Юридические исследования - История психиатрии. Каннабих Ю. В. -

На главную >>>

Психиатрия: История психиатрии. Каннабих Ю. В.


    Проследить на протяжении большого промежутка времени, на промежутке ряда веков, ход и развитие психиатрии— психиатрической мысли, с одной стороны, и прикладной психиатрии, как практического осуществления лечения и призрения душевно-больного человека,—с другой, — такова задача настоящей книги. Книга имеет таким образом своею целью не только изложение содержания определенной дисциплины, в данном случае одной из биологических дисциплин, но еще больше — установление истории развития этой дисциплины. Всякий автор, ставящий перед собой такую задачу, оказывается, с одной стороны, натуралистом-биологом, специалистом, имеющим, конечно, собственные взгляды в своей специальности, связанным с определенной эпохой, с определенным направлением, с другой стороны — он же должен быть историком — гуманистом, безукоризненно владеющим историческим методом, умеющим отказаться от переживаний текущего момента, умеющим погрузиться в изучение архивного литературного материала и в то же время сохраняющим холодное беспристрастие и вдумчивость незаинтересованного наблюдателя. Автор такой работы должен иметь в себе гармоническую равнодействующую, при наличности которой в нем являются уравновешенными в одно и то же время сложившийся профессионал, хозяин своей специальности, отдающий себе отчет во всех ее актуальных достижениях, и человек, умеющий находить основание и корни настоящего в далеком прошлом. Быть и биологом, и гуманистом, одинаково глубоко проникнуться ценностью прошлого и значением настоящего, причинной связью одного с другим, — таковы требования к автору по вопросам истории медицины, и эти требования делаются еще гораздо более значительными, когда заходит речь об истории психиатрии. Психиатрия изучает не только способы лечения и призрения душевно-больного, психически больного человека, она устанавливает самое понятие о душевно-больном, о душевном здоровье, понятие о психической норме, определяет права душевно-больного в обществе и т. д. и т. д.


    Каннабих Ю. В.

    История психиатрии


    Предисловие П. Б. Ганнушкина

     

     

    Проследить на протяжении большого промежутка времени, на промежутке ряда веков, ход и развитие психиатрии— психиатрической мысли, с одной стороны, и прикладной психиатрии, как практического осуществления лечения и призрения душевно-больного человека,—с другой, — такова задача настоящей книги. Книга имеет таким образом своею целью не только изложение содержания определенной дисциплины, в данном случае одной из биологических дисциплин, но еще больше — установление истории развития этой дисциплины. Всякий автор, ставящий перед собой такую задачу, оказывается, с одной стороны, натуралистом-биологом, специалистом, имеющим, конечно, собственные взгляды в своей специальности, связанным с определенной эпохой, с определенным направлением, с другой стороны — он же должен быть историком — гуманистом, безукоризненно владеющим историческим методом, умеющим отказаться от переживаний текущего момента, умеющим погрузиться в изучение архивного литературного материала и в то же время сохраняющим холодное беспристрастие и вдумчивость незаинтересованного наблюдателя. Автор такой работы должен иметь в себе гармоническую равнодействующую, при наличности которой в нем являются уравновешенными в одно и то же время сложившийся профессионал, хозяин своей специальности, отдающий себе отчет во всех ее актуальных достижениях, и человек, умеющий находить основание и корни настоящего в далеком прошлом. Быть и биологом, и гуманистом, одинаково глубоко проникнуться ценностью прошлого и значением настоящего, причинной связью одного с другим, — таковы требования к автору по вопросам истории медицины, и эти требования делаются еще гораздо более значительными, когда заходит речь об истории психиатрии. Психиатрия изучает не только способы лечения и призрения душевно-больного, психически больного человека, она устанавливает самое понятие о душевно-больном, о душевном здоровье, понятие о психической норме, определяет права душевно-больного в обществе и т. д. и т. д. Естественно, что на всех этих очень важных и очень общих понятиях и представлениях отражаются взгляды и воззрения соответствующей исторической эпохи. Одна формулировка понятия о душевно-больном человеке, сущности Этого понятия является необычайно ценным и тонким реагентом, которым можно пользоваться для оценки уровня Знания того или другого периода времени; безо всякого страха впасть в преувеличение можно утверждать, что психиатрия, взятая в целом,— и конкретные формы психиатрической практики и общие теоретические предпосылки патопсихологии — эта психиатрия стоит в самой определенной корреляции с состоянием биологии, социологии, философии данного отрезка времени. Не даром уже давно высказано положение, что по состоянию психиатрической помощи в стране можно сделать заключение о степени культурности этой страны.

    Таким образом проблема историка психиатрии делается очень трудной, ибо он не только должен быть психиатром, но он должен обладать большими, почти универсальными знаниями в целом ряде дисциплин. Притом это знание, если можно так выразиться, должно быть не только интенсивным, но и экстенсивным: нельзя ограничиваться современным уровнем, но нужно быть знакомым и с эволюцией этих знаний. Этим, вероятно, и объясняется тот факт, что, несмотря на весь совершенно неоценимый интерес исторических очерков по психиатрии, мы во всей литературе —и русской, и мировой — не имеем ни одной сколько-нибудь обстоятельной и компетентной истории психиатрии.

    Второе, на чем мы бы хотели остановиться, — это следующее. Психиатрия — дисциплина сравнительно молодая; из сферы деятельности сравнительно узкого круга специалистов она выходит, смеем думать, уже вышла на более широкую и более ответственную дорогу; она становится достоянием большого круга лиц, большого круга специалистов—и теоретиков, и практиков. Молодая дисциплина не может иметь своей истории; 20—25 лет тому назад можно было написать очень интересный этюд, очерк из истории психиатрии, но написать книгу, основы, если угодно—учебник по истории психиатрии, — можно только тогда, когда дисциплина уже определилась и достигла известного этапа своего развития. Психиатры долгое время были отгорожены от общей медицины и даже от жизни; они были настоящими сектантами со всеми положительными и отрицательными сторонами такой работы; быть может с некоторой грустью, с некоторой робостью, но в то же самое время с чувством большого удовлетворения покидают они свои кельи, узкий круг своей деятельности и выходят на широкую дорогу активных участников и строителей жизни. Появление труда по истории психиатрии является лучшим доказательством, что из стадии младенчества и юности психиатрия вступила в фазу зрелости; этот труд своим появлением не только доказывает, что психиатрия достигла известного уровня и значения: он — своими синтетическими построениями — в свою очередь окажет, несомненно, контролирующее, регулирующее, если можно так выразиться, даже перспективное влияние на дальнейшее развитие психиатрической науки. Каждый деятель из области психиатрии будет себя чувствовать участником большого строительства, строительства, у которого есть ясно осязаемый план, есть большое будущее, есть надежды и чаяния.

    Наконец третье, что я бы хотел сказать: заключительный, современный аккорд наших психиатрических достижений и радостей, связанный с выходом работников психиатрии из запертых больниц в обычную жизнь, применение психиатрического критерия и метода к так называемому нормальному человеку, превращение психиатрии в науку понимания и познавания людей, завоевание психиатрией индивидуальной психологии, выделение психиатрами психических типов, характеров, темпераментов и находящееся в прямом соотношении со всеми этими завоеваниями психиатрической мысли, распространившееся по всему культурному миру психопрофилактическое, психогигиеническое движение, не только с больничным, но и с амбулаторным и диспансерным обслуживанием населения — все это должно находить в книге по истории психиатрии свои истоки, свое обоснование, свое утверждение.

    Таковы самые общие рамки, которыми определяется Значение и ценность книги Ю. В. Каннабих. Требованиям, о которых мы говорили, как бы ни показались они высокими, эта книга удовлетворяет вполне. Счастливые, совершенно необходимые для данного случая свойства психики, долголетнее сосредоточение внимания и интересов на историческом развитии психиатрии, личное участие в разработке ряда вопросов теоретической и практической психиатрии и еще многое другое позволили Ю. В. Каннабих, русскому психиатру, заполнить этой своей книгой столь чувствительный пробел в литературе.

    Единственным оправданием для написания этих вступительных строк к истории психиатрии Ю. В. Каннабих служит желание выразить чувство глубокого удовлетворения по поводу появления в русской литературе такой книги.

    П. Ганнушкин.

    От автора

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Предлагаемая книга представляет опыт обозрения главных этапов развития клинической психиатрии, начиная с ее древнейших времен и кончая завершившейся на наших глазах эпохой, неразрывно связанной с именем Крепелина. Автор, выступая с докладами на историко-психиатрические темы и читая курсы лекций по истории психиатрии (в 1907—1909 гг. на повторительных курсах для врачей при Центральном приемном покое для душевнобольных в Москве н в 1925—1928 гг. — на курсах усовершенствования в Невропсихиатрическом диспансере Наркомздрава), неоднократно мог убедиться в том, что в таком историческом обозрении ощущается большая потребность. Между тем ни у нас, ни в Западной Европе не существует до сих пор сколько-нибудь полной истории психиатрии. Специальное исследование Фридрейха, а также исторические введения в учебники старинных авторов — Гейнрота, Бауера, Фейх1врслебена, в трактате «О бреде» Фодере и т. д.—обрываются на первых десятилетиях XIX века; соответствующие главы у Шюле, Крафт-Эбинга, Крепелина— далеко не отличаются полнотой; то же самое следует сказать об увлекательно написанных 40 страницах в «Общем курсе душевных болезней» проф. В. П. Осипова: посвященные главным образом древности и Средним векам, они дают о позднейших периодах психиатрии лишь отдельные, хотя и весьма ценные указания. История психиатрии, составленная таким глубоким знатоком этого предмета, каким был проф. Кирхгоф (в первой части руководства Ашаффенбурга), точно так же почти не затрагивает более поздних эпох. Много интересных сопоставлений и намеков содержит очерк Дель-Греко в «Патологической психологии» под редакцией Мари, но связного изложения предмета этот автор также не дает. Совершенно особое место занимает «История психиатрии» Корнфельда, входящая составной частью в «Историю медицины» Нейбургера и Пагеля. Этот труд представляет собой главным образом хронологический перечень с кратким изложением содержания всех сколько-нибудь значительных и самостоятельных трудов по психиатрии, начиная с XVI века. Как справочник — эта работа незаменима. Но в ней отсутствует всякая попытка освещения исторической преемственности научно-психиатрических идей. Непревзойденным образцом историке — психиатрического исследования следует считать книгу Трела, изданную в 1839 г.: помимо стройности изложения в ней имеется то, что отсутствует у большинства авторов: сделана попытка хотя бы некоторого выяснения преемственности психиатрических взглядов. Немалую ценность представляют отдельные очерки и статьи Ниссля, Гауппа, Мёнкемёллера, доклады Клейста, Бумке и некоторые другие работы. Несмотря на все это, повторяем, история психиатрии еще не написана. Этим и объясняется появление настоящего труда.

    Преимущественное внимание автор обращал на клиническую психиатрию и эволюцию ее основных принципов. Другие стороны психиатрической науки, а именно: общая психопатология, патологическая анатомия, гистопатология, судебная психиатрия — не включены в рамки исследования. Этих вопросов, которые могли бы каждый в отдельности составить предмет самостоятельных монографий, автор касался лишь попутно и только в той степени, какая была необходима для освещения его главной темы.

    Введение

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    В системе врачебного образования психиатрия, как известно, преподается на последних семестрах факультетского курса, так как понимание ее сложных проблем становится доступным учащемуся лишь после усвоения обширного цикла предварительных дисциплин. Соприкасаясь с различными отделами биологии, со всей внутренней медициной, неврологией и психологией, — психиатрия простирает свои интересы еще на целый ряд вопросов, на первый взгляд лежащих как-будто далеко от ее прямого задания,— вопросы юридические, этические, социально-бытовые, этнологические и другие. Для правильной ориентации в таком сложном фактическом и идейном материале требуется, помимо знаний, — методически законченное развитие научно-критического мышления. Только при выполнении этих условий представляется возможным сколько-нибудь ценное и плодотворное обсуждение вопросов: что такое психопатия в широком смысле слова, какова ее природа, происхождение, значение в жизни человеческого общества в процессе его развития от поколения к поколению, каковы ближайшие и отдаленные задачи коллектива по отношению к своим душевно-больным сочленам и, наконец, в чем должны состоять общественно-государственные мероприятия, направленные на создание условий, гарантирующих психическое здоровье широких народных масс.

    Человеческая мысль прошла долгий путь, прежде чем она оказалась в состоянии охватить эту задачу во всей ее полноте и дать сколько-нибудь удовлетворительное теоретическое и практическое разрешение ее отдельным частям. Это сделалось возможным лишь в самое недавнее время, после того, как осуществились, хотя и в неодинаковой степени, обе вышеуказанные предпосылки, а именно: собран был запас необходимых ориентировочных сведений и выработан правильный метод дальнейшего продвижения вперед. В отношении вспомогательных знаний, биологических, анатомо-физиологических, психологических, социологических— многое, разумеется, еще остается сделать; но можно считать, что общий план и вся обстановка работы выяснились окончательно: психиатрия заняла прочное место в системе биологических наук, изучение ее многообразных проблем безостановочно подвигается вперед путем систематического естественно-научного наблюдения при дружественном содействии всей методики экспериментальной медицины и в широком разрезе социально-медицинских заданий, выдвинутых на первый план революционными идеалами и частичными достижениями человеческого труда и его творческой мысли.

    Знаменитый основатель позитивной философии Огюст Конт полагал, что человеческое познавание явлений природы прошло три последовательные стадии развития: теологическую, метафизическую и, наконец, позитивную, или реально-научную. Хотя и было сделано много указаний на произвольность этого «закона трех состояний», но если бы нашелся мыслитель, стремящийся отыскать подтверждение для идеи Конта, то быть может он обрел бы в исторических судьбах психиатрии некоторый материал. Разбирая и оценивая психопатологические явления (галлюцинации, припадки, бред), люди в различные эпохи последовательно переходили от теологии к метафизике и от метафизики к точной науке. Разумеется, всякое деление эволюционного хода идеологических построений на различные эпохи отличается схематичностью. Нет возможности указать в точности грани и определить сроки. Поэтому предлагаемое нами ниже подразделение истории психиатрических учений на несколько периодов является также приблизительным и условным. В его основу мы положили два принципа: 1) реальные достижения в деле помощи душевно-больным и степень социальной организованности соответствующих мероприятий и 2) некоторые научно — идеологические построения теоретической психиатрии. Сказанное будет яснее при беглом взгляде на нижеизложенные пункты, которые одновременно дадут общую программу и основную идею предлагаемого труда. Мы разделяем историю психиатрического дела и эволюцию научных воззрений в этой области на следующие этапы:

    1. В начале идет донаучный период, простирающийся с древнейших времен до момента появления эллинской медицины. Его характерными чертами является полное отсутствие какой бы то ни было медицинской помощи при душевных болезнях, которые рассматриваются и истолковываются в духе примитивно-теологического мировоззрения. В это время происходит, однако, хотя и бессистемное, но крайне важное для будущего накопление разрозненных фактов и наблюдений, получивших образное запечатление в мифологии и народной поэзии.

    2. Вторая эпоха обнимает древнюю греко-римскую медицину. Началом ее условно можно считать VII или VI век до нашей эры, когда впервые появились попытки оказать медицинскую помощь душевно-больным, заболевание которых стало рассматриваться, как явление естественного порядка, требующее принятия каких-то естественных мер. На смену отмирающей теологической медицине идет сперва медицина метафизическая, одновременно с которой, однако, все с большей настойчивостью пробивается сильная научно-реалистическая струя. Эта блестящая эпоха, начавшаяся во времена Перикла (V век до нашей эры), продержавшись около 800 лет, заканчивается в конце III века вашего летоисчисления.

    3. Третий период отмечен регрессом человеческой мысли на стадию донаучного мировоззрения вообще и медицинского в частности. Наступают Средние века с их мистикой и схоластикой. Но вместе с тем, — это эпоха, крайне важная в истории психиатрии в одном определенном отношении: предпринимаются первые попытки общественного призрения душевно-больных. Как мы увидим впоследствии, совершенно неправильно рассматривать указанное время как исключительно наполненное различными процессами ведьм и сплошными казнями душевно-больных. Эти явления свойственны даже не столько Средним векам, сколько переходу к новому времени, — так называемому Ренессансу.

    4. Четвертый период — XVIII век, особенно его последнее десятилетие, представляет решительный шаг вперед: повсеместно в Европе и Америке развивается госпитализация душевно-больных, наполовину лечебного, наполовину полицейского характера. Следствием этого явилась, наконец, возможность хоть сколько-нибудь организованной научной работы над психопатологическим материалом. Огромный социально-политический сдвиг — Великая французская революция, коренные изменения всей структуры Средней Европы и одновременно с этим прогресс целого ряда наук, в том числе и медицинских, а также значительное прояснение обще — философской идеологии (особенно во Франции) — все это наносит мощный удар остаткам вековых суеверий. И тогда душевнобольной человек выступает на фоне новой гражданственности, предъявляя молчаливое требование медицинской помощи и ограждения всех своих интересов, как члена общества. Этот — эпоха Пинеля во Франции, постепенно распространившаяся на весь цивилизованный мир. Резко порвавши с прошлым, железные цепи которого (в буквальном смысле) были разбиты, эта эпоха, однако, еще принципиально допускала (в интересах больного) физическое насилие, хотя и в смягченном виде смирительной рубахи и кожаного ремня. В это время закладываются основы истинно научной теоретической психиатрии. Эпоха Пинеля простирается до шестидесятых годов XIX столетия.

    5. Вслед за нею вступает в свои права эпоха Конолли, по имени того врача, который решительно высказался за полную отмену механических способов стеснения и сам воплотил эти принципы — насколько позволяли материальные условия его времени — в своей жизни и деятельности. Идеи этого английского врача, высказанные им значительно раньше, потребовали для своего распространения нескольких десятков лет. Возникшие в Англии в эпоху быстрого развития промышленного капитала, они могли быть воплощены на европейском континенте лишь тогда, когда здесь окончательно обозначалась та же социально-экономическая эволюция. Это выразилось между прочим в численном росте и качественном (материальном) усовершенствовании психиатрических учреждений. Соответственно этому подлежавший материал увеличивался с каждым годом. Ставятся и частично разрешаются некоторые основные проблемы науки о душевных болезнях, составляются многочисленные классификации психических расстройств, развиваются экспериментальная психология и невропатология и научное преподавание психиатрии постепенно поднимается на значительную высоту. Это время господства так называемой симптоматологической психиатрии, период симптомокомплексов на психологической основе, при одновременном, однако, напряженном искании других критериев для создания истинно научных нозологических единиц.

    6. Шестой период, совпадающий с последним десятилетием XIX века, характеризуется колоссальным расширением и совершенствованием психиатрической помощи, организацией колоний, патронажей и огромных усовершенствованных больниц, которые видят в своих стенах все более многочисленные кадры врачей-психиатров и хорошо обученного среднего и младшего персонала. В уходе за душевно-больными наступает новая эра — постельный режим. И одновременно с этим происходит постепенное и вполне естественное отмирание одного пережитка седой старины, еще допускавшегося в эпоху Конолли: уничтожаются изоляторы. Теоретическая психиатрия этого периода переживает глубокий и бурный кризис: рушатся симптомокомплексы и на их место становятся многосторонне-очерченные, новые, «естественные» нозологические единицы, «настоящие болезни», прослеженные на огромном, клинически и статистически обработанном материале. Это — эпоха Крепелина. Она характеризуется еще одной существенно важной чертой: психиатрия в связи с огромным усилением так называемой нервности в широких слоях населения все более выходит за пределы специальных больниц и быстрыми шагами приближается к повседневной жизни. Изучение пограничных состояний — неврозов и психоневрозов—по дает повод к созданию нового, скоро получившего права гражданства термина—«малая психиатрия». Одновременно с этим в науке о душевных болезнях все более обозначается социологический уклон.

    И здесь мы незаметно вступаем в текущую современность. Полная характеристика ее, разумеется, еще не может быть сделана. Но некоторые бросающиеся в глаза черты могут и должны быть отмечены. Это, во-первых, огромный интерес к вопросам профилактики и всеобщее распространение методов диспансерной помощи, особенно широко применяемой в Северо-Американских Соединенных Штатах, и лежащей в основе идейных начинаний государственной медицины Союза Советских Республик. В теоретическом отношении психиатрия наших дней отличается небывалым уточнением свои к основных понятий и усовершенствованием диагностических методов. При этом становится очевидным, что нозологическое направление, возглавлявшееся Крепелином, исполнило свое назначение предварительного суммарного распределения по основным группам всей пестрой массы психопатологических фактов и с каждым днем начинает отходить в сторону. Наука возвращается к покинутой, казалось, раз навсегда стадии симптомокомплексов, но на этот раз преображенных и видоизмененных научными достижениями общей биологии, внутренней медицины (в ее конституционнологических исканиях) и новыми подходами к постановке и разрешению коренных психологических проблем.

    Глава первая. ДРЕВНЕЙШИЙ ПЕРИОД ПСИХИАТРИИ. 1. Психозы у первобытных народностей. Библейские сказания. Древнегреческая мифология

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    В настоящее время установлено, что психозы поражают не только представителей культурного человечества, но встречаются и среди примитивных племен. В самых различных местностях (даже там, где нет ни алкоголя, ни сифилиса) «дети природы», совершенно нетронутые цивилизацией, болеют, однако, артериосклерозом мозга, схизофренией, эпилепсией и дают похожие на истерию патологические реакции. Очевидно, так было и в древнейшие времена. И, надо думать, доисторическое население земного шара обращалось со своими душевно-больными приблизительно так же, как современные жители тропической Океании или сибирских тундр: агрессивные и опасные больные считались одержимыми злым духом безобидные и тихие — почитались иногда любимцами богов; первых гнали и порой избивали, за вторыми ухаживали. Этот первобытный анимизм еще долго потом служил объяснением для психопатологических фактов. Когда, приблизительно за 2000 лет до нашей эры, царь Саул болел какими-то депрессивными приступами, — библейский летописец с полной уверенностью определил их причины: бог покинул царя и тогда злой дух вселился в него. Кем-то, однако, была предложена наиболее действительная терапия: посылали за молодым человеком Давидом, который должен был играть на струнном инструменте и петь мелодичные песни, которые он сам слагал. Другое предание говорит о Навуходоносоре, наказанном безумием за надменность и гордость. Автор рассказа не жалеет красок для описания унизительного состояния, до которого дошел вавилонский царь: он скитался как вол, опустив голову, по пастбищам, одичал, весь оброс и питался травой. В древних священных книгах встречается еще целый ряд таких картин, полных той своеобразной поэзии, какой вообще отличаются примитивы.

    Под синим эллинским небом люди также обнаруживали нередко те странности поведения, которые считались результатом вмешательства божества. Афина Паллада, богиня, нашла нужным покарать Аякса. И тогда он в ярости кидается на стадо баранов и наносит стремительные удары, воображая, что перед ним враги. Все происшедшее потом настолько угнетает его, что он кончает самоубийством, бросившись на собственный меч. По приказу Аполлона, Орест убивает свою мать Клитемнестру, в отмщение за смерть отца. Но потом он не может найти покоя: его преследуют Эвмениды (упреки совести), которые постепенно доводят героя «до бешенства». Здесь интересна своеобразная черта древне-эллинского мировоззрения: хотя убийство совершено по приказу бога и является справедливой местью, однако, оно все же преступно, ибо с убийством матери не мирится человеческая душа. Впрочем, совесть точно также преследовала бы Ореста, если бы он не послушался Аполлона и не отомстил бы за смерть отца. Видимо, эллины считали такой непримиримый психический конфликт крайне важным моментом в этиологии «неистовых» состояний. Кроме того, они думали, что некоторые преступления, к которым в первую очередь относились все тяжелые нарушения вековых устоев семейного быта, до такой степени ужасны, что за них люди неминуемо должны поплатиться рассудком.

    Классическая мифология дает нам несколько примеров эпидемического распространения бредовых идей. Три дочери тиринфского царя Прэта ушли из родительского дома и бродили по лесистым предгорьям, утверждая, что они превратились в коров. Такое несчастье постигло их из-за того, что они презрели статую Геры, богини плодородия и брака. Эти девушки — Лизиппа, Фнннойя и Ифианасса— сделались центром целой психической эпидемии, так как к ним присоединились другие женщины из Тиринфа и Аргоса. Вылечил их некий Меламп — пастух-прорицатель. По одной версии он напоил их отваром чемерицы (знаменитым средством, которое потом, вплоть до XVII века нашей эры, сохранило виднейшее место в психиатрической рецептуре), по другой — Меламп заставил сильных юношей беспощадно гнать их прутьями до города Сикиона; истомленные диким бегом девушки выздоровели, примирившись, вероятно, с Герой, богиней плодородия и брака.

    Из всех нервно-психических заболеваний, уже в самые отдаленные времена, сильное впечатление производила эпилепсия. Молниеносное начало припадка, крик, потемневшее лицо, кровавая пена и судороги — все это как нельзя более подходило для сверхъестественного объяснения: грозное божество невидимым ударом бросает человека на землю; это—«божественная болезнь». Однако, уже в VI веке до нашей эры, существовали попытки вполне реалистического истолкования припадков. Их выразителем был великий математический гений, творец акустики, ученый, признавший одним из первых шарообразную форму земли — Пифагор с острова Самоса объяснял эпилепсию заболеванием мозга. Он учил, что разум (nous) и рассудок (phren) помещаются в головном мозгу, а чувство (thyinos) имеет местопребывание в сердце.

    2. Первые исторические данные у Геродота. Врачебное сословие в древней Греции. Переход к научному периоду. Демокрит.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Все вышеизложенное дает отрывочные указания об очень долгом историческом периоде, от которого остались намеки, как отдельные островки от материка, навсегда погрузившегося в бездну. Это был период несистематических наблюдений и случайного подбирания фактов, воспринимавшихся порой сквозь призму теологического мироощущения, порою выступавших в своем подлинном виде, как естественные явления. Накопленный материал, результат коллективной деятельности множества поколений, должен был лечь со временем в основу медицинской науки. Это осуществилось тогда, когда древнегреческая культура, совершенствуясь материально во всех отношениях, достигла пышного расцвета, который характеризует эпоху Перикла — V век до нашей эры. Хирургия и соматическая медицина очень рано, еще в период создания гомеровского эпоса, вступили на путь трезво-практических наблюдений и систематизированного опыта. Илиада не говорит ни о каких заговорах и чарах: «стрелы искусной рукой вынимают из тела воина, кровотечение останавливают, пользуются мазями, истощенных поят вином»1. Материально наиболее обеспеченная, раньше других классов приобщенная к просвещению, аристократия требовала для себя наиболее действительных видов медицинской помощи. Бедняку предоставлялось право купить за грош амулет, отправиться в храм или к священному источнику. Богатый купец или крупный чиновник, полководец или моряк, повидавшие свет, уже не довольствовались рассуждениями о каком-нибудь божественном гневе; они призывали к себе на дом, наподобие столяра, певца, предсказателя, также и другого работника, который умеет за вознаграждение остановить кровь, вылечить лихорадку или помочь человеку, когда он впадает в «неистовство». Отец истории, Геродот, во многих отношениях далеко не отличавшийся критицизмом, рассказывая о душевных болезнях, почти не пользуется теологическими объяснениями. Спартанский царь Клеомен после утомительного путешествия «вернулся в Спарту и заболел помешательством». Так и сказано — заболел. В дальнейшем рассказ развертывается следующим образом:

    «Впрочем он и раньше был не совсем в здравом уме — каждый раз при встрече с кем-нибудь из спартанцев он бросал ему в лицо палку. В виду такого поведения родственники посадили Клеомена в колодки, как помешанного. Находясь в заключении, он заметил однажды, что страж при нем остался один и потребовал у него меч: тот сначала отказался, но Клеомен стал угрожать ему наказанием впоследствии, и, под страхом угроз, страж подал ему меч. Взявши меч в руки, царь стал изрезывать себя в полосы, начиная с бедер, а именно: он резал на себе кожу в длину от бедер до живота и поясницы, пока не дошел до желудка, который тоже изрезал в узкие полоски и так умер».

    Отчего же случилась с Клеоменом такая большая беда? На этот вопрос могли ответить сами спартанцы, которые прекрасно знали все обстоятельства жизни царя: при каждом приеме иностранных послов и по всякому вообще поводу он неумеренно пил неразбавленное вино. Клеомен заболел от пьянства. Так отметили уже древние эллины этот экзогенный момент.

    Тот же Геродот рассказывает о другом душевно-больном. Персидский царь Камбиз отличался большой жестокостью и вместе с тем был болен эпилепсией. Приведя рассказ о том, как он без всякого повода убил стрелой сына одного из своих придворных, Геродот замечает, что «дух не может быть здоров, если тело больное». Он уже объяснял эпилепсию какой-то телесной причиной. Эллинам, принадлежавшим к материально обеспеченным классам, страстным любителям гимнастики, создателям олимпийских игр, творцам несравненных скульптур, красота которых блистала здоровьем и силой, выражая одновременно ясность мыслей и уравновешенность всех чувств,—эллинам влияние телесных свойств на психические особенности человека казалось чем-то само собой понятным. Об этом говорили писатели, не имеющие ничего общего с медициной. Богатый землевладелец, спортсмен и охотник, а вместе с тем сократовский ученик — Ксенофонт пишет в своих «Воспоминаниях»: «забывчивость, малодушие, недовольство, помешательство — все это может происходить от слабости тела, при чем последняя иногда так сильно отражается на душевной жизни, что все знания, когда-либо приобретенные человеком, без остатка улетучиваются». Во всех вышеприведенных мифах и цитатах употребляются слова мания и паранойя, по-видимому, как синонимы. Ксенофонт говорит, что Сократ часто разбирал, чем отличается незнание от мании. В другом месте при аналогичном контексте стоит слово паранойя. Возможно, что термин «мания» (от глагола mainesthai — неистовствовать) заключал в себе указание на сильный аффект и двигательное возбуждение, в то время, как название паранойя сильнее подчеркивало неправильности суждения и вообще дефекты формальной логики. Кажется слово мания соответствовало тому, что в современной разговорной речи обозначается словом сумасшедший, когда хотят указать на некоторую необычность поведения человека, находящегося в волнении.

    Как обращались древние эллины со своими душевнобольными? Они не скупились на энергичные меры. В Спарте посадили в колодки даже царя. Душевно-больных, бродящих по окрестностям, отгоняли камнями, если они приставали к здоровым. Одно действующее лицо у Аристофана обращается к остальным со следующими словами: «В вас бросают камнями, как в помешанных, даже в священных местах». Когда Сократа обвиняли в том, что он проповедует непочтительное отношение к родителям, он отвечал, что здесь очевидное недоразумение: смысл его речи заключался лишь в том, что всякий сын, согласно закону, может связать своего отца, если тот явно безумен. Из этих слов совершенно ясно, что связывание душевнобольных было в обычае.

    Об организации общемедицинской помощи того времени существуют некоторые указания. В эпоху, когда жили Софокл и Эврипид, Сократ и Платон, Геродот и Фидий, городское благоустройство стояло в Афинах на большой высоте; уже успела выработаться официально признанная врачебная корпорация, вступавшая в соперничество с жрецами-целителями в храмах Асклепиада. Кроме частных были и городские врачи, заведовавшие бесплатными лечебницами; эти «иатреи» представляли собой первые попытки к созданию общественных амбулаторий, наподобие египетских учреждений такого же рода. Можно думать, что это были отделения при аптеках и цирюльнях, где имелись особые комнаты, так что больной, которому пустили кровь или сделали перевязку (а может быть произвели и более сложную операцию) мог отлежаться и окрепнуть; и, конечно, бывали случаи, когда, по обстоятельствам дела, залеживались не на один день. Неизвестно, принимались ли туда душевно-больные; возможно что спокойные депрессивные случаи, где болезнь приписывалась поражению печени или кишок, нередко попадали в эти общественные лечебницы. Но нет никаких указаний на какую-либо организацию помощи беспокойным и возбужденным больным. Вероятно, состоятельные люди держали своего заболевшего психозом родственника дома под надзором слуг. В книге Теофраста «Характеристики» описывается суеверный афинянин, который при встрече на прогулке с помешанным пли припадочным плюет себе на грудь!; отсюда очевидно, что душевно-больные могли бродить на свободе. Нет сомнения, что много душевных больных из неимущих слоев погибало от недостатка ухода и от несчастных случаев; безобидные идиоты и слабоумные нищенствовали у храмов, на рынках и перекрестках дорог, как это почти в полной неприкосновенности сохранилось и теперь в юго-восточных странах.

    К эпохе Перикла приурочена легенда о том, как жители некоего города заподозрили одного из граждан, что ум его помутился, а так как это был человек известный, то призвали к нему знаменитейшего врача. Это было на границе Фракии и Македонии, вблизи богатых золотых рудников, в Абдере, где когда-то окончил свои дни Левкипп из Милета, первый высказавший основной принцип всякой науки: не может быть действия без причины и все вызывается необходимостью. Другие его идеи классически формулировал в той же Абдере его ученик и последователь Демокрит, за колоссальной фигурой которого исчез облик учителя. Сограждане почему-то объявили Демокрита помешанным. Тогда к пациенту, основателю атомистической физики, пригласили издалека того, кто впоследствии получил почетное звание «отца медицины». Он приехал с острова Коса, посвященного богу медицины Асклепию и сестре его, богине здоровья, Гигие. Маленький островок славился своими мануфактурными изделиями и вел обширную торговлю на Средиземном море. Предание говорит, что с нетерпением ожидали жители Абдеры, чем кончится свидание обоих мыслителей, сверстников по возрасту, беседовавших в саду под платаном, у «Верхней дороги». Беседа эта закончилась довольно неожиданно для жителей Абдеры. Им было указано, что Демокрит отличается здоровым и ясный умом, чего никак нельзя сказать об его согражданах. Так навсегда объединила легенда два великих имени, которые внутренне связаны естественно-неразрывными узами: имя отца медицины и имя основателя научного материализма — Гиппократа и Демокрита.

    3. Вопрос о местоположении "души". Мозговая теория и Алкмеон. Гиппократ. Гуморальная теория психозов. Наследственность

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Праздный вопрос—кто на кого оказал большее влияние Демокрит на Гиппократа или обратно. Но в деле развития научной медицины и в пропаганде материалистических идей, старцу из Коса принадлежит первенство. Можно сказать, что именно врачи основали научный материализм в тот день, когда высказали мысль, что причина поведения как здорового, так и больного человека, причина psycho находится в пределах тела, где-то в глубине его тканей, в материи, из которой оно состоит. Истинное местоположение этого центра распознали не сразу. Но важно, что высказан был принцип. Прикрепив душу к определенному пункту, этим самым освободили ее от обязанности покидать тело во время сна и носиться по воздуху в виде тончайшего дуновения. И одновременно с этим начали питать надежду когда-нибудь изучить ее свойства. Старинные взгляды сосредоточивали умственные способности под диафрагмой, и от этого периода психиатрия получила в наследство слово френ, которое она переделала в френию. Диафрагму недолго заставляли мыслить: вскоре приписали эту способность сердцу — идея, поддержанная впоследствии Аристотелем и некоторыми врачами (напр., Диоклом). Между тем «мозговая» теория уже успела пустить прочные корни в древне-греческой медицине. Кроме Пифагора ее провозвестником считается Алкмеон, видимо, глубокий биолог и эмпирик — анатом: он открыл главные нервы органов чувств, названные им «ходами», или «каналами», и определил их начало (или окончание) в мозгу. Таким образом, основы мозговой теории были получены Гиппократом уже в готовом виде, и он только поставил на них свою визу: мозг — это орган познания и приспособления человека к среде. Вот его подлинные слова: «Надо знать, что, с одной стороны, наслаждения, радости, смех, игры, а, с другой стороны, огорчения, печаль, недовольства и жалобы—происходят от мозга… От него мы становимся безумными, бредим, нас охватывают тревога и страхи, либо ночью, либо с наступлением дня». Так получила свое первое выражение мысль, что психическое заболевание, как и все другие болезни, имеет свою анатомическую локализацию.

    Но отчего возникают неправильности мозговой деятельности? Мы, конечно, не будем искать у великих врачей древности таких конкретных указаний и категорических утверждений, которые были бы не по силам не только тогдашней эпохе, но и нашему современному знанию. Но нельзя не обратить внимания на то, что гиппократовская медицина в вопросах об этиологии психозов высказала важные принципиальные соображения, в полной сохранности дошедшие до наших дней. В Corpus Hippocraticum есть замечательная книга: «О воздухе, воде и местностях». В ней говорится о связи климата со строением тела, о смене времен года и распространении болезней, о влиянии состава воды, о причинной зависимости между характером народа, его образом мыслей и нравами, с одной стороны, и внешними факторами—с другой. Все окружающее влияет на состав человеческого тела; от этого состава зависит все, в том числе и работа мозга. Кровь, слизь, желтая желчь и черная желчь — вот четыре основных жидкости, играющие в жизни человека такую же роль, какая в остальной природе принадлежит четырем стихиям: огню, земле, воздуху и воде. Когда стихии уравновешивают одна другую, все в природе благополучно, и нет ни потопов, ни засух. Точно так же и в теле человека. Когда основные жидкости смешаны в правильном соотношении, это называется краза, и тогда человек здоров; когда жидкости смешаны неправильно, это называется дискразия, и тогда человек болен. Выздоровление происходит таким путем, что дискразия снова превращается в кразу. Это учение о роли жидкостей в физиологии и патологии получило название гуморальной теории. Видимо, мы стоим до сих пор на этой точке зрения, только говорим на несколько ином языке.

    Психические заболевания также происходят от какой-нибудь дискразии. И картина болезни зависит от того, какая из жидкостей в преимущественной степени пропитывает головной мозг. Вот что говорит автор книги «О священной болезни»: мозг работает неправильно «либо в том случае, если он слишком нагрет, или слишком охлажден, или слишком влажен, или слишком сух… Эти изменения мозга происходят от слизи или от желчи». Слишком влажный мозг вызывает картину тихого помешательства: больные не кричат, не делают резких движений, они спокойны, боязливы, грустны и безопасны для окружающих. Слишком сухой мозг (с избытком желчи) дает в результате противоположную картину болезни: больные кричат, делают резкие движения, лица у них красного или темного цвета от внутреннего нагревания; в этом состоянии они опасны для окружающих. Такова церебрально-гуморальная теория психозов—первая теория, построенная на основе естественно-научных понятий.

    Интересна ее клиническая сторона. Первоначальные врачебные наблюдения разбили прежде всего материал на две группы фактов, соответственно наиболее резко бросающимся в глаза особенностям в поведении больных: на процессы, протекающие тихо, и на процессы, протекающие бурно. Древняя медицина дала это основное, практически важное подразделение на спокойных и беспокойных больных.

    Принято указывать, будто всецело сосредоточенная на изучении внешних этиологических факторов гиппократовская медицина отрицала наследственность. Верно, что древние врачи не приписывали ей того огромного значения, какое отвел ей впервые XIX век. Но неправильно думать, что они не заметили самого факта. В книге «О священной болезни» содержатся нижеследующие слова: «Если, в самом деле, от флегматика рождается флегматик, от желчного — желчный, от чахоточного — чахоточный, от человека с больной селезенкой — человек с больной селезенкой, то где же основание, чтобы эта болезнь (эпилепсия), поражая отца или мать, не переходила на кого-нибудь из детей?». Значительно раньше один из учеников Пифагора, Тимон Локрийский, вложил в уста своего учителя слова: «мы предрасположены к добродетелям и к порокам так же, как к здоровью и к болезни, и это зависит в большей степени от наших родителей и от составных частей нашего тела, чем от нас самих».

    Гиппократовские книги не дают нам законченно-цельного изложения психиатрии. В различных местах — во «Внутренних болезнях», «Болезнях молодых женщин», «Трактате о диэтс», в «Эпидемических болезнях», «О священной болезни» и особенно в «Афоризмах» разбросаны отдельные намеки, наблюдения, теории, терапевтические советы. Кое-что противоречит одно другому, так как, несомненно, представляет собой мысли не одного человека, а многих. Здесь, на сердцевине растения папирус впервые были начертаны переписанные впоследствии многие сотни раз те несколько слов, которые послужили начальными элементами психиатрической терминологии: меланхолия, мания, френит, паранойя, эпилепсия. Спокойные состояния, вообще говоря, трактовались как меланхолия, беспокойные—как мания.

    Меланхолики «боятся света и избегают людей, они полны всевозможных опасений, жалуются на боли в животе, словно их колют тысячами мелких иголок». «Иногда им снятся тяжелые сны, а наяву они видят образы умерших». Но меланхолия имеет у Гиппократа не одно, а два значения: это, во-первых, болезнь, проявляющаяся только что перечисленными симптомами, во-вторых, это особый темперамент, особая конституция с гуморальной (биохимической) основой и психологической характеристикой. Меланхолический темперамент отличается преобладанием робости, молчаливости, грусти. На почве этого темперамента нередко возникает и сама болезнь: «если чувства страха или малодушия продолжаются слишком долго, то это указывает на наступление меланхолии». «Страх и печаль, если они долго длятся и не вызваны житейскими причинами, происходят от черной желчи». Так можно, собрав воедино разрозненные цитаты, реконструировать понятие меланхолии, созданное косской школой.

    Трудней восстановить понятие мании. Некоторые позднейшие авторы хотели во что бы то ни стало найти в творениях, приписываемых «отцу медицины», типические картины маниакального состояния в его современном нозологическом смысле. Читая между строк, приписывали древне-эллинским врачам то, чего они не знали и не могли говорить. Изучение подлинника показывает, что под словом «мания» объединялись все формы душевных заболеваний с двигательным и речевым возбуждением; сюда же относились и некоторые случаи лихорадочного н инфекционного бреда, сумеречные состояния эпилептиков, многие патологические реакции и бурные аффекты. Кроме меланхолии и мании древняя медицина пользовалась термином френит пли парафренит. Это были все более или менее ярко выраженные бредовые картины при лихорадочных болезнях. Надо, однако, сказать, что границы между манией и френитом были обозначены довольно смутно.

    Интересны отдельные замечания и психопатодогические намеки, рассеянные в различных местах гпппокра-товского собрания.

    Мания у женщин появляется при накоплении молока. Малокровные девушки меланхоличны и имеют наклонность к самоубийству. Дрожание рук как следствие пьянства предвещает манию. Если у злоупотребляющего вином начинается познабливание, то это опасный признак (Афоризмы, VII, 7). Меланхолики обыкновенно становятся эпилептиками, а эпилептики меланхоликами,— говорится в книге «Эпидемические болезни». В основу этого правила, очевидно, легли наблюдения над тяжелыми депрессиями некоторых эпилептиков и над эпилептоидными припадками при органических болезнях мозга.

     

    4. Философы.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    «Эллинская нация,—говорит Гомперц,—имеет за собой не одну заслугу. На ее долю, или по крайней мере на долю тех гениальных умов, которые она создала, выпало грезить блестящие теоретические сны. Им было дано создать несравненное в царстве образов и слов. Но более, чем несравненным, прямо единственным, является другое творение греческого ума — положительная или опытная наука». На маленьком острове, называемом теперь Станко, получила начало медицина; здесь же были собраны первые очищенные от всякой мистики психиатрические наблюдения. В «Собрании» Гиппократа пробиваются первые истоки психиатрических знаний.

    Огромное влияние на всю последующую науку имели, однако, не только врачи, но и великие философы древности. По некоторым вопросам к ним обращались даже охотнее, чем к врачам. Так же, как и в последующие времена — «мудрецы» казались особенно компетентными во всем, что касалось психической жизни. Платон, Аристотель, стоики внесли свою долю участия в первоначальную работу над основными понятиями о «болезнях души».

    Психиатрические термины j потреблялись в несколько ином смысле великими современниками Гиппократа, собиравшими учеников вокруг портиков и в садах Академии. Слово мания встречается у Платона, но большею частью оно лишено медицинского смысла. Платон говорит, во-первых, о дельфийской Пифии, начинающей пророчествовать, находясь в особом состоянии, которое не может быть названо иначе, как «неистовством»; во-вторых, о людях, под влиянием религиозной фантастики и специальных обрядов, доводящих себя до особого рода маниакального состояния с мистическими видениями; в-третьих, наконец, он называет этим именем и вдохновение всякого истинного поэта, ибо, как бы ни была совершенна ремесленная выучка, она всегда бледнеет перед творческим порывом, который граничит с «неистовством». Но на ряду с этим Платон признает также неистовство, «проистекающее от человеческих заболеваний». Он пользуется еще и другими терминами: «анойя»— безрассудство, которое бывает двоякого рода: мания—неистовство и аматия—бессмыслие. И то и другое проистекает от нарушения телесных функций; в результате такого нарушения возникают сильные страсти, самодовольство или же озабоченность, половая распущенность, угнетенное настроение, забывчивость и умственная неподвижность; кто возбужден какой-нибудь страстью, тот подобен бешеному и не слушается разума—его поэтому следует считать неправоспособным. Таким образом, основатель идеалистической философии является в этом пункте настоящим соматиком. Платон предлагает даже лечение, при чем его советы во всем соответствуют духу гиппократовской медицины: правильная диэта и телесные упражнения стоят на первом плане, но к этому присоединяются еще систематическое разъяснение и обучение, чтобы наступило равновесие одновременно и в теле и в душе. В своих «Законах» Платон, надо думать, не предлагает чего-либо нового и только санкционирует обычай своего времени, когда говорит: «неистовые не могут оставаться на свободе, их необходимо держать взаперти, при чем родственникам вменяется в обязанность сторожить их; если они не исполнят этого, то их следует штрафовать».

    Психические функции Платон помещает в голове. Правда, он делает это не по научным, а по чисто метафизическим соображениям: шар,—говорит он,—наиболее совершенная из всех геометрических фигур, и поэтому ясно, почему боги, «подражая форме вселенной, которая кругла, заключили душу в шарообразное тело, то самое, которое мы называем теперь головой, и которое, представляя в нас самую божественную часть, господствует над всеми остальными частями» 2. В этом вопросе великий ученик Платона делает странным образом шаг назад по сравнению со своим учителем: Аристотель низводит мозг до степени железы, на которую возложена функция охлаждать не в меру разгоряченную кровь; всю психическую жизнь он переносит в сердце. О нервной системе Аристотель имел так же мало понятия, как и врачи-гиппократики (возможно, что и Платон, помещая душу в голове, не имел в виду мозг, а представлял себе дело как-нибудь иначе).

    Отдельные психиатрические замечания рассеяны в разных местах сочинений Аристотеля. В книге «О памяти и воспоминаниях» он приводит примеры, когда люди видели различные образы, «принимая их за действительность»; он рассказывает о случаях патологического людоедства, болезненных страхов, и говорит, что слабоумие наступает иногда в результате болезни, как, например, «эпилепсии и помешательства» («Этика» Никомаха, VII, 6). Особенной известностью пользуется одно место в книге «Проблемы», где впервые была выражена идея, получившая через много веков большое распространение и детальную обработку. Подлинная цитата такова: «Почему люди, блиставшие талантом в области философии, или в управлении государством, или в поэтическом творчестве, или в занятиях искусствами,—почему все они, невидимому, были меланхоликами? Некоторые из них страдали разлитием черной желчи, как например, среди героев—Геракл: именно он, как полагали, был такой меланхолической природы, и древние, по его имени, называли священную болезнь Геракловой. Да, несомненно, и многие другие герои, как известно, страдали той же болезнью… А в позднейшие времена также Эмпедокл, Сократ и Платон и многие другие замечательные мужи».

    Глава вторая. ДРЕВНИЙ РИМ И ВИЗАНТИЯ. 1. Эразистрат. Цельс и его подразделение психозов.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    В IV веке до христианской эры афинская образованность, в силу целого ряда условий экономического и политического характера, стала приходить в упадок, и центр тяжести древне-греческой культуры переместился в Александрию. Здесь, на берегах Нила, получили дальнейшее развитие научные идеи, когда-то возникшие в греческой метрополии. К сожалению, мы не знаем, имел ли какое-нибудь отношение к психиатрии знаменитый музей, основанный Птоломеем Филадельфом,—настоящий университет с четырьмя факультетами, — или Серапейон, в котором помещался госпиталь и читались медицинские лекции. Предание говорит нам о пышном расцвете анатомии, которая изучалась на человеческих трупах.

    В Александрии жид Герофил, который будто бы впервые определил роль мозга как центрального органа всей нервной системы; он описал мозговые синусы и помещал душу в Calamus (torcular Herofili); говорят, что он уже знал различие между чувствительными и двигательными нервами. Его современник Эразистрат предложил анатомический способ определения ума и способностей человека. Масштабом служила площадь поверхности мозга, разнообразие и глубина извилин. Он описал слуховой, зрительный и другие черепные нервы.

    Познание нервной системы — одно из главных достижений александрийской врачебной науки. Но нам неизвестно, существовала ли в древней столице Египта какая-нибудь организация помощи или призрения душевно-больных и каковы были взгляды, например, того же Эразистрата на психические заболевания? Легенда о том, как он вылечил сына сирийского тирана, обрисовывает нам этого врача как опытного психолога-практика. Молодой человек, Ангиох, страдал депрессивным состоянием и, казалось, день ото дня умирал. Эразистрат заподозрил затаенную любовь. Он положил больному руку на сереце и распорядился, чтобы все живущие во дворце женщины по очереди подходили к нему. Когда порог переступила молодая мачеха юноши, красавица Стратоника, рука находчивого врача ощутила беспокойное биение сердца больного, который изменился в лице и задрожал; капли пота выступили у него на лбу. Все кончилось однако благополучно, так как великодушный отец, Селевк, отдал Стратонику своему сыну в жены. Если не считать этой поэтической легенды, вся психопатология и психиатрия на протяжении целых 300 лет представляет собой зияющую пропасть, как говорит Литтре. Но зато на другом краю этой пропасти возвышается крупная фигура Цельса, первого римского писателя по вопросам психиатрии. Есть основание предполагать, что в его сочинениях отразилась значительная часть не дошедших до нас александрийских подлинников.

    Авл Корнелий Цельс (Aulus Cornelius Celsus), живший в Риме в I веке нашей эры, во времена Тиберия, не был врачом. Разносторонне образованный дилетант, он оставил потомству огромную энциклопедию, « которой собраны все современные ему знания, начиная с космографии и кончая сельским хозяйством. От этого утерянного труда сохранилось только 8 книг медицинского содержания; в третьей книге, в VIII главе, содержится, хотя и краткая, но систематическая обработка учения о душевных болезнях. Перед нами, таким образом, первый по времени связный психиатрический трактат.

    У Цельса общим названием для всех видов душевного расстройства служит insania — безумие, точный перевод греческого паранойя. Цельс различает три вида безумия:

    1. Френит — острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой с расстройством психической деятельности, представляющее разнообразные картины: от легкого возбуждения с веселым оттенком, до глубокой печали, большой раздражительности, даже буйства, когда бывает необходимость связывать больного и держать его в темноте.

    2. Меланхолия — второй вид безумия, которое овладевает человеком на более долгое время, начинается почти без лихорадки, а потом дает легкие припадки последней; Эта болезнь состоит в печали, которая, по-видимому, причиняется разлитием черной желчи. Лечение меланхолии состоит в кровопусканиях, а если они противопоказаны в виду общей слабости больного, то можно заменить их рвотными средствами; кроме того, необходимы растирания всего тела, движения и слабительные, чтобы непрерывно поддерживать жидкие испражнения. При этом очень важно внушить больному бодрость духа, развлекая его разговорами на такие темы, которые ему были приятны раньше.

