Юридические исследования - ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ. Г. К. Ушаков Часть 1. -

На главную >>>

Психиатрия: ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ. Г. К. Ушаков Часть 1.


    Впервые курс клинической психиатрии излагается в сравнительно-возрастном аспекте. В каждом разделе систематически прослеживается формирование особенностей психики у детей в онтогенезе в возрастные особенности как семиологии, так и клиники психических болезней.
    В основе изложения курса лежит сравнительно-возрастной принцип. Это позволяет показать клинику психических расстройств у детей в их динамике применительно к уровню созревания центральной нервной системы и взаимодействия формирующихся функциональных систем мозга. Клиника психических расстройств излагается в ее наиболее типичном варианте (применительно к зрелому возрасту) и с указанием особенностей, свойственных юношам, подросткам и детям.
    "Учебник написан в соответствии о программой, утвержденной Министерством здравоохранения СССР я предназначен для студентов педиатрических факультетов медицинских институтов,


    Г. К. Ушаков

    ДЕТСКАЯ

    ПСИХИАТРИЯ








    ОГЛАВЛЕНИЕ

    Предисловие .........................................  3

    I. ПРОПЕДЕВТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ Г. К. Ушаков

    Глава I. Психиатрия. Сравнительно-возрастной аспект .... 5

    Определение ................................................................................................  5

    Методология психиатрии............................................................................. в

    Основные понятия психиатрии и критерий развития .... 9

    Глава II. Вопросы история психиатрия................................................. 12

    Развитие учения о психических болевнях................................................. 12

    Развитие учения о психических болезнях у детей..................................... 24

    Глава III. Генетика в психиатрии.......................................................... 32

    Значение наследственности для возникновения психических

    болезней                                                                                                        33

    Современные представления о структуре гена........................................... 34

    Методы изучения генетики в психиатрии................................................... 36

    Клинические признаки врожденных расстройств..................................... 41

    Сложные и комбинированные дефекты развития........................................ 41

    Генетические консультации                                                                               44

    Глава IV. Пренатальный онтогенез и механизмы нервной дея­тельности .  45

    Пренатальный онтогенез и дизонтогении................................................. 45

    Вопросы онтогенеза нервной деятельности. Истоки детерми­низма нервной деятельности                                     49

    Стереотипия и системность......................................................................... 52

    Основы патофизиологии высшей нервной деятельности ...                        54

    Глава V. Постнатальный онтогенез ......................................................  58

    Развитие психики в постнатальном онтогенезе.......................................... 58

    Взгляды на возрастные этапы развития психики                                               59

    Этапы развития психики                                                                                    63

    Развитие психики в онтогенезе                                                                          65

    Периодизация возрастов и возрастные кризы                                                   .75

    Значение кризов в развитии. Концепция асинхроний развития                        79

    II.   ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ. СЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Г. К. Ушаков

    Глава VI. Психомоторные расстройства (Семиология наруше­ний моторного уровня развития)       

    Моторика и психомоторика ребенка                                                    

    Моторика в игровой деятельности ребенка                                         

    Симптомы и синдромы психомоторных расстройств . . ,

    Судорожные припадки                                                                  

    Расстройства речи                                                                                

    Состояния двигательного возбуждения и заторможенност

    Органический психосиндром                                                           

    Основные синдромы слабоумия                                                       

    Глава VII. Перцепторные расстройства (Семиология нарушени сенсомоторного уровня развития) 

    Развитие перцепции в постнатальном онтогенезе ....

    Симптомы перцепторных расстройств                                                 

    Симптомы перцепторных расстройств у детей и подростков .

    Синдромы галлюцинаторных расстройств.................................................... 113

    Глава VIII. Эмоциопальные (аффективные) расстройства (Семио­логия нарушений аффективного уровня развития) ....          116

    Развитие эмоций в постнатальном онтогенезе............................................... 117

    Основные расстройства влечений (инстинктов)............................................ 121

    Симптомы аффективных расстройств.......................................................      122

    Симптомы аффективных расстройств у детей и подростков                          124

    Синдромы аффективных расстройств............................................................. 126

    Глава IX. Ассоциативные расстройства (Семиология нарушений

    идеаторного уровня развития)                                                                        130

    Развитие ассоциативной деятельности в постнатальном онто­генезе ........... 131

    Симптомы ассоциативных расстройств.......................................................... 133

    Возрастные особенности ассоциативных расстройств ....                 143

    Основные синдромы бредовых расстройств.................................................. 152

    Память и ее расстройства..........................................................................      155

    Развитие памяти.............................................................................................. 155

    Симптомы и синдромы расстройства памяти................................................. 156

    Глава X. Расстройства сознания (Семиология нарушений идса-

    торного уровня развития)                                                                                157

    Этапы формирования уровней сознания в онтогенезе ....                  160

    Симптомы помрачения сознания.................................................................... 162

    Синдромы помрачения сознания.................................................................... 165

    Онтогенез личности........................................................................................ 174

    Основные синдромы невротических расстройств.......................................... 179

    Глава XI. Течение болезней и принципы профилактики . . .                     182

    Типы- течения психических - болезней......................................................... 183

    Клинические закономерности синдромогенеза и нозокинеза . ,                     185

    Развитие психики и принципы профилактики................................................ 188

    Глава XII. Методы исследования, распространенность и систе­матика болезней                        190

    Клинический метод исследования.................................................................. 190

    Обследование психически боль^рго.............................................................. 193

    Распространенность психических болезней.................................................. 198

    Систематика психических болезней................................... '........................... 200

    Международная классификация болезней..................................................... 203

    III.   ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ

    Глава XIII. Олигофрении. В. В. Королев........................................... 208

    Степени олигофрении..................................................................................... 208

    Классификация и клиника олигофрений.....................................                    210

    Олигофрении эндогенной природы............................................................... 211

    Олигофрении внутриутробного генеза (эмбриопатии и фетопа­тии} .......... 212

    Олигофрении в связи с постнатальными вредностями ....                 214

    Атипичные формы олигофрении.................................................................... 214

    Динамика олигофрений.................................................................................. 215

    Дифференциальный диагноз........................... '..........................              .     216

    Лечение олигофрений..............................................................................       217

    Глава XIV. Эпилепсия. В. П. Белов...................................................... 217

    Определение .и клиника . .............................................................................. 218

    Течение, эпилепсии . . .                                    . . : : ". .                          222

    Дифференциальный диагноз................................................... : . ,

    Вопросы этиологии и патогенеза.........................................................

    Патологическая анатомия.....................................................................

    Лечение

    Глава XV. Психические расстройства при инфекционных болез нях. В. П. Белов

    Реакция личности на инфекционное заболевание................................

    Пограничные (непсихотнческие) нарушепия во время и поел

    инфекционной болезпи....................................................................

    Психозы при общих инфекциях (симптоматические) . . . Особенности клиники инфекционных психозов у детей , ,

    Расстройства психики при мозговых инфекциях.................................

    Менингиты и энцефалиты с острым течением.................................

    Менингоэнцефалиты с хроническим течением................................

    Психические расстройства па почве сифилиса головного мозга

    Сифилис мозга.....................................................                          

    Прогрессивный паралич ................................................................

    Глава XVI. Клиника наркоманий. П. И. Я г о д к а , . . ,

    Хронический алкоголизм......................................................................

    Алкогольные психозы...........................................................................

    Лечение алкоголизма ............................................................................

    Варианты наркоманий ..........................................................................

    Алкоголизм и другие наркомании у детей и подростков . .

    Глава XVII. Психические расстройства, связанные с травмо! головы. П. Н. Я г о д к а            

    Клиника острого периода травмы..........................................

    Подострый период травмы......................................................

    Отдаленные последствия травмы ........

    Посттравматические психические нарушения у детой Поражения молнией или электрическим током . . Лечение отдаленных последствий травм...................................................................

    Глава XVIII. Сосудистые психозы. В. В. Королев. . . .

    Психические расстройства при гипертонической болезни . Динамика психических расстройств при гипертонической бо

    лезни ............................................................................................

    Психические расстройства при церебральном атеросклерозе Динамика психических расстройств при церебральном атеро склерозе             

    Глава XIX. Психозы возраста обратного развития. Ю. И. Ел fr­ee е в ........................  W®

    Пресенильные психозы...............................................................................

    Сенильные (старческие) психозы........................................................... ............. .щ9

    Глава XX. Эндогенные психозы. Шизофрения Г. К. Ушаков т

    Клиника ..................................................................................................

    Систематика форм болезни                                                                      Ш|

    Клинические особенности форм болезни                                               < «М

    Клинические варианты шизофрении с медленным (полву*

    щим) течением                                                                              | 8М

    Клинические варианты шизофрении с быстрым (катастро*

    фическим) течением                                                                       М?

    Клинические варианты шизофрении с периодическим твч#*

    нием                                                                                                        800

    Клинически близкие формы болезней и дифференциальный

    диагноз                             ; ;                               '                           .         302

    Этиология и патогенез                                                                                   305

    Патологическая анатомия                                                                              306

    Лечение                                                                                                           306

    Глава XXI. Эндогенные психозы. Маьиакально-депрессивный

    психоз. Г. К. Ушаков                                                                                310

    Клиника                                                                                                           310'

    Циклотимия                                                                                            314

    Течение и Прогноз                                                           . ... .                       314

    Клинически близкие формы болезней и дифференциальный

    диагвоз..................................................................................................... 315

    Патогенез................................................................................................. 317

    Лечение...................................................................................................      317

    Глава XXII. Психогенные расстройства. Н. Д. Лакосина,

    Г. К. Ушаков................................................................................. 319

    Неврозы................................................................................................. 320

    Неврастения............................................................................................. 321

    Невроз навязчивых состояний                                                             .       324

    Истерия .................................................................................................. 326

    Неврозы у детей и подростков                                                                330

    Глава XXIII. Реактивные психозы. Н. Д. Лакосина,

    Г. К. Ушаков........................................ 334

    Глава XXIV. Психопатии. В. В. Королев, Г. К. Ушаков . .         345

    Г л: а в а XXV. Принципы организации помощи и леченая при пси­хических заболеваниях. Г. К. Ушаков             357

    Организация психиатрической помощи....................................................... 357

    Особенности терапии психически больных . .............................................. 363

    Психотропные средства................................................................................ 305

    Основы психотерапии................................................................................... 367

    Метод аутогенной тренировки..................................................................... 369

    Важнейшие даты и события в психиатрии XVII—XX веков.

    Г. К. У ш а к о в........................................................................................ 373

    Предметный указатель.............................................................. 377

    Именной указатель ............................................................................................... 387



    ПРЕДИСЛОВИЕ

    Развернутый проявления психической болезни типичны толь­ко для заболевших в зрелом возрасте (после 20 лет). В связи с этим ограничение учебного курса только детской психиатрией привело бы к тому, что знания студентов в области клиники ду­шевных болезней были бы неполными, отрывочными, несовер­шенными. Возникла необходимость создания такого курса пси­хиатрии для будущих педиатров, который обогащал бы их зна­нием психопатологии, как типичной для психиатрии взрослых, так и свойственной юному, подростковому и детскому возрасту. Этим требованиям может отвечать только курс сравнительно­возрастной психиатрии. Создание такого курса связано с боль­шими трудностями. Для преодоления их приходится несколько отступить от традиций, свойственных учебным руководствам по психиатрии.

    При изложении истории психиатрии основное внимание обычно уделяется совершенствованию организационных форм помощи психически больным. Вопросы эти очень важны для врача-психиатра, однако для врача общего профиля или педи­атра значительно более существенным представляется знание истории развития взглядов на клинику душевных болезней.

    Курс психиатрии должен не столько закрепить в сознании студента важные исторические факты, сколько показать исто­рию формирования поиска, развития представлений о клини­ческой сущности и систематике психических болезней. Обучить студента известным, сложившимся в психиатрии понятиям не­трудно, сложнее научить его клинически мыслить, что является главным для будущего врача. По мнению К. А. Тимирязева, наука и теория не могут и не должны давать готовых рецептов: умение выбрать надлежащий прием «для своего случая» всегда останется делом личной находчивости, личного искусства.

    Разделы учебника расположены в таком порядке, чтобы мож­но было изложить ход развития индивидуума и его психики, уровней психики и усложнения тех влияний, которые могут ока­зать на нее повреждающее действие. Все это и определило не­сколько непривычную последовательность глав учебника и по­строения их.

    Патоморфоз — изменение клиники болезней вследствие раз­личных причин, практически свойственное всем психическим болезням, бывает обычно вызвано многими обстоятельствами, в частности, широким использованием современных лекарствен­ных (психотропных) средств. Это заставляет нас сосредоточить
    внимание в первую очередь на изложении частных форм психи­ческих болезней, типичных для современных условий, причем в тех клинических проявлениях, которые наиболее характерны для обращающихся к врачу больных.

    Несколько расширены разделы пропедевтики и семиологии психических болезней. Для врача-педиатра более важно знание не столько частностей клиники этих болезней, сколько общей психопатологии. Широкое использование этих знаний в общеме­дицинской практике значительно расширяет диапазон клиниче­ского мышления врача, его диагностические возможности, вы­бор рациональной тактики при обследовании и лечении больного.

    В основу настоящего учебника положены, следовательно, два главных направления: возрастное развитие психики и клиника психических расстройств в их развитии.

    Первые 12 глав учебника, так же как главы XX, XXI, XXV, написаны Г. К. Ушаковым; главы XXII, X (XXIII) XIII вы­полнены им совместно с Н. Д. Лакосиной, а глава XXIV — с В. В. Королевым. Остальные главы написаны сотрудниками кафедры II Московского Ордена Ленина Государственного ме­дицинского института им. Н. И. Пирогова М3 РСФСР: гла­вы XIII, XVIII — В. В. Королевым, главы XIV, XV — В. П. Бе­ловым, главы XVI, XVII — П. Н. Ягодкой, глава XIX — Ю. И. Елисеевым.

    Авторы, понимая сложность стоявших перед ними задач, будут признательны за критику, направленную на совершен­ствование учебника.


    I. ПРОПЕДЕВТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

    Глава I,

    ПСИХИАТРИЯ. СРАВНИТЕЛЬНО-ВОЗРАСТНОЙ АСПЕКТ

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Психиатрия (от psyche — душа и jatreia — лечение) пред­ставляет собой самостоятельную область клинической медици­ны — науку о механизмах возникновения, закономерностях кли­ники, течения, профилактики и лечения психических болезней. Предметом психиатрии являются болезненные состояния психи­ческой деятельности человека.

    Клиническая психиатрия использует в своем развитии не только достижения медицинских наук (общей патологии, кли­ники болезней внутренних органов, невропатологии, педиатрии, акушерства с гинекологией, эндокринологии и др.), но и сведе­ния, накопленные пограничными областями (философия, психо­логия и логика, эстетика и этика, антропология и социология, история и биология, физиология, кибернетика и пр.).

    Психиатрия творчески использует достижения некоторых медицинских наук, поскольку психическая болезнь является болезнью не только мозга, но и всего организма. Законы пато­логии принципиально едины для психиатрии и других областей внутренней медицины. В соответствии с индуктивным методом (метод познания от частного к общему) изучению психиатрии обычно предшествует усвоение других, относительно более простых, разделов медицины.

    Как и другие клинические дисциплины, психиатрия делит­ся на: пропедевтическую психиатрию (анатомия, гистология, электронномикроскопический анализ, гистохимия, основы гене­тики, физиология и химия центральной нервной системы, прена­тальный и постнатальный онтогенез ее, методология, основы психологии, развитие взглядов на душевные болезни); общую психопатологию (семиология), предметом изучения которой яв­ляются симптомы и синдромы психических заболеваний, их последовательное, поэтапное возникновение и развитие (синд- ромогенез), общие закономерности течения болезней (но- зокинез), механизмы их возникновения, систематика болез­ней; частную психиатрию, изучающую происхождение, клинику,
    течение, дифференциальную диагностику и лечение конкретных форм психических болезней.

    Из психиатрии со временем выделились узкие специально­сти — отрасли, ограниченные возрастным критерием (детская психиатрия, психиатрия позднего возраста) либо частным ха­рактером решаемых ими задач (психогигиена, психопрофилак­тика, психотерапия, психофармакология, психиатрическая экс­пертиза — трудовая, военная, судебная; организационная пси­хиатрия) .

    Современная клиническая психиатрия опирается на достиже­ния тех параклинических дисциплин (нейрофизиология, элект­рофизиология, патофизиология высшей нервной деятельности, биохимия, иммунология, гистохимия, гистопатология и др.), ко­торые способствуют приближению ее к познанию природы пси­хических расстройств.

    МЕТОДОЛОГИЯ ПСИХИАТРИИ

    Психиатрия была и остается, ареной непрекращающейся борьбы материалистического и идеалистического мировоззрений. Это обусловлено, во-первых, тем, что ведущим для понимания предмета психиатрии является вопрос о сущности психического, субъективного, идеального, об отношении его к физическому, объективному, материальному. Во-вторых, имеет значение то, что в решении этих вопросов психиатрия на разных этапах раз­вития опиралась на современные ей взгляды философских школ. В-третьих, психические болезни в большей степени, чем другие, возникали в непосредственной связи с противоречиями общественного, социального характера, что создавало мнение о близости законов социологии законам душевной деятельности. Наконец, в-четвертых, уровень психической заболеваемости на­селения той или иной страны всегда рассматривался как пока­затель степени совершенства характерного для нее социального строя. Для того чтобы возвысить стелен^ «демократичности» ре­акционной социальной формации, апологеты ее неизменно при­бегали к пропаганде тех «новых» методологических концепций, которые отрицали зависимость роста психической заболеваемо­сти от социальной структуры общества и объясняли его иными причинами (фрейдизм, неофрейдизм, экзистенциализм и пр.).

    В клинической психиатрии господствовали философские и психологические теории, которые в общих чертах могут быть представлены в следующей схеме.

    Y

    Дуалистические концепции, авторы которых признавали существова­ние мозга и мозговой (нервной) деятельности, психики и психической деятельности, однако соотношение их понимали по-разному. По мнению одних (Вундт, Эббингауз и др.), мозг и психика существуют параллель­но, автономно и практически независимо друг от друга. Такого рода взгляды объединяла теория психофизического параллелизма. Паралле­
    лизм сознания и деятельности, вытекающей из содержания этой теории, фактически приводил к абсурду: сознание как высшее качество психи­ческого бездеятельно, а деятельность, поведение человека бессознатель­ны. Исследователи, придерживавшиеся таких убеждений, пытались увя­зывать эти категории. Однако объединение физического и психического проводилось ими за счет ссылок на «божественное», «высшее духовное», «демиурга» и по существу имело идеалистическое содержание.

    По мнению других исследователей (Штумпф, Гартман и др.), между мозгом и психикой существует не параллелизм, а взаимодействие — тео­рия психофизического взаимодействия. Хотя на первый взгляд эта кон­цепция выгодно отличается от предыдущей и имеет целью устранить свойственный ей недостаток, содержание ее, однако, оказывается прин­ципиально тем же. Психическое и физическое, согласно взглядам осново­положников этой концепции, существует самостоятельно и раздельно. Но психическое может оказывать влияние на физическое, а может и не оказывать.

    Монистические концепции, как видно уже из смысла слова «монизм», объединены общностью исходных поаиций, утверждением единства физи­ческого и психического. Однако понимание такого единства далеко не всегда было однозначным, а потому и объективная ценность соответст­вующих концепций оказалась различной.

    Одной из монистических концепций была вульгарно-материалистиче­ская, механистическая теория (Бюхнер, Фогт, Молешотт). Она имела в свое время большое число приверженцев. Основоположники ее исходили из формально-логического утверждения: если все материально, то мате­риальна и мысль. Глубоко ошибался, в частности, Кабанис, когда говорил, что мозг секретирует мысль так же, как печень секретирует желчь. Ф. Энгельс оценивал основателей этой теории как «разносчиков дешевого материализма», назвав их «карикатурными персонажами», а их «уче­ние» — «потоком плоско-материалистического популяризаторства».

    Френология Галля на первых порах явилась основой учения о лока­лизации психических функций. Различия в строении черепа, по мнению Галля, соответствуют особенностям строения и объема мозговых тканей в определяют как уровень развития психики, так и способности индиви­дуума. Исходя из описания внешнего рельефа черепа, Галль давал за­ключение о психических особенностях человека. Эта теория была разно­видностью той же механистической концепции и не нашла сторонников.

    Принципиально те же идеи пропагандирует теория тождества психи­ческого и физического. Приверженцы ее отрицают психическое, субъек­тивное, идеальное и отождествляют их с «физическим». Духу этой кон­цепции наиболее полно отвечают традиционные положения бихевиоризма (от англ. бихевиор — поведение). Основоположниками его были Торндайк и Уотсон. Уотсон писал, что бихевиористы, не удовлетворенные субъек­тивизмом многих психологических учений, решили разделаться с психо­логией, отказаться от ее терминологии и «попытаться превратить ее в естественную науку». Исходная позиция Уотсона была весьма перспек­тивной. Известно, что «объективизацию» психологии различными путями осуществляли И. М. Сеченов, В. М. Бехтерев, И. П. Павлов и др. Однако поиски ими критериев для оценки психической деятельности проводи­лись путем объективного анализа фактов, добываемых естественными науками, в то время как бихевиористы, пытаясь разделаться с дуализ­мом — «формальным разграничением души от тела», само это разграни­чение сделали самоцелью в ущерб естественнонаучным фактам.

    К числу монистических относятся все направления идеалистической философии (Беркли, Кант, Фихте, Шеллинг, Гегель и др.). Сознание, пси­хика являются с их точки зрения единственной реальностью. Окружаю­щий человека мир, по мнению субъективных идеалистов, представляет собой лишь следствие ощущений, суждений человека. Материя в пред­ставлении их становится ве чем иным, как комплексом психических яв­лений, комплексом ощущений. Реальный мир как физическая, матери-


    альная сущность отсутствует, он всего лишь продукт психического, ком­плекс ощущений. Основной принцип субъективного идеализма Дидро в свое время назвал «сумасшедшей точкой зрения».

    Монизм марксистско-ленинской философии основывается на призна­нии реальности материи и материальности мира, первияности материи и вторичности психики, сознания. Материалистическое мировоззрение (по Ф. Энгельсу) означает понимание природы такой, какова она есть, без всяких посторонних прибавлений. Человек — продукт природы. Челове­ческое сознание, психика — высший продукт человеческого мозга. В свою очередь головной мозг человека является высшей формой организации материи. Ощущение, мысль, сознание, как неоднократно указывал

    В.  И. Ленин, составляют высший продукт особым образом организован­ной материи.

    Монизм марксистской философии исходит из утверждения диалек­тического единства объективного и субъективного, материального и иде­ального, физического и психического. Идеальное (по К. Марксу) есть материальное, переведенное (пересаженное) в человеческую голову и переработанное (преобразованное) в вей. Этот термин «пересаженное» уже содержит идею отражения. Основное положение теории отражения сформулировал В. И. Ленин: «...(вся материя обладает свойством, по су­ществу родственным с ощущением, свойством отражения)»Теория от­ражения утверждает как познаваемость мира и его закономерностей, так и содержание объекта познания — безгранично усложняющийся процесс отражения. Познание происходит путем все более глубокого отражения сущности вещей и явлений в природе и обществе.

    Предпосылками для развития человеческой психики яви­лись человеческий мозг, вертикальное положение тела человека, использование им руки в качестве орудия труда и инструмента для использования орудий труда, коллективный образ жизни и порожденная этими обстоятельствами, а вместе с тем и создав­шая их человеческая речь.

    Филогенез клеток, постепенное разделение их на нервные и телесные и последующее развитие нервной системы привели к тому, что наиболее полные формы приспособления человека к среде и наиболее сложные формы отражения действительности явились функцией преимущественно нервных клеток. Развитие нервной системы обеспечило дифференциацию и совершенство­вание явлений сознания (раздражимость, ощущение, восприя­тие, представление, понятие, суждение, умозаключение) как разных по сложности форм отражения действительности, дости­гающих особой сложности в головном мозге человека. Таким образом, основой для возникновения сложных форм психичес­кой деятельности явились фактическая сложность объектов внешнего и внутреннего мира и высочайшая степень развития отражающего субстрата — головного мозга человека. Познание представляет собой вечное, бесконечное приближение мышления к объекту. Мышление — отражение объективной диалектики в природе и обществе. Сложный образ предметов и явлений дейст­вительности, формирующийся в сознании (в головном мозге), и составляет субъект отражаемого объекта.

    1 В. И. Ленин. Полн. собр. соч., т. 18, изд. V, стр. 91.

    Познание, мышление, так же как и весь процесс отражения, идет от незнания к знанию, от простого к сложному, от низшего к высшему, от чувственного к логическому, от конкретного к аб­страктному. Критерием объективности процесса познания яв­ляется практика.

    Одно из отличительных качеств человеческой психики со­стоит в том, что человек не только отражает (познает) мир, но и переделывает, творит его. Если чувства лишь отражают мир, то слово, мысль, отражая, уже видоизменяют его, создавая ус­ловия для его перестройки.

    ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ПСИХИАТРИИ И КРИТЕРИЙ РАЗВИТИЯ

    Клинической единицей психического расстройства является симптом. Симптомом называют признак болезни, выступающий всегда в том же качестве. Совокупность симптомов болезни, по­вторяющуюся у больных (при разных болезнях), объединяемую единством генеза и закономерной последовательностью разви­тия, называют синдромом. Формирование синдромов психиче­ских расстройств представляет собой сложный процесс движе­ния, развития признаков (симптомов) болезни, который отли­чается усложнением, обогащением основного симптомокомплек- са иными симптомами с присущими им новыми качествами. Такое развитие, прослеженное даже на модели относительно простого структурного компонента болезни — синдрома, раскры­вает основу клинической действительности. Симптомы, а тем более комплексы их (синдромы), являются ведущими катего­риями болезни.

    Учение Дарвина в качестве ведущего принципа использует критерий развития. Многообразие человеческих индивидуала ностей в сущности является следствием обилия вариантов раз­вития. Неумолимый ход эволюции вместе с тем оказывается и поставщиком тех крайних вариантов изменчивости, которым чаще сопутствует поломка систем организма, квалифицируемая врачом как болезнь. Законы эволюции, так же как общественная сущность человека, имеют значение и для деления психических болезней на психозы, неврозы и психопатии.

    Формулировка понятий, раскрывающих клиническую приро­ду каждого из этих трех видов психических болезней, чрезвы­чайно трудна. Вместе с тем посильное разграничение их совер­шенно необходимо для врача, пытающегося правильно распозна­вать, оценивать и лечить болезнь. Оно тем более важно для ранней диагностики, ранней прогностики и раннего начала лече­ния, т. е. для выполнения врачом его основной задачи.

    Психозом следует называть такой вид психической болезни, которой свойственна неадекватная оценка больным себя, окру­жающей обстановки, отношения внешних обстоятельств к нему либо его к ситуации, сопровождающаяся нарушением реакций
    психики, поведения и дезорганизацией личности. Неадекватная оценка обстоятельств жизни связана в первую очередь с болез­ненным расстройством сознания ситуации и самосознания боль­ного. Клиническим компонентом острых и подострых психозов являются расстройства психомоторики.    /

    Невроз — психическая болезнь, возникающая как тягостная для больного реакция личности на неблагоприятную жизнен­ную ситуацию; в структуре ее нарушение осознания ситуации нетипично, а расстройства, определяющие особенности поведе­ния, в первую очередь обусловлены такими нарушениями само­сознания, которые не препятствуют критической оценке боль­ным своего состояния. Расстройства эти, как правило, сосуще­ствуют с вегетативными нарушениями.

