Юридические исследования - ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПСИХОЗЫ И ПСИХОТОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. СТОЛЯРОВ Г. В. Часть 1. -

На главную >>>

Психиатрия: ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПСИХОЗЫ И ПСИХОТОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. СТОЛЯРОВ Г. В. Часть 1.


    Клинике и течению лекарственных психозов в отечественной литературе уделяется мало внимания. Сведения об этих психозах рассеяны в ряде специальных статей, изредка появляющихся на страницах печати; в учебниках и руководствах им уделяется всего по нескольку страниц и, сколько нам известно, нет ни одной монографии, которая бы содержала подробные сведения об этих психозах. Даже в книгах, специально посвященных вопросу об осложнениях лекарственной терапии, как например в недавно переведенной на русский язык книге о психических нарушениях не говорится почти ничего. Это, по-видимому, объясняется тем, что психозы, вызываемые лекарствами, наблюдаются редко, непродолжительны и заканчиваются, как правило, полным выздоровлением.


    ВСЕСОЮЗНОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО НЕВРОПАТОЛОГОВ

    И ПСИХИАТРОВ

    СТОЛЯРОВ Г. В.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ   ПСИХОЗЫ И  ПСИХОТОМИМЕТИЧЕСКИЕ

    СРЕДСТВА

     

     

     

    Под редакцией заслуженного деятеля науки профессора В. М. БАНЩИКОВА

     

    Издательство «Медицина»

    Москва, 1964


    ОГЛАВЛЕНИЕ

    Предисловие...........3

    Часть 1. Лекарственные психозы

    Глава   1. Психические нарушения, вызываемые атропином и

    скополамином..........9

    Глава 2. Психические нарушения, вызываемые бромом . . 28 Глава   3. Психические нарушения, вызываемые барбитуратами

    н  другими  снотворными  средствами.....46

    Глава   4. Психические   нарушения   при   лечении   антабусом   63 Глава   5. Психические изменения, вызываемые адренокортико-тропным гормоном (АКТГ)  и гормонами коры надпочечника ............82

    Глава   6. Психические нарушения, вызываемые стимуляторами

    центральной нервной системы.......109

    Глава   7. Психические нарушения, вызываемые кофеином         . 134 Глава   S. Осложнения со стороны центральной нервной системы при применении пенициллина......153

    Глава 9. Психические нарушения, вызываемые изониазидом Ihl Глава 10. Психические изменения при лечении циклосерином 180 Глава 1Ь Ипронлазид (ипразид)  и другие «ингибиторы моно-

    аминоксидазы..........189

    Глава 12. Психические  нарушения   прн   лечении  тофранилом

    (имизнном)...........215

    Глава 13. Психические нарушения, вызываемые нейролептическими средствами и транквилизаторами.....228

    Заключение.........         246

    Часть 2. Психотомиметические средства

    Глава 1. Мескалии..........2fi0

    Глава 2. Производные лизергиновой кислоты.....278

    Глава 3. Псилоцибин   .        ........328

    Глава 4. Прочие психотомиметические средства . . .341

    Заключение............364

    Приложение. Обмен моноаминов н психические нарушения

    Глава I. Обмен серотонина и психические нарушения . . 373

    Глава 2. Обмен адреналина и психические нарушения . .415

    Заключение.........                442


    ПРЕДИСЛОВИЕ.

    Клинике и течению лекарственных психозов в отечественной литературе уделяется мало внимания. Сведения об этих психозах рассеяны в ряде специальных статей, изредка появляющихся на страницах печати; в учебниках и руководствах им уделяется всего по нескольку страниц и, сколько нам известно, нет ни одной монографии, которая бы содержала подробные сведения об этих психозах. Даже в книгах, специально посвященных вопросу об осложнениях лекарственной терапии, как например в недавно переведенной на русский язык книге о психических нарушениях не говорится почти ничего. Это, по-видимому, объясняется тем, что психозы, вызываемые лекарствами, наблюдаются редко, непродолжительны и заканчиваются, как правило, полным выздоровлением.

    Между тем, с нашей точки зрения изучение лекарственных психозов представляет как теоретический, так и практи ческий интерес.

    Широкое распространение в последние годы в различных областях медицины лекарственной терапии, ознакомление широких кругов населения с действием лекарств требует от врача знакомства и со всеми нежелательными последствиями, к которым употребление лекарств может привести. Несмотря на свою доброкачественность, лекарственные психозы должны быть своевременно распознаны, в противном случае они могут привести к затяжным и тяжелым психическим нарушениям. Да и сама доброкачественность лекарственных психозов относительна, так как иногда, хотя и редко, они могут заканчиваться смертью больного, особенно если причина психоза нераспознана и лечение продолжается. Может наблюдаться и затяжное течение лекарственных психозов, а также привыкание и развитие токсикомании.

    С теоретической точки зрения интерес лекарственных психозов заключается в том, что при них в отличие от многий психических заболеваний не только известна причина заболё-вания, но может быть определена как .структура препарата,

    16

    *


    »

    вызвавшего психические нарушения, так и доза и точные сроки начала и конца его действия. Это делает возможным более успешное решение вопросов механизма развития и течения психических заболеваний. В этом отношении лекарственные психозы имеют преимущество перед другими психозами, этиология которых известна, например, другими интоксикационными и инфекционными психозами. При этих последних часто невозможно решить вопрос о массивности интоксикации, моменте ее возникновения и окончания.

    Все это делает, с нашей точки зрения, оправданной попыт ку систематического изложения современных сведений о кли нике и патогенезе лекарственных психозов.

    Объединение в одной книге сведений о лекарственных психозах и о психотомн'метичеоких средствах, т. е. о веществах, обычно вызывающих психические нарушения, диктуется следующими соображениями. В обоих случаях речь идет о веществах с определенной структурой, прием которых ведет к психическим нарушениям. В практике можно наблюдать, что не всегда легко решить вопрос, к какой именно группе — лекарствам или психотомиметическим средствам — следует отнести тот или иной препарат. Действие на психику, иногда являющееся побочным действием лекарства, в дальнейшем ведет к тому, что это же самое действие становится предметом изучения и из побочного превращается в его основное — терапевтическое действие. Так, например, ипрониазид (ипразид) стал применяться для лечения депрессивных состояний после того, как была отмечена 'Частота психических нарушений (эпфории) при лечении им больных туберкулезом. Сернил, первоначально применявшийся как анальгетик, стал затем изучаться как психотомиметическое средство. Некоторые из психотомимети-ков, ка'к -налример ДЛК (даэтиламид лизергиновой кислоты), в дальнейшем стали применяться как лечебные средства. В последнее время некоторые из лекарств намеренно — в лечебных целях — употребляются в дозах, вызывающих психические нарушения.

    С теоретической точки зрения психотомиметические средства и вызываемые ими психические нарушения представляют еще больший интерес, чем лекарственные психозы. В обоих случаях речь идет о психических нарушениях, вызванных определенным веществом, доза и срок действия которого известны. Но при так называемых экспериментальных психозах, во-первых, отсутствует соматическое заболевание, роль которого и как возможной причины психоза, и как фактора, изменяющего реактивность организма, приходится учитывать при психозах лекарственного происхождения. Во-вторых, так как заранее известно, когда начнутся психические нарушения, появ-

    4


    ляется не только возможность изучать их с момента их возникновения, но и заранее изучить общее состояние человека, особенности его личности и обменных процессов, проследить их динамику во время и по окончании психоза. При лекарственных психозах такое динамическое изучение невозможно, так как врач или исследователь обычно имеет дело с уже начавшимися психическими нарушениями и может сравнивать состояние больного во время психоза только с состоянием, наступившим после его окончания.

    Наконец, при изучении действия психотомиметических средств можно подобрать однородную группу людей — по возрасту, полу, характеру и длительности заболевания и т. п. При лекарственных психозах, возникающих независимо и даже вопреки намерениям врача, подбор больных, естественно, остается случайным, и больные составляют весьма разнородную группу. Поэтому «экспериментальные психозы» могут использоваться для изучения механизма развития психических нарушений, хотя достигнутые в этом направлении успехи пока весьма незначительны.

    Помимо сведений о клинике, патогенезе и лечении лекарственных психозов (или о симптоматике и механизмах развития экспериментальных психозов) мы сочли целесообразным привести краткие сведения о лечебном применении при психических заболеваниях тех из лекарств, которые не являются средства-ми, специально предназначенными для лечения психических заболеваний. В тех случаях, где возможно привыкание к лекарству и развитие токсикомании, мы приводим соответствующие сведения, хотя сама проблема нарко- и токсикомании выходит за рамки этой монографии.

    Количество лекарств, которые способны вызвать психические нарушения, не исчерпывается тем небольшим количеством препаратов, действие которых на психику описано в этой книге.

    Мы выбрали те лекарства, которые либо оказывают значительнее действие на психику и наиболее часто ведут к развитию психозов, либо, как например пенициллин, хотя и редко являются причиной психических нарушений, но очень широко применяются в современной медицине. В частности, мы не включили раздела об акрихиновых психозах, так как эти психозы, во-первых, хорошо известны врачам и многократно описывались в отечественной литературе, во-вторых, по нашим данным, в последние годы наблюдаются чрезвычайно редко.

    1очно так же при описании психотомиметических средств мы выбрали те из них, которые либо наиболее изучены, либо начали изучаться в последнее время, и исключили те, сведения о которых ограничиваются данными об их употреблении

    5


    населением в некоторых районах земного шара, а химическая структура остается неизвестной. Мы не включили также сведений о гашише, т. к. он, единственный из психотомимети-ков, часто ведет к развитию токсикомании и сведения о га-шицизме и психозах при злоупотреблении им имеют большее отношение к проблеме наркоманий, чем к задачам, которые ставятся при изучении экспериментальных психозов. * Приведенные в этой книге сведения о лекарственных психозах и о действии психотомиметических средств основаны как на данных литературы, так и на собственном опыте автора. В течение 6 лет мы наблюдали более 70 больных различными лекарственными психозами, а также изучали терапевтическое действие некоторых из них при психических заболеваниях. Наш опыт в отношении психотомиметических средств ограничивается наблюдениями над действием диэтиламида лизерги-новой кислоты, сведения о действии других психотомиметиков приведены на основании данных литературы.

    Мы стремились возможно более полно ознакомиться с литературой, посвященной лекарственным и экспериментальным психозам. Хотя список литературы, приведенной в конце каждой главы, не является исчерпывающим (некоторые работы могли остаться неизвестными или оказались недоступными для автора), мы полагаем, что собранные и изученные нами работы дают достаточно полное представление о современном состоянии вопроса.

    * Общие выводы, с нашей точки зрения сделанные на основании изучения лекарственных и экспериментальных психозов, приведены в заключениях к каждой из частей и в общем заключении.

    а

    4

    Г

    i


    Часть I

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПСИХОЗЫ


     


    Глава 1

    ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ АТРОПИНОМ И СКОПОЛАМИНОМ

    Атропин содержится в ряде растений, широко распространенных ро всех частях света (у нас в дурмане, белене и др.). Способность этих растений вызывать изменения психики известна уже в течение нескольких тысячелетий, во всяком случае, со времен древней Греции и Рима. В древности и в средние века он»и использовались для религиозных церемоний, колдовства, для доказательства, что противник страдает психическим заболеванием и т. п. Полагают, например, что знаменитые пифии — пророчицы храма Аполлона в Дельфах — пророчествовали под влиянием белладонны. Напомним, что пророчества пифий отличались своей загадочностью и непонятностью. Вместе с тем ряд самооговоров — признания в общении с дьяволом, участии в шабаше ведьм и т. п. в эпоху Средневековья—нередко были следствием отравления атропином. Представление об атропине, как о таинственном средстве, влияющем на душу человека, отразилось и в названиях содержащих его растений — «дурман», Herbe aux sorciers (трава колдунов), Herbe au diable (трава дьявола). Да и само название атропин происходит от имени Атропы — древнегреческой богини судьбы мойры (или Парки), обрезавшей нить человеческой жизни.

    Описания психических расстройств, вызванных дурманом (содержащим кроме атропина близкие к нему по строению и механизму действия скополамин и гиосциамин) и другими растениями, принадлежащие не врачам, известны также с давних времен. Так описано состояние бессмысленного возбуждения у солдат римского полководца Антония, которые переворачивали каждый камень на поле. Беверли в 1676 году описал отравление дурманом у группы солдат, которые были воз-уждены, катались по   земле,   производили   бессмысленные

     


    действия, гримасничали, лаяли, смеялись, некоторые из них впали в коматозное состояние.

    И в наше время атропиновые психозы встречаются относительно часто — в нашей практике они наблюдались чаще, -чем другие лекарственные психозы. Причиной психоза может быть как случайное отравление беленой, дурманом или самим атропином, так и отравление медикаментозное — когда атропин применяется по назначению врача. Преступное отравление, упоминаемое еще в руководстве С. С. Корсакова, в настоящее время практически не встречается, во всяком случае в СССР. В зарубежной литературе встречаются упоминания о •применении, гл. обр. окополамина в преступных целях для того, чтобы вызвать картину психического заболевания или привести жертву в беспомощное состояние, например, с целью изнасилования. Женщина при этом может не оказывать сопротивления и выполняет предъявляемые к ней требования «с открытыми глазами, но со связанным духом», а впоследствии ничего не помнит о происшедшем.

    Имеются также сведения, что полиция в некоторых странах Латинской Америки пользуется скополамином для того, чтобы добиться признания лица, подозреваемого в совершении правонарушения. При этом используется вызываемое скополамином состояние слабости воли, при котором допрашиваемый рассказывает о вещах, »обыч'но им скрываемых.

    В некоторых частях Центральной и Южной Америки, Африки и Азии растения, содержащие атропин и скополамин, до настоящего времени используются для получения состояний опьянения. Возможно и длительное применение с привыканием и явлениями абстиненции при отнятии. При этом может развиваться состояние полной безучастности к происходящему вокруг, поэтому индейцы называют таких людей «живыми трупами». В Европе, США хроническое злоупотребление атропином и скополамином не описано.

    Чаще всего психоз развивается после однократного или кратковременного приема больших доз атропина, значительно реже при продолжительном курсовом лечении. Так как картина и течение психоза при отравлении беленой (или дурманом) и сернокислым атропином, приготовленным в аптеке, одинаковы, то мы приводим общее «их описание.

    Как правило, атропиновый психоз протекает в виде делирия. Больные не ориентированы во времени и окружающей обстановке, не узнают окружающих, в том числе близких — родителей, детей, жену или мужа, а иногда — ив собственной личности. Они испытывают обильные зрительные галлюцинации в -виде отдельных предметов, людей, мелких животных, змей и т. п. или целых сцен, быстро сменяющих одна другую.

    30


    Галлюцинаторные образы могут -быть однообразными, стереотипными, но могут быть и ярко окрашенными, изменчивыми; Часты и тактильные галлюцинации. Более редко наблюдаются галлюцинации слуха, которые могут быть как элементарными (отдельные звуки, шум. стук, скрип, гудки), так и сложными в виде голосов, произносящих отдельные слова и целые фразы. Мы наблюдали у одного из наших больных и обонятельные галлюцинации, хотя в литературе появление таких галлюцинаций при атропиновых психозах обычно отрицается. Содержание галлюцинаций может быть различным — угрожающим, приятным или просто безразличным, не связанным с личностью больных. Галлюцинаторные образы проецируются вовне, могут быть как плоскими, так и объемными, порой скры.-вают от больного окружающие его реальные предметы.     ^

    Менее часто наблюдаются изменения окраски всего округ жающего: все окрашивается в желтый, зеленый, розовый цвета, которые сменяют один другой, явления дереализации и деперсонализации, — предметы увеличиваются, изгибаются, руки и ноги становятся тяжелыми, удлиняются, голова отделяется от тела и т. п. Возможно, что редкость подобных описаний зависит от того, что многие больные не могут припомнить свои переживания или дать их полное описание. Больные обычно суетливы, что-то ловят в воздухе, хватают на полу, кладут что-то в рот, жуют, стряхивают какие-то предметы с рук, одежды. Может наблюдаться и резкое бессмысленное возбуждение, во время которого больные пытаются куда-то бежать, производят беспорядочные движения, при этом они как бы не замечают преград на своем пути, не обходят их, в буквальном смысле слова «лезут на стену», движения плохо координированы, иногда отмечаются судорожные подергивания мышц. Речь непоследовательна, отрывочна, часто бессвязна, порой совсем неразборчива. Могут быть отрывочные бредовые идеи, тематически связанные с характером галлюцинаторных переживаний, им хотят причинить вред, сжечь, отравить и т. п. Настроение больных связано с характером их переживаний. Чаще наблюдаются страх, тревога, злобность, но больные могут быть веселыми, эйфоричными или спокойно, с некоторым интересом наблюдать за происходящим. При объективном обследовании больных обращают на себя внимание широкие зрачки, вялость или отсутствие реакции зрачков на свет и аккомодацию (если удается добиться от больного выполнения инструкций), сухой, покрытый белым или коричневым налетом язык, сухость кожи и слизистых — отсюда обычно сильная жажда, хриплый голос, гиперемия лица, тахикардия и учащение дыхания. Остальные симптомы менее noil


    стоянны. Могут наблюдаться повышение сухожильных рефлексов, мышечная гипертония и судорожные подергивания мышц, атаксия, головокружения, смазанная речь, повышение температуры тела и артериального давления, лейкоцитоз. Спинномозговая жидкость исследовалась редко, отмечены случаи значительного увеличения числа клеток (лимфоцитов) в ликворе.

    Ввиду кратковременности атропиновых психозов, малочисленности наблюдений большинства авторов, а также, может быть, в связи с незначительным интересом в последние годы к атропиновым психозам, которые считаются достаточно хорошо изученными, биохимические исследования при них (как» впрочем, и при большинстве лекарственных психозов) почти не проводились. Такие исследования мы нашли только в работах проф. М. А. Гольденберга и его сотрудников, которые нашли у 3 больных атропиновыми психозами снижение вакат кислорода в моче., идущее параллельно выздоровлению (повышение вакат-кислорода во время психоза удалось фиксировать только в опытах на собаках), низкое содержание аскорбиновой кислоты во время психоза и его повышение после улучшения. В опытах на собаках, нарушения поведения которых весьма напоминали картину атропинового психоза у человека, отмечены, кроме того, изменения белковых фракций крови и снижение активности холинэстеразы сыворотки крови во время «психоза». Следует отметить, что выраженность и обилие соматических и неврологических нарушений не обнаруживают постоянной корреляции с тяжестью психических нарушений, хотя у одного и того же больного максимальная для него выраженность вегетативных сдвигов обычно совпадает с максимальной выраженностью психических нарушений.