    3. Третий род безумия — самый длительный из всех. Эта болезнь проявляется в двух видах: во-первых, человека могут обманывать восприятия; во-вторых — мысли. Ложные восприятия, как говорят поэты, овладели безумствующими Аяксом и Орестом: оба поступали нелепо и безрассудно. При этой болезни необходимо прежде всего выяснить, находятся ли больные в веселом или печальном настроении 8; если они веселы и притом чрезмерно возбуждены и наклонны к насилиям, им дают рвотное. В случае отказа от лекарства, последнее подмешивают в хлеб. Вообще же таких больных надо крепко держать в руках: когда не помогают уговоры, действуют голодом, связывают, бьют. Никогда не следует доверять, когда больные говорят, что поправились, не развязывать и не отпускать их, несмотря на все просьбы и на разумные с виду доводы, quoniam is dolus insanientis est—ибо таков жребий безумца.

    Эти указания Цельса имели для всего будущего практической психиатрии неисчислимые последствия. В течение целого ряда столетий, когда медицина влачила жалкое существование, питаясь преимущественно наследием древности, и материальная культура человечества была на сравнительно низком уровне,—легче и проще было морить людей голодом и держать их в цепях, чем организовать за ними дорого стоящий уход и сложное наблюдение. Заслоненные мерами грубого насилия оставались в тени другие методы, предлагаемые тем же Цельсом. Он говорил, что больных угнетенных, у которых только мысли неправильные, но все окружающее они воспринимают ясно, лучше всего лечить осторожными растираниями, теплыми ваннами, смачиванием головы холодной водой; на ряду с легкими слабительными, он советовал пользоваться массажем, умеренной гимнастикой, воздерживаться от жирного мяса и от вина; учил, что не следует окружать душевно-больных людьми, которые им неизвестны или антипатичны; вместе с тем он предостерегал от оставления их в одиночестве и горячо советовал, когда уже наступило улучшение, отправить их путешествовать.

    Уход за спокойным больным во все времена был сравнительно прост. Роковым вопросом психиатрии был больной беспокойный. Римский писатель времен Тиберия предложил одно из решений. Однако, приблизительно в ту же самую эпоху, некоторые врачи высказывали на этот счет мысли, совершенно иные, чем Авл Корнелий Цельс.

    2. Архиген и Аретей. Уход за душевнобольными у Аретея. Намеки на маниакально-депрессивный психоз. Эпилепсия.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Самым замечательным памятником греко-римской психиатрии являются сочинения Аретея. Как показали исследования Велльмана, Аретей излагает учение Архигена, уроженца Сирии, жившего в Риме в эпоху Траяна (54— 117 гг. нашей эры); его писания утеряны, и если бы не Аретей, мы ничего не знали бы о его замечательных достижениях. Сам Аретей, уроженец Каппадокии, жил в Риме во второй половине I века; кроме того факта, что его годы учения протекли в Александрии, о нем больше ничего неизвестно.

    Этиология душевных болезней делает у Аретея шаг вперед по сравнению с традиционными гуморальными воззрениями гиппократовской школы. Он не отказывается признать, что черная желчь, заливая диафрагму, проникая в желудок и вызывая тем самым тяжесть и вздутие, расстраивает психическую деятельность и дает таким образом в результате меланхолию. Но помимо этого соматического генезиса, она может возникнуть также и чисто психическим путем: какое-нибудь угнетающее представление, печальная мысль вызывают иногда совершенно аналогичное расстройство. Animi moeror propter certain opinionem— «угнетенное состояние души, сосредоточившейся па какой-либо мысли», — вот как определяет Аретей такое психогенное меланхолическое состояние. Сама по себе печальная идея возникает без каких-либо существенно важных причин (sine manifesta gravis causa),—говорит Аретей, очевидно имея в виду отсутствие чисто внешних поводов. Однако, иногда меланхолическое состояние устанавливается после какого-нибудь душевного волнения, как это было,— думает он, — у разгневанного Агамемнона, в описании Гомера:

    …встал Агамемнон

    Гневом волнуем; ужасной в груди его мрачное сердце

    Злобой наполнилось; очи его засветились, как пламя.

    (Илиада 1 105—104)

    Больные сосредоточиваются на одной какой-либо ложной мысли, между тем как все остальные суждения их могут быть совершенно правильными ; содержание ее может быть крайне разнообразным: иногда — это боязнь отравы, иногда — разного рода суеверные страхи, но во всех случаях тоскливое состояние приводит к тому, что больные уединяются, питают отвращение к жизни и страстно мечтают о смерти—vitae maledicentes mortisque cupidi. Такова краткая характеристика меланхоликов, предлагаемая Аретеем. Однако, иногда встречаются картины болезни и несколько иного характера. Так например, бывают меланхолики, у которых главным симптомом служит только болезненная недоверчивость и ничем неискоренимое подозрение, что со всех сторон против них замышляются какие-то враждебные действия. Все эти отдельные формы или картины имеют, однако, существенно общие черты, приводящие к тому определению, которое дает Аретей: меланхолия есть подавленное состояние при наличии той или иной неправильной (бредовой) идеи и при отсутствии лихорадки.

    Кроме описанных психических симптомов, болезнь имеет еще целый ряд иных признаков. Меланхолики страдают бессонницей, а если и заснут на короткое время, то просыпаются в страхе.

    В дальнейшем своем течении меланхолия выражается нередко все усиливающимся равнодушием ко всему и полным отупением, когда больные, например, не узнают окружающих, забывают кто они, и мало помалу доходят до совершенно животного состояния: more brutorum vitain exigent, как говорит Аретей (надо думать, что материалом для этого описания послужили случав раннего слабоумия и, быть может, органических поражений мозга, ближайший характер которых, разумеется, не может быть установлен).

    Предсказание при меланхолии по Аретею иногда совершенно безотрадное. Эго в тех случаях, когда болезнь охватила весь организм человека — и кровь, и желчь, и нервы, и органы чувств, и психические способности, и когда наблюдаются тяжелые осложнения: судороги, бурное помешательство и паралич. Это место у Аретея невольно заставляет думать, что, возможно, древний мир все-таки, несмотря на все теории, говорящие против этого, Знал прогрессивный паралич, хотя, быть может как исключительное явление. В обычных случаях меланхолии — предсказание далеко не плохое. Лечение, предлагавшееся Аретеем, строго выдержано в истинно гиппократовском духе, т. — е. соматическое по существу, с большим акцентом на диэтетику и с соблюдением основного требования отца медицины: мудрым выжиданием помочь природе и ее целительным силам. Еще более подробно описывает Аретей манию, или полное помешательство. С манией не надо смешивать — говорит он, — картины возбуждения, получающиеся от злоупотребления вином, от приемов белены и других ядов; далее, в эту группу не входит помешательство преклонного возраста, протекающее без всяких перерывов и по существу неизлечимое (между тем как мания развивается приступами и при хорошем уходе излечима). От френита мания отличается отсутствием обманов чувств: больные правильно воспринимают окружающее, и только суждения их ошибочны и нелепы. Вот как описывает Аретей манию: появляется веселое настроение, смех, страсть к забавам, играм (иногда, впрочем, раздражительность и беспричинная грусть); как правило, эти больные безопасны для окружающих; однако, в некоторых случаях у них обнаруживаются разрушительные наклонности, покушения на самоубийство и на убийство других. Поразительно иногда, как старинные воспоминания, казалось исчезнувшие навсегда, внезапно воскресают, яркие и отчетливые. В таком состоянии люди образованные вдруг начинают заниматься астрономическими и философскими вопросами, или же им кажется, что музы вдохновляют их на создание великих поэм; таким образом, даже во время помешательства обнаруживаются признаки умственного развития и хорошего воспитания. У представителей низших классов болезненное состояние выражается несколько иначе: им хочется поднимать огромные тяжести, без устали заниматься своим ремеслом (гончарным, столярным и проч.). Нередко высказываются бессмысленные идеи. Вот, например, больной, который думает, что он превратился в наполненный маслом сосуд, и он боится упасть и разбиться; вот другой, воображающий, что он комок необожженной глины, а потому он перестал пить, чтобы не размочить себя водой и не растаять. Некоторые больные у себя дома не обнаруживают ничего болезненного, между тем как в менее привычной для них обстановке сразу проявляется несостоятельность их ума. Таков был некий столяр, который правильно измерял доски, обтачивал дерево, заключал разумные сделки с подрядчиком, но все это только пока он не выходил из круга своих обычных занятий; но каждый раз, собираясь на площадь, на рынок или в баню, он с глубоким вздохом клал в сторону инструменты и, выйдя из дому, сразу горбился, начинал дрожать и приходил в состояние тоскливого возбуждения, едва только терял из виду мастерскую и своих подручных. Возвращаясь домой, он успокаивался и вновь принимался за дело. У некоторых бывают обманы чувств: сперва это шум в ушах, а потом звуки флейт и рожков; но такие явления бывают только, когда болезнь уже далеко зашла вперед. Некоторые мучимы неодолимою страстью к чувственным наслаждениям, которым бесстыдно предаются у всех на виду. Некоторые пробегают большие расстояния без смысла и цели, возвращаясь затем к исходному пункту в одиночестве или же присоединившись к встречным, провожая их. Есть такие, которые постоянно ссорятся со всеми окружающими, негодуя на то, что их обкрадывают; другие вообще избегают людей, держатся в стороне и вслух разговаривают сами с собой. Больные манией часто далеко не лишены сознания болезни; они опечалены таким огромным несчастьем. Бывает иногда, что болезнь проявляется в совершенно другой форме: больные уродуют своя собственные члены, побуждаемые к этому религиозными идеями, принося таким образом жертву богам. Несмотря на невыносимую боль, они остаются веселыми, радостными, считая себя сопричастными высшим силам. Замечательно, что во всех других отношениях они могут рассуждать правильно.

    К мании предрасположены люди от природы раздражительные, но легкомысленные, веселого характера (хотя, впрочем, заболевают также субъекты, отличающиеся совершенно противоположными свойствами). Возраст, особенно благоприятный для появления мании — это ранняя молодость.

    Течение болезни прерывается паузами, независящими от лечения, и тогда кажется, что больной совершенно поправился; однако, по самому ничтожному поводу, в роде погрешности в диэте, приступа гнева или при смене времен года, болезнь возвращается вновь, при чем в этом отношении особенно неблагоприятна весна. Мания часто наступает вслед за меланхолией, непосредственно примыкая к ней; таким образом, первая как бы является продолжением второй. Это можно выразить еще иначе: частичное заболевание, сосредоточенность на одной идее (что служит характерным признаком меланхолии) переходит в общее заболевание, в помешательство, захватывающее все мысли человека, что является характерным для типических случаев мании. Непосредственными поводами для наступления болезни могут служить: чрезмерное обжорство и пьянство, неумеренность в любви, а у женщин — задержка месячных.

    Мы не знаем, какие меры лечения предлагал Архиген и вслед за ним Аретей при мании — эти главы утеряны. Но зато сохранились терапевтические советы, касающиеся френита; они представляют как психиатрический, так и бытовой интерес. Комната должна быть достаточно велика, чтобы в ней всегда поддерживалась чистота воздуха и умеренная температура; лучше всего, если стены будут совсем гладкими, так как всякие выступы и украшения плохо действуют на слабый ум больного: он видит то, чего нет, волнуется и протягивает руки вперед. Слух обычно обострен, шум раздражает больных, а потому и в комнате и во всем доме необходимо поддерживать тишину. Больные френитом мечутся на своем ложе, поэтому последнему надлежит быть не слишком узким, чтобы нельзя было свалиться на пол. Покрывало надо выбрать гладкое, иначе у больного появляется желание выдергивать из него нитки. В заключение дается совет всеми силами поддерживать бодрое настроение в больном: пусть приходят друзья развлекать его легкой беседой.

    Нельзя не признать, что только что приведенное описание депрессивных, экспансивных, дементных и бредовых картин отличается обилием деталей, позволяющим придти к заключению, что автор (был ли это Архиген, Аретей или тот и другой совместно) действительно наблюдал подобные случаи. О яркости и выпуклости клинических изображений Аретея Каппадокийского уже неоднократно упоминали все, писавшие по истории древней психиатрии . Обращалось внимание и на то, что он считал меланхолию начальной фазой мании и что оба эти состояния, переходящие одно в другое, были, очевидно, по его мнению, проявлениями единого болезненного процесса. Иначе говоря, было высказано допущение, что Аретей предвосхитил учение Фальре и Бейарже. Конечно, не подлежит сомнению, что Архиген (или Аретей) был замечательным клиницистом, но все же приписывать ему открытие маниакально-депрессивного психоза нет достаточных оснований. Меланхолия представляла у него сборную группу; таким же конгломератом из целого ряда симптомокомплексов была и мания. Кроме циркулярных случаев, сюда входили у него, очевидно, и схизофренические процессы, и параноидные формы религиозного бреда с нанесением себе повреждений, и органические психозы, и проч. Таким образом переход меланхолии в манию означал для Аретея просто тот факт, что многие психозы начинаются с депрессивного состояния при наличии ограниченного круга бредовых идей и переходят потом в совершенно иные картины с общим возбуждением и широким развитием бреда.

    Остается отметить еще одно достижение Аретея: ему было известно, что эпилепсия может дать психотическую картину. Он начинает с указания на крайнее разнообразие форм, свойственных падучей болезни; некоторые из ее проявлений поистине ужасны а,—говорит он, — и могут повести за собой настоящие катастрофы (нападения, убийства и проч.). В самых обычных случаях у эпилептика с течением времени наступают тяжелые симптомы, так как, — замечает Аретей, — «годы не облегчают состояние этих больных», а скорей наоборот. С бледно-свинцовым цветом лица, с неясными восприятиями органов чувств, медлительные в своих мыслях и неловкие в словах (и не только потому, что язык их пострадал во время частых припадков, но и от других причин)2, влачат они тяжелые дни и безотрадные ночи, полные страшных видений, а когда они достигают среднего или более преклонного возраста, то очень часто всем становится очевидным, что их умственные способности пострадали.

    3. Соран в изложении Целия Аврелиана. Лечение мании.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Наивысшим достижением римской психиатрии, особенно со стороны практики и ухода за душевно-больными, надо считать деятельность Сорана, грека, родом из Эфеса, жившего в Риме в царствование Адриана. Его репутация достигла своего апогея лишь триста лет спустя, когда Целий Аврелиан перевел на латинский язык4 сочинения Сорана.

    Нижеследующая выписка, в которой говорится о лечении мании, является одним из важнейших памятников греко-римской психиатрии.

    В комнате больного, в 1 этаже, окна должны быть расположены повыше, чтобы нельзя было выброситься наружу. Изголовье кровати располагается спиной к дверям (тогда больной не видит входящих). У очень возбужденных больных приходится иногда поневоле вместо постели ограничиваться соломой, но тогда последнюю надо тщательно осматривать, чтобы не попалось в ней твердых предметов. В случаях повреждения кожи, эти места необходимо перевязывать и тогда на некоторое время, пока это нужно, больного пеленают мягкими бинтами, делая обороты вокруг головы, плеч и груди. Приходится иногда прибегать к помощи надсмотрщиков: эти люди должны по возможности незаметно, под предлогом, например, растирания, приблизиться к больному и овладеть им, но при этом надо принять все меры, какие возможны, чтобы еще сильнее не взволновать его. В таких случаях всегда имеется опасность повредить суставы, а потому при связывании надо пользоваться мягкими тканями и делать это осторожно и ловко. Следует внимательно изучать содержание неправильных мыслей больного, в соответствии с чем пользоваться полезным действием тех или иных внешних впечатлений, занятных рассказов и новостей; в период выздоровления надо уметь уговорить больного пойти на прогулку, заняться гимнастикой, упражнять свой голос, заставляя читать вслух. Целесообразно при этом подбирать текст, содержащий ошибки, чтобы таким образом вновь пробудить критическую способность. Однако, содержание книги должно быть понятно и просто. В дальнейшем можно пользоваться и театральными представлениями, способными рассеять печаль, разогнать нелепые страхи. Когда выздоровление уже подвинулось далеко, надо побуждать больного к более сложной умственной деятельности и даже к ораторским выступлениям. Надо учить его, чтобы вступление к речи было выдержано в спокойном тоне, главная тема, наоборот, излагается с некоторым воодушевлением и достаточно громким голосом, после чего следует краткий, незаметно сходящий на нет, эпилог. Среди слушателей должны быть только друзья и близкие, которым предлагается благожелательно слушать и высказывать одобрение. После этого больной должен погулять или же ему делают растирание всего тела маслом. С человеком неграмотным беседа должна касаться его профессии: с земледельцем— обработки полей, с моряком—навигации. Совершенно невежественному человеку предлагается тема наиболее общего содержания или же ему предлагают вычислять. Можно найти пищу для всякого ума, но надо стараться быть приятным тому, с кем имеешь дело.

    Излагая свою терапию, Соран полемизирует с другими авторами.

    Эти места вполне достойны того, чтобы их привести целиком.

    «Иные врачи, — говорит он, — предлагают держать всех без исключения больных в темного, не принимая во внимание, как часто отсутствие света раздражает человека, не соображая, что темнота еще больше омрачает голову, в которую, как раз обратно, требуется внести свет… Некоторые, например, Тит, проповедовали голодный режим, забывая, что это вернейший способ довести больного до смертельной опасности и помешать применению других средств, например, гимнастики. Врачи, сравнивающие умалишенных с дикими животными, укрощаемыми голодом и жаждой, должны сами считаться умалишенными и не браться за лечение других. Исходя из ошибочной аналогии, они предлагают применение цепей, совершенно упуская из вида, что это наносит тяжелые повреждения и что гораздо легче и целесообразнее удерживать больных руками, чем тяжестью оков (ministrantium manibus quam inertibns vinculis). Некоторые заходят так далеко, что рекомендуют бич, полагая, что таким воздействием можно вызвать прояснение рассудка: жалкий способ лечения, ожесточающий болезнь и уродующий больных».

    Также не одобряет Соран снотворных средств, вроде настоя мака, ибо они дают только оглушение вместо здорового сна. Были врачи, например Темизон, советовавшие напаивать больных пьяными — нелепая идея, так как само пьянство приводит часто к мании, Соран восстает также против шаблонного пользования музыкой: известно,—говорит он, —что Асклепиад и Темизон считали подходящим фригийский ритм, одновременно и живой, и нежный, для тех, кто печален и раздражен, в то время как воинственный темп дорийских мелодий должен был, по их мнению, влиять на больных, склонных к нелепым выходкам и взрывам ребяческого смеха. Опыт, однако, показывает, что звуки флейты, несносные иногда и для здорового человека, могут привести больных в бешенство. Были предложения пробуждать у помешанных любовные чувства, что, разумеется, неправильно, ибо как раз любовь нередко служит причиной болезни. Некто, влюбившись в нимфу Амфитриту, бросился в море. Бессмысленно полагать, что любовь, которая сама по себе есть сильное возбуждение, может способствовать успокоению мания.

    Такова терапия Сорана. Надо думать, что в рекомендованных им тихих комнатах, с высоко помещенными окнами, где вышколенные надсмотрщики должны были осторожно овладевать возбужденным больным, которого потом пеленали мягкими тканями или, еще лучше, — держали руками, пока он не успокоится, Соран неоднократно беседовал с пациентами, собирая наблюдения и вдумываясь в причины психозов. Вот некоторые записи этого замечательного врача.

    Задолго до наступления мании можно отметить некоторые предвестники приближающейся беды: тяжесть в голове, потеря аппетита или, наоборот, прожорливость и вздутие живота; далее — учащение пульса, ослабление зрения, искры в глазах, плохой сон с тягостными сновидениями, тревожное состояние, недоверчивость, раздражительность по ничтожным поводам. Нередко бросается в глаза забывчивость. Некоторые больные не помнят своего прошлого. На высоте болезни появляется бред то веселого, то печального содержания, с идеями бессмысленного чванства или ребяческими страхами. Фразил, сын Пифагора, думал, что ему принадлежат все суда, стоявшие в Пирее. Ученик грамматик Артемидор, увидев растянутого на песке крокодила, вдруг вообразил, что гад съел его руку и ногу. Некоторые больные уверяют, что они превратились в воробьев, петухов и в глиняные сосуды; другие считают себя ораторами, трагическими актерами, а третьи, потрясая пуком соломы, заявляют, что держат в руках скипетр мира, или же, как новорожденные дети, кричат и просятся на руки к матери. Попадаются и такие, которые боятся выпускать мочу из опасения вызвать потоп.

    Уже внешний вид этого рода больных указывает на расстройство душевной деятельности: они поражают пристальным и беспокойным взглядом своих кровью налитых глаз, красным цветом лица, вздутыми жилами. Во всем организме заметны напряжения, исходящие от головы. Пусть некоторые врачи думают, что в таких случаях раньше всего заболевает душа, г>то ошибочно: причина болезни чисто телесная; еще ни один философ не сумел выработать предписания, как лечить помешательство.

    Описание меланхолии у Сорана мало чем отличается от картины, нарисованной Аретеем. И здесь симптомы распадаются у него на две группы: психических и физических. К первой он относит печаль, тревогу, страх, нелюдимость, жажду смерти, подозрительность, опасение мнимых интриг; ко второй—холодные конечности, потливость, тяжесть в голове, похудание, темный или бледный цвет лица. Некоторые писатели (и среди них последователи Темизона), —говорит Соран, — рассматривают меланхолию, как видоизменение мании. С этим он несогласен. Во-первых, местонахождение обеих болезней совершенно различно: при меланхолии поражена полость живота, при мании — голова (in melancholicis stomachus in furiosis vero — caput). Во-вторых, течение меланхолии медленное, хроническое, между тем как мания протекает быстрей.

    Таковы взгляды Сорана, приведенные в сочинениях Целил Аврелиана 2. Совершенно очевидно, что говоря о мании и меланхолии, автор был далек от современного нам понимания этих терминов. В его книге «Об острых болезнях» («De morbis acutis») обе главы, посвященные психозам, носят следующие заглавия: 1) «О неистовстве, или помешательстве, которое греки называют манией», и 2) «О меланхолии». Мания является, таким образом, термином, равнозначащим общему расстройству психических функций с распространенным бредом, в то время, как меланхолия есть частичное заболевание, частичный бред. Это различие, настойчиво проводившееся врачами классической древности, существовало потом в течение восемнадцати веков.

    4. Конец греко-римского периода и Гален. 5. Византийские компиляторы.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Греко-римский период медицины замыкается Галеном.

    Если Гиппократа, несмотря на мифический туман, окружающий его жизнь и личность, следует назвать одним из гениев человечества, то Галена можно определить как разносторонний и яркий талант. Здание, воздвигнутое им — Corpus Galenicum, — стоит в конце длинного пути, пройденного классической медициной, подобно тому, как Corpus Hippocralicum возвышается в самом его начале. Однако, нам не придется долго останавливаться на его трудах. Ученик анатома Пелопса, самостоятельный физиолог-эксперименатор, в чью лабораторию ездили любознательные римляне смотреть на биение обнаженного сердца животного, первый, кому принадлежит точное описание мозговых оболочек, глубоко под которыми в желудочках мозга он видел местопребывание ума (или психической «пневмы»), Клавдий Гален, уроженец Пергама, однако, мало интересовался душевными болезнями: в числе его 500 научных работ нет ни одной, содержащей систематическое изложение психозов, хотя бы в таком виде, как у Цельса. Последующим векам он передал, подчеркнувши ее великое значение, гиппократовскую теорию о четырех жидкостях, от различного смешения которых зависит темперамент человека; после Галена только салернская школа уже в XII веке дала не менее яркое описание типов меланхолика, холерика, флегматика, сангвиника — первый эскиз учения о конституциях, над которыми до сих пор с таким интересом работает человеческая мысль. В соответствии с этой гуморальной теорией, Гален стремился к изменению соков организма при френитах, мании, меланхолии, эпилепсии: он назначал кровопускание и слабительные, давал рвотные, применял разнообразную диэту и ванны. Ему не чужды были и психотерапевтические приемы: так, он с одобрением ссылается на Руфа, эфесского врача, который надел на одного больного тяжелую свинцовую шапку, чтобы он перестал бредить, что у него нет головы.

    Несмотря на свой интерес к экспериментальной медицине, Гален был большим метафизикой: он без конца размножил число сущностей (ens), давая им различные наименования, точно реальным существам. Это дает основание признать, что в методологическом отношении, по сравнению с Гиппократом, Аретеем, Сораном он сделал шаг назад. Последующим векам он завещал, между прочим, знаменитые три «душив: растительную, чувствующую и рассуждающую (anima: vegetative, sensitive et rationalis), над которыми ломали голову схоластики, предшественники Декарта и Локка.

    Во времена Галена в Риме жил Марцелл, родом из Сиды в Панфилии, написавший 42 книги по медицине в стихотворной форме. Здесь впервые дается подробная картина ликантропии, болезни, которою будто бы часто страдали жители горной Аркадии, пастушеское племя, для которого волк был самым большим экономическим злом. Нет ничего удивительного в том, что их бредовые идеи, в случае заболевания депрессией, имели своим содержанием превращение в волков: они бродят по окрестностям, нападают на людей, воют. Описание Марцелла перешло в сочинения последующих авторов. Верные наблюдения перемешивались с фантазиями и повериями. Рассказывалось, как больной по ночам, чаще всего в феврале, выходит из дома, скитается по пустынным местам, между прочим—по кладбищам, где будто бы раскапывает могилы, и только утром бледный, изможденный, весь в ранах и ушибах, нередко искусанный собаками, но с уже прояснившийся сознанием возвращается домой. Это, по мнению Марцелла— особый вид меланхолии.

    С III века нашей эры греко-римская медицина начинает непрерывно падать. Однако, к этому периоду постепенного разложения общественной и государственной жизни относится основание первых больничных учреждений, в настоящем смысле этого слова, в столице Восточной Римской империи, Византии. Правда, это были учреждения для больных соматических. Не исключается, однако, возможность, что там находили временами приют и больные психозами. В 369 г. в Кесарее основана была больница Базишас, заключавшая в себе, кроме госпитальных корпусов, также приюты для старцев и сирот, для нищих и странников; особый штат служащих — «паремпонты», или «парабаланы» — должны были по всему городу разыскивать больных, особенно чужеземцев. Кирхгофф думает, что в это число попадали и бездомные душевно-больные, а, следовательно, для них, вероятно, было устроено отделение2. Если это и было так, — византийские врачи не пользовались, однако, этим живым материалом. Вместо самостоятельных творцов и исследователей, они выдвинули только компиляторов и комментаторов. Надо думать, что во времена Орибазия (325 — 403 гг.) и особенно Аэцня (начало VI века), беспокойная действительность уже не давала возможности сосредоточиться на самостоятельных изысканиях. Дух коллекционирования, копирования и систематизации насквозь пропитывает византийскую науку, достигая своего кульминационного пункта в лице Александра Тралльского в его книге «О медицинском искусстве». У него, между прочим, собрано несколько «историй болезни», неоднократно цитируемых впоследствии, благодаря терапевтическим указаниям на разные хитрые приемы психического лечения душевно-больных. Одной женщине, вообразившей, что у нее в животе змея, Александр Тралльский распорядился дать рвотное, при чем подбросил незаметно в сосуд заранее припасенную живую змею: больная поправилась, а пресмыкающееся удостоилось бессмертной славы, продолжая занимать умы психиатров и широкой публики вплоть до позднейших времен (подобными же приемами пользовались еще в сороковых годах XIX века в Европе).

    Во времена Александра Тралльского наука уже всюду была в упадке. Религиозный фанатизм господствовал во всех больших городах Востока и Запада, в том числе и в Александрии (куда, однако, все еще по старой памяти ездили учиться врачи). Глубокий экономический кризис, рознь между частями огромной империи, эпидемии, начавшие опустошать Аппенинский полуостров, христианство, которое, сделавшись официальной религией, видело своего врага не только в жреце, но и в светском ученом — все,»то повело к тому, что вместе с классической литературой, государственностью, философией и всей медициной древности заглохли те блестящие начатки психиатрических достижений, которые были так ярко представлены в книгах Аретея и Целия Аврелиана.

    Древняя психиатрия дала последующим векам в теоретическом отношении очень много, и прежде всего—самое понятие о душевной болезни. Пеструю массу психозов древняя психиатрия стремилась распределить по нескольким группам. Основанием для такого подразделения она избрала психологический признак. Самые термины, которыми она пользовалась, обозначали различные стороны человеческого поведения: паранойя — уклонение мысли от нормального пути, мания — неистовство в словах и поступках.

    Однако другие термины этого первого психиатрического лексикона имели совершенно иной смысл: «меланхолия» указывала на нечто материальное, лежащее в основе расстройства мыслей и чувств. Такой же оттенок имело— «френ» (диафрагма). Так отразила на себе классическая терминология тот дуализм в науке о душевных болезнях, который прошел потом через всю ее историю до наших дней: психиатрия, с одной стороны, прислушивалась к речам и старалась угадывать мысли, а с другой— изучала ткани и жидкости организма.

    Глава третья. СРЕДНИЕ ВЕКА В ЗАПАДНОЙ ЕВРОПЕ. 1. Психиатрия у арабов.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Средние века обычно рассматриваются как исключительно мрачный период в истории Европы, как время полного застоя научной мысли и грубейшего суеверия. Такая оценка, однако, должна считаться односторонней. Разумеется, в беспокойной атмосфере непрерывных войн, опустошений, голода, полной неуверенности в завтрашнем дне —не могло быть речи о продолжении научных занятий, получивших начало в культурных центрах древней Греции и Римской империи. Несмотря на это, как мы увидим ниже, Средние века не были совершенно бесплодным периодом для развития психиатрии. Они дали Европе то, чего не знал древний мир — первые попытки общественной организации психиатрической помощи: 1) ограждение здоровой части населения от опасных душевно-больных и 2) начатки организованного ухода и призрения. Некоторые документальные данные позволяют связать этот почин с городским хозяйством и медициной арабов.

    Падение Александрии, сопровождавшееся разрушением ее музеев, библиотек и госпиталей, повело к эмиграции (вернее к бегству) ученых и врачей — несториан, евреев и греков, спасавшихся от преследования христианского фанатизма. Беглецы с остатками рукописей Аристотеля, Цедия Аврелиана, Галена и других авторов нашли приют сперва в Мессопотамин, а потом в Персии, завоеванной вскоре арабами. В середине VII века произошло первое соприкосновение арабских ученых с медицинскими памятниками древности. Начинается трехсотлетний период (732 — 1096 гг.) мусульманской культуры. От Самарканда и Багдада до самой Севильи и Кордовы распространяется частичное веяние воскресшего эллинизма. В народе завоевателей, превратившихся в мирных купцов, зреет и крепнет великое уважение к науке — математике, астрономии, химии, но особенно — медицине. И в то время, как Средняя Европа пребывает в бедности, материальном и духовном убожестве — богатство и даже роскошь — это дитя промышленности, сеет просвещение повсюду, куда проникает ислам.

    Больницы общего типа были в Багдаде, где в IX веке уже велись записи наблюдении, в Ираке, Испагани, Ширазе, в нынешнем Мерве, Иерусалиме, Дамаске. Здесь Нур-Эддин основал один большой и несколько меньших госпиталей, которые пользовались славой благодаря отличному содержанию больных и по Крупным медицинским силам; сохранились известия, что, окончив визитации, врачи читали на дворе под деревьями лекции, окруженные множеством слушателей В Каире, по сообщениям Леклерка, в 854 г. была открыта больница с отделением для душевно-больных; эмир, истративший на ее постройку и управление 60.000 динаров, «сам приезжал каждую пятницу ревизовать врачей, смотреть кладовые, расспрашивать больных, и перестал ездить лишь после того, как один умалишенный бросил в него яблоком, которое, по просьбе того, он сам подарил ему». Тот же Леклерк сообщает, что в огромной больнице Мористан в Каире было также особое психиатрическое отделение, будто бы сохранившееся, но в запущенном виде, до конца XVIII века, когда французы, при своем походе в Египет, застали там еще 50 больных, не считая помешанных».

    Общие основы патологии и терапии психозов арабы заимствовали из греческих рукописей. Знаменитый Авицена объяснял меланхолию темнотой, образующейся внутри черепа, как следствие черной желчи. Он же учил, что «против слез и тоски, не имеющих причин в жизни, необходимо применить в качестве лекарств развлечения, работу, песни, так как самая вредная вещь для умалишенного — страх и одиночество». Али-Абас, багдадский врач X века, отмечал частые заболевания религиозной меланхолией в периоде полового развития. Разес советовал лечить тоскливые состояния игрой в шахматы. В Кордове врач Авензоар осуждает пользование каленым железом при лечении душевных болезней — первые указания, — говорит Фридрейх, — в древних книгах на этот способ лечения. Несмотря на крайнюю скудость наших сведений об арабской психиатрии, получается впечатление, что в ней отсутствовали чрезмерно жестокие меры механического стеснения, практиковавшиеся столь широко в Средней Европе до самых последних времен. Мусульманский Восток, привыкший к пляшущим дервишам и пришельцам из соседней Индии — факирам, относится до сих нор благодушно-терпимо к своим душевнобольным.

    2. Монастырские приюты и убежища в Западной Европе. Суеверия и первоначальная борьба с ними. Медицина этого периода. Салернская

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Обратимся теперь к средневековой христианской Европе. Много писалось о том, что психические расстройства рассматривались в Средние века, как продукт бесоодержимости и злонамеренного колдовства. Существует мнение, будто единственной психотерапией всех Средних веков были пытки и казни (главным образом сожжение на кострах душевнобольных). Необходимо, однако, подчеркнуть, что раннее средневековье было почти совершенно свободно от тех суеверных эксцессов, которым предавались позднейшие времена. Несмотря на то, что во все разветвления средневековой жизни проникало мировоззрение одного из могущественных господствующих классов — духовенства, люди еще не успели сделать тех выводов, которые привели впоследствии к инквизиции и знаменитый «процессам ведьм». Известно, что, начиная приблизительно с III в., все припадочные, эпилептики, истерики, страдающие хореей подвергались так называемым экзорцизмам, т.е. заклинательным обрядам, практиковавшимся в монастырях, при чем образовалась даже особая категория специалистов этого рода, к которым привозили больных. Духовенство— единственно грамотная часть населения—в силу социально-экономических условий сосредоточило в своих руках большие земельные владения, и оба эти фактора, вместе взятые— материальная обеспеченность и некоторая образованность,— естественно, привели к тому, что медицина, в свое время оторвавшаяся от религии, снова вступила в союз с церковью. При монастырях, где постоянно являлась необходимость в размещении прибывших издалека и внезапно заболевших паломников, стали один за другим возникать приюты или убежища, во главе которых ставился начитанный в древних рукописях полу-врач, полу-знахарь — монах. Некоторые ордена специально занимались медициной: бенедиктинцы, алексиане, иоанниты, госпитальеры приобрели известный опыт в уходе за больными.

    Надо думать, что при крайней разреженности населения тогдашней Европы единичный случай душевной болезни в той или иной местности не представлял еще такого социального интереса, как в последующие времена, когда города стали окружаться стенами и в них сложилась та строго регламентированная жизнь, которая известна в истории под названием цехового устройства. В деревнях и поселках с отдельным больным нетрудно было справиться: буйного держать связанным в чулане, со спокойным — совершить паломничество в какую-нибудь обитель и, быть может, оставить его там на лечение. Разумеется, в это темное время, когда верили во все, что угодно, допускали, что душевные болезни — от дьявола. Считалось, однако, более целесообразным испробовать изгнание беса, нежели сжигать его подневольную жертву. Отдельные случаи самосудов (хотя нет никаких доказательств, что в раннее средневековье прибегали к ним именно при душевных болезнях), как это достоверно известно, не встречали сочувствия духовных и светских властей. Кое-где по епархиям разослан был даже особый «указатель суеверий», чтобы проповедники знали, с чем надлежит бороться. Во времена Карла Великого в 805 г. вышел декрет с запрещением сжигать мнимых ведьм, под предлогом того, что они производят засуху, падеж скота и болезни. С этого времени в течение почти 500 лет ничего не было слышно ни о каких казнях.

    Католическое духовенство еще не проявляло тогда враждебного отношения к светской науке, которое так характерно для последующих веков, уже граничащих с Ренессансом. Как уже было сказано, изучение медицины было в большом ходу и даже вменялось некоторыми орденами в обязанность своим членам. Отрывки из Гиппократа, Галена тщательно переписывались и в многочисленных копиях расходились по Германии, Франции, Англии. Лишь значительно позже, по мере развития городского хозяйства, возникает тип светского врача, много странствовавшего по свету, побывавшего в арабской Испании, надолго задержавшегося в Италии, где даже в самые варварские периоды средневековья никогда вполне не порывалась связь с культурой древнего Рима. К IX веку светская медицина уже достигает значительного развития. Одним из ее первых очагов, откуда пошло ее распространение по всей Европе, была знаменитая Салернская школа, в маленьком городке этого имени, недалеко от Неаполя. Легенда приписывает ее основание греку Понтусу, арабу Аддалаху, еврею рабби Елинусу и, наконец, некоему безымянному магистру Салернскому — интернациональной группе, составленной как раз из тех четырех наций, которые заботливо сохранили потомству медицинские познания классиков.

    Есть основание думать, что э Салерно привозили иногда и душевно-больных. Они, вероятно, находили пристанище в бенедиктинском монастыре VII века или в каком-либо из приютов-больниц, находившихся в ведении иоаннитов или «братьев Креста». Есть данные, что сюда приезжали, например, люди, не бывшие в состоянии «забыть умерших друзей» — меланхолики, которым предлагалось в качестве лечебной меры «съесть нафаршированное целебными травами свиное сердце». Врачебное сословие в Салерно уже обнаруживало признаки деления на несколько специальностей. Возможно, что таким полуспециалистом, особенно охотно посвящавшим свои силы лечению психозов, был известный в истории медицины Константин Африканский (f 1087). Ему принадлежит трактат «О меланхолии» — старательная компиляция из римских и арабских источников. Его психологическое определение меланхолии не лишено меткости: это такое состояние души, когда человек твердо верит в наступление одних только неблагоприятных для него событий. Причина болезни в том, что пары черной желчи поднимаются к мозгу больного, сознание затемняется (lumen ejus obscurat) и есть даже риск, что оно совсем погаснет. Однако, не всякий человек наклонен к таким тревожным предчувствиям. Для этого требуется особый темперамент, т.е. чисто материальное свойство жидкостей организма. Хорошо усвоив наследие Гиппократа и Галена, Салернская школа деятельно разрабатывала учение о темпераментах.

    По образцу Салернской школы в XII веке был основан медицинский факультет в Воловьи, одновременно во Франции открываются университеты в Монпелье и Париже, а в Англии — высшие школы Оксфорда и Кембриджа. Однако, научные занятия сводились здесь в эту эпоху к компиляциям и комментариям — этим излюбленным методам средневековой официальной науки. Вскоре должно было наступить то время, когда не в меру самостоятельные исследования, отступавшие от традиции церкви, навлекали на себя преследования. Роджер бэкон (1214—1292), один из величайших ученых и борцов за свободу мысли, учил, что только опыт и наблюдение могут дать истинное познание вещей, и это, как известно, стоило ему многих лет тюремного заключения. В этот период так называемой схоластики, т. — е. исключительно книжного знания и логических хитросплетений, направленных на примирение светской науки с догматами римско-католической церкви, даже самостоятельные исследователи были во власти теологии и метафизики. Знаменитый Арнольд из Виллануова в Испании1 (1250 — 1313), выдающийся хирург и терапевт, был убежден, что созвездия влияют на появление и течение болезней. Эпилепсию он связывал с луной: в первую четверть судороги возникают под влиянием флегматического вещества, в следующие две четверти — из крови, а в последнюю — из черной желчи. Аналогичные воззрения высказывал он по поводу меланхолии — название, под которым объединялись в то время почти все без исключения психозы.

    Через сто лет после Арнольда в Италии жил Антонио Гуаянери2 (fl440), профессор медицины в Павии и в Падуе, уже представляющий заметный переход от схоластических отвлеченностей к самостоятельным наблюдениям. Он описывает не только то, что читал у древних, но и то, что сам наблюдал, например, случай афазии и бурного помешательства от злоупотребления вином; Гуаянери осмеивает предрассудок, будто эпилептики могут предвидеть будущее. Вслед за ним огромный шаг вперед делает другой падуанский профессор, Михаил Савонарола (1461).

    Савонарола рассказывает, что в его время душевно-больных секли розгами до кровавых полос, с целью «дать диверсию материальной причине мании», кололи иглами, шипами, покрывали все тело горчичниками, чтобы уничтожить застой мысли, вызванный меланхолией. Такой «отвлекающий метод» встречает со стороны Савонаролы решительное осуждение. Боль ожесточает больного, доводит его до бешенства и, — говорит он, — надо думать, что большинство случаев так называемой волчьей ярости — insania lupina — являются искусственным продуктом жестокого обращения. Савонарола рекомендует осторожные кровопускания, банки к ногам, рвотные, слабительные и особенно — теплые ванны. Он говорит, что прежде всего необходимо возвратить больному сон; для этого хорошо поселить его в прохладной местности, около реки, и раскачивать на висячей койке, на манер колыбели. Свою книгу «Великая практика» он писал, чтобы отвлечь врачей от диалектических пререканий на углах улиц и площадей и дать им в руки реальные факты. Время Савонаролы— уже начавшийся Ренессанс, с его мощным развитием торговли и городского хозяйства. В Италии этот процесс наступил раньше, чем в остальной Европе. Здесь никогда не порывалась связь с античной культурой, дух корпораций был не таким строгим, схоластика — менее неподвижной, не отживало здесь и Римское право, реальное по существу. Только в Италии, в описываемую эпоху, мог появиться такой врач, как Михаил Савонарола.

    3. Положение душевно-больных в эпоху развития городского хозяйства.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Каково было положение душевно-больных в этом новом периоде отживающего средневековья, в эпоху развития и укрепления городов? По этому предмету сохранились документальные данные, касающиеся Испании, Франции и в особенности Германии. Городские власти (магистраты) уже интересовались «психиатрическим делом». Юридические акты того времени содержат несколько пунктов с перечислением мер, применяемых в различных случаях, в зависимости от характера и проявления болезни, от материальной обстановки больного и его родственников, если он местный житель, и от возможности отправки его на родину, если он чужой. Вот эти меры:

    1. Ближайшим родственникам категорически вменяется в обязанность принять все меры к ограждению безопасности и покоя остальных граждан, т.е. иначе говоря, предписывается держать больного взаперти. Древне-испанский кодекс говорит о том, что «помешанный, маньяк и слабоумный не ответственны за поступки, содеянные ими во время болезни; ответственность падает народных, если они не сторожили больного и этим не воспрепятствовали тому ущербу, который он нанес другим». В Британии дается указание на то, что при отсутствии родных «приходское духовенство отвечает за больного». В Германии заботу об одиноких больных должны были брать на себя цехи; в целом ряде случаев расходы по содержанию больного брали на себя города2. Надо думать, что большинство больных содержалось дема; если вспомнить архитектуру средневековых построек, с их обилием каменных закоулков, чуланов, погребов, то станет понятным, как сравнительно нетрудно было устроить «удовлетворяющий всем требованиям» изолятор.

    2. Если родственники не хотели держать больного дома и имели на это средства, то они помещали его к чужим людям; сохранились сведения о некоторых таких случаях «патронажа», естественно возникавшего то здесь, то там. Иногда при несостоятельности родных за это платил город. Так в 1425 г. некая горожанка регулярно получала в магистрате причитающуюся ей сумму за содержание совершенно посторонней ей душевнобольной женщины. В 1427 г. приехавший во Франкфурт поверенный в делах маркграфа бранденбургского внезапно лишился рассудка, и тогда его принципал договорился с городом о помещении больного в отдельную квартиру и о приискании сторожей.

    3. Больных пришельцев и чужестранцев, если родина их была известна, препровождали домой и сдавали там на руки родственникам или, при отсутствии таковых, в коммуны (communes), при чем последним предлагалось уплатить издержки; так, в некоторых провансальских актах говорится, что, по повелению короля Франции и по постановлению парламента в Эксе, коммуны обязаны кормить своих бедняков и держать под замком помешанных. Если больной не мог ничего сообщить о себе, его увозили куда-нибудь подальше, «за границу» и там отпускали на все четыре стороны. Во Франкфурте-на-Майне большая судоходная река сильно помогала этому способу эвакуации, которым, видимо, довольно широко пользовались. В 1399 г. посадили в лодку больного, который перед этим голым бегал по городу, и пустили его вниз по течению с провожатым, чтобы тот его высадил на берег где-нибудь подальше От Франкфурта. В 1406 г. нескольким рыбакам было поручено ночью водворить буйно — помешанного в Майнц. Когда больные возвращались обратно, эту процедуру повторяли, нередко по несколько раз; в 1427 г. подмастерье — кузнец, дважды доставляемый до слияния Майна с Рейном, но всякий раз возвращавшийся назад, был наконец третий раз отвезен до самого Крейцнаха, а так как он был гол, пришлось его экипировать на казенный счет. Как правило, таких больных, упрямо возвращавшихся обратно, жестоко наказывали кнутом.

    4. Четвертая мера — тюремное заключение — применялась, когда родственники не могли сладить с возбужденным больным и сами просили об этом, или же когда на этом настаивали городские власти, если больной казался им опасным, и домашнее содержание недостаточно гарантировало общественный покой и порядок. О случае первого рода говорит нам один документ XV века — прошение подмастерья ткацкого цеха о принятии его слабоумного брата в городскую тюрьму, так как содержание его в специально нанятой комнате в частном доме вогнало его, просителя, в непомерные расходы. Один из случаев второго рода (принудительное помещение) произошел в 1415 г. с богатым мясником Клезе Нойт, которого, несмотря на материальную возможность держать дома, водворили в один из наиболее прочных казематов городской тюрьмы, приставив трех сторожей, чтобы «Клезе Нойт, мясник, не вырвался из тюрьмы». Кроме тюрем, беспокойные больные помещались в подвалы городских дум, или ратушей.

    Были еще особые камеры, находившиеся внутри массивных городских стен, так называемые «Tollenkisten» (ящики для буйно-помешанных). Здесь больные содержались большею частью на городские средства. Сквозь решетки миниатюрных окон в кирпичной стене они протягивали руки за милостыней и гостинцами, приносимыми по праздникам сердобольными бюргерами Нюренберга, Брауншвейга, Франкфурта, Гамбурга; праздные зеваки и мальчишки дразнили их. В 1376 г. в Гамбурге, в одной из башен городских стен была устроена несколько большего размера камера, которая называлась на языке официальной средневековой латыни cista stolidorum или custodiafatuorum, что означает ящик для безумных или карцер для дураков. 5. Наконец, значительная часть безобидных и спокойных больных была предоставлена своей собственной участи (что было для них далеко не худшей из всех возможностей в те времена): пестрая масса имбециллов, эпилептиков, схизофреников, органиков была рассеяна по деревням, большим дорога», ярмаркам, как об этом свидетельствует один литературный памятник начала XVII века — монолог Эдгара) притворяющегося сумасшедшим, в «Короле Лире»:

    Я знаю, в этой крае есть немало

    Безумцев диких и крикливых

    Бродят они по селам, мельницам и фермам

    По бедным деревням, в нагие руки

    Себе втыкая гвозди и колючки

    И в этом странном виде умоляя

    О подаянии.

    Если так было в Англии в год выхода «Короля Лира» (1608), то нет основания думать, что раньше было иначе или что на континенте были другие обычаи.

    4. Пример психиатрической экспертизы в первой трети XVI века.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Душевно-больные перечисленных категорий, т.е. содержавшиеся дома, у чужих людей, в тюрьмах, в башнях и комнатушках какой-нибудь городской стены, разумеется, почти никогда не видали врача. Бывали, однако, особые обстоятельства, когда средневековый «медикус» был обязан обследовать больного и дать официальное заключение о «состоянии его ума». Нижеследующий пример воспроизводит с целым рядом бытовых подробностей интересный факт врачебной экспертизы над душевно-больным преступником в городе Нюренберге в 1531 г. За три года до этого учитель арифметики Конрад Глазер сбросил с лестницы свою мать и ученика, юношу Крессена, результатом чего была смерть первой и тяжелые повреждения у второго. Арестованный и заключенный в тюрьму, Глазер уже через несколько дней был переведен в частный дом одного штадт-кнехта, где велено было держать его на цепи под присмотром, ибо не было сомнения, что этому человеку необходимо «прояснить свои мысли». По прошествии месяца жена и опекун больного возбудили ходатайство о взятии его домой, так как, во-первых, дома ему будет спокойнее и, во-вторых, трудно платить штадткнехту. Власти обсуждали вопрос, следует ли обязать жену и опекуна добровольно сесть в тюрьму, если Глазер скроется, и решили, что можно ограничиться большим залогом, после чего вскоре больной был водворен домой. Окна комнаты снабдили решетками, соорудили прочный замок, ключ от которого по условию должны были каждый раз сдавать в ратушу. Однако, родственники потерпевшего Крессена возбудили протест против такого снисходительного отношения к убийце. Между обеими сторонами начинается тяжба. Городские советники, не соглашаясь с чрезмерными претензиями родных и друзей Крессена, разъяснили, что жестоко было бы оставлять Глазера в пожизненном заключении, что, вообще, мероприятия, применяемые к нему, вовсе не следует считать наказанием и что надо, наоборот, не скупиться на милосердие, чтобы этим путем утешить больного и поскорее вернуть ему здравый смысл; если же он поправится, его надлежит попросту освободить!. Дальнейшая судьба больного Глазера сложилась так: в апреле 1530 г. он сам ходатайствует о снятии с него цепей, и в ответ на это город назначает медицинскую экспертизу. 10 мая 1531 г. два врача — Зеобальд Пуш и Иоганнес Шиц — отправляются в дом Глазера, осматривают его, убеждаются в том, что здоровье его поправляется и, невидимому, чтобы предупредить рецидив, прописывают больному энергичное лечение клизмами и тут же пускают ему кровь; после этого эксперты представили бургомистру Фольккамеру отчет, в котором выразили надежду, что в дальнейшем Глазер будет здоров. На основании этого заключения 12 сентября 1531 г., с него, Гла-зера, не только сняли цепи, но даже разрешили посещать проповеди и прогуливаться у ворот; в июле 1533 г. ему уже позволили давать уроки, однако, через некоторое время, видимо, обнаружились какие-то шероховатости, так как в августе 1538 г. вышел приказ, ограничивающий свободу передвижения Глазера: ему запрещалось посещение рынка и других людных мест и было разрешено ходить только в церковь.

    Этот документ имеет большое историческое значение: внимание, уделенное городом душевно-больному и его семье, просвещенный взгляд нюренбергских юристов, врачебно-психиатрическая экспертиза в середине XVI века— все это представляет крайне интересную страницу в истории культуры и истории нашей науки.

    Глава четвертая. ПЕРВЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ ДЛЯ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ. Указание Вирхова на Эльбинг. Первое специальное...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Исторические сведения о первых заведениях для душевнобольных не отличаются достоверностью. Говоря об арабах, мы приводили данные Леклерка по поводу больниц общего типа в Дамаске, Багдаде, Каире, Феце. Сохранились отрывочные, противоречивые известия, что в некоторых из этих городов были специальные и к тому же весьма благоустроенные приюты для душевно-больных. Эти рассказы, вероятно, легко объяснимы бывшей одно время в ходу у некоторых историков идеализацией арабского Востока, по сравнению с средневековьем в Европе. Оставляя в стороне все эти смутные известия, обратимся к тем фактам, о которых существуют документальные данные.