    Типичны для психоза и невроза очерченность начала болез­ни, прогредиентное развитие болезни или приступа ее, как пра­вило, до максимума и во многих случаях последующее обрат­ное развитие с полным исчезновением (редукцией) или ослаб­лением явлений болезни.

    Психопатия — состояние стойкой психической дисгармонии личности, возникшее на основе неполноценности, недостаточно­сти (дефицитарности) характера и формирующееся, как прави­ло, с юного возраста. Это состояние отличается постоянством, имеет тенденцию к усилению либо ослаблению, но не подвер­гается полной редукции. В трудности приспособления к жизнен­ным ситуациям такой больной склонен переоценивать значение обстоятельств жизни либо свойственные ему собственные ка­чества.

    В отличие от психозов и неврозов психопатия не имеет кли­нически очерченного начала, .выраженной прогредиентности, единого максимума развития симптомов, так же как полного обратного развития дисгармонических качеств личности.

    • •

    • »

    Формы материи различны в первую очередь в результате свойственных им особенностей движения. Жизнь есть особая, высшая форма движения материи по сравнению с формами дви­жения, свойственными неорганической природе. Мир,, по Энгель­су, представляет совокупность процессов, в которой вещи и их умственные образы, т. е. понятия, находятся в постоянном из­менении.

    Сущность природы вещей наиболее полно раскрывается в особенностях движения составляющей их; материи. Высшая фор­ма движения — развитие. При исследовании природы любого явления ведущим, следовательно, служит критерий развития.

    С первых часов постнатального развития организм ребенка находится в непрерывном взаимодействии со средой. Многооб­
    разие и объективная сложность влияний среды (мать, семья, яс­ли, детский сад, школа, общественные организации, вуз, произ­водство и пр.) с возрастом нарастают. Можно было бы думать в этой связи, что растущий диапазон внешних влияний сам по себе обусловливает усложнение психики индивидуума, ее разви­тие. Однако такое заключение, имея верную исходную посылку (ведущее значение среды), было бы упрощением истинной при­роды сложнейшего процесса развития.

    Поскольку стимулом для развития психики является услож­нение взаимодействия индивида и среды, постольку одно услож­нение форм возможного внешнего влияния не может во всей полноте обеспечить такое развитие. Иллюстрацией этого служат наблюдения над идиотами, среда которых с возрастом чрезвы­чайно расширяется, что, однако, не приводит к развитию их пси­хики. Другой, непременной, стороной такого взаимодействия яв­ляется постоянное обогащение опыта ребенка. Само взаимодей­ствие в связи с этим не остается неизменным, оно меняется по мере накопления такого опыта.

    Истинное познание развития психики в постнатальном онто­генезе раскрывается только при изучении как последовательно меняющихся с возрастом форм взаимодействия между ребенком и средой, так и влияния предшествующего взаимодействия на качество последующего.

    Понятие «среда» также нуждается в уточнении. Говоря о среде, обычно имеют в виду содержание внешнего окружения ребенка. Однако среда, с которой взаимодействует развиваю­щийся- мозг ребенка, это не только «внешняя», окружающая его среда, но и «внутренняя» среда, играющая роль «внешней» для мозга. Развитие мозга обеспечивает усложнение и вместе с тем само оно происходит в результате изменения качества притекающих внутренних раздражений (проприоцептивных, ки­нестетических, интероцептивных). В общефилософском плане такие внутренние раздражения, как и все живое на земле, яв­ляются продуктом природы, «внешней» среды. Однако для пра­вильной оценки развйтия структуры и функции живого орга­низма абсолютно необходима дифференциация среды на внеш­нюю и внутреннюю. Это разделение позволяет уточнить степень участия разных составных частей среды, разных механизмов в развитии психики.

    Взаимодействие компонентов среды особенно отчетливо вы­ступает в универсальной модели условной связи. При выработ­ке любого условного рефлекса у ребенка проприоцептивные, ки­нестетические и интероцептивные раздражения, сопутствующие его формированию, вступают в сложное взаимодействие с под­крепляющим раздражителем, вовлекая тем самым в этот про­цесс многие компоненты «внутренней» среды. Именно это взаи­модействие и обеспечивает то сложное единство психического и физического, которое так настойчиво отстаивал И. П. Павлов.

    Современная клиническая психиатрия обладает весьма огра­ниченным числом подобного рода фактов, в результате чего мы не можем пока систематически изложить развитие психики на основании взаимодействия меняющихся факторов внешней и внутренней среды и усложняющихся реакций ребенка.

    Изучение развития психики (на нынешнем уровне достиже­ний науки) основано главным образом на установлении корре­ляций между возрастом и особенностями психических проявле­ний (реакций) ребенка. Этот путь анализа менее совершенен, но все же и он приближает к познанию закономерностей развития психики.

    С критерием развития мы особенно часто встречаемся, срав­нивая особенности проявления симптомов, синдромов и течения одних и тех же психических болезней, возникающих в разные возрастные периоды жизни человека. Глубокое знание клини­ческой сущности психической болезни немыслимо поэтому без учета всех особенностей ее развития, которые обусловлены ка­чеством клинических расстройств, зависящим, в частности, от возраста индивидуума. Разрабатывая учение о психических бо­лезнях, классики психиатрии (Гризингер, Модзли, Крепелин, И. М. Балинский, С. С. Корсаков и др.) пользовались сравнени­ем душевнобольных разного возраста.

    Сравнение однотипных вариантов болезни, возникающих в разном возрасте, позволило Гризингеру, Модзли и др. сделать глубокие, обгоняющие эпоху, выводы о сущности психических расстройств.

    В связи со всем сказанным выше очевидно, что использова­ние критерия развития, сравнительно-возрастного подхода при анализе явлений психики в норме и патологии существенно спо­собствует их познанию.

    Глава II

    ВОПРОСЫ ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ РАЗВИТИЕ УЧЕНИЯ О ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ

    Клинический метод исследования был и остается главным, наиболее адекватным и перспективным в познании психических болезней. История его становления поэтому и представляет величайшую ценность для каж­дого, кто посвятил себя изучению психиатрии.

    Автор известного отечественного руководства по истории психиатрии Ю. В. Каннабих выделяет шесть периодов в истории этой науки. Эта си­стематика этапов развития психиатрии построена 10. В. Каннабихом в первую очередь на периодизации совершенствования форм помощи ду­шевнобольным. Однако на протяжении истории психиатрии наряду с развитием организационных форм не прекращались поиски природы ду­шевных болезней. Более правильной в этой связи представляется систе­матика периодов развития психиатрии, основанная на принципе изложе­ния эволюции клинических идей. С этой точки зрения всю историю психиатрии, придерживаясь концепции периодизации Ю. В. Каннабиха, можно разделить на несколько главных периодов.

    Древние времена до эллинской культуры. Первые попытки выделения

    душевных болезней

    Жрецы египетских храмов за 4000 лет до нашей эры уже лечили больных, у которых обнаруживалось патологическое состояние тоски. Индусские книги — Веды, относящиеся к XV—XIV векам до нашей эры, сообщали, что в Индии специальные жрецы занимались лечением душев­нобольных. Связывая происхождение болезней с одержимостью, жрецы изгоняли из больных бесов. Ломброзо перечислил 16 форм безумия, упо­минаемых в индусской литературе.

    Древний греко-римский период. Первые попытки разграничения душевных болезней и гуморальная теория.

    Классификация темпераментов

    В произведениях и мифах, изложенных Геродотом, упоминаются термины «мания», «меланхолия», «паранойя». Ксенофонту принадлежит фраза: «В здоровом теле — здоровый дух». Наслаждения, радости, смех и игры, огорчения, печаль, недовольство и страхи, состояние бреда, безу­мия и тревог Гиппократ, как и Пифагор, ставил в зависимость от меняю­щихся состояний головного мозга. В соответствии с гуморальной теорией Гиппократа причину психических болезней объясняют «дискразией» (на­рушение смешения жидкостей). Имепно в эллинский период впервые вошли в употребление термины «меланхолия», «мания», «френит», «пара- френит», «паранойя», «священная болезнь» (эпилепсия), «истерия» и на­чалось изучение соответствующих состояний. В работе «О священной болезни» (De morbo sacro) Гиппократ уже различал идеопатическую и симптоматические формы эпилепсии (термин «эпилепсия» введен позд­нее Авиценной), описал различные формы ауры (термин предложен Пе- лопсом), влияние возраста, температуры, менструаций, времени года на течение «священной болезни».

    Цельс — римский энциклопедист первого века нашей эры — предло­жил одну из первых систематик душевных болезней. Все виды безумия (паранойя) были разделены им на три группы: френиты — острые лихо­радочные заболевания с психически­ми расстройствами; меланхолии — состояния печали, как правило, не сопровождающиеся лихорадкой; в картине третьего, наиболее длитель­ного, вида безумия преобладали об­маны восприятия или мыслей.

    Аретей Каппадокийский (в том же веке) писал, что меланхолии воз­никают не только в результате сома­тических нарушений и гуморальных дискразий, но и в связи с психичес­кими воздействиями (угнетающие представления, пессимистические мысли), впервые указав на возмож­ность психогенных меланхолических состояний. Меланхолию Аретей оп­ределил как подавленное состояние с неправильным ходом идей и отсут­ствием лихорадки. Длительная за- тижная меланхолия приводит к рай-; иодушию, полному отупению больно­го, который утрачивает способность правильно оценивать обстановку. Ти­пичной особеностью маний Аретей          Гиппократ
    считал наклонность их к приступообразному течению. Повторяемость при­ступов была связана с весенним временем года, а начало маний приходи­лось на юношеский возраст. Аретей один из первых указал на особен­ности характера у тех лиц, которые позднее заболевают манией. Он не прошел мимо того факта, что мания часто возникает у больного, который ранее перенес меланхолию, или наоборот.    /

    Римский исследователь Соран описал предвестники мании: повышен­ную раздражительность, недоверчивость, тревогу, нарушения сна с бес­покойными сновидениями и пр. Симптомы меланхолии он делил на пси­хические и физические (телесные). Гален явился одним из блестящих пропагандистов взглядов Гиппократа на темпераменты человека: мелан­холический, холерический, флегматический и сангвинический — первый прозорливый набросок учения о конституциях.

    Схоластика средних веков и эпоха Ренессанса. Греко-римский опыт п новые пути изучения душевных болезней

    Уровень греко-римской культуры и медицины, начиная с III века на­шей эры, прогрессивно падал. Растущее господство религиозного фана­тизма расчищало путь средневековью. Этот мрачный период не смог, однако, подавить поиски истины. Исследования природы явлений пси­хики продолжались.

    Константин Африканский (XI век) определяет меланхолию как состояние души, при котором человек верит в наступление лишь небла­гоприятных для него событий. Наклонность к тоскливо-тревожным пред­чувствиям возникает не у всякого, но главным образом у лиц с соответ­ствующим темпераментом. В XV—XVI веках создаются первые специаль­ные заведения для душевнобольных — «дома для сумасшедших».

    Меркуриали пытается связать возникновение психических болезней с пагубным, развращающим влиянием богатства. В возникповении мелан­холии он подчеркивает значение «ударов судьбы», дурного обращения с человеком, особенно в раннем детстве.

    Платер делит ощущения на внешние (зрение, слух, осязание и пр.) и внутренние (рассудок, воображение, память). Все эти способности и составляют сознание. Воображение, рассудок, память могут быть расстро­ены вместе либо в отдельности, что, по его мнению, и определяет разные состояния болезни. Среди психических болезней он выделяет связанные с психической недостаточностью, а из причин, их вызывающих, в первую очередь упоминает наследственность. Наследственные болезни отличают­ся типичными признаками: неправильная форма головы, малая емкость черепа. Причины психозов Платер впервые делит на «внешние» и «вну­тренние». Ему принадлежит первое описание навязчивых состояний, пре­обладающих в картине болезни, иными словами, первое описание невроза навязчивых состояний. Платер обнаруживает интерес к психастеничес­ким ’, ипохондрическим состояниям, сексуальным аномалиям, т. е. к фор­мам «малой психиатрии».

    Анатомируя головы разных животных, Декарт в 1633 г. пытается объяснить, «в чем состоит воображение и память», Исследования эти не дали ответа на поставленный вопрос, но позволили автору изложить схему рефлекса.

    Лепуа опровергает представление Платона о странствующей матке как причине истерии. В происхождении ее он подчеркивает значение нарушений нервной системы, а непосредственный повод видит в душев­ных волнениях В клинике истерии его внимание привлекают кожная анестезия, немота, афония, слепота.

    Отмечая чередование состояний мании и меланхолии у больного, Боне считает возможным назвать его «маниакально-меланхоличпым». Разви-

    1 Объяснение встречающихся в этой главе терминов приведено в со­ответствующих разделах учебника (см. предметный указатель).

    i't

    вая мысль о значении особенностей предшествующего темперамента для возникновения болезней, он связы­вает различия болезней и особеннос­ти течения одной и той же болезни у разных больных со своеобразиями их темперамента.

    Главное значение в этиологии психических болезпей JIe-Камю при­дает непосредственным влияниям среды. Келлен все отклонения душев­ной деятельности объясняет нару­шениями функции нервной систе­мы, в связи с чем такие отклонения предлагает называть «неврозами».

    Продолжая развитие взглядов Кел- лена о колебаниях деятельности моз­га между минимумом — атонией п максимумом — спазмом, его уче­ник Браун впервые применил в пси­хиатрии термин «стения» — анало­гичный спазму, и «астения» — равно­значный атонии. Содержание их со временем менялось» но сами они прочно вошли в арсенал психиатри-                  Пинель

    ческой терминологии.

    Великая Французская революция.

    Организация психиатрических лечеб­ниц. Начало развития современных представлений о систематике и кли­нике психических расстройств

    Ко времени Великой француз­ской революции и в первые десяти­летия после нее французская психи­атрия переживает чрезвычайный подъем. Кондильяк в своих исследо­ваниях доказывает, что врожденные идеи не существуют и что психика человека развивается по мере фор­мирования индивидуума под влияни­ем среды. Кабанис утверждает, что психические болезни являются бо­лезнями мозга. Одной из ведущих причин психических болезней он считает влияние общественной об­становки. «Когда социальная жизнь построена уродливо и жестоко,— пи­сал Кабанис,— деятельность мозга чаще уклоняется от правильного пути».                     Эскироль

    Революционный переворот в пси­хиатрии совершает Пинель. Он до­бивается снятия цепей с душевнобольных, что знаменует собой радикаль­ную перестройку организационных форм помощи, переход от «сумасшед­ших» домов к психиатрическим лечебницам. Точная дата этого события но установлена. Пинель снял оковы с больных в Бисетре в 1792 или 1795 г. Он обращает внимание на моральные потрясения как на одну из нричин психических болезней, подчеркивая в этиологии последних зна-
    ченпе предрасположения, степени индивидуальной восприимчивости. По­следняя даже у одного и того же лица меняется вследствие разных об­стоятельств на протяжении всей- жизни. Пинель учит врача получать исчерпывающие сведения об особенностях личности больного до начала его психического заболевания.

    Психиатрическая школа, созданная Эскиролем, обогатила француз­скую и мировую психиатрию многими клиническими открытиями. Впер­вые в истории Эскироль дифференцирует галлюцинации от иллюзии, вво­дит понятия о ремиссиях и интермиссиях, создает учение о мономаниях, при которых бред формируется в стройную систему и ограничивается одним или малым числом близких предметов. Вне системы бреда эти больные не обнаруживают психических нарушений. Он описывает приз­наки запойного пьянства (дипсомания — термин Гуфеланда). Эскиролю принадлежит разделение слабоумия и малоумия: слабоумный — разорив­шийся богач, тогда как малоумный (идиот) — нищий от рождения.

    Расцвет французской психиатрии. Клиника прогрессивного паралича.

    Эмпирические начала нозологии в психиатрии

    Первое, наиболее полное и мастерское описание клиники прогрессив­ного паралича принадлежит ученику Руайе-Коляра — врачу психиатри­ческой больницы «Шарантон» Антуану Вейлю.

    В 1822 г. он представил на соискание степрни доктора медицины диссертацию под названием «Исследования о душевных болезнях». В ре­зультате анализа 6 однотипных наблюдений ему удается установить связь между психическими расстройствами и параличом. Он описывает динамику болезни, утверждает ее единство и патоморфологическую ос­нову: «хроническое воспаление паутинной оболочки головного мозга».

    Блестящее клиническое описание болезни сохранило значение и до наших дней. Как сообщает Бейль, в первом периоде ее произношение затруднено, походка неуверенная, умственные способности ослабляются, возникают бред величия и явления экзальтации. Во втором периоде дви­жения языка и членов так же затруднены, как и в первом, или прогрес­сируют. Бред становится маниакальным и общим, сопровождаясь идея­ми могущества. Состояния возбуждения варьируют от говорливости и подвижности до неистовства. Наконец, третий период характеризуется нарастанием явлений слабоумия и общего паралича: лепечущая, дрожа­щая, затрудненная, непонятная речь, шаткая, нетвердая походка, непро­извольные выделения, ослабление разума. Заканчивается болезнь полным параличом волевых движений и состоянием слабоумия. Бейль раскры­вает варианты течения, особенности бреда, описывает предвестники про- грессивного паралича. Сам термин «прогрессивный паралич» впервые применил ученик Эскироля — Делайе. Другой его ученик Кальмейль счи­тал патологоанатомической основой прогрессивного паралича' хроничес­кий диффузный периэнцефалит. Депрессивные формы прогрессивного паралича и один из ранних симптомов его — анизокорию — описал Пар- шапп.

    Исследование клиники и патогенеза прогрессивного паралича, с та­ким блеском начатое Вейлем, завершается на грани XX века. В 1894 р. Фурнье сделал вывод, что прогрессивный паралич, так же как и спин­ная сухотка, представляет собой «парасифилис». В 1906 г. Вассерман предложил свою серологическую реакцию, которая оказалась положи­тельной в крови и ликворе прчти 100% больных прогрессивным парали­чом. В. А. .Гиляровский (1908) на основании качества патоморфологичес- ских находок утверждает сифилитическое происхождение прогрессивного паралича. В 1913 г. Ногуши и Мор сообщили об обнаружении бледной спирохеты в паренхиме мозга больных параличом. Наконец, Вагнер-Яу- регг добивается успеха в терапии этого тяжкого страдания путем при­менения маляриотерапии.

    Вуазен — ученик Эскироля, изучавший клинику «идиотизма» (мало­умие), приходит к выводу о необходимости и возможности совершенст­вовать те стороны дефектной психики, которые еще доступны развитию. За счет этого можно добиться уменьшения степени интеллектуальной недостаточности больных, иными словами, терапевтического успеха.

    Призывая к строгости и объективности исследования психических расстройств, Жан Фальре главными считает не индивидуальные разли­чия между больными, а наиболее общие типы болезненных состояний, которые могут быть подвергнуты сравнению и, следовательно, научному анализу. У душевнобольных особенно важно изучать «ход и развитие болезни». Наблюдение их должно быть не случайным и отрывочным, а систематическим, длительным и продолжаться годами. Таким путем бу­дут вскрыты разные формы болезни и возникнут условия для научного исследования психических расстройств.

    В 1852 г. Фальре выделил «циркулярное помешательство» — болезнь, которая отличается последовательным чередованием маниакального и меланхолического состояний со светлым промежутком. Клиника ее по­зволила предвидеть последующие состояния и дальнейшее течение пси­хоза. Позднее Фальре описал психотические расстройства при эпилеп­сии и впервые высказал соображение о клинике межприпадочного пери­ода ее: раздражительность, наклонность к тоскливым состояниям и пр. Фальре принадлежит первая в истории систематика периодов поэтапного развития бреда: период'инкубации, период систематизации и период сте­реотипии (остановка бреда в развитии и формирование неизменной кар­тины его).

    Один из учеников Эскироля Байарже в 1854 г. также приходит к заключению, что состояния психического угнетения и возбуждения (меланхолия и мания) не представляют собой разных болезней. Их зако­номерное чередование у одного и того же больного побуждает объеди­нить их в единую болезнь — «помешательство с двумя формами» («цир­кулярный психоз» Фальре). Ласег в этот же период описывает хрони­ческий бред преследования и обращает внимание на чрезвычайную распространенность его у психически больных.

    Подъен в немецкой психиатрии. Спор «психиков» и «соматиков».

    Поражение идеалистической концепции «психиков».

    Рефлексологические идеи Гризингера

    Развитие немецких психиатрических школ происходит несколько позже, чем во Франции. Рейль в книге «Рапсодии» (1803) писал, что вни­мание исследователя должно быть в большей мере обращено не на пси­хозы, а на переходные состояния между здоровьем и болезнью, на не­устойчивые состояния психики и своевременную умелую их коррекцию. На идиопатические (болезни души) и симптоматические (душевные рас­стройства, связанные с болезнями внутренних органов) предложил де­лить психические болезни Лангерман.

    Формированию основных исследовательских' направлений в немецкой психиатрии предшествовал почти 30-летний спор представителей двух противоположных школ — «психиков» и «соматиков» Школу «психиков» возглавляли Гейнрот, Иделер и Бенеке. Они придерживались позиций морализации и рассматривали психозы как результат дисгармонии страс­тей. Избирая в условиях свободы воли между добром и злом, человек тем самым якобы определяет линию своей жизни и судьбы. Вследствие дис­гармонии страстей возникают не только душевные, но и соматические болезни. Из этих теоретических представлений вытекали и методы «ле­чения» душевнобольных, осуществлявшиеся под руководством Горна и Иделера: применение «вращательной машины», «курсов голодания», со­держание больных в «мешке», «смирительном стуле» и других методов^ #механического выравнивания страстей».

    ^ • ‘ V,v' ?

    Якоби, Нассе и Флемминг возглави­ли противоположное направление — школу «соматиков». Нассе утверждал, что сохранность психики предопреде­ляется телесным здоровьем. Общий принцип «соматиков» состоял в утверж­дении того, что психические болезри яв­ляются болезнями всего организма. Якоби, отстаивая этот тезис, доходил до абсурда, отрицая значение головного мозга в происхождении душевных бо­лезней. Позднее Гризингер — ориги­нальный представитель этого направле­ния — выправил недостаток лозунга «соматиков», заменив его более передо­вым: «душевные болезни — болезни моз­га»

    Рациональные положения школы «соматиков» победили и явились значи­тельным стимулом для развития немец­кой клинической психиатрии.

    Целлер на основании опыта работы в психиатрической больнице «Виннен- таль» сформулировал положение, что мания, меланхолия, помешательство и слабоумие часто являются не самостоя­тельными болезнями, а последователь­ными стадиями единого болезненного процесса (концепция единого психоза).

    Это положение позднее развивает Гризингер — ученик Целлера. В учебнике, изданном в 1845 г., и в ряде работ он обосновывает многие оригинальные положения учения о психозах; описывает психозы, воз­никшие в связи с ревматизмом; выполняет исследование в области кли­ники навязчивых явлений; утверждает, что существует патологоанато­мическая основа психозов, которую следует искать только в мозге. Вся психическая деятельность человека, писал Гризингер, построена по схеме рефлекса; мозг представляет собой сложный рефлекторпый аппарат; пси­хическая жизнь начинается в органах чувств и находит окончательное проявление в движениях; переход чувственного возбуждения к двигатель­ному совершается по общему плану рефлекторного действия. Выступая с критикой взглядов своего предшественника по клинике в Шаритэ Иделера, он окончательно утверждает психиатрию как медицинскую дис­циплину. «Так как сумасшествие есть болезнь и именно болезнь мозга, то и разумное изучение ее может быть только медицинское» (подчерк­нуто нами. — Г. У.).

    До Гризингера большая часть описываемых патологических состоя­ний психики рассматривалась как болезни. Гризингер первый вносит существенные коррективы в этот вопрос. Психотические состояния (ма­нии, меланхолия и пр.) не являются болезнями, но лишь симптомами мозгового процесса. В соответствии с развиваемой им концепцией едино­го психоза Гризингер проводит мысль, что и в клиническом плане психо­тические картины не представляют собой болезни, они лишь состояния — стадии единого процесса, имеющего определенный исход. Стадий­ность развития психозов становится предметом особого внимания пси­хиатров.     '

    Нейман в 1859 г. говорит о «трех стадиях помешательства». Для пер­вой типично нарастание патологических явлений, для второй — разрых­ление связи между болезненпыми явлениями, для третьей — распад пси­хики. Тем самым Нейман уточняет представления Целлера и Гризингера о течении психической болезни.

    В работах Гагена в 1868 г. впервые после Эскироля широко обсуж­дена проблема психопатологии галлюцинаций, а позднее — «фиксирован­ных идей».

    Расширение объема клинических исследований все настоятельнее ставит вопрос об организации помощи не только при острых, но и при хронических душевных болезнях. Крылатой становится фраза Шюле: «Не излечение излечимых, а воспитывающий душу уход за неизлечимы­ми — вот что составляет самое лучшее... украшение современных ле­чебниц».

    Протестуя против концепции «единого психоза», Снелль утверждает, что бредовые формы душевных болезней существуют независимо от ме­ланхолии и мании. В их основе он видит первичные нарушения интел­лекта. Такие формы бреда Снелль относит к первичным, тогда как бре­довые состояния, развивающиеся после меланхолий и маний, называет вторичными. Первичным помешательством называл паранойю и Гризин- гер. Зандер впервые отметил постепенное развитие паранойи — болезнь развивается так же постепенно, как складывается характер. Назвав в со­ответствии с этим болезнь первичной паранойей, он подошел к обсужде­нию вопроса о происхождении психических болезней с позиций харак­терологии. Неоправданное расширение клинических границ паранойи привело к безбрежности ее контуров, созданию «большого котла». На­чался период исключения из него всего того, что не относится к пара­нойе. Мейнерт, в частности, вычленяет состояния острой спутанности, острого бессмыслия, объединяя их термином «аменция».

    Развивая взгляды французских психиатров на фобии как мономании, моноидейное помешательство, Вестфаль дает развернутую характеристи­ку навязчивых представлений (явлений). Навязчивыми он называет та­кие представления, которые возникают в сознании человека вопреки его желанию; выступая на первый план, они препятствуют нормальному ходу представлений. Больные всегда признают их болезненными, чуж­дыми, пытаются оказывать им сопротивление, однако устранить их не могут.

    Научный период развития медицины. Всестороннее исследование душевнобольных и мозга. Поиски научной теории психиатрии

    Середина и вторая половина XIX века отличаются революционным подъемом в развитии науки. Эволюционное учение Дарвина и целлюляр- ная патология Вирхова, иммунология Пастера и многие другие блестя­щие открытия послужили естественнонаучной основой для развития ме­дицины. Этот период ознаменовался новым подъемом в развитии учения о психических болезнях.

    Морель в 1857 г. выступает со своей концепцией вырождения. Он оп­ределяет вырождение как болезненное уклонение от первоначального типа, которое обладает свойством передаваться по наследству. Процесс вырождения происходит непрерывно и отличается строгой последова­тельностью. В первом поколении преобладает нервный темперамент; во втором — появляются идиопатические мозговые -болезни (апоплексия, алкоголизм) либо неврозы; в третьем — наклонность к психическим бо­лезням становится врожденной, а в четвертом поколении можно наблю­дать разнообразные, включая интеллектуальные, моральные и физичес­кие, органические по своей структуре дефекты (врожденное слабоумие, физические аномалии и уродства). Отмечая наследственный генез вы­рождения, Морель вместе с тем подчеркивает, что причиной его явля­ется и действие многих факторов среды. Устранить вырождение (деге­нерацию) может только система организованной борьбы, создание кото­рой является обязанностью всего общества о государства. Хотя многие клинические факты, использованные Морелем для подтверждения кон­цепции о вырождении, не подтвердились, следует высоко оценить первое обоснование им профилактического направления в психиатрии. Морель
    писал, что общество должно принять­ся за «профилактику предупреди­тельную», вырабатывая меры к из­менению физических, интеллекту- алльных и моральных условий чело­веческого существования.

