Юридические исследования - ИСТОРИЯ ШИЗОФРЕНИИ. Гаррабе Жан. -

На главную >>>

Психиатрия: ИСТОРИЯ ШИЗОФРЕНИИ. Гаррабе Жан.


    Монография известного французского психиатра проф. Ж. Гаррабе посвящена актуальной проблеме современной психиатрии - проблеме шизофрении. На энциклопедическом уровне излагается история становления и развития учения о заболевании, которое и по настоящее время продолжает оставаться предметом острых споров и разногласий. В книге рассматриваются не только медицинские, но и социальные, психологические, культуральные, этнические и прочие, включая политические, аспекты проблемы шизофрении. Освещается эволюция различных точек зрения по этим вопросам большого числа авторов как известных, так и малоизвестных русскоязычному читателю, Книга написана интересным живым языком и может быть рекомендована не только специалистам, работающим в области психиатрии, но и всем интересующимся проблемой шизофрении.


    .

    Гаррабе Жан

    ИСТОРИЯ ШИЗОФРЕНИИ



     

    Глава 1. Шизофрения до шизофрении. Ангелы Сведенборга.

     

    «Ламбер не ответил. Я смог, наконец, его увидеть, и он представил мне одно из таких зрелищ, которые навсегда запечатлеваются в памяти. Он стоял, опершись обоими локтями на выступ, образованный деревянной панелью стены таким образом, что его торс казался согнувшимся под тяжестью его склоненной головы. Его волосы, длинные, как у женщины, падали на его плечи и обрамляли его фигуру, придавая ему сходство с бюстами, которые представляют великих людей эпохи Людовика XIV. Его лицо было абсолютной белизны. Он привычно тер одну из своих голеней о другую машинальными движениями, которые ничто не могло остановить, и это непрерывное трение двух костей производило ужасный звук. Рядом с ним находился лежащий на доске матрац, набитый мхом.

    — Он очень редко ложится спать, — сказала мне мадемуазель де Вильнуа, — хотя каждый раз он спит в течение нескольких дней.

    Луи продолжал стоять, как я его видел, и день и ночь, с неподвижным взглядом, не опуская и не поднимая веки, как мы это обычно делаем… Я пытался несколько раз с ним заговорить, но он не слышал меня. Это был обломок, вырванный из могилы, нечто вроде победы, одержанной жизнью над смертью или смертью над жизнью. Я там находился приблизительно в течение часа, погруженный в необъяснимую задумчивость, во власти тысячи печальных мыслей.

    Я слушал мадемуазель де Вильнуа, которая мне описывала эту жизнь от ребенка в колыбели во всех подробностях. Вдруг Луи прекратил тереть свои ноги одна о другую и произнес медленным голосом: «Ангелы — белые!"» /11/.

    Вот так Оноре де Бальзак описывал одноименного героя, погруженного в состояние умопомешательства, в автобиографическом романе «Луи Ламбер», одном из своих философских этюдов, опубликованном в 1832 году.

    В наши дни мы заговорили бы о шизофрении, потому что находим в этом описании ряд симптомов, которые были впоследствии сохранены в памяти клиницистами для описания этого психоза: сохранение поз, двигательные стереотипии, нарушение цикла сна и бодрствования, мутизм, внезапно прерываемый фразой, внешне лишенной смысла, и т. д. Наблюдение романиста предшествовало наблюдению психиатра, поэтому картина настолько точна, что она не может быть плодом воображения, и Бальзак должен был описать ее с натуры.

    Именно для придания подлинности художник вводит сцену подтверждения диагноза на воображаемой консультации Луи Ламбера у J. Esquirol /1772—1840/. Последний давал современное определение понятия деменции в то самое время, когда последовательно выходили семь изданий романа, т. е. то, которое соответствует медицинскому значению этого термина: «Деменция — это хроническое церебральное заболевание, обычно без лихорадки, характеризующееся ослаблением душевной чувствительности, умственных способностей и воли. Инкогеренция мыслей, недостаток умственной и морально-волевой спонтанности — вот признаки этого заболевания. Человек, находящийся в состоянии деменции, утрачивает способность воспринимать объекты, улавливать их связи, сравнивать их, сохранять о них полное воспоминание, откуда вытекает невозможность правильно рассуждать» /70, т. П, с. 43/.