    Одна итальянская статистическая сводка об актах человеколюбия сохранила известие, что в XII веке в городе Фельтре было какое-то психиатрическое заведение (не тюрьма, очевидно, так как иначе о нем не упоминалось бы, как о благотворительном деле). В конце XIII века в Каире открыта была больница Мористан, первоначально предназначенная для душевно-больных и лишь впоследствии обращенная в госпиталь общего типа. В 1305 г. в Швеции, в Упсале, одно из монашеских братств основало дом «Святого духа» для больных и усталых странников, куда будто бы принимались и душевнобольные. По данным рукописной хроники северо-германского города Эльбинга, на которую ссылается Вирхов, в 1326 г. вблизи последнего, в Сант-Гергене, было основано заведение для умалишенных. Кирхгофф думает, что это было психиатрическое отделение в лепрозории св. Георга; о таком превращении лепрозориев определенно говорит Вирхов: в городе Липлингене, в Бадене, в опустевших домах прокаженных стали помещать скарлатинозных больных, оспенных и помешанных. Кроме короткой заметки от 1326 г. в дальнейшем, однако, нигде не упоминается о существовании какого-либо психиатрического заведения в Эльбинге. Вопрос этот не представлял бы сам по себе существенного интереса, если бы не утверждение Кирхгофа, что именно здесь родилась первая психиатрическая больница, и если бы э^от автор не оспаривал прав Валенсии, давно уже Заявившей о своем приоритете в этом культурном почине1. Права испанского города отстаивает Паскуал Мадоз в своем «Историческом и географическом словаре»2. Католическая легенда связывает это событие с именем монаха Хуана Джилаберто Хофре, которому удалось собрать большую сумму на устройство больницы. Предание приводит даже имена главных жертвователей. Вскоре после этого, по свидетельству другого испанского автора, дона Распара Эсколана, все рассеянные по городу и окрестностям больные были сосредоточены в учреждении, получившем официальное название «Убежище Мадонны», а в разговорной речи именовавшемся просто «сумасшедшим домом» — manicomio. Историк испанской медицины, дон Эрнандец Морехон, с законным удовлетворением отмечает этот факт, как почетный для его родины: «Испанцам, — говорит он, — принадлежит заслуга первой попытки лечения психозов путем организации специальных больниц». В больницу будто бы принимался всякий, независимо от звания, национальности, веры. Разумеется, спор между Валенсией и Эльбингом не имеет особого значения, но, невидимому, права испанского города, где по наследству от арабов сохранилась традиция к созданию всевозможных филантропических учреждений, более обоснованы, чем претензии северо-германского провинциального городка. За Валенсией последовали Сарагосса (1425), Толедо (14а7) Валладолид (1489), наконец, Мадрид (1540). Таким образом, к середине XVI века в Испании уже была целая сеть психиатрических учреждений. Шестнадцатый век является, таким образом, эпохой, когда дело строительства психиатрических заведений окончательно стало на твердую почву. Это произошло почти одновременно во всех государствах Центральной Европы. Вот некоторые данные о Германии.

    В 1544 г. жители Пфорцгейма письменно обратились с ходатайством к городу Эслингу о разрешении осмотреть «благоустроенные помещения для душевно-больных, так как они, пфорцгеймцы, намерены завести у себя такие же». С 1576 г. душевно-больные находят приют в Юлиевском госпитале, в Вюрцбурге. В это время один за другим воздвигаются «сумасшедшие дома» в Нюренберге, во Франк-фурте-на-Майне, Мекленбурге, Бранденбурге, Берлине, Бремене, Любеке.

    Относительно Швейцарии сохранились такие сведения: в 1570 г. городской магистрат постановил выстроить около Цюриха два «приюта» для беспокойных больных. Однако, не только беспокойных, но и совершенно смирных больных сажали на цепь, при чем им ежедневно, в лечебных целях, выдавалось вино. В 1599 г. здесь содержался портной, прикрепленный за пояс к стене и занимавшийся своим ремеслом: он должен был выдержать искус, пока не станет ясным, что его можно отпустить домой. В окрестностях Солотурна, в лесу, находился старый, давным-давно покинутый лепрозорий, в котором в конце XVI века устроено было убежище для инвалидов и неизлечимых больных и куда принимались также и умалишенные. В 1551 г. в Швеции, в Стокгольме, была открыта психиатрическая больница Данвикс Толлгауз- Во Франции в эпоху деятельности Людовига Вивеса, приблизительно в 1526 г., открываются первые специальные приюты. В Англии уже в конце XV века функционирует Бедлам — лондонская больница, устроенная в старом аббатстве Вифлеемской божьей матери.

    Трудно, разумеется, точно приурочить к какому-нибудь определенному моменту начало такого обширного дела, как организация психиатрической помощи. При всей том можно утверждать, что XV и XVI века были свидетелями устройства первых специальных заведений для помешанных. Эти учреждения еще не преследовали никаких лечебных целей. Примитивные по своему устройству, с оборудованием, которое ограничивалось высокой стеной, ассортиментом цепей и наручников, эти места заключения все же должны рассматриваться, как решительный шаг вперед, сделанный в такую эпоху, когда рядом развивали свою деятельность инквизиторы, и еще пылали костры, от которых хорошо было иметь возможность скрыться куда-нибудь в лес, в полуразрушенный лепрозорий и позволить приковать себя к стенке. Что касается лечения, то сохранились известия, рисующие нам элементарную психиатрию того времени. Розалинда у Шекспира говорит: «Любовь — просто безумие, и я считаю, что вы заслуживаете быть помещенным в темный дом и получать удары плетью, как помешанный». Видимо, этот способ лечения был в большом ходу. Быть может, с этих времен сохранилось выражение: «выбить дурь из головы». Как бы то ни было, но с этой эпохой связано начало нового периода в истории психиатрии: периода «сумасшедших» домов.

    Глава пятая. ЭПОХА РЕНЕССАНСА. 1. Реставрация греко-римской медицины. XVI век н великие научные открытия.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    К концу XV и началу XVI веков относится реставрация греко-римской медицины, т.е. открытие целого ряда рукописей, остававшихся до той поры неизвестными. После периода естественного увлечения и последовавшего за этим более полного знакомства с знаменитыми подлинниками, стало обозначаться некоторое разочарование в классической старине, так как сделалось очевидным, что вся древняя наука — Птолемей, Аристотель, Гиппократ — не успела дать исчерпывающих ответов на все вопросы естествознания и медицины. И тогда в умах людей постепенно стала складываться другая идея — науки не в виде книжной системы, завещанной от прошлых времен, но живого и непрерывного творческого процесса. Ярким воплощением этой идеи встала на рубеже двух веков огромная фигура Леонардо да Винчи, указавшая человеческой деятельности новые творческие пути: реализм в искусстве, наблюдение и опыт в науке, тесное слияние науки и жизни.

    Это было поистине революционное время: на свет появились идеи великой культурной ценности. Коперник, в противовес церкви и древней науке, указал земле более скромное место, на Ряду с другими планетами; Везалий издал свою «Великую анатомию», составленную не по Галену, а на основании многих сотен самостоятельных вскрытий; Гесснер, первый настоящий зоолог, и Цезальпино, первый самостоятельный ботаник — оба, не слушаясь Аристотеля, составляют классификации животных и растений, основанные на личном опыте; наконец, выступает величайший естествоиспытатель всех времен, Галилей, и закладывается фундамент научной механики, а вместе с нею и первые контуры механистического мировоззрения. Не могла не войти и медицина в этот круг новых идей. Парацельс — фантастическая смесь авантюриста, мистика и смелого новатора, торжественно сжигает на Базельской площади экземпляры сочинений Галена и Авицены, во имя новой, свободной науки, переставшей заниматься одним только пережевыванием старья.

    2. Период религиозного фанатизма, демонологии и процессов ведьм. Казни душевнобольных.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Несмотря на это идейное оживление, Западная Европа вступила в один из самых мрачных периодов своей истории, когда воинствующая церковь стала напрягать все бывшие в ее распоряжении средства для сохранения своих прав и всей полноты материальной и духовной власти. Началась борьба феодальной теократии с нарождающимся капитализмом. История психиатрии всегда с большим вниманием относилась к этой эпохе, так как долго господствовало мнение, будто почти все душевно-больные погибали в застенках и на кострах, как заключившие союз с дьяволом. В рамки настоящего исследования не входит подробное изложение всех данных, касающиеся знаменитых процессов ведьм. То, что имеет отношение к психиатрии, может быть изложено в сравнительно немногих словах.

    Поворотным пунктом, с какого началось это кошмарное время, принято считать буллу (послание или манифест) папы Иннокентия VIII, в которой предписывалось разыскивать и привлекать к суду людей, добровольно и сознательно отдавшихся во власть демонов. Два доминиканских монаха, Яков Шпренгер и Генрих Инститорис, опираясь на папскую буллу, как на юридическую санкцию своих действий, стали энергично истреблять ведьм. В 1487 г. они опубликовали свой «Молот ведьмы» — Malleus male-ficarum, — названный так потому, что в нем перечислялись все способы, как опознавать, изобличать и сокрушать Этих зловредных женщин. Несомненным доказательством виновности служило «чистосердечное» признание обвиняемых, которое добывалось почти всегда, так как никто не мог выдержать изощренных пыток, пускаемых в ход в застенках святой инквизиции. На судебных следствиях задавались неизменно одни и те же вопросы; молва о многочисленных признаниях и покаяниях расходилась из уст в уста; самые невероятные вещи, в силу многократного повторения, начинали казаться достоверными фактами; всеобщее напряжение, жуть и страх, настойчивость обвинений и постоянство признаний — все это создавало атмосферу повышенной коллективной внушаемости и способствовало широкому распространению так называемых демонологических идей. Были деревни, где не оставалось ни одной женщины; когда приезжал инквизитор, все без удержу доносили друг на друга, чтобы этим путем уцелеть самим. Матери доносили на четырехлетних детей; дети погибали на кострах. Несколько примеров будет достаточно, чтобы дать представление об этих процессах ведьм. Магдалина Круа созналась, что она 30 лет находилась в преступной связи с дьяволом, похожим на отвратительного негра. Она была настоятельницей монастыря и всякий раз, когда она удалялась в келью для греха с демоном, другой нечистый дух принимал ее внешний облик и ходил по монастырю, так что отсутствие ее проходило незаметно. Монашенка-подросток Гертруда, 14 лет, признавалась, что жила и живет с демоном, производит падеж скота и вызывает бесплодие у женщин. Француз-священник Труазешель, приговоренный к смерти в 1571 г., но амнистированный за выдачу сообщников, открыл, что во Франции, по самому приблизительному подсчету, не менее трехсот тысяч колдунов и ведьм. Многочисленные женщины в Германии, Франции, Швейцарии, Англии, рассказывали о том, какому разврату научил их «нечистый», как он пробирается к ним на супружеское ложе, не стесняясь присутствием мужа; описывались все его анатомические признаки, козлиный запах, свойства его семени, холодного, как лед. Подробными и красочными описаниями изобиловал «Молот ведьм».

    Трудно решить, каков был истинный процент душевнобольных среди всех этих ведьм и колдуний, где кончалось суеверие дрожащего за свою жизнь невежественного человека и где начиналось сумеречное состояние истерической женщины или индуцированное помешательство, охватывавшее сразу значительные группы людей, целые села, города. Некоторые авторы представляли себе дело в несомненно упрощенном виде. Людвиг Мейер полагал, что душевно-больные составляли преобладающую массу казненных ведьм. Наоборот, Сольдан, изучавший подлинные судебные акты, не нашел там никаких указаний на психозы. Кирхгоф думает, что истина лежит посредине. И действительно, история сохранила нам несомненные доказательства многочисленных приговоров над душевно-больными лкЗдьми. Вот некоторые примеры.

    В 1339 г. один испанец, объявивший себя братом архангела Михаила, был сожжен на костре в Толедо. Доктор Торальба в 1530 г. признался на суде, что у него в услужении находится некий дух или «гений», и за такое пользование нечистой силой был посажен в тюрьму на 3 года, после чего выдал письменное обязательство в отказе от услуг демона 8. Но особенно поучителен следующий случай, приводимый Сольданом, не сумевшим, невидимому, распознать здесь довольно типичную картину депрессивного состояния. Анна Кезерин перестала ходить на свадьбы, не посещала знакомых, все молилась, постилась и плакала. По словам мужа, не было никаких причин для такой безысходной печали. Дело окончательно выяснилось, когда 12 человек ведьм и колдунов перед тем, как взойти на костер, показали, что Анна Кезерин также ведьма. Ее арестовали, посадили на цепь, допрашивали и, разумеется, она в конце концов призналась во всех предъявленных ей обвинениях. Только перед казнью на исповеди Анна Кезерин отреклась от всего и потом, умирая, слезно просила, чтобы после нее больше никого не жгли на костре. 20 сентября 1629 г. в гор. Нейбурге, около моста, с нее сняли голову, тело сожгли и пепел бросили в воду.

    Вероятно, наиболее благодарным материалом для инквизиторов были депрессивные больные с идеями самообвинения. Параноики также нередко представляли черты, которые могли подать повод к демонологическим подозрениям. Не подлежит также сомнению, что нередко сами больные (например, с бредом преследования) выступали в роли неутомимых доносчиков и яростных обвинителей. На заседаниях судебных трибуналов фигурировали и схизофреники, как, например, некий Зон, называвший себя сыном божьим и осужденный в Реймсе в 1570 г. Надо полагать, что и сексуальные извращения нередко подавали повод к таким судебным делам. Наконец, сюда входили тяжелые случаи истерических реакций, ступорозные, каталептические, эпилептические состояния. Были беспощадные инквизиторы, одно имя которых наводило на людей трепет — Пьер де-Ланкр, Воден Интересно отметить, что современником последнего был знаменитый Монтень, который в своих «Опытах» писал о ведьмах и колдунах следующее: «Эти люди представляются мне скорей сумасшедшими, чем виноватыми в чем-нибудь. Но до чего высоко нужно ставить свое мнение, чтобы решиться сжечь человека живьем!» Между тем авторитетнейшие врачи Франции были в то время еще очень далеки от здравого смысла Монтеня. Фернель, профессор в Париже, Амбруаз Паре, фактический основатель научной хирургии, твердо верили в демонов. У других в голове была невообразимая смесь здравых понятий и бессмысленных суеверий. Уже упомянутый выше Парацельс говорил, например, что нельзя сомневаться в существовании людей, заключивших союз с дьяволом; но одновременно с этим он советовал относиться с осторожностью даже к добровольным признаниям, так как есть умалишенные, не знающие, что они говорят. «Дьявол, — по мнению Парацельса,— вселяется только в здорового и разумного человека, а в душевно-больном ему делать нечего». «Есть люди, — говорил Парацельс,— утверждающие, что они умеют заклинать чертей; но надо думать, что они имели дело с возбужденно-помешанными, которые успокаивались сами собой». Останавливают на себе внимание следующие слова Парацельса: «Практически гораздо важней лечить душевно-больных, нежели изгонять бесов, ибо помешанные — это больные люди, и, кроме того, наши братья, а потому следует относиться к ним сочувственно и мягко. Ведь может случиться, что нас самих или наших близких постигнет такая же злая судьба» 3. Неизвестно, выступал ли когда-нибудь Парацельс активным защитником ведьм, как это делал один из его современников, Агриппа Неттесгеймский, который, будучи в 1518 г. генеральным адвокатом города Меца, спас от смерти молодую крестьянку, обвиненную в колдовстве. Корнелий Агриппа еще и по другой причине должен быть отмечен в истории психиатрии: он был учителем Иоганна Вейера, энергично боровшегося против инквизиции.

    3. Борьба с инквизицией и деятельность Вейера. Шпее.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Иоганн Вейер родился в 1515 г. в Рейнской области, в городе Граве. Восемнадцатилетним юношей он живет в Бонне в качестве ученика Агриппы, изучает алхимию, астрологию, медицину, философию — всю энциклопедию наук того времени. После ряда лет, проведенных в Париже и Орлеане, он возвращается на родину, и в 1563 г. состоит придворным врачом у одного из бесчисленных герцогов тогдашней Германии, в городе Юлих. Сохранились до сих пор развалины замка, где Вейер писал свое сочинение «О дьявольских наваждениях, наговорах и чародействах» пять книг, которые вписаны неизгладимыми буквами в историю человеческой культуры вообще и психиатрии в частности. Эти 479 страниц, начиная с традиционного посвящения «высокому покровителю» и кончая разнообразным казуистическим материалом, читаются с большим интересом даже и теперь. «Будучи 13 лет твоим медиком, — обращается Вейер к герцогу, — слышал я при дворе самые разнообразные толки о ведьмах, но наиболее правдоподобным казалось мне всегда твое мнение, а именно, что все эти ведьмы, даже если мы допустим у них наличие злой воли, никому не в состоянии вредить… У них больная фантазия, они страдают меланхолией, поэтому им начинает казаться, что они натворили множество разных бед». Вейер негодует и одновременно насмехается над жестоким усердием инквизиторов. «Недавно, — говорит он, — несчастную старуху заставили покаяться в том, что она наслала 1565 ураганов, производила морозы и пр. и пр.; при этом нашлись серьезные люди, поверившие такой нелепости». Вейер несколько раз указывает, что ведьмами слывут большей частью пожилые женщины, потерявшие ум и память, или же меланхолички с бредовыми идеями. Он думает также, что употребление мазей, содержащих белладонну и белену, может вызвать не только яркие сновидения, но и приступы душевного расстройства, во время которых больные наговаривают на себя всевозможные небылицы. «Если, — говорит он, — человек обнаруживает странности, то прежде нежели отправлять его в трибунал, надо пригласить врача.

    0x01 graphicРис. 1. Иоганн Вейер

    Известны случаи, когда участливое отношение разумного человека очень скоро обнаруживало, что мнимая одержимость представляет собой просто душевное заболевание, которое потом, под влиянием физического лечения, проходило бесследно, ибо «надо помнить, что укрепляя тело, можно вылечить дух». Если же (а такие случаи бывают!) с несомненностью выясняется, что дело не обошлось без нечистого, то и тогда не за чем спешить с крайними мерами, а лучше раньше пригласить хорошего духовника». Трудно решить в какой мере эти слова представляют собой не вполне искреннюю дань господствующим взглядам, и в какой они соответствуют убеждениям Вейера. Надо думать, что при всей ясности его ума, он не мог не быть сыном своей эпохи. Но как бы то ни было, его книга, выдержавшая в течение 20 лет шесть изданий, навлекла на ее автора подозрение в ереси. Боден, Скрибониус, Эраст и целый ряд других реакционно настроенных писателей того времени говорили, что книга Вейера «изобличает полное невежество или крайнюю недобросовестность», а так как о невежестве не может быть речи, в виду того, что автор имеет врачебный диплом, то остается признать его сознательную Злонамеренность. Такие же взгляды выражал и знаменитый Кардан. Вейер неоднократно при жизни был на краю опасности; это был одинокий борец, отдавший всю свою жизнь одной определенной идее: борьбе с суевериями и защите душевно-больных от суда инквизиции. Он умер в 1588 г. За четыре года до его смерти в Англии Реджинальд Скотт издал книгу «Обнаружение колдовства», в которой он приводит цитаты из Вейера и отзывается о нем, как «о знаменитом и благородном враче». Неизвестно, знал ли престарелый Вейер о своем английском поклоннике и последователе.

    Таким образом несмотря на сильное противодействие, идеи Вейера дали плоды. Через полвека в первой трети XVII в. выступил Фридрих Шпее со своей знаменитой книгой: «Осторожность в судебных делах, или о процессах против ведьм» (1631). Шпее называет свое сочинение циркулярным посланием «ко всем власть имущим в Германии, к советникам, князьям, исповедникам, инквизиторам, судьям, адвокатам, обвиняемым — очень полезная книга» (так значится на заглавном листе). Здесь кстати будет отметить, что не только католицизм, но и молодое воинствующее лютеранство одинаково повинны в демонологических • эксцессах и в ужасах процессов ведьм. Лютеранство так сильно всколыхнуло интерес к богословским проблемам и так усердно боролось с влияниями и происками дьявола, что последний приобрел еще больший авторитет. «По моему мнению, — говорил Лютер, — все умалишенные повреждены в рассудке чертом. Если же врачи приписывают такого рода болезни причинам естественным, то происходит это потому, что они не понимают, до какой степени могуч и силен черт». По отношению к колдуньям и ведьмам Лютер рекомендовал самые радикальные меры: «их необходимо без промедления казнить смертью, я сам стал бы охотно их жечь». Слово этого человека обладало в то время огромной суггестивной силой в протестантских кругах населения. Здесь перед нами, таким образом, как бы выступление авторитетной богословской мысли против едва нарождающейся психиатрии; победа до поры до времени была не на стороне медицины. В заключение приведем пример обвинительного приговора, вынесенного через сто лет после Лютера. В 1636 г. в Кенигсберге появился человек, утверждавший, что он бог-отец, и что бог-сын, а также дьявол признали его власть, и ангелы поют ему песнопения. За такие вещи ему вырвали язык, обезглавили его и труп сожгли. Перед смертью больной рыдал, но не над своею участью, а над грехами всего человечества, решившегося на истребление бога-отца.

    Глава шестая. НАЧАТКИ ПСИХИАТРИИ В ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЕ. Аналогия с Западной Европой и роль монастырей...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Первые шаги психиатрического дела в допетровской Руси наметились в том же направлении, что и в Западной Европе в Средние века. Психические болезни рассматривались как результат божьего наказания, — отчего душевнобольные назывались божегневными, — а также, как последствия колдовства, дурного глаза, наговоров и проч. Есть много оснований думать, что в самые отдаленные времена русской истории уже в XI — XIII в. в. душевно-больные находили примитивные виды помощи в монастырях, где на них смотрели скорей как на невольных жертв каких-то темных сил, чем как на активных сеятелей зла. В одном документе, относящемся к XI веку, проводится параллель между душевно-больным и пьяным, при чем говорится, что «иерей придет к беснующемуся, сотворит молитву и прогонит беса, а если бы над пьяным сошлись попы со всей земли, то не прогнали бы самовольного беса пьянства». Кроме так называемых «бесноватых» (эпилептиков, истериков и кататоников), в то время еще отличали лжеюродивых. К этой группе, но всей вероятности, относили некоторые формы душевных заболеваний, носителей которых подозревали в симуляции и злостном уклонении от работы, как, например, некоторые бредовые формы при ясном сознании, формы, болезненная природа которых подвергалась (как это бывает и теперь) сомнениям; сюда же входило, вероятно, не мало истериков и схизофреников, о которых говорится, что «лживые мужики, и женки, и девки, и старые бабы бегают из села в село нагие и босые с распущенными волосами, трясутся, бьются и кричат, беспокоя смирных жителей». Отсюда, между прочим, можно заключить, что огромная масса душевнобольных, не находя даже монастырской помощи, бесприютно скиталась по «земле русской», как это было и в Западной Европе и как бывает еще и теперь на Востоке.

    Более обеспечена была судьба душевно-больных из привилегированных классов. Они направлялись в монастыри для духовного лечения и вразумления; этот способ призрения душевно-больных, в свое время образовавшийся стихийно, был впоследствии легализирован государственными актами. Первый такой акт относится к 1551 г., когда в царствование Иоанна Грозного на церковном соборе при составлении нового судебника, названного «Стоглавым», была выработана статья о необходимости попечения о нищих и больных, в числе которых упоминаются и те, «кои одержимы бесом и лишены разума». Государственная помощь состояла в размещении по монастырям, «чтобы не быть им помехой и пугалом для здоровых», но также и для того, чтобы дать им возможность получить вразумление или «приведение на истину». Интересный документ относится ко времени Михаила Федоровича, который «указал послать Микиту Уварова в Кириллов монастырь под начало для того, что Микита Уваров уме помешался». В указе имеется и наставление о том, как его содержать: во-первых, послан «Микита Уваров провожатым, с сыном боярским Ондроном Исуповым, а велено тому сыну боярскому Микиту Уварова вести скована. И как сын боярский Ондрон Исупов Микиту Уварова в Кириллов монастырь привезет, чтоб у него Микиту Уварова взяли, и велели его держать под крепким началом, и у церковного пения и у келейного правила велели ему быть по вся дни, чтоб его на истину привести, а кормить его велели в трапеце с братнею вместе; а буде Микита Уваров в монастыре учнет дуровать, велели держать в хлебне в работе скована, чтобы Микита Уваров из монастыря не ушел».

    По многим причинам, разбор которых не входит в предмет настоящего исследования, допетровская Русь не знала той высокоорганизованной системы духовных судилищ, которые с конца XV века, после знаменитой буллы папы Иннокентия VIII, в течение двух столетий то и дело вмешивались в судьбы нарождающейся психиатрии, нередко истребляя душевно-больных с бредом самообвинения или же вырывая совершенно такие же признания из уст вполне здоровых людей. Однако, существовавшее прежде мнение, что в России не было решительно никаких процессов о ведьмах и колдунах, в настоящее время оставлено. В царствование Алексея Михайловича не раз пылали костры с колдунами. Сначала это имело место всякий раз «по нарочитому повелению», но вскоре последовали общие указы, распубликованные через воевод, и излагавшие правила, кого излавливать и как допрашивать и по какому ритуалу жечь огнен. Так, например, «175-й год, сентября в 13 день, боярин и гетман Иван Мартынович Брюховецкий в Гадяче велел сжечь пять баб ведьм, да шестую Годяцкого полковника жену… за то, что они его, гетмана, и жену его портили и чахотную болезнь на них напустили». Кроме того, носятся у них в Гадяче слова: «будто бы де те же бабы выкрали у гет-мановой жены дитя из брюха». Документы такого рода, разысканные и собранные Новомбергским в его исследовании «Колдовство в Московской Руси XVII века», приоткрыли нам завесу над фактами, существование которых явилось для многих совершенно неожиданным. Много интересного материала приведено Лахтинын. Однако, вес эти сообщения, крайне существенные для изучения истории суеверий в России, не имеют все же прямого отношения к истории развития научной психиатрии.

    Интересующихся этим вопросом мы отсылаем к соответствующим источникам.

    В царствование Федора Алексеевича — непосредственного предшественника петровской эпохи —- был издан специальный закон (1677), по которому не имели права управлять своим имуществом, на ряду с глухими, слепыми и немыми, также пьяницы и «глупые*. Законодательство того времени было уже настолько просвещенно, что относило таких «глупых» к категории «хворых», т.е. больных. Понятие о душевной болезни, как о чем-то независимом от сверхъестественных сил, уже существовало в России в течение всего XVII века. В Западной Европе в это время еще были отдельные врачи, например, Этмюллер, лейпцигский профессор, который считал необходимым проводить дифференциальную диагностику между манией и одержимостью демоном. Видимо, благодаря пассивности русского духовенства, русские люди не подвергались такой многовековой демонологической обработке, какая была уделом населения католических стран в течение всего средневековья.

    Относительно Греции XVI и XVII века известно, что душевно-больные содержались в Дафнийском монастыре на пути из Элевзиса в Афины. Положение их было довольно печальное — они не пользовались никаким уходом. Наоборот, в Турции уже в 1560 г. основано было султаном Сулейманом в Константинополе специальное заведение, будто бы отличавшееся своим поразительным благоустройством.

    Глава седьмая. ПСИХИАТРИЯ XVI ВЕКА. 1. Вивес об уходе за душевнобольными.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    В Западной Европе в XVI веке и в первую очередь во Франции и в Италии создалась атмосфера, сравнительно благоприятная для трезвых научных исследований и психиатрических наблюдений. Бернардино Тилезио (1508—1588) рассматривает душу как тончайшую материю и решается утверждать, что способность ощущения, обычно приписываемая только душе, есть одно из основных свойств вещества1. Томазо Кампанелла (1568 —1639) говорит о пороге ощущений2, а Людовиг Вивес (Vives 1492—1540) отказывается исследовать, что такое душа, интересуясь только ее свойствами и проявлениями. Так поставлена была впервые с полной ясностью основная проблема материалистической психологии: точное изображение явлений сознания, как одного из свойств материи. Из перечисленных авторов для нас особенно важен Вивес. Мало того, что он в вопросах опытной психологии шел вперед «уверенным шагом вождя», отчетливо понимая, что сквозь сеть схоластических понятий необходимо наконец добраться до самых вещей — Вивес, этот законченный представитель итальянского Ренессанса, высказал несколько замечательных для его времени положений по вопросам практической психиатрии. Он говорил: «Так как нет ничего в мире совершеннее человека, а в человеке — его сознания, то надо в первую очередь заботиться о том, чтобы человек был здоров и ум его оставался ясным. Большая радость, если нам удается вернуть в здоровое состояние помутившийся разум нашего ближнего. Поэтому, когда в больницу приведут умалишенного, то нужно прежде всего обсудить, не является ли это состояние чем-то от природы свойственным этому человеку, а если нет, то в силу какого несчастного случая оно образовалось, и есть ли надежда на выздоровление? Когда положение безнадежно, надо позаботиться о соответствующем содержании больного, чтобы не увеличивать и не углублять несчастья, что всегда случается, если душевно-больных, и без того озлобленных, подвергают насмешкам или дурно обращаются с ними… С каждым больным надо обращаться соответствующим образом. С одним — мягко, любезно и вежливо, другого — полезно обучить и просветить; но есть и такие, для которых необходимы наказания и даже тюрьма. Однако, такого рода крайними мерами следует пользоваться осмотрительно. Вообще же надо сделать все возможное, чтобы вернуть успокоение и ясность помраченному духу».

    2. Итальянские врачи. Меркуриали и его "Консультации".

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    В это время итальянская медицина выдвинула целую плеяду врачей, которые детально разрабатывали психиатрические вопросы. Монтанус (1498 — 1551), падуанский профессор, современник Парацельса, в своих «Медицинских консультациях» настоятельно советует употребление теплых ванн; Веттори (1481 —1561), Тринкавелла (1491 — 1563), Валериолла (f 1580), Капивацци (f 1589) и некоторые другие, все бесконечно далекие от демонологической мистики, еще процветавшей на равнинах Средней Европы, рассматривают психозы, как нарушенную функцию мозга— functio corrupla cerebri. Они учат, что причина мании Заключается во внутреннем жаре или огне, причина меланхолии, наоборот, состоит в каком-то затемняющем мозг веществе (affectio est tenebricosa, — говорят они). Носителями огня или мрака в том и другом случае являются так называемые spiritus animales, в точном переводе — животные духи, — слова, выражающие, на первый взгляд, пустое метафизическое понятие. Однако, если вчитаться в подлинные тексты врачебных трудов XVI века, этот термин перестает звучать так непонятно и странно: животный дух оказывается не столько духом, сколько тончайшим газообразным веществом, выделяющимся из крови и действующим на головной мозг. Здесь перед нами не. столько метафизическое, в тесном смысле слова, сколько гипотетическое построение, пытающееся объяснить интоксикацию нервных центров какими-то невидимыми продуктами, циркулирующими в крови. Подобными гипотезами, как известно, охотно пользуется и современная медицина. Ряд итальянских врачей XVI в. завершается Иеро-1ШМОМ Мерку риал и (1530 — 1606), бывшим профессором в Падуе и Болонье. Автор «Частной патологии» и «Врачебных консультаций», Меркуриали не столько цитирует древних, сколько приводит собственные наблюдения. Из соседней Венеции, а также из других городов Аппенинского полуострова к нему стекались в изобилии больные. Как подобает знаменитому врачу, среди его пациентов фигурировали главным образом высокопоставленные мужи — comites, principes et barones, многие из которых (что явствует по историям болезни) не сумели избежать сифилиса, совершавшего в то время свое триумфальное шествие по Европе. Меркуриали, не подозревая всей важности зарегистрированных им наблюдении, не раз отмечает неврологические симптомы сифилитического характера. Он говорит, что меланхолики и эпилептики часто теряют зрение. В его описании выпукло выступает, например, болезнь некоей Камиллы Фрамонта, знатной дамы, которую он наблюдал в 1592 г.; она страдала одновременно меланхолией, эпилепсией и расширением Зрачков; первоначальным симптомом было подавленное состояние, которое и послужило «причиной всему остальному» (melancholia erat omnium malorum origo), между тем как судороги и другие явления присоединились только потом. Один герцог страдал головокружениями и меланхолией, а вскоре затеи у него развилось слабоумие и сильное физическое истощение. Другой «благороднейший человек» (nobilissimus vir), описанный на 61-й странице «Врачебных консультаций», представлял картину полного поглупения и слабости памяти. В качестве причин этого печального состояния Меркуриали приводит беспорядочный образ жизни и половые эксцессы — immodicus Veneris usus. По мере изучения главного труда Меркуриали, его «Консультаций», перед нами встает образ несомненно выдающегося клинициста. Вероятно, не только частная практика, но и какое-то больничное учреждение давали ему материал. Бросается в глаза его умение сочетать между собой психопатологические признаки, с одной стороны, соматические — с другой. Чувствуется, как тщательно исследовал он своих больных, при чем от него не ускользали даже зрачковые симптомы и как он задумывался над закономерной эволюцией отдельных фаз болезни, которые он зафиксировал настолько отчетливо (сперва меланхолия, потом беспамятство, за ним головокружение, припадки и все заканчивается общим истощением), что в этих недвусмысленных намеках ярко выступает перед нами специфическое поражение мозга, быть может целая группа прогрессивных паралитиков XVI столетия. Не лишены интереса некоторые отдельные мысли Меркуриали. Все увеличивающаяся роскошь, столь характерная для его привилегированных пациентов из эпохи позднего Ренессанса, заставляет его утверждать, что богатство делает людей эгоистами, и они носятся со своим здоровьем, боясь расстаться с приятностями жизни. Меланхолия, — говорит он,—хотя и возникает большею частью от материальных причин (например, от неправильностей пищеварения), нередко, однако, появляется у человека под влиянием ударов судьбы. Между последними немалую роль играет дурное обращение с человеком в годы раннего детства: такие дети вырастают замкнутыми, невосприимчивыми к радостям жизни, вечно подавленными людьми. Таков Меркуриали. В его «Консультациях» основные психиатрические моменты — этиология, диагностика, клиника — намечены смелой рукой. Он представляет большое сходство с одним из своих современников, жившим по ту сторону Альп и ославившим еще больший след в истории психиатрии: с творцом первой по времени классификации душевных болезней, Платером.

    3. Шатер и его деятельность. Первая классификация психозов.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Феликс Платер (1537—1614) 1 был профессором медицины в своем родном городе Базеле. Современник Галилея и Джордано Бруно, Платер был еще юношей, когда Везалий закончил свой великий анатомический труд; бок-о-бок с Платером, в Цюрихе, Гесснер составлял в то время первую зоологическую классификацию, а Цезаль-пиаи, предшественник Линнея, разрабатывал систематику растений по собственным наблюдениям. Вот атмосфера, окружавшая Шатера. Обе тенденции эпохи — наблюдение и классификация фактов — были воплощены им в его медицинских трудах. Большую долю внимания Платер уделил душевным болезням. Он проникал в монастырские кельи и подвалы, посещал тюрьмы и другие места Заключения беспокойных больных, и этим, конечно, объясняется то подлинное веяние жизни, которое нельзя не почувствовать при чтении описаний Платера. Его «Наблюдения» — Observationes (1614) — являются выдающимся памятником медицины начала XVII века. Дополнения к этим зарисовкам с натуры можно получить в другом его труде —«Медицинской практике» — Praxis medica (1625),— где изложена теоретическая часть его общей и частной патологии.

    Человек обладает ощущениями (senses) двоякого рода,— говорит Шатер: — внешними — зрением, слухом, осязанием и т. д. — и внутренними — рассудком, воображением, памятью. Все эти способности составляют в общей сумме то, что мы называем сознанием (incus). Воображение, интеллект, память могут быт расстроены в отдельности или совокупно. Эти расстройства бывают четырех родов: 1) ослабление, 2) усиление, 3) уничтожение, 4) извращение функций. На основании названных психопатологических отклонений построена нижеследующая классификация душевных болезней Феликса Платера:

    I. Mentis imbecillitas.

    1. Hebetude, 2. Tarditas. 3. Oblivio. 4. Imprudentia.

    II. Mentis consternatio.

    5. Somnus immodicus. 6. Cams. 7. Lethargus. 8. Apoplexia. 9. Epilepsia. 10. Convulsio. ll. Catalepsia. 12. Ecstasis.

    III. Mentis alienatio.

    13. Stultitia. 14. Temulentia. 15. Amor. 16. Melancholia. 17. Hypochondricus morbus. 18. Mania. 19. Hydrophobia. 20. Phrenitis. 21. Saltus Viti.

    IV. Mentis defatigatio.

    22. Vigiliae. 23. Insomnia.

    Интерес этой системы заключается не столько в четырех предложенных Платером основных группах, или классах, сколько в эмпирически установленных отдельных подвидах, или формах, которые даже не всегда соответствуют общей характеристике отдела, к которому они относятся. Первый отдел — mentis imbecillitas — это группа психической недостаточности, представляющая несколько вариантов. При одновременном расстройстве интеллекта, памяти и фантазии, получается hebetudo mentis — высшая степень слабоумия; если имеется бедность одной только фантазии, тогда перед нами лишенный изобретательности и талантов, малоспособный человек: tarditas ingemi; слабость памяти, так часто наблюдаемая в преклонных годах,— oblivio; наконец, imprudentia — недостаточность способности суждения или слабость критики, наклонность к поспешным выводам. Imbecillitas возникает от целого ряда причин, к которым относятся: наследственность, удары по голове, раны черепа с повреждением мозга, приливы крови, половые эксцессы, отравления наркотическими ядами, старость.

    Так устанавливает Шатер целый ряд подлинно жизненных этиологических факторов. Среди них мы видим на первом месте наследственность. При наследственной имбецильности, — говорит Платер, — часто бросаются в глаза различные внешние признаки, по которым ее можно предугадать: малая емкость черепа, неправильная форма головы. Здесь перед нами первые, но уже достаточно определенные намеки на теорию наследственного вырождения, которой суждено было сыграть такую огромную роль в истории психиатрии второй половины XIX века.

    Второй отдел классификации mentis consternatio содержит описание различных видов патологической оглушен-ности, сонливости, спячки; сюда он относит апоплексию, Эпилепсию, экстаз, при чем общей чертой всех этих расстройств является затемнение сознания, от чего бы последнее ни зависело. Таким образом, Платер стоит на симптоматологической точке зрения в своей классификации душевных расстройств. В одном случае тяжелой спячки, где дело дошло до слабоумия, обнаружена была при вскрытии опухоль мозга.

    Наиболее интересен третий отдел систематики Платера, — mentis alienatio, т.е. группа психозов в прямом смысле слова. Вот как он определнет помешательство: «помешательство (или галлюцинация), называемое также paraphrosyne, состоит в том, что (люди) воображают вещи, которых нет, или же о тех вещах, которые имеются налицо, высказывают извращенные суждения и плохо помнят все вообще или отдельный какой-нибудь предмет, при чем описанные расстройства наблюдаются у них в мыслях, или я речах, или в действиях» 1. Причины помешательства могут быть внешние или внутренние. Здесь мы имеем таким образом, первое в истории психиатрии совершенно ясное указание на экзогенное и эндогенное происхождение психозов. Врожденное помешательство, или глупость—stultitia—объединяет у Платера современную олигофрению и кретинизм. Он описывает детей с первых лет жизни представляющих различные признаки дефективности: они непослушны, упрямы, с трудом научаются говорить, лишены сообразительности в самых простых вещах; кроме того, они отличаются физическими недостатками: неправильной формой головы, манерой глотать пищу, особенностью своих жестов, недостатками речи. Такие субъекты чаще встречаются в определенных местностях, в горах, например, в кантоне Валис в Швейцарии, в Бреми, в Брицгертале, в Коринтии; у этих жалких созданий бесформенная голова, язык громадный и толстый и, кроме того, зоб.

    От внешних причин возникают, во-первых, temulentia и, во-вторых, animi commotio. Под первым названием описывается патологическое опьянение и приводятся случаи расстройства ориентировки во времени и пространстве с иллюзорным восприятием окружающего и с соответствующей нелепостью поведения: человек принимает полосу лунного света на земле за ручей и собирается плавать, другой приходит в непомерный гнев по ничтожному поводу и наносит удары направо и налево; третьего постигает казус анекдотического характера: ночной гуляка, он останавливается у источника, где терпеливо ждет, пока, кончится у него акт мочеиспускания, за которое он принимает журчание воды. Под вторым названием — animi commotio — описывается душевное потрясение, которое может быть и огромной радостью, и смертельной печалью, и безудержным гневом, но также и исключительным интересом к какому-нибудь одному предмету, при чем забывается все остальное. Во всех подобных случаях человек теряет ясное сознание окружающего и действует как помешанный. В своих «Наблюдениях» Платер приводит соответствующие примеры: 1) навязчивые состояния, 2) бред изобретения, 3) влюбленность, 4) ревность. Вот человек ученый, порядочный, «верный сын церкви», но всякий раз при мыслях на религиозные темы, он вынужден представлять себе разные неприличные вещи. Вот женщина, жена письмоводителя, никак не может избавиться от опасения, как бы не убить своего мужа, которого она, однако, нежно любит. Другая, трактирщица, испытывает точно такое же опасение, касающееся ее новорожденного младенца; все эти люди хотят избавиться от своих мыслей, но не могут. Таково первое в истории психиатрии описание невроза навязчивых состояний.

    Включая в этот же класс влюбленность, Платер не без видимого удовольствия говорит о любви, как о душевном расстройстве. Описанные им случаи действительно представляют характерные черты патологической сексуальности: это либо бессильная старческая любовь с непомерной разницей в возрастах, либо это муж красавицы, страстно влюбляющийся в уродливую служанку соседа, либо, наконец, самоубийство от любви, где больной из робости не решается открыться предмету своей страсти. В эту же группу «душевного потрясения» Платер относит болезненную ревность. Описывая меланхолию и манию (т.е. объединяя под этими названиями едва ли не все психозы), Платер не дал ничего существенно нового. Подведем некоторые итоги.

    Задолго до Боне и до Морганьи, этих основателей патологической анатомии, Платер пользуется анатомо-клиническим методом изучения психических расстройств, яркой иллюстрацией чего является описанный им случай мозговой опухоли. Убежденный представитель церебральной теории психических заболеваний, считающий, что мозг есть орудие мысли, и что повреждение орудия дает извращение мысли, — Феликс Платер — прямой предшественник французских материалистов XVIII века. Симптоматология многих психотических и психопатических состояний отличается у него точностью и полнотой; в этом легко убедиться, просмотрев приведенные в «Наблюдениях! случаях. Здесь, между прочим, обращает на себя внимание, что Платера больше всего интересуют пограничные состояния — психастенические картины, ипохондрические симптомокомплексы, сексуальные аномалии. В трудах Платера нет литературы и книжной учености. Его руководительницей была сама жизнь, а не авторитеты; его «Наблюдения», как он с гордостью отмечает, содержат только то, что он сам действительно видел, изучал, разбирал: quae ipse vidi, animadverti, tractavi. По справедливому отзыву Жениль-Перрена, «Платер применил к медицине индуктивный метод, провозглашенный Роджером Бэконом, вновь призвавшим к жизни великие традиции греко-римской древности. Этим методом Платер владел в совершенстве, как достойный современник Галилея и Френсиса Бэкона. Ему принадлежит почетное место не в одной только истории психиатрии: Платер—один из видных деятелей культурного развития человечества в эпоху Ренессанса».

    Глава восьмая. XVII ВЕК. 1. Принцип механистического мировоззрения. Декарт. Бекон. Атомизм Гассенди...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Наука XVII века все дальше отходила от средневековой метафизики. Огромное расширение географического кругозора и быстрое развитие торговли пробуждало неодолимую жажду дальнейшего овладения предметами материального мира — этими источниками прибылей и наслаждения жизнью. Указанная тенденция получила свое выражение в идеологии Френсиса Бэкона (1561—1626), давшего логическую формулу для процесса, развившегося до него. Однако, нельзя отрицать, что идеи Нового Органона все же наложили свою печать па всю последующую науку. От их чисто практического материализма оставалось сделать только один шаг к теоретическому обоснованию последнего. Этот шаг сделал француз Гассенди (1592—1655), напомнивший современникам о древнем атомизме в его наиболее совершенном выражении — философии Эпикура. С этих пор, хотя и медленно, но с неумолимой последовательностью, материалистическая теория, тесно слитая с принципами механистического мировоззрения, стала проникать во все области человеческого познания. В своем «Рассуждении о методе» Декарт писал, что необходимо создать «практическую философию, при помощи которой мы могли бы познать все окружающие нас перемены так же отчетливо и ясно, как мы познаем механические приемы ремесленников». В этих словах творца аналитической геометрии и основателя философского рационализма содержится требование объяснить всю вселенную, как закономерную систему движений. Некоторые приемы ремесленников были уже довольно сложны в XVII веке, но зато недавно открытые законы природы оказались гораздо проще, чем можно было предполагать: падение тел, качание маятника, пути планет, — все эти движения, как выяснилось, повинуются от начала веков довольно незамысловатым правилам. И осмелевшая человеческая мысль уверенно обратилась к изучению явлений жизни, уже готовая установить и здесь все «естественные причины» и простые комбинации чисел. Крупнейшим успехом в этой области было открытие кровообращения. Уилльям Гарвей (1578—1658) навсегда изгнал воздух и «жизненных духов» из полости сердца и кровеносных сосудов. Вместо этих умозрительных выдумок ясно выступила вперед во всей ее стройности простая схема движения крови, строго доказанная при помощи двух-трех остроумно наложенных лигатур. Механика и гидравлика проникли в физиологию. Борелли (1608—1679) учит, что кости— это рычаги, приводимые в движение живыми веревками— мышцами; Паккиони (1664—1726) создает свою гипотезу нервной жидкости, совершающей такой же круговорот, какой делает кровь по артериям, а еще раньше тот же Декарт, в 1633 г., пытается приложить механику к научному познанию высших нервных функций. «Я анатомирую теперь головы разных животных, — пишет он своему другу Марсенну, — чтобы объяснить, в чем состоит воображение, память и проч.». Великому философу не удалось найти то, к чему он стремился, но во время этих занятий он набрел на схему рефлекса, которую и изложил со всей ясностью, свойственной его математическому уму. И тогда же Декарт набросал свои гениальные мысли о животных—машинах, представляющих собой простое скопление лишенных сознания механизированных рефлексов; он предуказал, таким образом, путь, на который вступили впоследствии Ламеттри и Гольбах, сделавшие из картезианской физиологии тот вывод, на который в свое время не решился ее гениальный творец.

    В то же время из практической Англии шла лишенная всяких примесей материалистическая струя. Томас Гоббс (1588 —1679) осуждал Декарта за то, что в конечном счете французский философ еще признавал две субстанции, не сводимые одна к другой — «вещь протяженную» и «вещь мыслящую». Разве вещь протяженная не может иметь, как одну из своих особенностей или свойств, мысль? Связующим звеном между телом и так называемым духом служит ощущение, эта основа всей психической жизни в ее наиболее сложных формах. Подобно тому, как в пространственном мире движутся и сочетаются между собой вещи и события, так движутся и сочетаются внутри нас ощущения этих вещей; в конечном итоге от таких душевных движений возникают понятия, образующиеся потому, что память не удерживает всех отдельных индивидуальных черт предметов, и потому, что человек изобрел слово, сделавшееся знаком для целого класса вещей. Мышление представляет собой как бы сложение и вычитание этих знаков,— оно является, таким образом, подведением итогов, счетом. Так положено было начало сенсуалистической психологии. Едва ли не главной ее чертой является строжайший детерминизм. Человеку только кажется, что он свободен, а в действительности все его поведение складывается из результата тончайших телесных движений, заложенных в глубине его индивидуальной организации. Во внутреннем мире есть своя механика, аналогичная механике притяжения и отталкивания вещей: удовольствие, любовь, желание — вот проявления притяжения, боль, отвращение, страх — вот проявления отталкивания. В этой механике желаний движущей силой является стремление к самосохранению, при чем все так называемые моральные и альтруистические тенденции представляют собой лишь видоизменения эгоизма, вызванные разумом и привычкой. Младший современник Гоббса, Джон Локк (1634 — 1704), автор «Опыта о человеческом разумении», был самым ярким выразителем английского эмпиризма, оказавшим наибольшее влияние на французское просвещение середины XVIII века; его психологические воззрения легли в основу учения Кондильяка, в свою очередь явившегося учителем наиболее передовых врачей-психиатров в эпоху Великой революции. Коренные перемены в методике научного исследования, начиная с Бекона и кончая Локком, придают всему XVII веку характер великого подготовительного периода для будущих достижений. Кульминационным пунктом этого периода был 1687 год, когда вышли из печати «Математические принципы натурфилософии», с кратким, но ясным эпиграфом: «гипотез я не измышляю» (hypotheses non fingo). Этими словами было заклеймено вековое злоупотребление произвольными теориями, создаваемыми ad hoc по каждому частному случаю; на их место Исаак Ньютон (1643 — 1727) поставил одну единственную великую гипотезу, объединяющую весь ход космических и земных событий. Мир, в котором действует закон тяготения, живет сам по себе, и все перемены, происходящие в его отдельных системах, вытекают как необходимое следствие его закономерного устройства, замкнутого в нем самом. В течение XVII века эта идея абсолютного детерминизма окончательно укрепилась во всех науках о неорганическом веществе и отчасти в медицине, поскольку дело касалось явлений растительной жизни. Детерминизм психического функционирования, хотя и провозглашенный ассоциационной психологией, примыкавшей к Гоббсу и Локку, еще не получил научно-философской санкции. Эту задачу должны были взять на себя последующие два века: восемнадцатый — расчистить почву и заложить фундамент, девятнадцатый — построить здание.

    2. Изучение психозов в XVII веке. Лепуа. Зеннерт. Гельмонт. Сильвий.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Отличительной чертой психиатрии XVII века является обилие самостоятельных наблюдений. Хотя и несколько отставая от основных тенденций эпохи, наука о душевных болезнях постепенно отказывается от мистики и метафизики; вместе с этим она обнаруживает критическое отношение к древним источникам, авторитет которых уже не царствует так безраздельно, как раньше. Личный опыт ценится дороже, чем книжная мудрость, и сборники «наблюдений» современных врачей успешно конкурируют с классиками. Шарль Лепуа (1563 —1633) перерабатывает все учение об истерии. Он наблюдал эту болезнь у мужчин 2, и этого достаточно, чтобы заставить его выступить против Галена. Решительно устраняя матку — Эту традиционную виновницу судорожных припадков, которую Платон заставлял странствовать по всему телу женщины и доходить до самого горла, Лепуа указывает на нервную систему, как на единственную причину расстройства. «Принимая во внимание, — говорит он, — что истерическое оцепенение охватывает все тело, необходимо признать здесь наличие поражения одних только нервов». Но главную роль играет здесь голова. И Лепуа высказывает мысли, замечательно верные по существу, несмотря на наивность его мозговой теории. При истерии, по его мнению, поражен в первую очередь «общий сенсорий» — sensorium commune, т.е. высшие психические функции, вся личность, как сказали бы мы теперь. Интересно отметить, что идея Лепуа была потом забыта, и только через два века заново реставрирована, как самостоятельное открытие. Самый припадок происходит от сжатия мозговых оболочек, отчего по всему телу распространяется напряженность и судороги. Когда человек очень сильно волнуется от страха или от радости, мозговые оболочки то сокращаются, то расправляются; вот почему истерические припадки часто присоединяются к душевным волнениям. Однако, сжатие мозга иногда происходит и помимо таких душевных причин: тогда перед нами эпилепсия, болезнь, по своему механизму ничем не отличающаяся от истерии, за исключением того, что отсутствует первоначальный психический повод. Из клинических симптомов Лепуа отмечает кожную анестезию, немоту, слепоту, афонию. Среди его казуистического материала обращает на себя внимание случай молодой француженки Матурины, уже снаряженной для погребения, которое несомненно было бы совершено, если бы она вовремя не очнулась и, как ни в чем не бывало, веселая, не попросила бы есть.

