Глава XXII.

ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА

Терыин «психогенные заболевания» был впервые предложен Зом­мером в 1894 г. для обозначения психической эпидемии судорог, возник­шей среди школьников. Позднее этим термином стали обозначать те психические расстройства, которые возникали под влиянием психической травмы.

Диапазон психических расстройств, встречающихся при психогениях (психогенных заболеваниях), велик: от кратковременных расстройств сна, аппетита до психогенно возникшего бреда, состояний помрачения сознания и обездвиженности (ступор), т. е. включает практически все психопатологические синдромы, известные в психиатрии. «Это свидетель­ствует, что проявления психогенной травмы опосредуются все теми же функциональными механизмами головного мозга и его возможностями, а не независящим от материи духом, как это продолжают считать за рубежом некоторые психиатры» (А. В. Снежневский).

Особенности клиники психогенных расстройств подмечены Ясперсом в его триаде: 1) болезнь возникает вслед за психической травмой; 2) содержание психопатологических расстройств вытекает из характера психической травмы и между ними существуют психологически понят­ные связи; 3) все течение болезни связано с травмирующим пережива­нием, исчезновению которого сопутствует прекращение (ослабление) заболевания. Второй и третий критерии Ясперса не всегда находят под­тверждение. При затяжных неврозах бывает трудно доказать, что содер­жание клинической картины вытекает из характера психической травмы; Такая травма, видимо, может быть «пусковым механизмом», а клиническое оформление ведущего синдрома зависит в первую очередь от особенно­стей преморбида больного. При невротических и психогенных развитиях психическая травма со временем теряет актуальность, тогда как болезнь продолжает развиваться.

Психогенные расстройства часто относят к клиническим формам ма­лой, или пограничной, психиатрии. Этим подчеркивают, что они стоят на границе между нормой и патологией, между психическими и сомати­ческими болезнями, между психотическими и непсихотическими форма­ми психических болезней («пограничные состояния»).

Клинические особенности психогенных расстройств определяются, с одной стороны, преморбидным складом личности, с другой — характером психической травмы. Известно, что у лиц со слабой нервной системой легче возникают психогенные расстройства. Слабость зта может быть врожденной или вызванной различными внешними моментами, к числу которых относят инфекции, интоксикации, переутомление, недосыпа­ние и т. п.

Большим вкладом в понимание механизмов возникновения психоген­ных расстройств явилось учение И. П. Павлова, а также работы советских нейрофизиологов, продолжающих и развивающих его.

Психогенные расстройства делят на неврозы и реактивные психозы. Неврозы характеризуются парциальностью психических расстройств, -среди которых преобладают невротические, критическим к ним отноше­нием, сохранением сознания болезни, адекватной оценкой окружающего, наличием соматических (Е. К. Краснушкин) или вегетативных рас­стройств. Каждый из указанных критериев отграничения неврозов явля­ется относительным. Однако взятые вместе они могут быть использова-
вы для отделения неврозов в рамках психогенных расстройств от реак­тивных психозов. Реактивные психозы отличаются от неврозов тем, что при них, как правило, отсутствует критическое отношение к болезни, затруднена адекватная оценка окружающего, болезненные расстройства полностью охватывают личность пациента. При этом нередко наблюдается продуктивная симптоматика (бред, галлюцинации, расстройства созна­ния и т. п.).

К развитию неврозов чаще ведут длительные травмирующие ситуа­ции; . реактивные же психозы возникают преимущественно при внезап­ном действии острых массивных психических травм.

В пограничной психиатрии существуют формы болезни, которые клинически обладают чертами как невроза, так и психопатии. Эта груп­па так называемых промежуточных форм носит название развитий. Пси­хогенным развитием называют изменения характера, возникшие после перенесенного реактивного психоза, невротическим развитием — анало­гичные изменения, возникшие в результате длительного невроза. Бели развитию патологических черт характера предшествовал не невроз, а длительная исихотравмирующая ситуация, говорят о патохарактероло­гическом развитии личности.

Наблюдения последних лет показывают, что развития являются свя­зующим звеном и объединяют все психогенные расстройства. Внутри этих психогенных расстройств возможны переходы одной клинической формы в другую, а также появление аномалий характера, что также под­черкивает единство всей области пограничной психиатрии.

НЕВРОЗЫ

Термин «неврозы» Келлен применил для обозначения расстройств, зависящих от нервной системы. В дальнейшем Пинель отнес к неврозам глухоту, слепоту, изжогу, рвоту, заворот кишок, столбняк. Его последо­ватели называли неврозами все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга.

Развитие патологической анатомии внесло новый критерий в обозна­чение неврозов. Неврозом начинают называть болезни, лишенные мор­фологического субстрата (Тьюк, Реймон и др.).

Успехи изучения внушения и гипноза в конце прошлого и начале настоящего века привели к- представлению о неврозе как о психогенном заболевании (Шарко, Мебиус, Дюбуа и др.).

Достижения в области изучения вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции легли в основу учения о «вегетативных нев­розах». Все проявления неврозов стали сводить только к соматическим и вегетативным расстройствам.

Работы И. П. Павлова и его школы дали возможность понять физио­логическую основу неврозов и основные механизмы их возникновения (см. стр. 54—58).

В отечественной литературе обычно выделяют три клиниче­ские формы невроза: неврастению, невроз навязчивых состояний и истерию.

В ряде руководств описывают невроз ожидания, невроз стра­ха, рассматривают психастению как невроз и т. д.

Клиническая практика показала, что нет оснований выде­лять множество форм неврозов сверх перечисленных трех (так, например, катамнез течения неврозов позволяет оценивать «нев­роз ожидания», «невроз страха» и пр. как этапы развития нев­растении либо невроза навязчивых состояний).

Клиника. Проявления неврастении очень разнообразны. В основе свойственных ей расстройств лежит состояние «раз­дражительной слабости», быстрое возбуждение и быстрое ис­тощение различных функций организма. Больной жалуется на расстройства сна: он может быстро уснуть, но так же легко проснуться от малейшего шороха. Чувство голода, появляющее­ся внезапно, проходит, как только он приступает к еде. У боль­ных неврастенией легко возникают реакции раздражендя^ обиды, гнева, вднако они непродолжительны и преходящи, так как быстро наступает истощевде.

На ранних этапах развития болезни наибольшее место в кли­нической картине занимают вегетативные расстройства: нару­шение сна, аппетита, потливость, сердцебиения, физическая слабость, непереносимость воздействия холода, жары, яркого света, звука. Больным свойственны излишняя суетливость, не­приятные ощущения при выполнении мелких и точных движе­ний. Часто возникают затруднения при необходимости долго оставаться неподвижными. В то же время быстрота и ловкость их утрачиваются из-за преобладания ненужных, лишних дви­жений.

Наряду с этим наблюдается быстрая отвлекаемость и исто- щаемость внимания. В первые минуты умственной деятельности внимание сосредоточивается на изучаемом предмете, но больной быстро отвлекается и ловит себя на мысли, что думает о посто­роннем. Больные не в состоянии усвоить изучаемый материал и жалуются на расстройства памяти, хотя объективно они не обнаруживаются.

Выделяют два варианта неврастении: 1) невроз истощения и 2) реактивная неврастения.

Причина невроза истощения в чрезмерной интеллектуаль­ной и физической нагрузке, в переутомлении, например при необходимости сочетать учебу на дневном отделении с работой, работу в ночное время с учебой днем, дополнительной нагрузке (связанной с переходом в другой вуз), сверхурочной работе, требующей большого физического и интеллектуального напря­жения, высокой ответственности выполняемых заданий и пр. В клинической картине невроза истощения основными являют­ся астенические симптомы.

Реактивная неврастения возникает в психотравмирующей ситуации, а в клинической картине ее наряду с симптомами астении обычно выражены аффективные расстройства: пони­женное тоскливое настроение, подавленность, фиксация внима­ния на травмирующей обстановке.

Больная С., студентка. Поступила с жалобами на поверхностный сон, потливость, сердцебиение, слезливость, раздражительность, головные бо­ли, невозможность сосредоточиться, «плохую память».

С детства была слабой, часто болела. После окончания школы уси­ленно занималась, готовясь к экзаменам в институт, сдала их успешно. Несколько часов тратила на дорогу в институт и обратно (жила за горо­дом, а не в общежитии, так как ухаживала за больной родственницей). Ложилась спать поздно, вставала рано. Перед весенней сессией стала отмечать физическую слабость, потливость, плохой аппетит, раздражи­тельность, обидчивость, слезливость. Сон сделался поверхностным, про­сыпалась от малейшего шороха. Заметила, что не может сосредоточиться, не запоминает материал, быстро отвлекается, устает, появляется серд­цебиение, головная боль — голову «как обручем сдавливает».

В клинической картине болезни на первом месте здесь стоят астенические вегетативные расстройства (сердцебиение, пот­ливость, плохой сон, аппетит, головные боли, слезливость). Расстройства настроения, так Же как раздражительность, обид­чивость и нарушения внимания, появляются позднее.

Больной Р., студент III курса. Обратился с жалобами на плохой сон, головную боль, «отсутствие памяти», отвлекаемость, раздражительность, быструю утомляемость. С начала занятий на II курсе вынужден был работать ночами; через несколько месяцев ухудшилось самочувствие, появилась слабость, с трудом высиживал на лекциях, плохо засыпал, часто просыпался, стал раздражительным, обидчивым: еле сдерживался, чтобы не нагрубить или не заплакать при малейшем замечании. Появи­лись головные боли «сжимающего характера». Занимался с трудом, «заставлял себя». Постоянно отвлекался, вынужден был часто делать пе­рерывы и отдыхать. Сессию закончил с большим напряжением. Летом был вынужден работать. Осенью с началом учебы состояние резко ухуд­шилось.

Больной охотно, подробно, но сумбурно рассказывает о себе. На­строение пониженное, , раздражителен, обидчив, часто с трудом удержи­вает слезы. Шум, яркий свет, громкие голоса, скопление людей вызывают неприятные ощущения, тупую головную боль, сердцебиение и раздражи­тельность. Не может сосредоточиться на изучаемом материале. «Несколь­ко минут слушаю лекцию, затем ловлю себя на мысли, что думаю о дру­гом, и уже не могу сосредоточиться». «Трудно высидеть 2 часа, хочется двигаться, появляются, неприятные ощущения в руках, ногах, во всем теле». Предпочитает идти пешком, чем ждать транспорт. Вид книг и учебников вызывает раздражение. Испытывает физическую и психиче­скую слабость. Спит поверхностно, «мешают звуки», которых раньше не замечал: тиканье часов, шум транспорта за окном, лифта.

Клинические проявления у этого больного более выражены, так как после начала болезни имело место дополнительное пе­ренапряжение.

И. П. Павлов показал, что при неврастении наблюдается главным образом ослабление внутреннего торможения. Этот филогенетически и онтогенетически более поздний и совершен­ный процесс является наиболее хрупким, поэтому при различных перегрузках и вредностях он страдает в первую очередь.

Слабостью внутреннего торможения объясняются расстрой­ства сна, так как сон и внутреннее торможение — один и тот же процесс (И. П. Павлов).

Дифференциальаый диагноз. При неврастении в ряде случаев диагностика вызывает определенные трудности. При инфекционных заболеваниях, интоксикациях, мозговых
травмах могут возникать клинические состояния, сходные с неврастенией, поэтому последовательное изучение всего длин- ника развития заболевания имеет большое значение. Неврасте­нию нельзя смешивать с острым утомлением, которое проходит после кратковременного отдыха. Вместе с тем диагноз ее право­мерен только в тех случаях, когда заболеванию действительно предшествовала перегрузка нервной системы.

Следует отличать неврастению от приступа циклотимии, для которого характерно ухудшение состояния по утрам, преобла­дание подавленного настроения, а не эмоциональной лабильнос­ти. Отличаются и вегетативные расстройства г если при неврасте­нии усилена подвижность вегетативных реакций, то при циклотимии имеется наклонность к повышению симпатического тонуса (более стойкий подъем кровяного давления, тахикардия, запоры).

Большие затруднения может вызвать отграничение от невро­зоподобной шизофрении. В пользу неврастении говорит наличие в анамнезе объективной перегрузки нервной системы. Для нев­растении характерна своя последовательность развития симпто­мов: вначале вегетативные и аффективные расстройства с последующим присоединением идеаторных. Все эти расстрой­ства целиком укладываются в картину раздражительной слабости.

Неврастению следует дифференцировать от травматической церебрастении, прогрессивного паралича (в неврастенической стадии), церебрального атеросклероза, так как при них наблю­дается астенический синдром. В правильной квалификации состояния решающую роль играет анализ анамнестических све­дений, предшествующих болезни вредностей и симптомов, ха­рактерных для основного заболевания.

В ряде случаев течение неврастении длительное, хрониче­ское. Аффективно-вегетативные расстройства, яркие на началь­ных этапах болезни, становятся менее выраженными. Эмоцио­нальная неустойчивость сменяется более постоянными, стойкими расстройствами настроения. Одновременно появляются харак­терологические расстройства: робость, застенчивость, постоян­ное чувство усталости, переживание своей неполноценности из-за низкой трудоспособности. Хроническое течение неврасте­нии с преобладанием усложняющихся характерологических рас­стройств называют невротическим (астеническим) развитием личности.

Лечение. Основным лечебным мероприятием является правильно дозированный и организованный отдых. В начале за­болевания больным рекомендуется пребывание в санатории, не длительные прогулки на свежем воздухе, купание и т. п.; регу­лярное питание и прием небольших доз транквилизаторов (хлордиазепоксид до 30 мг, мепротан до 0,6—0,8 мг, амитрипти- лин до 25—75 мг и др.).

При более выраженных явлениях болезни рекомендуется ле­чение в отделении санаторного типа неврологического илй терапевтического стационара с последующим отдыхом (4— 6 недель). Студентам, как правило, рекомендуется академиче­ский отпуск.

Курс лечения должен складываться из общеукрепляющих средств (инсулинотерапия малыми дозами, витамины С и груп­пы В, глюкоза), успокаивающей терапии (микстуры с бромом, транквилизаторы); на более поздних этапах — антидепрессан­ты, курс амитало-кофеиновых растормаживаний.

Большое место должна занимать психотерапия, в первую очередь рациональная. Больного надо научить правильно оце­нивать свое состояние, различные проявления своей болезни, уметь компенсировать их в определенной степени, а также вы­работать у него психогигиенические навыки (соблюдение ре­жима труда, сна, бодрствования, отдыха и т. п.).

Невроз навязчивых состояний

Возникновению невроза навязчивых состояний способствуют различные астенизирующие личность факторы (переутомление, интоксикации, перенесенные инфекции), с одной стороны, и особенности преморбидной личности — с другой. У лиц с тревож­но-мнительными чертами характера невроз возникает легче.

