ОБ ОСТРЫХ ПАРАНОИДНЫХ СДВИГАХ В ТЕЧЕНИИ

ПСИХОЗОВ

Случаи, совершенно аналогичные описанным или во всяком случае мало от них отличающиеся по клинической картине и тече­нию, могут, как мы уже говорили, возникнуть и на базе шизофре­нического процесса. Параноид и в этих случаях возникает при той же специфической внешней обстановке, развертывается с такой же остротой и так же благоприятно в большинстве случаев заканчи­вается. По клинической картине, по условиям возникновения и по исходу они настолько мало отличаются от описанных выше «чи­стых» случаев, что по этим критериям они, собственно, от послед­них не отличимы. Отдельные шизофреноподобные детали в клини­ческой картине (обонятельные галлюцинации, идеи воздействия, особенности аффективной сферы) для этих случаев, правда, более характерны, чем для неосложненных, однако они не мюгут служить надежным критерием наличия шизофренического процесса. Лишь отдельные указания из анамнеза, а также особенности статуса в период после завершения параноида, т. е. данные, выходящие за рамки клинической картины острого параноида, как такового, за­ставляют думать с большей или меньшей долей вероятности о на­личии шизофренического процесса. По нашим» данным, речь идет в этих случаях исключительно о благоприятных, вяло текущих шизофрениях, без наличия ясно выраженного дефекта. Подобный случай, приведенный нами в цитированной выше статье, мы даем ниже.

Случай 5-й. Больная 3. К. А.—25 лет, поступила 18 января 1934 г., вы писана 25 января. Краткие объективные сведения (со слов мужа). Знает боль­ную около 10 лет, характеризует ее как мягкого, уступчивого, избирательно общительного человека. Пять лет как живут совместно, семейная жизнь сло­жилась счастливо. Были 3 беременности, все закончились преждевремен­ными родами на 8-м месяце. 2-й ребенок жив. В 1931 году болела гонор- реей, в 1932 году малярией. Считает, что жеЬа больна с лета 1932 года. •Появились сильные головные боли, наблюдавшиеся вначале изредка, в последнее время почти ежедневно. Жаловалась на сильную тоску, часто без причины плакала, стала раздражительна, более требовательна по отно­шению к мужу, избегала общества, стала молчаливой. Около двух меся­цев 1ому назад собиралась из совхоза, где они живут, поехать в Мор- шанск, где все время принимала физиотерапевтические процедуры. Со слов окружающих вела себя на станции странно, тревожно озиралась по сторонам, на лице все время было выражение страха, внезапно броси­лась бежать, была доставлена посторонними к мужу, в Моршанск. Со­
стояние тревоги, страх наблюдались около суток, после чего появилась критика к пережитому. В конце декабря больная должна была поехать, из Моршанска к себе домой. Поведение на станции обратило внимание служащих: испуганно осм/атривалась по сторонам, искала уединения, в дальнейшем порвала на себе одежду, начала раздавать все имеющиеся у нее вещи окружающим со словами: «Берите все, не убивайте», бросилась бежать. Была снова задержана и доставлена к родственникам; со слов последних, около 1% суток наблюдалась тревога, страх, испуганно обо­рачивалась на малейший шорох, в дальнейшем стала спокойней, расска­зала все случившееся с ней на станции, критика полностью не восста­новилась. Последние дни часто плачет, жалуется на тоску, нередко отме­чались головные боли, неприятные ощущения в области сердца.

2    января. Субъективный анамнез. Наследственность: отец 80 лет, об­щителен, веселый, добродушный человек. Мать 60 лет, замкнутая, мало разговорчивая, раздражительная, «скандальная» женщина, года три тому назад (в связи с какой-то- психической травмой) была около двух не­дель больна какой-то душевной болезнью, были страхи, уверяла, что ее кто-то преследут, много суетилась, не спала.

Наша больная, в детстве веселая, бойкая, подвижная девочка, всегда любила быть «первой». Поступила в .школу 9 лет, учение давалось туго, с возрастом менялась мало — »все такая же общительная, веселая, край­не самолюбивая. В16 лет неудачный роман, тянувшийся около 3 лет. В 13 лег вышла замуж за другого.

Считает, что семейная жизнь сложилась не совсем удачно. Отношения- мужа не удовлетворяли «было мало ласки, теплоты, внимания». Половая жизнь тяготила. По характеру изменилась, со времени замужества — ста­ла уступчивее, менее общительная; «муж как-то подавил меня», молча пе­реносила все семейные неполадки. В мае заболела малярией, от которой избавилась лишь в июле. С мая же отмечает частые головные боли, стала раздражительна, часто плакала без причины. Начало своего настоя­щего заболевания относит к августу, связывает с незначительным проис­шествием, которое считает исключительно важным: ребенок больной, вер­нувшись со станции, рассказал, что он был свидетелем драки на вокзале. У больной появился какой-то безотчетный страх; появились ощущения в обла­сти сердца, сопровождавшиеся чувством тяжести, появилось ощущение пустоты в голове, отчетливо возникала мысль, что она «сходит с ума». Такое состояние длилось несколько часов, но с того времени стало часто повторяться независимо от какого-нибудь внешнего повода. Стала лечить­ся, принимала ряд физиотерапевтических процедур, отметила незначитель* ное улучшение. Полмесяца тому назад возвращалась из Моршанска к себе домой, за день до того у больной появилось недомогание: боль в пояснице, левом боку, болезненность при глотании, насморк, кашель.

На станции к ней подошли два молодых человека, которые вступили с ней в разговор. Появилась полная уверенность, что это «шпана», почув­ствовала страх, который все время увеличивался. Появились мысли, что все окружающие составляют одну шайку, цель которой ограбить ее. Все как-то «по-особенному» смотрели на нее, переглядывались». Куда бы она ни пошла, — все те же подозрительные взгляды, странные перемиги­вания; начало казаться, что окружающие не только хотят ее ограбить, но хотят и ее втянуть в свою шайку, сделать «шпаной», они одурманивали,, действовали через воздух посредством каких-то газов. Появилась мысль, что единственно, чем она может спастись, — это раздать все вещи; бро­сила платок, кольца, кошелек с деньгами, после чего бросилась бежать. Было желание добежать до знакомых, там спасут. Прибежала к зна­комой, почувствовала и там какую-то странность в их Поведении, выра­жении лица, обстановке, сейчас же выбежала обратно. Дальше смутно помнит, как была кем-то задержана, посажена в экипаж, была доставле­на к родственникам. Вначале все было страшно, все казалось каким-то странным^ подозрительным, в дальнейшем появилась критика ко всему
имевшему место, осталась лишь полная уверенность в том, что первые два лица, подсевшие к ней, были «шпана», ^желавшие ее обворовать.

В последнее время ее тяготили неприятные ощущения в области серд­ца, временами какая-то неясная тревога, страх за свое будущее.

В клинике: сознание ясное, ориентировка полная. Поведение правиль­ное. Говорит главным образом о своих неприятных ощущениях, жалует­ся на перебои сердца, наблюдающиеся приступами и сменяющиеся чув­ством безотчетной тоски. Одну из причин своего заболевания видит в сроей неудовлетворенности семейной жизнью, муж не считается с ее ин­дивидуальностью, обезличивает, недостаточно чуток и внимателен к ней. К случаю, имевшему место на станции, не относится с достаточной кри­тикой, считает, что ее страхи имели под собой почву. В настоящее время галлюцинаций, бредовых идей выявить не удалось. Постоянно несколько подозрительна и непонятно насторожена в беседе с врачами.

23      января.' Пребыванием в отделении тяготится, настойчиво просит кыписать, мотивируя тем, что ей стало хуже: чаще ощущает перебои. 25 ян­варя выписана на попечение знакомых.

Нетрудно усмотреть, что случай этот решительно по всем при­знакам сходен с описанными выше. Он возник при тех же условиях внешней обстановки; мы имеем такое же острое возникновение па­раноида, быстрое нарастание всей клинической картины, такую же резкую аффективную окраску бреда; на высоте психоза имеем рав­ным образом затемнение сознания с последующей частичной амне­зией. Заболевание и здесь отличается необычайной краткостью срока и благополучным окончанием. Наконец, как бы в подтвер­ждение подчеркиваемого нами значения фактора внешней обста­новки, параноид развертывается здесь, повидимому, второй раз, все в тех же условиях специфической железнодорожной обста­новки.

Налицо здесь, следовательно, параноид внешней обстановки, со­вершенно аналогичный описанным выше. Каковы условия его воз­никновения, факторы, создавшие требуемую для реализации пара­ноида готовность? Мы и здесь встречаемся с определенным сомато­генным фактором. На этот раз, правда, не с истощением или с бессонницей, как в описанных выше случаях; здесь заболевание развернулось, как это следует из истории болезни, во время грип­позной инфекции (за день до того у больной появилось недомога­ние: боль в пояснице, в левом боку, болезненность при глотании, насморк, кашель). Временное изменение почвы £ыло создано здесь, следовательно, другим, но тоже экзогенным фактором. Помимо этого, в данном случае можно предположить (хотя полностью быть уверенным в этом, как мы' указали, нельзя) наличие шизофрениче­ского процесса. На это могут указывать изменения личности, наме­тившиеся еще до острой вспышки и усилившиеся после нее, ипо­хондрические идеи, непонятная тревога, своеобразные ощущения в голове и т. д. Если предположение о наличии здесь шизофрениче­ского процесса верно, тогда нужно думать, что он является одним из факторов, создавших столь необходимую для возникновения за­болевания готовность. Латентная, не всегда заметная бредовая го­товность, изменение аффективной сферы и, может быть, особые
изменения восприятия, свойственные шизофреническому, хотя бы и благоприятно текущему, процессу, создали, наряду с указанным соматогенным фактором, требуемую готовность, почву. При этих условиях, параноид внешней обстановки имеет, видимо, гораздо больше возможностей для своего возникновения, чем в неосложнен­ных случаях. В высшей степени, однако, любопытно, что даже в этого рода случаях, где предполагается наличие шизофрениче­ского процесса, требуется еще и участие экзогенного момента—в данном случае соматогении, в другом случае (приведенном в ука­занной статье, в котором также можно предполагать наличие бла­гоприятного шизофренического процесса)—алкогольного похмелья. Это обстоятельство указывает, что даже наличие шизофрении не всегда достаточно для создания требуемой готовности, что в этом отношении именно экзогенные моменты, причем определенного типа, вроде перечисленных выше, являются особенно мощными по рвоему патогенному значению факторами.

Приведенный случай отличается, правда, некоторыми деталями, носящими шизофреноподобный характер. Так, например, в разгар острого параноида у больной были переживания, в которых опреде­ленную роль играли идеи воздействия (ее хотят втянуть в шайку, ее одурманивают), были также, видимо, обонятельные галлюцина­ции. Эти симптомы, нисколько не нарушающие цельности всей кли­нической картины, носящей характер настоящего параноида внеш­ней обстановки, идут, повидимому, от предполагаемого нами шизо­френического процесса. Патогномоничной эту симптоматику, именно для шизофренической почвы, мы считать, однако, не-можем, так как подобные же явления имелись и в тех случаях, где вовсе не было оснований для предположения о шизофреническом процессе (см. случай 1). Повидимому, во время острого параноида, в осо­бенности тогда, когда клиническая картина находится уже под знаком измененного сознания, такая шизофреноподобная картина может возникнуть и без участия настоящей шизофренической почвы, при наличии конституциональных особых данных или даже без последних. В этом отношении здесь уместна аналогия с острым алкогольным галлюцинозом, который может возникнуть и на шизо­френической почве, и на почве конституциональной без шизофре­нического процесса. Шизофреноподобная симптоматика, вроде упо­мянутого выше, чаще встречается при галлюцинозах, возникших у шизофреников-алкоголиков; все же достаточно часто она встре­чается и при галлюцинозе, возникшем у шизоидных алкоголиков, у алкоголиков-психопатов или органиков,— там, где никаких ука­заний на наличие процесса не имеется. Эта симптоматика не яв­ляется, следовательно, патогномоничньщ критерием наличия шизо­френического процесса. В том и в другом случае галлюциноз, во всяком случае, сохраняет все присущие ему основные черты: усло­вия возникновения (после пьянства), характерную клиническую картину и благополучное в большинстве случаев окончание. То же своеобразие нашего острого параноида по условиям возникновения,
по клинической картине, течению и исходу мы имеем в подавляю­щем большинстве случаев независимо от того, участвует ли в их генезе, наряду с очерченными выше решающими факторами, и ши­зофренический процесс или нет-

Подобные острые параноиды внешней обстановки, возникающие на базе благоприятно протекающей шизофрении, без сомнения, рас­цениваются обычно, как спонтанные вспышки шизофрении, как шизофренические Schub. Если даже неосложненные случаи рас­сматриваются иногда как вспышки шизофрении, то случаи, в анам­незе которых имеются указания на наличие процесса, несомиенно, расценивались бы как спонтанные вспышки имеющейся еще да этого шизофрении. Совершенно ясно, однако, что такое толкование является клинически неправильным. Эти случаи ближе всего стоят к нередко встречающимся реактивным состояниям у шизофре­ников. Но в то время как психогении у шизофреников обычно от­граничивают от спонтанных вспышек или обострения шизофрении» случаи, подобные нашим, ввиду неразличимости действующего здесь психогенного фактора (внешняя обстановка), обычно совер­шенно не принимаемого во внимание, несомненно, принимаются за самостоятельные вспышки шизофрении, за проявление спонтан­ного, обусловленного внутренними причинами обострения болезни, что, как указано, клинически неверно. Эти вспышки спонтанны лишь на первый взгляд, по сути же дела — реактивны, в особом, указан­ном выше, смысле слова. Без определенных условий, т. е. прежде всего без соответствующей внешней обстановки, эти вспышки не имели бы места. В этом отношении снова правильно сравнение этих случаев не только с так называемыми реактивными состояниями у шизофреников, но и со случаями алкогольного галлюциноза, возни­кающими на шизофренической почве. Неправильно рассматривать острый алкогольный галлюциноз в тех случаях, где имеется шизо­френическая почва, как обострение шизофренического процесса, к гому же спонтанно возникшее. Как и в наших случаях, возникно­вение галлюциноза обязано другой причине (алкогольной интокси- _f кации). Это не спонтанные, обусловленные эндогенными причи­нами, психотические вспышки и не обострения шизофренического процесса вообще. Это, как и наши острые параноиды, заболевания другого рода; в их генезе участвуют специальные факторы, к ко­торым в качестве дополнительного, но не обязательного момента* может присоединиться и фактор шизофренического процесса.

В приведенном случае имеется одно, на наш взгляд, не лишен­ное интереса, указание: у нашей больной вспышка возникает по­вторно; первый раз аналогичная картина параноида, выраженная впрочем значительно мягче, возникла за два месяца до этого, так­же на вокзале, при тех же специфических условиях внешней об­становки. Такого рода повторяемость параноидных вспышек при одних и тех же условиях внешней обстановки указывает на зна­чение именно этого последнего фактора, на его психогенно травма- визирующую роль и на реактивный характер заболевания в целом.

Как мы говорили, самый факт возникновения подобных параноидов, именно при определенных условиях внешней обстановки, лучше всявдх других аргументов говорит в пользу патогенной роли этой обстановки и за реактивный, хотя и в особом смысле, характер дан­ного заболевания. Еще интереснее и очевиднее представляется дело, когда мы имеем повторное возникновение заболевания у од­ного и того же больного во время поездки по железной дороге. Помимо данного случая, мы на нашем материале неоднократно имели подобную повторяемость, причем заболевания у одного и того же больного обычно отличались по интенсивности (см. случай 4). Такое же явление отмечается и на материале некоторых других авторов, хотя последние и не останавливаются на значении этого момента и, как мы видели, трактуют заболевания, как экзо­генные. Повторяемость заболевания у различных лиц при одной и той же психогенной ситуации говорит решительным образом за реактивный характер заболевания. Таков и неопровержимый довод Кречмера, обосновывающего реактивный характер своего сензи- тивного бреда отношения тем, что аналогичные бредообразо- вания, описанные другими авторами, возникли при ситуациях, сход­ных с той, которую описывает он сам. Этот аргумент статистиче­ского порядка, приводимый этим автором, является весьма ценным дополнением к его основной клинической аргументации. Те же со­ображения вполне уместны и при наших параноидах. Как мы виде­ли на нашем материале и на материале других авторов и как это видно будет и из дальнейшего, подобные параноиды в подавляю­щем большинстве случаев возникли при одной и той же, примерно, внешней обстановке; этот факт уже сам по себе, помимо сообра­жений клинического порядка, по существу творит за решающую патогенную роль данного рода обстановки. Повторяемость же пси­хотических вспышек у одного и того же больного при одних и тех же условиях внешней обстановки еще более наглядно подтвер­ждает правильность этого толкования.

Если вообще мы в клинической психиатрии склонны умалять значение ситуационного фактора в пользу конституции, почвы, то в еще большей мере это относится к специальному и, так ска­зать, автономному компоненту ситуации — внешней обстановке. Ее вообще не принимают в расчет. Между тем, по нашему мнению, клиническое наблюдение (а подчас изучение с указанной точки зрения и других историй болезни из не относящейся сюда литера­туры см. ниже) учит, что этот фактор сплошь и рядом является достаточно действенным, оказывающим определенное влияние на симптоматику и течение уже существующего заболевания не мень­ше любого мощного психогенного фактора.

Нам приходилось наблюдать случаи, при которых у больных, находившихся в активной стадии шизофрении, обнаруживавших до клиники и во время пребывания в клинике разнообразную шизо­френическую симптоматику, резко менялся status во время поездки по железной дороге. Вместо, например, полиморфной картины, не­
определенных бредовых высказываний, гебефренической окраски поведения, с разорванными и недостаточно понятными высказыва­ниями, в пути мало-помалу развивался явственный и отчетливый бред преследования; этот бред преследования уступал по остроте тем, которые мы видели у описанных выше больных, да и воз­никал он на почве, хотя бы в некоторой мере, уже бредовой. Он, следовательно, не является настоящим реактивным параноидом у шизофреников в том смысле, как это говорилось выше. Но если это и не реактивный параноид в тесном смысле этого слова, то не подлежит сомнению, что под влиянием специфической внешней об­становки мы имеем! в этих случаях приближение к интересующему нас синдрому и резкое изменение в клинической картине. Здесь речь, конечно, не идет об изменении лишь содержания высказываний при перемене места и обстановки; изменилось не содержание бре­довых идей и других высказываний, а резко изменились все соот­ношения в клинической картине с вытеснением одних компонентов на задний план, с выдвижением бреда на передний план, до пол­ного доминирования его в статусе больного. В этих случаях не было вообще никаких иных новых факторов, кроме единственно временного перевода больного в иную обстановку. А это означает с несомненностью^ что интересующий нас тип обстановки, действи­тельно, является в определенном смысле слова психогенным фак­тором, действительно содержит в себе, как мы это утверждаем, элементы, способствующие образованию брезда (wahnauslosend) и возникновению реактивных параноидов.

Отношение подобных реактивных параноидных синдромов к ши­зофрении будет, следовательно, в разных случаях различным. Мы подробно остановились выше на тех случаях, где острый параноид возникает на фоне мягко текущего или ремиттировавшего шизо­френического процесса. В этих случаях самый параноид почти не отличим от чистых, неосложненных шизофренией случаев, таковы же его течение и исход. Процесс мало заметный до вспышки остается таким и после нее, а сам он служил добавочным! пато­генетическим фактором к обычным, более мощным в этом отноше­нии, экзогенным факторам. Параноид, однако, может возникнуть и на базе более серьезного по своей интенсивности шизофрениче­ского процесса, притом во время активного стадия процесса. В этих случаях картина' возникшего параноида будет, естественно, изме­нена более глубоким образом, да и в механизме возникновения шизофренический процесс будет играть в этих случаях более ак­тивную, нежели в других случаях, роль; течение и исход будут зависеть от состояния процесса, находящегося в активном стадии, и острый параноидный синдром может в этих случаях смениться другой, более банальной, шизофренической симптоматикой. Нако­нец, в третьем случае будем иметь, под влиянием специфической внешней обстановки, изменение в шизофренической симптоматике, сдвиги в клинической картине в сторону временного преобладания бредовой симптоматики, без того, чтобы возникали при этом кар­
тины, тождественные с описываемыми острыми параноидами. Сход­ство здесь будет более отдаленное; но связь этих перемен в симп­томатике с внешней обстановкой будет здесь не менее очевидна, чем в так называемых чистых случаях. Хотя эти картины и не мо­гут быть ни в какой мере причислены к острым реактивным пара­ноидам, факт их возникновения под влиянием специфической обстановки с большой наглядностью свидетельствует об опреде­ленных качествах этой обстановки, на которые мы в настоящей работе все время указываем, об их, если можно так выразиться, бредообразовательной мощности, реализуемой, впрочем, лишь при наличии соответствующих условий. Случаи шизофрении, где имеет­ся лишь сдвиг в симптоматике, заслуживают, несмотря на свою простоту, тем большего внимания, что означенный сдвиг происхо­дит без участия каких бы то ни было экзогенных факторов, как, например, истощение, бессонница, инфекция, алкоголь. В этих слу­чаях, следовательно, психогенные свойства специфической внешней обстановки, ее бредообразовательная мощность демонстрируются в еще более чистом и наглядном виде, нежели в настоящих слу­чаях параноидов внешней обстановки.

Ниже будет нами вкратце приведен случай, иллюстрирующий возникновение острого параноида на базе шизофренического про­цесса, во время активного стадия процесса. Уже здесь соответ­ственно изменена или частично закрыта шизофренической симпто-¹ матикой картина параноида; шизофренический процесс идет впе­ред и роль его в возникновении параноида значительно больше, нежели в случаях, подобных приведенному выше; это иллюстри­руется также и тем, что здесь мы значительно меньше отмечаем участие экзогенных или симптоматических факторов. Дальше будет нами приведен материал, иллюстрирующий только сдвиги в симп­томатике, происходящие у шизофреников под влиянием внешней обстановки, без всякого влияния каких бы то ни было экзогенных факторов.

Случай 6. Больной Н., 22 лет, по профессии механик, поступил в Воро­нежскую психиатрическую клинику 8 марта 1935 года.

Выписан 20 апреля.

Объективный анамнез (со слов сестры). В роду душевнобольных не было* Отец синтонный, общительный. Мать работящая, хорошая хозяйка, предан­ная семье; несколько замкнутая, малообщительная. Больной развивался здо­ровым, в 1914 году перенес тиф.

По характеру мягкий, общительный, веселый, очень добросовестно отно­сился к своим обязанностям.

Окончив школу 2-й ступени, поступил в авиатехникум в Ленинграде. Спустя 2% года оставил учебу по семейным обстоятельствам. Решил по­ступить на службу и помогать семье. Характеризуют его в то время чело­веком способным, легко все усваивающим; много читал, любил всегда де­литься впечатлениями о прочитанной литературе.

С 1933 года на его иждивении находилась мать и сестра; жил плохо, нехватало заработка, приходилось голодать.

Примерно, с начала 1935 года стал как-то меняться пе характеру и доведению: стал «задумчив», малоразговорчив, нередко отказывался от
еды, говорил: «Это дорого». В конце февраля поехал из Ленинграда в Азово-Черноморский край к сестре, ехал вместе с матерью. В дороге бьгл тих, молчалив, мало спал. Не доезжая Козлова, стал проявлять беспокой­ство, пристально всматриваться в лица соседей; наконец, подошел к окну разбил стекло и выпрыгнул из поезда. После этого был доставлен в Там­бовскую психиатрическую больницу; там пробыл с 1 марта по 5 марта, и в хорошем состоянии, полностью оправившимся, был взят сестрой, ко­торая приехала за ним в Тамбов.

Приводим выдержки из дневника истории болезни Тамбовской пси­хиатрической больницы.

1 марта. Доставлен в связанном' виде со ст. Мичуринск. На правой руке и ноге имеются резаные кровоточащие раны; на вопросы почти не от­вечает, плачет, в страхе озирается по сторонам; ночь спал тревожно.

3    марта. Спокоен, врачу охотно рассказывает о своей жизни в Ленин­граде, о поездке своей сообщает следующее: «В поезде ему показалось, что кругом бандиты, хотят отнять его вещи и он, боясь их, решил вы­броситься из окна». Что было дальше^ ничего не помнит.

5  марта. Настроение лучше, бодрее. Аппетит и сон наладились; спо­коен, полностью ориентирован. Поведение правильное. Выписан сестрой под расписку.

Дальше сестра сообщает, что по дороге в Воронеж больной был не­разговорчив; в пути через некоторое время стал проявлять признаки бес­покойства. Не доезжая Воронежа, разбил стекло и выскочил из поезда. После этого был доставлен в Воронежскую психиатрическую больницу.

Состояние при поступлении. На вопросы отвечает тихим, монотон­ным голосом, сидит в одной позе; удается узнать от него, что по дороге «он испугался, хотел убежать».

В дальнейшем был переведен в спокойное отделение, где до выписки оставался почти в одном и том же состоянии: малоразговорчив, несколь­ко депрессивен, с недостаточным интересом к окружающему. 20 треля выписан из клиники.

