Юридические исследования - Современное учение о неврозах. О. Бумке, П. Шильдер -

На главную >>>

Психиатрия: Современное учение о неврозах. О. Бумке, П. Шильдер


    Вопрос о неврозах является очень старым и вместе с тем вечно новым вопросом психиатрии и невропатологии.
    Неудовлетворительность сборных, часто весьма расплывчатых форм, на которые обычно принято делить неврозы, отсутствие в этой области четкой классификации уже давно сознается не только среди специалистов - психиатров и невропатологов, но и в широких кругах врачей других специальностей, имеющих в своей повседневной практической работе весьма частое общение с разного рода невротиками.


    О. Бумке, П. Шильдер

     

    Современное учение о неврозах

    Предисловие

     

     

    Вопрос о неврозах является очень старым и вместе с тем вечно новым вопросом психиатрии и невропатологии.

    Неудовлетворительность сборных, часто весьма расплывчатых форм, на которые обычно принято делить неврозы, отсутствие в этой области четкой классификации уже давно сознается не только среди специалистов - психиатров и невропатологов, но и в широких кругах врачей других специальностей, имеющих в своей повседневной практической работе весьма частое общение с разного рода невротиками. Да и само понятие «невроз» при более вниматель­ном и углубленном его рассмотрении в настоящее время представляется во многих отношениях еще недостаточно отчетливым, несмотря на все то вни­мание, какое уделяется учению о неврозах совре­менной психоневрологией.

    В условиях практической жизни такое положе­ние вещей часто служит источником целого ряда весьма нежелательных явлений. Так мы знаем, как широко и распространенно пользуются обычно наименованиями «неврастения», «истерия», «истероневрастения» и проч. во всех тех случаях, где не удается найти каких - либо органических изменений. Создалось весьма пагубное и часто чреватое тяжелыми последствиями обыкновение всякого обращающегося к врачу с жалобами или за советом не отпускать без диагноза, Так как в случаях неопределенного характера поставить диагноз с пер­вого раза часто представляется затруднительным, то тут как нельзя более кстати приходит на помощь название того или иного невроза. С этим ярлыком и, что особенно важно, с сознанием того, что он болен определенным неврозом, пациент возвращается в жизнь, получив таким образом от врача, кроме того или иного лечебного назначения, еще как бы диплом на звание невротика, часто совершенно не­заслуженный.

    Но и оставляя в стороне эти примеры из по­вседневной врачебной практики, связанные с недо­статочной четкостью в определении отдельных невротических форм, необходимо указать, что в вопросе об объеме самого понятия «невроз» и о границах между отдельными неврозами даже среди самих специалистов не существует единого мнения. Стоит вспомнить в этом отношении всем известные разноречия в определении сущности истерии и механизма истерических расстройств во взглядах наиболее крупных авторитетов в этой области: Шарко, Бабинского, Жане, психоанали­тиков во главе с Фрейдом, Адлера и др.

    Мировая война, породив различные формы нев­розов военного времени, дав нам небывалый мате­риал в смысле многообразия форм воздействия травматизирующих моментов на нервно - психиче­скую сферу человека, не только не облегчила нашего понимания сущности невроза, но еще больше услож­нила всю эту проблему.

    Достаточно указать на то, какие разноречивые мнения возникли как во французской, так особенно

    в немецкой медицинской прессе, а также и у нас, по поводу определения сущности травматического невроза, установления его симптоматологии и отде­ления его от органических заболеваний нервной системы. В этих спорах приняли участие самые крупные современные невропатологи и психиатры, как Оппенгейм, Нонне, Гаупп, Сарбо и многие др.

    Проблема о сущности травматического невроза со времени мировой войны, несмотря на громадную литературу по этому вопросу, еще не может счи­таться окончательно выясненной.

    К числу несомненно крупных явлений в области ученая о неврозах необходимо отнести недавно появившуюся работу Кречмера об истерии 1), ко­торая внесла очень много нового в понимание этого болезненного состояния. Здесь уже вполне опре­деленно развивается мысль, высказанная в свое время Гохе, о том, что истерия есть лишь форма реакции, и тем самым в значительной мере нару­шается традиционное представление об истерии, как об отдельной болезненной форме.

    Из всего вышеизложенного должно, как нам кажется, стать вполне ясным, что вопрос о неврозах, являясь одним из наиболее актуальных в совре­менной психоневрологии, не имеет, однако, единого общего для всех разрешения.

    Учитывая как теоретическую, так и практиче­скую важность этой проблемы, мы и позволяем себе представить русским читателям нижеприводи­мые статьи, выражающие собой взгляды двух изве­стных немецких психиатров.

    Первая статья принадлежит перу профессора Бумке 2) - преемника Крепелина по Мюнхенской клинике, имя которого хорошо известно в психи­атрических кругах как заграницей, так и у нас. Со свойственной ему прямолинейностью, оригинально­стью и часто небольшой долей сарказма, профессор Бумке приводит исторический обзор учения о неврозах. Само понятие «невроз» его совершенно не удовлетворяет. «В настоящее время» - говорит он - «мы, конечно, не создали бы уже этого термина (невроз), если бы он издавна не был введен в упо­требление». Психоневрозов - говорит он далее - давно уже не существует. Они растворились в нервных реакциях и конституциях, в психопатиях и в функциональных психозах. Некогда существо­вала болезнь - астерия, подобно ипохондрии и нев­растении. Они исчезли; место нозологической единицы занял синдром, место клинической систе­матики занял структурный анализ, который пы­тается построить каждую картину болезни из уна­следованных и благоприобретенных причин, пред­расположения, физических и психических поводов». Это - по мнению Бумке - заманчиво, но не легко. Таким образом, в результате обзора существующих теорий Бумке приходит к отрицанию неврозов, как обособленных болезненных форм, считая, что в этой области первоначальные чисто нозологические понятия должны замениться представлениями об определенных типах реакций.

    Переходя к вопросу о сущности невротических расстройств, Бумке решительно осуждает столь обычные в настоящее время ссылки на предполагае­мые изменения со стороны вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции. „В настоящее время - говорится - каждый, касаясь вопроса о вза­имоотношении между физическими и психическими симптомами при неврозах, думает о химических процессах в организме, о симпатико и ваготонии, об эндокринных аномалиях. Но мы думаем и гово­рим больше того, чем мы на самом деле знаем об этом, и так как мы имеем пристрастие к крылатым словечкам, то я позволю себе сделать одно предло­жение. Гёте посоветовал однажды немцам воздер­жаться впродолжении 30 лет от употребления слова „Gem t”. He может ли неврология и психиатрия выполнить аналогичное требование в отношении обозначений «внутренняя секреция» и «аномалии обмена веществ» до тех пор, пока физиологическая химия не даст нам возможности заменить слова фактами?.

    Вторая из нижеприводимых статей принадлежит перу профессора Шильдера 3), сравнительно мало известного среди русских врачей, но зарекомендо­вавшего себя в Германии целым рядом интересных и весьма оригинальных работ. Шильдер - психо­аналитик, однако, придерживаясь основных принци­пов психоанализа, он в целом ряде вопросов остается вполне оригинальным, сохраняя свою самобытность.

    Автор в согласии с психоаналитической школой подразделяет все неврозы на актуальные неврозы и психоневрозы.

    „При актуальных неврозах на первый план вы­ступает конфликт, существующий в настоящее время, при психоневрозах актуальный конфликт будит переживания юности, оживляет фиксационные пункты либидо. Старый конфликт вновь оживает. В этих старых детских конфликтах сказывается также и конституция, особенно сексуальная конституция». Актуальными неврозами являются военные неврозы, травматические неврозы мирного времени, невра­стения, ипохондрия, неврозы страха. Психоневро­зами являются истерия и невроз навязчивости.

    Исходя из такой классификации, автор по­дробно останавливается на анализе психических и физических причин неврозов (поскольку последнее возможно при настоящем уровне наших знаний), разбирает психические механизмы и структуру неврозов, пытается установить «объем невротиче­ского» и физические стороны невротического меха­низма.