Клиника. Типичны для невроза навязчивости (обсессии). Напомним, что навязчивости делят на две формы: отвлеченные, безразличные по своему содержанию, и образные, с аффектив­ным, нередко крайне тягостным сопровождением. К отвлеченным (абстрактным) навязчивостям относят бесплодное мудрствова­ние («умственная жвачка»), навязчивый счет, навязчивое вос­произведение в памяти забытых слов, имен и т. п., к образным (чувственным) —фобии (навязчивые страхи), навязчивые вос­поминания и овладевающие представления, контрастные влече­ния и желания.

Если навязчивости первой группы более свойственны психа­стенической психопатии и медленно текущим вариантам шизо­френии, то навязчивости второй группы наиболее характерны для невроза навязчивых состояний.

Этим делением подчеркиваются особенности навязчивых состояний, свойственных неврозу, а именно их аффективная насыщенность.

Так, у женщины возник навязчивый страх после того, как соседка расскааала ей, что на опушке леса, около поселка, на дереве обнаружили повесившуюся девушку. Во время этого разговора женщина вспомнила, что в этом самом месте она недавно гуляла. Возникла мысль: «что было бы, если бы я увидела ее». При этом появился острый страх, сердцебие­ние, вся покрылась липким потом, побледнела. За несколько дней, до это­го разговора перенесла грипп с высокой температурой. Вскоре после раз­говора испытывала страх каждый раз, когда проходила под деревьями

(любыми). Боялась взглянуть на дерево: «вдруг кто-то висит». Понимала нелепость этой мысли, но избавиться от нее не могла.

На первых этапах невроза в клинических проявлениях боль­шое место занимают аффективные расстройства, сопровождаю­щиеся вегетативными и двигательными симптомами. Вначале они возникают в обстоятельствах, подобных тем, при которых впервые возник страх, или чем-то их напоминающих. Затем происходит генерализация страха.

Так, например, страх умереть у больной JI. возник на станции метро. Вначале он появлялся только на этой станции, затем и на других, а потом уже на любом виде транспорта.

По мере развития невроза навязчивый страх может воз­никать только при одном представлении об указанной ситуации либо мысль о ней возникает навязчиво, помимо желания боль­ного. Постепенно к фобии иногда присоединяются навязчивые контрастные желания (желание сделать недозволенное).

Так, у мужчины развился страх переходить железнодорожные пути после того, как он услышал рассказ очевидца о несчастном случае на этой станции. Переходя пути, он испытал страх. Старался перейти их с кем-нибудь, не смотреть на рельсы. Позднее одна мысль о предстоящей поездне вызывала страх с выраженными вегетативными расстройствами (тахикардия, усиленное потоотделение). Однажды, стоя на платформе, почувствовал, что его «тянет броситься» под проходящий поезд. Желание было настолько сильным, что вынужден был повернуться спиной к рель­сам и не отпускать перила платформы.

Наряду с навязчивыми страхами (фобиями) у части больных появляются ритуалы — навязчивые действия, носящие защитный характер, как бы предохраняющие больного от грозящей ему опасности. Так, больной вынужден постоянно мыть руки из-за страха заражения или загрязнения, одеваться особым образом* совершать движения, чтобы предохранить себя от «нехороших мыслей», и т. п.

В клинической картине невроза навязчивых состояний на­ряду с навязчивостями наблюдаются астенические симптомы: расстройства сна, аппетита, слезливость, раздражительность* повышенная утомляемость, а также нерезко выраженная деп­рессия. Внимание у таких больных сосредоточено на навязчивос­тях и борьбе с ними. События окружающей жизни част» оказываются вне круга интересов.

Невроз навязчивых состояний в ряде случаев протекает дли- > тельно. При этом наблюдается постепенное развитие и услож­нение навязчивого синдрома. Появляются навязчивые сомнения,, нерешительность, наклонность к «умственной жвачке», навязчи­вые воспоминания забытых имен, дат, событий, т. е. образный характер их сменяется отвлеченным. Вегетативные и аффектив­ные компоненты навязчивого страха со временем могут утрачи­вать свою выраженность, навязчивости становятся полиморфны­ми, все более отвлеченными. Постепенно навязчивые сомнения* нерешительность, неуверенность в своих силах, наклонность

к «умственной жвачке», тревожность и мнительность становятся чертами характера и начинают определять поведение больного. В этих случаях речь идет об обсессивном невротическом разви­тии личности. Указанные черты характера по своей выражен­ности не достигают степени психопатии, отличаются парциаль- ностью расстройств и сохранением к ним критического отноше­ния как к неврозу, чуждому, болезненному явлению.

Появление в структуре невроза навязчивых состояний идеа- торных навязчивостей и накопление характерологических рас­стройств указывают на неблагоприятное течение их и снижают эффективность лечения.

От неврозоподобной шизофрении клинику невроза отличает отсутствие шизофренической разлаженности психики, вычур­ности, символичности обсессий, свойственных шизофрении особенностей прогредиентности и изменений личности.

Лечение. Лечение невроза навязчивых состояний должно быть комплексным, включая, с одной стороны, общеукрепляю­щую терапию, а с другой — меры, направленные на подавление навязчивых явлений.

В качестве общеукрепляющего лечения рекомендуется на­значать больным инсулинотерапию гипогликемическими доза­ми, витамины С и группы В, глюкозу.

Уменьшают аффективный компонент навязчивых страхов, а следовательно, делают их менее актуальными для больного такие препараты, как хлордиазепоксид (либриум), диазепам (валиум), триптизол, левомепромазин, мепротан, антидепрес­санты.

Большое значение имеет психотерапия в форме разъяснения причин болезни и проведения тренировок, направленных на преодоление навязчивого состояния. Эти тренировки целесооб­разно проводить параллельно приему лекарственных средств (диазепам, хлордиазепоксид) или амитал-кофеиновому растор- маживанию. Так, больному с кардиофобией и страхом ходить одному по улицам дают задание пройти одному определенное расстояние и вернуться обратно, проехать в транспорте, пойти в кино и т. п. Задания постепенно расширяются, усложняются. Успех каждой тренировки используется для дальнейшей пси­хотерапии.

Большое место в лечении невроза навязчивых состояний за­нимает аутогенная тренировка.

Истерия

Заболевание это, известное еще древним грекам, долго связывалось с нарушениями со стороны матки. По мнению Платона, матка, долго оставаясь бесплодной, начинает мигрировать, что и вызывает различные заболевания. В этой связи существовало мнение, что истерией болеют только женщины. В XVII веке появились работы, из которых следовала возможность возникновения истерии у мужчин, но «маточная теория» происхождения ее продолжала существовать. Только к концу XIX века
прочно сформировался взгляд на истерию как болезнь нервной системы, развивающуюся под действием психической травмы (Шарко, Бабинский, Жанэ и др.).

За период изучения истерии создавались различные теории ее про­исхождения. Одни авторы все объясняли повышенной аффективностью. другие — «инфантильными» чертами, третьи — повышенной внушаемо­стью. Кречмер считал, что истерические проявления представляют ре­зультат высвобождения филогенетически более древних механизмов, при­чем утрачиваются тормозящие влияния более поздних уровней психикл. По Фрейду и Брейеру, истерический симптом возникает как результат- подавления больным напряженности аффекта и символически заменяет собой действие, которое из-за подавленности аффекта не реализовалось в поведении — явление «катарзиса».

В основу патофизиологической теории патогенеза истерин И. П. Павлов положил свою концепцию о сигнальных системах. Для истерии типична общая слабость нервной системы и в пер­вую очередь ее второй сигнальной системы. Из этого вытекают два основных положения: 1) в результате слабости второй сиг­нальной системы превалирующими оказываются первая сигналь­ная система и подкорковые аппараты; 2) относительная слабость коры головного мозга становится причиной выражен­ной внешней тормозимости соответствующих индивидов.

В возникновении «соматических» истерических симптомов основную роль играет механизм внушения и самовнушения. Механизм «условной приятности и желательности», вскрытый И. П. Павловым, имеет значение не только в возникновении, но и в удержании симптомов: «Остающиеся сначала симптомы страха и временная безопасность жизни благодаря им, таким образом, совпадают во времени и должны будут по закону условного рефлекса ассоциироваться, связаться. Отсюда ощуще­ние этих симптомов и представление о них получают положитель­ную эмоциональную окраску и, естественно, повторно воспроиз­водятся» (И. П. Павлов).

Клиника. Симптоматология истерических проявлений от­личается многообразием и изменчивостью. «Истерия — это Протей, который принимает бесконечное множество различных видов; хамелеон, который беспрестанно меняет свои цветам (Сиденгам). Симптомы ее могут напоминать проявления самых различных болезней, поэтому Шарко и назвал ее «великой си­мулянткой».

Внутри клинических проявлений истерии можно выделить истерические вегетативные и сенсомоторнЫе расстройства, исте­рический припадок, истерические изменения личности.

В настоящее время чаще встречаются вегетативные и сенсо- моторные проявления. При всем их многообразии они отличают­ся психогенным происхождением, наличием элемента «условной приятности и желательности», а также соответствием возникше­го симптома представлению о болезни (элемент самовнушения).

К их числу относятся истерические спазмы в горле (истери­ческий ком — globus hystericus), желудке, тошнота, рвота,
сердцебиения, чувство жара, потливость, длительная упорная икота, отрыжка, покашливание, затруднение дыхания, чувство онемения и покалывания в руках, отеки и гиперемия — все симптомы, возникающие в определенных психотравмирующих Ситуациях или аналогичных им.

Среди сенсомоторных расстройств чаще приходится наблю­дать истерические анестезии и гипестезии, слепоту, сужение полей зрения, глухоту, параличи, контрактуры, общий или час­тичный тремор, блефароспазм, мутизм, афонию, астазию (неспо­собность стоять и сидеть при сохранности мышечной силы и координации движений), абазшо.

Расстройства чувствительности не укладываются в анатоми­ческие закономерности, а соответствуют представлениям боль­ных о распределении чувствительности. Так, можно наблюдать анестезии половины тела, строго ограниченные по средней ли­нии, или расстройства с зоной анестезин в виде «чулок», «носков», «перчаток» и т. п.

В настоящее время редко встречаются типичные для истерии припадки, отличающиеся яркостью и образностью клинических проявлений.

Истерический припадок клинически весьма многообразен. Ему всегда предшествует конфликтная ситуация, в результате которой больной вдруг жалуется, что ему «становится плохо», «дурно», появляется головокружение, чувство слабости, блед­ность, потливость. Припадок часто напоминает обморочное состояние. Больной падает (не получая при этом повреждений), иногда долго лежит с открытыми глазами, устремив взгляд в одну точку. Это состояние нередко разрешается бурными ры- данияйи. В других случаях припадок представлен общим тремо­ром тела, напоминающим «озноб». Во всех случаях реакция зрачков на свет сохраняется.

Преобладание вегетативных симптомов часто побуждает за­подозрить диэнцефальный приступ. Для дифференциальной диа­гностики в таких случаях необходимо использовать вспомога­тельные методики (электроэнцефалография, биохимические ис­следования и др.).

У некоторых больных црипадки носят характер выразитель⁴ ных движений (они как бы отталкивают, защищаются и т. п.), их мимика и эмоциональные реакции соответствуют переживае­мым сценам, о которых иногда удается узнать, вызвав у боль­ного гипнотическое состояние. Иногда больные могут точно воспроизводить припадки, которые они наблюдали у других (например, эпилептиформные). Во время припадка больной пол­ностью не утрачивает сознания, но ориентировка его нередко нарушена довольно глубоко. При истерическом припадке чаще обнаруживается аффективно-суженное сознание, поэтому в со­стоянии припадка больной иногда может произносить слова, от­вечать на вопросы. Характерных для эпилептического припадка
патологических рефлексов, альбуминурии и лейкоцитоза после истерического припадка не наблюдается.

Истерический припадок продолжается от нескольких минут до часа, особенно при-новышенном внимании со стороны окру­жающих, и заканчивается относительно быстро, если лишить больного «сочувствующих и зрителей». В отличие от эпилепти­ческого возникновению его всегда предшествует психическая травма. При истерическом припадке отсутствует характерная для эпилепсии смена тонической фазы судорог клонической с последующим сном.

Истерические состояния могут развиваться у лиц с истери­ческими чертами характера или без них.

Больная В., 19 лет, ученица 11-го класса. Направлена в больницу с жалобами на тошноту и рвоту, возникающие при посещении школы и волнении.

Родилась в асфиксии, приложили к груди на 5-й день. Раннее разви­тие без патологии. В детстве перенесла корь, паротит, коклюш, часто болела ангинами. Воспитывалась дома. По характеру была капризной, раздражительной, упрямой с родителями и в то же время робкой с деть­ми. В школе училась охотно, с 1-го по 5-й класс была отличницей.

Менструации с 11 лет. Установились не сразу, протекают регулярно, но с сильными болями. 1/IX 1960 г. перед школой почувствовала волне­ние, тревогу, тошноту. После рвоты состояние выровнялось, но позднее перед школой ежедневно испытывала страх и тошноту. Боясь, что рвота возникнет в школе, «на людях», вызывала рвоту искусственно. В тера­певтическом отделении тошноты не было, но дома в первый же день опять возникли страх и тошнота перед началом занятий в школе. В вос­кресенье и каникулярные дни тошнота никогда не появлялась.

Зимой 1960 г. состояние больной ухудшилось. Беспокойство, тошнота и страх стали возникать и в других ситуациях: перед посещением театра, кино, музеев. Перед ответом педагогу также испытывала каждый раз волнение и тошноту.

Подобные случаи западноевропейские психиатры относят к так называемым школьным неврозам. Этот термин, однако, кли­нически менее дифференцированно квалифицирует невроз.

Больная Д., 23 лет, студентка. Обратилась в клцнику с жалобами на пониженное настроение, раздражительность, быструю утомляемость, «пропадает голос при волнении или начинаю заикаться».

В школе училась легко, была веселой, общительной, любила, когда ее хвалили. После десятилетки пыталась поступить в вуэ, но не прошла по конкурсу. Работала. Бе «все очень любили за веселый и общительный характер». Последние 10 лет в семье была напряженная обстановка: мать ревновала отца, следила за ним, дома постоянно бывали скандалы. «Я всегда понимала, что отец не виноват, но маму было жалко, так как видела, что она мучилась». Три года назад застала мать за приготовле­ниями к самоубийству. Испугалась, стала ее уговаривать. «Почувствова­ла свое бессилие, что она меня не слушает.., внезапно — начали дрожать руки, потом лицо, потом все тело, все видела, сознание не теряла, но остановить припадок не могла». Позднее при каждом волнении возникал «припадок». После лечения припадки прекратились.

Год назад во время очередной взволновавшей ее беседы с матерью вдруг почувствовала, как «спазм сдавил горло, закружилась голова». Вна­чале не могла произнести ни слова, потом стала говорить «грубым голо­дом» и заикаться. После этого мать согласилась лечь в больницу. Заика­
ние продолжалось 3 дня; когда больная собиралась навестить мать, оно возобновилось.