    Маньян, развивая взгляды Мо- реля, делит все психозы на^ «про­стые», случайные, которые "могут возникнуть у до того здорового че­ловека, и «дегенеративные», обуслов­ленные предрасположением. Послед­нее может иметь наследственный или приобретенный характер.

    Психическая болезнь, по Манья- ну, проявляется в четырех формах: мания, меланхолия, перемежающее­ся помешательство и хронический бред. Эти формы психического рас­стройства приобретают разное ка­чество в зависимости от того, разви­ваются ли они у нормальной или де­генеративной личности. Описывая И. М. Балинский клинику хронического бреда при

    «простых» психозах и у дегенератов, Маньян выделяет этапы формирова­ния хронического бреда, которые по современной терминологии могли бы быть обозначены как паранойяльный, параноидный и парафренный. Дли­тельное беспокойство и неопределенная подозрительность у этих больных сменяются медленно формирующимся бредом преследования, к которому через много лет примешивается бред величия, и все это завершается слабоумием. Оценивая многие симптомы психических болезней как след­ствие врожденного несовершенства мозга, он сравнивает их с физически­ми симптомами вырождения (уродства развития, недоразвитие, асим­метрия). Маньян и Легрен подробно систематизируют сведения об алко­голизме и, в частности, рассматривают дипсоманию как признак дегене­рации.

    В немецкой психиатрии последователем французских основополож­ников учения о вырождении был Шюле. Психозы он делит на болезни «крепкого» мозга и болезни «инвалидного» мозга. Несколько иначе выра­жает ту же идею Крафт-Эбинг, подразделяя психозы на болезни вполне развитого мозга и состояния психического недоразвития. Паранойей он называет хроническую душевную болезнь, главной особенностью которой являются идеи бреда. Встречается она лишь у «глубоко предрасположен­ных» лиц. Он различает паранойю позднюю и прирожденную (ориги- нарную). Последняя отличается тем, что бред начинается до полового развития либо в этом периоде. Крафт-Эбингу принадлежит наиболее полное в мировой литературе описание сексуальных извращений — «по­ловых психопатий».

    Трудно переоценить заслуги И. М. Балинского — основоположника петербургской русской школы психиатров. Ему принадлежит первое под­робное изучение отличий бреда от заблуждений и, в частности, от фана­тических религиозных убеждений, введение в клинику понятий «кристал­лизация» бреда и «навязчивая идея», а также одно из наиболее ранних систематических изложений дефектов воспитания и роли их в формиро­вании патологических качеств психики.

    Развитие учения о гипнозе (Льебо, Бернгейм, Шарко, Дюбуа и др.) расширило возможности для понимания «индуцированных» психозов, сведения о которых в 1887 г. систематизировал, в частности, В. И. Яко­венко. Им показано, что у совместно проживающих членов семьи, осо­
    бенно у близнецов, могут возникать одновременные и подчас клинически однотипные психозы. «Двойные» и «тройные» формы помешательства часто бывают индуцированы болезнью основного пациента — индуктора. Формирование таких психозов, как правило, бредовых, у других членов семьи происходит по механизму психогении.

    Систематика сведений о психогенных психических расстройствах совпадает с описанием форм «малой психиатрии» — неврозов.

    Пьер Жанэ закладывает основы учения о психастении и о психоген­ной природе истерии. Шарко дает новую трактовку многих клинических явлений истерии, в частности, называя ее психозом. Американец Бирд описывает в 1879 г. неврастению. Мебиус предлагает рассматривать исте­рию как болезнь, возникшую не под влиянием внешних факторов, а в результате изменения силы и значения представлений самого больного о его состоянии: Он впервые после Платера делит все причинные фак­торы болезней на экзогенные и эндогенные. Штрюмпель указывает на значение психического фактора в происхождении не только душевных, но и многих внутренних заболеваний. Кох публикует первый обзор по­граничных состояний.

    Широкое исследование анатомии и физиологии мозга (Брока, Фритч, Гитциг, Флексиг и др.) стимулирует развитие новых концепций о клинике и механизмах психических болезней.

    Распространение ассоциации представлений Мейнерт связывает со специальными ассоциативными волокнами головного мозга. Психические функции сосредоточены в коре полушарий головного мозга, тогда как подкорковым образованиям принадлежит функция первичной переработ­ки информации органов чувств. Теория Мейнерта о взаимодействии кор­ковых и подкорковых функций была направлена на объяснение механиз­ма такого взаимодействия. «Ослабление функций» сопровождается повы­шением подкорковой деятельности, что и составляет основу многих симптомов психической болезни. Между тонусом коры и подкорковых образований он обнаружил обратно пропорциональную зависимость. Эта концепция легла в основу его систематики психических болезней.

    Вернике не без влияния Мей- иерта наряду с клинической психи­атрией много работал в области фи­зиологии мозга. В 1874 г. он описы­вает сенсорную афазию и ее анато­мическую основу — поражение сен­сорного центра речи. Позднее он перестраивает клиническую психо­патологию и психиатрию на принци­пах локализации психических функ­ций. Ассоциативные волокна он рассматривает как определяющие психическую деятельность человека.

    Симптомокомплексы психических расстройств возникают в результате изменений, развивающихся в той или иной анатомо-физиологической системе.

    Эмпирически выделив три сис­темы— систему окружающих средо- вых влияний (аллос), систему телес­ных восприятий (сома) и систему действия следов накопленного инди­видуумом опыта и впечатлений (аутос), Вернике соответственно раз­личает три вида ориентировки: алло­пси хическую (в окружающем), сома-

    то-психическую (в телесных ощуще-                             В. X. Кандинский
    ниях) и аутопсихическую (в состоянии психических процессов). По ана­логии с етим и психозы систематйиРованы Вернике в три основные группы: аллопсихозы (например, белая горячка), соматопсихозы (ипо­хондрия) и аутопсихозы (параной/* меланхолия и пр.). В случаях, когда точно вычленить преобладающую РистемУ невозможно, Вернике предла­гает отличать психозы путем оце!,ки состояний двигательной затормо­женности или возбуждения. Систе#*атика этих состояний проводится на основании разделения «двигательня1** психозов на акинетические, гипер- кинетические и паракинетические. завершении острого периода тако­го «двигательного психоза» возникРетВОзм°жн(^ть квалифицировать со­стояние больного по
    предшествующей схеме. Вернике впервые в пси­хиатрии ввел понятие «сверхценна? иДея>>! Дал описание пресбиофрении и алкогольного галлюциноза.

    Завершая длительный процесс систематизации галлюцинаторных яв­лений, начало которому было поло>?ено Эскиролем, выдающийся русский психиатр В. X. Кандинский подвеРгает пересмотру «психические» или «неполные галлюцинации» Байард6' «ложные галлюцинации» Миша, «фанторемии или апперцептивные галлюцинации» Кальбаума, «псевдо­галлюцинации» Гагена, «внутренний голоса» Гризингера и на основании богатейшего собственного клиничес?ого 011ыта создает классическое уче­ние о псевдогаллюцинациях.

    ttefvram №фвю>д                                                                  Т&вгрсаков и 'Крепелин.

    Эпоха нозолог,1И в психиатрии

    С. С. Корсаков, выдающийся русский психиатр, в 1887 и 1889 гг. опубликовал работы, которые, по обРа8номУ выражению Ритти, составили эпоху в психиатрии. С. С. Корсак0® описал клинику новой болезни алкогольного полиневрита, в струк^УР6 которого ведущее значение име­ет сложный амнестическии симп- томокомплекс. По предложению Жолли новая болезнь была назва­на «корсаковской болезнью», а амнестическии симптомоком- плекс — «корсаковским синдро­мом».

    Мы уже отмечали, что на про­тяжении истории психиатрии со­стояния меланхолии, мании и пр. расценивались как болезни. Хотя Гризингер и писал, что все эти

    болеЗНИ СУТЬ ЛИШЬ СИМПТОМЫ М08-

    говото процесса, но этим он больше стремился решить патоге­нетический, чем клинический вопрос.

    Подпись: превращения клинической картины: пере- в сост0^ние бРеДа> спутанности, а в конеч-

    Исследование состояний атони­ческой (ступорозной) меланхолии позволило Кальбауму исключить ее из группы меланхолий и назвать кататоническим состоянием (одно­образные позы, стереотипные дви­жения, негативизм, явления воско­вой гибкости, головные боли, часто туберкулез). Маниакальная стадия кататонии выражалась патетическим поведением больного, возбуждением с налетом театральности, деклами­рующей речью, бессмысленным на­бором слов (вербигерация) или не­мотивированным молчанием (мута- цизм). Так родилось учение о ката­тонии.

    У изученных больных Кальба- ум, кроме «чистой» кататонии, обна­ружил состояния, не укладывающие­ся в ее типичную структуру. Эти ва­рианты болезни, тщательно просле- ткеттыс Текквро'», сыяиввла юношескую форму помешательства,

    названную им геоефренией и отне-                                        Крепелин

    сенную в классификации болезней к числу психозов полового развития.

    Достижения Кальбаума и

    С.  С. Корсакова прошли тщательную проверку при использовании клини- ко-катамнестического метода в рабо­тах Крепелина и его сотрудников.

    Результатом явилось формулирова­ние основных принципов нозологии в психиатрии.

    Крепелин показал, что диагнос­тика психической болезни на осно­вании только оценки синдрома, со­стояния («поперечного среза») мето­дически не обоснована. «Лишь вся картина болезни, в ее совокупнос­ти,— подчеркивал Крепелин,— на протяжении всего ее развития от на­чала и до конца, может дать право для объединения данного состояния с другими. Течение и исход болезни всегда соответствуют ее биологичес­кой сущности. Душевная болезнь представляет собой „закономерный биологический процесс", разделяю­щийся на несколько видов, имеющих каждый определенную этиологию,

    характерные физические и психи-                                         Блейлер

    ческие признаки, типическое тече­ние, патологоанатомическую основу

    и тесно связанный с самой сущностью процесса заранее предоп^Д?™®" ный исход». Это положение, сформулированное в 5-м издании «учебника психиатрии» (1896), раскрывает основные критерии нозологии.

    Используя эти положения, Крепелин пересмотрел клиничесК*10 Рам' ки ряда болезненных состояний. Взяв за основу критерий прог(*остики>
    он объединил состояния кататонии, гебефрении и бреда, завершающиеся своеобразным слабоумием, в единую болезнь — раннее слабоумие
    (demen­tia ргаесох). Позднее эта болезнь дополняется случаями поздней катато­нии и параноидного слабоумия. Б. Блейлер в 1911 г. описал особенное качество симптомов раннего слабоумия: диссоциацию, разобщенность, разлаженность, расщепленность их, и обозначил болезнь сохранившимся и по настоящее время термином «шизофрения» (schizo — раскалывать, расщеплять, разделять, разрывать).

    Следующая группа болезненных состояний — мании и меланхолии — также была пересмотрена Крепелином. Эти давно известные состояния, еще по наблюдениям Аретея Каппадокийского, а позднее французских психиатров (Фальре и Байарже), часто отмечались у одного и того же больного. Катамнез 1000 больных, проведенный Крепелином с сотрудни­ками, показал, что только у одного из них имелось единственное состоя­ние — мания в юношеском возрасте. У всех остальных состояния мании повторялись или чередовались с состояниями меланхолии. В промежут­ках между ними обследуемые были практически здоровы. Это и позво­лило Крепелину рассматривать мании и меланхолии как фазы одной бо­лезни— маниакально-депрессивного помешательства (психоза). Психопа­тологический анализ фаз психоза дал основание Крепелину выделять не только «чистые» состояния мании и меланхолии, но и «смешанные» состо­яния. Последние отличались наличием в одной фазе психоза признаков, свойственных как той, так и другой из фаз. Кальбаум еще до того опи­сал стертый вариант циркулярного психоза, для которого оказалось ти­пичным чередование состояний субмеланхолии и гипомании, и назвал эту болезнь циклотимией. Позднее, в частности, Ю. В. Каннабих показал, что циклотимия — легкий вариант маниакально-депрессивного помешатель­ства.

    В понятии паранойя Крепелин объединил те формы первичных ин­теллектуальных расстройств, которые при длительном течении и отсут­ствии галлюцинаций обнаруживают стойкую бредовую систему, сохран­ность эмоциональной живости больного и отсутствие в итоге болезни сла­боумия. Все остальные варианты бреда, ранее входившие в структуру паранойи, Крепелин отнес к разновидностям раннего слабоумия (шизо­френии).

    Нозологическая систематика психических болезней, сложившаяся в психиатрии к началу XX века, послужила не только венцом теоретичес­ких достижений нозологии, но и основой для направленного исследова­ния патофизиологических механизмов болезней.

    Благодаря творческому использованию всего богатства фактов и взглядов, накопленного историей к рубежу XX века, учение о клинике психических болезней получило широкие научные перспективы.

    РАЗВИТИЕ УЧЕНИЯ О ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ У ДЕТЕЙ

    Учение о детских психических болезнях начало развиваться с опи­сания наиболее развернутых болезней — психозов. Лишь позднее детская психиатрия стала пополняться сведениями о клинике пограничных рас­стройств. Исследование детских психозов на протяжении многих десяти­летий нашего века ограничивалось главным образом детской шизофрени­ей и клинически близкими к ней формами.

    Упоминания о психозах в возрасте от 6 до 13 лет можно найти в ра­ботах, опубликованных еще во второй половине XVIII и в первой полови­не XIX века (Грединг, Хезлем, Перфект, Беркан, Вест, Эскироль, Гислен, Целлер, Фридрих, Гризингер, Конолли, Фовиль и др.). Карус в 1808 г. утверждал, что дети могут быть только слабоумными, но не сумасшед­шими.

    Эскироль обратил внимание на то, что дети, которые в первые годы жизни отличаются развитым воображением, недюжинными способностя­
    ми, подвижностью и жизнерадост­ностью, иногда неожиданно быстро изнашиваются, интеллектуально ис­тощаются, становятся однообразны­ми в своих проявлениях и не оправ­дывают ранее возложенных на них надежд.

    Описывая психопатологию пред­ставлений, Гризингер прослеживает формирование их в онтогенезе и го­ворит о возможных пагубных послед­ствиях ошибок воспитания для пси­хического развития ребенка. По его мнению, помешательство в детстве вызывает последующую задержку психического развития; детские пси­хозы легко рецидивируют, а по выз­доровлении остается повышенная ра­нимость психики на всю жизнь.

    О детях, которые до «надлома» — остановки «морального и интеллек­туального развития» — обращали на себя внимание ранним, «скороспе­лым» формированием и производили на окружающих впечатление та­лантливых, «вундеркиндов», сооб­щал Моро де Тур. Морель считал, что «до юношеского возраста случаи душевных болезней редки, исклю­чая состояния идиотизма и слабоумия». Вместе с тем он описал ребенка, который вначале обнаруживал хорошие интеллектуальные способности. С 13 лет мальчик неожиданно изменился: проявлял немотивированную ненависть к отцу, утратил былую жизнерадостность. Стал молчаливым, затем угрюмым, печальным, высказывал мысли о самоубийстве. Морель оценил состояние ребенка как «переход в раннее слабоумие» — болезнь, которая, по его мнению, имеет очень плохой прогноз. В 1863 г. Беркан обсуждает уже 55 случаев психических расстройств у детей 12 лет.

    Успехи естественных и социальных наук в начале второй половины XIX века сопровождались более усиленным развитием и медицины. До­стижения русской науки того времени К. А. Тимирязев назвал подлинной «эпохой возрождения». Научный период в развитии многих разделов ме­дицинских знаний, в том числе психиатрии, связывают именно с этим временем. В эти годы среди широкой массы психиатров все еще пре­обладало мнение, что предметом изучения, объектом психопатологии детского возраста являются состояния малоумия. Это было показа­но, в частности, в известной монографии Айрленда, опубликованной в 1900 г.

    Однако в эти же годы возникают первые попытки разграничения психических расстройств у детей и подростков. Гебефрению юношеского возраста Кальбаум и Геккер ставили в зависимость от созревания. По­скольку детство предшествует созреванию, то в этом периоде, по их мне­нию, не встречаются формы раннего слабоумия. Беркан, Моро де Тур, Эммингауз утверждали, что психические расстройства у детей выража­ются в виде не только традиционного слабоумия, но и психозов, напо­минающих таковые у взрослых. Возник вопрос, в какой степени клини­ческая картина психозов у детей идентична аналогичным психозам у лиц зрелого возраста, наблюдается ли единство течения и исходов при психо­зах, возникающих в разном возрасте.

    Для развития детской психиатрии важными оказались работы Каль- баума, посвященные описанию кататонии, гебоидофрении, и проведенные Геккером исследования клиники гебефрении.

    Гебефрения, которую Шюле по традиции продолжал считать болез­нью, родственной идиотии, особенно ярко демонстрировала возможность возникновения острых психозов в юношеском и подростковом возрасте.

    Термином «гебоидофрения» Кальбаум обозначил близкую гебефрения болезвь, возникающую в пубертатном возрасте, но не сопровождающую­ся массивным распадом интеллекта больных. Гебоидофрению (гебоид) вместе с гебефренией он объединил в группу «гебетических» заболеваний. Так была создана первая клиническая систематика психических рас­стройств юношеского (подросткового) возраста. Клиническая психиатрия продолжала накапливать факты, свидетельствующие о том, что психозы свойственны не только подросткам, но и детям младшего возраста. Пер­вые руководства по психопатологии детского возраста были написаны Эммингаузом в 1887 г. и Моро де Туром в 1889 г.

    Триумф дарвинизма, эволюционные взгляды Модзли, работы И. М. Се­ченова, особенно «Элементы мысли» и «Рефлексы головного мозга», кли­нические наблюдения Кальбаума, Геккера, Крепелина, достижения пе­диатрии послужили основой для развития учения о клинике детских психозов. Возражая против атавистической концепции К. Фохта, И. П. Мержеевский, ученик И. М. Балинского, уже в 1872 г. научно обос­новал зависимость микроцефалии от внутриутробной задержки развития головного мозга. Работа его сотрудника С. Н. Данилло «О детской ката­тонии», опубликованная в 1892 г., была первым в истории специальным описанием детской кататонии.

    Изучая клинику раннего слабоумия, Крепелин показал, что в 3,5% случаев психозы берут свое начало в возрасте до 10 лет. Таким образом, он впервые на большом материале показал возможность возникновения пси­хозов з детском возрасте.

    Работы, выполненные в первом десятилетии XX века и специально посвященные клинике детских психозов, основывались, как правило, на казуистических наблюдениях. Однако эти работы не только подтвердили возможность возникновения психозов у детей даже раннего возраста (де Санктис, Вейгандт, Геллер), но и положили начало систематическому изу­чению особенностей их клиники.

    Рекке показал, что кататония в возрасте 11—12 лет сохраняет каче­ства, описанные у взрослых. В картине болезни детей, наблюдавшихся Фогтом (1909), преобладали депрессивно-кататонические расстройства; бредовые идеи и слуховые галлюцинации возникали у них редко. Фогт объяснял это лабильностью несозревшей психики ребенка и недоразвити­ем его речи.

    В том же году М. Брезовский публикует свою диссертацию «О влия­нии возраста заболевания на исход первичных дефект-психозов». На ос­новании собственных клинических наблюдений он соглашается с мнением Эммингауза, Мореля, П. И. Ковалевского и др., что юношеский зозраст подвержен психозам более других периодов детства. Факт более редкого возникновения психических болезней у детей он объясняет «громадным запасом жизненной энергии» детского организма и относительно малым объемом вредностей, с которыми приходится встречаться ребенку. В на­ше время эти объяснения не могут быть приняты. Важен, однако, сам факт поиска таких объяснений.

    Описывая главным образом случаи гебефрении, М. Брезовский обра­щает внимание на качество бреда и галлюцинаций у подростков: непо­стоянство, нефиксированность его, легкую смену содержания. Им под­мечено, что в отличие от взрослых больные подростки нередко с «порази­тельной легкостью» отказываются от своих бредовых высказываний, из чего следует нестойкость бреда у них. Объединив под названием «дефект- психозов» группу юношеских психозов, которые приводят к дефекту, М. Брезовский обсуждает вопрос о том, следует ли относить их к ран­нему слабоумию Крепелина или выделить в группу самостоятельных болезней. Большое значение для детской психиатрии имели работы Гел­лера и де Санктиса.

    Теодор Геллер описал своеобразную форму детского слабоумия, на­звав ее dementia infantilis. Характерными оказались особенности форми­рования этой болезни. Развитие ребенка в первые 2—3 года происходит своевременно. Он отличается живыми двигательными реакциями, хоро­шей сообразительностью, понимает обращенную к нему речь и активно пользуется речью. Поведение, действия, поступки ребенка соответствуют возрасту. Затем без видимой причины в поведении ребенка наступа­ют резкие изменения: он легко возбуждается, сердится, беспричинно пла­чет, становится угрюмым, мрачным. Характер его игр меняется: он без повода разрушает игрушки, утрачивает активность, целенаправленность, творческую выдумку в играх. Постепенно ребенок теряет речь, обнару­живая быстро нарастающее слабоумие. Через 6—12 месяцев от начала изменений психики он перестает отвечать на вопросы, не выполняет про­стейших инструкций, не реагирует на обращенную к нему речь; обнару­живаются беспокойство, однообразные движения, тикообразные подерги­вания в мышцах.

    Все больные дети в этот период сохраняли разумное, «интеллигент­ное выражение лица», отличаясь этим от детей с иными формами при­обретенного, особенно органического, слабоумия. Очаговых неврологиче­ских расстройств у них не было. В анамнезе отсутствовали указания на перенесенные мозговые заболевания и травмы. Позднее слабоумие стойко держалось и определяло все состояние детей этой группы.

    В том же году де Санктис опубликовал результаты наблюдений детей раннего возраста, больных психозом. Болезнь у них возникала на 2— 4-м году жизни и сопровождалась быстро развивающимся слабоумием, что сближало ее со случаями болезни Геллера.

    За несколько Лет до появления этих работ С. С. Корсаков у детей то­го же возраста обратил внимание на состояния «преходящего слабо­умия», которые существенно отличались от иных состояний слабоумия. Здоровые до того дети в результате острого лихорадочного заболевания иеожидапно утрачивали ранее приобретенные навыки (ходьба, речь, прак- сис, исполнение инструкций старших и пр.) и производили впечатление слабоумных. Однако вскоре после перенесенной соматической болезни у детей быстро восстанавливались все утраченные навыки. Таким образом, во втором десятилетии нашего века продолжается расширение изучен­ных форм детских психозов и исследование их клиники.

    Вейхбродт, описав 2 мальчиков, больных шизофренией, показал, что болезнь началась у них в 10 лет. В 15 лет в картине психоза преоблада­ли первичные бредовые идеи, которые имели стертый и неразвернутый характер.

    Обсуждая выделенную Крепелином пфропфшизофрению, Пласкуда соглашается с Вейгандтом, что в случаях пфропфшизофрении врач имеет дело с двумя самостоятельными болезнями — олигофренией и шизофре­нией. Пласкуда вслед за Рекке утверждает, что прогноз шизофрении, возникающей у больного олигофренией, оказывается хуже, чем в «чис­тых» ее случаях.

    А.  Н. Бернштейн, ученик С. С. Корсакова, в 1912 г. указал на такие случаи раннего слабоумия, «когда больные рождаются на свет с готовой болезнью», на «случаи, которые сейчас растворены в огромной группе то­го, что называется идиотизмом». Он наблюдал ребенка 3 лет в состоянии страха, с неопределенными бредовыми представлениями, негативизмом; отмечались стереотипные движения, повторение одних и тех же слов, изрывоподобные (импульсивные) поступки, бессонница, возбуждение. Че­рез несколько месяцев острые явления болезни редуцировались, а ребе­нок «перестал развиваться», остановившись «на степени развития очень низкой».

    Тот факт, что приступы психоза в раннем детском возрасте могут привести к слабоумию, позволил А. Н. Бернштейну высказать предпо­ложение, что «еще более раннее начало болезни может вызвать картину идиотизма прирожденного, а не приобретенного».

    Развитию взглядов на отграничение различных форм олигофрении от слабоумия, явившегося следствием психоза у детей, способствовал выход в свет в 1915 г. оригинального двухтомного руководства Г. Я. Трошина «Сравнительная психология нормальных и ненормальных детей». Значе­ние этой книги не ограничивалось систематическим изложением вопроса

    о  распознавании и разграничении олигофрений. Не менее существенным оказался использованный автором сравнительно-возрастной, эволюционно­генетический метод, который позднее широко применялся многими психи­атрами.

    Этот период имел и другую особенность. На психиатров, в частности детских, все более широкое влияние оказывали взгляды Фрейда и его последователей.

    Австрийский невролог Зигмунд Фрейд, одаренный исследователь и наблюдательный клиницист, обратил внимание на ряд важных особен­ностей психики. Он правильно поставил многие вопросы: роль сновиде­ний и возможность путем их анализа глубже познать сущность психики; значение подсознательных, автоматизированных психических актов и изучения их наряду с явлениями сознания и самосознания; актуальность для психической деятельности инстинктивных форм деятельности, вле­чений, в частности полового, и т. д. Правильно поставив эти и другие вопросы, Фрейд вместе с тем не избежал уродливого извращения истин­ного значения их для человека и в ходе спекулятивного объяснения фак­тов по существу подменил разумную сознательную деятельность челове­ка подсознательной и бессознательной, проповедовал паясексуализм, не­оправданно распространил свои медико-биологические и психологические построения на законы человеческого общества, превратив свое интерес­ное, но частное и во многом еще не доказанное учение в философию, про­тивопоставляемую им философии Маркса. Тенденция Фрейда распростра­нить свои гипотетические умозаключения на социологию и политику превратила их в руках реакционных кругов капитализма в орудие поли­тического одурманивания масс. Естественно, что широкое распростране­ние фрейдизма в психиатрии не помогло развитию клинических исследи ваний и в области детской психиатрии.

    С 1920 г. число работ о детских психозах возросло, причем посвяща­лись они в основном особенностям клиники психозов у детей и под­ростков.

    Фойгт подтвердил предположение Крепелина, что изменения харак­тера многих больных шизофренией, ретроспективно обнаруженные у них до ее начала, нередко являются следствием перенесенного короткого при­ступа (шуба) болезни в раннем детстве. Он показал, в частности, что мно­гие симптомы в картине психоза у ребенка подобны таковым у взрослых больных. Весьма редки у детей обманы чувств и особенно бредовые со­стояния.

    Риттергауз вслед за Штольцнером предпринимает попытку изучить ранние симптомы психоза; Кюнкель пытается уточнить преморбидные особенности детей, больных шизофренией, и условия ее возникновения.

    Сам факт обращения в третьем десятилетии нашего века к вопросам клиники, дифференциальной диагностики, прогностики, профилактики и терапии шизофрении у детей и подростков позволяет утверждать, что именно в этом периоде детская психиатрия оформйлась в самостоятель­ный раздел психиатрии. Подтверждением тому явился выход в свет в эти годы двух солидных руководств Гомбургера и Штромайера по пси­хопатологии детского возраста.