    В этот век увлечения медицинской казуистикой, следуя принципу: все, что ты видел интересного, ты обязан описать в назидание другим, — Николай Тульпиус (которого потомство знает по знаменитой картине Рембрандта, где он изображен читающим лекцию по анатомии) представляет нам душевно-больную женщину, повторявшею непрерывно пять месяцев под ряд одно и то же движение — ритмические удары по собственным коленям и притом настолько жестокие, что приходилось подкладывать подушку. Автор думал, что он открыл совершенно новое Заболевание, названное им malleatio, по сходству с движениями кузнеца Гефер описывает зобатость, соединенную со слабоумием у обитателей Штирских нагорий, которые по его мнению заболевают потому, что они ленивы и злоупотребляют жирной пищей. Так отовсюду идут научные сообщения.

    Зеннерт (1572 —1637), виттенбергский профессор и знаменитый химик, рассказывает про юношу, уверявшего, что он царь всего мира, но при этом предусмотрительно отказывавшегося от предложения управлять государством. Тот же автор рисует нам купца, со здравыми мыслями во всех других отношениях, за исключением того, что он считает себя разоренным. Зеннерт перечисляет следующие виды меланхолии: 1) от поражения мозга, 2) от безумной любви, 3) от болезни сердца и других органов, 4) от заболевания матки, переполненной кровью, 5) ипохондрическая меланхолия, 6) меланхолия с наклонностью к бродяжничеству вдали or людей, 7) меланхолия с атоничностью, когда больной словно прикреплен к месту все в одной и той же позе. Во всех этих случаях основная причина — химическая; «меланхолический сок» (если непременно нужно как-нибудь обозначить это вещество, отравляющее мозг человека). Но иногда причина совершенно иная — Здесь Зеннерт выступает перед нами, как сын своего времени, еще порою оглядывающийся назад на уплывающие видения средневековья: эта причина — демоны. Однако, он уже не делает из этого тех выводов, которые способны были бы навлечь на него упреки со стороны последователей Вейера. Своих больных и в том числе предполагаемых бесноватых, он лечил слабительными и каленым железом, лишь изредка призывая на помощь не слишком фанатичного духовника. Между прочим он верил, что при некоторых формах мании люди говорят на иностранных языках, которых не знали раньше, а также выбрасывают из своих желудков камни, куски железа и другие предметы, которые никак не могли туда попасть без очевидного содействия дьявола. Такая отсталость у современника Бэкона легко объясняется тогдашним общим положением Германии: изнуренная религиозными распрями и тридцатилетней войной, обнищалая страна еще не могла смотреть на вещи так ясно и просто, как это делала богатеющая Англия, только что пережившая елизаветинскую эпоху и уже готовая к революции.

    Если Зеннерт еще не освободился от пережитков чертовщины, то его голландский коллега по химическим изысканиям, ван-Гельмонт (1577—1644) 2, создатель учения о газах (ему принадлежит и самое слово «газ»), не уберегся от соблазна поспешных теоретических построений. Такова была особенность этого амбивалентного века, двуликого Януса, смотревшего и вперед и назад: разрешавшего одновременно ставить медицинские эксперименты по точным предписаниям индуктивного метода и вместе с тем придумывать различные «сущности», давно уже изгнанные из физики и химии. Гельмонт учил, что в основе каждого физиологического процесса лежит особое духовное начало, которое он называл археем. Душа человека, по его мнению, заболеть не может, заболевает всегда только архей, или anima sensitive. Если из этого метафизического тумана выделить основное ядро идеи Гельмонта, то перед нами окажется нечто очень простое и ясное: душевное заболевание происходит от различных нарушений растительных функций, т.е. является чем-то вторичным, находящимся в зависимости от материальных процессов во всем организме человека. Прогрессивная мысль была облечена Гельмонтом в явно реакционную

    форму. По его словам, ему приходилось самому наблюдать немало душевно-больных. Этиологическими моментами помешательства он считает сильные волнения, нарушающие равновесие архея, далее — все телесные заболевания и, разумеется (что и следовало ожидать от химика), отравление ядовитыми веществами. Сам Гельмонт однажды испытал кратковременное душевное расстройство: делая опыты с дигиталисом, он наглотался этого вещества, после чего у него вскоре появилась нелепая мысль — demens idea, — будто он не может думать головой, и все умственные способности его опустились в желудок. Лечение психозов по Гельмонту должно состоять в неожиданном погружении больного в воду (при чем не следует — из опасения, что больной утонет — слишком рано вытаскивать его из воды!). Для иллюстрации он приводит пример некоего столяра в Антверпене, который бросился в озеро, после чего поправился.

    Другим выдающимся представителем голландской медицины был лейденский профессор Франциск де-ле-Бо, более известный под именем Сильвия (1614—1672). Он выгодно отличается от Гельмонта почти полным отсутствием произвольно умозрительных построений. С большой симпатией относившийся ко всем механистическим объяснениям жизненных процессов, Сильвий сделал для распространения идей Гарвея то, что в твое время великий хирург Амбруаз Паре сделал для идей Везалия. Он говорил, что «кто не умеет лечить болезни ума, тот не врач», прибавляя о себе следующее: «Я имел случай видеть немало таких больных и многих вылечил, притом большей частью моральным воздействием и рассуждениями, а не посредством лекарств». Вот некоторые мысли де-ле-Бо: больные с идеями тщеславия и власти неизлечимы; ошибки суждения нередко исчезают во время какой-нибудь лихорадочной болезни, а потом возвращаются вновь; меланхолия часто бывает наследственной; слабоумие иногда следует за тяжкими телесными болезнями, и тогда оно с трудом поддается лечению. Эти отдельные практика и трезвого мыслителя; и действительно, Сильвий был крупным ученым, великим анатомом, одним из блестящих представителей лейденской школы врачей: ему принадлежит описание синусов твердой мозговой оболочки, боковых желудочков, четверохолмия и водопровода — aqueductus Sylvii.

    3. Сиденгем. Уиллис.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    В эту эпоху в Англии жил и работал Сиденгем (1624 — 1689), британский Гиппократ, как его называли, признававший, в согласии с Лепуа, истерию у мужчин и давший настолько точное описание хореи, что имя его осталось навеки связанным с этой формой болезни. Непосредственного значения для психиатрии Сиденгем не имел, но его строго клинический метод и большая школа врачей, группировавшихся вокруг него, оказали сильное влияние на развитие медицинской мысли. Его современником был знаменитый Томас Уиллис (Вилизий, 1622—1678), в лице которого научная психиатрия вплотную подошла к одному великому открытию. В своей книге «О душе животных» Уиллис говорит о болезни, представляющей замечательные особенности. Вот его подлинные слова: «Я наблюдал многочисленные случаи, где сперва появляется общее недомогание, потом понижение умственных способностей, утрата памяти, после чего развивается слабоумие, которое заканчивается общим истощением и параличей (что обычно я даже предсказывал)» 1. Быть может Уиллис размышлял над названием для этих случаев, которые он наблюдал; вероятно последнее, если бы оно было запечатлено им на бумаге, мало отличалось бы от придуманного через полтораста лет. Бейль, впервые описавший прогрессивный паралич, считал Уиллиса своим прямым предшественником.

    Автор «Анатомии мозга» (1664), представлявшей для того времени наиболее полное и точное изложение предмета, Уиллис был убежденным сторонником теории мозговых локализаций. По соображениям, на которых он не останавливается подробно, Уиллис рассматривает corpus striatum ощущений; в белом веществе сосредоточены фантазия и память, а на мозолистом теле, — учит он,— отражаются, как на белой перегородке, идеи. Он разделяет взгляды Лепуа и Сиденгема на истерию. Совершенно свободный от всякой теологии и наивной метафизики, великий английский исследователь является одним из родоначальников неврологического направления в психиатрии: Мей-нерт и Вернике, Альцгеймер и Бродман — все это прямые потомки знаменитого Вилизия, описавшего артериальную сеть на основании мозга, nervus accessorius и создавшего первую, хотя и фантастическую теорию локализации психических функций.

    XVII век дал медицине первый опыт патолого-анато-мической монографии, автором которой был Теофил Боне (1620—1689), уроженец Женевы. Его знаменитая в летописях науки книга послужила основанием, на котором впоследствии итальянец Морганьи воздвиг стройное здание своей патологической анатомии. Боне, видимо, очень интересовался психическими расстройствами. В 1684 г. он опубликовал сочинение: Medicina septentrionalis, в котором собрана целая коллекция примеров душевных расстройств из личной практики и литературы. Автор говорит, что случаи бредовых идей богатства и власти все чаще и чаще приходится наблюдать. Он описывает ювелира, который в первую половину года здоров, а во вторую — считает себя царем; рассказывает о купце, уверявшем его, что он король Польши, император Московии, князь Литовский, имеющий 700 жен (350 законных и 350 наложниц) и, кроме того, владеющий всеми человеческими знаниями, превосходя таким образом всех ученых земного шара. Лечение душевных болезней сводится по Боне к тому, чтобы умелой диалектикой разрушать ложные представления; но это надо делать очень осторожно, чтобы не вызвать приступа злобы, который может перейти в манию. Врачи, применяющие грубые меры, сами должны считаться безумными. В качестве профилактики Боне проповедует самообладание и умеренность во всей. Нервному человеку он дает следующий совет: «не выписывай лекарств из каких-нибудь дальних стран и не обращайся к Эскулапу: в тебе самом содержится противоядие от всех зол, и никто не может быть для тебя лучшим врачем, чем ты сам». В четвертой книге своей Medicina septentrionalis Боне приводит случай чередования меланхолии и мании: зимой было подавленное настроение, летом возбужденное. Такого человека,—говорит автор,—можно было бы назвать «маниакально-меланхоличным».

    4. Павел Заккиас и основание судебной психопатологии.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Было еще несколько психиатрических вопросов, которыми интересовался XVII век. Людям всегда казалось, что можно найти какие-то особенно подходящие вразумительные слова или действия, способные уничтожить бредовую идею или разогнать страх. Закутус Лузитанус (1575 —1642), португальский еврей, вынужденный бежать в Голландию, где он и обосновался, плодовитый компилятор и один из первых историков медицины сообщает нам несколько примеров такого психического лечения. Больной мечтал об огне, чтобы вылечиться от смертельного холода, и вот Лузитанус зашил его в шубу, которую потом зажег; другой больной утверждал, что ему не избегнуть ада, и тогда подослали человека, наряженного ангелом, возвестившего ему полное отпущение грехов. Такие психиатрические анекдоты о тонкой изобретательности врачей и о больных, благополучно обманутых в их собственных интересах, постоянно встречаются в различные Эпохи истории психиатрии, все в тех же немногих вариантах — безжизненные клише, механически переносимые из книги в книгу. Человек с широкими умственными интересами, Лузитанус интересуется, между прочим, старым вопросом о том, обязательно ли талантливые люди страдают меланхолией, как об этом говорил Аристотель. И он отвергает это чрезмерно широкое обобщение. Меланхолический сок вызывает в человеке тяжеловесную обстоятельность и неподвижное упорство. Великие люди вовсе не обладают названными чертами: у них острота мысли, быстрое схватывание сути вещей — характерные черты, указывающие на присутствие зеленой желчи, т.е. на холерический темперамент. Можно, однако, думать, что если зеленая и черная желчь находятся в гармоническом равновесии, лишь тогда в результате получится истинная мудрость, ибо мудрым мы называем того, кто легко и быстро схватывает, но судит обстоятельно и спокойно. Такими биохимическими формулами оперировал XVII век.

    Еще один важный вопрос не был освещен в психиатрической литературе того времени, но и этот пробел был восполнен. Крайне заинтересованный в развитии медицинской науки, живший, по-видимому, ею и ради нее, Лузитанус однажды послал письмо в Италию, где просил одного римского врача обнародовать, наконец, драгоценные рукописи, хранящиеся у того в ящике. Это были существенные добавления к великому делу его жизни: основанию судебной психопатологии и психиатрической экспертизы. Местом рождения этой отрасли знания был Рим, творцом ее—Павел Заккиас. К нему и обратился из Голландии с почтительным посланием Лузитанус.

    Автор замечательного сочинения — Questiones medico-legales, — вышедшего в свет в 1624 г., Павел Заккиас (1584—1659) был семнадцатилетним юношей, когда закончилось XVI столетие; он мог быть очевидцем сожжения Джордано Бруно, если только его потянуло на Кампо Фиоре 19 февраля 1600 г. Одновременно и врач, и юрист, и художник, Заккиас был одним из тех разносторонних умов, каких было так много в эпоху Возрождения в Италии. Один из популярнейших людей в Риме, современник Микеланджело и Рафаэля, Заккиас был старшиной врачебной корпорации Вечного города, главным врачом больницы св. Духа, лейб-медиком нескольких пап. К его голосу, как авторитетнейшего эксперта, внимательно прислушивались те 12 членов судебного трибунала, которые делегировались в Рим от всей Италии, Франции, Испании и Германии. Интересны некоторые отдельные замечания, рассеянные на страницах «Судебно-медицинских вопросов». Если болезни, — говорит Заккиас, — отличаются одна от другой, то не менее отличается одна и та же болезнь у разных людей, так как на ее симптомы влияет темперамент больного. Он советовал тщательно наблюдать мимику, жесты больного, манеру держать себя; учил не жалеть времени на подробное изучение прошлой жизни больных. Наконец, он подчеркивает необходимость отдавать себе самый детальный отчет в соматическом состоянии больного, так как некоторые внутренние болезни вызывают несомненные отклонения в душевной деятельности. Заккиас предложил следующую классификацию психических расстройств:

    I. Душевные заболевания первичные.

    А. Мания.

    Экстаз. Ликантропия. Гидрофобия. Психические расстройства от укусов ядовитых животных и от некоторых ядов.

     

    В, Меланхолия.

    1) Разновидности меланхолии. Ипохондрическая меланхолия с частичным бредом; ипохондрия без бреда; галлюцинация без бреда.

     

     

    2) Состояния, близкие к меланхолии: влюбленные, демониаки и фанатики; лимфатики; энтузиасты; разгуливающие по ночам или ноктамбулы.

    IL Душевные заболевания вторичные.

    Апоплексия; Эпилепсия; Мозговой удар; Летаргия; Кома; Карус; Обмороки и липотимии; Агония.

    -

    1П. Страсти.

    Гнев; Страх; Разврат и расточительность; Опьянение н пьянство.

     

    Крайне интересны некоторые соображения Заккиаса об отличии мании от меланхолии. В этом вопросе, — говорит он, — до сих пор не было ясности: Гиппократ пользовался обоими терминами, как попало, для обозначения одних и тех же расстройств; у Аретея, Целия Аврелиана и Павла Эгинского—мания и меланхолия также сливаются между собой. Цицерон указал на то, что меланхолия и неистовство (furor) у римлян означали одно и то же; с другой стороны, неистовство равнозначуще мании; две величины, порознь равные третьей, равны между собой, следовательно, меланхолия равна мании и, действительно, древние авторы никакого различия между этими двумя терминами не проводят.

    Нельзя не согласиться, что такая критика была вполне обоснована. Это было первое в истории психиатрии откровенное и прямое указание на полнейшую неясность старинных терминов и на крайнюю трудность их адекватного приложения к целому ряду живых конкретных случаев. В настоящее время мы знаем, отчего это было так. Но, очевидно, надо было обладать большим критическим умом (а может быть умом, изощренным схоластическим воспитанием, которое не было лишено положительных достоинств), чтобы почувствовать недостаточную определенность в содержании этих двух исторически-основных обозначений в науке о душевных болезнях. Для самого Заккиаса обе болезни различны не только но симптомам, но и по причинам. Симптомы меланхолии — тоска и неподвижность, симптомы мании — ажитация и возбуждение. Таким образом, Заккиас в этом во, просе является убежденным дуалистом. И старинное наблюдение Аретея Каппадокийского, Целия Аврелиана, Павла Эгинского, что обе болезни могут переходить одна в другую, даже не подвергается с его стороны обсуждению.

    Трибунал обращался к Заккиасу по самым различным поводам: можно ли посвятить в священники эпилептика, оправившегося от своей болезни? Можно ли считать ответственным за преступление маниакального больного, произносящего бессвязные речи? Действительно ли болен такой-то каноник и нет ли здесь симуляции? Надо ли признать ответственным человека, совершившего убийство в сонном состоянии? На некоторые из подобных вопросов Заккиас давал ответы, ничем не отличающиеся от судебно-психиатрических заключений позднейших времен. По его мнению, степень правоспособности и уголовной вменяемости эпилептика зависит от целого ряда моментов. Кроме тяжести, частоты и длительности припадков, здесь играют существенную роль послеприпадочные состояния, в виде оглушенности, отупения и потери памяти. Маниак во время приступа возбуждения лишен всяких прав и ни за что не ответственен, но в промежутках между приступами ему разрешается составить завещание; он не может занимать общественных должностей, совершать богослужения и, уж во всяком случае, не подлежит посвящению в епископы. Маниак не должен давать свидетельских показаний о событиях, случившихся во время его приступа, ему не следует разрешать вступать в брак, и болезнь его может служить законным поводом к разводу. Уголовное преступление может вменяться ему в вину, если оно было обдумано заранее в здоровом состоянии. Человек, совершивший преступление во сне, должен быть наказан, если, зная за собой подобные припадки, он не принял никаких мер, не спрятал оружие, а тем более, если он остался ночевать в доме человека, к которому питает враждебное чувство, или у женщины, от которой ов в состоянии бодрствования мечтал отделаться какой угодно ценой. Женщина в истерическом припадке, в противоположность эпилептичке, хотя и падает на землю полумертвая и не говорит ничего, однако, ясно воспринимает слова окружающих и способна отвечать знаками. Так как здесь всегда имеется некоторая неясность восприятия, то женщины, страдающие истериками, должны быть приравнены, с юридической точки зрения, к мертвецам или отсутствующим, даже в том случае, когда они отвечают на вопросы кивком головы или иными движениями. Рассматривая страсти, гнев, страх и т. д., как кратковременные душевные расстройства, Заккиас считает преступления, совершенные в этих состояниях, заслуживающими более снисходительного приговора. Большой интерес представляют судебно-психиатрические воззрения Заккиаса на симуляцию и диссимуляцию. Он советует обращать особое внимание на объективные признаки, например, на сон, расстройство которого так часто наблюдается при мании и меланхолии: длительную бессонницу нет возможности симулировать. Один из способов обнаружения симуляции—это пробудить у подозреваемого субъекта какое-нибудь сильное чувство; известно, как равнодушны настоящие меланхолики к реальным жизненным впечатлениям — симулянт в таких случаях не сумеет удержаться от радости или досады. При подозрении на искусственный припадок падучей, полезно воспользоваться каким-нибудь порошком, вызывающим чихание. Но как раз эпилепсию чаще диссимулируют. В таком случае надо предложить испытуемому вдыхать дым оленьего рога или дать ему внутрь истертую в порошок сухую бычачью печень — эти субстанции считались тогда специфическими средствами для вызывания припадка.

    Таковы основные идеи этого крупного римского врача, умершего 75-ти лет, в 1659 г., накануне своего третьего избрания на должность старшины врачебного цеха, и похороненного в церкви Сайта Мария Ин-Ватичелла. Questions s medico legales были замечательным достижением XVII века. Непереведенные, к сожалению, ни на один из новейших языков, они послужили предметом обстоятельной монографии Шарля Валлона и Жениль-Перрена, извлекших из их второй части все, что относится к психиатрическому мировоззрению Заккиаса.

    Глава девятая. XVIII ВЕК (Германия и Франция). 1. Германия: Шталь и Гоффман.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    До XVIII века научное мировоззрение в центральных странах Европы было по существу однородным. Но с этого момента обозначаются различия, выражающиеся в преобладании тех или иных интересов, в методах работы и характере обобщений. Во главе научного движения попрежнему стояли Англия и Франция, отчасти Италия. Наиболее значительные успехи в области физики, химии и практической механики были связаны с именами Уатта, Фультона, Лагранжа, Лавуазье, Гальвани, Вольта. Их работы подготовили тот коренной переворот в промышленности, который должен был к концу века заложить основы для новых форм человеческого бытия и структуры общества.

    В этом процессе Германия, раздробленная на мелкие государства и обедневшая от продолжительных войн, значительно отставала. И в то время, как ее централизованные западно-европейские соседки, в лице своих господствующих классов, уже успели, опираясь на материальный достаток, усовершенствовать столь полезные для процесса накопления естественно-научные методы и соответствующие философские построения, германские страны, т.е. их цеховые ученые, в одиночестве размышлявшие в патриархальной обстановке какого-нибудь Галле, Геттингена или Вюрцбурга, создавали абстрактные теории, нередко весьма далекие от реальной действительности. Таков был, например, Эрнст Штааль (1660 —1734), знаменитейший химик, творец теории флогистона, предшественницы кислородной теории горения, выдвинутой Лавуазье. В истории психиатрии он сыграл явно реакционную роль. Провозвестник чистейшего анимизма, Штааль учил, что материя сама по себе безжизненна, и только душа является причиной всех движений тела; она строит его, удерживает в целости, знает обо всех переменах, происходящих в отдельных частях организма, о процессах питания, кровообращения, о выделениях и воспалениях — обо всем; и в случае болезни она же посылает к заболевшему месту энергию, необходимую для того, чтобы путем целесообразных движений удалить из организма вредные части. Таким образом, исцеление тела зависит единственно от души. Выставляя эту теорию, Штааль думал, что он целиком опирается на повседневный опыт. Разве страх и гнев, печаль и радость не изменяют ритма дыхания, не изменяют цвета человеческой кожи, не действуют на сосуды? Кто не знает, что душевное волнение у беременной женщины отражается на ребенке, у которого даже может появиться на теле пятно, соответствующее форме предмета, испугавшего мать? И неизвестно ли каждому врачу, что душевное состояние больного влияет на ход болезни? Верные по существу наблюдения, касающиеся психогенных расстройств, Штааль положил в основу широкого обобщения, которое, в силу именно своей широты, имело явно отрицательное влияние на последующее развитие науки.

    Диалектическим отрицанием анимизма была теория многолетнего соперника Штааля и его сослуживца по университету в Галле, Фридриха Гоффмана (1660—1743). Представитель механистического мировоззрения, Гоффман учил, что жизнь есть не что иное, как движение крови и соков в непрестанном круговороте. Внутри нервов,— думал он, — также протекает особая жидкость, которая держит мускулы в состоянии непрерывного тонуса; острые болезни возникают тогда, когда тонус усилен сверх меры и наступает спазм; хронические болезни происходят от ослабления тонуса — атонии. Таким же способом возникают и обе противоположные по знаку душевные болезни— мания и меланхолия. Многие, вероятно, удивятся,—говорит Гоффман,— найдя эти страдания, описанными в одной и той же главе. Однако, в этом нет ничего странного, так как отличие между ними чисто количественное. Душевные болезни зависят от разных причин: от задержки кровотечений, от застоя крови в брюшной полости, от непомерного гнева и страстей, которые сами, однако, возникают от телесных причин. На таком патогенезе основано «естественное лечение», предлагаемое Гоффманом: кровопускания, холод на голову, отвлечение на кишечник и проч. Профилактика психозов должна состоять в своевременных и регулярных кровопусканиях и в правильной образе жизни. В своей книге «Рациональная система медицины» J он приводит несколько историй болезни, где в кратких и энергичных строках изложено все, что интересует врача-практика: этиология, диагноз, лечение.

    Пятидесятилетний полнокровный человек, упустивший сделать себе кровопускание, заболел манией; после горячих ножных ванн, извлечения крови из вены, винокаменной кислоты и потогонных внутрь — он поправился. У одного сорокалетнего еврея, впавшего в меланхолию по поводу смерти ребенка, было применено лечение ножными ваннами и карлсбадской солью. Несмотря на то, что болезнь приняла периодическое течение с чередованием меланхолии и мании, он поправился под влиянием такой терапии. В этих коротеньких записях целиком отражается почти вся германская психиатрия первой трети XVIII века. Вероятно, это были случаи из частной практики Гоффмана; психиатрических учреждений лечебного типа Германия в то время еще не знала, так как ее «дома для умалишенных», представлявшие собой отделения при исправительных заведениях, и «приюты» в монастырях, выполняли лишь полицейские задачи и не преследовали лечебных целей. Мы увидим впоследствии, что даже в начале XIX века эти места заключения душевно-больных не имели ничего общего с терапией психических заболеваний. О существовании в то время каких-либо частных лечебниц мы ничего не знаем.

    2. Архивные изыскания Серье. О пансионатах для привилегированных больных во Франции.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Между тем непрерывный рост материального благосостояния средних классов во Франции и в Англии, с вытекавшим отсюда совершенствованием обще-культурного уклада жизни, естественно вызвал потребность в более квалифицированной помощи душевно-больным, принадлежавшим к упомянутым классам. Ответом на такой спрос явилось соответствующее предложение, исходившее, во-первых, от провинциальных врачей и частных лиц, открывавших в окрестностях больших городов специальные психиатрические пансионы, и, во-вторых, от монашеских конгрегации, приобревших некоторую опытность в обслуживании больных. Отрывочные данные, сохранившиеся в литературе, не говорят нам ничего хорошего об этих начинаниях в Англии. Известно, например, что специальная комиссия, обследовавшая частные лечебницы, обнаружила там даже в начале XIX века массу злоупотреблений. Во Франции обстоятельства, по-видимому, сложились кое-где более благоприятно. Опубликованные Серье и Либером архивные материалы показывают, что ордену иоаннитов удалось поставить психиатрическое дело на значительную высоту. Пансионы, открытые еще в 1630 г. орденом при больницах Шарантон и Санли, с течением времени совершенствовались и в первые десятилетия XVIII века уже представляли такие учреждения, в сравнении с которыми государственные приюты казались тюрьмами самого примитивного типа. Конструкция этих парижских пансионов рисуется в следующем виде.

    В постоянном соприкосновении с больными, в роли их руководителя выступал так называемый монах-директор (frere directeur), проводивший с ними большую часть времени; лечением руководил особый больничный монах (frere infirmier), которого можно сравнить с врачом-ординатором современной больницы; за правильным ходом всего дела наблюдал попечитель или помощник приора, а во главе всего учреждения стоял приор, или заведующий, равнозначный по своим обязанностям главному врачу наших психиатрических учреждений. Средний персонал — «санитары» и палатная прислуга (garcons) получали от братии постоянные указания «относиться к больным мягко и сострадательно».

    Что касается размещения больных, то «поразительно,— говорит Серье, — до какой степени научил вековой опыт этих монахов всем тем правилам и приемам, которые выработаны новейшей психиатрией».

    Каждый пансионат имел четыре отделения:

    1. Свободный корпус для «благоразумных» больных и для неутративших «доброй воли».

    2. Полусвободные корпуса.

    3. Крепкий корпус, или отделение с надзором для а пансионеров, находящихся под замком».

    4. Госпитальное отделение — на случай острых заболеваний.

    Обитатели свободного и полусвободного корпусов, больные спокойные и безопасные, беспрепятственно прогуливались по всему дому. Некий Латюд, содержавшийся в пансионате при Шарантоне, оставил записку, рисующею нам типы некоторых своих товарищей: многие,— пишет он,.— приходят в возбужденное состояние периодически, в определенное время года, в остальные же месяцы они в ясном сознании и здравом уме; тогда их ни в чем не стесняют; запирают их только, когда они уже готовы впасть в свойственное им прискорбное состояние; у других наблюдается помешательство «тихое», состоящее в какой-нибудь одной ложной идее, при чем во всех других отношениях они рассуждают правильно. Этой категории пансионеров разрешается выходить из комнат, видеться друг с другом, собираться; некоторым предоставляется свободный выход.

    В крепком корпусе помещались беспокойные, антисоциальные элементы, нуждающиеся в исправлении, от которых постоянно можно было ждать проявления дурных инстинктов. Крепкий корпус в Санли имел два отделения, с 22 и с 14 комнатами; это было двухэтажное здание с большим вестибюлем и широкими коридорами; одна из комнат была побольше, на три кровати; меблировка была всюду одинакова: деревянная кровать, стол и стул. Для отопления устроены были три печи, коридоры освещались пятью стеклянными фонарями; была даже медная ванна с крышкой и бассейн из полированной меди. При отделении был карцер (cachot), который должен был представлять собой, согласно позднейшему разъяснению 1783 г., комнату, построенную несколько более прочно нежели другие, но вполне гигиеничную. Когда кто-либо из пансионеров переводился туда, приор обязан был сейчас же «известить министра или магистрат» о мотивах подобного наказания.

    В госпитальное отделение помещали тех, кто нуждался в специальном уходе, а также пансионеров, ослабленных отказом от пищи или же наклонных к самоубийству.

    Регламент 1765 г. и разъяснение 1783 г. дают нам некоторые подробности внутренней жизни этих учреждений. В § 11-м регламента сказано: «Никто из пансионеров не должен пользоваться под каким бы то ни было предлогом собственной одеждой, в виде долгополых сюртуков, шляпами и обувью, ни у кого не должно оставаться на руках ни ножей, ни ножниц, ни металлических вилок, ни тростей, ни палок; больных надлежит брить каждую неделю, и специальное лицо должно присутствовать, наблюдая за тем, как больной стрижет себе ногти, а когда эта операция закончена, немедленно отбирать у него ножницы. Больные облачаются в халаты поверх теплого жилета и драповых брюк. Им выдаются шерстяные чулки, туфли и колпаки; белье должно быть из хорошего белого полотна, но без всяких украшений; платки носовые должны быть обыкновенные».

    §12. Помещение. Больные помещаются каждый в отдельной комнате, где должна быть кровать с набитым соломой тюфяком, хорошим матрацом, подушка, два одеяла, пара простынь, стол и т. д.

    Далее в параграфе «О развлечениях» сказано следующее: «В часы, свободные от приема пищи и отдыха, руководитель в сопровождении нескольких прислужников идет с партией заключенных на прогулку в сад, между тем как больные, оставшиеся в «Крепком корпусе», занимаются чтением или какими-нибудь играми, вроде шахмат, трик-трака, шашек, бильярда». В распоряжении заключенных была библиотека и газеты.

    Методы лечения соответствовали состоянию медицины того времени: кровопускания, слабительные, мушки, антиспазматические средства, наркотики. С 1720 г. в Шарантоне широко пользовались водолечением, главным образом, ваннами и обливанием холодной водой.

    Если кто-нибудь из заключенных оказывал на своих товарищей деморализующее действие, его отделяли. Тот факт, что руководители подобных пансионатов обладали некоторым опытом в обращении с душевно-больными, подходили к ним прямо и просто, не боялись их, подтверждается также свидетельством знаменитого Мирабо, которое касается некоего приора Пуссиона, получившего прозвище «целителя сумасшедших». В самый год революции к нему привезли больного, связанного по рукам и ногам; первой его заботой было немедленно снять с больного путы; этот приор не уставал повторять, что меры стеснения не только излишни, но и приносят вред.

    Таковы интересные материалы, извлеченные Серье и Ли-бером из парижских и провинциальных архивов. Данные, приводимые этими исследователями, конечно, не подлежат ни малейшему сомнению; однако, нарисованная ими картина не отражает всех сторон психиатрического дела в XVIII веке во Франции. Названные авторы, видимо, пытаются доказать, что французская психиатрия задолго до Великой революции уже встала на правильный путь, т.е. уже осудила те меры стеснения, с которыми только в конце века повел такую энергичную борьбу Филипп Пинель. Возникает недоумение: если все было так благополучно, то чем объяснить те ужасы, которые послужили поводом для выступления этого выдающегося врача? Вопрос разрешается очень просто: пансионаты при больницах, называемых общим именем Шаритэ, были привилегированными учреждениями, и пансионеры, которые должны были пользоваться здесь бельем «без украшений» (хотя и сшитый из «хорошего полотна»), ходили до своего заболевания в бархатных кафтанах и напудренных париках. Ни в одной строчке приведенных регламентов и разъяснений нет ни малейшего указания на то, чтобы в эти «отдельные комнаты», где были «хорошие матрацы», приглашался когда-нибудь врач на помощь приору и другим братьям; даже в госпитальном отделении, куда помещались заболевшие острыми болезнями, распоряжался минах. Французская светская медицина, видимо, прошла мимо этих пансионов, не давших таким образом ничего для истинного развития теоретической психопатологии и практической психиатрии. Можно думать, что она поступила так не по своей инициативе: духовные врачеватели ревниво закрывали от нее двери этих обителей.

    3. Французские государственные "убежища".

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Надо, однако, признать, что и государственные больницы Парижа, где содержались душевно-больные «третьего» и «четвертого» сословия, также не представляли собою учреждений, куда охотно заглядывали врачи. Присмотримся ближе, как была организована психиатрическая помощь широким слоям населения во Франции в середине XVIII века.

    Декретом от 16 сентября 1760 г. в Париже всякий душевно-больной должен был непременно пройти через больницу Hotel-Dieu, где для этого были отведены две палаты: палата святого Людовика на 42 человека мужчин и палата святой Женевьевы на такое же приблизительно число женщин. Сюда примыкали приемная и ванная комната с двумя ваннами. Это было психиатрическое отделение. Штат отделения состоял из двух наемных служителей, из которых один был банщиком. В каждой палате было по 6 больших кроватей и по 8 меньших размеров, при чем на каждой большой кровати помещалось по трое, четверо. Легко представить себе, что могло бы дать врачебное наблюдение для теории науки, когда возбужденные больные, очутившиеся на одной кровати, начинали наносить друг другу удары, царапались и плевали, в то время, как единственный палатный служитель, призвавши на помощь банщика, запасшись веревками, и нередко вооруженный палкой, принимал деятельное участие в побоище, пока ему не удавалось наконец связать по рукам и ногам зачинщика или зачинщицу драки. Надо заметить, что условия в этой центральной парижской больнице были в то время одни из самых худших во всей Франции: в Лионе, например, в психиатрическом отделении больницы было 38 отдельных комнат, в Руане имелось до 85 таких «лож» (нечто в роде маленьких изоляторов), в которых больной, по крайней мере, был гарантирован от нападений соседа. В такой обстановке должен был решаться вопрос: излечим ли данный больной, или нет. Для этого пробовали лечить: делали повторные кровопускания, давали слабительные, опий и, конечно, знаменитую чемерицу, которою пользовался еще пастух Меламп, леча дочерей царя Прэта, и которая прошла через всю историю психиатрии, выдержав испытание времени. Кроме того, больным делали ванны и обливали их холодной водой. Не трудно вообразить, как эти две ванны обслуживали 84 человека, особенно если вспомнить тогдашние технические условия. Если по истечении нескольких недель не наступало улучшения, больные признавались неизлечимыми, и тогда их переводили в так называемые «Маленькие домики» — Petites maisons (впоследствии Hospice du menage) или в Бисетр (мужчин) и в Сальпетриер (женщин).

    0x01 graphicРис. 2. Камеры в Бисетре (XVIII век).

    «Маленькие домики» заключали в себе 44 «ложи» для беспокойных больных обоего пола. Они принимались туда не иначе, как по свидетельству «врачей и хирургов», признавших факт неизлечимости. Каковы были критерии для такого безотрадного заключения, — нам неизвестно; видимо, главное значение имел срок: пять-шесть недель позволительно было еще надеяться, но после этого срока начинался уже дантовский ад: больные выходили не только из круга хоть каких ни на есть лечебных мероприятий, но и всякого медицинского наблюдения. Нет никаких сомнений, что немалый процент излечимых случаев попадал в эти «Маленькие домики», в Бисетр и в казематы старинного селитренного завода, так и сохранившего это название — Сальпетриер (от французского слова селитра — salpetre). Трагически звучит предположение, что, даже поправившись, больной не мог доказать, что здесь ему больше не место. Вероятно, настойчивые и повторные заявления о том, что он выздоровел, казались, наоборот, несомненными признаками неизлечимого помешательства. По мере того, как подвигалось время, и XVJII век достиг своих семидесятых годов, обстановка в этих трех приютах для хроников становилась все хуже и хуже. Если вспомнить, что Париж привлекал пришельцев со всей остальной Франции, что увеличивалось и само коренное население столицы, что еще не было патронажа и некуда было эвакуировать хроников, то нетрудно вообразить то колоссальное переполнение этих свалочных мест, которые лишь по недоразумению еще назывались больницами. К этому необходимо присоединить еще один фактор: полное расстройство французских финансов заставляло беречь каждый грош и уже во всяком случае не тратить деньги напрасно на безнадежных больных. Вот какую картину Сальпетриера дает нам Этьенн Паризе.

    «Здание было совершенно непригодно для жилья. Заключенные, скорченные и покрытые грязью, сидели в каменных карцерах, узких, холодных, сырых, лишенных света и воздуха; ужасные конуры, куда не хватило бы духа запереть самое отвратительное животное! Умалишенные, которые помещались в эти клоаки, отдавались на произвол сторожей, а сторожа эти набирались из арестантов. Женщины, часто совершенно голые, сидели закованные цепями в подвалах, которые наполнялись крысами во время поднятия уровня воды в Сене».

    История сохранила нам еще одно знаменитое описание Бисетра и Сальпетриера. Герцог Ларошфуко-Лианкур в 1791 г. представил Учредительному собранию доклад о своем посещении этих мест: «Посмотрим на заведения Бисетр и Сальпетриер,—мы увидим там тысячи жертв в общем гнезде всяческого разврата, страданий и смерти. Вот несчастные лишенные рассудка в одной куче с эпилептиками и преступниками, а там, по приказу сторожа, заключенных, которых он пожелает наказать, сажают в конуры, где даже люди самого маленького роста принуждены сидеть скорчившись; закованными и обремененными цепями, их бросают в подземные и тесные казематы, куда воздух и свет доходят только через дыры, пробитые зигзагообразно и вкось в толстых каменных стенах. Сюда, по приказу заведующего, сажают и мужчин, и женщин и забывают их тут на несколько месяцев, иногда и на несколько лет… Я знаю некоторых, проведших таким образом по 12 — 15 лет».

    Глава десятая. ХVIII ВЕК (продолжение: Франция и Италия). Теоретическая психиатрия во Франции: Буасье де-Соваж...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Французская психиатрия первой половины XVIII века почти вся целиком воплотилась в лице Буасье де Соважа (1706—1767), профессора в Монпелье. Его «Методическая нозология»—плод не столько самостоятельных наблюдений, сколько книжной учености, не пропустила, по-видимому, неотмеченным ни одного психопатологического симптомокомплекса или отдельного признака, кем-либо и когда-либо упомянутого в древние и новые времена. Сложная классификация Буасье де Соважа крайне типична для XVIII века, отличавшегося своим пристрастием к бесконечным подразделениям и перечням. Подобно государственной структуре, принявшей «окончательные» формы феодальной монархии, людям казалось, что и в области науки все существенное установлено раз навсегда. Являлась потребность сделать опись богатствам, накопленным от предыдущих веков, разложить их по категориям, повинуясь строгим правилам придворных церемониалов, ложноклассической драматургии и классификаторскому гению Линнея, указавшему всем животным и растительным видам прочно уготованное место в великой «системе природы».

    Вот классификация Буасье де Соважа:

    CLASSIS OCTAVA. (Восьмой класс).

    MORBI VESANI SEU VE8ANIAE.

    (Душевные болезни).

    I. OHDO I (Отдел I). MORBI DELIRI (Бредовые расстройства).

    1. Amentia (Demence, слабоумие). A. senilis, A. serosa, A. a venenis, aliatalia.

    2. Mania (Folie, помешательство). М. spontanea, M. ex quartana.

    3. Melancholia (Mel. Folie, меланхолия). M., scytharum, M. an-glica, Taedium vitae. M. heraclitica, M. mysantropica, M. milesiana, M. cynanthropica.

    4. Daemonomania. D. sagarum, D. vampirismus, D. simulate, D. a vermibus, D. fanatica.

    5. Paraphrosyne (Transport, Delire, бред с затемнением сознания). P. ex narcoticis, ex pathematibus, ex cephalalgia, P. lethar-gica, P. febrilis, P. ab exanthematibus, P. scorbutica.

    6. Agrypnia (Insomnie, бессонница). A. arthritica, A. avermibua, A. cephalalgica, A. ex pancreate, A. melancholica.

    II. ORDOII (Отдел II). MORBI IMAGINARII (Расстройства воображения).

    1. Oblivio (поражения памяти). О. spontanea, 0. a peste, О. a cephalalgia.

    2. Могоsis (Stupidite, бессмыслие). M. ab hydrocephalo, M. a tumore in cerebro, M. ab hydatidibus, M. ab ischuria.

    3. Vertigo (головокружение). V. plethorica, V. laterally V. verminosa, V. syphilitica, V. stomachica, V. ex abscessu, V. fugax, V. ex ictu, V. verticalis, V. febrilis, V. hysterica, V. hypochondriaca, V. jumentorum, V. a venenis, V. a terrae motu, V. ab ischuria, M. epileptica.

    4. Suffusio. S. scintillans, S. muscas referens, S. objecta adangens, S. objecta emarginans, S. objecta duplicans, S. scotoma.

    5. Sугigmus. S. fugax, S. ex lapsu, S. catarrhalis, S. cephalal-gicus, S. a ventriculo, S. arthriticus, S. surdorum, S. syphuiticus, 8. a viscerum obstructione.

    6 Somnabulismus. S. ulgarie, S. stupidus, S. catalepticus.

    7. Panоphоbia. P. nocturna, P. hysterica, P. a vermibus.

    8. Hypochondrias. H. spontanea, H. exhaustorium, H. hepatica.

    III. ORDO III (Отдел III). MORBI MOROSI.

    (Расстройства воли).

    1. Nostalgia. N. simplex, N. symptomatica.

    2. Erotomania. E. vulgaris, E. phrenitica.

    3. Satугiasis. S. spontanea, S. a cantharidibus.

    4. Nymphomania. N. coelibum, N. ex ovario, N. a tarantula,

    N. somnanbulans.

    5. Tarantismus. T. a tarantula alba, T. a tarantula stellata, T. a tarantula uvaea, T. a scorpio, T. mirandus, T. a musomania.

    6. Rabies (Rage). R. canina, R. periodica, R. a mancanilla.

    7. Hydrophobia. H. spontanea, H. vulgaris.

    8. Воu limia. B. lapina, B. ab ihsectis, B. indica, B. syncopalis, B. verminosa, B. biliosa, B. nocturna, B. agraviditate.

    9. Сасоsitia. C. melancholica, C. a nausea, C. arthritica, C. plethorica, C. a suburra.

    10. Piсa P. esculentorum, P. a flatibus, P. a scabile repulsa, P. hysterica, P. malacia, P. liquidorum.

    11. Pliant a si a. Ph. visus, Ph. odoratus.

    12. Pоlуdipsia. P. febrilis, P. ascitica, P. a dipsade, P. ab ischuria, P. a diabete.

    13. Antipathia. A. humana.

    В вопросе этиологии психозов Соваж — дуалист. Он не отрицает, что многие бредовые состояния и дикие фантазии зависят от изменений в мозгу, но по его мнению неправильно как здоровый рассудок, так и помешательство сводить исключительно на сохранность или повреждение «волокон»: надо также принимать во внимание значение самообладания человека, его умение умерять свои страсти. Если бы все зависело от одной анатомии, то мы лишены были бы возможности действовать убеждением на наших больных, а между тем это возможно. «Необходимо только,— говорит Буасье-де-Соваж, — чтобы врач, оказывающий помощь душевно-больным, был человеком образованным, терпеливым и мягким в обращении. Он должен приобрести доверие больного, чтобы открыть первопричину ошибочных суждений, так как невозможно излечить помешательство, если не знаешь, отчего оно появилось». Иногда причины известны — это опьяняющие напитки, страмоний, опий, белладонна, перемежающаяся лихорадка, головная водянка, опухоль мозга, наконец, старость, а также преждевременное истощение организма от неправильной жизни и чрезмерных животных страстей; часто ближайшим поводом служат жестокие удары судьбы; но в целом ряде случаев происхождение безумия покрыто глубоким мраком1. Следующим этапом в развитии французской психиатрии была книга Лорри (1726—1783) «О меланхолии и меланхолических заболеваниях» 2. Большой знаток классической литературы (и неизвестно в какой мере имевший возможность самостоятельно наблюдать психозы), этот автор охотно пользуется старинными гуморальными гипотезами о действии черной желчи, однако, на ряду с этим, не пренебрегает также и механистическими объяснениями современной ему медицины, а Эластические» волокна, т.е. нервы, приходят иногда в состояние максимального спазма. И тогда, помимо всякой черной желчи, возникает картина меланхолии, которую и следует в таких случаях называть melancholia nervosa. Таких больных невозможно развеселить, так как эластические волокна — носители уныния и грусти, находятся в спазматическом сокращении; и нельзя убедить их также в неправильности какой-либо идеи, так как волокна, в которых гнездится эта идея, болезненно напряжены. Такого рода нервная меланхолия появляется у женщин в форме истерии, а у мужчин — в форме ипохондрии. При этой болезни наблюдаются иногда внезапные вспышки возбуждения, заслуживающие вазвавия мании. Такой переход зависит от целого ряда причин: во-первых, от особого предрасположения, которое Лорри называет идиосинкразией, во-вторых, от влияния окружающей обстановки, бытовых условий, легкомысленного образа жизни, в-третьих, специально от пьянства и, в-четвертых, от непомерного умственного напряжения. Нервная меланхолия, по описанию Лорри, сопровождается целым рядом изменений в деятельности всего организма: нарушаются выделения, падает питание, иногда появляется жар, который, в затянувшихся случаях, нередко приводит к чахотке. Во второй части своего труда Лорри останавливается на другой виде меланхолии, зависящей, как сказали бы в наше время, от нарушенного химизма. Эта гуморальная меланхолия—melancholia humoralis,—появляющаяся в результате целого ряда внутренних болезней, природу которых Лорри, однако, не указывает, обработана им в духе древних медицинских писателей. Книга Лорри пользовалась большим распространением в медицинских кругах. В 1770 г. во Франкфурте вышло немецкое издание ее.

    Крайне характерным явлением для предреволюционной эпохи во Франции было пространное сочинение Ле-Камю (1722—1772) «Медицина души», в котором уже явно отражаются материалистические тенденции середины ХУНТ века. Главное значение в этиологии нервных и душевных болезней автор приписывает непосредственным влияниям среды. Он подробно останавливается на роли климата, на физическом воспитании и на других внешних моментах и дает сравнительную характеристику различных народностей. Несмотря на наивное изложение и легковерное пользование непроверенными фактами, нас не может, однако, не заинтересовать эта первая попытка монографической обработки темы об этиологии душевных болезней, с преимущественным акцентом на экзогенных условиях. Через год после Ле-Камю вышла книга Дюфура (1770)—«Этюд о человеческом разуме и его болезнях». Описывая слабоумие, манию, меланхолию, помешательство, ипохондрию, автор пытается объяснить, почему эти болезненные состояния так редко поддаются лечению. Причина, по его мнению, простая: до сих пор считалось само собой понятным, что эти недуги сосредоточиваются в мозгу, а между тем в их происхождении по большей части виновны совершенно другие органы. Болезни кишок, уплотнение печени и селезенки и многие другие процессы во внутренних частях организма — вот, что вызывает длительные нарушения психической деятельности. Чисто психические причины Дюфур почти не принимает в расчет.

    Совершенно особое место в истории французской психиатрии второй половины XVIII века занимает Дакен (1732—1815). Уже самое заглавие его труда сразу освещает нам роль и значение Дакена: «Философия помешательства, или опыт философского изучения людей, заболевших помешательством, где доказывается, что эта болезнь должна быть подвергнута прежде всего психическому лечению». Главное лечебное средство — это мягкое человеческое обращение с больными. Надо приобрести их доверие и даже привязанность, а для этого необходимо уметь становиться иногда на их точку зрения, вдуматься в их неправильные идеи и до известной степени быть помешанным вместе с ними (etre fou avec eux). Дакен жил и работал в провинции. Маленький городок Шамбери, затерянный в гористой Савойе, представлял собой, разумеется, узкое поле для врачебной деятельности. Под управлением Дакена была небольшая больница, где он отвел особую палату для душевно-больных, а в саду построил отдельный павильон для беспокойных. В это суровое время повсеместного применения цепей и наручников, в эпоху господства темных казематов, описанных Ларошфуко и Паризе, больные Дакена много часов проводили на свежем воздухе, для них устраивались развлечения и были организованы различные виды ручного труда. Дакен был совершенно самостоятельный наблюдатель и оригинальный исследователь. Мы не найдем в его книге многочисленных цитат и слепого поклонения предшественникам. Он изгнал из употребления покрытые пылью веков меланхолию и манию, без которых не могла обойтись ни одна систематика. В своей простой классификации он ограничивается чисто внешним описанием клинических типов, как бы предоставляя будущим исследователям дальнейшую детализацию этих суммарно-начертанных форм. Вот подразделение Дакена:

    1. Душевно-больные возбужденные;

    2. » » спокойные;

    3. » » с чудачествами;

    4. » » с нелепыми мыслями;

    5. » »с понижением умственны! способностей;

    6. » в со слабоумием.

    Гуманная психиатрия Дакена не была исключительным явлением в описываемую эпоху. Старинные предписания великих врачей древности — Аретея и Сорана — снова воскресли в XVIII веке после того, как жестокие Средние века тщетно пытались изгладить о них всякую память. В солнечной Флоренции жил в то время замечательный врач, Винченцо Киаруджи (1759—1820), профессор медицинской академии и директор госпиталя св. Бонифация. Его ясная голова была совершенно свободна от всякой схоластики и метафизики, его широкое сердце полно горячим сочувствием к больному. Он категорически запретил суровое обращение с больными, какое по традиции широко практиковалось в его родном городе. В его классическом труде «О помешательстве вообще и о различных видах его, медико-аналитический трактат с приложением ста наблюдений» (1793—1794) излагаются те правила, которым великий итальянец следовал с самого начала своей деятельности. В своей больнице, специально построенной для психиатрических целей, он завел изоляторы, куда переводились возбужденные больные, и, таким образом, получилась возможность обходиться не только без наручников и цепей, но даже отказаться от других, более мягких приемов физического стеснения. Один из первых в настоящем смысле слова специалистов-психиатров, Киаруджи еще в конце XVIII века читал клинические лекции по душевным болезням; он собирал самостоятельные наблюдения, на основе которых и написал свою книгу, не позабыв, однако, изложить подробнейшим образом все, что было создано врачебной мыслью для познания психозов, начиная с древнейших времен. Он заботился о приискании и обучении среднего и младшего персонала; своему любимому детищу — госпиталю св. Бонифация — он стремился придать не только внутреннее содержание научно поставленного психиатрического учреждения, но и изящество внешних форм и красивое убранство палат.

    Что такое душевная болезнь? Длительное нарушение психической деятельности, протекающее без лихорадки и вызываемое повреждением мозга.

