного, запахострых трав, он похож на запах одеколона и валерьянки». Такие галлю-цинации были ночью и днем. Вначале он сравнительно правильно ори-ентировался и обнаруживал некоторое понимание болезненностисвоего состояния. В дальнейшем появилось значительное ослаблениепамяти и соображения, появились нелепые ответы с персеверацией.В последнем периоде развились бульбарные явления, и через 2 года по-сле начала болезни наступила смерть.

    На вскрытии был обнаружен общий артериосклероз с преимущест-венной затронутостью мозговых сосудов и ряд размягчений в веществекарциноматозной опухоли. Опухоль исходила из эпендимы желудочка идала несколько узлов, располагающихся вокруг желудочков: захваченыбыли слева кора височной доли с подлежащим белым веществом, зна-чительная часть зрительных бугров (больше слева) и задняя часть пра-вой лобной доли. Общая масса ткани опухоли была сравнительноневелика, и наличие ее можно было констатировать только при микро-скопическом исследовании. Первое впечатление при вскрытии было,что смерть наступила от кровоизлияния на почве артериосклероза. Ви-димо, болезнь началась именно с артериосклероза, с которым и нужносвязывать начальные стадии психических явлений. Сосудистыми рас-стройствами следует объяснять и различные очаговые явления. Злока-чественную опухоль нужно считать не самым начальным явлением.

    Что нужно думать об изменениях, лежащих здесь в основегаллюцинаций? С точки зрения локальных нарушений обоня-тельные галлюцинации можно было бы объяснить давлениемна базальную кору височной доли, но нужно иметь в виду, чтоэти галлюцинации наблюдались у больного только в первоевремя, и вообще едва ли можно было думать о значительных яв-лениях сдавления. Слуховые и зрительные галлюцинации мож-но в данном случае сопоставить с пораженностью височных изатылочных извилин, но нельзя забывать, что они тоже харак-теризовали собой только известный период болезни и в даль-нейшем с появлением инсультов и развитием слабоумияисчезли. То, что галлюцинации, многочисленные и разнообраз-ные по характеру, были только эпизодом в общем течении бо-лезни, делает возможным предположение, что здесь имело место


     


    50


    51


    делириозное состояние, имеющее токсический генез. Такие де-лирантные синдромы нередки в картине злокачественных опу-холей, но в данном случае более вероятно, что источникоминтоксикации была не карцинома, а всасывание продуктов раз-мягчения в связи с инсультом. Такие явления возможны вообщепосле инсультов в период возвращения сознания. Здесь следуетвспомнить, что А. Д. Сперанский получал у собак галлюцина-ции, производя путем замораживания асептические некрозыкоры. Однако наличие несомненного токсикоза не исключаетзначения местных изменений. В нашем случае клиника и этио-логия представляют очень большую сложность, и установить,какие именно изменения привели непосредственно к галлюци-нациям, не легко. Ключ к пониманию их может дать анализ бо-лее простых случаев.

    Случаи с поражением зрительных путей

    Такими можно считать случаи с затронутостью каким-либомозговым процессом зрительных или слуховых путей. Нервныезрительные пути могут быть затронуты на различных отрезкахсвоего протяжения от сетчатки до затылочных долей, и так как онипочти никогда не поражаются изолированно, это дает возмож-ность судить об удельном весе их изменений в общем комплексепроцессов, сопровождающихся галлюцинациями. Существуетбольшое количество наблюдений над галлюцинаторными рас-стройствами в случаях с атрофией зрительных нервов. Очень не-редки явления галлюцинаций у паралитиков с атрофиейзрительных нервов, но здесь примешивается влияние общих пси-хических изменений, страха и бредовых идей. Больший интереспредставляют случаи, где атрофия зрительных нервов вызвана ка-ким-либо местным, по крайней мере на первых порах, процессом,например опухолью. Заслуживают в этом отношении вниманияслучаи опухолей мозга, поражающих основание и приводящих кслепоте.

    Зрительные феномены в этих случаях очень напоминаюткартины при мескалиновом отравлении. В общем они довольносложны. В них имеются более элементарные психосенсорныекомпоненты - видение расплывающихся зеленых и желтых пя-тен, движущихся в одном направлении или расходящихся в раз-личные стороны. Они отчасти напоминают то, что наблюдаетсяпри заболеваниях сетчатки, например, при глаукоме, и могутсчитаться результатом раздражения зрительных волокон, приво-дящего к своеобразным психосенсорным расстройствам. Но онивключают и более сложные феномены - видение фигур и ланд-

    52


    шафтов. Эти зрительные образы локализуются в определенномпространстве, имеют вполне определенную форму. Особенно-стью их является то, что сам больной не относится к ним как креальной действительности, знает, что это только видения. Вэтом отношении они подходят под понятие галлюцинозов Клода.В связи с этим стоит другое их существенное отличие: зрительныегаллюцинации совершенно не затрагивают личности пациента,его витальных чувств, оказываются для него совершенно безраз-личными.

    В случаях опухоли мозга при лобной локализации галлюци-нации менее часты, чем при какой-нибудь иной. При опухоляхлобных долей они наблюдаются, главным образом, при сдавле-нии базальной поверхности, при сдавлении зрительных нервов,хиазмы и зрительных трактов.

    Сетчатка и зрительные нервы представляют собой началозрительного пути. Интересно выявить, что получается при пора-жении ее конечного звена - корковых зрительных центров. Ма-териал в этом отношении очень большой, и именно некоторыеслучаи поражения затылочных долей дали повод Геншену утвер-ждать, что зрительные галлюцинации являются симптомом раз-дражения этой области.

    Таким образом, при поражении зрительных путей в началь-ных отрезках и в конечных затылочной области возможны зри-тельные галлюцинации, своеобразие которых заключается в том,что чем ограниченнее поражение, тем больше оптические фено-мены подходят под понятие галлюцинозов и именно ограничен-ных - локальных галлюцинозов. Гораздо сложнее явления в техслучаях, когда зрительные пути вовлекаются в процесс в среднейсвой части, потому что здесь неизбежно поражается диэнцефаль-ная область. Наибольший материал в этом отношении дает кли-ника новообразований. По отношению к опухолям височнойдоли до недавнего времени была известна только возможностьобонятельных и вкусовых галлюцинаций, зависящих от давленияопухоли на подлежащую базальную поверхность. Но несомненновозможны также слуховые и зрительные галлюцинации. Опухоль,лежащая в глубине височной доли, поражает и зрительные пути.Это делает понятным как развитие гемианопсии, так и возникно-вение гемианопсических галлюцинаций в противоположной по-ловине поля зрения.

    Подвижность галлюцинаций связывается с поражениямивестибулярного аппарата. Существует значительное количестворабот советских исследователей (М. О. Гуревич, А. С. Шмарьян)по вопросу о роли вестибулярного аппарата в процессах расстро-

    53


    енного восприятия. В общем можно считать в высшей степенивероятным, что раздражение его имеет своим результатом, по-мимо сообщения галлюцинаторным образам движения, их муль-типликацию и уменьшение величины.

    Галлюцинации представляют собой сравнительно частыеявления при опухолях мозга, потому что здесь оглушение созна-ния является всегда более или менее выраженным симптомом.Раздражения центральных чувствующих путей имеют значениедля возникновения галлюцинаций, однако сами по себе недо-статочны для того, чтобы вызвать их. Роль раздражений едва лиограничивается только тем, что они ориентируют в определен-ном направлении творческий психический процесс, дающийгаллюцинации. Видимо, благодаря им, галлюцинации, проеци-рованные вовне представления, в какой-то мере являются и вос-приятием. Роль этих местных сенсорных раздражений вполнеопределенно вырисовывается и при изучении опухолей мозга.Если бы дело было только в общих изменениях, в оглушенности ивообще изменении сознания, то, так как эти изменения прибли-зительно одинаковы во всех случаях, можно было бы ожидать, чтогаллюцинаторные явления будут наблюдаться одинаково частопри любой локализации опухоли, а этого нет. Мы видели, что вслучаях опухолей лобных долей они встречаются, главным обра-зом, там, где имеются сдавление зрительных нервов и хиазмы,слуховые же галлюцинации встречаются совсем редко. Междутем при опухолях височной доли галлюцинации наблюдаютсяприблизительно в половине всех случаев. В то же время при опу-холях затылочных долей, при относительной частоте зрительныхгаллюцинаций слуховые представляют редкое исключение.

    Антон в работе об опухолях височной доли сообщает, что вэтих случаях галлюцинации нередко относятся к нескольким ор-ганам чувств. Галлюцинации, чаще слуховые, он видел преиму-щественно в случаях с судорожными припадками.

    Роль поражения слуховых чувствующих путей

    Изучение роли поражения центральных слуховых чувствую-щих путей в общем комплексе изменений, приводящих к слухо-вым галлюцинациям, представляет большие трудности ввидутого, что слуховые впечатления играют иную и в общем болеесложную роль, чем зрительные. Сравнительно с последними онигораздо более текучи, более разнообразны. Самое существенноеотличие заключается в том, что они состоят не только из шумови отдельных звуков, но и из слов, имеют отношение к внутрен-ней речи и мышлению. Это отражается и на структуре слуховых


    галлюцинаций. Есть мнение, что само выражение «слуховые гал-люцинации» не вполне соответствует сущности дела и могло быбыть заменено более правильным - «галлюцинации внутреннейречи». Если восприятие отдельных звуков представляет собойсложный процесс, в котором участвует и вестибулярный аппа-рат, и напряжение определенной мускулатуры, и мышечная про-приоцепция, то еще в большей степени это относится квосприятию речи. Как произнесение слова сопровождается ря-дом последовательных движений речевой мускулатуры, так тоже в более или менее ясной форме имеет место при мысленномего произнесении. Каждое мысленное представление слова естьв то же время мысленное произнесение его, или, по крайнеймере, оно сопровождается импульсом к выполнению комплексасоответствующих движений. Это в особенности ясно у ребенка,который думает вслух, и особенно в патологических случаях,даже таких легких, как разговор с собою у пожилых людей. Поэ-тому, схематизируя и неправильно отождествляя речь с мышлени-ем, некоторые психологи еще недавно говорили, что мышление -это речь минус звук. Ввиду этого оценка процессов, являющихсяосновой слухового восприятия, очень не легка, а это затрудняетизучение развивающихся на этой базе галлюцинаций. Здесь прихо-дится иметь в виду и изменения слуховых образов и общих речевыхдвижений, необходимых для их произнесения. Положение затруд-няется тем, что и в норме удельный вес тех и других компонентовиндивидуально различен. Это находит отражение и в патологии.

    Изучение роли раздражения периферических отрезков слу-хового чувствующего пути в генезе слуховых галлюцинаций за-трудняется тем, что без наличия психоза или даже какой-либовообще нервной патологии возможно восприятие различныхшумов и звуков; они, воспринимаясь иллюзорно, могут создатьусловия, благоприятные для возникновения истинных обмановчувств. Мы уже обращали внимание на то, что и в норме образвосприятия не вполне соответствует воспринимаемому объекту.Можно сказать, что в восприятии всегда имеются элементы ил-люзорности. Поскольку галлюцинации, по крайней мере истин-ные, всегда в какой-то мере являются восприятиями, все, чтоспособствует образованию иллюзий, способствует и возникно-вению галлюцинаций. Мы отчасти видели уже на примере зри-тельных галлюцинаций, что такими моментами могут бытьместные раздражения вследствие изменений в светопреломляю-щих средах глаза. Роль этих местных изменений по отношениюк слуху гораздо более велика ввиду легкости, с которой возника-ют различные шумы: они сопровождают незначительные нару-


     


    54


    55


    шения кровообращения, если даже те не выходят за пределынормальных. Существует большое количество шумов сосудисто-го происхождения, характеризующихся ритмичностью, совпада-ющей с пульсацией артерии, изменением интенсивности взависимости от сдавливания шейных сосудов, от нагибания го-ловы. Эти шумы монотонны, бледны, иногда слышатся только водном ухе, не сопровождаются явлениями глухоты. Шумы могутнаблюдаться при застойных явлениях в лабиринте, и сторонни-ки периферического происхождения галлюцинаций использова-ли эти случаи вместе с другими аналогичными данными дляобоснования своей теории. Морель из клиники Ладама говорит,ссылаясь на данные отоневрологов о шумах в ушах или мышеч-ных шумах. Эти шумы неясны, как бы затушеваны и иногда слы-шатся с одной стороны и при неослабленном слухе. Приотосклерозе и пресбиаакузисе обычны постоянные довольно ин-тенсивные шумы. Они нередко имеют вполне определенный ха-рактер, напоминая шум моря, леса или звон отдельныхколоколов; они тоже могут иметь ритмический характер. Все этислуховые феномены воспринимаются в самом ухе или во всейголове и в нормальных условиях оцениваются правильно, какчисто субъективные явления.

    Но при наличии общих условий, необходимых для развитиягаллюцинаций, они могут способствовать их появлению. В осо-бенности это возможно, когда шумы стоят в связи с поражениемнервного аппарата. Все эти шумы гораздо сильнее ночью в тиши-не, в условиях наступающей темноты; они как бы заглушаютсяобычными дневными шумами. Не случайно, что это наблюдаетсяи по отношению к многим случаям галлюцинаций, которые уси-ливаются ночью. Возможно, что это явление имеет место как разу тех шизофреников, которые лучше себя чувствуют в шуме бес-покойного отделения и сами просят перевести их обратно, когдаих помещают в более покойные условия.

    Роль местных изменений слухового аппарата в возникнове-нии галлюцинаций очень ясна в следующем нашем случае.

    Больной 45 лет, из наследственно не отягощенной семьи, хозяйствен-ник. Всегда обладал хорошим здоровьем. 12 лет назад имело место специ-фическое заражение. Проделал в течение ближайших 3 лет несколькокурсов лечения. Умеренный алкоголик. Последние два года стал жалова-ться на головные боли, шум в ушах и ослабление слуха, в особенности сле-ва. С год наблюдались раздражительность, ослабление памяти. Последниемесяцы стало трудно работать, часто делал ошибки.

    В клинике наблюдалось следующее. Зрачки неравномерны, реак-ция на свет ослаблена. Паретичность лицевой мускулатуры. Речь невполне внятна, на длинных словах спотыкание. Дрожание языка и рук.

    56


    Коленные рефлексы повышены. Удовлетворительно ориентируется вокружающем. Жалуется на головные боли, шум в ушах. Хотя соглаша-ется с тем, что ему необходимо лечение, но ясного сознания болезнен-ности своего состояния нет. Причину болезни видит в переутомлении.Круг интересов сужен. Плохо разбирается в политических событиях.Мало интересуется окружающим. Память ослаблена, главным образомв смысле неточного указания дат. Настроение неустойчивое с колеба-ниями в сторону тоскливости и раздражительности. Ослабление слухаслева отиатр ставит в связь со специфическим поражением внутреннегоуха Жалуется на шум в голове и левом ухе, постоянный, но с колебани-ями в интенсивности.

    Ввиду наличия этих явлений, которые нужно оценивать как на-чальную стадию прогрессивного паралича, тем более что за это гово-рят и данные исследования ликвора, было проведено малярийноелечение.

    Оно переносилось больным довольно хорошо, но после 5-го при-ступа усилились шумы в ушах, главным образом в левом ухе, и появи-лись голоса, которых раньше совершенно не было. В течениеближайших недель они несколько усилились, а потом приняли стацио-нарный характер. Голоса слышались только в левом ухе, причем онииногда воспринимались внутри, чаще больному казалось, что ему гово-рит кто-то в ухо извне, но определенной проекции в окружающем про-странстве голоса не получали.

    Галлюцинации носили почти исключительно характер голосов.Больной постоянно слышал бранные слова по своему адресу, этабрань была так обильна и разнообразна, что он говорил, что раньшеникогда не представлял себе ничего подобного.

    Содержание слышимого цинично, часто даже совершенно не пере-даваемо. Больному припоминают его ошибки в прошлом и, извращаядействительность, говорят о них как о тягчайших преступлениях. Содер-жание слышимого не имеет какого-либо отношения к мыслям больного,не представляет их повторения, эха мыслей. Голоса слышатся громко, сотдачей во всей голове, которая при усилении голосов начинает болетьеще сильнее. В то же время больной сознает, что все это ему только ка-жется и что в действительности никаких людей, которые его бранят, нет,но иногда он начинает верить в их реальность. Голоса очень мучительныдля больного, так как не дают ему чем-нибудь заниматься. В дальнейшемголоса стали несколько менее интенсивны, и больной до известной сте-пени привык к ним. В течение ближайших месяцев они не исчезали, не-смотря на некоторое улучшение памяти и уменьшение головных болей.

    Этот случай нужно трактовать как прогрессивный паралич,давший под влиянием малярийного лечения, с одной стороны,улучшение общего состояния, с другой - обострение местныхявлений, по существу сифилитического характера. В известнойстепени случай этот подходит под схему превращения под влия-нием гипертермической терапии картины паралича в сифилисмозга. Каков характер наблюдаемых здесь оптических феноме-

    57


    нов? Это, конечно, не просто усиление шумов. Налицо имеютсяопределенные слуховые образы, больной слышит ясно бранныеслова, очень разнообразные, многочисленные, хотя и однооб-разные по своему неприятному для него характеру. То, что боль-ной не считает их реальной действительностью, заставляетотносить их не к истинным галлюцинациям, а, скорее, к галлю-цинозам. Последние характеризуются именно тем, что больнойотносится к ним критически и при них не наблюдается другихявлений психического расстройства, тем, что они могут перено-ситься во внешнее пространство, но никогда не имеют знака ре-альности. Заслуживает внимания их локальность, они слышатся слевой стороны и именно в самом ухе, точно кто-то произноситбранные слова, наклоняясь к уху. Они не ассимилируются, в отли-чие от истинных галлюцинаций, с реальными звуками в окружаю-щем пространстве, не фиксируются строго в одном определенномпункте, а приурочиваются вообще к левой стороне, центрируясьоколо левого наружного слухового прохода. Эта локальная связан-ность слуховых галлюцинаций прямо указьшает на определяющуюроль специфического процесса в слуховом аппарате. За это же го-ворит самое первое появление галлюцинаций (в связи с обостре-нием после малярийного лечения) вместе с усилением шумов, какбы вырастанием из них.

    В этом случае, таким образом, можно говорить о строгойобусловленности галлюцинаторных расстройств местными из-менениями, о локальном галлюцинозе. Местными изменениямиобусловливается и его структура - однообразие образов не толь-ко в том смысле, что это исключительно слуховые образы, но и всмысле однотипности и стационарности. Но во всех этих случа-ях речь идет все-таки не об истинных или аутоптических галлю-цинациях, как их называют Клод и Эй. Такие случаи говорят отом, что местные изменения чувствующих путей имеют большоезначение для оформления, видимо, и для генеза галлюцинаций,хотя не заключают в себе всего для этого необходимого. В нашемслучае, кроме того, дело ограничивается изменениями преимуще-ственно в периферическом отрезке чувствующего слухового пути.Для образования галлюцинаций в собственном смысле необходи-мы еще какие-то другие условия. Выше мы констатировали, чтопри органических заболеваниях галлюцинации наблюдаются втех случаях, когда местные изменения комбинируются с общими.Естественно предположить, что в рассматриваемом нами случаедело не дошло до таких общих изменений, которые составляютнеобходимые предпосылки для процесса галлюцинирования.Каковы должны быть эти общие изменения? Принимая во вни-


    мание то, что мы говорили выше о роли в процессе галлюцини-рования слухового восприятия, помимо собственно слуховыхвпечатлений, внутренней речи, речеводвигательного аппарата,понятно, что такие условия могут создаться не при ограничен-ных, а при более обширных повреждениях, охватывающихпрежде всего височную долю. Казалось бы, что чем диффузнее иглубже изменения, чем полнее они охватывают весь мозг, темлегче сенсорным образам, возникшим в результате местногораздражения, получить значение чего-то обособленного, не най-ти себе должной критической оценки и стать истинными галлю-цинаторными феноменами. Но дело обстоит как раз не так.Видимо, именно более грубые и диффузные процессы, приводя-щие к слабоумию, исключают возможность возникновения гал-люцинаций.

    В своей работе о галлюцинациях в детском возрасте мы ука-зывали на это по отношению к врожденному слабоумию. Галлю-цинации редки при грубых деструктивных процессах. Если жеони встречаются все-таки при грубых заболеваниях мозга, то,как правило, лишь в начале заболевания, когда преобладают яв-ления раздражения. Они исчезают по мере деструкции и обнару-жения психического распада. Так было и в нашем первом случаеу больного с артериосклерозом и карциномой. Этот факт заслу-живает того, чтобы на нем остановиться. Если дело не в грубых идиффузных изменениях, то очевидно, возникновение галлюцина-ций нужно связывать с более тонкими и систематизированными вкаком-то направлении изменениями. Известную ориентировку вэтом отношении дает тот факт, что слуховые галлюцинации осо-бенно часты при поражениях височных долей. Но дело не тольков опухолях. Многочисленные картины нейролюэса также пред-ставляют различные сочетания местных изменений с общими ипоэтому имеют в данном случае интерес. Благодаря своей особойдинамике они имеют для изучения галлюцинаторных расстройствнекоторое преимущество перед опухолями. Возможность тера-певтического вмешательства с изменением взаимоотношенийместного и общего, в частности, может дать нечто новое. Это от-носится и к последнему нашему больному. У него галлюцинациипоявились как раз не тогда, когда собственно паралитическиеизменения были более выражены, а тогда, когда они несколькосгладились и в то же время обострились явления местного раз-дражения. Это соответствует повседневному клиническому на-блюдению. Известно, что галлюцинации гораздо чаще встречаютсяпри сифилисе мозга, как таковом, а не при прогрессивном парали-че; при последнем же бывают преимущественно в случаях, лечен-


     


    58


    59


    ных малярией. Но и при прогрессивном параличе тожеприходится считаться с заинтересованностью местных отделов.Можно говорить об определенной закономерности, так какздесь, как при мозговых опухолях, в случаях со слуховыми гал-люцинациями наибольшую роль играют височные доли. В пси-хиатрической клинике 2-го ММИ К. А. Скворцов наблюдал рядслучаев слуховых галлюцинаций при сифилисе мозга и во всехслучаях констатировал изменение слуха: иногда вследствие по-ражения среднего уха, а главное кохлеарного нерва. В одномслучае под влиянием привитой малярии галлюцинации резкообострились, в другом они стали слабее после поясничного про-кола. Больная, страдавшая бредовыми идеями, говорила, что,вероятно, «радио перенесли в другое место». Прежде голоса слы-шались в теменной области, после пункции все голоса перешлив область правого сосцевидного отростка и затем сосредоточи-лись, как у нашего пациента, в области правого наружного слу-хового прохода.

    Таким образом, можно утверждать, что слуховые галлюци-нации сравнительно часты при поражении височных долей, ка-кова бы ни была их этиология. Однако височные доли - этообщее топографическое понятие, оно включает в себя значите-льное количество образований весьма различного функциональ-ного значения.

    Выше мы говорили как о несомненном факте, что одно по-ражение чувствующих путей, будет ли то на периферии или вцентре, не в состоянии само по себе дать галлюцинаций. Для ихвозникновения необходимы какие-то добавочные условия, по-ражение каких-то других систем или, может быть, какие-то из-менения, охватывающие весь мозг в целом. Целесообразнопоэтому проанализировать такие случаи органических пораже-ний, где вместе с галлюцинациями, в частности слуховыми, име-ются другие изменения, могущие дать возможность судить, вкакой констелляции поражение центральных сенсорных путейприводит к галлюцинациям. В этом отношении заслуживаетвнимания следующий больной психиатрической клиники 2-гоММИ.

    Травматический   синдром   Кандинского-Клерамбо

    Больной В. С. С. 25 лет, слесарь, 5 лет назад работал забойщиком ибыл засыпан породой, с месяц лежал без сознания. Через год присту-пил к более легкой работе. Сначала беспокоили головные боли, но по-том чувствовал себя неплохо. Еще через два года начались припадки сполной потерей сознания и общими судорогами. Последний год насту-


    пило ухудшение, иногда блуждал по улицам, не отдавая себе в этом от-чета. По ночам бывали кошмары. Голова стала болеть так сильно, чтобывало ощущение, что выдавливает глаза. За последний год появилисьусиленные голод и жажда: «Желудок набит, а есть хочется». Внезапно,без всякой причины, иногда повышается на несколько часов температу-ра до 39°. Стали отмечаться приступы потливости, сонливости, иногдаполового возбуждения. У больного дефект в лобной части черепа с пра-вой стороны. Энцефалография обнаруживает кисту в правой лобнойдоле, расширение третьего и боковых желудочков. Явлений пареза неотмечается. Зрение не расстроено, слух ослаблен, восприятие окружаю-щего, особенно более сложных объектов, резко изменено. Отмечаетсязначительная слуховая гиперестезия: ему трудно переносить шумы игромкие звуки. Часто слышит шумы, которые принимают музыкальныйхарактер.

    Шумы часто имеют какую-то форму, точно состоят из песчинок.Иногда бывают слуховые галлюцинации, но слышатся не слова, а музы-ка, точно включается радио. Отмечается значительное расстройствослухового неприятия. Ему трудно понимать слова собеседника, частоони для него только звуки без смысла. Временами во время разговоранаступает такое состояние, когда он слышит только обрывки, началоили конец фразы.