    Главным образом, он установил различие между деменцией, понимаемой таким образом, и тем, что он предложил называть идиотией, — термин, произведенный им от слова «идиот», которое «выражает состояние человека, лишенного рассудка, в одиночестве изолированного от остальной окружающей природы» /70, т. П, с. 76/, оставляя идиотизм одним лишь грамматистам; различие, сконденсированное в образном сравнении: «Человек в состоянии деменции лишен благ, которыми он наслаждался ранее, это богатый, ставший бедным. Идиот же всегда был в несчастье и нищете. Состояние человека в деменции может изменяться, состояние идиота никогда не меняется» /70, т. П, с. 77/. Иными словами, не говоря, что деменция неизлечима, J. Esquirol полагает, что она может изменяться. Вот почему он, без сомнения, не заключил бы, если бы у него действительно на консультации оказался Луи Ламбер, что лишенный интеллектуального богатства, которым он обладал ранее, этот больной погиб бы непоправимо.

    Бальзак поступает как врач, который описывает новую болезнь, т. е. он не только указывает, какие у нее характерные признаки, но и дает ей интерпретацию и объясняет ее с помощью теории. Он делает из мадемуазель Вильнуа, супруги-девственницы, и терапевта Луи Ламбера, своего глашатая: «Без сомнения, — сказала мне она, — Луи должен казаться сумасшедшим, но он не сумасшедший, если слово «безумный» относится только к тем, у кого по неизвестным причинам повреждается мозг и кто не отдает себе отчета в своих поступках. У моего мужа все совершенно скоординировано. Если он Вас не узнал физически, не думайте, что он Вас вообще не видел. Ему удалось отделиться от своего тела и он Вас видит в другой форме, но я не знаю, в какой».

    «Когда он говорит, он высказывает удивительные вещи. Однако довольно часто он заканчивает словом мысль, начатую в его рассудке, или начинает фразу, которую заканчивает мысленно. Другим людям он покажется больным, для меня, живущей в его мыслях, все его идеи ясны. Я прохожу по дороге, проложенной его духом, и, хотя я не знаю всех ее поворотов, тем не менее мне удается встретиться с ним у цели»/11, с. 161/.

    Здесь Бальзак завершает свое описание клинической картины этой идеовербальной дискордантностью и представляется почти последователем Ph. Pinel /1745-1826/: умопомешательство имеет рассудок, и сумасшедший не бессмыслен для того, кто сумеет воспринять его рассуждения.

    Психическое расстройство соответствует «той концепции, что помешательство не есть потеря интеллекта ни со стороны умственных способностей, ни со стороны проявления воли, но есть расстройство духа, противоречие в рассудке, который все еще существует», — основание по Г. Гегелю /1770-1831/ для «такого гуманного обращения и лечения…, которое предполагает больного разумным и отыскивает в нем прочную точку опоры, чтобы подойти к нему с этой стороны, за что Ph. Pinel имеет право на самую большую признательность» /Энциклопедия философских наук/.

    Мы взяли за отправную точку нашей истории литературное описание болезни, культурную эволюцию которой мы хотим проследить, потому что оно было дано одним из первых, потому что Бальзак может на этом основании рассматриваться как один из предшественников ее исследования, а также и потому, что оно показывает лучше, чем первое медицинское описание, данное ей в ту же самую эпоху, эпоху июльской монархии, какие у нее есть соответствия в других сведениях о культуре того времени. Открыть болезнь не означает на самом деле только идентифицировать некоторое количество симптомов (которые, впрочем, другие наблюдатели уже могли заметить) и объединить их в связное целое, в структуру, но также предложить теорию, объясняющую ее генез, теорию, находящуюся в соответствии с научными знаниями и философией данного времени. Так, если взять пример болезни, которую мы часто будем встречать в ходе этой истории — «дрожательный паралич», описанный в 1817 г. сэром James Parkinson, еще рассматриваемой в эпоху, о которой мы говорим как невроз в смысле, придававшемся этому термину после Ph. Pinel, — то она будет «открыта» в качестве неврологической болезни J. Charcot /1825-1893/ только в 1868 г., когда последний поставит ее в связь с поражениями центральных серых ядер головного мозга и предложит называть ее по фамилии своего предшественника.

    Болезни в современной научной медицине действительно могут быть названы именем того, кто дал им первое клиническое описание, или того, кто объяснил удовлетворительным образом механизмы, вызывающие их. По крайней мере, для их обозначения придумывается адекватный неологизм, предпочтительно с греческими или латинскими корнями. Семантическая эволюция терминов, под которыми известна болезнь, подобна отражению ее культурной истории.

    В средние века болезни носили имя святого покровителя, которому следовало молиться, чтобы предохранить себя от нее или излечиться, и значимость святого была пропорциональна опасности болезни. Так же обстоит дело и с современными наименованиями. Название, данное болезни, может способствовать тому, чтобы запустить ее ход, если можно так выразиться.

