Юридические исследования - ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ. Г. К. Ушаков Часть 2. -

На главную >>>

Психиатрия: ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ. Г. К. Ушаков Часть 2.


    Впервые курс клинической психиатрии излагается в сравнительно-возрастном аспекте. В каждом разделе систематически прослеживается формирование особенностей психики у детей в онтогенезе в возрастные особенности как семиологии, так и клиники психических болезней.
    В основе изложения курса лежит сравнительно-возрастной принцип. Это позволяет показать клинику психических расстройств у детей в их динамике применительно к уровню созревания центральной нервной системы и взаимодействия формирующихся функциональных систем мозга. Клиника психических расстройств излагается в ее наиболее типичном варианте (применительно к зрелому возрасту) и с указанием особенностей, свойственных юношам, подросткам и детям.
    "Учебник написан в соответствии о программой, утвержденной Министерством здравоохранения СССР я предназначен для студентов педиатрических факультетов медицинских институтов,


    Г. К. Ушаков

    ДЕТСКАЯ

    ПСИХИАТРИЯ








    ОГЛАВЛЕНИЕ

    Предисловие .........................................  3

    I. ПРОПЕДЕВТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ Г. К. Ушаков

    Глава I. Психиатрия. Сравнительно-возрастной аспект .... 5

    Определение ................................................................................................  5

    Методология психиатрии............................................................................. в

    Основные понятия психиатрии и критерий развития .... 9

    Глава II. Вопросы история психиатрия................................................. 12

    Развитие учения о психических болевнях................................................. 12

    Развитие учения о психических болезнях у детей..................................... 24

    Глава III. Генетика в психиатрии.......................................................... 32

    Значение наследственности для возникновения психических

    болезней                                                                                                        33

    Современные представления о структуре гена........................................... 34

    Методы изучения генетики в психиатрии................................................... 36

    Клинические признаки врожденных расстройств..................................... 41

    Сложные и комбинированные дефекты развития........................................ 41

    Генетические консультации                                                                               44

    Глава IV. Пренатальный онтогенез и механизмы нервной дея­тельности .  45

    Пренатальный онтогенез и дизонтогении................................................. 45

    Вопросы онтогенеза нервной деятельности. Истоки детерми­низма нервной деятельности                                     49

    Стереотипия и системность......................................................................... 52

    Основы патофизиологии высшей нервной деятельности ...                        54

    Глава V. Постнатальный онтогенез ......................................................  58

    Развитие психики в постнатальном онтогенезе.......................................... 58

    Взгляды на возрастные этапы развития психики                                               59

    Этапы развития психики                                                                                    63

    Развитие психики в онтогенезе                                                                          65

    Периодизация возрастов и возрастные кризы                                                   .75

    Значение кризов в развитии. Концепция асинхроний развития                        79

    II.   ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ. СЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Г. К. Ушаков

    Глава VI. Психомоторные расстройства (Семиология наруше­ний моторного уровня развития)       

    Моторика и психомоторика ребенка                                                    

    Моторика в игровой деятельности ребенка                                         

    Симптомы и синдромы психомоторных расстройств . . ,

    Судорожные припадки                                                                  

    Расстройства речи                                                                                

    Состояния двигательного возбуждения и заторможенност

    Органический психосиндром                                                           

    Основные синдромы слабоумия                                                       

    Глава VII. Перцепторные расстройства (Семиология нарушени сенсомоторного уровня развития) 

    Развитие перцепции в постнатальном онтогенезе ....

    Симптомы перцепторных расстройств                                                 

    Симптомы перцепторных расстройств у детей и подростков .

    Синдромы галлюцинаторных расстройств.................................................... 113

    Глава VIII. Эмоциопальные (аффективные) расстройства (Семио­логия нарушений аффективного уровня развития) ....          116

    Развитие эмоций в постнатальном онтогенезе............................................... 117

    Основные расстройства влечений (инстинктов)............................................ 121

    Симптомы аффективных расстройств.......................................................      122

    Симптомы аффективных расстройств у детей и подростков                          124

    Синдромы аффективных расстройств............................................................. 126

    Глава IX. Ассоциативные расстройства (Семиология нарушений

    идеаторного уровня развития)                                                                        130

    Развитие ассоциативной деятельности в постнатальном онто­генезе ........... 131

    Симптомы ассоциативных расстройств.......................................................... 133

    Возрастные особенности ассоциативных расстройств ....                 143

    Основные синдромы бредовых расстройств.................................................. 152

    Память и ее расстройства..........................................................................      155

    Развитие памяти.............................................................................................. 155

    Симптомы и синдромы расстройства памяти................................................. 156

    Глава X. Расстройства сознания (Семиология нарушений идса-

    торного уровня развития)                                                                                157

    Этапы формирования уровней сознания в онтогенезе ....                  160

    Симптомы помрачения сознания.................................................................... 162

    Синдромы помрачения сознания.................................................................... 165

    Онтогенез личности........................................................................................ 174

    Основные синдромы невротических расстройств.......................................... 179

    Глава XI. Течение болезней и принципы профилактики . . .                     182

    Типы- течения психических - болезней......................................................... 183

    Клинические закономерности синдромогенеза и нозокинеза . ,                     185

    Развитие психики и принципы профилактики................................................ 188

    Глава XII. Методы исследования, распространенность и систе­матика болезней                        190

    Клинический метод исследования.................................................................. 190

    Обследование психически боль^рго.............................................................. 193

    Распространенность психических болезней.................................................. 198

    Систематика психических болезней................................... '........................... 200

    Международная классификация болезней..................................................... 203

    III.   ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ

    Глава XIII. Олигофрении. В. В. Королев........................................... 208

    Степени олигофрении..................................................................................... 208

    Классификация и клиника олигофрений.....................................                    210

    Олигофрении эндогенной природы............................................................... 211

    Олигофрении внутриутробного генеза (эмбриопатии и фетопа­тии} .......... 212

    Олигофрении в связи с постнатальными вредностями ....                 214

    Атипичные формы олигофрении.................................................................... 214

    Динамика олигофрений.................................................................................. 215

    Дифференциальный диагноз........................... '..........................              .     216

    Лечение олигофрений..............................................................................       217

    Глава XIV. Эпилепсия. В. П. Белов...................................................... 217

    Определение .и клиника . .............................................................................. 218

    Течение, эпилепсии . . .                                    . . : : ". .                          222

    Дифференциальный диагноз................................................... : . ,

    Вопросы этиологии и патогенеза.........................................................

    Патологическая анатомия.....................................................................

    Лечение

    Глава XV. Психические расстройства при инфекционных болез нях. В. П. Белов

    Реакция личности на инфекционное заболевание................................

    Пограничные (непсихотнческие) нарушепия во время и поел

    инфекционной болезпи....................................................................

    Психозы при общих инфекциях (симптоматические) . . . Особенности клиники инфекционных психозов у детей , ,

    Расстройства психики при мозговых инфекциях.................................

    Менингиты и энцефалиты с острым течением.................................

    Менингоэнцефалиты с хроническим течением................................

    Психические расстройства па почве сифилиса головного мозга

    Сифилис мозга.....................................................                          

    Прогрессивный паралич ................................................................

    Глава XVI. Клиника наркоманий. П. И. Я г о д к а , . . ,

    Хронический алкоголизм......................................................................

    Алкогольные психозы...........................................................................

    Лечение алкоголизма ............................................................................

    Варианты наркоманий ..........................................................................

    Алкоголизм и другие наркомании у детей и подростков . .

    Глава XVII. Психические расстройства, связанные с травмо! головы. П. Н. Я г о д к а            

    Клиника острого периода травмы..........................................

    Подострый период травмы......................................................

    Отдаленные последствия травмы ........

    Посттравматические психические нарушения у детой Поражения молнией или электрическим током . . Лечение отдаленных последствий травм...................................................................

    Глава XVIII. Сосудистые психозы. В. В. Королев. . . .

    Психические расстройства при гипертонической болезни . Динамика психических расстройств при гипертонической бо

    лезни ............................................................................................

    Психические расстройства при церебральном атеросклерозе Динамика психических расстройств при церебральном атеро склерозе             

    Глава XIX. Психозы возраста обратного развития. Ю. И. Ел fr­ee е в ........................  W®

    Пресенильные психозы...............................................................................

    Сенильные (старческие) психозы........................................................... ............. .щ9

    Глава XX. Эндогенные психозы. Шизофрения Г. К. Ушаков т

    Клиника ..................................................................................................

    Систематика форм болезни                                                                      Ш|

    Клинические особенности форм болезни                                               < «М

    Клинические варианты шизофрении с медленным (полву*

    щим) течением                                                                              | 8М

    Клинические варианты шизофрении с быстрым (катастро*

    фическим) течением                                                                       М?

    Клинические варианты шизофрении с периодическим твч#*

    нием                                                                                                        800

    Клинически близкие формы болезней и дифференциальный

    диагноз                             ; ;                               '                           .         302

    Этиология и патогенез                                                                                   305

    Патологическая анатомия                                                                              306

    Лечение                                                                                                           306

    Глава XXI. Эндогенные психозы. Маьиакально-депрессивный

    психоз. Г. К. Ушаков                                                                                310

    Клиника                                                                                                           310'

    Циклотимия                                                                                            314

    Течение и Прогноз                                                           . ... .                       314

    Клинически близкие формы болезней и дифференциальный

    диагвоз..................................................................................................... 315

    Патогенез................................................................................................. 317

    Лечение...................................................................................................      317

    Глава XXII. Психогенные расстройства. Н. Д. Лакосина,

    Г. К. Ушаков................................................................................. 319

    Неврозы................................................................................................. 320

    Неврастения............................................................................................. 321

    Невроз навязчивых состояний                                                             .       324

    Истерия .................................................................................................. 326

    Неврозы у детей и подростков                                                                330

    Глава XXIII. Реактивные психозы. Н. Д. Лакосина,

    Г. К. Ушаков........................................ 334

    Глава XXIV. Психопатии. В. В. Королев, Г. К. Ушаков . .         345

    Г л: а в а XXV. Принципы организации помощи и леченая при пси­хических заболеваниях. Г. К. Ушаков             357

    Организация психиатрической помощи....................................................... 357

    Особенности терапии психически больных . .............................................. 363

    Психотропные средства................................................................................ 305

    Основы психотерапии................................................................................... 367

    Метод аутогенной тренировки..................................................................... 369

    Важнейшие даты и события в психиатрии XVII—XX веков.

    Г. К. У ш а к о в........................................................................................ 373

    Предметный указатель.............................................................. 377

    Именной указатель ............................................................................................... 387

    II. ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ. СЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

    Ранние периоды истории учения о психических болезнях отличались преимущественным описанием и систематикой тех расстройств, которые типичны для них. Оформившейся науки психологии и тем более физио­логии мовга еще не существовало, но уже осуществлялось эмпирическое описание расстройств психики.

    Состояние заторможенности и психомоторного возбуждения, получив­шие общие наименования меланхолии и мании, так же как судорожные состояния и слабоумие (деменция), явились первыми формами рас­стройств, описанными нашими далекими предшественниками. Состояние «безумия», на первый план которого выступали нарушения рассудочной деятельности, явилось следующим этапом дифференциации психических расстройств. Продолжающееся расчленение меланхолических состояний привело к описанию Многих видов их, каждый из которых до опреде­ленного времени оценивался в качестве самостоятельной психической болезни. Напомним, что Кальбаум из этой диффузной группы состояний выделил повое расстройство — кататонию.

    С развитием психологии (особенно со времени Вундта) все шире предпринимаются попытки отнести обнаруженные типы расстройств пси­хической деятельности к области описанных этой наукой психических функций (ощущения, восприятия, представления, эмоции, интеллект, па­мять, воля, внимание, сознание). Меланхолия, согласно традиционным канонам психологии, была отнесена к формам расстройства эмоций. Кальбаумовская же кататония, которая долгие годы не выделялась из группы меланхолий, на основании тех же традиций была включена в раздел «расстройства воли». Можно было бы продолжить иллюстрации, из которых следует, что само разделение психологией психики, этого це­лостного и неделимого единства, на отдельные функции имело преиму­щественно дидактическое, методическое значение, а соотнесение болез­ненных состояний с нарушением этих функций является весьма услов­ным, искусственным, а нередко и необоснованным.

    Даже создание клинической нозологии в психиатрии Кальбаумом, С. С. Корсаковым и Крепелином не изменило традиции рассматривать синдромы и симптомы психических болезней в соответствии с разделе­нием психических функций психологией. Психология, построенная на принципах диалектического материализма, а также современная нейро­физиология несомненно обогащают клиническую психиатрию. В связи с этим общая психопатология, как и психиатрия в целом, постоянно исполь­зует достижения передовой научной психологии. Однако основой семио­логии болезней може* быть тсГлько клиническое определение их симпто­мов и синдромов.

    Сравнительно-возрастной анализ главных этапов формирова­ния психики дает основание условно выделить четыре комплекс­ные функциональные системы: моторную, сенсомоторную, аф­фективную и идеаторную (рис. 3). К периоду психической зре­лости индивидуума (20—22 года) эти системы составляют как
    бы иерархию сосуществующих и взаимно проникающих уровней развития, интеграция функции которых и обеспечивает целост­ную психическую деятельность. Если рассматривать эту иерар­хию не в возрастном (слева направо на рис. 3), а в поперечном (сверху вниз) разрезе у взрослого человека, то она представле­на сосуществованием четырех уровней: идеаторного, аффектив­ного, сенсомоторного и моторного.

    Расстройства психики имеют разное качество в зависимости от возраста индивидуума во время поражения ее и от объема

    поражения. Нарушение пси­хического функционирования на ранних этапах постнаталь- ного онтогенеза (А, В на рис. 3) не может вызвать тех типов расстройств, для офор­мления которых необходима определенная степень зрелос­ти аффективного (С) и идеа­торного (D) уровней разви­тия психики.

    Повреждение мозга чело­века, распространяющееся, на один (Di), два (Di и Ci) или несколько (Di, Ci, Bi, Ai) уровней функционирования его, схематически показывает слож­ность и особенности структуры синдромов, составляющих психическую болезнь.

    Для человека зрелого возраста правилом становится следую­щая тенденция: чем больше объем поражения (Di —.Ci Bi Ai), тем более глубокие уровни психики (при прочих равных условиях) оказываются поврежденными. При максимальном дей­ствии повреждающего фактора (Di, Ci, Bi или Di, Ci, Bi, Ai) в клинической картине расстройства преобладающими окажутся сенсомоторные или моторные нарушения.

    Изложенное побуждает систематизировать синдройы и симп­томы психических болезней не в соответствии с психологически выделяемыми психическими функциями, а на основе типов рас­стройств, определяемых объемом поражения основных уровней формирования психики индивидуумов.

    Вместе с тем в ходе такой систематизации было бы ошибоч­ным отказываться от традиционных терминов и определений, сло­жившихся в клинической психиатрии. Это побуждает излагать их в последовательности от более простого к более сложному, нарушая тем самым сложившуюся последовательность изложе­ния психических расстройств в принятых учебных руководствах. Общая психопатология излагается в соответствии с четырь­мя основными уровнями развития психики, перечисленными выше.

    Глава VI ПСИХОМОТОРНЫЙ РАССТРОЙСТВА

    (Семиология нарушений моторного уровня развития) Моторика и психомоторика ребенка

    Развитие двигательной (моторной) сферы индивидуума претерпевает в постнатальном онтогенезе многообразные и сложные изменения. Мно­гие частности этих изменений были изложены выше либо будут пред­ставлены в последующих главах. Здесь же будут прослежены общие осо­бенности развития моторики.

    Мало направляемая внешними обстоятельствами моторная деятель­ность грудного ребенка обнаруживает ряд существенных качеств. Она легко усиливается или ослабевает в результате изменения действия не­посредственных раздражителей на органы чувств. Не менее живые из­менения ее происходят и под влиянием меняющегося состояния физиче­ских чувств ребенка (голод, холод, неестественное положение тела и пр.). Изменения темпа и качества моторной деятельности находятся в прямой зависимости от ритма и темпа сердцебиений, дыхания, которые в этот период фактически управляют моторикой. О состояниях комфорта или дискомфорта такого ребенка в первую очередь судят по характеру его двигательных реакций.

    Иными словами, можно утверждать, что моторная деятельность ново­рожденного является, с одной стороны, главным выразителем степени его благополучия, а с другой — в первые дни жизни управляется инстинк-' тивными системами стимуляции. Не случайно, видимо, с начала изло­жения вопроса о формировании психической деятельности исследова­тель вынужден говорить о моторике. Весьма примечательным является тот факт, что у человека на протяжении года все клетки заменяются но­выми, кроме нервных и мышечных. Важно подчеркнуть, что моторная деятельность ребенка с периода новорожденности очень быстро усложня­ется, приобретая новые качества. Это усложнение происходит в таком темпе, что его можно назвать лавинообразным.

    Рост и дифференциация экстрапирамидных и пирамидных корриги­рующих влияний происходят при одновременном непрерывно растущем' воздействии коры полушарий головного мозга. Значение ее так быстро растет, что уже к концу 1-го — началу 2-го года жизии ребенка именно корковые механизмы регуляции принимают на себя руководство мотори­кой, хотя, естественно, процесс дифференциации двигательных реакций продолжается всю жизнь. Он не приостанавливается, даже в возрасте обратного развития, в период, когда многие, позднее приобретенные пси­хические свойства начинают увядать. Трудно переоценить значение целе­направленной двигательной деятельности для формирования психики. Общий характер моторики и ее отдельных признаков по их темпу, рит­му и динамике, согласно Крейдеру, в такой же степени типичен для каж­дого индивидуума, как и его душевное состояние. И с этим нельзя не со­гласиться. ,

    Через вегетативные функции и механизмы осуществляется тесная связь между эмоциональными и моторными проявлениями. Развитие ре­чи — аппарата специфически человеческого общения — обеспечивается также уровнем дифференциации моторики — речедвигательного анализа­тора. В основе формирования рассудочной деятельности — интеллекта — лежит определенный уровень и качество моторной зрелости, обеспечивае­мые развитием моторики в самый ранний период постнатальной жизни ребенка (главным образом, видимо, в первые 6—12 месяцев). Из приве­денных иллюстраций не следует элементарный вывод о прямой связи между уровнем зрелости моторики и сенсорными, аффективными, рече­выми, интеллектуальными функциями. Взаимосвязи эти значительно бо­
    лее сложны и изучены еще далеко пе полно. Из клиники известны слу^ чаи, когда у больных была нарушена моторика и хороший интеллект или, относительно хорошо дифференцированная моторика и низкий интеллект и пр. Одно можно утверждать несомненно: там, где моторика в силу' тех или иных обстоятельств не может развиваться с первых дней после'- рождения, не может быть позднее ни человеческой психики, ни ин­теллекта.

    Тот факт, что становление основных параметров моторных и психо­моторных реакций происходит в раннем детстве, в значительной степени объясняет преобладание психомоторных расстройств у детей над иным1$ нарушениями психической деятельности и преобладание тем большее,, чем моложе возраст ребенка.

    Моторный и ранний сенсомоторный уровни развития психики в пер­вые годы жизни ребенка, свидетельствующие о низком уровне ее зрело­сти, обусловливают и то, что среди синдромов психомоторных расстройств в это время большой удельный вес занимают симптомы общесоматиче­ских, вегетативных дискорреляций. Эще Эммингауз обратил внимание на то, что «психическое расстройство в детском' возрасте влечет за со­бой... чаще, чем у взрослых, расстройства всего организма, аномалии пи­тания, секреторной, висцеральной и вазомоторной иннервации — как бо­лее легкие симптомы, аномалии движения и чувствительности — как бо­лее тяжелые».

    Говоря о моторике, мы одновременно используем термин «деятель­ность».. И это не случайно. Ранее уже было сказано о роли руки в исто­рии развития и онтогенезе психики человека. Деятельность не исчерпы­вается моторикой, но деятельность, в первую очередь, у детей не суще­ствует вне моторики.

    МОТОРИКА В ИГРОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕБЕНКА

    «Чем действительнее и положительнее стремления человека, — писал Н. Г. Чернышевский, — тем энергичнее борется он с обстоятельства­ми, препятствующими их осуществлению». Деятельность здорового чело­века всегда слагается из ряда сложных психомоторных актов, направленных на достижение поставленной цели. Ведущими моментами^ которые способствуют завершению деятельности, являются целенаправ­ленность, активность и инициатива, формирующиеся в ходе совершен­ствования сенсомоторпых реакций индивидуума.

    Деятельность ребенка определяется степенью зрелости его психики, и наоборот. С момента рождения в развитии психики происходят те слож­ные процессы, которые позднее определяют как сам факт формирования психического облика ребенка, так и возможности более дифференциро­ванной деятельности его. Элементарные формы деятельности, приобре­тающие уже характер целесообразных, можно наблюдать в становлении координации между взглядом и хватательными движениями (в 4 ме­сяца). По мнению Пиаже, этот этап дифференциации и координации элементарной формы деятельности знаменует' собой значительный пере­ход к осознанию реальности мира. По существу с того момента, когда ребенок начинает детализировать'предметы или оперировать ими, соз­даются условия для развития ориентировки его в пространстве, во вре­мени и формирования представлений об относительной неизменности- предметов.

    Деятельность ребенка, начиная с 3—5-го месяца жизни, имеет ха- 'рантер игровой. Играя своими ручками и ножками, ребенок осваивает первые элементы удовлетворения в ходе целенаправленных движений. Такого рода игровые действия становятся одновременно основой для ос­воения более сложных представлений о своем теле, для последующего выделения себя из окружающей действительности. Такая «детализиро­ванная игра» (Бюллер) вскоре сменяется игрой более совершенной. Ре­
    бенок уже не только неожиданно хватает предмет, элементарно манипу­лирует им, но может раскачивать висящую игрушку, терять ее, приподни­мать и опускать, реагируя удовлетворением или неудовлетворением на эти манипуляции. При этом он начинает одновременно подражать (в 7—8 месяцев) слышимым звукам. Таким образом происходит переход к «подражательным», или «обучающим», играм.

    -В этот период ребенку становится доступным не -Только манипу­лирование близко расположенными предметами, но и активный выбор тех из них, которые больше всего привлекают его внимание. Оставляя од­ну вещь, он берет другую и т. д. Возникает необходимость расширения игрового материала, находящегося в пределах досягаемости ребенка (в кроватке, манеже).

    К году ребенок вырабатывает способность выворачивать руку в кисти, что, с одной стороны, является новым этапом развития сенсомото- рики, а с другой — создает условия для усложнения игровых действий. Он.вкладывает одни предметы в другие, вынимает одну игрушку из дру­гой, обнаруживает первые попытки осмыслить назначение предметов и использовать их с определенной целью (передвигать, придвигать, ото­двигать предмет с помощью руки либо палки).

    Обогащение навыков деятельности ребенка к концу первого года жизни развивает и качество его аффективных реакций, поскольку ре­бенок все полнее усваивает зависимость его деятельности от инициативы, т. е. узнает, что изменения окружающей действительности, вызывающие у него реакцию удовлетворения или неудовлетворения, подвластны его действиям, его коррекции. В возрасте от l'/j до 3 лет соответственно со­вершенствованию его психических возможностей ребенок значительно усложняет и формы своей игровой деятельности. В этот период осуще­ствляется переход к экспрессивным и символическим играм. Ребенок, освоивший возможность речевого общения, оценивает одни фрагменты игры как целенаправленные и выполняемые специально, другие — как осуществляемые «понарошку». В его формирующемся воображении игры подвергаются сложной переработке и все более окрашиваются опреде­ленным качеством сопутствующих эмоциональных реакций.

    Таким образом, на первом этапе развития ребенка игры выступают в качестве первых, наиболее знакомых и выполнимых для него форм дея­тельности. В этой связи даже взаимоотношения с близкими часто приоб­ретают игровой характер. Именно в играх ребенок лучше, полнее обу­чается познавать себя, общаться с окружающими, а игрушки являются главным средством обогащения его представлений. Естественно, что вы­бор характера- игр и игрушек на разных этапах формирования психики ребенка представляет собой сложный и ответственный процесс. Необхо­димо строгое соответствие выбора игрового материала этапу развития ребенка. Раннее общение со сложными игрушками перенапрягает его физические (моторные) и умственные возможности при овладении такой игрушкой. Такого рода перенапряжение может явиться причиной надло­ма тех или иных формирующихся функциональных систем ребенка и, следовательно, основой его последующего дисгармонического развития (либо болезни). В свою очередь длительное манипулирование простыми игрушками, без своевременной замены их более сложными, сдерживает развитие активности ребенка, приводит к пресыщению, к стереотипиза­ции форм поведения, к задержке развития его деятельности.

    Выбор игрушки соответственно меняющимся интересам ребенка способствует формированию радостного удовлетворения' при встрече с новыми, неожиданными для него предметами (играми) и является одним иа. стимулов совершенствования его изобретательности, выдумки в использовании новых игрушек и игр. Иными словами адекватный выбор игрушки и своевременное обеспечение ею ребенка наиболее полно фор­мирует и обогащает его воображение, его индивидуальное творчество. Как подметил в свое время А. С. Макаренко, игра является самой первой подготовкой к будущему труду, первой подготовкой к творческой дея­
    тельности. В свою очередь психиатрам давно известно, что одним из пер­вых признаков упадка психической деятельности является понижение' интереса и способности (либо нолная неспособность) к труду.

    Изучение характера детской игры дает основание утверждать, что игры здорового ребенка всегда носят активный и творческий характер. Они постоянно совершенствуются, в первую очередь за счет обновления игрового материала, усложнения качества его и соответствующего со­вершенствования, обогащения воображения ребенка. Растущее вообра­жение в свою очередь расширяет диапазон пользования игрушкой и по­буждает ребенка к переходу от игрушки отдельной к нескольким, от игрушки простой к сложной, обеспечивает его переход от оперирования игрушкой к овладению игровой ситуацией. На этапе формирования сим­волических игр в игровых ситуациях ребенок часто обыгрывает те от­ношения между собой и окружающими предметами, окружающими ли­цами, которые постепенно становятся доступными его осознанию.

    Чрезвычайным качеством, усложняющим игру, является противоре­чие между объективным знанием данной игровой ситуации ребенком и его представлениями о возможных дополнительных применениях игро­вого материала для воссоздания новых игровых ситуаций. Такого рода противоречия составляют один из стимулов совершенствования игры, детской деятельности. Противоречия, обнаруживаемые ребенком в окру­жающей жизни и человеческих отношениях, также находят выражение в играх, в связи с чем они познаются как непосредственно, так и опо­средованно через игру, через деятельность, через психомоторный акт.

    Расширение игровой ситуации, введение в нее матери и других род­ственников приносит элементы нового и уже на этапе игровой деятель­ности формирует у ребенка представления о межчеловеческих, коллек­тивных, общественных отношениях.

    Известно, что маленький ребенок даже на этапе формирования у него речи более живо реагирует на интонацию, чем на само слово. В свя­зи с этим интонации близких видоизменяют характер участия их в играх и в свою очередь формируют определенные качества как самих игр, так и мира представлений ребенка. .

    Особенно типичное для 3-летнего ребенка стремление подражать старшим и другим окружающим, определяя этап формирования его дея­тельности, содержит в своей структуре игровую фабулу.

    Сосредоточение ребенка на игре, которая с возрастом становится все более трудной и продолжительной, создает условия для тренировки его психического напряжения и формирует выдержку, настойчивость в деятельности. Любая перемена игровой ситуации, не вызванная измене­нием потребности ребенка, приводит к возникновению сопротивления (негативизма), сомнений в правильности выполняемых действий, а в ряде случаев порождает и соответствующие недоразумения. Постоянно наличествующие в играх ребенка компоненты «сопротивления» и «сом­нения» в свою очередь формируют , у него оценку, отношение к игровой ситуации, к изменениям ее, к правильности или неправильности, целе­сообразности . или нецелесообразности выбора, осуществления, продол­жения игры. Не трудно видеть, что правильно организованная игра ребенка представляет собой важнейший механизм формирования его пси­хики. Игрушка поэтому должна способствовать развитию дифференциа­ции общей двигательной активности, развитию конструктивной деятель­ности и воображения, формированию эмоциональных реакций ребенка.