    Мы умышленно остановили свое внимание на этих двух статьях наиболее видных немецких пси­хиатров, принадлежащих к совершенно различным направлениям в психиатрии, чтобы на примере этих двух представителей современной медицинской мысли подчеркнуть все то основное в учении о нев­розах, что сейчас больше всего привлекает вни­мание ученого мира.

    Нам кажется, что статьи эти будут с интере­сом прочтены русскими врачами, для которых во­прос о неврозах является практически важным, особенно в настоящее время, когда в результате мировой и гражданской войны и вообще всего пере­житого за последние годы, число так называемых «функциональных заболеваний» нервной системы значительно возросло.

    Профессор Е. Шевалев

    1) Ernst Kretschmer. Ueber Hysterie. 1923. Русск. перевод д-ра Чистовича. Изд. «Практ. Мед.», Ленинград, 1924.

    2) Из работ проф. Бумке необходимо указать на следую­щие: Ueber die k rperlichen Begleiterscheinungen psychischer Vorg nge (1909), Die Diagnose der Geisteskrankheiten (1919), Das Unterbewusstsein (1922), Psychelogische Vorlesungen (1923), Lehrbuch der Geisteskrankheiten (1924). В русском пере­воде имеются книги: О. Bumkе. Обычные заблуждения в суж­дениях о душевно - больных. Книгоизд. «Наука». Москва 1913 и О. Бумке. Культура и вырождение. Изд. Сабашниковых, Москва 1926.

    3) Из работ проф. Шильдера необходимо указать на следу­ющие: Selbstbewusstsein und Pers nlichkeitsbcwusstsein (1914), Wahn und Erkenntnis (1918), Seele und Leben (1923), Medizi nische Psychologia (1924). Entwurf zu einer Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage (1925). В русском переводе имеется небольшая работа Шильдерь: Сущность гипноза. Изд. Пси­хоневролог. Академии. Ленинград. 1926. П. Шильдер и О. Каудерс. Гипноз. Госиздат. 1927. П. Шильдер. Очерк психиатрии на психоаналитической основе. Изд. «Вопросы теории и практики психоанализа», Одесса, 1928.

    Проверка учения о неврозах

    Современное учение о неврозах
    О. Бумке, П. Шильдер

     

    Первой предпосылкой для понимания интере­сующей нас проблемы должна быть определенная ясность относнтельно того, что обозначало слово «невроз» раньше и что оно обозначает в настоящее время. Никто из нас не захочет установить даль­нейший ход исследования большинством голосов и единственно на что мы можем надеяться - это на получение из существующего до настоящего вре­мени исторического развития выводов относительно направления, которое примет, как мы можем пред­полагать, учение о неврозах в будущем.

    Слово «невроз» было впервые употреблено в конце 18 - го столетия шотландцем Кулленом. Оно сначала не имело никакого строго ограниченного смысла. Оно применялось для обозначения всевоз­можных нервных заболеваний и даже большинства неврологических симптомов, причем вопрос о па­тологической анатомии, о физической или психи­ческой обусловленности вообще не подымался. Моритц Генрих Ромберг (в 1840 и 1846 г. ) просто называл все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга неврозами двигатель­ной и чувствительной сферы, так что под это обоз­начение подпали не только все формы (перифери­ческого, спинального и церебрального) паралича, но также и табес и прогрессивный паралич.

    Однако, уже во времена Ромберга понятие о неврозах было сужено благодаря тому, что неко­торые врачи понимали под этим названием только рефлекторные неврозы. Мы знаем об этих рефлекторных неврозах еще из некоторых уступок, которые были сделаны в этом отношении Оппенгеймом в трактовке военных неврозов, но в об­щем, если не принимать во внимание детских рас­суждений Босси, мы имеем в настоящее время в рефлекторной эпилепсии один единст­венный, весьма невинный и мало жизненный отпрыск этого понятия. Что считалось возможным в этом отношении 50 лет тому назад, то кажется в насто­ящее время весьма сомнительным. Подобно тому как некогда Гиппократ, многие авторы приводили не­однократно истерию в связь с половыми органами, однако на этот раз М. Галль и Ч. Белль пы­тались одеть эту связь в модную тогда тогу уче­ния о рефлексах. Я сам видел еще в Фрейбурге многих женщин, которым Альфред Хегар, следуя этому учению, удалил яичники.

    Разумеется, рефлекторным неврозам затем не повезло. Но не успели еще похоронить их, как слово «невроз» получило новое содержание. Подобно тому как во всех областях медицины, начиная со времени Вирхова, так и в нашей специаль­ности со второй половины прошедшего столетия старались найти патолого-анатомическую основу каждого заболевания, и гак как это удавалось, ра­зумеется, не во всех случаях, то возникла потреб­ность в таком слове, которое соответствовало бы пробелам в неврологических ландкартах, «функцио­нальным» заболеваниям. Приблизительно с семиде­сятых годов неврозами назывались нервные рас­стройства с еще неизвестной патологической анатомией.

    Как известно, наша неосведомленность в этом отношении была тогда еще очень велика. Еще в изложении нервных болезней Эрба (в руководстве Цимссена, относящемся к 1874 году) 520 стра­ниц посвящено одним только неврозам перифери­ческих нервов и лишь 33 страницы их анатомичес­ким заболеваниям. Кроме того, в этой же работе к неврозам отнесены не только истерия и некоторые вазомоторно - трофические расстройства, но и эпи­лепсия, тетания, каталепсия, дрожание, дрожатель­ный паралич и хорея. Между тем большое число этих страданий перешло, конечно, в область орга­нических заболеваний, и каждому из нас ясно, что мы должны изучить еще многое относительно фи­зических основ эпилепсии, например, дрожательного паралича и различных форм хореи. Но не сущест­вует ли еще неврозов в совершенно ином смысле? Как обстоит дело с психоневрозами?

    Хотя мы и не можем разрешить эту проблему, однако мы должны уяснить ее себе. Она двулика подобно Янусу: одной стороной она обращена к патологической анатомии, другой сторо­ной - к психологии.

    Эрб выяснил в 1874 году, что обе группы нервных заболеваний (органические и функциональ­ные) многообразно переплетаются друг с другом и переходят друг в друга без резких границ, и что будущее приведет нас к слиянию этих групп, т. е. что в качестве основы функциональных расстройств будут изучены определенные, хотя и очень тонкие анатомические изменения. Это напоминает о неко­торых формулировках, которые были даны во вре­мя войны Оппенгеймом его учению о травма­тических неврозах; но вместе с тем это напоми­нает также и о некоторых попытках, относящихся еще к последнему времени, свести также и психо­неврозы к ясно заметным анатомическим соотно­шениям.

    Однако, наряду с этим в значительной мере проложило себе дорогу психологическое рассмо­трение этих неврозов. Еще у Сюденгема, в кон­це 18 столетия, встречаются указания такого рода. Более точно и более систематически подчеркнул психическую обусловленность некоторых нервных расстройств Брике (1859), взгляды которого были переняты и дальше развиты во второй половине предыдущего столетия Шарко, Жане, Льебо, Бернгеймом и Форелем, Гассе, Либермейстером, Штрюмпелем, Мёбиусом, Вестфалем и Бинсвангером. Точно также и Оппенгейм, который большинству из нас ка­зался до войны крайним поборником чисто гема­тологической точки зрения, высказал в 1889 году взгляд, согласно которому причиной травматиче­ского невроза является в первую очередь испуг, ду­шевное потрясение. Он говорил: «Таким образом ушиб влечет непосредственно за собой болезнен­ное состояние, которое не имело бы, однако, ника­кого существенного значения, если бы болез­ненно измененная психика не создава­ла в своей ненормальной реакции на эти физические недомогания длитель­ной болезни.»