У некоторых больных течение истерического невроза отлича­ется прогредиентностью (постепенным возникновением более сложных симптомов болезни). Больные становятся капризными, эгоцентричными, появляется стремление к демонстративным поступкам и высказываниям. Выводы и умозаключения больные делают не на основании анализа фактов, а под влиянием преобладающей в данный момент эмоции (эмоциональная логи­ка). Истерические характерологические расстройства придают картине болезни дополнительный полиморфизм. В этих случаях говорят о невротическом (истерическом) развитии личности.

Лечение. При выборе лечения необходимо учитывать кли­нические особенности истерических расстройств. Наличие веге­тативных и сенсомоторных расстройств в сочетании с эмоцио­нальной лабильностью и неустойчивостью указывает на относительную остроту болезненного состояния. В этом периоде целесообразно назначать препараты хлорпромазинового ряда (аминазин 25—50 мг, левомепромазин 12—20 мг, триптизол до 100 мг) в небольших дозах, но на длительный срок (2—3 ме­сяца), снижающие эмоциональную насыщенность переживаний. Большое значение имеет гипнотерапия или комплексная психо­терапия. Если болезни предшествовали астенизирующие момен­ты, лечение желательно начинать с общеукрепляющих средств (инсулинотерапия, глюкоза, витамины). Определенное место в лечении истерического невроза занимает метод аутогенной тренировки.

Неврозы у детей и подростков

Начиная с юности наблюдаются те варианты клиники невро­зов, которые наиболее типичны для взрослых.

У детей неврозы как клинически очерченные формы болезни не встречаются. Невротические расстройства у них чаще приоб­ретают характер преходящих психогенных реакций либо более или менее стойких изменений поведения.

В клинике невротических реакций в возрасте от 2 до 7 лет преобладают:

а)   психогенные психомоторные расстройства (главным обра­зом психомоторное оживление, беспокойство, возбуждение) либо двигательная скованность, которая оказывается непродол­жительной и распространяется в первую очередь на молодые, формирующиеся и более ранимые системы (речь — мутизм, отношения с близкими — негативизм, амбивалентность, аутизм, протест);

б)   страх с явлениями аффективно суженного (по сумеречно­му типу) сознания. Не все случаи детского страха правомерно рассматривать как равнозначные патологические феномены. Однако подавляющее большинство их является результатом
диссоциации между уровнем зрелости психики ребенка, с одной стороны, и степенью новизны и неожиданностью появления объектов действительности — с другой. Стремление воспитателя достигнуть гармонии во взаимодействии этих двух параметров предупреждает формирование патологических вариантов страха;

в)   вегетативные расстройства, включающие изменения так называемых органических чувств. Они очень типичны. К ним относятся легко возникающие у ребенка по механизму психо­генной реакции нарушения питания (избирательное отношение к пище, анорексия, психогенная тошнота, рвота), нарушения физиологических отправлений и навыков опрятности (энурез, энкопреэ и пр.), сосудисто-вегетативного тонуса (головокруже­ния, обмороки, покраснение или побледнение лица, акроцианоз, тахикардия и пр.).

Одна из особенностей детских психогенных реакций состоит в том, что они возникают у ребенка под влиянием в первую очередь действия непосредственных раздражений (впечатлений действительности). По существу только после 10—12 лет, при­обретая способность предвосхищения будущего (антиципация), ребенок становится способным реагировать не только на непо­средственную психогенную ситуацию, но и на ожидаемую, предполагаемую, возможную в будущем и пр. Это, в частности, и определяет тот факт, что типичные состояния депрессии и тревоги (беспокойное ожидание неприятностей будущего) не встречаются в детском возрасте, а возникают позднее, уже у подростков.

г)    Астенические и неврастенические расстройства приходит­ся наблюдать уже в раннем детстве, истерические — несколько позднее (после 3—5 лет) и, наконец, систематизированные обсессивные — лишь в подростковом возрасте. У подростков, особенно в возрасте ближе к юношескому, можно наблюдать практически все три классических варианта неврозов. В срав­нительно-возрастном формировании их клиники обращают на себя внимание некоторые важные тенденции. Астения физиче­ская постепенно сменяется астенией психической. У детей младшего возраста преобладают отдельные симптомы, которые со временем складываются в синдром. Чем моложе ребенок, тем невротические симптомы менее стойки. По мере же возрастного развития они становятся более стойкими, упорными. Если в молодости эти симптомы преходящи, «мелькают», «проскаль­зывают», выступают «фрагментарно», то позднее они обретают качества, типичные для клиники неврозов в зрелом возрасте.

Значительные характерологические изменения при невроти­ческих реакциях у детей обнаружить не удается. В то же время в подростковом возрасте в промежутке между невротическими состояниями значительно более заметны эпизоды характероло­гических изменений, которые позднее чаще приобретают каче­ства патологического развития.

Вольной О., 10 лет. Наследственность не отягощена. Родители здоро­вы. Родился в состоянии легкой асфиксии (закричал после шлепка). Раз­вивался своевременно и правильно. До 5 лет перенес коклюш, корь и . ветряную оспу. Периодически жаловался на боли в суставах. С 3 лет появились приступообразные состояния: боли в животе и повышение температуры. Год назад произведена аппендэктомия (гангренозный ап­пендицит) .

Еще до школы самостоятельно научился читать. Охотно посещал школу. Первые два класса окончил успешно. Обучение в 3-м классе про­ходило в другой школе, чем он был недоволен. В связи с частыми болез­нями до школы мальчика все опекали, он был кумиром семьи, что спо­собствовало воспитанию в нем эгоцентризма, повышенных требований к окружающим, формированию необоснованных претензий и дурных «при­вычек».

В новой школе с сентября «начались нелады». После случайной двой­ки и выговора, сделанного матерью, мальчик «забился в припадке». Громко рыдал, «выгибался дугой», «щелкал зубами». Мать неожиданно позвали, она вышла из комнаты, мальчик остался один: припадок тут же прекратился. Аналогичные припадки повторялись после школьных или домашних неприятностей. За неделю до аппендэктомия возникли страхи за жизнь, за здоровье, «видел ножи, которыми режут живот». Три месяца назад при включении телевизора вдруг упал навзничь в истериче­ском припадке. По выходе из него рассказал, что его «ударило током», что он «проглотил стекляшку». Однажды после ссоры с братом долго надрывно плакал, наконец заснул. После пробуждения несколько часов речь была резко замедленной (брадифазия). Недавно испугался, когда мать хотела выбранить его за проступок — застыл и вскоре заснул. Иногда становится беспокойным, непоседливым. Неожиданно обраща­ется к матери со словами: «мама, мне хочется плакать».

В подростковом возрасте наряду с неврозами, свойственными взрослым, впервые возникают, а иногда только этим возрастом и ограничиваются новые, особенные невротические, расстрой­ства. К ним относят нервную анорексию, дисморфофобию и пу­бертатную деперсонализацию (Майера). Если принадлежность к неврозам двух последних расстройств клинически еще не до­казана, то первое всеми оценивается как невроз, избирательно типичный для подросткового возраста. Начало и развитие его чрезвычайно однотипны.

Нервная анорексия (anorexia nervosa) возникает преиму­щественно у девочек в подростковом возрасте (с 12 до 15 лет), начинается часто с психогении (упрек в полноте и пр.), затем следует быстрое формирование идеи похудания, ограничения себя в пище. Идея эта легко приобретает характер навязчивой либо сверхценной; невроз возникает у девочек с развитым ин­теллектом, отлично успевающих в учебе, как правило, отличав­шихся и до болезни односторонним, бескомпромиссным пред­ставлением о действительности и повышенной самооценкой. Период упорных отказов от пищи проходит два этапа: на первом в соответствующие часы возникает острое чувство голода, но подросток активно перебарывает его. Примерно через 1—3 ме­сяца, на втором этапе, он не испытывает больше голода, подчас заставляет себя есть, но не может (легко возникает чувство дурноты, переполнения желудка, тошнота и пр.). Течение ано­
рексии длительное, от нескольких месяцев до 2—3 лет, с наклон­ностью к волнообразности и периодическому повторению присту­пов. Исход болезни благоприятный. С возрастом она полностью прекращается. В детском и зрелом возрасте этого невроза не бывает.

Больная П., 13 лет. Занималась в группе фигурного катания на конь­ках. Слышала от спортсменов, что если они прекращают напряженные тренировки, то начинают «жиреть». В этой связи после завершения учебного года в секции стала ограничивать себя в еде, вначале путем во­левого усилия и угнетения пищевого влечения; позднее чувство голода уже не возникало- и, более того, прием пищи вызывал чувство диском­форта, переполнения желудка, дурноты, что становилось дополнительным стимулом для воздержания от приема пищи. Испытывала отвращение, неприязнь к еде. Стсйко сопротивлялась уговорам близких.

Больная P., 147s лет, Мать и отец—научные сотрудники. Условия жизни семьи благоприятные. Мать с детства отличается плохим аппети­том. В семье большого внимания еде не уделяют. Занятые своими «науч­ными» мыслями, все просто «заправляются».

Развивалась нормально. До школы воспитывалась дома бабушкой. Рано начала читать, считать; психическое развитие девочки всегда высоко оценивалось родителями. С детства была сдержанной в проявлении своих чувств. К школьному возрасту стала несколько замкнутой, упрямой и чувствительной. Суждения отличались бескомпромиссностью.

До 5-го класса была «круглой отличницей», в 6-м — много времени проводила за чтением книг, на воздухе бывала мало. В этот период часто конфликтовала с педагогами, всегда отстаивая, «справедливость». Дома стала меньше есть и пить. Ограничение в нище вначале оправдывала желанием остаться стройной. Позднее не ела и потому, что «родители настаивали на противном». Из месяца в месяц ограничивала себя в еде. Потеряла в весе 13 кг. Развилась аменорея. Ко времени поступления в стационар ничего не брала в рот, кроме чая и кофе. Приносимые с ее согласия конфеты и шоколад она брала, но не ела, а прятала.

Резко истощена. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Зрачки расширены. Артериальная гипотензия (75/45 мм рт. ст.). Истощение

II     степени. Цвет лица серый. Демонстративно отворачивается при встре­че с врачом. Напряжена, озлоблена: «Я не прощу им этого поступка» (по­мещения в больницу). Голос тихий. Контакт недостаточен. Есть «не мо­жет». Никогда «не испытывала удовольствия от еды». Недоброжелатель­на к родителям, медицинским работникам, педагогам. Пренебрежитель­но относится к сверстницам по классу. Категорически отказывается от приема пищи. Психотерапия оказалась вначале безрезультатной. На 2-й день была накормлена искусственно (через зонд). Позднее под влия­нием лечения больная выздоровела.

Что касается указаний ряда психиатров на необходимость выделения у детей невроза страха как самостоятельного вариан­та, то сравнительно-возрастные наблюдения за больными деть­ми позволяют отказаться от этого. Невроз страха у детей по существу является рудиментарным, неразвернутым вариантом невроза навязчивых состояний. Затяжные случаи его фактически и «трансформируются» у подростков в невроз навязчивых со­стояний.

В последние годы в Европе в детской психиатрии получили распространение два термина, раскрывающие особенные невро­тические состояния у детей. Это депривация — состояние под­ростка, возникающее вследствие того, что жизненные обстоя­
тельства длительно ограничивают удовлетворение им его потребностей, и фрустрация — безнадзорность, которая приводит к хаотичности планов ребенка, а нередко и крушению его надежд, что в свою очередь обусловливает развитие- невротиче­ских состояний.

Глава XXIII РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

К реактивным психозам относят аффективно-шоковые реак­ции, реактивную депрессию, реактивный параноид, паранойяль­ные реакции, индуцированное помешательство и истерические психозы.

Аффективно-шоковые реакции. Возникают чаще при дей­ствии внезапных массивных вредностей (катастрофы, земле­трясения, наводнения и др.) либо как этап развития других психогенных расстройств (например, реактивной депрессии). Чем тяжелее и неожиданнее психическая травма, тем обычно более выражены эти реакции.

Выделяют две формы аффективно-шоковых реакций: гипер- кинетическую и гипокинетическую. Общим для них является преобладание вегетативных симптомов, двигательных рас­стройств соответственно в виде возбуждения или заторможен­ности и эмоциональных нарушений (острый страх или так называемый эмоциональный паралич). Иногда один вид рас­стройства сменяется другим.

При гиперкинетической форме (реакция «двигательной бу­ри» по Кречмеру) движения беспорядочны, хаотичны, больной бесцельно мечется или обращается в бегство. Ориентировка в окружающем нарушена, выражены страх, тревога, вегетатив­ные симптомы: тахикардия, потливость, рвота, понос и др.

Для гипокинетической формы (реакция «мнимой смерти» по Кречмеру) типична двигательная заторможенность, дости­гающая состояния ступора с мутизмом: скованность, застывшее выражение ужаса, глаза широко открыты, зрачки расширены. Выражена потливость, тахикардия. Возможны рвота, понос, непроизвольное мочеиспускание. Иногда наблюдается своеоб­разная аффективно-шоковая реакция — «эмоциональный пара­лич»: при внешне правильном поведении больной действует машинально, «как автомат», нередко принимает целесообразные решения в сложной ситуации, но остается эмоционально без­участным к окружающему.

Аффективно-шоковые реакции непродолжительны: от не­скольких минут до суток. По выходе больных из этого состояния у них, как правило, наблюдается амнезия. Эти реакции заканчи­ваются выздоровлением либо сменяются иными этапами разви­тия реактивного психоза (чаще реактивной депрессии). В ост­
ром периоде больные редко оказываются под наблюдением пси­хиатра. Иногда они обращаются за помощью к врачам общего профиля, но преимущественно на выходе из острого состояния. Если психоз исчерпывается аффективно-шоковыми реакциями, он обычно имеет характер транзиторного.

Реактивная (психогенная) депрессия. Ведущим является состояние выраженной меланхолии, возникшее в связи с психи­ческой травмой. Эта форма — наиболее частый вариант психо­генных расстройств.

В клинической картине психоза депрессивному синдрому предшествует этап шоковых и субшоковых реакций.

Депрессия возникает, как правило, через несколько (3—

7)     дней после психического потрясения. При ней все больше нарастает тоскливый аффект, мысли и переживания фиксиру­ются на обстоятельствах психической травмы (центрирован­ность переживаний). Могут возникать идеи самообвинения и суицидальные тенденции. Будущее рисуется в мрачных тонах. Тоскливое настроение обычно усиливается к вечеру и при ожив­лении воспоминаний о психотравмирующей ситуации (беседа, встреча с людьми, посещение тех мест, где произошло несчастье, кладбища и т. п.). .

Депрессия сопровождается вегетативными симптомами — расстройствами сна и аппетита, тахикардией, гипертензией, гипергидрозом. Могут наблюдаться гипнагогические (психоген­ные) галлюцинации, отражающие содержание психической травмы.