    Атропиновый психоз обычно развивается остро, психические нарушения быстро нарастают, достигая наибольшей вы-раженн. сти уже через несколько часов. При тяжелом отравлении делириозное состояние может смениться сопором или комсй. Продолжительность психоза обычно исчисляется часами или днями. Лишь в единичных случаях они могут затягиваться на неделю и больше. Из 15 наблюдавшихся нами больных с атропиновыми психозами 12 поправились менее, чем через сутки, у двух больных делирий продолжался 2*/г суток и только у одного больного около 2-х недель. Атропиновый делирий обычно заканчивается выздоровлением, часто после сна, при-чем продолжительность его может быть «небольшой — 6—8 часов. Однако психические нарушения могут продолжаться и после сна. В этих случаях они обычно усиливаются или вновь появляются в вечерние часы, как это наблюдается и лри других интоксикационных .и инфекционных спихозах.

    12


    После окончания делирия в течение нескольких дней может сохраняться астения: повышенная утомляемость, слабость, неустойчивое настроение с плаксивостью или раздражительностью, но нередко больные в первый же день после прекращения психоза чувствуют себя здоровыми и при обследовании никаких признаков астении не обнаруживают. Мидриаз и нарушение аккомодации обычно сохраняются в течение одного— нескольких дней после окончания психоза. Больные плохо видят, особенно на близком расстоянии — предметы, особенно буквы, сливаются, чтение затруднено. Как и астения, полнота воспоминаний о переживаниях во время психоза может быть различной. Часть больных ничего не помнит о происшедшем с ними; по выходе из психоза эти больные с удивлением обнаруживают, что находятся в больнице, у других амнезия носит частичный характер и о пережитом сохраняются отрывочные, неполные воспоминания. Наконец, часть больных сохраняет довольно полное воспоминание о своих переживаниях во время психоза. Неспособность больного дать полный и последовательный отчет о том, что с ним происходит во время психоза может быть следствием обилия ярких, быстро сменяющих друг друга образов и сцен, которые больной просто не в состоянии запомнить. Нам кажется, что относить такие случаи к расстройствам памяти (Р. Я- Голант классифицировала их как «синдром мнестического накопления») не совсем правильно — и здоровый человек даже с очень хорошей памятью вряд ли был бы способен запомнить такое многообразие картин, тематически мало связанных между собой.

    Следует иметь в виду, что прогноз атропинового делирия -не всегда благоприятен и если лечебные мероприятия своевременно не были проведены, может — хотя и в редких случаях — наступить смертельный исход. В течении атропинового делирия некоторые исследователи выделяют несколько стапий или фаз. В. В. Шостакович и сотр. различают гиперсимпатото-ническую фазу, характеризующуюся соматическими изменениями и возбуждением, психическую стадию и стадию сопора или комы. Проф. М. А. Гольденберг выделяет 4 стадии: 1) нарастающей оглушенности, 2) нарастающего помрачения сознания, 3) обратного развития расстройств сознания и 4) астении.

    С достоверностью удается констатировать у больных только вторую стадию — помрачения сознания или психическую. Предшествующие ей изменения часто настолько кратковре-менны, что большинство больных попадает под наблюдение врача^уже после их исчезновения (или замены следующей — второй — стадией) и картину начальных изменений поведения приходится реконструировать по рассказам родных, ко

    13


    торые часто не в состоянии дать о ней ясный отчет. Сопор и кома развиваются далеко не всегда, а лишь при наиболее тяжелых отравлениях. Фаза обратного развития может быть послежена лишь у больных с более длительным течением психоза, а астения, как уже упоминалось <выше, не обязательна.

    Приведенное выше краткое описание психоза при остром отравлении атропином показывает, что картина этого психоза вовсе не так однообразна и наряду с общими чертами — быстротой возникновения, помрачением сознания с возбуждением, кратковременностью имеются и различия, которые отчетливо выступают при знакомстве с больными. Приведем несколько иллюстраций.

    Больной Я-н Ф. Ф. (Собственное наблюдение), 48 лег. Всегда отличался хорошим здооовьем. Алкоголем не злоупотребляет. 6,VI,61 после случайного ушиба пожаловался на боль в боку. Брачо* был назначен атропин. В первый день принял 7 капель внутрь, на следующий день «капать не стал, просто налил немного». Вскоре почувствовал сухость во рту, обратил внимание на то, что лицо стало красным. Заметил, что из висевших на стене оленьих рогов выглядывает какой-то старик, и услышал голос: «Тов. Я-н, Вы скоро умрете», затем голос добавил: «Жаль, что ты в моем отряде не служил, а то был бы ни живой ни мертвый»- Больной решил, что принял недостаточное количество лекарства ii долил остальное, -принял, т, о.( около 10 мг атропина. После зтого состояние его ухудшилось: цвета окружающих предметов стали меняться, преобладал красный цеет; сами предметы пришли в движение, стали переговариваться между собой («кастрюля тарелку хвалит, тарелка — кастрюлю, а чурбанчик говорит детским голосом»). Иногда "** разговор касался и личности больного. На крышах соседних домов, в комнате появились какие-то люди; бородатые мужчины в странных ярких халатах, женщины в пестрых юбках», «персидских нарядах». Выходя на балкон видел вокруг лес (больной живет в центре города), артистов в* странных нарядах, разыгрывавших непонятный спектакль. Ощушал запах дыма. Во рту все пересохло, думал, что задохнется, много пил, но плохо-соразмерял движения. Когда под утро хотел выйти из дома, кастрюли, тарелки, загрохотали: «папонька, родной, куда ты уходишь!» Чувствовал^ что кто-то хватает его за брюки. Все эти переживания не вызывали п» страха, ни удивления, было «просто интересно». Такое состояние длилось всю ночь и первую половину следующего дня (9.VI). 10.VI.61 обратился & диспансер. Был несколько взволнован н напуган происшедшим, но явлений астении не было. Подробно рассказывал о своих переживаниях. Объективно отмечена только вяловатая реакция зрачков на свет.

    Больная Де-я Алла Th■ лет (собственное наблюдение). Родилась в срок. Перенесла корь, коклюш, скарлатину, несколько раз болел л ангиной, в развитии от сверстников не отставала. Живая, охотно играет ■со сверстниками, предпочитая подвижные игры, помогает дома матери. Настойчива, впечаттительча, отличается хорошей памятью. Из-за косоглазия с 6 лет носит очки, I4.IL62 по назначению врача-окулиста девочке для подбора очков назначили закапывание 1%-ного раствора атропина по 2 капли в каждый глаз 2 раза в день. В ночь на 15.П были повторные рвоты, однако на утро почувствовала себя хорошо и закапывания атропинаг продолжали. Вечером 15Л1, т. е. на второй день применения атропина, че-

    14


    ЗП__40 минут после последнего его закапывания девочка начала «заговариваться», назвала брата женским именем, показывая на кровать, спросила, что это такое и, когда мать ей ответила, сказала: «а, это которую нам на день РДеиия подарили* {на самом деле никто кровати не дарил). Что-то искала на полу, ловила в воздухе» стучала по ковру, говорила, что виднт маленьких людей — «марсиан»» выкрикивала угрозы в их адрес. Затем перестала узнавать родителей, громко кричала, дралась. Все это время просила пить.

    Во 2 часу 16.1 К 62 доставлена в больницу. Бременами узнает мать, просит отвезти ее домой, называет свое имя, возраст, пока к ней обращаются с вопросами сидит спокойно, но предоставленная самой себе лезет-под стол, что-то хватает на полу, стряхивает с рубашки — говорит что по ней ползет что-то черное. Видит около себя паровоз, знакомых детей, угрожает им: «Я вам покажу». Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, сухость кожи и слизистых, пульс 82 в I мин. АД 70/45 мм. рт« ст. Со стороны сердца, легких, органов брюшной полости изменений не обнаружено, общие анализы мочи и крови без особенностей- Под утро девочка уснула (сделано вливание глюкозы, приняла 0,02 люминала) спала немногим более часа. По пробуждении спокойна, ориентирована, галлюцинаций нет, о происшедшем говорит неохотно, несколько вяловата, быстро утомляется Зрачки остаются широкими.  В  тот же день  взята  домой матерью.

    Больной    Я с-в П. А., 63 лет (собственное наблюдение), вахтер.-Наследственность не отягощена, развивался нормально, с 15 лет работал— сначала б егсое** хозяйстве, а затем в колхозе. С 1939 гоца рабочий промкооперации, с 1962 года — вахтер. В 1928 году вывих правого бедра после падения с лошади, в 1942 гону диагностирован туберкулез легких, последние годы ие лечился — чувствовал себя хорошо. Женат, имеет о взрослых детей. По характеру спокойный, уравновешенный, приветливый, хороший семьянин. Алкоголем не злоупотребляет. 2.1.61 обратился к врачу с жалобам и* иа кашель и принял лекарство. Вследствие ошибки    работников    аптеки больному выдали вместо дионина порошки, содержавшие по 20 мг сернокислого атропина. Принял всего 1 порошок. Примерно, через час почувствовал головокружение,  плохо различал лица окружающих    «глаза    будто пленкой затянуло», во рту пересохло, все время просил пить, наблюдалась рвота. Затем перестал узнавать окружающих, ходил по комнате, стучал кулаком по стенам, по полу, утверждая что он строит, ловил что-то в воз-Духе. Сам ходить не мог — его поддерживали родственники. Состояние быстро ухудшалось, появилось выраженное двигательное возбуждение, никого не узнавал, стремился куда-то бежать, что-то неразборчиво шептал. Машиной скорой помоши доставлен в больницу. Первые часы возбужден,, порывается куда-то бежать, трое взрослых мужчин с трудом удерживают бол! ного. Никого не узнает, пытается что-то схватить в воздухе, на стенах, на полу, на вопросы о фамилии, возрасте отвечает «не знаю», на большинство вопросов не отвечает совсем. Зрачки широкие, на свет не реагируют,. язык сухой, обложен, пульс 90 в 1 мин, АД 160/80 мм. рт- ст., температура— 36,2°, К  ночи  успокоился, уснул.  На  утро 3.1.  спокоен, полностью ориентирован, охотно беседует, сообщает подробные анамнестические сведения, не обнаруживая заметного снижения памяти. О том, как он себя ел дома и в больнице ничего не помнит. Настроение хорошее* доволен, что се ооошлось благополучно, просит не писать жалоб на работников аптеки. рачки остаются   расширенными,   реакция  их  на  спет вяловата, тремор иостЦеВ ВЬ1ТЯНУТЫХ РУК* пульс 72 в I мин, АД 140/80. Ограничение подвиж-вла>   В пРавом  тазобедренном суставе, в  легких — рассеянные сухие и jWxe хрипы, тоны сердца приглушены. Исан 4.1,61 психически здоровым.

    I*


     

    Если у первого больного обильные зрительные, слуховые, а также тактильные и обонятельные галлюцинации не сопровождались расстройствами ориентировки в окружающем и двигательными нарушениями, то у второй больной наблюдалась типичная картина делирия с дезориентировкой, пробуж-даемостью (сглаживание психических нарушений при привлечении внимания), яркими зрительными галлюцинациями. Состояние 3-его больного ближе к сумеречному состоянию соа нания.

    Мы полагаем, что более правильно было бы продразделять острые атропиновые психозы на делирии и сумеречные сое* тояния сознания.

    Авторы, описывавшие атропиновые психозы, неоднократно j пытались отметить черты атропинного делирия, отличающие его от делириозных состояний другой этиологии. К таким признакам относят: более глубокую дезориентировку, почти ис: клточительно зрительный характер галлюцинаций, их однообразие и стереотипность, преобладание чувства тревоги или | тоскливости, отсутствие эйфории и профессионального бреда, амнезию на период психоза и сохранение после пробуждения остаточной психопатологической симптоматики или астении. Уже из общего описания атропииовых психозов и наблюдений, приведенных выше, видно, что ни один из этих критериев не может считаться действительно специфичным для атропииовых психозов. Глубина помрачения сознания, характер, содер-(жание и яркость галлюцинаторных образов, эмоциональные |                        нарушения и, наконец, окончание психоза достаточно разнооб-

    разны при отравлении атропином. Упомянем еще о картине так называемого «профессионального бреда» (точнее — профессионального делирия), при котором больной считает, что он находится на привычной работе и ведет себя соответственным образом — портной «шьет», сапожник «чинит обувь» и т. п. Такая картина считается весьма характерной для белой горячки, но в действительности она, во-первых, при бетой горячке встречается не часто (по крайней мере, мы за послед*

    I                         ние годы наблюдали профессиональный бред лишь в отдель-

    I                         пых случаях), во-вторых, может наблюдаться и при других

    интоксикационных психозах, в частности, при атропинном де-

    I                         лирии. Например, из 15 наблюдавшихся нами больных «про-

    фессиональный бред» был достаточно отчетливо выражен у 2* Так, больная Г-ва, по профессии медицинская сестра, считала, что она находится на работе, зашедшего в приемный покой человека приняла за больного, подала врачу лист бумаги со

                             словами: «доктор, заполняйте историю болезни» (в действи-

    тельности принимали саму больную). В отделении следовала за врачом, считая, что она участвует в обходе» докладывала о

    16


    I

    якобы выполненных ею назначениях. Другая больная, заведующая с/ладом, также считала, что она находится на работе, обращалась к мнимым сотрудникам, говорила, что сейчас отпустит им требуемый материал, производила соответствующие движения — что-го отмеряла, отрезала воображаемыми ножницами и т. п. Близкие к этому картины мы наблюдали у 6-летнего мальчика К-, который играл с ребятами в футбол, бил негой по воображаемому мячу, обращался к соседу (также отсутствующему) с просьбой прокатить его на машине. Б-ная f, 80-летняя женщина считала, что она находится дома, угощала соседок, наливала им чай. Общие как для этих наблюдений, так и для ряда больных с аналогичными состояниями-, описа-нных © литературе, является то, что они новую, незнакомую для них больничную обстановку принимают за более для них привычную; эта делириозная дезориентировка характерна для самых различных экзогенных психозов, а не специально для белей горячей.

    Помимо-делириозных и сумеречных состояний отравление атропином может вызывать и судорожные припадки, сходные с припадками у больных эпилепсией; но они встречаются очень

    редко.

    Острые интоксикационные психозы обычно вызываются приемом больших доз атропина, во много раз превышающих терапевтические дозы, хотя при высокой индивидуальной чувствительности возможно развитие психозов и после приема обычных доз. Однако Следует подчеркнуть, что представ* ление об особей опасности атропина для жизни несколько преувеличено. Одна из наших больных приняла однократно око-ло 100 мг атропина, т. е. дозу более чем в 30 раз превышающую высшую суточную дозу — у нее развилось кратковременное сумеречное состояние, но общее состояние больной оставалось удовлетворительным — отмечалась лишь умеренная тахикардия, мидриаз, сухость кожи и слизистых.

    Возраст больных, особенности склада их личности, психическое и соматическое состояние не оказывают заметного в чаяния на клиническую картину и продолжительность острым атропиновых психозов. Так среди наблюдавшихся нами больных были дети в возрасте 6—12 лет, люди среднего возраста и пС'Килые — до 80 лет включительно, психопатические личности, больная с тяжелой реактивной депрессией, хронические алкоголики, соматически больные и, наконец, лица психически и соматически зноровые, случайно отравившиеся атропином. У всех этих больных наблюдалась сходная картина — кратковременный психоз с расстройством сознания, закончившийся выздоровлением. Гакзя же однотипность обнаружива-

    2-2556                                                                                        17


    ется и при анализе описаний, приводимых в литературе. Та ким образом, острая и массивная интоксикация атропином как бы нивелирует, «снимает» особенности личности, которые при ряде других психозов, в том числе, интоксикационных, сказываются на особенностях их симптоматики. Психозы при длительном употреблении атропина наблюдаются значительно реже, чем острые отравления. Атропин не ведет к привыкЛ кию и развитию токсикомании, поэтому при длительном при* менении речь идет обычно о курсовом лечении, проводимом по поводу того или иного заболевания,^Мы нашли лишь одну работу (Маллера и Константинеску), в которой описано 5 нар*| команов, принимавших тузокалмин (комбинация кодеина с настойкой белладонны), у одного из которых развился пси-хоз, продолжавшийся несколько месяцев. Больной был беспокоен, испытывал зрительные и слуховые галлюцинации, высказывал бредовые идеи отравления, под влиянием которых отказывался от еды. После однократного приема 3 флаконов тузокалмина с целью самоубийства (около 3 г кодеина и 45 г настойки белладонны) состояние резко ухудшилось — был дезориентирован, речь бессвязная, нарушения памяти. Психоз продолжался около 3 недель после помещения в больницу Хотя психоз у этого больного скорее был вызван атропином! (кодеин почти никогда не ведет к психозу), но картина самой наркомании у остальных 4 больных была сходной с морфинизмом и влечение, по-видимому, было обусловлено кодеином.     |

    Возни-ковение психоза может быть связано с временным (обычно случайным) увеличением дозы и в этих случаях речь в сущности идет об острых отравлениях, возникших на фоне продолжительного приема обычных доз, и картина, а также течение этих спихозехв такие же, как и при однократном приеме больших доз. В других случаях психоз развивается во время приема обычных дозировок и может отличаться меньшей выраженностью или *аже отсутствием расстройств сознания и двигательного возбуждения, более длительным течением, особенно, если после начала психоза больные продолжают прием атропина. Как и при острых психозах, обычно преобладают зрительные галлюцинации, к которым, однако, может сохраняться критическое отношение. Так, больная описанная Шинко, в течение 10 дней видела при открытых глазах яркие, естественно окрашенные лица людей и головы животных, созерцание которых доставляло ей удовольствие, хотя она понимала, что это — обман зрения. Больная была несколько эйфорична, но в остальном поведение ее оставалось правильным,

    У других больных помимо зрительных   наблюдаются    и слуховые и даже обонятетьные галлюцинации, к которым при-

    I8


    соединяются бредовые идеи преследования, воздействия, тревога и страх, но ориентировка остается достаточной.