    Интеллектуальные функции у больного вообще нарушены. Емутрудно связать мысли, трудно удержать в голове то, что говорил собе-седник, и найти ответ. Обычный разговор для него становится оченьтрудным: «поздороваешься, а говорить не о чем» - не может найти те-мы для беседы. Часто ощущение пустоты в голове, отсутствия мыслей,иногда же бывают своеобразные наплывы, в особенности перед сном. Вэто время бывают и другие переживания, которые нужно оценивать какособые галлюцинаторные состояния. Лежа в постели, он видит яркиекартины прошлого, они совершенно отчетливы, быстро сменяют другдруга, в общем соответствуют действительности, иногда носят характерфантастичности.

    Перцепторные и гностические расстройства имеются у больного ипо отношению к зрительному материалу. Окружающие предметы ка-жутся ему то слишком большими, то слишком маленькими, биллиард-ные шары, например, внезапно делаются большими и тут жепринимают свою форму. Это изменение восприятия величины наблю-дается только по отношению к зрению. Например, стакан, из которогопьет чай, ему часто кажется большим, но, если он берет его в руку, онпринимает нормальные размеры. Расстройства восприятия иногда но-сят и более общий характер. Его собственные переживания кажутся емучуждыми, принадлежащими не ему. Это распространяется на хорошознакомые, принадлежащие ему предметы. Один раз он уверял, что егорубашка не его, потому что по фасону и цвету материала она казаласьему незнакомой. Иногда все окружающее кажется ему нежизненным инепонятным. Находясь в обществе людей, он не может отрешиться отвпечатления, что окружающее - только кино. Это связывается и с рас-стройствами понимания: «не понимал, что к чему». Помимо обычных


     


    60


    61


    головокружений, у него иногда наблюдаются своеобразные расстройст-ва этого рода. Иногда все начинает валиться, у него появляется ощуще-ние, что он идет по наклонной плоскости, причем наклон всеувеличивается. Ему кажется, что все кругом начинает вращаться, при-чем общий поток вращения вовлекает и его, ему приходится взяться зачто-нибудь, чтобы не упасть. Иногда бывает ощущение, точно он ку-да-то проваливается.

    Настроение у больного подавленное, его тянет уйти куда-нибудьподальше от людей. Он чувствует, что стал иным, не таким, как все, ви-дит к себе иное отношение со стороны товарищей, которые будто быотворачиваются, встречаясь с ним, перестал их к себе приглашать -«живу не с товарищами, а между ними». Думает, что его обходят, сталмнителен, подозрителен. Часто испытывает тревогу, страх, что с нимчто-то должно случиться.

    Среди многочисленных и разнообразных расстройств боль-ного галлюцинаторные расстройства стоят далеко не на первомместе, но это как раз дает возможность выяснить, что необхо-димо для их возникновения, помимо собственно раздраженияцентральных сенсорных путей. Наличие разнообразной, в об-щем хорошо изученной в патологии симптоматики позволяетопределенно охарактеризовать мозговое поражение в целом.

    В слуховой сфере приходится констатировать ослаблениеслуха, наличие шумов, иногда музыкальных, а также слуховыхгаллюцинаций. Все это наблюдается на фоне своеобразной слу-ховой гиперпатии вместе с затруднением слуховых восприятий,особенно сложного материала. Больной часто слышит не слова,а только звуки, смысл которых ему неясен, иногда понимаеттолько конечные слова фразы, часто и отдельные слова длянего существуют только как звуки, вместо слов слышится толь-ко гул. Сочетание слуховых галлюцинаций с симптомами сенсор-ной афазии определенно указывает на затронутость левойвисочной доли. В данном случае слышится не слово, а музыкаль-ная мелодия. Это дает основание предполагать поражение перед-него отдела верхней левой височной извилины. Но у больногонаблюдается отчуждение собственной речи. Ему часто кажется,что говорит не он, а кто-то другой. Это указывает на то, что у на-шего пациента дело не ограничивается поражением одной левойвисочной доли, а поражена и правая.

    Что касается зрительных восприятий, то здесь некоторыерасстройства носят элементарный характер, некоторые же болеесложны. К числу первых относятся явления дисмегалопсии.Окружающие реальные предметы кажутся то большими, то ма-ленькими. Эта особенность вообще может иметь место и по от-ношению к зрительным галлюцинаторным образам. Так было,


    например, в цитированном выше случае А. Пика, когда буквы,которые виделись в окружающем пространстве, изменяли своювеличину. Там эти явления можно было сопоставить с изменения-ми проприорецепции мышц глаза, галлюцинаторные образы уве-личивались при смещении их вдаль. Явления макро- и микропсиинужно в общем считать оптико-вестибулярными расстройствами.Макропсические или микропсические галлюцинации (галлюцина-ции-лиллипуты) могут наблюдаться без того, чтобы перифериче-ская проприорецепция страдала первично. Эта дисмегалопсияможет быть мезоцефалического происхождения, в других же слу-чаях необходимо участие коры.

    Изменения оптического восприятия, вызываемые теми илииными причинами, обычно находят отражение и в галлюцина-циях. Известен случай Дельбефа, когда больной в результатетравматического повреждения все объекты окружающего вос-принимал в искривленной форме, причем левые половины каж-дого предмета были значительно меньше. Такой же характерносили и его галлюцинации. В психиатрической клинике 2-гоММИ находилась на излечении старушка с органическим пора-жением мозга, у которой наряду с другими явлениями наблюда-лась и дисморфопсия. Соответственно этому и наблюдавшиеся унее зрительные галлюцинации носили особый характер: все ви-девшиеся ей фигуры были резко искажены.

    О затронутое™ вестибулярного аппарата говорят и другиерасстройства у нашего пациента. На них указывают не толькоголовокружения, но и ощущения проваливания, кружения всеговокруг, причем в общее кружение вовлекается и сам больной.Сюда же нужно отнести ощущение, что он идет по наклоннойплоскости. Быстро проносящиеся перед глазами и сменяющиеодна другую картины также легко могут быть поняты, есливспомнить, что в экспериментах раздражение лабиринта у гал-люцинанта дает усиленное движение галлюцинаторных образов.К более сложным расстройствам нужно отнести такие явления,когда все окружающее вдруг начинает больному казаться изме-ненным, каким-то иным. К более простым случаям того же рас-стройства нужно отнести непризнавание больным своимипринадлежащих ему вещей, например, когда его рубаха кажетсяему совсем иной: другого фасона и измененного цвета. Но этипростые явления могут дать ключ к пониманию и более слож-ных. Явления дисмегалопсии в данном случае стоят в связи сдругими расстройствами оптического восприятия. В том, что всеокружающее казалось больному временами измененным, при-чем дело доходило у него до состояния jamais vu (являющегося


     


    62


    63


    состоянием известного расстройства сознания), определеннуюроль играют и элементарные расстройства, изменения восприя-тия, формы и цвета. Наплыв мыслей, насильственное мышлениесоответствуют тому, что носит название синдрома Клерамбо. Вэтих мыслях, хотя они идут помимо воли и желания больного,для него нет ничего непонятного. Такой же характер носит раз-вертывание перед его глазами картин прошлого, в общем соот-ветствующих его переживаниям, но иногда носящих характерчуждости. Как собственные предметы одежды кажутся больномуне принадлежащими ему, так и собственные его мысли, воспоми-нания кажутся ему чужими. По Клерамбо, существуют различныеавтоматизмы. К чувственному относятся различные боли и паре-стезии, которые кажутся привнесенными откуда-то со стороны.Они могут, хотя это и необязательно, дать материал для созданиябреда влияния. Насильственные движения, импульсы и насильст-венные задержки движения входят в двигательный автоматизм.Наиболее сложны и разнообразны явления психического илиидеомоторного автоматизма. Сюда относятся: наплыв мыслейбез какого-либо определенного содержания и не имеющих осо-бого психологического обоснования, поток бессвязных мыслей,повторяющих мысли самого больного, как своеобразное эхо,иногда впереди идущее, как бы предвещающее эхо или коммен-тирующее. В части, касающейся насильственного мышления,переживания нашего пациента полностью соответствуют описа-нию психического автоматизма, сделанному самим Клерамбо,но у него имеется нечто иное, не вполне подходящее под это по-нятие. Помимо насильственных мыслей, у него еще большуюроль играют многочисленные зрительные образы, целые карти-ны, проносящиеся в насильственном порядке, воспринимаемыемысленно, но имеющие определенную зрительную форму. Не-которыми чертами они напоминают грезовые состояния, но по-следние развиваются не без активного участия самой личности,удовлетворяющей в нем свои внутренние потребности, и не но-сят характера насильственности. Переживания же нашего боль-ного в какой-то мере носят чувственный характер и являютсягаллюцинациями, хотя и психическими. Отличие от грезовыхсостояний здесь в том, что при последних, как и при сновидени-ях, возможен психологический анализ, могущий открыть психо-генную, эмоциональную обусловленность переживаний и болееили менее выраженную символизацию. Между тем содержаниепереживаний больного для него эмоционально безразлично, нецентрировано около каких-нибудь пунктов, так сказать, атема-тично. Клерамбо, настаивая на отсутствии в них смысла и опре-


    деленного содержания, ставит эти особенности переживания всвязь с генезом автоматизмов. По его мнению, различные видыпереживания возникают в результате воздействия на соответст-вующие чувствующие, двигательные или идеомоторные центрынеобычного патологического раздражения - инфекционного,токсического или травматического. Как известно, это чисто не-врологическое истолкование рассматриваемых явлений с самогоначала встретило справедливые возражения, прежде всего состороны Клода. Для нас важно, что галлюцинаторные явлениянашего пациента вполне точно соответствуют картине синдромаКлерамбо и что у него в основе всего заболевания имеется одиниз моментов патологического раздражения, указанных Клерам-бо, - травматическое раздражение.

    Нужно заметить, однако, что сам Клерамбо не дал ни одногоописания своего синдрома травматического генеза. Нельзя счи-тать, что галлюцинации в нашем случае, как и вообще, являютсяпрямым последствием раздражения чувствующих центров илицентральных чувствующих путей. Принять это - значит пойтипо пути Лейбушера, Тамбурини и Сури. Но возникновение гал-люцинаций в случаях типа синдрома Клерамбо говорит о ка-кой-то роли раздражения сенсорных путей, хотя и не к немуодному сводится их генез. У нашего пациента имеется и ряд дру-гих расстройств, указывающих на то, что дело не ограничиваетсятолько поражением височных извилин. Приступы потливости,слюнотечения, беспричинные повышения температуры, поло-вое возбуждение, различные неприятные ощущения типа гипер-патий, в особенности состояния тревоги с ожиданием какой-тобеды, - все это говорит о значительных сдвигах вегетатики - опоражении межуточного мозга. В этом нужно видеть необходи-мые предпосылки, при наличии которых местные раздражениямогут дать галлюцинации. У нашего пациента имеется и рядпсихических симптомов, которые, имея органическое обоснова-ние, с клинической стороны сближают это состояние с шизоф-ренией. Его замкнутость, избегание людей, мысли о том, чтодругие плохо к нему относятся, явления мантизма, все это так жесконструировано, как при шизофрении. Интересно его замеча-ние, что он живет не с людьми, а между людей. Такие факты непредставляют ничего исключительного. Они по справедливостирасцениваются многими исследователями как доказательствотого, что шизофреническая симптоматика является не выраже-нием какой-то неизвестной сущности, а имеет определенное па-тофизиологическое обоснование. Высказывания этого родаделаются, главным образом, по отношению к шизофреническо-


     


    64


    65


    му аутизму с бредом воздействия и кататоническим симптомом,но это справедливо также по отношению к тому, что нас особен-но интересует, - к галлюцинациям. Последние могут иметьодни и те же механизмы развития, будут ли они иметь место приэндогенных заболеваниях или токсико-инфекционных и трав-матических, вообще органических психозах. В этом отношенииинтересен следующий случай.

    Речеводвигательные галлюцинации

    Больная Е. К. А. 52 лет, домашняя хозяйка. Поступила в клинику сжалобой на то, что язык помимо ее воли произносит неприятные слова,на то, что ее мысли как-то кружатся, воображаются и вертятся на языке.. Отец больной - алкоголик, тяжелый психопат, сестра страдает тревож-но-мнительным характером. Больная кончила 5 классов средней школыи после этого всю жизнь занималась домашним хозяйством, сначала уродных, с 28 лет при муже. 2 года работала телефонисткой. Всегда былатревожна, нерешительна, суеверна: «Что подумаю, то и случится». Быламалообщительна, недоверчива. В возрасте 17 лет в течение недели у неебыла бессонница и неопределенные страхи. В 27 лет был психотическийприступ. Будучи в церкви, она вдруг почувствовала слабость, тошноту,ей начало казаться, что в нее вселился нечистый дух. Дома все показа-лось ей странным, чуждым, мужа она приняла за черта. После лечениягипнозом поправилась. Аналогичный приступ был у нее в 45 лет, раз-вился он после гриппа. Сама себе она начала казаться странной, окру-жающие люди тоже казались ей измененными. Через 6 мес. она совсемпоправилась. В 51 год у нее прекратились менструации, этот период со-провождался резко выраженными вазомоторными расстройствами, онадолго была апатична. 5 мес. назад, после какого-то желудочно-кишеч-ного заболевания со рвотой, у нее появились бессонница, страхи, на-вязчивые мысли. Ей стало казаться, что все к ней плохо относятся,что-то затевают против нее. Вместе с тем она начала замечать, что у неестали застревать на языке отдельные слова, и она никак не могла от нихосвободиться. Язык помимо ее воли произносил разные слова, часторугательные. Тревога у нее часто нарастала до того, что ей казалось, чтоона вот-вот умрет.

    Отмечен заметно выраженный общий артериосклероз, кардиоскле-роз. Неврологическое исследование дает отрицательный результат.Удовлетворительно ориентируется в месте и времени. Подробно описы-вает беспокоящие ее явления и довольно тонко их анализирует. Всевнимание больной сосредоточено на ощущениях и движениях в нижнейчасти лица, главным образом в области языка. Последний, как она ощу-щает, постоянно движется и произносит неприятные слова, иногда эторугательство по ее собственному адресу или по адресу родных. Чащевсего это слова, связанные с ее болезнью: «отчаяние, я должна умереть,никогда не поправиться». Иногда это отдельные слова или звуки, имею-щие как бы символическое значение. Например, «м» - мучение, будумучить, «д» - дело плохо. Фразы, слова, звуки, насильственно появля-


    юшиеся в сознании в виде представлений, затем ощущаются на языке,слышатся и, наконец, видятся на недалеком расстоянии от глаз, иногдана близлежащих предметах. Например, звук «ш» сначала слышится, по-том видится в форме буквы. Во Еремя беседы с врачом она видит слово«отчаяние» на его халате. Иногда слова, слышимые ею и ощущаемые наязыке, она видит расположенными в воздухе справа или слева, причемначальные буквы располагаются у самого рта. Иногда ей кажется, чтоглаза ее поворачиваются внутрь и она видит «внутренним глазом», какдвижется язык или нёбо. Первый раз, увидя движение нёба, она оченьудивилась и подумала: «До сих пор двигался только язык, а теперь уже инёбо». Тут же не только почувствовала движения языка, но и увидела ихв первый раз, раньше движение языка не видела, а только чувствовала.Все эти явления сопровождаются мучительным чувством их чуждости,навязанности откуда-то со стороны, непонятности для больной. Звукислышатся со стороны и мысленно, беззвучно. Слова и буквы видятся натех предметах, на которые она смотрит, иногда где-то перед глазами,точно на каком-то экране.

    У больной наблюдаются и истинные галлюцинации не только вформе окликов. Она слышит разговоры о ней, неприятные фразы. Онаслышит это вовне, без каких-либо внешних раздражений, но все-такине на далеком расстоянии от уха. Эти обманы слуха стоят особняком впереживаниях больной, которая не считает их существенными, не пере-живает их эмоционально и не возвращается к ним так постоянно, как кощущениям, связанным с языком.

    Кроме перечисленных галлюцинаторных явлений, в которых боль-ная более или менее разбирается и к части их относится как к симпто-мам болезни, у нее имеются выраженные идеи отношения. Ей кажется,что про нее постоянно говорят, что все знают о ее мучительной болез-ни, подобной которой нет ни у одной больной. Иногда ей кажется, чтоврачи и другие больные на нее посматривают как-то косо. Эти мыслимало ее беспокоят.

    Гипнотическое лечение, которое раньше ей помогало, на этот разоказалось безрезультатным. Больной в течение 5 дней был проведеннепрерывный амиталовый сон. Больная, страдавшая вообще бессон-ницей, охотно подверглась этому лечению и сама о нем просила. Сонне был особенно глубок, хотя дозы давались более значительные, чемдругим больным, спавшим очень крепко. Через 5 дней после пробуж-дения у больной отмечалось следующее состояние: она была оглуше-на, растеряна. Не верила, что ей проводили лечение длительным сном,думала, что его и не было. Соответственно этому число определяла на5 дней назад. При закрытых глазах видела много ярких цветов, преи-мущественно зеленого цвета, какие-то красивые ландшафты, парки,лужайки. В ближайшие два дня после лечения отмечалась некотораяэйфория. Перед глазами у больной появились точки и какие-то «крю-чочки». Прежних галлюцинаторных явлений не было. Но она выска-зывала опасение, что они опять могут вернуться. Еще через несколькодней больная была выписана в хорошем состоянии.


     


    66


    67


    С точки зрения Клерамбо состояние у нашей пациентки не-сомненно нужно оценивать как автоматизм и притом во всех ви-дах: особенно ярко у нее представлены психические и моторныеавтоматизмы. Видя в психическом автоматизме результат пато-логического раздражения на почве того или другого процесса,Клерамбо считает его родственным шизофрении. Если не отно-сить все случаи психического автоматизма к шизофрении, чтобыло бы несомненно неправильно, то эту родственность нужнопонимать в том смысле, что и при ней могут наблюдаться кли-нические симптомы и состояния, по механизмам развития иструктуре тождественные с тем, что можно встретить в течениеэкзогенных заболеваний. Наша больная в смысле формальногодиагноза могла бы быть отнесена к шизофреникам, но в дейст-вительности это было бы неверно. На первом плане в картине ееболезни стоят не столько изменения личности и бредовые идеипреследования, сколько своеобразные расстройства восприятияокружающего и псевдогаллюцинации, на которых мы и остано-вим внимание. Они слишком разнообразны, чтобы быть исчер-панным понятием психического автоматизма Клерамбо. Вместес обычными явлениями психического автоматизма в данномслучае наблюдается расстройство типа речеводвигательных гал-люцинаций Сегла, но также выходящее за рамки этого понятия.Здесь не только ощущение движения языка и слов, которые снего сходят помимо воли больной, имеет место и видение дви-жений языка и даже движений нёба. Кроме того, движенияидеомоторного автоматизма, по мнению Клерамбо, служат толь-ко материалом и фундаментом для бреда, предшествуют ему, ноне являются сами по себе бредом, почему в первое время Кле-рамбо называл его основным, ядерным синдромом в том смыс-ле, что он образует ядро для бреда. У нашей же больнойпереживания с внешней формой психического автоматизма раз-вились в определенный гипохондрический бред. Так нужно оце-нивать утверждение, что ее глаза повернуты внутрь и она видитизнутри движения языка и нёба. Резко отличает этот случай отсимптома Клерамбо и то, что здесь совсем нет никаких основа-ний говорить о «безыдейности», атематичности содержания гал-люцинации. Звук «м», который больная ощущает на языке, ибуква «м», которую она мысленно видит, для самой больной яв-ляются заместителями слова «мучение», которым она характери-зует свое состояние. Сравнительно с галлюцинаторнымиявлениями, развивающимися на почве органических изменений,здесь приходится считаться с совершенно противоположнымпроцессом - там процесс идет с периферии, здесь из центра.


    Наша пациентка иногда видела буквы и целые слова на окружа-ющих предметах, на лицах своих собеседников. А. Пик тоже ви-дел  буквы  и  целые  слова на тех предметах,   на которые  онсмотрел, в частности на лице стоящего рядом ассистента. Такимобразом, с феноменологической стороны между этими случаямиимеется полное тождество,  со стороны же внутренней сущно-сти, структуры они представляют собой полную противополож-ность.    У   А.    Пика    исходным    пунктом    было    зрительноераздражение, стоящее в связи с отслоением сетчатки, иными сло-вами, местные изменения. Здесь же галлюцинаторным явлениямпредшествовали общие психические изменения, наполнившие со-знание определенными аффективными переживаниями. Некото-рые представления получили особую значимость благодаря своейэмоциональной насыщенности, но воспроизводились в галлюци-наторной форме. Они стали такими потому, что в физиологиче-ских процессах, сопровождающих внутреннюю речь, они нашлиусловия, аналогичные тем, которые у А. Пика привели к буквен-ным галлюцинациям. У нашей больной галлюцинации не толькомногочисленны и разнообразны, но и таковы, что нельзя даже ска-зать, какому органу чувств они соответствуют.  «Мучение» пред-ставляется буквой «м», переживается и в речеводвигательной иизмененной звуковой и зрительной областях.  Это потому, чтоздесь происходит нечто обратное развитию изменений при локаль-ных галлюцинозах, обусловленных ограниченными органически-ми поражениями. Там процесс идет от местных изменений напериферии и идет центрипетально, реализуясь в той мере, кото-рая соответствует изменениям, охватывающим весь мозг. В на-шем же случае общемозговой процесс ведет к опусканию наболее низкий уровень, и сложное образование, получившееся врезультате синтетической работы, как бы распадается на перво-начальные слагаемые, которые раньше в этом более общем обра-зовании утрачивали  свою  индивидуальность,   а теперь  почтиизвестную самостоятельность. Можно поэтому говорить о пси-хосенсорном распаде представлений, хотя бы того же «муче-ния»,   на  свои  речеводвигательные,   слуховые  и  зрительныекомпоненты, учитывая, что они образовались в результате мыс-лительной работы,  совершающейся при участии внутреннейречи. Рассматривая психоз как мозговое заболевание, включа-ющее в себя ряд определенных комплексов патофизиологиче-ских изменений, в данном случае можно было бы думать обособом участии в общих изменениях области интерпариеталь-ной борозды, являющейся центром сенсорного синтеза. Длябольной речеводвигательные компоненты играли особенно бо-


     


    68


    69


    лыпую роль. Вспомним, что нередко бывало так, что она сначалаподумает о движениях языка и тут же не только почувствует, нои увидит их. Это не является визуализацией представленной, на-блюдаемой в некоторых случаях поражения затылочных долей,когда больной мысленно представляет себе какой-нибудь реаль-ный предмет и тотчас начинает его видеть. У нашей больной са-мое существенное не в зрительных, а в речеводвигательныхкомпонентах. Приведенные данные дают право заключить, что иу нашей больной, так же как и в раньше цитированных органиче-ских случаях, в генезе галлюцинаций играют роль расстройства вобласти центральной зрительной и слуховой чувствительности; издесь они зависят не от изменений сответствующих сенсорныхцентров, а от распространения на них процесса диссоциации врезультате расстройства синтеза, ведущего к сенсорному распаду,благодаря высвобождению каких-то самостоятельных слуховых,зрительных, речеводвигательных компонентов из сложного вос-приятия.

    В данном случае эта диссоциация стоит в связи с позднимвозрастом и артериосклерозом. Не случайно, что галлюцинатор-ные явления у больной появились только в последнее время, по-сле прекращения менструации, хотя содержание их определялосьболезненными переживаниями прошлого. Нужно искать в про-шлом корни наклонности у больной к навязчивым переживани-ям, но изменилось их направление. Раньше это были мысли, доизвестной степени психологически понятные, теперь это сталинавязчивые ощущения и галлюцинации. Интересно отметить,что, несмотря на ощущение чуждости этих переживаний, у боль-ной не развивается на этой почве бреда влияния, преследования,хотя наклонность к бредовым интерпретациям у нее имеются. Еевнимание все время занято ощущениями в области языка, ее пе-реживания остаются в плоскости навязчивости, ипохондриче-ского настроения, не переходят в бред. Этим ее состояниеотличается от шизофрении, несмотря на формальное сходство сипохондрическими ее формами. Случай нужно трактовать какипохондрический симптомокомплекс на фоне инволюционныхизменений у психопатической личности. Ведущим в данномслучае нужно считать изменение общего чувства и связанное сэтим появление особых ощущений в речеводвигательной муску-латуре. Их нужно считать активированием протопатической чув-ствительности. Если во всех предыдущих наших случаяхгаллюцинаторных расстройств первоисточником были непо-средственные раздражения чувствующих путей или центра, тоздесь его нужно искать в симпатической и парасимпатической


    системе. В процессах восприятия вегетативная нервная систе-ма принимает участие наряду с анимальной, причем болезнен-ным процессом в первую очередь может быть захвачена тоодна, то другая. Известны при некоторых поражениях перифе-рических нервов боли с характером каузальгии, зависящиеименно от затронутости симпатических волокон. Нечто ана-логичное нужно представлять себе и по отношению к оптиче-ской и слуховой чувствительности. Источники раздражениямогут носить местный характер. У нашей больной такой зо-ной, видимо, является область нижней челюсти, где она испы-тывала особенные неприятные ощущения. Можно думать, чтото же раздражение симпатической системы привело к особымощущениям в речеводвигательной мускулатуре и может быть вобласти зрительного восприятия.