    Подробно останавливаясь на клинике психопатических, конституций детского возраста, Штромайер обсуждает, в частности, и вопрос о пфропф- шизофрении. Наблюдая кататонические симптомы при идиотии, Крепелин предположил, что возникновение их является следствием раннего заболе­вания этих детей шизофренией. Иными словами, слабоумие представляет собой исход имевшего место в прошлом приступа болезни.

    Наблюдения С. С. Корсакова, де Санктиса, Геллера, Рекке, Г. Я. Тро­
    шина, Вейгандта, Пласкуды и др. позволили глубже изучить этот вопрос. Штромайер у 6—7% больных шизофренией находил пфропфшизофрению. Медов показал частую принадлежность психозов у больных олигофрени­ей к шизофреническим. Более чем у половины изученных им больны* олигофренией, у которых возник психоз, обнаруживалась пфропфшизо- френия. Т. П. Симеон, описывая психотические состояния у детей ранне­го возраста (2—4 года), отметила сходство их с расстройствами при ши­зофрении. Некоторые из этих состояний она расценивала как пфропфши­зофрению.

    Нейштадт, изучавший психоз у 220 малоумных, на этом основании высказал мысль, что шизофрения и малоумие — понятия взаимоисклю­чающие. В случаях пфропфшизофрении речь идет не о какой-то специ­альной форме психоза, а о присоединении истинного шизофренического процесса к имевшемуся ранее у ребенка малоумию.

    «Психопатология детского возраста» Гомбургера многие годы была настольной книгой детских психиатров разных стран. Он показал сходст­во в развитии некоторых этапов психозов у детей и взрослых. Гомбургер' справедливо утверждал, что распознавание психоза в детском возрасте, так же как и в зрелом, строится в первую очередь на основе наступаю­щих с какого-то времени болезненных изменений личности. Ограничен­ные возможности детского мозга реагировать во время болезни бредовы­ми расстройствами являются, по его мнению, одним из доводов в пользу того, что для детского возраста более типичны гебефреническая и ката­тоническая формы шизофрении. Он считал, что преморбидная личность и первые болезненные проявления психоза не менее важны для исследо­вателя, чем сама картина болезни. Это положение для того времени бы­ло весьма прогрессивным, так как за 2 года до выхода в свет руководства Гомбургера Бумке утверждал, что ведущим критерием распознавания ши­зофрении у детей является «констатация слабоумия».

    Гомбургер обратил внимание на качественные особенности симптомов манифестного периода детских психозов. К первым симптомам шизофре­нии у детей он отнес аффективные расстройства: апатию, плаксивость, не­довольство, ослабление либо утрату ребенком аффективного резонанса (отклика). Больной постепенно теряет естественность, детскую непосред­ственность, непринужденность. Возникают капризы, дерзость. Вскоре на­ступают диссоциации психической деятельности, нарушения мышления, гиперкинезы, обманы чувств. Снижение интересов, естественной живости, своеобразие симпатий дополняют общую картину болезни. У маленьких детей нередко обращает на себя внимание недетское, не по годам умное поведение с резонерством. Прогноз, по мнению Гомбургера, тем менее благоприятен, чем раньше начинается психоз.

    Расширению возможностей распознавания клинических расстройств при детских психозах и развитию детской психопатологии способствова­ли исследования Тиле. В качестве ведущего расстройства моторики у де­тей с резидуальными (остаточными) явлениями эпидемического энцефа­лита Тиле описал «дранговые» состояния (Drangzustand), которые пред­ставляют собой нецеленаправленные, взрывоподобные, немотивированные состояния двигательного возбуждения. Возможности отграничения и сис­тематики двигательных расстройств у детей в связи с этим расширились.

    Примечательным для третьего десятилетия нашего века явилось на­чало всестороннего и систематического изучения детских психозов совет­скими психиатрами (Т. И. Юдин, Н. И. Озерецкий, М. О. Гуревич, Н. Н. Волохов, Г. Е. Сухарева, Т. П. Симеон и др.). Традиционное для русской советской медицины клиническое направление исследований ока­залось особенно перспективным при разработке проблем детских пси­хозов.

    Т. И. Юдин высказал предположение, что шизофрения у детей встре­чается чаще, чем об этом принято думать. Течение ее далеко не всегда катастрофическое и нередко бывает относительно благоприятным. Такое течение психоза обусловлено возможным положительным влиянием про­
    должающегося развития больного ре­бенка, что подтвердили наблюдения

    Н.  Н. Волохова и Н. И. Озерецкого.

    Г. Е. Сухарева одна из первых изучила клинику шизоидных психо­патий у подростков 12—14 лет. В ка­честве типичных она отметила аф­фективные расстройства, налагаю­щие печать нелепого, странного, чу­даковатого, шизоидное мышление (негибкость, заторможенность, аути- стичность, наклонность к абстракт­ному, схематическому и формально­му строю его), психастенические расстройства и истерические симпто­мы (преимущественно у девочек).

    Развитию эволюционно-генети­ческого направления в изучении детских психозов наряду с работами И. М. Сеченова, И. П. Павлова,

    В.  М. Бехтерева, Г. Я. Трошина спо­собствовали исследования А. Н. Се- верцова. Термином «приспособляе­мость» он обозначил наиболее пол­ное соответствие в филогенезе меж­ду структурой и функцией организ­ма, с одной стороны, и особенностя­ми среды — с другой. Способность к эволюционной изменчивости оцени­валась им как «пластичность орга­низма». Последовательность движе­ний, их характер в действии, по его мнению, являются категориями, об­условленными наследственными мо­ментами.

    Изучение шизофрении с эволю­ционных позиций было наиболее полно представлено в работах Г. Е. Сухаревой и Т. П. Симеон.

    Последующие два десятилетия (30-е и 40-е годы) отличаются рядом политических и социальных катаст­роф (фашизм в Германии и Италии, вторая мировая война и т. д.), кото­рые значительно затормозили изу­чение детских психозов во многих странах Европы. Существенным тор­мозом для развития детской клини­ческой психиатрии явилось также распространение фрейдизма и пси­хоанализа во многих странах Европы и в США.

    Вместе с тем в Советском Союзе исследование психозов детского воз­раста значительно расширилось. С. С. Мнухиным показаны особенности маниакально-депрессивного психоза у подростков: редкость возникнове­ния этого психоза у младших подростков и отсутствие у детей. Расшири­лись возможности клинического отграничения маниакально-депрессивного психоза в связи с описанием Р. Я. Голант, С. С. Мнухиным и Г. Е. Суха­ревой периодических органических психозов у подростков.

    Возвращаясь к клинической проблеме раннего детского слабо­умия, Геллер в 1930 г. оставил без существенных изменений клиничес­кие критерии распознавания болез­ни, названной его именем. Описывая таких больных, Корбери показал их несомненное отличие от больных ши­зофренией. В результате прижизнен­ного исследования пунктата мозга у них был найден липоидвый нейро­лизис. Учитывая близость этих на­ходок к гистологическим изменени­ям, обнаруженным при амавротичес­кой идиотии, Корбери отнес к по­следней и болезнь Геллера.

    Ланг показал клиническое отли­чие состояний экзогенного, инфек­ционного слабоумия у детей от сла­боумия при болезни Геллера.

    Формы геллеровской демепцпи, по мнению Цапперта, достоверно от­личаются от других форм слабоумия у детей того же возраста. Цапперт напоминает, что для слабоумия Гел­лера нетипичны церебральные ло­кальные симптомы. Такого рода рас­стройства у детей нередко продол­жают оценивать как шизофрению, в частности потому, что это слабоумие в клинической картине содержит аутизм. При изучении пунктата моз­га у больных геллеровской деменци- ей Цапперт обнаружил дезинтегра­цию ганглиозных клеток и исчезно­вение субстанции Ниссля.

    Более чем полувековые исследо­вания клиники детских психозов по­зволили к середине настоящего века понять многие общие тенденции их формирования. Дальнейшему изуче­нию качества симптомов и синдро­мов при психических болезнях у де­тей и подростков способствовали ра­боты по изучению психики вдоропо- го ребенка и подростка, выполненные И. М. Сеченовым, В. М. Бехтеревым,

    И. П. Павловым, Н. И. Красногор­ским, их учениками, сотрудниками, а также Пиаже, Валлоном и др.

    Достижения психологии, нейро­физиологии и клиники психозов дет­ского возраста создали условия для разработки научных основ учения о формировании характера, личности в

    онтогенезе, так же как и патологических вариантов такого формирования (П. Б. Ганнушкин, В. А. Гиляровский, Г. Е. Сухарева, О. В. Кербиков, Трамер, Кеннер, вап Кревелен, Лутц, Штутте, Бендер, Десперт, Модзли и др.). Освещение этих сложных вопросов психиатрии стран Западной Ев­ропы и США нередко отличается эклектизмом и психоаналитическими
    трактовками; тем не менее получае­мые фактические данные обога­щают учение об аномалиях харак­тера у детей и подростков.

    Все более широкое развитие в последние годы получают методы ле­чебно-воспитательной и лечебно- педагогической коррекции болезнен­ных состояний или дефектов психи­ки. Основанные на замечательных идеях классиков педагогики (Ян Амос Коменский, Руссо, Песталоц- ци) и русских советских врачей, мыслителей и педагогов (В. И. Ма- ляревский, С. Ф. Хотовицкий, К. Д. Ушинский, К. И. Грум-Гржи- майло, И. М. Балинский, А. Ф. Ла- зурский, П. Ф. Лесгафт, А. С. Мака­ренко и др.), исследования эти были систематизированы в работах Аспер- гера и практически воплощены и цетскую психиатрию и дефектоло­гию Барчи, Эйхлер, Гёльницем, Jla- фоиом и многими другими.

    За короткий период истории не-1 гативное отношение к возможности возникновения психоза у ребенка и пессимизм в оценке перспектив по­мощи ему сменились рождением науки о патологических состояниях пси­хики детей и методах их коррекции. Анализ основных этапов развития этой науки позволяет утверждать, что сравнительно-возрастной подход к изучению явлений психики и болезненных расстройств будет наиболее перспективным для улучшения помощи больному и организации охраны психического здоровья детей и подростков.

    Глава III ГЕНЕТИКА В ПСИХИАТРИИ

    Одни и те же внешние обстоятельства часто выступают как видимые причины разных болезней. Злоупотребление алкого­лем, например, может привести к гипертонической болезни и спазму коронарных сосудов сердца, возникновению психоза и психопатизации личности, появлению судорожных расстройств и формированию слабоумия. Психическая травма нередко пред­шествует не только началу реактивного психоза и невроза, но и отчетливым проявлением шизофрении, так же как и маниа­кально-депрессивного психоза. Вместе с тем возникновению од­них и тех же болезной часто предшествуют различные влияния, оцениваемые в качестве их причин. Манифестацию шизофрени­ческого процесса, например, приходится наблюдать вслед за; психическим потрясением либо травмой головного мозга, непо­средственно после острой интоксикации или в связи с острой об­щей инфекцией и другими воздействиями.

    Такого рода клинические наблюдения послужили одним из оснований для изучения конституциональных особенностей орга­
    низма или преморбидного состояния индивида (особенностей организма в период, предшествующий болезни); исследования роли «преморбидвой почвы» в формировании болезни; изучения степени «патогенности» той или иной внешней вредности, внеш­них обстоятельств при действии их на человека с определенны­ми особенностями преморбида; изучения взаимосвязей между организмом и средой его существования; исследования значения реактивности макроорганизма в патологии и закономерностей развития болезней.

    Широта диапазона индивидуальных особенностей организма, к частности пределы ранимости его систем, органов и тканей, обусловлена многими причинами. Большая часть конституцио­нальных особенностей индивидуума, при прочих равных обстоя­тельствах, обусловлена генетическими механизмами. Жизнь и деятельность любого существа, как известно, определяет взаи­мопроникновение свойств, накопленных им в результате влия­ний среды в ходе истории развития вида (в предшествующих по­колениях), закрепленных в механизмах наследственности и свойств, приобретенных вследствие действия среды в онтогене­зе его.

    ЗНАЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

    Если необоснованно отрицать значение наследственности для формирования психики, то не менее упрощенно и ошибочно было бы утверждать только наследственную природу ее. Нерв­ные клетки, не обогащенные в предшествующих поколениях сложной информацией, лишенные физически и химически за­крепленного ансамбля определенных функций, никогда не мог­ли бы привести к формированию качеств, обеспечивающих слож­ные формы отражения действительности, развитие сознания. Вместе с тем, как бы ни был богат наследственный код нерв- пых клеток, без сложного многогранного развития индивидуума н окружающей его физической и социальной среде формирова­ние психики оказалось бы также немыслимым.

    Человек — существо незрелорождающееся. Психический облик со всеми специфически человеческими качествами он при­обретает лишь в постнатальном периоде развития, в ходе непре­рывно усложняющегося отражения им многообразия окружаю­щих влияний. В отношении не только психических, но и физи­ческих признаков индивидуума наследственность поставляет пить сырой материал, над которым работает среда (Ниль и Шэлл).

    Созревание психики представляет собой сложный и дли­тельный процесс, завершающийся в основных чертах лишь к окончанию юношеского периода, к 20—22 годам жизни. Утвер­ждать наследственную обусловленность сложных психических
    процессов без учета роли многообразных влияний в постнаталь- ном периоде было бы, следовательно, глубоко ошибочно.

    Бели неоправданно говорить о наследовании психики, то столь же необоснованно и утверждение наследования психиче­ских болезней (психозов, неврозов). Это, однако, не отвергает значения наследственности в возникновении и развитии психи­ческих болезней. Наследственное закрепление нарушения опре­деленных звеньев обмена веществ либо парциальной недоста­точности (дефицитарности) тех или иных систем организма и мозга может привести в определенных условиях как к дефект­ному и дисгармоничному развитию психики в онтогенезе, так и к возникновению однотипных расстройств психики у членов той же популяции в разных поколениях.

    Болезнь, понимаемая Марксом как жизнедеятельность в иных условиях, как стесненная в своей свободе жизнь, не мо­жет быть наследственно преформирована. Само понятие болезни включает не только состояние биологических систем орга­низма, но и условия (в частности, социальные), в которых функционируют эти системы.

    В то же время отдельные симптомы и синдромы всегда пре- формированы теми или иными нейрометаболическими особенно­стями систем организма. Особенности эти могут быть как наследственно обусловленными, так и приобретенными в онтоге­незе. В целом же можно сказать, что наследственная обуслов­ленность ансамбля индивидуальных качеств человека выступа­ет более определенно, чем генетическая обусловленность психи­ческой болезни.

    Из сказанного вытекает необходимость, с одной стороны, признания значения генетики в психиатрии и с другой— отказа от представлений о неизбежности для психически больных воз­никновения психической болезни в их последующих поколени­ях. Знание законов медицинской генетики и рациональное вос­питание ребенка с отягощенной наследственностью позволяет уже в наше время предупредить у него психическую болезнь. Ген — материальный носитель наследственности, как писали Ниль и Шэлл, имеющий качества доминантного на определен­ном фоне и в определенной среде, может не оказаться таковым в других условиях среды и при другом генетическом фоне. Это верно и очень существенно.

    СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СТРУКТУРЕ ГЕНА

    Ген имеет в своей химической структуре зашифрованную наследст­венную информацию, которая определяет ведущие особенности жизне­деятельности и развития индивидуума на всех этапах его, начиная с эбрионального. Достижения современной генетики позволили прибли­зиться к пониманию химической и химико-физической структуры гена. Генетическую специфичность организмов определяет дезоксирибонуклеи­новая кислота (ДНК). Имея чрезвычайно сложную конструкцию, моле-
    пула ДНК состоит из пуриновых (аденин, гуанин), пиримидиновых (ци­тозин,
    тимин) оснований, 2-дезоксирибозы и фосфорной кислоты.

    С помощью рентгеноструктурного анализа Уотсоном и Криком была построена модель молекулы ДНК. Она представляет собой две спирале­образно закрученные цепи из фосфатов (ф) и сахаров (с); перекладина­ми между ними являются пары пуриновых и пиримидиновых основа* ний (рис. 1).

    Одним из источников Изменения генетической информации служит различие во взаиморасположении четырех оснований ДНК. Число таких взаиморасположений исключительно велико, что, в частности, и создает многообразие генетических отличий. Сущность меняющейся информации

    ДНК определяется и тем, что та или иная последовательность чередова­ния оснований в структуре молекулы этой кислоты приводит к синтезу образующегося по длине цепи ее полинуклеотида только определенных аминокислот. Последние распределяются в строго заданной последова­тельности. Три основания (триплет) кодируют только одну конкретную аминокислоту (что и определяет структуру гена). В этой связи структура молекулы ДНК и созданного на ее основе нуклеопротеида может регу­лировать (направлять) поэтапность и интенсивность различных звеньев обмена веществ.

    Если учесть, что молекула ДНК состоит из десятков тысяч нуклео­тидов, то в результате число возможных пересочетаиий аминокислот в молекуле нуклеопротеида составляет астрономические величины. Если предположить, что в цепочке ДНК содержится лишь 100 нуклеотидов (по Н. П. Дубинину), возможное число различных взаиморасположений: четырех оснований составит 4100, иными словами, величину, превышаю­щую число атомов в солнечной системе.

    Нетрудно видеть, насколько велики возможности сочетания и пере- сочетания аминокислот с определенными связями оснований молекулы ДНК. Это и обеспечивает неисчерпаемые возможности накопления и пе­редачи генетической информации. К настоящему времени изучены и мно­гие звенья механизма передачи ДНК своего кода так называемой инфор­мационной рибонуклеиновой кислоте (РНК), которая в свою очередь по выходе из ядра клетки воздействует на рибосомы — включения, обеспе­чивающие синтез соответствующего белка.

    В основе изменчивости наследственного кода — мутации (mutatio — изменение, перемена) лежат наступающие по тем или иным причинам изменения положения одного из оснований ДНК. Вследствие этого осно­вание кодирует иную аминокислоту. Образовавшийся в этих условиях белок меняет свою структуру, поскольку содержит другую аминокислоту либо не имеет ее совсем.

    На современном уровне развития генетики различают две группы наследственных факторов в патологии: а) генные, вызы­ваемые дефектами одного или нескольких генов, на уровне моле­кулярных изменений ДНК; б) хромосомные, вызываемые нару­шением целых хромосом или их крупных участков, на микро­скопическом уровне.

    МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ГЕНЕТИКИ В ПСИХИАТРИИ

    Наследственную обусловленность психических болезней изу­чают на протяжении многих десятилетий. При этом используют­ся различные методы. Научная ценность каждого из них дале­ко не равнозначна. Вместе с тем все эти методы позволяют с большей или меньшей степенью достоверности приблизиться к изучению наследственности в психиатрии.

    Метод изучения родословных, анализа генеалогического дре­ва. Этот метод является традиционным для психиатрии. Генеа­логия — наблюдение над семьями. Врач изучает особенности психического облика всех родственников больного — пробанда (proband — исходная личность в исследовании) в разных поко­лениях, регистрируя наличие или отсутствие у них психи­ческих или других болезней. Обнаружение соответствующих или иных расстройств у родственников по прямой (прадед, дед, отец; прабабка, бабка, мать) либо боковой (двоюродные деды, бабки, дяди, тетки, племянники, племянницы и т. д.) линии позволяет предположить роль наследственности в возникнове­нии соответствующих расстройств у пробанда. Систематическое повторение той же болезни у родственников пробанда в разных поколениях делает наследственную обусловленность болезни пробанда еще более убедительной.

    Генеалогический анализ способствует обнаружению у пред­ставителей разных поколений одной семьи однотипных симпто­мов или симптомокомплексов болезней. Такие расстройства на­зывают «сквозными симптомами», или «сквозными синдромами».

    Так, в семье больного JL, страдающего логоневрозом (заиканием), заикались в детстве его отец и дед по линии отца. У больного Ф. в болез­ни преобладали навязчивые страхи. Оказалось, что навязчивые явления имелись в подростковом возрасте у матери и в преклонном возрасте у бабки по линии матери. Оба примера позволяют предположить наслед­ственный генез дефектности речемоторной системы у первого больного и навязчивостей — у второго.

    В ряде семей одинаковая психическая болезнь начинается у представителей разных поколений в различном, часто все более
    раннем (либо позднем), возрасте. Так, например, у больного 'К. болезнь возникла в возрасте 46 лет, у его сына — в 22 года, а у внука — в раннем подростковом возрасте (10 лет). Тенденцию повторяющейся в следующих поколениях болезни приобретать все более выраженное и неблагоприятное течение и начинаться во все более ранние периоды жизни называют антепозициеё. Морель оценивал качественное ухудшение болезни в последую­щих поколениях как один из признаков «вырождения фамилии».' Вместе с тем уже в те годы Вирхов справедливо предупреждал против переоценки «признака повторности». И действительно, повторяемость болезни далеко не всегда обусловлена наследст­венными механизмами.

    Большую эффективность клинико-генеалогического метода обеспечивает тщательный отбор всех родственников; получение исчерпывающих сведений обо всех живущих и умерших родственниках пробанда; возможно более полная регистрация всех медицинских сведений о каждом родственнике; непосред­ственные встречи и обследование каждого живущего родствен­ника. Сведения о родственниках, получаемые только от пробан­да, как правило, чрезвычайно скудны, неполны, а часто и неточны. Генеалогический анализ тем более эффективен, чем определеннее очерчены клинические формы изучаемой болез­ни — «наследуемые единицы», судьба которых должна быть прослежена.

    Метод изучения близнецов. Данный метод является более совершенным. Рождение близнецов — явление нередкое. В сред­нем из 100 беременностей одна завершается рождением более чем одного ребенка.

    Многоплодным беременностям свойственны многие особенно­сти. При использовании этого метода необходимо точно квали­фицировать близнецов: являются ли они монозиготными (одно­яйцевыми и одноплодными) или дизиготными( двуяйцевыми, одно- или разноплодными).

    Близнецы монозиготные, однояйцевые, или идентичные, развиваются и8 одного оплодотворенного яйца, разделенного на две равнозначные части (униовулярная полиэмбриония). Амнион, так же как и полость его, двойные, но хорион и плацента единые. Эти близнецы всегда одного пола и одинаковы во всех отношениях.

    Близнецы ди- или гетерозиготные, двуяйцевые, или различные, раз­виваются из двух яиц, оплодотворенных одновременно. Амнион, хорион и плацента двойные. Эти близнецы различны и примерно в половине псех случаев разнополы.

    Наряду с указанными в поетнатальнои периоде используют и другие признаки отграничения однояйцевых близнецов от двуяйцевых, в ча­стности признаки внешнего сходства первых: пол, вес, рост, цвет волос, расцветка радужек глав, симметрия и форма пигментных пятен на теле, группа крови, дактилоскопический рисунок и др.

    Принимая во внимание тот факт, что монозиготные близнецы разви­ваются из одной яйцеклетки, которая имеет определенную структуру ге­нетического аппарата, генетическая формула каждого из них оказывает­ся идентичной. Поэтому регистрация факта появления, времени возник­
    новения и качества болезни как у одного, так и у другого близнеца позволяет полнее понять значение наследственных механизмов в воз­никновении и развитии ее. Клиническое наблюдение однотипных болез­ней, возникших у проживающих совместно' однояйцевых близнецов, создает условия для более вероятной трактовки этой болезни как вы­званной особенностями генетического кода, а не влиянием только внеш­них вредностей.

    Признанными критериями наследственного характера болез­ни являются: наличие определенных численных соотношений больных и здоровых среди родственников; распространенность болезни среди родственников; возникновение болезни в опре­деленном возрасте без предшествующих ей вредностей; боль­шая конкордантность (сходство) однояйцевых близнецов и бо­лезней, возникающих у них, по сравнению с двуяйцевыми близ­нецами.

    Метод биохимической генетики. Настоящий метод зародился в начале XX века. Основанием для его разработки послужил» исследование врожденных нарушений обмена веществ, которые приводили к расстройствам психической деятельности. Наслед­ственно обусловленные расстройства обмена веществ представ­ляют особый интерес при изучении вопроса о связи характера обменных нарушений с состояниями умственной неполноценно­сти. К настоящему времени обнаружено более 30 так называе­мых обменных форм олигофрении (малоумия). Из их числа почти половина уже доступны лечению: фенилкетовурия, лей- циноз, гипервалинемия, гипераммонемия, гликоколевая бо­лезнь, галактоземия, синдром Лоу (окуло-цереброренальный), идиопатиЧеская гипогликемия, болезнь Вильсона, почечный не­сахарный диабет и др.

    Примером может служить одна из наиболее изученных форм обменной олигофрении — фецилкетонурия.

    Фенилкетонурия встречается примерно у одного из 20 ООО жителей. Среди умственно отсталых она наблюдается значительно чаще (в 1%' случаев).

    Основой этого расстройства является нарушение (затруднение) пе­реработки фенилаланина в тирозин. Фенилаланин — одна из аминокис­лот, составляющая' от 4 до 6% всех аминокислот белков. В норме зна­чительная часть фенилаланина используется для синтеза тканевых белков организма. Неиспользованные количества его окисляются в при­сутствии ферментов печени в тирозин, который в свою очередь утилизи­руется й ходе обмена веществ для синтеза норэпинефрина, эпинефрина, гормонов щитовидной железы (тироксина) и пигмента меланина. Избы­ток тирозина в виде конечных продутков его окисления (углекислота и вода) выводится из организма.

    Фенилкетонурия обусловлена нарушением этого ансамбля обмена вещества. В результате низкой активности фенилаланин-гидроксила- вы — окислительного фермента, синтезируемого в печени, возникает так называемый обменный блок. Фенилаланин после использования части его на синтез тканевых белков не окисляется в тирозин и накапливается в жидкостях организма (кровь, лимфа, ликвор). Содержание его в крови при атом в 20—40 раз превышает норму, поэтому и с мочой выделяется в 30—50 рае больше фенилаланина, чем у здоровых лиц.

    «Блокада» основного пути метаболического превращения фенилала­нина приводит к образованию избыточных количеств полупродуктов его обмена (фенилпировиноградная, фенилмасляная, фенилуксусная кисло­ты), частично нейтрализуемых глютаминовой кислотой в фенилуксусный глютамин.

    Главной причиной описанного «обменного блока», как мы видим, является отсутствие в печени фермента фенилаланингидроксилазы или недостаточная его активность. Бели эти нарушения метаболизма обнару­живаются у ребенка с периода новорозкденности, то отсутствие фермен­та, как правило, обусловлено наследственной недостаточностью его синтеза.

    Аналогичные механизмы описаны и при иных обменных на­следуемых нервно-психических болезнях: в основе гепато-лен- тикулярной дегенерации лежит недостаток церрулоплазмина и повышенное накопление меди, амавротической идиотии — нару­шения жирового обмена и в результате — накопление липоидно- го сфигномиелина в клетках головного мозга и т. д.

    Метод биохимической генетики основан на клиническом и клинико-лабораторном выявлении наследственно обусловлен­ного нарушения обмена веществ в организме, которое и лежит в основе соответствующих расстройств психики.

    Метод цитогенетики. Данный метод приобретает в послед­ние годы все более широкое распространение и признание в пси­хиатрии. Принципиальной особенностью его является изучение числа и структуры хромосом в клетках здорового или больного человека.