    Больной 3 ■ а к Д. В. {собственное наблюдение)» 32-х лет, находился в Читинской областной психоневрологической больнице с 29 но 31 августа 1960 г. До настоящего заболевания никаких странностей в поведении больного не отмечалось. Работал кочегаром, пользовался уважением  товарищей   Неоднократно  получал благодарности.  Женат, имеет   1-го  ребенка, женой живет дружно. Алкоголем не злоупотреблял. С 1952 года страдает хроническиv   холециститом,  никакими другими заболеваниями не    болел. Ю VII 1.60 г. поступил в районную больницу в связи с обострением холецистита. С первого дня наряду с холосасом, биомицином, таблетками Бехтерева, вливанием глюкозы начал получать атропин (18 капель 0,1%-ного раствора атропина и ti,C45 exlr. Belladonna? в день). Уже через 2 дня появились головные боли, сердцебиении, стал плохо видеть, испытывал, зрительные галлюцинации, особенно по вечерам — видел советских солдат и немцев, стрелявших друг в друга, окровавленные трупы, сам участвовал    в этих сражен и их. Казалось, что по стенам и по его телу бегают мыши, из-за кроватей, шкафов выглядывают какие-то лииа. Считал, что он окружен фашистами, требовал автомат, чюбы перестрелять их. Несмотря на такое состояние большой оставался  в больнице и протолжал го же лечение    до 22.VIJ1, когда в связи с улучшением соматического состояния лечение было отменено, а больной выписан на работу. Лома по вечерам по-прежнему видел сражения, бегаю л их по полу мышей, цыплпт. Не верил жене, убеждавшей его. что все это ему кажется, так как «видел все своими глазами». Несмотря на это, ходил на работу, занимался дома хозяйственными делами. Был направлен в психоневрологическую больницу.    При   поступлении был ориентирован во времени и в собственной личности, но считал, что его привезли в немецкою комендатуру на расстрел, сопротивлялся помещению В больницу, на полу видел трупы, бегающих цыплят. Речь бессвязна, говорил о немцах, партизанах, взрывах и т« п.-{больной во время Отечественной войны вместе с отцом был в партизанском отряде). Мидриаз. очень вялая реакция зрачков на свет, пульс 1Г0 в I мин, слизистые    суховаты, язык обложен белым налетом, кожа обычной окраски, т-ра 36,8°, болезненность в правом подреберье при пальлаиии. После вливания глюкозы, сердечных н клизмы с хлоралгидратом больной уснул и проспал вою ночь. По пробуждении спокоен, охотно отвечал на вопросы, галлюцинаций    не было. На следующий день обнаруживал критику к болезненным переживаниям. Исчезли    тахикардия и мидриаз, фотореакции восстоновились на 3-й день после поступления. При соматическом    обследовании    отмечена лишь болезненность в правом подреберье. Анализы мочи и крови —   без особенностей. Психические нарушения у этого больного развились несмотря на то, что суточЕ1ая доза атропина составляла всего около 1-5 мг (максимальная доза суточная — 3 мг). Однако продолжение психоза, несмотря ка удов чет вор и тельное соматическое состояние, характерное для отравления атропином расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тахикардия, сухость слизистых дают достаточно основании для диагноза   интоксикационного     не    соматогенного)    психоза.    Психоз    продолжался

    дней после отмены лечения и окончился критически, после медикаментозного сча^Хотя больной отрицал прием каких-либо лекарств носче выписки из районной больницы, одиако выраженность вегетативных из мен е-ии к моменту стационирования и последующее быстрое их исчезновение

    ставляют предполагать, что он принимал атропин и находясь дома.

    У этого больного прекращение приема атропина привело ьштрому исчезновению психоза, однако известны случаи,

    2*                                                                                                               19


    /

    --

    когда психозы продолжались несколько нецель после прекращения приема лекарства (случаи Фиклера, Бейкера и Фарли)Ф В последние годы наряду с атропином начали применяться синтетические препараты, отличные от него по химическому строению, но обладающие атропипоподобным действием. Появились и описания поихозов, вызываемых этими препарата-ми. К этим лекарствам относится артан (тригексифенидил), применяемый как средство лечения паркинсонизма (обычные суточные дозы 4—8 мг, максимальная — 36 мг). Однократная передозировка или быстрее увеличение дозы артана ведет к таким же психозам, как и острое отравление атропином. Однако, в отличие от атропина артан при длительном применении вызывает улучшение настроения вплоть до эйфории, увеличение активности и поэтому больные могут принимать его как зйфоризирующее средство, увеличивая дозировку препарата. При этом ыо1ут возникать интоксикационные психозы. Болин описал больную, которой по поводу кривошеи (по-видимому, истерической) был назначен артан. Первые месяцы больная принимала назначенную ей врачом дозу — 8 мг в день, но затем — после неприятностей личного характера — увеличила ее до 24—30 мг в день. Появились неясные страхи/ раздражительность, идеи отношения, последние 10 дней перед поступлением в больницу перестала встречаться с знакомыми, опасаясь отравления, убийства. Все это время продолжала прием артана. При поступлении в больницу была недо* статочно ориентирована в окружающем» возбуждена, высказывала бредовые иаеи отношения и преследования. Отмечался мидриаз, сухость во рту, атаксия. Постепенно поправилась

    в течение 2^х недель.

    Описание психических нарушений при применении других

    препаратов с атропинопо^обным действием — дитрана, бе-

    на'кгизина мы приводим в разделе   о   леихотомиметических

    средствах.                                                                                  I

    После окончания атропиновых психозов больные в течение некоторого времени обнаруживают повышенную чувствительность к терапевтическим дозам вызвавшего психоз препарата. Так, Бейкер и Фарли дважды вводили больной, попракившей-ся после затяжного атропинового психоза, один раз 0,65 мг и другой — I мг атропина. Каждый раз у больной развивался психоз, сходный по картине с перенесенным и длившийся около суток. Сходные наблюдения приводят Хопкинс и Робине — Джонс (атропиновый психоз), Болин (психоз, вызванный ар-таи"м)- По понятным причинам мы воздерживались от подобных экспериментов, однако у больных, перенесших алкогольный .психоз, мы неоднократно отмечали, что прием, даже'однократный, небольших количеств алкоголя   почти моментально

    SO -I


    приводил к возникновению психоза, особенно если перенесенный ими психоз был длительным или повторным, либо, если алкоголь был принят вскоре после окончания психоза, Скопо-лачин сходен по механизму действия с атропином, но в отличие от него оказывает снотворное действие. Область его применения значительно более ограничена, так как >из-за токсичности он сравнительно редко применяется в качестве снотворного — главным образом, при тяжелых состояниях возбуждения в психиатрических больницах. Применение скополлмина при паркинсонизме в последнее время также почти оставлено в связи с созданием ряда новых антипаркинсонических средств. В соответствии с этим и психические нарушения при применении скоп ол а мин а наблюдаются значительно реже, чем при применении атропина. Однако скополамин может вызвать нарушения психики и при введении тералевтиечских доз — 1 мг. При этом отмечаются обычно зрительные галлюцинации, реже — галлюцинации слуха и о-сязания, однако двигательное возбуждение обычно отсутствует, больные скорее подавлены, пассивны, хотя может наблюдаться и повышенное настроение. Делириозные состояния обычно кратковременны и исчезают через несколько часов — сутки.

    Больной Щ - в А. В., 38 чет «аходчлея в областной психоневрологической больнице с 26.11 по 8.HI 62 на стационарной сулебно-психиатрической экспертизе. С детского возраста страдает судорожными припадками с потерей сознания, припадки редкие — 1 раз в 1—2 года. Ходить н говорить начал поздно» долго заикался. С трудом окончил 7 классов, работает ремонтным рабочим. С 14 лет начал употреблять алкоголь, с 23^х лет г ил почти ежедневно до 1 литра водки о день, наряду с вяткой употребляя суррогаты, синдром похмелья с 25 лет. В 1958 году {34-х лет) перенес белую гоэечку лечился ог алкоголичка, после чего бочее 2-х лет не пил по с середины 1981 года сноза употребляет алко_опь до 2—3 раз в иечелю. Дома частые скандалы, жена и теща больного также злоупотребляют алкоголем. Во вре^я одпо"о из скандалов в солении опьянения удавил топорам жену и тешу* привлечен к уголовкой ответственности и направлен на экспертизу. В больнице достаточно ориентнрозач пытается вызвать к себе сочувствие, во всем обвиняет жену и тещу, вочбуди.ч, конфликтует с октгжаюн1И"и угрожает гокончить с собой, если его признают сменяемым. Запас знаний ограничен, галлюцинаций и боедз н^т. В ночь на 5.П1 62 г. вместе с группой больных пытался избить санитаров, в связи с чем дежуп^ый в*">ач на поотяжечяи 2 ч^сов посл^тователмю назначил больному 30,0 10%-лого раствора хлоралгидрата и 0,6 г бромурала, внутрь. 1 0 гексенала внутримышечно и. наконец. I 0 мл 0.1%-гого раствора скололаvHiia подкожно (1 мг). Утром 5.1 И больной был раздражен, >грюм, отказался от пищи и лекарств, говорил, что его уравнт, потклады-ватот в пищу «хлорку». Речь была неясной, смаянной, язык сухой, умеренны и мидриаз, сухость слизистых, тахикардия. К вечеру стал спокойнее, жаловался на шум в гочове и двоение в глазах, чочь спал спокойно На следующий тень поведение обычное, сказал, чю накануне у него «туманилось в голове», испытпвал сухость во рту. сильную жажду, «во рту было орько*. двоилось в глазах. Более подробных сведений не дал (собственное наблюдение).

    21

    J


    Интерес этого наблюдения заключается в том, что обычная деза скополамина, введенная на фоне действия снотворных, вызвала отчетливую интоксикацию и кратковременные психические нарушения {на роль скополамина указывает характерная вегетативная симптоматика). Возможно, что алкоголизм больного также облегчил возникновение интоксикационного психоза, но психические нарушения при применении стимуляторов ЦНС на фоне действия седативных средств наблюдались « при применении других комбинаций лекарств, о чем будет сказано в последующих главах.                                 |

    Мунди и Целлер описали делириозное состояние после инъекций морфия со сколола мином, продолжавшееся около недели. Интересно, что этой больной повторили инъекцию скополамина Уже после начала психоза.

    Диагноз атропиновых психозов обычно не вызывает значительных затруднений. Он основывается не столько на особенностях психопатологической симптоматики — картина атропи-нового делирия неспецифична — сколько на анамнестических данных, указывающих на возможность отравления атропином (или растением, содержащим атропин), а также на характерной вегетативной симптоматике, — мидриаз, тахикардия, су* хость кожи и слизистых. Отметим, что и эта вегетативная симптоматика не является специфичной. В частности, мы у нескольких больных именно на основании характера вегетативных нарушений диагностировали атропиповый психоз и лишь после получения анамнестических сведений убедились, что речь шла об отравлении кофеином.

    Механизм действия атропина (и скополахмина) достаточно хорошо изучен. Оба оии являются холинолитиками или анти* хол.инэергическ.ими средствами, оказывая как периферическое, так и центральное холинолитическое действие, блокируя холи-нореактивные системы в разных отделах центральной нервной системы, в частности — ретикулярной формации, роли которой при психических нарушениях последние годы придают большее значение. По-видимому, и психозы, вызываемые атропином (и сколол амином), связаны с нарушениями вегетативных центров — блокирование парасимпатической (трофотроп-ной) системы и возникающее вследствие этого преобладание симпатической (эрготропной) системы. Об этом свидетельствует значительное постоянство вегетативных нарушений при атропиновых психозах и параллелизм (хотя и не абсолютный) между появлением и обратным развитием вегетативных и психических изменений.

    Лечение острых атропиновых психозов состоит в назначении антагонистов атропина — пилокарпина, эзерина, однако в большинстве случаев психоз исчезает и без их примеие-

    22


    яия- Промывание желудка, назначение рвотных или слабительных целесообразно только при отравлении дурманом или беленой или после приема атропина внутрь, в последнем слу-цае — если есть возможность сделать промывание в первые минуты, максимум час после приема атропина, т. к. всасывание сто происходит быстро. При нарушениях сердечной дея-гельности показаны сердечные средства (камфора, кофеин). Мы сомневаемся в целесообразности назначения кофеина, т. к. наблюдали психозы, сходные с атропиновыми при отравлении кофеином. Обычно можно ограничиваться назначением сно-гвефиых средств. В ряде учебников и руководств рекомендуется назначение морфия, однако в литературе имеются указания» что морфий является синергистом больших доз атропина, поэтому применение его нельзя считать достаточно обоснованным- В случаях развития комы назначают стимуляторы, а при судорожных припадках — противс-судорожкые средства.

    При затяжных психозах следует прежде всего отменить атропин (скополамин, артан и т. д.)» если соматическое состояние больных не вызывает опасений, достаточно назначить антагонисты атропина, седативные или нейролептические средства, витамины, вливаяля глюкозы, физиологического раствора. Течение и исход этих психозов благоприятны, что делает, по нашему мнению, изл-ишним применение таких средств как электросудорожная терапия, применявшаяся некоторыми зарубежными авторами.

    В заключение остановимся на применении атропина для лечения психических заболеваний. Бюосов предложил лечение депрессивных состояний сочетанием резерпина и атропина по следующей методике. Больные получают в течение 4—6—8 дней большие дозы резерпина (4—10 мг в день), а затем, продол* жая прием резерпина, получают также 2—6 мг в день атропина. Добавление атропина извращает обычное действие резер* пина: исчезает сонливость, моторика становится живее, облегчается течение мыслей, улучшается настроение. Эффект появляется обычно в первые дни после назначения атропина. Бюс-сов рекомендует прекращать лечение, если в течение 3 дней (после добавления атропина) изменения в состоянии больных не наступают. По данным автора из 61 больного с эндогенной депрессией у 33 наступило улучшение, сохранявшееся и в Дальнейшем, у 11 больных улучшение носило временный характер, у остальных 17 больных эффекта не было. Такое же Действие отмечается и при сочетании атропина с другими нейролептическими препаратами или с опием, с другой стороны Резерпин можно комбинировать не с атропином, а с рядом других препаратов — скополамилом, орфенадрином, акинето-°м, риталином, диэтиламидом лизергиновой кислоты (ДЛК),

    1                                                         23


    Это свидетельствует о том, что речь идет не о специфическом действии комбинация резерпина и атропина, а об изменениях вегетативной регуляции. Изменение настроения может быть достигнуто не только при депрессивней фазе маниакально-депрессивного психоза, но и при расстройствах настроения у больных эпилепсией, при шизофрении с преобладанием депрессии или апатии. Наши собственные наблюдения немногочисленны, но все же мы можем подтвердить, что у части депрессивных больных с номещыо лечения резерпином и атропином по методу Бюссова удается в короткие сроки значительно улучшить состояние больных; в то же время мы не отмечали улучшения при комбинации атропина с аминазином или пропазином. Наблюдения, в том числе и наши собствен ныс. в которых прекращение лечения ведет к возобновлению депрессии, подтверждает, что речь идет не о спонтанном улучшении вследствие случайного совпадения окончания депрессивной фазы с лечением, но о терапевтическом действии ле-карств. Вместе с тем необходимо отметить, что описанное лечение, как впрочем и лечение большинством антидепрессивных средств, обычно не прекращает депрессивную фазу, а лишь устраняет на период лечения ее психопатологические симптомы — поэтому необходимо назначение поддерживающих доз, которые могут быть отменены лишь после окончания фазы. Ответить на вопрос, сокращает ли лечение резерпином и атропином продолжительность фазы, не представляется возможным, решение этого вопроса, как известно, представляет значительные трудности. Второй метод, применяемый в психиатрии, — это лечение атропиновыми комами, предложенное в США Форрером, Миллером и сотр. Больным вводят внутримышечно от 32 до 200 мг сернокислого атропина. Через 15— 20 минут развивается беспокойство, оглушение, изредка тошнота и рвота, для предотвращения которых больным предварительно вводят 50 мг хлорпромазина (аминазина), затем постепенно появляются атаксия, нарушения координации движений, смазанная речь, головокружения, слабость. Нарастает дезориентировка в окружающем, расстройства запоминания, появляются зрительные иллюзии и галлюцинации вплоть до картины выраженного делирия, который однако, как правило, не сопровождается выраженным двигательным возбуждением и быстро сменяется «комой». В состоянии атропиновой комы сохраняются двигательные реакции на болевое раздражение» возможны и спонтанные движения, в том числе координированные, напоминающие движения спящего человека» Комз длится 4—6 часов и заканчивается медленным спонтанным выходом, продолжающимся 30—60 мчнут, во время выхода наблюдаются, — но только в обратной последовательности,—

    24


    акие же изменения поведения, как и после введения атропи-

    f я Как и при обычном отравлении атропином, отмечаются сл-

    хость кожи и слизистых, расширение зрачков, тахикардия; по-

    ь!шение артериального давления обычно незначительно,   во

    время комы артериальное давление нормализуется.

    Процедура повторяется 3—6 раз в неделю, всего вызывают 2Q__^0 атр^пиновых ком.

    Для предотвращения мидриаза в конъюктивалъный мешок вводят l/4%-HVK) эзериновую мазь, губы больных смазывают кольдкремом. Основное осложнение — значительное повышение температуры тела, в этом случае необходимо прерывание комы. Для купирования комы вводят подкожно независимо от дозы атропина и продолжительности комы — 4 мг физостиг-мина, полный выход наступает через 15 минут, быстро снижается и температура, В последующем дают по 2 мг физостиг-мина внутрь каждый час 4 раза — в противном случае кома может развиться снова. Авторы этой методики считают, что она имеет ряд преимуществ перед инсулиношоковой терапией __ большая безопасность и простота методики, большая однородность реакций.

    Атропиновые комы применялись для лечения шизофрении, маниакальных и депрессивных состояний и неврозов. Эффект лечения в большей степени зависит от особенностей состояния больных к моменту назначения лечения, чем от диагноза. Лучшие результаты получены у больных с эмоциональной напряженностью, тревогой, а также при усилении психомоторной активно сти с эйфорией и бредовыми идеями, однако хорошие результаты могут быть получены и у больных с эмоциональной тупостью. Цифры, приводимые в -различных работах заметно отличаются друг от друга. Так, Форрер из 120 больных шизофренией отметич после окончания лечения значительное улучшение всего у 10 больных и частичнге — еще у 6. В то же время Шварц сообщил о значительном улучшении у 19 и частичном — у 23, т. е. всего у 42 из 84 больных шизофренией. Миллер наблюдал значительное улучшение у 50 из 151 больного (также шизофренией). Из 1% больных Голднера (шизофрения и инволюционный психоз) значительно улучшилось состояние 7 и частично — 6 больных. Все авторы подчеркивают, что через 5—6 месяцев п^сле окончания лечения число Больных, состояние котгрых значительно улучшилось, возрастет (по данным Фор pep а с 10 до 17 человек, по данным Швар-ца — с 19 до 40 человек).

    Приведенные цифры свидетельствуют, что эффективность екания атропиновьши комами относительно невелика; одяа-

    , по утверждению авторов, эффективность атрониновых ком

    ольных с большой давностью заболевания не меньше, чем

    25


    t

    }

    у свежезаболевших. Это лел ает целесообразным применение этого метода при хронической шизофрении, особенно если другие методы лечения оказались безрезультатными.

    При глаукоме, болезнях сердца, печени, язвенной болезни, отите и синусите лечение атропиновыми комами противопоказано.