    Киаруджи различал следующие формы: а) частичное помешательство, или меланхолию, когда бредовые идеи относятся к одному или к небольшой группе предметов; 6) общее помешательство, или манию, при которой больные возбуждены и склонны к насильственным актам; в) слабоумие, или общее помешательство, при котором аффективные расстройства отступают на второй план. К меланхолии склонны люди, слабые телом и духом, отпрыски семейств, в которых наблюдались душевные болезни; предрасполагающим моментом является врожденный меланхолический темперамент, а также плохое воспитание, при котором упущено было гармоническое развитие личности; случайными поводами к болезни могут служить сильные душевные волнения и страсти, сосредоточивающие внимание человека на ограниченном круге идей. Мания часто зависит от переполнения сосудов кровью и от других чисто физических причин. Слабоумие развивается только тогда, когда мозг поражен каким-нибудь глубоким материальным процессом. Есть основание думать, что Киаруджи между формами с приобретенным слабоумием уже умел отличать прогрессивный паралич. Книга Киаруджи содержит несколько десятков протоколов вскрытий душевно-больных. Ко времени ее выхода в свет его великий соотечественник Джиованни Баттиста Морганьи (1682— 1771) уже успел основать целую науку, патологическую анатомию, изложенную в 75 письмах, составивших книгу под общим заглавием «О местоположении и причинах болезней». Он ввел в медицину анатомический способ мышления. В области патологии нервной системы Морганьи окончательно обосновал предположение своего учителя Вальсальвы, что мозговое кровоизлияние всегда находится на противоположной по отношению к параличу стороне; он впервые описал гумму мозга и, вскрывая умерших душевно-больных, стремился поставить данные вскрытия во взаимную связь с клиническими признаками болезни. Один из его протоколов рисует нам не только состояние патологической анатомии около 1760 г., но и дает некоторые указания на положение душевно-больных в Италии в годы, непосредственно предшествующие началу деятельности Киаруджи.

    Молодой человек, страдавший буйным помешательством, был найден мертвым в своей камере после того, как часом раньше у него выпустили около двух стаканов крови из сонной артерии. Варварское обращение надсмотрщика было причиной его смерти. Больной сорвал с головы повязку и за это получил сильный удар кулаком в нижнюю часть живота н по лбу, после чего ему так сильно затянули бинт на затылке, что он задохся. Сосуды обеих мозговых оболочек были растянуты темной жидкой кровью, в желудочках мозга было водянистое скопление, plexus chorioideus был тёмно-красного цвета и на нем водяные пузыри.

    Таков пример этих примитивных протоколов — один из первых образчиков настойчивых и терпеливых исканий, на которые научная психиатрия потратила огромное количество энергии, стремясь отыскать анатомический корре-лат для психопатологического процесса. Морганьи мог быть и в другом отношении учителем Киаруджи. Говоря о душевных болезнях (и, между прочим, отмечая трудность отличить манию от меланхолии и указывая на то, что эти болезни могут чередоваться у одних и тех же больных), великий анатом строго осуждает Цельса, советовавшего бить маниакальных больных; напротив, он одобряет ВальсалЬву, которого ему приходилось неоднократно видеть в те моменты, когда умалишенные обступали его со всех сторон, и он давал наставления врачам и надсмотрщикам, как обращаться с ними: только в самых крайних случаях, учил он, можно связывать больного, но делать это необходимо крайне осторожно, подкладывая мягкие ткани между повязками и кожей ~. Очевидно, в госпитале св. Бонифация во Флоренции получили свое воплощение идеи, уже давно передававшиеся из поколения в поколение итальянских врачей.

    Воззрения Морганьи встретили горячее сочувствие у его знаменитого современника Альбрехта Галлера (1708—1777), автора «Элементов физиологии», одной из великих книг этого великого века. Галлер не был психиатром, но нельзя не приписать большой роли в истории науки о душевных болезнях тому человеку, который 1) трезво реалистически смотрел на функции нервной системы н 2) ввел понятие о раздражимости тканей. Он говорил очень просто: «Я называю раздражимою всякую часть человеческого тела, которая становится короче, если она приходит в соприкосновение с посторонним телом. Я называю чувствительным волокном такое, которое дает мозгу сведения о своем прикосновении к чему-нибудь. Мышцы в сухожилия сами по себе нечувствительны, это свойство принадлежит только нервам». Галлер еще не отличал чувствительных нервов от двигательных. Эго открытие 60 лет спустя после выхода в свет «Элементов физиологии» сделал англичанин Чарльз Белль.

    Глава одиннадцатая. АНГЛИЙСКАЯ ПСИХИАТРИЯ В ХVIII ВЕКЕ. 1. Келлен, Браун, Кричтон и другие.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Англия XVIII века представлена была несколькими выдающимися врачами, воспринявшими от Сиденгема и Уиллиса трезво реалистические принципы научно-клинической медицины. В их распоряжении, как мы скоро увидим, уже был обширный психиатрический материал: большие лондонские и шотландские больницы пропускали ежегодно не одну сотню больных. Кроме того, Соединенное королевство славилось и некоторыми из своих частных учреждений. Эти обстоятельства объясняют появление целого ряда «трактатов» и «руководств», влияние которых, не ограничиваясь Британскими островами, простиралось далеко по всему европейскому континенту. Уже Уилльям Бетти и Джон Монро усердно разрабатывали различные стороны практической психиатрии, но истинным основателем этой науки в Англии был Уилльям Келлен (1712—1790), профессор в Глазго. Келлен собрал вокруг себя целую школу врачей и издал в 1777 г. учебник, помимо своих достоинств, интересный для нас тем, что он был переведен на французский язык Пинелем. Преподаватель медицины почти в полном ее объеме, но главным образом невролог по своим преобладающим интересам, Келлен приписывал нервной системе главнейшую роль в жизни животного организма. От нее зависят, по его мнению, все отклонения душевной деятельности, которые поэтому следует называть неврозами, т.е. поражениями нервного вещества. В таком органическом смысле, необычном для современного уха, слово «невроз» было впервые введено Келленом в систематику нозологических обозначений. Работа мозга, по мнению Келлена, колеблется между двумя полюсами: минимум он назвал атонией, максимум — спазмом. Носителями атонии и спазма являются так называемые фибры, или нервные волокна. Возможно, что он был знаком с книгой Лорри, уже успевшей к тому времени получить довольно широкое распространение. Минимальная напряженность волокон дает меланхолию, спазм — маниакальное возбуждение. Свои неврозы он помещает в отдел везаний (везания— отсутствие здравомыслия: те — частица отрицания, sania— Здравый рассудок). Везанию он разделил на четыре больших класса: 1) аменция (в смысле слабоумия), 2) меланхолия, которую он делит на несколько симптоматологических групп (с галлюцинациями, без галлюцинаций, с демономаническими идеями, с тоской по родине и т. д.), 3) мания, или общее помешательство и 4) ониродиния, или состояние сноподобного помрачения сознания.

    Ассистент Келлена, Джон Броун (1735—1788), автор книги «Элементы медицины» (несчастный человек, погибший от алкоголя и опия), ввел в науку два новых термина: стения и астения, равнозначных келленовским спазму и атонии. Он учил, что жизнь существует только в том случае, если на организм действуют внешние стимулы, на которые живая ткань отвечает, приходя в стеническое или астеническое состояние. Видимо, стоя всецело на почве механистической натурфилософии, Броун представлял себе животную машину, как сумму сложно организованных рефлексов. Оп не оставил после себя ни психиатрической классификации, ни казуистических сообщений. Однако, общий дух его мировоззрения, а также предложенные им термины, прочно удержавшиеся в науке, заставляют нас упомянуть о нем в нашем исследовании.

    Далее к Келлену примыкает Томас Арнольд с его двухтомным сочинением «О сущности, подразделениях, причинах и предупреждении душевных болезней». Психозы возникают тремя путями: 1) от поражения самого мозга, 2) от заболевания других органов, 3) от чрезмерного напряжения душевной деятельности под влиянием моральных причин. Арнольд один из первых указал на изменение мозгового кровообращения, как на существенное условие психических уклонений. Его профилактика сводится к гигиеническим предписаниям, среди которых большую роль играют телесные упражнения, умеренность во всем и психическая тренировка, в смысле обуздания чрезмерных влечений и правильной организации умственного труда. Его современник Хаслам (Haslam—1764 —1844), о котором у нас будет речь ниже в главе, посвященной истории прогрессивного паралича, делает многочисленные вскрытия в Бедламе, несмотря на то, что знаменитый английский физиолог Джон Гентер старается доказать, что душевные болезни не оставляют никаких следов в мозговой ткани. К этой плеяде выдающихся врачей относятся еще Перфект (1740—1789), опубликовавший клиническую монографию из 108 историй болезни 2, где он обращает преимущественное внимание на наследственность. Совершенно в стороне стоит Гарпер, в «Трактате» которого, полный мистики и метафизики, переведенный в 1792 г. па немецкий язык, сделался впоследствии одной из настольных книг германской реакционной психиатрии начала XIX века. Вообще интерес к психиатрии в Англии в последнюю четверть XVIII века был очень силен. Французский психиатр Фодере объясняет это тем, что количество больных в этой стране будто бы было всегда гораздо больше, чем на континенте. Это утверждение, разумеется, не поддается проверке. Способы лечения отличались смелостью и решительностью, широко господствовали кровопускания, рвотные, слабительные, и одновременно с этим придуманы были некоторые из тех приборов, которые со временем послужили поводом к созданию своеобразной «механотерапии» психозов, получившей широкое распространение в Германии в первой трети XIX века. Первым аппаратом были качели, которые ввел в медицинскую практику Месон Кокс.

    2. Больничное дело в Англии в описании Тенона. Сравнение с парижскими больницами.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Обратимся теперь к больничному делу в Англии. В его развитии были кровно заинтересованы средние и мелкие собственники, посылавшие своих представителей в парламент и настойчиво требовавшие в Нижней палате решительных мер к тому, чтобы их душевно-больные родственники содержались во всяком случае не хуже, чем скаковые лошади в конюшнях британских помещиков. В результате английские больницы могли считаться в то время наиболее грандиозными и совершенными. Здесь выработан был тип этих массивных громад тюремного образца, с высокими стенами, мрачного вида воротами и запорами, тяжелыми и жуткими. Видимо, этот рисунок получен был в наследство также от старинных монастырей, далеко не отличавшихся, как известно, приветливостью архитектурного стиля. Таково было Вифлеемское аббатство, превращенное в 1537 г. в знаменитый Бедлам, при чем это новое предназначение, видимо, послужило поводом для филологической порчи всем известного названия библейского городка (Бедлам— искаженное Вифлеем). Сами англичане не скрывали, что за каменной оградой знаменитой больницы несколько столетий подряд, не исключая и последней трети XVIII века, была обстановка кошмарная во всех отношениях. Множество больных были прикованы к стенам цепями, голые люди валялись на соломе в одиночных камерах, куда едва проникал свет. Но зрелище считалось «интересным», и публика за умеренную плату допускалась сюда по праздникам, как в зверинец 8. На эти доходы содержались служители и, как надлежало предполагать — вносились улучшения в различные стороны хозяйственной жизни больницы. Другая лондонская больница, больница св. Луки была основана в 1751 г. на средства, собранные по подписке.

    Здесь сразу был взят несколько иной тон—не свалочное место для безнадежных, а лечебное учреждение с особым отделением для выздоравливающих. Больница св. Луки представляла собой некоторый шаг вперед в практической психиатрии: содержание больных было лучше, врачебные обходы регулярны, и даже введено было нечто вроде трудового режима, так как поощрялись рукодельные занятия женщин и участие крепких мужчин в уборке палат и кухни. Интересно свидетельство одного просвещенного француза, командированного за два года до революции с поручением ознакомиться с постановкой больничного дела в Британии. Это был Тенон, парижский врач-хирург, имя которого не может остаться неотмеченным в истории медицины вообще и психиатрии в частности. Часть его записок (неизданную) можно видеть в парижской Национальной библиотеке, другая была опубликована в 1788 г. Но раньше чем говорить о путешествии Тенона в Англию, полезно установить те парижские впечатления, с какими он отправился в путь. Это даст нам возможность провести некоторую параллель между психиатрией во Франции и в Англии накануне Великой революции.

    Тенон не пожалел красок для описания «жилищ страдания, скорби и всяческой мерзости», образцом которых была самая старая по возрасту парижская больница— Отель-Дье (Hotel Dieu), имевшая по штату 1220 кроватей, при чем на каждой из них умещалось от 4 до 6 человек (кровати были довольно широкие). Одиночных привилегированных кроватей было 486. Кроме того, в более обширных палатах около 800 больных лежало на соломенных тюфяках или просто подстилках, загрязненных до последней возможности. В этой обстановке люди редко поправлялись после хирургических операций, и септические лихорадки представляли собой правило; вентиляции не было никакой, и рассказывают, что персонал по утрам не иначе вступал в палаты, как с пропитанной уксусом губкой под носом, пока постепенно не осваивался с воздухом, от которого успевал отвыкнуть за ночь. Знаменитый Кювье сообщает, что когда правительство в 1785 г. поручило Академии наук составить доклад о парижских больницах, администрация Отель-Дье не постеснялась запретить комиссии доступ в больницу.

    Об этом вертепе Тенон в течение нескольких лет собирал сведения, при чем то, чего он не мог увидеть самолично, сообщали ему приятели-врачи, работавшие там. В конце концов он составил несколько докладов, приведших в немалое смущение и правительство и широкие слои публики. Виновных, в настоящем смысле слова, трудно было найти: виновата была крайняя нищета Франции, полное банкротство государственного казначейства. Однако, буржуазия не замедлила откликнуться на объявленную подписку, и в течение нескольких дней было собрано до трех миллионов франков. Академия начала рассматривать план четырех больниц, и Тенон как-будто достиг той цели, к которой стремился всю свою жизнь. Но вдруг, за год до революции, королевское правительство, в конец обнищавшее, наложило тяжелую руку на собранный по грошам капитал. Таковы сведения, сообщаемые Кювье. Несомненно, впечатления Тенона о парижских больницах должны были быть ужасающими, если все увиденное им в Лондоне показалось ему чуть ли не верхом благополучия. Он с одобрением отмечает два пункта: 1) бедных лечат бесплатно и 2) не допускается публика, которая, как известно, не стесняется из чужого несчастья устраивать себе спектакль. Вот что, между прочим, писал Тенон: «… больных не раздражают, разговаривают с ними ласково… На койках они лежат привязанные за одну ногу, но днем их выводят из камер, предоставляя им свободу прогуливаться по галерее или во дворе, на открытом воздухе; у совершенно безумных связывают руки назад длинными рукавами; впрочем, это не мешает ходить взад и вперед, и таким образом больные меньше раздражаются». Даже Бедлам произвел на Тенона далеко не безотрадное впечатление. Он подробно описывает, видимо, в назидание соотечественникам, как хорошо кормят там душевно-больных: утром дают кашу, в обед — мясо, кружку пива, три раза в неделю — бульон, в пять часов вечера — хлеб с маслом; четыре раза в педелю, когда не полагается бульона, варят молочный суп. По вторникам, начиная с марта н до сентября, подают жареную или вареную баранину, по четвергам — телятину, по воскресеньям — говядину, а в течение летних месяцев—6 раз угощают свининой; ко всему этому прибавляется молоко, картофель, капуста. И все эти разнообразные блюда чередуются но дням, неделям и месяцам с точностью часового механизма. Далее он рассказывает о двух больших залах, дающих возможность гулять и развлекаться играми (он видел группу играющих в кости больных, за которыми издали незаметно наблюдал надсмотрщик); несколько человек прохаживались с руками, завязанными на спине; только немногие в палатах были прикреплены цепью к койке за руку или за ногу. Посещение Бедлама 15 июня 1787 г. обогатило французского путешественника многими сведениями, как например: «бурно протекающие случаи дают больше шансов на поправление», «самостоятельно возникающее помешательство более благоприятно, чем наследственное», «душевные болезни на почве гордости и фанатизма — неизлечимы, и лучше, если причиной послужили любовь или деньги» и, наконец, «нет больных страшнее рыжих». Кроме Англии, Тенон собирал материалы также о континентальных больницах. Вел переписку с Италией и Швейцарией, при чем женевский корреспондент пишет ему в 1787 г., что по его наблюдениям «мягкий режим лучше действует на больных, чем суровые меры».

    Жак Рене Тенон (1724—1816), большой врач-общественник, не дожил до полного осуществления всех своих замыслов в деле реформы больниц. Мы не знаем, но, конечно, догадаться нетрудно, каково было отношение Тенона к преобразовательной деятельности его знаменитого современника, протекавшей в последние десятилетия XVIII века. Нисколько не желая умалять заслуги Пинеля, можно, однако, утверждать с полным правом, что связанный с его именем героический период в история психиатрии, совпавший с Декларацией прав человека и гражданина, был результатом деятельности целой группы людей, вдохновленных не только более точно оформившимися директивами теоретической и практической медицины, но еще в большей степени идеологическим содержанием переживаемой ими эпохи. Среди этих людей, в постоянном общении друг с другом, виднейшее место принадлежит Тенону.

    3. Уилльям Тьюк в основание Йоркского убежища.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Некоторые данные заставляют думать, что впечатления, вынесенные Теноном из Англии, были слишком оптимистичны. Возможно, что ему, как иностранцу, показали далеко не все. Но, как бы то ни было, другие свидетели рисуют нам положение психиатрической помощи в Англии совершенно в другом свете. Прежде всего установлено, что с конца восьмидесятых годов входная плата в Бедлам для посетителей была понижена до 1 пенса. И по воскресным дням в этот «зверинец» устремлялись новые массы публики. На помещенном выше снимке с картины Гогарта изображены две такие посетительницы, из которых одна стыдливо закрывается веером, а другая украдкой рассматривает обнаженного больного с короной на голове. Избиение больных было в полном ходу. Не говоря уже о невежественных надсмотрщиках, даже такой культурный человек, как Келлен, советовал поколачивать непослушных больных для острастки. Положение душевно-больных было печально еще и в другом отношении: многие попадали не в больницы, а в тюрьмы, где было, конечно, значительно хуже, чем в Бедламе или у св. Луки. Джон Гоуард, знаменитый филантроп, который в восьмидесятых годах объезжал всю Европу, изучая места заключения и госпитали (интересно отметить, что, попав в Россию, он умер от тифа в Херсоне), писал об Англии в 1786 г., что «есть тюрьмы, куда сажают идиотов и помешанных, не зная, как избавить иначе от них здоровых, которых они расстраивают и волнуют. Там они гибнут, лишенные всякого ухода, между тем, как при других условиях, многие из них могли бы выздороветь и сделаться снова полезными членами общества». Надо думать, что в провинциальных городах дома для умалишенных были не лучше, если не хуже лондонских. Об одном из них мы имеем документальные сведения. В городе Йорке, в начале девяностых годов, было заведение для помешанных, об ужасном состоянии которого ходили самые упорные слухи; туда не допускали никого из родственников; больных морили голодом, били и держали прикованными к стене. Но кажется приходится благодарить администрацию этого учреждения, так как не будь там возмутительных порядков, быть может, никогда не осуществилось бы великое дело, связанное с именем этого английского городка. Здесь мы подходим к одному из важных этапов в истории психиатрии. В начале девяностых годов в иоркском доме для умалишенных содержалась женщина, принадлежавшая к секте квакеров, или, по другой терминологии, к «обществу друзей». Оторванная от родных, она умерла от никому неизвестной болезни; тогда стали говорить о загадочности ее смерти, о преступной небрежности, о вопиющих жестокостях. Этим делом был сильно взволнован шестидесятилетний старик Уилльям Тьюк, всеми уважаемый квакер, родившийся в 1732 г. в этом самом Йорке, где дед его незадолго до первой английской революции был заключен в тюрьму за независимые убеждения. Тьюку пришла мысль построить больницу, в которой больных содержали бы по-человечески, хорошо лечили и допускали к ним родных и друзей. Желая убедиться в том, как вообще в королевстве поставлено психиатрическое дело, он побывал в Лондоне и других городах. Зрелище больных, валяющихся на соломе, в грязи и цепях укрепило его в этом решении. После первоначальной неудачи заинтересовать «общество друзей» ему удалось в конце концов собрать пожертвования, и вскоре в окрестностях Йорка приобретен был участок земли — тот самый холм, на котором когда-то парламентская армия, осаждавшая город, разместила свои батареи1. Прежнее поле сражения должно было сделаться местом мирного культурного начинания. В 1792 г. заложен был первый камень с надписью:

    Hoc fecit amicorum caritas in Humanitatis argnmentum

    Anno DMJ MDCCXCII

    Молодая невестка Тьюка, Мэри, предложила назвать учреждение «убежищем», и это было принято, чтобы оттенить основную тенденцию нового дела: дать приют, в истинном смысле слова, тихую пристань, гдр «полуразбитая барка может быть исправлена для нового плавания или же, в крайнем случае — найти спокойное убежите от ветра и бури». Йоркское убежище было открыто 11 мая 1790 г. Его первым врачей был Фоулер, имя которого бессмертно по solniio arhcnicalisn. Ему было в это время 60 лет и он никогда до этого не занимался психиатрией, — рассказывает Семелень, — но несчастные, порученные его заботам, возбуждали в нем такое живое сочувствие, что он с юношеским пылом принялся за новое для него дело. Охотнее всего он назначал теплые ванны и питательную диэту; он пользовался огромной любовью больных, которым уделял массу времени. Йоркское убежище по внешнему виду казалось обыкновенной усадьбой. Оттуда, как на ладони, виден был город с его башнями и шпилями. Решеток на окнах не было. Из мер стеснения применялась только горячечная рубашка — этот огромный шаг вперед но сравнению с наручниками и цепями. Для слишком беспокойных больных были изоляторы. Тщательно проводилось деление больных на группы. Были особые сады и дворики для прогулок, а в доме организованы светлые помещения для дневного пребывания, для занятий и игр. Особое внимание у делилось огородным, садовым и земледельческим работам. Если взглянуть на сохранившиеся планы и рисунки убежища, перед нами будет хорошо устроенное почти современное учреждение. Уилльям Тьюк до конца жизни руководил своим убежищем 1. Видимо, это был человек совершенно исключительный. Он умер 00 лет, в 1812 г. (. деланный им подвиг, по своему идейному объему н огромному жизненному содержанию, является, несомненно, одним из значительнейших фактов в истории психиатрии. Поразительно, однако, что известия о нем в то время почти не проникли на континент. Йорк, так же, как i ородок Шачбери, где работал Дакен, был небольшим провинциальным пунктом, и то, что делалось там, не могло иметь мирового значения. В конце XVIII века всякое начинание, чтобы иметь шансы на успех и сделаться активным фактором в историческом смысле, должно было пройти через мировой центр — Париж.

    Глава двенадцатая. ЭПОХА ВЕЛИКОЙ ФРАНЦУЗСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ. 1. Проекты больничных реформ накануне Революции...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    В Париже почва была уже подготовлена. Еще в 1781 г. декретом знаменитого Неккера провозглашалась необходимость широких больничных реформ. В 1785 г. появился доклад Коломбье: «Инструкции о способах обращения с душевно-больными». В этом докладе содержатся следующие слова: «избиение больных надо рассматривать как проступок, достойный примерного наказания». Генеральный инспектор больниц и тюрем всей Франции Жан Коломбье, родившийся в 1736 г. и умерший в 1789 г. в самый день отмены феодальных привилегий, должен быть по справедливости причислен к идейным предшественникам Пинеля. За два года до его смерти аналогичный доклад представлен был Байи, членом комиссии по реформе Hotel Dien, в которую входили Лавуазье, Лаплас и Тенон. Однако, все эти декреты, инструкции и доклады так и остались в шкафах министерства внутренних дел. Грянувшая революция сперва также не имела ни времени ни возможности обратить внимание на положение душевно-больных. Только в 1791 г. правительство формирует Больничную комиссию, в которую назначаются Кабанис, Кузен J и Туре. Имя первого хорошо известно в истории французской культуры. Мы сейчас увидим, чем обязана ему наша наука.

    2. Кабанис. Его жизнь в деятельность.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Пьер Жан Кабанис (Pierre-Jean Cabanis —1757—1808), сын адвоката, еще мальчиком воспринял просветительные идеи XVIII века, был другом Кондильяка, Гольбаха, Даламбера, Дидро и в 1778 г. имел честь быть представлении самому Вольтеру, накануне его смерти. Диплом врача он получил в Реймсе в 1775 г. Свои мысли о госпитальном деле он изложил в статье «Соображения о больницах», опубликованной зимой 1789/90 г. Между прочим, он говорит там о больницах нового типа, небольших по размерам, но многочисленных, где врачи имели бы право читать клинические лекции над больными; затрагивая вопрос об уходе за «маниакальными больными», Кабанис говорит, что непосредственный надзор за ними должен быть поручен людям гуманным, которые бы знали меру строгости, необходимой лишь для того, чтобы воспрепятствовать каким-нибудь несчастным случайностям. Его капитальное сочинение «Соотношения между физическим и психическим», начавшее выходить в 1799 г., было закончено в 1802 г. 3 В этом классическом произведении; явившемся завершением идей Ламеттри, великий врач-материалист изложил впервые всю историю человека, по выражению Дестют-де-Трасси, как «составную часть общей физики».

    Кабанис не был психиатром в тесном смысле этого слова. Но интерес к душевным болезням не мог оставаться вне его кругозора в ту эпоху, когда образованность каждого культурного француза носила такой широко энциклопедический характер. К тому же на другой день после разрушения Бастилии естественно было подумать о судьбе других заключенных, до известной степени также имеющих а Thpuret, Michel (1757—1810), член Медиц. о-ва, первый директор Ecole de Sante, также один из близких Пинелю людей право на свободу, провозглашение которой состоялось в такой внушительной обстановке. Кабанис восстает против той легкости, с какой, по первому требованию родственников, друзей и просто соседей, широко раскрываются двери заведений для умалишенных. В этом кроется социальная опасность, — говорит он.—Разве не известно, например, что в Бисетре в «крепких отделениях» содержатся люди, душевное здоровье которых ни для кого не составляет вопроса? Правда, иногда в «сумасшедший дом» по протекции водворяют человека, которому по закону следовало бы быть не там, а в Бастилии, до ее разрушения. Но если многим кажется более приятным очутиться вместо тюрьмы среди буйно-помешанных, то это не исключает возможности и таких случаев, когда в эти условия попадает человек, не заслуживающий ни того, ни другого. Одним словом, необходимо оградить французских граждан от грубейшего произвола.

    В своей книге «Об общественной помощи» Кабанис подробно разбирает технику помещения в больницу. Если,— говорит он, — человек психически здоров, или же когда незначительные изменения в его душевной деятельности не угрожают ни его собственной, ни чужой безопасности и не нарушают общественного покоя, никто не имеет права, даже все общество в целом, посягать на его свободу, для ограждения которой государство должно принимать все имеющиеся в его распоряжении меры. Если душевная болезнь доказана, и пребывание больного на свободе представляет значительное неудобство, возникает вопрос о помещении его в специальное учреждение, содержимое на национальные средства. Но даже, если такой больной останется в семье или же будет передан каким-либо частным лицам на попечение, он может быть лишен самостоятельности только при соблюдении определенных правовых норм; на обязанности соответствующих властей лежит: не упускать его ни минуты из виду и всегда быть наготове отменить лишение гражданских и политических прав в тот момент, когда врачи — единственно компетентные судьи в таких случаях,—уже не видят в том надобности. Поэтому все места, где содержатся душевно-больные, должны быть отданы под непрестанное наблюдение соответствующих инстанций и специальный надзор полицейских органов. Если больной водворен в больницу и картина болезни его не совсем ясна, то заведующий врач должен поместить его в условия строжайшего наблюдения и приставить к нему служителей, наиболее способных и привычных в обращении с душевно-больными. Представим себе случай, что по истечении достаточного периода времени у человека не обнаружено никаких признаков помешательства. Тогда, если только его состояние нельзя рассматривать как светлый промежуток, ему должна быть предоставлена полная свобода действия по первому его требованию. Что делать, если больной возбужден? Здесь надо применить меры стеснения >, однако, обязательно надо следить за тем, чтобы они не переходили в насилие, так как бесполезная жестокость ухудшает течение болезни. В Англии,—рассказывает Кабанис,—уже не пользуются веревками, которые сдавливают и повреждают ткани, не употребляют цепей, при посредстве которых душевно-больные наносили себе ушибы, но надевают на больного узкий жилет из плотной ткани, стесняющий движение рук. Опыт показал, что нет другого более действительного средства. После тщетных усилий освободиться, больные вскоре успокаиваются». Если больной спокоен, — продолжает Кабанис, — у нас есть в распоряжении одно средство лечения — это работа: «пока душевно-больные могут трудиться, надо предоставить им эту возможность, уговаривать и даже заставлять их работать. Необходимо организовать такие условия, при которых можно было бы собрать возможно большее число наблюдений, так как психиатрия представляет собой «крайне значительный по объему и интересный по содержанию отдел медицины, который мог бы со временем самым удивительным образом осветить все учение о человеке». Здесь Кабанис как бы предвидит в далеком будущем огромную роль психопатологии и психиатрии для уяснения многих механизмов нормальной психической деятельности. В своей несомненно составившей эпоху книге «Соотношения между физическим и психическим» сам Кабанис уже приступил к этой задаче. Физическое служит основой для психического — эту основную идею он иллюстрирует данными патологической анатомии, перечисляет недостатки развития, деформации черепа, воспаление обызвествление мозговых оболочек, расширение сосудов и желудочках мозга и целый ряд других посмертных находок, которым соответствовали при жизни идиотизм, судорожные припадки, бред. Такие идеи, конечно, даже для того времени не отличались особенной новизной: это были отзвуки из Ламеттри, Гольбаха и «Великой энциклопедии». Но в изложении Кабаниса уже знакомые современникам мысли выступали вперед в сомкнутом строе, выпукло, в систематической обработке. «Душевные болезни — это болезни мозга» — было не только истиной медицинского порядка, но также и идеологическим лозунгом революционной эпохи.

    Значительно более оригинальна другая идея Кабаниса: «Есть еще одна причина душевных болезней, — говорит он, — а именно — общественная обстановка, при которой живет и работает человеческий мозг. Когда социальная жизнь построена уродливо и жестоко, мозговая деятельность чаще уклоняется от правильного пути». В аргументации Кабаниса слышатся отзвуки учения Руссо о вредном действии цивилизации, но выводы его совершенно иные: женевский философ мечтал о движении вспять и идеализировал естественное состояние людей; врач-революционер следующего за Руссо поколения предвидит непрерывное совершенствование культуры и всех ее благ. Социальным причинам болезней в прошлом он противополагает социальную терапию в будущем. Он верит, что «разумно организованные учреждения, осуществляющие идею истинной республики, представляют самое верное средство борьбы с душевными заболеваниями». Наступит пора, — говорит Кабанис, — когда «общество не будет держать человека в унижении всю жизнь, и его не будет окружать с колыбели обстановка, насквозь пропитанная невежеством, предрассудками и нищетой». Нельзя не отметить еще некоторые интересные мысли этого замечательного врача. Не будучи психиатром по специальности и не вникая подробно в вопросы классификации душевных болезней, которая была принята в его время, Кабанис, однако, недоволен подразделениями психозов, он требует «этнологической систематики».

    «Насколько правильней, — говорит он, — отказаться от отвлеченно теоретических соображений и составить группировку психических расстройств на основании хорошо проверенных фактов и признаков, отличающихся постоянством, т.е. составить классификацию душевных болезней по их причинам, отделив излечимые состояния от неизлечимых. Медицина и идеология в одинаковой степени выиграли бы от этого». В этом пункте Кабанис также заглядывает далеко вперед: через 60 лет появится гениальный Морель с его попыткой распределить психозы по их основным причинам, а еще полстолетия спустя придет Крепелин, для которого излечимость и неизлечимость будут служить одним из главных критериев для клинической диагностики.

    Глава тринадцатая. ПИНЕЛЬ, ЕГО ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. 1. Жизнь в Монпелье и первые годы в Париже. Дружба с Кабанисом...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    За деятельностью Больничной комиссии, во главе которой стоял Кабанис, следил человек, уже несколько лег живший в Париже, — тридцатитрехлетний скромный провинциал, прибывший в 1778 г. в мировую столицу пешком без денег, но с обширным запасом разносторонних и хорошо систематизированных знаний, с большими, разумеется, надеждами и широкими планами, но, конечно, без малейшего предвидения той великой роли, которую ему суждено будет играть в практической и теоретической психиатрии конца XVIII и начала XIX веков.

    Филипп II и не ль родился на юге Франции, в местечке Энроке, в живописной долине древней Альбигойской провинции, 20 апреля 1745 г. Он происходил из врачебной семьи, но первоначальное образование получил в духовном училище и предназначался в священники; однако, еще на школьной скамье, в Лавуре, молодой семинарист зачитывался философскими сочинениями просветительной эпохи, когда Вольтер и Руссо были в апогее своей деятельности и мировой славы. Распрощавшись с семинарией, Пинель переселился в Тулузу и поступил в университет на естественно-исторический факультет, где потом защитил

    0x01 graphicРис. 3. Камера в Сальпетриере (XVIII век).

    диссертацию на тему «О достоверности, которую математика дает нашим суждениям при занятиях науками». Самая тема уже характеризует Пинеля, который всю свою жизнь чувствовал стремление к максимальной четкости мысли и точности ее словесного выражения. Разумеется, Монпелье, этот знаменитый университет, должен был привлечь его внимание, и в 1774 г. он направляется туда для изучения медицины. Здесь все было еще полно славой недавно умершего Буасье-де-Соважа и здесь же в то время высоко поднималась звезда виталиста Бартез, о котором Пинель впоследствии написал несколько слов, крайне характерных для направления его мыслей: «Бартез полон крайней самоуверенности, он усвоил себе догматический тон и предается метафизическим рассуждениям о принципе жизни». Очевидно, ум молодого Пинеля, воспитанный на сочинениях Локка и Кондильяка, имел совершенно иную установку. Но не все ученые Монпелье походили на Бартеза. У Пинеля было несколько других преподавателей, удовлетворявших потребностям его натуралистического ума: физиолог Ламюр, зоолог Гуан, химик Венель и некоторые другие, у которых он получил превосходную естественно-научную подготовку.

    В этот период своей жизни Пинель близко сошелся с молодым химиком Шапталем, человеком крайне впечатлительный, поражавшим не в меру большой отвлекаемостью, не знавшим, куда приложить свои недюжинные таланты; Пинель, более выдержанный и спокойный, попробовал применить к своему молодому приятелю психическое лечение, состоявшее в ежедневном регулярном чтении нескольких страниц из Монтеня, Плутарха и Гиппократа. Неизвестно, каков был результат этой психотерапии, но, очевидно, молодой Пинель уже тогда чувствовал в себе способность и охоту направлять мысли людей на пути, которые казались ему правильными. В то же время произошло одно событие, несомненно имевшее влияние на его последующую судьбу. Товарищ-студент, англичанин, выучил его своему языку, и таким образом Пинелю стала доступна в подлиннике вся общая и медицинская литература Британии. Талантливый лингвист, свободно читавший классиков, Пинель принялся за перевод «Основ практической медицины» Келлена, который он закончил уже в Париже и выпустил в свет в 1785 г. Хотя он впоследствии и полемизировал с Келленом, однако, взгляды этого замечательного шотландского врача легли в основу многих медицинских воззрений Пинеля. В год смерти Вольтера и Руссо Пинель и его английский друг, после интересного путешествия пешкой, о котором они уже стариками вспоминали при встрече в Париже, вступили на столичную почву, где их встретил Шапталь — товарищ по Монпелье, теперь уже видный ученый. После обязательного паломничества на могилу Руссо в Эрмсыонвилле, вошедшего в обычай у людей поколения, объявившего беспощадную войну прошлому, — начался парижский период жизни Пинеля.

    Уже веяло издалека резким воздухом надвигавшейся революции. Третье сословие настойчиво добивается прав; борьба с абсолютизмом за свободу инициативы и с духовенством за свободу мнений придавала французской мысли исключительную остроту, точность и сверкающий полемический блеск. Уже давно Вольтер привез из Англии ясные принципы ньютоновской философии природы. Сама Франция уже могла гордиться огромными математическими и естественно-научными достижениями. Традиции Декарта воплотились в идеях Лагранжа, Даламбера, Мо-пертюи, Бюффона. Сенсуализм Гоббса и Локка только-что получил яркую формулировку у Кондильяка, посвятившего немало страниц доказательству того, что психический мир человека, не заключая в себе никаких врожденных идей, развивается постепенно, по мере роста организма, под непосредственным влиянием среды. Пусть, — говорил он,— заставят человека с раннего детства расти и развиваться в полном одиночестве, где-нибудь в слабо — освещенном подземном покое, не сообщая ему мыслей других людей, и пусть посмотрят лотом, какие будут у него идеи и поймет ли он что-нибудь из обращенных к нему слов, обнаружит ли чем-нибудь разумную душу, «бессмертную часть божества!» Нет ничего в сознании, что не прошло бы раньше через органы чувств: не только воспоминания и образы фантазии, но также умозаключения, желания, любовь, страх и даже воля, направленная на добро или зло — все это не что иное, как видоизмененные ощущения — sensations transformces. Мы знаем достоверно, что книгу Кондильяка прилежно изучал Пинель. И, конечно, рядом на его столе часто лежал какой-нибудь из 28 тонов «Великой энциклопедии наук, искусств и ремесл», издание которой, начатое в 1751 г., было закончено к 1772 г. Сперва настроенная только скептически (время сотрудничества Даламбера), энциклопедия становится определенно-материалистической, когда ее главным столпом делается Дидро. Нельзя сомневаться и в том, что одной из настольных книг молодого врача, кроме «Человека-машины» Ламеттри, было появившееся в 1770 г. сочинение, в котором соединились воедино все разрозненные элементы, выработанные в отдельности в предыдущие десятилетия: материализм Ламеттри, сенсуализм Кондильяка, детерминизм Дидро. Это была «Система природы» Гольбаха2, библия материализма, боевое оружие против церкви и метафизики. Быть может молодой Пинель обратил внимание на следующие слова этой книги: «Если бы руководствоваться опытом, а не предрассудками, то психическая медицина могла бы разрешить загадку человеческого сознания, и можно было бы рассчитывать на то, что путем ухода за телом, иногда вылечивалась бы душа». Но в то время, когда читались и комментировались приведенные мысли Гольбаха, как раз этот-то уход за телом душевнобольного и находился в самом печальном положении. Среднего достатка парижане уже с трудом мирились с отчаянным состоянием тех больничных учреждений, куда они вынуждены были сами ложиться в случае болезни и помещать своих близких родственников. Об этом много говорили в интеллигентных кругах революционно настроенного Парижа, в знаменитых салонах, в этих просвещенных собраниях ученых мужчин, группировавшихся вокруг какой-нибудь умной женщины, как, например, вдовы философа Гельвеция, у которой собирался весь цвет тогдашнего Парижа: математик Даламбер, химик Лавуазье, философ Кондорсе и, наконец, знаменитый заокеанский гость, американец Франклин. Здесь, принимая самое деятельное участие в жизни великой столицы, Филипп Пинель, как равный среди равных, постоянно общался с Кабанисом, будущим председателем Больничной комиссии.

    В 1784 г. Пинель делается редактором Gazette de Sante, как раз в момент зарождения новой науки — гигиены, задачи которой в их индивидуальном и, частично, общественном освещении начинают привлекать внимание медицинской мысли. К этому времени относится одно случайное обстоятельство, пробудившее интерес Пинеля к душевным болезням. Он уже заканчивал перевод книги Келлена, когда один из его друзей заболел психозом и был помещен в частную лечебницу врача Бельома (итак, в Париже в то время существовали частные психиатрические учреждения!). Пинель регулярно навещает больного и постепенно становится сотрудником лечебницы, где и работает несколько лет под ряд. Здесь он находит свое настоящее призвание. — Из-под его пера начинают появляться специальные психиатрические работы. В 1787 г. он печатает в своей Gazette de Sante статью под заглавием «Не появляются ли приступы меланхолии чаще и в более сильной степени в первые зимние месяцы?», а в 1789 г. статью — «Наблюдение над психическим режимом, наиболее целесообразным при лечении маниакальных больных». 30 августа 1791 г., почти накануне своего роспуска, королевское медицинское общество объявило конкурс на тему: «О средствах наиболее действительных при лечении душевно больных, заболевших до наступления старости». Пинель принял участие в этом конкурсе. Остается невыясненным, получил ли он премию, но один из членов конкурсного жюри, Туре, вспомнил о нем, войдя потом в состав Больничной комиссии. Есть все основания предполагать, что Пинель неоднократно участвовал, вместе с членами комиссии, в обсуждении наболевших вопросов.

    В это время революция была уже в полном разгаре. Сметая повсюду старый порядок, она не могла не проникнуть и в казематы «сумасшедших домов». Психиатрия должна быть благодарна Кабанису и Туре за то, что, разбирая вопрос, кого лучше назначить врачей Бисетра, они остановили свой выбор на человеке, всей своей предыдущей жизнью подготовленном к тому подвигу, с которым связано его имя. Назначение состоялось декретом от 25 августа 1793 г. Недюжинная сила поставлена была на широкую общественную работу. Началась новая эпоха в истории психиатрии, первые моменты которой запечатлены, в несколько стилизованном виде, на известной картине Робера Флери, изображающей снятие цепей в Сальпетриере. Но Это было уже более поздним актом в реформе Пинеля: первые железные наручники упали не там, а в Бисетре.

    2. Снятие цепей с душевно-больных по преданиям и в изложении самого Пннеля. Роль Пюссена.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    2

    Бисетр был огромным свалочным местом для нищих, бродяг, проституток, преступников. Уголовные содержались таи в ожидании дня, когда, выстроенные длинной шеренгой, они должны будут приготовиться к отправке в Тулон или Брест, где поджидал их корабль, готовый взять курс на Кайенну. В других помещениях этого старинного аббатства, принадлежавшего около 1284 г. кардиналу Винчестеру (отсюда сперва искаженное Висестр, а потом — Бисегр), находились под замком люди, для которых путешествие на каторгу в Южную Америку явилось бы истинным благодеянием, по сравнению с перспективой до конца жизни оставаться здесь, в конурах, где со стен капала вода и но гниющей соломе шуршали крысы. Об этом докладывал Учредительному собранию Ларошфуко и напомнил через много лет Паризе, уже после смерти Пинеля.

    Задача, которую поставил себе Пиноль, не могла быть осуществлена сразу, одним лишь распоряжением главного врача. Железные наручники были не столько проявлением невежества и жестокости, сколько необходимыми последствиями бисегрского режима. В своем дневнике, а также в нескольких местах вскоре ставшего знаменитым «Трактата о душевных болезнях», Пинель рассказывает подробности этого события. Эти отрывки дают возможность отделить реальные факты от легендарных прикрас. Но необходимо привести и последние, как вошедшие романтической частью в историю психиатрии.

    Несмотря на поддержку Больничной комиссии, первые слухи о нововведениях в Бисетре возбудили подозрение властей. Известный организатор революционных трибуналов, Кутон, в то время председатель Парижской коммуны, вызвав Пинеля, будто бы заявил ему: «Гражданин, я приду навестить тебя в Бисетре, и горе тебе, если ты нас обманываешь, и между твоими помешанными скрыты враги народа». На другой день, действительно, kjtoh явился в Бисетр (или, вернее сказать, его принесли на носилках, так как он был параплегиком). Крики и вой больных, которых он собирался расспросить по одиночке, скоро надоели ему и, покидая больницу, он сказал Пинелю: «Сам, ты, вероятно, помешан, если собираешься спустить с цепи этих зверей. Делай с ними, что хочешь, но я боюсь, что ты будешь первой жертвой собственного сумасбродства». Легенда говорит, что сейчас же, по отъезде Кутона, Панель освободил несколько десятков больных. Первый, кого расковали, воскликнул, увидев солнце: «как хорошо, как давно я не видел его!» Эго был английский офицер, просидевший на цепи 40 лет. Второй—писатель, до такой степени одичавший, что отбивался от Пинеля и его помощников, через несколько недель был выпущен здоровым. Третий — силач огромного роста, проведший в Бисетре 10 лет, вскоре был сделан служителем в отделении и потом однажды спас жизнь Пинелю, когда на улице возбужденная толпа окружила его с криками а 1а lanterne (на фонарь его!). Такова легенда, которая здесь, как обычно, сильно греша в реальных фактах, правильно освещает общую идею события. Документальные данные содержатся в нижеследующих строках Пинеля:

    «§190, II. О способах укрощения душевно-больных. Пользование цепями в домах для умалишенных, невидимому, введено только с той целью, чтобы сделать непрерывным крайнее возбуждение маниакальных больных, скрыть небрежность невежественного смотрителя и поддерживать шум и беспорядок. Эти неудобства были главным предметом моих забот, когда я был врачом в Бисетре в первые годы революции; к сожалению, я не успел добиться уничтожения этого варварского н грубого обычая, несмотря на удовлетворение, которое я находил в деятельности смотрителя этой больницы, Пюссена, заинтересованного наравне со мной в осуществлении принципов человечности. Два года спустя ему удалось успешно достичь этой дели, и никогда ни одна мера не оказала такого благодетельного эффекта. 40 несчастных душевно-больных, многие годы стонавших под бременем железных оков, были выпущены во двор, на свободу, стесненные только длинными рукавами рубашек; по ночам в камерах им предоставлялась полная свобода. С этого момента служащие избавились от всех тех несчастных случайностей, каким они подвергались, в виде ударов и побоев со стороны закованных в цепи и в силу этого всегда раздраженных больных. Один из таких несчастных находился в этом ужасном положении 33, а другой 43 лет; теперь на свободе они спокойно разгуливают по больнице».

    Очевидно, все совершилось далеко не так быстро, как говорит предание. Интересно в этом отрывке упоминание о Пюссене, которому Пинель словно приписывает главную роль в осуществлении реформы. Этого своего сотрудника по Бисетру (перешедшего впоследствии вместе с ним в Сальпетриер), Пинель рисует даже как своего наставника в практической психиатрии. Вот его слова, обессмертившие Пюссена: «Мог ли я пренебрегать запасом идей и наблюдений, собранных в течение длинного ряда лет таким человеком, каким был Пюссен? В беседах с этим опытным помощником невольно приходилось отказываться от догматического тона врача». И он любил продолжительные беседы со своим надзирателем, который был, невидимому, живой хроникой Бисетра, ходячим архивом многих сотен безыскусственных историй болезни. И художник Ррбер Флери но забыл поместить его на своей картине: это он, Пюссен, в фартуке, без шляпы, стоит, слегка наклонив голову и устремив почтительный взгляд на Пинеля.

    Последующие годы Пинеля прошли в многообразной деятельности: с 1794 г. он в течение некоторого времени занимал кафедру медицинской физики и гигиены, а с 1795 г. до 1822 г. преподавал внутренние болезни и психиатрию; результатом этой деятельности, кроме уже названного «Трактата», была его книга «Философская нозография», которая оставалась в течение четверти века самым популярны» французским руководством по внутренней патологии. На его лекция собирались врачи со всех сторон В 1803 г. он был сделан академиком, в 1805 г.—консультантом при дворе Наполеона. Он умер 20 октября 1826 г.— восьмидесятилетним старцем, и был похоронен на кладбище Пер-ла-Шез]-23 октября 1892 г., и день столетня со дня реформы Пинеля, русский психиатр Баженов произнес в годичном заседании Московского общества невропатологов и психиатров речь, озаглавленною: юбилейный год в истории психиатрии», где дал яркую характеристику главного труда Пинеля—его общественно-больничной деятельности. Обращаясь к молодым врачам, будущим психиатрам, Баженов говорил:

    «Когда после ваших учебных лет настает лучшая пора вашей жизни, ваши годы странствий, и вы поедете совершенствоваться в заграничные школы, вы, конечно, не пропустите Парижа. Из центра города, из шумной, многотысячной толпы — мимо больших бульваров, мимо роскоши монументальных рынков современной индустрии, мимо банков н театров, ступайте на ту сторону Сены, в Латинский квартал: минуйте и его, оставьте за собой Сорбонну и Медицинскую школу, Пантеон н Обсерваторию и идите дальше на окраину города. Она теперь разрослась и там тоже прошли широкие авеню и бульвары; некогда тут были пустыри, и бедный люд, селившийся здесь, иной раз просыпался с ужасом от дикого воя, разносившегося в этой глуши. Это был «вопль больницы»— plainte do Ihfipital, — это подымались и раздавались в ночной тиши стоны и крики заключенных в казематах Сальпетриера. Этот бывший селнтренный завод теперь стал Меккою невропатологов… Когда вы в первый раз отправитесь туда, чтобы сесть в аудитории рядом с англичанином и бразильцем, японцем и турком, не забудьте снять шляпу перед статуей, которую вы увидите v ворот. Это статуя Пинеля. Эта бронза изображает не только отца современной психиатрии, но более того, — человека, который учит нас, чем должен быть тот, кто преследует великую цель и стремится провести ее в жизнь».

    3. Научные идеи Пинела. Идейное "завещание" Пянеля.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    После снятия цепей уже явилась до некоторой степени возможность наблюдать подлинные картины психозов, не искаженные такими привходящими моментами, как озлобление, искусственно привитой страх и другие последствия жестокого обращения. Психиатрия обрела объект своего исследования — душевно-больного в его настоящем виде. Только с этого момента возможен был поступательный ход науки. Первые шаги в этом направлении сделаны были самим Пинелем. В следующих строках он точно обозначил задачи и методы психиатрического исследования: «Необходимо сперва изучить в большом госпитале основные явления и отличительные признаки, порядок и последовательность которых желательно описывать в каждом отдельном случае, строго критически отбрасывая двусмысленные или сомнительные факты и выбирая таким образом только явные, не поддающие повода к смутным предположениям картины, наиболее постоянно наблюдаемые при различных видах помешательства». В высшей степени интересны следующие слова: «Следует оговориться, — замечает Пинель, — что случайные варианты болезней, происходящие от неодинаковости причин, большей или меньшей напряженности главных симптомов, различия в содержании бреда — никоим образом не могут составить отличительных признаков, потому что у одних и тех же больных возможны неодинаковые проявления при разных обстоятельствах и в последовательные периоды заболевания». Эту простую истину, ясно формулированную Пинелем, пришлось, как известно, заново открывать впоследствии.

    В первые годы революции, в Бисетре Пинель имел под своим наблюдением около 200 больных. Тогда же он составил предварительную таблицу психозов, но не опубликовывал ее, пока, — говорит он, — материал более чем 800 душевно-больных не послужил для проверки его классификации. Она состоит всего только из пяти названий: 1) мания, 2) мания без бреда, 3) меланхолия, 4) слабоумие, 5) идиотизм. Каждой из этих групп он дает сравнительно краткую характеристику, в которой подчеркивает основные признаки заболевания, сознательно игнорируя детали и индивидуальные варианты. И даже много лет спустя, в 1812 г., он писал, что наука, по его мнению, развита еще недостаточно, чтобы оправдать какие-либо изменения в предложенных им группах. Однако, свое подразделение психозов он рассматривает как предварительное. В этой сознательной простоте — научное значение классификации Пинеля, сыгравшей огромную роль в деле той подготовительной ориентации, которую, очевидно, имел в виду ее автор. Она основана всецело на психологическом принципе. Чисто интеллектуальные признаки отличают, например, манию от меланхолии: при первой — бред общий, касающийся всего окружающего, при второй —бред ограниченный одним предметом или небольшой группой их. Далее обе эти болезни отличаются по аффективно-волевому признаку и, видимо, этот второй критерий оценивается Пинелем как более существенный, так как мания может протекать без всяких интеллектуальных расстройств (без бреда), оставаясь все же манией. Выделение этой группы—мании без бреда,—представляло собой несомненное достижение не только в психиатрии, но и в судебной психопатологии: настало врем» несколько ограничить тот узкоинтеллектуалистический критерий, с которым обычно подходили к решению вопроса о наличии или отсутствии душевной болезни. «Несмотря на мое полное уважение к произведениям Локка,—говорит Пинель,—я должен заметить, что его сведения о мании слишком неполны, так как он смотрит на нее, как на болезнь, обязательно сопровождающуюся бредом. Занимаясь исследованием этой болезни в Бисетре, я сам долго шел по стопам Локка, и немало бывал удивлен, когда мне приходилось встречаться с больными, которые не обнаруживали никакого расстройства умственных способностей и представляли только инстинктивное возбуждение, как будто у них были поражены только одни аффекты». Впоследствии в состав этой группы, разбившейся на целый ряд отдельных процессов и состояний, вошли в первую очередь картины нерезко выраженного маниакального возбуждения, эпилептические взрывы и большая часть навязчивых психических актов. Пинель предчувствовал необходимость дальнейшей дифференциации и той сборной группы, которую он называл меланхолией. «Странно, — говорит он, — однако несомненно, что меланхолия представляет две противоположные формы. Одна характеризуется чванной гордостью и нелепой идеей обладания несметным богатством или неограниченной властью, а другая — малодушным унынием и нередко глубоким отчаянием». Для современного уха несколько неожиданно звучит «идея чванной гордости», обозначаемая как меланхолическое расстройство. Но необходимо вспомнить, что у Пинеля всякий вид частичного бреда, независимо от его содержания и аффективной окраска, причислялся к меланхолии. Крайнюю суммарность и неопределенность термина «меланхолия», Пинель, видимо, ясно сознавал.

