Юридические исследования - Шизофрения у подростков. Личко А.Е. -

На главную >>>

Психиатрия: Шизофрения у подростков. Личко А.Е.


    В последние десятилетия, начиная с 60-х годов, психические расстройства в подростковом возрасте стали особенно актуальной проблемой психиатрии. Возможно, это было связано с начавшейся в те же годы акселерацией развития, возможно,— с бурными социально-экономическими сдвигами, сопровождавшимися для значительной части популяции резкой ломкой прежнего уклада жизни (урбанизация, миграция населения и др.). Наиболее распространенное эндогенное психическое заболевание — шизофрения— стало чаще начинаться в возрасте 15—18 лет, и заметно изменились его клиническая картина и течение. Более редкими сделались острые дебюты, особенно с нарушениями сознания, и более частыми — исподволь нарастающие нарушения. Самыми главными среди последних оказались психопатоподобные отклонения.


    Личко А.Е.

    Шизофрения у подростков

    Предисловие

     

     

    В последние десятилетия, начиная с 60-х годов, психические расстройства в подростковом возрасте стали особенно актуальной проблемой психиатрии. Возможно, это было связано с начавшейся в те же годы акселерацией развития, возможно,— с бурными социально-экономическими сдвигами, сопровождавшимися для значительной части популяции резкой ломкой прежнего уклада жизни (урбанизация, миграция населения и др.). Наиболее распространенное эндогенное психическое заболевание — шизофрения— стало чаще начинаться в возрасте 15—18 лет, и заметно изменились его клиническая картина и течение. Более редкими сделались острые дебюты, особенно с нарушениями сознания, и более частыми — исподволь нарастающие нарушения. Самыми главными среди последних оказались психопатоподобные отклонения.

    Отличия проявлений и рост числа психических расстройств у подростков побудили к созданию новой субспециальности — подростковой психиатрии. Наряду с психопатиями и преходящими психопатоподобными нарушениями поведения, шизофрения заняла в ней центральное место. Наиболее трудной диагностической задачей является распознавание заболевания на ранних стадиях его медленно развивающихся форм. Картина нарушений бывает настолько атипичной, по сравнению с известными описаниями, а течение — столь необычным, что даже те психиатры, кто обладает достаточным опытом диагностики этого заболевания у взрослых, могут испытывать определенные затруднения, сталкиваясь с подростками. Вместе с тем подростковая психиатрия, как новая область, привлекает начинающих врачей, для которых диагностическая задача оказывается обычно еще более сложной.

    Видный ленинградский психиатр П. А. Останков (1868—1949) говорил, что одни врачи бывают психиатрами как бы от природы, другие становятся ими от науки, благодаря опыту. Первые с удивительной быстротой начинают улавливать особенности психических нарушений, обнаруживают способность «вчувствоваться» в переживания больного. Вторые приобретают это умение постепенно, учась на собственных ошибках и направляемые рукой более опытных товарищей. Оглядываясь на собственный профессиональный путь, автор данной монографии уверенно причисляет себя ко вторым. Отсюда желание поделиться накопленным опытом решения одной из самых трудных диагностических задач в психиатрии — распознавания шизофрении на ранних стадиях заболевания, почерпнутым за почти 20-летний период работы в области подростковой психиатрии, начиная с момента ее становления. Чтобы попытаться облегчить решение этой задачи, особенно для тех, кто начинает работу с подростками, представилось целесообразным прибегнуть к нетрадиционной манере изложения. Обычно посвящая книгу какой-либо нозологической единице, в отдельных главах описывают клиническую картину, течение, дифференциальный диагноз, прогноз, этиологию и патогенез, лечение и реабилитацию и т. д. Иногда же каждая глава рассматривает отдельную форму или вариант заболевания.

    В данной монографии ряд глав отведен определенным кругам психических расстройств: психопатоподобным, неврозоподобным, аффективным, апатоабулическим, параноидным и др. Даже для начинающего психиатра обычно нетрудно бывает решить, какой круг из этих расстройств преобладает в конкретном случае и к какой обратиться главе. В ней можно найти и описание наиболее частых синдромов, которыми этот круг расстройств проявляется, и те формы шизофрении и стадии заболевания (ремиссии, дефекты), где подобные расстройства преобладают.

    В ряде случаев, где дифференциальная диагностика нам представлялась особенно сложной (например, различия между синдромом нарастающей шизоидизации при вялотекущей психопатоподобной шизофрении и шизоидной психопатией, между аноректическим синдромом при вялотекущей неврозоподобной шизофрении и так называемой нервной анорексией и др.), приведены таблицы, в которых сопоставляются сходные симптомы и особенности поведения. Конечно, диагностическое значение этих таблиц условно. Диагноз всегда должен строиться на всей совокупности наблюдаемых признаков. В таблицах же даны лишь некоторые из них, которые представляются особенно важными.

    Определенной спецификой в подростковом возрасте отличается также лечение шизофрении: как биологическая терапия, так и особенно психотерапия. Тем более это относится к реабилитации и психиатрической экспертизе. Этим проблемам посвящены заключительные главы.

    Все сказанное позволяет увидеть, что данная монография ставит практические задачи диагностики и лечения, хотя неизбежно затрагивает и некоторые теоретические вопросы.

    Автор отдает себе отчет в неизбежных недочетах и возможных Ошибках, в частности тех, которые могут выявиться со временем, но оставляет надежду, что книга окажется полезным помощником подростковому психиатру.

    Глава 1. Подростковый возраст как период высокого риска начала шизофрении. Заболеваемость шизофренией в подростковом возрасте

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Еще Е. Kraepelin (1898) отметил, что 24 % больных заболевают в возрасте 10—19 лет, а более половины — до 30 лет (отсюда и данное им заболеванию название — раннее слабоумие). Эпидемиологические исследования обычно определяют заболеваемость не по биологическим периодам, а по возрастным интервалам в 5 или 10 лет. По данным Н. М. Жарикова (1972, 1977), на возраст 10—14 лет приходится 10 %, а на 15—19 лет —22 %, т. е. на предподростковый, подростковый и послеподростковый возраст падает 32 % дебютов шизофрении. В сравнении с данными Е. Kraepelin, можно прийти к заключению, что шизофрения «помолодела». Сходные данные приведены М. Ш. Вроно (1982): до 18 лет заболевание началось у 31 %. Расчет показывает, что риск начала шизофрении в подростковом возрасте в 3—4 раза выше, чем на протяжении всей остальной жизни.

    У подростков мужского пола подобный риск по крайней мере в 1,5 раза больше, чем у девочек. В возрасте 10—19 лет заболели 41 % мужчин и лишь 27 % женщин [Жариков Н. М., 1972]. По данным эпидемиологических исследований Н. А. Твороговой (1984), это соотношение даже больше—1,7:1.

    Разные формы шизофрении с неодинаковой частотой начинаются в подростковом возрасте. Наибольшая частота дебютов простой формы приходится на возраст 10—14 лет (36 %), а злокачественной юношеской (44 %), вялотекущей психопатоподобной и неврозоподобной (26 %), приступообразно-прогредиентной (24 %)—на возраст 15—19 лет. Зато пик начала параноидной формы оказывается в возрасте 25—29 лет, причем манифестация в 10—14 лет случается только в 4 %, а в 15—19 лет — в 11 % [Жариков Н. М., 1972].

    По нашим данным (табл. 1), частота манифестаций вялотекущей (психопатоподобной и неврозоподобной) шизофрении резко возрастает с каждым годом от 14 к 17 годам, в то время как при прогредиентной шизофрении распределение более равномерно. При шизоаффективном психозе обрисовываются два пика (в 14 и 17 лет) при некотором спаде в 15—16 лет. Это может быть связано с тем, что первые маниакальные фазы чаще возникают в 14 лет и раньше, а первые депрессивные — в 17 лет и старше. Эти данные расходятся с мнением Л. М. Шмаоновой и др. (1980), что заболеваемость шизофренией зависит от возраста (в период пубертата она самая высокая), а форма — от пола (злокачественная шизофрения характерна для юношей).

    Таблица 1

    Заболеваемость разными формами шизофрении (%) у подростков мужского пола по возрастам

    Возраст (годы)

    Вялотекущая форма

    Прогредиентная форма

    Шизоаффективный психоз

    14

    7

    17

     

    15

    16

    22

    24

    16

    30

    29

    17

    17

    47

    32

    30

    Эпохальный патоморфоз подростковой шизофрении

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Наименование «эпохальный патоморфоз» по аналогии с термином «эпохальная акселерация» [Властовский В. Г., 1976], как нам представляется, наиболее точно отражает суть явления— изменение в течение продолжительного промежутка времени клинической картины и течения заболевания, когда это изменение не связано с лечением данной болезни новыми средствами (лекарственный патоформоз) или с возрастом больного (возрастной патоморфоз).

    В 40-х годах XX столетия наиболее характерным для подростков считалось острое течение с кататонией или медленное развитие заболевания с ипохондрическим синдромом [Морозов Г. В., 1950]. О. Д. Сосюкало и соавт. [Сосюкало О. Д., 1980; Сосюкало О. Д., Кашникова А. А., Большаков А. Г., 1981] сопоставили особенности картины и течения шизофрении в возрасте 10—14 лет (т. е. в основном в предподростковом и младшем подростковом возрасте) в 1950—1952 гг. и в 1970—1972 гг. Все оценки проводились по состоянию до начала лечения, так что появление с середины 50-х годов аминазина и других психотропных средств не могло сказаться на результатах. Оказалось, что за истекшие 20 лет резко уменьшилась частота острых дебютов (с 36 до 9 %) и возросло число случаев с постепенным развитием заболевания (с 34 до 70 %). Участились психопатоподобные расстройства в начале болезни (с 10 до 35 %) и меньше стало аффективных и галлюцинаторно-бредовых расстройств (с 22 до 11 и с 32 до 19 % соответственно).

    Причина этих изменений недостаточно ясна. Предполагалось, например, что важным фактором могла послужить акселерация физического развития. Однако оказалось, что именно на фоне акселерации чаще бывают острые дебюты, хотя в целом они стали реже [Сосюкало О. Д. и др., 1981]. С акселерацией могут быть связаны некоторые психопатоподобные нарушения — склонность к агрессии, сексуальные девиации. Но с появлением акселерации характерные для взрослых галлюцинаторно-параноидные расстройства не участились, а стали более редкими.

    Можно предположить, что редкость острых дебютов обусловлена успехами в лечении инфекций — в 1950—1970-х годах получили широкое распространение разнообразные антибиотики и другие активные противоинфекционные средства. Как будет показано в следующем разделе, острые дебюты нередко провоцируются лихорадочными заболеваниями.

    Провоцирующие шизофрению факторы в подростковом возрасте

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Значение пубертатного периода в генезе психических заболеваний неоднозначно [van Kjevelin D., 1971]. Это вполне относится к шизофрении, этиология и патогенез которой еще неясны. Очевидно, что пубертатный период сам по себе не является главной причиной данного заболевания, ведущим фактором в его патогенезе. Но его роль не ограничивается только тем, что откладывается своеобразный отпечаток на картине заболевания, т. е. pubertas не является только фактором патопластическим. Этой ролью можно объяснить частоту психопатических расстройств у больных шизофренией в данном возрасте — почти у половины подростков шизофрения начинается с подобных нарушений [Шумаков В. М. и др., 1978]. Подростковый возраст является периодом становления характера, на него падает формирование большинства его акцентуаций и психопатий [Личко А. Е., 1977, 1983], а период формирования всегда сопряжен с повышенной уязвимостью.

    Роль пубертатного периода как провоцирующего фактора наиболее важна. Бурные эндокринные пертурбации в этом возрасте могут выявлять скрытые до этого наследственные задатки, включая генетически обусловливающие шизофренический процесс — происходит так называемая «фенотипическая экспрессия генетических признаков». В силу этого на подростковый возраст падает большое число дебютов шизофрении. В тех же случаях, когда шизофрения началась еще в детстве, в подростковом возрасте могут наступать обострения (преципитирующая, ускоряющая шизофренический процесс роль пубертатного периода).

    Среди провоцирующих биологических факторов могут быть не только эндокринные сдвиги, связанные с половым созреванием. При разных формах шизофрении у подростков было обнаружено преобладание неодинаковых биологических провокаторов [Личко А. Е., 1982]. Острое начало приступообразно-прогредиентной или непрерывно-прогредиентной шизофрении в 32 % было спровоцировано лихорадочным заболеванием, чаще всего подозревалась неясная вирусная инфекция. Еще в 16 % толчком послужил первый в жизни подростка прием большой дозы алкоголя с тяжелым опьянением или употребление других дурманящих средств. При шизоаффективных психозах провокатором первой фазы была в 22 % черепно-мозговая травма (легкая или средней степени тяжести), а в 14 %—многочасовое загорание на солнцепеке; зато лихорадочные заболевания перед первой фазой отмечены лишь в 4 %.

    С подростковым возрастом могут быть связаны не только биологические, но и социально-психологические факторы, играющие провоцирующую роль. Среда и общество в этом возрасте начинают предъявлять к подростку новые требования; меняются нормы поведения; сильнее, чем в детстве, сказываются особенности личности, проявляющиеся прежде всего подростковыми поведенческими реакциями — стремлением к эмансипации от опеки старших, группированием со сверстниками, заполнением жизни увлечениями (хобби), пробуждающимся и еще малодифференцированным сексуальным влечением [Личко А. Е., 1973]. Значение социо-психологических факторов ярче всего выступает при манифестации вялотекущей (психопатоподобной и неврозоподобной) шизофрении. По нашим данным, в 73 % этой манифестации предшествовали своеобразные психогенные воздействия. Это не были психические травмы в обычном понимании слова. Действительно, тяжелые психические травмы перед манифестацией были отмечены лишь в 4 %. Г. П. Пантелеева и соавт. (1986) также нашли, что психические травмы в 5 % предшествовали гебоидофрении (т. е. психопатоподобной шизофрении у подростков).

    Анализ 239 случаев вялотекущей психопатоподобной и неврозоподобной шизофрении у подростков мужского пола (диагноз был подтвержден катамнезами 5 лет и дольше) показал, что в 37 % первые отчетливые проявления болезни совпали с ломкой жизненного стереотипа, с необходимостью сменить одно окружение на другое, особенно оказаться в незнакомой до этого компании сверстников, что было обусловлено поступлением в вуз, техникум, ПТУ, сменой школы или даже класса. Необходимость установить новые неформальные контакты, вероятно, оказывается непосильной психологической нагрузкой. Иногда подростки всеми силами цепляются за старые знакомства с прежними товарищами, к которым привыкли с детства, хотя те могли и не быть близкими друзьями. Переехав в другой район, ездят к прежнему месту жительства, чтобы к кому-нибудь зайти или просто встретить на улице.

    Не случайно, видимо, пик манифестации вялотекущей шизофрении (см. табл. 1) приходится не на начало или расцвет полового созревания, а на возраст 16—17 лет, т. е. на период смены учебных заведений или учебы на труд. Интересно, что резкие изменения в родительской семье (утрата близких, появление отчима и т. п.), которые обычно сильно отражаются на подростках с ^акцентуациями и психопатиями, при вялотекущей шизофрении нередко не оказывали никакого действия, если не меняли сложившийся уклад жизни (не было необходимости переезжать на новое место и т. п.).

    Другой род провоцирующих психогенных факторов можно отнести к условно-патогенным, имеющим значение именно для данного типа акцентуации характера, адресующимся к его ахиллесовой пяте. Подобные факторы констатированы в 32 %. Примером может послужить подросток с истероидной акцентуацией в преморбиде, во время каникул оказавшийся в компании сверстников, родители которых занимали престижное положение и семьи жили в большом материальном достатке. Он почувствовал себя среди них изгоем из-за недостаточно модной одежды, отсутствия значительных карманных денег, невозможности покатать приятелей на автомашине своих родителей и т. п. Заболевание манифестировало истероидным синдромом с фантазиями, предназначенными приукрасить личность и положение подростка в глазах его сотоварищей, хотя выдумки были настолько неумелыми и даже нелепыми, что не только не могли поднять его престиж, но и сделали предметом насмешек. У другого подростка с эпилептоидной акцентуацией толчком для манифестации послужила утрата ценной для него вещи — у него украли мотороллер, которым он очень дорожил. У подростка с сенситивной акцентуацией заболевание началось с обсессивно-фобического синдрома после того, как он был публично осмеян одноклассниками за неосведомленность в сексуальных вопросах.

    При приступообразно-прогредиентной шизофрении (59 подростков) первый приступ был лишь в 20 % спровоцирован психогенными факторами, притом обычно внезапной и тяжелой психической травмой (например, внезапный арест отца, до этого преуспевающего деляги, в связи со вскрывшимся взяточничеством).

    При шизоаффективных психозах самым частым психогенным провокатором (32 % от 98 больных) была внезапная психическая травма с переживанием сильного страха, а иногда и боли (подростки подвергались избиению хулиганами, нападениям преступников, попадали в катастрофы с опасностью для жизни и т. п.).

    Манифестация без каких-либо заметных провоцирующих факторов отмечена лишь в 14 % при шизоаффективных психозах и в 15 % при вялотекущей шизофрении, но в 52 %— при приступообразно-прогредиентной и при острых дебютах непрерывно-прогредиентной шизофрении и в 84 %—при медленно и исподволь развивающейся простой форме. Можно предполагать, что в этих случаях именно само половое созревание с его эндокринными сдвигами оказалось провокатором, выявившим наследственное неблагополучие.

    Роль наследственности и воспитания в генезе подростковой шизофрении

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Значение наследственности в генезе шизофрении несомненно, хотя сущность еще не ясна. По данным М. Е. Вартаняна (1983), частота психических аномалий у родственников первой степени отличается при разных формах шизофрении. При непрерывно-текущей (сюда была включена и вялотекущая) форме манифестные психозы у родственников первой степени отмечены в 13 %, психопатии — в 45 %, а при рекуррентной шизофрении (шизо-аффективном психозе)—соответственно в 20 и 21 %. Приступообразно-прогредиентная форма заняла промежуточное положение.

    Наши данные о больных — подростках мужского пола — оказались следующими. При вялотекущей шизофрении психозы у кровных родственников всех степеней отмечены лишь в 17 %, а личности с выраженными психопатическими чертами — в 38 %. При прогредиентной шизофрении психозы были в 32 %, а психопатические личности — в 22 % [Личко А. Е., 1979]. Прогностического значения наследственная отягощенность в целом или наличие эндогенного психоза у одного из родителей, по нашим данным [Личко А. Е. и др., 1986], не имели. Однако для подростков мужского пола важным для прогноза при вялотекущей шизофрении оказалось различие наследственной отягощенности эндогенными психозами по отцовской и по материнской линиям— последнее было гораздо более неблагоприятным (р<0,05). При наследственности по отцовской линии у 21 % подростков установилась хорошая стойкая ремиссия (практическое выздоровление), и только в 6 % произошла трансформация в простую или параноидную форму. При наследственности по материнской линии хорошие стойкие ремиссии были у 11 %, а переход в простую и параноидную форму произошел в 24 %.

    Высказывалось суждение, что значение имеет не сам наследственный фактор, а воспитание детей в семье, где один из родителей болен психозом или был наделен тяжелыми психопатическими чертами. Особенно обращали на себя внимание матери подростков, заболевших шизофренией. Появился даже специальный термин «мать шизофреника»— schizophrenic mother [From-Reichman, 1948; Parker G., 1982]. Такая мать обычно лидирует в семье и наделена чертами характера, сходными с паранойяльной акцентуацией [Личко А. Е., 1985]. Она некритична к состоянию и поведению больного, предъявляет врачам невыполнимые требования, подозрительна, вязка, неспособна перенести разлуку с больным при его госпитализации, с которым у нее устанавливается «симбиотическая связь»— патологическая взаимозависимость, с ее стороны сочетающая сверхопеку со скрытыми элементами эмоционального отвержения. Отношение самого больного подростка к матери бывает амбивалентным: нелепые требования, черствость и холодность могут сочетаться с привычной зависимостью от матери, и бурный протест на госпитализацию может отражать реакцию на непривычную разлуку с ней. Типичная «мать Шизофреника» чаще встречается при вялотекущей и непрерывно-прогредиентной шизофрении и редко — при шизоаффективном психозе.

    Психопатоподобные расстройства при шизофрении нередко сочетаются с особым воспитанием до болезни — доминирующей гиперпротекцией в ригидной псевдосолидарной семье с жестко регламентированными внутрисемейными отношениями [Эйдемиллер Э. Г., 1978]. В такой семье господствуют не эмоциональные привязанности, а привычка друг к другу, ставшая неотъемлемым укладом жизни.

    Однако значение семейно-ситуационных факторов относительно. Установлено, что частота заболевания шизофренией у детей от родителей, больных этим заболеванием, приблизительно одинакова независимо от того, выросли ли они в родительской семье или с раннего детства воспитывались приемными здоровыми родителями [Kety S. et al., 1976]. Известны случаи шизофрении у подростков из вполне гармоничных семей при правильном воспитании и без каких-либо явных или скрытых психических травм. И, наоборот, в таких же неблагоприятных условиях сиблинги могли вырастать здоровыми. Считается, что вообще вероятность заболевания шизофренией родных братьев и сестер — около 15 % [Вартанян М. Е., 1983].

    Акцентуации характера как предрасполагающий фактор

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Формирование акцентуаций характера в основном происходит в подростковом возрасте. Черты характера в этот период жизни выражены ярко. При повзрослении они сглаживаются под влиянием опыта. При акцентуациях характера отдельные его черты чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий [Личко А. Е., 1979, 1983]. При эндогенных психозах акцентуации характера могут предрасполагать к заболеванию или повышать его риск [Личко А. Е., 1985]. При остро начавшейся прогредиентной шизофрении роль акцентуации характера сказывается в определении типа ремиссии [Ефименко В. Л., Кашкаров В. И., 1978].

    На значение преморбидной личности (для подростков — это преморбидная акцентуация характера) как фактора, предрасполагающего к разным формам шизофрении, указывали многие авторы. Например, для злокачественной юношеской шизофрении характерны «образцовые личности» в преморбиде [Пекунова Л. Г., 1974] — дети и подростки до болезни отличались послушанием, не доставляли родителям особых хлопот. Вернее было бы сказать о преморбидной конформной акцентуации характера [Личко А. Е. 1977, 1983], так как такие подростки безынициативны, ничем активно не интересуются, а пассивно следуют установленным для них правилам. Считается, что гипертимный преморбид располагает к шизоаффективным психозам [Цуцульковская М. Я. и др., 1977], к возникновению аффективно-онейроидных, и аффективно-бредовых синдромов [Симашкова Н. В., 19(83], в то время как стеничная шизоидность — к параноидной шизофрении. При прогредиентной шизофрении вообще наиболее частым преморбидом признается шизоидный, а по данным С. Д. Озерецковского (1976), также астеноневротический, хотя 36 % подростков с острым началом шизофрении не обнаружили в преморбиде вообще никаких ярких характерологических черт.

    По нашим данным (табл. 2) в сравнении с подростковой популяцией [Иванов Н. Я., 1985], при вялотекущей шизофрении достоверно (р<сО,05) чаще встречаются шизоидный тип и группа астенических типов (сенситивный, психастенический, астеноневротический) и достоверно реже — неустойчивый и группа аффективных типов (гипертимный, циклоидный, эмоционально-лабильный). При прогредиентной шизофрении также чаще бывают шизоидный и сенситивный преморбиды и реже — неустойчивый и группа аффективных. Зато преморбид больных шизо-аффективными психозами существенно иной. Здесь нет каких-либо типов акцентуаций характера, достоверно более частых, чем в общей популяции подростков. Не отличается от популяции частота гипертимного типа и всей аффективной группы акцентуаций в целом, а также шизоидного типа. Это не сходится с данными о преморбиде у взрослых больных периодической шизофренией [Цуцульковская М. Я. и др., 1977], а именно: гипертимный и циклоидный преморбид предрасполагает к этому психозу, но подобный вывод был сделан на основании сопоставлений разных форм шизофрении без учета данных о здоровой популяции подростков. При шизоаффективном психозе так же, как в здоровой популяции, почти в половине случаев отсутствуют признаки какого-либо типа акцентуации характера. Достоверно реже встречается неустойчивый тип.

    Таблица 2.Частота разных типов акцентуаций характера (%) у подростков мужского пола (по данным клинической оценки преморбида)

    Типы акцентуаций

    Вялотекущая шизофрения

    Прогредиентная шизофрения

    Шизоаффективный психоз

    Общая популяция

    14— 16 лет

    16— 17 лет

    Группа аффективных типов В том числе:

    7

    4

    18

    15

    21

    гипертимный

    4

    3

    11

    5

    12

    циклоидный

    0

    0

    1

    8

    3

    лабильный

    3

    1

    6

    2

    6

    Группа астенических типов

    16

    25

    11

    4

    5

    В том числе:

     

     

     

     

     

    астеноневротический

    2

    2

    2

    1

    1

    сенситивный

    11

    18

    6

    2

    3

    психастенический

    3

    5

    4

    1

    1

    Другие типы:

     

     

     

     

     

    шизоидный

    36

    29

    12

    8

    8

    эпилептоидный

    11

    7

    6

    5

    9

    истероидный

    4

    3

    1

    2

    2

    неустойчивый

    2

    3

    1

    7

    14

    конформный

    6

    4

    3

    11

    3

    Тип не определен

    18

    25

    48

    48

    38

    Глава 2. Психопатоподобные расстройства. Определение и систематика.

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    В подростковом возрасте, особенно у мальчиков, шизофрения часто проявляется нарушениями поведения и изменениями характера, присущими некоторым типам психопатий (т. е. конституциональным аномалиям характера), главным образом шизоидному, а также эпилептоидному, неустойчивому, реже — истероидному [Личко А. Е., 1983, 1985].

    Психопатоподобными изменениями может целиком ограничиваться картина заболевания. В таких случаях они сперва относительно медленно нарастают (инициальный период). Затем под влиянием некоторых психогенных факторов, которые обычно вряд ли могут быть названы психическими травмами (например, изменение уклада жизни вследствие смены учебного заведения, переезд на новое место и т. п.), или без всякой видимой причины психопатические нарушения неожиданно развертываются и приводят к социальной дезадаптации (период манифестации болезни). В дальнейшем эти нарушения могут постепенно сглаживаться (чаще это происходит с повзрослением) или остаются на долгие годы без существенных изменений. Подобные случаи принято обозначать психопатоподобной вялотекущей (малопрогредиентной) шизофренией.

    Однако при другом менее благоприятном варианте течения болезни вслед за периодом психопатоподобной манифестации, длящимся от нескольких месяцев до 2—3 лет [Личко А. Е. и др., 1986], могут возникать галлюцинации и разные формы бреда или начинают нарастать апатия, бездеятельность, эмоциональное оскудение, а иногда присоединяются и выраженные нарушения мышления, т. е. развивается параноидная или простая форма непрерывно-прогредиентной шизофрении.

    С психопатоподобными нарушениями приходится также сталкиваться у подростков, перенесших острые приступы (шубы) шизофрении, когда улучшение состояния после подобных приступов бывает неполным (психопатоподобный тип ремиссии).

    Особую и меньшую по частоте группу составляют подростки, заболевшие шизофренией в детстве, у которых дальнейшее развитие заболевания приостановилось, однако болезнь отложила сильный отпечаток на их поведении, характере, личности в целом («постпроцессуальные психопатии»).

    Впервые психическое расстройство у подростков и юношей, совпадающее с половым созреванием и проявляющееся в основном нарушениями поведения (поначалу подростки производят впечатление плохо воспитанных, а не больных), было описано в конце XIX в. Карлом Кальбаумом [Kahlbaum К., 1890] под названием гебоидофрении. В отличие от сходного, но более тяжелого, юношеского заболевания — гебефрении [Kahlbaum К., 1863; Hecker Е., 1878]—гебоидофрения не приводила к слабоумию — прогноз при ней был более благоприятен. Ее сходство с психопатиями еще не могло быть отмечено, так как описание последних получило распространение позднее [Koch J., 1891]. В дальнейшем термины «гебоидофрения» и «гебоид» мало использовались. Чаще всего гебоидофрения рассматривалась как разновидность шизофрении [Сухарева Г. Е., 1937], реже — как самостоятельное, независимое от шизофрении, психическое расстройство [Stutte Н., 1963] и даже как тип психопатии [Bilikiewicz Т., 1969]. Оказалось, что психопатоподобные нарушения при шизофрении возможны не только у подростков и юношей, но и у взрослых. М. Urstein (1922) назвал подобные случаи «кататонией под картиной истерии или психопатии». Позднее вошли в обиход термины «псевдопсихопатическая» (в США) и «психопатоподобная» (в СССР) шизофрения. Д. С. Озерецковский (1973) описал два варианта этой формы у взрослых: в одном преобладала аффективная взрывчатость, в другом — нарушения влечений.

    Нами [Личко А. Е., 1979, 1983] разновидности преобладающих при психопатоподобной шизофрении нарушений были систематизированы в виде синдромов, отражающих их сходство с определенными типами психопатий, с которыми при манифестации заболевания приходится проводить дифференциальный диагноз. Эти синдромы (нарастающей шизоидизации, эпилептоидный, неустойчивого поведения, истероидный) будут описаны в следующем разделе. Сходные классификации были предложены также Ф. В. Кондратьевым (1982) — синдром, имитирующий шизоидную психопатию, истероподобный и др., и А. Г. Большаковым (1984)—синдромы повышенной аффективной возбудимости, психической неустойчивости, патологически измененных влечений, полиморфный.

    В 70—80-х годах в детской и подростковой психиатрии в нашей стране снова стали часто использоваться термины «гебоид», «гебоидный синдром», «гебоидная шизофрения». При этом в понятие «гебоидный» вкладывался неодинаковый смысл. М. Ш. Вроно (1981) отнес сюда только случаи шизофрении с патологическими влечениями, с жестокостью и холодностью и с одержимостью особыми интересами и увлечениями, т. е. картину, скорее, соответствующую описываемому в следующем разделе эпилептоидному синдрому. Г. П. Пантелеева (1974) первоначально предложила весьма широкое понимание гебоидной шизофрении, охватывающее не только все психопатоподобные расстройства в подростковом и юношеском возрасте, но и другие нарушения, отражающие в искаженном виде психологические особенности пубертатного периода, например дисморфофобии и деперсонализации. В. Ф. Матвеев и соавт. (1979) обозначили гебоидной шизофренией только благоприятно завершающиеся однократные приступы с психопатодобным синдромом в подростковом возрасте. Гебоидным синдромом стали даже называть разнообразные психопатические нарушения у подростков, например вследствие резидуального органического поражения головного мозга —«резидуально-органический гебоид» [Дедков Е. Д., 1986].

    Г. П. Пантелеева, М. Я. Цуцульковская и Б. С. Беляев (1986) в монографии о гебоидной шизофрении определили гебоидное состояние как «возникающее при шизофрении в юношеском возрасте психическое расстройство, характеризующееся патологическим преувеличением и видоизменением психологических пубертатных свойств с преобладанием аффективно-волевых нарушений, в том числе и влечений, приводящих к противоречащему общепринятым нормам поведению, и выраженной дезадаптацией в обществе» (с. 58). Обозначение этого состояния как психопатоподобного признается неправильным, так как оно не отражает его главной особенности — связи с подростковым возрастом, ни того, что оно относится к психотическому уровню. Подчеркивается, что пубертатный период здесь выступает не как фактор патопластический, т. е. придающий возрастную окраску психическим расстройствам, а более тесно связан с патогенезом, хотя и не является основной причиной болезни. Основными психологическими механизмами гебоидного синдрома считаются патологически усиленная оппозиция к окружающему и стремление к самоутверждению. В зависимости от фазы пубертата выделяются разные типы гебоидов. «Ранний гебоид» (11 — 13 лет) проявляется ненавистью к близким и патологическим фантазированием; «средний гебоид» (14—15 лет)—оппозицией к обществу, общепринятым порядкам и правилам, употреблением алкоголя и других дурманящих средств, беспорядочными сексуальными контактами; «поздний гебоид» (16—17 лет) представляет собой картину, известную ранее как подростковую «метафизическую интоксикацию», что рассматривается как патологическое самоутверждение путем духовного совершенствования. Кроме приведенной возрастной систематики, гебоиды разделяются еще по-другому. Помимо типичного «чистого» гебоида, выделяется еще «аффективный гебоид», где все нарушения развертываются на фоне легкого гипоманиакального состояния с расторможенностью или субдепрессии со злобностью и склонностью к алкоголизации. Подобные состояния были ранее описаны нами как деликвентные эквиваленты депрессий и гипоманиакальных состояний [Личко А. Е., 1979]. При «редуцированном гебоиде» бывает представлен лишь какой-либо один симптом (например, нарушение влечений или сверхценные интересы). При дефектно-гебоидном состоянии падает продуктивность и снижается «энергетический потенциал». Таким образом, гебоидность оказывается весьма широкой категорией, охватывающей почти все психопатоподобные расстройства подросткового возраста. За ее пределами оказываются лишь неврозоподобные синдромы, хотя некоторые из них, так же как гебоидный, считаются присущими подростковому возрасту и вполне подходят под определение Г. П. Пантелеевой и др. (1986, с. 58), приведенное выше (синдромы аноректический, дисморфоманический).

    В 80-х годах в американской психиатрии «псевдопсихопатическая шизофрения» была исключена из класса шизофренических расстройств. Подобные случаи стали рассматриваться как «расстройства личности» (DSM-III, 1980), т. е. обозначаться термином, аналогичным психопатиям в советской психиатрии. Состояния большинства больных вялотекущей психопатоподобной шизофренией, скорее всего, будут расценены как «пограничное расстройство личности», критериями для диагностики которого указаны импульсивность, непостоянство межличностных отношений, частые неконтролируемые вспышки ярости, аффективная нестабильность, несформированность жизненных целей и принципов, непереносимость одиночества, склонность к саморазрушающему поведению и хроническое чувство опустошенности и скуки. Другая часть случаев, возможно, будет диагностирована как «антисоциальное расстройство личности», «расстройство идентичности» и др.

    Сходная тенденция в отношении психопатоподобных расстройств наметилась в советской психиатрии. Хотя в адаптированной для использования в СССР МКБ-9 (1983) предусмотрена «вялотекущая шизофрения с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой» (шифр 295.51), но в «Руководстве по психиатрии» под ред. А. В. Снежневского (1983) среди вариантов мало-прогредиентной шизофрении психопатоподобная форма не описана. Если картина ограничивается психопатоподобными расстройствами, то подобные случаи расцениваются как «латентная шизофрения» [Смулевич А. Б., 1987]. Это делает трактовку данных случаев неясной и даже двусмысленной: если болезнь еще скрыта, еще не проявилась, остается латентной, то откуда же психопатоподобные расстройства, следует ли начинать активное лечение и правомерно ли таких лиц считать невменяемыми?

    Предлагаемая нами систематика психопатоподобных расстройств при шизофрении у подростков учитывает форму и стадии развития заболевания и особенности проявлений этих расстройств.

    В зависимости от картины нарушений описаны синдромы (на основании их сходства с определенными типами психопатий):

    1. Синдром нарастающей шизоидизации.

    2. Эпилептоидный синдром.

    3. Синдром неустойчивого поведения.

    4. Истероидный синдром.

    При разных формах и стадиях шизофрении выделяются:

    1. Психопатоподобная форма вялотекущей шизофрении.

    2. Психопатоподобные дебюты прогредиентной (простой, параноидной) шизофрении.

    3. Психопатоподобные неполные ремиссии при приступообразно-прогредиентной и непрерывно-прогредиентной шизофрении.

    4. Постпроцессуальные псевдопсихопатии (после приступов шизофрении, обычно, перенесенных в детстве).

    5. Психопатоподобные изменения личности при шизоаффективных психозах.

    По мнению М. П. Исаченковой (1986), психопатоподобным картинам при шизофрении у подростков и юношей свойствен «синдром сверхценных образований». В него включены и увлечения, интересы (т. е. патологическое хобби), и страхи, и переживания своей ущербности, и «сверхценное фантазирование», и многое другое, даже идеи мести и убийства, т. е. широкий круг нарушений, не достигающих бреда. Некий общий радикал, прежде всего особая аффективная заряженность переживаний, во всех этих случаях имеется, но это представляется недостаточным для объединения в единый синдром

    Нам представляется целесообразным говорить именно о синдромах, а не о субформах или вариантах форм [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983], так как в течение заболевания синдром может измениться. Довольно часто приходится видеть сочетание симптомов из разных психопатоподобных синдромов и даже присоединение к ним симптомов неврозоподобных. Определение синдрома в таких случаях осуществляется на основании преобладающей симптоматики.

    Основные синдромы психопатоподобных расстройств. Синдром нарастающей шизоидизации.

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Основным признаком этого синдрома является нарастание замкнутости, сочетающееся, с одной стороны, с заметным снижением успеваемости и неспособностью к систематическому труду, а с другой стороны,— с появлением патологических увлечений («патологические хобби»).

    Замкнутость проявляется молчаливостью, формальным контактом с окружающими, некоторым охлаждением к близким, а также тем, что прежних приятелей теряют, а новых не заводят. Лишь иногда появляются случайные знакомства с лицами, неподходящими по возрасту и принятому кругу общения. Сущность этих контактов близким не раскрывают, иногда они бывают связаны с упомянутыми патологическими хобби.

    Учеба постепенно забрасывается. Поначалу иногда, казалось бы, по многу часов могут сидеть за домашними заданиями, но они оказываются или невыполненными, или сделанными на крайне низком уровне. На уроках пассивно присутствуют, а затем вообще могут бросить посещать занятия.

    Однако выраженного «падения энергетического потенциала» при этом не происходит. Место учебы или труда занимает напряженная деятельность в области необычных увлечений или поведение, состоящее из цепи энергичных, но поражающих своей нелогичностью поступков. Например, 16-летний подросток заставил свою 12-летнюю сестру написать матери записку («Мама! Я ухожу навсегда!»), увез ее из дома за город в лес и оставил ночевать в заброшенной землянке. Вечером вместе с матерью ходил ее искать по дворам, заявлять в милицию, на другой день тайком возил ей в лес еду, а когда та самостоятельно вернулась, объяснил свой поступок тем, что «хотел проверить эффективность работы милиции».

    Патологические увлечения отличают три особенности: 1) вычурность и необычность для данного возраста и поколения; 2) напряженность, крайнее озлобление, когда «мешают» заниматься любимым делом; заполнение им всей жизни подростка в ущерб не только учебе, но и отдыху, сну, здоровью; 3) непродуктивность — никакого реального результата, тем более успеха, в излюбленной области не достигается; иногда даже обнаруживается поразительная неосведомленность в ней, несмотря на каждодневные многочасовые занятия (увлекающийся химическими опытами не знает элементарных школьных основ этой дисциплины и т. п.).

    Среди патологических увлечений особенно часто встречаются вычерчивание различных планов, составление никому не нужных расписаний, стереотипные рисунки самолетов, автомашин и т. п. Коллекционирование также может быть нелепым — например, собирание образчиков испражнений разных видов животных, но может оказаться опасным для окружающих (домашний склад неразорвавшихся патронов, гранат, мин, найденных в местах бывших боев). Патологическим увлечением могут стать и каждодневные многочасовые блуждания по городу с целью, например, изучить маршруты транспорта, или по зоопарку якобы для исследования жизни животных, по лесам и болотам, чтобы «познать природу»— ничего связного о своих впечатлениях при этом рассказать не могут. Патологические хобби могут также быть телесно-мануальными [Личко А. Е., 1973]: многочасовые упражнения с гантелями, чтобы нарастить мышцы и т. п.

    Патологические увлечения обычно начинаются с манифестацией заболевания. Однако прежние увлечения (шахматы, музыка, рисование), возникшие и упрочившиеся еще до болезни, могут сохраняться и оставаться достаточно продуктивными.

    Довольно характерным для данного синдрома является нарастающая неприязнь к родителям, особенно к матери или к тому из членов семьи, кто ранее был наиболее близок. Иногда выявляется неряшливость, небрежность в одежде, нежелание причесываться, мыться, менять белье.

    Употребление алкоголя мало свойственно для данного синдрома. Лишь изредка небольшие количества спиртного выпивают в одиночку, используя в качестве своеобразного допинга, снимающего внутреннюю напряженность. Зато курят нередко и по многу. Иногда также обнаруживается склонность как бы экспериментировать на самом себе, в том числе испробовать тайком действие различных токсических или дурманящих веществ, но стойкого влечения к какому-либо одному из них не формируется. Правонарушения довольно редки, а если и совершаются, то в одиночку и бывают связаны с патологическими увлечениями или обусловлены заумными доводами (например, кража магнитофона в «богатой квартире» с тем, чтобы передать его тем подросткам, которым его не на что купить). Так же редкими, но неожиданными и порой совершенно нелепыми бывают суицидные попытки. Может вспыхнуть страсть к бродяжничеству, но чаще приходится встречать патологическую привязанность к местам, где прошло детство. Тогда все связанное с детскими годами вспоминают с умилением — один из подростков назвал это переживание «тоской по ушедшему детству».

    Сексуальная активность обычно ограничена интенсивным онанизмом. При мастурбации не слишком заботятся, чтобы остаться незамеченными, но при укорах или расспросах с озлоблением ее отрицают.

    Около половины больных с детства в преморбиде обнаруживают шизоидные черты [Александров А. А., 1981]. У остальных каких-либо ярких особенностей характера не выступало; ничем существенным от сверстников они не отличались.

    Дифференциальный диагноз главным образом приходится проводить с формированием шизоидной психопатии в подростковом возрасте, а также с патохарактерологической реакцией на фоне акцентуации этого типа (табл. 3). С другой стороны, дифференцировать необходимо с психопатоподобным дебютом прогредиентной шизофрении. Диагностические критерии будут изложены в разделе, посвященном этим дебютам. Вероятность перехода синдрома нарастающей шизоидизации в параноидный или апатоабулический синдром составляет около 40 % [Личко А. Е. и др., 1986].

