Юридические исследования - Клинические лекции по душевным болезням. Маньян В. -

На главную >>>

Психиатрия: Клинические лекции по душевным болезням. Маньян В.


    Классическая клиническая психиатрия, равно как и ее предмет: большие психические заболевания — почти не известны широкому читателю. Между тем знания такого рода полезны хотя бы ввиду большого числа душевнобольных в населении и невольной необходимости так или иначе общаться с ними; в смутное же время, подобное нашему, когда все психические расстройства возрастают в своей общественной значимости, они вдвойне необходимы. Вопрос не в том, нужно ли психиатрическое чтение широкой аудитории, а в том, какие книги ей в этой связи выбрать. Мы считаем, что более всего подходят для такой, ознакомительной, цели старая литература: не самые первые учебники и руководства, которые еще слишком незрелы и наивны, но книги второго и третьего поколения, где наука уже набралась опыта и положительных знаний, но и сохранила еще непосредственность и свежесть первоначального, цельного взгляда на вещи и не успела обрасти излишней терминологией, которая, как известно, существует не столько для того, чтобы прояснить суть вещей для специалиста, сколько затем, чтобы затемнить предмет для непосвященного.


    Маньян В.

    Клинические лекции по душевным болезням

    ОТ ИЗДАТЕЛЯ.

    Классическая клиническая психиатрия, равно как и ее предмет: большие психические заболевания — почти не известны широкому читателю. Между тем знания такого рода полезны хотя бы ввиду большого числа душевнобольных в населении и невольной необходимости так или иначе общаться с ними; в смутное же время, подобное нашему, когда все психические расстройства возрастают в своей общественной значимости, они вдвойне необходимы. Вопрос не в том, нужно ли психиатрическое чтение широкой аудитории, а в том, какие книги ей в этой связи выбрать. Мы считаем, что более всего подходят для такой, ознакомительной, цели старая литература: не самые первые учебники и руководства, которые еще слишком незрелы и наивны, но книги второго и третьего поколения, где наука уже набралась опыта и положительных знаний, но и сохранила еще непосредственность и свежесть первоначального, цельного взгляда на вещи и не успела обрасти излишней терминологией, которая, как известно, существует не столько для того, чтобы прояснить суть вещей для специалиста, сколько затем, чтобы затемнить предмет для непосвященного.

    Мы выбрали для нашей первой публикации Курс лекций В. Маньяна, который вам сейчас предлагается. Записанная со слов великого ученого, она окунает читателя в живую психиатрическую практику, в столь обычные для психиатров споры о нозологической принадлежности того или иного случая, знакомит с не известным большинству, но от этого не менее важным и необходимым для всех психопатологическим подходом к отдельным индивидам и к судьбам человечества. Существует мало специальных книг и учебников, в которых бы так живо и доходчиво описывались снаружи и «изнутри» самые различные душевные болезни и которые бы при этом (и по той же причине) читались так легко как профессионалами, так и самой не подготовленной к этому публикой. Ранее эта книга в России не печаталась и мы таким образом восполняем пробел в отечественном книгоиздании. Курс лекций мы дополнили новым переводом монографии Маньяна об алкоголизме: многие главы ее до сих пор удивительно свежи для специалиста и, разумеется, по-прежнему актуальны для всех прочих: мы все видели, чего может стоить эта болезнь у одного только пациента.

    Устарела ли эта книга, напечатанная впервые более ста лет назад? Больные, в ней описанные, ничем по существу от нынешних не отличаются; названия болезней отчасти переменились — хотя не настолько, чтобы, даже не имея специального образования, не понять, о чем идет речь в том или ином случае; изменилось, конечно, лечение, но это уже дело специальное. Терминология синдромов отличается от той, что принята сегодня — частично мы коснулись этого в примечаниях. Мы благодарны Н. Г. Шуйскому за помощь в оформлении книги и в отыскании биографических сведений об авторе, хотя за все прочее в этой книге он, разумеется, не несет никакой ответственности. Справочная литература помещена в тексте или в постраничных сносках: как это было сделано во французских изданиях, с которых мы переводили:

    Magnan. Lecons cliniques sur les maladies mentales. Paris, 1893

    и, он же, 1Alcoolisme. Paris, 1874.

    Клинические лекции по душевным болезням. Первая часть. Эпилепсия: припадки, вертижи, ларвированная эпилепсия, бред. Юридическая

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО ДУШЕВНЫМ БОЛЕЗНЯМ,

    читанные В. Маньяном в больнице Святой Анны, записанные докторами Брианом, Легреном, Журниаком и Серьё и опубликованные в Париже в 1893 г.

    ПЕРВАЯ ЧАСТЬ.

    ЭПИЛЕПСИЯ: припадки, вертижи, ларвированная эпилепсия, бред. Юридическая ответственность больных. Лечение.

    Первая лекция.

    Вводные замечания. Аура.

    Господа!

    Сегодня мы продолжим рассмотрение импульсивных и других обусловленных болезнью действий душевнобольных. — Внимательное отношение к фактам показывает, что слепо доверяя теориям и классификациям, основанным на концепции мономаний, исходя из одного характера ведущего синдрома, мы неизбежно приходим к тому, что объединяем под одной диагностической рубрикой самые различные по своей природе заболевания.

    Мы уже видели, что изолированные, вырванные из контекста болезни деяния душевнобольных, как бы тяжелы сами по себе ни были их последствия, недостаточны для исчерпывающей характеристики групп, в которых они наблюдаются. Действительно, если мы возьмем в качестве примера даже такой часто роковой для больного акт как суицид, то рассмотрение каждого отдельного случая показывает, насколько этот общий для разных состояний клинический феномен может быть различен в зависимости от того, является ли он следствием бредовых концепций меланхолика, галлюцинаций алкоголика или систематизированных идей хронического бредового больного — не говоря уже о больных эпилепсией, которые вовсе не укладываются в традиционные описания так называемых суицидоманов.

    Правильнее изучать каждую болезненную форму в отдельности: поступая таким образом, мы с большей степенью достоверности определяем характер и особенности импульсивных и других продиктованных болезнью действий душевнобольных, встречающихся при психических заболеваниях.

    Сегодня мы рассмотрим совокупность патологических актов душевнобольных при эпилепсии, стараясь держаться при этом границ клинического метода — единственно надежного фундамента любого теоретического построения в медицине.

    Эпилепсия, ввиду неизбежно сопровождающих ее умственных расстройств, относится к душевным заболеванием, поднимающим наиболее жгучие проблемы судебно-психиатрической практики. Конечно, когда приступ случается у больного самым наглядным для окружающих образом, когда больной, не отдающий себе отчета в том, где он и что с ним происходит, совершает сразу же после припадка одно из тех правонарушений или преступлений, что заведомо лишены всякой связи с его предыдущим опытом, чья непредсказуемость, противоестественность, стремительность исполнения свидетельствуют об отсутствии при нем всякого сознательного волевого начала и делают несомненным его болезненную сущность и для самого неискушенного в таких делах наблюдателя, понятно, что в подобных обстоятельствах задача эксперта проста и ему не составит большого труда объяснить в суде суть происшедшего. Но так бывает далеко не всегда и, если эпилепсии свойственно быть шумной и бурной и привлекать к себе общее внимание во всех своих, часто далеко идущих, проявлениях, то она может быть и, напротив, беззвучной, действовать тихой сапой, в уединении, часто лишь в ночное время; она может являться на людях и среди бела дня, но в таком «гладком», «причесанном» виде, в таком невинном обрамлении, настолько безобидной для окружающих, что те вряд ли вообще заметят что-либо особенное; что же касается самого больного, то он, разумеется, и не подозревает, что охвачен в эту минуту приступом самой ужасной из всех существующих болезней. Таковы случаи, когда пароксизмы выражаются в состояниях помраченного сознания без предшествующих мышечных судорог, в абсансах, при которых моментальное отключение «я» оставляет автоматизмам психики полную свободу для их слепого волеизъявления. Эти автоматизмы, эти поступки больных, совершаемые без участия их сознания, вызываются к жизни обычно повторением или продолжением действий, хорошо известных больному и ставших у него машинальными, или оживлением имевших место в прошлом восприятий, их следов в памяти, запечатлевшихся в перцептивных центрах головного мозга. Эти последние делаются независимы от остального мозга благодаря эпилептическому импульсу, «пусковому разряду» английских авторов, который отъединяет их на время своего воздействия от высших центров полушарий мозга.

    Импульсивные расстройства, наблюдающиеся при эпилепсии, имеют характер фатальной непреодолимости, которая по своей силе далеко превосходит потребность в пьянстве у дипсомана, стойкое и часто столь упорное влечение к самоубийству или нападению на окружающих у депрессивных больных с галлюцинациями и бредом или, говоря в общем виде, импульсивный ряд расстройств всех прочих больных с психическими заболеваниями. Они обладают сверх того ужасными, непостижимыми для окружающих особенностями: полным помрачением сознания при их совершении. Дипсоман пытается противиться влечению, борется с ним ценой возникновения депрессии и уступает только после сопротивления, эпилептик, в отличие от него, нападает и убивает неосознанно и только по миновании приступа узнает о тех подчас трагических сценах, главным действующим лицом которых он был незадолго до этого. Если он помнит о своих расстройствах, то оказывается, что он в этот раз действовал, находясь во власти не эпилептического помрачения сознания, а иного болезненного процесса, который, как мы увидим впоследствии, может протекать одновременно с эпилепсией у одного и того же больного. В случаях этого рода имеется сочетание двух различных заболеваний, идущих параллельно одно другому и обнаруживающих свойственную каждому симптоматику.

    Вы знаете, что эпилепсия — это пароксизмально текущий невроз, характеризующийся повторяющимися состояниями с потерей сознания, приступами, которые могут проявляться в виде судорожных припадков, вертижей, абсансов или эпилептического психоза (ларвированная эпилепсия). Болезнь эта — преимущественно наследственная и довольно часто, что бы не говорили по этому поводу, со сходной передачей признаков. Среди ее причин — алкоголизм, помешательство отца или матери, кровное родство родителей. В некоторых случаях, при соответствующем предрасположении, в качестве способствующих ее выявлению причин приводили также эмоциональные потрясения, особенно — связанные с аффектом страха, но случаи такого рода — и это надо заявить со всей определенностью — весьма редки, хотя родственники больных склонны настаивать на значении подобных, случайных, причин в возникновении их болезни. Я видел лишь несколько примеров такого рода. У одной из больных первый приступ возник в 1871г, после неожиданного для нее орудийного выстрела: орудие стояло на уличной баррикаде, построенной рядом с дверью, за которой она пряталась. У другой Первый приступ произошел после того, как рядом с ней с высоты пятого этажа упал каменщик. У обеих приступы случались в последующем с большой частотой и с трудом поддавались лечебному воздействию, так как больной ничего не знает о происходящих с ним припадках, он иногда а течение многих лет пребывает в неведении относительно имеющегося у него страдания — до тех пор, пока оно не обнаружится в присутствии стороннего наблюдателя. Если к этому времени в его жизни произойдут какие-то из ряда вон выходящие события, то окружающие будут склонны связывать именно с ними и появление приступов, которые в действительности никак нельзя назвать для больного новыми.

    Что происходит с больными непосредственно перед припадком? Последний может случиться совершенно неожиданным образом, но может и предваряться двумя очерченными рядами предвестников: одни коренятся в общем психическом состоянии больного, другие более интимно связаны с самим пароксизмом и являются внешним выражением неблагополучия той церебральной зоны, из которой в скором времени распространится эпилептический импульс. Это то, что мы называем аурой припадка.

    Изменения настроения, предшествующие приступу, давно уже замечены теми, кто живет в тесном соседстве с эпилептиками. Больные делаются перед припадком подавленными, гневливыми, раздражительными, возбудимыми: малейшее противодействие им, самые незначительные трения вызывают с их стороны «ответные» оскорбления и насилие 4 иногда они впадают в состояние гнева и бешенства без всякой на то причины. Ближайшее окружение больного, предупрежденное этими сигналами, живет в ожидании припадка, избегает всяких конфликтов) любых споров с больным, удваивает меры предосторожности Вне стен психиатрических больниц подобные смены настроения чреваты физическими столкновениями и другими прискорбными последствиями. Больные, на вид наделенные ясным сознанием, действующие как бы под влиянием охватившего их гнева, часто в таких случаях признаются впоследствии ответственными за свои поступки и подлежащими суду наравне с прочими. Бывает также, хотя значительно реже, что больные перед приступом, напротив, делаются экспансивны, всем довольны, веселы и благожелательны. У одного из таких больных подобное повышение настроения, наступающее у него практически перед каждым приступом, сопровождалось матримониальными притязаниями самого комического рода: довольно некрасивый, он делался в это время чрезвычайно кокетлив, самонадеян, дерзок в своих ухаживаниях — что тем больше бросалось в глаза, что находилось в резком контрасте с его обычной скромностью, сдержанностью и даже робостью в обращении с женщинами.

    Аура, еще более определенный и надежный предвестник приступа, обнаруживает редкое многообразие у разных больных, но у одного и того же больного отличается, напротив, удивительным постоянством. Ее проявления, локализация и длительность идентичны при каждом приступе: появление ауры регулярно оповещает о приближении нового припадка.

    Этот специфичный для эпилепсии феномен, эта неврологическая манифестация приступа, заключается в расстройствах в двигательной или чувствительной области: как общего, так и местного свойства — или же в изменениях в интеллектуальной сфере: в соответствии с этим аура обозначается как моторная, сензитивная, сенсорная или интеллектуальная. У каждого из больных она, повторяю, имеет свой, отличный от других, вид, но постоянна у одного пациента. Это может быть ощущение воды, холода, дуновения ветра, общей дурноты, щекотки; один из больных сравнивал ее с болью, производимой дрелью, которую ему будто бы внедряют в желудок. Ее делят, как это давно уже сделал Delasiauve, на головную, глоточную, торакальную, абдоминальную и т. д. — в зависимости от органа, где она ощущается: в голове, шее, грудной клетке, брюшной полости или конечностях. Часть больных, предупрежденная таким образом о близости припадка, умеет предотвратить его: например, резко скручивая веревкой конечность, в которой появляется ауральное ощущение. Некоторым больным, как сообщает Tissot, удается даже полностью прекратить приступы — с помощью постоянно носимой перетяжки с ручкой: до тех пор, пока однажды они не дают застать себя врасплох, забыв или не успев вовремя вмешаться при появлении аурального ощущения.

    Сензорная аура может быть зрительной, вкусовой, обонятельной, слуховой. Один военный, раненный в голову в мексиканской кампании, видел перед каждым приступом пляску окружающих его предметов — люди, деревья вокруг вырастали затем до гигантских размеров, на левой руке появлялось кровавое пятно, он видел глаза, неуклонно приближающиеся к нему и увеличивающиеся в объеме; они подступали все ближе и ближе, и в тот момент, когда он должен был погрузиться и утонуть в них, он падал и терял сознание. Другие жалуются на окружающий их красный или голубой туман, видят вокруг языки пламени. Один больной предупреждался о приступе вкусом крови во рту и, что примечательно, у его брата, также эпилептика, аура была точно такой же. Один ребенок начинал отплевываться, будто пытался очистить рот от лишних предметов — мать получала таким образом время, чтобы приготовиться, подстраховать его во время падения.

    Некоторые больные затыкают себе нос, испытывают невыносимый запах вони; другие слышат шум в ушах, свист, звон колоколов, иногда — угрозы и оскорбления в свой адрес. Одна молодая особа слышала перед приступом голос отца, незадолго до того умершего. Другой среди разговора неожиданно вставал, прислушивался к чему-то, обращался к воображаемому противнику, бежал к двери и здесь падал. Каждый приступ у него предварялся одной и той же сценой, о которой он ничего потом не помнил; он все опрокидывал на своем пути и нападал на каждого, кто пытался воспрепятствовать ему в этом. Интеллектуальная аура обычно схожа с приятным или, напротив, тягостным воспоминанием о каком-то человеке или событии в прошлом.

    Во всех случаях эпилептик включается дальше в приступ характерным для себя образом. Чаще всего он помнит о явлениях, предвещавших приступ, и сообщает о них как о галлюцинациях, но бывает и так, что он, как было только что сказано, ничего не помнит о предшествовавших приступу переживаниях: тогда предприпадочный бред обретает основное свойство бреда послеприступного — его бессознательный характер.

    Иногда приступ не развивается и аура остается единственным пароксизмальным проявлением в течении всего заболевания. Это проливает свет на некоторые любопытные случаи стереотипных иллюзий и галлюцинаций, повторяющихся с неизменным постоянством у одного и того же пациента.

    Изучение ауры, симптома-предвестника приступа, избирающего своим постоянным местом действия то двигательную область, то общую или местную чувствительность, то интеллектуальную сферу, чрезвычайно интересно с точки зрения патологической физиологии и может стать со временем источником ценных сведений о церебральной локализации функций. Один и тот же феномен, повторяющийся с удивительным постоянством, столь очерченный и изолированный, свидетельствует — для того, кто занимается топографией расстройств — о наличии каждый раз особой зоны, подвергающейся периодической патологической стимуляции. Эпилептические разряды могут поражать различные участки кортикального слоя мозга — точно так же, как это делает электрический импульс, направляемый рукой физиолога-экспериментатора. Я могу показать вам больного, чья история представляется мне, в этой связи, в высшей степени занимательной.

    Н… Жозеф, поденный рабочий 35-ти лет, средних умственных способностей, умеющий читать и писать, пользующийся хорошим здоровьем, третий по счету ребенок в многодетной семье. Трое его братьев умерли в раннем возрасте от разных причин, но не от нервных болезней; четыре сестры и два брата здоровы и физически хорошо развиты; отец и мать также Здоровы и еще работают. Такова была предыстория больного, когда в первые дни февраля 1862г его ударила копытом лошадь в область задней поверхности левой пятки. В течение всего марта он неоднократно испытывал ощущение местного холода, которое начиналось в области свежего рубца, поднималось к голени и осложнялось здесь местной мышечной судорогой. Эти непродолжительные явления не привлекали к себе внимания Н…, но в апреле того же года чувство холода, которое он сам сравнивает с ощущением прохладной воды, скользящей между кожей и мышцами, поднялось от пятки к икре, сопровождаясь в этот раз особенно сильной судорогой икряных мышц и их подергиваниями — эти явления распространились далее на бедро и руку той же стороны, затем больной потерял сознание, упал, прикусил язык и утерял мочу Через некоторое время он встал с чувством общей разбитости и отупения, ничего не помнил о происшедшем после падения и сильно удивился, когда ему рассказали о судорожном приступе.

    4 мая возник второй припадок с потерей сознания. Начиная с этого времени развернутые приступы с потерей сознания или частичные, охватывающие одну или две левые конечности, стали случаться у него с переменной частотой, в среднем — раз в 2—3 недели. Больной узнавал о предстоящем приступе за 24 или даже 48 часов до него: благодаря ауре с ощущением холодной воды, исходящим из рубца на пятке. Непосредственно перед приступом оно сменялось спазмами и судорогами в мышцах голени и бедра — больной начинал тогда быстро ходить или бегать, ударял ногой о землю или с силон сжимал или стягивал ее: это позволяло ему иногда приостановить восхождение судорог к руке, шее и лицу; в противном случае он вынужден был стать и падал, а судороги принимали общий характер: наступали потеря сознания, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание. После припадка он вставал отупелый и очень слабый. Порой, когда он, с помощью бега или ходьбы, пытается овладеть ходом припадка, его левая нога, находящаяся в состоянии тонического сокращения, неожиданно, как пружина, выбрасывается вперед и увлекает его за собою. Бывает и так, что судороги генерализуются, не вовлекая в процесс сознание и в таких случаях начальным феноменом является та же аура, начинающаяся с ощущения в левой пятке, за ней следуют сведение мышц левой голени, бедра и руки, подергивания в них, потом чувство спазма в горле, тягостное стеснение дыхания — наконец, правые конечности также охватываются тоническими и клоническими судорогами, но приступ проходит в этот раз без потери сознания. Такой пароксизм можно соотнести со спинальными припадками, которые вызывают у животных с полным сечением спинного мозга, действуя на них эпилептогенными средствами.

    Через два года после начала приступов у этого больного один из врачей применил у него (без успеха) прижигание рубца на пятке: припадки продолжались с той же частотой и теми же особенностями.

    Со 2 октября 1873г Н… начал прилежно посещать бесплатные консультации при больнице Св. Анны, где я в течение двух лет назначал ему 5-6, затем 8г бромида калия ежедневно. Под влиянием этого лечения наступило улучшение: развернутые припадки с потерей сознания стали редки, но абортивные продолжались с прежней регулярностью. В 1875г к бромиду калия был добавлен бромид натрия: больной принимал теперь до Юг смеси обоих лекарств в день. Было достигнуто некоторое дальнейшее улучшение, но приступы окончательно не прошли: последний большой припадок с потерей сознания относится к минувшему сентябрю, месяц назад произошел развернутый судорожный приступ без потери сознания. Что же касается исходящей из левой пятки ауры, то она, в сопровождении судорог мышц икры или без них, случается еще достаточно часто.

    Рубец расположен в наружно-верхнем квадранте задней поверхности левой пятки и покрывает снаружи небольшой костный выступ, исходящий из пяточной кости. Кожа на уровне рубца и в окружности, равной двухфранковой монете, обнаруживает легкую гиперестезию: прикосновение, укол, щекотание ощущаются здесь с большей живостью, чем в других участках, и то же — в отношении тепла и холода; чувствительность повышена, но не извращена. Несмотря на гиперестезию, можно массировать рубец, давить на него с достаточной силой, не вызывая заметной боли и не провоцируя ни ощущения ауры, ни мышечных судорог.

    Ввиду недостаточности лекарственного лечения, давшего лишь относительное улучшение, необходимо, на мой взгляд, прибегнуть к хирургическому вмешательству; по-видимому, имеются показания к невротомии: учитывая как отсутствие изначального предрасположения к эпилепсии, так и постоянство периферической ауры как предвестника всех видов приступа: локальных и генерализованных и последних — как с потерей сознания, так и без нее.

    В нашем отделении находится больная, которая сообщает о сензорной ауре, связанной с органом слуха, сейчас вы ее увидите. Я попрошу вас сохранить в памяти это наблюдение — до того времени, когда мы будем разбирать с вами психические расстройства, возникающие как следствие приступов.

    J… Анетт, домохозяйка 35-ти лет, поступила в отделение 20 января в связи с маниакальным приступом: она была многоречива, произносила бессвязные монологи, издавала нечленораздельные звуки, выглядела галлюцинирующей, испытывала страхи — было совершенно невозможно привлечь ее внимание.

    22-ого, при утреннем обходе, она была уже спокойна, здраво отвечала на вопросы, но ничего не помнила о случившемся и была крайне удивлена тем, что оказалась в больнице. Она рассказала, что уже в течение длительного времени с ней случаются нервные припадки, сопровождающиеся потерей сознания: ей говорили, что в таких состояниях она падает наземь и бьется в судорогах. Ей также неоднократно приходилось, убирая утром постель, находить ее мокрой. Она знает, что два года назад, после случившегося с ней приступа, она очнулась возле торговки фруктами, которой опрокинула лотки с товаром. В другой раз, пять месяцев назад, она была в обувной лавке, положила там кошелек у кассы, затем собрала в кучу все, что было разложено на прилавке. Все это ей рассказали другие: она ничего о случившемся не помнила. На правой руке у нее рубец после ожога, происхождение которого она объяснить не может. Приступы у нее часто ночные, иногда она их за час предчувствует: у нее возникает воспоминание о жизни в семье родителей, шум в голове и, непосредственно перед припадком, голос отца, зовущий ее к себе. Эти продромы предвещают развитие приступа, и благодаря им опекающие ее лица, при наличии некоторой наблюдательности, могли бы избежать новых эксцессов в будущем — принимая необходимые меры предосторожности.

    В этом случае интересны два момента: во-первых, сензорная аура, проявляющаяся вполне определенными слуховыми галлюцинациями, и во-вторых, особое психическое состояние, наступающее сразу после приступа. Иногда Анетт видит «туман», проходящий перед ее глазами: в таких случаях состояние ее сразу после этого улучшается, приступ ограничивается одной аурой, заканчивающейся голосом ее отца, а судорожный припадок при этом не развивается.

    Интеллектуальная аура — феномен достаточно редкий; при нем в памяти больного возникает воспоминание о каком-то факте прошлого, обычно важном для него, о событиях детства, любимом человеке, часто к этому времени умершем.

    Каков бы ни был характер ауры, за ней обычно следует приступ: судорожный припадок, вертиж, абсанс или эпилептический бред, о котором мы говорили выше и который является выражением ларвированной формы эпилепсии.

    Вторая лекция. Судорожные припадки, вертижи, ларвированная эпилепсия. Патологическая физиология

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Вторая лекция.

    Судорожные припадки, вертижи, ларвированная эпилепсия. Патологическая физиология.

    Господа!

    С началом припадка эпилептик бледнеет, издает громкий крик, теряет сознание и падает. Он может рухнуть на землю, в воду, в огонь, на острые, режущие предметы — словом, там, где в данный момент находится. Мускулы его лица в это время сокращены, голова слегка повернута в одну сторону и наклонена в противоположную, челюсти сжаты, зрачки расширены, глаза закатываются кверху, конечности напряжены, из него изливается струя мочи и изгоняются газы и каловые массы. Эта последовательность симптомов составляет тоническую фазу приступа.

    Затем, по прошествии трех-четырех секунд, лицо начинает дергаться, челюсти — стучать одна о другую, язык, просовывающийся между зубными арками, жестоко прикусывается, на губах появляется пенистая, окрашенная кровью слюна, вытекающая наружу из уголков рта. В это же время начинаются судорожные толчки конечностей, вначале более выраженные на одной из сторон: больной бьется, лицо его, до того бледное, набухает и лиловеет; сфинктеры расслабляются и также не удерживают мочу и твердые экскременты — но уже вследствие иной, чем в первую фазу, причины; дыхание делается шумным, храпящим, стерторозным; одышка утихает лишь исподволь, постепенно. Это клоническая фаза припадка.

    Потом все довольно быстро заканчивается. Больной, еще оглушенный, поднимает голову, оглядывается по сторонам, трет или трясет на себе одежду, производя это машинальными, автоматическими движениями. Держится он так, будто не имеет ни малейшего представления о том, что с ним произошло, и ни о чем бы не догадывался — если бы не лежал на земле, в одежде, покрытой грязью и пылью, если бы не разбитость, которую в это время испытывает, и не старания окружающих его людей, пытающихся поднять его и привести в чувство.

    Бледность лица в начале припадка не является следствием анемии головного мозга, как думали прежде, — это результат возбуждения вазомоторных нервов лица: сосуды головного мозга при этом отнюдь не сокращаются, а напротив, испытывают жестокое расширение — об этом свидетельствуют офтальмологические исследования глазного дна, которые удалось провести во время приступа.

    Одна из больных, которую я смог обследовать таким образом, обнаруживала в начале припадка совершенно отчетливое переполнение сосудов глазного дна кровью. При каждом припадке кровь резко, как бы нагнетаемая поршнем, вбрасывалась в сосуды сетчатки, менявшие в этот момент свою окраску. Отведение глазных яблок кверху, скрывающее зрачок за верхним веком, делает такое исследование затруднительным, но мой ученик, г-н Briant, смог несколько раз засвидетельствовать названный мною факт, наблюдая его у больной эпилепсией девочки: некоторые из вас, возможно, видели ее здесь в прошлом году. Частота вертижей доходила у нее до четырех-пяти в час, они сопровождались подергиванием лицевой мускулатуры: приливы крови к сетчатке глаза были у нее настолько сильны, что привели к образованию маленьких расширений сосудов типа варикозных, делающихся заметными во время приступа. Чтобы удостовериться в существовании данного феномена, я, используя свойство абсента (полынной водки) вызывать судорожные припадки, провел серию экспериментов на собаках: они подтвердили то, что мы наблюдали у наших пациентов (Magnan. Recherches sur les centres nerveux, p. 101 и следующие).

    He отождествляя абсентовую эпилепсию с эпилептической болезнью, нельзя однако не признать полного сходства наблюдающихся при обоих состояниях судорожных припадков. Действительно, приступам той и другой свойственны одни и те же кардинальные признаки: потеря сознания, чередование тонической и клонической фаз, неудержание мочи и кала, прикус языка, стерторозное дыхание и оглушенность, иногда — спутанность сознания после их завершения. Такая общность симптомов позволяет предположить, что в мозговых центрах в обоих случаях происходят в высшей степени сходные патологические процессы.

    Производя отверстия в черепах экспериментальных собак, которым я вводил абсентовый экстракт, я смог констатировать, что первая фаза вызванного абсентом припадка, соответствующая тоническому сокращению мышц и потере сознания, всегда сочетается с мгновенно наступающим и выраженным отеком головного мозга.

    Крик больных, падающих в припадке, не является, как могут предположить некоторые, выражением эмоций: его не надо смешивать с возгласами, издаваемыми в той же ситуации отдельными больными — как это имело место, например, у одной больной, которую мы вскоре будем разбирать с вами и которая звала мать за секунду до утраты сознания. Интересно отметить, что у ее сына, также больного эпилепсией, имеется точно такая же аура. Обычный припадочный крик больных физиологичен: он является результатом удлиненного судорожного изгнания воздуха через спазматически стиснутые голосовые связки.

    Не лишен интереса механизм, вследствие которого голова наклоняется в сторону, противоположную ее повороту. Эта позиция обусловлена доминирующим сокращением одной из двух кивательных мышц; симулянты, плохие анатомы, не зная действия этой мышцы, наклоняют голову и поворачивают лицо в одну сторону. Позвольте мне напомнить в связи с этим историю, рассказанную Trousseau (Clinique medicale de l H6tel-Dieu, t. II, p.90). Esquirol полагал, что опытный врач не может не распознать симуляцию эпилепсии, но и его ввели в заблуждение и вот при каких обстоятельствах. «Однажды, пишет Trousseau, после обхода в Шарантонской клинике, мы обсуждали эту тему с ним и с г-ном Кальмейем. Вдруг Кальмей падает на ковер, охваченный тяжелейшей судорогой; Эскироль после минутного наблюдения за ним оборачивается ко мне и говорит: «Бедный малый, у него же эпилепсия!» Только он закончил эту фразу, как Кальмей встал, спрашивая у него, верит ли он по прежнему, что эпилепсию невозможно симулировать». У себя в отделении мы несколько раз наблюдали хорошо известного многим из вас больного, способного имитировать эпилепсию в совершенстве; самое удивительное в его случае — это то, что больной и в самом деле эпилептик, но не знает этого. Так вот, в каждом из симулируемых им припадков он, в отличие от настоящих, наклоняет голову и поворачивает лицо в одну и ту же сторону.

    Как нетрудно предположить, сердце не остается в стороне от столь многоликих физиологических проявлений приступа. Прямая связь его деятельности с давлением крови позволила мне, с помощью кимографа Ludwig и полиграфаMarey, составить более полное представление об изменениях кровообращения, наблюдающихся в течение судорожного припадка.

    Я покажу вам сейчас две кривые, демонстрирующие подъем кровяного давления в тоническую фазу, соответствующий учащению биений сердца; затем в клонической фазе, когда появляются большие движения конечностей, частота сердечных сокращений замедляется — и настолько значительно, что полный сердечный цикл, его систола и диастола, занимает время от 6 до 8 раз большее, чем в исходном состоянии. По окончании приступа обычный сердечный ритм возвращается — лишь в течение непродолжительного времени сохраняется увеличение частоты и наполнения пульса, как это бывает у здорового человека после выполнения им большой физической нагрузки.

    У собаки-грифона, однолетки весом 13 кг, введение 20,0 абсентового экстракта в правую бедренную вену вызывает в течение 10 минут судорожный приступ (Magnan. Communication faite a la Societe de Biologie le 14 avril 1877.). Если соединить с правой каротидой патрубок, наполненный раствором бикарбоната соды, препятствующим свертыванию крови, и этот последний — с манометром и пишущим устройством, то прибор будет регистрировать давление крови в каротидах и пульсацию сосудов — или сердечные сокращения, чьим отражением она является. Второй рычажок, соединенный с остающейся свободной левой задней лапой, записывает судорожные проявления припадка со всеми их характерными особенностями. Оба писчика работают синхронно и надежно фиксируют как циркуляторные сдвиги, так и моторные феномены, наблюдаемые в разные фазы приступа. Изучение кривых позволяет проследить два ряда явлений одномоментно. Вначале, во время тонической фазы, которая в этом опыте длится 10 сек, мы видим по одной из кривых, что давление в каротидах держится на 17 см ртутного столба — поднявшись на этот уровень с 14-ти. В этом же периоде частота биений сердца увеличивается, а амплитуда и длина сократительной волны уменьшается: это соответствует своего рода тетанизации сердца, систолические и диастолические фазы которого делаются более частыми и короткими и сердце в течение всей тонической фазы остается в частично сокращенном состоянии.

    Другая кривая, расположенная параллельно и выше первой, обнаруживает в том же, тоническом, периоде приступа тетаническое сокращение скелетной мускулатуры: сокращения в них так многочисленны и быстры, что их запись, представляющая собой, на самом деле, очень частую и мелкую пилу, выглядит прямой линией. Мышечные толчки затем укрупняются, удлиняются во времени, становятся клоническими: кривая представляет собой теперь острые подъемы, отвесные спады, пики все большей протяженности, соответствующие наблюдаемым в течение второго периода клоническим судорогам.

    Длительность клонической фазы — примерно 30 сек, она сменяется полным мышечным расслаблением, которое графически выражается правильной прямой линией. В течение всего клонического периода на нижней кривой прослеживается снижение давления в каротидах: с 17 см оно сходит до 7 см ртутного столба, затем поднимается вновь, достигает 15-ти и спускается до 14-ти, что соответствует обычному давлению животного. Кроме давления крови, кривая сообщает и другие чрезвычайно интересные данные о работе сердца, аналогичные полученным прежде с помощью кимографа Ludwig, а именно: во вторую фазу приступа биения сердца замедляются до такой степени, что полный сердечный цикл совершается за время в 7-8 раз большее исходного, но затем нормальный рабочий ритм возвращается: это подтверждается кривой, показывающей большие волны, связанные с дыханием, и малые, соответствующие сердечным выбросам.

    Из этих опытов следует, что в течение тонической фазы эпилептического приступа давление крови поднимается: полутетанизированное сердце бьется с большей частотою; в клоническом периоде, напротив, сердечные сокращения урежаются, систола и диастола совершаются чрезвычайно замедленно, затем возвращаются к исходному ритму. Эти два противоположных состояния сердца в тонической и клонической фазах заставляют предположить наличие двух разных механизмов смерти больных вследствие сердечной причины, если таковая случается во время эпилептического припадка: в тоническом периоде — это тетанос сердца, останавливающий кровообращение, во втором — острая недостаточность мозгового кровотока, синкопа, с теми же последствиями. В соответствии с тем, умер ли больной в первую или вторую фазу приступа, на вскрытии находят сердце в состоянии полной систолы, без крови в полостях и как бы спазмированное, или же, в диастоле, расслабленное, переполненное кровяными сгустками.

    При приступе эпилептической болезни мышечные судороги совершенно схожи с теми, что наблюдаются при абсентовой эпилепсии. Поскольку положение это некоторыми оспаривается, я хочу предложить вашему вниманию другую кривую, полученную г-ном Briant во время приступа у 16-летнего больного-эпилептика.

    Датчик миографа Marey был установлен у него на грудинно-ключично-сосцевидной, или кивательной, мышце. Сравнивая обе кривые, вы находите, что они совершенно одинаковы. Эта запись свидетельствует еще и о том, что судороги во время приступа не ограничиваются одними конечностями, но охватывают и другие мышцы тела. У человека, как и у собаки, во время тонической фазы движения очень быстры и обладают малой амплитудой; в следующей фазе перепады кривой урежаются и делаются все более размашистыми — чтобы в последующем постепенно уменьшиться в амплитуде и затем полностью прекратиться. Малые зубцы, наблюдающиеся в конце приступа, обязаны своим происхождением биению каротид, передающемуся на датчик через толщу кивательной мышцы.

    Я уже говорил, описывая приступ, что конечности в тонической фазе сокращаются почти всегда неравномерно, с преобладанием одной из них или всей стороны тела. Наблюдая эту картину, можно с уверенностью предсказать, что в следующей фазе припадка в тех же конечностях и на той же стороне тела будет наблюдаться преобладание также и клонических судорог. Нетрудно понять, что иначе и быть не может. Исследуя ауру, мы видели, что этот феномен действует на узко ограниченном участке мозга — соответственно этому двигательная зона мозга в начале судорожного приступа не может быть вовлечена в него строго равномерно: некоторые ее участки будут возбуждены в большей степени, чем другие, и это будет отражено в преобладании судорог в тех или иных конечностях. В эпилептоидной фазе большого истерического припадка, напротив, судорожные движения совершаются равномерно с обеих сторон и с равной энергией во всех членах.

    Надо подчеркнуть еще раз, что тазовые недержания имеют в разные фазы приступа различные механизмы: это, в первом периоде — тоническое сокращение мышц эвакуаторных органов, изгоняющее содержимое из гладкомышечных резервуаров, во втором — простое расслабление сфинктеров, приводящее к неудержанию мочи и кала.

    Пенистая слюна припадочного больного образуется вследствие взбивания кровянистого секрета во рту толчками судорожно выдыхаемого воздуха.

    Трудно переоценить значение двух существеннейших признаков болезни, часто помогающих диагностировать это ужасное страдание: прикуса языка, обнаруживаемого по пятнам крови на подушке, и мокрых от мочи простыней, которые больные находят у себя утром и которым не могут дать удовлетворительного объяснения.

    Так как большая часть больных эпилепсией пребывает в неведении относительно своего заболевания и не сохраняет о нем воспоминаний, поскольку они не в состоянии рассказать о своих приступах — особенно, когда те случаются с ними ночью, при сборе сведений почти всегда приходится обращаться к семье и близкому окружению больного. Припадки могут случаться только ночью и выдавать себя пароксизмами храпа, являющегося частым послеприступным феноменом болезни.

    Припадки обычно однократны, но могут развиваться и сериями, последовательностями из нескольких, находящих один на другой, приступов, которые Trousseau называл черепичными. В таких случаях, как это убедительно показали Charcot и Bourneville, всегда повышается температура тела. Последнее, как вы понимаете, является важным дифференциально-диагностическим признаком. Charcot и Bourneville различают два типа таких состояний: один «судорожный», другой «менингитический» — последний, если длится достаточно долго, может представлять собой опасность для жизни больного/

    Вертиж. — Это частое, иногда единственное проявление болезни. Характерный его признак — ограниченные, локализованные в определенном участке тела, обычно — в мышцах лица, судороги, сопровождающиеся, однако, полной потерей сознания. Это, как видите, стертый, абортивный судорожный приступ, сочетающийся иногда с непроизвольным мочеиспусканием. Последствия его могут быть такими же, как у большого судорожного припадка: эти приступы далеко не так безобидны, как можно было бы посчитать на основании их относительно скудной симптоматики. Интеллектуальные расстройства при этой форме преобладают, моторная же сфера задета незначительно: если больной сидит, то он не падает, иногда даже стоя он успевает опереться о что-нибудь и предупредить падение. Более всего поражает в таких случаях удивление, которым больной встречает помощь, оказываемую ему сторонними лицами: он не способен дать ей объяснение и может находиться в это время в состоянии послеприступного бреда, к которому мы еще вернемся.

    Абсансы. В абсансах приступ еще более сужен в своих внешних проявлениях: он сводится к вертижу, в котором двигательные расстройства полностью отсутствуют и который ограничен одной потерей сознания. Больной, занятый каким-то трудом, вдруг роняет предмет, который держит в руках, прекращает свои занятия и возвращается к ним лишь через несколько секунд, возобновляя прерванную деятельность там, где ее оставил. Таков абсанс.

    Что же касается изолированного бреда эпилептиков, то есть, такого, которому не предшествовало ни одно из описанных выше двигательных проявлений болезни, то он составляет сущность того, что называют ларвированной эпилепсией. Пространственная локализация функций в коре головного мозга хорошо объясняет, почему эпилептический разряд, ограничивающийся, например, лобными долями, приводит к одним интеллектуальным расстройствам: такой же импульс, не выходящий за пределы передней и задней передних извилин (которые, в сочетании с парацентральными дольками, составляют, как известно, моторную зону), проявляется одними двигательными расстройствами.

    Посредством такого же механизма электрическое возбуждение мозговой коры собаки производит, как вы видели в опытах г-на Franck, судороги в соответствующих конечностях животного.

    Когда у человека разряд распространяется более кзади, к теменным и затылочным долям, к угловой или височной извилинам, он порождает сензорные феномены: галлюцинации слуха, зрения, обоняния или расстройства общей чувствительности. Здесь кроются богатые возможности для изучения локализации мозговых функций: в тот день, когда наши методы исследования позволят надежно локализовать первичный очаг поражения в церебральной коре эпилептика, мы сможем определить функцию того или иного ее участка, сверяясь со свойствами исходящей из него ауры.

    Господа! Вы ознакомились с характером эпилептических припадков, с этими столь драматичными проявлениями большого судорожного невроза, чье внезапное развитие застает больного врасплох в самых непредвиденных обстоятельствах: поскольку оно не связано с обстановкой, в которой больной находится. Даже если бы мы научились вызывать его, мы, конечно же, воздержались бы от этого, так как эпилептический приступ далеко не безопасен для больного. Тем охотнее продемонстрирую я вам сейчас приступ большой истерии — напротив, легко провоцируемый и для больной безвредный.

    Матильде М… 22 года; в детстве у нее судорожны приступов не было, но в возрасте 12 лет она начала страдать пляской святого Ги некоторое время спустя у нее появились истерические припадки, постепенно возрастающие в частоте и силе. Ее повторно лечили в Salpetnere в связи с различными истерическими состояниями и среди прочего — по поводу контрактуры плеча, выявившейся после приступа. В течение 18 месяцев у нее не наблюдалось каких-либо расстройств, затем, в октябре 1880г, она поступила в отделение в связи с маниакальным возбуждением, развившимся в промежутке между участившимися в это время приступами За несколько дней до этого она перенесла выкидыш, который относит за счет примененных маточных средств, но на деле он, видимо, был обусловлен сифилисом, которым она заразилась за несколько месяцев до случившегося. Вы и сегодня можете констатировать у нее наличие эпилептогенных зон: чуть ниже левого яичника и на уровне последнего грудного и первого поясничного позвонков сзади. Ее нетрудно усыпить, фиксируя на чем-нибудь ее взгляд, и вызвать каталепсию, возбуждая сетчатку ярким светом — например, магнезиевой вспышкой В сомнамбулическом состоянии она обнаруживает повышенную мышечную возбудимость, в каталепсии у нее можно вызвать то, что Braid называет суггестией.

    Вы видите, что простого давления на эиилептогенные зоны этой больной достаточно, чтобы вызвать у нее большой истерический припадок с его четырьмя очерченными, описанными Charcot фазами: первая, эпилептоидная, представляет собой полную имитацию большого эпилептического припадка с тоническими и клоническими судорогами, стерторозным дыханием и с постепенным разрешением приступа.

    Не останавливаясь на странном звуке паровозного поршня, который издает наша больная, ни на свистке, которым она как бы оповещает о приближении поезда, я хочу привлечь ваше внимание к тем различным страстным позам, которые она затем принимает и которые находятся в тесной связи с испытываемыми ею при этом галлюцинациями одного из чувств или нескольких. Вы видите, как игра ее лица, полная живости и экспрессии, наглядно отражает характер и окраску этих галлюцинаций, то приятных для больных, то отвратительных. Изучая именно такие, доступные провоцированию расстройства, начинаешь лучше понимать и объяснять себе неожиданность, спонтанность импульсивных и иных обусловленных болезнью актов душевнобольных при заболеваниях, в картине которых преобладают галлюцинации. Столь трудное для нашего понимания состояние психического автоматизма, в котором сознание и память отчуждаются от больного, видимо, очень близко примыкает к эпилептическому. Эпилептический разряд, согласно теории Jackson, парализует на время влияние одного или нескольких высших нервных центров: подавление их регулирующих функций высвобождает нарастающую автоматизацию поведения. Вот почему я настаивал на показе этой больной. Чтобы остановить ее приступ, достаточно нажать на область яичника: мы могли бы оборвать течение припадка на любой стадии его развития — они все доступны внешнему воздействию. Мне не нужно говорить вам, что можно сколько угодно нажимать на область яичников больной эпилепсией, никак не влияя при этом на течение приступа.

    Третья лекция. Юридическая ответственность больных эпилепсией. Бред. Опасные действия больных. Импульсивные расстройства

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Третья лекция.

    Юридическая ответственность больных эпилепсией. Бред. Опасные действия больных. Импульсивные расстройства.

    Господа!

    Помрачение сознания при интересующей нас болезни может быть выражено в разной мере: от легкого затуманивания рассудка до глубокой комы. Во всех случаях, когда психические расстройства являются следствием судорожного припадка или вертижа, больной не может считаться ответственным за свои поступки.

    Психическим состоянием при эпилепсии занимаются очень давно. Некоторые авторы, не учитывая многообразия проявлений этого заболевания, устанавливали в качестве общего правила недееспособность больных в течение единого для всех послеприступного периода. Римский автор Paul Zacchias (Questiones medicolegales, Romae, 1621), подвергший эпилепсию углубленному исследованию и специально интересовавшийся возможностью исполнения священнических обязанностей при этой болезни, считал каждого священника, страдающего эпилепсией, не способным служить мессу после припадка (и каждого больного — не ответственным за свои поступки) в течение трех дней до и трех дней после каждого приступа.

    Клиническая реальность не укладывается в общие для всех случаев рамки: период недееспособности больных может выйти за обозначенные сроки или, напротив, длиться значительно меньшее время. Всякие заранее установленные границы неизбежно приводят к юридическим ошибкам. Относительно продолжительности недееспособности эпилептиков было много споров. Этот вопрос, повторяю, не может решаться в общем виде, каждый случай должен рассматриваться особо. Сегодня я позволю себе продемонстрировать «вам ряд больных: сравнивая их с теми, с кем вам предстоит еще встретиться в будущем, вы сможете внести большую ясность в вашу диагностику и в оценку опасных деяний эпилептиков и, следовательно, представлять более веские соображения в адрес запрашивающих вас судебных органов.

    Было бы глубочайшим заблуждением рассматривать каждого эпилептика как душевнобольного: мы на каждом шагу сталкиваемся в обществе с людьми, страдающими большими припадками или вертижами и не представляющими в промежутках между приступами никаких психических отклонений, сохраняющими всю полноту умственных способностей — лишенными даже того трудного характера, одновременно возбудимого и вязкого, который столь многим из больных свойствен. Но так бывает далеко не всегда: многие эпилептики, непосредственно перед приступом или сразу после него, обнаруживают выраженные психические расстройства вполне определенного и специального свойства, о которых мы уже упоминали и к изучению которых сейчас приступим. Эти расстройства могут быть очень короткими и представлять собой тогда так называемое быстротечное помешательство (folie momentanee), но могут быть и достаточно продолжительными и обозначаются тогда как эпилептическое помешательство (folie epileptique). Расстройства эти случаются чаще всего после припадка, но могут ему и предшествовать.

    Быстротечное помешательство. — Когда оно предшествует приступу, психический продром обычно выражается в изменении настроения, тяжести в голове, беспричинной грусти, неспособности к работе, беспокойстве, подавленности. Больной может при этом вести себя по отношению к окружающим вызывающе, проявлять агрессию или, что случается много реже, выглядеть, напротив, особым образом довольным и повеселевшим.

    Нельзя смешивать это состояние с аурой, хотя в каком-то отношении они родственны. Оно отличается от ауры большей длительностью: аура — феномен почти мгновенный, а названные продромы могут длиться несколько часов кряду. Эпилептики, как было уже сказано, обнаруживают в такие моменты повышенную возбудимость и могут прибегать к насильственным действиям в отношении лиц, к которым питали раньше неприязненные и мстительные чувства; при этом они в той или иной мере осознают свое поведение и потом о нем помнят. Если сознание помрачается в большей степени, то по миновании определенного рубежа, поступки их делаются полностью неосознанными: в этом состоянии они нападают уже и на тех, на кого прежде не считали себя вправе жаловаться — агрессия их возбуждается галлюцинациями и обрушивается на всех и всё без разбору.

    Бред, сопровождающий приступ, может быть связан не только с судорожными припадками, но быть и следствием абсанса, petit-mal, или вертижа, при котором наблюдаются лишь единичные мышечные подергивания. Он может полностью замещать собой судорожный приступ: в случаях, когда последний, сведенный к едва уловимому абсансу проходит незамеченным или же когда пароксизм протекает без каких-либо телесных компонентов, без вазомоторных и иных расстройств: эпилептический разряд в таких случаях ограничивается чисто психическими, высшими корковыми центрами.

    Эти пароксизмы бреда, развивающиеся обособленно, без обычного соматического сопровождения, составляют то, что принято называть ларвированной эпилепсией. Расстройство деятельности мозга, хотя и ограниченное таким образом, не делается от этого менее грозным: психические расстройства имеют ту же силу и тяжесть, что и при обычной эпилепсии. Более того, опыт показывает, что вертижи и абсансы, выглядящие внешне наиболее благополучными, сопряжены, вместе с тем, с более глубоким и быстрее развивающимся воздействием на интеллектуальные функции больных, чем развернутые судорожные припадки. Как бы то ни было, бред во всех случаях полностью лишен сознательного начала, повторяется у одного и того же больного каждый раз одинаково и, в отличие от всех других видов помешательства, развивается почти мгновенно и столь же резко заканчивается.

    Именно такие явления наблюдались у юноши 18 лет, прежде никогда не страдавшего судорожными приступами: его психические расстройства, имеющие интермиттирующее течение, позволяют предположить у него эпилептическую природу заболевания.

    Однажды ночью, в грозу Филибер поднялся с кровати и заходил по комнате; он все более возбуждался и все громче говорил вслух, считая в эту минуту, что присутствует при сотворении мира; на уговоры матери, пытавшейся успокоить его, он не обратил никакого внимания и в пять часов утра спустился босой вниз: вооруженный ножом, который подобрал на кухне. Он выходит из дома и идет куда глаза глядят, не разбирая пути и нападает на не известного ему рабочего, который имел несчастье повстречаться ему на улице. Держа в руке окровавленный нож, он идет дальше: громко молясь, жестикулируя и декламируя что-то бессвязное, совершенно отстраненный от всего, что его окружает. При поступлении в больницу Св. Анны он находится в состоянии резчайшего возбуждения, взгляд его дик и яростен, он бросается на людей, крушит все, что попадается ему под руку. Временами он останавливается с устремленным в одну точку взглядом, поднимает голову и замирает в состоянии экстаза. По истечении шести дней приступ закончился, к больному вернулись спокойствие и ясность мысли, но он ровным счетом ничего не помнил из происшедшего.

    Этот пароксизм маниакального бреда с острым началом и столь же скорым разрешением, с глубоким помрачением сознания на время приступа, с религиозно-мистическим характером бреда, следует безусловно отнести к эпилептической болезни: это ее ларвированная форма. Действительно, при рассмотрении прошлого больного выявилось, что он и ранее был подвержен состояниям особого недомогания, сопровождавшимся быстротечными психическими расстройствами, под влиянием которых он совершал бессознательные фуги (побеги): уходил из дома, бродяжничал и возвращался домой иногда лишь после двухдневного отсутствия — всякий раз изнуренный и не способный дать отчет в том, что делал все это время. В настоящее время Филибер полностью владеет собой и крайне удручен тем, что страдает расстройствами, которые столь неожиданным образом лишают его контроля над собственными поступками. Расстройства эти не что иное как вертижи: по всей вероятности, острому помешательству предшествовал такого же рода приступ.

    Подобные психотические состояния некоторые авторы учебников описывали как периодические, транзиторные или скоротечно протекающие (folie periodique, transitoire, instantanee). В этих случаях, как я уже говорил, эпилептический разряд ограничивается психическими зонами головного мозга и не сопровождается сколько-нибудь заметными двигательными симптомами. Некоторые авторы, Falret в особенности, считают, что транзиторные, скоротечные, виды помешательства могут наблюдаться и помимо судорожной болезни, вне связи с нею. По этому поводу можно заметить, что число случаев таких самостоятельных форм уменьшается по мере того, как мы лучше узнаем эпилепсию, и в будущем она, по-видимому, вберет в себя всех их. Что же касается импульсивных расстройств, которыми могут сопровождаться случаи транзиторного помешательства, то они действительно, как об этом пишет Tardieu, встречаются также при олигофрении, алкоголизме, истерии, у беременных женщин, рожениц и наследственных девиантов (degeneres).

    Эпилептический бред может, как мы видели, начаться перед судорожным приступом, может полностью заменить его, но чаще всего он возникает по окончании припадка. Его проявления всегда чреваты опасностью для окружающих и, какова бы ни была их длительность, неизменно бессознательны. Мы не перестаем настаивать на значении этого кардинального для эпилепсии признака — впрочем, больные, которых мы сейчас покажем, продемонстрируют это лучше, чем любые рассуждения на ту же тему.

    Для начала мужчина 32-х лет, Густав Н…, кузнец по профессии, совсем недавно поступивший к нам в отделение. Его мать страдала эпилепсией: она внезапно бледнела, теряла сознание и обнаруживала в это время мелкие подергивания лица. Брат болен той же болезнью, он предчувствует приступы: по появлению во рту вкуса крови. Отец был пьяница, он умер в психиатрической больнице, находясь в тяжелом состоянии. Двоюродный брат по матери — кюре, страдающий хроническим бредом. Густав, имеющий двустороннее наследственное отягощение, страдает двумя заболеваниями: эпилепсией и хроническим бредовым психозом; у него галлюцинации мистико-религиозного содержания, он находится в постоянном общении с Богом, Солнцем, Луной и звездами, занят исследованиями в области астрологии и жалуется, кроме того, на систематическое преследование; как больной с хроническим бредом, Густав помнит все переживания, связанные с этим заболеванием. Согласно объективным сведениям, у него было тяжелое детство, он подвергался побоям и плохому обращению со стороны отца. В восемь лет он упал с лестницы, но с уверенностью связать этот факт с падучей болезнью трудно; второе же падение в Сену, случившееся шесть лет спустя, уже вполне доказательно в этом отношении. Он сидел на берегу с удочкой в руке, когда с ним случился судорожный приступ: упав в реку, он бы неминуемо потонул, если бы его не вытащили из воды посторонние. Извлеченный на сушу, он был крайне удивлен тем, что одежда его насквозь промокла, и ничего не помнил из происшедшего. На 21-ом году жизни у него было два несомненных припадка, из которых один снова затянул его в воду. В 24 года он был освобожден от службы в армии с диагнозом эпилепсия. С тех пор приступы его стали очень частыми.