    При органических заболеваниях галлюцинации чаще разви-ваются там, где налицо токсические моменты. Естественно поэ-тому, что в качестве таковых особенно часто фигурируютинволюционные психозы. С этой точки зрения нужно толковатьследующий случай, представляющий интерес особенностямиструктуры галлюцинаций и их генеза.

    Функциональные галлюцинации

    Больная Н. А. 3. 50 лет, уборщица. У отца ее в позднем возрастепосле испуга наблюдалось какое-то душевное заболевание, то же былои у сестры. Училась больная только 2 года и осталась полуграмотной.Почти всю жизнь работала по домашнему хозяйству и по крестьянству.По характеру была застенчивая, любила быть одна. 18 лет вышла замуж.Беременностей не было. Год назад овдовела. С этого времени началсяклимакс.

    Первые болезненные явления у больной стали отмечаться 4 месяцаназад после поступления ее на фабрику Гознак. В шуме машин она на-чала слышать голоса, ей казалось, что машины поют песни. Вода, выли-вавшаяся из крана, как ей слышалось, выговаривала: «Иди на фабрику,Наденька». Голоса так стали надоедать ей, что ей трудно было работать.Первое время они слышались только при наличии каких-либо реальныхзвуков. Последние 3 месяца они стали слышаться и сами собой в пол-ной тишине. Больная убеждена в реальности этих явлений, думает, чтопоставлено радио, что на нее действуют какими-то лучами. Машиныговорили, что заведующий интересуется ею и хочет на ней жениться.

    При объективном исследовании отмечается следующее. Раздраже-ние правого лабиринта. Некоторое снижение памяти при большойограниченности интеллекта. Психический статус сводится, главным об-разом, к своеобразным слуховым феноменам. Они появляются толькопри наличии объективных звуковых явлений или шумов в окружающемпространстве шума: машины, трамвая, аэроплана, при неясном гуле го-


     


    70


    71


    лосов, звуках музыки, радио, льющейся воды. Но все эти звуковые яв-ления не воспринимаются в какой-либо извращенной форме, даваяиллюзии, а представляются только условием для возникновения слухо-вых феноменов, которые нужно рассматривать как истинные галлюци-нации. Раздражения, соответствующие каким-либо другим органамчувств, например зрительным, слуховых галлюцинаций не вызывают.Некоторые галлюцинации носят более элементарный характер: шумы,треск, отдельные звуки. Чаще слышатся человеческие разговоры, гром-кие или шепотом, пение, музыка, то более, то менее отчетливая, но вовсяком случае с определенным звучанием и ясной локализацией в окру-жающем пространстве. Голоса слышатся оттуда, где слышатся и вызы-вающие их объективные звуки, из машин, из крана, из которого льетсявода. Интенсивность звуковых образов стоит в прямой зависимости отсилы объективно имеющихся звуков или шумов. Голоса слышатся обо-ими ушами, но справа они как будто звучат сильнее. При более или ме-нее плотном закрывании ушей голоса исчезают. Что касаетсясодержания галлюцинаций, то они сводятся к разговорам о заводе, о за-ведующем, о переходе из одной мастерской в другую, иногда это окликипо имени, приказания, довольно однообразные и часто повторяющиеся(«иди домой, Наденька»), музыка, пение, передача ее собственных мыс-лей и повторение. Галлюцинации усиливаются при волнении, фикса-ции внимания на объективных звуках, они доступны до известнойстепени прямым и косвенным внушениям. Один раз она просила заве-дующего остановить машины, и голоса на некоторое время прекрати-лись. Она решила, что заведующий остановил машину, производящуюголоса. У больной существует уверенность в реальности слышимых еюзвуков. На предположение, что это ей может быть только кажется, оназаявляет: «Я не сумасшедшая». Она убеждена в существовании каких-томашин и здесь в клинике и просит сломать их. При ее крайней недале-кости ее утверждения, что ее исследуют лучами, узнают ее мысли, нель-зя трактовать в полной мере как бредовые. Особого развития мысли,могущей считаться рудиментом бреда, не получают, несмотря на неко-торое ухудшение общего состояния. Здесь нечто большее, чем простонекритическое отношение к содержанию галлюцинаций: она убежденав существовании каких-то специальных машин и аппаратов, действую-щих на нее. Этим она объясняет наблюдающееся у нее иногда чувствопокалывания в коже.

    Звуковые феномены в этом случае нужно рассматривать какфункциональные галлюцинации Кальбаума, галлюцинации,возникающие тогда, когда соответствующие органы чувств (речьидет обычно о слухе) находятся в состоянии функциональноговозбуждения. У больной можно было экспериментально вызватьгаллюцинации, приставляя к уху карманные часы или заводяметроном. Галлюцинаторные образы возникали вслед за внеш-ними раздражениями, отражая их ритм. Наша больная, наблю-давшаяся в клинике К. А. Скворцовым, обнаруживает в общемту же картину, которую описывал Соколов. Он изучил условия

    72


    возникновения галлюцинаций при шизофрении и зависимостьих от внешних раздражений. У больных Соколова голоса возни-кали и исчезали всегда точно вместе со звуками камертона.Определенно констатировалось влияние ритма и тональностираздражителя. Рассматриваемые галлюцинации можно было вы-звать и ритмическими прикосновениями к коже и раскачивани-ем перед глазами больной карандаша.

    Случаи функциональных галлюцинаций редки, и из нихтрудно делать какие-либо общие выводы, касающиеся возник-новения галлюцинаций. Однако они свидетельствуют о том, чтосостояние возбуждения сенсорного аппарата иногда может иг-рать какую-то роль. Когда мы будем говорить об условиях воз-никновения галлюцинаций, к вопросам о функциональныхгаллюцинациях придется возвратиться. Пока мы можем сказать,что и в этом последнем случае, как и во всех предыдущих, воз-никновение галлюцинаций имело место тогда, когда к общимизменениям, вызванным органическим заболеванием, присое-динились и местные раздражения сенсорной сферы. Даже приэтом общем заболевании можно видеть отражение местных из-менений. Галлюцинации были исключительно слуховые и при-том больше слышались с правой стороны, на которой имелосьраздражение лабиринта. Это, конечно, нельзя считать случайно-стью, равно как и то, что больная страдала некоторым ослабле-нием слуха. Цитированные выше случаи Соколова относятся кшизофрении. Несмотря на частоту при этой болезни слуховыхгаллюцинаций вообще, функциональные галлюцинации пред-ставляют большую редкость. Описанный случай, несмотря на из-вестное внешнее сходство с шизофренией, заставляющее думать овозможности поздней шизофрении, все же должен считаться осо-бой формой инволюционного психоза. Сенсорный автоматизмздесь обусловлен органически и стоит в связи с какими-то токси-ческими изменениями. Налицо зависимость галлюцинаций отпереживаний прошлого, от элементов психического порядка. Об-щие условия для возникновения галлюцинаций в начале заболе-вания сами по себе не были достаточны, чтобы вызвать их, инуждались в добавочном сенсорном раздражении.

    Генез галлюцинаций при органических заболеваниях

    Изучение органических заболеваний, сопровождающихсягаллюцинаторными расстройствами, показывает, таким обра-зом, что последние чаще встречаются в тех случаях, когда болееили менее резко затронуты сенсорные пути. Этого момента, од-нако, совершенно недостаточно для возникновения галлюцина-

    73


    ций. Характер галлюцинаций при органических пораженияхзависит от обширности изменений и от того, какие системы за-тронуты кроме собственно сенсорных путей. Можно выделятьособые локальные галлюцинозы, определяющим для которыхявляется длительное раздражение сенсорных путей при наличиинекоторых общих предпосылок для развития галлюцинаций. Со-ответственно этому они однотипны, так как состоят из рас-стройств одного какого-нибудь типа, зрительных или слуховых ипритом обильных, несмотря на некоторое однообразие структу-ры и содержания. Последнее, естественно, определяется про-шлыми переживаниями, а не органическими изменениями кактаковыми. То, что в основном генез приходится связывать с эти-ми органическими изменениями, делает понятным известноебезразличие содержания галлюцинаций, а также его известнуюстабильность. Так как основное определяется местными измене-ниями, а не общими, которые отступают на задний план, отсут-ствуют выраженные бредовые идеи и имеется критическоеотношение к сенсорным расстройствам, понимание их как резу-льтата болезни. Понимание субъективного характера пережива-ний может, правда, быть утрачено, но это имеет место временнопри ухудшении общего состояния, при эмоциональных сдвигах,стоящих в связи иногда с усиленным наплывом галлюцинатор-ных образов. Соответственно органической основе такие галлю-цинации бывают длительны и мало поддаются лечению.Примером такого галлюциноза может служить: в слуховой облас-ти наш паралитик, леченный малярией, в зрительной - больнойс травматическим повреждением. Органические поражения мозгамного могут дать для понимания некоторых особенностей, харак-теризующих как галлюцинации, так и близкие к ним явления, откоторых их приходится отличать. Это относится к ощущениючуждости, неестественности, насильственности переживаний, не-зависимо от того, будут ли то представления или восприятия. Об-ласть психических галлюцинаций по справедливости считаетсяотносящейся прежде всего к шизофрении, но на ряде примеровмы видели, что картины этого рода могут быть вызваны и органи-ческими процессами. Если наша последняя больная представля-ет некоторые трудности для диагноза в смысле участияэндогенных компонентов, то картина у больного с травматиче-ским повреждением не вызывает сомнения по своему генезу, амежду тем в ней очень много типичного для синдрома Клерам-бо. При органических поражениях могут быть и галлюцинации всобственном смысле. В ясной форме они наблюдались у больно-го с травматическими повреждениями, а также у последней бо-


    льной. Для развития их необходимы более диффузные мозговыеизменения с особой затронутостью некоторых отделов. Частотапоражения височных долей в случаях с галлюцинациями, види-мо, говорит не столько о важности изменения сенсорных чувст-вующих путей, сколько об участий диэнцефальной области,зрительного бугра, гипоталамической области с расположен-ными здесь центрами вегетативной нервной системы. Это гово-рит о важности в данном случае расстройств обмена, т. е.факторов токсического порядка. Такая постановка вопроса де-лает обязательным рассмотрение тех случаев галлюцинаторныхрасстройств, где акцент в генезе должен быть поставлен именнона токсических изменениях.


    74


    ГЛАВА 3ТОКСИЧЕСКИЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

    Общие замечания

    Обозрение токсических психозов и более элементарныхпсихических реакций при различных отравлениях говорит о том,что в картине их галлюцинации в более или менее интенсивнойформе представляют постоянное явление. Для наших целей нетнадобности давать подробное описание всех картин этого рода.С точки зрения освещения вопросов патогенеза мы считаем наи-более существенным установление основных типов токсическихгаллюцинаторных состояний. Это дает возможность выяснить, вкаком окружении появляются галлюцинации, иными словами,на каком клиническом фоне, при каких условиях они возника-ют. Естественно, что в первую очередь нас должны интересоватьнаиболее простые случаи интоксикации. Такими в особенностинужно считать отравления определенными химическими веще-ствами людей, ранее не представлявших никаких особенностейсо стороны психической сферы. Случайные отравления этогорода приближаются к экспериментальным, но, как мы виделивыше, для изучения галлюцинаций был применен и экспери-мент в собственном смысле. Из всего многообразия клиниче-ских картин мы будем брать преимущественно малоизвестные инедостаточно освещенные в литературе, особенно обращая вни-мание на данные собственных наблюдений.

    Отравления химическими веществами

    Одним из ранних экспериментов является самонаблюдениеГемфри Деви, изучавшего на себе действие так называемого ве-селящего газа - закиси азота. Состояние при этом отравлении,по описанию Гемфри Деви, характеризуется обилием мыслей сочень живым течением. При этом устраняются все тягостные инеприятные ощущения, заменяясь веселым настроением и появле-нием смешных образов. В сознании проносятся живые зрительныекартины, быстро сменяющие одна другую. При этом появляютсясовершенно новые ощущения: «я существую в новом мире». При-зрачный мир, в котором находился английский ученый, это мирего мыслей, ставших живыми образами. «Время не существует дляменя; откуда-то издали идут полосы света». Ни на один моментон не утрачивал сознания своей личности и понимал свое состо-


    яние. Он сравнивал его с самочувствием человека, только чтопроснувшегося и видевшего чудные сны: хочется восстановитьубегающие образы. Деви отмечает у себя при этом ощущениеприкосновения к рукам и ногам.

    Закись азота не случайно называется веселящим газом. Онадает состояние повышенного самочувствия и притупления боле-вой чувствительности (почему и применяется при небольших, вчастности зубных, операциях). Учитывая это ее свойство, мыперед войной начали применять ее при лечении шизофрении иполучили известные результаты. К сожалению, обстоятельствавоенного времени не позволили нам продолжать опыты, обе-щавшие успех. Из наблюдений действием закиси азота для уче-ния о галлюцинациях ценен тот факт, что живому течениюмыслей соответствует и живая сменяемость соответствующих имгаллюцинаторных образов. Заслуживает внимания и наличие из-мененного сознания.

    Очень многие токсические вещества ведут к делириознымреакциям. При известном сходстве картин разной этиологиикаждая из них характеризуется своими, свойственными ей при-знаками. За последнее время описан ряд отравлений, ранее не-известных и характеризующихся определенными признаками.Сюда относятся отравления антифризом, этиловой жидкостью,в которую входит тетраэтилсвинец. Применение этой жидкостив авиационной, автомобильной и тракторной промышленностисделало возможным довольно частое отравление ею. Картиныизменений, наблюдавшихся в этих случаях, описаны в советскойлитераторе рядом авторов из Института профессиональных за-болеваний. Особый интерес представляют работы Е. Т. Егоров-ской, давшей тщательную зарисовку психических измененийпри подобных отравлениях. Картина психоза в начале болезнитакая же, как при типическом делирии с сохранностью созна-ния своего «я» и отчасти ориентировки в окружающей обста-новке. В дальнейшем больные все больше погружаются вфантастический мир устрашающих переживаний, в заколдо-ванные лабиринты с допотопными зверями, чертями, многого-ловыми людьми и все больше выступает бред преследования.Сравнительно с алкогольным делирием заболевание протекаетболее тяжело. Об этом говорят резко выраженные вегетативныерасстройства, судорожные подергивания мускулатуры, глав-ным образом лица, не столь редок смертельный исход. Присходстве с делириями другого происхождения наблюдается рядособенностей, типических или даже специфических именно дляэтой формы: своеобразная группировка симптомов. Своеобраз-


     


    76


    77


    ным, до известной степени специфичным симптомом являютсятактильные галлюцинации: больным кажется, что «из зубов вы-ходят не то волосы, не то солома», «во рту точно кусочки мяса»Типичны также слуховые галлюцинации угрожающего или импе-ративного характера. В некоторых случаях с длительным течени-ем картина болезни принимает большое сходство с шизофренией.

    Прототип всех делириозных заболеваний - белая горячка -представляет во многих отношениях интерес с точки зренияусловий развития галлюцинаций.

    Представление о яркости галлюцинаций, множественности,устрашающем характере и фантастичности их может дать рису-нок одного больного, страдавшего белой горячкой и отобразив-шего в нем свои переживания (рис. 1) Здесь обычный персонажв алкогольном делирии - дьявол, открытый гроб, в котором ви-дит себя пациент, смерть с косой, череп и скрещенные кости каксимвол смерти.


    Рис. 1

    Галлюцинации больного художника в белой горячкеЗарисовано им самим по выздоровлении


    Связь содержания галлюцинаций с обычными для больногопереживаниями лучше всего видна из явления так называемогопрофессионального бреда, когда делиранту в болезненном со-

    78


    стоянии кажется, что он продолжает свою обычную работу иличто он весело проводит время за вином со своими приятелями.Заслуживает внимания и элементарность многих галлюцинатор-ных явлений, видение нитей паутины, полос. Это нужно поста-вить в связь с раздражением периферических воспринимающихаппаратов То же говорит частота симптома Липмана у больныхэтого рода. Мы думаем, что тот же добавочный элемент сдавли-вания глазных яблок имеет место при положительном симптомеРейхардта, когда больной, пристально рассматривая белый листбумаги, видит на нем различные фигуры. Учитывая влияние мо-мента фиксации взгляда и связанное с этим сокращение глазныхмышц, мы применяем для вызывания обманов восприятия у гал-люцинантов рассматривание себя в зеркале; при этом обычнопоявляются обильные зрительные галлюцинации. Представляетинтерес и внушаемость зрительных, отчасти и слуховых галлю-цинаций. Она свидетельствует об известном возбуждении опти-ко-сенсорной зоны, о готовности к восприятию зрительныхобразов. При этом представления, воспринятые от эксперимен-татора, визуализируются подобно тому, как это имеет место внекоторых случаях опухолей затылочных долей, когда больной,думая о каком-либо предмете, начинает его видеть.

    Отравления алкалоидами

    Большой интерес представляют галлюцинации кокаини-стов. Они привлекали внимание как иностранных (Маньян,Г. В. Майер), так и русских исследователей.

    При них особенно большую роль играют периферические, вчастности кожные, раздражения, являющиеся причиной извест-ного признака Маньяна - ощущения ползания мурашек. Боль-ным часто кажется, что по ним ползают вши. Одна нашапациентка-кокаинистка, испытывая сильный зуд в коже всеготела, была убеждена, что вши у нее находятся под кожей; она нетолько постоянно расцарапывала ее, но требовала, чтобы врачиразрезали ей кожу для освобождения ее от этих насекомых. В тоже время ей постоянно казалось, что вши у ней развелись в голо-ве и постоянно сыплются из носа.

    Очень многочисленны зрительные галлюцинации, которые вотличие от алкогольных отличаются большей красочностью. Впротивоположность алкогольным они часто бывают неподвижныи чаще, тем те, носят микроскопический характер. Иногда галлю-цинации носят более элементарный характер: видятся свет, иск-ры, звезды. Обычно видятся цветы, бабочка, фигуры близких изнакомых,  целые сцены;  иногда все галлюцинаторные образы

    79


    сменяют друг друга, как в кинематографе. Сознание больныхостается сохранным. С этим нужно поставить в связь то, что гал-люцинаторные образы занимают определенное место в окружаю-щем реальном пространстве среди действительно существующихпредметов. Г. В. Майер сообщает, что иногда видения принимаютхарактер, свойственный так называемым онейроидным состояни-ям; подобно переживаниям в сновидениях они фантастичны, несоответствуют тому, что наблюдается в действительности. Галлю-цинации кокаинистов нередко носят комбинированный харак-тер. Иногда они являются исключительно слуховыми. Взатяжных случаях, как и при алкогольных расстройствах, частовыступают бредовые идеи преследования.

    Указания на возможность при кокаинизме явлений, свойст-венных онейроидным состояниям, заставляют обратить внима-ние на более полную их характеристику, тем более чтоаналогичные указания имеются и по отношению к другимотравлениям. Онейроидное состояние как бы включается в свое-образно структурированное расстройство сознания. Больные сбольшой насыщенностью переживают ряд сменяющих одна дру-гую сцен романтического, фантастического характера: катастро-фы, празднества, погребение заживо, превращение в лед,тюремное заключение, кораблекрушение, войну, гибель мира.Кроме собственно процесса галлюцинирования играет роль ил-люзорное истолкование действительно имеющихся явлений. Ти-пичным нужно считать, что больные принимают живейшееаффективное участие во всех сценах с чувством ответственностиза происходящее, все переживания нередко носят религиоз-но-мистический характер. С внешней стороны состояние иногданапоминает ступор, иногда больные находятся в оживленномдвижении. Больные кажутся дезориентированными, они с тру-дом фиксируют внимание на чем-либо, но, несмотря на это, со-храняют воспоминание о своих переживаниях, хотя и не безнекоторых пробелов.

    Онейроидные состояния, по немецким авторам, являютсяэндогенными, свойственными, главным образом, больным изманиакально-депрессивного круга, у которых, однако, в семьеимеются более или менее выраженные случаи шизофрении.Считается, что экзогенные моменты не играют роли в их воз-никновении. Мы же думаем, что и в этих случаях приходитсясчитаться с факторами токсического порядка. Поскольку приэтих заболеваниях, в особенности при шизофрении, имеют мес-то более или менее выраженные расстройства обмена, естест-венно   думать   о   своего   рода   эндоинтоксикации,   могущей


    привести к галлюцинаторным реакциям. Это может иметь местои не в форме только онейроидных переживаний. Мы неодно-кратно наблюдали шизофреников, у которых в детстве были от-дельные галлюцинации. Судя по их характеру и содержанию,они не были психогенными, а являлись результатом раздраже-ния сенсорной зоны, вероятнее всего токсического характера.Один наш пациент, будучи еще школьником, видел в небе змея.Видение было так реально, что мальчик показывал этого змеясвоим товарищам: он был очень смущен, что товарищи никакогозмея не видели и смеялись над ним.

    На примере кокаинистов мы могли видеть, что выраженныегаллюцинаторные расстройства могут дать алкалоиды, относя-щиеся к группе нервных ядов. То же можно сказать относительноатропина. При передозировке его могут возникать отравления,приводящие к особым атропиновым психозам. Наиболее полноони описаны советскими исследователями Шостаковичем, По-гибко, М. А. Джагаровым, в особенности М. А. Гольденбергом,наблюдавшим 39 случаев атропиновых психозов. Из иностранныхработ известно исследование Полиша, собравшего 70 описанныхв литературе случаев. Картина делирия протекает остро, в тече-ние часов, реже 1-2 дней. Выраженным обманам восприятияпредшествуют мелкие движения пальцами, являющиеся, види-мо, отражением каких-то ощущений. Вместе с зрительными об-манами наблюдаются и тактильные. Больные что-то снимают ссвоего носа, с пальцев, чего-то сгребают с простыни, как будтовытягивают ниточки из своего платья. Вместе с тем больные ви-дят фигуры людей, мелких животных. Зрительные образы обычноярко окрашены, часто это движущиеся фигуры, сценоподобныекартины. Обычно налицо интенсивное двигательное возбужде-ние: больные куда-то стремятся, наталкиваются на предметы, ча-сто потому, что плохо видят их вследствие параличааккомодации. Настроение обычно тревожное, напряженное. Со-стояние сонливо-оглушенное, о чем свидетельствует неполноевоспоминание о пережитом. Следует отметить, что слуховые гал-люцинации в противоположность зрительным не играют в карти-не болезни особенной роли.

    Для нас имеет значение, что атропин дает только одну фор-му реакции - делириозную; галлюцинации носят почти исклю-чительно зрительный характер. Можно думать, что готовность кзрительным галлюцинациям дается общим возбуждением цент-ральной нервной системы и повышенным внутриглазным давле-нием.


     


    80


    М'


    Отравление атропином имеет место в медицинской практи-ке, главным образом, при неправильной дозировке. Такую жекартину может дать отравление ягодами красавки (волчьи яго-ды) и ее корешками. Мы видели несколько таких случаев, в ча-стности у девочки 8 лет, голодавшей во время немецкойоккупации. Вместе со своей подружкой она наелась волчьихягод; вечером у нее появилось состояние возбуждения, она неузнавала окружающих, галлюцинировала, не спала всю ночь; че-рез сутки вполне успокоилась. Аналогичные случаи отравлениякорешками растений из того же семейства наблюдались в Ле-нинграде в период блокады.

    Особого внимания заслуживают картины, развивающиесяпри отравлении опием. Для понимания происходящих при немсобственно психических явлений очень важно учесть особенно-сти общего действия опия на центральную нервную систему.Основным является притупление болевой чувствительностивследствие паралича центров коры головного мозга, воспринима-ющих болевые ощущения. Подавляются также и другие неприят-ные ощущения, например чувство недомогания. Развиваетсяособая эйфория, чувство блаженства с ощущением легкости иполноты переживаний, с субъективным и, может быть, объек-тивным облегчением и повышением, хотя бы временным, ин-теллектуальной деятельности. При одновременном подавлениидвигательных импульсов наблюдается наклонность к углубле-нию в свои переживания, в мир иллюзорных восприятий и виде-ний. Эти особенности действия опия объясняют не толькостремление к опию в различных формах его употребления, но иизвестную обстановку притонов для курения опиума в различ-ных городах Азии и Америки (например, в Сан-Франциско). Ха-рактерна картина плохо обставленного помещения с фигурамикурильщиков опиума, неподвижно лежащими на циновках. На-курившиеся опиумом все более погружаются в видения, которыевначале бывают приятны, а позднее меняют свой характер.

    Противоположностью галлюцинаторным переживаниям приотравлении опием является картина отравления экстрактом ин-дийской конопли. При этом галлюцинации, как нам приходилосьнаблюдать у одной больной, возникают на фоне значительногопсихического возбуждения; больной кажется, что приходят в дви-жение все окружающие предметы.