В этом случае речь идет о шизофреническом процессе, начав­шемся во всяком случае до поездки. В пути без какой-нибудь до­полнительной соматогении или длительного лишения сна у боль­ного, который к тому же ехал не один, возник описанного типа параноид с обычной симптоматикой и затемнением сознания на высоте заболевания. По поводу этого заболевания, представляв­шего, очевидно, реактивно возникший параноид у шизофреника (в активной стадии процесса) больной помещается в Тамбовскую психиатрическую больницу, где и проводит в спокойном состоянии пять дней. Картина, следовательно, мало отличалась от тех, кото­рые мы видели в неосложненных случаях и при мягко выраженной шизофренической почве, если не считать бледности и скупости внешних проявлений, понятной при наличии активного и достаточно выраженного шизофренического процесса. По пути из Тамбова через очень короткое время заболевает повторно — насколько мож­но судить тем же параноидом — и при аналогичных условиях по­мещается в Воронежскую клинику. Там проводит IV2 месяца, остается вялым, мало доступным, несколько депрессивным, без внешних проявлений бреда и затем выписывается родными без изменений. Вторая вспышка отличалась еще большей смазанно- стью картины, и в связи с вялостью и недоступностью больного суждение о характере этой вспышки может быть вообще только
приблизительным!; можно, однако, думать с большей долей вероят­ности, что она во многом была похожа по своему содержанию на первую- Необходимо заметить, что до первого параноида фактор лишения сна во всяком случае не был резко выражен. Второй раз этого момента вообще не было; больной дал вторую вспышку в начале пути, т. е. почти немедленно после того, как снова очутил­ся в поезде. Этот случай показывает с большой наглядностью психогенную роль обстановки, реактивную природу возникшего синдрома и подчиненное значение для данной ситуации при нали­чии активного шизофренического процесса всяких вспомогательных факторов, в том числе и бессонницы.

В отличие от приведенного в начале этой главы случая острого параноида, возникшего на шизофренической почве, мы видим здесь уже во многом иные отношения между реактивным образованием и шизофренией. Процесс здесь далеко не так благоприятен по те­чению, как в первом случае, реактивный синдром возникает здесь к тому же во время активного стадия процесса. Соответственно этому и роль его, в смысле создания необходимой готовности, более непосредственная и прямая, чем там, в ущерб значению экзо­генных и соматогенных факторов. Симптоматика делается менее ясной, она больше закрыта основным шизофреническим фоном, в то время как там она мало отличается от той, которая присуща неосложненным случаям. Выход также делается все менее благо­приятным не столько в отношении данного синдрома, сколько в отношении основного шизофренического страдания, которое идет своим путем, свойственным активному стадию процесса, или даже, что также не может быть исключено, психогенным пу­тем активируется и обостряется.

Но все же этот случай относится еще к тем, где специфиче­ская внешняя* обстановка, несмотря на наличие активного шизо­френического процесса, обыкновенно все меняющего в психогенных образованиях и предписывающего всему свои законы, в состоянии еще создать параноидный синдром, в основном сохраняющий структуру описанного параноида внешней обстановки. В других случаях, где реактивное бредообразование совпадает по времени с более яркими по своему клиническому проявлению фазами шизо­френии, оно не выступает уже в виде очерченного выше син­дрома. Там бредообразовательная мощность специфической внеш­ней обстановки сказывается, как мы говорили, в изменении уже существующей шизофренической симптоматики, в смысле обостре­ния и выдвижения на передний план бреда, который начинает бла­годаря этому господствовать в клинической картине. Для этого в большинстве случаев уже не требуется обязательное участие экзогенных или соматогенных факторов. Случаи эти разнообразны, но общим для них является резкое и очевидное изменение статуса, притом в определенном направлении, обязанное единственно пере­воду больного в рассматриваемую нами специфическую внешнюю обстановку. Примером может служить следующий случай.

Случай 7¹. Больная III. Е. И., 38 лет, домашняя хозяйка, поступшт в институт им. Ганнушкина 30 апреля 1937 года. При поступлении вяла, апатич­на, говорит, что она никому не нужна, что паспорт у ней не такой, как у всех, что ее должны судить. В детстве развивалась нормально. Училась в школе несколько лет. Учение давалось с трудом. Училась и работала затем- в швейной мастерской. По характеру всегда малообщительна, близких подруг не имела, была всегда нерешительна, неуверенна в себе. До 16 лет работала в мастерской, затем из-за болезни матери оставила работу и стала заниматься хозяйством, обслуживала всю семью. Была расчетлива, бережлива. Иногда в поступках больной проявлялось нелепое упрямство; других странностей в то время не наблюдалось. Вышла замуж двадцати лет. Хороших отношений у больной с мужем не установилось. Во всем беспрекословно ему подчинялась, была пассивна. Через 2 года родила ре­бенка. После родов какое-то необычное состояние: из родильного дома писа­ла родным длинные письма, в которых излагала много фактов, не имевших отношения к данному моменту. По приезде домой была возбуждена, под­вижна, деятельна, много делала совершенно ненужного, вытаскивала ста­рый ненужный хлам и т. д. Вставала рано, заставляла всех родных вста­вать с постелей и завтракать. Вспоминала все события прошлых лет, за­ставляла родных слушать, много разговаривала. В связи с таким болезнен­ным состоянием родные отправили ее на дачу, рассчитывая, что это даст ей возможность успокоиться. Месяца через 2 состояние улучшилось. Сама больная об этом периоде рассказывает очень неохотно. Была попреж- нему вяла, своей инициативы никогда не проявляла. Муж с больной мало считался, не посвящал ее в свои интересы, редко с ней разговаривал. Больная таким отношением совершенно не тяготилась; считала его нор­мальным, так как расценивала себя, как «не развитую, не ученую» и т. д. В конце 1936 года муж больной стал часто говорить ей о невозможности совместного проживания, о предстоящем разводе. В этот период больная резко изменилась; стала хуже справляться с хозяйством, не топила пе­чей, много лежала, ребенком перестала интересоваться. Ночью совершен­но не спала, унесла вещи из сундука, говорила, что ее обворуют, была возбуждена настолько, что родные хотели ее вязать. Утром муж повез больную к психиатру в Москву из Болшова. В поезде стала резко тре­вожна; появились страхи, казалось, что ёе хотят арестовать, на нее смот­рят, преследуют, так как паспорт у ней не такой, как у всех. На вок­зале встретила сестру, в страхе крепко ухватила ее за руку, говорила о преследовании, дрожала. У родных в Москве страхи вскоре прошли, но б-ная стала высказывать мысли, что паспорт у нее не обычный, что о<на никому не нужна, что ей нужно умереть. На улице озиралась, казалось, что за ней ходят, преследуют ее. Целыми днями лежала в постели, ничем не занималась, не интересовалась и не спрашивала даже о ребенке. Та­кое же состояние наблюдалось и в институте. Формально контактна, отве­чает на вопросы неохотно, скудно, старается уклониться от беседы. Ми­мика вялая, иногда неадекватная улыбка; просит отпустить ее домой, го­ворит о создавшейся для нее тяжелой семейной ситуации и при этом улы­бается. Считает себя виноватой в том, что не могла установить правильных взаимоотношений с мужем, так как была «не развита, не подходила ему». Вяла, аппатична, ко всему относится безразлично, обо всем, даже о до­чери, говорит тупо, безучастно. Почти ни с кем не общается. Вскользь вы­сказывает мысль, что у ней паспорт не такой, как у всех, что за это ее должны арестовать. Выписана домой. Ничем не интересуется, хозяйством не занимается, много лежит в постели.

В диагнозе шизофрении, несмотря на ряд особенностей, вряд ли можно здесь сомневаться. Возбуждение, наблюдавшееся после ро­дов, необходимо, повидимому, рассматривать как начало шизофре­нического процесса, хотя с уверенностью датировать его этим вре-

% История бол. Ф. О. Каневской.

менем нельзя ввиду своеобразия «препсихотической» личности,, возможно уже пораженной процессом. Повидимому, определенная* дефектность больной служила, по крайней мере, частично причиной иеналаженности ее отношений с мужем и с семьей, а возможно и развода. Реактивные моменты сделали эту дефектность еще более явной. Психотическое состояние (растерянность, нелепое возбужде­ние) больной заставило мужа поехать с ней в Москву к психиатру. В пути состояние меняется, приобретает черты довольно острого параноидного синдрома, сопровождавшегося страхом (дрожала, цеплялась на вокзале за сестру), резко отличавшегося от того со» стояния, которое было у ней до этого дома; по приезде в Москву успокоилась, острое состояние страха и бреда преследования про­шло и сменилось шизофренической симптоматикой, державшейся и дальше (вялость, растерянность, идеи самообвинения, отдельные бредовые идеи преследования). Приходится, следовательно, отме­тить резкое изменение в клинической картине, обусловленное при отсутствии других видимых причин фактором внешней обста­новки во время поездки. И до этого и после у больной имелись отдельные бредовые идеи преследования (дома ее хотят обворо­вать, ограбить; в Москве на улице озирается, думает, что за ней следят); эти отдельные бредовые компоненты были вкраплены в клиническую картину другого порядка, характеризовавшуюся в основном вялой, мало выразительной депрессией с идеями само­обвинения. Во время поездки бредовая симптоматика начинает гос­подствовать в картине и создает на короткое время отчетливо обозначенный параноидный эпизод, резко отличающийся от обыч­ного состояния больной. Указанный параноидный эпизод не может быть, конечно, расцениваем как настоящий параноид внешней об­становки, возникший на шизофренической, но сравнительно благо­получной почве, так как он возник на фоне психотическом до этого эпизода и после его завершения и не свободном и без того от бредовых компонентов. Мы имеем лишь сдвиг в клинической картине в определенную сторону под влиянием того же фактора своеобразной внешней обстановки.

Этого рода сдвиги не в меньшей мере, нежели чистые случаи острых параноидов, свидетельствуют об особых качествах некото­рых типов внешней обстановки. Нам думается, что подобные слу­чаи, в противоположность настоящим острым параноидам внешней обстановки, далеко не так редки, хотя и не привлекают к себе осо­бого внимания и не расцениваются должным образом. Если настоя­щие острые параноиды нередко расцениваются как вспышки шизо­френии, то этого рода случаи и изменения в клинической картине рассматриваются как проявления спонтанного развития процесса, обусловленные исключительно собственными, «эндогенными» законо­мерностями. Между тем мы здесь имеем изменение не только со* держания бредовых высказываний, но настоящее изменение в кли­нической картине, — новую клиническую картину, с господством* бредовой симптоматики, с вытеснением других элементов, иную
картину по своей структуре. Подобные параноидные эпизоды с не­ожиданными попытками больных бежать или выскочить из поезда на ходу могут казаться непонятными, если исходить только из со­стояния больного перед поездкой. Некоторые такого рода неожи­данные изменения в состоянии больных во время поездки по желез­ной дороге, которые можно отметить в делом ряде историй шизо­фреников, следует расценивать, если не как настоящие острые па­раноиды, возникшие на шизофренической почве, то как параноид­ные сдвиги в клинической картине манифестной, процессуальной шизофрении.

Случай 8. Больная С. Р. М., 38 лет, педагог. Поступила в институт «м. Ганнушкина 23 апреля 1937 г., выписала 2 октября 1937 года. В детстве развивалась нормально. В школу поступила 8 лет. Первые 2 года училась хо­рошо, затем¹ стала учиться хуже. По характеру в школьный период была за­мкнута, уединялась, любила читать, фантазировать; была очень мнительна, тревожилась о своем здоровье. По окончании гимназии в 1916 году, когда больной было 18 лет, поехала с отцом в Москву, большую часть поездки простояла в тамбуре вагона, много думала о недавно прочитанной книге, где в художественной форме говорилось «про помешательство». Об этой же книге много думала и до поездки. В вагоне разговаривала со своим по­путчиком, который между прочим сказал ей, что «бывают вещи, когда че­ловек сам на себя становится не похожим». Больная задумалась над этой фразой, старалась разобраться в ней; ночь в вагоне провела тревожно, не ложилась, спала сидя. Утром, когда проснулась, стала слышать слова «пло­щадной ругани», которые были у нее в голове; слов этих, она не произно­сила, но казалось, что окружающие знают, что у нее «неприличные слова сидят в мозгу», что окружающие слышат, как она их произносит. Было очень тревожное состояние. Когда вернулась домой, стала уединяться, с •людьми было тяжело, так как казалось, что люди знают о «ее ругательных мыслях». В продолжении 5 — 6 лет до 1921 года больная почти ни с кем не общалась, за исключением родственников, так как на людях, по указан­ной причине, ей было хуже. Затем постепенно стала включаться в работу «на людях», навязчивые слова почти не беспокоили. Приступила к работе, работала секретарем, затем в библиотеке. С родными вскоре порвала. Вы­шла замуж в 1920 году, муж больной был скоро убит белыми. До 1930 года жила одна, вне семьи, работала педагогом. Говорила «что ее преследуют, придираются к ней». Ушла работать чернорабочей. Когда были материаль­ные затруднения, требовала в грубой форме материальной помощи от семьи. Дважды выходила замуж, но расходилась. Стала снова учительст­вовать. Последнее время работала по переписи. В январе 1937 года стала отмечать ухудшение в состоянии своего здоровья, появился тревожный сон, часто просыпалась и снова вскоре засыпала; казалось, что ее усы­пляют искусственно; слышала детские голоса, которые ее куда-то звали. Казалось, что к ней плохо относятся на работе, не могла работать. Ре­шила ехать с приемным¹ сыном в Москву, к сестре. В поезде резко из­менилось состояние, казалось, что над ней смеются, относятся к ней с брезгливостью, слышала голоса: «Бросьте ее под поезд. Нужно расстре­лять ее». Была возбуждена, много кричала. В связи с возбужденным со­стоянием больную сняли с поезда в Харькове и она была помещена в пси­хиатрическую больницу (диагноз — шизофрения). При поступлении в боль­ницу больная находилась в состоянии резкого возбуждения, высказывала бредовые идеи, была дезориентирована, галлюцинировала Через день после поступления к больной был применен длительный сон в течение 10 дней. Улучшение продолжалось около месяца, затем состояние снова ухудшилось, появились бредовые высказывания. Была взята родными в Москву. Тревож­ное состояние продолжалось около месяца; затем снова появились бредовые •илеи преследования, слышала голоса, говорившие, что она «преступница,
должна умереть, так как изменила весь мир, даже природу. При поступлении в институт тревожна, угнетена, все время лежит, иногда подходит к убор­ной, пытается поднять половицы. Считает себя преступницей, которая своим присутствием оскверняет окружающее. Слышала голос, который при­казал кончить жизнь, опуститься в люк возле уборной и там умереть. Иногда приказывал ей тот же голос не есть, не работать. Часто поэтому отказывалась от еды, от работы в мастерской. Постепенно бредовые идеи бледнели и через 5 месяцев больная была выписана.

В стюшении диагноза шизофрении данный случай не вызывает особых сомнений. Первая вспышка заболевания (после окончания гимназии) дебютировала наплывом навязчивых мыслей; заболева­ние началось, по словам- больной, во время поездки по железной дороге. Черты мнительности (хотя, возможно, и без собственной симптоматики) были свойственны больной и раньше: мысли о по­мешательстве, связанные с прочитанной книгой, занимали больную и до поездки. Не исключено, таким образом, что некоторые элементы развернувшегося заболевания имелись и раньше. Несом­ненно, однако, что во время поездки заболевание резко и неожи­данно развернулось в острой форме. Имеется ли связь между этой вспышкой и интересующим нас фактором внешней обстановки? Решить, этот вопрос крайне трудно. Синдром, возникший во время поездки, в основном не параноидный, а обсессивный, с вторичны­ми, если следовать рассказу больной, идеями отношения (ей ка­залось, что все смеются, так как знают о ее ругательных мыслях). Возможно поэтому, что здесь имелось простое совпа* дение во времени (поездки и₍ вспышки заболевания). Допу­стимо, однако, и другое толкование: возможно, что параноидная симптоматика возникла в связи именно с влиянием внешней обста­новки; тогда она в свою очередь могла бы способствовать моби^ лизадии обсессивных феноменов и развертыванию заболевания в его своеобразной форме. Ответить на эти вопросы, повторяем, не­возможно отчасти за отдаленностью во времени рассматривае­мого эпизода. В январе 1937 года состояние больной ухудшается (бессонница, растерянность, отдельные слуховые галлюцинации, частично идеи воздействия), и больная в таком состоянии едет в Москву. В поезде резко меняется состояние больной: вырастает обильная, бредовая симптоматика, появляются галлюцинации (или интерпретации) соответствующего содержания со страхом, с дез­ориентировкой, в связи с чем больная снимается с поезда и стани- онируется в психическую больницу. Имеем, следовательно, пара­ноидный сдвиг в клинической картине во время поездки по желез­ной дороге- Думать здесь о простом совпадении во времени не приходится. Трудно оспаривать тут влияние специфической внеш­ней обстановки не только в связи с тем, что сама больная отмечает резкое ухудшение в своем состоянии в поезде, но и потому, что синдром, возникший у больной, по остроте картины по аффекту страха и по дезориентировке напоминает именно описанные выше острые параноиды. Здесь он возник на фоне имевшейся процессу­альной шизофренической симптоматики, не лишенной и до того
бредовых элементов. Поэтому здесь можно говорить, как и в пре­дыдущем случае, лишь о параноидном сдвиге в клинической кар­тине. То обстоятельство, что и в дальнейшем у больной временами отмечалась бредовая и галлюцинаторная симптоматика, не может служить серьезным возражением против такого толкования, так как она не достигла в дальнейшем такой остроты, как во время этой короткой вспышки, не говоря уже о том, что нам совершенно неизвестно, в какой мере дальнейшее течение и симптоматика шизо­френии остаются всегда свободными от влияния психогенно воз­никших образований, в особенности параноидного характера.

Подобные случаи с параноидными сдвигами в клинической кар­тине встречаются, как мы указывали, не так редко, и мы могли бы дополнить приведенные примеры еще рядом соответствующих на­блюдений. Конечно, в каждом из них, — поскольку речь идет не о ясно очерченном остром параноидном симптомокомплексе, раз­вертывающемся на сравнительно благополучной почве, а об изме­нении в шизофренической картине во время активного стадия про­цесса, — всегда могут возникнуть сомнения в психогенной обуслов­ленности такого рода сдвигов; сам по себе шизофренический про­цесс может и без всякого участия внешнего фактора, по собствен­ным эндогенным путям, давать те или иные неожиданные измене­ния, в том числе и параноидные обострения в клинической кар­тине. Таким образом, тут всегда возможны совпадения' по времени такого рода обострений с переводом больного в иную, объективно своеобразную внешнюю обстановку, в частности, железнодорож­ную. Критерием наличия параноидных сдвигов, обусловленных внешней обстановкой, может служить сравнительная кратковремен­ность подобных вспышек, исчезающих значительно быстрее, чем^ этого можно было бы ожидать от эндогенных колебаний в шизофренической картине; сравнительная изолированность этих картин среди остального течения болезни, носящего в основном иной характер; близость симптоматики к картине описанных нами настоящих острых параноидов, в смысле характера бреда, конкрет­ного и связанного непосредственно именно с окружающей обста­новкой, сравнительно малой роли настоящих слуховых галлюцина­ций и преобладания интерпретации, выраженности аффекта страха и наличия иногда на высоте вспышки затемнения сознания, нако­нец, бросающегося в глаза сходства во внешнем поведении такого рода больных с тем, что мы видели при настоящих острых пара­ноидах. Такого рода особенности дают, на наш взгляд, возмож­ность отличить эти обусловленные внешней обстановкой острые параноидные сдвиги от эндогенных и спонтанных колебаний или изменений в клинической картине шизофрении.

В отличие от подобного рода случаев (острых параноидов, а также острых параноидных сдвигов), в которых отношения ме­жду возникшими синдромами и шизофреническим процессом долж­ны быть расценены изложенным выше образом, наблюдаются слу­чаи, в которых отношения эти представляются недостаточно ясны­
ми. Речь идет о случаях, в которых у людей до этого здоровых возникала при соответствующих условиях картина острого пара­ноида, полностью сходная по условиям возникновения и по симп­томатике с обычными картинами параноида внешней обстановки, с тем, однако, существенным отличием, что она в дальнейшем не подвергалась обратному развитию, а переходила в совершенно явственную процессуальную шизофреническую картину.

Случай 9. Больная К. А. А., 32 лет. Поступила в Воронежскую пси­хиатрическую клинику 3 марта 1935 года. Доставлена санитарами со ст. Ли­ски. В течение прошедших суток была беспокойна, пыталась убежать, плака­ла, много и бессвязно говорила о том, что муж и сын погибли, что ее ждет такая же участь. В поезде по дороге в Воронеж пыталась выскочить из' окна. При поступлении сообщает врачу, что она направлялась на постоя- ное местожительство в Краснодар. На ст. Лиски, где была пересадка, все начало казаться странным, «подстроенным под ее родных», все старались с ней заговорить; полагает, что она не в Воронеже, а в Лисках, все кругом «подстроенные» люди. С плачем идет в отделение «она всегда была здо­рова, ей незачем ложиться в больницу».

Сведения со слов мужа: душевнобольных в роду не было. Знает жену It) лет. По характеру спокойная, ровная, молчаливая, очень скрытная; в отношении к людям, даже к близким, «хладнокровная», с мало­знакомыми робка, застевчива. Аккуратная, хозяйственная. Два года жила в Воронежской области; теперь возвращались обратно на родину в Красно­дар. Решено было, что жена первая поедет, в дальнейшем приедет муж и ребенок. Перед отъездом была несколько тревожна, волновала поездка <до того самостоятельно никуда не ездила). Больше муж никаких сведений

о   больной не имел вплоть до получения известия из клиники.

Анамнез со слов больной (7 марта). Родилась в Краснодаре, где про­жила безвыездно до 1931 года. Росла тихой, послушной, застенчивой девочкой. Учение в школе давалось с большим трудом. 23 лет вышла за­муж, привязанности к мужу не испытывала, «надо было замуж выйти», по­ловой жизнью сильно тяготится до сих пор. С годами мало менялась по характеру, была молчаливая, не любила делиться горестями и радостями; особой привязанности ни к кому не испытывала. 28 марта больная выехала из дому ка родину; перед отъездом несколько тревожилась: беспокоила длительная самостоятельная поездка. До ст. Лисок дорога протекала в бла­гоприятных условиях, ехала со знакомыми. На ст. Лиски осталась одна. Несколько растерялась в вокзальной сутолоке. Необходимо было закомою- сировать билет; не могла протолкаться к кассе. В течение трех дней она тщетно пыталась получить билет, упала духом. Все эти дни она провела на станции, почти не спала, скудно питалась. К концу третьего дня она увидела, что женщина, сидящая с ней, держит марлевую косынку, «принад­лежащую ей», показалось странным, но решила смолчать. Сев на свое ме­сто, она обнаружила, что из узелка был похищен табак. Оглянувшись по сторонам, увидела, как какой-то мужчина держал в руках письмо и читал вслух окружавшим его людям. Прислушавшись, «поняла», что письмо

о   «посылках». Подумала, что вытащили письмо вместе с табаком из узла; показалось лишь странным, каким образом письмо, посланное сестре, попало к ней в узел. Проскользнула мысль—письмо задержано, так как в нем писа­лось, по ее мнению, о спекуляции—вернули обратно, кто-то подсунул. Стало тревожно. Подошла к мужчине с просьбой вернуть письмо, перестать читать вслух. В ответ услышала возгласы недоумения, смех; чтение продол­жалось, все больше народа стягивалось вокруг чтеца, она слышала смех, возгласы. Каждый, проходя мимо, старался ее толкнуть, насмешливо посмо­треть, засмеяться. Она поняла, что это «показательный суд» над ней, из письма все узнали, про «посылки». Беспрерывно носили разные продукты,— то был намек, что все узнали. Мелькнула мысль, что обо всем сообщено в

деревню, муж и сын может быть убиты. Обуял страх, с крикам побежала. Смутно помнит, как была задержана, отправлена в «отделение», посажена в поезд. Все кругом менялось, «как декорация». Она видела ряд лиц, «под­строенных под родных и знакомых», они подходили, разговаривали, смея­лись; то один, то другой показывали ей вещи, принадлежавшие когда- то ей. Доставленная в больницу она поняла, что ее привезли «испытывать», не хотела ложиться, не оставляла мысль о муже и сыне.

Состояние через 11 дней после поступления. Говорит медленно, приглу­шенным голосом. Несколько напряжена, насторожена, вместе с те<м как бы растеряна. Мимика скудна. Она не может точно сказать, где она сейчас на­ходится,— все кажется неясным, непонятным: может быть она в облиспол­коме, может быть в кино, где происходит съемка, ее специально для этого привезли; временами она понимает, что находится в больнице, но в осо­бенной, где производят «испытание». Ее окружают «подставленные» боль­ные, иногда с ней беседует врач, а может быть агент; видит она часто лю­дей, переодетых под ее родны^; временами кажется, что не люди ее окру­жают, а куклы; почему она так думает, она не может я-сно сказать. Все стало известно про нее, она поняла это со ст. Лисок, а может ее даже по­считали за белую, она никак не поймет, что ее может ожидать в будущем, может даже смерть. С целью «выпытать» ей давали первые дни какую-то странную пищу, но она сразу догадалась в чем дело, так как она особен­но пахла «уборной». Теперь же пища имеет обычный вкус и запах. За­тем стали «испытывать» электрическим током, она чувствовала как иголки кололи в позвоночнике, в ногах, боль отдавалась в голове. Говорят, что на- днях к ней приезжал муж, она его видела, с ним говорила, но он показался странным «подставным», «его сменили», может быть это лишь его фотогра­фическая карточка, присланная «для испытания». Временами становится особенно тревожно, когда все, находящиеся в палате, начинают смеяться, громко говорить, — она понимает, что это про нее. Больная все время про­водит на койке, ни с кем .в общение не входит, тревожно и настороженно оглядывается по сторонам. В таком состоянии без особых изменений через некоторое время переводится из клиники в областную психиатрическую больницу.

