ГЛАВА I

ОБ ОСТРЫХ ПАРАНОИДАХ

Острые реактивные параноиды могут быть причислены к наи­менее изученным формам клинической психиатрии. В обширной группе паранойи и параноических реакций они занимают особое ме­сто благодаря симптоматике и течению, которые обнаруживают мно­го своеобразного по сравнению с настоящими парнойяльными забо­леваниями. Острое начало, бурное течение, острый психотический)/ характер симптоматики, полное выздоровление в кратчайший срок— j делают эти заболевания в известной мере чуждыми другим параной­яльным заболеваниям, при которых речь идет о состояниях, выра­стающих медленно и незаметно из особенностей личности и ситуа- ; ции, а не об ограниченных во времени, внутренне замкнутых и отор­ванных от общего развития личности эпизодах.

Случаи, относящиеся к острым реактивным параноидам, пока­зывают, что для объяснения их возникновения недостаточно знания ситуации и характерологических особенностей личности—этих ос­новных и решающих факторов в генезе реактивных заболеваний.

Во всяком случае, значение этих факторов меняется в своем содер­жании. На первый план выступают здесь новые патогенетические моменты, обычно не играющие существенной роли в генезе пара­нойяльных заболеваний, как таковых.

По мере перехода от обычных паранойяльных заболеваний к острым, бурно протекающим параноидам, можно видеть, как ме­няется в своем содержании значение основных и обычно решающих для паранойяльного, как, впрочем, и для всякого реактивного забо­левания, факторов:

1.    Все большую роль начинает играть временное изменение почвы, обусловленное экзогенными или соматогенными в широком смысле слова факторами, и все меньшую роль — характерологи­ческая структура личности, конституциональные ее особенности. Вместо конституциональных качеств личности, делающих ее особен­но ранимой и чувствительной по отношению к некоторым пережива­ниям, начинают играть роль сугубо временные, обусловленные экзе- генией, изменения. Эти временные изменения как бы направлены к тому, чтобы заменить собой или восполнить требуемые для парано­ической реакции, но отсутствующие качества личности; они создают временную, действующую в течение короткого срока, патологическую почву благодаря своеобразной, хотя и мало заметной, симптома

тике данной экзогении. Роль почвы играют, следовательно, здесь временные, экзогенно обусловленные сдвиги, а не конституцио­нальные характерологические особенности* что, впрочем, не исклю­чает значения конституциональных, но внехарактерологических факторов в развертывании заболевания. Последние, однако, нам недостаточно известны.

2.     Фактор ситуации тоже меняется в своем содержании. Вре­менное изменение почвы ведет к тому, что по-настоящему дифе- ренцированно воспринимать и оценивать ситуацию в такой мере, как прежде, личность становится не в состоянии. Ситуация, как таковая в виде сложных конфликтов, трудностей и пр. начинает уходить из-под настоящего и всестороннего контроля личности. Вместо нее или наряду с ней начинают играть роль элементы все более внешнего порядка — вид внешней обстановки, ее специфи­ческое своеобразие, наплыв внешних впчатлений и пр., к чему, по- видимому, оказывается особенно чувствительной и ранимой вре­менно измененная таким путем почва. Так возникают реакции не на одну только травматизирующую ситуацию в тесном смысле этого слова, но и на внешнюю обстановку; эти реакции, как и са­мый раздражитель, более непосредственны, более остры и неожи­данны, чем сложные и диференцированные реакции личности на трудные ситуации и душевные конфликты.

Такого рода изменения в патогенетической роли указанных фак­торов можно видеть уже на примере острых эпизодов, возникаю­щих иногда на фоне длительных или хронических паранойяльных развитий. На роль истощения в возникновении подобных эпизо­дов и обострений указывает прежде всего Ясперс^[1]. Известны да­лее своеобразные острые эпизоды, наблюдаемые при так называе­мом сензитивном бреде отношения и частично обязанные своим возникновением фактору истощения. Подробно мы останавливаем­ся на этом вопросе в настоящей работе отдельно. Острые вспыш­ки, возникающие на фоне паранойяльного развития личности и об­условленные истощением, описываются также Ланге ^[2] и Керером ^[3]. Что касается острых параноидов, развивающихся самостоятельно без предшествующего паранойяльного развития, то давно известны случаи острых тюремных параноидов (Birnbaum, Forsterling^[4] и др.). Эти случаи до сих пор не представляются достаточно ясными по своей клинической природе, однако и в них, какова бы ни была их природа, подчеркивается роль соматогенных моментов, часто пред­шествующих заболеванию. Наиболее яркими и, повидимому, бес* спорными являются случаи Аллерса и Гершмана, где острые па* раноидные синдромы возникали при так называемой речевой изо* лированности (spr£chliche lsoliertheit⁵). Речь идет о военноплен­ных, попадавших в чужую среду без всякой возможности речево­го контакта и заболевавших острым параноидом. Конкретно во всех случаях, описанных Аллерсом^[5] имелось резкое истощение и серьезное соматическое заболевание или ранение; в связи с этим военнопленные, собственно, и попадали в госпиталь, где и развер­тывалось затем психическое расстройство. Заболевали, следова­тельно, не просто люди, находившиеся вследствие незнания языка в условиях «речевой изолированности», но люди, прежде всего, тя­жело истощенные. Таким образом, какова бы ни была эта роль ^ «речевой изолированности», можно отметить, что и в этих, наиболее j ярких из известных в литературе формах острых параноидов забо- j левание развертывается на базе тяжелой соматогении и истощения. Случаев, возникающих при соматическом благополучии, в работе) Аллерса не имеется. Сам автор указывает, что конституциональные характерологические моменты не играли в этих случаях заметной роли, решающим моментом является здесь, по его мнению, ситуа-, ция «речевой изолированности», которую он сравнивает с ситуа­цией, способствующей у тугоухих развитию своеобразного бре­да преследования. В этих случаях с достаточной наглядностью демонстрируется указанное выше изменение патогенетических ме­ханизмов в отношении почвы, требуемой для возникновения ост­рых параноидов. Что касается ситуации, то, повидимому, автор совершенно прав, указывая на ее решающую роль в генезе забо­левания; в равной мере правильным, на наш взгляд, является про­водимое им сближение данной ситуации с типовой ситуацией «ре­чевой изолированности» вообще, какого бы происхождения она ни была (тугоухость, иноязычная среда и пр.). Однако внимательный анализ ситуации заставляет признать, что она не ограничивается в приводимых автором случаях так называемой речевой изолирован­ностью. Военнопленные попадали сразу из окопной жизни в усло­вия госпиталя, в обстановку, которая является для всякого человека непривычной и новой; она являлась тем более непривыч­ной для людей, находившихся в течение долгого времени в окопах, а до того мало отрывавшихся от замкнутых условий сельской жиз­ни и никогда, повидимому, ранее не знакомых с пребыванием в больнице. Мы можем сказать, что больные находились в условиях не только «речевой изолированности», но в объективно своеобразной специфической внешней обстановке. Таким образом, не только в отношении почвы, но и в отношении ситуации, содержания послед­ней в этих случаях имеются определенные сдвиги и особенности, совпадающие с теми, которые были указаны нами выше.

Повидимому, этими двумя обстоятельствами и объясняется на­личие здесь именно острого параноида. «Речевая изолирован­ность» имеется и у тугоухих, тем не менее мы там не имеем ост­рого параноида, там) вообще нет острых, бурно протекающих явле-

ний. Самая симптоматика там достаточно скудна: бред подвергает­ся колебаниям, по временам — коррекции; в клинической картине вообще преобладает недоверие, которое лишь изредка оформляется в бредовые, притом нестойкие идеи отношения и преследования. Картина острого параноида, таким образом, не может быть объяс­нена одной ситуацией изолированности, так как при аналогичных условиях у тугоухих мы таких явлений не наблюдаем. Только изме­нение почвы под влиянием соматогении ц наличи_е_ в ситуации элементов объективно своеобразной внешней^ обстановки Хпрмимо речевой изолированности) послужили, видимо, причиной возн вения особой, психотической формы параноидной реакции — остро­го параноида.        7

Ряд случаев острых реактивных параноидов описаны Шней­дером, а вслед за ним и Книгге. В некоторых из этих слу­чаев ситуация вовсе не связана с так называемой речевой изоли­рованностью, в других—связана лишь частично. Подробно все эти случаи, как и близкий к ним случай Мейера, будут разработаны на­ми ниже (см. гл. И), так как они представляют большой интерес с точки зрения роли внешней обстановки, специально занимающей нас в настоящем исследовании. Мы увидим) в них те же условия возникновения острых параноидов, которые нами были выше сфор­мулированы и которые так отличают последние не только по кли­нической картине, но и по патогенетическим механизмам от обыч­ных паранойяльных реакций и развитий.

^ Таковы данные, касающиеся проблемы острых реактивных па- I ранойдов. Случаи, которые приходилось нам наблюдать, касаются в основном одной своеобразной формы острых параноидов, при которой фактор внешней обстановки играет решающую роль, вы­тесняя собой все прочие ситуационные моменты. Этой форме по преимуществу и посвящена настоящая работа. Как видно будет из дальнейшего, фактор экзогенной подготовленности отчетливо вы­ступает почти во всех случаях. Другие случаи острых реактивных параноидов нам приходилось наблюдать крайне редко; в этих слу­чаях также налицо имелся фактор колоссального физического и психического истощений, на базе которых и возникало в даль­нейшем по недостаточно серьезному психогенному поводу забо­левание. Таков случай Р-кий (диагноз П. Б. Ганнушкина: реактив­ный параноид *), где острое заболевание возникло на фоне край­него истощения, связанного с длительным перенапряжением сил; поводом к заболеванию послужили неприятности и угрозы со сто­роны подчиненных, явно не имеющие серьезного значения, однако они быстро привели к необычайно острому параноиду с резко вы­раженным аффектом страха и затемнением сознания на высоте за­болевания- В условиях стационара заболевание прошло быстро и без остатка. И в этом случае прежде всего, следовательно, бросал-
с я в глаза соматический фактор, точнее — фактор истощения, ко­торый и участвовал в создании особой подготовленности, почвы, без которой немыслимо было бы возникновение реактивного забо­левания, к тому же столь острого, по явно недостаточному, несо­размерно малому поводу.

С самого начала, следовательно, обращает на себя внимание тот факт, что группа острых реактивных параноидов, несомненно, психо­генно реактивная по своей природе, имеет какое-то отношение к соматогениям и экзогенным заболеваниям. Этим группа острых параноидов отличается от других групп паранойяльных заболеваний, развитий и реакций (обычно длительных); благодаря этому обстоя­тельству и возникали нередко сомнения в клинической трактовке этих случаев. Отличие от других паранойяльных реакций, как и во­обще от реактивных заболеваний, усугубляется тем, что в качест­ве одного из элементов травматизирующей ситуации здесь высту­пают черты или особенности внешней обстановки, не играющие за­метной в нормальных. условиях большой патогенной роли. В приве­денных случаях больные реагируют не только на . травматизЕрую- щукгхитуацию в тесном смысле этого слова, но и на объективно своеобразную внешнюю обстановку^на наплыв впей’й обычный для больного комплекс раздражителей. Приходится счи­тать, что только благодаря наличию экзогенного фактора, глубоко­му, хотя и временному изменению почвы, становится возможной та­кого рода реакция на обычно малопатогенный раздражитель. Самый характер реакций, клиническая картина заболевания также во мно­гом начинает терять особенности заболевания реактивного, приобре­тая внешне черты экзогенного расстройства. Острые психотические картины, как известно, вообже мало харжтер^                                                                                               ъаг

боММЦш^ЗШЖт^тй И. Н.^[6] подчеркивает, что подлинная психоге- ния, стоящая на границе болезни, есть заострение нормальных реак­ций личности, не доходящее до степени психоза. Однако и этот ав­тор делает отступление от выдвигаемого им положения для тех слу­чаев, когда в заболевании имеются серьезные осложняющие момен­ты. Так возникают, например, описываемые этим автором реактивные психозы у алкоголиков. Повидимому, наличие предварительной под­готовленности почвы (благодаря той или иной экзогении) со­действует возникновению такого рода острых реактивных заболе­ваний, по симптоматике напоминающих некоторые экзогенные рас­стройства. Это временное изменение почвы не может сравни­ваться с изменениями личности, обусловленными хроническим душев­ным заболеванием», с нажитым благодаря деструктивному процес­су дефектом. Последний, как справедливо указывает И. Н. Вве­денский, делает невозможным возникновение настоящего реактив­ного заболевания. Это и понятно, так как глубокий дефект, обус­ловленный процессом, делает подчас затруднительным всесторон ний охват ситуации по существу и невозможной самую реакцию, ввиду недостаточности аффективных ресурсов больного. Другое дело—временное изменение почвы под влиянием экзогении (недо­статочно мощной, чтобы дать симптоматический психоз)~ имею­щееся в наших случаях; оно изменяет качественно эту способность личности к реакции, ослабляя может быть ее способность к пра­вильной оценке ситуации, но зато сенсибилизируя ее реактивную способность по отношению к ряду внешних моментов и раздражи­телей .