    Однако, тут получается нечто удивительнее. Этот же самый автор думал об этой же самой болезни во время войны, что «механический инсульт, возни­кающий при пролетании снаряда, вызывает орга­нические изменения в нервном аппарате, даже если он не причиняет ушиба», и что при ранениях пери­ферических нервов,, сенсибельное раздражение про­никает в мозг, как волна, приносящая с собой по­трясение, и вызывает там те изменения» которые находят свое выражение в общих нервозных симп­томах. Разумеется, в дальнейшем ходе войны Оппенгеим неоднократными изменениями ослабил категоричность своего утверждения и, в конце - концов, говорил о молекулярных изменениях, о непро­ходимости путей, о разрыве связей, о диасхизисе, коротко говоря о всевозможных процессах, которые хотя и ускользают от глаз микроскописта и не представляют собой окончательного разрушения ка­кого - либо нервного образования, однако создают, во всяком случае, препятствия в проходящих путях как для моторных импульсов, так и для сенсибельных. Наряду с этим он принял во внимание для объяснения некоторых картин болезни еще и душев­ное потрясение, эмоциональные движения и пред­ставления, связанные с ожиданием. Однако, реша­ющий момент заключается в следующем: он никогда не приходил к сознанию того, что нельзя сводить одно и то же состояние к приобретенным органи­ческим изменениям и одновременно с этим выводить их из (первоначально нормальных) психологических предпосылок. Это можно понять лишь с историче­ской точки зрения. В юности Оппенгейма всегда и везде говорили о мозге, когда имели в виду ду­шу невротика, и выводили (как, например, Говерс) церебральные функции из равновесия, если больной чувствовал себя внутренне или внешне неуверенным. Это был просто язык времени, но это был вместе с тем тот единственный флаг, под ко­торым в то время могли быть контрабандой про­ведены психологические взгляды в медицинских статьях.

    В общем психологическая структура многих неврозов была во второй половине семидесятых годов настолько уже, казалось, обеспечена, что спо­рили собственно уже не о ней, а лишь о том, кто лучше понял сущность истерии, парижская ли школа Шарко или нансийская школа Бернгейма. Тогда выступил на первый план в 1880 году Берд со своей неврастенией. Соматологическая точка зрения сразу получила опять господство; в истории медицины мы не знаем другого такого случая, когда одно только слово имело бы такое огромное науч­ное влияние и вызвало бы видимость столь многих но­вых заболеваний. В действительности, разумеется, и на этот раз никакие болезни не возникали, но только затруднения, испытываемые людьми в условиях торопливого темпа жизни, были таким образом при­ведены к краткой клинической формуле. Эти забо­левания существовали всегда, на них смотрели лишь другими глазами. Все же Монаков правильно распознал причину того, почему все люди хотели быть неврастениками: в данном случае субъективные нервные жалобы объяснялись объективным физиче­ским расстройством и, таким образом, ускользали от всякого морального рассмотрения. Это, несомненно, было воспринято многими больными как существен­ное освобождение от бремени. Выходило так, как будто этим расстройствам можно было порадоваться, С другой стороны, существовала другая форма про­паганды в виде глупых лозунгов, которых мы не должны простить авторам их: «Неврастеники - соль земли» и «только неврастеники могут создать что-нибудь ценное».

    Неврастения Берда, которая являлась в сущ­ности соматически обусловленной, раздражительной слабостью центральной нервной системы, поглотила на некоторое время все, что было до того времени известно относительно функциональных нервных расстройств. Но что хуже всего, утверждение будто единственную причину этой якобы новой болезни следует искать в техническом прогрессе, в росте больших городов, в изменении жизненного темпа, в обостренной борьбе за существование - это утвер­ждение на некоторое время похоронило под собой наши знания, которые начали как раз в то время возникать, относительно конституции и наследствен­ности, относительно психической обусловленности и более тонкой структуры психопатических лично­стей и, наконец, относительно психотерапии функци­ональных неврозов. Это было то время, когда Поль Дюбуа мог сказать горькие слова: «Между меди­циной и ветеринарией существует одна только раз­ница в смысле клиентуры».

    Мы знаем, что неврастения в повседневной прак­тике имеет еще и в настоящее время такое же зна­чение; что в нее неоднократно включается не только все нервное в более тесном смысле, но и большин­ство легко протекающих психозов, как маниакально - депрессивных, так и шизофренических. Но мы не будем говорить здесь об этом. В ходе научного развития маятник вскоре дал отбой. А именно: французские исследователи и с ними Форель, Блейлер и Дюбуа в течение долгого времени защищали психологическое воззрение, и в 1894 году Шарко мог справедливо отметить в предисловии к книге Жане, что он издавна смотрел на истерию как на душевное по существу расстройство. Те­перь Жане создал свою психастению; Шарко и Раймон различали (1907) истерию, ипохондрию и неврастению; Поль Дюбуа хотел заменить гипно­тизм и внушение своим методом убеждения; и одно­временно с этим психоаналитическое учение Фрейда завоевало значительную часть сначала врачебного, а затем и не врачебного мира.

    Все же за всеми этими психологическими вол­нами мы находим еще соматологическое течение, и мы должны проследить его также и потому, что оно, в конце - концов, опять всплыло на поверхность в виде современного конституционального течения. Мы видели, что рефлекторные неврозы исчезли; мы нашли на их месте весьма несвязные патетические рассуждения о мозговой и нервной динамике - для последней «раздражительная слабость» была, разу­меется, непревзойденным крылатым словечком. Но затем опять в ход пошла гуморальная патология, и вместе с ней на неврологический берег была вы­брошена очень старая гипотеза: Гиппократ объяснял истерию пневмой, испарениями, которые подымаются от матки к мозгу. Теперь мы не гово­рим о пневме и об испарениях; мы говорим о гормонах, выделяемых яичниками и нарушающих нервное равновесие; в конце - концов разница не так уж велика.

    На этом мы хотим прежде всего остановиться. Почему не исчезает соматологическая точка зрения несмотря на все психологические установки? И еще: почему соматологические и психологические воз­зрения не могут существовать наряду друг с другом? Я полагаю, что они могут существовать наряду друг с другом, но при одном условии: мы должны сделать совершенно определенные предпосылки о сущности функциональных расстройств. Ниссль в 1902 году категорически восстал против психиатров, которые постоянно утверждали, что хотя патологическая анатомия неврозов еще неизвестна, однако она существует, и которые не­смотря на это пытались психологически объяснить некоторые истерические состояния. В противовес этому сам он с крайней прямолинейностью требо­вал сопоставления истерии с прогрессивным параличем и просто отбрасывал всякое психологическое объяснение для всех неврозов. Нисель был вполне прав со своей точки зрения. Если бы исте­рия имела патологическую анатомию в смысле про­грессивного паралича, то было бы глупо ломать себе голову над ее психологией. Разумеется: «Если бы!» Не вывод, а предпосылка была неправильна. Прав был Гохе, который в работе о дифферен­циальном диагнозе между эпилепсией и истерией (в полном согласии с Гауппом) почти непосред­ственно после доклада Ниссля, четко выразил следующую мысль: истерия не только не имеет еще патологической анатомии в смысле прогрес­сивного паралича, но она не может иметь ее и по­этому никогда не будет иметь ее.

    Здесь понятие о неврозе и вместе с тем и по­нятие о функциональных заболеваниях получает, наконец, более определенный смысл. Слово «функциальный» было до сих пор тоже лишь чем - то вроде вопросительного знака. Разумеется, в настоящее время никто не думает о душевных или нервных заболеваниях без физического коррелата 1). Но мы думаем о чем то другом: о постепенных отклонениях не столько структуры, сколько функции нервной ткани, о чисто количественных аномалиях, которые обозначают столько же разновидностей здорового физического предрасположения, сколько душев­ных вариантов нормального психического пове­дения соответствует им. Вот это мы разумеем под функциональными расстройствами и наличие их мы предполагаем при психоневрозах. Ясно, в чем заключается отличие их от органических болезней; если в мозг внедряется спирохета, если растет опухоль, если мы имеем кровоизлияние или если внешнее насилие разрушает нервную ткань, то во всех этих случаях мы имеем - с психологической (интроспективной) точки зрения - абсолютно бессмысленный процесс; во всех этих случаях изменяются в своей основе естественные материальные условия душевной жизни, и во всех этих случаях дело обстоит так, как если бы ребе­нок неловкими ручонками копошился в колесиках часового механизма. Конечно, эффект получается совсем иной, чем если бы мы сами изменяли только длину маятника.