Настоящее заболевание возникло как будто без каких-нибудь инцидентов у личности с определенными шизоидными особен­ностями характера. Больная выехала из дому, как это подтвер­ждает муж, здоровой, лишь с некоторой вполне понятной озабо­ченностью перед поездкой. Первое время чувствовала себя в пути хорошо. Заболела после неблагоприятной ситуации с предше­ствующим длительным лишением сна. Заболевание носит все черты параноида внешней обстановки: такое же острое начало и быстрое нарастание, тот же страх, затемнение сознания и своеобразное, зна­комое нам по описанным уже картинам, поведение на высоте забо­левания. По условиям возникновения и по клинической картине мы имеем, следовательно, настоящий параноид внешней обстановки, возникший у здоровой до этого личности, на почве временно изме­ненной истощением, аффективным напряжением и бессонницей. В пределах этого синдрома в данном случае имелись отдельные, не совсем обычные детали; так, например, наблюдалась большая, нежели обычно, систематизированность бреда (вокруг идеи о ее «преступлениях»); далее, необычайно резко выражен был в этом случае феномен ложного узнавания, отмечавшийся и в других слу­чаях. Это ложное узнавание проходило красной нитью че­
рез все заболевание, от самого его возникновения, и относилось не только к людям, окружавшим ее, но и к вещам (таким образом это не только Personenverkennung). Если в самом начале завое­вания этот феномен был самостоятелен и качественно аналогичен тому, что мы видели в других случаях, то дальше на высоте забо­левания он выступал уже в связи с систематизированным бредом больной: окружающие были «подстроены под родных и знакомых», «показывали вещи, принадлежавшие когда-то ей». Все эти особен­ности, несомненно, несколько отличали данный случай от ряда других, однако не в такой мере, чтобы нарушить целостность и специфйчность картины, как она свойственна описанным паранои­дам внешней обстановки.

В дальнейшем картина теряет свою остроту и аффективную на­сыщенность; больная лежит в палате, ни с кем не вступая в кон­такт, погруженная в свои сенсации и бредовые идеи, но уже без живого и понятного эмоционального отклика; бред делается все менее понятным, начинают, выступать первичные процессуальные симптомы, течение приобретает затяжной и явно неблагоприятный характер. Обнаруживается, следовательно, явный шизофренический процесс, началом или предвестником которого послужил, по крайней мере, внешне наш параноид. Если специфичность кар­тины параноида- как в смысле клиническом, так и в отношении его обусловленности в той или иной мере своеобразием внешней об­становки, не вызывает сомнения, то совершенно неясным пред­ставляется отношение его к развернувшемуся вслед за ним про­цессу.

Первая возможность, с которой приходится весьма серьезно считаться, это — случайного совпадения во времени (начала шизо­френического процесса с периодом поездки больной). При этом предположении картина острого параноида, которым дебютировал процесс, должна рассматриваться все же не как спонтанная есте­ственная симптоматика шизофренического дебюта. Эта вспышка, возникшая в пути, развернувшаяся при известных уже нам обстоя­тельствах и после предшествующего истощения и бессонницы, со­вершенно сходна с параноидом внешней обстановки и по клиниче­ской картине. Если бы мы не знали этих последних, картина остро­го параноида, которым дебютировало здесь заболевание, несом­ненно, рассматривалась бы как обычное естественное начало раз­вернувшейся шизофрении. Сопоставление же нашего случая с из­вестными уже нам параноидами не оставляет сомнения в том, что возникший синдром не представляет собой естественной картины шизофренического дебюта, а является синдромом, измененным, трансформированным под влиянием внешнего психогенного фак­тора. Мы имеем здесь, следовательно, острый параноидный сдвиг в начавшейся шизофренической картине в стадии ее возникновения, а не в имевшейся уже до этого психотической картине. Здесь речь уже может иттн не о сдвиге, а о детерминировании внешним пси­хогенным фактором особой клинической картины шизофрениче­
ского дебюта. Такова трактовка нашего случая при этом, вполне законном предположении, что мы имеем здесь начало возникнове­ния шизофренического процесса.

*        Вторая возможность, с которой также приходится серьезно счи- таться, — это признание у нашей больной старого шизофрениче­ского процесса. За это говорили бы своеобразные особенности лич­ности, отличавшейся, помимо некоторой замкнутости и тревожно­сти, какой-то необычайной эмоциональной холодностью к близким. При таком допущении можно было бы рассматривать данное забо­левание, как спонтанную, обусловленную эндогенными факторами, вспышку старого шизофренического процесса; а острый параноид, по аналогии со сказанным выше, как детерминированную внешним психогенным фактором особую клиническую картину этой вспышки. Понимание картины острого параноида в обоих случаях остается, следовательно, одинаковым; разница заключается лишь в том, что при первом допущении речь идет о трансформации картины све­жего шизофренического дебюта, при втором — картины рецидива старого шизофренического процесса.

Допустима, наконец, и третья возможность. Можно предполо­жить, что мы не имеем здесь случайного совпадения во времени между шизофреническим заболеванием и рассматриваемым перио­дом, что шизофреническое заболевание — безразлично, идет ли речь о совершенно свежем дебюте шизофрении или новой вспышке ста­рого процесса — находится в какой то, ближе нам неизвестной, ге­нетической связи с перенесенным острым параноидом. Такое пред­положение нам также кажется законным, поскольку вообще мно­гими допускается возможность провоцирующей роли психических травм (может быть через соматические и вегетативные факторы) в отношении шизофрении; тем более, что в данном случае имеет место участие и самостоятельных соматогенных факторов, и кроме того, имеем не только психическую травму, но и острое душевное расстройство, обусловленное последней, потрясшее больную не только психически.

Таковы возможности понимания соотношений, существующих между картиной острого параноида и шизофреническим процессом, развернувшимся в этом случае. Ясна лишь значительная роль об­становки в возникновении данного синдрома; эта роль вряд ли мо­жет быть подвергнута сомнению. Что же касается отношения это­го синдрома к обнаружившейся шизофрении, то оно остается неяс­ным и при нынешнем состоянии наших знаний не может пока быть иным. Как известно, те же сомнения возникают почти всегда при сценке случаев шизофрении, возникших внешне вслед за психиче­ской травмой или психогенной реакцией; имеет ли место случайное совпадение или, наоборот, близкая генешческая связь между по­следними и шизофреническим процессом, вопрос этот остается пока открытым*

Возвращаясь к вопросу об острых параноидных сдвигах, мы должны заметить, что такие же сдвиги могут иметь место в кли­нической картине не только шизофрении* но и других душевных заболеваний. Независимо от основного заболевания сдвиг будет заключаться в том же в резком обострении имеющейся бредо­вой симптоматики, в выдвижении ее на передний план, в образо­вании новых резко очерченных бредовых синдромов, в быстром или постепенном исчезновении его по прекращении действия ука­занного психогенного фактора. В этом отношении представляет значительный интерес материал, наблюдавшийся в психиатрической клинике 1 МГУ (проф. П. Б. Ганнушкин) и опубликованный в ра­боте А. Г. Галачьяна «Об остро-паранойяльном синдроме при ма­ниакально-депрессивном психозе»^[1]. Работа посвящена изучению условий, при которых возникают атипичные для циркулярного пси­хоза острые паранойяльные картины.

Автор допускает для этих случаев существование определенной подгруппы циклотимической конституции; подгруппу эту он при­ближает с некоторыми оговорками к так называемой Hyponoia и считает прототипом смешанных состояний при маниакально-де­прессивном психозе. Одной этой конституцией, однако, по мнению автора, не может быть объяснено возникновение всех бредовых вспышек при циркулярном психозе* Автор подчеркивает еще гро­мадное влияние внешних условий, сближающее эти бредовые приступы с реактивными и даже в широком смысле слова понимае­мыми психогенными заболеваниями. Помимо этого, по мнению авто­ра, фактором, способствующим возникновению бредовых вспышек в части случаев, является еще та или иная степень,умственной огра­ниченности. Резюмируя выводы своей статьи, автор говорит, что все случаи «возникли на почве маниакально-депрессивной ситуации, но для возникновения бредового состояния необхо­дим целый комплекс условий; в этих условиях мы видим что-то родственное с условиями при возникновении в широком смысле понимаемых психогенных психозов; но есть и существенная раз­ница главным образом в их возникновении и течении, что зависит уже от особенности той конституциональной подкладки, на почве которой и возникают эти вспышки».

Разделяя в основном трактовку автора касательно большей части представленного им материала, мы считаем необходимым остановиться лишь на двух случаях (случаи 5 к 9), нуж­дающихся, по нашему мнению, в специальном рассмотрении с точки зрения излагаемых в настоящей нашей работе данных. Приводим соответствующие истории болезни в сокращенном виде.

Больной М., 27 лет. Поступил в клинику 1 февраля 1921 г., выписался 18 марта 1921 г .

Отец «нервный». Двоюродная сестра матери была кратковременно ду­шевнобольной. Больной по характеру всегда был очень впечатлительный, пугливый, недоверчивый, подозрительный, слегка «беспокойный», отличался
крайней нравственностью, честностью, но все это как будто вытекало из желания гарантировать себя от возможных конфликтов с законами; избегая всегда мало-мальски рискованного; легко внушаемый, подпадающий легко под чужое влияние. Постоянства в настроении не было, были частые коле­бания настроения, больше в сторону депрессии. Учился хорошо, были хо­рошие способности. 14 лет поступил на службу в торговое дело, где быстро проявил большие способности. В 1918 году из-за недостатка продоволь­ствия уехал с женой на Украину. Дорогою приходилось переживать по­громную агитацию (больной—еврей), обстрелы и пр. Больной очень вол­новался, казалось, что все проходящие следят за ним, приходилось всем, как вообще всегда в решительные минуты, командовать жене. В 1919 году вер­нулся в Москву и жил там до 1921 г.; постоянно беспокоился за себя и семью. В августе 1920 года, узнав о болезни жены, уехавшей в Сызрань, стал еще более волноваться, начал собираться в путь, удалось выехать к жене только через 2 м-ца. Дорогою было очень напряженное состояние, с трах, ждал ареста, высадки из поезда. Такое состояние держалось вплоть до вторичной поездки в Сызрань в начале января 1921 года, пока состоя­ние больного, все более и более обострявшееся, не вылилось* наконец, в приступ душевного заболевания, приведшего к нам в клинику. В день отъ­езда больной был беспокоен, суетлив, волновался; как только отправились в путь, появилась подозрительность к соседям, перешедшая вскоре в бре­довую интерпретацию окружающего. Через день все это вылилось в острое делириозное состояние. Казалось, какая-то шайка преследует его, следует за ним из состава в состав перешептываются между собой, делают таин­ственные знаки. Больной начал кричать, требовал сказать, что хотят с ним сделать, перебегал с поезда на поезд, сильно галлюцинировал. Состояние все нарастало. На станции С. больного задержали, чтобы отправить в пси­хиатрическую больницу, он сопротивлялся, ему казалось, его ведут на казнь, видел труп жены, которую будто бы везли впереди его, больницу принимал за дом для сжигания трупов и т. д. Через 3 дня состояние начало спадать, был взят родными и приведен в клинику. Status: тревожно повы­шенное настроение. Отношение к прошедшему не вполне критическое. Вполне доступен, говорит без всякой рисовки, припоминает мельчайшие факты жизни. Интеллектуальный уровень достаточный. Поведение осмы­сленное, правильно ориентирован. Со стороны соматики отклонений от нор^ мы не отмечено. Приблизительно через неделю установилась полная крити­ка к прошедшему, настроение быстро улучшилось. Легкие колебания на­строения наблюдались до последнего дня пребывания в клинике. Выпи­сался совершенно здоровым.

Сопоставление приведенной истории болезни с описанным в на­стоящей и в предыдущих главах материалом не оставляет сомне­ний в том, что мы имеем здесь острый параноид внешней обста­новки, возникший при тех же условиях, с такой же клинической симптоматикой, с тем же бредом и аффектом страха, со спутан­ностью на высоте заболевания, с довольно быстрым восстановле­нием критики после стационирования и выздоровлением. Вопрос может итти лишь о том, возник ли параноид на фоне определенной депрессивной фазы циркулярного психоза или без всякого участия маниакально-депрессивного фактора, на особой, характерологически своеобразной, конституциональной почве. Данных за первое пред­положение в истории болезни, на наш взгляд, не имеется. От дру­гих наших случаев он несколько отличается тем, что здесь имелись определенные характерологические, ярко очерченные в истории бо­лезни особенности, способствовавшие в свою очередь развитию лараноида. В основном, следовательно, мы имеем здесь случай
острого параноида, возникшего на своеобразной конституциональ­ной почве при наличии добавочных, травматизировавших семейных обстоятельств. Без учета описываемых нами форм (т. е. параноидов внешней обстановки) случай, действительно, представляет диагно­стические затруднения и заставляет искать недоказуемый здесь фак­тор маниакально-депрессивного психоза. Сопоставление этого слу­чая с нашим вышеописанным материалом делает его диагности­чески ясным. Не видя здесь фактора циркулярного психоза, мы должны добавить, однако, что и допущение этого фактора не меня­ет положения дела в отношении оценки роли фактора внешней обстановки; при этом допущении случай все равно пришлось бы расценивать, как параноид внешней обстановки, возникший на базе циклотимической фазы, наподобие того, как мы видели острые параноиды, возникшие на базе благоприятного или ремиттировав- шего шизофренического процесса.

В другом случае можно также усмотреть явственное влияние того же фактора специфической внешней обстановки, давшее, од­нако, не законченный острый параноид, как в предыдущем случае, а острый параноидный сдвиг в клинической картине фазы цирку­лярного психоза.

Больной Вар., 48 лет, судебный следователь. Поступил в клинику

30   сентября, выписался 10 ноября 1919 года.

Отец и тетка умерли в старости от «удара». Больной всегда был очень нервный, впечатлительный. Впервые заболел 20 лет, сделался чрезмерно болтлив, беспокоен, расстроился сон, через месяц все прошло. В возрасте 27 лет при неблагоприятной для больного служебной обстановке, после по­жара в соседнем доме, больной снова заболел. Настроение поднялось не­обычайно, сделался болтливым, через 2 недели это состояние сменилось «нервной слабостью». Через 2 месяца (в санатории) это прошло. 39 лет снова появились признаки душевного заболевания. Больной стал беспокоен, болтлив, придирчив, неправильно истолковывал поступки окружающих. Ле­чился в частной лечебнице, через 3 месяца все прошло. В 1915 году новый маниакальный приступ, лечился в той же лечебнице, через 2 месяца выпи­сался здоровым. В 1916 году снова перенес приступ душевного заболевания, настолько, впрочем, легкий, что все прошло дома.

В 1919 году у больного были неприятности по службе, и он был уволен. Все это, несмотря на реабилитацию и обратный прием на службу, так потрясло больного, что он в конце июня того же года впал в необыкновенно беспокойное состояние, началась бессоница, не мог про­должать обьгчной работы, ждал какого-то несчастья, случайный шорох при­нимал за шаги людей, идущих его арестовывать, и т. п. По дороге в Мо­скву казалось, что е<го должны убить, застрелить в окно, гром принимал за грохот выстрелов направленных в него орудий я пр. Был помещен в Пре­ображенскую больницу, где сразу же почувствовал себя гораздо лучше, появилась критика к прошедшему. Через два дня был переведен в клинику.

В клинике: поведение правильное, осмысленное, полная критика к про­шедшему, считает себя теперь вполне здоровым. Память хорошая. Интел­лектуальный уровень достаточный. Личность сохранена. Со стороны вну­тренних органов и нервной системы отклонений от нормы не отмечено. Вы- тшсался совершенно здоровым.

В данном случае диагноз циркулярного психоза, повидимому, не может вызывать серьезных сомнений. Об этом говорят приступы душевного заболевания, маниакального и депрессивного характера,
во время которых больной неоднократно стационировался и кото­рые заканчивались полным выздоровлением. Последний приступ (1919) является также, судя по всему, приступом циркулярной депрессии (возможно, реактивно провоцированным). В отличие от прежних приступов он частично был окрашен паранойяльной сим­птоматикой, идущей, возможно, от прежней ситуации, в этот мо­мент, впрочем, объективно уже потерявшей свое значение. Во врем!я поездки в Москву в состоянии больного происходит резкая пере­мена, бредовая симптоматика приобретает особенную, не свойствен* кую ей до этого остроту: казалось, что его должны убить, застрелить в окно, гром принимал за грохот выстрелов направленных в него орудий и пр. Немедленно после стационирования почувствовал себя лучше, появилась критика к прошедшему. В этом случае приходит­ся, следовательно, говорить об остром параноидном сдвиге в кли­нической картине депрессивной фазы циркулярного психоза, сдвиге, обусловленном действием фактора соответствующей внешней об­становки. Синдром) исчез почти немедленно после того как пре­кратилось действие этого фактора. О настоящем параноиде внеш­ней обстановки здесь говорить нельзя, так как он возник на фоне уже имевшегося депрессивного состояния, к тому же не лишен­ного и до этого параноидных элементов. Здесь не может быть речи о спонтанном изменении картины болезни, подчиняющейся эн­догенным закономерностям, а тут имеется сдвиг, обусловлен­ный временным действием внешнего психогенного фактора, показы­вающего, — помимо сходства в условиях возникновения и в клини­ческой картине с синдромами, описанными выше, — также полное его исчезновение почти немедленно после стационирования. Не менее ясно, что без действия этого психогенного фактора картина болезни протекала бы иначе, примерно так, как она и протекала до самой поездки. Если здесь и нет настоящего острого параноида внешней обстановки, то мы имеем временный острый параноидного характера сдвиг в клинической картине эндогенной болезни. Сдвиг этот клинически и практически весьма важен; он, собственно, и привел больного в психиатрическую больницу, к тому же с симпто­матикой,. имевшей уже мало общего с обычной для его фаз психи­ческой картиной. По существу он вполне аналогичен описанным выше острым параноидным сдвигам при шизофрении.

Таковы дополнения, которые мы имели в виду сделать к трак­товке описываемых Галачьяном случаев. Эти дополнения касаются, как мы видели, только части случаев, но не затрагивают основной концепции автора относительно острого паранойяльного синдрома при маниакально-депрессивном психозе.

Острые параноиды подобного рода, а также параноидные сдви­ги, обязанные своим возникновением фактору специфической внеш­ней обстановки, могут возникать и в картине других эндогенных, и не только эндогенных, психозов. Так, нам пришлось наблюдать параноид внешней обстановки, возникший во время поездки у ге- нуинного эпилептика. Фактор истощения, как и в других наших
случаях, играл и там явственную роль. Не удалось установить, имело ли место совпадение по времени возникшего эпизода с эпи­лептическим расстройством настроения или другим патологическим состоянием. Во всяком случае картина параноида почти не отлича­лась от обычных, описанных выше случаев, за исключением естест­венного в данных условиях чрезвычайно медленного возвращения критики. Ввиду того, однако, что осталось неизвестным, не пред­шествовало ли возникновению параноида патологическое состояние, связанное с основным заболеванием — эпилепсией, представлялось трудным решить, имелся ли в этом случае настоящий параноид внешней обстановки или острый, обусловленный внешней обстанов­кой, параноидный сдвиг в картине какого-то эпилептического син­дрома. Нам пришлось также наблюдать случай, где подобный параноид, сопровождавшийся, между прочим, тяжелой агрессией, возник на дефектной органической (ближе не уточненной) почве. Особый интерес представлял, наконец, случай, где подобный син­дром возник на фоне психотической картины, связанной с раковой интоксикацией.

Надо полагать, что такого же рода сдвиги могут быть созданы и другими типами необычной внешней обстановки, кроме железно­дорожной. Мы видели (см. гл. 2), что з некоторых случаях подоб­ным патогенным действием может при подходящих условиях обла­дать, например, и больничная обстановка. На случаях Аллерса, мате­риале К. Шнейдера можно было отметить, что объективно свое­образная, непривычная и новая для данной личности больничная об­становка играет такую же патогенную роль, как и рассматриваемая железнодорожная обстановка при наличии, конечно, тех же усло­вий (экзогенных, соматогенных), способствующих созданию необ­ходимой для образования параноида готовности. Если это так, то этот факт может играть определенную роль в смысле возникнове­ния особых, подобных изложенным выше параноидных сдвигов в клинической картине шизофрении. Обстановка психиатрического станционара, в частности, беспокойного отделения, представляет собой тип внешней обстановки, объективно еще более своеобразной и специфической, нежели обычная больничная обстановка. Поме­щенный в психиатрический стационар, в особенности в беспокойное отделение, шизофреник попадает в совершенно новые, особые усло­вия внешней обстановки, могущие, при определенных условиях ока- заться далеко не безразличными для дальнейшего течения его забо­левания. Необходимо также учесть, что больной попадает в эти условия не на короткий промежуток времени, часы или дни, а на значительно более длительный срок, соответственно чему роль это­го условно психогенного фактора становится еще серьезнее. В результате можем иметь наслаивающиеся на основной фон заболе­вания сдвиги в клинической картине болезни в виде длительных состояний, характеризующихся тревогой, страхом, растерянностью и резко выраженным бредом преследования. Ввиду длительности срока действия эти сдвиги в клинической картине менее демон­
стративны в отношении их психогенной (в употребляемом здесь смысле) обусловленности, нежели сдвиги, возникающие во время поездки по железной дороге. Тем не менее такого рода, хотя и редкие сдвиги и ухудшения в психическом состоянии здоровья, связанные с помещением в больницу, представляют собой клини­ческую реальность. Способствует им, на наш взгляд, и наличие осложняющей основную душевную болезнь, латентной инфекции или иной соматогении. Было бы неправильно отрицать такого ро­да сдвигами, если они, действительно, имеют место, серьезное прак­тическое и клиническое значение. Речь идет о длительном, беспре­рывно поддерживаемом и питаемом обстановкой психогенном арте­факте в шизофренической картине, выражающемся в непрерывно нарастающей на бредовом фоне тревоге, растерянности, возбужде­нии, — синдроме, принимающем иногда грозный характер, — без которого болезнь имела бы совершенно иные, притом значительно более благоприятные, картину и течение. Дело, следовательно, заключается не только в изменении содержания высказываний, со­ответственно новой обстановке и новому окружению, но в ином синдроме болезни, клинически гораздо более неприятном и опас­ном. Таковы наши предположения, касающиеся этого типа обета новки, базирующиеся на соответствующих клинических . наблюде ниях. Они нуждаются, однако, в дальнейшей проверке в связи С тем, что зависимости здесь по самой природе вещей не могут быть столь очевидны и наглядны, как в случаях, где действие фактора внешней обстановки более кратковременно.

Непосредственное отношение к проблеме острых параноидных сдвигов имеет так называемый сензитивный бред отношения или, точнее, описанный в литературе «острый сензитивный психоз исто­щения», к рассмотрению которого мы переходим.

Одной из основных работ, посвященных проблеме паранойи яв­ляется книга Кречмера о сензитивном бреде отношения Исследо­вание это идет дальше по пути клинических работГауппа^[2] и Фрид­мана ^[3], из которых первый подчеркивал главным образом роль характерологических особенностей, а второй — «ситуационный мо­мент» в генезе паранойяльных заболеваний. Учитывая обе стороны дела и их тесную взаимозависимость. Кречмер создал свое учение

о   паранойе и параноических развитиях. Как известно, в центре вни­мания этого учения стоят особые, типовые ситуации и связанные с ними так называемые «ключевые» переживания, являющиеся пато­генными лишь для особых, ранимых по отношению к такого рода ситуациям структур личности; таким образом, на базе одних харак­терологических особенностей и подходящих для них «ключевых» переживаний возникает так называемый сензитивный бред отношения, -при наличии же других характеров и ситуаций — другие виды па­ранойи.

Останавливаться на учении Кречмера подробно не считаем здесь возможным ввиду того, что оно довольно хорошо известно из психиатрической литературы, и также потому, что прямого отно­шения это учение о паранойе и параноических развитиях личности к разбираемому нами вопросу не имеет.

В самом деле, проблема, интересующая пас, есть проблема острых реактивных параноидов. Таким образом, из рассматриваемого вопроса выпадает, естественно, проблема паранойи, как и вообще паранойяльных развитий личности. Различия здесь чрезвычайно глу­боки. В то время как при последних значительную роль играют ха­рактерологические структуры, мы при острых параноидах не были в состоянии этого отметить в достаточно ясной и убедительной форме. Это — реакции не характерологического порядка. В пользу этого говорит не только наш материал, но и приведенные данные других авторов (Allers, Schneider, Knigge, Meyer), случаи которых аналогичны или близки нашим. В отличие от паранойяльных разви­тий и длительных характерологических параноических реакций, пер­востепенную роль играют здесь особые, «истощающие» _# факторы, природа которых требует еще дальнейшего изучения. Значительное истощение, бессонница, похмелье и другие факторы (в широком смысле слова — экзогенные) создают биологическую констелляцию, способствующую при наличии других необходимых условий возник­новению этих острых параноидов. Можно, таким образом, сказать, что отсутствующие характерологические особенности заменяются здесь временными сдвигами в биологической и, конечно, соответ­ственно, в психической сфере сдвигами и расстройствами, близки­ми, повидимому, к так называемым* гномономным.