    Таблица 3. Дифференциально-диагностические критерии между синдромом нарастающей шизоидизации и шизоидной психопатией и акцентуацией характера

    Критерии

    Синдром нарастающей шизоидизации

    Шизоидная психопатия и акцентуация

    Особенности контактов на фоне замкнутости

    Избирательные контакты сохраняются «по привычке» с друзьями детства, младшими сибсами, хотя становятся все более формальными. Возможны непонятные контакты со случайными незнакомцами, не подходящими ни по возрасту, ни по среде, где воспитывался больной

    Возможны избирательные стойкие контакты со взрослыми или сверстниками, способными разделить интересы и увлечения

    Эмоциональное отношение к близким

    Нарастает неприязненное отношение, особенно к матери или тем членам семьи, с кем ранее были наиболее близки

    Внешне холодное, но способны неожиданно проявить участие и заботу о заболевших или попавших в беду близких. Сами же при неудачах и обидах замыкаются, не ищут сопереживания

    Учеба и труд

    Заметно снижается способность приобретать новые знания и навыки из-за несобранности и неспособности сосредоточиться

    Могут забрасывать, потеряв интерес или не желая появляться среди сверстников. При этом могут устойчиво работать среди взрослых или хорошо успевать по отдельным предметам

    Опрятность

    Возможен немотивированный отказ мыться, менять белье, раздеваться, ложась в постель

    Сохраняется элементарная чистоплотность, хотя отношение к одежде, прическе может быть безразличным и пренебрежительным

    Патологические увлечения (хобби)

    Не продуктивны: никаких новых знаний, умений, навыков не приобретается

    Всегда продуктивны, т. е. дают новые знания и умения, хотя не всегда пригодные для использования в жизни

    Фантазирование

    Фантазии нелепые или вычурные, часто окрашены мрачными красками (например, «люблю представлять, как по улицам бегают скелеты и теряют свои кости»). Иногда бывают чрезмерно откровенны, рассказывая о своих фантазиях

    Часто носят сексуальный характер или служат утешению своей гордости. Избегают раскрывать другим содержание своих фантазий

    Реакция эмансипации

    То безразличны к мелочной опеке, то внезапно бурно протестуют вплоть до немотивированных уходов из дома Часто твердят о желании жить отдельно от родных, хотя неспособны элементарно обслужить себя в быту

    Могут терпеть опеку в быту, но резко отвергают попытки старших корригировать их интересы и увлечения

    Реакция группирования

    В подростковых группах не участвуют или становятся пассивными исполнителями в руках более стеничных личностей Часто третируются сверстниками

    Стараются держаться особняком от подростковых компаний, подчеркивают свою независимость

    Сексуальная активность

    Обычно ограничивается упорным онанизмом. Не заботятся, чтобы его скрыть от старших

    Внешне асексуальное поведение. Сексуальные фантазии, онанизм скрывают от всех

    Употребление алкоголя и других дурманящих средств

    Не характерно. Если выпивают, то небольшие дозы для «снятия внутреннего напряжения». Иногда склонность к экспериментированию над собой: пробуют на себе действие различных токсических веществ

    Небольшие дозы алкоголя мо гут употребляться, чтобы облег чить контакты. Интерес к токсическим веществам, способствующим фантазированию

    Побеги из дома

    Чаще непродолжительные отлучки в виде блужданий. Их причин не объясняют или приводят невразумительные доводы

    Бывают связаны с патологическим фантазированием или вызваны непереносимой ситуацией (необходимость многих неформальных контактов, вторжение во внутренний мир со стороны и т. п.)

    Правонарушения и общественно опасные действия

    Обычно бывают пассивными исполнителями чужой воли или совершают по заумным доводам

    Предпочитают действовать в одиночку, без сообщников, хорошо планируют свои действия, поэтому редко попадаются. При кражах обнаруживают искусные умения и изобретательность

    Суицидные попытки

    Могут носить характер «экспериментирования над собой» или совершаться по невразумительным доводам

    Не характерны даже в психо-травмирующих ситуациях

    Механизмы психологической защиты

    В трудных ситуациях обнаруживается недостаточность этих механизмов: ведут себя нелепо, подставляют под удар, бывают растеряны или игнорируют происходящее, не озабочены грозящими последствиями

    В трудных ситуациях замыкаются, склонны погружаться в фантазирование про себя или целиком отдаются излюбленному увлечению

    В качестве примера использования упомянутой дифференциально-диагностической таблицы приводятся следующие клинические иллюстрации.

    Роберт Ф., 15 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Живет вдвоем с матерью, отец умер несколько лет. назад. С детства замкнут, серьезен, избегал шумных игр. До 14 лет хорошо учился, был дисциплинирован, увлекался химией и радиотехникой, занимался спортом (плавание, гребля). Близких друзей не имел, но отношения со сверстниками были ровными.

    Последние полгода постепенно изменился. Все больше времени стал проводить за какими-то химическими опытами, которые ставил в своей комнате. Поздно ложился, «перепутал день с ночью». Бросил ходить в школу. Не мог утром вовремя проснуться, грубо отталкивал мать, когда она его будила. Вечером выгонял мать из своей комнаты, чтобы «не мешала». Дома ей ничем не помогал. К ее болезням относился безразлично. Перестал пускать к себе одноклассников. Затем бросил умываться, отказывался принимать ванну, не хотел менять белье. Матери своего поведения не объяснял, грубил при расспросах. На улицу почти не выходил. Сделался напряженным и злобным. Требовал от матери, чтобы она купила ему микроскоп.

    При поступлении в психиатрическую больницу был напряжен, отказался беседовать с врачом, требовал немедленной выписки. После инъекции аминазина смягчился, скупо сказал о том, что мечтал создать новый вид пластика, давно увлекается химией. Не хотел «попусту тратить время», поэтому бросил ходить в школу, не пускал к себе товарищей. Не менял белье, потому что в чистом «чувствовал себя плохо». После внутривенного вливания барбамила эйфории не было; рассказал, что хотел химическим путем получить новый вид лазерного луча. Признался, что своей внешностью недоволен. Никаких других болезненных переживаний не выявил.

    Было проведено лечение трифтазином (до 20 мг в сутки). Состояние значительно улучшилось, приветливо встречал мать, но держался в стороне от сверстников. К. прежним занятиям химическими опытами стал относиться с критикой. После выписки на поддерживающей терапии возобновил занятия в школе, хорошо успевал по точным наукам, но оставался малообщительным.

    Физическое развитие с умеренной акселерацией. При неврологическом осмотре — без отклонений.

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено; отмечена некоторая тенденция к резонерству.

    При патохарактерологическом обследовании диагностирован смешанный эпилептоидно-истероидный тип (не соответствует данным анамнеза и наблюдениям за поведением); выявлена амбивалентность в отношении к алкоголизации (спиртных напитков ранее не употреблял). Дискордантности характера не установлено.

    Дифференциально-диагностические критерии, соответствующие синдрому нарастающей шизоидизации при психопатоподобной шизофрении (см. табл. 3): эмоциональное отношение к близким (неприязненное к матери), опрятность (отказ мыться и менять белье), патологическое хобби (непродуктивность занятий химическими опытами).

    Критерии, соответствующие шизоидной психопатии: учеба и труд (заброшены из-за утраты интереса), реакция эмансипации (отвержение только вме-1цательства в увлечения), сексуальная активность (внешняя асексуальность).

    Диагноз. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения. Синдром нарастающей шизоидизации.

    Катамнез через 3 года. Через год после выписки бросил принимать трифтазин. Вскоре перестал выходить из дома, так как «люди обращали на него внимание», оставил школьные занятия. Вновь был госпитализирован. После лечения. стал учиться в вечерней школе, затем работать наладчиком радиоаппаратуры. Оставался замкнутым, необщительным, свободное время проводил дома в одиночестве, чем-то занимался, но свои занятия таил от всех.

    Дмитрий Ч., 13 лет. Младенцем был усыновлен. Сведений о наследственности нет. С детства любил играть один, с детьми не сходился. Хорошо учится в английской школе, хотя язык дается плохо; увлекается географией, любит разглядывать карты, сам чертит схемы. Ни с кем не дружит, подвижных игр избегает, но охотно один ездит на велосипеде за город. Прошлым летом был отправлен в пионерский лагерь — через несколько дней сбежал оттуда, причин не объяснял. Незадолго до поступления в детскую психиатрическую больницу совершил второй побег, из-за чего был госпитализирован. Один уехал из Ленинграда в Выборг, украв дома деньги. Через сутки был обнаружен ночующим под лодкой. Возвращенный домой замкнулся, не разговаривал и не ел.

    При поступлении отмалчивался, причин побега и своего поведения дома не объяснил, настойчиво просил его отпустить. В отделении держался в стороне от ребят, режиму подчинялся, ел без принуждения, опрятность была сохранена. Через несколько дней вступил в контакт с врачом, беседуя о географии, затем внезапно расплакался, рассказал, что сбежал из дома после конфликта в школе, где его несправедливо обвинили в том, что он украл альбом с марками у товарища, и требовали «просить прощения перед всем классом, а мама им поверила». Решил убежать в Выборг, потому что недавно прочел об этом городе интересную книгу. Во время побега осматривал достопримечательности этого города; когда пошел дождь, то спрятался под перевернутую лодку и уснул. Категорически отказался идти в прежнюю школу, в другую — согласился («только не в английскую, я люблю географию и математику»).

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения обобщения не обнаружено. Патохарактерологическое обследование не проводилось.

    Физически развит по возрасту. По заключению дерматолога, страдает ихтиозом.

    Дифференциально-диагностические критерии (см. табл. 3), соответствующие синдрому нарастающей шизоидизации при психопатоподобной шизофрении, отсутствуют. Критерии, соответствующие шизоидной психопатии: особенности контактов (возможен со взрослым, способным разделить интересы), эмоциональное отношение к близким (внешне холодное, но обидчив и замыкается при неудачах), учеба и труд (хорошо успевает по отдельным предметам), опрятность (сохранена), увлечения (продуктивные занятия географией, хорошо ее знает сверх программы), побеги из дома (вызваны непереносимой ситуацией), механизмы психологической защиты (в трудных ситуациях замыкается).

    Диагноз. Острая импунитивная аффективная реакция на фоне шизоидной акцентуации характера.

    Катамнез через 6 лет. Окончил школу, курсы киномехаников, работает по специальности и учится в вечернем кинотехникуме. С 16 лет. живет один — мать вышла замуж, уехала в другой город и порвала с ним всякую связь. Хорошо зарабатывает, сам полностью организовал свой быт. Увлекается фотографией. Близких друзей не имеет.

     

    Эпилептоидный синдром

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Данный синдром характеризуется холодной жестокостью, нарушениями влечений, иногда склонностью к тяжелому пьянству, а также сочетанием чрезмерного внимания к своему здоровью с подозрительностью ко всяким лечебным процедурам.

    Жестокость бывает совершенно не связана с аффектом, но тем не менее изуверской. Причины жестоких поступков либо вообще не объясняются, либо приводятся совершенно невразумительные доводы. Например, 14-летний подросток нанес кухонным ножом тяжелое ранение своей матери, потому что она «гремела на кухне кастрюлями и мешала ему спать». Аффективность либо вообще не свойственна, либо острые аффективные реакции возникают по малозначительным поводам и, главное, могут быстро и даже внезапно обрываться [Гурьева В. А. и др., 1980]. После крайне агрессивных или аутоагрессивных действий больные ведут себя, как ни в чем не бывало.

    Нарушения влечений чаще всего касаются сексуального инстинкта. Объектом влечения могут стать члены семьи (у мальчиков особенно часто — мать), даже малолетние дети, а способы удовлетворения отличаются либо инфантильностью (например, страсть раздевать донага маленьких детей), либо склонностью к фетишизму (желание стирать белье матери), но особенно часто проявляется садизм. Сексуальное удовлетворение могут получать, зверски мучая животных, например забивая бродячих кошек или потроша птицу и рыбу. Иногда любят разглядывать мертвецов и даже собирать и копить тушки мелких животных и птиц.

    Нарушения влечений могут также распространяться на пищевой инстинкт, что проявляется как вычурными диетами, так и поеданием несъедобного.

    Алкоголизация, если возникает, то становится тяжелой и длительной. Изначально толерантность к алкоголю высока, обычно отсутствует рвотный рефлекс. В опьянении злобны и агрессивны. Пьянство может приобретать характер так называемых псевдозапоев. Однако неожиданно без всякого противоалкогольного лечения, которое само по себе неэффективно [Беляев Б. С., 1977], могут прервать продолжительную и интенсивную алкоголизацию без каких-либо выраженных явлений абстиненции. По мнению Б. С. Беляева (1986), развитие алкоголизма здесь как бы задерживается на I стадии.

    Если начинают употреблять другие дурманящие средства, то охотно доводят себя до полубессознательных состояний. В случае использования наркотиков физические явления абстиненции также бывают умеренно выражены.

    Учеба и труд чаще забрасываются. Иногда при невысоких требованиях на несложной стереотипной работе могут довольно долго удерживаться.

    Считается, что при вялотекущей шизофрении с аффективными расстройствами и нарушениями влечений наиболее высок риск общественно опасных действий [Озерецковский Д. С., 1973]. По нашим данным [Личко А. Е., 1986], частота судебно-психиатрических экспертиз при эпилептоидном синдроме (12 %) значительно уступает их частоте при синдроме неустойчивого поведения (29 %), хотя особо опасные действия (нанесение тяжких повреждений, изнасилования и т. п.) совершаются именно при эпилептоидном синдроме.

    Патологическое фантазирование встречается довольно редко, но тогда приобретает зловещий и садистский характер, что иногда проявляется в рисунках жестоких сцен. Без видимых провоцирующих причин могут возникать идеи отношения, однако обычно они нестойкие.

    Поражает удивительное сочетание внешней опрятности костюма и прически с нечистоплотностью и отсутствием брезгливости. Например, 14-летний подросток копил в чемодане под своей постелью тушки задушенных им голубей; другой укладывался спать на простыню в начищенных до блеска ботинках.

    Патологические увлечения наблюдаются не всегда, но если появляются, то так же, как при синдроме нарастающей шизоидизации, бывают совершенно непродуктивными.

    Дифференциальный диагноз необходим с формированием эпилептоидной психопатии или патохарактерологической реакцией на фоне акцентуации этого типа (табл. 4), а также с эпилептоидным синдромом в дебюте прогредиентной шизофрении.

    Таблица 4 Дифференциально-диагностические критерии между эпилептоидным психопатоподобным синдромом и эпилептоидной психопатией и акцентуацией характера

    Критерии

    Эпилептоидный психопатоподобный синдром

    Эпилептоидная психопатия и акцентуация

    Аффекты

    Могут отсутствовать. Если возникают, то обычно внезапно и бывают маломотивированными, также внезапно прерываются

    Постепенно назревают, носят взрывной характер, долго не наступает успокоения. Учащаются при дисфориях

    Дисфории

    Типичные отсутствуют. Иногда больные отмечают периоды мрачно-тоскливого настроения, но внешне их поведение при том мало меняется

    Часто встречаются, ярко внешне проявляются мрачной угрюмостью, озлобленностью, поисками предмета, чтобы «сорвать зло»

    Жестокость

    Холодная, нелепая, изуверская. Жестокие поступки не объясняют или приводят невразумительные доводы

    Обычно на высоте аффекта или дисфории. Иногда — следствие сексуального садизма, тогда сопровождается выраженными эмоциями

    Сексуальность

    Часто обращена на членов семьи (у мальчиков — на мать) или на маленьких детей. Изощренные садистские перверзии

    Рано и сильно проявляется, беспричинная ревность, усиливающаяся при дисфориях. Склонность к садизму и мазохизму. Гомосексуализм в активной форме при недоступности гетеросексуальных контактов

    Моторика

    Характерных особенностей может не быть

    Медлительность и тяжеловесность движений

    Опрятность и аккуратность

    Могут полностью исчезать или противоречиво сочетаются внешняя аккуратность с нечистоплотностью и отсутствием брезгливости

    Всегда сохранены. Обычно очень чистоплотны

    Алкоголизация

    При склонности к тяжелым опьянениям и запоям длительная алкоголизация может прерываться без выраженных явлений абстиненции. Палимпсесты не характерны

    При пьянстве быстро развивается физическая зависимость от алкоголя с выраженной абстиненцией. Встречаются ранние палимпсесты

    Употребление наркотиков и дурманящих средств

    Если начинают употреблять, то предпочитают средства, быстро доводящие до полубессознательного состояния. Выраженной психической зависимости не возникает

    Избегают употреблять наркотики, боясь повредить здоровью, иногда используют летучие дурманящие средства

    Патологические фантазии

    Носят зловещий или садистский характер, иногда проявляются в рисунках

    Не характерны

    Идеи отношения

    Возникают без видимых причин, но бывают нестойкими

    Отсутствуют, несмотря на подозрительность и недоверчивость

    Реакция эмансипации

    Проявляется деспотическим отношением к близким, особенно к матери

    Направлена на родных и близких, от которых требует не только «свободы», но и «своей» доли материальных благ

    Реакция группирования со сверстниками

    Обычно стойкие контакты со сверстниками отсутствуют

    Стремление к безраздельному властвованию в подростковой группе, подчиняют себе безвольных и слабых

    Патологические увлечения

    Встречаются не всегда, но если возникают, то так же непродуктивны, как при синдроме нарастающей шизоидизации

    Любят азартные игры, кол- лекции ценных вещей, спорт, требующий грубой силы (тяжелая атлетика и т. п.). Иногда — ручные поделки со скрупулезной тщательностью выполнения

    Суицидальное поведение

    Возможны серьезные, даже брутальные, опасные для жизни действия без объяснений или основанные на невразумительных доводах

    Склонны к демонстративному поведению, чаще с целью напугать или «отомстить» обидчику, - реже с целью избежать наказаний

    Аутоагрессия

    Могут постоянно наносить себе мелкие повреждения порезами, уколами, укусами

    Чаще встречается на высоте аффекта или во время дисфории, чтобы «разрядиться», реже как проявление мазохизма (ожоги от горящих сигарет и т. п.)

    Татуировки

    Не характерны. Иногда видны следы вытравленных бывших татуировок

    Нередко обильные и разнообразные на многих частях тела. По содержанию — как украшающие, так и отражающие криминальную символику

    Побеги из дома

    Встречаются редко

    Встречаются редко, но тогда приобретают свойства истинных дромоманий

    Правонарушения и общественно опасные действия

    Чаще всего маломотивированное нанесение тяжких повреждений или сексуальное насилие

    Тяжкие повреждения наносят во время аффекта или дисфории. Сексуальные насилия, в том числе лидерство в групповых. Присвоение материальных ценностей, не исключающее физическое столкновение с жертвой (разбой, грабеж)

    Механизмы психологической защиты

    Игнорирование психотравмирующей ситуации

    Стремление к точному выполнению привычных обычаев и обрядов. Во время дисфории — избегание контактов, занятие наедине работой, требующей мелочной аккуратности

    Риск перехода эпилептоидного психопатоподобного синдрома в параноидную или простую форму шизофрении довольно высок,— по нашим данным,—42 %. Дифференциально-диагностические критерии излагаются в разделе о вялотекущей психопатоподобной шизофрении.

    В качестве примера использования упомянутой дифференциально-диагностической таблицы приводятся следующие клинические иллюстрации.

    Дмитрий С., 16 лет. Сведений о наследственной отягощенности нет. Вырос без отца. В детстве страдал невропатией. На помещение в детский сад реагировал упорными рвотами. Первые классы школы вследствие длительной болезни матери провел в интернате, где подвергался преследованиям со стороны соучеников из-за маленького роста и физической слабости. Впоследствии хорошо учился в обычной школе, окончил 8 классов и поступил в техникум. С этого года постепенно изменился. Стал хмурым, злобным в отношении матери, разрезал ее праздничное платье, издевался над ней, однажды цинично предложил ей сексуальный контакт. Дома ломал и портил вещи. В техникуме с учебой не справлялся, занятия запустил, ни с кем не сдружился, держался в стороне от сверстников. На просьбы матери чем-либо помочь дома озлоблялся, ругал ее, называл нищей. Однажды назло ей, после того, как она убрала комнату, разложил на полу костер. Перед ее лицом махал ножом и спрашивал, куда ее ударить. Придумал себе «систему жизни»: требовал от матери особое питание, назначал ей, чем она должна его накормить на следующий день. Устраивал себе разгрузочные дни. Раз в неделю, чтобы скорее расти, делал перерыв в курении. В эти дни был особенно злобен. Иногда вечерами уходил в дискотеку, где держался особняком, ни с кем не общаясь.

    В психиатрической больнице сидел в углу палаты, со сверстниками не разговаривал. На свидании с матерью проявлял к ней враждебность — отбирал передачу, отталкивал и уходил.

    В беседе с врачом обнаружил склонность к резонерству. Не стесняясь, говорил о том, как выламывал матери руки. Признался, что в техникуме никак не мог привыкнуть к «новой обстановке», поэтому не смог начать заниматься. Настроение характеризовал как обычное, колебаний его не замечал.

    После лечения галоперидолом стал спокойнее и мягче относиться к матери. Будучи в домашнем отпуске, помогал ей.

    При патопсихологическом обследовании, кроме резонерства, выявлен симптом актуализации несущественных признаков в процессе обобщения. При пато-характерологическом обследовании определен лабильно-истероидный тип (не соответствующий данным анамнеза и наблюдению за поведением). Признака дискордантности характера не выявлено.

    Физическое развитие с чертами инфантилизма. При неврологическом осмотре: асимметрия иннервации лицевых мышц. На ЭЭГ — выраженные диффузные изменения без судорожной активности.

    Дифференциально-диагностические критерии, соответствующие эпилептоид-ному синдрому при психопатоподобной шизофрении (см. табл. 4): дисфории (отсутствуют), жестокость (холодная, изуверская), сексуальность (обращена на мать), моторика (нет медлительности и тяжеловесности), реакция эмансипации (деспотическое отношение к матери), реакция группирования (отсутствие контактов со сверстниками). Критерии, соответствующие эпилептоидной психопатии, отсутствуют.

    Диагноз. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения. Эпилептоидный синдром.

    Катамнез через 5 лет. После выписки стал работать на неквалифицированной работе в одном цехе вместе с матерью. В последующие годы дважды был госпитализирован в психиатрическую больницу, когда прерывал поддерживающую терапию (галоперидол или неулептил). В эти периоды снова делался злобным, избивал мать, понуждал ее к сожительству, выкручивал ей уши. В периоды неполных ремиссий выступала эмоциональная холодность, апатичность, вялость, работал при понуждении. Никакой продуктивной симптоматики не возникало.

    Евгений С., 14 лет. Отец страдает алкоголизмом, оставил семью, когда сыну было 2 года, отличается жестокостью, осужден за изнасилование. У матери тугоухость и легкая дебильность, окончила вспомогательную школу.

    В раннем детстве две черепно-мозговые травмы. В 4 мес, когда плакал, отец швырнул в него металлический портсигар, попал в висок. После этого двое суток не брал груди. В 2. года упал с ледяной горки, терял сознание. В дошкольные годы косноязычие и при волнении — заикание. С 1-го класса учился плохо. С 10 лет прогуливал уроки, время проводил в уличных компаниях, начал выпивать и курить, отнимал у первоклассников мелкие деньги, покупал папиросы и сладкое вино. В 13 лет — бурное половое созревание; в 14 лет выглядит 16—17-летним. Стал возбудимым, вспыльчивым, избивал малышей и слабых, постоянно лез в драки. Воровал мелкие деньги, из дома уносил вещи. После выпивок (до бутылки вина в один прием) отдельные периоды выпадали из памяти («Как сам пришел домой — не помню»). Обидчив и злопамятен. У матери начал силком отнимать деньги. При угрозе, что его направят в специальный интернат, сбежал из дома. Два месяца жил у какого-то одинокого молодого человека за его счет. О знакомстве с ним ничего не рассказывает. Затем сам явился в психоневрологический диспансер с просьбой лечить его от алкоголизма. Заявил, что у него бывает такое настроение, что он может кого-нибудь убить. Вином старался заглушить периоды мрачной тоски. Стал пить водку «до отключения». При меньших степенях опьянения злоба усиливалась, иногда возникали суицидные мысли («Хотелось что-то сделать с собой, но чтобы и всем досталось тоже»). В таком состоянии однажды лег на рельсы, не давая двигаться трамваю. В другой раз в людном месте бросился в канал и плавал, пока его не вытащили. Рассказал, что влюбился в девочку, которая не ответила взаимностью. Терроризировал ее телефонными звонками с угрозами убить, обезобразить лицо. Наркотиками и дурманящими средствами «не увлекался». Однажды попробовал димедрол, но возникшее состояние показалось неприятным. Другие средства избегал, чтобы «не стать наркоманом».

    В подростковом отделении психиатрической больницы был угрюм, хмур, злобен. Исподтишка издевался над более слабыми. Перед врачами был слащав и угодлив, с персоналом — нагл и груб. Признался, что периодами на него «находит», испытывает сразу и тоску, и злобу на всех, ищет, на чем бы сорвать зло. Очень аккуратен, тщательно следит за одеждой и прической.

    Крепкого сложения. На руках и на теле несколько татуировок криминального значения или в виде примитивных украшений. Физическое развитие с выраженной акселерацией — половой метаморфоз практически завершен, регулярно бреется. При неврологическом осмотре — без отклонений. На ЭЭГ — умеренные диффузные изменения.

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено. При патохарактерологическом обследовании выявлен смешанный эпилептоидно-истероидный тип с резко выраженной склонностью к делинквентности и алкоголизации. Кроме того, сильная реакция эмансипации и нонконформизм при эпилептоидном типе свидетельствуют о высоком риске формирования психопатии.

    Дифференциально-диагностические критерии соответствия эпилептоидной психопатии (см. табл. 4): дисфории (мрачная тоска, поиски, на чем сорвать зло), сексуальность (ревность, преследование объекта влюбленности), опрятность и аккуратность (тщательность одежды и прически), алкоголизация (ранние палимпсесты),употребление наркотических и других дурманящих средств (избегание), патологические фантазии, идеи отношения (отсутствие), реакция группирования (подчинение безвольных и слабых), суицидное поведение (демонстративное, с целью, чтобы и «другим досталось»), татуировки на теле (обильные, как украшающие, так и отражающие криминальную символику), правонарушения (мелкий грабеж — отнимание денег у малышей).

    Критерии соответствия эпилептоидному синдрому при психопатоподобной шизофрении: нет характерных для эпилептоидов особенностей моторики.

    Диагноз. Эпилептоидная психопатия, осложненная алкоголизмом Г стадии. Катамнез. После выписки продолжал уклоняться от учебы. Несколько раз угонял автомашины, чтобы покататься. Был отправлен в специальное ПТУ. Там стал неформальным лидером в группе, заставлял себе прислуживать более слабых, 4 раза организовывал групповые побеги. В 18 лет вернулся домой. Был устроен слесарем на завод. Снова стал пьянствовать и прогуливать. Был осужден за нанесение тяжких повреждений в драке.

    Синдром неустойчивого поведения

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Внешние проявления этого синдрома весьма напоминают психопатию неустойчивого типа («haltlos»—по Е. Kraepelin, 1915). Сходство обусловливают постоянное тяготение к праздности и безделью, желание уклониться от учебы и всякого труда, от любых обязанностей, поиск примитивных развлечений и удовольствий, употребление алкоголя, эйфоризирующих и дурманящих средств, легкость приобщения к асоциальным компаниям и деликвентному поведению, равнодушие к близким, безразличие к благополучию семьи. Иногда таких подростков долго считают не больными, а «плохо воспитанными», асоциальными, продуктом «семейной и педагогической запущенности». Особенно трудным бывает дифференциальный диагноз с неустойчивой психопатией, когда продолжительность наблюдения ограничена, а заключение должно быть четко определено, например в условиях судебно-психиатрической экспертизы.

    Психопатоподобный синдром неустойчивого поведения включает, однако, ряд признаков, отличающих его от нарушений. при психопатии неустойчивого типа. Асоциальное поведение с бездельем и делинквентностью может сочетаться с нонконформистскими, протестными заявлениями и рассуждениями. Разглагольствуют о «деспотическом режиме», «моральном угнетении», «пропасти между поколениями». Эти отрывочные, с чужих слов, высказывания не складываются в какую-либо стройную систему. Однако подобные рассуждения не характерны для подростков с психопатией неустойчивого типа. Реже при данном синдроме выступает тенденция к настоящему резонерству.

    Семья для подростков с неустойчивой психопатией служит прежде всего источником средств для удовольствий и развлечений; к семейным трудностям и невзгодам они относятся просто с безразличием. При психопатоподобном синдроме часто обнаруживается избирательно черствое или неприязненное отношение к матери или тем членам семьи, которые особенно о больном заботились. Увлечения также могут быть странными и необычными, но, в отличие от синдрома нарастающей шизоидизации, они никогда не требуют усидчивости и упорного труда. Например, 15-летний подросток занимался «дрессировкой крыс в подвале», которая сводилась к тому, что он их кормил и позволял бегать по, своему телу. Другой подросток держал в своей постели змею.

    Сексуальные девиации обычно выходят за пределы того, что принято в асоциальных группах сверстников. Например, 14-летний подросток пытался изнасиловать свою 70-летнюю бабку. Другой 16-летний подросток достигал оргазма, разглядывая обнаженной свою 2-летнюю сестру. У мальчиков встречается стремление к сожительству с матерью. У девочек инцест с отцом подобного диагностического значения не имеет.

    Первый контакт с асоциальными компаниями обычно бывает случайным, но сразу же пробуждается тяготение к ним. Тем не менее в таких компаниях долго могут оставаться пассивными наблюдателями, если не становятся орудием в руках более стеничных ее членов. Несмотря на постоянное присутствие в асоциальной подростковой группе, все же продолжают быть в ней чужаками, «белой вороной»; иногда подвергаются третированию со стороны других членов группы. В подобных компаниях чаще всего происходит первое знакомство с алкоголем, с наркотиками и другими дурманящими средствами. Далее выпивки и употребление токсических веществ могут продолжаться в одиночку. Однако даже при частых пьянках физической зависимости не формируется, при внезапном перерыве выпивок признаки абстиненции весьма сглажены или вовсе отсутствуют. Абстиненция бывает слабо выражена даже при употреблении наркотиков.

    Любят уходить из дома, бродяжничать по округе (поездки в дальние города не характерны), жить в подвалах, шалашах, тайниках и т. п. Кражи обычно совершают по наущению других подростков, не слишком заботятся, чтобы не попасться. Но сексуальная агрессия может быть импульсивной.

    Серьезные суицидные попытки бывают редко, но подростки могут грозить суицидом и наносить себе самоповреждения. Бурную агрессию иногда могут нежданно проявить, когда их пытаются заставить учиться или работать.

    Считается, что психопатия неустойчивого типа, как правило, сочетается с психофизическим инфантилизмом [Лебединская К. С. и др., 1978; Ковалев В. В., 1985]. При психопатоподобном синдроме неустойчивого поведения не менее часто встречается выраженная акселерация физического развития.

    В преморбиде обычно не выступает каких-либо особенностей характера. Обычно до болезни были послушными и покладистыми, однако вряд ли их стоит называть «образцовыми личностями» [Пекунова Л. Г., 1974], так как нередко с детства им свойственны пассивность, подчиняемость, отсутствие интересов и фантазий [Александров А. А., 1981]. Скорее, можно говорить о конформной акцентуации характера в преморбиде, на фоне которого в подростковом возрасте происходит крутой перелом. Реже черты неустойчивого типа обнаруживаются с детства.

    Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с формированием психопатии неустойчивого типа, а также с патохарактерологической реакцией на фоне неустойчивой акцентуации характера. Последняя проявляется теми же нарушениями поведения, что и психопатия неустойчивого типа, но обычно возникает при сочетанном действии двух неблагоприятных факторов — непривычного для подростка положения относительной бесконтрольности со стороны старших и пагубного влияния асоциальных приятелей. Критерии дифференциального диагноза с психопатией и акцентуацией неустойчивого типа представлены в табл. 5, примеры ее использования даны ниже.

    Таблица 5. Дифференциально-диагностические критерии между психопатоподобным синдромом неустойчивого поведения и психопатией и акцентуацией неустойчивого типа

    Критерии

    Синдром неустойчивого поведении

    Психопатия и акцентуация неустойчивого типа

    Асоциальное поведение

    Сочетается с оправдываю щи ми это поведение протестными нонконформистскими за явлениями. В отношении совершенных асоциальных поступков иногда обнаруживают повышенную откровенность

    Протестные рассуждения не— свойственны. В отношении асоциальных поступков скрытны и лживы

    Отношение к семье и близким

    На фоне безразличия может быть избирательно черствое и неприязненное отношение к матери или к тем членам семьи, которые особенно любят больного

    Безразличие и равнодушие к трудностям семьи и горестям близких. Семья используется как источник средств для развлечений

    Учеба и труд

    Обычно забрасываются одновременно с началом асоциального поведения. На понуждения могут реагировать агрессией

    Стараются уклониться. При понуждении сбегают или при строгом контроле нехотя временно подчиняются

    Сексуальное поведение

    Сексуальные девиации могут выходить за рамки принятого в асоциальных группах. У мальчиков встречается сексуальное влечение к матери

    Подражают сексуальному поведению, принятому в той асоциальной группе, к которой примыкают

    Алкоголизация

    Обычно начинается в асоциальной группе, но может продолжаться в одиночку. При интенсивной алкоголизации признаки физической зависимости выражены слабо

    Выпивки всегда в компании, даже при выраженной психической зависимости. При интенсивном и длительном пьянстве формируется физическая зависимость

    Употребление наркотиков и других дурманящих средств

    Может носить характер «экспериментирования над собой». При формировании наркомании явления абстиненции выражены относительно слабо

    Предпочитаются средства, стимулирующие фантазирование, визуализацию представлений, галлюциногены. При формировании наркомании явления абстиненции ярко выражены

    Побеги из дома и воспитательных учреждений

    Убегают недалеко от дома. Любят жить в тайниках, подвалах, шалашах и т. п.

    Побег совершается с целью избежать наказание или в поиске развлечений. С попутчиками могут уезжать в дальние города

    Правонарушения и общественно опасные действия

    По своей инициативе — чаще всего сексуальная агрессия. Пассивные исполнители в чужих руках при кражах, нападениях и т. п.

    Обычно участники групповых правонарушений. В криминальной группе играют подчиненную роль

    Суицидальное поведение

    Нередки угрозы суицида. Серьезные попытки встречаются редко

    Не характерно даже в психо-травмирующих ситуациях

    Реакция эмансипации

    Проявляется протестными заявлениями, уходами из дома, чтобы жить отдельно

    Проявляется побегами и стремлением в асоциальную группу. На самостоятельные протесты и действия малоспособны

    Критерии

    Синдром неустойчивого поведения

    Психопатия и акцентуация неустойчивого типа

    Реакция группирования

    В асоциальных группах обычно остаются чужаками, пассивными наблюдателями или исполнителями чужой воли. Одиночество переносят безболезненно

    В асоциальных группах играют подчиненную роль. Плохо переносят одиночество

    Увлечения

    Если возникают, то бывают странными и необычными, но не требуют никакого напряженного труда

    Обычно ограничивают «информативно-коммуникативным типом», т. е. многочасовыми поверхностными контактами со сверстниками. Участие в азартных играх

    Резонерство и идеи отношения

    Могут иногда встречаться

    Всегда отсутствуют

    Психофизический инфантилизм

    Не обязателен. Может встречаться даже акселерация физического развития

    Часто встречается

    Механизмы психологической защиты

    Игнорирование психотравмирующей ситуации

    Бегство из психотравмирующей ситуации: «импунитивные» побеги из дома и воспитательных учреждений, «импунитивные» аффективные реакции

    Дмитрий К., 16 лет. В роду со стороны матери у бабки и двоих дядей — психозы. Отец погиб в катастрофе много лет назад. Вырос с матерью, отчимом и сестрой-близнецом. До 10 лет — ночной энурез. В 13 лет был помещен в интернат и с тех пор изменился. Стал плохо учиться, из интерната несколько раз совершал побеги. Пропадал, неизвестно где, по нескольку суток, затем приходил домой исхудавшим, оборванным, грязным. Стал грубым, начал прогуливать уроки, потянулся к асоциальным компаниям подростков. Там был на побегушках у более стеничных членов, воровал для них лакомства и папиросы. Затем совсем бросил занятия. При попытке заставить учиться или сделать что-либо (помочь в уборке, вымыть пол, который сам же испачкал) реагировал бурной агрессией — чем попало бил мать и сестру. После окончания 8 классов не стал ходить в ПТУ, куда был зачислен, ни на завод, куда его устроили учеником. На все попытки заставить учиться или работать также реагировал бурной агрессией. Вина не пил, дурманящих средств не употреблял. Все дни проводил в полном безделье, сидел во дворе дома среди знакомых подростков. Никак не реагировал на предупреждение, что будет отправлен в специальное ПТУ.

    По настоянию матери был помещен на обследование в психиатрическую больницу. В подростковом отделении оставался бездеятельным, держался среди сверстников, но был пассивен, по существу, ни с кем из них не общался, не реагировал на то, что над ним подсмеивались. На свидании с матерью озлобился, грозил совершить суицид, если она немедленно не возьмет его домой. Появились идеи отношения: считал, что отчим на свидании на него «не так смотрит» и что это — неспроста. Никаких планов на будущее не строит. С врачом крайне неохотно говорит о себе, в своем поведении ничего особенного не видит. Зато стал разглагольствовать о том, что «все учителя — недоучки», «обучение в нашей стране ведется неправильно», «школа ничего в жизни не дает», «на заводе одни пьяницы», «халтурщики», «гонят брак» и т. п.

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не обнаружено, интеллект — на низкой границе нормы (по методу Векслера IQ=100, вербальный = 104, невербальный =94). При патохарактерологическом обследовании определен смешанный лабильно-неустойчивый тип.

    Выявлена дискордантность формирования характера (неустойчивость/психастеничность). Отмечены нонконформность и повышенная откровенность.

    Физическое развитие с умеренной акселерацией. При неврологическом осмотре — без патологии.

    Дифференциально-диагностические критерии соответствия синдрому неустойчивого поведения при психопатоподобной шизофрении (см. табл. 5): асоциальное поведение (сочетание с нонконформистскими и протестными заявлениями для его оправдания), отношение к близким (агрессия к матери и сестре-близнецу), учеба и труд (заброшены с началом асоциального поведения, на понуждения— агрессия), правонарушения (пассивная подчиняемость в асоциальной группе в отношении мелкого воровства), суицидальное поведение (угрозы суицида, когда не выполняют желаемого), реакция эмансипации (протестные заявления), реакция группирования (пассивный наблюдатель в асоциальной группе, подвергающийся третированию сверстников), психофизический инфантилизм (отсутствует, развитие с умеренной акселерацией), механизмы психологической защиты (игнорирование психотравмирующей ситуации при угрозе отправить в специальное ПТУ). Критерии психопатии неустойчивого типа: увлечения (информативно-коммуникативный тип).

    Лечение неулептилом, а затем трифтазином (до 20 мг в сутки) существенных изменений в поведение не внесло.

    Диагноз. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения. Синдром неустойчивого поведения.

    Катамнез через 2 года. После выписки сразу бросил принимать лекарства. По-прежнему бездельничал. Дважды попытки устроить на работу не увенчались успехом — через 2—3 дня работу бросал. Стал бродяжничать, жил по подвалам, лишь иногда заходя домой. Снова был помещен в психиатрическую больницу. Оформлена инвалидность II группы.

    Игорь К., 17 лет. Сведений о наследственной отягощенности нет. Вырос в семье с отчимом, матерью и младшим сводным братом. Отчим — алкоголик, лечился от белой горячки. Мать, буфетчица по профессии, также часто выпивает. В 5 лет перенес эпидемический паротит, осложнившийся менингитом, в 11 лет — черепно-мозговая травма с легкой коммоцией.

    Учился крайне неохотно, дублировал 2-й класс. Прогуливать уроки боялся, так как отчим за это жестоко бил. По окончании 8 классов (на одни тройки) поступил в ПТУ, но здесь стал прогуливать занятия. Был устроен учеником на завод, но там бездельничал, «гнал брак», прогуливал. Тянулся к уличным компаниям, играл в карты на деньги, просиживал в подъездах со сверстниками, занимаясь пустой болтовней. Легко подпадал под чье-либо влияние, даже ребят младше его. По их наущению, уносил из дома деньги и вещи, которые продавал за бесценок. Однажды украл дома дорогую хрустальную вазу — подарок подруг матери к ее свадьбе, продал ее, а деньги «с приятелем прокатали на картинге». Очень любил аттракционы, проигрывал в них все деньги, безрассудно брал в долг у сверстников, попадал «в кабалу». Боясь наказаний отчима за домашние кражи, не возвращался домой ночевать — прятался в подвале или у кого-нибудь из приятелей, надеясь хотя бы оттянуть наказание.

    Употребление спиртных напитков отрицал, пьяным никогда замечен не был. Неприязненно говорил о пьянках отчима и матери. В компании с приятелями несколько раз. дышал бензином, «отключался», что-то мерещилось, содержания переживаний не раскрывал. В одиночку никогда не дышал —«не интересно». Любит компанию более младших, чем он. К девочкам интереса не проявлял. К матери равнодушен.

    В психиатрическую больницу поступил по настоянию инспектора по делам несовершеннолетних, который узнал, что он дышал бензином.

    В подростковом отделении несколько эйфоричен, суетлив, подпал под влияние более стеничного асоциального подростка, прислуживает ему. В беседе с врачом обнаруживает достаточный интеллект: ориентируется в обстановке, хорошо оперирует денежными расчетами, довольно толково передал содержание фильма.

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не установлено, отмечено некоторое нарушение концентрации внимания. При патохарактерологическом обследовании диагностирован неустойчивый тип, выявлена повышенная склонность к делинквентности при отрицательном отношении к алкоголизации. Дискордантности характера не установлено. Физическое развитие по возрасту, но выражение лица — детское. Дифференциально-диагностические критерии соответствия психопатии неустойчивого типа (см. табл. 5): асоциальное поведение (без протестных рассуждений), отношение к близким (равнодушие, семья — источник средств для развлечений), учеба и труд (нехотя подчинялся при строгом контроле, затем уклонялся), употребление наркотиков и других дурманящих средств (бензиновая интоксикация как галлюциноген), побеги из дома (как способ избежать наказания), правонарушения (подчиненная роль в кражах по наущению других), суицидальное поведение (отсутствует даже в психотравмирующих ситуациях), реакция эмансипации (побеги, отсутствие самостоятельности), реакция группирования (подчиненная роль в асоциальных группах), увлечения («информативно-коммуникативные хобби», участие в азартных играх), резонерство и идеи отношения (отсутствуют), психофизический инфантилизм (заметный психический инфантилизм), механизмы психологической защиты (импунитивные реакции — бегство из психогенной ситуации).

    Критерии, соответствующие синдрому неустойчивого поведения при психопатоподобной шизофрении, отсутствуют.

    Диагноз. Психопатия неустойчивого типа.

    Катамнез через 5 лет. Осужден за воровство.

    Вероятность перехода синдрома неустойчивого поведения в прогредиентную шизофрению (чаще всего в простую форму) составляет, по нашим данным, лишь 27 %. Дифференциальный диагноз с дебютами прогредиентной шизофрении излагается в следующем разделе.

    Относительно благоприятный прогноз омрачается высокой частотой социально опасных действий. В течение 5—15 лет с момента манифестации, т. е. уже при повзрослении, у 29 % была назначена судебно-психиатрическая экспертиза, в то время как при других психопатоподобных синдромах экспертизе подвергалось в среднем 11 % (р<0,05).

    Дифференциальный диагноз с неустойчивым типом органической психопатии [Личко А. Е., 1977, 1983] обычно не представляет значительных трудностей. При органических психопатиях в анамнезе с раннего детства отмечаются возбудимость, крикливость, непоседливость, запаздывает формирование моторных навыков, нередко налицо невротические симптомы (беспокойный сон, энурез, заикание и др.). С наступлением пубертатного периода «двигательная бестормозность» и возбудимость сглаживаются и сменяются поведенческой неустойчивостью с жаждой развлечений, нежеланием трудиться и т. п. Однако, несмотря на асоциальное поведение, сохраняются эмоциональность, даже теплое отношение к близким (уживающееся с полнейшим непослушанием), минутные угрызения совести за совершенные проступки. Легко возникают бурные аффективные реакции. От небольших доз алкоголя наступают дурнота, рвота, головные боли. Плохо переносят духоту и жару, их укачивает в транспорте. Сложной бывает диагностика в тех случаях, когда психопатоподобная шизофрения начинается на фоне имевшейся ранее органической психопатии или резидуального органического поражения головного мозга. Развивается причудливый конгломерат симптомов, присущих каждой из нозологических форм. Обычно относительно сохранной долго остается, живая эмоциональность.