    Метод этот не получил широкого распространения. Кроме работ группы американских исследователей, мы нашли лишь сообщение польских авторов, с успехом применивших его 1 больной шизофренией. Очевидно, представление о чрезвычайной токсичности атропина вызывает опасение у врачей. К тому же увлечение новыми лекарственными средствами — нейролептиками — число которых непрерывно возрастает, значительно — нам кажется, незаслуженно, — ослабило интерес психиатров к шоковым методам лечения.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Бухман X, М- — Сб. трд. Душанбинск. мед. ин~та,  1950, в.  V. стр. 355.

    2.  Гольденберг М. А* — Психические расстройства при острых инфекциях а интоксикациях и учение об экзогенных типах реакций. Харь-ков, 1941.

    3.  Д ж а г а р о в М. А. — Сов. психоневрол,, 1935, № 2, стр, 53.

    4.  К о р с а к о в С. С.  — Курс психиатрии, 1901.

    5.  Новлянская К. А. — Ж. невропат, психиатр., 1931, № 6. стр, 55,

    6.  Овчарова П. — Ж- невропат, и психиатр., 1962, т. 62, стр. 519.

    7.  Пирузя н Л. А. — Сб. тр. Бюро гл. судебномед. экспертизы и Каф. судебн, мед, Ереванск. мед.ин-та, 1961, вып. 3, стр, 243.

    8.  Столяров Г. В. — Ж. невропат* и психиатр*. 1963, т. 63, стр. 762.

    9.  Шостакович В. В., Голубенко Е. П., Куликова Е. Ф„ Погиб-к о Н. И. В кн. Пробл. клинич. и эксперим. невропат, и психиатр. Харьков, 1936, стр. 312*

    10, Воспроизведение  некоторых  симптомов  атпопииного «психоза» у животных (Сборник статей) Новосибирск, 1957* IL Baker I., Farley I. — Brit. Med. J., 1958, № 5109. p. 1390.

    12.  Bergmann ^ Therap. Monalshefte, 1902, Jg., 16, S. 107.

    13.  Bolin R. — J. Nerv. Merrf. DEs., 1960, v. 131, p. 256.

    14.  BiiSbOwH.- Med. exptl., 1962. Bd. 7, Suppl. S. 100. I5.BU880WH,   F u h r J -^ Nervenaret. 1958, J<? 29, p. 268.

    16.  Bus:>ow H. — Nervenaret, 1959.   Jg. 30, p. 36.

    17.  Bfissow К — Psychiit. Neurol., i960,   v. 140, p. 72.    *

    18.  В G s а о w FL J e s s e 1 R, — Med. Exp.. I960, BH, 2. S. 138,

    19.  Callaway E.t Band R. — Arch. Neurol. Psychiat., 1958, v. 79 № 1. p. 91.

    20.  С a n e 1 i s M. F a r n e И F.t M с G a v а с k   Th,- Amer. J. Med. Scl.

    1949,  v.  218,  p.  635. 21.Carter A. — Brit med. J., 1940, № 4176, p. 664.

    22.  С о г Ъ о п К. — J. A. М. A., I949T v. 141, р. 377.

    23.  D о s h ey L. — J. А. М, А., 19Я6. v. 162, р. 1031.

    24.  D о u g I a s D., Н о с h P.,     Psychiat.    Quart., 1956, v. 30, p. 204,

    25.  D и g g a n P. — Brit. Med J.p 1937, p. 1. p. 918.

    26.  F i с k I e r — Dtsch. med. Wschr.. 1910, S. 1033.


    27.  F о г г ег G. — Amer J. Psychiat., 1951, v, 108, p. 107.

    28.  F о г re г G. —X  Nerv. Ment. Dis., 1954, v. 120, p. 40.

    29. F о г г e r G. — J. Ncrv. Merit. Dis., 1956, v. 124, p. 256.

    30.  Ferrer G.t Draper Ch, G r i s e 11 J. — J. Nerv. Ment. Dte., 195a v.    117,   p.   226.

    31.  F о г r e r G„ M111 er J. — Amer. J, Psychiat,, 1958, v. 115, p. 455.

    32.  G a m b о а M., С a m b I e E. — J. Dis. Children, 1959, v. 97, M 3, p. 342. 33,GarnerH.,MartinezS.- Illinois Med. J., 1958, v. 114, № 3p p. i224

    34. G e 1 d п е г R. — J, Nerv. Merit. Dis,, 1956. v. 124, p. 276.

    35.  Hamilton M„$clare A. — Brit. Med. J., 1947, p. U» № 4528, p. 611.

    36.  H e a t h W. — Brit. Med. J., 1950, № 4679. p. 608.

    37.  Ho f f e r A. — Arch. Neurol., 1954, v. 71, p. 80.

    9 38. H о f i e г А.. С a 11 b e с к М. — Dis. Nerv. Syst., 1959. v. 20, p. 387»

    39.  H о р к i n s F„ R о b у n s J. — Brit. Med. J„ 1937, p. I, p. 663.

    40.  H м gh es J., СI a r к J. — J. A. M. A., 1939, v, 112, p. 2500.

    41. J e n n i n g s R. — J. Pediat., 1935, v. 6, p. 657.

    42.  К e n d a 11 В., С о r b i n — J. A. M. A., 1949, v. 141, p. 377.

    43. К о w a 1 e w s к у Р. — Allg. Z. PsvchiaL, 1880. Bd. 36, S. 431.

    44.  Listwan J., Whea lу N. — Med. J. Austral.. 1953, v. 1, p. 581.

    45. Mailer O.ConstantinescuG,    Psychiat, Neurol, med. PsychoL

    1958,  Jg.   10,   S.  53.

    46.  M а у С — Brit. Med. J.P 1950, p. К p. 202.

    47.  MeggendorTer H. — Handbuch. d. Geisteskrankh. von O. Bumke Bd.   VII,   1928,   S.   378.

    48. M e t i v i e r V. — Lancet, 1935. v, 2, Кг 22, p. 1232.

    49. M i 11 e r J. — J, Ncrv. Ment, Dis.. 1956, v. 124, p. 260.

    50. M i 11 e r J. — J. Nerv. Ment. Dis.. 1956. v. 124, p. 269.

    51.  M i 11 e т J., S с h w a r z H„ F о r r e r G., — J. clin. exper. PsychopathoL,

    1958,   v,   19,   p.   312.

    52. M i n or s E. — Brit, Med. J., 1948. v. 2. p. 518,

    53.  M oiler K. — Rauschgirte und Gcrmssmittel Basel, ]95TS S. 360

    54. M о r t о n H., D u r h a m N. J. Pediatr., 1939, v. 14. p. 755.

    55. M u n d у L.t Z e 11 e r W. — Dis. Nerv. Syst., 1958, v. 19, p. 423.

    56.  О s t f e 1 d A, M а с h n e X„ U n n a K-, — J. Pharmacol, exper. Therap4

    I960,   v.   128,   p.  265.

    57.  P a r i 111 D, — J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1947, v. 10, p. 85.

    58.  P a r I i 11 D. — Lancet, !957t v. 272. p. 50.

    59.  P f e i f e r C, Murphee H., J e n n e у   E.p coll. — Neurology,   1950, v.   9,   p.   249.

    60.  Phillppiu-Muhle — Munch, med. Wschr.. 1910, Bd. 57, S. 2473

    61.  P о h 1 i s с h K. — M.schr. Psychiat., 1928, Bd. 69, S. 293.

    62.  P oh I i s с h K., S с a 11 у С. — Brit. J. Med., 1936, p. I, p. 3it.

    63.  S ch w a r г HM — J. Nerv. Ment. Dis.. 1956, v, 124, p. 281.

    64.  S с h i n к о R — Wien. Z, Nervenheilk., 1954, Bd. 10, S. 274.

    65.  S с h u 11 г e F. — Med. Exp. (Basel), I960, Bd. 2, S. 233.

    66. W о 11 e r R — Berl. klin. Wschr., 1912, Bd, 49, S. 1887.


    I4-

    Глава 2 ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ БРОМОМ

    Бром применяется в медицине с начала второй четверти XIX столетия* Его лечебный эффект, основанный, как показали исследования И. П. Павлова и его учеников, па способно-.сти брома усиливать процесс внутреннего торможения, доста-точно хорошо известен.

    Однако наряду с терапевтическим эффектом бром может вызывать и разнообразные осложнения — в том числе нерв-ные и психические нарушения. Частота психических наруше* ний, возникающих -вследствие приема бромидов, не может быть установлена, так как число больных, которым назнача* лось это лечение, 'нигде не учитывалось. Имеющиеся цифровые данные относятся лишь к числу больных с психическими нарушениями, обусловленными приемом солей брома или препаратов, содержащих бром (адалин, бромурал и др.)» по от-ношению к общему числу больных, поступивших в психиатрические больницы. По данным американских и австралийских авторов около 3% больных, поступавших в пеихиатриче-ческие стационары, страдали интоксикационными психозами ишзва-нными бромом (М Левин; Вагнер и Банбери; Ивенс; Виттенбрук). Американские авторы приводят наблюдения над большими группами больных, тогда как европейские авторы отмечают редкость психозов, вызванных бромом. Так, Полиш в 1928 году обнаружил в литературе описание всего 9 случаев «бромовых» психозов, тогда как М. Левин (США) в 1933 году привел наблюдение над 15 больными, которых он наблюдал в течение только одного года. Такая же разница в количестве наблюдений в Америке и Европе отмечается и в литературе последующих лет. Очевидно, это связано с более широким применением и неконтролируемой продажей в США бромидов (в последние годы преимущественно в виде снотворных, основным ингредиентом которых являются различные соединения брома). Несмотря на то, что в СССР случаи

    23


     

    отравления бромом с психическими нарушениями, очевидно, являются редкими (мы не обнаружили в отечественной послевоенной литературе пи одного описания таких психозов), знание клинической картины и лечения психозов, вызванных бромом, необходимо врачу, так как своевременно не распознанные эти психозы могут закончиться смертью больного.

    Острое отравление препаратами брома наблюдается редко и обычно не вызывает тяжелых, опасных для жизни нарушений. Больные после кратковременного периода хорошего самочувствия с облегчением моторики обнаруживают повышенную утомляемость, сонливость, неустойчивость внимания, снижение зрительного и слухового восприятия, болевой и тактильной чувствительности, нарушается восприятие времени и пространства, нарушено запоминание. Речь замедленна, больные с трупом подбирают слова, наблюдаются парафазии. Может нарушаться и артикуляция — речь становится смазанной, неясной. Настроение подавленнее, мрачное с элементами раздражительности или безучастное, но может быть и повышенное настроение — эйфория. Со стороны соматического и неврологического статуса отмечаются гиперемия кожи аица и слизистых, слюнотечение, поносы, замедление пульса и дыхания, головные боли, нарушения координации движений, расстройства почерка.

    В более редких случаях развиваются более тяжелые изменения сознания — сопор, иногда кома. Психотические симптомы в узком смысле этого слова — галлюцинации, бредовые идеи обычно отсутствуют, однако после вмхода из бессознательного состояния могут развиваться делириозные состояния и псевдопаралитический синдром.

    Тайгер описал больную, молодую женщину, у которой после одноьратного приема большой дозы секундала (снотворное, содержащее бром) развился сопор с повышением темпе-ратуры, тахикардией, падением артериального давления, мид-риазем и вялыми реакциями зрачков на свет. По выходе из сопорозного состояния больная оставалась дезориентированной, испытывала яркие зрительные и слуховые, а также обонятельные галлюцинации, — видела в углу своей палаты человека, одетого во врачебный халат, который курил сигару, запах ко-торой она ощущала, слышала как с ней говорят, осуждают ее. В палате с ней рядом оказалась ее маленькая дочь, но человек, переодетый врачом, утащил девочку в соседнюю комнату и там бил ее по голове. Считала, что ее хотят убить, отравить, вообще причинить каксе-то зло, медицинская сестра перехватывает ее письма и уничтожает их, испытывала страх. Таксе состояние продолжалось 5 дней и закончилось полным выздоровлением.

    29


    V

    Нарушения вызываемые острым отравлением бромидами обычно кратковременны и заканчиваются выздоровлением, особенно если причина отравления установлена и своевремен но приняты лечебные меры. Острые отравления со смертель ным исходом не описаны, что, разумеется, не исключает необходимости немедленного лечения. Значительно чаще психические нарушения вызываются длительным приемом бромидов. Продолжительность приема брома, предшествующая появлению признаков интоксикации, может варьировать в весьма широких пределах — от нескольких недель до десяти лет. Та-кие различия зависят как от величины доз, так и. от ряда факторов, повышающих чувствительность к брому» которые 6у* дут рассмотрены ниже. Если лечение, рассчитанное на несколько недель или даже месяцев, может быть предписано больному врачом, то чрезмерно длительное — на протяжении ряда лет — употребление бромидов, обычно свидетельствует о привыкании, которое чаще развивается у лиц психопатического склада — астеничных, слабовольных, депрессивных.

    Однако возможен длительный прием бромидов и при упорной бессоннице, хронических головных болях и т. п. лицами, не обнаруживающими выраженных характерологических особенностей.

    При атом увеличение суточной дозы брома не обязательно, — больные могут на протяжении длительного времени принимать одни и те же дозы бромидов. Это обстоятельство Полиш объясняет изменениями реактивности организма, од-нако сущность этой «измененной реактивности» до настоящего времени остается невыясненной.

    В первые дни или недели после начала приема бромидов обычно отмечается улучшение самочувствия и настроения с многоречивостью, подвижностью, оживлением и облегчением воспоминаний, которые в дальнейшем сменяются повышенной утомляемостью, бессонницей, снижением аппетита, забывчивостью и рассеянностью. Эти симптомы обнаруживают нередко значительное сходство с теми, по поводу которых было назначено лечение бромом и поэтому могут расцениваться врачом, как показатель того# что назначенные им дозы недостаточны. Такая ошибка ведет к продолжению лечения и даже к увеличению доз брома, что, в свою очередь, еще больше ухудшает состояние больных. Следует особенно подчеркнуть роль снижения аппетита, так как обезвоживание организма и, особенно, недостаточное поступление хлоридов значительно усиливает токсическое действие брома.

    Картина хронического отравления бромом, которую обозначают как простую интоксикацию или «простой бромизм» характеризуется рядом психических, неврологические и сомати*

    30


    ческих нарушений В психической сфере на первый план выступают вялость, сонливость* затрудненнее восприятие окружающего, ухудшение запоминания и ослабление памяти на прошедшее, замедление темпа речи и мышления. Речь становится непоследовательной, аграмматичной, больные с трудом подбирают нужные слова, недостаточно точно ориентируются в окружающем. На фоне вялости первое время отмечается раздражительность, подавленность, реже эйфория, но постепенно эти колебания настроения исчезают, уступая место полной безучастности к происходящему. Если прием брома продолжается, то вялость, апатия, снижение памяти нарастают, больные становятся неопрятными, неряшливыми, мочатся и оправляются под себя, обнаруживают грубую дезориентировку в окружающем.

    Многообразны и изменения в неврологическом статусе, вы зываемые хроническим отравлением бромом. Появляются неравномерность и вялая реакция зрачков на свет, иногда изменения их конфигурации, диплопия, нарушения аккомодации. Снижаются глоточные и корнеа^ьные рефлексы, кожная чувствительность, речь становится смазанной, дизартричной. Сухожильные и периостальные рефлексы первое время несколько оживлены, но в дальнейшем снижаются и могут полностью исчезнуть. Мышечная сила уменьшается, особенно страдают сложные произвольные движения, тогда как непроизвольные, автоматизированные движения и действия выполни-ются лучше. Походка становится шаткой, неуверенной, появляются грубый тремор языка и пальцев ру.к, дрожащий, не разборчивый почерк, маскообразность лица.

    Соматические изменения менее выражены и постоянны. Больные обычно прогрессивно худеют, кожа становится бледной, пульс слабым, нерегулярным с периодически возникающей тахикардией, нередко возникают запоры, катары верхних дыхательных путей, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Реже наблюдаются кожные изменения: характерная сыпь, мелкие гнойнички, acne vulgaris.

    Как видно из приведенного перечисления симптомов картина «простого бромизма» весьма сходна с картиной, наблюдаемой при остром отравлении бромом, с той лишь разницей, что нарушения при бромизме развиваются медленно, исподволь и продолжают нарастать. Наиболее характерным является сочетание вялости, апатии и снижения памяти с дизартрией, атаксией, тремором и падением веса. Гралка описал случай группового хронического отравления солями брома в семье аптекаря, по ошибке употреблявшей вместо поваренной соли бромистый натрий. Тяжелое отравление бромом развилось у 5 взрослых и 3 детей, в том числе у грудного ребенка,

    31


     

    питавшегося только материнским молоком. У всех членов семьи отмечалась повышенная потребность во сне, замедление . моторики, смазанная речь, нарушения памяти. Так, хозяйка дома стала неряшливей, ходила иепричееаниой; небрежно оде- ' той, пошатывалась при ходьбе, говорила медленно, с трудом подбирая слова, не находила нужных слов, быстро забывала, о чем ее спрашивают, речь была дизартричной, при письме руки ее дрожали, строки были неровными, мочилась и оправлялась под себя. Соматических нарушений при обследовании выявить не удалось.. После помещения в больницу все члены семьи постепенно поправились.

    В тех случаях, где у больных на первый план выступают нарушения памяти, картина заболевания обнаруживает сходство с Корсаьовским синдромом, особенно если к нарушениям запоминания и снижению памяти на прошедшее присоединяются обильные конфаоуляции. Такую каргину Курран наблюдал у 5 из 50 наблюдавшихся им больных. После отмены брома описанные нарушения подвергаются обратному развитию и, как правило, заканчиваются выздоровлением. Остается лишь симптоматика заболевания, по поводу которого было назначено лечение бромом. Иногда сохраняются легкие дефекты памяти. Выздоровление происходит постепенно, затягиваясь на недели и месяцы.

    На фоне «простого бромизма» могут развиваться разнообразные психопатологические симптомы и синдромы: галлюцинации и иллюЗ'Ии зрения и слуха, реже — обоняния, осязания и вкуса, психосензорные нарушения, расстройства схемы тела, бредовые идеи, двигательное возбуждение или ступор, депрессия, маниакальное состояние. Возникновение психозов с продуктивной психопатологической симптоматикой обычно связано с увеличением дозы бромидов, однако они могут возникать и после отнятия брома на фоне уменьшения его концентрации в крови.