    В случаях патологии развития ребенка независимо от меха­низма, определяющего ее, наиболее ранние изменения отмечают­ся в характере его игровой деятельности. Игры утрачивают усложняющийся, конструктивный, творческий характер. Они приобретают качество однообразности, стереотипности, моно­тонности, не сопровождаются соответствующей, изменению ха­
    рактера игры эмоциональной реакцией, интересом, приобретают патологический характер. Такая патологическая перестройка игровой деятельности ребенка свидетельствует о болезненных изменениях его воображения, ассоциативной деятельности, его психики в целом. Естественно, что так называемые психопато­подобные состояния, раскрывающиеся в особенностях внешнего поведения ребенка, не являются признаками нарушения только «поведения» его как моторного элемента деятельности. Они всег­да оказываются выражением сложной перестройки его вообра­жения, фантазий, его формирующейся ассоциативной, мысли­тельной деятельности, его психики в целом. Это находит свое выражение в структуре многих психомоторных расстройств. Стойкие ранние дефекты моторики позднее сосуществуют с явле­ниями недостаточности интеллектуальной деятельности, разла­женности аффективных реакций, и наоборот.

    СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПСИХОМОТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ

    Несмотря на кажущуюся простоту психомоторных реакций в сравнении, например, с явлениями сознания, изучены они, так же как и психомоторные расстройства, весьма неполно. Это объ­ясняется, в частности, тем, что качественное многообразие та­ких расстройств особенно типично для детского, в первую оче­редь младшего детского возраста. В зрелом же возрасте психомо­торные расстройства не занимают такого положения, но значение их для клиники все же чрезвычайно велико.

    Не случайно в детской психиатрии сложились такие разно­речивые понятия, как «психомоторная недостаточность» (Хо- рус), «экстрапирамидная недостаточность» (Якоби), «моторная дебильность» (Дюпре), «двигательный инфантилизм», «гипер- кинетические психопатические дети» (Гомбургер), «лобная дви­гательная недостаточность» (М. О. Гуревич) и пр. Не случаен также' то? интерес, который проявляли к детской психомоторике М. О. Гуревич, Н. И. Озерецкий, а в наше время Гёльниц.

    По клинической структуре психомоторные расстройства на­столько многообразны, что возникает трудность при описании их в одном разделе. Однако многие общие их качества оправды­вают их совместное рассмотрение. Важно при этом подчеркнуть, что повреждение моторного уровня у взрослых и подростков всегда свидетельствует о массивности и глубине поражения и что в клинической картине болезни все эти формы расстройств имеют много общего.

    Судорожные припадки

    Они развиваются в картине эпилептической болезни, исте­рии, органических, сосудистых поражений головного мозга, хро­нического алкоголизма,

    Большой эпилептический припадок (grand mal) — внезап-i ное падение с криком и мгновенным выключением сознания по типу коматозного. Изменение цвета лица от бледного до синюш­ного. Отсутствие фотореакции зрачков в момент припадка. Вслед за падением развивается тоническая фаза судорог («больного сводит») продолжительностью от 40 до 80 секунд. Эту фазу сме-. няет вторая — клоническая фаза судорог («больного бьет»),, продолжающаяся 2—3 минуты. В этот период часто наблюдаете» непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация, прикус языка или слизистой оболочки рта. Судороги в обеих фазах гене­рализованные, равномерно захватывающие обе половины тела., По окончании судорог наступает глубокий патологический сон, сумеречное состояние сознания или оглушенность на протяже­нии 10—20 минут. Выход из припадка острый. Воспоминания о | случившемся во время припадка не сохраняются.  1

    Абортивный вариант припадка (абортивный припадок) — развивается в той же последовательности, что и большой припа­док, но выпадает фаза клонических (реже тонических) судорог.

    Малый эпилептический припадок (petit mal) — острое, вне­запное выключение сознания. Больной сохраняет то положение, которое занимал до припадка, не падает, на мгновение застыва­ет. Взгляд устремлен в одну точку. Через 10—15 секунд мгно­венно восстанавливается ясное сознание. Иногда (редко) продол­жительность припадка достигает 17г и даже 2 минут. Воспомина­ние о пережитом во время припадка отсутствует. Судороги не возникают (акинетический приступ) либо незначительны и ог­раничиваются некоторым повышением тонуса мускулатуры верхнего пояса или отдельными подергиваниями мышц лица (миоклонический приступ).

    Пикнолептический абсанс — наблюдается в картине пикпо- лепсии (либо эпилепсии у детей дошкольного возраста). Крат­ковременный приступ мгновенного застывания. Более молнией носный, чем малый припадок. Иногда сопровождается острьщ падением тонуса мышц шеи и наклоном головы («поклевыва-; ния», «салаамовы» судороги). По выходе из приступа больной; говорит, что какой-то период из его сознания выключился.

    Молниеносная судорога — мгновенное сгибание всего тела с приведением рук к ногам, которому сопутствует бурная вегетаг тивная реакция. Характерна для детей первого года жизни.

    Катаплектический приступ — мгновенное падение мышечно­го тонуса. Часто возникает после выраженного аффекта (особен-; но во время смеха). Больной «обмякает», падает при сохранив­шемся сознании окружающей ситуации. Как правило, приступы кратковременпы, в пределах минуты. По выходе из этого состо­яния воспоминания сохранены.

    Нарколептические припадки — чаще возникают при нарко­лепсии (болезнь Желино). Острое возникновение непреодолимо­го желания заснуть. Внезапное засыпание. Кратковременный

    приступ глубокого сна в предшествующей позе. Через короткий срок — пробуждение, продолжение . деятельности, ощущение бодрости.

    Джексоновские припадки — односторонние. Наблюдаются преимущественно при органических поражениях головного моз­га, симптоматической эпилепсии. Судорога (тоническая), начи­наясь с кончиков пальцев, распространяется на всю половину тела. Припадок развертывается при ясном сознании. На высоте может возникнуть помрачение сознания.

    Кожевниковская судорога — постоянные судорожные подер­гивания в мышцах конечностей. Интенсивность судороги посте­пенно нарастает, завершаясь генерализованным припадком. По окончании его постоянная судорога мускулатуры сохраняется.

    Истерический припадок — возникает вскоре за психической травмой, преимущественно в дневное время, чаще в присутствии других лиц, в условиях минимальной возможности получения больным травмы. Продолжается до получаса и более. Падение («обессиленное опускание»), неглубокое суятение сознания, от­сутствие последовательной смены тонической и клонической фаз судорог. Двигательное беспокойство выступает в размаши­стых, многообразных движениях со склонностью занимать «стра­стные позы», с обилием выразительных, демонстративных поз. Больной бьет ногами об пол, выгибается (истерическая дуга), катается по полу, плачет, кричит, стонет, скрежещет зубами, рвет одежду. Фотореакции зрачков сохраняются. Непроизволь­ного упускания мочи, тем более дефекации, как правило, не бы­вает. В картине припадка много нарочитого, демонстративного.

    Расстройства речи

    Развитие речи — сложный многогранный процесс, а сроки формиро­вания ее в постнатальном периоде варьируют в довольно широких пре­делах. Становление происходит в непосредственной зависимости от диф­ференциации тонких моторных (речедвигательных) реакций, от темпа и качества развития простых и сложных образных представлений, а в аспекте физиологии — от степени функциональной зрелости второй сиг­нальной системы и взаимодействия ее с первой.

    Речь у девочек начинает развиваться несколько раньше, чем у мальчиков. Принято думать, что раннее овладение речью способствует более быстрому и эффективному формированию рассудочной деятель­ности (интеллекта) ребенка. Видимо, это так, однако достаточно убеди­тельными являются и данные о том, что психические болезни также легче возникают у ряда детей с заведомо ранним началом становления речи. В этом вопросе остается много неуточненных моментов.

    С достаточно высокой степенью достоверности можно проследить основные этапы становления речи. Крик новорожденного является на первых порах единственным сигналом, с помощью которого он добивает­ся помощи. С 3 месяцев жизни ребенка крик несколько преображается и приобретает выразительный характер. По интонациям крика внима­тельная мать довольно точно определяет, чего хочет ее ребенок. В этом же возрасте появляется первый лепет. Со временем он приобретает до­статочно выразительные интонации и пусть далеко не тонкую, но диф- ференцировку. Примерно с полугода ребенок обращает на себя внимание
    обилием подражания слышимым звукам (физиологическая эхолалия). Подражание становится одним из важных условий, обеспечивающих формирование слова. В возрасте от 9 до 12 месяцев ребенок обычно на­чинает произносить отдельные слова. Качество произношения их оказы­вается различным, но к году здоровый ребенок владеет запасом в 5— 10 слов. Зная простейшие слова, удачно употребляя их в соответствую­щей обстановке, он вместе с тем использует их в этот период без осмыс­ливания содержания. Пониманйе смысла простейших доступных слов становится характерным для ребенка примерно к 1‘/а годам. Одновременйо идет процесс дальнейшего обогащения его словарного запаса. К 2 годам происходит дальнейшее обогащение речи за счет усвоения произношения имен и построения первичных, простейших фраз, состоящих вначале из 2—3 слов.

    Следующий этап развития речи (в 2—2Чг года) отличается началом речевого анализа ребенком впечатлений действительности, что обнару­живается, в частности, в постановке им множества вопросов типа «где», «что», «когда». Не трудно видеть, что этот анализ соответствует началу ориентировки и формирования первых прочных представлений о прост­ранстве и времени. Позднее, к 3 годам, ребенок довольно свободно поль­зуется своим словарным запасом и уже не только строит предложения, но и адекватно связывает отдельные части его.

    Примерно в возрасте 4 лет значительно возрастает темн Ориентиров­ки ребенка во времени и формирования представлений о временных кате­гориях. Это находит свое отражение и в речи ребенка, где все шире используются наречия времени, а во множестве предъявляемые вопросы приобретают новое качество — они получают первичное каузальное зна­чение: «почему», «зачем» и др. В этот же период ребенок начинает поль­зоваться в речи сослагательным наклонением, что свидетельствует о зна­чительной зрелости ведущих механизмов речи. Многие другие аспекты развития речи изложены в соответствующих главах.

    Расстройства речи в структуре психических заболеваний наиболее характерны для детского возраста. Ряд очаговых симп­томов является общим для нервных и психических болезней.

    Двигательная (моторная) афазия — больной понимает смысл и значение слышимых им слов, умеет прочитать написанные слова, в состоянии написать их, но не может их выговорить.

    . Сенсорная афазия (Вернике), или словесная глухота,— утрата воспоминания словесных слуховых образов, поэтому больной не понимает речи окружающих. Понимание зрительных словесных образов может быть при этом сохранено (больные понимают написанное и способны читать).

    Словесная слепота (алексия) — зрительные образы слов утрачены, больной не понимает написанное слово, хотя сохра­няет способность понимать смысл услышанного. Этот симптом является вариантом сенсорной афазии. Но если выше речь шла о словесной глухоте, то здесь говорится о словесной слепоте.

    Аграфия — потеря способности выражать слова в письменной форме, т. е. утрата двигательных представлений о словонаписа- нии. По существу тоже является вариантом афазии — больной сохраняет способность говорить, но теряет возможность писать те же слова.

    Перечисленные симптомы чаще встречаются у взрослых пре­имущественно вследствие органических изменений в головном мозге (кровоизлияние, проникающее ранение и пр.). Однако и в
    раннем детском возрасте наблюдаются их аналогии, получив­шие соответственно иное название.

    Моторная алалия — задержка речи и, часто, интеллекта вследствие недостаточности развития речевой моторики при сохранности усвоения речи на слух.

    Сенсорная алалия — невозможность овладения речью из-за непонимания обращенной к больному речи при большей сохран­ности возможностей словопроизношения.

    Оба симптома обнаруживаются при тщательной дифферен­циации немоты, глухоты, а также состояний олигофрении и поддаются логопедической коррекции.

    Косноязычие — неправильное произношение отдельных зву­ков и звукосочетаний в раннем детстве — явление физиологиче­ское, при длительности его — признак патологии развития речи. Наиболее типично для олигофрений; часто наблюдается при мо­торной и сенсорной алалии. В норме с возрастом выправляется. Выделяют нарушения произношения буквы «с» (сигматизм), «ш» (шепелявость), «р» (ротацизм) и пр.

    Дизартрия (дизартрическое косноязычие) — расстройство, а в раннем детстве невозможность правильной артикуляции. Воз­никает чаще в результате поражения ствола мозга в области лока­лизации ядер XII, X, IX и VII черепномозговых нервов, кото­рые иннервируют речевую мускулатуру. Наблюдается при орга­нических поражениях головного мозга.

    Аграмматизм — расстройство грамматического строя речи. В детском возрасте задержка развития грамматического построе­ния речи нарушает ее, создавая «телеграфный» стиль. С возра­стом выравнивается.

    Мутизм тотальный — полное молчание. Один из кататониче­ских (см.) симптомов. В детском возрасте наблюдается и вне кататонии, в частности при детских реактивных состояниях.

    Элективный (избирательный) мутизм возникает как реакция протеста либо как психогенное, аффективное (см.) расстройство.

    Задержка развития речи— позднее начало фразовой речи (после 3 лет).

    Преждевременное развитие речи — оформление фразовой речи в возрасте до года. В ряде случаев может служить прогно­стически неблагоприятным признаком.

    Заикание — нарушение плавности речи, трудность перехода от одних сочетаний к другим, возникающее чаще как результат психического потрясения у лиц с врожденной недостаточностью речедвигательного анализатора.

    Состояния двигательного возбуждения и заторможенности

    Состояния двигательного возбуждения сопутствуют многим симптомам психических болезней, а иногда определяют клини­ческую картину синдромов. Прогностическое значение моторно­
    го возбуждения можно оценивать по-разному, в зависимости oi его характера. Оно сопутствует большинству острых психозов в картине которых преобладают некоторые виды расстройств* сознания (делириозное, аментивное, сумеречное). При этом at мере ослабления основных симптомов психоза происходит на раллельное ослабление и психомоторного возбуждения. Оно про текает в этих случаях по экзогенному типу: моторика расторма живается без заметной связи и зависимости от клинического со держания других симптомов психоза, как бы параллельно.

    В структуре маниакальных состояний важное место зани­мает двигательное и речевое возбуждение. Развитие болезнен­ных представлений в мании происходит как бы в унисон с рече­двигательной расторможенностью, и наоборот.

    Особняком стоит своеобразное состояние — кататоническое возбуждение. Чаще наблюдаемое в клинике шизофрении ката­тоническое беспокойство пронизывается иными симптомами бо­лезни, основное качество которых сводится к диссоциации, раз­лаженности психических актов. Примечательно, что длительное сосуществование кататонических расстройств с другими симпто­мами болезни оказывается прогностически неблагоприятным моментом.

    Наконец, состояние двигательного возбуждения органическо­го генеза (см. органический психосиндром) в клинической кар­тине мозговых инфекций (энцефалиты, менинго-энцефалиты), как правило, содержит уже на первых этапах развития как мно­жество локальных микросимптомов деструкции мозга, так и признаки нарастающего нарушения памяти и снижения интел­лекта. Прогноз этих состояний, наиболее характерных для детей, обычно неблагоприятен.

    Частные симптомы состояний психомоторного возбуждения и заторможенности описаны недостаточно.

    Выделяют состояние моторной скованности, обездвиженнос­ти — ступора. Наиболее часто явления скованности приходится наблюдать при кататонии (кататонический ступор) либо на вы­соте депрессивного состояния (депрессивный ступор). Острая психическая травма может вызвать непродолжительное состоя­ние психогенного ступора (реакция «мнимой смерти» по Креч- меру), которое сменяется другими симптомами реактивной депрессии или параноида.

    Кататонический синдром. Кальбаум называл кататонией по­мешательство с признаками напряжения (явления собственно напряжения и «судорог»). Пять стадий типичны для ее разви­тия: меланхолия, мания, ступор, галлюцинаторная спутан­ность и бессмыслие. Главными признаками кататонии Кальбаум считал следующие расстройства: своеобразная патетика в пове­дении и речи Вольного (обыденное, тривиальное произносится высокопарно); вербигерация — неудержимое побуждение гово­рить, оцениваемое Кальбаумом как одно из «судорожных»
    состояний; молчаливость и неподвижность недепрессивного ха­рактера; наклонность к немотивированному отрицанию (негати­визм) ; стереотипные движения и положения тела; мышечное напряжение — гримасы с судорожным вытягиванием губ; воско­вая гибкость. Кататонический синдром выступает в двух фор­мах: в форме ступора либо возбуждения.

    Синдром кататонического ступора — обездвиженность, ско­ванность, повышение мышечного тонуса, полное молчание (мутизм); при попытках изменить положение застывшего боль­ного — реакции негативизма (немотивированное противодей­ствие всякому действию со стороны); застывание в занятой или приданной позе — симптом восковой гибкости (каталепсии), симптом воздушной подушки (приподнятая голова повисает над подушкой), положительный хоботковый рефлекс, часто эмбрио­нальная поза больного в постели, сальность кожи лица. Состоя­ние полной обездвиженности, иногда сменяется импульсивным (немотивированным, неожиданным) возбуждением с последую­щим застыванием в ступоре.

    Больная Р., 18 лет. Болезненные состояния возникали несколько раз. Начало всех приступов болезни однотипное: нарушалось засыпание, сон становился поверхностным, тревожным, с частыми пробуждениями; сни­жался аппетит, трудоспособность; возникала беспричинная тревога, мысли о собственной неполноценности, страх, суицидальные намерения. Надолго застывала в одной, подчас неудобной позе. Постепенно нара­стала заторможенность, скованность.

    Позднее больная оставалась заторможенной, малоподвижной, при попытках взглянуть на врача с трудом поднимала веки. Мимика бедная, малоподвижная, застывшая, скованная. Временами на лице тоскливое выражение. На вопросы не отвечает. С трудом, медленно выполняет инструкции врача. Все время лежит в постели, не меняя позы, с широко открытыми, немигающими, устремленными в одну точку глазами; реак­ций на изменение обстановки, на звуки не обнаруживает. Совершенно бездеятельна, глубоко заторможена. Сопротивляется любому действию (негативизм). Самостоятельно пищу не принимает, но ест, если ее кто-то кормит. По мере углубления ступора кормление возможно только через зонд специальной жидкой смесью. В первые недели поднятая рука не задерживалась в приданной нозе, медленно, толчкообразно опускалась. Позднее больная застывала в нарочито приданных позах. Ночью бывала- неопрятна мочой. Во время беседы врача, несмотря.на полное молчание (мутизм) больной, на глазах ее временами навертывались слезы.

    Приподнятая над подушкой голова оставалась в таком положении (симптом воздушной подушки).

    Синдром кататонического возбуждения — пустое, нелепое, немотивированное, бессодержательное двигательное возбужде­ние; непоследовательная, разорванная речь; обилие стереотипий в движениях и речи; вербигерации, персеверации; импульсив­ность поступков, действий и движений; множественные реакции негативизма, эхолалии (эхообразное повторение слышимых слов), эхопраксии (эхообразное повторение видимых движе­ний, действий). Возбуждение нередко перемежается с более или менее продолжительными эпизодами застывания, ступора.

    Выраженные, развернутые состояния кататонического сту-? пора типичны для больных зрелого возраста. В юношеском воз­расте они встречаются реже, но сохраняют ту же структуру. У подростков ступор наблюдается крайне редко. При возникно­вении ступорозных состояний в отрочестве они, как правило, непродолжительны, неразвернуты, рудиментарны. В детском* возрасте депрессивный и кататонический ступор не наблюдает­ся, хотя отдельные кататонические симптомы, в частности при шизофрении, имеются уже в раннем детстве (3—5 лет).

    Иначе обстоит дело с синдромами психомоторного возбужт дения. Состояния двигательной расторможенности, двигательно­го беспокойства и возбуждения являются наиболее характерны^ ми для больных детей и подростков; можно даже отметить совершенно определенную закономерность: состояние психомо­торного возбуждения наблюдается при психических болезнях тем чаще, чем моложе возраст пациента. В отличие от взрослых, у которых синдром кататонического возбуждения проявляется в развернутом виде, в детском возрасте он часто бывает в форме разрозненных, отдельных симптомов кататонического воз­буждения.

    Органический психосиндром

    ' Этим термином Евгений и Манфред Блейлеры (отец и сын) обозна­чали не только психические нарушения, развившиеся после органиче­ского поражения головного мозга, но и такой комплекс симптомов, кото­рый одновременно содержит и признаки острого экзогенного расстрой­ства и симптомы корсаковского амнестического синдрома. Позднее понятие это расширилось и используется то как синоним понятия «амне- стический синдром», то как эквивалент термина «органическая де- менция».

    Органический психосиндром[1] на остром этапе развития со­держит четыре основные группы симптомов: состояние психо­моторного возбуждения, явления помрачения создания (чаще по аментивному либо смешанному типу), признаки нарастаю­щего оскудения интеллекта и расстройств памяти. По мере про­яснения сознания на первый план выступают остальные группы нарушений психики, а позднее (на этапе затяжного формиро­вания синдрома) преобладают расстройства внимания; обеднение сознания с однообразным содержанием его; нарушения ориен­тировки во времени и месте; замедление психомоторных реак­ций, стереотипность, их; снижение общительности, слабость побуждений, аффективная (эмоциональная) лабильность; пре­обладание логики «аффективной» над рассудочной; взрывопо-
    добность эмоциональных реакций, ослабление памяти и обманы ее; нарастание слабоумия.

    В детском возрасте аналогичный синдром описал Гёльниц под названием синдрома органического дефекта: неспецифиче­ские вегетативные нарушения, утомляемость, снижение памяти, моторное беспокойство, склонность к ритмическим стереотипам, замедление и оскудение мышления, затруднение осмысливания обстановки, трудность переключения — инертность в ассоциа­тивной деятельности, огрубение аффектов. Эмоциональные ре­акции быстро возникают и быстро спадают. Угрюмо-раздражи- тельная окраска настроения. Непродуктивная расторможенность без чувства дистанции. Изменение побуждений. Обстоятель­ность, навязчивость в контактах. Задержка темпа развития. Истощаемость в деятельности. Изменения сознания у детей ча­ще имеют характер обнубиляций (преходящих колебаний ясности).

    Корбо выделяет три разновидности психоорганического синд­рома у детей и подростков.

    1.   Детский психоорганический синдром, который в юноше­ском возрасте приобретает характер генерализованного пора­жения мозга. ,

    2.  Локальный психоорганический синдром при исключитель­ном или предпочтительном локальном поражении мозга.

    3.   Психоэндокринный синдром, возникающий в случае, если психические расстройства явились следствием прямого влияния эндокринопатии на центральную нервную систему. В последнем варианте, как показал М. Блейлер, при одинаковом типе раз­вития эндокринопатии у взрослого развивается амнестический синдром, а у ребенка — слабоумие. Настроение у больных с психоэндокринным синдромом преимущественно депрессивное с оттенком дисфории. Больной сохраняет общительность, но кон­такт становится более примитивным.

    Основные синдромы слабоумия

    Слабоумие — стойкое, трудно обратимое (а в зрелом возрас­те необратимое), грубое снижение интеллекта. Оно включает как разные степени ослабления процесса ассоциаций, снижение запаса сведений и знаний, так и изменения внимания, нарушения памяти, ослабление целенаправленного волевого усилия.

    Суждение о снижении интеллекта строится на основании степени соответствия психического развития индивидуума его возрасту, уровню образования, профилю специальности; умендя раскрывать содержание простых и сложных понятий, строить обобщающие понятия на основании представленных ему кон­кретных л воспроизводить конкретные, частные понятия на основании предложенного обобщающего (хищные птицы: орлы, коршуны, ястребы и пр.; транспорт: , трамвай, автобус, троллей­
    бус, поезд; овощи: огурцы, капуста, картофель, помидоры и пр.); умения раскрывать различия между близкими понятиями в находить общее в отдаленных понятиях (разница между дере­вом и бревном, самолетом и птицей, днем и ночью, ножом и но­жовкой и пр.; общее между карандашом и спичками; автобусом и трамваем и пр.); умения раскрывать переносный, иносказа­тельный смысл известных и впервые услышанных пословиц.

    Различают две основные формы нарушения интеллекта: олигофрению (малоумие) и деменцию (приобретенное слабо­умие).

    Олигофрения — задержка психического развития с раннего детства, сопровождающаяся той или иной степенью отставания в развитии абстрактно-логических и конкретно-образных форм мышления, недостаточностью развития навыков, умений, речи.

    Деменция — слабоумие, приобретенное в том возрасте, когда уже имелся запас накопленных сведений, знаний и навыков. Развивается в результате распада, деградации сложившегося интеллекта под влиянием, как правило, патологического де­структивного процесса в мозге.

    В клинической практике синдром деменции классифицируют по названию болезненной формы, которая приводит к данным проявлениям слабоумия, или на основании оценки интенсивнос­ти и экстенсивности разрушительного процесса в мозге.

    В первом случае говорят об эпилептическом, атеросклероти­ческом, шизофреническом, сенильном (старческом), травмати­ческом и другом слабоумии. Особенностью слабоумия при та­ком разграничении его форм является не только своеобразие операций мышления, памяти и внимания, но и качество всей клинической картины основного страдания.

    Во втором случае говорят о слабоумии концентрическом (эпилепсия), при котором в ходе болезни наблюдается сужение круга интересов больного на своих болезненных переживаниях. В результате сокращается возможность пополнения сведений и знаний и вместе с тем утрачиваются ранее накопленные сведе­ния и знания. Мышление больного становится вязким, замедлен­ным; прогрессивно снижается способность экономичного выде­ления главного от второстепенного, развивается обстоятельность, детализированность в построении и изложении мыслей.

    Выделяя слабоумие лакунарное, подчеркивают очаговость ор­ганического процесса в головном мозге и возникающие при этом выпадения памяти, обусловливающие низкое качество интеллек­та (например, сосудистые, травматические поражения головного мозга). При этом сохран.  >тя и неполная, критическая

    оценка больным своего состояния.

    В понятии атактический тип слабоумия раскрывается мед­ленное, но постоянно нарастающее снижение познавательных возможностей больного в результате прогредиентно развивающе­гося патологического процесса (шизофрения).

    Тип слабоумия, наблюдаемый у больных прогрессивным па­раличом, называют паралитическим. Типичен для него неуклон­но прогрессирующий процесс слабоумия при одновременном резком снижении всех форм познавательной деятельности.

    Усложнение картины слабоумия при органических пораже­ниях головного мозга нередко происходит за счет сопутствую­щих очаговых симптомов выпадения типа акалькулии (наруше­ние счета), алексии (нарушения чтения), аграфии (нарушение письма), нарушений речи и памяти.

    При решении вопроса о содержании и степени снижения ин­теллекта следует иметь в виду, что при выключении или помра­чении сознания у больного делать заключение о состоянии его интеллекта недопустимо до выхода больного из такого со­стояния.

    Примером концентрического слабоумия может служить состояние интеллекта больного К.

    — Ответьте конкретно, работали ли раньше и где?

    До припадков-то? Я с детства на строительстве с дядей работал семь -лет, с 15 лет но шестнадцатому пошел. С дядей три года проработал, три года в Александрове и год... в деревне. А потом женился... Значит, £ногда брат (у меня был брат). на два года по... постарше. Он, дескать, дома, как было крестьянство единоличное-то, работал, а я — с дядей. По­том, когда он уехал... мать говорит: «Ну, уж хочешь, как хочешь. Если хочешь работать, то тогда надо, дескать, землю бросать». А я домочек, как с детства-то построил, мне больно жалко было свой... про... про... забро­сить, дескать, продать его... жалко было, который выстроил, как дядя еще первый год платил мне два рублика, на другой стал он мне платить три [рублика и потом я за эти три года, на четвертый, выстроил домочек и мне было очень жалко продать.

    Я ее с детства,., ее каждую копеечку, даже посудинки, как он меня: «Эй! Михаил! Поди бегай скорей, пол-литра нам», а носудинку-то мне отдавали. Она стоила 10 копеечек, а 10 копеечек мне — это два стакана подсолнечника; мне эти подсолнечники больно нравились (из стенограм­мы беседы).

    Синдром олигофрении наблюдается всегда с детства, а состо­яние деменции возникает чаще в детском (либо старческой) возрасте. Вместе с тем некоторые синдромы малоумия и слабо­умия, возникающие у детей, отличаются рядом возрастных осо­бенностей.

    В свое время еще С. С. Корсаков обратил внимание на состоя­ние преходящего слабоумия в возрасте первого, криза.

    Синдром преходящего слабоумия (психической атаксии, по С. Н. Давиденкову) — состояние быстрой утраты ребенком при­обретенных навыков праксиса, речи, контактов, опрятности, на­выков ходьбы, которое возникает на высоте острых соматиче­ских, лихорадочных болезней (пневмонии, диспепсии и пр.). Со­стояние продолжается от нескольких дней до месяца. После Ослабления основного заболевания при отсутствии специального Течения все утраченные навыки полностью восстанавливаются.

