Юридические исследования - Деперсонализация. Меграбян А.А. -

На главную >>>

Психиатрия: Деперсонализация. Меграбян А.А.


    Деперсонализация, или расстройство сознания «Я», издавна рассматривается в качестве одной из основных проблем клинической психиатрии, общей психопатологии, а также и патологической психологии. Проявления этого расстройства исключительно разнообразны. Иногда оно в виде отчуждения своего голоса или наблюдения за своими действиями как бы со стороны возникает на мгновение при переутомлении или на высоте волнения и у здоровых людей. У больных расстройство сознания «Я» наступает и в виде утраты принадлежности себе своих мыслей, чувств, поступков, так называемых «сделанных» феноменов, и в виде чувства отчуждения отдельных членов и всего своего тела, и в форме утраты эмоций, исчезновения реальности окружающего мира — превращения действительности в призрачность, У некоторых больных подобные расстройства сочетаются или без резких границ переходят в другие, носящие название психосенсорных, а также нарушения «схемы тела».


    Этой книгой будут пользоваться не только психиатры и невропатологи, но и врачи других специальностей, а также психологи и философы.


    Меграбян А.А.

    Деперсонализация

    Предисловие

     

     

    Деперсонализация, или расстройство сознания «Я», издавна рассматривается в качестве одной из основных проблем клинической психиатрии, общей психопатологии, а также и патологической психологии. Проявления этого расстройства исключительно разнообразны. Иногда оно в виде отчуждения своего голоса или наблюдения за своими действиями как бы со стороны возникает на мгновение при переутомлении или на высоте волнения и у здоровых людей. У больных расстройство сознания «Я» наступает и в виде утраты принадлежности себе своих мыслей, чувств, поступков, так называемых «сделанных» феноменов, и в виде чувства отчуждения отдельных членов и всего своего тела, и в форме утраты эмоций, исчезновения реальности окружающего мира — превращения действительности в призрачность, У некоторых больных подобные расстройства сочетаются или без резких границ переходят в другие, носящие название психосенсорных, а также нарушения «схемы тела».

    Несмотря на продолжающееся почти в течение века исследование деперсонализации, ее психопатологии и клиника изучена еще далеко недостаточно, также отсутствует и общепризнанная систематика весьма разнообразных проявлений этого расстройства. Одни авторы в понятие деперсонализации включают все ее виды. Другие — считают деперсонализацией лишь чувство изменения или раздвоения своей личности и рассматривают ее как один из видов более широкого расстройства сознания «Я», которое может проявляться и в исчезновении реальности, действительности мира и бытия, и в утрате чувств, и в отчуждении собственных психических актов, тела, и в «сделанных» феноменах.

    Еще меньше имеется знаний в области патогенеза, механизма возникновения этого многообразного патологического явления. Мало освещена его сущность широко осуществляемыми в последние годы экспериментальными исследованиями с введением добровольцам психотропных ядов — мескалина, диэтиламида лизергиновой кислоты и др.

    В толковании патогенеза деперсонализации особенно отчетливо обнаруживается различие направлений существующих в психиатрии — различие методологических позиций разных психиатров Происхождение и сущность деперсонализации безуспешно пытались объяснить психологически, психофизически, психоморфологически с позиций персонализма

    В последние годы интерес к деперсонализации возрастал по мере распространения среди психиатров Западной Европы, особенно Федеративной Республики Германии и Швейцарии, экзистенциализма. Сущность психоза названными психиатрами рассматривается вне связи с особенностями нарушения деятельности головного мозга, как качество выражения особого вида духовного существования, изменения категорий бытия. Обоснование и развитие этого современного идеалистического направления в психиатрии осуществляется прежде всего на основе толкований различных про явлений у психически больных расстройства сознания «Я».

    Из сказанного вытекает большая потребность в критическом обобщении развития и современного состояния учения о деперсонализации — ее психопатологии, клиники, патогенеза. Имеется неотложная нужда как у отечественных, так и зарубежных психиатров и психологов в диалектико-материалистическом рассмотрении сущности этого расстройства, в критической оценке существующих направлений в этой области исследования.

    Эту потребность в значительной мере удовлетворяет предлагаемая читателям монография проф. А. А. Меграбяна, представляющая не только первое капитальное исследование этой проблемы в отечественной психиатрии, но и первое исследование, осуществленное с последовательно материалистических позиций во всей психиатрии

    В основу работы автора положены данных исследования 195 больных с деперсонализационными расстройствами — число, значительно превышающее в опубликованных монографиях Майер-Гросса, Хауга и др.

    А. А. Меграбян описывает особенности деперсонализации почти при всех психических болезнях.

    В книге очень подробно описана психопатология деперсонализации. Интересно освещена проблема сознания, самосознания, автоматизма психической деятельности Особая глава посвящена вопросам учения о личности.

    На основе данных И. П. Павлова о физиологии и патофизиологии высшей нервной деятельности намечены пути дальнейшего исследования патогенеза деперсонализации.

    Монография А. А. Меграбяна, несомненно, станет вехой в развитии общей психопатологии как у нас, так и за рубежом.

    Этой книгой будут пользоваться не только психиатры и невропатологи, но и врачи других специальностей, а также психологи и философы.

    Необходимо также указать на значение этой книги для практической деятельности психиатра и невропатолога. От своевременного обнаружения того или иного вида расстройства сознания «Я», точности его клинической квалификации во многом зависит распознавание вида заболевания, а следовательно и его лечение и прогноз.

    Действит. член АМН СССР, проф. А. В. СНЕЖНЕВСКИЙ

     

    Введение

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Психопатология в процессе своего историческою развития обнаруживает тенденцию постепенного расширения границ предмета своего исследования Более того в настоящее время наблюдается линия закономерного вовлечения в сферу психопатологии смежных промежуточных состояний, расположенных на грани между выраженной патологией и нормой сознания личности Эта благотворная «экспансия» нашей науки в обыденную жизнь людей в поисках истоков заболевании вполне оправдана, если не считать уродливых попыток за рубежом несостоятельного толкования качественного различия между нормальной и больной психикой.

    Из года в год неуклонно повышается интерес к проблемам нормы и патологии нервно-психической деятельности человека со стороны представителей сопредельных наук Это вовсе не случайно. Речь идет не толь ко о понимании ведущего значения центральной нервной системы для функционирования человеческого организма в целом. Современные выдающиеся физики и химики проникая своими методами в интимные механизмы жизнедеятельности организмов и в сложнейшие мышечные, нервные и мозговые процессы, обнаруживают там более рациональное и совершенное использование физико-химических закономерностей. Поэтому биофизика, электрофизиология и кибернетика получат дальнейшее ускорение в своем развитии на базе глубокого исследования и применения закономерностей высшей нервной деятельности человека.

    Задача изучения нервной системы в норме,— это лишь одна сторона дела. Наши знания о головном мозге человека, приобретенные за последние 100 лет, говорят о том, что наиболее крупные открытия в этой области совершались учеными, работавшими в клиниках. Недаром в карту полушарий головного мозга вписаны имена крупнейших клиницистов мира. Идея использования патологии нервной и психической деятельности человека в качестве эксперимента природы приобретает все большую актуальность.

    Яркой иллюстрацией этого положения может служить огромный интерес, проявленный акад. И. П. Павловым к клинике нервных и психических заболеваний В своих ранних работах по кровообращению и пищеварению Павлов внес твердое убеждение в исключительном значении клинической казуистики, дающей бесконечный ряд всевозможных патологических вариаций и комбинаций функций человека. Еще в 1919 году в Обществе психиатров в Петрограде в своей речи он раскрыл важную роль клиники, способствующей развитию физиологического мышления, а в дальнейшем сам воспользовался областью психопатологических явлений в качестве вспомогательного материала при изучении физиологии больших полушарий.

    Широкая область патологических явлений представляет собой как бы ряд всевозможных физиологических опытов, делаемых природой и жизнью, «… в самом деле,— говорил Павлов,— вместо нашего страшно грубого, по сравнению со сложностью и тонкостью изучаемого механизма,. метода разрешения частей мозга, как аналитического приема, можно было рассчитывать в некоторых случаях на более ясное, отчетливое и более тон кое разложение целостной работы мозга на элементы, на разграничение отдельных функций мозга вследствие патологических причин, иногда достигающих чрезвычайно высокой степени дифференцировки действия».

    Такова высокая оценка гениального ученого роли клиники психических заболеваний, часто выступающих в качестве естественного эксперимента в столь сложной области, как человеческая психика. В этом смысле психиатрия является серьезной пособницей не только нейрофизиологии, но и психологии.

    Идея экспериментального изучения психических функций на самом человеке имеет значительную давность. Еще во второй половине XVIII столетия Дидро в своем «Письме о глухонемых» выдвинул мысль аналитически расчленить органы чувств человека и посмотреть, что он извлекает из каждого органа чувств, имеющегося у него. Одаренный богатым воображением философ-сенсуалист изобразил в шутливой форме общество людей, которые обладали только одним из органов чувств. Дидро, приводя ряд наблюдений над слепорожденными и глухими, говорит о весьма важном значении осязания для познания мира. Один слепорожденный, которого спросили, был бы он доволен, если бы был зрячим, ответил: «Если бы меня не одолевало любопытство, то я бы предпочел иметь длинные руки; мне кажется, что мои руки рассказали бы мне лучше то, что происходит на луне, чем ваши глаза и телескопы. Лучше было бы усовершенствовать у меня тот орган, который я имею, чем наградить меня недостающим мне органом».

    В этом письме о слепых Дидро выступает как мыслитель с твердыми материалистическими и атеистическими убеждениями.

    Через три года другой известный философ-сенсуалист Кондильяк остроумно придумал своеобразный способ анализа человеческой психики. Он вообразил себе одушевленную статую, которая способна испытывать все эмоции и понимать все мысли, однако в самом начале она не содержала бы ни одной из них. В эту «абсолютно пустую психику» Кондильяк в целях чистоты анализа пытался постепенно вводить отдельные ощущения одно за другим.

    Данный метод философа оказался совершенно неприменимым по той простой причине, что в природе не было такой живой статуи. Поэтому он вынужден был искусственно, в своем воображении, создать Робинзона— статую — обогащающего свое сознание изолированно от общества других людей. Все же, несмотря на беспомощность этих искусственных построений. Кондильяк в своем «Трактате об ощущениях» высказывает ряд ценных догадок.

    Несмотря на свои агностицизм Кондильяк в результате проделанного им сравнительного анализа ощущений пришел к выводам, которые объективно способствовали дальнейшему развитию материализма Он также придавал огромное значение осязанию, которое, по его мнению, осуществляет непосредственное знание о пред метах внешнего мира Осязание Кондильяк назвал учителем всех остальных чувств, которые своим развитием обязаны ему.

    Пытливая человеческая мысль в дальнейшем упорно нащупывала пути создания таких условий, при которых можно было не только на животных, но и на живом человеке изучать отдельные проявления психической деятельности.

    В конце XIX столетия психолог Мэн де Бирай, изучая проблему сна и сомнамбулизма, высказывался о большой пользе, которую психология могла бы извлечь при исследовании названных явлений.

    Позднее Тэн рекомендовал использовать сомнамбулизм в качестве эксперимента в психологии В дальнейшем психолог П. Жане воспользовался патологическими состояниями сомнамбулизма и каталепсии. Путем клинического наблюдения, а также экспериментального гипнотического внушения пациентам Жане вызывал особое нарушение сознания, называемое им психическим авто магизмом

    Наряду с экспериментально-клиническим, изучением нарушения сознания типа сомнамбулизма и каталепсии в этом же периоде стали появляться работы по исследованию нарушения сознания путем экспериментального введения в организм человека различных опьяняющих ядов

    Так, известные психиатры Моро де Гур, а также В. X. Кандинский и И. А. Сикорский,—наблюдали психические нарушения при помощи опьянения гашишем Левин, Эллис, а в дальнейшем К. Берингер и др. в условиях клиники исследовали расстройства сознания при опьянении алкалоидом мескалина Ряд исследователей стал изучать влияние опия, кокаина и других ядов на психические функции человека. Таким образом, в психиатрии возникло экспериментально-фармакологическое направление, представители которого наблюдали на нормальных и патологических объектах исследования весьма важные с клинической точки зрения психопатологические феномены. Наиболее интересные данные были обнаружены при действии гашиша, мескалина эти яды вызывали психосенсорные, галлюцинаторные явления и необычайные переживания чуждости телесных ощущений, нарушения чувства реальности своего «я» и окружающей обстановки. Это сложное патологическое состояние сознания, называемое деперсонализацией или психическим отчуждением, известно клиницистам еще с прошлого столетия: в 70-ых годах была издана работа врача Р. Крисгабера, в которой было дано клинико-психологическое описание явлений деперсонализации у невротиков Впоследствии эти необычайно интересные клинические факты были живо подхвачены психологами и даже философами в целях психологического и гносеологического исследования сознания и самоосознания личности.

    В области клиники больших психозов имеются еще два направления, которые уделяют значительное внимание проблеме деперсонализации: так называемое «механистическое» — преимущественно французская школа, изучающая явления психического автоматизма при галлюцинаторно-бредовых психозах — и феноменологическое,— в основном немецкая школа, изучающая нарушения «сознания — я», особенно при шизофрении. Эти два направления дают богатый материал и анализ динамики деперсонализационных явлений и перехода их в психические, бредовые состояния.

    Наконец, существует клинико-анатомическое направление, изучающее апрактогностические и соматоагностические состояния при органических поражениях головного мозга. Представители данного направления пытаются подойти к анализу и объяснению феномена отчуждения, деперсонализации через органическое нарушение схемы тела и метаморфопсии, возникающее на почве локальных поражений мозга.

    Если раньше ряд авторов считал синдром деперсонализации — специфическим, присущим только тому или иному заболеванию, то в последнее время для многих становится совершенно ясным, что данный синдром может встречаться при самых различных психических заболеваниях. Однако из этого факта некоторые авторы (Гауг и др.) делают неправильный вывод, т. е. что этот синдром теряет свое дифференциально-диагностическое значение, т. к. он встречается при многих других психических заболеваниях. Собственно говоря, такая судьба постигла и ряд других синдромов, однако их клинико-диагностическое значение вовсе не снизилось.

    Задачи, поставленные нами в этой работе, выполненной на большом клиническом материале, сводятся к следующему: 1) уточнение и конкретизация дифференциальной диагностики данного синдрома при различных заболеваниях; 2) анализ психопатологической структуры феномена отчуждения и его динамики, перехода в другие психопатологические состояния; 3) выдвижение понятия коркового интегрирующего гностического чувства и 4) раскрытие двойственной природы сознания личности на основе фактических психопатологических данных и другие гносеологические выводы.

    Мы убеждены в том, что сложная психопатологическая картина отчуждения есть наглядный пример природного эксперимента на патологическом материале, который может помочь раскрыть некоторые стороны сознания нормальной личности.

    Эксперимент, о котором мечтал философ Кондильяк, построивший в своем воображении идеальную одушевленную статую, психолог Жане пытался полностью осуществить на живом человеке: он изучал явления нарушения сознания при сомнамбулизме и каталепсии методом гипнотического внушения и клинического наблюдения. Жане, несомненно, имел огромное преимущество перед Кондильяком. «… Благодаря болезненному состоянию,— писал он,— давно известному врачам, но мало исследованному философами, мы нашли подобную статую. При нервном заболевании, известном под именем каталепсии, наблюдается полное и внезапное исчезновение сознания, за которым следует постепенное восстановление его; этим состоянием мы и воспользуемся для своих экспериментов».

    Мы можем продолжить сравнение Кондильяка и Жане с живыми статуями на нашем клиническом материале. Больные с явлениями деперсонализации переживают своеобразное двойственное состояние: им кажется, что они потеряли чувствительность и реальность ощущения своего тела, что не испытывают чувства реальности в восприятии внешнего мира; они говорят о потере своих эмоций, об отсутствии образов в процессе мышления, о полной «пустоте» своей психики. Больным кажется, что они переживают исчезновение своего «я», «обезличиваются» и превращаются в безвольные автоматы. Однако объективное исследование и поведение больных показывает в то же время относительную сохранность функций органов чувств, эмоциональных переживаний и разумность мыслительного процесса. Больные субъективно переживают опустошение своей личности и превращения в автоматически действующее существо и в то же время правильно, разумно рассуждают и действуют.

    Эти «живые статуи», вернее «живые автоматы», т. е. пациенты с деперсонализацией и психическим автоматизмом, имеют то важное преимущество перед «статуями» Жане, что они во многих случаях находятся в более или менее ясном сознании и разумно анализируют свое состояние, чего не в силах сделать «статуи» Жане.

    Несколько слов по поводу терминологии. Данный патологический феномен имеет различные обозначения. Одни авторы называют его «чувством ирреальности», другие называют «психоанестезией», третьи — «чувством потери я», четвертые — деперсонализацией, но так как деперсонализация неполностью охватывает данное явление, то ее делят на собственно деперсонализацию и дереализацию; пятые называют — чувством отчуждения. Наиболее часто встречающиеся термины — деперсонализация и отчуждение.

    Слово деперсонализация в переводе означает обезличивание. Но этот синдром отнюдь не включает в себе потерю своей личности, своего «я». Больной разумно, анализируя себя, заявляет, что он сознание своей личности не потерял, но ему «кажется», что он теряет свою личность, свое «я», раздваивается и т. д. Даже при «полной деперсонализации», когда больные говорят о себе в третьем лице, и даже тогда они неплохо разбираются в своей личности и отделяют себя от внешней среды. Настоящая полная потеря ощущения своей личности, своего «я» фактически означает снятие синдрома деперсонализации. Недаром сам Дюга, автор термина деперсонализации, утверждает в своих работах, что это есть не потеря чувства «я», а наоборот — чувство потери «я».

    Поэтому термин «деперсонализация» не совсем точен и не отражает внутренней противоречивости патологического состояния сознания. Нарушена чувственно-предметная сфера сознания «своего я», своего тела и внешнего мира. Высшие познавательные способности мышления и речи относительно сохранны; именно поэтому больные, сохранив запас предшествовавших знаний чувственно-предметных воспоминаний, могут иногда даже весьма точно описать тонкие нарушения своей психики. Когда они точнее выражают свое состояние, то говорят не о переживании потери, а о переживании чуждости «своего я», своего тела и окружающего мира. Они наблюдают самого себя и внешнюю среду как бы со стороны, как чуждое, незнакомое, непривычное и одновременно, разумно рассуждая, корригирует и правильно восстанавливают в уме реальность существующего, однако не преодолевая при этом болезненного состояния. Боль ной субъективно переживает такое патологическое изменение личности, которое можно назвать до известной степени деперсонализацией. Термин же «психическое отчуждение» выражает тот сложнейший психопатологический процесс, который приводит к психопатологической картине — синдрому деперсонализации. Понятие деперсонализация в широком смысле слова включает в себя и дереализацию, так как под нарушением личности данного типа мы понимаем не только нарушение способности осознания своего Я и своего тела, но и нарушение способности осознания реальности объективного мира.

     

    Литературный обзор

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Авторы ряда монографических работ утверждают, что феномены отчуждения впервые описал Крисгабер. Однако это не совсем точно. Отдельные наблюдения. правда, не совсем четкие, встречаются у Ламеттри, Эскироля и Арно. Они описывают состояния больных, близко напоминающие чувство фантома, анозогнозию, переживания отчуждения соматопсихического характера и переходы в состояния одержимости.

    Фовиль и Гризингер уже довольно обстоятельно описывают эти состояния. Так, Фовиль пишет об одном солдате, который считал себя мертвым со времени битвы под Аустерлицем., где он был тяжело ранен. Когда его спрашивали о здоровье, он говорил: «Вы спрашиваете, каково здоровье дяди Ламберта? Но дяди Ламберта нет уже на свете, его унесло пушечное ядро. То, что вы здесь видите — это совсем не он, а плохая машина, подделанная под него». Говоря о себе, он никогда не говорил «я», а всегда «это». Гризингер описывает больных, отказывавшихся от своей прежней личности: им казалось, что тело их мертвое или чужое, неодушевленное, из дерева, стекла, воска и т. д., казалось, что отдельные части тела изменяются в форме, в размерах и весе.

    Вначале больные эти переживания противопоставляют прежнему «я», как чужое, часто удивляющее и вызывающее страх. Бывают также безумные представления о превращении личности в животных и др. людей. Гризингер описал эти состояния v меланхоликов, эпилептиков, при лихорадочных состояниях, и особые ощущения у больных гемиплегией, которые чувствовали рядом с собой лежащего человека или же труп. Это то, что сейчас называют анозогнозией.

    Гризингер пытается теоретически осмыслить причины возникновения этих состояний. Он считает, что нарушения чувства своего тела зависят либо от анестезии, анальгезии этих органов, либо, если периферическое чувство сохранено, это может зависеть от неясных изменений мышечного чувства. Явления чуждости он приписывает конфликту между знанием и чувством. Пациент знает, что реально, но не чувствует этого. Имеется стена между ним и вещами.

    Автор, далее, подчеркивает роль сильных аффектов в возникновения состояния отчуждения.

    Все эти данные наглядно показывают, что Гризингер не только хорошо знал об этом нарушении и не только описал его при различных форм/ах, но даже предвосхитил, хотя и в общем виде, примитивно, ряд теоретических взглядов, развитых в позднейших работах других авторов.

    Сенсуалистическое направление

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Гризингер и Крисгабер явились первыми исследователями нарушения сознания типа психического отчуждения в том смысле, что дали прекрасный клинический анализ его и высказали ряд интересных теоретических (положений, которые впоследствии были подхвачены другими авторами.

    Крисгабер, по словам Пика, был талантливым клиницистом ларингологом, любимым учеником Клода Бернара. В своей известной работе «Церебро-кардиальная невропатия» на ряде клинических случаев дал блестящую характеристику деперсонализационных нарушений чувственных восприятий. Он отмечает, что в отдельных случаях чувственные восприятия у больных настолько глубоко искажены, так отличаются от нормальной жизни, что больные находятся в сомнении относительно реальности существования как окружающих предметов, так и своей собственной личности.

    Автор указывает, что, несмотря на сохранность содержания памяти и суждения и вытекающего из этого представления об изменении «я», ощущения больных не те, какими они были раньше, они уже другие. Далее он показывает, что состояние раздвоения и удвоения личности может возникнуть на основе расстройства сознания «я».

    Обобщая данные клиники, Крисгабер утверждает, что эти расстройства сознания личности возникают из нарушений чувственных восприятий, которые объективно еще не доказуемы, исключая нарушения пространственной ориентировки у ряда больных. Поэтому больные вследствие недостаточности чувственных впечатлений получают недостаточное впечатление как от внешнего мира, так и от самого себя. В основе феноменов отчуждения, по его мнению, лежат вазоневротические расстройства. Расстройства сознания типа переживания отчуждения автор считал специфичными только для данного заболевания. Тэн придавал огромное значение состояниям, описанным Крисгабером.

    По поводу работы последнего он писал: «Я нахожу, что это маленькое сообщение более поучительно, чем метафизический том о субстанции «я». Тэн и Рибо в своих работах поддерживают сенсуалистические взгляды Крисгабера. Тэн образно сравнивает состояние пациента с гусеницей, которая, сохранив свои гусеничные понятия и воспоминания, превратилась в бабочку с чувствами и ощущениями бабочки. Между старым и новым—между «я» гусеницы и другим «я» бабочки—зияет глубокая пропасть.

    По мнению Вернике, сознание нашего телесного существования целиком подчинено целостности органических ощущений, передающихся каждый момент с любой части нашего тела коре. Согласно этой концепции, Дени и Камо считают, что достаточно неупотребления или потери каких-нибудь органических ощущений (висцеральных, мускульных, суставных), чтобы определить в нашей сенестезии более или менее глубокое нарушение, которое может перейти от простого сомнения к полному отрицанию нашего телесного существования.

    По Джемсу, Гейльброннеру и Д. Аллоне, сущность деперсонализационных явлений состоит в особых расстройствах висцеральных, телесных ощущений. Шторх, также следуя за Вернике, разделяет любое чувственное восприятие на два элемента: на специфически чувственный и органический или миопсихический, образованный ощущением мышечной активности. Исходя из этого взгляда, Шторх, а также и Ферстер утверждают, что сомнение в существовании собственного «я» и внешнего мира зиждется на диссоциации содержания восприятия и исчезновения органических миопсихических ощущений, которые составляют интегрированную часть в том нормальном состоянии, которому мы обязаны нашей оценкой пространства, времени, объема, движения. Реальность покоится в своей большей части на миопсихических факторах, которые входят в наши ощущения.

    Близко стоит к этой точке зрения и Ангиал: у больных с переживанием непринадлежности, чуждости мыслей, чувств, ощущений тела к своему «я» автор наблюдал, что действия кажутся пациенту не своими, а как нечто сделанное ему. Мускульная деятельность, непроизвольные мышечные сокращения—например, повышение тонуса, агонистов или антагонистов — заставляет равным образом казаться объекту то легче, то тяжелее. На таком бессознательном изменении тонуса могут покоиться изменения ощущений тяжести, изменения схемы тела (чувства укорочения, изменения конечностей, тела и т. д.). Эти изменения тонуса производят впечатление воздействия чуждой, враждебной силы.

    Ассоциационное направление

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Леруа, а затем и Гейманс анкетным путем среди населения пытались изучать степень распространенности и причины возникновения переживаний отчуждения. Было установлено, что эти состояния сравнительно часто встречаются в пубертатном возрасте, после усиленной умственной работы, при резких аффективных переживаниях. На основании этих исследований Гейманс даже устанавливает особый тип личности, склонный к переживаниям отчуждения и ложных узнаваний: этим личностям свойственна большая эмоциональность, неровность настроения, неравномерная работа и малая склонность к математическим наукам.

    Объясняя такое состояние человека, Гейманс отмечает, что деперсонализация и ложное узнавание с мгновенным отчуждением слов, несомненно, являются однотипными явлениями. Нахождение чуждым и лишенным смысла знакомого слова также можно считать результатом снижения психической энергии. Точно также обстоит дело с деперсонализацией, когда чуждым становится не отдельное слово, а целый комплекс настоящих восприятий, когда имеется выпадение всех ассоциаций. Леруа, придерживаясь этого взгляда, тоже предполагает, что чувство отчуждения нужно рассматривать как ложное чувство, которое устанавливается посредством еще невыясненной причины. Основным моментом, характеризующим такое состояние больного, является факт, что все действия, мысли и чувства проявляются особым характером: одновременно, как только они входят в сознание субъекта, он испытывает впечатление неопределенного состояния чувства, особое чувство, которое в нормальном состоянии только сопровождает чуждые, новые, неожиданные состояния сознания.

    Пик совершенно самостоятельно приходит к аналогичной точке зрения. Для него первичным проявлением состояния деперсонализации считается патологическое выпадение «чувства знакомости», которое затем вызывает чувство отчуждения. В своей работе «К патологии чувства знакомости» он подчеркивает важную роль этого чувства в духовной жизни человека У эпилептиков и нередко у истериков состояние отчуждения часто выступает приступообразно.

    По мнению Пика, тщательный анализ больных показывает, что никакой доказуемой психосенсорной анестезии или парестезии у больных нет; при опросе их выясняется, что окружающее в действительности не представляется изменившимся, а дает только впечатление чуждого, и это расстройство больные определяют, как чувство чуждости. Автор делает вывод, что выпадение чувства знакомости проявляется в нарушениях ориентировки в состояниях, сопровождающихся страхом, так как наступившее чувство отчуждения ведет к выявлению беспомощности в смысле Вернике.

    Психолог Гефдинг указывает на то, что определенное восприятие, уже однажды имевшее место, связывается с настоящим восприятием в своеобразный психический феномен, который он обозначил как «качество знакомости». Здесь, по его мнению, имеется особый сплав ассоциаций тождества. Психологи Вундт, Титченер и Фолькельт также придерживаются настоящей теории.

    Г. Штерринг предлагает «качество знакомости» называть не чувством, а интеллектуальным процессом, и при этом это положение он обосновывает фактором внезапного вхождения впечатления в поле ясного сознания.

    Дюга, посвятивший целый ряд работ вопросу о деперсонализации, не отличается особым постоянством и четкостью своих взглядов. Однако, несмотря на это, его можно в основном причислить к сторонникам ассоциационного направления. В состояниях деперсонализации Дюга видит расстройство сознания, которое наступает вследствие утомления мозга ввиду продолжительной и интенсивной его деятельности и при различных интоксикациях. Благодаря этому наступает снижение и распад элементов сознания, а также снижение душевного синтеза.

    По мнению Дюга, деперсонализация выражается в том, что новую ситуацию индивид не может больше при вести в созвучие с прежним опытом. Это есть исключительное патологическое состояние, психическое расстройство особого типа, а именно логического качества и целенаправленности внимания. Ассимиляция в личном «я» нарушается. Отсутствует «коэффициент личности», т. е. тот личный синтез, в котором восстанавливается связь между ощущением и субъектом. Чувство потери реального исходит из интереса и внимания, которые проявляются по отношению к окружающим предметам.

    Возникшее из-за безразличия у больного состояние отчуждения можно сравнить с переживанием взрослого, который, смотря на свой портрет в детском возрасте, сомневается, он ли это.

    Некоторые авторы (Полан и др.) подмечают важную роль контрастирующих ассоциаций, преобладание которых вызывает снижение воли, наблюдаемое при феноменах отчуждения.

    Особенно много проблемой нарушения «функции реального» занимался П. Жане, который часто это наблюдал у лиц, страдавших психастеническими и истерическими состояниями. В опубликованной работе он приводит характерное высказывание одного больного: «Если мы видим циклопа перед нами, то мы удивляемся, увидев один глаз посередине лба. потому что у нас нет привычки видеть людей такими. И вот все предметы для меня были, как циклопы; они не имели того вида, как обыкновенные предметы… Я потерял привычку, чувство, что предметы являются обычными. Обыкновенно это чувство чуждости осложняется другими чувствами нереальности и грез… » Далее больной говорит: «Я—это не я, который действует; я вижу себя действующим, я себя слышу говорящим, но это кто-то другой говорит, это машина, которая говорит за меня».

    Чувство отчуждения, автоматизма и потери свободы Жане объясняет недостаточностью психического синтеза, основываясь на том факте, что больные теряют способность связывания, объединения своих действий со своей личностью в целом. Автор указывает, что чувство достоверности и реальности сопутствует высокой степени мозговой деятельности в ощущениях и представлениях и интеллектуальной деятельности. Если личность уже привыкла к известному максимуму сознания, то этот максимум будет назван реальным, и она не будет в силах распознать эту достоверность и реальность, если не сможет достигнуть этого максимума. Больные невольно свое настоящее состояние сравнивают с предыдущим. И поэтому возникает состояние внутреннего противоречия. Здесь взгляды Энара близки ко взглядам Жане.

     

    Эмоциональное направление

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Большинство больных с выраженным синдромом, отчуждения высказывают жалобы по поводу своеобразных нарушений эмоциональных переживаний: они говорят о потере чувства удовольствия в актах восприятия и мышления, о снижении этических чувств и чувства любви к родным. Иногда говорят, что чувства есть, но они чуждые и непонятные для них; чаще всего это состояние безотчетной тревога, беспокойства и страха. Поэтому вполне естественно, что ряд авторов, подобно сенсуалистам, подхватил этот признак, искусственно вырвав из общей картины заболевания, и превратил его в центральную проблему деперсонализации.

    Наиболее видным представителем эмоциональной теории является психолог Эстеррейх, который в 1906 году написал монографию «Отчуждение мира восприятий и деперсонализация при психастении». В работе автор приводит взгляды Вундта, Липпса и Фохта о том, что чувства и ощущения противостоят друг Другу как ясно отличающиеся группы психических феноменов. Их нормальное соотношение друг к другу заключается в том, что все ощущения сопровождаются чувственным тоном.

    Чувства, которые сопровождают акт ощущения, бывают двоякого рода: ощущаемое чувство и вторичное — ассоциативное чувство. По этому поводу Фохт говорит, что каждое интеллектуальное явление имеет первичный чувственный тон; с этим первичным тоном может ассоциироваться и вторичный. Ассоциация чувственного тона наступает всегда через ассоциацию соответствующих чувственно окрашенных интеллектуальных явлений. В дальнейшем чувственный тон отдельных явлений растворяется в одном общем чувстве.

    Эстеррейх приводит ряд своих и чужих примеров, в которых описываются жалобы больных на потерю чувственного тона. Так, один больной говорит, что предметы, которые он видит, больше его не трогают; другой говорит, что потерял все чувства к людям, которые воспринимаются им как вещи, как машины. Некоторые больные пытаются путем усиления раздражителей простых ощущений вызвать приятное чувство. Так, один больной (Шустера) клал в стакан 15 кусков сахара, думая, что увеличивая сладость, он сможет снова создать то приятное чувство, которое испытывается от сладкого чая.

    В своих выводах автор утверждает, что основной причиной отчуждения мира представлений у психастеников является то, что эмоциональные составные части процесса восприятий испытывают резкое торможение. Чувство отчуждения ничто иное как интеллектуальное выражение этого расстройства. Однако психастеники не имеют никаких параноидных идей; они не говорят, что мир действительно изменился, они имеют только чувство, «как будто изменилось «я», как будто изменился мир—и в то же время хорошо оценивают, что в действительности этого нет. В интеллектуальном отношении у них никаких нарушений нет. Автор приводит историю болезни одного больного, который в период заболевания написал диссертационную работу.

    Следует упомянуть ряд авторов, которые, хотя и не считают эмоциональные расстройства основой синдрома отчуждения, однако признают наличие явного их нарушения. Так, например, ДАллонне считает, что в основе эмоциональных переживаний лежат висцеральные ощущения. Так как при деперсонализации в первую очередь поражаются эти ощущения в форме висцеральной кинестезии, то вполне понятно, что эмоциональные чувства хотя и вторично, но все же нарушаются.

    Ферстер также признает, что недостаток чувственного тона ведет к отчуждению, но не признает его основной причиной. Дюга и Мутье в своих работах также констатируют у больных переживания без аффектов, говорят о снижении психической активности со снижением эмотивности, апатии; однако в основе деперсонализации они ищут снижение душевного синтеза и психический автоматизм.

    Юлиусбургер находит в переживаниях деперсонализации диссоциацию между «идео-психе» и «тимо-психе» вследствие расстройства органического чувства и чувства действия, которые, по его мнению, принадлежат не только к действиям, но и сопровождают представления. Перейдем к изложению теории Леви. Автор пытается раскрыть природу явлений психического отчуждения с помощью общего «чувства психической деятельности». Чувство это он обозначает как «чувство действия». Это общее «чувство» дает сознание реальности, гарантирует действительность объекта, дает суждениям уверенность и достоверность, полноту, гарантирует существование нашего тела (т. е. чувство реальности тела) и доказывает, что наши действия исходят от нас и делаются нами. Причем это «чувство действия» распространяется на все психические функции. В области восприятий оно выступает как «чувство восприятия», оно доставляет нам сознание реальности предмета и сознание того, что это мы видим, мы слышим и т. д. В области воспоминаний оно выступает как «чувство репродукции». В области мышления это чувство выступает как «чувство мышления», которое говорит нам о том, что мысли являются моими, производятся также мной». В области действий оно выражается в виде «чувства импульса», которое характеризует движение, как мое движение и производимое мною. В области телесных ощущений чувство действия проявляется как «чувство перцепции»: это витальное чувство является носителем достоверности нашего тела — это мое тело, а не чужое. Наконец, в области чувств оно выступает как чувство, которое вызывает самочувствие и создает его полнозвучность.

    «Чувство действия», по Леви, существенно отличается от чувства удовольствия и неудовольствия, от органических ощущений, от аффектов благодаря тому, что «чувство действия» направлено не на содержание, а на процесс психического действия. Отсутствие «чувства действия» не означает общего торможения чувств.

    Таким образом, Леви утверждает, что каждый процесс в сознании обладает своим специальным «чувством действия». Поэтому потеря различных видов «чувства действия» может привести больных к утверждению, что они не думают, не имеют никаких мыслей, не чувствуют своего тела и сомневаются & своем существовании. Короче, потеря «чувства действия» приводит к — переживанию отчуждения.

    При других патологических случаях частичные нарушения «чувства действия» могут вызвать аутохтонные мысли, одержимость, звучание мыслей, двойное мышление и т. д. Такова теория Леви.

    Наконец, Е. Штерринг, много работавший над проблемой деперсонализации, одной из причин возникновения состояния отчуждения считает расстройство «чувства активности»: больные чувствуют себя автоматами, у них отсутствует чувство активности и волевого «я». Все перечисленные теории Эстеррейха, Леви, Штерринга, несомненно, базируются на феноменологических взглядах Липпса, который полагает, что все чувства являются чувством «я», причем они обосновывают наше я.

     

    Психоаналитическое направление

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Психоаналитическая теория, как известно, впервые проникла в психиатрию через учение о неврозах. В дальнейшем с помощью учения Блейлера о шизофрении она проникает уже в область больших психозов. Учение о деперсонализации явилось третьим крупным объектом, на который набросилась целая армия психоаналитиков, буквально наводнивших литературу, особенно в последние 30—40 лет.

    Леви оказался одним из первых исследователей, который высказался о возможности применения психоанализа к клинике деперсонализации. Еще в 1908 году он в работе — «О чувстве действия» упомянул о деперсонализационном «символ-неврозе», в котором патологические явления выступают символами потрясающих переживаний, от которых страдающий пациент спасается бегством в болезнь. Благодаря этому, по мнению Леви, в лице деперсонализации имеется новая область применения учения Брейера-Фрейда.

    В 1910 году Дюга и Мутье также обнаружили тенденцию к психоанализу. Они отмечают, что при резких эмоциональных травмах личность реагирует бегством в болезнь. Причем деперсонализация не есть пассивный феномен, она является и средством защиты «я». Больной отрицает свою личность подобно тому, как некоторые животные в борьбе с врагом оставляют некоторые члены тела внезапно ампутированными.

    В 1914 году Шильдер в монографии «Самосознание и сознание личности» обнаруживает явную симпатию к учению Фрейда. Он приводит одно интересное наблюдение Леви: девушка присутствовала при самоубийстве любимого учителя, это произвело на нее потрясающее впечатление. В дальнейшем у нее начали возникать вопросы навязчивого характера: «А есть ли душа, и существует ли последующее существование после смерти?» Три месяца спустя после смерти учителя она вдруг почувствовала себя только душой. Тело ее казалось трупом, которого она не касалась. Если в первое время такое состояние было приятным, то в дальнейшем постепенно возникло деперсонализационное состояние в мучительной форме.

    Шильдер считает, что в данном случае доказывается, что пациентка пыталась через деперсонализацию преодолеть переживание; попытка эта ей не удалась. При анализе еще одного случая с бредообразованием автор говорит о попытке через бред к исцелению от болезни и признает правоту учения Фрейда.

    В дальнейшем Шильдер быстро эволюционировал в сторону психоанализа. Если раньше он говорил о бегстве из действительности, как о реакции на неприятное переживание, то уже в 1925 году о деперсонализации он говорит следующее: в анализе деперсонализации обнаруживаются два противоречащих друг другу направления. Одна тенденция пытается сохранить переживание и стремится, несмотря на отчуждение внешнего мира, все же не отказываться от его насыщения. Другая тенденция пытается отвернуться от внешнего мира и от переживаний, лишить внешний мир его насыщенности. Таким образом, деперсонализация оказывается вводным этапом к отнятию либидо от внешнего мира, к отчуждению внешнего мира. Она оказывается предварительной стадией гибели мира, когда либидо должно быть отнято полностью от внешнего мира.

    Переживания отчуждения отдельных органов тела, возникающие иногда у больных, Шильдер объясняет тем, что тот орган, который нарцисстически сильнее всего определяется, легче всего подвергается деперсонализации. Он упоминает о случае состояния отчуждения, появившегося у одной певицы в связи с аментивно-делирантной картиной болезни при гриппозной пневмонии. При выздоровлении она еще длительное время испытывала частичную деперсонализацию в области рта и голоса. Как известно, по мнению психоаналитиков, ротовая область находится в числе органов, нарцисстически легче всего замещаемых.

    Психоанализ говорит, что сначала в каждом заболевшем органе наступает застой либидо, но постепенно это может привести к «отворачиванию Я» от нагруженного либидо органа или его функции с помощью отчуждения. Если механизм вытеснения становится еще интенсивнее, то пораженный орган или дефект полностью отрицаются.

    Многие психоаналитики проникают в область шизофренных психозов. Так, Гутайль описывает больную, которая в возрасте 21 года страдала навязчивым состоянием: она должна была навязчиво представлять мужские гениталии. Возникает этический конфликт. Постепенно она преодолевает навязчивость, однако через несколько лет на ее место заступает симптоматика следующего характера: заявляет, что она слепая, ничего не видит, не представляет, и ей кажется, что она не имеет глаз. Автор считает, что это есть результат усилий со стороны больной отвести сексуальные порывы и подавить их. Усилие дает успех. Она уже больше не нуждается в сексуальных переживаниях, но зато она «больше не может видеть».

    Чаще всего психоанализ находит себе пищу в навязчивых невротических состояниях Так, Энар при анализе психики навязчивых невротиков с явлениями деперсонализации считает, что деперсонализация возникает как форма страха вследствие сексуального отказа и нарцисстической эротизации самонаблюдения. Автор подчеркивает, что мысли у этих больных чрезвычайно сексуальны, что они разрешают сексуальную проблему экономным путем, делая себя объектом сексуального желания. Ряд авторов (Тилинг, Прэнс, Нунберг, Карп, Моргенштерн, Абрагам и др) чаще всего деперсонализацию объясняет вытеснением, сублимацией сексуальных влечений. Искусственность и спекулятивность психоаналитических построений во всех их работах явно бросается в глаза.

    Вот один образчик подобного лженаучного спекулятивного построения. Оберндорф описывает субъекта с сексуальными перверзиями, который во время публичной речи почувствовал, будто он помочился и моча явственно потекла по левой ноге. В это время он почувствовал себя довольно странно: как будто кто-то чужой продолжал делать доклад. Однако речь прошла успешно. Автор эту ситуацию объясняет так: акт мочеиспускания был тенденцией к самоутверждению мужской личности и борьбы с женским началом, имеющимся у него. Ощущение, что он помочился перед аудиторией, было выражением бессознательного желания показать наиболее эффективным путем, что он не женщина, а поэтому выполняет свою уринарную функцию стоя—как мужчина.

    Некоторые психоаналитики впадают в явную мистику и мифологию. Гоффман, например, видит в деперсонализации, как в депрессии, так и в параноидных явлениях, выражение бессознательного стремления «я» обратно превратиться в «раннее «я». Раннее «я», по автору, есть недифференцированное образование в процессе перехода от ОНО к Я. Другой психоаналитик, Колер, понимает деперсонализацию как угрозу «я», как борьбу доброго против злого принципа. «Я — отщепление» покоится в конечном счете на моральном и религиозном кризисе.

    Психоаналитическая школа пытается даже объяснить механизм проявления анозогнозии. Шильдер, Гартман и другие считают, что больные стремятся бессознательно удержать телесную интеграцию и скрыть дефект; в результате чего возникает анозогнозия Даже в работах Петцля проглядывает психоаналитическая тенденция. Он отмечает, что при анозогнозии речь идет о разновидности «психической аутотомии». Мучительнее представление больного, что часть его тела не способна функционировать, приводит к мысли, что вообще она вытесняется; т. е. область функции, непригодная для дела, совсем выключается из сознания.

     

    Феноменологическое направление

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Разновидности субъективистской психологии — психология духа, акционная, антропологическая, структурная и психоаналитическая — в основном базируются на неокантианских и махистских концепциях Гуссерля, Пфендера, Липпса и др. В центре внимания этой психологии находится психология устремлений, или актов, так называемая феноменология. Интуитивная феноменология, поучению Гуссерля, обнимает собой не душевное содержание, не духовные объекты и явления, а лишь стремление сделать доступным созерцанию душевную активность в мышлении и восприятии.

    В психиатрии феноменолог путем «вживания»-, «вчувствования» проникает в значение речевых высказываний больного. С помощью переживаний он созерцает душу больного.

    Ясперс в своей книге «Общая психопатология», пользующейся большой популярностью, проводит феноменологические воззрения наиболее полно. Автор ставит различие между категорией «понимания» и «объяснения». У него понимание соответствует феноменологической интуиции. Мы, например, понимаем гнев оскорбленного человека, плач побитого ребенка или же ревность обманутой жены. Причем это понимание не подчинено категории причинности. Объяснение означает объективное обнаружение связей и закономерностей: содержит элементы причинности и совершается с помощью теорий и предположений.

    Сознание «я», по Ясперсу, имеется в наличии при всех психических процессах. При всякой психической жизни оно открывает ноту активности. Из психических проявлений, будь то восприятие, телесное ощущение, представление, мысль, чувство, — все получает особый тон «моего личного»; —это и есть персонализация. Если же психические элементы появляются в сознании не как мои, а как чуждые, автоматичные, то эти феномены именуются деперсонализацией. Сюда относится: отчужденность восприятий, потеря нормального ощущения собственного тела, неспособность к представлениям и воспоминаниям, заторможенность чувств, сознание автоматизма в волевых процессах Все эти явления Ясперс называет также сознанием потери чувства «я».

    Деперсонализация выступает в различных формах проявления. При легких формах больные становятся сами себе чужими, чувствуют себя изменившимися, красочно говорят о сумеречном состоянии, нарушении реальности окружающего и своей личности. При более резкой форме отчуждения больные утверждают, что они уже не существуют, они мертвы, как машина, автомат, «я» исчезло, они превратились в ничто. Если это расщепление сознания продолжается, то возникает переживание удвоения личности. Здесь «я» переживает себя удвоенным; оба ряда явлений протекают самостоятельно, но «я» знает их оба.

    Наконец, возникают такие значительные нарушения сознания, что больные перестают себя противопоставлять внешнему миру и идентифицируют себя с внешним миром Например, наблюдая как выбивают ковер, больной говорит: «Почему ты меня бьешь?». Иногда больные шизофренией заявляют, что весь мир знает их мысли.

    Когда я совершаю какой-нибудь душевный процесс, например воспринимаю, представляю или мыслю, то все эти процессы принадлежат «я содержанию». Когда я воспринимаю мелодию, то я понимаю ее как мне известную, раннее мной пережитую. Однако, если мелодия, как будто приносится не из моей головы и если она, можно сказать, преследует меня, то она мне кажется чуждой.

    Эти явления, по мнению Груле, часто проявляются у больных шизофренией. Любые психические выполнения содержат внезапный характер чуждости «я». Домашняя хозяйка сто раз ставила воду на огонь без особых переживаний, но теперь она внезапно узнала, что на этот раз «это ей сделали».

    Хотя французские исследователи предпочитают для обозначения этого феномена, который предполагает в первую очередь расстройство воли, термин—автоматизм, Груле считает, что немецкое обозначение «я — расстройство» — правильнее.

    В своей последней работе о деперсонализации Гауг указывает, что Шильдер имеет большую заслугу в том, что он первый в Германии поставил проблему деперсонализации на медицинскую почву и развил ее дальше. В монографии «Самосознание и сознание личности» Шильдер уделяет деперсонализации большое внимание.

    В основных теоретических положениях он также исходит из концепций Гуссерля, Пфендера и Гааса. По мнению этих авторов, существуют двоякого рода чувства: истинные и неистинные. Причем, истинность и неистинность не относятся к качествам чувства. Это идет из глубины «я». Пфендер даже различает истинные и неистинные психизмы (сюда входят не только чувства, но и воля и мышление). Таким образом, можно сказать, что все душевное дано в двух видах — истинном и неистинном. Истинное психическое соответствует главному направлению «я». Неистинное психическое показывает, что центральное «я» не идет по прежнему пути. Это и дает переживания отчуждения, деперсонализации.

    Шильдер следующим образом объясняет состояние деперсонализации: изменяется не «я» в собственном смысле слова, но «самость»; личность воспринимает это изменение «самости». Изменение «самости» не является следствием изменения какой-нибудь группы психических элементов, ощущений, воспоминаний, мышления, но так изменяется, что центральное «я» больше не направлено по прежнему пути. Индивид чувствует себя по отношению к прежнему состоянию резко измененным. Это создает противоречие и резкую тенденцию к самонаблюдению психических процессов при их выполнении.

    Как уже было указано, точка зрения Шильдера в дальнейшем изменилась в сторону психоанализа, который также черпает свои теоретические обоснования из феноменологических концепций.

    В 1913 году Геверох выступил со статьей «О расстройстве «Я», посвященной также проблеме отчуждения. В своих высказываниях автор исходит из теоретических положений Липпса. По Липпсу, наше тело не образует основы «я — сознание». Тело противопоставляется субъекту «я», которое воспринимает это тело, свое пребывание в нем, как включение этого тела. Тело составляет оболочку, периферию нашего «я», которое господствует над ним. Чувства являются качеством «я»; чувства образуют непосредственно переживающий субъект. Наше «я» присутствует постоянно во всех психических функциях.

    Геверох развивает эти положения Липпса. Он говорит: «Мне невозможно о чем-нибудь узнать без того, чтобы я одновременно не знал, что я это знаю Я знаю, и что я это знаю». Наше Я—переживается субъективно, как «я», и объективно, как совершенный принцип, как самостоятельный фактор, как энтелехия.

    При расстройствах Я возникают внушенные чужие мысли, психомоторные галлюцинации, отчуждение своего «я» и внешнего мира, нарушение «чувства знакомости». В своей работе автор приводит ряд своих собственных клинических наблюдений и 29 историй болезни из литературных данных.

    Кронфельд полемизирует с Геверохом и Шильдером по поводу положения Липпса, что «я» в каждом переживании сопереживается. Кронфельд не согласен с этим. Когда Шильдер подчеркивает, что «это я воспринимаю стол», то Кронфельд справедливо возражает, что вернее сказать—«это есть стол», ибо переживание направлено, непосредственно на объект, а не на переживание самого себя.

    Сеченов, затрагивая данную проблему в работе «Элементы мысли», дает ей последовательно материалистическое толкование. Он полагает, что всякое чувствование проявляется в сознании и речи в двоякой форме: без придатка «я» и с ним. «В первом случае чувствование или мысль, облеченная в слово, имеют всегда характер объективной передачи испытанного: «дерево лежит на земле», «собака бежит», «кричит воробей», «цветок пахнет». Во втором те же самые акты получают характер описания личного чувствования определенной формы: «я вижу дерево лежащим на земле», «я вижу бегущую собаку», «я слышу крик воробья», «я ощущаю запах цветка». Вся разница между ними только в прибавке двух субъективных членов—«я вижу», «я слышу», а между тем какой резкой кажется она не только по форме, но и по смыслу: в одном случае передаются события, совершающиеся вне нас, а в другом эти самые события описываются как акты чувствования!»

    Далее Сеченов делает вывод, что развивающееся в зрелом возрасте человека самосознание дает ему возможность относиться к актам собственного сознания критически, т. е. отделять все свое внутреннее от всего приходящего извне, из объективного мира.

    По мнению Кронфельда, деперсонализация есть особого рода качественное изменение переживания активности сознания. При этом изменяется переживание «я» в его отношении к интенциональным актам. Имеется нарушение внутреннего самонаблюдения, которое проявляется в двух противоречивых тенденциях — тенденции наблюдения самого переживания и просто тенденции наблюдения. Феномены отчуждения являются выражением этого противоречивого переживания. В одной из своих последних работ «К вопросу о синдромах раздвоения» Кронфельд утверждает, что его концепция о нарушении активности сознания при расстройствах «сознания» оправдывается также и с неврологической стороны Он считает, что доказательством значения активности для предметного распознавания, гнозии, праксии и прежде всего самовосприятия личности открывается важнейший путь к пониманию всех форм расстройства самораспознавания и самосознания личности, «расстройств я» и вытекающих из них синдромов.

    Следует упомянуть и о работе Е. Штерринга о деперсонализации, в которой он пытается выделить различные виды как по клиническому проявлению, так и по механизму возникновения, деперсонализации.

    Первый вид, по автору, возникает благодаря напряженному самонаблюдению, при котором сознание приобретает патологическое состояние внутреннего напряжения; при этом нормальное «я — сознание» вытесняется, и как бы возникает новое, чуждое «я».

    Второй вид — возникает на основе нарушения чувства активности. Пациенты жалуются, что они чувствуют себя автоматами, отсутствует активность поступков, воли и мышления.

    Третий вид деперсонализационного состояния обусловлен возникновением сноподобной оглушенности Благодаря сноподобным переживаниям собственной личности возникает состояние отчуждения своего «я».

    В основе четвертого вида деперсонализации лежат патологические изменения чувств телесных ощущений. При этом возникают переживания чуждости своего «я». Нарушение чувства телесных ощущений часто сочетается со сноподобной оглушенностью. Е. Штерринг в своей работе в основном опирается на теоретические взгляды Г. Штерринга.

    По Штеррингу, в основе сознания личности лежит чувство активности, которое стоит в особенно тесной связи с «я — сознанием». Чувство активности, содержащее «ощущение напряженности», способствует репродукции сознания собственного тела и репродукции душевных компонентов «я — сознания». Расстройство чувства активности обусловливает явления отчуждения и автоматизма. Е. и Г. Штерринги примыкают к феноменологическому направлению.

    Приведенные выше взгляды представителей феноменологии о природе деперсонализации наглядно иллюстрируют отрыв теоретика психиатра от реальных клинических методов исследования больного и явное игнорирование материального субстрата — патологии функций центральной нервной системы человеческой личности Трактовка сложных психопатологических явлений в духе интроспекции, самонаблюдения и «чистого самосознания я» обречена на бесплодность как в теории, так и в практике.

    Порочность феноменологического метода была блестяще раскрыта еще К. Марксом в «Святом семействе» Он писал, что феноменология Гегеля на место всей человеческой действительности ставит «абсолютное знание»,— знание потому, что «это есть единственный способ существования самосознания, а самосознание рассматривается как единственный способ существования человека, абсолютное же знание потому, что самосознание знает только само себя и не стеснено больше никаким (предметным миром… Вся «феноменология» имеет своей целью доказать, что самосознание есть единственная и всеобъемлющая реальность».

     

    Экзистенциальное направление

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    За последнее десятилетие особую активность в проникновении в психиатрию обнаруживает разновидность феноменологического направления, которая носит название экзистенциального анализа, или «философии существования». Это учение, разработанное Мартином Хайдеггером,— одним из главных философов национал-социализма,— получило особенное распространение среди психиатров Швейцарии, Западной Германии и США.

    Наиболее характерным для этого течения является отказ от рационалистического мышления, проповедь интуитивизма, иррационализма и мистики. Под «существованием» сторонники экзистенциализма понимают имманентное самосознание, духовную жизнь, оторванную и противопоставленную объективному материальному миру. Отвергается наличие объективных, независимых от сознания личности закономерностей природы и общества. Мир существует только в сознании, и лишь субъективный интерес человека к объекту делает этот объект существующим.

    Совершенно не случаен интерес психиатров экзистенциалистов к проблеме деперсонализации. Не приходится сомневаться в том, что этот психопатологический клинический феномен послужил в качестве одного из опорных психологических пунктов для «доказательства правоты» субъективно-идеалистических воззрений экзистенциализма. Мысль об использовании патологических состояний сознания человека для доказательства истинности идеалистических воззрений вовсе не нова. Практиковалась она философами идеалистами гораздо раньше. Однако общеизвестно, что поиски «идеологических костылей» в патологии для поддержания престижа основных принципов того или иного философского учения всегда являлись признаком духовного загнивания и реакции.

    Последователи экзистенциализма в психопатологии утверждают, что у них нет никакого критерия для отграничения (патологическою от нормального Проповедь пессимизма, характерная для этого учения, также приводив к грани патологии: весьма ходки такие выражения, как страх, отчаяние, чувство одиночества, ужас перед смертью, ощущение бессмысленности жизни и др. Неврозы и психозы рассматриваются как особые формы существования. Исходя из этого положения, экзистенциальный анализ дает вывод, что психические больные живут в других мирах, в совершенно иных координатах пространства и времени по сравнению с душевно здоровыми. К подобным, мягко выражаясь, странным взглядам психиатры-экзистенциалисты приходят в результате некритического освоения расстройств субъективных переживаний больными пространства и времени, анализа клинических картин деперсонализации, дереализации, сенестопатии, метаморфопсии и качественных нарушений аффективно-волевой сферы личности.