При острых параноидах далее имеют большое значение момен­ты внешней обстановки, а не только ситуационные моменты в тес- Йом смысле слова (как конфликты или неудачи, трудности и фиас­ко, опасности физические и моральные), которым противостоит лич­ность. Этот элемент ситуации — внешняя обстановка — является элементом до известной степени автономным, несравненно более внешним и элементарным, нежели сама ситуация как таковая: он является фактором вообще не патогенным, совершенно нейтраль­ным при обычных условиях, но при определенной экзогенной или эндогенной подготовленности развертывающим свои травматизирую­щие возможности, о которых в обычных условиях не приходится предполагать. С этой внешней обстановкой нельзя смешивать поня­тие Milieu, значение которого в той же книге подчеркивается Креч- мером. У него речь идет об определенной среде, способствующей в силу тех или иных взглядов или предрассудков углублению кон­фликта и усилению его патогенного значения. Здесь же речь идет

о   внешней обстановке, которая, хотя и не отделима от так назы­ваемой ситуации, но может иметь и самостоятельное значение, ког®

да никаких конфликтных или травматизирующих моментов в тес-/ ном смысле этого слова нет.     i

Природа и возникновение острых параноидов, следовательно, глубоко отличны от таковых при параноических развитиях и при так* называемом сензитивном бреде отношения. В одном случае своеобразна структура личности, с одной стороны, и соответствую* щие «ключевые» переживания, ситуационные в тесном смысле это­го слова, — с другой. В другом случае отсутствие всех этих момен­тов, а вместо них наличие двух их заменителей—временно создан­ной экзогенным путем подготовленности, с одной стороны, и внешней обстановки, — с другой. Соответственно этому мы имеем в этих случаях не длительные развития и даже не менее длитель­ные, понятные реакции, а необычайно остро и бурно и при отсут­ствии осложняющих моментов, весьма кратковременно текущие психотические параноидные картины с соответствующими этой остроте особенностями в клинической картине. Эта форма не имеет, следовательно, прямого отношения к проблеме паранойи и параноических развитий в тесном смысле этого слова.

Какой же интерес представляет, в таком случае описываемая Кречмером форма для проблемы острых реактивных параноидов? Интерес их заключается в том, что на фоне хронических, длящихся годами развитий личности с сензитивным бредом отношения, имеются там весьма острые психотические эпизоды с резко выра­женным бредом преследования, с наличием на высоте приступа элементов изменения сознания, протекающие необычайно бурно и весьма похожие на те острые параноиды, о которых шла речь выше. Эти-то эпизоды острых параноидов, а не хронический паранойяль­ный фон и требуют, с изложенной выше точки зрения, дополнитель­ного и особого рассмотрения-

Приведем в самом сжатом изложении историю болезни основ­ного и наиболее тщательно разработанного Кречмером случая сен- зитивного бреда отношения. Именно на этом случае он и строит главным образом свое учение о сензитивной форме паранойяльных развитий личности.

Больная Елена Бр., род. в 1877 году, конторщица. С ранне­го детства отличалась нежным телосложением; была очень чувствительна, в то же время способная и старательная девочка. Все в жизни воспринимала необычайно серьезно, выработала в себе строгие этические воззрения, доходившие до щепетильности, особенно в сексуальной области. Еще с детства была склонна к навязчивым мыслям и опасениям.

Первое нарушение душевного равновесия было на 20-м году жизни в связи со смертью нежно любимой матери. В течение года была безутешна, глубоко подавлена, чувствовала себя несчастной.

С 1906 года работала вместе с одним молодым человеком, к которому с течением времени стала испытывать влечение. Начала подавлять в себе это чувство, так как он был на в лет моложе ее и она не думала о браке. При ее строгих взглядах отвергала всякую мысль о сексуальной близости в«е брака и боролась с внутренним отвращением против сильного полового влечения, не будучи, однако, в состоянии справиться с ним. Она боролась в течение месяцев и лет, напрягая все свои силы с этим чувством. Одновре­
менно всплыло одно раньше мучившее ее воспоминание детства: дядя, у которого она жила в 12-летнем возрасте, лег к ней в постель против ее воли; несмотря на то, что никаких больше действий не было, испытывала затем сильные угрызения совести и неопределенное опасение забеременеть. Это воспоминание ожило теперь с новой силой. Стала думать, что у ней чувственный взгляд, что все обращают на это внимание. Опять возникли мысли о беременности.

Призналась только своей тетке и стала многократно рассказывать ей

о   своем чувстве. Тетка однажды в раздражении крикнула и громко сказала что-то. Больная была потрясена, так как окна были открыты, и «теперь все узнают ее тайну». С тех пор стала замечать, что люди на улице и на служ­бе смотрят ца нее испытующе, слышала иногда замечания, говорили, что она беременна. Из страха пополнеть, чтобы не выглядеть беременной, стала мало есть. Сознавала ясно нелепость этих опасений, но когда оставалась одна, то опасения снова оживали: «могли ей что-нибудь ввести с помощью шприца». Стала видеть и в газетах намеки по ее адресу. Все стало к ней иметь отношение. На улице все смотрели на нее, старались обходить ее, „делать круг; проповеди в церкви имели в зилу ее, В 1909 году молодой %елове*г оставил службу и уехал, причем вряд ли имел малейшее предста- влей^е о её чувстве. Она скоро оставилу службу и некоторое время отды­хала fiacv родине. Здесь наступило резко > улучшение. Оно продолжалось и далее m службе; поступила на другое «:оедприятие, где служила когда- то. Состояние снова резко ухудшилось, w-ia леиешда работать в другое большое помещение, где работали мр-^,го народу. Возобновились беспре­рывные замечания и намеки по ее а ^су, причем, самого грязного, как она думала, содержания. В этот пер -л с ней часто случались обмороки. Дальнейшее ухудшение состояния наступило вепюй 1911 года, когда на службе она должна была очень много работать. Появились мысли, на осно­вании одной заметки в газете, что в полиции установлена машина, чтобы записывать мысли; камень в стене с надписью 1906 истолковывала, как специально установленный для упоминания о ее любовных увлечениях* Наконец, решила обратиться к врачу, который направил ее в санаторий.

В санатории пережила необычайно тяжелое состояние, продолжавшееся около 8 дней.

Это состояние началось уже на вокзале; она слышала разговоры пас­сажиров, но это было что-то слитное, неясное, как во время опьянения; она помнит, что речь шла о машинах, утках, курах. Шумы превращались в голоса; галки кричали: «Огонь, огонь», «куры», «Елена, Елена». Когда она ожидала в передней у городского врача, она видела, как из кабинета вы­ходили старые крестьяне; она не могла, однако, осмыслить, почему они от­туда выходили; ей вообще все было безразлично, она чувствовала себя тупой и безжизненной. На улице она слышала, как две девушки говорили

о  номерах и серых халатах. В столовой разговор вертелся все время вокруг, нее; каждый знал ее мысли, так как мысли ее возникали с такой настой­чивостью и силой, что она не была уверена, что она их только думает, а не говорит вслух. Она должна была все время думать об этих отврати­тельных сексуальных вещах; наконец, она начала верить, что эти мысли вкладываются ей людьми. В мозгу она слышала: «Все они должны вниз» (в тюрьму), или имя сестры. Написала письмо, когда кончила, услышала, как внизу смеялись над этим. Пыталась читать, в книге говорилось только

о   ней и ее родных. Боялась, что ее будут гипнотизировать для получения признания. Не спала, просиживала всю ночь до изнеможения у окна. В то же время была сексуально возбуждена, видела эротические сцены, утром думала, что кто-то у ней ночью был (но без чувственных и телесных ощу­щений). Думала, что полиция могла направить собаку, чтобы сде­лать ее беременной. Одеяло пахло собакой. Или думала, что ей давали ка­кие-то оглушающие средства, видела пятно на подушке. Случайно задела провод испорченного электрического звонка; подумала, что ее электризуют. Днем все воспринималось как имеющее к ней отношение и полное особого

значения. Соседка по палате — шпионка полиции, дали ей передник-это оз­начало, что от нее требуется смирение. Одеяла, которые она видела у окна ъ соседнем доме, означали, что ей показывают, как следует разложить свои одеяла* и она сделала так же. Своеобразные навязчивые действия возникали: измеряя температуру в воде, должна была ставить термометр в определен­ный угол ванны, сама не знала почему; детские игрушки, которые она виде­ла, должна навязчиво раскладывать в точном порядке. Возникала мысль, что ее гипнотизируют. Когда в уборной перестала действовать вода, это озна­чало, что иссяк источник жалости и милосердия и что она теперь погибла.

27 апреля 1911 года была переведена в психиатрическую клинику, где быстро начала поправляться. Острые явления исчезли уже в первые дни. Давала точные и подробные сведения о течении болезни, была прилежна, дружелюбна, приветлива. В марте 1912 года была выписана как выздоро­вевшая.

В 1914 году поступила еще раз в клинику. В связи с небольшими не­приятностями по службе потеряла работоспособность, ожили прежние идеи отношения, однако в сравнительно небольшой степени. Быстро попра­вилась. В дальнейшем наблюдались еще значительные колебания в состоя­нии. Оставалась такой же живой, приветливой и душевной, но такой же чув­ствительной к мелким неприятностям, особенно к проявлениям недружелю­бия, как прежде.

Длящийся годами сензитивный бред отношения развертывается ш базе определенной конституции, определенных характерологиче­ских особенностей. Речь идет о «сензитивной» личности, своеобра­зие которой Кречмером объясняется вкраплением отдельных стеничееких компонентов («стеническое жало») в глубоко астени­ческую в основном структуру личности. Ситуационным моментом в этом случае является описанный в истории болезни конфликт сексуально-этического характера. Переживания, связанные с этим конфликтом, являются «ключевыми», т. е. особенно патогенными именно для такого рода сензитивных характеров. В результате и возникает тянущийся годами, с небольшими колебаниями, бред от­ношения. Этот бред с начала до конца психологически понятен, лолностью объясним из характерологических особенностей больной •и из специфической ситуации; он представляет собой естественное следствие «ключевого» характера конфликта больной, ее пережи­ваний.

На фоне этого многолетнего патологического состояния наблю­даются отдельные обострения и, наконец, развертывается эпизод с необычайно острой психотической картиной. Мы имеем в виду состо­яние больной в санатории, начавшееся в часы, непосредственно предшествовавшие поступлению в санаторий, на вокзале. Это было состояние, отличавшееся необычайной остротой бредовых пережи­ваний по временам и, особенно на высоте вспышки, некоторой неяс­ностью, сновидностью образов, приобретавших фантастический, не мотивированный ситуацией и весьма отличный уже от прежних переживаний, характер. Этот эпизод и именуется Кречмером с включением предполагаемого патогенеза «острым сензитивным психозом истощения» (akute senvsitive Erschdpfungs-Psychose).

Как объясняет Кречмер возникновение этой острой психотиче­ской вспышки? Основную причину он видит в необычайном по своей

интенсивности истощения, в котором находилась больная перед этим. Необычайная истощаемость, физическая и психическая, была вообще свойственна конституции нашей больной. «Мышление за­труднялось, она теряла способность к счету, делалась раздражи­тельной, наступала бессонница, тяжелое физическое утомление с тремором и обмороками, — лишь только внешние истощающие мо­менты ухудшали ее душевное состояние». Связанное с очень тя­желой работой истощение достигло наибольшей глубины к весне 1911 года, незадолго перед наступившим острым психотическим со­стоянием. «Она с утра была уже обычно близка к обмороку, не могла почти к вечеру шевельнуть рукой, часто плакала и дрожала всем телом; она хотела, однако, работать дальше, пока умрет». Ухудшало состояние то обстоятельство, что больная вынуждена была работать на людях, в непривычно шумном окружении и, сле­довательно, ввиду необычной сензитивности больной, в постоян­ном аффективном напряжении. «И таким образом*, — говорит ав­тор, — к весне 1911 года развивается в связи с комбинированным действием нервного переутомления и аффективного напряжения состояние тяжелой неврастении, тесно связанное с повышенной сензитивностью».

«Душевное расстройство, в которое это состояние переходит без острых границ, есть не что иное, как крайнее обострение со­стояния истощения, так что мы можем его обозначить, как острый сензитивный психоз истощения» (Стр. 60).

Основную причину этого психоза автор видит, следовательно, в истощении. В доказательство автор анализирует отдельные детали вспышки и приходит к заключению о наличии в них весьма близ­кого родства с «тяжелыми последствиями психического переутом­ления обыденной жизни». Таковы, по его мнению, общее снижение процессов восприятия и течения ассоциаций; «Восприятия стано­вятся во время поездки в санаторий расплывчатыми и неполными; речь пассажиров доходила до ее сознания крайне неясно, как не­членораздельное бормотание, словно в состоянии опьянения; от­дельные отрывки выхватываются и остаются затем в сознании больной с непонятной отчетливостью (очень характерный симптом переутомления), так что больная еще теперь, спустя годы, может повторять отдельные обороты из услышанных тогда железнодорож­ных разговоров. Немногим простым вещам, которые больная еще воспринимает, она не может найти объяснения; простейшие ассоциа­ции больше не удаются. Все кажется одновременно странным и .безразличным, как это свойственно тем состояниям, которые выте­кают из полупаралича и смутно воспринимаемого перераздражения» (стр. 60).

К простой ассоциативной слабости далее примыкает «ассоциа­тивная иррезистентность» как известный симптом сильной физио­логической усталости: «личная мелодия возвращается 'без конца, неприятные переживания застревают и всякую новую возникающую мысль вовлекают в свой круг; изолирование и выключение ассо­
циативных путей при утомлении ослабевают, а не имеющие зна­чения побочные связи не подавляются должным образом. Сюда относится также наблюдавшееся у больной стремление находить для каждого восприятия и наблюдения сходное представление, стремление, претворявшееся иногда в действие (например, раскла­дывание одеял в замеченном у окна порядке). Значительному исто­щению и усталости свойственно далее не только слабость процес­сов восприятия, но и их перераздражение. Все перечисленное, по мнению автора, имеет своих аналогов в состоянии переутомления ш крайнего психического истощения.

Характерна, по мнению автора, и окраска аффекта во время психотической вспышки. Такого рода состояния глубокой апатии, почти дремоты, прерывамое по временам прежним страхом) и взрывами отчаяния, свидетельствуют об истощении аффективной сферы больного. Говоря, таким образом, об остром сензитивном психозе истощения, Кречмер подчеркивает, что он имеет в виду истощение в широком смысле слова, с включением', следовательно, и аффективного фактора. Шизофреноподобное разрыхление пред­ставлений, имевшееся в этом случае, вырастает главным образом из истощения и отчасти из шизоидных конституциональных факто­ров. Состояние проникнуто резко выраженным бредом» отношения, над всем доминирует основное сверхценное переживание и выте­кающий из него аффективный фон. «Различие между этой частью картины (т. е. острым психозом С. Ж.) и предшествующей хрони­ческой параноидной фазой лишь количественное».

Таково объяснение, даваемое Кречмером, возникновению острой психотической вспышки. Как явствует из изложенного, наиболее важным и нуждающимся в объяснении автор считал не столько хронический бредовый фон, т. е. самый сензитивный бред отно­шения как таковой эпизод, сколько острой, сравнительно, кратко­временной и не вполне понятной из одних только «ключевых» пере­живаний, психотической вспышки. Для объяснения ее возникнове­ния автор привлекает фактор крайнего психического истощения. За этой симптоматикой, обусловленной биологически, доминируя над ней, остается все же прежнее сверхценное переживание и свя­занные с ним бред отношения, достигающий здесь лишь наиболь­шей остроты. Автор считает, следовательно, что этот психоз пред­ставляет собой обострение хронического бреда отношения, вызван­ное крайним психическим истощением больной и протекающее в условиях свойственной последнему своеобразной психопатологиче­ской симптоматики.

Можно ли полностью согласиться с приведенным толкованием интересующего нас острого параноидного эпизода? На этот вопрос мы вынуждены ответить отрицательно. Автор объясняет возникно­вение острого психоза одним только истощением, которое и при­вело, по его мнению, тянувшееся годами параноидное состояние в новый, необычайный по своей остроте; синдром. Не приходится
отрицать роль истощения в генез данного заболевания. Обращает «а себя внимание, однако, тот факт, что оно развернулось в такой острой форме лишь через определенное время после прекращения работы; оно развернулось, как острое психотическое состояние, в точно устанавливаемый отрезок времени, именно во время поездки. Должен быть какой-то другой фактор, который вызвал этот острый психотический сдвиг в параноидной картине, и именно в данный, определенный промежуток времени. Этот фак­тор мы видим во внешней обстановке. Как указывается в истории болезни, острый психоз начался у больной именно на вокзале. Сопоставление с нашими случаями не оставляет сомнения в том, что именно этот фактор сыграл при наличии истощения, решающую патогенетическую роль в возникновении рассматриваемого острого эпизода.

Почему не может считаться удовлетворительным объяснение, отводящее единственную роль истощению? Клиническая картина складывалась здесь из некоего нового, острого синдрома, в котором продолжали звучать прежние мотивы бреда отношения. Все острое заболевание, как таковое, с явственным затемнением) сознания на вы­соте, с элементами «расстройства ассоциативной и перцепторной сферы истощением и одновременно перераздражением последней»— вся эта острая психотическая картина по Кречмеру обязана своим возникновением истощению. Основная тема хронического заболе­вания звучала здесь лишь в качестве приложения к этому новому острому заболеванию, давала ему лишь до известной степени со­держание. Весь же новый психоз со всей его симптоматикой, тща­тельно разработанной автором, с явлениями несомненного расстрой­ства сознания на высоте (восприятия речи окружающих в поезде, да и весь отрезок путешествия в целом)—все это обязано своим возникновением истощению. Если согласиться, однако, с такого рода объяснением, мы вынуждены будем признать, что умеренное психическое истощение одно в состоянии давать такого рода ост­рые картины; истощение было, несомненно, умеренное, так как боль­ная выполняла до последнего дня свою повседневную работу; ©но, как это совершенно очевидно, далеко уступало тем случаям на­стоящего истощения, которое можно видеть в других условиях. Не было лишения сна в течение многих и многих недель, не было непрерывной работы, связанной с сверхчеловеческим напряжением сил, а была лишь повышенная ежедневная работа, был недостаточ­ный по продолжительности или неглубокий сон. Вряд ли можно согласиться с тем, что эти условия могут быть отнесены к разряду тех, которые могут вызвать крайнее истощение. Еще менее вероят­ным делает такое предположение то обстоятельство, что * «острый психоз истощения» возник в пути, во время отдыха, когда больная уже оставила свою напряженную работу. Нам кажется совершенно невероятным, чтобы условия, в которых жила больная, могли дать что-нибудь большее, нежели обычные явления переутомления; пред­положение же, что оно дало острый психоз, протекавший с целым
рядом шизофренических симптомов и с элементами затемнения сознания, психоз, по остроте равный настоящим экзогенным забо­леваниям или острым шизофреническим приступам, нам кажется совершенно невероятным. Совершенно справедливые ссылки автора на большую конституциональную истощаемость больной и на зна­чительное аффективное напряжение, в котором она последнее время жила, по нашему мнению, мало меняет дело, так как, собст­венно, без подобного рода конституции и без аффективного факто­ра не было вовсе оснований для какого бы то ни было истоще­ния нервной системы, так как условия жизни и работы больной сами по себе не представляли ничего исключительного.

Мы не можем, следовательно, согласиться с тем, что этот острый психоз является психозом истощения. Такое толкование, видимо, неправильно или во всяком случае неточно, и требуется какое-то другое объяснение для понимания его генеза.

Толкуя этот психоз, как психоз истощения, автор, как мы ви­дели выше, считает, что в отношении содержания он пред­ставляет собой продолжение или даже обострение хронического сензитивного бреда. Это утверждение также кажется нам не совсем верным или во всяком случае неточным- Из приведенного в исто­рии болезни описания явствует, что острый психоз не обладал оди­наковой симптоматикой в начале заболевания и во время дальней­шего его течения. Вначале, именно на вокзале, ж>тивы _у ее прежних переживаний, обычная тематика ее бреда сразу обры­ваются; они вытеснены и заменены бредовым восприятием новой внешней обстановки, в которую она попала, без отнесения его к прежней, основной нити хронического бреда. Крики животных* которые воспринимались ею в пути, как человеческая речь, не со­держали, собственно, ничего, имеющего явственное отношение к прежним бредовым идеям; таковы и разговоры пассажиров, непо* нятные для нее и странные, но лишенные прежней и обычной для ее установки значимости, таково же поведение у врача. Во всяком случае, в это время (на вокзале и в пути) прежние идеи, если и всплывали, то, несомненно, оттеснялись на задний план пережива­ниями какого-то нового характера и генеза, имеющими отношение к своеобразному восприятию новой внешней обстановки, но не к ее интимным переживаниям и к связанному с ними хроническому бре­ду. Лишь в дальнейшем во время пребывания в санатории можно заметить, как переживания больной снова начинают концентриро­ваться вокруг основного болезненного стержня, хотя все еще до­статочно причудливым и фантастическим образом, как восстанав­ливается прежнее тяготение всех мыслей к прежнему сверхцен- кому переживанию и к ее чувству вины. Дальнейшие ее пережива­ния во время острого психоза в санатории, несмотря на всю их фантастичность, уже тесно связаны с прежним основным для нее содержанием. Можно, следовательно, сказать, что по содержа­нию своем у данная психотическая вспышка, в начальном
ее этапе (точнее на вокзале и в пути) вряд ли может рассматри­ваться, как простое обострение прежнего хронического бреда.

Таким образом, толкование автора, сводящееся к тому, что* острый психоз больной по существу является психозом истощения* а по содержанию он представляет собой обострение прежнего сен­зитивного бреда, не может быть нами полностью принято. Возни­кает, таким образом, вопрос о наличии шизофренического процесса,, который, по мнению многих, и должен был быть привлечен для объ­яснения этого случая как для хронического его стадия, так и для острой фазы. Против возможности шизофрении автор выдвигает тот факт, что все опубликованные в литературе случаи подобных бредообразований (речь идет о хроническом стадии сензитивного бреда) возникали при наличии ситуации близкой к той, которая имелась в его случаях. Этот аргумент статистического порядка с: неоставляющей сомнений очевидностью доказывает патогеннук> роль такого рода ситуации и «ключевых» переживаний и законо­мерность толкования этих бредообразований, как реактивных. Воз­никновение этих заболеваний исключительно при подобного рода ситуациях лучше всяких других аргументов убеждает в том, что эти ситуации являются патогенными по своей природе, что они, способствовали возникновению бреда (wahnauslosend). Из этого яв­ствует, что привлечение шизофрении для объяснения хронического сензитивного бреда в данном и в подобных случаях является из­лишним, так как ситуация и личность сами по себе совершенно до­статочны для возникновения подобного бреда. Отсутствие каких; бы то ни было изменений личности, как это видно из подробной истории болезни и из тщательно разработанных катамнестических данных, говорит в свою очередь против наличия шизофрении, в частности, против наличия в основе этого паранойяльного развития, вяло текущего шизофренического процесса.

Необходимо заметить, что единственное обстоятельство, кото­рое заставляло все снова и снова возвращаться в этом случае к возможности шизофрении, было возникновение все того же острого психоза. Если самый сензитивный бред отношения целиком и пол­ностью понятен, то как объяснить возникновение острого заболева­ния? Истощение, как мы видели, не могло служить достаточным объяснением, еще менее оно было понятно, как простое обострение прежнего сензитивного бреда; экзогенное заболевание, как таковое также не имело здесь места. Оставалась еще возможность шизо­френического процесса, тем более, что в клинической картине за­болевания было много шизофреноподобной симптоматики, потребо­вавшей особого и детального разбора. Однако такое объяснение не является, как мы видели, вполне удовлетворительным ни с точки зрения самого сензитивного бреда, который целиком и до конца психологически понятен, как реактивный, ни с точки зрения тече­ния и исхода болезни, которые не дают ни малейших указаний на наличие прогредиентного процесса. Самая вспышка быстро и пол­ностью обошлась после стационирования и дала выздоровление не

только от острого психоза, но даже и в отношении хронического ’бреда, которым больная страдала до стационирования годами. Такого рода излечение, наступившее у больной очень скоро вслед за изоляцией ее от травмировавшей обстановки, можно себе пред­ставить лишь по отношению к заболеванию реактивному в широком смысле слова, но не к вялому, протекавшему годами, шизофрениче­скому процессу, давшему к тому же спонтанно острую вспышку. Что касается симптоматики острого приступа, то, несмотря на ее шизофреноподобный характер (впрочем, не в начале приступа, а во время дальнейшего его развития), она не может иметь серьезного диагностического значения не только ввиду неспецифичности по­добной симптоматики, особенно при наличии шизоидных конститу­циональных данных, но главным образом потому, что протекала она .на фоне явственно измененного сознания. Диагноз шизофрении, таким образом, как в отношении хронического стадия, так и в от­ношении острого приступа представляется крайне сомнительным и должен быть также с очень большой долей вероятности отвергнут.

Исчерпываются ли этим возможности толкования данного и по­добного ему случаев? После тех данных, которые были приведены нами по вопросу об острых параноидах и острых параноидных сдвигах, мы можем ответить на этот вопрос отрицательно. Изло­женный в предыдущих главах материал не оставляет сомнений в том, что в действительности мы имеем здесь дело с острым па­раноидным сдвигом в клинической картине давнего реак­тивного заболевания по образцу тех, которые были описаны нами при шизофрении и циркулярном психозе, обусловленным травмати- зирующим действием своеобразной внешней обстановки.