    Синдром детского слабоумия Геллера — без видимого повода & возрасте первого вриза (между l'/г и 4 годами) ребепок по­
    степенно утрачивает былую живость, жизнерадостность, стано­вится менее общительным, медлительным, меньше реагирует на! зов близких, теряет интерес к окружающему. Этот период через' 3—6 месяцев сменяется полной утратой речи, способности вы-* полнять инструкции, возможности общения с близкими, распа­дом приобретенных навыков, праксиса, игровой деятельности. Стойкое глубокое слабоумие приводит к инвалидности. Состоя­ние не поддается терапевтической коррекции.

    Глава VII ПЕРЦЕПТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА

    (Семиология нарушений сенсомоторного уровня развития)

    Ряд симптомов и синдромов психических болезней связаны с нарушением перцепции[2] — сложных сенсомоторных явлений психики.

    Ощущение — форма отражения отдельных сторон, свойств, качеств объектов действительности, непосредственно действующих на органы чувств. Более сложным актом познания является восприятие, которое представляет собой форму отражения целостных предметов (явлений) действительности, непосредственно влияющих на органы чувств. Воспри­ятие— не сумма ощущений, но качественно новая форма отражения, которая содержит значительно больший элемент идеаторной (рассудоч­ной) оценки объекта восприятия и соотнесения его с образами представ­ления, воссозданными в сознании на основе прошлого опыта. Представ­лением называют образное воспоминание, субъективный образ объектов действительности, возникающий в сознании в отсутствие соответствую­щего предмета (явления).

    Ощущения и восприятия не являются механическим отражением соответствующих сторон действительности. Во время действия внешнего раздражителя на орган чувств ему сопутствует оживление былых пред­ставлений о качествах объекта или предмета в целом, узнавание его как ранее познанного, сопоставление с аналогичными близкими либо проти­воположными по своим качествам объектами. Акту ощущения и воспри­ятия всегда сопутствует соответствующее эмоциональное отношение индивидуума к предмету либо качествам его. Таким образом, ощущение и тем более восприятие никогда не происходят вне участия сложной ассоциативной деятельности мозга (ассоциация — связь, в частности, представлений). Иными словами, ощущение и восприятие всегда являют­ся сложным аналитико-синтетическим процессом.

    Представление составляет высшую ступень первого — образного, чувственного — этапа познания. Значение представлений особенно вели­ко в детском и подростковом возрасте (не потому, что с возрастом роль их снижается, а потому, что в детстве они преобладают).

    Представления — главный компонент детского воображения (основы творчества), детских фантазий. Возраст, в котором преобладает работа воображения (от 3 до 7 лет), был назван Г. Я. Трошиным «золотой эпо­хой практического творчества». Именно в детском возрасте нередко обна­руживается чрезвычайная яркость и образность зрительных представ­лений, в результате чего ребенок с трудом отличает образы представле­ния от образов непосредственного восприятия. Такую способность воспроизводить яркие образы называют эйдетизмом.

    Английский художник Рейнольдс, отличался и в зрелом возрасте столь выраженным эйдетизмом, что блестяще выполнял портреты, спи­сывая их не с клиента, а с эйдетического образа его, сохранившегося в сознании художника. Эйдетизм — явление физиологическое. Зрительный эйдетизм свойствен многим художникам, слуховой — музыкантам.

    ' РАЗВИТИЕ ПЕРЦЕПЦИИ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

    Детям младшего возраста не свойственно полное и точное восприя­тие предметов и явлений действительности. Их психика не обеспечивает различение и идентификацию сложных объектов. Развитие перцепции определяется степенью возрастной дифференциации органов чувств, сте­пенью зрелости всех звеньев анализаторных систем. Акт перцепции определяется не только биологической зрелостью соответствующих нерв­ных аппаратов, но и объемом возрастной тренировки их функции в усло­виях специфически человеческой деятельности индивидуума.

    Известно, что ребенок рано начинает называть предметы, но вопрос о том, как он идентифицирует их, до сих пор не изучен. Если у взросло­го мы можем получить довольно полный словесный отчет и объяснение приемов, применяемых им для идентификации предметов и явлений, то добиться аналогичного отчета у ребенка невозможно.

    Уже на 15-й день после рождения ребенок фиксирует взор на дви­жущихся предметах, попадающих в его поле зрения. В возрасте 8 недель он останавливает взгляд и на неподвижных блестящих, ярких предме­тах. На 3-м месяце жизни взгляд ребенка задерживается на неподвижных объектах разного цвета. В этом возрасте человеческое лицо привлекает большее внимание ребенка, чем другие объекты действительности.

    Улыбка ребенка вначале возникает в ответ на простые изменения созерцаемого им лица (например, раскрывание и закрывание глаз), позд­нее— на мимику ухаживающего за ним человека (преимущественно нижнюю — с участием выразительных движений губ). В дальнейшем улыбка возникает у ребенка только при взгляде на улыбающееся лицо. Еще позже улыбку ребенка вызывает не всякое улыбающееся лицо, а лишь лицо близкого, привычного человека и т. д.

    Этапы формирования перцепции обычно расчленяют на восприятие объекта, формы предметов, звуков, пространства, времени.

    Повторная фиксация ребенком органов чувств на одних и тех же предметах вырабатывает у него представление того, что одинаковые ощущения возникают при наличии однотипных обстоятельств, т. е. ребе­нок устанавливает первые ассоциации (связи образов представлений) в ходе восприятия. Наиболее ранними являются ассоциации сравнения тактильных, звуковых и вкусовых ощущений. Позже сами ассоциации тактильных и зрительных ощущений становятся основой для формиро­вания представлений о простейших объектах. В возрасте до года и не­сколько позже ребенок связывает объекты только с определенным их положением. Затем он все более полно воспринимает и идентифицирует объекты, постепенно вычленяя их из ситуаций, с которыми они связаны.

    Первичное восприятие формы предметов развивается в результате непосредственного манипулирования ими. В возрасте около года типич­ная игра ребенка (стр. 85) состоит во вкладывании одного предмета в другой. Это — свидетельство формирования первых представлений об особенностях этих предметов. В возрасте 2 лет ребенок способен -почти мгновенно воспринимать простые формы предметов (например, треуголь­ник), но восприятие взаимодействия таких форм оказывается еще за­трудненным. Дети моложе 4—5 лет значительно легче воспринимают форму предмета при непосредственном манипулировании им. Вне мани­пулирования, исключительно при визуальном отражении формы предме­тов, у них возникают трудности восприятия ее. Восприятие сложных и комбинированных форм оказывается еще невозможным.

    Таким образом, ребенок лишь постепенно начинает воспринимать детали формы как таковой и связь их в единое целое. Точное воспри» тие сложной формы предусматривает анализ ее составных частей, воспри­ятие и освоение взаимосвязи их, иными словами — относительно высокий уровень формирования представлений.

    Первые представления у ребенка являются чрезвычайно слитными недифференцированными, имеют нестойкий характер. Оттенки и разли­чия такого обобщенного представления не воспринимаются и прочно не закрепляются. Со временем, однако, они быстро дифференцируются и упрочиваются, приобретая растущее значение в формировании простей­ших аналитико-синтетических функций и обеспечивая совершенствова­ние акта перцепции.

    Систематическое исследование формы предмета только глазами, без одновременного манипулирования самим предметом, становится возмож­ным для ребенка лишь после 6 лет.

    Человеческую речь ребенок воспринимает несколько раньше, чем другие дифференцированные звуковые сигналы. Уже в 3-месячном воз­расте он поворачивает голову в сторону говорящего.

    Восприятие интонаций голоса осваивается Прежде отдельных слов. В возрасте 9—12 месяцев ребенок понимает простые предложения и инструкции, хотя содержание составляющих их слов ему еще недоступ­но Лишь позднее отдельные слова он связывает с определенными объ­ектами, а на втором году жизни начинает активно их произносить. В первых словах он раскрывает название объектов, имеющих общее сходство. Ребенок еще не может обобщить свои восприятия в классы и тем более дать им названия. Позднее формируется та степень осмысли­вания слов, которая обеспечивает пользование речью как средством активного и всестороннего общения с окружающими.

    Использование психологических методик с одновременным списы­ванием ребенком содержания предъявляемых ему картинок показало, что в 3-летнем возрасте он может лишь перечислить отдельные предметы, лица, не устанавливая связей (предметная дифференциация). В 7—8 лет, описывая картинку, ребенок указывает поступки, действия и особенно­сти предметов (дифференциация действий). К 9—10 годам у него форми­руется способность описать пространство, временные и причинные зави­симости в действии, изложенном на картине (дифференциация причин­ных зависимостей) и, наконец, в 15 лет подросток тонко различает все качественные особенности сюжета картинки, обнаруживая правильную трактовку содержания ее (идеаторная дифференциация). Основную труд­ность для ребенка представляет выделение главных деталей-Картинки и отграничение их от второстепенных.

    Сложным является процесс становления восприятия ребенком про­странства и времени. При этом правильнее говорить не просто о восприя­тии, а о сложном сосуществовании его с представлениями о пространст­ве и времени. Элементы восприятия пространства формируются у ребен­ка рано. Они сопровождают уже движения глазных яблок, развитие тактильной и проприоцептивной чувствительности, которые создают основу первых представлений о движениях и о собственном теле ребен­ка,- Движения главных яблок обеспечивают представления о соотношении высоты, ширины, глубины. Восприятие глубины обеспечивается степенью зрелости бинокулярного зрения. Она достигает полноты к 7—8 годам.

    Уже на 3-м месяце перемещение глазных яблок при фиксации пред­мета ребенком становится более систематизированным. В ряду таких движений все чаще устанавливаются движения вверх вниз и слева на­право. К этому же сроку намечается зрение вдаль и вблизь. Эти непрерыв­но усложняющиеся реакции, которые обеспечивает дифференциация зрения и моторики глазных мышц (так же как формирование бинаураль­ного слуха), становятся основой для развития восприятий и представле­ний о пространстве. Становление тактильного чувства (прикосновения) дополняет возможности ориентировки в пространстве.

    Познание пространства на моторном и сенсомоторном этапах разви­тия ребенка начинается с пространства, ограниченного его собственным 1елом (подносит все ко рту, пробует зубами, ударяет себя по голове, со­сет палец, кусает руку и пр.). К 9—10 месяцам восприятие пространства ограничивается рамками собственного тела. Это и послужило основанием для Вернике утверждать, что из трех основных видов ориентировки со- мато-психическая (ориентировка в собственном теле) развивается в пер­вую очередь.

    Восприятие внешнего пространства особенно интенсивно развивает­ся, начиная с 9 месяцев. Уже к 14 месяцам оно достигает относительно высокого уровня: ребенок правильно оценивает зеркальное изображение, отличая себя от внешнего пространственного образа (зеркального изо­бражения) .

    Уже в первые месяцы 2-го года жизни ребенок познает место нахож­дения вкусных вещей, тянется к ним. В 17 месяцев у него формируются первые представления о высоте (подставляет стул для того, чтобы до­стать высоко расположенный предмет). По мере развития ходьбы, пере­мещения по комнате он узнает ее составные части, места повторяющихся прогулок. Примерно с 3 лет ребенок использует представления «прост­ранства в пространстве» (постель в комнате, дом на улице). В это же время в речи его появляются слова, значение которых связано с при­ближением или удалением (подвинуть, отодвинуть), наречия места (здесь, там), термины «правая», «левая». Значение их еще далеко от полной дифференциации, однако сам факт начала пользования этими терминами — свидетельство значительного овладения основными прост­ранственными категориями. Символическое, словесное выражение прост­ранство получает к 5—6 годам. К этому возрасту ребенок может уверен­но локализовать с помощью слов предметы, расположенные в простран­стве, даже без непосредственного зрительного восприятия их в данный момент.

    Восприятие (представление) времени видимо, развивается несколько позже, чем пространства, хотя имеются указания на то, что музыкаль­ные ритмы вызывают реакцию удовлетворения уже у ребенка первых месяцев жизни. Во всех реакциях, а позднее и словах у ребенка до 2*/г— 3 лет преобладает категория настоящего, обеспечиваемая и подкрепляе­мая непосредственными впечатлениями действительности. Возникающие к трем годам наречия времени (тогда — теперь; сегодня — завтра — вче­ра; сейчас — потом) оказываются еще весьма неопределенными и часто смешиваются. По мере дифференциации представлений времени в первую- очередь устанавливается отношение к прошлому. Соотнесение настояще­го с прошлым обеспечивается сохранением в памяти многих представле­ний. Реакция ожидания как рудимент представления будущего появля­ется у ребенка рано. Однако само представление будущего формируется лишь к 9—10 годам.

    Уже в возрасте 5—6 лет ребенок образует в играх и выражениях формы «времени во времени» («сходим в магазин и успеем к детской передаче»), короткие отрезки времени уже укладываются им в более дли­тельные. Он широко использует в этот период временные формы глаголов «я не буду», «я не пойду», «я не брал». К 10—12 годам формируется довольно отчетливое представление о настоящем, прошедшем и, как пра­вило, недалеком будущем.

    Еще в 1915 г. Г. Я. Трошин обратил внимание на отсутствие у детей скуки и связал это с ограниченностью их впечатлений главным образом настоящим и отсутствием той полноты впечатлений, которая возникает в результате-объединения впечатлений текущих с прошлым и будущим опытом. Настоящее их удовлетворяет. Другого они не ждут. В*втой связи они лишены переживания неприятного ожидания, неприятного будуще­го, напряжения и скуки.                    '

    В результате сложного пересочетания образов впечатлений действи­тельности в возрасте между 3 и 7 годами у ребенка особое значение при­
    обретает воображение — способность создания новых образов на основе образов представлений. Воображение является чувственной (образной)^ основой абстрактного (понятийного) мышления. В акте воображения формируются не только новые образы, но позднее (у подростков) и но­вые идеи.

    Развитие воображения происходит от непроизвольного (возникнове­ния новых образных представлений вне специального намерения ребен­ка — предвидение хотя бы отдельных последствий в содержании слуша­емой сказки, рассказа и др.) к произвольному (возникновение новых образов в результате активного использования накопленных образных! представлений). В этой связи выделяют воссоздающее, творческое вооб­ражение (активное создание новых образов на основе соотнесения на­копленных ранее, которые раскрывают новые перспективы познания дей­ствительности) . Мечта и составляет, как правило, один из видов вос­создающего воображения, направленного на предвосхищение будущего. В свою очередь грезами называют такой вид воображения, при котором процесс его развертывается без четкой направленности, а пересочетание образов представлений происходит относительно бессистемно. Оно на­правляется в первую очередь эмоциональной заинтересованностью ребенка (преобладание приятных, влекущих, радующих представлений). Мечты, как правило, реализуются в деятельности, играх ребенка; грезы же чаще остаются внешне непродуктивным действием.

    Намеченные тенденции развития перцепции позволяют полнее по­нять возможность возникновения симптомов при наступлении болезни.

    СИМПТОМЫ ПЕРЦЕПТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ

    С патологией ощущений в психиатрической клинике прихо­дится встречаться реже, чем в клинике нервных болезней. Рас­смотрение этих симптомов необходимо, однако, не только пото­му, что они наблюдаются при психических заболеваниях (преи­мущественно связанных с органическим поражением головного мозга, при шизофрении и некоторых разновидностях неврозов — истерии, неврастении), но и потому, что они обнаруживают осо­бенности, отличающие их от подобных симптомов, описываемых при нервных болезнях.

    Анестезия — выпадение, утрата ощущений. При нервных за­болеваниях обычно обусловлена нарушением чувствительной иннервации. При психических болезнях чаще приходится встре­чаться с явлениями центральной, корковой, парциальной и преходящей анестезии.

    Кожная анестезия, например при истерии — выпадение кож­ной чувствительности на участках, границы которых не соответ­ствуют зонам чувствительной иннервации: участки анестезии представлены крупными пятнами на теле, очерчены в виде «пер­чаток» или «носков». Такие нарушения чувствительности часто возникают неожиданно, исчезая столь же быстро, без связи с ка­кими-либо внешними раздражениями. Зоны анестезии часто имеют тенденцию к перемещению.

    Оптическая анестезия, например истерическая слепота — острая потеря зрения (нередко после душевного потрясения) при отсутствии объективно определяемой патологии со стороны глаз, продолжающаяся, как правило, на протяжении минут, мак­
    симум десятка минут, с последующим полным восстановлением зрения.

    Акустическая анестезия, например истерическая глухота — аналогичное явление выпадения слуха.

    Обонятельная анестезия (аносмия) — утрата обонятельной чувствительности.

    Гипостезия — ослабление чувствительности в разных орга­нах чувств, распространяющееся на отдельные системы экстеро- цепторов (внешних рецепторов: зрительных, слуховых, вкусо­вых, осязательных, обонятельных).

    Гиперестезия — повышение, обострение чувствительности внешних анализаторных систем при действии объективно индиф­ферентных внешних раздражителей. Слепящее, раздражающее действие на глаза обычного света. Обыденные звуки восприни­маются резкими, раздражающими, непереносимыми (гипераку- зия). Ощущение резких, острых запахов при отсутствии повыше­ния содержания в воздухе соответствующих пахучих веществ (гиперосмия). Непереносимость, раздражающее действие на ко­жу привычной одежды.

    Раздражительность — вариант гиперестезии. В отличие от нее при раздражительности обострена чувствительность не столько внешних, сколько внутренних рецепторных систем (про- приоцепторов, интероцепторов). Раздражительности сопутству­ют расстройства рефлексии и экспрессии пациента.

    Рефлексией Локк называл восприятие «внутренней деятель­ности нашей души», субъективный анализ и размышление над собственными мыслями, чувствованиями, переживаниями. Глав­ная особенность рефлексии состоит во временном переключении с переработки внешних раздражений на субъективную деятель­ность, направленную на сопоставление представлений, мыслей, идей.

    Экспрессией называют подчеркнутое выражение словами ли­бо мимикой текущих переживаний.

    Раздражительность соматогенная — утрата внутреннего ком­форта и обычного самочувствия. Обострение чувствительности к сообщениям об имеющемся соматическом заболевании, беспокой­ная фиксация внимания на ощущениях, связанных с болезнью. Легкое появление гневливости, несдержанности, капризности, часто сочетающееся с астенией (ср. Раздражительная слабость).

    Раздражительность инфантильная — неопределенные капри­зы, нытье, слезливость, гневливость, отказ от выполнения ука­заний старших, общее чувство дискомфорта без ясной оценки состояния; неопределенное, «темное» чувство разлаженности, ухудшения самочувствия. Часто наблюдается в начальных ста­диях соматических и психических болезней у детей.

    Сенестопатии — неприятные ощущения (стягивания, сжи­мания, давления, жжения) в частях тела ц органах (часто в го­лове) при отсутствии объективно определяемых нарушений.

    Сенестопатии сенсорные ограничиваются этими неприятными: ощущениями («разрывается голова», «тянет в спине», «давит в голове», «стягивает голову» и пр.). Наблюдаются при неврозах и в ранних стадиях развития психозов.

    Сенестопатии интерпретативные — мучительные необычные

    Подпись: неприятные ощущения, которыеИнтерпретативные сене­стопатии близки к телесным, висцеральным галлюцинаци­ям и бредовым состояниям.

    Подпись: оДо
оГ)с
дф
В клинической практике: слышит ли человек в разговоре со­седей, ведущих отвлеченную беседу, слова и фразы, относящие­ся к нему (вербальная иллюзия); кажется ли ему в полумраке висящее в прихожей пальто притаившимся человеком (зритель­ная иллюзия); или вкус яблока воспринимается иным (вкусовая иллюзия); принимает ли он прикосновение меха к коже за мышь (тактильная иллюзия) — во всех этих случаях речь идет об ошибочном восприятии соответствующих реальных объектов, т. е. об иллюзиях.

    Ошибочным при #иллюзиях является не сам акт восприятия, который даже во время иллюзии формально не нарушен. Лож­
    ной при них является интерпретативная, оценочная сторона акта перцепции. Все виды болезненных интерпретаций в этой связи в широком смысле слова тоже являются иллюзиями.

    Иллюзорной интерпретацией называют ложные суждения о предметах либо явлениях, реально существующих в действи­тельности. Иллюзорные интерпретации составляют один из признаков бреда. Наряду с перечисленными видами иллюзий обычно различают:

    Аффективные иллюзии — ложное восприятие реальных объ­ектов больным, пребывающим в состоянии страха, тревоги, аф­фективного подъема либо угнетения.

    Парейдолические иллюзии — ошибочное восприятие часто фантастических, сказочных картин, возникающее при рассмат­ривании узоров лепки, обоев, полос, трещин, меняющихся пятен света и тени на стенах, потолке. Возникают чаще на высоте ли­хорадочных состояний, в период колебаний ясности сознания.

    Галлюцинации — непроизвольно возникающие яркие, чув­ственные образы предметов и явлений, объективно отсутствую­щих в воспринимаемом пространстве действительности. Тради­ционное определение: «галлюцинации — восприятие без объ­екта».

    Впервые отграничил галлюцинации от иллюзий Эскироль, определив следующим образом их содержание: «В состоянии галлюцинаций нахо­дится тот, кто имеет внутренне^, убеждение в том, что воспринимает в данную минуту ощущение, тогда как в пределах досягаемости его орга­нов нет никакого внешнего предмета, способного возбудить ощущение». Галлюцинаторные образы фактически являются образами представлений. Это получило выражение в определении галлюцинаций, предложенном Гольдштейном: чувственные переживания прежнего восприятия без на­личия соответствующего ему нового внешнего раздражения.

    Однако образы представления имеют столь выраженную ин­тенсивность, чувственную яркость, телесность, объемность, экс- теропроекцию (проекцию образа вовне), что для больного они приобретают качества, свойственные образам восприятия. Гал­люцинациям обычно сопутствует убеждение больного в их ре­альности.

    Галлюцинации делят на слуховые, зрительные, тактильные, обонятельные, вкусовые, общего чувства. Они являются одним из наиболее частых симптомов психических болезней (особенно при инфекционных и интоксикационных психозах и шизофре­нии), сосуществуют с другими симптомами в структуре многих синдромов психических расстройств. Галлюцинации типичны для психозов, но не бывают при неврозах.

    Утверждения больного, что он слышит звуки (галлюцинации слуховые), объективно отсутствующие, обращения человека, в то время как фактически он находится в помещении, лишенном соответствующих звуков (галлюцинации слуховые вербальные); видит предметы или людей, на самом деле отсутствующих во вне (галлюцинации зрительные); чувствует, что по телу его полза­
    ют насекомые, животные, которых в действительности нет (гал­люцинации тактильные); ощущает определенные запахи там, где не имеется даже их следов (галлюцинации обонятельные); воспринимает тот или иной вкус пищи при отсутствии ее во рту (галлюцинации вкусовые); ощущает в органах тела (чаще в жи­воте) наличие живых существ, предметов (галлюцинации висце­ральные) , служат примерами разных видов галлюцинаций. Обра-’ зами слуховых галлюцинаций могут служить любые звуки от элементарных (акоазмы) до сложных музыкальных и др. В тех случаях, когда такие образы представлены словами, говорят о слуховых вербальных (от verbum — слово) галлюцинациях.

    Галлюцинаторные образы чаще образуются за счет участия нескольких органов чувств (сложные, комбинированные галлю­цинации). В клинике преобладает сосуществование зрительных и тактильных либо слуховых и зрительных галлюцинаций.

    Больная Ю., 32 лет. «Сидела за столом, предо мною печка, дверца ее открыта. Знаете, изразцовая печка. Смотрю, зола вдруг стала двигаться. На поверхности ее возникают горушки. Они, как пузыри в веде, лопают- ся._Каждая кучка золы все увеличивается, увеличивается и из вершинки вылезают мыши. Их много — сотни, тысячи. Отряхиваясь от золы, они попискивают, как будто собирают всех. Затем быстро направляются ко мне. Ужас, страх охватывает от этих полчшц грызунов. Я отступаю к стене, а они все ближе и ближе. Пол, стулья, стол — все покрыто тучами мечущихся мышей. И тут началось. Первые лезут на меня: цепляются за туфли, ползут по чулкам, по платью. Многие поднимаются прямо по телу. Вот вы спрашивали. Конечно, чувствовала. Я не только чувствова­ла, как они ползут по мне, но одних хватала, бросала на пол. Поднима­лись другие. Хватала новых, обеими руками сбрасывала, чувствовала в это время в руках их мягкие тельца, острые зубы, укусы. Не знаю, как я не умерла от страха» (стенографическая запись).

    В галлюцинаторном состоянии этой больной сосуществовали галлюцинации зрительные, тактильные и простые слуховые (слышала писк мышей).

    Галлюцинации могут быть односторонними (голоса слышат­ся одним ухом) либо двусторонними. Реже они могут возникать в гемианоптических полях зрения (гемианоптические).

    Рассмотренные ранее симптомы типичны для так называе­мых истинных галлюцинаций. Истинные галлюцинации харак­теризуются рядом типичных особенностей: проекцией галлюци­наторного образа во вне, в окружающее воспринимаемое прост­ранство (галлюцинаторные образы больной Ю. локализовались вначале в золе печи, затем на полу, на столе, на стульях, позд­нее — на ее теле, платье); чувством объективной реальности об­разов (прочной убежденности больной в том, что мыши не явля­ются следствием ошибки, мнимовосприятием, не являются плодом болезненно измененного воображения, а представляют собой настоящих, истинных мышей); чувственной яркостью, жи­востью образов; объективизацией образов по отношению к лично­сти, к своему «Я» (мыши для больной существовали независимо, она выделяла себя из этой, вызывающей у нее ужас, кажущейся
    объективной, ситуации); возникновением преимущественно в со­стояниях помрачения ясности сознания (эта особенность харак­терна, в первую очередь, для истинных галлюцинаций зрения). Галлюцинаторные образы не только сопровождает уверенность в их объективной реальности, но более того, они занимают ме­сто среди реальных предметов объективно воспринимаемого пространства, вступая с ними в определенное взаимодействие. В результате этого сложность, хаотичность, фантастичность сме­шения и переплетения образов подчас приобретают сказочное, ирреальное содержание. По прекращении галлюцинаций боль­ной часто критически относится к былым трактовкам, а образы их оценивает как плод воображения, болезненного состояния.

    При зрительных галлюцинациях интоксикационного проис­хождения галлюцинаторные образы нередко воспринимаются как чрезвычайно уменьшенные (микропсия галлюцинаторных образов) либо бесконечно увеличенные (макропсия галлюцина­торных образов). В качестве образов часто выступают насекомые, животные (зоопсия образов); характерна множественность об­разов.

    Галлюцинаторные образы могут быть одиночными, множест­венными, фрагментарными, сценическими, панорамическими (стойкие картины, сменяя одна другую, создают как бы панора­му образов).

    Слуховые галлюцинации по содержанию делят на императив­ные (повелительные), комментирующие (обсуждающие поступ­ки и действия больного), повествовательные — констатирующие (описывающие события жизни больного), обвиняющие, угрожа­ющие и т. д.

    Галлюцинациям обычно сопутствуют многие другие симпто­мы; страх, тревога, ужас, беспокойство, раздражительность, состояния возбуждения, скованности, экстаза и др., что находит свое выражение в поведении галлюцинирующих больных. О не- прекращающихся галлюцинациях можно судить и на основании так называемых объективных признаков их: взгляд больного, устремленный в одну точку, игра мимической мускулатуры, со­ответствующая переживаниям человека, рассматривающего что- то необычное, неприятное, устрашающее; обилие мелких мор­щин вокруг глаз, поза прислушивания к чему-то, беззвучное ше­веление губами («ответы голосам»), закрывание ушей руками, ватой и пр.

    Псевдогаллюцинации (ложные галлюцинации) значительно более широко представлены в клинике психических болезней, чем истинные.

    Образы псевдогаллюцинаций не имеют для больного харак­тера объективной реальности: они даже при открытых глазах не вступают в отношения с реально существующими предмета­ми, которые больной продолжает правильно воспринимать. Псев­догаллюцинаторным образам свойственна высокая степень чувст­
    венной живости. Больные уверены в действительном существовал нии «голосов», «видений» и обычно связывают их появление насильственным влиянием извне, со «сделанностью» их. Образу их «переживаются в субъективном пространстве» (В. X. Кавд динский), т. е. в пространстве представляемом, а не в восприи нимаемом, как при истинных галлюцинациях. Они могут при« обретать самую необычную локализацию, но при этом чаще не? проецируются в окружающее воспринимаемое пространство Локализация их ограничивается внутренними органами, частя­ми тела. Больные заявляют, что голос исходит из головы, из области сердца, пищевода, печени и пр.