    История данной болезни, которую мы уже заранее называем шизофренией в этой первой части, является хорошей иллюстрацией этого. Как мы увидим, известная под названием «деменция прекокс» в течение более чем полувека, она будет полностью распознана только тогда, когда в 1911 г. E. Bleuler обозначит ее этим неологизмом, созданным для выражения пояснительной теории, предложенной им, и которую мы рассмотрим в третьей главе, где увидим, как была принята эта новая концепция.

    Но очевидно, что шизофрения существовала до этого открытия, как существовал в Атлантическом океане континент между Европой и Азией до того, как Христофор Колумб открыл Новый Свет, который был назван Америкой. Поэтому мы должны рассмотреть этапы этого доблейлеровского периода, этапы истории «деменции прекокс», с которой началось исследование этого Нового Света человеческого рассудка.

    Необходимость пояснительной теории не ускользнула от внимания Бальзака, чтобы истолковать умопомешательство Луи Ламбера, но та, которую он выбрал, удивительна в наших глазах, если не в глазах его современников.

    Он фактически придумывает сделать из героя своего романа адепта шведского теософа E. Swedenborg /1688-1772/, труды которого он изучал сам, превращая этот «философский этюд» в подлинный самоанализ, где повествователь, ведущий речь от первого лица о жизни своего безумного альтер эго, исследует теневые стороны своей собственной психики. «Внутри нас якобы существуют два разных создания. Согласно E. Swedenborg, ангел — это индивидуум, в котором внутреннее «Я» одержало победу над существом внешним. Человек хочет повиноваться своему призванию — быть ангелом, и как только мысль покажет ему двойственность его существования, он должен устремиться формировать чудесную природу ангела, находящегося в нем же. Если, при невозможности предугадать свою дальнейшую судьбу, человек позволит господствовать телесному, вместо того чтобы укреплять свою духовную жизнь, то все его силы уходят на игру его внешних чувств, и ангел медленно погибает вследствие этой материализации двух начал.

    В противном случае, если человек поддерживает свой внутренний мир по природе, свойственной ему, душа поднимается над материей и старается от нее отделиться. Когда их разделение совершается в той форме, которую мы называем смерть, ангел, достаточно сильный, чтобы отделиться от своей оболочки, продолжает существовать, и начинается его новая жизнь.

    Бесконечные особенности, которые делают людей различными, не могут быть объяснены ничем, кроме этой двойственности бытия…» /11, с. 65/.

    Таким образом, этот триумф внутреннего «я» над внешним существом, а затем разделение еще до смерти превратили Луи Ламбера в одного из этих ангелов, живущих в духовном мире, о которых говорит Swedenborg, но существуя в материальном мире в форме живого мертвеца, замурованного внутри самого себя.

    Одновременно ссылка на шведского теософа ставит этот странный духовный опыт под знак двойственности бытия. Глубокие медитации, экстазы, которые являются дорогой, ведущей к этой метаморфозе, не суть ли зачаточные формы каталепсии? Таков вопрос, который ставит себе Бальзак при чтении одной медицинской книги, автора которой он, к сожалению, не указывает, потому что каталепсия будет как раз находиться в центре клинических описаний, тогда начавшихся. Littre отметит в своем словаре каталепсию, «болезнь, характеризующуюся способностью, которую имеют конечности и даже туловище, сохранять в продолжении всего припадка положение, имевшееся в его начале, или такое, которое удастся заставить принять» — определение, иллюстрируемое цитатой из Амбруаза Паре и показывающее, что уже с эпохи Возрождения она отличалась от эпилепсии и катаплексии — «внезапной утраты мышечного тонуса и чувствительности».

    Таким образом, начиная с 1863-1873 гг., эти два научных слова вошли в живую речь, показывая, что вопрос, который задавал себе Бальзак, составлял часть актуальных проблем того времени. Одним штрихом романтического гения писатель делает положения E. Swedenborg непосредственно объектом бреда Ламбера, предвидя некоторым образом сегодняшние формы шизофренического бреда, когда больной, читавший или слышавший разговоры о трудах S. Freud, объясняет самим психоанализом, на который направлен его бред, расстройства, которыми он страдает.

    Benedict Augustin Morel. He он ли первый описал "деменцию прекокс"?

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

    Любопытно установить, что в то время как все современные англоязычные авторы без колебаний приписывают заслугу первого описания «деменции прекокс» нашему соотечественнику Benedict Augustin Morel /1809-1873/, возможно, чтобы подчеркнуть в этом его заслугу, как Alexander и Selesnick /4/, или наоборот, чтобы разоблачить непоследовательность описанной клинической картины, как это делают британские антипсихиатры, французские историки психиатрии оспаривают этот приоритет.