    Чаще всего наблюдается картина делирия. Больные дезориентированы в месте и времени, испытывают обильные зрительные галлюцинации как в виде отдельных фигур, так и нередко — в виде целых сцен, сменяющих одна другую. Зрительные галлюцинации часто сочетаются с галлюцинациями слуха, чаще в виде голосов, говорящих вещи, неприятные для больных. Значительно реже отмечаются тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Могут наблюдаться микро- и макропсия, вестибулярные нарушения, — ощущение, качания («как на лодке»), вращения, падения с высоты. Бредовые идеи — обычно идеи отношения и преследования — носят отрывочный, несистематизированный характер. Неприятному характеру галлюцинаторных и бредовых переживаний

    32


    обычно соответствует и отрицательный характер эмоций: боязливость, страх, иногда доходящий до ужаса. Однако настроение больных может быть и повышенным. Отмечается двигательное возбуждение, степень которого различна, иногда— агрессия по отношению к окружающим. Делирий может развиваться как остро, так и постепенно. Иногда развернутой картине делирия в течение некоторого времени предшествуют пшнагогические галлюцинации. Во время психоза выраженность психических нарушений колеблется, при этом состояние больных обычно ухудшается к ночи.

    Отметим, что картина делирия при злоупотреблении бромом может развиться и у больных шизофренией или маниакально-депрессивным психозом. У части больных значительная глубина помрачения сознания — грубая дезориентировка в окружающем, отрывочный бессвязный характер речи и такая же отрывочность болезненных переживаний, хаотичность и бессмысленность двигательного возбуждения дают основание говорить о делириозно-аментивном синдроме. У некоторых больных, несмотря на трудность контакта с ними, удается выявить наряду с -симптомами, характерными для делирия, забывчивость, снижение памяти, конфабуляции, затруднение в выполнении простых интеллектуальных операций. При этом соотношение между этими двумя группами симптомов может быть различным. В то время, как у части больных нарушения памяти и интеллекта представляют собой как бы отдельные включения в яркую картину делирия, у других они выступают на первый план и в этих случаях клиническая картина стоит ближе к «простой интоксикации», на фойе которой наблюдаются эпизодические зрительные и слуховые галлюцинации.

    Соматическая и неврологическая симптоматика у больных с делириозным синдромом сходна с симптоматикой, наблюдаемой при простой интоксикации. Температура нередко повышена, особенно если делирий возникает на фоне катара верхних дыхательных путей или — что наблюдается нередко— осложняется пневмонией, в крови в этих случаях наблюдается лейкоцитоз. При неврологическом обследовании часто па ходят грубый тремор рук и языка, шаткость походки, смазанную речь, вялые реакции зрачков на свет и т. д. Однако тяжесть неврологических и соматических изменений далеко не всегда соответствует тяжести психических нарушений — у части больных эти нарушения могут быть выражены незначительно, обнаруживаться в виде изолированных симптомов или даже вообще "отсутствовать. Особенно часто наблюдается такое несоответствие, когда делирий развивается вскоре после начала приема брома и признаки отравления до начала де-

    3-2656                                                                                                           33


    лирия выражены незначительно. Напротив,    если    делирий развиваегся у больных, у которых в течение длительного пе риода имелись признаки бромизма, в том числе неврологиче ские и соматические его симптомы, эти симптомы отчетливо выражены и во время делирия.

    Делириозный и делириозно-аментивный синдромы при прекращении приема брома и назначении соответствующего лечения обычно заканчиваются выздоровлением, по, особенно в тех случаях, где причина заболевания распознана не сразу,— возможен и летальный исход. Так, из наблюдавшихся Левиным 34 больных с делирием, вызванным отравлением бромом, умерло 3 больных (8,8%), смертельные исходы наблюдали и другие авторы. Улучшение психического состояния иногда наступает уже через несколько дней, но значительно чаще выход из психотического состояния затягивается и улучшение наступает через 2—3—5 недель и более. Из 50 больных, описанных Куррапом, только 26 выздоровели через месяц после поступления в больницу и еще у 5 к этому сроку состояние заметно улучшилось. Возможно даже дальнейшее нарастание психических нарушений, которые достигают максимума через неделю, иногда и более после прекращения приема бромидов и лишь затем состояние больных начинает улучшаться, В течение длительного времени по миновании психоза может сохраняться астеническое состояние. Резидуальный бред обычно отсутствует. Иногда после исчезновения симптомов нарушенного сознания в течение ряда месяцев наблюдается галлтоци-наторно-парапои^ный синдром, однако случаи хронического (на протяжении нескольких лет) течения психозов в литературе не описаны.

    Приведем в качестве примера наблюдение Полища, Речь идет о женщине 33 лет, у которой после лечения бромистым калием, назначенного после отнятия морфия, которым больная злоупотребляла, развился тяжелый психоз. В течение первых двух месяцев 1аблюдались делириоэные л онейроидные состояния, сменявшиеся короткими периодами ясного сознания. В последующие 5 месяцев больная была достаточно ориентирована, но испытывала слуховые словесные галлюцинации, а также стоявшие на втором плане галлюцинации зрения и, слуха, высказывала бредовые идеи отношения и преследования, в которых большую роль играли сексуальна переживания. Имелась тенденция к известной систематизации бреда. В эмоциональной сфере в первое время преобладало безразличие, затем — частая смена эмоций — растерянности, боязливости, подавленности и эйфории. Психоз длился 7 месяцев и закончился выздоровлением. В пользу этиологической роли брома свидетельствуют неврологическая симптоматика, наб-

    34


    людавшаяся в первые недели заболевания (смазанная речь, шаткость походки, парафазии), а также высокое содержание брома в моче через месяц после начала заболевания; через 47 дней от начала психоза в моче больной все еще обнаруживали бром.

    Значительно реже, по сравнению с делирием, наблюдаются при интоксикации бромом другие психопатологические синдромы. М. Левин выделил «транзиторную шизофрению», которую он наблюдал у 13 из 74 больных. Аналогичные картины описывались и другими авторами. У этих больных симптомы простой интоксикации сменяются галлюцинаторно-параноид-ным синдромом, обнаруживающим сходство с галлюцинатор-но-параноидиой формой шизофрении. Больные слышат голоса, которые имеют к ним непосредственное отношение, касаются их интимных переживаний, наряду со слуховыми наблюдаются зрительные и обонятельные галлюцинации. Больные подозрительны, замкнуты, неохотно, иногда формально отвечают на вопросы врача, высказывают бредовые идеи отношения, преследования, физического воздействия — считают что за ними следят, на них воздействуют электрическим током и т. п. У некоторых из таких больных галлюцинации отсутствуют. Наблюдаются и такие, считающиеся характерными для шизофрении симптомы, как эхо мыслей, чтение мыслей, своеобразные эмоциональные изменения. Так, больной описанный Узу новым и сотр. проявлял большую заботу о заболевшей кошке и в то же время совершенно равнодушно относился к состоянию здоровья своих родителей, помещенных в больницу (отравление бромом целой семьи, употреблявшей в пищу вместо поваренной соли бромистый натрий).

    В пользу лекарственной природы заболевания свидетельствует как связь между началом заболевания и приемом брома, так и улучшение состояния после его отмены. Из 13 больных, описанных М Левиным, 7 поправились менее чем через 1 месяц после отнятия брома и 3 — через 1—2 месяца. Возможно и более затяжное течение психоза — до 12 месяцев, но во всех описанных в литературе случаях, психоз закончился полным выздоровлением без всяких признаков шизофренического дефекта.

    Соматические и неврологические симптомы, а также нарушения памяти у больных с галлюцинаторно-паракоидным или параноидным синдромом могут быть выражены незначительно или полностью отсутствовать. У других больных неврологическая симптоматика может сглаживаться в первые недели после поступления в больницу тогда как галлюцинации и бред сохраняются и даже продолжают нарастать, как это было например, в приведенном выше наблюдении Полиша. Наконец,

    3*                                                                                                        35


    у некоторых больных галлюцинаторпо-параноидный синдром может, как и при делирии, сочетаться с симптомами (неврологическими и психическими) характерными для «простой интоксикации». Так, больная, описанная Мелленгофом, обнаруживала обильные слуховые и тактильные галлюцинации (о ней говорят, в рот попал песок, перерезаны сухожилия) и бредовые идеи преследования и воздействия (врач ее гипнотизирует, за ней следят с помощью спрятанного под койкой электрического аппарата). Наряду с этим отмечалась неточная ориентировка в месте и времени, конфибуляции, забывчивость (больная не могла запомнить, сколько времени она находится в больнице), слабодушие, а в неврологическом статусе — смазанная речь, парафазии, вяловатая реакция зрачков на свег, снижение коленных рефлексов, дрожание рук и -гипотония мышц нижних конечностей. Больная выздоровела через полтора месяца.

    Помимо делирия и галлюцинаторно-параноидиого синдрома могут наблюдаться и другие синдромы — депрессия, маниакальное состояние, ступор, затяжной галлюциноз, сходный с алкогольным, эпилептиформные припадки и состояния, сходные с эпилептическими эквивалентами, но подобные наблюдения единичны. Психические нарушения могут возникать не только во время приема брома, но и в связи с внезапным его отнятием — появляются колебания настроения или депрессия, которая может затягиваться на несколько недель. У Шабели-ца, проводившего эксперимент на себе самом, после прекращения приема брома развилось подавленное настроение, бессонница, снижение аппетита, идеи отношения с чувством собственной неполноценности. Прием брома на короткое время купировал это состояние. Полное выздоровление с коррекцией идей отношения наступило лишь через несколько месяцев. Отнятие брома на фоне уже развившегося интоксикационного психоза также может временно ухудшить психическое состояние больных. Однако абстинентный психоз с большим постоянством наблюдается при хроническом отравлении не солями брома, а различными препаратами, содержащими бром.

    Диагноз психических нарушений, вызванным отравлением бромом, может быть сравнительно легко поставлен, если известно, что больной принимал большое количество бромидов, в крови обнаруживают высокое содержание брома и установлена связь между улучшением психического состояния и падением содержания брома в крови.

    Однако правильная диагностика, а, следовательно, и лечение заболевания может представить значительные трудности. Прежде всего, больной может скрывать факт употребления брома как от окружающих, так и от врача или поступить

    36


    т

    в больницу в таком состоянии, что получение анамнестических сведений не представляется возможным. Родственники больного, даже в тех случаях, когда им известно о том, что больной принимал бром, могут не сообщать об этом врачу, считая, что лечение это не могло повлечь за собой серьезных нарушений. Известны случаи, когда больные после выздоровления от психоза продолжали с ведома родных — даже медицинских работников по специальности — или своих лечащих врачей принимать бром и повторно заболевали психически. Что касается определения брома в крови, то оно производится только в тех случаях, когда у врача уже возникло предположение о связи психоза с употреблением брома.

    Данные различных авторов о нормальной концентрации брома в крови несколько отличаются друг от друга — от 0,8 мг% (Мера и Кисе) до 5—12 мг% (Макино и сотр.). У больных с психозами, вызванными бромом обычно обнаруживают значительно более высокие концентрации брома — от 50 до 500 ме %, в отдельных случаях находили еще более высокие цифры. Однако постоянное соотношение между тяжестью клинической симптоматики и содержанием брома в крови отсутствует. Барбур и сотр., Ивенс считают, что концентра-нией брома менее 100 мг% можно практически пренебречь, при концентраций 100—200 мг% психические нарушения возникают у лиц пожилого возраста или у лиц, страдающих заболеваниями сердца или почек, а при более высокой концентрации — у большинства больных. Это общее положение неприменимо однако « каждому отдельному случаю. Описаны психозы, связь которых с приемом брома не вызывала сомнений, абзпикавшие при относительно невысокой концентрации брома — 2'2—50 мг% и, наоборот, больные, у -которых при концентрации брома в крови, превышавшей 200 мг% и даже 300 мг%, никаких признаков отравления не было. Таким образом, помимо дозировок и длительности приема существенную роль играют различные факторы, изменяющие чувствительность больных к брому. Психические нарушения у больных пожилого возраста развиваются чаще и при более низком содержании брома в крови по сравнению с людьми молодого возраста. Общий и церебральный артериосклероз, гипертоническая болезнь, заболевания сердца и почек также способствуют более быстрому появлению признаков интоксикации бромом. Играют роль также нарушения питания, особенно обезвоживание организма и авитаминоз. Больные хроническим алкоголизмом, которые, ,с одной стороны, нередко питаются недостаточно, а с другой — склонны принимать большие дозы бромидов могт поэтому довольно быстро давать картину отравления. Менее значительную роль играют инфекции, в частности,

    37

     


     

    инфекционные заболевания центральной нервной системы и другие соматические заболвания. Неврозы, которыми часто страдали лица, у которых развился в дальнейшем интоксикационный психоз, иногда упоминают среди факторов, способствующих возникновению этих психозов. Однако в действительности больные неврозами не обнаруживают повышенной чувствительности к брому, сравнительно же большое число невротиков среди больных с токсическими бромовыми психозами объясняется тем, что лечение бромидами чаще всего назначают именно при неврозах. Так, Вагнер и Банбери не наблюдали токсических симптомов ни у одного из 11 невротиков с высоким содержанием брома в крови, тогда как эти симптомы были налицо у всех 7 больных церебральным артериосклерозом с таким же повышением содержания брома в крови*

    Другая группа больных, которым нередко и на длительные периоды назначают бромиды — больные эпилепсией — обнаруживают значительную устойчивость к брому. Несмотря на то, что -содержание брома в крови у большинства больных эпилепсией, лечащихся бромидами, превышает 100 мг%> а нередко достигает 200—250 ма% и более, jy этих больных не развивается интоксикационный делирий, а отмена брома не влияет на выраженность имеющихся у них психических нарушений, в частности, на степень слабоумия. Больные эпилепсией без признаков деменции, получающие бром, не обнаруживают снижение интеллекта в период лечения бромидами. Правда, имеются отдельные сообщения о развитии психических нарушений у больных эпилепсией, лечившихся бромом, но такие случаи очень редки, особенно если учесть большое число эпилептиков, которым назначалось это лечение. Помимо перечисленных заболеваний, по-видимому играет роль и индивидуальная чувствительность к брому, сущность которой до настоящего-времени не выяснена.

    Таким образом, к развитию картины отравления бромом и бромистых психозов предрасполагают, в первую очередь, органические заболевания мозга. Многие из них сами вызывают психические нарушения сходные с нарушениями, вызываемыми бромидами, что затрудняет дифференциальную диагностику. Кроме предрасполагающего действия органические заболевания ЦНС способствуют и более затяжному лечению бромовых психозов.

    Улучшение психического состояния, наступающее после огхмены брома обычно сопровождается и падением его содержания в крови. Строгий параллелизм между динзми-кой клинических симптомов — в первую очередь, психического состояния больных — и степенью падения содержания брома в крови отсутствует. Психические нарушения   могут   исчезнуть

    ЗБ


    раньше, чем содержание брома в крови достигнет нормальных цифр, чаще, однако, нормализация содержания брома опережает клиническое выздоровление. У части больных, как упоминалось выше, может наблюдаться затяжное течение психоза, который продолжается несколько месяцев после исчезновения брома из крови или падения его содержания до нормальных цифр.

    Говоря об отсутствии параллелизма между содержанием брома в крови и тяжестью клинической симптоматики, следует иметь в .виду, что имеет значение -в какой срок после отмены брома производят исследование, так как содержание брома в крови падает тем быстрее, чем выше его исходный уровень.

    Определение содержания брома в спинномозговой жидкости большинство исследователей не производило. Существует мнение, что такое определение не имеет преимуществ перед определением содержания брома в крови, так как разница между этими цифрами незначительна. В то же время по Ивенсу соотношение между содержанием брома в крови и ликворе составляет 2,6: 1; по данным Тиллима 3: 1 высказывалось предположение, что разная чувствительность к брому у больных с различными заболеваниями обусловлено изменениями проницаемости гемато-энцефаличеокого барьера. Предположение это, сколько нам известно, не доказано.

    Сама клиническая симптоматика бромовых психозов недостаточно специфична и дифференциальный диагноз не может основываться только на данных соматического, неврологического или психопатологического исследования. В литературе можно найти указания на психопатологические особенности, отличающие делирий, вызванный бромом, от делириозных синдромов иной этиологии, прежде всего от алкогольного делирия. К таким симптомам относят дистантный характер галлюцинаций (.расположение их на большом расстоянии от больного — на небе, на потолке и т. п.), окраска галлюцинаторных образов в мрачные тона, макро- и микропсии, вестибулярные нарушения. Если эти особенности имеют какое-нибудь значение, то лишь в смысле сопоставления частоты того или другого симптома при делирии, вызванном бромом, и делириозных состояниях иной этиологии. В каждом же отдельном случае эти критерии оказываются ненадежными. Вызванный бромом делирий нередко характеризуется ярко окрашенными галлюцинациями, складывающимися в целые сцены, разыгрывающиеся в непосредственной близости от больного, наблюдается считающийся характерным для белой горячки (но далеко не постоянный при ней) «профессиональный бред». Вестибулярные нарушения, микро- и макропсии, во-первых, часто отсутствуют при делирии, вызванном бромом, во-вто-

    39


    рых могут наблюдаться и при других заболеваниях. Несколько большее значение для отграничения от алкогольного делирия имеет затяжной характер делирия при бромовых дели-риях, но и этот критерий весьма относителен поскольку делирий, вызванный бромом может оканчиваться в несколько дней, а алкогольный — затягиваться на более продолжительные сроки.

    Неврологическая симптоматика — атаксия, смазанная речь, отсутствие реакции зрачков на свет — не характерна для алкогольного делирия, но может наблюдаться при других отравлениях — например, барбитуратами. В то же время в случаях, когда неврологическая симптоматика ограничивается тремором, некоторым повышением сухожильных рефлексов и т. п. микросимптомами, может быть затруднено и отграничение от алкогольного делирия. Еще труднее отграничить психоз, вызванный бромом от психических нарушений при соматических заболеваниях и особенно при органических заболеваниях центральной нервной системы. В этих случаях разграничение практически невозможно, если не проведено определение динамики содержания брома в крови, так как вся психопатологическая и неврологическая симптоматика легко может быть отнесена за счет заболевания, по поводу которого было начато лечение бромом и на фоне которого развился интоксикационный (бромовый) психоз. Сказанное относится не только к картинам делирия и делириозно-аментивного синдрома, но еще в большей степени к «простой интоксикации» при которой на первый план выступают «органические» изменения психики — йарушения памяти, и интеллекта — и эмоциональные нарушения.