    За час до их появления они дают о себе знать каждый раз одними и теми же предвестниками: больной становится печален, мрачен, угнетен, чувствует затем резкий вкус крови во рту, теряет сознание и падает наземь. После припадка он остается некоторое время оглушен, чистится, потирает руки, встряхивает одежду или же в течение часа-двух пребывает в состоянии психоза с помраченным сознанием. Однажды, например, проходя по улице, он в таком состоянии разбил ставни какой-то лавки, о чем не сохранил потом никаких воспоминаний, в другой раз вцепился в шею незнакомой женщины и пытался задушить ее: несмотря на присутствие мужа, поспешившего жене на выручку. Отведенный в участок, он оставался там некоторое время безмолвен и заторможен, затем пришел в себя и снова ничего не мог вспомнить о событиях, послуживших причиной его ареста. Уже несколько раз после абортивного судорожного припадка, случавшегося с ним среди работы, он брал в руки железо, которое ковал перед этим, и приходя в себя, спрашивал, откуда взялись ожоги, которые только теперь начинал чувствовать.

    При приобретенной эпилепсии — например, абсентовой — проявления болезни такие же, как при эпилепсии генуинной.

    Поль Н…, садовник 42-х лет, поступает в больницу Св. Анны в шестой раз. Отец его пил, сам он в детстве был совершенно здоров. В 1855г поступил на военную службу, где оставался в течение 14 лет и где все время злоупотреблял крепкими напитками и более всего — абсентом, полынной водкой. Он не знает, были ли у него тогда судорожные припадки, но говорит, что в течение трех месяцев находился в госпитале в связи с общим тремором и галлюцинациями. Освобожденный от службы в 1869г, он продолжал злоупотреблять абсентом — в 1870г с ним случается первый судорожный припадок. Приступы эти были поначалу очень часты: до 15-ти за сутки при особенных излишествах. После лечения в психиатрической больнице припадки уредились настолько, что больной смог в 1871г, в связи с начавшейся войной, вновь поступить в армию. В июле того же года он снова помещается в нашу больницу: после припадка, случившегося с ним на улице. В этот раз он обнаруживает симптомы алкогольного делирия, воспоминания о котором сохраняет и поныне: он видел и слышал преследующих его «пруссаков», видел вокруг себя языки пламени, крыс, собак, чувствовал их укусы. От подобных состояний мы лечили его, в общей сложности, трижды.

    В феврале 1877г после припадка, случившегося по дороге из Сен-Дени, где он выпил много абсента, он неожиданно впал в состояние резкого возбуждения с идеями величия: называл себя графом Шамбором, бранил прохожих, принимал их за своих лакеев. Задержанный и направленный в наше отделение, он при поступлении не мог ничего вспомнить об обстоятельствах, приведших к его стационированию.

    Перед вами человек, ставший эпилептиком вследствие злоупотребления абсентом. С ним случаются транзиторные, непродолжительные состояния помешательства, о которых он не сохраняет воспоминаний, но он прекрасно помнит обо всем, что пережил за время алкогольного делирия Недавнее сообщение г-на Lancereaux в Медицинской академии побуждает меня еще раз привлечь ваше внимание к характерным особенностям эпилептических приступов: вы увидите, что их, действительно, невозможно спутать с истерическими.

    Н… иногда предчувствует появление приступа, он видит красные или желтые огни, проходящие перед его взором, потом бледнеет, конечности его напрягаются, левая кисть схватывает правую, он издает крик, наклоняется вправо и падает всей массой в ту же сторону, сведенный тонической судорогой. Большие пальцы его теперь вдеты в кулаки, рот приоткрыт, мускулы лица сокращены, глаза заведены влево и кверху, зрачки средней величины. Появляющиеся вскоре после этого клонические судороги имеют короткую продолжительность, сопровождаются цианозом лица и пеной изо рта и сменяются стерторозным дыханием и оглушенностью, длящейся минут десять. Все эти симптомы не могут быть расценены иначе как полностью идентичные проявлениям morbus sacer.

    Многие эпилептики в течение жизни переносят не один приступ быстротечного помешательства, связанного с их заболеванием, но даже самое близкое окружение больных не знает порой об этом. Странные поступки, совершаемые в таких состояниях, воспринимаются родственниками больных как причуды их характера и не привлекают к себе особого внимания: если они не сопровождаются серьезными инцидентами.

    Женщина, обращающаяся к нам в бесплатную консультацию с 1870г и, благодаря лечению живущая вне стен больницы, перенесла за время своего заболевания не один психотический эпизод, развивавшийся всякий раз после приступа и имевший всегда одинаковую продолжительность (я все время возвращаюсь к этим деталям, но они стоят этого). Генриетте В… 42 года, наследственность ее не представляет собой ничего примечательного. 15 лет назад, через 5 месяцев после события, с которым она связывает начало заболевания, с ней случился первый неразвернутый судорожный припадок: однажды среди разговора окружающие увидели, как она, сидя на стуле, побледнела, застыла в одном положении, начала совершать глотательные движения, затем воскликнула: «Где же Анри?» Придя чуть позже в себя, она сильно удивилась тому, что у нее во рту пена, и судя по всему, не помнила, что с ней было. В настоящее время такие приступы предваряются за сутки изменениями в ее поведении: она начинает держаться «вызывающе», делается зла, разражается руганью в адрес мужа и дочери, норовит их ударить — все это она еще осознает и позже помнит, но напротив, ничего не может сказать о послеприступном помешательстве, если таковое имело место.

    Однажды после приступа она ударила мужа и вышла на улицу — дочь последовала за ней: через полчаса ходьбы они достигли железнодорожного вокзала, где больная пришла в себя и спросила у дочери: «Как мы сюда попали?»

    В другой раз абортивный судорожный припадок случился с ней в галантерейной лавке: она бросилась на беременную продавщицу, пыталась удушить ее, потом направилась к себе домой. Когда ей рассказали, что произошло, она всех уверяла, что вообще не выходила из дома. Позже подобный приступ повторился у нее на улице. Прохожие остановились возле нее, выражая ей сочувствие. «Что вы от меня хотите? сказала она им. Я не ребенок, могу сама собой распорядиться», и стала бросать в них снежками. Ее отвели к аптекарю-травнику, один из прохожих подал ей перчатки, ею оброненные. «Если вы думаете, что получите за это на чай, сказала она ему, то можете оставить их себе». Ей предложили проводить ее до дому, она удалилась со словами:» Его нет, я должна уйти « и через несколько минут ничего о случившемся не помнила. В последний раз, стоя на империале конки, она после развившегося у нее вертижа бросилась вниз — между двумя лошадьми, через голову кучера. Прохожие ее подняли, она сказала им, что ее столкнули с верхней площадки.

    Поступки больных в таких состояниях могут быть только комичными, но могут, как мы уже видели и увидим позже, иметь и самые прискорбные последствия.

    Юноша с вертижами, которого я имел случай наблюдать в прошлом, пытался зажечь стрелки своего будильника; другой хватал свечу и кусал ее и набивал ею рот — с тем, чтобы мгновение спустя выплюнуть.

    Кухарка после абсанса помещала в горшок для готовки пищи осколки тарелки, шелуху от чистки овощей, мыло, старую обувь — все, что попадалось под руку. Другой вошел в магазин, оплатил там покупку, затем, после развившегося у него вертижа, начал выкладывать на прилавок все имевшиеся у него в карманах деньги.

    Trousseau сообщает историю президента суда, который после аналогичного приступа, случившегося с ним среди судебного заседания, отправился в угол зала и там помочился, потом же выглядел очень удивленным, услыхав общий смех, о причине которого не догадывался. У него же мы находим историю архидиакона, который до вертижа кадил ладаном в сторону епископа, а после припадка начал строить ему рожи — к великому изумлению верующих.

    N…. которого я покажу вам позднее, был задержан в церкви Св. Роха, где он наголо разделся, крича: «Я покажу вам сейчас свою ж…". Спустя короткое время он уверял всех, что ни разу не был в этой церкви.

    Другой больной, банковский служащий, исполнявший обязанности кассира, после подобного приступа разорвал и выбросил тысячефранковую банкноту — его неизбежно должны были обвинить в растрате, но к счастью для него, несколько человек были свидетелями его поступка.

    Некто В… после абсанса на улице выхватил часы из жилета проходившего мимо человека, побежал с ними и выбросил часы в ручей. За ним погнались с криком «Держи вора!» и задержали его. Он пришел в себя, был крайне удивлен тем, что его окружают и бранят не знакомые ему люди, и категорически отрицал все, что только что на виду у всех сделал. Он же не раз возвращался домой, таща с собой ворованные овощи: однажды, например, приволок мешок картошки; матери, горевшей желанием немедленно восполнить людям их потери, стоило всякий раз большого труда найти владельцев украденного: больной не мог помочь ей в этом.

    Наряду с такими, относительно невинными, нелепостями, бывают и иные, значительно более серьезные и имеющие в своей основе несколько иной механизм совершения. У больных, занятых каким-либо трудом, случается абсанс, не мешающий им автоматически продолжать начатую работу: как это делает, например, пианист, когда пальцы его продолжают бегать по клавиатуре — в то время как он поддерживает беседу с кем-то и не обращает на игру внимания. В таких случаях возможны самые различные инциденты, поскольку контроль над своими действиями у больных в таком состоянии нацело утрачивается.

    Именно это имело место в случае, когда больная женщина, застигнутая вертижем врасплох среди резки хлеба, продолжала совершать прежние режущие движения и нанесла себе глубокую рану плеча (Hughlings Jackson. Des troubles intellectuels momentannes qui suivent les acces epileptiques. Revue scientifique, 19 fevr. 1876). Косарь, натачивавший косу, после подобного приступа продолжал поступательно-возвратные движения рукой и также нанес себе тяжелые ранения.

    Можно добавить к этому историю женщины, которая, разжигая печь, вытащила из нее в подобном состоянии, горящую головешку и, в результате, сильно обгорела. Подобное продолжение начатых действий может иметь и еще более грозные последствия. Можно без конца множить примеры такого рода — я ограничусь тем, что представлю вам больную Августину Р…, попавшую в отделение при самых трагических обстоятельствах. Вот эта история. Отец ее умер парализованным, мать скончалась в родах. В детстве до 9 лет у больной было несколько судорожных приступов; в 22 года во время первых родов у нее была эклампсия; в следующем году, после аборта на четвертом месяце беременности, у нее в течение 6 недель было состояние с подавленностью и заторможенностью,. В 34 года она перенесла второй приступ депрессии, длившийся полгода: в это время у нее в течение суток наблюдалось помрачение сознания. В 1880г она впервые отметила у себя наличие вертижей: дважды ее находили лежащей на полу, оба раза она ничего не помнила о случившемся. После таких приступов у нее было подавленное настроение, мысли о собственной никчемности и даже о самоубийстве. 17 мая этого года, убирая комнату, она сложила матрац вдвое в изголовье кровати и на освободившуюся часть ее положила своего ребенка — затем, уже после вертижа, расправила матрац, прикрыла им мальчика и преградила ему доступ воздуха. Второй ее сын, семилетний, присутствовавший при этой сцене и потом о ней рассказавший, тут же начал кричать и звать на помощь соседей. Последние прибежали и застали больную неподвижно стоящей посреди комнаты и не произносящей ни слова. Когда подняли матрац, ребенок уже задохнулся. Августина до сих пор не знает, как это произошло: она знает, что ее ребенка нет в живых, но считает, что он умер уже после ее поступления в больницу — из-за недостаточности ухода. «Моя болезнь, говорит она, не дает мне ухаживать за детьми, как я бы того хотела.» В настоящее время у нее наблюдается значительное улучшение в состоянии, но сохраняются ощущения прохождения тумана перед глазами и выраженные эпилептические черты характера: она бывает предельно раздражительна или же, напротив, чрезмерно со всеми предупредительна.

    В некоторых случаях эпилептический приступ, отключая сознание, не прекращает бредовых идей или, вернее, тенденций больного. Как продолжает прерванную работу больной с вертижами, таким Же образом эпилептик в приступе может оставаться под влиянием идей, которые перед этим занимали его ум, владели его сознанием.

    37-летний рабочий-ювелир, страдающий одновременно депрессивным психозом и эпилепсией, сидел однажды на скамейке на площади Шатле. Пребывая в отчаянии, он решает покончить с собой. В эту минуту с ним случается приступ, после которого он встает, идет прямо к мосту, перешагивает через парапет и кидается в Сену. К нему бросаются на помощь, его довольно быстро вытаскивают на берег. Придя в себя, он вспоминает, что сидел на площади у фонтана, но совершенно не в состоянии объяснить падения в реку: помнит себя лишь с того момента, когда двое мужчин подбежали к нему и кинули веревку, чтоб помочь выбраться на сушу. Он вспоминает также, что хотел покончить с собой, но говорит, что никогда не стал бы бросаться для этого в реку, потому что умеет плавать и утонуть не в состоянии.

    Некоторые больные с вертижами пытаются покончить с собой, хотя прежде не имели такого намерения.

    Один из них, Эдмон Р… 21 года, под влиянием такого приступа в ноябре 1877г проткнул себе в трех местах грудную клетку длинным шилом. В августе 1879г, прогуливаясь по площади Бастилии, он вдруг, среди толпы, не обращая внимания на окружающих, расстегнул рубашку и нанес себе удар ножом в область сердца. Отнесенный в аптеку, он пришел в себя, увидел, что ранен и облит кровью, был крайне удивлен этим и спрашивал, что с ним случилось. В следующем году, снова в публичном месте, он предпринял аналогичную попытку в сходных обстоятельствах. В другой раз ударил стоящего рядом с ним товарища. О всех этих поступках он ровным счетом ничего не помнит.

    Франсуа N… после серии вертижей бежит к окну и бросается в него: тело его уже снаружи, прибежавшая жена успевает схватить его за ноги и держит в подвешенном состоянии, пока не сбегаются соседи; он тоже ничего не помнит о случившемся. Позднее N… пытался повеситься в просвете окна, в другой раз кинулся в Сену, но всякий раз отрицал потом предпринятые им попытки.

    Селестина 32-х лет, страдающая одновременно эпилепсией и депрессивными бредовыми приступами, совершила после вертижей и больших судорожным припадков уже целый ряд суицидальных попыток, о которых также не помнит. Примерно в то же время, под влиянием обострившейся у нее депрессии, она выпила с суицидальной целью «медную воду» и препарат стрихнина: об этих двух попытках, не связанных с эпилептической болезнью, она сообщает без утайки все, что у нее спрашивают.

    Больная D… после приступа пыталась выброситься из окна, в другой раз проглотила булавки, не сохраняя воспоминаний ни о том, ни о другом поступке.

    Самая необычная суицидальная попытка из всех виденных мною при эпилепсии, была совершена при следующих обстоятельствах. Заметим, что здесь действия больного, требовавшие сложной подготовки, имели все признаки сомнамбулических.

    Вот этот случай. Уже несколько лет Альфред G… 40 лет видит туман, проходящий временами перед его глазами. Он относил это явление за счет переутомления: он работает служащим в городской таможне и уже несколько раз брал отпуск на несколько дней, чтобы подкрепить свое здоровье. Благодаря полученным от семьи больного сведениям о характере этих недомоганий, нам нетрудно было установить, что он страдает вертижами. О его предыстории не известно ничего достоверного — мы знаем только, что он злоупотреблял абсентом.

    4 октября у него начался алкогольный делирий со страхами и галлюцинациями. Приятели его, поскольку он не явился на работу, пошли к нему узнать, что случилось, и нашли его забаррикадировавшимся в своей комнате. Они постучали в дверь, не дождались ответа и спустились на улицу, чтоб вызвать его оттуда. Больной, находившийся в это время во власти резчайшего страха, принял их, как он признавался потом, за воров и разбойников и стал швырять в них чем попало: посудой, лопатами, каминными щипцами, матрацем. Несмотря на этот инцидент, задержан он тогда не был. 7 октября соседка услышала какую-то возню на лестнице. Не осмеливаясь выйти из своей комнаты, она посмотрела в замочную скважину и увидела, что он стоит на лестничной площадке и забивает гвоздь в стену. Затем пошел за веревкой, накинул себе на шею петлю и повесился. Перепуганная женщина подняла крик, подоспели жильцы, веревка была вовремя обрезана. В тот же день больной поступил в больницу Св. Анны.

    При поступлении к нам он очень отчетливо вспоминал «осаду, которую выдержал от «воров и бандитов», их крики и другие недавние галлюцинации, но начисто отрицал попытку повеситься. «У меня дома большая сумма денег, говорил он, если б я хотел покончить с собой, то прежде истратил бы их, а потом уже сделал это. И потом, добавлял он, неужели вы думаете, что я настолько глуп, чтоб вешаться на лестничной клетке: куда проще сделать это у себя в комнате. На шее у него была характерная странгуляционная борозда — G…, нисколько не смущаясь этим обстоятельством, полностью убежденный в своей правоте, обвинил в ее происхождении цирюльника, который будто задел его при бритье и не заметил этого. Он даже соединил это событие со своими делириозными переживаниями и представил единую версию происшедшего: «Это, говорил он, те воры и разбойники, которых я тогда видел, хотят теперь выдать меня за самоубийцу: мстят мне за то, что я защищался, когда они пытались проникнуть в мою комнату.

    Я добавлю в заключение, что у этого больного до сих пор определяется глубокий прикус языка, объяснить который он не может; при утреннем пробуждении ему и прежде приходилось обнаруживать у себя подобные явления. Он часто мочится в постель, не замечая этого. Его припадки повторялись и в отделении.

    Я намеренно выбрал среди многих других эти случаи — чтобы показать вам, что внешняя ясность ума, с которой, на первый взгляд, совершаются действия иных больных в эпилептическом психозе, может ввести в заблуждение: благодаря мнимой предусмотрительности и мерам «предосторожности», которые больные при этом обнаруживают. Факты этого рода известны далеко не каждому.

    Что касается выписки больных с эпилепсией, совершивших в приступах болезни опасные деяния, то торопиться с ней не следует. Не надо забывать, что эти больные подвержены повторению подобных поступков в сходных обстоятельствах. Если поначалу такие действия могут не иметь серьезных последствий, то редко бывает так, чтобы они не завершились более трагически впоследствии. Характер их иной, чем при меланхолии или хроническом бреде преследования: если больные с этими заболеваниями долго колеблются перед принятием рокового решения, часто прибегают к алкоголю, чтобы придать себе решимости, «набраться духу» и совершить акт, который их внутренне отталкивает и значение которого они в достаточной мере осознают, то эпилептики, как мы видели, ведут себя совершенно иначе: внезапность их импульсивных актов всегда связана с глубоким помрачением сознания и последующей утратой памяти на происшедшее.

     

    Четвертая лекция. Ответственность эпилептиков. Эпилептические психозы. Импульсивные и другие опасные действия (продолжение и око

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Четвертая лекция.

    Ответственность эпилептиков. Эпилептические психозы. Импульсивные и другие опасные действия (продолжение и окончание).

    Эпилептическое помешательство. — Большие приступы эпилептического бреда отличаются от быстротечных, транзиторных, только большей длительностью и напряженностью психоза, они следуют обычно за серией больших судорожных припадков, но могут развиться и после однократного вертижа. Как мы уже говорили, рассматривая ларвированную эпилепсию, психотические пароксизмы обнаруживают равную степень тяжести независимо от того, ограничивается ли эпилептический разряд высшими психическими центрами головного мозга или распространяется и на моторные зоны. Эти приступы, которые Falret, в зависимости от их интенсивности, называл психическими grand — mal и petit — mal, развиваются чаще всего сразу после припадка, иногда — по прошествии нескольких часов после него и могут иметь и двух и трехнедельную длительность.

    Grand-mal протекает под видом мании или меланхолии и представляет собой состояние общего бреда и психомоторного возбуждения. Обычно бред при эпилепсии отличается большей последовательностью, чем при простой мании: этот факт тем более удивителен, что в первом случае имеет место полное помрачение сознания, а маниакальные больные помнят о большей части своих психотических переживаний. У некоторых больных бред, вначале общий, имеет тенденцию сужаться и делаться частичным, тематическим. После периода речевой бессвязности вырисовывается специальный бред, который, впрочем, может иметь место и с самого начала. Он часто бывает религиозно-мистического свойства, может быть персекуторным и экспансивным; в редких случаях преобладает любовный бред; больной, большей частью, бывает угрюм, злобен, агрессивен и в высшей степени опасен для окружающих; он выкрикивает угрозы, оскорбления и непристойности в их адрес.

    Приступ развивается почти мгновенно: не наблюдается периода продромов, который свойствен другим душевным заболеваниям и может быть при них достаточно продолжительным; бред почти всегда сопровождается галлюцинациями, становящимися непосредственной причиной наиболее опасных действий больного.

    Галлюцинации возникают как правило сразу, но иногда развиваются постепенно. Так, у молодого субъекта 22-х лет, после трех припадков, повторившихся в течение суток, появились галлюцинации общего чувства: он говорил, что испытывает притяжение неодолимой силы, влекущей его к изголовью кровати. «Какая-то жидкость, говорил он, вытекает из моей головы и тянет меня к стене»; иногда эта тяга вперед имела своим приложением ноги больного, в другой раз — челюсти. На следующий день случился четвертый приступ и к расстройствам общего чувства присоединились слуховые галлюцинации, страх, возбуждение, идеи преследования, акты агрессии. Приступ длился 5 дней, после него остались на некоторое время обманы зрения.

    Мы уже видели, разбирая быстротечные эпилептические психозы, развивающиеся после судорожных припадков, вертижей или абсансов, что какова бы ни была степень их выраженности, они неизменно обнаруживают общие для всей эпилепсии признаки. То же остается верным для длительных психотических состояний при этой болезни, развивающихся после судорожных припадков.

    Помрачение сознания обусловливает импульсивный характер действий больных в психозе: они являются их реакциями на галлюцинации — поступки галлюцинирующих эпилептиков можно уподобить поэтому простым двигательным рефлексам. Поскольку высшие мозговые центры во время эпилептического пароксизма отключены, центры чувствительности вызывают к жизни ответы немедленного реагирования: целостная деятельность головного мозга в этих состояниях глубоко нарушена, восприятия больных не доходят до высших психических сфер, где осуществляются функции рефлексии, внимания, сравнения и суждения, иначе говоря, контроль над психической деятельностью человека: отсюда и импульсивность больных. Их поведение, провоцируемое возбуждением чувствительной сферы, можно сравнить также с теми, отличающимися большой силой и размахом, спинальными рефлексами, которые можно наблюдать у животных с поперечным сечением спинного мозга, — с той, конечно, разницей, что у эпилептика в приступе выключены лишь высшие центры психической жизни, а остальные действуют изолированно от них и некоординированно.

    Эти свойства эпилептического бреда принципиально важны с точки зрения судебного медика, поскольку исключают всякую юридическую ответственность больных во время приступа. Эпилептик в психозе абсолютно не вменяем, он воспринимает окружающее лишь постольку, поскольку оно находит какую-то связь с его бредовыми вымыслами. В этом отношении его можно уподобить сомнамбуле.

    Не следует считать, и я особенно настаиваю на этом, что имеется обязательная связь между большими судорожными припадками и большим эпилептическим психозом и малыми припадками — и малым психозом соответственно. Вертижи, точно так же, как и большой судорожный припадок, могут дать начало большому психотическому приступу. Психоз протекает одинаково — независимо от того, предшествовали ли ему судороги или нет: сознание больного помрачено в равной мере и степень опасности больных тоже никак не зависит от данного обстоятельства. Falret считал иначе: он думал, что психические состояния, которым он дал имя психического petit — mal, связаны с вертижами или ночными абортивными припадками, психозы же большей продолжительности соотносятся с большими судорожными припадками. У этого правила однако слишком много исключений: я, со своей стороны, наблюдал, как элементарные вертижи, имевшие все шансы остаться незамеченными вследствие своей мимолетности, эфемерности, завершались психозами, сопровождавшимися тяжелейшими актами агрессии (убийства, покушения на убийства) и представлявшими собой резкий контраст с безобидностью первоначального расстройства.

    История больного, которого мы сейчас увидим, внесет дополнительную ясность в наше изложение.

    Ночью 26 июля, на чердаке, занимаемом двумя молодыми людьми, работающими в молочной лавке, послышался невообразимый грохот, крики, пение. Служанка, жившая за стенкой, прибежала на шум и увидела через неприкрытую дверь одного из обитателей чердака Огюста Р… 17-ти лет, вооруженного трамбовкой и наносящей ею страшные удары по голове своего сожителя, который через несколько минут скончался. Она хотела войти, но была остановлена угрозами в ее адрес и ретировалась, сзывая на помощь жильцов дома. Те поспешили на ее крик и нашли убийцу стоящим возле жертвы, декламирующим нечто бессвязное и размашисто жестикулирующим. Его схватили, он продолжал свой речитатив, распевая церковные псалмы, давая латинские окончания словам, следующим одно за другим без видимой связи. На другой день Огюст поступил в нашу больницу. В течение 10 дней он находился в состоянии маниакального возбуждения: много и бессвязно говорил, кричал, пел, свистел. При настойчивых окликах останавливался, говорил иногда здравые вещи, затем вновь впадал в прежнее неистовство. Особые свойства его бреда заставили нас с самого начала заподозрить у него наличие эпилепсии и больной с момента поступления к нам стал получать лечение бромидами в дозах до 10-12г ежедневно. Лекарства ему удавалось давать без большого труда — несмотря на выраженное возбуждение.

    Временами его охватывали страхи, он плакал, причитал, произносил голосом проповедника в церкви следующие слова: «Misericordia regnus Deus Salvator meus et dignos meos» — оставался днем и ночью возбужден и не спал в течение 120 часов. Лишь на исходе пятых суток сон стал постепенно возвращаться к нему, через две недели стало возможным привлечь его внимание и получить от него разумные ответы. Я убедился в том, что он не сохранил никаких воспоминаний о происшедшем: когда он спрашивал, каким образом очутился в нашем заведении, удивление его было вполне естественное и неподдельное.

    Психотический приступ оборвался, сменился на несколько дней резкой слабостью. Огюст жаловался на тяжесть в голове, чувство общей разбитости, какое бывает после сна с кошмарами. Он считал, что прибыл к нам лишь накануне, спрашивал, каковы были причины его помещения в психиатрическую лечебницу и настаивал на выписке и на возвращении к работе.

    Позднее он категорически отрицал все, что, как ему рассказали, произошло у него с товарищем, твердил, что тот всегда проявлял к нему самые дружеские чувства и часто бывал ему полезен: зачем ему было убивать его?

    Никто в семье и близком окружении Огюста не подозревал, что он эпилептик, хотя вертижи начались у него уже в трехлетнем возрасте. Мать, сообщившая нам сведения о наследственности больного, рассказала, что у нее самой бывают мигренозные приступы; ее против воли выдали замуж за человека странного, эксцентричного, по натуре злого — он сделал ее жизнь несчастной. Она не раз замечала, что ее муж среди ночи, не просыпаясь, как-то необычно подергивался и начинал после этого громко храпеть. Уже по одному этому симптому можно предположить (хотя нельзя утверждать этого категорически), что ее муж — эпилептик. Помимо этого, в истории ее жизни есть и другой фактор, который мог быть причиной возникновения приступов у нашего больного, а именно — дурное обращение, которому подвергалась его мать со стороны свекрови: та била ее, когда она была им беременна.

    Как бы то ни было, в возрасте 3-х лет Огюст, сидевший у огня, впервые неожиданно упал и потерял сознание. Мать вспоминает далее, что в 8 лет он упал в обмороке с дерева и получил при этом глубокую рану головы, шрам от которой до сих пор хорошо заметен. Она также вспоминает, что однажды обнаружила на подушке сына пятно крови, объяснить которое он был не в состоянии. В 16 лет, относя на чердак связку хвороста, он упал с лестницы: тогда падение объяснили тем, что он оступился. Примерно в то же время он, видимо, потеряв сознание, пролежал целый час на какой-то мельнице и также не смог дать удовлетворительного объяснения происшедшему. Когда он вскоре после этого начал ездить в Париж, с ним там, уже вне всякого сомнения, случались частые вертижи. Как я вам уже говорил, он работал в молочной лавке на посылках: хозяин поручал ему разносить молоко на дом. По дороге к клиентам он не раз оказывался лежащим на земле с пролитым молоком: не зная, что с ним случилось. «Когда у меня были деньги, говорит он, то из страха, что хозяин решит, что я какой-нибудь недотепа, и в конце концов меня выгонит, потому что это случалось со мной довольно часто, я шел к другому молочнику, докупал у него молоко, чтоб возместить то, что пролил, а когда денег не было, просто разводил молоко водою».

    Огюст может рассказать, как провел большую часть дня, когда случилось несчастье. Он хорошо помнит, что в полдень пошел в баню, принял там холодную ванну, потом сходил за покупками, купил сыр, отнес его хозяину: было уже около шести вечера. Он помнит, что сел со всеми за стол, но начиная с этого момента, воспоминания его становятся смутными: он дает, например, лишь самые общие сведения о том, что ел в этот вечер, — далее наступает полный провал в памяти, свидетельствующий о глубоком помрачении сознания.

    Хозяин рассказывает, что больной обедал с обычным аппетитом, но выглядел немного странным, чему никто не придал значения. Больной, между тем, был уже в той фазе измененного настроения, к которой я уже привлекал ваше внимание и которое для всех, кто знает эпилептиков, служит верным признаком того, что от них надо ждать большого судорожного припадка или вертижа: с этого момента больные, во избежание осложнений, требуют особого надзора и принятия необходимых мер предосторожности.

    Вскоре после обеда Огюст пошел в комнату, в которой жил со своим товарищем, лег и здесь в скором времени у него разыгрался приступ безумия, ужасные последствия которого вы знаете.

    11 июля у него был в отделении судорожный припадок с истерическими чертами, сопровождавшийся одутловатостью лица, расширением зрачков и утратой общей чувствительности. 24-ого у него на наших глазах развился абортивный судорожный приступ — вертиж, во время которого он разбил вазу, которую держал в руках. После этого и до сегодняшнего дня приступов не было, сознание его неизменно ясное — в чем могли убедиться те из вас, кто регулярно посещает врачебные обходы в отделении.

    Мы познакомились, следовательно, с больным эпилепсией, никогда прежде не страдавшим большими судорожными припадками, но перенесшим, однако, тяжелый многодневный психоз, во время которого он совершил импульсивный акт агрессии, имевший следствием смерть человека.

    Не так уж трудно будет убедить судей в его невменяемости: все обстоятельства убийства говорят в пользу этого. Действительно, он убил товарища, с которым всегда был в дружеских отношениях, у него не было никаких поводов для вражды к нему, никаких оснований для мести — напротив, он любил свою жертву и вообще отличался мягкостью характера и благожелательностью к людям. Но обстоятельства могут выглядеть и иначе.

    Прежде всего, Р… мог бы и не кричать, а наносить удары молча: не переворачивая мебель, не привлекая к себе общего внимания; мог бы украсть что-нибудь: какие-нибудь часы или деньги — мог бы переворошить белье как бы в поисках ценностей: действия такого рода и бессознательные кражи нередки при эпилепсии — я вам демонстрировал уже подобные случаи и мог бы прибавить к ним многие другие. Тогда не преминули бы посчитать, что речь идет о рядовом воре, и больному могли бы не поверить, начни он доказывать свою невинность. Я приведу вам в качестве примера такого развития событий следующий случай — больного, совсем недавно к нам поступившего.

    Эпилептик, проходящий по площади Шато д О, застигнутый вертижем, опирается о дерево, чтоб не упасть, потом набрасывается на гуляющего здесь человека, отнимает у него часы, бросает их в ручей и убегает. Прохожие задерживают его, принимают за уличного вора, выбросившего добычу только для того, чтоб освободиться от компрометирующей его улики, отводят его на съезжую. Особые обстоятельства кражи, ее немотивированность: она была совершена уважаемым лицом, имевшим до того незапятнанную репутацию и не стесненным в средствах, поразила следственного судью, занимавшегося этим делом, и больной был направлен к нам в отделение. Здесь у него повторились вертижи, за которыми следовали многодневные психотические состояния, в которых он был драчлив, агрессивен, машинально подбирал предметы, попадавшие ему под руку, и тут же их выбрасывал.

    Этот случай показывает лишний раз, что невменяемость или вменяемость больного нужно устанавливать не только на особенностях инкриминируемого ему правонарушения, но и оценивая всю его предшествовавшую жизнь, исследуя его биопатологическую историю.

    Особенности случая Огюста Р…, который я вам только что представил, поднимает практический вопрос, исполненный чрезвычайной важности, и я хочу сейчас на нем остановиться отдельно: а именно, как поступать с больными такого рода? Надо ли, говоря в общем виде, изолировать опасных душевнобольных и, прежде всего — душевнобольных убийц, пожизненно? И если их выписывать, то когда это становится возможным?

    Многие врачи, основываясь на почти фатальном повторении эпилептиками одних и тех же криминальных деяний, склоняются к их пожизненному интернированию. Esquirol утверждал, что мания убийства, гомицидомания, никогда не излечивается и чревата рецидивами. Другие, напротив, предлагают отпускать таких больных сразу после излечения их приступа, не желая предрешать будущего и судить за еще не совершенные поступки. Я, со своей стороны, не желая распространяться на эту тему, поскольку это увело бы нас слишком далеко от нашего предмета, считаю, что каждый случай должен рассматриваться и взвешиваться отдельно, что на его оценку не должны влиять какие-либо общие, априорно принятые решения.

    Позвольте мне заметить только, что в случае Огюста Р… трудность заключается еще и в том, что речь идет о больном, чьи приступы, и без того нечастые, под влиянием лечения еще более уредились — по этой же причине они могут перестать сопровождаться психотическими состояниями. Если так, то больной перейдет в разряд простых эпилептиков, не осложненных душевным заболеванием, о которых была речь выше и которые должны возвращаться к повседневной жизни. Но с другой стороны, помня, что наблюдаемые при эпилептическом бреде опасные действия имеют свойство повторяться и что следует считаться с возможностью совершения нового преступления, врач, конечно, десять раз подумает, прежде чем выпишет такого пациента.

    В высшей степени вероятно, что Огюст, станут ли его вертижи реже или совсем прекратятся, будет в конце концов выписан из больницы. В этом случае он, естественно, имеет шанс жениться. Под влиянием семейных неурядиц или эксцессов какого-либо рода или без всякой на то причины, с ним может случиться новый приступ эпилептического помешательства, он снова может стать потенциальным убийцей — его жена и дети будут подвержены особенному риску. Многочисленные факты такого рода могут, к сожалению, служить тому подтверждением.

    Подобный случай предъявляет, стало быть, к врачу особенные требования. Трудности здесь увеличиваются и тем, что пока Р… в больнице, у него может не быть никаких внешних проявлений болезни и он, ссылаясь на это, будет требовать выписки, но выписанный, он может прервать лечение и приступ эпилептического помешательства будет иметь тогда большие шансы на повторение.

    Выдвигались предложения помещать таких «криминальных» душевнобольных в психиатрические лечебницы особого типа. Я небольшой сторонник таких, смешанных, учреждений: наполовину больниц, наполовину тюрем, которые, не имея преимуществ первых, имеют все отрицательные стороны заведений второго рода.

    Каковы бы ни были последствия безумия, несчастные, им страдающие, имеют во всех отношениях равные права с другими душевнобольными и относиться к так называемым криминальным душевнобольным иначе, чем ко всем прочим, означает сужать понятие невменяемости. Если общество вправе защищать себя от опасных поступков, совершаемых больными в психозе, оно несет и обязанность максимально облегчить их жизнь и сделать ее, если можно так выразиться, по возможности приятной — насколько это позволяет сама изоляция больного. И уж во всяком случае не в этих своего рода тюрьмах найдут они то сострадание и уход, которых требует для себя их заблудившийся разум.

    Пусть в каждой психиатрической лечебнице устраивают, если так хотят этого, палаты со специальным надзором, откуда бежать особенно трудно, пусть увеличивают здесь штат наблюдающего за больными персонала, пусть помещают сюда «криминальных душевнобольных, если не желают содержать их наравне с прочими. Предосторожностей такого рода будет вполне достаточно, потому что лишь небольшое число этих больных представляет собой действительную опасность для окружающих.

    К счастью, больные, страдающие эпилептическим помешательством, далеко не всегда совершают в болезненном состоянии столь тяжкие по своим последствиям поступки, как в только что рассказанном мной случае. Но у всех есть общие черты, два кардинальных признака болезни: глубокое помрачение сознания в психозе и острота и внезапность его развития; к этому можно добавить, что кончаются они так же, как начинаются — то есть, столь же резко и критически.

    Нередки случаи, когда эпилептики за время психоза совершают дальние путешествия и, приходя в себя, не в состоянии ничего рассказать ни о пути, который преодолели, ни о том, что побудило их отправиться в дорогу. Фактов такого рода не счесть, я мог бы привести их великое множество, но предпочту ограничиться несколькими: многие из вас видели этих больных в отделении.

    Женщина, живущая в квартале Гласьер, находясь в психозе, развившемся после судорожного припадка, всю ночь ходит по Парижу и, очнувшись, оказывается на Монмартре.

    Мужчина, которого вы дважды уже видели, после каждого из припадков покидает дом и направляется в кварталы города, где у него нет никаких дел или интересов. Парижанин оказывается в один из дней в Этампе, — не зная, как попал туда.

    Наиболее курьезен случай жителя Пуатье, который в приступе эпилептического помешательства купил билет на поезд и приехал в Париж, где его задержали после того, как он напал на случайного прохожего. На следующий день его помещают к нам в больницу. Он уверен, что не оставлял родного города, «узнает» дома вокруг, принимает то, что видит здесь, за один из кварталов Пуатье. Лишь постепенно, уже после окончания психоза и после долгих разъяснений, далеко не сразу, начинает он понимать, где находится.

    Состояния эти тем страннее, что больные часто правильно отвечают на вопросы, производят впечатление лиц с ясным умом и сознанием и могут ввести в заблуждение невнимательного наблюдателя, который составляет по поводу их поступков самое ошибочное мнение. В качестве примера — следующий случай.

    Портной 43-х лет, сын эпилептика, после случившихся с ним судорожных припадков начинает вести себя грубо и агрессивно по отношению к товарищам, к полицейским и просто прохожим, пытающимся помочь ему. Арестованный за бродяжничество во время развившейся после припадка фуги, он через три часа после приступа появился перед судом, вполне корректно отвечал на его вопросы, затем, в ходе продолжающегося разбирательства, вдруг без видимой причины начал оскорблять и поносить прокурора. Судьи, не прерывая заседания, приговаривают его, уже в связи с новым правонарушением, к двум годам тюремного заключения. Он никак на это не реагирует, сидит молча на скамье, уходит, когда ему предлагают сделать это. Через два дня, в камере, его спрашивают о причинах его поведения, о выходке на суде — он крайне удивлен тем, что слышит: все происшедшее для него как бы не существует. Похожие сцены происходили потом дважды, уже на наших глазах в отделении.

    Я был свидетелем подобной внешней ясности ума, которая и меня ввела в заблуждение: у другого больного, которого мы с вами уже смотрели.

    М… Жорж 37-ми лет. Жена не понимала, что живет с эпилептиком, хотя несколько раз наблюдала у него по ночам судороги. При первом поступлении в больницу он находился в развернутом маниакальном приступе с религиозно-мистическим характером бреда, сочетавшегося с бредом величия: он говорил в патетическом, высокомерном ключе, принимал театральные позы, видел Богоматерь, Создателя и т. д.. Приступ его длился три дня, после него он ничего о случившемся не помнил. Через несколько недель его выписали на семейное попечение.

    Впоследствии этот больной, несмотря на правильный, размеренный образ жизни, начал страдать вертижами и почти ежемесячно повторявшимися психотическими состояниями, отличавшимися быстрым началом и столь же скорым разрешением психоза. Жена, привыкшая к его расстройствам, не обнаруживала беспокойства по этому поводу и ограничивалась тем, что относилась к нему в такие минуты с большим вниманием. Все психотические эпизоды были похожи один на другой и повторялись в деталях: вначале М… объявлял себя Сыном Бога, говорил о воскрешении Отца, декламировал; сознание его было помрачено не постоянно: временами оно как бы прояснялось — жена, видя, что он перестает бредить, решала, что приступ кончился, но это пока не соответствовало истине. Только через день или два он полностью приходил в себя и возвращался к действительности и тогда начисто отрицал, что говорил о Боге. Однажды дело едва не приняло трагический оборот. У Жоржа, прогуливавшегося в тот день с семьей, на улице развился припадок, вновь закончившийся бредом: называя себя Божьим Сыном, он потребовал от жены, чтобы та стала на колени и дала принести себя в жертву: час жертвоприношения настал, говорил он. Жена, считая, что больной шутит, приняла участие в этой «игре» — к счастью, вмешались прохожие, остановившие ее мужа. Страшно подумать, что бы произошло, случись это дома, где помочь ей было бы некому. Жена бы, наверно, испугалась и попыталась сбежать от него, а не уступать, как на улице, нелепым требованиям, он же мог бы убить ее первым попавшимся под руку орудием.

    Когда М… поступил на следующий день в нашу больницу, он находился в состоянии резчайшего возбуждения: нападал на тех, кто пытался удержать его, говорил, что он умер и сам себя воскресил, используя средство, которое отныне даст людям возможность существовать вечно. Бог, говорил он, это анаграмма из четырех букв: первая означает судьбу, вторая — идею, третья — вечность и четвертая — единство. Свои разглагольствования он сопровождал таким количеством деталей и уточнений, что если ограничиться тогдашним статусом, его можно было принять за хронического бредового больного. Ему также казалось, что его каморка в больнице увеличивается и уменьшается в размерах под влиянием направляемых им физических воздействий. Была еще одна любопытная сторона дела, на которую я хочу обратить ваше особое внимание, чтоб вы поняли, с каким кругом расстройств мы имеем здесь дело: в тот день больной принимал ванну и я имел с ним в это время получасовую беседу, в течение которой он отвечал на вопросы вполне здраво и рассудительно, но на следующий день, уже после полного прекращения бреда, я не мог вызвать в его памяти ни малейшего следа от этого разговора. Он говорил, что впервые разговаривает со мной после того, как покинул в прошлый раз стены нашего заведения.

    Я добавлю еще, что и вне приступов этот больной бывает порой вспыльчив и необуздан, у него трудный характер, он раздражается по малейшему поводу — как впрочем, и преобладающее большинство эпилептиков.

    Не следует думать, что подобная внешняя люцидность, видимость ясного сознания, является при эпилепсии правилом. Больной, убивший своего товарища, таким далеко не был и в этом отношении более типичен для эпилептика. Действительно, больные эти чаще всего испытывают наплывы галлюцинаций, имеющих тягостный характер, они находятся во власти вымышленных страхов и опасений, считают, что их оскорбляют, угрожают им, хотят убить или причинить иной вред, и реагируют соответственно этим переживаниям: нападают налево и направо, делая это с чрезвычайной быстротой и стремительностью, стоящими в контрасте с заторможенностью и медлительностью, в которых до того пребывали. Они могут быть подвержены в этих состояниях непонятной, немотивированной экзальтации или же, напротив, настроены покончить с собой и тогда ищут способ сделать это, или же, что также нередко, хватают любой подвернувшийся под руку предмет и яростно набрасываются на каждого, кто встречается им на пути, осыпают его ударами, бегут не разбирая дороги, с низко опущенной головою. Их бессмысленные акты агрессии тем поразительнее, что как я вам уже говорил, эти лица часто отличаются особенной, часто утрированной, скрупулезностью и педантичностью в поведении.

    Эпилептическому бреду свойственны религиозно-мистические идеи — можно сказать, что они являются как бы заострением обычно присущих им чувств и верований: больные этого рода часто отличаются чрезмерной набожностью и склонны к вере во все сверхъестественное.

    Я мог бы показать вам в качестве иллюстрации этого положения еще одного больного, почти полностью поправившегося и подлежащего выписке. Во время психоза он слышал голос Бога, поднимающего ему настроение, чтобы он мог выдержать предстоящие мучения: ему собирались будто бы «открыть череп».

    Психотические состояния у одного и того же эпилептика настолько похожи одно на другое, что основываясь на прежнем опыте, можно с уверенностью предсказать картину и длительность очередного приступа. Больной, находящийся в нашем отделении и поступающий сюда в пятый или шестой раз, при каждом обострении обнаруживает одно и то же возбуждение, ту же бессвязность речи, выкрикивает одни и те же слова и с одинаковыми интонациями, повторяет те же непристойности. Через три дня он приходит в себя и извиняется перед нами за все, что мог наговорить за время психоза — заранее удрученный тем, что снова оскорбил всех и каждого, о чем он узнает только со слов свидетелей, тоже каждый раз повторяющихся. Приступы, стало быть, обнаруживают у одного и того же больного чрезвычайное единообразие: как в идеях, так и в речах и поступках — они, так сказать, помечены фатальностью. Знание этого обстоятельства позволит вам, в большом числе случаев, правильно предсказывать ход эпилептического помешательства и, во избежание инцидентов всякого рода, предпринимать в ближнем окружении больного необходимые меры предосторожности.

    Если значительная часть таких больных бывает физически опасна, ломает, рвет и кусает все, до чего может дотянуться, то другие ограничиваются, к счастью, словесными оскорблениями и угрозами — если, правда, не особенно стеснять их в движениях. Мы видели уже, что несмотря на глубокое помрачение сознания, от них можно добиться изложения бреда и получать от них время от времени четкие ответы: я говорил вам, что в целом их бред более связен и понятен, чем в случаях маниакального возбуждения.

    Эпилептическое помешательство кончается так же внезапно, как и начинается. Выздоровев, больные как бы расстаются с тягостным сном, который по их представлениям длился несколько часов, хотя приступ в действительности продолжался не один день кряду. Что больше всего поражает в этих больных, это изумление, которым они встречают каждый раз рассказы свидетелей о только что совершенных ими поступках. Удивление это, хотя и оборачивается иногда депрессией, никогда не принимает характера раскаяния: я хочу сказать этим, что больной, ударивший или убивший кого-нибудь, не проявляет по этому поводу должного чувства отчаяния: факт этот для него как бы вообще не существует и не доходит до его сознания, он с большим трудом с ним соглашается и мирится.

    Иногда эпилептическое помешательство, равно как и преходящие, транзиторные психотические расстройства, обнаруживают все перечисленные мною свойства, за исключением одного: ему не предшествовали ни вертижи, ни большие судорожные припадки — он начался сам по себе и сразу. Психоз, развившийся таким образом, совершенно схож с теми, о которых была речь выше: как по клинике, так и по длительности приступа. Патогенетический механизм в таких случаях делается ясен, если привлечь к его объяснению изложенную выше фокальную теорию припадков. Мы решили тогда, что помешательство и помрачение сознания наступают при эпилепсии в случае распространения патологического процесса на высшие психические области мозга. Нетрудно предположить далее, что этот процесс может с самого начала локализоваться в этих областях, не переходя границу моторной зоны.

    Пятая лекция. Сосуществование эпилепсии с другими душевными заболеваниями

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Пятая лекция.

    Сосуществование эпилепсии с другими душевными заболеваниями.

    Господа!

    У Falret можно найти исчерпывающее описание психического состояния эпилептиков в промежутках между приступами, и я не намерен задерживаться на этом — скажу только, что те особенности характера и непостоянство настроения, которые так свойственны этим больным, редко встречаются при других психических заболеваниях. Не буду останавливаться и на особом характере эпилептического слабоумия, которым кончается большая часть случаев — это увело бы нас слишком далеко в сторону, но полезно все же заметить, что несмотря на выраженное падение интеллекта, которое и составляет, собственно, сущность всякой деменции, у больных очень долго сохраняется хорошая память, что может ввести в заблуждение наблюдателя, если он сосредоточится только на этой функции, выпадающей из общей картины умственного снижения.

    Morbus sacer часто сочетается с олигофренией: известно, что олигофрены-эпилептики — явление в высшей степени частое. Эпилепсия очень часто идет нога в ногу с более или менее выраженной дебильностью, но никогда не приводит, как это полагали некоторые, к прогрессивному параличу. Происходит ли это от того, что большинство больных эпилепсией живет в психиатрических приютах, в удовлетворительных гигиенических условиях и не подвержены интеллектуальному переутомлению и эксцессам иного рода, которые, как известно, являются важным предрасполагающим фактором в развитии прогрессивного паралича, не могу утверждать этого с определенностью, но очевидно, что прогрессивный паралич как следствие эпилепсии — явление исключительное. Эпилептические припадки в дебюте интерстициального хронического энцефалита** давали повод для иного мнения, поскольку неправильно расценивались как приступы истинной эпилепсии. Между тем, прогрессивный паралич, рассуждая логически, должен быть частым следствием эпилептической болезни: учитывая, что приступы этой болезни сопровождаются отечным состоянием мозга, можно было a priori предположить, что такой отек, по мере его повторения, мог бы со временем привести к хроническому энцефалиту. Анализ фактов опровергает эту гипотезу. Он показывает, кроме того, что вопреки всем ожиданиям, вертижи ведут к деменции значительно скорее, чем большие судорожные припадки: у больных с вертижами признаки интеллектуального снижения начинают обнаруживаться уже к годам 15-ти.

    До сих пор мы рассматривали только собственно эпилептический бред: острые психические расстройства, связанные с приступами этой болезни. В промежутках между пароксизмами больные могут пользоваться всей полнотой умственных способностей, и не взывая к памяти Цезаря, Петрарки, Магомета и Наполеона, мы легко сыщем в собственном окружении многочисленные примеры эпилептиков, чьи умственные способности вне приступов совершенно сохранны. Некоторые больные, однако, помимо пароксизмально возникающего помешательства и наступающей в исходе заболевания деменции, могут обнаруживать в межприступном периоде психические расстройства, не отличимые от тех, что наблюдаются у рядовых душевнобольных — например, хронический бред, но они не имеют в таких случаях причинной связи с эпилептической болезнью. Эти комбинированные состояния, это сосуществование у одного и того же больного невроза и хронического психоза, везании, может иметь разные причины, но обычно у таких больных один из предков болел эпилепсией, а другой хроническим психозом. В этих случаях больной страдает двумя болезнями, осложняющими одна другую, но никогда не соединяющимися в одно целое и сохраняющими отличительные черты каждое (Magnan. De la coexistance du plusiuers delires de nature differentes chez le meme aliene. arch, de Neurol. n 1, p.49.)

    К вам поступают, например, больные с симптомами меланхолии, бреда преследования, хронического бреда с идеями величия или религиозным бредом — их расценивают как больных, страдающих этими психическими заболеваниями. Но по прошествии некоторого времени у них в отделении развивается большой развернутый или абортивный судорожный припадок. С помощью бромидов удается уредить или полностью подавить возникновение приступов, но при этом меланхолический бред не претерпевает каких-либо изменений.

    Если расспросить о наследственности больного, то выясняется, что отец больного был пьяницей или даже болел падучей: это в отношении эпилепсии, мать же покончила с собой: это в связи с его депрессией. Больные такого рода являются одновременно носителями двух задатков, каждый из которых производит собственное заболевание: эпилепсию со свойственными ей симптомами и иное состояние, везанию, с ее хроническим течением.

    Невозможно отнести эти протекающие на фоне ясного сознания расстройства к проявлениям эпилептического помешательства или спутать оба состояния: приступы эпилептической мании, иногда случающиеся у тех же больных после припадков, всегда сопровождаются последующей амнезией на происшедшее, в то время как истинно везанический бред глубоко запечатлевается в памяти в малейших его подробностях. Кроме того, эпилептическое помешательство, длительность которого никогда не превышает нескольких дней — максимум, 18-ти, как это было у больного Р… — является преходящим, а бред больных, о которых идет речь, становится хроническим и застывает навечно. Оба эти состояния, невроз и везания, идут параллельно друг другу и, если и воздействуют одно на другое, то в самой незначительной степени.

    То же верно в отношении острого алкоголизма, который, присоединяясь к эпилепсии, сохраняет все свои опознавательные признаки в межприступном периоде этой болезни, но с наступлением эпилептического пароксизма последний навязывает свой характер расстройств, которые на время заслоняют и замещают собой алкогольную симптоматику. Алкоголизирующийся эпилептик действительно обнаруживает один за другим все обычные симптомы алкогольного помешательства и ничто не указывает на то, что перед нами не обычный делирант, а страдающий еще и эпилепсией, но появляются припадки и, если за ними следует эпилептический бред, алкогольный психоз прерывается, уступает место новому: с быстрым развитием, короткой длительностью, иным содержанием, но прежде всего — с отличающим его глубоким помрачением сознания; больной впоследствии подробно расскажет вам о всех обманах восприятия, имевших место в алкогольном бреде, но не в состоянии сообщить что-либо о приступе эпилептического помешательства.

    Бывший военный 40 лет, эпилептик и алкоголик, после приступа, случившегося с ним на улице, объявляет себя важным лицом, утверждает, что он Генрих IV, видит, как прохожие падают перед ним ниц, требует и приказывает, чтобы ему подали карету, и арестовывается, продолжая отдавать подобные распоряжения. При поступлении в больницу он испытывает галлюцинации уже мучительного свойства: в течение нескольких дней видит кошек, крыс, слышит угрозы в свой адрес, его будто бы преследуют грабители и т. д.. В последующем он помнит все, что ему виделось и слышалось в больнице, но находится в совершенном неведении относительно того, что с ним случилось после припадка на улице, во время его задержания, и очень удивляется, когда ему рассказывают о его идеях величия.

    Бред преследования, как я уже говорил, также может сосуществовать с эпилепсией. Я приведу сейчас пример такого рода, посмотрев вместе с вами больного, который был уже описан г-ном Gamier (Gaz. hebd. 1880) во время предыдущего поступления этого пациента в нашу больницу.