    Истероидный синдром

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Данный синдром характерен для девочек. У подростков мужского пола он возникает довольно редко и притом обычно в старшем подростковом возрасте.

    Сходство с истероидной психопатией создают постоянная претенциозность, театральность манеры держаться, наигранность чувств и переживаний, желание обратить на себя внимание окружающих, произвести впечатление, сочетающиеся с высказываниями, свидетельствующими о высоком уровне притязаний. Однако при психопатоподобном истероидном синдроме нет тонкого артистизма, умения оценивать ситуацию. Поведение напоминает игру плохого актера. Слова, интонации, мимика, позы приобретают гротескный, вычурный и даже нелепый характер. У сверстников они вызывают не интерес и любопытство, а презрение и насмешки.

    Нередко непрерывно разыгрывается какая-то одна и та же роль (лица, принадлежащего к избранной «элите»; родственника или потомка знаменитости; личности, наделенной необычным талантом и т. п.). При этом неспособны учитывать обстановку, вкусы и интересы окружения, отрицательное впечатление, которое они производят. Эмоциональную выразительность заменяют грубое кривляние, манерность. Фальшь чувствуется в голосе, мимике, жестах.

    В отношении к близким сочетаются холодность, безразличие и черствость к одним и патологическая ревность к другим, например к матери, за каждым шагом которой следят и приписывают ей самые неблаговидные поступки.

    Учебные занятия первое время продолжают посещать. В своей несостоятельности винят других. Неуспеваемость не мешает строить самые нереальные планы в отношении своих перспектив. В общественных местах иногда ведут себя вызывающе нелепо, сами напрашиваются на скандал.

    Патологическое фантазирование бывает ярко выражено. Любят сочинять о себе не только украшивающие, но и пугающие близких истории. Свои фантазии охотно рассказывают другим, не заботясь об убедительности выдуманных историй, поэтому легко оказываются разоблаченными — смущения и стыда при этом не испытывают.

    В протестных нонконформистских высказываниях повторяют чьи-то чужие слова. У сверстников вызывают насмешки, поэтому вскоре оказываются в стороне от подростковых групп. Увлечения выражены слабо или вовсе отсутствуют, хотя готовы бывают разглагольствовать о своих мнимых успехах в какой-либо области.

    Сексуальность в поведении проявляется слабо. Но любят рассказывать о себе совершенно невероятные истории.

    Если присоединяются неврозоподобные истерические симптомы, то они приобретают характер стереотипного штампа.

    Нередки бывают суицидальные угрозы и демонстративные попытки, но последние могут оказаться весьма опасными для жизни.

    Истероидный психопатоподобный синдром возникает как на фоне психофизического инфантилизма, так и акселерации физического развития. В преморбиде нередко удается отметить истероидные черты характера.

    Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с истероидной психопатией и патохарактерологической реакцией на фоне акцентуации того же типа (табл. 6). У подростков мужского пола психопатоподобный истероидный синдром отличается высоким риском (более 70 %) перехода в синдром апатоабулический и даже в кататоно-гебефренический. Таким образом, истероидный синдром у подростков мужского пола часто оказывается психопатоподобным дебютом прогредиентной шизофрении и сам по себе служит неблагоприятным прогностическим фактором.

    Таблица 6. Дифференциально-диагностические критерии между астероидным психопатоподобным синдромом и истероидной психопатией и акцентуацией характера

    Критерии

    Истероидный психопатоподобный синдром

    Истероидная психопатия и акцентуация

    Особенности поведения

    Постоянно разыгрывают одну и ту же роль без учета ситуации и впечатления на окружающих

    Тонкий артистизм, умение оценивать обстановку, найти способы произвести впечатление. Легко меняют разыгрываемую роль

    Интонации голоса, мимика, жесты

    Фальшивая наигранность, утрированные гримасы, кривляние, манерность

    Очень выразительны, производят впечатление яркой эмоциональности

    Эмоциональность

    Обычно рано обнаруживаются холодность и черствость

    При ярких внешних эмоциональных проявлениях слабость теплых привязанностей, поверхностность переживаний

    Отношение к семье и близким

    Холодное и безразличное к одним, патологическая ревность к кому-либо из близких

    Претендуют на роль семейного кумира, на восхваление и угождение. При неудачах в учебе и труде и непризнании со стороны сверстников семья становится «козлом отпущения»

    Учеба и труд

    Обычно несостоятельны, хотя строят для себя нереальные заманчивые перспективы

    Претендуют на престижное положение, превышающее способности и возможности. Не получив желаемого, забрасывают учебу, часто меняют места работы — в своих неудачах винят других

    Сексуальное поведение

    Проявляется мало. Любят рассказывать о себе фантастические истории. Возможны оговоры близких, которых ревнуют

    Влечение не отличается силой. Предпочитают флирт. Способны на оговоры и самооговоры

    Критерии

    Истероидный психопатоподобный синдром

    Истероидная психопатия и акцентуация

    Алкоголизация

    Не характерна

    Могут хвастать алкогольными эксцессами, способностью «всех перепить» или изысканным выбором напитков. Из-за хвастовства в компаниях могут действительно привыкнуть к приему больших доз алкоголя

    Употребление наркотиков и других дурманящих средств

    Не характерно. Могут сочинять фантастические истории о наркотических эксцессах.

    Истинные наркомании формируются редко. Употребление чаще носит показной характер, чтобы привлечь к себе внимание

    Побеги из дома и воспитательных учреждений

    Чаще непродолжительные уходы и блуждания. Побеги в далекие места могут быть связаны с разыгрываемой ролью и тогда кажутся нелепыми и беспричинными

    Обычно демонстративные: убегают туда, где будут искать, или косвенно дают знать о месте пребывания

    Правонарушения и общественно опасные действия

    Чаще всего нелепое, вызывающее поведение в общественных местах или перед должностными лицами, трактуемое как хулиганство

    Спекуляции, мошенничество, обман, подделки документов. Умение втереться в доверие, чтобы завладеть деньгами или ценностями. Вызывающее поведение в общественных местах. Избегают физического столкновения с жертвами

    Суицидальное поведение

    Угрозы и суицидные попытки, которые могут быть опасными для жизни

    Демонстративные попытки, которые стараются разыграть так, чтобы их приняли за истинные, но обязательно предотвратили

    Патологическое фантазирование

    Ярко выражено и тесно связано с разыгрываемой ролью. Любят сочинять о себе устрашающие близких истории. Рассказывают другим, не заботясь о правдоподобии

    Фантазируют «для других», стараясь произвести впечатление на окружающих. Легко вживаются в роль. Могут вводить в заблуждение доверчивых людей. «Про себя» никогда не путают реального и выдуманного, всегда настороже в отношении возможности разоблачения

    Реакция эмансипации

    Может проявляться как протестными высказываниями, так и нелепыми демонстративными поступками

    Обычно ограничивается демонстративными протестными высказываниями

    Реакция группирования со сверстниками

    Держатся в стороне от сверстников. Вызывают у тех насмешки

    Легко включаются в группы, где могут претендовать на лидерство или престижное положение. Вымыслами и посулами на какое-то время могут привлечь к себе. Будучи разоблачены, меняют компанию и приятелей

    Увлечения

    Слабо выражены или вовсе отсутствуют, хотя могут рассуждать о своих успехах в какой-либо области

    Относятся к «эгоцентрическим хобби» — любая деятельность, способная привлечь внимание окружающих, выделиться, произвести впечатление незаурядности

    Механизмы патологической защиты

    Игнорирование психотравмирующей ситуации

    Кататимные механизмы. Перекладывание вины на других. «Бегство в болезнь». Демонстративные аффективные реакции (аффективное напряжение разряжается разыгрыванием сцен)

    В качестве примера использования упомянутой дифференциально-диагностической таблицы приводятся следующие клинические иллюстрации.

    Вадим Б., 16 лет. Бабка по отцу болела психозом. В 5 лет перенес серозный менингит. С тех пор возбудим, рассеян, суетлив, но хорошо учился в английской школе до 9-го класса. В 15 лет на протяжении полугода изменился. Забросил учебу, говоря, что она — ни к чему, что школа ничего не дает. Учителей в школе, товарищей по классу и родителей дома донимал стереотипными протестными заявлениями в отношении существующих порядков, вызывая насмешки у соучеников. Стал заносчивым. По словам матери, все время изображал «незаурядную личность»: гордо держался, на всех смотрел с презрением, заявлял, что станет знаменитым писателем, что уже пишет научно-фантастический роман. В праздничный день размалевал лицо яркими красками и в таком виде гулял по улицам. Изображая из себя «супермена», на спор с подсмеивающимися над ним сверстниками в 20°-ный мороз в одних плавках прошел по центру города. На уроках с презрительной миной смотрел на учителей, ответы цедил сквозь зубы, барабанил ногой по парте. Дома среди ночи включал проигрыватель на полную мощность, сам громко пел. В употреблении алкоголя и других дурманящих средств замечен не был.

    На госпитализацию в психиатрическую больницу легко согласился, сказал, что это ему пригодится как будущему писателю («надо познать мир», «расширить свой кругозор»).

    В подростковом отделении с самодовольным видом держался в стороне от сверстников. В контакт с ними не вступал, их насмешек над собой как будто не замечал. По любому поводу, при каждом обращении к нему строил стереотипные утрированные презрительные гримасы. С врачом контакт оставался формальным. Своих поступков не отрицал, но и объяснения им не давал («так надо было»). Заявил, что он может по 7 дней ничего не есть и не чувствовать голода. Признался, что в прошлом у него были моменты, когда ему «не хотелось жить», причин не раскрыл. Бреда и галлюцинаций не обнаружил. Своего поведения критически не оценивал.

    После лечения трифтазином, а затем галоперидолом стал спокойнее, мягче, общительнее, но от помощи персоналу уклонялся, в трудотерапии не участвовал. Критика к своим поступкам не появилась.

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован истероидно-гипертимный тип. Отмечены выраженная реакция эмансипации и склонность к алкоголизации и делинквентности. Дискордантности характера не выявлено.

    Физическое развитие по возрасту. При неврологическом осмотре —- без отклонений.

    Дифференциально-диагностические критерии соответствия истероидному синдрому при психопатоподобной шизофрении (см. табл. 6): особенности поведения (постоянное разыгрывание одной роли без учета ситуации), интонации голоса, мимика, жесты (стереотипные презрительные гримасы, горделивая осанка), учеба и труд (несостоятельность, при этом строит нереальные заманчивые планы), алкоголизация, употребление дурманящих средств (отсутствуют, несмотря на асоциальное поведение), правонарушения (нелепое, вызывающее поведение в общественных местах), реакция эмансипации (протестные высказывания и нелепые демонстративные поступки), реакция группирования (оказался в стороне от сверстников), увлечения (отсутствуют при разглагольствовании о будущих успехах).

    Критерии соответствия истероидной психопатии отсутствуют.

    Диагноз. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения. Истероидный синдром.

    Катамнез через 2 года. Поддерживающая терапия (малые дозы галоперидола). Был переведен в вечернюю школу с освобождением от работы. С трудом справляется с программой. Манера поведения прежняя, но нелепых поступков больше не совершал. Начал злоупотреблять алкоголем.

    Сергей С., 17 лет. Мать ведет аморальный образ жизни, пьянствует. Отец осужден за убийство сожителя матери. В дошкольные годы вырос у бабушки в деревне. В 7 лет мать привезла его к себе в город. Учился с трудом. Окончил 8 классов на одни тройки. После школы был устроен в ПТУ, но сразу стал прогуливать, а затем вообще бросил учебу (специальность слесаря не нравилась, так как работа грязная). На протяжении 2 лет несколько раз устраивали на различные работы, но всюду начинал прогуливать и затем бросал. Последние полгода не работает и не учится. Связался с асоциальной компанией подростков, воровал для них в универсамах продукты и вино — делал это настолько ловко, что ни разу не был пойман. Несколько раз напивался пьяным. Соблазненный приятелями, глотал какие-то таблетки (уверяет, что героин), якобы испытывал необыкновенный кайф, но подробно ощущений описать не может. Был задержан милицией за вызывающее поведение в общественных местах. В праздничный день, идя по улице, выкрикивал фашистские лозунги. В милиции заявил, что он принадлежит к тайной организации фашистов «Степные псы», носил их символ — черный шнурок на шее. Уверял, что он якобы изготовляет и распространяет антисоветские листовки. Был направлен на обследование в подростковое отделение психиатрической больницы. При госпитализации оказал бурное сопротивление. Раскрыл окно, вскочил на подоконник, грозил броситься вниз, но тем не менее дал себя от окна оттащить.

    В больнице держался претенциозно, манера говорить отличалась выраженной экспрессией. Рассказывал явно вымышленные истории о своей деятельности в подпольной фашистской организации. Поносил мать за притон, который она дома устроила. Свое безделье оправдывал. На работе ему нигде «не создавали условий»: платили мало, работа была грязная, портились руки. Вообще он хотел бы стать журналистом, чтобы «разоблачить всеобщее пьянство».

    В беседе с врачами хорошо учитывал реакцию окружающих, стремился вызвать к себе интерес. В подростковом отделении проявил гомосексуальные наклонности: все время держался около красивого юноши, дал короткую депрессивную реакцию, когда тот был выписан. От навестившей его сестры выяснилось, что дома он любил переодеваться в одежду матери, до трико и бюстгальтера включительно, и переодетым появлялся в компании подростков, якобы для того, чтобы их «посмешить».

    Инфантилен — физическое и сексуальное развитие соответствует 13 — 14-летнему возрасту.

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован смешанный истероидно-неустойчивый тип. Отмечена выраженная склонность к диссимуляции и алкоголизации. Признака дискордантности характера не установлено.

    Дифференциально-диагностические критерии соответствия истероидной психопатии (см. табл. 6): особенности поведения (умение учитывать ситуацию), интонации голоса, мимика, жесты, эмоциональность (выраженная экспрессивность), учеба и труд (заброшены, в этом винит других, претензия стать журналистом), употребление дурманящих средств (эпизодическое, в компаниях, хвастовство по этому поводу), правонарушения (целенаправленное вызывающее /поведение в общественных местах), суицидальное поведение (демонстрация в момент госпитализации в психиатрическую больницу), патологическое фантазирование (россказни о принадлежности к фашистской организации), реакция эмансипации (ограничивается демонстративными высказываниями), механизмы психологической защиты (демонстративная аффективная реакция).

    Критерии соответствия истероидному синдрому психопатоподобной шизофрении отсутствуют.

    Диагноз. Истероидная психопатия.

    Катамнез. Через 3 мес после выписки из больницы сам явился в психоневрологический диспансер с жалобами на угнетенное настроение и с суицидными высказываниями. Охотно согласился снова поступить в психиатрическую больницу. На другой день были получены сведения о привлечении его к уголовной ответственности «за кражу с применением технических средств в составе преступной группы». Был переведен в судебно-психиатрическое отделение, признан вменяемым и осужден.

    Психопатоподобная форма вялотекущей шизофрении

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Эпидемиологические данные свидетельствуют, что эта форма является одной из самых частых в подростковом возрасте, особенно у мальчиков. При вялотекущей шизофрении у подростков мужского пола на психопатоподобную форму падает 58 % [Личко А. Е. и др., 1986]. Если вялотекущая шизофрения начинается в предподростковом возрасте, то она может начинаться как неврозоподобная, а затем трансформируется в психопатоподобную [Головань Л. И., 1965]. Если учесть, что у подростков мужского пола вялотекущая шизофрения составляет, по нашим данным, 34 % от общего числа всех случаев шизофрении и шизоаффективных психозов, то на долю психопатоподобной вялотекущей шизофрении приходится около 20 %. i Клиническая картина этой формы предстает в виде одного из описанных в предыдущем разделе синдромов. На протяжении ряда лет в подавляющем большинстве случаев эти синдромы отличаются относительной стабильностью. Смена одного из них на другой (например, нарастающей шизоидизации на эпилептоидный синдром или неустойчивого поведения на нарастающую шизоидизацию) происходит лишь в 14 %.

    В период манифестации наиболее частым является синдром нарастающей шизоидизации (39 %). Эпилептоидный синдром встречался в 24 %, а синдром неустойчивого поведения — в 23 %. Самым редким у подростков мужского пола был истероидный синдром (14 %). По миновании нескольких лет от начала болезни этот синдром становится еще более редким, так как большинство случаев оказывается психопатоподобным дебютом прогредиентной шизофрении.

    Течение психопатоподобной шизофрении может быть различным. Описан особый — регредиентный тип течения [Цуцульковская М. Я., Пекунова Л. Г., 1978]. Отдаленные катамнезы (5—15 лет) свидетельствуют о стойких хороших ремиссиях с вполне удовлетворительной социальной адаптацией и о сглаживании психопатоподобной симптоматики [Наджаров Р. А., 1975]. По нашим данным [Личко А. Е. и др., 1986], об этом типе можно говорить в 20 %. При разных психопатоподобных синдромах частота стойких хороших ремиссий неодинакова. Наиболее благоприятен синдром нарастающей шизоидизации, наименее — истероидный синдром. Подобные ремиссии обычно наступают в период от полугода до 2 лет от начала манифестации (72 % хороших ремиссий). Поздние ремиссии (через 5 лет и дольше с момента манифестации) отмечены в 12 %.

    Стационарное мало меняющееся состояние на протяжении многих лет с сохраняющимися психопатоподобными нарушениями является самым частым типом течения (42 %). Наибольшую склонность к подобному устойчивому психопатоподобному состоянию обнаруживает синдром неустойчивого поведения. Однако при этом отчетливого нарастания изменений личности по шизофреническому типу не происходит, что, по мнению Р. А. Наджарова (1975), свидетельствует о приостановке процесса.

    Третьим вариантом течения (38 %) является смена психопатоподобных расстройств синдромами прогредиентной шизофрении. Обычно такая трансформация рассматривается как переход одной формы шизофрении в другую или просто как обострение единого процесса. Нами подобные случаи были истолкованы как психопатоподобные дебюты прогредиентной шизофрении [Личко А. Е., 1979, 1985]. Как указывается в следующем разделе, уже при манифестации психопатоподобных расстройств можно отметить признаки высокого риска развития прогредиентной шизофрении. Вероятность смены на синдромы этой формы (чаще всего на апатоабулический, несколько реже — на параноидный, крайне редко — на другие) неодинакова при разных психопатоподобных синдромах. Наиболее она высока при истероидном синдроме (более 70 %), наименьшая — при синдроме неустойчивого поведения (27 %). Синдромы нарастающей шизоидизации и эпилептоидный занимают промежуточное положение (44 и 42 % соответственно).

    Инвалидность при психопатоподобной форме устанавливается в 13 %, по нашим данным, и в 18 %, по данным Н. М. Жарикова (1977). Основную массу среди инвалидов составляет «новый тип хроников» [Красик Е. Д., 1985] — тяжелые психопатоподобные расстройства с социальной дезадаптацией, алкоголизмом, наркоманиями, уклонением от труда, асоциальным поведением.

    Психопатоподобные дебюты прогредиентной шизофрении

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Как указывалось в предыдущем разделе, в 38 % психопатоподобные синдромы в период манифестации оказываются не вялотекущей шизофренией, а дебютом простой или параноидной формы. Чаще происходит трансформация в простую форму (24 %), реже — в параноидную (14 %).

    Вообще начало прогредиентной шизофрении с одного из психопатоподобных синдромов в подростковом возрасте бывает еще чаще. При анализе 196 случаев прогредиентной шизофрении у подростков мужского пола 14—17 лет нами было обнаружено, что заболевание дебютировало психопатоподобными расстройствами в 43 %. При этом в 2/з случаев психопатоподобные расстройства достигали такой степени, что потребовалась госпитализация, и лишь в 1/3 стали известными из анамнеза, когда больной впервые поступил с картиной одного из синдромов прогредиентной шизофрении.

    Синдромы психопатоподобных дебютов прогредиентной формы те же, что при вялотекущей психопатоподобной шизофрении. Как указывалось при описании последней, наиболее высокий риск трансформации в прогредиентные формы был обнаружен при истероидном синдроме у подростков мужского пола, наименьший — при синдроме неустойчивого поведения. Как при постепенно развивающейся параноидной, так и при простой форме в половине случаев нарушения начинались с синдрома нарастающей шизоидизации (табл. 7). Однако данный синдром вообще является наиболее частым среди психопатоподобных расстройств при шизофрении. Эпилептоидный синдром чаще бывает в дебюте параноидной формы, а синдром неустойчивого поведения — в начале простой формы (р<0,05).

    Таблица 7. Частота (%) различных психопатоподобных синдромов в дебюте прогредиентной шизофрении

    Синдром

    Форма прогредиентной шизофрении

    В целом (п=196)

     

    Простая (n = 129) Параноидная (n = 67)

    Нарастающей шизоидизации

     

    46

    53 48

     

    Эпилептоидный

    19

    32

    23

     

    Неустойчивого поведения

    21

    7

    17

     

    Истероидный

    14

    8

    12

     

    Сроки перехода психопатоподобных расстройств в синдром прогредиентной формы более чем в 80 % составляют от 6 мес до 3 лет с начала манифестации. В простую форму трансформация

    осуществляется за 6 мес — 2 года, в параноидную — за 1—3 года. Следовательно, вероятность развития простой формы становится невысокой через 2 года, а параноидной — через 3 года с момента проявления психопатоподобных расстройств. Трансформация этих расстройств в апатоабулический синдром всегда происходила постепенно, в параноидный синдром в 70 %— также постепенно, а в 30 %— путем обострения заболевания.

    Признаки высокой вероятности того, что психопатоподобные расстройства сменятся апатоабулическими или параноидными, нередко могут быть замечены еще в начале заболевания. Эта вероятность велика, если манифестация психопатоподобных расстройств, приводящая к социальной дезадаптации (крайние затруднения в учебе или полная невозможность обучения в обычной школе), падает на младший подростковый возраст — до 13 лет. Давно было отмечено [Сухарева Г. Е.(1937], что медленно развивающиеся формы шизофрении в детстве и в предподростковом возрасте являются неблагоприятными.

    Наследственная отягощенность эндогенными психозами не проявила себя как признак высокого риска перехода психопатоподобной шизофрении в прогредиентную, если эта наследственность учитывалась у всех кровных родственников суммарно или только у родителей, родных братьев и сестер. Однако у подростков мужского пола существенным оказалось различие наследственной отягощенное™ эндогенными психозами по отцовской и по материнской линиям. Если матери или их кровные родственники были больны эндогенными психозами, то риск возникновения прогредиентной шизофрении значительно возрастал [Личко А. Е. и др., 1986]. Среди случаев перехода в прогредиентную форму эндогенные психозы по отцовской линии были лишь в 6 %, а по материнской — в 24 % (р<0,05).

    В. Н. Элиава (1982) нашел, что при гебоидных дебютах прогредиентной шизофрении одним из первых проявлений бывает катастрофическое падение успеваемости в школе в связи с расплывчатостью мышления и падением интересов. Однако, когда подростки учатся в ПТУ или в школах с невысокими требованиями, падение успеваемости не всегда сразу заметно. М. Я. Цуцульковская (1986) добавила к этим признакам стремление общаться с более младшими по возрасту, читать детские книжки, а при гебоидном дебюте злокачественной юношеской шизофрении — ранние изменения мимики, интонации голоса, почерка, походки. Мимика, жесты, интонации теряют свою согласованность с содержанием высказываний и с ситуацией. Почерк становится небрежным, походка — вычурной.

    По нашим данным [Личко А. Е. и др., 1986], признаками высокого риска перехода психопатоподобных расстройств в простую форму шизофрении служат следующие нарушения поведения:

    1. упорное нежелание умываться утром и перед сном, принимать душ и ванну, менять грязное белье;
    1. желание спать, не раздеваясь, в верхней одежде и даже не снимая обуви, не объясняя причин;
    1. утрата элементарного стыда перед близкими, например разгуливают дома нагими;
    1. злобная агрессия избирательно в отношении матери — избиения и истязания ее, притом что она к больному заботливо относится.

    Просто неряшливость и неопрятность в одежде могут быть и при психопатоподобной вялотекущей шизофрении, особенно при синдромах нарастающей шизоидизации и неустойчивого поведения. Склонность к резонерству, расплывчатость суждений, трудности сосредоточения также не служат достоверными признаками высокого риска простой формы.

    По М. Я. Цуцульковской (1986), картина гебоидного синдрома в дебюте параноидной шизофрении весьма сходна с мало-прогредиентной (вялотекущей) формой, поэтому трудно выделить отличительные признаки. Отмечены только особая настороженность, повышенная уязвимость, мнительность. Позднее появляются расстройства бредового регистра: идеи отношения, наличия у себя тяжелой соматической болезни, неприятных физических недостатков, уверенность, что «все стараются задеть», ущемить их интересы и т. п. В итоге выделяются два периода: чисто гебоидный и гебоидно-бредовой. Во время последнего развиваются бредовая дисморфомания, ипохондрия, бред преследования, воздействия и др., а иногда появляются и вербальные галлюцинации.

    Признаком высокого риска перехода в параноидную форму, по нашим данным [Личко А. Е. и др., 1986], служат стойкие проявления бредового поведения при отсутствии сформулированного бреда или даже с попытками такое поведение рационально объяснить. Например, подросток спит с топором под подушкой (слышал, что где-то ночью ограбили квартиру, «а вдруг заберутся к нам тоже?») или постоянно носит самодельный бандаж, защищающий половые органы («хулиганы на улице могут ударить»), или перерезает телефонный шнур в квартире -(«видел фильм, как телефон в Америке используют для подслушивания»), или съедает середину булки, обрезая края («в булочной хлеб всюду кидают, может грязь попасть»), или ест только в одиночестве («просто не люблю, когда в рот смотрят»). Еще более неблагоприятно, когда подросток заставляет соответствующим образом вести своих близких.

    Другим признаком высокого риска являются эпизодические. элементы формальных нарушений мышления или синдрома Кандинского — Клерамбо: редкие «шперрунги», т. е. задержки мыслей, внезапные моменты ощущения открытости мыслей для окружающих, застревание в голове отдельных слов и фраз, заявления вроде того, что «по телевизору повторяли мои мысли», и т. п. В то же время явно бредовые высказывания из области идей отношения («на меня все смотрели на улице», «обо мне шептались», «за спиной насмехаются» и т. п.) могут встречаться как преходящие явления при психопатоподобной вялотекущей шизофрении и признаком высокого риска параноидной формы не служат.

    Психопатоподобные дебюты шубообразной шизофрении

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    По нашим данным, среди 239 больных с психопатоподобными расстройствами в период манифестации в последующие 5—15 лет экзацербация с приступообразным течением была отмечена только в 6 %, а по данным В. А. Михайловой (1977),— в 9 %. Острый приступ обычно наступал через 4—6 лет с момента появления гебоидных расстройств [Шаманина В. М., 1966]. Таким образом, для шубообразной шизофрении предшествующие психопатоподобные расстройства не характерны.

    Психопатоподобные ремиссии

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Данный тип ремиссий встречается при приступообразно-прогредиентной шизофрении и шизоаффективных психозах. Г. В. Зеневич (1964) назвал этот тип ремиссий псевдопсихопатическим. Отмеченные им нарушения не укладывались в какой-либо определенный тип психопатии, скорее, свидетельствовали об огрублении личности: неуживчивость и склонность к конфликтам, эффективность и эксплозивность, эгоцентризм, безразличие к близким. Такие больные на работе подолгу не удерживались, были склонны к безделью, иногда — к бродяжничеству, злоупотреблению алкоголем. Многие из них сочетали причудливость внешнего вида и претенциозность с неряшливостью и нечистоплотностью. Этот вариант у взрослых составил 13 % от общего числа ремиссий. При другом варианте, названном аутистическим, отчетливо выступили шизоидные черты — этот вариант был отмечен в 17 %.

    В подростковом возрасте при неполных ремиссиях также можно выделить два варианта психопатоподобного типа: при одном выступает огрубление личности, при другом происходит шизоидизация.

    Огрубление личности проявляется отсутствием тонких эмоциональных реакций, гримасами, «деревянным голосом», лишенным модуляций, беззастенчивой вульгарностью речи. Движения утрачивают пластичность и грациозность. Примитивными становятся интересы: привлекают вкусная еда, бездумные развлечения, желание испытать «кайф» от наркотиков, алкоголя и других дурманящих средств. Подростки часто оказываются в асоциальных компаниях, где играют пассивную и подчиненную роль, их легко подтолкнуть на кражи, агрессию, незаконные сделки. Нередко растормаживается сексуальность. Само влечение не отличается силой или неодолимостью, просто снимаются социальные тормоза: легко вступают в случайные связи, склонны к промискуитету — непрестанно ищут новых сексуальных партнеров, может появиться склонность к сексуальной агрессии и перверзиям, особенно к гомосексуализму. С родными устанавливаются враждебные отношения. На попытки контролировать их поведение отвечают бранью, побоями, твердят о своем желании жить отдельно. Учебу обычно забрасывают. От, систематического труда уклоняются. Иногда удерживаются на несложной, не требующей напряжения работе. Увлечения (хобби) отсутствуют или ограничиваются мимолетным подражанием тому, что распространено среди знакомых сверстников.

    Шизоидизация в период ремиссий весьма сходна с соответствующим синдромом при психопатоподобной вялотекущей шизофрении. Вся жизнь подростка заполняется каким-либо одним обычно бессмысленным увлечением, которому отдаются с монотонным упорством. Вся эта деятельность остается непродуктивной, никаких реальных результатов не достигается. В остальном отмечаются бедность внутренней жизни, плохая осведомленность в происходящих вокруг событиях, слабость эмоциональных реакций, эгоизм и эгоцентризм [Ефименко В. Л., Кашка-ров В. И., 1978].

    При ремиссиях в отличие от постпроцессуальных психопатий нарушения являются транзиторными. Они сменяются новым приступом (шубом) или новой фазой шизоаффективного психоза, — реже они постепенно, на протяжении месяцев, сглаживаются — ремиссия может стать полной. «Дозревание» ремиссий происходит на протяжении ряда лет [Михайлова В. А., 1977]. Тогда по миновании юношеского возраста возобновляют учебу, получают специальное и даже высшее образование, но на работе обнаруживают трудности адаптации, неуживчивость в коллективе. Лучше удерживаются там, где не требуется постоянного общения. Сохраняются черты психофизического инфантилизма.

    Психопатоподобный дефект - постпроцессуальная, психопатия

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Возникновение психопатоподобных нарушений как проявление шизофренического дефекта известно давно. Термин «постпроцессуальная психопатия» был использован В. А. Гиляровским (1935). Г. Е. Сухарева считала «характерным выражением дефекта при пубертатных шизофрениях так называемое «психопатоподобное поведение» (двигательная расторможенность, неустойчивое настроение, повышение влечений, стремление к бродяжничеству)» (1955, т. 1, с. 378). Однако перечисленные признаки сами по себе вполне соответствуют органической психопатии. А. Б. Смулевич (1987) отметил, что изменения личности, называемые им «псевдопсихопатиями», чаще всего возникают, когда активный период болезни падает на возрастные кризы, эндогенный процесс протекает относительно благоприятно и еще в латентном периоде «обнаруживается аффинитет к расстройствам психопатического круга» (с. 52). При приступообразной шизофрении постпроцессуальная психопатия формируется по типу «аутохтонного характерологического сдвига»— например, после приступа выступают стойкие шизоидные черты. При непрерывном течении происходит «амальгамирование», т. е. слияние болезненных переживаний с личностью —«спектр патохарактерологических девиаций в этих случаях более широк» (с. 57).

    Наиболее известен тип постпроцессуальной психопатии, соответствующий тому, который еще в 1906 г. описал К. Birnbaum под названием Verschroben (дословно с нем.: странный, взбалмошный, чудак). Хотя у таких подростков имеются шизоидные черты, они легко устанавливают поверхностные контакты, притом что эмоциональные привязанности отсутствуют. За родных держатся по привычке или по чисто рациональным соображениям. В беседах на посторонние и абстрактные темы могут быть даже многоречивы, но не любят говорить о себе и своих переживаниях, а при настойчивых расспросах пускаются в резонерские рассуждения. Их движения угловаты, мимика маловыразительна, голос беден интонациями. Держатся они неестественно: то чрезмерно официально, то бесцеремонно, без чувства дистанции. Их увлечения (хобби) нередко приобретают патологический оттенок: отличаются монотонностью, малой продуктивностью, вычурностью. Шизоидов они более всего напоминают тем, что от сверстников держатся особняком. Реакция эмансипации проявляется слабо, ограничиваясь обычно лишь абстрактными протестными высказываниями. Сексуальное влечение выражено мало. Контактов с противоположным полом не ищут. При онанизме склонны выискивать причудливые способы раздражения гениталий. Употребление алкоголя и дурманящих средств не характерно. Несмотря на хорошо развитую речь, учатся неважно, с обычной школьной программой справляются с трудом или даже совершенно неспособны учиться в школе. Легче удается домашнее обучение по облегченной программе. Нередко этот тип постпроцессуальной психопатии сочетается с психофизическим инфантилизмом. При повзрослении, оставаясь странными чудаками, иногда осваивают достаточно квалифицированный труд, если работа в основном совершается по стереотипным трафаретам.

    Другой тип отличается асоциальным поведением и перепадами настроения, вплоть до дисфорий. К близким обнаруживают не только холодность, но и злобность. Выявляется морально-этическая недостаточность: легко совершают кражи, уклоняются от учебы и труда, злоупотребляют алкоголем, к которому обнаруживается изначальная резистентность. Не менее охотно тянутся к любым доступным дурманящим средствам, вызывая у себя тяжелые интоксикации. Встречается склонность к бродяжничеству: уходят из дома, живут в подвалах, тайниках. Реже бывает страсть к поджогам или импульсивная сексуальная агрессия. Физический инфантилизм для этого типа менее характерен. Может быть даже акселерация физического развития, однако она сочетается с психическим инфантилизмом. Поражает детское выражение лица с развитыми, как у взрослого, торсом и конечностями.

    У подростков мужского пола постпроцессуальная психопатия чаще формируется по типу шизоидизации с агрессивностью и садистичностью, а у подростков женского пола — с неустойчивым поведением и сексуальной расторможенностью [Стамболова С.,1986].

    Диагноз представляет определенные трудности. В отличие от психопатоподобного типа ремиссий постпроцессуальные психопатии являются устойчивыми изменениями личности, не склонными к смягчению со временем. Поэтому если описанные психопатоподобные картины возникают вслед за перенесенным в подростковом возрасте приступом шизофрении с острым полиморфным, параноидным и другими психопатическими синдромами, то суждение о формировании постпроцессуальной психопатии можно вынести лишь после наблюдения в течение нескольких лет, т. е. по миновании подросткового возраста.

    Более очевидной является постпроцессуальная психопатия после шизофрении, начавшейся в детском возрасте [Башина В. М., 1980], если психотический приступ был достаточно очерчен. Но в случаях злокачественной детской шизофрении обычно формируется олигофреноподобный дефект [Сухарева Г. Е., 1955], — ., Постпроцессуальная психопатия может формироваться после приступов стертых, недиагностированных, принятых за детскую невропатию. В таких случаях установить шизофренный генез психопатических изменений бывает нелегко. От конституциональной шизоидной психопатии тип Verschroben отличает непродуктивность увлечений, бедность внутреннего мира, поверхностность контактов, отсутствие избирательных эмоциональных привязанностей. Еще труднее дифференцировать с шизоидным типом органических психопатий [Мнухин С. С., Исаев Д. Н., 1969].

    Постпроцессуальные психопатии с асоциальным поведением необходимо дифференцировать с конституциональной психопатией эпилептоидно-неустойчивого типа [Личко А. Е., 1977, 1983]. При большом внешнем сходстве поведения конституциональная психопатия этого типа проявляется стеничностью, умением лидировать в асоциальных группах, где такие подростки обычно становятся безраздельными властелинами, а также упорством в добывании всяких благ. Импульсивность, а также сопряженное с лишениями бродяжничество для конституциональной психопатии этого типа мало свойственны.

    Психопатоподобные нарушения при шизоаффективных психозах

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Проявлениями как гипоманиакальных состояний, так и субдепрессий могут быть деликвентные эквиваленты. В первом случае поведение напоминает психопатию гипертимно-неустойчивого типа [Личко А. Е., 1977, 1983]. Делинквентный эквивалент депрессий, кроме асоциального поведения, сопровождается мрачностью, угрюмостью, отчаянием. Называть эти эквиваленты психопатоподобными недостаточно точно — остается неясным, какому типу психопатий они подобны. Делинквентность, т. е. несерьезные правонарушения и проступки, является главным признаком этих эквивалентов, но за ними стоят аффективные расстройства. Описание этих эквивалентов дано в гл. 4.

    Глава 3. Неврозоподобные расстройства. Определение и систематика.

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Клиническая картина этих расстройств сходна с затяжными неврозами: обсессивно-фобическим, или истерическим, неврастенией, невротической депрессией. В подростковом возрасте неврозоподобные расстройства при шизофрении встречаются несколько реже, чем психопатоподобные. Это отличает от шизофрении, начинающейся и у детей, и у взрослых. Преобладающей «осевой» симптоматикой при малопрогредиентной шизофрении у взрослых считаются разнообразные неврозоподобные расстройства. Выделяются варианты с преобладанием навязчивостей, с деперсонализацией, с истерическими проявлениями, с ипохондрической симптоматикой [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983].

    В подростковом возрасте встречаются неврозоподобные синдромы двух родов. Одни из них являются общими и для подростков, и для взрослых: обсессивно-фобический и астеноипохондрический. Истероидные расстройства в подростковом возрасте, как правило, приобретают психопатоподобный а не неврозоподобный характер. Относительно редко встречается также деперсонализационно-дереализационный синдром. Однако подросткам свойственны синдромы другого рода, присущие именно этому возрасту — метафизической интоксикации, дисморфоманический, аноректический, юношеской астенической несостоятельности. У взрослых эти синдромы встречаются редко.

    Неврозоподобной симптоматикой могут ограничиваться все проявления заболевания на всем его протяжении — такие случаи принято обозначать как вялотекущую неврозоподобную шизофрению [Озерецковский Д. С., 1959; Наджаров Р. А., 1972]. Еще ранее в американской литературе получило распространение название «псевдоневротическая шизофрения» [Hoch R. et al:, 1962].

    Однако неврозоподобные расстройства могут оказаться лишь дебютом прогредиентной шизофрении, в частности ее параноидной формы. Эта трансформация может совершаться постепенно: небредовая ипохондрия превращается в ипохондрический бред, обсессии и фобии предшествуют бреду преследования и воздействия, дереализация и деперсонализация — бреду инсценировки и метаморфозы, аноректический синдром — бреду отравления и т. п. Неврастеноподобная симптоматика может встречаться также в дебюте простой формы.

    В более редких случаях неврозоподобные расстройства оказываются предвестниками приступообразной шизофрении — предшествуют острому полиморфному или острому параноидному, значительно реже — кататоно-гебефреническому синдрому.

    Неврозоподобных ремиссий при шизофрении выделять не принято, хотя астенический тип [Морозов В. М., Тарасов Ю. К., 1951] по симптоматике весьма напоминает неврастению, а ипохондрический [Зеневич Г. В., 1964], в особенности его нозофильный вариант [Ефименко В. Л., Кашкаров В. И., 1978],— ипохондрический невроз.

    К неврозоподобным расстройствам близко примыкает синдром «юношеской астенической несостоятельности» [Glatzel J., Huber G., 1968]. Для него характерны астения без истощаемое™ (точнее—анергия), субдепрессивный фон настроения, иногда деперсонализация и сенестопатии, а главное — своеобразные жалобы на нарушения мышления («ускользает смысл слов», «не додумать до конца», «отделить главное от второстепенного», «думать по плану» и т. п.). Все это обозначается как «нарушения управления мышлением». Объективно во время беседы ни этих нарушений, ни отвлекаемости, ни истощаемости не обнаруживается. По сути дела, речь здесь идет о своеобразном астеноанергическом синдроме.

    В американской психиатрии с 1980 г. псевдоневротическая шизофрения была исключена как официальный диагноз (DSM-III). Такие больные не считаются страдающими шизофренией. В зависимости от преобладающей симптоматики у них диагностируются дистимическая депрессия, фобическое, обсессивно-компульсивное, деперсонализационное и другие расстройства [Личко А. Е., 1983]. Таким путем снимается проблема дифференциального диагноза между неврозами и неврозоподобной шизофренией, не ставится задачей ранняя диагностика последней в целях прогноза и необходимого лечения. Решение этой задачи предоставляется времени — если последует картина одной из форм прогредиентной шизофрении, то диагноз будет изменен. Такой же подход осуществляется в отношении синдромов, свойственных преимущественно подростковому возрасту. Аноректический синдром при неврозоподобной шизофрении не дифференцируется с нервной анорексией. Дисморфофобии и дисморфомании, так же как и метафизическая интоксикация, даже не выделяются в особый синдром.

    Нами предлагается следующая систематика неврозоподобных расстройств при шизофрении в подростковом возрасте, которая учитывает как клиническую картину самих расстройств, так и форму, и стадии болезненного процесса.

    В зависимости от картины нарушений и на основании их сходства с отдельными формами неврозов и невротических развитии, а также с другими эндореактивными заболеваниями подросткового возраста [Личко А. Е., 1979, 1985]. выделяются следующие синдромы:

    А. Синдромы, преимущественно присущие подростковому возрасту:

    1. Дисморфоманический — сходный с транзиторными дисморфофобиями в подростковом возрасте при психопатиях, психопатическом развитии, акцентуациях характера и реактивных состояниях [Коркина М. В., 1984], а также с эндореактивной подростковой дисморфоманией [Личко А. Е., 1979, 1985].
    1. Метафизической («философической») интоксикации — сходный с аналогичными преходящими явлениями при шизоидной и психастенической психопатиях и акцентуациях характера [Личко А. Е., 1979, 1985].
    1. Аноректический — сходный с особым психическим заболеванием у подростков — нервной анорексией (anorexia nervosa).
    1. Астеноанергический (синдром «юношеской астенической несостоятельности» по J. Glatzel, G. Huber, 1968)—сходный как с апатоабулическим синдромом при простой форме шизофрении, так и с картиной депрессивного невроза [Kuhn R., 1963] или невротического варианта реактивной депрессии [Ковалев В. В., 1979; Nissen G., 1974].

    Б. Синдромы, общие для подростков и взрослых:

    1. Обсессивно-фобический— сходный с неврозом навязчивых состояний.
    1. Астеноипохондрический — сходный с неврастенией, а также р. иногда выделяемым в особую форму ипохондрическим неврозом [Краснушкин Е. Е., 1947; Ковалев В. В., 1979].
    1. Дереализационно-деперсонализационный — сходный с преходящими явлениями дереализации и деперсонализации у здоровых подростков, при некоторых неврозах и под действием психотомиметических средств [Korkina M., 1971], а также при депрессиях [Нуллер Ю. Л., 1981].

    При разных формах и стадиях шизофрении выделяются:

    1. Неврозоподобная форма вялотекущей шизофрении.
    1. Неврозоподобные дебюты прогредиентной шизофрении (параноидная и простая формы).
    1. Астенические неврозоподобные ремиссии при приступообразно-прогредиентной и при лечении непрерывно-прогредиентной шизофрении.

    По причинам, изложенным в отношении психопатоподобных расстройств, (см. стр. 16), целесообразно говорить именно о неврозоподобных синдромах, а не о субформах или вариантах неврозо-подобной шизофрении.