    Эта беспомощность в отграничении патологического сознания от нормального становится понятной, если вспомнить, на каких принципах проводится экзистенциальный анализ: если признавать, что объективный мир существует только в сознании личности, что пространство и время являются субъективными категориями и что лишь интерес человека к объекту делает этот объект существующим, то отсюда и недалеко до признания переживания деперсонализации особой формой существования в иных измерениях пространственно-временных отношений у больных циклофренией или шизофренией.

    Наиболее видными последователями М. Хайдеггера в психиатрии являются Л. Бинсвангер, К. Ясперс, Е. Минковский, Э. Штраус, Гебзаттель, Кунц, Шторх, К. Вирш и др. Работы указанных авторов весьма трудны для чтения из-за обилия философских неологизмов, Бинсвангер усматривает свою цель не столько в реконструкции психологии, сколько в построении новой синтетической науки—антропологии, которая должна изучать «специфически человеческое» и различные формы существования человека. Бинсвангер рассматривает поиски причинных связей и других закономерностей в естествознании уже устаревшими. Единственно правильным подходом к изучению живого человека является не искусственное атомистическое расчленение его на изолированные компоненты, а синтетическое описание сущности феноменов в их неразрывной взаимосвязи.

    Данное методологическое положение Бинсвангера и его сторонников вовсе не оригинально. Одобряя критику атомизма и механицизма, в то же время нельзя согласиться с явным игнорированием аналитических категорий. Синтетический метод научного исследования и мышления без взаимосвязи и единства с анализом, дифференциацией не может достигнуть своих целей. Здесь экзистенциалисты повторяют ошибочные, устаревшие подвергнутые справедливой критике методы и взгляды представителей гештальтпсихологии.

    В сваей книге «О смысле ощущений» Э. Штраус делает попытку опровергнуть положение о том, что ощущение является познавательным актом. Для доказательства он приводит клиническое наблюдение над больны ми с синдромом деперсонализации: один из больных обнаруживал прекрасное знание той улицы, по которой он всегда ходил домой, однако он всегда испытывал переживание психического отчуждения, и эта улица казалась ему чужой и незнакомой. Другой депрессивный больной постоянно ощущал, как будто почва уплывает у него из-под ног, и ему казалось, что он сейчас поскользнется и упадет. В то же время он не имел никаких расстройств координации, а также сенсорных и моторных нарушений, однако он не мог избавиться от своих мучительных ощущений.

    Отсюда Э. Штраус делает вывод, что у наблюдаемых больных с деперсонализацией патологические ощущения не влияют и не изменяют содержания их познавательно го процесса. Итак, автор вообразил, что этим он доказал, что ощущения не являются познавательными актами.

    Порочный феноменологический подход привел Штрауса к ошибочной интерпретации клинических фактов Дело в том, что при невротической форме деперсонализации наблюдаются функциональные нарушения типа сенсорной патологии при достаточной сохранности логически-мыслительной сферы сознания, с помощью которой больные успешно коррегируют патологические искажения в области сенсориума. Что же касается познавательных свойств ощущений, то нужно сказать, что если бы ощущения не были познавательными актами, т е. сложным процессом трансформации внешних воздействий в факт сознания, то у больных (описанных автором) не было бы развития логически-мыслительной сферы сознания, и тогда они вовсе не смогли бы коррегировать у себя патологию сенсориума.

    Экзистенциалистская антропология формулирует положение о том, что психика, сознание личности не могут быть сведены к физиологическим процессам. Казалось бы, это принципиальное положение, с которым нельзя не согласиться. Штраус в той же книге довольно метко и остроумно критикует бихевиоризм с его отрицанием психики и сознания человека и сведением их к механистической схеме «стимул-реакция» Эту критику он проводит в форме воображаемой внутренней полемики с са мим собой.

    Содержание книги с позиции экзистенциального анализа встречает следующее самокритическое возражение со стороны другого автора с позиции объективной психологии, т. е. бихевиоризма: «Кому как не тебе следовало бы знать, что существует не мысль, а передача возбуждений в твоем мозгу, что эти возбудительные процессы обусловливают двигательное поведение, называемое письмом. Ты допускал и исправлял ошибки? Какая наивность! Как будто при так называемых «заблуждениях» эти цепные реакции протекают иначе чем при так называемых «истинах!».

    Однако в ряде произведений экзистенциалистов (Цутта, Шеллера, Саури де Онорато) принцип недопустимости сведения психического к физиологическому превращается в игнорирование и полное отрицание материальной, морфофизиологической основы человеческой психики. Даже при экспериментальных исследованиях больных шизофренией при введении диэтиламида лизергиновой кислоты при изучении кататонических состояний авторы не проводили патофизиологического анализа, полагая, что исследование материального субстрата и его функций не вносит ничего существенного для раскрытия сущности патологического процесса.

    Нельзя не отметить ошибочного противопоставления сознательной формы поведения автоматизированной.

    Экзистенциальный анализ выделяет особую низшую стадию сознания, которая определяется как бодрствование без выделения своего «я». Эта форма проявления элементарного сознания обычно наблюдается (при автоматизированных действиях >и в патологии. Высшая форма сознательного поведения личности обусловливается рефлектирующим сознанием, которое присуще только человеку и ничего общего не имеет с низшей формой автоматизированного бодрствования.

    В этой концепции обнаруживаются признаки антиисторизма и антиэволюционизма. Существуют низшие автоматизмы в поведении животных и человека безусловно рефлекторного характера, которые возникли «в длительном эволюционном процессе. Но есть и высшие формы автоматизированной психики и поведения, которые возникают в процессе онтогенетической жизни у человека под непосредственной регуляцией и контролем его сознания и обусловленностью социальными условиями и требованиями жизни.

    Вопросам изучения «сознания я» экзистенциализм, как уже было сказано, уделяет исключительное внимание. Курт Шнейдер в своей книге «Клиническая психопатология» делает попытку дополнить формальные критерии «сознания я», предложенные К- Ясперсом. Эти критерии таковы: 1) «я — сознание» в противоположность внешнему и другим личностям; 2) чувство деятельности. активности; 3) сознание идентичности личности яа протяжении определенного отрезка времени; 4) сознание единичности в данный момент Шнейдер предлагает дополнить еще одним критерием, а именно: «сознание существования личности», т. е. экзистенцией. Ясперс это предложение принял и рассматривал экзистенцию как низший вид деятельности сознания.

    Сознание существования, как правило, изменяется при различных психических расстройствах. Автор указывает, что если больные циклофренией и шизофренией высказывают жалобу, что они больше не существуют (один из признаков деперсонализации), то нельзя буквально понимать их состояние. Этот вид нигилистического бреда показывает у них наличие «глухого переживания существования». Дает ли что-либо позитивного, продвигает ли нас вперед в понимании сущности нигилистического бреда такая трактовка с позиции экзистенциализма? Навряд ли!

    Я. Вирш в своей книге «К истории и пониманию эндогенных психозов», помимо освещения в историческом аспекте эволюции понимания отдельных форм психических заболеваний, особое внимание уделяет расстройствам «я — сознания». Единственное, что, по его мнению, вытекает из длительной истории изучения эндогенных психозов, заключается в том, что при них, и только при них, встречаются особые нарушения,— расстройство «я», «нарушение роли я» или его активности во всех психических актах при шизофрениях и при нарушениях витальных чувств у больных циркулярным психозом.

    Автор рассматривает эту проблему с позиции экзистенциализма: «Расстройство я» является особым выражением патологии, охватывающей личность в целом и «ее существование в мире». По мнению Вирш а, то обстоятельство, что при шизофрении нарушается единство «я» и его активная роль во всех психических актах, которые, в свою очередь, патологически видоизменяются, отличает шизофрению от экзогенных психозов. Отсюда автор заключает, что поскольку шизофрения поражает «центр личности», она представляет собой, таким образом, в собственном смысле «болезнь духа».

    Эти субъективно-идеалистические взгляды Я. Вирша не являются исключением среди психиатров—последователей экзистенциализма. Вирш последовательно придерживается теоретических основ экзистенциального анализа и решительно изгоняет из психиатрии естественнонаучные методы исследования болезней. Он безапелляционно заявляет, что обычно принятые в медицине вопросы, касающиеся причины, течения и исхода заболевания, непригодны для раскрытия сущности эндогенных психозов.

    Нам кажется, что психопатология за рубежом особенно страдает обилием теорий, методологически порочных и недостаточно подкрепленных реальным фактическим материалом. Прав был Э. Крепелин, когда он говорил, что давно пора, чтобы и в психиатрии серьезные и добросовестные экспериментальные исследования заменили блестящую спекуляцию и глубокомысленные выдумки.

     

    Психофармакологическое направление

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Факты о воздействии опьяняющих ядов на психическую деятельность человека известны очень давно. Однако их применение с — целью экспериментального воздействия на сознание личности началось с конца прошлого столетия.

    Известная работа французского психиатра Моро-де-Тура, в которой он описывает состояние психики при опьянении гашишем, показывает ряд нарушений, начиная от галлюцинаторно-грезовых явлений и кончая переживаниями отчуждения с искажением пространственно-временных отношений. Автор приводит больного в состояние гашишного опьянения; больному во время прогулки люди на бульваре казались удаленными, как будто он смотрел в бинокль с другого конца. Переживание времени было необычным: ему казалось, что прошло 2—3 часа, хотя он едва сделал несколько шагов. «Секунды имели длительность столетий». В отношении пространства ему казалось, что достаточно было сделать шаг, чтобы пройти весь мир.

    Жане пишет, что он однажды присутствовал при опьянении человека гашишем и нашел, что полученные таким образом психические изменения почти не находятся в распоряжении экспериментатора, и последний не может ими руководить.

    Кандинский совершал небольшие эксперименты над одним больным с помощью опия или экстракта индийской конопли. У больного возникали гипнагогические и псевдо-галлюцинаторные состояния.

    Сикорский описывает своеобразное нарушение сознания с выраженным состоянием отчуждения при опьянении гашишем. Молодой, интеллектуально одаренный наркоман имел обыкновение записывать в дневник свои переживания. Автор приводит следующий отрывок из его записей: «Чувство личности исчезло, по крайней мере я потерял сознание своего органического Я и слился с природой. Я не был более организмом, превратился в почву, влажную почву равнины…» У больного отмечались переживания «мнимой дематериализации», ощущение утраты веса тела и поднятия ввысь По этому поводу автор на основании собственных наблюдений отмечает, что эти иллюзии крайне интересны в том отношении, что они являются главным основанием нелепых верований спиритов, а также сектантов, именно хлыстов, скопцов, малеванцев, которые утверждают, что тело их во время религиозных упражнений становится легким, воздушным, лишенным веса, и они чувствуют себя отделенными от земли.

    Из всех опьяняющих ядов лучше всех исследован в психопатологическом отношении мескалин. В литераторе впервые упоминается о мескалине в 1886 году. Левин описал кактус, растущий в Северной Мексике, из которого местные племена изготовляли напиток мескаль Колдуны и знахари использовали его как в лечебных, так и в религиозных целях. Напиток считался божественным, а видения, вызываемые им, считались предсказаниями. Ежегодно устраивались религиозные торжества, на которых индейцы приходили в опьянение, жуя го ловки кактуса. Это вызывало массовые галлюцинаторные состояния.

    В 1897 году Эллис впервые испытал действие мескалина на самом себе: слышалось пение, цвета приобретали вкус, собственная нога превращалась в цветок, искажались восприятия внешних предметов. Мескалин заинтересовал психиатров своими свойствами. В 1920 году в Гейдельбергской клинике впервые начали опыты с мескалином.

    В 1927 году Берингер описал 60 опытов, которые он произвел над врачами, научными работниками и художниками с целью более глубокого самонаблюдения. Они испытывали явления отчуждения отдельных частей тела: «кажется, что нога не принадлежит мне, ее можно отбросить». Выпадает чувство всего туловища, кажется, что оно состоит только из головы и ноги. У других тело или его отдельные части кажутся изменяющими форму и размеры. Опьяненные говорят о расстройстве пространства и времени: расстояние от земли до окна второго этажа кажется столь малым, что его пытаются проскочить Время то мчится, и с ним ускоряются всякие движения, то замедляется; отмечают переживания «надмирности», чуждости ко всему бренному и повседневному. Человек как бы поднимается над самим собой и делается чувствительным только к грандиозному и пре красному. Один сравнивал свое состояние с созерцанием египетского сфинкса: «Забываешь себя, место, время, чувствуешь захваченным абсолютной безвременностью и монументальным бытием; чувствуешь себя идентичным с объектом созерцания».

    Автор указывает, что имеется явное сходство мескалинного отравления с шизофренией в ее начале и фазах обострения. При шизофрении нужно думать об аутоинтоксикации продуктами эндокринного расстройства и обмена. Можно предполагать, что эти продукты химически родственны мескалину.

    Майер Гросс проделал 40 опытов с мескалином Он указывает, что пространственные обманы являются разновидностью оптических и тактильных феноменов, последние часто переживаются как большие изменения частей собственного тела, изменяется перспектива, искривляются, искажаются восприятия внешних предметов. В некоторых случаях встречается распад непрерывности пространства, исчезновение его, переживание бесконечности или хаоса в пространстве. Изменяется скорость времени, переживается остановка, бесконечность и даже полное исчезновение сознания времени.

    Ферстер в своем докладе в Обществе психиатров заявил, что он в мескалинном опьянении видит наличие делирантных симптомов с явлениями метаморфопсии и расстройства схемы тела. Он считает, что эти явления вызываются повреждением периферического воспринимающего аппарата, вследствие чего сперва искажаются образы внешних предметов и тела—и возникают галлюцинации.

    Цадор производил интересные опыты с мескалином над ампутированными. При мескалине фантомная конечность и схема тела постоянно изменяются. Фантом меняет структуру, форму и положение, непрерывность, иногда совсем исчезает. Схема тела также изменяется в смысле «размножения конечностей», искажения и др.

    Гутман и Маклай применяли мескалин с лечебной целью больным деперсонализацией малыми дозами (0,1—0,2). Возникали незначительные вегетативные симптомы; интоксикационные явления были нерезки. У четырех пациентов явления отчуждения заметно уменьшались или исчезали. У трех состояние отчуждения было усилено. А остальные дали незначительные изменения. У трех больных в момент интоксикации мескалином был отмечен терапевтический эффект.

    Морселли пробовал вводить себе мескалин в большой дозе — 0,75 г. После острой стадии отравления он в течение двух месяцев страдал галлюцинаторноподобными видениями.

    Иенш изучал действие мескалина на эйдетиков и неэйдетиков. Оказалось, что эйдетические образы у первых настолько усиливались, что принимали галлюцинаторный характер.

    Интересны описания Александровского А. Б., производившего опыты с мескалином над собой и над своими пациентами. Отмечались значительно выраженные метаморфопсии, явления отчуждения соматопсихического характера. Автор отмечает, что при мескалинном опьянении характерно нарушение чувства времени при сохранении гнозиса времени; это относится и к пространственным восприятиям; затем выявляется нарушение весомости отдельных органов тела и наличие оптических галлюцинаций. При детальном клиническом анализе картина мескалинного опьянения, по автору, лишь напоминает шизофрению, но принципиально отлична от нее.

    Рончевский в своих наблюдениях за действием мескалина, который вызывал легкие делирантные состояния, указывает на поражение высших функций — мыслительной активности и на тенденцию к «овеществлению» представлений и явления синестезий. Кроме гашиша и мескалина, феномены отчуждения возникают при действии кокаина, гиосцина, опия (Бернигер).

    Кюпперс и Франкен на основании 25 опытов коротко длящегося нарциленового опьянения говорят, что наряду с другими нарушениями сознания наблюдались типичные переживания отчуждения, расстройства «я», изменения восприятия людей в образы марионеток, нарушения пространства и времени.

    Подобные явления имеют место и при алкогольных опьянениях легкой степени. Шильдер приводит наблюдение над собой в состоянии легкого опьянения: «окружающее кажется отодвинутым от другого, которое есть неполноценное «я». Собственный голос кажется чужим.. Я чувствую себя легким и висящим. Чувства полноценны, но отодвинуты и мной наблюдаемы. Мысли кажутся не заторможенными. Общее состояние приятное».

    Автор описал также двух больных хроническим алкоголизмом, у которых выступали деперсонализационные атаки как эквиваленты делирантного состояния.

    Наконец, следует упомянуть о наблюдаемых Крисгабером случаях отравления хинином, чаем» и кофе. Авто,» констатировал выраженные состояния отчуждения.

    В последние годы в связи с большими успехами фармакотерапии возникла наука, которою не совсем удачно называют психофармакологией или фармакопсихологией. Предметом ее является изучение психических изменений, которые возникают при введении в организм фармакологических средств и ядов. При этом условно различают психотропные вещества, изменяющие психическую деятельность в положительном терапевтическом смысле, и психотоксические, вызывающие психопатологические явления и используемые клиницистами в экспериментальных целях. Различают вещества, дающие седативный, гипнотический, эйфоризирующий, эйдетический, стимулирующий эффекты. К ним относятся алкоголь, морфий, опий, мескалин, гашиш, никотин, диэтиламид лизергиновой кислоты и др. Так называемые галлюциногенные вещества, среди которых особое место занимают мескалин и диэтиламид лизергиновой кислоты, в экспериментальных исследованиях вызывают расстройства восприятий, переживания нарушения времени и пространства, дереализации, психического отчуждения и изменения схемы тела.

    Несколько лет тому назад доктору Хиту (США) удалось получить шизофреноподобную картину у людей при экспериментальном введении им тараксеина. Тараксеин выделялся специальным методом/обработки 1000 мл крови, взятой у четырех больных шизофренией. Это — белковое вещество, которое образуется при расщеплении адреналина ферментом церулоплазмином. Через час и более после введения тараксеина у людей возникает целый ряд психических расстройств,—-нарушения сенсорного синтеза, элементы деперсонализации и дереализации, галлюцинации и даже разорванность речи и мышления и кататоноподобное состояние. Как видно, попытки моделирования больших психозов совершаются введением не только некоторых ядов, но и токсических веществ, выделяемых из организма больных. Новейшие нейротерапевтические средства — хлорпромазин, серпазил и резерпин—оказывают, наоборот, галлюцинолитический эффект так, при введении 50 г хлорпромазина после отравляющей дозы мескалина купируются различные психосенсорные и галлюцинаторные и эмоциональные феномены.

    Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) был впервые выделен швейцарскими учеными Штолем и Гофма ном в 1938 г. как полусинтетический дериват спорыньи Через пять лет химик Гофман, изучавший в лаборатории препарат лизергиновой кислоты, отметил у себя по явления психических нарушений. Количество препарата было настолько мало, что он решил вновь его проверить и снова принял небольшую дозу, у него развился кратковременный психоз. Далее Штоль проверил действие этого препарата на здоровом человеке и на психически больном и также обнаружил своеобразные изменения психики, не сходные с действием других алкалоидов спорыньи. В дальнейшем ЛСД был тщательно исследован в психиатрических клиниках Бускаило, Майер-Гроссом, Арнольдом и Гоф и др.

    В настоящее время препарат вызвал большой интерес, и опубликовано значительное количество работ, посвященных исследованию действия ЛСД на здоровых людях и на психически больных с различной нозологией Препарат изучался и в качестве терапевтического средства при психозах; одновременно изучалось купирующее действие различных медикаментов при вызывании экспериментальных лизергиновых психозов.

    В дозах 0,02—0,06 мг ЛСД вызывал состояние эйфории, иллюзии и галлюцинации, чаще зрительные, ускорение мышления, отвлекаемость.

    Большинство исследователей отмечает возникновение ярких зрительных галлюцинаций в виде геометрических фигур, образов людей, животных и предметов, быстро сменяющих друг друга. Мысли превращаются в зрительные образы. Наблюдались слуховые, обонятельные, осязательные иллюзии. Описаны явления деперсонализации, дереализации, нарушения схемы тела, метаморфопсии (например одному больному вилка казалась больших размеров чем рот). Частыми симптомами являлись нарушения мышления и речи,— болтливость, рифмование, неологизмы, замедление и остановка речи, страх, амбивалентность, слабодушие, изменение сознания с последующей амнезией.

    Обычно психические расстройства появились спустя 30 минут или час, продолжались в среднем 3—5 часов и затем постепенно исчезали. Разнообразие психотических картин объясняют характерологическими особенностями личности. Ринкель и другие наблюдали, как ЛСД вызывал у циклотимиков типичный гипоманиакальный синдром. Гох полагает, что психические нарушения, вызванные ЛСД, следует подразделить на первичные и вторичные. Первичные нарушения обусловлены физиологическим действием препарата, а вторичные симптомы — это психологическая реакция личности на психические изменения, в частности на измененное восприятие реальности.

    Ряд авторов считает, что психозы, вызванные ЛСД,, сходны с психозами экзогенного типа. Другие клиницисты уподобляют эти психозы гебефренической форме шизофрении, а при больших дозах ЛСД могут появляться кататонические симптомы.

    У больных шизофренией действие ЛСД вызывает как соматические, так и психические изменения, сходные с теми, которые препарат вызывает у здоровых и невротиков. У больных препарат действует избирательно: чаще усиливаются черты, уже имевшиеся в картине болезни. Больные более устойчивы по отношению к ЛСД чем здоровые. ЛСД может служить подобно амиталу вспомогательным средством при проведении психотерапии. Он имеет преимущество перед амиталом, так как не вызывает нарушения речи.

    Делались попытки применять ЛСД в качестве терапевтического средства. Было установлено, что он малоэффективен при депрессии. Терапевтический эффект ЛСД при шизофрении незначительный. Наиболее эффективным оказалось лечение ЛСД больных с неврозом навязчивых состояний.

    Интересны данные по купированию лизергиновых психозов целым рядом препаратов. Хлорпромазин легко подавляет вегетативную симптоматику; френквел хорошо купирует психопатологические проявления лизергинового психоза. Первитин, а особенно никотиновая кислота, успешно устраняет нарушения восприятия и мышления и не влияет на эмоциональные сдвиги. Хлорпромазин также хорошо действует на патологию эмоциональной сферы.

    В заключение нужно сказать, что дальнейшее развитие психофармакологии при наличии тесного взаимного сотрудничества химиков-фармакологов и клиницистов-психоневрологов даст несомненно возможность более эффективных поисков терапевтических средств для лечения душевных расстройств, а также поможет раскрыть патогенетические механизмы возникновения различных психических заболеваний.

     

    Анатомо-клиническое направление

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Классическим выражением доказательства мысли И. П. Павлова о значении клиники для физиологии головного мозга может служить история изучения специфически человеческих гностико-практических функций на анатомо-клиническом материале.

    В 70-х годах прошлого столетия Финкеленбургом, Вернике и Мейнертом под названием асимболии были описаны своеобразные расстройства у больных, которые не могли пользоваться словами для выражения мыслей, не понимали свойств обычных предметов обихода и не могли пользоваться ими. В дальнейшем, к началу XX столетия, выяснилось, что асимболия представляет собой сборную группу отдельных расстройств, а именно: афазию— расстройство речи, агнозию—расстройство узнавания и апраксию — расстройство действия (Липман, Кроль).

    Огромный клинический материал дал возможность обнаружить более тонкие проявления этих нарушений, в особенности при агнозии и апраксии; установлены различные формы нарушения процесса узнавания: зрительная, слуховая, тактильная агнозия; агнозия формы, цветов и т. д.

    Последующий анализ клинических находок показал, что расстройства узнавания распространяются не только на внешние предметы, но и на восприятия собственного тела. Констатированы состояния, когда больные не узнавали части своего собственного тела (аутотопагнозия Пика); другие не знали о параличе своих конечностей (анозогнозия Бабинского).

    Ряд нарушений узнавания своего органического дефекта были описаны Антоном, Редлихом и Бонвичини. Ими изучены ощущения наличия ампутированной конечности (чувство фантома), что представляет собой обратное выражение симптома Антона, когда представление о части тета сохраняется в сознании, несмотря на потерю ее. Пик указывает, что встречаются фантомы не только после ампутации конечности, но также при удалении грудной железы, полового члена и других органов. Учение о схеме тела исходит от Джексона и Пика, которые указывали на пространственность образов тела

    В 1912 году Гэлу и Хольмсу при обобщении расстройств общей чувствительности удалось выдвинуть и развить важное положение, что в больших полушариях имеется проекция всего тела, как бы «модель своего тела», или «схема тела». А уже дальнейшая разработка учения о схеме тела принадлежит Шильдеру, Петцлю и его ученикам.

    Таким образом, становится ясным, что учение о схеме тела возникло в процессе изучения широкой группы апрактогностических нарушений на почве органического поражения головного мозга. Многочисленные патолого-анатомические находки говорят о том, что лобные, височные и теменные доли полушарий играют исключительную роль в оформлении высших психических функций, выражающих специфически человеческие особенности поведения.

    Петцль, Гуревич и др. полагают, что соматогнозия является важнейшим психофизиологическим механизмом сознания собственного тела. По мнению Петцля и Гоффа, психический акт сознания своего тела и личности есть церебрально-энергетический процесс, исходящий из совместной деятельности интерпариетальной зоны коры и нижних частей зрительного бугра. Они проделали следующий эксперимент: охлаждая дефекты черепа над интерпариетальной бороздой, одновременно вливали внутривенно атофанил, который понижает функции зрительного бугра; у больных получались различные аутотопагнозии: одному казалось, что у него исчезли ноги, другому — что у него отсутствует рука, третьему, что нет кисти руки.

    Гуревич допускает возникновение элементов интерпариентального синдрома и при поражениях в различных участках мозга. Интерпариетальная кора является лини, возглавляющим звеном обширной системы, имеющей и другие звенья в иных местах коры, а также в зрительном бугре, вестибулярном аппарате.

    Некоторые авторы считают, что эти важнейшие нарушения обусловлены топическим поражением зон, расположенных около центров речи и деятельности рук, представляя собой расстройства специфических человеческих функций (Клейн и др.).

    Лермитт набрасывает картину образования схемы тела в детском возрасте, которое происходит интеграцией различных частей. Наша схема тела не является ни наследственной, ни врожденной. Для того, чтобы идентифицировать собственную схему, нужно познать схему тех, которые нас окружают. Дети в возрасте до 5—8 лет приобретают составные части собственного тела; только от 8—11 лет они могут идентифицировать собственную схему тела со схемой тела себе подобных, и к 12 годам картина получает полное завершение. На базе нашей моторной активности мы овладеваем реальностью образа телесного «я», телесной и постуральной схемы.

    «Вначале было дело»—повторяет слова Гете Лермитт. По автору, окончательная интеграция схемы тела происходит благодаря развитию экстеро- и проприоцептивных ощущений, кинетической активности и зрительных впечатлений. Выявляется с очевидностью — превалирующая роль зрительных восприятий и представлений в построении схемы тела. Анализ схемы тела объясняет значение тактильных ощущений, аппарата лабиринтного равновесия и данных о положении тела. «Образ тела» не локализуется, так как этот образ, постоянно движущийся, «скользит между пальцами», когда его хотят схватить. Нельзя локализовать схему тела в определенной анатомической структуре; «хотя,— оговаривается Лермитт,—конечно сохранность и развитие нашей постуральной схемы требует сохранности определенных мозговых структур, и поражение болезненным процессом отдельных путей ведет к дезорганизации схемы тела».

    Иванов-Смоленский, анализируя данные о гностических расстройствах, приходит к выводу, что в последнее время наблюдается чрезмерная тенденция к узкой локализации этих функций. «Нет сомнения,— говорит он,— что «человеческое» связано не с отдельными извилинами, а с деятельностью мозговой коры в целом».

    Несмотря на то, что учение о психическом отчуждении, деперсонализации, возникло самостоятельно, вне связи с проблемой нарушения схемы тела, имеются попытки ряда авторов сблизить эти патологические феномены друг с другом как по патогенезу, так и по их внутренней структуре (Гуревич, Эренвальд, Клейст, Членов, Шмарьян).

    Эренвальд выдвигает моменты общности и различия между деперсонализацией и анозогнозией. При обоих состояниях переживание отчуждения сопровождается устрашающим, пугающим аффектом, при обоих случаях наступает отклонение, изменение телесного переживания. Однако характер этого отклонения различен: больном/у с деперсонализацией свое тело или часть его кажется «как чужое», а больному с анозогнозией тело или часть тела «является чужим».

    По Крестникову, ощущения тела локализованы в области заднецентральных извилин; эта сфера является анатомо-физиологическим коррелятом комплекса «я». Последний играет важную роль в сознании человека. Нарушения его вызывают психический автоматизм. Потеря сознания «я» (деперсонализация) является равнозначащей потере ощущения тела.

    Клейст отмечает большое психопатологическое значение расстройств, исходящих не от мозговой коры, а от промежуточного мозга, который является носителем «телесного я» и «собственно я». Клейст полагает, что явления отчуждения, потеря наглядности восприятий —-представлений сопровождаются тонким снижением «чувства я». Эти феномены возможно являются следствием выпадения или снижения настроения локализирующегося в промежуточном мозге. Отчуждение и переживание воздействия преобладают у больных шизофренией, циклофренией, эпилепсией и истерией.

    Паппенгейм описывает два клинических случая на почве артериосклероза с переживаниями отчуждения, которое он сближает с анозогнозией. По автору, при анозогнозии прежде всего поражается критическая инстанция «Я», границы между телом и внешним миром являются часто стертыми, изменения тела больше не воспринимаются. Сознание реальности часто так глубоко расстроено, что эндогенное телесное раздражение проецируется во внешний мир.

    Гуревич в своей работе «О структуре и дезинтеграции психосенсорных функций» выдвигает ряд теоретических положений. Расстройства психосенсорных функций, являющиеся результатом нарушения интегрального синтеза сенсорных восприятий, дают богатую психопатологическую симптоматику.

    На основании изучения фугально летального принципа в структуре психосенсорных функций Гуревич выдвигает положение, что восприятие является не только центростремительным актом, но и центробежным. «Импульсы идут и петально — от периферических органов чувств в соответствующие центральные аппараты и фугально — от высших психических механизмов к органам чувств».

    Эти двойные связи находятся в полном соответствии с данными современной физиологии и патологии, их можно считать доказанными даже анатомически Можно сказать, что ясность, объем и острота восприятий зависят от целости и гармоничного взаимодействия летальных и фугальных импульсов. При этом в чувствительных полях коры имеются не только рецепторные, но и эффекторные архитектонические структуры, которые и служат исходным пунктом для фугальных путей восприятия.

    Касаясь особенностей структуры высших невро-психических функций, Гуревич считает, что они развиваются не столько путем появления новых морфологических новообразований, сколько путем синтетического использования старых функций; при этом возникают новые качества, которые не могут быть выведены из свойств компонентов, вошедших в состав новых функций.

    При болезненных процессах дезинтеграция приводит к потере структурных особенностей, дающих особое качество и специфичность высшей функции, которая, снижаясь на низшую ступень, становится доступной для неспецифических раздражителей.

    Далее автор сообщает, что данные клиники и эксперименты показывают, что нарушения психосенсорных функций часто сочетаются между собой определенным образом; это указывает на их локализационную близость и на структурные связи. Часто наблюдаются одновременно расстройства гнозии пространства и соматогнозии.

    Нарушения соматогнозии и гнозии пространства иногда приводят к дезинтеграции еще более сложных функций — к деперсонализации и дереализации, причем оба явления нередко наблюдаются вместе.

    Шмарьян в своей монографии «О психопатологических синдромах» значительное внимание уделяет проблеме деперсонализации. Он отмечает, что сознание собственного тела является важнейшей биологической основой «сознания я». Схема тела рассматривается формально и статически, как изолированный механизм, взятый отдельно от личности—ее самосознания со всеми интересами и потребностями.

    Сознание своего тела представляет интегральную функцию разнообразных церебрально-физиологических механизмов, совокупная деятельность которых реализует эту сложную функцию во всем ее богатстве, многообразии, пластичности и историческом развитии. Важнейшим механизмом этой структуры, по автору, является соматогнозия.

    Далее Шмарьян пишет, что сознание собственного тела как синтез самовосприятия является механизмом отделения «Я» от внешнего мира. Нарушения этого механизма могут привести к различным состояниям деперсонализации с потерей чувства «я».

     

    Учение о психическом автоматизме

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    По справедливому выражению Груле — тот психопатологический феномен, который французские психиатры называют психическим автоматизмом, есть ничто иное как расстройство «сознания я». Клерамбо указывает, что психический автоматизм и деперсонализация не только могут сосуществовать вместе в известной степени, но и имеют тенденцию взаимно исключать друг друга.

    Нужно полагать, что деперсонализация, психическое отчуждение, составляет ядро и входит в состав более широкой группы расстройства «я — сознания», или психического автоматизма.

    Проблема психического автоматизма как психологическое понятие уже с давних пор изучается психологам» и философами. В области психиатрии во Франции это понятие существует со времени зарождения учения о хроническом галлюцинаторном психозе, который, по мнению Дид, явился французской реакцией против крепелиновской теории.

    В 1895 году Сегла выделил систематизированный бред некоторых больных. Через несколько лет Маньян опубликовал два подобных случая; еще позднее Сегла совместно с Котаром опубликовал еще два случая.

    В 1910 году Дид и Кассио на заседании научного общества признали важное значение работы Сегла и продемонстрировали несколько своих случаев. Они высказали мысль, что остатки кортикальных очагов от инфекций и интоксикаций объясняют галлюцинации автономного вида.

    Термин—галлюциноз был взят из русских работ Суханова и Лапинского, а термин—хронический галлюциноз стал применяться только для очень длительного бреда Галлюцинаторный процесс расценивался как автоматический механизм. Были вновь усвоены устаревшие концепции Шарко, и этой теории была придана неврологическая внешность.

    Еще в 1905 году была опубликована работа Клерамбо по данному вопросу, однако окончательное оформление своей точки зрения Клерамбо дал в работе в 1920 году. Неврологическая концепция Клерамбо вызвала среди французских психиатров ожесточенные споры.

    Синдром психического автоматизма, названный именем Клерамбо, имеет своих исторических предшественников: еще Байарже выделил особого рода галлюцинаторные состояния, которые он назвал психическими галлюцинациями.

    Кандинский в своей превосходной работе дал классическое описание псевдогаллюцинаций.

    Сегла описал психомоторные словесные галлюцинации в трех разновидностях: 1) простые словеснокинетические галлюцинации, при которых больной получает мнимое восприятие произношения слов без видимых соответствующих движений; 2) словеснодвигательные галлюцинации, сопровождающиеся речевыми движения ми; 3) словесные импульсы, сочетающиеся с действительным речевым процессом. Автор считал, что в основе психомоторных галлюцинаций лежит автоматизация двигательных компонентов внутренней речи.

    Клерамбо, которого Гейер считает учителем современной психиатрии, по мнению Р. Бейли, действительно является наиболее оригинальной и колоритной фигурой психиатрического мира во Франции. К сожалению, его взгляды систематически не изложены, а разбросаны в различных статьях. Интерес его учения лежит в том, что он утверждает общее происхождение симптомов автоматизма как органическое поражение центральной нервной системы и как основной фактор провокации многих система газированных психозов.

    Клерамбо в построении своей концепции опирался на взгляды Сегла Он различает три вида психического автоматизма: двигательный, чувствительный и высший психический, или идеословесный. Основным клиническим симптомом в этих состояниях служит субъективное переживание пациентами, как не принадлежащее и собственной личности.

    Автор настаивает на аффективной нейтральности, атематичности, безыдейности этих феноменов при их возникновении. Эти безыдейные и атематичные, лишенные определенного смысла нарушения выступают в виде игры слов, бессмыслицы, передразнивания, насильствен ного мышления, идеорреи, ложных узнаваний, нелепых побуждений, остановки, пустоты мыслей и чувства растерянности.

    Особенно важное значение автор придает явлениям эхо-мыслей. Возникновение бредовых идей обусловливается реакцией интеллекта и эффективности (которая остается относительно интактной) на феномены психического автоматизма, которые появляются спонтанно и удивляют пациента в период нейтральной эффективности. Для того, чтобы развился бред преследования на основе душевного автоматизма, необходимо, чтобы субъект имел (Предрасположение к параноидности в характере в течение очень долгого времени.

    Термин автоматизм Клерамбо понимает в том смысле, что соответствующие мозговые центры функционируют под влиянием патологического раздражения, вызываемого остатком давнего поражения мозга — инфекционного, токсического, травматического и эндокринного.

    К точке зрения Клерамбо примыкают Лениель-Лавастин, Гейер, Лотр, Миньяр и другие. По мнению Гейера, психический автоматизм! образует все типы известных галлюцинаций и более понятен, чем термин галлюцинация. Больной мозг производит автоматически мысль, которая объективируется и более не узнается субъектом.

    Автор сравнивает эту проекцию во вне с иллюзиями ампутированных. Между чувством ампутированных и объективацией мысли существует масса переходов так же, как между простым ощущением и абстрактной мыслью математика. Эта теория не имеет анатомического подтверждения, но имеется масса клинического материала.

    Лениель-Лавастин указывает, что понятие психического автоматизма ясно определяется потерей психофизического равновесия, что различными авторами понимается по различному. Ядро понятия психического автоматизма можно определить как «похищение мысли» Можно думать, что это чувство, которое часто является основой бреда преследования, есть выражение параноидного характера личности. Теперь это понимается как выражение шизоидного характера.

    Симптом этот объясняется физиологически в смысле взгляда Джексона о гиперактивности подчиненных (нижележащих) центров и недостаточности руководящих (вышележащих) центров. В основе их лежат токсические причины.

    По мнению Сильвейра Аннибал, психический автоматизм не всегда очевиден ори галлюцинаторных психозах, потому что он проявляется всегда слабее галлюцинаций и обычно появляется раньше чем галлюцинации.

    Взгляды Клерамбо встретили резкие возражения со стороны ряда крупных психиатров и вызвали ожесточенные споры, особенно проявились они на Конгрессе в Блуа в 1927 году.

    Клод восстает против теории Клерамбо, которая не согласуется с очевидными фактами при органических церебральных поражениях. Автор, работавший в течение многих лет в русле биологических концепций, высказывается против поспешных обобщений: нужно ставить на фактической почве и строить свои концепции на точных клинических и биологических фактах. Клинические данные показывают в отношении психического автоматизма, что болезнь появляется в результате забот, переживаний морального характера, изменений аффективного тонуса; искать эти нарушения приходится в отдаленном прошлом, и речь идет об оживании чувств вытесненных Автор настаивает на значении аффективности в происхождении психического автоматизма.

    Энар выступает против картезианских взглядов сто ройников механицизма и утверждает, что аффективная психология — это наука будущего. Аффективные моменты являются основой возникновения психического автоматизма.

    Эй при изучении психомоторных галлюцинаций — тайной речи, внушенной речи и внутреннего голоса — делит их на две группы: 1) когда сознание участия «я» имеется в наличии (навязчивое явление) и 2) когда со знание участия «я» не возникает (феномен чуждости). Автор выступает против механистического объяснения этих явлений. Они же являются простым выделением со стояний возбуждения известных мозговых центром. Прежде всего у каждого больного имеется совершенно ясное сознание болезненности.

    Основное для этих патологических состояний — это чувство влияния и автоматизма, которые сходятся с ми-ми. Эти чувства принадлежат к глубоким слоям личности, которые могут возникать, с одной стороны, благодаря биопроцессуальным, а с другой стороны—благодаря аффективным влияниям на высшие сферы. Этот феномен автоматизма находится в постоянной внутренней связи с бредовым синдромом.

    По мнению Гиро, психический автоматизм нужно считать результатом действия патологического возбуждения в различных мозговых зонах. Значительное место должно быть отведено новообразованию патологической аффективности. Работы Гэда и других показывают главную роль зрительного бугра в аффективной активации наших мыслей и перцепций. Экспериментальное изучение интоксикаций мескалином воспроизводит симптомы гипер- и гипофункции таламуса; при хроническом бреде — аналогичные аффективные состояния, а именно: явления неинтегрированного беспокойства.

    Лепин возражает против исключительно органического объяснения психического автоматизма. Нужно изучать и органическую и (психологическую точки зрения. Он настаивает на этиологическом значении эмоций, в частности, страха.

    Наиболее решительным противником механистического объяснения психического автоматизма является Серье Он неоднократно выступал против взглядов Клерамбо и Гейера и в печати, и на Конгрессе в Блуа и подчеркивал идеогенные моменты в возникновении психического автоматизма. «Душевные заболевания,— говорит автор,— не могут) быть поставлены на одну линию с телесными, так как а них участвует нечто важное, которое там отсутствует — душа».

    «Можно сильно размешивать материю, ее можно подвергать многим превращениям/, но никогда из этого не может возникнуть нематериальное — мысль, ощущение, сознание. Теории Клерамбо и Гейера ведут назад к механистической, автоматической, ассоциационной психологии, искусственно изолирующей психические элементы».

    Автор считает, что этот вид психологии преодолевается благодаря учению Бергсона, которое выясняет, что психическое целое не может быть понимаемо как сумма частей. В каждом психическом состоянии находит себе выражение целостная личность; она интуитивно охватывает задание. Чувство автоматизма имеет в качестве причины изменение активности и аффективности вследствие механизма аффективного контраста, в основе которого лежит расщепление «я».

    Серье, указывая, что Клерамбо занимается патанатомией, гистологией и этиологией психического автоматизма, задает вопрос: какая же часть мозга поражается? Клерамбо говорит, что галлюцинации должны иметь происхождением зоны из наиболее высоких, где находится место представления «я».

    Серье, на это возражая, говорит, что он не знает такого центра; это похоже «а центр души Возможно, что он думает о подкорковых узлах. Серье отказывается полностью признать, что часть мозга может вызвать при известных обстоятельствах мысль, которая объективируется и проецируется вовне и не принадлежит к психическому единству больного. Гипотеза о том, что одна часть мозга соответствует здоровой мысли, а другая — больной мысли, не является новой. Эта теория очень стара. Об этом писал в 1834 году Лере и в дальнейшем Дюмонпелье, Маньян и Берилон.

    Целый ряд французских психологов и психиатров понятие психического автоматизма трактует очень широко, рассматривая его как основу всей. психической деятельности личности. Так, Лениель-Лавастин пишет, что психический автоматизм, взятый в широком смысле, охватывает почти всю психиатрию, потому что, по определению Жане, психический автоматизм соответствует всей человеческой деятельности в ее наиболее простых формах. Он составляет часть нормальной психологии. Со гласно мнению Клода Бернара, у здорового господствуют те же законы, что у больного.

    Нейрак в своем выступлении на Конгрессе в Блуа вскользь указывает на философское понимание автоматизма, связанное с проблемой свободы выбора и детерминизма. Затем он различает два вида автоматизма.

    Первый вид — психологический автоматизм, который соответствует пониманию Жане он обозначает собрание ассоциаций и процесс психической переработки, возникшей спонтанно, без прямого вмешательства обдуманного действия и определенного смысла. Этот вид психического автоматизма является одним из главных элементов психической жизни; он играет главную роль в нашем профессиональном автоматизме во всех явлениях, которые носят характер спонтанности. Здесь речь идет о нормальном физиологическом автоматизме.

    Второй вид психического автоматизма — это патологический автоматизм, который состоит в автоматическом функционировании некоторых мозговых центров при отсутствии возбуждений, которые нормально должны пускать их в ход или разобщать их действие. Этот автоматизм часто выявляется в сенсорной сфере, когда больной испытывает ощущения без раздражения периферических рецепторных аппаратов. Затем выявляется в моторной сфере (моторный автоматизм), и, наконец, существует высший, или психический автоматизм. Эти виды автоматизма изучены Сегла и Клерамбо.

    Дид в своих работах также исходит из указанных Нейраком двух видов автоматизма. Нормальный психо логический автоматизм, по его мнению, вытекает из тенденции ограничения, подчинения или воспитания личности, которое приводит к организованной. привычке, оно переходит потом в подсознательную сферу.

    Данное явление нужно отличать от инстинкта и рефлексов, и следует сблизить с условными рефлексами Павлова. Эти автоматизмы вытекают как результат подавления индивида коллективом.

    Нормальное существо так ориентирует свои автоматизмы, чтобы испытывать малые усилия во взаимоотношениях с окружающей средой. Душевно больной систематизирует свои автоматизмы по отношению к себе. Но если результаты между нормой и патологией разные, то механизм остается один и тот же и соответствует принципу наименьшего усилия в данной системе.

    Далее Дид переходит к критике механистического понимания автоматизмов и подчеркивает опасность чисто неврологического определения. Как можно предположить, что психомоторные феномены — ментизм, амбивалентность, стереотипии могут быть объяснены пуском в примитивную игру центров. Это непостижимо. Еще более абсурдно, когда таким же путем пытаются объяснить процессы, захватывающие весь психический синтез. Ни один из этих симптомов не является первичным и, хотя они ускользают от воли субъекта, это вовсе не значит, что они зависят от спонтанного возбуждения центров Локализация возбуждения становится невозможной, так как психический процесс генерализуется.

    Наконец следую упомянуть о взглядах Блонделя. Автор считает, что вся наша интеллектуальная деятельность подвержена автоматизму. Это выражается во всем, во всех суждениях. Наша многогранная деятельность есть также автоматизм. Все интеллектуальные операции, даже самые высокие, являются автоматическими Без автоматизма не может быть никакого прогресса ни в какой области — ни в моторной, ни в интеллектуальной, ни в моральной, потому что тогда все время приходилось бы исходить из нуля и жизнь была бы постоянно повторяющимся началом.

    Клиника синдрома отчуждения

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Первые клинические работы, посвященные проблеме отчуждения, излагали ее как совершенно самостоятельную нозологическую единицу, Крисгабер, обстоятельно описывая свои случаи, рассматривал их как особое заболевание, которое назвал церебро-кардиальной невропатией. В дальнейшем французские авторы назвали его «болезнью Крисгабера». Жане и Дюга считали, что на рушение функции реальности наблюдается при психастении. Гизе выделил особую форму, назвав ее «деперсонализационным неврозом» Шефер еще давно (1880 г) описал состояния отчуждения с чувством пустоты и мучительным переживанием отсутствия чувств Он назвал эти состояния «меланхолия анестетика».

    Крепелин, Гейльброннер, Вильманс, Гирт и другие считали этот феномен присущим маньяко-депрессивным состояниям. Крепелин в своем руководстве, описывая симптомы деперсонализации, приходит к выводу, что это мучительное состояние дает существенную картину внутреннего торможения, которое свойственно циркулярной депрессии Однако автор все же вынужден признать, что эти явления встречаются и при шизофрении.

    Юлиусбургер описал под названием псевдомеланхолии особые состояния с феноменами отчуждения Автор все таки отнес эти состояния к группе шизофрении. Гамбриельс видит в состояниях отчуждения особую болезнь, основанную на шизоидном темпераменте, болезнь, которая может также привести к шизофрении. Аналогичной точки зрения придерживается и Перельман Блейлер считал деперсонализацию добавочным симптомом шизофрении.

    Позднейшие клинические наблюдения показали что состояния отчуждения встречаются при самых различных психических заболеваниях Майер-Гросс, Гауг, Штерринг. Гуревич и Серейский и другие считают явления отчуждения синдромом, который может встречаться при различных заболеваниях.

    Гауг в своей монографии пишет, что заболевание «деперсонализационный невроз» в своем развитии разделило судьбу корсаковского полиневритического психоза. Оно стало впоследствии также синдромом. Майер Гросс описал 36 случаев с синдромом деперсонализации, причем были обнаружены больные с эндогенной деперсонализацией, шизофренией, истерией, неврастенией. Автор полагает, что данный синдром может иметь диагностическую практическую ценность.

    Однако Гауг, имея, по-видимому, в виду универсальность синдрома отчуждения, думает, что он в известном смысле потерял свое практическое клинико-диагностическое значение, которое ему приписывалось раньше. Гауг навряд ли найдет в настоящее время в психиатрии синдром, который был бы присущ только одному заболеванию и тем самым имел бы всеобъемлющее диагностическое значение. Тем не менее, ни один синдром в психических заболеваниях не терял и не теряет своей диагностической ценности, если его не рассматривать изолированно в отрыве от динамики общей картины заболевания.

    В этой же работе Гауг противоречит самому себе тем, что в главе о клинике данного синдрома выдвигает очень ценные дифференциально-диагностические признаки. С автором можно согласиться, когда он говорит что деперсонализация имеет большое значение для понимания структуры общих психозов, для характериологии и для гносеологии. Автор также прав, когда говорит, что раньше деперсонализацию считали редким феноменом; однако это мнение относится только к полной деперсонализации, но не для абортивных и деперсонализационно-подобных состояний, которые отличаются только объемом, интенсивностью и динамикой, но принципиально представляют ту же категорию расстройств.

    Нужно считать целесообразным деление, согласно общему принципу классификации психозов по Вернике. на соматопсихическую деперсонализацию, т. е. отчуждение восприятий собственного тела, аллопсихическую, т. е. отчуждение восприятий внешнего мира и аутопсихическую, т. е. отчуждение переживании собственной личности, своего «я».

    Гауг различает функциональную деперсонализацию как обратимые, преходящие состояния у здоровых и больных и органическую, или дефектную деперсонализацию, когда чувство отчуждения выстилает в форме реакции на дефект или процесс, который ведет к этому дефекту.

    В психиатрической литераторе имеется огромное количество клинических наблюдений деперсонализационного синдрома при самых различных психических заболеваниях: при шизофрении, эндогенной депрессии, невротических состояниях, инфекциях, интоксикациях и органических поражениях центральной нервной системы. Однако можно насчитать только несколько работ, в которых авторы проводят клинический анализ на более чем 30 случаях.

    Нами в течение последних 25 лет собран значительный клинический материал по проблеме психического отчуждения, который мы наблюдали в динамике в течение длительного времени. Среди наших 195 случаев встречаются самые различные заболевания, в которых обнаруживались эти феномены, начиная от состояния отчуждения и кончая родственными ему явлениями. Кроме этих случаев мы имели возможность наблюдать ряд лиц, которые себя не считали больными, вели полноценную трудовую жизнь, но периодически в своей жизни отмечали явления психического отчуждения.

     

    О феноменах психического отчуждения в обыденной жизни человека

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    В нашей практике диспансерной работы приходилось, наблюдать преходящие легкие состояния дереализации, чаще у подростков в пубертатном периоде. Эти эпизодические своеобразные переживания возникали у них обычно весной н затем бесследно исчезали. Нужно полагать, что подобные состояния в обыденной жизни бывают чаще, но редко попадают в поле зрения психиатра. И действительно, в литературе описывается немало подобных случаев, установленных анкетным опросом среди населения. Так, Леруа, а затем и Гейманс анкетным путем среди населения обнаружили значительное количество подобных случаев, причем Гейманс на основании собранного материала указал на особенную частоту переживаний отчуждения в пубертатном возрасте у подростков, у лиц, ведущих усиленную интеллектуальную работу, у работающих неравномерно, а также после резких эмоциональных переживаний.

    Шильдер описывает случай с самим собой, когда будучи в театре испытал состояние дереализации, причем это состояние возникло у него после гнева. Стюарт Милль в своих мемуарах описывает собственное состояние деперсонализации, которую он считает инстинктивной защитой против эмоционального шока. Ример также определяет деперсонализацию как тип защитного механизма против появления чувства страха в сознании. Киплинг в своем романе «Ким» весьма образно описывает состояние отчуждения, которое переносит герой после длительной усталости. В произведениях Мопассана, Чехова, Достоевского и других писателей также описываются аналогичные переживания.

    Гауг наблюдал ряд моментов в обыденной жизни, которые у некоторых лиц вызывают кратковременные состояния ирреальности. Например, при длительном рассматривании своей фотографии, наблюдении себя в зеркало, а также при наблюдении за собой в кинофильме.

    Из наших наблюдений приведем два таких случая:

    Школьница М. 15 лет, по характеру впечатлительная, несколько замкнутая, со склонностью к вегетативным реакциям. Весной внезапно, чаще после интеллектуального перенапряжения (школьные занятия) у нее появлялось состояние, когда окружающее изменялось, казалось чуждым, необычайным; тело казалось странным, точно чужим и незнакомым. Порой она недоумевала, как нужно управлять своим телом. Свои движения, поступки, мысли она наблюдала как бы со стороны, боялась подойти к зеркалу. Собственное «я» казалось измененным. Такое состояние ее пугало, вызывало тревогу, начиналось внезапно, также внезапно исчезало. В дальнейшем эти явления бесследно исчезли.

    Данное наблюдение можно рассматривать как эпизодически возникающее изменение психосенсорных функций и деперсонализации, по-видимому, на почве эндокринно-вегетативных сдвигов в пубертатном периоде.

    Больной К. Студент 4-го курса Водного техникума наблюдает у себя с 19 лет следующее состояние: временами окружающие люди и предметы кажутся странными, ненастоящими, он не может произвольно представить образы знакомых людей и привычных предметов; такое состояние чаще всего появляется после волнения и при переутомлении на 15—20 минут, а затем исчезает. «Хочу представить себе лицо старосты курса и не могу, образ его не вырисовывается, как-то расплывается, как бы меняет форму. Или смотрю на карандаш, и он какой-то иной, ненастоящий, расплывчатый, иногда мои руки и ноги кажутся измененными и не своими».

    Часто перед засыпанием, по словам К., мысли его текут сами по себе, и он не может ими управлять, изменять их содержание Перед засыпанием внезапно у него возникают уродливые, угрожающие образы знакомых людей и как бы лезут в глаза. Эти состояния носят сноподобный характер.

    Характерологически К., активный, волевой, живой, жизнерадостный, общительный Увлекается спортом, рекордсмен по борьбе среднего веса, отличник учебы. С 13—14 лет по ночам при засыпании не мог порой представить себе образ знакомых, а вместо них вырисовывались бесформенные страшные угрожающие лица, сменяющиеся как в кино

    В этом случае у физически и интеллектуально-полноценной личности с пубертатного периода эпизодически наблюдались состояния отчуждения. После перенапряжения на почве усиленной (подготовки к спортивным соревнованиям и к зачетной сессии в техникуме одновременно у него появились явления отчуждения. После кратковременного отдыха чувствовал себя лучше. Этот случай нужно рассматривать как своеобразный тип реакции на физическое и эмоциональное перенапряжение.

    По поводу того—является ли переживание отчуждения признаком — патологическим или же вариантом нормальных психических феноменов — в литературе можно встретить два крайних мнения: если Оберндорф не считает деперсонализацию патологическим феноменом, в какой бы форуме она ни проявлялась, то Дюга и подавляющее большинство других исследователей считают этот феномен болезненным состоянием, душевным расстройством. Гохе указывает, что в нормальной душевной жизни определенные симптомы как бы предуготовлены, они приобретают непомерно сильную окраску и выступают на передний план у больных. Такое понимание патологии совершенно смазывает ее качественное своеобразие.

    Случаи с указанными периодически возникающими состояниями у психически здоровых личностей, конечно, говорят об эпизодических кратковременных патологических сдвигах, обусловленных различными психическими и соматическими факторами.

    Наш клинический материал охватывает, как было уже указано, 195 случаев. Среди них психогенных заболеваний, включая сюда и реакции при психозах, было всего 23. Соматогенных заболеваний, т. е. инфекций, интоксикаций, послеродовых нарушений и эндокринно-вегетативных сдвигов — 32. Органических поражений центральной нервной системы — 16. Эпилепсии— 12 случаев. Эндогенных депрессий — 20 случаев. Шизофрении — 71. Соматогенных и психогенных заболеваний в детском возрасте — 21 случай.

    Перейдем к клиническому описанию и анализу наших наблюдений.