Автор указывает, что острое психотическое состояние началось на вокзале. Это на первый взгляд маловажное обстоятельство имеет для понимания данного случая решающее значение.

Как и во всех наших случаях, заболевание началось у истощен­ной больной тут же на вокзале и сразу приняло необычайно острый характер. Острая вспышка возникла здесь на болезненной до этого почве, но была совершенно новой по всей своей симптоматике и со­держанию; параноидная в основном, она сопровождалась необычай­ной растерянностью и элементами затемнения сознания; в сравни­тельно короткий срок она закончилась полным выздоровлением. По условиям возникновения, по симптоматике и течению она со­храняет, следовательно, основные черты описываемой нами формы. При этом она отличалась и не могла не отличаться рядом весьма существенных особенностей.

	Глубокое своеобразие данного случая по сравнению с другими, приведенными нами раньше, заключается в том, что острый психо­тический сдвиг возник здесь на своеобразной почве: на почве пато­логического развития личности. Данный случай, следовательно, может служить дополнением к серии вариантов, изложенных нами выше и касавшихся там шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. 1И* >4      " , - ' I • f                                                                            , / '                    if. S.' II Шхро^етственнй глубокому свбербразвю, .фонз.'Йа» котором *, уйась.Острая 'психотическая .всяыЦпса, приходитсй конетатйфо*/' ■ вагь в данной случае целый ряд особенностей симптоматики. Здёсь,;-; < йа&йоДалась несколько иная, нежели,. в других случаях, окраска ^ ,* аффекта, скорее похожего на растерянность, чей яа страх.' Более',' выражены бйла элементы нарушенйя сознания. Бредовое вое*. Cj< ярцягие окружающей обстановки было здесь менее четким, более расшр^вчатым.. Необычным было и течение острого эпизода. Острое сОс'Гбйние здесь затянулось, как это и бывает в большинстве на- « ' осложненных случаев. Несомненно, что острая психотическая й^ышка, , вызванная внешней обстановкой, не могла пройти так. ^ молниеносно быстро, как в других наших случаях. Щл имеем в; ЗТОМ-случае. патологическое развитие личности, хронический сензи- ткерный бред у очень ранимой и истощаемой Личности. Естественна ■ случае затяжка психоза, начавшего заполняться после вы- ^ika. ,я$' травматизировавшей внешней, обстановки и ослабления острота*’ самой вспышки прежними переживаниями, все более упо* Ш^очейнЫми вокруг основного стержня, несмотря ва их фантасте- / веский, характер. В дальнейшем наступает довольно быстрое вы­здоровление от острого приступа, а еще через некоторое время на*, ступает и выздоровление от хронического бреда. Последнее также < щ^тйо*, как понятно всякое улучшение реактивного- бреда при сщшоннровании и изоляции от травматизировавшей ситуации. При» вЬ$к, 'особенностях клинической картины и течения данной вспыш- < кц дна сохраняет, как ш видим., все особенности основного, ото- ' оедаёмогв нами синдрома. ■       Вс$ те немаловажные особенности и детали* которые делают его аммиачными по сравнению с другими случаями, объясняются г лубо­ед» своеобразием почвы, на базе которой данная психотическая фпыижа, . вызванная специфической внешней обстановкой, возникла. ; Мыимеем, тйким образом, как в ряде описанных вами случаев,, скорый 11сихотнческий эпизод, который возник в связи с особыми условиями внешней обстановки и который круто и резко меняет на Ш вею симптоматику основного заболевания, на базе которого (ознакло. Это—новый психоз, обусловленный новой, не фигу­рировавшей ранее в основном заболевании, причиной. Эта причина настолько ;мало заметна с точки зрения наших обычных общепри- йя^ых,, представлений, что все такого рода вспышки, если они воз-,, ИфсШот на почве не осложненной, ставят совершенно втупик или , тйд^уютей, как психозы истощения, несмотря на всю натянутость* ' такого объяснения. Если же они возникают на базе шизофрениче-, -. с^ого. процесса, они тогда охотно объясняются спонтанными вспыш*,, , ками шизофрении; еще «легчеЬ> обстоит дело со случаями, возник . ющнмн на алкогольной почве; здесь они объявляются обычными ал- ’* йй?гольнывд психозами, тем более,; что сходство4 еимптои^тшеи ^ЗДесь необычайно велико. Случай же, подобный данному, возник- Шнй на базе сензитивного развития личности йнстощениэ, объяс­няется, как обусловленный обострением того й другого, Фактор, не^ , Оф «остры* параыоидах  , . 14                  ' Г"»Ь                , ' , ,                                   ■                          >                                ,                   * , ч , ' . ' ’ ’ s ■' . , играющий обычно никакой патогенной роли — внешний обстановка, обладающая специфическими о со* бенностям и,—как таковой, не регистрируется или совершенно* упускается из виду. А между тем, в какой мере этот* совершенна нейтральный фактор при некоторых условиях при известной го­товности патогенен, каким травматизирующим действием он при известных условиях начинает обладать, какого рода острые, необы­чайно бурные по своим проявлениям психотические картины могу1г здесь возникать, мы видели выше. Роль истощения, которую так подчеркивает автор, была оценена им с большой проницательностью, и, действительно, необычайно ве­лика. Оно играет главную роль в генезе той «готовности», без ко­торой немыслимо возникновение острого реактивного синдрома, в связи с такого рода ничтожным на первый взгляд фактором, как тот или иной тип внешней обстановки. Однако роль его заклю­чается не в том, что оно вызывает само по себе острое психотиче­ское расстройство, некое экзогенное психическое расстройство, как это, повидимому, имел в виду автор. Роль его сводится к фактору,, создавшему только некую «готовность», последняя же состоит в каких-то мало заметных сдвигах в психической сфере, внешне нерезко выраженных и требующих еще изучения. Только при нали­чии необходимых условий, т. е. соответствующего типа внешней обстановки, эта готовность, сама по себе мало заметная по своим патологическим проявлениям, реализует свои патогенные возмож­ности и создает с колоссальной силой неудержимо развивающийся по своим собственным законам синдром. Фактически это может оз­начать, что человек, который до этого был практически здоров, в течение нескольких часов заболевает острым психозом, равного ко­торому по остроте мы мало знаем в психиатрической практике. Острая симптоматика принадлежит, следовательно, новому реак­тивному синдрому, которого, без наличия необходимой внешней обстановки не было бы вовсе, даже при наличии истощения. Такова, следовательно, оценка, которую мы даем приведенному; случаю. Мы согласны целиком и полностью с основной трактов­кой, даваемой автором сензитивному бреду отношения как тако­вому. Мы согласны также , и с тем, что острая психотическая вспышка обусловлена истощением и реактивными моментами. Рас­хождение заключается лишь в том, что роль истощения мы расце­ниваем несколько иначе, а роль реактивйого момента мы при воз­никновении острого приступа видим в факторе совершенно нового и особого порядка, а не в той травматизирующей ситуации, кото­рая послужила причиной паранойяльного развития у больной. Этот фактор (специфической внешней обстановки), не нашедший в дан- ноU случае должной оценки, относится к числу факторов, обычно це являющихся в какой бы то ни было мере т^авматизирующими и развертывающих свои патогенные возможности лишь при нали­чии созданной указанным истощением или другими экзогенными и эндогенными моментами, готовности. ОБ АЛКОГОЛЬНЫХ ВАРИАНТАХ. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ Параноид внешней обстановки может возникнуть и на базе хро­нического алкоголизма. И в этих случаях он сохраняет полностью основные черты, свойственные описываемой форме, хотя неизбежно отличается рядом отдельных, менее существенных особенностей. Интерес подобных случаев заключается в том, что их прихо­дится диференцировать от истинных алкогольных психозов, с ко­торыми они, как мы видели выше, и без того имеют чрезвычайно много общего. При условии возникновения этой формы на почве алкогольной сходство неизбежно должно увеличиться и диагности­ческие трудности соответственно возрасти. Распознавание этого рода псевдоалкогольных психозов, возникающих на алкогольной почве, и умение их отличать от внешне сходных с ними истинных алкогольных психозов представляется нам чрезвычайно важным. ч Помимо этого, как мы .увидим ниже, подобные случаи позволяют обнаружить некоторое родство их с настоящими алкогольными пси­хозами (именно галлюцинозом), но с иной стороны, именно с . точки зрения участия некоторых реактивных моментов в картине истинного алкогольного галлюциноза. Каким образом клиника алкоголизма может содействовать воз-»; никновению того временного предрасположения, временной почвы или «готовности», без которой в большинстве случаев немыслимо образование параноида внешней обстановки? Материал, которым мы располагаем, частично опубликованный еще в первой нашей статье, показывает, что почвой служило здесь хорошо известное и часто повторяющееся при алкоголизме состояние похмелья. Это состояние, или синдром, было подробно нами изучено и опи­сано в другом месте[4]. Как мы указали, похмелье (или синдром алкогольной абстиненции) является неизменным спутником и надеж­ным критерием хронического алкоголизма. В тех же исследованиях мы стремились показать его значение для понимания основных про- i                                                                                                                                                   блем алкогольной патологии: алкогольного делирия, алкогольного галлюциноза, алкогольной эпилепсии! ^проблемы запоев. Не и-меэд .одкако, возможности и нужды входить здесь в рассмотрение этия вопросов, ограничимся лишь самым кратким описанием синдрома похмелья в той мере, в какой это необходима для понимания пато-, генеза описываемых форм.           j Явления абстиненции развиваются у алкоголиков постепенно, с годами. В первые годы злоупотребления алкоголем их еще вовсе нет. В этот период времени, на следующий день после abusus, имеется обычно тяжелое, физически и психически, состояние как после всякого отравления. Повторный прием алкоголя недолько не улучшает имеющегося тяжелого состояния, но, наоборот, ухудшает ёго и обостряет, к алкоголю в этот момент имеется отвращение, С годами, однако, положение меняется. Симптоматика этого раньше неспецифического тяжелого состояния приобретает прежде всего совершенно определенные специфические черты; больной начинает1 испытывать неудержимое влечение к приему алкоголя, хотя бы: Не- больших доз, к опохмелению; тяжелое это состояние—похмелье целиком исчезает под влиянием опохмеления; правда на весьма ограниченный срок, как это имеет место при большинстве других наркоманий.     ; В развернутом виде картина похмелья совершенно специфична и носит характер отчетливого клинического синдрома. Характерны расстройства со стороны вегетативной сферы: дро­жание, сильная потливость, сердечно-сосудистые расстройства, об­щее тяжелое физическое самочувствие; эти явления уже сами по себе делают больного часто нетрудоспособным. К этому присоеди­няется своеобразная окраска настроения, особенно тягостная в Пер­вые два дня похмелья. Больной подавлен, в то же время тревожен,' пуглив; чувствует себя морально раздавленным, ничтожным, «по­следним» человеком, заслуживающим презрения. Его пугает каж­дый громкий звук, шорох, крик; все это вызывает сердцебиение, повышенную потливость, усиленное дрожание. На фоне измененного! настроения у больного появляются отчетливые идеи отношения; ему думается, что окружающие смотрят на него, перешептываются, знают о его пьянстве, осуждают его. Предпочитает поэтому сиДеть у себя в комнате, не показываться во дворе или на улице. Ста­рается везде проходить незаметно, не обращать на себя внимания. Подобные идеи носят здесь крайне несистематизированный харак­тер — все это крайне лабильно, отвлекаемо, как обычно в алкоголь-' ной патологии. Описанные явления к ночи усиливаются. Тоска и пугливость больного делаются особенно заметными; больного му­чает бессоница, часто полная. Настоящего сна вообще нет: дремота полнаяу кошмарных сновидений то и дело прерывается. Особенно характерно содержание сновидений: в них обычно участвуют разно­образные животные, движущиеся в быстром темпе, различнее фан­тастические чудовища, толпы необычайного вида людей и т. п.; по содержанию и окраске эти сновидения похмельных больных пой-, .ностью напоминают или копируют знаменитые белогорячечные гал­люцинации. Из этой вегетативной и психопатологической симптоматики ^./ складывается картина похмелья, возрастающая по своей яркости &.v: интенсивности с ростом алкогольного стажа. Она бывает резче вы*, ражена при быстром обрыве запоя, при внезапном наступлении аб-‘' стияенции. Тяжелые картины похмелья отличаются необычайным"'! усилением вегетативной и неврологической симптоматики, почти абсолютной бессоницей, тяжелой тоской и страхом, отчетливыми идеями отношения, а также преследования и отдельными галлюци­нациями описанного выше «белогорячечного» типа. Обычные же •  нерезко выраженные картины похмелья, с которыми чаще всего . приходится иметь дело, довольно мягки и внешне мало заметны по -     своей симптоматике, больные продолжают свои повседневные заня- : <гйя,: несмотря на то, что вся похмельная симптоматика в той или, иной степени налицо. -Описанное состояние похмелья у хронических алкоголиков и является благоприятной почвой для возникновения при соответст* <      ;вующих условиях параноида внешней обстановки. Этому 4 могуя благоприятствовать еще факторы истощения и предшествовавшая бессонница. О такого рода параноидах внешней обстановки у алкого­ликов мы писали в упомянутой нашей статье, а затем более подробно з книге «Об алкогольных расстройствах» в главе «К диферен- > ^шальнай диагностике алкогольных заболеваний» ввиду того, что ^/■ случаи эти обычно, и на наш взгляд, неправильно трактуются, как ; 'Настоящие алкогольные психозы. Приводим оттуда для иллюстра­ции историю болезни. Случай 10. Больной 3., 45 лет. Доставлен с вокзала в 4 часа утра из ^приемного покоя. Больной очень взволнован, дышит часто, говорит: «Жить мне осталось считанные минуты». Больной как бы с равнодушием следит Г за'выполнением всех формальностей, связанных с поступлением его в кли-. ;иику: «Все равно, к чему это». Считает себя обреченным; примирившись ео «воей Участью, проявляет решимость: «Все равно один конец». Часто вос­клицает; «Если бы это знали... быть этого не может... публичный рас*- стрёл». Больной согласен умереть, но не хочет быть без вины осужден­ным, он только хочет знать, в чем его обвиняют. Возмущается бездушным Отношением к этим событиям граждан: «Ни один не заступился, боятся». Документы охотно предъявил, подчеркивает, что имеет паспорт. Говоря все это, видимо мало надеется на реабилитацию таким путем. Ориентирован йсйностью. Понимает, что находится в больнице, где говорит с врачом:; «Ваше дело, доктор, уговорить... спасти вы бессильны». Предложенное ле­карство выпил с решимостью и отчаянием: «Лучше умереть от вашей руки». Статус: пикнического сложения, соматически благополучен; помимо ^ незначительного тремора и повышенных сухожильных рефлексов ничего отметить не удается. Предоставленный себе в палате больной вскоре заснул. На следующее утро от болезненных переживаний не осталось и следа. Эмоционально жив, активен. Нарушает режим отделения, развлекая больных плоскими шутка- гми и каламбурами. К сложным жизненным вопросам обнаруживает легкое ■■ беспечное отношение. Та же печать легкомыслия лежит в разговорах о его сексуальных привязанностях; о своей болезни говорят в шутливой форме: «Остался при пиковом интересе, с пусткми хлопотами при поздней дороге». 7 О себе сообщил следующее. Детские годы прошли в условиях матери­альной нужды. Успешно окончил сельскую школу, а 17 лет техническую школу. По окончании школы работал техником на транспорте. 20 лет призван в армию, после демобилизации продолжал служить на транспорте. Женился. Семейная жизнь сложилась неудачно — через несколько лег раз­велся. Продолжает работать в различных учреждениях. За последние годы менял часто место жительства и работу* С алкоголем впервые познакомился в 20 лет. Пил изредка. Усилилось пьянство приблизительно с 36—37 лет. Обозначилось отчетливо похмелье. Вскоре перешел почти к ежедневному пьянству. Последние недели провел в Москве, где гостил у брата и пытался устроиться на работу. Перед отъ­ездом из Москвы 4 дня подряд пил (до одного литра в сутки). Плохо спал, нерегулярно питался. Имея несколько рублей, больной отправился в путь. Надеялся в Воронеже устроиться на работу, рассчитывал на помощь старых друзей. В своих расчетах ошибся, приехав 27 ноября в Воронеж друзей не застал, 4 дня находился на вокзале. Физически чувствовал себя ешохо, очень ослабел, 4 ночи вовсе не спал. Ел за это время очень мало. В ночь на 1 октября больного стал одолевать необыкновенный страх; пробегали, суетились пассажиры, создалась атмосфера сутолоки. Стало ка­заться, что в зал проникают какие-то агенты. Они являются одетыми то в форму моряков, то суетливо пробегали одетые в штатскую одежду. Всех их, однако, больной безошибочно узнавал по поднятым воротникам в ко­торые они пытались прятать свои лица. Вскоре больной услышал, среди шу­ма разговор, прислушался: речь шла об убийстве молодой женщины и ста- ршш-пассажира. Через несколько минут раздался тревожный рев паровоз­ных гудков. Больному удалось сквозь шум и гам услышать три выстрела Гам и хаос нарастали; люди собирались толпам и кричали. В углу больной заметил нечто, покрытое лошадиной попоной, решил, что это трупы рас­стрелянных пассажиров. Люди кругом говорили хором; оглушенный криками больной не мог ничего понять. Также не мог проникнуть в смысл знаков и сигналов, которые ему подавали пассажиры. Подошел к нему человек и крикнул: «Берите его мы ему покажем». Он угрожал боль­ному наганом, из дула которого струился красный дымок; от дыма у боль­ного закружилась голова. Понял, что погибает; собравшись с последними силами, обуреваемый страхом, больной вскочил на стол молил о пощаде и звал окружающих на помощь. При удержании оказал резкое сопротивле­ние, после чего, уступая силе, был доставлен в клинику. Все заболевание таким образом завершилось в течение 3—4 ча­сов. В изложенном случае мы имели дело с необычайно острым за­болеванием типа параноида, возникшим у хронического алкоголика во время поездки по железной дороге. Время заболевания, как это явствует из истории болезни, падает на период похмелья, насту­пивший после 4-дневного пьянства. Заболеванию непосредственно предшествовало лишение сна в течение нескольких ночей (воз­можно, отчасти в связи с похмельем), а также значительное физи­ческое и психическое истощение в связи с недоеданием и волне­ниями. Пышный бред преследования, сопровождавшийся сильнейшим аффектом страха, возник необычайно остро,' почти без предвестни­ков. На высоте заболевания при сильнейшем напряжении аффекта страха наблюдалось нерезкое затемнение сознания с намеком на зрительные иллюзии или весьма скудные галлюцинации, Параноид прошел бесследно и полностью через несколько часов после пере­вода больного в психиатрическую клинику. По обстоятельствам возникновения, по наличию предшествую­щих истощающих моментов, по клинической картине данное забо­левание совпадает с указанными реактивными параноидами. Белая горячка, несомненно, в данном случае исключается: здесь не было явственного нарушения ориентировки, не было настоящих галлюци­наций, отсутствовали необходимые соматические признаки белой горячки: тремор и пот. Но это заболевание ни в коем случае, на наш взгляд, не может быть признано и алкогольным галлюцинозом. Против последнего говорит необычайная острота и молниеносность заболевания, несмотря на свою необычайную яркость, на резкую аффективную насыщенность, на развернувшийся чрезвычайно яркий бред преследования. Это заболевание закончилось в течение не­скольких часов3 почти немедленно после удаления больного из об­становки, в которой он находился. Таких молниеносных галлюци­нозов, которые развернулись бы полностью со всей возможной яр­костью бреда и аффекта страха и бесследно бы прошли через не­сколько часов после перевода больного в другую обстановку, ал­когольная клиника не знает. Помимо этого, алкогольным галлюци­нозом данное заболевание не может быть названо и потому, что галлюцинаторный элемент не играл в нем значительной роли. В .основном здесь имели место бредовые толкования обычных вокзальных разговоров и звуков; слова, доносившиеся до него, он с трудом разбирал среди стоявшего кругом шума; они вообще были лишены характерных для алкогольного галлюциноза признаков ритмичности и пр. По всем этим данным диагноз алкогольного гал­люциноза должен быть здесь отвергнут. Наоборот, по всем реши­тельно признакам он идентичен с нашими реактивными параноида­ми. Таковы же условия возникновения: в той же обстановке, после тех же тягот, лишения сна, истощения, к которым еще прибавился мощный фактор похмелья. Такая же острота аффекта страха, аде­кватность, живость и подвижность реакций больного; то же затемне­ние сознания на высоте заболевания; та же молниеносность тече­ния и выздоровление немедленно или очень скоро после стациони- рования; те же бредовые толкования обрывков разговоров, звуков и шума, и скудность таких феноменов, которые можно было бы без каких бы то ни было сомнений причислить к настоящим разверз нутым слуховым галлюцинациям. Подобных же еще 2 случая было опубликовано нами в упомя­нутой нашей статье об острых параноидах. Приводить их здесь не сре^сигавляется необходимым, так как они отличаются, собственно, теми же особенностями, как и только что приведенный случай: те же условия возникновения, та же острота развития и аффективная еасыщенность переживания, отсутствие или скудность настоящих галлюцинаторных феноменов, невозможность отнесения этих забо- '‘-:r;';^.'-^g* а'в-а..IV^- -:; ,,.;• • -ffii-------- i : ■ ■ 4 .; ■ ■-■■-■,-^—■—■—                         ■ и—. ...........           yi;—■..^,.^.,..^...«|i.^frv,,A.i%r, к основным алкогольным психозам —белой горячке вде» галлюцинозу, быстрое обратное развитйе при стацйонировацйи;:, А; JB связи с тем, что вообще заболевания алкогольными психоза* чрезвычайно часто, по нашим наблюдениям, развиваются в пут%: fc полагаем, что лишь часть возникающих при этих условиях пси­хозов является настоящими алкогольными психозами; остальные ж£; должны быть отнесены к подобного рода параноидам, возникаю* щим на алкогольной почве. С учетом этой возможности и изложен*, ных выше диференциально диагностических критериев и следуем подходить к такого рода материалу.                                                                                                                      < В некоторых случаях мы отмечали тот же симптом ложного[5] узнавания или неопределенного чувства сходства, который мы ви­дели в других случаях и на котором мы останавливались, раньше] Симптоматике настоящих алкогольных психозов этот симптом* достаточно чужд. Природа и генез его не являются, правда, доста­точно ясными. Кречмер, как мы видели, относит этот симптом к: проявлениям крайнего истощения нервной системы, переутомления/ / В измененном виде эта поиски аналогии сходства имелись и в при^ веденном случае сензитивного бреда отношения, во время острой дсихотической вспышки. Правильно ли такое толкование этого* своеобразного смптома или нет, для нас пока существенным яв* ляется то, что он не свойственен клинике настоящих алкогольных психозов и что наличие его в наших случаях дополнительно укаН зывает на родство их с другими нашими случаями, возникавшим^ на иной, не алкогольной, почве.                                                                                                ч                                  .;'f* Приведем еще один случай, который также должен быть рас­сматриваем, как параноид внешней обстановки, возникший на базе алкоголизма. Случай замечателен как необычайной яркостью всейг ; клинической картины в целом, так, в частности, и выраженностью* • рассматриваемого здесь симптома «ложного узнавания».      v Случай 111. Больной С С Н., 40 лет. Доставлен рано утром каретой скорой помощи с вокзала. По словам провожатого, на вокзале вел себя, воз­бужденно, был тревожен, кричал «убивают», сопротивлялся окружающим- За полчаса до поступления, каким-то образом закрывшись в комнате дежурной* врача на вокзале, выпил подряд с целью самоубийства стоявшие на столе пузырьки с медикаментами. Больному было сделано промывание желуш&~ Во время введения зонда больной активно сопротивлялся, возбужденно вы­крикивал: «Зачем мучаете», вырвал зонд. После этого немного успокоился,, принял ванну, с достаточной критикой рассказывал о переживаниях преды­дущей ночи, оставалась все же некоторая взвинченность, взволнованность. Заснул, но скоро проснулся, стал тревожно оглядываться, стремился уйти,, При попытке его удержать кричал: «Что вы, ребята, делаете? Нельзя Жр'.} деаджды резать одного человека». Вскоре успокоился, спал несколько часов* Больной среднего роста, сложение ближе к астеническому. Со стороны' внутренних органов уклонений нет. Пульс 100 ударов в минуту. Потли­вость, нерезко выраженный тремор пальцев рук, языка и век. В настроении следы ночной тревоги, озабоченность. О себе дает по­дробные сведения. Родню свою знает мало, дущевнобол ьных, по его све-v дшцям, нет. Был крепкий, живой, подвижной ребенок. В школе училс$[Л хорошо, получал похвальные грамоты. С 12 лет учился в техническом уте^ лдаде* Жил в другом городе, на частной квартире совместно с другим** т^в4рищами.’