Больная Р., 46 лет. Росла и развивалась правильно, училась хорошо, по характеру была спокойной, уравновешенной, общительной. Первый муж погиб на фронте; тяжело пережила его смерть. Второй брак был также удачным: муж хорошо относился к ней и к ее сыну от первого брака. Родила еще двух детей, но особенно была привязана к старшему сыну. Во время купания он утонул. Получив это известие, ничего не могла сказать, «застыла на месте», затем «начала метаться, говорила бессвязно, не находила себе места, внутри как будто все оборвалось». Пос­ле похорон стала тосклива, лежала в постели, отказывалась от еды, вы­сказывала суицидальные мысли, уверяла, что она виновата в смерти сына, «не уберегла», «недосмотрела». По вечерам слышала его шаги, звонок в дверь, голос. Плохо спала: засыпала с трудом, просыпалась с чувством тяжести на сердце. Все мысли сосредоточились на несчастье. Была убеждена в исключительности своего горя и своей потери. О буду­щем думать не могла: «все стало мрачным и сейчас, и в будущем». О младших детях не заботилась и не думала. Вспоминала мельчайшие подробности из жизни погибшего сына, его слова, выражения, привыч­ки, поступки. Ходила медленно, часами сидела в одной позе с выраже­нием скорби на лице. Аппетит понижен: «все, как трава». Пульс учащен до 90 в минуту. Артериальное давление 140/85 мм рт. ст. Гипергидроз, запоры.

В данном наблюдении реактивная депрессия возникла у лич­ности без психопатических черт в анамнезе. Развитию болезни предшествовала тяжелая психическая травма типа «эмоциональ­ного лишения» — внезапная смерть 20-летнего сына. Клиниче­
ская картина реактивного психоза исчерпывалась только деп­рессивной симптоматикой, поэтому о таких вариантах его говорят как о «чистых» в отличие от истерического варианта реактивной депрессии.

Аффект тоски при истерическом варианте бывает менее глубоким, сочетается с недовольством, раздражительностью и капризностью. Тоска сопровождается демонстративным поведе­нием, театральностью, стремлением вызвать к себе сочувствие окружающих. Идей самообвинения, как правило, не бывает или они носят нарочитый, демонстративный характер. Чаще имеется тенденция обвинять окружающих в своих несчастьях. На фоне депрессии могут наблюдаться истерические «стигмы»: расстрой­ства походки, блефароспазм, параличи, афония и др. Психоген­ные галлюцинации обычно ярки и сценоподобны: больные могут видеть целые сцены, связанные с психической травмой, или умершего родственника, разговаривают с ним, кормят его и т. п.

Больная А., 25 лет. Раннее развитие нормальное. Окончила школу с золотой медалью, поступила в университет. В 24 года полюбила молодо­го человека, который был моложе ее на 6 лет. Решила выйти за него замуж. После конфликта (она отказалась ехать вместе с ним на работу в город, где жили его родители) молодой человек повесился.

В первый момент не могла осознать, что случилось. Возникла сла­бость, все время лежала, плохо спала, боялась выключить свет. Окружа­ющее было, «как в тумане», «говорили, как не про меня». Ходила с тру­дом, ноги были, «как резиновые». Во время еды возникала рвота, «сжи­мало горло». Тоска появилась на похоронах. На следующий день, надев траурное платье, сидела на видном месте в холле общежития. Почти не ела, плохо спала. На 7-й день была помещена в больницу.

Ориентирована правильно, общительна, говорит, что все стало «мрачным и неитересным». Временами слышит «его голос», оклики по имени, чувствует его прикосновение. Винит себя в его смерти, считает, что теперь не имеет права на счастье. Возникают яркие представления о его речи, отчетливо вспоминает сказанные им фразы. Постоянно ду­мает о нем, часто плачет. Считает, что «никто ранее не переживал ничего подобного». Не видит перспективы, говорит, что «возможно, жить не бу­дет». Постепенно стала общительнее, проявляла интерес к окружающим больным, выходила с матерью за пределы больницы, ходила в кино, но уверяла, что «все житейское стало ей неинтересно».

Вся депрессивная симптоматика у данной больной сопровож­далась нечеткими истерическими симптомами: рвотой, ощуще­ниями в ногах («как резиновые»), демонстративностью выска­зываний и поведения.

Больная К., 50 лет. Рано лишилась родителей, с 15 лет работала в парикмахерской. Была веселой, общительной, жизнерадостной, любила находиться в центре внимания.

В 48 лет получила известие о гибели мужа (несчастный случай). Не помнила, что с ней было в течение первых нескольких часов. Кри­чала, металась по комнате, пыталась выброситься из окна. Возбуждение сменялось приступами слабости. Во время похорон то кричала,' что ей тяжело, то лежала неподвижно «в обмороке». После похорон тоска уси­лилась, была возбуждена, не могла сидеть на одном месте, угрожала' близким, что покончит с собой. Испытывала неприятные ощущения в
области сердца, в глазах, «не могла повернуть голову». В таком состоя­нии была помещена в больницу.

Ориентирована правильно. Поглощена переживаниями, вызванными смертью мужа, ни на чем ином сосредоточиться не может. При засыпа­нии видит у постели мужа, который говорит ей, что вернулся из коман­дировки. Кажется, что он сидит рядом на постели, слышит его шаги. Испытывает тоску, в груди «жжет», давит на сердце, «нечем дышать». Плачет, отказывается от еды — «зачем есть, все равно жить не буду», высказывает суицидальные мысли. Не верит в выздоровление: «его нет, как же я могу выздороветь». Злобно настроена в адрес виновников гибе­ли мужа, пишет в различные инстанции, требуя их наказания.

Реактивная депрессия чаще возникает между 30 и 50 годами. С возрастом она протекает все более тяжело и длительно.

Дифференциальный диагноз. Диагностика реак­тивной депрессии обычно не вызывает больших затруднений. После психической травмы могут возникнуть приступы маниа­кально-депрессивного психоза и шизофрении (депрессивное состояние).

Наличие в клинической картине ухудшений состояния по утрам, глубинный (витальный) характер тоски, признаки ане­стетической депрессии, отсутствие связи между высказывания­ми больного и психической травмой ставят под сомнение диагноз реактивной депрессии. Указанная симптоматика типична для циркулярной депрессии.

Депрессивные приступы циркулярной' шизофрении отлича­ются от состояний реактивной депрессии блеклостью, тусклостью, неадекватностью, разлаженностью аффекта, нали­чием шизофренических изменений мышления, так же как изме­нениями личности больного по шизофреническому типу (в ре­миссиях) .

Инволюционная депрессия отличается тревожной окраской аффекта, преобладанием монотонного, тревожного возбуждения (ажитации), нередко вербальными иллюзиями, депрессивным бредом с характером громадности (мегаломании), с тенденцией к переходу в нигилистический бред, а иногда с явлениями бреда Котара.

Реактивный (психогенный) параноид. Реактивным, или пси­хогенным, параноидом называют бредовой психоз, возникаю­щий вследствие психической травмы.

Реактивные параноиды были описаны во второй половине прошлого века в группе тюремных психозов. Позднее С. А. Су­ханов наблюдал параноиды у лиц, приехавших из глубокой провинции в шумный, многолюдный город, а также аллерс-па- раноиды у военнопленных в иноязычной среде и у тугоухих, плохо понимающих речь окружающих.

Развитию острого параноида обычно предшествует период выраженной тревоги, беспокойства, «предчувствия несчастья». Затем остро возникает бред отношения, преследования, особого значения, сопровождающийся галлюцинациями. Могут быть из­менения сознания по типу аффективной суженности.

В бредовых идеях отражается содержание травмирующей ситуации. Настроение тревожно-тоскливое с выраженным аф­фектом страха. В этом состоянии больные могут быть возбуж­дены. Они мечутся по отделению, прячутся, стремятся куда-то бежать, просят пощады, плачут, прощаются с родными, в дру­гих случаях лежат неподвижно, «ждут своей участи», на лице выражение тревоги, страха, обреченности.

На высоте психоза наблюдаются расстройства сна, который становится тревожным, поверхностным, сопровождается кош­марными сновидениями. Иногда но ночам возникают устрашаю­щие зрительные галлюцинации. Возможны суицидальные тен­денции.

Психотическое состояние продолжается 1—5 недель и сменя­ется чаще постреактивной астенией. Выздоровление обычно сопровождается появлением критики, однако наблюдаются случаи, когда бредовая интерпретация окружающего исчезает, но критическое отношение к перенесенному бреду появляется через более или менее продолжительное время.

В ряде случаев астенические симптомы после перенесенного реактивного параноида не имеют тенденции к обратному разви­тию. Такие больные постоянно испытывают слабость, неустой­чивость внимания, раздражительность, повышенную утомля­емость. Все это часто сочетается с навязчивыми страхами, сомнениями и опасениями. В жалобах большое место могут занимать ипохондрические переживания. У других больных иногда появляются черты возбудимости, взрывчатости, обидчи­вости, нарочитости в поведении. Эти характерологические рас­стройства, возникающие после перенесенного реактивного па­раноида, напоминают психопатии, но отличаются от них парци- альностью и сохранением критического отношения к возникшим изменениям характера. Такие состояния называют постреактив- ным развитием личности.

Больная Г., 50 лет. Родилась в многодетной крестьянской семье, с детства работала по хозяйству, нянчила детей. С 19 лет живет в Москве. Замужем с 25 лет, имеет четырех здоровых детей. По характеру «всегда тихая», скромная, добрая. Несмотря на трудности, никогда не жалова­лась, старательно работала на предприятии, получала много благодарно­стей. Тяжело переживала пьянство мужа. Однажды муж исчез. Больная разыскивала его, 3 суток не спала. Муж, наконец, вернулся после очеред­ного запоя. На следующий день с работы мужа пришел казначей и сооб­щил, что у него растрата в 2000 рублей. Потребовал заплатить деньги, иначе «мужа посадят в тюрьму». Достать такую сумму Г. не могла, но казначей продолжал приходить к ней с тем же требованием. Эти ночи также не спала, испытывала беспокойство, тревогу перед будущим. Мелькали мысли, что муж в «шайке» и теперь за ней «следят». Через

2    дня бродила по площади, не зная, что делать. Нарастала тревога. По взглядам окружающих «поняла», что они о ней все знают, показалось, что в магазине ей продали другие, «не те» продукты. Увидела тайный смысл в том, что дети посадили под окном подсолнечник. Спала плохо, утром была разбужена мужем. Внезапно вскочила, закричала, замета­лась по комнате, стучала к соседям, пыталась выброситься в окно, кри­
чала, что ей надо идти на работу мужа. В соседней комнате родствен­ники гремели посудой, решила, что они «перебирают оружие». Показа­лось, что началась война.

В больнице первое время была насторожена, тревожна, казалось, что находится в «следственных органах», врача называла следователем. В ужасе смотрела на окружающих, просила не расстреливать. Ела только из рук персонала. Недоверчиво смотрела в тарелку, уверяла, что пища чем-то пахнет, сомневалась в ее доброкачественности. Ночью часто про­сыпалась, стремилась куда-то бежать. Боялась уснуть: «вдруг что- нибудь сделают».

Через 10 дней поняла, что находится в больнице, но полной уверен­ности в этом не было. Еще через неделю появилось критическое отно­шение к перенесенному состоянию, но оставалась утомляемой, плохо спала, была тревожной и плаксивой. Эти явления прошли через 3 недели. Катамнез через 8 лет: здорова.

Больной И., 42 лет. Имеет начальное образование, работает плот­ником. Женат, отношения в семье хорошие. По характеру общительный, спокойный, «никогда никого не обижал», слыл «чрезвычайно справедли­вым», очень дорожил своим авторитетом.

Летом I960 г. возвращался с семьей из отпуска. Ночь провели на станции в ожидании поезда. Не спал. Утром сели в поезд, где контролер оштрафовал И., так как он взял для дочери детский билет вместо взросло­го. Это сильно взволновало И., он почувствовал «угрызения совести», не­ловкость перед попутчиками, старался не разговаривать с ними. Снова ночь не спал, не покидали мысли о штрафе, «рухнул» авторитет честного человека. Этот поступок постепенно превращался в глазах И. в круп­ное преступление. Подумал, что его могут арестовать, тут же «убедился», что будет арестован в ближайшее время. Тревожный и молчаливый сидел в купе. Когда по вагону прошел милиционер, в страхе забился в угол. Показалось, что его позвали из другого купе. Пришел туда и молча сел, затем не выдержал и спросил, зачем его звали. Недоумейие пасса­жиров несколько успокоило его, но спать не мог. В разговорах, поступ­ках соседей видел и слышал намеки по своему адресу. Тревога все на­растала. Послышался голос матери (которая осталась в деревне), бросил­ся искать ее в вагоне, уверял, что сейчас его арестуют. Слышал, как окружающие юворили о нем, вспоминали факты из его жизни. По приез­де домой был помещен в больницу.

Первые дни сидит, прижавшись спиной к стене, боится шевельнуть­ся. На лице выражение страха. Слышит какие-то стуки, шум. На вопросы отвечает односложно. Подозрителен, не уверен, что находится в больнице. Временами стремится куда-то бежать, кричит, что его «режут, убивают», при попытке его удержать отчаянно сопротивляется. Слышал, как боль­ные говорили, что его надо зарезать, что жена изменяет ему. Отказывал­ся от еды, воду пил с большим опасением, предварительно долго нюхал ее и рассматривал. Временами плакал,' просил отпустить его, пощадить, так как за ним нет «никакой вины». Не мог понять, что происходит во­круг, больных по палате принимал за раненых бойцов. Под влиянием лечения аминазином стал спокойнее, но выявилась выраженная сла­бость, утомляемость: не мог сосредоточиться, казался рассеянным, не вы­носил громких звуков, яркого света, был раздражителен. Через месяц бредовая интерпретация окружающего исчезла, но критическое отноше­ние к пережитому появилось лишь через несколько лет.

Все последующие годы признаков психоза не обнаруживал, но был замкнутым, раздражительным, с трудом работал, быстро уставал. В сво­бодное время редко выходил из дома, в новой обстановке терялся, испы­тывал волнение, не находил слов, появлялась мысль, что окружающие знают о его болезни.

Реактивные параноиды у психопатических личностей отли­чаются большей, чем у гармоничных, кратковременностью и ру-
диментарностью симптоматики. В структуре реактивного пара- ноида при этом большое место занимают психопатические черты (истерические, черты возбудимости).

Дифференциальный диагноз. Наибольшие труд­ности возникают при отграничении острого реактивного пара- ноида от параноидной шизофрении. При реактивном параноиде наблюдается единство и монотематичность бреда. Содержание его находится в большем соответствии с аффективным состояни­ем и отличается обыденностью фабулы. Расстройства ясности сознания при реактивном параноиде обычно носят характер аффективно суженного, с болезненными оценкой и интерпрета­цией реальной ситуации в узком плане. Реактивному параноиду не свойственны шизофренические расстройства мышления и разлаженно аффективный, символический, вычурный, неадек­ватный характер бреда.