    Однако, все это относится к функциональным неврозам. Для естественно - научного рассмотрения само собою разумеется, что и за ними следует ис­кать физических изменений, независимо от того, мыслим ли мы их динамически или химически. Но эти изменения отличаются только количественно от тех изменений, которые должны разыгрываться в мозгу и у здорового человека; таким образом, на­дежды на изучение их невелики. Но если бы даже мы знали их, то этим отнюдь не нарушается наше право и наш долг производить психологический анализ соответствующих им расстройств подобно тому, как после изучения движения световых волн и функции сетчатки необходимо (равно как и до этого) изучение цветов, их смешения и их эсте­тической ценности. Но все же между обоими случаями имеется отличие. Никто не может запретить нам называть вместо цвета длину волны; подобно этому мы должны не только стремиться к тему, чтобы свести определенные душевные состояния к опре­деленным мозговым процессам, но и к тому, чтобы в научной терминологии заменить их этими мозго­выми процессами - я должен опять сказать: если бы, - если бы мы их знали. Из определенных изменений легочного звука и дыхательного шума мы делаем вывод об известных нам макроскопичес­ких и микроскопических картинах. Если бы мы до­стигли этого когда - нибудь в отношении неврозов, никому не нужно было бы говорить больше об истерическом характере и о психогенном параличе, и даже разница между спящим и бодрствующим человеком могла бы, может быть, получить свое выражение в физических или химических форму­лах. Но в действительности мы ничего не знаем обо всем этом, и покуда мы ничего не знаем об этом, наша номенклатура не должна сооружать по­темкинских деревень с помощью кулис, заимство­ванных у биологии. Можем ли мы и должны ли мы поэтому откладывать изучение функциональных рас­стройств до тех пор, покуда мы не узнаем физи­ческого коррелата возбуждения и истощения, гнев­ной раздражительности и страха, навязчивого мыш­ления или сенсориальной чрезмерной возбудимости? Имеем ли мы право говорить о слабости или и чрезмерной силе воображения, об эмоциональной недостаточности и болезненном честолюбии, о разочарованиях в браке и профессии, покуда мы не знаем физических условий для всех этих явлений? Таким образом, мы должны все же придерживаться психических фактов; точно также и при неврозах мы должны выводить душевное бытие из его собственных предпосылок, изучать его в его соб­ственных формах проявления исписывать его на его собственном языке.

    Но из этого не следует, что нам должны быть в течение долгого времени недоступны все фи­зические основы этих заболеваний. Мы видели, что церебральных изменений при них, может быть, никогда не удастся доказать; но тем большего мы можем ожидать от Кречмеровских исследова­ний строений тела и характера также и для этих конституций. При этом мы должны будем, конечно, исключить все те случаи, которые обусловлены повреждением зародыша, а также болезнью, пере­несенной во время внутриутробного развития или в раннем детстве - я вспоминаю о некоторых со­стояниях, явившихся следствием энцефалита у детей. Если для оставшихся случаев, т. е. для неврозов, основанных на унаследованном предрасположении, действительно выяснятся когда - нибудь закономерные соотношения между физическими и психическими особенностями, то, само собою разумеется, мы спро­сим дальше, что же скрывается за этими соотно­шениями. В настоящее время каждый думает при этом, конечно, о химических связях, о симпатикотонии и ваготонии, об эндокринных аномалиях. Но мы думаем и говорим больше того, чем на самом деле знаем об этом, и так как мы имеем пристра­стие к крылатым словечкам, то я позволю себе сделать одно предложение. Гёте посоветовал однажды немцам воздержаться впродолжении 30 лет от употребления слова «Gem t». He может ли нев­рология и психиатрия выполнить аналогичное тре­бование в отношении обозначений «внутренняя секреция» и аномалии обмена веществ» до тех пор, покуда физиологическая химия не даст нам возможности заменить слова фактами?

    Я говорю; неврология и психиатрия, так как границы между неврозами и психозами в функцио­нальной области давно уже исчезли. Нельзя в основе трактовать нервное или истерическое пред­расположение иначе, нежели параноидную или ма­ниакально - депрессивную конституцию. Опыт пока­зывает, что не только симптомы в острых состоя­ниях болезни, но и сами эти предрасположения тесно переплетаются между собой. При научном рассмотрении вовсе нельзя руководиться той точкой зрения, что при одном только нервозном состоянии мы не говорим еще о душевном заболевании в со­циальном смысле и не можем поместить человека помимо его воли в психиатрическую больницу, не говоря уже о том, что довольно часто оба состоя­ния относятся к разряду маниакально - депрессивных. Таким образом, я прихожу к важнейшему вы воду, к которому клиника пришла путем историче­ского развития учения о неврозах. То, что относится к соотношению между функциональными неврозами и психозами, относится также и к соотношению между отдельными формами неврозов и психозов. Одним словом, это относится ко всем нервным рас­стройствам, которые возникают не вследствие гру­бого нарушения мозга, бывшего до этого здоровым, а на почве унаследованного предрасположения. В функциональной области мы должны отказаться от установления строго разграни­ченных форм болезни, мы должны отказаться раз и навсегда от застывшей системы болезней.

    Почему же при рассмотрении этих заболеваний у нас всегда напрашиваются психологические объяснения? Потому что они гораздо ближе стоят к здо­ровой психике, нежели, например, прогрессивный паралич, потому что, образуясь всегда заново при унаследовании, они обозначают всегда просто коли­чественные отклонения от обычного среднего ду­шевного бытия. В некоторых пограничных случаях, относящихся к этой области, бывает так, что уже нельзя решить вопроса: здоров или болен? Мы видим, что даже симптом в его последних и тон­чайших проявлениях исчезает в психологии здоро­вого человека; и, таким образом, в данном случае фактически существует то, что не может (по крайней мере - теоретически) существовать в области органических заболеваний: незаметные переходы в здоровье. Но если дело обстоит таким образом, если все эти конституции и реакции возникают на присущей всем нормальной почве, то ясно, что они не могут также быть резко отграничены друг от друга. В данном случае так же, как и в ботанике и зоологии, мы не можем требовать от природы снисхождения к нашей классификаторской потреб­ности. Во всяком случае природа с ней не счи­тается, и таким, образом, вследствие наличия пере­секающихся кругов возникает издавна знакомая нам из биологии картина: бесконечное разнообразие, которое не поддается подразделению, из которого можно выхватить лишь отдельные типы подобно тому, как и в пределах здоровья некоторые темпе­раменты используются как типы, как вехи для ориентировки. Но типы всегда обозначают уже абстракцию, арифметическое среднее из многих случаев. Поэтому ни одно функциональное заболе­вание не равнозначно другому, поэтому каждый психопат имеет свое особое лицо и поэтому то или иное выделение той или иной болезни или консти­туции является делом произвола. Даже отдельные нервные симптомы не могут быть резко отделены друг от друга и еще меньше могут быть распре­делены между отдельными болезнями и конституциями.

    Некогда существовала болезнь истерия подобно ипохондрии и неврастении. Они исчезли; место нозологической единицы занял синдром, место клини­ческой систематики занял структурный анализ, который пытается построить каждую картину бо­лезни из унаследованных и благоприобре­тенных причин, из предрасположения и физических и психических поводов. Это заманчиво, но не легко. Уже вопрос о наследствен­ности выглядел 30 лет тому назад гораздо проще. В то время думали либо о полиморфизме - нервность была еще для Мёбиуса матриксом, из которого возникали все эндогенные психозы - либо о прямолинейном перенесении той или иной тенденции к заболеванию; в настоящее время мы видим, что всевозможные здоровые и болез­ненные предрасположения переплетаются друг с другом, и вследствие этого возникает то именно разнообразие конституций, которое делает с самого начала безнадежной всякую попытку застывшей систематики.