    Подростковые неврозоподобные синдромы. Дисморфоманический синдром.

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Главным признаком является страстная убежденность в наличии у себя какого-то физического недостатка, неприятного для окружающих, воображаемого или чрезвычайно преувеличиваемого, а на самом деле совершенно незначительного. Чаще всего такой недостаток находят у себя на лице: нос кажется уродливо огромным (комплекс Сирано де Бержерака), разрез глаз — неправильным, рот — безобразным, кожа — некрасивой и т. д. Представления об уродстве могут быть сосредоточены на фигуре: чрезмерная полнота или, наоборот, худоба; слишком большие ягодицы, толстые ляжки; кривые или тонкие, как соломинки, ноги. Среднего роста мальчики считают себя невероятно маленькими (комплекс Наполеона); у девочек, наоборот, непереносимым становится высокий рост. У подростков мужского пола переживания бывают связаны с половым членом, который они считают слишком маленьким, уродливо изогнутым и т. п.

    Воображаемые неприятные запахи (изо рта, от ног, кишечных газов, спермы и др.), якобы постоянно исходящие от подростка и замечаемые окружающими, также могут стать предметом болезненной озабоченности.

    Реже в основе страстной убежденности лежит какой-то действительный, но на самом деле совершенно незначительный недостаток, отнюдь не создающий у окружающих неблагоприятного впечатления. Чаще же дефект вообще является воображаемым. Иногда у больного имеется другой действительный физический недостаток, на который не обращается никакого внимания; мысли же целиком поглощены уродством воображаемым.

    Мысль о физическом недостатке может созревать постепенно или вспыхивает внезапно, как озарение, иногда без видимой причины или под действием случайных обстоятельств, от незначительного повода. Так, например, нечаянно подслушанный разговор о гермафродитах натолкнул мальчика на мысль, что у него «женские груди». У другого подростка после шлепка сверстника, который тот дал ему на пляже в присутствии одноклассниц, родилась мысль о «невероятно жирных ягодицах».

    За действительные недостатки внешности (полноту тела, толстые щеки, оттопыренные уши) в детстве больных на самом деле могли дразнить сверстники, давать им обидные клички, но тогда это не вызвало болезненной реакции. С наступлением пубертатного периода эти обиды «вспоминаются», хотя уже никто не дразнит, да и сами недостатки могли исчезнуть или сгладиться. Дисморфоманические переживания нередко диссимулируются. Заподозрить их можно по особенностям поведения. Беспричинный отказ ходить на физкультуру, переодеваясь в обтягивающий фигуру костюм, на пляж, в баню, в бассейн — всюду, где надо раздеваться, позволяет заподозрить дисморфомании, связанные с фигурой. Категорический отказ фотографироваться, даже при крайней необходимости (например, чтобы получить паспорт), может свидетельствовать о воображаемых уродствах лица, которые, по мнению больных, на фотографии выступают особенно отчетливо (симптом фотографии М. В. Коркиной, 1959),. Самым убедительным служит «симптом зеркала» Абели-Дельма [Abely P., 1930]: больные подолгу, иногда часами, разглядывают в зеркале свое лицо или фигуру в разных позах и ракурсах, строя гримасы или совершая различные телодвижения. Не пропускают ни одного попавшегося на глаза зеркала, чтобы не посмотреться в нем. Иногда стараются это делать украдкой, тайком от окружающих, наедине, иногда же совершенно не стесняются посторонних.

    Воображаемые неприятные запахи также сказываются на поведении. Считая, что пахнет изо рта, больные прикрывают свой рот во время разговора, говорят, отвернувшись в сторону. Убежденные в том, что от них постоянно исходит запах кишечных газов, стараются избегать скопления людей в замкнутых помещениях, не ездят на общественном транспорте, предпочитают больше быть на открытом воздухе. В помещении держатся в стороне, любят сидеть около открытой форточки.

    Одна и та же дисморфомания может держаться долго в качестве моносимптома, но чаще отмечается несколько дисморфоманий: подросток находит у себя одновременно не один неприятный для других дефект или в центре его беспокойства оказывается то один недостаток, то другой.

    Два других симптома — угнетенное настроение и идеи отношения — всегда дополняют главный признак синдрома — идею наличия у себя физического недостатка, неприятного для других. Вместе они составляют характерную триаду [Коркина М. В., 1984].

    Угнетенное настроение способно достигать степени выраженной депрессии, но сами подростки целиком его связывают со своими переживаниями. Могут возникать суицидные мысли, хотя суицидные попытки при этом синдроме довольно редки.

    Идеи отношения первоначально целиком произрастают из дисморфоманий. Одним из первых может быть симптом В. М. Бехтерева — непереносимость чужого взгляда. Подростки не выносят, когда на них пристально смотрят, считая, что разглядывают их недостаток. Поэтому в общественных местах они стараются остаться незамеченными, избегают появляться перед глазеющей по сторонам публикой (фойе, гулянья). При дисмор-фоманиях, касающихся гениталий, мальчики не ходят в бани и общественные туалеты. Больным все более начинает казаться, что окружающие взглядами, улыбками, недомолвками, намеками дают знать, как им неприятен замеченный недостаток. Подростку кажется, что он становится предметом насмешек.

    Совершаются действия, направленные на то, чтобы избавиться от воображаемого уродства или постараться его замаскировать. Такие больные иногда впервые обращают на себя внимание, когда являются к косметологам или хирургам с требованием устранить дефект —«вырезать лишний жир из ягодиц», «исправить форму носа», «выпрямить половой член» и т. п. К эндокринологам обращаются за гормоном роста, если считают себя малорослыми, или за лечением половыми гормонами. Бывают чрезвычайно настойчивы и упорны в своих претензиях. Тайком от родителей уезжают в крупные города, в научные центры в поисках помощи. При отказе грозят суицидом, способны на любой обман. Следует заметить, что никакие операции, действительные или мнимые, чтобы «успокоить больного»— никогда не дают эффекта. Больные всегда оказываются разочарованными, а врачи, пожалевшие их и попытавшиеся что-то сделать, могут стать объектом их преследования и несправедливых обвинений.

    Иногда больные сами начинают совершать над собой калечащие манипуляции с целью выправить мнимый дефект. Болевые ощущения при этом переносятся с поразительной стойкостью. Например, 15-летний подросток, убежденный в «неприлично маленьком размере своего полового члена», ежедневно часами вытягивал кожную складку крайней плоти, чтобы «создать видимость большого члена».

    При патологической убежденности в своей излишней полноте развивается аноректический синдром [Коркина М. В., 1963]. Однако голоданием, строгой истощающей диетой могут стараться избавиться от других мнимых дефектов (исходящих от себя неприятных запахов, «некрасивого» цвета лица) или, например, хотят добиться, чтобы «круглое, как луна, лицо, стало продолговатым, как у Христа».

    Попытки маскировать воображаемый недостаток также являются обычным симптомом. При шизофрении выбираемые способы маскировки нередко поражают своей неумелостью и нелепостью. Например, считая свой нос слишком большим, подросток на людях постоянно старался прикрывать его шарфом, даже летом в жаркую погоду. Другой 16-летний подросток, считая свой рост (185 см) безобразно высоким, из-за чего «все на него смотрят»; в вагоне метро стоял, согнув ноги в коленях, как бы полуприсев на корточки. «Неправильную фигуру» стараются маскировать нелепо широкой одеждой.

    К. С. Лебединская и С. В. Немировская (1973) выделили два варианта данного синдрома — экспансивный и сенситивный. Первому свойственны паранойяльная активность, направленная на устранение воображаемого дефекта (требование косметических операций и т. п.), ригидность, вязкость, зато отсутствуют идеи отношения и попытки как-то маскировать свой недостаток. При сенситивном варианте выражены идеи отношения, активность сосредоточена на выдумывании способов маскировки, нарастает замкнутость, затрудняется социальная адаптация. Вероятно, эти два варианта связаны с преморбидными особенностями.

    Данный синдром может держаться на протяжении ряда лет. При этом часто сохраняется относительная социальная адаптация — продолжают учебу, начинают работать, но становятся замкнутыми и необщительными. Иногда соглашаются учиться только дома или работать в одиночку, в стороне от других. К. близким относятся с холодной раздражительностью, делают их козлами отпущения за «свои мучения». Снижается способность эмоционально откликаться на чужие волнения, беды и особенно радости, что сами больные объясняют сосредоточенностью на «своем несчастье».

    Дисморфомании могут с годами заслоняться другими навязчивостями — дисморфоманический синдром сменяется обсессивно-фобическим [Морозов П. В., 1977].

    По нашим данным [Лично А. Е. и др., 1986], дисморфоманический синдром у подростков при неврозоподобной вялотекущей шизофрении встречается в 29 %. В общей популяции больных шизофренией, состоящей в основном из взрослых, частота этого синдрома в 10 раз меньше [Морозов П. В., 1977]. Манифестация в 85 % происходит между 13 и 20 годами [Коркина М. В., 1984], т. е. в подростковом и послеподростковом (18—19 лет) возрасте. Провоцирующее значение, видимо, имеют не биологические сдвиги пубертатного периода, а возраст и ситуация, когда появляются особое внимание к своей внешности (первые влюбленности, подростковые компании) и особая чувствительность к оценке ее со стороны.

    В преморбиде в 29 % отмечены сенситивные черты, в 20 % — шизоидные, в 8 %— эпилептоидные, еще в 8 %, судя по описанию, эмоционально-лабильные. У остальных в преморбиде никаких особенностей личности не отмечено [Коркина М. В., 1984].

    Дифференциальный диагноз довольно сложен. Этот синдром имеет сходство с транзиторными дисморфофобиями у здоровых подростков и может развиться в «рамках пограничных состояний» [Коркина М. В., 1984]. Г. Е. Сухарева (1959) рассматривала эти случаи как «затяжные реактивные состояния подросткового периода», R. Hanau (1964)—как фобический невроз, В. А. Гурьева (1971) —как астеническую психопатию. М. В. Коркина (1984) выделила дисморфоманические и дисморфофобические реакции на фоне акцентуаций характера и психопатий, реактивные дисморфомании и «синдром дисморфомании как содержание клинической картины психопатического развития», а также описанную нами [Лично А. Е., 1979, 1985] эндореактивную подростковую дисморфоманию.

    При шизофрении дисморфоманический синдром бывает как относительно постоянным проявлением неврозоподобной вялотекущей формы, так и дебютом прогредиентной (чаще всего параноидной) шизофрении. Кроме того, дисморфомания как один из симптомов может встречаться при параноидной, приступообразно-прогредиентной и даже при юношеской злокачественной шизофрении. Последние случаи представляют меньшие трудности для дифференциальной диагностики, так как всегда налицо оказываются другие важные для распознания симптомы (бред воздействия, слуховые галлюцинации, явления психического автоматизма и др.).

    М. В. Коркина (1984) пришла к выводу о необходимости отказаться от заключения, что возникновение дисморфоманического синдрома «по типу сверхценной идеи говорит о принадлежности заболевания к пограничным состояниям, а по типу бреда — к шизофрении… при шизофрении синдром дисморфомании совершенно не обязательно сразу же должен принимать бредовой характер — он может возникнуть и по типу сверхценной идеи, лишь в дальнейшем приобретавшей все особенности бреда» (1984, с. 96). К сказанному можно добавить, что при эндореактивной дисморфомании также можно видеть все качества бредовой идеи, т. е. она не соответствует действительности, искаженно ее отражает, полностью овладевает сознанием и становится совершенно недоступной исправлению, не поддается логической коррекции [Снежневский А. В., 1983].

    С точки зрения течения, прогноза и лечения, нам представляется во всем перечисленном многообразии дисморфомании и дисморфофобий нешизофренической природы выделить всего только две группы:

    1) транзиторные дисморфофобий, которые могут наблюдаться у здоровых подростков, особенно при сенситивном типе акцентуации характера, а могут принимать характер преходящих невротических реакций;

    2) эндореактивные подростковые дисморфомании, приобретающие затяжной характер.

    Транзиторные дисморфофобий отличаются тем, что всегда имеют реальную основу — покрытое юношескими угрями лицо, нескладная фигура в период интенсивного роста, колебания массы тела при бурном половом созревании, ломающийся голос и другие действительные недостатки внешности, которые ставят подростка в невыгодное положение перед ровесниками. С психопатологической точки зрения, название «дисморфофобий» здесь также неуместно. Подростка тяготит не навязчивость сама по себе, а преувеличиваемый физический недостаток. Скорее, эти явления могут быть отнесены не к навязчивым, а к доминирующим идеям. Хотя отношение к ним поначалу может быть недостаточно критическим, однако подобные переживания поддаются психотерапии, а с возрастом вообще сглаживаются. Транзиторные дисморфофобий никогда не сказываются на всем поведении подростка.

    Например, излишне полный подросток избегает пляжей, бассейнов и бань, но в других местах чувствует себя свободно, забывая о своей полноте. Девочка с рано сформировавшимися грудными железами стесняется своих одноклассников, но без смущения держится среди незнакомых («откуда им знать, сколько мне лет?»).

    Эндореактивная подростковая дисморфомания выделена нами как нозологическая форма, объединяющая все затяжные случаи нешизофренической природы [Личко А. Е., 1979, 1985]. Все они не являются чисто реактивными. В их патогенезе имеется сложное переплетение психогенных и эндогенных факторов. Непосредственная связь с какой-либо объективной психической травмой отсутствует. Эндогенной основой для развития чаще всего служат сенситивная акцентуация характера или выраженные черты сенситивности в смешанных типах — (шизоидно-сенситивном, лабильно-сенситивном). М. В. Коркина (1984) описывает аналогичную картину на фоне истерических черт характера. Психогенный фактор обычно служит лишь толчком: данное заболевание нередко начинается после услышанного какого-либо нелестного замечания со стороны по поводу своей внешности. Иногда эти замечания или шутки других просто превратно перетолковываются, особенно если они исходят от объекта тайной влюбленности или скрываемой симпатии.

    Дифференциальный диагноз при данном синдроме наиболее труден между неврозоподобной вялотекущей шизофренией и эндореактивной подростковой дисморфоманией — необходимо учитывать ряд признаков (табл. 8). В сомнительных случаях лучше остановиться на диагнозе эндореактивной дисморфомании, оставляя больных под длительным и активным диспансерным наблюдением. По данным М. В. Коркиной (1984), дисморфомания у взрослых в 5 раз чаще бывает шизофренической, чем иной природы. Однако надо учитывать, что по миновании подросткового возраста значительная часть эндореактивных дисморфоманий может значительно ослабевать в проявлениях («компенсаторная диссимуляция», «дезактуализация переживаний»), больные социально адаптируются и могут исчезать из поля зрения психиатров.

    Ниже приводятся примеры пользования табл. 8 для дифференциального диагноза между неврозоподобной шизофренией и эндореактивной подростковой дисморфоманией.

    Таблица 8. Дифференциально-диагностические критерии между дисморфоманическим синдромом при шизофрении и эндореактивной подростковой дисморфоманией

    Критерии

    Дисморфоманический синдром

    Эндореактивная подростковая депрессия

    Особенности манифестации

    Начало постепенное или внезапное как озарение. Может быть без видимой причины

    Как правило, под провоцирующим воздействием неблагожелательных высказываний или шуток окружающих, воспринятых как укоры в отношении физического недостатка

    Наличие действительных физических недостатков

    Часто вообще отсутствуют. Встречаются другие дефекты, на которые не обращают внимания, а дисморфомания основывается на вымышленных недостатках

    Обычно небольшой недостаток имеется, но его значение крайне переоценивается

    Преморбидная личность

    Черт сенситивности может не быть

    Обычно выражены черты сенситивности

    Стойкости и число дисморфоманий

    Могут быть одновременно несколько дисморфоманий или одна сменяет другую

    Всегда одна дисморфомания, отличающаяся крайней устойчивостью

    Особенности маскировки мнимых дефектов

    Нередко выбирают нелепые способы, обращающие внимание окружающих

    Умело используют одежду, прически, манеру вести себя. Избегают ситуаций, где дефект может привлечь внимание

    Симптом зеркала

    Ярко выражен. Могут разглядывать себя, не стесняясь окружающих

    Может отсутствовать. Иногда бывает негативное отношение к зеркалам, избегают их (отрицательный симптом зеркала)

    Влияние объективно тяжелых психических травм

    Не влияют

    Усиливают дисморфоманию, которой приписывают постигшие неудачи и несчастья

    Идеи отношения

    Могут быть как связаны с дисморфоманиями, так и не зависеть от них

    Всегда связаны только с дисморфоманией

    Деперсонализация и дереализация

    Встречаются нередко

    Отсутствуют

    Фобии и обсессии, не связанные с дисморфоманиями

    Могут встречаться: предшествовать дисморфоманиям, сочетаться с ними или их замещать

    Отсутствуют

    Другие симптомы психических расстройств

    Кроме угнетенного настроения, идей отношения, фобий и обсессий, возможны ипохондрические жалобы и склонность к резонерству

    Только угнетенное настроение и связанные с дисморфоманией идеи отношения

    Механизм психологической защиты

    Нелепые способы маскировки мнимого дефекта или нереальные планы его исправления

    Вначале только умелая маскировка и настойчивые требования операций или специального лечения, затем - компенсаторная диссимуляция или дезактуализация дисморфоманий

    Сергей Ш., 17 лет. Наследственность: дядя со стороны отца был крайне замкнут, всю жизнь одинок, его считали странным. Дядя со стороны матери страдал алкоголизмом, перенес белую горячку.

    В детстве был общительным, живым, в школе хорошо учился, увлекался футболом и теннисом. Окончил 8 классов и поступил в ПТУ.

    Год назад, еще в школе, неожиданно пришла мысль, что у него уродливо большой нос. Летом на отдыхе об этом забыл. Когда пришел в ПТУ и оказался среди незнакомых подростков, мысль о большом носе возобновилась и стала неотвязной. Казалось, что на него все смотрят, ребята на занятиях за спиной над ним посмеиваются, люди на улице оборачиваются, в метро «все сразу на него уставятся». Однажды в парикмахерской увидел в зеркале себя и молодую парикмахершу, которая на него смотрит,— внезапно вскочил с кресла и убежал, «не мог вынести». Бросил ходить на занятия в ПТУ, сиднем сидел дома. Выходил только, когда на улице темнело. На укоры родителей в безделье озлоблялся. После долгих расспросов матери раскрыл ей свои переживания. Дома часами разглядывал свое лицо в зеркале.

    В подростковом отделении психиатрической больницы ни с кем из сверстников не общался, днями сидел в стороне без дела. С врачом беседовал неохотно. Подтверждал, что все над ним смеются — «возможно, не только из-за носа, а вообще». Настроение тоскливое. Были мысли о самоубийстве. После лечения мелипрамином и трифтазином стал общительнее, живее, приветливо встречал мать. Стал допускать, что, возможно, он преувеличил свое уродство.

    При патопсихологическом обследовании — тенденция к резонерству, выявлен симптом актуализации несущественных признаков. При патохарактерологическом обследовании определен сенситивный тип. Обнаружены признаки дискордантности характера (сенситивность/эпилептоидность).

    Физически развит по возрасту. Нос средних размеров, правильной формы.

    Дифференциально-диагностические критерии соответствия дисморфоманическому синдрому при неврозоподобной шизофрении (см. табл. 8): особенности манифестации (внезапное, без видимой причины), наличие действительного физического недостатка (отсутствует), преморбидные особенности (отсутствие сенситивности), симптом зеркала (ярко выражен), идеи отношения (имеются также не связанные с дисморфоманией).

    Критерий соответствия эндореактивной дисморфомании: монодисморфомания.

    Диагноз. Вялотекущая неврозоподобная шизофрения. Дисморфоманический синдром.

    Катамнез. После выписки, несмотря на поддерживающее лечение мелипрамином и трифтазином, стал говорить, что у него не только уродливый нос, но и некрасивая кожа на лице. Учебу в ПТУ бросил. Все дни сидел дома. Прослежен на протяжении 6 лет. Кроме прежних дисморфомании, появилось убеждение в «сексуальной неполноценности из-за онанизма». Вял, апатичен, бездеятелен. К родителям отношение безразличное. Была оформлена инвалидность II группы. Никаких мер для «маскировки дефектов» не предпринимал.

    Вячеслав У., 17 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Окончил среднюю школу и поступилв вуз, где назначили старостой группы. Очень добросовестно и пунктуально относился к своим обязанностям. Подавал рапорты о каждом отсутствовавшем на занятии. Стал подвергаться насмешкам со стороны однокурсников за чрезмерную аккуратность и тщательность. Один из них стал смеяться над тем, что у него нос с двумя горбинками. Возникла мысль, что у него действительно уродливый нос. Часами дома тайком от других разглядывал свой нос в зеркале. На улице и в транспорте стало казаться, что люди смотрят на его нос. Настроение сделалось тоскливым. Пришел в отчаяние после того, как преподаватель выгнал его из аудитории из-за того, что во время лекции он вел документацию, необходимую для старосты группы. В тот же вечер, будучи один дома, совершил суицидную попытку. Закрылся на кухне и надышался газа до потери сознания. Был доставлен «скорой помощью» в реанимационное отделение.

    В больнице был угнетен, держался в стороне, старался быть незаметным. Считал, что из-за его уродливого носа над ним все смеются. Но на свидании с матерью тепло ее встречал, просил прощения за свой необдуманный поступок.

    После лечения галоперидолом и амитриптилином настроение улучшилось. Суицидную попытку оценивал критически, но по-прежнему был сосредоточен на своем «уродстве». Мечтал поехать в Москву в Институт красоты, чтобы сделать пластическую операцию по выпрямлению носа.

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не обнаружено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован эпилептоидный тип с высоким уровнем конформности..

    Дифференциально-диагностические критерии соответствия эндореактивной подростковой дисморфомании (см. табл. 8): особенности манифестации (после психогенного провокатора), наличие действительного физического недостатка (две горбинки на носу), стойкая монодисморфомания, влияние действительных психических травм (усиливают дисморфоманию), идеи отношения (связаны только с дисморфоманией), механизмы психологической защиты (планы исправления дефекта). Дисморфоманическому синдрому при неврозоподобной шизофрении соответствуют отсутствие сенситивных черт в преморбиде и выраженный симптом зеркала.

    Диагноз: Эндореактивная подростковая дисморфомания.

    Катамнез. После выписки продолжал учебу в институте, перейдя на вечернее отделение с освобождением от работы. Под влиянием поддерживающей терапии малыми дозами галоперидола стал спокойнее относиться к своему «уродству», согласился обойтись без операции. Избегает людных мест, свободное время проводит за чтением. Через 3 года — продолжает учебу в институте, поведение без существенных изменений.

    Дисморфоманический синдром может быть также началом прогредиентной шизофрении. Вероятность этого весьма велика — по нашим данным [Личко А. Е. и др., 1986], составляет 61 %. Дифференциальный диагноз в этом отношении будет изложен в разделе о неврозоподобных дебютах.

    Аноректический синдром

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Ведущим симптомом является упорный отказ от еды или резкое ограничение пищи, или строгая и довольно вычурная диета, нередко построенная на заумных доводах. В последнем случае иногда питаются только одним каким-либо продуктом, например морковью («много витаминов») или творогом («легкоусвояемый белок»). Полное или почти полное голодание или длительная строгая однообразная диета приводят к резкому истощению, вплоть до тяжелой кахексии.

    Мотивом для голодания может быть дисморфомания: считают себя уродливо полными, хотят «согнать жир». Однако убеждение в излишней полноте может быть совершенно необоснованным. Толстыми себя считают даже при выраженном истощении — такие случаи расценивают как Дисморфоманический бред [Коркина М. В., 1984]. Логической связи между дисморфоманией и голоданием может вовсе не быть: например, голоданием хотят «исправить форму таза», «сделать лицо продолговатым», «устранить у себя глупое выражение» и т. п.

    Поводом для начала голодания могут послужить какие-либо неприятные реплики со стороны о внешности подростка, но чаще этого не бывает. Иногда подростки в детстве были склонны к полноте, тогда их могли поддразнивать ровесники, но к подростковому возрасту от былой упитанности могло не остаться и следа, никто давным-давно толстым не считает. Тем не менее если в детстве поддразнивания патологической реакции не вызывали, то теперь они почему-то вспоминаются и толкают к упорному голоданию.

    В некоторых случаях аноректический синдром не имеет дисморфоманической подоплеки. Подросток сам себе не может объяснить, почему захотелось голодать, или приводит совершенно нелепые доводы.

    Чувство голода при резком ограничении пищи иногда бывает выражено довольно слабо. Подростки в таких случаях сами удивляются тому, как «легко и приятно голодать».

    Наряду с голоданием бывают склонны вызывать у себя искусственные рвоты. Описан особый булимический вариант аноректического синдрома [Коркина М. В., 1986; Tolstrup К., 1982], когда больные поглощают огромные количества грубой и малопривлекательной пищи, чтобы затем вызывать у себя длительные и обильные рвоты. От подобных процедур они получают какое-то чувственное удовольствие (вомитомания). Высказывается предположение, что рвоты в таких случаях становятся одной из форм патологии влечений [Коркина М. В. и др., 1986]. Реже прибегают к слабительным или к усиленным физическим нагрузкам (к многочасовому занятию бегом до полного изнеможения).

    Анорексия обычно дополняется другими симптомами психических расстройств. Чаще всего встречаются идеи отношения, могут также наблюдаться различные дисморфомании, обсессии, фобии и склонность к резонерству. В отношении к близким все более возрастает отчужденность и даже враждебность. От сверстников держатся в стороне — становятся все более замкнутыми. Рано снижается успеваемость, жалуются на трудности сосредоточения, но на самом деле все более утрачивают интерес ко всяким занятиям. Бывает, что, стараясь голоданием достичь какого-то идеала во внешности, в то же время совершенно не заботятся об опрятности одежды, о прическе, о чистоте тела.

    Аффективные нарушения могут проявляться вялыми депрессиями, а психопатоподобные — эксплозивностью, бранью и агрессией, когда силком заставляют есть, тиранией в отношении близких. Изменения мышления обычно малозаметны: склонность к вязкости, чрезмерной детализации. Речь начинает изобиловать уменьшительно-ласкательными суффиксами [Коркина М. В. и др., 1986]. Реакция на госпитализацию может ограничиваться чисто словесным протестом, по существу же пребыванием в больнице не тяготятся.

    В преморбиде чаще всего встречаются шизоидные, но иногда и сенситивные, и истероидные, и эпилептоидные черты.

    Матери больных нередко производят впечатление странных, подозрительных; они без достаточной критики относятся к поведению подростка, в частности к его голоданию. Не доверяют врачам, иногда целыми днями простаивают под окнами больницы. Упорное голодание приводит сперва к резкому похуданию, а затем к крайнему истощению. Кожа становится сухой, шелушащейся, холодной. Подкожная жировая клетчатка исчезает. Мышцы истончаются. Живот втягивается. Лицо бледное, иногда с желтушным оттенком. Изо рта исходит характерный голодный запах.

    У девочек наступает аменорея. У мальчиков прекращаются поллюции и эрекции. Иногда у девочек на всем теле начинают усиленно расти волосы (гирсутизм). Масса тела падает до 50 % от исходной. Развивается брадикардия, тоны сердца приглушены, понижается артериальное давление. Появляются запоры. Температура тела снижается до 35°С. При выраженном истощении нередко развивается гастроэнтероптоз, сопровождающийся болями в животе после еды, запорами или чередованием запоров и поносов.

    Голоданием могут быть объяснены установленные биохимическими исследованиями уменьшение суточного выделения с мочой гонадотропинов, эстрогенов, кетостероидов, ослабление реакции на АКТГ, гипопротеинемия, гипокалиемия (особенно при искусственных рвотах). Повышение содержания в крови холестерина, особенно в начале голодания, видимо, является следствием мобилизации жировых депо. Содержание сахара в крови может заметно снижаться, но клинических признаков, гипогликемии не бывает.

    В крови отмечаются уменьшение процента гемоглобина и лейкопения, которую приписывают гипоплазии костного мозга вследствие голодания.

    Все отмеченные изменения появляются, когда масса тела значительно падает, и постепенно сглаживаются, когда при лечении восстанавливается исходная масса тела [Boulard С., 1978].

    В отличие от алиментарной дистрофии, изученной во время голода в блокированном Ленинграде в 1941 —1942 гг. [Черноруцкий М. В., 1943, 1947], при аноректическом синдроме не встречается «голодных отеков». Вероятно, это связано с тем, что подростки избегают обильного питья (которым многие голодавшие старались заглушить голод), так как бывают наслышаны, что «от жидкостей полнеют», или просто легко переносят голодание. Также в отличие от алиментарной дистрофии вместо ацидоза может отмечаться сдвиг в сторону алкалоза.

    Дифференциальный диагноз проводится главным образом с эндореактивной пубертатной анорексией [Личко А. Е., 1979, 1985], широко известной под неточным названием anorexia nervosa (табл. 9).

    В качестве примера использования упомянутой дифференциально-диагностической таблицы приводятся следующие клинические иллюстрации.

    Станислав С., 14 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Во время беременности — тяжелый токсикоз, угроза выкидыша. Моторное развитие своевременное, но говорить начал только с 3 лет сразу фразами. В детстве много болел. В первых классах школы был отличником. В 10 лет тяжело переживал, когда отец оставил семью, а мать длительно болела. Воспитывался бабушкой в системе гиперпротекции. Лечился от вегетативного невроза психотерапевта. Лечение бросили, когда от гипноза стало хуже. С одноклассниками общался мало. Свободное время проводил дома за чтением. Делал какие-то записи, которые никому не показывал. В последний год успеваемость ухудшилась.

    Около полугода стал ограничивать себя в еде. Однако не отказывался от любимых блюд и в день пил 3—5 чашек крепкого кофе. Объяснений голоданию никаких не давал. Последние 10 дней перед больницей — полный отказ от еды.

    Таблица 9. Дифференциально-диагностические критерии между аноректическим синдромом при шизофрении и пубертатной эндореактивной анорексией

    Критерии

    Аноректический синдром при шизофрении

    Пубертатная эндореактивная анорексия (anorexia nervosa)

    Особенности голодания

    Могут предпочитаться вычурные диеты, основанные на заумных доводах

    Постепенно все более ограничивают себя в пище, начиная с калорийных блюд и доводя до полного голодания

    Чувство голода в начале ограничения в еде

    Часто слабое

    Обычно сильно выражено, с мучениями его превозмогают

    Рвоты при голодании

    Способны быстро становиться ведущим симптомом: поглощают огромное количество пищи, чтобы вызвать у себя обильные рвоты. При рвотах не стесняются посторонних

    Служат только способом похудания: рвотами избавляются от пищи, которую заставили съесть. Вызывают рвоты тайком от других

    Мотивация голодания

    Может быть нечеткой, неопределенной, может отсутствовать логическая связь между мотивом и голоданием. Реже говорят о желании сбавить массу тела, но то же повторяют при явном истощении

    Страстная убежденность в излишней полноте своего тела. При истощении — боязнь располнеть

    Психогенные провокаторы

    Могут полностью отсутствовать

    Началу голодания часто предшествуют замечания о склонности больных к полноте или обсуждения неэстетичности тучного тела

    Идеи отношения

    Нередко бывают выражены

    Выражены слабо или вовсе отсутствуют

    Другие симптомы

    Часто дисморфомании и обсессии, склонность к резонерству. Могут быть деперсонализация, ипохондрические идеи

    Кроме легкой депрессии, другие симптомы отсутствуют

    Половые особенности

    У подростков мужского пола данный синдром, как правило, является манифестацией шизофрении

    У мальчиков практически не встречается. У девочек бывает более часто, чем аноректический синдром при шизофрении

    Преморбид

    Чаще шизоидный тип акцентуации характера. Иногда сенситивные, истерические или эпилептоидные черты

    Обычно — сенситивная акцентуация характера с выраженной реакцией гиперкомпенсации

    Отношение к близким

    Нарастают замкнутость, отчужденность и даже враждебность

    До крайнего истощения остается теплым и внимательным. Ссорятся, когда близкие заставляют их есть

    Учеба и труд

    Еще до начала выраженного истощения начинает падать успеваемость. Жалобы на трудность сосредоточения

    До тяжелой кахексии продолжают упорно и старательно учиться. Охотно помогают дома по хозяйству, выполняют тяжелую физическую работу

    Реакция на госпитализацию

    Может быть только словесный протест, а по существу не тяготятся пребыванием в больнице

    Стеничный бурный эмоциональный протест. Умение привлечь близких на свою сторону, обманом и шантажом, добиваясь от них заявления о выписке из больницы

    1Механизмы психологической защиты

    Не выражены

    «Заместительная» деятельность: любят готовить пищу, угощать других, кормить малышей i

    При поступлении на вопросы отвечал тихо и кратко, причины голодания не раскрыл, мимика скудная. К госпитализации отнесся безразлично, к разлуке с матерью — спокойно. В больнице под наблюдением персонала сразу начал есть. После внутривенного вливания барбамила с кофеином эйфории не было, почти не растормозился. Заявил, что не ел «просто потому, что не хотелось». Голодание переносил легко, «забывал о том, что едят». Ни симптомов дисморфомании, ни каких-либо иных болезненных переживаний выявить не удалось.

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не установлено. При патохарактерологическом обследовании диагностированы эмоционально-лабильный тип (не соответствует данным анамнеза и наблюдения за поведением) и выраженная склонность к алкоголизации (по имеющимся данным спиртных напитков никогда не употреблял). Дискордантности характера не выявлено.

    Физическое развитие с умеренной акселерацией.

    Выраженная алиментарная дистрофия. Подкожный жировой слой отсутствует, живот втянут, мышцы гипотрофированы, кожа серого цвета. При росте 170 см масса тела 48 кг.

    Проведено лечение трифтазином (до 10 мг в сутки). За месяц прибавил более 4 кг. Питание остается пониженным, но истощения нет. Ест достаточно, без принуждения. Нехотя соглашается, что голодание, возможно, было глупостью. Больным себя не считает. Во время домашних отпусков много читает, разбирает шахматные задачи. Но прочитанного толком рассказать не может. Остается несколько вялым, монотонным, со сверстниками почти не общается. Пассивно выполняет все, что велит мать.

    Дифференциально-диагностические критерии соответствия аноректическому синдрому при неврозоподобной шизофрении (см. табл. 9): чувство голода в начале ограничения в пище (отсутствовало), мотивация голодания (нечеткая, неопределенная), психогенные провокаторы (отсутствуют), половые особенности (мужской пол), преморбид (шизоидные черты), отношение к близким (холодное к матери), учеба и труд (снижение успеваемости еще до выраженного истощения), реакция на госпитализацию (не тяготился пребыванием в больнице). Признаки соответствия эндореактивной подростковой анорексии отсутствуют.

    Диагноз. Вялотекущая неврозоподобная шизофрения. Аноректический синдром.

    Катамнез отсутствует. После выписки из больницы мать увезла больного в другой город, чтобы «не состоял на учете в психиатрическом диспансере».

    Павел Г., 17 лет. Сведений об отягощении наследственности психическими заболеваниями нет. С детства замкнут, малообщителен. Вырос в семье офицера в военном городке на Дальнем Востоке. Учился удовлетворительно, был дисциплинирован. Когда ему исполнилось 13 лет, родители разошлись. Уехал с матерью в другой город.

    С детства был склонен к полноте. В 14 лет неожиданно для матери «сел на диету». Стал все более ограничивать себя в еде, начиная с калорийных блюд, а затем свел пищевой рацион до минимума. Иногда после еды, считая, что съел слишком много, вызывал у себя рвоты. За несколько месяцев похудел на 15 кг. Был помещен в детскую психиатрическую больницу. После лечения трифтазином и психотерапии стал достаточно питаться. По требованию матери был досрочно выписан. С тех пор на протяжении 3 лет продолжает ограничивать себя в еде, не доводя до заметного истощения. Успешно окончил 10 классов. Занимается спортом. Мечтает стать моряком.

    Поступил в подростковое психиатрическое отделение по собственному желанию с намерением быть снятым с учета в психоневрологическом диспансере. Хочет поступать в военно-морское училище. Выяснилось, что в 14 лет, перейдя в новую школу, влюбился в одноклассницу. Та в присутствии других соучеников назвала его «жирным». После этого начал голодать. Признался, что потом понял, что «переборщил»: сам увидел, что худоба стала уродливой. С тех пор ограничивал себя только в сладком, мучном и жирах. К матери относится с большой теплотой. Отмечается эмоциональная и вегетативная лабильность. В отделении контактирует со сверстниками, охотно помогает персоналу.

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован эмоционально-лабильный тип. Признаков дискордантности характера и высокого риска формирования психопатии не установлено. Отношение к алкоголизации — отрицательное; уровень конформности — высокий.

    Физическое развитие — по возрасту. При неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений. Питание достаточное.

    Дифференциально-диагностические признаки соответствия эндореактивной пубертатной анорексии (см. табл. 9): особенности голодания (ограничение, начиная с калорийных блюд), рвоты при голодании (для избавления от «излишка» съеденной пищи), мотивация голодания (излишняя полнота тела, боязнь располнеть), психогенный провокатор (эмоционально значимое лицо назвало «жирным»), идеи отношения и другие симптомы психических расстройств (отсутствуют), отношение к близким (теплое к матери), учеба и труд (успешно и старательно учился).

    Признак аноректического синдрома при вялотекущей шизофрении: половые особенности (мужской пол).

    Диагноз. В настоящее время — психически здоров. В прошлом перенес эндо-реактивную пубертатную анорексию.

    Катамнез через 1 год. Пытался поступить в военное училище, но не был принят. Тогда устроился в то же училище на неквалифицированную работу, чтобы в будущем году, хорошо себя зарекомендовав, снова поступать.

    Необходимо также исключить истерическую анорексию, которая обычно возникает в препубертатном возрасте [Коркина М. В., Марилов В. В., 1981]. При ней от еды не уклоняются тайком, а отказываются демонстративно, с целью привлечь к себе внимание. Искусственно вызываемые рвоты выдают за непроизвольные. Сильного истощения не бывает, так как тайком могут поедать пищу или кому-то дают уговорить себя поесть. Истерическая анорексия обычно является следствием психогенно спровоцированных приступов неукротимой рвоты (после смерти близкого человека, конфликта в семье и т. п.). Чтобы предотвратить приступы рвоты, больные начинают ограничивать себя в еде — развивается вомитофобия.

    Упорные отказы от пищи при психических заболеваниях имеют различные причины. При тяжелой депрессии резко падает аппетит или вследствие идей самообвинения больной считает себя недостойным пищи или денег, которые на нее затрачены. Отказ от пищи может быть при параноидном синдроме: бредовые идеи (пища отравлена или чем-то заражена); императивные галлюцинации (больной слышит приказы «не есть»); при обонятельных или вкусовых галлюцинациях кажется, что у пищи подозрительный: запах и вкус. Реже в настоящее время причиной отказа от пищи бывает кататонический негативизм.

    Аноректический синдром у подростков мужского пола возникает значительно реже, чем у девочек: соотношение частот указывается от 1:4 [Rowland L., 1970] до 1:15 [Kendell R. et al., 1973]. По данным М. В. Коркиной и соавт. (1979), анорексия у мальчиков всегда оборачивается шизофренией. Искусственно вызываемые рвоты у них никогда не приобретали самодовлеющего значения, т. е. вомитомания не развивалась. Лонгитудинальные исследования обнаружили в одних случаях развитие стойкого ипохондрического бреда, в других — присоединение психопатоподобных расстройств со злоупотреблением алкоголем.

    При выраженной кахексии требуется дифференциальный диагноз с рядом истощающих заболеваний. Гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса) отличается тем, что истощение связано с, резким падением аппетита и нет никакого страха располнеть, быстро нарастают вялость, пассивность, слабость и утомляемость; отмечаются также атрофия гениталий и оскудение растительности на лобке. При аноректическом синдроме, несмотря на тенденцию к гипогликемии, толерантность к инсулину не изменена. При гипофизарной кахексии она резко падает. Выраженную кахексию можно встретить при стенозе привратника, при несахарном диабете, при милиарном туберкулезе, поэтому больные с аноректическим синдромом нуждаются в тщательном соматическом обследовании, — Аноректический синдром может быть как при неврозоподобной вялотекущей шизофрении, так и оказаться началом прогредиентных форм. Дифференциально-диагностические признаки представлены в разделе о неврозоподобных дебютах прогредиентной шизофрении. М. В. Коркина и соавт. (1986) описали аноректический синдром при приступообразно-прогредиентной шизофрении на фоне текущего процесса и ранее наступивших изменений личности. Картина в этих случаях не отличается от таковой при неврозоподобном дебюте непрерывно-прогредиентной шизофрении.

    Синдром метафизической интоксикации

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Ведущим симптомом являются непрерывные размышления о философских и социальных проблемах: о смысле жизни и смерти, о предназначении человечества, о самосовершенствовании, об улучшении жизни общества, о путях устранения опасностей, грозящих людям, о соотношении мозга и сознания, о матери и душе, о пятом измерении, о шестом чувстве и т. п. Путем раздумий и фантазий подросток «разрабатывает» свои собственные философские принципы, этические нормы, проекты социальных реформ. Отличительными признаками подобных «теорий» являются примитивность и отрыв от реальной жизни. Суждения противоречивы, сумбурны, вычурны и порой нелепы, чего сам подросток не замечает. Например, 17-летний больной рассуждал о том, что мир на Земле можно установить только путем распространения вегетарианской диеты, так как мясная пища пробуждает в человеке хищника, делает его агрессивным. Все доводы против, вроде того, что вегетарианцем был Гитлер, отвергались, как не имеющие значения.

    Сутью метафизической интоксикации являются именно размышления, склонность к мудрствованию, тенденция к резонерству. В отличие от патологических увлечений активной деятельности здесь нет. Этим метафизическая интоксикация отличается от внешне сходных патологических увлечений интеллектуально-эстетического типа [Личко А. Е., 1973], где деятельность, а не раздумья, выступает на первый план, хотя она может быть однобокой и непродуктивной. Поэтому представляется неправомерным чрезмерное расширение понимания метафизической («философической») интоксикации, как это было сделано Л. Б. Дубницким (1977), включившим в этот синдром идеи изобретательства, когда подростки как одержимые трудятся над мнимыми изобретениями, например, целые дни ставя «химические опыты».

    Они могут читать по интересующей проблеме, даже запоем, но чаще без особого выбора. Прочитанное толком пересказать не могут, основного смысла в нем не улавливают, выхватывают отдельные случайные детали или цитаты. Иногда пересказ любой книги сводится к повторению собственных рассуждений.

    Активности в распространении своих идей не проявляют, единомышленников не ищут. Пытаются беседовать на излюбленную тему со сверстниками, но не встречая интереса, замыкаются. Вскоре вообще о своих размышлениях начинают говорить только, если о них спрашивают. Иногда пишут нелепые воззвания и расклеивают их в самых неподходящих местах.

    Постепенно нарастают замкнутость и отрешенность от окружающего. Живут в мире своих раздумий. Размышления про себя приближаются к бредоподобному фантазированию.

    Метафизическая интоксикация иногда дополняется обсессия-ми и фобиями, а также симптомами деперсонализации. Последние проявляются сложно сформулированными жалобами на «утрату единства Я», «неописуемую, измененность души» и т. п. Встречается склонность к навязчивому мудрствованию, особенно к самоанализу [Дубницкий Л. Б., 1977].

    В преморбиде обычна шизоидная или психастеническая акцентуация характера. Синдром формируется постепенно, чаще в старшем подростковом возрасте—16—17 лет.