    Особенный интерес для изучения токсических галлюцина-ций, естественно, представляют экспериментальные случаи сприменением гашиша и особенно мескалина.


    Экспериментально вызванные галлюцинации

    Приводим из литературы отрывки из одного самонаблюде-ния при отравлении гашишем. Вначале наблюдалось чувстворастворения собственного тела, которое казалось почти про-зрачным. Принятый внутрь гашиш казался драгоценным кам-нем, излучающим миллионы искр. Окружающие людивоспринимались в качестве каких-то фантастических полулю-дей, полурастений, которые превращались в ибиса, стоящего наодной ноге. Позже стали появляться собственно галлюцинации:виделись бабочки, гигантские цветы, кровати поднимались идвигались, излучая свет, напоминающий фейерверк. Собствен-ный голос казался таким громким, что испытуемый боялся гово-рить, чтобы не разрушить стен здания, в котором находился.Еще при более сильном действии яда появились фантастическиекартины, какие-то старики-великаны. Все при этом быстро ме-нялось. Находившийся рядом врач представлялся в виде турка ссолнцем за спиной, то в виде пианиста, сидящего за роялем,причем извлекаемые из рояля звуки представлялись ракетами,вылетающими из клавишей в виде каких-то спиралей.

    Большие результаты дало экспериментирование с мескали-ном. Из первых исследований действия мескалина, относящихсяк девяностым годам прошлого столетия, наиболее значительныепринадлежат Эллису, который проводил эксперименты на себеи знакомом художнике. Последний передавал, что сначала онстал чувствовать приступы болей в области сердца и страх смер-ти, которые его очень напугали; вслед за тем появилась чувстви-тельность к свету, заставлявшая держать глаза закрытыми. Далеебыстро развилась картина меняющихся видений. Сначала поя-вилось голубое пятно на камине, превратившееся в разлитой го-лубой свет, в котором все реальные предметы казалисьблестящими, например, коробка с папиросами блестела, какаметист. Эта неожиданная иллюминация создала у испытуемоговпечатление, что он сходит с ума; она казалась чем-то чуждым ив то же время интересовала. Когда он сделал движение, чтобывстать, цветные видения исчезли. Далее, после ряда кратковре-менных приступов дурного самочувствия с ощущением умира-ния, в промежутках между ними появились цветные видения:зеленая вода, заполняющая все поле зрения, кувшин с мутнойводой, в которой виднелись миллионы каких-то существ. Пер-вый период характеризовался хаосом красок и форм. Далее сле-довали различные ощущения: тяжесть в ногах, холод и жарвнутри, ощущение металлического вкуса от чего-то зеленого,что виделось во рту, слышалось пение в ушах. Все тело казалось


     


    82


    83


    изменившимся, неузнаваемым, и только разум сохранилсяпрежним. Двигаться вообще не было ни сил, ни желания. Когдаиспытуемый поднял руки, чтобы дотронуться до врача, пальцыруки необычайно удлинились и вся она как бы отделилась оттела. Виделись цветы, спирали, арабески, предметы будничнойобстановки или фантастические фигуры с гигантскими конеч-ностями, скрюченными или сросшимися, рыбы канареечногоцвета, летающие в клетке по воздуху. Все эти видения через 3 ча-са исчезли и притом сразу. У испытуемого получилось такое впе-чатление, точно он из зала с освещенной сценой после закрытиязанавеса возвратился в помещение с обычным дневным светом.В последующие дни виделось только при закрытых глазах голу-бое сверкание.

    Мы лично принимали активное участие в экспериментах смескалином, которые проводились в психиатрической клиникеВсесоюзного института экспериментальной медицины (ВИЭМ)А. Б. Александровским над самим собой, над другими врачами инад душевнобольными. Надавливание на глазные яблоки спо-собствует выявлению галлюцинаций, когда спонтанно они ещене появляются. Очи носят зрительный характер - видятся цвет-ные полосы с переливающимися цветами, орнаменты, то в видеготических, то закругленных фигур, реже это бывают люди извери. Настроение изменяется больше в сторону угнетения, чтонужно связывать и с ухудшением физического состояния. В ха-рактере наблюдающихся болезненных явлений отражаются иособенности личности. Сознание своего «я» более или менеезначительно изменено. Прикосновение к голове кажется при-косновением к чему-то чужому. У алкоголиков, у которых былив прошлом приступы белой горячки, мескалин давал галлюци-нации, повторявшие переживания прошлого. Один шизофреникпосле приема мескалина видел фигуры людей, движущихся настене; они казались в каком-то отношении странными: «Этолюди, но они почему-то синего цвета». К возникающим подвлиянием отравления галлюцинациям у шизофреников не толь-ко нет критического отношения, но они истолковываются имикак нечто реальное и притом бредовым образом. Больной видитдвух незнакомых людей, которые чего-то хотят от него, видимо,думают на него напасть. Иногда у шизофреника мескалин даетусиление вообще наблюдающихся у него расстройств. Большойинтерес представляют наблюдающиеся у здоровых людей приприеме мескалина явления раздвоения, близкие к шизофрени-ческому расщеплению. Отметим высказывания одного мескали-зированного  алкоголика:   «Во  мне два человека -  пьяный  и


    непьяный, я вижу себя непьяным, а другой пьяный, я сам вто-рой, я борюсь, я хочу пьяного вытолкнуть».

    С точки зрения генеза галлюцинаций большое значение име-ет тот факт, что мескалиновое отравление расстраивает условныерефлексы, выработанные на световые раздражения, не меняядругих (А Б. Александровский). В иностранной литературе име-ются указания на исследования Цуккер над слепыми; введениемескалина давало у них оптические галлюцинации. Приведенныеданные говорят о большой роли центрального сенсорного раздра-жения, коркового и таламокортикального.

    Галлюцинаторные  расстройства  при   гипоавитаминозах

    В приведенных нами случаях речь идет о галлюцинаторныхявлениях, вызванных ядовитыми веществами, вводимыми в ор-ганизм извне. Им можно противопоставить галлюцинаторныекартины, развивающиеся на почве самоотравления в результатенарушения обмена, в частности гипоавитаминозов. Сюда отно-сятся делириозные расстройства при пеллагре и алиментарнойдистрофии. Психические изменения при пеллагре описывалиськак в прежнее время (А. Д. Коцовским), так и в более новое.Приведем одно наше наблюдение, которое выбрано нами пото-му, что у больного не было других этиологических моментов,кроме алиментарной дистрофии.

    Инженер 44 лет. В возрасте 22 лет у него была травма головы, со-провождавшаяся потерей сознания. С 26 лет началась раздражи-тельность, ослабление памяти, изредка бывали головокружения иприпадки с потерей сознания, последняя не всегда была полной. Ино-гда ему при этом казалось, что все кругом кружится. Такие состояниябыли у него при напряжении или во время пребывания в душном поме-щении. С середины 1939 г. таких припадочных состояний не наблюда-лось. В 1939 г. обнаружилось снижение зрения. В январе 1940 г.появились, покраснение тыла кистей, пигментация лица и шеи, поно-сы. Одновременно с этим началось угнетение настроения, появилисьмысли о самоубийстве: с трудом отвечал на вопросы. В апреле 1940 г.появились спутанность и возбуждение; вместо папиросы пытался заку-рить карандаш, не узнавал окружающих.

    Осмотр показал следующее: сознание затемнено, но состояние созна-ния колеблется; больной то сравнительно ориентирован, дает правильныеответы, например, о характере наблюдающихся у него припадочных со-стояний, то не знает, где находится, не узнает врача. Окружающие пред-меты кажутся ему находящимися в оживленном движении. Имеютсязрительные галлюцинации: ловит руками воображаемых блох, кладет ихв рот, делает движения, точно ест их. Часто берет в рот завязки от наво-лочки, пытается использовать их как папиросы.


     


    84


    85


    Такое состояние, характеризовавшееся обильными галлюцинация-ми, продолжалось с месяц. Спутанность и галлюцинации особенно уси-ливались по ночам. Больному казалось, что стены раскачиваются и вних открываются двери; стены палаты все время раскачиваются то в бо-ковом направлении, то сверху вниз и обратно, за стенами открываютсяпрекрасные виды: больной видел помещение с бассейном, в которомвода то поднималась, то опускалась с помощью особого насоса. Это де-лалось для каких-то экспериментальных целей. Появлялись также цве-ты, водоросли, камыши, бабочки, человеческие и какие-то мифическиефигуры. Некоторые видения в основе имели искаженное восприятиекакого-либо реального предмета, хотя не являющееся просто иллюзор-ным. Например, больной видел огромного петуха с большими глазами,причем можно думать, что так он воспринимал абажур на лампе, по-крытый бумажным колпаком.

    Наблюдались также слуховые галлюцинации: часто он слышал го-лоса, которые называли его по фамилии. Много было галлюцинатор-ных переживаний, имеющих характер сцен. Нередко больной жил вмире военных событий, принимал в них самое активное участие. Он,находясь на поле сражения, призывал к себе команду, отдавал приказа-ния. Иногда же ему казалось, что он находится в тюрьме, причем с нимочень плохо обращаются. В галлюцинаторных переживаниях фигуриро-вали также путешествия. Больному казалось, что он едет вместе с леча-щим врачом на пароходе, пересаживается на поезд, причем оба онииспытывают мучения. Многие заявления больного являются несомнен-но некритическим пересказом пережитого им в галлюцинациях. Так онсообщает, что он только что посетил Ноев ковчег, или утверждает, чтоон сегодня усилиями своих пальцев срезал с ноги кусок мяса и положилего на батарею. Смешению галлюцинаторных переживаний с события-ми действительности способствует помрачение сознания, в котором всевремя находится больной. Этим же нужно объяснить невозможностьдля больного запомнить имя своего врача и уяснить себе, где он нахо-дится. Временами возбуждение заметно усиливается, причем больнойстремится бежать. Иногда же он успокаивается и дает более или менееразумные ответы.

    В дальнейшем появилось значительное улучшение. Галлюцинацииисчезли и к ним установилось критическое отношение. Исчезли такжеболи в ногах, начиная с центральных отделов. Больной сообщил приэтом, что во время болезненного состояния ему казалось, что ноги еготонут в густом клее или в густой пыли. Боли в ногах объясняются не-вритическими явлениями. Иногда они были так сильны, что заставлялибольного кричать. Зрение восстановилось полностью.

    В этом случае болезнь не сразу уступила лечению никотино-вой кислотой, причем на первых порах усилились боли в ногах ипоявились делириозные переживания. Как обычно бывает, уэтих больных после приема никотиновой кислоты больной ис-пытывал чувство прилива крови и жжение в коже. У больного


    большую роль играли несомненно невриты. Это в особенностиясно по отношению к заявлению, что он пальцами срезал мясо ссвоей ноги; в ногах как раз боли у него были особенно сильны.

    Но могут быть комбинированные формы, в которых не все-гда легко разобраться. Выявление шизофрении в таких случаяхтем более возможно, что имеется общность некоторых явленийпри обоих заболеваниях: при шизофрении очень часто имеютсяв той или другой форме гипоавитоминозы. Для нас такие комби-нированные случаи потому представляют интерес, что при нихгаллюцинаторные расстройства играют большую роль. Таковследующий  случай.

    Больная Т. М. 26 лет. Кончила десятилетку, работала стенографи-сткой. Полгода назад, когда были в Ашхабаде, у нее начались упорныерасстройства кишечника. Через некоторое время появилось возбужде-ние и затемнение сознания, рвала на себе белье, била посуду. 4 месяцаназад была привезена в Москву и помещена в Тропический институт,откуда была переведена в клинику.

    При поступлении у больной отмечались: резкая пигментация тылаобеих кистей, суетливость и спутанность, многочисленные зрительныегаллюцинации. О содержании их можно судить по тем отрывочным све-дениям, которые удавалось получить в периоды некоторого просветле-ния. Она видела каких-то мелких зверушек, кошек, китайские вазы,окружающее проходило, как в кино, были переживания каких-то фан-тастических превращений реального окружающего: люди кругом каза-лись превращающимися в кошек, у врача ясно виделся хвост. Виделакошку, которая вытягивала шею, последняя становилась длинной, как узмеи.

    Еще когда больная была дома, все ей казалось странным: отец имать говорили измененными голосами какие-то непонятные вещи: буд-то бы не давать ей есть и не давали одежды, так что она принуждена бы-вала надевать на себя какие-то голубые брюки, принадлежащие отцу.

    Состояние больной колеблется, но более всего характеризуетсяспутанностью и возбуждением. Она заражается возбуждением другихбольных, повторяет бредовые идеи больных, повторяет их слова, обна-руживает эхолалию. По окончании возбуждения выяснялось обычно,что приступ его был связан с усилением зрительных и слуховых галлю-цинаций.

    Вместе с физическим улучшением наступило значительное успоко-ение и прояснение сознания. Больная начала тяготиться пребываниемсреди беспокойных больных, просила перевести ее на покойную поло-вину. Часто в голосе у нее при этом появлялись детские интонации. Онаначала тяготиться бездеятельностью. Прежней озлобленности не было.В дальнейшем все же повторялись приступы возбуждения и спутанно-сти. После них она обычно бывала замкнута, малоподвижна, молчали-ва, заявляла, что чувствует себя хорошо, но что накануне она «не совсемвсе хорошо понимала».


     


    86


    87


    Характерным в этом случае, в отличие от обычных случаевшизофрении, нужно считать наличие обильных зрительных гал-люцинаций, носящих характер сцен, появление их на высотевозбуждения вместе с затемнением сознания, возможность кри-тического отношения к ним по окончании приступа возбужде-ния. Симптомы, импонирующие как кататонические, тоженаблюдались только в состоянии затемненного сознания.

    Заслуживает внимания следующее. Такие переживания пел-лагрозных больных, как видение огня, пожара, ставят обычно всвязи с чувством жжения в коже. Нам думается, что такие ощуще-ния могут быть и центрально обусловлены и не стоять в связи сместными изменениями кожи. Дело в том, что как психическиесимптомы нередко предшествуют обычным пеллагрозным, так тоже наблюдается по отношению к чувству жжения и другим ощу-щениям. С другой стороны, изменения кожи, равно как и другиетрофические расстройства, несомненно имеют центральную обу-словленность. Хотя неверен взгляд, по которому патогенез пел-лагры целиком относится за счет поражения подкорковойобласти, но роль центральных изменений несомненна. На чувст-во жжения в случаях без местных изменений нужно смотреть какна своего рода гиперпатии. Чувство жжения, частое у пеллагроз-ных больных, несомненно имеет отношение к нередким у них ви-дениям огня, пожара, но связь явлений здесь может быть иная,чем в сновидении спящего человека, видящего во сне, после тогокак с него упало одеяло, что он замерзает.

    В годы войны была возможность изучать изменения в нер-вно-психической сфере при алиментарной дистрофии, в част-ности картины делирия. В психиатрической клинике 2-гоМосковского медицинского института наблюдались психиче-ски больные этого рода. Вот один случай, выделяющийся осо-бой яркостью картины.

    Больная Гл. 63 лет. Поступила из соматической больницы 23 апре-ля 1943 г. Отец ее умер 63 л. от инсульта, пил. Дед и бабка - алкоголи-ки. Климакс начался с 40 лет. Всегда была спокойная, общительная.Последние месяцы плохо питалась, сильно ослабела, не могла ходить назанятия, все время лежала В марте 1943 г заболела рожей и была поме-щена во 2-ю Градскую больницу. После купирования воспалительныхявлений и падения температуры развилась картина делирия с яркимигаллюцинациями. Больная видела целые сцены: по палате шествовализвери, которые предлагали ей вкусные блюда

    При поступлении в клинику была крайне истощена, очень слаба.Ходить может только с помощью. Кожа сухая, дряблая. На крестце ибедрах намечаются пролежни. Склероз периферических сосудов. Кро-вяное давление 120/80. Гемоглобин 61%, РОЭ 14 мм. Незначительное

    88


    увеличение щитовидной железы. Недостаточно ориентируется в месте ивремени. Эйфорична Яркие зрительные галлюцинации: на зеркальнойповерхности видит большой сочный кочан капусты, а над ним в воздухепорхают котлеты. Перед ней стоит маленький турок, такой, что можетуместиться на ладони, он в пестрой куртке, яркой феске, он режет лом-тиками ветчину и кладет ей в рот, кидает в рот также бутерброды, кото-рые больше самого турка Перед ней поля спелой ржи, среди которойсиние головки васильков, слышит пение жаворонка, видит его в голу-бом, бездонном небе. Охотно вступает в контакт, охотно рассказывает освоих галлюцинаторных переживаниях. На нее наехало метро «прямона спинной мозг». Вагончики лезут один за другим, проскакивают черезголову, сами пролетят, а рамочки оставят. В мозгу она чувствует метал-лические спирали: «как по голове стукнут, спираль с визгом, с воем, каксирена, протянется по всему мозгу». Говорит об этом, как об ощуще-нии. В голове стучат молоточки, мешающие спать. Наблюдаются особо-го рода метаморфопсии: лампа на ее глазах распадается на куски и всекуски бегут к ней. Маятник отделяется от часов и тоже идет к ней, что-бы хлопнуть ее по голове. Все предметы кругом тоже движутся на нее.Она машет на них рукой, и они отступают. Эйфорична, но часто плачет.Память прошлого сохранена Интересуется событиями на фронте.

    Через 5-6 дней после поступления в клинику галлюцинации ужене отмечались, по словам больной, кошмары прошли. Место их засту-пили особые фантазии. Она начала в воображении представлять все, очем ей говорят. Если спрашивают, не слышит ли она пение жаворон-ка, она сейчас же соглашается. Часто находится в состоянии грез, по-лусна. В следующем месяце началась вялость, на вопросы она отвечаланеохотно. К своему состоянию относилась без достаточной критики.Думала, что вполне здорова и может возвратиться к своей прежней ра-боте. Безразлично стала относиться к пище. В дальнейшем началосьнарастание физической и психической слабости, резко снизилась па-мять. Exitus-4 июля 1943 г.

    На секции: алиментарная дистрофия. Резкое общее истощение ималокровие. Бурая атрофия печени и миокарда Атрофия желудоч-но-кишечного тракта Отек мягкой мозговой оболочки, артериосклеро-тический нефросклероз.

    Этот случай для нас интересен во многих отношениях. В немособенно отчетливо выступает связь содержания галлюцинацийс переживаниями последнего времени, когда больная голодала.Заслуживает внимания обилие галлюцинаций, их сценообраз-ность и фантастичность. Существенный момент - подвижностьгаллюцинаций. Заслуживает внимания центрированность гал-люцинаторных образов вокруг нее самой: на нее и через нее дви-гаются вагончики, маятник двигается к ней, чтобы хлопнуть еепо голове. Эти явления, видимо, стоят в связи с болезненнымиощущениями в теле. Подвижность галлюцинаторных образов ираспадение их на части свидетельствуют о затронутое™ вестибу-

    89


    лярной системы. Следует отметить, что галлюцинации в данномслучае наблюдались на фоне известного психического возбужде-ния, о чем свидетельствуют эйфория и очень живое воображе-ние. О том же дает право говорить внушаемость галлюцинаций,но здесь может играть роль и интеллектуальная сниженность.

    Роль вегетативной нервной системыв оформлении токсических галлюцинаций

    Рассмотренные нами токсические галлюцинаторные рас-стройства в наиболее ярких случаях отличаются целым рядомособенностей. По своему обилию, яркости и разнообразию ониблизко стоят к аналогичным инфекционным расстройствам.

    Французские исследователи в работах о галлюцинациях от-мечают два момента - sensorialite и objectivite. Сенсориальность,чувственность галлюцинаторных образов сама по себе не являет-ся причиной, почему возникающий образ получает знак объек-тивности. И. П. Павлов также считал, что интенсификацияпредставления сама по себе не может дать галлюцинаций.

    Нужно вспомнить, что псевдогаллюцинации (Кандинский)при их яркости и образности не имеют признаков объективно-сти, реальности для галлюцинанта. Галлюцинаторными образа-ми с характером полнейшей объективности могут стать иногдаочень бедные и плохо оформленные образы. Определяющимздесь нужно считать вопрос, в какой мере появляющиеся образызатрагивают витальную сферу и угрожают жизни больного. Важ-но то, что рассматриваемые галлюцинаторные образы при сома-тических заболеваниях всегда появляются на фоне измененногоэмоционального состояния, характеризующегося чувством стра-ха, ожиданием какой-то угрожающей и неотвратимой беды.Правда, это ощущение иногда появляется вслед за возникнове-нием галлюцинаций, но это мало меняет дело. И в других случа-ях наблюдается, что эмоциональные реакции, страх как нечтоосознанное выявляются после интеллектуального переживания,с которым это тесно связано. Здесь затрагивается первичнаяпротопатическая эмоциональность, неопределенная, маломоти-вированная; потому-то она и вызывает чувство живейшего стра-ха, что стихийна, неизвестно, откуда идет.

    Рассмотренные нами галлюцинаторные расстройства приинтоксикациях характеризуют наличие обоих моментов, «прису-щих галлюцинациям: чувственной яркости и объективности.Расстройство в этих случаях характеризуется резко выраженны-ми вегетативными изменениями с несомненным участием цент-ральных отрезков вегетативной нервной системы. Мы говорили,


    что галлюцинации в этих случаях по своему генезу могут бытьназваны своего рода сенсорными гиперпатиями, потому чтоздесь sensorialite особо ярко выражена. Но мы видели также, чтояркость образа не ведет непременно к признанию его за нечтореальное, объективно существующее. Следовательно, объясне-ние нужно искать в чем-то ином.

    Делириозные картины токсического и инфекционного гене-за обычно относят к так называемому экзогенному типу реак-ции. Нам приходилось указывать на то, что эта концепциянаходится в противоречии с данными, накопленными за послед-ние десятилетия. Психические реакции на экзогенные вредно-сти слишком разнообразны, чтобы говорить, например, чтоделирии при различных заболеваниях мало чем отличаются другот друга. Приведенные нами описания картин говорят о том, чтоих невозможно подвести под один какой-нибудь тип. Крометого, накопление новых данных не дает права говорить, как этоделал Бонгеффер, что делирии - это общемозговая реакция, вформировании которой локальные изменения не играют роли.

    Можно утверждать, наоборот, что все клинические особен-ности галлюцинаций: зрительный, слуховой или иной какой-ли-бо характер их, подвижность, размеры зрительных образов,яркость - детерминированы определенными мозговыми изме-нениями и притом локального характера. Для объяснения одно-образия делириозных реакций и независимости их от характераэкзогений Бонгеффер, как известно, высказал предположение,что психические реакции вызываются не ядовитыми веществаминепосредственно, а каким-то промежуточным веществом, всегдаодним и тем же. Поиски этого гипотетического вещества оказа-лись тщетны, потому что его в действительности не существует.На место этого мифического вещества советские исследователимогут поставить вполне конкретное промежуточное звено - вы-раженные экзогенные сдвиги в функциях вегетативной нервнойсистемы с ее центральными отрезками. Вегетативная нервнаясистема оформляет реакции на внешние воздействия, осуществ-ляя свои адаптирующие и трофические функции. Поскольку онапринимает на себя первый удар при внешних воздействиях, пре-дохраняя в более или менее значительной мере кору полушарийкак носителя высших психических процессов, можно говоритьтакже о ее защитных функциях. Физиологи говорят, что всякаяадаптация есть интеграция. Все это полно вырисовывает рольвегетативной нервной системы как промежуточного звена в ме-ханизме действия интоксикации, какого бы она ни была рода.При этом имеются основания говорить об особенной затрону-


     


    90


    91


    тости подкорковой области. В процессе галлюцинирования иг-рают роль центральные и периферические компоненты, имеетзначение звучание и кортикальных и субкортикальных центров.

    Некоторые токсические галлюцинации, в особенности мес-калиновые, по своей недифференцированности, отсутствиюопределенного кортикального знака (благодаря чему невозможносказать, зрительные ли это или слуховые галлюцинации) с несо-мненностью указывают на заинтересованность подкорковой об-ласти. О том же говорит частое появление их на фоне гиперпатий.

    Учет соотношения процессов в корковых и подкорковых си-стемах, процессов возбуждения и торможения, в частности из-менений в вегетативной нервной системе, - общий принцип, всвете которого нужно рассматривать вообще психические явле-ния. Он несомненно сохраняет свою силу и при рассмотрениисущности токсических, равно как и всяких других, галлюцина-ций. Делирии - наиболее яркие галлюцинаторные реакции, ипотому соответствующие им патофизиологические изменениявыражены особо отчетливо. Отдельные галлюцинаторные фено-мены могут рассматриваться как рудиментарные делирии.