    Так, Pierre Morel в биографической заметке, которую он посвящает своему однофамильцу в «Новой истории психиатрии», где он поясняет однако, что Benedict Augustin, родившийся в Вене как плод солдатской любовной связи своего отца, поставщика наполеоновской армии, овладел в совершенстве немецким языком, позволившим ему получить глубокие знания трудов немецкой психологической школы и быть вызванным в качестве эксперта в 1858 г. в Мюнхен на громкий судебный процесс, пишет, что именно атмосфера шовинизма и реваншизма в 1874 г. «без сомнения способствовала тому, чтобы приписать BA. Morel авторство описания «деменции прекокс» для противопоставления E. Kraepelin. Однако следует признать, что если B. A. Morel случилось присоединить к слову «деменция» определение «прекокс» или «юношеская», то это только для хронологического уточнения, а вовсе не помышляя об особой нозологической единице» /171/. Нам кажется, что реваншистский шовинизм после 1870 г. был скорее антипрусским, чем антигерманским, т. к. культурные обмены между Францией и Баварией или Австрией, например, благополучно продолжались, особенно в психиатрии, вплоть до начала XX века. Нужно было дождаться I мировой войны, чтобы оказался катастрофически прерван этот плодотворный диалог между школами французского и немецкого языков, создавший современную психиатрию, какова бы ни была ее родина.

    Противостояние, созданное между B. A. Morel и E. Kraepelin, относится не к первенствованию их трудов по вопросам деменции. Это было бы абсурдно по причине временного разрыва, разделяющего их: работы первого относятся к 1832 г., а работы второго, которому мы посвятим главу ниже, к 1899 году. Противопоставление относится к двум существенным теоретическим положениям: расширению новой изолированной концепции и ее предположительной этиологии.

    E. Regis, «Краткий курс» которого пользовался во Франции авторитетом между войнами 1870 и 1914 гг., писал в четвертом издании этой книги, вышедшем в 1909 году2: «B. A. Morel… ясно различал этот дементирующий процесс и набросал его первое описание. Он не ограничивался в самом деле, как это утверждают свежие исторические обзоры по этому вопросу, тем, что сделал в различных местах своего «Трактата о психических заболеваниях» /1860/ /150/ несколько коротких намеков на то, что он сам называет состоянием ранней деменции. Уже за десять лет до того в своих «Клинических этюдах» /148/ он выделил и обрисовал яркими штрихами последовательные этапы этого любопытного умственного снижения в зрелом возрасте, начиная с внезапного острого приступа с его часто обманчиво доброкачественным, неопасным течением и заканчивающимся терминальной фазой психического распада после минования последовательных этапов оцепенения и ажитации».

    «Кажется, что B. A. Morel уже в то время все видел и все отмечал, в особенности симптомы, рассматриваемые сегодня как характерные для «деменции прекокс»: внушаемость, стереотипия поз, жестов, речи, кататония, странные гримасы и тики, негативизм, который он называет очень сходным словом нигилизм — все, вплоть до странной манеры ходьбы, которую он сравнивает у одной из своих пациенток «с движениями некоторых автоматов под действием пружины» и у другой «с прыжками убегающего молодого животного, которое внезапно обрело свободу»» /148, т. И, с. 257-303/.

    Это действительно главные признаки, которые мы найдем в последующих описаниях, и поэтому не может не удивить, что ставится под сомнение приоритет описания B. A. Morel. Эта дискуссия объясняется, может быть, расхождением в публикациях его трудов о ранней деменции между двумя его сочинениями: «Клиническими этюдами» /148/ и «Трактатом о психических заболеваниях» /150/.

    В самом деле, в «Этюдах» 1851-1852 гг. B. A. Morel описал впервые «еще молодых умалишенных, которые представляются наблюдателю имеющими все шансы на выздоровление. Но после внимательного исследования убеждаешься, что исход в идиотию и деменцию является печальным завершением развития». (Можно понять, что он подразумевает здесь: если развитие болезни приводит к умственному оскудению до конца детства, т. е. пубертатного периода, то ее результатом будет идиотия, а если завершается в более позднем возрасте, то к деменции.) И наоборот, в «Трактате о психических болезнях» в 1860 г. он назвал «деменцию прекокс» «внезапным сковыванием всех способностей».