    Основатель современного учения о псевдогаллюцинациях В. X. Кан-, динский следующим образом определял их: «в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности, определенные образы, которые, од­нако, резко отличаются для самого восприемлющего сознания от истин­но галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, Напротив, прямо сознаются как нечто субъективное, однако вместе с тем как нечто аномальное, но­вое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии».

    Псевдогаллюцинации, в том числе и зрительные, как правило, возникают при клинически ясном сознании.

    Особенностью их является нередко наличествующее у боль­ных чувство «сделанности», чувство насильственной внушенно- сти, насильственного влияния извне, объяснение появления об­разов воздействием со стороны.

    Псевдогаллюцинации, так же как и истинные, делят на слу­ховые, в том числе вербальные; зрительные, кинестетические

    и.др. В псевдогаллюцинаторных состояниях у больного часто со­существуют псевдогаллюцинации слуховые, кинестетические и галлюцинации общего чувства.

    Больная Т., 20 лет. При выходе из кабинета чему-то улыбалась. Не­ожиданно выразила желание «все рассказать». «Я собой не управляю, все время нахожусь под чьим-то влиянием. Вы бессильны против этого... Это самое страшное, когда человек попадает под такое влияние и сам ничего не может сделать. Это внушение какое-то. Они (невидимые прес­ледователи) сами управляют мной, против своей воли я- им отвечаю, они же сильнее меня... Я узнала столько нового,, что даже думать не могла. В любое время дня и ночи они заставляют думать, делают видения в го­лове. Показывают мне страшные картины. Они как настоящие, но только в голове: то части тела показывают, то туманные картины, как в кино. Последнее время они совсем разошлись. Никакой совести нет. Внушают мне всякие грязные мысли, громкие, как настоящие; вызывают у меня внутренние голоса женские, но очень неприличные, как мысленные голо­са. Голоса в голове скандалы устраивают, цинично бранятся, заставляют меня делать непотребное. Сами двигают моим языком, вызывают жжение в груди, кровь нагревают, ускоряют менструации, обостряют слух и зре­ние. Помимо желания двигают моими ногами, направляют меня вой...» (сокращенная стенограмма).

    В галлюцинаторном состоянии больной Т. сосуществуют зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, сенестезические и
    кинестезические (в том числе речедвигательные) варианты их. Несмотря на различия клинической структуры истинных и псевдогаллюцинаций, в происхождении их имеется много обще­го. Истинные слуховые галлюцинации по мере развития болезни могут приобретать качества ложных.

    Псевдогаллюцинации наблюдаются в клинике разных психо­зов, особенно часто при шизофрении.

    Функциональные галлюцинации выделяют в самостоятель­ный симптом. Чаще это галлюцинации слуха. Особенность их состоит в том, что галлюцинаторные голоса возникают только при одновременном наличии в воспринимаемом пространстве индифферентных звуковых раздражений. Голоса слышатся боль­ным под стук колес, в шуме вытекающей из крана воды, в скри­пе пишущего пера, в гудке паровоза, рокоте мотора, звуках ка­чания маятника и пр. Одновременно с голосами больной воспри­нимает и сопутствующие индифферентные звуки, правильно их квалифицируя, что составляет главное отличие функциональ­ных галлюцинаций от вербальных иллюзий.

    Больной Д., 46 дет. «Сижу в комнате гостиницы. Уют, тепло, роман­тический полумрак. Романтика расцвечивается состоянием душевного благоденствия. Допиваю свои пол-литра. Напротив, у стены, стоят боль­шие часы. Видно, еще Павла Буре. Мерно качается маятник, отстукивая минуты прожигаемой жизни. Неожиданно слышу шепот, ритмично по­вторяющийся в такт движениям маятника: „Вот пьянчуга, вот пьянчуга, вот пьянчуга..." Слова становятся громче, громче. Движения маятника раздаются, как удары, сотрясающие стены, и каждому из них сопутст­вует нарастающе истошный крик: „Ты, пьянчуга, дай пол-литра; ты, пьянчуга, дай пол-литра..." Нервы не выдерживают. Бутылка летит в часы. Раздается звон падающего стекла. Маятник прекращает свои дви­жения. Голос исчезает... Милиция, акты и прочее» (стенограмма).

    Галлюцинации гипнагогические — чаще зрительные. При­чудливые, фантастические образы возникают при закрытых гла­зах, преимущественно перед засыпанием, в период перехода от бодрствования ко сну. Образы взаимодействуют между собой в темном поле зрения. В одних случаях они имеют своеобразную экстеропроекцию на этот отодвигающийся фон закрытых глаз, в других — трудно отличимы от зрительных псевдогаллюцина­ций. Чаще, однако, при них отсутствует чувство сделанности образов. Следует подчеркнуть, что эти галлюцинации могут воз­никать и у психически здоровых людей.

    Симптомы нарушения зрительно-пространственной ориенти­ровки: восприятие реальных предметов значительно увеличен­ными (макропсия) или уменьшенными (микропсия); удвоение, умножение образа воспринимаемого предмета (диплопия, полио­пия); восприятие реальных предметов искаженными по форме (дисморфопсия или метаморфопсия); восприятие предмета не­померно удаленным или приближенным в сравнении с его фак­тическим расположением (парропсия); смещение предмета в акте восприятия по отношению к истинному его местонахожде­
    нию (оптическая аллестезия). К этой же группе симптомов должны быть отнесены восприятие поля зрения сдвинутым на 90 или 180° (симптом поворота на 180°).

    Расстройства схемы тела — искаженное восприятие формы, размеров, положения частей собственного тела. Вариантами симптома является восприятие измененности формы, величины, веса частей тела; восприятие исчезновения, отделения, смеще­ния, перемещения отдельных частей тела; симптом «третьей ко­нечности» у парализованных; симптом фантома (чувство нали­чия отсутствующей конечности). Симптомы расстройства схемы тела нередко сосуществуют с иными галлюцинаторными рас­стройствами, чаще зрительными.

    Больная Я., 19 лет. «Лежу в постели. Вдруг голова начинает посте­пенно увеличиваться. Она растет, становится огромной, не умещается на подушке. Затем постепенно голова удаляется от тела, шея вытягивается, истончается. Мгновенный щелчок и шея рвется. Вы представляете, ка­кой ужас! Я из своей головы глазами впжу тело, лежащее в постели, с оборванной шеей и без головы» (из стенограммы).

    СИМПТОМЫ ПЕРЦЕПТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

    Развернутые симптомы перцепторных расстройств могут воз­никать только в определенном возрасте. Качество их в разные периоды развития психики существенно отличается от типич­ных проявлений, свойственных больным зрелого возраста. Осо­бенности психопатологии подросткового и детского возраста получили наиболее полное освещение в исследованиях Г. Е. Су­харевой. Вместе с тем возрастная систематика качеств отдель­ных симптомов в синдромов до сих пор остается недостаточной.

    Анестезии и гиперестезии впервые приходится наблюдать у детей в возрасте от 5 до 7 лет. Симптомы эти у них никогда не бывают стойкими. Они обычно лишь констатируются ребенком в мимолетных заявлениях и фразах и часто носят внушенный окружающими характер. Гиперестезия наблюдалась нами у 3-летнего ребенка. Она, видимо, более типична, чем анестезия, но, как правило, сопутствует неврологическим расстройствам.

    Функциональные анестезии и гиперестезии в подростковом возрасте бывают преимущественно у девочек. Однако и здесь они нестойки, малодифференцированы и мимолетны в своих прояв­лениях. В юношеском возрасте при истерических состояниях эти симптомы наблюдаются почти так же часто, как и у лиц зре­лого возраста.

    Сенестопатии значительно более часты и клинически важны в детском, а тем более в подростковом и юношеском возрасте. Впервые у детей они наблюдаются в возрасте 6—7 лет и имеют неразвернутый, эпизодический характер. Ребенок чаще лишь констатирует их в словах и нестойко сосредоточивается на них. У подростков сенестопатии приобретают уже интерпретативный
    характер и в этих случаях представляют тревожный симптом, нередко свидетельствующий о последующем развитии бредопо­добных либо бредовых состояний. Интерпретативные (особенно вычурные) сенестопатии типичны, в частности для начальных этапов клиники шизофрении.

    Многие симптомы этого рода расстройств отличаются у детей неопределенностью, неочерченностью, расплывчатостью, что объ­ясняется в первую очередь особенностями детского воображе­ния. Это отчетливо выступает при рассмотрении иллюзий.

    Для воображения ребенка (с 3 до 7 пет) типично отсутствие крити­ки к продукции воображения, тенденция фантастического, образного объяснения переживаемых событий, широкое использование привычных и характерных для этого возраста аналогий: близкого с далеким, настоя­щего с прошедшим, знакомого с незнакомым, понятного с еще не понят­ным, доступного с недоступным. Для детского воображения характерно также одушевление физических объектов неживой природы и аналогизи- рование их с живыми, знакомыми из собственного опыта существами; овеществление явлений природы (теней, ветра, солнечного зайчика и пр.), объективизация сновидных переживаний.

    Детское воображение содержит многие элементы иллюзий, которые, однако, не составляют патологического явления. Такие иллюзии очень близки к свободному, непроизвольному воображению ребенка, к грезам. Неполное восприятие объектов действительности, незавершенные образы представлений восполняются ребенком элементами несуществующего в момент восприятия либо детскими вымыслами в воображении. Эти вос­поминания, однако, не обнаруживают выраженной тенденции к объяс­нению, к стойкости ошибочной интерпретации и непреклонности сужде­ний. Такие иллюзии весьма типичны для нормальной психики ребенка. Они становятся с возрастом все более редкими и примерно с 10—12 лет утрачивают значение. С этого времени возникновение новых иллюзий представляет чаще уже симптом болезни.

    Физиологические иллюзии у детей при сосуществовании со страхом приобретают характер болезненных явлений. При этом они могут и в раннем возрасте становиться затяжными и стой­кими. Иллюзии эти чаще относятся к аффективным либо парей- долическим и почти никогда не являются интерпретативными.

    В подростковом возрасте иллюзии становятся более часты­ми, многообразными и могут сопровождаться иллюзорными интерпретациями. Иллюзии-интерпретации имеют существенное клиническое значение, так как составляют основу некоторых ва­риантов бреда на ранних этапах их образования.

    Если в юношеском возрасте галлюцинации мало отличаются от описанных у взрослых, то у подростков они имеют много осо­бенностей. Приведенные ниже наблюдения расположены по воз­расту больных (от более старшего к младшему).

    Больная С., 16 лет, сообщала, что слышит «голоса в ушах, в голове». Содержание их однообразно: «Света плохая», «Света хорошая». Это «голо­са, а может быть мысли».

    Больная К., 16 лет, говорила, что «в голове изображаются видениями мысли о маме», «предметы еды представляются перед глазами», «мысли звучат, изображаются», «кто-то зовет меня по имени». Та же больная в 15 лет «в голове видела» себя и свою школьную подругу. Слышала голос «как бы мужской, как бы в голове». Голос ей «помогает, но не вредит».

    Больная Б., в том же возрасте, слышала «голоса мужчин, которые', ругали» ее. Больная С. заявляла, что она видит соседей через двери:' «Я их не вижу, но знаю, что они там, как вижу». Ей «устраивают запа­хи туалета перед носом».

    Больная Ц., 14 лет, говорила, что иногда ночью слышит «голоса зна­комых, отдельные выкрики». Утром «понимала», что «их могло и не быть». Другая больная того же возраста разговаривала вслух со своим зеркаль­ным изображением, все слышала как бы через вату.

    Больная К. сообщала, что слышит голоса. Она «управляет ими». Они говорят все: «о чем я подумаю». Другой больной в темной комнате на потолке видел «глаза светящиеся. Было страшно. Потом понял, что это физический эффект». До появления этого феномена ему были свойствен­ны фантазии. Мотив одной из них сводился к тому, что глаза могут излучать свет. Позднее он сообщил, что, закутавшись с головой одеялом, он «видел, как вспыхивают его глаза».

    Нина О. до начала психоза отличалась «неровным» характером, ссо-

    ёилась в школе со сверстницами, ее упрекали в этом, ставили на вид. споре в состоянии психоза она «услышала» голос: «Ты опозорена, те­бе хотят отомстить».

    Женя К. заявлял, что из его «миндалин выделяется никотин», по­этому он испытывает «горечь во рту».

    У одногодков братьев Н. после случайного приема зерен белены на­ступило психотическое состояние. Они что-то снимали с себя, совершали такие движения, будто распутывают и разрывают на себе что-то мешаю­щее им, непрерывно от чего-то освобождали язык. После выздоровления сообщили: «какие-то нитки чувствовали на всем теле», «на языке как паутина прилипла, никак не отвязаться», «вся кожа зудела от ниток».

    Валерий Б., 13 лет, говорил, что слышит «голоса не более трех». По собственной инициативе добавил, что они звучат «метрах в трех» от него.

    Нина Б., того же возраста, «при закрытых глазах видела кадры кар­тин. Мелькают разноцветные квадраты кадров то красные, то синие». Однажды сообщила, что «голоса командуют». В другой раз «голос слы­шала, о чем — не разобрала». Испытывала «неприятный запах», который Ьна «отталкивала ротовой полостью».

    Толя Г., 12 лет, однажды сообщил, что его окликают, что «голоса бывают, только я их не слушаю». Больная X., того же возраста, описала «видение», однако согласилась, что его «может и не было». Другая боль­ная «видела отраву в кастрюле».

    Андрей П., 11 лет, «видел черта за дверью». У Жени К., в том же возрасте, внезапно перед глазами «появилась широкая лента, черные по­лосы на ней. А по ленте бегали маленькие человечки». Другая больная, лежа в постели, испугалась: на лицо упал черный таракан. Позднее успокоилась, но временами «продолжала думать о тараканах». В одну из ночей она не спала: «казалось, что в постели много тараканов, напря­женно смотрела на стены, ожидала, что увижу тараканов».

    Саша М., 10 лет, часто слышала, как мама рассказывала соседке, что боится мышей. В связи с болезнью в 10 лет у девочки возникли страхи, в том числе страх смерти. Однажды обеспокоенно сообщила, что «видела маму, вокруг покойники и мыши бегают».

    Тоня А., 9 лет, заявила однажды: «голос говорит, что я в сумасшед­шем доме, что мама и папа — плохие».

    Слава Г., 6 лет, «видел страшные сны»: его «баба Яга бьет». Игорь К., в том же возрасте, отличался склонностью фантазировать. Во время бо­лезни он однажды сказал: «Телеграф сообщил — дракон и лазутчики ходят за мной по улицам, у них много врагов. Я люблю драконов, taK как у них уродливая морда».

    При анализе приведенных примеров обращают внимание следующие особенности галлюцинаций в подростковом и дет­ском возрасте.

    а) При психических болезнях у подростков можно наблю­дать почти все виды галлюцинаций (зрительные, слуховые, обо­нятельные, вкусовые, тактильные).

    б) Галлюцинации подростков, как правило, не развернутые, кратковременные, рудиментарные, преходящие, имеют харак­тер эпизодов, не объединяемых в галлюцинаторное состояние.

    в) Галлюцинации у подростков не имеют той субъективной актуальности, которая типична для взрослых. Подростки часто описывают их неопределенно, неуверенно и легко отказывают­ся от первоначального заявления.

    г) Содержание галлюцинаторных образов часто не включает новых событий, в первую очередь, видимо, потому, что возника­ющие образы принципиально не противоречат общему ходу мыс­лей. Они лишь неожиданно усилены, необоснованно ярки и пр. Больные чаще лишь констатируют факт, не обнаруживая стой­кой фиксации внимания на нем. Галлюцинаторные образы край­не малочисленны (часто одиночны), бедны по содержанию. Фа­була их однообразна и связана с семейными либо школьными со­бытиями. Они не отличаются актуальностью и прочной связью с личностью больного. Сложные галлюцинации очень редки.

    д) В отличие от больных зрелого возраста у подростков этот симптом, как правило, носит характер галлюцинаций воображе­ния (термин предложен Дюпре). Галлюцинации воображения — непроизвольно возникающие яркие, чувственные образы предме­тов и явлений, отсутствующих в данный момент в действитель­ности, но соответствующих образам представлений, преобладаю­щим в это время в воображении.

    е) Чем моложе подросток, тем чаще среди галлюцинаций, независимо от формы болезни, преобладают зрительные либо более элементарные слуховые («оклики»), отличающиеся ранее изложенными особенностями.

    ж) В детском возрасте (до 9—10 лет) галлюцинации пред­ставляют собой чрезвычайно редкое явление. Рудиментами их можно считать актуализированные и зафиксировавшиеся в вооб­ражении ребенка картины и переживания сновидений.

    з) В раннем возрасте (до 4—5 лет) галлюцинаций не бывает.

    Симптомы нарушения оптико-пространственной ориентиров­ки и расстройств схемы тела в стертой, неразвернутой форме наблюдаются не только у подростков, но и у детей, начиная с 6—7 лет. Они более характерны для клиники ревматических психозов, сенсорной формы энцефалита, психических расст­ройств при органических поражениях головного мозга.

    СИНДРОМЫ ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ

    Галлюциноз характеризуется обилием вербальных галлюци­наций, непрерывно повторяющихся на протяжении более или менее длительного времени при ясном сознании пациента, сосу­
    ществующих с тревогой, страхом, двигательным беспокойством или, наоборот, заторможеностью. Галлюцинозу часто сопутству­ют явления образного бреда.

    В детском и раннем подростковом возрасте не встреча ется. Редко наблюдается в 14—16 лет. Более типичен для юношеского возраста, когда, как правило, выступает в тех же проявлениях, что и у взрослых. Чаще возникает при хронических интоксика­циях (алкогольный галлюциноз) и при шизофрении.

    Синдром психического автоматизма Кандинского — Клерамбо включает слуховые, вербальные и зрительные псевдогаллюцина­ции, псевдогаллюцинаторные ложные воспоминания, «внутрен­нее говорение», «непроизвольное говорение» (высказывание чу­жих мыслей), «эхо мыслей» («голоса» выговаривают мысли больного раньше, чем он успевает внутренне облечь их в слова), «чувство внутренней раскрытости» (намерения, побуждения, мысли больного становятся достоянием окружающих), «чувство овладения» («физические и психические акты более не принад­лежат больному и не управляются им: все они оказались во вла­сти внешних сил насильственных влияний, утратили индивиду­альную принадлежность и стали автоматическими, не подвласт­ными воле больного.

    В зависимости от преобладания тех или иных симптомов раз­личают следующие виды автоматизмов:

    Идеаторный (ассоциативный, по А. В. Снежневскому) авто­матизм — непроизвольные наплывы мыслей, образов (ментиз- мы), непроизвольное говорение (высказывание чужих мыслей), мысленные внушения: «сфабрикованные», «сделанные», «чу­жие» мысли, мысли, «вложенные извне», «подстроенные» мыс­ли, «искусственные» мысли, перенесенные в голову больного; симптом внутренней раскрытости: желания, влечения, интересы и мысли больного становятся достоянием всех окружающих; эхо мысли; чувство постороннего влияния или симптом овладе­ния: мысли, представления, воспоминания, сновидения больного отчуждаются, воспринимаются им как «сделанные», «навязан­ные», «управляемые» со стороны; все варианты псевдогаллюци­наций. Этот вид автоматизма, как правило, формируется на пер­вом этапе развития синдрома.

    Следующий этап — сенсорный (сенестопатический, по А. В. Снежневскому) автоматизм: искусственное вызывание раз­ного рода чувствований, «насильственные чувствования». Боль­ному «делают» недомогание, «вызывают» нежелание работать, «создают» сладострастие, злобу, неприязнь, испуг и пр. «Вызы­вают» разные ощущения: жжение, зуд, щекотание, уколы. Воз­никновение этого вида автоматизма в структуре синдрома сви­детельствует о большей глубине поражения и ухудшает про­гноз.

    Наконец, третьим этапом усложнения структуры синдрома является возникновение признаков моторного (кинестетического,
    по А. В. Снежневскому) автоматизма — все движения, действия больного утрачивают подчинение его воле, приобретают харак­тер «сделанных», «сфабрикованных». Их вызывают, вкладыва­ют, внушают, делают: двигают его ногами, управляют его мими­кой, вызывают гримасы, принуждают поднимать руки. Наличие этого вида автоматизмов в структуре синдрома свидетельствует о наибольшей полноте его развития.

    Больной П., 36 лет, заявляет: «В стране орудуют шпионы. Мотори­стка вводит в рот всякую грязь, вплоть до каловых масс. Насилуют во всем: лишают мыслей, голову превратили в пустой барабан, все в их ру­ках. Пропитывают профессорским лекарством от туберкулеза, вызывают напряжение полового члена, заставляют думать о том, что лечащий врач — преступник, а жену мою заставляют сожительствовать с Н. М. По воздушной волне заполняют мою голову всякими сообщениями. Вся­кие холуи выуживают мои идеи специальными аппаратами, проверяют, изучают всю внутреннюю подноготную. Главный врач застрелил 12 не­винных людей, засадил меня в больницу, мучает, как фашист. Магнитной волной вытягивает у меня мозги, забирает сперму для искусственного оплодотворения шпионов. Воздушной волной умышленно выбрасывают меня из окна, незаконно задерживают в больнице». Неожиданно успо­каивается, встает, любезно раскланивается, спрашивает: «А гитлеровских врачей еще не проверяли?» Отворачивается, к чему-то прислушивается, вдруг цинично бранится: «Я уже заявлял вам по магнитной волне, что вы истощили мои физические ресурсы. Пора освободить. Пора вернуть на службу. Вы действуете смертельными лучами на мои половые органы, но я еще найду пути расширения потомства». Возбуждается, жестикули­рует, беседуя с «воображаемыми» противниками. Неожиданно быстро уходит в отделение (из стенограммы).

    Синдром типичен только для психозов, не бывает при невро­зах и у психопатических личностей. Возникновение синдрома Кандинского — Клерамбо в картине психоза, как правило, сви­детельствует о последующем прогностически менее благоприят­ном течении болезни (сравнительно с вариантами той же болезни без наличия его). При этом синдроме возникают бредовые со­стояния, особенно бред воздействия. Компоненты синдрома часто могут быть обнаружены в онейроидном состоянии.

    В юношеском возрасте данный синдром может наблюдаться в развернутом виде. У подростков (после 14 лет) он, как пра­вило, имеет качественные особенности: преобладают явления идеаторного автоматизма, редки признаки сенсорного и мотор­ного; синдром менее стоек и систематизирован; нередко подвер­гается спонтанной редукции даже при вариантах сплошного тече­ния болезни (что лишь как исключение бывает у взрослых); ча­сто сосуществует с иными симптомами психических болезней, образуя типичный для подростковых психозов полиморфизм симптомов; фабула синдрома более обыденная, чем у взрослых.

    Ира П., 16 лет, «гипнотизирует», ее мысли известны всем людям, все ее действия повторяются другими детьми. Девочки «противные», «вооб­ражалы», по-особому на нее смотрят. Be «дело» известно всему классу. Ощущает «несвободу». «Действия, мысли кажутся как-будто не моими». Ищет помощи. Боится задержаться в больнице, ибо может отстать в за­нятиях от класса.

    Ира С., того же возраста, заявляет, что соседи следят за нею, гов« рят о ней, записывают ее речь. Ее Мысли все слышат, «только подумеь ешь, а там передают». Она стала «мыслями вслух разговаривать». «Чай то много мыслей наплывает, мешают думать». Соседи «повторяют мыса ли». У нее «глупости слетают с языка», а она ничего не может сделать| «Кто-то что-то скажет, а я начинаю повторять». «Возможно, это делакн| какими-то аппаратами, управляемыми учителями и учениками школы»* Я поправлюсь, «если врачи будут следить за моим мозгом». «Во рту» слы-5 шит голос врача или другого, который переговаривается.

    Люба Б., 15 лет, заявляет: «Им известно все, мысли знают, меня? гипнотизируют, про меня говорят, подсказывают, о чем думать». Слы­шит «собственные мысли». «Кто-то дает мне слово («дерево»), над кото­рым я должна думать». Не страшно, но неприятно.

    Нина Б., того же возраста, сообщает, что «по телевизору говорят» о том, что она думает. «Все знают» ее мысли. Мысли ее «стали напоказ». «Все, что думаю, у меня вылетает. Голос, на все, о чем подумаю, отвечает». Ее мысли читают аппаратами. «Половину говорю я, другую половину договаривают за меня. Мысли как-будто идут от другого лида». В «про­шлом были наплывы мыслей».

    У Тани К., 14 лет, развились своеобразные переживания — напомина­ющие явления транзитивизма (распространение, перенос переживаний больного на окружающих: внутреннюю открытость, чувство посторонне­го воздействия и пр. испытывает не только больной, но и окружающие). Она знает, все, о чем думает персонал. Все окружающие говорят по ее приказанию («мне кажется»). Когда она появляется в классе, «все меня­ется к лучшему: на меня не влияют — влияю на всех я».

    В младшем подростковом возрасте приходится наблюдать только рудименты идеаторных автоматизмов: наплывы посто­ронних мыслей, представлений (ментизмы) непроизвольную по­терю мыслей. При непрерывном течении болезни эти симптомы позволяют предполагать последующее развитие развернутого синдрома Кандинского — Клерамбо. Однако нередки случаи, когда они редуцируются и не приводят к усложнению синдрома.

    В детском возрасте синдром не возникает. Описывают эле­менты автоматизмов, однако в этих случаях речь идет чаще о патологическом фантазировании с элементами отчуждения, но не о синдроме Кандинского — Клерамбо. Ранее 7 лет даже руди­ментарные проявления отдельных симптомов не наблюдаются.

    Глава VIII

    ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ (АФФЕКТИВНЫЕ) РАССТРОЙСТВА (Семиология нарушений аффективного уровня развития)

    Общее отношение человека к предметам, явлениям, событиям дейст­вительности, к удовлетворению или неудовлетворению его потребностей выражается в чувствах (эмоциях). Более или менее продолжительное эмоциональное состояние называют настроением. Кратковременные со­стояния сильного душевного возбуждения, сопровождающиеся бурной эмоциональной реакцией и заметным оживлением деятельности индиви­дуума, определяют как состояние аффекта. На высоте — сознание может быть сужено.

    По аналогии с разделением форм чувствительности Гедом М. И. Аст- вацатуров предложил делить эмоции на корковые (эпикритические),
    филогенетически более молодые, специфически Человеческие (например, нравственные, эстетические чувства) и подкорковые — таламические (протопатические), филогенетически более древние (элементарные, глу­бинные; например голод, половое чувство). Современные представления

    о механизме эмоций позволяют считать такое деление правомерным.

    Таламус, полосатое тело и гипоталамическая область промежуточно­го мозга представляют собой мощный центральный коллектор для раз­ных видов сенсорной информации телесных и висцеральных импульсов, включая также импульсы нейро-эндокринных систем, которые регули­руют гомеостаз (постоянство сред)- организма.

    Биологическая сущность эмоций, по данным П. К. Анохина, сводит­ся к тому, что удовлетворение какой-либо потребности (положительное эмоциональное состояние) возникает лишь тогда, когда обратная инфор­мация от результатов совершенного действия^ точно отражает все ком­поненты положительного .результата данной/функции' (или точно совпа­дает с параметрами акцептора действия). Эмм видом эмоций закрепляет­ся биологическая правильность любой функции и полноценность при­способительных результатов реакции. В свою очередь несовпадение обратных афферентных посылок, которое зависит от неполноты совпаде­ния акта с параметрами акцептора действия, ведет к появлению беспо­койства, к поискам новых видов эффекторных возбуждений, которые обеспечили бы полноту периферического акта и эмоциональное удовлет­ворение. Таким образом, главная идея теории Джемса и Ланге о том, что чувствования являются последствием телесных выражений, правильно отражает одно из ведущих звеньев природы эмоций. «Телесные измене­ния, — как писал Джемс, — следуют непосредственно за восприятием возбуждающего факта, а эмоции суть наши чувствования этих самых телесных перемен».

    Указание И. П. Павлова на то, что в основе смены настроения лежит меняющаяся установка коркового динамического стереотипа, очень точно определяет главную особенность эпикритических корковых эмоций.

    Различают низшие чувства, которые сопровождают инстинктивные, безусловнорефлекторные формы деятельности (влечения человека) и высшие чувства, отражающие специфически человеческие потребности. К числу последних относят эстетические, этические (нравственные) в интеллектуальные эмоции.