    «Философические» идеи нередко относят к сверхценным. Однако они не вполне соответствуют классическому определению сверхценных идей С. Wernicke (1892), который ввел этот термин. По его определению, эти идеи возникают в связи с реальной ситуацией, но занимают в сознании положение, не соответствующее их действительному значению. Никаких реальных психогенных факторов, которые бы послужили толчком для метафизической интоксикации, обычно установить не удается. По содержанию и отсутствию критики метафизическая интоксикация иногда напоминает паранойяльный бред, но отличается от него отсутствием борьбы за претворение этих идей в жизнь.

    Дифференциальный диагноз проводится с транзиторной метафизической интоксикацией, которая возникает у подростков с шизоидной и психастенической психопатиями и акцентуациями характера (табл. 10). В последнем случае развиваемые идеи никогда не выглядят нелепыми; в их основе лежит какое-то рациональное зерно, однако суждения отличаются однобокостью, преувеличениями, неспособностью трезво отнестись к своим ошибкам, негибкостью, «отсутствием гостеприимства к чужим мыслям» [Личко А. Е., 1985]. Тем не менее чутко улавливаются животрепещущие общечеловеческие проблемы, недостатки в жизни общества, пробелы и недостатки в распространенных доктринах и предлагаются меры для их устранения. Обдумыванием про себя не ограничиваются, ищут единомышленников. В беседах с ними порой интересно и увлекательно говорят о занимающем их предмете, умеют четко сформулировать мысль. Встретив заинтересованность собеседника, обнаруживают достаточную эмоциональную живость, как бы на время утрачивают шизоидные черты.

    Таблица 10. Дифференциально-диагностические критерии между синдромом метафизической интоксикации при шизофрении и транзиторной метафизической интоксикацией в подростковом возрасте

    Критерии

    Синдром метафизической интоксикации

    Транзиторная метафизическая интоксикация

    Содержание идей

    Часто нелепое, противоречащее логике

    Исходят из рациональной предпосылки, но развиваемые идеи односторонни, преувеличены, негибки

    Изложение идей

    Обычно нечеткое, расплывчатое, даже сумбурное, вычурное или повторение одних и тех же штампов

    Довольно четкое, толковое, иногда даже яркое и увлекательное

    Активность в распространении идей

    Единомышленников либо вообще не ищут, либо после неудачных попыток бросают поиски. Иногда распространяют нелепые воззвания

    Ищут единомышленников, особенно среди сверстников, с ними эмоционально обсуждают волнующую проблему

    Другие симптомы психических нарушений

    Встречаются обсессии, фобии, деперсонализация, а также нарастание замкнутости и бездеятельности

    Обычно отсутствуют, кроме проявлений шизоидной или психастенической психопатии или акцентуации характера

    Социальная адаптация

    Нередко нарушается - пропускают учебу, падает работоспособность, растет отчуждение к близким

    Как правило, сохранена; если нарушена, то вследствие других психопатических особенностей

    При психопатиях, в отличие от акцентуаций характера, метафизическая интоксикация может начинаться даже в младшем подростковом возрасте и затягиваться на послеподростковый период.

    Ниже приведены иллюстрации использования табл. 10 для дифференциального диагноза между синдромом метафизической интоксикации при шизофрении и транзиторной метафизической интоксикацией в подростковом возрасте.

    Валерий Р., 17 лет. У отца параноидная шизофрения. Рос здоровым, но с детства был замкнутым, вяловатым, любил читать. Отличался моторной неловкостью. С детьми не играл. Был очень привязан к матери, почти все время старался проводить около нее. В школе учился удовлетворительно. Держался в стороне от ребят, друзей не было.

    С 15 лет начал увлекаться философией, читал философские книги, вел постоянные споры с матерью — активной коммунисткой. Рассуждал о смысле жизни, говорил о ее бесцельности. Заявлял ей, что во всем правы Ницше и Спенсер, проповедовал «всеобщий анархизм». В школе вступал в спор с учителем обществоведения. На комсомольском собрании был подвергнут осуждению. Через несколько дней почувствовал непреодолимую тоску, пришел к выводу, что он «неполноценный». Оставшись дома один, принял 20 таблеток сонапакса и уснул. Очнулся, когда «скорая помощь» промывала ему желудок.

    В психиатрической больнице сразу вступил в контакт с врачом и начал рассуждать на философские темы. Мысли излагал сумбурно, суждения были примитивными, опровержений слушать не хотел. Заявил, что разработал свою философскую систему, но суть ее изложить не смог, стереотипно повторял только: «Я — за сверхчеловека». Сказал, что любит мать, но не дал никакой эмоциональной реакции на вопросы о том, как бы мать пережила его смерть. Сексуальную жизнь отрицал, назвал ее низменной. Выяснилось, что раньше увлекался шахматами, но последний год всякий интерес к ним пропал. К совершенной суицидной попытке относится с формальной критикой. Признался, что раньше после неприятностей у него бывало желание покончить с собой.

    В отделении пытался излагать свои взгляды другим подросткам, но, не встретив интереса, замкнулся.

    При патопсихологическом обследовании выявлен признак актуализации несущественных признаков в процессе обобщения. При патохарактерологическом обследовании диагностирован шизоидный тип с психастеническими и сенситивными чертами. Выявлена значительная дискордантность характера (шизоидность / гипертимность, шизоидность / циклоидность, сенситивность / эпилептоидность, психастеничность / неустойчивость). Отмечена выраженная реакция эмансипации.

    Физическое развитие — по возрасту.

    Дифференциально-диагностические признаки соответствия синдрому метафизической интоксикации при неврозоподобной шизофрении (см. табл. 10): содержание идей (нелепые высказывания о сверхчеловеке), их изложение (сумбурное, расплывчатое), активность в их распространении (отсутствует), дополнительные симптомы психических нарушений (нарастание замкнутости, депрессия с суицидной попыткой), социальная адаптация (нарушена — конфликты в школе).

    Признаки соответствия транзиторной метафизической интоксикации отсутствуют.

    Диагноз. Вялотекущая неврозоподобная шизофрения. Синдром метафизической интоксикации.

    Катамнез. Прослежен в течение 8 лет. Школу закончить не смог из-за резко снизившейся успеваемости. В вечерней школе также не удержался. Работает сторожем. Крайне замкнут, к матери охладел. Свободное время проводит за чтением философских книг. Со сверстниками не общается. Поддерживающей терапии не получает — и он сам, и мать отказываются от лечения.

    Андрей А., 16 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Рос замкнутым, избегал шумных игр, но имел постоянного близкого друга. В школе успешно учится. К родителям привязан.

    Последние полгода стал увлекаться проблемами совершенствования социалистического общества. Много читал, делал выписки, обсуждал прочитанное с другом. Разработал свою систему борьбы с пьянством и алкоголизмом, довольно тщательно и детально продуманную, состоящую из контролируемого учета продажи спиртных напитков по специальным карточкам и системы мер поощрений для тех, кто этими карточками не стал бы пользоваться, создания специальных трудовых лагерей для пьяниц и т. п. Предлагаемые меры толково и четко излагал и посылал в виде предложений в различные органы, газеты и журналы. Среди товарищей по школе создал инициативную группу «борцов за трезвость»: выслеживали пьяных в общественных местах и по телефонам-автоматам информировали о них милицию — несколько пьяниц таким образом было задержано и оштрафовано. На консультацию к психиатру приведен по инициативе матери. Сперва был крайне сдержан, но потом охотно изложил свои взгляды и предложения. Обнаружил хорошие знания истории борьбы с пьянством и алкоголизмом («сухие законы» в разных странах и в разные времена, почему они оказались неэффективными и т. п.). Однако суждения отличались однобокостью, все критические замечания воспринимал крайне неохотно и пытался их опровергать В школе продолжал успешно учиться.

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не обнаружено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован шизоидный тип с психастеническими чертами; выявлены нонконформизм, выраженная реакция эмансипации и отрицательное отношение к алкоголизации. Дискордантности характера не отмечено.

    Физическое развитие с умеренной акселерацией.

    Дифференциально-диагностические критерии соответствия транзиторной метафизической интоксикации (см. табл. 10): содержание идей (рациональная предпосылка, стройная система, но однобокость суждений), их изложение (четкое, толковое), активность в распространении (привлечение единомышленников), дополнительные симптомы психических нарушений (отсутствуют), социальная адаптация (сохранена).

    Признаков соответствия синдрому метафизической интоксикации при неврозоподобной шизофрении нет.

    Диагноз. Психически здоров. Транзиторная метафизическая интоксикация на фоне акцентуации характера по шизоидно-психастеническому типу.

    Катамнез через 2 года. Окончил среднюю школу с отличием. Поступил в медицинский институт.

    Как отдельный симптом метафизическая интоксикация, в подростковом возрасте способна возникать при различных психотических и непсихотических синдромах. В качестве синдрома ее следует оценивать, когда она является ведущим, а — то и единственным проявлением. При шизофрении в виде самостоятельного синдрома метафизическая интоксикация встречается не так уж часто — при неврозоподобной вялотекущей форме и еще реже — как неврозоподобный дебют прогредиентной шизофрении. Риск перехода синдрома метафизической интоксикации в другие синдромы прогредиентной формы составляет около 20 %. Признаки подобного риска излагаются в разделе о неврозоподобных дебютах. В 40 % синдром метафизической интоксикации завершается практическим выздоровлением [Бильжо А. Г., 1986]. Ремиссия формируется постепенно: долго сохраняется «психический ювенилизм», оппозиция к родным, неумение приобретать практический жизненный опыт.

    По данным Л. Б. Дубницкого (1977), своеобразные явления метафизической интоксикации могут встречаться у подростков при одноприступной шизофрении. В этих случаях больные заимствовали известные или чужие взгляды, но отстаивали их как собственные, притом с выраженной аффектацией. Говорили о «вдохновении», «озарении», когда у них родились подобные мысли, отличались экзальтированностью.

    Астеноанергический синдром (синдром "эндогенной юношеской астенической несостоятельности" Глатцеля-Хубера)

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    J. Glatzel, G. Huber (1968) описали триаду, свойственную данному синдрому: нарушение управляемости мышления, деперсонализация, сенестопатии. Однако только один из этих симптомов — нарушение управляемости мышления — является постоянным и ведущим [Барзах Е. Н., 1986]; другие могут быть выражены слабо или отсутствовать вовсе.

    Больные предъявляют жалобы на интеллектуальную несостоятельность: трудно стало понимать любой текст, приходится перечитывать несколько раз, плохо усваивается услышанное, смысл слов не доходит сразу. Реже жалуются на затруднение восприятия увиденного. Отмечают невозможность сосредоточиться, отделить главное от второстепенного, сформулировать мысль, «додумать до конца», следовать намеченному плану изложения, хотя ничего со стороны не отвлекает; казалось бы, заняты только одним делом. Учебные занятия становятся все менее продуктивными, а то и совершенно невозможными. Всякая интеллектуальная работа начинает вызывать отвращение. Одни силком заставляют себя,, многие часы сидят над тем, что раньше усваивали с легкостью. Другие же забрасывают занятия, отказываются от учебы. Простой физический труд дается без напряжения, но интереса к нему нет, поэтому время проводят в безделье.

    Все эти ощущения собственной интеллектуальной несостоятельности чисто субъективные. Здесь в виде жалоб предъявляются те расстройства, которые объективно констатируются при формальных нарушениях мышления на более отдаленных стадиях шизофрении. При данном синдроме объективно их обнаружить еще не удается. Во время беседы нет ни соскальзываний с темы, ни расплывчатости мышления, ни склонности к резонерству. Нет жалоб ни на обрывы мыслей, ни на наплывы их. Память также не страдает, хотя на ее потерю обычно сетуют. Зато в поведении, по наблюдению близких, могут проявляться несобранность, неумение спланировать время («вечно всюду опаздывают»).

    Сенестопатии обычно бывают связаны с ощущениями в голове («голова, как ватная», «в голове тупость», «голова раскалывается»). Деперсонализационные нарушения обычно сводятся к «измененности самого себя», утрате способности управлять своим мышлением. Реже можно услышать о потере чувств, переживаний, отупении.

    Настроение снижено, свою несостоятельность тяжело переживают, корят себя, но ничего с собой поделать не могут. Бросив занятия, время проводят в безделье, иногда без цели слоняются по дому, что-то пытаются читать, больше перелистывают книги. Некоторые подростки, прежде прилежные и дисциплинированные, начинают проводить время в кругу случайных приятелей за выпивками, картами и пустой болтовней [Цуцульковская М. Я. и др., 1982].

    Данный синдром обычно встречается в старшем подростковом возрасте—16—17 лет, притом у подростков, прежде хорошо учившихся. Его возникновению способствуют усиленные учебные нагрузки (ученики старших классов математических школ, студенты-первокурсники высших учебных заведений). В преморбиде чаще всего имеются шизоидные и психастенические черты.

    Дифференциальный диагноз. требуется провести с апатоабулическим синдромом в начале простой формы шизофрении и с астеноапатическим эквивалентом депрессии. Последний встречается при циклотимии, шизоаффективных психозах, при реактивных депрессиях и при эндореактивной депрессии на фоне циклоидной акцентуации характера [Личко А. Е., 1979, 1985]. Сходство может быть также с некоторыми проявлениями невротической депрессии [Лакосина Н. Д., 1970; Карвасарский Б. Д., 1980].

    Диагностические критерии между астеноанергическим и апатоабулическим синдромами и астеноапатическим эквивалентом депрессии представлены в гл. 7 (см. табл. 14). Следует учесть, что астеноанергический синдром может быть предшественником апатоабулического. Именно как «предвестник шизофрении» рассматривали J. Glatzel, G. Huber (1968) описанный ими синдром «эндогенной юношеской астенической несостоятельности». При астеноапатическом эквиваленте депрессий у подростков [Личко А. Е., 1985] на первый план выступают жалобы на скуку, хандру, утрату интереса ко всему, даже к тем занятиям, которые раньше привлекали. В компанию сверстников не тянет, новых знакомств не ищут, увлечения оказываются заброшенными. Попыток побороть свою «лень» не предпринимается или такие попытки быстро бросают. При умственных занятиях утомление наступает со стремительной быстротой, продуктивность их падает вследствие истощаемости и рассеянности. Хотя чувства тоски не отмечают, идей самообвинения и самоуничижения не высказывают, но определенная настроенность в этом отношении имеется. На укоры со стороны в лени реагируют раздражением, но в глубине души корят себя за «обломовщину». Если же подвергаются осуждению и унижению перед сверстниками, то последствием могут быть серьезные суицидные попытки. Для преморбида здесь не свойственны шизоидные черты характера.

    При невротической депрессии также могут предъявляться жалобы на утомляемость, снижение умственной работоспособности, ухудшение памяти. Однако эти нарушения всегда связаны с психотравмирующей ситуацией. Сниженное настроение сочетается с эмоциональной лабильностью, иногда — тревожностью, жалобами на соматические недомогания. Отмечаются рассеянность, нарастающая при утомлении, трудность сосредоточения, а не утрата способности понимать читаемое и слышанное и сформулировать мысль.

    Общие со взрослыми неврозоподобные синдромы. Обсессивно-фобический синдром

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Навязчивые опасения и страхи (фобии) и навязчивые мысли, действия и представления (обсессии) являются ведущими, а поначалу нередко единственными проявлениями данного синдрома. Большинство из них те же, что описаны при обсессивно-фобическом неврозе — он же невроз навязчивых состояний [Карвасарский Б. Д., 1980]. Среди фобий чаще других встречаются боязнь загрязнения, заразы, страх сойти с ума, «страх страха» (подросток боится, что ему почему-то станет страшно). Среди обсессии особенно характерны навязчивые мысли, иногда бранные или кощунственные, порой крайне неприятные для самого больного, или навязчивое построение каких-либо численных или буквенных систем, символизация цифр, навязчивый счет шагов, ступенек, окон в домах, людей и т. п.

    У взрослых особенностью навязчивостей при шизофрении, в отличие от невротических, считаются их монотонность, инертность, большая сила принуждения, быстрое обрастание нелепыми ритуалами, которые со временем выступают на первый план [Озерецковский Д. С., 1950]. Фобии постепенно лишаются эмоционального компонента: опасения становятся чисто словесными, не волнуя по-настоящему. В противовес этому обсессии — навязчивые мысли, действия и представления — могут становиться все более мучительными для больного, не давать ему житья, доводить до неистовства, даже подталкивать к суициду. Поэтому утверждение, что в отличие от неврозов, при шизофрении нет борьбы с навязчивостями, далеко не всегда справедливо. Подросток просто не в силах бороться с ними. Но, в отличие от неврозов, навязчивости при шизофрении не поддаются психотерапии.

    Имеются некоторые особенности обсессии при шизофрении, присущие именно подростковому возрасту. Подростки бывают склонны выполнять навязчивые действия и ритуалы, не заботясь, чтобы их как-то замаскировать от посторонних, и крайне озлобляясь, если их действиям мешают другие. Они могут заставлять близких, а иногда даже чужих людей, проделывать ритуалы, при отказе проявляя агрессию или прибегая к самоуничижающим мольбам. Данному возрасту бывают также свойственны навязчивые яркие зрительные представления сексуального, агрессивного или аутоагрессивного содержания, то неприятного и устрашающего (например, картина убийства собственной матери), то сопровождаемые непередаваемым жутко-сладостным ощущением. При шизофрении подростки иногда выполняют ритуалы часа- » ми, до полного отчаяния и изнеможения.

    К обсессиям и фобиям нередко присоединяются идеи отношения, а также симптомы тревожной или астенической депрессии, деперсонализации, ипохондричность [Исаев Д. Н., 1977]. В некоторых случаях подростки обнаруживают патологическую зависимость от кого-либо из близких, в практической жизни беспомощны, лишь в привычных условиях в какой-то степени приспособлены. Например, они не в силах сменить одно учебное заведение на другое или учебу на труд, не могут привыкнуть к новому месту жительства.

    Дифференциальный диагноз наиболее важен и сложен между обсессивно-фобическим синдромом при шизофрении и неврозом навязчивых состояний. Существует мнение, что по самим навязчивостям эти заболевания практически отличить невозможно. Для диагноза шизофрении необходимы основные ее признаки: эмоциональное снижение, апатия и абулия как проявление падения энергетического потенциала, а также характерные нарушения мышления. Однако при неврозоподобной вялотекущей шизофрении у подростков эти признаки могут быть выражены недостаточно или не проявляться совсем. С другой стороны, как следует из приведенного описания, навязчивости при шизофрении у подростков имеют определенные особенности (табл. 11), которые могут послужить критериями для дифференциальной диагностики.

    В качестве примера использования упомянутой дифференциально-диагностической таблицы приводятся следующие клинические иллюстрации.

    Сергей С., 17 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Рос тихим, пугливым,, боялся темноты, остаться один в комнате, незнакомых мужчин, избегал шумных игр. В 8—9 лет появились первые навязчивости: много раз проверял, заперта ли дверь, закрыта ли форточка, выключен ли газ и т. п. Однажды, увидев на улице находившегося вдали мальчика, у которого из носа шла кровь, неожиданно заявил матери: «Боюсь, не я ли убил его?».

    Учился хорошо до 8-го класса.

    В 14 лет изменился: бросил занятия спортом, снизилась успеваемость, «погряз в навязчивостях». Боялся, что у него рак (тетка умерла от рака), что заразился где-то сифилисом (на половом члене маленькая бородавка). С трудом сдал выпускные экзамены. Стал очень напряжен. Появились навязчивые яркие представления: видел сцены убийств и изнасилований, в которых сам принимал участие. Настроение стало тоскливым; казалось, что «потерял все чувства». Затем появились навязчивые ритуалы («дотрагивания»), которые выполнял, не стесняясь посторонних, всякий раз, когда заходил в новое помещение.

    Однажды, чтобы избавиться от досаждавших его навязчивостей, в одиночку выпил бутылку вина. Навязчивости прошли, настроение улучшилось, но внутри головы появился мужской голос, который много раз повторял: «Пойди и повесься!». На другой день сам обратился в психоневрологический диспансер.

    Таблица 11. Дифференциально-диагностические критерии между обсессивно-фобическим синдромом при шизофрении и неврозом навязчивых состояний

    Критерии

    Обсессивно-фобический синдром

    Невроз навязчивых состояний

    Содержание навязчивостей

    Преобладают «идеообсессии» (бессодержательные мысли, абстрактные системы, счет) или яркие зрительные представления

    Самое разнообразное

    Особенности фобий

    Постепенно утрачивают эмоциональный компонент: о страхах говорят без волнения. Могут быть особо нелепые (боязнь отдельных букв) или заумные (страх страха). Часты фобии, которые могут лечь в основу бреда заражения или загрязнения

    Всегда эмоционально насыщены

    Особенности обсессий

    Неодолимость — большая сила принуждения, обрастание сложными ритуалами, которые могут выполнять часами

    Часто состоят из повторения привычных действий (повернуть выключатель и т. п.)

    Способы исполнения навязчивых действий

    Не стесняются посторонних и даже заставляют других выполнять ритуалы

    Стараются маскировать свои действия от посторонних

    Другие психические расстройства

    Идеи отношения, приступы тревоги, деперсонализация, ипохондрические жалобы

    Обычно только симптомы невротической депрессии

    Суицидальное поведение

    На высоте навязчивостей возникают суицидные мысли, могут совершать серьезные суицидные действия

    Отсутствует

    Социальная адаптация

    Часто беспомощны в практической жизни. Патологическая привязанность к кому-либо из близких: работать или учиться могут только под их постоянной опекой. Трудоспособность падает

    Нередко сохранена. Иногда больные сами отыскивают условия жизни, способствующие адаптации

    Механизмы психологической защиты

    Избегание контактов с незнакомыми, особенно со сверстниками. Стремление быть под опекой кого-либо из близких

    Сами навязчивости рассматриваются как механизмы психологической защиты от внутренней тревоги

    В больнице рассказал, что его по многу часов подряд преследовали навязчивые представления, как он втыкал нож в спину идущим по улице людям, как насилует женщин. Появилось какое-то двойственное отношение к родителям: любит их и скучает без них и в то же время чувствует какое-то безразличие к ним, которое его тяготит.

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не обнаружено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован смешанный эпилептоидно-истероидный тип и выявлен признак дискордантности характера (эпилептоидность/сенситивность, истероидность/сенситивность); отмечены повышенная откровенность, высокий риск делинквентности при амбивалентном отношении к алкоголизации.

    Физическое развитие с выраженной акселерацией: в 14—15 лет вырос до 189 см.

    Дифференциально-диагностические критерии соответствия обсессивно-фобическому синдрому при неврозоподобной шизофрении (см. табл. 11): содержание навязчивостей (яркие зрительные навязчивые представления), особенности обсессий (большая сила принуждения, длятся часами), способы исполнения навязчивых действий (не стесняясь посторонних), суицидальное поведение (императивная слуховая галлюцинация с приказом повеситься), дополнительные симптомы психических расстройств (спровоцированная алкоголем слуховая императивная галлюцинация, явления деперсонализации).

    Признаки соответствия неврозу навязчивых состояний отсутствуют. Диагноз. Шизофрения. Возможен неврозоподобный дебют прогредиентной (параноидной) формы. Обсессивно-фобический синдром.

    Катамнез. Было проведено лечение элениумом, галоперидолом, мажептилом, амитриптилином и затем атропиношоковая терапия. При каждом из испробованных средств — кратковременное улучшение. На протяжении последующих 5 лет к прежним навязчивостям присоединились навязчивые суицидные мысли, а также страх того, что он кому-нибудь залезет в карман. Появилось странное ощущение что, когда он читает чужую книгу, то его мысли в эту книгу уходят. Были отдельные бредовые высказывания: однажды заявил, что у него неизвестно каким способом кто-то крадет мозг. Впоследствии это отрицал. Не учится и не работает. Сидит дома без дела. Стал вялым и апатичным. Оформлена инвалидность II группы.

    Андрей X., 17 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Отец страдает алкоголизмом, давно бросил семью.

    Живет вдвоем с матерью. Развивался с небольшой задержкой. В детстве был очень пуглив. Боялся темноты, незнакомых мужчин, собак, остаться один в комнате. Учится хорошо в специализированной литературной школе. Увлекается историей.

    В 10-м классе приходилось много заниматься, страшился выпускных экзаменов. Обратился с жалобами на навязчивости, которые «не дают жить». Испытывал страх высоты, не мог выйти на балкон. Боялся карканья ворон («накаркают беду»); услышав его, возвращался обратно или шел другой дорогой. Вечером в темноте, идя по городу, боялся волков, хотя понимал нелепость этого страха. «Чтобы не случилось ничего плохого», выполнял ряд ритуалов. Например, на контрольные в школе всегда ходил, поддев под верхнюю рубашку одну и ту же майку; идя в школу, следил за тем, чтобы не наступить на крышки люков. Ритуалы всегда незаметны для окружающих. Очень страшится за здоровье и жизнь матери, хотя никаких реальных оснований для таких опасений нет. Склонен к самоанализу: себя считает и слишком застенчивым, и говорящим правду в глаза людям, за что страдает. В школе отношения с одноклассниками формальные — его недолюбливают за то, что выступает на собраниях и всех критикует («я свои ошибки признаю тоже»). В общении со старшими подчеркнуто вежлив — педагоги его любят.

    При патопсихологическом обследовании: признаков искажения процесса обобщения не обнаружено; отмечена некоторая склонность к резонерству. При патохарактерологическом обследовании диагностирован сенситивно-психастенический тип без признаков высокого риска формирования психопатии. Дискордантность характера не выявлена.

    Дифференциально-диагностические критерии соответствия неврозу навязчивых состояний (см. табл. 11): содержание навязчивостей (разнообразное), особенности фобий (эмоционально насыщены), способы исполнения навязчивых действий (всегда замаскированы от окружающих), дополнительные симптомы психических расстройств (отсутствуют), суицидальное поведение (отсутствует), социальная адаптация (сохранена).

    Признаков соответствия обсессивно-фобическому синдрому при неврозоподобной шизофрении нет.

    Физическое развитие с акселерацией. Диагноз. Невроз навязчивых состояний.

    Катамнез. По окончании средней школы поступил в университет, после чего навязчивости сгладились.

    Обсессивно-фобический синдром может быть также проявлением неврозоподобного дебюта прогредиентной шизофрении. Риск перехода в прогредиентную форму при этом синдроме у подростков весьма высок—61 %, по нашим данным.

     

    Астеноипохондрический синдром

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Основными проявлениями являются ипохондрические жалобы и симптомы, сходные с неврастенией. Больные говорят об упорных, часто распирающих головных болях, сердцебиениях, перебоях, болях в области сердца (обычно указывая на место сердечного толчка), схватках в животе, нехватке воздуха, ломоте во всем теле и т. п. Никаких патологических изменений со стороны соматики при самом тщательном обследовании обнаружить не удается или отклонения бывают столь ничтожные, что не могут служить причиной для тяжелых и упорных субъективных переживаний.

    Подоплекой для ипохондрических жалоб могут быть необычные неприятные ощущения в теле, которые Е. Dupre, P. Camus (1907) назвали сенестопатиями. Описания этих ощущений подростками даются не только яркие («чувствую открытую рану в глотке»), но нередко вычурные и нелепые. Говорят, что ощущают, как кровь продвигается в сосудах, как скрипит сердце, как трещат кости, как пища в кишечнике сбилась. в ком и т. п. Особенно характерны для подросткового возраста сенестопатии в области гениталий и в области сердца.

    Временами могут наступать приступы острой тревоги за свое здоровье, со страхом смерти, с паникой. Эти состояния могут сопровождаться бурными вегетативными реакциями: бледностью или покраснением лица, тахикардией, повышением артериального давления, реже — ознобом или обильным потом, — тогда картина напоминает диэнцефальный криз. Астенические симптомы сводятся к постоянным жалобам на слабость, быструю утомляемость, чувство нездоровья, изнеможения, плохой неосвежающий сон. Падение аппетита менее характерно.

    Ссылаясь на слабость и болезненные ощущения, подростки уклоняются от учебы и особенно от всяких дополнительных нагрузок, в изнеможении укладываются в постель. Постоянно требуют лечения и обследования. Охотно госпитализируются в соматические стационары. Сознание психической болезни отсутствует. Свои болезненные ощущения не склонны ни приписывать «нервам», ни даже связывать с неприятностями. Обижаются на близких за то, что их считают симулянтами, заставляют взять себя в руки, а они не могут.

    Преморбидные особенности обычно сводятся к симптомам невропатии в детстве и чертам астеноневротической акцентуации характера в подростковом возрасте. Такие больные нередко вырастают, в семьях, где взрослые все время тревожатся за свое здоровье и любят обсуждать болезни своих знакомых [Сухарева Г. Е., 1974] или в доме кто-то долго и тяжело болел.

    Астеноипохондрический синдром может держаться на протяжении многих лет. Подобные случаи В. М. Бехтерев (1928) выделял в особую форму психического расстройства, независимую от шизофрении, названную им соматофренией. Распространено иное суждение, что эти случаи являются особой формой шизофрении —«ипохондрической шизофренией» [Консторум С. И. и др., 1935; Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983]. Присущие шизофрении изменения личности проявляются мало. Падение активности, необщительность, некоторое охлаждение к близким подростки сами замечают и объясняют своей «тяжелой болезнью». Ей же приписываются угнетенное настроение, мрачность, угрюмость, безрадостность, раздражительность. В отношении всего, что касается ипохондрических переживаний, больные сохраняют и контактность, и заинтересованность, и достаточную эмоциональность.

    Прогредиентная шизофрения, особенно параноидная, также может начинаться с астеноипохондрического синдрома. Риск, что данный синдром может оказаться подобным дебютом, составляет, по нашим данным, 27 %. По данным же В. Ф. Матвеева и соавт. (1985), через 10—15 лет почти у половины больных диагностируется параноидная или простая форма шизофрении. При параноидной форме на основе сенестопатии развивается ипохондрический бред: больные утверждают, что внутренности сгнили, сердце ссохлось, кости изломаны, все тело изъедено раком и т. п.

    Дифференциальный диагноз необходимо проводить с затяжным неврозом или невротическим развитием в форме неврастении, а также соматогенными неврастеноподобными расстройствами, когда в картине преобладают ипохондрические жалобы (табл. 12).

    Ниже приводятся иллюстрации для использования табл. 12 в целях дифференциальной диагностики.

    Анатолий Т,. 16 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. С детства был стеснительным, впечатлительным, но очень добросовестным, с большим чувством долга. Близких друзей не было. С посторонними замкнут, но очень привязан к матери и младшему брату, с отцом сдержан. В 13 лет перенес ревматический миокардит без последствий. В настоящее время ревматические пробы отрицательные, электрокардиограмма без отклонений.

    За последние 1,5 года бурное половое созревание — за год вырос на 12 см. Появились жалобы на постоянные озноб и потливость, возникали приступы внезапной слабости с болями в сердце, спазмами в горле и животе и резями в половых органах. Все время чувствовал себя тяжелобольным. Мрачен, угрюм. Забросил занятия в школе. Отдых на летних каникулах нисколько не улучшил состояния. Появились необычные переживания: «все, как в пелене»; казалось, что левая рука толще правой, а левая нога тяжелее правой. Стал думать, что «все к нему плохо относятся», что даже посторонние на него «зло смотрят». Возникали суицидные мысли, но никаких попыток не предпринимал. Одновременно с ними могли появляться страх смерти, боязнь, что сердце остановится, ощущал «удары электрического тока в голове». Были состояния, когда казалось, что «тело исчезло, остались одни мысли».

    Таблица 12. Дифференциально-диагностические критерии между астеноипохондрическим синдромом при шизофрении и при неврастении и соматогенных неврастеноподобных расстройствах

    Критерии

    Астеноипохондрический синдром

    Неврастения и соматогенные неврастеноподобные расстройства

    Характер ипохондрических жалоб

    Предъявляются в необычной вычурной и даже нелепой форме

    Яркие эмоционально насыщенные описания

    Патологические изменения в органах, являющихся источником жалоб

    Обычно отсутствуют. Иногда могут быть действительные патологические изменения в других органах, но они не привлекают внимания больного

    Встречаются незначительные функциональные нарушения или имелись заболевания в прошлом

    Сенестопатии

    Часто возникают и бывают резко выражены

    Наблюдаются изредка. Их описание не бывает нелепым

    Особенности астении

    Отличается монотонным постоянством. Усиливается при малейших дополнительных нагрузках

    Усиливается под влиянием волнения, напряженных ситуаций, при необходимости закончить работу к определенному сроку

    Преобладающие астенические жалобы

    Общее плохое самочувствие, «нездоровье», слабость

    Быстрая утомляемость при нагрузках, сочетающихся с напряжением; плохой сон, раздражительность

    Реакция на отдых или облегченный режим

    Состояние обычно не улучшается

    Временное улучшение состояния

    Другие психические расстройства

    Своеобразная субдепрессия: постоянная мрачность, угрюмость. Склонность к развитию ипохондрического бреда

    Настроение изменчиво. Раздражительность, угнетение, плаксивость усиливаются при утомлении и в напряженной ситуации

    Отношение к близким

    Сперва обида за непонимание их болезни, затем постепенно нарастает охлаждение

    Всегда эмоциональное, хотя нередки конфликты и ссоры- из-за мелочей

    Подростковые поведенческие реакции (эмансипации, группирования со сверстниками и др.)

    Резко ослаблены или полностью угнетаются

    Сохранены, хотя проявляются непостоянно

    Высказал суицидные мысли матери, был направлен в психиатрическую больницу. В подростковом отделении держался в стороне от сверстников, контактировал только с юношей, страдавшим ипохондрическим неврозом.

    После лечения трифтазином и амитриптилином состояние значительно улучшилось. Появилась частичная критика к прежним жалобам («возможно, все от нервов»).

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован эпилептоидный тип с дискордантностью характера (эпилептоидность/сенситивность).

    Физическое развитие с акселерацией по типу интенсификации.

    Дифференциально-диагностические критерии соответствия астеноипохондрическому синдрому при неврозоподобной шизофрении (см. табл. 12): характер ипохондрических жалоб (вычурная форма), патологические изменения в органах, являющихся источником жалоб (отсутствуют), сенестопатии (выражены), особенности астении (монотонность, постоянное нездоровье), реакция на отдых (нет улучшения), другие психические расстройства (деперсонализация, дереализация, идеи отношения, суицидные мысли), подростковые поведенческие реакции (отсутствие проявлений эмансипации, группирования со сверстниками, увлечений).

    Признаки соответствия неврастении и неврастеноподобным расстройствам иного генеза отсутствуют.

    Диагноз: вялотекущая неврозоподобная шизофрения. Астеноипохондрический синдром.

    Катамнез через 4 года. Школу не закончил. Стал работать слесарем на заводе вместе с отцом. Свободное время проводит дома. Друзей нет, знакомств с девушками не ищет. Регулярно принимает небольшие дозы трифтазина и амитриптилина. При попытке прервать лечение появлялся навязчивый страх выброситься из окна — в эти периоды боялся подходить к окнам.

    Максим М. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Вырос в семье офицера. Воспитывался в строгости. Был веселым и общительным. Хорошо учился в математической школе. Имел много друзей. В компаниях заводила. С 16 лет с приятелями иногда выпивал (до пол-литра вина в один прием).

    С 15 лет частые ангины, постоянный субфебрилитет, продолжавшийся после тонзилэктомии. Полгода назад во время ангины с высокой температурой ночью показалось, что задыхается, возник страх смерти. С тех пор подобные приступы по ночам повторялись неоднократно. Спокойно спал только после приема седуксена. Недавно приступ удушья и страха смерти возник в метро, когда поезд резко затормозил. С тех пор приступы в метро повторялись каждый раз, когда пытался поехать. Подозрение на бронхиальную астму терапевтами было отвергнуто.

    Никаких психогенных факторов обнаружено не было. Успешно окончил математическую школу, поступил в технический вуз. Несмотря на болезнь, хорошо сдал первую сессию. Отношение к родителям сдержанное («так воспитали»), но очень привязан к бабушке. В беседе красочно описывает ощущения во время приступов: «не вдохнуть», «сердце слабеет», «руки трясутся» и т. п. Отмечает сниженное настроение, плохой неосвежающий сон, ослабление аппетита.

    После лечения феназепамом и психотерапии состояние улучшилось. Приступы прекратились.

    На ЭЭГ и при неврологическом осмотре — без патологических изменений. Отмечена вегетативная лабильность. Ревматические пробы отрицательны. На ЭКГ — без отклонений.

    При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не обнаружено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован циклоидный тип акцентуации характера. Признаков дискордантности характера не выявлено.

    Физическое развитие с выраженной акселерацией.

    Дифференциально-диагностические признаки, свидетельствующие о нешизофренической природе астеноипохондрического синдрома (см. табл. 12): характер ипохондрических жалоб (яркие, эмоционально насыщенные описания), патологические изменения в органах, являющихся источником жалоб (частые ангины в прошлом), сенестопатии (отсутствуют), преобладающие астенические жалобы (плохой сон, утрата аппетита), другие психические расстройства (жалобы на сниженное настроение), отношение к близким (теплое к бабушке, к которой привязан), подростковые поведенческие реакции (группирование со сверстниками сохранено).

    Признаков астеноипохондрического синдрома при неврозоподобной шизофрении нет.

    Диагноз. Неврастеноподобное расстройство соматогенного происхождения. Катамнез через 6 лет. Здоров. Окончил институт. Женился, имеет ребенка.

    Астенические и ипохондрические симптомы могут также быть и при истерическом неврозе, и при неврозе навязчивых состояний. Истерические ипохондрические жалобы, хотя и предъявляются в яркой и красочной форме, но отличаются изменчивостью: одни сменяют другие, особенно, когда проведенные обследования не находят объективных причин. Жалуются больные с театральной аффектацией, ищут не помощи, а внимания. При неврозе навязчивых состояний встречаются нозофобии — боязнь опасных заболеваний, чаще всего рака. Субъективные жалобы при этом минимальны, подростки ищут у себя и стараются предъявить какие-либо объективные, с их точки зрения, признаки болезни.

    Деперсонализационно-дереализационный синдром

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Транзиторная деперсонализация и особенно дереализация в подростковом возрасте встречаются довольно часто [Korkina М., 1971]. Они могут возникать у здоровых подростков как с шизоидной и психастенической, так и с эмоционально-лабильной акцентуацией характера, могут развиваться при различных реактивных состояниях и при соматогенной астении, под действием интоксикации дурманящими средствами, а также быть симптомами при различных психических расстройствах, в том числе при разных синдромах в течении шизофрении.

    О деперсонализационно-дереализационном синдроме следует говорить, когда подобные нарушения бывают ведущими, стойкими, а иногда почти единственными признаками психического расстройства, что встречается не так часто.

    Принято различать аутодеперсонализацию, соматодеперсонализацию и дереализацию.

    Аутодеперсонализация проявляется жалобами на непонятное трудноописуемое словами изменение самого себя, собственной личности. Подростки обычно не могут подыскать нужные слова, чтобы рассказать об этих изменениях. Говорят, что «не такой, как раньше», «стал, как автомат», «как истукан»; часто придумывают собственные термины для обозначения своего состояния («отрубился» и т. п.). Особенно мучительно переживается «потеря всех чувств»: «разучился переживать», «не могу ни радоваться, ни волноваться, как раньше», «ничего не трогает», «перестал сочувствовать другим»— все это обычно обозначается как симптом «болезненного бесчувствия» (anaesthesia dolorosa). Иногда больше выступает переживание неестественности своего поведения. Говорят, что все делают механически, заявляют, что «нет сообразительности в действиях».

    Соматодеперсонализация сводится к необычным телесным ощущениям или нарушениях схемы тела. Например, руки кажутся неодинаковыми по размеру, хотя осознается, что этого быть не может; все тело — отупевшим, бесчувственным, отяжелевшим; конечности — деревянными; лицо — опухшим и т. п.

    Дереализация часто дополняет деперсонализацию, но может быть и без нее. Жалуются на «незримую стену» между собой и окружающей обстановкой, все видится, «как через стекло», все кажется бесцветным, краски поблекли, звуки притупились. Чаще всего приходится слышать, что все вокруг как-то странно и необычно изменилось, а в чем эта перемена — словами передать невозможно.

    При деперсонализации и дереализации сохраняется определенное критическое отношение к болезненным переживаниям, они бывают мучительны, не дают больным покоя, а избавиться от них они не могут.

    Своеобразные деперсонализационные и дереализационные явления наблюдаются на фоне некоторой экзальтации и легкой эйфории. Говорят о «просветлении души», о появившейся необычной способности проникать в сущность увиденного и услышанного, в чувства и мысли других, об особой яркости восприятия и переживаний, о непрекращающемся состоянии особого озарения. Соматодеперсонализация в таких случаях проявляется ощущением необыкновенной легкости своего тела, «состояния невесомости», или же больные заявляют, что за считанные дни выросли на несколько сантиметров, а мышцы налились силой.

    Шизоидная и психастеническая акцентуация в преморбиде предрасполагает к аутодеперсонализации; эмоционально-лабильная акцентуация — к дереализации. Синдром развивается обычно в старшем подростковом возрасте. При шизофрении этот синдром встречается довольно редко — по данным эпидемиологических исследований В. Ю. Воробьева (1971), в 0,37 % от всех случаев этого заболевания. Но симптомы деперсонализации и дереализации как компоненты других синдромов при подростковой шизофрении могут быть обнаружены достаточно часто, если больных специально об этом расспрашивать, так как по своей инициативе они не могут сказать о подобных переживаниях, не в силах подобрать слов [Korkina M., 1971]. Считается также, что данный синдром можно встретить у интеллектуально развитых подростков, склонных к рефлексии и самоанализу. Но возможно, что только такие подростки могут сами о подобных нарушениях рассказать. Как следствие деперсонализации могут быть нарушения поведения с целью привлечь внимание к своему состоянию и даже суицидные попытки, точнее акты аутоагрессии с намерением «почувствовать реальность», «ощутить себя» [Беззубова Е. Б., 1986].

    Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с транзиторной деперсонализацией и дереализацией у подростков. Для шизофрении свойственна «чистая форма отчуждения» или «эссенциальная деперсонализация» [Меграбян А. А., 1962]. Одни и те же жалобы- в-, одинаковых, стереотипных и порой причудливых выражениях монотонно повторяются изо дня в день. Транзиторная деперсонализация и дереализация либо вообще мимолетны, либо значительно колеблются в интенсивности: усиливаются после психических травм, в напряженной ситуации, при переутомлении, особенно при длительном недосыпании, а также при соматических заболеваниях, сопровождающихся резкой астенией (психогенная и соматогенная деперсонализация и дереализация).

    Деперсонализация довольно часто сопровождает депрессии у взрослых [Нуллер Ю. Л., 1981], но у подростков на фоне депрессивных состояний эти нарушения встречаются редко, а может быть, им трудно о них рассказать. Поначалу в основе депрессивной деперсонализации отчетливо лежит чувство витальной тревоги — деперсонализация усиливается на высоте тревоги и спадает при успокоении.

    Деперсонализация и дереализация возникают у подростков при. злоупотреблении психотомиметическими, а также разнообразными дурманящими средствами, например после приема больших доз циклодола, курения гашиша, вдыхания паров пятновыводителей, бензина, некоторых сортов клея, но в этих случаях подобные нарушения сохраняются только на высоте интоксикации.