Таким образом, в условиях возникновения данного заболевания имеется достаточно моментов, объясняющих его острый характер в экзогенную окраску. В основном же оно остается психогенно реак­тивным по своей природе, за что говорит обязательность наличия [травматизирующей ситуации в том или ином понимании для его возникновения.

Своеобразие этого реактивного заболевания, однако, настолько велико, что попытки ближе квалифицировать его в пределах группы психогенно реактивных растворов наталкивается на большие трудности. Так, нелегко решается здесь вопрос о том, надлежит ли считать рассматриваемые острые паранойды стоящими ближе к психогенным реакциям в тесном смысле этого слова или к реактив­ным. Под последними мы обыкновенно понимаем заболевания, в ге­незе которых выдающуюся роль играют конституциональные, харак­терологические особенности личности. В данном заболевании они, как мы видели, не играют мало-мальски значительной роли. Но и роль си­туации в этих случаях в достаточной мере условна, так как нахо­дится в зависимости от наличия известной подготовленности почвы, обусловленного истощением или другими факторами. В рамках обыч­ных классификаций, следовательно, вопрос этот не разрешим. Можно, пожалуй, отнести его к реактивным, если условиться, однако, по­нимать под последним реакции, в которых большую роль играют не обязательно конституциональные моменты, а почва в любом по­нимании последней, в том числе и временные изменения ее под влиянием тех или иных экзогенных факторов. Если, с другой сто­роны, придерживаться деления реакций по степени участия в них ситуационного или конституционального фактора (Ганнушкин [7]), то острые параноиды, аналогичные приведенным выше, придется от­нести к реакциям ситуационным. Классификационные трудности объ­ясняют на наш взгляд различие в номенклатуре, встречающееся в литературе по поводу такого рода реакций. Так, Керер² говорит о параноических реакциях в тесном смысле этого слова и ситуационных психозах, Молохов говорит о параноических и параноидных реак­циях, К. Шнейдер выделяет специально примитивный бред преследо­вания, в который попадают многие из перечисленных случаев (в том числе случаи так называемой «речевой изолированности».

Представляется важным на наш взгляд не столько решение вопроса о формальной принадлежности этого заболевания к той или иной группе, сколько вскрытие интимных патогенетических ме­ханизмов его возникновения и вскрытия, а по возможности и объяс­нение его клинического своеобразия. Отнесение его к группе реак­тивных заболеваний само по себе не решает вопроса, так как оно и в рамках последней занимает мвесто своеобразной и до известной степени автономной, не сливающейся полностью с этой группой, клинической формы.

ПАРАНОИД ВНЕШНЕЙ ОБСТАНОВКИ

В предыдущей главе мы указывали на своеобразие патогенетиче­ских факторов, участвующих в создании острых параноидов. Из них выдающуюся роль, как мы видим, наряду с травматизирующей си­туацией играет объективное своеобразие окружающей обстановки. Элементы этого нового фактора, не отделимого, впрочем, от поня­тия ситуации в широком смысле слова, играют немаловажную роль даже в таких случаях, где решающее патогенное значение принад­лежит иной травматизирующей ситуации (например «речевой изоли­рованности»). Имеются, однако, такие формы острых параноидов, в которых основная патогенная роль принадлежит исключительно этому выделяемому нами фактору внешней обстановки. Травмаги- зирующая же ситуация или вообще отсутствует в подобных случаях, или играет по срааненйю-с указанньш.фактром вхорлсхепеннуш, роль. В этих случаях, следовательно, указанное нами своеобразие патоге^ нетических факторов, изменение в содержании понятия почвы и ситуации достигает своего завершения, соответственно чему пред­стает законченно своеобразной и клиническая картина этой формы острых параноидов. Речь идет о случаях, описанных рядом авто­ров, а также несколько лет тому назад нами в статье «Об одной форме острого параноида»^[8]. Мы имеем в виду случаи острого пси­хического расстройства, возникшего у людей ранее здоровых во время поездки по железной дороге. Быстро, почти без предвестни­ков, начинал развертываться бред преследования: больному начинает казаться, что за ним следят, что он является центром всеобщего вни­мания, за ним следят отдельные подозрительные лица или целая [пайка, его собираются ограбить, убить, подвергнуть мучениям*. Все кругом происходящее на вокзале имело непосредственное отноше­ние к этому преследованию и замышляемому злодеянию; больной чувствовал себя безоружным, одиноким, окруженным врагами. Этот развертывавшийся в течение часов или суток бред преследования сопровождался необычайно резким аффектом страха, непрерывно нараставшим и толкавшим больного на крайние, но адекватные для такого рода «ситуации», шаги: раздавал свои вещи с целью умило- стивить «преследующих», умоляя их оставить ему жизнь; в ужасе выбрасывался на ходу из поезда, разбивал при этом стекла и, не —                             _у

обращая внимания на полученные ранения, бежал дальше; бросался на рельсы под поезд, чтобы покончить с собой и т. д.

Начинался и развертывался параноид при сравнительно ясном сознании. В дальнейшем же явственно под влиянием аффекта стра­ха и на высоте последнего, при попытке на самоубийство или во время бегства, сознание затемнялось, оставляя по выздоровлении амнезию, иногда неполную, на небольшой, весьма ограниченный от­резок времени.

Как правило, в£е эти больные, будучи стационированы, обнару­живали уже в следующие 1—2 дня полную критику к случившему­ся с ними и выздоравливали.

Часть описанных случаев представляла собой людей, до этого здоровых. Преобладали среди них как будто бы личности скорее астеничные, но были люди и противоположного склада. Для мно­гих из них дальняя поездка по железной дороге представляла собой совершенно необычное (в первый раз) или во всяком случае не­привычное дело: но это касалось не всех больных из нашего мате­риала. Во многих случаях мы имели трудные условия поездки; иногда налицо были и добавочные психогенные травматизирующие моменты (невозможность достать билет при пересадке и пр.). Однако все эти ситуационные моменты имелись далеко не во всех случаях. Что постоянно характеризовало наши случаи — это то, что они возни­кали в условиях железнодорожной обстановки. Это единственный, хотя и внешний, но постоянный ситуационный момент во всех опи­санных случаях. Менее постоянно, но все же в подавляющем боль­шинстве случаев, имелись тяжелые условия длительного путешествия, связанные прежде всего с лишением сна, полным' или частичным, физической усталостью, неправильным или недостаточным питанием! и т. д.; часто имели место все указанные моменты одновременно. Такова одна группа случаев из описанных нами, относившаяся к лицам до этого в основном здоровым и не имевшим никаких пато­логических антецедентов в анамнезе.

Другая группа касалась людей с той или иной патологией в ана­мнезе. Здесь были люди, перенесшие ранее приступ шизофрении, но находившиеся в состоянии ремиссии и практически как будто здо­ровые. Они давали при тех же условиях внешней обстановки вспыш­ки параноида, аналогичные только что описанным. Кроме отдельных второстепенных деталей, эти параноиды были вполне сходны с теми, которые возникали в первой группе случаев. Иногда это были алко­голики, путешествие которых выпадало, видимо, на период по­хмелья. Параноиды, которые давали этого рода больные, имели, естественно, ряд алкогольных черт.

Во всех случаях мы так же, как и в первой группе, имели неред­ко предшествовавшее переутомление, лишение сна, а иногда в каче­стве добавочного фактора и нерезко выраженную гриппозную ин­фекцию.

Все описанные случаи (как «чистые», так и те, где в основе име­лись шизофрения или алкоголизм) трактовались нами, как своеоб->^!

разные реактивные параноиды, возникавшие в качестве реакции вре­менно дефектной или в той или иной мере инвалидной психики на самую железнодорожную обстановку, подавляющую в исключи­тельных случаях своей необычностью непривычного, а тем более больного или психически ослабленного человека.

Расценивая эти параноиды как реактивные, мы отметили в то же время их глубокое своеобразие. Первой особенностью их явля­лось то .обстоятельство, что -патб№нншГ моментом выступал здесь не тот или иной жизненный...конфликт, неудача и т. п., не психогенная ситуация в обычном и употребительном смысле этого слова, а внешняя обстановка. Этот фактор является общим и ха­рактерным для всех без исключения случаев, в то время' как трав- матизирующая ситуация в тесном смысле этого слова имелась лишь в части случаев. Вторая особенность заключается в том, что почти во всех случаях требовалась обязательно какая-то готовность для возникновения данного заболевания; причем в первой группе случаев готовность создавалась длительным лишением сна и дру­гими тяготами и истощением во время длительного путешествия; в другой группе случаев она создавалась наличием шизофренического процесса в его неактивной форме или же наличием алкоголизма* чаще всего состояния похмелья, или, наконец, другими, органиче­ского генеза, факторами. Нередко и при наличии шизофрении или алкоголизма имело место предшествующее лишение сна и истоще­ние или еще один добавочный фактор, как,например, гриппозная инфекция. Во всех случаях создавалась, следовательно, тем или иным путем своеобразная готовность к неправильному, патологиче­скому восприятию окружающей специфической обстановки, приво­дившая в конечном итоге к возникновению параноида. В нашем ма*’ териалебыл и такой, правда, единственный случай, где не было как будто значительного истощения или длительного лишения сна и где тем не менее разыгравшийся параноид был достаточно ярок и типичен. Этот случай еще больше подчеркивал патогенную роль данной специфической внешней обстановки. Очевидно прж _ соот­ветствующих качествах этой последней и при."некоторых ближе нам

неизвестных, конституциональных особенностях параноид, хотя.................. #

крайне редко, может разыграться и без указанных соматогенных факторов, как это бывает с другими, более обычными психогени­ями, которые могут возникать под воздействием одной только травматизирующей ситуации, без участия-каких-нибудьГ'ГвсШОЖога- тельных моментов. Случаи, разыгравшиеся на шизофренической почве, мы приравнивали к реактивным вспышкам при шизофрении* Подобно этим последним и наши, возникавшие на шизофреничес­кой почве, заболевания быстро заканчивались, и больные возвра­щались к тому же сравнительно благополучному состоянию, ко­торое имелось у них до возникновения параноида; реже наблюда­лось обострение процесса. Эти случаи, следовательно, отнюдь не являются спонтанными вспышками шизофрении (за которые их, вероятно, обычно принимают ввиду неразличимости здесь свое-

образного психогенного фактора «внешней обстановки»), а дол- Й жны рассматриваться, как острые параноиды на дефектной шиэо френической почве. Точно так же и соответствующие параноиды у, алкоголиков, обычно уснащенные алкогольной наслойкой, не явля­ются алкогольными психозами (за которые их тоже принимают), а являются реактивными параноидами, возникающими на болезнен­ной алкогольной (похмельной) почве и не лишенными поэтому патопластической алкогольной симптоматики.