    РАЗВИТИЕ ЭМОЦИЙ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

    В психологии раздел эмоций является относительно молодым. До XVIII века различали лишь два главных элемента психики: «познание» и «волю». Только позднее начали выделять и «чувства». Многие стороны этой сложной - проблемы не решены, другие весьма противоречивы, третьи подчас основаны на столь шатких доводах, что даже верно подме­ченные факты теряют свое значение в весьма вольных интерпретациях их авторов. Вместе с тем актуальность систематики онтогенеза эмоцио­нальности для клиники не подлежит сомнению.

    Чем моложе ребенок, тем чаще для определения его эмоциональ­ного состояния приходится использовать объективные признаки, ши­роко применяемые и у взрослых. К числу таких объективных призна­ков относятся: особенности внешнего вида — изменение цвета (покрас­нение, побледнение) лица; появленио мимики недовольства или обиды, робости или смущения, безразличия (апатия) или напряжения (напря­женный взгляд, устремленный в одном направлении, нахмуренные бро­ви, плотно сомкнутые губы); возникновение не- свойственных ранее жес­тов и движений. Все эти признаки делят на движения смущения и дви­жения беспокойства.

    Движения смущения: почесывание,' потирание, поглаживание глаз, волос, темени, подбородка, носа, губ, щек, ушей; перебирание мелких
    предметов, повторяющееся закручивание и раскручивание колпачка авторучки, перемещение галстука, теребление деталей костюма, изъятие ыз пачки и вкладывание обратно в нее сигареты и т. д.

    Движения беспокойства: усиление, оживление мимики рта, закусы­вание губ' резкие движения, покачивание головой, отбрасывание со лба пряди, волос, ерзанье на стуле, лишние движения руками и пр.

    У детей таким движениям сопутствует утрата свойственной им не­посредственности, собранности, целенаправленности движений, действий.

    Возможности суждения об эмоциональном состоянии индивидуума существенно дополняют анализ ситуации, в которой он находится, ее значения для него и отношения к ней. Об эмоциональном состоянии поз­воляют судить прямое или косвенное изучение словесного отчета о пере­живаниях, особенностей экспрессивной окраски его; изменения вегета­тивных реакций, сопутствующих аффективным переживаниям, а также своеобразие поведения в разных обстоятельствах жизни. Применительно к детям важно изучение особенностей их игровой деятельности.

    Филогенез чувств, по мнению Рибо, может быть разделен на четыре периода. Первый — «протоплазматический», досознательный. Чувства в этот период выражаются изменениями раздражимости тканей. Более' сложный второй период — «потребностей». Выбор очередности удовлетво­рения потребности в этот период развития чувств связан уже с зачатка­ми «удовольствия» и «страдания». Однако эти первичные чувства, со­пряженные со степенью и качеством удовлетворения потребности, еще' не имеют «личностного» характера.’ Следующий (третий) период — «при­митивных эмоций» органического характера, к числу которых Рибо от­носил боль, боязнь, гнев, эгоистические эмоции, половое чувство. Нако­нец четвертый период «абстрактных» эмоций (моральные, эстетические, интеллектуальные).

    При всем несовершенстве эта система правильно отражает основные тенденции филогенеза чувств.

    Онтогенез эмоций. В разные периоды возрастного развития качества того, что называют эмоциями (чувствами), неравнозначны. Недооценка этого, в частности Фрейдом, привела к механическому переносу пред­ставлений об эмоциональных реакциях зрелого индивидуума, на ранние периоды развития ребенка, к своеобразной разновидности антропомор­физма — механическому наделению ' ребенка качествами зрелого чело­века. Развитие эмоций в онтогенезе проходит ряд стадий в соответствии с общими закономерностями развития психики. Они формируются в пря­мой связи с усложнением потребностей и качества удовлетворения их.

    Первые потребности новорожденного определяются инстинктами (instinctus — влечение, побуждение, стимул) —врожденными комплек­сами безусловных рефлексов. Главное значение среди них принадлежит инстинкту самосохранения (включая пищевой) и размножения (сохране­ние рода). Эти врожденные, органические побуждения обеспечивают не­обходимый для жизни минимум приспособления новорожденного к условиям жизни и составляют ведущие потребности его. Одна из них, наиболее рано нуждающаяся в удовлетворении, — потребность в пище.

    Инстинктивное движение новорожденного к груди матери или к бутылочке с молоком, которому сопутствует оживление сосательного рефлекса, становится основой развития чувств. При приеме оптимального количества пищи возникает первичное чувство удовлетворения (прекра­щение голодания). Наоборот, незавершенность возникающей потребности вызывает реакцию неудовлетворенности в связи с продолжающимся го­лоданием. Иными словами, элементы чувств возникают в ходе усложняю­щихся моторных и сенсомоторных реакций ребенка (движение, прикосно­вение, сосание, насыщение и отстранение груди и пр.). Внутренней же сущностью их является вариабельность сложных ансамблей метаболизма в организме, вариабельность гомеостаза.

    Реакции в связи с удовлетворением (неудовлетворением) потребно­стей появляются уже в первые сутки после рождения. Однако эти ран­
    ние органические формы чувствования являются лишь рудиментами эмо­ций, «системными чувствами» (И. М. Сеченов), протопатическими, та­ламическими видами эмоциональных реакций, мало отличающимися от влечений. На основе таких усложняющихся системных чувств, новых, более дифференцированных потребностей, которые возникают по мере развития психики ребенка, формируются специфически человеческие формы чувствования. В структуре меняющихся с возрастом эмоциональ­ных реакций взаимозависимость между соматическими и психическими (в частности, эмоциональными) компонентами выступает тем полнее, чем моложе возраст ребенка и чем менее выражена относительная авто­номность, «самостоятельность» психических реакций. Поэтому в раннем детстве многие симптомы аффективных расстройств практически неот­делимы от соматических нарушений. Первым периодом формирования эмоций и является этап органического чувствования (от рождения до 3 лет).

    В отличие от процессов, основой конструирования которых является переработка информации, поступающей от Систем экстерорецепторов, в развитии эмоциональных реакций главное значение принадлежит усвоению информации, поступающей из систем интерорецепторов, пре­имущественно висцеральных. Как внешние, так и внутренние условные связи со временем превращаются в осознанный акт. Те и другие времен­ные связи замыкаются на проприоцепторах.

    Исследование механизмов таких связей еще далеко от завершения. Само учение об условных рефлексах отличалось рядом этапов: а) под­тверждение условнорефлекторного принципа временных связей, обра­зуемых за счет раздражений, поступающих в организм через экстероре- цепторы; б) изучение взаимодействия условных экстероцептивных реф­лексов — взаимодействия афферентных систем (И. П. Павлов, JI. А. Ор- бели и др.); в) распространение механизма условного рефлекса на кортико-висцеральные и висцеро-кортикальные связи (К. М. Быков и др.); г) исследование форм взаимодействия условных интероцептивных реф­лексов; д) изучение соотношения экстероцептивных и интероцептивных условных рефлексов в целостной деятельности организма. Новые иссле­дования подтверждают гениальное предвидение И. М. Сеченова о том, что «...все внешние проявления мозговой деятельности могут быть све­дены на мышечные движения».

    Возникновение у ребенка в возрасте около года первых нестойких образных представлений о действительности, составляя элементы мысли, раскрывает вместе с тем и начало простейших эпикритических, осозна­ваемых эмоций. Представления, все более определяющие психическую деятельность ребенка, в результате пересочетания между собой и с пред­ставлениями удовлетворения (неудовлетворения), приятного (неприят­ного), доброго (злого) приобретают тот эмоциональный колорит, который определяет качества их индивидуальности. Из чувства приятного позднее формируется расположение ребенка к близким, затем — симпатия, а еще позже — любовь.

    Однако до 3 лет этот чувственный компонент остается неотделимым от простейших органических потребностей и является еще диффуз­ным, гомогенным, психически недифференцированным. Формирование после 3 лет первичного представления «Я» и выделение реоенком себя из окружающего знаменует не только становление начал сознания, но и развитие у него эпикритических чувствований — эмоций в полном смысле слова. Этап развития эпикритических эмоций, начало которого приходится на 3—4 года, продолжается многие годы, однако наиболее заметные признаки этого этапа прослеживаются до 12—14 лет.

    Связь развиваемых эмоций с органическими потребностями (влече­ниями) преобладает еще многие годы. Лишь в начале отрочества (10— 12 лет) эмоции начинают приобретать самостоятельное психическое (субъективное) выражение. Все предшествующие годы — период сложно­го совершенствования и дифференциации эмоциональных реакций. По
    мере совершенствования эпикритической эмоциональности параллельно идет и другой процесс — утрата биологически обусловленной неуправля­емости влечениями, торможение и корковая коррекция органических чувств.

    Одним из ранних осознанных эмоциональных состояний является^ самочувствие, в основе которого лежит ассоциация впечатлений, полу­чаемых извне, с чувствованиями изменений, происходящих в собствен­ном теле ребенка.

    Поскольку впечатления предметной действительности с возрастом все больше дополняются впечатлениями человеческих отношений, по­стольку параллельно начинают свое развитие нравственные чувства ре­бенка, Они являются результатом нового сочетания ребенком представле­ний об изменениях самочувствия с представлениями о нормах взаимоот­ношения людей, их действий, поступков, о нормах коллективной (общественной) жизни.

    Развитие нравственных чувств, основанное на растущем значении общественного (социального) начала в структуре чувствования, форми­рует не только положительно, но и отрицательно окрашенные эмоции. Движение тех и других и свойственные ему противоречия становятся од­ним из главных стимулов дальнейшего развития эмоций. Меняющиеся нравственные оценки по мере развития адекватных представлений о дей­ствительности обогащают аффективную сторону психики, создают воз­можность нравственных (эмоциональных) переживании, которые никогда не развертываются вне участия представлений, понятий, суждений, вне познания и сознания таких переживаний.

    Ребенку свойственна неопределенность, неотчетливость, крайняя неустойчивость — лабильность эмоций. На протяжении одного дня у него можно проследить множество переходов от живости, жизнерадостности к пассивности, унылости, от жизнеутверждающей радости к мрачной капризности. Такая лабильность тем более выражена, чем моложе ребе­нок. С возрастом намечается все большая устойчивость чувствований, формирование преобладающего настроения.

    Диффузность, обобщенность, недифференцированность эмоциональ­ных реакций постепенно утрачиваются и сменяются преобладанием избирательности, дифференцированности их.

    Органический характер чувствования со временем все больше обре­тает качества психического эмоционального реагирования, сосущест­вование эмоциональной аффективности с соматическими реакциями сме­няется раздельным чувствованием телесных изменений (соматических недомоганий) и эмоционального состояния ребенка, обусловленного изме­нениями обстоятельств его жизни.

    По мере развития ребенка меняется значение эмоций в его жизни. Высшие человеческие эмоции (этические, эстетические и интеллектуаль­ные), совершенствование которых достигает оптимума к концу юноше­ского периода (к 20—22 годам), становятся одним из величайших субъ­ективных стимулов жизни и жизнеутверждающим критерием ее.

    В результате сложного процесса развития эмоций они начинают субъективно оцениваться позднее то как возникшие «беспричинно», то как результат связанных с ними во времени внешних влияний. В одних случаях они возникают субъективно и протекают беспрепятственно, бес­конфликтно (возникают, нарастают, достигая апогея, и ослабевают), в других — как психическое явление, которому противостоят, противодей­ствуют какие-либо события или переживания, т. е. сопровождаются для индивидуума внутренним конфликтом.

    Формирование чувств, определяемое всем ходом развития психики ребенка, обусловливает, в частности, развитие форм общения (контакта) с окружающими его лицами.

    Контакт (общение с окружающими) в различные возрастные перио­ды имеет разные основы и качества. Следует различать несколько форм контакта:

    а) сенсомоторный — ребенок тянется к взрослому и общнесть с ним возникает на основе ритмических движений (покачивание ребенка на ноге, на коленях, раскачивание его на руках и пр.); б) эмоциональный —■ улыбка ребенка в ответ на улыбку близкого, теплые чувства при радост­ных, выразительных позитурах взрослого, которые становятся основой общения; в) речевой — отклик и общение ребенка со взрослым (сверстни­ком) в ответ на словесное приглашение; г) идеаторныи — поиски обще­ния с другим человеком, который привлекает ребенка богатством нрав­ственного, эстетического,'интеллектуального содержания. Разновидностью идеаторного является игровой контакт, общение на основе целенаправ­ленной, творческой деятельности ребенка.

    Общительность здорового ребенка (тем более подростка) определяет­ся взаимопроникновением компонентов разных видов контакта. Однако в случаях психической болезни приходится выбирать наиболее сохранив­шиеся возможности общения у ребенка и использовать их для обеспече­ния максимально полного контакта с ним.

    У детей и подростков чувства осознаются неполно и выражаются в виде малодифференцированных проявлений: неосознанные симпатии, антипатии, интерес, «необъяснимая» влюбленность и пр. Старшие под-

    5

    остки и особенно юноши выражают чувства в осознанной форме. Сам 1акт осознания чувства начинает определять особенности поведения подростка. Чувства приобретают при этом характер актуальных пер'ёЯш- ваний в противоположность недостаточной актуализации их в субъек­тивных переживаниях младшего подростка и ребенка.

    В старшем возрасте чувства, которые приобрели характер сформиро­вавшихся, устойчивых и актуализированных, становятся управляемыми, подвластными рассудку. Эти качества оказываются особенно типичными на следующем, третьем, этапе формирования высших эмоций,              '

    В юношеском и зрелом возрасте становится возможной аффективная относительная инактуализация эмоций. Чувства начинают проявляться в форме эмоционального отношения, подчас лишенного яркой эмоцио­нальной окраски. Такая частичная аффективная инактуализация наблю­дается, например, при эстетических и интеллектуальных эмоциях: чувство прекрасного, красивого, чувство удовлетворения работой, деятельностью.

    Эпикритические эмоции у человека всегда имеют определенное рас­судочное, интеллектуальное содержание. Эмоция страха, например, чаще возникает тогда, когда человек осмыслит обстановку, оценит ее как опас­ную. Возрастная недостаточность идеаторной деятельности ребенка опре­деляет как иллюзорность оценки им ситуации, так и большую вероят­ность возникновения страха. Процесс развития «страстей», следователь­но, подчиняется, как писал И. М. Сеченов, тем же законам, что и развитие представлений из ощущения.

    ОСНОВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВЛЕЧЕНИЙ (ИНСТИНКТОВ)

    Сложные, безусловнорефлекторные, инстинктивные реакции (влечения) играют существенную роль в жизнедеятельности че­ловека. Нарушение или извращение этих реакций приходится наблюдать в случаях болезни чаще у детей и подростков.

    Влечение к пище (пищевой рефлекс) в случаях патологии может чрезвычайно усиливаться (полифагия, булимия), так же как и жажда (полидипсия); резко, ослабевать (снижение аппе­тита, потеря аппетита — анорексия); извращаться, в результате чего возникает наклонность к употреблению несъедобных про­дуктов и Даже собственных экскрементов (копрофагия).

    Половое влечение (полрвой рефлекс) нарушается (в сторону ослабления либо усиления) почти при всех психических болез­
    нях. Ослабление полового влечения (половая слабость — импо­тенция) отмечается во всех случаях затяжного течения психо­зов. При неврастении, психастении нередко приходится наблю­дать слабость эрекции, раннее семяизвержение — раннюю эякуляцию. Обострение рефлекса выражается при психических болезнях в резком усилении сексуального чувства и служит по­водом для мастурбации (онанизма).

    Извращение полового влечения в связи с психозами значи­тельно более редки. Опи чаще встречаются при психопатиях (перверзных). При этом наблюдается: влечение к лицам того же пола (гомосексуализм); получение удовлетворения в половом акте при истязании партнера (садизм); достижение удовлетво­рения человеком за счет того, что партнер причиняет боль (ма­зохизм); переживание удовлетворения при обнажении половых органов перед лицом того же или иного пола (эксгибиционизм) либо при рассматривании предметов туалета лица противопо­ложного пола (фетишизм); влечение пожилого человека к де­тям (педофилия).

    У детей и подростков относительно чаще приходится наблю­дать пироманию — болезненно непреодолимое влечение к под­жогу, и пориоманию — влечение к побегам из дома. Последний симптом вряд ли оправданно связывать только с патологией вле­чений. Мотивация «детских побегов» в клинике значительно бо­лее широка и вариабельна.

    Побеги из дома больные дети и подростки совершают: а) в сумеречном состоянии сознания; б) с целью осуществления бо­лезненно обостренного воображения (фантазий); в) как протест семейной конфликтной ситуации.

    Инстинкт самосохранения (оборонительный рефлекс) высту­пает в многообразных защитных реакциях. Его обострение про­является в повышенной настороженности и готовности к быстрым (а иногда паническим) реакциям, высокой готовности к страху при действии (при угрозе действия) болевых или иных раздра­жителей. Ослабление этого рефлекса — отсутствие защитных, оборонительных реакций при неожиданном замахивании на больного; больной не убирает язык при указании врача, что тот будет его колоть. Часто при этом больной стонет, выражает бес­покойство, иногда даже плачет, но языка не убирает несмотря на болезненные уколы.

    Извращение оборонительного рефлекса проявляется во мно­гих формах двигательного беспокойства и возбуждения, неаде­кватного внешним и внутренним раздражениям.

    СИМПТОМЫ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

    Все симптомы нарушения эмоций объясняются термином «дисфории» или «дистимии» (расстройства настроения). Однако по традиции за последним термином сохраняют более частное
    содержание. В результате систематика симптомов расстройств настроения подчас лишается терминологической определенно­сти. Типичные симптомы дистимий:

    депрессия (depressio — угнетать);

    меланхолия — уныние, тоска, душевное угнетение, грустное, подавленное настроение с мрачным взглядом на жизнь. Замед­ление и затруднение психических актов. Ничто не привлекает больного, не радует его. Все представляется в серых тонах: без­радостным, бесцельным, бесперспективным. Меланхолии часто сопутствует чувство стеснения в груди (прекардиальная тоска), ощущение неполноты, недостаточной глубины вдоха.

    Меланхолический раптус (raptus — быстро схватывать) — острое усиление аффекта тоски, взрыв тоскливого возбуждения. Больной не находит выхода из мучительного состояния, мечет­ся в тоске и страхе. На высоте раптуса нередко совершает суици­дальные поступки (suicidium — самоубийство).

    Дисфория — состояние мрачного недовольства, гневливости, злобы, негодования. Больной тоскливо-раздражен, циничен, агрессивен. Это состояние чаще возникает остро и так же быстро прекращается. Типично для эпилепсии.

    Апатия — (бесчувственность) — состояние полного безразли­чия, равнодушия, безучастия. Ничто больного не волнует, не бес­покоит, не заботит, не радует, не влечет. Все чувства как бы парализованы. Больной, как правило, большую часть времени проводит лежа в постели в состоянии прострации — изнеможе­ния, бездеятельности и безучастия.

    Психическая анестезия (anaesthesia psychica dolorosa) чувст­во утраты адекватных аффективных переживаний, тягостно осоз­наваемое больным. Мать теряет привычное чувство привязанно­сти, любви к ребенку, чувство заботы, беспокойства о нем, созна­вая возникший эмоциональный дефект и страдая от этого. Эти явления содержат компонент «отчуждения» чувств и по­этому подробнее рассматриваются в ряду явлений деперсонали­зации.

    ЭЗфория (euphoria — нести хорошее) — повышенно радост­ное, «солнечное», блаженное настроение. Больной испытывает небывалый прилив сил, безграничное веселье, вое окружающее он воспринимает в «розовом» свете. Все ему представляется доступным, он все может, нет для него никаких преград, про­блем и трудностей в жизни. В связи с этим больной часто бла­годушно относится к своему состоянию, недооценивает тяжесть болезни.

    Эмоциональная лабильность (неустойчивость) — «недержа­ние эмоций», выраженная, непрочность настроения с неожи­данно легким переходом от повышенного к пониженному (и на­оборот), появление слезливости, подчас мгновенно сменяемой неудержимым смехом. Настроение меняется приступообразно, без внешнего повода, а часто и без возникновения соответствую­
    щих содержанию аффекта представлений и мыслей. Симптом типичен для церебрального атеросклероза и психических болез­ней позднего возраста.

    СИМПТОМЫ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

    Особенности детских эмоций, их слитность с неопределенны­ми телесными ощущениями, ограниченность чувствований ре­бенка и недостаточная зрелость эпикритических эмоций опреде­ляют качество симптомов эмоциональных расстройств у детей. Появление у детей преходящих реакций протеста, отказа, отчая­ния, выступающих в виде подавленности, плаксивости, раздражи­тельности, капризов, в большинстве случаев, не следует оцени­вать как болезненные состояния эмоциональности. Вместе с тем развернутые симптомы расстройства эмоциональности, типич­ные для взрослых, у детей не встречаются. В рудиментарной форме они наблюдаются при психических болезнях, начиная чаще с отроческого возраста. Более типичные проявления этих симптомов можно видеть у подростков — после 12—14 лет. В юношеском возрасте приходится наблюдать весь диапазон симптомов аффективных расстройств, которые мало чем отлича­ются от таковых у взрослых. В детском возрасте наблюдаются:

    Алаклитическая депрессия — состояние крайней пассивности, выраженной апатии, нередко создающее впечатление слабоумия либо энцефалопатического дефекта у ребенка.

    НочноЗ страх — состояние острого возбуждения, беспокой­ства, сопровождающееся криком, плачем, вегетативными реак­циями, мимикой страха, ужаса и часто пробуждением. Ночной страх — может быть одним из симптомов психической болезни, наблюдаемой уже у детей второго года и последующих лет жиз­ни. Наиболее типично появление ночного страха в период перво­го возрастного криза (2—4 года). Содержание ночных страхов, как правило, малодифференцировано и у маленьких детей всег­да навеяно неожиданностью фабулы рассказов окружающих либо резко возникающими изменениями привычной обстановки.

    Страх у ребенка отличается заметной тенденцией к генера­лизации (испугавшись кошки, он боится и собаки, и посторонне­го человека, и быстро перемещающегося транспорта) и рециди- вированию (возникший однажды страх легко повторяется в последующие ночи). Прогностически неблагоприятной является смена кратковременных ночных страхов более продолжительны­ми; страха, не сопровождающегося полным пробуждением — страхом с пробуждением и сохранением испуга в бодром состоя­нии; распространение ночных страхов на дневное время (днев­ной страх); появление у такого ребенка боязливости в вечерние часы, предшествующие сну, и, наконец, возникновение элемен­тов вычурности в фабуле страха.

    На 2-м году жизни ребенка как в структуре, так и в содер­жании страха часто преобладают моторные компоненты (страх стоять после неожиданного падения; страх ходить после ушиба и пр.). Позднее, на 3—4-м году, содержание страха приобре­тает большую аффективную выразительность. Более типичными становятся сопутствующие вазовегетативные явления, а пугаю­щий объект начинает находить оформление в речи. Вегетатив­ные компоненты страха обычно представлены резким диффуз­ным покраснением либо побледнением, потливостью, учащением сердцебиений, состояниями острой разлаженности дыхания («закатывания»).

    Фабула страха ограничивается в эти ранние годы повторе­нием отдельных слов либо простых сочетаний их («страшно», «боюсь», «старик», «боюсь дядю», «собака Авка — злая», «страш­ный мужик, весь в шерсти, как барбос». Один наблюдавшийся нами ребенок на 3-м году жизни обнаруживал стойкий дневной страх, стереотипно повторяя: «боюсь ветра»).

    Ночные и дневные страхи в младшем детском возрасте, имея тенденцию к повторению, легко приобретают характер на­вязчивых. Типичны для этого возраста страх одиночества и «трах темноты. Они наблюдаются даже у здоровых детей, но осо­бенно характерны для больных, сосуществуя при этом с другими симптомами психических болезней. Родители в этих случаях вынуждены брать ребенка к себе в постель, не гасить в его ком­нате свет и пр.

    Генез страха в раннем детском возрасте связан не столько с оценкой опасности для его жизни той или иной ситуации, сколь­ко с неожиданной сменой интенсивности внешних раздражений либо с индуцирующим влиянием неудачных по содержанию рас­сказов, гневных упреков, необдуманных форм наказания и пр. Появление страха преображает все поведение ребенка.

    Ночные страхи, преобладающие у маленьких детей, с возра­стом возникают все реже, прекращаясь, как правило, к 10— 12 годам. В свою очередь с этого периода у подростков все чаще, в случаях болезни, появляются меланхолические состояния. Та­кая возрастная динамика этих двух симптомов оправдывает предположение Вернике о том, что страх нередко эквивалентен депрессии.

    Больной В., 7 лет. От взрослых слышал пересуды о том, как ограби­ли соседку. Однажды остался дома один. Показалось, что стучат в дверь. Испугался, что «пришел пьяный». Начал метаться. Забаррикадировал дверь вещами. Со страхом кричал в окно соседям, что «в дверь ломится пьяный». Мать с трудом попала в квартиру. Заявил, что больше спать не будет. Ложась в постель, проверял, закрыта ли дверь. Оставаясь вече­ром один, не мог сдержать страх и уходил ночевать к знакомым. Дома заснуть не мог «Все ждал, что влезут жулики». Всматривался в окно. Вечером неоднократно звонил по телефону, уточняя время, «чтобы узнать, сколько осталось до утра». Выраженный страх темноты, одиночества. Позднее страх приобрел навязчивый характер.

    Аффективное'двигательное беспокойство — частая форма реакции протеста или неудовлетворения у детей младшего воз­раста. Сопровождается плачем, капризами, разбросанными, раз­машистыми движениями. Вариантом является падение на пол, беспорядочные удары по полу ногами и руками, крик, плач — двигательное беспокойство, нередко имеющее характер раннего истерического симптома.

    Нервный кожный зуд — эмоциональное двигательное беспо-. койство, на высоте которого у ребенка появляется кожный зуд, непрерывное расчесывание кожи, крик, плач, хныканье.

    Эмоциональная анорексия — отказ от пищи, избирательное отношение к ней. Возникает даже у маленьких детей, в частно­сти как реакция протеста. Иногда приобретает затяжной харак­тер, определяя длительное снижение (отсутствие) аппетита у ребенка. Для подростков, особенно девочек, характерна нерв­ная анорексия — вариант невроза, ведущим симптомом которо­го является упорный отказ от пищи с целью похудания.

    Детская дисфория — мрачность, угрюмость в сочетании с раздражительностью, гневливостью, двигательной расторможен- ностью, сменой плаксивости злобностью, агрессивностью.

    Общей особенностью симптомов аффективных расстройств в детском возрасте является сравнительная кратковременность, мимолетность, стертость состояний подавленности; большее, чем у взрослых, несоответствие между поводом и выраженностью эмоциональной реакции; полиморфизм типов эмоциональных реакций; сосуществование рудиментов эмоциональных наруше­ний с двигательными, вегетативными, навязчивыми реакциями.

    Начиная с подросткового возраста, особенно с 13—14 лет, в клинической картине психических болезней наряду с перечис­ленными чаще возникают симптомы аффективных расстройств, - характерные для взрослых, однако в более стертой, рудиментар­ной форме.

    СИНДРОМЫ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

    В структуре их преобладают симптомы эмоциональных рас­стройств в сочетании с другими симптомами. Степень преобла­дания последних придает качественно новый колорит аффектив­ным синдромам и определяют разновидность их, имеющую не­одинаковое прогностическое значение.

    Маниакальный синдром — состояние приподнятого радуж­ного настроения, неуемного веселья, радости (эйфория), сопут­ствующих явлений двигательного возбуждения и ускорения ассоциативных процессов. Больной постоянно в движении: пля­шет, поет, заразительно смеется; мысли беспрерывно сменяют одна другую, ассоциации ускорены, поверхностны. В мышлении при мании преобладают ассоциации по внешнему сходству и созвучию. Дальнейшее ускорение темпа ассоциативных процес­
    сов достигает степени «вихря идей», а иногда и речевой спутан­ности (спутанная мания).

    Движения живые, быстрые, выразительны®, размашистые. Вначале наблюдается неуклонное стремление к деятельности. Больной гиперактивен, во все вмешивается, приступает к вы­полнению многих задач, как правило, не завершая ни одну из них. По мере развития синдрома движения становятся недиф­ференцированными, деятельность — бессодержательной (непро­дуктивная мания). Присоединение раздражительности, гневли­вости придает новый оттенок состоянию (гневливая мавия). На высоте маниакального состояния, чаще у юношей, может возникнуть помрачение сознания по типу сумеречного либо онейроидного.