    Палочкообразные включения ядра клеток, хорошо просматриваемые в микроскоп, называют хромосомами. Хромосому образуют две цепи ДНК. В каждой из них линейно расположены участки ДНК — гены. Нормаль­ная человеческая клетка имеет 23 пары хромосом. У мужчин 22 пары являются идентичными, а последняя пара включает две отличающиеся половые хромосомы: X и У. У женщин 22 пары хромосом также одно­типны, но последняя пара состоит из двух одинаковых половых хромо­сом: X и X. При делении клетки каждая хромосома двоится, в связи с чем в каждой новой клетке сохраняется постоянное число хромосом — 46. Этот закон распространяется на деление всех соматических клеток. Во время формирования половых клеток — гамет — хромосомы не двоят­ся. Поэтому в каждой половой клетке (яйцеклетке или сперматозоиде) имеется только половинный набор хромосом (23). Полный набор их об­разуется лишь в результате слияния женской и мужской половых кле­ток. Пол зачатого ребенка определяется проникновением в яйцеклетку половой хромосомы X или У. Почти один ив каждой сотни новорожден­ных обнаруживает хромосомные аномалии. Примерно половина всех их приходится на аутосомы (неполовые хромосомы), а другая половина — па половые хромосомы.

    В одних случаях патологии возникают нарушения набора хромосом, например появление лишней хромосомы (трисомия). Если такая лишняя хромосома идентична по своей структуре ка­кой-либо парной хромосоме, к примеру 21-й, то такой тип анома­лии обозначается как трисомия = 21. Трисомия = 21 встречает­ся наиболее часто (1,5 на 1000 живорожденных). В кариотипе (совокупность особенностей набора хромосом) может также

    иметь место уменьшение числа хромосом (наличие, например, одной Х-хромосомы вместо двух),

    В других случаях происходит потеря одного из участков хро­мосомы: переход ёго в иное положение в той же или в другой хромосоме (транслокация). Такого рода аутосомные аномалии описаны, в частности, при болезни Дауна: трисомия — по 21 па­ре хромосом, транслокация — по 13, 14, 15, 22/21.

    Микроскопическое исследование числа и формы в наборе хромосом позволяет установить наличие соответствующих ано­малий.

    Аналогичный метод изучения структуры половых хромосом позволяет выделить те виды расстройств, которые связаны с нарушением их кариотипа. Описаны разные типы аномалий поло­вых хромосом, в частности при синдроме Шерешевского — Тер­нера—ХО, при синдроме Клайнфелтера — ХХУ (табл. 1). Наи­более распространенной аномалией является синдром Клайн- фелтера *.

    ТАБЛИЦА 1

    Сравнение некоторых вариантов набора хромосом

    Ковтшнтент ляп

    Набор хромосом

    Общее

    число

    хромосо»

     

    2 X 22 + XY

    46

     

    2 X 22 + XX

    46

    Болезнь Дауна .........................................

    2 X 22 + 1 + XX

    47

     

    или XY

     

    Синдром Шерешевского—Тернера .

    2 X 22 + X

    45

    Синдром Клайнфелтера...........................

    2 X 22 + XXY

    47

     

    ТАБЛИЦА 2 Набор половых хромосом и состояние индивидуума

    Половые хромосоны

    Состояние

    Y

    Лица с одной Y-хромосомой неизвестны

    XY

    Нормальные мужчины

    XXY

    Синдром Клайнфелтера, бесплодные мужнины

    XXXY

    Синдром Клайнфелтера, массивные психияеские аномалии

    XXXXY

    Пол неопределенный. Малоумие

    X

    Синдром Шерешевского—Тернера, бесплодные жен- гцины

    XX

    Нормальные женщины

    XXX

    Внешне нормальные бесплодные женщины

    ХХХХ

    Бесплодие. Малоумие

     

    1   Примерно один новорожденный из 600 и одна новорожденная ив 1200 живорожденных.

    Аномалии половых хромосом представляют для психиатрии несомненный интерес. Однако постоянная связь их со снижени­ем (задержкой) умственных способностей достоверно не дока­зана. Степень умственной недостаточности в этих случаях, как правило, бывает менее выражена, чем при аутосомных анома­лиях.

    По данным Лежена (табл. 2), между набором половых хро­мосом и степенью повреждения жизненных, в том числе психи­ческих, функций имеется закономерная связь.

    КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВРОЖДЕННЫХ РАССТРОЙСТВ

    Элементарные морфологические дефекты развития. Как пра­вило, они сводятся к уродствам формирования отдельных ор­ганов:

    а)    глаза: эпикантус (третье веко), неправильное расположение н асимметрия формы глазниц, наклонное положение и асимметрия глазных щелей, страбизм (косоглазие), различие величины глазных яблок, колобо- ма, врожденный птоз (опущение) век, неодинаковая окраска радужек, нистагм, врожденные деформации зрачков;

    б)   уши: дефект рельефа мышц ушной раковины, выраженный дар­виновский бугорок, атрезия слухового прохода, глухота, торчащие уши;

    в)   область рта: остроконечное небо, расщепление язычка, прогнатия, ваячья губа, волчья пасть, аномалия положения зубов; чрезмерное либо недостаточное развитие языка; асимметрия половин его;

    г)   мышечная система: врожденные дефекты мышц и аплазия ядер III, VI, VII черепных нервов, дефект большой грудной мышцы;

    д)   половые органы: крипторхизм, эписпадия, гипоспадия;

    е)   скелет: карликовость, хондродистрофия, микромелия, аномалии пальцев рук и ног — синдактилия («плавательные перепонки» между пальцами), полидактилия (многопалость), арахнодактилия (утонченные, удлиненные, «паучьи» пальцы), изодактилия (укорочение ногтевых фа­ланг пальцев, концы четырех пальцев составляют прямую линию), кли- нодактилия; расщепление кисти, стопы; деформация лица, воронкообраз­ная грудь («грудь сапожника»), вывих тазобедренного сустава, наруж­ная косолапость, плоскостопие;

    ж)   кожа: альбинизм, гипо-и гипертрихоз, ихтиоз (чешуйчатые об­разования), обилие родимых пятен, кератоз (выступающие роговые об­разования), складчатость кожи волосистой части головы;

    я) лицо: врожденные асимметрии, чрезмерно малые либо, большие размеры лицевой части черепа; развитие морщин в детском возрасте;

    и) нос: недоразвитие носовых костей, гротескная курносость, чрез­мерная длина носа либо отсутствие его, вдавление корня носа, раздвоение кончика носа, асимметрия размеров ноздрей; искривление, отсутствие ли­бо выступание носовой перегородки.

    СЛОЖНЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ДЕФЕКТЫ РАЗВИТИЯ

    К их числу относятся разного рода дискрании, которым, как прави­ло, сопутствуют дизэнцефалии. Дискрании — дефекты конфигурации че­репа: микроцефалия (уменьшение всех размеров, емкости и окружности черепа), макроцефалия (шарообразное увеличение размеров черепа в результате внутриутробной гидроцефалии), долихоцефалия (длинного- ловие — увеличение размеров черепа в передне-заднем направлении), брахицефалия (короткоголовие — уменьшение размеров черепа в перед-
    яе-заднем направлении). Нарушение конфигурации черепа в сложных и комбинированных дефектах развития часто сосуществуют с уродствам» развития ушей, рук: плохая модуляция ушных мышц, клинодактилия, укорочение V пальца, четырехпал ость и пр. Ведущим психическим рас* стройством, сосуществующим с указанными дефектами, является мало­умие.

    Наиболее типичными являются:

    Синдром Лангдона— Дауна: характерные дефекты развития лица — микробрахицефалия, косо поставленные узкие глазные щели, эпикантус; сухая кожа, круглое широкое невыразительное лицо с красноватым ру­мянцем на щеках; выступающие скулы, маленький плоский толстый нос» мясистые, толстые губы, постоянно полуоткрытый рот; мягкие, легко вы­падающие волосы; круглые маломодулированные маленькие отстающие' ушные раковины; отставание роста; искривленные пальцы; укорочение- конечностей; вялость мышц и суставов. Всегда умственное недоразвитие, чаще в степени имбецильности или идиотии. Проявляется сразу поел» рождения.

    Синдром амавротического слабоумия Тея — Сакса: сонливость, апа­тия, отсутствие интереса к окружающему; посаженный в постели ребе­нок падает («трупный симптом»). После полугодия жизни отмечается слабоумие, низкий мышечный тонус, понижение остроты зрения на оба глаза вплоть до полной слепоты — амавроз (нарастающая атрофия зри­тельного нерва), нистагм, страбизм. Обнаруживается на первом году жизни ребенка.

    Синдром Барде — Бидля: нарушение жирового обмена, ожирение ти­па Фрелиха, пигментный ретинит, синдактилии и полидактилии, интел­лектуальная неполноценность; часто нистагм, микрофтальмия, близору­кость, косоглазие, колобома, атрофия зрительного нерва и пр. Чаще об­наруживается в раннем подростковом возрасте (10—15 лет).

    Синдром нейрофиброматоза (Реклингаузена): в коже прощупываются опухолеподобные образования типа фибром, нейрофибром и невром; оби­лие чечевицеобразных родимых пятен (расстройство пигментации), ано­малии костной системы, часто недостаточность интеллекта. Обнаружи­вается сразу после рождения или в первые годы жизни ребенка.

    Синдром Стэрджа — Вебера: односторонне расположенные ангиомы,, чаще на лице, волосистой части головы, слизистых, сосудистой оболочке- глаза; извилистость сосудов оетчатки. Участки обызвествления в мозге, определяемые при рентгенографии. Судорожные припадки, как правило, прекращающиеся к 14—15 годам. Возможны явления умственного недо­развития.

    Туберозный склероз мозга (синдром Бурневиля): судорожные рас­стройства, очаговые неврологические симптомы, отражающие очаговый глиоматоз; умственное недоразвитие. Типичны аденоматозные узелки и расширения сосудов кожи, преимущественно на боковых поверхностях носа, в носо-губных складках, на подбородке и на лбу — бугристые обра­зования напоминают по форме цветную капусту. Внутричерепное- обызвествление главным образом в лобно-теменной области.

    Синдромы Реклингаузена, Стэрджа — Вебера, Бурневиля и ряд дру­гих относят к врожденным нейроэкто-мезодермальным дисплазиям (фа- коматозам) — вариантам эмбриопатий.

    Синдром наследственной атаксии Фридрейха: атаксия — неуверен­ность походки, спотыкания, падения, усиливающиеся при закрытых гла­зах. Позднее — атаксия рук, нарушение артикуляции, нистагм, двига­тельное беспокойство (хореоподобного типа), угнетение сухожильных рефлексов, рефлекс Бабинского, расстройства глубокой мышечной чув­ствительности при неизмененной поверхностной. Кифосколиоз, деформа­ция стоп («стопа Фридрейха»), Часто недостаточность интеллекта. Об­наруживается в возрасте 4—10 лет.

    Гепато-лентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля — Штрюм- пеля — Вильсона — Коновалова): результат нарушений обмена меди в связи с генетической недостаточностью церуллошгазмина. После «брюш­ного периода» (изменений печени) развиваются нервно-психические расстройства — экстрапирамидная ригидность, дрожание, насильствен­ный смех и плач, адинамия, гипомимия, дизартрия, гиперкинезы, явле­ния инфантилизма и слабоумия, пигментация радужки (кольцо Кайзе­ра — Флейшера).

    Акроцефалосиндактилия Аперта: раннее сращение венечного и стре­ловидного швов черепа, «башенный череп», деформация лица — широкое основание носа, уплощенные глазные впадины, пучеглазие, косое рас­положение глазных щелей; синдактилия или полидактилия; пороки раз­вития позвонков, высокое небо с расщеплением, гипоплазия скуловой кости, нижней челюсти; атрофия зрительного нерва; умственное и физи­ческое недоразвитие.

    Множественный дизостоз Пфаундлера — Гурлер (гаргошшзм): мас­сивные расстройства энхондрального и периостального окостенения (низ­кий рост, короткое туловище, короткая шея, кифоз), жирового обмена, высокая степень деформации черепа — долихоцефалия (лоб выпуклый, переносица вдавлена), типичные черты лица (грубые с утолщенными губами, одутловатость, деформированные ушные раковины, помутне­ние роговицы), печень и селезенка увеличены и • уплотнены, сла­боумие вследствие отложения липоидо-полисахаридных комплексов в мозге.

    Черепно-лицевой дизостоз Крузона: деформация мозгового черепа (короткий, высокий, с расширенной лобно-височной частью — лобный горб); недоразвитие верхней челюсти и выступающая вперед нижняя; широкая переносица, экзофтальм (пучеглазие), расходящееся косогла­зие, увеличенное расстояние между глазами, застойный сосок, атрофия зрительных нервов в результате сужения костных зрительных каналов, часто глухота. Гидроцефалия, судорожные припадки, интеллектуальное недоразвитие.

    Мандибуло-фациальный дизостоз Франческетти: недоразвитие лице­вого скелета, скашивание и угловая деформация глазной щели, гипопла­зия скуловой кости и нижней челюсти, микротия, свищ между ротовой и ушной полостью, нарушение оволосения, поясничный лордоз.. Ди­зостоз вызван задержкой развития на 7—9-й неделе эмбриогенеза. Ин­теллект может быть нарушен.

    Синдром (статус) Ульриха: складки кожи между сосцевидным отро­стком и акромионом (между подбородком и грудиной), в подмышечных впадинах, паху, подколенной ямке за счет рубцовых тяжей под жировой клетчаткой. Дискрании, эпикантус, микрогнатия. Интеллект может быть понижен.

    Синдром Шерешевского — Тернера: синдром дисгенезии гонад. В ре­зультате — недоразвитие внешних и внутренних половых органов, за­держка физического развития, низкий рост. Первичная аменорея. Сниже­ние продукции эстрогенов и 17-кетостероидов. Остеопороз. Уродства раз­вития: деформация локтевого сустава, боковая кожная складка на короткой шее, хорошо развитая грудная клетка. В кариотипе 45 хромосом. Вместо нормального набора (XX) половых хромосом, типичного для жен­щин, у этих лиц имеется лишь одна хромосома (X) или ХХ/ХО. Частота случаев 1 на 500—10 ООО (см. табл. 1 и 2).

    Синдром Клайнфелтера: синдром дисгенезии семявыводящих ка­нальцев. Сложение тела по мужскому типу, но с отдельными проявле­ниями женственности (гинекомастия). Половое созревание замедлено, вторичные половые признаки слабо выражены. Евнухоидизм, слабоумие, азооспермия. Мужчины при этом способны к половому акту, но бесплод­ны. В кариотипе 47 хромосом. Вместо нормального набора половых хро­мосом (ХУ) эти лица обнаруживают лишнюю хромосому X, т. е. ХХУ. Частота случаев 1 на 500—1000 (см. табл. 1 и 2).

    Перечисленные синдромы содержат многие признаки дефек­та развития, которые в одних случаях обусловлены аутосомны* ми аномалиями либо аномалиями половых хромосом, а в дру­гих точный генез их не установлен. Однако возникновение этих синдромов обусловлено генными, хромосомными нарушениями либо расстройствами эмбриогенеза (см. главу IV) и, следова­тельно, они во всех случаях являются врожденными аномалия­ми развития.

    Что же касается роли наследственности в возникновении психических болезней, то к настоящему времени установлен по- лигенный характер наследования болезни Альцгеймера, так же как, видимо, и эпилепсии. Болезнь Пика вызывается аутосом- ной доминантой со значительно пониженной пенетрантностью (проявляемостью). Тип наследования шизофрении окончатель­но не уточнен, хотя известно, что лица, у которых в роду име­лись больные шизофренией, значительно больше других рискуют заболеть психически. При этом, чем ближе родственные отноше­ния, тем больше риск заболевания. Маниакально-депрессивный психоз отличается доминантной наследственностью с частичной пенетрантностью гена.

    ГЕНЕТИЧЕСКИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ

    Рождение психически неполноценного ребенка является не только трагедией для него, но и тяжелой травмой для всех чле­нов семьи. Утраченные надежды родителей часто вновь оживают при обсуждении перспективы рождения второго ребенка. Од­нако несчастны те родительские пары, которые в результате не­обдуманного совета врача имели второго и третьего ребенка, ко­торые тоже оказывались умственно неполноценными.

    Несмотря на то что в медицинской генетике имеется еще м^ого нерешенных и спорных вопросов, своевременная генети­ческая консультация снециалиста-психиатра может оказаться весьма полезной.

    Целью такого рода консультаций обычно является распозна­вание генных и хромосомных заболеваний у лиц, обращающих­ся за помощью и советом; разъяснение больным и их родствен­никам риска появления у лиц, страдающих данной психической болезнью, больного потомства; оказание консультативной помо­щи врачам общего профиля по вопросам вероятности появления больного потомства у наблюдаемых ими больных, которые обна­руживают наряду с иными нервно-психические расстройства.

    Генетические консультации представляют собой весьма от­ветственное мероприятие, требующее вдумчивого подхода и специальных знаний врача.

    Глубокий анализ развития и состояния всех родственников, максимально правильная квалификация здоровья каждого из них, изучение болезней и расстройств, -свойственных членам
    семьи и родственникам в нескольких поколениях, изучение ка- риотипа пробанда и его родственников, знание закономерностей наследования соответствующих психических болезней служат основой для обоснования медико-генетических заключений.

    Выводы консультирующего врача должны быть не только хорошо продуманными, но и осторожными, так как от них часто зависит будущее создаваемой или уже сложившейся семьи. Ошибочный генетический совет может оказаться пагубным.

    Г л а в а IV

    ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ОНТОГЕНЕЗ И МЕХАНИЗМЫ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

    Онтогенез делят на зародышевый (пренатальный) и после- зародышевый (постнатальный). Объем генетической информа­ции, суммируемой в яйцеклетке, определяет, сложнейший про­цесс развития. Вместе с тем сам ход эмбрионального развития является результатом взаимопроникновения факторов генетиче­ских и экзогенных, действующих в данный период опосредован­но, через организм матери. Изучение эмбрионального развития человека производится, в частности, на моделях дефектов разви­тия с целью предупреждения их возникновения.

    ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ОНТОГЕНЕЗ И ДИЗОНТОГЕНИИ

    Все пороки развития в зависимости от механизма и этана их формирования можно разделить на три группы.

    Первичные врожденные пороки развития. Обусловлены гене­тическими (наследственными) влияниями. Этого рода пороки развития называют генопатиями, или генокопиями. Возможные механизмы их возникновения и синдромальные структуры кли­нического проявления рассмотрены в предшествующей главе.

    Вторичные врожденные пороки развития. Возникают в ре­зультате действия на плод внешних — лучевых, обменных, ток­сических, механических, инфекционных — факторов на разных этапах его развития. Такие пороки развития в отличие от гено- копий называют фенокопиями (Гольдштейн), подчеркивая тем самым зависимость их от внешних (экзогенных) воздействий. Средой, окружающей эмбрион, в этот период является организм беременной. В этой связи предупреждение врожденных пороков развития обеспечивается главным образом путем мероприятий, направленных на оздоровление матери.

    Постнатальные, приобретенные, пороки развития. Могут быть вызваны действием массивных внешних вредностей: инток­сикацией, инфекцией, травмой, асфиксией в первые месяцы и годы жизни ребенка, которые изменяют, а нередко и нарушают его дальнейшее психическое развитие.

    Вторая и третья группы пороков развития могут быть отне­сены в широком плане к диаонтогениям.

    Еще в 1921 г. был сформулирован взгляд на механизм обра­зования пороков развития (Стоккард). Было показано, что тип □орока определяется периодом эмбрионального развития в мо­мент начала действия повреждающего фактора. Наиболее рани­мым является период максимальной клеточной дифференциа­ции. Объем пораженных тканей и органов при пороке развития тем более велик, чем раньше действует «вредоносный» фактор. Если этот фактор влияет в период клеточного «безразличия», в момент «отдыха» клетки, то ткани и органы могут избежать последствий его влияния. Оказалось, что одни и те же пороки могут возникать в результате действия различных внешних влияний.

    Швальбе в 1927 г. впервые употребил термин «дизонтоге- яии», обозначив им отклонения структуры организма от нор­мальной в период внутриутробного развития. Аномалии разви­тия, по данным ВОЗ, наблюдаются у 4—6% новорожденных. У подавляющего большинства из них имеются повреждения функции центральных нервных аппаратов. Термин «дизонтоге- нии» в последние годы приобрел более широкое значение. Им обозначают различные формы нарушения онтогенеза, вклю­чая и ранний постнатальный.

    Изучение механизмов дизонтогений особенно расширилось в последние три десятилетия. В начале 40-х годов Грегг, а затем Суон обратили внимание на то, что у детей, матери которых в период беременности перенесли краснуху, почти воегда наб­людались врожденные пороки развития. Структура дефекта од­них детей обычно оказывалась копией порока развития других. В те же годы Вольфом была описана другая форма расстрой- ства — врожденный токсоплазмоз.

    Оба этих синдрома: синдром рубеолярной (краснушной) эмб­риопатии (синдром Грегга — Суона и синдром врожденного ток- соплазмоза включали такие признаки, Которые были вызваны нарушениями эмбрионального развития. Известный в те годы термин «генопатия» не мог быть использован для обозначения всех этих расстройств. Пороки развития были в связи с этим разделены на генетические (эндогенные) и экзогенные. Для обозначения последних Баматтер предложил новый термин «эмбриопатия». В настоящее время термин эмбриопатия утра­тил свою общность и получил более конкретное значение. Наибо­лее обоснованной является следующая систематика пренаталь­ных дизонтогений (табл. 3).

    Внутри пренатального онтогенеза следует различать стадию прогенеза, включающую гаметогенез и бластогенез, стадию эмб­риогенеза и стадию фетогенеэа. Если экзогенные вредности вы­зывают изменения развития яйцеклетки или плода, то в соот­ветствии со временем и стадией пренатального онтогенеза раз-

    ТАБЛИЦА 3

    Систематика стадий пренатального онтогенеза и дизонтогений

    Стадия развитии

    Период эмбрионального развития и вреня поражения

    Формы дизонтогений

    Прогенез: а) гаметогенез

    До зачатия и первый

    Гаметопатии (Поражения

     

    час после него

    половой клетки до оплодо­

    б) бластогенез

    2—3 недели после

    творения в период разви­тия яйцеклетки) Бластопатии (поражение

     

    оплодотворения

    зародыша в стадии бласто-

    Эмбриогенез

    От 4 недель до 4 меся­

    loaooa )

    Эмбриопатии

    цев беременности

     

    Фетогенез

    От 4 месяцев до конца

     

     

    беременности: 4—7 месяцев

    Ранние фетопатии

     

    7—9 »

    Поздние »

     

    личают несколько видов дизонтогений: гаметопатии, бластопа­тии, эмбриопатии и фетопатии.

    Клинические признаки гамето- и бластопатий дифференциро­ваны еще недостаточно. В связи с этим практически их трудно отграничить от симптомов наследственных аномалий развития. Наиболее характерными признаками эмбриопатий являются дисплазии сложения, нарушения формирования лица, врожден­ные пороки внутренних органов. Типичным примером эмбрио­патии является синдром Грегга — Суона, примером фетопа­тии — врожденный токсоплазмоз.

    Рассмотрение в качестве клинической модели синдрома Грегга — Суона позволяет не только усвоить его структуру, но и проследить за­висимость возникновения отдельных дефектов развития от времени по­ражения плода. Оказалось, что число признаков, составляющих порок развития, тем больше, чем раньше перенесла краснуху беременная. Вре­мя материнской инфекции определяет не только объем, частоту, степень выраженности дефекта у ребенка, но и особенности сочетания симптомов, составляющих синдром. Иными словами, время инфекции определяет качества этого синдрома, который наблюдает врач у новорожденного и ребенка на первом году его жизни.

    Наиболее частыми симптомами рубеолярной дизонтогении являются: гаухота (52%), катаракта (37%), кардиопатии (36%). микроцефа­лия (14%), физическое недоразвитие (13%), умственная отсталость (13%),

    В зависимости от времени материнской инфекции структура синдро­ма меняется. Начало краснухи на III месяце беременности в 65% случаев приводит к появлению у ребенка изолированной глухоты, в 8% — соче­тающейся с кардиопатией. При более позднем возникновении краснухи глухота в сочетании с кардиопатией практически не встречается. Физи­ческое и умственное отставание детей чаще наблюдается в случаях вы­званного краснухой повреждения плода на I и II месяце беременности. Сочетание врожденных дефектов сердечной деятельности с нарушением функции глаз чаще является следствием поражения плода на I месяце беременности.

    В 90% случаев начало краснухи (при возникновении синдрома Грег­га — Суона) приходится на первые 3 месяца беременности.

    Многие вопросы механизма развития и клиники дизонтоге­ний являются еще нерешенными. Вместе с тем современные представления позволяют врачу с большой степенью достовер­ности отграничивать синдромы, обусловленные генетическими дискорреляциями, от расстройств, возникающих в результате экзогенных влияний на плод. На основании анализа соответ­ствующих синдромов появляется возможность судить о времени, а следовательно, и о характере повреждающего фактора. Это приближает врача к более точной оценке значения различных периодов эмбриогенеза для постнатального развития ребенка, а следовательно, и к направленной охране эмбрионального раз­вития.

    В одном из исследований было показано, что в 1959—1960 гг. у 1283 детей, родившихся в стационарах, зарегистрировано 1488 врожден­ных пороков развития (1,16 на каждого ребенка), в том числе врож­денные уродства конечностей (184 случая), врожденные пороки наруж­ных половых органов (147), врожденные пороки сердца (142), пороки развития костей и суставов (114), синдром Дауна (97), расщепление остистых отростков позвонков и мозговые грыжи (82), пороки развития кожи (81), уродства черепа и мозга (80), «волчья пасть» и «заячья гу­ба» (75), крипторхизм( 72).

    Врожденные пороки развития чаще встречались у мертворожденных детей, чем у живорожденных. Так, из общего числа живорожденных они имелись у 1,24%, из мертворожденных — у 6,92%. Возраст матери несом­ненно влиял на частоту врожденных уродств у детей. Если дети с врож­денными пороками развития, родившиеся от матерей в возрасте до 20 лет, составили 1,12%, 20—24 лет —1,16%, 30—84 лет—1,48%, 35—39 лет —

    1,            6%, то от матерей в возрасте 40—44 лет —2,21%, а в возрасте 45 лет и старше — 3,51 % ■

    В наше время все реже повреждающее влияние на плод ока­зывают инфекционные болезни беременной. Это связано с об­щими успехами медицинской науки. Однако внимание специа­листов в последние годы особенно привлекает тератогенное и токсическое действие лекарственных веществ на плод. Статисти­ческие данные показывают, что число аномалий развития и врожденных заболеваний этого типа существенно снизить не удалось.

    «Талидомидовая катастрофа» на Западе, во время которой у многих женщин, принимавших в период беременности талидомид (по данным рекламы западногерманских фирм — «эффективный транквилизатор»), рождались дети с массивными пороками развития конечностей (фако- мелии), явилась тем чрезвычайным обстоятельством, которое побудило более строго контролировать и изучать тератогенное и эмбриотоксиче- ское влияние лекарственных препаратов, применяемых в период бере­менности. Некоторые снотворные (барбамил, нембутал), гормональные препараты (кортизон, инсулин, половые стероиды), антибиотики тетра- циклинового ряда, сульфаниламиды, салицилаты, наркотики, хинин, ан­тикоагулянты, хлоридин (применяемый для лечения токсоплазмоза) и другие препараты могут оказаться причиной аномалий развития, врож­дённых заболеваний и даже гибели плода при употреблении их в ран­ние сроки беременности.