Здесь'" он получил первые навыки к вину. Товарищи ок<$зы* в&ййг дурное вдияние, учился невнимательно, только благодаря хорошим Сй^обео€Т5^й йе отставал. Из-за трудного материального положения 16-;ти лет доставил: школу, не окончив. Поступил слесарем на завод. Был веселый^ разговорчивый, жизнерадостный, любил вечеринки, всякого рода развлечем Шя, Водку пил «умеренно» 2—3' раза в месяц. Был мобилизован, но н# фронте не был. После войны стал пить больше. С 1931 года работал в си*» сте:ме промкооперации в Сибири. К этому времени стал уже испытывать потребность в опохмелении. Был командирован на длительные курсы в Во­ронеж. Получил телеграмму о смерти жены. Взял отпуск, поехал домой, дочь отвез к матери. Вернулся на курсы в Воронеж. Вскоре запил. Пил 'V:";'нисколько месяцев почти ежедневно. Затем бросил, взялся снова за? Учение, окончил курсы. Ввиду материальных затруднений остался рабо­тать в Воронежской области. Работал, продолжал выпивать, опохмелялся* но стремился все время вернуться в Сибирь. 10 сентября после тяжелой - попойки утром уехал в Воронеж с целью завербоваться на работу и уезщть в Сибирь. Денег было немного, скоро их почти пропил. Жил не- ч  Только дней на вокзале. Настроение после пьянства было тяжелое, боялся остаться.-без работы и без средств. 19 сентября накануне заболевания ку- йался в реке; • постирал себе смену белья; поэтому пробыл долго в воде,, которая ему вообще показалась холодной. Одел на себя потом мокрое, , фелье (на следующий день после поступления у больного развился насморк и кашель).      - По пути из города на вокзал встречал людей, которых принимал за ■ ^даакрмых. Старался припомнить: «Где я их видел раньше». Один момент показалось, что в проезжавшей в пролетке даме узнал свою жену. Has» 1; вокзале клонило ко сну. Среди шума услышал разговор. Как ему показа-,, лось, разговор шел о нем, говорил уполномоченный по вербовке, слышал услова: «Выгнать его, я не приму его на работу». Слышалось: «Прав, прав, лр&йу^шлномочекный». Обратился к гражданину, которого он принимал за уполномоченного, но тот сказал, что он его не звал. Потом опять В шуме * слышал такие же восклицания. Больного охватил сильный страх, боялся* 41 *каж 0ы его не побили. Бродил по улицам; избегал милиционеров и некото- , рых прохожих, которые казались ему уже предупрежденными уполномочен­ные. Голосов не слышал. Сильно продрогнув, вернулся на вокзал. «Уполно­моченный» был на * вокзале, потом вышел, но люди, которые были с ним, ' остались. Слышал их голоса: «Опять пришел, подслушивает, убить». Видел* как эти люди показывали жестами, ждал физической расправы. В страхе ,, ушел в соседний зал, вскоре увидел откуда-то появившихся прежних «пре-, следователей». Обращался к какому-то военному, просил защиты. Помнит* . ■ подходил агент НКВД, успокаивал его, угощал папиросой. Страх не поки­дая больного. С беспокойством переходил с места на место. Казалось, все объединились против него: все служащие вокзала, охрана, официанты. Слы~ / дал голова: «Докончить его, прикладом». Лежал на полу. Подходили люди уговаривали, просили куда-то пойти. Казалось, что приглашают с целью, что­бы где-нибудь за углом убить. В конце концов, уговорам подчинился, пошел: с людьми, перед этим выхватил из кармана семейные карточки, бросил в публику с возгласом: «Передайте родственникам». Вели по перрону. В боль­шом страхе, вырвался, бегал по путям. Всюду натыкался на людей, kotoV рые, как казалось больному, кем-то предупреждены против него. ОтвеШ- t его в комнату врача. Вызвали по телефону скорую помощь, казалось, что» под видом, скорой помощи вызывают милицию. Зашел в заднюю комнату, > закрылся на крючок. Искал средства избавиться от предстоящих мук со сто^ V' роны покушавшихся на него преследователей. Выпил несколько флаконов, -  ^ один с надписью «сулема»; боялся, как бы не наткнуться на противоядие^ iiC этой целью не стал пить иод. Стали взламывать дверь;‘придерживал, со- ^ проти© л я л ея наги оку людей. Когда был взят в карету, казалось^ что ве~ *    зут в, застенок. Толь^э в этот период сознание было несколько оглушено^ Смутно припоминает,, что была рвота. В больнице был ориентирован пра~ вйльно, но к медперсоналу относился с подозрением. Подумал: «Как куль­турные люди могут работать в застенке». Слышал разговоры: «Готовьте сковороды, будем жарить, изрежем на куски». При введении зонда каза­лось, что будут лить в желудок кипящую воду. Видел женщину в белом, ^которая в руках держала сковородку на длинном черенке (сестра-, помогав­шая пои промывании желудка). Помнит, как сопротивлялся введению зон­да. В больнице представлялись раздетые женщины. К утру в ванной ста- «рался перехитрить персонал. Казалось, что его будут купать в кипящей воде. Ощутив теплую воду, нарочито вздрагивал, ежился, чтобы подумали, что посадили в горячую воду. Только после ванны стал спокойнее и по­степенно правильно мог разобраться в протекающих событиях и пережи­ваниях. В тот же день больной вполне критически относился к своей бо­лезни. Был несколько подавлен критическим положением, в которое попал. Много в дальнейшем тревожился о том, как бы не пропали его документы. Звонил в трест по поводу их. Намеревался ввиду плохого материального положения по выписке уехать на работу, на далекую периферию. Был вы- ' лисан самостоятельно.   ^ Дополнительные сведения о времени, непосредственно предшество- 'вашем развертыванию острой вспышки, письменно изложенные больным. - «По дороге с базара на вокзал ме попался один молодой чело­век, которого как будто бы я недавно где-то видел, даже голос и тот мне показался хорошо знакомым, но как ни напрягал я память, кто это, йе мог установить. У самого вокзала меня обогнала пролетка, в которой сидела женщина с мужчиной; женщина показалась мне очень похожей на мою жену; до того было поразительно сходство, что я, зная, что моя жена умерла, все же как-то невольно ускорил шаг и хотел нагнать про­летку, но это мне не удалось. Придя на вокзал, я пошел в буфет, выпил 2    стакана чаю, после чего отошел и стал у стены. Пассажиров на вокзале 'было очень много. Постояв немного, мне стало слышаться, что меня кто- то называет по имени, то по фамилии, я оглядывался, но отыскать на-' звавших не мог; в то же время я чувствовал что-то неладное в голове, <я временами тер себе лоб и мне становилось душно. Стоя у стены, я об­ратил внимание на одного гражданина, который показался мне очень зна­комым, но вспомнить, кто он, я так и не мог. Позднее я встретил пожи­лого мужчину, который и по костюму и по своей наружности показался мне очень знакомым, установить, где я его видел, я так и не мог. Все встреченные мной люди, показавшиеся мне знакомыми, никакой тревоги в меня не вселяли. Я только старался вспомнить, кто они, я в уме перебирал ®сех моих знакомых, преподавателей, и все же установить, кто они, не мог. В данный момент, припоминая их наружности, я прихожу к тому7, что они моими знакомыми не были. Тревога и боязнь у меня начались после того, =когда я услышал, как меня ругал уполномоченный». И этот случай, как и предыдущий, весьма похож по симпто­матике- на алкогольный психоз и именно — на острый алкогольный галлюциноз. Нет сомнения, что за таковой он в обычных условиях, -если не учитывать возможности описываемой нами формы, и был бы принят. Имеются, однако, достаточно определенные дифёрен- циально диагностические критерии, позволяющие установить, что в действительности мы и здесь имеем параноид внешней обстановки, возникший на почве хронического алкоголизма. Заболевание возникло во время похмелья, причем в отличие от «предыдущего случая, похмелья тяжелого, наступившего после весьма длительного запойного приступа. Как и в других наших слу­чаях, имели место и здесь истощение и бессонница, правда, ча­стично связанные с предшествовавшим запоем и похмельем как таковым. Далее, имело место, по всем видимостям, и гриппозная ирфекция, связанная с простудой во время купания и начавшаяся как раз во время заболевания. Наконец, необходимо отметить и пси­хогенный фактор, несомненно, астенизировавший больного к мо* менту заболевания; сюда относится почти безвыходное положение, обусловленное забоем. Временное предрасположение, дающее необходимую для воз­никновения параноида готовность, создано в данном) случае, сле­довательно, целым рядом факторов; наиболее существенный из них — похмелье, но и другие соматические факторы, как истоще­ние и гриппозная инфекция, несомненно, также играли роль- Пси­хогенный фактор в данном случае мог играть только роль неспецй- фического астенизирующего фактора, так как ничего специфичес­кого, способствующего образованию реактивного параноида, его ситуация, послезапойного материального краха не заключал. Предвестником заболевания служил отчетливо описанный боль­ным симптом ложного узнавания, или точнее неопределенного чув­ства сходства, знакомства, симптом, необычайно резко выраженный и не сопровождавшийся страхом или тревогой. Острый параноид, возникший в условиях переполненного вокзала, длился всего одну ночь и уже к утру закончился полным выздоровлением. Об остроте параноида, о силе аффекта страха, сопровождавшего их, можно су­дить по целому ряду действий б-го, завершившихся серьезным по­кушением на самоубийство. О   белой горячке в абортивной форме не приходится здесь думать потому, что мы не имели здесь ни дезориентировки, ни делирия; не. было обычных зрительных галлюцинаций, отдельные же, особенно гипнагогического характера, вполне возможны при всяком тяжелом похмелье. Алкогольный галлюциноз можно с уверенностью исклю­чить потому, что мы не знаем таких случаев, которые начинаются* развертываются и достигают максимально мыслимой остроты в те­чение нескольких часов и которые бы полностью заканчивались при переводе из одной обстановки в другую. Таких случаев разверну­того галлюциноза, а не абортивного (а здесь пришлось бы думать только о развернутом психозе) мы не знаем. Помимо этого, слухо- вке галлюцинации (если они вообще были) здесь достаточно скудно выражены. Они возникли только при наличии шума, — на перепол­ненном возкале, отчасти затем в больнице, быстро исчезая, их не было, например, вовсе на улице, когда перепуганный больной ушел бродить в город. Носили они скупой, отрывочный характер, не бы­ло свойственного алкогольным голосам* ряда известных характер­ных особенностей. Скорее можно здесь думать об иллюзорных восприятиях, возникавших среди невообразимого шума, нежели об истинных галлюцинациях. Но если даже последние в ка­кой-то мере и участвовали в картине, то такого рода алкогольная штопластика вполне может быть объяснена тяжелым похмельем» в котором находился больной. ''^лЛГааим "образрм, несмотря на внешнее, значительное сходство № казалось бы решающее в таких случаях обстоятельство — налиу' чие предшествующего тяжелого запоя,— мы не можем здесь гово/ рить ни о белой горячке, ни о галлюцинозе. По всем условиям воз-' рикновения, по всей симптоматике, по совершенно необычайному*:, для других заболеваний течению можно сказать с достаточней; уверенностью, что в действительности мы имеем здесь дело с пара^- ноидом внешней обстановки, возникшим на базе имевшегося /алкот , годьного тяжелого похмелья и соответственно, окрашенного алко- , гольной патопластикой.                                                                                           1 Мы вправе, следовательно, говорить в этих случаях о п с е в д о-’: алкогольных психозах у алкоголиков, так кай психо*. зы здесь не алкогольного, а совершенно иного, реактивного в осо­бом смысле, характера. Алкоголизм играет здесь лишь роль почвы, необходимой для возникновения заболевания. При весьма значитесь-; ном их внешнем сходстве с настоящими алкогольными психозами; прежде всего с острым галлюцинаторным бредом, понятно теорети­ческое и практическое значение такого рода отграничения для кли­ники алкоголизма. Обычно такого рода заболевания принимаются;': без колебаний и, по нашему мнению, совершенно неправильно за на­стоящие алкогольные психозы. В действительности же это—псевдо1-, алкогольные психозы, наподобие псевдошизофренических вспышек которые мы видели выше у шизофреников. Встречаются они, если учесть частоту «алкогольных» психозов, возникающих именно1 в пути, по нашему мнению, вовсе не так редко. В этом случае мы имели необычайно отчетливо выраженным психопатологически весьма интересное явление «ложного узнава­ния», «Чувства сходства, или знакомства», которое мы видели и от­мечали в ряде других случаев. Здесь удается проследить определенный этап заболевания, когда в течение нескольких часов имел место только один этот симптом без какой бы то ни было примеси галлюцинаторных и бредовых явлений. Этот стадий заболе­вания, не сопровождавшийся совершенно тревогой или страхом, со­вершенно не свойственен алкогольным расстройствам, как таковым. , В отличие от других наших случаев, где это явление примешива­лось к бредовым идеям уже в разгар психотической вспышки, здесь- удается это явление проследить изолированно, так как оно , возникло и держалось до развития острой вспышки. Мы думаем поэтому, что это интересное с психопатологической точки зрения явление характеризует скорее не самый острый параноид, как та-' ковой, а экзогенно измененную почву, временное предрасположе­ние, ту психопатологически еще неясную «готовность», которая не­обходима для реализации параноида. Параноид внешней обстановки может возникнуть и на базе ком­бинации шизофрении с алкоголизмом. В этих случаях возникающие заболевания, собственно, мало отличаются от описанных выше слу-' чаев. Шизофренический процесс отличается здесь нередко доста­точно мягким течением, и тогда он почти не оказывает какого* ;*■ '■/ " •’ ' " ;, йб алкогольных царйн^идау:;уЗаключитедьнъ1^члзамеча^йг                 ' / ' ■ ' '■• ■/";):'■ ■ ' . : >'■ . .' ’’ 'v t'''V "" ; ’ * ‘ ' -V''4.-- ^#Ьудь влияния*на симптоматику параноида, хотя, несомненно, уча-, •.iijit^pyeT наряду с другими факторами в создании необходимого для ■фгйч) возникновения временного предрасположения. Один подобйый,' ;.;№лучай был цамй приведен в ^помянутой выше работе. Единствен* дав отличие от других случаев, возникших на базе одного алкого^ t Чдизма, заключалось в большей длительности вспышки; так, в этом '^случае она продолжалась несколько дней, причем собственно ост­рый стадиц продолжался и там недолго, но ликвидация вспышки, ■  возвращение настоящей критики затянулось на большее время. Та- ;'f #ая особенность течения вполне понятна, если учесть, что в генеэе ^заболевания участвуют не только кратковременные факторы как /^йстощецие, бессонница и похмелье, но и фактор более длитель­ного порядка, именно шизофренический процесс при всей мягко­сти течения последнего. В остальном и этот случай не отличается %акйми-нибудь существенными особенностями: во время острого стадия аффект был выражен так же ясно, как и в других случаях, ^тачше же затемнение сознания имелось на высоте аффекта страха, /примем в этот момент, во время затемнения сознания, алкогольная патопластика, напоминающая белогорячечную симптоматику, была ) достаточно четко выражена. Следующие же дни после острой л^пышки, во время замедленной ликвидации заболевания, аффект ,t          заметно слабее, нежели в других, нешизофренных, случаях, ' "’больной- в эти дни был недостаточно доступен. Наступившее веко- / ре. полное возвращение критики показало достаточную в пределах ,/ обычных комбинаций алкоголизма с вяло текущей шизофренией <      сохр^рность личности и полное освобождение от имевшего место . ^заболевания. ; ' Необходимо вообще заметить, что случаи комбинации вяло те- Идущей шизофрении с алкоголизмом представляют безотносительно ^ проблеме реактивных параноидов, значительные диагностические ; /трудности. Обсуждение этой весьма сложной проблемы не входит /в задачи настоящего исследования, — заметим, что мы и для - / себя считаем наличие шизофрении в подобного рода случаях не}; “окончательно установленным, до известной степени предположи- ;! е|ьным. Естественно, что изменение симптоматики наших пара-jr нощов при возникновении их на такого рода почве будет по сравнению с простыми алкогольными случаями невелико. ЛВ других случаях комбинация шизофрении с алкоголизмом пред­ставляется более ясной, несмотря на мягкость и благоприятное1 те­чение процесса. ; С л у чай 12. Больной Б. К., 40 л., доставлен в клинику фельдшером 31    марта 1935 года, при поступлении больной сообщает, что в вагоне кто-то <его тфеследовал, хотел его убить, поэтому он выбросился из вагона. Э^го -        -было 29 марта; последние 2 дня чувствует себя «угнетенным, разбитым». £ Водки пьет .много. ;V , Со слов больного. Заболел в дороге. Ехал с 13 .марта? первое время ехал на подводах. В поезд сел 23 марта и почувствовал себя больным, была , 'какая-то тоска, какой-то испуг, боялся людей. Казалось, что ^юдн, будут , лякШушаться на его жизнь. Первые дни все же чувствовал себя тверже, ?. У}                            . • .                                                                 . '                          . ‘ . / щ • V ' '                             л            ". • •. ,7Л ,Д’ .*■ «были какие-то надежды, что до Ленинграда доедет спокойно». В Ростове была пересадка. Когда сел в поезд, чувствовал себя еще хуже (в Ростове не спал две ночи)*/Было «угнетенное состояние», в голове «туман», «малая сообразительность». На одной станции, недалеко от Ростова, показалось* $то в поезд садится подозрительная публика. Показалось, что кто-тс* сказал, что поезд окружили бандиты. Больной, расположившись было спать,, стал волноваться. Казалось, что как-будто кто-то его хочет убить. Слышав в стороне разговоры об убийстве, К утру не успокоился, волновался еще больше. Не помнил ничего, «полное притупление умственных спсобностей»* В эту ночь видел каких-то вооруженных «напудренных людей». Инстинк­тивно прыгнул на ходу с поезда, не доезжая несколько километров до ст. Подгорное. Получил ушибы. Вскоре встал и увидел, что к нему бежит человек с веревкой, кричит «обождите». Прибежал в деревню, был в прав­лении колхоза. Написал записку, что его хотят убить, просил отослать жене. Был доставлен в милицию, оттуда был направлен в психиатрическую больницу. Последний период помнит смутно. Помнит, что просил перед смертью вина, просил, чтобы его расстреляли. В отделении первое время несколько взволнован, охотно делится о пе­режитом, тяготится пребыванием в беспокойном отделении. 2 апреля пе­реведен в спокойное отделение. Дает о себе дополнительные сведений. В 1918 году после семейной неприятности (измена жены) появилась тоска, была попытка на самоубийство (повесился, но во-время был снят); плохое состояние продолжалось около двух недель. 10 дней много пил, работу не бросил, но после этого стал еще более замкнутым, недоверчивым. Време­нами были кратковременные тоскливые состояния, изредка головные боли. Пил от случая к случаю. В 1925 году снова сошелся с женой, но через два месяца снова поссорились. Опять появилась тоска, уединился, плохо ел, считал, что жена хочет его отравить, слышал оклики на улице, видел & лице прохожих преследователей, которые хотят его убить. Бросился из окна 3-го этажа, сильно разбился, был 2 часа без сознания. Стал в даль-, нейшем еще более раздражительным, подозрительным, без причины ревновал жену, в свободное время после работы нигде не бывал. J3 192S году уехал внезапно из дому без всяких вещей в другой город, где жил по настоящее время. Причина, по его словам, измена жены. Пьет давно. С 1925 года стал опохмеляться. С 1933 года пьет ежедневно после работы* всегда один. 5—15 апреля. В отделении вял, апатичен, целыми днями лежит в. посте­ли, закрываясь одеялом. Часто плачет, жалуется на тоску и годовные боли* не высказывает никаких желаний. Говорит тихим монотонным голосом, ча­сто на вопросы отвечает молчанием. О своих болезненных ощущениях,; обманах слуха говорит все же, как о чем-то реальном, имевшем место в действительности. До критического отношения к недавнему прошлому, ви­димо, не поднялся. Такое же примерно состояние отмечается до 25 апреля- С 25 по 27 апреля стал значительно живее, общительнее, критически отно­сится к своему прежнему состоянию. Несколько слабодушен, плакал при получении письма из дому, настойчиво просит выписки. 29 апреля выписан. В данном случае комбинация шизофрении с алкоголизмом вряд ли может вызвать серьезные сомнения. Однако и здесь шизофре­ния, как таковая, протекает достаточно мягко. По окончании следо­вавшей за острым параноидом полосы вялости, недоступности и не­адекватности обнаруживается относительная сохранность личности* достаточная естественность и живость. Параноид возник здесь при тех же условиях у человека, пьющего почти ежедневно и давно опохмеляющегося, после истощения, связанного с длительным путе­шествием и бессоницей. Синдром тот же, что и в обычных случаях иашЬго параноида; тот же бред преследования с резко выраженным эффектом страха и с затемнением сознания на высоте заболева­ния, те же отчаянные шаги, предпринимавшиеся в целях самоза­щиты, какие мы почти, как правило, встречаем у наших больных.. Возможность настоящего алкогольного психоза исключается здесь с еще большей легкостью, чем в предыдущих случаях: слу­ховые галлюцинации, еслй вообще таковые имели место, выражены здесь еще меньше, нежели там, незначительна здесь и алкогольная патопластика. По сути дела этот случай своей симптоматикой мала отличается от тех, которые возникали на почве одного истощения,, без участия алкоголизма или шизофрении. Особенности представ­ляют собой только течение заболевания, затянувшегося на сравни­тельно большой срок. Острый параноид, как таковой, прошел здесь, довольно быстро, однако полная критика к имевшему место заболеванию долго не восстанавливалась, одновременно было изме­нено все поведение больного, отличавшегося в течение этого пе~ риода вялостью, неадэкватностью, недоступностью. Эта особен­ность течения идет, повидимому, как и в предыдущем коротко упо­мянутом случае, от шизофренического процесса, участвующего в ге­незе данного заболевания. Такого рода затяжку обратного разви­тия острого параноида мы видели и в случаях, возникавших на базе одной шизофрении, без наличия хронического алкоголизма (см. гл. 3V Заслуживает быть отмеченным указание больного, неоднократно 4 им повторяемое, на какие-то затруднения в интеллектуальной среде во время заболевания: «в голове был туман», «было полное при­тупление умственных способностей». Как видно из истории болезни,, он отмечал их достаточно явственно еще до того, как острый па­раноид развился полностью. Они характеризуют, повидимому, не только симптоматику самого параноида, но и короткий период, пред­шествовавший его возникновению, когда больной отмечал уста­лость, угнетенное настроение, беспричинную тревогу и наряду с этим какое-то «притупление умственных способностей». Повиди- мому, это интеллектуальное расстройство является в данном слу­чае симптомом того временного предрасположения, «готовности»,, на базе которой возникает потом параноид. Этого же рода рас­стройства мы видели и в предыдущем, подробно изложенном слу­чае и в ряде других. Мы склонны поэтому рассматривать это рас- стройство вместе с отмеченным уже выше явлением «ложного узна­вания» как принадлежность психопатологической картины интере­сующего нас, вызванного экзогенным фактором временного пред­расположения. Изучаемая нами форма параноидов может, таким образом, возник­нуть и часто возникает на почве хронического алкоголизма; при этом она сохраняет в основном все своеобразие своей клинической картины, ее симптоматики и течения. Алкогольная окраска, которая свойственна ей в подобного рода случаях, вполне понятна ввиду специфической почвы, на которой она здесь возникает. Однако роль этой патопластики не должна быть преувеличиваема; сходство с: Y^^'k ' ' Ъ*'‘* л , А -У4 ч* ‘[6]&1' г" / /< су* ■К ,Д vi К '*. > 1^5 тф.т •''< Глава W;. '5', ■ " ' .,                  ,»*№ 1l1"" >*'w—^       г л*1..... ’"Н..................................     —!' -I. * <>.^iM^triHi»' у> щ .n.ty—in                                   4             jfr .йу,4М>& fr * I <' ' *                                    '*             г }                *                ', <*/? 1% N   i       t к i I                                  л            «•    / J                                       * 1 %   %( (, ' алкогольными психозами зависит не стольку от этой тт&рдастЩщ. < ■', - Щ.ЫЩо от значительного сходства вообще описываемой формой; й У* алкогольными психозами; в частностй, с острый та'лдайаинаториьй^'.^ 1 е «бредом (галлюцинозом). Случаи эти, повидимому, родственны т&№ ? Н* -которые полностью копируют всю белогорячечную симптоматику^' I*,'включая дезориентировку, обильные зрительные 'гдллюци«аций, .' <                 пйшные делириозные переживания и т. д., исключай дашь сймпто? матику соматическую. Существенное заключается, однако, в том, что-* -сходство с алкогольным галлюцинозом в наших случаях ^еобычай^ , но велико и там, где нет ни малейшего указания на алкоголизм/-. ;; В; случаях их возникновения на алкогольной почве это сходство, ' естественно, еще более увеличивается, хотя и не настолько, что­бы уМалить или затемнить значение приводимых выше отличите®^ х ,ных особенностей. Они остаются все, теми же своеобразными пар»1,- ' щщшя по всем основным |раздедам —по условием возшшн0&ения,,:'п , ; (^^йнической рартине заболевания Ж его течению. Как пока&ываюФ^ случаи, роль фактора, создающего здесь, временно, особое,!'.' У., состояние готовности, врёменного предрасположения, играет * %тОян‘ие похмелья, ЗабЬлеЬание развертывалось после тяжелого за--; ‘ /йбя, т. е. именно в похмелье. В других наблюдавшихся нами слу~ ;.1')а$ях труднее было установить у заболевавших алкоголиков ■срок»;]1. ' Пьянства и, ,следовательН9, похмельного состояния. Необходимо, ^ , однако, помнить,* что под похмельным Состояние&Геледует разуметь <* ее' ^2 дня, ’Следующих за запоем, а период более длительный^? 1' <:роком ■ иногда в неделю и больше. Кроме того, вполне .