Таков клинический материал, приведенный нами в указанной статье, и такова наша трактовка этого материала. Приводим для иллюстрации несколько случаев из материала, опубликованного в нашей статье, а также новые наблюдения. Все они касаются острых параноидов, принадлежащих к 1-й группе, т. е. тех, которые воз­никли у людей, до этого здоровых, на почве, не осложненной ни- какимй добавочными, в частности, эндогенными, заболеваниями. Такие случаи чистых острых параноидов нас, естественно, интере­суют здесь в первую очередь.                      

Случай 1-й, больная Е., 27 лет. В отношении наследственности ниче­го патологического не отмечается. Больная развивалась правильно, по харак­теру была мягкая, уступчивая, живая, не любила рассказывать кому-либо

о                                                                                                                                                    семейных ссорах или своих обидах, таила в себе, но быстро изживала их. Работала дома.                                                                                       v

В марте 1934 года решила выехать к сестре в Ростов. 16 марта выехала из де- ревни в хорошем, бодром настроении, взяла с собой, кроме вещей, хлеба и денег. Предстояли 2 пересадки: на ст. Оходчивое и в Воронеже. До приезда в Воронеж настроение было хорошее, беседовала с соседями, узнавала, когда приедет; с поезда сошла спокойно, пошла внутрь вокза­ла, тут узнала, что над,о стать в очередь, чтобы компосировать билет. Полтора часа простояла^ но безрезультатно, из вокзала не выходила, сиде­ла и ждала следующей посадки. Ночью прилегла с целью вздремнуть, спать она боялась из-за вещей, проснулась, когда подошел к ней какой-то беспризорный, попросил подвинуться. Больная поднялась и перешла на другое место. «Беспризорный» будто бы стал тащить мешок у соседки. Все молчали, хотя и смотрели на это, а больная начала волноваться Потом к другой женщине подошел человек в шинели и стал укладываться на ее вещах. Больная говорит, что он якобы помахал платочком, почувст­вовала какой-то неприятный запах, женщина спала, а подошедший человек говорил ее детям: «Спите, спите, я ваш папа». Около этих вещей стояло будто бы двое беспризорных. Через несколько времени эта женщина стала кричать, что у нее украли вещи.

Утром 20 марта видела двух подозрительных «странных людей в кожа­ных тужурках, они казались бандитами, слышала, как они между собой гово[9] рили: «Мы сейчас заберем этих людей», указывая на нее. Показалось, что один человек махнул бумажкой, подумала, что он зовет, вышла на площадь вошла в камеру хранения ручного багажа, но там никого не было. Больная не успокоилась, казалось, что тот, который ее звал, может вернуть ее с поезда. Стала в очередь за билетом, но чувствовала себя очень плохо, спра­шивала пассажиров, зачем ее хотят забрать, плакала, дрожала, вещи оста­вила чужим людям, а сама ходила по вокзалу и искала того, кто помахал бумажкой, ходила в ГПУ, жаловалась, просила помощи. Больная пошла к вещам, плакала, порвала на себе платье, разорвала головной платок пополам. Уговоры соседей не действовали, говорила, что ей теперь все равно: «Раз меня забирают, то мне теперь ничего не нужно. Считала, что убить ее хотят бандиты. Забыла о билете, прилегла на вещи, неприятный запах продолжала ощущать. Днем (19-го или 20-го) уходила с одной женщиной за хлебом, тут

уж не боялась оставить вещи на соседку. О бандитах не думала, но чувство­вала себя плохо, уже как-то перестала думать о Ростове, о билете ходила за кипятком, за конфекталш, потом крепко уснула. Проснулась в большом волнении, начала говорить всем, что ее хотят застрелить, видела муж­чин, которые смотрели на нее, казалось, что они вынимают наганы и вот будут стрелять в нее, испытывала сильный страх Подошедшим двум милиционерам говорила, чтобы они часть ее вещей себе взяли, а осталь­ные оставили бы ей. Они позвали ее за собой и перевели в какую-то де­журку. Там больная распорола свой узел и стала показывать вещи, про­сила переписать. Милиционеры вещи просмотрели, положили в сторону, спрашивали фамилию. Там провела ночь, сидела на стуле и дремала.

Как вышла из этой комнаты, не помнит, очутилась в городе, стало казаться, что уже в Ростове. Адреса ее сестры никто не мог указать. Хо­дила, не ела, казалось, что все говорят: «Вот ходит, вот ходцт». Наступил вечер, стало казаться, что какие-то люди хотят ее зарезать, крикнула и бросилась бежать, была задержана двумя милиционерами. Решила, что это те именно, кого она боялась, умоляла не трогать ее. Была приведена ночью в больницу. И здесь думала то же самое, не понимала, что это больница, думала, что не больные, а дети маленькие лежат. Говорила, что дети перепугаются, если ее станут резать. Запах перестала чувствовать. Не пила, боялась отравы. Когда после укутывания проснулась, поняла, что находится в больнице, но вначале думала, что в деревенской Вскоре сообразила, что она в Воронеже, перестала бояться нападения, стала на­деяться на помощь врачей. Хорошо поняла, что все это было болезнью. 23/111 сообразила, что она в больнице для душевнобольных.

Случай 2-й1, больная Р. М. Г., 28 лет, замужняя. Поступила 10 марта 1934 года. Выбыла 11 марта 1934 года.

Объективный анамнез (со слов мужа). Родственников больной не знает. Больную знает с 22 лет, в то время работала уборщицей в Донбассе; по характеру сердитая, настойчивая «бойкая»; любила общество, в сво­бодное время всегда посещала увеселительные места, плясунья, имела много подруг, решительная, предприимчивая, в работе «ловкая», подвиж­ная; семейная жизнь сложилась хорошо, но муж отмечает, что она власт­ная, любила «подчинять», всем заправляла в доме; хорошая хозяйка очень расчетливая, ревнивая. Любит выпить, но пьяной бывает редко, 2—3 ра­за в год, делается при этом веселой, болтливой. ЗА три года совместной жизни ничем не болела, была полная, цветущая. До 1932 года работала в Донбассе уборщицей, потом переехала в район, где она служила а МТС тоже в качестве чернорабочей, прослужила 6 месяцев, переехала в Таш­кент, где жили до настоящего времени. В декабре 1933 года родила нор­мально в срок. Ребенок здоровый, кормит сама. Последние три месяца приходилось мало спать, так как беспокоил ребенок, в среднем в сутки приходилось на сон 2—3 часа. 3 марта выехали из Ташкента в Калач к родственникам, не видела их в течение пяти лет, была очень рада пе­реезду к ним, «сильно рвалась». В дороге не спала в течение 6 суток, мало ела, было 4 пересадки; приходилось по-двое суток сидеть на вок­зале, всю дорогу сильно волновалась, боялась, что не возьмут билета, беспокоилась, что ребенок не купанный, нельзя его хорошо покормить, все время напряженно следила за вещами. 10 марта в 3 часа утра, пос­ле последней пересадки в Козлове на Воронеж, спокойно вошла в вагон и стала успокаиваться; окружающие соседи по вагону стали а один яко­бы с недоверием, спрашивать, откуда они едут; ей стало неприятно «в лице изменилась», но ответила, что они жили в Ташкенте и работали и сейчас же добавила: «Вижу не верите» Одна женщина вскользь заме­тила, что ребенок такой слабенький и плохой, «ухожен»; она сейчас же взяла ребенка и ушла в конец вагона; стала плакать, потом вдруг схва­тила раздетого ребенка и бросилась к двери; хотела на ходу спрыгнуть с поезда, но ее задержал проводник, она сопротивлялась, не хотела
итти в вагон, плакала, металась, вырывалась, ребенка не Отдавала, стре­милась бежать; кричала, что их сейчас порежут, искала вещи, которые считала пропавшими, пугалась всякого шороха, все разговоры окружающих принимала на свой счет; «Посмотри, все вокруг сговорились нас порезать», при этом снимала с себя и ребенка одежду и предлагала соседям: «Возь­мите, только не трогайте нас», от еды отказывалась. Так продолжалось всю дорогу до Воронежа: с трудом была снята с поезда и направлена в скорую помощь; там приняла лекарство и сейчас же уснула часа на два, после чего была направлена в психиатрическую больницу.

При поступлении на вопросы не отвечала, была крайне тревожна, вздрагивала от каждого⁴ стука, стремилась к двери, кричала, что их по­резали, обокрали, ребенка считала умершим, плакала, с трудом была вве­дена в отделение.

11     марта. Ночь спала хорошо, ориентирована полностью; тяготит­ся пребыванием среди душевнобольных, интересуется ребенком, мужем, к прежнему состоянию относится вполне критически; рассказывает, что ей ка­залось, что муж уже мертвый, что все кругом бандиты, хотят их поре­зать. Мимика живая, адекватная, при выписке благодарила всех, взяла адрес, обещала писать.

Случай 3-й. больная В. М. Е., 37 лет, колхозница, замужем, поступила

22    апреля 1934 года, выбыла 30 апреля 1934 года.

Анамнез. Родственники по характеру мягкие, отзывчивые, общительные.

Больная нормально росла и развивалась, в детстве перенесла корь,

9     лет упала в погреб, сломала себе ногу, к вечеру того же дня были су­дороги во всем теле, изо рта шла пена; продолжались эти явления одну ночь, больше в течение жизни припадков не повторялось, никогда не стра­дала головокружением, 9 лет поступила в школу, 13 лет окончила; в даль­нейшем обучалась на курсах кройки и шитья. До 23' лет работала дома, в это время перенесла сыпной и брюшной тиф, 24 лет вышла замуж, се­мейная жизнь сложилась хорошо, беременностей не было ввиду жецских болезней. Все время жила дома, занималась сельским хозяйством до 36 лет; была выдвинута колхозом на курсы учетчиков, хорошо справ­лялась с работой; никогда ничем не болела, была полная, «цветущая»; по характеру добрая, жизнерадостная, имела много знакомых; отмечалась некоторая мнительность, боязливость.

21 апреля больная выехала в г. Моршанск к мужу. Две ночи не спа­ла, стерегла свои вещи Ела достаточно. Перед Лисками ей стало казать­ся, что кругом много воров и бандитов. Когда ей кто-то посоветовал убрать чемодан от окна, так как могут украсть, она раскрыла чемодан и стала всем показывать, что в нем нет ничего ценного. Чемодан упал вниз, и ей показалось, что кто-то нарочно столкнул его, и что женщины ста­ли оттуда выхватывать вещи (на самом деле все оказалось в сохранно­сти). Больная, видя, что тащат вещи, стала кричать о помощи, но никто не подходил, «только посмеивались». Один гражданин все время произ­водил на больную странное впечатление, так как все говорил, что он ино­странец между тем хорошо говорил по-русски и вообще держался «особня­ком» Забилась на нижнюю полку, вся дрожала и только молча следила главным образом за тем гражданином. Не прошло и получаса, как больная заметила у него в руках белый маленький ножик, которым он показал на нее и при стально смотрел. Стало очень страшно, думала, что весь вагон сговорил­ся против нее, так как, когда она кричала, все смеялись и никто не заступился за нее, решила искать защиты у проводника и хотела выйти из вагона на площадку, но проводник закрыл дверь и не пускал ее из вагона. Ей показалось это подозрительным, считала, что он тоже вместе со всеми в заговоре обворовать ее, а чтобы скрыть следы, — убить ее или зарезать. Еще подозрительнее все показалось, когда поезд остановился на станции, а в вагон никого не пускали, несмотря на наличие мест; больная начала кричать с площадки, что мест много, и упрашивала одного военного войти, у которого искала з             Когда военный не сел в этот

вагон, стало еще более страшно. Для того чтобы «остаться хотя бы в жи­вых», больная разбила окно, но она не могла пролезть через него, так как оно было недостаточно широко, — разбила второе и выскочила с криком: «Спасите, спасите».

Поезд в это время приближался к станции, больная бежала вдоль поезда, искала того военного, который ехал в соседнем вагоне. О разби­тое стекло сильно поранила руки, была задержана кондуктором. Больная просила не вводить ее обратно в вагон, целовала руки, была переведена в# другой вагон, «но страх не утихал», не верила никому, искала защиты только у военных и у граждан, ехавших с детьми.