    Это рабочий-кровельщик 51 года, Шарль N…. В 1880г он был арестован в церкви Сен-Pox, где разделся, крича: «Сейчас я вам покажу свою ж… и отправлюсь на небо!» При поступлении в больницу он выглядел уже как обычный больной с бредом преследования, говорил, что его хотят запрятать в больницу, что его сын намерен отнять у него его сбережения и восстановил против него все семейство.

    По сведениям, полученным днем позже от дочери больного, его обвинения в адрес сына не вполне беспочвенны: N…. действительно, имел основания на него жаловаться. В этой части рассказа имеется болезненное преувеличение, но рядом с утверждениями такого рода у больного присутствуют и несомненные бредовые высказывания.

    Уже в течение нескольких лет Шарлю кажется, что к нему обращаются на улице. Однажды, например, проходя по бульвару Севастополя, он услышал следующее: «У тебя отберут деньги… Ты скупец… Ты не получишь того, что накопил… Когда вернешься домой, там ничего уже не будет…» Он оборачивался в поисках того, кто говорил с ним, но никого не видел. N… вполне определенно утверждает, что никогда не злоупотреблял алкоголем. У него не обнаруживается тремора — ни языка, ни рук.

    — Но почему же вы все-таки разделись догола в церкви Сен-Рох?

    — Не понимаю, о чем вы говорите.

    — Как? Вы не помните, как пошли в эту церковь, как сбросили с себя одежду и сказали, что собираетесь подняться на небо?

    — Нет, месье, я не помню, что бы делал что-либо подобное.

    Получив столь категорический ответ, мы решили придать нашим вопросам иное направление. Мы узнали к этому времени, что у больного случались прежде ночное недержание мочи, прикусывание языка, вертижи. Относительно последних: за пять недель до случившегося в церкви Шарль, работая, он упал с лесов и не мог объяснить, как это вышло.

    — Может, вам стало нехорошо и закружилась голова?

    — Я вам ничего не могу сказать по этому поводу: вообще ничего не помню. Мне сказали, что я. упал с лесов. У меня была рана на голове, но это пустяки, она уже зажила.

    На затылке у него, действительно, рубец после этой травмы. Подобные инциденты случались с ним и прежде, в иных обстоятельствах — чаще всего на улице, где по его признанию, у него иногда появляется ощущение, что голова становится не вполне ясной, тупой, что он того гляди упадет, и несколько часов после этого чувствует себя не в своей тарелке. Когда он полностью приходит в себя, ему кажется, что он просыпается после тяжелого сна со сновидениями.

    Нет сомнения, что N… страдает эпилепсией.

    Спрошенный о заболеваниях в семье, он сообщил, что у матери были судорожные припадки, и после того, как ему несколько раз повторили вопрос, не было ли чего-либо примечательного у других близких родственников, вспомнил: « Да, еще тетка по отцу повесилась — из-за того, что ее муж, капитан в отставке, вышел из дому не надев гетры.»

    Таковы факты: хотя они и не изобилуют подробностями, но содержат в себе основные моменты, необходимые для демонстрации клинической закономерности, чрезвычайно важной для всей психопатологии.

    Было бы полезно изложить в двух словах, как устанавливается в данном конкретном случае факт существования у больного двух видов помешательства. Прежде всего то, что N… рассказывает положительного о своем заболевании, свидетельствует, что сообщаемый им бред относится к тем формам безумия, которые определяются как частичный бред (delire partiel). Больной страдает галлюцинациями слуха, характерными для бреда преследования: о нем говорят окружающие, его сын хочет ему зла, у него украли деньги.

    Это психическое расстройство началось давно: оно было причиной его предшествующих поступлений в больницу. Но при продолжении расспроса один из его ответов настораживает, придает новый аспект случаю. Спрошенный об экстравагантностях, предпринятых им в церкви Сен-Рох, N… удивляется тому, что ему приписывают столь нелепые действия, он ничего о них не помнит. Именно эта безапелляционность, категоричность суждений останавливает на себе внимание, вызывает предположение о наличии у больного эпилепсии, приступы которой часто сопровождаются бредом, развивающимся после припадков или, реже, их предваряющим: мы знаем, что психозы эти имеют свойство протекать с помраченным сознанием и полностью амнезироваться и что память о совершенных в это время поступках не живет дольше самого помешательства.

    Мы находим у N… именно такое отсутствие памяти на события психоза: ничто не дает нам основания предполагать, что удивление, которым он встречает рассказ о происшедшем в церкви, наигранное, симулированное.

    «N… — душевнобольной, заключает свое описание Gamier, и по-видимому ему предстоит провести большую часть жизни в приютах для душевнобольных. Под влиянием хорошо подобранного лечения у него может произойти улучшение в состоянии, но есть все основания предполагать, что галлюцинации у него никогда не пройдут окончательно и с ними — и бред преследования». Прогноз этот имеет под собой веские основания: во-первых, давность существующих болезненных расстройств, во-вторых — наличие семейного отягощения.

    Действительно, больной был вскоре возвращен в больницу: после того, как под влиянием идей преследования пытался убить свою давнюю подругу, обвинив ее в попытке его отравления.

    Это интересное во многих отношениях наблюдение само по себе более чем достаточно для доказательства того, что у одного больного могут сосуществовать две не зависящие одна от другой психические болезни.

    Определенная часть больных показывает нам почти экспериментальным образом, что наличие везании не исключает возможности иного, сопутствующего, психического заболевания. Я имею в виду, в частности, душевнобольных, подверженных злоупотреблению алкоголем. Что, к примеру, происходит с меланхоликом, если он начинает пьянствовать? Алкоголь вовсе не противодействует депрессивным тенденциям — напротив, дает им дополнительный толчок, действуя подобно удару кнута, подстегивающего развитие психоза. Но алкоголь не теряет при этом и собственных прерогатив и, находясь на особенно благоприятной почве, вскоре начинает проявлять себя характерным для него образом: больной, который в дневное время был только меланхоликом, не страдающим галлюцинациями, по ночам начинает испытывать страхи, слышит в свой адрес угрозы, видит животных и гримасничающие рожи. Вы узнаете известные симптомы алкогольного делирия. На следующее утро он снова подавлен, как накануне: чтобы следующей ночью вновь стать жертвой страхов и галлюцинаций.

    Если вместо меланхолика взять в качестве примера больного прогрессивным параличом — болезнью, которая, как вы знаете, имеет свое анатомическое выражение, то такой больной в дневное время под воздействием алкоголя возбуждается, его идеи величия, если таковые имеются, усиливаются, но ночью он будет страдать теми же страхами, что и обычный пьяница с психозом, с той лишь оговоркой, что психотические переживания будут у него богаче или скуднее: в зависимости от степени сохранности интеллекта. Но и здесь специфические признаки алкогольного помешательства распознаются легко и надежно.

    Если мы обратимся теперь к пьющему эпилептику, то алкогольные ночные страхи у него будут иметь те же характерные отличительные свойства и утром он расскажет вам о видениях, которые одолевали его ночью, но если среди таких страхов возникнет приступ с последующим эпилептическим бредом, то он не сохранит о нем воспоминаний и окажется не способен сообщить что-либо о галлюцинациях этого периода. Затем способность запоминать постепенно вернется к нему и больной снова незаметным образом войдет в состояние алкогольного психоза, о котором он подробно расскажет вам и через несколько дней после его окончания.

    Что удивительного в том, что хронические бредовые идеи могут сосуществовать с судорожным неврозом, если мы каждый день видим состояния помешательства, которые умеем вызывать сами, но они при этом сохраняют собственную, не зависящую от нас динамику развития? Было бы, напротив, странным, если бы судорожная болезнь создавала иммунитет к другим формам душевных заболеваний.

    Смешанные случаи далеко не так редки, как предполагают некоторые — надо лишь искать их и они тут же найдутся.

    Жанна Т…, по мужу Р…. Дочь пьяницы. С возраста 8 лет страдает вертижами, имеет сына 15-ти лет, также эпилептика, первые припадки которого начались три года назад: мать с тех пор насчитала их 20. У нее была также здоровая дочь 6-ти лет, погибшая при обстоятельствах, о которых я вам расскажу позже.

    До 1876г приступы у нашей больной были достаточно редкими, затем стали учащаться.

    Впервые в нашу больницу Жанна поступила в сентябре 1879г: она находилась тогда в состоянии маниакального возбуждения, которое длилось 4 дня — она ничего о нем не помнила. В конце октября она выписалась, обещая продолжать дома прием бромида натрия. В марте 1880г она попала к нам в таком же состоянии, длившемся трое суток.

    В июле она снова вышла из больницы, хотя за время ее пребывания здесь у нее было несколько судорожных приступов и вертижей.

    Ночью с 16 на 17 сентября у нее была серия припадков. На следующий день она была резко возбуждена, обнаруживала расстройства общего чувства, высказывала ипохондрический бред, говорила, что у нее в горле застряла пилюля. Затем неожиданно оставила свой дом и направилась на бульвар Сен-Жака, где представ перед солдатами, выполняющими воинские экзерсисы, начала плясать, петь, предаваться разного рода вольностям.

    Задержанная и доставленная в медицинскую часть полиции, она успокоилась, сознание ее в- течение трех дней полностью прояснилось, ее отпустили домой, но она снова не могла вспомнить ничего из случившегося.

    Начиная с этого времени, она находится в подавленном состоянии: печальна, утратила веру в себя, страшится будущего, часто думает о самоубийстве — временами ее тревога усиливается и сопровождается тогда полной бессонницей.

    Она пребывала уже несколько месяцев в подобном состоянии, когда у сына случился припадок: он закричал «мама!", упал на землю, у него начались судороги. Этот приступ произвел на нее несравненно большее. впечатление, чем обычно. Она начинает думать о дочери, которая в один из дней может заболеть той же болезнью и, чтобы предотвратить ее будущие несчастья, принимает решение убить ее и умереть вместе с нею.

    На следующее утро, в отсутствие мужа, она пишет длинное письмо, в котором излагает свои намерения, запирается с дочерью в спальне, зажигает среди комнаты уголь в обогревательной печи и ложится. Печка гаснет, она поднимается, разжигает ее снова и, поскольку дочь плачет, ласкает и ободряет ее, уговаривает не жаловаться, снова ложится с нею рядом. Когда позже вломились в дверь, ребенок был уже мертв, а мать находилась в угрожающем для жизни состоянии.

    Едва придя в себя, больная в мельчайших подробностях рассказывает все перипетии происшедшей драмы.

    Поступив на следующий день в больницу Св. Анны, она выглядит как рядовая больная с меланхолией: тревожна, беспокойна, подавлена, галлюцинирует, жалуется, что не погибла вместе с дочкой.

    Несколько дней спустя, после серии из трех или четырех вертижей она неожиданно покидает угол залы, где обычно проводит время, бежит в сад, произносит ряд бессвязных фраз, разбивает стекло, остается около полутора суток возбуждена, затем возвращается к исходной депрессии, не помня о том, что с ней произошло накануне.

    Постепенно меланхолические идеи у нее рассеялись — в это время умирает от ангины сын. Больная в отчаянии от этой смерти, которой прежде желала: это несомненный признак улучшения ее состояния. Сегодня она хочет жить, чтобы ухаживать за мужем, которому причинила столько горя.

    Есть ли необходимость настаивать на коренном различии между короткими приступами маниакального возбуждения, начавшимися внезапно и так же окончившимися, во время которых Жанна плясала перед военными или неожиданно побежала в сад больницы и которые затем забыла, и меланхолией, начавшейся исподволь, имевшей столь трагические последствия, которые она целиком восстанавливает в памяти — несмотря на то, что под влиянием отравления угарным газом у нее должно было иметь место торможение интеллектуальных функций? Очевидно, что клинически оба состояния несопоставимы — хотя, с точки зрения судебного медика, то и другое в равной степени исключает вменяемость больной. В ее депрессивном приступе нет и тех черт, которые описываются как обычно присущие межприступному состоянию эпилептиков, его нельзя вывести из эпилептического невроза.

    Больные эпилепсией, действительно, часто выглядят однообразно и характерно: они угрюмы, вязки, с ними трудно иметь дело, но они таковы всегда (если обладают этими качествами), в то время как у нашей больной меланхолические расстройства развивались как при обычном депрессивном приступе: как по течению, так и по длительности и характеру разрешения психоза.

    При эпилептическом помешательстве, как я уже говорил, больные в общем и целом воспринимают окружающее лишь постольку, поскольку оно каким-то образом связывается с их бредом. Но иногда эпилептики, хотя и находятся, без сомнения, в состоянии помраченного сознания, ведут себя в нем так, что могут ввести в заблуждение стороннего наблюдателя: благодаря определенной рефлексии, которая участвует в их поступках. Это особенно важно для судебного эксперта, который в таких случаях должен правильно оценить имеющиеся в его распоряжении факты: доказать невменяемость таких больных в суде бывает иной раз достаточно трудно.

    Больной, которого я вам сейчас покажу, интересен во многих отношениях: во-первых, тем, что во время случившегося с ним эпилептического помешательства совершил кражи, показавшиеся окружающим исполненными с участием разума; во-вторых, потому, что в межприступном периоде перенес приступ меланхолического бреда с суицидальными идеями; и потому, наконец, что у него имеются также алкогольные психотические расстройства.

    Отец Франсуа R… был эпилептиком и меланхоликом одновременно, он отравился настойкой опия; два брата матери были эпилептиками с психотическими расстройствами; сестра матери также страдала эпилепсией.

    У самого Франсуа с 10-ти лет начались судорожные припадки и вертижи, в 11 лет в состоянии измененного сознания он бросился в колодец. Ему случалось вдруг срываться с места и убегать из дома куда глаза глядят и, что менее обычно и показывает также, до какой степени эпилептикам свойственно повторять одни и те же поступки в болезненных состояниях, Франсуа после припадков неоднократно отправлялся гулять по крышам.

    Однажды, во время одного из таких путешествий, он проникает через форточку в чужую спальню и пытается вытащить в маленькое окошко довольно большой шкафчик, затем идет в смежную комнату, видит там мужчину, чистящего ботинки, вырывает их у него, разувается сам, швыряет свою обувь в голову этому человеку, выходит через дверь, спускается вниз, держа в руках ботинки, которыми только что овладел, разгуливает босой по улице — пока не встречает полицейского, который заставляет его обуться.

    В следующий раз, также после приступа, крадет у мясника огромный кусок мяса, забирается на крышу, размахивает на ней руками.

    Он не может вспомнить ни об одном из этих поступков и сообщает о них лишь то, что ему рассказывали в комиссариате полиции, куда его приводили как задержанного.

    Он злоупотребляет алкоголем и после эксцессов у него возникали в прошлом идеи преследования, галлюцинации неприятного свойства, страхи, ему казалось, что за ним гонятся бандиты, он даже пытался покончить с собой, чтоб уйти таким образом от преследователей, но по миновании приступов он всякий раз прекрасно помнил все, что делал в этих, развившихся вследствие алкогольной интоксикации, состояниях.

    После одного из последних эпилептических припадков он снова оказывается босые и без кошелька в одном из районов Парижа, в котором никогда прежде не был.

    Самый необычный случай, с ним происшедший, следующий. Этот больной — режиссер нескольких небольших театров, объединенных под одним началом. Каждый вечер после представления он объезжал их, ему передавали выручку, он отвозил ее в бюро директора, чьим полнейшим доверием до сих пор пользовался. Этот директор, друг семьи R…, передавал Франсуа ключи от сейфа, в котором тот оставлял кассовые сборы. В один из вечеров, уже положив в сейф 1100 франков, больной отдает консьержке ключи от помещения и спускается вниз — тут с ним случается судорожный припадок. Он встает после него и, выглядя при этом совершенно разумным и рассудительным (со слов очевидцев), снова берет ключи, поднимается в бюро и вскоре затем возвращается, унося с собой пачку бесплатных пропусков в театр и банковские билеты на общую сумму, как потом выяснилось, 8000 франков. Он убегает, оставляет все двери открытыми и приходит в себя лишь через 48 часов после случившегося. Он является к матери — первый ее вопрос: что он сделал с деньгами. Это ставит его в тупик, она настаивает и обыскивает его, находит у него в одном из карманов четыре мятых билета по тысяче франков. Изумленный Франсуа не может дать каких-либо разъяснений на этот счет — равно как и рассказать о том, где был все это время: его арестовывают. В тюрьме он провел шесть месяцев и был в конце концов оправдан за отсутствием состава преступления; семья возместила за это время большую часть утерянной суммы: сегодня остается заплатить лишь 80 франков.

    Франсуа узнал подробности этой истории лишь недавно, после смерти матери. Теперь он близок к самоубийству: из-за угрызений совести по поводу причиненных семье бед и горя и еще больше — от стыда, что побывал в заключении.

    Уже после случившегося этот несчастный, застигнутый вертижем в кондитерской на улице Муффетар, стремительно выбежал из лавки, ворвался к часовщику, взял наугад какие-то часы и дал адрес, чтоб ему отнесли их на дом.

    Мать оплатила покупку, посчитав ее удачной, но сын, возвратись домой, был крайне удивлен, увидав у себя эти часы, и поспешил вернуть их торговцу.

    В настоящее время он обнаруживает у себя черты меланхолического помешательства с галлюцинациями и суицидальными идеями — припадки же его стали теперь много реже.

    Теперь позвольте мне продемонстрировать вам случай сосуществования эпилепсии с хроническим бредовым состоянием. Кузнец, о котором я уже говорил вам ранее, являет собой пример такого сочетания разной психиатрической патологии.

    Вы помните начало этой истории. Гюстав Н… сообщил нам о сензитивной ауре, состоявшей во вкусе крови во рту; в приступе помешательства он пытался задушить неизвестную ему женщину и подвергся побоям со стороны присутствовавшего при сем мужа. Н… обнаруживает, помимо того, все признаки хронического систематизированного бреда: он в течение семи лет предпринимает исследование звезд, солнца, луны и т. д.. Чтобы продолжать астрономические изыскания, он выбрал себе жилье под крышей: чтобы быть ближе, как он говорит, к небесному своду. Его речь аллегорична и сентенциозна, большую роль в ней играют разного рода притчи. Он очень суеверен и верит в свое чудесное предназначение. «Правосудие, говорит он, судит право, наибольший тот, кто всех меньше, самый высокий — кто всех ниже, самый несчастный всех счастливее.» Для него уже в течение семи поколений собирают несметные богатства: это будет вознаграждение ему за предпринятое им исследование. В настоящее время он занят поисками центра, который позволит ему «извлечь из квадрата столько же точек, сколько их в шаре». Все эти грандиозные проекты рождаются в нем спонтанно, без всякого усилия с его стороны, они скоро принесут ему кресло во Французской академии и т. д..

    Этот больной обнаруживает еще одну занятную особенность, которую я сейчас только назову, не углубляясь в подробности: у Н… имеются галлюцинации слуха, содержание которых различно в зависимости от того, слышатся ли они слева или справа. Правое ухо его «зарезервировано» исключительно для ругательств, через него его обзывают свинячьей башкой, свинской мордой, бездельником», с этой стороны с ним говорит Дьявол, здесь находится его злой гений. Через левое ухо, напротив, он слышит только похвалы в свой адрес и ободряющие реплики. «Все, что ты делаешь, правильно, говорят ему слева, наберись терпения, не расстраивайся». Иногда его смешат с этой стороны. «Бог сам укрепляет меня, чтоб я придерживался блага… Мой добрый гений слева…» Добрый и злой гении образуют своего рода манихеистическую пару, которая им управляет. Скажу мимоходом, что подобное латеральное разделение галлюцинаций я наблюдал и у других душевнобольных.

    Все согласятся в том, что бред этого больного имеет все признаки хронического. Он, кроме того, совершенно не зависит от течения эпилепсии: под влиянием бромида натрия припадки и вертижи у него полностью прошли, но бредовые идеи с момента поступления его в больницу остаются неизменны.

    Иногда, наконец, у некоторых предрасположенных к этому лиц сами приступы эпилепсии могут стать отправной точкой бредообразования. Именно таким образом следующий больной объясняет наличие у него болезни сверхъестественным воздействием на него со стороны его противников.

    Арман G.. 25-ти лет, холостильщик лошадей, страдает эпилепсией с раннего детства. Он всегда верил в колдовские истории и относился к ним без малейшей критики. Вместе с тем, будучи по своей натуре недоверчивым и подозрительным, он давно уже начал задумываться над причиной своих припадков и пришел к выводу, что они у него неспроста, что болезнь наводится на него одним из его бывших хозяев: больного будто бы «испортили» — специально для того, чтоб он не мог найти себе работу. Как только он переходит к новому нанимателю, у него вызывают приступ и его тут же рассчитывают. Он уже не в первый раз в жизни сталкивается с насылаемой на людей порчей. Он прочел в одной книге, как это делается, и знает еще одного человека, имеющего ту же профессию, что и он: его также сделали эпилептиком и он тоже не может заниматься своим делом.

    Как видите, эпилепсия может комбинироваться с другими психическими расстройствами. Мне не нужно говорить вам, что такие сочетанные случаи относятся к наиболее тяжелым формам помешательства; их не всегда легко диагностировать, но это необходимо — особенно когда больные совершают преступления или правонарушения: с точки зрения судебного медика тоже далеко не безразлично, совершено ли инкриминируемое больному деяние в эпилептическом или ином виде помешательства, которое может иметь место у одного и того же больного.

    Шестая лекция Лечение эпилептиков

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Шестая лекция. Лечение эпилептиков.

    Господа!

    Изложенную нами клиническую характеристику эпилепсии необходимо завершить сведениями о ее лечении. Было бы интересно проследить его историю, но ее можно найти в руководстве г. Delasiauve (Traite de lepilepsie. 1854, p.305 и далее) — с перечислением средств, применявшихся с этой целью в разные эпохи. Не будем упускать нашу основную, преимущественно практическую, цель занятий: она побуждает нас сосредоточиться на средствах, представляющихся наиболее эффективными на сегодня.

    Jaccoud советовал, имея на то все основания, обращать особое внимание на причины болезни: с тем, чтобы назначать специальное лечение с их учетом, придавать ему целенаправленный характер. К сожалению, при эпилепсии прямые каузальные связи почти всегда отсутствуют. Я должен, впрочем, привести здесь случай, в котором непосредственная причина страдания обусловила и показания к выбору лечения.

    Речь идет о больном, у которого эпилептическая болезнь развилась после удара копытом лошади в область его левой пятки (см. стр. 15) и выражалась то в развернутых, то незавершенных судорожных припадках, которые, однако, всегда исходили из травмированной области. Trelat пошел мне навстречу и по моей просьбе, действуя максимально щадящим образом, иссек болезненный рубец, располагавшийся над краем пяточной кости. После операции приступы у больного стали более редкими и короткими, но не прошли окончательно. Поскольку травма была уже довольно старой, перерезка п. saphenus, если бы была сейчас произведена, вероятно, не дала бы лучшего результата. Напротив, в случаях недавней травмы хирургическое вмешательство часто кончается выздоровлением больного и для подобной операции имеются все показания.

    Характер лечения должен также учитывать конституциональные особенности больного и его образ жизни. Анемия или золотуха, столь часто наблюдаемые при эпилепсии, должны лечиться адекватно и методично; если больные предаются алкогольным или сексуальным излишествам или часто онанируют, их следует всячески побуждать оставить эти пагубные для их здоровья привычки; но к несчастью, повторяю, видимые причинные связи при эпилепсии чаще всего отсутствуют и, что того хуже, даже если их и находят, то рационально принятые в связи с этим меры лечебного воздействия оказываются неэффективны, поскольку болезнь уже в некотором роде эмансипировалась от первоначальной причины. Тогда остается общее для всех больных симптоматическое лечение, которое дает пока что лучшие результаты.

    Оптимальным средством сейчас являются бромиды и среди них — бромид натрия. Эту соль для лечения эпилепсии впервые применили в Англии, в 1853г, врачи Charles и Wilks; оба рекомендовали ее прежде всего при той форме эпилепсии, которую они посчитали возможным связать с месячными.

    Почти одновременно с ними испытания того же препарата провели гг. Bazin, Hardy и Brown-Sequard — вскоре за тем Germain-See, изучивший его действие на большой группе больных, обратил на него внимание врачей-практиков — в лекции, прочитанной им в больнице Beaujon. После этого врачи Бисетра и Сальпет-риера гг. Falret, Legrand du Saulle и Voisin широко применили его в своей практике. Действенность его неоспорима. «Бромид натрия, пишет Gubler, иногда излечивает, часто помогает и почти никогда не вредит — таковы его права на врачебное признание» (Gubler. Commentaires de Therapeutique.).

    Germain See, в лекции, прочитанной им в Hotel-Dieu 2 марта 1877г, назвал бромид натрия единственным средством лечения эпилепсии. Он опирался при этом на свой более чем 15-летний опыт, основывающийся на лечении 130 больных, из которых 58 наблюдались им на протяжении не менее 40 месяцев. Я, со своей стороны, применял в практике все новые препараты, рекомендованные для лечения судорожных припадков, но все время возвращался к солям брома: они действительно эффективны.

    Бромиды, и в особенности бромид натрия, безусловно составляют основу классического лечения судорожной болезни — необходимо, однако, войти в некоторые частности относительно способа их применения. Они должны употребляться в растворе: опыт показал, что прием этих препаратов в твердом состоянии может привести к тяжелым последствиям со стороны пищеварительного тракта. В качестве растворителя можно использовать любые употребляемые в пищу жидкости: воду, вино, молоко, бульоны — они с бромидами не взаимодействуют. Я отдаю предпочтение ароматическим настоям или горечам (листья апельсинового дерева, липы, хмеля, горькой квассии) — с добавлением сиропа из апельсиновых корок, которые способствуют усвоению препарата, умеренно стимулируя деятельность желудка. Бромид натрия прописывают в дозах 4-6 или 8г в День, но часто приходится превышать эту дозу — особенно, когда имеешь дело с больничными пациентами или посетителями бесплатной консультации, болезнь у которых протекает тяжелее среднего: как ввиду большей частоты и продолжительности приступов, так и наличия послеприступного бреда; у таких больных дневная доза доходит до 10 и даже 12г.

    Я советую своим больным принимать лекарство сразу после еды: этим достигается лучшая переносимость его со стороны пищеварительного канала. Такое лечение может продолжаться, не вызывая неудобств, достаточно длительное время. При систематическом приеме удается оказывать постоянное лекарственное воздействие на больного, когда каждая новая доза препарата присоединяется к действию предыдущих. Временами, как рекомендует Gubler, надо приостанавливать дачу бромида: «во избежание кумулятивных эффектов — не вследствие накопления препарата в организме, а из-за возрастания его фармакодинамического эффекта.»

    Лечение должно длиться многие годы, но как только припадки уменьшатся в частоте и силе, дачу бромидов следует отменить на 5 или 6 дней, затем снова назначить на 15-20 дней и далее вновь рекомендовать отдых от лечения. Я замечал, что если поступать таким образом, организм быстрее освобождается от побочных влияний препарата на различные физиологические функции — нежели, если как советуют некоторые авторы, отменять его лишь на день или на два.

    Обычно я даю госпитализированным больным, находящимся под постоянным наблюдением, более высокие дозы, чем больным в амбулатории: поскольку имеется возможность незамедлительно реагировать на возможные осложнения — это дает мне большую свободу действий и позволяет сразу же добиваться от препарата всего, на что он способен. Необходимо всякий раз пытаться учитывать род деятельности больного и согласовывать с ним дозы лекарств: помня, что лица, не выполняющие физических нагрузок и ведущие сидячий образ жизни, хуже переносят медикаментозное лечение и легче обнаруживают при нем токсические эффекты, чем все прочие.

    Когда приступы прекращаются, необходимо еще длительное время, месяцы и годы, поддерживать необходимое равновесие в организме, продолжая терапевтическое воздействие на больного — делая это, однако, не постоянной дачей препарата, а достаточно сближенными между собой курсами: это единственный способ упрочить выздоровление, когда оно возможно, или держать в узде приступы, когда конституция больного неисправима и полное излечение недостижимо.

    Не будем углубляться здесь в механизмы действия бромидов. Напомню только, что их соли могут подавлять половое влечение — хотя не в такой мере, как представляется некоторым. Они придают дыханию характерный запах и в случае длительного применения могут вызывать анестезию глотки, ангины, угревидную сыпь на лице, спине и на ногах — иногда настоящую пустулезную пиодермальную эктиму, оставляющую после себя глубокие изъязвления. В начале лечения могут возникнуть желудочно-кишечные расстройства (утрата аппетита, боли в подложечной области), а со стороны психики — состояния тупости с ослаблением памяти, общую усталость и разбитость, позже — мышечную слабость и, наконец — наклонность к обморокам и головокружениям. Когда появляются осложнения, препарат нужно немедленно отменить и назначить тонизирующие средства.

    В случаях, когда бромид натрия, чаще всего употребляемый, оказывается неэффективен или плохо переносится, Charcot и Brown-Sequard уже много лет рекомендуют заменять его другими бромидами: бромистым калием или аммонием, которые можно давать в общей дозе от 6 до 9г в день. Сам я долго экспериментировал с бромидом цинка, который иногда оказывался весьма полезен, а г-н Hubler, который в своей диссертации ознакомил нас с опытом работы г. Bourneville и исследовал показания для применения различных солей бромидов, оказывает предпочтение бромиду мышьяка — особенно в случаях, когда имеется предрасположенность к кожным высыпаниям.

    Charcot советует назначать в ходе лечения бромидами холодные души: в целях ускорения всасывания препарата. Он основывается здесь на опытах Fleury, который, как вы знаете, обнаружил, что если ввести обследуемому свечу с белладонной и назначить ему холодный душ, то расширение зрачков наблюдается уже через несколько секунд после начала обрызгивания. Г-н Bourneville, организовавший в своем отделении в Бисетре систематическое водолечение больных эпилепсией, добился достаточно ободряющих результатов, чтобы я упомянул здесь об этом.

    В некоторых случаях, сколько бы мы ни применяли соли брома, они остаются неэффективны и надо искать другие пути лечения.

    Если мы имеем дело с едва обозначившейся эпилепсией, с ее стертой формой, особенно в виде petit-mal, вертижей или абсансов и с очень кратковременными помрачениями сознания, Gubler советует давать экстракт белладонны, рекомендованной еще Trousseau, в дозах от 2 до 5 сантиграмм в день или сульфат атропина от 1 до 5мг. Вы знаете также, что Herpin был горячим сторонником производных цинка, которые несколько раз были удачно им использованы — мы прибегаем к ним и сегодня, когда бромиды оказываются неэффективны. Я тоже люблю применять их: либо в виде окиси цинка, в Дозе от 0,3 до З г в день, либо валерианата цинка от 0,1 до 2г, либо лактата от 0,1 до 2г — в смеси с экстрактом валерианы или розовым вареньем.

    Herpin советовал также соли меди, но я должен сказать, что Bourneville, который тщательно их исследовал, не смог получить сколько-нибудь удовлетворительных результатов. Надо добавить наконец, что все эти средства не исключают одно другое и могут применяться в комбинациях, что я в течение уже 15 лет с успехом и делаю: нередко приходится удивляться тому, как расстройства, рефрактерные в отношении тех или иных отдельно используемых препаратов, уступают их совместному действию, хотя выработать показания для такой сочетанной дачи лекарств никак не удается.

    Huchard в своем Учебнике неврозов (Traite des neuroses) напоминает о дигиталисе, рекомендованном Duclos de Tours и Huglings Jackson, которые советовали присоединять его к бромидам — в некоторых особенно упорных случаях это лечение оказывалось успешным.

    Назначение бромидов в большинстве случаев вызывает положительные сдвиги в состоянии больного уже на первых этапах лечения, но в последующем, по прошествии пяти-шести месяцев, припадки могут возобновиться с прежней частотой и силой. Вернуть солям брома их первоначальную активность помогает гидротерапия: она не только поддерживает начавшееся улучшение, но и делает его более полным и прочным.

    Ко всем этим видам лечения часто бывает необходимо присоединить тонизирующие средства — такие как жидкий экстракт хинного дерева, рыбий жир и т. д.. Больные должны получать легко усвояемую пищу, их ужин не должен быть обильным. Последняя мера предосторожности особенно важна для больных, страдающих преимущественно ночными приступами.

    Нужно помнить наконец, что больные эпилепсией, всегда находящиеся под угрозой развития припадка, случающегося подчас столь неожиданным, драматическим образом, должны находиться под неослабным наблюдением: им, кроме прочего, следует запрещать — и делать это настоятельно — залезать на стулья, стремянки и т. п., подходить к краю воды, к огню: рекомендуется, словом, воздерживаться от любого занятия или развлечения, могущего породить ситуации, когда потеря сознания сопряжена для больных с особенной опасностью.

    Большое число несчастных случаев, часто со смертельным исходом, могло бы быть предотвращено, если бы такие советы были, во-первых, даны и, во-вторых, выполнены.

    Вторая часть. Дипсомания. Эпизодические синдромы при дипсомании. Первая лекция. История вопроса. Этиология

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    ВТОРАЯ ЧАСТЬ.

    ДИПСОМАНИЯ. ЭПИЗОДИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ДИПСОМАНИИ.

    Первая лекция. История вопроса. Этиология.

    Господа!

    Hufeland первый применил слово дипсомания для обозначения периодически охватывающего больного непреодолимого влечения к употреблению опьяняющих напитков. Foville напоминает о происхождении этого термина в прекрасной статье в Dictionnaire de medecine et de chirurgie pratiques. В 1871г Salvatori, итальянский врач, практиковавший в Москве, дал описание болезни, которую он назвал ойноманией; через два года немецкий врач Bruhl-Cramer, также работавший в этой столице, опубликовал в Берлине статью с названием Uber die Trunksucht (О пьянстве), в которой описывал не привычку пить, не порочное пьянство и не психические расстройства, являющиеся его следствием, а периодически возникающее неодолимое влечение к спиртному. Именно в введении к этой работе Hufeland и предлагает обозначить это состояние дипсоманией — по аналогии, например, с нимфоманией.

    Принимая это обозначение, мы, однако, быстро убеждаемся в том, что не можем употреблять его в том расширенном значении, в каком применяет его этот автор. Несколько лет спустя, в 1875г, д-р Erdmann, основываясь на наблюдениях, сделанных им все в той же России, достаточно точно описал дипсоманический приступ. Marce, хорошо изучивший продромальную фазу этого состояния, заимствует из его работы любопытное наблюдение, относящееся к одному русскому рабочему, обычно трезвеннику, у которого после продрома из стертой депрессии начинался многодневный водочный запой. Carpenter, Esquirol, Magnus-Hus, Forbes-Winslow, Morel, Trelat, Marce, Grisinger, Foville, Delasiauve и некоторые другие описали различные аспекты этой болезни, излагая свои взгляды на ее нозологическую принадлежность.

    Что касается нас, то скажем уже теперь, что мы не рассматриваем дипсоманию как самостоятельное заболевание, но лишь как синдром — хотя и очень важный сам по себе и заслуживающий специального изучения.

    Это непреодолимое влечение к спиртному возобновляется у больных вне всяких временных закономерностей, в форме пароксизмов, принимающих вид непродолжительной меланхолии, сопровождающейся импульсивными расстройствами. Оно имеет сродство с тем же болезненным предрасположением, которое характерно для других импульсивных и обсессивных синдромов — таких как влечения к кражам и поджогам, фобии загрязнения, острых предметов, осколков стекла, страх больших пространств, навязчивый поиск слов, сексуальные перверзии и т. д.: то есть, всех тех явлений, которые в психической сфере являются отражением врожденных дефектов, аналогичных порокам развития в сфере соматической. Одно наличие их свидетельствует, в глазах клинициста, о природном тяготении к психическим болезням, они образуют кортеж наследственного помешательства.

    Этиология.—. Наследственность доминирует в этиологии дипсомании. Все больные, которых нам доводилось видеть, были, через своих предков, предрасположены к душевным заболеваниям. Нужно, правда, признать, что ряд случайных факторов также может способствовать возникновению приступов, но это влияние второстепенно, оно провоцирует манифестацию приступа, но не оказывает того действия на психическую организацию больного, которое ему столь охотно и легко приписывали в прошлом.

    Некоторые авторы: Bruhl-Cramer, Erdmann, Magnus-Hus — вместо того, чтоб видеть в дипсоманическом влечении к алкоголю лишь эпизод, фазу, выявление более общего и глубокого недуга, считали, что оно развивается только у лиц, длительное время пристрастных к алкоголю, и что сам этот феномен является следствием пьянства и его осложнением.

    Это мнение, равно как и то, согласно которому дипсомания является отдельным заболеванием, не выдерживает элементарной проверки фактами. Esquirol, который считал дипсоманию самостоятельной болезнью и видел в ней голый синдром, изолированное влечение к алкоголю, приводит 7 наблюдений и ни в одном из них не сообщает данных о предыстории больного (Esquirol. Traite des maladies mentales, tome II, p. 72). Он начинает описывать больных лишь тогда, когда у них выявляется, как он считает, мономания пьянства, неукротимая тяга к спиртному, оставляет в стороне то, что было до этого или после, и совсем не интересуется семейным анамнезом больных: получается вырванная из текста страница, смысл которой трудно понять, не зная остального.

    Какое бы восхищение не вызывал у нас этот прославленный мэтр психиатрии, мы не можем не поставить ему на вид подобные изъяны в изложении. Если наблюдения его помогают в понимании синдрома, они ничего не дают для выяснения его природы и почвы, на которой он произрастает. Необходимо углубиться в прошлое больного, чтобы установить, что он и в прежние периоды своей жизни обнаруживал странности характера или психические отклонения — еще задолго до того, как стал дипсоманом. Эти прежние расстройства свидетельствуют о том, что все его психическое состояние в целом затронуто заболеванием много глубже, чем можно было предположить, ограничиваясь изучением отдельно взятого синдрома.

    Фрагментируя, деля на части истории болезни больных, все равно каких, мы легко отыщем у каждого из них самые различные и множественные «мономании».

    Некоторые авторы смешивали симптомы дипсомании с причинами, их будто бы вызывающими: например, функциональными расстройствами желудка. Диспепсия, которую расценивали как причину тяги к алкоголю, должна рассматриваться, на самом деле, как одно из следствий болезни, как неотъемлемая часть целостного заболевания. То же верно и в отношении некоторых плохо определяемых «странностей» больных, которые легко обозначают как истерические и которые в действительности являются производными обычного для дипсомана склада его психики. То же можно сказать и об астении и депрессии больных, являющихся не причинами приступа, а его важными проявлениями.

    Месячным и наступлению менопаузы также придавали слишком большое значение в происхождении дипсоманических кризов. Не отрицая влияния регул на интересующие нас расстройства, мы должны сказать, что действие их проявляется только в отношении начала приступа: они иногда способствуют его — наступлению — что нетрудно объяснить физиологическим напряжением, которое испытывает в этот момент женщина. У больной, которую я вам сейчас представлю, месячные если и имеют определенное влияние на периодичность приступов, то было бы большой натяжкой говорить, что они являются причиной ее болезни. Мы начнем сейчас ее расспрос, и я надеюсь, что она послужит вам образцом, в котором вы обнаружите все характерные черты этого страдания.

    Мари D… 45 лет, она страдает депрессией со времени смерти мужа, случившейся 4 года назад. Все эти годы, и особенно в последние 18 месяцев, она периодически испытывает непреодолимую потребность в спиртных напитках; каждому из таких пароксизмов предшествует усиление тоски, отчаяние, чувство собственной ненужности; она жалуется на спазмы в горле и желудке: все это повторяется каждый раз перед тем, как ее охватывает тяга к алкоголю. Вначале она пытается преодолеть ее, всячески ругает себя, затем, неспособная сопротивляться, бежит в винную лавку, покупает украдкой бутылку спиртового раствора, предназначенного для наружного применения, прячет ее в одежде и поднимается к себе в комнату, где начинает пить.

    Тоска усиливается еще более, появляются симптомы алкогольного психоза. Она теряет сон, начинает испытывать галлюцинации неприятного свойства: видит гримасничающие лица, головы мертвецов с бегающими глазами, пламя, искры; окружающие ее предметы окрашиваются в красный, голубой, зеленый цвета; она видит порхающих повсюду разноцветных бабочек, слышит угрозы и оскорбления в свой адрес, ощущает покалывания по коже, считает, что они вызываются бегающими по ней насекомыми.

    Все эти расстройства довольно быстро стихают и понемногу исчезают вовсе. Больная в течение двух или трех месяцев совершенно воздерживается от приема алкоголя, у нее и мыслей нет о выпивке: характерно, что от одного запаха той же самой спиртовой примочки или любого другого содержащего алкоголь напитка ее мутит и тошнит — она с трудом пьет подкрашенную вином воду. Когда ей напоминают о ее эксцессах, она утверждает, что ее совсем не тянет к спиртному, а в приступах она пьет как бы против желания: «Это не привычка, я не хочу, да пью», говорит она.

    С наступлением месячных она делается более возбудима, впечатлительна, испытывает приливы жара к голове — всякий раз, когда тяга к пьянству появляется у нее в этом периоде, влечение ее более властно и борьба с ним менее продолжительна. Этим ограничивается влияние месячных на ее болезнь, другого воздействия они не оказывают — ни у нее, ни у других больных такого рода.

    Небезынтересно заметить, что дипсомания у этой больной появилась на фоне давней меланхолии; мы видели у нее также развитие после длительного запоя алкогольного психоза — с подобными сочетаниями болезней мы будем встречаться и далее.

    Мы не смогли получить достаточных сведений о предшествующей жизни больной, но причину дипсомании надо искать прежде всего в ее наследственном предрасположении. Мы найдем подтверждение этому, подвергнув соответствующему анализу истории больных, которых увидим далее. Из 8 дипсоманов, которых я вам представлю, у двоих имеется двухстороннее наследственное отягощение психическими заболеваниями, пятеро отягощены со стороны одного из родителей; в последнем, восьмом случае сведения семейного анамнеза недостаточны.

    Г-н Foville в цитированной нами работе, отнеся вначале дипсоманию к особой форме частичного бреда (delire partiel), в последующем меняет отношение к сущности этой патологии и, на наш взгляд, совершенно справедливо, отказывается видеть в ней самостоятельное заболевание. «Вместо того, пишет он, чтобы рассматривать дипсоманию как истинную мономанию, как это делали Marce и Esquirol, нам представляется более уместным, вместе с некоторыми другими современными авторами, такими как Morel, Griesinger, Skae, Forbes-Winslow, Trelat, оценивать ее как частный симптом более общего страдания.» Факты, с которыми мы познакомимся, не позволяют вынести иного суждения на этот Счет. Впрочем, вся концепция мономаний, введенная в обиход науки Esquirol, который обозначил этим термином «разновидность помешательства, характеризующуюся частичным расстройством интеллекта, аффекта и воли», изо дня в день теряет своих сторонников. Falret-отец подверг сомнение само ее право на существование, говоря, что эта доктрина покоится на ошибочных принципах, на поверхностных и неполноценных наблюдениях и на ложной интерпретации выявленных феноменов.

    Что касается меня, то я категорически и всецело отклоняю учение о мономаниях, хотя и не отрицаю, что сами по себе импульсивные влечения часто являются наиболее яркими проявлениями различных форм душевных заболеваний. Я придаю им подчиненное, симптоматическое значение: первичным является психический фон, на котором эти влечения возникают, но признаю, и соглашаюсь в этом с прежними авторитетами, что импульсивные расстройства иногда настолько доминируют в клинической картине, настолько поглощают и подчиняют себе всю психику больного, что определяют лицо заболевания, чем и объясняется — позиция сторонников названного учения. Больные, которых мы увидим, продемонстрируют нам со всей очевидностью, что если влечение к алкоголю у дипсомана и представляет собой наиболее яркое проявление его болезни, оно, однако, не исчерпывает ее и является лишь временным, преходящим синдромом иного, более глубокого, психического расстройства, обусловленного прежде всего неблагоприятной наследственностью больного.

    Я собираюсь показать вам женщину, чья история в этом отношении весьма поучительна. Она предстанет перед вами вначале как больная с меланхолией и суицидальными идеями, затем у нее возникнет приступ мистического бреда, далее — состояние с нимфоманией, потом — дипсоманическое влечение, к которому присоединяется гомицидомания (влечение к убийству). И в данном случае, во всей этой клинической мозаике, нельзя не видеть различные проявления одной и той же патологической конституции. Мы наблюдали дипсоманический приступ у этой больной в стенах отделения. Приступ был совершенно характерен: у больной возникла тоска, отчаяние, чувство собственного бессилия, физическая разбитость, бессонница, утрата аппетита, предсердная тоска, чувство жжения в горле и наконец — неукротимая, неудержимая тяга к алкоголю. К счастью для больной, она была ограждена от себя самой и не имела возможности дать своему влечению обычного удовлетворения. Благодаря лишению алкоголя, приступ протекал не столь продолжительно и не так пагубно для больной — за ним не последовало того глубокого упадка духа, к которому приводят обычно длительные алкогольные эксцессы. В отсутствие алкоголя подобный пароксизм мог рассматриваться как смягченный и укороченный вариант меланхолического приступа.

    Вторая лекция. Симптомы

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Вторая лекция. Симптомы.

    Господа!

    Если дипсоманический приступ продолжается достаточно долго или повторяется достаточно часто для того, чтобы накопилась общая суммарная доза алкоголя, необходимая для возникновения алкогольного бреда, и последний развивается и вмешивается в течение болезни, то его симптомы не следует смешивать с основным заболеванием: такой бред является не проявлением болезни, а ее осложнением.

    Trelat* в своей книге о люцидном (то есть, протекающем на фоне ясного сознания) помешательстве настаивал на разделении этих страданий. «Пьяница, писал он, это люди, напивающиеся, когда им представляется такая возможность, дипсоманы — больные, пьющие только во время приступа.» Иными словами, все х могут стать алкоголиками, но дипсоманами — только избранные.

    Наиболее важная черта дипсомании — это, как мы сказали, ее течение в виде возвратных пароксизмальных приступов; после их окончания развивается глубокая астения, затем постепенно смягчающаяся; больные, возвращаясь к трезвенническому образу жизни,

    глубоко сожалеют об эксцессах, которым предавались во время приступа.

    Запою всегда предшествуют одни и те же продромы: прежде всего смутное чувство тоскливости, которую не могут развеять никакие занятия и развлечения; больные депремированы, деморализованы, они оставляют работу, на которой не могут больше сосредоточиться; их одолевают мрачные мысли, все вокруг них будто сразу изменилось; они предчувствуют какую-то беду, которая неминуемо должна случиться с ними; характер их портится; эмоции претерпевают разительные перемены: самые близкие люди становятся им безразличны. К этим явлениям присоединяются физиологические расстройства. Вначале — это утрата аппетита с предсердной тревогой, чувством сжатия под ложечкой и иногда — в горле, затем отвращение к твердой пище. Наконец, наступают нарушения общего чувства: больные жалуются на жжение в желудке, в глотке, их одолевает жажда, но не простое желание пить, а жажда особого рода — с непреодолимым влечением, тягой к употреблению возбуждающих и опьяняющих напитков.

    Отныне ничто более их не удерживает: им любой ценой нужно раздобыть спиртное. Если у них нет на это денег, они не останавливаются ни перед чем, их не отвращают от себя самые постыдные поступки: кражи, проституция, само преступление — все средства хороши, чтоб обзавестись алкоголем. Здесь можно наблюдать отца, несущего в кабак последние сбережения семьи и не слушающего мольб жены, указывающей ему на детей, остающихся без хлеба; мать, забывающую свои обязанности, теряющую всякий стыд, отдающуюся за несколько стаканов водки или продающую дочь, как писали недавно английские газеты, занявшиеся подобным случаем.

    Вот, впрочем, больная, которая сама расскажет, как это бывает.

    Луиза В… 33-х лет. Наследственность ее отягощена: она дочь алкоголика, отец которого покончил с собой; мать была разумная женщина; брат больной умер в 5-летнем возрасте при явлениях водянки головы; один из двоюродных братьев страдает хроническим душевным заболеванием.

    В 8 лет Луиза перенесла брюшной тиф, который оставил после себя Длительное состояние умственной тупости и полную утрату памяти на прошедшее: до такой степени, что она забыла все, что знала, и должна была заново учиться грамоте: навыки эти она освоила, впрочем, довольно быстро.

    К 20 годам она уже страдала очерченными периодами тоски и неверия в свои силы. Она и тогда испытывала смутные болевые ощущения, тянущие боли в желудке, жаловалась на тяжесть в подложечной области. Эти явления усиливались в период месячных, но не сопровождались тогда дипсоманическими симптомами. Правда, и тогда уже она замечала, что небольшое количество сладкого вина снимало ее желудочные расстройства.

    В 1873г, в 23 года, она вышла замуж. Муж, знавший ее много лет до женитьбы, был очень привязан к ней; она, со своей стороны, также испытывала к нему большое чувство. Первые признаки беременности еще более упрочили их союз — ничто, казалось, не могло нарушить спокойствия этого семейства, когда на третьем месяце беременности Луиза, без всякой видимой причины, начала вдруг тосковать: всякое общество, любое развлечение раздражало ее, житейские обязанности сделались ей в тягость, она искала одиночества, повсюду ее преследовало чувство тоски и усталости. В это время у нее появилось отвращение к твердой пище и возникла, напротив, неутолимая жажда, которую ничто не могло насытить, сопровождавшаяся сухостью в глотке. Чтобы погасить этот жар, она пила сначала мятные настои, затем вино, но поскольку жажда не проходила, решилась наконец выпить водки. Облегчение, которое она немедленно испытала, побудило ее пить дальше: эйфория, вызванная опьянением, сняла тягостное душевное состояние — она продолжала пить, опорожнила за короткое время полбутылки водки и окончательно опьянела.

    После 15 дней нормального существования она вновь почувствовала тоску и безоглядно отдалась новому влечению — с теми же последствиями. Муж и остальное семейство связали ее состояние с «причудами» беременных, но применили затем все доступные им средства: упреки, советы, слежку — чтобы отвратить ее от столь непристойного увлечения. Она обещала им не пить и держала слово в течение месяца, затем — новая тоска и потребность в водке овладели ею с прежней силой, начали преследовать ее навязчивыми представлениями, которых она не в силах была отогнать от себя. После короткой борьбы, видя, что она готова сдаться, и желая избежать упреков, которые неминуемо ждали ее в этом случае, она ушла из дома, взяв с собой старую одежду, которую тут же за гроши продала кому-то. Потом купила водки и в гостиничном номере, одна, напилась до бесчувствия и повалилась на пол. На следующий день муж, всю ночь ее искавший, нашел ее здесь в перепачканной одежде, не вполне еще отошедшую от действия алкоголя. Он увел ее домой, удвоил здесь свою бдительность, но тщетно: подобные состояния повторялись у нее вплоть до родов — прошедших между тем в срок и без осложнений.

    Едва оправившись от них, Луиза испытывает новый приступ тоски и безнадежности, сопровождающийся тем же чувством сжатия под ложечкой и сухостью в горле — за ним следует императивный позыв к пьянству. Сначала она сопротивляется, осознает, что, оказавшись на наклонной плоскости, неминуемо скатится к последней черте падения. Предупреждения такого рода сыплются на нее со всех сторон, ее держат теперь под неусыпным контролем, и все-таки она не справляется с собой: все ее усилия вновь направлены на удовлетворение неукротимого желания. Начиная с этого времени, приступы ее делаются все чаще, они возникают без какой-либо последовательности во времени, но все же чаще в периоды месячных. К водке прибавляется абсент, который не замедлил проявить свое специфическое действие в виде мышечных подергиваний и вертижей. Отчаявшаяся семья не может объяснить, что с ней происходит. Эта женщина, сдержанная и целомудренная в трезвых промежутках, теряет всякий стыд, едва начинает пить: за стакан водки она отдается первому встречному. Всякого рода притоны служат ей в такие дни прибежищем, здесь она общается с самыми опустившимися субъектами и с ними вместе, с проститутками злачных мест, участвует в постыдных оргиях. Когда у нее нет денег на водку, она доходит до того, что продает с себя одежду: полиция подбирает ее на улице, лежащей на земле едва ли не совершенно голой.

    Когда проходит криз и к ней возвращается самообладание, она повергается в стыд и отчаяние от всего того, что совершила за время приступа, обещает никогда больше не поддаваться позорному влечению. Ее слова искренни, она покорно подчиняется всем действиям семьи, устанавливающей строгий надзор за ее поведением. Ее устраивают на работу в один торговый дом: в надежде, что окруженная весь день людьми, относящимися к ней с вниманием и заботой, она не сможет там пить и будет каждый день послушно возвращаться домой, где ее ждут муж и ребенок, но все меры такого рода безуспешны: когда возвращается прежнее состояние, она изобретает тысячи уловок, чтоб выпить первый стакан и тут же начинает пьянствовать. Этот самый первый стакан развеивает все ее прекрасные намерения, они уступают место утолению грубой животной страсти. Через некоторое время семья решает увезти ее к дяде, сельскому доктору. Она охотно соглашается с этим, полагая, что найдет у него надежную защиту. У дяди, действительно, приготовлено все, чтобы уберечь ее от возможных рецидивов: в ход идут убеждения, устрашение, сами меры физического стеснения, но снова все тщетно: едва начинается приступ, она, чтоб напиться, способна ввести в заблуждение любого стража. В какой-то момент, впрочем, у нее наступает здесь улучшение: три месяца проходят без срывов. Муж, считая, что она выздоровела, возвращается с ней в Париж, все поздравляют ее с излечением, но в первый же день после переезда она чувствует известный упадок сил и настроения, занимается хозяйством без интереса, проводит ночь без сна и уже на следующий день муж, возвратись домой, находит ее лежащей на полу, испачканную экскрементами, в состоянии тяжелейшего опьянения. Ее снова отправляют к дяде, но на этот раз без прежнего результата. Вернувшись в Париж, она возобновляет прежнее — так сказать, двуликое существование: то ведет себя как достойная всякого уважения супруга, любящая мужа и ребенка, то фатальным образом возвращается к самым отвратительным бесчинствам.