     

    Психогении

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Среди случаев психогенно обусловленных изменений сознания по типу психического отчуждения наблюдались случаи с наличием патологического развития астенического типа, аффектогенных реакций астенического и истерического характера и затяжных реакций у психопатических личностей. Больные наблюдались не только в процессе клинического лечения, но и катамнестически.

    Переходим к изложению клинических наблюдений.

    1. Больной О, 22 лет, студент, поступил с жалобами, что ему кажется, что «темя не его», часто холодеют руки, уходит куда-то кровь». Навязчивые состояния, респираторного сложения, соматически несколько слаб, неврологически гиперрефлексия, вегетативная лабильность. В роду патологии нет. Развивался хилым, болезненным ребенком, часто болел. Перенес корь, ангину, грипп. Но характеру замкнут, впечатлителен, мнителен. По окончании школы работал телеграфистом. Учился на курсах монтеров, но из-за головокружения и слабости бросил учебу. Вскоре у него появилось тревожное состояние, страх смерти, возникающий приступообразно. Это состояние возникло после напряженных занятий: готовился к экзаменам, мало спал, не регулярно питался. Экзамены не выдержал; долго и чрезвычайно сильно переживал по этому поводу. Временами вдруг чувствовал учащенное сердцебиение,— «внутри все колотилось». «Взор застилал туман, все казалось нереальным, голова была как не своя», наплыв странных мыслей: «зачем я живу», «что за стенка», ходил по комнате, как автомат, пел. Думал, что у него порок сердца, боялся сойти с ума.

    В клинике: больной тревожен, часто спрашивает врача о состоянии своего сердца. Говорит, что дома он тщательно изучал анатомию сердца. Плохо спит, ночью внезапные страхи,—«холодеют руки и ноги, сердце останавливается». С приходом врача быстро успокаивается. Постоянно жалуется, что головы, особенно темени, не чувствует, часто сомневается: «тело мое или не мое». Кажется, что лицо покрывается грязью, становится морщинистым, чужим. Внезапно наступающий страх вызывает общую слабость, головокружение, кажется, что наступает обморочное состояние, окружающее кажется странным, непонятным, далеким, голос чувствует чужим. Кажется, как будто находится во сне. Задает себе вопрос: существую я или нет? Однако «разумом» он понимает, что это болезненное состояние. Несмотря на некоторую эмоциональную вялость и безразличие к окружающему, у больного постоянное ощущение внутренней напряженности, безотчетной тревоги, беспокойства и навязчивого страха смерти.

    Данный случай представляет собой типичную, наиболее часто встречающуюся форму проявления синдрома отчуждения среди невротиков. Характериологически астеническая личность в результате резких психических переживаний по поводу жизненных неудач и наличия соматического истощения и переутомления дает типичную картину навязчивого состояния. Причем в период обострения навязчивых страхов у больного возникают явления отчуждения в сфере восприятий своего тела, голоса и окружающей обстановки. Характерно переживание сноподобности и понижения переживания собственного существования.

    Наряду с состоянием напряженности, тревоги и беспокойства, ^бросается в глаза некоторая эмоциональная вялость и безразличие к окружающему. Эмоции становятся расплывчатыми, аморфными, главным содержанием их становится безотчетный страх смерти.

    Подобные эмоциональные состояния в данной группе больных особенно характерны. Так, у одной нашей больной навязчивый страх настолько был безотчетен и интенсивен, что она в отчаянии восклицала: «Боюсь сама себя, от страха хочется бежать, но я понимаю, что от себя никуда не убежишь». Эмоциональная выразительность достаточно сохранена. Больные говорят о потере чувств к близким, к детям, при этом действительно страдают от факта потери этих чувств.

    Во время приступообразно наступающих состояний отчуждения у больных наблюдаются также и чувства изменения формы, размеров отдельных частей тела и окружающих предметов (макро-микропсии, метаморфопсии). Часто сопровождаются своеобразными ощущениями в голове, на поверхности тела в виде колик, онемения, жара в центре мозга, чувства распирания изнутри головы и т. д.

    2. Больной Б., 16-ти лет, школьник, поступил с жалобами на головные боли, ощущение жара в глазах и на лице, быструю утомляемость, подавленное настроение. В роду ничего патологического. Больной рос болезненным ребенком, перенес три раза воспаление легких, дифтерию, корь, коклюш, ангину, грипп и малярию. По характеру был веселым, общительным, в школе учился хорошо. Уже с 13 лет стал помогать матери, работал и одновременно учился. В возрасте 14 лет потерял мать и отца. Трагическая смерть родителей необычайно подействовала на сенситивного и соматически слабого юношу. Больной впал в глубокую апатию, потерял желание жить, появились головные боли, казалось, что мозг переворачивается. Появились странные для него ощущения, что его покидает душа, а тело остается; чувствовал себя как во сне, казалось, что он не существует.

    В клинике больной постоянно жалуется на давящие изнутри головные боли, на ощущения, будто у него «имеются только глаза и больше ничего». Когда читает книгу, то кажется, что он не существует, а читает о себе в книге. Во время работы в мастерских себя не чувствует и работает как автомат. По вечерам мысли текут механически, он потеря т волю над ними. «Мысли у меня разбегаются, перегоняют друг друга, хочу что-нибудь сказать и не успеваю их оформить в слова». Часто пытается себя убедить в реальности окружающего. Он говорит мысленно: «Вот это сад, это деревья, это дом»,— но все же реально их не воспринимает: «все смутно, как в тумане». Эти состояния мучительно и тягостно переживает. Больной испытывает замедление движения тела. Иногда ему кажется, что если он спрыгнет со второго этажа в сад, то с ним ничего не случится, так как он медленно, плавно, спустится вниз. Не ощущал своего веса, во время ходьбы кажется, что плывет в воздухе. Имеется ряд навязчивых мыслей и страхов. К концу пребывания а клинике состояние улучшилось. Соматически хорошо поправился.

    Данное наблюдение астенической реакции возникает в результате резкой психической травмы, которая глубоко потрясает эмоциональную сферу сенситивного и соматически слабого юношу. Наряду с ипохондрическими жалобами и переживанием отчуждения, дереализации внешних предметов наблюдается деавтоматизация мыслительного процесса, явление ментизма. Больной теряет руководство над своими мыслями. Любопытны переживания, часто встречающиеся во сне, особенно у подростков: больной не чувствовал веса своего тела, казалось, что он не ходит, а плывет в воздухе; думал, что если спрыгнет со второго этажа, то не разобьется, а плавно и медленно спустится вниз.

    После соматического укрепления состояние больного быстро улучшается.

    3. Больной Д., 28 лет, счетовод, поступил с жалобами на колики и тяжесть в голове, сильное сердцебиение, шум в ушах», «звонки и гудки» в голове, «биение» в животе. Больной мускульного телосложения, со стороны соматики—ничего патологического. Мышечная возбудимость повышена, гиперрефлексия, вазомоторная лабильность. В роду патологии нет. Развивался живым, впечатлительным, мнительным мальчиком. По окончании школы работал в магазине. Через год был снят с работы и сослан за растрату денег За хорошую работу через 2,5 года был досрочно освобожден. Женился. Семейная жизнь сложилась неудачно. Дома были частые ссоры и драки. Постепенно стал чувствовать повышенную утомляемость, тяжесть в голове, казалось, тело чем-то наполняется, навязчивые страхи, потливость, озноб, обморочные состояния, субфебрильная температура. Учащенное сердцебиение. В клинике: больной с большой охотой и подробно рассказывал о своих переживаниях. Жалобы на чувство сдавления в голове, боли в висках и сердце, чувство нереальности окружающего, кажется, «что предметы дышат, вот-вот навалятся на меня». Звуки своего голоса неясны, расплывчаты. «Голоса людей я воспринимаю не как звуки, а как уколы по телу». Голова временами кажется большой, как будто отделяется от тела, падает в бездну. Что-то заставляет толкать, затрагивать и мешать людям. Временами чувствует свое тело чужим, неживым. Высказывает массу ипохондрических жалоб. Эмоционально достаточно жив, интеллект сохранен К концу третьего месяца состояние больного значительно улучшилось.

    В этом наблюдении бросается в глаза наличие сомато-вегетативных нарушений и масса ипохондрических жалоб, касающихся телесных ощущений, значительная гиперестезия. Явления отчуждения, преимущественно в сфере восприятий собственного тела и окружающей обстановки, причем они более элементарного характера. Психопатологические симптомы исчезли после укрепления сомато-вегетативной сферы в результате лечения.

    4. Больная Д., 38 лет, служащая. Поступила в клинику с жалобами на тревогу и страх по поводу изменения чувства тела — чувства изменения формы бедра и ягодицы, на нарушение чувства собственной личности навязчивыми состояниями. Больная респираторного сложения с дигестивными компонентами. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Отмечаются значительные изменения со стороны вегетативной нервной системы — резкая вазомоторная лабильность, интенсивная, разлитая дермография, явления депигментации кожи отдельными участками, сухость кожи, повышенная рефлекторная возбудимость, щитовидная железа заметно прощупывается. Развивалась больная в детстве живой, впечатлительной, скромной. В школе отличалась общительностью, училась хороша. Родители рано выдали замуж, против ее желания, за человека значительно старше по возрасту и с ампутированными ногами. Несмотря на хорошие материальные условия жизни, больная очень часто переживала из-за грубого и деспотического характера мужа. Вдобавок еще муж вел распутный образ жизни и своих связей не скрывал от жены. Единственным утешением был ребенок, которого она чрезмерно любила. Взаимоотношения между супругами постепенно настолько обострились, что ей пришлось уйти от мужа. Жила в соседней комнате; ребенок остался у отца. Это послужило поводом к чрезвычайно тяжелым страданиям. Появились головные боли, раздражительность, подавленное настроение, бессонница. Однажды утром, встретив в коридоре сына, она была поражена его внешностью: ей показалось, что он изменился (лицо, рост), стал каким-то чужим и далеким; с ужасом почувствовала, что у нее нет чувства любви к нему. Это болезненное состояние в последующем закрепилось. В состоянии мучительных переживаний больная поступила в клиник). Здесь, в беседе с врачом, вспомнила, что у нее уже были подобные переживания чуждости и равнодушия к ребенку через некоторое время после родов, однако тогда это состояние прошло в течение нескольких недель.

    В клинике больная прошла курс физиотерапии, гипнотерапии и выписалась со значительным улучшением.

    Больная вновь вышла замуж, однако жизнь ее сложилась снова неудачно. Муж оказался апатичным, инертным и импотентным в половом отношении человеком. Зарабатывал он мало. Пришлось терпеть материальную нужду. Больная поступила на курсы стенографии, училась хорошо, но не окончила их из-за ухудшения своего состояния. Возникли мысли о разводе; она сообщила об этом решении мужу. Тот категорически отказался от развода. Она была уверена теперь, что он женился только из-за ее комнаты. Половой жизнью с ним не жила больше года. Состояние ее вновь стало ухудшаться, возникло подавленное настроение, навязчивые мысли, «самокопание» в своих переживаниях. Однажды больная, подойдя голой к зеркалу, была удивлена изменением формы бедра и ягодицы: ей показалось, что одна сторона этой части тела значительно похудела. Стала задумываться. Постепенно стало возникать чувство чуждости, «лишнести» своих ягодиц и бедер. Она буквально ощущала это странное состояние, хотя относилась к нему критически. Появился страх перед самой собой». Стала ощущать отсутствие личности, «как будто меня нет», особенно сильно она ощущала чуждость и даже временами отсутствие ягодичной области тела. Больная стала фригидной. Страдания ее по поводу этих состояний быль настолько мучительны, что неоднократно возникали мысли о самоубийстве. Вновь поступила в клинику. В клинике: больная постоянно жалуется на навязчиво возникающие переживания изменения ягодичной области тела и чувства «себя». Контактна, общительна, аккуратна, хорошо следит за своей внешностью. Тревожна, угнетена. Старается работой и чтением отвлекаться от болезненных ощущений. Принимает физиотерапевтические процедуры и сеансы гипноза. Легко впадает в гипнотическое состояние. Во время сеанса экспериментально удалось неоднократно внушать отсутствие отдельных частей тела, например головы, рук и т. д.; в гипнотическом состоянии ей внушалось полноценное ощущение реальности, телесности ягодичной области. Постепенно больная стала чувствовать себя лучше, исчезли навязчивые состояния, страх, тревога, ощущение ягодичной области восстановилось. Выписалась из клиники в хорошем состоянии.

    Эта больная представляет исключительный интерес в отношении механизма возникновения переживаний отчуждения. Постоянные психотравмирующие моменты во время совместной жизни с первым мужем являлись причиной резких аффективных переживаний впечатлительной, легко возбудимой женщины. Эти состояния длительного характера повлекли за собой выраженное расстройство вегето-эндокринной сферы. На этой почве вырастают феномены отчуждения. Причем характерная особенность проявления этих состояний в том, что содержание отчуждаемых образов всегда находится в зависимости от травмирующих моментов и логически понятным образом вытекает из этих травмирующих ситуаций. Так, внезапно возникшее переживание. отчуждения восприятия ребенка и потеря чувства к нему происходит через короткий промежуток времени после раз-вода с первым мужем.

    Далее, новое переживание отчуждения ягодичной области своего тела с иррадиированными явлениями чуждости всего тела и даже своей личности возникает после второго неудачного брака. Постоянная нужда, апатичный, инертный характер мужа, его равнодушие к ней и полная половая импотенция — все это приводило к частым семейным конфликтам.

    В результате этих длительных аффективных травм вновь возникают состояния отчуждения, которые начинаются с чувства отчуждения одной половины ягодичной области тела и фригидности; затем возникают ощущения нереальности всего тела и своей личности. Эти состояния сопровождаются мучительными страданиями.

    Чем объяснить, что содержание переживания отчуждения так логически понятно вытекает из психотравмирующей ситуации? Не является ли это волюнтаристической тенденцией вытеснения сексуального характера по. типу фрейдовских механизмов? Шильдер, объясняя деперсонализацию в этом духе, считает ее «неудавшимся бегством- из невыносимой действительности». Гауг резонно возражает против данного взгляда, говоря, что больные из этого не имеют никакой выгоды, преимущества от того, что они одно неприятное переживание меняют для другого неприятного переживания. Это, по его мнению, (просто образно символический метафорический способ рассмотрения проблемы.

    И действительно, одним волюнтаризмом объяснить данный механизм нельзя. Общеизвестно, что если зафиксировать внимание на определенной части тела, то можно явственно ощущать ее, выделяя из других. Однако при длительной, аффективно насыщенной концентрации внимания на отдельной части тела у вегетативно-лабильной личности может легко привести к обратному результату, т. е. к патологической форме торможения ультрапарадоксального характера (Павлов): больной вовсе перестает ощущать эту область тела. Весьма вероятно, что механизм, отчуждения ягодичной области тела у нашей, больной возникает по указанному типу. Этот тип имеет близкое родство с механизмом гипнотического торможения.

    У другой нашей больной, наряду с состоянием сноподобности и нереальности окружающего, наблюдались своеобразные переживания потери смыслового значения слов, которые становились странными и непонятными. У больной возникли также явления деавтоматизации дыхательного акта: ее внимание, было навязчиво приковано к наблюдению за актом дыхания и регулированию его ритма.

    У третьей больной под влиянием резких эмоциональных переживаний возникают выпадения истерического функционального характера. На фоне этих выпадений выступают феномены отчуждения, раздвоения своей личности и явления «двойника» (аутоскопия).

    5 Больной К., 24 лет, студент последнего курса Строительною института. Поступил в клинику с жалобами на общую вялость, слабость, тяжесть в голове, нереальный характер восприятий, навязчивые мысли, страх. Со стороны нервной системы: синюшность и мелкий тремор пальцев рук, подергивание отдельных мышц конечностей, сухожильные рефлексы высокие, красный, стойкий дермографизм.

    По характеру мягкий, впечатлительный, склонный к мечтательности, интеллектуально одаренный. В возрасте 14 лет — явления чуждости и нереальности внешнего мира и навязчивые страхи. На пятом курсе вновь возникли эти состояния с еще большей силой. Возникло чувство какого-то увядания, «сумеречного мироощущения», смутной тревоги. Все движения в окружающей обстановке кажутся ему машинальными, как бы «в другом психическом измерении». Больной при этом говорит, что «окружающая обстановка кажется как бы остекленевшей, сохраняет двойственность фотографического снимка — движение и неподвижность». В клинике больной напряжен, растерян, внимание приковано к своим переживаниям. Особенно жалуется на нереальный характер восприятий, неопределенность, расплывчатость и чуждость образных представлений, чувство раздвоенности своей личности: «как будто во мне существуют два «я», одно «я» действует, а другое наблюдает». Временами кажется, что тело, а также голос не его собственные, а чужие. Все впечатления кажутся ему «как бы взвешенными в сознании, исчезает та автоматическая непреложность, органичность восприятий, которая была характерна для меня». Нереальный характер своих восприятий больной сравнивает с восприятием лунного ландшафта, «застывшее освещение, резко очерченные тени, холодные блики яркого света, на всем лежит печать странной, тревожной неподвижности, холодного мертвенного ощущения. Такое впечатление, что все вещи и явления потеряли свойственный им какой-то внутренний смысл, а я бесчувственно созерцаю только присущую им мертвую оболочку, форму». По вечерам в постели при закрытых глазах отмечает внезапное возникновение ярких образов в странном нелепом сочетании, например, лампа, колесо, окно и какая-то странная физиономия. Больной часто говорит о расползании мыслей, отсутствии синтеза. С расползанием мыслей борется с помощью «мыслей вслух», т. е. разговоров с самим собой и письменною изложения мыслей. Постепенно у него возникает несвойственная ему предуготованность к сверхъестественным явлениям и мистицизму. Жалуется на нарастающую эмоциональную недостаточность не только к окружающему, но и к своим родным. «При виде моих родных, которых я также воспринимаю недостаточно реально и конкретно, в сознании возникает какая-то чуждость и безразличие к этим близким мне людям». К концу пребывания в клинике состояние больного несколько улучшилось. Он заявил, что улучшение идет за счет привыкания к своим болезненным переживаниям, стал несколько живее, однако активность еще недостаточна у боль ного после лечения в клинике в течение трех последних лет периодически появляются эти состояния.

    Данное клиническое наблюдение представляет большой интерес.

    Еще в пубертатном возрасте у больного возникают навязчивые состояния с явлениями чуждости восприятий внешнего мира. Усиленные интеллектуальные занятия на пятом курсе института вновь вызывают эти состояния, но уже в резко выраженной форме. Одаренный и развитый в интеллектуальном отношении больной красочно передает свои переживания отчуждения не только восприятий, представлений своего тела и внешнего мира, но и чуждости своей личности, своего «я», которое ему кажется раздвоенным. Эти состояния не приступообразны, а постоянны, держатся более года, а затем в последующие годы возникают периодически, кратковременно и менее интенсивно.

    Очень важно отметить, что подобные больные, если в первый период заболевания испытывают тревогу и мучительный страх, то в последующем они привыкают к этим состояниям.

    В другом наблюдаемом нами случае замечательным было то, что больной на протяжении почти одного года испытывал выраженные явления психического отчуждения и в то же время хорошо работал на производстве в качестве инженера. Вышел он из этого состояния однажды внезапна: во время обострения навязчивого состояния страха смерти. Иногда он чувствовал, как «туман в глазах» исчезал и весь мир прояснялся. Однако радость больного по поводу возвращения чувства реальности омрачается резким усилением навязчивости и ипохондрических переживаний.

    Вся данная группа больных с психогенно возникающей картиной синдрома отчуждения в подавляющем большинстве в преморбидном состоянии, отличается выраженной астеничностью в характере. Болезненное состояние протекает, как правило, в непсихотической форме. Больные хорошо ориентируются в окружающем, сознание ясное, интеллектуальные процессы сохранены, поведение правильное. Они даже могут в этом состоянии работать. Один из наших больных в этом состояния даже сдал государственные экзамены в институте на «отлично».

    Больные жалуются на состояния отчуждения почти во всех его видах. Во время объяснения своих переживаний всегда прибавляют слово «кажется» или «как будто». Говорят, что разумом они понимают, что мир не изменился, но чувствуют иначе. Хорошо понимают, что их сознание на месте, но «кажется», что их личность и я исчезает, раздваивается. Эти состояния чаще возникают приступообразно, но нередко протекают непрерывно на протяжении года и даже нескольких лет.

    Больные говорят о снижении и даже потере своих чувств; чаще всего они страдают от сознания «потерн чувства». Однако объективно больные могут испытывать даже очень глубокие эмоции. Выразительность мимических и пантомимических движений в сохранности.

    Аффективность у больных чаще проявляется в форме необъяснимых, безотчетных и расплывчатых состоянии напряженной тревоги, беспокойства и страха. Феномены отчуждения чаще всего сопровождаются навязчивостью и ипохондричностью. Обычно заболевание не прогредиентно, но может быть очень длительным и периодически может возникать вновь.

    Особенно длительными бывают у психопатических личностей при нарушении компенсации, психогенно либо соматогенно обусловленной. При психических травмах астенические состояния с синдромом отчуждения протекают более остро и сравнительно быстро дают улучшение. Почти у всех больных отмечается более или менее выраженная лабильность, возбудимость. Особенно это наблюдается при астенических и истерических реакциях.

     

    Соматогении

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Инфекционные заболевания, в особенности тифы. грипп, ревматизм, послеродовой сепсис и др. нередко дают вторичные осложнения со стороны психической сферы. К числу вредных факторов, обуславливающих возникновение подобных соматогенных психозов, относятся различные Интоксикации, вегето-эндокринные расстройства и поражения отдельных органо-систем. Накопление в крови патологических продуктов обмена веществ, а также резкое общее истощение при соматических болезнях в ряде случаев сопровождается выраженным истощением к теток коры и нижележащих областей головного мозга, которое влечет за собой различные проявления психических расстройств.

    Указанные выше причины, особенно при остро протекающих формах, вызывают прежде всего патологические изменения сознания в различных степенях. К ним следует отнести клинические картины типа деперсонализации, психического отчуждения. Эти формы мы наблюдали при гриппе, малярии, туберкулезе, наркоманиях, послеродовом сепсисе и др. В послеродовом периоде наблюдались инфекционные психозы, связанные не только с сепсисом, но и с вегето-эндокринными сдвигами. Нередко эти изменения сознания отмечаются в постинфекционном периоде в стадии астении, на почве глубокого истощения центральной нервной системы. Нельзя забывать и того, что здесь соматические факторы обычно переплетаются с психогенной травматизацией личности. Весьма важную роль играют преморбидные особенности темперамента и характера личности больного.

    Наш материал охватывает 32 случая с синдромом деперсонализации, возникших на почве указанных причин и условий. Ниже приводим отдельные клинические наблюдения с динамикой синдрома психического отчуждения при различных соматогениях.

    6. Больная С., 31 года, официантка ресторана, была по мешена в клинику в состоянии сильной тревоги, тоски, с упорными мыслями о самоубийстве. Больная респираторного сложения, с компонентами дигестивности. Соматически несколько истощена. Неврологически рефлекторная возбудимость, красный разлитой дермографизм, щитовидная железа прощупывается. В роду патологии нет. Развивалась в детстве правильно. Воспитывалась в детском доме. Затем начала работать. Девятнадцати лет вышла замуж. Имела 7 беременностей, из них — 5 искусственных абортов, и 2 закончились преждевременными родами на 7-м месяце по непонятным причинам

    Через несколько лет ушла от мужа, который был старше ее на 25 лет и сильно ревновал без всякого повода. Больная по характеру общительная, жизнерадостная, была подвижной, энергичной женщиной. В марте 1939 года заболела гриппом, через несколько дней обнаружилось воспаление среднего уха и гайморит. Спустя две недели почувствовала себя несколько лучше и пошла на работу. Однако, возвратившись домой, вновь слегла в постель. Ночью внезапно проснулась в тревоге, заболело в груди, не могла оставаться в комнате, вышла на улицу. В следующие дни появилась апатия, не находила себе места, временами казалось, что ей не хватает воздуха. По вечерам становилось несколько лучше. Постепенно стала чувствовать охлаждение к близким, даже к любимому, и от этого страдала еще больше и приходила в отчаяние. Появились мысли о самоубийстве. (Просила своего брата убить ее или отравить).

    В клинике: в отделении больная постоянно лежит в постели, на лице выражение тревоги и тоски, часто плачет. Жалуется, что ее ничего не интересует. Потеряла чувства, особенно к родным: «я могу любить их только в мыслях, но не сердцем». Все окружающее кажется чуждым. Внутри все окаменело, что-то жжет в глубине, но и эти боли кажутся чуждыми. Часто плачет, умоляет врача спасти ее, вылечить, высказывает опасение о неизлечимости. Мысли о самоубийстве. Отмечает, что когда она испытывает ощущение голода и ей хочется есть, то она почему-то не может есть, ей кажется пища также чуждой, как и все остальное. Временами в состоянии отчаяния утверждает, что она как мертвая, осталась одна видимость. Через месяц появились резкие нарушения в ощущениях своего тела: голова ей казалась раздвоенной на части с затылка, кости лба наоборот суженными, тело несимметрично, одно плечо выше другого, туловище как будто повернулось на 180 «спина кпереди, а грудь кзади». Чувствует свою личность и тело удвоенными- «я как будто не настоящая. Лежу на кровати, и кажется, что настоящее мое «Я» где-то наверху, напротив меня. Голос мой исходит от нее. Я как будто вижу свое второе «Я», и, странно, кажется, не я смотрю на нее, а она смотрит на меня». Временами больная говорит, что она не существует, осталась только ее тень. Иногда вновь чувствует тело, только в искаженном виде, голова изменилась в форме, туловище повернуто назад, руки, ноги, губы какие-то толстые. Эти состояния приводят ее в отчаяние, она хочет вернуть свое здоровье, и в то же время считает себя неизлечимой.

    Больной проведен курс инсулинотерапии. Постепенно состояние больной стало улучшаться. Сперва восстановились чувства: тревога, напряженность и тоскливость исчезли. Затем восстановилось чувство реальности окружающего. Тело стала чувствовать своим. Однако упорно держится ощущение повернутости туловища кзади, асимметрии тела. Стала активна, выразила желание выписаться. Через 6 месяцев больная была на амбулаторном приеме: состояние хорошее, бодрое, работает официанткой, часто утомляется, хочет переменить работу. Упорно держится ощущение асимметрии тела, повернутости туловища кзади, временами вновь появляется чувство нереальности, однако это ее вовсе не беспокоит: «я привыкла»,— говорит больная весело.

    Данное заболевание связано с непосредственно предшествовавшим гриппозным состоянием. Начинается оно с эмоциональных нарушений: мучительного состояния понижения эмоций; затем возникает тоска и напряженное состояние тревоги, потеря чувства к людям, особенно к родным. Явления чуждости окружающего мира.

    Затем появляются резкие изменения в восприятии собственного тела: казалось, что туловище повернуто на 180, спина кпереди, а грудь кзади, изменение размеров и формы конечностей и головы. Чувство удвоения своей личности: ей кажется, что настоящее «я» где-то наверху, напротив нее. Больная «как будто» видит свое второе «я». Однако она сама, ее тело будто не существуют.

    Это состояние в острой форме длится несколько месяцев. Постепенно, в процессе инсулинотерапии начинают восстанавливаться чувства, затем восстанавливается переживание реальности окружающего, но нарушения сенсорного синтеза телесного характера с искажением положения формы и размеров тела упорно сохраняются, даже через 6 месяцев после выздоровления. Больная привыкла к этим ощущениям и соответствующим образом приспосабливается. В картине заболевания преобладают явления отчуждения соматопсихического характера и нарушения чувства единства личности. В остром периоде эти переживания были настолько мучительны для больной, что она находилась в состоянии раптуса с тенденцией к самоубийству.

    Другие два случая с синдромами отчуждения аналогичны первому. Так, болезнь началась с явлений сенсопатии, ощущений изменения состояния отдельных частей тела, их формы и положения в пространстве. Казалось, что конечности, туловище и даже внутренние органы лежат отдельно, разобщенно. Чуждость в восприятии внешних предметов. Явления ментизма. Больной жалуется на снижение ощущения при глотании, дефекации и т. д. У таких больных наблюдаются необычайно мучительные страдания с постоянными мыслями о самоубийстве.

    Как правило, у всех наших больных состояние улучшается с улучшением эмоциональной сферы; дольше всего держатся явления отчуждения в области телесных переживаний. У одного больного эти состояния наблюдались больше года после выписки его из клиники.

    7. Больная 3., 22 лет, служащая. Помещена в клинику в состоянии растерянности, беспомощности, с дезориентировкой в окружающем и отчасти в своей личности, отвлекаема, беспокойна, эмоционально лабильна. Больная респираторного сложения. Соматически несколько истощена, анемична; матка увеличена, кровянисто-слизистые выделения из влагалища; отмечается значительная рефлекторная возбудимость неустойчивость вазомоторики.

    Больная развивалась в детстве правильно; росла веселой, легкомысленной, капризной и упрямой девочкой, училась в школе удовлетворительно, после окончания школы поступила в финансовый техникум. Училась неохотно, любила одеваться, гулять с многочисленными подругами, танцевать и ходить в театр; думала только о себе и о своих удовольствиях. Вскоре вышла замуж. Семейная жизнь сложилась удачно. Зимой 1939 года больная родила ребенка. Роды были тяжелые, с разрывами промежности, протекали двое суток; отмечалась высокая температура. Дней через 6 стала обнаруживать странности в поведении: была тревожной и беспокойной, отказывалась кормить ребенка, заявив, что она «не дойная корова». Стала бить посуду и санитарок. Перевезена домой и оттуда в психиатрическую больницу, где находилась в состоянии двигательного и речевого возбуждения и дезориентировки. Высказывала идеи гипнотического воздействия. Переведена в клинику.

    В клинике, в палате больная находится в состоянии беспокойства, растерянности и беспомощности; ходила из палаты в палату, ощупывала стены, стол, кровати; в недоумении спрашивала, что с ней происходит. Состояние ясности сознания меняется даже в течение дня волнообразно. Дезориентировка в окружающем и в своей личности быстро сменяется частичным прояснением, однако и при этом она сноподобно оглушена, растеряна, эмоционально лабильна, отвлекаема, речь несколько диссоциирована. На лице выражение недоумения по поводу своеобразного изменения характера восприятий предметов и своего тела: ей кажется, что стены, деревья, столы, стулья качаются, падают, лица врачей меняются в форме, становятся то черными, то синими, то желтыми; так же меняются цвета окружающих предметов. Свои руки удлиняются и худеют, то укорачиваются. Муж у нее на глазах худеет и желтеет. Все это мучительно переживает, иногда плачет: ходит и ощупывает, пробует, подходит к врачу, дотрагивается до него, говорит, что хочет убедиться в действительном его существовании. Все кажется не настоящим, искусственным. Заявляет, что не может осмыслить всего, вот кажется, будто все ясно, а связать в одно целое, представить себе все окружающее в последователь ном порядке не может. Часто ощупывает себя, чувствуя изменение формы конечностей. С тревогой спрашивает: «объясните, что происходит в природе, смотрю на деревья, а они шатаются, не могу объяснить почему цвет неба зеленый. Почему меняется мое тело».

    В периоды ухудшения ясности сознания делирантного типа больная почти верит этим искажениям окружающей обстановки и собственного тела. А в периоды прояснения считает, что это ей кажется, но все же находится в глубоком сомнении. Высказывает уверенность, что ее мысли слышат и читают окружающие люди. Ее гипнотизируют, действуют электрическим током, чувствует, как ток колет ее в разных местах. Иногда перед сном отмечаются зрительные галлюцинации устрашающего характера. Бредовые идеи больной но стойки, часто меняются. Постепенно состояние больной улучшается, однако временами вновь изменяется к худшему. Выписана в состоянии значительного улучшения через три месяца. В настоящее время совершенно здорова (через 6 месяцев после выписки из клиники).

    Данный случай представляет большой интерес. Начался после родов острой психотической картиной, с явлениями сепсиса, с выраженным расстройством ясности сознания, вплоть до элементов спутанности. Наблюдалось волнообразное изменение сознания даже в течение дня, ощущение изменения положения, формы, размеров и цветов окружающих предметов и отдельных частей тела.

    В период снижения ясности сознания больная относилась некритично к своим патологическим переживаниям. Наоборот, во время прояснения сознания заявляла, что все ей кажется; но все же ее мучат сомнения. В остром периоде наблюдались устрашающего характера зрительные галлюцинации и нестойкие бредовые идеи. Временами крайняя растерянность и беспомощность с элементами диссоциации в речи.

    Ниже приводим описание астении с типичным синдромом деперсонализации после родов в период лактации.

    8. Больная Ш, 25 лет, замужем, домашняя хозяйка. Находилась в клинике более трех месяцев. Анамнез; наследственно здорова, росла крепкой, здоровой, окончила семилетку и ФЗУ, три года работала сортировщицей. По характеру замкнутая, легко ранимая, нетерпеливая. Менструация с 13 лет, нормальная. Замужество в 21 год. В анамнезе комплекс сексуального характера: любя одного, на «зло ему» вышла замуж за другого. Мужа не любит, но имеет от него детей, к которым очень привязана. Через три месяца после родов в период лактации внезапно почувствовала жжение в позвоночнике, голову «застлало туманом», казалось, что теряет зрение, все окружающее воспринимает неясно, отдаленно, как в тумане. Появились тревога и страх; неоднократно убегала совершенно раздетой из квартиры к своей сестре, в состоянии отчаяния кусала пальцы, билась головой о стену. Временами больная кричала, что ослепла и ничего не видит вокруг, не узнавала окружающих, даже своего ребенка, это состояние длилось по нескольку часов. После применения рентгенотерапии приступы стали реже и кратковременнее. Пыталась заняться домашним хозяйством, но не могла, чувствовала себя беспомощной; «я, например, вижу на кухне мясо и другие продукты, понимаю, что это такое, но для чего они, и что с ними надо делать, я как будто не знала». Потеряла чувство любви, привязанности — не испытывала прежней любви к детям и от этого очень страдала. «Сознание есть, о чувства нет»,— говорит больная. Люди казались неодушевленными. Потеряла меру времени, меру насыщения пищей, не знала, сколько надо съесть, голос казался чужим. Позже потеряла ощущение своего тела, глядя в зеркало, видела свое изображение, но не чувствовала своего «я», казалось, что свет куда-то провалился, и кругом пустота. Появился страх смерти, мысль о гибели самой и гибели всего окружающего. Плохо спала, стала уединяться. С этими жалобами она поступила в клинику.

    В клинике: больная хорошего питания, органических нарушений со стороны нервной системы нет. Ряд психастенических переживаний, кажется, что больна опухолью мозга, неизлечима, просит врача помочь ей, спасти ее для детей. Резко выраженная деперсонализация и изменение реальности окружающего. Не чувствует своего тела, своего голоса, своего «я». Однажды, чтобы проверить себя, со всей силы ударилась головой, но «себя не почувствовала». Потеряла чувство любви и привязанности к детям, меру времени. «Я знаю, что от первого до десятого будет 10 дней, но представить себе эту длительность времени не могу»,—говорит больная. Утратила ощущение насыщения пищей. Окружающий мир изменился, стал далеким, чужим, неясным, видела все как бы сквозь туман. Люди казались неодушевленными. Периодически эти явления усиливались. Больная депрессивна, подавлена, угнетена. Временами отмечалась навязчивость (непреодолимое желание крикнуть) и явления «анестезии долороза». Во время свидания больная брала на руки своих детей и в отчаянии восклицала «я ведь знаю, что это мои дети, но почему, почему же я их не чувствую».

    В клинике после лечения гипнозом и малыми дозами инсулина больная соматически окрепла, явления ирреальности и деперсонализации после сеансов гипнотерапии исчезли на несколько часов, а затем исчезли окончательно. Выписана в хорошем состоянии. Через год больная прибыла в клинику с жалобами на вновь возникающие, хотя и в слабой форме, явления отчуждения и страха перед возможным обострением состояния. У больной была беременность (2 месяца). После прерывания беременности эти болезненные явления исчезли.

    В данном случае заболевание возникает через 3 месяца после родов, в период лактации. Возникает типичный синдром отчуждения, внезапно в интенсивной форме. Наблюдалась картина полного отчуждения с явлениями раптуса и сноподобной оглушенности. Нарушения переживания времени. «Анестезия долороза». Длительное лечение инсулином в малых дозах и гипнотерапия дали положительный результат. Любопытно, что через год больная во время беременности (2 месяца) вновь жаловалась на состояние отчуждения в слабой форме и страха перед возможным обострением состояния. Нами клинически наблюдалась после гриппозной и др. инфекций длительная астенизация личности с признаками психического отчуждения, сенестопатии и вегето-эндокринными нарушениями.

    9 Больная А., 28 лет, поступила в клинику с жалобами на быструю утомляемость, из-за чего не могла работать. После получасовой работы больной кажется, что иол делается волнообразным, качается; предметы то приближаются, то удаляются; кажется, что зрачки то расширяются, то суживаются, в теле что-то пульсирует; окружающие предметы теряют реальность, все словно в тумане или во сне; испытывает самые разнообразные неприятные ощущения в теле и голове.

    Анамнез: росла слабой, болезненной, много болела,, перенесла корь, дизентерию, лимфаденит, брюшной тиф и малярию (на высоте приступа, при высокой температуре была в бессознательном состоянии). Часто болеет ангиной и гриппом. В детстве была резвой и живой девочкой, имела подруг, неплохо училась в школе, одновременно посещала уроки в музыкальном училище. Много работала, переутомлялась, нередко страдала головной болью. Менструации с 15 лет, скудные, регулярные, половой жизнью не живет. По характеру мягкая, сенситивная, избирательно общительная, всегда была очень привязана к семье. По окончании школы на постоянную работу устроиться больной не удалось, работала временно, одновременно училась заочно на курсах счетоводов.

    С 1927 года головные боли усилились. Заболела гриппозным воспалением легких. Пролежала полтора месяца. Резко ослабла. В течение многих месяцев после пневмонии были насморк и субфебрильная температура. Чувствовала себя слабой, «как бы пустой». Окружающее как-то изменилось, стало менее реальным, расплывчатым. Работать систематически не могла, часто получала временное освобождение, а затем ушла с работы. С тех пор не работает, очень часто болеет гриппом. Много лечилась, вначале была под наблюдением терапевтов, затем невропатологов. С начала заболевания резко изменилась в характере: стала раздражительной, от окружающих требовала полнейшей тишины и покоя. Целыми днями лежала в постели, ничего не делая и даже избегая разговоров и общества, так как из-за слабости не могла долго находиться «на людях», растеряла знакомых; постоянно прислушивалась к себе. При малейшем физическом и интеллектуальном напряжении испытывала разнообразные ощущения в теле и в голове. Окружающий мир становился нереальным, расплывался. Неблагоприятная домашняя обстановка поддерживала это состояние Объективно: больная дигестивно-диспластической конституции, видимые слизистые бледные, подкожно жировой слой развит обильно, особенно на животе и тазовом поясе, кожа пастозна, щитовидная железа слабо прощупывается. Лабильность вестибулярного аппарата: со стороны неврологического статуса значительное повышение вегетативной возбудимости. Больная сенситивна, гиперэстетична, тревожно мнительна, легко входит в контакт с врачом, доступна. После незначительной получасовой работы испытывает резкую слабость, разбитость и различные парестезии в теле и в голове: «что-то горит и пульсирует в теле, вся воспламеняюсь», кажется, что зрачки то расширяются, то суживаются, появляется головокружение, головная боль. Окружающий мир изменяется, теряет реальность, ощутимость своего тела. «Все вижу сквозь туман»,— говорит больная. Предметы то удаляются, то приближаются, пол волнообразно колеблется. Больная долго не может уснуть, в голове навязчиво повторяются обрывки фраз предыдущего разговора, перед глазами выплывают виденные образы. Образные представления больной ясны. Эмоциональный резонанс достаточный. Интересуется политическими событиями, но активного участия в жизни не принимает. Больную что-то пугает, тревожит, она легко теряется, — смущается, не знает, с чего начать, о чем говорить.

    Особенность дачного случая в том, что гриппозная инфекция произвела значительные сдвиги в области вегето-эндокринной системы. Резкая вегетативная возбудимость, общая гиперестезия и различные парестезии. Быстрая утомляемость, резкая слабость и разбитость. Возбудимость вестибулярного аппарата. На фоне этих соматических и эндокринно-вегетативных нарушений разворачивается картина нереальности окружающей обстановки и различных метаморфопсий. Длительность данного состояния более 6 лет без особых сдвигов в сторону улучшения.

    Приведем краткое наблюдение явлений деперсонализации с навязчивостью на почве туберкулезной интоксикации.

    10. Больная Г., 30 лет, студентка 4-го курса Зооветеринарного института. Физическое и умственное ее развитие протекало нормально. Мать скончалась после длительного заболевания туберкулезом кишечника. После окончания школы больная поступила на работу, которая была тяжелой и напряженной. Через несколько лет поступила в Зооветеринарный институт. Училась хорошо В последние годы отмечала у себя повышенную раздражительность, вспыльчивость, утомляемость. В 1956 году заболела кавернозной формой туберкулеза, получала пневмоторакс. Долго и тяжело переживала, узнав о своем заболевании. Замкнулась, перестала посещать общественные места, появился неопределенный страх. По ночам, при засыпании, перед глазами возникали устрашающие образы людей. Испытывала страх перед закрытыми дверьми, пугалась открытого пространства. Стала замечать снижение чувств к близким родным, которых раньше очень любила. Поступила в клинику. Со стороны соматики у больной в легких — ослабленное везикулярное дыхание, укорочение перкуторного звука. Пульс—130 ударов в минуту, тоны сердца глухие. Был наложен левосторонний искусственный пневмоторакс. Больная вегетативно лабильна, эмоционально возбудима, часто плачет. Жалуется на ощущение тяжести и отупения в голове. Слышит однообразное повторение одной и той же мелодии —«шум пустоты», особенно когда наступает абсолютная тишина. Заявляет, что перестала чувствовать свое тело, во время ходьбы веса его не ощущает. Чтобы лучше ощущать себя, хочется туго перевязывать тело. Внешний реальный мир как будто не полностью доходит до ее сознания, — «как будто между мной и внешним миром опустилась какая-то завеса». Особенно волнует ощущение потерн чувств к родным и вообще к людям. Отмечает навязчивый страх при виде узлов на веревке, боится одиночества, временами кажется, что «сходит с ума». Через месяц больная была переведена в туберкулезный диспансер для дальнейшего лечения.

    11. Больной X, 21 года, студент, респираторного сложения, соматически истощен, тремор век, пальцев рук, сухожильные рефлексы высокие, равномерные, дермографизм красный, стойкий Субфебрильная температура. Патологии в роду нет. Больной развивался здоровым мальчиком. По характеру живой, впечатлительный, прилежный. После окончания школы поступил в медицинский институт. В течение трех последних лет отмечает хронически протекающее недомогание, обостряющееся летом: чувствовал общую слабость боль в желудке. Подозревал малярию. Принимал огромные дозы хинина. Постепенно стал замечать изменения в вое приятии окружающего мира: «мир потерял для меня всякую красочность». Осенью с началом занятий в институте состояние его значительно ухудшилось: появилась, резкая слабость. во время ходьбы «качало в стороны»; распирающие боли в голове: «если бы раздвинуть стенки черепа, то было бы легче»,— говорит больной. Предметы кажутся мертвыми, безжизненными: «рассудком их сознаешь, а чувства никакого». Появился какой-то странный для него внутренний безотчетный страх. Во время лекции голос преподавателя казался посте пенно отдаляющимся, чувствовал, как теряет свое собственное присутствие, «как будто меня нет в данном месте». Студенты, рядом сидящие, кажутся манекенами, а когда они начинали двигаться он внезапно вздрагивал. Мысли внезапно обрывались, чувствовал пустоту в голове.

    В клинике: больной молчалив, замкнут, эмоционально напряжен. Жалобы на покачивание тела, чувство тошноты, внутреннюю дрожь. Временами ему кажется, что кожа тела утолщается, руки и ноги увеличиваются. Воспринимает окружающие предметы качающимися, видит их как на плоскости. Эти состояния возникают приступообразно и быстро исчезают. Внезапно чувствует онемение мозга, кажется, в палате ураган, идет дождь, ветер кружит предметы. Кажется, что по полу бегают крысы. Это состояние длится 2—3 минуты. Больной отмечает, что временами кажется, будто мир проясняется—все становится исключительно красочным и яркими, на душе становится радостно. Эти состояния возникает также кратковременно. Больной постоянно жалуется на головные боли и общую слабость В клинике часто субфебрильная температура. Клинически и лабораторно малярии не обнаружено. Проведено общеукрепляющее лечение. Больной выписан через 4 месяца со значительным улучшением.

    Причины возникновения картины отчуждения в данном случае не совсем ясны. Возможно, что туг сыграла определенную роль неизвестная инфекция, а может быть, интоксикация организма от введения огромных доз хинина, с помощью которого больной пытался лечиться.

    Наряду с типичной картиной отчуждения бросается в глаза обилие метаморфопсий, переживаний изменения формы, размеров и пространственного соотношения окружающих предметов с явлениями «оптической бури». Эти состояния возникают, как правило, приступами и кратковременно. Временами окружающий мир вдруг проясняется на несколько минут, и на душе больного становится радостно. Это волнообразное изменение степени отчуждения сопровождает картину заболевания в течение всего периода.

    Мы наблюдали одного больного, который в пубертатном периоде после сильного опьянения алкоголем впал в длительное состояние психического отчуждения; потом в течение 5—6 лет у него периодически вновь возникали эти явления после аффективных переживаний и соматических нарушений. В дальнейшем больной вновь впал в состояние отчуждения после опьянения во время праздника. В последние годы больной приспособился к своим патологическим переживаниям и продолжает работать даже при наличии их.

    Диапазон соматогенно обусловленных состояний отчуждения довольно велик. Это доказано многочисленными клиническими наблюдениями и экспериментальными данными. Известны опыты с опьяняющими ядами: мескалин, гашиш, опий, кокаин, нарцилен, алкоголь — и феномены отчуждения при инсулиновой гипогликемии.

    В литературе известен случай при отравлении мясом. Пильц наблюдал острое отравление мясом с явлениями лихорадочного состояния со спутанностью сознания. Через несколько дней после соматического выздоровления у пациента развивается картина деперсонализации соматопсихического характера, которая стойко держалась в течение 7 недель.

    Далее, Мира описал три случая с деперсонализацией при туберкулезе, сифилисе и расстройстве функции печени. Благодаря соответствующему лечению все патологические феномены исчезают. Автор полагает, что промежуточным фактором между основным заболеванием и психическими расстройствами явилось мозговое проявление циркуляторных нарушений.

    Из других инфекций наблюдались состояния отчуждения при гриппе (случай Шильдера и др.), при ангине (случай Гауга), после родов (случай Гауга, Майер-Гросса и др.), после сыпного тифа (самонаблюдение Икскюля при выздоровлении). В нашей клинике наблюдались случаи после гриппа, после брюшного тифа к после родов.

    При острых отравлениях и остропротекающих инфекциях обычно явлениям отчуждения предшествуют нарушения ясности сознания. В этом отношении особенно демонстративны наши случаи с послеродовыми расстройствами сознания. Степень этих нарушений может колебаться от сноподобной оглушенности до явлений спутанности.

    Бросается в глаза обилие феноменов отчуждения, элементарно соматопсихического характера, типа метаморфопсий, макромикропсий, расстройства переживаний пространственных и временных отношений, деавтоматизации процесса мышления. Некритическое отношение больных к своим патологическим переживаниям возникает только при наличии у них расстройства ясности сознания. После прояснения сознания больные при описании своих состояний говорят, что это им «кажется», и. только изредка их беспокоят сомнения.

    Случаи после (острой) гриппозной инфекции также характеризуются наличием преимущественно переживаний отчуждения элементарного соматопсихического характера, резких эмоциональных нарушений, мучительных страданий больных, вплоть до состояния раптуса.

    Во всех наших случаях выздоровление больных начиналось с восстановления эмоциональной сферы, однако феномены искажения ощущений своего тела долго и очень упорно держатся, медленно снижаясь в своей интенсивности и приобретая приступообразный характер: больные к ним привыкают, приспосабливаются.

    Особенно упорно протекали состояния отчуждения у одной больной, у которой после гриппозной инфекции возникли стойкие вегето-эндокринные нарушения. Эта стойкость синдрома наблюдалась и у больного после алкогольной интоксикации в пубертатном периоде. Эту стойкость можно объяснить сдвигами вегето-эндокринной системы. У больного были признаки эндемического зоба.

    Органические поражения головного мозга

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Из органических мозговых поражений наблюдались случаи с нарушением сенсорного синтеза, анозогнозией и синдромом психического отчуждения при выраженном эпидемическом энцефалите, травме, опухолях головного мозга, субдуральном кровоизлиянии и др. Всего 16 клинических наблюдений.

    12. Больной Б., 29 лет, инвалид. В клинике его наблюдали на протяжении 3 лет.

    Анамнез: в роду патологии нет, рос и развивался нормально, был живым, спокойным, уравновешенным, активным, хорошо и быстро продвигался по службе. Болел в детстве корью, в 20 лет — брюшным тифом, в 22 и 26 лет — гонореей. Однажды отравился рыбой, были рвоты, высокая температура, резкие диспептические расстройства, не спал около четырех дней, были головокружения, при попытке подняться и встать «ударяло, как обухом, по голове», отчего больной падал. Проболел 8 дней, сильно ослабел. Через месяц после отравления окружающие стали отмечать перемену в его характере: стал раздражительным, неусидчивым, нетерпеливым. Периодически, на несколько часов, наступали расстройства настроения, состояния какого-то «опьянения», мысли текли медленно, больной становился неуклюжим, нерасторопным. Работать становилось все труднее и труднее, а в дальнейшем больной перестал справляться с работой. Через год обратился к врачам, которые поставили диагноз «энцефалит» и перевели на инвалидность. Периодически стали наблюдаться своеобразные «приступы», которые длились по нескольку часов. Во время приступа больной делается тоскливым, тревожным, ощущает прилив крови к голове, окружающая обстановка и люди колеблются, как тени, кажется не настоящими, не такими, как в обычное время. Сам больной кажется себе также особенным, необычайным, «человеком мировою значения», от жизни и поступков которого зависят многие явления в природе и политические события. Через два года появились новые «приступы»; больной ощущает свое тело, чувствует боль, но ему кажется, будто бы тело не его, точно «душа» уходит из тела и со стороны распоряжается им. Эти приступы чередуются друг с другом. Последние 2—3 года мысли о необычайности своей личности стали постоянны и не коррегируются никакими доводами, нарастает скованность и ипохондрические высказывания.

    Объективно: со стороны неврологического статуса — выраженный паркинсонизм, скованность, маскообразность лица, левосторонний спастический гемипарез, анизокория, асимметрия лица с опущением правой носогубной складки, слеза симптом зубчатого колеса, повышенная саливация, плохо модулированная речь.

    В клинике: больной назойлив, надоедлив, высказывает бредовые идеи величия, значимости н толкования, связанные с особенностями его личности, он особенный, замечательный человек, с его жизнью связана жизнь всего человечества. Умрет больной — погибнет весь мир, все человечество. Каждое слово, сказанное больным, увеличивает народонаселение. Деньги, побывшие в руках больного, делаются неразменными. От состояния больного зависит война в Корее и т. п. Органы больного необычайны, особенны, вскрыв тело, ученые сделают открытие мирового значения, кровь больного обладает особыми лечебными свойствами, особенно во время приступов и т д. Пароксизмально у больного наступают приступы двоякого рода, длящиеся несколько часов. «Приступы» сопровождаются вегетативной реакцией: покраснением лица, повышением саливации н усилением скованности, настроение тоскливое, раздражительное. «Приступы» первого характера состоят в изменении реальности окружающего: люди и обстановка меняются, кажутся не настоящими, странными. Тело больного как бы наливается изнутри, что-то гудит, как мотор. Мысли текут быстро, вереницей. Заостряются бредовые идеи величия и значимости. Во время второго приступа преобладают явления деперсонализации: больной перестает чувствовать свое тело—«рука моя и не моя». Кажется, что душа выходит из тела и со стороны распоряжается им. Нарастают явления ирреальности, деперсонализации и ипохондрии.

    Данный случай достаточно демонстративен наличием периодически пароксизмально возникающих состоянии психосенсорных расстройств и переживаний раздвоения личности. Эти состояния выступают на фоне обострения неврологической и вегетативной симптоматики, характерной для эпидемического энцефалита. Эти приступы купируются сном, наподобие купирования пароксизмальных тонических судорог глазных мышц при эпидемическом энцефалите; феномены отчуждения, раздвоение личности в данном случае служили материалом к бредоподобным толкованиям, перешедшим в последующем в бредовые идеи значения и величия. Личность больного вне приступов относительно сохранна, особенно в светлые промежутки между пароксизмально наступающими психосенсорными нарушениями. В периоды этих кратковременных приступов с отчуждением наблюдались изменения ясности сознания в форме сноподобной оглушенности. Эти состояния, как правило, кончались глубоким сном.

    Приведем клиническое наблюдение больной с патологическим развитием личности, с синдромом раздвоения и деперсонализации после субдурального кровоизлияния.

    13 Больная М, 37 лет, домохозяйка, переведена в клинику из больницы с жалобами на головные боли; чувство качания при ходьбе н в постели, ощущение пустоты и тупости в голове, кратковременно наступающие переживание отделения своего «я» от тела с чувством блаженства.

    Больная респираторного телосложения с диспластическими чертами, несколько истощена, анемична. Неврологически тремор пальцев, незначительная асимметрия лица. экзофтальм, сухожильные рефлексы высокие, с Общей иррадиацией, с клонусообразными подергиваниями; красный, сливающийся, стойкий дермографизм; небольшое увеличение щитовидной железы.

    Больная развивалась в детстве по характеру впечатлительной, капризной и плаксивой. В возрасте 10 лет неоднократно подвергалась со стороны дяди попыткам совершить половой акт. После того, как она поняла смысл этих половых извращений, впала в депрессию и долго тяжело переживала- ей казалось, что она нечистая, развратная и не может общаться с другими девочками. Стала избегать людей, стала замкнутой, застенчивой, искала одиночества. После окончания школы училась в Москве, в Высшей школе, затем через год переехала в Ростов, где поступила на физико-математический факультет. Увлекалась теософической и оккультной литературой. Иногда участвовала в спиритических сеансах. Постепенно складывалось определенное миросозерцание: она представляла себе, что в природе существует некий всесильный разум, который управляет вселенной. Часто предавалась глубокому самоанализу: «Мне казалось, что кроме моего тела есть еще что-то, ну, скажем, душа. Если мое тело было грязное, зато душа нечто самостоятельное, чистая. Душу ничто не может загрязнить». Постепенно изживала психотравму детства и стала даже ее забывать. После сыпного тифа больная бросила учебу и уехала домой в деревню. Вышла замуж. Вначале жили с мужем хорошо. Однако через 6 месяцев они разошлись из-за того, что муж не хотел иметь детей. Однажды во время работы в поле в сильную жару в результате инсоляции она внезапно упала в глубоком обмороке, который продолжался около 2-х часов. Привезли в Ростов и поместили в нервное отделение больницы. После обморока обнаружился левосторонний гемипарез. После спинномозговых пункций стало лучше; выписалась из больницы с диагнозом- субдуральное кровоизлияние. Через год больная поступила в психиатрическую клинику. Жаловалась на чувство раздвоенности своей личности: «Казалось, что что-то постороннее, чужое надвигается на меня, овладевает мной — нечто злобное, не свойственное моей натуре». Внешний мир казался туманным, не реальным, но зато ее внутренние переживания были яркими: «Моя личность раздвоена, мое «я» кажется совершенно обособлено от тела, злоба и эмоции исходят от тела». Жалобы на головные боли, горение рук и ног, тошноту, обильное слюноотделение. Из клиники выписана без улучшения. Дома чувствовала общую слабость, навязчивые мысли об убийстве отца, которого она обожала. Приступообразно переживала чувство отделения своего «я» от тела, которое казалось ей чужим. Эти состояния сопровождались чувством блаженства. Она испытывала легкость и ясность мысли и прекрасное настроение. Эти состояния бывали нечасто. Через несколько месяцев появились ощущения качания при ходьбе и в постели, чувство пустоты и тупости в голове, замедление ассоциативной деятельности и речи, ощущение замерзания рук и ног. Через 6 месяцев вновь поступила в клинику.