    Больше того, В. А. Моге1 известен прежде всего другим сочинением — «Трактатом о физических, умственных и духовных дегенерациях человеческого рода» /149/, вышедшем в 1859 г. между вышеупомянутыми двумя трудами, в которых он рассматривает «деменцию прекокс». Зато здесь он ее не упоминает, доказывая, что для него эта этиология не является существенной характеристикой в определении описанной им клинической единицы. Отсюда понятно, что историки смешивают два «Трактата» в зависимости от того, на который они ссылаются, а некоторые из них выносят разноречивые суждения о месте, которое следует отвести термину B. A. Morel «деменция прекокс» в истории шизофрении: это основной источник или первостепенный приток, дающий, по недоразумению, свое имя основному повороту реки.

    Так, Eugene Minkowski /1885-1972/ в книге «Происхождение понятия шизофрения» /143/ написал: «Кажется, что пропасть разделяет раннюю деменцию B. A. Morel и раннюю деменцию E. Kraepelin. Ручей превратился в могучий поток, который, позабыв о своих скромных истоках, грозит затопить все на своем пути. B. A. Morel говорит о ранней деменции в своих «Клинических этюдах» в главе, названной «Глупость», где речь идет о случаях, встречающихся у молодых людей с типичным «быстрым переходом к деменции»». В «Трактате» ранняя деменция играет еще незначительную роль, она даже не упоминается в алфавитном указателе. Впервые речь о ней заходит вскользь на 119-й странице в связи с двумя наблюдениями Ph. Pinel, наблюдениями малохарактерными и не позволяющими поставить ретроспективный диагноз.

    «В сущности, раннее проявление болезни в молодом возрасте больного, быстрота развития заболевания и реальная деменция как конечное состояние — таковы три существенные характеристики, которые очерчивают понятие ранней деменции у B. A. Morel. Дифференциальная симптоматика, можно сказать, не обсуждается».

    Любопытно в критическом анализе E. Minkowski то, что он как раз демонстрирует оригинальность описания B. A. Morel, сумевшего сразу подчеркнуть существенные черты, которые действительно представляет источник потока, превратившегося в настоящую большую реку.

    Здесь можно бы, как нам кажется, сопоставить француза и немца в том, что первый довольствуется, в согласии с французской традицией клинической нозологии «деменции прекокс», («изучением отличительных признаков, позволяющих определять болезни»), тогда как другой, как мы увидим во второй главе, попытается заняться систематической нозографией «деменции прекокс» («описанием и методической классификацией болезней»). Мы увидим также, какова этиология, которая будет рассматриваться как специфическая для этой деменции.

     

    Франко-прусские ссоры по поводу теории дегенерации

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Позиция авторов в оценке вклада B. A. MoreI в изучение ранней деменции зависит от позиции, которой они придерживаются относительно теории дегенерации и этиологии этого заболевания, хотя, как мы уже отметили, об этом нет речи в «Трактате о физических, умственных и духовных дегенерациях человеческого рода», и для самого B. A. Morel эта теория не позволяла объяснить «деменцию прекокс».

    P. Guiraud, ссылаясь исключительно на «Клинические этюды», полагает в «Происхождении и эволюции понятия шизофрении», что «B. A. Morel делает хорошее описание того, что мы называет гебефренокататонией (мы к этому еще вернемся), и «рассматривает это заболевание как деменцию прекокс» /99/. Antony Clare, размышляя «Что такое шизофрения?», не ставит под сомнение приоритет описания В. А. Моге1, ссылаясь только лишь на «Этюды», и подчеркивает двойной смысл термина «ранняя» в отношении возраста и в отношении развития болезни, что надлежит учитывать при чтении описания /39/.

    Зато Y. Pelicier, который писал в своей «Истории психиатрии», что «доктрина B. A. Morel совпадает по направлению с дарвинизмом» и что она «имела чрезвычайное распространение прежде всего в Германии, где такие авторы как R. V. Krafft-Ebing объясняли ею причины большинства болезней» (164) — не говорит о клиническом описании «деменции прекокс», разъединяя таким образом эти два понятия.

    P. Pichot считает, что «весомость трудов B. A. Morel в психиатрической истории не ограничивается двойным отцовством «дегенерации» и «деменции прекокс», к которому прежде всего их сводят во Франции» /169, с. 17/, а в то же время полагает, что именно базируясь на дегенерационной этиологии, «французская школа сделает из морелевской «деменции прекокс»… бастион сопротивления проникновению немецкого нозологизма» /169, с. 20/.