    Деперсонализационно-дереализационный синдром описан при вялотекущей неврозоподобной шизофрении [Наджаров Р. А., 1955]. Прогноз при этом синдроме относительно благоприятен — с годами нарушения чаще всего сглаживаются и социальная адаптация сохраняется [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983]. Однако с данного синдрома может начинаться и прогредиентная шизофрения. Он также может возникать на высоте фаз шизоаффективного психоза —«периодической шизофрении» [Пападопулос Т. Ф., 1967].

    Неврозоподобная форма вялотекущей шизофрении

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Эпидемиологические данные указывают, что неврозоподобная форма в подростковом возрасте встречается в 42 % [Личко А. Е. и др., 1986] от всех случаев вялотекущей шизофрении, т. е. реже, чем психопатоподобная. В период манифестации неврозоподобные синдромы возникают в 16 % от числа всех случаев шизофрении и шизоаффективных психозов у подростков.

    Клиническая картина и во взрослом, и в юношеском возрасте наиболее полно представлена Р. А. Наджаровым (1955), R. Hoch и соавт. (1962). В период манифестации у подростков возникает один из синдромов, представленных в предыдущем разделе, среди которых наиболее частыми являются обсессивно-фобический (34 %) и дисморфоманический (29 %). Астеноипохондрический синдром отмечен в 14 %, синдром метафизической интоксикации — в 11 %. Остальные синдромы (аноректический, деперсонализационно-дереализационный, астеноанергический) относительно редки — каждый из них констатирован в 3—5 %. Почти половина случаев падает на подростковые неврозоподобные синдромы, а другая половина — на синдромы, общие со взрослыми.

    Течение неврозоподобной формы, начавшейся в подростковом возрасте, характеризуется, по данным многолетних катамнезов [Личко А. Е. и др., 1986], высоким числом (37 %) хороших и стойких ремиссий с удовлетворительной социальной адаптацией. Регредиентный тип течения здесь встречается чаще, чем при психопатоподобной форме. Почти ту же частоту (32 %) у взрослых отметили P. Hoch и соавт. (1962).

    В большинстве случаев хорошие ремиссии устанавливаются в период от 6 мес до 2 лет от начала манифестации. Наиболее благоприятными оказались синдром метафизической интоксикации и деперсонализационно-дереализационный.

    Прогностически хорошим признаком в период манифестации служит выраженный депрессивный фон, на котором развертывается каждый из неврозоподобных синдромов. Этот признак, видимо, неспецифичен для данной формы шизофрении — он считается благоприятным для шизофрении в целом [McGlashan Т., 1986]. Переход в прогредиентные формы шизофрении (параноидную или простую) происходит, по нашим данным, приблизительно в 40 %. Существует мнение, что неврозоподобные синдромы гораздо чаще психопатоподобных сменяются параноидной формой, чем простой. Теоретически это объясняется логической связью в цепи: «навязчивые идеи — сверхценные идеи — бредовые идеи». Наши данные свидетельствуют о том, что переход в параноидную форму достоверно чаще, чем в простую, происходит только при двух синдромах, соответствующих этой логической цени — при синдромах дисморфоманическом и обсессивно-фобическом. При других неврозоподобных синдромах вероятность перехода в простую и в параноидную форму приблизительно одинакова.

    Инвалидность II группы, по данным отдаленных катамнезов, была установлена в 14 %. Завершенные суициды в ближайшие 5 лет от начала манифестации были в 2 %.

    Значительно реже при неврозоподобной форме, чем при психопатоподобной (23 % вместо 42 %), можно наблюдать многолетнее стационарное состояние с маломеняющейся неврозоподобной симптоматикой, с нерезкими ухудшениями и незначительными улучшениями по временам. Социальная адаптация большинства таких больных бывает значительно снижена. Хотя многие из них кончают среднюю школу, но работают они непостоянно, в облегченных условиях, иногда под непосредственной опекой кого-либо из близких. Однако присущие шизофрении изменения личности оказываются выраженными довольно слабо. Но с годами у таких больных нарастают психастенические, истерические и шизоидные черты [Смулевич А. Б., 1987].

    Неврозоподобные дебюты прогредиентной шизофрении

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Прогредиентная шизофрения в подростковом возрасте начинается с неврозоподобных дебютов, по нашим данным, в 23 %, т. е. вдвое реже, чем с психопатоподобных расстройств. При этом только в 3,5 % госпитализация в психиатрическую больницу осуществляется на стадии неврозоподобной манифестации, в остальных 19,5 % неврозоподобные расстройства в дебюте были. выражены умеренно, они не вызывали социальной дезадаптации, о них удавалось узнать из анамнеза, когда подросток был госпитализирован с картиной другого синдрома.

    Синдромы неврозоподобных дебютов прогредиентной шизофрении те же, что и при вялотекущей форме. Наиболее часто встречаются обсессивно-фобический и дисморфоманический синдромы (табл. 13). Именно при этих синдромах наиболее высок риск трансформации в прогредиентную шизофрению: 61 %—при дисморфоманическом, 42 % — при обсессивно-фобическом.

    Различные неврозоподобные синдромы с неодинаковой частотой встречаются при простой и постепенно развивающейся параноидной формах шизофрении (см. табл. 13). Но достаточно достоверными (р<0,05) оказались лишь два различия: дисморфоманический синдром чаще предшествует параноидной; астеноанергический — простой форме. В сумме все подростковые неврозоподобные синдромы приблизительно одинаково часто бывают в дебютах и параноидной, и простой формы. То же относится и к неврозоподобным синдромам, общим со взрослыми.

    Таблица 13. Частота различных неврозоподобных синдромов в дебюте прогредиентной шизофрении

    Синдромы

    Форма прогредиентной шизофрении (% от числа случаев каждой формы)

    В целом (%) (n=130)

    простая (n=41)

    параноидная (n=89)

    Подростковые: дисморфоманический

    25

    36

    31

    аноректический

    7

    1

    3

    метафизической интоксикации

    2

    6

    5

    астеноанергический

    14

    3

    7

    Общие со взрослыми:

     

     

     

    обсессивно-фобический

    38

    32

    34

    астеноипохондрический

    12

    14

    14

    деперсонализационно-дереализационный

    21

    8

    6

    Сроки смены неврозоподобных расстройств на параноидные или апатоабулические те же, что при психопатоподобных расстройствах: в 80 % трансформация происходит в период от 6 мес до 3 лет от начала манифестации. После этого переход неврозоподобных расстройств в параноидные и апатоабулические становится маловероятным. Возникновение острых приступов шизофрении с последующим приступообразно-прогредиентным течением, по нашим данным, отмечено лишь в 6 %. Первый острый психотический приступ также наступал в период 1—3 года от начала манифестации неврозоподобных расстройств.

    Прогностически неблагоприятные признаки высокого риска трансформации неврозоподобных синдромов в апатоабулический с последующим прогредиентным течением простой формы шизофрении, по существу, те же, что описаны в гл. 2 для психопатоподобных расстройств: нарастающая неопрятность, утрата стыдливости и злобная агрессия к близким.

    Признаком высокого риска перехода в параноидную форму прежде всего служит появление нестойких и еще не сформировавшихся в систему бредовых идей, проистекающих из основных симптомов неврозоподобного синдрома. Например, при дисморфоманическом синдроме к страстному убеждению о наличии у себя неприятного для других физического недостатка присоединяется бредовая интерпретация его причины: «уродливое лицо — от дурной наследственности», «малый рост оттого, что родители в детстве не давали витаминов», «кажущаяся полнота тела — мать в детстве перекармливала». Для обсессивно-фобического синдрома признаком высокого риска прогредиентной формы является также появление стойких идей отношения, не связанных непосредственно с обсессиями и фобиями («всюду на меня смотрят», «за спиной смеются» и т. п.). При ипохондрических переживаниях — неблагоприятно сочетающееся с ними враждебное отношение к родителям [Ковалев В. В., 1979]. При деперсонализационно-дереализационном синдроме таким же неблагоприятным признаком служит появление идей инсценировки и метаморфозы. Всегда указанием на высокий риск будут элементы синдрома Кандинского — Клерамбо.

    Неврозоподобные ремиссии при приступообразно-прогредиентной и непрерывно-прогредиентной шизофрении

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    У взрослых известны два типа неврозоподобных ремиссий — астенический, сходный с картиной неврастении, и ипохондрический — с ипохондрическим развитием личности [Ефименко В. Л,, Кашкаров В. И., 1978]. Подобные неполные ремиссии возникают после острого приступа шизофрении или при ослаблении развития непрерывно-прогредиентных (например, параноидной) форм.

    Астенический тип был описан В. М. Морозовым и Ю. К. Тарасовым (1951). На первый план выступают жалобы на повышенную утомляемость, общую слабость, разбитость, головные боли, плохой сон. От любой работы быстро устают, вынуждены делать частые и долгие перерывы для отдыха. Напряженный труд вообще оказывается недоступным. Но, кроме упомянутых неврозоподобных симптомов, нередко отмечаются замкнутость, сужение круга интересов, падение инициативы.

    В подростковом возрасте также можно наблюдать эти два типа ремиссий и так же, как у взрослых, астенический тип встречается чаще ипохондрического. Картина нарушений существенно не отличается от описанной у взрослых. Можно лишь добавить, что при астеническом типе ремиссий подростки особенно плохо переносят умственные нагрузки, учеба требует крайнего напряжения. При ипохондрическом типе ремиссий, считая себя тяжелобольными и страдающими, они уклоняются и от учебы, и от всякого труда. Если на фоне астенической ремиссии усиливаются нарушения сна, появляется раздражительность, ухудшается аппетит, то это может послужить предвестником надвигающего нового приступа [Herz M., 1985].

    Глава 4. Аффективные расстройства. Определение и систематика.

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Термин «аффективные расстройства» понимается двояко. В широком смысле к аффективным расстройствам можно отнести все нарушения, где эмоциональный (аффективный) компонент является основным,— от острых аффективных реакций до эмоциональной тупости при шизофреническом дефекте. Однако обычно в психиатрии этот термин используется в узком смысле — в отношении аффективных синдромов, которые характерны для маниакально-депрессивного психоза, хотя встречаются и при других психических расстройствах, а именно для различных вариантов маниакальных, депрессивных и смешанных состояний [Снежневский А. В., 1983]. В американском психиатрическом руководстве DSM-III (1980), кроме перечисленных состояний, в группу аффективных включены также дистимические расстройства.

    При шизофрении депрессивные и маниакальные состояния (последние иногда называют маниакальноподобными, чтобы отличить от типичных маний при маниакально-депрессивном психозе) характерны для ее особой — рекуррентной формы (циркулярной, периодической шизофрении), которую часто называют также шизоаффективным психозом, а иногда рассматривают как особую нозологическую единицу («третий психоз») или как вариант маниакально-депрессивного психоза (атипичный аффективный психоз).

    У подростков, вероятно, вследствие свойственной возрасту эмоциональной лабильности, депрессия как преходящий или даже как относительно устойчивый симптом встречается при разных синдромах шизофрении. Но маниакальноподобные состояния присущи именно шизоаффективному психозу. В этом возрасте, в отличие от детей, встречаются все описанные у взрослых варианты депрессивных и маниакальных состояний. Однако чаще, чем у взрослых, возникают их атипичные проявления. Картина нарушений может быть настолько необычной, что заслоняет депрессивную основу всего психического расстройства. Такие случаи принято называть подростковыми депрессивными эквивалентами [Toolan J., 1971]. Примером может послужить описанный нами делинквентный эквивалент депрессии [Личко А. Е., 1979].

    На высоте маниакальных (реже — депрессивных) состояний могут возникать онейроидные переживания, содержание которых в подростковом возрасте отражает распространенные в среде сверстников суждения, интересы, увлечения.

    В данной главе будут описаны особенности различных вариантов аффективных расстройств в подростковом возрасте: маниакальные и гипоманиакальные состояния:

    — типичная («веселая») мания,

    — параноидная мания,

    — гневная мания,

    — спутанная мания,

    — делинквентный эквивалент;

    депрессивные и субдепрессивные состояния:

    — депрессия со страхом и тревогой,

    — параноидная депрессия,

    — ипохондрическая депрессия,

    — астеноапатическая депрессия,

    — делинквентный эквивалент; смешанные состояния;

    онейроидные состояния на высоте аффективных расстройств.

    Все эти варианты аффективных расстройств чаще всего встречаются при шизоаффективном психозе. В стертом виде их можно выявить при тимопатическом типе ремиссий, а также при других формах шизофрении у подростков, как вялотекущей, так и прогредиентной.

    Маниакальные синдромы. Типичная ("веселая") мания.

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Маниакальный синдром в его классическом описании («веселая», «солнечная» мания), характерный для маниакально-депрессивного психоза у взрослых, довольно редко встречается у подростков, так как сам этот психоз чаще начинается в более

    старшем возрасте. Среди подростков мужского пола 1 случай маниакально-депрессивного психоза приходится на 7 случаев шизо-аффективного и на 20 случаев прогредиентной и вялотекущей шизофрении [Личко А. Е., 1985]. Однако иногда первые и даже вторые приступы шизоаффективного психоза могут проявляться типичными маниями. По нашим данным, среди 61 подростка с катамнестически верифицированным шизоаффективным психозом типичные мании встречались у 14 больных (23 %).

    Типичная («веселая») мания в старшем подростковом возрасте не отличается от картины, наблюдаемой у взрослых. У младших подростков безудержное веселье обычно сочетается с дурашливостью. Тогда возникает необходимость дифференцировать с гебефреническим возбуждением. Критерии для дифференциального диагноза изложены в гл. 8.

    Выделение других вариантов маниакального состояния осуществляется в соответствии с преобладающей симптоматикой, хотя наряду с ней могут встречаться отдельные признаки, которые доминируют при других вариантах. Например, при гневной мании могут быть отрывочные бредовые идеи преследования, при параноидной мании — вспышки гнева и т. п.

    Параноидная мания

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Данный вариант (называемый также маниакально-параноидным синдромом) является самым частым среди маниакальных состояний при шизоаффективном психозе у подростков. По нашим данным, на долю параноидной мании приходится около трети всех маниакальных состояний.

    Повышенное настроение, постоянное стремление к деятельности, говорливость сочетаются с бредовыми высказываниями, а иногда и галлюцинациями и явлениями психического автоматизма. Бред не ограничивается, как при типичном маниакальном состоянии, только идеями величия, отражающими нереальные, но психологически понятные, мечты или являющимися чрезмерной переоценкой своих способностей или возможностей («стану известным артистом», «буду космонавтом», «мировым ученым», «писателем» и т. п.). Если при параноидной мании возникает бред величия, то высказывания поражают своей нелепостью. Например, подросток утверждает, что за несколько дней он вырос на 10 см,, что его мышцы налились небывалой силой, и поэтому он способен сдвинуть невероятные тяжести и его теперь «все боятся», или что у него открылась потрясающая память и он якобы способен один раз прочесть страницу любого текста и сразу дословно запомнить и т. д.

    Нередко идеи величия переплетаются со своеобразными идеями воздействия. Больной заявляет, что он открыл у себя способность гипнотизировать других, внушать людям свои мысли и они послушно говорят и действуют под влиянием его внушения, что он способен «читать мысли других людей», собственным взглядом передвигает вещи («телекинез»), по своему желанию меняет погоду, может ускорять или замедлять течение времени, усилием воли заставляет цветы расти быстрее или, наоборот, сразу завянуть.

    Однако идеи воздействия могут и не быть связаны с идеями величия. Тогда больные считают, что сами находятся под гипнозом, что ими управляет «генератор мыслей и энергии», что в их собственной голове заложен «передатчик мыслей». Физикальное воздействие менее характерно.

    Обнаруживается также склонность к символическому толкованию событий, поступков и высказываний окружающих («диктор по радио менял интонацию голоса — этим давал понять, как надо относиться к разным людям»).

    Идеи отношения («на меня все смотрят») также могут приобретать эйфорическую окраску («мной любуются», «завидуют», «подражают»). Реже приходится сталкиваться с бредом преследования: шайки преступников или агенты иностранных разведок хотят расправиться, кто-то намерен обезобразить лицо, кастрировать и т. п.

    Слуховые галлюцинации встречаются далеко не всегда. Они бывают императивными или чьи-то голоса комментируют поведение больного, «учат», иногда грозят или бранят. Отчетливых зрительных галлюцинаций не возникает, но иногда больные отмечают яркие сценические сновидения, которые нередко предшествуют онейроидным переживаниям.

    Среди явлений психического автоматизма наиболее присущи субъективно неприятные «наплывы мыслей в голове» и гораздо реже, наоборот, ощущения пустоты. Иногда больные сами говорят об «ералаше в мыслях». Возможно, психические автоматизмы или псевдогаллюцинации лежат в основе высказываний больных о том, что их мозг работает как «передатчик мыслей», в их мозгу функционирует улавливающий чужие мысли прибор и т. п. Дереализационные ощущения проявляются в словах, что вокруг все как-то странно и необычно изменилось, «что-то творится». На основе подобных переживаний развивается бред инсценировки: представляется, что вокруг разыгрывается какой-то спектакль, все специально переоделись, исполняют порученные им роли. Например, подростку казалось, что всюду в городе, куда бы он ни пошел, идет киносъемка, «в трамвае ехали одни актеры». Другому подростку почудилось, что все улицы вдруг опустели и это не спроста — по радио передают сигналы SOS. Третий был уверен, что на улице всюду переодетые милиционеры, а в больнице воспроизведена обстановка гестапо.

    Поведение больных обычно более определяется повышенным настроением и активностью, чем бредовыми и галлюцинаторными переживаниями. От «преследователей» не прячутся, не обнаруживают беспокойства, почему «все смотрят» на них. Тем не менее само маниакальное состояние приобретает своеобразную окраску. Повышение настроения проявляется не чрезмерной веселостью, а взбудораженностью, взвинченностью. Вместо живого общения выступает назойливость. Говорливость оборачивается резонерством.

    Параноидная мания чаще встречается в старшем подростковом возрасте.

    Гневная мания

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Отчетливой эйфории не заметно. Больные взвинчены, подвижны, быстро и раздраженно реагируют на происходящее вокруг. О подъеме настроения можно судить косвенно по самоуверенной осанке, бесцеремонности, потере чувства дистанции со старшими и даже по бесстрашию в острых ситуациях, хотя нет никакой радужности и непосредственного веселья. Активность преимущественно проявляется тем, что они всех кругом непрерывно задевают и оскорбляют, ко всем пристают, лезут в драки, однако объекты нападок легко сменяют один другой. Особой избирательности в агрессии не проявляют, хотя чаще она направлена на сверстников. Бьют нередко походя, того, кто попался под руку. Но в момент драки могут полностью терять контроль над собой и проявить жестокость и неудержимую злобу.

    Сколько-нибудь продолжительная беседа невозможна. Независимо от ее содержания быстро нарастают раздражительность и гнев в отношении собеседника. Речь наполнена бранными выражениями.

    Агрессивность может сочетаться с повышенной сексуальностью в отношении лиц не только противоположного, но и своего пола. Аппетит обычно резко повышен, но, несмотря на прожорливость, больные заметно худеют. Сон непродолжительный и беспокойный, но на бессонницу не жалуются.

    Гневная мания чаще встречается в младшем и среднем подростковом возрасте.

    Спутанная мания

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Повышенное настроение и болтливость сочетаются с растерянным видом, затруднением понимания происходящего кругом, нарушением ориентировки в окружающем. Состояние несколько напоминает острую астеническую спутанность (см. стр. 125), однако вместо тревоги и беспокойства видны эйфория и экзальтированность.

    Формальная ориентировка во времени и месте может быть сохранена. Однако, подтверждая, что находятся в больнице, подростки с трудом узнают персонал, своего врача, не знают соседних больных, не замечают особенностей их поведения, легко могут заблудиться в помещении. Называя правильно год и месяц (число и день недели часто сказать не могут), с трудом определяют время дня, путаются при расстановке во времени событий последних дней.

    Симптом ложного узнавания может проявляться как в отчетливой форме, когда тех, кого впервые встречают, принимают за прежних знакомых, так и в более стертом виде, когда часто повторяют, что кого-то из окружающих «где-то раньше видели». Особенно страдает способность понимать и оценивать происходящие вокруг события, поступки и действия других лиц. Иногда обнаруживается склонность чужие слова понимать буквально. Например, больной услышал, как один подросток в палате сказал другому: «Тебя убить мало!». Решил, что тот действительно собирается убить другого.

    Дереализация довольно характерна для спутанной мании. При расспросах подтверждают, что все вокруг как-то странно изменилось, все кажется необычным, творится что-то непонятное. Подобные нарушения легко становятся основой для бреда инсценировки.

    Повышенная сексуальность для спутанной мании не характерна. Аппетит также не всегда усилен. Могут случаться немотивированные отказы от еды, правда, непродолжительные. Обычно больные быстро и значительно худеют.

    Спутанная мания нередко возникает вслед за лихорадочным заболеванием (грипп, ангина), хотя повышение температуры тела может быть совсем небольшим.

    Делинквентный эквивалент гипоманиакальных состояний

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Как указывалось, термин «подростковые эквиваленты» был введен в отношении депрессий [Toolan J., 1971]. Делинквентный эквивалент гипоманиакальных состояний был описан нами [Личко А. Е., 1979]. Чаще всего он бывает первым проявлением надвигающейся болезни и тогда проходит незамеченным. Лишь собирая анамнез, удается узнать о том, что прежде был период необычной возбужденности и недисциплинированности. Но подобные эквиваленты могут возникать и в ходе дальнейшего течения заболевания — на фоне интермиссий после перенесенных явных маниакальных или депрессивных фаз или непосредственно предшествовать депрессии или следовать за ней — в этих случаях делинквентные эквиваленты легче распознать.

    Подобные эквиваленты представляют собой стертую гипоманиакальную фазу и проявляются поведением, свойственным гипертимно-неустойчивому типу психопатии [Личко А. Е., 1977, 1983]. Впоследствии было предложено называть такие состояния психопатоподобным эквивалентом [Сосюкало О. Д., 1984], однако при этом остается неясным, какому типу психопатий они подобны, и название не отражает, что делинквентность является ведущей чертой всех нарушений поведения. В отличие от психопатоподобных расстройств, нарушения при делинквентном эквиваленте четко ограничены во времени. До какого-то момента подросток существенно не отличался от его товарищей и во всяком случае не обращал на себя внимание необычным для себя поведением.

    На протяжении нескольких дней резко возрастает активность подростка. Домашняя обстановка, привычный круг общения становятся для него тесными, скучными, а учеба, систематический труд, привычный режим — непереносимыми. Он устремляется на улицу в поиске новых знакомств, новых впечатлений, нового поля деятельности. Его общительность не знает границ. Он быстро вступает в контакт с незнакомыми, особенно со сверстниками. Будучи неразборчивым в выборе новых приятелей, легко оказывается в асоциальной компании, ищет развлечений и приключений, тянется к выпивкам, при случае не прочь отведать действия других дурманящих средств, утешая себя мыслью, что «наркоманом от этого не станешь». Жажда риска и острых ощущений толкает на правонарушения — особенно на угон автомашин и мотоциклов, чтобы «покататься», но не исключено участие в кражах и ограблениях. Подобные правонарушения обычно совершаются с группой случайных приятелей. Гипоманиакальный подросток в подобной группе легко овладевает ролью временного лидера. Случается, что подростки вообще уходят из дома, бродяжничают, кочуя от одного приятеля к другому.

    Повышенная сексуальность приводит к тому, что они легко вступают в сексуальные контакты, иногда начинают интенсивную и беспорядочную половую жизнь, часто меняя партнеров. Среди сексуальных девиаций встречаются промискуитет и групповой секс.

    Настроение свое считают хорошим, но необычного подъема не замечают. Аппетит обычно повышен. Спят мало, но усталости не чувствуют.

    Делинквентный эквивалент длится несколько недель. Затем поведение круто меняется. Подростки возвращаются к прежнему образу жизни, в семью и к учебе, снова становятся дисциплинированными. Своего прежнего поведения объяснить не могут, при расспросах отмалчиваются или озлобляются, или приходят в уныние. Иногда вслед за делинквентным эквивалентом развивается депрессия.

    Депрессивные синдромы

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Типичная (меланхолическая) депрессия не характерна для шизоаффективного психоза у подростков. Развитие подобного состояния, скорее, свидетельствует о начале маниакально-депрессивного психоза или эндореактивной депрессии на фоне циклоидной акцентуации [Личко А. Е., 1985]. Лишь у 11 % подростков, по нашим данным, одна из первых фаз шизоаффективного психоза проявлялась в виде депрессивного состояния, которое могло быть расценено как меланхолическая депрессия. Ее картина в этих случаях существенно не отличалась от наблюдаемой у взрослых. Также преобладает чувство безысходной тоски и печали. Лишь идеи самообвинения и самоуничижения могут приобретать возрастную окраску («раньше зазнавался», «подвел товарищей», «измучил родителей своим ужасным поведением» и т. п.).

    Депрессия со страхом и тревогой (тревожно-депрессивный синдром)

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Страх и тревога являются наиболее частыми проявлениями депрессии при шизоаффективном психозе у подростков. Тоску могут не отмечать вовсе или она отходит на задний план. Угнетенное настроение самими больными понимается как следствие страха и тревоги.

    Больше всего боятся смерти или расправы. Очень характерен страх за жизнь и благополучие матери и других близких. Подобное отношение к родным отличает больных шизоаффективным психозом от тех, кто страдает другими формами шизофрении, где чаще можно встретить негативное и даже агрессивное отношение к близким.

    Фабулой для тревожных опасений могут стать нередкие в подростковом возрасте переживания: боязнь, что враждебные компании сверстников «подкараулят, нападут, изобьют, изуродуют», или опасения, что «накажут», «схватят», «отправят» за прежде совершенные проступки. Страх и тревога могут казаться, беспричинными даже самому больному. Он не может понять, чего же он боится («витальный страх», «витальная тревога») или лишь смутно ощущает, как что-то ужасное должно случиться, вроде гибели всего человечества от ядерной войны или другой какой-то мировой катастрофы. Изредка встречается «страх страха» («все время боюсь, что страх снова вернется»). Страху сойти с ума содействуют ощущения затруднения мышления.

    Страх и тревога ярко отражаются на всем поведении больного — на интонации голоса, мимике, жестах, позах. Двигательная активность весьма различна — от суетливого беспокойства, желания все время куда-то пойти, поехать, непрерывного топтания на месте, невозможности спокойно усидеть до почти полной обездвиженности, оцепенения с застывшим выражением страха на лице. Чувства тревоги и страха могут внезапно усиливаться. Тогда больные мечутся, куда-то рвутся, заламывают себе руки, плачут, кричат, стонут (тревожный раптус).

    Мышление не столько замедленно, как при типичной меланхолической депрессии, сколько затруднено. Переспрашивают вопросы, по многу раз твердят одно и то же. Очень часто жалуются на «пустоту в голове» (в противоположность наплыву мыслей при маниакальном состоянии). Это ощущение пустоты довольно постоянно, оно отличается от внезапных задержек мыслей («шперрунгов») при прогредиентной шизофрении.

    Тревога и страх служат почвой, на которой легко возникает бред преследования, отношения и самообвинения. Характерным бывает заявление подростка, что на него «все смотрят». Взгляды других воспринимаются как осуждающие («посмотрят и отворачиваются», «презирают», «догадываются, что занимался онанизмом», и т. п.), или угрожающие («хотят расправиться», «подвести»). Исходными переживаниями для бреда нередко служат события в дни, предшествующие началу болезни. Если посмотрел детективный фильм, то он становится толчком для развития идей преследования; сообщение о приближающейся к земле комете — для опасения грядущей мировой катастрофы; почерпнутая где-то информация о распространении в Америке портативных подслушивающих устройств — для убеждения, что «все обо мне все время записывается».

    Бред самообвинения и бред преследования, отношения, заражения могут тесно переплетаться друг с другом. Подросток считает, что из-за его поведения арестуют его мать или за то, что в компании он проиграл деньги и не отдал, расправятся с его родными, что от него заражаются прыщами и чирьями, что над ним смеются, потому что у него ««глупость видна на лице». Полагает, что болен сифилисом и поэтому опасен для окружающих или что его должны посадить в тюрьму за то, что он когда-то попробовал какое-то дурманящее средство.

    Бред инсценировки может встречаться и при депрессии, но также отражает переплетение идей преследования и самообвинения. Например, подросток считает других больных переодетыми агентами милиции, которые следят за ним и «должны подвести под арест» за допущенные им прежде нарушения. Другой убежден, что его считают «подонком», и поэтому вокруг искусственно создана «развращающая обстановка» («позволяют курить в туалете.., ребята говорят о неприличных вещах»), чтобы его спровоцировать и он бы «выдал себя».

    Могут возникать явления деперсонализации и дереализации («все, как неживое», «все будто омертвело», «я — как будто другой человек»). Слуховые галлюцинации бывают эпизодическими. Слышатся угрозы и упреки.

    Суицидальное поведение также может отражать сочетание чувств вины и страха. Опасаясь, что его убьют, больной тем не менее сам может совершать серьезные суицидные действия или вручать свою жизнь случаю. Например, подросток намеренно шел но середине мостовой вдоль улицы с интенсивным движением транспорта, надеясь, 4fo его задавят насмерть.

    Сексуальное влечение обычно подавлено. Но несколько раз от подростков в состоянии тревожной депрессии приходилось слышать, что «онанизм на время успокаивает».

    Суточные колебания настроения неотчетливы и могут вообще отсутствовать [Иовчук Н. М., 1977]. Иногда тревога нарастает к вечеру, иногда, наоборот, к концу дня больные чувствуют себя спокойнее. Сон беспокойный. Бывают отказы от пищи. Больные довольно быстро худеют.

    Дифференциальный диагноз с другими депрессивными синдромами не представляет особых затруднений. Бред и галлюцинации при данном синдроме, если и возникают, то тесно связаны с аффективным фоном и обычно бывают эпизодическими. При параноидной депрессии бред и галлюцинации отличаются большой стойкостью, разнообразием, непосредственно из аффекта тревоги, страха или тоски могут не вытекать, а в клинической картине оказываются ведущими симптомами.

    От острого полиморфного синдрома (см. стр. 127) в первые дни отличить бывает сложнее, так как при этом синдроме тревога и страх также могут быть ярко выражены, но они не постоянны, могут чередоваться то с апатией, то с экзальтацией и даже с эйфорией. Этому синдрому более свойственна аффективная лабильность. Кроме того, затрудняется способность понимать происходящее вокруг, может утрачиваться тонкая ориентировка, а бредовые высказывания и галлюцинации бывают не связаны с аффективным фоном; возможны псевдогаллюцинации, психические автоматизмы и даже отдельные гебефренические и кататонические симптомы.

    Параноидная депрессия (депрессивно-параноидный синдром)

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    На фоне угнетенного настроения и тревожного беспокойства ведущими в клинической картине становятся бредовые и галлюцинаторные расстройства. Мысли о собственной виновности, никчемности, ненужности отходят на задний план или вообще исчезают. Преобладают другие виды бреда.

    Бред отношения не ограничивается, как при депрессии со страхом и тревогой, ощущением больного, что на него «все смотрят». Здесь говорят, что над ними смеются, о них перешептываются, делают им странные намеки, хотят на что-то спровоцировать, выслеживают, что-то замышляют.

    Бред преследования чаще всего оказывается ведущим. Подросток убежден, что какая-то банда или таинственная организация злоумышляет против него. С ним хотят расправиться, искалечить, обезобразить лицо, ослепить, кастрировать, убить. Бред отравления строится с учетом соответствующей эпохе информации о вредных воздействиях («напоили радиоактивной водой», «подсыпают в пищу ядохимикаты без вкуса и запаха»). Они считают, что, давая им лекарства, ставят над ними опыты.

    Бред воздействия не отличается от такового при параноидном синдроме (см. стр. 111). Так же часто идеи воздействия сочетаются с психическими автоматизмами. Можно услышать о приборах, которые крадут мысли у больного, создают «пустоту в голове» или читают его мысли, управляют его поведением, действуют на его настроение.

    Характерна склонность к символическому толкованию слов, ищут в них особый смысл («сказали «печенье», значит, будут меня печь, пытать таким способом», «сказали «сделать укол», значит, воткнут в сердце кол»). В том, что говорится по радио и телевизору слышатся многозначительные намеки в свой адрес. Символически толкуют не только то, что слышат, но и видят («на скамейке в саду красная краска — это знак крови, убийства»; переплетение ветвей дерева за окном, напоминающее петлю, воспринимается как знак того, что хотят повесить).

    Слуховые галлюцинации не ограничиваются только угрозами и упреками. Слышатся оклики по имени, голоса могут отдавать больному приказы или комментировать его поведение. Обонятельные галлюцинации бывают редко, но, если возникают, то, в отличие от параноидной шизофрении, больной четко характеризует ощущаемый запах. Подросток не затрудняется сказать, чем пахнет — газом, гнилью; мертвецом, кровью, спермой.

    Поведение больного определяется не столько депрессией, сколько бредом и галлюцинациями. Однако подспудная депрессия дает себя знать то вспышками тревожного беспокойства, то стенаниями и плачем, то суицидными высказываниями и даже внезапными серьезными суицидными попытками.

    Дифференциальный диагноз необходим прежде всего с острым параноидным синдромом (см. стр. 118), при котором отсутствует устойчивый депрессивный фон, зато часто встречаются развернутый симптомокомплекс Кандинского—Клерамбо и стойкий вербальный галлюциноз.

    Ипохондрическая депрессия (депрессивно-ипохондрический синдром)

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    В отличие от астеноипохондрического синдрома при неврозо-подобных расстройствах (см. стр. 76), в данном случае на фоне тревожно-тоскливого настроения формируется ипохондрический бред. Больной заявляет, что у него гниют внутренности, что он заболел раком, у него лучевая болезнь, сифилис и т. п. Если при неврозоподобных расстройствах главным образом предъявляются жалобы на боли и неприятные ощущения в разных частях тела, то при ипохондрической депрессии высказывается непоколебимая уверенность в наличии у себя тяжелой и смертельно опасной болезни, а жалобы отходят на задний план. Здесь в первую очередь предъявляются «неоспоримые доказательства»: несколько волос на гребенке после того, как была расчесана голова, свидетельствуют о начавшемся облысении от лучевой болезни; пятно на половом члене — о сифилисе; похудание — о раке.

    Ипохондрический бред может сочетаться с бредом преследования, особенно с обвинениями врачей в неправильном лечении, намерении нанести вред.

    В отличие от ипохондрического бреда при параноидных расстройствах, при депрессивно-параноидном синдроме бред не отличается стойкостью, он тесно связан с депрессивной фазой. Когда исчезает депрессия, угасает и бред. Хотя критическое отношение к прежним бредовым высказываниям может долго не сформироваться, но актуальность подобных переживаний утрачивается и никакого нового бреда не продуцируется. Зато на высоте депрессии возможны острые приступы тревоги со страхом смерти от мнимой болезни.

     

    Астеноапатическая депрессия

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    При шизоаффективных психозах астеноапатический тип встречается реже, чем депрессии со страхом и тревогой или параноидная. Астенический компонент бывает выражен слабее, чем апатический.

    На протяжении нескольких дней поведение подростка резко меняется. Недавно еще активный, живой и общительный, он превращается в вялого, унылого и бездеятельного домоседа. Ничем не занят, развлечений. не ищет и довольствуется тем, что случайно окажется под рукой: пассивно глядит телевизор без разбора передач, листает первую попавшуюся в руки книгу. Теряется интерес к любым занятиям, даже к тем, которые раньше привлекали.

    Учеба оказывается заброшенной, задания — не сделанными. На занятия бросают ходить либо пассивно сидят на уроках.

    Отсутствуют положительные эмоции. Ничто не способно обрадовать. Неприятности еще более усиливают апатию и бездеятельность, а обвинения и укоры со стороны вызывают только раздражение и озлобление. Мышление несколько замедленно. Отвечают нехотя, с небольшой задержкой. Сами инициативы в беседе не проявляют.

    Жалуются на разбитость, подавленность, скуку, хандру, уныние, потерю ко всему интереса. Замечают трудность сосредоточиться, побороть поток случайных мыслей. Тоски обычно не отмечают. Угнетенное настроение больше проявляется в поведении, интонации голоса, мимике, жестах, чем в жалобах.

    Бреда и галлюцинаций при этой форме депрессии не встречается. Даже отчетливых идей самообвинения или самоуничижения не высказывают. Но какая-то настроенность в этом отношении имеется. На упреки в лени и безделье реагируют раздражением. Но сами себя корят за несобранность, неудачи и безделье, хотя при расспросе все это могут отрицать. Если же обвинения со стороны становятся чрезмерными, особенно если подросток оказывается униженным перед сверстниками, то это может повести к попыткам самоубийства. Малоопределенные суицидные мысли, чаще о «нежелании жить», возникают довольно часто, но никаких действий обычно не предпринимается, если не допекают обвинениями со стороны.

    Все подростковые поведенческие реакции угнетаются. Особенно подавляется реакция группирования со сверстниками. В компанию к ним не тянет, обычные интересы подростковых групп утрачивают былую привлекательность. Долгого общения не могут поддержать даже с близкими друзьями. Новых знакомств вообще не ищут. Хобби оказываются заброшенными. Каких-либо проявлений сексуального влечения видеть обычно не приходится. Иногда исключение составляет онанизм, который во время депрессии может стать даже более интенсивным.

    Аппетит заметно не снижается, но даже любимые блюда теперь не доставляют прежнего удовольствия. Жалоб на бессонницу, как правило, не бывает. Иногда много спят, но сон не освежает, не дает чувства бодрости.

    Дифференциальный диагноз необходим с астеноанергическим неврозоподобным синдромом (эндогенной юношеской астенической несостоятельностью Глатцеля—Хубера) и апатоабулическим синдромом. Оба последних развиваются исподволь, астеноапатическая депрессия развертывается на протяжении нескольких дней. Остальные дифференциально-диагностические. критерии даны в табл. 14 (см. стр. 144).

    Делинквентный эквивалент депрессии

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Если подобное расстройство развивается впервые и ранее еще не было отчетливых депрессивных или маниакальных состояний, то оно, как правило, не диагностируется. Депрессия, как основа возникших нарушений поведения, окружающими не улавливается, да и сам подросток не предъявляет никаких депрессивных жалоб. О бывших ранее делинквентных эквивалентах узнают из анамнеза. Их распознают, когда они возникают на фоне интермиссий после перенесенных депрессивных или маниакальных фаз.

    Связь некоторых случаев делинквентности у подростков с депрессией была замечена давно [Kaufman I., Heims L, 1958; Burks H., Harrison S., 1962; Toolan J., 1962, 1971]. Но приведенные описания, скорее, относились к затяжным реактивным депрессиям. Делинквентный эквивалент возможен также при эндогенных психозах [Личко А. Е., 1979]. Подобные картины нарушений впоследствии стали обозначать также психопатоподобным эквивалентом [Сосюкало О. Д. и др., 1983] или психопатоподобным вариантом депрессии [Ковалев В. В., 1985], мотивируя, что термин «делинквентный» является социальным, а не клиническим. Однако термин «психопатоподобный» неясен: какому типу психопатии эти нарушения подобны. Некоторым типам психопатий (сенситивной, психастенической) делинквентность совсем не свойственна. При эквиваленте депрессии она бывает транзиторной, и дифференциальный диагноз приходится проводить не с психопатиями, а с делинквентным поведением, не связанным с психическим расстройством.

    Делинквентный эквивалент проявляется внезапно наступившими нарушениями поведения, ранее подростку не свойственными. Он становится угрюмым и озлобленным, его мрачный вид сохраняется и в компании сверстников. Грубит старшим без всякого повода, особенно родным я учителям, непослушен, действует всем наперекор, причем понимая, что в ущерб себе. Занятия оказываются заброшенными. Подросток прогуливает, слоняется без дела и в конце-концов оказывается в асоциальной компании, но и там не находит успокоения. Возможно участие в правонарушениях, даже серьезных, с агрессией в отношении жертвы. Возникает интерес к алкоголю (но опьянение обычно не дает эйфории) или к иным дурманящим средствам.

    Несмотря на мрачный вид, подростки нередко категорически отрицают угнетенное настроение, наличие неприятностей, трудностей, мысли о собственной неполноценности, ненужности. Хотя в глубине души подобные думы таятся, но. выявляются они в редких случаях либо случайно вырвавшимися фразами, либо бурной эмоциональной реакцией при установившемся доверительном контакте, но чаще только особенностями поведения. Подросток ведет себя так, как будто ищет наказания, лезет на рожон, чтобы быть избитым, и т. п. «Пусть накажут!», «Пусть уволят!», «Пусть изобьют!» — можно услышать в ответ на просьбу объяснить поступки.

    В общении с врачом подростки бывают насторожены, неприветливы, переживаний не раскрывают. Больными себя не считают. Настроение характеризуют как «обычное». Впрочем, депрессия, как правило, не замечается и родными, которые все приписывают возрасту, упрямству, непослушанию, влиянию дурных компаний. Необычность делинквентности, скорее, замечается теми, кто часто имеет дело с трудными подростками — воспитателями, инспекторами по делам несовершеннолетних.

    Делинквентный эквивалент чаще всего длится несколько недель. Затем подросток порывает с прежней компанией, возвращается к учебе, становится более покладистым. Иногда вслед за делинквентным эквивалентом депрессии следует гипоманиакальная фаза. Но в некоторых случаях делинквентные эквиваленты могут затягиваться в силу действия психогенных факторов. Среди них можно увидеть как бы два порочных круга. Затаенное представление о себе как о «плохом» толкает на проступки, а содеянное убеждает подростка, что он действительно плохой, гнетет угрозой предстоящих наказаний. Грубость, непослушание, озлобленность, агрессия отдаляют от близких, а это усиливает чувство одиночества, оторванности, неприкаянности, что, в свою очередь, еще более озлобляет. В таких затяжных случаях делинквентный эквивалент напоминает по своему генезу развитие эндореактивной депрессии [Weitbrecht H., 1947].

    Дифференциальный диагноз облегчается, когда у данного подростка уже наблюдались ранее отчетливые депрессивные или маниакальные состояния. Если же со внезапно возникшим делинквентным поведением сталкиваются впервые, то распознать за ними депрессивную основу бывает нелегко. Окончательное суждение приходится откладывать до появления более явных депрессий или маний. Можно заметить лишь, что, в отличие от делинквентного поведения, не связанного с психическим расстройством и обусловленного социально-психологическими факторами, при делинквентном эквиваленте депрессий на всех поступках лежит печать отчаяния. Никакого удовольствия и развлечения от похождений они не получают. Агрессия и словом, и действием обращается и на близких, и на воспитателей, и особенно на благополучных сверстников и легко может смениться аутоагрессией с нанесением себе повреждений и суицидными попытками.

    Смешанные состояния

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    В подростковом возрасте встречаются два рода смешанных состояний. При одних депрессии и мании чрезвычайно быстро сменяются, часто на протяжении одного дня. При другом — собственно смешанном состоянии — одновременно сочетаются некоторые симптомы депрессивных и маниакальных фаз.

    Быстроменяющиеся состояния чаще всего про-, являются тем, что в утренние часы можно видеть депрессию, а к вечеру развивается маниакальное состояние [Иовчук Н. М., 1977]. Такие крутые перемены могут повторяться изо дня в день. Вероятно, подобные случаи имел в виду Н. Stutte (1960), описывая фазы, длящиеся по нескольку часов. По нашим наблюдениям, столь резким изменениям состояния может способствовать лечение антидепрессантами, особенно мелипрамином. Быстроменяющиеся состояния встречаются как при шизоаффективном, так и при маниакально-депрессивном психозе.