Когда ей перевязали руку, проводник связал ее; сильно сопротивля­лась, обещала сидеть спокойно. В Воронеже, когда санитар стал выводить ее из вагона, снова появилось подозрение, что ее хотят «сделать нехоро­шей», завести куда-нибудь и зарезать, сильно сопротивлялась. Когда ска­зали: «В психиатрическую больницу», стало не так страшно, решила, что там не зарежут, согласилась итти, хотя себя считала нормальной, думала, на нее хотят «наговорить мозговую болезнь», таким образом, она потеря­ет право и контроль над своими вещами, последними «поживятся» про­водник и санитар, находящиеся в сговоре с жуликами, «может быть они просто боятся, жуликов и выполняют то, что те им скажут». В клинике на следующий день — полная критика ко всему случившемуся. 30 апреля вы­писана здоровой.

Случай 4-й. Больная М. В. К., 41 года. Поступила в городскую пси­хиатрическую больницу 29 декабря по путевке районного психиатра.

12 /XII выехала из Москвы к родным в Караганду. Не доехала до места. В Свердловске была снята с поезда и отправлена в психиатри­ческую больницу, где она пролежала 10 дней и была отправлена в хоро­шем состоянии домой, с няней до вокзала. В дороге снова стало страшно, казалось, что хотят убить, растеряла деньги, документы, вещи. В Москве была отправлена в психоприемник. Сознание ясное, ориентирована, слу­ховые галлюцинации, бредовые идеи преследования, отравления, страхи. При поступлении возбуждена, протестует против помещения ее в боль­ницу. Боится, что ее привезли на смерть, просит пощадить ее ради детей и красивой внешности, сознание не вполне ясное, речь бессвязная.

Анамнез. В семье душевнобольных не было. По характеру больная была нервная, тревожная, вспыльчивая. Странностей в поведении никогда не отме­чалось, особенной подозрительностью не отличалась. В школе училась два года, учение давалось трудно, бросила. Служила домработницей, потом в сто­ловой, последние 2 года прессовщицей на фабрике. Menses с 14 лет. От перво­го брака имеет дочь. 7 декабря уволилась с работы, так как чувствовала себя усталой, захотелось отдохнуть. Поехала к сестре в Караганду. Перед, отъездом была здорова, но волновалась, как всегда перед дорогой. Вы­ехала 12 декабря, доехала до Свердловска. Далее, больная рассказывает, что там «было много жуликов», никак не могла компостировать билет, растерялась «пугалась до ночи». Была направлена в психиатрическую боль­ницу, где пробыла 10 суток. Была посажена в поезд и отправлена в Мо­скву. На какой-то станции показалось, что ее окружили. Выскочила ш поезда, бросилась бежать, кому-то отдала деньги, паспорт и чемодан: «Чтобы не было страшно». Была снова посажена в поезд и 29 декабря была доставлена в психоприемник. Там было страшно, казалось, что ее убьют.

Психический статус. Больная в кабинет вошла со словами: «Не убивайте меня, что вы хотите со мной сделать». Сидит неспокойно, озирается, лицо тревожное. С подозрением относится ко всему, к сло­вам и жестам окружающих. Во времени, месте ориентирована, знает, что она в б-це, что с ней говорит врач. Считает, что попала сюда потому, что испугалась на вокзале. Точно рассказать о случившемся не может, то го­ворят, что ее обокралидо, что ей просто стало страшно и она сама от­дала деньги и паспорт, зтобы избавиться от страхов. В больнице с ней

что-то сделают, наверное убьют; беспокоится о домашних, о своих ве­щах. «Хоть бы пальто дочери осталось, мне уж не выйти отсюда жи­вой». Уговорам не верит. Даже сообщение о том, что посылали к ее род­ным, встретила с подозрением. «Свидание завтра, а сегодня вы послали, значит дело мое плохо». Обманы чувств отрицает. Полное отсуствее кри­тики. «Я здорова, дома мыла полы, а вы меня сюда привезли». Физи­ческий статус. Сог. — тоны глуховаты, В легких небольшое количество су­хих хрипов. Неврологически: лицо симметрично. Мимика живая. Зрачки рав­номерны, реакции на свет и конвергенцию живые. Сухожильные рефлексы, кожные рефлексы — живые. Патологических рефлексов нет. 31 декабря ночь спала хорошо. Стала значительно спокойнее. Вечером пришла дочь с мужем. Встретила с большой радостью. Упрекала дочь, что взяла ей билет це пря­мого сообщения, а с пересадкой. Просится домой, но согласилась подождать до завтрашнего дня, так как больше уже не боится. 1 января покойна, со. знание ясное. Ночь спала хорошо. Страхов нет. Доступна. Очень тяготится больницей. Выписана.

Заболевание? которое развернулось во всех 4 случаях и дало примерно одинаковую картину, возникло при весьма сходных обстоятельствах; явно различны лишь конституциональные особенности заболевших, не позволяющие говорить здесь даже о частичном сходстве: ясно выраженные шизоидные черты в одном случае, в другом — циклоидная личность, может быть с некото­рыми астеническими компонентами, и резко выраженная стеничная и гипертимичная личность в третьем случае. Общим для всех случа­ев является здесь наличие предшествующего истощения и переутом­ления, связанного в большей мере, хотя и не исключительно, с ли­шением сна: в одном случае б-ная не спала в течение двух ночей; в другом—б-ная вообще была утомлена длительным путешествием, плохо чувствовала себя физически (присоединившаяся гриппоз­ная инфекция?); в третьем) — эти истощающие факторы выражены особенно сильно; в связи с кормлением ребенка, в течение трех меся­цев спала не больше двух, трех часов, в дороге, не спала в течение 6 суток, мало ела; больная была истощена еще до поездки, и в до­роге это истощение достигло, видимо, весьма большой степени. У всех заболевание развернулось во время поездки по железной доро­ге, у двух — на вокзале, у двух — в поезде. В двух случаях путе­шествие представляло некоторые добавочные трудности, которые приходилось преодолевать, однако они не были особенно велики; в одном случае этих трудностей не было вовсе. Основной фон наст­роения, с"' которым больные начали путешествие, был во всех слу­чаях различным. В одном случае больная «выехала в прекрасном настроении», «до Воронежа настроение было хорошее», и даже «с поезда сошла спокойно». Изменилось настроение в дальнейшем на вокзале с возникновением заболевания. Во 2-м и 3-м случаях име­лась, может быть, некоторая озабоченность по поводу сохранности вещей. В третьем — б-ная была очень рада поездке, «рвалась к родным», в то же время были заботы о ребенке, который проделал с ней трудное путешествие, а также о вещах. Непосредственно пе­ред самым возникновением заболевания можно отметить в одном случае разговор с пассажирами, которому больная придала особое значение; вслед за ним с необычайной остротой развернулось самое
заболевание. Однако, повидимому, уже самый рзаговор был воспри­нят бредовым образом, и вряд ли можно расценивать его, как доба­вочный травматизирующий фактор. В других случаях таких мОхментОв непосредственно перед самым началом заболевания не отмечалось. При таких обстоятельствах во всех случаях развертывался бред отношения и преследования, быстро нараставший. В одном случае, кстати, именно там, где истощение было значительно больше, чем в других, бред преследования развернулся с молниеносной быстротой; в других — он нарастал в течение часов или суток, колебался вна­чале в своей интенсивнбсти, обнаруживая, однако, в целом тенден­цию к нарастанию; больная уходила с вокзала в город, возвращалась обратно, искала разъяснений или поддержки, укладывалась спать. Но все же и здесь параноид развертывался достаточно остро, в те­чение часов или суток. Стоит, может быть, особо отметить, что в этом случае нарастание параноида пошло особенно быстро после то­го, что они окружены врагами, что их хотят ограбить и убить. Все окружающее они истолковывали в этом смысле. Настоящих гал­люцинаторных феноменов почтц не было, или они были выражены крайне скудно; преобладали бредовые толкования и иллюзорные восприятия. Страх и бред продолжали быстро нарастать и больные пытались отчаянными мерами спасти себе жизнь. В одном случае больная раздавала вещи, потом бросилась бежать; в другом — хотела соскочить с поезда на ходу, умоляла взять ее вещи, но оставить в живых ее и ребенка; в третьем и четвертом — разбила стекло в окне вагона и выскочила, не обращая внимания на по­лученное ранение и оставив на произвол судьбы вещи, о которых раньше беспокоилась. В это время на высоте аффекта страха в двух случаях можно было отметить затемнение сознания; в од­ном из них имелось явственное и довольно длительное затемнение сознания с дезориентировкой (казалось, что она в Ростове или в деревенской больнице) и с частичной амнезией. В этом последнем случае имелась также добавочная симптоматика: она ощущала неприятный запах, имелись, видимо, и какие-то своеобразные рас­стройства восприятия (видела странных людей, в больнице лежали не больные, а маленькие дети). У всех четырех после стациони- рования психотическая вспышка обошлась полностью и без остатка в кратчайший срок.

Как же следует расценивать описанные заболевания? Ввиду то­го, что случаи на первый взгляд не вполне понятны как реактив­ные, остановимся вначале на нереактивных диагностических возмож­ностях. Прежде всего приходится полностью исключить в этих слу­чаях вспышку шизофренического процесса. Последняя отвергается имеющимся анамнезом, интактной личностью, необычайной насы­щенностью аффекта во время вспышки, бесследным и невероятно быстрым (на другой же день) исчезновением' всего параноида, с полным и абсолютным возвращением критики к перенесенному за­болеванию. По клинической картине описанные случаи напоминают некоторые экзогенные формы реакции, в частности, картину остро-

го алкогольного галлюциноза. Однако последний приходится пол­ностью отвергнуть ввиду отсутствия каких бы то ни было указа­ний на наличие хронического алкоголизма, на злоупотребление ал­коголем вообще. Да и помимо этого, как мм видели в этих слу­чаях, не было настоящего наплыва слуховых галлюцинаций. Об абортивной же форме алкогольного галлюциноза или атипического алкогольного психоза без большого участия галлюцинаторных фе­номенов не приходится говорить ввиду необычайной остроты пси­хотической картины в этих заболеваниях. Вряд ли можно также серьезно говорить о наличии симптоматического психоза при ка­ком-то остром инфекционном или другом соматическом за­болевании; такого заболевания не было (кроме возможности лег­кой инфекции в одном случае). Помимо этого, случаи параноида без настоящего галлюцинаторного наплыва являются крайней ред­костью при острых инфекциях и соматогениях. В тех редких случаях, где имеется действительно настоящий параноид, протека­ющий при ясном сознании (см. например, материал, приводимый Эвальдом *), мы видим не острый и кратковременный, насыщенный аффектом страха и быстро завершающийся синдром, а скорее—тя­нущуюся все время инфекции бредовую подозрительность с неко­торой наклонностью к систематизации, с недостаточным или уме­ренным аффектом тревоги. Но, как мы говорили, о настоящей ин­фекции или тяжелой соматогении в трех случаях не могло быть и речи. Остается возможность какой-то экзогенной реакции в ответ на самое истощение, которое, несомненно, имело место во всех слу­чаях. Но прежде всего роль истощения и переутомления в генезе так называемых экзогенных форм реакций должна считаться весь­ма ограниченной. Далее, истощение, имевшее здесь место, было велико лишь в одном из приведенных случаев, в трех других — переутомление и недостаточный сон, вызвавшие известное истоще­ние, не могли, конечно, послужить причиной острого симптомати­ческого психоза. Помимо этого, во всех случаях наблюдалась одна ц та же картина — параноида со страхом, с затемнением сознания на высоте психоза — картина необычайная, как мы видели, для экзогенных форм реакций вообще. Самая однотипность картины также говорит против трактовки этих случаев как экзогенных форм реакции; как бы ни обстояло дело с непрекращающимися спорами о специфичности или неспецифичности экзогенных форм, во всяком случае клинически мы пока не знаем такой вредности, которая давала бы один и тот же экзогенный тип реакции, и еще меньше знаем такие, которые давали бы почти всегда параноид­ный синдром, достаточно чуждый экзогенным формам реакции и встречающийся при экзогенных заболеваниях лишь в виде край­ней редкости.