    Однажды утром, в январе 1877г, она выходит из дома, не имея других намерений как пойти на работу; по дороге ее охватывает тяга к пьянству. Не имея при себе денег, она идет в ломбард, закладывает пальто и в течение двух Дней пропадает в трактирах. Дважды подбираемая полицейскими, она проводит ночи в участке — муж находит ее там во вторую ночь почти голой. Все ее Драгоценности и большая часть одежды перешли в качестве залога в ломбард, для оплаты ее эксцессов.

    В мае того же года все повторяется сызнова. На этот раз она отсутствует 4 дня и все это время пьет абсент, ничего при этом не ест, заходит украдкой к торговцам винным товаром, торчит там, пока не закрываются лавки, ее выпроваживают оттуда последней. Она бродит затем всю ночь по улицам, караулит, когда откроется первый кабак, заказывает в нем свой любимый напиток, надеясь получить от него успокоение от сжигающей ее жажды. Вокруг ее имени Разгорается скандал, который приводит к ее задержанию. Когда муж встречается с ней в полиции, она снова почти раздета. Исчез даже корсет, который она оставила — не известно кому, как плату за выпивку. Пальто ее тоже в закладе: за два стакана абсента, выпитого в шесть часов утра на площади Сен-Сульпис. В другой раз, в конце июля, чувствуя приближение тоски, она, чтобы рассеяться и отвлечься, выходит на прогулку в сквер Батиньоль и нарочно берет с собой маленького сына: чтобы иметь больше сил бороться со своим недугом; несмотря на это, она пьет по дороге несколько стаканов вина и, дойдя до сквера уже в нетрезвом состоянии, доверяет ребенка пьянице, которого впервые здесь повстречала. Муж, не найдя ее дома, предпринимает безуспешный розыск; в одиннадцать вечера она возвращается в сопровождении другого рабочего, такого же, как и она, пьяного; этот человек привел ее домой силой: она, между тем, испугавшись, что по возвращении домой подвергнется дурному обращению, сама остановила его и упросила проводить до дома. На следующий день ее отводят к друзьям, которые полагают, что смогут уследить за ней, но с повторением приступа она ускользает и от них и отправляется пить в другой конец города, где ее в течение двух дней дважды арестовывают.

    В настоящее время ее приступы оставляют после себя более глубокие и продолжительные последствия. Луиза пьет теперь до тех пор, пока не падает без чувств и движений; несколько часов кряду она находится в подобной прострации и остается потом пять или шесть дней медлительной, тупой, не способной ни к какому занятию.

    В одном из таких состояний ее доставили в больницу Св. Анны, где через неделю после поступления она была уже совершенно спокойна, разумна и давала о себе исчерпывающие сведения.

    Вы видите, как она сожалеет о своем пагубном пристрастии. Она прекрасно понимает, что могла бы быть счастлива в семейной жизни, но приносит, вместо этого, в семью нищету и отчаяние: муж ее не в состоянии один справиться с домашними расходами, умножаемыми ее эксцессами. Она хорошо описывает продромы, предшествующие тяге к алкоголю, и бесполезность борьбы с ней. Уже много раз, предчувствуя приближение приступа, она выходила на улицу с сыном, надеясь в его присутствии почерпнуть силы для сопротивления болезни, но все впустую: она не может запретить себе войти, с сыном вместе, в торгующую вином лавку.

    Ее уже неоднократно посещали мысли о самоубийстве, она была намерена броситься в Сену и даже пила для храбрости, чтобы сделать это, но выпитая водка, напротив, отнимала у нее всякую энергию и решимость. Вместо того, чтобы ограничиться малым количеством спиртного, которое дает ей известное возбуждение, она вновь напивалась до тяжелого опьянения и полнейшего бесчувствия.

    У всех дипсоманов тяга к алкоголю предваряется сходными продромами и проявляется каждый раз одним и тем же образом — с тем различием между больными, что в зависимости от образования и уровня интеллекта, окружающие замечают их приступ в разные после его начала сроки: некоторые из больных обнаруживают удивительную изобретательность. в сокрытии своего недуга.

    Борьба, которую ведут эти несчастные, прежде чем уступить влечению, показывает со всей ясностью, насколько они отличны от обычных пьяниц. Последние постоянно ищут возможности выпить — дипсоман, напротив, начинает с того, что пытается избежать запоя, упрекает себя, говорит себе вслух, какие муки ждут его, если он сорвется, ищет тысячи способов отвратить себя от алкоголя, смешивает спиртное с отвратительными добавками, делающими его не пригодным к употреблению: в надежде, что это поможет ему устоять перед роковым соблазном; обычный пьяница ничего подобного никогда не делает. Trelat сообщает одно интересное в этом отношении наблюдение (Trelat, loc. cit.).

    «Мадам N… отличалась серьезностью и положительностью характера, но в течение жизни несколько предпринятых ею торговых дел неизменно кончались крахом — всякий раз по одной и той же причине: обычно экономная, умеренная в расходах, она время от времени подвергалась неудержимым приступам мономании пьянства, заставлявшей ее забывать все прочее: ее интересы, обязанности, семью — ив конце концов ее разорившей.

    Нельзя было не испытывать к ней глубокого сострадания, когда она рассказывала о своих усилиях, направленных на освобождение от губительного пристрастия. Когда она чувствовала, что приближается приступ, то добавляла в вино, которое обычно пила, все, что более всего могло внушить ей омерзение. Она доходила до того, что бросала в вино экскременты и осыпала себя при этом оскорблениями, говоря: «Пей, несчастная, пей, пьяница, грязная баба, которая забывает свои обязанности и позорит свое семейство!» Страсть, болезнь всегда были, однако, сильней, чем эти укоры и отвращение, которое она пыталась в себе вызвать.»

    Когда дипсоман уступает влечению к алкоголю, он также ведет себя иначе, чем рядовой пьяница: прячется, уединяется от всех, посещает виноторговца украдкой, выходит из его лавки устыженный. Банальный пьяница афиширует свой порок, он шумен, криклив, ищет приятелей для посещения кабака, хвастается числом выпитых бутылок, с бравадой рассказывает о подвигах, совершенных на этом поприще. Один ненормален уже до того, как начал пить, другой становится таким после того, как выпил.

    Рассказы дипсоманов об усилиях противостоять своему влечению также очень содержательны: свой первый стакан они выпивают для того, чтобы укрепить дух и набраться сил для предстоящего противоборства, или же хотят уменьшить таким образом чувство жжения в горле; они клянутся, что на этом остановятся, но начиная с этого момента, внутреннее сопротивление их окончательно сломлено: они испытывают эйфорию, преходящее чувство благополучия, полноты жизни, облегчения и теперь ничто уже не может остановить их — они неудержимо втягиваются в пьянство, им любой ценой нужно достать предпочитаемый ими напиток и ничто, кроме закрытых на ключ дверей, не может удержать их от этого.

    У нас в отделении есть больная, которая лучше, чем всякое описание, познакомит вас с обычным моральным состоянием дипсомана, с периодами тоскливости, предвещающими приступ, с внутренней роковой борьбой, кончающейся всякий раз поражением, с уловками, к которым они прибегают для удовлетворения своей болезненной страсти и, наконец и в особенности — с угрызениями совести, которые мучают их после каждого срыва.

    Мари Т…, по мужу F…, 51 года, портниха; она уже много раз поступала в больницу — Св. Анны. Ее дед по матери покончил с собой, мать в возрасте 40 лет перенесла приступ меланхолического бреда. Больная в прошлом была маркитанткой и приобрела в полку алкогольные привычки: она выпивала тогда «по случаю» небольшое количество водки — по ее словам, «этого требовало дело». В то время (это заслуживает упоминания) она пила с легкостью, без особого влечения, более всего для того, чтоб не обидеть угощавшего. В 34 года она начала жаловаться на судороги в указательном и большом пальцах правой руки и снижение чувствительности в той же области, ей пришлось учиться шить левой рукой. Ее без успеха лечили электричеством. Два года спустя у нее впервые возник приступ тоски; она подумала, что сможет рассеять ее, выпив виноградной водки, но в результате лишь потеряла сон. Это еще не был дипсоманический приступ в тесном смысле слова, но немного позже у этой женщины вновь развилась депрессия: она почувствовала крайний упадок сил, плакала и жаловалась в течение двух дней, предчувствовала приближение несчастья. В подложечной области у нее появилось вздутие и начали беспокоить желудочные спазмы — здесь она впервые ощутила настоятельную потребность в спиртном, которая, не будучи удовлетворена сразу, делалась неодолимой. Она убежала из дома, чтоб не показываться домашним в пьяном виде и отправилась по кабакам. После этой эскапады, охваченная стыдом, она осыпала себя упреками, обвинила во всем одну себя и поклялась, что это никогда более не повторится. Начиная с этого дня, она стала в обычные дни примерной трезвенницей, но с того же времени у нее, с неправильными интервалами, начали случаться приступы меланхолии, проявляющиеся прежде всего чувством собственного бессилия, которое словно «отрубает руки и ноги» и не дает ничем заниматься; при этом «жжет» желудок, грудная клетка как бы сдавливается некой удушающей ее силой. За этими расстройствами немедленно следует неудержимая тяга к алкоголю.

    Влечение это быстро приводит к эксцессам, по поводу которых она затем искренне отчаивается, хотя в новом приступе вновь не в состоянии противостоять им. У нее развивается психоз, связанный уже с алкогольной интоксикацией — он приводит ее в больницу Pitie. Здесь ее одолевают мысли о самоубийстве, она неоднократно пытается вырваться из вязок, чтобы убежать из больницы и кинуться, как она говорит, в яму с медведями в парке Jardin-des-Plantes; ей удалось однажды обмануть опекавших ее надзирательниц, она ускользнула от них, перешагнула через перила лестницы и спрыгнула со второго этажа вниз. Не причинив себе большого вреда и слыша голос, кричавший ей, чтоб она повторила свою попытку, она взбежала на третий этаж и попыталась броситься снова, но ей помешали. Ночью она пробовала затянуться простыней — на следующий день ее перевели в больницу Св. Анны. У нее были тогда устрашающие галлюцинации: она видела змей, птиц, белых кошек, которые ее кусали, вооруженных людей, пытавшихся ее убить; ее всячески оскорбляли, весь мир против нее объединился. В течение всех 17 месяцев, что она находится в нашей больнице, ее депрессивный фон остается неизменен. Она ни разу не была замечена в посягательствах на больничное вино, хотя ей было поручено следить за его распределением во время приемов пищи. Несколько раз у нее возникало, правда, желание опорожнить стоящие перед ней стаканы, но благодаря надзору, она не имела такой возможности. По ее словам, ей было бы очень стыдно поддаться соблазну, внутренний голос советовал ей не делать этого: «Тебя выгонят, говорил он, если ты выпьешь» (хотя мы и знаем, чего стоят подобные угрозы и увещания). Физиологическое равновесие ее оказалось настолько расшатанным за время предыдущих алкогольных излишеств, что, несмотря на воздержание в больнице, у нее вновь развился ночной приступ алкогольного бреда: она видела гримасничающие лица, китайские тени, размахивающие руками на стенах, пламя, искры, чувствовала неприятный запах. Вы видите ее сегодня в обычном для нее состоянии. Она слышит внутренний голос, который «не звучит в ее ушах», но мысленно говорит ей: «Делай, что хочешь, но ты все равно с собой покончишь, ты презренная женщина, тот, кто начал делать зло, обратит его на себя же». Наконец, у этой больной есть еще одна необычная особенность. Когда она идет с кем-нибудь, то всегда устраивается так, чтобы спутник помещался от нее справа: чье-либо присутствие слева для нее невыносимо. Если она глядит на какой-нибудь источник света левым глазом, ей кажется, что свет упадет ей на голову; все, что она видит этим глазом, начинает дрожать и качаться. Артерии ее атероматозны, все виды чувствительности слева снижены.

    Каким напиткам отдают предпочтение дипсоманы? Для них хорошо все, что содержит алкоголь: одна из больных пила одеколон; та, которую я показывал вам первой, употребляла спиртовую примочку. Вы помните, наверно, и ту, что в первых своих приступах прибегала к мятной настойке, а потом к абсенту; можно встретить и таких, кто предпочитает вино в таких состояниях. Один хорошо известный в медицинском мире душевнобольной, граф R…, пользуется эфиром, который он капает на кусок сахара; его мать, по-видимому также бывшая дипсоманкой, имела привычку вдыхать пары эфира и даже вводить его себе в клизме. Многие дипсоманы, впрочем, не делают никаких различий между спиртными напитками и пьют что придется.

    Дипсоманы отличаются от пьяниц не только во время своих импульсивных фаз — в токсическом делирии, развивающемся у них в результате алкогольной интоксикации, они также ведут себя не как обычные алкоголики. Рядовой пьяница, который непрерывно просит вино, водку, шампанское, охотно примет у вас лекарства, если вы предложите ему их под видом требуемого им напитка, но дипсоман, как только приступ проходит и влечение его насыщено, бежит от всякого упоминания о водке или другом алкогольном питье, внушающем ему теперь неодолимое отвращение. Наша первая больная в перерывах между приступами не могла выносить запаха той спиртовой примочки для заживления ран, которую пила стаканами в ином своем состоянии; из двух других больных, находящихся сейчас в отделении, одна пьет только воду, молоко, бульон и лишь в самых незначительных количествах — вино, другая после окончания приступа в течение нескольких дней вообще отказывается от приема жидкостей.

     

    Третья лекция. Иные импульсивные расстройства дипсоманов

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Третья лекция. Другие импульсивные расстройства у дипсоманов.

    Господа!

    Состояние упадка сил и крайнего нервного истощения, в котором оказываются дипсоманы после завершения алкогольных излишеств, отличается от меланхолической фазы, их предваряющей: прострация, в которой они теперь пребывают, имеет своей причиной умственное и физическое переутомление, наступающее в результате приступа, но еще более обусловлена она отчаянием, которое они испытывают от того, что снова оказались вовлечены в эксцессы, которых сами стыдятся. Раскаяние толкает их на самые решительные поступки, последствия их могут стать для них роковыми. Пристыженные собственным поведением, бедами, которые они навлекли на свои семьи, деморализованные борьбой, из которой выходят всегда побежденными и униженными, они начинают думать о добровольном уходе из жизни и объясняют угрызениями совести появляющееся у них влечение к самоубийству, которое лишь идет на смену импульсивному пьянству. Некоторые из них строят подобные планы с таким упорством и постоянством, что они в конце концов сбываются. Иногда суицидальные устремления сопровождаются гомицидальными, что делает таких больных особенно опасными.

    Чтобы лучше уяснить себе это положение, а именно — что дипсоман может страдать и другими импульсивными влечениями, посмотрите больного-дипсомана, которого, с редко встречаемым упорством, преследуют идеи самоубийства.

    Луи Н…, скульптор 35-ти лет, родился от отца-пьяницы, пытавшегося покончить с собой, и матери-истерички: у той однажды, после незначительного препирательства в семье, на глазах у больного возник судорожный приступ, за которым последовал бред с циническими и сумасбродными высказываниями. Больной всегда был склонен к мрачности и жил под постоянным страхом, что он не сын своего законного отца. Он и теперь не знает, «чем все это для него кончится»: его уже несколько лет преследуют мысли о самоубийстве.

    Он рано начал злоупотреблять спиртным, но по его мнению, эти эксцессы становились особенно злостными, когда усиливались депрессивные переживания. Тем же и особыми трудностями, которые он периодически испытывал в жизни, он объясняет свои суицидальные попытки, из которых главные следующие.

    В 1869г, служа в Лионском гарнизоне, устав от воинских тягот, будучи не в силах рассеяться от непреоборимой скуки и уныния, он чувствует, что его неудержимо влечет к алкоголю. В течение двух дней он пьет в больших количествах абсент и, не смея вернуться в казарму, бросается в Сону. Его вытаскивают два товарища, украдкой шедших за ним до реки.

    В 1871г, после того, как не состоялась давно планировавшаяся женитьба, у него развивается новый приступ депрессии, заставляющий его как бы против воли пить можжевеловую водку. В течение трех или четырех дней он употребляет ее в больших количествах и вешается затем над дверью девушки, с которой был помолвлен — кто-то вовремя успевает обрезать веревку.

    Через 4 года, по причине, которую он уже не помнит, но также после длившегося 4 дня импульсивного пьянства, он запирается в спальне, разжигает уголь в комнатной печке-обогревателе, пытается отравиться угарным газом. Неосторожно повернувшись на кровати, он падает на пол — шум привлекает соседей, они взламывают дверь и спасают ему жизнь.

    В следующий раз он пытается отравиться смесью из камфарного спирта, сульфата цинка, поваренной соли и дегтярной воды, но желудок тотчас исторгает ее. На второй день он уже в дипсоманическом запое, пьянствует в течение 6 дней и снова пытается покончить с собой: пьет нашатырный спирт, что также ни к чему не приводит, так как раствор оказывается слабой концентрации, а резкий запах помешал ему принять внутрь необходимое его количество.

    Все эти факты достаточны для того, чтобы вы убедились в наличии у Н… врожденного меланхолического предрасположения. В течение нескольких лет он и вне приступов болезни ведет нездоровый образ жизни, часто завтракает супами на вине: только потому, что их проще готовить. Но периодически, примерно раз или два в месяц, он чувствует в себе особенную тоску, делается подавлен и Деморализован более обычного, теряет аппетит, жалуется на болезненное сжатие в желудке, ему кажется, что голова его вот-вот разорвется, зрение «портится», он видит все как в тумане, чувствует, что его тянет к алкоголю, пытается сначала противиться этому и в течение нескольких часов борется со своим желанием, но кончается всегда тем, что он под каким-нибудь благовидным предлогом выходит из мастерской, идет в винную лавку и пьет там первый стакан неразбавленного вина. Потом возвращается к себе, возобновляет работу, но вскоре снова выходит из дома, пьет еще стакан, затем второй, третий и т. д., вечером покупает водку, поднимается с ней к себе, ставит бутылку на прикроватный столик: чтобы пить ее лежа в постели. Это уже настоящий дипсоманический приступ. Ночь после него ужасна: непродолжительный сон прерывается кошмарами и устрашающими галлюцинациями; весь следующий день и еще сутки за ним он остается в постели и ничего не ест и не пьет. На третий день поднимается, идет гулять, завтракает, возвращается к работе, к своему обыденному существованию.

    Помимо психотических эпизодов, вызванных алкогольной интоксикацией, у Луи имеются бредовые идеи преследования, с ней не связанные: он видит иногда на улице людей, которые идут за ним и грозят ему ножами. Иногда он слышит левым ухом угрозы: «Ты всего-навсего воришка, подойди, свинья, я тебя ударю» и т. д.. Правым ухом он слышит, напротив, только приятные для себя вещи: его хвалят, ободряют, до него доходят здесь любовные речи некой женщины, называющей его «мой дорогой». В левом ухе галлюцинации слышны чаще, чем в правом.

    В заключение я хочу упомянуть еще об одном аспекте этого случая, делающем больного опасным для окружающих. Уже в течение трех лет его преследует голос, заставляющий кого-нибудь ударить. Он боится уступить этому побуждению, как уступает он всем прочим, и не осмеливается взять в руки нож — один вид острых предметов вызывает у него крайне тягостное чувство. Страдания этого несчастного ярко изложены на нескольких страницах его письма к сестре; стиль этого послания исполнен самой неподдельной искренности. «Моя дорогая сестра. Очень удивлен тем, что ты не ответила мне на письмо, в котором я просил тебя сообщить мне адрес отца. В трудных обстоятельствах, в которых я сейчас нахожусь, мне особенно дороги слова дружеского участия, а теперь и ты меня покидаешь. Я должен открыть тебе тайну, которая одна является причиной всей моей болезни и принуждает меня пить, хотя я мог бы жить счастливо с деньгами, которые зарабатываю. Увы! Судьба не хотела этого! Моя дорогая сестрица! Может быть, это и не секрет для вас, но лет двадцать назад, занятый какой-то работой, отец ударил меня — я никогда не забуду этот день — и сказал мне, что я не его ребенок. С этого дня меня словно окутал туман, который я не в силах отогнать от себя, он омрачил мне будущее. Я не живу более, но каждый день прошу Создателя или изменить в корне мое существование или призвать меня в лучший мир, потому что я не в силах терпеть подобное прозябание.

    Мой отец! Как бы я хотел, чтоб он написал мне! Он один может принести мне утешение. Он, может быть, в состоянии прогнать от меня навязчивую мысль, которая без конца меня преследует и которую он сам зародил во мне, потому что я всегда был добрым малым и мать говорила, что у меня из всех самое доброе сердце. Теперь оно страдает — день ото дня все больше, поэтому я и начал пить: не из любви к пьянству, а чтоб отогнать от себя мою преследовательницу. Иногда печаль одолевает меня вовсе, я пью тогда особенно много и не могу остановиться. Я не знаю, что толкает меня к этому.

    Я очень прошу извинить меня за неприятные минуты, которые я тебе доставляю, умоляю тебя, прости меня за это. Я не могу без содрогания писать тебе: когда я пишу «сестра», я чувствую, что всегда любил тебя братней любовью. Как бы я хотел освободиться от мысли, отравляющей мое существование, быть рядом с вами и вволю выплакаться, потому что и это тоже мучит меня, я разучился плакать, сердце мое слишком сжато для этого. Не хочу докучать тебе своими горестями, буду страдать до конца. Если б хоть пруссаки освободили меня от жизни! Но нет! И им я не был нужен. Я вижу, что рожден для одних страданий.

    Прошу тебя, сожги это письмо, как только прочтешь его. Пиши мне чаще и дай мне отцов адрес. Передай привет Виктору и скажи ему, чтоб он простил меня. Я надеюсь, он понял, что я был не в своей тарелке, когда он был в Париже. Прошу тебя, скажи ему,. чтоб написал мне, мне это будет очень приятно. Вы все мне нужны для моего спасения, без вас я уже не человек, а мертвое растение. Целуй каждый день за меня моих племянниц.

    Я кончаю, обнимаю тебя от всего сердца, потому что оно живо во мне, я слишком хорошо его чувствую, это бедное сердце, которое не перестает мучиться.

    Передай привет и В…, но не говори ему, в каком я положении. Привет от меня всему его семейству. Твой брат, который любит вас всех и которого вы все оставляете. Ты меньше других забываешь о моем существовании. Луи Р…»

    Многочисленные суицидальные попытки этого больного, предопределенные его наследственным отягощением, выглядели как спровоцированные горем и сожалением по поводу совершенных им эксцессов.

    Трудно нагляднее показать, насколько настоящий дипсоман отличается от рядового пьяницы, который как правило очень мало сокрушается по поводу своего пагубного пристрастия.

    Если не все дипсоманы покушаются на свою жизнь, то все они в той или иной мере испытывают чувство стыда из-за рокового влечения: Луиза В…, как мы видели, готова в своем раскаянии на все стеснительные меры, которые предлагает ей семья в целях ее спасения: соглашается на любую слежку за собой, поступает на работу в магазин, откуда послушно следует домой (пока не начинается приступ), уезжает к родственнику-врачу, надеясь найти у него защиту, в которой так нуждается. Женщина, которую мы увидим позже, несколько раз оставляла в доме, где работала в прислугах, сундук со всем своим достоянием: лишь бы не появляться перед хозяевами в нетрезвом виде; она утверждает, что совершала кражи только для того, чтобы ее заперли в тюремную камеру и держали там под запором.

    Продолжительность дипсоманического приступа колеблется от 2-х дней до 15-ти; возвраты болезни не подчиняются каким-либо правилам; можно лишь утверждать в целом, что, вначале редкие (раз-два в год), они затем учащаются: в конце концов настолько, что разделяются лишь кратковременными, в несколько дней, светлыми промежутками. У одной из больных в начале болезни дипсоманических приступов не было по нескольку месяцев, позднее они начали случаться каждые 30 или 40 дней. Был еще один, который по выписке из больницы запивал почти ежемесячно. Женщина, с которой нам предстоит познакомиться, вначале воздерживалась от алкоголя до года и более, теперь пьет каждые два месяца; у других приступы продолжают случаться с частотой раз в год, не более.

    Дипсомания и алкогольный бред. — Многие авторы энергично настаивали на свойственной будто бы дипсоманам особой резистентности к действию алкоголя. Не знаю, так ли это, но рано или поздно их эксцессы, при достаточной суммарной дозе алкоголя, кончаются, как и у других лиц, развитием алкогольного бреда с разной длительностью течения. Ни один из рассмотренных нами больных или тех, кого нам еще предстоит здесь увидеть, не избежал этой участи, причем делирий был обыкновенной причиной их стационирования. На первых порах дипсоманические приступы сопровождается лишь состояниями опьянения, не оставляющими после себя каких-либо последствий, но позже, когда приступы становятся более частыми и алкоголь начинает действовать на больного более постоянным образом, течение болезни осложняется алкогольным бредом. Как и при других формах психических заболеваний, алкоголь вызывает у больных вначале только возбуждение, затем — собственный психоз; при этом дипсоманы предстают перед врачом вначале как обычные делиранты и лишь по миновании острых проявлений психоза обнаруживается исходный фон страдания. Так или иначе, но это один из примеров сочетания у одного больного двух форм психических заболеваний, из которых одно, дипсомания, является причиной другого, алкогольного бреда (Magnan. De la coexistence de plusieurs delires de nature differente chez le meme aliene. Archives de Neurologie, 1880, p.57.)

    Следующие наблюдения в этом отношении очень демонстративны.

    Больная D…, по мужу V…, 57 лет, белошвейка, поступила в больницу Св. Анны 10 октября 1869г с врачебным заключением: «алкоголизм, устрашающие галлюцинации, тоска, бессонница».

    При поступлении больная была возбуждена, многоречива, плакала, испытывала чувство страха, слышала голоса родителей, людей, собиравшихся ее убить, звуки ударов, видела вокруг себя головы чьих-то жертв, ей казалось, что по ней ползали насекомые, она встряхивала одежду и т. д.. Руки ее тряслись, язык был обложен белым налетом, подложечная область болезненна при ощупывании. Ночью она не спала, галлюцинации не прекращались. Психоз закончился через пять дней, больная была подавлена, угнетена, но спокойна и занималась делом — лишь ночной сон оставался тревожен и прерывался кошмарами.

    Из собранных нами сведений выявилось следующее. На протяжении уже 30-ти лет больная периодически делается тосклива, ничем не интересуется, испытывает слабость, непригодность к какому-либо труду и занятию, плохо спит, не ест, ощущает неприятное чувство в области желудка, усиливающееся при виде пищи; жажда у нее при этом, напротив, повышена; в первый же день такого состояния она начинает пить. На следующий день берет бутылку, прячет ее, спускается вниз, наполняет ее вином, купленным у торговца, быстро возвращается к себе, запирается, пьет до тех пор, пока не перестает держаться на ногах. Когда опьянение проходит, спешит за новой бутылкой — все это продолжается в течение нескольких суток. После окончания приступа она винит себя во всем случившемся, ужасается собственному поведению и возвращается к прежней размеренной жизни и полному трезвенничеству. Вначале обострения ее болезни разделялись интервалами в 15-18 месяцев, теперь наступают чаще, светлые промежутки длятся 3-4 месяца. Двадцать лет назад она пыталась утопиться в канале Св. Мартина: это произошло в начале одного из приступов.

    В течение долгого времени, пока дипсоманические эпизоды были относительно редкими, клиническая картина заболевания осложнялась лишь состояниями алкогольного опьянения, позже, когда приступы сблизились и алкоголь стал воздействовать на больную более преемственным образом, у нее развились алкогольный бред и галлюцинации.

    Гортензия В…, которую я вам теперь представляю, имеет профессию сапожника, ей 53 года, отец ее покончил с собой, утопившись в болоте. Она говорит, что до сорока лет не злоупотребляла алкоголем. Вышла замуж в первый раз в 20 лет и вскоре осталась вдовой: через восемь месяцев после свадьбы. С 21 года до 27 лет она, по ее воспоминаниям, страдала периодическими болями в животе и рвотами.

    В 31 год снова вышла замуж. Дела ее шли плохо, она лишилась больших сумм денег, что в свое время сильно потрясло ее.

    Она начала выпивать в 1869г и пила тогда от случая к случаю: когда ее угощали, при продаже сделанной ею обуви — несколько раз при этом напивалась допьяна.

    Однако только в 1871г, во время осады Парижа, у нее возникли действительно серьезные проблемы с алкоголем: она уже тогда обратила внимание на происшедшие с ней в этом отношении перемены. Она испытывала головную боль и боли в желудке, ощущала тяжесть в спине и под ложечкой, куда «будто кулаком давили». Пища вызывала отвращение, сон стал тревожным. Этому физическому состоянию соответствовало такое же нравственное: беспокойство, тоска, утрата веры в свои силы. Ее мучили странные, беспредметные угрызения совести, ей казалось, например, что муж, замешанный в делах Коммуны, пострадал исключительно по ее вине. Ничто не радовало ее, пустяки приводили в отчаяние, ее постоянно преследовало зрелище собственной смерти, в которой она видела свое единственное и желанное избавление.

    В этом состоянии она впервые ощутила непреодолимое влечение к алкоголю, начала пить вино, потом водку, но не могла утопить в них жажду. Следствия этих возлияний не заставили себя ждать: через несколько дней у нее развилась белая горячка с галлюцинациями слуха и зрения; ее воображению являлись самые ужасные сцены Коммуны, она видела мертвецов, призраков, чьи-то лица, слышала выстрелы. Иногда ей казалось, что на улице на нее смотрят особенным образом и произносят в ее адрес оскорбления. Жизнь сделалась для нее невыносима, она решила отравиться угарным газом и после суицидальной попытки, 20 января 1872г, была направлена в больницу Св. Анны. Ее состояние при поступлении характеризовалось развернутым алкогольным делирием; ее перевели в Salpetriere, откуда она была выписана после трехмесячного лечения.

    Она вернулась к труду и примерно 14 месяцев не пила вовсе. Затем в июле развился меланхолический приступ, аналогичный предыдущему: она снова начала импульсивно пить и пила несколько дней кряду. Вновь развилась белая горячка, она была помещена в больницу Св. Анны, где через несколько недель обнаруживала уже одни только меланхолические идеи; галлюцинаций не было, но сохранялись суицидальные устремления.

    По выходе из больница она провела 8 спокойных месяцев, но арест мужа вверг ее в новую и глубокую депрессию. Она опять почувствовала тягу к алкоголю и после многодневного запоя вновь начался алкогольный делирий. Она видела в своих галлюцинациях вооруженного ножом мясника, намеревавшегося расчленить ее на части, гримасничающие рожи, полицейских, державших ее на мушке, ей казалось, что ее обвиняют в убийстве. Она даже обратилась в комиссариат полиции, утверждая, что в ее доме убили дочь консьержа. Доставленная 14 июля 1874г в нашу больницу, она была переведена потом в Salpetriere, где пробыла 10 месяцев, после чего вновь смогла вернуться к обычным занятиям. В последующие 4 года светлые промежутки, когда не наблюдалось ни депрессии, ни импульсивных влечений, длились, последовательно, 6, 8 и 15 месяцев. Когда появлялась тяга к алкоголю, она, как и раньше, сопровождалась аффектом тоски и чувством собственного бессилия. Злоупотребление алкоголем, хотя теперь и относительно редкое, истощало силы больной, вызывало рвоты, которые оставались и после запоев и долго ее мучили.

    14 октября 1872г Гортензия в 4-ый раз была стационирована в больницу Св. Анны: снова в связи с белой горячкой. В этот раз ее состояние улучшилось быстро: по прошествии двух месяцев стало возможным выписать ее на попечение мужа. Ее отвезли в деревню, где она несколько недель провела совершенно спокойно, но по возвращении в Париж в январе 1879г вновь началась депрессия. В этот раз она в течение недели боролась с желанием выпить — прежде чем уступить ему. Последовавший затем алкогольный делирий имел своим следствием суицидальную попытку: она пробовала отравиться опием, чтобы уйти от грозивших ей врагов, и слышала голос, непрерывно приказывавший ей сделать это.

    Помещенная в 5-ый раз в больницу, она вновь находилась при поступлении в состоянии алкогольного делирия с галлюцинациями самого неприятного свойства. По ночам она слышала голос давно умершей матери, которая укоряла ее за пьянство и звала к себе: «Иди ко мне, говорил этот голос, тебе здесь будет лучше.» Рядом с одетой во все черное матерью она видела скалу, сплошь покрытую лягушками. После нескольких дней лечения состояние ее снова улучшилось. В настоящее время она стыдится своих поступков и очень удручена ими, но при этом хорошо описывает и объясняет поведение в приступах. Перед тем как появляется тяга к алкоголю, у нее развивается состояние беспричинного утомления и безволия, ей не хватает духу для простых дел по хозяйству, она испытывает слабость, ей кажется, что, выпив, она почувствует себя сразу лучше. Водка ей неприятна, «жжет желудок», но она не может удержаться от того, чтоб обратиться к ней за содействием. После этого воля ее сломлена, она не в состоянии бороться с влечением и пьет допьяна. Несмотря на нынешнее улучшение, сон ее и теперь часто прерывается галлюцинациями: она присутствует на пожарах, видит вокруг себя блуждающие огоньки. Следует допустить возможность того, что эти галлюцинации будут оставаться у больной еще достаточно долгое время — как это бывает и у обычных пьяниц после длительной интоксикации.

    Вне импульсивных периодов дипсоманы изредка ведут себя как рядовые пьяницы — с постоянно нездоровым образом жизни. В этих случаях повторные приступы дипсоманического пьянства могут привести к развитию симптомов тяжелого алкоголизма. Всегда однако можно отличить, пьет ли больной как дипсоман или по образовавшейся у него привычке: когда он пьет как рядовой пьяница, он и ведет себя соответственно и приглашает друзей разделить с ним попойку; когда, напротив, пьет, подталкиваемый к этому импульсивным влечением, то изолируется от своего окружения, прячется, уносит вино к себе в комнату, запирается на ключ и пьет там стакан за стаканом. Импульсивному пьянству всегда предшествует состояние депрессии.

    Большая часть в промежутках между приступами — убежденные трезвенники: некоторые, как мы видели, не переносят и запаха спиртного. Стыд и раскаяние могут быть у них не столь сильны, чтобы толкать их к самоубийству, но они неизменно прилагают все усилия к тому, чтобы вести строго размеренную жизнь, и каждый раз надеются, что более не сорвутся. Убеждение их самое искреннее, они, как умеют, стремятся доказать это. Последняя из больных, которых мы сегодня увидим, писала кровью клятвы, что никогда больше пить не будет. Она оплакивает свою судьбу словами полными раскаяния и отмеченными таким чистосердечием, что я не могу не привести их на лекции.

    Полин Н…, домохозяйка 52-х лет. Отец ее выпивал. Сама она начала злоупотреблять алкоголем в возрасте 26-ти лет. В первые годы периоды ее пьянства и тяга к алкоголю были непродолжительны, она месяцами обходилась без спиртного, но мало-помалу приступы участились и, хотя она ясно представляла себе последствия своей невоздержанности и обвиняла в ней одну себя, всегда кончалось тем, что она уступала влечению. Стыдясь себя, она покупала украдкой водку, пила ее в одиночестве, запершись в своей комнате. Если ее заставали пьяной, она до такой степени терялась, что тут же оставляла дом, где служила, и часто, не осмеливаясь вернуться, оставляла там свое имущество.

    Кончилось тем, что она осталась без места и вконец обнищала. Не имея крова над головой, она инсценировала кражу клубники на Большом рынке: для того, чтобы быть арестованной. За это правонарушение она отбыла два месяца в тюрьме Сен-Лазар. По выходе оттуда, находясь в столь же безвыходном положении, она объявила, что украла с уличного стенда пару туфель: чтоб ее снова задержали. Она была вновь приговорена к 6-месячному тюремному заключению, которое провела там же. (Она говорит сейчас, что оба раза действовала с заведомым умыслом и поступала вполне сознательно, но не исключено, что оба поступка были следствием импульсивного влечения к кражам, которое она не могла побороть в себе.)

    В первый раз Полин поступила в больницу Св. Анны в 43 года. Она была арестована за нанесение побоев стражам порядка. Находясь в состоянии алкогольного бреда, она решила, что те преследуют ее и делают ей постыдные предложения. При поступлении в отделение она находилась во власти устрашающих галлюцинаций: видела кошек, тигров, змей с горящими глазами, бросающихся ей на грудь, сов, не спускающих с нее глаз, слышала оскорбления: ее будто бы обзывали поджигательницей. У нее была дрожь в руках, она жаловалась на головную боль, судороги в членах, без конца откашливала глоточную слизь. Выписана она была только после длительного пребывания в больнице.

    В 1877г она повторно поступает к нам — также в состоянии белой горячки с тягостными галлюцинациями. Ей казалось, что она присутствует при неких ограблениях, видела убийц, набрасывающихся на ее братьев, пылавший дом, полный догоравших трупов, диких зверей, готовящихся пожрать их. Отправленная в Salpetriere, она лечится там в течение 9 месяцев.

    Через 15 дней после выписки она вновь, в третий раз, попадает в больницу Св. Анны и выходит оттуда через 8 месяцев, в начале октября 1878г.

    Едва очутившись на свободе, она снова оказывается во власти того же влечения и начинает пить: несмотря на искреннюю решимость не делать этого и клятвенные заверения, изложенные в письме ко мне, с которым я вас сейчас познакомлю.

    Воскресенье, 2 часа дня.

    «Господин М…! Мне так совестно, что я нахожусь здесь у Вас по поводу столь постыдного и унизительного в глазах людей порока, что когда Вы приглашаете меня к себе, я не нахожу слов для разговора с Вами, но благожелательность, с которой Вы всегда ко мне относились, заставляет меня чистосердечно Вам довериться. Вы спросили меня, господин доктор, что я буду делать, когда выйду из больницы. Я уже думала над этим: остальной мир для меня утратил всякий интерес, у Вас же я каждый день вижу такое внимание к больным, что тоже хотела бы принять участие в уходе за ними — в любом приюте, все равно в каком качестве: тут, по крайней мере, меня уберегут от моих рецидивов.

    Не думайте, что во мне мертвы добрые чувства. О нет, я так хочу вылезти из той пропасти, в которую пала, и вернуться на истинный путь, преодолеть несчастную страсть, которая так неожиданно овладевает мною.

    Я сохраню, в память о Вашей доброй заботе, во-первых, безграничную признательность к Вам к, во-вторых, клянусь Вам, что буду бежать как от огня от этого отвратительного, отталкивающего порока, о котором я не могу вспоминать иначе как с краской стыда и который отдалил меня от семьи и от всех, кто окружал меня любовью и уважением. Но, уверяю Вас, не моя вина в этом.

    Интерес, который Вы проявляете к своим больным, побуждает Вас, наверно, спросить меня, каковы теперь мои средства. Ваши сестры были так добры ко мне, что в течение 4-х месяцев занимали меня на глажке белья — у меня скопилась поэтому небольшая сумма, которая будет мне на первых порах достаточна.

    Примите заранее, господин доктор, мою самую почтительную признательность и благодарность. Полина Н…».

    Я подписал ей выписку, но спустя несколько дней она купила водки и снова начала травиться ею. Иногда она приходит в себя, осыпает себя проклятиями, пытается изо всех сил вырваться из-под гнета пагубного пристрастия, но сопротивление ее бесцельно. Она была арестована в церкви Нотр-Дам де Виктуар, куда зашла, по ее словам, чтоб взмолиться к небу об освобождении от роковых привычек, но уже за несколько дней до этого вновь начала видеть убийц и животных и слышала отовсюду голос врача, говоривший ей, чтоб она шла в Св. Анну.

    При этом поступлении у нее снова был алкогольный делирий с наплывом галлюцинаций. Она видела Св. Иосифа, который будто бы был болен, и бегала в поисках доктора для него. Ее преследовали отвратительные видения. Она видела собак, змей, пресмыкающихся с пучком травы в глотке, слышала голоса угрожающего характера, оскорблявшие ее и предсказывавшие смерть ее родителям. Руки ее были охвачены дрожью, которая до сих пор не вполне исчезла и преобладает на левой стороне; каждое утро ее беспокоит трудно отхаркиваемая слизь из глотки.

    В последнее время у нее восстановился сон и улучшилось общее состояние. Она занята регулярным трудом и ожидает выписки. Как всегда, она самым клятвенным образом обещает набраться отныне достаточных душевных сил и твердости для борьбы со своим недугом, но зная, что это влечение не зависит от ее воли, мы не очень удивимся, если она вернется к нам снова.

    Четвертая лекция. Психическое состояние дипсоманов вне приступов болезни. Вырождение. Различные эпизодические синдромы у больных

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Четвертая лекция.

    Психическое состояние дипсоманов вне приступов болезни. Вырождение. Различные эпизодические синдромы у больных дипсоманией.

    Господа!

    Психическое состояние дипсоманов между приступами обычно таково, что на первый взгляд их можно принять за вполне здоровых лиц, но такое заключение было бы следствием поверхностного подхода к делу. Ясность их суждений вводит в заблуждение Относительно состояния их умственных способностей. Эта видимость привела к тому, что некоторые очень известные психиатры оценили Дипсоманию как разновидность частичного бреда, или истинную Мономанию. Однако при более тщательном изучении жизни больных быстро начинаешь понимать, что нет никакой надобности создавать Для них особую нозологическую единицу, характеризующуюся одним будто бы импульсивным влечением к алкоголю. Каждый раз, при более внимательном изучении клинических фактов в их преемственности и взаимосвязи, удается соотнести это явление с другой, истинной, их причиной, которая есть эта не что иное как наследственное предрасположение.

    Разве поступки всей жизни дипсоманов не доказывают нам, что они реагируют на все и ведут себя как психически неуравновешенные лица? Но, скажут иные, они же могут считаться больными, лишь когда у них развивается приступ? Ошибка: дипсоманы обнаруживают множество других отклонений в своих влечениях, делающих из них инстинктивно действующих существ со всеми присущими тем порочными наклонностями и устремлениями. Предмет влечений варьирует в зависимости от влияния среды и полученного воспитания, но природа их остается всегда патологически-низменной. Это тяга к воровству, убийству, самоубийству, эротомания и т. д., проявляющиеся у таких лиц последовательно или одновременно. Может быть, от одного случая, от каких-то привходящих обстоятельств, зависит то, какое направление примет дремлющая в них потенция, но ни один не уходит от общего правила: у всех, лишь в разных обличьях, проявляются одни и те же патологические тенденции.

    Почти все — чтобы не сказать все — насчитывают психически больных среди родственников. Многие уже в детстве обнаруживали особенности ума и характера, отличавшие их от сверстников, воспитанных в одинаковых с ними условиях. Одна из больных, злоупотреблявшая эфиром и посещавшая нашу бесплатную консультацию, рассказывала, что еще в пансионате, она предприняла две суицидальные попытки: первую в 9 лет — после того, как ее незаслуженно наказали (она выбросилась из окна второго этажа), вторую в 16 лет — потому что ее разлучили с подругой (тогда она выпила содержимое спичечных головок). Когда ей в семье противоречили, она втыкала себе в тело булавки: по ее словам, чтоб напугать родителей, всегда боявшихся, что она вскроет себе вены.

    Общее развитие дипсоманов также иногда с детства уже обнаруживает болезненные отклонения: слишком раннее или, наоборот, позднее развитие интеллекта, некоторые неврологические феномены: судорожные, хореические или прочие — о них сообщают самые разные авторы.

    Нередки истерические проявления — это тем вернее, что дипсомания встречается у женщин чаще, чем у мужчин.

    Можно сказать, что дипсоманы, если не постоянно безумны, то как бы стоят каждую минуту на грани помешательства — приступы их болезни скорее ремиттирующие, чем интермиттирующие. Конечно, больной выглядит совершенно иначе, наблюдаете ли вы его в светлом или в болезненном периоде, но многие даже между приступами ведут себя как истинные душевнобольные. Большая часть их психически неуравновешенна, сохраняет черты постоянной сумасбродности, возбудимости, склонны к депрессии; они ко всему на свете относятся с преувеличением; за небольшим исключением все это — болезненные резонеры, лица, отмеченные с детства дурной наследственностью, импульсивные меланхолики. Чтобы убедиться в этом, достаточно расспросить их подробней. Больная, которую мы вам сейчас покажем, будет тому лишним подтверждением; вы увидите, что трудно вообразить себе существование более бурное, более драматическое, чем то, что ведут некоторые из этих несчастных.

    Больная, которую я вам представлю, Эжени М…, по мужу В…, учительница начальных классов. Отец ее был пьяница, особенно пристрастный к белому вину; бабушка по матери утопилась; у нее два здоровых брата. Детство ее прошло без серьезных болезней и каких-либо достойных упоминания инцидентов.

    В 1850г, в возрасте 20 лет, она захотела во что бы то ни стало постричься в монахини и после долгих уговоров и мольб выпросила у родителей разрешение поступить в монастырь Кармелиток, где с великим рвением отнеслась к монашеским обязанностям, со всеми их суровыми требованиями: плохо питалась, следовала всем постам и прочим добровольным лишениям, мало спала, по ночам занималась самобичеванием. Под влиянием этого образа жизни воображение ее, и без того бредившее чудесами и фантасмагориями, породило в ней надежду, смутное предчувствие того, что в скором будущем ее, в награду за столь образцовые усилия, ждет причисление к лику святых; пока же, считая себя еще не достойной этой участи, она удвоила старания, чтобы Старшая монастыря поставила ее в пример всем прочим.

    Однажды во время молитвы у нее впервые возникла галлюцинация: она увидела, что в ее каморку среди ночи вошли ангелы, проникшие сюда, чтобы укрепить ее и ободрить. Это видение вызвало у нее экстаз, длившийся не один час, потому что зашедшие к ней утром монашенки застали ее в столь же восторженном состоянии.

    Она рассказывает, что среди ангелов увидела вскоре фигуру одной из постриженных, невыразимая кротость взгляда которой произвела на нее неизъяснимое впечатление. Понемногу ангелы ушли из ее поля зрения и состояние экстаза поддерживалось теперь одним лицом этой монахини.

    Излишне говорить, что с тех пор она стала искать встреч с этой женщиной. Вскоре они сблизились, но «сообщались пока одними взглядами», так как не осмеливались на большее, и целые дни проводили переглядываясь друг с другом.

    Их взаимное влечение не осталось в столь тесных рамках, в которых первоначально возникло. Не буду вдаваться в подробности и описывать последовательно все фазы, которые прошла их страсть — скажу только, что встречались они украдкой и однажды объяснились окончательно и «соединились душами»: «надежды и горе одной стали надеждами и горем другой». После мистических излияний обе предались обоюдным ласкам и онанированию, что многократно повторялось в последующем.

    С тех пор прошло уже тридцать лет, но и теперь Эжени решилась поведать нам об этом эпизоде своей жизни лишь при последнем своем поступлении в больницу. До сих пор, рассказывая о вещах, которые, по ее словам, выводят ее из равновесия, она испытывает «стыд и угрызения совести», смешанные со жгучим удовольствием. «Вы не можете себе представить, говорит она, как мучительно упрекать себя в том, что в моей жизни было самым дорогим и радостным.»

    Как следствие этих занятий, она решила, что нашла иной и, как ей казалось, окончательный путь в жизни и сбежала из монастыря, надеясь теперь выйти замуж. Все, однако, пошло не так, как она того хотела: мужчина, о котором она мечтала, заставил себя ждать, и вскоре она начала жалеть о жизни, которую оставила. Она упрекала себя за невыполнение данных ею в монастыре обетов, эти угрызения превратились понемногу в настоящие муки совести; она горько винила себя в дурных побуждениях, заставивших ее покинуть обитель, и впала в отчаяние. Как раз в это время решался вопрос о ее замужестве. Брак распался — не в силах бороться с овладевшей ею тоской, она заперлась в своей комнате и попыталась отравиться угарным газом. Вовремя успели вмешаться, открыли окна, привели ее в чувство. В последующем она вышла-таки замуж, но не нашла в браке счастья, которого ожидала. В 1858г, под воздействием новых превратностей судьбы, надеясь забыть таким образом семейные тяготы, она начала пить. Она оправдывает свое поведение поступками мужа, который увез ее в Испанию, где у него были дела, и там покинул, найдя любовницу. Уже в этот период ей для опьянения было достаточно малого количества вина: два-три стакана делали из нее «совсем другого человека». В этом состоянии она возбуждалась, оскорбляла окружающих, искала ссор с ними и дралась с мужем; однажды это случилось среди званого обеда, при большом стечении народа.

    Эжени хорошо анализирует свое состояние и отмечает, что уже тогда временами испытывала неодолимое влечение к вину, но часто бывало и так, что в течение многих дней у нее и в помыслах его не было. В такие дни ей казалось, что оно никогда более не повторится, но в последующем, несмотря на самоограничения и запреты, она незамедлительно уступала вновь проснувшемуся желанию. Перед этим она делалась подавлена, удручена, раздражительна, испытывала чувство полного упадка сил — затем появлялась тяжесть в голове и спазмы в желудке, ей не хватало воздуха, все причиняло боль и беспокойство. В таких состояниях она ощущала настоятельную потребность взбодриться каким-то способом и, забывая прежние скандалы, вызванные излишествами, начинала пить: чтоб «набраться духу». Для этого годился алкоголь в любом виде: вино, абсент, водка, спиртовые наружные средства, даже одеколон — ей все было едино. Между тем до этого, боясь срыва, она уже не раз нарочно портила находившиеся дома спиртные напитки и растворы, делала их непригодными к употреблению: помещала туда различные отвратительные и вредные материи — вплоть до керосина и кала; но когда начинался приступ, ее ничто уже не останавливало. Под влиянием повторяющихся эксцессов у нее не замедлили усилиться суицидальные наклонности — она несколько раз пыталась наложить на себя руки.

    Позднее к этому присоединились идеи убийства: она намеревалась то удушить мужа, то его зарезать. Иногда, как она призналась позже, у нее возникало желание убить и тех, к кому она не могла питать враждебного чувства.

    В 1868г ее отчаявшийся и растерявшийся муж, боявшийся, что она когда-нибудь и в самом деле его прикончит, выехал из Испании в Австралию, откуда не подавал уже никаких признаков жизни. Оставшись одна, Эжени вернулась в Париж: в надежде разыскать там своего неверного. Братья рассказали ей правду, они же помогли ей деньгами и советами изменить свое поведение. Не поладив с ними, она оставила их и стала жить одна, желая пить беспрепятственно, если появится такая нужда, что не замедлило произойти в действительности.

    Последовавшая затем нищета, недостаточность питания и нездоровый образ жизни усилили ее болезненную предрасположенность: периоды трезвости становились все реже и короче, приступы, всегда предваряемые меланхолическими продромами, повторялись один за другим, она пила и отравлялась все более — в результате у нее развились симптомы алкогольного делирия. Под влиянием устрашающих галлюцинаций она пыталась броситься в канал Св. Мартина — вмешался случайный прохожий и ее задержали. После этой попытки она впервые поступила в нашу больницу и пробыла здесь несколько месяцев.

    При выписке она была уверена, что выздоровела, но уже через несколько дней вновь фатальным образом испытала влечение к алкоголю. Однажды вечером братья ее, проходя мимо винной лавки, увидели собравшуюся толпу; подойдя, они узнали свою сестру в совершенно пьяной, валяющейся в грязи женщине. Один из них приблизился к ней и сунул в карман записку примерно такого содержания: «Если в тебе осталось что-нибудь человеческое, завтра же исчезни отсюда ради твоих близких». Едва прочитав это, Эжени направилась к Сене и кинулась в воду. Ее, наполовину задохнувшуюся, успели вытащить. На следующий день она нанесла себе бритвой глубокую рану предплечья: хотела вскрыть себе вены. В другой раз она с той же целью прибегла к жидкости для чистки медной посуды: выпила какое-то количество ее, но и эта попытка кончилась лишь гастритом со рвотами в течение трех месяцев — она и в это время не прекращала пить, хотя употребление спиртного вызывало теперь жгучие желудочные боли.

    Она не раз задерживалась в публичных местах: за появление в откровенно непристойном виде. Ее отводили в участок, где она провела не одну, ночь — наутро сознание ее прояснялось и ее выпускали. Она неоднократно отправлялась бродяжничать: два или три дня шла куда глаза глядят, ничего при этом не ела, так как желудок отказывался принимать пищу, потом вновь запиралась у себя Дома и пила все что попадалось под руку.

    К меланхолическим состояниям присоединились теперь устрашающие галлюцинации: ее преследовали призраки, она слышала голос матери, которая, по наущению ее братьев, укоряла ее за безнравственное поведение. Однажды, во власти этих видений, она, выпив для храбрости абсенту, вооружилась ножом и направилась к одному из братьев — тому, кто написал ей памятную записку: чтоб отомстить и убить его. Ее задерживают и во второй раз помещают в больницу Св. Анны (15 ноября 1876г).

    При поступлении она сообщает о своем стремлении убить мужа и братьев, рыдает, оплакивает свое состояние. «Я все прекрасно понимаю, твердит она, и все же безумней меня нет никого на свете.» Общество людей внушает ей ужас.

    Огражденная от излишеств, она быстро приходит в себя — хотя у нее по-прежнему периодически падает настроение и не проходят суицидальные мысли, которые, впрочем, не беспокоят ее теперь подолгу: большую часть времени она разумна, работяща и обещает никогда не пить более. Из нашей больницы ее переводят в лечебницу в Воклюзе, оттуда в конце 1878г выписывают — она проводит еще 3 недели в заведении для выздоравливающих в Гренеле. 15 декабря снова оказывается на воле.

    Вскоре после выписки случается новый приступ. Эжени начинает пить — у нее тут же расстраивается сон, она слышит упреки и угрозы, исходящие от «теней», видит пламя, пожары, ее преследуют ружейные выстрелы. Понимая днем, с чем связано это состояние, она пытается изо всех сил бороться со своей болезнью, проводит целые дни в церкви, надеется обрести там душевные силы, ревностно молится, но эта борьба, что бы она ни делала, безрезультатна: выходя из церкви, она идет прямиком в винную лавку. Галлюцинации под влиянием продолжающегося пьянства усиливаются — наконец в одну из ночей, не в силах терпеть более подобное существование, стыдясь собственной тени, устрашенная голосами, которые всюду ее преследуют, она покидает свое жилище, идет в церковь Трините, становится там на колени — здесь ее в два часа ночи задерживают.