    Еще в конце 70-х годов прошлого столетия было отмечено сходство между картиной отравления бромом и прогрессивным параличом. Это сходство особенно велико, если грубые расстройства памяти, интеллекта, отсутствие критики сочетаются с эйфорией, а в неврологическом статусе отмечается дизартрия и симптом Арджиль-Робертсона. Известный американский психиатр Адольф Майер однажды продемонстрировал на лекции студентам больного с типичной картиной прогрессивного паралича. Этот больной неожиданно и быстро поправился, и тогда выяснилось, что психические нарушения у него были вызваны злоупотреблением бромидами. В настоящее время исследования крови и ликвора, особенно на реакцию Вассермана сравнительно легко позволяют исключить диагноз прогрессивного паралича, однако значительно труднее отграничить псевдопаралитический синдром вызванный отравлением бромом, от псевдопаралитического синдрома при церебральном артериосклерозе, гипертонической болезни

    40


    и других органических заболеваниях ЦНС. В литературе описано большое количество больных, которым первоначально ставили диагнозы Корсаковского психоза, энцефалита, артериосклероза мозга, старческого психоза, опухоли мозга и т. д. Лишь дальнейшее течение заболевания — улучшение после прекращения приема брома и лечения вызывало предположение об истинной причине заболевания, которая устанавливается после определения содержания брома в крови. Иногда диагноз заболевания удается выяснить лишь при повторном поступлении больного. В литературе обычно приводят те случаи, в которых причина заболевания была распознана. Остается неизвестным, у какого количества больных правильный диагноз так и не был установлен. Если, например, у больного с гипертонической болезнью развивается психоз, вызванный бромом, который не был распознан при жизни, то — в случае смертельного исхода — данные секции смогут лишь подтвердить наличие гипертонической болезни, за счет которой и будут отнесены наблюдавшаяся в клинике неврологическая и психопатологическая симптоматика. Мы уже упоминали, что бром чаще вызывает психозы у больных с органическими заболеваниями ЦНС. Даже положительная реакция Вассермана не позволяет исключить связи по крайней мере части психических нарушений с приемом брома; известны, правда, редкие случаи комбинации бромизма с сифилисом мозга или прогрессивным параличом. Лечение, направленное на удаление брома из организма, значительно улучшало состояние этих больных, которые, разумеется, требовали в дальнейшем лечения основного заболевания.

    Следует иметь в виду, что здоровый человек почти никогда не прибегает к длительному приему брома и что, следовательно, в подавляющем большинстве случаев будет иметь место комбинация двух заболеваний — основного, по поводу которого назначено лечение, и заболевания, вызванного этим лечением. Такое сочетание имеется при большинстве лекарственных психозов, однако врачи нередко забывают о том, что лекарство само способно вызвать психические нарушения и склонны объяснять их как проявление основного заболевания. Упомянем больную, наблюдавшуюся Барбуром и сотр., которой в начале и на высоте токсического психоза, вызванного бромом ставили* диагноз «истерической реакции», «истерического ступора», лишь незадолго до смерти был поставлен правильный диагноз, однако время было упущено и больная погибла.

    «Транзиторная шизофрения», или, точнее, галлюцинатор-но-параноидный синдром при отравлении бромом может обнаруживать сходство с шизофренией Против диагноза шизо-

    41


    френии говорит как неврологическая симптоматика, так и обычно наблюдающиеся в начальном периоде психоза нарушения ориентировки во времени и месте. Однако при затяжном течении психоза, когда неврологическая симптоматика и расстройства ориентировки сглаживаются и на первый план выступает галлюцинаторно-лараноидный синдром, на фоне ясного сознания может возникнуть предположение об экзогенной провокации шизофрении, диагноз, к которому охотно прибегают многие психиатры в случаях, когда причина заболевания не установлена. Гипотеза, что в подобных случаях речь идет о «латентной шизофрении» или о предрасположении к шизофрении, выявившихся под влиянием экзогенного фактора, ничем не подтверждена и опровергается абсолютно благоприятным исходом заболевания.

    В механизме действия брома существенную роль играет вытеснение хлора и замещение его бромом. Общая концентрация галоидов в организме остается постоянной, в то же время реадсорбция брома в почечных канальцах происходит быстрее посравнению с хлором. Поэтому при приеме больших доз брома он накапливается в организме, а количество хлора уменьшается. Этот процесс ускоряется при недостаточном поступлении жидкости и хлора с пищей или при увеличенной потере жидкости (например, при поносах). Считают, что признаки отравления появляются, если 25—30% «всех галогенов замещено бромом и что когда бром составляет 40% всех галогенов наступает смерть.

    Опытами школы И. П. Павлова установлено, что бром усиливает процессы торможения в ЦНС. Менее изучены химические механизмы действия брома на ЦНС. Опыты на животных показали, что бром легко всасывается и проникает в нервную клетку — как в цитоплазму, так и в ядро. Ионы брома снижают способность головного мозга окислять питательные вещества, возможно, бром нарушает также образование ферментов, в которые входит никотиновая кислота.

    Механизм возникновения психозов при отравлении бромом, в частности вопрос о том, почему у одних больных наблюдается только простая интоксикация, у других — делирий, у третьих — галлюцинаторно-параноидный синдром и т. д., остается невыясненным.

    Лечение отравления бромом сводится (помимо его отнятия) к даче больших количеств жидкости и хлоридов. Количество жидкости должно достигать 4 литров в день, а количество поваренной соли — 4—10—12 г в день, впрочем, некоторые авторы считают, что оптимальная доза хлористого натрия 6—8 г в день и дальнейшее увеличение дозы не повышает эффективности лечения. Парэнтеральное введение жидкости   к

    42


    соли не имеет преимуществ перед дачей внутрь. Следует иметь в виду, что лечение может вызвать временное ухудшение в состоянии больных. Это ухудшение, по-видимому, объясняется высвобождением из тканей больших количеств брома, превышающих количество, которое может быть выведено почками. В результате происходит увеличение содержания брома в крови и обострение заболевания. Помимо жидкости и хлористого натрия может быть назначен хлористый аммоний по 5—8 г в день (если нет заболевания почек), ртутные мочегонные, которые затрудняют реадсорбцию брома почечными канальцами, витамины, особенно никотиновая кислота (600—750 мг в день) и витамин Вь гипогликемические дозы инсулина. При состояниях возбуждения назначение наркотиков — барбитуратов, хлоралгидрата — нецелесообразно, так как они нередко усиливают возбуждение больных. Полезнее назначать теплые ванны, прохладные укутывания. По наблюдениям некоторых авторов, введение экстракта коры надпочечников, способствующего задержке хлоридов, ускоряет падение содержания брома в крови и соответственно более быстро наступает клиническое улучшение. (Экстракт коры надпочечников вводят внутримышечно по 5 мл в день одновременно с лечением хлористым натрием и дачей жидкости). Описан чрезвычайно быстрый клинический эффект при применении гемодиализа («искусственная почка»), в этих случаях значительное улучшение (и одновременно резкое падение содержания брома в крови и ликворе) происходит уже в первые сутки после начала лечения, в том числе и тогда, когда обычные методы лечения не дают заметного эффекта.

    Профилактика отравления бромом сводится к осторожному его назначению с учетом возраста больного, наличия соматических изменений, повышающих чувствительность к брому, даче достаточного количества пищи, жидкости и солей (количество хлористого натрия должно в 3—5 раз превышать количество бромистого натрия). При ухудшении состояния больных лечение бромом следует немедленно отменить.

    ЛИТЕРАТУРА

    1.  Русецкий И. И., Галимов И. X. — Ж- невропат,    и   психиатр., 1961,  т.   61,   стр.   1789.

    2.  Узунов Г., БожиновС, Иоцев М., Георгиев Ив. — Ж: невропат, и психиатр., 1957, т. 57, стр. 1373.

    3.  A m m a n R. — Z. Neur., 1916, Bd. 34, S. 12.

    4. A n g у а 1 А. — .Arch. Neurol., 1943, v. 49. p. 359.

    5.  Barbour R.t Pilkin gton R, SargantW. — Brit. med. J., 1936, p.   2,   p.   ЈC7.

    6.  В о n d u r a n t С, С a m p b e 11 C. — J. A. M. A., 1941, v. 116. p. 100.

    43


    1, Ks   7075, — Amer. J

    7.  Bucy P., Weaver Th., CampE.-J.A. M. A., 1941, v. 117, p. 1266.

    8.  Chakravarty N., Woodbury D., Goodman L. — J. Pharmacol

    exper. Therap.,  1956, v.  116, p.  12.

    9.  Chatagnon C, Chatagnon P. — Ann. med.-psychol., 1960, v. 118,

    p.   285.

    10.  С о p a s D., Kay W., Longman V. — Lancet,   1959, v. p. 703.

    11.  Costa J., Nenno R., Schreinder G., Berman L. Psychiat.,  1957, v.  113, p.   1030.

    12. С г о s s W. — Canad. M. J., 1936, v. 35, p. 283.

    13. С u r r a n F. — J. Nerv Ment. Dis., 1938, v. 88, p. 163.

    14.  С u r r a n F. — J. Nerv. Ment. Dis., 1944, v. 100, p. 142.

    15.  D e   Cherney — Delaware St. Med. J., 1958, v. 30, p. 210.

    16.  D i e t h e lrn O. — J. Nerv. Ment. Dis., 1930, v. 71, p. 151, p. 278.

    17.  E 1 s a s s e r G. — Nervenarzt, 1956, Jg 27, S. 218.

    18.  E v a n s J .— Med. J. Austral, 1955, v. 1, p. 498.

    19.  F r u g о n i P., W a 1 s h M. — Proc. Staff Meet. Mayo clin., 1937, v. 12, p.   125.

    - Nervenarzt, 1955, Jg 26, S. 99.       ,

    Klin. Wschr., 1924, № 8, S. 319.

    J. A. M. A.,  1939, v. 113, p. 466. Allg. Z. Psychiat., 1908, Bd. 65, S. 366.

    Amer. J. Dis. Children, 1940, с 59, p. 835.

    ~ Dtsch. med. Wschr., 1927, Jg. 53, S. 26. Lancet, 1890, v. 2, p. 816.

    20.  G e i g e r W.

    21.  Gralka R.

    22. С u n d г у L.

    23.  H a n к e 1 n

    24.  Harris L.

    25.  H e r z b e r g A.

    26. H о 1 m d e n A.

    27.HoweH.~N. Y. St. J. Med., 1939, № 1, p. 31.

    28. J а с о b   С h. — Med. Klin., 1924, 22, S. 747.

    29. Janse   de   JongeA. — Zbl. Neur., I960, v. 157, p. 70.

    30. К i t с h i n g E. — Brit. Med. J., 1942, p. 1, p. 754.

    31. К г а с к e R., P 1 a 11 W. — J. A. M. A., 1944, v. 125, p. 107.

    32. L e v i n M. — Ann. int. med., 1933, v. 7, p. 709.

    33. L e v i n M. — Amer. J. Psychiat., 1946, v. 103, p. 229.

    34.  Le v in M. — Amer. J Psychiat, 1948, v. 104, p. 798.

    35. L e v i n M. — Amer. J. Psychiat., 1953, v. 110, p. 130.

    36. L e v i n M. — Arch. gen. Psychiat., 1960, v. 2, p. 429.

    37.  L 6 w a 1 d A. — Psychologische Arbeiten herausgegeben von E. Kraepe-

    lin., 1895, Bd. 1, S. 489.

    38.  M а к i n о К-, Yamaguchi A., S a n о К.,   coll — Psychiat.    Neurol. Jap., 1959, v. 61, p. 600.

    39. M e г а Е., К i s s I. — Nervenarot, 1959, Bg. 30, S. 262.

    40. M e r r i 11 J., W e 11 e r J. — Ann. Int. Med., 1952, v. 37, p. 186.

    41.  M i n s к i L., G111 e n J. — Brit. Med. J., 1937, p. 2, № 4008, p. 850.

    42. M б 11 e n h о f f F. — Mschr. Psychiat., 1928, Bd. 67, S. 364.

    43. О d e 11 A. N. Y. St. J. Med. 1939, v. 39, p. 1398.

    44. P e г к i n s H. — Arch. Int. Med., 1950, v. 85, p. 783.

    45. P о h 1 i s с h K. — Mschr. Psychiat., 1928, Bd. 69, S. 293.

    46.  P о h 1 i s с h K- — Mschr. Psychiat, 1938, Bd. 99, S. 315.

    47.  Re ye G., Jof fe J. — Amer. J. Psychiat, 1959, v. 116, p. 166.

    48. R e у e G. — Amer. J. Psychiat, 1959, v. 116, p. 546.

    49. R о с с h i e 11 a S. — Minerva med., 1957, v. 48, № 46, p. 2039.

    50.  Roggenbau- Zbl. Neur., 1931. Bd. 61, S. 262.

    51.  Rosenblum I. — J. Pharmacol, exper. Therap., 1958, v. 122, p. 379.

    52. S с h a b e 1 i t z H. — Z. Neur., 1915, Bd. 28, S. 1.

    53. S e s e n b а с h W. — J. A. M. A., 1944, v. 125, p. 769.

    54.  S h a r p e J. — J. A. M. A., 1934, v. 102, p. 1462.

    55.  S t 6 h r G. — Arztl. Wschr., 1951, Bd. 6, S. 1097.

    44

    «


    56. T i 11 i m S. — Amer. J. Psychiat., 1952, v. 109, p. 196.

    57.  T r e t h о w a n W., — Med. J. Austral., 1962, v. 1, p. 229, Pawloff Th,

    58. Underwood — J. A.M. A., 1939, v. 113, p. 469.

    59.  WagnerC, BunburyD.-J. A.M. A., 1930, v. 95, p. 1725. €0. W i 11 e n b г о о к J. — Ohio St. Med. J., 1958, v. 54, p. 612.

    61. W u t h O. — J. A. M. A., 1927, v. 88, p. 2013.

    «


    ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ БАРБИТУРАТАМИ И ДРУГИМИ СНОТВОРНЫМИ

    СРЕДСТВАМИ

    Отнесение производных барбитуровой кислоты (веронала,, люминала, мединала, фа'нодорма, барбамила и др.)» #ак и других, рассматриваемых в этой главе преператов к снотворным средствам не вполне точно. Они применяются также как успокаивающие (седативные), противосудорожные или наркотические средства. Однако населению эти лекарства известны, главным образом, в качестве снотворных и именно их употребление как снотворных чаще всего приводит к отравлению, злоупотреблению и психозам.

    Применение этой группы лекарств получило весьма широкое распространение, особенно за рубежом. Так, например, по данным Анхерсена (1957 год) в Норвегии ежегодно потребляется около 5 тонн, в Швеции — около 20 тонн, а в США— свыше 300 тонн только барбитуратов. Это составляет для США более 20 доз на душу населения в год.

    Острое отравление барбитуратами чаще всего является результатом попытки к самоубийству. Значительную часть самоубийц составляют психопатические личности. Сравнительно нередки также попытки к самоубийству среди больных эпилепсией во время дисфории. Этому -способствует, помимо особенностей характера психопатов или расстройств настроения у эпилепиков, также и то обстоятельство, что эти больные обычно хорошо знакомы с действием барбитуратов, которые принимают вследствие расстройств сна или в качестве проти-восудорожных средств.

    Разумеется, суицидальные попытки могут совершать лица просто неуравновешенные или совершенно здоровые люди в •состоянии реактивной депрессии или даже просто в тяжелой ситуации.

    Острое отравление барбитуратами обычно ведет к разви-

    46

    Л


    тию коматозного состояния, тяжесть и длительность которого зависит как от величины принятой дозы, так и от индивидуальной чувствительности к препарату. Развитию комы могуг предшествовать состояния оглушения, дезориентировка, беспорядочное двигательное возбуждение, немотивированная агрессия по отношению к окружающим, эйфория или угрюмость, раздражительность. У части больных кома не развивается и нарушения ограничиваются перечисленными симптомами. Психозы в узком смысле этого слова — галлюцинации, бредовые идеи и т. п. — обычно отсутствуют, лишь изредка отмечаются короткие эпизоды, напоминающие делирий, аменцию и даже маниакальное состояние. Мы не останавливаемся на описании самого коматозного состояния и способов борьбы с ним, т. к. эти описания имеются в отечественной литературе (напр., в монографии И. В. Стрельчука. Клиника и лечение наркоманий, Москва, 1956).

    Период выхода больных из комы значительно чаще сопровождается психическими нарушениями. Могут наблюдаться состояния расторможенности с повышением настроения, дурашливостью, детскостью или грубость, раздражительность, отсутствие чувства дистанции, иногда — угрюмое настроение с плаксивостью. Эти изменения поведения развиваются на фоне достаточной ориентировки в окружающем (иногда наблюдаются состояния, сходные с истерическим сумеречным состоянием) и могут расцениваться как проявление или обострение психопатических черт характера, свойственных больному до отравления.

    Однако через несколько дней нарушения поведения обычно сглаживаются и больные обнаруживают полную или частичную амнезию на этот период. Это свидетельствует о токсическом генезе этих нарушений, хотя особенности характера больных влияют на его поведение в этот период. Описанная картина сходна у больных, принявших различные производные барбитуровой кислоты, хотя наблюдаются и некоторые различия. Так, фанодорм, в отличие от люминала и веронала не «вызывает эйфории как непосредственно перед развитием коматозного состояния, так и после выхода из него. Эти нарушения психики могут быть названы психопатоподобными, хотя Г. Узунов и В. Иванов, описывая сходную картину (повышение настроения с гневливостью, усилением преморбид-ных особенностей после тяжелого отравления люминалом; выздоровление через 4—5 дней, указаний на наличие или отсутствие амнезии нет), характеризуют ее как маниакальный синдром. Наряду с такими изменениями, в период выхода из коматозного состояния могут развиться и эпилептиформные судорожные припадки или острые психотические состояния,

    47

     


    обычно в виде кратковременного делирия. Значительно реже наблюдаются затяжные психозы — как например, у больной, описанной Гайнрихом. У этой больной, принявший с целью самоубийства большую дозу фанодорма, после комы, длившейся несколько дней, развился психоз, характеризовавшийся дезориентировкой в окружающем, ложными узнаваниями, двигательным возбуждением с гримасничанием, отрывочными бредовыми идеями. Психоз продолжался около 3-х месяцев и закончился полным выздоровлением. Возможно, что атрофи-ческие изменения в головном мозгу, обнаруженные на пневмо-энцефалограмме этой больной, способствовали затяжному течению психоза.

    Вик и сотр. нашли, что смена психопатологических синдромов, развивающихся после выхода больного из коматозного состояния происходит в определенной последовательности. Сначала развивается синдром нарушения сознания с беспорядочным возбуждением, дезориентировкой, расстройством внимания и мышления. Затем возбуждение стихает, сознание проясняется и на первый план выступают расстройства памяти — амнестический синдром, который, в свою очередь, сменяется эмоционально-волевыми -нарушениями (раздражительность, плаксивость, быстрые смены настроения, снижение волевой активности), и, наконец, выздоровлением. При этом происходит не столько трансформация синдромов, сколько выявление изменений, прежде маскировавшихся более тяжелыми изменениями. Так, в период расстройства сознания память нарушена более грубо, чем в последующий — амнестический — период, но расстройство сознания, возбуждение, во-первых, делают нарушения памяти менее заметными, во-вторых, затрудняют исследование памяти. То же относится и к эмоционально-волевым нарушениям, которые не появляются или усиливаются, а лишь становятся более заметными, когда сглаживаются расстройства памяти. Тяжесть психических нарушений, быстрота, с которой происходит их обратное развитие, совпадали с динамикой падения содержания барбитуратов в крови. Однако не удается установить общего для веек больных соответствия между абсолютными цифрами содержания в крови барбитуратов и характером психических нарушений — такая корреляция имеется лишь для каждого больного в отдельности, то есть, наиболее -высокие цифры содержания в крови барбитуратов (различные у разных больных) соответствуют и наиболее тяжелым нарушениям психики, а быстрота их падения — быстроте, с которой наступает улучшение.