Приходится, таким образом, возвращаться к реактивной при-

роде этих параноидов. Здесь, однако, с самого начала нас также встречают трудности, на первый взгляд непреодолимые. Имелась дм вообще какая-нибудь травматизирующая ситуация в этих слу­чаях? Лишь в одном случае можно говорить о наличии определен­ных затруднений или некоторой неудачи (в получении билета); од­нако и в этом случае, даже при наличии действительно больших трудностей или неудач (чего здесь не было), параноидная реак­ция не соответствовала бы содержанию психогенного фактора. Скорее ем»у могла бы соответствовать реакция отчаяния или, деп­рессии, но не параноидная реакция со страхом.'Проф. Ганнушкин в своей книге указывает, что реактивные параноиды появляются там, где по той или другой причине слабая, неустойчивая, внушаемая лич­ность попадает в ложное, изолированное положение. В качест­ве примера он приводит, изолированное положение в совершенно чуждой среде, например, в среде людей, говорящих на другом язы­ке, и при этом подчеркивает редкость реактивных параноидов на почве такой ситуации. Ситуация, рисуемая проф. Ганнушкиным, не­сомненно, далека от той, которая имелась в нашем первом случае, однако в них может быть имеется нечто общее: это факт некоторой относительной изолированности. Не отрицая некоторого значения ситуации в возникновении в этом случае параноида, можно сказать, что полностью он не вытекает из содержания данной ситуации и что для понимания его нужно искать дополнительных, может быть, более важных факторов. В этом убеждает нас прежде всего то об­стоятельство, что такие же параноиды возникли в двух других слу­чаях в той же специфической обстановке, на железной дороге, но без указанных добавочных затруднений и неудач, а в одном случае даже без ситуации настоящей изолированности. Искомый психо­генный фактор м»ы видим именно в той специфической внешней об­становке, в которой возник параноид у наших больных. Заболева­ние возникло в обстановке переполненного железнодорожного вокзала. Какое значение могла им*еть здесь эта специфичес­кая железнодорожная обстановка? Мы полагаем: значение психо­генного травматизирующего фактора, способствующего образова­нию параноида, но фактора условного, т. е. развертывающего свое действие лишь при наличии определенного условия. Этим ус­ловием является психическое и физическое истощение, бессонница и пр., создающее необходимую для реализации этого механизма готовность.

Обстановка на переполненном вокзале, в поезде имеет, не­сомненно, свои специфические, выдающиеся особенности. Бесчис­ленное количество людей, проходящих мимо в разные стороны, толкаясь и задевая друг друга; обрывки разговоров, восклицания; озабоченные лица, крики, звонки и гудки; атмосфера спешки, тре­воги, взвинченности — все это, несомненно, отличает обстановку переполненного вокзала (отчасти сохраняющуюся и в поезде) от лю­бой другой обычной обстановки в городе и деревне^ Травм(атизи- рующее действие этой специфической, объективно своеобразной об-

Остановки обычно ничтожно, и для здорового человека оно остается не ощутимым; дело меняется, однако, когда по каким-либо причи­нам, — например, в силу психического истощения и бессоницы в наших случаях ■— имеется соответствующая психическая готовность ш природе которой будет сказано ниже). Тогда эта обета* новка, обычно мало патогенная, перестает быть нейтральной и начинает оказывать травматизирующее действие, играть роль на­стоящего психогенного фактора, вплоть до реализации, в силу ука­занных своих особенностей, острого реактивного параноида. -

Таков, по нашему мнению, механизм действия внешней обстанов­ки. Могут указать на то, что при наличии соответствующей психи­ческой готовности любая обстановка может толковаться бредово, восприниматься тревожно и параноидно и что в этом отношений нет различия между железнодорожной и любой другой обстанов­кой. Мы думаем, что значение внешней обстановки вообще в кли­нике умаляется. Как покажет наш дальнейший материал, роль внешней обстановки далеко не сводится к роли пассивного, без­различного поставщика материала для высказываний бредового яв­ления у больного, а должна оцениваться гораздо серьезнее. Именно внешняя обстановка в некоторых случаях решает: быть бреду, как таковому, или не быть. Один тип внешней обстановки превращает имеющуюся готовность в настоящий острый параноид, так как об­становка эта приобретает в силу имеющейся готовности качества тяжелого психогенного фактора. Другая внешняя обстановка этой способностью не обладает и, таким образом, имеющаяся готовность в этой обстановке так н остается только «готовностью», лишенной большого клинического и практического значения. Мы предпола­гаем, таким образом, что имеются такие типы внешней обстановки, которые при прочих равных условиях более способны к образова­нию бреда, более, так сказать, «параноидны», чем другие Такова, видимо, и железнодорожная обстановка, которую, впрочем, мы не считаем в этом отношении единственной и специфичной, как и не думаем, что любая железнодорожная обстановка является в этом отношении равноценной. Ни о какой настоящей специфич­ности здесь не может быть и речи.                          /

Отличие трех последних случаев от первого заключается в том, что мы не имеем в них настоящей травматизирующей ситуации. Правда, дорога с ребенком на руках и с целым рядом лишений была во 2-м случае весьма трудной, но к моменту заболевания больная с семьей без особых неудач уже приближалась к цели своего путешествия. Не было здесь в такой мере и того «изолиро­ванного положения» (Ганнушкин), которое имело место в других случаях. Роль внешней обстановки в данном случае почти ничем не прикрыта, а роль истощения и бессонницы здесь еще более подчеркнута. Больная систематически недосыпала еще до поезд­ки в течение нескольких месяцев, помимо десятидневной дороги, в течение которой больная совершенно не спала. Интересно отметить также, что и личность больной была совершенно иного

склада, чем в других случаях: №ы имеем здесь дело с определенно! стеничным человеком, принадлежащим к эпилептоидному кругу/ хотя и без выраженного психопатического акцента. Несмотря на все отличия, налицо такая же картина, как и в других случаях! параноид, моментально возникший; затемнение сознания на высоте приступа с частичной амнезией; быстрое и благополучное завер­шение. В такой же мере поучителен и 3-й случай. Никакой травм$- тизирующей ситуации здесь нет и в помине. Мало того, м.ы йе имеем здесь даже тех трудностей—пути, которые были во 2-м слу­чае и которые могли бы играть некоторую психогенную роль, спо­собствовавшую реализации нашего синдрома. Этого здесь нет и тем не менее мы имеем острый параноид, подобный первым трем, с такой же симптоматикой, повторяющей в деталях другие случаи, такой же молниеносный по возникновению и течению, такой же на­сыщенный аффектом страха, такой же благополучный по исходу.

Отсутствие в этих случаях травматизирующей ситуации, из ко­торой можно было бы понять возникновение реактивного паранои­да, подтверждает наше предположение относительно того, что и в первом случае травштизирующая ситуация не играла решающей роли. Эти случаи еще с большей ясностью, чем первый, указыва­ют, что возникновение параноида обусловлено особым механизмом, сводящимся, как мы видели, к фактору специфической обстанов­ки, с одной стороны, и фактору психической готовности, обус­ловленной истощением и бессонницей, с другой стороны. Если этот специальный механизм в первом случае замаскирован, то в трех последних случаях он выступает уже совершенно отчетливо.

Таким образом, изложенные нами выше случаи своеобразны не только по своей клинической картине, но и по своим патогенетиче­ским механизмам, т- е. в конечном итоге по своей клинической при­роде. Они не являются экзогенными заболеваниями, это не симпто­матические психозы, связанные с истощением или с каким-либо неиз­вестным соматическим заболеванием. Это—реактивные заболевания в особом смысле этого слова. Мы видели, что воздействие обычных психогенных факторов—в виде тех или иных трудностей, неудач, конфликтов — не может полностью и до конца объяснить возник­новение столь острой психотической картины. Еще менее удовлет­ворительным является такое толкование в других случаях, где ситу­ационные моменты вовсе не имели места или играли еще менее ощутительную роль. Наши параноиды являются реактивными по своей природе, однако патогенетические механизмы здесь во многом иные, чем при обычных реактивных заболеваниях. Вместо консти­туционального фактора, являющегося почвой при обычных реактив­ных заболеваниях, здесь выступает фактор истощения, соматоген­ный в широком смысле слова. Роль ситуации играет здесь специфи­ческая объективно своеобразная обстановка, приобретающая пато­генные свойства благодаря измененной истощением или соматогени- ей почве. Добавочные психчгенные факторы играют дополнительную роль, облегчающую возникновение параноида. Решающими же явля-

ются указанные два фактора, как неотделимые один от другого и действующие совместно, конституциональный и ситуационный фак­торы при обычных реактивных заболеваниях и психогениях.

Случаи наши являются, следовательно, реактивными заболева­ниями особого рода. Это острые реактивные параноиды, при кото­рых, как мы видели раньше, содержание двух основных факторов— почвы и ситуации — глубоким образом изменено. И при других острых параноидах, например, в случаях Аллерса, наряду с ситу­ационными моментами в обычном смысле этого слова (ситуация «речевой изолированности») немалую роль играет соматогенное, временное изменение почвы и объективное своеобразие внешней об* становки. В наших случаях ситуационные моменты в обычном по­нимании этого слова также играют известную роль; значение таких психогенных факторов, как дорожные затруднения или факт отно­сительной изолированности, отрицать было бы неправильно. Одна­ко значение их отходит все более на задний план; главное место начинают занимать специфическая внешняя обстановка и временно измененная соматогенией почва. Подобные случаи острых реактив­ных параноидов и внешне по своей клинической картине начинают отличаться большей остротой симптоматики, частично напоминдя собой симптоматические и экзогенные в широком смысле слова психозы. Такие случаи острых реактивных паран о* и д о в, в которых патогенная роль специфической внешней обста­новки выражена достаточно отчетливо, оттесняя на задний план значение других ситуационных моментов, мы были бы склонны на­зывать параноидами внешней обстановки. Эти послед­ние представляют собой, следовательно, такую разновидность острых реактивных параноидов, при которых свойственные этим последним*, очерченные выше патогенетические особенности, выражены осо­бенно отчетливо. Параноиды внешней обстановки возникают, сле­довательно, в условиях своеобразной (не обязательно /Железнодо­рожной) внешней обстановки при наличии истощения или иной временной соматогении; при этом, конечно, надлежит помеить, что в этих случаях речь идет об острых реактивных параноидах, при которых типовая ситуация (специфическая внешняя обстановка), как мы видели, одна не исчерпывает собой патогенеза данного за­болевания.

Необходимо заметить, что существуют и иные точки зрения,, трактующие эти случаи иначе.

Первым описал у нас случаи, подобные изложенным, И. В. Лыса- ковский в 1931 году в статье «К вопросу о «реактивных» психо­зах». Такие же случаи были описаны проф. Е. Поповым, в двух статьях: 1) «К вопросу об одной особенной форме экзогенной фор­мы реакции» (1931) и 2) «Делирий и бесеоница». Наши случаи были описаны в статье «Об одной форме острого параноида» (1934) и в книге «Об алкогольных расстройствах» (1935) в главе «К дифе- ренциальной диагностике алкогольных психозов». Наконец, в 1935 году вышла статья Малкина «Психозы в связи с вынужденной бес­
сонницей», учитывающая работы перечисленных авторов. Помимо этого, в немецкой литературе появились также статьи, посвящен­ные, как мы полагаем, в основном тем же случаям. Сюда относится статья Kurt Schneider «Ober primitiven Beziehungswahn» 1930) и Knigge «Zur Frage des primitiven Beziehungswahns» (1935). Характерно, что авторы описывали случаи, не будучи знакомы пол­ностью с предшествующими описаниями. Так, проф. Попову и нам оставалась неизвестной работа Лысаковского, равно, как имеющая сюда непосредственное отношение статья К. Schneider; в равной мере Knigge в своей статье ссылается исключительно на работу К. Schneider, в дополнение к которой он публикует свой слу­чай. Малкин., учитывающий все работы советских авторов, не упо­минает работы К. Schneider, которую, повидимому, надо рассматри­вать как первое по времени описание этого рода заболеваний, на­ряду с работой Лысаковского, впервые описавшего эти случаи у нас.