    При возвращении в больницу Св. Анны 11 ноября 1878г она являет собой характерную картину белой горячки: с обычным эскортом из устрашающих галлюцинаций. Она ясно осознает свое положение, плачет, пытается оправдаться, просит ни о чем ее не расспрашивать, так как она себя самое стыдится. Это не ее вина, говорит она однако: болезнь делает ее несчастной. На улице ее будто бы все оскорбляют, толкают на самоубийство. Вечером того же дня к ней является мать и кричит ей: «Ничтожество, ты, должно быть, трусиха, раз до сих пор с собой не покончила, тебя давно уже не должно было быть на этом свете!» Другие голоса — в частности. Бога — напротив, ободряют ее и, хотя тоже стыдят за излишества, жалеют и советуют изменить поведение.

    Чувствительность этой больной снижена по всей поверхности тела, она достаточно хорошо чувствует струю воздуха и уколы булавкой, но плохо различает перепады температуры. Слух, зрение, обоняние сохранены с обеих сторон. Ее беспокоит, особенно по утрам, обильное выделение слизи из глотки, ей кажется, что, выпей она чего-нибудь покрепче, оно сразу бы прекратилось.

    На лечении галлюцинации проходят, но у больной, уже спокойной и пребывающей в ясном сознании, в течение еще нескольких месяцев сохраняется депрессия, от которой она освобождается лишь постепенно. Боясь возврата болезни, она настоятельно просит оставить ее в отделении как можно дольше: если ее выпишут, говорит она, она наделает новых глупостей и все кончится печально».

    Эжени, живущая после отъезда мужа с другим человеком, признается нам, что всякий раз, когда он пытается удержать ее от нового срыва, она обращается к братьям, чтоб те помогли ей от него избавиться, и уверяет их, что совсем его не знает. Между тем, по окончании психоза первое, что она делает, это пишет тому письма, полные слов любви, мольб о прощении и обещаний не пить более. Однажды она послала ему написанную кровью клятву подобного содержания — клятву, которую сдержала так же, как все прочие.

    В последующем состояние Эжени улучшилось настолько, что стала возможной ее выписка. 14 несчастью, этой женщине не суждено было долго оставаться на свободе и Жить в нормальных условиях. В первые три месяца по выходе из больницы Св. Анны она не обнаруживала ничего примечательного в поведении, смогла даже приступить к регулярному труду, поверила в полное исцеление от своих злосчастных порывов, но затем, под влиянием ничтожного на вид происшествия, вновь испытала прежнее чувство полного упадка сил и начала день ото дня хуже спать. Работа утомляла ее теперь настолько, что она вынуждена была ее оставить. «Я поняла, говорит она, что ни на что уже не пригодна.» Мрачные мысли такого рода одолевали ее, она впала в состояние глубокой депрессии. Одновременно она жаловалась на многочисленные телесные недомогания: у нее были неопределенные боли, начинающиеся под ложечкой и распространяющиеся на спину, стеснение груди лишало необходимого воздуха, ей казалось, что какая-то огромная тяжесть давит ей на грудную клетку, малейшее усилие изнуряло, ее постоянно угнетало чувство полнейшего бессилия, которое не давало чем-либо заняться, — даже думать.

    Как и в предыдущие поступления, в ходе беседы ее попросили подробнее описать продромы приступа. Они стали теперь более заметны, чем прежде, она пыталась бороться с ними, принимала слабительные, которые не приносили облегчения, понемногу лишалась аппетита, не могла есть мяса, ее рвало от него — беспрепятственно проходили только молоко и бульоны. Не справляясь с собой, она вынуждена были слечь, ночи ее стали беспокойны, почти бессонны, ее будили кошмары, она вскакивала, едва успев заснуть. Охваченная страхом, она безуспешно пыталась позвать кого-нибудь на помощь, слова «застревали в ее глотке», она была не способна произнести что-либо и, парализованная ужасом, не находила в себе даже сил, чтоб постучать в перегородку, что разбудило бы соседей. Тело ее покрывалось холодным потом и леденело. Не решаясь предпринять и малейшее движение: из страха, что не сможет его выполнить, эта несчастная оставалась до утра как бы прикованной к кровати. Такое состояние длилось, в общей сложности, около недели: от первого недомогания до того, как она почувствовала настоятельную потребность в алкоголе.

    Как только эта мысль пришла ей в голову, она спохватилась, попыталась отогнать ее от себя, но тщетно. «Я пытаюсь бороться, рассказывает она, повторяю в полный голос советы, которые вы так часто мне давали и которым я так надеялась следовать. Я грожу себе всеми мыслимыми бедами и всем позором, который Неотвратимо навлечет на меня моя пагубная страсть, знаю, что слабость ведет Меня к гибели, но все без толку, я должна пить — и все тут.»

    Несмотря на все обещания, несмотря на оскорбления, которыми она себя осыпает, она делает первую уступку желанию. «Может быть, думает она, стакан вина поднимет мне настроение и придаст сил для дальнейшего сопротивления.» Е* продолжает сжигать жажда, глотка кажется совершенно иссохшей, она не смачивается слюной, ей трудно говорить — словом, Эжени бежит в винную лавку и покупает водки. Потом обходит еще несколько торговцев и вскоре напивается Допьяна. Затем идет в Венсеннский лес, прячется в полуразрушенной лачуге и проводит там ночь.

    На следующий день, на заре, возвращается домой и три дня лежит, не в состоянии принимать какую-либо пищу, кроме молока и бульона: вино и водка внушают ей отвращение. Приступ, кажется, миновал, но через три дня возникает то же влечение, она снова идет в обход по торгующим вином точкам и пьет теперь все, включая аптечные спиртовые растирки. Она по-прежнему не теряет соображения и ждет глубокого вечера, чтоб вернуться домой: однажды даже провела ночь в подвале дома, не осмеливаясь подняться на свой этаж — из страха, что встретит жильцов и те увидят ее пьяной. Протрезвев наутро, она решается все же проникнуть к себе, запирается и не выходит из комнаты трое суток.

    Вскоре, однако, мучимая тем же неумолимым желанием, она снова выходит из дома, покупает у фармацевта порошок ревеня, всыпает его в литр вина, к которому добавила перед этим два стакана водки, и возвращается в свое жилище. Вначале ставит бутылку подальше от кровати, потом встает и переносит ее на кроватный столик. Часу не прошло после этих приготовлений, а она уже приступилась к своему питью. Два-три глотка вызывает у нее рвоту, но через мгновение она допивает все, что осталось в бутылке. Теперь всякое сопротивление сломлено: полупьяная, она идет за новым вином и водкой, мешает и пьет их.

    В качестве последнего средства борьбы со злом, мучимая стыдом и отчаянием, она добавляет к спиртному экскременты, ставит бутылку и стакан на столик, надеется, что теперь до них не дотронется, засыпает на час тяжелым сном, перемежаемым кошмарами. Одно из сновидений, более тягостное, чем прочие, будит ее. Она глядит на бутылку и, проклиная себя, наливает в стакан на два пальца ужасной смеси, проглатывает ее и тут же изрыгает. Потом снова засыпает с омерзительным осадком во рту и, проснувшись, наливает полный стакан, разом пьет его, затем опустошает в несколько приемов бутылку. «Мне хотелось тогда, говорит она, немедленно потерять разум, чтоб не присутствовать больше при своем позоре».

    Всю оставшуюся ночь Эжени проводит во власти страшных галлюцинаций, которые не могли не начаться у нее после приема таких количеств алкоголя. Расстройства общего чувства порождают у нее переживания ужаснейших пыток: она видит себя окруженной со всех сторон пауками, которые норовят сожрать ее, чувствует, как их крючья вонзаются ей в кожу; по ее телу бегают крысы и залезают ей в рот; по комнате носятся летучие мыши, они проносятся через пламя, летят прямо на нее, их движение в воздухе порождает искры, которые сыплются ей в глаза, языки пламени обжигают ее тело. Слух, вкус, обоняние — ничто не пощажено обманами чувств, она слышит угрозы, оскорбления, ее обзывают пьянчужкой, хотят сжечь живьем. Во рту у нее вкус гнилья, от которого она не может освободиться, она ощущает запахи серы и кала.

    В подобном состоянии она приходит однажды к своим братьям и просит у них защиты. Те пугаются ее вида, решают, что она снова пьяна, отсылают ее от себя. Блуждая наугад по улицам, преследуемая голосом мужа, который обвиняет ее в пагубной страсти, она идет вечером в сторону Сены, прячется в подворотне, наносит себе бритвой рану запястья и ждет наступления ночи, чтобы никем не замеченной броситься в реку. Необычное поведение привлекает к себе внимание консьержа и ее задерживают.

    После нескольких дней пребывания в отделении большая часть ее галлюцинации в дневное время прекратилась, ночью они еще возвращаются — затем проходят окончательно. В течение нескольких недель оставался лишь голос мужа, который стал затем неразборчив и перестал слышаться вовсе.

    Позднее Эжени, заболевшая бронхитом и острой легочной эмфиземой и переведенная в связи с этим в палату для физического ухода, перенесла здесь, под влиянием лихорадки, новую, уже непродолжительную, вспышку алкогольного бреда: она видела и ощущала на себе пауков, бегающих по ее телу.

    За время, проведенное в нашей больнице, она перенесла также несколько приступов печеночной колики, которые, несмотря на остроту, не сопровождались психическими расстройствами; у нее неоднократно наблюдалось выхождение печеночных камней достаточно крупного калибра. Кроме того, и на этом надо остановиться особо, она проделала на наших глазах истинный, длившийся трое суток дипсоманический приступ, со всеми его характерными особенностями.

    Эта женщина, обычно занимавшаяся кормлением лабораторных животных и уходом за ними и не желавшая ни под каким предлогом уступать это место другому, предстала однажды во время обхода подавленной, сломленной, утратившей всякое присутствие духа; она обвиняла себя в том, что не перевязала накануне подопытных животных: у нее не было сил для этого. «Я поняла теперь, плача говорила она, что никогда больше не смогу ничем заниматься.» В эту ночь она спала неспокойно, ее мучили кошмары. На следующий день она уже пряталась ото всех — изменения в ее поведении были очевидны для всех, их заметили и больные. Один факт, среди прочих, служит тому подтверждением. Среди животных, которых она опекала, была коза, которую ей удалось, благодаря большим усилиям, выкормить через соску. Эта коза повсюду сопровождала ее и ни на минуту не оставляла — Эжени сама настолько привязалась к ней, что никого к ней не подпускала; однако, в течение всего нового приступа коза стала для нее несносна: та самая женщина, которая прежде не могла с ней расстаться, гнала ее от себя или уходила сама, если та к ней приближалась.

    К глубокому упадку духа, который толкал больную к уединению, к поискам одиночества, присоединились другие характерные продромы дипсоманического криза. Вначале это была непреоборимая тоска, причины которой она не в состоянии была объяснить, чувство бессилия, разбитости, умственной вялости, неспособности ни к какому занятию, даже — движению, ощущение нехватки воздуха, тяжести, сжатия в желудке и в основании грудной клетки, спазмы и сухость в глотке, утрата аппетита, отвращение к мясу и всякой другой твердой пище, мрачные мысли разного толка и за всем этим — неодолимая тяга к алкоголю. Во время приступа она жадно разглядывала через окна столовой бутылки вина, подлежавшего распределению между больными, но ни разу не попыталась их похитить. «Мне было бы слишком стыдно, сказала она, если бы меня за этим застали.» Доступ в столовую был ей прегражден, больная была заперта на ключ в палате. На следующий день, равно как и в последующие, она, до того безразличная к вину, настоятельно требовала для себя хинной настойки на вине: Для лечения желудка и камфарного спирта для растирания ног. Незачем объяснять вам, что то и другое она бы употребила не по назначению.

    Кошмары первой ночи усилились в последующие и — не лишенная интереса Деталь — среди этого стертого дипсоманического приступа у нее начались галлюцинации и ночные страхи, характерные для алкогольного бреда: хотя, находясь под неослабным надзором, она употребляла в отделении лишь то количество вина, которое полагалось всякой находившейся здесь женщине: то есть, 0,16 литра в день.

    [Этот, внешне парадоксальный, факт развития алкогольного делирия в отсутствие нового злоупотребления алкоголем легко объясняется нарушением физиологического баланса, вызванным депрессивным приступом. Явления такого рода наблюдаются у алкоголика, много пившего в прошлом, когда он заболевает пневмонией, рожей и т. д. или. переносит травму. Силы организма, противостоящие действию многолетней интоксикации, в этих ситуациях ослабевают, опоры равновесия- рушатся, развиваются психотические эпизоды. Всякая иная причина, ослабляющая больного, может привести к такому же результату.— Примеч. составителей французского издания.]

    Чтобы закончить клиническую историю больной, добавлю, что слуховые галлюцинации, которые у нее периодически повторяются, имеют двойственный характер, отражающий борьбу, совершающуюся в ее сознании. Левое ухо как бы предназначено для упреков и оскорблений: с этой стороны она слышит все неприятное, через правое же до нее доходят слова Бога, который ее ободряет и поддерживает. «Так всегда было, говорит она, даже двадцать лет назад, когда я была кармелиткой».

    Сегодня состояние Эжени вновь улучшилось, но из страха перед возможными рецидивами, она сама настаивает на том, чтоб ее оставили в больнице. У нее выявляется неполная гемианестезия, которая часто встречается у алкоголиков-хроников и сопровождается снижением всех видов чувствительности. На всей правой стороне у нее почти полностью отсутствует ощущение укола; восприятие холода от прикосновения пробирки с ледяной водой и ощущение воздушной струи также резко снижены.

    Вы видите, сколько разных видов мономаний можно было бы насчитать у одной этой женщины, если ограничиться одним беглым знакомством с нею. Мы наблюдали у нее последовательно, в разные периоды жизни, нимфоманию, мономанию самоубийства, убийства и, наконец — дипсоманию; можно было отнести ее и к клептоманкам и т. д., но в действительности ее следует рассматривать лишь как наследственно отягощенную больную с множественными импульсивными влечениями.

    Дипсоманическое пьянство не ограничивается потреблением одних спиртных напитков, более всего распространенных. Некоторые больные пользуются с той же целью эфиром, реже — хлороформом, иные предпочитают опий: пьют его настойку или применяют морфий в подкожных инъекциях. Все эти пристрастия растут на одной болезненной почве — различаются только последствия возникающей при этом интоксикации, зависящие уже от действия тех или иных опьяняющих веществ, применяемых внутрь или иным способом.

    Пятая лекция. Диагностика. Лечение

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Пятая лекция. Диагностика. Лечение.

    Господа!

    С чем можно спутать дипсоманию? С алкоголизмом, но мы уже отметили, Перечисляя симптомы дипсомании, характерные черты, отличающие дипсомана от рядового пьяницы. У последнего нет патологического влечения как такового, есть порочная привычка, у дипсомана же — периодическая, непреодолимая, не зависящая от его воли тяга и властная потребность. Некоторые авторы, однако, не особенно разобравшись в клинике этого состояния, считают, что оно может развиться и как следствие алкоголизма. Bucknill и Hack Tuke в своем учебнике (Ch. Bucknill et D. Hack Tuke. Manual of psychological medecine. Londres, 1874, p. 294) пишут, что алкоголик может стать дипсоманом и что во многих случаях трудно разобрать, является ли его влечение нажитым или изначально ему присущим (acquiered or original). Ball (Ball. Lemons sur les maladies mentales, p. 662), руководствуясь, видимо, идеями этих авторов, также допускает наличие двух разновидностей дипсомании: первичной и приобретенной.

    Разрешите мне представить вам наблюдение, на котором автор основывает существование приобретенной формы. Речь идет о печатнике 51 года, который начал пить в 36 лет. «Он начал, пишет Ball, пить вермут вне приемов пищи, у него развилось пристрастие к нему, он быстро дошел до литра этого вина, которое пил и за завтраком. Он злоупотребляет также кофе.

    Несколько лет спустя типография, в которой он работал, закрылась и он уехал в Англию, где прожил три месяца один, без жены и где, чувствуя себя свободным от семейных уз, начал пить джин, виски и другие крепкие напитки. Вернувшись в Париж, он во время осады города становится национальным гвардейцем и, как многие другие, пытается возместить приемом алкоголя недостаточность питания. Осада закончилась — он сохраняет свои привычки и, начиная с этого момента, у него развивается истинная дипсомания.

    Он пьет теперь по две-три недели кряду, возвращается домой по вечерам в состоянии крайнего возбуждения, бьет жену — к счастью, силы ему при этом быстро отказывают. Однажды он даже пытался ударить ее ножом. Когда возбуждение проходит, он ложится спать — аппетит у него практически отсутствует. В последние дни запоя он трясется, кончает тем, что уже не в силах заниматься каким-либо трудом — даже выйти на улицу. Вынужденный оставаться Дома, лишенный спиртного, он в течение 4-5 дней остается в постели и только затем полностью успокаивается. Здесь-то он и запасается в прок самыми лучшими из своих намерений.

    В течение двух-трех недель он остается трезв, утоляет жажду крепким настоем горькой квассии, не пьет ни вина, ни ликеров, но затем им овладевает чувство общей слабости и, чтобы поднять настроение, он позволяет себе маленький стаканчик. Начиная с этого момента, он потерян окончательно, возвращается к эксцессам и проходит через все фазы нового цикла пьянства.

    Приступы дипсомании бывали разделены у него и более длительными промежутками. К концу своего пребывания в Англии он был принят в Общество трезвенников и три месяца исповедовал полное воздержание, но в последние годы приступы его сблизились во времени настолько, что в течение последних девяти месяцев он пьян почти ежедневно. Уже несколько месяцев как он потерял сон: ворочается всю ночь в кровати, громко разговаривает с собой и испытывает зрительные обманы. Ему видятся дефилирующие перед ним мудрецы Греции и великие люди римской древности. Он почти не видит животных, но галлюцинации его часто бывают устрашающими, он яростно борется с окружающими его призраками.»

    Таково наблюдение. Для нас, привыкших оставлять в стороне теории и принимать во внимание одни факты в их прямом изложении, в этом случае не только нет ничего характерного для дипсомании, но напротив, он может считаться совершенно типичным для рядового алкоголизма, сходным с теми, которые мы ежедневно наблюдаем в практике.

    Действительно, как все рядовые пьяницы, этот человек начинает пить сначала за обеденным столом, затем где придется; он едет в Лондон один, без жены, и здесь, в отдалении от домашнего очага, ходит по кабакам: обстоятельства делаются благоприятны для его излишеств и те, как следствие, возрастают. Позже, по возвращении в Париж, он во время осады города вступает в Национальную гвардию; как мы не раз уже говорили, люди, в том числе и непьющие, в то печальное время начинали пить вследствие недоедания, из-за супов на вине, прибегая к водке в надежде подкрепить ею силы. С учащением эксцессов, он заболевает, должен прервать свои занятия, ложится — затем, обещая больше не пить, держится в течение нескольких дней и вновь запивает, не проходя той мучительной, часто драматической фазы тоски и тревоги, которая характерна для начала каждого дипсоманического приступа. Печатник г-на Ball, когда он, находясь под впечатлением недавних алкогольных эксцессов, обещает не пить, ведет себя в этом отношении как тысячи других раскаивающихся пьяниц, которые искренне клянутся врачу и родственникам вести трезвый образ жизни — до тех пор, пока не подвернется случай выпить. Наконец, что тоже надо отметить, человек этот, как и полагается настоящему пьянице, пьет 9 месяцев без перерыва. Где же тут непреодолимое влечение к алкоголю, посещающее больного кратковременными и очерченными приступами? Где та болезненная, неотвратимая потребность в алкоголе, которая, вне зависимости от внешних обстоятельств, овладевает больным и властно влечет его пить все подряд, что попадется под руку? По миновании приступа дипсоман, как мы видели, сохраняет трезвость без всякого усилия со своей стороны; нет необходимости надзирать за ним: каковы бы ни были соблазны, он отказывается пить, даже испытывает отвращение к алкоголю — в момент приступа же из самой своей болезненной почвы черпает всю необходимую для излишеств энергию. Ему безразлично, где он, каково его положение и обстоятельства, он должен пить и точка. У обычного алкоголика, напротив, внешние обстоятельства играют самую существенную роль в истории его пьянства.

    В той же работе Buckhill и Tuke имеется изложение мнения на этот счет Hutcheson, который выделяет три формы дипсомании: острую, периодическую и хроническую. Простое ознакомление с описаниями не оставляет никаких сомнений в том, что Hutcheson ошибается и принимает за хроническую дипсоманию алкоголизм, а к острой дипсомании относит не что иное как наблюдающуюся иногда после различных болезней: кровопотери, лихорадки и т. д. — острую и преходящую потребность в алкоголе. Лишь его периодическая дипсомания обладает признаками заболевания, которое мы сейчас рассматриваем.

    Извращения вкуса у истериков, при раздраженном желудке, пищевые капризы беременных и некоторые другие проявления подобного рода также неправильно приравнивались в прошлом к дипсомании. С последней их роднит то, что и эти расстройства и дипсомания наблюдается у лиц с наследственным предрасположением. Иногда эти симптомы являются предшественниками импульсивного пьянства: надо признать, что хотя не все женщины, у которых в беременности отмечались пищевые капризы, становятся в последующем дипсоманками, но зато верно обратное: женщины, страдающие Дипсоманией и имеющие детей, во время вынашивания плода часто обнаруживали те или иные вкусовые перверзии. Чтобы убедиться в этом, надо лишь внимательнее расспрашивать больных: при привлечении внимания к этому обстоятельству, большая часть их припоминает ряд мелких фактов, которые в совокупности образуют симптоматику наследственного помешательства.

    Луиза В…, наша вторая больная, как вы помните, была беременна во время своего первого приступа, который, следовательно, мог быть расценен тогда как родовой психоз в его депрессивной форме.

    Мари D…. Отец ее дипсоман: обычно трезвенник, он раз в три месяца оставляет всякую деятельность и предается беспробудному пьянству, длящемуся дня три или четыре, таковы сведения, которыми мы располагаем. Из 7 братьев и сестер у одной Мари имеется тяга к алкоголю. Эта потребность появилась у нее впервые 4 года назад, во время первой беременности, когда ей было 28 лет. Тогда родные заметили, что временами она делается грустна, жалуется на потерю сил, теряет интерес к работе и ищет уединения. Семья была обеспокоена этим состоянием, возник вопрос о родовом психозе, но затем появилось влечение к спиртному и диагностика прояснилась.

    Больная сама расскажет вам, что первый симптом, с которого начинается ее приступ, это потеря сна, потом аппетита, наконец — жгучая жажда и потребность в неразбавленном вине. Когда семья услышала впервые от врачей, что речь может идти о дипсомании, она резко воспротивилась этому суждению, отнесла «причуды» больной к проявлениям беременности, решила ни в чем ей не перечить и посчитала, что поступает так единственно правильным образом. Мари пила без помех и ограничений, по три-четыре литра чистого вина в неделю, и возвращалась затем к обычной трезвости, когда пила за столом лишь подкрашенную вином воду. Начинавшиеся у нее кошмары быстро проходили по окончании приступа — с тем, чтобы вернуться при его возобновлении.

    После родов те же пароксизмы начали повторяться с частотой раз в два-три месяца. Теперь уже родные попытались им воспрепятствовать, но безрезультатно. Им всегда предшествовал одинаковый и более или менее продолжительный период депрессии с суицидальными идеями. Сегодня, как и в начале заболевания. Мари перед запоем мысленно видит все последствия своего пьянства, страшится их и, уже начав пить, безысходно горюет по поводу происходящего. Под влиянием этой внутренней борьбы она неоднократно пыталась выброситься из окна: в последний раз выкинулась со второго этажа — падение ее не привело к сколько-нибудь серьезным последствиям.

    С недавних пор ее приступы стали сопровождаться гомицидальными устремлениями. В ее бреду можно различить фразы вроде: «Мое бедное дитятко, как бы я хотела убить тебя с собой вместе, чтоб ты не мучился на этой земле!» Когда ее спросили, как она относится к мужу, она сказала: «Мне никогда не хотелось убить его, я слишком мало люблю его для этого.» После каждого приступа она, как и все дипсоманы, горько сожалеет о случившемся и обещает никогда больше не уступать влечению, если оно повторится.

    В начальных фазах прогрессивного паралича некоторые из больных также предаются алкогольным излишествам, которые ставят в тупик их окружение, но их манера пить совершенно иная, чем при дипсомании. У них не наблюдается фазы тоски и упадка сил, которая предваряет приступ последней: напротив, экспансивные, движимые характерной для этого заболевания щедростью, они зовут всех за стол разделить с ними угощение. Нарастание свойственных этой болезни симптомов устраняет всякие диагностические сомнения — если таковые вообще могут иметь место.

    Лечение.— Лечение дипсомании должно быть направлено на достижение двух целей: во-первых, в остром периоде необходимо бороться с проявлениями интоксикации и, во-вторых — пытаться воздействовать затем на саму почву заболевания.

    Лечение интоксикационных расстройств такое же, как при лечении алкогольного делирия и его можно резюмировать следующим образом:

    1) защищать больного от него самого и оберегать от его агрессии окружающих;

    2) способствовать удалению яда из организма;

    3) поддерживать жизненные силы больного.

    Для воздействия на изначальный болезненный фон предлагали моральное лечение больного. Оно наверно имеет право на существование и полезно, но не очень действенно. Всякого рода развлечения, дружеские советы, самые веские доказательства мало влияют на дипсомана в острый период его заболевания.

    Хорошие результаты дает систематически применяемая гидротерапия, особенно — холодный веерный душ на всю поверхность тела, за исключением головы.

    Действие мышьяка на общее питание делает его показанным при этом заболевании. Лечение им должно быть долгим, его необходимо перемежать более или менее продолжительными периодами, свободными от приема препарата. Я назначаю его обычно в такой прописи: дистиллированной воды 200,0, мышьяковистой соды 0,01, дистиллированной воды олеандра 4 грамма.

    Если сохраняются возбуждение и бессонница, необходимо прибегнуть к теплым и обволакивающим ваннам или ваннам с липовым цветом; одновременно следует дать за ужином 4-6 граммов бромида калия; если бромиды применяются длительное время, их лучше давать в смеси.

    Если дипсоман находится в состоянии тяжелой депрессии, показаны сероводородные ванны; хороший результат дают также горячие воздушные ванны со скипидаром — с последующим погружением больного в холодную воду или назначением ему холодного веерного душа. Это одно из наиболее эффективных средств: редко бывает, чтобы больной не испытал после него значительного улучшения, оно оказывает на организм выраженное общее воздействие.

    Здоровые условия жизни и тонизирующие и общеукрепляющие средства также являются необходимыми составными частями лечения дипсомании. Нельзя обойтись без стационирования больных: оно предотвращает новые излишества, уменьшает, при условии достаточной продолжительности, импульсивные тенденции дипсоманов и, если и не предупреждает, то отдаляет возникновение новых приступов. Одна из больных, показанных нами, перенесла, как вы помните, в больнице стертый дипсоманический эпизод: после алкогольного делирия, развившегося в отсутствие алкоголя.

    Надо не забывать, что эти больные могут иметь и другие патологические влечения помимо дипсоманических и, прежде всего — суицидальные и гомицидальные.

    Следует советовать ежедневное употребление горечей, которые успокаивают потребность больных в «чем-нибудь покрепче».

    Как долго следует держать дипсоманов в больнице после окончания алкогольных эксцессов? На этот вопрос нельзя дать единого ответа, необходима каждый раз индивидуальная оценка случая. Нам, впрочем, никогда не дано знать, сколько продлится светлый промежуток, в котором мы выписываем больного.

    Судебная медицина.— Эта болезнь породила множество судебно-медицинских проблем. Мы видели, что больные, ею страдающие, могут обнаруживать импульсивные влечения самого разного свойства. Необходимо поэтому каждый раз составлять полную судебно-медицинскую историю заболевания, какая требуется во всех случаях наследственных форм помешательства.

    В отношении собственно дипсомании можно вывести такую судебно-медицинскую формулу, вытекающую из клинического изучения больных и их поступков: все дипсоманы могут быть признаны невменяемыми в отношении действий, совершенных ими непосредственно перед приступом, во время него и сразу после его окончания: ввиду психического состояния, свойственного им перед развитием приступа, импульсивного характера поступков во время него и, наконец, вследствие интоксикационного делирия, часто за ним следующего.

    Даже с точки зрения тех, кто считает опьянение отягчающим вину обстоятельством, дипсоман должен признаваться невменяемым, поскольку он не в состоянии противостоять своему всесильному влечению.

    Что же касается преступлений и правонарушений, которые могут совершаться дипсоманами в светлые промежутки болезни, то не следует забывать, что эти больные имеют несомненно патологическую психическую организацию, что мышление их страдает изъянами, что они, словом, принадлежат к категории лиц, отмеченных порочной наследственностью.

    Третья часть. Общие соображения о наследственных девиантах, о хроническом бреде и периодических формах помешательства. Первая ле

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    ТРЕТЬЯ ЧАСТЬ.

    ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ О НАСЛЕДСТВЕННЫХ ДЕВИАНТАХ, О ХРОНИЧЕСКОМ БРЕДЕ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ ФОРМАХ ПОМЕШАТЕЛЬСТВА.

    Первая лекция.

    Общие соображения о помешательстве наследственных девиантов.

    Господа!

    В последние годы умами специалистов, изучающих психические заболевания, овладели новые веяния. Психиатры всех стран ставят перед собой новые вопросы, спорят и ищут новую ориентацию. Повсюду признается необходимость добиться общего взаимопонимания и эта потребность в достижении согласия безусловно оправдана — не только избыточностью классификаций и обозначений болезней, но и разногласиями в понимании терминов: одно и то же слово истолковывается по-разному не только в различных странах, что еще можно объяснить языковыми барьерами, но и в пределах одной страны. Mendel в своем «Учебнике мании» напоминает в связи с этим, что на Конгрессе немецких психиатров в 1873г в Висбадене не удалось достичь единства даже в отношении такого понятия как мания; такие же разночтения сохраняются и в недавних работах Schule и Krafft-Ebing. У нас, уже в нынешнем году, дискуссия о наследственном помешательстве, проведенная в Медико-психологическом обществе, дала сходную картину. Призывы найти единую платформу раздаются повсеместно. Среди этих похвальных тенденций можно, правда, услышать и голоса ретроградов, сторонников мономаний, диатетических, туберкулезных, раковых, ревматических и прочих психозов, но они напрасно выступают перед нами со своими блестящими вариациями на давно дискредитировавшие себя темы: они уже не привлекают к себе внимания слушателей. Происходит это, господа, потому, что все мы поняли, что теории занимают лишь подчиненное место в изучении болезней, что они ценны лишь постольку, поскольку основываются на прямом исследовании больного и что клиника — единственное место, где различные мнения имеют шанс встретиться.

    Дебаты о наследственном помешательстве, начатые в Медико-психологическом обществе, заставляют меня вернуться к некоторым ключевым моментам спора: их необходимо уяснить себе и сформулировать как можно четче.

    Проблема, обозначенная Falret как «физические, умственные и моральные признаки наследственного помешательства», рассматривалась с самого начала в двух аспектах: клиническом и причинном, этиологическом. В то время как большинство членов Общества обнаружили согласие относительно факта существования самой группы наследственных больных, обладающих общими для всех признаками, нами уже названными (врожденная патология характера с дисгармонией психических функций; навязчивые и импульсивные расстройства, задержки психических актов, ингибиторные феномены в психике; скоротечное развитие психоза), в отношении причин этого состояния развернулись бурные дискуссии. Falret, убежденный сторонник идей Morel, настаивает на наследственном происхождении данного состояния и предлагает называть его наследственным помешательством.

    Вы знакомы, господа, с учением Morel. Основным его постулатом является положение о передаче психических заболеваний потомкам и прогрессирующем утяжелении их из поколения в поколение. Так, родители, отличавшиеся лишь чрезмерностью психических реакций, дают жизнь истерикам, эпилептикам, ипохондрикам — то есть, больным с большими неврозами; эти последние производят на свет душевнобольных, которые, в свою очередь, имеют потомством имбецилов и идиотов, неспособных, в этой последней инстанции, к деторождению (natura medicatrix, природа лечит). Такова изначальная и, надо сказать, в немалой части случаев подтверждаемая жизнью концепция Morel, позволившая ему выдвинуть само понятие наследственного помешательства. В состоявшейся дискуссии гг. Cotard, Christian, Bouchereau заметили, во-первых (и мы прежде также говорили об этом), что наследственность как причина болезни доминирует при всех психических заболеваниях и определение «наследственный» может быть отнесено, в сущности, ко всем видам помешательства. Оно плохо выбрано поэтому для обозначения одной его разновидности — даже если наследственное влияние при ней выражено в большей мере, что пока не доказано. С другой стороны, они напомнили о случаях, при которых, в отсутствие всякой семейной отягощенное™, больные обнаруживали все симптомы так называемого наследственного помешательства: вот, говорили они, наследственные больные без наследственности — нанося таким образом, прошу прощения, удар ниже пояса по всей морелевой концепции.

    Что касается нас, то мы охотно принимаем термин «помешательства у наследственных больных», предлагая однако уточнение: «у наследственно-вырожденных больных», или «наследственных девиантов». Нам кажется, что оно способно помирить многих спорщиков. Нам представляется также, что понятие « наследственное помешательство» должно быть оставлено в научном обиходе, так как многие исследования данной группы больных были выполнены под этим наименованием.

    С другой стороны, и это сразу надо признать, наследственность в группе наследственных девиантов действительно является важнейшим причинным фактором болезни. Я имею в виду здесь не только прогрессирующую, утяжеляющуюся от поколения к поколению морелевскую передачу, но и наследование не меняющихся при трансмиссии сквозных симптомов. Последнее встречается намного чаще, чем принято думать — в особенности оно характерно для эпизодических синдромов, этих столь необычных феноменов, являющихся истинными психическими стигмами, клеймами наследственного вырождения.

    Я уже имел возможность рассказать вам о случае ономатомании (навязчивое припоминание слов), когда больная одновременно испытывала страх соприкосновения с различными предметами (delire du toucher). Отец этой больной тоже много лет страдал навязчивым поиском слов: тревога его возрастала при этом настолько, что мать и дочь оставляли все свои дела и начинали произносить слова одно за другим или читать вслух словарь, пока не наталкивались на слово, которое он искал: никто не ложился спать, пока это не было сделано.

    Я рассказывал также о ночном навязчивом мудрствовании у отца, прямо передавшемся дочери, которая при усилении расстройств умоляла мужа «послушать ее, что он и вынужден был делать — иной раз с шести вечера до трех-четырех часов ночи.

    Некоторые из вас видели в отделении 28-летнего служащего, страдающего ониоманией, то есть, навязчивым стремлением делать покупки. Он с детства отличался склонностью сорить деньгами — к 20-ти годам это влечение стало у него непреоборимым Он покупал без всякой надобности куски материи, драгоценности, мебель: растратил целое состояние, но не переставал делать это. Купленное он нес в ломбард, выкупал и закладывал снова. Сделав необходимые закупки на рынке, не мог остановиться: это была птица в неимоверных количествах, мешки овощей, провизия всякого рода — тем, что он каждый раз приобретал, можно было загрузить целую телегу, и он вынужден был просить кого-нибудь помочь отвезти все это до дома; между тем, предназначалось оно для двух человек и, чтобы съесть все купленное, он называл к себе многочисленные компании. В следующий раз он возвращался домой нагруженный различной мебелью. Стоило ему задержаться случайно у какой-нибудь лавки, как он становился жертвой своего безрассудного азарта. «С этим нельзя бороться, говорит он, я не могу уговорить себя не делать этого, я в отчаянии, но не в силах совладать с собою.» В конце концов он начал мошенничать, чтоб иметь возможность утолять неодолимую страсть и далее. Его отец также был совершенно неуравновешенным типом и ониоманом. Он покупал без конца самые различные предметы, коллекционировал их, продавал или раздавал в виде подарков: мебель, драгоценности, продукты питания и т. д.. Наконец, бабка по отцу, лечившаяся в течение нескольких лет в психиатрической больнице в Бонневале, также была ониоманкой. Эта покупала всю жизнь и все в огромных количествах — пришлось ограничить по суду ее дееспособность. Она покупала и выбрасывала приобретенное. Некие рабочие заметили час, когда она освобождается от купленного, и начали подбирать за ней: цыплят, целые рыбины, овощи и т. д.. Обнаружив это, она стала расставаться со своими приобретениями в местах общего пользования. Вы найдете детали этого наблюдения в прекрасной диссертации д-ра Legrain, посвященной бреду наследственных девиантов.

    Другой больной, с сексуальной аномалией, уже украв одну рубашку, входит в комнату, где сушится белье, и не может противостоять соблазну, который вызывает у него висящая здесь женская сорочка. Он должен во что бы то ни стало овладеть этой вещью. Он надевает ее, испытывает при этом самые сладостные ощущения, ложится спать с ней и, если вы предложите ему взамен самую красивую женщину на свете, он ни за что с этой сорочкой не расстанется. Он женат — жена застала его в подобном облачении, занимающегося онанизмом. Его уже дважды судили за кражу женского белья. Так вот, мать этого больного, повторяя в этом известного любителя белых фартуков, не может смотреть на красные ленты без неодолимого желания немедленно схватить их. В день бросания рекрутского жребия, когда новобранцы украшают такой тесьмой шляпы, она бывает очень беспокойна, ходит за ними по пятам, выпрашивает ее и при первой же возможности срывает с головных уборов.

    Сегодня мы посмотрим с вами сорокалетнего административного служащего, страдающего тиками лица и давними чередующимися состояниями экзальтации и депрессии; в настоящее время он жалуется на страх больших пространств, навязчивые сомнения и страх прикосновения. Мать его, болеющая дрожательным параличом, обнаруживает тот же страх физического контакта — особенно с медью, деньгами и собаками: под влиянием этих переживаний она без конца все моет и перестирывает.

    Вы увидите девочку 10-ти лет, подверженную приступам непроизвольного смеха, она так же принудительно онанирует, хотя очень хочет не делать этого; у нее имеются и суицидальные тенденции. Ее мать тоже страдает непроизвольным смехом и плачем, она одержима страхом перед огнем, к ней является непреодолимое желание писать часами подряд лишенные внутренней связи сочинения — она силится, но не может остановиться; дважды она, без видимой причины, пыталась наложить на себя руки.

    Morel, не придававший такой передаче болезненных состояний большого значения, сообщает вместе с тем несколько аналогичных случаев. Я напомню один из них. Речь идет о больной, страдающей страхом соприкосновения, особенно — с животными. «Услышать, даже издалека, лай собаки было достаточно, чтоб совершенно вывести ее из себя, но вид собаки или кошки вызывал у нее нервный приступ; она не взялась бы погладить их ни за какие деньги на свете.» И далее добавляет: «Она рассказала мне, что отец ее, умерший десять лет назад, в детстве отличался мрачностью характера и в последующем временами впадал в своего рода оцепенение, которое длилось у него по нескольку месяцев: в таких состояниях он ходил повсюду с женой, держась, как ребенок, за ее одежду, — совсем как делала это потом сама больная, когда цеплялась за своего мужа; наконец, отец ее тоже как огня боялся собак и кошек». Можно ли оспаривать факт наследственной передачи со столь, я осмелюсь сказать, характерной фабричной маркой? Наглядность подобных случаев исключает у меня на этот счет всякие сомнения.

    Излагая свои соображения, г. Cotard особенно настаивал на значении перенесенных в детстве заболеваний. Я уже имел случай говорить вам об активной роли, которую играют у некоторых больных перенесенные в раннем возрасте лихорадочные болезни: брюшной тиф, сыпные лихорадки; иногда они совершенно меняют психическое состояние ребенка, что легко объяснить, зная работы Fritz (Symptomes spinaux dans la fievre typhdide, 1863), Roger и LJamaschino (Recherches anatomo-pathologiques sur la paralysie spinale del enfance, 1874); Westphal и Vulpian — о мозговых осложнениях оспы и Landouzy (Des paralysies dans les maladies aigues, 1866), которые сообщают о тенденциях детских параличей принимать гемиплегическую, то есть, церебральную, форму. Cotard предполагает, что картина вырождения вызывается ранним перенесением таких заболеваний, наследственности же отводит роль предрасполагающего фактора. Чтобы вы лучше поняли его мысль, напомню, что взрослый человек, оглохнув, не обнаруживает иной патологии, кроме расстройства слуха, но глухота у ребенка может дать глухонемоту: одна и та же причина, в зависимости от возраста заболевшего, приводит к совершенно различным последствиям. Но г. Cotard все время имеет в виду физические симптомы — к психическим стигмам его рассуждения применимы мало; они обнаруживаются уже в самом раннем возрасте, до того как предыдущее развитие могло как-то на них сказаться: все эти навязчивости, импульсивные влечения, сексуальные перверзии — могут быть объяснены лишь изначальным предопределением. У одного из наших больных уже в возрасте 4-5 лет воспоминание о морщинистом лице старой женщины или о ее ночном колпаке вызывало эрекцию; в других случаях это может быть столь же непреодолимое влечение к поджогам, кражам, страх соприкосновения с различными предметами и т. д.. Надо признать поэтому существование иных причин, кроме перенесенных в раннем возрасте органических заболеваний головного мозга, и подняться в поисках их к истокам семейного предрасположения больного.

    Г-н Christian выступил с очень интересными замечаниями о влиянии биопатологического состояния родителей в момент зачатия ребенка.

    Наконец, г-н Bouchereau настаивал на большом значении внутриутробных болезней плода в развитии клиники вырождения.

    Обобщая различные мнения, высказанные на состоявшейся дискуссии относительно причин психического вырождения, можно сказать, что вопрос этот был рассмотрен здесь достаточно разносторонне.

    По г-ну Falret наиболее важны наследственные факторы; г. Christian обращает особое внимание на состояние родителей в момент зачатия; г. Bouchereau настаивает на роли патологии беременности; наконец, г. Cotard возлагает всю вину на болезни раннего детского возраста. Мы, со своей стороны, признавая все эти этиологические факторы, не можем не придавать особого значения наследственным влияниям. Те же соображения лежат в основе возражений против обозначения этой группы больных как наследственных — возражений, которые, на наш взгляд, отчасти снимаются прибавлением слова «девиантов».

    Прежде чем перейти к разбору критики, которой г. Falret подверг понятие помешательства у наследственных больных, или, как мы их определяем, наследственных девиантов, необходимо остановиться на недостатках доктрины Morel, которые во многом предопределили аргументацию г-на Falret. Мы многим обязаны Morel и его исследованиям наследственных больных, но надо откровенно признать и то, что этот выдающийся ученый иногда входил в противоречие с наблюдаемыми в клинике фактами. Так, он создал понятие эмоционального бреда и придал ему значение отдельного заболевания — с чертами, свойственными наследственному помешательству. Его описания этих больных в высшей степени характерны, они все, без какого-либо насилия со стороны классификатора, вписываются в рамки помешательства наследственных девиантов. Можно ли, с другой стороны, признавать в качестве независимой формы его ипохондрическое помешательство, которое он ставит рядом с эпилептическим и истерическим, рассматривая ипохондрию как невроз — такой же, как эпилепсия и истерия? На самом деле, ипохондрики Morel являются, в большинстве своем, не кем иным как наследственными девиантами или больными хроническим бредом. Ипохондрический бред — одна из форм бреда таких больных, она дополняет собой другие его разновидности: меланхолическую, мистическую, эротическую, экспансивную и т. д., обнаруживая, при клиническом различии, одни и те же общие черты возникновения бредовых расстройств и их течения.

    Вот наглядный пример этого рода.

    Несколько дней назад я имел случай осмотреть молодую даму, направленную мне г-ном Мержеевским, известным эрудитом, профессором Петербургского университета. Больная, по натуре своей весьма эмоциональная особа, рассказала мне, что некоторое время назад, после внезапной смерти друга, в состоянии которого ничто не предвещало печального исхода, она вообразила, что и она тоже может скончаться столь же скоропостижным и неожиданным образом. Она считает, что заражена широким лентецом, и уже прошла курс назначаемого в таких случаях лечения. Она роется в медицинской литературе и строит собственные, более или менее экстравагантные, теории на этот счет. Более всего она озабочена биением сонной артерии и без конца проверяет правильность ее ритма.

    Эта артерия, расположенная на боковой поверхности шеи, будто бы полна Жизненных сил и является гарантом ее существования. Одновременно с ипохондрическими переживаниями у нее расстроился сои, она подавлена, временами охвачена сильным страхом и тревогой, жалуется на сердцебиения. Таковы самые заметные проявления ее болезни — те, о которых сообщают ее родственники, расположенные видеть только их и отвечающие заведомо отрицательно на все другие вопросы доктора. Но если настаивать, удается воссоздать более полную и не лишенную интереса историю этого заболевания. (Вопросы о членах семьи вызвали со стороны родственников еще большую настороженность: мы вынуждены были задавать их вскользь, но успели все же выяснить, что отец больной был много старше матери и страдал заметным головным тиком.)

    Сама больная в возрасте 12-ти лет уже отличалась необычной совестливостью и педантичностью. Она жила в большом поместье в сельской местности и давала медицинские консультации крестьянам близлежащих деревень, черпая свои познания в гомеопатическом справочнике. Когда больные выздоравливали, все было прекрасно, но если болезнь пациента затягивалась, наша юная гомеопатка начинала тревожиться, обвиняла себя в неверно назначенном лечении, относила на его счет все, что случалось с больными дурного, и приходилось звать местного врача, чтоб он перенял у нее больного. В это же время она увлеклась всеобъемлющими метафизическими проблемами, ставила перед собой вопросы о происхождении мира, о Боге, Троице, Иисусе Христе и т. д.. Если в монотонных, утомительных разговорах с собой ей не удавалось найти удовлетворяющего ее ответа на ею же поставленные вопросы, она делалась возбуждена, полна тревоги и отчаяния, чувствовала, что на нее что-то давит, сердце стучит с удвоенной силой, была готова упасть в обморок. Этим ее расстройства не ограничились — некоторое время спустя появились словесные навязчивости, ругательства и проклятия вроде слов: «свинья», «дьявол», «проклятый». Они вмешивались в ход ее мыслей, слово «свинья» особенно навязывалось ей на ум, когда она по утрам причащалась; крайне суеверная, она очень расстраивалась по этому поводу и ждала несчастий. Она и теперь находится под живым впечатлением от волнения, которое тогда испытывала, глаза ее наполняются слезами, когда она об этом рассказывает. У нее есть и другие телесные жалобы: тяжесть во лбу, какая-то «помеха» между глазами, неприятное напряжение верхней половины лица. Такова наша «ипохондричка». Наличие у нее давних явлений психической неустойчивости и характерных стигматов (навязчивые сомнения и ономатомания) заставляют, конечно же, отнести ее к разряду наследственных больных, или наследственных девиантов.

    Именно тем обстоятельством, что г. Falret разделяет и те стороны морелевского учения, которые мы критикуем, и обуславливается часть его возражений (впрочем, достаточно второстепенных), которые он выдвигает против состава нашей группы наследственных девиантов. Он считает, что мы слишком расширяем ее границы, и хотел бы вывести из нее аномалов, отличающихся одними странностями характера. Здесь следует обозначить проблему четче и поставить вопрос так: что же, в конце концов, представляют собой все эти невропаты, повышенно-эмотивные лица, ипохондрики — короче, все те анормальные случаи, которые частью врачей рассматриваются лишь как пограничные с душевными заболеваниями? Если эти лица действительно обладают свойствами душевнобольных, отмеченных наследственными стигмами, то почему мы должны выводить их за пределы этой группы? Возьмем для примера кого-нибудь из таких, лишенных психического равновесия, субъектов: он живет в обществе, занимает в нем более или менее значительное положение, успешно ведет свои дела, и никто, за исключением семьи и самых близких ему людей, не догадывается об особенностях его нестабильной психики; но тот же человек, и врачи это знают, временами испытывает странную нужду произносить, вне связи с естественным ходом мысли, определенные слова: ругательства или нет, не важно; он понимает нелепость этих словоизвержений, знает, что не должен допускать их, но вынужден уступать заложенной в них неодолимой силе и выпаливает вслух звуковое отражение того образа, который, наподобие электричества, пробегает в это время по его корковым центрам. Для широкой публики он просто оригинал, для многих врачей — только лицо, предрасположенное к заболеванию, но по сути дела: есть ли, с биологической точки зрения, какая-либо разница между ним и другим, столь же неуправляемым субъектом, который проецирует наружу не слова, а удары и без всякого повода набрасывается с кулаками на безобидного прохожего? Сегодня мы рассмотрим в качестве примера юношу 20-ти лет, увидим также больную, которая внезапно и непреоборимо, без всякой на то причины кидает наземь все, что было у нее в руках или находится в пределах ее досягаемости. Однажды она чуть не убила так своего ребенка: держала в руках и столь же импульсивно и внезапно бросила.

    На того, кто наносит удары, смотрят уже не как на оригинала: это опасный душевнобольной — но расстройство разве не одно и то же? Разве у обоих не одна и та же неконтролируемая потребность в действии, не один и тот же разряд возбужденного мозгового центра? В обоих случаях вначале идет внутренняя борьба, оказывается сопротивление, но затем мозговой центр, находящийся в перевозбужденном состоянии, получает полную автономию, начинает действовать вне регулирующего влияния высших мозговых сфер, или, говоря иначе, воли. Субъект, произносящий против воли слова и наносящий таким же образом удары, для врача — оба больные, относящиеся к одной и той же категории. Природа расстройств едина, различны лишь их последствия.

    Пойдем далее. Когда психически неустойчивый субъект, страдающий ономатоманией, не находит «нужного» слова, охватывается тревогой и беспокойством, жалуется на свое состояние, на нехватку воздуха и ощущения эти сохраняются, пока он не находит столь необходимый для его мозговых центров звуковой образ, разве он не равен в этом отношении дипсоману, которым тоже овладевают тоскливое возбуждение и отчаяние, когда он не может удовлетворить не подвластное ему влечение? Что еще в обоих состояниях, кроме непреодолимой потребности повторить то или иное ощущение, которого требуют определенные зоны мозга? Нет никаких оснований принципиально различать эти случаи и исключать так называемых предрасположенных лиц из общей группы наследственных больных, или наследственных девиантов. С другой стороны, если я ввожу в ту же группу и случаи идиотии, имбецильности и дебильности: то есть, включаю в нее всю гамму психических расстройств при различных степенях вырождения, то я делаю это для того, чтоб лучше понять психическое состояние наследственных девиантов, которые стоят на высшей ступени патологической лестницы дегенерации. Только посредством такого сравнительного исследования можно придти к пониманию нестабильности и ущербности их умственных способностей, морали и характера.

    Во-вторых, Falret считает, что я напрасно включаю в группу наследственных девиантов не только так называемых предрасположенных лиц, но и патологические состояния, рассматривавшиеся до сих пор как отдельные заболевания. В этом, напротив, главное преимущество целостного подхода к явлению, позволяющее объединить синдромы, пускай по-разному проявляющиеся, но произрастающие на единой почве — неустойчивости психической организации, столь характерной для всей наследственной патологии. Причина этого явления, видимо, в том, что цереброспинальный механизм у таких больных каким-то образом изначально расстроен и разлажен, что и порождает те странные для окружающих расстройства, которые я назвал эпизодическими и которые проявляются навязчивостями, импульсивными действиями и феноменами задержки, или «ингибиторными» расстройствами психики, примером которых могут служить преходящие абулии. Все эти синдромы развиваются лишь у лиц, отмеченных патологической наследственностью, и должны рассматриваться как психические стигмы наследственного помешательства. Клиника, впрочем, сама ежедневно доказывает нам, что все это — явления одного порядка: они в большем или меньшем числе наблюдаются у одного и того же пациента и, напротив, редко бывает так, чтоб больной был носителем лишь одного из них.

    Вторая лекция. Наследственные девианты

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Вторая лекция. Наследственные девианты.

    Господа!

    В нашем отделении до сих пор находится, хотя ей стало много лучше, больная, которую мы с вами в прошлом году уже видели. Нервная система этой больной, ее цереброспинальная ось, представляется по всему ее длиннику как бы полностью разурегулированной. Пребывая в ясном сознании, она временами внезапно теряет контроль над собственными поступками и движениями. То это движения какой-то одной конечности, то более сложные двигательные акты: такие как потирания рук, ходьба — когда она идет в каком-то одном направлении и не может остановиться. Спинной и продолговатый мозг в подобных случаях делаются совершенно эмансипированы и лишаются всякого психомоторного контроля свыше. Такими же неподотчетными у нее могут быть смех и плач, которые никак тогда не связаны с аффективным состоянием больной и отражают независимую активность уже иных отделов, моста мозга. Далее, она импульсивно произносит слова, которые говорить не хочет: если она пытается противостоять этому, то испытывает тягостное чувство тоски и тревоги, жалуется на нехватку воздуха, уединяется и, оставшись одна, произносит «нужное» слово — после чего чувствует облегчение. Эти слова, эти звуковые образы слов, тоже возникают помимо воли больной и отражают самостоятельную активность заднекорковых отделов мозга. Наконец, бывает так, что она, произносит не отдельные слова, а целые речи и делает это также против желания или таким же образом поет: это отражает дезинтеграцию, расщепление, уже в самих передних отделах мозга. Это еще не все: временами она испытывает столь же настоятельную потребность ударить незнакомого или близкого ей человека — на этот раз она борется с влечением: отдаляется от людей, просит, чтобы ее заперли, и остается продолжительное время одна — под тягостным воздействием незавершенного психомоторного импульса. Могут иметь место и ингибиторные феномены: стоя, больная не может сесть, сидя — встать. Она обнаруживает также, как вы помните, сексуальные отклонения, которые делают ее попеременно «спинальной», «переднеспинальной» и «заднеспинальной» больной. Таков ряд ее эпизодических синдромов, которые разнятся между собой, но все являются прямым результатом разурегулированности, разлаженности в функционировании цереброспинальной оси мозга.

    Другой больной, которую мы также сегодня увидим, 69 лет: у нее в разные периоды жизни обнаруживались гомицидальные и суицидальные влечения, она страдала манией счета: считала окна домов, стекла окон, мысленно прослеживала бесконечные ряды четных чисел. Наконец, под влиянием сексуальных аномальных влечений она мастурбировала, вводила во влагалище полотенца. Подобные факты множественности синдромов у одного больного не являются редкостью сегодня, когда наши описания больных стали более полными, напротив, редкими стали наследственные девианты, наделенные одним, изолированным, расстройством. Для ознакомления с общим состоянием дел в этой области, которое я описал вам лишь вкратце, вы с пользой для себя прочтете работу г. Saury о наследственном помешательстве, которая была отмечена Медико-психологическим обществом, и диссертацию Legrain, о которой я вам уже говорил, о бреде наследственных девиантов. Надеюсь, больные, которых мы сейчас вместе посмотрим, останутся в вашей памяти иллюстрациями к некоторым наиболее важным аспектам этой клинической проблемы.