возможно, > конечно^, возникновение паранойда внешней обстановки, у алкоголика ' я не в ’период похмелья, если только-налицо обычные, известно?,',) i1 нам факторы, способствующие возникновению этого заболевания,;. -            •Своеобразия в картине; не меняло также наличие не однога>»рлы^я: Я "афонического алкоголизма, но и, комбинации последнего с шйзрфре^! *}ией. И в этих случаях по всем основным разделам сохранялась''; ‘ специфичность картины, сохранялась также четкая, алкогольная^ патопластика. Отдельные детали клинической картины и течения-Bf^w нарушали специфичности описываемого синдрома, что,' рошьяуйу,. йонятно, если учесть своеобразие шизофрений, осложненных .wo*,;- голи^мом, в особенности в смысле малой глубины шизофренической „ ' деструкции и деградации, как таковой, В этом отношении этафор4 ^ . щ- ведет себя совершенно сходно с алкогольным гаЛяурцннозом,/- s'■^который сохраняет в основном специфичность своего сиШфома, дай* •зависимо от того, возникает, ли Он на почвё обычного алДОгофйма ийи алкоголизма, осложненного шизофренйрй (вяло текущей).1. Специфичности синдрома в целом не нарушают, конечно, отдельные особенности симптоматики и течения, которые и здесь имеют место. Моя#ю ли в таком'случае психозы ■ эти именовать аодогольг. ными? Несмотря на наличие хронического алкоголизма и даже на­личие похмелья во время заболевания, несмотря на патогенетиче­скую роль последнего в возникновении психоза, несмотря на бо­гатую алкогольную симптоматику последнего, создающую в резуль­тате еше ббльшее клиническое сходство с алкогольным психозом, мы на этот вопрос должны ответить отрицательно. По клинической своей природе они являются параноидами внешней обстановки, воз­никшими на алкогольной почве. Последняя, в соединении с дру­гими известными нам уже патогенными моментами, способствовала созданию того временного предрасположения, роль которого в воз­никновении наших параноидов мы постоянно подчеркивали. Значе­ние этого предрасположения или временной «готовности» огромно. Патогенические условия, при которых возникает на время такого рода предрасположение, нам теперь частично известны. Что ка­сается расстройств психической сферы, пусть мягких, скудных и мало заметных, которые должны быть свойственны этому времен­ному особому состоянию, то они известны нам гораздо меньше. Некоторое, хотя и очень скудное представление об этом и столь важном для нас стадии заболевания, дают свое­образные расстройства интеллектуальной сферы, воспринимаемые больными как «притупление умственных способностей», «как туман в голове». Другая еще более интересная особенность заключается в симптоме «ложного узнавания», своеобразном психопатологиче­ском явлении, неоднократно наблюдавшемся нами в различных ва­риантах и в разной степени некоторых наших больных. Несмотря на то, что явление это совершенно не свойственно клинике алкого­лизма, мы его видели в достаточно выраженном виде и там, где в качестве фактора, участвующего в создании необходимого предрас­положения, выступал и хронический алкоголизм. Наши данные показали, как велика роль соматогенного фактора в возникновении реактивных параноидов Он вызывает особые, не­резко выраженные психические изменения, далекие от того, чтобы они могли быть сколько-нибудь сравниваемы с острыми кар- шами симптоматических психозов Психопатология этих состояний мало изученз, и, повидимому, бледнз, недостаточно.ярка. В наших случаях они важны не как таковые, не как самостоятельные психо­патологические синдромы, они имеють здесь значение только поч­вы, способствующей возникновению при определенных условиях острого реактивного синдрома. Можно быть уверенным, что сами по себе эти состояния встре­чаются в жизни достаточно часто, так как они вызываются дей­ствием довольно распространенных соматогенных вредностей. Они остаются, однако, не отмеченными именно ввиду бледности и нераз­личимости своей симптоматики и косвенно дают о себе знать лишь в тех исключительных случаях, когда они служат почвой для возникновения реактивного параноида. Эти состояния недостаточно изучены в современной клиниче­ской психиатрии. Крепелин говорил, что проблема экзогенных за­болеваний не может быть полностью разрешена без знания картин, связанных с действием нерезко выраженных экзогенных вредно[7] с?ей. Поэтому он сам тщательно изучал клинику легких экзоген­ных интоксикаций (в частности алкогольной), а также симптоматику истощения. Он считал, что специфичность экзогенных картин мо­жет быть установлена лишь на той фазе, когда мягкие и первона­чально специфические расстройства еще не смазаны последующим, более мощным и грубым действием той же экзогенной вредности. Таким образом, своеобразие картин, присущих каждой экзогенной вредности, должно быть изучено не на делириях и других извест* ных экзогенных синдромах, а на мало заметных и не ярких психи­ческих изменениях, вызываемых начальным или нерезким действием того же экзогенного фактора. Наши данные показывают, что эти нерезко выраженные состояния представляют значительный интерес не только для клиники и теории экзогений, но и для проблемы ре­активных параноидов и учения о психогенных реакциях в целом. Эти состояния не лишены своей особой симптоматики, о чем свидетельствуют, например, общеизвестные данные по клинике истощения. Об этом же косвенно свидетельствует отмечавшийся в наших случаях феномен «ложного узнавания»—точнее, пережива­ния неопределенного чувства сходства или знакомства при воспри­ятии отдельных лиц или предметов. Что они не являются здесь случайным образованием, а в какой-то мере, если не специфичны, то особенно характерны для состояний, вызванных истощением и лищением сна, показывает недавняя работа Scheid. W.1 о ложном узнавании. В этой работе автор описывает возникающее первично ложное чувство сходства, знакомства (falschlihes Bekcinntheitser- lebnis), наступающее именно при крайнем истощении и ничего об­щего не имеющее с различными типами шизофренического и ор­ганического ложного узнавания. Состояния, вызываемые мягкими экзогениями, представляют особый интерес для проблемы психогений в связи с тем», что бла­годаря им делается возможным возникновение особых реактив­ных заболеваний. В сущности о том же говорит К. Шнейдер2, Гесс3, выдвигая понятие «фона», создаваемого экзогенной вредностью и, указывая на патологические психогенные реакции, обязанные своим» возникновением именно данному «фону». Необходимо лишь, по на­шему мнению, заметить, что о таком «фоне», т. е. о готовности к патологическим психогенным реакциям, позволительно говорить лишь при особых, мало симптомеых экзогенных состояниях, а не при настоящих экзогенных психозах. В последнем случае, т. е~ при наличии острого симптоматического психоза, связанного с гру­бым изменением сознания, не приходится уже говорить о психоген­ных реакциях в любом даже самом широком» смысле этого слова, а самое большое — о психогенной патопластике симптоматических психозов. Экзогенное изменение почвы является в наших случаях времен­ным фактором, как бы заменяющим собой в механизме бредообра- зования особые характерологические качества личности. Это* однако, не означает, что конституциональный момент не может играть в наших случаях никакой роли. Подходящие качества лич­ности (тревожность, неуверенность в себе, подозрительность)» если таковые имеются, несомненно, способствуют возникновению параноида. При резко выраженных подобных конституциональных качествах, особенно там, где имеются еще добавочные психоген­ные моменты, параноид внешней обстановки может возникнуть и без значительного участия экзогенного фактора. Конституциональный фактор играет, надо полагать, известную роль не только в этих исключительных случаях, но и в других слу^ чаях описываемых параноидов, но в смысле какой-то ближе нам неизвестной конституциональной особенности внехарактерологиче- ского порядка. Может быть, речь идет о чем-то имеющем отно­шение к «симптоматической лабильности», или о самостоятельном конституциональном качестве, способствующем созданию под влиянием экзогенного фактора особых, психопатологически небога- 1ых, но необходимых для возникновения данного заболевания, сос­тояний. Эти замечания касаются почвы, на которой возникает рассмат­риваемая нами форма параноидов. Фактором ситуационным, непосредственно психогенным, яв­ляется в наших случаях внешняя обстановка. Вызываемое экзоген­ным фактором особое состояние ведет, повидимому, к тому, что ситуация начинает восприниматься больными не совсем обычным образом. Возникает, повидимому, измененное, менее диференци- рованное восприятие ситуации, в котором начинают играть роль не имеющие существенного значения для оценки положения черты внешней обстановки. Там, где эта последняя не является для больного непривычной, она не может служить психогенным травма* тизирующим фактором и не является исходным пунктом возникно­вения параноида. Но в тех случаях, где имеется, действительно, осо­бенная, объективно своеобразная внешняя обстановка, последняя благодаря этим условиям приобретает особое значение и начи­нает играть травматизирующую роль. Совершенно очевидно, что понятие, «особенной», «специфической», «объективно своеобразной^ обстановки является понятием условным, весьма относительным по своему значению. Любая внешняя обстановка, резко отлич­ная от привычной, является для данного лица «особенной»* «специфической», «объективно своеобразной» и при наличии необходимых условий может играть соответствующую патогенную роль. Таким образом), помимо вокзальной, железнодорожной обста­новки, подобную роль для совершенно непривычных людей может играть, например, обстановка большого города или упоминавшаяся нами обстановка больницы. Этим объясняется то обстоятельство, что в ряде случаев заболевания острыми ситуационными параноида- ми, как мы видели, развивалось в больнице (Allers) или в об­становке большого города, куда больной попадал из деревни впер­вые в жизни (К. Schneider, 1-й случай). Наконец, возможны и чрезвы­чайные изменения внешней обстановки при массовых передвиже­ниях людей, во время военных действия (случай Weyer) и т. и. стихийных бедствий. При наличии требуемых условий могут стать па­тогенными и подобные изменения обстаноэки и создавать аналогич­ные описанным ситуационные параноиды. Все это указывает на отно­сительность и условность содержания, которое следует вкладывать в понятие рассматриваемого ситуационного фактора—внешней обста­новки. Совершенно также очевидно, что добавочные психогенные моменты, которые могут иметь место во время длительной и труд­ной поездки, во время пребывания первый раз в жизни в большом городе, при помещении в больницу, при катастрофах или во время военных действий могут дополнительно способствовать возникно­вению параноида, тем более, что те же психогенные факторы спо­собствуют одновременно возникновению истощения и созданию та­ким образом экзогенной продготовленности почвы. Так возникает рассматриваемый нами параноид внешней обста­новки. Как мы видим, те же механизмы играют роль при всех ти­повых ситуационных параноидах, известных нам из литературы («примитивный бред отношения» Шнейдера, «бред преследования изолированных в отношении языка» Аллерса, «острый сензитивный психоз истощения» Кречмера). Мы можем предполагать, что эти механизмы, в особенности фактор экзогенного изменения почвы, играют роль при возникновении острых реактивных параноидов вообще, при том условии, конечно, если речь идет, действительно, об острых параноидах, напоминающих по своей картине экзогенные, сиптоматические психозы. Те же факторы играют роль при описываемых нами острых па­раноидных сдвигах в картине психозов. Главную роль играет здесь фактор специфической внешней обстановки; что касается экзоген­ного изменения почвы, то оно, видимо, не является обязательным, как мы могли это видеть на примере острых параноидных сдвигов при шизофрении. Связанные с этими сдвигами вопросы заслужи­вают дальнейшего изучения. Эта проблема могла быть нами рас­смотрена здесь лишь в самых основных чертах. В заключение мы хотели бы указать на возможности соответ­ствующих профилактических мероприятий, логически вытекающих из изложенных в настоящей работе данных, в частности, при мас­совых перевозках людей на большие расстояния и при поездке по железной дороге известных категорий больных, в частности алко­голиков. К СТРУКТУРЕ ПРЕСЕНИЛЬНЫХ И АЛКОГОЛЬНЫХ ПАРАНОИДОВ Представляет интерес с изложенной здесь точки зрения попы­таться подойти к анализу других параноидов: не играют ли и в них вскрытые выше механизмы некоторой патогенетической или иной роли. В этом отношении подлежит изучению острый алкогольный, галлюциноз, клиническая картина которого представ­ляет так много схожего с картиной параноида внешней обстановки. Это заболевание является, несомненно, экзогенным, и по природе оно, следовательно, глубоко отлично от описываемой нами формы. Имеется, однако, общность в отношении некоторых второсте­пенных механизмов, играющих все же определенную роль в раз­вертывании и оформлении психоза. С этой точки зрения представ­ляют еще больший интерес-некоторые группы пресенильных психо­зов. Клинически они, в противоположность алкогольным галлюци­нозам, как раз мало похожи на описываемые нами параноиды. Тем не менее патогенез этих заболеваний имеет много общего с механиз­мами, описываемыми выше, а самые заболевания, на наш взгляд, должны быть, хотя и с определенными оговорками, отнесены к за­болеваниям, реактивным по своей природе. Мы должны, однако, оговориться, что соображения, выдвинутые в настоящей главе, в отличие от данных, приведенных в предыду­щих главах и касающихся острых параноидов внешней обстановки и острых параноидных сдвигов в клинической картине других пси­хозов, представляются нам пока сугубо предварительными. Все эти соображения, в особенности касающиеся группы пресенильных психозов, требуют, конечно, более полного и всестороннего клини­ческого рассмотрения. Сходство описываемой нами формы с алкогольными галлюци­нозами несомненно. Между ними существует, конечно, и различие, позволяющее в , необходимых случаях диференцировать эти два заболевания; сходство, однако, настолько велико, что во всех слу­чаях требуется весьма тщательный анализ условий возникновения и клинической картины, чтобы по отдельным, внешне не столь зна­чительным деталям судить об истинной природе заболевания. Та­кого рода сходство между двумя столь чуждыми друг другу за­болеваниями должно иметь свои причины и заставляет поэтому обратиться к рассмотрению условий возникновения и особенностей структуры алкогольного галлюцинаторного синдрома. Острый алкогольный галлюциноз возникает чаще всего в пе­риод похмелья, после запоя. Иногда он начинается к самому концу запоя, когда абстинентные явления только намечаются, иногда после окончания пьянства, в период развернутого похмелья, спустя даже несколько дней после конца пьянства. Никогда не бывает, чтобы он начинался после долгого периода воздержания от алкоголя, как это случается, особенно при наличии добавочной соматогении, с белой горячкой. Условием, следовательно, и почвой для возник­новения острого алкогольного галлюциноза является в большин­стве случаев наличие похмельного синдрома, с основными чер­тами которого мы познакомились выше. Реже, галлюциноз разви­вается после атипических форм белой горячки, когда делирий, как таковой, со свойственными ему физическими симптомами, дезориен­тировкой, зрительными галлюцинациями, бессонницей фактически закончился и когда после него в виде неликвидированного остат­ка некоторое время продолжается синдром галлюциноза. Так как похмельный синдром, как мы показали в другом месте, во многих отношениях является рудиментом белой горячки, то можно сказать, что период ликвидации delirium tremens во многом родственен обыкновенному похмельному состоянию. Если не считать этой воз­можности, которая, как мы видели,, мало меняет дело, и иметь в виду сравнительно чистые формы острого галлюциноза, то вряд ли будет натяжкой утверждение, что подавляющее их большин­ство возникает на базе алкогольного абстинентного синдрома, т. е. похмелья. В этом заключается определенное сходство в отношении усло­вий возникновения описываемой нами формы параноида и алко­гольного галлюциноза. В обеих формах требуется, следовательно, какая-то почва, причем почва специфическая, созданная особыми, временно действующими факторами. Состояния, которым создают здесь необходимо временное предрасположение, обладает пусть мягкой и не бросающейся в глаза, но специфической симптомати­кой. В отношении похмелья это не может подлежать сомнению ввиду отчетливости и изученности этого синдорма. Меньше извест­на нам симптоматика временных состояний, на базе которых раз­вертываются наши параноиды. Однако, имеющиеся, правда, скуд­ные данные заставляют предполагать, что и эти состояния обла­дают своеобразной и до известной степени специфической симпто­матикой. Помимо чувства разбитости и угнетенного настроения с примесью тревоги, здесь часто отмечались определенные затрудне­ния в интеллектуальной сфере («туман в голове, притупление ум­ственных способностей»), некоторые психосензорные расстройства, а также своеобразное явление «ложного узнавания», на котором мы останавливались выше. Несмотря на то, что эта симптоматика отмечалась далеко не всегда, наличие ее в наиболее ярких и изученных случаях застав­ляет предполагать, что мы имеем здесь дело не с чем-то случай- ным, а с явлениями характерными для данной вредности и для вы­зываемых своеобразных патологических состояний. Таким образом, обе рассматриваемые форме возникают в подав­ляющем большинстве случаев при наличии каких-то особых пато­логических состояний, вызываемых некоторыми экзогенными фак­торами и отличающихся своеобразной симптоматикой. Как самые экзогенные факторы, так и сим»птоматика создаваемой ими почвы, необходимой для возникновения обоих острых заболеваний, соот­ветственно различны. Сходство в механизмах развертывания обеих форм не ограни­чивается этим. Несмотря на то, что острый алкогольный галлюци­ноз представляет собой заболевание экзогенное, мы считаем, что в клинической картине его большое значение имеют механизмы, близ­кие к реактивным, следовательно, к тем, которые играют основ­ную роль в наших параноидах. Каким образом? Ведь алкогольный галлюциноз никакого отношения к реактивным заболеваниям не имеет; основная его симптоматика—галлюцинаторный наплыв и брея — обусловлена экзогенным фактором, алкогольной интоксика­цией, в соединении с фактором эндогенным, конституциональным. В этом обычном понимании алкогольный галлюциноз не содержит в себе абсолютно ничего реактивного. Однако за пределами вопроса о причине, об источнике заболевания, после того,, как заболевание в виде галлюцинаторного наплыва уже возни­кло, начинают действовать механизмы, весьма близкие к тем, ко­торые действуют при некоторых реактивных заболеваниях, а имен­но: механизмы психогенного нарастания психотической картины. Если вместо галлюцинаций и бреда представить себе аналогич­ную реальную ситуацию, то поведение и все состояние больного мало будет отличаться от состояния естественной психогении, в которой при этих условиях находились бы обычно не склонные к патологическим реакциям люди. Клинические наблюдения, материа­лы историй болезни, рассказы больных, перенесших острый галлю­циноз, отчетливо показывают, как быстро меняется все состояние м поведение больного; как под влиянием непрерывных галлюцина­торных «замечании» или «угроз» вторично усиливается напряжение больного; как оно доходит постепенно до состояния всепоглощаю­щего аффекта страха; как похоже на состояния соответствующих психогений поведение больного, когда он обращается к окружаю­щим со своими «последними» просьбами или застывает в отчаянии. Страх и поведение больного отчасти, следовательно, здесь вто­ричны, реактивны, как при психогении, и не во всем обусловлены непосредственно экзогенным болезненным процессом. Аналогичные отношения, но в более ясной форме, мы имеем и при параноидах внешней обстановки. И там, как только в связи с имеющейся почвой и специфической внешней обстановкой развертывается бред, сейчас же в возрастающей м»ере начинает меняться все со­стояние больного, быстро, как снежный ком, начинает нарастать страх и вместе с ним параноидный психоз в целом. Акты отчаяния» самозащиты, суицидальные попытки — все это в такой же мере понятно с точки зрения данной «ситуации», т. е- положения затрав­ленного и обреченного на смерть человека, как и при алкогольном галлюцинозе. Общая черта для обоих заболеваний заключается, следовательно, в том, что в развитии клинической картины боль­шую (хотя и не одинаковую) роль играют понятные реакции личности, механизмы психогенного нарастания синдрома. Наличие этих механизмов, играющих определенную роль в формировании острого психоза в обеих формах, а также отмеченная уже об­щность условий (почвы), касающихся возникновения самого забо­левания, делают до известной степени понятным сходство в кли­нической картине обоих по существу разнородных заболеваний. Указывая на реактивные механизмы в поведении больного при алкогольном галлюцинозе, мы вовсе не имеем в виду оспаривать наличие при нем первичного расстройства аффективной сферы, равно как и влияние, оказываемое такого рода аффективным фо­ном на характер и содержание галлюцинаций больного. Аффект страха является при алкогольном галлюцинозе первичным и непо­средственным симптомом болезни. За это говорит хотя бы то об­стоятельство, что похмелье, которое является базой острого алко­гольного галлюциноза, самостоятельно обладает отчетливой тре­вожной окраской аффекта; перед возникновением галлюциноза тре­вожный аффект, равно, как и бессонница, значительно усили­вается. Галлюциноз, следовательно, развертывается на определен­ном, уже готовом, т. е. первичном аффективном фоне. Точно так же несомненно, что устрашающий характер галлюцинаций в из­вестной степени детерминирован такого рода аффективным фоном. Обманы слуха при алкогольном галлюцинозе, несмотря на их мно­гочисленность, акустическую отчетливость и силу, крайне лабиль­ны и, как известно, подвержены влиянию самых разнообразных внешних и внутренних факторов. Естественно, поэтому, что харак­тер и интенсивность аффекта при алкогольном галлюцинозе не мо­гут оставаться без влияния на интенсивность галлюцинаций и на их содержание. Тем не менее, как мы сказали, симптоматика и кли­ническая картина алкогольного галлюциноза не обусловлены во всем и непосредственно болезненным агентом, как таковым. Структура их значительно сложнее. Наплыв слуховых галлюцина­ций самим появлением, независимо от содержания и даже при на­личии критики, потрясает больного и наводит на него страх. Мы знаем, что при повторных заболеваниях галлюцинозом, больные* благодаря имеющемуся опыту, реагируют на него по крайней мере вначале уже не с такой растерянностью и страхом, как раньше. Участие элементов реакции на болезнь, таким образом, не под­лежит здесь сомнению. Необходимо также помнить, что времен­ному состоянию похмелья, на базе которого развертывается галлю­циноз, свойственен не столько депрессивно-аффективный фон, как таковой, сколько именно повышенная лабильность, динамичность* пугливость, склонность реагировать страхом, паническими реак­циями по небольшому сравнительно поводу. Естественно, что при этих условиях возникновение галлюцинаторного наплыва, как та­кового, независимо от его содержания, не может не привести по­нятным, т. е. вторичным путем к колоссальному возрастанию имею­щегося первично у больного тревожного аффекта. Еще большее действие оказывает содержание, «устрашающее» содержание, гал­люцинации. Несомненно опять-таки, что имеющиеся у больного и указанным путем усиленные страхи и растерянность в известной мере предопределяют устрашающий характер галлюцинаций. Од­нако галлюцинации с такого рода содержанием, возникши в каче­стве чувственно ясных голосов, в качестве галлюцинаторного на­плыва, к которому утеряна критика, потрясают в свою очередь больного с колоссальной силой. Страх, таким образом, возрастает, как снежный ком. Большое участие в этом возрастании играют, следовательно, реактивные механизмы, в то время как первичный аффективный фон, имевшийся у больного, по интенсивности, ви­димо, не может быть даже сравниваем с картиной, возникающей в результате этого психогенного нарастания. Структура алкоголь­ного галлюциноза с его необычайно выраженным, выдвинутым впе­ред галлюцинаторным синдромом при сравнительной интактности других сторон психики, в том числе сознания, делают понятной значительную роль, которую играют при нем реакции личности на патологические переживания. В равной мере и бред при алкогольном галлюцинозе не может быть рассматриваем, как целиком и исключительно обусловлен­ный болезненным процессом. Похмельный фон, на базе которого развертывается это заболевание, характеризуется, как мы знаем, определенной нерезко выраженной бредовой установкой. Без гал­люцинаторного наплыва, без галлюциноза как такового мы, соб­ственно, не встречаемся с настоящими острыми параноидами в кли­нике алкоголизма. Существуют, правда, формы галлюциноза, отли­чающиеся меньшим^ богатством' слуховых галлюцинаций, однако и в них галлюцинаторный элемент достаточно выражен и бред по содержанию связан с ними целиком. Развитие бреда, следовательно, тесно связано при алкогольном галлюцинозе с наличием галлюци­наций. Это обстоятельство заставляет думать, что первично мы имеем здесь нерезко выраженный бредовый фон, аналогичный тому, который мы имеем в похмелье, или не на много превосхо­дящий его. Под влиянием же нового фактора, наплыва голосов, который мы здесь снова сравниваем в какой-то мере с ролью спе­цифической внешней обстановки, эта бредовая направленность реа­лизуется в настоящий острый параноид. В дальнейшем под взаим­ным влиянием аффекта страха на галлюцинаторно бредовой син­дром и наоборот происходит такое же «психогенное» нарастание бреда и психической картины в целом, какое мы видели при пара­ноидах внешней обстановки. Алкогольный галлюциноз или точнее алкогольный галлюцина- торный параноид отличается,, во многом от параноида внешней об­становки. Он принадлежит к параноидам экзогенного генеза, в то время как вторые — к реактивным. Однако за пределами нозоло­гии, указывающей на основную причину заболевания, вскрываются некоторые второстепенные, общие для обеих форм механизмы