    В клинике: у больной ясное сознание, правильное поведение. Эмоционально неустойчива, несколько вяла, заторможена. Отмечается частый смех. Говорит, что смех возникает непроизвольно; ощущения увеличения и уменьшения головы, покачивания тола в постели; потолок Бременами кажется то приближающимся, то удаляющимся. Иногда не объяснимое чувство досады и злобы. Переживание нереальности окружающей обстановки, раздвоения и отделения своего «я» от тела, наступающее внезапно. Часто говорит, что ее эмоции угасли «чувство симпатии и любви к окружающим у меня затухают». Однако объективно больная живая; мимика выразительная. Временами у больной внезапно приступообразно возникают клонусообразные подергивания конечностей, длящиеся несколько минут при наличии полного ясного сознания, возникающие без предшествующих эмоциональных переживаний. Выписалась через несколько месяцев со значительным улучшением. В течение последующих 5—0 ч г больная периодически лечилась гипнозом амбулатории в клинике. Легко входит в гипнотическое состояние. Несколько раз с целью эксперимента бол«-ной было внушено полное отделение ее «я» от тела. Причем больная так описывает свое состояние: «Я не могла двинуть ни рукой, ни ногой, тело оцепенело. Вдруг мне показалось, что я стала легкой, невесомой, тепа своего вовсе не чувствовала. Казалось, что я вышла из своего тела, нарушилась связь между мной и телом. Появилось приятное чувство абсолютного покоя, почти блаженное состояние» Больная трудоспособна, работает и одновременно учится на курсах медсестер. Учится хорошо. Интеллект хороший. Соматически чувствует себя удовлетворительно. Периодически появляются состояния чуждости своего тела и окружающей обстановки.

    Особенность этого случая в том, что феномены отчуждения и чувства раздвоенности своей личности появились у больной через год после субдурального кровоизлияния с левосторонним гемипарезом. Переживала чувство отделения своего «я» от тела, причем интересно то. что она имела в это время ясность мысли и прекрасное настроение. Внезапные безотчетные и необъяснимые приступы злобы, и жестокости она считала исходящими не от своего «я», а от тела, и поэтому они казались чуждыми и несвойственными ее личности. Эти состояния возникали приступами. Больная теряет чувства симпатии и близости к людям и еще более замыкается от окружающего. В дальнейшем, на соматогенно возникшей патологической почве личность больной претерпевает своеобразное развитие с паранойяльными компонентами.

    В течение последующих 5—6 лет у больной периодически и кратковременно в менее интенсивной форме возникали аналогичные состояния отчуждения личности. Больная легко поддается гипнотическому внушению. Во время гипнотического эксперимента, когда ей было внушено отделение «я» от тела, она вновь испытала блаженное состояние. Возможно, что это приятное переживание при состоянии отчуждения своего «я», кроме биологических причин, еще объясняется мистической настроенностью, убежденностью больной в самостоятельном существовании «субстанции «я».

    При травмах головного мозга довольно редко встречаются случаи с явлениями распада сенсорного синтеза и психического отчуждения. Ниже приводим эти наблюдения.

    14. Больной Т., 36 лет, председатель сельсовета, поступил в клинику с жалобами на странные ощущения: как будто вылетают зубы, губы, язык; голова как будто растет. Не чувствует веса тела. При взгляде на предметы кажется, что на них садится какая-то тень. Просит оказать хирургическую помощь.

    Телосложение ближе к атлетоидному. Со стороны соматики: тоны сердца глуховатые, пульс—100 в минуту. Покровы бледные, на коже лица и шеи участки с пигментацией. Неврологически: механическая возбудимость мышц, тремор мимических мышц пальцев, век и языка; сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей живые. Анизокория. Асимметрия лица. Язык отклоняется влево. Дермографизм красный, стойкий. В роду патологии не отмечается. Развивался в детстве нормально, был здоровым, спокойным и послушным ребенком. Работать начал с 16 лет в шахте, испробовал все профессии, начиная от конюха и кончая отбойщиком. Через несколько лет был послан на учебу в совпартшколу. После окончания работал парторгом в шахте, затем был выдвинут председателем сельсовета. Женат, имеет одного ребенка. По характеру мягкий, общительный, отзывчивый, считается хорошим работником. Осенью во время поездки в город на грузовой машине на быстром ходу был сброшен с машины. Ударился теменной частью головы о камень, впал в бессознательное состояние. В больнице в течение трех месяцев находился в полубессознательном состоянии. Затем в течение нескольких месяцев наблюдалась полная амнезия предшествующих событий. В апреле стало лучше, выписался из больницы домой, работал на огороде. В августе почувствовал себя плохо. Казалось, что отдельные части тела: зубы, язык, губы, руки, ноги — вылетают, выталкиваются; голова растет; на людей и вещи садится какая-то тень.

    В клинике: больной спокоен, поведение правильное, постоянно ходит по коридору и поддерживает рукой левую половину челюсти. Высказывания больного крайне стереотипны. Однообразно, без всякой модуляции повторяет, «что зубы вылетают, боль ударяет в корень языка, сердце также вылетает из груди». При взгляде на людей и предметы видит, как «садится тень сверху». Формы и размер тела окружающих людей меняются в его глазах: он видит, как их головы удлиняются, уменьшаются, принимают «сказочные размеры». Не может читать, так как «буквы разлетаются в стороны». Резкий свет раздражает; больной ходит, обычно защищаясь одной рукой от света, а другой мнет кожу щеки. Утверждает, что не ощущает веса своего тела — «как будто плыву по воздуху». Речь и мимика больного слабо модулированы, голос монотонный, временами стереотипно улыбаясь, говорит о своих мучительных страданиях. Совершенно безучастен к окружающим событиям. В беседе с ним можно было слышать однотипные фразы, одни и те же слова, характеризующие его состояние. Настаивает, чтобы ему сделали операцию в щеке: «Сделайте, пожалуйста, операцию, тут и дела всего на 3 копейки, был бы нож сам бы сделал». Однажды украл из столовой нож и спрятал, привязав бечевкой к половому члену.

    Больной выписан без всякого улучшения.

    Данный случай возник на почве травматического поражения мозга после падения. Больной говорит, что ударился теменной частью головы о камень и впоследствии жаловался на боли в этой области. После длительного периода бессознательного состояния и последующей полной амнезии больной постепенно восстанавливает прошлые события в памяти. Через десять месяцев после падения он почувствовал целый ряд психосенсорных расстройств: переживания выталкивания и отделения отдельных частей тела от собственного тела: зубов, языка, рук и ног, изменение ощущений форм, размеров головы и конечностей, переживания легкости, отсутствия веса своего тела. Искажаются также восприятия формы и размеров окружающих предметов и людей. Бросается в глаза крайняя стереотипность поведения и слабая модулированность речи. Постоянная прикованность больного к своим переживаниям. Эмоционально вял, монотонен и безучастен к окружающему. Отмечается стойкость и непрерывность этих состояний. Диагноз, посттравматическая энцефалопатия с поражением сен? сорного синтеза и снижением личности.

    15. Больной А., 34 года, шофер по профессии, поступил в клинику с жалобами на оглушенность, изменение своей личности. Анамнестические сведения, развивался в детстве правильно. После окончания семилетки и ФЗУ добровольно ушел в армию, где прослужил три года. В 1948 году во время маневров получил тяжелую контузию во время взрыва снаряда Около 20 дней находился в бессознательном состоянии в госпитале. Затем был переведен в Львовскую психиатрическую больницу. Сознание было нарушено дезориентирован в окружающем, не мог назвать свои о имена и фамилии, говорил, что ему подменили голову, сердце и конечности. Был аффективно возбудим, быстро истощался, возникали мысли о самоубийстве. В дальнейшем состояние улучшилось, возникли симптомы дереализации и деперсонализации. Через месяц вышел из этого состояния и был демобилизован из армии. В течение 12 лет был здоров, работал шофером, употреблял в большом количестве спиртные напитки. В прошлом его укусила змея, была впрыснута сыворотка, после чего у него развилась сывороточная болезнь, пролежал 10 дней. В феврале следующего года заболел гриппом. Стал жаловаться на ощущение снижения в области сердца, одышку, приступы страха, чуждость своего тела и голоса.

    В клинике: у больного объективно со стороны нервной системы обнаружены сглаженность левой носогубной складки, язык слегка отклонен влево, сухожильные рефлексы, тремор языка, пальцев рук. Личность больного сохранена, охотно вступает в контакт с окружающими. Жалуется на какую-то оглушенность, внешний мир воспринимает как во сне. Тело его кажется настолько чужим, что «временами я сомневаюсь, Сергей ли я или зверь какой, да и существую ли я на свете. Говорю и не знаю, мой, ли голос — он какой-то неродной, неживой. Временами кажется, что я вовсе исчезаю, остаются одни глаза; я все вижу, сознание не теряю, но меня как будто нет». Больной плохо ощущает акт еды, не знает, насытился или нет. «Пока не напрягусь и не буду уверен, что это я, Сергей, кушаю, я не могу приступить к еде». Во сне, в сновидениях, он ощущает свое прежнее я. Ходит как по вате, веса своего тела не ощущает,— «хочется тверже ступать по земле…» Сильно переживает по поводу потери чувств к родным, к детям: «люблю их разумом, по долгу отца, мужа, но не хватает за Душу, сердце не щемит как прежде». После внутреннего вливания амитал-натрия состояние больного временно, на несколько часов, улучшается,—«я становлюсь снова прежние Сергеем, реальность и чувства возвращаются, но, увы, на короткое время, и я вновь окутываюсь туманом». Больного лечили малыми дозами инсулина в комбинации с аминазином, а также проведен курс вливаний амитал-натрия. Состояние больного значительно улучшилось, и он был выписан.

    Данный случай с синдромом деперсонализации в выраженной степени весьма демонстративен. Через 12 лет после тяжелой контузии у больного с остаточными явлениями посттравматической энцефалопатии после длительного употребления алкогольных напитков, укуса змеи, сывороточной болезни и гриппа вновь возобновились явления деперсонализации и сенсопатии.

    16. Больной Н., 31 года, прораб. В марте 1937 года больной стал временами жаловаться на головные боли. Через месяц внезапно ночью появились резкие головные боли, стал кричать, появилась рвота. Был в бессознательном состоянии в течение 30 минут. Появилась сонливость. Плаксив, боится смерти. Временами дезориентирован. Переведен в нервную клинику 17 мая 1937 года. По словам матери, когда его перевозили в клинику, больной просил, чтобы «забрали его всего, целиком, чтобы забрали его руки, ноги, голову, чтобы ничего не забыли».

    В клинике: неврологически — легкая атаксия справа. При стоянии чаше падает вправо. Коленные рефлексы D выше S, остальные равномерные. Чувствительность поверхностная и глубокая, в норме, стереогноз — в норме. Выпадение правых квадрантов полей зрения. Острота зрения 0,6 с двух сторон. Застойные соски с двух сторон. Зрачки — реакция на свет и аккомодацию удовлетворительные, napes правого лицевого нерва (центр). Мелкий нистагм вправо. Психика: в период пребывания в клинике больной был резко оглушен и сонлив. После вентрикулярной пункции сознание прояснилось, появилась возможность вступать с ним в контакт. Постоянно лежит в постели с вынужденные положением головы. На лице выражение растерянности и беспокойства. Говорит плаксивым, жалобным голосом. Состояние ясности сознания волнообразно меняется. Окружающие предметы воспринимает в искаженном виде: стены, кровати, чашки, столы и стулья искривлены, кажутся ломанными, кривыми. Лица окружающих людей кажутся больному изуродованными, все лица, особенно нижняя часть, скошены вправо. Временами предметы то удаляются, то приближаются. Часто говорит, что потерял живот, что У него две головы, причем одна лежит рядом на кровати. теряет ноги: «не знаю, есть ли у меня нога или нет». В период прояснения сознания больной критически относится к своим переживаниям, говорит, что все ему «кажется» Особенно демонстративно это проявилось после вентрикулопункции. Эмоционально неустойчив, слабодушен, плаксив. Отмечается корсаковоподобное расстройство памяти. Иногда значительное снижение и затруднение суждения и сообразительности, по-видимому, за счет нарушения ясности сознания. На аутопсии опухоль височной доли справа с размягчением затылочно-теменной области.

    У больного с опухолью правой височной доли развертывается картина выраженных психосенсорных и гностических расстройств: ощущение отделения конечностей и головы от тела, исчезновения этих частей тела, ощущение двух голов, искажения формы, размеров внешних предметов и людей с изменением их пространственного положения и расстояния от больного. Больной находится в состоянии выраженной оглушенности сознания и сонливости. Нужно отметить, что после вентрикулопункции, когда у больного сознание прояснилось, он критически относился к своим. психосенсорным переживаниям.

    В литературе встречается много наблюдений с состояниями отчуждения, психосенсорных расстройств и анозогнозии при органических мозговых заболеваниях. Ряд авторов: Петцль, Гофф, Эренвальд, Гуревич, Шмарьян и другие описали подобные состояния при опухолях мозга, травмах и кровоизлияниях. Эренвальд, Петцль и другие авторы эти феномены, вплоть до анозогнозии, сближают и даже отождествляют с деперсонализацией. Франк описал три интересных клинических случая с синдромом отчуждения после кровоизлияния в мозг и один после травматического повреждения лобной области мозга. Во всех трех случаях отмечались изменения ясности сознания. Феномены отчуждения и психического автоматизма выступали на передний план, как только сознание прояснялось. Больные подробно описывали свое состояние и критически к ним относились. Стойко и долго сохранялись после заболевания элементы этих симптомов. Аналогичные состояния описывались при ранениях головного мозга Клейстом, Исерлином.

    Гофф и Петцль указывают, что при анозогнозии некритическое проецирование своих конечностей во внешний мир, превращение их в различные предметы возникает при наличии делирантных состояний сознания. По их мнению, здесь имеется известное родство со своеобразной переработкой образов тела во сне, в котором часто какой-нибудь импульс к движению одной конечности означает массивное движение всего тела во сне.

    Мейер-Гросс и Штейнер описали одного студента со стриопаллидарным синдромом в результате острого заболевания; у больного отмечались многочисленные феномены отчуждения.

    Среди клинических наблюдений Клейста с постэнцефалитическими состояниями отмечались выраженные явления различных форм отчуждения. Гейер и Дублино описали одного энцефалитика с характерными неврологическими расстройствами, у которого имелись психические нарушения в форме телесного превращения, изменения личности и изменения восприятий окружающей среды. Состояния навязчивости и отчуждения у них сопровождались мучительным страхом. Ряд авторов (Гуревич, Мекель и Фюнфгельд и др.) также описали клинические случаи энцефалита с синдромом деперсонализации.

    Анализируя наши клинические случаи, нужно сказать, что в большинстве их отмечались состояния затемнения сознания различных оттенков. Характер феноменов психосенсорных нарушений обычно элементарный, в виде искажения восприятий отдельных частей тела и окружающих предметов. Наступают чаще в пароксизмальной форме. Так, одна больная с опухолью мозолистого тела периодически вдруг чувствовала, как собственный нос сильно увеличивался в длину и толщину. Другой больной также с опухолью мозолистого тела ощущал у себя две головы и четыре руки.

    В тех случаях, где у больных имеется некритическое отношение к своим состояниям отчуждения и другим психосенсорным расстройствам, почти всегда удается констатировать явления нарушения ясности сознания или патологической сонливости. Это подтверждается в наших случаях, когда больные после прояснения сознания говорят, что им «это кажется».

     

    Эпилепсия

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    В нашем клиническом материале эпилепсия с феноменами психосенсорных нарушений и психического отчуждения наблюдалась в 12-ти случаях. Данные атипично протекающие формы эпилепсии по своей симптоматике и характеру течения в значительной степени совпадают с наблюдениями других авторов.

    Приводим эти наблюдения:

    17. Больной П., 25 лет, учитель, атлетоидного сложения. Патологии в роду нет. Развивался в раннем детстве правильно. В возрасте 6 лет отмечались несколько раз кратковременно протекающие припадки с судорогами и полной потерей сознания. Учился в школе, а затем в институте хорошо. По характеру был несколько замкнутым, упрямым, раздражительным, склонным к резким аффектам. Два года тому назад появились упорные головные боли сдавливающего характера, бессонница, приступы внезапно наступающей тревоги, растерянности и страха. Во время этих приступов, длящихся 5—10 минут, окружающая обстановка в его глазах изменялась, казалась чуждой, нереальной; люди «были какие-то неживые, их глаза казались стеклянными и дикими». Перед этими состояниями внезапно появлялись странные неприятные ощущения в области позвоночника,— «что-то t позвоночника поднимается вверх, окутывает голову, бросает в жар и пот». Правая сторона головы постоянно казалась отекшей, оплывшей и нечувствительной. Больной говорил: «одна сторона головы безумная, а другая здоровая, с помощью этой стороны и работаю». Временами, идя по улице, вдруг испытывает изменение окружающего: улицы и дома кажутся незнакомыми, в это время с трудом ориентируется в пространстве. В этом году у больного эти состояния учащаются: на фоне переживаний отчуждения сноподобного характера часто возникают кратковременные острые приступы психосенсорных расстройств.

    В клинике: со стороны соматики и нервной системы особых отклонений у больного не обнаруживается. Малообщителен, раздражителен, временами возникают без особого повода аффекты злобы и гнева. Правильно и критически расценивает свои болезненные переживания, которые всегда вызывают тревогу и страх смерти, резкое беспокойство. Постоянно кажется, что он во сне, какая-то «преграда отделяет его от внешнего мира. Во время острых приступов окружающие предметы кажутся настолько странными, чуждыми и ненастоящими, что при виде их он впадает в состояние ужаса. Люди кажутся ему в это время нереальными, безжизненными манекенами, куклами. Их действия как будто ненужные, бесцельные. Часто задает себе вопрос: «Зачем люди работают?». «Зачем все это существует?». И в то же время ясно понимает нелепость этих вопросов. Постоянно кажется, что он умирает, но в то же время возникает в голове странная уверенность, что тело его никогда не умрет, оно будет вечно существовать и страдать. Во время приступов испытывает нереальность и чуждость своего тела; руки как будто становятся короткими, пальцы толстыми и отвратительными; голова временами увеличивается до огромных размеров. Голос кажется чужим, исходящим не из собственного тела. Не ощущает акта дефекации. Иногда переживает раздвоение своей личности: «Во мне как будто существует два «я», которые друг другу противоречат. Кажется, что себя вижу извне, со стороны или сзади». У больного отмечаются изменения переживания движения в пространстве и времени. «Иду я по улице, и, странное дело, кажется, будто я топчусь на месте, а вперед не двигаюсь; приду к своему товарищу, посижу несколько минут, и кажется, что я просидел несколько часов. Мне постоянно кажется, что время не движется, что мир не меняется, люди, и в том числе и я, никогда не изменимся». Прошедшие дни в памяти куда-то проваливаются. Периодически испытывает «полнейшую пустоту в сознании». Как будто все мысля растерял. Эти состояния сопровождаются тягостными, мучительными страданиями. Дома больной пытался отравиться мышьяком. Исчез интерес, чувство любви и дружбы к родным, окружающим людям и вообще к жизни.

    В клинике состояние больного постепенно улучшилось.

    В данном случае больной, несомненно страдавший в детском возрасте судорожными припадками эпилептического характера, через длительный период времени вновь заболевает; однако вместо припадков судорожного характера возникают кратковременно протекающие состояния психосенсорных нарушений типа психического отчуждения и сенестопатий. В дальнейшем возникают постоянного характера переживания отчуждения сноподобного характера, на фоне которых внезапно наступают острые приступы дереализации, деперсонализации, нарушения схемы тела и метаморфопсии.

    Особенно характерны психосенсорные расстройства пространственных и временных отношений.

    Указанные приступы не сопровождались значительными изменениями ясности сознания.

    18. Больной А., 33 лет, столяр, находился в клинике с 7 февраля по 28 апреля 1938 года.

    Анамнез: в роду у матери больного были периодические длительные расстройства настроения, во время которых она была угнетена, плакала. Были суицидальные попытки. Дед по матери злобный и жестокий. Отец алкоголик. Брат и сестра вспыльчивые и раздражительные. Больной второй по счету, до двух лет развивался нормально; в дошкольном возрасте был тих и робок, в школьном возрасте стал живее и общительнее. Взрослым по характеру стал жесток, тверд, аккуратен, упорен, настойчив, придирчив, придерживался принципа — каждая вещь должна иметь свое место. Учился с трудом, плохо, окончив 4 класса, стал работать столяром. Болел с 15 лет ревматизмом, периодически обострявшимся. В 1920 году брюшной тиф, с 1924 года малярия, в 1928 году один припадок с общими судорогами и потерей сознания Женат, имеет одного ребенка. В 1922 году первое дистимическое расстройство; в течение полутора 102

    лет была неприятная тоска, злоба, угнетенное состояние возникало приступообразно, работать продолжал. В 1929 году в течение года все было «немило», были мысли—«зачем жить на свете», работал с трудом. В это время у больного внезапно наступали своеобразные состояния: появлялась головная боль, головокружение, внезапно перед глазами больного появлялись образы как бы «киноленты», окружающий мир менялся, становился необычным, свет ярким, насыщенным, люди иными, очень большими, в красивых одеждах Больной не узнавал улицы, по которой шел, не знал, где он находится, а когда приходил в себя, обнаруживал, что попал в совершенно другое место, а не туда, куда шел первоначально. В такое время, идя по улице с товарищами, больной продолжал свой разговор с товарищами и в то же время вел беседы с новыми необычными людьми; поэтому у товарищей появлялось впечатление, будто бы больной «заговаривается». Такие состояния длились от несколько мгновений до нескольких часов, начинались и прекращались внезапно. Субъективно состояния переживались больным как нечто приятное, «новый мир лучше, там я не чувствую болезни, там не надо спешить, тот мир яркий, ощутимый»,— говорит больной. Во время этих состояний себя больной чувствует также иным, соответственно новой обстановке, но его «я» воспринимается как собственное. Постепенно настроение больного улучшалось, и эти состояния стали очень редкими и кратковременными, но держатся по настоящее время. До 1934 года больной хорошо работал и чувствовал себя относительно здоровым. С 1934 года периодически беспричинно, на несколько месяцев появляется тоска с примесью злобы, хочется кого-то ударить, кому-то сделать больно. Больной стал терять интерес к окружающему, безразличен к работе и родным, будучи целиком поглощенным своими переживаниями и ощущениями. Стал напряжен, злобен, постоянно добивается лечения. Появился ряд неприятных ощущений в теле: «На сердце камень, в ногах натянуты струны, которые дрожат и т. п.».

    Объективно: со стороны неврологического статуса,— повышение вегетативной возбудимости. Органических симптомов нет.

    В клинике: больной привязчив, обстоятелен, прилипчив. Преобладает раздражительно-тоскливое настроение с примесью злобы. Высказывает обильное количество разнообразных ипохондрических жалоб, постоянно недоволен обстановкой, лечением и отношением к себе персонала, у больного имеются разнообразные психосенсорные расстройства, появляющиеся пароксизмально. Больному кажется, что нос у него уменьшается, делается маленьким. Порой тело больного кажется большим и легким- «идя по земле не чувствую ее, словно что-то меня поддерживает». Временами же больному кажется, что на него давит огромная тяжесть, под влиянием которой тело сжимается, внутренности обрываются, ноги врастают в землю. Изменяются восприятия окружающего мира, свет кажется необычно ярким, то внезапно темнеет, словно среди дня наступают сумерки. За последнее время образные представления больного поблекли, иногда вместо целостного образа у больного в представлении вырисовывается только нижняя половина, верхнюю половину образа представить не может. Эти состояния также появляются приступообразно.

    Эмоционально-аффективная сфера больного насыщенная, больной склонен к длительному удержанию и накоплению аффекта. За время пребывания в клинике состояние больного не улучшилось.

    Данный своеобразный случай эпилепсии с наличием внезапных дистимических и психосенсорных расстройств дает нам возможность установить, что пароксизмально наступающие состояния отчуждения с наличием изменения ясности сознания выступают в форме особого проявления эпилептических эквивалентов.

    Характерно, что дереализация окружающего и своей личности выступает в форме гипернасыщенности и яркости восприятий только в ином аспекте. Окружающее меняется в глазах больного, вся обстановка приобретает характер необычайности, яркости, аффективной насыщенности с явлениями метаморфопсии, микро- и макро пени, изменениями схемы тела и нарушения субъективного переживания пространственных и временных отношений.

    Все эти нарушения происходят на фоне неясного сознания; они носят характер насыщенно приятных переживаний, доходящих до экстатических, грезовых состояний, без последующей их амнезии. Однако у больного временами бывают и другие состояния, происходящие при относительно ясном сознании: больному кажется, что он то увеличивается, то уменьшается, то становится легким, невесомым, то чувствует такую страшную тяжесть, что будто внутренности обрываются и ноги врастают в землю. Эти состояния сопровождаются мучительными страданиями.

    Подобные явления отчуждения соматопсихического характера при эпилепсии описывал еще Гризингер. Гуревич также наблюдал ряд случаев психосенсорной формы эпилепсии. Пароксизмально наступающие психосенсорные приступы он относит к особым состояниям, которые выступают без тотальных нарушений сознания я без последующей амнезии и проявляются в эндогенных изменениях со стороны восприятий, в виде нарушения психосенсорного синтеза, а также мышления и эффективности. В случаях, где психосенсорные нарушения как бы доминируют в картине заболевания, речь идет о благоприятно, вяло текущей психосенсорной форме эпилепсии. Автор считает, что у некоторых психиатров, имеющих наклонность к расширению границ шизофрении, часто данная психосенсорная форма эпилепсии идет под диагнозом шизофрении.

    Гауг в своей работе отмечает, что при эпилепсии феномены отчуждения возникают только в том случае, когда она не сопровождается выраженной деменцией. Наблюдения показывают, что эти состояния возникают или перед, или после, или вместо припадка. Таким образом, они могут выступать или в форме ауры, или как эквиваленты, или как послеприпадочное состояние. Явления деперсонализации при эпилепсии наблюдали Жане, Энар, Шильдер, Гауг и др.

    Циклофрения

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Значительное количество клиницистов утверждает, что явления деперсонализации встречаются преимущественно при эндогенных депрессиях. Однако — наших случаях это положение не подтверждается. Из 95 наших наблюдений настоящих циркулярных больных мы насчитали 20 человек.

    Перейдем к описанию таких случаев.

    19. Больная В., 24 лет, домохозяйка, поступила 16 марта 1945 г. с жалобами на «потерю чувств», потерю чувства реальности своего тела и окружающей обстановки.

    Телосложения респираторного, с выраженной дигестивностью. Со стороны соматики — тахикардия; неврологически: гиперрефлексия с иррадиацией, значительная вегетативная лабильность. В роду тетка по матери душевнобольная, страдала депрессиями. Больная развивалась в детстве правильно. В школе не училась. С 13 лес работала домашней работницей. 17 лет вышла замуж. Имеет ребенка. По характеру малообщительная, раздражительная, пугливая, мнительная. Аффективно лабильна. В семье частые конфликты с мужем на почве ревности. В 1945 году больная стала особенно раздражительной. Конфликты в семье участились. В январе больная присутствовала при эпилептическом припадке племянника. На следующий день стала тревожна, не находила себе места, умоляла мужа не ходить на работу, так как боялась, что с ней что-то случится, «что-то на голову нависло». Появились мысли о смерти. Перестала дома работать, следить за ребенком. Часто плакала. Лечилась в клинике Была тревожна, постоянно навязчивые мысли, страх смерти. Перестала испытывать чувство любви к ребенку, к родным. Это приводило ее в отчаяние. Временами кажется, что тело ее уменьшается, кажется чужим, все предметы и люди какие-то далекие. Через три месяца состояние значительно улучшилось. Выписалась в хорошем состоянии. Через три месяца во время болезни ребенка у больной вновь с прежней силой возникли те же болезненные явления. Вновь лечилась и клинике.

    В клинике: больная постоянно в тревожно-тоскливом состоянии. Общительна, контактна с окружающими. Мучительно переживает потерю чувств к ребенку: ежедневно с тревогой и страхом рассказывает об отсутствии ощущения своего тела —«как будто чужое, не мое». Внешний мир как в тумане, предметы, люди, какие-то далекие, «чужие». Иногда приступообразно вдруг чувствует, как будто руки, ноги, голова то увеличиваются, то уменьшаются. Тело становится легким, «как пух», невесомым, ходит «как по воздуху», временами, наоборот, испытывает страшную тяжесть своего тела. Значительно понижена яркость и образность представлений. По утрам чувствует себя значительно хуже. Несмотря на утверждение об отсутствии чувств — больная эмоционально совершенно сохранна в поведении. Во время свидания с мужем и ребенком она целует ребенка, ласкает его и, заливаясь слезами, говорит врачу: «Доктор, когда же вернутся мои чувства к нему». Постепенно состояние больной улучшается, депрессия и тревога исчезает, вслед за этим появляется чувство своего тела, окружающее становится близким, реальным. Выписана в хорошем состоянии. Через год у больной вновь возникают эти состояния в связи с беременностью. После родов эти явления исчезают.

    Данный случай представляет атипичную эндогенную депрессию, которая протекает циклически: болезненные состояния в течение нескольких лет три раза повторялись в одной и той же форме. Причем следует указать, что этим состояниям всегда предшествовали либо резкие аффективные переживания, либо биологические сдвига (роды). Каждая фаза депрессии начиналась с навязчивых переживаний тревоги и страха. Главное, что приводило в отчаяние больную, это мучительное переживание потери чувства любви и привязанности к своему ребенку и мужу. Не меньше страданий она испытывала от нарушения чувства реальности окружающего мира — и собственного тела. Наряду с этим она жаловалась и на более элементарные проявления психосенсорных нарушений: увеличение « уменьшение размеров и веса своего тела. Объективного наблюдателя поражает искренность в выразительности и вообще внешнего проявления страданий больной, которые так парадоксально противоречат содержанию их: потере собственных эмоциональных переживаний.

    Нужно подчеркнуть тот факт, что при каждом выходе из фазы у больной сперва восстанавливается эмоциональная сфера, и быстро вслед за ней исчезают все проявления синдрома отчуждения. Преморбидно больная была астенична, эмоционально лабильна и легло возбудима.

    20. Больная С., 22 лет, машинистка. Лечилась в клинике в 1936, в 1937 и в 1941 годах.

    Анамнез: зимой 1936 года заболела гриппом, после которого почувствовала боли в груди и в области лопаток. Все время лечилась: в июле 1936 года, услыхав, что брат у нее заподозрил туберкулез легких, упала в обморок. С этого дня стала тревожной, мнительной, беспокойной. 7—8 дней пролежала в постели, будучи уверена, что она тяжело больна. Ни о чем не могла думать, кроме своей болезни, работала с трудом. В августе поехала в Железноводск в санаторий. Состояние не улучшилось. Беспокойство и тревога нарастали. Больная была отправлена домой с провожатым. Дома тревожно говорила сестре: «Вы все знаете, о чем вы думаете, а я не знаю этого, не знаю, о чем мне думать, что мне делать, куда девать себя». В этом состоянии поступила в клинику.

    Объективно: респираторной конституции, несколько астенична, покровы бледные. Со стороны внутренних органов: незаращение Боталова протока. Неврологический статус; сухожильные рефлексы оживлены равномерно, мелкий тремор век и пальцев рук. Дермография красная, разлитая.

    В клинике: с начала заболевания у больной появилась тревога, беспокойство и мысли о серьезности своего соматического заболевания. В дальнейшем больная почувствовала перемену в себе, в голове стало пусто, темно, нет мысли, нет образов, все скучно, ничего не интересует, не приносит удовольствия и радости. Больная говорит: «Жизнь, люди те же, но что-то изменилось у меня в голове, вырвать бы из головы «что-то», что не дает мне жить, но что именно, я не знаю. Пусто в голове, все как будто исчезло. Чтобы я не делала, все время меня преследует мысль, зачем я это делаю, это не я. Я знаю, что должно быть желание что-то делать, а у меня его нет. Все, что я делаю, делаю механически». Пустоту и бесцельность больная испытывала и в процессе восприятий окружающих предметов. Взгляд ее постоянно бесцельно скользит по предметам, часто останавливается на каких-нибудь случайных, не имеющих для нее значения вещах; она невольно начинает их рассматривать и анализировать детали; как будто эти вещи притягивают к себе ее взгляд. Временами больная ловит себя на этом нелепом занятии и приходит вновь в отчаяние.

    Течение: по выписке из клиники у больной было аналогичное состояние в течение нескольких месяцев (часто плакала, все раздражало). Были суицидальные мысли, но больная «держала себя в руках». 11 января во время работы больная стала думать, что должна быть здоровой, вдруг сразу все изменилось, стало прежним, приятным, радостным. Появилось желание пойти в магазин, купить что-либо для себя и дома, пойти в кино, развлекаться, сон стал нормальным, окружающие предметы перестали раздражать и притягивать к себе взгляд. Осталась только жалоба на головную боль, по поводу которой больная вторично находилась в клинике с 28 января по 25 марта. Выписана в хорошем состоянии.

    В 1939 году больная в третий раз поступила в клинику. Внезапно во время ужина вдруг почувствовала сжатие в сердце и подумала в страхе, что от этого изменится работа мозга и мир станет не таким. На следующее утро вновь возобновились с прежней силой переживания пустоты в голове, чуждости окружающего и отсутствие чувства. «Мир в моем сознании,— говорит больная — не вмещается, кажется каким-то далеким и чужим. В голове неясно. Я могу представить людей, но к голове что-то надвинулось». Внезапный переход от здоровья к болезненному состоянию она сравнивает с актом выключения электрического света. Больная не понимает, чем занята ее голова, она совсем пустая и какая-то чужая. Мир перестал ее интересовать, потеряла всякое чувство к близким и родным, от этого она тяжко страдает и часто плачет. Через пять месяцев больная была выписана без всякого улучшения. Однако через месяц после возвращения домой к больной внезапно вернулось чувство жизни, реальность мира восстановилась, и вместе с ней вернулась радость и активность к жизни.

    У больной в течение четырех лет наблюдаются три фазы заболевания. Характериологически была астеничной, аффективно неустойчивой. Начало заболевания появляется в форме навязчивых состояний тревоги и страха за свое здоровье. Особенность возникшего в последующем развитии заболевания в том, что феномены отчуждения носят преимущественно характер внутренней пустоты в сознании. Это чувство пустоты настолько странно и необъяснимо, что к отчаянию больной примешивается недоумение. Постоянно она говорит, что пусто в голове, все исчезло, нет мыслей, нет интересов; и в то же время ей кажется, будто бы что-то мешает, не дает жить.

    Каждый раз, как правило, больная внезапно впадает в это состояние отчуждения, которое длится постоянно и непрерывно в течение 3—4 месяцев, а затем также внезапно выходит из этого мучительного состояния, которое иногда доводило ее до раптуса. Этот внезапный переход от здоровья к болезни и обратно больная образно сравнивает с актом выключения электрического света. При восстановлении чувства реальности вся внешность, поведение, выразительность движений больной изменяются. Вместо выражения горя и безнадежности на лице счастливая улыбка радости вернувшейся полноценной жизни.

    Интересно еще отметать, что в своих жалобах больная часто говорит, что она постоянно ловит себя на том, что ее взгляд. и мысли как бы вынужденно приковывались к случайным, не имеющим никакого значения предметам: о«а их рассматривала и долго невольно анализировала. Эти состояния по своему механизму напоминают явления ментизма; « если при ментизме пассивность и деавтоматизация наблюдаются в ассоциативном процессе мышления, то здесь эта деавтоматизация выступает в актах восприятия окружающего.

    21. Больной М., 36 лет, партийный работник. Поступил в клинику 14 января 1940 года с жалобами на потерю чувства веса тела, общую слабость, навязчивый страх смерти, потерю своего «я», тревожное, подавленное настроение.

    Анамнез: в роду отец алкоголик, в 1935 году повесился, накануне смерти прощался с родными и говорил, что он болен так же, как и его сын—душевным заболеванием. Младший брат странный, окружающие его считают чудаком. Больной рос и развивался нормально, по характеру был впечатлительным, обидчивым и робким. В школе учился плохо. Был неусидчив, эмоционально неустойчив. Любил игры в компании сверстников. В 17 лет увлекался сценой, выступал на любительских спектаклях. В 19-летнем возрасте в состоянии утомления однажды внезапно, без видимой причины, испытал острый страх смерти, сопровождающийся сердцебиением, спазмом в груди, затруднением дыхания. Больной стал кричать, что умирает. В последующем стал отмечать мнительность в характере. В 1922 году болел в тяжелой форме сыпным тифом. Был возбужден, галлюцинировал, в состоянии острого делириозного возбуждения выбросился со второго этажа. После сыпного тифа появились навязчивый страх смерти, слуховые галлюцинации Ощущение легкости и невесомости в нижней половине тела. Лежал в течение шести месяцев в психиатрической больнице. Выздоровел. В том же году женился. Семейная жизнь У него сложилась неудачно, через пять лет разошелся с женой. В 1927 году после психотравмы (развод с женой) внезапно! появилось сердцебиение, спазмы в горле, чувство страха н ощущение необыкновенной легкости в теле. Около года лежал в психоневрологическом институте в Киеве. Отмечались приступообразно возникающие переживания страха смерти, кричал, что умирает, что тело его становится легким. Были галлюцинации слухового и обонятельного порядка, яркие видения при закрытых глазах и мысли о самоубийстве. Временами отмечались состояния подъема, появлялись мысли о своем величии. Стал писать стихи. В 1931 году женился, семейная жизнь сложилась удачно, имеет двух детей. В 1936 году во время скоростного перехода в армии почувствовал сердцебиение, дрожь, ощущение легкости тела. В октябре 1936 года попал в автомобильную катастрофу получил ушибы грудной клетки. Был тревожен. В течение полутора месяцев отмечались навязчивые мысли: казалось, что заболел сифилисом. В январе появился навязчивый страх смерти, ощущение невесомости тела, страх потери самосознания.

    В клинике. Объективно: органических симптомов нет. Со стороны вегетативной нервной системы отмечается тотальная сухость кожи, тахикардия (пульс временами от 100 до 120), вазомоторная лабильность и резкая невыносливость к алкоголю.

    В клинике: больной прекрасно ориентирован в окружающем, большую часть времени проводит в постели. Малоподвижен. Мимика выражает тревогу, недоумение и безнадежность своего состояния. Часто вызывает дежурного врача и заявляет, что ему осталось жить не больше Двух часов. Тело его исчезает, растворяется в окружающем. Под влиянием беседы с врачом несколько успокаивается, но затем через несколько часов повторяется то же. По утрам тревога усиливается. Часто больной опрыскивает подушку одеколоном, чтобы заглушить неприятный запах ладана, стеариновой свечи и разлагающегося трупа, ощущаемых им. Запах трупа, по мнению больного, исходит от него самого, благодаря процессу гниения в его спинном и головном мозге. Люди в его глазах потеряли свои индивидуальные особенности, как бы «нивелировались». Постоянные жалобы на потерю ощущения собственного тела. Нет ощущений от мышц, суставов, костей — «мое тело кажется пузырем, наполненным трухой»,— говорит больной. Постоянное ощущение горения под кожей, высыхание конечностей, ощущение лопанья пузырьков в мозгу, а затем что-то теплое разливается внутри. Больной отмечает полную потерю образных представлений. Не может воспроизвести близких родственников, детей и т. д. Субъективно не испытывает глубоких эмоций не только к родным, но и к событиям большой политической важности. «Во мне угасли все эмоции и переживания»,— говорит больной. Объективно, однако, можно наблюдать достаточную эмоциональную живость. Больной говорит: «временами у меня появляется состояние, похожее на тоску и саможаление, обусловленное тем, что мое «я» перестает существовать, мышление концентрически суживается и, кажется, вот-вот исчезнет, беспокоит дальнейшая судьба детей». Больной уверен, что он «гниет на корню», что у него органическое поражение центральной нервной системы, настаивает на хирургическом вмешательстве. Ощущение того, что тело исчезает, заставляет больного колебаться в незыблемости закона вечности материи и вызывает мысль мистического характера, кажется, что «я» больного не исчезнет, а будет жить вечно. Эти идеи нестойки, и больной критически относится к ним. Через пять месяцев настроение больного резко изменилось, он стал оживлен, весел, несколько возбужден. «Хочу жить, курить, зрелищ, вина и женского общества»,—говорит больной. Психосенсорные расстройства исчезли. Несколько эйфоричен. Дольше держались парестезии и ипохондрические высказывания. Постепенно стали исчезать патологические явления со стороны вегетативной системы. Больной выписался в состоянии значительного улучшения 20 июня 1940 года. Лечение: шоковая инсулинотерапия.

    В данном случае заболевание начинается непосредственно после сыпного тифа, во врем, я которого возникло острое психотическое состояние. Больной перенес три фазы заболевания. В возникновении этих состояний, по-видимому, играли немалую роль в первый раз сыпной тиф, во второй раз — резкая психотравма, в третий раз — автомобильная катастрофа. Здесь также навязчивые состояния возникают вначале, вслед за которыми выступают на передний план феномены отчуждения различных видов.

    Интересно отметить, что в начале каждой фазы из психосенсорных расстройств прежде всего проявлялись ощущения необычайной легкости своего тела; переживание своего «я» настолько понижается, что как будто оно исчезает и растворяется в окружающем. Эти состояния вызывают необычайную тревогу и страх. Отмечает полную потерю образных представлений. Изменение реальности окружающей обстановки. Переживание потери индивидуальных особенностей воспринимаемых людей, их «нивелировка». Галлюцинации обонятельного характера. Резкие вегетативные нарушения.

    Характерной особенностью картины данною заболевания являются резкие ипохондрические жалобы; у боль ного тело кажется пузырем, наполненным трухой. Запах трупа как будто исходит от него самого «благодаря процессу гниения в спинном и головном мозгу». Ощущение высыхания конечностей. Ощущения исчезновения своего тела вызывает у больного иногда сомнения в незыблемости вечности материи и вызывает мысль, что как будто «я» больного не исчезнет никогда, а будет вечно жить. Эти мистические настроения нестойки, и больной критически к ним относится. Эти состояния очень напоминают явления нигилистического бреда Котара. Однако в нашем случае дело до бреда не доходит, так как критическая оценка этих переживаний сохранена.

    Выздоровление больного и здесь начинается с восстановления эмоциональных переживаний, и затем быстро исчезают феномены отчуждения. Позже всего исчезли патологические явления со стороны вегетативной нервной системы. Нужно отметить в начале выздоровления состояние легкой эйфории, гипоманиакальности, которое держалось некоторое время.

    22. Больной К., 32 лет, поступил 15. I. 1941 года, военнослужащий.

    Анамнез больной из рабочей семьи, в роду ничего патологического. Развивался в детстве физически крепким, веселым, бойким мальчиком. 10 лет поступил в сельскую школу, учился 2 года. Помогал отцу в хозяйстве. С 15 лет работал батраком. Был работоспособным, исполнительным, скромным, тихим, робким и впечатлительным юношей. В 1918 году болел сыпным тифом, в 1919 году—испанкой. Осенью 1934 года стал замечать странные изменения в своем характере. Это состояние значительно усилилось после отъезда в деревню его жены с детьми Все чаще стало появляться состояние необъяснимой тревоги, подавленности, угнетения — «все время в душе скорблю», появились тревожные мысли о трудности домашней жизни, о судьбе своей семьи, временами плакал. Иногда тревога сменялась апатией, безразличием к окружающему. Появилась бессонница, повышенная утомляемость, в ноябре перестал работать. Вначале лечился амбулаторно, однако состояние его все ухудшалось. В январе был помещен в клинику.

    Объективно: больной респираторного телосложения. Со стороны внутренних органов отклонений не отмечается.

    Неврологически: тремор пальцев рук, языка, гиперрефлексия, вазомоторная лабильность.

    В клинике: больной по внешнему своему виду производит впечатление вялого, безучастного ко всему окружающему человека; мимика лица, однако, временами выражает чувство тревоги и безысходного отчаяния. Сознание ясное, ориентирован в окружающем. Больной жалуется на странное изменение со времени заболевания в восприятиях окружающих предметов: «вот я хорошо вижу эту комнату, стол, диван, хорошо вижу вас и других врачей и понимаю хорошо… однако мне чего-то не хватает, что-то мне мешает, у меня в голове заслонило. Раньше я также видел, слышал, разговаривал; и в голове было ясно, и на душе хорошо. А теперь все пропало. Все то, что я вижу и слышу, как будто не то, что-то изменилось». Отмечается значительное снижение яркости и даже исчезновения образности представлений: больной заявляет —«У меня в голове пусто, думать не могу, вот я хочу думать, например, о своем родном городе Армавире, Ростове, но не могу представить в уме ни улиц, ни домов, я не могу представить Садовую улицу, свою квартиру, жену, детей». Больной особенно подчеркивает потерю своих чувств, эмоциональных переживаний. «Я только знаю три вещи, говорит больной «вижу, слышу, разговариваю, но я не знаю, что такое жалость, что такое любить, что такое сердиться, для меня все равно. Два месяца тому назад у меня пропал мальчик, жена плачет, убивается, а я сижу, и никакой жалости и тревоги во мне нет; ну что ж, что пропал, пропал, так пропал, а разве я такой был? Умом я сознаю, но не чувствую, что происходит вокруг меня. Пусть режут друг друга, бьют, а мне все равно. Видно, конец мне будет». Больной постоянно в состоянии тревоги и депрессии, плачет, заявляет, что страдает от сознания того, что потерял свои чувства. «Я не вижу, моя голова не живет». После двухмесячного пребывания в клинике состояние больного значительно улучшилось, снизилось чувство тревоги и депрессии, явления дереализации и анестезии долороза исчезли, и больной выписался из клиники 11 марта 1941 года.

    Данный случай характерен тем, что среди феноменов отчуждения на передний план у больного выступают переживания пустоты в голове, полная потеря образных представлений. Ярко проявляются признаки анестезии долороза. Больной не испытывал чувства тревоги и беспокойства, когда узнал, что его сын пропал. Умом он сознавал отчаянность, трагичность ситуации, однако эмоциональных переживаний как таковых не было. Это переживание потери чувств является источником мучительных л тягостных страданий больного.

    23. Больная Б.. 41 года, замужем, домашняя хозяйка. Поступила 15. IV. 1940 года. В роду все здоровы. Росла ч развивалась правильно, была общительной, веселой, жизнерадостной девочкой, имела много подруг Училась хорошо, окончила 4-классное училище, а затем школу медицинских сестер. В 1927 году вышла замуж, имела 2 беременности. Семейная жизнь сложилась неудачно. На фоне постоянных психотравм внезапно больной «все стало противно», появилась резкая гневливость, а затем возбуждение. Была помещена в психиатрическую клинику.

    В клинике больная была в двигательном и речевом возбуждении, гневлива, агрессивна. Через 9 месяцев состояние постепенно улучшилось, и больная выписалась из клиники.

    Одиннадцать лет была здоровой, жила с семьей, занималась домашним хозяйством, воспитывала ребенка. В феврале 1940 года, однажды, проснувшись, почувствовала что-то необычайное: «мысли кипели, черепная коробка их не вмещала», появилась потребность в повышенной деятельности, странный, необъяснимый подъем. Месяца через два это состояние прошло, но появилось угнетение, перестала следить за собой, ребенком, квартирой. Упрекала себя в то, м, что она плохая мать, хозяйка. В это время больная сама себе казалась чужой, было ощущение, точно она не живет на свете, не существует. Казалось, что весь окружающий мир сделался автоматическим, как бы «стеклянным». «Все кончено, все замерло, все спит, и тут же я стою»,— говорит больная. «Как будто я не вижу, жизнь кругом кипит, но все чужое». Родные казались чужими, все куда-то ушло. Ничего не могла образно себе представить, казалось, что осталась одна, что погибает, что «я» не «я». Боялась выйти на улицу, так как окружающие заметят ее переживания и будут смеяться над ней. В то же время было крайне тягостно оставаться одной, появилась мысль о самоубийстве. Временами казалось, что тело ее изменилось: стало большим, неуклюжим. Порой казалось: «Вот это делаю я», а потом возникали мысль: «кто же это делает, ведь меня нет в действительности»,—и больная сжимала руки, чтобы почувствовать себя. Ни с кем не делилась своими переживаниями. Избегала людей, уединялась. Прекратила переписку с любимой сестрой, отказалась от поездки к сестре в гости: «Как же я поеду к сестре —они ждут Полину, а «я» не «я»—я не Полина»,—говорит больная. Испытывает мучительные переживания тоски, тревоги и страха. Подобные состояния волнообразно колебались, усиливались по утрам и были менее выражены к вечеру. Отмечалась бессонница, спала 2—3 часа в сутки. В таком состоянии поступила в клинику. Через две недели больная внезапно полностью вышла из этого состояния. Выписалась 20. I. 1941 года.

    У данной больной 11 лег тому назад было длительное психотическое состояние в форме двигательно-речевого возбуждения, гневливости. Выступали проявления гневной мании Настоящее заболевание возникает в форме необычайного наплыва мыслей и потребности в повышенной деятельности. Через некоторое время это состояние сменяется угнетением, депрессией, понижением самооценки. Появились состояния чуждости, автоматичности и остановки движения во внешнем мире. Казалось, что ее личность исчезает, ее нет в действительности. «Я— это не я» Чувство полной потери образных представлений. Страдания больной были настолько сильны, что часто появлялись мысли о самоубийстве.

    24. Больной Л., 35 лет, служащий. Поступил в клинику в третий раз, 10 марта 1941 года.

    Характериологически. синтонный, общительный, активный, работоспособный. Первая депрессия в 1923 году е суицидальными мыслями в течение двух месяцев. Вторая депрессия в 1925 году. Третья в 1929 году. Тоска, идеи самообвинения и самоунижения, суицидальные попытки, оклики и психосенсорные явления: голова увеличивалась, делалась как пузырь, а руки и ноги казались небольшими придатками. В 1933 году такое же состояние. В промежутках был стеничен. Пятая депрессия с февраля 1941 года.

    В клинике больной депрессивен, угнетен, снижена работоспособность К концу периодически наступающих депрессий у больного появлялись психосенсорные расстройства и изменения схемы тела казалось, что голова увеличивается к десять раз, руки, ноги, туловище во столько же раз уменьшаются. Больной становился легким, как бы невесомым. Жаловался на странность и недействительность окружающих предметов и людей.

    В данной группе больных с эндогенной депрессией, с синдромом отчуждения в большинстве случаев встречаются личности с астеническим складом характера и склонностью к навязчивости. Иногда заболевание разворачивалось либо под влиянием какой-либо инфекции— родов и других биологических факторов—либо под влиянием интенсивных и длительных психических переживаний. В начале болезни обычно у многих наших больных выступают выраженные навязчивые состояния, вслед за которыми проявляются феномены отчуждения. Состояния отчуждения чаще обнаруживаются во всех циклически повторяющихся фазах, и особенно интенсивно в последующих фазах. Они обычно бывают непрерывными и длительными; реже — в кратковременной, приступообразной форме. Тонкие переживания нарушения своей личности и окружающей среды обычно сопровождаются и более элементарными психосенсорными расстройствами. Почти, как правило, эти состояния встречаются в депрессивных фазах.

    У всех больных имеется в выраженной форме анестезия долороза. Ни в одном случае мы не наблюдали объективно психомоторного торможения: наоборот, некоторые больные бывают даже в несколько ажитированном состоянии, вследствие внутренней тревоги и беспокойства. Явления отчуждения, психосенсорные расстройства ни в одном случае не приводили к бредовым высказываниям, хотя в одном случае резкие ипохондрические жалобы в связи с психосенсорными явлениями напоминали элементы нигилистического бреда Котара, а в другом случае явления отчуждения приводили к интерпретации, близко напоминавшей идеи внешнего воздействия. Однако настоящего бреда ни в одном случае не наблюдалось.

    В трех случаях имелись характерные переживания пустоты в сознании: это чувство пустоты господствует почти во всех психических функциях, в особенности в области представлений, мышления. Процесс выздоровления в большинстве случаев начинается с восстановления живости и яркости эмоций и активности, исчезает напряженность и мучительные явления анестезии долороза.

    Вслед за этим быстро исчезают и феномены отчуждения. Часто наблюдается значительная быстрота и Даже внезапность как возникновения, так и исчезновения синдрома отчуждения.

    В литературе ряд авторов деперсонализационные явления считает специфичными для эндогенной депрессии, вместе с тем многие говорят о наибольшей частоте этих состояний у циркулярных больных. Штерринг считает, что деперсонализационные явления появляются главным образом во время перехода от нормального состояния ч патологическому или от маниакального к депрессивному или наоборот. По его мнению, деперсонализационные явления должны быть очень часты у маньякально-депрессивных больных, однако быстрое развитие этого заболевания, согласно некоторым авторам, не дает пациентам достаточно времени размышлять относительно себя. Этим и объясняется, почему симптомы деперсонализации относительно редки у больных циклофренией. Штерринг выделяет три группы деперсонализационно-депрессивных: 1) без объективного и субъективного торможения, с сильной витальной напряженностью и беспокойством; 2) без объективного, но с выраженным внутренним торможением и жалобами на внутреннее беспокойство и потерю чувства; 3) без объективного торможения, но со сноподобной оглушенностью и витальным беспокойством и напряжением.

    Гебсатель, Гауг и Штеррннг утверждают факт отсутствия объективного торможения у депрессивных с деперсонализационным синдромом. Гебсатель в своей работе считает, что феномен деперсонализации при депрессивных состояниях был описан Шефером, и здесь прежде всего особенно характерным является переживание пустоты сознания Он описывает это состояние у одной пациентки, которая говорила: «Внешнего мира нет, там есть только пустота, и больше ничего. Я знаю, что мир существует, но он мне не дан, не доходит до меня; для меня он только пустое пространство, вакуум». Во время выздоровления она говорила: «Была пустота мира, т котором я жила; теперь я выхожу из пустоты в мир сплошных деталей». В то время, когда она вновь начинала чувствовать «богатство предмета» и «им себя наполнять», предметы становились близкими и желанными для нее.

    Гауг и Гебсатель считают, что маньякально-депрессивные больные с явлениями деперсонализации не имеют бредовых идей. По мнению Гауга, если в дальнейшем, течении они и появляются, то вследствие другого типа локализации витального основного расстройства они полностью подавляются. Отсутствие бредовых идей Штерринг пытается объяснить тем, что при эндогенной депрессии без деперсонализации больше поражается «витальный слой чувств», что способствует тенденциям бредовой мотивации. А у депрессивных с деперсонализацией больше поражается «витальный слой ощущений», что больше относится к телесным переживаниям. Штерринг указывает, что в основе деперсонализации у депрессивных лежат витальные расстройства типа витальной дисфункции и гипофункции.

    Наблюдения Розенфельда, Шильдера и Штерринга показали, что у маньякальных больных также могут появляться деперсонализационные явления, быстро пре ходящие, менее отчетливые, особенно в начале фазы. Очевидно повышение побуждений, повышение «я — чувства» переживается также деперсонализационно.

    Деперсонализационные состояния чаще возникают в фазах перехода от здоровья к болезни, а также от депрессии к маньякальному состоянию. Значительная часть указанных литературных данных о деперсонализации при эндогенной депрессии совпадает с данными наших клинических наблюдений.