    Paul Bercherie в своих превосходных «Основах клиники» анализирует теорию дегенерации в двух «Трактатах». Он пишет: «Заметим по этому поводу, что приписывая B. A. Morel первую идентификацию «деменции прекокс» E. Kraepelin, французские психиатры начала XX в. не основываются ни на чем, кроме омонимии (и упорном шовинизме) — B. A. Morel говорит о раннем наступлении деменции, которое подстерегает наследственно больных и истериков, а не о клинической единице, которая и не фигурирует в его нозологии» /22/. Может быть, от его проницательности ускользнуло, что фундаментальным в клинических этюдах B. A. Morel как раз является выявление этой эволюции в помешательствах, до тех пор характеризовавшихся только как наследственные или истерические? И что клиническое описание, повторим это еще раз, было сделано в ином месте, а не в двух «Трактатах».

    Итак, в момент вторжения или наводнения, которое как мы это увидим, E. Kraepelin развяжет в 1899 г., теория дегенерации во Франции была уже давно отброшена, a J. Christian /38/ и В. П. Сербский /196/ (который, с этой точки зрения, может быть отнесен к французской школе) будут использовать другие аргументы, чтобы возвести плотины и попытаться сдержать могучий поток, который, родившись из скромного морелевского источника, будет угрожать поглотить хрупкие конструкции, возведенные клиническими наблюдениями.

    История теории дегенерации B. A. Morel сама по себе заслуживает отдельного тома. Она прослежена в «Новой истории психиатрии» F. Bing /171/ и так резюмирована в одной фразе E. H. Ackerknecht /2/: «Дегенерация — это отклонение от нормального человеческого типа, которое передается по наследству и мало-помалу усугубляется вплоть до вымирания семьи»6 /2/. Мы должны кратко напомнить некоторые пункты этой теории, имеющие отношение к нашей истории.

    Первое — B. A. Morel имел на этом пути предшественников в лице других авторов. Его «Трактат о дегенерации…» /149/ является продолжением труда Prosper Lucas /1808-1885/ «Философский и физиологический трактат о природной наследственности в состоянии здоровья и болезни» /138/, вышедшего в 1847-1850 годах Jaques Moreau de Tours /1804-1884/ также интересовался наследственной предрасположенностью, свойственной для некоторых болезней, хотя его сегодня знают главным образом по его книге «О гашише и об умопомешательстве». Историки психиатрии видят в этом труде одновременно первый опыт динамического описания психической активности, установление идентичности, а не простой аналогии между сновидением и психическим расстройством и утверждение преобладания физических причин над причинами моральными в генезе помешательства в противоположность мнению его учителя E. Esquirol… «Если очень малое число этих причин нам известно, то мы находимся в абсолютном неведении относительно намного большего количества таких причин, например, которые таятся и вырабатываются в глубине наших тканей, выделяются, так сказать, из одного организма в другой и передаются наследственным путем… По нашему мнению, нравственные причины, которые кажутся такими частными в развитии помешательства, в большинстве случаев имеют, если можно так выразиться, случайное значение… Почти всегда существует более или менее выраженная органическая предрасположенность — это очевидно… Это нам, может быть, также объяснит, почему, как мы видим, моральные причины так легко вызывают умственные расстройства, а средства той же природы бывают так бессильны, чтобы их излечить» /147, с. 398/.

    Эти заключения Jaques Moreau de Tours вывел из наблюдения за действием гашиша на самого себя и на своих друзей из «Клуба курильщиков гашиша», заседания которого были описаны среди прочих Теофилем Готье /1811-1872/. Однако, после этих экспериментов, которые мы посчитали бы в наши дни опытами над добровольцами, Jaques Moreau de Tours захотел проводить опыты в лечебных целях. Для этого он придумал так называемый заместительный метод, по которому гашиш применялся для лечения тех психопатологических состояний, которые обнаруживали наибольшее сходство с состояниями, вызываемыми этим наркотиком, чем заслужил обоснованную иронию Шарля Бодлера /1821-1867/, так завершившего свое эссе «О вине и о гашише, сравниваемых как средство умножения индивидуальности»7: «Не стоит упоминать, кроме как для сведения, сделанную недавно попытку применить гашиш для лечения помешательства. Умалишенный, который принимает гашиш, заражается помешательством, изгоняющим другое. Когда опьянение проходит, действительное помешательство, являющееся нормальным состоянием умалишенного, возвращает свое влияние, как у нас это делают рассудок и здоровье. Кто-то дал себе труд написать об этом книгу. Врач, который изобрел эту прекрасную систему, ничуть не является философом» /20/. Но пусть не прогневается автор «Искусственного рая»; если этот заместительный метод покажется терапевтическим абсурдом современному врачу-философу, это не может помешать ему увидеть в экспериментах Jaques Moreau de Tours предпосылки психофармакологии, а в этих заменяющих помешательствах предпосылки тех искусственных психозов, которые определили возникновение этой науки.