    Не менее трудно выделить из всей совокуп­ности влияний те причины, которые оказывают свое действие после рождения: среда и пережива­ние, воспитание, превратности судьбы, профессия, брак и т. д.; часто бывает даже так, что не представляется возможным решить, какую роль играет предрасположение и как велико участие благоприобретенных физических или психических вредных моментов. Даже выделение неврасте­нических реакций вновь стало до некоторой степени проблематичным. Как было сказано, невра­стения должна быть основана на истощении, и соответственно этому мы в настоящее время гово­рим о неврастеническом синдроме лишь в том слу­чае, где можно доказать наличие привходящих извне причин, оказывающих влияние на физическое состояние организма. Конечно, всегда еще остается до некоторой степени возможным четкое выделение обусловленных таким путем картин болезни - на­пример, после тифа или инфлуэнцы. Но даже в этом случае мы не можем обойти вопроса о предрас­положении, так как не каждый реагирует на одну и ту же инфекцию одними и теми же нервными симптомами в одинаковой мере. Это относится ко всем без исключения случаям: если у человека, сидящего в окопах, появляется симптом дрожания тела, если он, занимаясь врачебной деятельностью, начинает впрыскивать себе морфий, если при опре­деленных условиях он становится алкоголиком или самоубийцей, то причины этого следует искать прежде всего во внешних условиях. Однако, простое соображение, что многие люди в этих же самых условиях веду себя иначе, т. е. обнаруживают более здоровую реакцию, опять вынуждает нас и в данном случае к предположению о конституцио­нальном моменте.

    Совершенно ясно, что соотношение сил между конституцией и благоприобретенными причинами в каждом отдельном случае различно; столь же ясно, что мы должны искать благоприобретенные вредные моменты не только в психической области, но и в физической. Психогенные симптомы издавна наблюдались - разумеется, ceteris paribus - гораздо чаще при алкоголизме, например, при прогрессив­ном параличе, при опухоли мозга, в климактериче­ском периоде и при старческом слабоумии, после отравления углеродом, попытки самоповешения, тифа и т. д., нежели у людей с неослабленным фи­зическим здоровьем. Точно также и во время войны предрасположение к появлению нервных симптомов было повышено не только вследствие психических вредных моментов, но и физических факторов, как - то: постоянно ухудшающегося питания, нарушения сна, последствий перенесенных инфекций. При этом ни врожденное, ни благоприобретенное пред­расположение не должно поражать весь организм в целом. Мы видим, что нервные расстройства всякого рода - я вспоминаю о психогенной слепоте и глухоте, об афонии и заикании, о недержании мочи, о неврозах сердца и желудка - возникают у здоровых в остальном людей в таких органах, которые либо были слабы от рождения, либо же были ослаблены в течение жизни.

    Как известно, происхождение нервного симптома не во всех случаях одинаково. Иногда внимание больного направляется вследствие физических рас­стройств на ослабленный орган и вследствие этого наступает психогенная переоценка первоначальных соматических расстройств или подражание им в дальнейшем. Или больные утрачивают беспристра­стное отношение к своему организму, которое осо­бенно необходимо для нахождения утраченной однажды иннервации, для устранения судороги, для подавления нервного кашля и т. д. Или происходит то, что Кречмер называет произвольным усиле­нием рефлексов. Или же происходит обратное, а именно: автоматические процессы приобретают самостоятельность вследствие утраты нормальной психической регуляции. В общем я считаю, что на­дежды на получение ясных и четких представлений о границах физического и психического бытия не­велики, так как мы не знаем ничего определенного даже об осуществлении простейшего произвольного движения у здорового человека. Разумеется, в ор­ганической, чисто физической области при объяснении, например, апраксии или так называемых стриарных симптомов дело обстоит совсем иначе; но что происходит в моем мозгу, когда я хочу поднять правую руку и она затем действительно подымается вверх? Мне говорят: пирамидные клетки. Конечно, но каким образом? Решению и его пре­вращению в действие должен соответствовать какой-нибудь физиологический процесс. Об этом мы ни­чего не знаем, а это именно те процессы, которые, как мы должны думать, изменяются при истериче­ских расстройствах движения, независимо от того, заключаются ли они в гиперкинезиях или акинезиях.

    С тем большей настойчивостью всегда будет напрашиваться психологический вопрос, как человек приходит к использованию определенных механиз­мов, которые предуготованы у него, у многих или у всех людей. Прошли те времена, когда успокаи­вались на диагнозе истерического паралича или нервной тахикардии. Прошли также и те времена, когда случай считался выясненным, если удавалось доказать определенную конституцию. В настоящее время мы хотим кроме конституции изучить также и те психические связи, которые создали в данном случае найденные нами синдромы. Это - наша общая цель, как бы резко ни отличались наши школы друг от друга и как бы жестоко они ни враждовали друг с другом. При этом я лично придерживаюсь того еретического мнения, что ни одна из этих школ не нашла еще той сущности, которая была бы единственно правильной. Ни представле­ния, связанные с осуществлением желания Штрюмпеля, ни жажда могущества индивидуальной пси­хологии Адлера, ни сексуальный комплекс пси­хоанализа неправильны в приложении ко всем нервным людям и ко всем нервным состояниям, и при всем моем восхищении очерком характерологии, созданной Клагесом, я не верю в то, что исходя из него можно сделать вывод о развитии всех психопатологических феноменов. Но я об этом вовсе не сожалею. Было бы ужасно скучно анали­зировать нервных людей, если бы мы знали, что в ко­нечном итоге мы всегда наткнемся на фаллический или на аналогичный школьный символ. Я надеюсь, что мне не будет поставлено в упрек, что я не говорю здесь более подробно о психоанализе, но я восстаю не столько против переоценки сексуаль­ных мотивов, сколько против наивного притязания психоанализа объяснять все и оставаться в то же время непогрешимым; отсюда - пренебрежение ло­гикой; отсюда - постоянное смешивание того, что возможно, с тем, что доказано; отсюда - употребле­ние неясных и расплывчатых понятий; и отсюда, наконец, та диалектика, которая в конечном итоге ссылается всегда на собственное, чисто субъективное чувствование.

    Сексуальность далеко еще не является самой худшей из человеческих особенностей; и если ее боль в жизни действительно была бы еще больше, чем это казалось всем нам, то мы могли бы спокойно удовлетвориться этим. Но то, против чего я восстаю, это - недостаток ясности, это - новая попытка заменить словами как наше знание, так и наше незнание; то, против чего я борюсь, это - подсознание - следовательно, миф.

    Я и на этом остановлюсь недолго, так как я в другом мecте подробно изложил свои взгляды на это. Я никогда но оспаривал существования бессознательного, как такового, и отлично знаю, что все психическое не только всегда возникает из этого бессознательного (которое мы, разумеется, мыслим имеющим физический субстрат), но и всегда погру­жается в него. Точно также я не отрицаю того, что ду­шевные связи обычно не являются такими, какими их пытаются внушитъ себе и другим здоровые и больные люди. Но в подсознание (Unterseele), кото­рое мыслит и чувствует, ненавидит и любит, желает и отталкивает и которое прежде всего сладостра­стно, в подсознание, которого мы не знаем, а знают только психоаналитики, и которое благодаря одному лишь факту своего существования делает безответственным высшее сознание (Oberbewusstsein) - в такое подсознание я, разумеется, не верю. А когда нам, в конце - концов говорят еще, что все это запутанное скрытное и эгоистическое, бессознательное бытие идентично с определенным и мозговыми механиз­мами, и не только у здорового человека (в приме­нении к которому это явилось бы тавтологией), но и у паралитика, - тогда мое интеллектуальное не­довольство становится так велико, что я начинаю бояться чего-то ужасного, а именно: что я сам стану предметом психоанализа.