раз­вертывания симптоматики, и эти общие черты создают ‘наряду с различиями значительное клиническое сходство между обеими формами параноидов, стоящими в нозологическом отношении весьма далеко одна от другой. Один из этих общих механизмов, как мы видели, выражается в наличии какого-то временного изменения почвы, вызываемого определенным экзогенным фактором. Собственно, мы знаем, что для всех реактивных заболеваний, для всех психогений требуется временная астенизация личности, какое-то временное понижение сопротивляемости личности по отношению к травматизирующим психическим факторам. Это понижение сопротивляемости, астени- зация личности, может быть вызвана, как известно, любыми исто­щающими факторами, соматогениями, бессонницей, переутомлением и т. д. Мы полагаем, однако, что состояния временного предрас­положения, о которых идет речь в наших случаях, не могут быть приравниваемы к этого рода неспецифической астенизации, так как они обладают качественно иной и во многом специфической симп­томатикой. Надо, повидимому, думать, что некоторые типы экзо­генных и соматогенных вредностей вызывают одни состояния вре­менного предрасположения или готовности, реагирующие излюб­ленно на определенные ситуационные и психогенные факторы, в то время, как другие вредности вызывают соответственно другие со­стояния, отличающиеся сами по себе иной, хотя также мягкой,' симптоматикой, и реагирующие преимущественно на другого рода психогенные вредности. Все зависит, повидимому, от особенностей этих патологических состояний, последние же обусловлены харак­тером экзогенной вредности. Так, состояния, вызываемые истоще­нием и бессонницей, являются состояниями, при которых особен­ности внешней обстановки, а не другие какие-нибудь ситуационные моменты, играют патогенную, травматизирующую роль. Может быть причина кроется частично в свойственных этим состояниям каких-то расстройствах восприятия, модифицирующих в известном направлении эту особенную внешнюю обстановку, вследствие чего из фактора почти нейтрального она превращается в травматизи- рующий. Основание для такого предположения дают своеобразные, хотя и мягко выраженные, расстройства, которые мы отмечали при этих состояниях, в частности явление ложного узнавания, интел­лектуальные затруднения и психосензорные расстройства и т. д. Эта специфическая симптоматика обязана, видимо, своеобразию действующего здесь экзогенного или соматогенного фактора — в частности истощению и бессоннице. В связи с этим мы полагаем, что роль экзогенных факторов ш соматогений в возникновении реактивных заболеваний не может считаться достаточно изученной в современной психиатрии. Дело, видимо, не сводится к одной только неспецифической астенизации, Понижающей сопротивляемость личности к любым трудностям и конфликтам, как это обычно принято думать, а отношения пред­ставляются здесь значительно более сложными и интересными. Мы полагаем, что во многом с той же точки зрения могут быть рассмотрены и параноиды другого генеза, в частности, относящиеся к группе пресенильных психозов. Как известно, пресенильные пси­хозы относятся к наименее ясным отделам психиатрии, — в связи с чем в этой главе наблюдается разнообразие мнений, равно, как разнообразие выделяемых авторами форм и групп. Нас интересует здесь группа пресенильных психозов, характеризующаяся уча­стием психогенного фактора. Этой группе посвящен ряд работ (Гейер[8], Люстерник[9], Кант[10] и др.), основной вывод которых сводится к тому, что в генезе этих заболеваний одновре­менно участвует целый ряд факторов. Факторы эти следующие (Люстерник): биологический фактор прееениума, конституциональ­ный момент и реактивно психогенный фактор. Мы не излагаем здесь подробно этой точки зрения как хорошо известной и рас­пространенной. В основном она сводится к тому, что эти заболе­вания не составляют определенной нозологической группы в том понимании, как это приложимо к шизофрении, циркулярному пси­хозу, прогрессивному параличу и т. д. Предполагается, что основ­ную роль.в этих заболеваниях играет пресениум, характеризую­щийся определенными сдвигами в структуре личности, в частности, нарастанием элементов неуверенности, тревожности, уменьшением общей пластичности и гибкости психики, изменением характера в сторону черствости, эгоизма. Особенно эти изменения заметны при наличии конституциональных подходящих особенностей в виде мнительности, тревожности;''"неуверенности; таким образом и этот конституциональный момент, по мнению некоторых авторов (Гейер), играет определенную роль в генезе пресенильных психозов. Из­вестную роль далее в возникновении пресенильных психозов играет реактивно психогенный момент, отмеченный в анамнезе большинства больных непосредственно перед началом острого за­болевания. И, наконец, другие конституциональные особенности, присущие больному, накладывают свой отпечаток на клиническую картину и до известной степени объясняют различные варианты, существующие в этой группе психозов (Люстерник). Изложенная концепция при всей ее правильности и плодотвор­ности не уясняет, на наш взгляд, роли каждого фактора в отдель­ности в генезе психоза, давая лишь клинически точное описание условий, при которых он возникает. Каково' конкретное взаимоот­ношение этих факторов, каким путем создается этот своеобразный психоз с его клинической картиной параноида и м«еланхолии, какова* в частности, роль психогенного фактора — на этот вопрос мы не имеем ответа. Почему из наличия указанных трех факторов должен; возникнуть этот специфический по своей клинической картине пси­хоз — остается неясным. Нельзя, например, думать, что все эти факторы усиливают основные особенности пресениума и что в связи с этим возникает заболевание; такое объяснение является неудов^ леворительным по той причине, что картина пресенильного психоза вовсе не представляет собой лишь пресениума, усиленного и обо-, стренного до крайности; кроме того, картина развертывается до­вольно остро, давая новый тяжелый синдром» пресенильного психоза* как такового, именно после и в связи с психогенным фактором. Нам представляется правильным расценивать пресенильные психозы или, вернее, ту их группу, о которой идет речь, как своеобразные реак­тивные заболевания. Тогда, на наш взгляд, можно будет понять роль каждого фактора в отдельности и механизм возникновения психоза в целом. Пресениум создает почву, на базе которой при наличии подходящего психогенного фактора и развертывается пре- сенильный параноид. Эта почва играет здесь такую же роль, как предрасположение, временно создаваемое истощением и бессонни­цей при рассмотренной форме ситуационных параноидов. Для того чтобы последний возник, совершенно недостаточно этого вре­менного предрасположения, т. е. чрезвычайно бедного психопато­логической симптоматикой состояния, вызываемого истощением, бессонницей и другими упомянутыми соматогениями. Требуется определенная ситуация — именно специфическая обстановка—для того, чтобы эта почва приобрела совершенно новое значение, для того чтобы развернулось реактивное заболевание. В такой же мере и пресениум даже в его более резких, патологических вариантах не представляет собой ничего большего, нежели некоторую сумму постепенно развивающихся и довольно мягко выраженных особен­ностей, не являющих собой ничего психотического и в большин­стве случаев серьезно не затрагивающих даже работоспособности. Без психогенного фактора, играющего здесь решающую роль (по крайней мере внешне хронологически) для возникновения пси­хоза, пресениум остается в качестве фона, не имеющего, собствен­но, большого клинического значения. Развертывается психоз, как та­ковой, т. е. как пресенильная меланхолия с параноидом, лишь под влиянием определенной психогении. Соотношения, следовательно, таковы, как и в наших параноидах. В смысле механизма возникно­вения (оставляя пока в стороне содержание психоза) речь, следо­вательно, и здесь идет о реактивных заболеваниях особого рода. Неправильно будет, по нашему мнению, толковать эту хронологи­ческую связь заболевания с психогенным фактором в том смысле, что этот последний играет здесь роль провоцирующего фактора, способствующего возникновению какого-то другого по своей при- роде заболевания, а не реактивного. Такого рода роль приписывают, •например, иногда психогенному фактору при возникновении шизо­френического процесса, который сам по себе ничего общего с ре­активным заболеваниями не имеет. Аналогия эта не применима здесь потому, что психогенный фактор в рассматриваемой нами группе пресенильных психозов имеется всегда налицо, в то время как при шизофрении громадное большинство случаев возникает совершенно самостоятельно без всякой психогении. Говорить при таких усло­виях о провоцирующей роли психогении в этой группе пресениль­ных психозов невозможно, так как роль ее в этих случаях должна быть гораздо глубже и непосредственнее. Если бы во всех слу­чаях шизофрении или по крайней мере в большинстве случаев за­болеванию предшествовал психогенный фактор, то и там роль его должна была бы расцениваться гораздо серьезнее. Но этого нет при шизофрении, а это имеется только при данной, рассматриваемой указанными авторами группе пресенильных психозов. Имеется и другая возможность толкования, к которой, видимо, и склонны ав­торы изложенной выше концепции. Можно думать, что фактор этот не является фактором провоцирующим, т. е. внешним, случайным, интимно не связанным с основным заболеванием, что он должен быть рассматриваем как фактор, непосредственно участвующий наряду с другими перечисленными моментами в создании клини­ческой картины нового психоза. Эта точка зрения клинически крайне туманная, по нашему мне­нию, также не приемлена. Мы знаем«, правда, синдром, в генезе которого участвует не один, а ряд факторов — это так называемые хронические галлюцинозы (алкогольные, люэтические). Точка зре­ния Бострема, наиболее распространенная, сводится к тому, что ряд факторов, из которых каждый в отдельности способствует возник­новению слуховых галлюцинаций при одновременном действии, в состоянии вызвать синдром галлюцинаторного наплыва, т. е. галлю­циноза, и при помощи протрагирующих факторов (возраста, органи­ки) способствовать протрагированному или хроническому течению этого синдрома. Такая аналогия здесь, однако, не приемлема. Фак­торы, участвующие при галлюцинозе, являются однородными — это все факторы непосредственно биологического порядка, дейст­вующие в одном и том же направлении. Здесь же один, притом внешне наиболее существенный,* после которого именно к развер­тывается заболевание, фактор психического порядка. Но помимо этого, самое существенное заключается в том, что пресениум, как мы уже говорили, не есть рудимент пресенильного психоза; поэто­му никакое количественное усиление одних только черт пресениума не в состянии дать нам картины пресенильного психоза. Авторы не разъясняют, как они понимают механизм возникновения заболе­вания, каким образом и почему оно возникает при данных уело- s виях. Аналогия с галлюцинозом, как мы видели, не приемлема. Как-нибудь иначе понять такого рода точку зрения, сводящуюся К равномерному участию всех перечисленных факторов в возник­ новении заболевания, мы не можем. Она указывает лишь, что пре- сенильный психоз возникает при наличии определенных условий,— без вскрытия, однако, внутренних патогенетических механизмов. Если говорить не о кондициональном описании патогенеза дан­ной группы пресенильных психозов, а о вскрытии механизмов за­болевания, то возможно, по нашему мнению, только одно решение,, вопроса, эти заболевания возникают на специфической подготов­ленной почве прееениума, под решающим влиянием психогенно­го фактора, как заболевания реактивные по своей природе. При таком решении вопроса роль каждого из участвующих в генезе заболевания факторов делается понятной. По клинической картине эта группа психозов также стоит, по нашему мнению, ближе всего к реактивным заболеваниям. Содер­жание психоза полностью отвечает травматизирующей ситуации; заболевание, следовательно, не только следует хронологически непосредственно за психической травмой, но отражает его в своем содержании; вернее оно насыщено им до крайних пределов, с вы­теснением всего остального, не имеющего отношения к травмати­зирующей ситуации. Эта насыщенность психогенным содер­жанием достигает здесь таких степеней, какие не так часты даже при обычных реактивных психозах. Точно так же гиперболична аффективная окраска, напряженная тоска и тревога, не знающая никаких оттенков или колебаний. Отличает эти заболевания от обычных психогений именно необычайная стойкость аффекта, сохра­няющая всю свою первоначальную и естественную для начала силу на неопределенно длительный период; характерна именно из­вестная монотонность аффекта, производящая вначале потрясаю­щее впечатление своей силой, а затем утомляющая одно­образием. Отличает также от других реактивных заболеваний то, что изменения в ситуации мало отражаются или вовсе не отражаются на состоянии больного. Раз начавшееся под влия­нием психогении тяжелое психотическое состояние длится затем в виде бесконечного Dauerzustand, не подвергаясь никаким изме­нениям и влияниям со стороны окружающих или даже основной травматизирующей ситуации. В этом отличие данной группы забо­левания от обычных реактивных психозов, с которыми она во всем остальном и важнейшем качественно сходна. Отличия объясняются тем, что мы имеем здесь дело, как и при параноидах внешней обстановки, не с обычными, а со своеобраз­ными, особыми реактивными заболеваниями. Как и там, огромную роль играет здесь почва, предрасположение, создаваемое в этих случаях пресениумом. При параноидах внешней обстановки только почва, временное предрасположение создает из внешней обста­новки, по сути дела нейтральной или мало патогенной, фактор мощный по своему травматизирующему воздействию. В такой же мере только благодаря патологической почве, обладающей рядом специфических особенностей, пресениум, ситуационный фактор, часто ничтожный с обыденной точки зрения, приобретает характер тяжелой психической травмы, воспринимается, как нечто непопра­вимое, катастрофическое. Эта специфическая почва, обязанная пресениуму, является фак­тором более длительным, чем те сравнительно кратковременные состояния, которые обязаны истощению и бессоннице. Это фак­тор вообще неопределенный по своей длительности. При этих условиях реактивное заболевание, возникшее на такого рода почве и беспрерывно питаемое ею, не подвергается обратному развитйю, фиксируется и остается в качестве неопределенного по своей дли­тельности состояния, так как пресениум — фактор, который придал ситуационному фактору его мощное травматизирующее действие, не исчез, а продолжает свое действие. Особенность заключается также в том, что заболевание, раз возникши, развивается дальше по упомянутым выше механизмам психогенного нарастания. Вос­принятая бредовым образом ситуация усиливает аффект страха, что ведет вторично и в свою очередь к углублению бреда, усиле­нию тревожной ажитации и к дальнейшему обострению болезненной картины; возникает до известной степени circulus vitiosus. Психо­генное нарастание свойственно данному заболеванию в такой же мере, как алкогольному галлюцинозу или описанным ситуационным параноидам, несмотря на то, что заболевания эти во многом глу­боко различны по своей природе. Клиническая картина во всех этих случаях не может быть полностью понятна из одного экзо­генного фактора, как, например, при остром алкогольном галлюци­нозе; она не может быть целиком понятна и из начального психо­генного фактора там, где он имеется (как при рассматриваемой группе пресенильных психозов). Для понимания клинической кар­тины в целом нельзя обойтись без привлечения этого специального механизма психогенного нарастания синдрома. Перечисленные выше различия по сравнению с обычными реактивными заболеваниями развертываются здесь при глубоко патологических условиях, на базе совершенно особенного по своим качествам и неопределенного по своей длительности патологического состояния — пресениума. Роль ситуации при всей подчеркиваемой нами условности ее дей­ствия не может быть приравниваема к факторам, имеющим лишь патопластическое значение. Она не только дает содержание, окра­шивает собой симптоматику, но является важнейшей причной забо­левания в целом Несущественно, что с обыденной, здоровой гочки зрения она представляет собой весьма относительную, ничтожную величину. Важно то, что без нее не было бы психоза. Роль ситуа­ционного фактора, следовательно, не патопластическая, а причинная подобно роли специфической внешней обстановки при рассмотрен­ных выше параноидах. Данная группа пресенильных психозов, как и параноиды внешней обстановки, доказывают этим свою принад­лежность к реактивном психозам. В рамках этих последних они занимают особое место ввиду условности действия ситуационного момента и ввиду огромного значения почвы приобретенного пред1- расположения для развертывания заболевания. В некоторых случаях к фактору прееениума могут, повидимому, присоединяться другие факторы, действующие в том же направле­нии и способствующие возникновению психогении. Как и при острых реактивных параноидах таким дополнительным фактором может служить ремиттировавший шизофренический процесс, а в иных случаях шизофренический процесс в более активном стадии. В слу­чаях ремиттировавшей шизофрении симптоматика и течение развер­нувшегося пресенильного заболевания немногим отличается от дру­гих, более чистых не осложненных шизофренией, случаев. В слу­чаях возникновения данного пресенильного заболевания на базе активного стадия шизофрении симптоматика и течение заболевания во многом зависят от судьбы шизофренического процесса. Пови­димому, клинически зависимости аналогичны здесь во мно­гом тем, которые мы видели выше и описали при чистых и ослож­ненных формах параноидов внешней обстановки. Таково в общих чертах понимание данной группы пресенильных психозов, как оно, по нашему мнению, вытекает из анализа клини­ческой картины и условий возникновения. В равной мере оно напра­шивается из аналогии с изучаемой нами формой острых реактив­ных параноидов. Это понимание намечено нами здесь лишь в об­щих наиболее существенных чертах. Сложность проблемы пресе­нильных психозов требует более детального и конкретного рас­смотрения ее, чего мы не могли, конечно, сделать в настоящем контексте. Во всех этих случаях речь идет о реактивных заболеваниях особого рода. Не только клиническая картина здесь своеобразна и своеобразны механизмы, играющие в них роль, но самое заболе­вание становится в них возможным лйшь благодаря глубокому изменению почвы. Это патологические психогенные реакции, обус­ловленные изменением почвы в значительно большей мере, чем мы это видим в клинике при обычных реактивных заболеваниях. Abeles and Schilder. Psychogenic Loss of personal Identity amnesia. Arch, of Neurol, and Psych, v. 34, 1936. A11 e r s. Ueber psychogene Storungen in sprachfremder Umgebung. (Der Verfolgungswahn der sprachlich isolierten.). Zeitschrift f. die g-es. Neur. u. Psych. Bd. 60 (1920). A x e n f e 1 d. Staroperation und Psyche. Arch. f. Psychiatrie, 74 (1928). Birnbaum. Zur Frage der psychogenen Krankhertsformen. Zeitschr. f. d ges. Neur. u. Psych. 1 (1910). Birnbaum. Klin. Schwierigkeiten im Psychogeniegebiet. Monatschrift f. Neur. u. Psych., 41 (1917). B6ge. Die periodische Paranoia. Arch. f. Psych., 43 (1908V- В в e д e н с к и й. Реактивные психозы* у алкоголиков. Труды псих. клин. 1   ММИ в. 4. Он же. Судебно-психиатрическая оценка реактивных состояний. Проблемы суд. психиатрии. (1938). Вайсфельд. Первичный бред. Труды Ин-та им. Ганнушкина, в. 1. Вайсфельд. Параноидные феномены. Труды Ин-та им. Ганнушкина, в. 3. Braun. Psychogene Reaktionen. Handbuch der Psychiatrie von Bumke. Bd. 5. Галачьян. Об остро-паранойяльном синдроме при ман.-делреосивном психозе. Жури, психол., <невр.» псих. т. III (1923). Г аннушкин. Острая паранойя (1904). Г анну шкин. Клиника психопатий (1933). Г е й е р. К вопросу о пресенильных психозах. Труды псих. клин. I МГУ. в. 1. Гей ер. Некоторые соображения об острых и хронических паранойях. Там же. Гейер. К учению о паранойях. Журн. псих., невр., псих. (1922). Gurewitsch. Ueber primitiven Psychogenien Zeitsehr f. d. ges. Neuer. ti. Ps. (1923). G i e г И с h. Ueber periodische Paranoia. Arch. f. Psychiatrie, 40. (1905). Gaupp. Ueber paranoische Veranlagung und abortive Paranoia. Zen* tralblatt fur Nervenheilkunde. (1910). Жислин. Об одной форме острого параноида., Труды Ворон, псих, клин. (1934). Жислин. Об алкогольных расстройствах. Воронеж (1935). Friedmann: BeitrSge zur Lehre von der Paranoia. Monatschrift. fa Psych., Bd. 17, (1905). Forsterling Ueber die paranoiden. Reaktionen in der Haft. (1923). Forster: Die klinische stellung der Angstpsychosen. Berlin (1910). Frank-Hochwart: Ueber Psychosen nach Augenoperationen. K. Psych., Bd. 9 (1890). Herschmann: Bemerkungen zu der Arbeit von Allers: «Ueber psycho­gene Storungen in sprachfremder Umgebung». Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych. 66 (1921). Hoc he: Handbuch fur die gerichtliche Psychiatrie. Bd. 3. (1934). Jaspers: Heimwehreaktionen. Arch. f. Kriminalpathologie, 35 (1906). Jaspers: Allgemeine Ps^hopathologie, Kretschmer: Der sensitive Beziehungswahn. 2. Aufl. (1927). Kretschmer: Ueber psychogene Wahnbildung bei traumatischer Hirnschwacha. Zeitschr. f. d. ges. Neur. und Psych., Bd. 45, (1919). К lei st. Die Involutionsparanoia. Allg. Zeitschr. .f. Psych., Bd. 70 (1919)* К lei st. Die Streitfrage der akuten Paranoia. Zeitschr. f. d. ges. Neur* und Psych., Bd. 5, (1910). Knigge: Zur Frage iiber primitiven Beziehungwjahn. Zschr. f. d. ges. Neur. u. Psych. Kehrer: Paranoische Reaktionen. Handbuch d. Psychiatrie von Bumke. Bd. 6. Kehrer: Erotische Wahnbildungen sexuell unbefriedigter weiblicher We- sen. Arch. f. Psych. Bd. 65 (1922). Kehrer und Kretschmer: Veranlagung zu seelischen Storungen. Краснушкин. Zur Frage der Emteilung der Psychogenien Zeitschr f. d* ges. Neur. u. Ps. 115 (1$ 8). Кроль и Бурковская. Острые галлюцинаторно-параноидные сос­тояния в связи с вынужденным бодроствованием. журн. Невропатология и психиатрия № 2—3. (1939). Kant. Zur Strukturanalyse der klimakterischen Psychosen. Zschr. f. d. ges. Neur. u. Psych. Bd. 104. (1926). Kraepelin. Psychiatrie; Bd. 4. (1915). Kant, Otto. Beitrage zur Paranoiforschung. Zschr. f. d. ges. Neur. u* Psych. Bd. 108, 110. 127. Kirn. Die Psychosen in der Strafanstalt. Allg. Z. d. Psych. 45 (1899). Лысаковский. К вопросу о «реактивных» психозах. Труды Пермок. психолечебницы, в. 1 (1931). Люстерник. К вопросу о пресенильных психозах. Труды псих, кли­ники 1 МГУ, в. 2. Lange. Die Paranoiafrage. Handbuch der Psychiatrie von Aschaffenburg* Lewin, James. Situationspsychosen. Arch. Psych. Bd. 58 (1917). Meyer. Beitrag zur Kenntniss des Einflusses kriegerischer Ereignisse auf die Entstelhung geistiger Storungen. Arch. f. Psych., Bd. 56 (1915). Молохов. О параноических и параноидных реакциях. Труды юбил. сессии псих. Клин. I ММИ. Merklin. Ueber das Misstrauen und den sogenannten Verfolgungswahr* der schwerhorigen. Allg. Zeitschr. f. Psych. Bd. 79 (1918).          ' Попов E. А. К вопросу об одной особенной форме экзогенного типа реакции. Сов. психоневр. 2 — 3 (1931). Попов Е. А. Делирий и бессонница. Врач. дело. 2. (1934). Nitsche und Wilmans: Die Geschichte der Haftpsychosen. Riebeth: Ueber das induzierte Irresein. Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych. Bd. 22, (1914). R a w a k. Katamnese uber Angstpsychosen. Monatschrift f. Psych., Bd. 72 (1929). Schneider Kurt. Ueber primitiven Beziehungswan. Zschrft. f. d. ges. Neur. u. Psych., 127 (1930). Schneider ;Kurt. Psychiatrisch Vortesungen. (2 изд.). Stransky: Die paranoiden. Erkrannungen Zeitschrft. f. d. ges Neur u. Psych. Bd. 18, (1913).         .               , Thomsen: Die akute Paranoia. Arch. f. Psych., Bd. 45 (1909). T o b b e n: Ein Beitrag zur Psychologie der zu lebenslSnglicher Zuchtha- ussrafe usw. Monatschrift f. kriminal Psychologie, 1912, Heft 8. Wilmans: Ueber Gefangnispsychosen. 5 12 . . 46 Глава IV. Об...................................................................................................... алкогольных вариантах. Заключительные замечания                   83 Глава V. К структуре пресенильных и алкогольных параноидов Крайц С. В. Технический редактор Гранат И. Т. Сдано в набор 5 сентября 1939 года. Подписано в печать 7 января 1940 года. Бумага 60Х 927lfi см.; объем: печатных листов 7*/я, авторских листав Щ0, знаков .в печатном листе 54 500.                                                        САА Мособлгорлит № Б-1624. >                         Заказ 964.                           Тираж 1500 экз. в Набрано и сматрицировано в типографии «Известий Советов депутатов трудящихся СССР». Москва. ___________________ . Отпечатано с матриц в 3-й фабрике книги «Красный пролетарий». Москва, Краснопролетарская, 16. [1]  В «Журнале психологии, неврологии и психиатрии», т. Ill, 1923 года* [2]  Gaupp. Uber paranoische Veranlagung und abortive Paranoia Zbl t. Nervenheiik (1910). [3] Friedmann. Beitrage zur Lehre von der Paranoia Monatschr. f. Psych. 17 (1905). [4] Ж и с л и н. Zur Klinik der Abstinenzerscheinungen beim Alkohofismus chroniictts. Zeitschr. t d. ges. Neur. u. Ps. 136 (1931). Ж и с л и н. Об алкогольных расстройствах. Воронеж, 1935. Жислин, Похмелье, клиника алкоголизма и экз. ф£рмы реакций. Со­ветская психоневрология, № 4—5, 1935. Жислин. Об алкогольной эпилепсии. Сборник по эпилепсии, изд. ЦИУ, 1938. [5]  История бол. В. Н. Михайлова. [6]  Введён с к и й. .Труды доихиатричеекой ишники I -ММИ. Вып. 4*, [7] Schneider. Psychiatrische. Vorlesungen, 2 изд. s Hess. Nervenerzt (1936). [8]  Г е й е р. К вопросу о пресенильных психозах. Труды псих. клин. I МГУ. [9]  Л ю с т е р н и к. О пресенильных психозах. Там же, в. 1. 2—3. [10]     К a n t. Zur Strukturanaiyse der klimakterischen Psychosen Zeifschr. f. d. g. Neur u. Psich 104 (1926).