Юридические исследования - ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПСИХОЗЫ И ПСИХОТОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. СТОЛЯРОВ Г. В. Часть 2. -

На главную >>>

Психиатрия: ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПСИХОЗЫ И ПСИХОТОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. СТОЛЯРОВ Г. В. Часть 2.


    Клинике и течению лекарственных психозов в отечественной литературе уделяется мало внимания. Сведения об этих психозах рассеяны в ряде специальных статей, изредка появляющихся на страницах печати; в учебниках и руководствах им уделяется всего по нескольку страниц и, сколько нам известно, нет ни одной монографии, которая бы содержала подробные сведения об этих психозах. Даже в книгах, специально посвященных вопросу об осложнениях лекарственной терапии, как например в недавно переведенной на русский язык книге о психических нарушениях не говорится почти ничего. Это, по-видимому, объясняется тем, что психозы, вызываемые лекарствами, наблюдаются редко, непродолжительны и заканчиваются, как правило, полным выздоровлением.


    ВСЕСОЮЗНОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО НЕВРОПАТОЛОГОВ

    И ПСИХИАТРОВ

    СТОЛЯРОВ Г. В.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ   ПСИХОЗЫ И  ПСИХОТОМИМЕТИЧЕСКИЕ

    СРЕДСТВА

     

     

     

    Под редакцией заслуженного деятеля науки профессора В. М. БАНЩИКОВА

     

    Издательство «Медицина»

    Москва, 1964


    ОГЛАВЛЕНИЕ

    Предисловие...........3

    Часть 1. Лекарственные психозы

    Глава   1. Психические нарушения, вызываемые атропином и

    скополамином..........9

    Глава 2. Психические нарушения, вызываемые бромом . . 28 Глава   3. Психические нарушения, вызываемые барбитуратами

    н  другими  снотворными  средствами.....46

    Глава   4. Психические   нарушения   при   лечении   антабусом   63 Глава   5. Психические изменения, вызываемые адренокортико-тропным гормоном (АКТГ)  и гормонами коры надпочечника ............82

    Глава   6. Психические нарушения, вызываемые стимуляторами

    центральной нервной системы.......109

    Глава   7. Психические нарушения, вызываемые кофеином         . 134 Глава   S. Осложнения со стороны центральной нервной системы при применении пенициллина......153

    Глава 9. Психические нарушения, вызываемые изониазидом Ihl Глава 10. Психические изменения при лечении циклосерином 180 Глава 1Ь Ипронлазид (ипразид)  и другие «ингибиторы моно-

    аминоксидазы..........189

    Глава 12. Психические  нарушения   прн   лечении  тофранилом

    (имизнном)...........215

    Глава 13. Психические нарушения, вызываемые нейролептическими средствами и транквилизаторами.....228

    Заключение.........         246

    Часть 2. Психотомиметические средства

    Глава 1. Мескалии..........2fi0

    Глава 2. Производные лизергиновой кислоты.....278

    Глава 3. Псилоцибин   .        ........328

    Глава 4. Прочие психотомиметические средства . . .341 Заключение............364

    Приложение. Обмен моноаминов н психические нарушения

    Глава I. Обмен серотонина и психические нарушения . . 373

    Глава 2. Обмен адреналина и психические нарушения . .415

    Заключение.........*                442


    Г лава 4

    ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

    АНТАБУСОМ

    Антабус (тетурам, дисульфирам) — тетраэтилтиурамди-сульфид в последнее десятилетие получил широкое распространение, главным образом, как средство лечения алкоголизма (иногда применяется и при псориазе). Уже с первых лет его применения появились и описания психических нарушений, возникающих при этом методе лечения. Частота этих нарушений по данным разных авторов широко варьирует, что объясняется — как и в отношении ряда изменений психики, при применении ряда других лекарств — отчасти разными критериями отбора (включение и более легких изменений или только тяжелых психозов) отчасти различиями в методике самого лечения (дозы, сроки, подбор больных и т. д.). В литературе приводятся цифры от 0,2—0,25% до 10—12% и выше по отношению к общему числу лечившихся. В среднем можно считать, что частота антабусных психозов составляет около 1— 2%. Правда, наиболее нрзкие цифры приводят авторы, располагающие наибольшим числом наблюдений, следовательно, наибольшим опытом лечения алкоголизма антабусом (И. В. Стрельчук, Мартенсен — Ларсен). Несмотря на редкость психических нарушений, вызываемых антабусом^ в настоящее время, когда лечение алкоголизма проводится широко •и не только -в специализированных лечебных учреждениях и охватывает весьма значительные контингенты больных, опасность возникновения этих нарушений не следует преуменьшать.

    Обычно различают психические изменения, возникающие в непосредственной связи с алкоголь-антабусной реакцией и изменения, возникающие во время лечения антабусом и не связанные с алкоголь-антабусной реакцией.

    Во время алкоголь-антабусной реакции на фоне характерен


    J

    ных для нее вегетативных сдвигов и сопровождающих их субъективных ощущений могут развиться различные изменения психики. Описан интенсивный страх смерти, подавленное настроение с плаксивостью или эйфория, резкие колебания эмоций, психосензорные нарушения (обычно в виде ощущения изменений размеров тела или отдельных его частей, отделение головы или конечностей от туловища), ложные узнавания, внезапное появление различных по содержанию бредовых идей (величия, отношения, преследования, воздействия), состояния двигательного возбуждения с помрачением сознания и после чующей амнезией, генерализованные судорожные припадки, иногда повторные. Все эти картины развиваются остро, обычно непродолжительны, продолжаясь от нескольких минут до нескольких часов.

    Так, у больного Г-ва, во время 3-й алкоголь-антабусной пробы внезапно появились напряженность, тревога, подозрительность, говорил,, что окружающие что-то против него замышляют, хотят его смерти, бурно реагировал на шум, разговоры и шутки окружающих, относил их к себе, раздражался, плакал. Артериальное давление в это время упало со 120/70 до 100/20 мм рт. ст. После введения кордиамина, вдыхания кислорода уснул, спал всего около 30 мин, по пробуждении спокоен. О своем состоянии (которое продолжалось около 1 часа) помнит смутно, жалуется на общую слабость, артериальное давление вернулось к исходным цифрам. В дальнейшем поведение правильное, повышенная утомляемость, чувство слабости держалось еще 2 дня (собственное наблюдение).

    У другого больного психические нарушения развились во время седьмой пробы и носили более выраженный характер: через 15—20 минут после приема 60 мл водки (общая доза антабуса к этому времени—11,25 г, средняя суточная доза — 0,37 г) перестал узнавать окружающих, громко смеется и тут же плачет, пытается куда-то бежать, на вопросы почти не отвечает, судя по поведению и отрывочным высказываниям больного испытывает слуховые и зрительные галлюцинации. Артериальная гипотензия, сгладившаяся после введения сердечных и глюкозы. Психические нарушения продолжались около 4-х часов. После введения амитал-натрия больной уснул, спал 3 часа. По пробуждении о происшедшем с ним не сохранил никаких воспоминаний. В течение 3-х дней жаловался на головную боль, чувство разбитости, слабость, отсутствие аппетита

    В некоторых случаях психические нарушения могут быть и более продолжительными, но обычно не превышают 24 часов. Возможны- и более затяжные психические нарушения, сохра-

    64

    1     -


    няющиеся после исчезновения сомато-вегетативнои симптоматики, но подобные случаи редки и являются скорее исключением из общего правила.

    Если речь идет о более легких нарушениях (эмоциональные изменения, расстройства схемы тела), то воспоминание о перенесенном обычно сохраняется, более тяжелые психические нарушения, как правило, сопровождаются последующей амнезией — полной или частичной — даже в тех случаях, когда поведение больных во время психоза не давало возможности выявить нарушения сознания. По миновании острого психотического состояния часто сохраняется астеническое состояние с жалобами на головные боли, общую слабость, повышенной утомляемостью, забывчивостью, которое длится от нескольких часов до нескольких дней. Продолжительность астении тем больше, чем более тяжелыми и длительными были психические .нарушения.

    Такие же психозы могут .возникать и у больных алкоголизмом, которые во время лечения антабусом, несмотря на предупреждение врачей, употребляют алкогольные напитки. Эта алкоголь-антабусная реакция отличается от проб, проводимых с целью лечения, лишь тем, что количество принятого алкоголя нередко намного превышает количество, даваемое врачом во время пробы, характер же и длительность психических нарушений остаются такими же (обычно делирий или сумеречное состояние, продолжающиеся несколько часов — сутки).

    Выделяются иногда отставные психические нарушения, развивающиеся через несколько часов после окончания алко-голь-антабусной реакции. Связь психоза с этой реакцией тем более достоверна, чем меньший промежуток времени их разделяет, в пользу такой связи говорит и повторное появление вегетативных нарушений, характерных для алкоголь-антабус-ной реакции, прежде всего изменений пульса (тахикардии, реже — брадикардии), артериальной гипотензии. Психозы, возникающие через сутки и более после окончания пробы, не отличаются по своей оимтоматике и течению от психозов, возникающих у больных, принимающих антабус, которым пробы не проводились, и поэтому рассматриваются нами одновременно.

    Лечение антабусом нередко ведет к развитию астенических состояний различной тяжести. Больные жалуются на головные боли, головокружение, чувство физической слабости, повышенную утомляемость, нарушение аппетита (ухудшение, реже — повышение), общее недомогание, неприятные ощущения в сердце, боли в животе. Может наблюдаться как усиление полового влечения и потенции, иногда с затруднением зйякуляции, так и импотенция и снижение полового влечения Больные обычно сонливы, сонливость в дневное время может

    5—2656                                                                                                    65


    сочетаться с бессонницей по ночам, они рассеянны, вялы, с трудом справляются со своими обычными делами, делают ошибки, забывчивы. Настроение обычно снижено, могут также наблюдаться тревога или немотивированная эйфория. При продолжении лечения симптомы астении часто сглаживаются — наступает привыкание к препарату, но у части больных состояние постепенно ухудшается, — появляются неврологические симптомы — смазанная речь, шаткая походка, дрожание пальцев рук, расстройство почерка, периодически развиваются состояния оглушения с дезориентировкой в окружающем. В дальнейшем усиливаются расстройства памяти и затруднения в выполнении интеллектуальных операций — развивается, так называемый психоорганический синдром, обнаруживающий значительное сходство с прогрессивным параличом. Кор-саковским психозом или энцефалопатией Вернике. На этом фоне может развиваться продуктивная психопатологическая симптоматика — галлюцинации, бредовые идеи, в том числе нелепый бред богатства.

    Так, один из больных,, описанных Ратодом, во еремя лечения антабусом стал вялым, медлительным, обнаруживал расстройство ориентировки, рассеянность, забывчивость, снижение памяти, преимущественно на события недавнего прошлого, не следил за собой, речь шла непоследовательной, делал грубые ошибки при счете, не мог объяснить смысл простых пословиц р поговорок. При неврологическом обследовании обнаруживались шаткость походки, грубый тремор рук, снижение сухожильных рефлексов, судорожные подергивания лицевых мышц и мышц предплечья. В то же время был подозрителен, считал, что окружающие о нем говорят, его комнату обыскивают, врачи хотят от него избавиться, забрать его деньги. Называл себя плохим человеком, утверждал, что он болен полиомиелитом, может заразить им окружающих, он умер, в его тело вложена другая личность. После отмены антабуса и замены его плацебо все психические и неврологические симптомы быстро сгладились.

    Психозы у больных, получающих антабус, могут развиваться и без предшествующих симптомов астении, иногда остро, в течение нескольких часов или дней. При этом могут наблюдаться самые разнообразные психопатологические синдромы.

    Как и при психозах, возникающих в непосредственной связи с алкоголь-антабусной реакцией, у больных во время лечения антабусом нередко развиваются делириозные или де-лириозно-онейроидные состояния с расстройством ориентировки в окружающем, яркими, преимущественно зрительными галлюцинациями, двигательным беспокойством, страхом (ре-

    66


    же — с эйфорией), мало отличающиеся от делириозных синдромов иной этиологии.

    Больной Н-в, 32 лет, учитель, злоупотребляет алкоголем в течение 6 лет, синдром похмелья около 5 лет, последние годы — снижение выносливости к алкоголю, деградация личности.

    Однократно (за 5 лет до поступления) в течение 1 дня зрительные галлюцинации («черти»). В прошлом лечился антабусом без осложнений, после лечения около 14 месяцев воздерживался от алкоголя. Соматически здоров. Поступил в психоневрологический диспансер г. Читы 26.11.58 г. Через неделю (после общеукрепляющего лечения) начато лечение антабусом, «получил в течение 19 дней 15,5 г антабуса (средняя суточная доза 0,81 г), проведено 3 пробы, первая из которых протекала легко, во время двух «последних, несмотря на выраженные вегетативные -нарушения, затрудненное дыхание, головную боль, был несколько эйфоричен, оживлен, многоречив. Психоз развился на 19-й день лечения и на 4-й день после последней пробы. Появилось головокружение, ощущение прилива крови к >голове, чувство тяжести в затылочной области, сжимающие болн в области сердца, в голове «что-то переворачивалось, отключалось». Быстро нарастали подозрительность, страх, тревога, перестал узнавать окружающих, суетливо ходил по отделению, отталкивал всех от себя, отдавал отрывочные приказания: «Закрывайте люки... Передайте зиамя командиру». Видел в комнате силуэты кораблей, летающие по воздуху бутылки с этикеткой «40°», ощущал залах спирта, исходивший от всех окружающих предметов, обнюхивал их. Такое состояние длилось около 2-х суток. О перенесенном сохранил отрывочные воспоминания, рассказал, что во время психоза, то сидя в самолете, вед воздушный бой с немцами, то прятал от них знамя, — ситуации, переживавшиеся им, были сходны с описанными в книгах, которые он прежде читал и героем которых любил себя представлять. Один из соседей по палате -внезапно взвился кверху и исчез. Временами испытывал страх «распространявшийся волнами от головы к сердцу», чувство удушья, боли в области сердца, казалось, что его хотят убить, ввести в вену спирт. Критичен к этим переживаниям. В течение 10 дней сохранялась астения — головные боли, слабость, эмоциональная неустойчивость, невыносливость к шуму, громким звукам (Собственное наблюдение).

    В некоторых случаях помрачение сознания может быть более глубоким, а по миновании психоза больные обнаруживают полную амнезию на этот период — такая картина стоит ближе к сумеречному состоянию. Иногда по поведению больных трудно судить о степени нарушения сознания — они как будто понимают смысл, по крайней мере, части задаваемых им вопросов, дают на них правильные ответы, как будто ориентируются в обстановке, но когда психоз заканчивается не помнят ничего о том, что с ними происходило.

    Приведем одно такое наблюдение.

    Больной Св-в, 48 лет, слесарь, злоупотребляет алкоголем 10 лет, синдром похмелья — 8 лет; употребляет суррогаты, продает вещи, чтобы достать деньги на водку. 30.IV.60 г. поступил в областной психоневрологический диспансер. Соматически здоров. С 13.VI 11.60 г. начато лечение антабусом, всего за 14 дней получил 12,5 г антабуса (в среднем 0,9 г в день), проведено 3 алкоголь-антабусных пробы, которые перенес легко. Психическое состояние изменилось через 2 дня после последней 3-й пробы. Стал вялым, малоподвижным, необщительным, несколько растерянным, движе-

    5*

    67


    ния медленные, неловкие, обратило на себя внимание неправильное поведение больного: прежде чем съесть огурец, обмакнул его в воду, онанировал на глазах соседей по палате, что-то собирал на кровати,   порой   подолгу смотрел на стену, громко смеялся. Не мог сказать, где он находится, назвать текущий месяц и число, на вопрос, где он живет, ответил «там», показал в окно на соседнее здание. Внезапно поднялся, ушел из кабинета, ответив  на   вопрос врача,   куда   и   зачем он идет,—«приду». В тот же день (26.VI 11.60 г.)  переведен в психиатрическую больницу. На приеме растерян, взгляд блуждающий, пытается куда-то бежать, временами улыбается без видимой причины. Назвал свое имя и фамилию, сообщил отдельные факты из анамнеза, но не мог сказать, где он находится, не знает текущих года, месяца, числа, не называет год своего рождения. В течение 3-х дней (с 26.VIII по 28.VIII) больной дезориентирован во времени (год 1939) и в окружающем — иногда говорит, что он на работе, жалуется, что работа у него не ладится, в то же время понимает, что беседует с врачом, присутствие которого объясняет тем, что «здесь бывают пьянки». Слышит голоса — голос начальника, ругающего его за плохую работу, под полом кто-то повторяет вслух то, что он читает в газете, иногда говорят о музыке. Полагает, что кто-то спрятан в подполье. Говорит тихим, монотонным голосом, речь сбивчива, непоследовательна, иногда отвечает не на вопрос, но все же понимает, о чем его спрашивают. Назвал свой год рождения, но утверждал, чтов 1925 году ему было 25 лет, в 1930 г. — 30 лет и т. д. с трудом и грубыми ошибками совершает простые счетные операции, не может объяснить простейших поговорок: «такого никогда не слыхал». Жалоб нет, .считает себя здоровым, иногда улыбается, объясняя, что он «радуется хорошему состоянию здоровья». Двигательного беспокойства нет — больной вял, малоподвижен, дни проводит в постели, отвечает только, когда к нему непосредственно      обращаются.    Соматоневрологически — без    особенностей, пульс ритмичный — 76—84 в 1. Отмечено лишь небольшое повышение систолического давления, — до 130—-140 мм рт. ст. (до начала психоза 100— ПО мм рт. ст.). Утром 29.VIII критический выход из психоза: по пробуждении не мог понять, где он находится, что за люди вокруг, почему они необычно себя ведут. Расспрашивал санитара, от которого узнал, что он   в психиатрической больнице. Утверждает, что он был выписан из диспансера на работу, что было дальше — не знает. В последующие дни спокоен, вежлив, общителен, понимает, что перенес какой-то психоз, просит разъяснить его причину. Сон и аппетит не нарушены. А. д. вернулось к исходным цифрам. Выписан  14.IX.60 г. без признаков психоза.   (Собственное наблюдение).

    Наряду с синдромами нарушения сознания антабус может вызывать и аффективные синдромы — депрессивный и маниакальный. При депрессивных состояниях подавленное настроение обычно сочетается с растерянностью, тревогой и страхами. Речедвигательная заторможенность чаще отсутствует, может наблюдаться суетливость, многоречивость.

    Та-к, у больной П-ко, 39 лет, получившей в течение 15 дней всего 6,5 г антабуса (в среднем 0,43 г в день), 27.IX.60 г. через сутки после последней, 4-й пробы появились сжимающие боли »в области сердца, головная боль, головокружение при перемене .положения тела. Стала тревожной, подавленной, жаловалась на чувство тоски, боялась ложиться спать, так как опасалась, что во время сна у нее может остановиться сердце. В последующие 2 дня больная тревожна, растеряна, все время

    68


    плачет, мечется по отделению, не может найти себе места. Выражает опасение, что дома с детьми что-то может случиться, обижена и огорчена тем, что сестры не пришли ее проведать, хотя уже в течение нескольких лет не поддерживала с ними никаких отношений. Многоречива, речь сбивчива, непоследовательна, приводит ряд ненужных подробностей, отвлекается от основной темы, сон тревожный. Объективно изменений со стороны соматического состояния, в том числе пульса и артериального давления не было. Лечение отменено на 2-й день после начала депрессии. Через сутки настроение улучшилось, хотя по-прежнему много плачет, многоречива, речь непоследовательна. На 5-й день (после начала психоза) все эти нарушения исчезли. Выписана 8.IX.60 г. психически здоровой.

    На фоне подавленного, тоскливого настроения могут возникать ипохондрические идеи, идеи самообвинения, мысли о самоубийстве, которые больные иногда пытаются привести в исполнение. Так, из 10 больных с психическими нарушениями, развившимися во время лечения антабусом, которых наблюдали Боумен и сотр., 1 больной покончил жизнь самоубийством и еще трое пытались покончить с собой.

    Реже, чем депрессии, развиваются маниакальные состояния с повышенным настроением, ускорение^ течения мыслей, усилением двигательной активности, переоценкой своих возможностей и способностей. Как маниакальные, так и депрессивные состояния могут развиваться на уже описанном выше психоорганическом фоне, но могут наблюдаться и «чистые* картины мании и депрессии. Во время лечения антабусом могут возникать и кататоническое возбуждение или ступор, а также параноидные и галлюцинаторно-параноидные синдромы с бредовыми идеями отношения, преследования, воздействия, преимущественно слуховыми галлюцинациями, протекающие на фоне ясного сознания и иногда обнаруживающие известное сходство с шизофренией.

    Наконец, могут развиваться генерализованные судорож* ные припадки единичные или повторные, с последующим сумеречным состоянием сознания.

    Таким образом, лечение антабусом может вызывать самые разнообразные картины" — синдромы нарушения сознания, пихооргавический синдром, маникальные, депрессивные, параноидные и галлюцинаторно-параноидные, кататонические и судорожный синдромы, ни один из которых не является специфичным.

    Наиболее характерным для антабусных психозов считают не какой-либо определенный симптом или синдром, а полиморфизм симптоматики. Этот полиморфизм выражается как

    69

    V.


    в том, что картина психоза нередко не укладывается в рамки одного синдром а, так и © быстрой смене различных синдромов. Так, например, колебания настроения могут сменяться сумеречным состоянием сознания, затем псевдопаралитическим синдромом, а этот последний — делирием; депрессия — раст-ройством сознания и т. д. При этом не удается отметить какой-либо закономерности в этой пестрой смене состояний.

    Так, И. В. Стрельчук и А. И. Воздвиженская описывают больного, у которого психоз начался с делирия, затем развилось шизофреноподобное состояние с дурашливостью, разорванностью речи, отрывочными бредовыми идеями величия, преследования, физического воздействия, которое сменилось параноидным и, наконец, гипоманиакальным состоянием, после чего наступило выздоровление.

    Соматические изменения с наибольшим постоянством отмечаются при психических нарушениях, возникающих во время алкоголь-антабусной реакции, но не отличаются от симптомов, характерных для этой реакции и не сопровождающихся психическими изменениями. Полная корреляция между соматическими изменениями и нарушениями психики отсутствует. Наряду с совпаденем во времени тех и других может наблюдаться сохранение психических нарушений и после исчезновения соматических изменений или даже появление симптомов психоза после того, как соматические нарушения сглаживаются.

    При антабусных психозах, возникающих вне связи с пробой, чаще наблюдаются сосудистые нарушения: тахикардия, нерегулярный пульс, изменения ЭКГ, указывающие на коронарную недостаточность, артериальное давление не снижается, чаще оно повышается, иногда до высоких цифр (200— 200/100—130). Реже отмечаются бледность кожи, обложенный *язык, потеря веса, субфебрилитет, появление белка и уроби-линогена в моче, признаки обезвоживания организма (последние, главным образом, при тяжелом и длительном возбуждении на фоне помрачения сознания).

    В неврологическом статусе отмечают дизартрию, атаксию, нарушения координации движений, тремор пальцев рук, реже — анизокорию, неравномерность или вялость сухожильных и периостальных рефлексов, гипотонию мышц, болезненность нервных стволов, миоклонии. Неврологическая симптоматика может отсутствовать, чаще она сочетается с картиной психоорганического синдрома.

    Антабусные психозы обычно непродолжительны и исчезают через несколько дней после прекращения лечения Все же длительность их обычно больше, чем при нарушениях психики, возникающих во время алкоголь-антабусной реакции. Если

    70

     


    лечение продолжают несмотря на развитие психоза, то психические нарушения обычно обнаруживают тенденцию к на растанию, именно в этих случаях чаще всего обнаруживается психоорганический синдром с грубыми нарушениями памяти, неспособностью к выполнению простых интеллектуальных операций. И в этих случаях отмена антабуса ведет к улучшению психического состояния, однако нередко выздоровление наступает более медленно, затягиваясь на несколько недель, в более редких случаях — до нескольких месяцев.

    По миновании психоза сохраняется астения, длительность и тяжесть которой обычно тем больше, чем более тяжелыми и длительными были психические нарушения.

    Из наблюдавшихся нами 9 больных с антабуоными   психозами только у одного наблюдалось затяжное течение пси хоза — и этот больной был единственным, продолжавшим получать антабус и после появления выраженных психических нарушений; приводим это наблюдение.

    Больной Т-в А. А. 46 лет, инженер-геолог, злоупотребляет алкоголем около 20 лет, синдром похмелья — 17 лет. Последние 14 лет пьет запоями, продолжительность которых постепенно возрастала (от 3—4 до 10 дней), а продолжительность промежутков между запоями сокращалась с 3—4 до 1—1!/г месяцев. Последние годы изменился характер — стал грубым, несдержанным, легко переходит от гнева к сентиментальности. Дважды лечился от алкоголизма, после 1-го курса лечения воздерживался от приема алкоголя 5 лет, после 2-го — 3 года. 25.1.58 г. после очередного запоя поступил в районную больницу, где после общеукрепляющего лечения проведено лечение антабусом. В течение 18 дней получил 14 г антабуса (в среднем' 0,78 г в день), проведено 4 пробы (последняя проба 14.11.58 г.). На 18-й день (16.11) психическое состояние больного изменилось — стал вялым, сонливым, обнаруживал полное безразличие к жене и детям, не обнаруживал никакого беспокойства о положении семьи, хотя во время лечения в больнице был уволен с работы. Был забывчив, путал даты, не мог отыскать свои вещи, лежавшие на обычных местах. Сам говорил жене, что бывают периоды, когда он «ничего не может понять и осознать». Продолжал -приём антабуса по 0,5 г в день. 19,1, собираясь в поликлинику, надел брюки, а затем начал искать кальсоны, плакал, говорил, что ничего не понимает. В этот день в последний раз принял 0,25 г антабуса. Несмотря на такое состояние больному была проведена 5-я проба, протекавшая по сообщению врача, легко. После пробы состояние больного резко изменилось — вернулся домой в приподнятом настроении, смеялся, пел песни, сам без всякой необходимости вымыл полы в квартире (чего обычно не делал). В последующие дни настроение оставалось повышенным, но стал вести себя нелепо: мочился на пол в комнате, ползал по полу, бранился, в поликлинике обращался к врачу и незнакомым женщинам с циничными предложениями, пел песни, доходя до крика, не стесняясь присутствием посторонних, в том числе, женщин, помочился на пол, показывал жене язык, плюнул в лицо незнакомому человеку. Был дезориентирован во времени, утверждал что календарь перепутан, но окружающих (жену, детей, врача) узнавал. 22.V.58 г. доставлен в областную психиатрическую больницу; на приеме был возбужден, назвал свою фамилию, имя и отчество, на все остальные вопросы отвечал циничной бранью, оплевал врача, оправился в приемном покое. В течение следующей недели находился в состоянии хаотического возбуждения, ограничивавшегося пределами постели: производит

    71

     


    беспорядочные нецеленаправленные движения, выкрикивает ругательства, отдельные слова и обрывки фраз, часто упоминая слово «антабус», неопрятен. Изредка, на отдельные простые вопросы дает правильный ответ (например: кем работаете? Я геолог) или адэкватную двигательную реакцию (пожимает протянутую ему руку).    Температура    субфебрильная,    пульс

    135—45 100—-110 в 1 минуту, АД —~дыхание до 30—32 в 1 минуту, губы сухие,

    лицо и склеры гиперемированы. 1—2.III был несколько спокойнее, сказал, что беседует с врачом, называл показываемые ему предметы, но не мог вспомнить свое имя. имена жены и детей. С ЗЛИ снова возбужден, не узнает окружающих, громко кричит, смеется, кого-то зовет, плюет на стену, упоминает о клопах, тараканах. Иногда, обычно на первый вопрос, отвечает правильно, затем повторяет вопрос, а на последующие отвечает бессмысленным набором слов. Образец беседы с больным: Где Вы находитесь? — Больница, вы врач. В какой больнице находитесь? — Повторяет вопрос. Где Вы живете? — Иркутск (неправильно), конкретный ансамбль. Как Вас зовут? Вы вечно любимая его мать, кипятку в нос, да здравствует тарамбус, вечно блестящего колышка» и т. д. Иногда отказывается от еды, говорит, что ему дают червей вместо пищи. 7—8.1 II. стал спокойнее» но был растерян, подолгу думал прежде чем ответить, лицо недоумевающее, назвал свое имя н отчество, но не мог припомнить имена жены, детей, домашнего адреса, текущего года. Более сложные вопросы оставляют без ответа. В последующие дни восстановилась ориентировка в месте и времени, охотно отвечал на вопросы, но был забывчивым, истощаемым, несколько растерянным. Испытывал обильные слуховые галлюцинации, голоса называли его пьяницей, говорили, что его неверно лечат и т. п. Иног да по вечерам видел порхающих в палате птиц, слышал их пение. С 15— 16.1 II галлюцинация исчезли, восстановилась критика к перенесенному. Больной спокоен, упорядочен, скрупулезно выполняет все указания врача, беспокоится о семье. О перенесенном сохранил смутные, отрывочные воспоминания. Рассказывал, что в больнице переживал различные ситуации, то обыденные, то фантастические. Помнит, например, что ему казалось будто он сидит в складе, а вокруг аккуратно сложены консервные банки. Видел как машина с женой и дет:ми мчится по дороге, затем взрывается и они летят в космос на атомной машине, казалось, что сам он едет нл вершине Эльбруса на паровозе к полюсу — в сторону от железной дороги. Иногда казалось, что наступил конец мира, вот-вот должна произойти всеобщая катастрофа. «С огромного самолета я прочитал по радиотелефону: «Конец мировой системе» — все разлетелось в пространстве, там же разлетелись мои дети. В космосе летали части их тел». Все это вспоминается как странный сон. Истощаемость, снижение запоминания сохранялись еще около 2-х недель и постепенно сгладились. Выписан 3.IV.58 г. психически здоровым.

    Таким образом, у этого больного психоз продолжался месяц, в том числе более 3-х недель после окончания лечения. В течении психоза наблюдалась быстрая смена синдромов (психоорганический — маниакальный — псевдопаралитический— аментивно-делириозный, галлюциноз на фоне астении— астенический).

    Следует отметить, что зависимость между продолжительностью психоза и продолжением лечения после его начала отмечается далеко не всегда. Известны случаи, правда, единичные когда выздоровление наступало быстро вслед за отменой лечения, хотя больные получали антабус в течение нескольких

    72

    О


    ff

    дней или даже недель после появления психических нарушений. Вместе с тем психоз, развившийся в последние дни или уже после окончания лечения антабусом, иногда затягивался на несколько недель. Психоз, вызванный антабусом, может протекать волнообразно: после нескольких дней, в течение которых больной не обнаруживает больше психических нарушений, вновь наступает ухудшение психического состояния.

    Возобновление лечения антабусом нередко ведет и к рецидиву психоза. Такие рецидивы особенно часты, если лечение возобновляют через несколько дней или недель после выздоровления. Повторные психозы могут повторять картину первого психотического эпизода, но возможна и трансформация синдрома, как например, у одного из больных, наблюдавшихся Мартенсен-Ларсеном, у которого во время лечения антабусом возникла дезориентировка в окружающем, страхи, которые исчезли .вскоре после прекращения лечения. Возобновление приема антабуса вновь вызвало психоз, но уже с иной-симптоматикой: бред супружеской измены и отношения на фоне ясного сознания. Отмена антабуса ведет и в этих случаях к быстрому выздоровлению, закономерной разницы в продолжительности первого и повторных психотических эпизодов отметить не удается.

    Несмотря на то, что психические нарушения, вызываемые антабусом или возникающие во время алкоголь-антабусной реакции, как правило, заканчиваются выздоровлением, они представляют собрй серьезное осложнение. Прежде всего, ал-коголь-антабусная реакция (особенно, если больной употреблял большое количество алкоголя) может привести к колапсу и смертельному исходу. Подобные случаи неоднократно описывались, главным образом, в зарубежной литературе. Депрессивное состояние может явиться причиной самоубийства, сам психоз, хотя и в редких случаях, может закончиться смертью больного.

    В некоторых случаях, особенно после длительного психоза, полное выздоровление не наступает и остается стойкий дефект органического (снижение памяти и интеллекта) или функционального (характерологические изменения) типа. Дефект этот, однако, выражен незначительно, тяжелое слабоумие или грубые эмоционально-волевые нарушения не развиваются.

    Необходимость отмены лечения ухудшает прогноз основного заболевания — хронического алкоголизма (из-за невозможности провести курс лечения и последующей терапии поддерживающими дозами), особенно если психоз развился в начале лечения до проведения проб.

    73

    г


    Лечение антабусом может вызвать обострение шизофрении, которая прежде протекала вяло и маскировалась хроническим алкоголизмом, а под влиянием антабуса принимает неблагоприятное прогрессирующее течение.                                 I

    Диагностика психических нарушений вызываемых антабусом, несмотря на разнообразие и полиморфность симптоматики обычно не вызывает серьезных трудностей, благодаря тому, что речь идет как правило о больных, которые начинают прием антабуса по назначению и в дозах, предписанных врачом. В этих условиях сразу же возникает предположение о связи между психозом и лечением. Отмена антабуса и быстрое улучшение состояния больного позволяет подтвердить правильность диагноза. Менее достоверны дифференциально-диагностические критерии, основывающиеся на особенностях симптоматики. М. А. Гольденберг указывает, что в отличие от алкогольных психозов для психозов, вызванных антабусом, характерны больший полимофизм и смена синдромов, отсутствие «алкогольной фабулы». Впрочем, вопрос об отграничении антабусных психозов от алкогольных возникает очень редко, так как больные во время лечения воздерживаются от приема алкоголя, а алкоголь-антабусная реакция легко диагностируется как по характерной вегетативной симптоматике, так и по специфическому запаху ацетальдегида. Обратимость нарушений позволяет исключить как органическое заболевание головного мозга, так и шизофрению, с картиной которых антабусные психозы могут обнаруживать значительное сходство. От других инфекционных и интоксикационных психозов антабусные психозы отличаются не по психопатологической картине и течению, а по отсутствию анамнестических и объективных (соматических и лабораторных) данных, позволяющих связать заболевание с другой причиной, кроме лечения антабусом.                                                                   ,

    Острое отравление антабусом может вызвать коматозное состояние, по выходе из которого развивается помрачение сознания и двигательное возбуждение. Эта картина неотличима от отравления другими лекарственными веществами, например, барбитуратами, но подобные случаи чрезвычайно редки. Нам удалось найти в литературе описание лишь одной такой больной — пятнадцатилетней девочки, принявшей 19 таблеток антабуса с целью самоубийства.

    В возникновении антабусцых психозов важную роль играет передозировка препарата. При этом играет роль не общее количество принятого больными антабуса, но его средняя суточная доза. Эта доза обычно выше у больных, у которых: развились интоксикационные (антабусные) психозы, по сравнению с больными, у которых лечение протекало без осложне-

    74


    ний. Так, В. В. Бориневич и сотр. сообщают, что из 126 больных, получавших 0,25—0,5 г антабуса в день, психозы, развились у 3 человек (0,3%), тогда как из 64 больных, получавших 1 г в день антабуса, психозы отмечены у 4 человек (6,45%). Из наблюдавшихся нами 9 больных с антабусными психозами 7 получали 0,77—0,9 г в день и только 2-е—0,35— и 0,43 г в день антабуса. О роли дозировок свидетельствует и то, что психозы в первые годы применения антабуса, когда более широко применялись высокие его дозы, наблюдались значительно чаще, чем в последние годы, когда применяемые дозы антабуса уменьшились. Все же нельзя объяснить возникновение психических нарушений только применением больших доз антабуса. Во-первых, как показывают приведенные выше примеры, антабусные психозы развиваются и у больных, получающих небольшие дозы антабуса, во-вторых, часть больных, несмотря на прием больших доз препарата переносит лечение без осложнений.