    Я приближаюсь к концу. Исчерпать всю тему представляется невозможным, и я тем более не могу этого сделать, что от понятия, о котором я хотел говорить, после моего доклада ничего не остается.

    Психоневрозов давно уже не суще­ствует. Они растворились в нервных реак­циях и конституциях, в психопатиях и функциональных психозах. Таким образом, мы в настоящее время, конечно, не создали бы этого термина, если бы он издавна не был введен в употребление. Но так как им уже пользуются, то я не осмеливаюсь настаивать на его уничтоже­нии. Практически это не принесет никакой пользы. Слово «истерия» упразднялось чаще, чем слово «психоанализ», и тем не менее оно, вероятно, будет более долговечно, чем все мы вместе взятые. Обо­значение «невроз» имеет еще значение постольку, поскольку в этих случаях часто неразрывно пере­плетаются физические и психические расстройства (мы хотим еще отметить лишь тот факт, что при маниакально - депрессивных психозах дело обстоит точно таким же образом).

    Историческое развитие сделало, в конце-концов, из понятия, которое мыслилось первона­чально чисто соматологически, психологическое по существу понятие. С моей точки зрения это - успех, результаты которого начинают сказываться также и в практическом отношении. Как можно было бы разделаться с военными неврозами, исходя из точки зрения Оппенгейма? И как мы могли бы в настоящее время думать о том, чтобы путем изме­нения нашего социального законодательства сделать невозможным появление травматиков, если бы мы до того не разделались с травматическим неврозом? Но то, что относится к массовым явлениям, отно­сится также и к отдельному случаю и к повседнев­ной практике: всякая действенная терапия всех этих заболеваний предполагает прежде всего глу­бокое психологическое понимание.

    Если мы, таким образом, оглядываемся с не­которым удовлетворением на историю учения о нев­розах, то мы должны в заключение отметить тот факт (который говорит, быть может, в пользу этого учения), что именно это развитие привело к более тесной связи неврологии и психиатрии.

    1) Я должен заметить при этом, что все приведенные здесь рассуждения совершенно не касаются философской проблемы о теле и душе. Мы не касались бы этой связи между психи­ческими и физическими процессами даже в том случае, если бы мы в каждом отдельном случае знали, что именно соответствует обеим сторонам этой проблемы. Но само это фактическое знание было бы делом медика, все же дальнейшее относилось бы к философии.

    Современное учение о неврозах

    Современное учение о неврозах
    О. Бумке, П. Шильдер

     

    I. Подразделение неврозов

    Мы различаем актуальные неврозы и психонев­розы. При актуальных неврозах на первый план выступает конфликт, существующий в настоящее время. При психоневрозах актуальный конфликт будит переживание юности, оживляет фиксационные пункты либидо; старый конфликт вновь оживает. В этих старых детских конфликтах сказывается также и конституция, особенно сексуальная консти­туция. Актуальными неврозами являются военные неврозы, травматические неврозы мирного времени, неврастения, ипохондрия, неврозы страха. Психонев­розами являются истерия и невроз навязчивости. Это - Фрейдовская классификация неврозов. Являются ли неврозы заболеваниями подобно за­болеваниям другого рода? Некоторые авторы охотно отрицают это. Гохе, Бумке, Гауптманн предпочитают говорить о синдромах, о реакциях и подчеркивают невозможность резкого отграничения некрозов друг от друга. В области функциональных неврозов не существует якобы строгих границ.

    Структурный анализ занимает место клинической систематики. Альфред Адлер отрицает особен­ности неврозов, исходя из других точек зрения. По его мнению, выбор невроза является исклю­чительно произволом больного. Можно признать, что отграничение неврозов друг от друга не может быть проведено достаточно отчетливо и что суще­ствует множество переходных форм. Однако, под­разделение на актуальные неврозы и психоневрозы, помимо своего теоретического значения, имеет и практическую ценность. Точно также и отдельные формы неврозов имеют свои несомненные харак­терные черты. Тот факт, что с помощью структур­ного анализа (Бирнбаум) мы можем увидеть многое в ином свете, следует считать признанным. Однако, не потеряло ли понятие «болезни» также и в соматической медицине свою прежнюю четкость с тех пор, как мы научились принимать во внима­ние конституцию и видеть в болезни не только вызывающий вредный момент, но и реакцию орга­низма? Таким образом в общей медицине болезнь стала лишь особым случаем физиологического бытия, и переход от «болезни» к здоровью стал не­резким. Итак, мы придерживаемся Фрейдов­ского подразделения неврозов.

    II Психические причины неврозов

    Тот факт, что психогения и невроз не иден­тичны, является в настоящее время достоянием всех тех, кто интересовался этой проблемой. Побледнение, покраснение, все то, что мы объединяем под названием: физическое выражение душевных движений, не имеет ничего общего с неврозами. Апоплексия, наступающая после душевного потря­сения, внезапное поседение после неожиданного испуга (ср. Кнауэр и Биллигеймер) отнюдь не являются неврозами. Бабинский, Герстманн говорят о физиопатических или физиогенных нарушениях и имеют при этом в виду эти непосредственные влияния психических потрясений. Бабинский также отделяет их с полным осно­ванием от неврозов. Таким образом, понятие о нев­розе не равнозначно понятию о влиянии психиче­ского на физическое, совершенно независимо от того, что целый ряд неврозов проявляется исклю­чительно в психической сфере.

    Конечно, непосредственное влияние аффекта, будь то чисто психическое или физическое, имеет отношение к неврозам. По крайней мере, оно часто встречается в момент начала невроза, говорим ли мы о психической травме, об актуальном поводе или, по менее удачному выражению Кречмера, о рефлексе. Кречмер ясно формулировал, что этот актуальный повод приводит к неврозам, если к нему присоединяется нечто; он говорит о уси­лении рефлексов; лучше было бы говорить о пси­хической обработке, о невротической форме пове­дения (Haltung). Без этого не бывает невроза. Таково единогласное мнение всех авторов. Относительно природы этого поведения мнения расходятся. Для Дюбуа невроз возникает из интеллектуального заблуждения. Большинство авторов выдвигает на первый план аффективные моменты. Для Бабинского, Ферстера, а в некотором отношении также и для Пенитца существует целевая реак­ция, не так уж далеко отстоящая от сознательного хотения. Адлер больше всего поддерживал во­левую теорию неврозов. Невроз является, по его мнению, хитростью, уловкой более слабого, который нуждается в оружии, так как он чувствует себя малоценным. Однако, нельзя отрицать того, что эти волевые реакции не имеют характера обычного хо­тения; волевые теории вынуждены признать, что относительно этого хотения имеет место самообман или что степень его осознания уменьшена. Те теории (и прежде всего психоанализ), которые подчерки­вают момент влечения в невротической установке, говорят многократно о подсознательных и бессоз­нательных (В смысле психоаналитического термина.) побуждениях влечений. Вместе с тем эти теории неврозов усматривают цель влечения не в выигрыше более или менее ощущительной выгоды: невроз более резко отделяется от симуляции. Coгласно прежним работам Фрейда, причина актуальных неврозов лежит не в психическом кон­фликте; недостаточное сексуальное удовлстворение, как таковое, рождает проявление страха, Я считаю вероятным, что одно только подавление сексуаль­ных побуждений, (следовательно, психический сексу­альный конфликт) создает невроз страха.