    Соотношение экзогенных и эндогенных моментов

    в возникновении и структуре токсических

    галлюцинаторных синдромов

    Установлено, что делирий - это реакция первично здорово-го мозга. В связи с этим мы и в прежних работах высказывалисьв том смысле, что его можно рассматривать как своего рода за-щитную реакцию. В осуществлении этих защитных функций ве-гетативная нервная система играет роль своего рода барьера. Онарушении его можно говорить в тех случаях, когда картина де-лирия затягивается или даже становится стойкой и необрати-мой. В особенности заслуживают внимания в этом отношениислучаи алкогольных галлюцинозов, в картине которых галлюци-нации, преимущественно слуховые, сочетаются с бредовымиидеями преследования. Почему в одних случаях алкогольноеотравление дает белую горячку, в других - острый или подо-стрый галлюциноз, который иногда может затянуться на болеедолгое время? Этот вопрос занимал уже давно исследователей.Некоторые авторы думают о наследственном предрасположе-нии, свойственном шизофрении. Случаи так называемого ал-когольного дебюта шизофрении говорят о возможностикомбинирования алкогольных расстройств с шизофренией ивыявления последней алкогольной интоксикацией. В частно-сти, это возможно и без того, чтобы болезнь дебютировала ост-

    92


    рой галлюцинаторной вспышкой; она может развиваться и болеемедленно, хотя с несомненной провоцирующей ролью алкоголь-ной интоксикации. По нашим наблюдениям, предрасположениек развитию галлюциноза может быть не только врожденным, но иприобретенным. Оно может создаваться в результате травмы го-ловы, перенесенной в прошлом абортивной формы энцефалита.Длительное отравление алкоголем само по себе может со-здать особое предрасположение к тому, чтобы галлюцинаторныерасстройства обнаруживали наклонность зафиксироваться, со-здавая почву, благоприятную для развития бредовых идей. По-мимо давно известных психиатрам черт алкогольной психики:эмоциональной возбудимости с наклонностью к патологиче-ским аффектам, возможны и другие варианты приобретенныхконституций. Б. Ф. Гойхер в своей докторской диссертации по-казал, что вегетативная нервная система резко изменяется у хро-нических алкоголиков. В связи с этим нужно ожидать иизменения характера психических реакций. Старые русскиепсихиатры обратили внимание на то, что дипсомания обычноразвивается на почве простого хронического алкоголизма. Раз-витие дипсомании принято объяснять конституциональными мо-ментами, генетическим родством с эпилепсией или маниакальнодепрессивным психозом. Но возможен и другой генез. Наклон-ность к периодичности может быть обусловлена изменениями вмезодиэнцефальной области. Это несомненно по отношению кинфекционным процессам. Известна волнообразность теченияпсихических явлений при энцефалите. Такую волнообразностьФ. Ф. Детенгоф констатировал в течение малярийных психо-зов. Травматические повреждения, затрагивающие мезодиэн-цефальную область, могут дать психозы, по своему течению ивыраженности эмоциональных расстройств очень близкие кманиакально-депрессивному психозу. На такие случаи особоевнимание обратила Р. Я. Голант. С точки зрения генеза болез-ненных явлений имеется очень много общего между инфекция-ми и интоксикациями. Изменения в центральной нервнойсистеме, вызванные алкоголизмом, могут лежать в основетрансформации простого пьянства в запойное. Равным образоммогут развиться черты, сближающие личность алкоголика сшизоидным конституциональным характером.

    Диагностическая оценка алкогольного, равно как и люэти-ческого, галлюциноза принадлежит к числу труднейших в пси-хиатрии. Он часто решается слишком упрощенно: затяжнойхарактер галлюцинаторных расстройств и их сочетание с бредомпреследования объясняются с точки зрения выявления скрытой

    93


    шизофрении. С внешней стороны сходство может быть оченьзначительно и в смысле особенностей бреда, и в смысле своеоб-разного изменения всей личности. Ряд инфекций и интоксика-ций дает картины, очень близкие к шизофрении не только всмысле наличия слуховых галлюцинаций и бредовых идей.Представителем инфекционной группы является эпидемиче-ский энцефалит. Что касается интоксикаций, то здесь нужноуказать на некоторые случаи кокаинизма, на психические изме-нения при хронических отравлениях ртутью. Это только наибо-лее яркие примеры шизофреноподобных синдромов на почвеотравления. Сходство их с шизофренией объясняется тем, что втом и другом случаях поражаются одни и те же системы - аименно подкорковая область. Сходство это, однако, частично.Оно не является тождеством, потому что изменения не ограничи-ваются подкорковой областью, а охватывают весь мозг и притомразличны и в смысле преимущественной локализации измененийи качества процесса. По отношению к интоксикациям, таким,как цианистые соединения, окись углерода, Ю. П. Фролов думаето первичном поражении коры. В частности, он указывает на ма-лую токсичность для новорожденных животных окиси углерода иобъясняет это недоразвитием коры полушарий. В какой мереможно использовать результаты этого эксперимента на живот-ных, сказать трудно. Нужно учесть большую избирательностьдействия ядов на определенные мозговые системы. Действие ал-коголя на центральную нервную систему является по анатомиче-ским данным более диффузным, но затронутость вегетативнойнервной системы в этих случаях не подлежит сомнению.

    В свете этих данных рассмотрим один случай алкогольногогаллюциноза, представляющий большой интерес с точки зрениягенеза галлюцинаций.

    Н. Н. П-ов. Родился в 1906 г Поступил в клинику 2-го ММИ 31октября 1944 г. с жалобами на шепот над головой по ночам - «он хочетслышать, он не услышит» и т. п., чувство страха, зрительные галлюци-нации (видит рожи, мышей, крыс). Перед сном ведет беседы на самыеразнообразные темы с какими-то мужчинами.

    Наследственность: отец алкоголик, умер 53 л. в состоянии опьяне-ния. По характеру был человеком горячим, вспыльчивым, жестоким(«зверский человек, избивал жену и детей»). Мать жива - мягкая, спо-койная, забитая тяжелым характером мужа женщина. Дед по линииотца умер внезапно в состоянии опьянения.

    Личный анамнез: родился в деревне, в срок, близнецом (второй ре-бенок умер во время родов). Развитие в раннем детстве было правиль-ное. Условия жизни в детстве были хорошими. С 10 л. условияухудшились, так как переехал с матерью к отцу. Пьянство отца оставило

    94


    тяжелый след. Учиться начал с 7 лет. Учился очень хорошо. С 1923 по1933 г. работал электромонтером в различных предприятиях. С 1934 по1941 г. работал технологом, нормировщиком на двух предприятиях, с1941 г. механиком по подъемным машинам. Женат с 28 лет. Детей нет.С женой отношения плохие из-за алкоголизма больного. Перенесенныеболезни: в детстве - корь, в 1927 г. - энцефалит (после отравления ци-анистым калием), обморожение левой кисти - в 1937 г. (в результатеего - ампутация 5 пальцев левой кисти до основных фаланг), ангина -в 1939 г. Характер у больного замкнутый, раздражительный, неустойчи-вый, во хмелю жесток, агрессивен.

    Считает себя больным с 1933 г. Пьет с 1925 г. систематически; вы-пивал обычно в получку - начинал пить в компании, а продолжал питьи в одиночку. С 1933 г. находится под наблюдением райпсихиатра. Подвлиянием лечения были периоды абсолютного воздержания - от 3 до5 мес. Периоды запоя продолжаются от 4 до 5 дней, период выхода изопьянения сопровождается особенно тоскливым состоянием с большойаффективной возбудимостью. Признаки психического расстройствастал проявлять в 1939 г.: стал слышать голоса, называющие его сумас-шедшим, приказывающие иногда убить других, голоса, как бы защищаяего интересы, наталкивали его на тяжелые поступки. Лечился тогда вамбулатории. Состояние выровнялось, и больной продолжал прежнийобраз жизни.

    Обострение вновь началось зимой 1943 г. Появилась упорная бес-сонница. Во время бессонницы при закрытых глазах он видел рожи,при открытых глазах - мышей, пробегающих по комнате, иногда пол-зающих по телу. Наиболее мучительным явлением были голоса, кото-рые слышались всегда справа и сверху над головой, голоса (3 мужских и1 женский) упорно повторяли разнообразные фразы, имеющие к немуотношение, например: «он не будет спать», «он сумасшедший», «они го-ворят про него, они хотят его выгнать» (о его родных). Он смотрит на-пример, на свою спящую жену, и голоса ему говорят: «смотри, ее губы отебе говорят», «убей ее, и она замолчит» и т. п. Вновь лечился амбула-торно, вновь состояние выровнялось, голоса исчезли.

    Настоящее обострение началось с 23 октября. До того выпивал, какобычно, в получку. Началась бессонница, и опять появились голоса. Наработе стал слышать, будто бы товарищи по работе сговариваются егоубить, а «голоса» ему предложили шахту опустить на его сотрудников.Больной, находясь под влиянием этих голосов, не пошел на работу вшахту. Дома стал слышать, как за стеной жильцы называют его пьяни-цей, предлагают выселить его из Москвы. Голоса ему советовали: «пой-ди, убей их, возьми топор, убей их». Стал видеть при закрытых глазахлица, которые ведут с ним разговоры на производственные темы, и от-вечает громко на их вопросы. В связи с вышеописанным самостоятель-но обратился в нашу амбулаторию для лечения и был направлен встационар.

    Объективное наблюдение: высокого роста, астено-диспластиче-ской конституции. Нервная система: легкая анизокория, реакция насвет - живая, но быстро истощающаяся.   Нистагмоидные движения

    95


    глазных яблок. Тремор век и пальцев рук. Высокие сухожильные реф-лексы. Речь временами не вполне чистая.

    Психическое состояние: больной в ясном сознании, полностью ори-ентирован. В контакт вступает легко, охотно сообщает о болезненных яв-лениях. У больного яркие слуховые галлюцинации: слышит голосасоседей, близких, которые осуждают его, называют его «пьяницей» или«сумасшедшим», а голоса-защитники (3 мужских и 1 женский) советуютему то убить их, то сделать что-либо иное. Иногда голоса возражают ему,противоречат ему в его желаниях. Например, больной хочет заснуть,один из голосов говорит: «он хочет заснуть», другой - «он не заснет, онне заснет», третий - «нет, он будет спать». Иногда голоса говорят, чтобудут действовать на различные участки его мозга: один голос - «мы по-действуем на его глазной центр», другой - «мы подействуем на его сон-ный центр», после чего третий голос - «ну, теперь он уснет». Больнойкритически относится к голосам, понимает, что это болезнь, но они на-столько ярки, что у него стали закрадываться мысли, что «голоса» хотятпривести его к смерти, хотят постоянными упорными требованиямипривести к мучительному концу. Упорство, назойливость этих голосовприводят его к суицидальным мыслям. Наряду с яркими слуховыми гал-люцинациями у больного имеются яркие зрительные галлюцинации,преимущественно гипнагогические. При открытых глазах он видит мы-шей, иногда ему кажется, что они ползают по его телу, и он их сбрасыва-ет с себя. По вечерам перед засыпанием и в периоды большойбессонницы он видит, только при закрытых глазах, странные рожи: урод-ливые лица, лицо человека превращается в морду невиданного зверя,причем образы причудливо меняются - собака превращается в лошадь.Иногда он видит незнакомые лица, которые вступают с ним в производ-ственные разговоры, он начинает вслух отвечать этим лицам. Эмоциона-льно больной вял, угрюм, несколько тосклив. Просит освободить его от«слабости воли», т. к. прекрасно сознает свое болезненное состояние ипричину его возникновения, но побороть влечение к алкоголю не может.Со стороны интеллекта отмечается ослабление внимания и памяти. Бо-льной легко истощается при небольших интеллектуальных заданиях.

    Больной около 2,5 месяцев провел в клинике. Первое время галлю-цинации были очень интенсивны и носили, главным образом, слуховойхарактер. Ему постоянно твердили какую-либо неприятную фразу. Го-лоса особенно беспокоили его ночью, слышались в правом углу палаты,часто над его головой, справа один из голосов говорил: «он старается неслушать», другой: «но он будет слушать», а третий язвительно: «а все-та-ки он слушает». Наблюдались и зрительные галлюцинации, преимуще-ственно при засыпании. Ночью он видел букашек, животных и людей,уродливые рожи («стоит посмотреть на какой-либо предмет, как из неговырисовываются рожи»). Приходят какие-то «оборванные люди», 2 ста-рика и 1 женщина, и ложатся на его кровать. Через месяц голоса сталименьше беспокоить больного, но у него выявились стойкие идеи воз-действия. Он стал утверждать, что голоса принадлежат действительноимеющимся людям или каким-то особым существам: «Современная на-ука многого еще не знает о самом человеке и мировой атмосфере». Он


    считает, что находится под влиянием этих таинственных существ из не-известного мира и они когда-либо погубят его.

    При правильной ориентировке в окружающем, при желании ле-читься от бессонницы и от влечения к вину у больного оставалисьстойкие идеи воздействия и убеждение, что голоса принадлежат ка-ким-то реальным существам. С большой неохотой он соглашался сврачом, что голоса эти - результат болезни и злоупотребления спирт-ными напитками, но внутренне остается при своем убеждении.

    В состоянии значительного улучшения больной был выписан ипродолжал работу. Он все время чувствовал внутреннее напряжение,его «душила злоба», хотелось убить, ударить. В 1946 г. он снова с месяцпровел в клинике, жаловался на бессонницу, голоса мало беспокоилиего, но он по-прежнему был убежден в том, что находится под влияни-ем каких-то существ.

    Принадлежность случая к алкогольному галлюцинозу здесьвряд ли может вызвать сомнения. Типично, что резкое проявле-ние галлюцинаторных расстройств стало наблюдаться последлительной и усиленной алкоголизации. И в этом случае имеломесто то, о чем мы говорили выше: пьянство вначале не носилозапойного характера и стало таким только впоследствии. Типич-ны обильные слуховые галлюцинации, носящие характер истин-ных галлюцинаций. Голоса не беззвучны, а носят характерживой человеческой речи, и больной определенно может ска-зать, что обычно говорят двое мужчин. Голоса слышатся в опре-деленном пространстве палаты, в которой находился больной.То, что произносят голоса, носит неприятный для больного ха-рактер: его бранят, смеются над ним, отдают приказания, вы-полнение которых не соответствует его убеждениям, требуют,чтобы он убил жену, запрещают идти на службу. Имеются и зри-тельные галлюцинации, типичные для алкогольных расстройств:видятся мыши, крысы, какие-то рожи. Обращает на себя внима-ние, что, когда он пристально смотрит на какой-нибудь реаль-ный предмет, из него как раз и начинают вырисовываться«рожи». Вместе с тем налицо большое количество идей пресле-дования, физического воздействия. Ему не дают спать, действу-ют на «его центры в мозгу». Существа, которым принадлежатголоса, ставят себе целью уничтожить его.

    Сходство с шизофренией не ограничивается изменениемпсихики больного в смысле напряженности, настороженности,слуховых галлюцинаций и бреда физического воздействия. Как ипри шизофрении, голоса говорят о нем в третьем лице, голосапри этом как бы читают его мысли и желания, комментируют егоповедение. То, что «голоса» спорят между собой и противоречатдруг другу, близко к отражению шизофренической раздвоенности


     


    96


    97


    и амбивалентности. Для шизофренического бредообразованияхарактерны мысли о воздействии какой-то таинственной силы, окаких-то особых существах, может быть из подземного мира илис другой планеты. Идеи о таинственных влияниях, особой силе,исходящей от существ какого-то особого мира, имеются у нашегопациента, но все же они не являются шизофреническим бредом.О них нельзя сказать, что они ничем не объяснимы, идут неизве-стно откуда. Их содержание и самый характер навеяны галлюци-наторными переживаниями.

    В делириозных картинах как инфекционного, так и токсиче-ского генеза нередко можно отметить не только сказочность,фантастичность галлюцинаций, но и черты какой-то мистики.

    В свое время нам пришлось познакомиться с одним случаемсыпнотифозного делирия. Помимо обычных у таких больныхгаллюцинаций пациент слышал голоса, как ему казалось, из по-тустороннего мира; в делириозных переживаниях он стоял передкакой-то особой, непонятной ему силой. Он чувствовал необхо-димость оградить себя от нее, боялся отвечать на вопросы, кото-рые, как ему представлялось, обращены к нему; он чувствовал,что если вступит в контакт с этой силой, то потеряет рассудок. Вэтом случае речь шла о высокообразованном человеке. Сыпнойтиф с делирием он перенес около 40 лет назад и с тех пор ника-ких нервных явлений не обнаруживает.

    Близкие к этим картинам делирии могут наблюдаться у опио-фагов. Нужно считать несомненным, что длительное пребывание вгаллюцинаторном, мистико-фантастическом мире может настоль-ко изменить психологию человека, что он будет считать возмож-ными такие явления, которые раньше считал совершенноабсурдными. Вдумываясь в переживания нашего пациента с алко-гольным галлюцинозом, нужно считать психически объяснимойего мысль о существовании еще неизвестных науке явлений.

    При объяснении таких случаев нужно иметь в виду, что всепсихические процессы являются результатом соотношения про-цессов возбуждения и торможения, корковых и подкорковых про-цессов. Все случаи токсического делирия нужно считатьрезультатом возбуждения подкорковой области при одновремен-ном торможении коры. Возбуждение первой объясняет яркость,красочность галлюцинаций, делает их истинными галлюцинация-ми. Торможение коры, создавая состояние, переходное междусном и бодрствованием, обеспечивает условия, благоприятные длягаллюцинаторного творчества с его фантастичностью, отрешенно-стью от реальности и созданием образов и картин, невозможных вреальной действительности.


    Поскольку делирий - реакция первично здорового мозга, втипичных случаях явления его более или менее быстро исчеза-ют, не оставляя следа. Что касается галлюцинозов, то здесь соот-ношение процессов 1-й и 2-й сигнальной систем И. П. Павловаиное. Кора находится в состоянии не только торможения, но инекоторого стойкого снижения функции. С этой точки зренияможно понять вышеупомянутые указания некоторых авторов нароль дегенеративного предрасположения, церебрального арте-риосклероза позднего возраста. В случаях алкогольного галлюциноза снижение дается самой алкоголизацией.

    Значение токсических галлюцинацийдля проблемы патогенеза галлюцинаций

    На примере токсических галлюцинаций больше, чем напримере каких-либо других галлюцинаций, можно убедиться,как важно изучать генез их в связи с особенностями фона, на ко-тором они наблюдаются. Учитывая вместе с тем, что расстройст-ва восприятия рассматриваемой группы отличаются особеннойяркостью, естественно ожидать, что лежащие в основе их пато-физиологические изменения здесь должны быть более выраже-ны и потому легче могут быть изучаемы. К особенностям фонанужно отнести более или менее значительное интеллектуальноевозбуждение и часто оживленное течение мыслей. Это вполнегармонирует с положением, что галлюцинирование представля-ет собою творческий процесс, для которого необходимым усло-вием является сохранность мозга как органа этого творчества.Галлюцинаций не наблюдается при состояниях слабоумия какврожденного, так и приобретенного характера. Если они встре-чаются при органических заболеваниях, то только в более эле-ментарной форме, как явление механического раздражениясенсорной зоны. Токсические галлюцинации по клиническойкартине наиболее близки к инфекционным, но изучение их сточки зрения патогенеза сравнительно с последним может датьзначительно больше. Инфекционные процессы более или менеедиффузно поражают весь мозг, тогда как токсическим вещест-вам, ведущим к галлюцинациям, свойственна значительная ло-кальная избирательность. В особенности это относится к группенервных ядов. С точки зрения патогенеза следует отметить, чтонекоторые из них (как, например, опий) являются специальнокорковыми ядами. Мескалин, как мы видели выше, оказываетдействие специально на оптические корковые центры. Но по от-ношению к большинству рассмотренных нами ядовитых ве-ществ приходится говорить о действии на процессы перцепции


     


    98


    99


    вообще, на всю систему аппаратов, участвующих в этой функ-ции. Как мы видели, выраженные расстройства восприятия совсеми признаками истинных галлюцинаций наблюдаются вмес-те с более элементарными феноменами, наблюдающимися причисто периферическом раздражении органов зрения или слуха.

    Во многих случаях ясно, что приходят в движение подкорко-вые аппараты, участвующие в акте зрения или слуха. В особен-ности ясно это по отношению к мескалиновому отравлению.

    Рассмотрение токсических галлюцинаций вообще заставляетприйти к заключению, что процесс галлюцинирования связан свозбуждением сенсорных аппаратов где-либо на пути от перифе-рических перцепторных аппаратов до коры. Интенсивность сен-сорного раздражения не во всех отделах одинакова; она зависитот того, в каком соотношении находятся процессы возбуждения иторможения в данной системе. Это соотношение различно в зави-симости от природы ядовитого вещества и стадии болезненногопроцесса. Токсическим галлюцинациям в высшей степени при-сущ момент sensorialite.

    В этом отношении их можно поставить рядом с инфекцион-ными галлюцинациями. Сходство в смысле яркой в обоих случа-ях чувственности галлюцинаторных образов объясняетсяпоражением подкорковой области, в частности систем, связан-ных с зрительным бугром. Имеет значение, что ядовитые веще-ства, о которых идет речь, относятся к числу наркотических. Всильных дозах они действуют, вызывая сон, или оглушают, нообыкновенно речь идет о более легких стадиях наркотизации,состояниях, подходящих под понятие переходного между сном ибодрствованием. Сенсорное раздражение с яркой чувственно-стью зрительных или слуховых образов и корковое торможение,не настолько, однако, сильное, чтобы подавить творческую дея-тельность, характерны для токсических галлюцинаторных состо-яний. В большей или меньшей степени они свойственны идругим галлюцинациям, хотя там выступают не так отчетливо.


    ГЛАВА 4

    ИНФЕКЦИОННЫЕ ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕСОСТОЯНИЯ

    Общие замечания

    Галлюцинаторные расстройства при инфекционных заболе-ваниях представляют очень частое явление, и это уже одно дела-ет интересным их рассмотрение при изучении сущностигаллюцинаций. Но помимо этого здесь приходился считаться стем, что патология инфекции вообще довольно хорошо изучена,и это дает возможность сближать генез галлюцинаторных рас-стройств с более или менее точно установленными данными па-тофизиологии. При инфекциях обычно приходится иметь делоне с отдельными феноменами сенсорного расстройства, а с це-лыми галлюцинаторными состояниями, относимыми к экзоген-ному типу реакции. Естественно, что при таких условияхсоответствующие патофизиологические изменения должныбыть более выражены и потому легче могут быть изучены. Нуж-но иметь в виду, что галлюцинаторные состояния и наиболее ча-стый их представитель - делирий - при общности основныхчерт представляют значительные различия не только в зависи-мости от характера инфекции, но и от особенностей личности,от перенесенных в прошлом заболеваний и от добавочных этио-логических факторов. Изучая галлюцинаторные картины в ихдинамике в связи со всеми этими моментами, можно надеятьсяустановить известные закономерности в условиях развития гал-люцинаций. Хотя делирий нельзя рассматривать как простуюсумму отдельных галлюцинаций, все же имеется общее в сущно-сти и в генезе того и другого расстройства. Эту общность можновидеть уже в том, что как в первом, так и во втором случае име-ется связь со сном. Положение, выставленное еще Байарже, чтогаллюцинации появляются в состоянии, промежуточном междусном и бодрствованием, разделялось и последующими исследо-вателями как по отношению к галлюцинациям вообще, так и кразличным состояниям, при которых они наблюдаются. Таковыонирические состояния, описанные французскими психиатрами,онейроидные состояния, описанные немецкими авторами. Из со-стояний, характеризующихся наличием обильных галлюцинаций,при инфекционных заболеваниях приходится встречаться, глав-ным образом, с делирием. При нем степень сновидности, оглу-шенности очень различна в значительной мере в зависимости отхарактера инфекции. Чем оглушение меньше, тем ярче выступа-


    101


    ют галлюцинации, особенно зрительные, характеризующиесяподвижностью, обилием, быстрой сменяемостью, яркостью.Галлюцинации бывают часто комбинированными, часто носятхарактер сцен. Содержание галлюцинаций постоянно меняется;один и тот же образ в течение короткого времени может подвер-гнуться быстрым превращениям подобно тому, как это бываетво сне. Характерно для делирия также двигательное беспокойст-во, определяющееся в своем существе содержанием переживае-мых галлюцинаций. По отношению к ним больной является незрителем, а активным участником, иногда страдающим, подвер-гающимся нападениям и различным опасностям.

    Делирий при крупозной пневмонии

    Больной Д. Н. С. 40 лет. Продавец вод. Под психиатрическое на-блюдение поступил на 5-й день болезни, когда под влиянием сульфидинатемпература спала. Плохо спит. Все суетится в постели. Перебирает про-стыню, вертит ее, крутит, сворачивает. «Нечего собирать, дело с концомвыходит... Разрешите мне держать покамест...». Врач берет больного зарубашку: «Что это?» - «Я в такой спецовке для мороженого. Вот и те-лежка под ногами». Врач показывает на электрические провода и местадля штепселей на стене рядом с постелью. «Что это такое?».. .«Это трубкидля воды, краны для поливки улиц, двора и частично берут здесь водни-ки... Подъезжают сюда. Слабый напор (вертит штепсель)... сейчас пойдетвода, надо подождать». Показывают на спинку кровати. «Что это?» -«Это рама, сюда натягивается полотно, чтобы солнце не светило в глаза.А то, что вставляется в руки, называется втулки. Есть втулки, есть сжа-тие (показывает на подушку) ...это для сиропа, сюда вливают (лезет подподушку), тут сатуратор, к нему (лезет под одеяло рукой) вал с сальни-ком». Врач указывает на соседа в палате (больной в постели, тоже пнев-моник, кашляет). «Это кто?» - «Не вижу... А, это железо тут валяется набазе». - «Вы сейчас в больнице?» «Да... Я только работаю заменяющим,я покрываю ящик. Вот он сидит на ящике. Не клади туда, Коля, наящик ничего». Врач пишет слово «мама». - «Прочтите»- «Ма...лаяМосква. Это Малая Москва». «Папа». - «Прочтите». «Па... кровскоеИльинское ...»Слово «больной». «Это что же... остается одно «о». Сампишет «Больной... врач.. .Травкой зеленеет...». Под диктовку врача пи-шет «догода». Читает - «это пожарная охрана. Номер телефона Г 0 (геноль) или Д. И. Это наша база... Не помню этих номеров». Больномупредложено слушать в телефонные (для радио) наушники. Ничего неслышит. Признак Липпмана отрицательный: ничего не видит. Предо-ставленный самому себе суетливо сворачивает одеяло, сидя в постели,зовет «Колю».