    Набл. I. Психическое вырождение. Фуги. Суицидо- и гомицидомания. Страх воды. Навязчивый счет. Сексуальные перверзии.

    M-м С… 69-ти лет поступила в приемное отделение 30 сентября этого года. Она всегда была с причудами и отличалась невероятной подвижностью мыслей. В течение более 50-ти лет у нее наблюдаются навязчивости и импульсивные расстройства, краткая история которых такова. В возрасте 12-14 лет у нее была серия побегов, ничем внешне не мотивированных фуг с неудержимой потребностью в перемещении в пространстве. В последние годы та же склонность к перемене мест: она, как настоящий кочевник, живет то у одного, то у другого, не будучи в состоянии осесть где-либо окончательно. 45 лет назад, после родов, у нее возникло желание покончить с собой — без всякого на то основания: почему, она и сама не знала. Подобные обсессии возвращались к ней на какое-то время и в последующем, имея всякий раз характер властной необходимости. Несколько раз она выходила из дома с твердым намерением утопиться, говоря при этом: «Что за абсурдная идея пришла мне в голову!» Эта навязчивость как бы породила у нее другую: страх перед водой. Уже сорок лет, как она не принимает ванну, потому что боится утонуть в ней, и ежеминутно об этом помнит. В самое последнее время у нее появились гомицидальные тенденции. M-м С… боится, что убьет своих детей или кого-нибудь еще, и старательным образом прячет от себя ножи: чтобы избежать несчастья, если у нее не хватит вдруг сил бороться с подобными импульсами. В течение всей жизни она страдает также непреодолимой потребностью считать про себя самые различные предметы. «Это чтобы развлечься», говорит она, что не меняет того факта, что она не в состоянии запретить себе делать это. Наконец, у нее имеются импульсивные влечения в половой сфере. Начиная с возраста 5-6 лет, м-м С…, которой сейчас 69, испытывает сексуальное возбуждение, которое не может подавить в себе и от которого морально страдает; когда оно появляется, она вынуждена мастурбировать, вводит во влагалище салфетки. «Это сильнее меня, говорит она, потом я об этом жалею.» Мать м-м С… была совершенно неуравновешенная особа; ее отец, будучи человеком образованным, сильно пил; ее брат — неуправляемый, экзальтированный, тоже пьющий. У нее самой было 9 детей, все, как она, возбудимые; один из них с низким интеллектом, страдает эпилепсией, дефектен в нравственном отношении.

    Набл. II. Дебильность. Импульсивное бросание предметов; больная кинула наземь своего ребенка.

    Берта G… 28-ми лет поступила в приемный покой 17 июня 1881г. Это малоумная женщина с заметной лицевой асимметрией. Она всегда была косноязычна, а в последние 6 лет — в особенности: речь ее неразборчива, она скороговоркой и без всякого смысла твердит одни и те же слова, ее трудно понять, нужно постоянно просить повторить сказанное. Три года назад у нее уже были — и случались довольно часто — те насильственные явления, которые наблюдаются и сегодня: нам рассказал об этом ее друг, который, к сожалению, не мог сообщить сведений о здоровье ее родственников. Она страдает импульсивным швырянием предметов, которые держит в руках или взяла перед этим в руки. Больная, бывшая до того совершенно спокойной, вдруг бросает чем попало, затем тут же возвращается в исходное нормальное состояние, удивляется поступку, который только что совершила, и иной раз сильно из-за него расстраивается. Она говорит, что не может удержаться: будто не она это делает. И действительно, насильственное действие производится ею совершенно бесстрастно, без эмоций. Иногда больная сопротивляется его выполнению, но влечение оказывается всякий раз сильнее и предмет летит-таки на землю. Если же она настаивает на своей воле, то испытывает известные в таких случаях физические симптомы воздержания: бледность лица, спазмы в области желудка; когда же выполняет «требуемое», чувствует незамедлительное облегчение. За последние три года она перебила почти все у себя в доме — больше всего страдает кухонная утварь и посуда. Во время еды, например, она может вылить на пол литр вина или содержимое тарелки: ей приходит это в голову и она немедленно делает. Иногда она мечет то, что держит в руках, в окружающих — не имея при этом цели причинить им боль или увечье. Так, она швырнула бутылкой в голову женщины, пришедшей к ней помочь по хозяйству и часто ссужающей ее деньгами. Она плачет и говорит, что ни в чем не виновата, что это сильнее ее, что у нее не было никаких злых умыслов в отношении гостьи. Год назад она обедала с мужем на террасе ресторана, схватила во время еды со стола бутылку и разбила ее об пол. Сделала она это снова без всяких намерений, без злого чувства, без предшествовавшей ссоры и была совершенно при этом трезвой. Другой пример такого рода мог иметь более трагические последствия. Однажды прогуливаясь и держа в руках ребенка, она вдруг импульсивно бросила его на газон. Поступив после этого, 17 июня этого года, в приемное отделение, она очень быстро успокоилась, но в больнице подобные насильственности продолжались: 20 июня она вдруг бросила на землю стакан, ложку и стоявшую рядом банку с растительным маслом. Мы видели ее вскоре после этого: она была совершенно спокойна и жалела о случившемся. На следующий день она швырнула наземь чашку, которая была у нее в руках — то же отношение ко всему, те же объяснения.

    Набл. III.Дебильность. Насильственные движения. Непреодолимая потребность повторять движения других. Онанизм. Фригидность. Бред величия.

    Альфред Р… 21 года, внебрачный ребенок. Мать его умерла, когда он был совсем маленьким, воспитали его дед и бабка. В детстве у него не было тяжелых заболеваний и судорог, но он с ранних пор обнаруживает заикание, косоглазие и косноязычие. Голова его периодически сотрясается тиками. Образование он получил начальное. Уже в самом юном возрасте он отличался необычными высказываниями и был «со странностями». Плохо обучаемый, не способный к постоянству в чем-либо, он не смог освоить ни одно ремесло и где-либо пристроиться. Поступив в типографию в качестве ученика печатника, он сразу же обратил на себя внимание крайней бестолковостью, а также (это было четыре года назад) тем, что прерывал работу, чтоб заняться самыми странными манипуляциями: двигал мизинцем или большим пальцем левой руки, заставлял их занимать положение подвывиха. Часто видели также, как он останавливается среди работы, приводит к телу локоть и выбрасывает вперед кулак. Через его мозг, говорит он, проходит в это время представление о таком движении и, хотя он понимает, что делать этого не следует, импульс оказывается сильнее, он не может ему противиться и, лишь выполнив его, получает искомое удовлетворение. На него выпал рекрутский жребий, он был направлен в морскую пехоту в Шербур. Там его через две недели комиссовали и он вернулся в Париж к родственникам. Дома продолжались те же непреоборимые движения: он «паясничал» за столом, совершал пальцами «выкрутасы» или же тыкал кулаком в воздух. На воинской службе он позаимствовал новые упражнения: ритмические размахивания руками и ногами. Дома он берет палку и орудует ею, как это делают в солдатской школе. Или же стоит по стойке «смирно», как в строю, прижимает локти к туловищу, совершает различные экзерсисы, которым его учили в Шербуре: начинает с исходной стойки, затем наклоняется вперед, вытягивает руки, прижимает их к корпусу. Движения его быстры и ритмичны, он многократно их повторяет. Заметим еще раз, что они лишены какой-либо целесообразности и совершаются больным без участия его воли, он не может остановить ни одно из них. Перед тем как лечь спать, он вновь охватывается неотразимым желанием повторить все сызнова и, хотя понимает нелепость и смешную сторону своего поведения, не может лечь, не выполнив ритуала. После него он чувствует внутреннюю разрядку и может лечь спать. Такие импульсивные движения продолжаются у него с полгода.

    В течение последних двух лет им все более овладевает желание заняться, наконец, самообразованием. Он хочет стать ученым и читает все подряд, что попадется под руку. Он взялся за «Потерянный рай» Мильтона и, читая его, вообразил себя Люцифером: он не кто иной как сам дьявол. Позднее, при чтении другой книги, он мечтает превратиться в змею. Он намерен найти философский камень и делать золото. Он производит опыты в печи, раскаляет докрасна монеты, смешивает серу и селитру, изготовляет «царскую водку» для растворения золота и т. д.. Подбирает камни, гальку, наполняет ими карманы, изучает их, как если бы это были образцы золотоносной руды, ищет способ извлечь из них драгоценный металл, иногда на час запирается в туалете: исследует там украдкой свои находки, боится, как бы кто-нибудь не разгадал его тайны. В последнее время он все больше поддается появившейся у него склонности к пьянству: пьет абсент и вермут. «Мой отец пил, говорит он, и я беру с него пример и тоже пью горькую.» Он давно уже занимается онанизмом, мастурбирует по вечерам перед сном и утром при пробуждении. Однажды, почувствовав сильное половое возбуждение, отправился в публичный дом, но здесь, несмотря на ласки понравившейся ему женщины, остался к ней безразличен. У него частые ночные эякуляции, приходящие среди эротических сновидений. С тех пор, как он находится в больнице, у него прекратились его двигательные эксцессы: он не выбрасывает более кулак кпереди, не крутит пальцами, не совершает никаких движений перед тем, как лечь спать. Остаются, и лишь частично, идеи скорого обогащения: время от времени он вновь начинает подбирать с земли камни — его карманы всегда полны ими. Появился взамен другой феномен: он повторяет позы некоторых больных, невольно имитируя их жесты. Посаженный за стол рядом с гемиплегиком, он в течение всего приема пищи держит руку приведенной к туловищу и к неподвижной ноге: как если сам был парализован. Он хорошо знает, что ведет себя комично, но какая-то непреоборимая сила не дает ему в течение длительного времени вернуться в нормальное состояние.

    Набл-IY. Психическое вырождение. Сочетание разных синдромов: страха соприкосновения, навязчивых сомнений, агорафобии, тиков, насильственных движений. Умственная нестабильность. Сквозная наследственность: страх прикосновения у матери, тики у двоюродных сестры и брата.

    Г-н В… 41 года представляет собой особый клинический интерес: вследствие большого числа обнаруживаемых у него синдромов. Будучи умным и образованным человеком, он прекрасно осознает и описывает свои расстройства.

    О его детстве нельзя сообщить ничего примечательного, кроме начавшегося уже тогда страха прикосновения, о котором мы скажем позже: чтобы не дробить описания синдрома. Дурных наклонностей за ним не замечалось. В возрасте от 17-ти до 21 года он вполне благополучно освоил ремесло часовщика и не помнит, чтобы с ним происходило в то время что-либо особенное. О хорее речи не было. Что примечательно — это наличие у него тика круговых мышц глаз: стигма, встречающаяся еще у трех членов его семьи; этот тик сохраняется у него и сегодня. К глазным подергиваниям еще в детстве присоединились другие: пожимание плечами, сокращение мышц шеи — мать называла его «гримасником». Он никогда не отличался веселостью, а временами впадал в мрачное настроение и отдалялся от товарищей: почему, сам того не зная; суицидальных идей у него никогда не было. В другие моменты, напротив, он был возбужден, экзальтирован. С 21 года у него начались навязчивые и импульсивные расстройства самого разного характера. В периоде между 21 и 25 годами его беспокоили навязчивые сомнения. Он был тогда в армии, служил исправно и ответственно и не имел никаких взысканий, кроме как за чрезмерную снисходительность к подчиненным, но при этом его постоянно и навязчиво мучили сомнения относительно правильности выполнения им служебного долга: они занимали его ежеминутно. «Все это было, конечно, преувеличение, я прекрасно это понимал,, но ничего не мог с собой сделать.» В 20 лет он становится сотрудником большого учреждения и здесь столь же образцово и ревностно исполняет свои обязанности. До последнего времени его навязчивости удерживались в некоторых рамках — хотя и возникали в самых непредвиденных и не подходящих для этого обстоятельствах. Так, однажды, собирая в дорогу чемоданы, он потерял уйму времени, укладывая и снова вынимая белье, из-за чего едва не опоздал на поезд.

    В течение ряда последних лет его сомнения становятся все более настоятельными и рельефными. Он сам и очень основательно приколачивает в спальне доски, но затем ему двадцать раз на дню приходит на ум странная мысль, что доски прибиты непрочно. Он не может успокоиться, пока не убедится в том, в чем и без того заранее уверен: встает, пробует доски рукой, идет назад, но охваченный той же тревогой, возвращается, повторяет свои действия и так до бесконечности. Если он читает в это время газету, то при возникновении сомнения перестает понимать что-либо в тексте — пока снова не сходит и не удостоверится в том, что все в порядке.

    Таковы его навязчивые сомнения. Теперь о страхе соприкосновения. Подчеркну, что он существует у него с детства и на 15 лет опередил появление последних. Более того, этот синдром он унаследовал от матери. С малых лет г-н В… испытывал неодолимую потребность, сидя за столом, снимать рукой или ножом малейшие крошки хлеба, лежащие рядом с тарелкой: эти ничтожные пустяки имели свойство совершенно выводить его из равновесия. Действия его не были простой машинальной привычкой, в них было нечто большее: он знал, что смешон, делая это, но если он оказывался, например, в обществе и был лишен возможности предаться привычному занятию, то начинал испытывать тревогу — в такой степени, что непременно, воспользовавшись моментом, когда общие взоры устремлены в другую сторону, наспех делал свою работу. Эта странная мания стоила ему в ближайшем его окружении прозвища «подметальщика».

    Та же навязчивость сохраняется у него и поныне — со всеми характерными ее особенностями. К этому, однако, присоединились другие поводы для беспокойства. Больной ведет себя так не только по отношению к крошкам хлеба, но и ко всем мелким «соринкам», которые обнаруживает в продуктах питания, и систематически удаляет их, будучи не в состоянии объяснить, зачем это делает. Позднее В… начал испытывать настоятельную потребность без конца, до 50-ти раз в день, мыть руки после того, как за что-нибудь взялся — был ли этот предмет чистым или грязным, не важно. Эта новая подхваченная им привычка стала совершенно непреоборимой. Она близка к бреду прикосновения матери, которая, как мы увидим позже, должна была мыть руки каждый раз после того, как дотрагивалась до денег. Наконец, В… не может пожимать кому-либо руку без того, чтоб сразу же вытереть ее о полу одежды. Если вы спросите у него, зачем он это делает, он не будет знать, что сказать вам: это сильнее его и он страдает от этой привычки, зная, что со стороны она выглядит не вполне пристойно. В результате, он избегает теперь всяких встреч со знакомыми: чтоб не пришлось здороваться и отирать затем руки. Отношение его к собственному недугу очень характерно и соответствует тому, что мы знаем о бреде прикосновения. Но этим дело не ограничивается: в последние 5 лет, помимо развивающихся навязчивых сомнений и страха прикосновения, у него появился еще и страх открытых пространств, агорафобия.

    На улице В… начинает испытывать странное недомогание, которое сильно беспокоит его, хотя он не может объяснить его причину. При виде большого ровного пространства, по которому ему предстоит пройти, мокрого тротуара, улицы шире обычного и тем более — большой площади он не может продолжать путь, становится как пригвожденный к земле и испытывает самые неприятные ощущения: голова его кружится, все видится как в тумане, ему кажется, что почва уходит из-под его ног, что он идет в обратном направлении, колени его дрожат, лоб покрывается холодным потом, он чувствует тоску на сердце и вынужден стоя ждать, когда завершится приступ. Уже 5 лет как эти состояния повторяются у него практически ежедневно. Сначала В… обзавелся палкой для ходьбы, потом начал выходить из дома лишь в сопровождении жены: мысль о ее поддержке успокаивает его и придает необходимой уверенности. Идя на работу, он выбирает одни маленькие улочки и идет с тысячью предосторожностей: если ему встречается на пути широкая магистраль, уходит от нее, идет в обход, пока не достигнет цели. Пребывание в четырех стенах действует на него успокоительно, но и здесь переход из одной комнаты в другую может составить трудности. Дважды ему случалось падать на улице — падения эти также очень характерны. Перед ними его охватывает то же общее недомогание: он испытывает чувство сжатия в груди, ноги его дрожат, он чувствует, как земля уходит из-под них, инстинктивно опускается на корточки и хватается за мостовую, пока его не поднимет какой-нибудь посторонний. Эти тягостные для него инциденты привели к тому, что он уже длительное время старается не покидать своего дома. Когда он все же вынужден делать это, у него задолго до выхода на улицу развивается тревога и он идет на все, чтоб отдалить решительный момент: многократно одевается и раздевается, моет руки, чистит зубы — делает, словом, все, чтобы, простите меня, убить время.

    Таковы три одновременно существующих синдрома, которые ввергают нашего больного в состояние постоянной тревоги и ожидания. Но и это еще не все. Его нервная система находится в непрерывном возбуждении, его нервные центры, будучи в состоянии перераздражения, то и дело разряжаются, они действуют не подотчетно ему самому, вся его цереброспинальная оси грубо разрегулирована, дезинтегрирована в своем функционировании. Вследствие этого В… совершает с утра до вечера серии абсолютно не нужных и не контролируемых им движений. Он говорит, что не может остановить их, не вызвав этим крайне тягостного чувства, которое, как мы знаем, сопровождает всякое подавление импульсивного влечения: его одолевает тогда тоска и тяжесть в груди, холодный пот, дурнота и головокружение. Вы всегда видите В… находящимся в движении: пока вы говорите с ним, он трет руки, бедра или бока, чешет голову — но излюбленное его времяпрепровождение, с которым невозможно бороться, следующее. Сидя на стуле, он откидывается назад, устанавливает стул на задние ножки и, упираясь ногами в землю, начинает качаться, потирая при этом бедра. Попробуйте остановить егб — он тут же бледнеет, лоб его покрывается потом, он начинает испытывать тягостный внутренний разлад, его орбитальные тики становятся особенно заметны. Все это проходит, как только он возобновляет балансирование. Другая излюбленная поза, которую В… имел обыкновение принимать дома, следующая: он прикрепил к потолку комнаты веревку, конец которой свешивается на уровне плеч, и в течение дня несколько раз садится под ней в кресло в положении, которое мы только что описали, берется правой рукой за веревку и начинает ритмически тянуть за нее и раскачиваться — при этом локтем левой руки он упирается в поручень кресла, а пальцами ее, в унисон движению, барабанит себя по затылку — все это может длиться самое продолжительное время.

    Даже в постели В… продолжает ненужные движения. Вплоть до наступления сна он испытывает потребность хоть как-то, но двигаться: мускулами брюшной стенки, бедром, рукой и т. д.. Сон — единственное, что способно прекратить эту бесконечную суету, при которой больной присутствует как бы в качестве стороннего наблюдателя и, хотя находится в ясном сознании, не в состоянии ни на минуту прервать ее.

    Этот больной, настоящий сгусток разной по своему характеру патологии, представляет собой законченный образец цереброспинальной дезинтеграции. Его состояние, впрочем, можно улучшить: ему назначили для этого общеукрепляющую терапию и бромиды, каждый день он получает холодный душ веером.

    Необходимо добавить кое-что о его родственниках по восходящей линии: это дополнит его историю и выявит признаки, которые он получил от них механизмом прямой и сходной передачи. Мать его была психически неустойчива, неуравновешенна, предельно эмоциональна, она всегда страдала тремором. Если на нее смотрели, она не могла провести прямой линии. В течение уже длительного времени она обнаруживает страх соприкосновения, особенно — с предметами из меди: она не может дотронуться до подсвечника, дверной ручки, если они сделаны из этого металла. Она держала бакалейную лавку и всякий раз охватывалась жгучей тревогой, когда должна была взять в руки медную мелочь: она с трудом принуждала себя сделать это и тут же шла мыть руки. Если она сидела за столом, то ничто на свете не могло заставить ее подняться и дать клиенту сдачу, потому что после этого немедленно бы последовали бесконечные омовения. Другой ее страх (который, вообще, часто сочетается со страхом соприкосновения) — это страх перед собаками. У м-м В… он доходил до крайних степеней паники: на улице она поворачивала и шла назад при виде самой безобидной собачонки, а находясь дома и слыша лай на улице, тут же запиралась на ключ. К страху перед собаками присоединился безрассудный страх бешенства: она не выходит из дома в теплое время года, потому что где-то слышала, что жара способствует распространению этого заболевания среди животных. Сегодня м-м В… страдает дрожательным параличом. Шестеро ее братьев и сестер также представляют собой черты психической неустойчивости, но без определенных очерченных синдромов. Один из них отличается взрывчатостью, склонностью к насилию. У него есть дочь, которая сама ничем не примечательна, но ее ребенок страдает тиками. Наконец, лицевые тики отмечены еще у одного кузена и кузины больного.

    Набл. V. — Ономатомания (копролалия, слова компрометирующего содержания), меланхолический бред.

    M-м Р… поступила в приемный покой 20 февраля 1886г. Ей 69 лет, она в течение 6 месяцев и впервые в жизни стала жаловаться на ряд обсессивных и импульсивных расстройств — в это же время у нее развился приступ депрессивного бреда. У нее имеется расходящееся косоглазие справа: оно у нее с рождения. В последние несколько лет умственные способности ее снизились, она стала хуже справляться с домашней работой, дочь должна помогать ей по хозяйству. За полгода до поступления к нам у нее исподволь развилась тоска и тревога, она начала высказывать идеи преследования: ей казалось, что против нее что-то замышляется, ее хотят убить; она слышала голоса, ей говорили: «Тебе отрежут голову, тебя раскачают и бросят в воду» и т. д.. Эти депрессивные идеи отчасти связаны с феноменами другого рода: обсессиями и особенно — навязчивым произнесением некоторых слов и фраз, которые подвергаются затем бредовой переработке и становятся отправной точкой бредообразования. Она произноси, будучи не в силах удержаться от этого, ругательства вроде: «верблюд», «корова», «задница». Эти непристойности вторгаются в ход ее мыслей и почти тут же срываются с ее уст — больная не успевает остановить их произнесение. Иногда они как бы затихают у нее на губах — она шепчет их почти мысленно, но испытывает облегчение, если хоть как-то их артикулирует. Бывает и так, что остается одна обсессия — больная оказывается способна прервать речевой процесс волевым усилием. В таких случаях, готовая уже произнести слово, которое просится» у нее с языка, она вскакивает и говорит: «Я должна была сказать его, но удержалась, удержалась!» На примере этой больной можно, следовательно, проследить фазы, которые проходит навязчивость, прежде чем стать импульсивностью: 1) существует одна лишь мысленная обсессия, 2) имеется начало осуществления импульсивного акта и 3) слово «вылетело», законченное импульсивное расстройство сменило собой навязчивое. Бывает и еще один вариант: слово доходит до губ, но не идет далее, а больной кажется, что она его произнесла — она даже слышит, как оно отозвалось в отдаленных местах: в камине, на улице. Она в самом деле считает, что вымолвила его, потому что говорит: «Вот оно и выскочило». Обсессии и импульсивные акты сопровождаются, как это всегда бывает, соматическими реакциями. Когда обсессивное слово возникает в ее сознании, у нее появляются неприятные ощущения в желудке — она говорит, что оно, без всякого участия (ее стороны, поднимается от желудка к губам; как только она произносит его вслух, сразу чувствуется облегчение. Ее словесные обсессии далеко не всегда столь безобидны и элементарны. Иногда больная начинает считать, что каждое оброненное ею слово способно принести вред окружающим. Тогда каждое из них — как бы проклятие, которое она насылает на того или иного человека. Она называет себя в такие минуты «презренной тварью», приносящей несчастья родственникам и близким. Ей кажется, например, что она сказала, что ее дочь живет во внебрачной связи со своим другом, и эти слова привели к осуждению их обоих. Такие навязчивые представления, являющиеся следствием словесных навязчивостей, сопряжены с депрессией, которая сопровождается идеями самообвинения и наказания ее правосудием. Она даже намеревалась обратиться в префектуру, чтобы освободить молодого человека, который, вследствие ее клеветы и колдовского наговора, был будто бы арестован. Дважды, наконец, она хотела покончить с собой — выброситься из окна и вскрыть себе вены. Обсессии в данном случае дают материал для депрессивного бредообразования — путем бредовой интерпретации их нездоровым мозгом. Поступив в больницу 20 февраля 1886г, больная вскоре перестала высказывать бредовые идеи, но продолжала жаловаться на навязчивости, которые описывает ярко и образно. Ономатомания останавливается у нее сейчас на стадии простой обсессии, импульсивные действия не развиваются далее первой фазы: больная шевелит губами и, если и произносит слова, то не настолько громко, чтобы другие могли ее услышать.

    8 марта она выглядела очень напуганной, ей показалось, что она сказала про себя, что беременна: хотя и полушепотом, но все слышали. В это же время у нее обнаруживается феномен эхолалии: услышав что-нибудь, она испытывает потребность повторить то же вслух — особенно когда речь идет о ругательствах. «И раньше, говорит она, когда я слышала, например, на улице, как торговец рыбой расхваливает свою макрель, — я должна была повторить это слово, иначе у меня начинался спазм в желудке». 4 апреля обсессии менее часты, больная говорит, что слово «верблюд» уже меньше беспокоит ее, зато одолевают слова «потаскуха» и «уличная дрянь»; слова эти произносятся ею только мысленно. Когда она совершает какие-либо движения: например, идет куда-нибудь или просто кашляет — то они порождают у нее в голове навязчивые звуковые словесные образы. Начиная с мая, наметилось прогрессирующее улучшение в состоянии больной, она говорит, что стала спокойнее, навязчивости тревожат ее значительно меньше. Немногочисленные сведения о наследственности м-м Р… таковы. Ее отец страдал туберкулезом и умер в молодом возрасте. У матери было косоглазие. Ее брат был дебилен, психически неуравновешен, злоупотреблял алкоголем и также умер от чахотки. У него было две дочери, которые обе плохо кончили. Из двух дочерей самой м-м Р… одна умерла в возрасте 4-х лет от судорог, другой сейчас 34 года, она осталась старой девой, недалекая, набожная; у нее четкая лицевая асимметрия.

    Наследственное помешательство представляет собой, таким образом, вполне отграниченную, самостоятельную группу заболеваний.

    Нам представляется, что мы уже достаточно наглядно показали это, назвав ее признаки и приведя клинические примеры. Теперь мы присоединим к ним новые наблюдения, относящиеся к области бредовых приступов у наследственных девиантов, сексуальных перверзий и физических стигм вырождения.

    Наследственно отягощенные лица продуцируют бред характерным для себя образом: в нем всегда есть ряд типических, вполне узнаваемых черт. Главная из них состоит во внезапном развитии бредового сюжета: за несколько часов, дней, самое большее — недель, формируются напряженные бредовые построения, содержание которых может быть различным: маниакальным, мистическим, любовным, мегаломаническим и т. д.. Бред очень быстро проходит фазу становления, он может быть однородным и состоять из идей одного круга, но чаще наблюдается последовательное существование разных бредовых тем: больной, высказывавший незадолго до того идеи величия, начинает говорить о преследовании, а по прошествии нескольких дней делается ипохондриком. В этом и заключается наиболее характерная черта бреда наследственных девиантов — то что составляет сущность «скоротечного бреда» (delire d emblee) или «первичного бреда» (delire primaire) Schule и Krafft-Ebing. Он не обнаруживает той последовательной эволюции, которая характерна для хронического бреда. Прекращается он столь же неожиданно, как и появляется: после того, как в течение какого-то времени всецело доминировал в картине заболевания.

    Вот пример скоротечного бреда величия у больного с наследственной стигматизацией и дебильностью.

    Набл. VI. — Дебильность. Бред величия.

    N… 45-ти лет поступил в приемное отделение 17 сентября 1886г после инцидента, вызванного им в публичном месте, где он представлял перед зрителями батальные сцены.

    Это внебрачный ребенок, чей отец, по его словам, должен быть значительным лицом, поскольку, навещая сына у кормилицы, приезжал в карете, запряженной двумя лошадьми. Воспитанный в приюте, он получил ремесло сапожника и принялся кочевать в поисках работы по Франции, живя в разъездах и скорее — бродяжничая, не находя себе постоянного места работы и жительства. Он кое-как выучился читать и писать. Лет пять назад он задержался на какое-то время на одной обувной фабрике, где рабочие быстро начали злоупотреблять его простодушием. Хозяева однажды посоветовали ему отправиться в Лурд — и попить там «святой» воды, сказав, что она ему поможет. Не понимая, что над ним потешаются, он воспользовался удобным случаем и отправился в Лурд, посетил известный грот, где, дрожа от волнения, выпил несколько стаканов «чудотворной» воды. На следующий же день вода «начала действовать»: он чувствует, что становится человеком искусства, начинает сочинять стихи. Целиком сосредоточенный теперь на собственной персоне и творчестве, он снова начинает вести бродячую жизнь и вконец нищает. Ему неоткуда ждать помощи — его осеняет мысль использовать талант, открывшийся ему в Лурде. Он испрашивает разрешение спеть в кафе деревни, ему позволяют в течение двух часов выступать на улицах — в первый день он собирает 6 франков. Это его дебют. После него он составляет программу спектакля, исполняет вперемежку отрывки из опер и мелодрам, которые слышал прежде, и снова идет пешком по стране, умудряясь зарабатывать на жизнь этим способом. По ходу представления он изображает орангутанга, корчит «обезьяньи рожи», исполняет народные и солдатские песни. Он неплохой и, во всяком случае, уверенный в себе актер, голос его звучит нежно в любовных куплетах и сурово — в трагических монологах: то патетичный, то лукавый, он умеет вызывать и смех и слезы. Но особенно удаются ему батальные сцены из былых сражений; он падает на бегу, как солдат, сраженный пулей во время атаки; манера представления его предельно наивная, а все поведение совершенно гротескное. Останавливаясь в какой-нибудь деревне, он прежде всего представляется местным властям, обговаривает с ними условия, затем обегает улицы, стуча кастаньетами и звеня привязанными к палке колокольчиками Собираются прохожие — он объявляет им о начале зрелища. Жестами и громкими криками он представляет им шум боя, сражения Революции, генералов Марсо, Дезе, изображает переход через Аркольский мост, ропот солдат, грохот пушек и, когда на каком-нибудь перекрестке бежит, падает, поднимается и снова опрокидывается навзничь и издает громкие вопли, подражая, как ему кажется, Марсо, раненному в сердце и умирающему за Родину, публика аплодирует ему и вознаграждает его, кидая ему монеты. Воодушевление его таково, что он весь покрывается потом. Чтоб укрепить дух, он прибегает к алкоголю. Все это он изложил письменно сам, на большом листе бумаги, украшенном затейливыми виньетками. Он пишет здесь об актерском периоде своей жизни и особенно подчеркивает, что стал артистом после того, как выпил «святой» воды в Лурде. В этом он видит аналогию между своей судьбой и Жанной д Арк, которая тоже имела мать-крестьянку и, молясь у фонтана, как и он, напилась из него. Устный рассказ его замечателен своей непоследовательностью, история его жизни все время перемежается цитированием невпопад, распеванием песен и куплетов; отдельные сцены он разыгрывает в лицах: показывает, например, как дрался с кем-то на дуэли.

    С момента поступления в отделение он исписал гору бумаги, сочиняя стихи, прозу и рисуя. Он готовится стать со временем художником.

    Он пишет еще одно послание, в котором жалуется, что администрации больницы до сих пор не хватило ума воспользоваться его талантам». Он бы развеселил больных, посетители бы хорошо платили ему и позволили собрать достаточную сумму денег. Иногда он называет себя пророком, но эта версия у него менее постоянна — через минуту он уже забывает о своей пророческой миссии. Он занят в сапожной мастерской больницы, где собирает кусочки кожи и строит из них некое подобие кафедрального собора. У него всегда при себе карандаш и бумага — он записывает то, что ему идет на ум, изучает типажи и походя делает зарисовки будущих спектаклей.

    Скажем еще, что бред такого рода может быть и длителен, но продолжительный или короткий, он сохраняет свойственное ему начало и полиморфизм проявлений — это своего рода природная фабричная марка этой патологии.

    Сексуальные аномалии и перверзии, примеров которых не счесть, также в большей своей части поставляются группой наследственных девиантов. Их относят обычно к так называемому моральному помешательству, но оно само по себе лишь один из аспектов этого состояния; вторая сторона его — эпизодические синдромы с их характерными разновидностями: обсессиями, импульсивными поступками, непреодолимыми влечениями. Сексуальные аномалии наблюдаются иногда с раннего детства, что само по себе одна из важнейших черт вырождения как такового. Преждевременное, раннее проявление, как и в случае других расстройств, вообще, один из лучших аргументов в пользу наследственного происхождения патологии. Мы представим вам сейчас пример морального помешательства с половыми расстройствами, развившимися у 12-летней девочки.

    Набл. VII. Моральное помешательство. Множественные извращения инстинктов: сексуальные перверзии, суицидо- и гомицидомания, кражи; влечение к алкоголю.

    Жоржетта J… 12 лет была помещена к нам 17 марта 1886г. Физически она развита правильно, у нее приятное, вполне симметричное лицо, нет иных стигм, могущих с первого взгляда навести на мысль о дегенерации. В этом отношении имеется разительный контраст между физическим и психическим состоянием, поскольку последнее обнаруживает самые немыслимые в ее возрасте извращения.

    Помещенная довольно рано в пансион, она уже там обратила на себя внимание недисциплинированностью, неспособностью к учебе и прежде всего — дурными наклонностями. Она с трудом выучилась читать и писать, но самые большие отклонения ее — в половой сфере. В пансионе она часто мастурбирует и ищет подруг, чтобы совершать с ними этот акт взаимно. Выйдя из пансиона, продолжает ту же практику дома и онанирует, по словам матери, более 30 раз в день. Началось это в возрасте 5 или 6 лет, когда какой-то юноша будто бы щупал ее — с тех пор у нее появилось непреодолимое влечение к повторению этих ощущений.

    Этим дело не ограничивается. Она возвращается к матери, которая не может е время следить за ней, так как лавка нуждается в ее присутствии. Девочка этим пользуется и постоянно убегает из дома. Она не говорит никому, чем занята на улице, но известно, что она идет на Елисейские поля, пристает там к взрослым мужчинам, уводит их во дворы и там онанирует их ртом и пальцами. Мать говорит, что дочь крала у нее деньги и платила тем, кого завлекала таким образом.

    Один из них попытался совершить с ней обычный половой акт, который не удался, затем — содомическое сношение, наконец, больная предалась с ним оральному онанизму. Когда она вернулась домой, у нее на одежде были пятна спермы — она объяснила их тем, что кто-то помочился ей в рот. Обычно же она, возвращаясь с таких прогулок, смывала оставшиеся на ее белье пятна, чтоб никто их не заметил.

    В последние месяцы, перед поступлением в нашу больницу, кроме тех расстройств, о которых мы сказали, у Жоржетты развилась крайняя неряшливость: она совсем перестала следить за собой, не мылась, по многу дней не причесывалась. Она лгала без зазрения совести, скрывала свои провинности и побеги, которые становились все более и более частыми. В то же время, видя, как несчастна ее мать, она иногда предлагала ей умереть вместе с нею. В этот период ее моральная извращенность достигла апогея: она пьет мочу, онанирует с применением котлет, которые затем ест; наконец начинает приставать к матери с половыми домогательствами: требует, чтобы та легла рядом с ней, чтоб иметь возможность ощупать ее половые органы, и делая это, онанирует. Когда та упала в обморок, она этим воспользовалась. В другой раз она предложила матери лизать ей вульву. Однажды искусала ей руки и ноги: за то, что мать в чем-то ее упрекнула; наконец, когда мать заболела, решила отравить ее и дала ей белладонну, предназначенную для наружного применения.

    После пребывания в больнице состояние Жоржетты как будто бы улучшилось. При надлежащем руководстве она выполняет некоторые трудовые повинности, но, по-видимому, продолжает онанировать, хотя отрицает это. Слизистая ее наружных половых органов красна и воспалена, между половыми губами имеются тянущиеся нити слизи и небольшой белый налет. Половые органы развиты правильно- малые губы обычной величины, клитор — также. Девственная плева цела — несмотря на многочисленные попытки полового акта, на которые она шла без всякого сопротивления. Анус также без патологии.

    Мы располагаем следующими сведениями о наследственности этой больной. Отец был пьяница, психически неуравновешенный тип, который вел себя агрессивно по отношению к жене. Случалось, что он кусал ее, нанося глубокие раны. Мать невысокого интеллекта, неразговорчивая, чудаковатая. У нее наружное косоглазие.

    Теперь история другого наследственного девианта, который, наряду с сексуальными перверзиями, обнаруживает физические стигмы вырождения.

    Набл. VIII. — — Дебильность. Бредовой приступ. Гипоспадия в виде вульвы (мужской тип псевдогермафродитизма.)

    С… 25-ти лет поступил в приемное отделение 20 октября 1886г в состоянии резкого возбуждения с бредом депрессивного и мистического характера. Он считал, что распространяет зловоние, высказывал страхи разного содержания и отказывался от приема пищи.

    При рождении он был зарегистрирован как девочка, его соответственно одевали и направили в школу для девочек. В 7 лет подруги заметили необычное устройство его половых органов и начали дразнить этим. Его поместили в пансион, руководимый монахинями. В 13 лет он покидает его и поступает в монастырь бенедиктинок, где одна из его теток, монахиня, готовит его к пострижению. Его неспособность к труду, слабость умственных способностей, наметившаяся на подбородке растительность приводят к тому, что он и здесь делается предметом насмешек окружающих.

    Вернувшись к родителям, он вскоре после смерти отца покидает семью, нанимается в качестве слуги к некоему G… и едет с ним на Мартинику. Едва прибыв в Америку, больной становится объектом сексуальных домогательств престарелого хозяина и уступает им. Поскольку нормальные сношения невозможны, этот человек совершает с ним противоестественные акты, после которых оба предаются взаимному оральному онанизму.

    Между тем, живущая в доме прислуга-негритянка также замечает особенное устройство его половых органов, считает его мужчиной и завлекает к себе в комнату. Другая, мулатка, в свою очередь пытается завладеть им, но ни с той, ни с другой половые сношения не удаются: с ними он не получает того удовольствия, которое доставляет ему старый хозяин. Подобное извращение полового чувства не характерно для мужчин-псевдогермафродитов, которые сохраняют влечение к женщинам: в этом отношении больной ведет себя как наследственный девиант. У него продолжает расти борода, над ним по-прежнему издеваются из-за этого; через 3 года он возвращается во Францию с твердым намерением сменить одежду с женской на мужскую. Прибыв в Сен-Назар, он освидетельствуется здесь врачом, который объявляет его принадлежащим к мужскому полу. Он меняет имя с Мари на Мариус, одевается в мужское платье, возвращается в Париж, нанимается слугой в некое религиозное сообщество. Здесь его дважды осматривает отец-священник и также признает его мужчиной. С 17 октября, после не особенно продолжительного злоупотребления спиртным, у него развивается бредовой психоз. При поступлении в больницу Св. Анны он кричит, стонет, причитает, называет себя Архангелом Михаилом, Антихристом, Царем евреев: «Я несчастный человек, убейте меня, я убил отца и мать!» Он считает, что его хотят отравить, отказывается от еды, ему кажется, что его хотят утопить в ванной с растительным маслом, он выбрасывается в окно. В постоянной тревоге, плохо питающийся, не спящий ни днем ни ночью, он быстро слабеет; рвоты препятствуют его зондовому кормлению, ему вводят питательные жидкости в клизме. Через 15 дней после поступления в его состоянии намечается улучшение.

    Больной этот, по состоянию наружных половых органов — мужчина-псевдогермафродит с мошоночной гипоспадией в виде вульвы. Половой член его имеет длину 4-5 см, он образован головчатой частью пещеристого тела; головка, лишенная отверстия мочеиспускательного канала, имеет по нижнему краю углубление; при эрекции орган загибается немного вниз и кзади, удерживаемый в этом положении уздечками, которые являются частями цилиндрического отдела пещеристого тела. Pozzi, разбирая аналогичный случай, привлек внимание к этим уздечкам, остатки которых он находит и у женщин: у них они являются рудиментами тех же органов. Под половым членом, с каждой из сторон, имеются валики, создающие видимость больших губ — они обязаны своим происхождением дефекту шва между половинами мошонки, содержащими в норме по яичку. Эти две губы отграничивают вертикальную щель, переходящую в углубление, имитирующее вульву. Отверстие уретры находится на расстоянии 3,5 см ниже полового члена, оно соединено с ним двумя уздечками Pozzi. Еще на Ъ см ниже видно второе отверстие, ведущее в похожий на влагалище канал, имеющий длину 15 см и пропускающий зонд довольно широкого калибра. Ректальное исследование с введением двух зондов: одного в уретру, другого в канал, расположенный под нею, локализует зонд уретры в достаточном отдалении от прямой кишки, а второй — непосредственно под исследующим пальцем. Последний канал, кроме того, в своем дистальном окончании отклоняется слегка вправо; на конце извлеченного из него зонда видно несколько капель беловатой, лишенной запаха слизи, в которой при микроскопировании видны единичные лейкоциты.

    Ощупывание паховых областей выше и ниже лонных костей не позволяет обнаружить наличия яичек. Больной не может сказать, имеются ли у него какие-либо выделения при мастурбации. Вместе с тем на постели у него иногда находят пятна, похожие на сперму.

    Заметим также, что наш больной, если не считать устройства его половых органов, обнаруживает все признаки мужского сложения. Он отличается, впрочем, низким ростом и нежным тембром голоса; таз его несколько шире среднего.

    Мы достаточно много говорили уже о наследственных девиантах. |1ерейдем теперь к группе больных с хроническим бредом.

    Третья лекция. Хронический бред и периодические психозы

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Третья лекция.

    Хронический бред и периодические психозы.

    Господа!

    Продолжая дискуссию об основных группах психиатрических болезней, Медико-психологическое, общество поставило в повестку одного из заседаний проблему хронического бреда. Первое сообщение на эту тему было сделано г. Gamier, главным врачом специальной медицинской части префектуры полиции. Его ясный и четкий доклад излагает основные сведения об этой форме психического заболевания. Обсуждение доклада было не столь бурным, как в случае наследственного помешательства. Выделение данной группы не вошло в противоречие с какими-либо существующими теоретическими воззрениями. Предлагая ее, мы основывались на многочисленных исследованиях в этой области: Lasegue, Legrand du Saulle — по бреду преследования, Foville, Garnier, наши работы — по бреду величия. Больные с хроническим бредом являют собой бесконечное разнообразие в отношении содержания бредовых идей, но имеют во всех случаях общие и существенные признаки, позволяющие рассматривать их как проявления одного и того же заболевания с характерным и закономерным течением, делящимся на четыре хорошо очерченных этапа, которые всем вам известны. На 2-ом и 3-ем этапах бред может иметь у разных больных различное содержание: в зависимости от образования и социального окружения, но он всегда имеет тягостный для больного характер во втором и приятный — на третьем этапе заболевания. В конце средних веков и в эпоху Возрождения больные говорили о колдовстве, злых духах, одержимости и овладении дьяволом: бред был отражением верований и предрассудков, глубоко укоренившихся в населении в эпоху общего невежества; в конце XVIII века появились месмеризм и магнетические флюиды; позднее — арсенал преследуемых пополнился спиритизмом, стучащими в окна духами и вращающимися столами. В наши дни прежние чудеса сменились политической борьбой, действиями естественных сил природы, магнетизмом, электричеством, различными физическими и химическими явлениями — именно они привлекают теперь общее внимание и становятся канвой бредообразования. Былые демонопаты и оборотни не кто иные как нынешние больные с манией преследования: если раньше их мучили дьявол, колдуны, злые духи, то теперь это делают иезуиты, франкмасоны, полиция, использующие для этой цели электричество, магниты, телефонные аппараты.

    Следующая схема показывает эволюцию хронического бреда с его четырьмя периодами. В среднем разделе указаны варианты содержания бредовых идей, которые больные черпают из школьных уроков, предрассудков окружения и т. д..

    Хронический бред (четыре периода). Содержание бреда в зависимости от образования и условий жизни.

    1. Период инкубации.

    Проходит обычно незамеченным.

    Настороженные больные.

    1. Начинающаяся систематизация бреда. Тягостные переживания больных. Бред преследования.

    Демонопаты, одержимые, заколдованные, проклятые, оборотни. Электризуемые, магнетизированные, отравленные, подвергающиеся слежке, обкраденные, разоренные.

    Преследуемые больные.

    1. Завершение систематизации. Стереотипный бред величия.

    Демонопоклонники. Богоносцы: носители Бога, Святого Духа, Христа, Богоматери. Антихристы. Жанны д Арк. Пророки. Мегаломаны: императоры, короли, депутаты, Президенты Республики, миллионеры, реформаторы, изобретатели.

    Величественные больные.

    1. Терминальный период распада бреда.

    Дементные больные.

    Переход от периода преследования к следующему этапу может происходить как исподволь, постепенно, так и одномоментно, в результате мгновенного «озарения»: больной, чья психика уже подготовлена к этому изнутри, под влиянием галлюцинаций (ему говорят, например, что он король Испании), из преследуемого делается всесильным; тот, кто еще накануне был одержим дьяволом, становится богоносцем, жертва слежки — главой государства. Само по себе наличие мегаломании, религиозного бреда, богоносительства и т. д. ничего не говорит о прогнозе заболевания: необходимо знать течение заболевания и, прежде всего — был ли этот Бог или Король, прежде чем достигнуть высот своего положения, жертвой долгих преследований и мучительств. «Всемогущий владыка», до последнего времени страдавший от подобных домогательств, болен хроническим бредом и, с точки зрения клинициста, безнадежен; напротив, такой же больной, попавший в эту компанию без предшествующих испытаний, относится к группе наследственных девиантов и его бредовой приступ носит как правило преходящий, излечимый характер.

    Вот два наблюдения, интересные в свете только что сказанного — они позволят нам рассмотреть обе клинические последовательности фактов в сравнении. Особый интерес они представляют собой еще и потому, что перед нами мать и дочь. Мать, страдающая хроническим бредом, больна много лет, бред ее отчасти воспроизводится в заболевании дочери. Это своего рода парное помешательство с бредом преследования, но у матери бред систематизирован и неизлечим, а дочь, хоть и отличается от нее низким интеллектом, от своего бреда вылечится: он не успел врасти в ее психику, развился чересчур быстро, без предварительного вызревания.

    Набл. IX. Хронический бред, галлюцинации, расстройства общего чувства, v идеи преследования, систематизация бреда, особый лексикон заболевания.

    M-м L.. — . поступила в приемное отделение 26 октября 1886г одновременно со своей дочерью, которая дебильна и склонна повторять бред матери. По словам больной, ее уже три года преследуют: во всяком случае, именно к этому времени относятся первые галлюцинации, участвовавшие в построении ее бреда. Заметим сразу, что для своего рассказа она подбирает слова самые необычные и эксцентричные, что вообще часто встречается у такого рода пациентов.

    Она рассказывает, что в сентябре 1883г, она за какие-то восемь дней совершенно «вспухла», у нее «крутились» кишки, она должна была поэтому поддерживать живот руками и испытывала головокружения. Эти явления наступали у нее под воздействием дурных запахов, «корок», которые ей насылали через окна и двери. «Упражнялся» над ней некто в голубой рубашке, у него был осел, он стоял возле колодца перед ее окошком. Это он, притворяясь невинным человеком, «мечет» в нее дурные запахи, он же бросил в нее уже столько «корок», что сам заболел от этого. Вначале эти запахи были не столь отвратительны, как позже: это был запах, который грел, жег, отдавал водой Жавеля. Ее дочь в то же время ощущала зловоние, идущее из соседней конюшни.

    Тогда же она стала слышать, как дети на улице говорили: «Она умрет от запахов, которые на нее нагоняют». Она услыхала, как некая дама подошла к хозяину дома и сказала: «Это черви», а он подтвердил: «Земляные», на что та сказала: «Помолчим». Это означало, что все, что ей посылалось через запахи, должно превратиться в червей. За 6 месяцев до этого она как-то почувствовала себя совершенно больной, почти парализованной, в течение получаса у нее тряслись руки. Она подумала тогда, что эта дрожь у нее от того, что кто-то подмешивает ей яд в пищу. То же повторилось впоследствии — теперь она была почти уверена, что ей что-то подсыпали в вино: она почувствовала вдруг необычную зябкость. После того как установились слуховые галлюцинации, она построила целое бредовое здание на фундаменте подобных чувственных обманов. Тогда же, когда она почувствовала «бросание корок», она услышала и «отклики» в ухе и, начиная с того же времени, у нее «отняли час». Кто-то сказал ей: «У нее отняли час». Слово «час» не означает для больной меру времени, она употребляет его в ином, собственном, значении и, кажется, обозначает им свою индивидуальность и целостность — как это явствует из следующих объяснений: «У каждого есть свой час, если в ушах нет откликов, значит, есть час, у меня его нет, его забрали, когда послали корки; я знаю, что уже не принадлежу себе, действую не по своей воле. Из-за того что у меня отняли час, торговцы знают, что я хочу у них купить: когда я вхожу в лавку, то сразу это вижу — когда я появляюсь, они перешептываются со своими покупателями и, когда я прошу что-нибудь, говорят: Вот видите». Значит, они знали, что я хотела у них купить.»

    Все внешние воздействия, которым она подвергается, она называет «товаром». Товар — это «соединение часов, часы почета». Это ей сказали уже не в полный голос, а дали понять некие лица. На улице де ла Банк она увидела, как прохожий вынул из кармана часы и посмотрел на циферблату это означало, что у нее «отняли часы. Слово «часы» также употребляется ею превратно: для больной оно означает то же, что и «час». «Отняли часы» значит, что у нее забрали нечто ей принадлежащее, ее неотъемлемую сущность. Чуть погодя, на улице Клиши, она слышит, как люди говорят, между собой: «Не очень-то они щедры, эти господа, которые украли у нее часы». Когда кто-нибудь проходит мимо газового фонаря или освещенного окна лавки и видит, что она пошатывается при ходьбе, то это означает, что в мире появился новый больной. Наконец, два месяца назад, на бульваре Опера некий хорошо одетый молодой человек, проходя мимо нее и не подав никакого вида, обронил фразу: «Тебе будут сосать пуговицу.» Это последнее сыграло свою роль в стационировании больной. 25 октября она прогуливалась с дочерью по бульвару Осман. Дочь заметила, что какой-то полицейский многозначительно переглянулся с дамами, стоявшими рядом, и смерил ее взглядом с головы до пят. Больная, в свою очередь, увидела, что тот, разглядывая ее в упор, повернул на мундире пуговицу: «Это был знак и не слишком чистенький» — он напомнил ей недавнее замечание. Больная сообщила дочери результат своих наблюдений — обе удалились, но дочь при этом, в знак презрения, задрала юбку и показала полицейскому ляжки. Тот отвел обеих в комиссариат, где их задержали.

    Набл. X. Дебильность. Лицевые тики. Неудержимый смех. Моральные перверзии. Идеи преследования.

    В… Мария, дочь предыдущей больной, поступила в приемное отделение 25 октября 1886г в один день с матерью, с которой сожительствует. Последняя, страдая хроническим бредом, повлияла своими бредовыми высказываниями на слабый рассудок дочери — впрочем, влияние матери не исчерпывает ее болезни. Если она и переняла от матери некоторые ее галлюцинации и идеи преследования, то и сама она, и уже давно, также продуцирует бред подобного содержания.

    Больная была задержана с матерью при уже названных обстоятельствах: последняя, находясь во власти бредовых переживаний, вообразила, что полицейский, прикасаясь к пуговице мундира, делает ей непристойное предложение (этому предшествовали известные слуховые галлюцинации). Мать сообщила об этом дочери — та, желая выразить презрение полицейскому, подняла юбку и обнажила бедра. Для нее это означало: «На, дурак, хочешь смотреть, гляди!» Их задерживают и помещают в больницу.

    Лицо ее почти лишено выражения. Имеется явная лицевая асимметрия, мимика лишь временами разнообразится тиками, которых больная не замечает.