    Вредное действие токсических веществ особенно выражено в крити­ческие периоды развития зародыша (имплантация, органогенез, пла- центация).

    Почти все лекарственные препараты, вводимые в организм беремен­ной, проходят через плаценту и поступают в организм плода; они имеют тенденцию к накоплению в печени, головном мозге и других органах нследствие замедленного выведения и несовершенства инактивации их детоксицирующими системами плода. Так как некоторые лекарственные вещества избирательно повреждают нервную, эндокринную системы и хромосомный аппарат клеток, возникающие в этой связи дефекты раз- 1штия могут проявляться в разные (не только ранние) периоды жизни. Они могут даже, вызывая химические мутации, передаваться по на­следству. Фармакодинамическое действие лекарственных веществ про­является по мере созревания органов, с функцией которых связана от­ветная реакция на введение данного препарата, но токсический эффект может наступить и при отсутствии специфической ответной реакции. Это побуждает врача к чрезвычайной осторожности при назначении ле­карственных средств беременной.

    Развитие гармоничного, здорового ребенка может быть обе­спечено только при условии всесторонней профилактики генопа- тий и пренатальных дизонтогений.

    ВОПРОСЫ ОНТОГЕНЕЗА НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

    ИСТОКИ ДЕТЕРМИНИЗМА НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

    Мозг осуществляет свою деятельность только в результате притока к нему раздражений из окружающей среды (И. М. Се­ченов). Деятельное состояние мозга обеспечивается поступле­нием разнообразных, меняющихся в интенсивности, экстенсив­ности (распространенности) и качестве, раздражений.

    Формирование функций нерв­ной системы в онтогенезе про­исходит под влиянием действия различных по содержанию раз­дражителей. При этом развитие нервных функций определяется меняющейся на протяжении жизни структурой действующих раздражителей; адекватной по­следовательностью смены одних комплексов другими (менее сложных более сложными). Эта последовательность изменений качества действующих раздра­жителей, усложняя и упрочи­вая одни функции мозга, одно­временно готовит условия для последующего гармонического развития других, более слож­ных, систем и новых, более мно­гообразных, его функций.    И. М. Сеченов

    Такая гетерохрония (неодновременность) формирования функций мозга определяет очередность (поэтапность) созрева­ния тех или иных его систем. Это раскрывается в жизни приме* нительно как к мозгу в целом, так и к каждому анализатору в отдельности. Лишение либо ограничение того или иного анали­затора адекватных ему раздражений (звуковые раздражители для слухового, световые — для зрительного и пр.) в онтогенезе приводит к недостаточности функций данного анализатора, к недоразвитию или даже гибели нервных клеток, испытывающих такой «афферентный голод».

    Экспериментальные исследования на животных и наблюде­ния в клинике показали, что постоянный приток нервных им­пульсов от периферических рецепторов необходим не только для развивающихся нервных клеток, но и для отправления нор­мальных функций нервными клетками живого организма, достигшими зрелости. Даже клетки мозга полностью сформиро­вавшегося животного (как чувствительные, так и двигательные нейроны) атрофируются в результате длительного отсутствия раздражений с их периферии (Б. Н. Клоссовский). Афферент­ный (afferens — приносящий, приводящий, передающий им­пульсы от периферии к нервным центрам) синтез обеспечивает не только оптимальную жизнедятельность соответствующих центробежных нервных аппаратов. Нарушения такого синтеза ведут к значительным расстройствам эфферентных (efferens — выносящий, выводящий, передающий импульсы от нервных центров к периферии) процессов, в частности двигательных функций.

    «Афферентный голод», недостаточный приток внешней ин­формации, представляет собой процесс не только количествен­ный. Для развития созревания и оптимальной жизнедеятельнос­ти как отдельных афферентных (анализаторных) систем, так и всего мозга ведущим является не только простое наличие раз­дражителя и потока импульсов, поступающих от рецептора к соответствующим клеткам мозга, не только адекватность- внешнего раздражителя характеру анализатора, иными словами, не только приток энергии из внешней среды. Для оптимальной деятельности систем мозга и развития индивидуума поток им­пульсов должен, кроме того, содержать качества, типичные для объектов действительности, окружающей особей данного вида. Нора грызуна, гнездо птицы, дом или даже хижина человек» представляют собою жилища разных, живых существ. Вместе с с тем каждое из них отличается- качественно иным сочетанием сложных раздражителей, действующих на рецепторы и клетки мозга того или иного существа.

    Особенностью условий существования человека является об­щественный, социальный характер его среды. В связи с этим афферентная недостаточность имббт более сложное происхожде­ние и оказывает преимущественное влияние на формирунщую-
    ся психику, главным образом на ранних этапах постнатального онтогенеза.

    Отрасль биологии, изучающая зависимость развития живых существ разных видов от типичных для них условий, получила название экологии. Каждый вид живых существ тесно связан и приспособлен к условиям существования как общим (типичным для природы вообще), так и особенным, характерным для жиз­недеятельности данного класса, рода, вида.

    В отличие от иных живых существ человек с его чрезвычай­ным совершенством механизмов приспособления к действитель­ности (за счет всестороннего развития условнорефлекторной деятельности, дифференциации активных форм торможения, развития в совершенствования деятельности второй сигнальной системы во взаимопроникновении с первой) связан не столько с биологическими особенностями условий своего существования, сколько с социальными, общественными свойствами среды, окружающей его со дня рождения. Это в значительной степени определяется развитием речи (второй сигнальной системы) и в свою очередь обеспечивает то положение человека в животном мире, которое позволяет называть его существом разумным.

    Центральная нервная система, система синтез-анализаторов, в фи* л о- и онтогенезе формировалась и формируется в ходе отражения пред­метов и явлений действительности чрезвычайно широкого диапазона.

    Раздражители действительности можно систематизировать на основе разных принципов. Пользуясь одним из них, можно выделить две группы сложных влияний. Первая — раздражители, поступающие одновременно, с чем мы встречаемся, например, при беглом обозрении картинки, об­становки, пейзажа. Одновременное действие раздражителей имеет место при просматривании фильма, каждый кадр которого составляет едино­временный сложный комплекс раздражителей, отражающих его содержа­ние, мастерство художественной выразительности, качество красок, ха­рактер речевого и музыкального обрамления.

    Раздражители приобретают иной характер при временнбй последо­вательной смене возникновения или исчезновения явления либо измене­нии его качества, при смене одного явления другим. Такого рода раз­дражители составляют вторую группу. Иллюстрацией их может служить смена музыкальных гамм и аккордов в фортепианной пьесе, смена кад­ров в фильме,, смена событий, последовательно развертывающихся в про­читываемой книге, смена времени суток, времен года и др.

    В результате объективного существования этих качественных осо­бенностей раздражителей системы синтез-анализаторов головного мозга обеспечивают анализ и синтез как одновременно, так и последовательно поступающих раздражений. Это в одинаковой степени относится к раз­дражениям, поступающим через систему как экстерорецепторов (внеш­них рецепторов — слуховых, зрительных, обонятельных, тактильных в пр.), так и интерорецепторов (внутренних рецепторов — температур­ных, болевых, проприоцепторов, хеморецепторов и пр.).

    Процесс формирования психических особенностей индивидуума в он­тогенезе обусловлен, таким образом, сложным взаимопроникновением в развитии систем мозга, отражающих действие одновременных раздражи­телей, с одной стороны, и последовательных — с другой. Раздражители, притекающие совместно, одновременно, называют симультанными (si- multaneus — одновременный, совместный). Составляя основу для сово­купности пространственных импульсов, поступающих к клеткам мозга,
    эти раздражители обеспечивают формирование симультанных, простран­ственных форм синтеза в мозговой коре (видимые, представляемые, мыс­лимые пространственные схемы, симультанный гнозис). В свою очередь раздражители, поступающие распределенными во времени, меняющими­ся в своей интенсивности, в ритме последовательного возникновения на­зывают еукцесеивными (
    succedaneus — последующий, следующий один за другим).

    В жизни одни раздражители, сменяя другие, создают условия для многообразия их последовательных связей. Эта особенность раздражите­лей в свою очередь обеспечивает формирование сукцессивных (последо­вательных, временных, поэтапных) форм синтеза в центральных нервных; аппаратах (объединение образов пережитого, представлений о предметах и явлениях с образами переживаемого, предполагаемого, ожидаемого).

    СТЕРЕОТИПИЯ И СИСТЕМНОСТЬ

    Все предметы и явления могут быть расчленены на более простые, составляющие их, которые в свою очередь состоят из предметов и явле­ний еще более простого порядка и т. д. Такая система деления простых и сложных явлений действительности обусловила в филогенезе не толь­ко системность организации живых существ, но и системный принцип деятельности нервных аппаратов.

    В своих «Телефонических исследованиях» Н. Е. Введенский обосно­ванно ставил эффект физиологической реакции в зависимость от силы, продолжительности, частотной характеристики раздражителя, адекват­ности его субстрату (органу чувств) и от состояния самого субстрата (органа чувств) в момент действия раздражителя. Иными словами, при изучении сосуществования параметров даже относительно простой фи­зиологической реакции обнаруживается строгая взаимозависимость их, обеспечивающая последовательный системный характер всей реакции.

    Системность деятельности нервных центров была блестяще показа­на А. А. Ухтомским в сформулированном им принципе доминанты. Ти­пичными для доминанты оказались повышенная (в сравнении с предше­ствующим уровнем) возбудимость; стойкость возбуждения; способность к суммации возбуждения и инерция очага, т. е. способность удерживать и продолжать в себе раз начатое возбуждение даже тогда, когда первона­чальный стимул к возбуждению уже миновал. Нетрудно видеть, что до­минантное возбуждение имеет сложную структуру, вовлекая в процесс «констелляцию» (konstellation — созвездие) нервных центров, совместно действующих и определяющих в такой системной реакции, особенности деятельности нервной системы. Однажды сформировавшаяся система возбуждения позднее оживляется, вновь воспроизводится в условиях дей­ствия подобного раздражителя. Иными словами, такая стереотипия (по­следовательность) систем возбуждения является одной из ведущих осо­бенностей нервной деятельности.

    Открытие И. П. Павловым системного течения нервных процессов (уже в самом механизме условного рефлекса), способности церебраль­ных аппаратов формировать системные реакции, разработка им принципа динамической стереотипии значительно приблизили исследователей к по­знанию интимных механизмов высшей нервной деятельности.

    Принцип системности — системогенеза — получил особенно полное развитие в исследованиях П. К. Анохина. Единицей физиологической интеграции, как показано в его работах, является функциональная сис­тема. Каждый качественно особенный и специализированный приспосо­бительный эффект организма выполняется в результате широкого раз­ветвления структурных связей, которые йа период функционирования избирательно объединяются между собой.

    Особенности функциональной системы, по П. К. Анохину, состоят в том, что разнообразные нервные элементы объединяет однотипный ко-
    вечный приспособительный эффект. Такой конечный приспособительный эффект оценивается путем получения центральной нервной системой обратных (афферентных) сигналов от результатов этого приспособитель­ного акта. Подобная афферентация была названа П. К. Анохиным «обрат­ной санкционирующей афферентацией».

    В результате афферентного взаимодействия происходит постоянное регулирование функциональной системы (вовлечение дополнительных, выключение лишних элементов) и перегруппировка взаимодействий внутри нее. Вследствие такой динамической перестройки функциональ­ная система приобретает оптимальный приспособительный эффект. Прин­цип функциональной системы неизменно сохраняется как для тех сис­тем, которые формируются в результате экстренных приспособительных потребностей организма, так и применительно к врожденным функцио­нальным системам (дыхательная, сосательная и пр.). Развитие учения о функциональной системе обогатило представления о сущности услов­ного рефлекса.

    Если в самых общих чертах проследить филогенез живых существ, то можно отметить несколько закономерных тенденций в их развитии: во-первых, увеличение числа функциональных систем, иными словами, создание все более сложных, многофункциональных форм; во-вторых, на­растающая специализация систем, которые приобретают все более изби­рательный специфический характер. Этот процесс роста многофункцио­нальности п относительной специализации функциональных систем со­провождается, в третьих, одновременным сложным взаимопроникновением компонентов разных функциональных систем. Такое взаимопроникнове­ние обеспечивает развитие, приспособление, сохранность и существова­ние организма в целом.

    В чем же состоит механизм, обеспечивающий оценку правильности поступающей в мозг информации? Принадлежит ли ведущее значение самим притекающим извне раздражителям, которые закрепляют в слож­ном взаимовлиянии причинно-следственные связи в жизнедеятельности клеток мозга? Либо сам мозг имеет внутренние аппараты, которые опре­деляют как выбор, так и целенаправленную посылку получаемой извне информации для осуществления реакций организма?

    Сформулированные П. К. Анохиным положения об «опережающем . отражении действительности» и об «акцепторе действия» позволили при­близиться к ответу на этот вопрос.

    П. К. Анохин исходит из того, что основой развития жизни и отно­шения организма к внешнему миру явились повторяющиеся воздействия последнего на организм. Эти воздействия исторически обусловили как анатомическую организацию, так и приспособительные функции живых существ («...организация живых существ представляет собой в подлин­ном смысле слова отражение пространственно-временных параметров их конкретной среды обитания» П. К. Анохин). Закрепление последствий однотипных воздействий внешнего мира в системах организма выраба­тывает в них способность к ускоренному развертыванию реакций во> времени, к такому развертыванию, которое опережает темп истинного формирования событий во внешнем мире, событий, которые сами вы­звали соответствующие реакции функциональных систем.

    Акцептором действия и был назван своеобразный афферентный ап­парат, который принимает обратные сигналы и сопоставляет их с тем, что составляло цель данного действия. В зависимости от результатов та­кого сопоставления формируется новое, более точное ответное действие. Совершенствование таких механизмов опережающего отражения в фило­генезе привело к тому, что центральная нервная система стала наиболее совершенно обеспечивать процесс опережающего отражения по механиз­му условного рефлекса.

    Благодаря замечательным достижениям русской и советской физиологии, работам И. М. Сеченова, Н. Б. Введенского,

    S3

    И. П. Павлова, А. А. Ухтомского, их учеников и последователей к настоящему времени сложились условия для более глубокого проникновения в сущность психической деятельности инди­видуума.

    ОСНОВЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

    Исследования И. П. Павлова с сотрудниками в области фи­зиологии высшей нервной деятельности в настоящее время рас­ширены и углублены современными представлениями о законо­мерностях деятельности центральной нервной системы; тем самым заложены естественнонаучные основы патологической ■физиологии психических болезней.

    Исследование высшей нервной деятельности в постнаталь- ном онтогенезе позволило проследить сравнительно-возрастные •особенности формирования основных ее свойств:

    а) с возрастом происходит утрата подкорковыми аппаратами их функционального преобладания в деятельности головного мозга и рост дифференцирующего, корригирующего и коорди­нирующего значения функции коры больших полушарий голов­ного мозга;

    б) выработка, дифференциация и актуализация с возрастом активных форм торможения сопровождается снижением относи­тельного значения внешнего торможения;

    в) совершенствование подвижности основных нервных про­цессов обеспечивает максимальное приспособление организма к

    нарастающему числу и услож­няющемуся качеству меняю­щихся раздражителей действи­тельности в онтогенезе;

    г) бесконечное обогащение высшей нервной деятельности происходит за счет формирова­ния гармонического корково­подкоркового взаимодействия и выработки с возрастом много­образных условнорефлекторных связей, в том числе высшего по­рядка;

    д) поэтапное развитие и со­зревание сигнальных систем с последовательным формирова­нием их оптимального взаимо­действия — типичная и наиболее важная особенность каждого ин­дивидуума.

    В результате формирования И. П. Павлов   высшей нервной деятельности у

    лиц с разным генотипом и воспитывающихся в разных условиях жизни, к периоду зрелости формируется индивидуальный пре­дел возбудимостги, превышение которого в целом или в отдельных функциональных системах мозга может привести к болезненно­му состоянию.

    С присущей ему глубиной и образностью И. П. Павлов писал, что длинный рягд жизненных ударов (личные несчастья, обманы жизни, обманут ая любовь, разгром убеждений и верований, ис­тязание чувства собственного достоинства, трудные условия жизни) вызывают сразу или впоследствии у слабого человек» сильнейшие реакции с разными, в том числе соматическими, симптомами. Многие из таких симптомов, возникшие в момент сильного возбуждения, запечатлеваются в коре надолго или на­всегда, так же как и многие сильные раздражения у здоровых людей.

    Иными словами, именно чрезвычайные внешние обстоятель­ства, перенапрягая индивидуальные возможности центрального нервного аппарата, чаще становятся причиной болезненных состояний.

    Деятельность коры больших полушарий головного мозга да­же в норме меняется в зависимости от темперамента человека,, его возраста, физиологического состояния организма (эндокрин- пые сдвиги в пубертатном периоде либо в период инволюции организма, менструации, роды, лактация). Болезни, перенесен­ные ранее или протекающие в период изучения функций голов­ного мозга, также приводят к изменениям этого оптимума.

    Оптимум деятельности корковых процессов может быть на­рушен действием многих внешних и внутренних влияний. На­рушения эти могут быть острыми (внезапными) или постепен­ными, развивающимися исподволь, и носить характер процессов динамических (функциональных) либо деструктивных (органи­ческих). Нарушения оптимальной деятельности коры полуша­рий головного мозга в одних случаях захватывают всю кору, приобретая общий разлитой характер, в других — отдельные ее участки, вызывая при этом частичную (парциальную) пере­стройку высшей нервной деятельности.

    В жизни и в условиях эксперимента эти нарушения корко­вого оптимума определяются трудными условиями деятельно­сти коры, перенапряжением раздражительного или тормозного- процесса, их «сшибкой» либо перенапряжением подвижности нервных процессов. Возникшие вследствие этого состояния носят характер «раздражительного» невроза с расторможением всех дифференцировок (т. е. возникает срыв в сторону возбуж­дения) либо «тормозного» невроза с ослаблением или даже по­терей возможности вырабатывать новые условные связи (срыв в сторону торможения).

    При «срывах» и «неврозах» нарушается корковая деятель­ность, взаимодействие между корой и подкорковыми аппарата­
    ми, а у человека, кроме того, и взаимодействие первой и второй сигнальных систем.

    Нарушение корково-подкорковых взаимоотношений приво­дит к «обнажений)», растормаживанию безусловнорефлектор­ных, инстинктивных форм деятельности. Высвобождение дея­тельности подкорки из-под корригирующего влияния коры сопровождается «буйством подкорки», клиническими формами расторможенности и двигательного возбуждения, появлением многообразных подражательных реакций (эхопраксия, эхола- лия, истерическая пуэрильность, некоторые виды манерности, демонстративности, позерства в поведении). Нарушения эти могут быть «восходящими» (при эпидемическом энцефалите например, вследствие первичного поражения подкорковых в нижележащих образований мозга) либо «нисходящими» (при психогенных, реактивных состояниях и психозах, возникающих в результате первичного нарушения деятельности коры полу­шарий головного мозга). Они могут быть общими и частичными, порожденными динамическими либо деструктивными измене­ниями.

    В механизме неврозов большая роль принадлежит фазовым, гипноидным, переходным между бодрствованием и сном состоя­ниям. Фазовые состояния являются патодинамической основой многих психопатологических состояний, возникающих в клини­ке неврозов и психозов.

    Парадоксальная фаза участвует в механизме образования некоторых видов галлюцинаций, ультрапарадоксальная — бре­довых идей, негативизма, мутизма, явлений синдрома психиче­ского автоматизма («чувство овладения», «чувство внутренней раскрытости»). Уравнительная фаза на высшем пределе (экси~ таторная, по Н. И. Красногорскому) лежит в основе многих со­стояний раздражительной слабости и астении, явления той же фазы на низшем пределе (тормозная, по Н. И. Красногорско­му) — в основе состояний апатии.

    Длител^ое возбуждение безусловнорефлекторных систем приводит к нарушению корково-подкорковых взаимоотношений (особенно у представителей слабого типа высшей нервной дея­тельности), торможению коры полушарий головного мозга, воз­никновению сложной мозаики фазовых состояний. Эти формы ■расстройства могут быть также нисходящими, т. е. первично исходящими из коры головного мозга (превращение, например, эпикритической, психогенной тоски или тревоги в протопатиче- скую), и, наоборот, восходящими, т. е. первично возникающими в подкорковых аппаратах и позднее распространяющимися на тору (психические расстройства при соматических заболевани­ях, алиментарной дистрофии). Они могут возникать и в резуль­тате поражения самих подкорковых образований (диэнцефаль- ная эпилепсия), вторично изменяя деятельность как коры, так и нижележащих систем и органов.

    В патологии, особенно при острых заболеваниях с бурным течением, в первую очередь страдает вторая сигнальная систе­ма как филогенетически более молодое и хрупкое образование (расстройства сознания), что лежит в основе некоторых рас­стройств речи.

    При решении вопроса о возможности возникновения того или иного психического заболевания следует учитывать значе­ние сложившегося взаимодействия сигнальных систем. При бо­лее значительной подверженности нервно-психическим заболе­ваниям представителей общего слабого типа (который вместе с безудержным И. П. Павлов называл основными «поставщика­ми» психиатрических больниц) вероятность появления истерии более велика у лиц с художественным типом высшей нервной деятельности, психастении — у представителей мыслительного, а неврастении — смешанного типа. Полагают, что шизофрения развивается преимущественно у представителей мыслительного, а маниакально-депрессивный психоз — художественного типа высшей нервной деятельности.

    Особенности типа высшей нервной деятельности больного определяют как предпочтительность возникновения того или иного симптомокомплекса, так и содержание синдромов, высту­пающих в клинической картине болезни. Преобладание синдро­мов эмоциональных расстройств обусловлено, в частности, осо­бенностями «эмоционального фонда подкорки» (И. П. Павлов); явления слухового галлюциноза, возможно, оказываются более характерными для представителей мыслительного типа, обиль­ных зрительных галлюцинаций — для художественного типа высшей нервной деятельности. Дальнейшее изучение этих во­просов представляет несомненную ценность для психиатрии.

    Слабость нервных процессов выявляется в лабильности раз­дражительного процесса, циркулярности в деятельности голов­ного мозга либо в инертности основных нервных процессов. Зна­чение инертности, тугоподвижности, косности нервных процес­сов особенно полно раскрывается в механизмах возникновения таких психопатологических расстройств, как навязчивые, сверх- ценные, бредовые идеи, стереотипии, персеверации, вербигера- ции. По-видимому, в основе некоторых видов галлюцинаций выступает также инертность раздражительного процесса.

    Исследования в области нейрофизиологии в последние деся­тилетия обогатились новыми концепциями, в частности о физи­ологии ретикулярной формации. В результате расширились возможности изучения закономерностей внутримозговых взаи­моотношений.

    Основы учения о физиологии ретикулярной формации были зало­жены в работах И. М. Сеченова, В. М. Бехтерева, И. П. Павлова, а в наше время систематизированы в стройную концепцию Моруцци и Мэгуном. Было показано, что в мозге наряду с более или менее ограниченными и функционально очерченными сенсорными и моторными системами име-
    ■ется неспецифический центральный механизм, который может ослаблять или усиливать функциональную активность других систем мозга.

    Ретикулярная система испытывав! изменения уровня своей возбу­димости, за счет которых влияет на другие системы мозга. Действие ее «называется более генерализованным, чем действие так называемых спе­цифических систем мозга. Однако и в аффектах ретикулярной субстан­ции выделяют два компонента: более общий суммарный компонент и таламический компонент, обладающий влиянием преимущественно на избранные области мозга.

    Центральная передача афферентных (чувствительных) импульсов, так же как и эфферентных (двигательных), меняется под влиянием ре­тикулярной формации. Восходящие и нисходящие связи ретикулярной формация с корой больших полушарий головного мозга создают условия для обеспечения высших форм его деятельности. Ретикулярная форма­ция во многом определяет состояние бодрствования, ориентировочные реакции, процесс концентрации внимания, регуляцию потока афферент­ных нервных импульсов; она участвует в механизмах памяти, в регу­ляции активных форм торможения и состояний сна.

    Сложное взаимопроникновение специфических и неспецифических внутримозговых влияний нашло свое выражение в концепции П. К. Ано­хина о «поэтажности» физиологической архитектоники условного реф­лекса.

    Таким образом, современная нейрофизиология, дополняющая и развивающая достижения павловской физиологии высшей нервной деятельности, становится все более эффективным по­мощником психиатрии в понимании механизма сложных изме­нений, лежащих в основе развития психики и психических бо­лезней.

    Глава V ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ОНТОГЕНЕЗ

    Термином «постнатальный онтогенез» обычно обозначают весь период развития организма от момента его рождения до смерти. Нами в данной книге этот термин используется более узко для обозначения лишь первого, наиболее бурного, этапа развития от рождения до периода зрелости организма (пример­но до 20—22 лет).

    РАЗВИТИЕ ПСИХИКИ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

    Исследованию любого сложного явления способствует опыт­ное расчленение его на составные элементы. Такое разложение сформировавшихся и упроченных психических явлений — чрез­вычайно сложный процесс. Более точная картина внутренних связей психических явлений раскрывается при изучении их в развитии, формировании, при сравнительно-возрастном подходе к анализу их.

    Развитие психики ребенка и подростка — не гладкий процесс равномерного усложнения. Каждый этап развития завершается формированием принципиально новых качеств, которые стано­вятся основой для развития следующего этапа, что вновь приво­
    дит к скачкообразному развитию новых в сравнении с предшест­вующим этапом качеств, которые становятся основой для разви­тия третьего и т. д. В таком чередовании эволюции признаков, с революционным (скачкообразным) формированием прин­ципиально новых свойств психики выступает одно из правил диалектики развития.

    ВЗГЛЯДЫ НА ВОЗРАСТНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПСИХИКИ

    Принимая во внимание сложность систематики этапов пси­хического развития ребенка и подростка, необходимо познако­миться с принципами построения тех традиционных систематик, которые получили наибольшее распространение. Речь идет о классификациях Бюллер, Гизель, Пиаже, Валлона и Фрейда. Большая часть их строится на односторонне психологических либо психоаналитических основах.

    Классификация Бюллер намечает пять этапов развития психики. Первый (на 1-м году жизни) автор обозначает как «стадию объектива­ции», во время которой ребенку открываются «окна во внешний мир» и формируются первые его субъективные связи с предметами.

    Вторая — стадия «расширения связей со средой благодаря языку» (2—3-й годы жизни). На 3-м году эту стадию завершает «главенство Я», которое в результате начальной оценки ребенком своей субъективной деятельности «побеждает мир предметов».

    Третья — стадия «объективации» (возраст 6—7 лет) — характеризу­ется приспособлением ребенка к условиям семьи и первичным понима­нием своей зависимости от реальных (внешних) обстоятельств.

    Четвертая — стадия «возврата к субъективному и главенству Я» (с 10 лет) — отличается новым «отдалением от объективности» внешнего мира, субъективным пересмотром и критикой происходящего.

    Наконец пятая — «стадия дифференциации в сексуальном развитии» (с 13 лет) — включает формирование личности с «постепенным возвратом к внешнему», в том числе к лицам иного пола, и осознанием культурных, социальных ценностей.

    Бюллер верно подметила в своей систематике два этапа формиро­вания представления «Я» ребенком, усложняющегося в своем качестве, и элементы динамики в развитии сознания ситуации и самосознания. Однако подчеркнутый схематизм лишает эту систематику многих проме­жуточных звеньев развития психики, которые определяют ее специфи­ческие человеческие качества.