    Даже однократный прием большой дозы, во много раз превышающей терапевтическую суточную дозу (до 18 г), может не сопровождаться психическими нарушениями.

    Некоторую роль может играть и доза алкоголя принимаемого больными во время проб, однако .и роль алкоголя относительна. У больных, получающих антабус амбулаторно и принявших большие дозы алкоголя, тяжелая алкоголь-антабусная реакция вплоть до развития коллапса может не сопровождаться психическими нарушениями. С другой стороны, антабусные психозы развиваются у больных, которым пробы вообще ни разу не проводились, в том числе у больных, не злоупотреблявших алкоголем «и лечившихся антабусом по поводу псориаза. Симптоматика и течение этих психозов не обнаруживают никаких отличий по сравнению с психозами, возникшими у больных, которым проводились алкоголь-антабусные пробы (но вне непосредственной связи с алко-голь-антабусной реакцией) .

    Другие факторы, обычно принимаемые в расчет, — возраст и пол больных, длительность и тяжесть злоупотребления алкоголем (до начала лечения) перенесенные в прошлом алкогольные психозы, особенности преморбидной личности, наследственная отягощенность нервными и психическими заболеваниями, черепно-мозговые травмы и другие соматические ч инфекционные заболевания в анамнезе, соматический статус (разумеется, исключая заболевания, при которых лечение антабусом противопоказано) и неврологическая симптоматика к моменту начала лечения — по мнению большинства авторов, в том «числе и по нашим наблюдениям, не оказывают заметного влияния на частоту и тяжесть антабусных психозов.

    75


    Высказывавшиеся .в прошлом указания на роль поражений печени и симптомов органического поражения головного мозга, не подтвердились при изучении -больших контингентов больных.                                                                                          J Отметим, в частности, что хотя антабус может вызывать эпилептиформные припадки, больные, страдающие алкогольной эпилепсией, нередко хорошо переносят лечение антабусом,

    и судорожные припадки у них не развиваются.

    В патогенезе психических нарушений, возникающих во (время алкоголь-антабуоной реакции, основное значение обычно придают интоксикации ацетальдегидом. Как известно, антабус блокирует альдегидоксидазу и тем самым задерживает окисление алкоголя на стадии образования ацетальдегида, концентрация которого в крови значительно возрастает во время пробы. В пользу роли ацетальдегида в возникновении психических нарушений свидетельствуют и наблюдения Христа, который наблюдал психозы у 3 больных, получавших наряду с антабусом паралдегид (расщепление паральдегида также идет через стадию образования ацетальдегида.

    Антабус блокирует действие и ряда других ферментов: альдегиддегидрогенезы, ксантиноксидазы, триозфосфатдегид-рогеназы, но связь блокирования этих ферментов и механизма лечебного и токсического действия антабуса не изучена.

    Патогенез антабусных психозов (возникающих вне связи с алкоголь-антабусной реакцией) обычно объясняют токсическим действием самого антабуса. Однако вполне вероятно, что различие между механизмом возникновения этих двух типов психических 'нарушений не столь значительно. Антабус и вне алкоголь-антабусных Проб ведет к увеличению концентрации ацетальдегида. По данным Дерворта содержание в крови ацетальдегида у больных хроническим алкоголизмом, не получающих алкоголя, возрастает с 250у% до 600—700у%. В последние годы получен ряд данных, свидетельствующих q6 образовании в организме эндогенного алкоголя (т. е. вырабатываемого организмом из других веществ). Вполне возможно, что антабус, блокируя альдегидоксидазу, препятствует расщеплению этого эндогенного алкоголя и в результате ведет к накоплению ацетальдегида. Отличия психозов, возникающих *вне связи с пробой от психических нарушений, в развивающихся непосредственно во время пробы (большая длительность первых, отсутствие значительного падения артериального давления и даже нередко наблюдающаяся тенденция и его повышению) объясняются тем, что антабус сенсибилизирует симпатические рецепторы (механизм этой сенсибилизации не выяснен) и таким образом может приводить к гипереймпатотонии, способствующей возникновению психоза

    76


    Однако имеется ряд фактов, не укладывающихся в гипотезу об исключительной роли ацетальдегида в механизме алкоголь-антабусной реакции. Прием алкоголя сам по себе вызывает повышение содержания ацетальдегида, иногда столь же значительное, как и во время алкоголь-антабусной реакции, но алкогольное опьянение не вызывает симптоматики, характерной для этой реакции. Ацетальдегид ведет к артериальной гипертензии, тогда как алкоголь-антабусная реакция (и возникающие во время нее психические нарушения) сопровождается гипотензией.

    Неясно каким образом можно объяснить появление первых признаков психоза через несколько дней после отмены антабуса, когда содержание в крови ацетальдегида должно снизиться или, по крайней мере не нарастать. Правда, считают, что антабус полностью выделяется из организма только через 4—5 дней после прекращения лечения, но В. В. Бориневич и сотр., основываясь на реакции больных на алкоголь, нашли, что длительность действия антабуса не превышает 1—2 дней после последнего его приема.

    Наконец до настоящего времени нет данных, показывающих, что психические нарушения, возникающие во время пробы или лечения антабусом, сопровождаются более значительным повышением концентрации ацетальдегида, чем у больных, получающих то же лечение, но не обнаруживающих изменений психики. Наблюдение такого рода, опубликованное Ней-манном (параллелизм между динамикой концентрации ацетальдегида в крови и психическими изменениями) пока остается единственным в литературе.                         

    Важным звеном в патогенезе антабусных психозов являются изменения сердечно-сосудистой системы. Психические нарушения во время алкоголь-антабусной реакции обычно сопровождаются резким падением диастолического давления, тахикардией, сжимающими болями в области сердца. М. А. Гольденберг сообщает о больной, погибшей во время девятой алкоголь-антабусной пробы, причем 2 последних пробы сопровождались резчайшим страхом смерти. На секции обнаружен свежий инфаркт миокарда и несколько микроинфарктов различной давности, развившихся, по мнению патологоанатома, во время алкоголь-аютабусных реакций. Тачио так же и при антабусных психозах появлению психических нарушений обычно предшествуют жалобы больных на головные боли, головокружения, усиливающиеся при перемене положения тела, сжимающие боли в области сердца, которые сохраняются и после развития психоза. Мы наблюдали эти симптомы у большинства наших больных. Во время психоза нередко отмечается повышение   артериального   давления,   мерцание

    77


    симптомов. Де Майо и Мадедду -констатировали у наблюдавшегося ими больного мерцательную аритмию и коронарную недостаточность на ЭКГ, развившиеся одновременно с психическими нарушениями. После исчезновения психических нарушений ЭКГ нормализовалась. Имеются также данные об уменьшении под влиянием антабуса мозгового кровотока.

    Ряд зарубежных авторов пытается объяснить возникновение антабусных психозов с чисто психологических позиций. Согласно этим воззрениям употребление алкоголя является для больных способом подавления душевных конфликтов. Антабус лишает их возможности прибегнуть к этому испытанному способу и тем самым создает состояние напряженности (стресса), которое приводит к психозу. Эти теории носят спекулятивный характер и не соответствуют ряду клинических фактов, — например, уменьшению частоты психозов с уменьшением доз антабуса, отсутствию психозов при применении апоморфина, тиосульфата натрия и других лекарств и лекарственных смесей, также препятствующих приему алкоголя.

    Таким образом, в патогенезе антабусных психозов играет, по-видимому, роль накопление ацетальдегида и, возможно» вызываемые тем же ацетальдегидом изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако накопленные до сих пор данные показывают, что свести весь механизм психических нарушений к этим изменениям невозможно и ряд важнейших вопросов патогенеза остается неизученным.

    Так как условия, ведущие к развитию антабусных психозов, полностью не изучены, то и профилактические мероприятия не могут предотвратить опасности их возникновения. Наряду с учетом соматического состояния больных, особенно состояния сердечно-сосудистой системы (противопоказания к применению антабуса изложены в специальной инструкции, поэтому мы воздерживаемся от их перечисления), лечением небольшими дозами антабуса и алкоголя, необходимо тщательное наблюдение за психическим состоянием больных. Кратковременные психические нарушения, возникающие во •время .пробы, не являются показанием к прерыванию течения, они могут не возобновляться при последующих пробах. При повторении подобных эпизодов следует «попытаться уменьшить дозы антабуса и алкоголя и лишь в том случае, если эти меры не дают эффекта или при тяжелых и длительных психических нарушениях лечение следует прекратить. Напротив, если вне связи с пробой появляются симптомы астении, которые обнаруживают тенденцию к нарастанию, лечение лучше прекратить во избежание более серьезных осложнений.-

    При уже развившемся психозе дача антабуса должна быть немедленно прекращена. Специфических методов лечения ан-

    78


    табусных психозов нет. Рекомендуются сердечные средства, влива'ния глюкозы, витаминотерапия (в первую очередь, витамины В — комплекса, Bi, Вб, Bi2 и С), нейролептические средства: аминазин 100—300 мг в день и другие препараты фенотиазинового ряда, в обычных дозировках. Теоретически возможно применение и других нейролептиков — бутирофе-нонов (галоперидол и др.), резерпина, тетрабеназина и др., но в литературе мы не .нашли данных об их применении при психозах, вызванных антабусом.

    Повторное лечение антабусом (после излечения психоза) может проводиться только после длительного (3—6 месяцев) перерыва, так как быстрое возобновление лечения нередко ведет к рецидиву психоза.

    ЛИТЕРАТУРА

    1.  А л ь т н е г Э. Э. — Вопр. профил. и лечен, алк-ма и алк. заболев. М.,

    1960, стр. 134.

    2.  А н в а е р С. И., Андреева В. С, 3 а к Н. Н., Морозов В. М. —

    Ж. невропат, и психиатр., 1952, т. 52, стр. 58.

    3.  Ан в а е р С. И., Шафран Г. Л. — Вопр. профил. и лечен, алк-ма   и

    алк. забол. М. I960, стр. 137.

    4. Андреева B.C. — Сб. Алкоголизм. М, 1959, стр. 390.

    5.  Андреева В. С, Гаврилова Л. В., Левин В. М., Решетникова Ж- В. Ж- невропат, психиатр., 1959, т. 59, стр. 674.

    6.  БориневичВ. В., ГофманА. Г., ШумухийН. Г. — Вопр. про ■

    фил. и лечен, алк-ма и алк. забол. М., 1960, стр. 146.

    7.  Бориневич В. В., Шуйский Н. Г. — Сб. Алкоголизм. М., 1959, стр. 367.

    8.  ГольденбергМ. А., КрадиноваЛ. В. — Сб. Алкоголизм, М.,

    1959, стр. 405.

    9.  Козловский Г. Г., Гуревич 3. П., Ушаков В. И. — Сб. Алко-

    голизм, М., 1959, стр. 412.

    10.  Милейковский Ю А., Юриков С. А. — Вопр. клинич. и органи-

    зац. психоневрологии, Томск, 1958, стр. 77.

    11. Станкевич Е. С, Шапиро Ю. Г. — Казан., мед. журн., 1959, т. 40,

    стр. 104.

    12.  Стрельчук И. В. — Невропат, психиатр., 1951, т. 20, стр. 80.

    13.  Стрельчук И. В. — Ж. невропат, «психиатр., 1952, т. 52, стр. 43.

    14.  Стрельчук И. В., Воздвиженская А. И. — Ж. невропат, пси-

    хиатр., 1959, т. 59, стр. 668.

    15.  Стрельчук И. В., Воздвиженская А. И. — Сб. Алкоголизм.

    М., 1959, стр. 396.

    16.  Ф и л а т о в А. Т. — Сб. Алкоголизм, М., 1959, стр. 349.

    17. A n g s t J. — Schweiz. med. Wschr., 1956, Bd. 46, S. 1304.

    18.  Angst J., О p p e n h e i m Y., Keller R. — Nervenarzt, 1960, Jg. 31, S   179

    19. A u d i e г M., A 11 i e z J., F ё 1 i с i a n J., В i 11 e J. — Ann. med. psychol..

    1961,   v.   2,   p.   373.

    20.  Bennet A., McKeever L., Turk R. — J. Nerv. Ment. Dis., 1950,

    v.   112,   p.   393.

    21.  Bennet A., MacKeever L., Turk R. — J. A. M. A., 1951, v. 145,

    p.   483.

    79


    22.  В i с к п е 11 J., M о о r e R. — Arch. gen. Psychiat., I960, v. 2, p. 661.

    23.  В о w m a n K-, S i m о n A., H i n e C. — Amer. J. Psychiat., 1951, v. 107,

    p.   774.                                                        *                                           I

    26.  С h r i s t i e G. — Med. J. Aus tral., 1956, p. I, p. 789.

    27,  D e   M a i о D., M a d e d d u A. — Giorn. di psichiat. Neuropatol., 1957,

    v.   85,   p.   17L                                     '

    28 DerwortA.- Nervenarzt, 1959, Jg. 30, S. 211.

    29.  D i e t h e 1 m O. — Pull. N. Y. Acad. Med., 1951, v. 27, p. 232

    30.  Fel d man D, Zucner H. - J. A. M. A., 1953, v. 153, p. 895.

    31. FiskeD. — J. A. M. A., 1952, v. 110, p. 1110.

    32. F1 e m m i n g R. N. — Ugeskr. Loeg., 1960, v. 122, p. 1403.

    33.  F r i g h i I., T e d e s с h i G. — Lav. neuropsichiatr., 1957, v. 21, p. 431.

    34.  G u о 1 d X, E p s t e i n N. — Quart. J. Stud. Ale, 1951, v. 12, p. 360.

    35. H i n e Ch., Burbridge Tt., M а с к 1 i n E., coll. — J. clin. Invest.,

    1952,   v.   31,   p.   317.

    36.  H r i b a r M. — Zdrav. Vestn., 1957, Bd. 26, S. 165.

    37. H v a m T. — Ugeskr. Lag 1960, v. 122, p. 893.

    38.  J а с о b s e n E.,M a r t e n s e n - L a r s e n O. — J. A. M. A., 1949, v. 139, p.   918.

    39.  Lfi s s a 1 e P. — Ann. med. psychol., 1960, p. I, v. 118, p. 99, p. 998.

    40. L a u x W.— Nervenarzt, 1951, Jg. 22, S. 391.

    41.  L e s t e r D. — Quart. J. Stud. Ale/1961, v. 22, p. 554.

    42. M a n n N., С о n w а у E., G о 11 e s f e 1 d D.f L a s s e г L. — J. A. M. A.,

    1952,   v.   149,  p.  40.

    43.  Martensen-LarsenO. — Quart. J. Stud. Ale, 1951, v. 12, p. 206.

    44.  M о n n e г о t E. et Т., G u 11 о n P., В i t о u n G. — Ann. Med. psychol.,

    1958,  v.   116,   p.  777.

    45.  N e u m a n n H. — Nervenarzt, 1957, Jg. 28, S. 222.

    46. R a t h о d N. — Quart. J. Stud. Ale, 1958, v. 1», p. 418.

    47.  R i с с i P. L., Z a u 1 i A. — Minerva medicoleg., 1958, v. 78, p. 152.

    48.  S e ki M., S e к i T. — Shinshu Med, J., 1956, v. 5, p. 213.

    49. S a 1 m s H. — Schweiz. med. Wschr., 1951, 15, S. 343.

    50.  S t а с h e 1 i n J., S о 1 m s H. — Schweiz. med. Wschr., 1951, № 13, S. 295.

    51.  Strecker E., Lath bur у V. — J. A. M. A., 1952, v. 148, p. 463.

    52.  Tr i 1 1 a t ,E R. i с h e t L., M i g n e n J. — Ann. Med. Psychol., 1958, v. 1,

    p.   347.

    53. T г о q u e t J. — Rev. Med. Liege, 1959, v. 14, p. 50.

    54.  U s d i n G., R о b i n s о n R. — Arch. Neurol. Psychiat., 1951, v. 66, p. 38.

    55.  V о 1 f N. — Srpski arhiv. celok lek., 1960, v. 88y p. 761.

    56.  V о 1 f N., J e г о t i с B. — Quart. J. Stud. Ale, 1956 v. 17, p. 334.

    57.  V ё с к о v i с S. — Neuropsihijatrija, 1956, v. 4, p. 117.

    58.  W a i t s u к Р., С s i к у С, М a 1 n а г V., coll. ~ Stud. Neurol. 1959, v. 3f

    p.   325.

    59. W i e s e r S. — Fschr. Neurol., 1962, v. 30, p. 169.

    60. W о 1 f f K. — Schweiz. Med. Wschr., 1950, Bd. 80, S. 1151.

     

    v


    Глава 5

    ПСИХИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ

    АДРЕНОКОРТИКОТРОПНЫМ ГОРМОНОМ (АКТГ) И

    ГОРМОНАМИ  КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКА (КОРТИЗОНОМ,

    ПРЕДНИЗОНОМ, ПРЕДНИЗОЛОНОМ)

    В последнее десятилетие широкое распространение в клинике получило применение адренэкортикотропного гормона гипофиза (АКТГ) и гормвнов коры надпочеченика — кортизона, гидрокортизона, преднизона, преднизолона и др. Однако наряду с описанием их терапевтического эффекта (при ревматических и иных артритах, диссеминированной красной волчанке, бронхиальной астме, язвенном колите, псориазе и ряде других заболеваний) стали появляться и описания побочного действия этих препаратов, в частности, вызываемых ими пси-ических нарушений. Наиболее часто описываются изменения психики, вызываемые АКТГ и кортизоном, реже—другими гормонами коры надпочечников, однако это, повидимому, связано не столько с тем, чго АКТГ и кортизон более токсичны, сколько с тем, что они начали применяться «первыми и привлекли к себе более пристальное внимание как врачей—интернистов, так и психиатров. Другие препараты (прежде всего, пред-низон и преднизолон) стали применяться позже, и так как вызываемые ими нарушения психики существенно не отличались от уже описанных при применении АКТГ и картизона, то и описания их в литературе менее многочисленны. По крайней мере из 7 наблюдавшихся нами больных психозы у 2 были вызваны АКТГ и у 5 преднизоном и преднизолоном.

    Несмотря на некоторые различия в механизме действия (АКТГ усиливает выделение кортизона и других стероидных гормонов, преимущественно глюкокортикоидов, корой надпочечников, тогда как гклюкокортикоиды оказывают непосредственное .влияние, главным образом, на углеводный и белковый обмен и унетают выработку АКТГ) как показания к при-

    6—2656                                                                                                        81


    менению АКТГ и кортикоидов, так и вызываемые ими психические нарушения сходны. Не подтвердилось высказывавшееся в начале 50-х годов мнение, что психозы вызывает только АКТГ (Айронс) или что АКТГ чаще, чем кортизон ведет к психическим нарушениям. Нам удалось найти в литературе лишь одно описание, в котором картина гиперкортикоизма и психоз, вызванный АКТГ (эйфория, а затем состояние спутанности с бредовыми идеями) были устранены последующим применением кортизона (Кат и сотр.)* Поэтому мы приводим общее описание влияния на психику этой группы лекарственных средств.

    Наиболее часто АКТГ и кортизон вызывают изменения самочувствия и эмоционального состояния больных. Этот сдвиг обычно .выражается в появлении радостного, приподнятого настроения, ощущении бодрости, благополучия, ^подъема умственных и физических сил. Такие изменения наступают у большинства больных — обычно в первые дни после начала лечения.

    Вопрос о том, является ли улучшение самочувствия результатом непосредственного стимулирующего действия АКТГ и кортизона или же представляет собой естественную психологическую реакцию больных на улучшение их соматического состояния, вызывает некоторые разногласия.

    В пользу точки зрения, что улучшение самочувствия и настроения является психологической реакцией больных на облегчение их страданий, свидетельствует то, что у большинства больных повышение настроения совпадает с улучшением общего их состояния, исчезновением болей, часто мучительных, беспокоивших их в течение ряда лет, или развивается вслед за соматическим улучшением. То, что иногда самочувствие больных улучшается уже в первые сутки после назначения лекарства, когда .никаких объективных изменений в их состоянии еще не произошло, также не свидетельствует против психогенного характера этой реакции: вера в лекарство, ожидание излечения (особенно в первые годы применения кортизона и АКТГ, когда их эффективность широко реекламировалась и преувеличивалась не только больными, но и врачами) нередко вызывает субъективное улучшение самочувствия больных при отсутствии объективно констатируемых изменений-Хофман и Сольмс описывают группу больных рассеянным склерозом, лечившихся преднизолоном, у которых отмечавшееся после начала лечения повышенное настроение исчезло, сменившись раздражительностью, плохим настроением, значительным увеличением количества жалоб после того, как в отделение была помещена больная истерией, отличавшаяся конфликтностью и эмоциональной неустойчивостью. У детей,

    82


    для которых причина их помещения в больницу не вполне ясна и нередко является психической травмой и которые, в отличие от взрослых, не возлагают особых надежд на лечение, не осведомлены о целебных свойствах лекарств и нередко относятся отрицательно к инъекциям, повышение настроения после назначения кортизона или АКТГ наблюдается редко.

    Однако далеко не у всех больных, у которых во время лечения развивается эйфория, удается объяснить ее как адэкват-ную или внушенную психологическую реакцию.

    Во-первых, у части больных, в течение некоторог времени получающих индифферентное вещество (плацебо) и не осведомленных о замене его активным препаратом, такая замена ведет к развитию эйфории даже в тех случаях, когда их общее состояние при это*м остается прежним. Во-вторых, эйфория может сохраняться или возникать, когда лечение продолжается некоторое время, не давая эффекта, и когда, следовательно, скорее можно было бы ожидать отрицательной эмоциональной реакции. В-третьих, степень эйфории может быть настолько значительной, что она не может расцениваться только как психологическая реакция.

    По-видимому, неправильно говорить во всех случаях о единой причине повышенного настроения больных. У некоторых из них речь идет об естественной психологической реакции, у других эйфория является результатом фармакологического действия АКТГ и кортизона, у третьих сочетаются оба    эти

    фактора.

    Обычно состояние таких больных, характеризующееся радостным, приподнятым настроением, ощущением силы и бодрости, ускорением темпа мышления и двигательной активности, разговорчивостью, болтливостью, уменьшением потребности во сне, уподобляют гипоманиакальным состояниям. Однако такая оценка, основанная на непосредственном клиническом наблюдении, не .подтверждается результатами экспериментального исследования, проведенного Делеем и сотр. Эти авторы, исследовавшие 11 больных, испытывавших «экзальтацию умственных способностей», обнаружили, что эти больные с трудом и ошибками выполняли предложенные им задания. По их мнению снижение интеллекта, склонность к плоским шуткам и каламбурам, недостаточная критичность к своему состоянию, делает это состояние сходным с картиной легкой алкогольной интоксикации или с изменениями психики после операции ло-ботомии и поэтому в подобных случаях правильнее говорить ни об эйфории, а о мории. Интересно отметить, что по сообщению Роума и Брейсленда родственники таких больных часто сравнивают их состояние с алкогольным опьянением,   тогда ккак

    6*

    83


    сами Роум и Брейсленд оценивали состояние этих   больных как гипоманиакальное.

    В качестве примера приведем больного С-ва (собственное

    наблюдение)."

    Больной С - в С. К. 26 лет, «болеет ревматизмом с 6-летнего возраста, неоднократно стацнонировался, в январе 1961 г. признан инвалидом II группы (комбинированный митральный порок сердца). Последний раз помещен в сельскую больницу 28.VI.61 г. В больнице наряду с глюкозой, аспирином, эуфиллнном получал предннзон (всего 450 мг). Соматическое состояние больного не улучшилось, однако 5.VI11.61 стал эйфоричным, словоохотливым, по рекомендации психиатра переведен 7.VIII.61 г. в психиатрическую больницу, где в течение нескольких дней был эйфоричен, словоохотлив, говорил много и с пафосом, рекомендовал перестроить медицинскую помощь в области, несмотря на ухудшение материального положения семьи (в связи с переводом больного на инвалидность) собирался помогать приятелям деньгами, соматических жалоб не высказывал, наряду с благодушием и беспечностью отмечались эмоциональная неустойчивость, раздражительность, боссонннца. Через 4—5 дней эти изменения сгладились. (Собственное наблюдение).

    Наряду с эйфорией могут — хотя и несколько реже — встречаться и другие эмоциональные изменения. Повышение настроения может сочетаться с грубостью раздражительностью у некоторых больных повышение настроения отсутствует и преобладают раздражительность, повышенная возбудимость, чувство внутреннего беспокойства, напряженности, тревога, боязливость, сочетающиеся с усилением двигательной активности — суетливостью, иногда речевым и двигательным возбуждением, агрессивностью по отношению к окружающим. Могут также наблюдаться ипохондричность, фобии, подавленное тоскливое настроение или апатия, безразличие с чувством расслабленности. Если у части больных появление подавленного настроения возникает после отмены лечения и возврата •прежних болезненных симптомов (кортизон и АКТГ нередко вызывают лишь временное улучшение состояния больных, исчезающее с прекращением лечения) или при безрезультатности лечения и может расцениваться, подобно повышенному настроению, как психологическая реакция на отсутствие улучшения, то у другой части больных не удается установить связи между эффектом лечения и эмоциональной реакцией. Так, тревога, тоскливое настроение могут возникать у больных, несмотря на значительное улучшение их общего состояния.

    Нередко наблюдается быстрая и немотивированная смена настроения — повышенное настроение сменяется подавленностью и тревогой, затем снова повышенным настроением и т. п.

    На фоне изменений настроения и поведения могут возникать различные парэстезии, отдельные эпизодические галлюцинации, деперсонализационные нарушения.

    84


    Все эти изменения, относимые обычно к легким нарушениям психики, могут сглаживаться при продолжении лечения, возобновляясь (не всегда) при назначении повторных курсов, но нередко они сохраняются длительно или нарастают, приводя к более тяжелым нарушениям — психозам в узком смысле этого слова. При этом, если в первые дни лечения наиболее частым симптомом является эйфория, то в дальнейшем она обычно начинает чередоваться с другими, перечисленными выше, Эхмоииональными нарушениями, давая, таким образом, картину эмоциональной неустойчивости, быстрой смены состояний.

    Частота психических нарушений по данным различных авторов колеблется в весьма широких пределах — от 0,7% до 36% и более. Следует заметить, что отчасти такое разнообразие объясняется разными критериями отбора — некоторые авторы учитывают только тяжелые психозы с резким возбуждением, галлюцинациями, бредом и т. п., тогда как другие включают в категорию психических нарушений и такие, как например, упорную бессонницу. Если включать сюда и все изменения настроения, то частота изменений может превысить 75%. Естественно, что частота собственно психозов значительно меньше и составляет в среднем от 1% до 3—4% по отношению к общему числу лечившихся, цифра все же весьма значительная. Однако некоторые авторы, лечившие численно большие контингенты больных, не отмечали у них тяжелых психозов.

    Симптоматика психозов, вызываемых АКТГ и кортизоном, весьма разнообразна и включает в себя большинство симптомов и синдромов, наблюдаемых при психических заболеваниях. Все же, подобно тому, как при легких психических нарушениях преобладают изменение настроения, так и при психозах чаще наблюдаются аффективные синдромы, представляющие собой как бы количественное усиление этих изменений, в первую очередь, маниакальные и депрессивные состояния.

    Маниакальные состояния могут не отличаться от классического маниакального состояния при маниакально-депрессивном психозе (повышенное настроение, отвлекаемость, ускорение течения мыслей, речевое и двигательное возбуждение) Выраженность этих изменений различна — от гипоманиа-кальнэго состояния до тяжелого маниакального возбуждения. Могут наблюдаться яркие слуховые и зрительные галлюцинации, приятный характер которых соответствует общему фону настроения больных. Так, .например, одна из больных, описанных Клегхорном и Петти, слышала «божественную музыку», видела свою дочь в венчальном наряде, яркие картины и т. п. Нередко однако маниакальные состояния носят атипичный ха-

    85


    рактер — в эмоциональной сфере могут преобладать злобность и напряженность, больные испытывают слуховые галлюцинации неприятного характера, обнаруживают недостаточную ориентировку в окружающем, расстройства схемы тела, нарушения памяти, высказывают бредовые идеи отношения. Это дает основание некоторым исследователям говорить либо об «органическом фоне», на котором разбивается маниакальный синдром, либо о «шизоаффективных» психозах.

    Точно так же и депрессивные состояния могут характеризоваться чувством тоски, заторможенностью, мыслями о неизлечимости заболевания, бесцельности жизни, бредовыми идеями сахМообвинения и отношения. Однако чаще чувство тоски сочетается с тревогой, раздражительностью, конфликтностью, двигательным беспокойством, приближаясь к картине ажити-рованной депрессии. Во время депрессивного состояния могут возникать и мысли о самоубийстве, при отсутствии достаточного надзора или, если появление депрессии не было замечено, больные могут покончить с собой. Так, Кирснер и Палмер сообщают о больной язвенным колитом, которая во время лечения неожиданно для окружающих покончила с собой, хотя соматическое ее состояние к этому времени значительно улучшилось.

    Могут наблюдаться также смена маниакального состояния депрессивным (или наоборот, — депрессии—маникальным состоянием) или чередование маниакальных и депрессивных состояний. Такая смена может произойти и после окончания лечения, — известен, например, случай, когда больная, выписанная в легком гипоманиакальном состоянии, дома покончила с собой (наблюдение Льюиса и Флемингера).

    Наконец, нарастанию чувства тревоги, беспокойства, внутренней напряженности соответствуют состояния психомоторного возбуждения, которое не укладывается в рамки ни маниакального, ни депрессивного состояния и иногда сопровождав ется галлюцинациями зрения   или слуха.

    Больная Л-ва А. 3., 23 лет, дробилыцица, с 1956 года страдает ревматизмом, перенесла 2 атаки суставного ревматизма, 16/Х—62 г. поступила в областную больницу, где диагностирована активная фаза ревматизма, рецидивирующий эндомиокардит, комбинированный митральный порок, нарушения кровообрашення НА степени. После лечения (аспирин, пирами* дон, сердечные, аскорбиновая кислота) общее состояние больной несколько улучшилось, однако в первых числах декабря стала замкнутой, отказывалась от приема пищи, от лекарств, говорила, что состояние ее безнадежно, она должна умереть, испытывала зрительные галлюцинации, ощущала как •голова отделяется от тела. 6.XII—62 г. переведена в психиатрическую больницу, где галлюцинации и -расстройства схемы тела не возобновлялись^ больная была спокойна, но настроение оставалось несколько сниженным, говорила мало, неохотно, тихим голосом, объясняет подавленное настроение плохим состоянием здоровья («такое здоровье не веселит») 5.1—63 на-

    86


    чато лечение АКТГ (20 ед. в день). На 6-й день лечения (10.1—63) стала злобной, отказывалась от еды, заявляя, что она отравлена, пыталась бежать из отделения, следующие 2 дня — в состоянии двигательного возбуждения, недоступна контакту, волосы распущены, взгляд бессмысленный, то набрасывается с кулаками на больных, на врача, то стонет, вздыхает, обнимает врача со словами: «мне Вас жалко, вы все умрете». Просит убить ее, «вставить ей нож в сердце» — «я это застужила». Отказы от еды. плохо спит. 12.1.63 АКТГ отменен и через день возбуждение стихло, больная вновь спокойна, несколько депремирована, сообщила, что во время возбуждения слышала мяуканье, «кричал козленок», но знает, что «это были голоса». О своем состоянии в эти дни почти не рассказывает. После комбинированного лечения аминазином и фенамином депрессия сгладилась, выписана 3.11.63 психически здоровой. Соматическое состояние за время пребывания в психиатрической больнице не изменилось (собственное наблюдение) .

    Синдромы расстройства сознания считаются менее характерными для осложнений, вызываемых кортизоном и АКТГ, однако и у этих больных наблюдаются, и описывались рядом авторов, типичные делириозные состояния с дезориентировкой в окружающем, преимущественно зрительными, но также слуховыми, тактильными галлюцинациями, «профессиональным бредом». Такие делириозные состояния могут возникать не только у больных, не обнаруживавших до назначения лечения никаких психических нарушений, но и у больных с органическим психосиндромом. Так, Гофман и Сольмс описывают типичный делирий у больной рассеянным склерозом с картиной эйфорического слабоумия (синдром, чаще других наблюдающийся у этой категории больных).

    Больная Г-ва М. M.f 56 лет, около 9 лет стоааает боонхиалыгой астмой, неоднократно лечилась в стационаре. С l.IX no 10.XI принимала шреднизон (всего около 1400 мг), но приступы оставались частыми. 11.Х1 — 61 г. поступила в городскую больницу, где 14.XI (после 3-дневного перерыва) снова получила 20 мг предиизона. В ту же ночь появилась дезориентировка в окружающем, считала, что она находится у себя дома, спавшую рядом больню принимала за своего внука, будила ее, искала лекарство, руководствуясь расположением мебели у нее в комнате, -протягивала руку, в которой .ничего не было, утверждая, что держит в руках коробочку с аст-матолом. Когда к больной обращались, у нее на некоторое время восстанавливалась орентировка, она понимала, что «бредила», но затем описанные явления возобновляюсь. Днем 15X1 поведение правильное, преднн-зон отменен, в ночь на 16.XI снова дезориентирована, не знает, где она находится, но это состояние было более кратковременным и в последующие дин не повторялось. Частота приступов бронхиальной астмы в этот период оставалась «прежней. (Собственное наблюдение).

    Более глубокие нарушения сознания по типу аментивного синдрома также могут возникать во время лечения АКТГ и кортизоном, но наблюдаются значительно реже, чем делириозные состояния-

    Кроме аффективных синдромов и синдромов нарушения сознания АКТГ и кортизон вызывают и параноидные или гал-

    87


    люцинаторно-параноидные синдромы, протекающие на фоне ясного сознания.