Индуцированный бред (индуцированное помешательство). Это такое болезненное состояние, при котором бред (обычно бред преследования) возникает как результат передачи, «зара­жения» от другого лица —индуктора. Индуцированию подвер­гаются обычно близкие люди, находящиеся под влиянием боль­ного и эмоционально к нему привязанные. Изоляция от индукто­ра ведет к постепенному исчезновению бреда.

Индукторами чаще бывают больные с параноидной формой шизофрении. Обязательным условием является активность индуктора, аффективная насыщенность его бредовых пережива­ний, а также интеллектуальная ограниченность индуцируемого, его пассивность, легкая внушаемость, неспособность правильно оценить ситуацию.

Больная Надежда JL, 38 лет. Раннее развитие без особенностей. Из монозиготной двойни. Всегда жила вместе с сестрой Верой. Вместе¹ они окончили 7 классов школы, курсы конструкторов. С 18 лет обе ра­ботают в одном конструкторском бюро плановиками и сидят за одним столом друг против друга.

Надежда считает себя общительной, жизнерадостной, веселой. Вмес- те с сестрой увлекалась спортом. Однако соседи характеризуют Надежду как «скрытную, замкнутую, нелюдимую, отчужденную». Замужем не бы­ла. Бе сестра Вера, по словам соседей «вечно» находилась под влиянием Надежды — «более рассудительной и разумной». В 37 лет Вера вышла вамуж, не беременела; вскоре ушла от мужа, так как «тосковала На­дежда».

Со стороны внутренних органов и при неврологическом обследовании как у Надежды, так и у Веры патологические знаки не отмечены. Рас­стройство психики у сестер возникло почти одновременно и развива­лось совершенно однотипно.

Год назад, летом, сестры вернулись с корта. В спортивном чемодане Надежда обнаружила лишнюю пару носков. «С этого дня начались наши несчастья». На следующий день никто из сотрудников не признал носки своими. Надежда сделала вывод, что ей «уже не доверяют». На нее «смотрят», «считают» ее жуликом. К ней «присматриваются», ее «подо­зревают», заводят разговоры о случаях краж. Это отношение «стало рас­пространяться» и на Веру. Вскоре Надежда «заметила», что в магази­нах ее и ее сестру «показывают» продавцам, которые выдают им недо­
брокачественные продукты. Сестры обсуждали каждое свое подозрение. Наконец, и Вера «убедилась» во всем. Стало трудно покупать свежие продукты, в магазинах ее «показывали и отпускали продукты отравлен­ные». Стали пользоваться услугами уличных киосков, но и тут повто­рилась «та же история». «Все искали случаи их уничтожить».

В это же время сестры заметили (инициатором всегда была На­дежда), что в квартиру, через трещины капитальной стены, проникает газ. Звонили в ЖЭК. Мастера «утечку не нашли». Сестры поняли, что «те заодно с остальными», «одна шайка». Сами «боролись с газом». За­мазали все стены, заштукатурили отверстия глиной,' пластилином, за­мазкой, наклеили бумажные полосы, но «газ продолжал проникать». Ночью, даже зимой, спали с открытыми окнами, на лицо надевали мар­левые маски, смоченные содовым раствором. Вскоре «заметили», что про­тив них «начали применять новое оружие — лучи». Их пускали из окон противоположных домов, с улицы. Лучи жгли тело, вызывали «боль, скованность». Вначале сестры занавешивали от них окна ватными одея­лами, зимними пальто — «не помогало». Тогда замуровали оконные про­светы кирпичом, оставив узкие щели наверху. Действие лучей продол­жалось «еще сильнее»: они так жгли тело, «точно миллион ножей или иголочек впиваются в него».

Обе сестры убеждены в правдоподобности всей системы их «пресле­дования». Все же Вера, сомневаясь в здоровье сестры, в специальном письме просит поместить ее в больницу.

Обе сестры были направлены в стационар, где их изолировали друг от друга. У Надежды и здесь формируются новые идеи бреда, в систему •его вовлекаются врачи, сестры и пр. Вместе с тем бред Веры, вначале отличавшийся стабильностью (фабула его восполнялась лишь пережи­тыми дома событиями), позднее потускнел и подвергся редукции.

Через несколько месяцев навестившая их мать, несмотря на большую подготовительную работу, проведенную с ней врачами, «убедилась», что «девочки правы», что «отравители сделали свое дело», «на Наде лица нет» и т. д. В результате контакта с дочерьми у матери также развился реактивный параноид по типу индуцированного помешательства.

В этом случае мы имеем дело с относительно редким явле­нием — тройным индуцированным помешательством.

В. И. Яковенко в 1887 г. подытожил всю казуистику инду­цированного помешательства и показал, что в 97 наблюдениях соучастниками бреда были двое, а в 8 случаях имел место бред втроем, а в нескольких — и бред вчетвером.

Эти формы индуцированного помешательства возникают преимущественно у женщин, исключительно у представителей тесного круга семьи. Особенно часты «коделиранты» в среде близких родственников.

Условия возникновения индуцированного помешательства у описанных выше больных в большинстве случаев аналогичны: женский .пол; однообразие преморбидных особенностей жизни и влияний, действовавших на коделирантов; сходство их душев­ных свойств до болезни; длительное и совместное их прожива­ние; авторитетность индуктора (Надежды — для Веры; Надеж­ды и Веры—для матери); моральная и интеллектуальная подчиненность индуктору (Веры и затем матери); первичное помешательство в форме бреда преследования; стереотипная идентичность бредовых идей, кумулятивное действие непрерыв­ного повторения бредовых суждений.

В прошлом были описаны «психические эпидемии», связан­ные с широким распространением индуцированного бреда (В. X. Кандинский, А. А. Токарский и др.). Многие психиатры расценивали «психические эпидемии» как массовые истериче­ские психозы, в основе которых лежат подражание и суггестия. Чаще наблюдались истерические судорожные эпидемии и кли­кушество (массовые припадки с резкими криками и взвизгива­ниями, которые обычно происходили в церквах при богослуже­нии).

Выделяют паранойю как особую форму психогенных пара­ноидных (бредовых) расстройств, но по существу она является крайним вариантом паранойяльных реакций. По мнению Маньяна, при паранойе между силой психической травмы, которая предшествует болезни, и патологическими особенностя­ми личности существуют обратные отношения: чем больше вы­ражены патологические особенности личности, тем меньшей по интенсивности и значимости должна быть психическая травма, чтобы вызвать заболевание. Для такой патологической личности любые жизненные неудачи и трудности приобретают характер психической травмы.

Паранойя обычно развивается у паранойяльных психопатов. Решающую роль играет несоответствие между повышенной са­мооценкой и истинными возможностями личности; несоответст­вие между стремлением больного (желанием) и занимаемым положением. К этой группе относятся «непризнанные гении», «изобретатели», кверулянты (от queri — жаловаться). Особенно­сти личности (переоценка своих способностей либо суждений, односторонняя направленность мышления и эмоциональная за­раженность) затрудняют правильную оценку ситуации. Неприз­нание их «изобретений» и неудовлетворение их стремлений и желаний рассматриваются как результат предвзятого к ним от­ношения, как недоброжелательность со стороны окружающих.

Нарастает подозрительность и настороженность, которая в дальнейшем формируется в мысль о наличии врагов, а затем — в систематизированные бредовые идеи преследования, которые переплетаются с сознанием собственной значимости, своего ве­личия. Такие больные часто начинают борьбу за свои «права», создавая конфликты и включая все новых и новых лиц в бредо­вую систему. Больные начинают жаловаться в различные ин­станции (сутяги и кверулянты), «дела» достигают колоссальных размеров, десятки и сотни лиц оказываются вовлеченными в разбирательства, для самих же сутяг такое «дело» становится целью всей жизни. Все остальное меркнет и тускнеет.

Паранойя возникает в зрелом возрасте (как правило, после 35 лет). Течение ее длительное. Выздоровление, как правило, не наступает.

Истерические психозы. С истерическими психозами чаще приходится сталкиваться судебным психиатрам, но некоторые
варианты их встречаются и в общей психиатрической практике. К истерическим психозам относят псевдодеменцию, пуэрилизм, синдром Ганзера, синдром бредоподобных фантазий и синдром регресса психики (или «одичания»). Четких границ между от­дельными формами не яаблюдается — возможны как сочетания их, так и переходы одной формы в другую.

Истерические психозы иногда называют психогенными рас­стройствами сознания. Сознание при них бывает сужено под влиянием аффекта (аффективно суженное) или изменено в виде погружения в фантастические переживания. На период психоза обычно развивается амнезия, что указывает на определенную глубину явлений помрачения сознания.

Самой легкой степенью истерических психотических расст­ройств считают псевдодементное поведение. Больной с нарочито расстроенным выражением лица оглядывается по сторонам, та­ращит глаза, как бы изображая слабоумного и беспамятного. На простые вопросы он дает нелепые ответы, но, как правило, в плане вопроса. Неправильные ответы иногда сочетаются с неправильными действиями: так, больной, успешно совершая более сложные движения, не может отпереть ключом дверь, от­крыть коробку спичек и совершить другие простейшие дела. Типичной особенностью псевдодементного состояния является контраст между неправильными ответами, поступками и дейст­виями в простых обстоятельствах при одновременной сохранно­сти сложных решений и действий. Псевдодементное поведение может продолжаться до нескольких недель, после чего происхо­дит постепенное восстановление психических функций.

Пуэрилизм — детскость, ребячливость (от puer — дитя, ре­бенок) также возникает под влиянием психической травмы и сопровождается истерическим сужением сознания. Речь боль­ных становится детской, они говорят с детскими интонациями, шепелявят, иногда не выговаривают отдельные буквы, непра­вильно произносят слова, обращаясь к окружающим, называют «дядями» и «тетями», заявляют, что хотят «на ручки», «в кро­ватку». В движениях, гримасах также проявляется детскость. Больные суетливы, дотрагиваются до всех предметов, не ходят, а бегают. Аффективные реакции сопровождаются детской ми­микой. Они надувают губы, хнычут, сосут пальцы, топают нога­ми, когда им что-либо не дают.

Псевдодеменция и явления пуэрилизма могут наблюдаться и при остром истерическом сумеречном расстройстве сознания, ко­торое было описано Ганзером в 1897 г. и с тех пор получил название синдрома Ганзера.

Бредоподобные фантазии. Впервые их описал Бирнбаум в в 1908 г. Это нестойкие бредовые идеи, не имеющие системы, отличающиеся фантастическим содержанием и возникающие на фоне истерического суженного сознания. Больные рассказы­вают о своих изобретениях, открытиях, космических полетах,

богатствах, успехах, иногда пишут «научные труды». Содержа­ние высказываний легко меняется в зависимости от внешних событий. На период бредоподобных фантазий может наблюдать­ся полная или частичная амнезия.

Синдром «одичания» (или регресса психики). Этими терми­нами обозначают возникающее на фоне истерического расстрой­ства сознания поведение больного, напоминающее повадки жи­вотного. Больной бегает на четвереньках, лакает из миски, издает нечленораздельные звуки, проявляет агрессивность. Этот синдром может возникнуть остро, при психической травме осо­бой тяжести, либо ему предшествуют другие виды истерических расстройств сознания.

Реактивные психозы у детей и подростков. Реактивные пси­хозы в полном смысле слова, даже с рудиментарностью, стер­тостью психических расстройств, в детском возрасте не встреча­ются. Это отчасти объясняется особенностями уровней развития психики в этом возрасте, недостаточной зрелостью тех сис­тем, которые создают при поломке соответствующие варианты клинических состояний. Действительно, выше уже говорилось, что такт свмптомоконплексы, как депрессия, мант, бредовые состояния и др., впервые обнаруживаются, как правило, при пси­хических болезнях у подростков. Для детства же они нети­пичны.

Клиника. Проявления реактивных расстройств у детей существенно отличаются от описанных выше.

Массивная, острая психическая травма вызывает у них эле­ментарные, как правило, аффективно-шоковые реакции по типу гиперкинетических (реакция «двигательной бури») либо гипо­кинетических (реакция «мнимой смерти»). Как тем, так и дру­гим реакциям сопутствуют вегетативные расстройства.

В подростковом и юношеском возрасте практически прихо­дится наблюдать все варианты реактивных психозов, свойст­венные взрослым. Клиническая картина их у юношей существ венно не отличается от того, что наблюдается у взрослых.

Подростки, больные реактивным психозом, чаще обнаружи-' вают относительно короткое состояние депрессии с яркими эпи­зодическими психогенными галлюцинациями воображения. Со­хранение в психозе монотематичности фабулы, моносиндро- мальной структуры и «чистоты» депрессии свидетельствует, как правило, о лучшем прогнозе.

Реактивный параноид, аналогичный описанному у взрослых^ удается в клинике наблюдать только в юношеском возрасте. Интересно, что у подростков крайне редки и бредовые варианты шизофрении. Видимо, вообще бредовые состояния составляют у них чрезвычайную редкость. То же можно сказать и о параной­яльных реакциях.

Истерические психозы в наше время очень редки и у взрос­лых психически больных (исключая судебнопсихиатрические

контингенты); тем более у подростков они составляют ка­зуистику. Весьма существенно, что реактивные психозы у под­ростков, особенно при затяжном течении, нередко оставляют после себя своеобразную пуэрнлизацию формирующейся лич­ности.

Лечение. Учитывая клинические особенности реактивных состояний, выраженность аффективных расстройств, которые определяют дальнейшее развитие других синдромов (ступороз- ного, параноидного или истерического), лечение необходимо начинать с назначения препаратов, уменьшающих эту аффек­тивную напряженность. С этой целью больным назначают ами­назин до 100—200 мг в сутки или иные препараты хлорпромази- нового ряда. Хороший эффект дает растормаживание при помо­щи барбамила с кофеином, проводимое курсом до 15—20 вли­ваний.

При депрессиях показаны антидепрессанты из группы инги­биторов моноаминоксидазы [(трансамин) парнат, ниаламид (ну- редал) и др.]. Сочетание антидепрессантов разиличных групп не­допустимо! При легких депрессиях показаны хлордиазепоксид (либриум), диазепам (валиум). Следует помнить, что эти препа­раты нельзя назначать одновременно с барбитуратами.

Целесообразно наряду с этим проводить общеукрепляющее лечение: малые дозы инсулина, глюкоза с витаминами и др. Большое место в лечении реактивных состояний занимает пси­хотерапия. Целью ее является создание у больного новой поло­жительно окрашенной доминанты.

Глава XXIV ПСИХОПАТИИ

Первые описания психопатических и психопатоподобных расстройств под разными названиями появились в начале XIX века. Расстройства эти не объединялись авторами в от­дельную нозологическую форму и четко не отграничивались от процессуальных заболеваний. Со второй половины XIX века появилось много работ, специально посвященных психопатиям. Среди них особое значение имели труды отечественных иссле­дователей (С. С. Корсаков, В. X. Кандинский и др.). Первая в мире монография по психопатиям принадлежит В. М. Бехте­реву (опубликована в 1886 г.). В. 1893 г. главу о них включил в свое руководство по психиатрии С. С. Корсаков, а в 1904 г. — Крепелин.