    Умственное развитие ее соответствует выраженной дебильности, граничащей с имбецильностью. Несмотря на свой возраст, В… сохраняет детскую непосредственность, которую сама ругает: «У меня детский характер, я не могу защитить себя, всем уступаю.» Она не способна к сколько-нибудь длительному сосредоточению внимания и, когда выходит из дома, часто забывает, зачем вышла. Когда с ней заговаривают, она с трудом постигает, чего от нее хотят: начинает отвечать правильно, затем теряет нить разговора, речь ее становится путаной и пространной, полной непонятных намеков — можно вынести впечатление, что она сама не знает, что хочет сказать. В детстве ее поместили в монастырь, она выучилась читать и писать, но позднее так и не смогла приспособиться ни к какому ремеслу, хотя очень хотела этого. Работала она только поденно, несколько раз ее брали на какое-то время в прислуги, но полная неспособность к работе и, сверх того, ее странности, которые мы опишем ниже, приводили к тому, что от нее всякий раз быстро освобождались. Случалось и так, что ей не платили при этом за сделанную работу, что стало в последующем предметом ее бредовых интерпретаций. Она всегда жила в нищете, в обществе матери, которая, вначале вследствие своего исходного психического состояния, затем — развившегося бредового психоза, тоже не смогла найти себе постоянную работу. Обе собирали милостыню, но могли и с презрением ее отвергнуть — чаще же всего жили на средства, посылаемые братом больной. У нее рано обнаружилась половая распущенность, она впоследствии усилилась и стала сопровождаться выпадением памяти на эксцессы в этой области. В школе она активно онанировала, теперь, отличаясь явной склонностью ко лжи, отрицает, что продолжает практиковать акты взаимного онанизма, но характер ее ответов позволяет в этом усомниться. В 15 лет она простодушно разрешала отцу себя ощупывать. «Однажды, говорит она, когда я спала, отец вошел в комнату, поднял мои простыни, потом рубашку и положил мне руку на грудь, потом сказал, чтоб я полежала с ним минут десять. Мать сказала мне, чтоб я делала все, что он скажет. Я поднялась и легла с ним, я не знала, чего он хочет, он снова положил мне на грудь руку. Когда я это увидела, то подумала, что это очень странно, сказала: «Это свинство» и убежала. Через несколько дней он снова пришел, был в одной рубашке, показал мне зад и сказал: «У меня там блоха, по-моему». Я думаю, он просто издевался надо мной. Я тогда ушла и больше никогда его не видела. Когда я потом приходила к нему, он не хотел впускать меня.» С 18-20 лет, она, вначале без всякого расчета, затем, видя, что может таким образом заработать на жизнь, начала проституировать и ради денег тоже. Но она никогда не делала этого как обычная продажная женщина, не приставала на улице к мужчинам, но когда ей было нужно, охотно давала увлечь себя. Она рассказывает об этом с большой долей наивности. «Мне говорили на улице, что я хорошенькая, месье заговаривали со мной, уводили меня к себе и давали деньги. Мне нравились иностранцы, особенно — англичане. Один господин, с которым я провела ночь, дал мне сто франков. Но я всегда просила деньги вперед». Три года назад она сошлась с молодым человеком, которого встретила в Фоли-Бержер, и прожила с ним два с половиной года. Она думала, что это на всю жизнь: «он ведь сам так сказал». Когда ее спрашивают о занятиях проституцией, она говорит: «Если б я была помоложе, то пожалуй, снова бы на это польстилась: если б были нужны деньги.» У нее рано начались и феномены иного рода. У В… приступы непроизвольного, неудержимого смеха. Иногда среди серьезного разговора лицо ее невпопад оживляется улыбкой или же она начинает громко хохотать. «У меня всегда был такой недостаток, меня всю жизнь за него ругали, говорит она. Бывают дни, когда я все время должна себя удерживать, иначе обязательно расхохочусь; вначале, когда я была у вас, я не смеялась, а теперь уже несколько дней, как все время хочу смеяться.» Однажды, вызвав ее к себе для беседы, я увидел, что она входит ко мне громко смеясь. «Я, правда, сейчас смеюсь, сказала она, но это не от чистого сердца, а почему, сама не знаю. И смеюсь, но об этом не думаю, вообще не знаю, что смеюсь.»

    Приступы такого рода всегда были ей присущи. Однажды она жила в прислугах в одной семье в Англии и накрывала на стол. Она только что внесла какое-то блюдо и вдруг разразилась неистовым хохотом, крайне шокировав этим хозяев. «Я так хохотала в тот день, что совсем не могла удержаться.» Между тем, никаких шуток в тот день сказано не было, у нее и в мыслях не было ничего веселого, она никого не видела и не слышала, кроме гостей, чинно разговаривавших между собою, и ничем не могла объяснить взрыв своего хохота. Иногда же смех бывал более мотивирован, она реагировала им на самые разные обстоятельства. Так, на улице, слыша, что ее называют хорошенькой, она разражалась смехом, который вызван был в данном случае приятным чувством, связанным с комплиментами.

    У нее бывали и состояния с грустью и печалью, частично объясняемые условиями, в которых обе жили. Так, незадолго до поступления в больницу, оставшись в очередной раз без работы, она сделалась тосклива и тревожна — настолько, что ей пришла мысль выброситься из окошка. «Но я себе сказала, что мне будет больно, еще разобью себе голову, это меня остановило.» На таком изначально патологическом фоне легко возникали бредовые идеи. Они у больной двоякого происхождения: одни, более многочисленные, принадлежат самой больной, другие заимствованы ею у матери. У нее самой всегда были наготове идеи преследования — иногда они целиком захватывали ее воображение и сопровождались галлюцинациями: в последние годы — в особенности. Будучи не в состоянии, как и ее мать, найти работу, она считает, что кто-то препятствует ей в этом; но в то время как мать думает, что происходит это от того, что «забрали ее час», дочь полагает попросту, что причина в том, что стали известны ее отношения с молодым человеком, который ее оставил: «Они наверно узнали это или догадываются». Пока она была с ним, им тоже все время чинили препятствия и мешали жить вместе. «Мне завидовали, делали всякие гадости, как это и с другими тоже бывает. Консьержка думала, что я живу за его счет, прямо в лицо не говорила, но я это видела: надо было давать ей каждый месяц одно су, чтоб она обращалась со мной по-человечески. Она пустила слух, что я беременна, не всем сказала, а только мне, когда я проходила мимо — сказала: «готово». Каждый раз, когда я выхожу на улицу, там уже толпа людей и все мне завидуют». В этот же период и также на улице люди смотрели на нее и говорили: «Пожрать бы и ее…». Все эти оскорбительные намеки и злонамеренные ремарки имели лишь одну цель — унизить ее женское достоинство: чтоб она пала духом и не смогла устроиться на работу.

    Таков бред, рожденный самой больной. Приведем теперь пример идей, заимствованных ею у матери. Уже несколько лет обе видят на улице мужчин, с провокационной целью подносящих руку к ширинке. Мать говорит при этом: «Ну и сволочи, опять это, все время это.» Дочь же считает, что это маневр, имеющий ту же цель — помешать ей в поисках рабочего места.

    Дочь никогда не могла понять основную концепцию бреда матери, которую она не считает бредом, но говорит, что у матери странные понятия. Она не понимает, что такое «корки» или «почетный час» или «товар», но как и мать, ощущает насылаемые запахи. Нужно отметить, правда, что она не испытывала их до того, как мать сказала об этом и обратила на них ее внимание. Мать всегда играла и сохраняет ведущую роль в этой паре, она спрашивает дочь: «Ты слышала?» — и та отвечает: «Наверно так оно и было». Она повторяет то, что говорит та, и иногда не может сказать, к кому обращались на улице, к ней или к матери. Что касается грубостей и ругательств, которые слышала мать, то дочь уверяет, что часть их слышала своими ушами — это она утверждает с определенностью. «Мамаша-негритоска, две негритоски — это они вправду говорили»: уличные мальчишки будто бы так высмеивали убогость их нарядов.

    Семейные предшественники В… уже достаточно описаны. Отец занимался «ощупыванием» собственной дочери — это достаточно характеризует состояние его морали. Около 20 лет назад он оставил жену и дочь и с тех пор не объявлялся. Мать страдает хроническим бредом.

    Таковы две первые клинические группы, которые фигурируют в нашей классификации душевных болезней. Третья группа, периодические психозы — последняя, о которой мы хотим сказать несколько слов. Прочие признаются большинством современных авторов.

    Периодические (интермиттирующие) психозы.

    Периодические душевные заболевания включают в себя различные, отдельно описываемые клинические группы, но такое разделение их не оправдывает себя в силу наличия- общих для всех форм кардинальных признаков. К ним относятся циркулярное помешательство Falret (с последовательным чередованием депрессивных и маниакальных фаз), сдвоенное помешательство Baillarger (приступ мании, затем, непосредственно за ним — меланхолии, после чего ремиссия), альтернирующая форма Delaye (мании и депрессии, разделяемые длительными светлыми промежутками).

    Вот, вкратце, основные и характерные черты интермиттирующих психозов.

    Наследственность играет при них большую роль, чем при хроническом бреде, они занимают в этом отношении промежуточную позицию между этим заболеванием и психозами наследственных девиантов. Поскольку, вообще, роль предрасполагающих и провоцирующих болезнь факторов находятся в отношениях обратной связи: то есть, чем больше вес одного, тем меньше — другого, то развитию периодических психозов могут способствовать самые обычные внешние обстоятельства: послеродовое состояние, всякого рода излишества, переутомление и т. д.. Когда причина кроется в самом больном и внешние факторы не столь ощутимы, надо ждать рецидивов — нынешний приступ безусловно кончится, но имеет большой шанс повториться в будущем.

    Эта повторяемость болезни, каковы бы ни были ее проявления, мания или меланхолия, наиболее важный в прогностическим отношении феномен заболевания. Чем чаще рецидивы, тем прогноз, хуже. То же относится и к продолжительности приступов, которые Удлиняются по мере их учащения.

    В промежутках между ними больные пользуются всей полнотой умственных способностей, но с течением заболевания, с возрастом и еще более — с накоплением перенесенных приступов, интеллект больного снижается и, начиная с этого момента, прогноз в значительной мере ухудшается: всякое падение умственных способностей, как бы незначительно оно ни выглядело, является неблагоприятным признаком в этом отношении. О возникающей деградации надо судить изучая не только интеллектуальные функции, сферу эмоций и влечений, но и характер бреда, который начинает терять в таких случаях свою напряженность, логичность и выстроенность — в соответствии со степенью умственного снижения. На этом фоне нередко возникают ипохондрические идеи и бред величия, отмеченные той или иной степенью бессвязности. Развитие периодического приступа острое и быстрое, структура его может быть различна. Наблюдаются самые различные сочетания маний и депрессий (сдвоенная, циркулярная, альтернирующая форма и т. д.). Наконец, и это случается весьма часто, приступы отличаются большим единообразием, повторяют один другой, имеют одинаковые начало и клинические симптомы и сходно, обычно столь же резко, заканчиваются.

    Лучше всего сравнивать интермиттирующие психозы и их проявления с ревматическим диатезом. Ревматик, как и периодический больной, после первой манифестации ревматизма возвращается к исходному состоянию здоровья и ничто внешне не свидетельствует о его болезненном предрасположении, но в последующем, под влиянием новых, часто незначительных, провоцирующих факторов, а иногда и без всякой доступной выявлению побудительной причины, это предрасположение проявляется у него новым артритом, а у нашего больного — повторным бредовым приступом.

    После краткого обзора наследственного помешательства, периодических психозов и хронического бреда нам нетрудно будет построить принятую нами классификацию душевных заболеваний.

    Классификация Маньяна (1882).

    Смешанные состояния, относящиеся как к психиатрии, так и к общей патологии.

    Прогрессивный паралич.

    Деменция преклонного возраста (церебральная атерома). Ограниченные мозговые поражения (афазия вследствие: размягчения мозга, кровоизлияний, опухоли и т. д.) Истерия.

    Эпилепсия.

    Алкоголизм и интоксикации: абсент, морфий, опиум, кокаин,» спорынья, свинец и т. д..

    Кретинизм.

    Собственно помешательство. Психозы.

    Мания и меланхолия: простые формы.

    Хронический бред: фазы инкубации, преследования, величия, деменции.

    Периодические психозы: простая, циркулярная, сдвоенная, альтернирующая формы.

    Помешательство наследственных девиантов с эпизодическими синдромами и скоротечным бредом.

    Идиоты, имбецилы, дебилы, психически неустойчивые.

    Как мы уже вначале говорили, в психиатрическом мире сейчас наблюдается движение в сторону достижения большего согласия и взаимопонимания. Классификация, которую мы только что привели, кажется, завоевала уже себе во Франции большое число сторонников.

    С другой стороны, если взглянуть на две нижеследующие немецкие систематики, нельзя не обратить внимание на развитие, которое проделал с 1878 по 1886 год столь известный и влиятельный психиатр, каким является профессор Schule.

    Классификация Schule (1878).

    I. Состояния врожденных пороков развития и вырождения.

    1. Собственно врожденные пороки.

    А. Микроцефалия.

    В. Идиотия.

    2. Состояния вырождения, имеющие следствием:

    А. Наследственное помешательство: импульсивное помешательство, моральное помешательство.

    В. Большие неврозы: истерия, эпилепсия, ипохондрия.

    С. Периодические и циркулярные психозы.

    II. Психические расстройства у больного с нормальным развитием.

    А. Психоневрозы.

    1. Типичные острые или подострые психоневрозы, развивающиеся на фоне нервного здоровья, сопровождающиеся вазомоторными расстройствами.

    а. Первичные формы: 1) мания и 2) меланхолия с промежуточной формой ажитированной депрессии.

    в. Вторичные формы: 1) систематизированный бред первой степени (Wahnsinn) и 2) деменция (Blodsinn).

    2. Хронические психоневрозы, развивающиеся на базе вырождения: систематизированный бред второй степени (Verrlicktheit).

    а. Первичный бред преследования: 1) депрессивный, 2) с идеями величия.

    в. Систематизированный бред второй степени в тесном смысле (Verrucktheit): 1) психоконвульсивная форма, навязчивые сомнения; 2) психокаталептическая форма, систематизированный чувственный бред.

    В. Церебропсихозы.

    1. С преобладанием двигательного возбуждения, мании, a. Mania furiosa (с транзиторной манией), в. Mania gravis. с. Delirium acutum.

    2. С повышенным мышечным тонусом. Состояния атонии.

    а. Атоническая меланхолия.

    в. Кататонический систематизированный бред.

    с. Первичная деменция: острый и подострый ступор.

    3. С прогрессирующим параличом, типичная форма паралитической деменции.

    С. Церебропатии. Атипичные параличи. Клиническая картина деменции с параличами.

    a. Хронический и острый менингоэнцефалиты.

    b. Пахименингит, гематомы.

    с. Диффузный склероэнцефалит с симптомами возбуждения и без них.

    d. Диффузный энцефалит с очаговым поражением мозга, размягчения мозга, апоплексии, ангиоэктазии с милиарными очагами, рассеянный склероз.

    е. Диффузный энцефалит как следствие новообразований.

    f. Хронический периэнцефалит с предшествующей сухоткой задних столбов спинного мозга и табопараличом.

    g. Сифилитический энцефалит с психическими расстройствами.

    В 1878г все было в брожении. Schule объединяет в группе вырождения состояния, которые, благодаря наличию вполне очерченных конституирующих признаков, имеют право на самостоятельное существование: эпилепсию, истерию, периодические психозы. Мы не имеем здесь в виду ипохондрического помешательства, которое, как мы уже говорили, растворяется в группах хронического бреда и бреда наследственных дегенерантов. Удивительно однако, что навязчивые сомнения расположены рядом с систематизированным бредом и обозначены как некая психоконвульсивная форма.

    Сегодня все переменилось.

    Классификация д-ра Schule (1886).

    I. Интеллектуальные расстройства у больных с нормальным развитием.

    1. Болезни здорового мозга (rustigen). Собственно психоневрозы. А. Меланхолия и В. Мания — с их вторичными состояниями.

    2. Болезни инвалидизированного мозга (церебро-психозы).

    АТяжелые мании (furor, mania gravis).

    В. Систематизированный бред (Wahnsinn).

    С. Первичная острая деменция, галлюцинаторный ступор.

    D. Помешательство истерическое, эпилептическое, ипохондрическое. Периодические, циркулярные и альтернирующие, психозы. Психозы вследствие внемозговых заболеваний (горячечный бред, родовая горячка) и интоксикаций.

    3. Состояния злокачественного истощения мозга.

    А. Острое истощение мозга при угрозе опасности. Острый бред.

    В. Хроническое истощение с дегенерацией, прогрессивный паралич, деменция паралитического типа.

    4. Психические церебропатии: расстройства вследствие органических подострых или хронических, диффузных или очаговых страданий мозга; атипичный прогрессивный паралич.

    П. Психические расстройства у больных с неполноценным Развитием мозга, или наследственным вырождением.

    А. Наследственный невроз: транзиторное помешательство.

    В. Простое наследственное помешательство: обсессивное помешательство (навязчивые сомнения, страх прикосновения), сутяжничество.

    С. Первичный систематизированный бред (первичное сумасшествие, originaire Verrucktheit)

    D. Моральное помешательство (наследственное дегенеративное помешательство).

    Е. Идиотия.

    Группа дегенерантов почти соответствует нашей; что касается других форм (истерические, эпилептические, ипохондрические психозы), которые прежде к ней присоединялись, то теперь они выделены в отдельную группу и не много остается сделать для того, чтобы придать им надлежащее место и значение. В целом теперешняя систематика Schule повторяет многие черты нашей и различия между ними не существенны.

    Если сравнить теперь классификацию 1883г Krafft-Ebing и 1878г Schule, то видно, что они во многом близки, хотя первая более ясна и наглядна. Krafft-Ebing также различает две большие группы психических заболеваний: поражающих нормально развитый мозг и мозг в состоянии недоразвития. Последняя включает в себя только идиотию и кретинизм. Его первая и большая группа (вторая в построении Schule), включает следующие разделы (сравните с таблицей Schule 1878).

    А. Психоневрозы, то есть, простые и излечимые состояния (мания и меланхолия) и их неизлечимые вторичные состояния (вторичное Verrucktheit).

    В. Психическое вырождение: а) резонирующее помешательство, в) моральное помешательство, с) первичное сумасшествие (Verrucktheit), d) обсессивное помешательство, е) невротическое помешательство (эпилепсия, истерия, ипохондрия), f) периодические психозы.

    С. Церебропатии: паралитическая деменция, церебральный сифилис, хронический алкоголизм, деменция преклонного возраста, острый бред.

    Позволю себе предположить, что в следующем варианте классификации Krafft-Ebing не захочет отставать от Schule, проделавшего столь значительную клиническую эволюцию.

    Сообщим также о новом шаге в том же направлении, сделанном Антверпенским конгрессом 1885г, одна из комиссий которого предложила для международной статистики следующую классификацию психических болезней. Для большего удобства мы приведем ее в сопоставлении с нашей систематикой.

    Чтоб закончить с этим, дадим истолкование некоторых терминов, употребляемых в немецких руководствах и не имеющих прямых аналогов во французской литературе. Это слова Wahnsinn и primaire и secundaire Verrucktheit. Объяснения даны д-ром Siemerling, врачом-ассистентом проф. Westphal.

    Термин Wahnsinn (безумие) употребляется ныне только в юридических текстах; выражения первичное и вторичное Verrucktheit (сумасшествие), используемые Zeller и Griesinger, восходят ко времени, когда считали, что каждое сумасшествие неизменно проистекает из предшествующей меланхолии. Этот начальный меланхолический период считался первичным, а сумасшествие вторичным — отсюда его наименование Поскольку случаи, когда подобной начальной депрессии не обнаруживается, далеко не редки, решили обозначать их как первичное сумасшествие. Этими терминами пользовались довольно долго, но затем они постепенно были преданы забвению и заменены простым совокупным Verrucktheit или Paranoya. Симптомы, составляющие Verrucktheit, в основном следующие: при них всегда имеются галлюцинации и бредовые идеи — в самом широком понимании обоих терминов; в зависимости от более или менее быстрого развития и большей или меньшей продолжительности психоза, различают острое и хроническое сумасшествие (Verrucktheit). «В целом, сумасшествие немцев соответствует хроническому бреду и мономаниям французов». Это последнее разъяснение, поставленное нами в кавычки, показывает, что немецкие авторы еще недостаточно свыклись с эволюцией нашего понимания хронического бреда: раз они объединяют его с мономаниями, которых мы не считаем самостоятельными заболеваниями и которые в большинстве своем относятся к группе психического вырождения.

    Четвертая часть. Хронический бред с этапным течением. Первая лекция. История вопроса

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    ЧЕТВЕРТАЯ ЧАСТЬ.

    ХРОНИЧЕСКИЙ БРЕД С ЭТАПНЫМ ТЕЧЕНИЕМ

    Первая лекция.

    История вопроса.

    Господа!

    В прошлом году, излагая общие соображения относительно психических болезней как таковых, мы много времени посвятили наследственны девиантам. Настойчивость эта объяснялась не только важностью предмета, но и спорами, которые развернулись вокруг него в стенах Медико-психологического общества — дискуссией о физических, интеллектуальных и моральных признаках наследственного помешательства. Я представил тогда различные взгляды на этот счет, изложенные ее участниками, и вы смогли убедиться в том, что большинство членов Общества, если пренебречь некоторыми несущественными деталями, придерживаются в основном нашей точки зрения. Д-р Legrain собрал и подготовил тексты выступлений в Progres medical; вы можете найти их в номерах за 18-25 декабря 1886-го и 5-12 марта 1887 года.

    Напомню вкратце, что наследственные девианты могут быть разделены на 4 большие группы — в зависимости от степени развития умственных способностей: идиоты, чья церебральная жизнь минимальна; имбецилы, способные к элементарному обучению, но не пригодные к какой-либо целенаправленной деятельности: их интеллект и уровень суждений остаются крайне примитивны; дебилы — с недостаточным развитием интеллекта, но способные, при благоприятных обстоятельствах, к определенному развитию; наконец, психически-неустойчивые, высшие дегенеранты, лица лишенные внутренней стабильности, у которых, наряду с возможной одаренностью в одних областях, могут существовать зияющие лакуны интеллекта и морали в других: расстройства их мозгового развития, хотя и несравненно менее выраженные, чем, например, у идиотов, имеют однако общие с ними черты и точки соприкосновения. Несмотря на огромные различия между больными, расположенными на разных концах лестницы вырождения, они принадлежат одному и тому же биологическому классу: промежуточные типы связывают между собой непрерывными переходами и градациями.

    Помимо общей и характерной для всех этих больных психической неустойчивости, большинство их обнаруживает различные пороки и несовершенства телесного развития, которые суть не что иное как физические стигмы вырождения. В психической сфере им свойственны навязчивости и неодолимые влечения: дипсомания, ономатомания, копролалия, клептомания, сексуальные перверзии и многие другие сходные состояния, которые являются следствием функционального разлада деятельности различных церебральных и спинальных мозговых уровней. Мы включили в эту группу и расстройства, которые описывались раньше как мономании и рассматривались в качестве отдельных заболеваний; мы расцениваем их как эпизодические синдромы наследственных больных: подразумевая под этим, что каждое из них — лишь эпизод в истории жизни наследственного девианта и что под внешней разноликостью сохраняются одни и те же общие черты: непреоборимый характер влечения, сопряженного с тоской и тревогой, полное осознание совершаемого акта и удовлетворение после его выполнения. Это истинные психические стигмы вырождения.

    Обсессии и импульсивные влечения таких больных объясняются наличием у них церебральных аномалий, последние же предопределяют и легкость, с которой развиваются у них бредовые идеи. На минимальные внешние воздействия они отвечают маниакальным возбуждением или меланхолической заторможенностью. Иногда их природная неустойчивость и неуравновешенность усиливаются — они приходят в состояние перманентного возбуждения и становятся «резонирующими маниаками»; в других случаях утяжеляются их моральные дефекты — тогда возникает картина так называемого морального помешательства; «преследуемые преследователи» черпают материал для своей болезни из обоих этих источников. Систематизированный бред у наследственных девиантов носит особый характер. Независимо от того, каково его содержание: имеет ли место бред величия, религиозный, ипохондрический, персекуторный и т. д. — он начинается как правило остро и чаще всего полиморфен; он может быть краток или, напротив, длителен, но никогда не проходит определенных и последовательных стадий развития, как это имеет место при хроническом бреде. В некоторых случаях бред совершенно аналогичен навязчивым идеям: он остается фиксирован, единообразен, лишен тенденции к какому-либо развитию. Следующая таблица обобщает основные данные о наследственных девиантах.

    Наследственные девианты.

    I. Идиотия, имбецильность, дебильность.

    II. Церебральные аномалии (психически неустойчивые лица). Отсутствие равновесия в умственной и моральной сфере.

    III. Эпизодические синдромы наследственных больных.

    1. Навязчивые сомнения.

    2. Страх прикосновения. Айхлофобия.

    3. Ономатомания: навязчивый поиск имен и слов, навязчивые представления слов и импульсивное повторное их произнесение, страх компрометирующих слов, слова-обереги, слова, «проглоченные и отягчающие желудок.

    4. Навязчивый счет.

    5. Эхолалия, копролалия с хаотическими движениями (Gilles de la Tourette).

    6. Преувеличенная любовь к животным. Безумства антививисекционистов.

    7. а) Дипсомания.; в) Ситиомания.

    8. а) Клептомания, клептофобия. в) Ониомания.

    9. Болезнь игроков.

    10. Пиромания, пирофобия.

    11. Гомицидальные и суицидальные влечения.

    12. Сексуальные аномалии, перверзии, отклонения.

    А. Спинальный тип (простой рефлекс, генитоспинальный центр Budge).

    В. Задний спиноцеребральный тип (задний корковый рефлекс).

    С. Передний спиноцеребральный тип (передний корковый рефлекс).

    D. Передний церебральный тип (эротоманы, экстатические влюбленные)*.

    13. Агорафобия, клаустрофобия, топофобия.

    14. Абулия.

    IV. А. Резонирующая мания; моральное помешательство; преследуемые преследователи, относящиеся к обеим этим группам-.

    В. Первичный, множественный, полиморфный бред, могущий

    быть как кратким, так и продолжительным, но не обнаруживающий этапности: бред величия, ипохондрический, религиозный, персекуторный.

    С. Систематизированный, однообразный, застывший, не способный к развитию бред, сходный с овладевающими представлениями.

    D. Маниакальное возбуждение, меланхолическое торможение.

    Теперь мы займемся больными, отличающимися от наследственных девиантов и также обладающими вполне определенными, очерченными и характерными клиническими признаками. В прошлом году я лишь вкратце обозначил проблему хронического бреда, полагая, что этот вопрос, к тому времени вынесенный на обсуждение Медико-психологического общества, не даст повода для больших дискуссий. Но вышло иначе — доклад о хроническом бреде, представленный ревностными сторонниками его концепции, гг. Gamier и Briant, стал мишенью для отчаянных наскоков на него со стороны приверженцев учения мономаний. Вопрос о нем, стало быть, остается актуален и поныне и нуждается в дополнительном освещении — именно поэтому я и возвращаюсь к нему сегодня.

    Напомню в нескольких словах главные моменты прошедшей дискуссии. Существуют больные: вначале подозрительные, беспокойные, настороженные, они в последующем станут галлюцинирующими, преследуемыми, затем будут высказывать идеи величия и, наконец, после более или менее продолжительного течения болезни, у них начнет развиваться деменция. Надо ли эту группу больных, со столь правильным развитием заболевания, со столь стабильным и известным прогнозом, растворять в общей массе больных с бредом преследования или же, напротив, следует сосредоточиться на признаках, отличающих эти случаи персекуторного бреда от всех прочих? Надо ли различать и выделять среди «преследуемых больных тех, кому предназначено стать мегаломаном и не иметь шансов на выздоровление, и тех, кто никогда не ступит на эту ведущую в никуда стезю, кто может безнаказанно становиться попеременно то преследуемым, то больным с бредом величия, то ипохондриком, то мистиком, но чей прогноз при этом остается иным и более благоприятным? Существует ли, иначе говоря, психоз, проходящий четыре последовательных стадии: периоды инкубации, преследования, величия и деменции, который нужно четко отграничивать от систематизированного бреда наследственных девиантов? Именно это мнение и поддерживается нами и мы обозначаем этот психоз как хронический бред с правильной, этапной эволюцией.

    Для нас это вполне определенная патологическая единица, которая своими закономерностями, характерным началом и четкой сменой синдромов отличается от всех прочих психических болезней. Бред преследования и величия в этих случаях — лишь последовательные фазы одного и того же заболевания.

    Большинство наших противников черпают аргументы для спора с нами в одних и тех капитальных трудах, принадлежащих перу Lasegue, Morel и Foville, что обязывает нас еще раз и внимательным образом обратиться к рассмотрению работ этих выдающихся авторов. Взгляды Lasegue изложены в его монографии (Du delire de persecution, Arch. gen. de med., fevr. 1852). Великая заслуга его в том, что из огромной совокупности больных, описанной Esquirol под общей рубрикой липемании, он вывел группу лиц, высказывающих частичный бред, который он назвал бредом преследования. Чтобы лучше охарактеризовать этот тип бредовых идей, он ограничился в своем описании, как он говорит сам, периодом его наивысшего развития, оставив в стороне остальное течение болезни. Он указал все же на наличие продромов и заметил при этом, что некоторые персекуторные больные приходят к систематизации бреда медленно и постепенно, но есть и такие, у которых та же внутренняя работа происходит настолько быстро, что начальная стадия болезни прослеживается с большими трудностями. Если бы Lasegue не остановился лишь на периоде максимальных проявлений бреда преследования, если бы он проследил его последующее развитие и завершение, он бы неминуемо обнаружил, что те больные, у кого практически не было продромов, отличаются одновременно и довольно скорым разрешением приступа. Обнаружив это, он вряд ли бы отнес к одной и той же диагностической единице, с одной стороны, больных, почти всегда поправляющихся от болезни, и с другой — тех, кто никогда от нее не излечивается. Галлюцинирующие больные с бредом преследования, благополучно выходящие из психоза, это, в большинстве своем, наследственные девианты, иногда — хронические или подострые алкоголики, реже — периодические больные или истерики с психозами. Все они внешне схожи с больными с хроническим бредом в его втором периоде, но совершенно отличны от них своим семейно-наследственным фоном, началом бреда и особенно — его дальнейшим течением. Они никогда не обнаруживают этапного развития болезни, свойственного больным с хроническим бредом.

    Мы должны коснуться еще одной проблемы, послужившей источником многих ошибочных суждений, а именно того, обязательны ли галлюцинации для возникновения бреда преследования? Описав иллюзии и бредовые интерпретации в начале заболевания, Lasegue добавляет:

    «До сих пор несчастный преследуемый оставался в пределах реальных, истинных ощущений, из которых делал бредовые выводы: определенная часть больных не идет дальше этого. Все ими услышанное они действительно могли и должны были услышать, но и не выходя за рамки этого опыта, они могут пройти все фазы болезни, включая самые отдаленные; другие, напротив, галлюцинируют с самого начала, не будучи при этом больнее первых» (стр.139). И далее: «Слуховые галлюцинации не являются ни обязательным условием, ни неизбежным предшественником бреда преследования, но они одни обнаруживают тесное родство с ним» (стр.140). Принимая в группу бреда преследования больных, не испытывающих галлюцинаций, мы открываем двери для определенного круга больных, прежде всего — преследуемых преследователей, которых мы, соглашаясь в этом с Falret, не стали бы вводить в рамки данного заболевания.

    Lasegue, включив в общую группу бреда преследования персекуторных больных, не имевших периода продромов болезни, и больных, не испытывающих галлюцинаторных обманов — иначе говоря и я здесь повторяюсь, больных, часто излечивающихся самопроизвольно, заключает, что при этом заболевании возможно самостоятельное стихание процесса — как это явствует у него из следующего отрывка: «Я проследил течение бреда преследования от его начала до периода наивысшего выражения. Поскольку в намерения мои входило дать лишь самую общую характеристику этого типа расстройств и самые общие его признаки, которые входят в его определение, то было бы неуместно заниматься здесь изучением его обратного развития или вопросами его лечения» (стр.142).

    Кроме прочего, пропорция женщин с бредом преследования по данным Lasegue составляет 25 %, или четверть от общего поступления: включая идиотов и имбецилов. Огромность этой цифры красноречиво свидетельствует о том, что Lasegue включил в свою группу большое число больных, к ней не относящихся. Это настолько верно, что позднее этот известный своей проницательностью ученый сам увидел несовершенства своего труда и, говоря о подостром алкогольном бреде, особенно настаивал на тщательной дифференциации этого состояния с бредом преследования. Еще позже, занимаясь больными-преследователями, в частности — случаем Teulat, он вывел этих больных за пределы группы бреда преследования. Его монография кончается 15-тью историями болезней, которые, несмотря на чрезвычайную краткость, подтверждают наше мнение на этот счет и показывают, что им были собраны воедино случаи, по существу своему совершенно разные.

    Обобщая, скажем, что Lasegue, выделивший бред преследования из общей группы липеманий Esquirol, сделал большой шаг вперед, но поскольку образовавшееся таким образом нозологическое единство было основано исключительно на внешних проявлениях болезни, на ее симптоматике, оно неизбежно должно было включить в себя клинически разнородные случаи. Отсюда — достойная сожаления путаница, до сих пор влияющая на наши ученые прения. Сегодня среди преследуемых больных Lasegue необходимо различать, по меньшей мере, две группы больных: одни галлюцинируют, другие нет, одни сразу же, одномоментно рождают систематизированный бред, другие приходят к нему долгим и трудным путем, одни выздоравливают, другие заведомо обречены. Отсюда необходимость, для правильной оценки каждого случая, принимать во внимание не только характер бреда, но и семейный фон больного и течение его заболевания.

    Morel в 1862г (Morel. Traite des maladies mentales, Paris 1860, стр. 703 и далее) рассматривая бред и бредовое поведение, развивающееся как следствие ипохондрического невроза, и описывая случаи ипохондрического бреда, говорит в специальной главе о больных, у которых бред преследования сменяется бредом величия. (О бреде мыслей и поступков, возникающих как следствие ипохондрии: ипохондрическое помешательство с бредом преследования», СТР- 703. «Трансформация бреда преследования, систематизация бредовых концепций, переход к идеям избранничества для великих судеб», стр. 714.) Если бы Morel включил в эту группу только больных с бредом преследования, у которых со временем развились идеи величия, то большую часть его материала составили бы больные хроническим бредом. Но ему нужно было, сверх этого, чтобы все начиналось с ипохондрии: поскольку ипохондрия, как мы знаем, чаще всего — проявление болезни наследственных девиантов и так как в этой группе типичный хронический бред встречается всего реже, то нам представляется маловероятным, чтобы его «преследуемые ипохондрики с бредом величия» могли составить достаточно однородную и стабильную группу, чтобы ее можно было включить в состав хронического бреда.

    Ознакомление с двумя случаями Morel, которые он приводит как характерные, свидетельствуют, что речь здесь, в самом деле, идет о наследственных девиантах, вносящих в течение заболевания свойственную им вообще подвижность и неустойчивость психических процессов. В первом наблюдении («описание ипохондрика с галлюцинациями, сделанное им самим», стр. 342) мы имеем дело с мужчиной 28 лет, с малых лет отличавшимся суицидальными наклонностями, чрезмерной эмоциональностью, невропатией, мигренями; после полученного им тяжкого оскорбления (пощечина в публичном месте) он становится подавлен, пуглив, испытывает одновременно страхи за здоровье и страх преследования, делается возбужден, испытывает галлюцинации разных чувств, включая обманы общего чувства, начинает вести себя затем самым величественным образом, слышит голос Бога, избирающего его на царствование. У него, наконец, появляются чередования полной обездвиженности и крайнего двигательного возбуждения. «В это время, пишет Morel, наш ипохондрик уже неузнаваем. Он то в состоянии глубокого ступора, своего рода идиотизма с, по крайней мере, внешней приостановкой не только бредовой, но и вообще всякой интеллектуальной деятельности, то вновь внезапно и резко возбуждается. Вскоре ничто уже не может сравняться с его безумием, с бесстыдством его речей и извращенностью чувств и инстинктов. Он рвет на себе одежду, разрушает все, с чем соприкасается. Он прожорлив и все же худеет, полная бессонница поддерживает его круглосуточное состояние неистовства. Среди этого хаоса в умственных и эмоциональных отправлениях иногда все же создается впечатление, что у больного еще сохраняются прежние симпатии и привязанности: они всплывают время от времени на поверхность и, хотя тут же исчезают, но оставляют надежду, что для него не все еще потеряно.

    Так вот, даже в этом запредельном состоянии больного знание его внутренних переживаний, заблуждений его ума позволяет нам объяснить причины его поведения и выработать план лечения. X… однажды признается нам, что чувствует во всем теле присутствие яда, который сжигает его изнутри. Он в самом деле страдает вздутием живота и урчанием в кишечнике, у него обложенный язык и тяжелый запах изо рта — что удивительного в том, что он считает себя отравленным? Он страдает также тяжелыми приступами сердцебиений и страхами, доходящими едва не до обморока, делается тогда бледен, дрожит и кричит о помощи.

    Во сне, или вернее — в том промежуточном состоянии между сном и бодрствованием, которое заполняет его ночи, у него бывают устрашающие видения, он испытывает неизъяснимые ощущения, которые трактует затем в согласии со своим умственным состоянием. Ему кажется, что его пожирает некий внутренний огонь, который передается от него всему, что его окружает — кровати, предметам одежды; он чувствует, как по его телу пробегают языки пламени. Это новое ощущение предопределяет у него мысль о том, что его прокляли, что он уже находится в аду» и т. д.. Наконец, по миновании стольких последовательных и различных форм бреда, больной, как пишет Morel, в конце концов выздоравливает — что нас, заметим, нисколько не удивляет: при такой летучести и многообразии бредовых переживаний. Есть ли нужда добавлять, что этот больной не является ни преследуемым Falret, ни больным с хроническим бредом в нашем понимании?

    Во втором наблюдении речь шла о 25-летнем больном, который в течение всей жизни совершал самые экстравагантные поступки: это, пишет Morel, душевнобольной ипохондрик, склонный к суицидальным и гомицидальным идеям и к алкогольным и сексуальным излишествам. Вот, впрочем, абзац наблюдения, описывающий его болезненные наклонности и задатки. «Чтобы избежать влечения, которое с неудержимой силой толкало его к убийству, L… брал с собой все имевшиеся дома деньги и убегал: шел из деревни в деревню, из кабака в кабак и предавался там отвратительному разврату, только истратив последний грош, он приходил домой: отупевший, огрубевший, стыдящийся самого себя, но внешне спокойный. Он возвращался к работе, обещал никогда более не поступать подобным образом, просил у жены прощения и сожалел о недавнем поведении, приступ проходил, но после непродолжительного перерыва все обновлялось: те же расстройства и те же внутренние их причины; периоды отсутствия больного все более удлинялись. Простой подсчет времени показал, что в течение последних двух лет он лишь полгода провел дома. Во время судебного процесса над ним один достопочтенный человек писал мне: «Никто у нас не строит иллюзий по поводу L…: это распутник, который довел жену до крайнего обнищания. Он убегал из дома, чтоб предаваться самому позорному разврату; во время своих отлучек, которые делались раз от разу все продолжительнее, он не покидал кабаков и публичных домов самого низкого пошиба». Мы, стало быть, присутствуем при различных фазах патологического существования этого «ипохондрика», когда он, едва не совершив убийство, обнаруживает перверзии в половой сфере и непреодолимое влечение к алкоголю. Если эти проявления болезни, которые наблюдателем-непрофессионалом столь незаслуженно расцениваются как следствия порока и распущенности, являются, каждое, самостоятельной болезнью из разряда так называемых мономаний, то к какой категории последних отнести этого больного? Но мы не исчерпали еще всех болезненных расстройств и задатков, которыми полнится история его болезни» (стр. 423). Затем развивается вспышка бреда величия, он говорит, что призван спасти Отечество и стать надеждой и опорой Империи. Позднее его привлекают к суду присяжных: он поджег скирду соломы, чтоб ему воздали наконец должное. Больной этот выздоровел от первого приступа, но затем, в связи с возвратом болезни, был возвращен в больницу Quatre-Mares.

    Как и предыдущий, этот больной не может быть отнесен к больным бредом преследования Falret или нашим больным с хроническим бредом.

    Как бы то ни было, огромный авторитет Morel оказал влияние на многих из тех, кто высказывал свое мнение в ходе интересующей нас дискуссии.

    Рассмотрим теперь действительно замечательную работу Foville о помешательстве с преобладанием идей величия (A. Foville. Etude clinique de la folie avec predominance du delire des grandeurs. Paris, 1871). Мы находим в ней то, чего недостает труду Lasegue, посвященном бреду преследования. Foville забирает у Lasegue некоторых галлюцинирующих преследуемых больных: тех, у кого развивается галлюцинаторный бред величия, и относит их к новой диагностической группе, к мегаломанам. Если бы Foville включил в нее только больных, бывших преследуемыми и ставших мегаломана-ми, мы бы были бы полностью с ним согласны, но мегаломания Foville не включает в себя одних только больных с хроническим бредом, то есть, галлюцинаторно-персекуторных больных с медленным развитием бреда, приобретших со временем идеи величия: этот автор ввел в свою группу и больных, у которых галлюцинаторный бред величия развился сразу и остро, затем тех, у кого бред преследования и величия всегда шли рядом, и наконец, тех, у кого бред величия проявился первым и только затем развился бред преследования. Мы, таким образом, и здесь встречаем те же трудности: имеем дело со сборной клинической группой, общим признаком которой является наличие бреда величия и которая объединяет в себе поэтому разные случаи: не только в отношении клинических особенностей бреда, но прежде всего — по началу и закономерностям течения заболевания во времени.

    Foville основывает выделенную им клиническую единицу на 12-ти наблюдениях. В 4-х первых речь идет о наследственных девиантах. Пятое наблюдение является случаем хронического бреда: «Мегаломания. Частичный систематизированный бред. Галлюцинации, идеи преследования. Последующие идеи величия.» Шестое наблюдение — единственное из 12-ти, где присутствует ипохондрический бред, который должен был бы, согласно воззрениям Morel, наличествовать у больного постоянно; этот больной также представляется нам наследственным девиантом. Шесть остальных наблюдений страдают чрезмерной краткостью, но в большинстве своем тяготеют, кажется, к хроническому бреду.

    Все это еще раз напоминает нам о том, что группировка больных по симптомам, несмотря на наличие у них общего признака, в данном случае — мегаломании, представляет собой всякий раз некую клиническую мозаику, в которой напрасно искать единые для всех наблюдений прогноз и течение.

    Вторая лекция. История вопроса (продолжение)

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Вторая лекция., ь История вопроса (продолжение).

    Господа!

    Мы рассмотрели имеющиеся в работах наших предшественников Спорные моменты, могущие стать источником последующих заблуждений и до сих пор влияющие на научные споры; теперь я хочу перейти к сообщению Falret, сделанному им на Медико-психологическом обществе.

    Наш ученый собрат дает прежде всего краткий обзор развития бреда преследования — такого, каким он его понимает. Автор, как и мы, признает наличие периода инкубации бреда — за ним следует вторая фаза, для которой характерно наличие слуховых галлюцинаций и систематизированного бреда преследования; затем идет третий период с галлюцинациями слуха, вкуса, обоняния, расстройствами общего чувства и идеями преследования, подвергшимися стереотипизации; затем и наконец наступает бред величия. Мы хотели бы заметить здесь, что расстройства общего чувства появляются весьма часто в самом начале заболевания: вместе с первыми оскорблениями в свой адрес, больной начинает жаловаться, например, на особый зуд, причиняемый ему насекомыми, которыми его будто бы осыпают на улице, или же испытывает мучительные пытки вследствие разрядов электрического тока и т. д.. Иногда раннее начало обнаруживают и галлюцинации вкуса и обоняния (Magnan. Du delire des persecution. Lecons faites a asile Sainte-Anne. Gaz. med., oct-nov. 1877.) С другой стороны, стереотипизация бреда — феномен обычно довольно поздний: когда он обнаруживается, имеются уже и другие, значительно более важные, видоизменения синдрома: например, идеи величия и нарушения восприятия собственной личности. Нам поэтому представляется более простым и естественным разделять течение болезни на бред преследования (второй период) и бред величия (третий): в этом последнем обычно и наблюдается феномен стереотипизации бреда. Этот период предваряет собой последний — период интеллектуального снижения, или деменции. Что касается бреда величия, то Falret не разделяет здесь мнений сторонников хронического бреда. Бред величия, замечает наш ученый оппонент, наблюдается едва в трети случаев, он представляет собой добавочный феномен, не прибавляющий ничего нового к сущности заболевания.

    Я не могу ответить на это иначе как фактами и хочу обратить ваше внимание на замечания другого нашего оппонента, которого никак нельзя заподозрить в симпатиях к концепции хронического бреда — г-на Seglas, который, к тому же, почерпнул аргументы для своих возражений в наблюдениях самого г. Falret. Что мы находим у семи из его больных? Бред величия имеется у шести — из них у четырех, при поступлении их в больницу 2, 3 и 4 года назад, отмечались только галлюцинации и бред преследования. Но говоря о хроническом бреде, мы имеем в виду именно такое, позднейшее, появление мегаломании. Вероятно, если г. Falret даст себе труд провести новую статистическую обработку своего материала и включит в него лишь истинные случаи хронического бреда, то наши споры с ним сами собой угаснут. Это верно, что бред величия не меняет природы заболевания: бред преследования при нем сохраняется — но экспансивные идеи имеют тенденцию выходить все более на первый план, они не только меняют личность больного, но и придают иную окраску всему заболеванию. В тех немногих случаях двусторонних галлюцинаций с полярно противоположным содержанием, которые мы наблюдали, галлюцинации на стороне, которую мы условно назовем «преследуемой», убывали — по мере того, как они возрастали на стороне «величия» (Magnan. Des hallucinations bilaterales a caractere different suivant le cSte affecte. Arch, de Neurol. № 18, nov. 1883). Этот период, на существовании которого мы настаиваем с 1877г (Lemons de Magnan a 1 Asile Sainte-Anne, loco citato) и который был детально изучен г. Paul Gamier (P. Gamier. Des idees de grandeur dans le delire des persecution. These de Paris, 1878), является такой же неотъемлемой частью хронического бреда, как и нагноениефазой оспенного высыпания.

    Г-н Falret не хочет признавать права на существование при хроническом бреде и за периодом деменции — но это не меняет того факта, что если некоторые страдающие им больные действительно в течение многих лет сохраняют целостность бреда и его последовательность, то другие, напротив, приходят в конце концов к распаду бредовых идей, их инкогерентности, которой представляется логичным дать имя деменции.

    Г-н Falret опасается далее, что концепция хронического бреда чрезмерно разрослась, включила в себя многие сложные и разноречивые факты и вобрала случаи, обычно остающиеся вне рамок бреда преследования. Тут он может быть совершенно спокоен: хронический бред, такой, каким мы его представляем, как раз и оставляет в стороне многих больных, которые, напротив, входят в его группу бреда преследования.

    Надо ли, наконец, сохранять название бреда преследования, которым Lasegue обозначил всю огромную совокупность больных, им страдающую? Почему, вслед за Foville, не назвать их мегаломанами — в этом случае мы бы имели в виду, по меньшей мере, три периода болезни: инкубацию, преследование и величие? Но г. Falret, наверно, возразит мне в этом случае, что Foville в своей группе объединил преследуемых мегаломанов с острыми, подчас первичными, больными — с совершенно иным течением заболевания, и я был бы здесь полностью с ним согласен и именно поэтому считаю необходимым обозначить эту довольно узкую, относительно немногочисленную группу больных как страдающих хроническим бредом преследования с этапным течением.

    Та во всех отношениях важная дискуссия, которая последовала в Медико-психологическом обществе за памятным сообщением г. Gamier о хроническом бреде (Societe medico-psychologique, seance du 25 oct. 1886), еще слишком свежа в памяти, чтобы мы долго на ней задерживались. Напомню однако, что гг. Paul Gamier, Briand, Marandon de Montyel и Camuset убедительным образом отстояли существование той клинической реальности, которой мы дали имя хронического бреда. Поскольку многие критики ополчились особенно против наименования болезни, г. Paul Gamier предложил взамен другое: прогрессирующий бредовой психоз. В своем выступлении г. Camuset (заседание 26 декабря 1887r, Annales medico-psychologiques, mars 1888) присоединился к предложенному нами определению болезни и сказал в заключение: «Существует отдельный нозологический класс, состоящий из большого числа аналогичных случаев, которые дебютируют и текут по одним и тем же непреложным законам развития и которые наблюдаются лишь у лиц до того нормальных, лишенных признаков вырождения.» Он предложил дать этим случаям название хронического бреда с правильным течением и противопоставил его помешательству у лиц с признаками вырождения: от которого он «во всех отношениях отличен». Г. Marandon de Montyel в своем отмеченном высокой эрудицией выступлении (заседание 25 июня 1888г, Annales medico-psychologiques, sept. 1888) — также присоединяется к «концепции так называемого хронического бреда, которая, говорит он, не только отвечает клинической реальности, но и согласуется со всеми основными законами нормальной и патологической психики». Он посвятил большую часть своего выступления продуманной критике возражений, сделанных против этого нозологического единства. Он показал, что наблюдения, приведенные в качестве аргументов в споре противниками «систематического психоза» (так он предложил называть хронический бред) и касающиеся сосуществования (одновременного или последовательного) бреда преследования и величия при сдвоенных формах помешательства, при периодических психозах или у наследственных девиантов — в виде idees-fixes, никак не опровергают того факта, что в интересующей нас разновидности патологии имеется закономерная смена периодов преследования и величия.

    Он обратил особое внимание на некоторые источники ошибок, приводящие к тому, что трансформация идей преследования в величие остается незамеченной. Как и г-н Camuset, он полагает, что для диагностики мегаломании совсем не обязательно, чтобы больной объявлял себя во всеуслышание боговдохновленным или королевским сыном, он считает вошедшими в третий этап и тех больных, у кого появилась повышенная самооценка, определенного рода оптимизм и уверенность в том, что они наделены уникальными силами и способностями. Он заметил также, что другая причина ошибок (на нее указывает и r. Falret) — это характерная для таких больных малая доступность и диссимуляция своего состояния: приобретя новый бред, они могут годами скрывать его от окружающих. Добавим к этому, что единственное, в чем мы с Marandon de Montyel не сходимся, это оценка психического состояния больных, предшествующего появлению бреда. У этих больных, которых он расценивает как наследственных невропатов, он находит, задолго до начала заболевания, сочетание двух личностных черт: высокомерия и подозрительности — и придает им основополагающую роль в развитии психоза. Г-н Doutrebente также настаивал на склонности больных с хроническим бредом, ставших мегаломанами, к диссимуляции и, вернувшись к одному из наблюдений, которое наши противники приводили в качестве опровержения этапности течения этого заболевания, показал, что оно, напротив, является ее подтверждением. Д-р Gilbert Ballet в интересной клинической лекции, прочитанной им в больнице Necker (G. Ballet. Des idees de persecution et de la psychose systematique chronique progressive. Delire chronique. Semaine medicale, 1888), дал хроническому бреду описание во всех аспектах тождественное нашему. Это, пишет он, психическая болезнь с характерным медленным и прогрессирующим течением, состоящая из нескольких периодов, которые следуют один за другим в правильном порядке; самый главный ее симптом — бред преследования. Он выделяет в ней четыре последовательных стадии: настороженности, преследования, мегаломании и деменции. Он отверг ряд возражений, которые были ему в связи с этим сделаны, и настаивал на необходимости дифференциации этого состояния с бредом наследственных девиантов и с алкогольными психозами.

    Мы поставили перед собой задачу выяснить, каково мнение немецких врачей по интересующей нас проблеме. Напомним вкратце основные принципы классификации д-ра Schule 1886г (см. стр. 141). Он различает психозы у лиц с завершенным соматопсихическим развитием и с ущербным развитием мозга (дегенеранты со свойственными им специфическими психическими стигмами: моральными и интеллектуальными лакунами, навязчивыми идеями, половыми перверзиями и т. д.) и прежде всего образует две большие группы, отличающиеся степенью сохранности мозга: психозы «здорового мозга» и «мозга ущербного». Ослабление сопротивляемости мозга может быть врожденным (простое предрасположение) и приобретенным: в частности, как следствие перенесенных психозов изначально здорового мозга. Некоторые систематизированные бредовые психозы (бред преследования, величия) могут быть отнесены к психозам наследственных девиантов, или дегенерантов: это, например, систематизированный первичный бред наследственных больных (originaire Verriicktheit); другие примыкают к психозам неповрежденного мозга: назовем среди них «хронический бред» (Chronischer Wahnsinn), имеющий две формы — бред преследования и первичный систематический бред. Последний напоминает Chronischer Wahnsinn симптомами, но отличается от него наследственной стигматизацией больных. В этих случаях бред преследования и величия могут предшествовать один другому, возникать одновременно, развиваться параллельно, внезапно сменять один другой или смешиваться между собой в разных клинических пропорциях.

    В главе, посвященной хроническому Wahnsinn, Schule, описав бред преследования со свойственным ему периодом инкубации, рассматривает затем, как это сделал до него Foville, «осложнение его бредом величия, который присоединяется к бреду преследования или его сменяет. Иногда он возникает спонтанно, неосознанным образом, но может быть и логическим следствием предшествовавшего бреда. Это появление величественности в страдании является симптомом в высшей степени неблагоприятным, чтобы не сказать обезнадеживающим… Святой и пророк со всеми их почетными атрибутами шествуют непосредственно к прогрессирующей и окончательной деменции». Наряду с этими случаями, которые соответствуют нашему хроническому бреду, Schule, все в том же разделе хронического Wahnsinn, описывает психозы, начинавшиеся с мании или систематизированного бреда в его депрессивной форме. Он относит сюда больных, у которых периодический бред преследования чередуется с периодическим же бредом величия, а также случаи, при которых в течение бреда преследования неожиданно вторгается ипохондрический бред или бред величия, часто имеющий вид маниакального приступа; наконец, и таких больных, у которых бред преследования возникает остро и как бы помимо их сознания. Исход всех этих состояний совершенно различен. Именно поэтому хронический Wahnsinn, пользуясь выражением самого Schule, — столь разноликое, протеиформное страдание. Если не считать деления больных с бредом преследования на группу наследственных дегенерантов и группу с предсуществовавшим страданием мозга — деления, которое, впрочем, не вполне согласуется с нашим, в остальном имеет место то же положение, в котором остановился Foville, когда описывал своих больных с мегаломанией.

    Профессор Krafft-Ebing (R. W. Krafft-Ebing. Lehrbuch der psychiatric, 1888, Stuttgart, 3e edition) обозначает словом Wahnsinn различные формы нашего хронического бреда и хронического Wahnsinn Schule. Hallucinatorische Wahnsinn характеризуется им как возбуждение чувствительных центров истощенного мозга, возбуждение, которое может распространяться и на психомоторные его области. Автор включает сюда, кроме прочего, и некоторые случаи психоза у осужденных лиц, послегорячечные психозы, часть послеродовых психозов, относимых большинством авторов к маниям. Алкогольный бред преследования, а также бредовые психозы, являющиеся следствием эпилептических и истерических припадков, являются, с симптоматической точки зрения, эквивалентами галлюцинаторного Wahnsinn: эта форма, следовательно, не имеет ничего общего с нашим хроническим бредом.