    Маниакальный больной больше живет будущим, чем насто­ящим. Будущее рисуется ему в розовых, радужных тонах, мно­гообещающим, богатым безграничными возможностями и пер­спективами. Из прошлого всплывают воспоминания о радост­ных, приятных, значительных, торжественных событиях. Маниакальному состоянию сопутствует переоценка больным собственной личности, бред величия в разных его вариантах.

    Синдром типичен для клиники маниакальной фазы маниа­кально-депрессивного психоза. Состояние маниакального состо­яния с нелепым образным бредом величия (мегаломанического содержания) характерно для экспансивной формы прогрессив­ного паралича. Маниакальный симптомокомплекс со стертым, незаражающим аффектом, элементами импульсивности и ма­нерности, сосуществованием бреда величия, бреда преследова­ния и явлений психического автоматизма Кандинского—Кле- рамбо типичен для циркулярной шизофрении; сосуществование симптомов маниакального, кататонического возбуждения и оней­роидного расстройства сознания характерно для онейроидной кататонии.

    Депрессивный синдром — тоскливое, угрюмое, мрачное на­строение; двигательная скованность, заторможенность; угнете­ние, замедление ассоциативных процессов. Пессимистический взгляд на жизнь. Будущее отталкивает, пугает своей беспер­спективностью, потенцией бед, несчастий, тревог. Из прошлого вспоминаются самые тягостные, печальные, безрадостные, удручающие события. Мимика скорбная. Часто согбенная, од­нообразная, скованная поза. Правильные по существу ответы на вопросы даются с большой задержкой, скупо, лаконично, тихим голосом; движения замедлены, ограничены, скудны, за­торможены. На высоте двигательной заторможенности может развиться состояние полной обездвиженности с застывшей скорбной мимикой (депрессивный ступор). В других случаях депрессии безысходная тоска сопровождается душевным вол­нением, тревогой, двигательным возбуждением, метанием из угла в угол, неистовым стремлением к самоистязанию (ажити-
    рованная депрессия): больные мечутся в тоскливом аффекте^ наносят себе повреждения, побои, ищут гибели в болезненно» безысходности. На высоте депрессии типично депрессивное бре» дообразование: бред самоуничтожения, греховности, винов-й ности, самоуничижения. В состоянии выраженной депрессий (либо при сменяющем ее меланхолическом раптусе) часто воа^ никают суицидальные попытки, а при недостаточно вниматель­ном уходе за больным — случаи самоубийства.

    Синдром депрессии типичен для клиники меланхолической, фазы маниакально-депрессивного психоза.

    Сочетание депрессии с негативизмом, мегаломаническими- (грандиозными) вариантами ипохондрического и нигилистиче­ского бреда, идеями бессмертия и вечных мучений, а также выраженными явлениями деперсонализации свойственно струк­туре синдрома Котара.

    Тусклость, стертость явлений меланхолии, признаки разла­женности психики, элементы импульсивности в реакциях, со­существование депрессивного бреда с бредом преследования характерно для циркулярной шизофрении. Преобладание в структуре депрессивного состояния страха, тревоги, беспокойст­ва, явлений ажитации чаще встречается при инволюционной депрессии.

    Сосуществование депрессии с психической анестезией (ане­стетическая депрессия), развернутыми явлениями деперсона­лизации (деперсонализационная депрессия) с обилием вегета­тивных симптомов (вегетативная депрессия — вегетативно-аф­фективный синдром Вальтера), характерное утреннее обострение депрессии с улучшением состояния ко второй поло­вине дня (эндогенная депрессия) — все это варианты депрес­сивного синдрома.

    Изменение структуры депрессии в ходе болезни и появле­ние новых клинических качеств за счет присоединения допол­нительных симптомов меняет прогноз психоза.

    Больная Т., 33 лет. Заболела остро после трагической гибели дочери. Как услышала ее крик «стало дурно: головокружение, слабость в ногах», казалось, что «отнялся язык». Плохо помнит события, имевшие место вскоре после происшествия. Затем стала нарастать тоска. Не находила ' себе места, металась по комнате. Разладился сон, пропал аппетит: почти не спала, ничего не ела. Постоянно думала о дочери. Работать не могла, «все валилось из рук», выполняла подсобную работу. Начала спать, но сон был поверхностным с обильными кошмарными сновидениями. В фа­буле сновидений — дочь, психотравмирующая ситуация. Высказывала мысли о никчемности жизни. Считала, что окружающие обвиняют ее в гибели дочери. Если видела вещи погибшей, депрессия углублялась, на высоте ее возникали обморочные состояния. Стала медлительной, с тру­дом двигалась. Ничто не заботило, не интересовало, оставалось угнетен­ное настроение.

    Скорбное выражение лица, двигательно заторможена, подавлена, тосклива. Говорит тихо, с усилием произносит слова, легко.потеет. Не­отступно думает о случившемся. Винит себя в гибели дочери. Убеждена, что окружающие смотрят на нее как на «бесцельный придаток общест­
    ва». Ее осуждают за то, что она «здорова», а приходит лечиться. Молча­лива, с окружающими активно не общается, часто плачет. Позже болезнь приобретает волнообразное течение. Улучшение состояния, ослабление депрессии сменяется новым углублением ее.

    Через Год очередной приступ депрессии по типу описанного. Однако в структуре преобладающими оказались иные расстройства. Вяла, мед­лительна, утомляема, истощаема, выражение лица застывшее, лицо гипо- мимичное. Жалуется на резкую слабость, вялость, повышенную утомляе­мость, тяжесть в голове, головную боль. Испытывает затруднения при чтении, легко истощается в обычной работе по дому (астеническая де­прессия). Позднее депрессии начинают сопутствовать иные симптомы. Тосклива, угнетена, заторможена, испытывает тяжесть в голове, непри­ятные ощущения в теле (переворачивание, давление, жжение). В голове «что-то постороннее, как будто ворочается, может что живое». «О дочери все думаю, да вот не трогает это меня, страдать о ней разучилась, какая- то каменная вся, все потеряла, чувств нет» (анестетическая, сенестопа- тическая депрессия). Болезнь приобрела непрерывное, затяжное течение. Бездеятельна, малообщительна, вяла, не справляется даже с домашни­ми делами.

    Синдром эмоционально-гиперестетической (раздражитель­ной) слабости — выраженная эмоциональная неустойчивость, повышенная утомляемость, истощаемость аффектов. Быстрое появление сенситивности (обостренной чувствительности), уг­рюмости, тоскливости, склонности к слезам сочетается с типич­ными признаками гиперестезии. Характерен для лихорадочных, особенно затяжных, инфекционных болезней.

    В детском возрасте маниакальный и депрессивный синдро­мы не наблюдаются. Впервые они распознаются (редко) в ран­нем отрочестве (10—12 лет); значительно более частыми и ти­пичными для психических болезней юношеского и зрелого возраста эти синдромы становятся в старшем подростковом возрасте.

    Особенность структуры этих синдромов у подростков состоит в рудиментарности, неразвернутости, малой продолжительности, стертости симптомокомплексов. Чем моложе возраст подростка, тем менее выражены главные признаки депрессивных и маниа­кальных переживаний. Отсутствует чувство безысходности, бес­перспективности, слабее чувство тоски, больше представлены элементы дисфоричности (раздражительность, гневливость) либо апатии с явлениями вялости, нарушения сна, аппетита; преобладает плаксивость, капризность; более типичной является двигательная скованность, заторможенность, однако редко до­стигающая состояния ступора.

    Те же особенности характерны и для маниакального состоя­ния. Чем моложе возраст подростка, тем оно менее выражено, более кратковременно, менее стойко. На первый план высту­пают состояния двигательной расторможенности, возбуждения. Возбуждению сопутствует не радостное, «солнечное» настрое­ние, а раздражительность, гневливость, гиперестезия, нередко агрессивность. Повторение приступов депрессии и мании у под­ростков постепенно усложняет структуру этих расстройств.

    В юношеском возрасте такие состояния приобретают качества, типичные для взрослых больных. Синдром эмоционально-гипе- рестетической слабости у подростков и даже детей меньше отли­чается от такового у взрослых. В рудиментарной форме его при­ходится наблюдать даже у детей в возрасте 6—8 лет.

    Г л а в а IX АССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (Семиология нарушений идеаторного уровня развития)

    Ряд симптомов и синдромов психических болезней рассматри­вают как результат нарушения ассоциативной деятельности, сложных явлений идеаторного уровня развития.

    Мышление является формой отражения человеком взаимосвязи, взаи­мозависимости предметов и явлений действительности, их различий, общности, внутренней сущности.

    Мышление и диалектически взаимосвязанная с ним речь явились результатом отражения действительности в ходе исторического форми­рования трудового процесса, использования орудий труда и становления общественных отношений. С помощью мышления человек не только по­знает мир, природу действительности, не только использует, приспосаб­ливает, но и адаптируется к нему, переделывает его в интересах себя и общества.

    Основными категориями мышления являются представления, поня­тия, суждения и умозаключения. Мышление, как указывал С. С. Корса­ков, является целесообразным рядом умозаключений, необходимым для сознательного познания.

    Отдельные, более или менее самостоятельные, части акта мышления называют мыслями (идеями). Физиологическую основу мышления со­ставляет деятельность второй сигнальной системы, Выступающая во взаимодействии с системой первых сигналов действительности.

    Операциями мышления являются: абстракция (отвлечение от кон­кретных чувственно-образных свойств предметов и явлений); построение умозаключений на основе накопленного опыта без одновременного со­зерцания соответствующей реальной ситуации (т. е. опосредованность мышления); сравнение (установление сходства и различия в объектах действительности и образах их представления); анализ (расчленение це­лостных объектов и представлений о них на части); ринтез (объедине­ние элементов, составляющих объекты действительности либо представ­ления о них, в единое целое); обобщение (выделение того общего, что типично для многих объектов действительности и представлений о них).

    Важнейшими качествами мышления являются: экономичность — вы­бор наиболее короткого пути для формулирования понятий, построения суждений и умозаключений; рациональность — использование для по­строения умозаключения представлений и понятий, основанных на ре­альных явлениях и процессах, происходящих в объективной действитель­ности; целенаправленность — активное стремление к решению конкрет­ной задачи с помощью операций мышления. Неотъемлемым свойством мышления является проверка правильности построения суждений, конт­роль их практикой, иными словами, критичность, умение оценивать и Соотносить с реальностью работу своей мысли.

    Историчность процесса мышления выступает в усложнении его по мере развития человеческого общества, по мере познания человеком сущности вещей и явлений действительности, включая и социальную структуру ее.

    Различают: а) мышление наглядно-действенное, типичное для ма­леньких детей; б) мышление конкретное, образное, чувственное, форми­рующееся на основе образов представления конкретных предметов дей­ствительности, которое уже позволяет предвосхищать Деятельность в представлении; в) мышление понятийное, абстрактно-логическое (осно­ванное на сложном пересочетании понятий). «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике, — писал В. И. Ленин, — таков диалектический путь познания истины, познания объективной ре­альности» '. Формы мышления взаимопроникают одна другую, а преи­мущественное развитие той или иной из них зависит от развития и пре­обладания первой (конкретно-образной) или второй (абстрактно-логи­ческой) сигнальной системы головного мозга.

    РАЗВИТИЕ АССОЦИАТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В НОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

    Простейшие ассоциации, возникающие у ребенка в первые недели жизни, становятся основой для развития ассоциативной деятельности мозга. Элементарные ассоциации имеются уже в формировании ранних представлений о консистенции пищи, вкусе, запахе (приятный — непри­ятный, желанный — отвергаемый). Первые представления, составляющие категории наглядно-действенного, а затем образного мышления, ассоци­ируются не только между собой, но главным образом с многочисленны­ми двигательными реакциями ребенка (кинестетическими и проприоцеп- тивными раздражениями).

    Ассоциации представлений способствуют возникновению подража­ния у ребенка. Подражание представляет собой особую форму его дея­тельности, которая обеспечивает появление и упрочение связей между новыми движениями и представлениями (особенно полно с 10—13 меся­цев). Усложняющиеся формы подражания становятся в свою очередь базой для конструирования новых представлений. Разнообразие движе­ний, типичное для маленького ребенка, составляет в этой связи ту дея-, тельиость, которая обогащает запас его представлений и возможности их связи (ассоциации). Среди такого рода движений особое значение име­ют повторяющиеся движения и подражания. Характерны для ребенка- с l'/а пет «эхо-феномены» (Вернике): эхокинезии, эхомимии (эхообраз­ные повторения мимических реакций окружающих), ахолалии, обеспечи­вающие ребенку богатство развития сенсомоторики и конструирования образных представлений. Позднее, с 3 лет, подражательная деятель­ность ребенка приобретает иной характер. Она становится не только на­глядно-действенной, но и воображаемой, приобретая в этой связи каче­ства первично осознанной активности (начало развития конкретно-об­разного мышления). Пронизывая все формы деятельности, подражание остается существенным компонентом познания и развития ребенка и а этот период его жизни. В возрасте 6 лет подражания усложняются, при­обретая характер рассуждающего подражания (осознанное подражание, направленное на то, чтобы расположить к себе лиц, в которых ребенок заинтересован, получить вознаграждение и пр.).

    Ранний опыт ассоциативной деятельности постепенно влияет на по­следующее развитие мышления ребенка. -С появлением первых слов- (10—12 месяцев) и фраз (18—28 месяцев), а следовательно, с конструи­рованием первых понятий в ассоциативной деятельности ребенка про­исходит чрезвычайный скачок. С одной стороны, через слово и понятие его индивидуальный опыт взаимодействует с коллективным, с другой — опосредованное познание действительности через слово и понятие бес­конечно расширяет возможности ассоциативной деятельности. Абстраги-

    1 В. И. Ленин. Полное собр. соч., т. 29, стр. 152—153.

    рование, достигаемое в словах и понятиях, становится основоё для опо­средованной (субъективной) деятельности.

    Уже с 12 месяцев ребенок употребляет рудиментарные суждения («мо-ко»—дай мне молока; «тпруа» — хочу гулять, пойдем гулять; «ням- ням» — хочу есть и пр.), которые непрерывно усложняются за счет пе- ресочетания (ассоциации) формирующихся образов представления. В первых суждениях уже заложены элементы осознаваемого отношения ребенка к их содержанию.

    По мере познания ребенком действительности формируется как от­влечение, так и обобщение. В понятии (слове) выделяются наиболее ти­пичные признаки, а само оно является формой отвлечения от конкрет­ного, непосредственно созерцаемого предмета. Слово, как говорил В. И. Ленин, уже обобщает. Первые слова ребенка отражают лишь от­дельные признаки объектов. Однако по мере развития слово утрачивает свою конкретность и, выражая понятия, обобщает лишь типичные каче­ства объекта.

    Формирование представлений, понятий и суждений становится базой для первичного осмысливания отношений между предметами, связей между ними, изменений, происходящих во вне.

    Отношения, выражаемые жестами (тянется к матери, отталкивает неприятную пищу, ломает нежеланную игрушку и пр.) с развитием ре­чь пелнее и совершеннее раскрываются в употребляемых ребенком сло­вах и фразах. Первыми ассоциациями отношения в речи его становятся предлоги, союзы, наречия, принципиально меняющие формируемые им короткие фразы («на столе», «я и мама», «сегодня — вчера», «он—там, я — здесь» и пр.).

    Развитие представлений, понятий, суждений обеспечивает первые возможности группировки отношений между предметами, событиями, простейшего разложения объектов по видам, родам, классам. Освоение этих отношений имеет в своей основе созревание способности сравне­ния — мысленного выделения частей и качеств предметов и сопоставле­ние их путем поиска сходства и различий с иными предметами (образны­ми представлениями о них).

    . Развитие отношений расширяется и в то же время обусловливает формирование первичной индукции в мышлении ребенка: согласование представлений, понятий (мыслей) с фактами действительности; первич­ное выведение образов явлений из единообразия и повторяющейся свя­зи их либо из противоречивости образа качествам привычно созерцаемых объектов действительности.

    Использование ребенком индуктивных суждений раскрывает нача­ло становления каузального (причинного) мышления. Незавершенные вначале суждения приобретают форму вопросов и постановку их в со­ответствии с усложнением этапов развития мышления.

    Вопросы типа «Что такое?» (к 3 годам — «воараст первых вопросов») означают не только факт появления незаконченных, незавершенных суждений, но и начало оперирования простейшими понятиями. Смена их вопросами типа «где», «когда», «куда», «откуда» («возраст вторых во­просов» от 3 до 5 лет) раскрывает новый уровень освоения ребенком представлений и простейших понятий о пространстве и времени. Следую­щие за ними вопросы: «почему», «отчего», «как» выражают более высо­кий этап развития ассоциативной деятельности, начало индуктивного мышления, формирование первых умозаключений.

    Мысли, формулируемые ребенком в этот период его развития (сЗ до 7 лет) отличаются синкретизмом (слитностью, нерасчлененностыо, недифференцированностью, диффузностью). Однако ребенок правильно на­зывает предметы, сравнивает, идентифицирует их, владеет уже большим запасом слов. Но в противоположность старшим подросткам и взрослым он не может объяснить, как он осуществляет такую идентификацию.

    Представления остаются главными' в мышлении ребенка практиче­ски до 10—12 лет. До года они имеют характер элементарных и узко ин­
    дивидуальных, позднее (к
    2‘/г—3 годам) — становятся более обобщенны­ми. На следующем этапе развития психики (4—7 лет) они сосуществуют и взаимодействуют с формирующимися понятиями, которые имеют в этот период качество «заимствованных». С 8—10 лет начинают конструи­роваться более сложные понятия. Этот этап составляет начало периода формирования абстрактно-логического, понятийного мышления.

    Суждения ребенка в возрасте до 3 лет отличаются тем, что в них лишь намечаются, но еще не полно отображаются отношения ребенка к объектам действительности. С 4 лет в суждениях начинают шире рас­крываться пространственные отношения, а с 7 лет возникают значитель­но более углубленные формы отношений между людьми.

    Накопленные в сознании образы представлений и понятия создают подростку после 12 лет условия для широкого оперирования абстрактны­ми категориями, построения абстрактных концепций, гипотетических умозаключений и осуществления преднамеренного наблюдения с целью проверки своей гипотезы.

    Формирование к 14—16 годам высшего абстрагирования и активной способности пересочетать образы представления, понятия и суждения в умозаключениях (выводах), обеспечивает созревание высших уровней со­знания и самосознания, в частности сознания рефлексивного.

    V большинства людей мышление и воображение строится преиму­щественно на основе зрительных образов, у других же оно формируется главным образом на оазе слуховых образов.

    Мак Келлер считает, что доминирующим типом образов (64%) яв­ляется зрительный, реже слуховой, а сочетание слуховых и зрительных типично лишь для 14% изученных им психически здоровых лиц. Даже те люди, которым свойственно преобладание зрительных либо слуховых образов, используют в воображении как те и другие, так и многие иные виды их (моторные, обонятельные, тактильные и пр.). Более чем у по­ловины из обследованных два или три вида образов имели примерно равную силу, равное значение.

    Образность представлений нарастает к периоду 3—6 лет, приобретая в это время максимальную интенсивность. С этим и связано возникно­вение в старшем детском возрасте эйдетических способностей, которые нередко сохраняются и у подростков. Абстрактные суждения и умоза­ключения, как правило, преобладают над образными представлениями у подростков и юношей и становятся ведущими категориями мышления у взрослого.

    СИМПТОМЫ АССОЦИАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

    Нарушения ассоциативной деятельности в широком пони­мании имеются при любоё психической болезни, являясь со­ставной частью любого ее симптома и синдрома. Выделяют, однако, те симптомы, в которых нарушения ассоциативной дея­тельности преобладают, являются типичными и однотипными при возникновении у разных больных и при различных бо­лезнях.

    Ускорение ассоциаций — быстрая смена ассоциаций; кото­рой, как правило, сопутствует субъективное чувство облегче­ния суждений и умозаключений. По мере нарастания темпа смены ассоциаций мышление больного становится поверхност­ным, непоследовательным. Преобладают ассоциации по внеш­нему сходству и созвучию. Содержание высказываний больно­го становится бессвязным: не закончив предшествующей фразы,
    он приступает к изложению следующей и т. д. На высоте уско­рения ассоциаций мышление больного приобретает характер скачки идей, вихря идей, оно теряет продуктивность. Речь ста­новится «словесной окрошкой». Симптом типичен для маниа­кальных состояний.

    Больной Л., 48 лет, находившийся в маниакальном состоянии, на вопрос откуда он приехал, отвечал: «Из Персии, Ирана, Ирака, Тегера­на, Афганистана, Болгарии, Румынии, Турции... в _ другом направлении отклонение... в баллистике, синхронизации левого' ланжерона. Турель, Швеции, Дании, Голландии, Великобритании, Португалии, Австралии, Северном Соединенном Королевстве, Америке, вона Финляндии Гель­сингфорс, Рио-де-Жанейро, владения западно-европейского континента, т. е. Белоруссии, Польше, Литве, Латвии, Эстонии, Чехословакии, Югосла­вии, Австрии, Австро-Венгрии, причем Данциг, Данцигский коридор, Ке­нигсберг, высотной Пулковской обсерватории, занимательная математи­ка Перельмана, летоисчисления, летописи было тоже отклонение: вправо».

    На вопрос о том, какие он знает языки, больной аналогичным обра­зом многословно, быстро, эмоционально, используя ассоциация по сход­ству, отвечает: «Геноссен вер гут. Ферштеен. Нихт ферштеен. Злот, марка, доллар, парааминофенол, метилгидрохинон, вираж-фиксаж, гипосуль­фит, поташ, сульфит, единственный, кассета, сплав дюралюминия, мель­хиор... Деградация, дифференцирование... идет между... светски патри­архальной чистоты... чистоты церквей, костелов, западно-европейского континента восточной Пруссии... Нихт ферштеен. Ферштеен. Другое: ли­ра, лей, кули... Второе: печатная бумага, ватманская бумага, зоопарки, зверинцы, зоологические сады перевести, в том числе прихватить» (из стенограммы).

    Замедление ассоциаций — заторможенность ассоциаций, скудость их. Больной с затруднением, медленно (хотя по су­ществу правильно) отвечает на вопросы. Речь его бедна слова­ми, однообразна. Симптом встречается при меланхолических состояниях.

    Крайняя степень заторможенности ассоциаций — мутизм, солное молчание (см. стр. 91).

    Обстоятельность ассоциаций (патологически обстоятельное, детализированное мышление) — замедление образования новых ассоциаций при не обоснованной обстоятельствами конкрети­зации, детализации предшествующих. Утрата способности чет­кого выделения главного от второстепенного. Высказывания больного, как правило, не оставляющие основного содержания мысли, отличаются многословием, вязкостью, детализацией при тугоподвижности ассоциаций. Суждения и умозаключения стро­ятся неэкономичными, обходными путями. «Цель при этом, — писал Бумке, — никогда, даже временно, не теряется из поля зрения, но ищется на трудных путях». О больных, обнаружи­вающих обстоятельность ассоциаций, образно говорят, что «за деревьями они не видят леса».

    Больной Т., 28 лет, на неоднократно повторенный вопрос о том, с че­го началась его болезнь, отвечает: «...у меня, знаете, получилось так: я вообще-то... да-а... У меня... как раз 6-й класс, в 6-м классе я учился... и там... у меня... там. Что же, вы думаете, у меня случилось? Прихожу я,
    значит, пришел я, значит, из школы; сдавал экзамены... экзамены я сдавал. Сдавал я экзамены по русскому языку. По своему, по русскому языку сдавал... У меня так получилось это дело... Этот... предмет сдал... Да-а-а... так... сдал... У нас это... изложение, изложение мы писали... Я со своими..., которые, как говорится, написали... Преподаватель говорит: «Можно выйти». Мы вышли из этого, как говорится..,.- из класса в кори­дор... в коридор вышли..: Так... и... все сидим в коридоре, дожидаемся... как нам... какие отметки нам поставят... вот. Сидим, дожидаемся. Потом преподаватель... вызывает преподаватель... «Можно взойти» говорит. Се­ли, как говорится, за парту. Вошли и сели за парты и что же? Сидим... Смотрю, четверка... Четверка поставлена по этому... по изложению... Хо­рошо. Тут всем тетрадки раздали... этим ученикам тетрадки раздали... Смотрят... все. У меня, я смотрю, четверка стоит. Ну вот, кончился у нас предмет, нам поставили отметки... всем поставили... Тут и припадок развился» (из стенограммы). Нетрудно видеть, что для ответа на кон­кретный, простой вопрос, больной этот потратил большое число лишних, побочных ассоциаций.

    Обстоятельность ассоциаций типична для эпилепсии, пара­нойяльного синдрома.

    Стереотипия ассоциаций — более или менее стойкое повто­рение одинаковых ассоциаций, представлений. Больной исполь­зует в речи однообразные обороты, фразы, выражения (см. выше).

    Персеверации, персеверируклцие ассоциации (per severare — быть настойчивым, упорным) —задержка, застревание ассоци­аций больного на временно достигнутом этапе, без последова­тельного продолжения их. Больной на многие вопросы однооб­разно отвечает словами, соответствующими первой возникшей ассоциации. Он упорно повторяет один и тот же ответ на раз­личные вопросы. Последующие ассоциации представлений воз­никают в его сознании с большим трудом.

    Стереотипии и персеверации типичны для органических пси­хозов и дефектных состояний шизофрении.

    Разорванность ассоциаций (разорванное, ннкогерентное мышление) — нарушение связи между ассоциациями представ­лений, понятиями, образами восприятия. В речи больного объ­единяются несовместимые представления и понятия, отсутст­вует логическая стройность, последовательная связность, целе­направленность, грамматический строй.

    Больной JI., 41 года, состояние шизофренического дефекта. «Наше знание или местное. Муха — тоже рябчик, преимущество — знание и летние квартиры... Основание и... мобилизованность... и общепризнан­ность... в том литература... разная переписка... исполнительность. Посред­ственность... связь... телефонограмма... телеграмма... технология и руко­водство. Оплата и содержание с последних мест жительства... условие общее, успеваемость, способность и добровольное цели школа перевос­питания» (стенограмма).

    Разорванность ассоциаций наиболее типична для шизо­френии.

    Символические ассоциации •— нарушение, внутренней смыс­ловой и причинной связи между абстрактными понятиями и
    конкретными образными представлениями в результате неадек­ватной замены одних другими. Абстрактные понятия и сужде­ния в речи больных и их умозаключениях заменяются то кон­кретными представлениями, то другими абстрактными катего­риями, не имеющими внутренней связи с ними. Все это характерно для шизофрении.

    Больная К., 45 лет, берегла фруктовую косточку: «Косточка одна, следовательно, и я обречена на настоящее и будущее одиночество».

    Больная Т., 16 лет: «Мне положили две вилки, значит, через два дня меня казнят»; «лежит окурок — значит меня сожгут».

    Больная Ф., 26 лет, никогда не докуривала сигарету более чем на­половину. Вместе с тем постоянно испытывала затруднения с получе­нием сигарет: «Пока сохраняется возможность теплиться сигарете, теп­лится и моя жизнь».

    Прерывистость ассоциаций (задержки, «пшеррунги») — внезапное, непроизвольное нарушение последовательности ас­социативного процесса. Больной утрачивает основную мысль, которая вытекала из предшествующих ассоциаций. Не может воспроизвести ее. При этом достаточно ясно воспроизводит со­держание предшествующих и последующих ассоциаций. Такой тип ассоциации типичен для шизофрении.

    К числу сложных нарушений ассоциаций представлений (понятий, мыслей, идей) относят и другую группу симптомов, значение которых для клиники психических болезней и для прогностики их течения'чрезвычайно велико.

    Навязчивые состояния, обсессии (obsessus — осаждать, овла­девать) — появление неотступных, назойливо повторяющихся представлений (мыслей, поступков, переживаний), которые преобладают среди иных психических явлений, критически оце­ниваются больным как болезненные, но исправлению с его сто­роны не поддаются. Больной хорошо понимает несвоевремен­ность, несостоятельность, никчемность появившихся представ­лений, мыслей, действий. Он предпринимает активные попытки отделаться от них, но устранить их не может. Принципиальное отличие навязчивого состояния от бреда состоит в том, что при бредовых состояниях болезненная идея полностью сливается с личностью больного, а при навязчивых идеях (idees fixes — Жанэ) она всегда остается изолированной, оценивается как нечто постороннее для личности и не оказывает ведущего влия­ния на поведение и поступки больного.