    Больной Ал-в К. И., 44-х лет, по професслн учитель, с 15 лет страдает ревматизмом, неоднократно стацнонировался, с 1957 года инвалид II группы. Последний раз стацноннрован в терапевтическое отделение областной больницы 21.VI—62 г. с жалобами на одышку, кровохаркание, болн в правой половине грудной клетки. При обследовании отмечены цианоз губ, стопы и голени отечны, пульс аритмичный 100 в 1 мин., расширение границ сердца влево и вверх, систолический н диастодическнй шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии, в легких — влажные хрнпы в нижних и задних отделах, больше справа, печень на 4 см выступает нз-под реберной дуги. Анализы мочн н кровн без особенностей, баночная проба отрицательна. После лечения (строфантин с глюкозой, аспирин, хлористый кальцин» салициловая кислота, фонурнт, пенициллин) состояние больного значительно улучшилось — исчезли отеки, кровохаркалня, застойные явления в легких, сократилась печень, улучшился пульс. После улучшения назначен (12,VI 1.62 г.) преднизолон, сначала по 10 мг, а затем по 5 мг в день (всего получил 104 мг). Через неделю — 19.VII—62 г. поведение больного изменилось: появилась подозрительность, отвечал не на все вопросы, говорил, что врачи следят за ним. написал врачам письмо, в котором говорилось «хватит играть впряткн... разберемся в этом деле, кто это организует вместо лечения человека издевательство над ним». Был назначен аминазин (150 мг в день), однако больной оставался подозрительным, отказывался от обследования, попросил у официанта внлку «чтобы иметь ее на всякий случай». 23.VII 62 г. доставлен в психиатрическую больницу, где оставался подозрительным, напряженным, все действия и слова больных и персонала относил к себе, полагает, что его испытывают с какой-то целью, может быть для лечения, когда врач заходит в палату, совершает какой-нибудь жест и т. п., произносит: «Реагирую», «замечаю». Через 5 дней подозрительность и идеи отношения исчезли, хотя^продолжал считать, что в областной больнице его действительно подвергали проверке. Все это время соматическое состояние больного оставалось таким же, как и до -назначения преднизолона. Анализы мочн, крови, спинномозговой жидкости без особенностей. Получал глюкозу с корглюконом, хлористый кальций, аспирин, про-пазнн (50 мг в день). Выписан роднымл 11.VIII.62 г., прислал письмо, в котором благодарил врачей н персонал за чуткость и внимательное отношение к нему. (Собственное наблюдение).

    В экспериментах на животных было показано, что АКТГ и кортизон могут вызвать «экспериментальную кататонию» с обездвиженностью, длительным сохранением позы, в том числе искусственно .приданной. Аналогичные состояния кататони-ческого ступора могут наблюдаться и в клинике: больные в этих случаях лежат неподвижно, в одной и той же позе, не отвечают и не реагируют на вопросы (мутизм), не принимают пищи, сопротивляются попыткам изменить их положение в постели (негативизм) или напротив длительно сохраняют приданное им положение (восковидная гибкость).

    Судорожные припадки, обычно по типу генерализованных припадков с потерей сознания, тонической и клонической фазой, развиваются во время лечения кортизоном и АКТГ чаще у детей, у которых судорожный порог ниже чем у взрослых, у

    88


    больных с органическими поражениями головного мозга или при присоединении добавочных вредностей: злоупотребления алкоголем, приема больших количеств жидкости или соли. Припадки могут быть единичными, но возможно и развитие серий припадков или эпилептического статуса, который может окончиться смертью больного. Иногда развитию судорожных припадков предшествует делирий, но чаще состояния расстроенного сознания возникают после серии припадков. Возможны как сумеречные состояния сознания, так и делириоз-ные состояния; обычно кратковременные— 1—3 дня, но иногда на фоне психоза возобновляются припадки и в этом случае длительность психоза может достигать нескольких недель. Эти постприпадочные психозы обычно заканчиваются выздоровлением. Однако Мозиконаччи описал наблюдавшуюся им девочку 5 1/2 лет, у которой после выхода из комы, последовавшей за единственным припадком, развилась картина тяжелого слабоумия.

    Психозы, вызванные кортизоном и АКТГ, сравнительно редко исчерпываются картиной одного синдрома, будь то маниакальный, депрессивный, делириозный, параноидный или судорожный синдром. Чаще .наблюдаются либо картины с пестрой обильной психопатологической симптоматикой, не укладывающейся в рамки одного определенного синдрома, либо последовательная смена различных синдромов. На фоне дезориентировки или, напротив, ясного сознания, возникают различные галлюцинации — зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные, деперсонализация и дереализация, нарушения памяти, конфабуляции, отрывочные бредовые идеи отношения, преследования, самообвинения, иногда величия, ипохондрический бред, ускорение темпа речи со стереотипиями, странными, причудливыми ассоциациями, паралогичностью; двигательное возбуждение сменяется ступором или отдельными кататоническими симптомами, разнообразными эмоциональными нарушениями. В других случаях, более или менее «чистые» синдромы быстро сменяют друг друга: маниакальное возбуждение сменяется кататоническим ступором, а этот последний — депрессией; параноидный синдром — маниакальным, а затем кататоническим возбуждением с «галлюцинациями и отрывочным бредом и т. п., — все это без какой бы то ни было определенной последовательности. Именно эту полиморф-ность симптоматики, ее фрагментарность, быструю смену синдромов многие авторы считают характерными чертами психозов, возникших во время лечения АКТГ и кортизоном.

    Больная К-ко Ф. И., 49 лет, домашняя хозяйка, находилась в Читинской областной психоневрологической больнице с З.Х no 15.XI—61 г. Две сестры больной болели психически — одна из них во время болезни

    89^


    покончила с собой, вторая 2 месяца лечилась в психиатрической больнице, выздоровела. Сама больная в -детстве развивалась нормально, перенесла корь, дизентерию, в 20 лет — малярию. В школе не училась, неграмотна. Работала в колхозе, после замужества не работает, имеет 7 здоровых детей. Всегда была спокойной, трудолюбивой, достаточно сообразительной, экономная хозяйка, хорошо шьет. Отношения з семье хорошие. С 1950 года страдает бронхиальной астмой, но до 1959 года приступы удушья были редкими и за помощью к врачам не обращалась. В 1959 году в связи с учащением приступов была помещена в районную больницу, где высказывала опасения, что муж в ее отсутствие женится на другой, что сын заблудился, однако по возвращении из больницы никаких странностей в поведении не было. В 1961 году приступы бронхиальной астмы вновь участились, лечилась в районной, а с 15.IX в областной больнице с диагнозом бронхиальная астма. 20IX—61 г. начато лечение АКТ Г по 20 ед. в день, на 5-й день, лечения появились неправильности в поведении: больная то плакала, то смеялась без видимой причины, испытывала страхи, принимала странные позы. В этот же день доза АКТ Г увеличена до 30 ед. в день. Состояние больной ухудшилось, перестала спать, говорила, что внутри у нее все останавливается, что она умирает, в животе что-то шевелится, наверное, солитер, диктовала завещание; врача .называла змеем, говорила, что его «черти нарисовали». 2.Х лечение АКТГ прекращено (всего .получила 325 ед., в последний день — 15 ед.) н больная З.Х переведена в психиатрическую больницу.

    При поступлении и первые дни в больнице больная возбуждена, бегает по палате, перепрыгивает с койки на койку, кривляется, гримасничает, принимает вычурные позы, оказывает сопротивление осмотру, делает противоположное требуемому (на просьбу подать руку прячет ее за спнну н т. п.). Многоречива, речь бессвязна, отрывочна, на вопросы почти не отвечает. Испытывает зрительные галлюцинации: видит ярко окрашенных чертей и змеи, странных животных, китайцев, которые бегают вокруг и прямо по ней, за окном — каких-то незнакомых мужчин, ощущает неприятный запах, чувствует, что в животе что-то шевелится — «червь или хорек». Говорит, что делает то, что заставляет ее делать бог, то молится, то ругает бога, высказывает отрывочные идеи отравления («в пище отрава»), преследования («отца моего убили, теперь и за мной гонятся»), виновности («есть не буду, — не заслужила, закопайте меня под снегом». Настроение часто меняется, — то тревожна, плачет, то громко смеется. Такое состояние продолжалось 10 дней с коротким перерывом (6 и 7.Х), во время которого была растерянной, не могла понять, что с ней стучнлось, как она попала в психиатрическую больницу. С 13.Х возбуждение прекратилось, больная стала отвечать на вопросы, сохранила довольно полное воспоминание о своих переживаниях. Сообщила, что в областной больнице ей казалось, что у нее «оторвались сосуды сердца», кровь заполнила брюшную полость, чувствовала как увеличивается ее живот, вместо палаты видела то озеро с плавающими по нему кораблями, то идущие поезда. Об обстоятельствах перевода в больницу не помнит. Быстро восстановилась критика к перенесенному, но еще в течение около 2-х недель сохранялся несколько повышенный фон настроения, сочетавшийся с обидчивостью, плаксивостью, слова и замечания окружающих относила к себе. К концу октября эти нарушения сгладились, выписана психически здоровой.

    Как во время пребывания в областной больнице, так и в психиатрической общее состояние больной оставалось удовлетворительным, температура нормальна, анализы мочи и крови без особенностей. В легких — коробчатый звук, единичные сухие хрипы, тоны сердца приглушены, пульс 64—80 в 1 минуту, ритмичный, АД 100—110/60—70 мм рт. ст. Приступ бронхиальной астмы отмечен 27.IX; неврологически — знаков органического поражения ЦНС нет (собственное наблюдение).

    *00


    Таким -образом психоз с чрезвычайно пестрой и яркой симптоматикой развился у больной на 5-й день лечения АКТГ и продолжался 3 недели, в том числе почти 2 недели (а если учитывать и период, во время которого сохранялась эмо иональ-ная неустойчивость и повышенная готовность к бредообразо-ванию, то около 4 недель) послеотмены АКТГ.

    Соматические изменения при психозах, вызванных кортизоном и АКТГ — за исключением имевшихся и до их назначения симптомов основного заболевания, — весьма скудны и непостоянны. Могут наблюдаться симптомы повышения тонуса симпатической нервной системы, признаки гиперкортикоизма: лунообразное лицо, появление оволосения на руках, ногах, лице, acne vulgaris (синдром Иценко—Кушинга), но они не всегда сопровождаются психическими нарушениями и, напротив, могут отсутствовать у больных с изменениями психики.

    На ЭЭГ чаще отмечается замедление основного ритма, появление тэта- и дельта-волн, а также пароксизмальные разряды медленных или быстрых потенциалов.

    Изменения ЭЭГ также не коррелируют с психическими нарушениями. Не удалось обнаружить зависимости между появлением психических изменений и данными лабораторного исследования, в том числе, содержанием сахара, азота, балансом электролитов, выделением 17-кетостероидов, тестом Торна.

    Психические нарушения чаще появляются в начале лечения АКТГ и кортизоном — иногда в первые дни или даже после первых инъекций, но в общем — в первые 2—4 недели после начала лечения, хотя возможно появление их и в более поздние сроки. Начало может быть как постепенным, когда незначительная эйфория, колебания настроения, подавленность и т. д. нарастают, приобретая характер выраженных психозов с разнообразной, описанной выше, симптоматикой, так и острым, когда внезапно появляются состояние выраженного возбуждения, припадки, суицидальные попытки, расстройство сознания и т. и. Большим разнообразием отличаются также течение и длительность психозов. Наряду с кратковременными психозами, исчезающими в течение нескольких дней после отмены лечения, а иногда после снижения дозировок или даже, несмотря на продолжение лечения, наблюдаются и более затяжные психозы — продолжающиеся несколько недель или месяцев, несмотря на прекращение лечения. Возможны как колебания в течении психозов, так и течение в виде коротких психотических эпизодов, разделенных светлыми промежутками. Однако такой тип течения описывался редко, и, по-видимому, представляет собой исключение. Исход психозов, в том числе и «при более затяжном их   течении,   благоприятен,

    91


    больные выздоравливают даже 'без применения специального лечения. В случаях, когда психические нарушения сохраняются или нарастают спустя ряд месяцев или годы после прекращения лечения, обычно речь идет о психических заболеваниях не вызванных лекарствами, а лишь о провоцирующей их роли, об обострении начавшегося ранее писхоза под влиянием (или во время) лечения, либо просто о совпадении начала психоза с периодом лечения кортизоном   или   АКТГ.

    В качестве примера упомянем больную, описанную Ден-кером и сотр- Эта больная в прошлом около 2-х лет находилась в психиатрической больнице по поводу шизофрении, но затем в течение 7 лет не обнаруживала никаких признаков психического заболевания и была признана здоровой обследовавшими ее врачами. Во время лечения кортизоном появилась депрессия с идеями самообвинения. Через 10 дней (после начала лечения) кортизон был отменен, однако больная оставалась беспокойной, затем появились подозрительность, обильные слуховые галлюцинации, постепенно больная перестала отвечать на вопросы, стала неряшливой, утратила интерес к окружающему. Через 1 1/2 года после начала психоза по-прежнему оставалась в психиатрической больнице, обнаруживая типичную картину шизофренического слабоумия.                        ,

    У этой больной, по-видимому, речь шла о провокации рецидива шизофрении под влиянием кортизона.

    Точно так же в приводимом ниже наблюдении, связь психоза с лечением весьма сомнительна.

    Больная Ш-ва В. Ф., 37 лег, учительница, в 1956 н 57 гт. — ангины с высокой температурой, в 1959 году диагностирован ревматизм, прнзнача •инвалидом II группы, В ноябре 1961 года состояние ухудшилось, 9.XI1—61 г. поступила в железнодорожную больницу г. Читы, где днагносцнрована активная фаза ревматизма, комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. С 20 по 26.XII получала АКТГ по 30, а затем 40 единиц в день, а с 27.XII предннзон по 5 табл. в день. Через 7 дней (26—27—XII— 61) появилась тревога, растерянность, беспрерывно считает пульс, говорит, что умирает, просит разрешения проститься с родными. 31.XII—61 предни-зон отменен (всего получила 270 ед. АКТГ и 20 таблеток преднизона), но состояние больной не улучшалось и она переведена (3.1.62) в психиатрическую больницу, где пробыла около года — до 3G.XII—62. Первое время тревожна, слышит голоса неприятного содержания, ее называют «скелетом», «хорьком» и т. п,, высказывает бредовые идеи самообвинения (она воровка, изменница, внушила себе болезнь, незаконно получает пенсию) и преследования (ее хотят отравить, уничтожить, проделать над ней эксперименты, врачн — это прокуроры з белых халатах). В апреле—мае постепенно исчезла тревога, разговаривала неохотно, раздраженно, иногда высокомерно, галлюцинации прекратились, изменился характер бреда: стала утверждать, что ничего нет — нет государств, фабрик, заводов, учреждений, городов, рек, озер, профессий и т. д., удивлялись, откуда берутся в больнице пища, халаты, постельное белье. Громко рассуждает о том, как произошла земля, горы, люди, вода, почему звезды расположены далеко от земли, утверждает, что она появилась иа свет без содействия   родите-

    «2


    лей, что все школьные сведения неверны н детен надо переучивать заново. Затем стала говорить, что у нее нет внутренних органов, остались только глаза, уши, рот и нос. Говорит об этом совершенно спокойно, иронически усмехается, когда ей указывают на нелепость ее высказывании. Держится высокомерно, всегда в стороне от больных. Лечение (противоревматическое, общеукрепляющее аминазин, гнпоглнкемнческие дозы инсулина) эффекта не дало. Выписана родными без улучшения (собственное наблюдение).

    Начало психических расстройство у этой больной совпало с началом лечения преднизоном, однако дальнейшее хроническое течение заболевания, трансформация синдрома с появлением спустя длительное время после отмены лечения новых психотических симптомов не позволяют считать этот психоз лекарственным. Можно говорить, и то с осторожностью, ■о провоцирующей роли лечения. На вопрос о том, следует ли расценивать этот психоз как ревматический или как шизофрению, мы не останавливаемся, т. к. это не относится к нашей задаче— описанию психозов, вызванных АКТГ и кортикостерои-дами.

    Благоприятное в целом течение психозов, вызванных АКТГ и кортизоном, однако весьма относительно. Выше мы уже отмечали возможность летального исхода эпилептического статуса, появление после выхода из постприпадочной комы глубокого слабоумия, самоубийства, совершаемые больными в состоянии депрессии, наконец, возможность рецидива перенесенного в прошлом психического заболевания с неблагоприятным дальнейшим течением или нарастание тяжести уже имеющегося психического заболевания.

    Связь между продолжительностью лечения и сроками его отмены с одной стороны и длительностью психических нарушений с другой при психозах; вызываемых АКТГ и кортизоном, менее отчетлива, чем .при ряде других лекарственных психозов. Описаны случаи, когда психоз, возникший после однократного введения кортизона, продолжался несколько недель (Тре-соуэн), напротив, больные продолжавшие получать АКТГ или кортизон уже на фоне развившегося психоза могут поправляться в течение нескольких дней после прекращения лечения или даже до его окончания. Такое разнообразие отчасти может быть связано с тем, что вызванные АКТГ и кортизоном нарушения гормонального равновесия восстанавливаются лишь постепенно, отчасти же с тем, что далеко не во всех случаях, где возникновение психоза связывается с лечением, лекарства действительно являются причиной психических нарушений.

    Так, у одной из больных описанных Тресоуэном, начало психоза совпало с инфекцией мочевых путей, а окончание психоза — с ее прекращением- Хотя больная получала в этот пе-

    93


    риод~кортизон и отнесена автором в группу больных с психическими нарушениями, вызанными кортизоном, более вероятно предположение, что психоз у нее был вызван инфекцией, а кортизон, не имевший к психозу прямого отношения, естественно не оказал влияния на его течение.

    Все же можно отметить, что продолжение лечения после начала психоза чаще ведет к нарастанию психических нарушений. Из наших 7 больных у 6, которым лечение было отменено в первые же дни после появления психических нарушений, выздоровление наступило через несколько дней, только у больной, продолжавшей получать возрастающие дозы АКТГ после начала психоза, психоз продолжался несколько недель после отмены АКТГ (больная К-о, см. выше).

    Возобновление лечения не всегда ведет к рецидиву психических нарушений, но у части больных в этих случаях развиваются повторные психозы. Вероятность появления психических нарушений выше у больных, которые обнаруживали такие изменения во время предыдущего курса лечения, и особенно велика, если лечение возобновляют после небольшого — в несколько дней или недель — перерыва. Поэтому, во избежание осложнений, лечение кортизоном и АКТГ лучше не повторять (больным, перенесшим лекарственный психоз) или проводить его осторожно, тщательно наблюдая за психическим состоянием больных, лучше — после длительного — в несколько месяцев — перерыва.

    Несмотря на то, что кортизон и АКТГ не вызывают у больных явлений привыкания (потребности в повышении доз, влечения к приему препаратов), отмена их, особенно после продолжительного лечения, может вести к нарушениям, сходным с синдромом абстиненции.

    В более легких случаях через 24—48 часов после прекращения лечения развиваются головные боли, тошнота, повышенная утомляемость, снижение .или отсутствие аппетита, бессонница, которые в течение нескольких дней нарастают, а затем .постепенно сглаживаются. Полное исчезновение этих симптомов наступает через 1—2 недели, но может затягиваться и на более длительные сроки — до 1—2 месяцев. В отличие, например, от морфинной абстиненции, абстиненция после отмены АКТГ и кортизона не сопровождается выраженными изменениями температуры, пульса, артериального давления. После отмены лечения могут наблюдаться и более тяжелые наруше-Н'Ия — генерализованные судорожные припадки, в том числе, повторные с последующими сумеречными состояниями и психозы в виде синдромов нарушения сознания, ажитированной меланхолии. Именно после отмены кортизона. Мозиконаччи и сотр. наблюдали у девочки 5 1/2 лет судорожный   припадок,


    сменившийся коматозным состоянием, по выходе из которого обнаружилась картина тяжелого слабоумия.

    Депрессивные состояния, возникающие .после окончания лечения, -не всегда являются результатом абстиненции — они могут быть и психогенно обусловленными (реакция больных на безрезультатность лечения или рецидив симптомов основного заболевания).

    Диагностика психических ^нарушений, вызываемых АКТГ и кортизоном, может представлять значительные трудности. Помимо уже отмеченных возможности провокации под влиянием лечения эндогенных психозов (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза) или их совпадения с ^периодом лечения» часто трудно решить вопрос о том, вызваны ли психические нарушения лекарствами или основным заболеванием, по поводу которого лечение было назначено. Два заболевания, при которых чаще всего назначаются АКТГ и кортизон — ревматизм и диссеминированная красная волчанка — и при лечении которых чаще всего наблюдаются и психозы, вызванные этими лекарствами, нередко сами вызывают психозы, но клинической картине неотличимые от психозов, вызываемых кортизоном и АКТГ. Эти психозы описывались задолго до появления гормональных препаратов и так как частота их по данным различных авторов варьирует в.весьма широких пределах (так, при красной волчанке частота психозов составляет от 9 до 52%), то трудно сказать, изменилась ли она после введения в практику АКТГ и кортизона. К тому же лечение может ока* зать двойственное действие — с одной стороны улучшение общего состояния больных может уменьшить частоту соматогенных психозов, с другой само лечение способно вызывать психические и./р^шекия.

    В настоящее время различение соматогенного психоза и психоза, вызванного лечением кортизоном и АКТГ, основывается на установлении связи во времени между назначением и отменой лечения и началом и окончанием психоза. В пользу лекарственного происхождения психоза свидетельствует также и возникновение психических нарушений при отсутствии в этот период изменений соматического состояния больных или его улучшении. Однако эти критерии весьма относительны и не могут служить неопровержимым доказательством того, что психические нарушения действительно вызваны лечением.

    Мы привели описание больной Л-ой, у которой психические нарушения развились остро, после улучшения ее общего состояния, которое в течение примерно 2-х недель до развития психоза оставалось стационарным. В это время был назначен преднизон, но по причинам технического характера больная его не получала.

    95


    Психические нарушения исчезли в первые же дни после перевода больной в психиатрическую больницу, где ей вскоре был назначен АКТГ. Через несколько дней психическое состояние больной резко ухудшилось, отмена АКТГ сопровождалась быстрым улучшением. Если бы эта больная получила назначенный ей врачом преднизон, то, по всей вероятности, первый психотический эпизод был бы расценен как следствие лечения. В пользу такого диагноза говорили бы: острое начало психоза через несколько дней после начала лечения и его исчезновение после перевода в другую больницу (и прекращение лечения), повторное ухудшение вслед за возобновлением лечения и снова улучшение после его отмены, отсутствие сдвигов в соматическом статусе больной. Но так как больной не дали лекарства, ее первый психотический эпизод мог быть только следствием основного заболевания (ревматизма). Этот пример ясно показывает, как трудно и порой практически невозможно решить вопрос о причине, вызвавшей психические нарушения. В сомнительных случаях лучше прервать лечение, учитывая возможность дальнейшего ухудшения психического состояния больных при его продолжений, если психоз был вызван лекарством Если лечение прервано в первые же дни после начала психоза, а состояние больных продолжает ухудшаться, то связь психоза с лечением представляется сомнительной и оно может быть возобновлено.

    Механизм возникновения психозов, вызываемых кортизоном и АКТГ, до настоящего времени остается «невыясненным, хотя количество гипотез, выдвинутых различными исследователями, достаточно велико.

    Психические нарушения не могут -быть объяснены простой передозировкой, так как больные обычно получают терапевтические дозы препаратов. Хотя нарушения психики с несколько большей частотой наблюдаются у больных, получающих более высокие дозы, однако такая корреляция вовсе не обязательна. Так, по данным Рагана в группе из 69 больных, получавших большие дозы кортизона или АКТГ, психические нарушения появились в 35% случаев, а из 31 больного, лечившегося малыми дозами — в 41 % случаев. Психозы нередко возникают при проведении повторных курсов лечения у больных, перенесших первые курсы без осложнений, хотя дозы при этом остаются такими же или даже ниже, чем во время первых курсов. Точно так желе имеет значения и суммарная доза препарата— об этом достаточно ясно свидетельствует большая частота психозов в первые дни и недели лечения.

    Не удалось также установить связи между длительностью и тяжестью соматического заболевания и развитием психоза при назначении кортизона или АКТГ. Правда, как мы отмеча-


    ли, выше, разграничение соматогенного лекарственного психоза может представлять  значительные   трудности.   Психозы, возникающие во время значительного ухудшения соматического состояния больных, например, в терминальном периоде, при присоединении дополнительной инфекции и т. п., обычно расцениваются как соматогенные, хотя исключить роль лекарства в этих случаях порой не менее трудно, чем исключить роль соматического заболевания при психозах, расцениваемых как лекарственные- Все же даже «наличие признаков органического заболевания ЦИС, в том числе наличие органических изменений -головного мозга, обнаруживаемых на секции, .не коррелирует с частотой психических нарушений.    Весьма   неопределенны и данные о связи между характером основного заболевания и частотой психических нарушений. Так, Малиц и сотр. не нашли психиечских нарушений у группы молодых   солдат, лечившихся кортизоном и АКХГ по поводу серозного гепатита и высказывают на этом основании предположение,   что   для возникновения психозов необходимо -наличие хронического заболевания. Неоднократно отмечалась и большая частота психозов у больных диссеминированной   красной   волчанкой   и ревматизмом. Но такая зависимость подтверждается   далеко не всеми авторами, психические нарушения могут   возникать и при ряде других заболеваний—язвенном колите,   'бронхиальной астме и др. и .даже у здоровых   людей,   принимавших кортизон и АКТГ в целях эксперимента. Следует иметь в виду (помимо частоты, психозов, вызываемых рематизмом и   волчанкой и не зависящих от лечения), что эти препараты   наиболее широко применяются именно при лечении   ревматизма и красной волчанки. Понятно, по этому   значительное   число описаний, относится к 'больным, страдающим этими заболеваниями, точно так же как психические нарушения при применении противотуберкулезных препаратов наблюдаются почти исключительно у больных туберкулезом, отравление барбитуратами — у лиц ими злоупотребляющих и т. -п. Но из того, что определенные заболевания являются   показанием к назначению того или иного препарата вовсе не следует, что они способствуют развитию   психических   нарушений,   вызываемых этими препаратами. Можно наблюдать часть 'больных с измененной реактивностью, обнаруживающих   непереносимость почти к любому лекарству, но, во-первых, эта непереносимость далеко не всегда выражается в психических нарушениях, во-вторых, сущность этой измененной реактивности   также   неясна.

    Роль наследственной отягощенности, характерологических особенностей личности, перенесенных в прошлом психических заболеваний также не доказана. Психозы при применении кор-

    7-2656                                                                                                       97


    тизона и АКТГ, разумеется, могут развиваться у больных с нервно-психическими нарушениями или происходящих из наследственно отягощенных -семей, «о они возникают и у лиц, не обнаруживавших в прошлом никаких особенностей и с неотя-гощенной наследственностью. Наличие скрытого предрасположения не может быть отвергнуто, но и ничем не доказано. С другой стороны, лица эмоционально неустойчивые могут переносить лечение без каких бы то ни было осложнений- Хорошо известны также случаи, когда назначение кортизона и АКТГ не оказывало никакого влияния на больных с психическими заболеваниями, например, у больных с волчанкой, у которых психоз развился до начала лечения, применение гормональных препаратов может не изменять ни течение, ни симптоматику психоза. Кортизон и АКТГ могут и улучшать состояние психически больных и нашли свое применение при лечении ряда психических заболеваний, (см. ниже).

    Особенности личности, ее склонности, интересы, опасения и т. д. могут находить свое отражение в симптоматике психоза — в конкретном содержании галлюцинаций, бредовых идей, может происходить и заострение или развитие во время психоза присущих данной личности черт. Отражение в психозе черт личности давно известно, в той или иной степени наблюдается при большинстве психических заболеваний самой различной этиологии и не говорит о причинно-следственной зависимости между особенностями личности и психозом.

    Не имеет, по-видимому, существенного значения пол и возраст больных. Отдельные указания на роль пубертатного периода и климакса до настоящего времени не подтверждены.

    Пытались объяснить возникновение психических нарушений повреждением нервных клеток или поражением сосудов головного мозга под влиянием кортизона и АКТГ. Наличие таких изменений обнаружено в экспериментах на животных, но обычно наблюдалось при применении доз, значительно превышающих (в расчете на 1 кг веса) дозы, применяемые в клинике. Наличие анатомических нарушений при синдроме Иценко-Кушинга не доказывает, что такие же нарушения вызывает кортизон и АКТГ. К тому же, появление у больных во время лечения синдрома гиперкортикоизма, сходного с синдромом Иценко-Кушинга, далеко не всегда сопровождается появлением психических нарушений, а эйфория и маникальные состояния, частые у больных, лечащихся кортизоном и АКТГ практически не встречаются при болезни Иценко-Кушинга. В клинике АКТГ и кортизон не вызывают сколько-нибудь значительных изменений мозгового кровотока, потребления головным мозгом кислорода, сопротивления, сосудистой стенки (определения по методике Кети и Шмидта). Свертываемость кро-

    98


    ви повышается, но связь повышенной свертываемости крови с психическими нарушениями не доказана.

    Гипотезы, связывающие психические нарушения с изменением проницаемости гемато-энцефалического барьера (согласно одной из них АКТГ и кортизон изменяют проницаемость ГЭБ, согласно другой — увеличение проницаемости ГЭБ обусловленное различными патологическими факторами делает возможным проникновение в головной мозг кортизона и АКТГ, которые в обычных условиях не проникают в него) не доказаны.

    Снижение судорожного порога под влиянием кортизона и АКТГ показано также в эксперименте на животных, причем влияние на судорожный порог одного и того же препарата не всегда одинаково. Так, в опытах итальянских исследователей Крепакса и Вольта было показано, что кортизон, действуя непосредственно на кору головного мозга, облегчает возникновение и распространение судорожных разрядов, но оказывает противосудорожное действие, если не нарушены связи коры с ретикулярной формацией и бульбарным отделом. Механизм развития судорожных припадков под влиянием АКТГ и'кортизона в клинике не вполне ясен, что касается других психических нарушений, то они вообще не могут быть объяснены изменениями судорожного порога.

    Из обменных процессов, происходящих в организме, наибольшее внимание уделялось изучению баланса электролитов и воды. Неоднократно отмечали роль снижения содержания калия в организме и рекомендовали дачу калия для профилактики психических нарушений. Однако ни определения содержания натрия и калия и их соотношения, ни назначение калия не дали'постоянных результатов. У некоторых больных таким путем удавалось улучшить психическое состояние, но большинство авторов не нашло зависимости между гипокалиемией и психозом. Большинство больных с психическими нарушениями, вызванными кортизоном и АКТГ, которых наблюдали Кларк, Куортон и сотр. получали профилактически большие количества калия с пищей.

    Также не доказаны влияние кортизона и АКТГ на белковый, углеводный и жировой обмен в головном мозгу, как, впрочем, и сама возможность их проникновения в головной мозг через неповрежденный гемато-энцефалический барьер.

    Указание на сходство действия кортизона и АКТГ с действием стимуляторов ЦНС (фенамина и др.) — их способность вызывать эйфорию — не доказывает сходства в механизмах действия. Состояния эйфории вызывает и морфий, механизм действия которого отличен от механизма действия стимуляторов. В литературе упоминается и «морфиноподобное» действие

    7*                                                                                                                    Q9


    кортизона и АКТГ — сходство опять-таки устанавливается на основании их способности вызывать эйфорию.

    Проф. И. Г- Равкин высказал предположение, что в генезе психических нарушений, вызываемых АКТГ и кортикостерои-дами (как и в генезе других лекарственных психозов) играют роль аллергические реакции. В пользу этого предположения свидетельствует, по его мнению, то обстоятельство, что АКТГ чаще вызывает психические нарушения у больных ревматизмом, при котором аллергия играет важную роль. Напротив, при заболеваниях не аллергических — как например, болезни крови, пузырчатка, психические нарушения при применении АКТГ и кортикостероидов чрезвычайно редки.

    Роли аллергии при психических^заболеваниях последние годы уделяется большое внимание. Вопрос этот, несомненно, заслуживает дальнейшего изучения, но пока доказательств в пользу этого предположения недостаточно.

    Наиболее вероятное предположение — нарушение гормонального равновесия, поскольку речь идет о гормональных препаратах. Каков характер этого нарушения до настоящего времени неизвестно. Различные предположения, как например, роль нарушения равновесия между андрогенами и глюкокор-тикэстероидами, глюко- и минералокортикоидами пока не доказаны. Выше уже упоминалось, что синдром Иценко-Кушинга и психические нарушения не коррелируют. Попытки лечения психозов тестостероном, дезоксикортикостеронацетатом не дали положительного эффекта, равно как и определение выведения 17-кортикостероидов.

    Различные психологические теории (реакция на соматические изменения, провоцирующая роль психэгении, неосознанная боязнь выздоровления, усиление влечений и нарушение защитных механизмов «я», изменения «порога поведения» и т. д.) отчасти не доказаны, отчасти вообще^посят спекулятивный характер. Ситуация, — ожидание магического действия, вера во врача и лекарство, чувство, что над ним (больным) производят эксперимент, различные психотравмирующие факторы, не связанные непосредственно с заболеванием и лечением, играют некоторую роль. Так например, иногда психоз развивается непосредственно вслед за психогенией. Однако только .психологические факторы не могут объяснить ни всех случаев возникновения психозов, ни многообразия их симптоматики и течения. —

    Так как механизм развития психических нарушений при применении кортизона и АКТГ остается невыясненным, невозможна и профилактика этих нарушений. Обычно рекомендуют воздерживаться от назначения этого лечения при наличии нервно-психических заболеваний в личном или семейном анамнезе (рекомендация, как мы видели не вполне обоснованная),

    too


    давать с пищей большие количества калия и натрия (способ не давший желаемого эффекта), во избежание судорожных припадков—ограничивать потребление жидкости.

    Лечение уже развившихся психозов сводится к отмене лечения, если оио проводится не по жизненным показаниям, в последнем случае дозы следует уменьшить или заменить один препарат другим. При затяжных психозах назначают симптоматическое лечение — нейролептические ^препараты, транквилизаторы, снотворные, антидепрессивные, противосудорэж-ные, при тяжелых депрессиях с упорным стремлением к самоубийству можно назначить ЭСТ. Если психические нарушения развились после прекращения лечения, его следует возобновить, а затем отменять постепенно, медленно снижая дозы.

    Лечение психических заболеваний кортизоном и АКТ Г*

    Применение АКТГ и кортизона при шизофрении дало противоречивые результаты. Все же можно отметить, что значительное улучшение и ремиссия наступают редко и преимущественно у больных с небольшой давностью заболевания, когда возможна и спонтанная ремиссия и хороший эффект при применении других методов лечения. При значительной давности заболевания применение АКТГ и кортизона обычно не дает положительного результата. В то же время нередко наступает обострение симптоматики — усиливаются тревога, возбуждение, галлюцинации, бредовые идеи. Поэтому большинство исследователей приходит к выводу, что применение кортизона и АКТГ при шизофрении не показано.

    Это положение нуждается, однако, в некоторых оговорках. Прежде всего, обострение симптоматики не всегда является только осложнением, требующим немедленной отмены лечения. У больных с вялым течением заболевания, скудной психопатологической симптоматикой, преобладанием изменений со стороны эмоционально-волевой сферы, такое обострение может быть желательным — при этом изменяется реактивность больных и применение методов лечения, прежде не дававших эффекта, может не только купировать это обострение, но и значительно улучшить состояние больных. Имеются, правда, единичные описания больных, у которых после токсического психоза с расстройством соз.нания, вызванного кортизоном, наступала хорошая ремиссия.

    Во-вторых, хорошие результаты были получены при применении АКТГ больным шизофренией, у которых после так называемой активной терапии исчезла продуктивная симптоматика, но сохранялись вялость, снижение работоспособности, неуверенность в своих силах, безынициативность, снижение интереса к окружающему. Назначая таким больным малые

    101


    дозы (2,5—10 ед. в день) АКТГ Р. Е. Гальперина добилась значительного улучшения у 26 из 45 больных (58%). Мы также неоднократно наблюдали, что больные с апато-абулическим синдромом (в том числе и не получавшие непосредственно перед назначением АКТГ активной терапии) становились значительно живее и активнее. Правда такое улучшение нередко носит временный характер и исчезает после прекращения лечения, но возможно сроки лечения должны быть более длительными — по типу лечения поддерживающими дозами.