    Собственно смешанные состояния обычно проявляются депрессивными высказываниями (жалобы на тревогу, тоску, неодолимую скуку; суицидные мысли; идеи самообвинения и самоуничижения или идеи преследования) на фоне поведения, более свойственного гипоманиакальному — активности, взвинченности, гневливости, стремления во все встревать, всех поучать и всеми командовать, которые в то же время могут сочетаться с крайней обидчивостью и слезливостью. Агрессивное отношение к окружающим может внезапно смениться аутоагрессией. Реже депрессивные высказывания» можно услышать на фоне типичных «солнечных» маний. С веселым видом больной заявляет, что у него «на сердце кошки скребут», что он опасается, что «заразился сифилисом», что у него в голове то «полно мыслей», то «совершенная пустота».

    Собственно смешанные состояния не характерны для маниакально-депрессивного психоза у подростков. Их появление свидетельствует в пользу психоза шизоаффективного. Нами эти состояния отмечены у 12 % больных, причем ни разу ими не проявлялась первая фаза, все они возникали при последующих приступах.

    Онейроидные состояния на высоте аффективных расстройств

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Онейроидные состояния со сновидными фантастическими переживаниями обычно возникают на фоне маниакальных состояний и довольно редко во время депрессий. По содержанию они не отличаются от подобных же при онейроидной кататонии (см. стр. 155). Господствует тематика, которая нередко увлекает и здоровых подростков: космические полеты и встречи с инопланетянами, таинственные организации, шпионские центры, школы для разведчиков, ожившие роботы и всемогущие компьютеры, преступные банды и группы террористов и т. п. Другой темой являются эротические фантазии (по образному выражению подростков, они смотрят «стриптиз»).

    При депрессивных состояниях онейроидные фантазии могут приобретать устрашающий характер (опасные для жизни ситуации, катастрофы и стихийные бедствия, ядерная война и т. п.).

    Во время онейроидных состояний двигательная активность обычно резко уменьшается. Больные подолгу сидят неподвижно с отрешенным видом или лежат с блаженным выражением на лице. Все происходящее вокруг либо вообще не замечается, либо причудливо включается в болезненные переживания. Контакт с больными бывает затруднен — молчат, не обращая внимания на обращение, или гонят от себя, чтобы «не мешали», но впоследствии или в периоды, когда онейроидные переживания затихают, охотно о них рассказывают.

    Онейроидные состояния бывают тесно связаны с явлениями дереализации и бредом инсценировки, которые могут предшествовать онейроиду или следовать за ним.

    Обычно онейроид развивается, на высоте маниакальных или депрессивных состояний. Однако с онейроида приступ может начинаться, когда он был спровоцирован некоторыми экзогенными факторами, в особенности перегреванием на солнце или черепно-мозговой травмой.

    Шизоаффективные психозы (рекуррентная или периодическая шизофрения, атипичный аффективный психоз)

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Вскоре после того, как Е. Kraepelin (1893) разделил эндогенные психозы на раннее слабоумие и маниакально-депрессивный психоз, было обнаружено, что существуют психические заболевания, занимающие между ними как бы промежуточное положение. В этих случаях наблюдались длительные аффективные состояния, весьма сходные с депрессиями и маниями, и светлые промежутки с полным или почти полным выздоровлением. Однако по мере повторения фаз в этих промежутках все более выступали изменения личности, присущие шизофрении: нарастающая бездеятельность и апатия, эмоциональное оскудение, замкнутость и даже нарушения мышления в виде резонерства, расплывчатости, витиеватости и т. п. Во время самих маниакальных и депрессивных фаз возникали симптомы, которые маниакально-депрессивному психозу не свойственны (бред воздействия, слуховые и обонятельные галлюцинации, явления психического автоматизма).

    Подобные случаи стали обозначать как «третий психоз», «краевые психозы» [Kleist К., 1908J, «смешанные психозы» [Gaup R., Mautz F., 1926], «циклоидные психозы» [Leonhard К., 1957] и другими названиями. Наиболее удачным и отражающим картину в течение болезни нам представляется термин, который предложил J. Kazanm (1933) — «шизоаффективные психозы».

    На природу этих психозов существует несколько точек зрения. Наиболее распространено суждение, что они представляют собой один из вариантов течения шизофрении («периодическая шизофрения», «рекуррентная шизофрения», «циркулярная шизофрения» и т. п.). В отношении подросткового возраста подобная точка зрения в нашей стране развивалась Г. Е. Сухаревой (1937, 1974) и М. Ш. Вроно (1971, 1983).

    Если же чередование фаз признавалось свойственным только маниакально-депрессивному психозу, то данное заболевание рассматривалось как атипичный аффективный психоз. В отношении подросткового возраста такое понимание этих психозов в нашей стране было выдвинуто С. С. Мнухиным (1940).

    Было также высказано предположение, что подобные психозы представляют собой особую форму психических расстройств, отличную и от шизофрении, и от маниакально-депрессивного психоза. По нашему мнению, такое выделение шизоаффективных психозов в особую нозологическую форму практически оправдано, так как эти психозы требуют отличного от других форм шизофрении лечения, а прогноз при них значительно хуже, чем при маниакально-депрессивном психозе [Личко А. Е., 1979, 1985].

    Наконец, существует представление, что шизоаффективные психозы представляют сборную группу. Среди них есть и случаи шизофрении с фазным течением (циркулярная шизофрения), и атипичные случаи маниакально-депрессивного психоза (атипичный аффективный психоз), и еще особое самостоятельное психическое расстройство. Примером может послужить систематика К. Leonhard (1957): фазные психозы, циклоидные психозы, несистематизированная шизофрения. К циклоидным психозам отнесены случаи, когда каждая фаза заканчивается хорошей ремиссией; к несистематизированной шизофрении — ухудшение качества ремиссии от приступа к приступу [Leonhard К., 1983]. G. Hoffman (1983) выделил истинные шизоаффективные психозы, атипичный маниакально-депрессивный психоз и шизофрению с нарушениями настроения.

    В американской классификации психических расстройств DSM-III (1980) диагностические рамки шизоаффективного расстройства ограничены и довольно неопределенны. Этим понятием рекомендуется пользоваться, когда трудно провести дифференциальный диагноз между аффективным и шизофреноформным расстройствами и шизофренией.

    Если признавать шизоаффективный психоз самостоятельной формой, то ее рамки должны быть строго ограничены циркулярными расстройствами с атипичными маниакальными и депрессивными состояниями. Периодические психозы, где картина. приступов состоит из синдромов нарушения сознания (например, онейроидная кататония), отличны от этих психозов.

    Эпидемиологические данные в отношении подростковой популяции довольно скудны. По данным М. Ш. Вроно (1971), на рекуррентную шизофрению приходится 15 % всех случаев шизофрении у подростков. По нашим данным, у подростков мужского пола шизоаффективный психоз встречается в 3 раза реже, чем все другие формы шизофрении, вместе взятые, т. е. на него падает около 25 %. Известно, что девочки заболевают чаще, чем мальчики [Вроно М. Ш., 1971; Шмаонова Л. М. и др., 1980]. Наши данные получены в более поздние годы, чем М. Ш. Вроно, и, возможно, это подтверждает высказанное нами предположение [Личко А. Е., 1985], что в последние годы частота шизоаффективных психозов у подростков возросла.

    Клиническая картина проявляется атипичными маниакальными и депрессивными состояниями, реже встречаются смешанные состояния.

    Первой фазой чаще бывает депрессивная, чем маниакальная. Среди 100 подростков мужского пола, у которых был диагностирован и катамнестически подтвержден шизоаффективный психоз, в 71 % первая фаза была депрессивная, а в 29 %—маниакальная. Смешанные состояния встречались только во время повторных фаз. В 27 % из анамнеза стало известно о коротких периодах «подъема» или «спада» настроения в прошлом, длившихся по нескольку дней, но не достигавших болезненного уровня.

    Среди маниакальных состояний в младшем подростковом возрасте наиболее характерна гневная мания, а в старшем — параноидная. Типичная «солнечная» мания отмечена лишь у 10 % больных, мания с дурашливостью, напоминающая гебефрению,— в 6 %, спутанная мания — у 4 % больных. Онейроидный синдром на высоте маниакальных состояний развился у 11 % больных.

    Среди депрессивных состояний как в первой, так и в последующих фазах чаще всего встречались депрессия со страхом и тревогой (отмечена у 41 % больных) и параноидная депрессия (32 %). Апатическая депрессия отмечена у 22 % больных, чаще во время первых фаз. Ипохондрические переживания ранее были отмечены как особенно присущие подростковому возрасту [Личко А. Е., Озерецковский С. Д., 1980]. Однако они обычно были включены в виде отдельных жалоб на фоне различных типов депрессии. Только у 9 % больных развились депрессии, где ипохондрические переживания были главенствующими. Типичная тоскливая (меланхолическая) депрессия, характерная для маниакально-депрессивного психоза, была констатирована лишь у 7 % больных. Онейроидный синдром на высоте депрессий возник только у 2 %. Смешанные состояния наблюдались у 12 %.

    Лонгитудинальное наблюдение (5—15 лет в наших исследованиях) показало, что для шизоаффективного психоза, начавшегося в подростковом возрасте, свойственно биполярное течение (89 % больных). Только депрессивные фазы наблюдались у 9 %, только маниакальные — у 2 %.

    Преморбидные особенности подростков, заболевших шизо-аффективным психозом, указывают, по данным катамнеза, на большую, чем в общей популяции [Иванов Н. Я., 1985], частоту как гипертимного (24 %), так и шизоидного, и сенситивного (14 и 9 % соответственно) типов. В 34 % черты какого-либо типа акцентуации характера на основании анамнеза установить не удается. У взрослых больных шизоаффективным психозом также обнаружено преобладание гипертимов и стеничных, и сенситивных шизоидов [Цуцульковская М. Я., 1968].

    ^Каждая фаза обычно начинается остро — развертывается на протяжении нескольких дней, а при маниакальных состояниях — иногда даже в течение нескольких часов. Однако до этого у 2/з больных на протяжении 1—2 нед наблюдались колебания настроения — наступали короткие субдепрессивные состояния [Личко А. Е., Озерецковский С. Д., 1980].

    Продолжительность фаз различна — от нескольких дней до нескольких месяцев. Повторные приступы могут быть двухфазными и даже многофазными. При шизоаффективном психозе отсутствует свойственная маниакально-депрессивному психозу закономерность: чем моложе возраст, тем короче фазы. Интермиссии также весьма разнятся по длительности: от нескольких дней до многих месяцев и даже лет.

    Нами были описаны два типа течения шизоаффективных психозов у подростков [Личко А. Е., 1979, 1985]. Один тип не отличается от его течения у взрослых, другой присущ именно подростковому возрасту.

    «Взрослый» тип течения характеризуется тем, что первые 2— 3 фазы обычно заканчиваются полным выздоровлением (интермиссии). Все прежние болезненные переживания оцениваются критически. Но при последующих приступах интермиссии сменяются неполными ремиссиями, чаще всего по апатическому типу (см. стр. 146). Раз ют разу все более нарастают снижение активности, утрата прежних интересов, склонность к- безделью, предпочтение простых, не требующих энергии и собранности занятий. Подростки становятся все более необщительными и замкнутыми. Теряется прежняя эмоциональная живость. Таким образом, постепенно все более обрисовываются явления апатоабулического дефекта.

    В других случаях во время частичных ремиссий возникают нарушения поведения, свойственные психопатии гипертимно-неустойчивого или гипертимно-эксплозивного типа [Личко А. Е., 1983] —тимопатический тип ремиссии (см. стр. 106).

    Пубертатный тип течения отличен тем, что в подростковом возрасте один за другим следуют несколько приступов шизоаффективного психоза. Иногда одна фаза сразу же переходит в другую. Такие сдвоенные фазы особенно часты у девочек [Данилова Л. Ю., 1986]. Интермиссии бывают хорошими, но непродолжительными.

    По завершении периода полового созревания серия приступов внезапно обрывается. Ремиссия сначала может быть частичной с отдельными апатоабулическими или тимопатическими нарушениями, но со временем она становится полной. Длительные катамнезы — до 15 лет — свидетельствуют об отсутствии рецидивов.

    Этот тип встречается редко — всего в 14 %, но составляет половину всех благоприятных исходов при шизоаффективном психозе.

    Исход и прогноз весьма различны. По данным наших отдаленных катамнезов, в 29 % после 2—3, реже после большего числа, приступов наступает практическое выздоровление — стойкая многолетняя интермиссия. У взрослых, по данным J. Angst (1980), выздоравливают также 27 %.

    В 41 % течение соответствует описанному выше «взрослому» типу, из них в 34 % постепенно формируется дефект апатоабулического, а в 7 %—тимопатического типа. Еще в 30 % после 3— 4 приступов болезнь трансформируется в прогредиентную шизофрению с непрерывным течением, чаще в простую или параноидную форму, реже в кататоно-гебефреническую.

    Инвалидность у взрослых устанавливается в 38 %, в том числе 1 группа в 1 %, II группа — в 2 %, III группа — в 16 % [Жариков Н. М., 1972].

    Прогностическое значение частоты приступов весьма относительно. Серия частых фаз может закончиться практическим выздоровлением и, наоборот, после 2—3 редких приступов может сформироваться выраженный дефект. Существует мнение, что начало болезни с маниакальных фаз прогностически неблагоприятно [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983]. Наши данные не подтверждают этого. Хорошие стойкие ремиссии наступили в 30 %, когда первой была депрессивная фаза, и в 24 %, когда первой была фаза маниакальная. Зато трансформация в непрерывно-прогредиентную (параноидную, простую) шизофрению произошла, когда заболевание началось с депрессивной фазы в 39 %, с маниакальной — в 18 %.

    Важнее для прогноза картина фаз. Чем больше сходства с маниакально-депрессивным психозом, тем лучше прогноз. Наоборот, бред воздействия, слуховые галлюцинации, психические автоматизмы прогноз ухудшают, хотя данная фаза может закончиться хорошей ремиссией.

    Дифференциальный диагноз приходится проводить прежде всего с маниакально-депрессивным психозом. Лишь в 17 % заболевание манифестирует с типичной депрессии или типичной мании [Озерецковский С. Д., 1979] и первая фаза неотличима от маниакально-депрессивного психоза. Если учесть, что, по нашим данным, маниакально-депрессивный психоз в подростковом возрасте начинается в 5 раз реже, чем шизоаффективный, то при первой фазе в виде типичной меланхолической депрессии или типичной «солнечной» мании вероятность обоих заболеваний приблизительно одинакова. Поэтому окончательный диагноз приходится откладывать до следующих фаз.

    Если во время маниакальных состояний выражены дурашливость, манерничанье, кажущийся нелепым смех, то возникает мысль о гебефренокататоническом синдроме: Дифференциально-диагностические признаки приводятся при описании этого синдрома (см. стр. 151).

    Депрессия может сопровождать параноидный синдром при прогредиентной шизофрении. Продолжительное наблюдение позволяет заметить, что спад депрессивного аффекта в этих случаях обнаруживает относительную независимость продуктивной симптоматики от депрессивного фона. Депрессия проходит, а бред и галлюцинации остаются.

    Спутанная мания, растерянность на фоне депрессии со страхом и тревогой, выраженный онейроидный синдром требует дифференциации со сходными картинами при острых инфекционных и интоксикационных психозах. Диагностика особенно затруднена, если развитию психотического состояния предшествовали лихорадочное заболевание, прием большой дозы алкоголя, перегревание на солнце или другие экзогенные вредности, которые могли сыграть роль провокатора эндогенной фазы. Относительное диагностическое значение имеет отмеченная Г. Е. Сухаревой (1955, 1974) динамика: экзогенные психозы начинаются с нарушений сознания; при шизоаффективном психозе онейроид, спутанность, растерянность обычно развиваются на высоте аффективных расстройств.

    Тимопатический тип ремиссии

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Данный тип ремиссий характерен именно для шизоаффективного психоза. Его называют также циклотимоподобным. У взрослых этот тип преобладает [Жариков Н. М., 1962], у подростков встречается реже, чем интермиссии с хорошей социальной адаптацией.

    Ведущим симптомом являются беспричинные колебания настроения, не достигающие психотического уровня. Периоды «подъема» и «спада» продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и даже недель.

    В период подъема выступают гипертимные черты: повышенное настроение, безудержная активность, неразборчивая общительность, стремление к деятельности, поиск новизны. Подростков тянет к незнакомым компаниям, проявляется склонность к алкоголизации и веселому времяпрепровождению, но к усидчивым занятиям и систематическому труду оказываются неспособны. Часто растормаживается половое влечение, легко возникают случайные сексуальные связи.

    Периоды спада напоминают легкую степень апатической депрессии. Иногда же на фоне некоторого снижения настроения появляются раздражительность, вспыльчивость, непослушание. Может возникнуть склонность заглушать дурное настроение алкоголем или иными дурманящими средствами.

    Тимопатический тип ремиссии чаще встречается, когда в преморбиде наблюдалась склонность к колебаниям настроения.

    Глава 5. Паранойяльные и параноидные расстройства. Определение и систематика.

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Паранойяльные расстройства при шизофрении принято ограничивать так называемым примордиальным [Griesinger W.. 1867] или первичным [Jaspers К., 1923] бредом, не связанным ни с галлюцинациями, ни с аффективными расстройствами, ни с какими-либо другими психотическими симптомами. Галлюцинации и психические автоматизмы вообще отсутствуют. Бред является плодом неправильного искаженного толкования событий и собственных переживаний (интерпретативный бред) и, как правило, бывает монотематическим. Реже центральная бредовая идея обрастает связанными с ней дополнительными: например, бред изобретательства — бредом отношения и преследования.

    У подростков паранойяльные расстройства встречаются редко только в виде паранойяльных дебютов прогредиентной параноидной шизофрении. Подобные дебюты составляют лишь 1—2 % [Личко А. Е., 1985]. Вялотекущей паранойяльной шизофрении у подростков нам встречать не приходилось. Возможно, это связано с тем, что паранойяльность как черта характера выявляется только в период полной социальной зрелости — в 30—40 лет. Паранойяльные психопатии и акцентуации характера у подростков также практически не встречаются [Личко А. Е., 1977, 1983].

    Высказывались суждения, что дисморфофобические расстройства, метафизическая интоксикация и даже нервная анорексия являются как бы подростковыми эквивалентами паранойяльных расстройств [Сухарева Г. Е., 1955, 1974]. Однако они возникают на фоне иной акцентуации характера — чаще сенситивной при дисморфоманиях; шизоидной и психастенической — при метафизической интоксикации. Для них не свойственны паранойяльная стеничность и активная борьба за свои идеи. У взрослых паранойяльная шизофрения с бредом изобретательства, реформаторства или ревности рассматривается как особый вариант параноидной шизофрении [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983], но в адаптированном варианте Международной классификации болезней (9-й пересмотр) паранойяльная шизофрения включена как подвид шизофрении вялотекущей (малопрогредиентной).

    В американской психиатрической систематике DSM-III (1980) паранойяльные расстройства («паранойя») вынесены за пределы шизофрении. Диагностическими критериями служат устойчивый бред преследования или ревности, отсутствие нарушений мышления и галлюцинаций и др.

    Параноидные расстройства объединяют бред, обычно политематический, галлюцинации и психические автоматизмы.

    Преимущественно у подростков встречается бред дисморфоманический и бред чужих родителей [Сухарева Г. Е., 1937; Коркина М. В., 1984]. Чаще, чем у взрослых, бывает бред инсценировки.

    Параноидные расстройства при подростковой шизофрении могут развиваться остро — на протяжении нескольких дней, 1 — 2 нед. Они могут также следовать за неврозоподобными и психопатоподобными дебютами или сменять острый полиморфный синдром (см. стр. 127). Значительно реже, чем у взрослых, параноидным расстройствам предшествуют паранойяльные.

    Ведущими в клинической картине могут быть бредовые идеи и галлюцинации — тогда говорят о параноидном или галлюцинаторно-параноидном синдроме или в зависимости от преобладания того или другого различают бредовой и галлюцинаторный варианты [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983]. Однако бред и галлюцинации в качестве эпизодических феноменов или отдельных симптомов могут встречаться при различных синдромах — от острого полиморфного до психопатоподобных.

    Синдром Кандинского — Клерамбо, — сочетающий психические автоматизмы, псевдогаллюцинации и бред воздействия, является одной из разновидностей параноидных расстройств при шизофрении. В развернутом виде этот симптомокомплекс чаще встречается в старшем подростковом возрасте.

    Парафренные расстройства в классической хронической форме для подросткового возраста не характерны. Острый парафренный синдром также встречается редко. Разнообразные галлюцинации, эмоционально насыщенный бред, порой противоположного содержания, от идей величия до самообвинения, психические автоматизмы обычно сочетаются с выраженным бредовым фантазированием на темы контактов с инопланетянами, мировых катастроф, таинственных разведок и т. п.

    В адаптированном для нашей страны варианте МКБ (9-й пересмотр) параноидный тип шизофрении подразделяется на неблагоприятный вариант, типичный вариант и вариант с приступообразно-прогредиентным течением. В американской систематике DSM-III (1980) также имеется параноидный тип шизофренического расстройства, при котором бред величия, преследования или ревности всегда сочетается с галлюцинациями или бывает нелепым или сопровождается бессвязностью, потерей нити ассоциаций. Но если психотический приступ длится менее 6 мес, то подобные же параноидные расстройства квалифицируются как «шизофреноформные».

    Предлагаемая далее систематика параноидных и паранойяльных расстройств в подростковом возрасте в основном повторяет систематику для взрослых.

    По клинической картине могут быть выделены:

    1. Паранойяльный синдром.

    2. Параноидный синдром, включающий варианты:

    а) галлюцинаторно-параноидный синдром — с ярко выраженными галлюцинациями;

    б) синдром Кандинского — Клерамбо — с выраженными психическими автоматизмами;

    в) бредовой — с политематическим бредом.

    3. Синдром бредового фантазирования.

    В зависимости от формы и стадии заболевания следует различать:

    1. Паранойяльный дебют прогредиентной шизофрении.

    2. Параноидную форму прогредиентной шизофрении.

    3. Острый параноидный синдром при приступообразно-прогредиентной шизофрении.

    4. Параноидный тип неполной ремиссии.

    5. Параноидный тип дефекта.

    Основные синдромы паранойяльных и параноидных расстройств. Паранойяльный синдром в дебюте прогредиентной шизофрении.

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Бредовая система формируется постепенно, бывает даже трудно определить, когда началось заболевание. Нередко болезненные переживания подростки долго утаивают про себя. Лишь когда бредовые высказывания появляются, близкие задним числом понимают, что поведение уже давно изменилось: подросток стал каким-то напряженным, недоверчивым, подозрительным., настороженным и вместе с тем высокомерным, с холодным презрением относящимся к окружающим. Иногда в какой-то степени это поведение является усилением преморбидных черт. Данный синдром чаще развивается на фоне эпилептоидной или шизоидно-эпилептоидной акцентуации характера [Личко А. Е., 1983]. С детства такие подростки были недоброжелательными и подозрительными, склонными к переоценке своей персоны и с пренебрежением относились к интересам других, заботились только о себе, своих делах, своих вещах. В собственных неудачах и проступках винили других, например, обвиняли учителей в намеренном занижении им оценок.

    Истоком бредовых построений могут быть прежние увлечения: бред изобретательства — для того, кто участвовал в работе кружка юного техника, любил возиться с радиоаппаратурой; бред преследования — для тех, кто увлекался детективными фильмами и литературой этого сорта. Толчком могут стать также психические травмы: смерть кого-либо из близких от тяжелой болезни — для бредовой убежденности наличия у себя неизлечимого страдания; провал на конкурсе в престижное учебное заведение —- для бреда реформаторства и т. п.

    При паранойяльном синдроме, как известно, отсутствуют галлюцинации и психические автоматизмы, а бред бывает монотематическим. Для подросткового возраста присуща следующая тематика паранойяльного бреда.

    Детективный паранойяльный бред проявляется тем, что подросток «открывает» преступную деятельность или связь с иностранными разведками кого-либо из близких, знакомых или, целой группы лиц, которая постепенно все расширяется. Подросток начинает следить за подозреваемыми, желая предупредить якобы готовящиеся террористические акты, диверсии или другие опасные действия. В то же время он сам все более страшится расправы над собой, принимает защитные меры, готов напасть первым. Бредовые переживания долго держатся в тайне от всех. Иногда они становятся явными только, когда сам подросток обращается со своими «разоблачениями» к властям.

    Научно-фантастический бред и бред изобретательства произрастают из увлечения распространившейся в последние десятилетия фантастической литературой и подобными же фильмами. Чаще всего «изобретаются» способы связи с инопланетянами или новые сверхмощные виды оружия или, наоборот, способы защиты от радиоактивности и действия лазерных лучей. Свои «открытия» долго держат в секрете, боясь, что ими воспользуются другие. Бред реформаторства бывает сходен с одним из синдромов при вялотекущей шизофрении — с метафизической интоксикацией, поэтому последнюю иногда также рассматривают как паранойяльный бред [Смулевич А. Б., Щирина М. Г., 1972]. Однако при бреде реформаторства подростки проявляют большую активность. Они обращаются с заявлениями к властям, пишут и распространяют воззвания. В исключительных случаях, чтобы обратить всеобщее внимание на свои «идеи», могут публично совершать смертельно опасные действия. Сами же идеи реформаторства отличаются наивностью и односторонностью в отношении предлагаемых мер совершенствования общественного устройства или искоренения недостатков. Обычно обнаруживается склонность к крутым мерам (например, поселить в специальных лагерях всех употребляющих алкоголь) или жестоким способам пресечения зла (например, тяжелые телесные наказания за воровство или взяточничество, кастрирование за сексуальные преступления и т. п.). У подростков довольно часто идеи реформаторства охватывают систему образования.

    Все три перечисленных вида бреда — детективный, фантастический и реформаторский — объединяют две особенности. Во-первых, за всеми бредовыми построениями подразумевается исключительность собственной личности, которой молчаливо отводится роль смелого изобличителя, выдающегося реформатора, гениального изобретателя и т. п., сквозит жажда признания и достойной награды. Явного бреда величия не высказывается. Наоборот, когда прямо спрашивают о соответствующих притязаниях, могут гордо их отвергать. Но манера вести себя, осанка, пренебрежительное отношение к другим, особенно к сверстникам и тем взрослых, кто в их глазах невысоко поднялся по социальной лестнице, свидетельствуют о противоположном.

    Во-вторых, к основному бреду постепенно начинают присоединяться идеи преследования: опасаются мести, расправы, кражи идей, наказания «за правду» и т. п.

    Бред неизлечимой болезни отличается от ипохондрического синдрома при вялотекущей шизофрении отсутствием астении и тем, что предъявляются не субъективные жалобы на боли, неприятные ощущения, а прямые доказательства, «объективные признаки», несомненно, свидетельствующие о тяжелой болезни (рак, сифилис, поражение сердца и лучевая болезнь фигурируют чаще всего). Похудание, изменившийся цвет лица якобы, несомненно, говорят о раке; пятна на коже — о сифилисе; хрупкость волос — о лучевой болезни.

    Подобный бред ставят иногда особняком от других форм паранойяльного бреда. Однако своеобразная переоценка собственной личности и некая общая с идеями преследования подоплека здесь также присутствуют. К своей мнимой болезни требуют особого, отличающегося от всех других больных внимания со стороны врачей и персонала. Довольно рано и все более явно начинает проявляться недовольство лечением и врачами, которые обвиняются в злостном пренебрежении, халатности, а то и прямо в злоумышленном намерении причинить неправильным лечением непоправимый вред.

    Дифференциальный диагноз может представлять известные трудности у взрослых из-за сходства с декомпенсацией паранойяльной психопатии, с паранойяльным развитием личности. Но в подростковом возрасте эти формы нарушений практически не встречаются. Как указывалось, паранойяльная психопатия формируется, а паранойяльное развитие начинается обычно в возрасте 30—40 лет.

    Паранойяльные дебюты от нескольких месяцев до 1—2 лет трансформируются в параноидный синдром.

    Параноидный синдром

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Развивается чаще всего подостро — на протяжении ряда дней и недель. Может сменять острый полиморфный синдром (см. стр. 127) или следовать за неврозоподобными, реже за психопатоподобными расстройствами и еще реже — за паранойяльным дебютом.

    Острый параноидный синдром длится неделями, 2—3 мес; хронический удерживается в течение многих месяцев и даже лет.

    Параноидный синдром складывается из политематического бреда, который может сопровождаться галлюцинациями и психическими автоматизмами.

    В зависимости от клинической картины можно выделить следующие варианты параноидного синдрома.

    Галлюцинаторно-параноидный синдром отличается тем, что ярко выражены слуховые галлюцинации, к которым иногда добавляются также обонятельные. Среди слуховых галлюцинаций наиболее характерны оклики по имени, императивные голоса, которые отдают больному различные приказы, например, отказываться от еды, совершить суицид, проявить агрессию по отношению к кому-либо, а также голоса, которые комментируют поведение больного. Иногда в галлюцинаторных переживаниях отражается амбивалентность. Например, чей-то голос то заставляет заниматься онанизмом, то бранит за это.

    Обонятельные галлюцинации обычно бывают крайне неприятными для больного — ощущается запах трупа, газа, крови, спермы и т. п. Нередко больной затрудняется сказать, чем пахнет, или дает запахам необычные обозначения («сине-зеленые запахи»).

    Помимо явных галлюцинаций, подросткам особенно свойственно также «бредовое восприятие» [Jaspers К., 1923]. Больной «чувствует», что кто-то рядом спрятался в квартире, хотя никого не видел и не слышал, «ощущает» на своей спине пристальные взгляды других. По каким-то непонятным или неописуемым признакам кажется, что пища отравлена или заражена, хотя ни по вкусу, ни по запаху как будто нет никаких изменений. Увидев на экране телевизора известную актрису, подросток «обнаруживает», что похож на нее, и, следовательно, она его настоящая мать.

    Бред при галлюцинаторно-параноидном синдроме может быть как тесно связан с галлюцинациями, так и не вытекать из галлюцинаторных переживаний. В первом случае, например, когда слышатся голоса с угрозами расправиться, то рождается мысль о таинственной организации, банде, которая преследует больного. Во втором случае бредовые идеи как бы рождаются сами по себе: подросток убежден, что над ним смеются, хотя явных насмешек не замечал, а просто любая улыбка на лицах других воспринимается как намек на какой-то собственный недостаток. Среди разных видов бреда особенно характерен бред воздействия.

    Психические автоматизмы при данном синдроме встречаются как мимолетные феномены. Более стойкими могут быть слуховые псевдогаллюцинации: голоса слышатся не откуда-нибудь со стороны, а внутри своей головы.

    Синдром Кандинского — Клерамбо [Кандинский В. X., 1880; Clerambault G., 1920], так же как у взрослых, характеризуется псевдогаллюцинациями, чувством овладения или открытости мыслей и бредом воздействия [Снежневский А. В., 1983]. У подростков младшего и среднего возраста встречаются также зрительные псевдогаллюцинации: внутри головы видятся различные геометрические фигуры, сетка и т. п. Для старшего подросткового возраста более характерны слуховые псевдогаллюцинации.

    Среди психических автоматизмов наиболее часто возникают «провалы» в мыслях, ощущения моментов пустоты в голове, реже—непроизвольные наплывы мыслей (ментизм). Появляется ощущение звучания мыслей в голове. Кажется, что собственные мысли слышат или как-то узнают окружающие (симптом открытости мыслей). Иногда, наоборот, подросток чувствует, что он сам стал способен читать мысли других, предугадывать их действия и поступки. Может появиться ощущение, что поведением подростка кто-то управляет со стороны, например, с помощью радиоволн заставляет совершать те или иные действия, движет руками больного, побуждает произносить определенные слова — речедвигательные галлюцинации J. Seglas (1888).

    Среди разных форм бреда при синдроме Кандинского — Клерамбо наиболее тесно с ним связаны бред воздействия и бред метаморфозы.

    Бредовой вариант параноидного синдрома отличается разнообразным политематическим бредом, но галлюцинации и психические автоматизмы либо вообще отсутствуют, либо возникают эпизодически.

    Бредовым идеям в подростковом возрасте присущи следующие особенности.

    Бред отношения встречается чаще других. Подросток считает, что все на него по-особому смотрят, усмехаются, перешёптываются между собой. Причина такого отношения чаще всего видится в дефектах своей внешности — уродливой фигуре, маленьком в сравнении со сверстниками росте. Подросток уверен, что по его глазам догадываются, что он занимался онанизмом, или подозревают в каких-то неблаговидных поступках. Идеи отношения обостряются в окружении малознакомых сверстников, среди глазеющей по сторонам публики, в вагонах транспорта.

    Бред преследования часто связан с информацией, почерпнутой из детективных фильмов. Подростка преследуют особые организации, иностранные разведки, шайки террористов и валютчиков, разбойничьи банды, мафия. Всюду видятся подосланные агенты, следящие за ним и готовящие расправу.

    Бред воздействия также чутко отражает веяния времени. Если раньше речь чаще шла о гипнозе, то теперь -— о телепатической передаче мыслей и приказов на расстоянии, о действии невидимых лазерных лучей, радиоактивности и т. п. С идеями воздействия могут быть связаны и психические автоматизмы («из головы крадут мысли», «в голову вкладывают приказы») и нелепый ипохондрический бред («испортили кровь», «подействовали на половые органы» и т. п.).

    Бред чужих родителей был описан как свойственный именно подростковому возрасту [Сухарева Г. Е., 1937]. Больной «открывает», что его родители — неродные, что он случайно в раннем детстве оказался у них («перепутали в родильном доме»), что они это чувствуют и поэтому к нему плохо относятся, хотят избавиться, заточили в психиатрическую больницу. Настоящие же родители нередко занимают высокое положение.

    Дисморфоманический бред отличается от дисморфоманий при вялотекущей неврозоподобной шизофрении тем, что воображаемые уродства приписываются чьему-то злому влиянию или получают иное бредовое толкование (дурная наследственность, неправильное воспитание, родители не заботились о правильном физическом развитии и т. п.).

    Бред заражения у подростков нередко бывает спаян с враждебным отношением к матери, которую обвиняют в нечистоплотности, разнесении заразы. Особенно часто встречаются мысли о заражении венерическими болезнями, притом у подростков, не имевших половые сношения.

    Ипохондрический бред в подростковом возрасте часто касается двух областей тела — сердца и гениталий.

    Дифференциальный диагноз необходимо проводить с реактивными параноидами, если параноидный синдром возник вслед за психической травмой. В настоящее время реактивные параноиды у подростков встречаются довольно редко. С ними можно столкнуться в ситуации судебно-психиатрической экспертизы [Наталевич Э. С. и др., 1976], а также как со следствием перенесенной реальной опасности для жизни и благополучия подростка и его близких (нападения бандитов, катастрофы и т. п.). Картина реактивного параноида обычно ограничивается бредом преследования и отношения. Галлюцинаторные (чаще иллюзорные) переживания возникают эпизодически и по содержанию всегда тесно связаны с бредом. Развитию реактивных параноидов у подростков может способствовать обстановка постоянной опасности, крайнего душевного напряжения, особенно если они сочетаются с недосыпанием, как это имело место во временно оккупированных фашистами районах во время Великой Отечественной войны [Сканави Е. Е., 1962].

    Но психическая травма может быть и провокатором для начала шизофрении. Провоцирующая роль психической травмы становится очевидной, когда параноидный синдром затягивается надолго после того, как психотравмирующая ситуация миновала, а также если к бреду преследования и отношения присоединяются другие виды бреда, которые никак не вытекают из переживаний, вызванных психической травмой, и, наконец, если галлюцинации начинают занимать все большее место в клинической картине и появляются хотя бы мимолетные симптомы психических автоматизмов.

    Затяжные реактивные параноиды подростковому возрасту не свойственны.

    Синдром бредоподобного фантазирования

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    У взрослых синдром бредоподобных фантазий был описан как одно из проявлений тяжелой истерии [Siefert S., 1907; Birnbaum К., 1908]. Однако явная нелепость и неправдоподобность фантазий должна настораживать в отношении истероидного синдрома при шизофрении.

    Бредоподобные фантазии при шизофрении характерны для подростков младшего возраста [Мамцева В. Н., 1958], но на фоне психического инфантилизма могут встречаться и у старших. Фантазии носят аутистический характер — фантазируют про себя и для себя. Содержание фантазий долго могут скрывать, неохотно ими делятся, особенно с родными.

    Три основные темы переплетаются в этих фантазиях: власть над другими, садизм и сексуальность. В фантазиях о власти нередко фигурирует воображаемое государство, во главе которого стоит сам подросток или организация, банда, шайка, которой он безраздельно руководит. Большое место в фантазиях могут занимать садистские сцены пыток, изощренных истязаний, жестоких наказаний, убийств мнимых врагов и действительных обидчиков. Воображая все это, они способны испытывать сексуальное возбуждение, онанировать.

    Иногда подростки свои фантазии изображают в виде рисунков, которые хранят в тайнике и не любят показывать другим. Постепенно фантазии приобретают все более стереотипный характер. Тогда на рисунках много раз повторяется одно и то же. В других случаях вместо рисунков ведутся таинственные записи придуманными кодами и шифрами, значение которых не раскрывают. Один из подростков признался, что особыми знаками он шифровал воображаемые различные способы сексуальных контактов, с помощью которых добивался оргазма.

    Во время фантазирования подростки способны как бы отключаться от окружающего, «где-то витают», недовольны, когда к ним обращаются и их отвлекают. Однако ориентировка в окружающем не утрачивается, они всегда способны вступить в контакт с другими. Свои фантазии они сами называют «мечтами», четко отделяют их от реальности, происходящего вокруг в них не вплетают — этим бредоподобные фантазии отличаются от бреда и от онейроидных состояний. Однако по мере развития заболевания четкая грань между реальностью и фантазиями может утрачиваться, прежние выдумки начинают приобретать бредовую убежденность — на основе фантазий формируется бред.

    Для усиления фантазирования, для придания большей красочности выдумкам больные прибегают ко вдыханию дурманящих веществ (пятновыводители, бензин, некоторые сорта клея и др.). В отличие от подростковых токсикоманий, где подобные ингаляции обычно начинаются в компании приятелей, в данных случаях иногда с самого начала используют эти дурманящие средства в одиночку, тайком, уединяясь в укромных местах.

    Дифференциальный диагноз проводится с патологическим фантазированием при истероидной и шизоидной психопатиях. Истерическое патологическое фантазирование предназначено прежде всего для окружающих. Поэтому своими фантазиями с наслаждением делятся с другими, стараются убедить в их реальности, нередко обнаруживая при этом незаурядное актерское мастерство. Иногда преподносят свои фантазии в виде рассказов об историях, которые якобы случились с ними самими или с кем-то из их знакомых. Тема фантазий всегда задается желанием произвести впечатление, привлечь к себе внимание.

    Шизоидное патологическое фантазирование отличить бывает труднее -— оно также предназначено для самого себя. По мнению В. В. Ковалева (1979), такие фантазии являются следствием реакции гиперкомпенсации: подросток в мечтах получает то, что ему недостает в жизни — признания и дружбы сверстников, разделенной любви, успехов в компании, силы и ловкости, красоты и т. п. Грубая сексуальность менее характера, чаще ее заменяет возвышенная эротичность.

    Параноидная форма прогредиентной шизофрении

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Эпидемиологические данные свидетельствуют, что данная форма достаточно часто встречается в подростковом возрасте. По нашим материалам, параноидная шизофрения диагностирована в 24 % среди 540 подростков мужского пола, больных прогредиентной и вялотекущей шизофренией и шизоаффективными психозами. Следовательно, эта форма у подростков встречается не реже, чем простая (см. стр. 143). Надо еще добавить, что диагностированная в подростковом возрасте неврозоподобная или психопатоподобная вялотекущая шизофрения в 16 % в дальнейшем оборачивается параноидной формой. Таким образом, суждение о том, что параноидная шизофрения обычно развивается у лиц старше 25 лет [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983], основывается, видимо, на прежних данных, исходящих еще от Е. Kraepelin (1915). Вероятно, одним из проявлений эпохального патоморфоза шизофрении может быть начало параноидной формы в подростковом и юношеском возрасте, что ранее считалось редкостью.

    У подростков параноидная форма чаще всего (42 %) начинается подостро — на протяжении нескольких недель. Дебют с острого параноидного синдрома нами отмечен в 19 %. В 7 % параноидная форма выявилась вслед за первоначальным острым полиморфным синдромом (см. стр. 127). В 16 % параноидная форма еще в подростковом или послеподростковом возрасте сменила неврозоподобные, а в 14 %— психопатоподобные расстройства. Паранойяльный синдром предшествовал параноидному только в 2 %.

    Почти треть случаев острого начала параноидной формы, по нашим данным, была спровоцирована интоксикацией дурманящими веществами (пятновыводители, бензин, некоторые сорта клея и др.), использованными в токсикоманических целях лекарствами (циклодол, теофедрин, эфедрин и другие в больших дозах), а также первым в жизни тяжелым алкогольным опьянением.

    Клиническая картина в период манифестации проявляется одним из описанных в данной главе синдромом. Бредоподобные фантазии более свойственны младшему подростковому возрасту, паранойяльный синдром — старшему. Различные варианты параноидного синдрома встречаются с почти одинаковой частотой:

    — галлюцинаторно-параноидный синдром —27 %;

    — синдром Кандинского — Клерамбо—34 %;

    — бредовой вариант параноидного синдрома —39 %.

    Если у взрослых выраженные аффективные проявления (депрессия, гипоманиакальность) свидетельствуют против непрерывно-прогредиентной (параноидной) формы [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983], то у подростков в период манифестации при всех вариантах параноидного синдрома встречаются короткие депрессивные эпизоды, во время которых бывают суицидные мысли. О периодах угнетенного настроения, длящихся часами и днями, нередко узнают только со слов больного. В поведении, мимике, позе, интонациях голоса депрессивные эпизоды могут не проявляться.

    Течение в значительной мере определяется тем, как лечат больного. Активная и адекватно подобранная терапия, как правило, приводит к ремиссии, хотя она обычно бывает неполной и нестойкой. Во время ремиссий требуется поддерживающая терапия психотропными средствами. Перерыв в лечении способен вызвать рецидив.

    Спонтанные ремиссии встречаются при острых дебютах, особенно если они были спровоцированы упомянутыми токсическими факторами.

    Параноидный вариант злокачественного течения шизофрении в подростковом возрасте встречается относительно редко. Для юношеской злокачественной шизофрении более характерны гебефреническая и простая формы [Наджаров Р. А., 1965].

    Острый параноидный синдром при приступообразной шизофрении

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    В подростковом возрасте приступообразная (шубообразная) шизофрения чаще всего начинается острым полиморфным синдромом (см. стр. 127). Если же развивается острый параноидный синдром, т. е. картина психических нарушений ограничивается бредом, галлюцинациями и психическими автоматизмами, то поначалу трудно бывает предсказать дальнейшее течение — будет ли оно непрерывно-прогредиентным (параноидная шизофрения) или приступообразным (с шубами и ремиссиями между ними).

    В пользу приступообразного течения, а следовательно, возможной ремиссии, могут свидетельствовать выраженные тревога и страх, которые не только звучат в высказываниях больного, но и отчетливо сказываются на его поведении.