В течение длительного времени вопросы клинической дина­мики психопатий не разрабатывались. Большая заслуга в изу­чении этой проблемы принадлежит П. Б. Ганнушкину. В извест­ной монографии «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» он впервые подробно осветил вопросы динамики психопатий. П. Б. Ганнушкин рассматривал психопатии (врож­денные уродства) и как «статику», и как результат предшест­
вующего развития. Он под­робно изучил основные виды динамики психопатий (реак­ции, развития, фазы). Дина­мический принцип позднее был положен в основу многих исследований о формирова­нии психопатий (В. А. Гиля­ровский, О. В. Кербиков,

В.  Н. Мясищев, Г. Е. Сухаре­ва, Н. И. Фелинская и др.).

К психопатиям относят патологические развития ха­рактера (дизонтогении), от­личающиеся главным обра­зом дисгармонией в эмоцио­нальной и волевой сферах. Психопатии возникают вслед­ствие врожденной или приоб­ретенной в раннем возрасте неполноценности нервной де­ятельности. Они формируют­ся под влиянием неблаго­приятных психогенных ситу­аций и социальных воздей­ствий (особенно неправильно­го воспитания).

Психопатия не является психическим заболеванием в собственном смысле этого слова. Она представляет со­бой неправильное развитие, а не текущей болезненный процесс. В ее течении нет начальной стадии, стадии развернутого заболевания, исхода.

Психопатические особен­ности сохраняются на протя­жении всей жизни больного. Периодически они усилива­ются (декомпенсация) или ослабевают (компенсация), но полностью не исчезают.

В клиническую структуру психопатии не входят галлюцина­ции, бред, слабоумие и другие психотические симптомы.

От психопатий следует отграничивать психопатоподобные расстройства и крайние варианты нормального характера. Гра­
ницы между нормальными и психопатическими личностями неопределенны и расплывчаты; между крайними вариантами нормального характера и нерез­ко выраженной психопатией нет принципиальных различий.

Клинические признаки пси­хопатий наиболее четко были сформулированы П. Б. Ганнуш­киным. Он описал следующие три критерия для их отграниче­ния: 1) особенности характера психопатов мешают им приспо­сабливаться к окружающим ус­ловиям; 2) эти особенности тотальны и определяют весь психический облик психопата; обнаружение отдельных, парци­альных характерологических особенностей (вспыльчивость, застенчивость и т. д.) еще не позволяет говорить о психопатии; 3) нарушения при психопа­тии отличаются большой стойкостью и малой обратимостью.

Клиническая систематика психопатий. Предложено множе­ство классификаций психопатий, однако пи одна из них не по­лучила общего признания. Приводимая ниже группировка так­же имеет ряд недостатков. Преимуществом, однако, является то, что она составлена на основе физиологического учения И. П. Павлова и в ее основу положен второй критерий Ганнуш­кина: понятие о целостных структурах патологического харак­тера, а не отдельные типичные признаки.

Выделяют группы тормозимых, возбудимых психопатий, а- также истерическую и параноическую формы психопатий. Осо­бое место в ряду этих расстройств занимают половые извраще­ния (перверзии).

Тормозимые психопатии. Эта большая группа включает несколько клинических вариантов: астеническая, психастениче­ская, шизоидная и аутистическая психопатии.

Астеническая психопатия. Основными чертами ее являются робость, боязливость, застенчивость. У больных нет уверенности в своих силах, они постоянно испытывают чувство собственной неполноценности. Психопатические проявления значительно- усиливаются, когда больные начинают самостоятельную жизнь. Они не могут занимать должности, связанные с большой ответ­ственностью, с необходимостью руководить другими людьми. Попытки расширить круг своих обязанностей, как правило,, оканчиваются неудачами и болезненно переживаются больными.

На протяжении всей жизни у психоцатов-астеников наблю­дается слабость, повышенная утомляемость, непереносимость в отношении сильных раздражителей, вегетативные расстройства. Незначительное усложнение жизненной ситуации вызывает у них невротические реакции типа неврастении. Ранимость, ми- мозность являются одной из важнейших черт астенической пси­хопатии. Постоянные попытки этих лиц самоутвердить себя, адаптироваться к сложным условиям социальной действитель­ности раскрывают особенно полно дисгармоничность и легкую истощаемость функциональных систем их мозга.

Психастеническая психопатия. С. А. Суханов называл псих­астеников тревожно-мнительными личностями. Мнительность, тревожность, нерешительность, стремление постоянно и без кон­ца упорно проверять и анализировать свои поступки являются основными чертами этой формы психопатии. В структуру, псих­астении входят также отдельные виды обсессий: навязчивые сомнения, навязчивые опасения, навязчивое мудрствование. Необходимость принять решение, даже по самому несуществен­ному вопросу, вызывает у больных длительные бесплодные раз­мышления — «умственную жвачку» (Жане). По незначительно­му поводу у них возникает тревога: маленькая царапина на ко­же вызывает мысли о столбняке, путешествие на самолете или по железной дороге — мысли о катастрофе и гибели и т. д. Мно­гие больные понимают необоснованность своих опасений и, хо­тя и безуспешно, пытаются от них отделаться. К психопатам- психастеникам полностью применимо образное высказывание Конта о больных, которые всю жизнь проводят в героической борьбе с самими собой.

Больной В., 33 лет. С детства был боязливым, застенчивым. Сму­щался и робел в присутствии посторонних, терялся при ответах в школе. Уже на 3—4-м году жизни у него отмечались страхи. После незначи­тельного ушиба требовал, чтобы родители вели его к врачу, так как боял­ся перелома. В дальнейшем во избежание аварии старался не ездить в трамвае; боялся ходить по мосту, подниматься на верхние этажи зда­ний, выходить на балкон и т. д. Работоспособность была всегда низкой, быстро уставал. Часто наблюдались головные боли, бессонница, различ­ные вегетативные расстройства.

В возрасте 25 лет был впервые помещен в психиатрическую больни­цу; с тех пор периодически (при ухудшениях) поступает вновь. Ухудше­ние состояния каждый раз связано с изменением (усложнением) условий жизни: поступал в больницу после окончания института, перед же­нитьбой, после перемены места работы и т. д. Все предстоящие переме­ны вызывали у него страх, тревогу; появлялись мысли о своей непол­ноценности, о том, что сделанное им будет иметь неблагоприятные по­следствия и т. д. Пытался убедить себя в нелепости, необоснованности своих опасений, превозмогал страх, но состояние продолжало ухудшать­ся и ему приходилось вновь обращаться к врачу.

Приведенная история болезни является примером сочетания астенических (робость, застенчивость, истощаемость) и псих­астенических (тревожность, мнительность, навязчивые опасе­
ния) черт. Типично также периодическое ухудшение, возникаю­щее при изменении жизненного стереотипа. Всякое изменение привычных условий незамедлительно сказывается на состоянии больного (декомпенсация психопатии).  "

Шизоидная психопатия. Эти больные —тонко чувствующие, ранимые и вместе с тем эмоционально бедные натуры, «холод­ные аристократы», «патетические идеалисты», холодные деспо­ты, одиночки, формально образцовые по поведению, изобрета­тели и пророки, расчетливые дельцы, скупые, безвольные игро­ки, бродяги, чуждые жизни идеалисты.

Наиболее частыми особенностями их характера являются робость, необщительность, отгороженность, сдержанность, под­час граничащая с забитостью, аффективная холодность, выхо- лощенность. На втором месте — обостренная чувствительность, возбудимость, боязливость, нервность, большая близость к при­роде и книгам, чем к своим сверстникам. Наконец, третья груп­па качеств сводится к внушаемости, податливости, благодушию, тупости. Для шизоидов типичны односторонность, негибкость, разлаженность суждений, патетичность, причудливость манер, фарисейство, глухая тревожность, холодная ненависть и злоб­ность по отношению к окружающим, боязливость, нерешитель­ность, чудаковатость, рассудочность, самовлюбленность.

Аутизм и педантизм, проступающие в облике подростка, сме­няются холодной вычурностью, сентиментальностью юноши и превращаются в шизоидную сухость взрослого.

Вопрос о клинической самостоятельности шизоидной психо­патии окончательно не решен. Не исключено, что формированию ее предшествует стертый шизофренический сдвиг (шуб) или остановившийся шизофренический процесс в детстве или отро­честве. Однако самостоятельность шизоидной психопатии пред­ставляется весьма убедительной.

В последние годы настойчиво отстаивается, особенно детски­ми психиатрами, правомерность выделения и другого клиниче­ского варианта психопатии, который ранее составлял как бы одну из опор шизоидии — аутистической психопатии.

Аутистическая (auto — сам собой) психопатия. На первый взгляд аутистические черты представляют собой клинические особенности шизоидной психопатии либо шизофренического процесса. В действительности же аутизм, во-первых, частое яв­ление при разных формах психопатологии, во-вторых, в клинике приходится наблюдать таких больных, аутизм которых пред­ставляет ведущее, а подчас и единственное нарушение психики. Понятие «аутистическая психопатия» ввел Аспергер. Основные ее признаки у детей и подростков описал, кроме него, ван Кре- велен. Эти дети неадекватно и недостаточно активно реагируют на окружающий мир, замыкаются в себе, спонтанность их реак­ций снижается, сами они оказываются недоступными. Главное качество аутистической психопатии — нарушение контактно­
сти, полноты общения с окружающими. В связи с этим не обра­зуются достаточно прочные привязанности. Аутичный ребенок не имеет друзей и живет в изолированном мире. Такой ребенок обычно бывает единственным в семье, и первые признаки аутиз­ма обнаруживаются у него на 2-м или 3-м году жизни. Ему свой­ствен большой запас слов и поддержание формальных отноше­ний со средой. Но отношения эти строятся на иных, отличаю­щихся от обычных, формах общения. Отсутствие контакта не влечет за собой тягостных переживаний со стороны ребенка, он как бы и не нуждается в общении. Такие дети, как подметил Аспергер, несут на себе печать существа, отличающегося от дру­гих детей.

Рано возникающая моторная неуклюжесть, неловкость со­четаются с равнодушием, отсутствием детской непосредственно­сти, не соответствующими возрасту манерами в речи и жестах. Интересы таких детей (и подростков) выходят за пределы, обычные для этого возраста. У детей могут обнаруживаться при­знаки оригинального ума, при этом они развивают «свои» сис­темы взглядов, выявляют обостренный, односторонне направлен­ный, специальный интерес. Некоторые из них рано становятся натуралистами, другие — экспериментаторами, третьи — изо­бретателями. Они мало участвуют в играх со сверстниками, иг­рая же, оперируют объектами как бы механически. В поисках уединения они чаще выбирают и соответствующее занятие. Их привлекает чтение, в частности сказочно-романтические и фантастические сюжеты.

Диссонирует с их интеллектуальной оригинальностью сгла­женность, стертость, неразвернутость, недостаточность чувств. В этой связи они неспособны использовать в ходе познания и обогащения своей психики то, что дает эмоциональность, и по­этому рано прибегают к идеаторным приемам познания, изощ­ренно оттачивая свои рассудочные возможности.

Особенность аутистической психопатии состоит и в том, что начало ее приходится на раннее детство, а это совершенно не ти­пично для других форм психопатий.

Дифференциация аутистической психопатии от инициаль­ных проявлений медленно текущих форм шизофрении основы­вается прежде всего на отсутствии прогредиентности рас­стройств (столь характерной для шизофрении) и основных ши­зофренических симптомов.

Возбудимые психопатии. Больные этой группы отличаются крайней раздражительностью, вспыльчивостью, несдержанно­стью, склонностью к агрессии. По самому незначительному по­воду возникают аффективные разряды — они кричат на окру­жающих, наносят побои. Гневливость, несдержанность часто являются Причиной того, что больные становятся правонаруши­телями и привлекаются К уголовной ответственности. Приступы гнева в ярости обычно сменяются раскаянием и сожалением о
случившемся, но в дальнейшем аффективные вспышки снова повторяются.

Больной Р., 43 лет. Примерно с 13—14 лет стал несдержанным, вспыльчивым, жестоко избивал товарищей. Бели не мог справиться, поль­зовался камнями, палками; в связи с драками неоднократно имели место приводы в милицию. Во время войны служил в нестроевых частях. Не­однократно были дисциплинарные взыскания за драки 'с товарищами, пререкания с командиром, невыполнение приказов. С 19 лет начал зло­употреблять алкоголем. В нетрезвом состоянии дебоширил, был агрес­сивным. Периодически возникали вспышки ярости, во время которых ло­мал мебель, избивал окружающих, бранился. Подобные аффективные разряды возникали обычно после мелких конфликтов, незначительных ссор. Совершенно не терпел возражений. Каждое замечание вызывало у него гнев. За время своей трудовой деятельности из-за конфликтов с окружающими переменил десятки мест работь/. Иногда его увольняли через 1—2 недели после зачисления на работу (за драку в цехе, за отказ выполнить работу и т. п.). Однажды на улице во время ссоры с женой больной вырвал у нее коляску с ребенком и начал неистово трясти ее. Был задержан милицией и направлен в больницу.

Приведенное наблюдение напоминает описываемых во фран­цузской психиатрической литературе «тиранов, которые после­довательно потрясают семью, школу, предприятие и казарму». Конфликты с окружающими проходят через всю их жизнь и служат причиной нарушения социальной адаптации: они нетер­пимы в школе, семье, в армии, на работе. Основной чертой больного Р. являетсн вспыльчивость, склонность к аффектив­ным разрядам. Для возбудимой психопатии типична следующая триада: частая смена работы, совершение правонарушений, а также присоединение алкоголизма. Психопаты, как правило, могут весьма тонко оценивать все сложности своей натуры и трудности приспособления к жизни. Их гневливо-раздражитель­ные реакции подчас сосуществуют с высокой чувствительностью и ранимостью. Примером может служить стихотворение нашего больного Р., в котором он описывает самого себн.

Я — сгусток желчи, комплекс алости И для себя, и для людей.

Восторг во мне — до мозга кости,

Печаль — до кончиков ногтей.

Я — маятник. Его качанья Чужды средины золотой,

Несовместимы: так, молчанье И вдруг внезапный, дикий вой.

И принесли немало бед мне Способности, но... в закромах.

Я как'на праздничной обедне Совсем не набожный монах Я словно челн: без управленья.

По вову вод, по воле волн Плыву, плыву и сожалений,

И всяких чувств ненужных полн.

Автор этого стихотворения — чрезвычайно тонкая, одарен­ная натура, но жизнь его многие годы протекала неровно,
затрудняя приспособление его к обществу и коллективов к нему.

Истерическая психопатия. Одно из основных проявлений ее — эгоцентризм, т. е. стремление быть в центре общества, со­бытий, обращать на себя внимание окружающих. Шнейдер предложил для психопатов этой группы другое название — «тре­бующие признания». Психопаты-истерики часто крикливо оде­ваются, злоупотребляют косметикой. В поведении преобладает деланность, рисовка, неестественность, демонстративность, теат­ральность, утрировка. Их рассказы содержат много вымысла.