    Наконец, в некоторых случаях удается с помощью небольших доз АКТГ добиться улучшения у больных, без успеха лечившихся другими методами.

    При депрессивных состояниях, особенно при преобладании заторможенности и астении отечественные авторы получили хороший эффект у части больных, применяя АКТГ в дозах до 100 ед. в сутки в течение, в среднем, одного месяца. При этом не удалось установить зависимости между результатом лечения и причиной, вызвавшей заболевание, тяжестью и длительностью депрессии. Эффект лечения, таким образом, симптоматический. У большинства больных улучшение сохраняется недолго — от нескольких дней до нескольких месяцев после окончания лечения. Появление в последние годы ряда новых антидепрессивных средств делает применение АКТГ и кортизона при депрессивных состояниях малоперспективным.

    Применение АКТГ и кортизона при эпилепсии у взрослых не дало значительного эффекта, хотя обычно и не вело к учащению судорожных припадков. Напротив, у детей, особенно младших возрастав нередко отмечается урежение и даже полное прекращение больших и малых припадков.          ___

    Хороший эффект получен при применении АКТГ и кортизона (а также экстрактов коры надпочечников) при алкогольной интоксикации и алкогольных психозах, прежде всего при белой горячке. В этих случаях АКТГ и кортизон применяются обычно в сочетании с друпши средствами (нейролептиками, снотворными, сердечными, витаминами, антибиотиками). Оценка их эффективности затрудняется тем, что белая горячка обычно заканчивается выздоровлением и без всякого лечения, однако иногда после применения АКТГ или кортизона выздоровление наступает уже через несколько часов. Отмечено также значительное снижение летальности у больных белой горячкой после введения в практику этих препаратов. Так, по данным Тиле и Гофмана из 82 больных белой горячкой, которым применялись все методы лечения, кроме преднизолона, умерло 17 (20%), тогда как все 24 больных, получавших и преднизолон, выздоровели. Следует заметить, что по данным зарубежных авторов летальность при белой горячке весьма

    102


    высока, тогда как по данным отечественных авторов и по нашим наблюдениям она наблюдается очень редко.

    Данные об эффективности кортизона и АКТГ при неврозах (за исключением астенических и астенодепрессивных состояний) и при экзогенных психозах немногочисленны и не позволяют сделать определенных выводов. Также единичны наблюдения над эндолюмбальным и внутривенным введением этих препаратов.

    Механизм терапевтического действия кортизона и АКТГ при психических заболеваниях остается невыясненным.

    Отмечается лишь известный параллелизм между нормализацией функции надпочечников, оцениваемой по выделению с мочой 17-кетостероидов и с помощью теста Торна (степень падения числа эозинофилов в мм3 крови после нагрузки АКТГ) и терапевтичесеким эффектом. Однако данные тех же тестов до начала лечения не дают возможности делать прогностические выводы.

    Мы не останавливаемся на рассмотрении многочисленных работ, авторы которых пытались установить роль кортикосте-роидов и АКТГ в патогенезе шизофрении. Отметим только, что до настоящего времени все эти исследования не дали положительных результатов. Отсутствие эффекта как от удаления надпочечнико(В так и от терапевтического применения при шизофрении АКТГ и кортикостероидов делают их роль в патогенезе шизофрении весьма сомнительной.

    ЛИТЕРАТУРА

    1.  Банщиков  В. М., Столяров  Г. В. — Ж.   невропат,   психиая*.,

    1958, № 10, стр. 1269.

    2. Г а л ь п ер и н а Р. Е. — В кн. Терапия психич. забол. М., 1961, стр. 68

    3.  Г о н ч а р о в а В. Н. Б. Э. Б. и М. 1959, т. 48, стр. 84

    4.  Г о р о в а я Р. А., Кабанов М. М. — Ж. невропат, психиатр., 1962,

    т. 62, стр. 1528

    5.  Зелинский С. П. — Ж. невропат, психиатр., 1958, № 8, стр. 622

    6.  Кабанов М. М. — В сб. Вопр. психиатрии и невропат. Л-д, 1959, в. 5, стр. 202

    7.  Кабанов М. М. — Ж- невропат, психиатр., 1957, т. 57, стр. 1009

    8.  Невзорова Т. А. — Клин, мед, 1958, т. 36, стр. 17

    9.  Невзорова Т. А. — Психопатология в клинике внутренних болезней.

    Москва, 1958, гл. 23. 10. Невзорова Т. А., Виноградова О. М. — Сов. мед, 1957, т.   9,

    стр. 102. И. Орловская Д. Д. — Ж. невропат, психиатр., 1957, № 5, стр. 556

    12.  П е р М. И., Д а д и о м о в а В. Г., К у н д е л ь   Л.   М.,   М а ш к и л-лейсон А. Л. — Пробл. зндокринол., 1957, т. 3, стр. 83

    13.  Полунина М. В. — Сов. здравоохр. Киргиз., 1957, № 1, стр. 31

    14.  Р а в к и н И. Г. — 3-й съезд невропат, и психиатр. УССР Тез.    докл. Харьков, 1959, стр. 194.

    16. Р а в к и н И. Г. — Ж. невропат, психиатр., 1963, № 5, сгр. 722

    103


    17. Тибилова А. У. — Ж- невропат, психиатр., 1958, т. 58, стр. 1196

    18. Ш м а р ь я н А. С. — Ж- невропат, психиатр., 1957. № 2, стр. 193

    19.  AdamsR, JensenR., Good R.-J. Pediat., 1956, v. 48, p. 667

    20.  A I m a n R., F a z e к a s J. — Arch. Neurol. Psychiat., 1951, v. 65, p. 680

    21.  Almborg I. — Acta psychiatr., 1952, v. 28, p. 80

    22.  A 11 s с h u 1 e M.,   Promisel E., Parkhurst В.,   Grunebaum H. — Arch. Neurol. Psychiat., 1950, v. 64, p. 641

    23.  Anchersen P., Ertinger L. — Nord. psykiatr. MedlemsbL, 1953, v. 3, p. 165

    24.  Appela. Rosen — цит. по Glaser'y

    25.  А г n d t Th., P f e i f f e г   E., S с h 6 f f I i n g K., — Arch. Psychiat. u. Z. Neur., 1954, Bd. 191, S. 493

    26.  В a e h г R, S о f f e r L. — В u 11. N. Y. Acad. Med., 1950, v. 26, p. 229

    27.  Baruk H.f Racine, Rougerie, Vallancien   — Rev. Neurol.,

    1952, v. 86, p. 259

    28.   Baruk H., Rougerie, Racine, Vallancien  — Presse med.,

    1952, v. 60, p. 905

    29. В I e u I e г М. — Med.  klin., 1956, v. 24, S. 1013

    30.  В о 1 a n d E. — Brit. Med. J., 1951, v. 2, p. 191

    31.  Boland E., Headley N. — J. A. M. A. 1949, v. 141, p. 301

    32.  В о 11 e t A., Bunim J. — J. A. M. A., 1955, v. 158, p. 459

    33.  Borman M., Sch m a 11 en b er g H.-J. A. M. A., 1951, v. 146, y. 337

    34. В г о d у S. — Psychosom. med., 1952, v. 14, p. 94.

    35.  Brunsting L., Slocumd C, Didcoct J. — Proc.    Staff   Meet Mayo Clin., 1950, v. 25, p. 479

    36.  Cares R., Weinberg F. — Psychiat. Quart, 1958, v. 32, p. 94.

    37. Castor C, Baker В., Ingle J., ChohHao Li — Proc. Soc. exper.

    Biol. Med., 1951, v. 76, p. 353

    38.  С е с с а г e 11 i G. — Neuropsichiatria, 1956, v. 12, p. 343

    39.  Clark L., Bauer W., Cobb   S. — N. Engl. J. Med., 1952, v. 246, p. 205

    40.  Clark L., Quarton G., Cobb S., Bauer W. — N. Engl. J. Med.^

    1953, v. 249, p. 178

    41.  Cleghorn R., Pattee С — J. clin. Endocrin., 1954, v. 14, p. 344

    42.  Cohn J., Karnosh L, Stecher  R. — Dis. Nerv. Syst., 1951, v. 12,

    p. 291

    43.  Cooke R., Sherman W., Menzel A., coll — J. Allerg., 1951, v. 22,

    p. 211

    44.  С о p e m a n   W., Savage O., Dodds Ch., coll. — Brit.    Med.    J.,

    1954,  p. I, p. 1109

    45.  CosteF., PiguetB.,    Bertagna L,    Flavigny   H. — Rev. Rhumatisme, 1951, v. 12, p. 193

    46.  Couedic H., С о u e d i с A. — Ann. med.   psycho!.,    1960,   v.    118, p. 901

    47.  С г а п s w i с к E., H a 11 T„ — Lancet, 1950, p. I, № 12, p. 540

    48.  С г e p a x P., V о 11 a A. — Atti Accad. naz. Lincei Rend. CI.   sci.    fi mat. e natur., 1959, v. 27, p. 80

    49.  Delay J.f Bertagna L., Lauras A. — Presse Med., 1954, v. 62, p. 1037

    50.  Delay J., Pichot P., Perse J., Aubry J. — L. — Encephale, 1952, v. 41, p. 393

    51.  Dencker S., Schlang R., Silfverskiold    W. — Nervenarzt 1954, Bd. 26, S. 273

    52.  Di e с к С — 5. Sympos. Dtsch. Ges. Endokr., 1958, S. 76

    53.  D о г f m a n A., A p t e r N., S m u 11 K., coll — J. A. M. A., 1951, v. 146,

    p. 25

    54.  D u n I о p D. — Brit. Med. J., 1955, p. 2, p. 1263

    65. Ebaugh F., — Amer. J. Med., Sci., 1951, v. 221, p. 108

    104


    56.  Escourolle R. — Rev. Prat. (Paris), I960, v. 10, p. 3165

    57.  Evans R., Rackemann F. — Arch, intern. Med., 1952, v. 90, p. 96

    58.  Evans G„ Steinberg G. — Radiology, 1954, v. 63, p. 515

    59.   F a s а п а г о G., К e m a 1 i D., Ventra D. — Acta    Neurol.,    1957, v. 12, p. 939

    60.  FesselW., Solomon G., — Calif. Med., 1960, v. 92, p. 266

    61.  FischbachK., Simmons   E., P о 11 a r d R. — J. A. M. A.,    1952, v. 149, p. 927

    62.  FI em in geг J. — J. Ment. Sci., 1955, v. 101, p. 123.

    63.  Fox H., G if ford S. — Psychosom. med., 1953, v. 15, p. 614

    64.  Franklin W., Lowell F., Schiller I., В e a 1 e H. — J. Aller gy, 1952, v. 23, p. 27.

    65.  Freyberg R., Traeger C, Patterson M.f coll. — J. A. M. A.,

    1951, v. 147, p. 1538.

    66.  FriedlaenderA., Friedlaender S. — Ann. Allergy, 1951, v. 9,

    p. 588.

    67. G a I d s t о n M. — Amer. J. Med., 1951, v. 10, p. 166.

    68.  Gastaut H., Miribel G., Vigouroux M. — Ann. med. psychol.,

    1960, v. 118, p. 177.

    69.  Gauthier C, Coulornbc    M. — L'Union   medicale   du   Canada,

    1952, v. 81, p. 1291.

    70.  G e p p e r L., D i e t r i с к A., Johnston E., L i n d С — Amer. J. Dis. Children, 1952, v. 84, p. 416.

    71.  G I a ser G. — Psychosom. med., 1953, v. 15, p. 280.

    72.  G laser G. a. Hoc h  P. — Arch. Neurol. Psychiat., 1951, v. 66, p. 697.

    73. G I a s e r G. H., M e г r i 11 H. — J. A. M. A., 1952, v. 148, p. 898

    74. G о о I к e r P., S с h e i n J. — Psychosom. med., 1953, v. 15, p. 589.

    75.  Goulon M., Aubert P. — Rev. Neurol., 1959, v. 100, p. 596.

    76.  Hausted Ch., Thygesen P.— Nord. med., 1959, v. 61, p. 895.

    77.  Hench Ph.,   Kendall E.,   Slocumb Ch.,     P о 11 ey H. — Arch, intern, med., 1950, v. 85, p. 545.

    78.  Hench Ph., Slocumb Ch., Pol ley H., Ken d a 11 E. — J. A. M. A.,

    1950, v. 144, p. 1327.

    79.  Henneman Ph., WangD., Irwin J., BurrageW. — J. A. M.A.,-

    1955, v. 158, p. 384.

    80.  H о e f e г P., G I a s e г G. — J. A. M. A., 1950, v. 143, p. 620.

    81.  H о f m a n n G., S о I m s W. — Wien klin. Wschr., I960, Jg. 72, p. 459.

    82.  H о 11 e n d e r M. — Psychosom. med., 1952, v. 14, p. 306.

    83.  Irons E., А у е г  J., Brown R.,   Armstrong S. — J. A. M.   A.,

    1951, v. 145, p. 861.

    84.  J e n s R. — Arch. Neurol. Psychiat., 1952, v. 68, p. 372.

    85.  Kennedy  В., Pare X, coll. — Amer. J. Med., 1951, v. 10, p. 134.

    86.  Kirsner  J., Palmer W. — Ann. intern. Med., 1954, v. 41, p. 232.

    87.   Kobbernagel F.,   Vestergaard     P.,   FaurbyeA. — Acta

    endocrinol., 1953, v. 13, p. 162.

    88.  К п i с к В., Wagner H. — Arztl. Wschr., 1958, v. 58,    S. 1110.

    89.  Laroche CI., Bonnet de la Tour — Therapie, 1956, v. 11, p. 711.

    90.  LechelleP., Thevenard    A.,   Delaporte   J. — Bull.   Mem. Soc. Med. Hop. Paris, 1952, v. 68, p. 1224.

    91.  Lewis A., Fleminger J. — Lancet, 1954, v. I, p. 383.

    92. L i d z T. — Amer. J. Psychiat., 1952, v. 108, p. 650.

    93.  Lid z. Th., Carter J., Lewis В., Surratt С — Psychosom. med.,

    1952,, v. 14, p. 363.

    94.  Lief   V., Silverman T. — Arch. gen. Psychiat., 1960, v. 3, p. 608.

    95.  L i n g j a e r d e O. — A r с h.  Psychiat. u Z. Neur., 1954, Bd. 192, S. 599.

    96.  L о u у a t P., M a r t i n M., F г i s с h — Revue du rhumatisme., 1952, v.

    19, p. 218.

    105


    97.  Lоw  N.. Bosma   J., Armstron     M., Medsen  J. — Pediatrics,

    1958, v. 22, p. 1153.

    98.  Lowell   R, Franklin W, В e a I e H., Schiller I.—N. — Engl. J. Med., 1951, v. 244, p. 49.

    99.  M а с h   R. — Schweiz. med. Wschr., 1951, v. 81, p. 155.

    100.  M a I i t z S., H a m b u r g A., M о d e 11 S. — J. Nerv. Ment. Dis., 1954, v. 118, p. 315.                                                                          _^ -   ^

    101.  Manzini B. — Riv. sperim. Freniat., 1958, v. 82, p. 417.

    102.  M а г g о I i s H., С a p I a n P. — J. A. M. A., 1951, v. 145, p. 382.

    103.   M a r t i n e z-L a ge J., Molina P.,    Posada   J., La     Herran J. — Rev. Neurol, 1962, v. 106, p. 406.

    104.  M a s s e I В., W а г г е п J.f — J. A. M. A., 1950, v. 144, p. 1334.

    105.  M a s s i on-Vern i ory   L.,    J a dot R.,    Cassiers    L. — Acta neurol. psych. Belg., 1958, v. 58, p. 913.

    106.  McQuarne I., Anderson G,, Ziegler M. — J. clin. Endocrinol, 1942, v. 2, p. 406.

    107.  Mozziconacci P., Koupernik C, Lyard  D. — Bull. Mem. Soc, Med. Hop. Paris, 1955, v. 71, p. 531.

    108.  O'Connor J.— Ann.   Intern. Med., 1959, v. 51, p. 526.

    109.  Pages F. — Bull Mem. Soc. med. Hop. Paris, 1955, v. 71, p. 263.

    110.  ParmentierJ. A. — Acta din. beig, 1956, v. 11/2, p. 166.

    111.  Pierson a. Eli el — J. A. M. A.,   1950, v. 144, p. 1349. ! 12. P i g u e t B. — Rev. rhumatisme, 1968, v. 25, p. 814.

    113.  P о I a t i n P., L e s s e A., HarrisM.- Arch. Neurol Psychiat. 1955, v. 73, p. 485.

    114.  Puech J.f Constans I., — Medicina  contermporanea, 1957, v. 75, p. 53.

    115.  Q u г t о n G.,    Clark L., С о b b  S., В a u e r  W. — Medicine, 1955, v. 34, p. 13.

    116.  RaganCh. — Bull. N. Y. Acad, med., 1953, v. 29, p. 355.

    117.  R a g a n C, G г о к о e s t A., Boots R., — Amer. Med., 1949,   v.   7, p. 741.

    118.  R ansohoff W., Brust A., Reiser M., coll. — J. Lab. clin. Med., 1950, v. 36, p. 978.

    119.  R e e s L. — J, Ment. Sci., 1953, v. 99, p. 497.

    120.  Rees L., King G. J. Ment. Sci., 1956, v. 102, p. 155.

    121.  Ri tchie E. — J. Ment. Sci., 1956, v. 102, p. 830.

    122.  Roger J., Gastaut   R, Roger  A. — Bull. Mem. Soc. med. hop. Paris, 1951, v. 33, p. 1387.

    123.  Rome H, Braceland   F. — Proc. Staff. Meet. Mayo clin., 1950, v. 25, p. 495.

    124.  Rome R, Braceland F. - J. A. M. A., 1952, v. 148, p. 27.

    125.  Rome H., Braceland F. — Amer. J. Psychiat., 1952, v. 108, p. 641.

    126.  S с h i f f e r D. — Riv. Sperim. Freniat., 1959, v. 83, p. 756.

    127.  Sensenbach W., Madison L.f О с h s L. — J. clin. Invest, 1953, v. 32, p. 372.

    128.  Seze S., Rob in J. — Sem h6p. Paris, 1951, v. 55, p. 2354.

    129.  Shy G., Brendler   S., Rabinovitch R., McEachern D. — J. A.M. A., 1950. v. 144, p. 1353.

    130.  Shy G., McEachern D. — Brain, 1951, v. 74, p. 354.

    131.  Simon W., Pearson R. — Dis. Nerv. Syst., 1951, v. 12, p. 145.

    132.  Sm i t h С — Canad. Psychiat. Ass. J., 1958, v. 3, p. 145.

    133.  Smith J. — J. A. M. A., 1950, v. 143, p. 1160.

    134.  S о f f e r L.f Levitt M., Baehr G. — Arch intern. Med., 1950. v. 86, p. 558.

    135.  S о n e s M., Israel H., Dratman M.f Frank J. — N.   Engl.   J. Med., 1952, v. 244, p, 209.

    J 06


    Ч-

    136.  Sprague  R., Power M.t Mason H. - J. A. M. A., 1950, v. 144, p. 1341.

    137.  Sprague R., Power M., Mason H., coll. — Arch. I ntern. Med., 1950, v. 85, p. 199.

    138.  S t e f a n i n i M.f     Roy   C,    Zannos    L.,    Dameshek   W.    — J. A. M. A., 1950, v. 144, p. 1372.

    139.  Stern M., RobbinsE. — Arch.   gen. Psychiat., 1960, v. 3, p. 205.

    140.  Taylor  S., M о г г i s R. — J. A. M. A., 1950, v. 144, p. 1058.

    141.  ThieleW., Hohmann H. — Nervenarzt, 1961, Bd. 32, S. 405.

    42.  Thorn G., Forsham P., Frawley   T.f coll. — N. Engl. J, Med.,

    1950, v. 242, p. 783.

    43.  Trethowan   W. — Acta psychiat. neurol. Scand., 1954, v. 29, p. 243.

    144.  V a n  Z a a n e D. — J. A. M. A., 1954, v. 156, p. 743

    145.  Ventra D., de Rosa  F. — Acta neurol., 1957, v. 1, p. 16.

    146.  Wayne H., Boyle J. — J. Clin Endocrin., 1953, v. 13, p. 1070.

    147.  Wayne H. — J. Clin. Endocrinol., 1954, v. 14, p. 1039.

    148.  WiedornW. - Amer.    J. Psychiat, 1955, v. 112, p. 457.

    149.  Woodbury D., Sayers G., — Proc. Soc. exper. Biol. Med., 1950, v. 75, p. 398.

    150.  Z a r a M. — Presse med., 1953, v. 61, p. 1106.

    151.  ZerssenD.-Z. psycho-somat. Med., 1957, Bd. 3, S. 241.

    ^


    1

    t I

    Глава б

    ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ СТИМУЛЯТОРАМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ

    СИСТЕМЫ

    Так называемые симпатомиметические «или «пробуждающие» амины применяются в медицине сравнительно недавно— несколько десятилетий. Однако в странах арабского Востока и в Абиссинии в течение нескольких столетий распространена употребление свежих почек побегов и листьев растения «кат» (Catha edulis), которые вызывали прилив энергии, повышение настроения, отсутствие потребности в сне и пище. Благодаря этим свойствам кат издавна применялся воинами и гонцами. По сообщению В. А. Галкина и А. В. Миронычева и в настоящее время кат употребляет около 80% взрослого мужского населения Йемена. При длительном употреблении ката наступает привыкание, сопровождающееся упорной бессонницей, "потерей аппетита, подавлением полового влечения, нарушениями со стороны внутренних органов, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы.

    Хотя первые упоминания о стимулирующем действии ката относятся к первой половине XIV века, но лишь в конце XIX начале XX века начато его научное исследование. В 1927 году Вольфе установил химическое сходство выделенного из растения алкалоида «катина» с адреналином и амфетамином. Однако катин (d — норизозфедрин), полученный из засушенных побегов ката, оказывал лишь слабое стимулирующее действие. (Ослабление действия побегов ката при их высушивании было известно и арабам). Очевидно, свежие побеги содержат вещество, превращающееся при высушивании в норизозфедрин. Однако поиски этого вещества были прекращены, «после того

    108


    как было установлено стимулирующее действие   бензедрина (амфетамина) и первитина.

    Бензедрин синтезирован в 1887 году Эделеано, в Америке он был получен в 1910 году Барджером и Дзйлом, но аналеп-тическое его действие было установлено значительно позже— в 1930 году, когда было предложено применение ингаляций бензедрина при отеках слизистой носа. К этому времени относится его широкое применение и изучение как стимулятора ЦНС.

    Количество как экспериментов на животных, так и исследований на людях, посвященных действию фенамина, чрезвычайно велико. Фармакодинамические свойства фенамина, его действие на различные органы и системы человека подробно описаны в монографии проф. М. Я. Серейского, содержащей обширный указатель литературы. Поэтому, мы лишь кратко напомним основные черты действия амфетаминов на психику здорового человека, уделив главное внимание вопросам о развитии токсикомании и психозов в связи с их применением, т. к. этот вопрос мало освещен в отечественной литературе.

    В настоящее-время наиболее распространены амфетамин (бензедрин, отечественный фенамин) и первитии, известные в различных странах и под рядом других названий (адипекс, дексофрин, макситон, метедрин (синонимы первити'на), дексед-рин, изоамин, ортедрин, сим па мин (синонимы фенамина) и др. Действие фенамина и первитина на ЦНС сходно, но при равных дозах первитин (метиламфетамин) оказывает примерно в 2 раза более сильное действие.

    В последние годы получил широкое распространение еще один препарат — прелюдии (фенметразин, грацидин), предложенный как средство борьбы с ожирением. Прелюдии, который по химическому строению стоит ближе к кофеину, чем к фенамину, также оказывает стимулирующее действие на ЦНС. Именно одной из сторон его аналеотического эффекта — подавлением чувства голода — объясняется и похудание больных, принимающих этот препарат

    109


    Однократные или повторные приемы фенамина ! здоровыми людьми уменьшают чувство усталости, устраняют потребность в отдыхе и сне. Период непрерывного бодрствования иногда достигает 172 часов. При этом бессонница обычно не сопровождается неприятным чувством. Появляется бодрость, уверенность в своих силах, живой интерес к происходящему, инициативность, возрастает двигательная и речевая активность, повышается настроение (возможно, вторично, за счет устранения усталости). Зрительные и слуховые восприятия становятся более яркими, уменьшается чувствительность к боли, ускоряется течение времени, что ведет к недооценке его объективной длительности. Субъективно испытуемые обычно отмечают ускорение течения мыслей, более легкое возникновение ассоциаций* облегчение выполнения умственнаях операций.

    Та-к, молодая женщина Л. через Р/г часа *после приема I таблетки фенметразина испытывала подъем настроения, повышенную активность, сама отмечала, что она говорит и двигается больше чем обычно. После рабочего дня занялась домашней работой и успела, по ее словам, за один вечер сделать столько же, сколько обычно успевала за 2—3 вечера. Несмотря на это оставалась бодрой, не чувствовала .никакой усталости, не хотелось спать. Спала всего 4 часа, однако по пробуждении чувствовала себя вполне бодрой и работоспособной.

    Однако вопрос о том, повышается ли в действительности продуктивность, особенно умственной работы, остается не вполне решенным. Проф. М. Я. Серейский на основании своих опытов (задачи на конструирование силлогизмов здоровыми людьми) утверждает, что интеллектуальная продуктивность всегда возрастает. Это мнение разделяется и другими авторами. Однако ряд исследователей более осторожен в суждениях, ограничиваясь утверждением, что внимание, способность к запоминанию, суждениям не нарушаются, но и не   возрастают.

    1 В дальнейшем мы обычно пользуемся отечественным названием «фенамин», все сказанное относится в равной мере к первитииу и лрелюдину

    ПО


    Бонгофф и Левренц считают, -что фенамин, облегчая выражение мыслей, полезен лишь тогда, когда мысль уже сформировалась и ее .надо только выразить, и что под влиянием фенамина снижается критика и уменьшается способность регулировать свое-поведение. К более отрицательным выводам пришел Штеге-лин, который полагал, что активация при приеме фенамина касается лишь некоторых побуждений, ассоциативного процесса и фантазии и что эта активация достигается за счет нарушения упорядоченности мышления, способности к суждениям, активного внимания и направляемой разумом воли.

    В этой связи представляет интерес самонаблюдение немецкого 'психиатра Шнайдера, "который следующим образом описывал эффект перВ'Итина: «Под действием первитина я писал много и подробно, но на следующий день вынужден был вычеркнуть большую часть написанного. Течение мыслей обнаруживало значительные скачки, не было больше строго логичным. Зва вечера я предавался построению необоснованных гипотез, .которые в последующие дни оказались не выдерживающими никакой -критики. Инициатива возросла, одновременно с появлением чувства оптимизма. На письмо, отправленное им другу и написанное после прием,а первитина, Шнайдер получил ответ: «радуюсь твоему детскому оптимизму».

    Эти разногласия, по-видимому, обусловлены различным состоянием испытуемых перед приемом фенамина, прежде всего наличием или отсутствием утомления, и разной чувствительностью к одним и тем же дозам препарата. Действие фенамина на психически здоровых людей, находящихся в состоянии сильного утомления, более отчетливо, чем на людей не утомленных, хотя исчезает быстрее. В частности, благодаря устранению чувства усталости улучшается внимание и выполнение ряда задач, например, счетных операций. В то же время люди, находившиеся до приема фенамина в обычном состоянии, из-за повышенной отвлекаемости нередко хуже справляются с такими же заданиями. С наибольшим постоянством фенамин улучшает выполнение физической работы, требующей напряжения. Виноградов нашел, что 15—18 мг фенамина повышают умственную и психическую работоспособность, тогда как прием внутрь 30 мг фенамина ведет к суетливости, расстройствам внимания, понижению работоспособности, а 54 мг — к двигательному беспокойству без стремления и деятельности, болтливости, забывчивости, неприятным соматическим ощущениям и чувству тревоги. Повышенная возбудимость, раздражительность, падение работоспособности иногда отмечаются и после шриема небольших доз (10—20 мг) фенамина. (К вопросу о передозировке мы еще дернемся при рассмотрении вопроса о фенаминовых психозах).

    m


    Описанное выше чувство бодрости, повышение активности длится несколько часов, сменяясь нередко чувством усталости, слабостью, снижением настроения, рассеянностью, сонливостью, которые тем более выражены и длительны, чем больше доза фенамина. Повторный прием фенамина устраняет на время эти явления. У 10—15% здоровых такое депрессорное действие наблюдается непосредственно после приема фенамина, стимулирующий эффект отсутствует (парадоксальный эффект) .                                        ___

    Злоупотребление стимуляторами ЦНС

    и токсикомании

    Стимулирующее действие фенамина, кратковременность этого эффекта, сменяющегося вялостью, подавленным настроением и возможность устранить эти неприятные симптомы путем их повторного приема создают предпосылки для зло-j потребления и развития токсикомании. Опасность эта особенно велика у лиц, у которых повышенная утомляемость, слабость, сонливость, а также нерешительность, неуверенность в своих силах сохраняются длительно вследствие заболевания или являются особенностями их личности. Между тем, длительное время эта опасность почти совершенно игнорировалась. Считалось, что длительная бессонница и неприятные соматические ощущения, возникающие при передозировке, сами по себе достаточны, чтобы предотвратить развитие привыкания. Поэтому широкую публику, в первую очередь, студентов, охотно прибегавших к стимуляторам во время подготовки к экзаменам, предупреждали лишь об опасности осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (эти опасения оказались в значительной мере -необоснованными), а применение фенамина рекомендовали для купирования алкогольной абстиненции. В настоящее время возможность привыкания к фенамину общепризнана, хотя до последнего времени некоторые авторы утверждают, что речь идет только о привыкании, а не об истинной токсикомании. В пользу этого взгляда свидетельствуют, по мнению его сторонников отсутствие «физической зависимости» от лекарства, отсутствие выраженного абстинентного синдрома и влечения к приему фенамина после его отнятия. Однако большинство исследователей признает возможность истинной токсикомании при приеме фенамина.

    Принято считать, что основными критериями нарко- или токсикомании являются влечение к приему токсического вещества, развитие выносливости к нему, синдром абстиненции и социальная деградация. Все эти признаки можно обнаружить в описаниях больных, злоупотребляющих фенамином.

    112


    Лица, принимающие фенамин, очень быстро повышают дозы, г. к. стимулирующее действие при длительном приеме ослабевает. При этим суточные дозы, колеблющиеся у разных лиц в значительных пределах, могут быть очень большими: описаны больные, принимавшие в день по 650—975 мг фенамина, по £00 мг первитина, 1500 мг прелюдииа.

    Так же быстро появляется и влечение к приему фенамина, без которого больные чувствуют себя вялыми, разбитыми, нетрудоспособными и вынуждены для продолжения своей обычной деятельности возобновлять прием стимулятора. О быстроте, с которой может появляться влеечние, свидетельствует следующее -наше наблюдение.

    Речь идет о психически и соматически здоровой молодой женщине А., начавшей прим грацидина (прелюдина) с целью похудения. Действие первой таблетки грацидина она описывает следующим образом: «Чувствуешь, что как бы переродился, становишься подвижным, хочется много говорить, готов обнять весь мир. Все люди кажутся разговорчивыми, добрыми... настроение прекрасное, хочется работать — писать, считать, кажется, что все знаешь и соображаешь очень быстро». Уже на 3-й день А. вынуждена была увеличить суточную дозу до 6 таблеток в день, так как улучшение настроения — которое стало ее главной целью — наступало лишь после приема 2—3 таблеток (60 мг). Предупрежденная о возможности привыкания, А. на 5-й день прекратила прием грацидина, после чего появилась резкая головная боль, дрожание рук, потливость,, сердцебиение, одышка и тошнота, подавленное настроение, тревога, беспричинный страх, бессонница. Подавленное настроение, тревожность, плохой сон, неприятные, хотя и менее интенсивные соматические ощущения сохранялись около 2-х недель. Все это время А. испытывала мучительное желание возобновить прием грацидина.

    Это наблюдение, в котором потребность в увеличении доз, явления абстиненции и тяга к стимулятору появились после очень кратковременного* его пр-иема, противоречит утверж пению, что при отнятии стимулятора отсутствует влечение к возобновлению его приема. О наличии такого влечения свидетельствует и частота, с какой больные, даже перенесшие интоксикационный психоз, возобновляют прием лекарства.

    Абстиненция при отнятии фенамина обычно выражена не так резко, как при ряде других наркоманий, например у морфинистов. В ряде случаев она совсем не выражена. Возможно, впрочем, что ,в части подобных наблюдений авторы их не придали значения мягко выраженным симптомам и не относили их к абстиненции. Действительно, в большинстве случаев, после отнятия фенамина наблюдаются лишь   вяло ть, с    ти-

    8—2656                                                                                                      113


     

    вость, апатия -или подавленное настроение, реже — эмоцио-легкую работу. Соматические симптомы абстиненци-и обычио нальная лабильность, неспособность выполнять   реже   даже

    отсутствуют.

    Следует отметить, что в последние годы в литературе появились сообщения, что абстинентный синдром стал менее выраженным и при других наркоманиях, как например, при хроническом алкоголизме, для которого абстиненция достаточно характерна.

    Однако абстиненция при прекращении приема стимуляторов может быть и более тяжелой.

    Так, Фон Брандау описывает больную, у которой отнятие прелюдйна проводилось дважды и оба раза вызывало резкие колебания настроения от злобности с агрессией по отношению к окружающим до чувствительно-плаксивого настроения, упорную бессонницу, сердцебиение, падение веса.

    Наконец, в некоторых случаях отнятие фенамина может вести к развитию психоза, который возникает спустя 3—10 дней после прекращения приема препарата и характеризуется помрачением сознания, зрительными и слуховыми галлюцинациями, отрывочными бредовыми идеями, двигательным возбуждением, иногда с агрессивностью и импульсивностью. Отмечены также мутизм и каталепсия. Вегетативные нарушения при этом выражены слабо или отсутствуют. Длительность абстинентного психоза от 4 до 18 дней. Судорожные припадки после отмены фенамина отмечены у I больного Глоттом, но этот больной принимал и барбитураты и одновременно прекратил прием прелюдйна и барбитуратов. Поэтому с большей вероятностью развитие судорожных припадков можно отнести за счет этих последних, т. к. хорошо известна частота припадков после отнятия барбитуратов.

    Клиническая картина токсикомании, выаван-ной злоупотреблением стимуляторами, существенно не отличается от клиники других нарко- и токсикомании. Отмечаются повышенная эмоциональная лабильность, ограничение круга интересов, лживость, аморальное поведение, ухудшение памяти, отсутствие критики к своему состоянию, снижение интеллекта. В некоторых случаях эти изменения носят обратимый характер и сглаживаются после прекращения приема стимуляторов.

    Неоднократно высказывалось мнение, что злоупотребление стимуляторами редко ведет к правонарушениям. Однако в литературе нередко упоминаются больные, которые, стремясь добыть лекарство любой ценой, совершали подделки рецептов, кражи и растраты. По данным Мазаки из 60 убийц, арестованных в Японии в течение мая 1954 года, более половины — 31, человек — «имели отношение к злоупотреблению амфетами-

    114

    (


    ном». Вызывает сомнение и указание на относительную доброкачественность токсикомании при приеме стимуляторов, длительное сохранение работоспособности. Большинство больных, попавших под наблюдение врачей и описанных в литературе, злоупотребляли стимуляторами в течение 1—2 лет и у многих из них развились, помимо изменений характера и социальной деградации, интоксикационные психозы. Если добавить к этому частоту рецидивов как приема фенамина, так и вызываемых им психозов, то вряд ли можно говорить о доброкачественности токсикомании.