    Много позже, когда появятся описания каннабических психозов в результате хронической интоксикации индийской коноплей, то будет замечено сходство между их симптоматикой и симптоматикой шизофренических психозов. Исследователи начнут задумываться, как и Jaques Moreau de Tours, желая узнать, не возникают ли последние в результате воздействия некоей субстанции, продуцируемой организмом под влиянием наследственных факторов.

    Во-вторых, относительно роли теории дегенерации в возникновении понятия «деменция прекокс», и это мы должны подчеркнуть, теория была главным образом развита после B. A. Morel и V. Magnan /1835-1916/. Однако, для последнего психозы, или «собственно говоря помешательство», заключаются в помешательстве дегенерантов, являясь уделом наследственных дегенерантов, группы, состоящей из высших дегенерантов, среди которых можно наблюдать психоз сразу, острую форму, впрочем, наиболее характерную именно для этого дегенеративного помешательства.

    Это предшественник приступа полиморфного бреда — клинической единицы, свойственной французской школе, которая отказывалась и продолжает отказываться от смешивания острых психозов с хроническим бредом и сразу согласиться рассматривать их как «острые шизофрении», как это будут делать одно время другие школы.

    Устанавливая это абсолютное противоречие между острыми и хроническими психозами, радикально различными не только в том, что касается их продолжительности, или по сути временности, антиномия «острый — хронический» действительно имеет тот двойной смысл, когда эти слова квалифицируют психозы. В то же время такое их восприятие поднимает вопрос о соотношении, существующем между ними.

    В Австрии учитель S. Freud Meynert /1833-1892/ выделит таким же образом острое помешательство, аменцию, которую снова обнаружат в аналитической теории /142/.

    Magnan противопоставляет этим помешательствам дегенерантов хронический систематизированный бред, новое перевоплощение бреда преследования Lasegue, который может обнаружиться у субъектов, не демонстрирующих какой-либо дегенеративной стигматизации, и который впредь не определяется больше только лишь своей темой — преследованием, но течением, описываемым, это нас не удивит, по модели общего паралича в четыре фазы: дебют, бред преследования, характеризующийся богатой галлюцинаторной активностью (это различительное новшество), мания величия и, наконец, деменция.

    BA. Morel прибегает к теории дегенерации, чтобы попытаться объяснить наследственные помешательства. Известный факт, который и до наших дней еще не полностью прояснен, — некоторые семьи отмечены повышенной повторяемостью психопатологических проявлений в нескольких поколениях не только в идентичной форме — что называют сходной наследственностью, но гораздо более часто в иных формах — так называемой несходной наследственностью.

    Мы могли бы для иллюстрации этой главы, посвященной романтическому периоду в истории шизофрении, в котором совершалось возникновение понятия «деменция прекокс», выбрать вместо воображаемого случая Луи Ламбера вполне реальные случаи, наблюдавшиеся в тот же самый период в двух известных семействах — Гюго и Виттельсбах, пораженных наследственным умопомешательством.

    Эжен Гюго, впавший в помешательство в октябре 1822 г. во время свадебного пиршества по случаю женитьбы своего младшего брата Виктора на Адели Фуше, умрет 5 марта 1837 г. в Шарантоне, в отделении, основанном Royer-Collard /1768-1825/, от «приобретенного идиотизма», оставив в соответствии с правилами передачи испанских дворянских титулов своему младшему брату титул графа де Сигуэнца, пожалованный генералу Гюго Жозефом II Бонапартом, «королем-самозванцем». Предположительный портрет Эжена Гюго кисти T. Gericault является одной из жемчужин Национальной библиотеки.

    Его племянница Адель, последняя дочь четы Виктор — Адель (потому что супруга, первая и до того времени единственная любовь Виктора, вскоре после ее рождения изменила своему мужу с лучшим его другом Сент-Бевом, крестным отцом новорожденной), после долгих эротоманиакальных блужданий в преследованиях лейтенанта Пэнсона, как это показано в фильме Трюффо «Адель Г.», возвратившись в Париж 17 февраля 1872 г., была доставлена врачами Алике и Аксенфельдом в лечебницу Сен-Менде, руководимую сестрой Бриер де Буамон. Адель Гюго умерла в клинике замка Сюрен, основанной Magnan, 22 апреля 1925 г., через сорок лет после смерти ее отца Виктора Гюго, которую она, говорят, едва осознавала.