    Многие авторы под влиянием, опыта войны счи­тали механизм актуальных неврозов механизмом неврозов вообще и пришли к таким представлениям, которые весьма далеки от истинных процессов при неврозах, и даже столь заслуженная в остальном брошюра Кречмера об истерии игнорирует это глубокое отличие. Возможно, что в данном случае исследователей ввело в заблуждение общее поня­тие истерии. Согласно психоаналитическому воз­зрению, психоневроз начинается лишь тогда, когда под давлением существующего в настоящее время конфликта сызнова активируются детские сексуальные конфликты, или тогда, когда (согласно пси­хоаналитической терминологии) происходят прорыв оттесненного либидо в инфатильном фиксационном пункте. Этот фиксационный пункт является по Фрейду определенным пунктом детского сексу­ального развития между третьим и пятым годом жизни, в котором определенное переживание про­ложило глубокие борозды, пои чем это переживание может быть обосновано, как таковое, соответственно предрасположению или же в связи с ситуацией. Для психоаналитика понятие о конституции имеет смысл лишь постольку, поскольку она проявляется в определенных инфантильных переживаниях. Из психоаналитических школ Юнг, а в некотором смысле также и Штекель придают актуальному поводу большое значение. Адлер также оценивает значение детских переживаний, в то время как клинически направленное рассмотрение неврозов полностью игнорирует инфантильный момент. Вме­сто этого оно вводит лишенное содержания понятие об истерической и навязчивой конституции, поня­тие, которое помимо своей теоретической никчем­ности является вредным в практическом отношении, поскольку оно парализует терапевтическое вмеша­тельство.

    Психоанализ склонен даже трактовать психо­патию, как следствие инфантильных конфликтов (ср. В, Рейх).

    III. Физические условия неврозов.

    Необходимо уяснить себе, что и психическое следует рассматривать как естественный фактор (Naturagens). Всякое психическое переживание обла­дает определенной ценностью влияния (Wirkungswert), которое может рассматриваться исключительно как физическое и которое проявляется не только в психических следствиях, но и в физических изме­нениях. Переживание зависит в смысле оказыва­емого им влияния от совокупности психического содержания, но вместе с тем и от физической кон­стелляции и конституции. Несмотря на знание этих общих положений, то, что мы знаем о физической стороне психической травмы, нуждается еще в су­щественных дополнениях. Мы знаем кое - что об общей конституции, благоприятствующей возник­новению невроза в результате психической травмы. Указание на особенности вегетативной нервной си­стемы у невротиков является заслугой Эппингера и Хесса. Хотя понятие о ваготонии, об особом состоянии возбудимости вагуса и автономной нерв­ной системы, не удержалось в своей первоначальной форме, однако все позднейшие исследования отме­чают особенности вегетативной нервной системы у невротика. Я ссылаюсь, например, на изложение Дрезеля 1) в руководстве Крауса и Бругша и указываю на понятие о вегетативной стигмати­зации (Бергманн). Сосудисто-вегетативные нарушения наблюдались при неврозах неоднократно. Подробное изложение мы находим у П. Леви, который говорит даже о вегетативных припадках. При тесной связи, существующей между сосудисто-вегетативной нервной системой и эндокринной системой, не следует удивляться уклонениям также и в этой последней. Даттнер указывает на измене­ния в щитовидной железе, однако его указания от­носительно большой частоты температурных повы­шений при неврозах нуждаются еще в проверке. Определение обмена веществ в большом масштабе внесет, конечно, еще большую ясность в этот во­прос. Неправильно было бы вместе с Бумке тре­бовать от неврологии и психиатрии, чтобы в тече­ние тридцати лет не произносились слова: «внутрен­няя секреция» и «аномалии обмена веществ». Он иг­норирует то обстоятельство, что мы располагаем уже в настоящее время целым рядом суще­ственных фактов. Не следует, конечно, забывать о том, что многое считающееся стигмами нервозной конституции, является лишь результатом влияния психической травмы, как об этом свидетельствуют в особенности открытия Кнауэра и Биллигеймера. Какое значение принадлежит психическим травмам, полученным в детстве, на физическое раз­витие и сосудисто-вегетативную систему, до насто­ящего времени еще не исследовано. Исследования Кречмера о строении тела дали до настоящего времени немного существенного для проблемы неврозов. Неврозы относятся в большинстве слу­чаев к астенически- атлетически- шизотимным фор­мам, однако из этого не вытекают никакие новые точки зрения. Неоднократно, особенно во врачеб­ной литературе, касающейся детского возраста, невроз обозначался как условный рефлекс; не отри­цая значения учения Павлова, я должен все же отметить, что эти т. наз. условные рефлексы яв­ляются сложными модусами поведения, которые нуждаются в объяснении с помощью психологии че­ловека. Они дают, как показал Лурия 2), иллюстрации к вещам, которые известны нам из психо­аналитического изучения неврозов, но сами они ничего не объясняют. Тот факт, что истерия заклю­чает в себе нарушение жестикуляции, наводит К. и О. Фогтов на мысль искать патологическую анатомию истерии в неполноценности стриопаллидарной системы. Бумке и Гохе придержи­ваются, конечно, того мнения, что патологической анатомии истерии (а вместе с тем и неврозов во­обще) не существует. Может быть, здесь уместно вспомнить, как скептически были встречены локализаторские стремления Клейста, касавшиеся локализации кататонических расстройств - волевых расстройств по Крепелину - до тех пор, пока эпидемия энцефалита не дала фактического материала, не оставившего никаких сомнений в том, что органическое поражение может вызвать изменения, нисколько не отличающиеся от функциональных. Однако об этом речь будет впереди.

    IV. Психические механизмы и структура неврозов

    Лишь Фрейд научил психиатрию рассматри­вать невротика как цельную личность и начал интересоваться его переживаниями 3). Благодаря этому он сделал шаг, значение которого выходит далеко за пределы учения о неврозах. Даже Редлих признал эту заслугу Фрейда. Однако, помимо этой психологической стороны, психоанализ является методом естественно - научной психологии. Он открыл множество существенных механизмов, которые наряду с гуманитарным значением имеют и естественно - научное значение. Взгляд Ясперса, что психоанализ неправильно изображает открытые им понятные связи (в смысле Ясперса) как каузальные связи, должен быть отвергнут. Открытые психоанализом связи являются вместе с тем и каузальными связями; они оказывают свое влияние также и на тело и переходят в соматическую каузальность. Фрейд сам не оставляет никакого сомнения в том, что он рассматривает все изменения в либидинозном обиходе как физическое бытие и что его понятие о влечении имеет в виду как фи­зические элементы, так и психические. В учении об истерии Брейер делает уже попытку привести в связь результаты катартического метода с представлениями о мозговой энергии. Но возвратимся назад к изложению механизмов. В центре стоит учение о вытеснении. Неприятное, мучительное вы­тесняется из сознания с помощью акта внутреннего отклонения и получает именно вследствие этого болезнетворное влияние. Оно возвращается вновь в искаженной форме, претерпевая на этом пути передвигания и сгущения. Оно появляется в символической форме. Невротический симптом является возвращением вытесненного и дает удовлетворение, служащее заменой истинного. Вытесненное ведет назад к первично вытесненному, к сексуальным стремлениям юности, связанным с тенденцией к на­силию, к ядру системы Бсз (бессознательного). Открытие системы Бсз является психологическим подвигом Фрейда. Независимо от качества «сознательности» система Бсз отличается целым рядом характерных черт. Фрейд приписывает ей: лабильность насыщеностей (Besetzungen), отсутствие противоречий, отсутствие учета времени и замену внешней реальности психической реальностью. Или шире говоря: побуждения влечений системы Бсз расположены друг подле друга и не противоречат друг другу. В этом смысле не существует никакого отрицания, никакого сомнения, никакой степени уверенности. Благодаря процессу передвигания одно представление может передать весь запас насыщенности другому представлению, благодаря же процессу сгущения оно может принять на себя насыщенности, присущие другим представлениям. Эти процессы не подчинены хронологическому течению времени и не могут быть изменены течением вре­мени. Этих основных вопросов системы Без науч­ная критика вовсе не касалась или касалась лишь в недостаточной степени 4). Эти проблемы выходят далеко за пределы вопроса о существовании пси­хически - бессознательного. Хотя я сам и являюсь психоаналитиком, однако я не придерживаюсь того взгляда, что существует душевно - бессознательное; тем не менее я ищу элементы переживаний системы Бсз в переживаниях краевого поля сознания, из­вестных нам из работ Кюльповской школы и прежде всего Бюлера. В остальном следует указать на то, что психоанализ предвосхитил целый ряд резуль­татов психологии мышления (Denkpsychologie). По­нятия о детерминирующих тенденциях, о латентных детерминированиях, регулирующих мыслительный процесс, о тенденциях, соответствующих воле и влечению, и понятие вытеснения находятся в бли­жайшем родстве.