    Соматические изменения редко бывают тяжелыми. Наиболее постоя«нны похудение, потеря аппетита, снижение «потенции, сначала при сохраненном половом влечении, которое в дальнейшем также исчезает, тахикардия, бессонница.

    Злоупотребление фенамином не получило широкого распространения в Европе и Америке. Так, по данным Бонгоффа и Левренца (ФРГ) из 233 последовательных поступления больных нартоманиями только 10 человек злоупотребляли перви-тином и фенамином, как основным средством. Сравнительной редкостью этого вида токсикомании объясняется небольшое число «чистых» (не осложненных психозами) случаев токсикомании, описанных »в литературе. Однако по данным, основанным только на частоте поступлений в психиатрические больницы, трудно составить точное представление о частоте злоупотребления стимуляторами, так ка такие лица сами обычно не обращаются к врачам и попадают в лечебные учреждения либо после совершения антисоциальных действий, либо по поводу интоксикационного .психоза.

    Широкое распространение получило злоупотребление фенамином в Японии. Мазаки в 1956 году сообщил, что число «амфетаминистов» в этой стране оценивается в 500—600 тысяч чело-век, а по данным ассоциации фармацевтов фенамином злоупотребляет около полутора миллионов человек, преимущественно молодежь.

    Среди причин, ведущих к злоупотреблению стимуляторами, большую роль играют особенности личности. Среди боль ых-«фенаминистов» много невротиков и психопатов, особенно ас-теничных, нередко с чертами инфантильности, заторможенности, сензитивности. Многие из них до начала приема фенамина злоупотребляли алкоголем и другими наркотиками. Однако привыкание к фенамину может развиться и у лиц, не обнаруживающих никаких характерологических изменений, но работающих в условиях постоянного 'напряжения, или у людей, начавших прием фенамина случайно, из любопытства, подражания, желания вызвать сексуальную стимуляцию, с целью «похудения (особенно прелюдии) и т. п. Иногда липа, страдаю-

    8*                                                                                                           115


    щие длительной бессонницей и систематически принимающие на ночь снотворные, начинают прибегать к стимуляторам,чтобы устранить чувство усталости, слабости и разбитости, которое они нередко испытывают по утрам. Стимуляторы устраняют эти симптомы, но сами вызывают бессонницу, затрудняют засыпание. Это ведет к тому, что больные вынуждены увеличивать дозу снотворных, чтобы вызвать сон, а по утрам им приходится увеличивать дозу стимулятора, чтобы устранить действие снотворных. Таким образом, создается порочный круг,   разоргвать который часто очень трудно.

    Следует заметить, что иногда отнесение больного в группу психопатов некоторыми зарубежными авторами основывается только на таких признаках, как «плохой послужной список», «невыполнение приказов во время боя», либо сам факт злоупотребления фенамином рассматривается как доказательство того, чго больной являлся психопатом. Это, безусловно, свидетельствует о чрезвычайно расширительном применении понятия «психопатии».

    Мы не нашли в доступной нам литературе сведений о результатах лечения этой токсикомании за исключением работы Аоки, данные которого весьма оптимистичны. Через 6 месяцев после отнятия фенамина 81% (из 296 больных) не возобновлял прием фенамина. Через 4 года было обследовано 219-человек, 94% из них «можно было считать излеченными». В европейской и американской литературе имеются, как мы упоминали, лишь описания единичных случаев, однако знакомство с этими описаниями не создает такого же отрадного впечатления, как данные Аоки. Многие больные, о дачьнейшей судьбе которых имеются сведения, либо возобновляли прием фенамина, либо начинали принимать другие наркотики или алкоголь. Само лечение, как и при ряде других нарко- и токсикомании, сводится к отнятию стимулятора, общеукрепляющему лечению трудом и психотерапии.

    Имеются отдельные сообщения, что и другие препараты, обладающие более слабым стимулирующим действием, по сравнению с фенамином или прелюдином, как, например, ри-талин, могут вести к привыканию и развитию токсикомании.

    Подчеркивая опасность привыкания к стимуляторам и быстроту, с которой развивается токсикомания, мы не хотели бы создавать впечатление, что назначение фенамина чэезвы-чайно о.ласно и обычно ветет к привыканию. Ряд больных, как, например, больные нарколепсией, на пл^тяжении пят пет получают стимуляторы и не обнаруживают ни привыкания, требующего значительного повышения доз, ни влечения к приему лекарства или абстиненции при прекращении лечения.

    116


    Психозы, вызываемые фенамином, первитином

    и прелюдином

    Значительный интерес представляют интоксикационные психозы, возникшие вследствие применения стимуляторов, поскольку в ряде случаев они обнаруживают большое сходство с галлюцинаторно-параноидной формой шизофрении. Количество описанных в литературе психозов весьма значительно. Группировка их основывается на особенностях симптоматики и отчасти течения. Мы считаем целесообразным при описании этих психозов разделить их на 2 основные группы: а) психозы при кратковременной массивной интоксикации, куда мы относим психозы, вызванные однократным или кратковременным (несколько дней) приемом больших доз фенамина либо резким увеличением обычных доз и б) психозы, возникшие на фоне длительного злоупотребления фенамином-

    а) Психозы при кратковременной массивной

    интоксикации

    Фенамин обычно хорошо переносится и однократный прием доз, намного "превышающих терапевтические, может вызывать такие же изменения, как и прием обычной дозы (10—30 мг). Так, Вауд в 8 экспериментах давал здоровому человеку по 650 мг фенамина и отмечал только усиление психической активности, умеренную эйфорию, повышение полового влечения и некоторое падение продуктивности, сменявшиеся затем слабостью, подавленностью, ухудшением запоминания и снижением libido, сохранявшимися несколько дней. По-видимому о передозировке можно судить не столько по величине дозы фенамина, сколько по реакции на его прием. Обычно при передозировке наблюдается чувство беспокойства, тревоги, шюгда достигающее степени панического страха, раздражительность, двигательное беспокойство, суетливость или возбуждение с агрессивностью при отсутствии психотической симптоматики в узком смысле слова, а в наиболее тяжелых случаях — коллапс и кома. Случаи со смертельным исходом единичны и роль фенамина как основной причины смерти при них не доказала.

    Уже в первые годы интенсивного исследования фенамина исследователи отмечали, что в отдельных наблюдениях однократный прием фенамина вызывал эпизодические галлюцинации слуха, психосензорные феномены, преходящую спутанность или делирий. Иногда психические нарушения такого рода кратковременны, продолжаясь всего несколько минут.

    Так, у врача М. В., принявшего во время дежурства 10 мг фенамина, внезапно появилось ощущение, что его левая рука

    117


    и левая половина лица увеличились в размерах. Это ощущение сохранялось как при ощупывании рук и лица, так и при рассматривании рук. Одновременно изменилось и восприятие окружающих предметов, которые стали ниже и более широкими. Такое состояние длилось около 10 минут. Интересно отметить, что М. В. несколько раз принимал такие же дозы фенамина и прежде без всяких побочных симптомов и что на этот раз состояние утомления не было более значительным, чем в случаях, когда прием фенамина вызывал лишь обычное для него чувство бодрости. В настоящее время имеется ряд описаний больных, у которых после однократного приема больших доз фенамина или прелюдина или после приема массивных доз этих препаратов в течение нескольких дней развились выраженные психические нарушения. В части случаев наблюдалась картина выраженного делирия, как, например, у мальчика 7,5 лет, принявшего около 300 мг фенамина в периоде ре-конвалесценции после фарингита- У больного отмечались обильные зрительные галлюцинации — он видел тысячи красных и зеленых гусениц, «ползающие существа» в углах комнаты, был дезориентирован, возбужден, испытывал чувство ужаса. Отмечался резкий мидриаз, подъем температуры, нарушение координации движений. Психоз длился менее суток и закончился выздоровлением. (Наблюдение Шенсона). Близки к делирию психозы, при которых на фоне нарушенного сознания (часто обозначаемого только как «затемнение» или «спутанность») возникают слуховые галлюцинации, бредовые идеч отношения и преследования, двигательное возбуждение.

    Реже однократный прием или кратковременное (на протяжении нескольких дней) употребление больших доз фенамина вызывает психозы, протекающие без расстройств сознания и характеризующиеся возбуждением, преимущественно слуховыми галлюцинациями, бредовыми идеями отношения и преследования. В эмоциональной сфере преобладают отрицательные эмоции: напряженность, страх, тревога.

    Не отличаются от описанных и психозы у лиц, длительно принимавших фенамин, но затем резко увеличивающих дозы.

    Апфельберг приводит краткое описание больного — единственное встретившееся нам в литературе — у которого после приема 140 мг фенамина развилось несколько судорожных припадков, а затем в течение суток было «неясное сознание».

    Во всех этих случаях психоз характеризуется остротой возникновения и кратковременным течением, заканчиваясь полным выздоровлением с критическим отношением к перенесенному. Продолжительность психоза колеблется, как правило, от нескольких часов до 1—3 дней, лишь в исключительных случаях затягиваясь до 1 недели.

    118


    «~4

    Таким образом, можно сказать, что острое отравление фенамином или прелюдином вызывает острые, кратковременные, доброкачественно протекающие психозы, характеризующиеся острым психомоторным возбуждением, синдромами нарушенного сознания или острым галлюцинозом. Клиническая картина и течение этих психозов неспецифичны и не отличаются от интоксикационных психозов другой этиологии. Из соматических симптомов чаще других отмечаются мидриаз и тахикардия. Диагноз может быть установлен лишь тогда, когда удается выявить факт приема больших доз фенамина или прелю-дина. Интересно, что, несмотря на то, что прием обычных доз фенамина вызывает состояния, близкие к гипоманиакальным, острое отравление не ведет к развитию маниакального синдрома. Мы встретили в литературе только одно описание больной, у которой после приема 5 мг фенамина развилось маниакальное состояние, но дальнейшее «наблюдение показало, что больная эта страдала маниакально-депрессивным психозом, таким образом у этой больной можно было говорить лишь о провокации маниакальной фазы под влиянием фенамина.

    б) Психозы  при длительном   применении

    стимуляторов

    Эти психозы встречаются значительно чаше, чем психозы в связи с острым отравлением. Состояние кратковременного психомоторного возбуждения со страхом и синдромы расстройства сознания на фоне длительного злоупотребления фенамином (без значительного резкого увеличения дозировок) встречаются в виде исключения. Клейн описал больную-психопатку, в течение 10 месяцев принимавшую прелюдии и доставленную из гостиницы в состоянии острого возбуждения, беспокойства на ф^не подавленного настроения, которое прошло через 3 часа. Вряд ли можно в этом случае, исключить прием необычно большой дозы прелюдина. Второй случай, описанный Калю-сом, Кухером и Цуттом, остается до настоящего времени единственным в известной нам литературе.. У больного, в течение 2-х лет злоупотреблявшего первитином, остро развилось сумеречное состояние, ^продолжавшееся 8 дней. В этот период отмечался значительный мидриаз, тахикардия до 120 в 1 мин, артериальная гипертензия. По выходе из этого состояния больной сообщил, что испытывал яр.кие галлюцинации зрения и слуха, в том числе голос планеты Марс, считал, что через него Марс пытается вступить в связь с Землей, но воспоминания были неполными. Относительно этого случая следует заметить, что квалификация его как сумеречного состояния не вполне убедительна, а развитию психоза предшествовала пси-хотравмирующая ситуация.

    119


    Наиболее часто у больных, длительно злоупотребляющих стимуляторами, развиваются галлюцинаторно-параноидные синдромы.

    Обычно на фоне боязливого настроения, иногда некоторой эйфории и раздражительности появляются бредовые идеи отношения, преследования, физического воздействия. Больные считают, что за их домом установлена слежка, что за ними ведется наблюдение, иногда с помощью специальных аппаратов, что имеется какая-то банда или организация, задавшаяся целью его уничтожить или отравить и т. п. Значительно реже встречаются бредсвые идеи самообвинения, величия, нигилистический бред. Бредовые идеи обычно сочетаются с галлюцинациями, которые иногда предшествуют бреду, иногда присоединяются к нему. Преобладают слуховые галлюцинации, обычно тематически связанные с бредовыми переживаниями больных, менее часты зрительные и тактильные галлюцинации, некоторые обычно наблюдаются вместе со слуховыми, значительно реже — обонятельные и висцеральные галлюцинации. Как правило, галлюцинации косят характер истинных, но могут носить и псевдогаллюцинаторный характер. Галлюцинатор-но-па-раноидный синдром развивается на фоне ясного или, редко, «слегка суженного» сознания. Эмоциональные изменения разнообразны, но в соответствии с характером галлюцинаций и бреда обычно преобладают отрицательные эмоции — страх, тревога, подозрительность, злобность, подавленность. Эйфорическое настроение, которое, как отмечено выше, может быть фоном, на котором возникает психоз, за редкими исключениями исчезает с его развитием. В двигательной сфере могут наблюдаться как возбуждение и суетливость, так и двигательная заторможенность вплоть до кататонического стулора или отсутствие двигательных нарушений.

    Иногда наблюдается микрогаллюцинаторно-параноидный синдром, сходный с поихозами у кокаинистов. Речь идет о больных с преобладанием мелких зрительных иллюзий и галлюцинаций: они видят у себя на коже точки, кристаллы, нити, мелких паразитзв, червей, «тропических насекомых», лейкоциты и т. п. (один больной, по профессия врач, даже «рассматривал» этих «паразитов» под микросколом), о которых рассказывают неохотно. К галлюцинациям присоединяются бредовые идеи преследования, ревности, носящие вторичный характер. Больные несколько возбуждены, иногда наблюдаются состояния беспредметного страха. У одного из таких больных сохранялась в период психоза частичная критика: он допускал, что его переживания вызваны приемом первитина, но обычно критическое отношение отсутствует. Высказывалось мнение, что этот синдром наиболее характерен для психозов

    120


    при злоупотреблении фенамином, но, судя по литературе, значительно чаще встречается сочетание бреда отношения и преследования со слуховыми галлюцинациями.

    Помимо галлюцинаторно-стараноидного синдрома, могут наблюдаться синдром навязчивых состояний на фоне депрес-сивно-дисфорического настроения/ маниакальное состояние, кататоническое возбуждение или ступор, состояние экстаза с особой яркостью .восприятий и суетливостью, но эти картины наблюдаются редко, а состояния экстаза вообще не были констатированы объективно, а лишь описывались самими больными.

    Особый интерес представляют психозы, при которых галлюцинации и бред сочетаются со своеобразными нарушениями мышления или обнаруживают особенности, считающиеся характерными для шизофрении. При этом наблюдаются такие симптомы, как обрывы мыслей, чувство пустоты в голове, «сделанные» переживания, узнавание и отнятие мыслей, эхо мыслей, резонерство, разорванность, неопределенность и расплывчатость суждений, необычные ассоциации, неадэкватная мимика и т. п. В этих случаях особенно трудно отграничить интоксикационный психоз, особенно текущий длительно, от шизофрении.

    Говоря о токсикоманиях, мы подчеркивали быстроту, с которой развивается привыкание. Интоксикационные психозы также нередко развиваются уже спустя несколько месяцев, а иногда даже недель после начала приема фенамина, так что о хроническом отравлении можно говорить в этих случаях лишь условно. Правда, часть больных до приема фенамина злоупотребляла другими наркотиками или алкоголем, а у части больных злоупотребление фенамином продолжалось в течение ряда лет. Все же складывается впечатление, что психозы при злоупотреблении стимуляторами развиваются в значительно более короткие сроки, чем, например, у больных наиболее распространенной наркоманией — хроническим алькоголиз-мом. Мы нашли в литературе 47 историй болезни, при которых продолжительность злоупотребления фенамином выражена в цифрах. Почти у половины этих больных (21 человек) психоз разбился менее, чем через год, .в том числе у 5 — через 2—4 недели. Еще у 20 больных длительность злоупотребления менее 3-х лет и только у 5 — свыше 3-х лет (еще у 3 больных указан срок «ряд лет»). Разумеется цифры эти неточны, так как мы вынуждены были исключить работы, охватывающие иногда большие группы больных, но содержащие лишь общее указание, что злоупотребление продолжалось от нескольких дней до «многих лет». С другой стороны, в ряде работ фиксируется давность злоупотребления фенамином к моменту поступления

    121


    в больницы, а не к началу психоза, который мог начаться намного раньше. Поэтому мы полагаем, что приведенные нами цифры дают, хотя и приблизительное, но верное представление о быстроте, с которой развиваются фенаминовые психозы.

    Переходя к вопросу о течении фенами-новых психозов, мы, прежде всего, хотели бы подчеркнуть, что при продолжении •приема фенамина психоз, как правило, не исчезает, а напротив, обнаруживает тенденцию к нарастанию. Это положение кажется нам важным, так как в литературе нет ясных указаний на необходимость немедленной отмены лекарства, если возникло подозрение, что оно является причиной психоза. В недавно вышедшей работе М. А. Зейтленок и Л. А. Стукалова даже рекомендуют продолжать лечение, несмотря на развитие психоза. Мы полагаем, что такая рекомендация не может считаться обоснованной. В случаях, где психоз исчезает, несмотря на продолжение лечения, речь идет скорее всего не о лекарственном психозе, а о психических нарушениях, вызванных заболеванием, по поводу которого лекарство было назначено. Так, у больных, начавших прием фенам-ина уже после начала психоза, он может не оказывать никакого влияния на симптоматику и течение заболевания или лишь незначительно видоизменять картину психоза.

    Отнятие фенамина в большинстве случаев ведет к быстрому исчезновению психических .нарушений — больные поправляются через несколько дней — 1—2 недели. Так, из 30 больных, изученных Коннеллом и длительношринимавших фенамин, у 15 человек психоз прошел менее чем через 1 неделю, у 1 — через 2 недели, у 5 — через 2—4 недели и лишь у 2 — спустя 5—7 недель (у 7 больных продолжительность психоза неизвестна). На кратковременность психозов указывает большинство исследователей. Однако не всегда течение и исход психозов столь благоприятны. Психоз может продолжаться 2—3 месяца, а иногда 5—7 месяцев после отнятия фенамина. Аллье описал больную, у которой в течение полутора лет после прекращения приема фенамина продолжался психоз со слуховыми псевдогаллюцинациями комментирующего характера, ощущением, что ею управляют. Больная считала, что Ватикан с помощью радара заставляет ее двигаться, что все остальные люди управляются таким же образом. Через 1,5 года наступило полное выздоровление с критическим отношением к перенесенному. У некоторых больных, несмотря на длительное наблюдение, выздоровление не наступило, оставался либо хронический параноидный синдром, либо состояние дефекта, сходного с шизофреническим, реже—хроническое маниакальноесо-стояние. Судить о частоте таких затяжных психозов трудно, так как большинство авторов располагает несколькими наблю-

    122


    дениями. Японские исследователи Сано и Нагасака, приводящие наблюдения над 599 больными, злоупотреблявшими фенамином, сообщают, что у 62% развились психозы, сравнительно быстро закончившиеся выздоровлением, а у 10% психоз не прошел спустя 6 месяцев после отнятия фенамина. Если суммировать данные европейских и американских авторов, располагающих сравнительно большим числом наблюдений, то получаются сходные цифры: из 54 больных, описанных Кон-неллом, Марли, Ивенсом, Германом и Наглером, затяжные психозы наблюдались у 8 человек, т. е. примерно в 15% случаев.

    Хотя в большинстве случаев фенаминовые психозы заканчиваются быстро, возобновление приема фенамина нередко ведет к рецидивам, количество которых может быть весьма велико. Так, Флэнаган и Тэйлор наблюдали больного, который на протяжении примерно 5 лет 17 раз поступал в психиатрическую больницу с картиной возбуждения, «легкой спутанности» и бредовыми идеями. Психоз каждый раз развивался (После приема больших доз фенамина, продолжался около недели и заканчивался выздоровлением. Часть больных поправляется после повторных психозов так же быстро, как и после первого психотического эпизода. Однако в некоторых случаях улучшение выражается только в исчезновении галлюцинаций и бреда, в интервалах между психозами остается эмоциональная холодность, резонерство и разорванность мышления или исчезает двигательное беспокойство, поведение становится внешне упорядоченным, больные уклоняются от расспросов о галлюцинаторных и бредовых переживаниях, но не обнаруживают к ним критики и, возможно, диссимулируют. Понятно, что подобные случаи лишь весьма условно можно расценивать как улучшение, не говоря уже о выздоровлении.

    У другой части больных, быстро поправившихся после первого психоза, повторные психозы могут принимать затяжной характер, протекая, как правило, >в форме галлюцинаюрно-параноидного синдрома на фоне ясного сознания.

    Соматические и неврологические симптомы при фенамино-вых психозах весьма скудны. Нередко, особенно при остром начале психоза, могут наблюдаться мидриаз, оживление сухожильных рефлексов, тремор, гиперемия лица, тахикардия, сухость во рту, но при затяжных психозах соматические и неврологические нарушения могут отсутствовать. Не обнаруживается и патологических изменений со стороны клинических анализов мочи и крови. Известную помощь в диагностике может оказать определение содержания амфетаминов в моче с помощью сп^ктрофотометрии по методике Коннелла. Однако, во-первых, сам вопрос о проведении такого исследования (ко-

    123


    торое вряд ли можно и нужно проводить всем больным) возникает тогда, когда есть подозрение, что больной принимал фенамин, во-вторых, фенамин удается обнаружить в моче только в первые дни .после начала психоза, тогда как вопрос об ■отграничении от шизофрении возникает обычно как раз в гех случаях, когда психоз затягивается.

    Вполне понятно, что развитие, иногда постепенное, галлю-цинаторно-параноидного синдрома, возникшего без всякого внешнего повода (больные нередко упорно скрывают злоупотребление фенамином и от родных и от врача) при ясном сознании, особенно при наличии своеобразных нарушений мышления, кататоничеоких симптомов и т. и. прежде всего заставляет заподозрить шизофренический процесс. Большинство исследователей не только отмечает это сходство, но и подчеркивает, что при отсутствии анамнестических данных отличить психоз, вызванный фенамином, от параноидной формы шизофрении невозможно. Действительно, этим «больным в .психиатрических больницах нередко ставится диагноз шизофрении, проводится лечение инсулиповым и комами, ЭСТ и даже лобо-томия. Брейтнер собрал ряд случаев, где была диагносциро-вана шизофрения и где имело место лишь привыкание к фенамину или его прием для похудания. Спустя месяцы .и годы все эти больные «были «похожи на шизофреников».

    Естественно возникает вопрос, не было ли у части больных, особенно с затяжными психозами, шизофрении, спровоцированной злоупотреблением фенамином. Высказывалось даже предположение, что некоторые больные начинают прием фенамина для устранения чувства вялости и апатии, вызванных начинающимся шизофреническим процессом. Однако по наблюдениям Коняела все больные с психозом, начавшие прием фенамина .из-за слабости и вялости, быстро выздоровели после помещения в больницу и отнятия фенамина. Между тем, как раз у этой категории больных следовало бы ожидать затяжного течения болезни, если считать, что слабость и вялость были первыми симптомами начинающейся шизофрении.

    Опровергнуть предположение, что затяжные психозы это шизофрения, спровоцированная приемом фенамина, разумеется, невозможно, пока мы не располагаем критериями, позволяющими отличить шизофрению от психозов иной этиологии, протекающих с шизофреноподобными синдромами. Если стать на точку зрения, что любой психоз с картиной, сходной с шизофренией, продолжающийся длительное время после того, как закончилось действие экзогенного фактора (алкоголя, фенамина и т. д.), есть экзогенная провокация шизофрении, тогда описанные выше затяжные и хронические психозы следует классифицировать как шизофрению. Однако правильность та-

    124


    кого взгляда ничем не доказана. Напротив, наблюдения, в которых психозы, неотличимые от шизофрении (в том числе с явлениями психического автоматизма, которые считаются при шизофрении прогностически неблагоприятными), заканчивались полным выздоровлением либо вскоре после отнятия фенамина, либо через несколько месяцев, притом без всякого лечения, кроме общеукрепляющего, связь рецидивов .психоза с возобновлением приема фенамина скорее свидетельствуют в пользу предположения, что и хронические психозы могут быть вызваны фенамином. Напомним, что фенамин исчезает из организма максимум через 7 дней и что, следовательно, при длительности психоза в несколько недель заболевание протекает в отсутствие фенамина, вероятно, за счет вызванных им нарушений обмена. Непонятно, почему, если эти нарушения компенсируются через несколько недель или месяцев после исчезновения -фенамина из организма, психозы следует относить к интоксикационным, а если компенсация наступает через несколько месяцев — год или не наступает вообще — к шизофрении. Против процессуального характера затяжных психозов говорит и тэ обстоятельство, что после отнятия фенамина сохраняется симптоматика, имевшаяся во время его приема, но почти никогда не происходит ее нарастание.

    Японский исследователь Гото, наблюдавший 23 больных, заболевших психически в связи с злоупотреблением фенамином и не поправившихся через 4—9 лет после начала .психоза, нашел ряд отличий от шизофрении. Больные обнаруживали эмоционально-волевые нарушения, у 1/2 из них имелись ката-тонические аиодптгмы, у 1/4 — галлюцинации и бредовые идеи, однако они не были аутичными, реагировали на происходившие вокруг события, моторика их оставалась естественной. Эти отличия весьма относительны, т. к. хорошо известно, что у больных параноидной шизофренией на протяжении многих лет сохраняется эмоциональная живость, активность, естественная моторика.

    Остро развившиеся психозы с обильными слуховыми галлюцинациями и вторичным бредом преследования весьма сходны и с острым алкогольны?»! галлюцинозом. И здесь диагноз может быть установлен лишь на основании данных анамнеза, а в случаях, когда больные одновременно принимали и большие дозы алкоголя и фенамин, решить, что явилось причиной психоза, .практически невозможно.

    При остром отравлении фенамином рекомендуется промывание желудка, назначение седативных средств, преимущественно барбитуратов, дача больших количеств жидкости. Специфических антидотов амфетаминов до настоящего времени нет. Следует иметь в виду, что фенамин легко всасывается, в

    125


    том чисче и из кишечника, поэтому промывание желудка в поздние сроки (через несколько часов) вряд ли может дать эффект.

    Лечение фенаминовых психозов обычно ограничивается отнятием фе-нами'на. Никаких специфических методов лечения (в случае затяжного характера психоза) не существует. Применяются обычные симптоматические средства — аминазин, резерпин, инсулин, иногда ЭСТ.

    Патогенез фенаминовых психозов не выяснен. Длительность приема и дозы весьма различны, хотя по мнению Коннелля существует минимальная суточная доза, способная вызвать пси-хоз. Такой дозой он считает 50 мг фенамина (этой дозе соответствует 25 мг первитииа и 100—150 мг прелюдина). У больных, принимающих меньшие дозы, шсихоз не возникает. Мнение Каизерлинка, согласно которому отсутствие расстройств сознан-ия (при хроническо-м злоупотреблении) объясняется недостаточно высокой дозой фенамина, может быть принята лишь с оговоркой, что при наличии привыкания к фенамину даже 'большие дозы недостаточны, чтобы вызвать расстройство сознания, тогда как при остром отравлении эти дозы могут вести к нарушениям сознания.

    Некоторые авторы придают основное значение особенностям преморбида, в первую очередь подозрительности, склонности к параноидным реакциям, а также неуверенности в себе, чувству зависимости, потребности в опоре (эти последние черты скорее можно считать способствующими развитию злоупотребления фенамином). Однако уже упоминалось, что у ряда «фенами-номанов», в том числе давших психоз, никаких особенностей преморбидной личности отметить не удалось. Известную роль в развитии психических нарушений может играть хроническая бессонница, нередко наблюдающаяся у л-иц, длительно принимающих фенамин. В настоящее время получерно большое количество как клинических, так и экспериментальных данных, ясно показывающих, что лишение сна физически и психически здоровых людей закономерно ведет к развитию психозов.

    Механизм центрального действия фенамина недостаточно изучен. Считают, что фенамин активирует ретикулярную формацию либо непосредственно — действуя на адренергические нейроны, либо косвенно, но оказывает также и диффузное ■влияние на все отделы головного мозга, включая кору. Стимулирующее действие фенамина, помимо активирования ретикулярной формации, может быть обусловлено торможением передачи в синапсах с высвобождением от тормозящих влияний высших отделов мозга. Из химических механизмов наибольшее значение придается торможению моноаминоксидазы

    126


    и нейтрализации депрессорного действия тирамина и других аминов на дыхание ткани мозга. Вместе с тем отмечали как увеличение, так и уменьшение циркуляции крови в мозгу и потребления кислорода тканью мозга.

    Большинство экспериментов, на которых основаны выводы о механизме действия фенамина, проведены на животных и поэтому перенос этих данных на человека не может быть принят безоговорочно.

    Мы нашли лишь одну работу Хайяши, который исследовал in vitro участки мозговой ткани, удаленные у психически больных, подвергшихся лоботомии. При этом у 20 больных шизофренией и 2-х больных хроническим фенаминовым психозом он обнаружил уменьшение потребления глюкозы и образования молочной кислоты при неизмененном потреблении кислорода. У 8 больных другими психическими заболеваниями таких .изменений в обмене не выявлено, что, по мнению автора, подтверждает сходство фенаминавых психозов с шизофренией.

    Понятно, что при отсутствии полного представления о механизме действия фенамина на головной мозг и о том, какое влияние оказывают перечисленные изменения обмена головного мозга на психическое состояние человека, дать биологическое объяснение механизма фенаминовых психозов невозможно. В настоящее время можно объяснить лишь общее стимулирующее действие фенамина.

    В заключение кратко коснемся применения фенамина при лечении психических заболеваний. Этот вопрос подробно рассмотрен в монографии проф. Серейского, поэтому мы рассмотрим лишь современное положение вещей.

    Применение фенамина для купирования алкогольной абстиненции следует считать противопоказанным ввиду опасности привыкания» Лечение фенамином депрессивных больных, которое дает положительный эффект преимущественно при мягких формах депрессии, как эндогенной, так и невротической, а также в конце депрессивной фазы (при преобладании астении), в значительной мере утратило свою ценность в связи с появлением ряда новых антидепрессивных средств. К тому же фенамин у этих больных нередко ведет к обострению депрессии — появлению тревоги, суицидальных мыслей и даже попыток, бредовых идей.

    При шизофрении лечение фенамином за редким исключением было безрезультатным и в настоящее время оставлено. В последние годы с успехом применяют фенамин при шизофрении в комбинации с нейролептиками или психотерапией. Наш опыт подтверждает целесообразность такого сочетания, особенно при преобладании апато-абулического синдрома. До

    127


    настоящего времени сохранило значение лечение фенамином детей с психопатиями или детей-органиков с психопатоподэб-ным поведением — возбудимостью, агрессивностью, раздражительностью. Под влиянием лечения такие дети нередко становятся спокойными, поведение их упорядочивается, они могут успешно учиться в школе, интерес к знаниям и uej енап-равленная активность повышаются. Интересно, что по данным Кате и Джаспера, барбитураты в .подобных случаях усиливают возбудимость и агрессивность. Результаты тем лучше, чем выше интеллект и чем выраженнее нарушения поведения. Интеллект, память, внимание (если речь идет об олигофренах) при этом не изменяются. В начале лечения может наблюдаться усиление агрессивности, плаксивости, раздражительности в течение 2—3 недель, но это не является показанием к отмене лечения и даже, «апротив, является прогностически благоприятным признаком. При отмене фенамина нарушения поведения обычно появляются снова, поэтому лечение должно продолжаться годами. Леви получил хороший эффект у 98 из 100 детей-психопатов, лечившихся по такой методике.

    Иногда успешным оказывается лечение большими дозами фенамина больных эпилепсией — урежаются припадки, сглаживаются характерологические нарушения. Более отчетливо влияние фенамина на малые припадки, при больших судорожных припадках эффект хуже. Этот метод лечения эпилепсии не получил распространения, но может быть использован как дополнение к обычно применяемому проти.восудорожному лечению.

    Механизм этого кажущегося парадоксальным эффекта не выяснен, попытки связать его с торможением моноаминокси-дазы и накоплением в головном мозгу серотонина пока недостаточно убедительны, тем более, что и роль серотонина в гене-зе эпилептического припадка еще не доказана. Эмпирической основой лечения стимуляторами состояний возбуждения является значительно большая по сравнению со здоровыми людьми частота парадоксального действия фенамина на больных с органическим поражением ЦНС.

    Амфетамингвый (фенам-иновый) шок, предложенный Деле-ем, собственно не является лечебным мероприятием, хотя иногда улучшает состояние больных неврозами. Методика заключается в быстром внутривенном введении 10—40 мг фенамина (или пер'витана). При этом становится ярче психопатологическая симптоматика — нарушения мышления, бредовые идеи, амбивалентность, манерность и т. д. Так как это действие кратковременно, амфетами'новый шок рекомендуется применять в диагностически неясных случаях с целью уточнения диагноза.

    В заключение отметим, что в СССР привыкание к фенами-

    128


    ну не получило сколько-нибудь значительного распростране-ия благодаря строгому регламентированию продажи его населению и ограниченной сфере применения — главным образом для лечения нарколепсии (больные нарколепсией редко обращаются к психиатрам, поэтому мы не останавливаемся на лечении нар.колепсии стимуляторами: эти данные легко можно найти в отечественной литературе). Однако появление новых стимуляторов, как, например, грацидина (прелюдина). которые нередко применяются врачами и населением без должной осторожности, может привести к развитию токсикомании и токсических психозов, если не будут приняты необходимые меры предосторожности.

    ЛИТЕРАТУРА                         *

    1.  Банщиков В. М., Столяров Г. В. — В сб. Терапия психич. за-

    бол. Тр. I МО Л МИ т. 25 М., 1963, стр. 241

    2.  Галкин В. А., М и р о н ы ч е в А. В. — Ж- невропат, психиатр., 1962,

    т. 62, стр. 1396.

    3.  Руководство   по   фармакологии   под   редакцией Н. В. Лазарева, т. I,

    ■/[.. 19о 1  стр. 403.

    4.  Машков ский М. Д. — Вестник АМН СССР, 1961,   № 10,   стр. 68

    5.  Серейский М. Я. — Стимуляторы нервной системы М. — 1943.

    6.  Стрельчук И. В. — Клиника и терапия наркоманий М., 1956.

    7.  A b е 1 у Р., В о b i n P., G e i e r S. — Ann. med. — psychol., 1960, v. 118,

    p. 167.

    8. A 11 i e z J. — Encephale, 1953, v. 42, p. 21.

    9.  Anderson E., Scott  W. — Lancet, 1936, p. II, p. 1461.

    10. А о k i Y. — Zbl. Neur., 1959, Bd. 151, S. 87.

    11.  Apfelberg B. — J. A. M. A., 1938, v. 110, p. 575.

    12. A r g e n t a G. — Acta Neurol, 1960, v. 15, p. 355.

    13.  As ke void F. — Acta psychiat. neurol. Scand., 1959, v. 34, p. 145.

    14.  В a 1 e s t г i e r i A. — Nervenarzt., 1959, Bd. 30, S. 270.