Больная С., 24 лет, при поступлении в психиатрическую больницу рассказала, что на одной из центральных улнц Москвы неизвестные лю­ди затащили ее в автомашину и отвезли в какой-то загородный дом (дороги она не запомнила). В доме была богатая обстановка, «повсюду разбросаны пачки денег, стояли бочки с вином» и т. д. Она якобы была изнасилована, а ватем доставлена в машине на то же место, где ее «по­хитили». В дальнейшем выяснилось, что все это является выдумкой больной (псевдология). На самом деле она перед поступлением в боль­ницу поссорилась с близким ей человеком, после чего обратилась в дис­пансер с просьбой о стационировании, что и было сделано.

Психопаты-истерики обычно представляют себя утонченны­ми, особенными, художественными натурами, которым прихо­дится жить с грубыми, «неотесанными», не понимающими их людьми. В общежитии они трудны, конфликтны, мелочны.

Психика таких больных отличается незрелостью, детско­стью. Больным свойственна высокая впечатлительность в отно­шения объектов, на которых сосредоточено их внимание. Вместе с тем запечатление важного с их точки зрения часто сопро­вождается игнорированием объективно существенных, но, по их мнению, второстепенных фактов. В их поведении также постоян­но отмечаются инфантильные черты. Субъективизм, легкость, произвол в оценке явлений действительности преобладают. Объективное обоснование фактов почти недоступно. Из этого проистекают многие другие черты: легкий переход от востор­женности к нигилизму при оценке людей; бурный восторг при поощрении, одобрении их, настойчивые претензии быть люби­мыми, нравиться окружающим, привлекать их внимание, вы­зывать заботу, сострадание. Эмоциональная сфера при истери­ческой психопатии характеризуется неудержной лабильностью; незначительные по силе раздражители могут быть причиной капризов, смеха или бурных рыданий («истерики»). Эмоцио­нальные реакции ярки, но поверхностны и кратковременны. Для больных характерна высокая степень самовнушения и вну­шаемости. Их воображаемые страдания легко реализуются в функциональном (истерическом) расстройстве соответствую­щего органа (системы), у них легко возникают истерические реакции.

Параноическая (паранойяльная) психопатия. Отличитель­ными чертами ее являются подозрительность, мнительность, вы­
сокая степень готовности к образованию сверхценных и бредо­вых идей. Мышление больных характеризуется ригидностью, односторонностью, тугоподвижностью; они подолгу не могут отвлечься от переживаний, связанных с каким-либо незначи₇ тельным событием. При паранойяльной психопатии легко воз­никают сверхценные идеи — суждения, связанные с реальными обстоятельствами, но занимающие незаслуженно большое место в сознании больного. В конфликтной обстановке у психопатов этого круга легко наступают своеобразные реактивные состоя­ния — паранойяльные реакции. Паранойяльные реакции с по­следующим паранойяльным развитием личности являются важ­нейшим свойством паранойяльной психопатии. Наиболее часто наблюдаются следующие виды паранойяльных реакций и раз­витий: идеи ревности, сутяжничество (кверулянтство), идеи изобретательства, ипохондрические идеи.

Половые психопатии (сексуальные психопатии, перверзии от perversio — извращение). В группу половых психопатий от­носят все виды извращений полового влечения. Однако не вся­кие половые извращения бывают проявлением истинной психо­патии. Половые извращения могут быть парциальными и не вести к общей дисгармонии личности. Со времени создания уче­ния о «половых психопатиях» Крафт-Эбингом к их числу отно­сят лишь те случаи, в которых психопаты достигали полового удовлетворения (оргазма) только извращенным путем, тогда как при нормальном сношении оно не возникало.

Различают следующие основные виды половых извращений: гомосексуализм (влечение к лицам своего пола), садизм (удов­летворение полового чувства при причинении боли партнеру), мазохизм (удовлетворение полового чувства, когда боль причи­няется партнером), педофилия (половое влечение к детям), со­домия (половое влечение к животным), эксгибиционизм (полу­чение полового удовлетворения при обнажении половых органов перед лицами противоположного пола).

Особого внимания заслуживает онанизм. Как уже говори­лось ранее, детский и юношеский онанизм нельзя рассматри­вать как половое извращение. Он представляет собой патологи­ческое явление лишь в том случае, если его предпочитают нормальной половой жизни или если он сопутствует другим симптомам психических расстройств.

Динамика и сравнительно-возрастной аспект формирования психопатии. Термин «динамика психопатий» употребляется в двояком смысле: изменение клиники уже сформировавшейся психопатии и развитие психопатических качеств индивидуума, который ранее их не обнаруживал.

Предпосылки к развитию психопатии возникают обычно в пренатальном периоде или в раннем детском возрасте. Общие и мозговые инфекции, травмы головы, интоксикации и т. д. вы­зывают задержку психического развития, обычно парциальную
(частичный инфантилизм). Отставание какой-либо функцио­нальной системы психики влечет за собой компенсаторное уско­рение развития других систем (ретардация и акселерация). Вследствие этого возникает асинхрония, дисгармония развития,, которая со временем усиливается и в итоге может привести к формированию психопатии.

В происхождении психопатий обычно играют роль биологи­ческий (врожденный, дизонтогснический) и социальный факторы, причем удельный вес каждого из них может быть раз­личным. Иногда самое тщательное обследование психопатов не обнаруживает никаких факторов, которые можно было бы счи­тать причиной психопатии. Внешние условия играют в этих случаях, видимо, лишь выявляющую, а не причинную роль. Это конституциональные ядерные психопатии.

Решающим условием формирования психопатии является влияние неблагоприятных общественных (социальных) факто­ров. Особое значение среди неблагоприятных воздействий име­ет возможное пагубное влияние родителей и других членов семьи на ранних этапах жизни ребенка.

У находящегося в неблагоприятном окружении ребенка мо­гут начать запечатлеваться и закрепляться вредные для его раз­вития привычки и навыки. Такое закрепление происходит в первую очередь вследствие подражания неправильному поведе­нию окружающих. При этом формируются такие качества, как вспыльчивость, несдержанность, грубость, фамильярность, бес­тактность и т. д. (реакция имитации). Психопатические свой­ства могут приобретаться и в тех ситуациях, которые часто по­буждают ребенка к повторению негативистических реакций про­теста (реакция оппозиции). Он начинает бороться с условиями, которые не удовлетворяют его (например, с чрезмерной требова­тельностью и деспотизмом родителей). Усвоенные при этом не­осознанные, ошибочные, неправильные формы поведения фик­сируются и служат источником формирования психопатии. Возможно и непосредственное прививание взрослыми психопа­тических качеств ребенку. В этих случаях неправильное поведе­ние ребенка (вспыльчивость, пренебрежительное отношение к окружающим и т. д.) поощряется окружающими, что может привести к его фиксации. Культивирование психопатических свойств имеет место и в условиях чрезмерной опеки (гиперопе­ки) со стороны родителей, когда вследствие постоянного подав­ления инициативы и лишения самостоятельности у детей раз­виваются тормозимые черты характера, обнаруживаемые осо­бенно ярко с началом самостоятельной жизни.

Клинические проявления психопатий в различные возраст­ные периоды неодинаковы. В детском и раннем подростковом возрасте (до 10—12 лет) обычно наблюдаются лишь отдельные психопатические реакции, черты, качества. В большинстве слу­чаев они нестойки, парциальны и сравнительно легко поддают­
ся лечебной и воспитательной коррекции. Появление психопа­тических черт в этом возрасте не всегда означает начало формирования психопатии. Поэтому многие авторы считают не­правильным говорить о психопатии в дошкольном и раннем школьном возрасте, исключая аутистическую психопатию, и ча­ще пользуются терминами «невропатия», «детская нервность» и пр. Хотя сами эти термины далеко не совершенны, они вместе с тем и не обязывают к далеко идущим заключениям.

У подростков клинические признаки психопатии усилива­ются, становятся более постоянными и дифференцированными. Однако в этом же возрасте иногда наблюдается противополож­ное явление — «депсихопатизация»: возникшие ранее психопа­тические признаки ослабляются, выравниваются, исчезают и на­ступает гармонизация психики. Если этого не происходит, то в юношеском возрасте (к 18—20 годам, иногда несколько позже) завершается период становления психопатии. Приобретенные черты становятся стойкими и сохраняются на протяжении всей последующей жизни психопата.

В инволюционном возрасте (45—55 лет) под влиянием эндо­кринного сдвига и начинающегося атеросклероза психопатиче­ские черты заостряются. В этот период психопатические рас­стройства могут достигать максимальной выраженности. После 55 лет (старческий возраст) психопатические черты под влия­нием сенильных и склеротических изменений постепенно сгла­живаются.

Клиническая картина психопатий претерпевает также из­менения, вызванные иными влияниями. В результате происхо­дит периодическое усиление и ослабление сформировавшихся психопатических особенностей. Причинами этих изменений яв­ляются психогении, соматические заболевания; иногда состоя­ние психопата ухудшается без видимой связи с внешними усло­виями (фазы).

Дифференциальный диагноз. С наибольшими труд­ностями связано отграничение психопатий от изменений лично­сти при шизофрении. Уже в инициальной стадии шизофрении удается выявить прогредиентность, не свойственную психо­патии.

Психопатоподобные состояния при шизофрении отличаются большим полиморфизмом, появлением эпизодических галлюци­наторно-бредовых или кататонических симптомов. В структуре их, как правило, имеются расстройства мышления, аффектив- ности по шизофреническому типу, падение психической актив­ности.

От психопатий необходимо отграничивать психопатоподоб­ные расстройства, возникающие при органических заболеваниях головного мозга (травматического, инфекционного и другого ге- неза). В диагностике существенную роль играет выявление нев­рологических и других признаков органического заболевания
головного мозга. Против психопатии обычно говорит позднее появление соответствующих расстройств и наличие в анамнезе органических заболеваний, с которыми непосредственно связано психопатоподобное состояние.

Затруднения могут встретиться при разграничении психопа­тий и некоторых «непатологических» вариантов характера («дурной характер», «педагогическая запущенность» и т. д.). Значительную помощь при этом оказывают критерии П. Б. Ган­нушкина (степень выраженности, тотальность и стабильность расстройств при психопатии).

Этиология и патогенез. В происхождении психопа­тий играют роль конституциональные (врожденные или рано приобретенные) факторы и влияния меняющейся внешней сре­ды. Формирование психопатической личности происходит глав­ным образом на основе крайних типов высшей нервной деятель­ности под влиянием дополнительных вредностей.

Астеническая психопатия, видимо, чаще формируется у представителей слабого типа высшей нервной деятельности. При психастенической психопатии отмечается патологическое преобладание второй сигнальной системы над первой у предста­вителей слабого общего типа, а также легкость возникновения инертности нервных процессов. В основе истерической психопа­тии лежит слабый общий тип высшей нервной деятельности с преобладанием первой сигнальной системы над второй и «фонда подкорки». К возбудимым психопатам относятся люди с неурав­новешенным сильным раздражительным и более слабым тормоз­ным процессом (патологический вариант безудержного типа). В основе паранойяльных психопатий существенное значение имеет инертность нервных процессов и склонность к образова­нию очагов застойного возбуждения во второй сигнальной системе.

Профилактика и лечение. Предупреждение психопа­тий должно начинаться задолго до рождения ребенка. Гигиена брака, беременности и оптимальное родовспоможение в значи­тельной степени исключают уродства развития и формирование дефицитарности функциональных систем мозга, на основе кото­рых легче формируются психопатии. В постнатальном периоде гармония психики ребенка обеспечивается правильным воспита­нием его в семье, лечебно-профилактических учреждениях и школе.

В детских учреждениях так называемые трудные дети, плохо адаптирующиеся в коллективе, конфликтующие со сверстника­ми, нуждаются в особом внимании педагогов и воспитателей. В каждом случае необходимо уточнить причины неправильного поведения ребенка и добиться их устранения. Наряду с социаль­ными мероприятиями (удаление ребенка из конфликтной до­машней обстановки, направление его в лесную школу, интернат и т. п.) должны применяться и специальные педагогические ме­
ры: выработка у ребенка сдержанности, уверенности в себе, умения преодолевать немотивированные страхи и опасения. Ве­дущую роль в этой работе должны сыграть родители. В связи с этим приобретает большое значение санитарно-просветитель­ная работа среди населения.

Патогенетическим методом лечения психопатий являются медико-педагогические мероприятия, направленные на коррек­цию психопатических черт. Такие меры воздействия в сочета­нии с психотерапией при длительном их применении могут при­вести к устрапению дефектов и формированию у психопатов бо­лее уравновешенного характера. Корригирующие мероприятия должны проводиться в обстановке детского сада, школы; в более тяжелых случаях необходимо поместить ребенка в специальное учреждение — школу для детей-невротиков, психиатрическую больницу и т. д.

Медикаментозное лечение психопатий имеет подчиненное значение. Наиболее эффективны новые психотропные препара­ты. В случае преобладания тормозных астенических черт показа­ны препараты, обладающие стимулирующим действием; имизин (мелипрамин), ингибиторы моноаминоксидазы, меридип. Если же преобладают черты возбудимости, несдержанность, на-

¹ значают в небольших дозах нейролептические средства (амин­азин, трифтазин, левомепромазин) и малые транквилизаторы (мепротан, хлордиазепоксид, диазепам). Сверхценные идеи или паранойяльный бред при паранойяльной психопатии лучше ку­пируются галоперидолом. В ряде случаев показана инсулиноте- раиия (обычно в дробных гипогликемических дозах).

Лучший эффект может быть достигнут, если лечение начи­нают в детском или подростковом возрасте. При своевременно начатом, правильном и активном лечении возможна полная кор­рекция психопатических качеств.

У взрослых результаты лечения значительно хуже. В зрелом возрасте оно является по существу симптоматическим и прово­дится главным образом при периодическом ухудшении состоя­ния (декомпенсации). У взрослых применяются в основном пси­хотерапия и медикаментозное лечение.

Глава XXV

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Для современной психиатрии, как и для всей медицины, наиболее характерными являются идеи профилактики в широ­ком понимании этого слова. Обеспечению психического здоровья населения в первую очередь способствует передовой характер
государственного строя. Провозглашение принципа обществен­ной собственности на средства производства в социалистических странах привело не только к ликвидации эксплуатации человека человеком, безработицы и нищеты, но, главное, к уничтожению принципиальных возможностей их появления. В этом можно видеть одну из блестящих иллюстраций того, что охрана психи­ческого здоровья населения является одной из ведущих государ­ственных проблем,- а решение ее оказывается тем более эффек­тивным, чем выше забота государства о здоровье населения. Естественно в этой связи, что разработкой принципов психопро­филактики фактически заняты все службы государственного аппарата и все отрасли науки. Вопросы, связанные с предуп­реждением психических расстройств среди населения, решаются психиатрической службой — системой организационно-методи­ческих и лечебно-профилактических психиатрических учреж­дений.