    В мышлении системы Без мы встречаем анар­хические особенности мышления (Фрейд, Юнг, Шторх, Быховский и мои работы). Самой по­разительной чертой этого «прелогического» мышле­ния (Леви - Брюль) является отсутствие в нем элемента противоречия. Танцующий дикарь является одновременно самим собой и в то же время красным попугаем и т. д. Впрочем, данные психоанализа также кажутся иногда нелогичными. Однако, в противоположность всякой имманентной критике следует указать на то, что психоанализ является наукой о фактах. Вейцзекер неоднократно ука­зывал на «антилогичность» в чувственном восприя­тии. То же самое относится к психологической структуре. Я достаточно ясно подчеркнул, что в конечном итоге все эти вещи являются нелогичными лишь с точки зрения «школьной логики» и отлично могут быть поняты с помощью созерцатель­ной логики (schauende Logik) в смысле Гуссерля 5).

    Для психоанализа структура психоневроза всегда является сложной. Актуальный повод оказывает свое действие в том смысле, что неудовлетворенное либидо получает обратный отток, вновь оживляет давно прошедшие детские переживания раннего сексуального развития (фиксационные пункты), с ко­торыми личность должна теперь снова разделаться. Для Адлеровского учения о неврозах суще­ственными являются чувства малоценности, которые возникли из раннего детского содержания психики и, являясь надстройкой над действительными и пережитыми органическими малоценностями, полу­чают в неврозе сверхкомпенсацию, если индивид не дорос до своей актуальной задачи.

    V. Объем невротического и физическая сто­рона невротического механизма.

    Известно, что невротические явления особенно легко фиксируются на заболевших органах: со­матическая готовность (Фрейд). Петцль по­казал, что из физически заболевшего органа исхо­дят неприятные ощущения, которые определяют локализацию невротического проявления. Гораздо более важен вопрос, поскольку органические симп­томы вызываются невротическими установками. В сборнике, вышедшем под редакцией О. Шварца 6), дано подробное изложение фактического материала. Влияние невротических механизмов на возникнове­ние целого ряда внутренних заболеваний очевидно больше, чем это до сих пор предполагалось. От­дельные психоаналитики зашли в этом вопросе слишком далеко. Гроддек видит в каждом орга­ническом заболевании выражение психических ме­ханизмов. Дейч указывает на психическое возник­новение Базедовой болезни и отмечает (подобно Графе и Мейеру) большое влияние аффектов на обмен веществ. Таким образом, границы между неврозом органа и внутренним заболеванием ста­новятся весьма колеблющимися. Однако, нужно собрать еще много фактического материала, прежде чем можно будет сказать что-либо определенное по этому вопросу. Вейцзекер говорит об идентичности по существу физического выражения душевного конфликта и расстройств координации и корреляции между нарушениями физической функции и нарушениями органа.

    С другой стороны, невротический механизм сам по себе должен быть доступен для физиче­ского рассмотрения. Лурия показывает, что ре­зультаты Павловских исследований об условных рефлексах являются иллюстрациями к закономер­ностям, открытым аналитическим путем. Благодаря «столкновению» условных рефлексов в одном случае возникла даже экзема. С другой стороны, опыт эпидемического энцефалита опять-таки показал мне, что органическое поражение мозга вызывает симп­томы, в большой мере соответствующие невротиче­ским расстройствам (Герстманн и я неодно­кратно указывали на это).

    Я пытался показать, что закономерности орга­нических расстройств побуждения являются в очень большой степени идентичными с теми законами, которые были установлены психоанализом при изучении невротической психики по отношению к «либидо».

    Хорошим примером того, как нужно предста­влять себе взаимозависимость между физическими и психическими факторами, является то обстоя­тельство, что инэкватная сексуальность шизофре­ников, которая была установлена в особенности психоанализом, находит по Кречмеру свое физическое выражение в частоте диспластичечкого типа.

    VI. Терапия

    Со времени Фрейда признано, что между врачей вообще и психотерапевтом в особенности, с одной стороны, и между пациентом, с другой стороны, существует особое аффективное отноше­ние: перенесение. Психоанализ дает возможность методического разрушения перенесения. Он исполь­зует сознательно и систематически то средство, которое лежит в основе всякого психического воз­действия. В случае правильно проведенного ана­лиза личность врача, как таковая, меньше выступает на первый план. Перенесение устанавливается в широких пределах независимо от личности врача. Психоанализ освещает все переживания пациента и заново формирует его характер; не остается без анализа также и перенесение, и вследствие этого психоанализ простирается глубже, чем все те виды терапии, которые работают с помощью перенесения, не анализируя его. Только Адлеровская терапия может считаться рациональной наряду с психоана­литической (на втором месте!). Также и в данном случае делается попытка заново сформировать ха­рактер пациента. Гипноз является исключительно техническим вспомогательным средством. Каждая психотерапия, даже если она проводится бегло и несистематически, должна базироваться на попытке понять личность больного и стараться увидеть в невротическом конфликте проблему человека в це­лом. Можно разрешить невротический конфликт, идя путем разумного рассуждения (убеждение - Дюбуа) (хотя и при этом лечении сущность за­ключается в моментах аффективного порядка) или путем внушения и гипноза, сознательно используя аффективные установки. Методом Куэ можно пользоваться как техническим вспомогательным средством. Будучи грубым и мало пригодным для всяких вариаций методом, он окажется несостоятельным в отношении ко всем более тяжелым конфликтам. Равным образом он ничего не может дать более культурному лицу, требующему в ко­нечном итоге такого лечения, которое отвечало бы его запросам. В данном случае уместна будет пси­хоаналитически направленная беседа (подкреп­ленная гипнозом), а в более тяжелых случаях - психоанализ.

    1) Русск. перев. см. Дрезель. Заболевания вегетативной нервной системы. Изд. Мосздравотдела. Москва. 1920.

    2) Die moderne russische Physiologie und die Psycho­analyse. Int. Zcitschr. f. Psychoanalyse, Bd. XII, H, I. 1926.

    3) Существенные указания мы встречаем уже у Жане.

    4) Чтобы охарактеризовать уровень этой критики, я при­вожу отрывок из реферата Бумке: «В подсознание (Unter - seele), которое мыслит и чувствует, ненавидит и любит, желает и отталкивает и которое прежде всего сладострастно, в подсо­знание, которого мы не знаем, а знают только психоаналитики, и которое благодаря одному лишь факту своего существования делает безответственным высшее сознание (Oberbewusstsein) - в такое подсознание я, разумеется, не верю. А когда нам в конце - концов говорят еще, что все это запутанное, скрытное и эгоистическое, бессознательное бытие идентично с определен­ными мозговыми механизмами, и не только у здорового чело­века (в применении к которому это явилось бы автологией), но и у паралитика - тогда мое интеллектуальнее недовольство становится так велико, что я начинаю бояться чего то ужас­ного, а именно; что я сам стану предметом психоанализа.»

    5) В дискуссии по поводу психоанализа Бумке говорит. Расхождение начинается там, где логика (как говорит Шиль - Бумке - Шильдер. Современное учение о неврозах дер - школьная логика) перестает служить для психоаналити­ков руководящей линией. «Интуитивное познавание сущностей, которое Шильдер хочет поставить на место старой школь­ной логики, является ничем иным, как притязанием создать на основе своего собственного чувствования недоказанные и не­доказуемые утверждения. Здесь для меня прекращается всякая научная дискуссия», Бумке полностью игнорировал здесь постановку проблемы, хотя он неоднократно цитирует Гус­серля.

    6) Psychogenese von Organsymptomen, Springer 1925.