    Пинель первый пытается дать полный перечень причин душевных болезней. На вступительных страницах «Медико-философского трактата» впервые встречаются слова, вошедшие потом неразрывной частью в психиатрическую науку. Прежде всего он у называет» на различие между причинами предрасполагающими и причинами производящими. Включая в число предрасполагающих причин наследственность, он завещает науке сложную и интересную тему, которую впоследствии с таким блеском разрабатывали французские психиатры. «Трудно не признать наследственной передачи мании, когда видишь всюду, в нескольких последовательных поколениях, целые семейства, пораженные этой болезнью». Наследственное помешательство бывает непрерывным и перемежающимся. Так, например, — рассказывает Пинель, — в Сальпетриере содержится больная, у которой мать была слабоумна, и она сама страдает затяжной манией; другая, напротив, уже в течение нескольких лет зиму проводят у себя дома, а летние месяцы в больнице: ее маниакальное состояние носит перемежающийся характер. Наследственная болезнь вовсе не обязательно проявляется в ранние годы, во может развиться и в более позднем возрасте, и в таких случаях наследственное предрасположение обнаруживается под влиянием какого-нибудь случайного жизненного толчка. Все симптомы наследственных душевных болезней могут представлять различные степени — от самых легких и до таких, где уже имеется полное помрачение рассудка.

    Таковы короткие указания, лаконические формулы, четкие, но вместе с тем осторожные замечания Пинеля. Душевные болезни могут возникать и от чисто физических причин, от поранений головы, лихорадочных болезней, внезапной остановки кровотечения, быстрого исчезновения кожной высыпи, от пьянства. Но наиболее частой причиной являются моральные потрясения. Однако, не у всех людей перечисленные факторы непременно вызывают нарушение психических функций. Кроме силы производящего момента, огромную роль играет степень предрасположения, личная восприимчивость, неодинаковая у различных людей. Даже у одного человека в разные годы его жизни восприимчивость дает колебания: так, например, в ранней юности, в период формирования организма, наклонность к психозам особенно велика, а у женщин большую роль играют беременность, роды, климактерий; самые ничтожные поводы в это время могут оказать неожиданно сильное действие. И здесь перед нами также ряд коротких замечаний, как бы намеков на важные и глубокие темы.

    Но особенно поражает нас следующее: Пинель, очевидно, отдавал себе полный отчет в том значении, какое имеет конституция человека — фактор, определяющий не только самую болезнь, но и некоторые из ее основных симптомов — содержание бреда, аффект и т. д. Цитируя работу своего ученика, Эскироля, Пинель говорит: «Почти у всех душевно-больных, бывших на моем попечении, умственные способности и преобладающие влечения уже до заболевания, а иногда с самого детства обнаруживали некоторые дефекты. Одни были слишком горды, другие очень раздражительны, иные печальны, иные чрезмерно веселы». И он указывает, как важно врачу знать ум и характер больного, иметь ясное представление о всей его личности до начала психического заболевания. Но каков патогенез психозов, где локализируется душевное расстройство, какой орган поражен? Ньютоновское отрицание гипотез, по-видимому, сделалось до такой степени руководящим принципом исследования для Пинеля, что он решительно воздерживается от всяких предположений патогенетического и патолого-анатомического порядка. Между прочим, он полемизирует с Гредингом, одним из основоположников германской психиатрии в XVIII веке, упрекая последнего в том, что он принимает за причину душевных болезней различные видоизменения черепа и мозга, которые могут быть простыми спутниками психоза и даже встречаться у здоровых людей.

    В терапии Пинель впервые формулировал одно открытие неизмеримой важности. Вот его подлинные слова: «Не подлежит сомнению, что больному приятно быть в своей семье, окруженным уходом, заботливостью и утешениями, а потому я с трудом решаюсь высказать горькую истину, основанную, однако, на продолжительном опыте, а именно о полной необходимости поручать душевно-больных попечению посторонних людей, удаляя их таким образом из обычной обстановки». Он подчеркивает неумение родных обращаться с больным, в то время, как в больничном учреждении этот момент не только отпадает, но и заменяется целесообразными воздействиями со стороны специально подготовленного персонала. Таким образом, Пинель первый указывает на психиатрические больницы, не только, как на приюты и убежища для опасных в каком-либо отношении и нетерпимых в общежитии больных, но в первую очередь, как на лечебные пункты.

    В отделе IV своего «Трактата» он подробно разрабатывает все, что касается внутренних порядков и правил в заведениях для душевно-больных. Здесь он делает также несколько важных открытий, которые стали аксиомами лечебно-психиатрического дела. Общий план учреждения, устройство особых отделений для спокойных и беспокойных, распланировка двора и насаждений, устройство крытых террас, организация ручного труда и многое другое разработаны им с такими деталями, на которые потребовались не только масса труда, но и огромная любовь к своему делу. Очень много из его проектов было проведено в жизнь. Старый селитренный завод стал неузнаваемым.

    Traite, § 169.

    «Знаменитые путешественники, — писал Пинель, — заглядывавшие из любопытства в Сальпетриер, тщательно осмотрев больницу и найдя повсюду порядок и тишину, спрашивали с удивлением: а где же помешанные? Эти иностранцы не знали, что подобным вопросом они выражали самую высшую похвалу учреждению». Разумеется, Эти слова относятся только к отделениям для спокойных и выздоравливающих. В «буйных палатах» картина была несколько иная, но все же не имеющая ничего общего с тем, что было до революции. Однако, если цепи отошли в область преданий, то пользование смирительной рубашкой, связывание и привязывание больного к постели бинтами и другие меры стеснения рассматривались как необходимость, без которой нельзя обойтись; мало того, все это считалось полезным лечебным воздействием. «Впрочем, — говорит Пинель, — связывание не должно быть слишком продолжительным, так как иначе может усилиться раздражение и увеличиться бред. Смирительная рубашка имеет значение воспитательной меры, которую нужно пускать в ход с большим тактом».

    Вот образчик психического воздействия, допускавшегося Пинелем. Одна девица, которая под влиянием тяжелых неудач впала в оцепенение и тупоумие, начала поправляться, была почти уже здорова, но вдруг вздумала упорно отказываться от работы. «По приказанию смотрителей ее отвели во двор идиотов, но это не исправило ее: она смеялась, прыгала и делала все в насмешку». Тогда на нее надели камзол н завязали руки назад. Целый день она еще упрямилась. Но потом просила прощения и выразила согласие работать. Впоследствии, как только она ленилась, стоило только напомнить ей о камзоле, чтобы немедленно сделать ее ласковой и послушной.

    Смирительная рубашка (камзол) делается из плотной ткани и имеет узкий покрой, так что движения рук и ног сильно стеснены; рукава завязываются сзади на спине, и больные не видят повязок. «Надевать ее необходимо только на короткий срок, иначе получается затруднение дыхания, тошнота и невыносимое томление. Как этот, так и другие способы усмирения никоим образом нельзя поручать служителям, а непременно только главному смотрителю». Другая мера укрощения, рекомендуемая Пинелем, — обливание. «При этом поступают так: напоминают больной о каком-нибудь ее проступке или упущении, а затем из крана льют ей на голову струю холодной воды; такое сильное внезапное впечатление часто устраняет болезненные мысли. Если больная продолжает упорствовать, обливание повторяется; при этом не должно быть никаких грубостей и оскорблений, а напротив, надо всеми мерами убедить человека, что это делается для его пользы; иногда можно пустить в ход легкую насмешку, но в благоразумных пределах. Как только больная успокоится, обливание прекращают, и тогда немедленно нужно вернуться к тону полного дружелюбия и сочувствия. Иногда бывает полезно воздействовать при помощи страха». Пинель приводит пример больного с упорным отказом от пищи. Чтобы принудить его есть, «к дверям его помещения явился вечером смотритель Пюссен с повелительным взглядом, с громовыми раскатами голоса, окруженный толпой служителей, у которых в руках были цепи, производившие шум и звон. После этого около больного поставили тарелку супа и отдали ему приказание съесть его за ночь, если он хочет избегнуть самого жестокого обращения. Все удаляются и душевно-больной остается в состоянии мучительного колебания между мыслями о грозящем ему наказании, с одной стороны, и страхом мучения на том свете — с другой (он отказывался от пищи по религиозным мотивам). После внутренней борьбы, продолжавшейся несколько часов, первая мысль одерживает верх над второй, и он съедает оставленную ему пищу. Постепенно сон и бодрость возвращаются, а также и рассудок. Этим способом он избежал неминуемой смерти от истощения. Поправившись, этот больной рассказывал мне про ужасные волнения и колебания, пережитые им в эту ночь испытания, — говорит Пинель. В том же IV отделе «Трактата», в 7-ой главе, Пинель разрабатывает показания к трудовой терапии и высказывает мысли, которые впоследствии во всех странах Европы изобретались заново не менее сотни раз. Подлинная цитата не может не быть приведена в истории психиатрии.

    «Наш опыт с несомненностью доказывает, что самым верным н почти единственным ручательством для сохранения здорового настроения, известной нравственной высоты и порядка в приютах и лечебницах, служат настойчивые занятия механическим трудом. Я думаю, что от этих работ должны быть отстранены только очень немногие — из числа чересчур беспокойных больных. Как досадно в наших больницах смотреть на разного рода душевнобольных, которые пребывают в постоянном бесцельном движении или в полной неподвижности и подавленности… Регулярные занятия изменяют болезненное направление мыслей, способствуют восстановлению умственной деятельности и часто устраняют мелкие нарушения правил внутреннего распорядка. Я всегда считал хорошим признаком и верною надеждой на выздоровление, если больной возвращался к первоначальным своим вкусам и занятиям, а также проявлял усердие к труду и аккуратность. Прекрасный пример, подтверждающий это положение, мы встречаем в соседней нам стране, а именно в Испании, а не в Англии или Германии. В Сарагоссе есть общественная больница, для душевно-больных различных стран, округов и религий, с надписью: «Urbi et orb». Здесь, кроме механического труда, в основу устройства учреждения положено было земледелие. Заблуждениям ума устроители хотели противопоставить то удовольствие и привлекательность, которые связаны с естественной наклонностью человека к земледелию, дабы питаться плодами собственных трудов при удовлетворении своих нужд. Уже с раннего утра одни из больных выполняют домашние работы, другие отправляются в мастерские, большинство же по группам, во главе с умным и опытным надзирателем, расходятся по обширным больничным владениям и очень усердно работают там, соответственно времени года. Одни работают на полях и огородах, другие собирают семена, третьи хлопочут около винограда, четвертые возятся над маслинами, а вечером все они возвращаются в больницу и предаются тихому и успокоительному сну. Очень продолжительный опыт учит нас, что это есть самое верное и действительное средство к восстановлению у больных правильного мышления, и что благородное дворянство, относящееся с презрением к физическому труду н отвергающее для себя самую мысль о нем, к сожалению, через это навсегда остается в своем бреду… Один больной меня страшно оглушал своим диким криком ч безумными поступками, но с тех пор, как по его желанию он начал работать в поле, его мысли стали спокойными и разумными. С тех пор, как парижские купцы начали в большом количестве давать душевно-больным ручную работу, которая приносила последним некоторую выгоду, в Бисетре стало тихо и спокойно».

    Говоря о внутреннем быте психиатрической больницы, Пинель не упустил обратить внимание на самое, быть может, главное: на подбор среднего и младшего персонала. О соответствующем подборе младшего персонала во времена Пинеля, невидимому, еще не могло быть речи. Но персонал средний — смотрители, которым давалась обширная власть и фактическое управление учреждением, уже имели таких представителей, о которых Пинель считает необходимым специально упомянуть. Образцами «чистого и благоразумного человеколюбия» он считает в Англии Уиллиса, Фоулера и Эсдема, во Франции — Дикмара, Пуциона, Пюссена, в Голландии — смотрителя амстердамского дома для умалишенных, фамилию которого он не упоминает, но о котором рассказывает вещи, заставляющие лишний раз признать, что идеи, воплощенные в жизнь Пинелем, далеко не были исключительным явлением в конце XVIII века.

    Что касается различных методов специального лечения, даже таких, которые были освящены веками, то здесь Пинель проявляет свою обычную самостоятельность мысли и здоровый скептицизм. Он отрицает пользу кровопусканий, иронизирует над «сумасбродной идеей» ван Гельмонта, стремившегося довести бредовые идеи в голове больного до своеобразной асфиксии путем погружения его в воду («нужно краснеть, — говорит он, — упоминая о таком медицинском бреде»), решительно отрицает ледяные обливания и души, но зато рекомендует ванны умеренной температуры, с применением холода на голову. Такую же сдержанность обнаруживает он и в лекарственной терапии. Центральными идеями лечебной системы Пинеля являются: изоляция («однако, при первой возможности надо освобождать больных из заключения и держать их целыми днями на воздухе»), покой и мягкое обращение, наконец, строго индивидуализированный физический труд. Пусть природа проявит свое спасительное действие: для этого «не нужно насиловать и торопиться».

    Вся больничная, преподавательская и ученая деятельность Пинеля составляет как бы «завещание» ученикам, сотрудникам и потомству. Оно заключает в себе следующие пункты:

    1) Тюремный режим с оковами, цепями, без света, воздуха и человеческого слова подлежит решительному и безвозвратному уничтожению. Если Гоуард возмущался варварской обстановкой домов для умалишенных, как человек и филантроп, то Пинель делал это, как врач; он осуществил элементарные условия, необходимые для лечения психозов.

    2) Меры успокоения и усмирения, без которых нельзя обойтись, должны принять более мягкие формы; сюда относятся осторожное привязывание больного к койке, смирительная рубашка, помещение в изолятор, притворно суровое обращение, которым, однако, должны пользоваться только врачи и опытные старшие надзиратели. Эти два пункта, выработанные в Бисетре и Сальпетриере, легли в основу больничного дела всей первой половины XIX века. Являющиеся предельными достижениями для того времени, с его еще только зарождавшейся техникой ухода за душевно-больными, постепенно завоевавшие все европейские страны — эти идеи характеризуют собой эпоху Пинеля.

    3) Третий пункт первостепенной важности можно формулировать так: благоустроенная больница есть самое могущественное средство против душевных болезней. Пункты первый и третий обладают ценностью абсолютных психиатрических истин, пункт второй — «гуманные меры стеснения»— имел лишь относительное значение: это был переходный этап к более ценным достижениям будущего.

    4) Четвертый пункт намечает научную деятельность благоустроенного психиатрического учреждения. Психиатрия, как эмпирическая наука, далекая от всяких философских хитросплетений, должна будет отныне подвигаться вперед тем путем, каким идут остальные ветви естествознания и медицины. Ее методами исследования должно быть тщательное наблюдение больных, выяснение их психологии, изучение причин заболевания, регулярные записи и ведение дневников.

    Так были заложены первые принципы клинической психиатрии. Ее фактическим основателем, еще в большей мере, чем сам Пинель, был его ученик—Эскитюль.

    Глава четырнадцатая. ЭСКИРОЛЬ, ЕГО ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. 1. Биографические данные об Эскироле. Доклад Эскироля...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Дело, начатое Пинелем в Бисетре и Сальпетриере, далеко еще не было закончено: много оставалось довершить и в самом Париже, но особенно в провинциальных учреждениях, которых почти не коснулась волна столичных реформ. Человек большого ума и наблюдательности, а вместе с тем огромной энергии и практического закала, Эскироль выступает перед нами прежде всего как последователь Пинеля, борец за «новый быт» в психиатрии и, в частности, как главный инициатор законодательства о душевно-больном человеке. Его влияние в этом направлении распространяется далеко за пределы Франции. Неутомимый исследователь у постели больного, Эскироль, пользуясь схемами, предложенными Пинелем, не только закладывает истинный фундамент научно-клинической психиатрии, но и выступает в качестве первого клинического преподавателя — профессора психиатрии, в современном значении слова.

    Жан-Этьен Доминик Эскироль (1772—1840) родился в Тулузе. Здесь он окончил медицинский факультет. Дальнейшее усовершенствование в медицине он, подобно Пинелю, получил в Монпелье. На седьмом году революции Эскироль приезжает в Париж, сильно бедствует., слушает лекции знаменитого Корвизара, будущего лейб-медика Наполеона, и однажды, посетив Сальпетриер, знакомится с Пинелем. Этот день решает его судьбу. Видимо, Пинель скоро оценил по достоинству талантливого молодого врача. Он широко пользуется его помощью, подготовляя к печати свой «Медико-философский трактат» (1802). Ежедневное общение с Пинелем окончательно определяет научную физиономию Эскироля. II, конечно, не без советов учителя, заканчивает он в 1805 г. свою диссертацию «Аффекты, рассматриваемые как причины, симптомы и способы лечения душевного расстройства».

    В это время Эскиролю 33 года, но его авторитет, как сподвижника Пинеля, как самостоятельного ученого и практического врача, уже стоит высоко. С 1817 г. Эскироль приступает к чтению курса клинической психиатрии, который он ведет до конца своей жизни. Его демонстрации больных, лекции и обходы скоро приобретают известность за пределами Франции. Сальпетриер становится европейским центром невропсихиатрической мысли, подобно тому как это было позднее, в самом конце века, во времена Шарко. Сюда приезжают в последующие годы многочисленные немецкие врачи: Пиниц, первый директор «Зонвенштейна» в Саксонии, Гайнср, провозвестник идей Пинеля в Германии, Дамеров, всю свою жизнь с благодарностью вспоминавший клинику Эскпроля, Роллер, знаменитый основатель «Илленау», Блюмредер, Целлер и многие другие. В том же 1817 г. Эскироль представил парижской Академии наук свой замечательный доклад «О галлюцинациях у душевно-больных». Престарелый Пинель восторженно приветствует работу своего сотрудника и отмечает важность впервые подмеченного им различия между галлюцинациями и иллюзиями. В то же самое время Эскироль пытается распространить на всю Францию те практические достижения, которыми могли похвастаться главнейшие больницы Парижа. Он объезжает провинциальные города и в сентябре 1818 г. делает министерству доклад о своей поездке. Впечатления его были безотрадны.

    «Я посетил эти приюты злосчастья, — сообщал он. — Несчастные, в интересах которых я возвышаю свой голос, подвергаются обращению, худшему, чем преступники, и живут в обстановке, достойной зверей. Я видел их покрытых лохмотьями, на соломе, которая служит для них единственной защитой от сырости каменного пола. Я видел их отданными на произвол настоящих тюремщиков, в узких кельях, в зловоньи, прикованных к стенам подвалов, где постеснялись бы держать тех хищных животных, на содержание которых в столице государство не жалеет затрат. Вот, что я видел во Франции, и вот как содержатся душевно-больные почти повсеместно в Европе».

    Доклад Эскироля получил большую огласку. Была созвана особая комиссия и во все департаменты полетели инструкции извлечь душевно-больных из тюрем и исправительных домов; были отпущены также средства на сооружение специальных больниц. Молодая парижская школа вступила в энергичную борьбу с укоренившимся мнением, будто все психозы неизлечимы. Это предубеждение господствовало даже и в медицинской среде. В силу этого врачебные визитации душевно-больных рассматривались как лишняя трата времени и энергии. Благодаря Эскиролю повсюду введены были обходы и запись историй болезни. Почти одновременно с этим в уме Эскироля возникла мысль о необходимости устройства колоний для душевно-больных и посемейного призрения хроников. В 1821 г. он совершает в обществе своего ученика Вуазена путешествие в Бельгию, в деревню Гель, единственное место в Европе, где когда-то стихийно возник этот способ ухода за душевно-больными, находившими приют в семьях земледельцев-крестьян. ЭСКИРЫЛЬ решил посетить Эту местность, куда еще не проникали никогда врачи и о которой не было опубликовано ничего, кроме отрывочных заметок и старинной легенды.

    Легенда состояла в следующем. В конце VI века нашей эры, Димфна, дочь ирландского правителя, бежала от преследования своего тогда, воспылавшего к ней страстью; на том самом месте, где теперь находится Гель, она была настигнута им и убита. Охваченный ужасом, убийца бежал, поселяне же похоронили девушку, после чего вскоре распространился слух, что на ее могиле исцеляются помешанные и люди припадочные, одержимые злым духом. Была воздвигнута часовня и к ней вскоре пристроены четыре комнаты, где помещались больные, приезжавшие издалека; за ними присматривали женщины, специально посвятившие себя этому делу. С течением времени такую же опытность в уходе за помешанными приобрели и другие жители селения. В часовне служили молебны; всем делом по уходу за больными распоряжалось местное духовенство. Выздоровление должно было почему-то наступать на девятый день; но так как оно нередко запаздывало, а между тем в Гель тем временем притекали все новые партии паломников, то последние, естественно, искали и находили приют у окрестных жителей. Таким образом, в местности все больше и больше скоплялось душевно-больных, уход за которыми сделался выгодным промыслом. Проходили десятилетия, столетия и в конце концов большинство жителей окрестных поселков превратилось в так называемых хозяев или кормильцев, а вся округа получила значение стихийно возникшего дешевого способа призрения душевно-больных, не нуждающихся в больничном лечении.

    То, что застали здесь Эскироль и Вуазен, должно было их сильно разочаровать, если только путешественники хоть сколько-нибудь идеализировали понятие о патронаже, которым славился Гель. Но в то время, о котором идет речь, фламандские деревушки, где почиталась Димфна, еще не вступили в «эпоху Пинеля». Если больные были склонны к побегу, их сажали на цепь; если они буйствовали, их связывали как попало. «Вступив на территорию Геля, — рассказывал Эскироль —мы с сокрушением сердечным увидели одного беспокойного маниака, который возбужденно метался около какой-то фермы и ноги его у щиколоток были окровавлены от оков. В каждом доме здесь можно видеть железные кольца у кечей и кроватей для прикрепления цепей». Таков был патронаж в начале XIX века. Но доклад Эскироля на эту тему, прочитанный в Медицинской академии 22 января 1822 г., не оказал никакого влияния на положение дел в бельгийской деревне, где хозяйничало духовенство. Только через 20 с лишним лет (в 1845 г.) здесь начались реформы и введен был врачебный надзор.

    Интерес Эскироля ко всему, что делалось в области больничной психиатрии в других странах, был поистине изумителен. Он знает, что в 1820 г. открывается новое заведение для умалишенных в Шлезвиге, где в то время работал молодой Иессен; в далеком Петербурге перестраивается психиатрическое отделение Обуховской больницы, и уже Эскироль пишет об этом заметку (1824)2. Из своих путешествий он привозит в Париж обширные дневники, которые служат канвой для подробных рассказов и обмена мнений с сотрудниками о различных планах устройства больниц. Его занимает вопрос, «увеличилось ли количество душевно-больных в настоящее время, сравнительно с тем, что было 40 лет тому назад», и перед ним уже обрисовываются основные задачи будущей психиатрической статистики. Странствуя по Италии, уже стариком, он неутомимо осматривает больницы. Интерес к методам преподавания приводит его в аудитории, где он скромно садится среди слушателей. На одной из лекций его узнают и приветствуют. Покидая Италию, он получает приглашение осмотреть новую больницу в Турине и находит в ней существенные недостатки; в результате — королевским приказом больница превращается в казарму, и немедленно закладывается новое учреждение по планам знаменитого французского психиатра. В 1825 г. Эскироль не без сожаления покидает Сальпетриер и переходит в Шарантон, на место умершего Руайе Коллара. Здесь под его руководством начинаются вскоре подготовительные работы к созданию первого в мире законодательного акта, охраняющего права и интересы душевно-больных. Это был «закон 30 июня 1838 г.», установивший важный принцип медицинското свидетельства, — документа, без которого ни один больной не может быть лишен свободы. Аналогичный закон был обнародован в Англии в 1845 г., а в Шотландии — в 1857 г. Закон 1838 г., в разработке которого принимал деятельное участие один из учеников Эскироля, Феррю, был крупным достижением французской психиатрии, прямым наследием ее революционной эпохи. Таков Эскироль, ученик и сотрудник «великого Пинеля», как он его называл. Энергичный преобразователь психиатрического дела, творец социально-правовой психиатрии, основатель психиатрической статистики, возвышающийся перед нами в огромном масштабе врача-общественника, Эскироль, однако, не менее велик, как клиницист. Мы сейчас рассмотрим эту сторону его деятельности.

    Эскироль впервые ввел в науку понятие о ремиссиях и интермиссиях, указал на значение измерения веса больных для диагностики и прогностики. Он жил вместе с больными, и его художественные зарисовки психопатологических картин не утратили до сих пор своей свежести. Результат сорокалетней врачебной деятельности, плод большого ума и несравненного клинического таланта,— двухтомное сочинение Эскироля «О душевных болезнях» * представляет собой тот незыблемый фундамент, на котором было воздвигнуто здание всей научной психиатрии последующих эпох. Вот наглядное изображение всего содержания обоих томов труда Эскироля:

    I том:

    1. О помешательстве.

    2. О галлюцинациях.

    3. Об иллюзиях.

    4. О состояниях психического возбуждения.

    5. О психических отклонениях

    у рожениц н кормящих, в. Об эпилепсии.

    7. Критическое окончание душевной болезни.

    8. О липомании, или меланхолии.

    9. О демономанин.

    10 О самоубийстве.

    II том:

    11. О мономании:

    а) мономания эротическая,

    б) » резонирующая или без бреда,

    в) » мономания опьянения,

    г) » поджога,

    д) » убийства,

    12. О мании.

    13. О слабоумии:

    а) слабоумие острое,

    б) » хроническое.

    в) » старческое,

    г) »осложненное параличей.

    14. Об идиотизме:

    а) имбецильность,

    б) идиотизм в тесном смысле слова,

    в) идиотизм кретинов-альбиносов.

    Уже в общей главе «О помешательстве» (De la folie) Эскироль говорит, что необходимо учитывать не только психические, но и соматические симптомы болезней. В этих словах—основной принцип психиатрии, как эмпирической науки, и целая программа для будущих наблюдений; мы увидим вскоре, что французская психиатрия не замедлила дать ему непосредственное приложение в описании прогрессивного паралича. По всей книге разбросано множество существенно важных теоретических и практических указаний. Для историка психиатрии интересны здесь первые намеки на депрессию при эпилепсии, когда больные, испытывая временами душевную боль, «пьют вино и ликеры», и на их специфическую раздражительность, доводящую их «до гнева и столкновения с первыми встречными»; далее страницы, посвященные самоубийству, в которых это патологическое и социальное явление навсегда вырывается из сферы религиозных поучений и моральных оценок. Приковывает также внимание описание психики рожениц, где открывается огромная тема для изысканий психопатолога, судебного психиатра, законодателя; все остальные главы этого великого труда (мы с сожалением должны отказаться от передачи их содержания) представляют не меньший интерес. Вся книга в ее целом и в настоящее время достойна внимательного изучения.

    Эскироль делил душевные болезни на следующие пять классов: 1) липемания, 2) мания, 3) мономания, 4) слабоумие, 5) идиотизм. Это —слегка расширенная классификация Пинеля. Липемания соответствует меланхолии Пинеля, точнее — тому ее виду, который он называл tristimanie (от слова triste — печальный), так как он различал еще другой вид меланхолии—с экзальтацией. Эскироль определяет липеманию следующим образом: это мозговая болезнь, характеризующаяся частичным хроническим бредом без лихорадки; она поддерживается аффектами печали, бессилия, подавленности. Вот некоторые отрывки из описания соматического и психического статуса таких больных.

    Они худеют, бледнеют, у них сухая кожа и неподвижное выражение лица; в глазах грусть, тревога или страх… Движения больных однообразны и медленны; охотнее всего они остаются в неподвижности, одиночестве в бездействии; большею частью они сидят, а если они стоят, тогда их руки висят неподвижно по бокам тела; если больные ходят, то медленно, осторожно или же, наоборот, лихорадочно быстро взад и вперед.. Многие не имеют покоя днем и не спят ночью; некоторые не едят несколько дней под влиянием галлюцинаций и иллюзий, которые внушают им химерический страх, по причине которого они, хотя и голодны, но упорно отказываются от пищи… Нередко приходится наблюдать полную неподвижность тела, каменное выражение лица, упорное молчание; это есть страдание, ставшее безразличным ко всему, лишившееся слов и слез… Некоторые больные сознают свое состояние и понимают абсурдность страхов, которые их мучат; они говорят об этом со скорбью и даже с отчаянием. Однако, преобладающее чувство, которым они одержимы, непрестанно возвращает их к одним и тем же мыслям, к одним и тем же заботам, к тому же бреду, и они не в состоянии иначе думать, иначе хотеть, иначе действовать. Не есть ли это сознательная липемания — lipemanie raisonante? Так же ярко изображает Эскироль картины маниакального состояния.

    Наиболее оригинальная сторона системы Эскироля — это его учение о мономаниях. При мономании бред ограничивается одним предметом или небольшим числом их. «Больные исходят из ложного принципа, выводят из него логические заключения и приходят к совершенно правильным выводам, которые видоизменяют их привязанности и волевые акты; вне этого частичного бреда они чувствуют, рассуждают, действуют, как все люди; иллюзии, галлюцинации, неправильные ассоциации идей, ложные убеждения причудливого и странного характера лежат в основе этого бреда, который я склонен назвать интеллектуальной мономанией».

    В других случаях «мономаньяки не представляют никаких расстройств суждения, но зато их привязанности, их характер извращены; при помощи правдоподобных мотивов и ловко придуманных объяснений они оправдывают характер своих эмоций, странность и неприличие своего поведения; некоторые авторы называли это рассуждающей манией, но я склонен был бы предложить название: аффективная мономания».

    При третьей форме «поражена воля; больной, сошедший с правильного пути, испытывает влечение к таким актам, которые не диктуются ни разумом, ни чувством и которые осуждаются совестью; однако, воля больного не в состоянии одолеть такие стремления; получаются поступки невольные, инстинктивные, неодолимые; это мономания без бреда, или инстинктивная мономания».

    Яркой иллюстрацией мономании может служить болезненное влечение к употреблению спиртных напитков. Эскироль не произносит слова «дипсомания», но описывает все ее признаки: внезапную перемену в характере человека, в его настроении, периодичность приступов, возвращение больного в нормальное состояние, когда приступ прошел.

    В мономании убийства описываются случаи, когда у человека нет никаких мотивов, нет вражды, а между тем какая-то «слепая сила толкает его», и он сопротивляется, большею частью успешно. В других случаях «импульс появляется мгновенно, внезапно и оказывается более сильным, чем воля; убийство совершается без всякого мотива, без всякого расчета и, чаще всего, жертвами делаются близкие люди». В третьей категории случаев «люди, испытывающие желание убить, движимы химерическими мотивами и явно болезненными бредовыми идеями».

    Слабоумие, есть поражение мозга с хроническим течением, с ослаблением интеллекта, с извращением чувств и воли. В одном из тех точных и ярких афоризмов, которые так были свойственны Эскиролю, он проводит различие между слабоумием и идиотизмом: слабоумный лишился имущества, которым он когда-то владел, идиот был от начала беден. Слабоумие может сочетаться с липеманией, манией, судорогой, скорбутом. Слабоумие, осложненное параличей — неизлечимо. «Я первый в 1805 г.,— пишет Эскироль) — обратил внимание на это явление, и я констатировал неизлечимость помешательства, осложненного параличей».

    2. Эскироль - клиницист. Его классификация психозов. Учение о мономаниях. Кормление зондом. Первая колония...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Из числа практических достижений психиатрической клиники Эскироля необходимо отметить искусственной кормление зондом. Изобретение зонда приписывается английским врачам, но эту честь оспаривают у них французы, немцы и американцы. В последнее время истинным автором этого открытия выставляется профессор хирургии пенсильванского университета Филипп Физик (1812). Пинель в своем «Трактате» рассказывает, что он в течение пяти месяцев кормил таким образом одну больную, однако, он не сообщает происхождения этого способа; возможно, что инициатива исходила от его ученика; по крайней мере Эскироль говорит совершенно определенно: «Я первый применил при таких обстоятельствах зонд» и прибавляет «обыкновенно эта операция не сопряжена с опасностью и спасла жизнь многих моих больных». Желудочный зонд представлял собой твердую, почти совершенно негибкую трубку, применение которой вызывало иногда осложнения. Поэтому уже очень рано стали придумывать различные усовершенствования, но только с 1875 г. вошли в употребление зонды мягкие, впервые предложенные Эвальдом и Озером в Германии, а вслед за тем — Фоше во Франции. О самой процедуре кормления во времена Эскироля можно составить себе представление по следующему описанию: если помешанный отказывается от пищи, то в течение двух или трех дней его уговаривают есть, грозят холодными обливаниями, смирительной рубашкой и т. п. В случае неудачи этих мер, его предупреждают, что придется применить очень болезненное лечение и высказывают сожаление о необходимости мучить человека, но уверяют, что совесть не позволяет равнодушно относиться к смерти больного, в то время как его можно спасти. Иногда больные пугаются этих — угроз, но большею частью продолжают упрямиться. Тогда больного привязывают к стулу в смирительной рубахе и производят операцию кормления8. Такова методика, рекомендуемая Бриер-де-Буамоном, одним из учеников Эскироля, согласно опыту в Сальпетриере и Шарантоне. Смирительная рубашка была в то время совершенно неизбежной принадлежностью при искусственном кормлении. Говоря о гигиеническом содержании душевно-больных, Эскироль настоятельно рекомендует пребывание на свежем воздухе, гимнастику, физический труд. По его инициативе в 1832 г. был сделан шаг неизмеримого принципиального и практического значения: под Парижем, на расстоянии около 3 километров от Бисетра, организуется первая колония для душевно-больных, — знаменитая ферма св. Анны, послужившая образцом для всех позднейших учреждений этого типа. Если душой этого дела был Эскироль) т ближайшим исполнителем — его ученик Феррю. Комиссия, посетившая ферму через 7 лет после ее основания, нашла Здесь следующую картину: 70 человек душевно-больных, среди которых были плотники и печники, слесаря и садоводы (даже художники), превратили когда-то запущенный и заросший бурьяном пустырь с готовыми рухнуть постройками в культурный уголок, начавший давать доход. Вскоре здесь открыта была прачечная и специальная мастерская для починки шерстяных одеял всех парижских больниц. Администрация Бисетра, в ведении которой была ферма, жалела только об одном: территория была слишком мала, в противном случае можно было бы все население больницы переселить в колонию. В докладе комиссии, между прочим, отмечается наблюдение Феррю, что больные трудящиеся, по сравнению с теми, которые заперты в камерах, обнаруживают большую сохранность психических функций и социальных эмоций: они относятся благодушно покровительственно друг к другу, оказывая помощь своему соседу по работе.

    Если окинуть взглядом всю жизнь и деятельность Эскироля, то охватывает изумление перед этим, как называет его Кальбаум, «героем» или гигантом, которому дано было заложить незыблемые основы психиатрической науки. Вокруг него образовалась первая по времени психиатрическая школа врачей. На обходах в Сальпетриере и Шарантоне великого учителя тесным кольцом окружала группа учеников, именами которых запечатлена вся дальнейшая психопатология XIX века. Это были: Жорже, Феррю, Вуазсн, Фовиль, Фальре-отец, Кальмейль, Бейарже, Лассг, Паршапп, Моро, Морель. Однажды они услышали на обычном клиническом обходе, что «расстройство речи — смертельный признак — 1embarras de la parolee stun signe model». Нет никакого сомнения, что, хотя и не будучи непосредственным учеником Эскироля, на его обходах неоднократно бывал Бейль, представивший в 1822 г. диссертацию, в которой изложено одно из величайших психиатрических открытий нового времени: описание той болезни, для которой расстройство речи является столь характерным и роковым признаком.

    Глава пятнадцатая. УЧЕНИЕ О ПРОГРЕССИВНОМ ПАРАЛИЧЕ (1-й период). 1. Указание Эскироля и работа Жорже...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    В 1814 г. Эскироль писал: когда паралич осложняет душевное расстройство, то один за другим обнаруживаются следующие симптомы: сперва затрудняется артикуляция речи, потом появляется некоторая неловкость в движениях, далее — непроизвольное выделение мочи и проч. Видимо, сознавая всю важность тех исследований в этой области, которые начались с 1820 г., основатель клинической психиатрии неоднократно подчеркивал свой приоритет в этом крупном открытии. На 142 стр. своего основного труда «О душевных болезнях» он говорит, что такой паралич не следует смешивать с последствием мозгового кровоизлияния, рака, туберкулеза и размягчения мозга. На первых порах паралич ограничен; впоследствии, в силу непрерывного нарастания симптомов, он становится общим, и его появление, каков бы ни был характер бреда у больных, всегда служит признаком надвигающегося слабоумия. Болезнь тянется не больше трех лет; и почти всегда ее последние периоды «сопровождаются судорогами, воспалительными явлениями со стороны мозга, кишечными флегмазиями и, наконец, гангреной, поражающей те части кожи, на которых покоятся неподвижные тела больных».

    Эти наблюдения Эскироля положили начало совершенно новому периоду в истории клинической психиатрии. Только с момента выделения прогрессивного паралича, как самостоятельной болезни, началась истинно-научная эра нашей науки. В классификации психозов в одном ряду со старинными классическими синдромами—манией, меланхолией и слабоумием, заняла впервые место настоящая болезнь с ее действительно кардинальными признаками, характерным течением и своеобразной патологической анатомией. Однако, прошло больше десятка лет, прежде чем вышеприведенные слова Эскироля получили всестороннее клиническое освещение. Он только указал на факт; но его собственная интерпретация этого факта была еще очень далека от выделения совершенно новой формы душевного заболевания. ЭСКИРОЛЬ считал, что любой психоз может осложниться параличей и тогда предсказание становится безусловно неблагоприятным. В 1820 г. молодой и талантливый ученик Эскироля Жорже (Georget) в своем «Трактате о помешательстве» 1 указывает, что осложнение всех вообще психозов параличей имеет абсолютно неблагоприятное прогностическое значение (cest un symptdme facheux qui annonce 1incurabilile). Таким образом, здесь еще не было и намека на описание прогрессивного паралича, а было только лишь как бы предчувствие его. Первое описание болезни дал Бейль (Bayle). В 1822 г. появилась первая его работа «Исследования о душевных болезнях» (Recherches sur les maladies mentales). Это—диссертация или теза на степень доктора медицины, под № 247 представленная парижскому медицинскому факультету 21 ноября 1822 г., отпечатанная в типографии Дидо-младшего и посвященная памяти любимого отца «доктора медицины знаменитейшего парижского факультета» и принципалу — учителю, профессору Руайе-Коляру, главному врачу Шарантонской больницы, в которой Бейль был в то время интерном.

    Именно в этой диссертации содержится первое описание прогрессивного паралича, как отдельной болезни. До сих пор все авторы, писавшие об истории прогрессивного паралича, ошибочно цитируют работу Бейля под другим заглавием: «Исследования об арахните, гастрите и гастроэнтерите, а также и подагре, рассматриваемых как причины душевных болезней». Книга Бейля состоит из 110 страниц, из которых первые 42 и заключают в себе патолого-анатомические изыскания о воспалении мозговых оболочек, которому соответствует картина прогрессивного паралича.

    На основании 6 наблюдений, Бейль устанавливает, что «во все время течения болезни наблюдается параллелизм между помешательством и параличей. Болезнь проходит все степени, от едва намеченных начальных симптомов до полного разрушения мыслительных способностей, от простого затруднения в движениях до почти полного паралича всех органов локомоторного аппарата». «Эти явления (т.е. душевная болезнь и симптомы паралича) представляют собою признаки одной и той же основной болезни— хронического воспаления паутинной оболочки головного мозга л. Из этой цитаты с полной очевидностью явствует, что Бейль первый объединил в одно неразрывное целое психопатологическую картину, нервно-соматические симптомы и патолого-анатомические данные. Таким образом, Бейль несомненно первый описал прогрессивный паралич.

    Нельзя отрицать того, что Эскироль практически правильно оценивал наблюдаемые явления. Этот симптомокомплекс с его безнадежным исходом занимал вполне определенное место в поле его зрения. Он знает, что расстройство речи является признаком смертельным. Но вместе с тем великий клиницист не был в состоянии перешагнуть какую-то магическую черту, разорвать тончайшую паутину, мешающую полной ясности клинического прозрения. У душевно-больного может сделаться цинга или плеврит—это значительно осложняет болезнь. Но если у него сделается паралич, то это уже совсем безнадежно. Но паралич, как и цинга, нисколько не связаны органически с сущностью всего клинического процесса. Эта точка зрения Эскироля и Жорже впоследствии, как мы увидим ниже, была защищаема Делайе (Delaye) и Кальмейлем (Calmeil). Но Бейль раньше всех стал расценивать паралич, как неразрывную составную часть совершенно своеобразной самостоятельной душевной болезни.

    Бейль (Antoine-Laurent-Jesse Bayle) родился в Вернэ 13 января 1799 г. «Евгеники могут быть довольны»,— говорит Прозоров,—«в нем была частица крови от прекрасного французского философа-скептика Пьера Бейля, предшественника Вольтера, автора знаменитого историко-критического словаря». Это был его двоюродный дед. Его родным дядей был один из лучших французских врачей начала XIX в., Каспар Бейль, солидные труды которого создали ему почетное имя Ч В 1815 г. шестнадцатилетним юношей, Бейль приезжает в Париж. Бейль не был в настоящем смысле учеником Эскироля. Когда ему, не без труда, удалось устроиться экстерном у знаменитого Лаэнека, он не мог за недостатком средств продолжать посещение клиник. Между тем в психиатрической больнице Шарантон освободилось место интерна: это означало квартиру, стол и хоть какое-нибудь вознаграждение. Получив это место, Бейль сейчас же принялся за патолого-анатомические изыскания. Его учителем и принципалом был Руайе-Коляр (Royer-Collard). Анатомия должна была дать Бейлю ответ на старинный вопрос, что такое психозы и от поражения какого органа они зависят? Вскоре он нашел искомый ответ, правда, не для всех психозов, но зато в значительной мере—для одного определенного вида. И когда 21 ноября 1822 г. состоялась защита его диссертации, в науке был установлен (хотя это и не означает немедленного признания) один важный факт: во всех тех случаях, где найдено после смерти воспаление паутинной оболочки, больные при жизни представляли одну определенную, резко очерченную психопатологическую картину: у них были идеи величия. Данный симптом обусловлен именно этим патолого-анатомическим субстратом. Таким образом, перед нами симптоматический психоз; основная болезнь—это поражение оболочек. Таково было в самой общей форме капитальное положение Бейля. Описанное Бейлем «хроническое воспаление паутинной оболочки—хронический арахноидит»—представляет вполне определенное типическое течение и вполне характерные психопатологические черты: в начале болезни обращают на себя внимание идеи величия (мономания величия — monomanie des grandeurs), потом больные приходят в состояние общего возбуждения, т.е. мании, и, наконец, впадают в неизлечимое слабоумие. Интересно привести подлинное описание Бейля:

    «В первом периоде произношение заметно затруднено, походка— неуверенная; непорядки со стороны психической сферы выражаются ослаблением умственных способностей, бредом величия, преобладающим в картине болезни и часто более или менее выраженными картинами экзальтации.

    Во втором периоде движение языка и членов обнаруживает те же затруднения, что и в первом, или еще больше прогрессирует: бред становится маниакальным и общим, часто сопровождается идеями могущества; бывают состояния возбуждения, которые варьируют от говорливости и подвижности, постоянно заставляющих больного менять свое место, до самых сильных и неистовых состояний буйства.

    Наконец, третий период характеризуется состоянием слабоумия и увеличением явлений общего паралича: речь становится лепечущей и дрожащей, очень затруднена, иногда непонятна; походка делается нетвердой, шаткой, невозможной; появляется непроизвольное отхождение выделений; разум совершенно слабеет, сохраняется небольшое количество идей, совершенно несвязных, иногда подвижных, иногда более или менее стойких. Чаще больные покойны, но время от времени у них имеет место более или менее сильное возбуждение. Этот период кончается полным параличом волевых движений и состоянием полного идиотизма.

    Не у каждого больного наблюдаются постоянно все три периода; нередко отсутствует второй, он заменяется иногда состоянием спазматической ажитации, непрерывной или периодически появляющейся; довольно часто в третьем периоде развиваются приступы мозговых приливов, сопровождаемые потерей сознания, иногда с судорожными движениями и дрожанием, с последующим ухудшением симптомов болезни, иногда с эпилептиформными припадками».

    В 1825 г. Бейль опубликовал «Новое учение о душевных болезнях» (Nouvelle doctrine des maladies mentales), a в 1826 г. «Трактат о болезнях мозга и его оболочек» (Traite des maladies du cerveau et de ses membranes). В обеих работах он подтверждает и дополняет данные, изложенные в его диссертации. В «Новом учении» Бейль, между прочим, дает особенно яркую картину бреда величия и богатства, на основании которого, по его мнению, можно ставить диагноз и прогноз в каждом без исключения случае. Вот эта историческая страница.

    «Болезнь начинается бредом величия, более или менее выраженной экзальтацией и легким, неполным, общим параличом. Больные воображают, что они богаты, могущественны, отличаются всякими достоинствами, покрыты отличиями и одарены талантами. Они думают, что их состояние увеличилось вдвое, втрое, вчетверо, в сто раз. Другие, забывая несчастное положение, в котором они находились в момент заболевания, только и думают о сокровищах, обладателями которых они себя считают; они строят гигантские проекты, долженствующие принести им громадные суммы, покупают все, что подвернется под руку, только и думают о приобретениях.

    Одержимые подобными идеями, они говорят без конца и ни о чем больше не думают. Болтливость их неиссякаема. Они возбуждаются разговором и легко переходят в состояние гнева, когда их экстравагантные идеи встречают противоречие. Лицо их обыкновенно красно, раздуто выражает довольство и радость, которые доставляют им их богатство и величие. Они поют, смеются, находятся в состоянии веселья и блаженства. Они отвечают довольно разумно на большую часть вопросов, стоящих в стороне от их бреда.

    По мере прогрессирования болезни, бред величия становится все более распространенным, все более сложным, доминирующим. Больные считают себя на вершине величия и богатства.

    Они обладают миллионами, миллиардами, золотом, бриллиантами, замками, царствами, наконец, всей вселенной. Они министры, полководцы, адмиралы, короли, императоры, они — само божество. На ряду с бредом величия, всегда существуют признаки слабоумия».

    Такое описание бреда величия,—как справедливо замечает Прозоров, — может быть вставлено в любой современный учебник. Бейль обрисовал также предвестники прогрессивного паралича:

    «Из всех продромальных симптомов хронического воспаления мозговых оболочек чаще всего встречается небольшое затруднение и движениях языка, выражающееся в виде мгновенной запинки, неповоротливости при произнесении некоторых слов, а иногда дело не идет дальше незначительного заикания. Этот симптом, появляющийся часто после приступа прилива крови к мозгу, иногда снова исчезает на короткий срок, но лишь для того, чтобы возобновиться, особенно если приступ мозгового полнокровия повторится. Указанный симптом часто является единственным указанием на приближающееся помешательство. Кроме того, нередко можно Заметить также и легкое затруднение в движениях конечностей».

    Несмотря на то, что на прогностическое значение расстройства речи было указано уже Эскиролем) нельзя не признать, что в приведенном контексте Бейля, т.е. в виде раннего симптома у таких больных, которые еще считаются душевно-здоровыми и только страдают «приливами крови» к голове,—этот признак получил еще большую клиническую ценность.

    Возвращаясь к идеям величия, отметим, что последние, по наблюдениям Бейля, не держатся стойко до самого окончания процесса: в третьем периоде они исчезают. Иногда их не бывает совсем, и такое «исключительное» явление, по мнению Бейля, бывает, вероятно, при быстром развертывании процесса, когда характерная бредовая картина как бы не успевает развиться. Кроме бреда величия наблюдаются временами и другие бредовые идеи, например, меланхолического содержания; однако, Бейль отказывается поставить их в причинную связь с хроническим менингитом. Поразительно, что уже в его работах содержатся некоторые цифровые сопоставления прогрессивного паралича и сифилиса. «Одна пятая часть из 182 больных,— говорит Бейль,—имела в своем прошлом половые эксцессы, при чем иногда отмечается и заражение сифилисом, однако, и то и другое — настолько частое явление, что я не могу решиться признать его причиной хронического менингита».

    2. Ссылки Бейля на своих предшественников.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Мы не знаем, в какой мере Бейль в эпоху опубликования своей диссертации отдавал себе ясный отчет в значении сделанного им открытия. Можно думать, что только под конец жизни он понял свою роль в истории науки и, как мы увидим ниже, энергично отстаивал свой приоритет, когда для этого представился существенный повод. Но, конечно, уже раньше для него было ясно, что он открыл важный факт, так как он, между прочим, старается подтвердить его ссылкой на целый ряд своих идейных предшественников, успевших дать в свое время некоторые отрывочные указания на «хронический арахнит» и его значение для психиатрической клиники. Такими предшественниками были Боне, Морганьи, Меккель, Грединг, Уиллис и Эслем. По-видимому, наиболее близко подошел к великому открытию Эслем. Этот аптекарь Бедлама, не имевший в начале врачебного звания, но большой практик-психиатр и талантливый самоучка-прозектор, решительно указал на частое совпадение и причинную зависимость между параличом и психозом. В его книге «Наблюдения над помешательством и меланхолией» содержатся нижеследующие, не оставляющие никаких сомнений, строки.

    «Паралитические поражения служат причиной помешательства гораздо чаще, чем эго полагают. Речь (таких больных) расстроена, рот перекошен, pjkii и ноги более пли менее лишены произвольных, движений, и у большинства значительно ослаблена память. Больные того рода безучастно относятся к своему положению. Слабые до того, что они еле могут держаться на ногах, они считают себя чрезвычайно сильными и способными на величайшие подвиги. Ни один из таких больных не поправляемая. Они умирают внезапно от апоплексии или впадают в состояние безумия и маразма после повторных припадков».

    Из других англо-саксонских авторов бред величия в сочетании с параличом описывали Арнольд3, Перфект4, Рейд и американец Реек. Но особенно подчеркивает Бейль наблюдения германского врача Меккеля, которого он, видимо, считает наиболее ярким выразителем взглядов, проводимых им самим в своей диссертации. Меккель опубликовал 13 случаев психического расстройства, из которых три, несомненно, относятся к прогрессивному параличу; он определенно указывает на причинную связь душевного заболевания и паралитических симптомов. Эта важная работа была обнародована в мемуарах берлинской Академии наук в 1764 г.5 Кроме того, Бейль склонен был относить к числу своих отдаленных предшественников также и знаменитого Киаруджи, неоднократно отмечавшего при вскрытиях инфильтрацию мозговых оболочек и другие воспалительные явления; однако, вскользь упоминаемые им бред величия, бессоница и несообразные поступки больного Киаруджи не объединяет в одно целое с неврологическими и патологоанатомическими данными. Таким образом, надо признать, что весь этот вопрос не был по настоящему поставлен до того момента, когда выступил Бейль.