    Психозы и судорожные припадки после выхода больных из комы наблюдаются довольно редко. В последние -годы описа-

    48


     

    ны такие же психозы у больных, которым для купирования комы вводили мегимид (аналептическое средство). Трудно сказать, ведет ли применение мегимида к учащению припадков и психозов, но, например, Кьер-Ларсен наблюдал делири-озные состояния у 15 и припадки — у 16 из 50 больных, получавших мегимид после отравления барбитуратами, т. е. значительно чаще, чем до введения в практику мегимида. Чаще развиваются малые припадки, реже генерализованные судорожные припадки, которые могут повторяться, максимальное количество генерализованных припадков, по Кьер-Ларсену —8. Психозы могут развиваться как вслед за припадками, так и независимо от них. Обычно развивается типичное делириоз-ное состояние: дезориентировка во времени и месте при достаточной ориентировке в собственной личности, обильные яркие зрительные галлюцинации, иногда в виде сложных сцен (так, одна больная видела врачей, одетых в яркие охотничьи костюмы и скачущих на лошадях, своего сына, привязанного к дереву и т. п.), менее обильные и постоянные галлюцинации слуха, в т. ч. и словесные, бессонница, двигательное беспокойство. В эмоциональной сфере преобладают страх и тревога, реже — эйфория. По миновании психоза воспоминание о болезненных переживаниях сохраняется, но нередко больные вспоминают происшедшее, как яркий и необычный сон. Помимо делирия могут наблюдаться и состояния беспорядочного двигательного возбуждения с последующей амнезией.

    Эти психозы могут возникать как непосредственно после пробуждения, так и через 1—4 дня. Они чаще развиваются у больных, длительно злоупотреблявших барбитуратами, либо после тяжелой интоксикации с длительным бессознательным состоянием, длятся обычно недолго — от нескольких часов до нескольких дней и заканчиваются полным выздоровлением. В литературе нет единого мнения по вопросу о том, являются ли они результатом действия мегимида или речь .идет об абстинентных психозах (см. ниже). В отличие от обстинентных психозов, делирий или припадки у больных, выводившихся из коматозного состояния мегимидом могут начинаться при высоком содержании барбитуратов в крови и не обнаруживают постоянной зависимости от скорости их выведения. С другой стороны, начало их через несколько дней после прекращения инъекций мегимида заставляет усомниться в его галлюциногенном действии. Возможно, что имеет значение не сам мегимид, а наступающее при его применении неполное пробуждение больных. В пользу этого предположения говорит тот факт, что психические нарушения наблюдаются только у больных, которым мегимид вводили на фоне тяжелой интоксикации снотворными (правда, именно в этих случаях вводят наиболь-

    4—2656                                                                                                    49


    I

    шие дозы метимида). К сожалению, нам не удалось найти описания состояния больных в интервале между выходом из комы и началом психоза.

    Говоря о полном выздоровлении, наступающем после острого отравления барбитуратами (исключая случаи со смертельным исходом), следует иметь в виду, что больные, принявшие барбитураты с целью самоубийства в состоянии депрессии остаются депрессивными и после исчезновения симптомов отравления. Иногда создается даже впечатление усиления депрессии, как у одной *из наблюдавшихся нами больных, совершившей суицидальную попытку в состоянии реактивной депрессии. Для окружающих и родных эта попытка явилась неожиданностью, т. к. больная скрывала свои переживания, но после выхода из комы она в течение ряда дней была заторможенной, часто плакала, отвечала неохотно, тихим голосом, на лице постоянное выражение печали. Трудно сказать действительно ли в подобных случаях депрессия усиливается или становятся более заметными внешние ее проявления, которые больным нет более необходимости скрывать. Во всяком случае, повторные попытки к самоубийству в этом состоянии наблюдаются очень редко, что говорит против предположения об углублении депрессии.

    Длительное злоупотребление барбитуратами значительно чаще, чем острое отравление, ведет к развитию психических нарушений. Следует заметить, что продолжительный прием барбитуратов в терапевтических дозах (обычно на ночь, по поводу упорной бессонницы) может не вызывать увредных последствий. Основную опасность представляет привыкание к барбитуратам, ведущее сначала к увеличению доз, а затем к приему их не только в вечерние часы для борьбы с бессонницей, но и в дневное время — для устранения неприятных эмоций. При этом может происходить своеобразное изменение характера действия барбитуратов — они вызывают вместо обычного седативного- действия состояния эйфории, что, в свою очередь, облегчает дальнейшее развитие наркомании. Привыкание к.барбитуратам чаще наблюдается у психопатических личностей, а также у лиц, до знакомства с барбитуратами злоупотреблявших другими наркотиками, в частности, у алкоголиков, морфинистов, которые принимают барбитураты для усиления действия алкоголя или морфия либо для купирования явлений абстиненции. В то же время у больных шизофренией, маниакалаьно-депрессивным психозом, эпилепсией развитие влечения к снотворным встречается редко.

    Динамика веронализма, люминализма и т. п. существенно не отличается от динамики других наркоманий. Вслед за увеличением доз (более медленным   при   злоупотреблении   ве-

    50


    роналом или люминалом, более быстрым — при злоупотреблении фанодормом) и периодом повышенной выносливости, развивается повышенная чувствительность к препарату.

    Важно отметить, что повышение выносливости к барбитуратам является относительным и величина смертельной дозы обычно не меняется (в отличие, например, от морфинизма, при котором больные могут легко переносить дозы, намного превышающие смертельную дозу для здорового человека). Поэтому опасность тяжелого отравления возрастает с увеличением дозы барбитуратов и у наркоманов.

    Клиническая картина наркомании обнаруживает значительное сходство как с алкоголизмом, так и, пожалуй еще больше, — с картиной бромизма. Больные, злоупотребляющие барбитуратами, эйфоричны, иногда сексуально расторможены, но вместе с тем раздражительны, склонны к резким, порой беспричинным, колебаниям настроения. Могут также наблюдаться боязливость, подавленное настроение, слезливость или злобность, угрюмость. На фоне подавленного настроения могут возникать идеи самообвинения и попытки к самоубийству. Память больных, особенно запоминание недавних событий, снижается, они начинают хуже соображать, с трудом выполняют интеллектуальные операции, темп мышления и речи часто замедлен, внимание неустойчиво. Нередко изменяется и внешний вид больных, которые становятся неряшливыми, неопрятными: не умываются, не причесываются и т. -п. Ночной сон нередко нарушен, в то время как днем больные могут быть сонливыми. Критика к своему состоянию обычно недостаточна.

    Как на отличия от хронического алкоголизма указывают на отсутствие юмора, склонности к шуткам, сентиментальности, а также идей ревности, столь характерных, хотя и необязательных для алкоголиков.

    Известное разнообразие клинической картины при хронической интоксикации барбитуратами, особенно изменений эмоциональности объясняется тем, что наряду с симптомами непосредственно вызванными отравлением происходит и обострение черт характера, свойственных больным до начала злоупотребления.

    Роль характера не следует, однако, переоценивать. Резни-коф приводит описание больного, который всегда был образцовым семьянином, заботливым и внимательным мужем, но как-то, вернувшись домой, вместо обычного приветствия уда-|рил жену по Л'Ицу. При обследовании выявилось, что причиной такого поведения было отравление лекарством. Может быть в этом поступке проявились особенности его личности — замечает Резникоф — но он успешно скрывал их долгое время 4*                                                                                                                   51

    (


    В обычных условиях повышение доз, особенно веронала и люминала, происходит медленно (быстрое повышение дозировок сразу же ведет к токсическим явлениям) и признаки отравления появляются спустя ряд месяцев или лет. Однако в эксперименте, проведенном Исбеллом и сотр. на морфинистах, в течение длительного врермени воздерживавшихся от приема морфия, показано, что быстрое наращивание доз барбитуратов может уже через Р/г—4 месяца вызывать психические и неврологические изменения, характерные для тяжелого хронического отравления. Больные, несмотря на резко выраженную интоксикацию, стремились получить дополнительную дозу барбитуратов. В клинических условиях, в которых проводился опыт, им это, естественно, не удавалось, но вполне вероятно, что вне больниц такое стремление, легко реализуемое, может приводить к смертельным отравлениям.

    Опыт, накопленный при лечении нервно-психических и со-- матических заболеваний длительным сном, показывает, что при достаточно высокой дозировке снотворных средств психические нарушения могут развиться уже через 1—2 недели после их назначения. При этом наблюдаются состояния эйфории, подавленное настроение, оглушение, забывчивость с последующим выпадением из памяти части событий, иногда делириоз-ные или онейроидные состояния, деперсонализация, детскость поведения, а в неврологическом статусе — атаксия, смазанная речь. После прекращения лечения, особенно, если прием снотворных прекращается сразу, могут развиться как генерализованные судорожные припадки, так и делириозные синдромы. Все эти изменения весьма сходны с нарушениями психики, которые наблюдаются у лиц, длительно злоупотребляющих снотворными. В неврологическом статусе с наибольшим постоянством отмечаются дрожание рук (реже комбинирующееся с подергиваниями лицевых мышц), шаткая походка с положительным симптомом Ромберга, смазанная речь, удвоение слогов, пропуски букв и слогов, скандирование, расстройства почерка, нистагм, отсутствие брюшных рефлексов. Могут также наблюдаться гипотония мышц, парестезии, вазомоторные нарушения, снижение сухожильных рефлексов, миоз или мид-риаз, последний обычно в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет.

    Менее постоянны изменения со стороны соматического состояния. Аппетит и вес тела нередко снижаются, но могут и оставаться в пределах нормы. Артериальное давление, частота пульса, температура тела чаще не изменяются, нет также выраженных изменений со стороны сердца, легких, органов брюшной полости, данных обычных лабораторных исследований мочи и крови.

    62


    При выраженном снижении памяти и интеллекта, эйфории, ■неряшливости и отсутствии критики к своему состоянию, дизартрии клиническая картина наркомании может обнаруживать значительное сходство с картиной прогрессивного паралича.

    Известен случай, когда немецкий врач во время 1-й мировой войны принимал большие дозы веронала, умышленно вызвал у себя тяжелое отравление, был признан больным прогрессивным параличом и добился таким образом увольнения из армии. Когда впоследствии против него было возбуждено судебное дело, он снова таким же способом вызвал у себя картину заболевания и был обследован несколькими крупными психиатрами, которые подтвердили диагноз прогрессивного паралича и признали1 его невменяемым. Когда возник вопрос о наложении опеки, больной сообщил, что он злоупотреблял вероналом — в этот период никаких психических и неврологических изменений у него не было.

    На фоне описанных психических и неврологических нарушений могут возникать эпизодические состояния оглушения разной тяжести, состояния, сходные с алкогольным опьянениями, сумеречные состояния сознания, судорожные припадки и различные психозы. Чаще всего такие изменения в состоянии больных связаны либо со значительным увеличением обычной дозы барбитуратов, либо с присоединением добавочных вредностей (инфекционного заболевания,- оперативного вмешательства, .приема больших доз алкоголя и др.). Картина и динамика психических нарушений в этих случаях может быть такой же, как при острых отравлениях барбитуратами. Фактически у этих больных действительно речь идет об остром отравлении, но только возникшем на фоне длительного злоупотребления теми же лекарствами.

    Приведем в качестве примера описание одного из таких больных.

    Больной Е-в Г. Н. 55 лет, по профессии врач, находился в психиатрической больнице с 25.1 по 6.II. 1962 года. На протяжении ряда лет злоупотреблял алкоголем, а последние пять лет принимает большие количества различных лекарств, преимущественно снотворных. На окружающих производил впечатление всегда нетрезвого человека, спал много и крепко. Дома всегда старались следить за тем, чтобы больной не принимал снотворных, на курорте, где он работал врачом, было дано специальное распоряжение не выдавать лекарств из аптеки, но несмотря на эти меры, все же ухитрялся добывать лекарства. Трижды увольняли с работы, но затем вновь восстанавливали. С начала декабря употреблял снотворные ежедневно, в каких дозах установить не удается. 23.1.62 г. по-видимому, оставшись без лекарства, ворвался в аптеку, стал без разбора хватать приготовленные для выдачи лекарства и прежде, чем его успели остановить, принял, по словам аптекаря, «несколько горстей>. Какие именно лекарства и сколько успел принять больной неизвестно, но принял в числе других и значительное

    53

     

    1


    количество снотворных. Домой пришел с трудом, шатался, речь была невнятной, заплетающейся. Сразу уснул, во сне что-то неразборчиво бормотал, несколько раз обмочился. На следующий день — 24.1 — проснулся только в 16 час. речь была бессвязной, не узнавал родных. Несмотря на такое состояние снова принял снотворные, вероятно, бромурал, несколько пустых оберток от которого нашли у него в кармане. После этого впал в бессознательное состояние — «лежал в постели как мертвый», не реагировал на вопросы, иногда издавал нечленораздельные звуки, изо рта текла слюна, мочился под себя, по дороге в больницу отмечалась рвота. В приемном покое что-то неразборчиво бормотал, речь была смазанной, при попытке посадить его — падал навзничь. Тоны сердца приглушены, пульс ослабленного наполнения 60 в мин, губы сухие, язык покрыт белым налетом, температура 36,0, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует. В течение ночи больной был беспокоен, что-то бормотал, сбрасывал одежду, постельное белье, вставал с койки, ползал по полу, что-то искал. На следующий день начал отвечать на вопросы, но был дезориентирован — то говорил, что он на курорте, среди отдыхающих, то в железнодорожной больнице, то в родильном доме. На все вопросы касающиеся дат отвечал: «1907 год» (год рождения больного) или просто «седьмой год». Делает видимые усилия, чтобы ответить верно, говорит медленно, после пауз, речь смазанная. Легко плачет, когда ему указывают на ошибки. Галлюцинаций и бредовых идей выявить не удается. Неврологически — шаткость походки, высокие сухожильные рефлексы, тремор рук, реакции зрачков на свет восстановились. Вечером снова наблюдалось состояние беспорядочного двигательного беспокойства в пределах постели, но уже с 27.1 спокоен, знает, что он в больнице, узнает лечащего врача, утверждает, что чувствует себя «великолепно», но легко плачет. На протяжении 2-х дней испытывал зрительные галлюцинации — видел свою жену, дочь, разговаривал с ними «на общие темы о дочери». Говорил, что к нему приходили в гости сотрудники курорта, что жена его с бригадой женщин белила отделение. Категорически отвергает мысль, что ему это показалось, выражает бурное возмущение, когда по вопросам врача догадывается, что у него хотят выявить обманы восприятий. К 30.1 расстройства речи и походки, нарушения памяти на прошлое и запоминания сгладились, настроение ровное. О своем поведении в предшествующие дни ничего не рассказывает, ссылаясь на запамя-тование. Отрицает злоупотребление-лекарствами, утверждая, что принимает их «только по соматическим показаниям и в предписанных фармакопеей дозах». Выписан без признаков психического заболевания.'В соматическом статусе к моменту выписки отмечались эмфизема легких, хронический бронхит, аортокардиосклероз, неврологически — отсутствие брюшных рефлексов, вялые рефлексы с ахилловых сухожилий, легкая дизартрия. Катамне-стических сведений нет. (Собственное наблюдение).    *

    Нервные и психические нарушения обратимы и после прекращения приема барбитуратов сглаживаются в течение нескольких дней или недель, реже — нескольких месяцев, при этом соматические нарушения обычно исчезают быстрее, чем психические.

    Отнятие барбитуратов, особенно быстрое, ведет к тяжелой абстиненции, которая, однако, развивается только в тех случаях, когда больные принимали большие дозы барбитуратов и имелась налицо картина выраженной интоксикации. В первые 12—16 часов после отнятия состояние и самочувствие больных начинает улучшаться, но вслед за этим временным улучшением развивается тревога, страхи, бессонница, тремор

    54


    рук, судорожные подергивания мышц лица и конечностей, повышение сухожильных рефлексов, резкая слабость, боли в животе, тошноты, рвоты, быстрое падение веса, падение систолического и повышение диастолического давления, гипергликемия и гиперазотемия, сгущение крови.

    Состояние больных быстро ухудшается и может быть настолько тяжелым и опасным для жизни, что приходится возобновлять дачу барбитуратов. Часто после отнятия барбитуратов наблюдаются судорожные припадки и психозы (так как картина и течение абстинентных психозов и психозов, развивающихся на фоне злоупотребления, обнаруживают значительное сходство, мы, во избежание повторений, приведем общее их описание). Абстиненция может затягиваться на длительные сроки, полное выздоровление наступает через 2 месяца и более. Интересно, что Фрейзер и сотр., заменяя барбитураты алкоголем, не смогли предотвратить развития абстиненции, хотя она была более легкой, чем у больных, которые после прекращения приема барбитуратов не получали алкоголя.

    Судорожные припадки, сходные по картине с генерализованными судорожными припадками при эпилепсии, значительно чаще развиваются в период абстиненции, чем во время хронического злоупотребления. Высказывавшаяся в литературе точка зрения, что припадки возникают только в период абстиненции, не подтверждается клиническими наблюдениями, но все же отнятие барбитуратов ведет к возникновению припадков у большинства больных, тогда как у больных, продолжающих злоупотребление, такие припадки наблюдаются редко. Число припадков обычно невелико — 1—3, редко больше. После припадков могут наблюдаться состояния неясного сознания с беспорядочным двигательным возбуждением, но после-припадочный сон, как правило, не наступает. В интервалах между припадками могут наблюдаться клонические судороги, не сопровождающиеся потерей сознания. Калиновски отмечает, что судорожные припадки возникают только после прекращения приема таких препаратов, которые обладают про-тивосудорожйым действием, тогда как у морфинистов, опио-манов несмотря на тяжесть абстиненции, судорожные припадки не развиваются. Сроки появления припадков обычно совпадают со сроком резкого падения содержания барбитуратов в организме, в частности, для барбамила — на 4—5-й день после отнятия. То же самое наблюдается у алкоголиков, у которых судорожные припадки .появляются в 1—2-й день абстиненции, то есть опять-таки в период наибольшего падения концентрации алкоголя. Калиновски высказывает предположение, что вслед за повышением судорожного порога, вызванно-

    55

    ■•


    ?