    Систематика Гизель на протяжении периода детства и отрочества (младший подростковый возраст) выделяет шесть стадий, которые менее четко, чем у Бюллер, обозначены терминологически, но несколько более полно раскрывают особенности взаимоотношений ребенка с окружающим его миром.

    Первая стадия (1-й год жизни) отличается знакомством ребенка с собственным телом, установлением различий между знакомыми и чужи­ми людьми, началом ходьбы и манипулятивных игр.

    Вторая — «стадия оппозиции» (конец 2-го года) — отличается фор­мированием первых представлений о «своей личности» (ребенок узнает свое имя, реагирует на свое отражение в зеркале, фотографическое изображение), развитием языка и началом «социабельности» (показате­лем чего автор считает воспитание у ребенка дисциплины сфинктеров).

    Третья — «стадия противоречия и интереса к другим» — конец 3-го —• начало 4-го года.

    Четвертая — «стадия кооперации и социальной дисциплины» — 5 лет.

    Пятая стадия включает три главных компонента (возраст 7—8 лет): кризы с тенденцией к крайнему образу действий; утверждение и оформ­ление «Я» и пробуждение интереса к общественной жизни.

    Шестая стадия (начиная с 12 лет) состоит в том, что ребенок стано-. вится членом социальной группы.

    Типична для этой систематики неоднородность и пестрота критериев построения ее, недостаточное вычленение главных звеньев возрастного созревания психики, расхождение между некоторыми особенностями пси­хики и фактическим возрастом их возникновения.

    Систематика Валлона, в которой выделено пять главных стадий воз­растного развития психики, является значительно более последователь­ной и стройной.

    Первая — «стадия моторной импульсивности» (1-й год жизни) — ха­рактеризуется интеграцией тонических и моторных функций в условных рефлексах.

    Вторая — «эмоциональная стадия» (начало 2-го года). Для нее типич­ны эмоциональные реакции «в замкнутом круге» и «зачатки субъекти­визма».

    Третья — «сенсомоторная стадия» (со второй половины 2-го года) — раскрывает поведение ориентировки и открытий. Глобальная деятель­ность сменяется более узко, конкретно направленной, обогащаемой сло­вами, прогрессирующей игровой активностью.

    Четвертая — «стадия персонализма» (с 3—4-го года) — отличается прогрессом независимости «Я» (употребление местоимения «Я»), нача­лом утверждения личности; вхождением ребенка в роль личности благо­даря «игре в имитацию».

    Пятая — «школьная стадия» (с 10 лет). Для нее типичны синкретизм личности и интеллекта, появление возможности дифференциации соци­ального поведения и интеллектуальных актов, Мысль становится кате­гориальной.

    Приведенные три систематики далеко не идентичны, а многие по­ложения их могут быть подвергнуты критике. Вместе с тем при разли­чии оценок авторы их обратили внимание примерно на одинаковые возрастные периоды и сходные их особенности.

    Систематика Пиаже все развитие от рождения и до завершения под­росткового возраста делит на 4 периода: 1) сенсомоторный (от рождения до 15 месяцев жизни); 2) период репрезентативного, недеятельного ин­теллекта (от 2 до 8 лет); 3) период конкретного интеллекта (от 9 до 12 лет); 4) период логических форм операций (с 13 лет).

    Внутри первого периода Пиаже считает типичными: рефлекторную деятельность и первые реакции на сигналы (первый месяц); первичные ассоциации (от 1 до 3 месяцев); вторичные реакции — интенционные схемы (от 4-го до 6-го месяца); координацию вторичных схем (6—8 ме­сяцев); третичные циркуляционные реакции, нервые шаги в отыскании новых средств (8—12 месяцев); избрание новых средств, открытие при­знака и символа (12—15 месяцев).

    Второй период отличается формированием новых, более сложных, качеств. В возрасте от 2 до 4 лет проявляются символические функции (речь, символические игры); строится внутренняя схема действий и представлений. От 4 до 5 лет происходит конструирование представле­ний, основанных на статичности конфигураций и сходстве действий.. Пос­ле 5 лет формируется функция представлений (артикуляции и регуля­ции) на основе психических полуобратимых форм. Общими особенностя­ми этого периода являются: эгоцентрический и синкретический характер мысли; интеллектуальный реализм без выводов (умозаключений); аф­фективная окраска интеллектуальных реакций.

    В третьем периоде (от 9 до 12 лет) заканчивается осуществление простых психических операций; завершается ансамбль координирован­ных схем с обратимыми пространственно-временными отношениями;

    осваивается конструкция числа предметов; выполняются первые дей­ствия в соответствии с законом причинности. Общие особенности этого периода состоят в конкретном характере интеллектуальных операций; составлении систем относительно фиксированных ценностей (правила игры, принятие условных обозначений и пр.).

    Четвертый период (13—15 лет): создает свои рациональные конструкции по лдеовербальным моделям (абстракция и логические опе­рации). Формируются основные логические законы управления высшим мышлением.

    Обстоятельность, выдержанность систематики Пиаже в едином прин­ципе, полнота возрастной дифференцировки формирующихся психиче­ских качеств, глубокая продуманность позволяют оценить ее наряду с 'систематикой Валлона как наиболее совершенную.

    Систематика Фрейда в отличие от предыдущих не только с трудом укладывается в сознании даже человека, знакомого с этапами возраст­ного развития психики и детской психопатологией, но и содержит много типичных для учения Фрейда спекуляций из области пансексу­ализма.

    В детском и подростковом возрасте (до 15 лет) Фрейд выделяет 8 стадий развития психики.

    Для первой (от рождения и до полугода) типичны нарциссизм и первичный аутоэротизм.

    Вторая (от полугода до 12 месяцев) — «оральная стадия» (предгени- тальная) — раскрывает первые связи, обусловленные «требованием» ре­бенком части матери (грудь), «захватами» объекта (сосание) или «от­брасыванием» его (укус). В этой стадии происходит восприятие «неза­конно устраненных» и «вызывающих тоску», «плохих» предметов и первая интеграция объекта в «схеме тела».

    Третья (со второй половины 2-го года) — «садистически анальная стадия» — характеризуется противопоставлением внешних предметов те­лу. Главное значение на этом этапе развития приобретают экскретор­ные функции, которые символизируют «извержение» и «задержку» объекта. Окружение осваивается через «либидо» и «агрессивное влече­ние» по образу предпочтительного объекта этой стадии — «фекального цилиндра».

    Четвертая (с 4 лет) — «фаллическая» или «генитальная» (в зависимо­сти от пола ребенка) стадия. Ее типичными особенностями являются: идентификация «Я» и первые отношения противопоставления себя роди­телям. Развитие эдипова комплекса, основанного на сексуальном восприя­тии тела: фаллос (phallos — мужской половой член) символизирует муж­ской пол, его отсутствие — женский. Для этой стадии характерны «тоска по кастрации» и «страх кастрации».

    Пятая (с 5—6 лет) «латентная фаза» — фаза организации психиче­ского аппарата. В это время происходит конструирование «Я» и психи­ческого аппарата подсознательного «Оно» или системы инстинктов и «сверх-Я». Система бессознательного организуется в результате «вытес­нения» «Я», которое оттачивает свои функции защиты против фантазмов и адаптации в реальной ситуации. В течение этой длительной стадии создается мысль социальная, логическая и моральная, которая оконча­тельно освобождает психическую жизнь от принципа удовольствия, что­бы «подчинить его» системе реальности.

    Шестая (с 10 лет) — «стадия препубертатности» — характеризуется реактивацией вытесненных детских тенденций (особенно генитальных влечений); реактуализацией выбора «возрождения» — сексуальная иден­тификация и выбор предмета либидо (libido — желание, влечение, по­требность); либидиозной фиксацией на противоположном поле. Этой ста­дии свойственны мастурбация и гомосексуализм.

    Седьмая (с 14 лет) — «стадия пубертатная» — отличается «ростом либидо», устанавливающим окончательный выбор гетеросексуального объекта.

    Восьмая (с 15 лет) — ее типичными особенностями являются объеди­нение «главного», «доминирующего» в организации социального, интел­лектуального и морального «Я».

    Нетрудно видеть, что в этой системе весь Фрейд со всеми спекуляциями, свойственными его воззрениям. На рассмотрении их следует кратко остановиться.

    Основные положения фрейдизма. Зигмунд Фрейд — австрийский врач и психолог, основатель нашумевшего психоанализа — метода универ­сального лечения психических расстройств и умозрительной теории нев­розов. В основу этой теории он положил ведущее значение бессознатель­ных, ущемленных комплексов, преимущественно полового содержания, сформировавшихся на протяжении детства и отрочества.

    Обратив внимание на значение полового влечения (либидо) для че­ловека, Фрейд обусловил им многие особенности жизнедеятельности и в первую очередь психической деятельности здорового и больного челове­ка. Половое влечение, по мнению Фрейда, возникает у ребенка уже в первые дни его жизни. Многие этого не замечают якобы потому, что со­бытия раннего детства легко подвергаются забвению. Сосание ребенком груди, сопровождающееся чувством удовлетворения, представляет собой первое проявление полового влечения. Позднее таковыми становятся приятные ощущения от поцелуев, объятий, ласк, от прикосновения к по­ловым органам и анальной области.

    К 3—4 годам жизни у ребенка, по мнению Фрейда, многие проявле­ния жизнедеятельности и в первую очередь психики совершенно отчетли­во ассоциируются (связываются) с половым влечением. Воспитание взрослыми ребенка (развитие у него чувства стеснения, стыда и пр.) тор­мозит, подавляет выражение полового чувства. Подавление этих выраже­ний происходит сознательно или, чаще, бессознательно. Эти подавлен­ные ассоциации, погружаясь в неосознаваемую сферу психики, продол­жают существенно влиять и направлять все поступки и действия ребенка (подростка) без того, чтобы он осознавал такого рода влияния.

    «Прорыв» таких неосознанных ассоциации из «подсознательного» в «сознательное» составляет сложный и трудный процесс. Психические травмы, «не отреагированные» ребенком, погружаются в неосознаваемую область психики и сохраняются там в «ущемленном» состоянии, продол­жая действовать на его психику.

    Восстановление в памяти событий пережитого происходит в резуль­тате «прорывов» из подсознательного комплексов пережитого. Среди психологических «комплексов» (по Блейлеру и Юнгу — ассоциативных группировок, объединенных общим аффектом) ведущее значение Фрейд придавал эдипову комплексу (почерпнутому им из древнегреческой ле­генды об Эдипе): сексуальной привязанности и влечению сына к матери.

    Неудачное вытеснение психосексуальных комплексов из подсозна­тельного приводит к «прорыву аффектов» в сферу сознания. В одних слу­чаях это влечет за собой превращение аффектированного представления в телесный симптом (конверсия) и создает условия для возникновения истерического невроза, в других — аффект «замещается» (субституирует) навязчивыми представлениями, воспроизводя картину невроза навязчи­вых состояний.

    С помощью гипноза, анализа сновидений (взаимодействующих под­сознательных комплексов), ассоциативного эксперимента (предложенно­го Юнгом) либо метода «свободных ассоциаций» психоаналитик, по Фрей­ду, выявляет неосознанные комплексы ассоциаций и очищает пациента от вредных, ущемленных комплексов их. Такого рода конечная цель — очищение невротика — и послужило основанием того, что Фрейд назвал свой метод катарзисом (очищением). Термин этот был заимствован Фрей­дом у Аристотеля. В учении о трагедии Аристотель развивал мысль о том, что трагедия, вызывая гнев, страх, сострадание у зрителя, застав* ляет его пережить эти чувства и тем самым как бы очищает его.

    Протестуя против пансексуализма в учении Фрейда, ближайшие уче­ники повидают своего учителя и создают новые учения, положившие начало многим вариантам фрейдизма — концепциям неофрейдизма.

    Адлер в основу своего учения положил также конфликт, формирую­щийся у человека, однако конфликт не сексуальный, а возникающий в результате развития чувства собственной неполноценности. Он исходил из того, что врожденная недостаточность функции отдельных органов или систем приводит к развитию у ребенка чувства собственной неполно­ценности. В результате сравнения себя со здоровыми лицами у него в порядке гиперкомпенсации возникает стремление к возвышению, возве­личению собственной личности. Таким путем укрепляются «комплексы неполноценности», что и порождает многочисленные невротические ре­акции и сами неврозы. Эти положения и легли в основу «индивидуаль­ной психологии» Адлера. Развивая идеи Ницше о «воле к могуществу», юн выделил в ряду причин психических расстройств не только сексуаль­ные комплексы, но и расхождение между «стремлением к власти», «стремлением к самоутверждению (значению)»— основными потребно­стями (инстинктами) человека — и фактическим положением его в жизни.

    Другой ученик Фрейда Юнг заменил психоанализ своего учителя собственной «аналитической психологией»-«психосинтезом». В противо­положность учителю, утверждавшему первичность индивидуального бес­сознательного, Юнг считал более типичным «коллективное бессозна­тельное». Он в отличие от Фрейда рассматривал либидо лишь как уни­версальный недифференцированный источник энергии. Именно в либидо он видел основную творческую силу. Во времена нацизма в Германии Юнг с его «удобной» философией был одним из «теоретиков» фашизма.

    Реакционная сущность учения Фрейда со всей очевидностью высту­пила в переносе частных тенденций развития психики на социологию. Сам Фрейд в лекциях, прочитанных за несколько лет до смерти, проти­вопоставлял свою теорию учению Маркса. Не объективные причины, не особенность социально-экономического, политического уклада и не клас­совая поляризация общества, а, если верить Фрейду, субъективные при­чины, сам индивидуум, его подсознательный мир ответственны за то, как сложится жизнь человека в обществе.

    ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПСИХИКИ

    Различия, выступившие в приведенных ранее схемах воз­растного развития психики, объясняются в первую очередь объ­ективной трудностью выбора главных критериев ее развития. Эти критерии должны отражать наиболее типичные качества человека. Выбор таких качеств — сложная и вместе с тем акту­альная проблема. Как уже говорилось (см. стр. 11), истинный процесс развития психики может быть раскрыт лишь в ходе изучения онтогенеза взанмодействия организма ребенка и среды. Наука не владеет пока исчерпывающими сведениями о таком взаимодействии.

    Все без исключения качества психики имеют не только био­логическое, но и общественно-историческое содержание.

    История развития человечества показывает, что главным от­личием человека от животных является способность его произ­водить (а не только использовать) средства, необходимые для его жизни, иными словами — исторически бесконечное и слож­ное формирование специфически человеческой активности, спе-

    цифически человеческой деятельности, в которой человек не, только приспосабливается к природе, использует дары ее, но и рацнонально переделывает, перестраивает мир (природу) в сво­их интересах.

    Таким образом, первым критерием, определяющим человечен скую психику, является адекватность среде и совершенство це ленаправленной деятельности, активности индивидуума.

    Условием развития целенаправленной деятельности явилос] совершенствование дифференцированных двигательных реак ций и в первую очередь развитие ]эуки как органа труда.

    Развитие руки: а) совершенствовало качество функциониро­вания органов чувств (анализаторных систем — глаза, уха и пр.); б) упрочило вертикальное положение человека, обеспе­чившее ему резкое увеличение объема впечатлений за счет чрезвычайного расширения и роста многообразия доступных обозрению горизонтов действительности; в) породило условия для отдаления (абстрагирования) человека от конкретных пред­метов действительности, которыми он манипулирует; г) создало возможности для выбора и использования простейших (а затем сложных) орудий труда; д) привело к появлению новых трудо­вых, коллективных форм деятельности и взаимоотношений меж­ду людьми; е) способствовало возникновению и совершенство­ванию специфически человеческой формы деятельности и об­щения — речи, которая обеспечила наиболее полное познание действительности, с одной стороны, и сотрудничество между людьми — с другой.

    Развитие руки исторически определило специфическое раз­витие органов чувств, мозга, формирования человеческого со­знания и самосознания. Растущий объем сознания (по мере со­вершенствования структурных и функциональных особенно­стей центральной нервной системы) в свою очередь приводил к совершенствованию как форм человеческой деятельности, так и человеческих взаимоотношений.            ;

    Таким образом, другим критерием, определяющим психику' человека, является процесс развития трудовых, коллективных (общественных) отношений.

    Сложность структуры психики, многообразная дифферен­циация индивидуальных качеств ее исторически явились след­ствием: а) непрерывного усложнения форм трудовой (произ­водительной) деятельности человека; б) совершенствования,, разнообразия и усложнения форм коллективных (обществен­ных) отношений; в) разделения направлений, объема и доли участия индивидуума в исполняемой им деятельности внутрй коллектива; в) растущей дезактуализации биологических форм отношений между людьми и замены их специфически человече­скими, коллективными, общественными формами отношений;

    г)  изменения взаимоотношений индивидуума не только с дру­гими людьми, но и с постоянно действующими на него физиче-

    сними природными факторами, которые приобретали все более опосредованное значение, оценивались и использовались в жиз­ни индивидуума в обществе.

    Эти исторические условия усложнения психики человека привели к формированию у него возможности планировать, осу­ществлять преднамеренные действия, направленные на дости­жение совершенно определенной, заранее поставленной цели — прогнозировать. Такое качество психики человека явилось след­ствием и проявлением исторического совершенствования уров­ней его сознания: бодрствующее, предметное и сознание «Я», самосознание (сознание собственной личности). Способность оперировать моделями (образами) вещей, явлений, ситуаций в сознании (в воображении)', возможность обнаруживать и до­полнять в ходе пересочетания образов представлений модели (образы) этих вещей и явлений конструктивно новыми деталя­ми; производить все это в условиях отсутствия непосредственно­го контакта с этими вещами и явлениями послужили основой для формулирования гипотезы, для предвидения, предсказания, планирования своей деятельности, осуществления творческого акта, активного познания сущности вещей, явлений и для ак­тивной их перестройки в интересах индивидуума и общества.

    Таким образом, высшим критерием психической деятельно­сти является степень зрелости, совершенства, адекватности раз­вития сознания и самосознания индивидуума, т. е. прочное убеж­дение в принадлежности индивиду, личности сложных реакций психики и форм деятельности; сознание индивидом своих по­ступков и действий, активное управление ими и адекватное про­явление их в обществе; сознание своей коллективной, общест­венной принадлежности и общественной обусловленности сво­его «Я».

    При условии зрелости индивидуального самосознания созна­ние общественной принадлежности, объективной общественной обусловленности высших качеств своего'«Я» и составляет выс­шее, специфическое качество личности человека, его психики.

    РАЗВИТИЕ ПСИХИКИ В ОНТОГЕНЕЗЕ

    Изучение в сравнительно-возрастном аспекте основных па­раметров нормального развития психики, предпочтительности Возникновения синдромов нервно-психических расстройств и особенностей качества их клинических проявлений у детей и подростков позволяет изложить ряд положений и систематизи­ровать основные этапы формирования психики в онтогенезе.

    Любая схема не может отразить всей сложности диалектиче­ского взаимопроникновения этапов развития и сосуществования • каждом последующем этапе ведущих качеств предшествующе­го (предшествующих). Поэтому обозначение этапов терминами Асогда условно. Оно свидетельствует лишь о том, что для данно-
    то этапа новыми и наиболее типичными явились качества, обо- значаемые этими терминами. Датирование сроков начала и осо­бенно окончания этапа развития является также весьма искус­ственным. Б жизни появление нового качества задолго предшествует времени его максимальной выраженности. Поэто­му Вч систематике возрастных этапов более оправдано исполь­зовать метод «перехлестывания» возрастных периодов. Глав­ным в систематике является последовательность стадий, поря­док, в котором они появляются. Каждая стадия развития раскрывает новый уровень функциональной организации ре­бенка. Она одновременно и период эволюции психики, и тип поведения человека, который на каждом этапе развития ведет ■себя соответственно уровню зрелости его нервной системы.

    При всей условности периодизация нужна как для учета меняющихся качеств психики в онтогенезе, для разработки дифференцированных приемов воспитания и обогащения ребен­ка знаниями адекватного уровня, для понимания природы бо­лезненных явлений психики, возникающих в разные возрастные периоды, так и для создания системы профилактики — охраны психического здоровья. Центральная нервная система факти­чески представлена совокупностью систем, которые адаптируют­ся к среде. К изучению этих систем, обозначаемых как «уровни •функциональной организации», «функциональные системы» и пр., наиболее полно приближает сравнительно-возрастной анализ формирования психики.

    Известно, что ответные реакции на действие внешнего фак­тора не находятся в прямой зависимости только от этого фак­тора. Они определяются и особенностями состояния организма, «го нервной, эндокринной, висцеральной, моторной и других систем. Замечательное открытие И. П. Павлова — условный рефлекс — представляет универсальный механизм связи чело­века с действительностью и формирующихся психических про­цессов с многообразием других функций организма.

    И. М. Сеченов, а затем В. М. Бехтерев обосновали то поло­жение, что мысль или иное субъективное переживание является задержанным в своем эффекторном (исполнительном) звене, не выявившим себя рефлексом. Такое «инкогнито» приводит не к исчезновению последствий рефлекса, а лишь к задержке, види- тлой незавершенности его. Рефлексы эти позже определяют ха­рактер простых и сложных психических реакций и раскрывают­ся вовне в форме разумных действий либо обмена почерпнуты­ми впечатлениями с себе подобными и пр.

    Процессы в состоянии бодрствования, свободно разрешаю­щиеся двигательными реакциями, согласно Б. М. Бехтереву, чаще протекают без ярких субъективных образов. В то же вре­мя всякая задержка двигательного акта приводит к интенси­фикации и напряжению субъективного состояния (пережива­ний) человека.

    Мысль как имманентная идея (immanent — первично дан­ный, присущий) не существует. Любые образы представле­ний — прямые предшественники и элементы мысли — возника­ют в ходе формирования психики и в прямой связи с двига­тельными импульсами.

    Рефлекторные дуги условных рефлексов, лежащих в осно­ве чувств, аффективных состояний и реакции, также не явля­ются чисто «духовными актами», а представляют собой неза­вершенный рефлекс, но незавершенный не столько в моторном, сколько в висцеральном звене.

    И. М. Сеченову принадлежит наиболее раннее и совершенное обоснование роли двигательного анализатора в формировании ориентировки (в пространстве и времени) и мысли. Наблюде­ние за формированием психики у ребенка блестяще подтвержда­ет это. Этапы формирующейся психики ребенка можно разделить на: а) моторный — до года; б) сенсомоторный — до 3 лет;

    в)   аффективный — с 3 до 12 лет; г) идеаторный — с 12 до 14 лет.

    Первый этап развития психики — моторный. Созревание моторики, ее совершенствование и дифференциация происходят на протяжении- всей жизни индивидуума. Моторный же этап развития весьма непродолжителен (от рождения и до года). Реакции ребенка в первые, дни и месяцы жизни — рудименты последующих психических реакций — это в первую очередь дви­гательные реакции (крик, плач, двигательное беспокойство, диффузные движения в ответ на раздражитель и др.). Они воз­никают в ответ на голод, холод и изменения положения тела. Даже так называемая реакция страха у новорожденного, по данным Сиоширо Куромару и сотрудников, представляет собой два типа движений: с преобладанием реакций флексоров либо реакций экстензоров. Уловить разницу между «реакцией стра­ха» у новорожденного и рефлексом Моро (рефлекс обхватыва­ния) им не удалось.

    Второй период развития психики — сенсомоторный. С полу- года и до 6—7 лет значение формирующихся моторных реак­ций продолжает оставаться ведущим. Однако они утрачивают «чисто» двигательный характер и становятся более сложными — «сенсомоторными» актами.

    Моторные реакции, приобретая в ходе усложнения сенсомо­торный характер, становятся основой для формирования «пси­хомоторных», т. е. таких двигательных актов, которые носят уже осознанный характер.

    Первичные ассоциации слагаются на сенсомоторной основе (движения глаз, фиксация ими предметов, прослеживание пере­мещения их, различение ярких красок, простейших качеств пищи: консистенция, вкус, запах и пр.) вначале в форме пре­имущественно осязательной, тактильной, зрительной, а затем и слуховой афферентации (поворот головы, глаз в сторону звука
    и пр.). В результате эти сенсомоторные реакции уже на первой году жизни становятся основой для развития первичных целе* направленных движений и активных форм общения с окружаю-" щей средой. Протягивание руки к висящей игрушке, подтяги^ вание ее к себе, отстранение (примерно в 3—6 месяцев) и т. п. раскрывают не только зачатки целенаправленной деятельности; но и элементы сознания (отношения ребенка к окружающей его? среде).

    От предшествующего этот уровень развития отличается рас­ширением овладеваемого пространства: от ограниченного не­посредственной близостью к ограниченному расстоянием вытя­нутой руки. Расширяется как среда, используемая в движениях, так и отношение к ней — целенаправленность движений, на­чальное отграничение целенаправленного допустимого от неце­ленаправленного, случайного, недопустимого; активная фикса­ция, установка органов чувств на приятное, желанное, удовлет­воряющее, завершающее акт функции, и первичное активное отстранение от себя и себя от неприятного, нежеланного, недо­статочного, незавершенного.

    Переход ребенка йз горизонтального положения в вертикаль­ное (10—13 месяцев) знаменует чрезвычайный скачок в его развитии. Увеличивая объем его впечатлений, он создает усло­вия для дальнейшего усложнения сенсомоторных реакций, вы­свобождает, побуждая к более быстрому развитию, руки ребен­ка. Это полнее обеспечивает переход от непосредственного к опосредованному пользованию предметом, т. е. новый этап обособления (абстрагирования) от конкретного. Пользование рукой как первым орудием труда обеспечивает и использование с ее помощью простейших предметов (игрушек) в качестве орудий труда.

    Конец первого,года — это и период начала пользования сме­няющими лепет словами (речью), т. е. сложное развитие одного из сенсомоторных — речедвигательного анализатора, которое определяет специфические качества человека.

    Сенсомоторные реакции играют роль как бы матрицы, не­престанное усложнение, совершенствование которой создает условия и вместе с тем определяет последующее развитие со­знания.

    Сенсомоторная дифференциация является базой формирова­ния всех психических функций: перцепции (восприятия), вни­мания, целенаправленной деятельности (воли), аффективных реакций, мышления и сознания.

    Внимание представляет собой целесообразный выбор наибо­лее существенной информации из общего потока ее. Ребенок в связи с развитием внимания перестает пассивно отражать все объекты действительности. Выбирая главное, отделяя его от второстепенного, он фактически становится активным деятелем, обретая власть над явлениями действительности.

    Уже на ранних этапах сенсомоторного периода в структуре внимания намечаются два качества: сознательный, произволь­ный выбор главного из ситуации в результате неоднократного повторения приобретает характер автоматического, непроиз­вольного, неосознанного в данный момент акта. Иными слова­ми,' внимание становится критерием дифференциации активной, направленной деятельности.

    Целенаправленная координация движений совершенствует­ся у ребенка в тесной связи с формированием образов представ- - лений, а ггозднее— простых и сложных понятий. Для развития понятий чрезвычайное значение приобретает постоянно услож­няющаяся речь, фразовая структура которой намечается со вто­рой половины 2-го года жизни ребенка.