    3. Консерватизм Эскироля. Работы Делайе, Кальмейля и Фовиля.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Через два года после выхода в свет диссертации Бейля Эскироль писал:

    «Бейль пытается доказать, что мономания богатства и величия служит признаком хронического менингита, и что это воспаление проходит через три периода: первый период — горделивой мономании с предвестниками паралича, второй период — мании, и третий — слабоумия с уже развившимся параличей. Хотя я наблюдал очень много больных, я не могу согласиться, что мономания величия обладает таким правильным ходом. Я заметил, что ей могут предшествовать и мания, и липемания, а также и другие мономании самого различного содержания. Паралич может осложнять все болезни, независимо от характера бреда; однако, совершенно правильно подмечено, что чаще всего он присоединяется к мономании величия и к слабоумию. Если к мании в ее начальном периоде присоединяется явление паралича, то как бы слабо последние ни были выражены, можно смело предсказать, что эта болезнь в скором времени кончится смертью».

    Эскироль следующим образом представлял себе патогенез паралитических явлений: «Мозг, — говорит он,— заболевает вначале, как специально психический орган, но в дальнейшем он вовлекается в процесс и как нервный центр; этим и объясняется, что параличи так часто встречаются у душевно-больных». ЭТУ же мысль почти в таких же выражениях высказал ученик Эскироля— Жорже в 1820 г. Таким образом, невзирая на исследования Бейля, Эскироль остался при своем прежнем мнении. И нельзя сказать, чтобы у великого клинициста не было некоторых весьма существенных оснований для такого сдержанного отношения к доктрине о сочетании бреда величия и паралича. Опыт действительно показывал ему, что явления паралича могут «осложнять» не одни только мегаломанические картины, но и картины совершенно противоположного характера; ему приходилось видеть немало резко депрессивных больных, которые страдали расстройством речи и кончали параличей. На этом основании Эскироль не мог согласиться с обобщениями Бейля, что паралич всегда является спутником бреда величия, и в этом он был, разумеется прав. В то время еще не накопилось достаточно клинического материала, который позволил бы установить, наряду с экспансивными, также и депрессивные картины этой болезни.

    Надо полагать, что вопрос об осложнении помешательства параличом был в то время предметом живейшего интереса и в Сальпетриере и в Шарантоне. Общее настроение, однако, было против Бейля. Жорже на страницах Archives de Medecine довольно резко критикует его тезу, называя идеи Бейля не только гипотетическими, но и совершенно невероятными. Тем временем Делайе (Delaye) под руководством Эскироля готовит специальное исследование на тему «Об одном виде паралича, встречающемся преимущественно у душевно-больных» . Этого автора сравнительно мало интересовали чисто психопатологические картины; его внимание обращено преимущественно на двигательные расстройства. Как бы коллекционируя параличные симптомы, наблюдаемые в психиатрических больницах, он естественно поместил в одну рубрику вместе с настоящими симптомами прогрессивного паралича также и различного рода гемиплегии, параплегии, явления табеса и целого ряда других органических нервных болезней. Несмотря на это, как мы увидим дальше, через много лет появилось стремление приписать Делайе всю заслугу в деле выделения прогрессивного паралича. Утверждали впоследствии будто именно Делайе первый обратил внимание Эскироля на существенные признаки прогрессивного паралича, в частности на расстройство речи, и что только после этого Эскироль стал говорить на своих лекциях об этом «смертельном признаке». Никто никогда не узнает, конечно, насколько достоверна такая активная роль Делайе в истории прогрессивного паралича. Во всяком случае один факт не подлежит сомнению: самый термин прогрессивный паралич впервые предложен Делайе.

    Первая крупная монография о прогрессивном параличе вышла в 1826 г. Это была книга, озаглавленная «О параличе у помешанных», ее автором был Кальмейль (Calmeil). Никто не мог думать,—говорит Семелень, — что этот молодой провинциал, приехавший двадцати двух лет в Париж, чтобы продолжать учение, начатое в Пуатье, этот страстный любитель ботаники, сделается со временем известным психиатром. Сперва он хотел заняться хирургией, но резкость знаменитого Дюпюитрена испугала его; он перешел в Шарантон, где вскоре очутился в среде учеников Эскироля, только недавно назначенного туда после смерти Руайе-Коляра. В это время Корже продолжал свои исследования, Делайе готовил свою тезу, настроение было бодрое, и интерес к науке огромный, но антибейлевские тенденции были в полном ходу. Ученики знаменитого клинициста считали своим долгом всеми силами отстаивать эскиролевское учение, совершенствуя и развивая его дальше. Одним из проявлений этой тенденции и была книга Кальмейля.

    Для Кальмейля прогрессивный паралич все же представляет собою своеобразное заболевание, имеющее свои особые причины, признаки, течение и исход. Такого рода паралич никогда не наблюдается независимо от душевной болезни. Это важное положение, встретившее, однако, целый ряд возражений и далеко не сразу приобревшее право гражданства, было высказано Кальмейлем и определенно подчеркнуто. Однако, по его мнению, патологоанатомическая картина вовсе не является причиной прижизненно наблюдаемых расстройств психической деятельности. Он склонен был думать, что душевные волнения, являющиеся результатом психоза, вызывают внезапные и частые приливы крови к мозгу, конгестивные явления, которые ведут к судорогам, кровоизлияниям и могут вызвать в конце концов очаги размягчения и гибель мозговой ткани. Такие приливы к голове могут иногда предшествовать взрыву психического расстройства, и в этих случаях симптомы паралича наблюдаются нередко задолго до появления душевной болезни; чаще, однако, начало паралича совпадает с душевным заболеванием или же имеет место тогда, когда уже в течение некоторого времени человек был явно помешанным. Уже в начальных периодах этого заболевания почти во всех случаях можно отметить у больного слабоумие в той или иной степени, к которому и присоединяются различные бредовые идеи, меланхолического или ипохондрического содержания; однако, надо признать, что чаще всего бывает маниакальное возбуждение с бессмысленно горделивым бредом, Кальмейль подчеркивает, что бред величия нельзя рассматривать в качестве постоянного и необходимого симптома болезни. Наблюдаемые при прогрессивном параличе патолого-анатомические изменения Кальмейль определяет, как хронический диффузный периэнцефалит.

    Приблизительно в это же время Фовиль (Foville) в статье «Душевные болезни» в «Словаре медицины и практической хирургии» проводил взгляд, что причиной душевного расстройства при болезни Бейля является заболевание коры, тогда как причиной двигательных симптомов служит уплотнение белого вещества.

    4. Дальнейшее обсуждение вопроса. Фальре в Бейарже. Попытка лишить Бейля приоритета.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    После своих работ о параличе, как следствии «воспаления мозговых оболочек с переходом последнего на поверхностный слой мозговой коры», Бейль отошел от психиатрии: он занялся общей патологией, внутренними болезнями, анатомией и отчасти историей медицины. Между тем проблемы, выдвинутые им, подали повод в ближайшие годы к оживленнейшим спорам, закончившимся только на исходе пятидесятых годов. Первое время сам Бейль не принимал участия в полемике; он выступил значительно позже, уже стариком, за три года до смерти, когда обнаружилась слишком явная тенденция умалить его заслуги, приписав открытие прогрессивного паралича совершенно другим лицам.

    В продолжение не одного десятка лет имели место горячие дебаты между сторонниками дуалистической теории, выдвинутой Эскиролем, Делайе, и сторонниками теории унитарной, которую в свое время провозгласил Бейль. Параллельно с этим, по мере совершенствования методов исследования мозговой ткани, постепенно подвигалось вперед изучение анатомического субстрата при прогрессивном параличе. В 1838 г. и в 1841 г. Паршапп опубликовал свои «Исследования мозга» и потом «Теоретическое и практическое изучение душевных болезней», в которых он примыкает к Бейлю в гамом существенном пункте, т.е. всецело признает нозологическую обособленность и самостоятельность прогрессивного паралича. Однако, Паршапп иначе смотрит на патологическую анатомию этой болезни. И если Бейль считал, что первичным процессом является хронический менингит (в то время, как воспаление серого вещества коры, т.е., является лишь осложнением), Паршапп устанавливает, что всегда имеется разлитое воспаление коры; иногда даже не удается обнаружить менингита, между тем как «размягчение поверхностного слоя мозга», «общий корковый церебрит» никогда не отсутствуют; это патогномоничный признак особой клинической единицы, которую Паршапп предлагает назвать паралитическим помешательством, или слабоумием. В этом названии автор подчеркивает генетическое единство всех симптомов как психического, так и нервно-соматического порядка. Паршапп хорошо знал депрессивные формы паралича. Одним из первых он обратил внимание на ранний органический симптом болезни—анизокорию.

    Работа Паршаппа не имела, однако, решающего значения и, несмотря на то, что годы шли, взгляды исследователей все еще не приходили к единству. Однако, уже в 1851 г. Деласиов имел основание сказать, что «общественное мнение» вновь сочувственно относится к унитарной доктрине Бейля.

    Большим шагом вперед явилась работа Фальре. Он также считает более правильным название «паралитическое слабоумие», чтобы «сохранить болезнь в кадрах психических расстройств», между тем, как под наименованием «прогрессивный паралич» она по недоразумению всецело помещалась в отделе чистой невропатологии. Особенно характерными считает он нижеследующие патологические факты: 1) явления паралича, представляющего совершенно своеобразный характер; 2) определенные анатомические изменения в коре головного мозга; 3) типическое течение и исход; 4) характерные формы бреда. «Паралич и бред — это два симптома, совершенно одинаковых по своему значению и в равной мере характерных для этого своеобразного процесса». Большею частью оба ряда симптомов развиваются параллельно, но иногда какой-нибудь из них несколько запаздывает; однако, это не имеет существенного значения. Для психопатологической картины паралитического слабоумия Фальре считает особенно характерными следующие симптомы: «бредовые идеи паралитиков, каково бы ни было их содержание— множественны, подвижны (переменчивы), не мотивированы, противоречат одна другой. Каждая из этих особенностей, взятая в отдельности, не позволяет нам, разумеется, поставить диагноз; но все эти черты, вместе взятые, и столь резко выраженные, как при прогрессивное параличе, нигде больше не встречаются в таком сочетании и с такой силой». Говоря о содержании бредовых идей, Фальре, между прочим, один из первых обращает внимание на невероятную абсурдность меланхолических и ипохондрических форм паралитического бреда. Такие заявления, как то, что человек уже несколько раз умер и воскрес, что у него свинцовая голова, что нет ни рта, ни желудка и т. д., можно услышать только при паралитическом слабоумии.

    Так постепенно установлен был тот крайний полиморфизм психопатологических картин, который столь характерен для прогрессивного паралича,—полиморфизм, который так долго маскировал собою нозологическое единство болезненного процесса.

    Представителем дуалистической теории выступил знаменитый французский психиатр Байарже (Baillarger). Это была все та же традиция, исходящая от Эскироля крайне сильная и живучая, продолжавшая стоять на пути выяснения истины: прогрессивный паралич представляет собою комбинацию двух заболеваний: душевного расстройства, с одной стороны, и паралича — с другой, при чем они независимы одно от другого и далеко необязательно проявляются вместе. Байарже думает, что Бейль и его сторонники описывают не одну болезнь, но две различных болезни. И он обращает внимание на возможность появления симптомов паралича при полном отсутствии психического расстройства в смысле «помешательства»,— т.е. психоза с бредовыми идеями, с аффективными расстройствами и т. п. (французское — folie). Но при этом Байарже выдвигает вперед одно положение величайшей важности, а именно: он утверждает, что во всех случаях у больных этого рода наблюдается слабоумие. А слабоумие не есть помешательство, «это—вещи совершенно различные, которые не следует смешивать». Таким образом, общий паралич (paralysie generate) есть болезнь особого рода, отличающаяся от обычных душевных болезней; это —паралитическое слабоумие, demcnce paralytique, которое часто поражает, как это доказывал Делайе, людей совершенно здоровых психически; болезнь, которая может существовать без всякого бреда, без помешательства, без всего, за исключением слабоумия. Теперь окончательно выясняется различие mr жду воззрениями Байарже и сторонников унитарной теории. Бейль, Паршапп и Жан Фальре выделяли симптомы троякого рода: помешательство (т.е. бредовое состояние), слабоумие, паралич; Байарже утверждает, что эта болезнь в ее чистой ч простейшей форме имеет фундаментальные и постоянные симптомы двоякого рода: слабоумие и паралич. Бред во всех его разновидностях является побочным симптомом. Это своего рода осложнение болезни. Такая концепция, как правильно замечает Арно (Arnaud), представляет собой не что иное, как дуализм Эскироля, вывернутый наизнанку. Но этой теорией далеко не ограничились труды и исследования Байарже в области учения о прогрессивном параличе. Он описал с особою полнотой ипохондрический бред паралитиков, бред отрицания, бред отсутствия внутренних органов при депрессивных формах болезни. Байарже один из первых указал на соотношение прогрессивное паралича и табеса, и ему обязана клиника более точным изучением ремиссий. Анизокорию, о которой вскользь говорил Паршапп, Байарже сделал предметом специального исследования, указав на ее диагностическое значение, особенно в тех случаях, когда этот симптом идет рука об руку с рефлекторной неподвижностью зрачков на свет. Кроме того, названный исследователь был одним из первых энергичных работников в области патологической анатомии прогрессивного паралича; он описал склероз белого вещества в поверхностью частях мозговых извилин, обычную атрофию мозга паралитиков, которая, однако, не простирается на мозжечок, так называемую acoloration ardoisce». Почти полвека — от 1846 г. до 1890 г. —свое И жизни и большую часть своей научной энергии Байарже посвятил изучению прогрессивного паралича. Его имя, вместе с именами Бейля, Паршаппа и Фальре, неразрывно связано с историей учения о прогрессивном параличе.

    К 1846 г. появилось указание со стороны некоторых авторов, что прогрессивный паралич был впервые описан не Бейлем, а Делайе. Бейль письмом в редакцию Gazette des Hopitaux отстаивал свой приоритет. Через несколько лет, 20 июня 1854 г., Бейль сделал в медико-психологическом обществе подробный доклад на тему об органическом происхождении душевного расстройства, сопровождающегося параличей. Доклад должен был быть напечатан в официальном органе общества —в Annales medico-psychologiques, редакционный комитет которого, в лице Байарже, Сериз и Лонже (Longet), далеко не был сторонником автора; и вот, номером раньше, чем должна была появиться статья Бейля, вышла небольшая работа Трела о прогрессивном параличе, посвященная автором Делайе, к которому он обращается с нижеследующими словами:

    «У меня давнишнее желание обратиться к вам но поводу одной болезни, в изучении которой вы приняли большое участие тому назад 35 или 36 лет. Это было в 1818 и 1819 гг. в Сальпетриере, когда еще жив был Пинель, и лекции Эскироля и Ростана привлекали многочисленную аудиторию. Жорже в это время писал там свою диссертацию. Ваша теза вышла в свет только в 1824 г., и в ней вы не могли дать подлинной хронологии ваших более ранних исследований, но те, кто делил с вами ваши труды, и кто имел случай часто беседовать с вами, прекрасно помнят, как вы были поражены затруднением речи некоторых больных и неловкостью их движений, и как после этого вы приложили массу усилий к тому, чтобы в нозологических кадрах отвести особое место тому роду болезни, которая характеризуется постепенным неизлечимым ослаблением интеллекта и способности к движениям. Наш учитель Эскироль не замедли отметить ваши труды своим одобрение», и вот, в своих лекциях он начал излагать учение об общем параличе помешанных. Когда приходит срок для появления на свет какой-либо идеи, самое важное, конечно, заключается в том, чтобы она успела развернуться и удостоилась бы той оценки, которую заслуживает. Однако же, нельзя считать совершенно безразличным, знают или не знают имя ее автора. Невзирая на всю вашу скромность, вы должны прекрасно помнить, и другие помнят это так же хорошо, как и вы, какая доля участия принадлежит вам в характеристике болезни, о которой ничего не говорили и ничего не писали до вышеуказанного момента».

    На статью Трела Бейль ответил на страницах того же журнала. Он указывает, что его собственная работа вышла двумя годами раньше, чем диссертация Делайе. Кроме того, Делайе, которому, конечно, работа его, Бейля, была хорошо известна, отстаивал точку зрения, оказавшуюся неверной: он доказывал, что больные общим параличом имеют две болезни, между тем, как Бейль доказывал и доказал, что психопатологическая картина, с одной стороны, и двигательные симптомы—с другой, являются следствием одной и той же причины, а именно — воспаления оболочек выпуклости мозговых полушарий и поверхностных слоев мозгового вещества.

    Сопоставляя все данные и вникая в только что изложенный спор о первенстве в этом важном научном открытии, надо, по-видимому, придти к заключению, что в описываемую эпоху (1818 —1824) идея о прогрессивном параличе носилась, как принято говорить, в воздухе; на Эту тему велись беседы и у Эскироля в Сальпетриере, и у Руайе-Колара в Шарантоне. В результате коллективных усилий молодой французской психиатрической мысли получило свою формулировку это важное клиническое обобщение. Наиболее четкое выражение найдено было Бейлем. Через сто лет после его диссертации, в ознаменование его заслуг, выпущенная в 1922 г. юбилейная монография a La paralysie generale» имела в своем подзаголовке слова: «Maladie de Bayle»— болезнь Бейля.

    Бейль умер в 1858 г. Вскоре после этого парижское медико-психологическое общество посвятило 9 заседаний интереснейшим дискуссиям на тему о прогрессивном параличе. Здесь выступали Паршапп, Деласиов, Пинель-племянник, Бейарже, Фальре, Бриер де-Буамон. На одном из этих знаменитых собраний Бейарже заявил, что он «никогда не признавал прогрессивного паралича без психических аномалий». Он отказался от своих взглядов, высказанных в 1846 г., и, таким образом, идеи Бейля окончательно восторжествовали. На этом закончился первый период истории учения о прогрессивном параличе. Второй период характеризуется главным образом работами в области этиологии этой болезни и заканчивается уже в эпоху Крепелина, во времена немецких ученых Шаудина, Вассермана и японца Ногуши.

    Глава шестнадцатая. УЧЕНИКИ И СОВРЕМЕННИКИ ЭСКИРОЛЯ. 1. Жорже, Феррю, Вуазен. Сеген и основание дефектологии...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Кажется, не было ни одного из учеников Эскироля, который не способствовал бы в той или иной мере прогрессу науки. Здесь прение всего должен быть назван рано умерший Жорже (1795—1828). Его труд «О помешательстве» (1820) справедливо считался наивысшим достижением французской психиатрии в то время, когда она еще не имела в руках классического руководства Эскироля. Уступив место Бейлю и Кальмейлю в разработке вопросе о прогрессивном параличе, Жорже избрал себе другую область: он энергично разрабатывал тему о мономаниях, при чем, невзирая на многочисленные нападки, доказывал выступлениями в судах и своими научными работами, что больные мономаниями должны считаться неответственными за свои поступки. Другим учеником Эскироля был Вуазен (1794—1872). То, что Пинель сделал для душевно-больных, Вуазен старался осуществить для детей-идиотов: поднять эти обездоленные существа, заставить смотреть на них, как на людей, а не бессловесных животных. В течение целого ряда лет он заведовал отделением для эпилептиков и идиотов в Бисетре. В 1842 г. вышел его «Трактат об идиотизме». Он предостерегает от шаблонов в воспитательных приемах и настойчиво указывает на необходимость самой строгой индивидуализации. Его идея — установить и усовершенствовать те стороны дефективной психики, которые еще доступны развитию. Основанное им в 1834 г. в Исси «Ортофреннческое заведение», несомненно, отметило собой важный шаг вперед в психиатрическом деле.

    Сравнительно поздно, на тридцать четвертом году жизни, в эту дружную семью, группировавшуюся вокруг Эскироля, вступил Феррю (1784—1861). Его деятельность была крайне многосторонней. Он разрабатывает проекты устройства психиатрических учреждений, вникая во все детали их быта, является одним из основателей фермы св. Анны и редакторов закона 30 нюня 1838 г. Наконец, вместе с Вуазеном, он в течение целого ряда лет работает над основными принципами дефектологии и психопатологии детского возраста.

    Это дело продолжал и усовершенствовал Сеген (1812 —1880), один из самых младших представителей школы ЭСК1Ч) ОЛЯ! вступивший в нее, когда деятельность Знаменитого клинициста уже приближалась к концу. Несомненным открытием Сегена был способ усовершенствования элементарных функций чувствительного и двигательного аппаратов дефективных детей (зрения, слуха, быстроты и ловкости, моторных функций); обучение, по его мнению, должно быть по возможности конкретным, представлять собой «школу вещей» — мысль, которую в свое время отстаивал Песталлоци, когда он признавал наглядность «основой всякого познавания». Мысли Сегена изложены в его монографии: «Воспитание, гигиена и нравственное лечение умственно-ненормальных детей». Франция не оценила заслуг Сегена, он эмигрировал в Америку, развил там широкую деятельность и умер в Нью-Йорке.

    К этой же категории основоположников французской психиатрии принадлежит Жан Фальре (1794—1870). Научное мировоззрение Фальре в течение его семидесятишестилетней жизни претерпело интересную и поучительную эволюцию. Не находя у постели больного ключа к пониманию психозов, он сперва с увлечением принимается за патолого-анатомические изыскания, как раз в то время, когда Бейль, Делайе и Кальмепль занимались вскрытиями прогрессивных паралитиков. Но Фальре отошел от патологической анатомии разочарованный. Примитивная психология начала XIX века, с ее книжными знаниями также не дала ему ничего. Возвратившись в конце концов в клинику, Фальре остается в ней, убедившись в том, что это единственное место, где можно найти ответы на многочисленные психиатрические запросы. Клиническому наблюдению Фальре ставит особые задачи. «Слишком часто, — говорит он, — врачи трактуют свой предмет, как беллетристы». Необходимо отвлекаться от индивидуальных различий и устанавливать типы; пока они не найдены, — думает он,— «не следует увлекаться поспешными и искусственными классификациями»:.

    Есть одно место у Фальре, которое кажется написанным не в начале XIX века, а в самом его конце. «Что особенно необходимо изучать у душевно-больных, — говорит он, — это ход и развитие болезни; обыкновенно больного обследуют и более или менее тщательно изучают один или два раза, вскоре по поступлении его в больницу, а между тем наблюдение должно вестись годами. Тогда мы откроем различные фазы, в какие вступает болезнь. Зная ход и характер различных заболеваний, мы будем иметь возможность построить новую естественную классификацию психозов». Этот принцип не остался у Фальре мертвой буквой. Он дал живой пример того, что он понимал под различными фазами, в какие вступает болезнь: в 1852 г. он описал болезнь, которой дал название циркулярного помешательства. Эта форма,—писал Фальре,—«характеризуется последовательным и правильным чередованием маниакального состояния, меланхолического состояния и светлого промежутка. Здесь нечто большее, чем мания и меланхолия; это — настоящая и естественная группа, так как ее выделение основано не на характере бреда или окраске эмоций в данный момент, а на целом комплексе явлений: интеллектуальных, моральных, физических, всегда притом одинаковых в одинаковые периоды болезни и всегда следующих одно за другим в таком определенном порядке, что мы имеем возможность, подметив появление одного из них, предвидеть появление других; таким образом, мы предсказываем дальнейшее течение болезни». Если бы только этим открытием ограничились достижения Фальре, то и тогда он должен был бы занять одно из первых мест в мировой науке. Но он сделал больше.

    Уже давно некоторые исследователи задавались вопросом, не существует ли признаков эпилепсии вне судорожного припадка? Фальре впервые с полной определенностью не только подчеркнул важность этой проблемы, но и ответил на нее: в 1861 г. им описана «замаскированная эпилепсия»—epilepsie larvee — и дано изображение душевных расстройств, наблюдаемых у эпилептиков. От него не ускользает, между прочим, факт неустойчивости и особой перемежаемости психических явлений, преимущественно в сфере аффектов и влечений этих больных. И он первый высказывает мысль, что многие эпилептики и в промежутках, свободных от приступов, представляют особые психопатологические черты — раздражительность, наклонность к тоскливым приступам и т. д. Как видно, Фальре и здесь, верный своим теоретическим предпосылкам, ищет и находит такие кардинальные признаки, которые могли бы сделать из эпилепсии естественную нозологическую единицу. Далее, Фальре первый пытался систематизировать разрозненные наблюдения над психозами у алкоголиков. Дальнейшая обработка этой темы была уделом последующих десятилетий, по мере того как повсеместное распространение алкоголизма предоставляло в распоряжение исследователей неисчерпаемый материал.

    Так в лице Жана Фальре гигантскими шагами подвигалась вперед французская психиатрия. К середине века она знала уже несколько настоящих болезней: циркулярное помешательство, эпилептическое помешательство, алкогольное помешательство. К этому же времени закончился долгий период споров еще об одной болезни, которая готовилась занять доминирующее место в психиатрических классификациях—мы говорим о прогрессивном параличе. Было указано в предыдущей главе, какую важную роль сыграл Жан Фальре в дебатах по этому поводу.

    В одном ряду с Фальре должен быть поставлен другой замечательный представитель французской психиатрии, один из младших учеников Эскироля, Байарже (1809 —1890). О нем также было упомянуто в главе «О прогрессивном параличе». В настоящий момент он будет интересовать нас главным образом как автор крупного открытия, сделанного им одновременно с Фальре. В докладе, прочитанном в Академии наук в 1854 г., он говорил: «Сопоставляя и сравнивая большое число наблюдений, необходимо придти к заключению, что нельзя смотреть отдельно на возбуждение и угнетение, следующее одно за другим у одного и того же душевно-больного, как на два разных заболевания. Это чередование не случайное, и я мог убедиться, что существует связь между продолжительностью и интенсивностью двух таких состояний, которые, очевидно, представляют собой только различные периоды того же приступа. Сами эти приступы, собственно, не принадлежат ни к мании, ни к меланхолии, но составляют особый род психического заболевания, характеризующийся правильным чередованием двух периодов — возбуждения и угнетения». Для этой болезни Байарже предложил название— «помешательство с двумя формами»—folie a double forme. Через несколько дней после доклада Байарже сделал свое сообщение Фальре, который, как мы видели, предложил другое название — «циркулярный психоз», потому что «существование этого рода больных вращается все в одном и том же кругу болезненных состояний». Принципиальной разницы между взглядами обоих исследователей нет. В науке удержался термин Фальре—циркулярный психоз.

    О каждом из перечисляемых нами ниже последователей Эскироля можно было бы сказать очень много. Недостаток места заставляет нас ограничиться простым перечислением. Мы вторично назовем имя Кальмейля, но на этот раз в качестве автора исследования «О помешательстве с точки зрения патологической, философской, исторической и судебной» (1845) В этом увлекательном сочинении, написанном с истинно французским блеском, проходят перед нами психиатрические теории древнейших времен и вся фактическая сторона средневековый психических эпидемий. Далее идет Лёре, анатом и терапевт, известный своим чрезмерным увлечением ледяными душами и несколько строгими воспитательными приемами, которые он советовал применять к душевно-больным. Исключительное место в этой плеяде занимает Паршапп (1800—1866), который, помимо своей роли в истории развития прогрессивного паралича, прославился другим достижением: в его лице больничная психиатрия сделала важный шаг вперед, а именно — Паршапп ввел, как принцип, постоянное наблюдение за больными. Далее следует назвать Бриер-де-Буамона с его книгой «О влиянии цивилизации на распространение душевных болезней» (1837) и монографией «О самоубийстве» (1856). Особенно интересна его клиническая работа «О продолжительных ваннах с непрерывными обливаниями при лечении острых психозов и в частности мании» (1847). Об этой книге вспомнили через 50 лет и оценили правильность изложенного в ней метода, существенно обогатившего терапию душевных болезней. К этому же периоду относится крупная работа Трела «О светлом помешательстве» (вернее— помешательстве при ясном сознании), в которой этот замечательный французский психиатр впервые дал целую галерею «пограничных состояний», положив таким образом начало одной из важных глав психиатрической науки — «малой психиатрии». Необходимо еще назвать имя Моро (из города Тура, почему его и называют обыкновенно, в отличие от другого Моро,—Моро де-Тур— 1804—1884). Его исследование «О патологической психологии в ее отношениях к философии и истории» (1859) выдвигает точки зрения, послужившие впоследствии исходными пунктами для Ломброзо в его идеях о гениальности и помешательстве.

    В этот период времени (1843), по инициативе Байарже, основывается влиятельный психиатрический журнал, существующий и поныне: Annales medico — psychologiquej. Вскоре вслед за этим происходит событие большой важности: Ласег описывает хронический бред преследования—едва ли не самое типичное, наиболее распространенное и практически важное из всех содержаний параноической психики. Он описал (разумеется с современной точки зрения) только симптомокомплекс, относящийся к нескольким несходным по существу нозологическим видам. Ласег обратил внимание на крайнюю распространенность этой бредовой картины; но, несмотря на то, что в его материале были несомненные случаи «истинной паранойи», ему не удалось подметить важнейшего симптома, имеющего такое большое значение для дифференциальной диагностики этих форм: он не упоминает ни одним словом о постепенной, медленной и все прогрессирующей систематизации бреда. На это указал Фальре.

    Фальре различал три периода в развитии бреда: 1) период инкубации; 2) период систематизации, самый важный и интересный, с его поразительной интеллектуальной активностью, часто с прекрасной логикой, с крайне разнообразной и сложной мозговой работой; 3) период стереотипии. Здесь это слово употреблено в ином смысле, чем в наши дни: стереотипия, по терминологии Фальре, — это бред, нашедший свою формулу, остановившийся в своем развитии, это—клише, уже не подлежащее никаким изменениям.

    Надо признать, что доля участия Фальре в развитии учения о хронической паранойе более значительна, чем доля Ласега, который поставил ударение только на одном из возможных вариантов параноического бреда, (бреда преследования, между тем как Фальре оттенил и подчеркнул то, что является общей характеристикой всей группы постепенную эволюцию во времени. Как бы то ни было, этими важными исследованиями было положено начало для целого ряда дальнейших изысканий: это были первые нити Ариадны в запутанном лабиринте паранойи.

    Одновременно с этим развивается и дает блестящие научные результаты французская анатомическая школа, представленная в первой половине XIX века работами Фовиль, Гратиоле и Лёре. Судебная психопатология и психиатрия в лице Феррю намечает основы для сложной дисциплины, уже заложенной в свое время итальянцем Павлом Заккиас.

    Однако, приближался момент, когда для дальнейшей успешной разработки все увеличивавшегося материала уже недостаточно было усилий французов. Необходима была содружественная работа и других народов.

    2. Гислен в эпоха Пинеля в Бельгии.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    2

    Эпоха Пинеля постепенно захватывала ближайшие страны. В 1825 г. в Бельгии получил диплом врача человек, влияние которого не ограничилось пределами его родины. Бельгийская психиатрия обязана ему реформой больничного дела, мировая наука — новыми точками Зрения на патогенез душевных расстройств.

    Жозеф Гислен (1797 —1860) вышел из семьи, в которой было много способных людей. Замечательный чертежник и любитель архитектуры, он в молодые годы представил на конкурс проект больницы для душевнобольных, который удостоился золотой медали. Мировую славу дал ему «Трактат о френопатиях». В этой книге он, между прочим, доказывает, что одним из основных признаков всякого психического заболевания является крайнее обострение общей чувствительности — идея, быть может, неправильная, но послужившая для Гислена поводом к описанию тяжелых страданий, испытываемых душевно-больными, что было в то время далеко нелишним, в виду широко распространенного предрассудка об их нечувствительности

    к боли, холоду и т. д. Гислен настоятельно требовал внимательного подбора персонала в психиатрические учреждения. «До сих пор, — говорил он, — за нищенскую плату нанимали для этого дела какого-нибудь уволенного от службы полицейского или безработного сторожа, а то и просто бродягу. Что можно ожидать от подобных надсмотрщиков?»

    В 1841 г. Гислен принимает живейшее участие в специальной комиссии по реформе бельгийских больниц: в 1850 г. по его инициативе выходит законодательный акт, соответствующий французскому закону 1838 г.; в 1852 г. город Гент строит по его проекту грандиозную больницу, которой впоследствии было присвоено его имя. В этом же году выходят в свет его «Лекции» (Lemons orales).

    Имя Жозефа Гислена — бельгийского Пинеля по его общественной деятельности и бельгийского Эскироля по научным заслугам — становится широко известным во Франции, Германии, Англии и в других странах Западной Европы.

    Оригинальность психиатрических воззрений Гислена состоит в том, что он один из первых пытался проникнуть в интимные механизмы образования симптомов. Он учил, что первоначально психоз начинается с явления «душевной боли»; это является тем первичным раздражением (по его терминологии — френальгией), которое влечет за собой различного рода реакции со стороны психики, неодинаковые в различных случаях: маниакальное возбуждение, бред, ступор, спутанность и т. п. Таким образом, на первичные симптомы как бы наслаиваются вторичные. В это время в глубине нервной системы происходят, очевидно, интенсивные изменения с характером повышенной деятельности. Заключительные фазы психоза состоят в ослаблении психики — мысль, которая была впоследствии формулирована германскими психиатрами в виде якобы непреложного закона в учении о вторичном слабоумии.

    Приведем классификацию Гислена:

    А.. Проявления раздражения (душевная боль, френальгия).

    1. Липефрения (меланхолия, монопатия) — элементарное поражение общей чувствительности.

    Б. Проявления реакции.

    2. Гиперфрения (мания)—повышение психической деятельности.

    3. Парафрения (Folie—помешательство) — уклонение, или аберрация психической деятельности.

    4. Гиперплексия (melancholia stupid а)—ступорозная меланхолия. 8. Гиперспазмия (судороги)—эпилепсия, хорея.

    6. Идеосинхизия (бред)- иллюзии, галлюцинации, ложные идеи, аберрация представлений.

    7. Анакулутия (фантазирование)—недостаток связи между представлениями, спутанность.

    В. Проявления ослабления.

    8. Ноастения (слабоумие)—различные степени психической слабости.

    В память пятидесятилетия Бельгийского медицинского общества в городе Генте, в сентябре 1920 г. состоялся многолюдный и торжественный съезд, во время которого французские делегаты — профессор Дюпре и д-р Анри Колен—от лица всей психиатрической Франции возложили венок к подножью статуи Гислена, возвышающейся на площади древней фламандской столицы.

    Глава семнадцатая. НАЧАЛО ЭПОХИ КОНОЛЛИ. 1. Отсталость английской психиатрии в первые десятилетия XIX века...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Англия первой половины XIX века мало принимала участия в процессе развития теоретической психиатрии. Британские врачи, стоя в стороне от чистой науки, были заняты, главным образом, административной деятельностью в своих частных лечебницах и огромных государственных больницах. Однако, и здесь и там уход за душевно-больными далеко не стоял на той высоте, которую можно было предполагать через несколько десятков лет после основания Йоркского убежища. Для изображения «сумасшедших домов» Соединенного королевства пришлось бы взять те же краски, какими в свое время воспользовался Эскироль в своем докладе о французских «приютах злосчастья». Это и сделали «комиссары по душевным болезням» — особый правительственный орган, который вынужден был в один прекрасный день выйти из своего бездействия после нескольких скандальных фактов, проникших в печать. Комиссары описывали, как в некоторых лечебницах больные на ночь загонялись в чуланы, где не было ни отопления, ни самых элементарных удобств; говорили о палатах, сверх меры переполненных, о грязи и сырости и, в довершение всего, о широком пользовании наручниками, от которых ткани повреждались до самой кости. В одной лондонской лечебнице из 14 женщин 13 найдено было связанными; в некоторых провинциальных больницах было принято, как правило, с вечера субботы до утра понедельника приковывать больных к койкам и запирать их на ключ, пока персонал предавался воскресному отдыху. Еще в 1844 г. спокойные и беспокойные, опрятные и неопрятные больные — все помещались вместе. Были обнаружены факты хронического голодания; повсюду комиссии наталкивались на нетопленые коридоры, едва нагретые комнаты, рваное белье, вопли и смрад. Некоторые больные неизвестно куда исчезали; из реестра смертных случаев иногда до 300 фамилий переносилось в списки поправившихся. Повсюду процветало воровство, фальшивые счета и т. д. Во время работы одной комиссии, которая не собиралась шутить, была сделана попытка сжечь заведение со всеми его больными, книгами и документами: план частично удался — канцелярия сгорела.

    Наконец, в 1815 году парламент обратил внимание на лондонский Бедлам, когда-то произведший такое благоприятное впечатление на Теннона. Поводом послужила рецензия «Эдинбургского обозрения» на книгу Самуила Тьюка, напомнившего Англии о том, что сделал для душевно-больных его дед. В результате Бедлам подвергся обследованию, и Нижней палате представлен был подробный доклад.

    Больные были прикованы к стене цепями, они были в отрепьях и босы; некоторые были совершенно слабоумны, неопрятны, покрыты грязью, и тут же рядом находились другие, еще вполне сознательные и даже культурные люди. В отдельных камерах лежали на соломе голые женщины, едва прикрытые дырявыми одеялами. В одной из клетушек мужского отделения был найден больной, изображенный впоследствии на рисунке в книге Эскироля. Это был когда-то сильный энергичный человек, по фамилии Норрис. После того, как он однажды ударил надсмотрщика, его посадили на длинную цепь, которая проведена была через отверстие в соседнюю комнату, откуда победитель-надсмотрщик мог притискивать больного к стене, укорачивая цепь, как угодно. В таком рабстве Норрис прожил 12 лет. Наконец явилось избавление, но было уже поздно, так как через год он умер.

    Таково было положение дел в Англии, когда началась деятельность трех врачей, с именами которых связано наступление нового периода в истории психиатрии.

    2. Деятельность Чарльсворта в Линкольне. Гардинер Гилль и его доклад о полной отмене насилия над человеком...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    2

    В 1821 г. была открыта новая психиатрическая больница в Линкольне. Окружным медицинским инспектором в этой местности был Чарльсворт. Первым шагом его исторического подвига было распоряжение, чтобы горячечная рубашка была надеваема на больного не иначе, как только по специальному предписанию врача. Эта мера значила очень много, если вспомнить, что раньше любой служитель имел полную возможность связывать больного и держать его так в течение дней и недель. Далее Чарльсворт ввел обычай, что каждый прибор—наручники, камзол, ремни—должен был иметь свое определенное место на вешалке, так чтобы всегда была возможность проверить, какое число их находится в данный момент в деле. И, наконец, последняя мера: каждый случай применения насилия регистрировался в особом журнале. Чарльсворту приписывается также организация физических упражнений на открытом воздухе.

    Эдуард Чарльсворт (1783—1853) родился в Оссингтоне, окончил медицинский факультет в 1807 г. в Эдинбурге и начал свою медицинскую деятельность в городской больнице в Линкольне; как уже сказано, на его обязанности лежало инспектировать местный дом умалишенных. Еще при жизни Чарльсворта, в 1835 г., когда врачом линкольнского заведения назначен был молодой врач, только что окончивший медицинский факультет, применение физического насилия к больным быстрее пошло на убыль. Этим молодым врачом был Гилль. В 1837 г. он уже определенно указывал на необходимость и возможность полной отмены физического стеснения.

    Роберт Гардинер Гилль (1811 —1864), по словам современников, проводил целые дни в больничных палатах, вникая во все подробности повседневной жизни душевнобольных; убедившись в том, что моральное воздействие врача и хорошо подготовленного персонала способно заменить всякие куртки, ремни, не говоря уже о наручниках, он в 1837 г. прочитал в Линкольнском медицинском собрании доклад на эту тему под заглавием: «Полная отмена насилия над человеком при лечении душевнобольных».

    Деятельность Чарльсворта и Гилля не могла не обратить на себя внимания психиатрических кругов Англии. В Линкольн стали приезжать врачи знакомиться с новыми достижениями. Вскоре здесь побывал вновь назначенный директор дома умалишенных в Генуеле, — небольшом городке, который сделался через несколько лет идейным центром нового направления в практической психиатрии. Эти. врачом был Конолли.

    3. Деятельность Конволли в Генуеле. Обсуждение принципа No-restraint в Англии. Анкета 1842 г. и Комиссия 1834 г...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    3

    «Будучи назначен на должность главного врача дома умалишенных, — пишет Конолли, — я сознавал всю ответственность возложенной на меня задачи и предчувствовал, что мое намерение искоренить всякое дурное обращение с больными — дело в высшей степени трудное в больнице на 800 кроватей. Но изучение доклада Гардинера Гилля вселило в меня убеждение, что мероприятие, удавшееся в Линкольне, может быть проведено и в других, больших по размеру больницах»… «Мое посещение Линкольна,— продолжает он далее, — беседы и потом переписка с Чарльсвортом и Гиллем… сильно укрепили меня в мысли, что механическое насилие можно уничтожить во всякой лечебнице, не только ничем не рискуя, но и с громадными выгодами для всего дела?. Приведенный отрывок рисует нам некоторые конкретные подробности обдумывания и осуществления великой реформы, и в словах Конолли нетрудно услышать отзвук живого обмена мнениями между Этими тремя замечательными людьми. Можно думать, что Гилль, между прочим, рассказал своему гостю, как в 1829 г. один больной в горячечной рубашке, прикрепленный ремнями к кровати, ночью внезапно умер и как после этого вышел приказ, чтобы около каждого связанного больного оставался по ночам служитель, и какой неожиданный результат получился от этих дежурств: служителям надоедало сидеть всю ночь и они начали все чаще развязывать больных. И вот скоро убедились в том, что насильственные меры вовсе не так часто необходимы, как это предполагалось раньше.

    «Я заметил, что к убеждениям Гилля относятся враждебно,—пишет далее Конолли,—или, по крайней мере, обнаруживают тенденцию выставить их в каком-то смешном виде… Я вступил в должность врача в Генуеле 1 июня 1839 г. Могу констатировать, что и здесь отношение врачей было такое же, как и в других домах для умалишенных. Однако, агитация вокруг такого нового вопроса, как отмена насильственных мер, вошедших с незапамятных времен неразрывной частью в повседневный обиход заведений, сделала то, что пользование разными приборами в Генуеле уже сразу было несколько сокращено. После 1 июля, всякий раз, что я требовал ежедневный отчет о примененных мерах стеснения, таковых никогда не было больше 18 в день, — цифра очень незначительная при 800 больных; после 31 июля число их никогда не превосходило 8, после 12 августа — ограничивалось одним, а начиная с 12 сентября насильственными мерами уже перестали пользоваться». При новой системе они были заменены удерживанием больных руками служителей и изолированием их в отдельных комнатах, которые иногда обивались матрацами. Эти усовершенствованные изоляторы представляли большой шаг вперед, если сравнивать их, например, со смирительным стулом или рубашкой.

    Идеи Конолли сделались предметом обсуждения на страницах медицинских журналов и общей прессы. Во все психиатрические больницы была разослана анкета, давшая крайне интересные результаты. Часть запрошенных высказалась за абсолютное нестеснение. Их аргументы сводились к следующим пунктам:

    1. Механическое стеснение унижает больного в его собственных глазах, парализует его внутреннюю самодеятельность и этим препятствует выздоровлению.

    2. Опыт показывает, что в учреждениях, где механическое стеснение отменено, господствует большая тишина.

    3. Механическое стеснение деморализует персонал, который пускает его в ход, чтобы уклониться от исполнения своих обязанностей.

    4. Наблюдение за больными при отмене механического стеснения может быть вполне осуществлено при более многочисленном штате служащих и тщательном распределении больных по отделениям; что касается расходов, неизбежно вытекающих отсюда, то это вопрос, не подлежащий рассмотрению, когда дело идет о пользе больных. Абсолютных противников анкета 1842 г. не обнаружила. Однако, была группа врачей, считавшая целесообразным сохранить все же право на стеснение, но только в исключительных случаях. Эта группа запрошенных также представила своп соображения, сводившиеся к следующему:

    1. Легкое связывание дает возможность оказать на больного быстрое влияние и внушить ему уважение, после чего он охотнее исполняет правила, введенные в его собственных интересах.

    2. Надзор за больными, особенно в больших больницах, поручается служителям, которым не всегда можно верить, и терпение которых при сильном возбуждении больного нередко истощается довольно быстро. В таких случаях умеренное стеснение лучше всего обеспечивает и безопасность служителя и покой остальных больных.

    3. Часто механическое стеснение меньше раздражает душевно-больного, меньше утомляет его, чем удерживание его при помощи рук или же помещение его в отдельную комнату, где ему предоставляется свобода неистовствовать много часов под ряд.

    4. Разумное применение легкого стеснения, особенно в случаях сильного возбуждения, имеет то преимущество, что не препятствует прогулкам больного на свежем воздухе.

    5. Принудительная изоляция больного в тесной комнате или карцере также является насилием только в другой форме, и моральное действие от этого столь же неблагоприятно, как и действие чисто механического стеснения.

    Рассмотрение анкет, посещение больниц специальными комиссарами, обсуждение этого вопроса в научных обществах и в прессе привело к тому, что через несколько лет, в 1844 году, комиссия, собранная по этому поводу, пришла к заключению, что возможность отказаться от механического стеснения при лечении помешанных в громадном большинстве случаев сводится исключительно к денежному вопросу. В тех учреждениях, где насилие еще практикуется, это объясняется теснотой помещений, скверной архитектурой зданий, малым штатом надзирателей и очень часто всеми этими причинами вместе взятыми. Что же касается изоляторов, пользование ими на короткие сроки, главным образом во время приступов эпилепсии или бурной мании, надо считать целесообразным. Но, с другой стороны, нельзя не заметить, что изолятор дает возможность равнодушному или ленивому служителю избавиться от несносных больных, вместо того, чтобы постараться успокоить их, и это обстоятельство приводит к тем же возражениям, которые могут быть выставлены против механического насилия, поэтому прибегать к изолятору дозволительно только лишь по прямому указанию врача.

    Как мы видели, мнение комиссии в 1844 г. было несколько неопределенным: она представила ряд соображений за и против, но через Ю лет, в 1854 г., другая комиссия уже высказывается всецело против насилия и даже против системы изоляторов, между тем, как даже сам Конолли еще сомневался, можно ли при отсутствии изолятора серьезно думать об отмене механического насилия в больших больницах.

    В том же году, когда представлен был доклад, из которого мы привели наиболее существенные выдержки, т. — е. в 1854 г., появилось важное сообщение Хек Тьюка под заглавием: «Усовершенствования, наступившие в обслуживании душевно-больных со времен Пинеля и различные меры, введенные вместо механических насилий» . Совершивший путешествие на континент Тьюк рассказывает о лечении душевно-больных в разных странах Европы. «Во Франции, — говорит он, — большинство врачей считают насилие необходимым и благодетельным». Проводя параллель между Францией и своей родиной, Тьюк говорит, что самое строгое беспристрастие заставляет его отдать предпочтение Англии. Во Франции не имеют понятия о той системе усовершенствованных изоляторов, обитых матрацами, которые заменяют собой в Англии все другие меры.

    В заключение своего доклада Тьюк указывает на поднятие интеллектуального и морального уровня персонала, как на единственное условие, при котором можно провести систему абсолютного но-рестрент.

    Джон Конолли (John Conolly) родился 27 мая 1794 г. Он происходил из ирландской семьи, переселившейся в Англию. Медицинское образование он получил в Эдинбурге и в 1821 г. защитил диссертацию на тему «О состоянии сознания при помешательстве и меланхолии». Назначенный в 1827 г. профессором практической медицины в Лондонском университете, он тщетно хлопотал об учреждении особой кафедры по психиатрии. Точно неизвестно почему, но через три года он покинул Лондон и прожил несколько лет в различных провинциальных городах, пока не обосновался в Генуеле.

    В 1839 г. закончилась эпоха Пинеля. В психиатрии провозглашен был новый принцип. Сняв цепи, Пинель, однако, узаконил смирительные рубашки. Конолли уничтожил и эти последние. Два коротеньких английских слова—по restraint—«никаких стеснений!» сделались лозунгом эпохи Конолли.

    Существует общераспространенное мнение, что эпоха Конолли, последняя в истории психиатрии, продолжается и теперь. Такое мнение ошибочно. Великий англичанин уничтожил только те механические меры стеснения, которые соприкасаются с поверхностью тела больного. Но стеснение не было изжито без остатка; еще существовали стены изолятора и его крепкие двери. Борьба с изолятором составила задачу следующего периода в развитии психиатрии. Эта борьба закончилась победой только через много лет после Конолли, когда поднятие общего материального и культурного уровня в европейских странах позволило внести огромные усовершенствования в больничное дело и создать то, о чем мечтал предшественник Конолли — Гардинер Гилль: моральное воздействие на больного со стороны хорошо подготовленного медицинского персонала.

    Глава восемнадцатая. ГЕРМАНСКАЯ ПСИХИАТРИЯ НАЧАЛА XIX ВЕКА. 1. Экономическая отсталось Германии. Умозрительная философия...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Мы видели, как Франция, вступив в период промышленного развития и порвав с абсолютизмом в политике, одновременно покидает арену метафизических споров и отдает свои силы науке. Конкретные требования, выдвигаемые новыми экономическими условиями, заставляли ясно мыслить и быстро воплощать свои мысли в различные формы практической деятельности. Это означало: примат материальной действительности над отвлеченными построениями, т. — е. трезвый реализм и здоровый расчет. Вместе с крушением феодального строя явилось стремление вносить в жизнь четкость математических построений Даламбера, порядок Бюффона и простоту Ламеттри.

    Совершенно иная картина наблюдалась в Германии в конце XVIII и начале XIX столетия. Экономическая отсталость страны выражалась, между прочим, и в отсталости ее науки. Еще процветало крепостное право, как основа земледельческого строя с первобытной сельскохозяйственной техникой. Политическая отсталость, раздробленность на несколько сот самостоятельных государств, между которыми существовали таможни, упадок когда-то тонких, изощренных ремесел, жалкая торговля — все Это создавало атмосферу безнадежно затхлой провинции, где скучная современность невольно заставляла обращать взоры на древний мир, переживать вторую эпоху возрождения (неогуманизм Вольфа), периоды «бури и натиска» с Лессингом, Гердером, Гете, Шиллером и больше мечтать о разрешении мировых проблем, нежели о коренном изменении окружающей обстановки. Господствующее течение германской мысли направилось в сторону, совершенно противоположную естественно-научным исканиям. От Лейбница, великого создателя дифференциального исчисления и автора монадологии, ближайшим поколениям передалось по наследству упорное стремление к умозрительному философствованию не только в области самой философии, но и в науке вообще.

    Поэтому не без основания Иммануил Кант, в качестве профессора физики, астрономии, антропологии, предостерегал от внесения априорных идей в науку. Но, с другой стороны, огромная сила мысли в «Критике чистого разума» сослужила плохую службу германским мыслителям и мечтателям. Невозможность развернуться, в чисто материальном смысле, толкала на фантастику, романтизм, метафизику, и немало взоров устремлено было на Кенигсберг, где человек, за 82 года своей жизни никогда не выезжавший из города, сумел, однако, одним взмахом охватить и пространство, и время, и причинность, и все вообще основы бытия и мышления. Все это не могло не отозваться на судьбах германской психиатрии.