    Через день больной начал понимать, где он. Не помнил о своихразговорах, когда он представлял себя находящимся на базе морожено-го и вод. Не помнил, какое он давал объяснение тому, что собой пред-ставляют кровать, спинка кровати, различные слова. Галлюцинацийбольше нет.

    102


    Обращает на себя внимание очень большое сходство галлю-цинаторных расстройств в этом случае с белой горячкой, новполне точно установлено, что больной совершенно не пил. Со-знание было у него оглушено более значительно, чем бывает убелогорячечных больных. В связи с этим и воспоминаний о пе-режитом у него совершенно не сохранилось. У больного ясновыражен так называемый профессиональный бред. Его поведе-ние ярко отражает его галлюцинации, причем последние прямоуказывают на его профессию: в состоянии инфекционного дели-рия он продолжает свою работу продавца в палатке вод - видитаппаратуру, обычную при его работе, говорит о «сатураторе», всоседе по палате видит своего сотрудника с «базы». Такой про-фессиональный бред бывает и при белой горячке, но, по нашимнаблюдениям, он сильнее бывает выражен при инфекционныхделириях, что также можно поставить в связь с более значитель-ным затемнением сознания. У больного имеются и яркие слухо-вые галлюцинации, он постоянно с кем-то разговаривает, зоветкакого-то Колю. Интересно отметить, что надавливание на глаз-ное яблоко дает отрицательные результаты, чего обычно не на-блюдается у больных белой горячкой. Психотические явления убольного появились на 5-й день болезни и, как обычно бывает,через два дня после того, как температура уже спала. Это говоритво-первых, о том, что в данном случае налицо был действитель-но инфекционный, а не лихорадочный делирий, а главное, отом, что сульфидин, хорошо действующий на возбудителя пнев-монии, не оказывает непосредственного действия на вырабаты-ваемые им токсины. В практике за последнее время былислучаи, когда применение сульфидина при лечении пневмонии,осложненной психозами, давало ухудшение последних. Нечтоподобное наблюдалось при лечении малярийных больных акри-хином. Нужно, однако, считаться с тем, что и в том, и в другомслучае возможны некоторые обострения явлений, подобно тому,как это наблюдалось при лечении малярийных больных хини-ном. Так нужно трактовать следующий случай психоза, развив-шегося после тяжелой двусторонней пневмонии.

    Больная М. Л. С. 39 лет. Колхозница. Поступила в 4-ю Городскуюбольницу 11 марта.

    До конца марта у нее тянулась тяжелая крупозная пневмония. Боль-ная начала поправляться, но с 13-14 апреля у нее начались менингеаль-ные явления. В пунктате была обнаружена мутная спинномозговаяжидкость с большим количеством лейкоцитов. В посеве-диплококк. За-тем состояние снова улучшилось. Пункции дали свежую спинномозго-вую жидкость. Температура, упав после пневмонии, держалась до20 апреля 1940 г. не выше 37,5°. 26 апреля снова люмбальная жидкость

    103


    была мутна и вытекала под большим давлением. Больной дали сульфи-дин 5,0. Т 39°. 27 апреля у нее была вспышка психоза. С вечера 26 апре-ля больная начала уверять, что в нее вселился бес, вскакивала, пыталасьбежать, плевалась. Ночью у нее была рвота. Больная отказывалась отеды и питья, появилась ригидность затылочных мышц. Сульфидин былзаменен стрептоцидом. Т 37,9-39°. Больная видит своих родных, отцаи мужа, по-видимому, гибнущих в огне. Крестит вокруг себя, отгоняетчертей. Ей кажется, что ее дети погибают от огня. Она много говоритпо-мордовски, малопонятно. 30 апреля больная почти ничего не по-мнила из того, что с нею было на этих днях. Осталось общее впечатле-ние страха и гибели. Подробностей рассказать не могла. Находилась всостоянии некоторой оглушенности. Ориентировка сделалась достаточ-ной. Узнавала врачей и персонал, сидела в постели. Принимала стреп-тоцид. 3-5 мая в жидкости форменных элементов оказалось меньше -около 300, и она была более прозрачна. Больная свободно сидела, гово-рила, ела. В окружающем ориентировалась. Осталось небольшое напря-жение мышц затылка.

    Некоторое ухудшение со стороны ликвора наблюдалось ещедо сульфидина, но психотическая вспышка развилась на другойдень после назначения сульфидина, и возможно, что это не толь-ко случайное совпадение.

    Данный случай относится к числу очень тяжелых, но нужноиметь в виду, что менингит не был каким-либо случайнымосложнением, так как он был проявлением той же диплококко-вой инфекции. Наличие метастатического фокуса, обнаружив-шееся одновременно с вспышкой психоза, говорит о большойвероятности того, что последняя была вызвана не одними токси-нами, а деструктивными изменениями в мозгу. Положениепневмонии сравнительно с другими инфекциями несколькоособое по частоте психических осложнений и механизмам ихразвития, видимо, благодаря более глубокой затронутое™ веге-тативной нервной системы. Именно при пневмонии возможныслучаи развития гемиплегии без грубых расстройств кровообра-щения, а в результате спазмов сосудов. Крюме того, пневмония,в особенности двусторонняя, ведет к расстройству кровообраще-ния в малом круге, к аноксемии, а с ней приходится считатьсякак с одним из моментов, ведущих к оглушению и возбуждению.

    Психические изменения при гриппе

    При гриппе нервные и психические осложнения представ-ляют довольно частое явление, но делирий, собственно, встреча-ется реже, чем при тифах, в особенности при сыпном тифе.Делирий развивается на высоте лихорадочного периода или впериод падения температуры и очень редко в продромальной


    стадии. Случаи, осложненные пневмонией, видимо, чаще даюткартину делирия, причем и здесь падение температуры в связи спрекращением пневмонического процесса нередко дает ухудше-ние психического состояния или даже самые первые проявленияделирия бывают именно в этом периоде. Делирий при гриппе нехарактеризуется какими-либо яркими признаками, но обычносопровождается большим возбуждением при наличии значите-льного оглушения, затрудняющего ознакомление с содержаниемвнутреннего мира. Известно, что психозы при гриппе характе-ризуются своим полиморфизмом, причем очень часто бываютаффективные расстройства. Наиболее типичным для гриппанужно считать депрессивные состояния, но могут быть и маниа-кальные картины. Кроме делирия могут быть и аментивные со-стояния и картины сумеречного сознания. В общем делирий пригриппе не представляет постоянного явления, не ярок и обычноскоротечен. Эту малую наклонность к делириозным реакциямнужно поставить в связь с какими-то особенностями патологииэтого заболевания. В общем гриппу присуща способность откры-вать дорогу другим заболеваниям, прежде всего эпидемическомуэнцефалиту, провоцировать эндогенные психозы, особенно ши-зофрению, обострять истерические и вообще невротические ре-акции и меньше свойственно давать самостоятельные психозы сяркой симптоматикой. Конечно, и грипп резко затрагивает веге-тативную нервную систему. Об этом говорит и частая картинаобщей нервности в периоде реконвалесценции, иногда продол-жающейся очень долго, но все же редко бывают такие грубые из-менения, какие, например, бывают при сыпном тифе.Поражение при этом больше носит токсический характер иочень редко грубодеструктивный. Но возможна картина гемор-рагического энцефалита. Авторы более новых работ о нервныхосложнениях при гриппе говорят, что в основе психозов пригриппе лежит интоксикация вегетативных центров, но все же негрубого характера. Явления делирия имеют в основе, несомнен-но, токсические процессы, но этим, однако, не исключаетсявозможность реакции со стороны некоторых отделов централь-ной нервной системы. Роль местных изменений при гриппе, ви-димо, менее значительна, а кроме того, имеются и отличия влокализации этих местных изменений сравнительно с теми ин-фекциями, которые часто сопровождаются яркой делириознойреакцией.


    104


    Галлюцинаторные расстройствапри эпидемическом энцефалите

    Особенно много для проблемы галлюцинаций может датьэпидемический энцефалит, при котором как раз особенно резкопоражается диэнцефальная область и расстройства сна играютисключительно большую роль. В самой общей форме такое пред-положение оправдывается в том отношении, что при эпидемиче-ском энцефалите галлюцинации бывают исключительно ярки,разнообразны и обильны. Не случайным нужно считать также,что при резком поражении диэнцефальной области кора остаетсядолгое время сравнительно свободной. Поэтому обильные галлю-цинации, носящие характер делирия, могут переживаться в со-стоянии ясного сознания и больной может давать о них полныйотчет. Этим объясняется критическое отношение к ним как ксубъективным болезненным явлениям. Соответственно этому ав-тор большой монографии о психосенсорных расстройствах припостэнцефалитическом паркинсонизме - Ранкуль делит их натри группы: галлюцинозы, состояния галлюцинаторного беспо-койства и хронические галлюцинаторные бредовые состояния.Галлюцинозы Ранкуль понимает так же, как и Клод, как зритель-ные или слуховые образы, не носящие для галлюцинанта характе-ра реальности. Такие картины развиваются не в начале болезни, аобычно вместе с новым рецидивом. Это дает повод Ранкулю счи-тать, что галлюцинации появляются далеко не сразу, а вместе сновым обострением. Если иметь в виду выраженные картины гал-люцинаторных вспышек типа делирия, с этим можно согласить-ся, но отдельные галлюцинации бывают и в начале болезни. Этопредставляет для нас большой интерес. Если обратить вниманиена характер этих галлюцинаций и их содержание, то обычно ока-зывается, что они являются как бы частью делирия, вынесеннойво времени вперед. Их можно рассматривать как предвестникибудущих галлюцинаторных расстройств. Можно поэтому думать,что и в генетическом отношении они близки к делирию, а это де-лает их особенно интересными при изучении общей проблемыгаллюцинаций.

    Если смотреть на течение эпидемического энцефалита с точ-ки зрения роли галлюцинаций в картине болезни, то первый пе-риод характеризуется отрывочными галлюцинациями, второй -делириозными вспышками, третий - галлюцинаторно-парано-идными состояниями. Сейчас мы хотели бы остановить вниманиена отдельных галлюцинаторных явлениях преимущественно пер-вого периода. Преобладают галлюцинации зрительные и общегочувства.   Иногда это   могут  быть элементарные расстройства,


    свет, искры, желтые пятна. Одна наша пациентка видела в нача-ле болезни какие-то желтые кружочки, которые падали сверху.Чаще видятся фигуры людей или животных. Одна девочка 12 летчасто видела какую-то страшную фигуру - смерть и каких-тоживотных. Другая больная видела, как кругом нее прыгают и па-дают на нее блохи. Как правило, видения сопровождаются жи-вейшими эмоциями, чаще всего чувством страха. Последнийиногда предшествует самому появлению галлюцинаций и сопро-вождаются резко выраженными вегетативными реакциями. Водном случае галлюцинации наблюдались повторно через изве-стный промежуток времени. У этого больного было нечто вродекратковременных приступов: появлялся страх, неприятные ощу-щения во всем теле, сердцебиение и виделась смерть в виде ста-рой женщины с косой. Зрительные галлюцинации настолькотипичны для эпидемического энцефалита, что в тех редких слу-чаях, когда наблюдается сочетание его с шизофренией, зритель-ные галлюцинации появляются вместо слуховых, которыеисчезают. И. И. Лукомский наблюдал ряд таких комбинаций. Водном его случае зрительные галлюцинации: видение фигур,карточек с фамилией врача, каких-то подземных помещений -появились спустя значительное время после начала болезни,когда очень резко был выражен свойственный шизофрении бредпреследования.

    По частоте рядом с зрительными галлюцинациями нужнопоставить кожные и галлюцинации общего чувства. Очень частонаблюдаются особые кожные ощущения: больным кажется, чтоползают насекомые. Одной больной казалось, что насекомыепроникли к ней под кожу, причем она испытывала сильный зуд.Такие феномены нередко комбинируются с зрительными галлю-цинациями. Одной больной казалось, что по ее телу бегают кры-сы и кусают ее. Другая больная видела змей, которые жалили ееи забирались к ней в рот и в половые органы. Часты гаптическиегаллюцинации: ощущение, что кто-то хватает, берет за руку, до-трагивается до спины. Нередко ощущение сильного зуда илижжения. Слуховые и обонятельные галлюцинации не так часты,но все же в картине болезни занимают видное место. Слышитсябарабанный бой, крики, музыка, бранные голоса. Содержаниеголосов носит чаще устрашающий или вообще неприятный ха-рактер. Как известно, для клиники эпидемического энцефалитаочень характерны явления навязчивости и насильственности.Это относится и к галлюцинациям, которые часто повторяются водной и той же форме. Нередко голоса носят императивный ха-рактер подобно тому, как это наблюдается при шизофрении. От-


     


    106,


    107


    личие может заключаться в том, что здесь они сопровождаютсяочень выраженной эмоциональной реакцией. Одна наша боль-ная - девочка с энцефалитом - часто видела страшную фигуруи слышала голоса, которые внушали ей: «удавись, удавись». Этобывало преимущественно по вечерам. Она испытывала ужас и отстраха закрывала голову одеялом и затыкала себе уши.

    Отношение к галлюцинациям бывает не всегда одинаковое ине всегда следует схеме, по которой в начале болезни они встреча-ют со стороны больного критическую оценку как чисто субъек-тивные и болезненные явления. Здесь в особенности можновидеть, что эмоциональная реакция и отношение к галлюцина-торным образам как к объективным или субъективным явлениямзависят не от их яркости, а от сопровождающих их витальных пе-реживаний. В связи с этим как раз неясные и с трудом различае-мые образы вызывают живейшее чувство страха именно потому,что для больного они являются живой реальностью. Зрительныеобразы часто бывают совершенно неподвижны, иногда же нахо-дятся в движении, но не быстром. Иногда они обращают на себявнимание своей необычайной величиной, представляются тоочень большими, то очень маленькими. Например, больная видитв квадрате окна две мужские фигуры, которые поражают своейвеличиной. Ранкуль говорит о галлюцинациях-лиллипутах приэпидемическом энцефалите как о частом явлении. Изменение ве-личины зрительного образа иногда можно поставить в связь сдвижениями глазных яблок, расстройство которых так обычнопри энцефалите. Здесь уместно вспомнить А. Пика, буквенныегаллюцинации у которого увеличивались при смотрении вдаль.Как очень характерное явление для энцефалита нужно рассмат-ривать то, что галлюцинации иногда сопровождаются так называ-емыми глазными кризами - crises oculogyres французскихавторов. Представление о сущности явлений может дать следую-щая больная Ранкуля:

    Е. - 27 лет. Ярко выраженный постэнцефалитический паркинсо-низм с изменением характера и поведения. Приступы возбуждения.Импульсивность. Брадифрения. Один-два раза в неделю бывают при-ступы, которые сама больная описывает так: «Глаза мои начинают ми-гать, но сама я дрожу меньше. Я вяжу маленькие квадраты - красные ижелтые. Все в красном дефилирует, как в фильме. Я вижу красные ма-шины. Это момент, когда глаза мои должны повернуться, это возвеща-ется черным, и после этого глаза мои поворачиваются. Я вижу цветперед тем, как глаза мои повернутся, и чувствую при этом боль в затыл-ке. Фигуры, которые я вижу, совершенно бесформенные, у них нос нена том месте, где нужно, фигуры вычурные и как будто в масках». Боль-ная определенно указывает на то, что красные фигуры она видит перед


    тем, как глаза ее начинают поворачиваться. Такие кризы продолжались10-12 мин.

    То же наблюдалось и у других больных. Галлюцинаторныефеномены наблюдаются в качестве ауры перед судорожным дви-жением глаз. Такие кризы с галлюцинациями при энцефалитенаблюдались также Богаэртом и другими авторами. В особенно-сти интересны наблюдения над некоторыми хроническими со-стояниями эпидемического энцефалита с галлюцинациями. Вэтих случаях галлюцинации, преимущественно зрительные,были так обильны, ярки, как это бывает только при делириях.Здесь нужно вспомнить, что нечто аналогичное в смысле виде-ния красного цвета наблюдается при эпилепсии во время ауры.Для нас важно отметить, что зрительные галлюцинации в дан-ном случае появляются вместе с двигательными явлениями,именно с движениями глазных яблок, причем сенсорные момен-ты предшествуют двигательным. Как мы увидим дальше, в этомнельзя видеть только случайное совпадение. Кроме того, на этихбольных мы могли убедиться в том, что как дисморфопсия, так идисмегалопсия может быть периферического происхождения изависеть от изменения динамизма глазодвигательного аппарата.

    Патогенез инфекционного делирия

    Изучение галлюцинаторных расстройств при инфекцияхважно для общего учения о галлюцинациях. С точки зрения пато-физиологии более всего может дать изучение делирия. Хотя он непросто сумма отдельных галлюцинаций, а известная целостнаякартина, все же, как мы видели, имеется общность условий дляразвития явлений в том и другом случае, и очень часто отдельныегаллюцинаторные феномены генетически непосредственно свя-заны с картинами делирия, предшествуя ему иногда непосредст-венно, иногда за долгое время, а также сохраняясь в качествеостаточного расстройства после его окончания. Вопросу локали-зации в прежнее время по отношению к токсическим психозамуделяли мало внимания. Казалось, что если основная причина втоксических веществах, циркулирующих в крови в системе моз-говых сосудов, то и действие их должно быть общим для всегомозга и местные изменения не должны играть особой роли. Нодовольно давно было обращено внимание на избирательное дей-ствие некоторых ядов к определенным отделам центральнойнервной системы. По отношению к самым различным кругамзаболеваний все прочнее стал устанавливаться взгляд, что общеедействие на мозг тех или других ядов нисколько не исключает


     


    108


    109


    особенно сильной реакции на них некоторых отделов мозга. На-копилось немало данных, говорящих об избирательном дейст-вии ядов на некоторые отделы нервной системы в отношениивозникновения делирия. Вопрос о локализации не ставился досамого последнего времени. Психическое расстройство в этихслучаях относилось к типовым, общемозговым реакциям, оди-наковым для самых различных вредностей, поэтому предполага-ли, что и мозговые изменения во всех случаях одинаковы.Стирание качественных особенностей отдельных токсико-ин-фекционных процессов привело Бонгеффера к постановке во-проса о промежуточном звене, о неправильности которой мыговорили в предыдущей главе. Выше мы приводили ряд фактов,по которым не только выраженные делириозные синдромы, но игаллюцинаторные расстройства вообще и даже отдельные гал-люцинации наблюдаются, как правило, в начале заболеваниякак своего рода реакции. С усилением действия той же вредно-сти, с утяжелением процесса они уступают место более тяжелымрасстройствам с распространением на весь мозг. Это явление темболее заслуживает внимания, что наблюдается не только при ток-сикоинфекциях, но и при органических заболеваниях. Считая,что выяснение патофизиологии делириозных реакций может спо-собствовать выяснению механизмов развития галлюцинаций,рассмотрим вышеизложенные данные о возникновении галлюци-наций при различных заболеваниях в свете того, что дает изуче-ние делирия.

    Еще Крепелин поднимал вопрос о том, что при последнемречь идет не только об отравлении, но об особом энцефалитиче-ском процессе. Как мы видели, этот вопрос теперь решается всмысле наличия определенных мозговых изменений. Исследова-ния последних лет открыли много новых фактов, подкрепляю-щих такую точку зрения. В своих прежних работах о делирии мывысказывались в том смысле, что делирий - это защитная реак-ция, тем более яркая, чем более сохранен мозг. Принято считать,что это вообще реакция, свойственная здоровому мозгу. С этойточки зрения понятны и некоторые особенности мозговой реак-ции, свойственные делирию. Заслуживают внимания измененияретикулоэндотелиальной системы, к которой, как известно, от-носят и элементы мезоглии. В этом отношении представляет ин-терес следующее сопоставление. В случаях вполне выраженнойшизофрении (как мы констатировали это еще в работах 1922 г.)делириозные реакции при осложнении сыпным тифом или дру-гими инфекциями или совсем отсутствуют, или бывают оченьслабы. Слабость ретикулоэндотелиальной системы при шизоф-


    рении принято считать твердо установленной. Этому соответст-вуют исследования П. Е. Снесарева и Л. О. Смирнова,показавшие инактивность при этой болезни глиальной ткани. Сдругой стороны, глиальная реакция при инфекциях, наоборот,бывает очень значительна. Но помимо этой более или менее об-щей реакции имеются факты, говорящие о возможности локаль-ных изменений. Они, вообще говоря, указывают на большуюзатронутость подкорковых узлов и стволовой части. Принято счи-тать более чем вероятным, что при инфекциях действие яда рас-пространяется через мозговой ствол. Несомненно нужно считатьвыясненным, что вегетативная нервная система, определяющаяотношение организма к среде, принимает на себя и первый удар.Здесь прежде всего приходится иметь в виду ее центры. В непо-средственной связи с этим стоит то, что мы говорили выше о ло-кализации изменений, ведущих к расстройству сознания исоздающих, возможно, благоприятные условия для возникнове-ния галлюцинаций. К этому следует прибавить более точные па-тологогистологические данные, касающиеся инфекций, как разтех, которые сопровождаются резко выраженными делириозны-ми реакциями и вообще интенсивными галлюцинаторными рас-стройствами. По Л. О. Смирнову, характерные для сыпноготифа изменения чаще всего локализуются в области молекуляр-ного слоя мозжечка, Сильвиева водопровода. Едва ли случайнопри этом, что в то же время при брюшном тифе, при которомреже приходится видеть картины выраженного делирия, анало-гичные изменения гораздо менее выражены и не так склонныконцентрироваться в стволовой части, распространяясь также накору полушарий. Как мы видели, наиболее яркие картины дели-рия с обильными зрительными галлюцинациями представляютсобой постоянное явление при эпидемическом энцефалите. Принем анатомические изменения локализуются приблизительнотам же, где и при сыпном тифе. Наиболее поражаемые участ-ки - серое вещество вокруг Сильвиева водопровода и 3-го желу-дочка, а также дно 4-го желудочка и зубчатое ядро мозжечка.Как известно, в позднейших стадиях болезни на месте острыхэнцефалитических изменений остаются очаги разрежения, есте-ственно, с той же локализацией. С другой стороны, нужно иметьв виду, что при энцефалите помимо делириозных вспышек, зна-менующих рецидив болезни, в позднейших стадиях бывают гал-люцинаторные расстройства, которые, представляя аналогию сделириями острых стадий, существенно от них отличаются.Эвальд обращает внимание на то, что во многих случаях хрони-ческого энцефалита, когда едва ли приходится встречаться с рез-


     


    110


    111


    ко выраженными изменениями токсического характера, могутнаблюдаться галлюцинаторные состояния с галлюцинациямипреимущественно зрительного характера и притом такими оби-льными, какие можно встретить далеко не при каждом делирии.В то же время ясность сознания и возможность обстоятельнойпередачи своих переживаний говорят о значительной сохранно-сти коры. Это заставляет связывать механизм возникновениягаллюцинаций в этих случаях с остаточными изменениями в ме-зо- и диэнцефальной области. Это тем более законно, что самигаллюцинации являются до известной степени остаточнымисимптомами острого психического процесса. Можно считатьустановленным, что внешние воздействия на центральную нер-вную систему могут произвести в ней стойкие изменения, за-ставляющие ее реагировать таким же образом после, когдавнешний раздражитель удален. Это вполне приложимо и к энце-фалиту. Ранкуль, влияя на своих энцефалитиков мескалином,при впрыскивании этого вещества получал не только свойствен-ные этому отравлению сенсорные явления, но и галлюцинациитакого же характера, какие наблюдались в случаях энцефалита.

    В наличии анатомических изменений в известных отделахстволовой части при резко выраженных делириях можно видетьопределенную закономерность, тем более что она свойственнане только инфекциям, но и интоксикациям, в частности такой,которая дает наиболее яркие картины делирия, - алкогольной.Патология инфекций и интоксикаций характеризуется постоян-ством более или менее значительных изменений при них в под-корковой области. Она является locus minoris resistentiae нетолько для инфекций, в частности тифов, о чем мы говориливыше, но также для интоксикаций, вызванных окисью углерода,ртутью, марганцем и другими ядами. Единство локализацииглавных изменений при инфекциях и интосикациях разногорода должно быть положено в основу объяснения однотипностипсихических реакций при экзогенных повреждениях.