     

    Шизофрения

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Наибольшее количество случаев клинических наблюдений с синдромом отчуждения по нашему материалу относится к шизофрении. Из 195 наблюдений в 71 случае была диагностирована шизофрения. Большинство больных изучалось в течение длительного времени, что давало возможность проследить за динамикой картины заболевания и переходами в другие состояния. Материал охватывает вялые формы шизофренного процесса без перехода в психотические бредовые состояния, постпроцессуальное развитие с дефектом личности, галлюцинаторно-бредовые состояния с явлениями психического автоматизма, переходы феноменов отчуждения в параноидно-бредовые состояния, в кататонические и состояние исходного слабоумия.

    Наиболее трудными в отношении диагностики являются вялые непсихотические неврозоподобные формы шизофрении: их часто можно смешать либо с психогениями, либо с эндогенной депрессией. Большинство нами описанных вялых форм относится к так называемой чистой форме отчуждения, когда с самого начала заболевания до конца Господствует данный синдром без перехода — в другие состояния. Некоторые авторы ее называют эссенциальной формой деперсонализации.

    Изложение наших случаев начнем с вялых форм.

    25. Больной Г., 34 лет, военнослужащий. Находился в клинике с 13 февраля по 14 апреля 1939 года.

    Анамнез: происходит из крестьянской семьи, старший брат душевнобольной — хроник; дед и отец—алкоголики. Развивался в детстве нормально. По характеру был живым, подвижным, сообразительным ребенком. В школе учился хорошо, 16 лет поступил на завод. В 1922 году учился в пехотной школе РККА, учился прекрасно, хорошо справлялся с общественными заданиями, неоднократно был награжден за отличную работу; работой увлекался, быстро продвигался по служебной линии в рядах РККА. В 1930 году — он политрук в полковой школе. В 1932 году у больного была большая психотравма (судебного характера), тяжело ее переживал. В апреле 1932 года был командирован в Москву в Военно-Воздушную академию, где учился и одновременно преподавал военную тактику. Работал очень много, по 14—16 часов в сутки, хорошо справлялся с работой, несколько раз был премирован за хорошую работу. В октябре 1932 года появилась бессонница, головная боль, ощущение толчков в голове, стремление к уединению от окружающих. Однажды во время работы больной внезапно почувствовал, как в голове что-то лопнуло и сразу изменилось, все стало чуждым, окружающие предметы как бы перегородкой отделились от больного, потерял самого себя. «У меня появилось ощущение, точно я один остался во всем мире». Это состояние взволновало больного, он взял лыжи и вышел на улицу, надеясь в физическом движении и усталости ощутить себя. В эту ночь больной прошел 60 километров, вернулся домой к утру, усталый, однако не вернул себе пи прежних ощущений, ни «самого себя». С тех пор признаки отчуждения BCV усиливались, больной потерял всякий интерес к жизни и к работе. Был поглощен мыслью: «это я или не я». Часто плакал, были суицидальные попытки. Лечился неоднократно в санаториях. Был отчислен из академии и направлен в гор. Новочеркасск. Лечился v многих врачей, вплоть до «бабок». Специально ездил в Томск к одной знахарке; никаких улучшений до настоящего времени не отмечалось. Больной указывает, что только в 1932 и 1933 годах у него на короткий срок (7—8 минут) восстановились прежние восприятия 2—3 раза. Себя больной чувствует «автоматом», без души, живущим только за счет запасов прошлого. Постоянное угнетенное настроение и состояние полной безнадежности. Работал, вплоть до поступления в клинику, с работой справлялся.

    Объективно: больной атлетической конституции, хорошего питания, со стороны внутренних органов: тоны сердца слегка приглушенные, органических изменений нет. Имеется повышенная возбудимость вегетативных функций: красная сливающаяся дермография, стойкая эритема лица, шеи, груди. Повышенная потливость. Люмбальная пункция: давление повышено, частые капли, жидкость прозрачна, бесцветна. Белковые реакции отрицательны, плеоцитоз нулевой. Реакция Вассермана в крови и люмбальной жидкости — отрицательные.

    В клинике: больной доступен, легко вступает в контакт с больными, с которыми однако поверхностно общителен. Относительно себя говорит, что с начала болезни вынужденно выполняет свою роль в жизни, как актер, не имея никакого интереса к ней. Он только безжизненный автомат, «выполняющий свои функции». Постоянно чувствует какую-то «затянутость и сжатость мозговой системы». Как будто он отгородился от внешнего мира. Предметы стали чужеродными—«я все воспринимаю не так, как раньше, как будто между мною и миром стоит какая-то преграда, и я не могу слиться с ним», все вижу и все понимаю, но чувствовать так, как раньше чувствовал и переживал — не могу, точно утерял какое-то тонкое чувство, каждый предмет я как бы фетишизирую, он как-то замкнулся от меня. Вот я смотрю на эту лампу и кажется в ней какая-то сверхъестественная сила, которая отгораживает эту лампу от меня». Больной отмечает полную потерю образных представлений. Нет ощущений собственного тела, каждая часть кажется чужой, не своей. Потеря ощущения акта дефекации и мочеиспускания. Чувствует легкость своего тела. Нет глубоких эмоциональных переживаний ни к близким, ни к событиям большой политической важности. Разумом больной все понимает, понимает, как должен реагировать, переживать, но чувствовать не может. Больной свое болезненное состояние переносит с большим трудом. Говоря о своих страданиях, каждый раз плачет, считает себя безнадежно больным, балластом для общества. «Если не будет сдвигов, хотя бы на несколько процентов,— я покончу с собой»,—говорит больной. В клинике после люмбальной пункции значительно уменьшилось чувство сжатия и напряженности «мозговой системы, улучшилось настроение. Больному проведена шоковая инсулинотерапия. Сделано 20 шоков. По выходе из шока от нескольких минут до одного часа чувствовал, что отчуждение сходит на нет, в это время больной живет полнокровной жизнью, но затем наступает возврат к прежнему состоянию. К концу пребывания и клинике больной почувствовал улучшение: предметы стали доступнее, эмоции переживались ярче. Вместе с тем усилилась возбудимость, злобность, напряженность, выписан с улучшением. Но через полтора месяца состояние больною вновь ухудшилось. Заболевание длится уже 8 лет без изменения основного синдрома психического отчуждения. Больной стал равнодушен к своим состояниям, как бы приспособился к ним. В последние годы, по словам жены, личность его значительно изменилась: стал более равнодушен к окружающему, круг его интересов значительно сузился, стал мелочен, придирчив, груб, постоянно ругается с отцом, замкнут, жалоб на свои переживания высказывает меньше, выполняет только домашнюю работу.

    Возникновению данного заболевания предшествовали переутомление я значительная психическая травма. Больной входит в патологическое состояние отчуждения внезапно и в интенсивной форме. С тех пор этот синдром без особого прогрессирования и перехода в другое состояние существует у него 8 лет. У больного преобладают явления отчуждения своей личности, своего «я». Феномен чуждости и исчезновения своего «я» приводит к переживанию себя как безжизненного автомата, без души выполняющего свои функции и живущего только за счет «запасов» прошлого.

    Больной тонко анализирует состояние дереализации восприятий внешнего мира, который отделен от него какой-то преградой: «Все вижу и все понимаю, но чувствовать так, как раньше чувствовал и переживал, не могу, точно утерял какое-то тонкое чувство: каждый предмет л как бы фетишизирую, он как-то замкнулся от меня».

    Отмечает полную потерю образов, представлений и эмоциональных переживаний. Не испытывает ни чувства любви к родным, ни близости и симпатии к людям, никакого интереса к событиям даже большой политической важности. Наряду с тонкими нарушениями реальности своей личности и окружающей среды, у больного имеется ряд явлений отчуждения более элементарного характера: нет чувства реальности отдельных частей тела, а также и всего тела, чуждость своего голоса, не г ощущения акта дефекации, мочеиспускания и полового. акта; легкость веса своего тела. Интересно отметить, что во время инсулинотерапии, после выхода из состояния гипогликемического шока, у больного отмечалось кратковременное улучшение, даже исчезновение всех форм проявления отчуждения.

    В первый период своего заболевания больной испытывал глубочайшие страдания: взрослый, мужественный, дисциплинированный мужчина временами в состоянии безнадежного отчаяния плакал навзрыд. В последние годы больной стал равнодушен и как бы приспособился к своему состоянию. В последние годы личность больного значительно изменилась: стал безразличен к окружающим событиям, даже к своему состоянию; таким образом, круг его интересов значительно сузился, он стал мелочен, груб, придирчив, замкнут, выполнял только домашнюю работу. Значительных отклонений со стороны интеллекта не отмечается.

    26. Больной Л., 20 лет, студент. Поступил в клинику 1 апреля 1939 года с жалобами: не чувствует своей личности, только логически понимает, что существует; не чувствует своего тела, охладел к близким

    Анамнез: с 15 лет больной потерял интерес к жизни, по терял чувство любви к родным, считал себя «ненормальным», приписывал это мастурбации. Мною думал, что такое «я», но конкретно своего «я» не чувствовал. Окружающие предметы воспринимал неясно, как будто через едва уловимую пелену, не чувствовал, откуда идут звуки. Отмечал угасание жизни, —«какая-то тупость и безразличие охватывали меня»,— говорил больной. Из года в год медленно это состояние нарастало. Больной продолжал учебу, поступил в втуз Учебный материал усваивал с трудом, особенно с 1937 года. С 1937 года почувствовал какую-то пустоту в сознании; т. е. взгляд его вынужденно останавливается на предметах, оглядывая новые предметы, не мог переводить взгляда, взгляд «приковывался» и невольно анализировал их. Однажды с целью почувствовать свою голову больной ударился ею о стену, «голову ощутил, но не как свою». Мысли стали застревать вокруг одной темы. Личность свою больной не чувствовал, только логически понимал, что существует.

    В клинике больной аутистичен, вял, безразличен при относительной сохранности интеллекта и правильного поведения. Нарастающее эмоциональное побледнение: «Мой кругозор суживается, мир все меньше и меньше входит в круг моих интересов. Все больше и больше я отхожу от людей, превращаюсь в чурбан, тупею»,— говорит больной. Отмечает недостаточную яркость образных представлений, просит врача восстановить образность мыслей и реальность восприятий, чтобы он мог окончить институт. Жалуется на нарушение смыслового значения произносимых им слов. «Вот я произношу или мысленно подумаю один, два, три раза слово «стул» и оно вдруг становится каким-то чужим, пустым и бессодержательным звуком. То же самое происходит, когда произносит фразу. Потерял способность управлять ходом своих мыслей: «Они текут автоматически, хаотичны, нелепы и разрознены друг с другом».

    Больной в клинике в 1940 году лечился кардиозолом. После десятого припадка состояние больного значительно улучшилось. В настоящее время он находится в состоянии ремиссии. Успешно работает.

    В этом случае синдром отчуждения сопровождал весь ход заболевания в течение трех лет. При наличии относительной сохранности своего сознания больной, наблюдая за собой, замечал, как постепенно круг его интересов все более и более суживался: он становился вялым, безразличным, замыкался в себе, отгораживаясь от мира и людей. Больной жалуется на возникновение чуждости и как бы исчезновение смыслового значения слова при его повторении. Отмечаются явления ментизма: теряет способность управлять ходом своих мыслей которые, деавтоматизируясь, автономно и разрозненно текут в сознании. Характерное «чувство угасания жизни и эмоций» значительными страданиями не сопровождалось. Нужно указать, что переживание пустоты в сознании сопровождалось тенденцией к чрезмерному и бессмысленному анализу явлений и предметов, случайно бросившихся ему в глаза. Больной к концу третьего года заболевания, после курса лечения кардиозолом,, почувствовал значительное улучшение.

    27. Больной Р., 17 лет, ученик, поступил 15 февраля 1940 года с жалобами на затруднение в чтении, так как мысли разбегаются. Фразы воспринимаются пустыми, без содержания, теряет образность представлений. Приходит в отчаяние от «безнадежности» своего состояния. Больной респираторного телосложения, в соматике особых отклонений не имеется; вегетативно лабилен. В роду — брат прадеда повесился, брат бабушки отравился, брат матери утонул (самоубийство), сестра матери душевнобольная, двоюродный брат матери душевнобольной (убил свою мать), другой двоюродный брат матери умер от рассеянного склероза, братья и сестры матери по характеру «чудаковатые», мать матери страдает базедовой болезнью, старший брат больного страдает ночными страхами. Больной развивался в детстве слабым, болезненным ребенком. С двух до четырех лет болел малярией, во время высокой температуры судорожное состояние с потерей сознания; в семь лет операция по поводу аппендицита, паратиф, корь, неоднократно болел гриппом и ангиной. Учился в школе прекрасно, выделялся своими интеллектуальными способностями. По характеру спокойный, рассудительный, сильно впечатлительный, трудолюбивый, малообщительный, друзей не имел, досуг преимущественно проводил дома в чтении и писал стихи. В январе 1939 г однажды, во время сочинения стихотворения, слово «пресмыкаться ему как-то не понравилось, решил заменить его другим. Повторяя много раз это слово, вдруг заметил, что не чувствует свои слова, смысл понятен, но он его не чувствует. Это его неприятно поразило. Затем отметил, что не может представить до конца многих образов, что «слова делаются будто без содержания». Особенно трудно было с отрицаниями, например: «человек пойдет»— еще мог себе представить, а «никогда HI пойдет»— не мог. Стал замечать, что с творческой работой стало трудно справляться. Жаловался матери, что плохо воспринимает окружающее, быстро теряет смысл того, что говорит или о чем думает, это вынуждает неоднократно повторять фразы, чтобы уловить смысл, а по мере повторения теряет мысли, они разбегаются. Стал раздражителен, угрюм, чувствовал общую слабость и замирание сердца. Перестал ходить в кино, ибо «раньше я воспринимал хорошо, а теперь не могу». Продолжал учиться, сдал экзамены «на отлично». Ходил к психиатру, тот посоветовал заняться физическим трудом. Через некоторое время поступил в клинику.

    В клинике: больной быстро освоился с обстановкой, легко вошел в поверхностный контакт с больными, серьезно относился к своему лечению. Держит себя просто, спокойно, вежлив, корректен с окружающими, рассудителен. Часто спрашивает врача, поставили ли ему диагноз, как долго ему еще осталось болеть. Иной раз с грустной улыбкой выражает сомнение, пройдет ли это все. При всем внешнем контакте с больными он, по существу, остается отгороженным от них. Мысли его прикованы к своим болезненным переживаниям. Безразличен к людям и событиям, происходящим вокруг. Сообщает лечащему врачу, что он потерял возможность конкретно представлять себе всякий образ, скрывающийся за словами, у него получается чувство пустоты и невозможности мыслить. Он не может читать, не может беседовать по серьезным вопросам, ибо, как только он пытается вникнуть в смысл слов-—все образы исчезают, остается пустота. «Мимолетно я все воспринимаю и понимаю»,— говорит больной. В беседе совершенно правильно отвечает на все затрагиваемые вопросы. Но как только он старается вдуматься глубже —«все исчезает». «Научных, серьезных книг не могу читать, беллетристику читать могу, так как ее читаю «мимоходом». Мучительно навязчиво я останавливаюсь на отдельных вопросах, пытаюсь их воплотить в конкретные образы. Особенно мучительны глаголы, слова, выражающие динамику, и еще более — отрицания». В каждом отрицании нужно обязательно представить положительный образ, иначе вообще нельзя понять отрицания. «Если я раньше мог представить положительный образ и потерял отрицательный, то в настоящее время не могу представить и положительный, вернее даже не представить, а почувствовать образ не могу». Однако иной раз больной отмечает, что по заданию не может представить и хорошо известные вещи, но описать их (например палаты, аудиторию и т. д.) он может хорошо. С трудом воспринимает нарисованною картину, так как не может представить конкретно нарисованных людей и вещей. С трудом чувствует запахи, так как не может их отнести К определенному предмету Аналогичные явления со слуховыми и вкусовыми восприятиями. Непроизвольно, пассивно, как бы мимоходом ему значительно легче представлять. Все, что связано с активным усилием, приводит к нарушениям, при этом он быстро утомляется, истощается. Жалуется, что изменился и характер восприятий. «Отдельные предметы вижу хорошо, но почувствовать все объединенным в моем поле зрения в одно целое не могу». Эмоциональный резонанс больного сужен, говорит, что потерял интерес ко всему, даже чувства к любимой матери несколько снизились. Больному проведена инсулинотерапия. Выписан без всякого улучшения.

    Данный сличай представляет исключительный психопатологический интерес и в то же время большие диагностические затруднения. У больного значительная наследственная отягощенность. Начинается заболевание как будто с малозначащего факта: больной внезапно замечает, что слово, которое он пишет или произносит, хотя ему по содержанию и понятно, однако он его как-то не чувствует. Затем он замечает снижение образности представлений н как бы смывание содержания слов. Причем образность представлений особенно резко снижается при попытке представить глаголы, слова, выражающие действия или какую-нибудь отрицательную ситуацию. Он стал приспосабливаться: если нужно представить негативную ситуацию, то он пытается представить сперва положительный образ этой ситуации: затем заметил, что он пассивно, как бы мимоходом, легче и лучше представлял, чем по волевому заданию и при неоднократных повторениях. Однако в последнее время он не мог представить даже и положительные образы. При невольной попытке повторить представление, состояние еще более ухудшалось.

    Больной перестал учиться в школе, не мог читать серьезные научные книги, но беллетристику читал, так как ее читал «мимоходом». Жалуется на чувство пустоты и на невозможность мыслить. Он не может даже беседовать по серьезным вопросам: как только пытается вникнуть в смысл — все исчезает, остается пустота. Аналогичные явления отчуждения имеются и в области восприятий зрительных, слуховых, обонятельных и вкусовых.

    Больной часто говорит о снижении эмоциональных переживаний к родным, о потере всякого интереса к окружающим событиям. Личность больного вообще сохранена: интеллект особых тенденций к снижению не имеет, однако эмоционально больной вяловат, нет резких переживаний тех страданий, которых испытывают другие — аналогичные больные.

    Диагностика этого случая очень трудна. Некоторые аргументы говорят в пользу вяло текущего неврозоподобного шизофренного процесса: это объективно наблюдаемое некоторое снижение эмоционального резонанса, снижение работоспособности и тенденции к медленному прогрессированию признаков заболевания.

    Больной еще настолько сохранен, что с первого взгляда трудно сказать о том, что он душевнобольной. Однако длительное наблюдение даже родителей убеждает в наличии душевного заболевания. В подобных случаях уточнение диагностики происходит только в ходе дальнейшего течения заболевания. Следует добавить, что несмотря на свежесть данного заболевания, инсулинотерапия не дала положительного эффекта.

    28. Больная Ш., 28 лет, замужняя, фрезеровщица. Поступила 26 декабря 1938 года.

    Анамнез: в роду мать нервная. Больная — вторая по счету, росла крепкой и здоровой девочкой. По характеру мягкая, боязливая, мнительная, впечатлительная, избегала шума, крика, неприятностей, общительная, всегда хотела быть с людьми, но в то же время больной казалось, что люди как го от нее уходят. Всегда была отзывчива и добра В 17 лет вышла замуж. Семейная жизнь сложилась хорошо, имеет одного ребенка. 8 лет тому назад, после тяжелых родов, резко ослабела и похудела. В это время жила в плохих материальных условиях, много работала В последние три года стала резко тревожна и мнительна Был страх заболеть туберкулезом: при виде худого и истощенного человека убегала от него как можно дальше, так как казалось, что он распространяет туберкулезные палочки и она от него MO/KIT заразиться; почти ежедневно ходила к врачам. Резкое ухудшение после испуга - в гидротерапевтический зал, где больная принимала ванну, вбежала душевнобольная, вид которой «потряс» ее. Сразу ударило в голову, в виски. Через несколько дней вдруг ощутила, что кровать приятно «колышется». Появилось головокружение н тошнота, дрожь в теле, все тело горело что то в нем стучало, переливалось.

    Больная не находила себе места; бегала. Затем как-то «онемела». Однажды, сидя в ожидании врача, почувствовала, что что-то вдруг «ударило в нос», «побежали мурашки», и нос стал тяжелым и чужим. С тех пор люди и окружающее как-то изменились, стали чужими, не тем, чем были раньше. «Я перестала чувствовать людей, не могу так ощущать, как раньше, в груди что-то у меня изменилось, ушло. Вот берусь руками за стол и не чувствую его, смотрю глазами, но не чувствую; я все понимаю, все знаю, но нет в груди чувства, я не могу из чего-то выбраться. Душа моя закрыта, вот умом люблю ребенка и мужа, а душой не чувствую этой любви»,— говорит больная. Родным и мужу больная о своем состоянии не говорила, казалось, что они не поймут этого. Больная в первый период болезни резко страдала от отсутствия чувств. Дома продолжала работать по хозяйству, не ощущала усталости при работе, но делала ее без увлечения и радости, «как машина». По словам ее родных, в дальнейшем постепенно стала безразлична, вяла, плохо следила за домом. Временами отмечались галлюцинации типа «окликов», казалось кто-то зовет, при засыпании, что-то сыпалось перед глазами, появлялись какие-то фигуры. Месяца три не могла громко говорить, говорила шепотом, так как громкие звуки и голос болезненно отдавались в голове и теле. Не могла читать. Отмечались явления ментизма. Помимо воли и желания больной, в ее голове возникали мысли и шли непрестанной вереницей. В этом состоянии больная помещена в клинику. Через три месяца, 7.IV.1939 г. выписалась без особых перемен. Через год вновь поступила в клиник) Больная постоянно внутренне напряжена, отмечаются те же явления отчуждения. В последнее время стала отмечать, что что-то странное творится в щеке: она вдруг слышит голос, исходящий из щеки, временами ей кажется, что язык произносит отдельные слова, что она даже слышит эти слова. Больная не чувствует своего «я»: «Вот я не чувствую ни себя, ни своего веса, точно плыву по воздуху». Кажется, что голова увеличивается вправо и назад и что она может упасть от тяжести головы. Чувство чуждости и автоматичности своих действий приводит к мыслям о воздействии на нее кем-то извне, но она критически относится к этим состояниям. Больная эмоциональна вяла, малоподвижна, отсутствует интерес к окружающим событиям, совершенно не страдает от чувства потери своих чувств к ребенку и близким. Выписана без особых улучшений.

    Данное заболевание в диагностическом отношении представляет меньше трудностей, чем предыдущее. Возникает данное состояние с навязчивых страхов. Явления отчуждения начинаются внезапно, после испуга, в виде психосенсорных расстройств, дереализации внешней обстановки. В дальнейшем состояние прогрессирует: переживание потери эмоций и интереса к окружающему, галлюцинации элементарного характера, снижение работоспособности.

    Через год возникают вербально-кинестезические галлюцинации: ей кажется, что язык произносит слова и она слышит их. Переживание чуждости и автоматичности своих действий вызывает мысли о воздействии извне. Однако она критически расценивает это состояние. Отмечается значительная эмоциональная бледность, безразличие к окружающему, даже к своему ребенку. Таким образом, явная тенденция к медленной прогредиентности заболевания, постепенное эмоциональное затухание, наличие вербально-кинестезических галлюцинаций говорит в пользу медленно протекающего шизофренного процесса.

    29. Больная Л., 20 лет, студентка, 27 января 1940 года поступила с жалобами на внутреннюю напряженность, тревогу, подозрительность, отсутствие интереса и чувств к окружающим. Больная респираторного телосложения с элементами диспластичности. Соматически несколько истощена, вазомоторная лабильность, менструации отсутствуют в течении 4-х месяцев. В роду патологии нет. Росла худенькой, слабой, капризной и плаксивой девочкой. Училась в школе хорошо. По окончании поступила в педагогический институт. В декабре 1939 года появилась бессонница, какие-то мысли навязчиво лезли в голову, стала ко всему безразлична. Казалось, что подруги смеются над ней. Замкнулась в себе. Напряжена, кажется, что-то надвигается, что-то должно случиться. Мысли о самоубийстве. Подолгу смотрела на мать и спрашивала, почему так глубоко у нее провалились глаза; высказывала удивление, почему народ так быстро ходит по улице. Стала замечать, что голос у нее как-то изменился, стал чужим, мысли в голове не подчиняются ей, они бегут, помимо ее воли, как будто автоматически: «Хочу их собрать и управлять ими, но не могу. Я вся изменилась». Ходит по комнате, но ей кажется, что она остается на прежнем месте. «Мое «я» тоже изменилось, как будто это я и в то же время — не я. Не чувствую своих рук, лицо в зеркале, как чужое». Слышит какие-то оклики. Исчезли всякие чувства к родным. Эти состояния бывали очень мучительны.

    В клинике больная несколько вялая, растерянная, мимика лица выражает подавленно-тревожное состояние. В беседе с врачом говорит, что она вся изменилась, ее словно подменили, она потеряла себя. Не чувствует своего тела: «Тело как будто не мое, руки и ноги кажутся чужими». Голос ее как будто чужой и отдаленный. Когда уходит с определенного места в коридоре или палате, то кажется, что она раздваивается, оставляет себя, свое тело на прежнем месте, не в силах управлять своими мыслями, они плывут автоматически, независимо от ее воли. Кажется, что ее движения и поступки также совершаются автоматически, не подчиняясь ей. Как будто кто-то тянет, толкает, задерживает ее. Вся превратилась в автомат. Людей чувствует далекими, чужими, непонятными. Между миром и ею как будто стена. Она отгорожена от внешнего мира и людей. Образные представления временами ярки, а чаще расплывчаты, неясны Иногда ей кажется, что она видит свой мозг, особенно ярко правую половину, теменную часть. Больная объясняет, что эту часть мозга как будто видит потому, что на этом месте головы имеется ямка от падения в детстве. Потеряла чувство любви к родным, стала безразлична к людям и событиям: «Я потеряла всякое чувство сострадания к людям. Одна мысль только занимает — покончить с собой, незачем жить». Безотчетные переживания тоски, угнетения и тревоги. Кажется, что больные относятся к ней отрицательно, смеются над ней, перешептываются. Пища какая-то безвкусная. Как будто кто-то влияет на нее и управляет ею. Эта мысль не стойка. Больную в беседе можно убедить в неправильности ее предположений. Временами перед глазами представляется яркий образ молодого человека с собакой. Ночью видела высокую женщину в белом, которая подошла, села у кровати и ласково гладила ее по голове. Больной проведен курс инсулинотерапии. Лечилась около трех месяцев. Постепенно исчезла напряженность, эмоционально стала жива и активна, вслед за этим восстанавливаются и психосенсорные явления. Выписана в хорошем состоянии.

    В данном случае феномены отчуждения выступают преимущественно в форме изменения своей личности, чувства потери своего «я» и раздвоения. Во время ходьбы больной кажется, что она раздваивается и оставляет свое тело на прежнем месте. Яркость и образность представлений то интенсивна, то расплывчата. Временами как будто ярко представляет свой мозг, особенно правую теменную часть (явление внутренней аутоскопии). Явления деавтоматизации своих мыслей, которые текут помимо ее воли (ментизм). Переживания превращения в автомат.

    Больная иногда жалуется, что как будто кто-то влияет на нее и управляет ею. Однако она критически расценивает это состояние. Особенно мучительны ее страдания по поводу переживания потери своих чувств к родным, людям, к окружающему. Это вызывает мысли о самоубийстве. Ею постоянно владеют безотчетные, необъяснимые чувства глубокой тоски, угнетения и тревоги. Имеются гипнагогического характера галлюцинации. Больной проводилась инсулинотерапия.

    Восстановление деятельности сознания, выздоровление больной начинается со снижения напряженности, возвращения эмоциональной живости и активности; затем вскоре исчезают и явления отчуждения и психосенсорные нарушения. Выписана 5 апреля 1940 года.

    Количество случаев вяло текущей неврозоподобной формы шизофрении в нашей практике достигает 20. Характерная особенность феноменов отчуждения при данной форме в том, что в своем большинстве синдром не имеет явной тенденции к переходу в другие состояния, хотя и отмечается постепенная прогредиентность симптомов. Личность больного обычно относительно сохранна, без перехода в психотически бредовое состояние, но с наличием тенденций к идеям воздействия.

    Больные обычно критически относятся к своим патологическим переживаниям. Однако живость, яркость эмоциональной сферы и волевая активность и инициатива значительно снижаются. Состояния отчуждения постоянны, длительны и непрерывны. Преимущественно наблюдаются тонкие расстройства чувств реальности своей личности, «я» и внешнего мира. Но почти всегда эти сложные патологические феномены сопровождаются более грубыми и элементарными психосенсорными нарушениями типа сенсопатии.

    Следует подчеркнуть имеющуюся во многих случаях тенденцию к сопоставлению, приспособлению личности к болезненному состоянию. Например, больной Б., который критически относится к своим слуховым псевдогаллюцинациям, часто ходит в сад клиники, берет в руки камни, дерево и другие предметы, желая их реально ощутить, представить их одушевленными и «вообще представить природу одушевленной, чтобы голоса воспринимались не изнутри, а из природы».

    Больной Р. (указанный в тексте) приспосабливается к расстройству образов представлений: представляет сперва положительный образ, а затем- негативный (читает мимоходом, избегает повторений). При наличии элементов психического автоматизма и переживаний влияния извне он сопротивляется возникновению бредовых идей, пытаясь их объяснить болезненным состоянием. Наконец, к самим явлениям отчуждения, которые вначале вызывали страх и тревогу, в дальнейшем больные приспосабливаются и привыкают. Это отчасти объясняется еще и последующим снижением, эмоциональности.

    Перейдем к описанию случаев с медленным течением процесса и значительным изменением личности на почве имеющегося дефекта.

    30. Больной X., 20 лет, служащий, поступил в клинику 6 сентября 1939 г. с жалобами на головную боль, навязчивые мысли, чувство пустоты, «внешний мир непонятен», не знает, где находится. Больной респираторного телосложения, со стороны соматики и нервной системы отклонений не обнаружено. В роду патологии нет. Развивался правильно. Учился в школе хорошо. Мастурбирует с 8 лет. По характеру замкнутый, склонен к безудержным фантазиям, мнительный. В 1934 году лежал в психиатрической больнице по поводу навязчивых и галлюцинаторных состояний. Страдает сильными головными болями после удара лошади копытом по голове. В 1937 году стал испытывать своеобразные навязчивые ощущения сексуального характера: ощущение прикосновения полового члена к заднему проходу, сексуальные чувства к матери и брату. В 1939 году состояние значительно ухудшилось: усилились головные боли, навязчивые состояния; казалось, что он не существует, голова и конечности казались чужими, окружающее становилось незнакомым.

    В клинике: больной постоянно прикован к своим внутренним ощущениям, о которых постоянно однотипно и в назойливой форме сообщает врачу или излагает их на бумаге. Жалуется на мучительные навязчивые переживания проникновения полового члена в задний проход и просачивания чего-то жидкого в промежность. Эти состояния чаще бывают в присутствии мужчин. Обстановка клиники и улиц Ростова, а также люди кажутся знакомыми; как будто «я нахожусь в г. Орджоникидзе» (в Ростове больной в первый раз). Врачи, медицинский персонал и даже больные как будто также ему знакомы. К этим состояниям относится критически. Отмечает навязчивое рифмование. Часто говорит о переживаниях чувства недействительности внешнего мира; временами кажется, что он перестает существовать, ощущает чуждость отдельных частей тела. Люди подобны заводным механизмам, земля кажется ему сценой, а он зритель. Постоянно мешает думать автоматический поток мыслей. Он говорит: «Мысля мои сами в уме копошатся, как чужие». Больной аффективно неустойчив, несдержан, временами груб, иногда плачет, в отчаянии заявляя, что он неизлечим.

    Проведен курс инсулинотерапии. Выписан без улучшения 15 декабря 1939 года

    Данный больной еще 6 лет тому назад в пубертатном возрасте перенес вспышку шизофрении, которая привела к значительным характериологическим сдвигам. Настоящее заболевание вяло и медленно протекает в течение последних трех лет. Отмечается ряд навязчивых состояний с выраженной сексуальной окраской и перверзиями. Год тому назад у больного появились феномены отчуждения и родственные им явления.

    31. Больная К., 19 лет, студентка фельдшерского техникума. Поступила 25 февраля 1940 года с жалобами на увеличение позвонков, увеличение роста своих конечностей: с целью укоротить свой рост пыталась перепилить берцовые кости. Больная респираторного сложения. Увеличена щитовидная железа. Органических расстройств не отмечается. Патологии в роду нет. Росла слабенькой, тихой, молчаливой и забитой девочкой. Отец часто бил ее. Училась в школе прекрасно. После окончания работала в различных учреждениях, наконец поступила в фельдшерскую школу. Перенесла сыпной и брюшной тиф в тяжелой форме. В начале 1939 года больная стала худеть, появилось подавленное настроение, физическая слабость и безволие. Стала резка и груба в обращении с людьми. В ноябре отметила увеличение щитовидной железы, появилась тахикардия, чувствовала увеличение языка, головы, особенно надбровных дуг. Стала навязчиво ощущать свой позвоночник, увеличение остистых отростков и удлинение конечностей. Обратилась к хирургу с просьбой немного подрезать ей ноги, так как рост у нее слишком большой. Хирург направил ее к психиатру. Решила сама сделать операцию. Дома тайком собирала инструменты. Однажды приготовила инструменты, сделала разрез кожи и глубоких мышц и стала кость бить долотом. В это время вошел отец и вызвал карету скорой помощи.

    В клинике: больная молчалива, сосредоточена на своих телесных ощущениях. Утверждает, что у нее непомерно высокий рост, увеличиваются позвонки, левая нога длиннее и тяжелее, язык большой, с трудом поворачивается во рту, разбухает голова, особенно надбровная область, которая давит на веки, и те невольно закрываются, нос растет, и какой-то он шероховатый. Охотно вступает в контакт с окружающими, поведение правильное, однако нет критического отношения к своим психосенсорным ощущениям и к своей попытке отрезать ногу; заявляет, что потеряла венское чувство к родным, нет интереса к жизни. В дальнейшем после лечения инсулином (малыми дозами) состояние больной несколько улучшилось. Выписалась без достаточного критического отношения к своему заболеванию 27 апреля 1940 года.

    Больная, по-видимому, также в пубертатном возрасте перенесла вспышку шизофренного процесса. Данное заболевание медленно протекает в течение двух лет. На передний план в симптоматике выступают психосенсорные феномены соматопсихического характера, ощущение увеличения языка, головы, остистых отростков позвонков, рук и ног. Попытки больной произвести операцию укорочения одной ноги и её некритическое отношение к своему поведению говорит о наличии явного дефекта личности.

    После лечения инсулином состояние больной значительно улучшилось, и больная в настоящее время вполне приспособилась к жизни.

    32. Больной К., 26 лет, крестьянин, помещен в клинику 14 февраля 1937 года по требованию прокуратуры. Больной высказывал антисоциальные взгляды. Судебно-психиатрическая экспертиза установила наличие душевного заболевания. Больной респираторного телосложения с компонентами диспластичности. Соматических отклонений нет; неврологически: тремор пальцев рук, цианоз конечностей, асимметрия лица Дермографизм красный, разлитой, стойкий. В роду ничего патологического. Развивался в детстве хилым и болезненным мальчиком, часто болел ангиной. В возрасте 8 лет болел сыпным тифом в тяжелой форме, с галлюцинациями и бредом. По характеру был тихим, послушным и крайне застенчивым Любил наблюдать природу и отыскивать в ней особый смысл. В пубертатном периоде стал еще более замкнутым, начал читать философские книги, прочел ряд произведений Декарта, Гегеля и. Маркса. С 17 лет занялся философией индийских йогов и спиритизмом, считал, что существует «реальная связь с мистическим миром». После окончания школы больной помогал отцу по хозяйству; вступил в колхоз, но через несколько лет вышел оттуда вследствие постоянных конфликтов с правлением колхоза. В 18 лет влюбился в одну девушку, но не женился, так как хотел жить «в мире идеально-фантастическом», влечение к любимой девушке подавлял «силой воли» и в конце концов добился того, что начал любить ее только «платонической любовью». Несколько лет был комсомольцем, но в силу своих «философских убеждений» вышел из комсомола. Больным себя считает с 1931 года, когда он «заканчивал Вольтера, Гегеля, Дидро» и увлекся мифологией. В этом же году он стал чувствовать, как постепенно отрывается от жизни, действительность перестала интересовать его. Временами слышал какие-то шумовые, хаотические звуки, напоминающие «симфонию неопределенной модуляции». Эти «симфонии» имели определенное значение для сознания больного. В чем выражалось это значение, больной не раскрывает. Перед глазами иногда мелькал то голубой, то желтый свет. Иногда появлялся образ любимой девушки. Однажды, будучи пьяным, высказал антигосударственные взгляды. Находился год в заключении. Был отпущен домой. Сперва работал в колхозе, затем перестал работать и вновь занялся философией.

    В клинике больной спокоен, приветлив и вежлив с врачами и персоналом. Замкнут. С врачами беседует охотно. Прекрасно ориентирован в окружающем, имеет богатый круг общих представлений, в беседе постоянно переходит на философские темы; о своих переживаниях говорит абстракциями. Часто по самым обычным и конкретным вопросам он рассуждает: «идея стула высокая, его материально-историческая структура очень сложна». Во время психологического эксперимента при анализе одного рассказа заявил: «Ваня заплакал не только потому что ему стало стыдно, но и потому, что он не потерял своего этического чувства, своего скептицизма». По поводу операции, проделанной ему в хирургической клинике, он говорил. «Я предпочитаю разрез уколу иглой, потому что уколы иглой принимают тончайшие болевые оттенки, которые дают целый сноп излучений, захватывающих все нервы. Это есть гальванизация путем биоэлектричества». На вопрос, как он чувствует себя после операции, ответил: «У меня начались волнения, которые я понимаю путем натурфилософии, кроме того, я чувствую себя в объективном и субъективном единстве». Больной считает себя идеалистом, он живет «трансцендентальной жизнью, принципами индийских йогов, аскетические признаки которых определяют цель бытия — сознание определяет бытие жизни». У больного нет интереса к реальной, конкретной жизни, к международным событиям, он безразличен к своим близким и людям. «Я не переживаю аффектов потому, что ушел в мир философии, я не хочу себя чувствовать рабом аффектов». Несмотря на высокую оценку своей личности, больной считает себя абсолютным нулем, жалуется на снижение памяти и ассоциаций. Говорит, что он давно потерял чувство пространства, не может осознать себя в пространстве и времени, благодаря чему сущность его исчезает «императивно», он отчужден от среды, которая есть «уравнение со многими неизвестными». Он не переживает время, как таковое. О. — то есть субъективная категория. Через 2 месяца больной выписан без всяких изменений в состоянии — 19 IV 1937 г.

    Больной лет 7 тому назад, по-видимому, перенес легкую вспышку шизофрении. Отрыв от реальной, конкретной действительности, аутизм, философские мудрствования с мистико-спиритуалистическим налетом, феномены отчуждения в переживании пространственно временных отношений и, наконец, явное снижение эмоциональных переживаний, безразличие, полное отсутствие интереса к жизни,— все это достаточно полно характеризует постшизофренический дефект личности. Процесс в данном случае, конечно, уже давно отзвучал, оставив явный дефект, на основе которого происходит своеобразное постпсихотическое развитие личности.

    Необходимо упомянуть, что у больного еще с юношеских лет имелась тенденция к абстрактному мышлению, это и привело его к беспорядочному и некритическому, буквально «проглатыванию» огромного количества философских произведений, содержание которых громоздилось и отображалось в сознании его, как в кривом зеркале. Эта «кривизна» и изуродованность миропонимания в огромной степени усугубилась шизофренным процессом.

    Дальнейшее развитие конструирует странное дефектное существо, живущее в иных субъективно переживаемых «измерениях» пространства и времени. Больной производит впечатление существа, «свалившегося» с другой планеты.

    В данном случае имеющие место феномены отчуждения являются выражением! шизофренного дефекта личности.

    Перейдем к описанию случаев психотических состояний с психическим автоматизмом:

    33. Больная Ц., 24 лет, не работает, в прошлом студентка IV курса медицинского института.

    Анамнез: в роду мать со странностями, очень религиозная. Отец умер, когда больной было два года. Больная—единственный ребенок, родилась и развивалась нормально. Росла в плохих материальных условиях. По характеру была избирательно общительна, имела подругу, которую очень любила. Была грустна, задумчива, постоянно жила в мире своих внутренних чувств и переживаний. Восьми лет пошла в школу, по окончании которой поступила в медицинский институт по совету подруги. Интереса к учебе не проявляла, занималась потому, что «надо было что-то делать». В 11 лет на больную упал деревянный стол и ударил ее по темени, несколько минут была без сознания. С тех пор появился шум в голове и навязчивая мысль о том, что она сошла с ума. Больная на лицах окружающих видела испуг, говорящий о том, что с ней что-то произошло, что она сошла с ума. Стала недоверчива, подозрительна, казалось, что и люди как-то особенно на нее смотрят, замкнулась в себе, стала избегать коллектива. В 1935 году больная почувствовала, что окружающий мир изменился, стал нереальным, потерял свою яркость. Свое тело больная также воспринимала чужим, хотя разумом понимала, что это собственное тело. Изменилось отношение к людям, казалось, что окружающие настроены к ней враждебно, что она окружена врагами, казалось, что люди как-то по особому заглядывали к ней в глаза, отчего глаза больной болят и делаются неподвижными. Появилось ощущение, будто она стала «автоматом». Об этих состояниях сообщила на амбулаторном приеме в клинике. Больная ощущала слабость, разбитость, стала плохо соображать, не могла продолжать учебу и взяла отпуск. С 1936 года не учится и не работает; замкнулась в себе, а затем совершенно перестала входить в контакт с окружающими, не проявляла ни к чему интереса. Казалось, что окружающие смотрят за ней читают ее мысли. Стала верить в чертей, бога, стала религиозной. Дома была бездеятельна, брутальна, проявляла агрессивные тенденции, требовала у матери денег, отказывалась от госпитализации, не лечилась. Иногда на несколько дней пропадала из дома.

    В клинике, больная совершенно не входит в контакт — окружающими, бездеятельна, уединяется, безучастна к жизни отделения. С момента заболевания почувствовала, что окружающий мир изменился, стал чужим, свое тело стала воспринимать как измененное, чужое, перестала чувствовать свое «я». «У меня нет чувства, нет желаний, я как мертвая, как автомат»,— говорит больная. Ощущает оторванность от окружающего мира и людей, и в то же время ей кажется, что окружающие заинтересованы ее личностью, следят за ней, читают ее мысли, внушают ей поступки и мысли, воздействуют на нее. Больная испытывает насилие над своей личностью и с раздражением заявляет: «Я являюсь передатчиком чужих мыслей и настроения, я как автомат, как марионетка, которой управляет всякий, кто захочет». Больной кажется, что окружающие, особенно мать, ловят ее глаза, жгут их, делают так, что глаза больной делаются неподвижными, и она теряет зрение. В жестах и взглядах людей больная видит, что окружающие думают, будто она вампир и по ночам сосет кровь у детей; вначале эти бредовые идеи не стойки и изменчивы. Постепенно у больной развивается стойкий параноидный бред внешнего воздействия. Круг интересов резко сузился: стала груба, резка, цинична, раздражительна.

    В настоящее время находится в психиатрической больнице и состоянии исходного слабоумия.

    Настоящий случай прослежен в течение 5 лет, начиная от не психической стадии синдрома отчуждения с дальнейшим развертыванием психического автоматизма, параноидного бреда внешнего воздействия. Переживания отчуждения своей личности приводят к чувству автомата, совершающего механические действия. Постепенно возникает убеждение, что она марионетка, которой кто-то управляет. Так развивается стойкий бред внешнего воздействия.

    34. Больной Б., 41 года, военнослужащий, переведен из психиатрической больницы 11 IX 1939 г. с галлюцинаторно-бредовыми высказываниями. Больной респираторного телосложения с компонентами дигестивности. Со стороны соматики: тоны сердца глухие, шум трения плевры слева. Щитовидная железа слегка увеличена. В роду патологии не отмечается. Рос здоровым ребенком. Из перенесенных заболеваний: малярия, остеомиелит бедра, сыпной тиф, плеврит. Учился 2 года, затем пошел работать по найму. В 1918 году вступил в ряды Красной Армии. В 1924 году окончил Высшую военную школу. В 1938 году перенес ряд чрезвычайно резких психических травы, после которых стал чувствовать влияние токов, «исходящих от врагов».

    В клинике: больной обычно либо ходит по коридору со сосредоточенным видом, либо ложится в постель, укрывая голову одеялом. Испытывает ряд болезненных ощущений, исходящих из тела, которые объясняет бредовым образом. В беседе говорит, что находится под действием особых цветов, исходящих от особых лампочек, особого аппарата. Этот аппарат находится в руках его врагов, которые экспериментируют над ним. Постоянно чувствует работу отдельных органов. По сосудам течет холодный поток. Чувствует в голове «свободное падение крови». Ощущает, как над ним совершают операцию в груди. Ощущение разреза кожи сопровождается голосами врагов, причем эти голоса исходят из любой части его тела, извне и в его мыслях. Его тело то увеличивается, то уменьшается в размерах. Его отравляют газом, который проходит под кожей. Его воля находится в полном подчинении у врагов. Он превращен в автомат. Они регулируют не только его движения, но и мысли. Когда больной молчит, то чувствует в голове абсолютную пустоту и отсутствие собственных мыслей. Постоянно слышит в голове внушаемые мысли, голоса, цинично ругающиеся над ним. Слышит голоса даже на коже конечностей и кончике языка. Часто испытывает снижение чувства своею «я». Больной корректен, вежлив с персоналом. Временами вслух кому-то отвечает и ругается. В состоянии гнева но поводу «издевательства со стороны врагов» больной разбил стекло. Проведен курс инсулинотерапии, который особого эффекта не дал. Со стояние больного без изменения. Выписан 11 XII 1940 г

    Приведем следующий аналогичный случай:

    35. Больная П., 39 лет, медицинская сестра, поступила в клинику 9 марта 1939 года о жалобами, что ею руководит какой-то «мыслитель», который нашел в ней творчество, она постоянно мысленно беседует с ним, он ее «притянул к себе горным солнцем».

    Телосложение ближе к атлетоидному: со стороны соматики отклонений нет: вегетативная лабильность, прощупывается щитовидная железа. Патологии в роду нет. Развивалась в детстве правильно. После окончания школы поступила в Общество Красного Креста и в 1918 году на фронте работала медицинской сестрой. 23 лет вышла замуж. Через полтора года разошлась. Имеет сына. По характеру больная описывает себя общительной, покладистой», умела сдерживать свою раздражительность, однако все) да отличалась недоверчивостью и подозрительностью к людям: «Я доверяла только своему инстинкту». В 1929 году вновь вышла замуж. Жизнь сложилась хорошо во всех отношениях. В 1938 году муж был арестован. Больная чрезвычайно сильно переживала это, постепенно появились страх, подозрительность, казалось, что ее сотрудники пытаются что-то узнать от нее. Вскоре начала слышать какие-то голоса, идущие извне, была крайне удивлена и испугана этими явлениями. Голоса ее проверяли на работе, искали у нее творческие дарования, рекомендовали ей писать. Больная начала писать стихи, голоса проверяли и делали указания. Работу бросила, так как ее все время отвлекали: стала испытывать ряд неприятных ощущений: ее жгло, как огнем, куда-то тянуло голову. Вскоре голос ей заявил, что его зовут Кузнецовым, он инженер. Он вместе с женой взял ее на «мыслитель», особый аппарат, состоящий из горного солнца, гигантского магнита и магнитной палочки, с помощью которых они «хватают запахи, руководят движениями и мыслями людей». У них в лаборатории имеется скелет, обмотанный проволокой, если они дотрагиваются магнитом до шеи скелета, то больная в это время чувствует, что ее душат за шею. Временами больная чувствует себя совсем пустой, как оболочка: в это время ей говорят, что просвечивают скелет горным солнцем. Постоянно читают ее мысли, следят за поведением, за ее окружением. Если они льют какую-то жидкость в рот скелету, то больная чувствует во рту вкус карболовой кислоты, формалина и гнилой рыбы. Они заставляют ее двигаться, брать в руки вещи, лицемерно жалеют ее, дают ей «поцелуй Иудушки», т. е. губами производят звук поцелуя. В это время больная против воли также чмокает губами. Больная «буквально превратилась в автомат», так как ни одна мысль и ни одно движение она не совершает без их «манипуляций». В марте 1939 года поступила в клинику. Часто плачет, испытывает мучительные страдания от своего беспомощного состояния. Говорит, что этот Кузнецов хочет ее освободить, но не может, старается перепилить магнит, но он слишком большой. Затем ей Кузнецов говорит, что он беспомощен, так как жена его арестована. Больная постоянно прислушивается к чему-то и временами причмокивает губами, заявляет, что это Кузнецов ее целует, и ее губы насильственно чмокают. Со слезами на глазах просит врачей освободить ее от этого влияния. Считает себя здоровой. Говорит, что Кузнецов сделал большое открытие, о котором наука еще не знает. Больной проведен курс инсулинотерапии. В процессе лечения обострился хронический отит. Через несколько дней у больной прекратились галлюцинации и чувство воздействия. Появилось хорошее настроение, изъявила желание поехать домой. Была выписана в хорошем состоянии 25 мая 1939 г. Дома у больной вскоре возобновились голоса. Она решила найти Кузнецова. Работала в это время в пионерских лагерях. В августе вновь поступила в клинику.

    В клинике: больная постоянно напряжена, сосредоточена, тревожна, часто плачет. Заявляет, что жена Кузнецова и сам Кузнецов почти мертвые, но они все же действуют на нее через аппарат. Временами чувствует себя совершенно пустой, считает, что у нее отсутствуют внутренности: она очень легкая, почти невесомая. Ходит, как пустая оболочка. Иногда чувствует, как будто ее кто-то душит, наносит удары в разные места тела. Повторное лечение инсулином не дало положительного результата. Больная выписана из клиники без улучшения.

    Эти два случая представляют развитие стойкого галлюцинаторно-бредового состояния, возникших после резких травматизирующих переживаний. Наиболее характерное для психопатологической картины заболевания— это переживание полного отчуждения своей волевой активности, чувство превращения в автомат с галлюцинаторно-бредовой интерпретацией. Больной Б. считает, что его воля, его мысли и движения находятся в полном подчинении у врагов, которые экспериментируют и издеваются над ним. Причем отмечаются явления сенестезии, соматопсихического отчуждения. Голова больного настолько полна чужими мыслями и голосами, что когда он молчит, то чувствует в голове абсолютную пустоту и отсутствие собственных мыслей. Таким образом, по высказываниям больного, источником всех патологических ощущений в теле, движений и мыслей в го лове служит внешнее враждебное воздействие.

    Больная П. также утверждает, что она буквально превратилась в автомат, так как ни одна мысль и ни одно движение она не совершает без манипуляций двух лиц, действующих на нее на большом расстоянии с помощью магнитного аппарата. Эти лица действуют на скелет, который служит своеобразным двойником, больной, а в это время подобные же ощущения испытывает больная. Чувство насильственного воздействия настолько сильно, что временами больная с выражением страдания на лице чмокает губами, заявляя, что ее целуют. Состояния внешнего воздействия сопровождаются у больной психосенсорными нарушениями в виде внутренней пустоты « пустоты тела: у нее отсутствуют внутренности, она очень легкая, почти невесомая, превратилась в пустую оболочку.

    В ряде наших других случаев наблюдались аналогичные состояния полного отчуждения волевой активности, мыслей и действий. Эти состояния обычно выступают на фоне галлюцинаторно-бредовых переживаний различного содержания.

    Приведем несколько случаев с синдромом отчуждения и переходом в бредовое состояние, а затем в стойкий кататонический ступор.

    36. Больной В., 17 лет, школьник, поступил в клиник} 21 сентября 1939 года с галлюцинаторно. бредовыми явлениями. Респираторного телосложения, со стороны соматики и нервной системы патологических явлений нет. В роду ничего патологического. Развивался в детстве слабым, болезненным, учился хороню до б класса Затем перестал справляться с учебой — появилась странная застенчивость: «Как-то было стыдно смотреть педагогу и товарищам в глаза, начиналось при этом слезотечение». С большим трудом перешел в седьмой класс. В этом классе остался на второй год и затем оставил учебу. Ста т замыкаться в себе, целыми днями бесцельно бродил по улицам Еще в школе у больного появились странные изменения в восприятиях своего тела. Во время урока ему казалось, что шея его вытягивается, как у змеи, и голова его начинает шарить по разным партам, вдруг ему показалось, что его голову, которая заглядывала в одну парту, вытянув шею на несколько метров, придавила одна ученица. Иногда казалось, что он разлетается на отдельные куски, но рассудком понимал, что этого нет. «Прислонюсь я к стене, и кажется, что пальцы или части тела моего остались на стене». Появились страхи за свое существование. «Постою около стенки, затем отойду, и странно: кажется, что я остался около стенки, а отошел какой-то пустой, неодушевленный предмет. Однажды мне показалось, что я забыл свое тело в школе на парте. Я неоднократно возвращался за собой, туловище возьму, пойду; смотрю—у меня нет головы, тогда возвращаюсь за головой; голову возьму, еще что-нибудь там останется». Через год эти явления исчезли. Больной недостаточно реально воспринимает мир. Ему кажется, что существует другой, потусторонний мир. Утверждает, что с 9-летнего возраста он в голове слышит какие-то неясные, временами отчетливые голоса. Больной считает, что ему мешает вступить в нормальную трудовую жизнь то, что его волей руководят какие-то призраки: иногда одна партия призраков ему помогает мыслить, а другая мешает. Затем призраки стали запрещать ему есть, запретили ему делать то, что он хотел.

    В клинике: в палате больной спокоен, подчиняем и дисциплинирован. Большую часть дня проводит в постели, часто улыбается, по видимому, в ответ на слышимые «голоса». Инициативы не проявляет, так как нет приказаний со стороны матери. «Когда-то во сне явилась женщина в черном и сказала, чтобы я слушался свою мать, вот я и слушаю ее». Вообще—заявляет больной — им руководят призраки. Однако в начале заболевания больной относился полукритически к своим болезненным переживаниям, к своим высказываниям добавлял: «возможно», и «по всей вероятности». Но тут же добавляет: «может быть, это что-то сверхъестественное, ведь мир еще не изучен, и мы не можем отрицать существования потустороннего мира». Высказывает мысли о том, что его в клинике должны отравить каким то ядом, что он направлен сюда определенными яйцами для того, чтобы следить за ним. Отмечает псевдогаллюцинации и галлюцинации слухового порядка. Эмоциональный резонанс больного сужен. Отсутствует интерес к окружающему. Больному применялась судорожная терапия и инсулинотерапия. Через 3 месяца галлюцинаторно-бредовые явления сменились кататоническим ступором, негативизмом, саливацией и неопрятностью. Временами выходит из ступора, заявляет, что его волей управляют другие, что его хотят отравить инсулином. Больной был переведен в психиатрическую больницу в состоянии кататонического ступора 21 VI 40.

    В данном случае процесс вначале протекал медленно, преимущественно в форме феноменов отчуждения л навязчивых страхов. Особенный интерес представляют явления отчуждения и раздвоения личности больного. Больной «забывает» свое тело в школе на парте и возвращается за ним в школу; или если больной прислоняется к стене, то на ней «оставляет» отдельные части своего тела. Затем возникают состояния дереализации внешнего мира. В дальнейшем постепенно возникают идеи воздействия с мистическим содержанием. Полукритическое отношение к этим идеям сменяется стойким бредом внешнего влияния и преследования. Через несколько месяцев больной впадает в состояние стойкого кататонического ступора.

    37 Больной Д., 22 лет, журналист, находился под наблюдением клиники 4 года.