    Навязчивые явления иногда возникают у практически здо­ровых людей (в период утомления, истощения); у лиц с тревож­но-мнительными чертами характера; при психастении; при не­врозе «навязчивых состояний», других неврозах и, наконец, в картине психозов.

    Навязчивые явления делят на преимущественно образные (чувственные) и отвлеченные (идеаторные).

    К' образным навязчивостям относят навязчивые воспомина­ния— неотступные образные представления о прошлом; навяз­
    чивые сомнения — неуверенность в правильности выполнения действий, завершенности их; навязчивые влечения — непреодо­лимое стремление к опасным, необоснованным действиям и по­ступкам; навязчивые действия — стереотипное размещение ок­ружающих предметов и неадекватно педантичное содержание их в сложившемся порядке; навязчивые поступки — обилие лишних, однообразно повторяющихся движений — приглажи­вание волос, подщипывание бровей, подергивание плечами, головой, одергивание одежды и пр.; навязчивости в речи — од­нообразное повторение засоряющих речь вводных слов — «так сказать», «вот», «значит» и пр.

    Навязчивые движения и действия нередко приобретают для больного защитный характер, оцениваются им как требующие повторения в однотипной обстановке с целью предупреждения неблагоприятных для него последствий такой ситуации. Эти действия называют ритуалами (на службе все благополучно, но следует продолжать ездить туда только на автобусе № 12, хотя он и идет кружным путем; из стакана следует всего пить 12 или 14 (но не 15) глотков; на тротуар надо вступить лишь с левой ноги и пр.). Выполнение ритуального действия сопро­вождается чувством облегчения, успокоения, отвлечения от навязчивой необходимости вновь совершать аналогичный поступок.

    В патологии широко представлены навязчивые страхи (фо­бии). Наиболее часто встречаются в клинике; агорафобия — боязнь пространств, которые надлежит пересечь (площади, ули­цы, залы и пр.); клаустрофобия — боязнь замкнутых прост­ранств, закрытых помещений; гипсофобия — боязнь высоты; антропофобия — боязнь людей, толпы, так как больной убеж­ден, что среди людей его здоровье (благополучие) катастрофи­чески ухудшится; нозофобия — навязчивый страх болезней; мнзофобия — страх загрязнения; бактериофобия — страх зара­жения возбудителями простудных и иных болезней; сифилофо- бия — страх заболеть сифилисом; канцерофобия — боязнь забо­леть раком; танатофобия — страх непредвиденной смерти; окси- фобия — боязнь острых предметов, и наконец, фобофобия — страх возникновения навязчивого страха, боязнь испу­гаться.

    В ряду фобий особое значение имеет симптом дисморфофо- бии — навязчивое убеждение в нарушении пропорциональности сложения, в наличии какого-либо другого дефекта собственного тела либо в нарушении обыденных отправлений организма. Больной мучительно переживает мнимую «уродливость» своего лица; его удручает форма его носа, чрезмерное увеличение над­бровных дуг, нарушение «симметрии» лица, кажущаяся асим­метрия глазных щелей, «выпячивание» глаз и пр. Он постоянно рассматривает себя в зеркале, находит в нем подтверждение «обоснованности» неотступных страхов (симптом зеркала).

    Больной не может находиться в обществе, так как всем видны его уродливые пропорции. В других случаях он избегает обще­ства, ибо в присутствии людей непроизвольно «упускает» газы. Явления дисморфофобни в развитии нередко утрачивают ха­рактер навязчивых, приобретая качества сверхценных идей или бреда. Дисморфофобические симптомы обычно сочетаются с меланхолическим, субдепрессивным состоянием и бредом от­ношения.

    К числу отвлеченных (ндеаторных) навязчивостей относят навязчивое или бесплодное мудрствование («умственная жвач­ка»). В сознании больного непроизвольно возникают часто не­разрешимые бесплодные вопросы, не имеющие прямой связи с обыденной ситуацией: Больной непрерывно обсуждает их, не имея возможности от них освободиться: «Почему земля вертит­ся в определенном направлении», «Почему в южном полушарии люди ходят вверх ногами», «Почему они не падают», «Что будет, если упадут» и пр.

    К группе отвлеченных навязчивостей относят также навяз­чивый счет, навязчивое разложение слов на слоги, нанизывание слов, слогов и пр.

    Больной Ш., 50 лет, сообщил, что навязчивые явления были у его отца и тетки но линии отца.

    Еще в детстве вместе с отцом он обходил все предметы только с правой стороны. Всегда «о чем-нибудь беспокоился, чего-нибудь боял­ся». Чтобы меньше бояться, «придумывал зачеркивать буквы». Когда за­черкивал, меньше боялся. Позднее боялся заразиться, заболеть: «часто мыл руки». Самочувствие ухудшалось после семейных неприятностей. Чтобы предупреждать их, «все делал по определенным, размеренным правилам».

    Правую сторону считал счастливой. Все предметы и людей обходил только справа. Входил в городской транспорт лишь с правой ноги. В ар­мии по. команде «налево» поворачивался направо, что влекло замечания, взыскания. Понимал нелепость своих поступков, но перебороть себя час­то не мог.

    Последние' годы «камнем преткновения стали замкнутые линии». Замкнутый круг приносит несчастье. Входил и выходил из транспорта только через одну дверь. Со второго места работы возвращался только через первое (чтобы не замкнуть круг). При переходе улицы избира­тельно наступал на красноватые булыжники, избегая темных (черных). Со стороны выглядело, что он идет «зигзагами». Имеет «счастливую» ру­баху. Не может убедить себя сменить ее даже тогда, когда она стано­вится ветхой и грязной. Жена сжигала старые носильные вещи и только таким путем вынуждала его приобрести и падеть новые. Одно время «счастливой» цифрой стала восьмерка (семья из 8 человек). Обслуживая агрегат, закручивал вентиль не на положенное по инструкции число обо. ротов, а на восемь и пр.

    Доминирующая идея (в отличие от патологической — сверх- ценной) наблюдается у здоровых лиц, охваченных каким-либо стремлением и всецело поглощенных вынашиваемой мыслью.

    Сверхценные (переоцененные) идеи — суждения, умозаклю­чения, необоснованно переоцениваемые в их значении. В тече­ние большего или меньшего времени они преобладают в созна­нии и прочно удерживаются в нем. Этому способствует эмоцио­
    нальная переоценка больным своих убеждений. Основное содержание такого рода идеи, как правило, рациональное (раз­работка нового лекарственного средства, предложение метода лечения, инженерной конструкции), однако объективное значе­ние ее ничтожно в сравнении с субъективной оценкой автора.

    Сверхценной идее свойственна резко выраженная аффектив­ная окраска, которая как бы сосредоточивает аффект на идее определенного содержания; такая идея приобретает господствую­щее, центральное положение в жизни и деятельности индиви­дуума. В противоположность навязчивой она всегда близка лич­ности, личность как бы растворяется в такой идее, сливается с ней. отождествляясь с ее содержанием. Идея становится главным достоянием, вершиной личности, концентрируя максимум силы в одном направлении.

    Сверхценная идея возникает без противодействия индиви­дуума. Наоборот, источником ее возникновения и развития становятся формулируемые им новые суждения и умозаключе­ния. Научные- идеи, доминирующие в сознании ученого, фана­тические идеи верующего представляют собой варианты пере­оцененных идей. В отличие от навязчивой идеи больной не толь­ко не считает необходимым освободиться от сверхценной идеи, но живет ее актуальностью, охваченный сознанием чрезвычай­ности ее значения, и добивается ее признания.

    Как и при бреде, больной отстаивает правоту своих убеж­дений.

    Хотя и с трудом, сверхценная идея поддается коррекции, больного иногда удается переубедить, но как правило, ненадол­го и не во всём. Сверхценные идеи наблюдаются в клинике паранойяльного развития, у больных паранойей.

    Бредовая идея — возникающее при болезненно измененной психике ложное, ошибочное суждение или умозаключение, в достоверности которого больной убежден, упорно претворяет его в жизнь и переубеждению не поддается. В отличие от на­вязчивой идеи в состоянии бреда больной не только не считает свои суждения ошибочными, но оценивает как абсолютно до­стоверные, адекватные действительности. Он не только не пы­тается от них освободиться, корригировать их, но упорно обос­новывает состоятельность бредовых идей, активно борется, отстаивая их. Пересмотр своих ошибочных суждений со сторо­ны пациент не признает. Логика приводимых им обоснований всегда содержит более или менее заметные погрешности, ошиб­ки в выборе посылок при построении умозаключения. Совокуп­ность бредовых идей называют бредом.

    Бред всегда является признаком психоза и обнаруживается при ясном сознании. При неврозах, а также у здоровых людей бреда не бывает. Конструкция бреда в картине болезни позво­ляет врачу предположить его последующее развитие, усложне­ние, прогредиентность.

    Бредовыё идеи делят на стойкие и нестойкие, последователь­ные и бессвязные, систематизированные и отрывочные, моно- идейные и полиморфные по содержанию, правдоподобные (обы­денные) и неправдоподобные (фантастические, нелепые). Уточ­нение каждого из качеств бреда помогает полнее оценить особенности симптомокомплекса и его прогностическое значение.

    Формы бреда делят на две группы: бред интерпретативный (толкования, идейно-словесный) и бред образный (чувствен­ный, бред представления, воображения).

    Бред интерпретативный (бред толкования). Он представ­ляет собой систему болезненных умозаключений, выводимых больным из ошибочного, одностороннего анализа реальных событий и фактов воспринимаемой им действительности. По мере искусственного подбора «фактов» у больного формирует­ся свое мнение, свой взгляд на события и определяющие их факты, которые радикально перестраивают его индивидуаль­ность, его личность. Интерпретативный бред, как правило, раз­вивается постепенно и отличается непрерывностью, стойкостью, систематизацией. Первоначально характерная для него «форму­ла сомнения» на этапе бредового настроения (беспокойство, тревога; больной придает особый смысл происходящим событи­ям, еще не уточненным и непонятым) сменяется «кристаллиза­цией бреда» (И. М. Балинский) — внезапным «постижением смысла» происходящих событий, «уяснением» всего. Все стано­вится понятным. Развивается состояние легкости, удовлетворен­ности и уверенности в правильности сложившегося болезненно­го умозаключения.

    Наиболее типичные варианты бреда интерпретации сле­дующие.

    Бред ревности: подозрение, неправильное истолкование фактов, обнаружение «находок», абсолютное убеждение в не­верности супруга (супруги); бред сутяжничества: несоответст­вующее действительности убеждение больного, что его личные права нарушаются, попираются, мотивы становятся «понятны­ми»; активно направляется масса жалоб и заявлений в различ­ные инстанции с требованием восстановления «справедливости»; бред изобретательства: предложенная конструкция, изобрете­ние, не представляющие в действительности никакой ценности, не рассматриваются, не получают признания, происходит это не случайно, а преднамеренно, в результате заинтересованности и противоборства определенной группы лиц; содержание же «изобретения» не вызывает сомнений в его новизне, оригиналь­ности, актуальности; бред реформаторства: улучшение условий жизни может быть достигнуто только путем пересмотра сло­жившихся взглядов соответственно его идее о перестройке дей­ствительности, мира и пр.; бред особого происхождения: он не тот, за кого его принимают. На основании целого ряда «фактов», «намеков», аналогий он приходит к убеждению, что является
    прямым наследником великих родителей; бред любовный; на нее не случайно так посмотрели — поскольку он объект любви, женат, то, естественно, вынужден скрывать свои чувства, но совершенно ясно, что она им любима, а он ищет с нею встреч, близости и пр.; бред ипохондрический: врачи в силу свойствен­ного им человеколюбия не сообщают ему истину о состоянии его здоровья, однако отдельные их взгляды, подчеркнутое внима­ние, повторные отрицательные анализы не вызывают сомнений в том, что он страдает тяжкой, неизлечимой, непоправимой бо­лезнью, медленно, но верно ведущей к смерти.

    Бред образный (чувственный). Это система ошибочных умо­заключений, формулируемых больным на основании болезнен­ного, одностороннего сопоставления образов былых представле­ний со вновь получаемыми впечатлениями, которые приводят к извращенной оценке реальной действительности. Яркие образ­ные представления при этом с трудом отграничиваются больным от сопутствующих образному бреду галлюцинаторных расст­ройств.

    К вариантам образного бреда относят; бред фантастический (сказочность, космический характер фабулы переживаний боль­ного и эпохальность значения его участия в болезненно пережи­ваемых событиях); бред экспансивный (убеждение в могущест­ве, особой миссии, предназначенной для больного, нагроможде­ние идей величия); бред депрессивный (переоценка степени собственной виновности в происходящих событиях и идеи гре­ховности, порожденные системой пересочетающихся пессими­стических образных воспоминаний); бред нигилистический (бо­лезненное представление о приближающейся гибели, распаде органов, систем организма, исчезновение обстоятельств, обеспе­чивающих его жизнь, возникающее в структуре депрессивного бредообразования).

    Фабула бреда психических расстройств определяется опытом больного и содержанием привычных для него условий сущест­вования. Поэтому она меняется со сменой эпох, социальных формаций, мировоззрения людей. При изучении бреда главное значение в этой связи приобретают те его особенности, которые являются более стойкими, постоянными, типичными и отражают клиническую сущность этих расстройств. Однако предпочтитель­ность фабулы бреда в разных его клинических вариантах также раскрывает некоторые тенденции формирования синдромов и психических болезней.

    По содержанию бред обычно делят на: а) бред величия — больной считает, что он крупный научный, общественный, воен­ный деятель, обладает уникальными знаниями, способен разре­шить любые проблемы, владеет всеми языками мира и пр. Разновидности его: бред богатства, бред открытий, бред изо­бретательства. Наблюдается при экспансивной форме прогрес­сивного паралича, на парафренном этапе параноидной шизо­
    френии, в мавикальной фазе маниакально-депрессивного психо­за и пр.;

    б) бред ущерба (обкрадывания, обнищания) — сбережения больного быстро тают вследствие злонамеренной деятельности родственников (соседей), решивших пустить его по миру. Близкие о нем не заботятся, отбирают Принадлежащие ему ценности, наносят материальный ущерб. Замок на двери оказы­вается в ином положении — ясно, что в комнату кто-то входил, из нее выкрали вещи. Бред ущерба наиболее характерен для психических болезней старческого возраста;

    в) бред самообвинения (греховности, виновности, самоуни­чижения, самоуничтожения) — больной обвиняет себя в якобы совершенном им тяжком поступке, преступлении; приписывает себе низменные чувства и отрицательные качества, бичует себя за допущенные «неисправимые» ошибки, считает невозможным свое дальнейшее существование — даже смерть не может иску­пить всю его вину; напрашивается вывод о необходимости по­кончить счеты с жизнью (суицидальные мысли); больной строит планы самоубийства (суицидальные намерения) и даже осуще­ствляет их (суицидальные поступки, суицид).

    Усложнение и развитие бреда самообвинения приводит к появлению нигилистических идей и бреда отрицания (бред Ко- тара). Больной убеждается в безысходности своего существова­ния, его внутренние органы гниют, разрушаются, разлагаются, разваливаются, от них остаются лишь волокна, вместо них со­храняется лишь пустота; сам он превращается в «живой труп», обреченный на вечное страдание.

    Бред самообвинения составляет типичную особенность де­прессивного бредообразования и наблюдается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, инволюционных (пре- сенильных) психозах, реактивной депрессии и пр.;

    г) ипохондрический бред раскрывает убеждение больного в поражении его тяжким недугом, неизлечимой болезнью при отсутствии выраженных объективных признаков болезни. Жалобы больных, как правило, чрезвычайно многообразны и стойки. Наблюдается при инволюционных, реактивных, старче­ских, органических психозах, при шизофрении, реже в мелан­холической фазе маниакально-депрессивного психоза, при исте­рическом неврозе и истерическом развитии;

    д) бред преследования (особого значения, отношения, воз­действия). включает болезненное умозаключение об изменившем­ся с некоторых пор к больному отношении окружающих, имею­щем целью нанесение социального и физического ущерба его личности. Второстепенные факты жизни переоцениваются больным, им придается «особое значение». Вое — не случайно. На него смотрят как-то особенно, на что-то намекают, «дают понять». Действия, поступки окружающих имеют непосредст­венное отношение к нему (бред отношения). Привычные формы
    отношения изменились не случайно. Внешние обстоятельства намеренно меняют, создают видимость иной обстановки, под­страивают особые ситуации (бред инсценировки). Во всем этом выступают происки врагов, преследователей. Они не оставляют его в покое, контролируют каждый его шаг (бред преследования). Его хотят «упрятать», убить, уничтожить. С этой целью на него действуют лучами, газами, усыпляют с помощью гипноза (идеи воздействия, гипнотического влияния). Преследователи объеди­няются в банды, запасаются специальными аппаратами, прибо­рами. С их помощью, изменяют функции тела больного, его движения, действия. Пропускают по телу ток, жгут его лучами (бред физического воздействия). Преследователи вовлекают в свою среду жителей иных планет, применяют против него кос­мические лучи (бред космического воздействия). Варианты пе­речисленного бреда, как правило, сосуществуют с симптомами психического автоматизма.

    Бред преследования наиболее типичен для клиники шизо­френии.

    ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АССОЦИАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

    Изменение ассоциации представлений может быть обнару­жено у ребенка со времени появления образного мышления (после 3—4 лет). На этапе развития абстрактно-логического мышления (после 12—14 лет) нарушения ассоциативной дея­тельности фактически аналогичны таковым у взрослых.

    Некоторые особенности ассоциативной деятельности ребен­ка побуждают к осторожности при клинической квалифи­кации их расстройств.

    Чем моложе возраст ребенка, тем более просты его ассо­циации. Даже ассоциации по сходству, по созвучию для психи­ки маленького ребенка (3—5 лет) оказываются нормальными и закономерными.

    В то же время ассоциации по созвучию у подростка или юноши, т. е. в том возрасте, когда уже освоены сложные внут­ренние и внешние ассоциации, как правило, представляют со­бой признак расстройства ассоциативной деятельности.

    Периоды ускорения темпа ассоциаций характерны для детей дошкольного и младшего школьного возраста, особенно во вре­мя их активного игрового творчества. В старшем подростковом и юношеском возрасте немотивированное и стойкое ускорение ассоциаций может оказаться симптомом стертого, неразверну­того гипоманиакального состояния.

    Непродолжительный мутизм для ребенка в возрасте 3—5 лет является одной из физиологических реакций протеста. В то же время появление стойкого, немотивированного мутизма либо смена элективного мутизма тотальным в любом возрасте может говорить о болезни.’

    Элементы детализации и обстоятельности в ассоциациях ха­рактерны для конкретного, образного мышления ребенка. Вместе с тем, возникая у подростка и юноши, тем более услож­няясь и приобретая стойкий характер, они дают повод для диф­ференциации с признаками болезни.

    Для детей старше 3 лет особенно типично неоднократное повторение осваиваемых ими слов. Внешне оно может казаться механическим и даже бесцельным. По существу же такое пов­торение составляет важнейшее условие развития психики. Его следует дифференцировать от патологических стереотипий и персевераций. Содержание и структура повторяемых здоровым ребенком слов постоянно усложняются. Такое повторение имеет познавательный, творческий характер. При персеверирующих ассоциациях происходит задержка, остановка ассоциаций на ка­ком-то одном уровне, без продолжающегося усложнения и раз­вития их. В этих случаях следует думать о болезненном проис­хождении симптома.

    Инкогерентные ассоциации приходится наблюдать лишь у подростков и юношей. Однако и в младшем возрасте появление в речи ребенка стойких, немотивированных нарушений логиче­ской связи между фразами, абзацами, так же как совмещения несовместимых категорий, может оказаться признаком руди­ментарной, стертой разорванности мышления, которая всегда является грозным симптомом психической болезни.

    Болезненную символику ассоциаций приходится наблюдать преимущественно у подростков и юношей. В детском возрасте за символику могут быть приняты некоторые особенности вооб­ражения и детских фантазий, в частности свойственное здоро­вому ребенку одушевление неодушевленных предметов. Но однообразие, стойкость, немотивированность, непродуктив­ность одушевления, вступающая в противоречие с творческим, меняющимся, усложняющимся характером детского воображе­ния, заставляет оценивать такое состояние как расстройство ассоциативной деятельности.

    Навязчивости являются весьма распространенным и рано возникающим симптомом психических болезней ребенка. Навяз­чивые явления у детей раннего возраста имеют преимуществен­но двигательный (моторный) характер. Они содержат не все типичные для навязчивостей кощюненты и выступают в виде непроизвольного, однообразного, «привычного» подергивания плечами, головой, открывания рта, облизывания губ, покашли­вания, поперхивания, сосания пальца, концов кос, в обгрызы- вании ногтей, выдергивании волос либо в форме навязчивых страхов. Фабула этих страхов имеет обыденное содержание* чаще навеянное услышанными рассказами, сказками или про­стыми, пережитыми ребенком ситуациями. Выражаются страхи в однообразном повторении слов: «боюсь», «боюсь», плаче, кри­ке, сопутствующих вегетативных реакциях (покраснение, уси­
    ленное потоотделение — гипергидроз; учащение дыхания и сер­дечных сокращений).

    На 4—5-м году жизни клиническая структура навязчивостей усложняется. Переживания страха включают все больше эле­ментов индивидуальной рассудочной переработки действитель­ных событий: страх одиночества, страх темноты и пр. Сюжет страха становится более богатым и разнообразным: ребенок не дотрагивается до предметов — боится заразиться, поэтому си­дит за столом, приподняв руки, ест, опасаясь прикоснуться к тарелке; возникает страх перед книгами устрашающего содер­жания. Движения, действия чаще'приобретают ритуальный ха­рактер: до начала игры ребенок обязательно «должен» дотро­нуться ладонями до стенки, до стола, коснуться стола подбород­ком. Он должен лизнуть мать: пока не лизнет, не может начать есть и т. д.

    Моторные навязчивости также усложняются: навязчивые хлопки ладонями, стискивание зубов, скрежет эубами, манер­ное выворачивание кистей, повторяющееся моргание, подерги­вание плечами со ссылкой на то, что «сползает лифчик», намор- щивание носа, гримасы, раскачивание головой. Наряду с этими сенсомоторными, чувственно-образными навязчивостями в этом возрасте впервые можно обнаружить и простейшие идеаторные: ребенок заявляет, что с ним нужно разговаривать, чтобы «исчез­ли плохие мысли», ботинки он ставит только определенным •образом — «иначе может что-нибудь случиться».

    В 6—7 лет идеаторные навязчивости становятся более ча­стыми (в ряду иных навязчивых явлений) и развернутыми: ребенок часто моет руки, дует на них, чтобы «очистить от гря­зи»; «плохо подумалось», страшат собственные «хульные мыс­ли»; навязчиво считает дни, производит «отгадывание дней», чисел — «удержаться не могу». Появляется страх, что «от чего-нибудь отлетит кусочек и я проглочу его»; страх смерти, быстрого «постарения». Возникает понимание необоснованности страхов и вместе с тем невозможность освободиться от них. Такое «понимание» имеет, однако, еще очень неопределенный характер.

    Объяснение соответствующих переживаний на 8—9-м году становится еще более типичным. Ребенок подпрыгивает, трет йогу о ногу. Прежде чем писать, кладет карандаш на пол или прикладывает его к горлу. Не знает, почему делает так, но «не делать не может». Выщипывает ресницы, накручивает волосы на палец, выдергивая их целыми прядями и хотя страдает от «облысения», но «поделать с собой ничего не может». Моргает глазами — «как будто попала соринка», «соринки-то нет, но не моргать не могу». Не разрешает трогать свою кровать. Если до) нее дотронутся, то прежде чем лечь в постель, он должен опре­деленное число раз постучать по ней. Если не постучит, то пло­хо себя чувствует. Навязчивые подергивания животом — стара-

    ется избавиться от них, но не может. «Сдержаться, конечно.^ могу, но после этого начинаю еще больше». Страхи усложняют* ся: страх мысли, страх смерти, страх ' заболеть, страх темно­ты, страх одиночества. Навязчиво моет руки, предметы, прежде чем пользоваться ими. Обливает кран, раковину, прежде чем умыться. Если мешают это делать — беспокоится, раздражается, плачет, грубит близким.

    Прослеживая развитие навязчивых явлений у детей, не труд­но видеть, что по мере приближения их к подростковому воз­расту структура навязчивых явлений становится все более пол­ной, моторные навязчивости сменяются сенсомоторными, чувст- венно-образными, а последние — идеаторными.

    Непроизвольное мочеиспускание (энурез) — частый симп­том нервно-психических болезней детского возраста.

    Опрятность у здорового ребенка формируется, как прави­ло, к концу первого года жизни. Иногда опрятность не устанав­ливается в последующие годы либо после становления ее энурез возникает вновь.

    Причины энуреза могут быть двоякими — психогенными или органическими.

    В связи с незрелостью функции сфинктеров и церебральных аппаратов, обеспечивающих центральную регуляцию ее, нару­шения пищевого и питьевого режима, неправильная подгонка одежды у ребенка первых лет жизни легко приводят к эпизоди­ческим явлениям энуреза (чаще ночного). Повторяющиеся яв­ления энуреза могут закрепляться по простому механизму условного рефлекса либо, сосуществуя с наклонностью к обра­зованию у ребенка навязчивых явлений, приобретать непроиз­вольный, рецидивирующий, навязчивый характер.

    У детей с повышенной нервной возбудимостью, невротиче­скими и психопатоподобными расстройствами, так же как у детей слабоумных (до 50% всех их), энурез часто становится стойким и плохо поддается коррекции.

    Случаи органически обусловленного энуреза могут быть связаны с врожденными неправильностями мочеполовой системы (аномалии и вто­ричные повреждения церебральных и спинальных центров, нарушения внутренней секреции, обмена веществ, в частности водного баланса).

    Энурез, как правило, исчезает к началу 2-го — концу 3-го года жизни. Реже он продолжается до школьного возраста. Недержание мочи обнаруживается преимущественно в ночное время (ночной энурез) и, реже, в дневное (дневной энурез). Случаи стойкого энуреза прогностически менее благоприятны и требуют тщательного выявления причин возникновения. У страдающих энурезом чаще наблюдаются сексуальные ано­малии (стойкий онанизм, ослабление нормального полового влечения, фригидность).

    Энкопрез — непроизвольная дефекация - психогенной этио­логии — более редкий симптом, чаще он вызван анатомическими
    дефектами прямой кишки либо травмой спинного мозга. Как симптом психического расстройства наблюдается преиму­щественно у глубоко слабоумных детей. Иногда сосуществует с энурезом.

    Аномальные черты характера ребенка в возрасте 8—10 лет либо прогредиентный (как правило, злокачественный) шизо­френический процесс нередко сочетается с энкопрезом, начина­ющимся в этом возрасте. Случаи стойкого энкопреза, особенно у слабоумных детей, иногда сопровождаются игрой с фекальными массами и даже копрофагиеё — пожиранием собственных ис­пражнений.

    Тики детского возраста нередко имеют общий механизм с' навязчивостями. У детей, как правило, обнаруживающих иные невротические расстройства, приходится наблюдать своеобраз­ное двигательное беспокойство: повышенную подвижность, суетливое бегание, постоянные движения пальцами, непроиз­вольные, бесцельные, внезапно наступающие, быстрые и часто повторяющиеся мышечные подергивания, которые носят на­вязчивый характер. Варианты их многообразны: усиленное мор­гание, гримасничанье, сопение, подергивание плечами. Тики детского возраста часто сочетаются с проявлениями ночного эну­реза. С приближением подросткового возраста такого рода невротические тики имеют наклонность к обратному развитию.

    К разряду навязчивых следует относить и невротические реакции ребенка, которые нередко как родителями, так и вра­чами оцениваются как «детские пороки», «ненормальные при­вычки». Особенность их состоит в том, что они сопровождаются чувством выраженного удовлетворения у ребенка.

    Навязчивое сосание большого пальца — одна из наиболее ранних «привычек». Описаны случаи (Канйер), когда ребенок рождался сосущим большой палец. Чаще это явление обнару­живается на первом году жизни ребенка. На протяжении пер­вых месяцев после рождения оно, видимо, представляет собой физиологическое явление. Аномальным оно становится, если приобретает стойкий, неотступный и длительный характер. Эта «привычка» иногда приводит даже к деформации челюсти (аномалиям прикуса).