Интерпретация этих случаев, выдвигаемая всеми перечисленными авторами, различна. В то время как одни авторы рассматривают эти заболевания, как экзогенные, что видно даже из названий со- ответствующих статей, другие рассматривают их, как заболевания реактивные по своей природе. У некоторых авторов точка зрения, на наш взгляд, недостаточно ясна. Наша точка зрения, изложенная в указанных работах и сформулированная выше, хотя и близка к точке зрения авторов, рассматривающих эти заболевания, как ре­активные, стоит, однако, в силу ряда причин особняком. Ниже рас­сматриваются нами взгляды советских авторов; затем будут нами изложены случаи К. Шнейдера и других иностранных, авторов и рассмотрены соответствующие точки зрения.

В статье Лысаковского ^[10] описано 7 случаев острых психозов, в общем представлявших ту же картину и возникавших при тех же условиях, как и наши. Резюмируя описание случаев, автор говорит: «Все наши случаи оказались в той или другой мере связанными с неблагоприятными транспортными условиями, в которых находи­лись больные довольно долгий промежуток времени; картина психо­зов носила во многом у наших больных сходный характер, бо­лезнь протекала остро и закончилась в более или менее короткий срок полным выздоровлением, несмотря на различную в отдельных случаях конституциональную, врожденную или приобретенную, основу, разницу в возрасте, профессии и т. п.». Как видно из при­водимых (к сожалению, слишком кратких) историй болезни, заболе­ванию обычно предшествовало истощение, связанное с дорожными лишениями, недостаточный сон, иногда присоединившаяся гриппоз­ная инфекция; в некоторых случаях имеются определенные указа­ния на алкоголизм. Заболевание возникало в пути во время поездки

по железной дороге (на вокзале или в поезде), один раз на паро­ходе; оно развертывалось не в начале путешествия, обычно дли­тельного и трудного, а значительно позже. Начиналось с острого бреда преследования, сопровождавшегося резким аффектом страха, нередко отмечалось в дальнейшем затемнение сознания, с частич­ной последующей амнезией. Заболевание при стационировании быстро сходило на-нет, и через короткое время больные выписыва­лись здоровыми.

Как трактует автор описываемые случаи? Автор не считает воз* можным относить эти заболевания целиком к реактивным заболева­ниям или к экзогенным. Учитывая необходимость изучения всех патогенетических факторов в каждом случае в отдельности, автор приходит к заключению, что в большинстве этих случаев мы имеем дело одновременно с психогенией и с экзогенной формой реакций по Бонгефферу. Каждый случай в отдельности нуждается в струк­турном анализе. Соответственно этому структурно диагностически автор имеет в одном случае «сочетание ситуационности с реакцией Бонгеффера» в форме аментивной вспышки, окрашенной эпилепто- идными чертами, в другом случае—«к ситуационной реакции»—на почве известной «готовности» нервной системы присоединились провоцирующие дополнительные моменты истощения и интоксика­ции (экзогенная реакция Бонгеффера в аментивной форме), в третьем случае — наряду с «ситуационными» имеются элементы «экзогенного типа» реакции на истощение и аутоинтоксикацию».

Особое место отводит автор в этих случаях моменту истощения и аутоинтоксикации, связанному с неправильным и недостаточным питанием и сном во время путешествия; что указанные причины, действуя совместно с другими (а при достаточной интенсивности и сами по себе), могут давать патологические реакции (по типу Бонгеффера и др.), автор считает несомненным. В пользу этого, кроме клинического наблюдения, говорят, по мнению автора, и эксперименты на животных, у которых гистологически при бессон­нице и голодании обнаружены были значительные изменения нерв­ных элементов; у людей и животных были при этих же условиях найдены так называемые кенотоксины и гипнотоксины.

Такова точка зрения Лысаковского, излагаемая нами здесь воз­можно точнее и большей частью формулировками автора.

Не подлежит сомнению, что некоторые соображения, из которых исходит автор, совершенно правильны и неоспоримы. В первую очередь важным является, на наш взгляд, признание участия в ге* незе этих заболеваний психогенного фактора («ситуационности»), хотя это положение и умаляется затем признанием наличия в этих случаях и экзогенной формы реакции по Бонгефферу. Принци­пиально неоспоримым является и положение автора относительно участия дополнительных факторов и возникновение любых психс- гений. При всей правильности, однако, этих общих положений трак­товка описываемых случаев не является на наш взгляд вполне удовлетворительной.

Прежде всего непонятным является, в чем же, по мнению ав­тора, заключаются травматизирующие ситуационные моменты, кото- рые участвуют в генезе данных заболеваний, в чем именно заклю­чается «ситуационность» этих заболеваний, о которой говорит ав­тор? На этот вопрос мы не находим ясного ответа. В ряде случаев пет конкретных указаний на травматизирующие обстоятельства (та­ковы, например, случаи 1, Ъ и 6, хотя автор и упоминает о «ситуа­ционных моментах»; эти упоминания, однако, ответа на постав­ленный выше вопрос не дают. Таково, например, замечание автора в 5-м случае: «не без влияния осталось в качестве ситуационных мо­ментов участие в гражданской войне»(?). В других случаях имеются указания на некоторые, правда, весьма относительные, «ситуацион­ные» моменты; это большей частью боязнь за сохранность денег или вещей во время поездки, а в одном случае—материальное разо­рение в прошлом. Если даже признать некоторое значение за этими весьма относительными и не специфическими ситуационными факто­рами, не объясняющими понятным образом возникновения пара­ноида даже в этих случаях, остается все же фактом, что в трех случаях из семи такого рода моментов нет. Таким образом, ответа на вопрос о том, в чем заключается психогенный характер этих за­болеваний, развиваемая автором точка зрения не дает. Не имея возможности указать на определенную ситуацию, автор, на наш взгляд, не может отнести эти случаи к реактивным, даже в той ограниченной мере, в какой он это делает. Единственно возмож­ным ответом на этот вопрос является, по нашему мнению, указа­ние на специфическую внешнюю обстановку, имеющуюся во всех этих случаях без исключения, приобретающую патогенные свойства в связи с истощением или соматогенией. Другие психогенные факторы, если таковые имеются, являются в этих случаях фактора­ми дополнительными и вспомогательными.

Помимо этого основного вопроса, на который мы не находим здесь удовлетворительного ответа, возникает и ряд других вопро­сов и сомнений. В состоянии ли «истощение и аутоинтоксикация», связанные с несколькими днями трудного путешествия, дать амен- цию, настоящий симптоматический психоз? На этот вопрос можно ответить только отрицательно, не только на основании соответ­ствующих данных из клинического опыта, но и потому, что иначе мы видели бы подобные симптоматические психозы гораздо чаще в жизни и не обязательно во время поездки. Далее, как 'вообще совместима экзогенная форма реакции (типа аменции, по мнению автора) в соединении с психогенным заболеванием в одном и том же случае? Как вообще представить себе сочетание аменции с психогенией, если иметь в виду не психогенную патопластику, а настоящее реактивное заболевание, как, повидимому, думает автор? Трудности, возникающие здесь, исчезают, по* нашему мнению, только в том случае, если говорить не об экзогенной форме реак­ции, которая каким-то образом уживается в неразрывной связи с психогенным заболеванием, а о некотором, обусловленном) экзоге-

*шей, изменении почвы, которое бессильно самостоятельно вызвать мало-мальски яркую симптоматику, но которое достаточно для пато­логического восприятия специфической внешней обстановки, при­обретающей в этих условиях сугубо патогенные, тразматизирую- щие свойства.

В равной мере, наконец, непонятен подчеркиваемьГй и самим автором факт большого сходства описываемых случаев. Если дей­ствительно в генезе этого психоза участвует целый ряд самых раз­личных факторов, то непонятным является то обстоятельство, что при таком разнообразии патогенетических факторов и их возмож­ных сочетаний клиническая картина и течение по сути дела одина­ковы. Приходится думать поэтому, что возникновение этих повто­ряющих одна другую психотических картин обусловлено всегда одним и тем же основным механизмом, а не всевозможными и ме­няющимися от одного случая к другому сочетаниями факторов. Мы говорим при этом об условиях, определяющих возникновение и специфическую, глубоко своеобразную картину психоза, а не о па­топластической окраске, которая может быть, конечно, обуслов­лена любыми дополнительными и привходящими моментами.

Проф. Е. Поповым ^[11] почти одновременно с Лысаковским было опубликовано три аналогичных случая, а во второй работе—еще два. В четырех случаях заболевание развернулось во время поездки по железной дороге (на вокзале или в поезде), в одном случае непо­средственно после такой поездки, в городе. Сравнивая между со­бой три случая, описываемых в первой работе, автор находит между ними следующие «черты значительного сходства»: доминирование страха, подозрительности, опасений (в фазе, когда заболевание яв­ляется менее выраженным), устрашающие галлюцинации, затемне­ние сознания с последующим расстройством воспоминания в фазе наиболее полного развития болезни. Синдромологически автор квалифицирует эти случаи, равно как и два новых случая во второй статье, как картины острого галлюционаторно-делириозного син-~ дрома по Бонгефферу. Автор расценивает эти случаи, как экзоген­ные формы реакции и диференцирует их только от шизофрении, не подвергая даже обсуждению вопроса о реактивной психогенной природе заболеваний; экзогенные формы реакции, по мнению авто­ра, во всех этих случаях являются ответом на «истощение», при­чем под последним им подразумевается целая сумма таких вредно­стей, как переутомление, недосыпание, длительное психическое напряжение, недоедание и пр. Возникновение симптоматического психоза экзогенной формы реакции, «под влиянием столь незначи­тельных вредностей, как физическое и психическое переутомле­ние», автор объясняет наличием конституционального фактора в форме наклонности к симптоматическим психозам по Клейсту, кото­рую автор предполагает во всех описываемых случаях-

Во второй работе ^[12] автор уточняет свою точку зрения и выска­зывается в том смысле, что «причиной, вызвавшей развитие дели­рия в описанных случаях, была, судя по всему, именно бессонница». В пользу этого предположения автор приводит ряд известных ли­тературных данных, свидетельствующих о том, что делириозное состояние можно рассматривать, «как модифицированный сон», а также ряд собственных соображений, указывающих на тесную близость сонного и делириозного состояний «как в отношении условий их возникновения, так в отношении характера соответст­венных переживаний». В связи с этим уточняется автором и вопрос о конституциональном предрасположении. Новые два случая, при­водимые им) в этой статье, показывают, что лица, давшие вспышку психоза под влиянием длительной бессонницы, оба перенесли в прошлом! тиф и другие инфекции 1ез психотических осложнений. Это обстоятельство противоречит выдвинутому автором в первой работе предположению о роли «симптоматической лабильности» в смысле Клейста в подобных случаях. «Поэтому пока позволитель­но говорить,— заключает автор,— лишь о более узком предрас­положении в смысле интолерантности в отношении лишения сна».

Такова точка зрения проф. Попова в отношении изучаемой здесь группы психозов. Как следует из всего изложенного раньше, эта точка зрения не может быть правильна уже в силу ряда соображе­ний, выдвигавшихся нами против трактовки этих заболеваний, как экзогенных форм реакций. Все приведенные выше возражения относятся целиком сюда. Помимо этого, весьма существенное об­стоятельство заключается в том, что, как говорит сам автор, в ^начале заболевания «доминирует страх, подозрительность, опасе­ния, в то время как затемнение сознания наступает лишь в даль­нейшем, на высоте заболевания». Иными словами, заболевания начи­наются, как параноиды, сопровождаемые аффектом страха, с при­соединением в дальнейшем затемнения сознания^[13]. Галлюцинатор­ные явления в период ясного сознания в описанных случаях весь­ма скудны или сомнительны, кроме первого случая, где они вы­ражены более определенно в явственной связи с имеющимся в анамнезе алкоголизмом. В связи со всем этим квалифицирование описываемых состояний в качестве «острых галлюцинаторно-дели- риозных симптомов» будет не точным; правильнее будет их счи­тать параноидными синдромами с наступающей на высоте заболе­вания спутанностью.