    Среди отдельных форм бреда при параноидном приступе в подростковом возрасте наиболее характерен бред инсценировки. Например, больной считает, что его поместили не в больницу, а в какое-то особое, для необычных целей предназначенное учреждение (в школу, где готовят разведчиков, в секретную лабораторию, где ставят опыты на людях, в концентрационный лагерь и т. п.), что персонал только разыгрывает из себя врачей и сестер, больным также поручены определенные роли, все происходящее вокруг — это какой-то специально для них устроенный спектакль. Синдром Кандинского — Клерамбо реже других вариантов параноидного синдрома встречается при приступообразной шизофрении.

    Прием больших доз алкоголя или употребление различных дурманящих средств при приступообразной шизофрении, так же как при остром начале параноидной формы, могут послужить провокаторами для начала заболевания. Первые его симптомы появляются еще во время интоксикации, которая отличается атипичной картиной. Например, прием большой дозы алкоголя у непьющего подростка вызывает появление вербальных слуховых галлюцинаций: слышатся оклики по имени, чьи-то голоса, обращенные к подростку реплики. После вдыхания паров бензина вместо и наряду с яркими зрительными галлюцинациями, а также тематически связанными с ними слуховыми галлюцинациями (что возможно при данной интоксикации), возникают симптомы психического автоматизма.

    Полные хорошие ремиссии после острого параноидного приступа чаще наступают, если этот приступ был спровоцирован экзогенными факторами. В прочих случаях ремиссии обычно неполные, иногда с резидуальным бредом.

    Параноидный тип неполной ремиссии

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    У взрослых данный тип считается одним из самых частых среди неполных ремиссий — на него падает около 25 % [Зеневич Г. В., 1964]. Описаны два варианта параноидного типа ремиссии: при одном больные начинают диссимулировать бредовые переживания [Морозов В. М., Тарасов Ю. И., 1951], при другом они перестают быть актуальными для больного.

    Диссимуляционный вариант параноидного типа ремиссии в подростковом возрасте обычно встречается как этап в процессе улучшения при лечении антипсихотическими нейролептиками или на выходе из острого параноидного синдрома. Сама возможность для больного скрывать свои бредовые переживания, отрицать их при расспросе свидетельствует о том, что бредовое напряжение спадает, эмоциональный заряд (чувство внутреннего напряжения, беспокойства, тревоги, беспричинный страх и т. п.), составляющий подоплеку бреда, заметно ослабевает, а то и почти полностью угасает.

    Диссимуляция может быть полной. В этих случаях больной не только не высказывает бредовых идей по своей инициативе, отрицает их при расспросе, но даже на словах критически оценивает свои прежние болезненные переживания, соглашаясь, что все ему показалось, что это было от болезни и т. п. В таких случаях о диссимуляции приходится узнавать впоследствии. Если состояние нормализуется, ремиссия становится полной, подросток признается, что некоторое время (недели, месяцы) прежние бредовые (реже галлюцинаторные) переживания сохранялись, но он их тщательно скрывал, старался не показать, «себя не выдать», чтобы, например, быстрее быть выписанным из больницы. И наоборот, если состояние ухудшается, надвигается рецидив или обострение, подросток оказывается больше не в силах скрывать свои бредовые идеи и заявляет, что все предыдущее время «все было по-прежнему», только он об этом никому не говорил.

    Неполная диссимуляция бывает чаще. В таких случаях больной по своей инициативе не высказывает бреда и отрицает болезненные ^переживания при расспросе, однако его поведение свидетельствует о противоположном. Сохраняются настороженность, подозрительность при бреде преследования и отношения, немотивированная разборчивость в пище — при бреде отравления и заражения; больной старается как-то маскировать воображаемый недостаток при дисморфоманическом бреде. Голословное отрицание прежних бредовых высказываний, галлюцинаций в прошлом,, поступков, обусловленных бредом и галлюцинациями, вместо того, чтобы попытаться их критически оценить, всегда настораживает в отношении их диссимуляции, хотя и не обязательно о ней свидетельствует, так как возможно отрицание прежних бредовых идей и галлюцинаций по кататимным механизмам.

    Дезактуализация по своим проявлениям в какой-то степени противоположна неполной диссимуляции. Если больного расспрашивают, он повторяет прежние бредовые высказывания и совершенно не способен их критически оценить. В то же время бредовые идеи никак не сказываются на поведении. Заявляя, что кто-то хотел с ним расправиться, подросток в то же время не обнаруживает ни беспокойства, ни озабоченности, ни намерения как-либо защититься. По-прежнему считая, что он нашел свой способ контакта с инопланетянами, подросток ограничивается повторением прежних фраз, а предоставленный себе занят разными делами и не навязывает своих идей другим. Бредовая система становится как бы изолированным островком («инкапсуляция бреда»). Подростка легко отвлечь от бредовых идей, он охотно ведет разговор на самые разные темы. Всякое бредовое творчество прекращается, новые люди в бред не вовлекаются, новые события бредовым образом не перетолковываются. Все бредовые высказывания — это повторение остатков прежних идей («резидуальный бред»). В силу сказанного появляется возможность удовлетворительной социальной адаптации. Подростка удается привлечь к труду, а иногда он даже оказывается способным продолжать учебу.

    При параноидном типе ремиссий диссимуляция и дезактуализация касаются прежде всего именно бреда. Галлюцинации в процессе становления ремиссии обычно исчезают, однако критическое отношение к прежним обманам чувств может появиться не сразу.

    В подростковом возрасте параноидный тип ремиссии в виде диссимуляции встречается чаще, чем в виде дезактуализации. Последний вариант отличается большей продолжительностью стабильного состояния. При диссимуляции же вскоре либо наступает полная ремиссия, либо возникает рецидив или обострение.

    Параноидный тип дефекта

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Описан у взрослых как один из вариантов дефектного состояния, обычно развивающегося при параноидной шизофрении. У подростков этот тип дефекта встречается довольно редко — развивается как следствие злокачественной параноидной формы. В этих случаях на фоне эмоционального оскудения, неадекватных аффектов, аутизма, нелепого поведения, нелогичного разорванного мышления сохраняются отрывочные бредовые высказывания, отражающие остатки прежних бредовых систем.

    Могут сохраняться слуховые и обонятельные галлюцинации. Судить о них чаще приходится по поведению больных. Они к чему-то прислушиваются, принюхиваются, отвечают на чьи-то реплики.

    Бредовые идеи также не всегда удается выявить при расспросе, чаще они звучат в спонтанных высказываниях. При этом особенно разительным бывает контраст между содержанием этих высказываний и эмоциональной реакцией больного. Например, с нелепой улыбкой, смешками и гримасами подросток заявляет, что у него хотят вырезать половые органы и выколоть глаза. Параноидный тип дефекта в подростковом возрасте еще не свидетельствует о том, что развитие заболевания прекратилось, что процесс отзвучал. Возможны новые обострения с последующим еще большим нарастанием дефекта.

    Глава 6. Инкогерентные расстройства. Определение и систематика.

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Инкогерентность (от лат. incohaereo — нарушать, уничтожать связь, соединение) как психиатрический термин наиболее принято использовать для обозначения бессвязности мышления, о которой судят на основании высказываний больного. Однако нарушение связности, целостности, системности при шизофрении касается не только мышления. Оно может ярко выявляться и в эмоциональных реакциях, и в патологической продукции, включая бред и галлюцинации, и во всем поведении больного. Поэтому представляется возможность использовать термин «инкогерентные расстройства» в более широком смысле, чем только как бессвязность мышления. Такое расширенное понимание данного термина было применено А. В. Снежневским (1983) к описанию аментивного синдрома.

    Если шизофрения проявляется психопатоподобными, неврозо-подобными, аффективными расстройствами, то инкогерентность может оставаться малозаметной. Даже при параноидных расстройствах сохраняется определенная системность. Однако при некоторых острых психотических синдромах инкогерентность может распространяться в большей или меньшей степени на всю психическую деятельность. В выраженных случаях подобная бессвязность, достигающая полной спутанности, обуславливает нарушения сознания. При меньшей степени инкогерентности сознание, в частности один из важнейших показателей его оценки — способность ориентироваться в окружающем, может быть ненарушенным, формальная ориентировка сохраняется. Об инкогерентности тогда свидетельствуют фрагментарность, бессистемность и изменчивость психотической симптоматики.

    На основании сказанного к инкогерентным расстройствам при шизофрении нами были отнесены следующие синдромы:

    — острый гипертоксический синдром (фебрильная шизофрения);

    — аментивный синдром;

    — астеническая спутанность;

    — острый полиморфный синдром.

    Эти синдромы чаще всего возникают при приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофрении, в том числе при одной ее своеобразной форме, встречающейся в подростковом возрасте,— одноприступной шизофрении. Гораздо реже эти синдромы можно наблюдать при шизоаффективных психозах.

    Основные синдромы инкогерентных расстройств. Острый гипертоксический синдром ("фебрильная шизофрения").

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Данное психическое расстройство было описано еще в прошлом столетии под названием «острого бреда» — delirium acutum [Boismont A., 1845]. Впоследствии [Schneidegger W., 1929] оно стало рассматриваться как разновидность шизофрении.,

    В настоящее время острый гипертоксический синдром при подростковой шизофрении встречается редко — по нашим данным, менее 1 % всех случаев шизофрении и шизоаффективных психозов в этом возрасте. Его картина существенно не отличается от фебрильной шизофрении, описанной у взрослых [Титанов А. С., 1982].

    Начало иногда внезапное, бурное; болезнь. развертывается на протяжении одних-двух суток, даже часов. В других случаях острому гипертоксическому синдрому в течение ряда дней может предшествовать субступорозное состояние или один из других синдромов инкогерентных расстройств (аментивный, острый полиморфный).

    Спутанность достигает полубессознательного или бессознательного состояния, которое сопровождается двигательным возбуждением в постели. Это возбуждение напоминает хореиформные гиперкинезы — больные совершают размашистые малокоординированные движения руками и ногами, иногда выгибаются, крутятся всем туловищем. Лицо то амимично, то искажается грубыми гримасами.

    Может наблюдаться симптом «обирания»: больные теребят белье, как будто снимают с него или со своего тела невидимые крошки и соринки («обираются»), что-то ловят в воздухе.

    Издаются нечленораздельные звуки, иногда выкрикиваются отдельные слова или обрывки фраз. В контакт с больным вступить почти не удается. Сохранной бывает лишь мимическая или голосовая реакция на оклик по имени. Реже удается получить ответ на один-два простых вопроса или добиться выполнения самых элементарных указаний — показать язык, подать руку и т. п.

    Соматическое состояние бывает тяжелым. Температура тела колеблется от субфебрильной до 40°С и выше. Температурная кривая может носить гектический характер — с резкими нерегулярными подъемами и спадами. В связи с выраженной лихорадкой данный синдром стали выделять в особую форму — фебрильную шизофрению [Титанов А. С., 1982; Sheid К., 1937].

    Внешний вид бывает как у лихорадящего больного: красные склеры глаз, сухие запекшиеся и растрескавшиеся губы, обложенный язык. Кожные покровы иногда приобретают желтушный оттенок. На теле могут появляться кровоподтеки. В тяжелых случаях возникают пролежни. Больные быстро худеют.

    Пульс учащен и ослаблен. Могут быть падения сердечной деятельности. Сердечная слабость является частой причиной летального исхода.

    Смертность при данном синдроме довольно высока. Даже при современной интенсивной терапии она достигает 18 % [Титанов А. С., 1982]. Патологоанатомическое исследование обнаруживает набухание головного мозга, дистрофию миокарда, печени и почек и точечные кровоизлияния во внутренних органах.

    Предполагается, что патогенетической основой данного синдрома является аутоинтоксикация —«синдром эндогенной интоксикации» [Уманский М. А. и др., 1979]. Ее причина и сущность остаются неясными. Известно, что иногда острому гипертоксическому синдрому предшествует инфекционное или иное острое соматическое заболевание. А. С. Титанов (1982) полагает, что такое заболевание играет роль сильного стресса для индивида с особым генетическим предрасположением к истощению защитных сил организма.

    Острый гипертоксический синдром, в свою очередь, может смениться ступором или одним из других инкогерентных синдромов. Может также наступить ремиссия. Повторные приступы обычно бывают более легкими, чем первый.

    Весь период, в течение которого держался острый гипертоксический синдром, подвергается амнезии. Иногда сохраняются лишь отдельные отрывочные воспоминания.

    При шизоаффективных психозах вслед за острым гипертоксическим синдромом развивается маниакальное состояние, реже — депрессия.

    Аментивный синдром

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Этот синдром раньше считался характерным для психозов экзогенных, в особенности инфекционных [Чистович А. С., 1955; Трауготт Н. Н., 1956]. Его картина при остром начале шизофрении у взрослых была описана О. В. Кербиковым (1949).

    В настоящее время данный синдром встречается крайне редко: по нашим данным, менее чем у 0,5 % подростков, заболевших шизофренией и шизоаффективными психозами. Возможно, это связано с тем, что прежде аментивный синдром возникал при шизофрении, когда острый приступ был спровоцирован экзогенными факторами, в особенности тяжелой инфекцией. С появлением активных антибактериальных препаратов течение инфекционных заболеваний стало более легким. Считалось также, что аменция — это реакция на экзогенную вредность мозга, ослабленного физическим истощением организма, авитаминозом, крайним перенапряжением и т. п. [Осипов В. П., 1931]. Поэтому аментивный синдром относительно часто встречался у истощенных и ослабленных детей и подростков в военные и послевоенные годы [Сухарева Г. Е., 1955]. Наконец, исчезновение данного синдрома совпало с появлением нейролептиков. В нашей стране аментивный синдром стал казуистической редкостью с середины 50-х годов, когда было начато применение аминазина. Нейролептики вводят с первых дней и даже первых часов острого психоза — это может сменять более тяжелое инкогерентное расстройство (аментивный синдром) на менее глубокое (астеническая спутанность, острый полиморфный синдром).

    Проявления аментивного синдрома в подростковом возрасте существенно не отличаются от описанных у взрослых.

    Его картина развертывается на протяжении нескольких дней. Продромальный период проявляется тревогой, беспокойным сном, плохим самочувствием. Далее нарастает растерянность, случаются субступорозные эпизоды. В некоторых случаях психоз развивается со стремительной быстротой — за несколько часов. Обычно это совпадает с соматическим заболеванием, сопровождающимся лихорадкой (грипп, ангина), переохлаждением (купание в холодной воде) или перегреванием (многочасовое загорание на солнце с непокрытой головой).

    На высоте психоза больные беспокойны. С выражением тревоги или страха, а чаще растерянности и недоумения на лице они куда-то стремятся или топчутся на месте. Они не узнают знакомых и даже близких, и, наоборот, неизвестных им людей принимают за родных или знакомых (симптом ложного узнавания). В окружающей обстановке больные не ориентированы: не понимают, где они находятся, в палате не могут найти свою постель, неспособны пройти в туалет. Резко нарушается ориентировка во времени. Больные не только не могут назвать число, день недели, месяц, даже год, но в тяжелых случаях не могут отличить утро и вечер.

    Речь малосвязна и отрывочна. На все обращенные к ним вопросы либо не отвечают вовсе, либо приходится слышать ответ «не знаю». По отдельным репликам можно заподозрить отрывочные бредовые идеи преследования, отношения, воздействия, самообвинения. По поведению иногда можно судить об эпизодических галлюцинациях: временами больные к чему-то прислушиваются, присматриваются, принюхиваются.

    В контакт с больным удается вступить не всегда, а если удается, То с большим трудом. Они отвечают лишь на один-два самых простых вопроса и умолкают. Двигательное беспокойство может чередоваться с застыванием в одной позе на продолжительное время.

    При неврологическом осмотре обычно отмечаются расширение зрачков, повышение сухожильных и ослабление кожных рефлексов. Сердцебиения учащены. Иногда имеется лихорадочный вид при нормальной или субфебрильной температуре тела.

    При лечении нейролептиками, особенно аминазином, аментивный синдром постепенно сглаживается и сменяется острым полиморфным или острым параноидным синдромом. Иногда также постепенно формируется ремиссия астенического типа.

    Дифференциальный диагноз проводится с аментивным синдромом при инфекционных психозах. Как указывалось, в настоящее время этот синдром как следствие инфекционных заболеваний представляет большую редкость. Из прежних описаний известно, что при инфекционной аменции у подростков выражена изменчивость эмоционального фона [Сухарева Г. Е., 1955]. Страх и тревога, растерянность и недоумение, веселая улыбка и смех часто сменяли друг друга. Кроме того, несмотря на нарушенное сознание, сохранялось стремление к контакту. Подросток ищет защиты и успокоения, адекватно реагирует на доброжелательный тон собеседника, склонен к послушанию. При шизофренической аменции могут проскальзывать отрывочные бредовые идеи воздействия, на фоне растерянности и тревоги — эпизоды нелепой дурашливости; больные, часто недоступны, проявляют немотивированный негативизм. Тем не менее, когда психоз развивается на фоне инфекционного заболевания, диагноз становится более очевидным, если аментивный синдром сменяется другим. При инфекционных психозах за ним следовала астения. При шизофрении вслед за аментивным синдромом развертывается острый полиморфный или параноидный, реже — кататоно-гебефренический синдром. Полная ремиссия может быть также после аментивного синдрома при шизофрении.

    Астеническая спутанность

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Данный синдром был описан при инфекционных психозах у подростков [Исаев Д. Н., Александрова Н. В., 1983].

    При шизофрении с этим синдромом приходится сталкиваться, когда приступ был спровоцирован каким-либо инфекционным заболеванием, особенно если оно сопровождалось лихорадкой.

    Для астенической спутанности характерны растерянность, затруднение понимания происходящего; вокруг и выраженная истощаемость — утомление быстро наступает при малейшем психическом, напряжении.

    Формальная ориентировка может сохраняться. Больные верно называют год и месяц, время года, иногда даже число и день недели, однако они начинают путаться, когда нужно расставить во времени последние события, плохо узнают персонал, долго не могут запомнить своего лечащего врача, соседей по палате, принимают их за прежних знакомых (симптом ложного узнавания) или повторяют, что они похожи на кого-либо, ранее виденного.

    На лице часто выражение растерянности, недоумения или крайнего изнеможения. Могут быть отрывочные, нестойкие бредовые идеи. Больной вскоре сам забывает о том, что говорил. Бредовые высказывания часто бывают спровоцированы ситуацией: во время драки соседних подростков больной в страхе заявляет, что его хотят убить; во время инъекции —- что его отравляют; во время физиотерапевтических процедур — что на него действуют радиоактивными лучами или лазером и т. п.

    Галлюцинации и психические автоматизмы, если и появляются, то также в виде эпизодических феноменов. О них приходится судить по отдельным спонтанным репликам больных. Если же их специально об этом расспрашивать, то обычно подростки отрицают подобные переживания или не могут понять, о чем идет речь.

    Для данного синдрома особенно характерна истощаемость, которая проявляется в ходе обычной беседы с больным.

    Соматическое состояние обычно определяется той инфекцией, которой был спровоцирован приступ шизофрении. Может быть вид- лихорадящего больного даже при субфебрильной или нормальной температуре тела. Если еще не начато лечение нейролептиками, сон, как правило, беспокойный, иногда в виде коротких периодов, несколько раз за сутки. Аппетит понижен, едят часто с принуждением, приходится кормить с рук, но упорные отказы от пищи не характерны.

    По миновании астенической спутанности амнезия бывает парциальной: какие-то периоды и события выпадают из памяти, какие-то сохраняются. Ретроспективно иногда выясняется, что на высоте астенической спутанности были онейроидные состояния.

    Дифференциальный диагноз проводится между инфекционной и шизофренической астенической спутанностью. При инфекционном психозе астеническая спутанность отличается теми же особенностями поведения больного, что и инфекционная аменция. Больные адекватно реагируют на заботу со стороны, ищут сочувствия, помощи. Чувствуя доброжелательное отношение, они стремятся к контакту. При шизофрении астеническая спутанность сопровождается напряженностью, неконтактностью, подозрительностью. На фоне растерянности и плохого понимания происходящего вокруг могут случаться нелепые, ничем извне не спровоцированные, бредовые высказывания о гипнотическом или ином сверхъестественном воздействии, жестоком обращении («хотят кастрировать»), открытости для всех собственных мыслей, символическое толкование обыденных поступков и слов окружающих. По отдельным репликам иногда удается узнать о слуховых императивных или обонятельных галлюцинациях, о явлениях психического автоматизма. Сквозь растерянность и тревогу может проскальзывать дурашливая манерность. Содержание высказываний иногда не согласовывается с эмоциональными проявлениями в этот момент — интонацией голоса, мимикой, жестами.

    Указанные отличия в период острого психотического состояния не всегда отчетливо выступают, поэтому диагноз становится более ясным по миновании астенической спутанности. Если она сменяется параноидным или гебефренокататоническим синдромом, то очевиден шизофренический генез психоза. Инфекционная астеническая спутанность переходит в астенический синдром с, полностью прояснившимся сознанием. Тогда дальнейший прогноз бывает благоприятным.

    Однако после инфекционной астенической спутанности на некоторое время может сохраниться резидуальный бред. Какие-либо прежние болезненные переживания долго не могут подвергнуться критической переработке, подросток все еще верит, что «так и было». Но, в отличие от параноидного синдрома, никакой новой бредовой продукции не возникает, да и сохранившаяся бредовая оценка прежних событий никак не сказывается на поведении. С другой стороны, острый приступ шизофрении с картиной астенической спутанности может закончиться полной ремиссией.

    В настоящее время спровоцированные инфекционным заболеванием острые дебюты шизофрении в подростковом возрасте встречаются значительно чаще, чем инфекционная астеническая спутанность.

    Острый полиморфный синдром

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Данный синдром наиболее характерен для предподросткового, младшего и среднего подросткового возраста, т. е. для 10— 15 лет. В этот период жизни, по нашим данным, почти 80 % острых дебютов шизофрении начинается с описываемого синдрома. У старших подростков он встречается реже.

    Было замечено, что острый полиморфный синдром наиболее характерен для приступообразной шизофрении —«полиморфные приступы» [Вроно М. Ш., 1971; Мамцева В. Н., 1979]. «Полиморфные шубы» были описаны также у детей, но как одна из тяжелых форм шизофрении [Кулагина И. О., 1970]. У взрослых сходная картина отмечена в случаях, занимающих как бы промежуточное положение между приступообразно-прогредиентной шизофренией и шизоаффективными психозами — подобные случаи были названы «полиморфной шизофренией» [Концевой В. А. 1965].

    В американской систематике психических расстройств DSM-1II (1980) выделено особое «шизофреноформное расстройство», длительность которого ограничивается сроком от 2 нед до 6 мес. Начало его острое, болезнь часто завершается «полным возвращением к исходному уровню социального функционирования», а клиническая картина на высоте заболевания характеризуется бурными эмоциональными нарушениями (emotional turmoil), страхом, растерянностью. Могут встречаться все симптомы, известные при шизофрении, включая разнообразный нелепый бред, слуховые галлюцинации, бессвязность мышления, неадекватные аффекты, отдельные кататонические явления и др., но каждый из этих симптомов не удерживается надолго. Подобная картина весьма сходна с описываемым острым полиморфным синдромом.

    Острое начало шизофрении с очерченного галлюцинаторно-параноидного, депрессивно-параноидного, кататонического или гебефренического синдрома характерно для старшего подросткового возраста и для взрослых. В младшем и среднем подростковом возрасте острый приступ, очевидно, сопровождается большей степенью инкогерентности, что препятствует формированию системного психотического расстройства с явным преобладанием бреда и галлюцинаций или аффективных, или кататоно-гебефренических симптомов. Инкогерентность проявляется, в частности, в том, что острый полиморфный синдром включает в беспорядочном смешении отдельные симптомы всех этих расстройств сразу. Эти особенности некоторых острых психотических состояний были обозначены как «синдромальная незавершенность» [Наджаров Р. А., 1972].

    Продромальный период лишь в некоторых случаях предшествует острому полиморфному синдрому. В течение некоторых дней ощущается своеобразный душевный дискомфорт («не по себе»); заметны плохое настроение, раздражительность, иногда бывают головные боли, у младших — плаксивость, беспокойный сон.

    Психоз обычно развертывается за 2—3 дня. На фоне бессонницы появляются немотивированное беспокойство, беспричинная тревога, приступы страха. Подростки сами не могут объяснить, чего они боятся («витальный страх») или говорят о страхе смерти, страхе сойти с ума. В дальнейшем тревога и страх могут чередоваться то с эйфорической экзальтацией, взвинченностью, то с унынием, слезами и жалобными причитаниями, то с растерянностью, недоумением по поводу происходящего вокруг, то, наконец, с моментами крайнего изнеможения, безграничной усталости, неспособности двигаться и вести беседу.

    Элементарная формальная ориентировка во времени и месте, как правило, сохраняется: правильно называются год, месяц, место пребывания; больные знают, что находятся в больнице. Однако действительная способность ориентироваться в окружающем всегда в какой-то степени страдает. Путают последовательность событий предшествующих дней, плохо осваиваются в новом помещении, почти не знают соседей по палате, хотя много дней пробыли вместе. Встречается симптом «двойной ориентировки» (сразу «в больнице» и «в лагере»). Может нарушаться чувство времени, когда прошедшие 3—4 дня кажутся неделями, а, наоборот, продолжительный срок воспринимается как несколько дней.

    Галлюцинации бывают отрывочными, эпизодическими, обычно слуховыми в виде окликов по имени или голосов, отдающих больному приказы или комментирующих его поведение.

    Возможно все разнообразие психических автоматизмов и псевдогаллюцинаций — от ощущения «сделанных кем-то мыслей» до голосов внутри головы, но они также возникают на короткие моменты. Зрительные галлюцинации появляются редко и их трудно отличить от бредовых иллюзий и грезоподобных фантазий. Встречаются зрительные псевдогаллюцинации («кино внутри головы», «картины и фигуры в голове»). Обонятельные галлюцинации возникают реже слуховых, они могут отличаться необычностью ощущаемых запахов («пахнет радиоактивной пылью») или нелепостью их словесных обозначений.

    Бредовые высказывания не складываются в определенную систему, одно сменяет другое. Наиболее часто звучат отрывочные идеи преследования, отношения, воздействия, инсценировки, но могут встречаться все виды бреда — от метаморфозы («превратился в робота») до жестокого обращения, от самообвинения до нелепого величия. Бред может легко быть спровоцирован ситуацией. Когда у больного берут кровь на анализ, он заявляет, что его убьют, выпустив из него всю кровь. Попавшееся на глаза вентиляционное отверстие на стене наводит на мысль о подсматривающих телевизионных устройствах; идущий за окном по улице милиционер указывает на то, что больного арестуют, и т; п. Впоследствии эти высказывания легко забываются, больные могут отрицать, что когда-либо говорили что-нибудь подобное.

    Бред инсценировки особенно часто встречается при остром полиморфном синдроме в подростковом возрасте. В его основе лежат дереализационные переживания, ощущение того, что все вокруг как-то странно и необычно. Больному кажется, что вокруг будто специально для него разыгрывается какой-то спектакль, персонал «переоделся во врачей и сестер», другие подростки притворяются больными, сама же больница не то тюрьма, не то школа, где готовят разведчиков, не то какой-то лагерь, где ставят опыты над людьми. Окружающая обстановка кажется при этом какой-то ненастоящей, поддельной.

    Онейроидные эпизоды могут быть продолжением бреда инсценировки. Больной погружается в грезоподобные фантазии, во время которых как бы отключается от окружающего, и вступить с ним в контакт в эти моменты бывает очень трудно.

    Символическое толкование обыденных слов и действий других лиц также бывает нередким симптомом. Сказанное посторонними между собой подросток относит к себе и превратно, иногда нелепо, перетолковывает. В обычных поступках окружающих видятся особые намеки и сигналы. Например, подростку в палате отвели койку в углу — он это воспринял как намек, что его «жизнь загнана в угол», т. е. зашла в тупик.

    Деперсонализационные переживания могут дополнять дереализационные. Больные довольно редко рассказывают о них по своей инициативе. Обычно они выясняются при целенаправленном расспросе. Деперсонализация сводится к необычному ощущению изменения самого себя, которое трудно объяснить словами, или отдельных частей тела (рук, ног, лица, гениталий). Во время беседы больные иногда подолгу разглядывают кисти своих рук, вращая их перед собой.

    Отдельные кататонические и даже гебефренические симптомы также могут быть представлены при остром полиморфном синдроме. Порой совершаются нелепые импульсивные действия. Например, подросток в присутствии посторонних снял с ноги ботинок и помочился в него. Другой подросток неожиданно снял куртку и брюки, вывернул их на левую сторону и снова надел. Возможны импульсивная агрессия и аутоагрессия, внезапные суицидные попытки. Причину своих поступков в таких случаях объяснить не могут.

    Причудливые позы, нелепые гримасы, манерное поведение, патетические интонации речи, склонность к примитивному рифмованию могут перемежаться с короткими моментами, когда больной вдруг смолкает, не отвечает на вопросы и даже застывает в необычной позе.

    Речь больных, касается ли это высказываний по собственной, инициативе или когда их просят рассказать о чем-либо, отличается, несобранностью, путанностью, витиеватыми оборотами. Иногда обнаруживается склонность к резонерству, могут проскальзывать «ответы мимо».

    Соматические изменения при остром полиморфном синдроме представляют в смягченном виде картину тех нарушений, которые были описаны при аментивном синдроме и астенической спутанности. Лихорадочный вид при субфебрильной или нормальной температуре тела бывает лишь в первые дни.

    При лечении психотропными средствами острый полиморфный синдром, если он возник впервые, приблизительно в половине случаев завершается ремиссией — полной или удовлетворительной. В других случаях его сменяют параноидные, апатоабулические или реже гебефренокататонические расстройства. Еще реже острый полиморфный синдром предшествует более глубоким ин-когерентным расстройствам — астенической спутанности, аментивному и острому гипертоксическому синдромам.

    Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения в подростковом возрасте

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Приступы (шубы) развиваются остро (психоз развертывается в течение нескольких дней) или подостро (психические расстройства нарастают в течение недель) и длятся от-2—3 нед до нескольких месяцев. При успешном лечении психотропными средствами продолжительность шуба может даже сокращаться до нескольких суток.

    Первые приступы нередко кончаются хорошей ремиссией — от перенесенного психоза может не оставаться никаких следов, а бывшие болезненные переживания и неправильное поведение либо амнезируются, либо подвергаются критической переработке. При последующих приступах ремиссии все чаще бывают неполными. Во время них все отчетливее выступают основные симптомы шизофрении — падение активности, эмоциональное оскудение, замкнутость, иногда формальные нарушения мышления (резонерство, «соскальзывание» с темы, обрывы ассоциаций и т. п.). Чаще других встречаются астенический и апатоабулический типы ремиссий.

    Картина приступа шизофрении у подростков, особенно первого, нередко соответствует описанному выше острому полиморфному синдрому. Второе место по частоте составляет острый параноидный синдром. Другие картины — астеническая спутанность, аментивный синдром, кататонический ступор — в настоящее время встречаются редко.

    Продолжительность ремиссий различна — от нескольких недель до многих лет. Поддерживающая терапия психотропными средствами способствует длительности ремиссий. Внезапные перерывы в лечении часто приводят к повторным приступам.

    Отчетливые признаки дефекта (чаще всего по апатоабулическому типу) обычно начинают выступать после третьего-четвертого приступа. Появляются стойкие изменения личности, отмеченные как основные симптомы шизофрении (см. стр. 136). Подобные изменения во время неполных ремиссий более динамичны, нередко со временем наблюдается их смягчение («дозревание ремиссий»).

    О границах приступообразной шизофрении у подростков (стертые, малосимптомные и протрагированные шубы)

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Существует тенденция расширять границы приступообразной шизофрении в подростковом возрасте.

    С одной стороны, длительность приступов считается возможным ничем не ограничивать. В конце концов даже выдвигается положение, что если когда-то наступила ремиссия, то это означает, что был приступ, хотя психоз до этого мог длиться многие годы. Например, случаи психопатоподобной вялотекущей шизофрении, начавшейся в пубертатном периоде и при повзрослении завершившейся хорошей ремиссией, граничащей с практическим выздоровлением, расцениваются как «протрагированные пубертатные шубы» длительностью по 2—3 года и более [Матвеев В. Ф., Курашов А. С., Барденштейн Л. М., 1979]. По мнению Г. П. Пантелеевой (1986), «затяжные гебоидные приступы» могут длиться до 10 лет. Нам представляется вряд ли оправданным считать ремиссию при любой длительности психоза до этого доказательством приступообразного течения шизофрении [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983]. Еще Е. Kraepelin (1912) допускал возможность ремиссии при всех описанных им формах раннего слабоумия. В 1919 г. И. П. Павлову был продемонстрирован больной в возрасте 60 лет, который до этого в течение 22 лет находился в состоянии кататонического ступора и после этого практически вышел из состояния психоза.

    Американское руководство DSM-III (1980) использует 6-месячный срок длительности психического заболевания для разграничения между «шизофреноформными» (до 6 мес) и «шизофреническими» (более 6 мес) расстройствами. Не разделяя подобной классификации, мы полагаем, что возможно, именно 6-месячный срок может оказаться наиболее вероятной границей максимума продолжительности приступа.

    С другой стороны допускается существование стертых, малосимптомных, даже бессимптомных шубов [Юдин Т. П., 1921; Наджаров Р. А., 1972; Башина В. М., 1980], о существовании которых судят только по тому, что с какого-то возраста появляются изменения личности («личностный сдвиг»), обычно весьма сходные с шизоидной психопатией. Заключение о стертом шубе обычно делается ретроспективно, на основании сведений, почерпнутых при собирании анамнеза.

    Дифференциальная диагностика подобных «амбулаторных» шубов в подростковом возрасте весьма трудна. Хотя при шизоидных психопатиях особенности характера и поведения обычно выражены с детства, тем не менее возможны случаи «латентных шизоидных акцентуаций характера» [Личко А. Е., 1977, 1983], когда соответствующие личностные черты начинают выступать только с начала пубертатного периода или под влиянием психических травм, малозаметных для окружающих, но адресующих к месту наименьшего сопротивления, к ахиллесовой пяте шизоидной личности. Тем не менее «абортивные», но не бессимптомные приступы возможны — они получили наименование предвестников, или «зарниц».

    Абортивные приступы ("зарницы") шизофрении у подростков

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Изредка встречаются очень короткие, порой молниеносные психотические эпизоды. Они возникают за много месяцев и даже лет до манифестации заболевания и проявляются без видимых причин или будучи спровоцированы психогенными или соматогенными факторами. По нашим данным, одним из наиболее частых провокаторов подобных «зарниц» бывает алкогольное опьянение или употребление других дурманящих веществ. Например, подросток, пришедший домой в состоянии алкогольного опьянения, вдруг «почувствовал», что от новой электропроводки на него излучается энергия, и стал срывать со стен провода. Про-: трезвев, на следующий день вполне критически оценил свое поведение («спьяну чушь померещилась»), но через полгода развился острый параноидный синдром.

    «Зарницы» редко удается выявить, если собирают анамнез у близких или у самого подростка, когда он находится еще в болезненном состоянии. Чаще их удается обнаружить, когда подростка расспрашивают о прошлом в период хорошей ремиссии. Для того, чтобы он понял, о чем идет речь, полезно бывает привести несколько примеров.

    Для окружающих многие предвестники проходят незамеченными. По данным Т. П. Симпсон и др. (1959), «зарницы» можно найти у 29 % подростков, заболевших шизофренией. По нашим данным, о них удается узнать гораздо реже (не более 10 %), если считать предвестниками только несомненно психотические эпизоды, хотя и очень короткие (иногда несколько минут). Если же рассматривать как предвестники самые разнообразные «дисфункциональные состояния», как-то: беспричинные нарушения сна, немотивированные спады активности и т. п., то их можно найти не только у 90 % больных шизофренией [Воловик В. М., Шейнина Н. С., 1983], но и у подавляющего большинства страдающих самыми разнообразными нервно-психическими расстройствами, и даже у вполне здоровых [Шейнина Н. С., 1986].

    Нами было выделено пять типов психотических предвестников шизофрении, характерных для подросткового возраста [Личко А. Е., 1979, 1985]:

    1. Нелепые поступки, которые подросток впоследствии сам не способен ни понять, ни объяснить другим. Когда же от него упорно и настойчиво требуют объяснений, то он начинает придумывать различные версии, способные, по его мнению, удовлетворить того, с кем он в данный момент имеет дело: одну — для родителей, другую — для товарищей, третью — для врача.

    Например, подросток 14 лет, придя домой из школы и оставшись один в комнате (бабушка на кухне), повесился на перекладине, на которой обычно занимался гимнастикой. Остался жив лишь потому, что оборвалась веревка. На шее осталась странгуляционная борозда. На короткое время терял сознание. Очнувшись, тут же сел за приготовление домашних заданий. Никаких психических травм, никаких конфликтов в семье, в школе, с товарищами не было. Подросток ничего не знал о том, что в асоциальных компаниях иногда «ловят кайф» путем кратковременного удушения. Родителям он долго не объяснял причину поступка, а когда те настойчиво его расспрашивали, стал что-то говорить о девочке, которая якобы не отвечает взаимностью на его любовь. Врачу же в психиатрической клинике признался, что родителям солгал, чтобы отвязались, так как сам не мог понять своего поступка. Через 3 года — острый полиморфный синдром. В дальнейшем, по данным катамнеза,— приступообразная шизофрения.

    Девочка 13 лет среди дня разделась донага и появилась на балконе, выходившем на людную улицу. Никаких объяснений своим действиям не дала, как ее ни расспрашивали. Недоуменно пожимала плечами, хотя подтвердила, что хорошо помнит, как совершила этот поступок. Через год развился гебефренокататонический синдром. В дальнейшем — злокачественная шизофрения и развитие дефекта по гефебреническому типу.

    2. Эпизодические галлюцинации и психические автоматизмы чаще ограничиваются слуховыми обманами. Слышатся голоса, окликающие по имени или произносящие отдельные фразы, адресованные подростку. Такими же мимолетными могут быть и психические автоматизмы.

    Подросток 16 лет после первой выпивки в жизни шел по безлюдному парку. Явственно услышал, как кто-то окликает его по фамилии, стал искать кого-нибудь, заглядывал за деревья и кусты, но никого не нашел. На протяжении получаса оклики повторялись несколько раз. Через 3 мес после ангины с высокой температурой — острый полиморфный синдром. По данным катамнеза — приступообразно-прогредиентная шизофрения.

    Подросток 16 лет на уроке в школе внезапно почувствовал, что он «читает мысли учителя». Это странное ощущение, продолжавшееся всего несколько минут, его поразило и ему запомнилось. Через год — острое кататоническое возбуждение. По данным катамнеза — хорошая ремиссия более 2 лет.

    3. Бредовые эпизоды, длительность которых исчисляется часами, иногда даже минутами, с последующей полной критикой.

    Например, подростка 15 лет, когда он стоял в очереди в магазине, вдруг, по его словам, «озарило», что направившийся к выходу из магазина мужчина в темных очках — иностранный шпион. Бросился за ним, шел по пятам, «хотел выследить», вслед за ним сел в троллейбус, проехал несколько остановок, не упуская того из виду. Также внезапно, понял, что «все это — ерунда». Через несколько месяцев — паранойяльный дебют с бредом преследования со стороны иностранной разведки. По данным катамнеза — параноидная шизофрения.

    4. Аффективные приступы проявляются внезапным беспричинным страхом, который длится несколько минут, редко — дольше.

    Например, подростка 17 лет немотивированный «леденящий ужас» вдруг охватил, когда он с компанией приятелей загорал на пляже. Бросил товарищей, побежал к автобусу, чтобы немедленно мчаться домой. «Казалось, что-то ужасное вот-вот случится, может быть ядерная война начнется или землетрясение будет — захотелось скорее быть дома, увидеть родителей». Через полчаса, еще в дороге домой, успокоился. Сам стал смеяться над своим «глупым страхом». Через несколько месяцев — депрессивно-параноидный синдром. По данным катамнеза — шизоаффективный психоз.

    5. Эпизоды дереализации и деперсонализации как предвестники шизофрении отличаются от тех же явлений, которые встречаются как транзиторные феномены у здоровых подростков, особенно вследствие переутомления и недосыпания [Korkina M., 1971]. Отличие состоит в том, что при предвестниках в эти моменты полностью отсутствует критическое отношение к переживаемому. Но по миновании подобных приступов они могут оцениваться критически.

    Например, у 16-летнего подростка однажды на протяжении нескольких часов было «непрерывное ощущение», что у него после прыжка одна нога стала короче другой. Неоднократно сравнивал длину ног, измерял их с помощью сантиметра, раздевался и разглядывал себя в зеркале — ощущение не проходило. Впоследствии «забыл» об этом переживании. Через полгода — подостро развился параноидный синдром с дисморфоманическим бредом, идеями отношения и преследования.

    Одноприступная шизофрения у подростков

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Приступ шизофрении в подростковом и юношеском возрасте может оказаться единственным в жизни. По данным В. А. Михайловой (1977), в 13 % острые приступы бывают однократными и завершаются практическим выздоровлением. Катамнез более 10 лет свидетельствовал о стойкой хорошей ремиссии с вполне удовлетворительной социальной адаптацией.

    Продолжительность таких однократных приступов обычно не превышает 3 мес. Клиническая картина разнообразна, но чаще других отмечены кататоно-онейроидные, депрессивно-параноидные и несколько реже — галлюцинаторно-бредовые синдромы [Михайлова В. А., 1977]. После приступа характерно постепенное становление ремиссии, которая как бы «дозревает» уже после выписки из больницы. Имеется полная критика к бывшим во время приступа патологическим переживаниям.

     

    Пубертатный тип приступообразной шизофрении

    Шизофрения у подростков
    Личко А.Е.

     

    Данный тип течения характеризуется несколькими короткими приступами в пубертатном периоде. Длительность каждого приступа — от 2 нед до 2—3 мес.

    Картина каждого из приступов нередко весьма сходна («тип клише»). Встречаются острый полиморфный синдром, онейроидная кататония, астеническая спутанность,. изредка галлюцинаторно-параноидный синдром. Чаще всего бывают 2—4 приступа. Они разделены непродолжительными (иногда лишь 2—4 нед), но хорошими ремиссиями. В межприступном периоде появляется критика к прежним болезненным переживаниям и своему поведению. За серией приступов наступает стойкая хорошая ремиссия — практическое выздоровление.

    Частота этого типа течения невелика — около 10 % случаев приступообразной шизофрении у подростков.

    Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пубертатным периодическим органическим психозом [Сухарева Г. Е., 1955, 1974; Ушаков Г. К., 1973; Личко А. Е., 1979, 1985; Berlin F. et al., 1982]. Это психическое расстройство у подростков было ранее описано как диэнцефальный периодический психоз [Мнухин С. С., 1935; Клейман Е. В., 1946]. Для него характерны острые приступы продолжительностью 1—2 нед, редко — дольше, с нарушениями сознания по типу оглушения, сумеречного состояния, онейроида, аментивного синдрома. Начало внезапное — психоз развивался в течение нескольких часов. Приступ обрывался так же внезапно, как начался, иногда после глубокого продолжительного сна. На высоте психоза обычно наблюдались бессонница, резкие нарушения аппетита (от полного отказа от еды до прожорливости), повышенный диурез, субфебрильная температура тела. В анамнезе за несколько лет до первого приступа психоза были черепно-мозговые