    15.  Bakst H. — U. S. Naval. Med. Bull., 1944, v. 43, p. 1228.

    16.  Beamish P., Kiloh L. — J. Ment. ScL, 1960. v. 106. p. 337.

    17.  Bell D., Tret ho wan W. — Arch. gen. Psychiat., 1961, v. 4, p. 74.

    18.  В e 11  D., T r e t h о w a n W. — J. Nerv. Ment. Dis., 1961, v. 133, p. 489.

    19.  В e t h e 11 M. — Brit. Med. J., 1957, № 5009, p. 30.

    20.  Binder H. — Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat., 1945, Bd. 55, S. 243.

    21.  Bloomberg W. — J. Nerv. Ment. Dis., 1937, v. 85, p. 202.

    22.  Bonhoff  G. Lewrenz H., — Uber   Weckamine.   Berlin-Gottingen-Heidelberg, 1954.

    23.  В о r g E. — Nord. Med., 1961, v. 65, p. 211.

    24.  В r a d 1 e у Ch. — Amer. J. Psychiat., 1937, v. 94, p. 377.

    25.  В r a n d a n G. — Nervenarzt, 1958, Bd. 29, S. 83.

    26.  Brown С Milit. Surg., 1949, v. 104, p. 365.

    27.  С a 11 a w а у E. — J. Ment. ScL, 1959, v. 105, p. 382.

    28.  Carlisle   Sh., H e с k e r Ch. — Med. bull, veter. Administr., 1937, v.

    13, p. 224.

    29.  Carr  R., — Brit. Med. J, 1954, v. 1, № 4877, p. 1476

    30.  Casey J., H о 11 i s t e r L., К1 e 11   J.,   coll. — Amer.   J.   Psychiat.,

    1961, v. 117, p. 997.

    31.  Chance M. — J. Pharmacol, exp. Therap., 1947, v. 89, p. 289.

    9-2656                                                                                                        29


    32.  С h a p m an A. — Am е г. J. Psychiat, 1954, v. Ill, p. 43.

    33.  С I e i n L. —   Brit. Med. J., 1957, p. I, p. 282.

    34.  Collins W., Рое R. — J. Pharmacol. Exper. Therap., 1962, v.    138, p. 120.

    35.  Connell P. — Amphetamine psychosis. London, 1958.

    36. С о n n e 11 P. — Biochemical J., 1957, v. 65, p. 7

    37.  С о n n e 11 P. — Med. World., 1962, v. 96, p. 18.

    38.  С о n n e 11 P. — Med. World., 1962, v. 96, p. 106.

    39.  Cutts K., Jasper H. — Arch. Neurol. Psychiat, 1939, v. 41, p. 1138.

    40.  Darling H. — Amer. J. Psychiat, 1961, v. 118, p. 558.

    41.  D a u b e H. — Nervenarzt, 1942, Bd. 15, S. 20.

    42.  D a v i d о f f E. — Dis. Nerv. Syst, 1958, v. 19, p. 249.

    43.  D a v i d о f f E., R e i f e n s t e i n E. — J. A. M. A., 1937, v. 108, p. 1770. 44 D e 1 а у J. — Methodes biologiques en clinique psychiatrique Paris, 1950*

    45.  Discussion on benzedrine — Proc. Rjy. Soc. Med., 1939, v. 32, p. 385.

    46. D о b к i n A. — Anaesthesia, 1960, v. 15, p. 146.

    47.  D о b г у S. — Prakt. Lek., 1962, № 10, p. 455.

    48.  E I s t e E. — Med. Monatsschr., 1959, Bd. 13, S. 484.

    49. E v a n s J. — Lancet, 1959, p. 11, p. 152.

    50.  Freyhan — Delaware med. J., 1949, v. 21, p. 151.

    51. F r i e d e n b e r g S. — J. A. M. A., 1940, v. 114, p. 956.

    52.  F г о e I i с h R., H e с к e I R. — J. Clin. Exper. Psychopatho!.. 1962, v. 23r

    p. 91.

    53. F г о m m e 1 E., F 1 e u г у С. — Encephale, 1961, v. 50, S. 512.

    54. G 1 a 11 M. — Brit. Med. J.f 1957, p. I, p. 460.

    55.  Goodman L., G i 11 m a n A. The pharmacalogical basis of therapeu* tics.  N. York,  1955, p. 516.

    56. G о t о Т.-Р s у с h i a t. — NeuroL jap., 1960, v. 62, p. 163.

    57.  G r a h m a n n H. — Arch. Toxikol., 1959, Bd. 17, S. 268.

    58. G r a h n H. — Amer. Practit, 1958, v. 9, p. 387.

    59.  G r a n t h a m H., M a r I i n A., R о u I e a u Y. — Laval med., 1962, v. 33,

    p.   85.

    60.  Greenwood R., PeacheyR. — Brit. Med. J., 1957, Jslb 5021, p. 742.

    61. G г e v i n g H. — Nervenarzt, 1941, Bd. 14, S. 395.

    62.  G u 11 m a n n E., S a r g a n t W. — Brit. Med. J., 1937, p. I, p. 1013.

    63.  HagueneauJ., Aubrun W. — Rev. Neurol., 1947, v. 79, p. 129.

    64.  H a h n e L. — J. A. M. A., 1940, v. 115, p. 1568.

    65. H a m i 11 о n Ch. — Arch. Gen. Psychiat, I960, v. 2, p. 104.

    66. M a m p t о n W. — Bull. N. Y. Acad. Med., 1961, v. 37, p. 167.

    68. Han-sen P. — В кв. — О. Moller — Rauschgifte und Genussmittel Basel,   1951, S. 291.

    68.  H a r d e r A. — Schweiz. med. Wschr., 1947, Jg. 77, S. 982.

    69. H a r t H. — J. A. M. A., 1949, v. 104, p. 1070.

    70.  H а у a s h i S. — Folia psychiatr. neurol. japon., 1960, Suppt № 6, S. 34

    71.  H a u t у G., P а у n e R. — Amer, J. Public. Health., 1958, v. 48, p. 571.

    72.  H e r m a n M., N ag I e г S. — J. Nerv. Ment Dis., 1954, v. 120, p. 268.

    73.  Himwich H. — R kn. The effect of pharmacologic agents on the nervous system. Baltimore, 1959, p. 356.

    74. H о 11 is t e r L. — Ann. N. Y. Acad. Set, 1962, v. 96, p. 80. 75 J e r i R. — Rev. scanid. Polic. (Lima), 1959, v. 19, p. 889.

    76.  J о r d a a S., H a m p s о n F. — Brit. Med. J., 1960, p. 11, p. 844.

    77.  J о r g e n s e n F., К о d a h 1 T. — Zbl. Neur., 1962, Bd. 165, S. 332.

    78. К a h a n A., M i 11 i n s A. — Brit Med. J., 1958, p. I, p. 1355.

    79.  К а I u s F., К u с h e r J, Z u 11 J.     Nervenarzt, 1942, Bet 15, S. 313-     ;

    80.  Kalus F. — Psychiat Neurol, med. Psychol., 1950, Jg. 2, p. 109.

    81.  К a 1 u s F. — Psvchiat. Neurol., med. Psychol., 1950, Jg. 2, p. 138.

    82.  К a r H P. — Arch, 'internet pharmacodyn., 1960, v. 123, p. 344.

    130                                                                                                                              *


    83. К е 11 г е г Е. — Ther. Gegenw., 1960, Bd. 99, S. 524.

    84.  Kevserlingk H. — Psychiat. Neurol, med. Psychol., 1950, v. 2, p. .

    85. К a n p p P. — J. Nerv. Ment. Dis., 1952, v. 115, p. 406.

    86.  Koch  R., P a m b о r M., Parmitzke K-, Rabending G. -— Z. ges. innere Medi, 1962. Bd. 17, S. 122.

    87. L au b e n t h a 1 F. — Dtsch. med. Wschr., 1957, Bd. 82, S. 1749. ^8. Leake Ch.  The amphetamines. Springfield-Illinois, 1958.

    89.  L e e n w e n W., Sterk C, Zievfuss E. — Folia psychiat. neerl., 1958,

    v.   61,   p.   649.

    90. L e v у S. — Amer. J. Psychiat., 1959, v. 115, p. 1062.

    91.  Lew in — Phantastica, Berlin, 1924.

    92. M a r 1 e у E. — J. Ment. Sci., 1960, v. 106, p. 76.

    93. M a s a k i Y.-WHO Technical report service 1956 (Geneva), № 102, p. 14

    94. M a t h i a s S. — Lancet, 1951, p. I, p. 1420.

    95. M с С о r m i с k Т. — Dis. Nerv. Syst., 1962, v. 23, p. 219.

    96. Me у 1 e r L. — Side effects of drugs. Amsterdam, 1957.

    97.  M e у 1 e r L. — Ned. T. Geneesk., 1960, Bd. 104, S. 1729.

    98. M о г г i s J,. M а с g i 11 i v г а у R., M a t h i e s о n C. — J. Ment. Sci.,

    1955, v. 101, p. 131.

    99. M о n г о e R., D г e 11 H. — J. A. M. A., 1947, v. 135, p. 909.

    100. M у e r s о n A. —- Arch. Neurol. Psychiat., 1936, v. 36, p. 816.

    101. M у е г s о n A. — J. A. M. A., 1940, v. 115, p. 2202.

    102.  Nandelstadh O. — Acta psychiat., 1951, Suppl., Bd. 60, S. 164.

    103.  Neuenschwander F. — Ugeskr. Laeg., 1959, v. 121, p. 1251.

    104. Nicholson R. — Brit. Med. J.f 1954; p. 11, p. 101.

    105.  N i с о 1 e 11 i F. — Acta neurol., 1959, v. 14, p. 26.

    106.  N о r m a n J., S h e a J. — N. Engl. J. Med., 1945, v. 233,  p. 270,

    107. О k a d a — цит. по Connell'y

    108.  O'FlanaganP.aTaylorR.-J. Ment. Sci., 1950, v. 96, p. 1033.

    109. PatuckD.- Brit. med. J., 1956, p. 1, p. 670.

    110. P e n n i n g t о n V. — Dis. Nerv. Syst., 1957, v. 18, p. 477.

    111.  PiersonW., Rasch P., BrubakerM.- Sportarzte, Prax, 1961, № 2—3, p. 80.

    112. Po h 1 m a n A. — J. clin. exper. Psychopathol., 1957, v. 18, p. 159.

    113.  Proksova A., Nemecek J. — CSL Psychiat., 1959, Bd. 55, S. 36a

    114.  R e i f e n s t e i n E., D a v i d о f f E. — N. Y. St. J. Med., 1939, № I, p. 42.

    115.  R i о u x B. — Dis. Nerv. Syst., 1960, v. 21, p. 346.

    116.  R о s e W. — Arch. Toxikol, 1959, Bd. 17, S. 331.

    117.  RutenfranzJ., JansenG. — Zbl. Neur., 1960, Bd. 155, S. 256.

    118.  Sano I., Nagasaka— Fschr. Neurol Psychiat., 1956, Bd. 24, S. 391

    119.  S с h e i n J., G о о 1 k e r P. — Amer. J. Psychiat., 1951, v. 107, p. 850.

    120. Schinko,   Solus — Neurol. Psychiat., 1955, v. 8, № 4.

    121. SchneckJ. — Milit. Surgeon, 1948, v. 102. p. 60.

    122. SeagerC, Foster A. — Brit. Med. J., 1958, p. 11, p. 950.

    123. S h a n s о n B. — Brit. med. J., 1956, p. I, p. 576.

    124.  Shimamoto K-, Torii H. — Japon J. Pharmacol.,   1961,   v.    10 p.  126.

    125. ShorvonH. — Brit. Med. J., 1945, p. 11, p. 285.

    126.  Shulgin A., Bunnell S., Sargent III — Nature, 1961, v. 189, p.  1011.

    127. Silverman M. — Brit. Med. J., 1959, № 5123, p. 696.

    128.  S i m m a K. — Wien. Klin. Wschr., 1960, Bd. 72, S. 441.

    129.  Soloman Ph., Mitchell R., Prinzmetal M. — J. A. M. A.., 1937, v. 108, p. 1765.

    130.  SpenglerJ. — Arch, exper. Pathol. Pharmakol., 1962, Bd. 244, S. 153.

    131. S p i e g e 1 b e r g U. — Nervenarzt., 1954, Bd. 25, S. 276.

    9*                                                                                                              131


    132.  StachelinJ. — Z. Neur., 1941. Bd. 173. S. 598.                                    l

    133.  S t о r z H., К i г к B. — Dtsch. med. Wschr., 1937. Bd. 10. S. 393.

    134.  SwansonD., Smith X — Amer. J. Psychiat, 19jH, v, 118, p. 419.

    135. Taylorl-N. Engl. J. Med.. 1941, v. 224, p. 197. 1-36. Tolentinol. — Med. Psicosom., 1957, v. 2. p. 300.

    137. Tolentinol. — Riv. Neurol., 1958, v. 28, p. 81.

    138.  T о 1 e n t i о n 1., D'Avossi B. — Arch, psicol. neurol, psichiat., 1957, v. 2, p. 127.

    139.  Ul r i с h H. — N. Engl. J. Med., 1937, v. 217, p. 696.

    140.  W a 1 к e r W., H a r v e у J. — Amer. J. Med., 1953, v. 14, p. 633.

    141.  W a 11 i s G., M с Н a r g J. — Brit. Med. J.. 1949, p. 11, p. 1394.

    142.  W a 11 h er R. — Psychiat. Neurol, med. Psychol., 1951, Jg. 3, S. 165

    143.  W a n d S. — J. A. M. A., 1938, v. 110, p. 206.

    144.  Wilbur D., MacLean A., Allen E. — Proc. Staff. Meet. Mayo clin., 1937, v. 12, p. 97.

    145.  Wilbur D., MacLean A., Allen E. — J. A. M. A.. 1937, v. 109, p. 549.

    146. WunderleF. — Arch. Psychiat., 1941, Bd. 113, S. 504,

    147.  Y о s h i m о t о Ch. — Fol. psychiatr. neurol. jap., 1957, Bd. 11, S. 48.

    148. Yoshimoto Ch. — Folia psychiat. neurol. japon., 1959, Bd. 13, S. 174.

    149.  Young D. a. Scoville W. — Med. Clinics of North America 1938. v. 22, p. 637.

    150.  Young G., Simson C, Frohman Ch. — J. Nerv. Ment. Dis., 1961, v. 132, p. 234.

    151. Y о u n g R., G о r d о n M. — J. Neurochem., 1962, v. 9, p. 161.

    152.  Zondek L. — Psychiat. et Neurol, 1958, v. 135, p. 227.

    ; '

     


    Глава 7

    ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ

    КОФЕИНОМ

    Включение в раздел о лекарственных психозах главы об изменениях психики, вызываемых кофеином, является в известной степени условным, так как .причиной этих .изменений чаще всего являются налитки, содержащие кофеин — чай и кофе, не являющиеся лекарствами. Так как, однако, основным фактором, содержащимся в этих напитках и влияющим на организм человека, в том 'Ч.исле на состояние центральной нервной системы, является кофеин, широко применяющийся в качестве лекарственного средства, .мы сочли целесообразным рассмотрение действия кофеина «а ЦНС -наряду с действием других лекарст, тем более, что вредные последствия действия кофеина и содержащих его напитков часто недооценивается.

    Употребление напитков, содержащих кофеин, в качестве стимуляторов известно на протяжении многих сотен лет. В Китае -чай употребляется с 3—4 века н. э., но предания приписывают открытие чая легендарному императору Шен-Нунпу, жившему в 30-м веке до н. э. Существует китайская легенда о божественном происхождении чая.

    В >ней рассказывается, что Дарма, сын -короля Косьюво, прибыл в Китай для основания новой религии и, чтобы достичь высшего совершенства и увидеть высшее существо, длительное время молился, истязал свою плоть и бодрствовал ночами. Однажды, побежденный усталостью, он уснул, а проснувшись в наказание отрезал себе , веки и бросил их на землю. На другой день на том же месте вырос куст, листья которого дали ему бодрость и новые силы — это и был чай.

    Начало употребления кофе неизвестно, но по-видимому восходит к давним временам. О первом знакомстве европейцев со стимулирующим действием кофе монах Антонио Фаус-то Нейроне сообщает, что однажды йеменский пастух обратился к приору местного монастыря с жалобой, что его козы

    133


    становятся дикими и совсем не спят. Обнаружив, что козы поедают плоды маленького деревца, как оказалось впоследствии — кофейного дерева, — изобретательный приор начал давать эти плоды монахам, чтобы они не засыпали во время ночных молитв и добился желаемого эффекта.

    В Европе чай и кофе появились почти одновременно — в первой половине 17-го века (в странах арабского Востока и в Турции он стал распространяться раньше). Кофе первое время вызывал споры, имел как сторонников, так и противников, неоднократно подвергался запрещению. Так, итальянский естествоиспытатель 18 века Реди писал: «Я скорее выпил бы яд, чем стакан горького вредного кофе». Напротив, Шейх Абд-Аль-Кадир называл кофе «напитком дружащих с богами, рассеивающим заботы и дающим здоровье тем, которые трубятся, чтобы достичь М|удрости. Однако в 18—19 веках «чай и* кофе завоевали всеобщее признание.

    Действующее начало кофе -и чая — кофеин выделен в 1820 "году Рунге из кофейных зерен и в 1827 году Ондри из чайного листа, его химическое строение было установлено в конце 19-го века Эмилем Фишером. Кроме чая и .кофе, кофеин содержится в «парагоийском чае», семенах гуараеты и в зернах кола, но в нашей стране они не употребляются. Хотя теоретически допустимо существование в кофе и чае других продуктов — помимо кофеина — оказывающих влияние на ЦНС, однако существование таких продуктов не доказано и практически действие чая и кофе аналогично влиянию аналогичных доз чистого кофеина.

    Стимулирующее действие кофеина на ЦНС достаточно хорошо известно, поэтому мы не останавливаемся на нем подробно. Кофеин, в первую очередь, облегчает течение ассоциаций, количество их возрастает, caim ассоциации становятся более образными и пластичными. В экспериментах показано ускорение счета, облегчение заучивания слов, решения шахматных задач. Восприятие становится более ярким, настроение повышается, возможно появление эйфории, увеличивается двигательная активность, сон нередко нарушается, но иногда наблюдаются сонливость и сон. Влияние на сон, по крайней мере, частично, зависит от мнения человека о действии того или иного напитка: так некоторые люди не могут уснуть после кофе, но спокойно засыпают выпив чаю, хотя чашка кофе и чая содержит примерно одинаковое количество кофеина. Действие кофеина на людей, находящихся в состоянии утомления, более отчетливо, чем на людей, хорошо отдохнувших.

    Вопрос о возможности развития токсикомании (кофеинизм, теизм) до настоящего .времени вызывает разногласия. Многие исследователи утверждают, что напитки, содержащие кофеин

    134


    -не ухудшают ни соматического, «и психического здоровья, вряд ли заслуживают рассмотрения как причины психических нарушений. Так, Ханзен указывает, что развитию токсикомании препятствуют -неприятные субъективные симптомы, в первую очередь, тахикардия, возникающие при попытке увеличить дозу кофеина, а обычные дозы оказывают лишь весьма слабое эйфоризирующее действие. По мнению Варбурга симптомы кофеинизма настолько нехарактерны, что нет уверенности в том, что причиной их не являются особенности характера, истерия или другие заболевания и что их напрасно приписывают действию кофеина. Свою обзорную работу, посвященную чаю и кофе, Варбург заканчивает словами Абд Аль-Ка-дира:

    О кофе, ты устраняешь все заботы, К тебе стремятся те, которые учатся, Пей его спокойно и не слушай глупцов, Проклинающих его без причины.

    Однако в ряде работ имеются указания на то, что длительное употребление чая и кофе может вызвать как симптомы хронического отравления, так и истинную токсикоманию с влечением к кофеину и психическими и соматическими нарушениями.

    Хроническое отравление кофеином может наблюдаться, «например, у поваров, варящих кофе, у дегустаторов чая, т. е. у лиц, которые по роду своей деятельности употребляют регулярно большие количества кофеина. Это отравление характеризуется головными болями, головокружениями, чувством давления в голове, шумом в ушах, нарушениями зрения, похуданием, падением аппетита, бессонницей, сердцебиением, нерегулярным пульсом, чувством жжения в области сердца, чувством жара, которое сменяется ознобом, поносами и запорами, рвотами, иногда с кровью, дизурией, судорожными подергиваниями мышц лица и конечностей, дрожанием рук, иногда — наблюдаются параличи и коллапсы. На этом фоне могут развиваться и разнообразные психические нарушения, — раздражительность, ипохондричность, подавленное настроение, ослабление памяти и интеллекта, истерические припадки. Однако в доступной нам литературе на.м удалось найти лишь краткие упоминания о возможности развития токсико-мании, обычно без описаний ее клинической картины и без историй болезни больных; то же относится и «к психозам, связанным с острым или хроническим отравлением кофеином. Поэтому при описании психических нарушений, вызываемых кофеином, мы вынуждены руководствоваться в значительной степени собственными наблюдениями.

    135


    И. В. Стрельчук в монографии «Клиника и лечение нарко-маний» приводит краткое описание теизма, согласно которому для этих больных характерны неустойчивость настроения с преобладанием грустного настроения, нерешительность, боязливость, мнительность, повышенная внушаемость, замедление темпа мышления.

    Наши наблюдения над больными, длительно злоупотреблявшими кофеином (крепким чаем) существенно отличаются от описания, данного проф. Стрельчуком. Все наши больные обнаруживали несколько повышенное настроение, эйфорич-ность, которые обычно сочетались с развязностью, двигательной расторможшностью, грубостью, цинизмом, гиперсексуальностью, возбудимостью и склонностью к конфликтам; вплоть до агрессии по отношению к окружающим. Эта картина весьма сходна с психопатией возбудимого типа, нередко больным ставился первоначально диагноз психопатии и лишь в дальнейшем выяснялось, что эти больные злоупотребляли кофеином и что изменения личности развились уже после начала злоупотребления и не были свойственны им прежде. Наши наблюдения недостаточно многочисленны, поэтому выводы могут быть лишь предварительными, но все же обращает на себя внимание, что изменения личности нередко развиваются уже через 1—2 года после начала злоупотребления (особенно при злоупотреблении «чефиром», ■— напитком, приготовляемым ■путем длительного кипячения больших количеств чая, — 100— 150 г в небольшом количестве воды). При употреблении крепкого чая, «приготовленного обычным слосбом и, следовательно, содержащего меньшие концентрации кофеина, как привыкание, так и появление характерологических изменений появляются в более поздние сроки. Как и при других наркоманиях можно наблюдать наряду с «чистым» кофеинизмом, сочетание его с злоупотреблением алкоголем или чередование периодов злоупотребления алкоголем с периодами злоупотребления кофеином. Теоретически допустимо и комбинированное злоупотребление кофеином со снотворными (для устранения бессонницы вызываемой кофеином), однако мы не наблюдали подобных случаев и не встретили таких описаний в литературе, хотя сочетание злоупотребление амфетаминами .и снотворными по данным зарубежные авторов наблюдается нередко.

    Явления абстиненции при прекращении приема кофеина выражены нерезко и весьма сходны с абстиненцией при отнятии других стимуляторов ЦНС — амфетаминов и прелюдии а. Они выражаются преимущественно в вялости, слабости, сонливости, подавленном настроении, иногда — бессоннице, головных болях, сердцебиениях. Эти изменения непродолжительны — от нескольких дней до 1 недели — и сменяются свойст-

    136


    венным больным поведением—эйфорией, расторможенностью, подвижностью и т. д. Тяжелая абстиненция с судорожньши припадками и психозами не наблюдалась.

    Соматические симптомы при кофеинизме выражены незначительно. Могут наблюдаться тремор рук, иногда языка, губ, судорожные подергивания мышц лица и конечностей, особенно икроножных мышц, повышение болевой чувствительности, оживление сухожильных и надкостничных рефлексов, невралгии, головные боли, головокружения, тахикардия и аритмии, порой сопровождающиеся чувством страха и тревоги, похудание, снижение аппетита, задержка менструаций у женщин и снижение потенци-и у мужчин, бессонница с кошмарными сновидениями. Однако наличие этих симптомов не обязательно, они чаще сопутствуют периоду приема кофеина и до-вольно быстро сглаживаются после его отнятия, тогда как изменения личности сохраняются длительное время.

    Как и при других токоикоманиях, при .кофеинизме наблюдается привыкание, выражающееся в уменьшении как его стимулирующего действия, так и влияния на соматические функции: уменьшаются или исчезают тахикардия, подъем артериального давления, усиление диуреза, повышение основного обмена, типерсекреция слюны и желудочного сока. Это привыкание было показано .как в многочисленных экспериментах на животных, так ги при исследовании человека. Смертельная доза для животных повышается всего -на 50%, однако смертельная доза для человека во много раз превышает терапевтические дозы, оказывающие стимулирующее действие (считают, что она равна примерно 10 г), поэтому практически лица, злоупотребляющие кофеином, могут повышать дозы в несколько десятков раз без опасности для жизни, даже если чувствительность их к кофеину не меняется.

    Таким образом, при злоупотреблении кофеином могут наблюдаться все признаки токсикомании: влечение к приему кофеина, привыкание (отметим попутно, что само по себе привыкание может наблюдаться и к лекарствам, не вызывающим токснкомани'и) абстиненция при прекращении приема и из менения личности.

    Приведем одно из наших наблюдений.

    Больной Гр-ев А. М. 20 лет, рабочий, находился в Читинской областной психоневрологической больнице с 10.11 по 8.IV—1960 года. В раннем детстве лишился родителей, ничего о них не помнит. Воспитывался в детских домах. С 8-лет него возраста начал учиться в школе, учеба давалась с трудом, однако переходил из класса в класс, окончил 7-летку, а затем И-месячные курсы киномехаников, начал работать по специальности, посещал 8-ой класс вечерней школы. По характеру был спокойным, замкнутым, много и охотно читал, любил кино.

    В 17-летнем возрасте «знакомые ребятишки» познакомили его с упо.т-

    137


    реблеиием «чефира» (напиток, получаемый длительным кипячением сухого чая). Сначала выпил несколько глотков, -после чего чувствовал прилив бодрости, исчезала усталость, не хотелось спать, «как будто масло на языке». Успешно окончил 8-ой, а затем и 9-ый класс. Дозу «чефира» постепенно увеличивал, уже к концу 1958 года пил ежедневно и расходовал в день по 50 г. чая (около 1,5 г чистого кофеина). Обычно чувствовал бодрость хотелось работать, веселиться, все казалось доступным, движения становились быстрыми, легкими, охотно и много говорил, иногда развивалось половое возбуждение. Ночами почти не спал» но к утру испытывал сонливость. Временами вместо обычной бодрости появлялись вялость, апатия, подавленное настроение. В это время уже не мог подолгу удерживаться на работе, имея специальность киномеханика, работал разнорабочим, обычно через 1—3 месяца увольнялся с работы, — объясняет это «плохими заработками» и плохим отношением товарищей и начальников. Несколько раз менял место жительства. Летом 1959 года приехал в Читу. Не имея постоянного места жительства и заработка, ночевал на вокзале, нищенствовал. Несколько раз задерживался милицией за бродяжничество. В сентябре 1959 года работники милиции устроили его на работу подсобным рабочим, поселили в общежитии. К этому времени расходовал в течение дня 75 г чая (~ 2,25 кофеина). Несколько раз пытался воздержаться от приема «чефира», но кзждый раз появлялась общая слабость, сонливость, сжимающие боли в области сердца, боли в желудке, после приема «чефира» все эти явления исчезали и больной снова начинал злоупотреблять «чефиром». Алкоголь употреблял редко, никогда не выпивал более 150—200 г, влечения к ачкоголю не испытывал1. Последний год-полтора изменился и характер больного — стал грубым, раздражительным, скандалил по пустякам. К людям относился иронически-пренебрежительно. Потерял интерес к учебе и к работе. Собирался окончить 10-ый класс, но в школу так и не поступил. Нередко прогуливал, особенно, если после бессонной ночи клонило ко сну. Последние месяцы перед поступлением после приема «чефира» появлялись тоскливость, беспредметный страх, предчувствие близкой смерти, боялся ложиться спать, опасаясь, что может умереть во время она. С начала января 1960 г. «стало особенно тяжело, потерял интерес к жизни», ничего ие читал, не ходил в кино. После ссоры с одним из рабочих в течение 3 недель не выходил на работу «сидел дома, глушил чефир и занимался на гитаре». Со слов воспитателя общежития известно, что больной с момента устройства его на работу часто прогуливал, ссылаясь то на болезнь, то на отсутствие денег, одежды, обуви и т. д. Если же и выходил на работу, то обычно старался ничего не делать, бесцелмно слонялся по стройке. Купил себе гитару и ноты, оказал, что будет обучаться игре на гитаре, но дальше желания дело не пошло. В общежитии обычно играл на бтлиарде, больше ничем «е занимался. Каждые 30—60 минут пил чай, заваривая пачку чая на 3/4 стакана воды. По просьбе администрации к больному был вызван врач-исихизтр, доставивший его в больницу.

    На приеме был полностью ориентирован. Отвечал неохотно, грубо, жаловался на вялость, плохое настроение, говорил, что были мысли о самоубийстве — «перебрал все способы и остановился на том, что лучше подождать». В больнице в течение первой недели ничем не занят, сонлив, большую часть времени проводит в постели, жалуется нз слабость, покалывания в области сердца, плохой аппетит. С врачом разговаривает неохотно, во время беседы смотрит в землю; раздражается, когда его расспрашивают о заболевании — «надоело уже». Ест мало, много спит, — 12 и более часов в сутки. Легкая тахикардия до 90 в 1 мин, пастозность лица. В остальном соматический статус без отклонений от нормы. В неврологическом статусе: левая глазная щель несколько уже правой, анизокория D>S, расходящееся косоглазие, вяловатая реакция зрачков на свет, тремор пальцев вытянутых рук. Анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости,

    J 38


    глазное дно, рентгеноскопия грудной клетки — без особенностей. Через неделю, в течение которой получал общеукрепляющее лечение, стал живее, активнее, улучшился аппетит, исчезли сонливость, тремор, тахикардия. Ни на что не жаловался, стал помогать персоналу в отделении. По мере исчезновения явлений абстиненции все более отчетливо выступали изменения личности: с марта месяца и вплоть до выписки из больницы больной несколько расторможен, циничен, груб, особенно с больными, которых счи-; зт слабее себя и с младшим персоналом. С физически более крепкими больным не конфликтует, грубости по отношению к врачам не допускает. Настроение несколько повышено, склонен к плоским шуткам. Галлюцинаций и бреда выявить не удается. Память и интеллект не нарушены. Первое время утверждал, что влечение к чаю уменьшилось, что он хочет лечиться. Однако веко-ре, работая на кухне, похитил пачку чая. тайком за-.варил его и выпил. После этого стал категорически отказываться от лечения, настаивал на выписке. В неврологическом статусе изменений не произошло (за исключением исчезновения тремора и нормализации сухожильных и периостальных рефлексов). Выписан 8.IV.60 г. Больной уехал из города, катамиестических сведений нет.

    Диагноз: теизм с изменениями личности.

    Аналогичный характер изменений личности мы наблюдали и у других наших больных. При кофеиномании, как и при других нарко- и токсикоманиях (например, при хроническом алкоголизме) можно видеть, что изменения психики, вызываемые

    однократном приемом кофеина, при хроническо злоупотреблении этим веществом прерващаются в стойкие черты личности. Возникает вопрос, является ли теизм редким явлением, представляющим только казуистический интерес, или же он более распространен, чем это принято считать? Мы не располагаем статистическими данными о распространенности теизма, однако у нас сложилось убеждение, что теизм отнюдь не является чрезвычайной редкостью. Пристрастие к крепкому чаю иногда удается при опросе выявить у больных, явившихся

    на прием к врачу в связи с другими заболеваниями. Однако сами кофеиноманы, как правило, не обращаются к врачу за медицинской помощью и попадают в лечебное учреждение либо в связи с развившимся у них психозом, либо на экспертизу — в этом случае характерологические изменения, обнаруживаемые больными, являются как причиной совершаемых ими антиобщественных поступков, так и основанием для направления их на экспертизу. Однако диагноз может остаться невыясненным, если больных специально не расспрашивают о том, не злоупотребляют ли они чаем, и они рассматриваются как психопаты или лица страдающие иными заболеваниями. В условиях коллектива, где поведение каждого из его членов привлекает к себе внимание окружающих, кофеинизм оказывается относительно частым явлением. Так, М. Д. Шпа-церман в течение 3 лет наблюдал более 20 кофеиноманов, причем большинству из них первоначально ставили диагноз психопатии. Население иногда обнаруживает гораздо лучшее зна-

    139


    комство с токсическим действием чая, чем врачи. У одного из наблюдавшихся нами больных с острым отравлением кофеином («чефи/ром») соседи, вызванные женой, сразу же высказали правильное предположение о причине отравления, тогда «ак в больнице диагноз был установлен только после выхода больного из -психотического состояния и получения анамнестических сведений.                                                                          I

    Вопрос о прогнозе кофеиноманий остается невыясненным, так как в литературе отсутствуют катамиестические сведения об этих больных. Незначительная выраженность явлений абстиненции еще не доказывает, что эти больные могут без труда прекратить злоупотребление чаем или кофе. Вагнер сообщает о больной, у которой прием кофе неоднократно вызывал приступы судорог в правой руке и одновременно нарушения зрения и речи, во время одного из таких приступов развился паралич правой руки, сохранявшийся около 2 недель. Несмотря на это больная каждый раз возобновляла прием больших •количеств кофе. Некоторые из наших больных, подобно описанному выше больному Гр-ву, отрицая на словах влечение к чаю, тем не менее пускались на всякие ухищрения, чтобы добыть его, не удовлетворяясь чаем обычной крепости, который они получали в больнице.

    Собственно психозы могут возникать ка-к при однократном приеме больших доз кофеина (в том числе и лицами никогда не злоупотреблявшими чаем), так и на фоне длительного зло употребления. Чувствительность к кофеину и, следовательно— дюза вызывающая острое отравление могут варьировать в широких пределах. Известны случаи, когда после приема 3—5 г кофеина возникали общие признаки отравления (сердцебиение, тремор, судорожные подергивание мышц, поносы), но сознание больных оставалось ясным и психические нарушения ограничивались лишь состоянием страха.

    Синдромы нарушения сознания возникают после однократного приема больших доз кофеина или после кратковременного резкого увеличения доз лицами, длительно употреблявшими чай (или кофе). В литературе чаще всего упоминаются дели-риозные состояния. Делирий при отравлении кофеином не отличается от делириозных состояний при других заболеваниях: расстройство ориентировки в окружающем, преимущественно зрительные галлюцинации, кратковременность, полная или частичная сохранность воспоминаний о происшедшем. Соматическая и неврологическая симптоматика у наблюдавшихся нами больных обнаруживала значительное сходство с симптомами, возникающими при отравлении атропином: резкое расширение зрачков с отсутствием реакций на свет и аккомодацию, атаксия, гиперемия, иногда синюшность кожных  по-

    I4J


    кровав, сухость кожи и слизистых, сухой, покрытый коричневым налетом язык, тахикардия, сильная жажда. Часть больных не могла правильно оценить расстояние, предметы казались им расположенными ближе, чем в действительности, вследствие чего они грубо промахивались при попытке взять Б руки тот или иной предмет. Иногда наблюдалось повышение температуры тела, повышение артериального давления. Приводим одно из наших наблюдений.