    Главным в становлении целенаправленных действий явля­ется этап сенсомоторного развития психики. Все действия, по­ступки, выполняемые для достижения цели ребенком, — волевой акт — развертываются в строгом порядке, в закономерной по­следовательности. Дифференциация сенсомоторных реакций и определяет эту последовательность, поэтапность. Это видно не только из развития движений, действий, форм поведения, но и более сложных актов. Умение сформулировать, изложить и обос­новать свою мысль определяется не столько объемом используе­мых факторов, ссылок и аналогий, сколько последовательно­стью их расположения, своевременностью активного размеще­ния каждого звена в умозаключении и соответствием, пропор­циональностью разных звеньев его. Формирование волевого акта в основе своей также имеет сенсомоторный характер.

    Критерием совершенства любого акта является соответствие (адекватность) между раздражителем и реакцией на него. Это­му требованию отвечают все, в том числе и самые сложные, сен- сомоторные реакции — образы представлений, возникающие уже на первом году жизни ребенка. Представления — высшая ступень чувственного этапа познания. Они являются образными воспоминаниями ранее виденного, слышанного, пережитого. Представления играют главную роль и в психической деятель­ности взрослого человека. Однако особенно ярким периодом их развития является детство.

    В результате ассоциации (связи) образов впечатлений у ре­бенка формируется целостный образ отдельного предмета (объ­екта). Предметная деятельность ребенка (в частности, игры), непрерывно обновляющая и усложняющая впечатления дейст­вительности, и составляет основу для формирования образов представлений и познания вообще.

    Творчество ребенка в играх определяется начинающимся пересочетанием представлений. В свою очередь сам акт твор­чества, обогащающий возможности такого пересочетания, обес­печивает развитие детского воображения, фантазии. Так же как и воспоминания, образы представления никогда не бывают стро­
    го аналогичны образам непосредственно воспринимаемого объ­екта. Представления (образное воспоминание) всегда являются продуктом интеграции, слияния, наложения многих близких исходных образов: образ лошадки-игрушки, лошадки-статуэтки в серванте, лошадки-игрушки, на которой можно «кататься», лошадки-игрушки, которая есть у соседского мальчика, лошад­ки, увиденной на улице, интегрируется в образ представления о лошади вообще. Уже эта категория чувственного познания обобщает, обеспечивая новый, более глубокий этап абстрагиро­вания от конкретного, создавая основу для конструирования понятий.

    Представление является одним из тех элементов психики, путем пересочетания которых создаются новые образы представ­лений, аналогичных которым нет в окружающей действительно-' сти. Воспроизведение образов воспоминания (представлений), новое сочетание их и трансформация первоначального образа составляют основу воображения, материал для фантазии, пер­вые в онтогенезе элементы субъективного — главные элементы мысли. В представлении содержится и первый элемент самосо­знания. В нем уже имеется неразвернутое суждение: образ вос­поминания — единое целое, он связан, порожден предметами и явлениями, вне нас находящимися и от нас не зависящими. Образный, конкретный характер представлений определяет и преимущественно конкретный смысл слов, употребляемых ре­бенком.

    Формирование представлений разной степени сложности основано на механизмах симультанного и сукцессивного синте­за (см. стр. 51, 52). Первый раскрывается в структуре самого образа. Вместе с тем последовательное сопоставление, сравне­ние, сличение серии образов воспоминания, предшествующее созданию нового образа — типичная иллюстрация сукцессивно­го синтеза. Это подмешал еще И. М. Сеченов, писавший о спо­собности мозга объединять внешние влияния или их следы в последовательные «членоразделенные» во времени ряды.

    Сукцессивный синтез представлений обеспечивает в онтоге­незе и две другие особенности психики: сопоставление образов впечатления (либо воспоминания) с образами представлений о предшествующих встречах с аналогичными объектами и, следо­вательно, формирование представления о настоящем и прошлом. Из сравнения образов представлений, из их растущего много­образия и новизны вытекает и возможность предвидения. Дру­гими словами, представление о будущем, о перспективах, пер­вичное прогнозирование является следствием сукцессивного сопоставления множественных образов впечатления и восцоми- нания.

    Связь созерцания настоящего с образами воспоминания прошлого и возможными перспективами будущего — работа во­ображения ребенка — определяет развитие субъективного мира

    переживаний: переход от вещи воспринимаемой к образу вещи представляемой, от пространства воспринимаемого к простран­ству представляемому, от времени воспринимаемого ко времени представляемому, от объективной действительности к субъек­тивному представлению обстоятельств ее.

    В поэтапности формирования двигательных, сенсомоторных реакций в представлении ребенка заложено и другое существен­ное качество, которое формируется в субъективное чувство за­вершенности двигательного, а позднее, в подростковом возрасте, и в более сложный психический акт. Последовательность дви­жений, действий, представлений о них, осуществление в их ходе всех этапов, объективно предшествующих цели (или субъектив­но намеченных), и, наконец, достижение цели (отражающей потребность) сопровождаются чувством окончания, завершения действия, чувством деятельности, творческого (интеллектуаль­ного) удовлетворения.

    Так, движения ребенка рождают элементы мысли, которые в свою очередь направляют, корригируют новые усложняю­щиеся движения. Именно первоначальная работа воображения обеспечивает ребенку в возрасте 3—3*/2 лет способность выде­лить себя из предметов и явлений действительности, обособить себя от других людей. Именно она становится основой первич­ного сознания «Я» (элементов самосознания).

    Важной особенностью сенсомоторного периода развития ре­бенка является формирующаяся у него способность к сопостав­лению и противопоставлению воспринимаемых объектов и обра­зов представления их. Объекты и явления действительности существуют либо отсутствуют, возникают в одних качествах либо в других (противоречивых). Сопоставление образов пред­ставления в парах противопоставления (черное — белое, хоро­ший— плохой, добрый — злой, мой — не мой и пр.), в парах контраста (огонь — дым) вызывают становление категорий про­тивопоставления (различия) и категорий идентификации (отож­дествления) в мышлении ребенка. В результате пересочетания представлений рождается возможность усвоения противоречий жизни, оценки их значения и поиска истинного решения того или иного вопроса.

    Сложная сенсомоторная дифференциация является основой для формирования уже в дошкольном возрасте первых понятий, умозаключений, категорий абстрактного и причинного мышле­ния. Наиболее отчетливый этап сенсомоторного периода разви­тия завершается формированием у ребенка представления «схе­мы тела» (к 6—7 годам); это выступает вначале в виде ориен­тировки ребенка в сторонах тела, уверенно на себе, а нередко уже и на собеседнике.

    Третий этап развития психики — аффективный (с 3 до 12 лет). Чувства, аффективные реакции значительно более об­щи, чем другие явления психики. Если простейшие (органиче­
    ские) чувства — чувство голода, холода (сырости пеленок), рез­кого нарушения положения тела — обнаруживаются у ребенка уже в первые сутки после рождения, то аффекты, которые име­ют общее с ними происхождение, не тождественны таким орга­ническим чувствам.

    Аффективные реакции основаны на представлениях о по­требностях, их удовлетворенности или неудовлетворенности; представлениях о болевых ощущениях, возможности неприят­ности, тягостности болевых ощущений. Иными словами, челове­ческие, эпикритические (высшие) аффективные реакции даже в простейшей форме никогда не возникают без образа, без пред­ставления, а позднее и без понятия, т. е.1 без вовлечения в пере­живание идеаторной (рассудочной) сферы деятельности индиви­дуума. Это следует подчеркнуть в первую очередь потому, что психоаналитики считают аффективные реакции наиболее ран­ними и основополагающими для формирования психики.

    Начиная примерно с 3-летнего возраста, аффективный этап развития психики раскрывается не только в начале оформле­ния эпикритической эмоциональности, но и в обобщенном, диф­фузном и конкретном характере рассудочной деятельности.

    Первичный этап сознания (3—З'/г года) отличается неопре­деленным, синкретическим (synkretismus — смешивание раз­личных представлений) характером мысли, неразличением или недостаточным различением объекта и субъекта, других лиц, предметов действительности, растущей индивидуализацией «Я»; обобщенностью, аффектированноетью в оценке как окру­жающего, так и себя; эмоциональной живостью, трудно отличи­мой на ранних этапах от общей жизнерадостности ребенка; рас­тущей теплотой привязанностей к близким и лицам, которые охотно удовлетворяют его потребности.

    Характер слагающихся у ребенка представлений о действи­тельности определяет и направленность осваиваемых им аффек­тивных реакций: реакций протеста, негативизма, демонстратив­ного поведения, излишней аффектации либо молчаливости в различных жизненных обстоятельствах.

    Наряду с упрочивающимися рассудочными дифференциро­ванные аффективные реакции обеспечивают избирательность формирующихся привязанностей и контактов ребенка.

    Обогащающееся детское воображение включает со временем все большее число прочных связей между образными представ­лениями и аффективной окраской их (приятный — неприятный, желанный — нежеланный, добрый — злой, привлекательный — страшный и пр.).

    Детская непосредственность, выступающая преимуществен­но в словесной оценке почерпнутых впечатлений либо вообра­жаемых обстоятельств, примерно к б—7 годам меняет свои ка­чества. Она все чаще получает выражение в аффективной окрас­ке тех или иных форм деятельности ребенка.

    Лабильность, нестойкость аффективных реакций, их лег­кость, преходящий характер, преобладание приподнятости, добродушия, деятельной увлеченности в 10—11 лет становятся менее выраженными. Аффективность приобретает более посто­янный, индивидуальный характер. Однако даже в И лет на травмирующую ситуацию ребенок не реагирует угрюмостью, субъективно оцениваемым снижением настроения. Возникаю­щие в связи с этим изменения поведения ребенка больше ска­зываются на особенностях его контактности. Одни дети в таких обстоятельствах тянутся к близким, ищут, ждут, желают прихо­да других близких, обнаруживают расширение общительности. Другие также стремятся к близким, но при этом ищут уедине­ния. В этих двух типах реакции обнаруживается тенденция к преобладанию черт экстравертированности (extraversio — повер- нутосуь, обращенность вовне) у первых и иптравертированно- сти (intraversio — обращенность внутрь) у вторых.

    По мере развития идеаторной сферы ребенка аффективные реакции его еще более усложняются. Образы непосредственно воспринятого пересочетаются то с радужными, то с неприятны­ми образами представлений. Возникает первичное осмысленное предвидение приятного или неприятного, доброго или злого и пр.

    Аффекты, эмоциональные реакции вне участия в них обра­зов воспринимаемой ситуации, памятных представлений либо об­разов сновидных переживаний в норме не существуют. Маркс го­ворил, что необходимо было опредмечение человеческой сущно­сти для того, чтобы очеловечить чувства человека.

    Необходим хотя бы минимальный уровень развития рассу­дочной деятельности у ребенка для того, чтобы возникли челове­ческие аффективные реакции. В связи с этим представляется необоснованным ограничивать (как это делал, в частности, Фрейд) аффективный период развития психики временем жиз­ни ребенка, в котором еще отсутствуют ассоциации представ­лений.

    Четвертый этап развития психики —идеаторный. Он начи­нается еще в глубине сенсомоторного этапа развития и находит свое выражение в описанных сложных формах пересочетания представления, в появлении и развитии речи, формировании простых и усложняющихся понятий, суждений, умозаключений. Однако истинное начало его должно быть датировано возрастом И—12 лет. В это время при продолжающемся усложнении и обогащении сознания ребенка понятиями, суждениями возни­кает возможность строить самостоятельные, сложные умозаклю­чения. Ребенок все больше обретает возможность наряду с практическим оперированием непосредственно наличествующи­ми объектами и представлениями о них строить предваритель­ный план действий, поступков в уме. Упрочивающаяся,в этой связи удвоенность реальности становится дополнительной сту­пенью для более совершенного формирования психики. Термин
    «удвоенность» реальности означает сформировавшийся у ребен­ка навык оперировать объектами реальности наличествующей, с одной стороны, и образами воспоминаний, реальностью пред­ставляемой, мыслимой, субъективной — с другой. Обе эти реаль­ности взаимопроникают друг в друга.

    В подростковом возрасте (12—16 лет) формирование слож­ных понятий, суждений и умозаключений происходит уже не только путем привлечения и интеграции конкретных фактов действительности, но и установления взаимосвязи фактов пере­житых и предполагаемых в новых обстоятельствах. Способность

    Подпись: I — моторная система; 2 — сенсомотор- ная система; з — аффективная система; i — идеаторная система; 5 — бодрствую-щее сознание; в — сознание предметное и сознание «Я»; 7 — самосознание (со-
яяяяпй ллЛлтпоястпй 1гппнпглч** я — nerfu
_______________________ Подросток перестает сме-

    лексивное ха®°аа®т“?е^ i. Личностьа"еНТ* шивать Себя С единственной И

    постоянной ситуацией. Он начинает сознавать себя как личность, которая меняется в зависимости от изменяющихся условий действительности. Возникают условия для широкого оперирования абстрактными категориями, построения гипотети­ческих суждений, осуществления преднамеренного наблюдения с целью проверки, контроля своей гипотезы, условия для постро­ения собственных концепций.

    Рассудочное развитие подростка создает предпосылки для научного мышления. Это порождает небывалые возможности для расцвета рефлексии (отвлеченных от действительности раз­мышлений, переживаний, анализа и синтеза явлений) и пере­носа рефлексивных выводов, оценок на оценку объектов и об­стоятельств действительности (обратная рефлексия). Так из сказки, воображения, фантазии ребенка формируется «научное мышление» подростка. Соответствующий этому периоду уро­
    вень сознания — рефлексивное сознание отличается новым ка­чеством. Сознание индивидуальное начинает приобретать харак­тер сознания коллективного, сознания общественного.

    Период этот знаменателен и другим: на основе присущего индивидууму темперамента и сложившегося в детстве характе­ра начинается формирование личности. Без социальноЗ среды и, в частности, без сознания индивидуумов своей общественной, социальной принадлежности зрелая личность не существует. Она всегда является следствием взаимопроникновения видового (темперамент), индивидуального (характер) и общественного, социального опыта.

    Аффективность у подростка приобретает также новые каче­ства. Период предшествующего развития, который включал сложный процесс очеловечения низших (протопатических) чувств — формирование эпикритической эмоциональности, с 12—14 лет сменяется развитием высших человеческих эмоций; эстетических, этических и интеллектуальных.

    Таковы наиболее общие особенности этапов развития психи­ки ребенка и подростка. Схематическое распределение их в зависимости от возраста, так же как соотношение с формирова­нием уровней сознания и личности, приведено на рис. 2.

    ПЕРИОДИЗАЦИЯ ВОЗРАСТОВ И ВОЗРАСТНЫЕ КРИЗЫ

    Изучение заболеваемости в разных возрастных группах позволило выделить отдельные периоды жизни, во время кото­рых имеется повышенный риск возникновения болезней. Учи­тывая такую повышенную ранимость нервной системы в эти периоды, они были названы кризисными периодами, или возра­стными кризами.

    Возрастные кризы обусловлены сложными нейро-эндокрин- ными сдвигами, свойственными соответствующим возрастным периодам. Однако повышенная чувствительность и ранимость человека в эти периоды объясняется не только биологическими особенностями организма, но и возникновением новых, слож­ных форм жизни индивидуума в значительно меняющихся усло­виях физической и, в первую очередь, общественной среды. Но­вые требования, предъявляемые к человеку в эти периоды жиз­ни, совпадая по времени с биологической перестройкой организ­ма, могут создавать условия для надлома, повреждения психи­ки (центральных нервных аппаратов) и соответственно приве­сти к развитию невроза, психоза либо нарушения гармонии последующего развития индивидуума.

    Наблюдение развития здоровых детей дает основание утвер­ждать, что главное значение возрастных кризов в жизни челове­ка состоит в перестройке особенностей его психического разви­тия. Изменения резистентности организма в эти периоды спо­собствуют усложнению последующего развития индивидуума.

    . Прежде всего необходимо остановиться на общей системати­ке возрастных периодов. В специальной литературе разных стран отсутствует терминологическое единство в этом вопросе. По существу же все психиатры придерживаются примерно оди­накового разграничения этих периодов.

    Следует различать:

    Младенчество     — до 1 года

    Детство          — до 11 лет

    Отрочество

    (подростковый период) — 12—15 лет Юность — 16—21 год

    Зрелость         — 22—50 лет

    Обратное развитие     — 51—70 лет

    Старость         — 71 и больше

    Наиболее важными для клиники возрастными кризами явля­ются:

    Первый возрастной криз — парапубертатный — приходится на возраст от 2 до 3Чч лет. Типичными особенностями развития ребенка в этом возрасте являются начало формирования фразо­вой речи, быстрое накопление впечатлений от действительности в формирование ярких, образных представлений. В возрасте 3—342 лет ребенок переходит от обозначения себя во втором или третьем лице к освоению местоимения «Я» и обозначению себя в первом лице. Это раскрывает первичное формирование самосознания ребенка, вычленение им себя из окружающего мира и появление первых представлений о себе как об индиви­дуальности. Необычайно быстрое развитие психических и физи­ческих качеств чрезвычайно напрягает деятельность всех сис­тем организма, вместе с тем возрастают и предъявляемые к ним требования. Все это и создает условия для возможной их по­ломки. Поэтому большинство психопатологических состояний и психических болезней, которые берут свое начало в раннем детстве, впервые проявляются (манифестируют) именно в этот период.

    Второй возрастной криз — пубертатный — обычно приходи- ся на возраст в 12—15 лет. В биологическом отношении этот возрасг отличается сложной перестройкой функции многих же­лез внутренней секреции. Вследствие этого происходит не свой­ственный предшествующему периоду бурный рост подростка в длину, смена типичного для детей брюшного дыхания грудным, завершение процесса окостенения и начала «роста в ширину», перестройка голоса. Наиболее типичны изменения, связанные с половым метаморфозом подростка. У девочек это выражается в начале и, как правило, упорядочении ритма менструаций, на- грубании и росте молочных желез, оволосении по женскому типу, развитии гениталий, у мальчиков — в завершении диффе­ренциации и роста полового члена, оволосения лобка по муж­скому типу, временном преходищом нагрубании молочных же­
    лез. Функция половых желез у тех и других отличается готов­ностью к зачатию и деторождению. Именно в этом возрасте у мальчиков появляются первые поллюции (семяизвержёния), как правило, во сне в связи со сновидениями эротического содер­жания. Нарастает частота оргазма (достигающая максимума' к 25 годам).

    Менструации, появляясь чаще с 11 лет, у большинства дево­чек устанавливаются к 14—16 годам. Эякуляция у мальчиков начинается чаще в 11 лет, а в 14—16 лет отмечается у боль­шинства из них.

    Как у мальчиков, так и у девочек главным образом на этот период приходится начало мастурбации. Число мастурбирую­щих мальчиков возрастает в период от 12 до 15 лет с 10 до 80%, у девочек — с 5 до 20%.

    Встреча с новыми условиями действительности (обучение в старших классах школы либо начало работы), формирование общественных представлений приводят подростка к пересмотру привитых ему догм (протесту против традиций, привычных ус­тановок и требований), формированию самостоятельности, соб­ственного мировоззрения, пересмотру своего положения в семье и обществе. Поведение подростка во многом определяется осо­бенностями его самоутверждения в жизни.

    Пубертатный криз и свойственные ему психологические про­тиворечия мастерски описал П. Б. Ганнушкин в известной мо­нографии о психопатиях: «Никогда нельзя знать, что принесет с собой этот возраст, и родители всегда со страхом ожидают от него всевозможных неожиданностей. Подростки делаются непо­седливыми, беспокойными, непослушными, раздражительными. Естественный и здоровый протест против часто злоупотребляю­щих своим авторитетом старших вырастает в бессмысленное упрямство и нелепое противодействие всякому разумному сове­ту. Развивается заносчивость и самоуверенность. Сдвиг в мото­рике делает подростка неуклюжим и создает у него одновремен­но ощущение растущей ‘ силы и чувство острого недовольства собой. Наличие только что пробудившихся новых влечений при отсутствии еще вводящего их в определенные границы серьез­ного содержания, страстное искание признания со стороны дру­гих собственной значительности и зрелости при отсутствип возможности этого добиться реальными средствами — все это побуждает юношу ставить себе цели явно недостижимые, застав­ляющие его желать казаться больше, чем быть, и придает его мимике и жестам характер манерности и ходульности, а всему облику — оттенок напыщенности и театральности». У здоровых подростков уже к 16 годам наступает «фаза успокоения», для которой типично выравнивание поведения и взаимоотношений с окружающими.

    Пубертатный период у части подростков является временем начала более или менее очерченных неврозов, маииакалъно-деп-
    рессивного психоза и циклотимщи, начала и манифестации ши­зофрении. Именно в этот период впервые проявляются многие формы нажитых психопатий. Типичным для этого возраста неврозом, который не возникает до того и не начинается в зре­лом возрасте, является нервная анорексия, чаще свойственная девочкам.

    Третий возрастной криз — климактерический инволюцион­ный), или период менопаузы. Время начала климакса неодина­ково у мужчин и женщин.

    Климактерический период у женщин начинается между 45 и 55 годами; увядание половой функции у мужчин — «мужской климакс» — возникает позднее: между 50 и 60 годами. Однако начало этого периода чрезвычайно инвивидуально и зависит от многих обстоятельств.

    В формировании этого криза принимает участие увядание половой функции и другие сопутствующие ему нейро-эндокрин- ные признаки начала инволюции — обратного развития организ­ма. Большую роль играют психологические мотивы инволюции: переживание намечающихся затруднений в до того легко осу­ществлявшихся формах деятельности и общественной активно­сти, приближении старости, прекращения трудовой деятельно­сти, изменений половой жизни индивидуума и пр.

    Начало менопаузы нередко сопровождается изменениями са­мочувствия женщины: появляются повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли, неприятные ощущения и боли в области гениталий, оживление вегетативно-сосудистых реакций, субъективное чувство жара в области гениталий, гру­ди, лица и пр. Все эти явления, как правило, непродолжитель­ны и преходящи. По мере становления менопаузы они часто прекращаются без помощи врача. Однако в некоторых случаях именно в этот период наблюдается обострение ранее имевшихся < нервно-психических болезней либо возникновение заболеваний, генез которых связывают с нейро-эндокринными изменениями в этом периоде: климактерические, инволюционные (пресениль- ные) психические болезни.

    Возрастные кризы в той или иной степени типичны для каждого человека. Вместе с тем психические болезни, чаще воз­никая в эти периоды, наблюдаются лишь у незначительного числа людей, поэтому нет оснований усматривать в возрастных кризах причину этих болезней. Сложная нейро-эндокринная и психическая перестройка организма во время криза лишь облегчает возникновение психической болезни, но не вызы­вает ее.

    Весьма существенны поэтому исследования механизма пред­расположения организма к психическим заболеваниям в период возрастного криза и разработка рациональной системы меро­приятий, исключающих или ослабляющих формирование пато­логических качеств в эти кризисные периоды.

    ЗНАЧЕНИЕ КРИЗОВ В РАЗВИТИИ.

    КОНЦЕПЦИЯ АСИНХРОНИЙ РАЗВИТИЯ

    На основании изучения клинико-психологических особенно­стей подростков в пубертатном периоде Эрнст Кречмер выска­зал предположение, что вследствие сложных нейро-эндокринных пертурбаций в этом возрасте возникают такие изменения пси­хики, которые способствуют появлению асинхроний развития. Эта гипотеза пополнилась новыми фактами и к настоящему вре­мени превратилась в концепцию, способную разъяснить некото­рые особенности развития психики в периоды возрастных кризов.

    Основные положения этой гипотезы можно сформулировать следующим образом. «Идеальное» развитие психики в постна- тальном онтогенезе определяется синхронией созревания и развития разных ее составляющих — функциональных систем. Такая синхрония означает не одновременность, но своевремен­ность (synchronus — одновременный) развития и созревания их. Закономерности этой своевременности сложились в истории развития человека, были закреплены в генетической формуле его, а биологическая сущность их подвергалась постоянной кор­рекции в ходе развития человеческого общества.

    ПостнатальныЗ онтогенез осуществляется при условии гар­моничного взаимодействия развивающихся функциональных систем с усложняющимися условиями жизни ребенка и в ре­зультате действия соответствующих компонентов среды.

    Качества внешних влияний, их соответствие периоду разви­тия психики ребенка, последовательность и поэтапность стано­вятся в постанатальном периоде теми решающими факторами, которые определяют синхронию развития ребенка и, в частно­сти, формирования его психики. Однако «идеального» развития психики не бывает и в первую очередь потому, что не существу­ет однотипных условий жизни. Наблюдения, проведенные над развитием детей, -которые после рождения оказались в условиях нечеловеческой среды (например, над детьми, выращенными волчицей), показали, что такие дети развивались относительно однотипно. Смысл этой однотипности сводился к тому, что они не приобрели психических качеств, позволяющих называть их людьми.

    Развитие ребенка в обычных обстоятельствах протекает чрезвычайно многообразно. Это многообразие объясняется как различиями генетического кода, типичного для данного челове­ка, особенностями пренатального онтогенеза, так и величайшей изменчивостью условий человеческой жизни. Полиморфизм индивидуальностей и определяется, в частности, этими услови­ями. Поэтому при пользовании термином «синхрония развития» следует помнить об его относительности. Вместе с тем сравне­ние хода развития многих тысяч детей дает основание утверж­
    дать, что при всем разнообразии такое развитие содержит мно­го общих тенденций. Отклонение своевременности развития тех или иных функциональных систем от типичного для даядого возраста обусловливает асинхронно развития.

    В основе таких асинхроний лежат по крайней мере два явления:

    1.    Случаи отставания, задержки развития одной или не­скольких функциональных систем, которые обозначают терми­ном ретардация. Наиболее типичной иллюстрацией ретардации интеллектуального развития являются олигофрении (мало­умие). Ребенок в этих случаях осваивает (хотя и с опозданием) навыки ходьбы, дифференцированных движений, ухода за собой и даже речи, но при любой степени выраженности олигофрении он обнаруживает отставание в развитии, недостаточность рассу­дочной деятельности (интеллекта).

    2.    Те же случаи развития, в которых одна или несколько функциональных систем развиваются, значительно обгоняя ти­пичную для них хронологию, обозначают термином акселера­ция. Иллюстрацией могут служить дети с чрезвычайно ранним общим развитием психики (так называемые вундеркинды) ли­бо односторонним развитием частных качеств психической дея­тельности, либо, наконец, раннее (до года) формирование фразо­вой речи у некоторых детей, тогда как время для нормального ее появления относится к l'/г—2 годам.

    Ретардация одних качеств нередко сопутствует акселерации других, что создает картину сложной асинхронии развития.

    Наш пациент. J1., 12-летяий мальчик, был исключен из 5-го класса за неуспеваемость. Родители категорически протестовали, ссылаясь в пер­вую очередь на «особый талант» его. На приеме он обнаружил хорошее физическое развитие, беглую речь, отличающуюся, правда, скудным сло­варным запасом, достаточную общительность. Его «талант» состоял в том, что он называл день недели по заданной дате (число, месяц, год). Эти действия он совершал безошибочно независимо от того, к какому деся­тилетию и столетию относилась предъявляемая ему дата. Вместе с тем он не владел простейшими арифметическими действиями, не имел на­выка самостоятельно одеваться, не мог зашнуровать ботинки; не разли­чал стороны своего тела, не мог раскрыть содержания простейших по­нятий. Как видим, одна из сторон психической деятельности оказалась у него феноменально развитой, тогда как многие другие находились либо на уровне своевременного развития, либо даже звачнтельвой ретардации.

    Асинхронии развития наиболее полно раскрываются в перио­ды возрастных кризов, со времени которых часто начинается формирование новых качеств психики индивидуума. Развитие концепции асинхроний развития может оказаться в связи с этим весьма важным для анализа закономерностей как нормального, так и патологического развития психики.