    Анамнез: с начала декабря 1936 года стал резко раздражителен, замкнулся от окружающих. 15 декабря, собрав материал для газеты, не смог его оформить. Почувствовал, что окружающий мир и сам он как-то изменились, стал иным, странным. Все видел неясно, как бы сквозь туман, поблекшим, порой, наоборот, нестерпимо ярким; свое тело также ощущал измененным: «Рука точно моя и не моя»,— говорил больной. Появились навязчивые мысли и страх сойти с ума. Был растерян, тревожен. Не спал по ночам. В этом состоянии поступил в клинику — 2 января 1937 года

    В клинике, больной ориентирован полностью. Тревожен, растерян, испытывает страх перед надвигающимся психозом. Просит врача спасти его. Наряду с изменением яркости восприятии отмечалась потеря образов представлений. Представить что-либо привычное, хорошо знакомое, например лицо матери, больной не мог, вырисовывались только отдельные черты и детали, но общий портрет не появлялся. Позднее У больного наблюдались изменения схемы тела: казалось, что тело больного принимало форму тела отца, что тело больного как бы футляром окружено телом отца, или одна половина тела напоминает Маяковского, другая — Есенина, а посредине он сам. Отмечались явления метаморфопсии: предметы менялись по форме и величине, изменялись их пространственные соотношения, предметы то удалялись, т о приближались. На почве психосенсорных расстройств у больного возникают нестойкие бредоподобные идеи воздействия, отношения и значения. Больному кажется, что врач внушает ему чувство отца и матери взамен сыновних чувств и т. п. Периодически у больного появлялись навязчивые мысли весьма разнообразного содержания. От мысли, что он сходит с ума до мысли о перевоплощении в Маяковского, Достоевского и других. А зачастую навязчивая мысль своим содержанием повторяла недавнюю действительность. Со временем грубые психосенсорные расстройства стали отступать на задний план, а взамен им выдвигались более выраженные явления деперсонализации и раздвоения: больному казалось, что его «я» изменилось, стало иным, что его «я» перешло в «я» отца и он из «Николая» превратился в «Петра» со всеми его чувствами, желаниями и переживаниями. У больного уже образуются стойкие бредовые идеи воздействия и отношения. Интересно отметить, что в клинике больной перенес дифтерию и при высокой температуре все эти феномены исчезли, а после спадения температуры вновь вступили в свои права. В дальнейшем возникают стойкие явления психического автоматизма. «Я не управляю своим телом, оно вышло из-под моего подчинения, выражение лица не мое, а моего товарища»,—говорит больной. Параноидные идеи внешнего воздействия, преследования. Эмоциональная сфера больного блекнет, затухает. Больной аутизируется, отгораживается от внешнего мира. Логическое мышление нарушается, нарастает диссоциация. А затем развивается резко выраженный кататонический синдром с явлениями ступора и кататонического возбуждения. Под влиянием инсулинотерапии состояние больного временно улучшилось; был выписан, но затем вновь возвратилось галлюцинаторно-бредовое состояние, в дальнейшем перешедшее в кататонию.

    Характерная особенность этого случая в многообразной, пестрой симптоматике психосенсорных расстройств и переходе синдрома отчуждения в другие состояния. Заболевание возникает в форме навязчивых состояний, переживаний безотчетного страха и тревожного ожидания. Затем наступают своеобразные изменения схемы тела € кажущимся перевоплощением в Маяковского, Достоевского и других, перевоплощением своих чувств и чувства отца. Ряд разнообразных метаморфопсий. Изменение своего «я»: как будто его «я» переходит в «я» отца. В дальнейшем» развиваются явления психического автоматизма и стойкие параноидные идеи внешнего воздействия, преследования. Постепенно эмоциональная сфера больного затухает. Развивается стойкий кататонический ступор.

    38. Больной П., 22 лет, педагог. Поступил 11 сентября 1940 г. Отец табетик и алкоголик. Мать со странностями. С детства был впечатлительным, мечтательным, общительным, проявлял неуверенность в своих силах, очень внушаемый, легко подпадает под влияние товарищей. В пубертатном периоде все эти черты характера обострились, постоянно испытывал чувство собственной неполноценности, особенно сексуальной, мастурбировал. В 15 и 17 лет возникали астенические реакции в связи с переутомлением: появлялась слабость, раздражительность, падала работоспособность. В мае 1937 года после операции грыжесечения потерял сон, аппетит, стал раздражителен, мнителен, постоянно прислушивался к себе, появилась апатия, безразличие ко всему окружающему, угнетенное настроение, потеря интереса к работе и перестал с нею справляться. Находился в нашей клинике с диагнозом: психастеническая реакция у астенопата. После двухмесячного пребывания был выписан со значительным улучшением. Приступил к работе. Постепенно состояние стало вновь ухудшаться, постоянно обращался к врачам. В начале учебного года не мог работать и 11 ноября 1940 года поступил в клинику. При поступлении: растерян, плохо разбирается в своем состоянии, сомневается в своем возрасте, семейном положении и т. п. Парамимичен и парамимичен, часто неадекватный смех, гримасничание и застывание.

    В клинике: психический статус вначале крайне пестрый и полиморфный. Больной растерян, тревожен, напряжен, на лице жалкая, недоумевающая улыбка, как бы просящая о помощи. Больной чувствует, что с ним что-то происходит, чувствует себя изменившимся, иным, боится своего состояния, испытывает страх. Ищет поддержки и защиты у врачей. Окружающий мир, предметы, люди изменились, стали далекими, иными, чужими, непонятными. «Я знаю, что Вы доктор М., но я не узнаю Вас»,— говорит больной. Кажется, что стены движутся, давят, окружающие предметы меняют свои пространственные соотношения. Пол искривлен, зигзагообразен, стены палаты удаляются, падают. Часто вид предмета не рождает представления об этом предмете. «Вот — вижу чернильницу, но не знаю ее применения»,— говорит больной. Порой наблюдаются явления, напоминающие амнестическую афазию, больной не может назвать предмета, но говорит для чего он служит. Тело больного воспринимается им измененным, слишком маленьким и слишком узким. Кажется, что его тело разрезано продольно пополам, не слышит своего голоса и часто, чтобы проверить себя, громко кричит. Себя больной чувствует автоматом, оторванным от окружающего мира, как бы находящимся в пустоте. Кажется, что «я» больного состоит из двух

    Психосенсорные расстройства в детском возрасте

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Вопрос о возникновении феноменов психосенсорных нарушений с элементами психического отчуждения среди детей и подростков до сих пор обстоятельно в медицинской литературе не описан. Имеются только немногочисленные клинические наблюдения над детьми при различных заболеваниях. Мы не ставим перед собой задачи глубокого анализа данной сложной проблемы ввиду недостаточного количества наблюдений. Все же имеющиеся фактические данные по этому вопросу позволяют говорить о некоторых особенностях проявления данных состояний в детском и подростковом возрасте. В нашей клинике наблюдалось 20 случаев—от семилетнего возраста до 16 лет. Среди этих случаев соматогенно обусловленных состояний (брюшной тиф, малярия, грипп и т д) было 16, шизофрении —3, невротических реакций—1.

    Переходим к описанию этих больных:

    43. Больной Л., 7 лет, был приведен в клинику матерью. Соматических и неврологических расстройств не обнаружено Мальчик правильного сложения, средней упитанности. По характеру очень подвижный, шалун, капризный, смышленый. Любит животных, часто играл с собакой соседа. Впоследствии собака эта оказалась бешеной. Через 4 дня после того как выяснилось, что собака действительно бешеная, мальчик был взят на прививки. В первый же день прививок он имел высокую температуру — 38,7° с явлениями общего недомогания.

    За несколько дней до окончания прививок мальчик вдруг подходит к матери и говорит с удивлением: «Мама почему ты стала маленькая». Затем он несколько раз указывал и на другие лица, которые уменьшились в величине в его глазах. Неподвижные предметы не изменились, не ощущал также изменения своего тела. Сообщая, что такой-то человек уменьшился в размерах, он добавлял. «Мама, правда, это мне кажется». Такие состояния длятся в течение 2—3 минут Через несколько дней эти явления совершенно исчезли.

    В возникновении данного состояния у больного, по-видимому, сыграла роль интоксикация после антирабических прививок. Психосенсорные нарушения возникают только в отношении восприятия внешнего мира: переживания уменьшения величины воспринимаемых им людей. Причем эти состояния кратковременны, наступают пароксизмально. У мальчика сохранялось критическое отношение к этому нарушению.

    У другой больной,—девочки 8 лет, на почве вазоневротических расстройств наблюдались также психосенсорные изменения восприятия окружающего: внезапно появляются головные боли, ощущение холода, покраснение лица; ей казалось, что все кругом вращается, пол как-то выгибается и куда-то проваливается, кровать и другие предметы в комнате начинают двигаться. Эти состояния возникают также приступообразно и длятся около 2—4 часов.

    44. Больная Ш., 13 лет, ученица. Телосложение ближе к респираторному, со стороны соматики, нервной системы особых изменений нет. Патологии в роду нет. Развивалась здоровой девочкой, по характеру спокойна, послушна, общительна. Ранее оперировалась по поводу аппендицита. В течение 1,5 месяца болела гриппом в затяжной форме с резко выраженными головными болями и головокружением. Приступообразно появлялись круги разных цветов, предметы то увеличивались, то уменьшались; когда смотрела в зеркало, казалось, что голова удваивается, нос, уши увеличиваются, удлиняются. В классе си казалось, что все ученики танцуют, однако приглядываясь, она быстро убеждалась в ошибке.

    В клинике: больная быстро освоилась с обстановкой, общительна, весела. Периодически жалуется на появление кругов в глазах, предметы меняются в форме, кровать се как будто валится в сторону, при чтении буквы то увеличиваются, то уменьшаются. Пугается этих состояний и плачет. Ночью казалось, что кто-то подходит к ее кровати.

    В течение месяца больная быстро поправилась и выписалась в хорошем состоянии.

    В данном случае у девочки 13 лет после затяжной гриппозной инфекции периодически появлялись головные боли, головокружения, метаморфопсии и нарушения схемы тела. Предметы изменялись в размерах: кровать как будто валилась «а бок, при чтении буквы изменялись в величине. Ощущала удвоение своей головы, увеличение носа и ушей. Через месяц эти приступообразно возникавшие психосенсорные расстройства совершенно исчезают.

    44. Больная В., 14 лет, ученица, помещена в клинику в состоянии оглушенности. Заторможена, временами страхи, галлюцинирует. Телосложение ближе к дигестивному. Соматически несколько истощена, анемична, пульс—96. Со стороны нервной системы: анизокория, тремор пальцев, век, языка, сухожильные рефлексы высокие, клонус коленчатых чашек справа, яркая дермография. РВ в крови и жидкости отрицательна, давление жидкости несколько повышено, белковые реакции — отрицательны, плеоцитоз —5. Малярийных плазмодий не обнаружено.

    Больная поступает в клинику в третий раз. Дважды была выписана с диагнозом экзогенный тип реакции. В третий раз поступает в клинику в делириозном состоянии. В клинической картине преобладают элементарные психосенсорные расстройства: все окружающее видит в желтом свете, окружающие лица как-то изменились, лица кажутся вытянутыми, мертвенно-бледными, сама себя воспринимает измененной, руки какие-то другие, язык не подчиняется—«запирается». От этого часто становится страшно, она плачет: «Почему я такая, почему изменилась». Временами в глазах изменяются предметы. Так, например, глядя на бюст Ленина, ей кажется, что у него вырастает борода. Периодически нарушается ясность сознания, возникает своеобразное сноподобное сумеречное состояние со зрительными галлюцинациями и иллюзиями: видит собак, защищается от кого-то, видит змей, психомоторное возбуждение. Эти состояния не длительны. Проведено лечение хинином и неосальварсаном. Наступило значительное улучшение. Исчезли расстройства сознания и психосенсорные явления. Выписана в хорошем состоянии.

    В — данном случае на почве остро протекающей инфекции, возможно малярии, возникают нарушения ясности сознания характера делирия. Больная испытывает ряд психосенсорных изменений в восприятии внешних предметов и людей типа метаморфопсий, а также нарушения в ощущениях отдельных частей своего тела. Временами появляются галлюцинаторные переживания. Эти состояния возникают волнообразно, то усиливаясь, то затихая. После лечения хинином наступает выздоровление.

    45. Больная К., 14 лет, учащаяся 6-го класса. Поступила в клинику с жалобами на расстройство восприятий. Перестала чувствовать себя. Стала тревожной, мнительной, боялась за свою жизнь и за жизнь близких.

    Анамнез преморбидная личность. В дошкольном возрасте спокойная, общительная девочка. С 12 лет тревожная, мнительная, раздражительная, неустойчивая. До заболевания брюшным тифом заостряются характериологические особенности, больная становится особенно тревожной, много плачет, тоскует, чему не мало способствует психотравма: оставлена на второй год в 6 классе. Заболела брюшным тифом. После 2-х месяцев болезни стала вставать и ходить, но температура была субфебрильной. Через месяц после заболевания появился ряд странностей в поведении: стала говорить, что она не существует, что «она» не «она», заявляла, что не чувствует своего веса. Стала мнительна, тревожна, приписывала себе ряд не существующих заболеваний. Плаксива, раздражительна, навязчиво преследовала мысль о потери своего «я». Когда впервые у больной появилось такое состояние, она подбежала к зеркалу, чтобы проверить себя, и хотя видела себя в зеркале, мысль о том, что она не существует, не покидала ее. С тех пор постоянно плохо спит. Особенно плохо чувствует себя к концу дня, не могла учиться, в этом состоянии поступила в клинику.

    Объективно: выявленная лабильная вегетатика и сдвиг формулы (лейкоцитарной) влево.

    В клинике: больная все время тревожна, высказывает опасения, что с матерью случилось что-то серьезное, она умерла, но что больной не говорят об этом. Особенно беспокоится за жизнь отца, которого очень любит В коллективе избирательно контактна. Настроение грустное Тяжело переживала явления деперсонализации: не чувствовала себя «Будто это я и не я»,— говорит больная. В дальнейшем состояние больной улучшается: стала веселее, спокойнее- чувство, что она не существует, стала ощущать реже и менее интенсивно. Временами чувствовала себя здоровой. Появилось критическое отношение к своему состоянию. В состоянии нарастающего улучшения больная выписана из клиники

    Данный случай представляет значительный интерес ввиду наличия сложных феноменов отчуждения своей личности, своего «я» в возрасте 14 лет. Брюшно-тифозная инфекция и психотравма резко обостряют характериологические особенности застенчивой девочки. У больной в последующем возникают навязчивые состояния и переживания чуждости собственного «я», чувство невесомости. Постоянно возникают состояния напряженной тревоги и страха за себя и, особенно, за жизнь своих родителей. Относится критически к явлениям отчуждения. Через месяц состояние больной значительно улучшается Феномены отчуждения исчезают.

    46. Больная М., 14 лет, учащаяся. Соматических нарушений нет, неврологически: двусторонний симптом Хвостека, дермографизм яркий, разлитой. Щитовидная железа увеличена. Из заболеваний: корь, плеврит, малярия. Развивалась в раннем детстве правильно. Несколько лет тому назад v Девочки отмечались подергивания в правой руке и пальцах затруднение речи. Перед экзаменом больная внезапно впала в обморочное состояние. Эмоционально была неустойчива, часто волновалась, плакала. Временами кажется как будто не чувствует правой руки. В классе во время урока ей кажется обстановка незнакомой, изменившейся. Незнакомыми казались люди и предметы. Эти состояния возникали приступообразно и быстро исчезали. Им обычно предшествуют со стояния повышенной раздражительности и волнения. Выписана в хорошем состоянии.

    В данном случае возникновение ряда психосенсорных расстройств у аффективно лабильной девочки обусловливается интенсивными эмоциональными переживаниями, возникают они обычно при повышении раздражительности и аффективных переживаний. Эти психосенсорные явления приступообразны и кратковременны. Данное состояние можно отнести к группе психогенных реакций.

    47. Больной М., 14 лет, учащийся. Телосложение ближе к атлетоидному с выраженной диспластичностью. Незначительная асимметрия лица, сухожильные рефлексы с нижних конечностей живые, «охотней» вызываются справа, ярко красный дермографизм. В роду патологии нет. Родился больной, в состоянии тяжелой асфиксии, «откачивали полчаса». Был беспокойным, крикливым ребенком. Болел корью, затем в возрасте одного года и 3 месяцев — тяжелым кишечным расстройством с резкими мозговыми явлениями на протяжении трех месяцев; несколько раз были судорожные явления. Частые рецидивы гнойного отита, слух на оба уха несколько понижен. Учился в школе плохо. Оставался на второй год во 2 и 3 классах, а в 4 остался на третий год. По характеру был спокойным, застенчивым, робким, больше играл в одиночку. Мать стала замечать какую-то вялость, молчаливость мальчика. Во время еды временами рука с ложкой застывала в воздухе. Ко всему был безучастен. Через несколько дней больной совсем «застыл», не отвечал на вопросы, пищи не принимал. Это состояние длилось два дня. Затем он вышел из этого состояния. Через несколько дней вновь появилось это состояние и вновь исчезло через 2 дня. Третий раз «скованное» состояние больного длилось 7 дней. Иногда агрессивен, возбужден. Через месяц характер больного заметно изменился: стал развязен, упрям, назойлив, эйфоричен, дурашлив. Больной говорил, что чувствует какие-то запахи, газы, думал, что его хотят отравить; слышал угрожающий голос. Появился страх. Особенно его устрашали странные искажения окружающих людей и предметов; его любимая сестренка сделалась как будто деревянной или восковой фигурой, голова отца вывернута «задом наперед», у матери голова запрокинута и вытянута, куры во дворе приобрели шею верблюда, а голову индюка.

    В клинике: в первое время безразличен, вял, постепенно впадает в состояние кататонического ступора, длящееся 3 недели. Выйдя из этого состояния, больной стал развязен, хвастлив, рассказывал детям нелепые фантастические истории, за что был прозван «бароном Мюнхгаузеном». Временами агрессивен, кричит, поет, в состоянии возбуждении дурашлив. Временами спокоен, добродушен и ласков. Постепенно больной становится спокойнее. Через 2,5 месяца выписан в состоянии улучшения.

    Заболевание в данном случае начинается с постепенно нарастающего кататонического ступора. После выхода из ступорозного состояния резко меняется характер больного: он становится назойливым, эйфоричным, упрямым, дурашливым и временами агрессивным. Больной заявлял, что слышит запах газов, слышал угрожающий голос. Высказывал нестойкие бредовые идеи. Возникал страх. Особенно страшными казались ему изменения восприятия окружающих предметов и людей. По всей вероятности, эти психосенсорные расстройства возникали на фоне сноподобной оглушенности сознания. В клинике больной вновь впадает в состояние кататонического ступора. Этот случай клиникой диагностирован как шизофрения.

    В другом случае вяло протекающей шизофрении (у — больной А.) отмечались явления дереализации окружающей обстановки; воспринимала людей, как безжизненных автоматов: казалось, что ее личность раздваивается. Изменилось отношение к родным: стала безразлична, апатична, потеряла интерес к жизни. Феномены отчуждения являлись постоянными, непрерывными и длительными.

    Диагноз не представлял особого затруднения.

    На основании описанных клинических наблюдений, хотя и немногочисленных, можно все же отметить некоторые характерные особенности психосенсорных расстройств с явлениями отчуждения, возникающих у детей и подростков в возрасте от 7 до 16 лет.

    Гауг в своей монографии указывает, что дети, подобно олигофренам, и дементным эпилептикам, вовсе не испытывают феноменов отчуждения, так как личность их еще недостаточно сформирована. Это положение справедливо только в отношении детей возраста раннего детства. Что же касается детей от 7-ми до 13-летнего возраста, то у них возникают только явления сенсопатического характера с признаками распада сенсорного синтеза. С 13—14 лет они уже могут испытывать сложные состояния психического отчуждения, вплоть до переживаний чуждости своего «я».

    Озерецкий в своей работе о дезинтеграции психосенсорных функций при эпилепсии у детей и подростков тоже подтверждает данные нашей клиники. В его клиническом материале указывается, что дезинтеграция соматогностического характера встречается начиная с 8—10 лет, а явления деперсонализации и дереализации отмечаются уже с препубертатного возраста. Автор далее предполагает, что аморфные, недостаточно дифференцированные ощущения расстройства схемы тела, возможно встречаются и у детей младшего возраста, но они еще не умеют достаточно локализировать свои ощущения, не всегда умеют рассказывать о них. Лермитт считает, что дети до 8 лет постепенно приобретают составные части собственной схемы тела: от 8 до 11 лег дети могут идентифицировать свою схему тела со схемой тела других, а к 12 годам схема тела уже окончательно сформировывается.

    Наши клинические данные прежде всего говорят о том, что психосенсорные явления соматопсихического типа встречаются у детей от 7—8 лет и выше. Причем в этом периоде нарушений чувства реальности окружающего и своей личности не наблюдается. Эти тонкие и сложные переживания отчуждения отмечались нами только с 14-летнего возраста и выше. Возникновению психосенсорных нарушений в подавляющем большинстве случаев предшествовали инфекции (тиф, грипп, малярия и др.), интоксикации и психические травмы. Выступают они в форме внезапных и кратковременных приступов: иногда сопровождаются изменением ясности сознания. В состоянии ясного сознания дети обычно критически и правильно расценивают свои состояния. Интересно отметить, что у двух больных в возрасте 7 и 8 лет психосенсорные нарушения выступали только в отношение изменения восприятий внешнего мира, а во всех остальных случаях наблюдались явления как алло-, так и соматопсихического характера.

    Сложные явления отчуждения своей личности и окружающего имели место уже с 14-летнего возраста.

    Из двух случаев шизофрении — в одном психосенсорные расстройства отмечались на фоне сноподобной оглушенности сознания, а в другом — на фоне постепенного эмоционального побледнения и абулии. В этом последнем случае явления выступали не приступообразно, но в виде непрерывного длительного состояния. И, наконец, в случае с психогенной реакцией и психосенсорные изменения проявлялись только при интенсивных эмоциональных переживаниях. Более 50 % больных в возрастном отношении падает на препубертатный возраст. По-видимому, возрастные сдвиги в области вегетативно-эндокринной системы и их повышенная ранимость (Серейский) играют здесь немаловажную роль.

     

    О терапии

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Гауг совершенно прав, когда указывает, что синдром отчуждения специфической терапии не имеет, что лечение основного страдания и есть лечение синдрома деперсонализации. По нашим клиническим наблюдениям, и литературным данным, состояния отчуждения в большинстве случаев исчезали при терапии основного заболевания, например при инфекциях — малярии, сифилисе, тифе, гриппе и др. В некоторых затяжных случаях после инфекций, интоксикаций и других соматических расстройств хороший результат давала шоковая инсулинотерапия и новокаиновая блокада. При астенических психогенных реакциях значительную помощь оказывало общеукрепляющее лечение, бромиды и физиотерапия. При истерических реакциях неплохой результат дает психотерапия, особенно гипнотерапия. В тех случаях, где экспериментально можно было усилить или ослабить феномены отчуждения во время гипнотического сеанса, при дальнейшем лечении они давали прекрасный результат, В одном случае затяжной истерической реакции исключительный терапевтический эффект оказал часто применяемый длительный гипнотический сон. При эндогенных депрессиях активные методы лечения не оказывали значительного воздействия. При медленно, вяло текущей шизофрении у некоторых больных лечение инсулином и кардиозолом давало хороший результат. Однако большинство этих больных не поддавалось терапии. Особенно неблагоприятные результаты давало лечение больных шизофренией с галлюцинаторно-бредовыми явлениями типа психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. У подавляющего большинства этих больных в дальнейшем течении заболевания синдром отчуждения переходил в кататоническое или состояние исходного дефекта. Трудно объяснить, чему приписать отрицательный результат активной терапии у больных с бредовым синдромом психического автоматизма. Здесь может играть роль либо переход в хроническое состояние к моменту лечения, либо острота процесса, уже давшего дефект к началу лечения, или же это можно объяснить структурой механизма деавтоматизации. В последние годы мы успешно применяли при психогениях вливания амитал-натрия, особенно когда в основе нарушений сенсорного синтеза и отчуждения лежали истерические механизмы. Неплохой эффект мы получали при психогениях длительным прерывистым сном с помощью амитал-натрия в комбинации с малыми дозами аминазина. При вялом течении шизофрении с синдромом деперсонализации значительный эффект получали инсулинотерапией (в шоковых дозах) с последующим введением небольших доз аминазина во второй половине дня. При инфекциях остро и подостро протекающих с нарушением сознания и последующей сменой этого синдрома деперсонализацией особенно полезны антибиотики и в дальнейшем— инсулинотерапия (в гипогликемических дозах без шока). Наблюдались единичные случаи, когда фармако- и электросудорожная терапия оказывала хорошее терапевтическое действие.

    В последнее время при психогенно обусловленных картинах психического отчуждения мы небезуспешно применяли комбинированное лечение фармакогипнотическим сном. В заключение нужно особенно подчеркнуть упорный и длительный характер течения деперсонализационного синдрома при психогениях, эндогенной депрессии и вяло текущей шизофрении. Помня эту клиническую особенность, мы должны рекомендовать врачам при первой неудаче в лечении не складывать оружия, а с еще большим упорством и терпением оказывать терапевтическую помощь подобным пациентам.

     

    Клинические выводы

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Синдром деперсонализации имеет значение не только для исследования ряда важных проблем в психопатологии, но и для клинической диагностики отдельных форм психических заболеваний. Клинико-диагностическое значение данного синдрома подчеркивает Майер-Гросс, а также ряд других авторов. Между тем Гауг в книге «Деперсонализация и родственные явления» говорит, ч го синдром отчуждения — деперсонализации — не может служить дифференциально-диагностическим- признаком, что, наоборот, он затрудняет диагностику, и прежде всего тогда, когда он стоит на переднем плане картины заболевания или только является единственным признаком болезни. Это затрудняет установление основного страдания.

    Автор думает, что этот синдром потерял свое былое диагностическое значение потому, что его в настоящее время обнаруживают при самых различных заболеваниях. По его мнению, деперсонализация повторила судьбу корсаковского психоза. Мы уже выше отмечали, что Гауг в настоящее время навряд ли найдет в психиатрии синдром, который был бы присущ только одному заболеванию и тем самым имел бы абсолютное диагностическое значение.

    Если проанализировать историю становления многих синдромов, то увидим, что они приблизительно разделяют судьбу корсаковского психоза и деперсонализации. Однако ни один из этих синдромов в психических заболеваниях не теряет своей диагностической ценности, если его не рассматривать изолированно, вне связи с общей картиной и динамикой заболевания. Гауг в той же монографии непоследователен в своих рассуждениях: в дальнейшем анализе данного вопроса он меняет свою точку зрения и дет лет совершенно справедливое замечание, что добросовестное и критическое наблюдение течения заболевания может помочь в установлении диагноза

    Глубокое изучение структуры синдрома, несомненно.

    подтверждает его диагностическую значимость. С практической точки зрения важно изучение, синдром/а в «поперечном разрезе», т. е. его статической структуры, ибо для успешного лечения больного крайне необходим ранний диагноз. Однако здесь весьма часто встречается ряд факторов, затемняющих типичную картину заболевания.

    Существует и другой способ изучения синдрома, который в значительной степени помогает преодолевать трудности анализа статической структуры — это изучение его в «продольном разрезе», т. е. раскрытие особенностей внутренней структуры синдрома в динамике и установление специфической закономерности в процессе становления, развития и перехода данного синдрома в другие картины болезненного состояния. Общеизвестно, что история прошедшего помогает нам в анализе настоящего и в прогнозе будущего. Систематизация накопленного опыта динамического изучения структуры синдрома, несомненно, должна способствовать обнаружению в «поперечном разрезе» синдрома особенностей, специфичных для данной формы заболевания.

    В построении синдромов, как известно со времени Джексона, участвует ряд весьма существенных моментов: характер, интенсивность, темп и глубина действия патогенного процесса. В клинико-нозологических воззрениях Крепелина эти факторы занимают большое место Со времени критических выступлений Гохе и появления учения Бонгеффера об экзогенном типе реакций Крепелин значительно эволюционировал в своих взглядах: он выдвинул учение о преформированных механизмах, регистрах, которые не могут быть специфичны для какого-нибудь определенного этиологического момента: специфичность их может проявиться лишь в том, что данный этиологический фактор предпочтительно влияет на тот или иной регистр. В этих случаях вопрос о сущности болезни решается другими признаками: «общей картиной», отклонениями, лежащими в основе болезненных процессов. Крепелин все же был убежден в правоте клинико-нозологического направления, которое дает возможность распознать отдельные болезни по формам проявления. Кронфельд в своей последней работе, посвященной проблемам синдромологии и нозологии, также, указывает, что хотя синдром не специфичен для одного заболевания, т. с. иначе говоря, возникновение его не обусловлено одним заболеванием, он все же принимает известную специфическую окраску того заболевания, при котором он возник.

    Таким образом, автор делает вывод, что особенности структуры синдрома в отдельных случаях дают указание на то, какое заболевание лежит в его основе, ц что структура синдрома имеет отношение к основным расстройствам, вызванным заболеванием. Анализ синдрома деперсонализации при различных нозологических формах на нашем клиническом материале еще раз подтверждает правоту концепций Кронфельда. Нужно согласиться со Снежневским А. В., который в статье о нозологической специфичности синдромов приходит к выводу, что при всех первоначальных недостатках, свойственных эмпиризму и механическому каузализму, крепелиновская нозологическая концепция, все же правильно отражает реально существующие закономерности действительности. Здесь, конечно, нужно оговориться, что существующая систематика психозов, в которой особенно заметно влияние Крепелина, отнюдь не является истиной в последней инстанции.

    Касаясь характера проявления данного синдрома, следует подчеркнуть, что сложные психопатологические состояния отчуждения собственной личности и окружающего обычно сопровождаются более грубыми и элементарными психосенсорными расстройствами соматогностического характера с выявлением экстеро-проприоцептивных и оптико-вестибулярных нарушений.

    Между этими тонкими и сложными и более простыми формами нарушений, несомненно, существует внутреннее родство. Широкая группа чувственно-гностических патологических отклонений включает в себя как бы два полюса, каждый из которых структурно связан с другим и в то же врем. я качественно своеобразен: на одном полюсе располагаются тонкие и сложные феномены психического отчуждения личности, а на другом полюсе более элементарные соматогностические расстройства с обнаружением признаков сенсорного распада. Феномены психического отчуждения личности преимущественно наблюдаются при эндогенных заболеваниях. Расстройства сенсорного синтеза чаще встречаются при органических поражениях мозга и острых инфекциях, интоксикациях.

    Нужно полагать, что синтез наших ощущений, цементирующий внутреннее единство и целостность сложного образа восприятия более прочен, чем высшая интеграция более сложной структуры нашего самосознания. Поэтому сенсорный синтез распадается при более грубых органических поражениях. Самосознание включает в себя осознание внешнего предметно-чувственного мира в пространстве и времени, осознание своего тела также в пространстве и времени и, наконец, осознание своих собственных психических процессов. При функциональном патологическом распаде этой структуры самосознания и обнаруживаются симптомы дереализации, деперсонализации и другие нарушения нашего я. Эти феномены выявляются при более легких нарушениях нервной системы. При грубых и острых расстройствах распадаются и сенсорные функции. Поэтому н сенсорный распад и отчуждение сосуществуют. А при более глубоких л резких органических расстройствах превалирует сенсорный распад и более глубокие изменения ясности сознания.

    Интенсивность и темп развития заболевания играют значительную роль в изменении характера структуры синдрома. Бурное острое течение при эндогенных психозах, во-первых, может затушевать картину болезненного состояния благодаря явлениям помрачения сознания, во-вторых, может выявить симптоматику, присущую экзогениям, т. е. элементарные соматогностические психосенсорные расстройства. Наоборот, при вялом и хроническом течении даже при экзогениях, наряду с грубыми психосенсорными нарушениями, могут быть обнаружены и сложные феномены психического отчуждения с наличием относительной ясности сознания.

    Глубина поражения при синдроме отчуждения при различных заболеваниях также бывает различной. Так, при психогениях и эндогенных депрессиях обычно глубина данного состояния не велика; совсем иначе протекает это состояние при некоторых формах шизофрении: синдром отчуждения может здесь в дальнейшем течении заболевания перейти в картину стойкого параноидного бреда или кататонического ступора, а затем — в исходное состояние слабоумия.

    Таким образом, исходя из указанных наблюдений следует подчеркнуть, что в диагностировании форм заболевания с синдромом отчуждения нужно особенно учитывать те изменения в структуре, которые вносят факторы характера, темпа, интенсивности н глубины действия патогенного процесса.

    Несомненно, значительную роль в диагностике играют возрастные, индивидуальные характериологические и типовые особенности заболевшей личности. Нами было уже отмечено, что в детском, пубертатном и зрелом возрастах указанный синдром обнаруживает своеобразные черты в зависимости от периода жизни.

    Отмечено также, что в преморбидной стадии личность чаще всего обнаруживает склонность к астении, навязчивости гиперсенситивности, эмоциональной неустойчивости в характере. В отношении нервного типа чаще наблюдались слабые и безудержные.

    Индивидуальные особенности заболевшего играют незначительною роль при органических поражениях мозга и острых инфекционных психозах; а при психогениях и аффективных психозах индивидуальные особенности личности играют весьма значительную роль.

    Методологически рассуждая, никогда нельзя забывать, что чем более сложной становится развивающаяся биологическая и социальная природа личности, тем большим становится при внешних вредных воздействиях удельный вес внутренних условий по отношению к внешним (С. Л. Рубинштейн).

    А. В. Снежневский и той же работе рассматривает относительною специфичность синдромов как проблему сложного взаимоотношения этиологии и патогенеза в течение каждой отдельной болезни, у каждого отдельного больного. Автор резонно рассматривает «предпочтительность» проявления болезни той или иной группой харак терных для нее синдромов как следствие избирательного нарушения деятельности головного мозга соответствующей вредностью. Наши клинические наблюдения относительно последовательной смены синдромов в пределах одной нозологической формы подтверждают мысль автора, что в современной клинической нозологии синдромы психических расстройств приобретают значение этапов развития соответствующих психических болезней. Несмотря на широкий диапазон проявления описанных нами синдромов расстройств сознания, они так же обнаруживают относительную специфичность для той или иной сходной группы психических заболеваний и последовательность взаимоперехода.

    Заболевания с наличием синдрома отчуждения обычно протекают длительно, в среднем больше года, длительность колеблется, по нашим данным, от трех месяцев до четырех-пяти лет. Это совпадает с данными различных авторов (Шильдер, Гауг, Майер-Гросс и др) Ботигер описал случаи, длящиеся 20 и даже 30 лет. Майер-Гросс и другие авторы считают, что синдром отчуждения преимущественно встречается у молодых людей. Средний возраст больных, по Майер-Гроссу, равняется 26,6 годам, а по нашим наблюдениям, — 25 годам Некоторые исследователи полагают, что у женщин данный синдром встречается значительно чаще, чем у мужчин, так, Яскин, исследовавший 28 клинических случаев, 67 % обнаружил у женщин: по Майер-Гроссу (на 30 клинических случаях), среди женщин встречается в 4 раза чаще, чем среди мужчин. Шильдер указывает, что различия в количественном отношении между мужчинами и женщинами не отмечается. По данным нашей клиники, из 195 случаев среди женщин преобладания данного патологического состояния не наблюдалось

    По нозологическому признаку синдром деперсонализации чаще всего наблюдался при шизофрении (36,4%) Следующее место по частоте проявления занимают соматогенные расстройства на почве инфекции, интоксикаций, эндокринных нарушений и др. (16,5%). Далее, психогенные невротические состояния (11,7 %), циклофрения (в депрессивной фазе) — 10,2 %, органическое поражение головного мозга (8,4 %), эпилепсия (6,1 %) и нервно-психические заболевания различной этиологии (10,8 %).

    Группа психогенных заболеваний

    1. Подавляющее большинство больных в преморбид-ном состоянии отличается астеничностью характера.

    2. Заболевание протекает, как правило, в непсихотической форме: сознание ясное, интеллектуальные процессы сохранены, поведение правильное, работоспособность в ряде случаев сохранена.

    3. Больные жалуются на состояние отчуждения почти во всех ею видах причем, сложные переживания нарушения реальности личности и среды сопровождаются более элементарными психосенсорными расстройствами. Больные всегда к своим жалобам прибавляют слова «кажется» и «как будто»

    4 Эти состояния возникают чаще приступообразно, но бывают и в непрерывной и длительной форме, даже на протяжении нескольких лет.

    5. Больные говорят о снижении, о потере или о чуждости своих чувств Однако выразительность мимических и пантомимических движений сохранена. Больные могу г испытывать даже глубокие эмоции Эта эффективность выступает чаще всего в форме необъяснимых, безотчетных состояний напряженной тревоги и страха.

    6 Феномены отчуждения в большинстве случаев сопровождаются навязчивыми и ипохондрическими состояниями

    7 Заболевание обычно не прогредиентно, но может быть очень длительным и возникать периодически

    8 Особенно длительны эти состояния бывают v психопатических личностей.

    9 При резко выраженных психических травмах астенические состояния с синдромом отчуждения протекают более остро и сравнительно быстро дают улучшение

    10 Почти у всех больных отмечается более или менее выраженная вегетативная лабильность, возбудимость. Особенно это имеет место при астенических и истерических реакциях

    Группа соматогений

    1 Значительная часть больных в преморбидном со стоянии характеризуется как астенические личности

    2 Состояния отчуждения встречаются при самых различных соматогенных заболеваниях интоксикациях, аутоинтоксикациях, инфекциях, послеродовых психических расстройствах

    3 При острых отравлениях и остро протекающих инфекциях обычно явлениям отчуждения предшествуют нарушения ясности сознания Это особенно наблюдается в послеродовых психотических состояниях

    4 В состояниях отчуждения отмечается обилие психосенсорных нарушении более элементарного соматопсихического характера, типа метаморфопсий, макромикропсий, расстройства переживаний пространственных и временных отношений, переживания удвоения своего тела.

    5. При хронически протекающих соматогенных нарушениях отмечаются также и более сложные явления отчуждения: дереализация восприятия, представления окружающего и своего тела.

    6. Некритическое отношение больных к своим патологическим переживаниям возникает только при наличии у них расстройства ясности сознания,— от сноподобной оглушенности, вплоть до элементов спутанности.

    7. После прояснения сознания больные обычно при описании своих состояний говорят, что это им «кажется», и только изредка их беспокоят сомнения. В основном их отношение к феноменам отчуждения критическое,

    8. Состояния отчуждения всегда сопровождаются мучительными страданиями, иногда доходящими до раптуса с попытками к самоубийству.

    9. Выздоровление начинается обычно с восстановления эмоциональной сферы, психосенсорные патологические нарушения сенсорного синтеза и искажения ощущений своего тела и, реже, внешних предметов, очень долго и упорно сохраняются (до одного года), медленно снижаясь в своей интенсивности и приобретая приступообразный характер. Больные к ним приспосабливаются к привыкают.

    10. Особенно долго и упорно протекают состояния отчуждения, когда инфекция или интоксикация вызывает стойкие вегето-эндокринные нарушения.

    Органическое поражение головного мозга

    1. Феномены отчуждения встречаются при опухолях, травмах черепа, энцефалитах, артериосклерозе, особенно после инсульта.

    2. Почти во всех случаях наблюдаются нарушения ясности сознания, чаще всего в форме сноподобной оглушенности.

    3. Не нарушение ясности сознания вызывает состояние отчуждения (как это утверждают некоторые авторы— Штерринг и др.), а наоборот, помрачения ясности сознания затрудняют их выявление; при затемнении ясности сознания больные некритически расценивают свои переживания и иногда бредовым образом их интерпретируют.

    4. При прояснении сознания больные обычно критически к ним относятся, говорят, что это им кажется и расценивают их кал болезненные состояния.

    5. Среди феноменов отчуждения чаще встречаются более элементарного характера психосенсорные расстройства,— нарушения схемы тела, метаморфопсий, чувство раздвоения тела, двойника и другие.

    6. Состояния отчуждения обычно проявляются в приступообразной форме и чаще бывают кратковременными.

    7. Данные состояния могут быть очень упорными и длящимися долго, до нескольких лет (травма головного мозга, энцефалит).

    Эпилепсия

    1. Состояния отчуждения обычно приступообразны, кратковременны.

    2. Они проявляются либо в форме ауры, либо в виде эквивалента припадка, либо в форме послеприпадочного состояния.

    3. Сопровождаются эти явления чаще нарушением ясности сознания.

    4. Дереализация окружающего и своей личности при неясном сознании выступают в форме насыщенности и яркости восприятий.

    5. Отмечается в этом состоянии аффективная насыщенность, чувство блаженства, вплоть до экстатических состояний, либо страха, тревога.

    6. Дереализация сопровождается метаморфопсиями, макро-, микропсией, различными изменениями схемы тела.

    7. Состояния отчуждения, сопровождающиеся легким помрачением сознания, приводят к неправильной оценке ситуации и бредоподобной, грезовой интерпретации без последующей амнезии.

    8. Характерны нарушения переживания пространственных и временных отношений.

    9. Могут встречаться и состояния отчуждения без. нарушения ясности сознания. Они обычно сопровождаются переживаниями изменения формы, размеров и веса своего тела, а также и другими психосенсорными явлениями.

    10. Феномены отчуждения обычно встречаются, эпилептиков с сохранностью личности; у дементных эпилептиков этих состояний обычно не наблюдается.

    Циклофрения

    1 В группе больных с эндогенной депрессией при наличии синдрома отчуждения в большинстве случаев встречаются личности с астеническим складом характера и склонностью к навязчивости.

    2. Часто эти состояния развертываются после какого либо инфекции, родов и других биологических факторов или же после интенсивных и длительных переживаний

    3. Обычно в начале заболевания выступают выраженные навязчивые состояния с тревожно-депрессивным настроением вслед за этим возникают феномены отчуждения.

    4. Состояния деперсонализации часто выступают во всех циклически повторяющихся фазах и особенно интенсивно в последующих фазах

    5 Обычно явления отчуждения характеризуются непрерывностью и длительностью, реже они кратковременны и приступообразны.

    6. Тонкие, сложные переживания отчуждения личности и внешнего мира сопровождаются более элементарными психосенсорными нарушениями

    7. Почти, как правило, эти состояния встречаются в депрессивных фазах.

    8. У всех больных имеется в выраженной формы «анестезия долороза».

    9. Ни в одном случае не наблюдалось объективно психомоторного торможения, многие больные бывают даже слегка возбуждены вследствие внутренней тревоги и беспокойства.

    10. Явления отчуждения ни в одном случае не приводили к бредовым высказываниям.

    11. Часто отмечается характерное чувство пустоты а сознании, которое господствует в содержании всех психических функций.

    12 Процесс выздоровления обычно начинается с восстановления живости и яркости эмоции и активности, исчезает напряженность и «анестезия долороза». Вслед за этим быстро исчезают феномены деперсонализации.

    13. Состояния отчуждения сопровождаются мучительными страданиями больного, доходящими до раптуса и тенденций к самоубийству.

    Только в одном случае во время выхода из депрессии наблюдался феномен отчуждения, сопровождающийся приятным, блаженным настроением.

    Шизофрения

    1 Наибольший процент случаев психических заболеваний с синдромом отчуждения падает на шизофрению

    2. Данный синдром встречается как при вялых, медленно текущих формах, так и при острых психотических состояниях.

    3. При вялом неврозоподобном течении процесса картина деперсонализации выступает в форме гонких, чрезвычайно сложных переживаний нарушения реальности личности, «я» и внешней, действительности. Их почти всегда сопровождают родственные им психосенсорные расстройства более элементарного характера, расстройство сенсорного синтеза.

    4. Феномены психического отчуждения при вялой форме длятся стационарно, неприступообразно, в течение нескольких лет, не имея тенденции к переходу в другие состояния.

    5. Отмечается некоторая прогредиентность этих феноменов.

    6 Больные относятся критически к своим патологическим) переживаниям и правильно их расценивают.

    7. Отмечается сопротивляемость относительно сохранной личности нарастанию болезненных психотических явлений и бредоподобным переживаниям воздействия.

    8. В течение длительно протекающих состояний отчуждения больные приобретают способность приспособляться и привыкать к ним.

    9. Медленная прогредиентность процесса постепенно приводит к выраженному снижению эмоциональной сферы и волевой активности. Они могут быть обратимыми при активных методах лечения.

    10. Феномены отчуждения могут наблюдаться и на фоне дефекта личности, возникшего после первой процессуальной вспышки; они могут оказать значительное влияние на содержание дальнейшего патологического развития личности.

    11. Заболевание с синдромом отчуждения и психического автоматизма при остро протекающем психотическом процессе в прогностическом отношении неблагоприятно и часто кончается исходным дефектным состоянием.

    12. Существует особая галлюцинаторно-бредовая форма процесса, в основе которого лежат механизмы психического отчуждения, автоматизма; в психопатологической картине этой формы господствует переживание полного отчуждения личности, ее воли, мыслей и действий, превращение в «автомат». Содержание галлюцинаций и бреда вытекает из этого ядерного феномена.

    13. Наблюдаются случаи, когда в последующем развитии процесса синдром отчуждения переходит в бредовое состояние, а затем в стойкий кататонический ступор, заканчивающийся исходным дефектным состоянием.

    14. В некоторых случаях синдром психического отчуждения, автоматизма обусловливает в бредовой картине переживания перевоплощения в другие личности, превращения в животных и ипохондрически-нигилистические высказывания с религиозно-мистической окраской.

    Психические заболевания в детском возрасте

    1. Феномены отчуждения, наблюдающиеся у детей и подростков, имеют некоторые характерные особенности в силу возрастных отношений.

    2. До 7—8-летнего возраста у детей не наблюдаются феномены психического отчуждения.

    3. От 7—8 до 13—14 лет наблюдаются элементарные формы отчуждения, психосенсорные нарушения соматопсихического характера и метаморфопсии. Тонких и сложных нарушений реальности личности и окружающего мира не наблюдается.

    4. Сложные переживания отчуждения личности, своего «я» и внешнего мира отмечаются только с 13—14-летнего возраста и выше

    5. Их возникновению обычно предшествуют различные инфекции, интоксикации и психические травмы.

    6. Состояния отчуждения у детей чаще выступают ч форме внезапных и кратковременных приступов: иногда их сопровождает легкое помрачение сознания.

    7. В состоянии ясного сознания дети даже 7—8-тетнего возраста обычно критически и правильно расценивают свои состояния.

    8. У детей 7 и 8-летнего возраста психосенсорные нарушения отмечались только в отношении восприятий внешних предметов и людей; а во всех остальных случаях у детей более старшего возраста наблюдались психосенсорные расстройства как алло-, так и соматопсихического порядка.

    9. Медленно, вяло текущая шизофрения с синдромом отчуждения у подростков мало отличается от вялой формы у взрослых.

    10. Состояния отчуждения в психогенных реакциях связаны с интенсивными эмоциональными переживаниями.

    11. Более 50% больных в возрастном отношении падает на препубертатный период. Возрастные сдвиги в области вегето-эндокринной системы и ее повышенная ранимость играют здесь значительную роль.

     

    Психопатология синдрома деперсонализации. Психическое отчуждение и восприятие.

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Психолог Тэн образно сравнивал больного с синдромом отчуждения с бабочкой, у которой бывшие гусеничные понятия и воспоминания противоречат новым восприятиям и чувствам бабочки. Тэн, несомненно, здесь раскрывает внутреннюю противоречивость данного патологического переживания. С другой стороны, в этом сравнении проглядывает примитивность и упрощенность понимания психолога-сенсуалиста. Подобной точки зрения придерживался и психиатр Гризингер, который говорит, что с наступающей болезнью мозга развивается масса новых для личности чуждых восприятий, представлений и влечений. Они противостоят старому «Я», как нечто чуждое, часто удивляющее и вызывающее страх.

    Это были первые попытки анализа сложного феномена. К этому анализу Тэн, Рибо, Крисгабер и Гризингер подходили с точки зрения эмпирической ассоциационной психологии. Они утверждали, что жалобы больных основываются на том, что их чувственные восприятия действительно изменились имеют характер неясности, смытости : неотчетливости. Для доказательства, что здесь нарушается самовосприятие, они сравнивают восприятие при отчуждении с восприятием внешних предметов через окрашенное стекло: окраска предметов хотя и меняется, но все же более или менее предметы распознаются. А между тем повседневная клиническая практика противоречит этим наивным теоретическим взглядам. Больные обычно говорят, что акт восприятия сам по себе вовсе не изменен, они видят и слышат также хорошо, как и раньше, но в них что-то изменилось, потому мир для них стал чуждым и нереальным. Так, больной Эстеррейха, говоривший о нереальности своих восприятий, заявлял: «Я вижу свет также ясно и ярко, как и раньше, свет остался полностью тот же». Больной Балля говорил: «Все было странным, и чуждым, хотя все сохраняло свои прежние формы и цвета». Один из наших больных говорил: «Все вижу и понимаю хорошо, но чего-то во мне не хватает, не понимаю, чего именно».

    Это положение экспериментально подтвердили и Раймонд: путем опытных исследований им не удалось обнаружить никаких изменений со стороны органов чувств. Ферстер, затем Леруа, Дени, Камю и Шильдер также не нашли никаких нарушений чувственной сферы у своих больных. Интересно отметить, что клиницисты, сторонники сенсуалистического направления, в своих клинических описаниях явление отчуждения в восприятиях связывают с нарушениями всей личности больного, ибо сама клиническая практика наталкивает их на это. Но, когда дело доходит до психологического анализа, то они, не учитывая данных клиники, грубо атомизируют личность и рассматривают нарушение восприятий изолированно от психической деятельности в целом. При этом восприятие они рассматривают как элементарную функцию.

    Согласно концепции Вернике, Шторх, Дени и Камю разделяют любое восприятие на два элемента—на специфически чувственный и органический, образованный ощущением висцеральной, мускульной и суставной деятельности. Отчуждение восприятия возникает вследствие его диссоциации на почве исчезновения органического элемента, составляющего интегрированную часть восприятия. Данная точка зрения, несомненно, более прогрессивна.

    Эстеррейх на основе взглядов Вундта, Фогта и др. утверждает, что любое ощущение, восприятие сопровождается чувственным, тоном. Переживание отчуждения восприятия возникает в результате торможения чувственного тона. Леви считает, что каждый психический процесс, в том числе и восприятие, обладает специальным «чувством действия». В области восприятия оно выступает как особое «чувство восприятия». Отчуждение восприятия, по его мнению, есть результат нарушения этого «чувства восприятия».

    Дюга и Мутье говорят, что в основе отчуждения восприятий лежит нарушение акта внимания. Шильдер справедливо возражает этим авторам, указывая, что наоборот, в этих состояниях воля больных пристально направляется на восприятие объекта. Гефдинг, Гсйманс, Леруа, Пик и другие предполагают, что в переживании отчуждения восприятий выпадают те ассоциации, с которыми связано чувство «знакоместа» данного объекта. Однако Шильдер и Эстеррейх возражают против этого взгляда, так как больные фактически узнают окружающие предметы и потому никогда не говорят, что предметы являются чуждыми, а всегда говорят, что «как будто» они чуждые. Е. Штерринг считает это возражение не правильным, так как акт узнавания может происходить не только через «чувство знакомости», но и через воспоминания.

    Точка зрения Шильдера гласит, что отчуждение восприятия возникает не от собственного расстройства восприятия, а от «неистинности» его проявления, которая есть результат изменения «центрального я». Таковы основные взгляды о нарушении характера восприятий при отчуждении.

    Клинические факты в большинстве случаев показывают, что больные с явлениями отчуждения чаще всего жалуются на нарушение восприятий всех видов, особенно зрительных. Они говорят о каком-то странном изменении воспринимаемого окружающего предметного мира. Сравнивают эго состояние с туманом, пеленой, вуалью, сеткой, с какой-то преградой, которые отделяют их органы чувств от внешнего мира. Один больной К сравнивал себя с котом, который находится в мешке Другой больной 3. говорил: «Я вижу окружающее так, как будто нахожусь на дне моря и осматриваю дно: все туманно, неопределенно, изменчиво». Большая часть больных жалуется на переживания чуждости, нереальности и сноподобности в процессе восприятия окружающей действительности. Им хочется преодолеть эту оболочку сноподобности и чуждости и испытать вновь радость полноценного восприятия реального чувственного мира.

    Особые переживания возникают при восприятии людей. Больные говорят, что люди им кажутся неживыми, неодушевленным;. мертвыми куклами, механизмам», автоматами Один из наших больных М. говорил: «Сижу на лекции, смотрю на преподавателя, и, странное дело. он мне представляется каким-то безжизненным, механизмом, автоматическим объектом, состоящим из кожи, мышц и костей».

    Иногда больным кажется, что внешние объекты восприятия приобретают самостоятельную активность, насильно врываясь в сознание: «Вещи как будто врываются сами в поле зрения, сами лезут в глаза», несмотря на то, что они этого не хотят и пытаются освободиться от данной навязчивой фиксации. Бывают и моменты, когда кажется, чти все предметы в поле зрения с одинаковой силой входят в сознание. Обычно здоровая личность обладает способностью активно выделять отдельные явления из окружающей обстановки, в то же время отвлекаясь от других. Здесь, по-видимому, понижается способность как активного выделения предметов, так и активного отвлечения от остального воспринимаемого фона.

    Больные часто жалуются на нарушение со стороны слуховых восприятий. Внешние звуки, речь людей, музыка, даже собственный голос, кажутся глухими, отдаленными, нереальными, неопределенными и непонятны ми по смыслу. Собственный голос кажется не своим, чужим, исходящим извне. Больные отмечают у себя изменения также и л области осязания, вкуса и обоняния. При ощупывании предметов кажется, что существует какая-то преграда между пальцами и объектом, и даже собственные пальцы кажутся чужими. Нарушение характера восприятий относится не только к внешнему миру, но и к собственному телу. При непосредственном рассматривании своего тела и при наблюдении своей внешности в зеркале или при ощупывании отдельных частей тела больному кажется, что тело нереальное, чужое, не принадлежащее его личности или вовсе отсутствует. Иногда при усилении переживания исчезании своего тела, «растворения тела в окружающем» больные в страхе ощупывает себя, туго опоясывается, часто подпрыгивает, трется об стены или же просит других потрогать его с целью удостовериться в действительном существовании своего тела.

    При анализе всех указанных переживании отчуждения внешнего мира и своего тела в процессе их восприятия невольно возникает вопрос — а действительно ли нарушены восприятия больных? Этот вопрос возникает в связи с тем, что объективные данные и экспериментальные исследования и заявления ряда больных как будто говорят о сохранности всех видов восприятии. Однако это не так. Шильдер совершенно неправ, когда он утверждает, что все восприятия у этих больных сохранены и что дело только в том, что центральное «я» личности направлено не по прежнему пути.

    С другой стороны, нельзя согласиться и с представителями сенсуалистического взгляда, которые говорят о простом нарушении элементарного акта восприятия. Дело обстоит гораздо сложнее. Поэтому нужно считать, более прогрессивными те взгляды, которые обосновывают внутри восприятия две стороны, противоречащие друг другу при состоянии отчуждения.

    В таких случаях иногда помогают высказывания больных с одаренным и тонко наблюдающим интеллектом. Один из наших больных Г. говорил: «Я все воспринимаю не так, как раньше (как будто между мной и миром стоит какая-то преграда, и я не могу слиться с ним; я все вижу и понимаю, но чувствую не так, как раньше чувствовал и переживал, точно утерял какое-то тонкое чувство; каждый предмет я как бы фетишизирую…». Другой больной К. нереальный характер своих восприятий сравнивает с восприятием лунного ландшафта: «Застывшее освещение, резко очерченные тени, холодные блики яркого света—на всем лежит печать странной, тревожной неподвижности, холодного мертвенного ощущения. Такое впечатление, что все веши и явления потеряли свойственный им какой-то внутренний смысл, а я бесчувственно созерцаю только (присущую им мертвую оболочку, форму». Третий больной З. также указывает, что когда он смотрит на окружающее, то каждая вещь обращает на себя внимание своей странностью и заставляет задумываться над ее смыслом: «Внешний вид предмета как-то отделяется от реального era смысла, назначения этой вещи в жизни».