    Больная Л-ваЕ. Д. 40, лет. истопница. В прошлом тяжелых заболеваний не было. Имеет сына 13-ти лет. Алкоголь не употребляет. 10—1 1960 года после работы вместе с пришедшими к ней гостями выпила 40— 0 мл «чефира» смешанного с кодеином (около 0,5 г кофеина и 0,1 г кодеина). Примерно через полчаса почувствовала головокружение, общую слабость «пустоту в голове», резкую сухость во рту, «внутри все горело», рукн дрожали, не могла рассчитать свои движения, протягивала руку, чтобы взять спички, стакан, но они отодвигались. При попытке встать падала. Испытывала резкую жажду, но пить ие могла. О коротком периоде времени, последовавшем затем, помнит смутно. Потом заметила, что в комнате стало светло как днем и появились двое незнакомых мужчин, которые -расхаживали по комнате, из масленки и какого-то мешочка поливали подушку и все предметы в комнате желтой жидкостью, осыпали их желтым порошком. Эти мужчины переговаривались между собой, а один из них, погрозив ей кулаком, сказал «гели скажешь кому-мибудь, мы тебя убьем». Была твердо убеждена, что это грабители.

    На соседней кровати увидела двух девушек, у одной из которых были рога «как у молодого оленя». Девушки смотрели на нее и одна из них выругала больную за то, что та на иих не смотрит. Ручные часы, висевшие на стене у кровати, завертелись, превратились сначала в шар, а затем в паука. Из коробочки на столе вылетали жуки. Боялась, что эти жуки отравле-        « ны, и отравят ее сына, спавшего с ней рядом. Спинка кровати и печка были усеяны клолами. Несмотря на сильную сонливость не могла уснуть. Наутро по-прежнему испытывала страх. Боялась говорить с соседками, так как видела, что один из мужчин, одетый в розовую клетчатую рубаху, спрятался за печкой и грозил ей оттуда пальцем. Над лечкой видела жука, под столом — кошку, державшую не то крысу, не то поросенка (впоследствии оказалось, что под столом лежала сумка и старая газета). У сына в ушах видела к попов и вытаскивала их. Во второй половине дня почувствовала себя несколько лучше, галлюцинации исчезли, но жаловалась на головную боль, общую слабость, резь в глазах, плохо видела, была рвота. Язык был сухой, с трудом ворочался, с трудом подбирала слава. При неврологическом обследовании — зрачки широкие, реакции их на свет и аккомодацию отсутствуют. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей повышены, легкий тремор пальцев вытянутых рук. Соматически без особенностей. Тахикардии нет. Ночь с 11/1 — на 12/1 спала беспокойно «-бредила во сие». Последующие два дия, ботьная обнаруживала достаточную критику к перенесенному, была ло.тностью ориентирована, доступна, мидриаз, вялые реакции на свет и аккомодацию сохранялись до 13/11 — (3-ое суток). Интересно отметить, что 12/1 после того, как больная выпила стакан чаю обычной крепости, у иее посинели руки, появилось чувство окоченения в ногах. Эти явления прошли через 1—2 часа.

    Помрачение сознания может быть более глубоким, сопровождаясь бессмысленным двигательным возбуждением и последующей полной амнезией. В таких случаях, .как например,

    141


    в приводимом ниже наблюдении, клиническая картина ближе к сумеречному состоянию созна-ния.

    Больная Е-ва В. 34-х лет, находилась в Читинской областной психоневрологической больнице с 10/1 по 13/1—60 г. В детстве развивалась нормально. Окончила 5 классов. Работала продавцом, последнее время посудницей. Была замужем, с мужем разошлась. Имеет двух детей 10 и 12-ти лет.                                                     .                                                  I

    В детстве болела корью. Взрослой кроме гриппа ничем не болела. Алкоголем не злоупотребляет. 10/1—1960 г„ будучи в гостях у соседки вылила около 100 мл. чефира (около 1 г кофеина и 0,2 г кодеина). Минут через тридцать почувствовала слабость, небольшое гол овокружениег тремор * рук и ног, резь в глазах, сухость во рту, сильную жажду. Кожа лица и рук стала красной. С трудом встала и пошла домой. Что произошло с ней дальше не знает. По словам матери больная «несколько раз прошла мимо крыльца своего дома и в комнату ее ввел сосед. В комнате взяла с плиты чайник, стала поливать кипятком стол, стулья, ставила на стол пустые тарелки, затем стала ползать по полу, как будто что-то искала, что-то стряхивала с себя, окружающих не узнавала, на вопросы не отвечала или отвечала невпопад. На лице и руках появились темные пятна. Походка была шаткой, несколько раз падала. Машиной скорой помощи доставлена в больницу. На приеме была растеряна, на вопросы врача не отвечала, не выполняла инструкций, то жмурилась, то таращила глаза, озиралась по сторонам, прислушивалась, с кем-то переговаривалась. Опустившись на колени, стала что-то ловить в воздухе, от чего-то отмахивалась, повторяя: «отстаньте, не лезьте ко мие». Внезапно вскочив, набросилась на •врача скорой помощи со словами «ты их задушила, я тебя за дуру». Кожа-гиперемирована, язык сухой, обложен коричневым налетом. Пульс 90 в-I мин., ритмичный, артериальное давление 120/70, температура 36,8. Зрачки* широкие, на свет ие реагируют. После промывания желудка, очистительной клизмы, внутривенного введения 20 мл. 30% раствора гипосульфита и 20,0 40%-го раствора глюкозы, бол!ная уснула. На следующее утро была полностью ориентирована, доступна, обнаруживала амнезию на период психоза. Жаловалась и а слабость, плохое зрение, сухость во рту и чувство тяжести в голове.

    При неврологическом обследовании отмечены мидриаз, отсутствие ре-• акции зрачков иа свет, аккомодацию и конвергенцию, тремор языка и пальцев вытянутых рук, интенционный тремор при пальце-носовой пробе. Не может читать, — «все буквы сливаются». В соматическом статусе — со стороны внутренних органов изменений нет, пульс 98 в 1 мин. ритмичный, р крови небольшой лейкоцитоз — 12000, формула не изменена. Моча без особенностей. В дальнейшем больная психических нарушений не обнаруживала. Нарушения со стороны зрачков и тремор сгладились на 3-й день после отравления. Выписана 13.1.1960 года психический здоровой.

    Помимо делириозных и сумеречных состояний мы наблюдали больного, длительно злоупотреблявшего крепким чаем,, у которого непродолжительное (3 дня) повышение дозы вызвало кратковременные психические нарушения, не укладывающиеся в рамки определенного синдрома нарушения сознания обычно определяемые в литературе термином «спутанность».

    Больной Дм-в М. Р., 23-х лет, поступил в Читинскую психоневрологическую больницу 15.Х. 60 года. Анамнестические сведения. Наследственность не отягощена. Родился в срок, рос и развивался нормально. В школе учился плохо — интереса к учебе ие проявлял, был своенравным, непо-слушньш, в 10-летнем возрасте убегал из дому, бродяжничал. Работать на

    142


    чал с 16 лет, но на работе «е уживался. В 17-летнем возрасте был осужден за кражу, около 3-х лет пробыв в заключении, освобожден досрочно. После освобождения поступил на работу, женился, но уже через полтора месяца был осужден — на этот раз за драку. В 20-летнем возрасте (1957 год), будучи в заключении, начал употреблять «чефир», заваривал на прием 25 г

    сухого чая. После приема «чеф.ира» ощущал бодрость, «жизнеспособность»,. настроение повышалось, облегчалось и ускорялось течение мыслей, появлялось желание много сделать, забывались неприятности. Пил почти ежедневно. Уже через год заметил, что если не выпьет чай, то появляется головная боть, сонливость, вялость, общая слабость, после 2-3 глотков «че-фира» все эти явления исчезали. Потребности в повышении дозы не отмечал. Если выливал в день более 25 г (в расчете на сухой чай) появлялись бессонница и сердцебиения. Вернулся из заключения 13.Х.60 г. Днем 13.Х вышл стакан «чефира» (25 г сухого чая) и 100 мл красного вина, а вечером еще стакан «чефира». На следующий день снова выпил еще стакан «чефира» и еще «глотка два» вечером. Ночь с 14-го на 15.Х спал плохо,. часто просыпался. Днем 15.Х.60 выпил еще стакан (25 г сухого чая). Вечерам не мог уснуть, начали путаться мысли, «язык ие поспевал за мыслями». Начал писать письмо, но закончить его не смог: «стали заплетаться мысли». По словам жены больной в этот день вел себя странно — расхаживал бесцельно по комнате, молчал или говорил невпопад.

    Во время приема сообщил о себе паспортные сведения, знает, что доставлен в психиатрическую больницу. Правильно назвал текущий год и время года, но месяца назвать не смог («Месяц?... сейчас скажу... месяц какой, вы спрашиваете?... знаю, конечно... сейчас...). Часто переспрашивает врача, начав говорить, по несколько раз повторяет начатую фразу, но не доводит ее до конца. Так, на .вопрос, что ои пил в последние дни, отвечает: «Сейчас скажу... вы спрашиваете, что я пил?... Что вы спросили? (вопрос повторен). — Сейчас скажу... что я пил?.,, не могу вместе сложить мысли... Спокойнее надо сейчас... что вы мне говорите?... все слышу, но не всегда доходит».

    Галлюцинаций и бреда выявить не удается. Язык покрыт коричневым налетом, тоны сердца громкие, пульс ритмичный, 92 и 1 мин,, а. д. 140/90» Зрачки широкие, реакции и а овет, аккомодацию и конвергенцию сохранены. Резкий тремор рук и сомкнутых век. Температура 37,4°. После вливания глюкозы с гипосульфитом и внутримышечной инъекции 50 мг аминазина уснул и спал до утра. На следующий день полностью ориентирован, говорит медленно, с длительными паузами, сам отмечает, что ему тяжело разговаривать. Быстро утомляется. Температура — 36,7°, а. д. 110/80, мидриаз исчез. Легкий тремор пальцев вытянутых рук. В последующие дни спокоен, поведение упорядоченное, критичен к перенесенному, затруднений при бе

    седе не испытывает. Отрицает влечение к «чефиру», настаивает на выписке Выписан 19.Х.60 г. Диагноз: Теизм. Острое отравление кофеином.

    Психозы, протекающие с картиной нарушения сознания, обычно кратковременны (в 8 наших наблюдениях от несколь ких часов до нескольких суток) и заканчиваются выздоровлением. Однако у одной из больных, описанных Вагнером, пожилой женщины, употреблявшей в течение 2 лет большие количества «кофе (до 300 г в день — около 30 г «чистого -кофеина), психоз, характеризовавшийся дезориентировкой в окружающем, двигательным возбуждением, бессвязной речью, эпизодическими галлюцинациями зрения и эйфорией, закончился летально

    из


    Наряду с синдромами нарушения сознания отравление кофеином может вызывать галлюциноз, развивающийся на фоне достаточной ориентировки в окружающем.

    Больной Аг-в В. А. 24 лет, монтер, обследован амбулаторно. Всегда отличался хорошим здоровьем, по характеру спокойный, веселый, обидите тьмы й, легко уживается с люд лш. Алкоголем не злоупотребляет — выпивает в дни зарплаты, не опохмеляется, влечения к алкогогю не испытывает. Устойчив к алкоголю, пьянеет только от больших лоз (около 800 мл волки), в состоянии опьянения обычно спокоен. 12.11.1963 года вылил стакан водки и полстакана чефира (окото 0,75 г чистого коф°ииа), чувствовал себя хорошо, пьян не был. Лег спать, но вскоре проснулся от какого-то странного состояния — чувствовал сильную жажду, сухость во рту, былэ как-то жутко, доносился какой-то шопот, хотя пройдя по вагону (в котором он живет) убедился что все спят; слышал чьи-то шаги по крыше вагона, затем услыхал голос, который отдавял ему приказания, которые он тут же выполнял. Повинуясь голосу, внезапно напал на дежурную по вагону, пытался ее задушить, .пошел босой на станцию, разбил там 2 телефонных аппарата, зайдя к з/накомому — снова по приказу того же голоса — хотел его зарезать «, взяв иож, начал считать до трех, но его ударили по голове, обезоружили и связали. Зрительные галлюцинации отмечались только в течение нескольких минут: видел за окном двух беседующих мужчин, затем танцуюших девушек, но когда подошел ближе к окну, пытаясь их разглядеть, — все исчезло. Голос слышал несколько часов. Во время обследования признак О/в психического заболевания не обнаруживает, хорошо помнит о происшедшем, рассказывает о своем поведении постедовательно, с мельчайшими подробностями (правильность рассказа подтверждается и показаниями свидетелей). К пережитому относится критически, но отмечает, что в то время им руководила какая-то сила, — «руки сами все делали» и если бы ему не помешали, он без колебаний совершил бы убийство. Соматически и неврологически без особенностей.

    Диагноз: Острый галлюциноз после отравления кофеином.

    Затяжные психозы с галлюцинациями зрения и слуха описаны при длительном злоупотреблении чаем В. П. Поляковым и Уорком. При этом у'больного, описанного Поляковым и продолжавшего принимать чай в течение нескольких месяцев после появления галлюцинаций, -психоз продолжался более 7 недель после помещения в больницу и прекращения приема чая.

    Аффективные психозы у больных, злоупотребляющих кофеином, наблюдаются редко. Однократный прием кофеина наряду с повышением настроешия и улучшением самочувствия может иногда вести к кратковременному состоянию подавленности или дисфории, одна-ко нам не удалось найти описания затяжных депрессивных состояний, хотя «меланхолический характер» и ипохондричность упоминаются некоторыми авторами при перечислении симптомов, вызываемых хроническим отравлением кофеином. Состояния, напоминающие гипомани-акальные, могут развиваться у больных, длительно злоупотребляющих кофеином, как показывает следующее наше наблюдение.

    Большой М-я Н. И. 20 лет, находился в областной психоневрологической больнице с 2.VIII.62 года по 25.V.63. С детства отличатся неужив-

    144


    J

    чивым характером, в школе постоянно нарушал дисциплину н был исключен из школы, не окончив первого класса. Работать начал с  17 лет, несколько раз менял место работы. С  18 лет начал употреблять алкоголь, пил один-два раза в месяц, но по несколько дней подряд, выпивал иногда до 1 литра водки за день. Весной 1962 года, работал в геологоразведочной партии рабочим, в течение почти 3-х месяцев ежедневно пил крепкий чай расходуя в день около 25 г. сухого чая. В это же время принимал кодеин, который доставал в аптеке партии, принимал б—12 таблеток в день. Употреблял и алкоголь, но нерегулярно, т. к. его привозили редко.   Около середины мая появилось желание браниться, ударить кого-нибудь, в то же время казалось, что окружающие хотят причинить ему зло, пугался каждого шороха. Уехал из отряда и так как у него не было паспорта решил разбить стекло в магазине «чтобы получить 15 суток и паспорт».    Разбив стекло, заявил дружинникам: «Арестуйте меня, я свое дело сделал». Около месяца пробыл в заключении, где был груб, угрожал совершить по освобождении более тяжелое правонарушение, предлагая в то же время усовершенствования в деле организации тюрем и лагерей. В связи с этим направлен на экспертизу. В больнице отмечалась выраженная эмоциональная лабильность на фоне эй фор и чн or о, приподнятого настроения. Легко озлобляется, кричит, бранится, вступает в драку с больными, угрожает персоналу, реже — плачет, но быстро вновь становится эйфоричным или озлобленным. Чрезвычайно многоречив, говорит безумолку, доказывает, что во всем виноваты окружающие, которые не позаботились об его образовании и воспитании. Выдвигает различные планы и идеи, отчасти заимствуя их из газет или у других больных. Заявляет, что у него родственники занимают весьма ответственные посты н накажут тех, кто его задержал, собирается начать учебу в школе, требует немедленной выписки. Хорошо ориентирован, знает всех больных в отделении, высмеивает неправильности их поведения, знает всех врачей и персонал по имени, пишет массу заявлений и жалоб. В таком состоянии оставался около двух месяцев. Затем довольно быстро — в течение нескольких дней — недели состояние его изменилось— стал спокойным, охотно  помогал  персоналу, соблюдал    правила    режима, [просил извинить грубость и угрозы, которые он допускал в первое время пребывания в больнице. Однако иногда  появлялось непреодолимое желание бежать из больницы, разбить окно. В эгих случаях сам просил поместить его в наблюдательную палату.

    Хотя больной обнаруживал и прежде психопатические черты характера, однако появление немотивированных страхов, а затем гипоманиакального состояния, после выхода из которого больной обнаруживал достаточную критику к перенесенному делают более вероятней связь его заболевания с злоупотреблением чаем, кодеином и алкоголем. На преобладающую роль кофеина указывает сходство изменений поведения больного с поведением списанных выше больных, злоупотреблявших только чаем, редкость маниакальных состояний при алкоголизме и злоупотреблении колейном. Это наблюдение весьма сходно с наблюдением М. Д. Шпацермана.

    По-видимому, на характер психических изменений, вызываемых кофеином, могут оказывать влияние возраст больных и связанные с возрастом или склерозом изменения психики. В этих случаях клиническая картина заболевания приобретает значительное сходство с артериосклеротическими или стар-

    Ю—2656                                                                                                        145


    ческими нарушениями психики, так-что не всегда бывает легко решить идет ли речь об отравлении кофеином или об усилении под его влиянием симптомов основного заболевания.

    В качестве иллюстрации приводим выписки из историй болезни 2-х таких больных, находившихся под нашим наблюдением.

    Больная А-ва К. Д. 61 года, находилась в Читинской психоневрологической больнице с 12.11 по 2.1 II. 1962 года. В прошлом — колхозница, последние 10 лет домашняя хозяйка, малограмотная. Из перенесенных заболеваний отмечает только корь в детстве и гоноррею вскоре после замужества. Муж умер в 1950 году, смерть его тяжело переживала, хотя при его жизни они часто ссорились, т. к. муж пьянствовал, изменял ей. нередко не ночевал дома. Имеет двух взрослых детей, живет с дочерью. занимается хозяйством. По характеру была спокойной, общительной, трудолюбивой. Алкоголем никогда не злоупотребляла. 2—3 года назад пристрастилась к крепкому чгпо, расходовала 25-граммовую пачку чая за 2 дня, последнее время — 2 таких же пачки за 3 дня. После чая чувствовала себя бодрее, была более живой, подвижной, деятельной. Зимой 1961/62 г. после приема чая .испытывала сильные сердцебиения, пыталась отказаться от него и 3 дня не лила, все эти дни была вялой, сонливой, жаловалась и а общую слабость, разбитость, ничего не хотелось делать, ухудшилось настроение, ощущала потребность выпить очередную «порцию чая. На 4-й день снова начала пить и состояние улучшилось. Последние годы стала раздражительной, постоянно ссорилась с невесткой, ухудшилась память: забывала, куда положила веши, подолгу их искала, после переезда на новую квартиру долго не могла запомнить свою квартиру и подъезд, не находила дороги домой. Не удается установить, развились ли эти изменения до или после начала злоупотребления чаем. Последние недели перед поступлением в больницу состояние ухудшилось: стала еще более забывчивой, жаловалась и а слабость, в то же время была эйфоричной, многоречивой, не могла сосредоточиться на теме разговора. При поступлении в больницу настроение повышено, многословна, грубо ориентирована в месте и времени, дает путаные, сбивчивые сведения, жалуется и а слабость, забывчивость, 'мелькание «мушек» перед глазами. Со следующего дня стала спокойной, вялой, большую часть времени проводила в постели, почти не общалась с другими больными, на вопросы отвечала неохотно, односложно, не могла сообщить анамнестических сведений, не помнила ряда дат своей жизни. По прошествии 5 дней стала снова активной, живой, общительной, познакомилась с больными, охотно беседовала с врачом, была несколько эйфоричной. Одновременно сгладились и нарушения памяти: на те же вопросы, касающиеся дат .и событий, на которые прежде не могла ответить, давала верные ответы, хотя отмечалось незначительное снижение памяти на недавнее прошлое. Запас знаний достаточен, галтюнинаций и бреда нет. Сои .и аппетит не нарушены. При соматическом обследовании отмечены пониженное питание, бледность кожи, в легких — явления эмфиземы, границы сердца не изменены, тоны громкие, акцент П тона на легочной артерии. Пульс 72—76 в I мин. АД 120/70—125/85. Органы брюшной полости без особенностей. Глазное дно — N. Заключение рентгенолога (Ro-скопия грудной клетки): атеросклероз аорты, кардиосклероз, эмфизема легких. Анализы мочи, .крови и спинномозговой жидкости нормальны, Rw в крози и ликворе отрицательна, неврологический статус — без признаков органического поражения ЦНС. К концу пребывания в больнице стала менее эйфоричной, в остальном состояние ие изменилось. Выписана с диагнозом: Теизм.

    146


    Возраст больной, наличие склеротических изменений в сердце и аорте, жалобы на мелькание мушек перед глазами, изменения характера и снижение памяти давали основание думать об атеросклерозе сосудов головного мозга с изгменения-ми психики. Однако длительное злоупотребление чаем с влечением к нему, появление после помещения в больницу (и прекращения приема чая) вялости, сонливости, апатии, сходных с состоянием уже наблюдавшимся у больной после того, как она прекратила прием чая, исчезновение этих изменений и значительное улучшение памяти уже через 5 дней после стацио-нирования, отсутствие неврологической симптоматики и изменений на глазном дне, дают основание считать, что основной причиной, вызвавшей психические нарушения было злоупотребление кофеином, развившееся на фоне «начального артериосклероза мозговых сосудов.

    У 2-й больной, 72-летней женщины с характерными стар-чеокиши изменениями психики (стала скупой, прятала свои вещи от родных, не могла их найти и говорила, что ее обкрадывают) , злоупотреблявшей кофеином и в последний год значительно увеличившей дозу — до 50 г сухого чая в день — в этот же период усилились жалобы на головную боль, слабость, стала более раздражительной, капризной, за 2 месяца до поступ-чения появились приступообразные судорожные подергивания конечностей без потери сознания, а за несколько недель— бессонница, шум в голове, внутреннее беспокойство, чувство беспричинной тоски, резко усилилась раздражительность: уходила из дому, иногда снимала с себя одежду, пинала ее ногами. В больнице первые дни была тревожной, назойливой, жаловалась на тоскливое .настроение, слабость, головные боли и шум в голове, онемение щек, не могла назвать текущего го* да, месяца и числа, плохо спала. Уже через несколько дней исчезли чувство тоски и внутреннего беспокойства, а через неделю — наладился сон, исчезли головные боли и шум в ушах. Больная стала активной, подвижной, несколько эш|)оричной, была полностью ориентирована, охотно беседовала, обнаруживая хорошую память и достаточный запас знаний. Заключение терапевта: эмфизема легких, аортокардиосклероз, в неврологическом статусе — вяловатая реакция зрачков на свет, повышение коленных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук (уменьшившийся к концу пребывания в больнице). На ЭЭГ при раздражении прерывистым светом 12—15 в 1 сек возникали гиперсинхронные высокоамплитудные колебания (повышенная возбудимость мозга).

    Хотя все изменения психики, наблюдавшиеся у больной, .не могут быть объяснены злоупотреблением кофеином, ухудшение ее состояния, совпавшее с периодом значительного увели-

    10*                                                                                                         147


    чения доз кофеина и быстрое улучшение после отнятия чая, некоторые особенности симптоматики — в частности, появление судорожных подергиваний мышц — свидетельствуют в пользу

    предположения, что злоупотребление кофеином ухудшило состояние больной.

    - Мы не нашли в литературе указаний на развитие у лиц, злоупотребляющих кофеином, психозов с бредовыми идеями преследования, отношения и воздействия, преимущественно слуховыми галлюцинациями, своеобразными нарушениями мышления при сохранной ориентировке в окружающем, которые многократно описывались при злоупотреблении другими стимуляторами ЦНС — амфетаминами я прелюдином и вызывают значительные диагностические трудности вследствие сходства их с шизофренией- Единственный больной с подобной психопатологической симптоматикой и хроническим течением психоза, наблюдавшийся нами, хотя и злоупотреблял кофеином, но причинно-следственная связь между злоупотреблением кофеином и психозом не может быть доказана. Представляется не менее вероятным предположение, что в этом случае речь идет о шизофрении, возможно, спровоцированной злоупотреблением кофеином.

    Больной, К-н В. П. 1932 год рождения, находился в Читинской психоневрологической больнице с 5.1 по 7.1 V 1960 года и повторно дважды в 1961 и последний раз с 1.XI.61 по 25.1 V.63 года. В раннем детстве болел рахитом, до 6 лет не ходил, плохо разговаривал, по словам больного до 9 лет страдал какими-то судорожными припадками, которые прекратились без лечения и в дальнейшем не возобновлялись. По словам ста.ршей сестры больного припадки с потерей сознания, судорогами, непроизвольным мочеиспусканием прекратились в 41/2 года. Учился хорошо, окончил 4 класса, рано яачал работать, получил специальность сапожника. Отличался веселым, общительным характером, «был плясуном», имел много приятелей. С 18 лет начал употреблять алкоголь — первое время выпивал 1—2 раза в месяц, затем стал пить чаще, нередко участвовал в драках, засыпал пьяным на улице. С 1953 по 1956 год служил в армии. По-видимому, в это время начал злоупотреблять чаем. Сразу же после демобилизации родственники обратили внимание иа необычное поведение больного. Он стал грубым, раздражительным, часто скандалил, угрожал убийством сестре, воспитавшей его и заменившей ему мать. Устроился на работу штукатуром, но от работы уклонялся, часто забирался з укромный угол и засылал. По ночам же спал плохо, чего-то боялся, лсжась в постель, клал около себя ножи, палки. Ночами часто переговаривался с какими-то «ребятами», приглашал их заходить, обещая сыграть на гитаре, иногда подходил к двери, замахивался палкой, хотя дверь была закрыта. Неоднократно говорил, что не хочет жить, просил сестру дать ему отраву, пытался пить чернила, носил в кармане толченое стекло, говорил, что засыплет себе глаза, но серьезных суицидальных попыток не было. В этот период алкоголь почти не употреблял, но ежедневно пил крепкий чай, заваривая по целой пачке чая (25 г) на полстакана воды и расходуя несколько пачек в день (точное количество 3*стакозить не удается), — «без чая жить не мог». В апреле 1958 года за избиение сестры был осужден на 1 год тюремного заключения. В первый же день после освобождения пытался совершить кражу, спасаясь от пре-

    148


    следования выпрыгнул из окна и получил перелом голени. Был осужден к условной мере наказания. Лечился дома, алкоголь не употреблял, но продолжал пить в больших количествах крепкий чай, воруя его у родных. Если чая не было, жаловался на головную боль, общее недомогание, гла-бость. Был неряшлив, мылся очень редко, мало ел. По ночам спал -плохо, говорил, что его зовут, приказывают идти в лес и т. п. Отвечал «голосом». По ночам всегда запирал двери и окна. Нигде не работал, жил на иждивении родных. Последнее время начал собирать вырезки из газет, утверждая, что в них пишут о нем, сам начал писать сочинения — ло словам брата «никому не понятную чепуху».

    В больнице был полностью ориентирован, жаловался на то, что стал хуже соображать, несколько подозрителен, напряжен, о своих пережива-аиях говорит неохотно, иногда упоминает о том, что его хотят пытать, что «в голове бывает шопот». Карманы набиты обрывками газет, не объясняет зачем они ему нужны. Сказал, что автор одной из статей лежит в больнице, делает ему знаки огоньками, которые никому не видны, но вспыхивают в глазах и в голове. Считает себя здоровым, груб с врачом и персоналом, требует выписки. Через 3 недели постепенно стал вести себя упорядочение, менее груб, но попрежиему собирает вырезки нз газет, заявляет, что он летал на Луну и беседовал с ее обитателями, что у него высасывали кровь и вливали другую и т. п. Сведений о себе не сообщает, отрицает, что был в тюрьме, хотя в разговоре часто пользуется тюремным жаргоном, демонстрирует врачу некоторые воровские приемы, обнаруживая хорошее знакомство с предметом. В течение следующего месяца нарушения мышления исчезли, вел себя правильно, охотно беседовал с врачом, был несколько эйфоричен, развязен, фамильярен, склонен к шуткам. Свое поведение в больнице не объяснял, упорно отрицал злоупотребление алкоголем и чаем, скрывал ряд фактов (обычно компрометирующего характера) нз своей биографии.

    В неврологическом статусе при поступлении отмечены тремор пальцев вытянутых рук, вялая содружественная реакция зрачков на свет, недостаточность конвергенции за счет правого глазного яблока, отсутствие брюшных и оживление сухожильных и периостальных рефлексов, легкое пошатывание в позе Ромберга. Тахикардия до 108—110 в 1 минуту. Через 2 недели обнаружена только недостаточность конвергенции м сухожильная гиперрефлексия, остальные изменения и тахикардия исчезли.

    ■После выписки в течение 7—8 месяцев вел себя правильно, работал штукатуром, помогал дома по хозяйству, играл с племянницей. В это время продолжал употреблять крепкий чай, хотя реже, чем до стацнониро-вания. После этого еще трижды стащюнировался в психиатрическую больницу, заболевание каждый раз -начиналось со страхов, галлюцинаций слуха— слышал как под окнами кто-то ходит, с кем-то переговаривался, командовал. После второго и третьего поступления состояние улучшилось быстро — и больной выписывался через 1—2 месяца. Последний раз поступил I.XI.61 года на стационарную экспертизу в связи с постоянными скандалами. В больнице галлюцинации быстро исчезли, больной несколько эйфоричен, развязен, груб, в отделении ничем не занят, собирает, как и прежде, обрывки газет, на книгах делает непонятные значки, говорит о каком-то управлении, о «беленьких микробах, которые управляют нами сверху», о хозяйке, которой ои подчиняется. Говорит об этом охотно многословно, но смысла его высказываний уловить не удается, речь разорвана, часто паралогична. Инсулиншоковая терапия и длительный курс аминазнно-терапии не оказали значительного влияния на поведение больного. Лишь с середины марта 1963 г. состояние больного начало улучшаться. Он стал значительно живее, энергичнее, по собственной инициативе начал участвовать в уборке отделения, а затем и работать иа наружных работах, активно добивался выписки, о которой прежде не заговаривал. Перестал де-

    140


    -*

    лать надписи на книгах, в беседе на житейские темы давал совершение адэкватные ответы, выражал намерение найти себе подходящую работу, обзавестись семьей и т. п. Однако, когда его спрашивали об этом, охотно и малопонятно рассуждал об управлении, микробах, людях из другого мира и т. п. Сам на эти темы никогда не заговаривал. В таком состоянии выписан 25.IV.63.

    Хроническое течение заболевания, появления считающихся характерными для шизофрении расстройств мышления — па-ралогичность, разорванность, длительно сохранявшиеся вялость и бездеятельность больного не позволяют исключить диагноз шизофрении. Вместе с тем повторные обострения при злоупотреблении чаем, начало со страхов и ярких слуховых галлюцинаций и быстрое их исчезновение после каждого ста-ционироеания, почти постоянная эйфория, развязность, склонность к шуткам делают весьма вероятным, с нашей точки зрения, диагноз токсикомании (теизма) с затяжным интоксикационным психозом. Этот больной весьма напоминает неоднократно описывавшихся в литературе больных с психозами при злоупотреблении фенамином (см. главу VI), правда, и в отношении этих больных высказывалось мнение, что это больные шизофренией, которая спровоцирова'на или развилась на фоне злоупотребления стимуляторами. Мы довольно подробно описали этого больного, чтобы подчеркнуть те трудности, которые могут возникнуть при отграничении шизофрении от интоксикационных психозов. Такой же вопрос возникает и в отношении больных алкоголизмом, у части которых вслед за типичным алкогольным психозом развивается картина, неотличимая от шизофрении. Ответ на вопрос, как следует рассматривать таких больных — как страдающих интоксикационным психозом с шизофреноподобной симптоматикой и хроническим течением, либо как шизофрению, спровоцированную злоупотреблением наркотиками, зависит в большей степени от точки зрения" того или иного исследователя, а бесспорные доказательства каждой из этих точек зрения отсутствуют.

    Таким образом, кофеин может вести как к развитию токсикомании, так и к разнообразным психозам. Частота отдельных форм психозов и токсикомании не «может быть оценена ввиду малого количества наблюдений. Следует иметь в виду, что если больных специально не расспрашивают о злоупотреблении кофеином, причина психических нарушений легко может быть просмотрена, так как картина психозов и соматические изменения не специфичны. То обстоятельство, что мы за последние 3 года наблюдали 16 больных, у которых причиной психических нарушений был кофеин («не считая больных злоупотреблявших и чаем и алкоголем) свидетельствует о том, что такие нарушения не являются исключительной редкостью.

    Механизм физиологического действия кофеина достаточно

    150


    полно изучен И. П. Павловым и его школой, показавшими, что кофеин усиливает процесс возбуждения в коре головного мозга. Что касается механизма привыкания к кофеину, хронического травления им и психозов, то они и до настоящего времени остаются неизученными. Предположительно можно связать психические нарушения, вызываемые кофеином, с истоще-нием клеток коры головного мозга и развитием гипнотических фаз.

    Лечение кофеиномании и кофеиновых психозов сводится к отнятию кофеина, назначению общеукрепляющего лечения и (при кофеиномании) психотерапии.

    При психических заболеваниях лечение кофеином не применяется, за исключением амитал — кофеинового расторма-живания, имеющего преимущественно диагностическую ценность. Жюно и Мартен рекомендовали применение больших доз кофеина, — 0,2—0,4 г в день — при эпилепсии как для усиления действия противосудорожных средств, так и для борьбы с характерологическими нарушениями (парадоксальное действие кофеина на больных эпилепсией). Наш опыт применения больших доз кофеина в сочетании с противосудорож-ными больным эпилепсией не дал положительного эффекта, поэтому мы склонны считать применение этой методики неоправданным.

    ЛИТЕРАТУРА

    1.  Барышников  И. — Б. М. Э. 2-е нзд. т. 14, стр. 159.

    2.  Поляков В. П. — Невропат, и психиатр., 1951, т. 20, стр. 77.

    3.  Селескериди И. — Б. М. Э. 2-ое изд. т. 14, стр. 157.

    4.  Столяров   Г.   В.  и  Володарская  Л.  И. — Ж. невропат, и пси-

    хиатр., 1962, т. 62, стр. 417.

    5.  Стрелюхин   А.   К. — Сб. тр. Душанбинск.  мед.  ин-та,   1950, т.  5,

    стр. 321.

    6.  С т р е л ь ч у к   И.   В-----Клиника    и    лечение    наркоманий.   М.    1956.

    7.Ehrhardt    R. — Acta med. Scand., 1929, v. 71, p. 94. 8.EichlerE. — Arch, exper. Pathol. Pharmak., 1938, Bd. 19, S. 123.

    9 . E i с h 1 e г   О. — Kaffee und Caffein — Berlin, 1938, S. 160.

    10. Hansen R. — В кн. Moller К. — Rauschgifte und Genussmittel Basel,

    1951, гл. 2. 11 . J u n о d J.(P., Martin   F. — Psychiat. Neurolog., 1960, v. 139, p. 205.