    го приемом барбитуратов, происходит его падение, что и ведет к развитию припадка. Такая динамика, была прослежена в отношении влияния барбитуратов на припадки, вызываемые электрошоком. Остается неясным, каким образом возникают судорожные припадки у больных, продолжающих прием больших доз барбитуратов.

    Психозы. Как при хроническом употреблении барбитуратов, так и после их отнятия, чаще всего возникают картины делирия, весьма сходного как с белой горячкой алкоголиков, так и с другими интоксикационными делириями. Многократные попытки выделить признаки, специфичные для делирия, вызванного барбитуратами, не дали положительных результатов; такие отличия, как несколько большая частота слуховых и тактильных галлюцинаций, редкость «профессионального бреда», отсутствие эйфории и преобладание боязливости и страха, весьма относительны, выявляются лишь при сопоставлении ^больших групп больных и не могут служить для целей дифференциальной диагностики в каждом отдельном случае. Большинство авторов, изучавших этот вопрос, приходит к выводу, что особенности делириозных состояний, вызванные барбитуратами, «не выходят за пределы вариантов белой горячки» (Полиш) и что установление этиологии делирия на основании анализа психопатологической симптоматики невозможно. Если во время делирия сохраняются нистагм, атаксия, смазанная речь, то эти — уже не психопатологические, а неврологические — симптомы говорят против диагноза белой горячки, но не дают возможности отличить делирий, вызванный барбитуратами от делирия, вызванного другими отравлениями,— например, бромом. Однако во время психозов неврологичес-кая симптоматика, характерная для хронической интоксикации, может исчезать, только тремор сохраняется и во время психоза с значительным постоянством, но он является и наименее характерным неврологическим симптомом.

    При абстинентных психозах делирий обычно развивается через 3—7 дней после прекращения приема барбитуратов. Хотя у многих больных с явлениями абстиненции наблюдаются как судорожные припадки, так и делирий, однако сколько-нибудь постоянной зависимости между ними установить не удалось. У части больных развиваются только судорожные припадки или только делириозные состояния. При их сочетании припадки чаще предшествуют делирию, но могут наблюдаться также на высоте, или к концу психотического состояния. Возникновению делирия, как правило, предшествует бессонница, продолжающаяся 24—48 часов. При хроническом злоупотреблении делирию может в течение недель и даже месяцев предшествовать учащение состояний оглушения с двига-

    56

    i


    тельным возбуждением, иногда — ночное беспокойство, но делирий может развиваться и без этих продромальных явлений.

    Продолжительность делирия различна — от 3—4 дней до 2 месяцев, в большинстве случаев около 2-х недель. Выход чаще постепенный, реже критический.

    В то время как началу делирия часто предшествует бессонница, (улучшение психического состояния обычно совпадает с нормализацией сна, однако выздоровление после критического сна наблюдается в единичных случаях. По миновании делирия может наблюдаться остаточный бред, а также переход делирия в галлюциноз. Развитие по окончании делирия Корсаковского синдрома по данным большинства авторов не наблюдалось. Мы нашли только 1 случай, описанный й'зуно-вым и Ивановым (интоксикация люминалом во время лечения длительным сном), в котором после делирия «вскоре развился Корсаковский синдром». О динамике синдрома сведений нет, но, по-видимому, он быстро исчез, так как уже через несколько дней авторы упоминают только о возбуждении и параноидных переживаниях, а еще через неделю больной был выписан. Если делирий развивается во время абстиненции, то после его окончания симптомы абстиненции исчезают, хотя, как упоминалось выше, абстиненция у больных без психоза может продолжаться до 2 месяцев. Интересно отметить, что у психически больных, в том числе и больных шизофренией, длительно принимавших большие дозы барбитуратов, после их отнятия 'развиваются судорожные припадки и яркие картины делирия, не отличающиеся от делирия, развивающегося у психически здоровых людей или психопатов.

    Помимо обычной картины делирия может наблюдаться и более глубокое помрачение сознания, с беспорядочным двигательным возбуждением, отрывочной бессвязной речью, последующей амнезией.

    Боль ной М-в Д. А. 28 лет, бурильщик, находился в психиатрической вольнице с 6.IV—59 г. по 26.1. 60 г. В течение ряда лет злоупотребляет алкоголем, в II—111.59 г. лечился по поводу алкогольного психоза (белая горячка), выписан 28.III, но уже по дороге домой запил снова, был арестован за хулиганство и доставлен в тюрьму, а оттуда в связи с неправильным поведением — в больницу. В течеьие 6 дней был растерян, пуглив, испытывал галлюцинации зрения и слуха, затем периодические слуховые галлюцинации. В августе 1959 г. галлюцинации исчезли, поведение было правильным, оставался в больнице в связи с назначением принудительного лечения.

    3.1.60 г. больной похитил из аптечного шкафа неизвестное количество люминала и принял несколько таблеток. Наблюдалась рвота, состояние близкое к алкогольному опьянению. Переведен в наблюдательную палату» где много спал, а по пробуждении был эйфоричен, беспричинно смеялся, иногда говорил, что потолок в палате колышется. Через 6 дней (9.1) пере-


    стал отвечать на вопросы, стал беспокойным, пытался куда-то бежать, временами неподвижно сидел, глядя в одну точку В этот же день при очистительной клизме обнаружены обломки таблеток люминала в области айиь'а. по-видимому, больной прятал их там и в течение всего этого времени продолжал прием люминала. Еще 3 дня больной -был дезориентирован в окружающем, почти не отвечал на вопросы, отказывался от еды, оказывал активное сопротивление осмотру, взгляд бессмысленный, иногда на лице выражение страха. Был возбужден, вскакивал с койки, пытался бежать, нападал на окружающих, движения беспорядочны, плохо координированы. Временами молча лежал в постели, пристально во что-то влядывался. Пульс до 100 в 1 мин., а. д. 150/75, кожа лица несколько гиперемирована, других изменений нет. 12.1 возбуждение прекратилось, но еще 4 дня оставался вялым, не ел (кормили искусственно), отвечал односложно с задержкой. В дальнейшем поведение обычно, о происшедшем и о своих переживаниях ничего не рассказывает, ограничиваясь фразой «что лежало, то взял и выпил, а что потом было не знаю». Выписан без признаков психоза, (собственное наблюдение).

    Реже, чем делирий, наблюдается острый галлюциноз, обнаруживающий значительное сходство с острым алкогольным галлюцинозом. Психоз в этих случаях развивается на фоне полной ориентировки в окружающем, больные испытывают преимущественно слуховые галлюцинации, часто в виде приказов или коротких, ритмически повторяющихся фраз, чувство страха, высказывают бредовые идеи преследования и отношения; чаще чем «чистые» картины галлюциноза встречаются случаи перехода делирия в галлюциноз.

    Так, у -одного из больных, описанных Деррис и Лантелюд-деке, типичная картина делирия быстро исчезла, больной был полностью ориентирован, но испытывал слуховые (словесные) галлюцинации, считал, что его преследуют, воздействуют на него электрическим током, он осужден, его дол5кны обезглавить, рассечь на куски и т. п.

    Галлюциноз, как и делирий обычно продолжается несколько дней — несколько недель, реже затягивается до 1—2 месяцев, но всегда заканчивается выздоровлением; по миновании психоза сохраняется ясное воспоминание о пережитом.

    Картины, сходные с шизофренией, возможны, но наблюдаются редко, при «этом отмечают такие симптомы как мутизм, неадэкватные эмоции, галлюцинации сексуального содержания, бредовые идеи преследования, отношения, физического воздействия. Однако и такие психозы относительно быстро заканчиваются выздоровлением, с восстановлением критического отношения к перенесенному и без признаков дефекта даже без всякого лечения. Вопрос об отграничении их от шизофрении может возникать только в первые дни или недели наблюдения за больными и практического значения не имеет.

    Злоупотребление другими снотворными — паральдегидом, дориденом (глютетимидом) и др. приводит к таким же изменениям, как и злоупотребление барбитуратами. И в этих слу-

    ^8

    1


    чаях отмечается редкость психозов при остром отравлении, развитие при длительном злоупотреблении явлений отравления, сходных с алкогольной деградацией или прогрессивным параличом, но исчезающих после прекращения приема снотворных, картина абстиненции с судорожными припадками и психозами, обычно с картиной делирия галлюциноза или смешанных картин, более редко — такие же психозы на фоне продолжающегося злоупотребления.       

    Многие больные злоупотребляют не одним снотворным, а несколькими. Может иметь место как одновременный прием нескольких снотворных, так и беспорядочное их чередование или последовательная замена одного снотворного другим, а также сочетание снотворных с морфием, алкоголем, стимуляторами ЦНС. Картины, возникающие у таких лиц, также весьма сходны с нервно-психическими нарушениями при отравлении другими снотворными. В этих случаях часто невозможно сказать, какое из ряда принимавшихся больным средств сыграло основную роль в развитии интоксикации или интоксикационного психоза, а при отсутствии данных анамнеза решить вопрос о том, чем вызвано отравление.

    Злоупотребление хлоралгидратом и вызываемые им психозы описывались преимущественно в XIX веке и в настоящее время представляют, главным образом, исторический интерес, хотя единичные наблюдения такого рода изредка публиковались и в XX столетии. За последнее десятилетие мы нашли в литературе только 2 случая — делирий, описанный Маргетсом (1950) и случай, описанный Шатаньон и Шатаньон (1960): больная, которая в течение 30 лет принимала микстуру, содержавшую смесь бромистого калия и хлоралгидрата, и трижды стационировалась в больницу по поводу психоза, каждый раз заканчивавшегося выздоровлением. Интересно отметить, что Шатаньон и Шатаньон, детально анализируя особенности психопатологической сим.птоматики, вызываемой хлорализмом, утверждают, что на основании этих особенностей можно заподозрить, что причиной психоза является хлоралгидрат. В то же время они приводят собственное наблюдение, в котором такое подозрение не возникло, и муж больной беспрепятственно, с разрешения врачей, доставлял ей в больницу «лекарство»— хлоралгидрат и бром.

    Злоупотребление эфиром и хлороформом в последние десятилетия фактически прекратилось и практического интереса не представляет.

    Хотя психозы, вызываемые снотворными, протекают благоприятно, однако злоупотребление этими средствами представляет значительную опасность. Во-первых, острое отравление барбитуратами нередко заканчивается смертью; во-вто-

    59


    %

    рых смертельное отравление может возникать при злоупотреблении снотворными — либо как прямое следствие передозировки, либо в результате суицидальной попытки, причиной которой может быть депрессия, вызванная самим злоупотреблением. В третьих, в единичных случаях и интоксикационный психоз может закончиться смертью больного или принимать хроническое течение.

    Лица, злоупотребляющие снотворными, после их отнятия ' в больнице и лечении довольно часто возобновляют прием этих (или сходных по действию) лекарств вскоре после выписки из больницы. При этом могут развиваться и повторные психозы. Если первый психоз чаще возникает после многолетнего злоупотребления, то повторный психоз при возобновлении злоупотребления может развиться уже через несколько недель — несколько месяцев.

    Лечение острых отравлений общеизвестно, поэтому мы на нем не останавливаемся.

    При хроническом злоупотреблении снотворными отнятие их должно быть постепенным (для предотвращения абстиненции) и проводиться в стационарных условиях. Имеются сообщения, что при назначении нейролептических средств, в первую очередь, аминазина (хлорпромазина) удается предотвращать абстиненцию и возможна быстрая отмена снотворных, но во избежание риска вызвать психозы или припадки и в этих случаях целесообразнее снижение дозы производить постепенно. Лечение психозов — только симптоматическое (общеукрепляющие, витамины, сердчные) если соматическое состояние больных удовлетворительно, то можно, учитывая кратковременность и обратимость психозов, ограничиться надзором и уходом.

    Патогенез психозов, вызываемых снотворными, неизвестен. Отметим, что сходные клинические картины возникают при остром и хроническом отравлении, в основе которых лежит токсическое действие лекарств, и при абстиненции, когда это непосредственное токсическое действие должно исчезнуть или уменьшиться. Предположение, что в основе абстинентных психозов лежит какой-то физико-химический процесс (Калинов-ски) носит чисто вербальный характер, так как сущность этого гипотетического процесса не установлена.

    ЛИТЕРАТУРА

    1.  Васильева Н. С. — Тр. 1-й Московск. психиатр, б-цы: Вып: 2, М:—

    1939. стр. 127.

    2.  Временная инструкция по   лечебному   применению   медикаментозного сна — Сов. мед., 1951, т. 15, стр. 38.

    3.  М и щ е н к о П. И. — Сов. мед., 1953, т. 17, стр. 13.

    60


    4. Р а х ли н А. В. — Сов. мед., 1948, т. 12, стр. 29.

    5.  Р у д е н к о Л. П., Руднева А. Г. — Ж- невропат, и психиатр., 1953» т. 53, стр. 459.

    6.  Рязанский Б. — Ж. невропат, и психиатр., 1949, № 3.

    7.  С и й р д е Э. К., Алев X. Г., С и б у л С. Ф. — Вестник отоларингол.,

    1954, т. 16. стр. 22.

    8.  Степанов П. М., Зайцева Е. И. — Тер. арх., 1952, т. 24, стр. 43.

    9.  Трауготт Н. Н., Балонов Л. Я. — Ж.   невропат, и   психиатр..

    1961, т. 61, стр. 1847.

    10.  У з у и о в Г., Иванов В. — Ж. невропат, и пснхиагр.,   1961, т,  

    стр. 1891.

    11.  Фридман Б. О. — Ж. невропат, и психиатр., 1960, № 7, стр. 859.

    12. Ч а й к о в а А. А., 3 а л ез с к а я Л. А. — Клин, мед., 1951, т. 29, стр. 53.

    13. AnchersenP. — Zbl. Neur., 1957, Bd. 141, S. 349.

    14. A z i m a H. — J. Merit. ScL,   1955, v. 101, p. 593.

    15.  Bernstein A., Bronsky D. — Med. clin. North. America, 1958, v. 3,

    p. 523.

    16.  Brooks W., Deutsch L., Dickes R. — Amer. J. Psychiat., v. 119, p. 195.

    17.  Cossa P., Michel R., К a r d о s — Bull. Me. Soc. med. Hop. Paris,

    1957, v. 73, p. 16.

    18. D e   В о о r W. Pharmakopsychologie und Psychopathologie Berlin, 1936.

    19. D i e 1 m a n n — Mschr.   Psychiat., 1927, Bd. 64, S. 265.

    20.  DorriesH., LangeluddekeA. — Z. Neur., 1936, Bd. 154, S. 658.

    21.  Fahrni R. — Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat., 1950, Bd. 65, S. 62.

    22.  F r a s e r H., I s b e 11 H., Eisenman A. coll. — Arch, intemat. Med.,

    1954, v. 94, p. 34.

    23.  Fraser H., Wikler A., I sbell H., Johnson N. — Quart. S. Stud.

    Alcohol., 1957, v. 18, p. 541.

    24.  Geert-Jorgensen E. — Schlafmittel als Rauschgifte   O.   Moller Rauschgifte und Genuss'mittel. Basel, 1951, S. 269.

    25. G e r s h о n S., S h a w F. — Brit. Med. J., 1957, p. 2, p. 1509.

    26.  G о u I d J. — Lancet, 1953, № 6760, p. 570.

    27.  Haumonte M-Th, Foncin J.-F. — Ann. med. psychol., 1961, v. 1, p. 786.

    28. H e i n r i с h K. — Nervenarzt, 1957, Jg. 28, p. 229.

    29.  H о r n i a A. — Encephale, 1957, v. 46, p. 245.

    30.  I s b e 11 H. — Ann.  Intern. Med., 1950, v. 33, p. 108.

    31.  I s b e 11 H., A 11 s с h u 1 S., Kornetsky С coll — Arch. Neurol. Psy

    chiat., 1950, v. 64, p. 1.

    32.  Kalinowsky L. — Arch. Neurol. Psychiat., 1942, v. 48, p. 946.

    33.  К j a e г  L a r s e n C. — Lancet, 1956, v. 271, p. 967.

    34.  Kornetsky C. — Arch. Neurol. Psychiat., 1951, v. 65, p. 557.

    35. L a e h г Н. — Allg. Z. Psychiat., 1912, Bd. 69, S. 529.

    36.  Laroche C, Nenna A., Bonquier J.—Bull. Soc. Med. H6p, Paris,

    1959, v. 75, p. 720.

    37. L e о n h а г d K. — Fschr. Neur., 1940, Bd. 12, S. 296.

    38.  L1 о у d E., С1 a r k L. — Dis. Nerv. Syst., 1959, v. 20, p. 524.

    39.  L о с h W. — Arztl. Wschr., 1952, Bd. 7, S. 562.

    40. M а г g u e 11 s E. L. — Psychiat. Quart, 1950, v. 24, p. 278.

    41.  Matiar-VaharR, SchildeP. — Dtsch. med. Wschr., 1962, № 8,

    S. 406.

    42.  Meggendorfer F. -Handbuch d. Geisteskrankh. von O. Bumke Ber-

    lin, 1928, Bd. 7, S. 375.

    43.  Michon P., L a r с a n A., H u r i e t C—Rev. med. Nancy, 1958, v. 83,

    p. 135.

    44. MyschetzkyA. — Dan. med. Bull., 1961, v. 8, p. 33.

    61


    45. N о t h a s s — Allg. Z. Psychiat., 1920/21, Bd. 76, S. 826.

    46. О s g о о d С — J. A. M. A., 1947, v. 133, p. 104.

    47.  P о h 1 i s c-h K. — Msch. Psychiat., 1928, Bd. 69, S. 200.

    48.  Pohlisch K., Panse F. — Schlafmittelmissbrauch. Leijzfg, 1934.

    49.  Report on barbiturates by N. Y. Acad. Med.-BulL N. Y. Acad. Med., 1956 v. 32, p. 456.

    50. S с h n e i d e r K. — AUg. Z. Psychiat., 1916, Bd. 72, S. B7. 51.SchuIteH. — Nervenarzt., 1949, Jq. 20, S. 548.

    52.  Suzuki Т., Hachiya H., Matsumoto H. — Psychiat. Neurol, jap.

    1958, v. 60, p. 1406.

    53.  Werner M., G г a n d j e a n E. — Helv. physiol. et Pharmacol. Acta,

    1960, Bd. 18, S. 225.

    54.  WieckH., Brilmayer E, PickaN.   — Fschr. Neurol. Psychiat.,

    1962, Bd. 30, S. 304.

    55.  W u 1 f i M. — The barbiturate withdrawal syndrome. A clinical and elec-

    troencephalographic study. Kobenhavn, 1959, p. 173. Цит.   по   Neurol Psychiat., 1960, v. 13, p. 403.

    4