    Для всех галлюцинаторных состояний инфекционного гене-за характерен ряд определенных особенностей. Сюда нужно от-нести их большую аффективную насыщенность. Настроение убольных никогда не бывает безразличным, но всегда окрашеноживыми эмоциями. Чаще всего это чувство страха, которому со-ответствуют и галлюцинаторные переживания: видение страш-ных фигур, зверей, нападений, сцен боя, падения аэроплана,крушения поезда. Несомненно при этом, что первичным здесьнужно считать эмоциональное переживание и что сами галлю-цинации являются отражением их в зрительных или слуховых


    образах. На эмоциональное состояние оказывают влияние и бо-левые ощущения, связанные с основным заболеванием, однакороль их в этом отношении не особенно значительна. Большоевлияние они оказывают на галлюцинаторное творчество в каче-стве ориентира для него и пластического материала. Но нередкоможно наблюдать состояние экзальтации, восторженности,обычно связанной, как потом можно выяснить из беседы с сами-ми больными, с живым полетом мысли, сменой галлюцинатор-ных образов, из которых один ярче, интереснее, привлекательнеедругого. Эмоциональности, выведенной из состояния равнове-сия, ее экзальтированности соответствует аналогичное состояниев деятельности органов чувств. Оно характеризуется общей ги-перэстезией, повышенной чувствительностью к звукам, зритель-ным, равно как и другим, восприятиям. Сами галлюцинацииравиваются на фоне гиперпатий. В связи с этим стоит наличиебольшого количества более элементарных галлюцинаций, виде-ние искр, огня, различных цветных полос, точек, кружков, шу-мов, стуков звуков, похожих на колокольный звон илищебетание птиц. Иногда можно определенно говорить об изме-нении цветоощущения: все окружающее кажется в синем, жел-том или каком-либо ином цвете. В особенности ярко выступаетэта особенность при токсических делириях, в частности при ме-скалиновом, но ее можно констатировать и при энцефалитах.Ф. Ф. Детенгоф в одном случае эпидемического энцефалита на-блюдал синее окрашивание всего окружающего. Характерны длярассматриваемых галлюцинаторных состояний множествен-ность, разнообразие галлюцинаций с участием в них образов, от-носящихся к различным органам чувств. Типично также, чтогаллюцинации носят характер сцен. Существенно при этом, чтосам больной принимает участие в переживаемых сценах в каче-стве действующего или страдающего лица. С ним случаются раз-личные катастрофы, он идет в атаку, участвует в бою, на негопроизводят нападения, его ранят, готовят для него какие-тострашные аппараты. На первом плане стоят зрительные образы,слуховые, а остальные только дополняют переживание и делаютего более полным и жизненным. Как зрительные, так и слуховыегаллюцинаторные образы всегда имеют определенную локализа-цию в пространстве и притом во внешнем пространстве. Не мо-гут считаться исключением такие случаи, когда больнойощущает нечистого в виде маленького мохнатого существа усебя во рту и старается его укусить. Большую роль играют ощу-щения общего чувства, обоняния и вкуса. Своей определеннойлокализацией в пространстве рассматриваемые галлюцинации


     


    112


    113


    резко отличаются от психических галлюцинаций, свойственныхшизофрении. Еще большее отличие их от последней заключает-ся в следующем. В своих галлюцинаторных переживаниях боль-ной нередко является объектом нападений и различныхвраждебных воздействий, но при этом всегда страдает его, таксказать, телесное «я», его тело. На его внутренний мир, на тече-ние мыслей не бывает никаких покушений. Характерна подвиж-ность галлюцинаций, их калейдоскопическая сменяемость, атакже их яркость и жизненность. Все это говорит о том, что речьидет об истинных галлюцинациях. Отношение к ним самого па-циента не всегда одинаковое, что зависит, главным образом,от состояния его сознания. С прояснением последнего отно-шение к ним у больного становится критическим, но в остромпериоде они для него представляются действительностью, за-хватывающей его целиком и определяющей его поведение.

    Мозговые изменения при инфекционныхгаллюцинаторных расстройствах

    Как видно из всего, что сообщалось об инфекционных пси-хозах, при них имеются определенные мозговые изменения, не-редко складывающиеся в форму определенных энцефалозов,преимущественно с подкорковой локализацией. Это дает правопо аналогии вообще с органическими заболеваниями сопостав-лять клиническую симптоматику с особенностями анатомическихпоражений. Поскольку речь идет о галлюцинаторных явлениях,их можно взять в качестве исходного пункта. Наличие тех илидругих галлюцинаций неоднократно использовалось для сужде-ния о локализации болезненного процесса. Еще Геншен указы-вал, что зрительные галлюцинации могут считаться локальнымзнаком для поражения затылочных долей; слуховые галлюцина-ции очень часты при поражении височных долей, обонятельныегаллюцинации связываются с поражением guri uncinati. Разнооб-разие галлюцинаций, относящихся к различным органам чувств,при инфекционных психозах, не позволяет так просто решать во-прос о локализации. Здесь прежде всего нужно иметь в виду, чтоинфекционный психоз - это не местное, а общее мозговое забо-левание, но анализ клинических данных заставляет прийти к вы-воду об очень большой затронутости именно некоторых отделов.Наличие общей гиперэстезии, стоящей в связи с гиперпатиейкак основным фоном, вместе с обильными вегетативными рас-стройствами указывает на поражение подкорковой зоны, в част-ности таламической и гипоталамической области.   Поскольку


    необходимое для галлюцинирования раздражение центральныхсенсорных путей может исходить из любого пункта на протяже-нии от подкорковых узлов до коры, естественно думать о преи-мущественной затронутости их там, где они ближе всего друг кдругу. Этим объясняется то, что галлюцинации одновременно бы-вают и зрительные и слуховые, равно как обонятельные и вкусо-вые. В особенности о возможности такой локализации говорятрасстройства цветоощущения, стоящие в связи с изменениями пе-риферических зрительных путей, а не коры полушарий. Наиболь-шее значение, однако, имеет то обстоятельство, что галлюцинациивозникают на фоне гиперпатий, часто сопровождаются болевымигиперпатиями и, как восприятие, сами включают в себя оттенокгиперпатий. Наконец, поражение области с системами, имеющи-ми отношение к смене сна и бодрствования, хорошо гармонирует сположением Байарже. Таким образом, галлюцинации можно счи-тать акустическими или оптическими гиперпатиями, возникаю-щими центрально без внешнего раздражения. По существу, ихможно приравнять к центральным болям. Последние возникаютцентрально вследствие раздражения зрительного бугра, а ощуща-ются на периферии. Аналогичный процесс нужно предполагать и втех случаях, когда акустические или оптические раздражения исхо-дят из периферии. При повреждении периферического нерва, даю-щем каузальгию, играет роль поражение центральных отрезковвегетативной нервной системы. Оно дает тот оттенок гиперпатий,которым окрашивается у больных каждое восприятие. Нам неод-нократно уже приходилось возвращаться к тому, что для возник-новения галлюцинаций необходимо участие коры. Видимо, общеерешение вопроса связано с выяснением взаимоотношений коры иподкорковых образований. Какие данные имеются в нашем слу-чае для освещения этой проблемы? Здесь нужно коснуться рядафактов, на которые мы обращали внимания в своей работе«Анатомо-физиологические конвергенции в учении о шизофре-нии». Мы исходили из положений, установленных А. Д. Сперан-ским по отношению к инфекциям и интоксикациям. Изменениянервных элементов зависят не только от действия яда, но и отфункционального состояния этих элементов, а также от раздра-жения в тех системах их, с которыми они связаны. Соответст-венно этому распределение изменений при шизофрении идет непо сосудам, как можно было бы ожидать, а отдельными участка-ми, причем резко пораженные зоны чередуются с почти совер-шенно нормальными. Эта пестрота относится не только к целымцитоархитектоническим полям, но и к ограниченным группамклеток, даже к отдельным нервным элементам.


     


    114


    115


    Эти положения были нами развиты на пленуме Всесоюзногообщества невропатологов и психиатров в 1941 г. в докладе, посвя-щенном галлюцинациям. В основу его было положено описаниеодного случая инфекционного психоза, именно перивентрику-лярного энцефалита, в котором клинические данные могли бытьсопоставлены с результатами патогистологического исследова-ния. Клиника этого случая характеризовалась наличием интен-сивных галлюцинаций зрения, слуха, обоняния и вкуса и рядомневрологических симптомов, указывающих на поражение облас-ти 3-го желудочка и повышение внутричерепного давления. Всеболезненные явления у больной развились очень быстро и черезгод закончились смертью. Раньше других развились и были наи-более интенсивны слуховые галлюцинации, большую роль игралиобонятельные галлюцинации. Все обманы чувств носили резковыраженный оттенок неприятного. Особенно относилось это кгаллюцинациям вкуса. Зрительные галлюцинации появились толь-ко за 2 месяца до смерти. Из данных анатомического исследованиянаибольшего внимания заслуживает расширение 3-го и 4-го желу-дочков, равно как и Сильвиева водопровода. Изменения в коребыли констатированы почти во всех отделах, но далеко не в одина-ковой степени. Наиболее они были выражены в височных извили-нах в тех ареалях, которые имеют отношение к восприятиюслуховых ощущений; в частности, часто наблюдавшимся слуховымгаллюцинациям музыкального характера соответствовали резкиеизменения 38-го поля. Изменения в затылочных долях были слабовыражены.

    В этом случае в концентрированной форме имелось все, чтохарактерно для инфекционных галлюцинаторных состояний.Для объяснения возникновения галлюцинаций с патофизиоло-гической стороны анализ таких случаев дает право сказать следу-ющее. Подкорковые узлы, в частности зрительный бугор и егопульвинар, наружное и внутреннее коленчатое тела, образуютединую чувствующую систему с соответствующими корковымиполями. При раздражении ее в одном месте она вся приходит взвучание, но характер его зависит от места возбуждения, в связис чем меняется и характер галлюцинаций. При инфекциях и ин-токсикациях исходным пунктом являются подкорковые узлы.Возникающие в этих условиях ощущения носят характер гипер-патии. Связи зрительного бугра с отдельными корковыми зона-ми являются причиной того, что в звучании принимают участиеи соответствующие группы представлений. Центрально возник-шие гиперпатии как бы кортикализуются, облекаются в соот-ветствующие  образы.   Вначале соответствующие гиперпатиям


    изменения в сенсорных полях носят нейродинамический ха-рактер. Как мы увидим далее, они могут быть открыты приэлектроэнцефалографическом исследовании. При длительно-сти токсического процесса в соответствующих полях, наиболеечасто приводимых в состояние возбуждения, дело может дойтидо деструкции. Как мы видели из анализа нашего случая, наи-большие корковые изменения соответствуют центрам органовчувств, игравших наибольшую роль в процессе галлюцинирова-ния. О таком же соответствии можно говорить по данным элек-троэнцефалографии.

    Анализ явлений, таким образом, дает право сделать вывод,что могут быть такие расстройства, подходящие под общее поня-тие галлюцинаций, которые, имея исходным пунктом простоераздражение сенсорных путей, дающее более элементарные фе-номены, в порядке все большей кортикализации, все сильнееприближаются к истинным галлюцинациям. Этот механизм раз-вития галлюцинаторных расстройств свойствен вообще инфек-ционным заболеваниям, хотя элементы его могут быть вскрытыв галлюцинаторных расстройствах другого происхождения, ноэтот тип явлений не единственный. Положение Байарже о том,что для галлюцинаций нужно состояние, переходное междусном и бодрствованием, остается в силе, но носит слишком об-щий характер. С точки зрения изложенных выше данных о регу-ляции сна и бодрствования, о выключении сознания самоесущественное заключается в нарушении взаимоотношений меж-ду корой и подкорковыми центрами. Здесь могут быть два типанарушений. В одних случаях первично страдает, подвергаетсяторможению кора, причем растормаживаются подкорковые цент-ры. В других к аналогичному нарушению приводит возбуждениепоследних и вторично тормозится кора. Сюда именно относятсягаллюцинации при инфекционных психозах.

    Чем более мы углубляемся в изучение галлюцинаций, тем яс-нее становится, что нет возможности рассматривать их как нечтоединое по своему существу и структуре. Общим для всех них нуж-но считать то, что это всегда творческий психический акт, в кото-ром участвует личность в целом, такая, какой она сложилась врезультате своего развития. Общим для галлюцинаций являетсятакже то, что центральным в физиологических процессах, соот-ветствующих этому акту, является сенсорное раздражение. Одна-ко и психическая обработка сенсориального раздражения можетбыть очень различна, и еще более разнообразны физиологиче-ские процессы, в которых участвует сенсориальное раздражение.Так как исходные пункты для галлюцинаторного творчества мо-


     


    116


    117


    гут быть различны, неодинаковы в своем существе и галлюцина-ции. Для инфекционных психозов мы могли бы выделить такойтип галлюцинаторных расстройств, который можно означить, каккортикализированные сенсорные гиперпатии. Здесь исходнымпунктом являются подкорковые раздражения, которые, благодаряпсихической обработке, обусловливают вовлечение коры, стано-вятся конкретными образами. Субъективно они ощущаются напериферии; это происходит по тому же принципу, по которомуощущение боли в конечностях появляется при раздражении зри-тельного бугра.


    ГЛАВА 5

    ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВАУ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

    Галлюцинации у здоровых

    Галлюцинации у душевноздоровых или у соматических боль-ных, не страдающих душевным расстройством в собственномсмысле, при изучении проблемы галлюцинаций представляютинтерес во многих отношениях. Прежде всего, следует принять вовнимание их клиническую характеристику, отличающуюся оттой, которая наблюдается у душевнобольных. Рассмотрение гал-люцинаций в этих случаях может дать нечто новое при изучениипатогенеза. Еще большее значение имеет тот факт, что здесь речьидет не о больных с поражением мозга в смысле органическогоили токсического процесса, а о более ограниченных и менее ин-тенсивных изменениях, оставляющих сохранными сознание ивозможность наблюдать свои переживания и их описывать. Несо-мненно, что и в этих случаях приходится считаться с изменения-ми мозговой деятельности, но по своей интенсивности ихарактеру последние должны быть иными сравнительно с психо-зами в собственном смысле.

    Существует, как известно, довольно значительное количест-во фактов, говорящих о возможности галлюцинаций у здоровых.Был произведен ряд анкетных исследований. Они показывают,что и у здоровых в большом проценте случаев могут наблюдатьсярасстройства восприятия. Такие исследования, однако, оченьмало дают для изучения галлюцинаций, так как при этом методеможно получить только суммарные данные и невозможно точнорешить, с какими именно расстройствами восприятия прихо-дится иметь дело. Больше дает анализ тщательных наблюденийили самонаблюдений в некоторых отдельных случаях. Опыт по-казывает, что и здесь, хотя речь не идет собственно о душевно-больных, налицо то или другое болезненное состояние, хотя бытакое, как большое утомление или тяжелые изменения настрое-ния. Появлению галлюцинаций способствуют физиологическиеизменения, связанные с менструациями.

    Известно, что отдельные галлюцинации могут наблюдатьсяпри повышении температуры. Галлюцинации могут сопровож-дать некоторые формы мигрени. Барюк вместе с Тинелем описа-ли случаи слуховых галлюцинаций у больных с повышениемвнутричерепного давления. Голоса исчезли после декомпрессив-


     


    *|1


    119


    ной трепанации. Временное исчезновение галлюцинаций притравматических галлюцинозах мы наблюдали после пояснично-го прокола с выпусканием 10-15 см3 спинномозговой жидко-сти.

    Не касаясь проблемы галлюцинации у здоровых в целом,приведем описание нескольких типических случаев, взятых излитературы. Выделение того, что является наиболее существен-ным с точки зрения патогенеза галлюцинаций, в случаях, кото-рые известны всем специалистам, представляет несомненныйинтерес.

    Начнем с самонаблюдения известного ученого Дельбеф. По-сле смерти своей матери, которую он очень любил, он нередковидел ее во сне. «Однажды, проснувшись утром, я увидел ее си-дящей у моего изголовья в позе, в которой она была изображенана фотографии. Она смотрела на меня глазами, которые необы-чайно блестели. У нее был такой вид, что она хочет со мной го-ворить. Это видение продолжалось некоторое время, может бытьминут пять, и я сознавал, что это галлюцинация. Когда видениеисчезло или немного раньше, я сообщил о моих восприятияхжене - это доказательство того, что я совершенно проснулся».Дельбеф обращает внимание на то, что видение было совершен-но неподвижно; в то время оно было непрозрачно, образуя точ-но экран, за которым ничего не было видно. Только потом, ужеисчезая, видение становилось все более прозрачным. Дельбефсоматически чувствовал себя здоровым. Не случайно, что виде-ние имело место тотчас после пробуждения.

    Близко к этому самонаблюдение психолога Мариллие. Вописываемый период он был очень утомлен и испытывал лич-ные огорчения. Вечером, когда он напряженно занимался, онуслышал, что открывается дверь, после чего раздался звук шаговпо комнате и шуршанье платья. Он почувствовал, что кто-то кнему прикоснулся. Он увидел образ знакомой молодой женщи-ны, услышал ее голос, причем он отвечал на ее вопросы, продол-жая разговор, который он вел с ней раньше. Несмотря наотчетливость зрительных и слуховых образов, у Мариллие былотакое ощущение, что все это воспринимает не он, а другое его«я», его двойник, такое ощущение, что он является не действую-щим лицом, а только зрителем в каком-то театре. Трудно былоуловить момент, когда видение исчезло.

    Следует обратить внимание в этом случае на особое состоя-ние сознания, которое сам Мариллие определяет как состояниераздвоения.


    Объединяет оба эти случая, прежде всего, психологическаяпонятность. Появляются именно эти образы, а не какие-либоиные. Это образы близких людей, которые были предметом думв состоянии бодрствования, нередко виделись и во сне. Вто-рое - это то, что образы не носили характера реальности и со-знанием расценивались, как галлюцинации.

    Галлюцинации у больных туберкулезом

    В приведенных случаях галлюцинаторные образы по свое-му характеру до известной степени удовлетворяли внутреннейпотребности к их восприятию. Они были желанны для самогогаллюцинанта, который не без сожаления констатировал их ис-чезновение. Но не всегда бывает так. Иногда они носят непри-ятный или даже устрашающий характер, оставаясь длясознания чисто субъективным явлением. Более часты галлюци-нации не при наличии только утомления или каких-либо бо-лезненных соматических изменений, не складывающихся,однако, в форму определенного заболевания, а при выражен-ных соматических страданиях, с определенной клиническойхарактеристикой. Впервые на этот факт обратил внимание Хэд,который, можно сказать, и открыл эту область.

    Наблюдения Хэда относятся, главным образом, к заболева-ниям сердца и легких (туберкулезу). Приведем из описанных имнесколько случаев.

    Случай зрительной галлюцинации. Художник 29 лет посту-пил в госпиталь по поводу легочного туберкулеза. Он жаловался,что за несколько месяцев, особенно за последние недели, емуявляется видение фигуры, стоящей в ногах у его постели илидвижущейся по комнате. Такие видения повторялись и в госпи-тале: он ясно видел также в ногах у своей постели ту же челове-ческую фигуру в длинном черном платье. Лица и рук не быловидно, так как они были закрыты плащом.

    Больной испытывал чувство живейшего испуга, дрожал точ-но от сильного холода и весь был покрыт потом. После исчезно-вения фигуры он испытывал головные боли и психическуюподавленность.

    Это описание является типическим для всех больных этойгруппы. Больные Хэда говорят о человеческих фигурах, закутан-ных в одеяла или шаль. Фигуры иногда имеют вид статуй, одетыхименно как статуи, а не в обыкновенные одежды. Частей теланикогда не бывает видно, и лицо также бывает закрыто. Иногдавидится только одно лицо. Один больной был испуган глазами,


     


    120


    121


    смотрящими на него сверху через спинку кровати. Другой боль-ной видел руку, протянутую к нему через открытую в соседнююкомнату дверь. Во всех случаях Хэда фигуры были черные, белыеи серые, никогда не были окрашены и не имели вида, обычногодля живого человека; иногда у больных было ощущение, что онивидят труп.

    В большинстве случаев фигуры становились неподвижно вногах у постели или сбоку. Обычно больные видели эти фигурыпри пробуждении и наблюдали, как последние через некотороевремя исчезали. Фигуры были безмолвны и если двигались, тобесшумно. В то же время у больных было впечатление, что этифигуры нечто реально существующее. В нескольких случаях боль-ные, предполагая, что это на самом деле кто-то проник к ним вкомнату, пытались схватить этого неизвестного, и в этот моментвидение исчезало.

    Хэд не придает значения обстоятельствам, при которых по-являлись видения, а между тем с точки зрения генеза галлюци-наций они заслуживают большого внимания.

    Как уже было отмечено, видения чаще всего появлялись,когда больной просыпался. Точнее сказать, больные уже при са-мом пробуждении находили фигуру стоящей у своей постели.Таким образом, эти галлюцинации подходят под категорию про-соночных. Иногда видения появлялись ночью при пробужденииили вечером, когда больные располагались в спокойной позе косну в слабо освещенной комнате. Никогда видений не былоднем при полном освещении. Первое появление таких виденийпугало больных; у них появлялось сердцебиение, кожа покрыва-лась потом. При повторных появлениях галлюцинаций больныедо известной степени привыкали к ним, с интересом ждали ихпоявления, но этот интерес был связан со страхом, иногда сострахом сойти с ума. В момент появления галлюцинации боль-ные испытывали ощущение, что должно случиться что-то ужас-ное с ними или с кем-нибудь из близких; испытывалиощущение, что грозит вообще какая-то беда. Слуховые галлюци-нации носят более элементарный характер, их не так легко на-блюдать в условиях большого госпиталя. Но Хэд работал в нем вкачестве невропатолога и мог собрать ценные наблюдения. Осо-бенно интересно следующее. Молодая сиделка страдала острымревматизмом с повышенной температурой, с болями в спине,соответствующими распределению восьмого грудного нерва собеих сторон. При повышении температуры она чувствовалавременами затруднение дыхания. Все это вместе с сильными го-ловными болями вызывало у нее приступы тоски, которых рань-


    ше у нее никогда не было. Будучи помещена в больницу, онаночью стала слышать странный шум под своей кроватью. Одинраз около 12 часов ночи Хэд нашел ее в сильном испуге, всю по-крытую потом. Она жаловалась, что не может спать из-за шумапод кроватью; шум этот походил на тяжелое дыхание или гром-кий шепот. Шумы были очень реальны и локализовались в опре-деленном пространстве.

    В случаях Хэда речь идет не о галлюцинациях в форме голо-сов, произносящих какие-либо слова, а о стуках, ударах в стену,шуме шагов, свисте, звоне колокола. Звуки обычно были непри-ятны и вызывали чувство страха. По наблюдениям К. А. Сквор-цова, такой характер носят слуховые галлюцинации при ракевнутренних органов; возможны и голоса, зовущие по имени,оклики.

    В числе случаев Хэда были больные с обонятельными гал-люцинациями. Например, у одного больного с аневризмой аор-ты и приступами боли в области 7-8 грудных сегментов втечение нескольких дней было резкое ощущение горелого, точ-но от плохого табака. Запахи были очень неприятны и сопро-вождались общим дурным самочувствием.

    Обсуждая случаи, описанные Хэдом, обращает на себя вни-мание то, что галлюцинации всегда связаны с изменениями са-мочувствия, тоской, страхом, иногда подчеркнутым чувствомболезни. В частности, это касается легочных больных. Обращаетна себя внимание то, что из 28 больных, у которых были болееили менее резко выраженные состояния тоски, только у четырехне было галлюцинаций.

    Таким образом, если речь не идет о душевном заболевании всобственном смысле, то все же налицо болезненно-измененноесамочувствие. С этим можно сопоставить наблюдения Барюка,относящиеся к женщине 55 лет, которая стала слышать голосатолько после окончания периода депрессии, то есть тогда, когдапсихоза у нее уже не было. Она слышала голоса, идущие снизуиз-под паркета, голоса давали ей советы, комментируя ее дейст-вия, сообщали, что дочь ее не любит, что муж хочет с ней развес-тись. Этот случай отличается от большинства случаев слуховыхгаллюцинаций, описанных Хэдом, здесь дело не ограничиваетсяодними шумами и стуками, но имеется общее с вышеприведен-ными зрительными галлюцинациями; общим является психоло-гическая понятность галлюцинаторных образов. Во всех этихслучаях слышится и видится то, что особенно занимает внима-ние, в частности больная Барюка в голосах из-под паркета слы-шала только выражение собственных опасений.


     


    122


    Я»


    Генез расстройства восприятия при заболевании внутреннихорганов не всегда одинаков, это объясняется их различнойструктурой; то и другое может варьировать в зависимости от ха-рактера заболевания. Может иметь значение и то, какой органпоражен. Можно говорить вообще о психологии больного чело-века и о том, что заболеванию каждой системы соответствуютособенности этой психологии. Эти особенности могут наложитьособый отпечаток на характер появляющихся галлюцинаций. Ненужно забывать, что во всех этих случаях речь идет не только озаболеваниях внутренних органов, но и поражении вегетативнойнервной системы. Не случайно, что Хэд говорит о галлюцинаци-ях при заболевании висцеральных органов, имея, правда, в виду,главным образом, сердце и легкие. При изучении галлюцинацийу больных с внутренними заболеваниями мы встречаемся в кон-це концов с теми же вопросами общей психопатологии, что и вдругих случаях.