    Интересно, что сам Кант сильно погрешил против своих собственных принципов, когда он высказал о душевных болезнях целый ряд умозрительных соображений. Знаменитый философ, в §49 своей «Антропологии», охотно соглашаясь, что бред при лихорадке требует вмешательства врача, утверждает, что все другие формы бреда, протекающие без лихорадки, подлежат обсуждению философа. Вот подлинные слова Канта: «Если человек преднамеренно причинил другому несчастье, и возникает вопрос, виновен ли он, и в какой мере, т. — е. если надо установить, был ли он в эту минуту душевно-больным или душевно-здоровым,— тогда суд должен направить это дело не на медицинский, а на философский факультет. Вопрос, обладал ли обвиняемый при совершении преступного действия способностью суждения, есть вопрос всецело психологический»! Таким образом, по мнению Канта, судебно-психиатрическая экспертиза должна находиться в ведении психологов, г. — е. философов (единственных ученых, занимавшихся в то время вопросами психологии). Этим самым и значительная часть теоретической психиатрии отрывалась от медицины. Если сам Кант и не говорил этого с. полной определенностью, об этом подумали за него другие. В течение целого ряда лет люди, не имевшие ничего общего с медициной, писали «психологические исследования о помешательстве», обсуждали проблемы этиологии, патогенеза, терапии, были экспертами на суде и преподавателями науки о душевных болезнях. Нельзя утверждать, будто бы все высказанное ими было лишено всякой ценности (слишком великими умами были, например, Фриз и Гегель), но, разумеется, оторванная от почвы живых наблюдений, такая умозрительная психиатрия не могла не обнаружить вскоре своей полной бесплодности. Кант сам, в той же Антропологии, предложил классификацию душевных болезней. Он разделяет психозы по формально психологическим признакам на три вида: беспорядочное, методическое и систематическое помешательство. В первую группу он относит аментивные и маниакальные состояния, с отвлекаемостью и бессвязностью в мыслях, речах и поступках, во вторую — бредовые симптомокомплексы при ясном сознании (и, между прочим, бред преследования, который он хорошо описал), в третью группу— систематического помешательства — Кант включает, под именем расстройства разума, все фантастические поиски квадратуры круга, perpetuum mobile и т. д.

    Другой философ, значительно меньшего калибра, Гоффбауер, усматривал в психозах последствия нарушенного равновесия между душевными способностями, которые он понимал в метафизическом смысле, как особые сущности, или силы: воображение, суждение, умозаключение и проч. Из всех этих «философствующих психиатрии» наибольший интерес представляет учение Гегеля.

    Великий идеалист неоднократно подчеркивает, что психозы — болезни не только духа, но и тела. Крайне знаменательны следующие его слова: «Определяя виды помешательства, мы не должны обращать внимания на содержание ложных представлений, так как последние могут быть крайне разнообразными и совершенно случайными; необходимо, напротив, определить самые фермы, в которых обнаруживается расстройство ума». Гегель отличал: во-первых, тупоумие с его подвидами: рассеянностью и сумасбродством (крайним проявлением этой формы является кретинизм; но в эту же категорию входят рассеянность Архимеда и Ньютона, а также хаотическая отвлекаемость при мании). Во-вторых, помешательство, в собственном смысле слова, которое характеризуется неподвижными ложными представлениями; сюда же причисляется меланхолия, толкающая на самоубийство. В-третьих, Гегель отличал бешенство, или безумие. Небезынтересно заметить, что, излагая свою «психиатрию», великий философ часто цитирует Пинеля. Его сочинение,—говорит он,— относится к лучшим, какие только есть в этом роде»; «ему принадлежит та заслуга, что он основал свое лечение на остатке здравого ума у помешанных и сообразно этому переустроил и самые заведения для умалишенных». Из терапевтических средств Гегель горячо рекомендует работу.

    Кроме философствующей психопатологии, в Германии уже в середине XVIII века народились зачатки чисто врачебной психиатрии. Ее представителем был в первую очередь Грединг (1718—1775) из Веймара, работавший в первобытной обстановке в маленьком городке Альтгейме, где он опубликовал свои «Медицинские афоризмы о меланхолии и различных более или менее родственных ей болезнях»; как мы уже упоминали, с ним полемизировал Пинель. Если о Грединге упоминает Пинель, то о другом представителе германской науки того времени — об Унцере (1727— 1799) — говорит Гете, который ставит его наравне с Галлером по тому влиянию, какое он будто бы оказал на свой век. Между тем, в действительности самая важная из идей Унцера не имела никакого влияния на современников, и только в настоящее время мы, оглядываясь назад, усматриваем в нем предвозвестника некоторых современных достижений: Унцер вводит понятие рефлекса. В предисловии к его книге «О природе животных тел» содержатся нижеследующие слова: «только нервные силы способны, вызывать в организме движения, которые, с одной стороны, восходят к душевным центрам, а с другой — исходят от них. Совершенно, как к сердцу и от сердца»,— прибавляет Унцер. Этот намек я?, «рефлексы головного мозга» получил впервые классически точную формулировку у Гризингера и еще более яркое философское освещение у русского ученого Сеченова. Третьим выдающимся германским врачом на рубеже XVIII и XIX веков является Вейкард (1742 —1803). Несмотря на то, что его книга называлась «Врач-философ», он имеет ввиду здесь психиатра, и вся его деятельность далека от бесплодного умозрительного мудрствования. Он стремился, во-первых, отыскать для каждого психологического и психопатологического состояния соответствующий анатомо-физиологический коррелят и, во-вторых, проводил резкое различие между психозами, с одной стороны, и пограничными состояниями — с другой. В его лице мы имеем предтечу Мейнерта и «малой психиатрии» XX века. Среди болезненных настроений он, не без злой иронии, описывает «придворную болезнь» — Maladie de la cour, Hofkrankheit — и дает нам портрет высокомерного, жадного тунеядца, в роде шекспировского Полония, чувствующего себя несчастным, если в городе говорят, что он «пришелся не ко двору» или лишился милостей. Эта болезнь имеет вполне выясненную этиологию: легкомысленную раздачу титулов, и отличий. Интересно, что материалы для создания такой нозологической единицы Вейкард собрал в России. Таким же предшественником германской психиатрии XIX века, лишь наметившим некоторые пункты для будущей программы исследований, был Франк (1745 — 1821). Заслуживает внимания настойчивость, с какой он подчеркивал значение объективных признаков для дифференциальной диагностики; он учил не упускать из виду ни малейшей складки губ, судорожного сжатия челюстей или характерного движения глаз, и вырабатывать в себе умение, рассматривая обнаженное тело, диагностировать на этой «медицинской физиономии человека» различные процессы, происходящие в глубине. Бывшая в то время в ходу физиогномика Лафатера (происходившая по прямой линии от итальянского ученого Баттиста Порта) оказала свое влияние на Франка; однако, взгляды последнего были шире, так как он принимал во внимание не только одни черты лица, но и строение всего тела.

    Современником Франка был создатель френологии Галль, этот последний из великих «предтеч» психиатрии, как называет Кирхгоф только что упомянутых нами врачей конца XVIII столетия.

    Идея, составляющая сущность френологии, пришла в голову Францу Иосифу Галлю еще на школьной скамье. Он обратил внимание на то, что у нескольких его сверстников, обладавших особенно хорошей памятью, были выпуклые глаза. И вот в его уме зарождается мысль, что определенное строение черепа, различное у различных людей, служит наглядным показателем душевных особенностей. Он ставит себе задачу систематически изучить индивидуальные типы черепных поверхностей, создать систему, по которой можно было бы прочитать на этой поверхности, как на карте, психологическую формулу человека. Сознавая, что такой работы хватит на целую жизнь, Галль действительно отдает всю свою жизнь френологии. С изумительным упорством и неослабевающим интересом начинает он собирать черепа людей и животных, регистрирует их, сопоставляет, постепенно накопляя огромный краниологический и психологический материал. На его таблицах поверхность человеческого черепа приобретает пестроту глобуса, рисунок которого все усложняется по мере накопления того, что Галль называл своими фактическими наблюдениями. Все свойства, способности, качества и недостатки — память, фантазию, музыкальный талант, чувственность, поэтические наклонности, хитрость, тщеславие, остроумие, любовь к детям, жестокость, метафизическое глубокомыслие, сострадание, подражательность, силу воли и проч. — все это наносится на костный покров в виде кружков, эллипсоидов, квадратов и ромбов.

    Но Галль не остановился на поверхности черепа: внимание его проникло и в глубину. Мозговые извилины — вот где находятся центры умственных и нравственных свойств человека, а так как мозг, пока он находится в периоде роста и развития, давит на черепную покрышку и таким образом формирует ее, то, очевидно, форма черепа полностью отражает главнейшие особенности своего содержимого. Галль начинает изучать мозг, придумывает собственный метод его рассечения и расщепления и, по словам Рейля, который был его слушателем, достигает весьма солидных познаний по анатомии мозга.

    Франц Иосиф Галль внук итальянского купца, по фамилии Галло, родился в 1758 г. в Бадене, в окрестностях Пфорцгейма. Получив врачебный диплом в Вене в 1785 г., он вскоре приобрел большую известность как практический врач, но, главным образом, как увлекательный лектор, заинтересовавший широкие круги венской интеллигенции своим способом характеризовать людей. Благодаря проискам клерикалов, его лекции были запрещены (1802), ему даже пришлось покинуть Вену (1805) и после странствий из Берлина в Швейцарию, из Швейцарии в Голландию, где всюду он выступал с пропагандой своей доктрины, Галль в 1807 г. прибыл в Париж. Здесь его слава достигла апогея. В ученом мире, однако, он встретил и немало противников. Между прочим, Пинель называл его шарлатаном. Галль очень огорчался выпадами против него. Это был несомненно честный энтузиаст, подлинный искатель истины, глубоко веривший, что его метод приведет когда-нибудь к величайшим открытиям. Он умер в 1828 г. в окрестностях Парижа, в Монруже и был похоронен на кладбище Пер-ла-Шез без головы, которую завещал для пополнения своих коллекций.

    Долголетним сотрудником Галля, делившим с ним успехи и превратности судьбы, был Шпурцгейм (1776 —1832). Выступив в роли фанатически убежденных проповедников локализации психических свойств, Галль и Шпурцгейм, однако, скомпрометировали свое учение, благодаря одностороннему вниманию, которое они уделяли черепу в ущерб мозгу.

    Френология имеет следующие заслуги:

    1. Она выставила важный принцип необходимого соотношения между органом и его отправлениями, с вытекающим отсюда выводом, что всякое изменение органа неизбежно должно сопровождаться соответствующей переменой в функциях.

    2. Выставляя мозг, как орган психической деятельности, френология, естественно, распространяла материализм. Эта заслуга получила свое выражение в надписи на медали, выбитой в Берлине в честь Галля: II trouva 1instrument de 1ame — он нашел инструмент души.

    3. Френология положила основание антропометрии, сыгравшей такую большую роль в антропологии, этнографии, палеонтологии человека, в криминологии и в методике клинического исследования.

    4. Наконец, она дала толчок к целому ряду дальнейших анатомических изысканий. С этой точки зрения грубая и несколько примитивная псевдонаука—френология с полным правом должна считаться праматерью тонкой цитоархитектоники, созданной в XX столетии трудами Корбиниана Бродмава, Цецилии и Оскара Фохт.

    2. Дома для умалишенных в Германии начала XIX в. по описаниям современников. Рейль и Лангерман.

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    2

    Бытовая отсталость Германии начала XIX века выражалась, между прочим, в крайнем несовершенстве больничного дела вообще и психиатрических учреждений в частности. Эскироль, после своего объезда французских провинций, дал описание заведений для умалишенных своей родины. Но кажется, таких описаний, какие давали в это время германские врачи, мы не находим нигде. «Ужас охватывает, — писал Франк в 1804 г., — когда приближаешься к такому злосчастному месту, где нет конца стонам, и когда видишь себя окруженным этими покрытыми грязью и лохмотьями несчастными существами, из которых одни не могут приблизиться к вам, потому что их удерживают оковы, а другие — из-за пинков и ударов надзирателей. Такую же картину рисует Гек о положении дела в Берлине. Больные «сидели» нацепи в узких карцерах, голые, совершенно одичалые; еда и питье подавались им в медных кружках на цепочках. Так продолжалось в германских странах до самой середины XIX века. В 1843 г. Магир дал описание венской «башни безумных», знаменитого Narrenturm, пятиэтажного здания, в котором размещено было в 139 «каменных мешках» от 200 до 250 душевнобольных. В изложении Магира подробно говорится о темных коридорах, тяжелых воротах, массивных железных дверях, о невыносимом запахе, крике, реве, стонах множества людей, скованных не только по рукам и ногам, но и задыхающихся в ошейниках, от которых глаза наливаются кровью и багровеет лицо. Автор прибавляет, что самый худший из зверинцев производит более отрадное впечатление, чем этот дом, предназначенный для больных людей. По свидетельству других современников, больные голодали, множество из них погибало от истощения. Но этого мало: на ряду с голодом и цепями — царила плеть. Служительский персонал в вюрцбургском госпитале, по словам Мюллера, был вооружен внушительными бычачьими ремнями, которые немедленно пускались в ход по всякому поводу. Кроме ударов палкой и пощечин, самая настоящая порка была в порядке вещей. Обо всем этом знали за стенами заведений для умалишенных, но далеко не всегда выражали протест, так как эти способы воздействия оправдывались особой теорией. Лихтенберг прямо говорил, что палка заставляет помешанных снова почувствовать связь с внешним миром, именно потому, что оттуда исходят удары. Легко представить себе, из каких элементов набирался обслуживающий персонал. На эти нищенски оплачиваемые должности было мало охотников. Считалось, кроме того, что от постоянного общения с душевно-больными можно заболеть самому. Это мнение (с которым, кстати сказать, был решительно не согласен Эскироль) казалось само собой очевидным. Уволенные за жестокость и пьянство тюремные служители, случайные бродяги и разного рода неудачники — вот из кого вербовались кадры этих примитивных санитаров. Были сделаны предложения замещать должности служителей уголовными преступниками, что и практиковалось несколько лет под ряд даже в такой сравнительно усовершенствованной больнице, как Зонненштейн (в тридцатых и даже сороковых годах). Магир советовал принимать инвалидов войны, как дешевые рабочие руки. От кандидатов требовалась только мышечная сила и решительность. Все эти меры, начиная с цепей и железных засовов и кончая надсмотрщиками, вооруженными плетьми, были следствием двух широко распространенных предрассудков: во-первых, считалось доказанным, что умалишенные обладают огромной физической силой, во-вторых, на психозы смотрели, как на неизлечимые состояния. Если и допускали незначительный процент выздоровлений, то именно при помощи воспитательных мер и благодетельной строгости. Вся Германия первой трети XIX века увлекалась педагогическими проблемами; теории подчас были глубокомысленны и хороши, но практика оставалась первобытной: розги в семье и в школе занимали далеко не последнее место. Такого рода педагогические приемы были перенесены и в область практической психиатрии. Со временем влиятельная группа германских врачей уточнила и механизировала те грубые способы воздействия, которые стихийно практиковались со стороны нетрезвых надсмотрщиков из уголовных или отставных солдат. Это были первые начатки своеобразной психотерапии, выдвинувшей своих ученых теоретиков и вождей. Но некоторые из них, вероятно, не предвидели тех практических форм, в какие отольются их отвлеченные принципы. К числу последних принадлежит Рейль (1759—1813). Это имя навеки запечатлено в анатомическом термине, обозначающем один из существенно важных участков головного мозга — рейлевский островок. Хотя и несвободный от натурфилософских идей, Рейль рассматривал человеческое тело, как чисто физический механизм, повинующийся законом материи; по справедливому отзыву Грегора, нет повода причислять его к виталистам. Рейль говорит, что «явления жизни можно целиком объяснить сочетанием физических и химических сил». «К чему, — спрашивает он, — придумывать еще какую-то новую основную силу: не выигрывает ли естествознание в своем единстве, когда мы обходимся возможно меньшим числом основных принципов?». Эти слова великого врача необходимо помнить, чтобы под оболочкой неясных общих идей того времени не просмотреть основного ядра материалистического мировоззрения Рейля.

    Его интересовали больше всего динамические соотношения жизненных процессов в здоровом и больном теле, физиология и общая патология; его внимание было обращено не столько на резко выраженные психозы, сколько на неясные переходы здоровья в болезнь, на неустойчивое равновесие психики, требующее своевременной и умелой поддержки. На этом основании Рейль особенно остро ощущал вопиющие несовершенства современных ему «Toll hausoss». Допуская излечимость психозов в начальных периодах заболевания, он объяснял малый процент выздоровлений полным отсутствием наблюдения и правильного ухода. В этих идеях — огромное значение Рейля. В его знаменитой книге «Рапсодии» изложены основы «настоящей психиатрии», т. — е. (понимая это слово буквально) — лечения душевных болезней. Но для этого прежде всего нужны соответствующие учреждения. Рейль предлагает совершенно изгнать из обихода старое название «дом для умалишенных», заменив его новым термином — «госпиталь для психической терапии». Фантазия рисует ему смелую картину особой больницы, казавшейся многим его современникам утопической. Читая в настоящее время этот проект, мы на каждом шагу убеждаемся, насколько выше своего времени был автор «Рапсодий». Госпиталь должен быть построен в красивой деревенской местности; взамен наводящей жуть казарменной постройки, обнесенной высокими стенами, предусматривается ряд небольших домиков— павильонная система далекого еще будущего. Вместо решеток на окнах — не бросающийся в глаза железный переплет, в который вставляются стекла лишь несколько меньших размеров, чем обычно. Вокруг учреждения расстилаются огороды, сады — целое хозяйство с птичником и скотным двором, словом — благоустроенная ферма, где должна царить бодрая атмосфера труда. Во главе стоит триумвират из одного «заведующего», одного главного врача и одного психолога, при чем первый, как не врач, во всем руководствуется медицинскими и психологическими соображениями двух остальных. Высшим идеалом выставляется органическое слияние в одном лице медицины и психологии. При лечебнице должны быть устроены школы, где больные люди будут испытывать на себе облагораживающую силу науки. И все это, вместе взятое, служит клиникой для обучения молодых врачей и для дальнейшей разработки науки о душевных болезнях.

    В 1805 г. Рейль, совместно с натурфилософом Кайслером, основал журнал «Magazin fiir psychische Heilkunde», в первом номере которого он поместил статью «О соотношениях медицины и педагогики». Вскоре вслед за тем с другим философом, Гоффбауэром, он начал издавать — «Beitrage zur Befbrderung einer Kurmethode auf psychischem Wege». Программа журнала была следующая: 1) казуистические сообщения о случаях самопроизвольного исцеления (по возможности, с анализом соответствующего механизма); 2) изучение действия психических факторов, т. — е. различных внешних впечатлений, катастроф и сильных эмоций на организм человека; 3) описание случаев психической терапии. Некоторые из психотерапевтических приемов, которые предлагал сам Рейль, были облечены в причудливые формы, описание которых вызывает в настоящее время улыбку: больного должны были пугать в темноте внезапным прикосновением вывороченной наизнанку шубы, проведением по его лицу кистью руки скелета, воздействием на его слух подлинного кошачьего концерта, а также проектировался особый художественный психиатрический театр, с репертуаром волнующих мелодрам, в которых должны были фигурировать судьи, палачи, привидения, ангелы; про запас намечались декорации, изображающие тюремные камеры, эшафот, львиное логовище, операционную. Во всем этом интересно и важно одно: та активная форма, в которую облекались психотерапевтические идеи Рейля. В его лице психиатрия словно готовилась выйти из состояния векового бездействия. Понятно поэтому, что Рейль был одним из энергичнейших борцов за улучшение участи душевно-больных. Некоторые места его проекта, где он разрабатывает такую широкую программу трудовой терапии, заставляют думать, что он был знаком с книгой Пинеля, незадолго до этого вышедшей из преобразованного Сальпетриера. Впоследствии германская психиатрия, никогда впрочем не забывавшая Рейля, особенно ярко припомнила его образ- И если среди многих других ее больших достижений видное место занимают обширные мастерские и сельскохозяйственные колонии, то, конечно, во всем этом получили свое воплощение любимые мысли этого выдающегося врача. Но у него есть еще одна заслуга: он указал на крупные достоинства диссертации одного из своих младших современников, Лангерманна, и этим отчасти выдвинул его в первые ряды. Вместе с Рейлем, Лангерманн должен считаться одним из основателей германской психиатрии и создателем первых немецких психиатрических больниц.

    Иоганн Готфрид Лангерманн (1768—1832) родился в Максене, около Дрездена, и окончил медицинский факультет в Иене. После заведывания исправительным заведением в Торгау, где кроме преступников содержались и душевно-больные, ему было поручено обследовать Байретский дом для умалишенных и представить проект его улучшения. ЭТУ задачу он выполнил с честью и был здесь потом в течение нескольких лет врачом. Последние годы своей жизни он прожил в Берлине, в должности директора прусского медицинского департамента. При его ближайшем участии были открыты новые лечебницы Зигбург и Лейбус. Деятельность Лангерманна совпала с периодом освободительных войн и крайне плачевного финансового положения страны — обстоятельство, которое сильно помешало осуществлению многочисленных планов этого энергичного человека. В области теоретической психиатрии Лангерманн сделал немного. Объявленный им большой труд «О сущности, происхождении и лечении душевных болезней» так и остался ненаписанным. В своей диссертации он следует Шталю; однако, в дальнейшей жизни Лангерманн практически настроенный борец за улучшение участи душевных больных в Германии, — не находил особого вкуса в умозрительных рассуждениях о свойствах нематериальной души. Нельзя, однако, отрицать, что взгляды его страдали неопределенностью и некоторой двойственностью, столь характерной для переходной эпохи. Он отличал идиопатические душевные болезни, когда заболевает сама душа, и симпатические, зависящие от заболеваний внутренних органов. Но обе группы болезней, по его мнению, требуют настоятельного и энергичного лечения. Исправительные заведения, представлявшие смесь арестного дома, приюта для бродяг и карцера для умалишенных, ни в коей мере не могли удовлетворять этой цели. На соответствующий пункт в диссертации Лангерманна и обратил внимание Рейль. Первый опыт создания лечебницы осуществился в Байрете. Лангерианн, удалив хроников в близлежащее заведение Швабах, сосредоточил у себя только случаи свежих заболеваний. В своей деятельности он часто наталкивался на полное равнодушие, непонимание и даже враждебный отпор. В двадцатых годах он неоднократно жаловался, что идея психических лечебниц недостаточно усвоена, что люди понимают только одно: душевно-больного надо куда-то убрать, но совершенно не сознают необходимости устройства для него лечебной обстановки, как для всякого другого больного. Однако, вместе с тем, Лангерманн понимал, что осуществление его идеала представляет большие трудности. Это было делом, для которого еще не было рук: ни врачей-психиатров, ни санитаров, ни сестер. Вот знаменательные слова Лангерманна: «Чем думать, что можно из числа обыкновенных, дюжинных людей создать врачей и служащих для таких лечебниц— лучше совсем не приниматься за это дело и все оставить по-прежнему». Идеалистические тенденции, входившие составной частью в мировоззрение

    Лангерманна (в силу которых он, между прочим, допускал происхождение идиопатической душевной болезни в результате «умственного и нравственного падения человека»), Заставляли его предъявлять к персоналу задуманных им «психических лечебниц» огромные моральные требования: все эти люди должны будут «поддерживать себя на такой высоте, какая в настоящее время в жизни нигде не встречается и ни с кого даже не спрашивается». Соответственно духу времени (мы видели, что этого не отрицал даже и Пинель), он учил, что душевно-больных необходимо иногда наказывать: слишком пассивное отношение «к нелепым и Злобным выходкам некоторых помешанных заставляет их делаться все хуже и хуже; однако, строгость должна быть пускаема в ход с выдержкой, спокойствием и отеческой добротой.

    Первая лечебница, где был сделан опыт приложения новых идей, была Зонненштейн, около Пирны, в Саксонии. На возвышенности саксонской Швейцарии, обвеянной горным воздухом, с широким видом на Эльбу, поднялось это красивое здание — живая противоположность сырым подвалам и темным казематам, которые во всей остальной Германии продолжали безмятежно процветать. Первым медицинским руководителем Зонненштейна был Эрнст Пиниц, который в 1805 г. совершил путешествие в Париж, где вступил в живое общение с Пинелем и Эскиролем (последний даже был свидетелем на его свадьбе, когда молодой немецкий врач женился на парижанке). В 1806 г., напутствуемый французскими друзьями и преисполненный идей Сальпе-триера, Пиниц возвращается на родину, где в 1811 г. становится во главе Зонненштейна.

    Он мечтает об открытии психиатрической клиники — clinicum psychicum, и через несколько лет (после того, как жизнь учреждения, прерванная на некоторое время наполеоновскими войнами, возобновила свой нормальный ход) Зонненштейн действительно становится первым рассадником психиатрического образования в германских странах. Здесь получила начало та больничная психиатрия — Anstaltspsychialrie, в которой много десятилетий под ряд, до открытия первых университетских клиник, совмещалась теоретическая наука и повседневная практика жизни. В 1827 г. отсюда вышла научная работа Эрнста Клоца «О прогнозах при душевных болезнях». Здесь же впервые родилась одна сторона психиатрического дела, которая получила значительное развитие лишь в позднейшие времена: врачи Зонненштейна не теряли связи с поправившимися и выписанными больными.

    По мнению Ильберга, применявшиеся в Зонненштейне меры стеснения отличались большой умеренностью. В лице Пиница в Германии загорелись первые дни эпохи Пинеля, самостоятельными провозвестниками которой уже были, впрочем, и Рейль и Лангерманн.

    Глава девятнадцатая. ШКОЛА ПСИХИКОВ. 1. Натурфилософия и мистицизм. Спиритуализм в учении об этиологии психозов...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    Открытие таких учреждений, как Зонненштейн, дало « возможность планомерного и широкого применения той активной терапии психозов, о которой мечтал Рейль. В результате крайнего психологизма и увлечения морально теологическими построениями, овладевших умственными интересами тогдашней Германии, терапия психозов приняла своеобразное направление. О нем необходимо побеседовать подробно. В эпоху господства идеалистической метафизики, главным образом Шеллинга, натурфилософии Окена, умозрительной психологии Вольфа, романтизма и мистики,—в эту эпоху праздновал свои победы самый безграничный индивидуализм. Отдельному человеку приписывалась неограниченная мощь. Постепенно освобождающийся от опеки отживающих экономических форм, человек рассматривался как существо свободное и в других отношениях, как замкнутый в себе микрокосм, до известной степени независимый от влияния макрокосма — вообще говоря, вселенной, а в более ограниченном понимании — среды и окружающей обстановки. И если в психической сфере человека обнаружились какие-нибудь уклонения от нормы, то охотнее всего искали причины последних преимущественно в нем самом. Старинная гиппократовская система, получившая гениальное выражение в знаменитой книге «О воде, воздухе и местностях» (т — е. о влиянии среды), была далеко в стороне от симпатий, внимания и интересов германской натурфилософии. В медицине, разумеется, признавались различного рода грубые внешние причины, как нарушение целости тканей, отравление, простуда, но во всем остальном обвиняли, главным образом, какие-то внутренние несовершенства: порочные жидкости организма в происхождении телесных болезней, порочные страсти души — в происхождении психопатий. Это было время господства эндогенной этиологии. Последняя представляла одну характерную черту: придавалось огромное значение греховности человека, наличию в нем злой воли. И если в свое время «Критика чистого разума» послужила поводом к идеалистическому воззрению о призрачности реального мира и о господстве абсолютного духа, то «Критика практического разума» пробудила небывалый интерес ко всему, что так или иначе связано с моралью, совестью и свободой воли. Нечто подобное наблюдалось быть может только в Афинах во времена Сократа. Нарушение нормальных законов психической деятельности— психическое расстройство, стало отождествляться с психическим беззаконием, в этическом смысле этого слова. Теория свободы воли, усиленно пропагандируемая вслед за богословами также и метафизиками, была привлечена, наконец, к объяснению психопатологических фактов.

    Вполне естественно, что в эпоху, когда всему психическому придавалось такое огромное значение, когда весь материальный мир считался в конечном итоге продуктом духовной деятельности (абсолютного Я), что в такую эпоху философствующие дилетанты (а таковыми были большинство психиатров) отвернулись от грубой материальной этиологии, которую еще предстояло искать; психогения представлялась им не только более понятной и близкой, но и более достойной человека, как «свободного духовного существа». Отсюда был один только шаг к моральным и мистическим построениям в психиатрии.

    Взгляд на психоз, как на последствие страстей и пороков, явился живым отголоском средневековых теорий влияния Злого духа, продолжавших жить в недрах «благочестивого лютеранства». Средневековый бес или демон принял лишь более утонченную форму, превратившись в метафизические понятия «злого начала», порока, греха. Из таких мутных источников возникло могущественное психиатрическое течение, известное в истории науки под названием «психической школы». Благодаря тому, что против этой реакционно-мистической теории уже довольно рано выступила, в качестве ее диалектической антитезы, другая теория — прогрессивно-материалистическая, представители которой объединились в так называемую «соматическую школу», возгорелась ожесточенная полемика на страницах медицинских журналов, отдельных брошюр и книг. Это была «борьба психиков и соматиков» — название, закрепившееся в истории. Психики имели трех главных представителей: самый оригинальным и авторитетным из них был Гейнрот (1773 —1843), лейпцигский профессор, проводивший в психиатрии религиозно-моралистические тенденции; к нему примыкал Иделер (1795—1860), младший современник Гейнрота, переживший его на 17 лет. Он ставил акцент преимущественно на чистой морали. Рука об руку с обоими шел Бенеке (1798—1854), не увлекавшийся ни религией, ни моралью, но зато отстаивавший самый крайний психологизм. Наибольшую историческую роль сыграл Гейнрот, на учении которого мы остановимся несколько подробнее.

    По мнению Гейнрота, человек обладает абсолютной свободой воли, или свободой выбора между добром и злом—liber arbitrium indifferentiae средневековой схоластики; избирая то или другое (бога или дьявола), человек предопределяет этим самым линию своей жизни и моральной судьбы. Ярый последователь анимизма, Гейнрот думал, что даже соматические болезни возникают только этим путем. «Если бы органы брюшной полости,— говорил он, — могли рассказать историю своих страданий, то мы с удивлением узнали бы, с какой силой душа может разрушать принадлежащее ей тело. В истории окончательно расшатанного пищеварения, пораженной в своих тканях печени или селезенки, — в истории заболевания воротной вены или больной матки с ее яичниками,—мы могли бы найти свидетельства долгой порочной жизни, врезавшей все свои преступления как бы неизгладимыми буквами в строение важнейших органов, необходимых для человека». В этих строках запечатлено все мировоззрение Гейнрота: роковой дуализм с его резким противоположением «грубо материального тела и нематериальной души»,—наивное теологическое миропонимание, не сумевшее подняться даже до тех попыток, хотя и идеалистического, но все же хоть какого-нибудь синтеза, образчиками которого являлись современные Гейнроту грандиозные метафизические «поэмы» его родины. В настоящее время мы можем разглядеть в основе теории Гейнрота фактический материал, послуживший поводом для его построений. Психики оказались совершенно бессильными предложить какое-нибудь адекватное объяснение для обширной группы психогенных реакций, всех этих многочисленных примеров «влияния психического на физическое». Это соотношение, заострившееся в непримиримое противоречие, могло быть устранено лишь при одном условии: умышленного игнорирования какой-либо одной из сторон вопроса. Гейнрот отвернулся от соматики. Поступив так и не будучи одновременно в силах подняться на высоту какой-либо из идеалистических систем (например, Фихте или Шеллинга), он вынужден был прибегнуть к помощи Шталя и возобновить наивное средневековое противопоставление «града божьего»—души, «граду сатаны»—телу. Надо, однако, признать, что невзирая на эти богословские декламации, двухтомный «Учебник душевных болезней» Гейнрота (1818) представляет некоторые достоинства. Мебиус, сделавший попытку реабилитировать научную репутацию Гейнрота, говорит, что склонность к моральным рассуждениям сразу пресекается у него, как только он покидает почву общей теории и приближается к больному. Своих слушателей он призывал наблюдать, классифицировать, лечить. «Немцы,—говорил он,—до последнего времени только повторяли за французами и англичанами, надо, наконец, и самостоятельно наблюдать».

    Классификация Гейнрота, как и следует ожидать, основана на чисто психологическом принципе. Он отличает расстройства умственной деятельности, чувства и воли, и в каждой из этих трех областей—состояния возбуждения, угнетения и состояния смешанные (гиперстении, астении и гиперастении).

    Вот классификация Гейнрота:

    1-й ОТДЕЛ:

    2-й ОТДЕЛ:

    3-й ОТДЕЛ:

    Состояния возбуждения. (Hypersthenien).

    Состояния угнетения. (Asthenien).

    Смешанные состояния. (Hyperasthenien).

    1 и класс:

    1-й класс:

    1-й класс:

    Расстройство настроения: 1. Ecstasis simpl.; 2. Ecstas. paranoa; 3. Ecstas. maniaca; 4. E. catholica (общая мания).

    Расстройство настроения. Melancholia: I. M. simpl.; 2. М. anoa; 3. М. aproxil; 4. М. catholica.

    Смешан, расстройство настр. 1. Ecstas. melanch.; 2. Mania moria; 3. М. furibnnda; 4. М. mixta catholica.

    2-й класс:

    2-й класс:

    2-й класс;

    Расстройство умственн. деятельности (Paranoia).

    Расстройство умственн. деятельности (Слабоумие, Anoia).

    Расстройство умственн. деятельности.

    1. Ecnoia; 2. Paraphrosyne; 3. Moria.

    1. A. Simpl.; 2. А. melancholica; 3. А. a; 4. A. catholica.

    1. Paranoia anoia; 2. P. anomala; 3. P. anomala maniaca; 4. P. anomala catholica.

    3-й класс:

    3-й класс:

    3-й класс:

    Расстройство волевой деятельности. (Неистовство— mania).

    Ослабления воли(абулия).

    Смешанные расстр. волевой деятельн.

    1. Mania simpl; 2. М. ecstatica; 3. М. есnoia; 4. М. catholica.

    1. Abulia simpl; 2. А. nielanchol. 3. А. апоа; 4. A. catholica,

    1. Panphobia (Melanchol. Hypochondrica); 2. Athymia melanchol; 3. A. paranoica; 4. A. melancholica maniaca.

    Второй крупный представитель психиков — Иделер, автор «Антропологии для врачей» (1826), был в течение тридцати двух лет директором психиатрического отделения в берлинской больнице Шаритэ, куда он был приглашен Лангерманном. Он рассматривал психозы, как непомерно разросшиеся страсти. Можно думать, что в его психиатрических воззрениях была какая-то двойственность: с одной стороны, он питал огромную симпатию к французским ученым, переписывался с Морелем и Паршаппом, перевел на немецкий язык книгу Марка «Душевные болезни», а, с другой стороны, — оставался бесплодным теоретиком, и даже не внес никаких усовершенствований в свою клинику, во главе которой стоял больше 30 лет. Третьим представителем психиков был Бенеке, автор руководства с характерным заглавием «Чисто психологическое изложение науки о душевных болезнях». Такова была влиятельная и многочисленная школа германских врачей, представители которой не только занимали кафедры и стояли во главе клиник и больниц, но и выступали в качестве экспертов на судах, где стойко защищали свое убеждение об абсолютной свободе человеческой воли.

    Искренно убежденные в том, что душевно-больного необходимо исправлять, указывать ему путь истинный, заставлять не упорствовать в заблуждениях, они способствовали распространению целого ряда механических приспособлений, которые отчасти являются дальнейшим развитием психотерапевтических начинаний Рейля, отчасти оригинальными достижениями этого реакционного периода в германской психиатрии.

    2. Механотерапия" психозов, как способ воздействия на "душу". Мешок, смирительная рубашка...

    История психиатрии
    Каннабих Ю.

     

    2

    Механизированная психотерапия, придававшая немецким психиатрический заведениям такой своеобразный характер почти до шестидесятых годов XIX века, ставила себе сложные задачи: подавлять болезненные симптомы, способствовать правильной установке внимания, пробуждать здоровые представления и чувства, воспитывать волю. Каждая из этих задач осуществлялась при помощи особой «машины», придуманной с искренним желанием принести пользу.

    0x01 graphicРис. 4. Смирительная (горячечная) рубашка или камзол.

    Одним из самых деликатных средств был «мешок» (Sack), сквозь тонкую ткань которого больной видел все окружающее, как в тумане; мешок охватывал не только голову, но и все тело и завязывался внизу под ногами. Ограничение движений должно было импонировать больному, уменьшение света—успокаивать. В случаях очень сильного возбуждения, мешок одевался поверх смирительной рубашки. Его изобретатель, Горн, высоко ставил психотерапевтические достоинства своего прибора, который, как он говорил, в одних случаях заставляет больного «догадываться», а в других «убеждаться» в полной бесцельности всяких разрушительных действий. При отказе от пищи достаточно было одной угрозы мешком. К сожалению, одна больная умерла в мешке, что вызвало большой скандал, и Горн вынужден был даже подать в отставку. Большим распространением пользовалось изобретенное в Англии другое успокоительное средство— смирительный стул, к которому больные привязывались ремнями (см. рис. 5). Горн говорил, что вынужденное положение тела заставляет отвлекаться от самого себя и направлять внимание наружу: «расстроенное самосознание приходит в норму, больной как бы пробуждается, делается спокойным, сознательным и послушным». По словам Крепелина, Горн так высоко ставил смирительный стул, что неоднократно заявлял о невозможности быть психиатром, если бы не было этого средства.

    0x01 graphicРис. 5. Смирительный стул (первая половина XIX в.).

    Столь же восторженно отзывался о нем Гейнрот. Совершенно аналогичным целям служила смирительная кровать, к которой привязывался больной, одетый в камзол со всеми необходимыми приспособлениями (в виде отверстий) для спуска выделений (см. рис. 6).

    0x01 graphicУбежденный пропагандист механической терапии, Горн усиленно рекомендовал еще один способ воспитательного воздействия: принудительное стопине на ногах, напоминающее распятие. Прилагаемый рисунок (см. рис. 7) в достаточной степени выясняет сущность метода. Быстро наступавшая усталость и сонливость делали больного покорным и безвредным и—что особенно ценилось—появлялось «чувство уважения к врачу». После нескольких таких опытов достаточно было пригрозить больному стоянием, чтобы сразу достичь всего, что угодно. Нейман рекомендовал стояние в качестве наказания за агрессивные действия.

    0x01 graphicРис. 7. Принудительное стояние.

    Огромной популярностью пользовалась кожаная маска, как вернейшее средство против криков и стонов, «крайне утомительных для самого помешанного, не говоря уже о других больных».

    «Это самый невинный способ успокоения», — говорил изобретатель маски, знаменитый в свое время Аутенрит (1772—1835). Душевно-больные, по его мнению, ведут себя часто, как капризные дети, «выражающие свое упрямство в криках и шуме, особенно, когда это им запрещается». И вот, «если посредством указанного приспособления лишить их возможности вести себя таким образом, они теряют свое единственное орудие мщения и начинают чувствовать свою полную беспомощность». Эта «Автенритова маска» фигурировала и в русских психиатрических больницах начала XIX века. Придуманная тем же автором «деревянная груша», считалась менее надежным приспособлением, так как, хотя и мешала говорить, но нисколько не препятствовала реву (см. таблицу). Но особенно прославился Аутенрит своей камерой, представлявшей собой деревянный частокол, отделявший больного от каменных стен, от окон и двери. Перечисленные средства имели в виду исключительно успокоение и усмирение. Следующая группа мероприятий преследовала более специальные терапевтические задачи; это были «раздражители», рассчитанные на полезные реакции, на перегруппировку психических способностей с устранением явлений болезненных и заменой последних актами разумными и здоровыми. Одно из виднейших мест в этом — арсенале снарядов, напоминавшем оборудование современного Цандеровского института, занимала вращательная машина— изобретение Эразма Дарвина, введенное в психиатрическую практику Коксом. В Германию этот прибор привез тот же неутомимый Горн, внимательно следивший за всеми новинками в этой области. На приведенных рис. 8 и 9 изображены три разновидности аппарата: вращательная машина в собственном смысле, вращающееся колесо и вращающаяся кровать; первые два прибора были рассчитаны только на действие вращения, третий — имел в виду еще специально-целительный эффект центробежной силы.

    0x01 graphicРис. 8. Вращательная машина.

    0x01 graphicРис 9. Вращающаяся кровать

    Количество оборотов в минуту равнялось от 40 до 60, при чем наиболее благотворное действие приписывалось кровати: кровь приливала к голове и от этого получался целый ряд болезненных ощущений — головокружение, тошнота, рвота, непроизвольное выделение мочи, кала, чувство стеснения в груди, удушье, наконец, кровоизлияние в конъюнктиву глаз. Здоровый, которого сажали в машину для опыта, уже через две минуты молил о пощаде; больные выдерживали до четырех минут. «Умалишенные приучались таким образом к дисциплине». По некоторым отзывам у меланхоликов исчезали мысли о самоубийстве и отказы от пищи; и они делались, вообще, веселей. Лечили таким образом даже эпилептиков. «Где это не помогает, там уже ничто не поможет», — говорил Гейнрот. На ряду с показаниями к такого рода лечению, выработаны были и противопоказания: органические болезни сердца, беременность, физическое истощение, лихорадки. Кокс полагал, что действие вращающихся приборов может вполне заменить морское путешествие. Небезынтересно привести следующий отзыв Горна: «чем более впечатлителен больной и менее привычен к такого рода средствам, а следовательно, чем сильнее неприятные и тягостные ощущения, тем благодетельнее действие этого терапевтического приема».

    Трудно сказать, кому принадлежала идея полого колеса (рис. 10), которое немедленно начинало вращаться, если помещенный туда человек держался недостаточно спокойно. По преданиям, этот прибор исходит от Рейля и Гайнера. Как только больной застывал в неподвижности, останавливалось и колесо; около последнего помещался служитель, который при малейшей попытке со стороны больного ломать перекладины, сейчас же давал колесу толчок и тогда помещавшийся внутри человек был вынужден топтаться на месте, чтобы сохранить равновесие. Это «заставляло все время считаться с действительностью, вынуждало покидать на время фантастический мир; бурный поток разрозненных идей поневоле останавливался и внимание сосредоточивалось вовне». Некоторые больные проводили в таком колесе до 48 часов. Марширование в колесе настолько утомляло, что потом наступал глубокий сон; Этим «сокращалась продолжительность маниакального приступа». Шницер видел применение колеса еще в 1850 г.; но его мнению оно представляет собой «настоящий суррогат цепей и плеток», утонченный способ физического насилия, и он выражает сожаление, что как раз в Германии эти вещи пользуются таким широким распространением, между тем как, например, в Италии от них давно отказались.

    0x01 graphicРис 10 Полое вращающееся колесо.

    Не последнее место в этой терапевтической системе занимали средства, причиняющие боль: жгучие втирания, нарывные пластыри, прижигания каленым железом. К больному, находящемуся в ступоре, подходили вооруженные плеткой; его раскладывали на койке и секли, чтобы «вывести душу» из состояния болезненного сосредоточения. Гейнрот рекомендовал повторные, с короткими паузами болевые раздражения. Иделер советовал сильную электропункцию и отмечал с гордостью, что ему удалось вернуть к «свободной и нормальной душевной деятельности» несколько человек, совершенно, невидимому, отупевших. Тошнотная терапия заключалась в том, что больному давали tartarus stibiatus, при чем регулировали дозу так, чтобы дело не доходило до рвоты. Предполагалось, что таким образом отгоняются бредовые идеи. Тошнотные «курсы» длились неделями, пока не наступало подчас сильное истощение или же не входившая в расчет рвота заставляла дать больным передышку. Впрочем, и настоящая «рвотная» терапия также была в ходу, например, в практике Горна, Шнейдера и многих других.

    Перейдем теперь к той гидротерапии, которая процветала почти три четверти века. Специальные водолечебные приемы оценивались почти исключительно, как психическое воздействие. Внезапное погружение в холодную воду, так называемый bain de surprise, применялось, чтобы вызвать сильное потрясение всего тела с последующим утомлением. Здесь имелось в виду одним мощным психическим ударом разорвать извращенные представления и очистить место для новых, быть может, здоровых мыслей. При этом стремились также и к устрашению. Основываясь на одном случае, когда бросившийся в колодезь больной вскоре выздоровел, сделано было предложение погружать меланхоликов в воду до первых признаков удушения, при чем продолжительность этой операции равнялась промежутку времени, необходимому для не слишком быстрого произнесения псалма, называемого Miserere. Рихард советовал непрерывно обрызгивать лицо возбужденных больных холодной водой, что должно было «поддерживать уважение к персоналу». Реш рекомендовал лить воду

    в рукава куртки. Шнейдер придумал особое приспособление для сбрасывания больного с большой высоты в холодный бассейн и полагал, что такой аппарат должен будет несомненно оказать «большие услуги при лечении душевных болезней». Лангерманн в своем отчете по учреждению Сант-Георген с сожалением указывает на отсутствие там бассейна, так как страх, связанный с внезапным погружением в воду, является незаменимым средством при некоторых бредовых формах,. где никакими другими способами не удается привести больного в состояние «здоровой самодеятельности». Рисунок 11 изображает мостик, ведущий к изящной беседке, куда больному предлагалось пройти, и где предательская доска, внезапно наклоняясь, заставляла его провалиться в воду.

    0x01 graphicРис. 11. Беседка с приспособлением для провала в бассейн.

    В большом ходу был так называемый Sturzbad: больной лежал в ванне, привязанный, и ему на голову с значительной высоты выливалось от 10 до 50 ведер холодной воды (рис. 12).

    0x01 graphicЭтот способ лечения должен был помогать при меланхолии, ипохондрии, алкоголизме, половой распущенности и т. д.; кроме того, здесь учитывалось и чисто соматическое действие холодной воды против приливов крови к голове, внутреннего жара, вялости кишок и т. д. Крепелин цитирует нижеследующую характеристику, которую Горн дает этому способу: подобные обливания «успокаивают и смягчают буйно-помешанных, охлаждают их всегда разгоряченную голову, поддерживают ровное поведение, послушание в выдержку, возвращают немым дар речи, уничтожают наклонность к самоубийству, приводят меланхоликов, бывших до того погруженными в болезненные мысли, к правильному самосознанию». Большим уважением пользовался ледяной душ. Одна из его разновидностей состояла в том, что из пожарной кишки на голову, затылок и спину больного направлялась струя воды (подобие современного душа Шарко). Крепелин говорит, что один только вид насоса нередко приводил больных в ужас. Другой вариант состоял в том, что из очень тонкой трубки с большой высоты дали на темя крепко связанного больного узкую струйку холодной воды. «Ощущение, которое при этом с нарастающей силой охватывает человека, настолько невыносимо,— говорит Шнейдер, — что такой способ в прежние времена применялся практической криминологией, как умеренная степень пытки. — Поэтому, — добавляет он, — мы пользуемся этим средством при упорных и сильных нервных болях у помешанных, а также против бессонницы, когда последняя является следствием полнокровия мозга». Водяная струя бывала такой силы, что уже через несколько минут разрывались кожные покровы головы и текла кровь. Интересен следующий отрывок, рисующий мероприятия, применявшиеся к возбужденному больному с первого момента его поступления. Нейман учил так: «Больного сажают на смирительный стул, привязывают, делают кровопускание, ставят 10—12 пиявок на голову, обкладывают тело ледяными полотенцами, льют на голову 50 ведер холодной воды, дают хороший прием слабительной соли».

    Гейнрот говорил, что кровопускание в случае надобности надо продолжать до обморока; не следует жалеть пиявок, распределяя их вокруг бритой головы на манер венчика; полезно также в кожные надрезы всыпать порошок из шпанских мушек или втирать сурьмовую мазь. Если все это не помогает—необходимо пустить в ход вращательную машину.

    Кроме механической, болевой, тошнотной и «водяной» терапии, германские психиатры первой половины XIX века широко пользовались и чисто педагогическими приемами. Как мы видели, строгость и устрашение советовал применять даже Пинель. Англичанин Уилл не без церемонии колотил душевно-больного английского короля- Георга III. Лангерманн строго осуждал излишнюю снисходительность.

    На ряду с этим, однако, широко процветала и более гуманная психотерапия, в том приблизительно виде, как ее проектировал Рейль: старались переубедить больного, и если вначале иногда притворно соглашались с его болезненными идеями, то лишь для того, чтобы, следуя сократическому методу, довести их до абсурда. Попытки заставить больного согласиться с очевидностью приводили к различного рода инсценировкам по схемам Рейля. Особенно много ожидали от таких комедий при ипохондрии. Этим пользовались не только сторонники психической школы, шедшие по стопам Гейнрота, Иделера и Бенеке: вся вообще психиатрия начала XIX века прошла через Эту стадию, с ее мнимыми операциями, извлечениями из тела разных гадов, опухолей и т. п. Гегель приводит несколько таких «анекдотов»:

    «Англичанин воображал, что у него в желудке воз сена с четверкой лошадей; врач уверил его, что он ощупал этот воз, приобрел этим доверие больного и дал ему рвотное: когда больного стало рвать, его подвели к окну, и в это время, по распоряжению врача, из ворот выехал воз с сеном. Другой жаловался, что у него стеклянные ноги; было инсценировано нападение разбойников, при чем больной убедился, что он может хорошо бегать. Третий считал себя умершим и не хотел принимать пищи; его положили в гроб и опустили в могилу, где уже стоял второй гроб, в котором лежал человек; этот последний сначала притворился мертвым, но оставшись наедине с душевно-больным он приподнялся, выразил радость, что у него нашелся товарищ, наконец встал и принялся за принесенные кушанья; когда душевно-больной удивился, он отвечал, что умер уже давно и лучше знает, как живут мертвые. Больной успокоился, стал есть и пить и выздоровел».

    Якоби рассказывает о больном в Вюрцбургской больнице, утверждавшем, что в нем живет другое лицо, ведущее с ним разговоры; тогда ему поставили на живот мушку, разрезали образовавшийся пузырь и потом якобы вынули заранее припасенное чучело. Иллюзия, по словам Якоби, получилась полная, однако, через несколько минут больной уже уверял, что на месте осталось другое подобное существо, с которым теперь нельзя будет ничего поделать.

    Постоянные неудачи все более дискредитировали эту методику. Вообще обращение к логике, как выяснилось, давало ничтожные результаты: даже маленькие дети оказывались понятливей. И тогда стали особенно тщательно разрабатывать методику воздействия на чувства: пробовали вызывать испуг (между прочим, уже приведенным выше способом внезапного погружения в воду) или ужас от созерцания, например, фосфорических букв на стене, в качестве надписи сверхъестественного происхождения, или чувство смирения, путем пренебрежительного обращения с больным, как советовал даже Эскироль при бреде величия; последнее рекомендовал и Шнейдер («поставить больного на свое место»). В свое время Пинель подробно останавливался на искусстве подчинять себе больного; чувство полной зависимости и покорности он хотел обосновать в первую очередь на умственном и нравственном превосходстве врача. Но он одобрял в этом отношении некоторые внешние приемы; так, он рассказывает про Уиллиса, который вообще отличался добродушным выражением лица, что последний, видя больного впервые, мгновенно придавал своей физиономии совершенно другой характер: взгляд его становился пронзительным и строгим, как будто он видит человека насквозь. В таком актерстве Гайндорф (1782—1862), автор первого германского психиатрического учебника (1811) видел непременную составную часть психотерапевтической техники: «мимика врача, — говорил он, — должна быть в его полном распоряжении, чтобы быстро и последовательно выражать по мере надобности серьезность и веселость, строгость и благодушие, презрение, пренебрежение, гадливость». Гейнрот, со свойственной ему высокопарностью стиля, учит врача-психиатра «выступать благодетелем и отцом, сочувствующим другом, заботливым воспитателем, но вместе с тем — судебным следователем и карающим судьей, а в конечном итоге — монархом и богом».

    0x01 graphicСпособы укрощения душевно-больных (1-я половина XIX в.). Наверх