В связи с этим возникает ряд дополнительных трудностей, не йозволяющих рассматривать эти заболевания, как экзогенные формы реакций. Трудность прежде всего заключается в том, что «дели­рий», о котором говорит здесь автор, начинается совершенно не так, как это полагалось бы экзогенному делирию,— т. е. не с обыч­ного, предварительного стадия и даже не с более редкого галлю­цинаторного стадия. Он начинается здесь исключительно с необьь чайно редкого в этих условиях параноидного синдрома, сопровож­даемого страхом. Одно это обстоятельство заставляет усомниться в том, что состояние спутанности со страхом, которое имеется у больных на высоте вспышки, может рассматриваться как вызван­ная экзогенией делириозная форма реакции. Далее, совершенно не-, объяснимым является единообразие заболевания, если рассматривать его как экзогенную форму реакции. Такая необычайность, не знаю­щая исключений, специфичность данной вредности противоречила бы совершенно нашим представлениям в этой области. Трудность тем более непреодолима, что, как это видно из нашего материала и ма­териала других авторов, приводимого здесь, картина острого пара­ноида со страхом и с последующим затемнением сознания свой­ственна всем этим случаям почти без исключения. Сам автор объясняет это бросающееся в глаза единообразие следующим образом: «доминирование эмоции страха в психотической картине мы считаем возможным связать с конституциональными особенностя­ми наших больных (превалирование атлетоидного компонента)».

Вряд ли, однако, такое объяснение может считаться хотя бы в какой-нибудь мере удовлетворительным. Это утверждение не толь­ко клинически произвольно по существу, но не вытекает даже из материала автора, где имеются указания и на лептомозную консти­туцию и на «инфантильные» и иные компоненты «атлетоидного» склада и не поддающийся определению тин телосложения, не говоря уже о материале других авторов, где не отмечается ника­кого преобладания в отношении типов телостроения, но где тем не менее мы имеем один и тот же синдром и одну и ту же аффектив­ную окраску. Непреодолимая трудность заключается далее в том, что, по признанию самого автора, вредность в этих случаях столь незначительна, что возникновение экзогенной формы реакции не­возможно себе представить без предположения о наличии патоло­гического предрасположения. В первой работе автор говорит о «симптоматической лабильности» в понимании Клейста,в другой — «о более узком предрасположении в смысле интолерантности в от­ношении лишения сна». Однако вряд ли это объяснение также может считаться удовлетворительным. Не говоря уже о том, что в нашем материале и материале других авторов мы имеем лишение сна значительно меньшей длительности, остается совершению не­понятным, почему манифестирование этого ватологического пред­расположения наступает именно в описываемых условиях поездки по железной дороге, а не при других условиях, где то или иное лишение сна — вредность безусловно, «незначительная» — имеет

место также часто и неоднократно. Как это явствует не только из работы автора, но и данных Лысаковского, наших и приводимых ниже работ Малкина, а также иностранных авторов, все эти забо­левания возникали при одних и тех же условиях, в пути, при одной и той же специфической внешней обстановке. Невозможно себе представить, чтобы «незначительная вредность» (истощение, бессоница), о которой говорит автор, имела место только в пути или в условиях определенной внешней обстановки. Но в таком случае манифестирование конституционального предрасположения должно было иметь место при всех случаях действия этой «не­значительной вредности» и вести к возникновению подобного же острого психоза при любых иных условиях, безотносительно к внешней обстановке- Таковы непреодолимые, на наш взгляд, труд­ности, возникающие при трактовке рассматриваемых психотических вспышек и в качестве обыкновенных симптоматических психозов, связанных с истощением и бессонницей, и свидетельствующие о том, что соотношения здесь значительно сложнее.

В 1934 году вышла наша упомянутая ранее работа в которой описываемым случаям давалась трактовка, подробно изложенная выше. Эти случаи определялись нами, как «реактивные параноиды внешней обстановки, возникающие у психически истощенных лю­дей» Кроме того, в той же работе мы стремились показать, что, помимо фактора истощения, могут быть и другие факторы, экзо­генные и эндогенные, способствовать при наличии соответствую­щей внешней обстановки возникновению параноида. В связи с этим нами были даны, помимо чистых случаев, отдельные описания параноидов, возникавших на почве шизофренической, алкогольной или почве, в которой имелось сочетание целого ряда факторов (см, ниже главы 3, 4). В монографии «Об алкогольных расстройствах» ² (1935 г.) мы останавливались в специальной главе на диферен- циальной диагностике подобных ситуационных параноидов и на необходимости строгого отграничения этих форм от настоящих алкогольных психозов.

Наконец, в 1935 году вышла работа Малкина «Психозы в связи с вынужденной бессонницей» ³, посвященная тем же случаям. Как видно из названия, автор считает эти заболевания экзогенными, симптоматическими психозами и так же, как проф. Попов, видит экзогенную вредность в бессоннице. Автор подчеркивает, что речь идет не просто о бессоннице, а о вынужденном лишении сна. Возникающие синдромы характеризуются, как острые параноиды, к которым в дальнейшем присоединяются делириозные элементы и затемнение сознания. Ситуационный фактор, признаваемый авто­ром в этих случаях, вызывает нарушение сна, а это последнее описанным путем ведет к возникновению экзогенного психоза, В работе описываются наряду с чистыми случаями отдельные группы случаев с аналогичной симптоматикой, возникшие на почве шизофренической, алкогольной или органической.

Как видно из изложенного, эта точка зрения в основном совпа­дает с разобранной выше трактовкой проф. Попова. Критические замечания, которые были нами сделаны по поводу концепции проф. Попова, могли бы быть повторены и здесь. Сомиения в экзогенной природе этих заболеваний еще более правомерны здесь, так как возникающие картины расцениваются в данной работе, как острые параноиды. Автор ссылается на известные литературные данные, из которых явствует, что параноидные картины могут встречаться и среди экзогенных реакций. Но как можно думать, что некая экзогенная вредность решительно всегда вызывает в качеств экзо­генной реакции только острые параноидные картины, если даже отвлечься от крайней редкости этих картин при экзогенных забо­леваниях? В этом отношении позиция автора еще более уязвима, нежели изложенная выше концепция проф. Попова, говорящего о галлюцинаторно-делириозных картинах, а не об острых пара­ноидах.

В отличие от проф. Попова, автор говорит, что эти заболевания являются в известном смысле и «ситуационными». Однако, как это следует из приводимых разъяснений, его понимание ситуационного фактора не дает ему права на такое утверждение. %Роль ситуации сн видит в том, что она расстраиваем механизм сна и ведет к вы­нужденному лишению сна; последнее же, раз возникши, как опре­деленная соматогенная вредность, вызывает особый тип экзогенной реакции — острый параноид. Непосредственной причиной заболева­ния является, следовательно, по мнению автора, соматогенная вред­ность—лишение сна, а такое заболевание, как более последователь­но заключает проф. Попов, является только экзогенным. Не явля­ются убедительными ссылки автора на конституциональные особен­ности, которые он видит в этих случаях, равно как на добавочные отягощения в виде «вестибулярных расстройств», которые, по его мнению, связаны с поездкой по железной дороге и якобы вызы­вают «параноидоподОбные явления». В основном взгляды эти по существу совпадают с разобранной концепцией проф. Попова, и поэтому приведенные нами аргументы относятся в одинаковой мере к ним К

Таковы точки зрения целого ряда авторов, занимавшихся инте­ресующими нас заболеваниями. Как видно из изложенного, они не могут дать удовлетворительного ответа на вопрос о клиниче­ской природе этих своеобразных заболеваний.

Случаи во многом сходные с нашими описывались и в иностран­ной литературе. Автором К. Шнейдером были описаны под назва­нием «примитивного бреда отношения»^[14] три случая, из которых два первых обнаруживают сходство с нашими. В первом случае речь идет о молодом человеке 24 лет, приехавшем из маленькой отдаленной деревни в город; в тот же день развертывается у него острый бред преследования, сопровождавшийся страхом, тяжелой агрессией и затемнением сознания на высоте вспышки. Бредовые проявления отмечались у него уже немедленно после приезда, а остро развернулись в общежитии, где он должен был ночевать. Острый параноид в больнице также быстро прошел, как и возник. Во втором случае описывается семья эмигрантов из Варшатвы (мать и две дочери), давших без видимого повода острый бред пресле­дования в пути (на вокзале в городе К. после четырехдневного путешествия); параноид протекал одинаково, хотя и с разной остротой, у всех троих; после стационирования все поправились и продолжали путешествие. В третьем—описывается случай острого параноида, развившегося у женщины 34 лет в больнице, куда она была помещена в связи с тяжелой формой туберкулеза, и быстро обошедшегося, несмотря на дальнейшее катастрофическое течение основной болезни. Ввиду интереса точки зрения автора в этом вопросе считаем необходимым остановиться на ней подробнее.

Трактовка Курта Шнейдера сводится к следующему. Общим для всех трех случаев является то обстоятельство, что в каждом из них развертывается бред отношения и преследования из острого, реактивно возникшего, приступа страха (aus einem akuten reaktiven angstlichen Affektsturm). Во всех случаях психоз быстро и без остатка проходит. Во 2-м и 3-м случаях развитие реакции облег­чено соматическими истощающими моментами. И в первом случае заболеванию также предшествовало очень длительное путешествие, к которому .больной вообще был непривычен. «Ни в одном из этих случаев по возникновению, по картине и течению невозможно сомневаться в наличии психогенного психоза, патологической реак­ции». О шизофрении в первом случае вообще не может быть речи. Во 2-м случае, даже если допустить у одной дочери наличие ши­зофренического психоза, что, по мнению автора, неверно, то у матери и у другой дочери необходимо признать наличие психо­генного (индуцированного) заболевания. В третьем случае также нельзя думать о шизофрении. Обычно у таких лихорадящих, почти умирающих, больных даже манифестные признаки шизофрении исчезают. Главное же заключается в том, что во всех случаях бы­стро и без остатка восстанавливалась полная и очевидная для вся­кого наблюдателя критика и сознание имевшей место болезни.

Говоря о «примитивном бреде отношения», Курт Шнейдер под­черкивает, что примитивная личность вовсе не требуется для та­кого рода примитивной реакции. Эта реакция не специфична в отли-
^ ’

чие от экспансивных и сензитивных^ личностных реакций К Эта ре­акция понимается Шнейдером в том смысле, что жизненные раз­дражители не перерабатываются личностью в целом, а непосред­ственно переходят реактивно в импульсивные моментальные дейст­вия или в глубинные психические механизмы. При соответствующей силе переживаний любая личность может примитивно реагировать: сверхсильные переживания, раздражители пробивают, по мнению автора, «высшую» личность и позволяют элементарным глубинным механизмам влечений выйти на поверхность и затопить специфиче­скую характерологическую надстройку. Можно было бы, считает Шнейдер, с полным основанием говорить здесь о «психозе страха» (Angstpsychose), если бы описываемые Вернике, Форстером и Ра- ваком формы не имели в виду другие клинические формы; кроме того, возникновение «психоза страха» ничего не говорит о бредо­вом в этой реакции страха, что в данном случае является весьма существенным.

В литературе, говорит К. Шнейдер, лишь случаи Аллерса о пси­хогенных расстройствах при «речевой изолированности» имеют сюда отношение. «Они являются подвидами примитивного бреда отноше­ния, вызванные особой, но не обязательной ситуацией». Тип «при­митивного бреда отношения» является крайне редким; мягкие едва намеченные формы этой реакции, по мнению Шнейдера, вероятно, часты, острые же психотические формы крайне редки, а лишь они могут попасть под клиническое наблюдение. К сущности этого типа относится возникновение бредовых переживаний отношения и преследования на почве элементарного реактивного страха, бы­строе исчезновение этих явлений после успокоения и, наконец, полная критика и сознание болезни. Если недостает хотя бы одного из этих признаков, тогда нельзя говорить об этом типе реакции. Чуждое окружение и физическое истощение как будто бы способ­ствуют возникновению этого примитивного бреда отношения, но не безусловно обязательны. Отдельные обманы чувств, скорее иллюзорного характера, равно как намеки на затемнение сознания, вплетаются в картину, но не существенны. Самые бредообразова- ния, как вытекающие понятным образом из страха, автор относит не к истинным бредовым идеям, а к бредоподобным (wahnhafte) идеям по Ясперсу.