    Галлюцинации при раке внутренних органов

    Для выяснения взаимоотношений между местными и общи-ми факторами многое может дать изучение галлюцинаций прираке внутренних органов. Эти малоизвестные расстройства бьшипредметом специальных исследований нашего сотрудника до-цента К. А. Скворцова, из работ которого приведем некоторыеданные, имеющие особое значение для интересующих нас во-просов генеза. Галлюцинаторные расстройства в этих случаях посвоей картине различны. Это зависит от стадии болезни, от со-стояния больного, в особенности от его сознания. В общем мож-но сказать, что они наблюдаются на фоне общих психическихизменений, касающихся прежде всего сознания. Собственногаллюцинаторные расстройства наблюдаются не в начале болез-ни, а в период развертывания ее, когда отмечается общее сниже-ние психического уровня, астеничность с оттенком депрессии. Вэто время нередко встречаются: мантизм, беспорядочные наплы-вы мысли, атематическое, по выражению Клода, мышление.Мысли случайного содержания, не объединенные вокруг однойкакой-либо темы, бегут быстро, так что больной не может ихостановить. Это состояние психического автоматизма, имеюще-го, согласно концепции французских авторов, чисто физиологи-ческое объяснение; авторы эти думают о воздействии моментоворганического или токсического порядка. Не случайно, что соб-ственно психические явления в этом периоде раковой болезнинаступают вместе с симптомами локального характера.  В этом

    124


    именно периоде выступают отдельные галлюцинации того типа,который описан выше. У постели видится какая-то неясная че-ловеческая фигура, немая, неподвижная. Она вызывает чувствостраха, хочется прогнать ее. Видятся фигуры, закутанные в тем-ные покрывала, мелькающие тени. Нередки при этом галлюци-наторные восприятия; например, пятна на стене у постелипревращаются в фигуру человека и животного. Реже бывают слу-ховые и обонятельные галлюцинации: слышатся шорохи подкроватью, журчание, какое-то бормотание, чувствуется запахлистьев, болотной воды, сырости. На примере расстройства вос-приятия у раковых больных особенно отчетливо можно видетьроль измененного сознания. Последнее с развитием болезниоказывается все более оглушенным, что несомненно связано свсе более нарастающей интоксикацией. Схематически развитиегаллюцинаций можно представить себе так. Вначале бывают от-дельные, эпизодически возникающие галлюцинации, преиму-щественно зрительные, по характеру они вполне соответствуютописанию Хэда. Естественно, что в смысле генеза их нужно по-ставить в связь с локальными изменениями. Они, таким образом,могут войти в одну группу с галлюцинациями при заболеванияхвисцеральных органов. Далее выступают расстройства восприятия,для которых в генетическом отношении наибольшую роль играетизменение сознания. Наряду с мантизмом в этом периоде могутнаблюдаться онирические состояния, которые К. А. Скворцовописывает так: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, ви-дят перед собой ряды движущихся образов, меняющихся сцен; этоне фантазия, это именно своеобразное пассивное созерцание, какбы сновидение наяву при полной ориентировке в окружающем. Вдальнейшем могут быть аментивно-делириозные картины, иногдас выраженным бредом преследования. Состояния оглушения сгаллюцинациями бывают особенно выражены в терминальнойстадии ракового истощения. Следующий случай может дать пред-ставление о том, как развиваются психические явления и какой ха-рактер имеют в данном случае галлюцинации. Это описаниеобрисовывает особенности психологии ракового больного, тотфон, на котором развиваются галлюцинации.

    Больной К. С. 40 лет. Поступил в 5-ю Советскую больницу 2 июня,умер 15 августа 1940 г. Административно-хозяйственный работник.

    Диагноз - рак желудка. С осени 1939 г. начались боли в животе,нервность, торопливость в работе, ухудшение сна, вялость. В октябрепробная лапаротомия обнаружила опухоль. Лечился у врачей разныхспециальностей, также у гомеопата и знахарей. Больной боится верить,что у него рак. С мая находился под наблюдением психиатра, причем

    125


    вел ежедневные записи с регистрацией своего состояния. С весны отме-чал у себя появление особенных переживаний.

    Общий фон психики характеризуется пассивностью; больной бо-ится, избегает какого бы то ни было физического или умственного на-пряжения. К вечеру, а иногда и днем, если он туманный и дождливый,испытывает «какую-то фантасмагорию». Из плоскости потолка или сте-ны выступают красные линии, которые принимают формы неясныхфигур, большей частью единичных человеческих фигур. При закрытыхглазах появляются зрительные образы, обычно неподвижные, человече-ские лица, освещенные в одном каком-либо месте - то сбоку, то со лба,иногда яснее всего выступают глаза. Иногда видятся два-три лица нанекотором расстоянии одно от другого. При мигании позы могут каза-ться измененными, но в какой-то момент это изменение происходит,больной заметить не может. Видятся лица незнакомые, для больногобезразличные, ни в какой мере не затрагивающие его эмоциональности.Один раз он плохо спал. Ему грезилось, что он принимает дела на ка-кой-то новой работе, а никого нет, кто сдал бы должность. Фигуры, ко-торые видятся, расплываются, становятся маленькими, меньшеребенка, затем совершенно исчезают. Проснувшись в поту и страхе, бо-льной видел, как смутный силуэт проплыл под потолком его комнаты,это была фигура мужчины, лица не было видно, но больной ощутил, чтоэто именно он сам, каким он был в первые недели болезни. Это был он,судя по голосу, прическе, манере ходить. Больной погиб через два меся-ца после поступления в больницу. На вскрытии был обнаружен распав-шийся рак привратника желудка с прорастанием в поджелудочнуюжелезу, с метастазами в печени.

    С точки зрения генеза галлюцинаций в случаях, относящих-ся к раковым больным, заслуживает внимания следующее. Раз-витию более сложных галлюцинаторных картин предшествуютотдельные, эпизодически появляющиеся галлюцинации того жетипа, которые свойственны вообще больным с поражениемвнутренних органов. Здесь в особенности ясно отношение гал-люцинаций к состоянию измененного сознания и прежде всегок состоянию сна и к сновидениям. По своему содержанию гал-люцинации являются как бы продолжением сновидений, иногдапрямо относятся к типу просоночных. Больной, просыпаясь,воспринимает образ уже готовым. Описываемый раковый боль-ной фигуру своего двойника видел непосредственно после про-буждения. И у других больных галлюцинации наблюдались прианалогичных условиях, иногда при засыпании, переутомлении.Заслуживает внимания, что галлюцинаторные образы у раковыхбольных тоже неопределенны, неясны. Особенно это относитсяк зрительным галлюцинациям. Эти неясные фигуры имеют об-раз человека, но без ярких красок и движений, характеризующих


    живое существо. Однако лица не видно, так как голова закутанаодеялом или каким-нибудь иным покрывалом. Не случайно поэ-тому, что фигура представляется иногда трупом. И в этих случа-ях типичным нужно считать, что восприятие галлюцинаторныхобразов обычно связано с чувством живейшего страха. Но име-ется и существенное отличие от вышеописанных галлюцинатор-ных расстройств при туберкулезе и болезнях сердца. Это неотдельные галлюцинации, а целые галлюцинаторные картины,нередко с значительным участием явлений бредового порядка.Типично для них то, что они обычно появляются в дальнейшихстадиях болезни. Возможно развитие галлюцинаторно-бредовыхкартин в связи с обострением токсических моментов. Вот одиниз таких случаев.

    Больной Н. 58 лет. Чернорабочий. 26 мая 1939 г. произведена ре-зекция желудка по поводу рака желудка, занимавшего малую кривизнуи имевшего в диаметре около 8 сантиметров. Через два дня при сравни-тельно удовлетворительном состоянии неожиданно развились суетли-вость и беспокойство с плохой ориентировкой в окружающем. Больнойслышал голоса, которые заявляли, что его нужно убить или уморить,они ему объясняли, что составлено подложное завещание от его имени,которое будто бы было зачитано во время обхода врачей. Там было буд-то бы сказано: я повесился на чердаке, прошу в смерти моей никого невинить. Голоса обвиняли его в том, что он распространяет сифилис, емувидится, что какие-то люди заглядывают к нему в палату, хотят видетьего мучения. Еще через три дня сознание прояснилось, галлюцинациисовершенно исчезли, и к пережитому установилось вполне критическоеотношение.

    Чем далее развивается болезнь и чем более нарастают ин-токсикация и истощение, тем более галлюцинаторные картиныпринимают обычную форму аментивно-делириозных состоя-ний, свойственных инфекциям и интоксикациям. Вот примертакого терминального делирия.

    Больной Ч. 53 лет. Чернорабочий. 28 марта 1939 г. была произведе-на резекция желудка по поводу рака. Послеоперационный период про-шел гладко, но с 6 апреля появились странности в поведении, а такжезрительные и слуховые галлюцинации. Всматриваясь в стену, больнойговорил: «Ребята, вы не брали моих пятнадцати рублей». Сделался сует-лив. Речь односложная, бессвязная: «Я пошел бы столько, сколько по-шел бы, я пойду, я пойду». 12 апреля в беседе с врачом говорил: «Япомираю... Не понимают меня... Вот они махают... Я не болел ни разу...Я нигде не работал». И, впадая в дремоту, закрывал глаза.


     


    126


    т


    Из всего разнообразия галлюцинаторных расстройств, на-блюдающихся у раковых больных, мы остановим взимание натех, которые объединяют их с галлюцинациями при заболевани-ях внутренних органов. Неопределенные зрительные образы че-ловеческих  фигур,   безжизненных,   немых,   не  имеющих видаживых существ, возникают обычно у больных при пробуждении.Образы эти характеризуются одинаковыми чертами, независимоот того, возникают ли они при заболевании сердца, туберкулезелегких или раке желудка. Одинаковая феноменологическая кар-тина при разной этиологии заставляет видеть в них нечто типи-ческое,    предполагает   для   них   одинаковый   генез.    Общимявляется видение какой-то фигуры, стоящей у постели и вызы-вающей чувство страха. Едва ли можно сомневаться в том, чтоздесь речь идет об образе смерти, появление которой естествен-но у больного с тяжелым заболеванием. На это указывают и всеаксессуары,  с которыми видятся эти фигуры:  их мертвенныйвид, неподвижность и молчание, одежда не как у живых людей, акак у статуй. Особенно ясно это по отношению к больным, стра-дающим раком, который, как всем известно, кончается смертью.О том же говорит и анализ сновидений таких больных. Здесьприходится считаться с одной чертой психологии тяжелоболь-ных, в особенности раковых. Зная о тяжести своей болезни, па-циент нередко старается не думать о ней, как бы игнорирует ее,стремится работой подавить свои тяжелые мысли, продолжаетсебя вести, как будто ничего не случилось. Раковые больные из-бегают называть эту болезнь своим именем, стараются и с врача-ми говорить на каком-то условном языке, в котором слово раквообще не существует. То же явление можно видеть и в сновиде-ниях. Очень хорошо это видно из следующего случая.

    Больная М. 45 лет. Педагог. Неожиданно обнаружила у себя в груд-ной железе опухоль, сразу стала думать о раке и с этого момента долгоевремя жила в каком-то особом состоянии растерянности, оглушения,пассивно выполняя свою работу. Лучше всего она себя чувствовала,когда была занята ею. Опухоль на биопсии оказалась карциномой ибыла удалена. Больная старалась подавлять мысль о раке, и днем, в осо-бенности на работе, это ей удавалось. Но вполне подавить ее она немогла, о чем свидетельствуют ее сновидения. Приведем ее собственноеописание, заимствуя его из истории болезни. К. А Скворцова. «Днем ябодрилась. Ночью, если засыпала, то снились сны, имеющие отноше-ние к моей болезни, но не касающиеся лично меня. Один сон я помнюочень хорошо. Мне снилось: я ночью в своей комнате на кровати. Тем-но. Вдруг окно против моей кровати ярко освещается, и в нем я вижуфигуру - до пояса мужчину, исхудалого, с изможденным желтым ли-цом. Чей-то голос громко произносит: «У него рак».


    Здесь характерно все: и подавление мысли о раке, и перене-сение своей болезни на другого, и все же выявление своих скры-ваемых мыслей и опасений. Если вспомнить, что интересующиенас галлюцинации выступают при просыпании, являясь продол-жением сновидений, и могут быть отнесены к просоночным, тоздесь выступают некоторые закономерности, свойственные каксобственно сновидениям, так и различным другим переживани-ям в состоянии неясного сознания. В них выступают образы, яв-ляющиеся выполнением желаний, или тяжелые и устрашающие.Первые хочется удержать от вторых, как кошмарных сновиде-ний, хочется как можно скорее освободиться. Здесь выступаютявления символизации. Высказывания о ней по отношению ксостоянию затемненного сознания имеются у И. П. Павлова,причем он объясняет явления символизации чисто физиологи-чески, отвергая теорию Фрейда. Неясные, темные, устрашаю-щие фигуры, которые видит больной у своей постели, этосимволический образ смерти. Ярче всего это выражено в одномстихотворении, приписываемом Лермонтову, в котором смертьпредставляется в виде темной фигуры, становящейся у изголо-вья и повелительно заявляющей: «Пора!»

    Генез галлюцинаций у соматических больных

    С точки зрения патогенеза галлюцинаций для нас важно,что это интеллектуальные образы, представления. В то же времяэто истинные галлюцинации, занимающие определенное местов пространстве и имеющие для галлюцинанта значение реально-сти. Как можно считать установленным, галлюцинации по сво-им феноменологическим особенностям и генезу различны. Вобщей форме эта мысль имеется и у И. П. Павлова. Галлюцина-ции при инфекционных, токсических психозах носят ярко выра-женный сенсориальный, чувственный характер. Но бываютслучаи, когда моменты сенсориальности минимальны и преоб-ладают чисто интеллектуальные. Но почему представления вданном случае проецировались вовне и стали реальными обра-зами, хотя лишенными яркости, иными словами, почему пред-ставление стало галлюцинацией? Пониманию этого можетпомочь сопоставление вышеприведенных данных о галлюцина-циях при органических в собственном смысле заболеваниях стаковыми при инфекционных и токсических заболеваниях. Ви-димо, здесь дело заключается в двух существенных моментах:яркой чувственности зрительного или какого-нибудь иного об-раза, с одной стороны, и первичной эмоциональности, виталь-


     


    128


    129


    ности, с другой. Оба эти момента могут совпадать, как бывает вслучаях инфекционных, токсических галлюцинаций, но могутвыступать и раздельно. Это последнее как раз имеет место вслучаях рассматриваемых галлюцинаций при заболеванияхвнутренних органов. В типических и наиболее простых случаяхэтого рода нет оснований предполагать особую затронутостьцентральных отрезков вегетативной нервной системы и тех из-менений мезодиэнцефальной системы, которыми можно объяс-нить яркость, чувственность образов. Вегетативная нервнаясистема здесь также изменяется, но иным образом. Изменения вней, наблюдающиеся при заболеваниях сердца, легких, равнокак и других внутренних органов, могут привести к состояниютоски или страха как чисто физиогенного расстройства, без уча-стия собственно факторов психического порядка. Состояниестраха, не всегда сознаваемого и при обычных условиях подав-ляемого, чувство какой-то беды нужно считать исходным пунк-том для рассматриваемых галлюцинаций. Галлюцинаторныеявления, возникающие в этих случаях, нужно считать, таким об-разом, символическим выражением эмоций, чаще всего страха.Эта символизация совершается в образах, в представлениях, сле-довательно, требует участия коры. Здесь, таким образом, такжеимеет место кортикализация, о которой мы говорили по отно-шению к инфекционным и токсическим галлюцинациям. Еслитам можно говорить о кортикализации сенсорных гиперпатий,то здесь речь идет о символизации чувственных переживаний,эмоций, тоскливости, страха. Галлюцинации этого рода сущест-венным образом отличаются от психогенных галлюцинаций,возникающих в результате какого-нибудь устрашающего и оченьтягостного переживания. Например, мать, потерявшая ребенка,видит его во сне или в галлюцинации, слышит его голос. Чело-век, переживший страх в связи с нападением на него, может ви-деть своих преследователей, слышать их угрозы, хотя вдействительности этого не было. Человек, переживший устра-шающую ситуацию во время боевых действий, продолжает ви-деть сцены боя, засыпая, иногда просто закрывая глаза. Но вэтих случаях нет никакой переработки прошлых переживаний,не говоря уже о какой-либо символизации. В силу особенно-стей, свойственных ярким переживаниям, играет роль способ-ность сохранять образы восприятия или воскрешать их вновь,причем прежние переживания повторяются в той же форме.Между тем истинные галлюцинации, в особенности зрительные,никогда не являются простым воспроизведением первоначально-


    го восприятия, а представляют результат известного творчества.Не существует в природе людей без лица или без конечностей,безмолвных, неподвижных; образы их несомненно являются ре-зультатом своеобразного творчества. Галлюцинации при заболе-ваниях внутренних органов отличаются как от психогенныхрасстройств, так и от аналогичных явлений инфекционного,токсического происхождения. Это относится не только к клини-ческой характеристике, но и к патогенезу. Во всех случаях гал-люцинаций необходимо участие коры, ее творческая, хотя иболезненно измененная, не вполне совершенная работа. Однаковключение ее, кортикализация процессов, имеющих исходнымпунктом те или другие отделы, происходит различным путем. Вслучаях галлюцинаций инфекционного и токсического генезаможно думать о непосредственной реципрокной передаче посенсорным путям от подкорковых сенсорных центров к коре.Возникновение галлюцинаций при заболеваниях внутреннихорганов Мург объясняет рефлекторной передачей к коре от вис-церальных органов по вегетативным путям, главным образом сучастием системы блуждающего нерва. Это объяснение нужносчитать слишком механистичным.

    Лежащие в основе галлюцинаций процессы гораздо болеесложны, и участие собственно коры гораздо более значительно.Если речь идет о роли ощущений со стороны внутренних орга-нов, то нельзя при изучении патогенеза галлюцинаций обой-тись без учета исследований в области интерорецепцииК. М. Быкова. Здесь в особенности важны данные о связи меж-ду различными отделами нервной системы и о связях ее с внут-ренними органами как по нервным, так и гуморальным путям.Ощущения, исходящие из внутренних органов, не всегда созна-ваемые, могут не только подействовать на настроение, вызываяиногда состояние тоски и страха, но и придать особенное на-правление течению мыслей. Еще И. М. Сеченов, развиваямысль о роли темных ощущений, говорил, что мы ничего незнаем о том, что должен думать человек с болезнью желудка, амежду тем связь его мыслей с болезнью должна иметь место.Разрабатывая свою концепцию катэстезического бредообразо-вания, мы именно имели в виду роль этих темных ощущений,соответствующих так называемым подпороговым раздражени-ям и действующих на настроение и на направление мыслей. Су-щественно, что последние, имея исходным пунктом те илидругие неприятные ощущения, до известного момента могутпротекать без участия сознания,  и только потом результаты


     


    130


    131


    этого подсознательного мышления всплывают в готовом виде.Не случайно ряд исследователей в области общей психопатоло-гии рассматривают вопросы генеза галлюцинаций в связи спроблемой бредообразования.

    В зависимости от особенностей болезненного процесса, еготяжести, подсознательное творчество, имеющее исходным пунк-том ощущения со стороны внутренних органов, в одних случаяхдает галлюцинаторные образы, в других - бредовые идеи.


    ГЛАВА 6ПСИХОГЕННЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

    Общая характеристика психогенных галлюцинаций

    Сюда относятся галлюцинации, которые характеризуютсядвумя признаками: ролью в возникновении их более или менееинтенсивного аффекта и ясной связью их содержания с соответ-ствующим аффективным переживанием. Как и в других случаяхгаллюцинаций, приходится считаться с затемнением сознания,интенсивность которого может быть очень различна. Приведен-ные в главе о галлюцинациях у здоровых случаи видения близ-ких, умерших или в данное время отсутствующих, являютсяпримером психогенных галлюцинаций. Видение фигуры и лицаумершей матери естественно связывается с незабываемым го-рем. Мы обращали внимание на то, что такие видения бывают улюдей, находящихся в не совсем обычном состоянии - большо-го утомления, пробуждения, когда можно думать о не совсемполном просыпании. Роль измененного сознания в особенностинесомненна в случаях, когда появляющиеся фигуры представля-ются не вполне реальными, символическими, как, например,видение неподвижной, безмолвной серой фигуры с закрытымлицом, олицетворяющей собой смерть. Реже такие фигуры нахо-дятся в состоянии медленного движения, приближения или уда-ления. Типично, что все это только видения зрительные, а некомбинированные галлюцинации.

    Галлюцинации религиозного содержания

    В галлюцинациях вообще находят себе воплощение образы,играющие большую роль в жизни человека. Естественно, что впрежнее время видения часто имели религиозное содержание.Особенно это относится к средним векам. В том, что в то времячасты были видения чертей или святых, играет роль несколькомоментов. Главной причиной было господство монахов, видев-ших везде бесноватых, одержимых дьяволом, грешников, отдав-ших свою душу черту. Всех, заподозренных в сношениях сдьяволом, подвергали пыткам с целью вырвать у жертвы призна-ние, что она отдала свою душу дьяволу. Следующим этапом былиэкзорцизмы, публичное изгнание беса и сожжение его вместе стелом грешника, в которого он вселился. Так как сожжения «бе-соодержимых» производились десятками и сотнями, то понятно,


    133


    в каком напряжении находились менее устойчивые люди. Наэтой почве нередко появлялись своеобразные видения. Вера вбесов и в возможность их изгнания была так сильна и так рас-пространена, что многие видели изгоняемых бесов. Нередкогаллюцинации носили массовый характер, дьявола видели од-новременно многие лица. Это объясняется общей настроенно-стью в одинаковом духе; имела значение и взаимоиндукция(сообщение другим тех же настроений и страхов), которая при-водила к одинаковым обманам восприятия. Отчетливость виде-ний давала возможность зарисовывать их. От того временисохранилось много картин, принадлежащих большим художни-кам, которые изображали изгнание бесов по рассказам очевид-цев. В книге Ж. М. Шарко и Поля Рише «Les demoniaques dansTart» дано много репродукций старинных гравюр, иллюстриру-ющих сказанное. Святые Мартин и Жильберт часто фигурируютв качестве изгонятелей бесов. Особенно обращает на себя вни-мание большая гравюра, изображающая святого Бенедикта, изг-навшего беса из монаха, страдавшего одержимостью. Награвюре изображен и сам бес в виде небольшой черной фигурки(рис. 2). Гравюра обозначена 1578 г. К тому же приблизительновремени относится гравюра Жана Колльсарт; на ней можно ви-деть примерно такую же стилизованную фигурку черта (рис. 3).

    Говоря об изуверствах средневековых монахов, о сожженииневинных, нередко больных людей за сношения с дьяволом, не-льзя не вспомнить Жанну д'Арк, сожженную по постановлениюсуда как еретичку. Написано много исследований, которые по-могают составить представление о ней как о личности и о ее бо-лезненных явлениях. Образ несчастной молодой девушки,сыгравшей большую роль в освобождении Франции от англий-ской оккупации, выданной и сожженной по постановлениюцерковного суда и спустя четыре столетия канонизированнойкак святой, привлекал внимание больших писателей и поэтов.Но ни «Орлеанская девственница» Вольтера, ни «Орлеанскаядева» Шиллера не отражают исторической правды о героинеэтих произведений. Очень много ценного можно найти в книгеАнатоля Франса «Жизнь Жанны д'Арк» как раз в той части, ко-торая в данном случае нас особенно интересует, именно по во-просу о психогенных галлюцинациях. А. Франс основывался набольшом количестве данных, собранных главным образом фран-цузскими авторами; в частности, он пользовался протоколами су-дебного процесса, кончившегося осуждением Жанны на смерть. Вкниге имеется целая глава, носящая название «Голоса». На при-мере Жанны дАрк особенно ясно можно видеть особенности


    психического фона, на котором развиваются галлюцинации, исудить о механизме их развития. Большое значение имеют времяи обстановка, в которой росла Жанна. Шла война, от которойстрадали главным образом крестьяне, жившие в провинции, вчастности на родине Жанны - деревне Домреми. «Всюду вокруг

    Рис.2Св Бенедикт изгоняет беса из монаха

    Рис.3Изгнание беса св Игнатием


     


    134


    135


    шла война. Муж крестной матери Жанны был взят на военнуюслужбу. Муж ее кузины был убит из бомбарды. Ее ближайшаяродня была ограблена, дома их сожжены, скот угнан. Ночьюужас, кошмарные сны - вот что составляло ее детство». Все кре-стьянское население было запугано, суеверно. Среди него рас-пространялись разные легенды, отражающие надежды напокойную жизнь и возможность возвратиться к мирному труду.В это время передавалось много легенд, было много предсказа-телей и ясновидящих. Между прочим, в Домреми много гово