При расчете перспектив развития психиатрической службы .соответствующие учреждения исходят из демографических по­казателей.

Общее число психически больных является одним из сущест­венных критериев, определяющих формы организации помощи им. Обеспечение всех психически больных специализированны­ми койками в стационарах — задача, нелегко осуществимая, но, главное, в этом нет необходимости. Если в истории развития психиатрии первым видом помощи широкой массе больных яви­лось создание так называемых сумасшедших домов, главная задача которых состояла в изоляции больных от населения, а после реформы Пинеля — создание психиатрических лечебниц, призванных осуществлять всестороннее медицинское обслужи­вание больных, то в наше время ведущую роль призваны играть внебольничные учреждения. Преимущества их перед стационар­ными заключаются в следующем: большая близость к населе­нию и большая доступность посещения; возможность активного патронирования больных; лучшие условия для своевременного выявления больных, их обследования, ранней диагностики, про­гностики и терапии; доступность оперативного решения соци­ально-правовых вопросов одновременно с медицинскими и орга­низационно-методическими.

Таким образом, из двух традиционных форм помощи психи­чески больным — больничной (стационарной) и внебольничной (диспансерной, амбулаторной) последней принадлежит перво­степенное значение. В этой связи известная формула Эскиро- ля — Гризингера — Баженова, что больной имеет тем больше шансов на выздоровление, чем раньше его помещают в больни­цу, претерпела изменение: больной имеет тем больше шансов на выздоровление, чем раньше он взят на учет в диспансер, т. е. чем раньше начата систематическая квалифицирован­ная помощь. Эта мысль была удачно сформулирована уже

Н. Н. Баженовым (1911), когда он утверждал, что попечение о душевнобольных должно быть государственным, ранним и ис­черпывающим.

Именно внебольничная система помощи психически больным оказывается настолько гибкой, что обеспечивает живые контак­ты с иными системами помощи, а применительно к детям и подросткам — со сложившейся стройной системой педиатриче­ских лечебно-профилактических учреждений. Развитие внеболь- ничной (диспансерной) помощи психически больным в Совет­ском Союзе повсеместно общепризнано в качестве лучшей в ми­ре формы организации. Оно показывает, что расширение помощи таким больным будет происходить в первую очередь за счет дальнейшего расширения, совершенствования и улучше­ний деятельности внебольничных психиатрических учреждений.

{Психиатрические диспансеры организуются по территори­альному принципу: республиканские, областные, городские, районные (в районах крупных городов). Основными задачами диспансеров являются:

а) выявление, учет психически больных среди населения и изучение тенденций заболеваемости и болезненности;

б) патронаж — организованное наблюдение силами сестер и врачей в условиях домашней обстановки и производственной деятельности за состоянием здоровья больных, состоящих на учете в диспансере;

в) динамическое наблюдение психически больных, обеспече­ние их всеми видами лечения (в том числе поддерживающей те­рапией) ;

г) направление больных для обследования и лечения в ста­ционарные учреждения, последующее (после выписки) изуче­ние особенностей течения болезни и поддерживающее лечение;

д) быто- и трудоустройство психически больных в зависи­мости от их состояния;

е) трудовая, военная, судебно-психиатрическая экспертиза (включая экспертизу дееспособности);

ж) государственная, правовая экспертиза и защита интере­сов больного;

з) оказание материальной помощи (патронажные пособия) больным либо лицам, опекающим их;

и) разработка на основании анализа всей суммы полученной диспансером информации системы мероприятий, направленных на предупреждение психических болезней, и представление со­ответствующих рекомендаций в законодательные органы власти.

Детские психоневрологические диспансеры как самостоя­тельные учреждения существуют лишь в крупных городах. Зна­чительно чаще это— детско-подростковое отделение районного (района города) диспансера или психоневрологический кабинет районной детской поликлиники. Б крупных областях Советского Союза областной диспансер имеет детско-подростковое отделе-

ние, обслуживающее районы области. Кроме того, областной центр организует 1—3 диспансера, каждый из которых обслу­живает 2—3 района города. В небольших областях ответствен­ность за диспансеризацию психически больных детей и подрост­ков как из областного центра, так и районов области берет на себя детско-подростковое отделение областного психоневрологи­ческою диспансера. При диспансерах, а также их отделениях в случае необходимости открываются специализированные стаци­онары на 50—100 коек и более.

Задачи детско-подростковых кабинетов диспансеров в основ­ном те же, что и диспансеров для взрослых. Во всех диспансерах больной находится на учете на протяжении лишь того времени, пока он обнаруживает признаки болезни. Успешное лечение за­вершается снятием с учета лиц, выздоровевших и больных, но не нуждающихся в дальнейшем динамическом наблюдении.

Из всего, что сказано о значении работы внебольничных учреждений, совершенно не следует недооценка развития боль­ничной помощи.

Показания к помещению больного в стационар:

а)    психическое расстройство, квалификация которого воз­можна лишь в результате тщательного стационарного обследо­вания, либо, если лечение может быть начато только в больнице;

б) состояние острого психоза или острая манифестация пси­хоза; прогноз во многом зависит от своевременного терапевти­ческого вмешательства в условиях стационара;

в) острое нервно-психическое расстройство, опасное для жизни (например, эпилептический статус либо необходимость отграничения эпилепсии с частыми*' припадками);

г) психическое расстройство, сопровождающееся «опасно­стью для себя» — суицидальными мыслями и попытками боль­ного к самоубийству (все депрессивные состояния, в первую очередь циркулярная и реактивная депрессия);

д) психическое расстройство, сопровождающееся опасно­стью для окружающих, — бред преследования («преследуемые преследователи»); состояние сумеречного расстройства созна­ния; состояния психомоторного возбуждения с агрессией и др.

Наиболее типичным психоневрологическим стационаром является специализированная психиатрическая больница (от 1000 до 2000 коек), которая чаще имеет характер областной. В крупных индустриальных центрах организуется несколько таких больниц в зависимости от численности населения.

В крупных районах областей организуются психоневрологи­ческие отделения при районной или межрайонной больнице
общего типа. Такие отделения становятся лечебно-диагностиче­скими для больных, у которых обнаруживаются кратковремен­ные психозы (белая горячка, транзиторные психозы любого происхождения, соматогенные психозы), либо приемно-диагно­стическими в отношении других больных, в частности нуждаю­щихся в дальнейшем переводе в областную специализированную больницу.

Внутри психиатрических специализированных больниц не­обходимо выделять: отделение для остро психически больных (нуждающихся в особом наблюдении); отделение для соматиче­ски ослабленных; отделение для больных позднего возраста; отделение для подростков (12—16 лет); отделение для психиче­ски больных детей (4—11 лет). Дети в возрасте до 3 лет при не­обходимости помещаются в учреждения педиатрической сети. Для больных с пограничными формами психических заболева­ний и для выздоравливающих открывают отделения полусана- торного и санаторного типа (рис. 15).

Больница обязательно должна иметь: лечебно-производст­венные мастерские (со штатом инструкторов, организующих трудотерапию больных, а в отделениях для детей и подростков, кроме того, и со штатом логопедов, педагогов, воспитателей, спе­циалистов в области музыкальной ритмики); подсобное хозяй­ство, также с целью трудотерапии; клуб, спортивный комплекс (в том числе для осуществления лечебно-физкультурных и ле­чебно-гимнастических процедур); физиотерапевтическое и дру­гие отделения.

Для лучшей дифференциации лечения больных все отделе­ния целесообразно делить на две половины; каждая из них по­зволит объединять больных по состоянию, возрасту либо общно­сти терапевтического подхода к ним. Все отделения дублируют­ся соответственно для женщин и мужчин; в санаторных отделениях следует выделять лишь отдельные палаты для жен­щин и мужчин. Оптимальный объем отделения 50 коек. Для больных с хроническим либо затяжным течением болезни в при­городах крупных городов создают психиатрические больницы загородного типа.

В условиях средней области стационарным учреждением для остро психически больных детей и подростков служат соответ­ствующие отделения областной больницы. В очень больших го­родах организуют специальные психиатрические больницы для детей и подростков. Отделения этих больниц дифференцируются по тому же принципу, что и в ранее описанных, а также по воз­расту (рис. 13, 14). Наиболее оправдавшей себя разбивкой яв­ляется: 3—5, 6—9, 10—12, 13—16 лет и при наличии юноше­ского отделения — 17—19 лет. При детских (подростковых) отделениях и самостоятельных больницах дополнительной служ­бой являются классы близрасположенной школы, занятия в ко­торых территориально проводятся в помещениях психиатриче-

ского стационара силами постоянных педагогов-специалистов (с дефектологическим уклоном), состоящих в его штате.

Описанная форма стационара является традиционной и наи­более распространенной. Однако наряду с ней существуют:

а) дневные стационары, куда больные приходят с утра, по­лучают необходимое лечение и вечером возвращаются домой;

б) ночные стационары, где больные находятся после работы и остаются до утра;

в) психоневрологические санатории;

г) санаторные школы для нервных детей;

д) колониальные учреждения системы социального обеспе­чения;

е) имеющиеся применительно к детскому контингенту в се­ти стационаров учреждения системы здравоохранения и народ­ного образования: вспомогательные школы для умственно отста­лых детей; специализированные ясли-сады и специализирован­ные дома ребенка для детей с органическим поражением цент­ральной нервной системы.

Стационарная сеть функционирует в тесном единстве с пси­хиатрическими диспансерами.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Психические болезни — не только болезни мозга, но и всего организма, поэтому эффективным при таких заболеваниях ока­зывается только комплексное лечение (психотерапия в сочета­нии с медикаментозной и физиотерапией).

В детском и подростковом возрасте чрезвычайное значение приобретает одно из направлений психотерапии — лечебно-вос­питательная и лечебно-педагогическая коррекция. Это опреде­ляется прежде всего тем, что в указанных возрастных периодах в болезни преобладают явления недостаточности функциональ­ных систем (и чем моложе возраст ребенка, тем, как правило, их больше) и неадекватности нх реакций. Такая дефицитар- ность психики не может быть компенсирована лекарствами,— она нуждается прежде всего в восстановлении упущенного, раз­витии недоразвитого, восполнении недостаточного. Лекарства, в этих случаях имеют чрезвычайно важное, но все же вспомога­тельное значение.

В психической болезни взрослых (в отличие от детей) пре­обладают неадекватные реакции созревших функциональных систем. Поэтому решающей становится фармакологическая коррекция поврежденных функций. Однако и в этих случаях, принимая во внимание сложное взаимодействие функциональ­ных систем-и их взаимокомпенсирующее влияние, только много­направленное, разумное комплексное лечение может быть успешным.

Поскольку течение психических болезней, как правило, про­должительное, принципом лечения их является непрерывность и длительность. Вопрос о том, какой элемент терапевтического комплекса должен быть особенно длительным, решается в каж­дом случае болезни индивидуально. Не подлежит сомнению не­обходимость смены лекарственных препаратов по мере измене­ния состояния больного. Однако такая смена одних лекарств другими и одних методов лечения другими должна происходить постепенно, без перерыва в общем курсе терапии. Лечение боль­шинства психических болезней может быть прекращено только после полного обратного развития клинических признаков бо­лезни и восстановления гомеостаза (постоянства внутренних сред организма), определяемого лабораторными методами иссле­дования.

Принцип индивидуальности терапии имеет особое значение в психиатрии. Он раскрывается как в индивидуальном подходе к больному и уходе за ним, так и в выборе комплекса лечебных средств и методов. Огромное значение имеет индивидуальное до­зирование лекарственных препаратов. Эффект лечения тем вы­ше, чем оптимальнее для данного больного в его состоянии доза основных лекарственных средств.

Принцип «не вреди» сложился еще в древнем периоде разви­тия медицины, однако его значение трудно переоценить и в на­ше время. Тем более актуален он для психиатрии, так как хруп­кость психики, ранимость больного постоянно нарастают в про­цессе болезни. Высокая чувствительность и хрупкость психики определяют необходимость щадящего режима (охранительный режим по И. П. Павлову) и в первую очередь создание обстанов­ки
ки «психической асептики» (М. И. Аствацатуров), которая пре­дупреждает пагубные иатрогенные (исходящие от врача) влия­ния на пациента.

Принцип преемственности терапии приобретает особое зна­чение при лечении психически больных. Обоснование этого вы­текает из всего сказанного. При этом главным требованием яв­ляется строгая своевременная информация каждого врача, кото­рый вновь встречается с данным больным, обо всех особенностях его личности| его болезни, проводимого лечения и реакций на него организма. В ряде случаев, например при эпилепсии, нару­шение такой преемственности может привести даже к смерти больного.

ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

К числу психотропных относят те вещества, которые влияют на пси­хические функции и поведение. Это вещества, разные но своей фарма­кологической сущности.

Психотронные средства фактически существуют и применяются на всем протяжении истории человечества (использование растений, на­питков, продуктов питания, влияющих на психику человека). Однако соб­ственно научный период развития психофармакологии (разработка, систе­матизация и применение с лечебной целью психотропных средств) и вы­деление ее в самостоятельную отрасль науки связано с 50-ми годами настоящего столетия. С этого времени синтезировано такое множество психотропных препаратов, что трудно даже уследить за их выпуском. Сложность пользования ими для врача связана с тем, что, как правило, эти препараты имеют фирменные названия и число синонимов их на­растает лавинообразно. В связи с этим возникает острая необходимость систематизации психотропных средств.

Основанием для прогрессивного синтеза новых психотропных средств в последнее десятилетие послужили результаты новых исследований в области нервной деятельности. Одна из исходных позиций состоит в том, что разные нейроны значительно варьируют в их фармакодинамиче- сиой характеристике. Такая вариабельность обусловлена разнообразием функций таких нейронов. Биохимические функциональные системы не ограничиваются отдельными нейронами, но включают множество про­межуточных нейронов, объединенных единым ансамблем метаболизма и функции.

Особую роль в поддержании единства функциональных систем игра­ют синаптические аппараты, обеспечивающие фактически оптимальное взаимодействие как внутри таких систем, так и между ними. В синап­тической передаче импульсов, кроме ацетилхолина, участвуют норадре- налин, допамин, серотонин, гамма-аминомасляная кислота и полипеп­тид Р. В связи с этим психотропные вещества, по современным данным, могут изменять сложившийся гомеостаз в функциональных системах, меняя, в частности, передачу нервных импульсов путем действия на нейрогормоны: стимулируя их активность, блокируя их эффект, защищая их от действия энзимов, вмешиваясь в их синтез, предотвращая их вы­свобождение в ответ на нервные стимулы и, наконец, инактивируя или разрушая их. Таковы некоторые пути направленного химиотерапевтиче- ческого влияния с помощью психотропных средств на нервные процес­сы и гомеостаз как функциональных систем, так и их констелляций.

К настоящему времени созданы десятки классификаций психотроп­ных средств, и каждая из них имеет свои преимущества. Унификация таких классификаций была выполнена научной группой ВОЗ и может рассматриваться как наиболее удачная (табл. 5).

Классификация психотропных средств