    Ритмическое поворачивание головы или раскачивание туло­вища наблюдается преимущественно в младшем детском воз­расте, а к 3—5 годам становится редким явлением. Начинается чаще перед засыпанием или после пробуждения, а иногда на­блюдается и днем. В последнем случае это свидетельствует о большей глубине поражения психики ребенка.

    Онихофагия (onychos — ноготь) — навязчивое обкусывание ногтей, достигающее наибольшей частоты не в раннем, а в стар­шем детстве (7—9 лет). Наиболее типично для двигательно­беспокойных и повышенно возбудимых детей. Реже выступает в качестве симптомов текущей психической болезни. Несмотря

    на огорчение, которое доставляет ребенку косметический дефект ногтей и пальцев, он не может отделаться от привыч­ки. Избавляются от нее, как правило, лишь в подростковом воз­расте.

    Трихотилломания (trichos — волос) —навязчивое выдерги­вание волос. Часто сочетается с другими симптомами (иным» навязчивостями, энурезом, обгрызыванием ногтей, мастурба­цией) и является признаком массивного поражения психики в структуре синдрома олигофрении, деменции либо в картине те­кущего психоза. Симптом примерно в 3—4 раза чаще наблюда­ется у девочек. Некоторые дети выщипывают волосы из одного участка; в результате на голове образуются плешины. Нередко они эти волосы проглатывают, что также составляет вариант навязчивости. В желудке таких детей могут образовываться клубки волос. Одна из наблюдавшихся нами больных был» подвергнута оперативному вмешательству и из желудка был изъят плотный клубок волос диаметром около 15 см, симулиро­вавший новообразование.

    Мастурбация (manus — рука, stuprum — распутство) она­низм, ипсация (ipse — сам) — навязчивое половое самоудовлет­ворение. Уже у детей грудного возраста, чаще во сне, а нередко и в бодрствующем состоянии возникает спонтанная эрекция,, обусловленная различными раздражениями и сопровождающая­ся беспокойством ребенка. В этой связи, а нередко и в результа­те любопытства к частям своего тела дети ощупывают генита­лии. Относить этого рода манипуляции к мастурбации необосно­ванно.

    У одного наблюдавшегося нами ребенка в 3 года, после перенесен­ного им стертого поствакцинального энцефалита, во второй половине но­чи развилось острое состояние эрекции полового члена, которому со­путствовало пробуждение, гиперемия лица, крик, мучительные ощущения боли. Ошибочно квалифицированное врачом как состояние мастурбации, оно не имело ничего общего с ней, носило характер приступов эрекции? органического генеза и с. большим трудом было снято противосудорож- ными лекарственными средствами.

    По наблюдениям Реннерта (рис. 6), истинная мастурбация у маленьких детей встречается редко (до 9 лет — не более чем у 10% детей, а по Реннерту — еще реже). С началом подростко­вого и особенно в юношеском возрасте мастурбация становится» почти типичным явлением. По данным Дитца и Гесса, на протя­жении жизни (преимущественно в возрасте от 14 до 25 лот) мастурбация имеет место как эпизод или период у 75% женщин и более чем у 90% мужчин. У подростков, прибегающих ранее только к физическому онанизму, иногда возникает состояние психического онанизма вплоть до появления оргазма в резуль­тате только игры воображения.

    Вредные последствия мастурбации чаще преувеличены во­ображением родителей. Распространенное в свое время мнение
    о том, что мастурбация сама может оказаться причиной психи­ческих болезней ошибочно и основано на недоразумении. Редкие случаи повреждения гениталий связаны с применением в целях мастурбации каких-либо предметов.

    Стойкая, длительная, неприкрытая мастурбация действитель­но часто является одним из симптомов нервно-психической бо­лезни. Лечение, однако, в этих случаях должно быть направлено на основную бо­лезнь, а не заменяться трав­мирующими детскую психику мерами со стороны родителей, сводящимися к придирчивому выявлению и пресечению ма­стурбации.

    Фантастическая псевдоло­гия у ребенка не носит пато­логического характера, высту­пает часто в форме неуем­ной детской лжи и является симптомом дефектного во­ображения.

    Ребенок получает возмож­ность полностью отделить свои мечты, детские фантазии от ре­альности только к подростковому возрасту. Если период детского воображения (4—7 лет) по тем или иным причинам затягивается, детская лживость может приобретать более стой­кий, социально значимый, а нередко и болезненный характер. Если лжи­вость становится постоянным орудием жизненной удачи, то она раскры­вает. существенный дефект развития психики, способствуя последующему развитию истерических черт характера и антисоциальных форм поведе­ния подростка.

    В детском возрасте может возникать относительно стойкое тревож­но-недоверчивое и даже враждебное отношение, которое при частом пов­торении либо длительном существовании приносит параноические каче­ства в формирующуюся личность ребенка.

    Л

    Бред в детском возрасте в форме симптомов, типичных для взрослых, не встречается. В возрасте до 12—14 лет чаще прихо­дится наблюдать (после 7—8 лет) бредоподобные фантазии в варианты бреда воображения.

    Для бредоподобных фантазий детей характерна актуализация сновидных переживаний в состоянии бодрствования. Яркие сно­видные переживания, возникающие в инициальной (начальной) стадии психических болезней либо на высоте лихорадочных со­стояний, приобретают особенно выраженную образность, фанта­стичность фабулы и оставляют по пробуждении не только пол­ное воспоминание, но даже трудность отграничения этих пред­ставлений памяти от реальных переживаний.

    Изучение этапов формирования бреда у подростков позво­ляет утверждать, что нередко фабула, позднее свойственная бреду, впервые слагается в повторяющихся сновидениях. Такие сновидения приобретают все более яркий, запоминающийся ха­рактер. В результате ребенок использует представления того же содержания в бодрствующем состоянии. Эти фиксирующие на себе внимание переживания ребенка еще не имеют качеств бреда. Они больше напоминают повторяющиеся, неотступные, фиксированные воспоминания. Позднее, в случае болезни, они приобретают особености бредоподобных фантазий либо в стар­шем подростковом возрасте — бреда, по содержанию аналогич­ного сновидениям. Описанная тенденция представляет, видимо, один из механизмов сравнительно-возрастного формирования бреда.

    Больной С., 7 лет, из города, который во время войны был временно оккупирован фашистскими войсками. Мальчик внимательно вслушивал­ся в разговоры взрослых об ущасах того времени. В возрасте 6 лет, на. высоте лихорадочного состояния, разладился сон (стал поверхностным, _ 'беспокойным, сопровождался обилием кошмарных сновидений). В после­дующие дни возникали состояния двигательного беспокойства, усили­вающиеся к вечеру. Много, бессвязно говорил, куда-то стремился, пря­тался под кровать, в испуге дрожал, говорил что ему страшно, что «сни­лись немцы, какие-то чудовища, которых боюсь». Позднее стал бояться выходить на улицу: «Сейчас придут немцы, нас сожгут, нас убьют», пла­кал; стук в дверь вызывал резкую защитную реакцию — прятался под «ровать, кричал: «сейчас нас убьют». Еще позднее, сидя в кровати, не-' ожиданно сообщал: «Я самолеты фашистские видел во сне, они бомби­ли... Понял? Я как скажу... Война ушла. Фашистские самолеты. Это, Ко­торый на пятой скорости идет, дядя Лева. А меня теперь всегда послу­шает дядя Юра, всегда слушает и будет слушать... Дядя Юра, он в •скворешне...» Через несколько дней страха не испытывал, но прибавились новые симптомы. Без видимой причины на всех нападал: «Я прогоню те­бя, смотри, какая у меня пасть... дядю Колю убили, застрелили...» Искал какую-то «мачеху» — ее «надо убить, зарезать» (выписка из истории -болезни).

    Бред у ребенка в ясном сознании, если и возможен, то лишь в форме бреда воображения либо бредоподобной фантазии. ;

    Бредоподобные фантазии у детей лишь в состояниях помра- . ченного сознания приближаются по своей структуре к бреду у взрослых. Рудиментами бреда у детей, по-видимому, Могут быть некоторые варианты навязчивых состояний, в частности навяз­чивые страхи.

    В подростковом возрасте можно уже говорить о бреде, хотя и отличающемся рядом особенностей. К их числу относятся: отрывочность, эпизодичность, непостоянство бреда; рудимен- тарность, неразвернутость фабулы его; дискретность (преры­вистость) возникновения бредовых состояний; сосуществование эпизодов бреда разного содержания на протяжении даже одного дня (полиморфизм бреда); отсутствие тенденции к системати­зации и большая, чем у взрослых, возможность остановки даль- вейшего развития. Последнее особенно существенно, если учи-

    тывать тенденцию бреда у взрослых н постоянному усложнению и длительному, хроническому течению.

    Клинические особенности бреда у подростков видны из при­веденных ниже выписок из историй болезни.

    Больная JL, 14 лет, при первом поступлении в больницу (в 11 лет) была пласкивоё, раздражительной, обидчивой, дерзкой, заявляла, что «девочки шепчутся, со мной не водятся». Позднее говорила, что над ней смеются, «как-то посматривают» (рудимент бреда отношения). В 13 лет — состояние меланхолии: «зачем вы меня кормите, я ни на что не способна, я не заслужила». Иногда заявляет, что она «хуже всех», вся жизнь «без цели была, одни гадости людям делала» (рудимент де­прессивного бреда).

    Больная М., 14 лет, неоднократно, а позднее длительно лечи­лась в больнице. Чтением не интересуется: в 9 лет заявила «только зре­ние портишь». На нее «глядят из углов», становится «страшно», ее «укра­дет шпана». Стреляет в висках, трясутся руки при письме, ломота, подергивания в руках и ногах. В 10 лет — страх смерти. Длительно боя­лась «проглотить иголку». Мать и соседку по квартире подозревала в же­лании ее отравить. Засыпая, говорила: «я испаряюсь, я исчезаю, меня уже нет». В этом же возрасте много рассуждала на тему о том, «зачем есть, пить», «зачем живут люди», «откуда получаются цифры». Стала вя­лой, безразличной, ко всему пропал интерес.

    В 11 лет груба, раздражительна. Страх перед матерью: если она ее «ударит», то «сосуды лопнут, я умру». В 12 лет заявляет, что ее «окол­довали», «отравили»; затем сообщает, что над ней посмеиваются, кто-то «косо посматривает». Вскоре рассказала, что все знают о ней, в частно­сти, то, что она «небогатая и некрасивая». Испытывая антипатию к со­седке, считает, что если будет пить из ее стакана, то «станет такой же,, к^к она»; если прикоснется к ее мебели, то тоже перевоплотится — «бу­дет сама соседкой». Сапожник хромает. Если она сядет с ним в один ав­тобус, тоже сделается «хромой». Люди на нее «смотрят по-особому». Ее мысли «известны окружающим».

    Больная Г., 16 лет, в возрасте 15 лет заявляла, что «все на нее смотг рят», «подозревают в чем-то». Еще год назад изменилась в отношении к отцу, испытывала к нему антипатию, «ненависть», «злобу», «видеть не хотела». Родители не умеют жить, так как «не занимаются шпионажем». Учителей, соседей, сверстников в школе подозревала в шпионаже. Позд­нее «поняла», что ее отец тоже «шпион». Тревожна, напряжена, сообщает

    о  чувстве надвигающейся катастрофы: «что-то кошмарное будет». Вокруг нее шпионы. В шпионскую шайку вовлечены не только мать, отец, но и соседи, педагоги, ученики. Все они «связаны между собой». Для нее- выхода нет. «Они меня теперь наверняка уничтожат». В другие дни бо­лее спокойна, бред оценивает, как «догадки», «может и не так». Затем- вновь полна тревоги, страха за жизнь, что ее «уничтожит банде шпио­нов». Она «не своя, не такая, как раньше», не может себя вести, «как раньше». «Папа и тетя стали другими». В голове «пустота». «Они, он, им... Они подстроили, что я заболела, сделали так, сделают еще хуже». Она изменилась, «потеряла способность рассуждать». Ей «путают все мысли», ее «преследуют». По радио «выступают не всегда наши дикторы... уж » туда пробрались враги». Вспоминает «страшные случаи смерти» в род­ном городе: они — результат «шпионских дел». Не может спать, так как- «переслышиваются все разговоры в голове». «Налетчики-парни разго­варивают».

    У больного Т., 16 лет, в этом возрасте впервые возникли опасения за свое здоровье. «В голове что-то стучится». К вечеру — страх: «оглох­ну». Неприятные ощущения в глазах: боится «дуновения». С матеры» разговаривает на расстоянии 3—4 шагов. Опасается, что ему «попадут микробы из ее полости рта». На занятиях «ничего не соображает». В те­
    атре, на улице «кто-то на меня смотрит, люди разговаривают
    обо мне»; прятался от них за портьеру, колонну.

    В юношеском возрасте бред приобретает качества, свойствен­ные симптомам бреда у взрослых, и часто мало отличается от них.

    Типичная для больных подросткового возраста антипатия к близким может быть иногда ранним проявлением формирующе­гося бреда. До того ласковый, общительный в отношениях с близкими подросток без видимого повода утрачивает былые симпатии, становится взвинченным, раздражительным и обна­руживает выраженное чувство антипатии (обостренной нетер­пимости), взрывчатости, гневливости, неодолимой неприязни, ненависти к одному из родителей. Явления антипатии со вре­менем нередко становятся более диффузными, неприязнь рас­пространяется и на другого родителя. При наличии других симптомов психической болезни возникновение антипатии часто указывает на последующее развитие бредового состояния.

    ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ БРЕДОВЫХ РАССТРОЙСТВ

    Синдромы бреда отличаются особенностями структуры в картине разных психозов. При затяжном течении болезни один «имптомокомплекс закономерно сменяет другой. Смена бредо­вых синдромов в типичных случаях выступает достаточно убе­дительно, что применительно к хроническому бреду показал в свое время французский психиатр Маньян. Последовательность в смене бредовых синдромов такая: паранойяльный, параноид­ный, парафренный синдромы и, позднее, слабоумие.

    Паранойяльный, «параноический» (para — около; noos — мысль, разум) синдром — стройная система интерпретативного бреда (бреда толкования) при отсутствии типичных истинных и псевдогаллюцинаций и развернутых явлений психического автоматизма Кандинского—Клерамбо. Наблюдаемые при этом мнимовосприятия чаще носят характер иллюзий либо паранои­ческих галлюцинаций воображения (по структуре близких пси­хогенным галлюцинациям).

    Паранойяльное состояние, как правило, развивается посте­пенно. Нередко имевшаяся в преморбиде доминирующая идея при болезни сменяется сверхценной, а затем бредом толкования. Система бреда постепенно обогащается новыми «доказательст­вами». В затяжных случаях паранойяльного состояния имеется систематизированный бред преследования с тенденцией к пере­оценке собственной личности. Мышлению, поступкам, дейст­виям больных свойственны нарастающие явления детализации и обстоятельности, особенно во всем, что касается бреда.

    Возникает чаще у преморбидно параноических личностей. Наблюдается при параноической психопатии, паранойяльдом

    развитии личности, в ранней стадии параноидной шизофрении, при хроническом алкоголизме (алкогольный бред ревности).

    Параноидный (галлюцинаторно-бредовой) синдром —бре­довое состояние с преобладанием конкретности, образности в толковании обильных галлюцинаторных и сенестопатических расстройств. Мнимовосприятия имеют характер истинных (чаще слуховых — вербальных) либо псевдогаллюцинаций. Образный бред, чаще преследования, развивается остро и почти всегда сопровождается развернутыми явлениями синдрома психическо­го автоматизма Кандинского — Клерамбо (см. стр. 114). Бред в зрелом возрасте отличается многообразием фабулы, большой яркостью и масштабностью.

    Сопутствующие аффективные расстройства обычно более вы­ражены и сопровождаются тревогой, страхом, беспокойством, растерянностью, а на высоте — непродолжительными онейроид- ными состояниями сознания. Онейроидные состояния и даже сумеречное сужение сознания на высоте бреда чаще встречаются в юношеском возрасте.

    Параноидный синдром возникает у преморбидно паранои­ческих личностей либо при состояниях хронического бреда (сме­няет предшествовавший паранойяльный синдром). Наблюдает­ся в клинической картине параноидной шизофрении, при инто­ксикационных, психогенных и инфекционных параноидах.

    Парафренный синдром (фантастический бред) — острое си­стематизированное (систематизированная парафрения) либо' несистематизированное (несистематизированная парафрения) бредовое состояние с преобладанием фантастического бреда над галлюцинациями либо галлюцинаций (как правило, вербаль­ный галлюциноз) над бредовыми высказываниями (галлюцина­торная парафрения), в содержании этого синдрома явления фантастического фрагментарного бреда величия (особого проис­хождения, богатства) сосуществуют с развернутым либо руди­ментарным образным бредом преследования. Типично также йересочетание бредовых (часто эротических) и конфабуляторных высказываний (фантастически-конфабуляторная парафрения), что и создает особую фантастичность и сказочность фабу­лы бреда. На поэдних этапах парафрении нарастают психоор­ганические расстройства и признаки прогрессирующего сла­боумия.

    Синдром чаще возникает у больных преклонного возраста либо на поздних этапах течения заболеваний с картиной хрони­ческого бреда.

    Больной Ж., 54 года, называет себя «вторым Ломоносовым, Коперни­ком». Занят «научными изысканиями», сообщает о них с пафосом, весьма подробно и обстоятельно. Он «великий мученик, труженик науки, отец отечественной онкологии, пострадавший от завистников-лжеученых, фи­лософ-естествоиспытатель, создатель науки о злокачественных опухо­лях». Его портрет должен висеть рядом с И. П. Павловым. Преследования его «как ученого» состоят в «хищении научного портфеля». Он «один из

    первых революционеров химии». С 1930 г. за ним «установлена слежка международных организаций». Он давно должен носить «венок лавро­вый», а носит «венок терновый». Козни против него — «трагедия мирового значения, которая отрицательно скажется на разрядке международной напряженности».

    Одно из его открытий: «Я предложил прекратить сжигание топли­ва во всех паровых котлах, назвав эту работу так: «Догадка в современ­ной электротехнике. Паровой котел без топлива для ТЭЦ. Паровоз с электрической пружинкой». Возможность его отрицают все, даже мои родственники... В элементе Вольта следует вынуть электроды. Из одной баночки можно получить две — возникает ток во внешней цепи. Я понял, что электроды не должны стоять в одной баночке. Этот шаг дал принци­пиально новое, а меня он потряс. Старая электротехника должна изме­нить основы своей науки. Если сила тока на полюсах машины одинакова, то я зачеркиваю букву «л» в формуле Ома. Его формула теряет смысл. Если погибла формула Ома, то я пишу формулу «силы тока»: напряже­ние на концах проводника отсутствует, оно равно нулю. Я заканчиваю: старая электротехника не имеет формул для вычисления силы тока. Если фронт паровозных котлов составляет около 140 труб, то в каждую из них можно ввести спираль, как в кухонную плитку, и последователь­но их соединить. В этом огромном проводнике, что находится у нас в качестве спирали, ток будет электрический и пар поднимать в котле будет электричество. Это прекрасно! Ток же нам даст сам паровой котел. Проблема вечного двигателя решена» (сокращенная стенограмма).

    Больной Д., 27 лет, заболел в 22 года без видимой причины. Стал тре­вожным, малообщительным, подозрительным. Заявлял, что к нему плохо относятся сослуживцы, по-особому смотрят на него, перешептываются. Вскоре заметил, что изменилось отношение к нему и на улице. «Понял», что окружающие «что-то замышляют», позднее заметил «преследование за собой». Через год стал подавлен, тревожен, растерян. Испытывал страх. Слышал голоса угрожающего характера. В 25 лет неожиданно начал уверять окружающих, что он не тот человек, за которого его при­нимают. Его мать — на самом деле чужая женщина. Сам он — «немец Ричард Паулюс — сын барона фон Паулюса, брат которого — фельдмар­шал Паулюс известен по событиям последней войны». При обращении к нему по имени и отчеству снисходительно отвечает: «Можете меня звать В. И., но это только по документам, на самом деле я — Паулюс». Считаёт себя талантливым, одаренным человеком, обладающим даром ора­тора, писателя и силой гипноза. Руководители государств в своих вы­ступлениях пользуются его речами. Его отец «обладал силой гипноза и с раннего детства привил ему отважность, знание немецкого, француз­ского, английского и других языков». За ним «установлена слежка». В ней участвуют «чекисты от Москвы, Ленинграда и других городов». «Однако старания преследователей бесплодны».

    В кабинет вошел с манерной, застывшей улыбкой превосходства. Снисходительно намекал, что он не тот, за кого .его принимают. Интереса ни к чему не обнаруживает, ничем не занят, удовлетворен своим положе­нием в больнице. Больным себя не считает (выписка из истории бо­лезни) .

    Бред отношения сменился у больного параноидным состоя­нием: бред преследования с угрожающим содержанием галлю­цинаций, позже перешел в фантастический бред «особого проис­хождения», сосуществующий с бредом преследования.

    В юношеском возрасте и у подростков сохраняется та же поэтапность развития бреда и смены бредовых синдромов с учетом тех особенностей бреда, которые были рассмотрены ранее.


    6 ассоциативной деятельности значительное, если не глав­ное, место принадлежит тем механизмам ассоциации, при кото­рых образы непосредственных впечатлений действительности сплачиваются с образами ранее сложившихся представлений, причем рождаются образы новые, субъективно воссозданные. Иными словами, благодаря памяти воспроизводится такое со­хранение, активный выбор и пересочетание образных представ­лений, которое и обеспечивает наибольшую полноту психиче­ской деятельности человека. По образному замечанию И. М. Се­ченова, память сплачивает всякое предыдущее со всяким последующим.

    Память представляет собой процесс запоминания (запечатление — фиксация), сохранения образа ранее воспринятого объекта (ретенция, удержание J и воспроизведения образа представления (репродукция).

    Важнейшими особенностями памяти являются: целостность —■ форми­рование воспоминаний за счет единых образов представлений, за счет такого пересочетания представлений памяти, итогом которого всегда яв­ляется собирательный цельный образ; активность запоминания, состоя­щая в том, что как в ходе запоминания человек запечатлевает, так и в результате воспроизведения в памяти репродуцирует то, что для него является особенно необходимым и существенным.

    Прочность запоминания обусловлена частотой повторения воспри­нимаемого либо представляемого образа, силой эмоциональной заинте­ресованности и степенью убежденности в необходимости максимально прочного запечатления соответствующих явлений.

    Различают память: слуховую, зрительную и моторную. Каждому человеку обычно присущи все три вида памяти с относительно бблыпим развитием одного из них. Процесс запоминания может быть механиче­ским, основанным на неоднократном повторении того, что подлежит за- печатлению, и логически-смысловым, построенным на установлении смысловых ассоциаций и отношений между запоминаемыми объектами действительности либо образами пережитого.

    РАЗВИТИЕ ПАМЯТИ

    Онтогенез памяти состоит в ее совершенствовании и усложнении са­мих образов представлений памяти. Если в первые годы жизни ребенка такими образами являются в первую очередь образы непосредственно со­зерцаемых объектов действительности, то позднее это уже образы связи объектов, отношений объектов, собственных чувствований, возникающих при встрече с объектом (на что обратил внимание еще Рибо), и т. д. По существу нет такого качества психической деятельности, в станов­лении и сути которого не были бы непосредственно замешаны механиз­мы памяти. Природа памяти изучена, к сожалению, весьма и весьма при­близительно, тем более ее онтогенез.

    Известно, что собственно память (способность активно воспроизво­дить события пережитого) впервые обнаруживается у ребенка со 2-го го­да жизни. Это и понятно, если вспомнить последовательность онтогене­за самих представлений. До этого времени у ребенка наблюдают лишь способность замечать и узнавать замеченное.

    Способность узнавания объектов действительности прогрессивно воз­растает и укореняется. Если в 3-месячном возрасте она исчисляется не­сколькими минутами после встречи объекта и после того, как он замечен


    ребенком, то в возрасте 12 месяцев она увеличивается до нескольких недель, в 24 месяца — до нескольких месяцев, а с 4 лет сохраняется прак­тически в1 течение года.

    Естественно, что память на категории пространства, времени и т. д. может сформироваться лишь после того, как станет доступной первич­ная ориентировка в них, разовьются представления о пространстве и вре­мени. В свою очередь овладение категориями пространства и времени невозможно без участия памяти. Не случайно поэтому память на дни недели обнаруживается с 6—7 лет —> т. е. со времени начала ориентиров­ки в этих временных категориях, так же как на месяцы и годы — с 9—10 лет.

    Наиболее простой вид памяти, механическая память, становится каждодневно доступным лишь начиная с подросткового возраста (10—14 лет). К юношескому возрасту устанавливается память на форму и образ, а словесно-логическая память продолжает формироваться и в арелом возрасте.

    1      СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ

    В качестве симптома нарушения памяти выделяют болез­ненное усиление ее (гипермнезия). Однако в полном смысле слова усиление памяти при болезни бывает, видимо, крайне редко. Следовательно, термин этот имеет больше историческое значение. Ослабление воспоминания (гипомнезия) или явле­ния выпадения пережитых событий из сознания (амнезия) не­редко наблюдаются по выходе больного из эпизодов некоторых видов помрачения сознания, после эпилептических, истериче­ских припадков.

    Гипомнезия — общее снижение памяти. Вначале ослабевает воспроизведение (репродукция) основных дат событий прошлой жизни, названий предметов, явлений, терминов, имен и пр. Гипомнезия может сопровождаться более массивными расстрой­ствами, которые влияют на способность удерживать события в памяти (слабость ретенции).

    Амнезия — состояние выпадения воспоминаний пережитого, ограниченное тем или иным периодом времени либо той или иной ситуацией.

    Различают амнезию фиксации — резкое нарушение способ­ности запоминания, чаще выступающее в структуре корсаков- ского амнестического синдрома; антероградную амнезию — ут­рату воспоминаний о событиях и переживаниях, имевших место после выхода больного из состояния помраченного сознания; ретроградную амнезию — выпадение воспоминаний о событиях и переживаниях, происшедших до травмы, до начала болезни.

    Амнестическая афазия — выпадение из памяти больного наименований, названий предметов при сохранности представ­лений о назначении, путях использования и применения их. При эпилепсии обнаруживается рано, даже у детей дошколь­ного возраста.

    Извращения памяти (парамнезии) описывают обычно в виде нескольких симптомов: конфабуляции, вымыслы (confabulari
    «болтать) — больной сообщает о событиях и переживаниях, кото­рые якобы имели место в свое время, тогда как в действитель­ности подобные события и переживания отсутствовали. Основа конфабуляций сводится к преобладанию ярких, образных лож­ных воспоминаний и патологической уверенности больного в истинности сообщаемого. Он бесконечно приводит новые детали «событий». Псевдореминисценции, ложные воспоминания (ге- miniszenz — воспоминание) — больной воспроизводит события, пережитые им в действительности, но неправильно локализует их во времени.

    Один из наблюдавшихся нами больных на 4-м месяце непрерывного пребывания в стационаре подробно рассказывал о «вчерашнем» посеще­нии своего сына. Посещение в соответствии с тонкестями описания и пе­реживаниями действительно имело место, но не «вчера», а 8 месяцев •назад.

    Основным синдромом расстройства памяти является корса- эковский амнестический синдром. Его составляют: рано обнару­живающиеся нарушения запоминания (амнезия фиксации). После настоятельного обращения к больному с просьбой запом­нить имя врача и преднамеренного неоднократного повторения этого имени уже черев несколько секунд больной не в состоянии повторить его. Он смущается, извиняется, просит вновь назвать имя с тем, чтобы запомнить, но и дальнейшие попытки остаются ■безуспешными. Особенно трудно запоминаются имена, числа и понятия с ограниченными ассоциативными возможностями.

    Типично для синдрома множество конфабуляций и псевдоре­минисценций, часто фантастически переплетающихся. Наруше­ниям памяти сопутствуют значительные явления дезориентиров­ки больного во времени, а иногда и в месте. Больной утра­чивает сознание интервалов времени между событиями. Переживания прошлого причудливо сочетаются с образами воспоминания недавно пережитых событий.

    Этот синдром патогномоничен картине корсаковского алко­гольного полиневритического психоза, наблюдается при неко­торых других интоксикационных, атеросклеротических и гипер­тонических психозах, при психических нарушениях как по­следствиях травмы головного мозга, старческих психозах, амнестической форме сифилиса мозга и др.



    [1] В этом, как и в других сложных синдромах, нарушаются, естествен­но, не один, а многие уровни развития. Однако условно мы распреде­ляем их в зависимости от преобладающего повреждения одного из уровней.

    [2] Этот термин объединяет как ощущения, так и восприятия.