    Таким образом, больные говорят, что внешний вид, образ предмета не изменен, но этому внешнему виду, образу как будто но хватает какого-то тонкого чувства, как будто он теряет свой внутренний смысл, и в результате образ предмета принимает вид пустой, мертвой оболочки, формы.

    Обычно в норме, когда мы воспринимаем внешний предмет, наше восприятие включает в себя, с одной стороны, чувственный единичный образ, и с другой — его внутренний логический смысл, его содержание, которое придает образу характер телесной живости, конкретности, реальности и знакомости (т. е. имеющей отношение к личности) Внутреннее единство этих двух сторон вис приятия обеспечивает его познавательную способность.

    Исходя из принципа, что наши восприятия являются чувственны» проявлением предметной деятельности сознания, нужно отметить, что характер восприятий у больных при переживании отчуждения действительно нарушен. Нарушение идет не за счет изменения элементарного единичного образа, а за счет его интегрирующего гностического чувства, которое в норме придает образу характер телесности и достоверной реальности, а в патологическом состоянии придает ему характер чуждости и нереальности. Наша точка зрения о механизмах возникновения явлений психического отчуждения в сферах восприятии, мышления, эффективности и со. знания будет изложена в специальной главе о гностическом чувстве.

     

    Синдром отчуждения, представления и мышление

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Большинство больных в состоянии отчуждения жалуются на неяркость, расплывчатость, чуждость и даже полную потерю образов представлений. При этом они часто говорят о чувстве пустоты в сознании. Так, один из наших больных К. говорил: «У меня в голове пусто, думать не магу; вот хочу думать, например, о своем родном городе, но не могу представить в уме улиц, домов, свою квартиру, жену, детей». Другой больной Т. заявляет: «Вчера я видел своего отца, а сегодня я не могу и уме его представить. Словами я могу рассказать о местности, где я родился, а вот в уме представить карту наших красивых гор и лесов я не могу».

    Ряд больных жалуется на чуждость и бессодержательность представлений словесных образов. Больной Л. говорит, что когда он мысленно повторяет два-три раза слово—например стул, то оно вдруг становится каким-то чуждым, пустым и бессодержательным звучен:. В этом отношении особенно демонстративны высказывания одного из наших больных: больной Р. потерял возможность конкретно представить себе всякий образ, скрывающийся за словами; у него появляется чувство пустоты и невозможность мыслить. Он не может читать, не может беседовать по серьезным вопросам, ибо как только) н пытается вникнуть в смысл слов — все образы исчезают, остается пустота. Для больного особенно мучительно трудно представлять слова-глаголы и слова-отрицания.

    Интересно отметить, что больные прекрасно описывают любые события и ситуации, которые они могут образно представить. Так, один из больных Шильдера заявлял, что не может представить отца; он решительно отрицает, что может представить образ своего брата, но он давал такое живое и пластическое описание его, что казалось, будто возможность образно представлять у больного сохранена.

    Больные часто отмечают важный момент, образность представлений резко нарушается главным образом тогда, когда они должны активно, волевым образом или по прямому заданию представлять; но когда они находятся в пассивном состоянии, то образы возникают самопроизвольно. Этим моментом пользовался один из больных Р.: он без волевого напряжения, как бы «мимоходом», ухитрялся читать беллетристическую литературу, причем образы быстро возникали и исчезали.

    Некоторые больные указывают, что при закрытых глазах или в легком дремотном состояний внезапно появляются яркие, почти реальные, калейдоскопически сменяющие друг друга образы предметов, животных к людей; иногда эти образы даже приобретают движение, больные наблюдают их как кинозрители. Получается парадоксальная картина: если обычно в бодрствующем активном состоянии больные жалуются на переживания сноподобности, нереальности и чуждости образов, то в пассивном или в легко дремотном состоянии у них возникает целый поток ярких образов, не подчиняющихся воле больного. По-видимому, легкое дремотное или пассивное состояние как бы «растормаживает» патологическую заторможенность и реальность образов. Это патологическое «восстановление» очень близко напоминает галлюцинации гипнагогического характера и псевдогаллюцинации.

    По этому поводу Жане также указывает, что воспроизведение представлений у больных происходит лучше всего, когда они не устанавливают своего внимания на них. Шильдер отмечает, что если преобладает установка на собственное переживание, то наступает обеднение мышления и материала представлений. Некоторые больные в связи с этим жалуются на ухудшение памяти. Они говорят, что «Прошлые дни уходят, как в пропасть». Тем не менее, они хорошо воспроизводят прошедшие события.

    Ряд больных говорит, что у них нет мыслей, что они потеряли мыслительную способность; сравнивают себя с чурбаном, с идиотом и т. д.. Собственные мысли в голове кажутся чужими, внушенными автоматическими, меняющимися. Иногда говорят, что их мысли как будто находятся в воздухе, вне головы. В непсихотической форме заболевания больные, по объективному наблюдению, мо гут не только правильно мыслить, но имелись случаи (Эстеррейх), когда больные даже писали диссертации в этом состоянии. В нашем случае больной К. сдал государственные экзамены на 5 курсе института «на отлично». Другой больной К. прекрасно работал в качестве инженера на производстве.

    Дюга пытался найти причину переживания отчуждения в представлениях и мышлении в снижении деятельности сознания, в распаде элементов сознания и нарушении душевного синтеза. Аналогичной точки зрения придерживается и Жане, Гейманс, Пик, Леруа и другие высказывают приблизительно сходные с этой теорией взгляды. Согласно этим взглядам, необходимо достаточное количество ассоциаций, чтобы обеспечить восприятиям, представлениям и актам мышления «качество знакомого». Если количество ассоциаций уменьшается благодаря снижению психической энергии, то наступает впечатление чуждого.

    Мы уже приводили спор между Шильдером и Штеррингом по поводу проблемы «чувства знакомости». По мнению первого, в области представлений и мышления подобно восприятиям не изменены образы, их «качество знакомости», так как объективные наблюдения постоянно говорят, что больные прекрасно описывают словами образы своих представлении и в мышлении, а также акт повторного узнавания этих образов в мышлении совершенно сохранен. Шильдер упорно утверждает, что речь идет не о нарушении образов восприятии, представлений и мышления, а о изменении «центрального «я», которое придает характер «неистинности» всем душевным переживаниям.

    Леви в переживаниях отчуждения, в актах представлений, воспоминаний и мышления вшит нарушение особых «чувств воспроизведения» и «чувства мышления», которые являются компонентами общего «чувства действия». Шильдер относится к этой теории более благо склонно, и понятно почему Дело в том, что «чувство действия», по Леви, есть проявление «чувства активности», исходящего от сознания «я» личности.

    Все же авторы, которые отрицают наличие изменении в восприятиях, представлениях и в мышлении, и основное расстройство приписывают «я сознанию», они тем самым противопоставляют это «я сознание» содержанию психических актов Шильдер заявляет, что он опирается на клинические наблюдения, однако фактически его отрицание наличия патологических изменений в отдельных психических функциях при синдроме отчуждения есть ничто иное, как интегрирование клинических фактов

    С другой стороны нельзя согласиться и с представителями ассоциационной теории —выражение о том, что отчуждение есть распад психического синтеза, следствием которого является поражение «чувства знакомости», слишком неопределенно, расплывчато. И неправильно, что у больных «чувство знакомости» утеряно. У больных вовсе не утеряна способность повторною узнавания образов в процессе восприятия и представления. Штерринг пытается доказать, что узнавание происходит не только благодаря «чувству знакомости», но и благодаря воспоминаниям. Однако акт повторного узнавания в представлениях, который происходит через воспоминания, также должен пользоваться «чувством знакомости».

    Синдром отчуждения и эффективность

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Наиболее ожесточенные споры в литераторе вызывает вопрос о состоянии аффективной сферы у больных и состоянии психического отчуждения Подавляющее большинство больных высказывает жалобы по поводу снижения и даже полной потери эмоций Наличие этих состояний послужило поводом к возникновению эмоциональной теории. Эстеррейх, ссылаясь на взгляды ряд? психологов, утверждает, что каждая интеллектуальная сторона восприятия и представления всегда сопровождается первичной эмоцией Поэтому решающей причиной отчуждения мира восприятий и представлений является значительное торможение эмоциональных компонентов процессов восприятий — представлений, в результате которого возникает чуждость в их переживании.

    Шильдер в своих работах неоднократно полемизирует с Эстеррейхом. В монографии «Самосознание и со знание личности» он подвергает теорию Эстеррейха обстоятельной критике. В качестве первого возражения Шильдер доказывает, что имеется ряд больных с отчуждением, которые вовсе не жалуются на нарушение своих эмоций. Это подтверждается также наблюдениями Крисгабера, Жане, Гейслера и других. В следующем возражении автор упоминает о ряде случаев, в которых только настоящее является деперсонализированным, а прошедшее сохраняется, и, затем, случаи, где наоборот, прошедшее является деперсонализированным, а настоящее сохраняется Как же тогда быть с эмоциями? Автор говорит, что трудность можно преодолеть, если считать, что имеется разделение чувств, из коих одни относятся к настоящему, а другие к прошедшему. Третье и главное возражение эмоциональной теории еще в том, что чувства имеются и у тех больных, которые жалуются на их отсутствие.

    Повседневные клинические факты показывают, что при проявлении чувств больные объективно сохраняют не только свои выразительные движения, но у них сохранены даже эмоциональные реакции пульса и дыхания Против этого возражения Эстеррейх приводит следующий аргумент то, что больные, несмотря на отсутствие чувств, со стороны выразительных движений не проявляют никаких расстройств чувств — это есть ничто иное, как эксперимент природы, направленный против теории Джемса-Ланге.

    Шильдер указывает, что в невропатологии известны случаи, когда имеются выразительные движения без соответствующего аффекта, например насильственный плач. Однако эти выразительные движения никак нельзя сравнить с выразительными движениями при деперсонализации. Больные в своих беседах и письмах к родным сохраняют свои эмоциональные переживания вполне адекватным образом. В их мимике и действиях не отмечается никаких выпадений. Наконец, последнее возражение Шильдера заключается в следующем: Эстеррейх считает, что сознание нашего «я» есть результат чувств; тогда, спрашивается, как же сохраняется «я» у больных при полном отсутствии чувств? Эстеррейх находит по этому поводу выход в указании на то, что у больных-чувства нарушены не полностью

    Ряд авторов (ДАлонне, Дюга и Мутье, Ферстер, Юлиусбургер и другие) хотя и не считают нарушение эмоций основным расстройством при деперсонализации,, все же они утверждают наличие эмоциональных нарушений, возникших вторично. Леви считает, что у больных отсутствует не сама эмоция, а лишь особое чувство, которое связано с деятельностью эмоций. Это специальное чувство он называет «чувством чувств». Шильдер считает взгляд Леви более прогрессивным, чем взгляд Эстеррейха, и утверждает, что, по Леви, все эти особые «чувства активности» излучаются от «сознания я».

    Выражая свою точку зрения, Шильдер утверждает, что больные, несомненно, сохраняют свои эмоциональные переживания, даже если они отрицают их наличие. Эти чувства у больных носят характер «неистинности». При усилии со стороны больных достигнуть «истинности» чувств возникают мучительные страдания. Шильдер и здесь верен своему взгляду, что явления отчуждения вызываются не нарушением ощущения, чувств и мышления, а возникают вследствие изменения направленности «центрального я».

    Каковы же наши клинические данные? Большинство наших больных жалуется на изменение своих эмоциональных переживаний. Основной формой проявления этих нарушений является чувство потери своих чувств. Приведем ряд высказываний наших больных.

    Больной Т. с совершенно сохранными выразительными движениями, часто испытывал чувство безотчетной тревоги, напряженности и страха. Отмечает, с другой стороны, снижение интереса к жизни и чувств к своим родным: смерть отца встретил без резких переживаний; «у гроба отца, хотя и сознавал тяжесть утраты, но не испытывал глубокого чувства горя —«Ради приличия я выдавил слезу». Больного ничего не радует, он безучастен, безразличен ко всему. «Если я иду в клуб, то надо быть веселым, и я делаю вид, что я веселый, но в душе у меня пусто, нет переживаний».

    Больной К. (депрес.) особенно подчеркивает потерю своих чувств: «Я не знаю, что такое жалость, что такое побить, что такое сердиться,—для меня все равно. Два месяца тому назад у меня пропал мальчик; жена плачет, убивается, а я сижу, и никакой жалости и тревоги во мне нет. Ну что же пропал, так пропал; а разве я такой был? Умом я сознаю, но не чувствую, что происходит вокруг меня» В то же время больной постоянно находится в состоянии депрессии и тревоги, плачет, заявляет, что страдает от сознания потери своих чувств.

    Больная Ш. во время свидания с родственниками брала на руки своих детей и в отчаянии восклицала: «Я ведь знаю, что это мои дети, но почему, почему же я их не чувствую». Больная В. жалуется на невозможность представить образ своей дочери и отсутствие чувств к ней: «Я не скучаю о девочке, не испытываю никакого чувства любви к ней»,—говорит больная со слезами на глазах. Она сильно страдает от отсутствия чувства к ребенку. Больная С. часто жалуется, что не понимает, чем занята ее голова, она совсем пустая и какая-то чужая. Мир перестал интересовать ее, она потеряла всякое чувство к близким и родным; от этого тяжко страдает и часто плачет.

    В эмоциональных переживаниях этих больных явно проглядывает своеобразная внутренняя двойственность С одной стороны, они высказывают мысли о потере эмоциональных переживаний, а с другой стороны, чрезвычайно резко страдают от чувства отсутствия чувств. Причем выразительные движения у больных вполне сохранены и адекватны. Однако внимательный анализ этих состояний дает возможность установить содержание парадоксальной двойственности: наряду с сохранностью общей аффективности, которая временами проявляется даже со значительной Интенсивностью, больные говорят о понижении эмоций в отдельных конкретных ситуациях, они переживают, страдают вообще (чувство отсутствия чувств), испытывают тревогу и страх неопределенного и смутного характера, но в каждой отдельной ситуации, по отношению к отдельных объектам (к родителям, жене, детям, работе и т. д.) они отмечают у себя эмоциональную недостаточность.

    У нас были и такие случаи, когда болезненный процесс медленно текущей шизофрении постоянно выхолащивал и общие проявления аффективной жизни больной. Так, больная Ш. в первый период резко переживала, страдала от чувства неполноценности своих чувств, однако через год она постепенно стала безразлична, вяла и совершенно перестала страдать от отсутствия интереса к жизни и отсутствий чувств к ребенку и близким. Здесь сказался эмоциональный дефект шизофренией природы.

    Нужно отметить еще и третью форму нарушения аффективной сферы, которая способствует процессу бредообразования. У больного З. периодически проявлялись состояния острого безотчетного, неопределенного страха, напряженной предуготованности, тревоги. В такие минуты больному казалось, что страх заполняет пространство, что этот страх есть какое-то существо, что вещи приобретают какую-то психическую силу и влияют на него. Затем постепенно возникали бредовые идеи воз действия, преследования. Интересно отметить, что в бредовом состоянии у больного эта аффективная напряженность меняется, приобретается бредовое содержание. Подробнее об этом изменении будет изложено в главе о бреде.

    Таким образом!, основная характерная особенность аффективной сферы большинства наших больных (а также клинических наблюдений других авторов) с синдромом отчуждения заключается в преобладании общего проявления аффективности в виде интенсивной, диффузной и непонятной для больного тревоги, напряженности и страха; значительное снижение эмоций — обычно конкретного, содержательного и понятного характера.

    Данная особенность эмоционального нарушения неизбежно приводит к мысли о наличии витального, протопатическою характера аффективного расстройства. Проблема протопатической эффективности, как мы увидим дальше, тесно соприкасается с вопросами о структуре и динамике синдрома отчуждения.

    Аффективная сфера личности чрезвычайно сложна. Только в последние 40—50 лет учение об аффективной деятельности стало на прочные биологические рельсы. Классические работы Гэда и Хольмса послужили основой учения о протопатической и эпикритической чувствительности. Гэд нашел при очаговых нарушениях в зрительном бугре особенные половинносторонние изменения эмоционального тана, соответственно аффективной установке на сенсибильные и сенсорные раздражения. Так, один из пациентов не мог выносить похоронного пения той стороной тела, в которой имелось расстройство чувствительности. Другой пациент говорил, что припадок сделал особенно чувствительным к приятным и неприятным раздражениям правую половину его тела. «Я имею крайнее желание»,—говорил больной,—свою правую руку положить на мягкую кожу женщины. Правая рука всегда нуждается в утешении. Кажется, что я на своей правой стороне непрестанно томлюсь по симпатии. Моя правая рука кажется более художественной». Таким образом, часть тела с пораженным зрительным бугром реагирует сильнее на эмоциональный момент и имеет повышенную восприимчивость к чувству удовольствия и неудовольствия. По этому поводу Кюпперс образно говорит, что односторонне-таламический больной имеет слева другую душу, чем справа; на одной стороне он более нуждается в утешении, чувствительнее к боли, художественнее, чувствительнее, чем на другой стороне.

    Гэд сформулировал свой взгляд на функцию зрительного бугра следующим образом: «Мы уверены, таким образом, что таламус есть центр сознания для известных элементов ощущения. Он отвечает на все раздражения, которые в состоянии вызвать удовольствие или неудовольствие… эмоциональный тон соматических или висцеральных ощущений есть продукт активности таламуса». Мюллер Л., много занимавшийся этой проблемой, указывает, что в зрительный бугор входят все сенсибельные и сенсорные пути; благодаря этому он может стать тем местом мозга, где различные ощущения получают свою особенную эмоциональную окраску, тон.

    Ферстер в своей известной работе «Боль и ее проводящие пути» уточняет «и развивает дальше эти понятия. По его мнению, протопатическая чувствительность есть частный случай более обширного понятия протопатической эффективности. Автор приходит к убеждению, что существуют две различные системы чувствительности: аффективная система, обслуживающая аффекты, чувства удовольствия, неудовольствия и чувство боли — перцепторно-эпикритическая система, которая обслуживает лишенные аффективной окраски чистые ощущения прикосновения, давления, тепла и холода, движения и силы, перцепцию и дифференциацию пространственных ощущений.

    Дальнейшее развитие учения о биологических корнях эмоций получает в работах Аствацатурова. В работе, посвященной сущности эмоций, он пишет, что необходимо признать наличие особой примитивной формы чувствительной функции, субстратом которой является зрительный бугор. В отличие от корковой чувствительности она ноцицептивна, лишена элемента распознания качества внешнего раздражения, характеризуется лишь переживанием неприятного, имеет высокий порог раздражения и не подчиняется закону Вебера-Фехнера, приближается к реакциям по типу «все или ничего». Таким образом, автор выделяет два главных элемента чувствительности: 1) корковый, гностический, филогенетически более новый тип чувствительности (эпикритическая чувствительность Гэда); 2) таламический, ноцицептивный, филогенетически более старый тип чувствительности (протопатическая чувствительность Гэда).

    Аствацатуров считает, что как эмоции, так и чувствительность представляют собой элементы рецепторной функции и они тесно связаны между собой. Эта связь имеет глубокие биологические корни, которые в примитивной форме выражаются в болевых эмоциях. Боль есть ничто иное, как чувство неприятного с угрожающими для организма воздействиями и стремлением избавиться от них; в этом и Проявляется основа эмоции страха. Аствацатуров различает две основные формы эмоций: корковую и таламическую. Таламическая эмоция — это филогенетически старая, примитивная, безотчетная психическая реакция в форме неясного переживания — приятного или неприятного. Корковая эмоция является филогенетически более поздней надстройкой, содержащей в себе гностические компоненты. Эти обе формы эмоций взаимно связаны между собой.

    Автор считает, что безотчетные агностические эмоции, имеющие важное значение в клинике, являются формой выражения таламической протопатической эмоциональности. Она проявляется у душевнобольных в виде эндогенной депрессии, тоски, тревожного настроения, страха. Диффузный, безотчетный, необъяснимый характер этих переживаний создает аффективную предуготованность, способствующую возникновению галлюцинаторных и бредовых образов. Такова точка зрения Аствацатурова.

    Гиляровский, Гуревич, Шмарьян и Эпштейн подчеркивают большое значение протопатической эффективности в возникновении сложных. психопатологических феноменов. Эпштейн совершенно прав, когда утверждает, что вопрос о протопатической эффективности открывает перед психиатрией новые и широкие перспективы понимания патофизиологической структуры психоза и ряда отдельных психотических расстройств.

    История развития учения о протопатической эффективности чрезвычайно поучительна. Изучение головного мозга, (начавшееся с исследований корковых функций еще в 60—70 годах прошлого столетия неизбежно привело к взгляду, что корковая деятельность обусловливает деятельность психическую, которая может себя проявлять только в форме сознательного психического акта. Как физиологи, так и психологи между понятием «психическое» и понятием «сознательное» ставили знак тождества. Роль подкорковых узлов и промежуточного мозга подавляющим большинством исследователей, вплоть до начала XX столетия, игнорировалась. Многие крупнейшие психиатры прошлого столетия, исключая отдельные высказывания Мейнерта и других о роли подкорковой области, считали, что душевные заболевания возникают в результате поражения коры головного мозга. Однако за последние 40—50 лет быстро развивающиеся анатомо-клинические и экспериментальные работы показали огромную роль подкорковой области мозга в психической жизни человека.

    На основании корреляции клинических фактов с данными патоанатомического изучения деструктивных изменений экстрапирамидной системы при очаговых, разлитых и системных поражениях мозга удалось раскрыть механизмы деятельности подкорковых узлов Огромную роль в этом отношении сыграла вспыхнувшая после империалистической войны 1914—19 гг эпидемия энцефалита

    Работы Гэда, Мюллера, Ферстера, Аствацатурова и других по изучению биологических основ эффективности, опять-таки на патологическом материале, показали, что н психической сознательной человеческой жизни играет роль не только кора, но и подкорковая область мозга. Поэтому протопатическую таламическую эффективность нужно считать неразрывной, составной частью единого психического процесса. Этим самым, выясняется сложная структура эффективности, которую психологи-ассоциационисты наивно отождествляли с представлениями.

     

    Синдром отчуждения и сознание

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Переживание отчуждения своей личности и внешнего мира, несомненно, относится к патологии сознания личности. Вопрос о классификации расстройств сознания еще недостаточно разработан. Поэтому во взглядах различных авторов имеются значительные расхождения.

    Наиболее обстоятельная разработка нарушений сознания принадлежит Груле Автор различает три стороны нарушения сознания: 1) нарушение ясности; 2) нарушение единства во времени; 3) нарушение содержания «Я» Для объяснения состояния ясности сознания он приводит пример: «Если я с полным вниманием направляю сознание на объект внешнего мира, если я в лаборатории слежу за ходом эксперимента, то обладаю ясностью сознания. Каждая из моих психических функций при этом выступает в свете ясного сознания. Эта ясность имеет степени. На почве утомления и легкого отравления ядами возникает нарушение, которое теоретически можно обозначить, как легчайшую степень помрачения сознания. При лихорадочных состояниях, опьянениях помрачение сознания доходит до оглушенности, сомноленции, потери сознания. Помрачение сознания может сопровождаться дезориентировкой и спутанностью. При шизофрении настоящие помрачения сознания, по автору, бывают редко Наблюдаются нарушения сознания, психогенно обусловленные у истерических личностей.

    Вторая сторона нарушения сознания — это нарушение единства во времени. Сюда можно причислить амнезию. К истинной амнезии относится только органическая амнезия Так, амнезия, которая исчезает с помощью психотерапевта, и проясняется сознание, по автору, не есть настоящая амнезия. Амнезия возникает при сужении, помрачении сознания, при отравлениях, эпилептических состояниях, травмах черепа. Нарушение единства во времени у Груле можно свободно отнести к группе нарушения ясности сознания.

    Нарушение сознания «я» совершенно отлично от нарушения ясности При любом психическом акте — при восприятии, представлении или мышлении, — если больной не чувствует, что эти процессы принадлежат ему, ели в нем возникает внезапная чуждость этих явлений своего «я», то это обозначается как «расстройство я» или паралич «я». Такие состояния часто бывают у больных шизофренией. Расстройство сознания с характером чуждости «я», по Груле, соответствует понятию психического автоматизма.

    Среди сторонников феноменологического направления особенно культивируется проблема расстройства сознания «я». Ясперс, Груле, Берце, Липпс, Хеверох и другие данную форму нарушения сознания выставляют в качестве доказательства своих теоретических воззрений Наиболее откровенны высказывания Хевероха, он считает, что наше «я» является самостоятельным фактором: наши представления, мысли, мнения проявляются в нас как владение, как собственность Я, которое властвует над нами, как правительство в организованном государстве. В своем увлечении Хеверох договаривается даже до отождествления «я» с этелехией. А психолог Липпс безапелляционно заявляет, что наше индивидуальное сознание принадлежит к «мировому я».

    Последователи различных субъективно-идеалистических школ в психологии и психиатрии, выражающие свои мысли откровенно или завуалированно, проводят идею о самостоятельности субстанции «я», его независимости от содержания психических и телесных функции личности. Поэтому вполне естественно, что эти авторы, придерживаясь так называемой персоналистской концепции, пытаются полностью выводить болезнь из личности. Так, например, сторонники психологии естественной души явления психического отчуждения объясняют как внутреннее расстройство сознания «я», как феноменологическое выражение нарушения «чистого переживания я». Сознание «я» в норме имеется в наличии при всех психических процессах. Из психических проявлений, будь то восприятие, телесное ощущение, представление, мысль и чувство—все это получает особый тон моего личного. Это называется персонализацией. Если же эти психические элементы выступают не как мои, а как чужие, автоматические, то эти феномены называют деперсонализацией (Ясперс).

    Представители другой разновидности феноменологического направления, так называемой акционной психологии, выдвигают на передний план не отдельные психические элементы, а личность в целом, все его «я» причем выражением этого «я» служат волевые акты, как самостоятельные, независимые явления. К этому направлению примыкает и Берце. Берце отмечает, что в области внутреннего восприятия слабость силы сознания выступает в форме понижения сознания личности, которое может дойти до полной деперсонализации. Берце признает точку зрения Мейнерта о «вторичном я», возникающем благодаря приобретенному жизненному опыту, и первичном «я», включающему в себя примитивные биологические стремления. С каждым понижением психической активности наступает изменение «я» в смысле обеднения его интенциального содержания, другими словами, наше «я» понижается на более низкий уровень, приближаясь к первичному «я». Это понижение «я», по мнению Берце, бывает во сне и при раннем слабоумии.

    Третья разновидность феноменологического направления, так называемая антропологическая психология, более откровенно придерживается философско-мистических и метафизических взглядов Бергсона и других и окончательно отходит от естественно-научных принципов. Что можно сказать о психиатре, который со всей серьезностью утверждает, что шизофрении есть непатологическая форма психической жизни, связанная с иной, субъективной конструкцией мира на основе иных категорий пространства и времени! Такова точка зрения последователей антропологической психологии.

    Наконец, следует упомянуть о четвертом направлении, которое позднее примкнуло к феноменологическому направлению. Речь идет о психоаналитическом течении в психологии, которое постепенно, различными путями проникало в клиническую психиатрию: во-первых, непосредственно через Фрейда в учение о неврозах; во-вторых, через швейцарскую школу Блейлера, Юнга и других в учение о шизофрении и, в-третьих, окружным путем через феноменологическое направление в психиатрию.

    Некоторые думают, что основной порок фрейдизма заключается в чрезмерной гипертрофии роли сексуального фактора. Так, по крайней мере, его критикуют многие исследователи. Однако дело не только в этом. Дело в том, что фрейдизм опирается на волюнтаристическую теорию познания Шопенгауэра, который в понятии чувство видит ничто иное, как интерес «бессознательной воли к представлениям, преподнесенным от интеллекта». Исходя из этих метафизических принципов, Фрейд строит свою теорию психологии человека, основная идея которой заключается в следующем: всякое проявление сознательных процессов в человеческой психике в конечном итоге является результатом бессознательных влечений, из которых самое важное место занимает сексуальное влечение и влечение к смерти (Эрос и Танатос) Всякая творческая деятельность, и даже вся созданная тысячелетиями человеческая культура, есть продукт переключения биологической половой энергии человека. Отсюда и берут начало все социологические концепции Фрейда.

    Любопытно отметить, что Юлиусбургер, почитавший Шопенгауэра не меньше Фрейда, указывает, что Шопенгауэр иногда высказывал мысли, близко стоящие к взглядам Фрейда: он, например, считал бредовые образования подсознательными осуществлениями желаний индивида Он также признавал фундаментальное значение сексуальности в происхождении психических расстройств.

    В. М. Морозов в своих статьях в журнале им. С. С. Корсакова глубоко раскрыл источники реакционного мировоззрения Фрейда, его приверженность к философским взглядам Шопенгауэра и Ницше, показал наглядно присвоение и заимствование их конкретных мыслей для построения своей психоаналитической теории. Б самом деле, основные концепции, которые развивал Фрейд в своем учении—о бессознательном, о вытеснении, о значении сексуального инстинкта и его развития, об инстинкте смерти, социологические построения,— во всем том чувствуется огромное влияние Шопенгауэра. Что же касается Ницше, то он действительно дал психоанализу понятие об архаизмах, о регрессии, идентификации!, символизации, о подчинении страсти принципу «наслаждения-неудовольствия», о структуре «я» и «оно». Даже Ясперс писал, что Фрейд не только использовал, но и одновременно исказил и вульгаризовал многие мысли Ницше.

    Основой возникновения неврозов, по Фрейду, является конфликт, возникающий между бессознательным влечением и реальностью. Источником данного конфликта Фрейд считает действие филогенетически древних влечений бессознательной воли, уводящей личность от действительности. По пути психоанализа пошел ряд таких крупных исследователей, как Блейлер, Юнг, Шильдер и другие. Блейлер, изучавший динамику психических нарушений при шизофрении, установил в ней тенденцию к реализации амбивалентно-аутистической эффективности. Изучение этой динамики он проводит под углом зрения психоанализа.

    Шильдер в своих воззрениях пришел к психоанализу через феноменологию Гуссерля. Изучение проблемы деперсонализации привело его к утверждению, что данная форма патологии сознания зависит «е от нарушения содержания психических актов, а от изменения направленности «центрального я». Деперсонализация, по его мнению, возникает благодаря тому, что больной вытесняет либидо от своего переживания, от своего «я» и от внешнего мира и связывает его с определенным- переживанием. Субъективистское понимание проблемы деперсонализации Шильдером как процесса отклонения «центрального я» от прежнего пути вызывает недоумение. Возникает весьма существенный вопрос: зависят ли симптомы психического отчуждения от патологического изменения высших нервных процессов мозга? И вообще— является ли деперсонализация патологией? Судя по высказываниям Шильдера и его сторонников, можно определенно сомневаться в этом.

    Учение о деперсонализации, возникшее в 70-ых годах прошлого столетия, оказало свое влияние не только на психологию, но косвенным путем и на философские концепции. Это видно из характера работ Бергсона, Гуссерля, Пфендера, Липпса, Маха и Авенариуса Поэтому нужно полагать, что учение о деперсонализации явилось одним из опорных психологических Пунктов для «доказательства» субъективно-идеалистических воззрений в области учения о сознании.

    Мысль об использовании патологических состояний сознания человека для доказательства правильности идеалистических воззрений не нова. Так, Гегель в свое ч «Истории философии» с сочувствием указывает, что «против уверенности, что мы обладаем телом, Декарт приводит то эмпирическое явление, что часто нам представляется, будто мы чувствуем боль в члене, которого мы уже давно лишились». Оказывается, Декарт притянул за уши фантомные боли для доказательства самостоятельности и независимости мыслящей субстанции от материи.

    Подобную тенденцию Гегель обнаруживает и у Лейбница. Когда Лейбниц хочет показать на примерах «существование бессознательных представлений, он ссылается на состояние обморока, сна, в котором мы являемся голыми монадами…». Да и сам Гегель в этих целях использовал явления месмеризма и ясновидения. Даная тенденция непосредственного использования патологии в пользу идеализма довольно распространена в современной буржуазной философии.

    Проблема отчуждения настолько понравилась психоаналитикам, что они применили здесь весь арсенал своей спекулятивной терминологии. В качестве источника переживаний отчуждения тут можно найти что угодно: к анальную эротику, и неудавшуюся сублимацию, и нарциссизм, и борьбу между мужским и женским началом, между принципом добра и зла, вплоть до морального и религиозного кризиса. Психоаналитическое учение наглядно показывает всю пагубность тенденциозного искажения клинических фактов в угоду предвзятым идеям. Вместо того, чтобы говорить о механизме вытеснения как об обычном естественном желании больного избавиться от неприятных переживаний, психоаналитики нагромождают этот механизм уродливыми мистическими и кабалистическими построениями. Правда, это обычное желание избавиться от неприятности в патологии часто приводит больного к противоречию с логической необходимостью, однако это не дает никаких основании утверждать о наличии какой-то подсознательной воли «я», уводящей личность от реальной действительности. Для того, чтобы у меть правильно установить факт и затем объяснить его, для этого необходим способ мышления, правильно отображающий объективные закономерности; однако абстрактный волюнтаризм типа Шопенгауэра, обильно приправленный феноменологией Гуссерля и Пфендера, с неизбежностью приводит к перетасовке фактов и мистификации действительности.

    Все указанные выше разновидности феноменологического направления являются попыткой преодолеть давно отживший атомизм ассоциационной психологии. Эти многочисленные современные течения, появившиеся как грибы после дождя накопившихся фактов, смывшего корни старой ассоциационной психологии, утверждают, что сознание, личность целостны, едины и необъяснимы из своих составных частей; в то же время эта «целостность» в руках феноменологов подвергается выхолащиванию ее конкретного богатого содержания. Это с неизбежностью приводит к абсолютному отделению сознания от его содержания и подчеркивает субстанциональность, трансцендентальность «я».

    Активность личности фетишизируется в форме самостоятельной и неизменной субстанции «я», независимой от социально обусловленного содержания. Совершенно правильна критика этого воззрения психологом Йодлем. Йодль в своем руководстве утверждает, что не существует никакого состояния познания, в котором наше «я» было бы дано без определенного содержания мыслей, желаний, которые в этот момент образуют объект моего субъекта. «Чистое «я» является так же, как и «чистое сознание», пустой абстракцией; она есть только словесная и понятийная форма, но никак не психическая реальность. Далее Йодль, разоблачив «чистоту и субстанциональность я», обрушивается и на понятие «неизменности я». Он совершенно справедливо считает, что наше «я» постоянно изменяется с нашими переживаниями, с развитием нашего организма; оно является иным в детстве, во взрослом состоянии, в старости; оно является различным в состоянии здоровья и болезни, и, наконец, оно различно во сне и в бодрственном состоянии. Такова материалистическая критика Йодля основного идеалистического принципа в психологии.

    В последнее время реакционное направление так называемого экзистенциализма оказывает значительное влияние на зарубежную психологию и психиатрию. Следуя принципам феноменологии Э. Гуссерля, сторонники того учения М. Хайдеггер, К. Ясперс и др. ищут решение основных философских проблем не в материальном мире, а в субъекте, который рассматривается как нечто абстрактное, лишенное многообразия своих качеств—как голое «существование», «экзистенция». С этой точки зрения сущность мира раскрывается в самосознании. Объективность бытия отвергается, а сознание становится носителем этого бытия. По мнению Хайдеггера, объективный мир — это наше сознание.

    Л. Бинсвангер и другие психиатры-экзистенциалисты с особой избирательностью изучают излюбленные ими формы психических расстройств, включающих в себя нарушения времени и пространства, явления деперсонализации и дереализации, сенестопатии и метаморфопсии и ищут в них подтверждение своих философских концепций. Они говорят о невозможности отграничения болезненного от нормы. Неврозы и психозы — особые формы существования. По сравнению со здоровыми личностями больные, якобы, живут в иных мирах в пространственном и временном! отношениях. Какова же цена этой, с позволения сказать, философии, которая находит поддержку своих принципов в переживаниях душевнобольных и бессильна в отграничении патологического сознания от нормального?

    Наши клинические наблюдения заболеваний с наличием синдрома отчуждения показывают участие двух основных форм нарушения сознания: нарушение единства и содержания «я» и нарушение ясности. Переживание психического отчуждения личности и внешнего мира относится, несомненно, к расстройству внутренней структуры личности, т. е. к расстройству ее единства и содержания Это нарушение выступает с удивительной последовательностью во всех психических актах проявления сознания. Когда больной говорит, что изменилось его сознание, личность, то он приводит ряд фактов как из области восприятий себя и окружающего, так и представлений, мыслей, чувств и действий. Если больной жалуется на переживание чуждости и нереальности, либо восприятий своего тела и внешних предметов либо образов в представлениях и мышлении, либо в действиях и поведении, то это все относится к нарушению содержания его сознания.

    Ряд больных переживает также и диффузное изменение реальности своего сознания, своего «я». Так, например, больной говорит, что v него появились странные ощущения, что душа покидает его, а тело остается; казалось, что он перестал существовать. Одна больная Б. поступает в клинику с жалобой: «Тело как будто не мое, я как будто не «я» стала». Некоторые говорят о переживании растворения своей личности, своего «я» в окружающем. Больному М. казалось, что временами его личность как бы растворяется в окружающем. Другие больные говорят о чувстве раздвоенности своего «я». Больной К. заявляет о чувстве раздвоенности своей личности «Как будто во мне существуют два «я», причем одно «я действует, а другое наблюдает».

    Наиболее интересное и важное для анализа состояния сознания—это переживание внутренней пустоты своей личности. Эти жалобы часто наблюдались в нашем материале. Больная С. чувствовала «пустоту в голове», «отсутствие мысли, отсутствие образов». Говорит, что «жизнь, люди те же, но что-то изменилось у меня в голове, вырвать бы из головы «что-то», что не дает мне жить, но что именно я не знаю. Пусто в голове, все как будто исчезло».

    Это переживание внутренней пустоты личности проявляется иногда и в отдельных психических функциях. Так, больная С. чувствовала пустоту в восприятиях: все видела и понимала, однако непонятное чувство пустоты невольно вынуждало ее останавливать взгляд на отдельных случайных предметах и бесплодно анализировать внешние стороны этого предмета. Это как бы компенсировало и заполняло ощущение пустоты. Возникала своеобразная «гипертрофия анализа» в восприятиях. Это состояние приводит к тому, что все вещи и действия свои и чужие кажется пустыми, непонятными, бесцельными, бессодержательными, живые существа кажутся мертвыми, машинами, автоматами. Больной М., например, смотрит на лектора, и ему кажется, что он автомат, анатомический объект. Часто говорят о пустоте в голове, отсутствии образов в представлениях, в мыслях. «Я верю только в тот мир», говорит больной, «который у меня перед глазами», кажется, что дальше за горизонтом ничего не существует, пустота; не могу представить образов». Эти состояния часто вызывают абстрактные, отвлеченные космические идеи: о вселенной, о бесконечности пространства и времени. Пустота, бесцельность и бессодержательность в движениях и действиях своего тела приводит больных к ощущению мертвенности, безжизненности и автоматичности своего тела.

    Многие больные говорят об опустошении своих чувств; «Радость, горе и другие чувства перестали для меня существовать, это меня и убивает. Жизнь потеряла для меня всякую красочность. Моя личность как будто одна форма без всякого содержания». (Больная Ф.) Эти состояния вызывают безотчетные, диффузные чувства тоски, беспокойства и страха протопатического характера.

    Наконец, ряд больных жалуется на нарушение чувства активности своего сознания. Они говорят о потере воли над своими мыслями и действиями: мысли в голове идут сами собой, автоматически, а больной как пассивный зритель наблюдает за ними (ментизм). Отдельные слова становятся непонятными, пустыми образами без смысла.

    Приведенные многочисленные клинические факты красноречиво говорят о том, что речь идет не о поражении некоей субстанции «я», а о нарушениях конкретного содержания сознания, выступающих в каждой психической функции. Затем следует подчеркнуть однотипность, единство, последовательность и тождественность патологических сдвигов в каждой психической функции. Это естественно наводит на мысль о внутренней связи всех патологических изменений и интегральном диффузном характере основного расстройства, вызывающего состояние психического отчуждения.

    В клиническом материале динамика синдрома отчуждения свидетельствует о существовании двух основных стадий—непсихотической и психотической, В непсихотической стадии, или, как говорят, в невротической стадии заболевания, прежде всего бросается в глаза сохраненность личности, правильная критическая и адекватная оценка состояния и в основном правильное поведение. Больные в этом состоянии обычно к своим своеобразным жалобам прибавляют слова «как будто», «кажется». Однако эта стадия не отделена пропастью от следующей, психотической стадии болезни.

    В переходе от одной стадии к другой огромную роль играют нарушения ясности сознаниям механизмы бредообразования. Наблюдались помрачения сознания от состояния легкого в форме сноподобной оглушенности до проявления выраженных элементов спутанности. При явных нарушениях ясности сознания у больных исчезает критическая адекватная оценка своего состояния, своих переживаний психического отчуждения: возникает нестойкий бред, который при прояснении сходит на нет. Эти состояния бывают при острых интоксикациях, инфекциях и бурно текущих эндогенных психозах.

    Штерринг первый обратил внимание на важную роль нарушения ясности сознания для возникновения феноменов отчуждения: он выделил специальную форму деперсонализации, возникающей на почве сноподобной оглушенности. Bo многих случаях он в этом видит основу развития деперсонализации.

    Механизмы, вызывающие бредовые состояния при эндогенных психозах, также изменяют характер проявления феноменов отчуждения, или же они вовсе исчезают, уступая место другим состояниям.

    К числу симптомов нарушения сознания «я», родственных психическому отчуждению, следует отнести симптомы «уже виденного» и «впервые виденного», которые так тесно связаны между собой, что иногда трудно отличить их друг от друга. Один из наших больных постоянно жаловался, что будучи впервые в чужом городе он находил, что этот город, клиника, окружающие люди очень знакомы, все это напоминало ему родной город. Ко всему этому — больной относился критически и говорил, что это ему «кажется». Однако в другой случае больная М. утверждала, что все окружающее давно знакомо ей, и любого незнакомого человека она либо признавала как своего старого знакомого, либо считала его каким-либо известным историческим лицом. Так, однажды она, увидев незнакомого врача в клинике, бросилась ему на шею, обняла его и заявила, что это ее отец; в действительности ее отец умер 30 лет тому назад. В данном случае симптом «уже виденного» выступает в стадии психотической. У больного 3. периодически наступали состояния, когда он заявлял, что все, что он видит, все это незнакомо ему. В беседе с врачом, которого он давно знал, заявил, что он его не знает и вообще не знает, где он находится в данный момент.

    Эти психотические симптомы «уже виденного» я «впервые виденного» выступали на общем фоне параноидного бреда. Симптомы «уже виденного», «уже пережитого», «впервые виденного» и другие известны психиатрии еще со второй половины прошлого столетия. Почти каждый автор, наблюдавший эти явления, давал свое собственное название этим феноменам. Одни авторы эти симптомы связывают со сноподобным нарушением ясности сознания («сновидное состояние Джексона»), другие их считают проявлением своеобразных мнестических расстройств (Крепелин, Пик-редуплицирующая парамнезия), третьи считают эти явления проявлением расстройства мышления шизофренного характера (Берндт-Ларсон). Четвертые относят симптом «уже виденного» к группе нарушений сознания «я» и деперсонализации (Дюга, Жане и другие).

    Шмарьян в своей монографии в симптоме «уже виденного» видит проявление расстройства сознания «я». Он утверждает, что при подозрении на опухоль головного мозга возникновение приступов сноподобного нарушения сознания с наличием симптома «уже виденного» указывает на локальное поражение височной доли. Данное наблюдение отмечалось рядом других авторов. Еще в 1831 году Гауптман наблюдал феномены «уже виденного» при правосторонних височных опухолях. Кроль их считает также локальным симптомом височной доли. Пфейфер обнаруживал данный симптом при лобно-мозжечковых опухолях. Христиани приписывает этот феномен теменно-затылочной области.

    Клейст устанавливает связь в возникновении «уже виденного» с поражением стволовой части мозга (диэнцефальная теория «дежа вю»). Отсюда видно, что сторонники клинико-анатомического направления ищут и находят топику для этого симптома почти во всех областях головного мозга.

    Психопатологических теорий, пытающихся объяснить механизм возникновения симптома «уже виденного», существует значительное количество. Прежде всего нужно упомянуть, что эти состояния эпизодически могут появляться и у здоровых людей: они кратковременны, и имеется критическое отношение к ним. Многие авторы, наблюдавшие длительный, упорный характер данного симптома с некритическим отношением больного к нему и бредовыми высказываниями, считают за признак шизофренного расстройства мышления (Берндт-Ларсон и другие).

    Ряд авторов, рассматривающих феномен «уже виденного» как мнестическое расстройство, обнаруживали его при корсаковском психозе, белой горячке и прогрессивном параличе (Берндт-Ларсон, Ситтиг, Голант и дру гие). Фрейд считает, что симптом «уже виденного» является воспоминанием бессознательного проявления дневных грезовых состояний. Грассе также относит симптом к подсознательной сфере личности, который выступает наружу при проявлении нового однородного впечатления. Дюга находит, что «дежа вю» (симптом «уже виденного») есть проявление расщепления личности. Наконец, нужно отметить теорию Бергсона, который предполагает одновременное возникновение двух образов— воспоминания и восприятия, так что в сознании больного сосуществуют два образа — один реальный и один возможный.

    На основании клинических наблюдений и литературных данных создается впечатление, что феномены «уже виденного» и «впервые виденного» по своей психопатологической структуре должны быть отнесены к расстройствам сознания «я» как разновидность феноменов, родственных психическому отчуждению. Тот факт, что исследователи относят эти симптомы к нарушениям самых различных психических функций, начиная от восприятия и кончая мышлением, говорит в пользу их принадлежности к наиболее сложным расстройствам, а именно к расстройствам сознания личности.

    Данные симптомы, так как и явления отчуждения, л своем возникновении имеют тесную связь с состоянием нарушения ясности сознания, которое часто встречается при органических мозговых поражениях. Факты, которые говорят, что «дежа вю» встречается часто при опухолях и других деструктивных поражениях мозга различной топики, дают возможность предположить, что в этих случаях симптомы «дежа вю» возникают на почве сноподобной оглушенности сознания.

    Что же касается психологических теорий, то большинство из них близко напоминают точку зрения Бергсона, которая представляет своеобразную комбинацию из старых теорий. Многие психологи, подобно Бергсону, вынуждены предположить одновременно возникновение двух однородных образов — одного из воспоминаний и другого из восприятий. Однако почему образ воспоминания, возникший одновременно с образом восприятия, должен подавлять основное познавательное качество восприятия авторы не могут ответить; их ссылки на значение ослабления активности внимания не убедительны, так как наблюдения показывают, что временами у этих больных отмечается даже напряженность внимания и затем, в других психических функциях, нарушений со стороны внимания не обнаруживается.

    Возникает вопрос, почему при наличии симптома «впервые виденного» больной не узнает людей и давно знакомые места. Это психическое явление родственно переживанию отчуждения восприятий, когда больной говорит, что все окружающее кажется чужим., новым и незнакомым. Мы уже указывали, что любой единичный образ восприятия или представления включает в себя богатство предыдущего познавательного опыта в форме интегрирующего гностического чувства. Патологическое торможение данного гностического чувства резко снижает, обедняет содержание познавательного опыта в образах, что и приводит к переживаниям чуждости и незнакомости. Полное непризнание давно знакомых объектов нужно отнести, по-видимому, к сопровождающей сноподобной оглушенности.

    Но почему же больной совершенно незнакомые места и людей принимает за давно знакомые? Симптом «уже виденного» представляет собой обратное выражение «впервые виденного». Дело в том, что чувство чуждости, незнакомости и нереальности настолько стушевывает и нивелирует тонкие познавательные качества, что этим самым облегчает отождествление со сходными образами воспоминания.

     

    Расстройства сенсорного синтеза и психическое отчуждение

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Данные клинического материала о синдроме психического отчуждения при различных заболеваниях показывают, что в подавляющем большинстве случаев тонкие сложные психопатологические феномены обычно сопровождаются в большей или меньшей степени более элементарными психосенсорными нарушениями. Одни авторы отрицают всякую принадлежность этих расстройств к деперсонализации, а другие просто отождествляют эти расстройства с феноменом отчуждения (Эренвальд и другие).

    Уже было нами указано, что истоки развития учения об изменениях психосенсорных функций упираются в концепции Вернике и Джексона об агнозиях и нарушения ч пространственных образов тела. Анатомо-клиническое направление в неврологии и психиатрии изучало эти нарушения при грубых морфологических деструктивных поражениях мозга клиническими патолого-анатомическими и экспериментальными методами исследования. Изучению этих явлений особенно способствовали явления фантомных конечностей у ампутированных. Эти феномены показали наличие необычайно стойкого структурного коркового образования схемы тела.

    Особенно изучались соматогностические расстройства у гемиплегиков. Больные обычно не знают о своем параличе, потому что утрачивают знание и ощущение одной половины тела. Некоторые формы анозогнозии показывают их близкое родство с агнозией и апраксией. Дальнейшие исследования показали, что но только оптические и кинестетические ощущения входят в состав схемы тела, оказывается, существуют определенные взаимосвязи между сенсомоторикой, осуществляющей положение тела в пространстве, и зрительной сферой.

    Гофф считает, что все импульсы от вестибулярною аппарата подавляются и сублимируются в высшем кортикальном центре зрительной сферы, который является местом включения сложных механизмов интеграции восприятия. При нарушениях в этой области вестибулярные раздражения в качестве продуктов дезинтеграции высших зрительных функций искажают зрительное восприятие, вызывая метаморфопсии, макро- и микропсии и другие расстройства пространственных переживаний. Паркер и Шильдер наблюдали изменения схемы тела при движении лифта (со скоростью 150-—300 метров в минуту), что подтверждает связь лабиринтных функций со структурой схемы тела. В первый момент подъема в лифте ноги ощущаются тяжелее. При спуске шиз руки и тело становятся легче и немного удлиняются. При остановке ноги становятся тяжелее; ощущается, как будто тело продолжает опускаться, так что под ногами ощущаются еще две фантомные ноги.

    Петцль и его ученики механизм психосенсорной дезинтеграции восприятия окружающего располагают на месте перехода теменной доли в затылочную. Они предполагают здесь наличие функций, отсасывающих возбуждение», регулирующих процессы возбуждения и торможения. Данная область является филогенетически молодым образованием, специфическим для человеческого мозга и имеющим тенденцию к дальнейшему филогенетическому развитию.

    Меерович в своей книге о расстройствах схемы тела подвергает справедливой критике теорию Петцля. По его мнению, эта теория, которую следует считать локально-анатомической, оказывается несостоятельной при решении такого основного вопроса теории «схемы тела», как вопрос о том, каким образом ощущение собственного тела превращается в сознание собственного тела. Оставаясь в пределах физиолого-энергетических позиций, Петцль для объяснения этого превращения вынужден прибегать к различным метафизическим построениям.

    Шмарьян приводит одну операцию по поводу кисты правой интерпариетальной области и задневисочной доли, произведенной Н. Н. Бурденко. Во время операции больной казалось все окружающее неестественным л странным, все предметы внезапно отдалились, уменьшились в размерах, кругом все равномерно покачивалось Шмарьян указывает, что этот случай убедительно показывает взаимоотношения между глубинными аппаратами ствола и зрительной сферой и вскрывает роль проприоцептивности в смысле Шерингтона в генезе синдрома ирреальности восприятия внешнего мира.

    Ряд авторов говорит об известной роли таламических очагов, а также об определенной роли мозжечка и вестибулярной системы. Членов считает, что схема тела требует постоянного притока ощущений с периферии; всякого рода чувствительные и тонические нарушения, где бы они не возникали, могут отражаться на схеме тела. Автор предполагает, что «схема тела имеет свой центральный субстрат с многочисленными хвостами, тянущимися к периферии». Гауптман, Клейст, Редлих и Бонвичини возникновение анозогнозии приписывают поражению мозолистого тела, Штокерт в своей работе о невосприятии половины тела, базируясь на взглядах Клейста, различает «две формы отщепления половины тела»: одна,— при которой расстройство сознается; эта форма, по его мнению, локализируется в таламусе и супрамаргиналыной области; и другая форма,— которая не сознается, локализируется в мозолистом теле.

    Гуревич М. О. выдвинул анатомо-физиологическую концепцию интерпариетального синдрома. Согласно его точке зрения, патофизиологические данные указывают, что в интерпариетальной области осуществляется синтез сенсорных функций, что здесь у человека находятся узловые пункты высших сенсорных механизмов. Эта зона головного мозга богата анатомо-физиологическими связями с двигательными полями коры, зрительным бугром, мозолистым телом и др. Локализация расстройства может быть и в других участках мозга, но интерпариетальная кора является возглавляющей областью обширной нижележащей системы. Гуревич выдвигает два типа этого синдрома: а) парието-окципитальный,— в патологической картине которого преобладают оптические феномены с явлениями обширного нарушения «схемы тела» и деперсонализации, б) парието-постцентральный,— с преобладанием расстройств общего чувства и с более элементарными соматотоническими парциальными нарушениями «схемы тела». Впоследствии после тщательного изучения цитоархитектоники интерпариетальной коры Гуревич отказался от термина интерпариетального синдрома. Он пришел к выводу, что психосенсорные функции включают в себя механизмы корковые, подкорковые и периферический Эти функции могут быть нарушены при поражении различных звеньев данной системы, т. е. в разных областях мозга, однако из этого нельзя делать выводов относительно локализации функций.

    Голант Р. Я. и сотрудники, продолжающие клинические традиции школы Бехтерева В. М., изучали психосенсорные расстройства с различных сторон. Она описала ряд синдромов и симптомов указанных нарушений: синдром с чувством невесомости и легкости; отрицания и отчуждения речи; чувства измененности всего тела и нарушением чувства удовлетворения при завершении физиологических потребностей; нарушение чувства завершения восприятия; симптом отсутствия постоянства предметов внешнего мира. При деперсонализации Голант наблюдала отсутствие чувства удовлетворения при глотании еды, дефекации, сне, нарушение чувства времени, отсутствие чувства пространства. Автор обращает внимание на определенные формы нарушения сознания при этих картинах заболевания, а именно,— онейроидные, особые сумеречные — и делириозные состояния. Касаясь вопроса о локализации психосенсорных расстройств, Голант выдвигает концепцию экстракортикальной локализации первичного патологического очага с репрезентацией в коре головного мозга.

    Меерович Р. И. в своей книге, посвященной расстройствам схемы тела при психических заболеваниях, дает обстоятельный клинический анализ расстройства «схемы тата» и воспроизведение этого синдрома в эксперименте. Опыты, ставившие своей задачей уточнить локализацию расстройства «схемы тела» в центральных аппаратах, показали преимущественное значение сенсорной коры, теменно-затылочной доли и зрительного бугра. Автор полагает, что «схема тела» включена в общую структуру сознания: это подтверждается тем, что данное нарушение возможно только при расстройствах сознания. Эти расстройства возникают при поражениях сенсорной коры, в широком смысле этого слова. Нарушения сознания, сопровождающие расстройство схемы тела, являются результатом функционального снижения коры в целом.

    Эренвальд, Клейн, отчасти и Клейст, патологические изменения схемы тела рассматривают как проявление частичной деперсонализации, т. е. между этими состояниями они видят только количественное различие. Гауг различные формы нарушения схемы тела считает родственными деперсонализационным феноменам, и поэтому он называет их деперсонализационно-подобными расстройствами. И действительно, клинические факты показывают, что при состояниях психического отчуждения обычно можно наблюдать и ряд включений в виде элементарных форм нарушения схемы тела, дезинтеграции оптической структуры типа метаморфопсии и т. д.