Такова концепция Курта Шнейдера, рассматривающего в основ­ном эти заболевания, как психогенные. Интересно, что диагноз психогении представляется автору совершенно несомненным». Ди- ференциалъный диагноз идет здесь, как 'мы видели, только по отно­шению к шизофрении; возможность же экзогенного расстройства не принимается им серьезно в расчет. В споре относительно при­роды данных заболеваний — экзогенной в основном или психогенно- реактивной—этот автор, следовательно, высказывается за психо­гению. Разделяя полностью эту точку зрения, мы не можем, однако, полностью согласиться с приведенными выше соображениями К. Шнейдера относительно условий и механизмов развертывания данного заболевания.

Автор подчеркивает во всех трех случаях роль истощения и со* матогении; таким образом, подтверждается значение какого-то вре­менного изменения почвы, * может быть, и не абсолютно необходи­мого, но во всяком случае способствующего возникновению подоб­ной реакции. Это, однако,, не относится, по мнению автора, к сущ­ности этого типа реакции. К сущности реакции, как мы видели, относятся по Шнейдеру «возникновение бредовых переживаний отношения и преследовании на почве элементарного реактивного страха». Если речь идет об обусловленности всего параноидного синдрома, т. е. всего психоза в целом, «реактивно-возникшим стра­хом», то мы не можем с этим согласиться. Если бред обусловлен страхом, то спрашивается: откуда, каким образом возни­кает этот страх? Этот страх является по Шнейдеру реактивно возникшим, т. е. ответом на соответствующую ситуацию. Но в пер­вом из описанных им случаев условий, причин для возникнове­ния аффекта страха не было, и возникновение такого «реактивного страха» в этом случае будет так же мало понятно, как возникнове­ние всего заболевания в целом. Не было ситуации речевой изолиро­ванности, а «чуждость» (Fremdheit) окружения или людей, с кото­рыми он сталкивался, не делает мало-мальски понятным возникно­вение «элементарного страха». Сам К. Шнейдер, говоря о развитии бреда из элементарного реактивного страха, совершенно не оста­навливается на вопросе о том, каким образом последний возникает. В этом случае мы имеем сообщение невесты больного; там со­вершенно нет указаний на наличие каких-нибудь признаков страха перед развертыванием заболевания, а она его видела сейчас же после приезда, когда больной обнаруживал уже наличие бредовой установки. Лишь во втором случае можно допустить некоторые основания для «реактивного возникновения страха», но и там они невелики. Изолированность в отношении языка далеко не была полной, не говоря уже о том, что «изолированность» в том смысле, в каком понимал ее Аллерс, была смягчена здесь тем, что ехали заболевшие целой семьей в полном составе. Трудности, связанные с плацкартой, если таковые вообще имели место, также не могли каким бы то ни было понятным путем вызвать аффект страха. Кроме того, мы знаем из дальнейших отрывочных рассказов за­болевших, что и до этого на вокзале люди «хотели с ними что-то сделать». Что касается третьего случая, то совершенно очевидно, что там решительно не могло быть никаких причин для возникно­вения «реактивного страха». Понятной могла быть, например, де­прессивная реакция больной на свое заболевание. Кроме этого ситуационного фактора, имелся еще факт помещения в больницу в условия «чуждого» окружения (Fremdheit)- Но возникновение у этой 32-летней женщины, жившей всегда среди чужих людей, слу­жившей во многих местах на различных должностях, аффекта
страха непосредственно под влиянием этого факта является совер­шенно непонятным. Мы не можем, таким образом, согласиться с основным положением Шнейдера о возникновении в этих случаях бредовых переживаний отношения и преследования на почве «эле­ментарного страха», данных для такого рода «элементарного страха» в двух случаях из трех не было, а там, где по истории болезни было возможно проследить, его не было перед возникно­вением параноида. Как и в наших, изложенных ранее, случаях аф­фект страха скорее вырастал вторично в ответ на новое, бредовое восприятие окружающего; лишь в одном случае тревожная окраска настроения могла быть ситуационно понятна до возникновения па­раноида, но и то лишь частично. Более правильной является в этом отношении точка зрения Аллерса, случаи которого К. Шней­дер относит также к описываемой им форме психогенного пара­ноида. Аллерс именно выводил страх из бредовых толкований. Он указывал, что вслед за возникновением в его случаях депрессив­ного состояния, как своеобразной Heimwehreaktion, развились бре­довые идеи отношения, обусловленные ситуацией речевой изоли­рованности и затем» уже вторично, в связи с ними, возникал аффект страха. Точнее, по-нашему, следует говорить здесь не только о вто­ричном возникновении аффекта страха в ответ на бредовое вос­приятие окружающей обстановки, но также и о психогенном» бур- ком нарастании этого аффекта в течение всего заболевания.

В равной мере нам непонятна трактовка психоза, как «примитив­ного бреда». Если «жизненные раздражители не перерабатываются личностью в целом, а непосредственно переходят реактивно в им­пульсивные моментальные действия или в глубинные психические механизмы», то можно было бы ждать в этих случаях любого проявления и действия, свойственного страху и панике, но не воз­никновения параноида, который обычно не совместим с понятием примитивной реакции в употребляемом здесь смысле. В самом деле, параноид не встречается среди примитивных реакций, т. е. там, где речь идет о реакциях, возникновение которых было бы обу­словлено освободившимися из-под контроля личности «низшими механизмами». В равной мере мы его встречаем все меньше при всех тяжелых органических деструкциях, способствующих осво­бождению этих «примитивных механизмов и влечений» и ослабле­нию контроля сложной характерологической структуры. В этих случаях создаются, как мы знаем, действительно, условия для воз­никновения примитивных реакций, однако именно не для парано­идных реакций, как таковых. Мы полагаем, что ссылка на прими­тивные механизмы здесь только усиливает трудности. В связи с этим самое же возникновение параноида, безусловно реактивного по своей природе, надо, повидимому, представлять себе несколько иначе.

Описанные К. Шнейдером случаи могут быть отнесены к острым реактивным параноидам. Как и в других случаях, налицо здесь вре­менное изменение почвы: под влиянием истощения в 1-м и 2-м
случаях (у одной из больных, возможно, был грипп, на что указы­вает появление herpes в больнице) и под влиянием тяжелого сома­тического заболевания в 3-м случае. Как это и характерно для острых параноидов, трудно усмотреть какие-нибудь конститу­циональные особенности, которые играли бы определенную роль в генезе заболевания. Конституциональные, характерологические черты отступают на задний план, вместо них выступает фактор экзогенно соматический, создающий временное предрасположение или готовность. Соответственно изменилось и содержание ситу­ационного фактора. В первом случае нет травматизирующей. си­туации в обычном смысле слова, кроме фактора новой, непривычной для больного объективно своеобразной, внешней обстановки, имен­но поезда, вокзала большого города, обстановка приюта* Явствен­ные признаки болезни имелись сейчас же по приезде. Было ли это только начало заболевания или оно началось еще раньше, на вок­зале и в пути, нельзя установить. Так или иначе, ситуационный фактор предстает здесь в виде специфической объективно своеобразной внешней обстановки. Во 2-м случае не удалось точнее выяснить, имелась ли добавочная травматизирующая ситуация. Болезнь возникла у всех членов семьи в пути, на вокзале. Этим достаточно демонстрируется роль специфической внешней обстановки, и именно железнодорожной. Как и в наших случаях, оба фактора, неотделимые один от другого, участвуют в возникно­вении острого параноида, который далее протекал с той же симп­томатикой, с тем же психогенным нарастанием страха и затемнением сознания на высоте аффекта, как и во всех наших случаях. Что касается третьего случая, то, поскольку речь идет о тяжелой ту­беркулезной интоксикации, вопрос об экзогенном заболевании не может быть легко отброшен. Тем более, что из экзогенных реак­ций именно галлюцинаторно бредовые формы не являются боль­шой редкостью при тяжелых туберкулезных заболеваниях. Однако нельзя и отвергнуть точку зрения К. Шнейдера о возможности здесь психогенного заболевания. Тогда единственным ситуацион­ным фактором являлась бы здесь специфическая, непривычная для больной внешняя обстановка (госпиталь), ставшая патогенной и травматизирующей только благодаря наличию экзогенного изме­нения почвы.

Таким образом, все случаи К. Шнейдера могут быть с тем же правом, как и наши случаи, названы паранойдами внешней обста­новки. Примитивными они могли бы быть названы в другом ука- заннохМ нами ранее смысле: ситуационным моментом являются здесь несложные конфликты и ситуации, а элементы, несравненно более примитивные: внешняя характеристика обстановки, наплыв непривычных впечатлений, а также в том смысле, что эти впечат­ления перерабатываются не здоровой личностью, как обычно, а личностью, патологически измененной, благодаря имеющейся сома* тогении. Но в таком случае правильнее говорить не о наличии при­митивных, а-экзогенных в широком смысле слова механизмов.

Так легче понять возникновение заболеваний, описываемы ч К. Шнейдером. Мы должны, однако, еще раз подчеркнуть, что рас­хождения касаются скорее деталей, чем основного и существенно­го в этом вопросе. Основное же заключается в том, что автор от­носит эти случаи к психогенным заболеваниям, а не к экзогениям. Автор говорит о реактивном страхе, как основе заболевания; мы считаем этот момент не обязательным, так как даже в приведен­ных им случаях не везде были основания для его возникновения и, повидимому, его непосредственно перед заболеванием и не было. Решающим) мы здесь считаем» временное изменение почвы, с одной стороны, и роль внешней обстановки, объективно своеобраз­ной, специфической — с другой. Страх первично мог и не быть, и там, где он имеется, не он является основным источником параноида. Соответственно этому подобные параноиды мы и рас­сматриваем, как параноиды внешней обстановки, возникающие на экзогенно измененной почве.

Что специфическая внешняя обстановка, .и в частности железно­дорожная, играет в этих случаях значительную роль, показывает случай Knigge опубликованной им, как он сам говорит, в допол­нение к трем случаям Шнейдера. Заболевание развернулось здесь именно во время поездки, примерно при тех же обстоятельствах, как и 2-й случай К. Шнейдера (с индуцированным помешательст­вом). Речь идет о молодой девушке, эмигрантке, заболевшей во время длительного путешествия и давшей такую же психотическую картину, как и в предыдущих случаях. Автор подчеркивает полное сходство этого случая с описанными К. Шнейдером и соглашается с последним в их оценке. Он рассматривает, следовательно, этот случай как психогенное заболевание, как «примитивный бред отно­шения» в понимании К. Шнейдера. В отличие от последнего он подчеркивает примитивность личности больной, а также ряд харак­терологических особенностей (в смысле противоречий стенических и астенических компонентов). Таким образом, конституциональному моменту автор склонен придавать большее значение в данном и 'в подобных ему случаях, нежели это делает К. Шнейдер.

В сущности мы имеем здесь такой же случай параноида, как и в ранее описанных нами случаях. Истощение имело здесь так же место, как и там, или как в случаях К. Шнейдера. К фактору пере' утомления присоединился и другой соматогенный момент—менстру­альный период, также способствовавший временному патологиче­скому изменению почвы. Весьма интересно, что длительного лише­ния сна здесь не было, острый психоз развернулся на следующий день, после того как она спокойно проспала ночь. Это обстоятель­ство указывает на то, что хотя момент длительного лишения сна играет в этих случаях чрезвычайно большую роль, однако он не является совершенно обязательным, он может быть заменен другими факторами, способствующими истощению, или вообще другими соматогенными моментами.