    12. L e w i n L. — Phantastica. Berlin, 1924.

    13.  Meggendorfer F. — Hdbuch der Geisteskrankheiten von О. Витке, 1928, Bd. 7, S. 358.

    14.  Stepp W. — Arch exper. Pathol. Pharmakol., 1938, Bd. 19, S. 156. 15.WagnerW.- Nervenarzt, 1939, Bd. 12, S. 296.

    15.  Warburg E. — В knf Moller К. О. — Rauschgifte und Genussmittel Basel, 1951, S. 94.

    17 , W о г к — цит. по Полякову.


    Глава 8

    ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ

    ПЕНИЦИЛЛИНА

    Антибиотики, в частности пенициллин, чрезвычайно редко вызывают нервно-психические нарушения/Однако в современной медицине антибиотики применяются очень широко, их получают ежегодно миллионы больных, с их действием хорошо знакомо население, нередко прибегающее к антибиотикам и без указаний врача. Поэтому врач должен быть хорошо знаком с осложнениями, вызываемыми антибиотиками, тем более, что эти осложнения могут быть весьма серьезными и закончиться смертью больного. Среди антибиотиков первое место по частоте осложнений занимает пенициллин (если не считать циклэсерина, применение которого однако весьма ограничено), так по подсчетам Уэлша (1958 г.) на долю пенициллина приходится около 84% всех осложнений, вызываемых антибиотиками.

    Схематически осложнения со стороны ЦНС, возникающие во время пенициллинотерапии, можно разделить на 3 группы: 1) судорожные припадки, 2) изменения психики, возникающие непосредственно после введения пенициллина и 3) аллергические психозы.

    Судорожные припадки описаны рядом авторов. Они чаще возникают при эндолюмбальном или внутрижелудсчковом введении пенициллина, либо при непосредственном на-несении его на поверхность головного мозга, то есть в тех случаях, когда пенициллин непосредственно соприкасается с мозгом. В случаях, описанных Паничевым, когда судорожные припадки развивались после обработки пенициллином ранений покровов черепа, также имело место проникновение пенициллина в су-барахноидальное пространство через дефекты в твердой мозговой оболочке. Латентный период (после введения пенициллина) различен—от нескольких минут до нескольких часов. По-

    152


    явлению судорожных припадков может предшествовать период предвестников: головные боли, общее недомогание, тошноты, рвоты, потливость, бледность или цианоз лица, двигательное беспокойство, иногда — икота, слюнотечение, падение артериального давления и пульса. Период предвестников продолжается до полутора часов .и сменяется генерализованными припадками, которым иногда предшествуют клонические сокращения отдельных мышц лица или конечностей. Сами припадки не отличаются по картине от эпилептических. Наблюдаются как малые припадки, так и генерализованные судорожные припадки с тоническими и клоническими судорогами, прикусом языка, цианозом лица, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Наряду с единичными припадками описаны серии припадков и эпилептический статус, сравнительно нередко заканчивающийся смертью- Иногда смерть наступает и после одного судорожного припадка. После припадков может наблюдаться состояния оглушения, беспорядочное психомоторное возбуждение. После купирования припадков иногда остаются стойкие остаточные очаговые симптомы поражения ЦНС, в частности, гемиплегии или геми«парезы.

    Аналогичные состояния (судорожные припадки, эпилептический статус) развиваются — хотя и более редко — и при внутривенном или внутримышечном введении пенициллина.

    На секции обнаруживают отек головного мозга, мелкие кровоизлияния, ищемические очажки некроза, отек и полнокровие в легких, печени и почках, энтероколит.

    Мы наблюдали одну больную, страдавшую в течение ряда лет спинной сухоткой. В связи с тем, что последние годы у нее начало нарастать слабоумие, больная была направлена в психоневрологическую больницу, где ей был начат курс пенициллинотерапии (600 тыс. ед. пенициллина в сутки). Через несколько дней у этой больной, .никогда прежде не страдавшей судорожными припадками, развился эпилептический статус, который не удалось купировать и больная через двое суток погибла. Следует отметить, что предположение о связи судорожных припадков с лечением не возникло сразу, и больная продолжала уже после появления припадков получать пенициллин вместе с противосудорожными средствами. На секции в головном мозгу обнаружены только явления отека мозга (детальное патогистологическое исследование не проводилось). Хотя у этой больной трудно исключить роль основного заболевания — сифилиса — который нередко ^едет к судорожным припадкам, однако появление припадков впервые в жизни после начала пенициллинотерапии, отсутствие в головном мозгу характерных для сифилиса патологоанатомических изменений

    153


    делает весьма вероятным предположение, что причиной припадков явилось само лечение.                                                   !

    Причиной судорожных припадков при эндолюмбальном введении пенициллина является непосредственное токсическое действие пенициллина на головной мозг. В экспериментах на различных животных было показано, что местное наложение пенициллина на кору головного мозга вызывает судорожные припадки. Играет роль доза препарата и индивидуальная чувствительность к нему. Роль концентрации пенициллина, его чистоты, изотоничности и рН раствора, в котором вводят пенициллин, не доказана. Припадки чаще возникают после нескольких инъекций, что заставляет предполагать участие аллергических механизмов в их развитии. Однако А. Ф. Паничев отмечает, что воспалительный процесс в головном мозгу снижает чувствительность мозга к пенициллину, а измененный ликвор связывает пенициллин. Поэтому одна и та же доза пенициллина сначала может только улучшать состояние больных, а по мере уменьшения воспаления и санации ликвора — являющихся как бы защитным барьером по отношению к токсическому действию пенициллина — вести к развитию судорожных припадков.

    При внутримышечном и особенно внутривенном введении пенициллина можно предположить его непосредственное воздействие на головной мозг (при высоких концентрациях в крови пенициллин прэгаикает через гемато-энцефалический барьер), но у части больных играют роль и аллергические механизмы, о чем свидетельствует появление перед припадком крапивницы и др. аллергических симптомов, а также развитие припадков на фоне анафилактического шока.

    Лечение судорожных припадков заключается в введении противосудорожных средств (барбитураты, хлоралгидрат), аналептиков, сердечных, вдыхании кислорода или применении эфирно-кислородного наркоза в течение 3—6 час. Рекомендуются повторные извлечения спинномозговой жидкости, т. к. эта процедура не только оказывает противосудорожное действие, но и ведет к удалению части пенициллина.

    При внутримышечном введении прокаин (новокаин)-пенициллина описаны острые психотические состояния. Они возникают через несколько секунд или десятков секунд, не позже, чем через 2 минуты после инъекции обычно больших доз (500— 600 тыс. ед. и более) прокаин-пенициллина. Чаще всего появляется ощущение неминуемой смерти, сопровождающееся страхом и тревогой, иногда чувство страха, тревоги, внутреннего беспокойства носит беспредметный характер. Нередко наблюдаются дезориентировка в окружающем, разнообразные парестезии (чаще чувство покалывания в лице и конечностях).

    154


    нарушения восприятия. Больные видят цветные пятна, иногда — какие то фигуры, чудовищ, лошадей, бегущих по потолку, слышат шум, звон, гудки, бой барабанов; обычные звуки становятся очень громкими. Вербальные слуховые галлюцинации отсутствуют, если больные и говорят о голосах, то это скорее шум, напоминающий звуки человеческой речи. Больные испытывают неприятный вкус во рту, ощущают чьи-то прикосновения, неприятный запах или запах лекарств. Отмечаются также расстройства схемы тела (руки отделяются от тела, язык утолщается, распухает), изредка — головные боли, головокружение, чувство жара, проходящая слепота, дисфагия, афазия. Внешне поведение больных при этом может не изменяться и они по миновании этих явлений рассказывают о своих переживаниях врача, но может развиваться и состояние двигательного возбуждения, которое иногда представляет значительную опасность. Так, один из больных, наблюдавшихся Бьорнбергом и Зельстамом, в таком состояний пытался выброситься из окна.

    Соматические изменения незначительны и непостоянны. Могут наблюдаться покраснение или побледнение лица, ускорение пульса, артериальная гипертензля, изредка — мидрназ, смазанная речь, слюнотечение, тремор, подергивания мышц. У большинства больных соматические изменения отсутствуют или ограничиваются умеренной тахикардией, изменением цвета кожных покровов, которые могут быть и результатом переживаемого ими страха.

    Приведем в качестве примера наблюдение Рандаццо и ди-Прима. Мужчина 37 лет лечился от сифилиса прокаин-пени-циллином, получил в течение 8 дней 3 миллиона единиц пенициллина. Через 20—30 секунд после последней инъекции (введено 1,5 миллиона единиц) появилась бледность кожных покровов, жалобы на головокружения, больной держится руками за голову, неясно воспринимает окружающее, затем с криком выбежал из кабинета; через 5 минут успокоился, рассказал, что после инъекции испытывал шум в ушах, руки онемели и отрывались от тела, чувствовал приближение неизбежной смерти. Видел вокруг чудовищ, покрытых шерстью, с когтистыми лапами, слышал голоса, говорившие на непонятном языке. Считал что он окружен больными проказой, поцарапав руки (во время бегства) решил, что и он заразился проказой и, не надеясь на выздоровление, хотел покончить с собой- Хорошо помнит о своих переживаниях, некоторое время сохранялось чувство усталости. Реакция на внутрикожное введение пенициллина отрицательна.

    Психические нарушения, возникающие после введения прокаин-ленициллина, кратковременны, длятся от нескольких

    155


    минут до одного часа, по миновании их нередко сохраняется астеническое состояние (чувство слабости, утомляемость, головокружение) в течение нескольких часов — нескольких дней. Однако в отдельных случаях может наблюдаться длительное (до нескольких месяцев) депрессивное состояние. У одной из больных, наблюдавшихся Льюисом, после такой реакции резко развились изменения личности: она стала боязливой, подавленной, утратила прежнюю живость и активность Лишь через год наступило частичное улучшение.

    Большинство авторов, описывавших подобные реакции, полагают, что причиной их является случайное попадание в кровь прокаин-пенициллина. Правда, некоторые исследователи утверждают, что у наблюдавшихся ими больных попадание в кровь прокаин-пенициллина исключено, но непонятно на чем основывается такое утверждение. Против анафилактического механизма свидетельствует отсутствие явлений периферического коллапса, отрицательная реакция на внутрикожное введение пенициллина; продолжение инъекций, как непосредственно, так и через 1—6 месяцев после описанной реакции, не ведет к ее повторению. Однако механизм токсического действия попавшего в кровь прокаин-пенициллина остается неясным, предполагают, что основную роль может играть пенициллин (в частности тромбоз мелких сосудов головного мозга кристаллами пенициллина), новокаин (прокаин) или сочетание новокаина с .пенициллином, однако, фактических данных, подтверждающих ту или иную точку зрения, пока нет. У некоторых больных аналогичные психические нарушения сочетаются с симптомами аллергии.

    Мы не наблюдали подобных состояний, возможно, потому, что такие больные ввиду кратковременности и обратимости психических нарушений не попадают в поле зрения психиатра. Однако недавно мы имели возможность убедиться, что вливание новокаина и без пенициллина может вызвать состояние, близкое к описываемому у больных, получавших новокаин-пенициллин. Речь идет о больном Ш, 50 лет, поступившем в областную больницу по поводу .перелома 7-го — 8-го ребра. По этому поводу было произведено введение в область перелома 80 лм 1%-ного раствора новокаина. Через 2—3 минуты после окончания вливания состояние больного внезапно изменилось — он был беспокоен, что-то неразборчиво бормотал, перебирал руками, на вопросы не реагировал, взгляд бессмысленный, изменений пульса и артериального давления не было-В таком состоянии находился около 4-х часов, после чего уснул, а по пробуждении ничего не помнил о происшедшем. По-видимому, сумеречное состояние было вызвано попаданием в кровь новокаина. Разумеется, на основании единичных наблю-

    156


    дений делать общие выводы рискованно, но все же мы считаем вероятным, что и при введении прокаин-пеницилли-на психические реакции могут быть вызваны новокаином, а не пенициллином. Мы наблюдали больную, у которой во время лечения новокаином развился длительный психоз с последующей ипохондрической фиксацией.

    Кратковременность психических изменений и отсутствие соматических изменений делает излишним применение лечебных мероприятий, достаточно только тщательное наблюдение за больным, ввиду опасности возбуждения или, если возбуждение не прекращается в первые минуты, — введение седативных средств. Если психические нарушения сочетаются с симптомами аллергии, показано введение адреналина (0,5 мг, затем повторно из расчета 0,1 мг в 1 минуту), антигистаминных средств (димедрол, эфедрин, хлористый кальций), кортизона или гидрокортизона.

    Более выраженные и длительные психозы при применении енициллина наблюдаются наиболее редко. Их развитию обычно предшествует появление аллергических симптомов — крапивницы, зуда, отеков, артралгий, опухания суставов, повышения температуры. Психоз обычно характеризуется дезориентировкой в окружающем, галлюцинациями зрения и слуха, двигательным возбуждением, тревогой, страхом, отрывочными идеями преследования, отравления. Психические нарушения продолжаются несколько дней и заканчивается выздоровлением. По миновании психоза может отмечаться частичная амнезия на период заболевания. В пользу причинно-следственной связи между приемом пенициллина и психозом свидетельствуют наличие аллергических симптомов, исчезнове-ние психоза после отмены пенициллина и применения адреналина и антигистаминных препаратов, отсутствие серьезного соматического или инфекционного заболевания, которое могло бы вызвать психические нарушения. Нам удалось «найти в мировой литературе лишь 7 подобных случаев, но в 2-х из них (наблюдение Робинсона и сотр.) нельзя исключить роль инфекционного заболевания, по поводу которого проводилась пенициллинотерапия (природа инфекции в обоих случаях не выяснена).

    Приводим одно из таких наблюдений (случай Когана).

    Больной 23-х лет, в прошлом трижды лечился пенициллином, который каждый раз вызывал появление крапивницы. Без назначения врача принял по поводу легкого недомогания 500 тысяч единиц пенициллина внутрь (сам больной не знал, что он принимает, знал только что ему дали «лекарство от простуды»). Через 24 часа появился отек стоп, генерализованная уртикарная сыпь, повышение температуры, по назначению врача принимал пирибензамин (комбинация пенициллина с антигистамичным средством). Еще через сутки, — появление бессонницы, тревоги, напряженность, был дезориентирован в окружающем. В таком состоянии доставлен

    157


    в больницу, где отмечался мидриаз с отсутствием реакции зрачков «а свет, больной считал, что он находится на борту корабля, приказал врачу «взять первую вахту, а его разбудить ко второй вахте», заглядывал под столы, стулья, что-то искал. Через несколько часов (после вливания глюконата-кальция и адреналина по 0,25 мг через 4 часа) сознание прояснилось, но через 24 часа появился зуд, ангионевротический отек лица и дезориентировка в окружающем. Все эти явления исчезли менее чем через сутки после возобновления лечения адреналином. В дальнейшем — психически здоров.

    В литературе имеются упоминания также об эйфории, депрессии, дисфориях и даже «шизофреноподобном психозе» при применении пенициллина, но описания этих больных не приводятся.                                                          -                          |

    В патогенезе пенициллиновых психозов, судя по немного численным наблюдениям, основную роль играет механизм аллергии. Возможна и роль авитаминоза, обусловленного действием пенициллина на бактериальную флору кишечника (около 80% тиамина и никотинамида вырабатывается бактериями кишечника).

    Профилактика психических нарушений сводится к установлению аллергических заболеваний в анамнезе, в частности аллергических реакций на .введение пенициллина, проведению внутрикожной пробы, а для предотвращения осложнений при введении про-каин-пенициллина принятие обычных мер предо сторожности, предотвращающих попадание лекарства в кровь

    ЛИТЕРАТУРА

    1.  Банщиков    В.    М.,    Столяров    Г.    В.    Сб.   тр.   I   МОЛМИ им. И. М. Сеченова, М. 1964 г.

    2.  Невзорова Т. А. — Психопатология в клинике внутренних болезней Медгнз, 1958, гл. 24

    3.  Шмарьян А. С. — Ж- невропат, и психиатр., 1957, № 2, стр. 193.

    4.  Batchelor R., Home G.t Rogerson H. — Lancet, 1951, v. 261,

    p. 195.

    5.  BjornbergA., Selstam J. — Acta Dermato-Vener, 1957, v. 37, p.50.

    6.  Bjornberg A., Selstam J. — Acta psychiat. neurol. Scand., 1960. v. 35, p. 129.

    7. В о h n H.t К о с h E. — Munch. Med. Wschr., 1956, S. 1589.

    8. С i с о g naniE. — Rass. st. psichiatr., 1958, v. 47, p. 565.

    9. С о h e n S. — Amer. J. Psychiat., 1955, p. Ill, p. 699.

    10.  Debre R., M о z z i с о n а с с i P., J о b J., M о п у А. — Sem. Hop., Pa

    ris, 1954, v. 30, p. 4513.

    11.  FeinbergS., FeinbergA., MozanC. — J. A. M. A.t 1953, v. 152

    p. 114.

    12. F1 e с k U. — Fschr. Neurol., 1960, Jg. 28, S. 1.

    13. HarpmanJ. — Brit. Med. J., 1952, p. 11, p. 392.

    14. H u b e г — Dtsch. Z. Nevenheilk, 1954, Bd. 171, S. 460.

    15.  Isserlin — Louria M. — Ann. med. psychol., 1962, v. 120, p. 424

    16.  Johnson H., Walker A. — J. A. M. A., 1945, v. 127, p. 217.

    17.  К1 i n e C, H i g s m i t h L. — Ann. intern. Med., 1948, v. 28, p. 1057.

    18. L e w j s G. — Brit. Med. J., 1957, p. I, p. 1153.

    19. M о 11 а г e t P., D u p о n t V. — Rev. Neurol., 1959, v. 100, p. 634.

    158


    20  R a n d a z z о S. D.f D i   Prima G. — Minerva dermatol, 1959, v. 34, p. 422.

    21. Robinson G., Robinson G., Jr. Hines P., L e о w у L*, D e M о 11

    S. — Dis. Nerv. Syst., 1952, v. 13, p. 370.

    22. R u s s e 11 M. — Lancet, 1954, v. 266, p. 265.

    23.  Schwob R., Bonduele M., Vernant P. — Bull. mem. Soc, Med. Hap. Paris, 1948, v. 64, p. 287.

    24. S о h v a 1 A. — J. A. M. A., 1953, v. 152, p. 1430.

    25. T h о m s о n W. — Brit Med. J., 1952, p. 11, p. 70.

    26.  T u r i a f S.t M a r 1 a n d P., T a b a r t S., Dureau F. — Sem. Hop Paris, 195, v. 34, p. 277.

    27.  Walker A., Johnson H., Case Т., Kollros J. — Science, 194ft, v. 103, p. 116,

    #


    Глава 9

    ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ

    ИЗОНИАЗИДОМ

    Изониазид (изоникотинил-гидразид, известен и под рядом ^ругих названий: неотебен, римифон) был впервые синтезирован в 1912 году Майером и Мэлли, но в течение ряда лет не привлекал к себе внимания фтизиатров. Только в последние десятилетия он начал широко применяться при лечении туберкулеза. Вслед за широким применением изониазида начали появляться в литературе и сообщения о вызываемых им побочных симптомах, в том числе и о психических нарушениях. К сожалению, во многих работах, написанных не психиатрами, о психических нарушениях имеются лишь краткие упоминания, не дающие ясного представления о картине психоза, его течении и исходе, длительности применения и дозировке изониазида, предшествовавших развитию психических нарушений, личности больных. В силу этого сопоставление всех этих наблюдений весьма затруднительно.

    Изониазид сравнительно редко вызывает психические нарушения. Частота интоксикационных психозов, вызванных изо-ниазидома по данным различных авторов колеблется в широких пределах: от 2—4% до 0,2—0,6%. О редкости психозов, вызываемых изониазидом, свидетельствует и то обстоятельство, что большинство авторов описывает по 1—2 больных с такого рода осложнениями.

    Возраст больных также весьма различен. Описаны психические нарушения как у маленьких детей от 3-х лет и выше, так и у лиц молодого, среднего и пожилого возраста. Возрастной состав больных с психозами, вызванными изониазидом, определяется, по-видимому, не столько более высокой чувствительностью к нему тех или иных возрастных групп, сколько зависит от особенностей течения основного заболевания — ту-

    160


    беркулеза, являющегося основным показанием к назначению

    изониазида.

    Острые отравления изониазидом встречаются редко — обычно вследствие попытки самоубийства. В этих случаях у больных развиваются один или несколько судорожных припадков, сходных с большими судорожными припадками у больных эпилепсией- Припадки могут следовать один за другим с небольшими интервалами—развивается эпилептический статус, который может заканчиваться смертью даже в тех случаях, когда больной вскоре после отравления.попадает в больницу, где принимаются все необходимые меры для купирования статуса. Возможен смертельный исход и после 1—2 судорожных приладков. На секции обнаруживают резкий отек и набухание головного мозга и его оболочек, множественные пе-риваскулярные кровоизлияния, микроскопически—гибель ганг-

    лиозных клеток. Со стороны внутренних органов отмечается лишь венозное полнокровие. При этом у больных, погибших вследствие острого отравления изониазидом, концентрация его в головном мозгу значительно ниже, чем в печени и почках, хотя клинически преобладают признаки поражения ЦНС (припадки). По-видимому, центральная нервная система повышенно чувствительна к действию изониазида.

    После выхода из бессознательного состояния, следующего за припадками, больные могут обнаруживать двигательное возбуждение, дезориентировку, зрительные и слуховые галлюцинации, т. е. состояние, сходное с делирием, которое продолжается до нескольких суток и заканчивается выздоровлением. Наблюдающаяся после прояснения сознания депрессия не может рассматриваться как следствие отравления изониазидом, скорее речь идет о продолжении депрессивного состояния, которое привело к попытке совершить самоубийство и тем самым — к отравлению изониазидом.

    Развитие психоза непосредственно после однократного приема большой дозы изониазида является, по-видимому, исключением. Нам удалось найти в литературе лишь одно описание такого рода.

    Речь идет о больном, который в прошлом лечился изониазидом, по поводу туберкулеза легких. Спустя некоторое время после выписки из больницы и окончания лечения он по собственной инициативе принял «от простуды» 1500 мг изониазида в течение суток. На следующее утро увидел неожиданно яркие и подвижные фигуры Иисуса Христа и девы Марии, которые обратились к нему и поручили возвестить о приближении страшного суда. О дальнейшем не сохранил никаких воспоминаний- Со слов окружающих известно, что больной объявил семье о случившемся, был возбужден,    громко   выкрикивал:

    11—2656                                                                                              161


    «Страшный суд». Через сутки — полное выздоровление (наблюдение Лемана-Грубе). Значительно чаще психические нарушения возникают у больных, в течение длительного срока принимающих изониазид. Отметим сразу же, что токсикомании при приеме изониазида не развиваются, поэтому речь идет о больных, которым лечение назначено врачом, чаще всего о больных туберкулезом. Редкими исключениями являются больные, которые сами начинают прием изониазида без консультации с врачом или даже тайком от врача.

    Развивающиеся во время лечения изониазидом психические нарушения весьма разнообразны как по степени выраженности, так и по клинической симптоматике, нередко в течении психоза можно отметить последовательную смену различные синдромов.

    У части больных наступают лишь изменения настроения. Чаще настроение больных улучшается, вплоть до легкой эйфории. Подъем настроения у части больных связан с улучшением их общего состояния, но может наблюдаться при отсуть-ствии изменений и даже при ухудшении соматического состояния. Следует однако иметь в виду, что и в этих случаях не всегда можно говорить об эйфоризирующем действии изониазида, подъем настроения может быть обусловлен и психотерапевтическим действием лечения, если больной верит в эффективность назначенного ему лечения. Наряду с эйфорией могут наблюдаться и подавленность, резкие немотивированные смены настроения, чувство тревоги, раздражительность, а также снижение или отсутствие аппетита, бессонница, более яркая окраска окружающих предметов — «небо кажется более голубым, деревья более зелеными», — неприятные соматические ощущения. Эти изменения могут быть выражены незначительно и сглаживаться, несмотря на продолжение лечения. Нередко, однако, изменения настроения, бессонница, анорексия, к которым могут присоединяться рвоты, боли в животе, являются продромальным периодом сменяющих их, иногда очень быстро, более тяжелых изменений — собственно интоксикационных психозов.

    С наибольшей частотой развиваются различные синдромы нарушения сознания: оглушение, делирий, сумеречные состояния сознания, которые не отличаются от синдро,мов нарушения сознания при других интоксикациях и инфекциях.

    В состоянии оглушения больные с трудом понимают смысл задаваемых им вопросов, движения и речь замедлены, неуверенны, они неточно ориентированы в окружающем, забывчивы. На этом фоне могут наблюдаться и отдельные иллюзии, галлюцинации, деперсонализационные феномены: так один больной ощущал, что он находится вне своего тела и со стороны

    162


    наблюдает самого себя. Развернутая картина делирия характеризуется дезориентировкой в окружающем, многочисленными яркими преимущественно зрительными, но также слуховыми галлюцинациями, в т- ч. аутоскопическими (больной видит самого себя), отрывочными бредовыми идеями, психомоторным возбуждением. Иногда глубина помрачения сознания более значительна и картина психоза приближается к сумеречному состоянию сознания с характерной для него полной амнезией на период психоза. Для иллюстрации приводим краткое описание одного из таких наблюдений.

    У больного, лечившегося в течение 6V2 месяцев изониази-дом по поводу туберкулеза легких и получавшего 100—500 мг препарата в день (всего больной получил до 4 г) внезапно развилась дезориентировка в месте и времени, появились обильные зрительные галлюцинации, — видел своего лечащего врача, притаившегося за шкафом с карабином в руке, множество мужских и женских фигур, животных, ландшафты. Все эти картины были чрезвычайно яркими, непрерывно сменяли одна другую. В таком состоянии был 4 дня, в течение которых продолжал получать изониазид. На 5-й день галлюцинации исчезли, но больной, по-прежнему продолжавший лечение изони-азидо.м, оставался в состоянии оглушения. Через 8 дней после начала психоза изониазид был отменен и уже на следующий день наступило значительное улучшение, а еще через сутки— полное выздоровление. Больной сохранил воспоминание о пережитых им галлюцинациях (случай Лемана-Грубе).

    Наряду со случаями, в которых картина психоза исчерпывается синдромом расстройства сознания, нередки случаи, где помрачение сознания является лишь эпизодом в течении психоза. При этом возможно 2 варианта: в одном из них психоз начинается с нарушения сознания, которое затем исчезает, уступая место депрессивному, галлюцинаторно-параноид-ному или параноидному синдрому, в другом — психические нарушения появляются на фоне неизмененного сознания, рас-стройства которого присоединяются лишь по мере развития психоза.

    Так, в случае, описанном Визньяускас и Брюкнером, у больной 57 лет, в течение 3 месяцев получавшей по 200 мг в день изониазида в сочетании со стрептомицином, начало постепенно развиваться подавленное настроение, больная часто плакала, отказывалась от еды, высказывала идеи преследования (за ней наблюдают, хотят обокрасть). Месяц спустя депрессивный синдром сменился состоянием спутанности, обильными слуховыми и зрительными галлюцинациями. Ухудшение продолжалось и после отмены изониазида и больная была пе-

    П*

    163


    реведена в психиатрическую больницу. (Дальнейшая динамика психопатологической симптоматики не описана).

    Обратная последовательность имела место у больного, наблюдавшегося Латоном и сотр. и лечившегося изониазидом в течение 8 месяцев по поводу туберкулезного менингита. У этого больного кратковременное состояние возбуждения маниакального характера, но «с элементами спутанности», сменилось онейроидным состоянием с полиморфным бредом, а затем на протяжении 4 месяцев наблюдался параноидный синдром, протекавший на фоне ясного сознания, с бредом, «сходным по своей структуре с шизофреническим». Через 4 месяца наступило спонтанное выздоровление. При катамнестическом обследовании спустя год после начала психоза никаких психических нарушений не выявлено.

    На втором месте по частоте после синдромов расстройства сознания стоят галлюцинаторно-параноидные синдромы. Больные, относящиеся к этой группе на всем протяжении психотического эпизода не обнаруживают нарушений сознания, вместе с тем необходимо подчеркнуть, что нарушений мышления и эмоциональности, считающихся характерными для шизофрении, эти больные, как правило, также не обнаруживают. Нам удалось обнаружить в доступной нам литературе лишь одно описание, в котором картина психоза, вызванного изониази-дом, обнаруживала значительное сходство с картинами, наблюдаемыми у больных шизофренией. Речь идет о больном Макконнела и Четэма, у которого через неделю после назначения 4 мг/кг в день изониазида появились раздражительность, конфликтность, подавленное настроение, а с 18-го дня лечения — отказы от еды, остановки мыслей, амбивалентность, несоответствие эмоций раздражителю, импульсивность, по-видимому имелись и галлюцинации. Однако у этого больного отмечались краснота кожи рук, поносы, причем выраженность соматических нарушений нарастала параллельно ухудшению психического состояния. После отмены изониазида и лечения в течение 4 дней никотиновой кислотой психические нарушения исчезли, заметно уменьшилась краснота рук, начал нормализоваться стул. Таким образом, и в этом случае отграничение от шизофрении не представляло затруднений. В остальных случаях психопатологическая симптоматика исчерпывалась, как мы упоминали выше, галлюцинациями и бредом, либо возникающими остро, либо развивающимися медленно, исподволь. Так, у больного Уидорна и Эрвина после 6 месяцев комбинированного лечения терапевтическими дозами изониазида, стрептомицина и ПАСКа остро развился бред интерпретации окружающего, слуховые галлюцинации («голос с потолка»). Больной выздоровел спустя 2 недели после отмены изониази-

    164


    да. Галлюцинации и бред нередко сопровождаются рядом симптомов, часто наблюдающихся при острых инфекциях и интоксикациях, но почти не встречающихся у больных шизофренией, как например, судорожные подергивания конечностей, повышенная чувствительность к свету и звуку. Воспоминание о периоде психоза нередко неполное в том числе, и у больных, у которых, нарушения сознания не были выявлены во время психотического эпизода-

    Как .видно из приведенного описания, вряд ли есть основания причислять галлюцинаторно-параноидные синдромы, вызванные применением изониазида, к «шизофреноподобным состояниям». Между тем, многие авторы чрезвычайно широко пользуются термином «шизофреноподобное», применяя его в таких случаях, где сходство с шизофренией исчерпьивается наличием галлюцинаций и бредовых идей и даже тогда, когда галлюцинаторно-параноидный синдром развивается на фоне измененного сознания, а по миновании его обнаруживается разной степени амнезия, астенические черты или даже снижение личности по органическому типу. Так, больной, описанный Киршем, перенес длившийся в течение 3 недель острый психоз со страхом, бредовыми идеями преследования, слуховыми и зрительными галлюцинациями и возбуждением при сохрани-ной ориентировке в окружающем. Спустя 6 месяцев после исчезновения острых симптомов больной обнаруживал недостаточную ориентировку, трудность концентрации внимания, персеверации, выраженную эмоциональную лабильность. Насколько малообоснованным может быть заключение о «шизофрено-пэдобности» психоза показывает случай, приведенный в работе Гейльмайера и сотр.

    У больного, лечившегося по поводу туберкулеза легких и •получавшего в течение 60 дней по 500 мг в день изониазида, остро развились психические нарушения. Больной в течение нескольких минут лежал неподвижно, не отвечал на вопросы, затем сообщил, что ему казалось, будто он умер и находится на небе, видел своего умершего отца. На следующий день боль-ной был возбужден, дезориентирован, испытывал галлюцинации зрения и слуха. Был переведен в психиатрический стационар, где начата электроконвульсивная терапия (!). Через 7 Дней наступило внезапное улучшение — больной был полностью ориентирован, упорядочен, обнаружил полную амнезию на период психоза. На 11-й день болезни — смерть от внезапного падения сердечной деятельности. Между тем этому больному в психиатрической больнице был поставлен диагноз «ши-зофэения».

    Поэтому с большой осторожностью надо отнестись к те4м случаям, где авторы, не приводя описания клинической карти-

    165


    •ны и течения вызванного изониазидом психоза, оценивают его как «шизофренопэдобное». Мы на основании анализа литературных данных склонны считать, что картины, сходные с наблюдаемыми при шизофрении, при психозах, вызванных изониазидом, не наблюдаются или, во всяком случае, наблюдаются чрезвычайно редко.

    Так же редко наблюдаются и депрессивные синдромы, да* ющие основание думать о маниакально-депрессивном психозе. Если исключить упоминавшиеся выше случаи, в которых депрессия являлась лишь эпизодом в течении психоза либо предшествуя, либо сменяя картины нарушения сознания, мы нашли в литературе лишь 1 случай депрессии, сходной с циркулярной. Однако эта больная в прошлом перенесла депрессию и вполне вероятно, что речь шла не о депрессии, вызванной изониазидом, а лишь о случайном совпадении депрессивной фазы с лечением изониазидом  или о провоцирующей роли последнего.

    Несколько чаще, по-видимому, развиваются пэд влиянием изониазида маниакальные состояния. Однако если исключить маниакальные состояния, либо возникающие на фоне измененного сознания, либо являющиеся эпизодом в картине психоза, больные, у которых маниакальный синдром являлся основным -в картине психоза, наблюдаются довольно редко. Маниакальный синдром в этих случаях не отличается от маниакальной фазы циркулярного психоза: повышенное настроение, многоречивость с ускорением темпа речи и мышления, отвлекаемость, двигательное возбуждение. Кратковременность мании, исчисляющейся иногда днями, быстрое выздоровление после отмены изониазида или уменьшения его дозировки и одновременного увеличения дэзы витамина В6, а также случаи совпадения развития психоза с полиневритом подтверждают лекарственное происхождение психических нарушений. Возможно и развитие атипичной мании. Так, у больной Конрада и Шайба, получавшей по поводу туберкулеза брюшины и гениталий 600 мг изониазида в день (всего приняла 50 г), психические нарушения появились после выписки из больницы (и прекращения лечения — ?). Уже по пути домой больная испытывала сильную жажду, жаловалась на шум голове и бессонницу. Дома была чрезвычайно деятельна, работала по ночам, говорила безумол-ку, заявляла, что она ощущает в себе безмерную силу, она заряжена аюмнэй энергией, из окна проповедывала план улучшения мира. Доставлена в больницу, где в течение 5 дней была возбуждена, лицо гиперемировано, блеск глаз. Температура оставалась нормальной, отмечен лейкоцитоз до 12000 в течение 6 дней, белок в моче, задержка мочеиспускания, отек стоп, парестезии. Полное выздоровление наступило через 8 недель от начала психоза. По выздоровлении сообщила, что во время

    Юб


    болезни чувствовала, что — «она это не она», ощущала странный запах.

    Таким образом, маниакальные состояния, частью атипичные, могут вызываться изониазидом, хотя и менее часто, чем

    синдромы расстройства сознания и галлюцинаторно-парано-идные синдромы.

    Соматические симптомы во время психозов, вызванных изониазидом, часто незначительны, — обычно сохраняются те изменения, которые имелись и до лечения и были обусловлены основ-ньш заболеванием. Нередко наблюдаются вегетативныг нарушения — сухость во рту, тахикардия, запоры, задержка мочеисп