    Однако интенсивность и характер проявления этих нарушений сенсорного синтеза не одинаковы при различных заболеваниях. Особенно ярко они выступают на почве органических мозговых деструкции—при опухолях, травмах, инсультах артериосклеротического характеру, острых инфекциях и токсических процессах. Мы наблюдали у одного больного Н. с опухолью правой височной доли на переднем плане картину заболевания явлении нарушения схемы тела и метаморфопсии: больной говорит, что потерял живот, что у него две головы, причем одна лежит рядом, на кровати, теряет ноги, окружающие предметы воспринимает в искаженном виде; стены, кровати, столы искривлены, кажутся ломанными, лица окружающих выглядят изуродованными; лица всех людей, особенно нижняя часть, скошена вправо. У другой боль ной с опухолью мозолистого тела и передней лобной доли отмечались ощущения увеличения носа в длину и толщину, лицо якобы покрыто бугорками, пол казался неровным. Однако в этих случаях явлений отчуждения не отмечалось. Аналогичные феномены наблюдались и у больного с травмой теменной области черепа.

    При острых инфекциях психосенсорные расстройства особенно часто отмечаются v детей. У больной В. на почве малярии отмечались на фоне нарушения ясности сознания психосенсорные расстройства: все окружающее видела в желтом свете, лица знакомых людей как-то изменялись, казались вытянутыми, мертвенно-бледными; себя воспринимает измененной, руки какие-то другие. У другой больной Ш. (13 лет) на почве затяжного гриппа приступообразно возникали явления метаморфопсии: предметы то увеличивались, то уменьшались, казалось, голова удваивается, нос и уши увеличиваются, удлиняются.

    Среди взрослых после острых инфекций преимущественно появлялись психосенсорные нарушения, которые сопровождались состояниями отчуждения личности и внешней среды. У больного К. после гриппа возникали ощущения постепенного втягивания головы в туловище, опущения внутренностей; тело как будто разделено на отдельные части: голову, туловище и ноги; люди казались плоскими и неживыми, как куклы. Наряду с этим он жаловался на состояние нереальности и чуждости окружающего мира и своего тела; явления ментизма: «Плаваешь в этих мыслях и не выскочишь из них—точно в заколдованном кругу». У больной С., также после гриппа, появились расстройства схемы тела следующее характера: ей казалось, что голова раздвоена на части в области затылка, кости лба наоборот сузились, тело несимметрично—одно плечо выше другого; туловище как будто повернулось на 180°, спина впереди, а грудь сзади. Наряду с этим выступают более сложные нарушения сознания своей личности: ей кажется, что ее «я» раздваивается и второе «я» находится перед нею и смотрит на нее; казалось, что ее «я» исчезает.

    При бурно протекающих процессах шизофренного характера отмечались значительно выраженные элементарные психосенсорные расстройства: у больного П. при восприятии окружающих предметов казалось, что они меняют свои пространственные отношения: пол искривлен, зигзагообразен, стены и потолок палаты то удаляются, то приближаются. Тело воспринимается слишком маленьким и узким и как будто разделено продольно пополам, больной чувствует себя автоматом. Имеются также тонкие нарушения своего «я»: больному кажется, что его «я» состоит из двух «я». У другого больного У. с острым шизофреническим процессом также отмечались аналогичные состояния.

    Больная В. испытывала переживание превращения и лошадь: ей казалось, что ноги превращаются в копыта, на бедрах вырастает шерсть, изо рта идет «конский дух», иногда казалось, что тело становится мужским, не чувствовала своих грудных желез; временами как будто исчезают ноги, тело становится «тоненьким, как свечка>ч Вместе с тем у больной возникали изменения чувств, собственной личности: сомневалась, что существует она или нет. У одной больной К. настолько ярко ощущалось удлинение одной ноги, что она пыталась оперативным способом укоротить эту ногу.

    Среди больных шизофренией чаще наблюдались состояния, когда элементарные психосенсорные расстройства не были на переднем плане, а только сопровождали переживания отчуждения, психического автоматизма. Так, у больной П. состояние психического автоматизма с галлюцинаторно-бредовой картиной заболевания сопровождалось переживаниями пустоты своего тела: казалось, что у нее нет внутренностей; легкая, почти невесомая; ходит, как пустая оболочка. У больного Д. з первый период заболевания отмечались метаморфопсии — предметы менялись в форме и величине, изменялись их пространственные соотношения. Наряду с этим больному казалось, что тело принимает форму тела его отца; одна часть лица как будто напоминает Маяковского, другая часть — Есенина, а посередине — он сам. Казалось, что его «я» изменилось, что оно перешло в «я» своего отца.

    У больного В. в первый период заболевания отмечались своеобразные нарушения схемы тела: во время урока казалось, что шея вытягивается, как у змеи, на несколько метров, а голова начинает шарить в соседних партах; чувствовал, что как будто он разлетается на отдельные куски. Временами он как бы забывал свое тело где-нибудь и потом- возвращался за ним обратно. В последующем у больного развивается стойкая картина психического автоматизма с галлюцинаторно-бредовыми явлениями.

    Психосенсорные явления наблюдались и при циклофрении; так, больной Л. периодами ощущал одновременное увеличение головы и уменьшение туловища, рук и наг; становился легким, как бы невесомым Сравнивал себя со стратостатом. Наконец, в одном случае эпилепсии наблюдались значительно выраженные, пароксизмально появляющиеся психосенсорные расстройства: больному казалось, что тело его большое и легкое; идя по земле, он не чувствует его; временами, наоборот, ему кажется, что на него давит огромная тяжесть, под влиянием которой тело сжимается, внутренности обрываются, ноги врастают в землю. Свет становится неясным, как будто наступают сумерки Наряду с этим иногда внезапно наступает помрачение ясности сознания с явлениями изменения собственной личности.

    Все приведенные случаи достаточно демонстративно доказывают факт сосуществования сложных феноменов психического отчуждения и более элементарных психосенсорных расстройств.

    Любопытно вспомнить, что эти два ряда родственных между собой патологических изменений в структуре предметного сознания в течение нескольких десятков лет изучались с двух сторон различными методами исследования: клинико-психологическим и анатомо-физиологическим. За этот пройденный период времени эти направления вплотную подошли друг к другу в данной проблеме.

    Психиатр Гауг пытается объединить достижения одного и другого направления. В своей монографии он говорит, что нужно предположить, что личность несет и себе три схемы: одну схему от внешнего мира, другую — от своей телесности, а третью — от собственно интрапсихических явлений. Сообразно этому возникают отчуждения либо одной из них, либо двух, либо полное отчуждение как сомато- и алло-, так и аутопсихического характера. Автор берет в основу классическую структуру деления психических расстройств по Вернике. Далее, Гауг указывает, что деперсонализационные явления могут возникать через расстройство центральных психических функций, которое приводит к изменению витальной энергии, напряжения и витальной эффективности. Эти витальные факторы, по мнению автора, имеют большое значение для высшей психической деятельности.

    Принимая в основу тройное деление Штерца: на сому, мозговой ствол и мозговую кору,— автор считает, что явления отчуждения могут возникать в результате расстройств каждой из этих трех областей. Ряд исследователей особенно придает значение нарушениям мозгового ствола, который содержит в себе центральные функции побуждения, активности, ясности сознания и эффективности. Эти функции мозгового ствола имеют тесную связь с вазовегетативной гормональной регуляцией. Указанные функции мозгового ствола могут быть нарушены либо психогенно, либо соматогенно.

    Школа Клейста, следуя за еще ранее выдвинутым Рейхардтом положением, пытается локализовать в области мозгового ствола центральную функцию «я» личности, по крайней мере, ядро этого «я», отводя довольно скромную роль кортикальным функциям мозга. Такие «последовательные» локализационисты, проникнутые духом механицизма, как Клейст и Клерамбо, постоянно ищут в мозге «седалище я», «души» и при этом впадают в явную «мозговую мифологию», фетишизируя подлинную биологическую науку о человеке.

    Значительная часть ученых этого типа пытается найти основные, центральные функции личности в глубине мозга в подкорковой области, в промежуточном мозге. Это увлечение промежуточным мозгом возникло с тех пор, как были установлены важнейшие функции подкорковых областей мозга. Подобно тому, как в конце прошлого столетия большинство исследователей явно игнорировало подкорковые зоны, приписывая коре мозга всеобъемлющую роль, так и в настоящее время ряд авторов перешел в другую крайность, поднимая на фетишистский пьедестал промежуточный мозг.

    Успехи нейроморфологии продолжали стимулировать узко локализационные искания высших интегративных психических функций в головном мозге. Так, в своей работе «Мозговая патология» К. Клейст составил карп головного мозга человека, на которой расположил центры различных психических функций, вплоть до локализации «волевых побуждений» и «моральных поступков».

    Клейст, Пенфильд, Кюпперс и др. с упорством пытаются подвести морфологическую базу под психоаналитические концепции о ведущей роли животных инстинктов и влечений в поведении человека. Они ищут и якобы находят в подкорковых образованиях зоны, управляющие сознанием и поведением личности.

    В известной книге «Эпилепсия и мозговая локализация» В. Пенфильд и Т. Эрикосон пишут: «Анатомический анализ главной области уровня представительства очень труден вследствие многочисленности коротких звеньев нейронов, которые там, по-видимому, существуют. Однако клинические данные указывают, что уровень окончательной интеграции в нервной системе лежит выше среднего мозга и в пределах межуточного мозга. Это древний мозг, имеющийся даже у низших животных видов; у некоторых из них сознание все-таки может иметься». Как видно, авторы рассматривают сознание как исключительно биологическую функцию, присущую не только человеку, но и низшим, видам животных. А высшим центром, регулирующим деятельность сознания, они считают «область ниже коры и выше среднего мозга», «в пределах межуточного мозга».

    Метафизический принцип укладывания неизменны», абстрактных функций в отдельных изолированных участках головного мозга совершенно беспомощен в объяснении причин возникновения внутреннего богатства социального содержания сознания человека. Поэтому представители психоморфологизма не довольствуются трактовкой психических процессов как результата работы мозговых клеток; они вынуждены протягивать руку и к фрейдизму и к гуссерльянству и к прагматизму.

    Проблема локализации психических функций и механизмов их интеграции тесно связана с гносеологией и психологическими концепциями индивидуального сознания личности, и поэтому вполне естественно наличие такого многообразия взглядов. Основной порок каждого исследователя этой проблемы заключается в том, что он, увлекаясь какой-либо модной философской гносеологической концепцией, пытается на этой шаткой почве строить свой взгляд на деперсонализацию, подчас даже игнорируя и невольно искажая клинические факты в угоду этой спекулятивной концепции. Классическим примером в этом отношении могут служить последователи неокантианского толка феноменологического направления: и среди них пальму первенства держат психоаналитики.

    Рассмотрим проблему сенсорного синтеза и его патологии в свете учения о мозговых механизмах психических способностей и функций, исторически сложившихся у человека. Известно, что психологические образования, которые возникали в ходе исторического развития, воспроизводятся человеком не в результате действия закономерностей биологической наследственности, а в ходе онтогенетически индивидуальных прижизненных приобретений. Понятие психической функции в психологии возникло аналогично биологическому пониманию функции того или иного органа в организме. Естественно возникает потребность к поискам определенных органов, которые явились бы носителями соответствующих психических функций. Мы уже говорили о методологически порочных психоморфологических попытках прямой непосредственной локализации той или иной психической функции в отдельных участках головного мозга.

    По мере накопления клинического материала и лабораторных исследований постепенно возникала правильная идея, что психосенсорные функции являются продуктом объединения и совместной деятельности ряда рецепторных и эффекторных зон мозга. И. П. Павлов, развивая аналогичные мысли И. М. Сеченова, считает недостаточным придерживаться прежних представлений об анатомических центрах для понимания поведения животного. Здесь, по его мнению, необходимо «присоединить еще и точку зрения физиологическую, допуская функциональное объединение посредством особенной проторенности соединений разных отделов центральной нервной системы, для совершения определенного рефлекторного акта».

    А. К. Леонтьев, развивая эту концепцию, отмечает, что специфическая особенность этих синтетических системных образований в том, что «раз сложившись, они далее функционируют как единое целое, не проявляя своей составной природы; поэтому соответствующие им психические процессы всегда имеют характер простых и непосредственных актов».

    Указанные особенности, по Леонтьеву, позволяют рассматривать эти прижизненно возникшие функциональные системные образования как своеобразные органы, специфические отправления которых и выступают в виде проявляющихся психических способностей или функций. Здесь в этом важном вопросе Леонтьев резонно опирается на весьма ценное высказывание А. А. Ухтомского о «физиологических органах нервной системы» В своей классической работе о доминанте Ухтомский писал: «Обычно с понятием «органа» наша мысль связывает нечто морфологически отличное, постоянное, с какими-то постоянными статическими признаками. Мне кажется, что это совершенно необязательно, и в особенности духу новой науки было бы свойственно не видеть ничего обязательного». Весьма существенно то, что эти рефлекторные системные образования, приобретшие характер прочных, устойчивых и простых актов, раз возникнув, далее регулируются уже как единое целое. Далее Леонтьев, опираясь на собственные, а также научные выводы работ П. К. Анохина, Н. И. Гращенкова л Л. Р. Лурия, пишет, что нарушение процессов, возникших после поражения определенной области мозга, должно пониматься «не как выпадение функции, а как распад, дезинтеграция соответствующей функциональной системы, одно из звеньев которой оказывается разрушенным» В вопросе о расстройствах сенсорного синтеза психосенсорных функций М. О. Гуревич придерживался сходной точки зрения. Согласно его взгляду, структуры более высоких функций определяются тем обстоятельством, что они развиваются не столько путем появления новых морфологических образований, сколько путем синтетического использования старых функций; при этом возникают новые качества, которые не могут быть выведены из свойств компонентов, вошедших в состав новой функции. Поэтому при патологии высших гностических функций возникает сложная дезинтеграция и качественное снижение на низший уровень, что приводи, к появлению феноменов распада. Изучение этих феноменов распада дает возможность изучить сложную природу высших функций. Поэтому локализация функции должна осуществляйся не поисками отдельных центров а изучением отдельных систем, внутренне связанных между собой. В главе о психическом автоматизме мы более подробно указываем, что природа указанных форм сенсорного распада образов в отношении пространства времени, перспективы, формы, величины и движения дает возможность предположить наличие автоматизированного механизма, отображающего в сознании внешние явления и тело человека в виде подобия системных кинематографических изображений. Этот сложный процесс осуществляется путем интеграции и сенестетического использования простых рецепторных функции Патологическая деавтоматизация сложных изображении выявляет роль мозговых систем: оптических, кинестетических, проприоцептивных и вестибулярных в построении предметных образов именно в таком виде, в каком она объективно существует.

     

    О психическом автоматизме и патологической деавтоматизации

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Мысль о наличии автоматизированных механизмов в поведении человека не нова. Зачастую она приводила многих исследователей к неправильному выводу, что человек есть ничто иное как чрезвычайно сложный автомат.

    Данное механистическое воззрение имеет свою длительную историю. Подобное представление о человеке исходит прежде всего от Декарта, который выдвинул впервые идею о машинообразной структуре тела и механизме рефлекторного акта. Однако он дуалистически разрешал коренной методологический вопрос об отношении телесного к психическому.

    Если животных он отождествлял с рефлекторными машинами, то в отношении человека допускал наличие самостоятельной мыслящей души в машинной структуре тела. Французские материалисты 18-го столетия, в частности Ламеттри, автор книги «Человек — машинам, принимали в основном положение, что человек есть автомат, упрекая Декарта лишь в допущении божествен ной силы в человеческом теле.

    В начале прошлого века Гегель внес существенный вклад в эту проблему хотя и в идеалистической форме. Он указал на активную роль сознания личности в регулировании привычных автоматизированных процессов i психике и поведении человека. В своей «Энциклопедии философских наук», в книге «Философия духа» он пишет, что привычка есть важное, но трудное понятие, а потому психология до сих тор оставляла его без внимания. В этом понятии высшая индивидуальная жизненность соединяется с противоположным ей, бессознательным механическим течением процессов, в котором единичное более незаметно, а выдвигается на первый план лишь общее. Когда мы учимся читать и писать, всякая буква и всякая черта составляет очень заметное представление, если же мы путем продолжительных упражнений вполне научимся читать и писать, мы уже замечаем лишь целое, а не единичное.

    Далее Гегель указывает, что привычка распространяется на все виды и ступени деятельностей духа, стояние, походку, акты зрения, мышления и т. д. Привычка есть освобождение и потому путь к свободе естественной души; поэтому говорить с презрением о рабстве привычек неумно, так как на самом деле всякая истинная свобода состоит в том, что мы следуем разумным законам, а это достигается вполне естественным путем с помощью привыкания.

    Гегель формулирует единство сознательного и механического в привычке следующим образом: «Мы видим, что в привычке наше сознание присутствует при данной вещи, интересуется ею и, наоборот, в то же время отсутствует, равнодушно к ней; субъект в такой же мере усваивает в этом случае вещь, как и отвлекается от нее; душа, с одной стороны, совершенно проникает в свои обнаружения и, с другой стороны, покидает их, т. е. придает им вид механического простого, естественного действия».

    Если материалистически прочесть эти слова мыслителя, то окажется следующее: привычка и навыки, возникшие у человека благодаря длительным повторениям и упражнениям, включают в себя, в свое содержание целенаправленную активность сознания, выступающую в единстве с автоматизированной формой проявления высших психических функций мозга. Причем содержание целенаправленной активности сознания обусловлено практикой.

    В середине 19-го столетия понимание человека как автомата было подхвачено представителями метафизического, вульгарного материализма (Бюхнер, Фохт, Молешотт и др.). Сложные физиологические и психические процессы в организме человека они сводили к механическим и автоматически протекающим явлениям. Это течение оказало значительное влияние на ряд психиатров (Мейнерт, Вернике и др.).

    В своей книге «Основы психиатрии» Вернике, подражая Мейнерту, следующим способом пытается представить человека как машину: «Представьте себе, что… крышка черепа снята; мозг высоко, но осторожно приподнят над основанием черепа, так что кровеносные сосуды, нервы, продолговатый мозг и спинной не претерпели никаких изменений: в таком виде головной мозг в подлинном смысле представил бы из себя двигающее и ощущающее существо, снабженное лишь машиной, которая, в свою очередь, снабжена аппаратами восприятий ощущений и производства движений, но сама по себе по отношению к мозгу составляет лишь часть… При этих условиях возможно было бы, как это сделал Мейнерт, сравнить мозг с мягкотелыми, одаренными щупальцами (чувствительные нервы) и хватальцами (двигательные нервы).

    По поводу теории автоматизма высказывался и психолог Джемс: «Согласно теории автоматизма,— пишет он,— если бы мы знали в совершенстве нервную систему Шекспира и абсолютно все условия окружающей его среды, то мы могли бы показать, почему в известный период жизни его рука начертала какими-то неразборчивыми мелкими черными значками известное число листов, которые мы для краткости называем рукописью «Гамлкта». Мы могли бы объяснить причину каждой помарки и переделки мы все бы это поняли, не предполагая при этом в голове Шекспира решительно никакого сознания. Слова и фразы мы будем при этом рассматривать не как знаки известных идей, а просто как чисто внешние факты. Подобным же образом теория автоматизма утверждает, что мы могли бы написать подробнейшую биографию тех 200 фунтов, или около того, тепловатой массы организованного вещества, которая называлась Мартин Лютер, не предполагая, что она когда-нибудь что-либо ощущала. Но, с другой стороны, ничто не мешало бы нам дать столь же подробный отчет о душевной жизни Лютера или Шекспира, такой отчет, в котором нашел бы место каждый проблеск их мысли и чувства. Тогда душевная жизнь человека представилась бы нам протекающей рядом с телесной, причем каждому моменту одной соответствовал бы известный момент в другой, но между тем и другим не было бы никакого взаимодействия.

    Откровенная, незавуалированная трактовка принципов психофизического параллелизма, изложенная Джем сом в столь образной форме, звучит как нелепая пародия на человеческую жизнь. Здесь в оголенной форме обнаруживается вся искусственность и тенденциозность по строения этой реакционной психологической теории, которая превращает человека в бездушный автомат, машину вовсе не для того, чтобы отбросить духовный мир, душу на манер вульгарных материалистов, а для того, чтобы «освободить» сознание от материи, сделать его абсолютно автономной сущностью.

    Конгресс французских психиатров в 1927 году в Блуа, посвященный проблеме психического автоматизма, показал, что, несмотря на наличие глубоких противоречий в этом понятии, все же можно установить наличие двух форм автоматизма — психологического и патологического.

    Психологический автоматизм проявляется в обычной нормальной психической жизни человека.

    Блондель, Дид, Нейрак и другие считают, что психический автоматизм обозначает процесс психической переработки, возникающей спонтанно, без обдуманного целенаправленного действия. В нормальной психической жизни человека автоматизмы образуются под влиянием внешнего воздействия, подчинения и воспитания личности, которые создают прочные организованные привычки, трудовые профессиональные автоматизмы, потом переходящие в подсознательную сферу. Дид пытается сблизить автоматизм с условными рефлексами Павлова. Блондель чрезвычайно расширяет понятие психического автоматизма. По его мнению, вся интеллектуальная деятельность человека подвержена автоматизмам. Без автоматизма не может быть никакого прогресса чи в какой области—ни в моторной, ни в интеллектуальной, ни в моральной.

    Ю. Джексон рассматривал человека как сложный автомат: он полагал, что нервные процессы, протекающие более автоматически, свидетельствуют о большей организованности наших аппаратов. Высшие же центры, которые работают менее всего автоматически, наоборот, организованы менее всего. Автор, по-видимому, под организованностью подкорковых и стволовых, филогенетически унаследованных автоматизмов понимает машинообразное функционирование этих биологических механизмов. Однако если понятие организованности рассмотреть с позиции общебиологической, то нужно полагать, что высшие корковые функции обеспечивают более высокие формы приспособления в быстро меняющейся среде, и потому именно они должны считаться наиболее организованными центрами.

    Другой психоневролог П. Жане в своей известной книге «Психический автоматизм» возражает против авторов, считающих автоматизм чисто механической А совершенно бессознательной деятельностью. Он не соглашается и с другими авторами, которые не признают наличия автоматизма в сознании человека; они считают, что если допустить наличие автоматической деятельности, то это значит уничтожить сознание и превратить человека в чистый механизм. Жане решает удовлетворить как тех, так и других авторов и допускает одновременно сосуществование автоматизма и сознания.

    Однако у него получается не внутреннее единство этих двух сторон психической жизни, а наличие как бы двух слоев психической деятельности — высшего сознательного и низшего подсознательного, автоматического. По его мнению, если у больного автоматические явления занимают все поле сознания, у здорового они замаскированы другими, более сложными явлениями. Для сравнения он приводит пример: богатый и бедный одинаково имеют в своем распоряжении хлеб и воду, но у первого, кроме того, есть еще кое-что другое; здоровый человек обладает автоматическими способностями больного, но у него имеются и другие, высшие способности.

    Таким образом, по Жане, существуют два механизма психической деятельности человека. Низший, подсознательный слой. психики обладает автоматическим механизмом, который, во-первых, характеризуется строгой детерминированностью, поэтому его можно легко предвидеть; во-вторых, некоординированностью и изменчивостью; в-третьих, отсутствием внутреннего единства. Высший сознательный слой психики обладает волевым механизмом, который характеризуется, во-первых, внутренним единством и гармонией; во-вторых, способностью к синтезу, обобщению психических элементов; в-третьих, недетерминированностью, свободой проявления, потом что волевой механизм является разумным и приобретает мировую и моральную ценность. Таковы взгляды Жане о психическом автоматизме.

    Эклектическая точка зрения Жане, конечно, не разрешает векового опора о том, является ли человек с его психикой автоматом, машиной или нет. Жане только механически «вложил» в сознание личности два этажа — структуру высшую—волевую, сознательную и структуру низшую—подсознательную, автоматическую. Они между собой связаны только внешне. Получается упрощенная конструкция, и создается явная тенденция исключать из высших сознательных волевых процессов принцип детерминизма.

    В своей концепции о привычном рефлекторном автоматизме И. М. Сеченов преодолевает разрыв между сознательными и автоматизированными процессами и раскрывает их внутреннее единство и преемственность. Он писал, что при сознательно заученных привычных движениях, например при ходьбе, сознательная воля «властна в каждом отдельном случае вызывать ее, останавливать на любой фазе, ускорять и замедлять, но в детали механики она не вмешивается, и что именно этому обстоятельству ходьба обязана своей машинальной правильностью».

    Любопытно, что Толстой Л. Н. в романе «Анна Каренина», описывая в художественно образной форме работу Левина на косовице, дает ту же закономерность привычно-автоматизированных движений: «И чаще и чаще приходили те минуты бессознательного состояния, когда можно было не думать о том, что делаешь. Коса резала сама собой… В середине работы на него находили минуты, во время которых он забывал то, что делал, ему становилось легко, и в эти же самые минуты ряд его выходил почти также ровен и хорош, как у Тита. Но только что он вспоминал о том, что делает, и начинал стараться сделать лучше, тотчас же испытывал всю тяжесть труда, и ряд выходил дурен».

    Учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности сыграло решающую роль в деле дальнейшего продвижения проблемы автоматизации мозговых функций. Экспериментальные работы сотрудников И. П. Павлова, Асратяна и Скипина впервые дали толчок изучению системности функций головного мозга. Под автоматизацией нужно понимать не механическое осуществление машинообразного функционирования, а системность в актах познания и действия, в которой отдельные частные функции сочетались и объединялись, образуя более сложные структуры. Это беспрерывное систематизирование процессов И. П. Павлов определяет как беспрерывное стремление к динамическому стереотипу. В работе «Условные рефлексы» по поводу системности в работе полушарий он писал: «Вся установка и распределение по коре полушарий раздражительных и тормозных состояний, происшедших в определенный период под влиянием внешних и внутренних раздражителей, при однообразной повторяющейся обстановке все более фиксируется, совершаясь все легче и автоматичнее. Таким образом, в коре создается динамический стереотип (системность), поддержка которого составляет все меньший и меньший нервный труд; стереотип же становится косным, часто трудно изменяемым, трудно преодолеваемым новой обстановкой, новыми раздражениями».

    В работе «Проблема сна» И. П. Павлов подчеркивает огромную роль внутреннего дифференцирующего и координирующего торможения в коре головного мозга в возникновении системных навыков: «Если большие полушария,— пишет он,— постоянно, как это всякому ясно, вмешиваются в самые мелкие детали наших движений и одни пускают в ход, а другие задерживают, как например при игре на рояле, то вы можете себе представить, до чего дробна величина торможения, если одно и то же движение и сила его напряжения допускается, а другое рядом, самое мельчайшее, уже устраняется, уже задерживается.

    Или, например, в нашем речевом движении. Сколько у нас слов—и таких и других—для передачи наших мыслей. И мы хорошо передаем смысл, никогда не говорим, лишних слов, употребляем то слово, которое всего более подходит в данном случае и т. д.

    Анохин справедливо указывает, что в экспериментальном факте, доказывающем наличие системной функции, изолированный условный рефлекс перестал иметь доминирующее значение, а стал подчиняться в какой-то степени общему динамическому стереотипу.

    Сегла, развивая идею патологического автоматизма, показал, что феномены, описанные Байарже и Кандинским, представляют собой сложные механизмы речевого автоматизма на фоне измененного сознания. Работа Сегла о «Галлюцинаторной навязчивости и навязчивой галлюцинации» вышла через семь лет после появления работы Кандинского, поэтому французские авторы ошибаются, говоря, что Сегла первый положил начало разработке проблемы патологического автоматизма. Эта честь принадлежит нашему соотечественнику Кандинскому, написавшему свою блестящую монографию еще в 1890 году.

    Клерамбо, в последующем развивавший взгляды Сегла, представил свой синдром как непосредственное выражение органического неврологического процесса. Патологические автоматизмы, согласно его взглядам, являются безыдейными, атематичными. Роль личности в этих явлениях ничтожна. Вполне естественно, что такое механическое сведение сложных психопатологических образований к неврологически-автоматическими нарушениям вызвало среди многих психиатров, особенно среди французских, бурю протеста.

    Однако эта критика, направленная против Клерамбо, зачастую велась на основе мистико-идеалистических концепций Бергсона и Фрейда (Серье, Энар и другие). Большинство таких крупных исследователей, как Кронфельд, отдавая должное талантливой теории Клерамбо, в то же время принципиально и совершенно справедливо возражают против полного сведения идеации, т. е бредообразования и галлюцинаций, к непосредственному неврологическому процессу.

    Перейдем к рассмотрению проблемы патологического автоматизма. Эта проблема имеет свои корпи во взглядах Джексона, Вернике, Байарже, Кандинского и других. Байарже утверждал, что вся история безумия есть нечто иное как описание психического автоматизма, предоставленного самому себе: он обусловливается слабостью синтетической способности или психической слабостью.

    Кандинский в своем анализе характерных черт псевдогаллюцинаций, по существу, говорит о явлениях психического автоматизма. Он считает, что псевдогаллюцинаторные образы отличаются от обыкновенных чувственных представлений своей: 1) непрерывностью; 2) спонтанностью, самопроизвольностью в возникновении; 3) отсутствием логической непосредственной связи между собой; 4) отсутствием чувства внутренней активности и 5) неприятным», навязчивым, насильственным характером. Кандинский также упоминает о насильственном внутреннем говорении, которое является чувством двигательной речевой иннервации, имеющей местом своего возникновения кортикальные центры речи.

    Более детально пишет о физиологических основах привычного коркового автоматизма Красногорский Н. И. Автоматизированное действие, по его мнению, осуществляется благодаря четко концентрированным процессам в мозге. Иррадиация нервных процессов при этом сведена к минимуму. В стадии автоматической фазы рефлекса скрытый период условного рефлекса укорачивается, сфера динамического влияния условного рефлекса на кору суживается, и он протекает более концентрированно, не вызывая общего понижения возбудимости коры. Вследствие этого кора, как целое, становится снова открытой для новой приспособительной деятельности Далее Красногорский отмечает, что «вследствие автоматизации в коре больших полушарий создаются условия, при которых одновременно с автоматическими актами может происходить еще и другая, иногда сложная анализаторно-синтетическая деятельность. Автоматизация приобретенных реакций экономизирует работу коры как целого и позволяет перемещать фокус ее активности на самые актуальные процессы».

    Известно, что каждый автоматизированный акт возникает только в результате длительных и многочисленных повторений сознательных целенаправленных действий человека. Даже, когда прочно образовался этот навык, то у него в любом акте познания и действия момент произвольного, волевого всегда выступает во внутреннем единстве с моментом автоматизированного. Эта закономерность—необходимое условие любого акта гнозиса и праксиса.

    С самого раннего периода жизни у человека развиваются эти навыки к восприятиям, представлениям внешнего мира и собственного тела, навыки к речи, чтению и письму, к сложным/ трудовым действиям и т. д. Итак, наряду с биологическими врожденными механизмами автоматизма, в спинальных, стволовых, подкорковых и др. отделах центральной нервной системы существуют и высшие корковые механизмы так называемого привычного автоматизма. Они возникают и развиваются в течение жизни человека под влиянием его личных потребностей, интересов, его волевой активности Весь богатейший опыт культуры, накопленный человечеством, осваивается длительным обучением и тренингом. Благодаря механизмам привычного автоматизма вырабатываются постоянно действующие, стойкие навыки к сложным процессам- физического и духовного труда.

    Эти механизмы, по-видимому, служат физиологической основой интеграции психических процессов и произвольных мышечных движений. Они чрезвычайно экономизируют, облегчают нервную и мышечную работу и тем самым снижают утомляемость.

    В процесса активною практического познания новых незнакомых предметов, явлений, неясных сложных ситуаций приводится э действие аналитико-синтетический аппарат мышления. После завершения процесса познания определенных объектов и многократных повторений в повседневной практике жизни постепенно вступают в действие механизмы привычной автоматизации, и в дальнейшем акте узнавания и понимания этих явлении включает в себя анализ-синтез, как уже совершившийся В обыденной жизни, в актах обычных восприятий, представлений, даже в обычных мыслительных и речевых процессах, существует одна важная особенность: мы узнаем воспринимаемые н представляемые образы, пре красно понимаем свои обычные мысли и речь (в том числе и чужую) без того, чтобы подвергать их детальному анализу. Между тем, при неожиданном изменении ситуации, при возникновении затруднений и препятствии мы можем! совершенно произвольно активным вниманием нарушить процесс привычной автоматизации и вновь прибегнуть к помощи анализа и синтеза.

    Способность человека к понятийному мышлению, к тончайшим трудовым двигательным актам и другим действиям в процессе его поведения осуществляется только благодаря единству познавательной активности содержания и автоматизированной формы проявления высших психических и двигательных актов личности. Обычно в норме ведущим моментом является целенаправленная активность и сознательность содержания акта; автоматизированные навыки в норме подчинены сознанию человека, который в любых условиях может изменять их направленность, интенсивность и содержание. Это выступает наглядно и в восприятии, и в мышлении, и в действии. В данном положении мы усматриваем один из важнейших признаков психического здоровья человеческой личности.

    Здесь, однако, нужно отметить, что механизм привычной автоматизации не всегда является положительным качеством: общеизвестно, какой вред приносит человеку приобретение дурных привычек, которые делают его своим рабом и тем самым преграждают ему путь к дальнейшему прогрессу (Орбели Л. А.). Когда же он приобретает полезные автоматизированные навыки в сферах интеллекта и действия и сознательно использует их для высоких и прогрессивных целей, то положительная значимость их становится поистине величественной. Пенфильд и Джаспер в одном из своих трудов приводят наблюдения над Эйнштейном во время электроэнцефалографии. Во время эксперимента Эйнштейн производил довольно запутанные математические операции, которые, однако, он выполнял совершенно автоматически, и в это время у него регистрировался отчетливый непрерывный альфа-ритм — «ритм покоя». Внезапно этот ритм у него исчез, и сам он казался обеспокоенным. Когда его спросили, случилось ли что-нибудь неприятное, он ответил, что нашел ошибку в расчетах, которые он сделал накануне.

    Анализ данного интересного факта показывает, что одаренным личностям доступна автоматизация даже сложных математических операций. В этом нужно усмотреть неисчерпаемые возможности интеллектуального развития благодаря закономерности привычной автоматизации. Этот описанный научный факт подтверждает нашу мысль о том, что во время психического акта при возникновении неожиданного препятствия привычно автоматизированный процесс быстро сменяется активным аналитико-синтетическим.

    И. В. Давыдовский в своей книге «Вопросы локализации и органопатологии…» метко замечает, что человек, строящий машины по принципу автоматической саморегуляции путем использования физических законов неживой природы, сам оказывается носителем аналогичных закономерностей: «Человек как бы возвращает во внешнюю среду те орудия. или приспособительные механизмы, которые в том или ином виде возникали в нем самом в процессе эволюции».

    Крупнейшие представители науки кибернетики, физик Норберт Винер, (психиатр Росс Эшби и др., использовали закономерности автоматизированных механизмов головного мозга для создания упрощенных моделей мозга—так называемые гемеостат, «электрический мозг» и другие «думающие» машины. На этой почве и возникли реакционные бихевиористские взгляды, отождествляющие машинную структуру вычислительных механизмов с головным мозгом человека.

    Какова же судьба привычных корковых автоматизмов при патологии психической деятельности с нашей точки зрения Клиническая практика дает немалый материал, демонстрирующий наличие функционального распада сложных автоматизированных функций восприятий и элементов мысли у человека Патологическая деавтоматизация указанных функций наблюдается при некоторых заболеваниях, например при шизофрении, инфекциях, интоксикациях мозга и др. Во-вторых, при экспериментальном введении так называемых психофармакологических веществ — гашиша, булыбокапнина, мескалина, диэтиламида лизергиновой кислоты и др.

    Исходным этапом нашего анализа указанных явлений в норме и патологии является предметная деятельность сознания как первичная стадия познавательного процесса. Многообразие форм, красочность, звучность л ароматичность объективного предметного мира становятся для нас доступными благодаря наличию сложного механизма воспринимающего аппарата мозга.

    Представим себе на минуту, что мы имеем возможность наблюдать внутри черепа человека, как на «экране», воспринимаемый им внешний мир: мы увидим там изумительный «кинофильм», широкоэкранный, стереоскопически рельефный, цветной, звуковой и пахучий, словом отображающий во всем богатстве реальную действительность в динамике. Вообразим также, что на этом «экране» мы можем наблюдать импульсы, восходящие из внутреннего телесного мира человека к головному мозгу, к сознанию в виде телесных ощущений и восприятий, способствующих процессу отображения внешних явлений.

    Нужно полагать, что в техническом отношении этот «фильм» представится нам идеальным, по своему совершенству. Благодаря этому совершенству наши восприятия в обыденной жизни кажутся простыми и понятными. В действительности они весьма сложны и трудно доступны для исследования. Эта сложность механизма восприятий наглядно выступает в патологии при явлениях так называемых психосенсорных расстройств. Наличие феноменов пато-динамического распада функции изображения при данных нарушениях значительно облегчает задачу исследования природы восприятия.

    Что же мы обнаружим на воображаемом «экране восприятий таких больных? Чаще всего нарушаются изображения (предметов в пространственном! и временном отношениях: стереоскопичность, рельефность образов теряется, все воспринимается в одной плоскости в виде зеркальной картины. Образы предметов и людей отдаляются, сильно уменьшаясь в размерах, или приближаются, иногда увеличиваясь до огромных размеров; иногда они умножаются в числе.

    Наблюдаются также искажения внешней формы предметов и людей, скорость их движения в пространстве: стены, полы, предметы кажутся искривленными, обезображенными, все колеблется, рушится, лезет & глаза, все кажется в бурном движение. Иногда наоборот, предметы и люди кажутся неподвижными, застывшими, безжизненными.

    Изменяются и звуковые восприятия: вместе со зри тельными образами звуки то приближаются, усиливаясь, то отдаляются, ослабляясь. Искажаются также цвета и характер светотеней предметов. Эти нарушения изображений внешних предметов часто сопровождаются изменением/ схемы собственного тела: голова, конечности кажутся увеличенными, уменьшенными или обезображенными и отделенными друг от друга. Вес тела кажется очень тяжелым или необыкновенно легким, даже невесомым. Временами наблюдаются нарушения единства последовательности и одновременности изображений: в мгновение проходят длительные переживания и наоборот. Эти явления у больных чаще наблюдаются непостоянно, а периодически, волнообразно.

    Природа указанных форм сенсорного распада образов в отношении пространства, времени, перспективы, формы, величины и движения дает возможность предположить наличие автоматизированного механизма, отображающего в сознании внешние явления и тело в норме в виде подобия системных кинематографических изображений. Этот сложный процесс осуществляется путем интеграции и сенестетического использования просты рецепторных функций:

    а) органов чувств, отражающих раздражения извне и собственного тела;

    б) ощущений органов дыхания, перитонеального положения, температуры и других вегетативных проявлений;

    в) кинестетических ощущений, исходящих из суставов и мышц, отражающих двигательные установки;

    г) вестибулярных функций, сигнализирующих о положении тела в пространстве и отношении его к пространству.

    Патологическая деавтоматизация сложных изображений выявляет роль мозговых систем: оптических, кинестетических, проприоцептивных и вестибулярных в построении предметных образов именно в таком виде, в каком они объективно существуют, т. е. в движении тела в трехмерном пространстве и времени. Процесс длительной эволюции приспособления животных и человека у окружающей среде приводит к возникновению таких мозговых систем и их комплексных функций, которые правильно отображают в сознании внешний мир.

    Таким образом, в первой, допсихотической стадии заболевания обычно наблюдаются элементы распада сенсорных функций, выявляющего промежуточные компоненты целостного акта изображения. Здесь обнаруживается явление сенсорной деавтоматизации. Претерпевает некоторый ущерб и акт узнавания в сфере предметного сознания в виде признаков психического отчуждения. Человек, который никогда не задумывался и почти не обращал внимания на то, как он воспринимает, представляет, думает, именно потому, что он активно и совершенно свободно оперировал этим в обычных условиях жизни, вдруг обнаруживает странные необычные переживания чуждости, навязчивости, недостоверности и искажения образов в актах восприятий внешних явлений и самовосприятия. Эти состояния приковывают постоянно его внимание, заставляют неотрывно думать о них. Он критически правильно оценивает их патологический характер, постоянно занят корригированием, преодолеванием их в мыслях; борьба с неприятно навязчивым характером признаков отчуждения создает постоянное чувство напряженности, утомляемости и беспомощности. Больной постоянно пытается восстановить чувственную полноту изображений и тем самым целостность и единство образа предмета с его реальным смыслом, значением.

    В случае перерастания в психотическую стадию психические переживания больного претерпевают качественное изменение. То, чего опасался больной в своих жалобах в допсихотической стадии отчуждения, в дальнейшем переходит в бредовую уверенность. Если раньше он искал причины этого в своем болезненном состоянии, теперь он их обнаруживает во вне — во внешних воздействиях.

    В психопатологической картине уже господствует переживание полного отчуждения личности, ее воли, мыслей, речевых актов и других действий; возникает чувство превращения в автомат, который думает, говорит и действует только под внешним, чаще всего враждебным воздействием. Если в допсихотической стадии больной говорит о переживаниях чуждости, нереальности и недостоверности, доходящих до степени «сноподобного» и «незнакомого», окружающих предметов, людей и самого себя, то теперь он уже «понимает» неприятное, враждебное отношение окружающего к нему и вкладывает определенный бредовой смысл в действия предметов и людей.

    Если раньше больной жаловался на чуждость и бессодержательность словесных образов (т. е. диссоциации словесного образа от его смысла), чувство пустоты, на отсутствие мыслей в голове, то теперь он ощущает чужие слова и мысли и чувства, которые ему «вкладывают» извне в голову либо, наоборот, «похищают их» Наблюдаются отчужденные мысли, повторяющие как бы каждую мысль больного: эхо, извещающее о каждом поступке больного, сопровождающее его письмо, комментирующее каждое его действие.

    Если раньше больной ощущал чуждость, нереальность и непринадлежность своему я частей и органов своего тела, то теперь он хотя иногда и признает их своими, однако заявляет, что движения и действия частей тела не подчиняются ему: из языка, щек и даже легких слышны чужие слова, либо язык независимо от его воли производит речевые движения, вплоть до громкого произношения. Движения тела не подчиняются ему, он превратился в автомат, который используется во враждебных целях другими людьми. Так, постепенно нарушается у больных критическое отношение к действительности. Данная клиническая картина была описана психиатрами Кандинским, Клерамбо, Сегла и др.

    В других наших наблюдениях у больных отмечалось оживление ощущений, исходящих из внутренних органов: жужжание крови в сосудах, движение воздуха под кожей, перемещение и изменение величины внутренних органов, передвижение боковых мышц и таза с целью превращения больного мужчины в женщину, периодическое возникновение ощущения насильственного телесного перевоплощения в других людей и животных.

    У одного нашего больного в начальной психотической стадии наблюдались явления психического отчуждения; ему казалось, что окружающий мир как-то изменился, стал каким-то чуждым и нереальным; казалось, что собственное тело не принадлежит ему, вес тела становится легким, не чувствуется собственной тяжести; дыхательный акт как будто переместился вниз в брюшную полость, ощущается перемещение сердца влево и вниз, иногда казалось, что его мозг то поднимается кверху, то опускается. Однако вначале ко всему этому он относился совершенно критически. В дальнейшем в стадии; психотической у больного развертываются на фоне параноидного синдрома резко выраженные ипохондрически-нигилистические идеи: в груди и животе пусто, нет ни сердца, ни желудка, ни кишок; тело высохло, оно мертвое, он должен быть отправлен в анатомикум на вскрытие. Его голос чужой, мысли идут издали, извне; голова не связана с телом, она висит в воздухе.

    Нами наблюдался также своеобразный редкий случай шизофрении, в начальной стадии которой отмечались психосенсорные переживания красоты. Больная, которая по своей внешности была весьма некрасивой, заявила, что каждую ночь она испытывает различные ощущения изменений на лице, вызывающие переживание красоты: губы становятся нежными, розовыми, щеки заливаются краской, нос уменьшается, зубы белеют, волосы становятся серебристыми и приобретают особый блеск, руки и пальцы уменьшаются, ресницы удлиняются, кожа лица становится нежнее. В дальнейшем v больной развивается параноидный бред преследования в сочетании с идеями величия: она самый умный человек в мире и первая красавица города; своей ночной красотой она напоминает ангела, поэтому люди завидуют ей и хотят уничтожить ее. Однако днем она вновь чувствует себя безобразной, и эту метаморфозу она относит за счет происков врагов.

    На основании вышеизложенных данных мы приходим к следующим выводам.:

    1. Наряду с биологическими врожденными механизмами автоматизма в спинальных, стволовых, подкорковых и других отделах центральной нервной системы существуют и высшие корковые механизмы так называемого привычного автоматизма, которые возникают и развиваются в течение жизни человека. Они служат физиологической основой интеграции его психических процессов и произвольных действий.

    2. Под автоматизацией корковых процессов нужно понимать не механическое осуществление машинообразного функционирования, а системность в актах познания и действия, в которой отдельные частные функции, сочетаясь и объединяясь, образуют более сложные структуры.

    3. Автоматизированные навыки к физическому и духовному труду в норме обычно подчинены сознанию человека, который в любых условиях может изменять их направленность, интенсивность и содержание. Это выступает наглядно в восприятии, мышлении и действии В «этой специфической особенности сознания мы видим один из важнейших признаков психического здоровья человеческой личности.

    4. В ряде клинических форм психического расстройства наблюдаются признаки функционального сенсорного распада предметного и словесного образов, отображающие внешний мир в мозгу. Здесь обнаруживается деавтоматизация области сенсориума в сфере предметного сознания.

    5. В психотической стадии заболевания наблюдаются признаки так называемого патологического автоматизма (синдром Кандинского—Клерамбо), который является выражением деавтоматизации в сфере мышления, речи и действий. Данное патологическое состояние больные субъективно расценивают как лишение самостоятельной активности, свободы и превращение в автомат, находящийся в зависимости от внешних враждебных действий.

     

    О патологии переживания пространства, времени и движений

    Деперсонализация
    Меграбян А.А.

         

     

    Среди психически больных нередко можно услышать жалобы на изменение в переживаниях в сознании движения и пространства как в собственном теле, гак и во внешних явлениях и изменение чувства времени. Данная проблем/а, в особенности проблема времени, является в психологии и психиатрии одной из недостаточно разработанных глав.

    Ряд авторов ощущение времени делит на «я—время» л «мировое время». Так, Мирло, (признавая эту точку зрения, называет «я—время» — «телесным временем» и считает, что у человека оно протекает бессознательно. Под чувством времени он понимает комплекс функции, которые дают возможность человеку ориентироваться во времени и осознать безостановочное течение времени. Телесное чувство времени он отождествляет с чувством ритма. Чем более на низкой ступени находится животное или человек, тем больше отмечается параллелизм мирового ритма с собственным субъективным ритмом. Таким образом «я — время», или «телесное время» — есть примитивное чувство времени.

    По автору, имеется также гностическое чувство времени — как способность расположить прожитые отрезки времени вдоль линии времени. Наше «я» имеет последовательный ряд в истории собственных переживаний. Это гностическое чувство времени подверженно изменениям как в патологии, так и в норме.

    Каррель образна представляет физиологическое и физическое время в виде двух поездов, мчащихся параллельно. Один из них (физическое время) идет с неизменной скоростью; другой вначале идет с той же скоростью, но затем его скорость уменьшается все более и более — это время физиологическое. Если мы у окна второго поезда, в котором едем, будем смотреть на первый, то вначале мы не заметим разницы в скорости, но затем чем дальше, чем больше мы будем отставать, тем быстрее будет казаться нам мчащийся другой поезд — физическое время. Детям время кажется текущим мед ленно, для стариков время мчится быстро. Эренвальд пишет, что подобно тому, как мы говорим о тахикардии и брадикардии, можно говорить и о тахихроническом и брадихроническом переживании времени.

    Исключительную ценность представляет концепции И. М. Сеченова о физиологических основах переживания времени: «Время», говорится обыкновенно, есть понятие очень общее, потому что в нем чувствуется очень мало реального. Но именно последнее обстоятельство и указывает на то, что в основе его лежит часть конкретного представления. В самом деле, только звук и мышечное ощущение дают человеку представление о времени, притом, не всем своим содержанием, а лишь одной стороной: тягучестью звука и тягучестью мышечного чувства Перед моими глазами двигается предмет, следя за ним я двигаю постепенно или головой или глазами, или обоими вместе; во всяком случае, зрительное ощущение ассоциируется с тянущимся ощущением сокращающихся мышц, и я говорю: «Движение тянется подобно звуку». Дневная жизнь человека проходит в том, что он или двигается сам, получает тянущееся ощущение или видит движение посторонних предметов — опять оно же, ила, наконец, слышит тянущиеся звуки (и обонятельные и вкусовые ощущения имеют тоже характер тягучести), Отсюда выходит, что день тянется подобно звуку; 365 дней тянутся подобно звуку и т. д. Отделите от конкретных представлений движения дня и года характер тягучести и получите понятие времени».

    В этом глубоком анализе обнаруживается внутренняя диалектическая связь переживаний времени с пространственно-двигательными функциями н процесс обобщения и отображения в сознании объективного времени, в котором совершаются движения организма в объективном пространстве.

    Школа академика И.П. Павлова экспериментально показала возможность образования условного рефлекса на время у собак. Павлов и его ученики считают, что для центральной нервной системы время является таким же реальным раздражителем, как любой из общеизвестных. В самом организме, по Павлову, заложено немало циклических явлений, и так как каждое состояние органа может отражаться на больших полушариях, то в этом и основание, чтобы отличить один момент времени от другого. Функцию оценки времени выполняет вся центральная нервная система в целом.

    «Как понимать физиологически время в качестве условного раздражителя?» — опрашивает И. П. Павлов. «На это, конечно, точного, определенного ответа пока дать нельзя. Но к известному пониманию этого подойти можно. Как мы вообще отмечаем время? Мы делаем это при помощи разных циклических явлений, захода и восхода солнца, движения стрелок по циферблату часов и т. д. Но ведь у нас в теле этих циклических явлений тоже немало. Головной мозг за день получает раздражения, утомляется, затем восстанавливается.

    Пищеварительный канал периодически то занят пищей, то освобождается от нее и т. д. И так как каждое состояние органа может отражаться на больших полушариях, то вот и основание, чтобы отличить один момент времени от другого».

    Внешние и внутренние раздражители, по И. М. Сеченову, действуют как одновременные и последовательные комплексные образования. Отражение в чувствовании одновременно действующих комплексов раздражений он называет «чувственными группами», отдельные звенья которых связаны друг с другом пространственными отношениями: эти чувственные группы отражают в сознании одновременное сосуществование явлений. Отражение последовательно действующих раздражений И. М. Сеченов называет «чувственными рядами», отдельные элементы которых связаны друг с другом последовательными временными отношениями. Чувствование и понимание временных связей И. М. Сеченов объясняет так: «Когда человек заучивает ряды или явления в их естественной последовательности и расчленяет их во времени, при каждой новой встрече со знакомым рядом существуют моменты сознания, что такое-то звено в цепи совершилось и исчезло, такое-то чувствуется теперь, а третье еще ожидается». Таким образом, человек в практической деятельности учится различать моменты, которые «соответствуют поочередному возникновению, течению и исчезновению звеньев, из которых слагается ряд… всякое предшествующее звено должно являться в сознании относительно своего последующего с атрибутом исчезания, а последующее — с атрибутом ожидания. Еще позднее, когда для человека наступает период классификации и обобщения расчлененных рядов, чувственные признаки превращаются в символы: предыдущее и последующее; начало, продолжение и конец; прошедшее, настоящее и будущее». Чувствование и понимание настоящего весьма сложно. По этому поводу С. Л. Рубинштейн пишет: «Время радикально отличается от пространства. В пространстве все точки равноправны. Во времени должна быть одна привилегированная точка. С этим связан дальнейший момент, особенно осложняющий восприятие времени опосредственными компонентами. Естественной отправной точкой во времени является настоящее — это «теперь», которое разделяет время на предшествующее ему прошлое и последующее будущее. Оно одно как будто непосредственно дано как нечто наличное; от него взор направлен на прошлое и на будущее, которые могут быть определены лишь через свое отношение к настоящему… Настоящее — отправная точка, из которой определяются и прошлое и будущее,— не является в. психологическом времени абстрактной точкой, а всегда некоторым временным интервалом». И действительно, реальность понятия настоящего, имеющего для практики жизни людей весьма важное значение, осуществляется нами определением некоторого отрезка времени; если принять за «настоящее» мгновение, которое исчезает так быстро, что вы не у спеете в этот момент открыть рот и произнести слово «настоящее», то оно не будет иметь для жизни существенного значения.

    Поэтому мы обычно о настоящем говорим так,— в эту секунду, в эту минуту, в этом году, сегодня, в этом месяце и т. д. Р. Я. Голант в своей монографии о расстройствах памяти приводит интересное высказывание П. Жане из его книги «Эволюция памяти и понятие времени». «Понятие «настоящего» очень сложно и представляет акт, объединяющий действие и его историческое изображение. Таким образом,. понятие о настоящем создается не только совершающимся актом, но и изложением его. Это изложение совершающегося действия дает возможность соединить настоящее с прошлым в один полный рассказ, сообщить памяти ту консистентность, которая возвращает ее практике».

    Ряд исследователей экспериментально изучал изменения переживания времени во врем/я гипнотических внушений; причем, если внушить объекту—совершить какое-либо действие через определенное количество времени, то загипнотизированное лицо почти всегда точно выполняет задание. Нам удавалось иногда во время гипнотических сеансов ускорять или же замедлять переживание пройденного времени.

    Мирло сравнивает человека с секундной стрелкой, которая отрезки времени фотографирует и измеряет. По его мнению, человек является очень плохими физиологическими часами. Без своих часов о« иногда делает крупные ошибки, но при определенных профессиях он учится точно измерять время, например врач — пульс, музыкант — такты. Субъективная оценка времени изменяется не только в силу индивидуальных особенностей личности и возраста.

    Оказывается, что интенсивные эмоциональные переживания меняют чувство времени; так, например, чувство радости, веселья и бодрости ускоряют переживание времени; скука, подавленность, страдание и горе замедляют время.

    По этому поводу Фолькман пишет, что нашим представлениям трудно проследить за бесконечной линией времени. Настоящее кажется бесконечно малым, а будущее и прошедшее — бесконечно большим.

    По мнению большинства исследователей, в развитии восприятий — представлений о внешнем пространстве основную роль играет чувство зрения в теснейшей совместной работе с ощущениями осязания и положения. Иногда даже без зрения, например у слепых, чувство осязания и положения могут способствовать развитию предметно-пространственных представлений. Возможность развития представлений о пространстве осуществляется благодаря тому, что для зрения и поверхностного осязания кожи возможно сразу охватить в отдельном акте значительное число отдельных впечатлений. По мнению Ананьева, кинестезия тончайших раздельных движений пальцев способствует образованию проекции осязательных образов, установлению их соответствия качествам и пространственным признакам воспринимаемых рукой предметов внешнего мира. Для развития трехмерности восприятия пространства и рельефности, стереоскопичности образов внешних предметов очень важную роль играют мышечно-суставные ощущения.

    Благодаря движению глаз в процессе видения и возникновению при этом мышечного чувства осуществляется восприятие положения тела в пространстве, его величины, контура, рельефа как в статике, так и в динамике. Глаз, по И. М. Сеченову, может наподобие руки «ощупывать» предмет и подвергнуть его измерению. С другой стороны, внутреннюю поверхность ладони он сравнивает с сетчаткой, а всю руку с глазом. Благодаря исследованиям Сеченова выясняется исключительно важная роль мышечно-суставного чувства в сфере предметно-чувственного сознания. Своеобразие их в том, что они обладают возможностью сигнализации о внешней и внутренней среде. Мышцы являются одновременно и рабочим органом и периферическим отделом чувствующего снаряда: благодаря этому мышечное чувство отображает объективные действия человека в пространстве и времени и в то же время сигнализирует о состоянии собственного тела. Этим свойством мышечное чувстве отличается как от зрения, так и от слуха. Оно является «главнейшим руководителем сознания в деле координации движений».

    Слух занимает особо важное полож