    Оставляя без внимания основное деление Schule, автор описывает в группе психического вырождения «паранойю» или primaire Verrucktheit, которое он делит на originaire Paranoya (начавшуюся в Детстве) и Paranoya tardive. Последняя включает в себя подгруппы бреда преследования и величия. «Эти два бреда, пишет автор, могут присутствовать одновременно, последовательно или врозь; нередко случается так, что в течение развития бреда преследования возникают идеи величия, при этом они настолько выступают на первый план, что затмевают собой первоначальный бред». «Paranoya persecutoria, говорит он в другом месте, непосредственно ведет к конечному состоянию снижения психики- или же к трансформации бреда… Больной, до этого страдавший, преследуемый, становится Богом, Императором… Но чаще случается так, что основная окраска бреда остается прежней, бред преследования в полной мере сохраняется, к нему лишь присоединяются эпизодические вспышки бреда величия, который пребывает как бы в зачаточном состоянии.» Автор описывает этих больных как имеющих с детства мрачный, эгоцентричный характер и наклонность к ипохондрии. Цитированные нами отрывки свидетельствуют, что хроническое Wahnsinn Schule и Paranoya persecutoria Krafft-Ebing являются группами, более понятными для всех, чем наш хронический бред, но содержащими, как и преследуемые больные Lasegue или Morel, как мегаломаны Foville, самые различные клинические формы.

    Третья лекция. Первый период бредовых интерпретаций и иллюзий

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Третья лекция.

    Первый период: бредовых интерпретаций и иллюзий. Второй период: преследования и слуховых галлюцинаций.

    Господа!

    Мы только что рассмотрели некоторые спорные вопросы работ наших замечательных предшественников и ряд моментов, разделяющих нас с г-ном Falret, перейдем теперь к изучению самого хронического бреда: такого, как нам дает непосредственное, без лишнего теоретизирования, исследование больного. Хронический бред — это болезнь взрослых, прежде здоровых в психическом отношении лиц, не обнаруживавших отклонений в умственной, моральной или чувственной сферах. Я настаиваю на этом факте, он имеет кардинальное значение: именно этим больные хроническим бредом отличаются от наследственных девиантов, с детства страдающих такими расстройствами. Основные свойства этого заболевания: большая, достигающая 50 лет и более, продолжительность; правильное, упорядоченное и прогрессирующее во времени течение, делящееся на четыре четко разграниченных этапа; постоянное развитие и систематизация бреда разного содержания во втором и третьем периодах. Первый период, инкубационный, характеризуется наличием иллюзий, бредовых толкований действительности и постоянным возрастанием тревожного беспокойства больного. Во втором периоде, периоде преследования, главные расстройства представлены тягостными для больного галлюцинациями: прежде всего слуховыми и обманами общего чувства — и бредом преследования. Третий период, величия, характеризуется появлением галлюцинаций соответственного содержания, также — расстройствами общего чувства и мегаломаническими идеями. Четвертому, последнему, периоду свойственны снижение и упадок интеллекта — это период деменции. Эти этапы следуют один за другим неуклонно и единообразно — так что вы можете не задумываясь исключить из этой группы, например, тех, кто сразу, с начала заболевания, высказывает бред преследования или величия, или тех, кто обнаруживает обратную закономерность: начинает с бреда величия и кончает бредом преследования.

    I. Период инкубации. — Период инкубации не имеет четко выраженной картины: больные испытывают неопределенное недомогание и недовольство, которое сами объяснить не в состоянии, они чем-то озабочены, обеспокоены, подозрительны. Им кажется, что в их привычном окружении и даже среди не знакомых им лиц произошли явственные перемены. Они плохо спят, у них снижается аппетит, они становятся менее пригодны к житейским делам и работе. В этом периоде их можно принять за ипохондриков. Понемногу им начинает казаться, что за ними наблюдают, что на них косо смотрят, их презирают, пренебрегают ими; они пребывают в постоянном сомнении, колеблются, остаются как бы во взвешенном состоянии среди подобных мыслей, которые они то принимают на веру, то отвергают; но в конце концов идеи эти утверждаются в их сознании и дают начало бредовой интерпретации происходящего. Они спрашивают себя, в чем причина перемены отношения к ним, что они такого сделали, что все так изменились, но дальше этих вопросов их следствие пока не идет, они не знают и не спрашивают, откуда идет подравнивание и преследование, кому выгодно вредить им. Больной остается все время напряжен, обеспокоен, часто — взбудоражен, он весь поглощен неприятными размышлениями, осаждающими его ум, и безразличен ко всему прочему. Реальная жизнь не волнует его, политические события ему чужды, потеря денег, траур в семье мало его трогают. Напротив, несущественнейшие факты, находящиеся однако в связи с его больными мыслями и «подтверждающие» их, Чрезвычайно значимы для него и порождают ответное чувство гнева, кто-то, например, забыл с ним поздороваться — для него это сознательная дискредитация; рядом с ним кашляют или плюют на землю, открывают или закрывают дверь, «перед его носом» переставляют стулья — все это прямое выражение непочтительности в его адрес. Если кто-то свидетельствует ему свое почтение, изъявляет дружеские чувства — это не что иное, как особое издевательство; само молчание — и то, в его глазах, оскорбление. Неопределенность понемногу исчезает, за сомнениями следует бредовая убежденность; подкрепленная множеством таких «доказательств», она делается непоколебима. В этом состоянии ума больной, держащийся всегда начеку, начинает следить за окружающими, подслушивает, слышит в каком-то разговоре действительно произнесенную фразу, относит ее на свой счет — это бредовая интерпретация; может отнести к себе и ничего не значащее слово, но похожее по звучанию на грязное ругательство и ему кажется, что было произнесено именно оно, это иллюзия. Постоянное ощущение преследования, непрерывное напряжение ума, приводят далее к прямому возбуждению мозговых субстратов мысли, ее звукового образа, слышимого слова — возникает слуховая галлюцинация. Барьер взломан, больной переходит во второй этап болезни — в период галлюцинаций, расстройств общего чувства и бреда преследования.

    Прежде чем идти дальше, остановимся на этом элементарном, но чрезвычайно важном для развития хронического бреда расстройстве — галлюцинаторном феномене и постараемся понять его механизмы. Когда в 1845г Baillarger опубликовал свою столь важную работу о галлюцинациях, он выступил с борьбой сразу на двух фронтах: против теории их исключительно периферического происхождения, которая принимала, что местом возникновения расстройства является орган того или иного чувства, но также и против чисто психической, или церебральной, теории, представлявшей этот феномен как чисто интеллектуальный. Baillarger предложил смешанное, психосенсорное, объяснение, которое тогда всех удовлетворило. Эта последняя теория, принятая большинством авторов и, казалось, не дававшая повода для дискуссий, была между тем в свою очередь поставлена под сомнение исследователями церебральной локализации функций: Fritch, Hitzig, Ferrier, Miinck, Luciani и Tamburini. У этих, физиологически направленных, работ нашлись и противники, но клиника, подкрепляемая данными вскрытия, быстро стала на их сторону и оказала им могущественную поддержку. Действительно, всякий раз, когда в случаях психической слепоты или глухоты имелись результаты секции, исследователи находили грубые изменения в областях, которые экспериментальная физиология определяет как мозговые центры чувствительности.

    При психической слепоте больной, сохранивший представление о письме, о письменном языке, не в состоянии различать графические образы речи. Он может писать, но не способен прочесть то, что написал сам. У него поврежден соответствующий аналитический центр и написанное слово, зрительные образы речи не могут быть поэтому им восприняты и распознаны. То же может произойти и с другими предметами и знаками. При психической глухоте у больного сохраняется его внутренняя речь, но он не в силах воспринять звукового образа чужой речи, звуковых знаков мысли, звучащего слова. Он говорит, и говорит именно то, что хочет сказать, но не понимает того, что говорят ему, равно как и звуков собственной речи. У него поврежден корковый центр восприятия, который не различает более звучащей речи. Клинические факты, в полном согласии с общей патологией, помещают корковый центр зрения в угловую, а центр слуха — в первую височную извилину мозга. В некоторых случаях очаг более обширен и переходит границы названных образований, но сравнивая находки, накладывая одна на другую схемы, представленные разными авторами, всегда приходят к вычленению общей для всех случаев зоны, соответствующей указанным участкам мозга.

    Но как эти корковые центры, эти средоточия имеющихся у нас представлений, входят в контакт между собою? Как сообщаются они, в свою очередь, с высшими, лобными, образованиями? Это ясно продемонстрировано прекрасными исследованиями Meyneff. Связи между отдельными центрами осуществляются через систему ассоциативных волокон: 1) одни, комиссуриальные, или трансверзальные, соединяют симметричные участки обоих полушарий, 2) другие — различные области коры одного и того же полушария: а) собственные волокна, связывающие соседние извилины, в) продольный пучок, обходящий мозолистое тело и лежащий ниже его извилины, в ) верхний, или арчатый, продольный пучок, идущий ниже мозолистого тела и тянущийся от затылочной к лобной доле, с) крючковидный, почти вертикальный пучок, идущий от обонятельной доли к лобной: Этот пучок интересует нас в первую очередь; d) продольный нижний пучок, идущий от затылочной доли к обонятельной. Эти анатомические данные, которые я вам сейчас напомнил, помогают составить правильное представление о том, как осуществляется наше обучение и приобретение повседневных знаний и опыта. Что происходит при оценке свойств какого-либо предмета — например, апельсина? Цвет его запечатлевается в сетчатке глаза — этот отпечаток передается в четверохолмие мозга, становится там ощущением и следует в угловую извилину мозга, где откладывается в виде вполне определенного восприятия. Вкус воздействует на язык, становится ощущением в ядре четвертого желудочка и восприятием — в subiculum Аммонова рога. Запах фиксируется в носу слизистой оболочкой, передается в обонятельную луковицу, становится там смутным ощущением и трансформируется затем в более определенное восприятие в центре, также расположенном, как будто бы, в Аммоновом роге. Вес, форма определяются ощупыванием и мышечным чувством, они становятся ощущением в первом промежуточном ядре, которое встречается на пути импульса, и восприятием — в корковых зонах затылочных долей мозга. После того, как все эти стороны предмета усвоены, они сходятся в высших центрах лобной доли, где предмет воспринимается в совокупности отдельных качеств. С другой стороны, благодаря связям между отдельными корковыми центрами, воспоминание об одном из свойств предмета сразу вызывает в памяти все прочие его образы: так, запах апельсина достаточен для того, чтобы напомнить фрукт в целом.

    Все эти анатомические и физиологические замечания необходимы, чтобы яснее представить себе возникновение галлюцинаций. По новой, выдвинутой Tamburini, теории, которую я, со своей стороны, полностью поддерживаю, галлюцинации возникают в корковых центрах восприятия и вызываются состоянием их перевозбуждения, своего рода эретизмом центра. Когда накопленная энергия достигает определенного предела, в нем возникает разряд, дающий звуковое представление — так же, как если бы оно было предопределено импульсом из периферии; разряд этот отзывается в высших центрах мозга и имеет все свойства нормального ощущения и восприятия. Расстройство настолько полно воспроизводит запечатленный в мозгу образ, что сопровождается полной уверенностью больного в том, что оно истинно; больные не могут допустить наличия патологического феномена: «Это вы меня просто утешаете», говорят они врачу, пытающемуся убедить их в обратном. Если настаивать, они раздражаются, но остаются при своем мнении. В других случаях галлюцинации в корковых центрах восприятий вызываются воздействием на них со стороны передних отделов мозга — имеет место как бы движение вспять: непрерывная, не меняющаяся, напряженная бредовая идея в свою очередь оказывает мощное влияние на корковые центры и вызывает в них рождение определенных образов: их возникновение можно считать в таких случаях вторичным.

    В начале заболевания слышится лишь неразборчивый шепот, затем отдельные слова, произнесенные во весь голос, иногда слова на разных языках: если галлюцинант владеет ими. Голоса слышатся днем и ночью, постоянно, они идут отовсюду: с земли, от стен, с потолка, пола, из камина. Они преследуют больного и на улице, он оборачивается всякий раз, но никого не находит.

    В некоторых случаях больной замечает, и с удивлением об этом рассказывает, что все его мысли немедленно и повсеместно читаются и повторяются звучащим эхом: «Все, что я думаю, я тут же слышу, у меня отбирают, крадут мои мысли.» Больная, которую мы сегодня увидим, говорила мне: «Я слышу свою мысль в отдалении, как эхо». Другой, которого мы также с вами посмотрим, написал брату, чтобы тот поместил его в какую-нибудь другую лечебницу, но настоятельно просил, чтоб тот сам выбрал новое место и не сообщал его больному, потому что если он будет знать его, то и его преследователи, держащие его в «состоянии гипноза» и владеющие его мыслями, тут же все узнают; но если он ничего не будет знать, они потеряют его след. Его переживания дают нам представление о моральных муках, в которых вынуждены жить несчастные галлюцинанты.

    Когда болезнь прогрессирует, корковые центры больного полностью эмансипируются: отдельные слова, фразы, монологи возникают в них вне всякой связи с течением мысли больного, который, думая о своем, постоянно «перебивается» своими недругами и вынужден отвечать им: устанавливается своего рода диалог между ним самим, представленным его лобными долями, и «партнером», расположенным в корковом центре слуха, наступает своего рода раздвоение личности. Позднее автономия галлюцинирующих центров становится всеобъемлющей, они начинают действовать во вполне автоматическом Режиме и больной уже как посторонний присутствует при разговорах, которые (он в этом ни минуты не сомневается) ведутся на его Счет и к его издержкам. В них присутствует обвинитель, затем появляется защитник больного: один голос его оскорбляет, другой поддерживает; наконец, как в античной трагедии, появляется третья группа персонажей: хор, народ, выносящий суждение по ходу всего услышанного. Если оскорбление, наносимое больному, особенно остроумно и каверзно, хор смеется и издевается над больным, если же оно выходит за рамки приличий, он находит его чрезмерным и одобряет защитника, который в это время особенно активен. Одна из таких несчастных больных, уже в течение 15 лет посещающая мою амбулаторию, всегда водит за собой подобную «труппу» и часто смеясь пересказывает мне, что в ней говорится. Однажды она пришла ко мне грустнее. обычного и поведала, что накануне, когда защитник сурово отчитывал ее врагов за злокозненность их речей, она зашлась в приступе кашля и сплюнула. Тут же она услышала адвоката, который сказал ей злым голосом: «Свинья, ты же мне в лицо харкнула!» — и начиная с этого момента, прекратил выступать в ее защиту.

    Нам остается изучить еще один курьезный галлюцинаторный феномен, который наблюдается иногда в практике. Галлюцинации поражают обычно равномерно обе половины каждого из органов чувств: галлюцинант, как и нормальный человек, слышит «голоса» обоими ушами, видит зрительные галлюцинации обоими глазами, воспринимает, короче говоря, воображаемое обоими парными органами. В некоторых же случаях, как это свидетельствовали уже Calmeil, Moreau, Michea и другие, галлюцинации возникают с одной стороны, воздействуют на одну из сторон воспринимающего устройства. Больной чувствует, что на него воздействуют через один глаз или ухо или одну половину тела. То, что мы знаем уже о чувствительных центрах коры головного мозга, хорошо объясняет этот феномен: преобладающее возбуждение той или иной области предопределяет локальный характер возникающего расстройства. Одна из больных дала нам оригинальное объяснение подобных односторонних галлюцинаций. Ее враг, говорила она, держит в руке вогнутое зеркало, в котором видит ее отражение. Он всовывает ей в ухо в этом отражении трубку и больная именно им начинает слышать.

    В других, более редких, случаях галлюцинации двусторонни, но содержание их различно в зависимости от стороны, на которой они возникают. Правое ухо, например, слышит приятные речи, левое — брань и оскорбления. Этот феномен дает еще одно подтверждение теории двойного представительства в полушариях и функциональной независимости каждого из них. То что нам дает в столь законченном и наглядном виде клиника, может быть, как вы знаете, воспроизведено экспериментально у истериков в определенных фазах гипнотического воздействия. Среди многих свидетельств такого рода я приведу в качестве примера опыты Charcot в больнице Salpetriere, подробно изложенные в книге Paul Richter, а также те, которые г. Dumontpallier имел любезность провести над одной из моих больных в ходе лекции, читанной мной в больнице Св. Анны. Введя больную в состояние сомнамбулизма, он сказал ей на правое ухо, что погода прекрасна и светит солнце; в это же время другой человек слева говорил, что идет дождь. На правой половине лица больной обозначилась улыбка, в то время как на левой опустился угол рта, свидетельствовавший о недовольстве больной, вызванном известием о плохой погоде.

    Надо не упускать из виду и то, что галлюцинации как проявление хронического бреда всегда отвечают содержанию бредовых идей; вначале они, вместе с этими идеями, тягостны для больного, затем, также в соответствии с бредом, приобретают положительный характер.

    Если у больных с хроническим бредом имеют место двухсторонние галлюцинации с полярно-противоположным латеральным содержанием, то вначале появляются галлюцинации неприятного для больного свойства и происходит это лишь на одной из сторон. У больного, чью историю я описал в посвященной этому вопросу работе, они слышались справа и в течение всего второго периода были очень частыми и активными; однако в третьем периоде, при мегаломанической трансформации бреда и изменении его аффективной окраски, галлюцинации начали возникать и на левой стороне и имели здесь приятное для больного свойство. Теперь эти галлюцинации делались, в свою очередь, все более частыми, а неприятные, слышащиеся слева, постепенно стихали.

    Слуховые галлюцинации, «голоса», как говорят больные, всегда присутствуют при хроническом бреде, это один из наиболее важных его симптомов, но если галлюцинации слуха при этом заболевании постоянны, то они не являются единственными. Достаточно часто наблюдаются и галлюцинации вкуса и обоняния: больные говорят об отравлении, неприятном вкусе во рту, наркотиках, которые им подсыпают в твердую и жидкую пищу; одна из больных, с которой мы будем еще иметь возможность познакомиться, говорит о добавляемой ей в суп сперме. То же можно сказать и о всякого рода отравленных запахах, серной вони, различных ядах, которые на больных «насылают» по воздуху.

    Следующее наблюдение представит нам больную, лишенную стигм наследственного вырождения, с развитым, несмотря на отсутствие образования, интеллектом, которая, пройдя период инкубации с бредовыми интерпретациями, вступила десять лет назад во второй этап заболевания; обманы чувств состояли у нее вначале в короткой ругани, затем — развернутых монологах; наконец, подобно движению маятника, всякая мысль ее, сопровождающая тот или иной поступок, начала вызывать у нее галлюцинаторное отражение: «они стали обсуждать все, что я делаю». Далее присоединились галлюцинации обоняния. Она поняла, почему ее преследуют, и обратившись к прошлому, нашла в нем те «факты», которым прежде не придавала значения. Заметим особо, какую большую роль во всей жизни больной играют ее бредовые переживания, как они определяют все ее поведение: она дважды подавала жалобы в комиссариат полиции, 12 раз за 5 лет переезжала с место на место, угрожала своим «преследователям» револьвером и уже перешла к актам физического насилия.

    Набл.1. Период инкубации с бредовыми интерпретациями; период преследования; прогрессирующее развитие галлюцинаторных расстройств: оскорбления, монологи, эхо мысли.

    Г-жа Rob… 50 лет. Отец ее — достойный крестьянин, хорошего здоровья, трезвенник, умер молодым в 1841г от случайной причины. Вскоре после этого мать больной снова вышла замуж. Живя в сельской местности, больная пасла коз, детство ее знало мало радостей. Период с 15 до 17 лет она провела в монастыре, откуда ушла, когда освоила ремесло белошвейки. Она нигде не училась, но всегда была умна, деятельна, экономна, у нее хорошие руки. В 19 лет ее выдали против воли замуж за некоего С…. Она подверглась дурному обращению со стороны родни мужа, тот не захотел жить отдельно, и больная его оставила.

    Жизнь ее оставалась трудной до 1863г — пока она не познакомилась с г. В…, с которым сошлась для совместной жизни. Хозяйство их велось самым примерным образом, оба работали с утра до ночи и воспитали сына, также добросовестного труженика. Она всегда была очень «гордой» женщиной, не любила болтать с соседками. Ее самым большим недостатком была чрезмерная ревность. Так, в 1876г она устроила мужу бурную сцену после того, как тот «пофлиртовал» с одной из работниц, живущих по соседству. Начиная с 1873г, они 12 раз переезжали, не задерживаясь в некоторых местах и двух-трех месяцев. Консьержки будто бы везде смеялись над ней, устраивали ей всяческие пакости.

    В 1874г к ним в дом зашел некий незнакомец, визит которого сильно ее встревожил. Ревность ее с той поры усилилась. Ее муж не мог уже и взглянуть в сторону какой-либо женщины, чтоб не получить вслед за тем выговор: он будто бы «даже домой водил женщин». Она затевала вздорные объяснения с консьержкой и однажды разбила бутылку и растоптала цветы, которые ей преподнес один из соседей. Соседи будто бы презирали ее за двусмысленное положение и косо на нее смотрели. В 1875г ее обозвали «грязью».

    На новом месте (1877-78гг) соседи начали поносить ее в открытую, называли «ханжой, коровой, ослицей» и т. д., они «плевали на ее платье, швыряли сверху содержимое ночных горшков». В период с 1879 по 1884г она уже прекрасно видела, что все считают ее «шлюхой», издеваются над ней. Такое положение почти не менялось до 1885г, но с этого времени преследование стало особенно явным. Ей делали всяческие гадости: консьержка отключала воду, когда она хотела стирать; из-под ее кур крали яйца; в какой бы магазин она ни входила, всюду к ее приходу поднимали цены и ей приходилось платить за все дороже. Консьержка в ее отсутствие проникала к ней в комнату и рылась в ее вещах. В это время она стала запираться на железный брус: чтобы чувствовать себя в большей безопасности. Когда она выходила из дома, то видела, как люди собираются и сплетничают на ее счет. За ней шли на улицах, ее нарочно толкали — особенно возле сточных отверстий. Ее оскорбляли, говорили ей: «Воровка, шлюха, спишь со своим сыном» и т. д..

    В своем предпоследнем месте жительства (1886-87гг) она подверглась преследованию «сверх всякой меры». Старьевщик специально поджидал ее на улице и «издавал странные звуки, как ненормальный»; какие-то люди забегали вперед нее, когда она делала покупки, и заставляли ее платить втридорога; из соседнего погреба на нее пытались напустить газ; оскорбления сыпались на нее со всех сторон на улице и под ее окнами: «А, ты еще недостаточно мучилась, это будет для тебя новый 93-ий, нам нужна твоя шкура!»

    Вначале она считала, что эта травля имеет целью ее одну, но в 1887г поняла, что хотят погубить всю семью: ее, мужа и сына. В июне она настояла на том, чтобы муж обратился с жалобой в комиссариат полиции. Она пошла туда сама и по дороге, в одном из нищих итальянцев, признала С…, своего первого мужа: это он объединился со своим зятем М…, чтобы извести ее преследованиями. Этот М… — будто бы комиссар полиции (действительно, один из парижских комиссаров полиции носит такую же фамилию), он поставил на ноги всех полицейских города, чтоб те ходили за ней по пятам, уморили ее голодом, застали лежащей с сыном. Начиная с этого времени, она отказывается выходить на улицу. •За ней продолжают следить и дома, ее оскорбляют через дыры в стенах, в ее окнах режут стекла: чтоб лучше наблюдать за нею. Перед их домом расположен монастырь, куда по утрам приходят за тарелкой супа нищие: это не нищие, а служащие полиции, переодевшиеся, чтобы было удобней держать ее в поле зрения. В июле она снова переезжает. После нескольких дней спокойствия она узнает в окружающих всех тех, кто преследовал ее на прежнем месте. Уличные певцы, ходящие к ним во двор, это переодетые агенты, она слышит в их песнях угрозы и брань в свой адрес. Соседи и здесь оскорбляют ее, обозвали «старой печкой», - ни следят за самыми незначительными ее поступками: стоит ей встать утром, как уже слышится: «Гляди, писает, одевает штаны» и т. д.. Сосед ошибся дверью — она в гневе, уверена, что он тоже шпион. Движимая злобой в отношении соседей, она грозит им принадлежащим ей револьвером.

    Она обила свою комнату, стены и окна — всяким старьем, простынями, юбками, бумагой. В этом лишенном света жилище муж ищет уголок у окна, где можно было бы читать. Больная наблюдает за ним и, когда он уходит, глядит в окно, замечает в доме напротив молодую женщину, которую прежде где-то видела. Она обдумывает в течение нескольких дней свое открытие, узнает в окне той женщины прикроватный коврик, который когда-то вышивала, принимает ее за работницу, за которой муж в 1871г ухаживал. Ей за несколько дней до этого показали ребенка, который очень на него похож, это его дочь, та женщина — его жена, они уже 16 лет как женаты; она вспомнила и день, когда это произошло: В… отлучился тогда под предлогом, что приглашен на крестины. Она все теперь поняла: эта женщина и ее банда уже в течение 16-ти лет преследует ее, пыталась несколько раз отравить, но она оказалась сильнее, перенесла все и это тоже.

    В сентябре муж присутствует на похоронах одного из своих начальников. Она не верит ему: он хочет от нее избавиться. Возвратившись, он находит дома разбросанные повсюду обрывки книг и лоскуты его одежды: она сорвала с мундира погоны и, лишив его таким образом звания, порвала мундир в клочья. Врач, который посетил ее после этого, переодетый враг, он совершил подлог, сам подписал себе диплом доктора.

    Отведенная сыном в комиссариат, она решает, что и сын является членом банды: та самая женщина, которую она видела в окне, использовала всех «парижских кокоток», чтоб развратить его, после этого он стал не способен сопротивляться, во всем им подчиняется. Она говорит с ним в самых презрительных выражениях.

    В больнице она неоднократно отказывается встречаться с мужем и сыном, а если принимает их визиты, то только для того, чтоб осыпать их бранью. На следующий день после поступления она решает, что ее хотят отравить, и отказывается от пищи4 постоянно мрачная, сидит в углу и часто плачет. Затем, через несколько дней, состояние ее меняется, она делается агрессивна, говорит, что все, что против нее делается, ни к чему не приведет; здесь врачи будто бы хотят свести ее с ума и она требует перевода в тюрьму Сен-Лазар: чтобы укрыться в ней от мужа.

    24 октября.— Врачи строят против нее козни. Маятник, качаясь, повторяет имена С… и В…: для того, чтоб отравить ей существование. Ей дали простыни, в которых лежал эпилептик: чтоб она тоже заболела этой болезнью; сестра, опекающая больную, вынуждена предоставить ей выбор белья при его смене. Она враждебна ко всем больным отделения: их будто бы подложили сюда, чтоб всячески ее провоцировать.

    6 ноября.— Беседа с мужем, в ходе которой она гневно напоминает ему все, что за 16 лет для него сделала, и обвиняет его в своих несчастьях. Когда-то она платила за квартиру на 100 франков больше, чем следовало: эти деньги шли на оплату жилья той женщины; он брал у нее драгоценности — тоже для нее; соседи заимствовали у нее рубашки, юбки — все для нее же. Несчастный муж отрицает эти странные версии столь отдаленных событий — она бьет его кулаками. «Этот человек на все способен, — говорит она.— Если б я не попала сюда, он бы заколол меня кинжалом. Вот уже 17 лет, как он пытается отравить меня» и т. д.. «Тебе пора на виселицу!"— кричит она сыну. Свидание заканчивается — она выхватывает у мужа зонтик и ломает его на части: она давно уже намеревалась сделать это, но не хотела, чтобы это случилось на людях: «чтоб не подумали, что я спятила .

    Четвертая лекция. Расстройства общего чувства. Редкость зрительных галлюцинаций

    Клинические лекции по душевным болезням
    Маньян В.

     

    Четвертая лекция.

    Расстройства общего чувства. Редкость зрительных галлюцинаций.

    Господа!

    Галлюцинации зрения, хотя и значительно более редкие при хроническом бреде, не являются, однако, чем-то исключительным. Большинство авторов описывает их при этом заболевании и мы также находили их у части больных; обычно они находятся у них в связи с овладевающими представлениями. Что же касается расстройств общего чувства, то они появляются большей частью одновременно со слуховыми галлюцинациями, но могут и предшествовать им и служат тогда основным материалом для идей преследования. Они вообще чрезвычайно часты у таких больных, описывающих мучения, вызываемые их врагами, в выражениях вроде: «жгут, колют, магнетизируют, действуют электричеством, усыпляют, дают газ» и т. д.. Иногда такие расстройства заставляют больных принимать странные позы: один виденный нами несколько лет назад больной говорил, что его «темпорализовали»: его невеста будто бы проскочила в его тело через отверстие в височной (темпоральной) области и все ее органы наложились на его собственные: глаз к глазу, ухо к уху, пупок к пупку и т. д.. Так как он находился в мужском отделении, двойственность его персоны, состоявшей одновременно из мужчины и девушки, ставила его в самое затруднительное положение. Когда он вставал или ложился спать, то со стыдливостью юной девицы спешил натянуть на себя рубашку или поскорей лечь; днем же постоянно скрещивал ноги, охраняя таким образом свою девственность.

    Следующий больной, чей бред длится уже 34 года, демонстрирует преемственность двух периодов болезни: длительного этапа инкубации с беспокойством, иллюзиями и бредовым толкованием событий, возникшего у больного, до 30-ти лет пользовавшегося хорошим общим и психическим здоровьем; и второго периода — преследования с галлюцинациями слуха и зрения и расстройствами общего чувств. На него будто бы действуют током, его гипнотизируют, его обрызгивают серной кислотой, его жену заряжают электричеством: чтоб его било разрядами; он боится отравления, плюет в бутылки и относит их в префектуру полиции; его оскорбляют, обсуждают между собой все его действия. После пяти стационирований он несколько лет назад вошел в фазу бреда величия. Слуховые галлюцинации сообщили ему, что он получит 75000 франков в виде возмещения за понесенные им страдания и убытки.

    Набл. Н. Длительное течение бреда (34 года). Период инкубации, иллюзии. Период преследования: слуховые галлюцинации, расстройства общего чувства (электричество, магнетизм, серная кислота). Начало периода величия.

    Больной С… 64-х лет поступил впервые в психиатрическую лечебницу в 1873г в связи с бредовыми идеями преследования; с тех пор он поступал сюда еще 5 раз — все это время персекуторный бред развивался и расширялся и со временем стал сочетаться с бредом величия.

    Семейный анамнез.— Отец и мать спокойные, умные. Братья и сестры хорошо ладят между собой, все подолгу жили в родительском доме; семья всегда была сплоченной, до сих пор только наш больной оставил родные места и не видится с близкими. У всех много детей, они также здоровы.

    Личный анамнез.— Больной, детство и юность которого прошли в спокойной обстановке, никогда не пил и не болел ничем серьезным. До 13 лет посещал школу и был там в числе первых. Учитель приглашал его давать уроки в вечерней школе для взрослых. Он был в хороших отношениях с приятелями и охотно играл с ними, все в деревне его любили. По окончании школы стал писцом у судебного исполнителя и два с половиной года проработал на одном месте — пока не перешел на службу к своему кузену, который предложил ему больший заработок. Он пробыл у него 6 месяцев, затем другой его родственник, торговец вином, оценив его качества, пригласил его к себе в Париж. Революция 1848г и последовавшая за ней смерть хозяина заставили его искать новое место. Ему удалось получить место писца при судебном исполнителе в Блуа, где он оставался в течение 4-х лет; он был здесь в наилучших отношениях со своим нанимателем, активно интересовался делами, в которых принимал участие, и мог заменять хозяина на время его отсутствия.

    В 1854г он возвращается в Париж и женится. Тогда это был, по словам жены, человек с веселым нравом, любимый товарищами. Положение в семье однако недолго оставалось таким безоблачным: С… вскоре становится все более придирчив, пасмурен и обидчив: в это время, видимо, начинает проявляться его заболевание. В 1857г он заподозрил товарищей по конторе во взяточничестве и те будто бы начали косо на него смотреть, перестали доверять ему, увидели в нем шпиона. Он покидает это место, работает теперь с женой на дому, шьет, но жена говорит, что никакая серьезная работа ему теперь не дается: он взбудоражен, находится в постоянном движении, встает, выходит, возвращается, поднимается наверх, снова спускается, наотрез оказывается работать где-либо кроме дома. Ему начинает казаться, что соседи вмешиваются в его дела, он ожесточается против них, они будто бы говорят про него дурное. Он старается не обращать на них внимания, «набирается терпения», дела, по его мнению, идут успешно. В это время к ним часто заходит муж его сестры — у него закрадываются сомнения относительно его отношений с женой: однажды, возвратившись домой, он находит их одних, будто бы удивленных и застигнутых врасплох его появлением. Он предлагает супруге держаться от того подальше — потому что он «часто закладывает». В 1859г он присутствует на сеансе гипноза, ему делают пассы — в течение суток после этого у него болит голова. Он понимает теперь, каковы возможности гипноза. Примерно в это же время на него начинают насылать «электрическую краску» и гипноз. Чуть погодя он начинает слышать неприятные замечания в свой адрес: «Вон идет рогоносец» и т. д.. С 1860 по 1870 год его почти постоянно «мучают машинами», всячески на него воздействуют, но он еще не знает, кто непосредственно занимается всем этим. Он слышит, как говорят: «Если один не справится, мы возьмемся за него вчетвером, впятером — нужно будет, найдем и сто тысяч». Жена вспоминает, что в 1869г он не выходил уже из дома иначе, как со спрятанным в рукаве оружием. Однажды он взял с собой большой гаечный ключ и вернулся несколько часов спустя бледный, с окровавленной рубашкой, сказав: «Этот меня больше рогоносцем звать не будет, я набил ему морду».

    В 1870г он переехал жить к сестре. Тут также делается всем недоволен, отказывается разговаривать с зятем, устраивает ему шумную сцену ревности: какие-то нашептывания говорят ему, что тот живет с его женой. В 1871г он переезжает в Париж, ему предлагают место судебного исполнителя при Коммуне. Это стало будто бы широко известно и, когда его впоследствии задерживают и стационируют, то это только из-за этого. Начиная с 1870г, у него нет ни одной спокойной минуты, он днем и ночью на ногах — иногда лишь усаживается где-нибудь в углу и подолгу неотступно глядит в одну точку. Он не спит более с женой и, когда та проходит мимо или берет его за руку, тут же начинает мыть руки и чиститься. «Ее заразили, говорит он, чтоб через нее и до меня добраться». Его жену заряжают электричеством: чтоб его било током. При малейшем возражении с ее стороны он утверждает, что это не она с ним говорит, а некие «зачинщицы». Они постоянно преследуют его с помощью гипноза и электричества. Он окружает себя тысячью предосторожностей, носит корсет с магнитами и «изолирующие» шелковые носки, покупает лечебный пояс, ставит кровать на стеклянные подножки и т. д.. В 1873г он обращается с жалобой в комиссариат полиции. Профессор-гипнотизер, будто бы живущий этажом ниже, воздействует на него током, отчего у него «все трещит», он не может спать из-за этого. На него направляют потоки электрических лучей, из-за чего грудная клетка его делается фиолетовой: излучение идет из окон соседнего дома, но конкретных исполнителей и виновников этого он не знает. На лестнице ему говорят двусмысленности: «слово — серебро, а молчанье — золото», «осторожность — мать надежности». Его задерживают, помещают в психиатрическую больницу, откуда он выходит несколько месяцев спустя более спокойным, но с тем же бредом. В 1875г. — новое стационирование; он считает, что преследование его организовано зятем: тот однажды развел в вине головки спичек и дал ему выпить. В 1878г он подает жалобу о попытке отравления — его снова задерживают, когда он приносит в префектуру бутылки, в которые наплевал и затем их запечатал: они будто бы содержат яд, которым его хотели извести. Он месяцами не моется, не меняет белья, не пьет воду, предварительно не вскипятив ее: полагает, что она может быть отравлена. Все время записывает что-то на клочках бумаги, которые сохраняет в качестве важных документов. В 1880г — те же переживания, тот же страх отравления, «гипноз» и «электричество». Он не захотел принять участия в Коммуне — теперь коммунары, Интернационал, в котором всем заправляют красильщики, кожевенники и им подобные субъекты, опрыскивают его «электрической краской» и «гнильем». В больницах Воклюза и Св. Анны они подсовывали ему слюну сумасшедших, всякое «гнилье», от которого «воняло сумасшедшими». Все это, а также снотворные, морфий, серную кислоту, к нему доставляется через некую «помешанную». В 1883г он приходит к выводу, что его мучает некое красильное заведение: он проходил мимо него, когда оттуда (он это почувствовал) выпустили струю розовой, очень крепкой серной кислоты — она вошла в него сзади и сильно на него подействовала. Он потребовал тогда, чтобы хозяин вышел к нему, но тот и не подумал сделать это. В тот же день кто-то послал в него новую струю — уже зеленого цвета, но столь же неприятного свойства. «Это Интернационал, решает он, возвращенцы с Нумеа». — Они используют в своих целях «электрические фотографии», показывают ему маски собак, лошадей и т. д.. Он слышит в свой адрес ругань и во всеуслышание ссорится со своими обидчиками. Они говорят ему, что убили его отца: сделали это, «взбесив», наэлектризовав лошадь. (Отец его погиб, пытаясь остановить понесшую лошадь; смерть его представлялась ему в свое время совершенно естественной и он не думал бы о ней, если бы его преследователи не сказали ему, что были ее причиной.) Его ребенок, умерший в 4 года, был также убит «электрическим гнильем». Он слышит, как его гонители говорят между собой, как они переругиваются, бранят правительство, обзывают президента Сади Карно «Сади Руиной», а Республику — «Руин-публикой»: это коммунары преследуют его, потому что он когда-то не захотел к ним присоединиться.

    Уже десять лет назад, говорит он, ему обещали 25 тысяч франков в качестве возмещения за понесенные им страдания. Теперь одни ругают его, другие, напротив, поддерживают, обещают ему новые суммы в качестве откупного. В последние 2-3 года речь идет о 75 тысячах. Интернационал достаточно богат, чтоб позволить себе сделать это — так ему было сказано. Некоторые его члены покровительствуют ему и говорят с ним в доброжелательном тоне. «Надо платить, говорят они, его столько мучили». Ему говорят, где хранятся эти 25, 75 тысяч: они в Женеве, Лондоне, Брюсселе — у них в распоряжении миллионы, они спрятаны в разных местах, им нетрудно заплатить ему.

    В больнице он держится обособленно и бывает тревожен. Время от времени у него возобновляются галлюцинации и расстройства общего чувства, но он как бы отгораживается от них: «Теперь у меня ничего нет, это все пустяки, не так, как раньше. Потом я знаю что делать, я держусь от них подальше, а как еще? Пусть говорят — слушать их не имеет смысла. Мне 65 лет, а это все продолжается уже 32 года».

    Нередки и галлюцинации полового чувства — особенно у женщин, но и мужчины не застрахованы от них и жалуются тогда на содомические акты, с ними совершаемые, на насильственный онанизм, которым их враги день и ночь с ними занимаются. Женщины жалуются, что являются жертвами полового насилия — даже тогда, когда лежат рядом с мужьями. Они принимают разного рода предосторожности: одна из таких больных наглухо пеленалась каждую ночь, чтоб оградить себя от грязных посягательств. Другая, также лечившаяся у нас, ложилась спать на бок, помещая бедра в широкий котел: защищая себя таким образом от насильников, которые каждую ночь, с ее слов, вводили ей всевозможные предметы в половой и задний проходы.

    Вот случай, в котором расстройства половой чувствительности особенно выражены.

    Набл. III. Галлюцинации слуха и полового чувства. Бурные реакции больной; смутные подозрения, все более проясняющиеся; открытие преследователя.

    Жанна М… 30 лет. Отец был парализован в 55 лет. Сестра страдает меланхолией. В течение трех с половиной лет М… считает, что является объектом постоянной травли: ей портят пищу, к ней проникают в дом, распространяют слухи о ее мнимом замужестве. Постепенно к этим галлюцинациям присоединяются обманы в области полового чувства: соседи и швейцар с помощью каких-то порошков вызывают у нее состояние летаргии и ночью, пока она спит, практикуют с ней самые бесстыдные акты: проституируют ее рот, потом обмывают его, чтоб не оставалось следов, вводят ей во влагалище ложки, вилки, ножи; делают ей ядовитые клизмы и зашивают задний проход — потом рвут его и вставляют в него палки. Когда ее нет дома, они проникают в ее комнату и перед ее портретом предаются гнусному разврату, загрязняя половыми выделениями ее пищу, твердую и жидкую. За ней все время наблюдают, все ее движения просматриваются, над ней все время издеваются, поднимают на смех небольшой дефект, который у нее имеется. Однажды, когда она спала, к ней пришли, чтоб отрезать ей губы. В отчаянии от этих ужасов, она обрушивается с руганью на соседей и бежит с ножом за одной из соседок. Больная — девственница.

    Таковы общие признаки и эволюция чувственных расстройств и галлюцинаций у больных с хроническим бредом.

    Мы видели, как развиваются у таких больных собственно бредовые расстройства. В конце периода инкубации, на фоне продолжающихся и со временем усиливающихся иллюзий, болезненных толкований, галлюцинаций и расстройств общего чувства, кончаются всякие сомнения и устанавливается стойкая бредовая концепция происходящего: бред утверждается окончательно, обретает законченные очертания. Бредовые идеи претерпевают в своем течении закономерное развитие: вначале смутные, неопределенные, разнонаправленные, они затем сужаются, ограничиваются, отливаются в четкие и уже неколебимые формы. «Они» — таково обычное определение врагов, которым пользуются преследуемые больные в начале своего заболевания: бред еще плохо сформирован, больной называет своих гонителей неопределенными местоимениями. Позднее он уточняет, сужает круг подозреваемых и, сообщая об испытываемых им мучениях, обвиняет в них уже определенные группы лиц: это полиция, франкмасоны, иезуиты, врачи, члены какого-то общества, наемные убийцы, «братья с побережья», красильщики, как говорили двое из наших больных; или же относит свои мучения за счет действия сил природы — например, электричества; или же, следуя иному ходу идей, обвиняет во всем оккультные силы: магию, волшебство, чертей, фей, колдунов, злых духов.

    Другие, если можно так выразиться, охотятся за научными открытиями: их загадочность и неясность позволяет им широко пользоваться ими для объяснения собственных странных ощущений: эти говорят о телефонах, микробах, гипнозе, магнетизме, внушении. Таков больной, чья история заболевания изложена ниже. После сопровождавшегося пьянством периода инкубации: с характерными иллюзиями и бредовыми интерпретациями, он уже год как перешел во второй период — преследования: с галлюцинациями слуха и обоняния, расстройствами общего чувства, которые он сам относит за счет «гипнотизации, осуществляемой посредством «гилядок» стрихнина. Отметим у этого больного левосторонность галлюцинаций, диалоги, феномен эха мысли, призывы покончить с собой, исходящие от преследователей, его бредовое поведение: перемену мест жительства, ношение ножа, уничтожение двух стофранковых ассигнаций; его усы будто бы хотят похитить и присвоить его недруги и он их сжигает.

    Ha6A. IV. Алкогольные наслоения, обостряющие бред в периоде инкубации. Период преследования: галлюцинации слуха, обоняния, расстройства общего чувства (воздействие через телефон, внушение, гипноз), эхо мысли. Бредовое поведение.

    Sau… Леон 46 лет, рантье. Психическая патология в семье неизвестна.

    Получив классическое образование, г. Sau… стал бакалавром филологических наук и, пройдя конкурс, поступил на службу в государственное управление табачных фабрик, где проработал в течение 10 лет. В 1869г он вышел в отставку и начал помогать отцу в ведении хозяйства на принадлежавших тому фермах. После смерти последнего в 1880г, когда больному было 30 лет, он принял к себе на службу некую женщину, завязал с ней определенные отношения и приобрел затем для нее и для ее мужа бакалейную лавку. Чета В…. считая, что он платит недостаточно, начала угрожать ему и устраивать сцены — после шумных объяснений со своими недавними подопечными Sau…, спасаясь от них, покидает родной город.

    В то время он часто пил и к беспокойству и страхам, обусловленным отношениями с В…, добавляются кошмары и бессонница, причиняемые алкогольными эксцессами.

    Больной переезжает в Париж. Здесь в первый же день он видит себя на улице окруженным «нанятой В… бандой» и, охваченный страхом, соскакивает с кареты, которую едва успел нанять, убегает, возвращается в отель и на 4 дня запирается в номере. Затем выходит, садится в поезд, едет в Лион, где в течение трех дней чувствует себя спокойнее, ему кажется, что он избежал слежки; в это время он перестал пить. Но все-таки он уезжает затем в Женеву и живет там в течение года под чужой фамилией: чтобы не быть обнаруженным четой В…. Время от времени он испытывает иллюзии и здесь: ему видятся подозрительные личности, но затем он удостоверивается в ошибке. Он продолжает принимать меры предосторожности: адресует письма брату не на его имя, а посреднику: потому что почтовые служащие на его родине могут быть в сговоре с его преследователями. Он перебирается затем в Аннеси — здесь в кафе какой-то лейтенант смотрит на него косо: этого для него достаточно — он едет в Гренобль, но и тут вскоре после его приезда двое военных глянули на него особым образом и засмеялись. Он живет под новым именем и почти не выходит из дома. В 1887г уезжает в Марсель, называет себя Люком Северином — здесь заканчивается первый период его болезни, для которого были характерны иллюзии, и наступает второй: с галлюцинациями и идеями преследования, все более стремящимися к систематизации.

    За ним все время ходят какие-то хулиганы, он слышит голоса, над ним подсмеиваются. Ему говорят, что он загипнотизирован посредством вредных веществ, которые полиция безопасности подмешивает ему в вино. В общем говоре он различает голоса «братьев с побережья» — людей, которые хотят иметь все не работая: они заодно с полицией безопасности, которая «колдует», — действует от имени Вельзевула, гипнотизирует, толкает людей к самоубийству: с целью завладеть их имуществом. За ним неотступно следят агенты охранки. Куда бы Он ни шел, они смеются над ним, говоря: «Гляди, как он хорошо идет, какой он сильный, что строит из себя…» и т. д..

    Его гипнотизируют «через слух», заставляют все время оборачиваться, приводят в отчаяние, произнося одни и те же оскорбления. Враги смелют один другого, чтобы повторять одно и то же и стрелять в него «гилядками», белены, вьюнка, стрихнина через сделанные в стенах дома отверстия. Он объясняет нам, что только загипнотизированный может слышать гипнотизера на расстоянии — поэтому мы, стоящие рядом, ничего не слышим. Гипнотизер может следовать за ним всюду и сообщаться с ним посредством маленького вогнутого зеркала, в котором видит его отражение: чтобы больной его услышал, ему достаточно вставить трубку в ухо в отражении в этом зеркале. Больной может слышать гипнотизера обоими ушами, но может и одним, где слышно всегда лучше — левым. Гипнотизер может использовать для такой передачи и любой другой шум — особенно ритмический или непрерывный; так, с больным говорят, пользуясь качающимся маятником: «Ты прав, свинья», или же — через капли воды в водопроводном кране; иногда голоса возникают в стуке колес, в биении сердца и т. д..

    Sau… хорошо различает голоса естественные и гипнотические: последние ниже по тембру и, проходя через слуховые трубки полиции безопасности, приобретают дополнительный отзвук «пап-пап», который производится движением губ в их специальных средствах связи; наконец, гипнотические голоса лишь контролируют и отражают его мысли, но не сообщают ничего, чего бы он не знал раньше; если он берет, например, в руку платок, голоса констатируют это: «Гляди, платок взял». «Гилядки» стрихнина в него мечут с помощью шприцов фирмы Pravaz. Однажды он почувствовал легкий удар по книге, которую держал пред собой открытой, и закричал своему преследователю: «Ага, промахнулся!»

    Поскольку его мысли постоянно читаются, он, чтобы уйти от всевидящих врагов, должен прибегать к самым необычным мерам безопасности: когда встает вопрос о перемене больницы, он просит брата не говорить ему, куда он едет, и даже сказать неправду, чтобы ввести в заблуждение преследователей: «Без этого переезд ничего не даст и лучше уж оставить меня тогда в Святой Анне».

    В июле, постоянно слыша под окнами ужасную мешанину из «трубок» и голосов, он решает переночевать в гостинице и уехать наутро в Экс. Но голоса преследуют его повсюду: в поезде, в Эксе. Он садится в омнибус и тут же слышит, как один из главарей банды «братьев с побережья» кричит про него: «Это сумасшедший!» По пути он встречает головореза, которого, как он считает, послали сюда из Марселя, чтоб он спровоцировал драку: его голос повсеместно его сопровождает. Гипнотические голоса извещают его, что готовится приказ о его аресте и что для чести семьи было бы лучше, если бы он покончил с собой. Его семью осыпают грязной руганью: «Всех, кого я любил, пишет он, кого и сейчас люблю: нашу мать, отца — всех самым возмутительным образом, в выражениях, которые моя рука отказывается повторить здесь, втаптывают в грязь, и тебя тоже, брат мой и R…, и G…, и Т…, и Z…, и других наших — короче, всю нашу родню — и делают это систематически и без всякой жалости.»

    Всех своих преследователей больной знал еще по Витре, где жил прежде. Цель их, считает он, заключается в том, чтобы довести его до невменяемого состояния и выманить из него деньги. «Чтобы оставить меня в покое, они потребовали с меня 20 тысяч, потом 5 тысяч, в Святой Анне — 3 тысячи франков. Сидящих за шведским столом гостиницы он принимает за судей и полицейских, также участвующих в травле. Ночью он не может спать, так как непрерывно слышит голоса: Ты сволочь, педераст, только притворяешься республиканцем, твой брат изнасиловал малолетнюю. На твоем месте я бы давно себя прикончил.»

    Раздеваясь в ванной, он слышит, как они издеваются над ним, называют его «табу (священным существом), потому что крайняя плоть у него не прикрывает головку полового члена, а мошонка при эрекции сокращается и яички как бы прилипают к телу. Он становится на колени, крестится пытается утопиться в ванной — попытка его не удается, он слышит: «Ничего не вышло — теперь будешь жить в вечном позоре». Ему говорят на следующий день, что его отравят — он соглашается с этим и дважды в течение дня пьет жидкости, которые кажутся ему ядовитыми. Голоса становятся все более назойливыми и изматывающими, он переходит от обороны к нападению, оборачивает ручку ножа носовым платком: чтоб удобнее было напасть на преследователей, но голоса тут же говорят с издевкой: «В морской пехоте ножами не пользуются». Потом один из бандитов начинает жалеть его, ему стало совестно, что он побуждал его утопиться: «Человек, который спас троих тонущих, решил сам утонуть в ванне»; потом больной слышит, как он, напевая, удаляется: Ночью другой бандит говорит, что после его смерти отрежет его усы (длинные и пышные, они представляют предмет гордости больного), наклеит их на плакат и пойдет с ним по городу, говоря, что это усы генерала Буланже — слыша это, больной спалил усы на пламени свечки. Он возвращается в Марсель. Голоса говорят ему, что его квартира опечатана — он поселяется в гостинице. Ему дают номер — травля продолжается и здесь. «Братья с побережья» будто бы сняли три соседних комнаты. Ему советуют выброситься из окна или заколоться. Эти способы самоубийства вызывают у него особый протест. Голоса говорят, что, поскольку он в Марселе и Гренобле жил под чужим именем, то если он выйдет в город, следственный судья немедленно приговорит его к штрафу в 500 франков и 15-ти дням тюремного заключения — поэтому он в течение трех дней не покидает гостиницы.

    Какая-то женщина в соседнем номере принимает ванну — в шуме падающей воды он слышит: «Ты негодяй, уф!» и т. д.. Он начинает менять отели, но подобные оскорбления наносятся ему повсеместно — ему кричат, например, подражая голосу брата: «Спускайся же, падаль, спускайся!» Он думает, что кричит следственный судья, спрятавшийся внизу под окнами, отвечает ему руганью, но тут же слышит брата, который говорит ему: «Хорошо же ты встречаешь своего родственника, который столько проехал, чтоб навестить тебя!» Некто R… продолжает гипнотизировать его, подделывается под голос брата и заставляет бегать по гостинице в его поисках.

    Каждый день ему грозят судебным расследованием. Голоса говорят с ним через полицейские трубки, шлют его, с чемоданом наготове, от одной тюрьмы к другой в ожидании ареста.

    Он снова меняет отель: на этот раз под его окнами «разыгрывают целую баталию, чтобы толкнуть его на самоубийство». Он ищет где взять револьвер, возвращается в номер и, поскольку в этот день какой-то праздник, надеется, что преследователи дадут ему передышку.

    Но вскоре все начинается снова. «Гиляды стрихнина» делают «тик-так». Он ложится, не может заснуть, думает о самоубийстве, видит бутылку с успокоительным средством, оставленную предыдущим жильцом, слышит голос, говорящий: «Вон, видишь бутылку?» — встает, видит, что у него украли трость со спрятанным внутри лезвием, выпивает два больших стакана оставленного питья — его рвет, он корчится в болях, колотится о стену. На следующий день голос говорит: «Ну и посмеялись же мы, когда ты вчера плясал на стенке, твой желудок теперь ни к черту не годится, ловко мы тебя надули». Подозрения его направлены теперь на консьержа: голоса сказали, что это высокопоставленный сотрудник полиции. Он подает жалобы в комиссариат полиции и на имя председателя суда. В августе, слыша, как кто-то распевает: «Сумка, сумка», он решает, что братья с побережья хотят отобрать у него содержимое его саквояжа, и сжигает лежащие в нем две стофранковые купюры. Он проводит затем две ужасные ночи. Некто V… посылает ему «гиляды» белены и стрихнина, наполняет его комнату зловонным газом, запахами мочи и экскрементов, жженных квасцов и т. д.. Спасаясь от них, он проводит ночь в крохотной кухонке, затем решает вернуться в Париж. В дороге галлюцинации не прекращаются ни на минуту и он, по его словам, развлекается тем, что «топит» их в стуке колес поезда.

    В гостинице преследователи уже опередили его и гипнотизируют «слуховыми трубками» и «гилядками»; голоса говорят ему, что он занимает проклятый Богом номер тут повесился один аббат — ему предлагают сделать то же самое. Он обращается в мэрию с просьбой защитить его, его отсылают в префектуру полиции, где он, чтоб уйти от врагов, дает о себе ложные сведения, говорит, что имеется указ о его аресте. В полицейской медчасти видит одного из своих преследователей, марсельца М…, который тоже дал арестовать себя, чтобы последовать за ним и сюда: он воздействует на него гипнозом.

    Поступив в приемное отделение, он слышит, как М… отвечает на вопросы уже не гипнотическим, а настоящим голосом. Через несколько дней этот человек куда-то переводится — больной видит, как он уезжает, но поскольку голоса не прекращаются, решает, что он вернулся сюда в обличье двух других пациентов.

    Во время беседы с врачом он постоянно