     

    "Черный бык безумия сквозь свой рассудок - это напор"

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Генеалогия помешательства в правящей династии Баварии еще более известна, потому что это генеалогия того королевского помешательства, которое передает голубая, наиболее чистая кровь. Виттельсбахи, без всякого сомнения, унаследовали это ужасное проклятие, как и большинство царствовавших семейств, от обаятельных португальских инфант из дома дАвиш (Авишская династия происходит от Капетингов через первый Бургундский дом), и можно понять нерешительность Рудольфа II Габсбурга или Людвига II Баварского в вопросах женитьбы на одной из их обворожительных кузин. Шедевр Лукино Висконти «Людвиг» сделал популярной одну романтическую версию любовной связи безумного короля с Сисси, Елизаветой Австрийской, сестрой его официальной невесты Софии и будущей императрицы Австро-Венгерской империи и еще более обширной империи Сплина (хандры), поскольку она простирается, как пишет поэт: «Повсюду…, неважно где…, вне мира».

    С материнской стороны наследственность была еще более отягощенной, потому что матерью Людвига II была Мария фон Гогенцоллерн. J. Ades /3/ напомнила, какой была наследственность этой княжеской фамилии.

    В так оспариваемой экспертизе, которую проведет von Gudden, и будет обвинен после финальной драмы в том, что находился на содержании у прусской партии, акцент будет поставлен на психопатологии членов этой ветви генеалогического древа.

    Согласно R. Semelaigne, в 1864 г. В. А. Могеl, который тогда был приглашен в Мюнхен в качестве эксперта на громкий процесс графа Хорински, «увидел наследного принца Баварского, и взгляд последнего поразил его». Король Людвиг I, восклицал, восхищаясь своим сыном: «Это страстные глаза Адониса», B. A. Morel же сказал просто: «Это глаза, которые предвещают безумие» /195/. Этот рассказ ошибочен по крайней мере в одном пункте: Людвиг I — не отец, а дед Людвига II, и генеалогический ляпсус R. Semelaigne знаменателен. Скорее можно представить себе этого суверена, который вынужден был отречься в 1848 г. ради прекрасных глаз Лолы Монтес, ослепленным перед взглядом своего внука, чем его сына Максимилиана П. Сравнение с Адонисом понятно в устах основателя Мюнхенской глиптотеки9, но оно удивительно в устах деда, сравнившего своего внука с героем мифа, который осуждается на смерть за то, что был рожден от кровосмесительной любовной связи.

    Мы можем более правдоподобно предположить, что это Максимилиан II хотел узнать мнение BA. Morel о психическом равновесии наследника трона. Впрочем, Людвиг II стал наследником отца, которого ненавидел, в тот же год, когда психиатр определил этот мрачный прогноз. Не отсюда ли губительная страсть, которую можно было прочесть в его взгляде?

    Его младший брат, принц Отто, предшествовал ему в помешательстве и поэтому его вынуждены были поместить в психиатрическую больницу после возвращения с Франко-Прусской войны, в которую Бисмарк вовлек Баварскую армию, где служил принц. Войну, которая потрясла его до степени погружения в состояние, которое мы без анахронизма можем квалифицировать как гебефрению (сам термин, мы это сейчас увидим — был создан в 1871 г.). Von Gudden /-1824-1886/, который занимал престижную кафедру в Цюрихской клинике Бургхельцли, где будет выработана современная доктрина шизофрении (это составляет тему третьей главы настоящего труда), был приглашен в 1872 г. в Мюнхен. Не беспокойство ли, которое могло иметь Баварское правительство в отношении психического здоровья царствующей фамилии, сделало из этого города Мекку немецкоязычной психиатрии?

    Von Gudden (он был тем временем пожалован дворянством) было поручено в 1886 г. возглавить комиссию, задачей которой было определить, не обнаруживает ли поведение короля психическую патологию. Он совершил серьезную деонтологическую ошибку, работая в ходе этой экспертизы только лишь с документами и полагаясь на свидетельские показания, а не обследуя самого царственного пациента, психическое состояние которого ему было поручено оценить. Эксперты сделали заключение, что король страдает паранойей, более точно — врожденной паранойей, идиопатическим помешательством, которую R. V. Krafft-Ebing рассматривал как характерную для дегенерации и отличающуюся хроническим бредом, однако без развития деменции.

    Согласно P. Rauchs /176/, который тщательно изучил экспертизу von Gudden, государственные соображения привели к тому, чтобы спрогнозировать психотическое развитие у короля и сделать возможным отстранение его от власти. Здесь источник того критерия в последующей концептуализации его ученика E. Kraepelin, который включит в категорию «деменция прекокс» ее параноидную форму /123/.

    Членам комиссии было поручено отправиться в замок Нойшванштайн, в резиденцию Людвига II, для того, чтобы отвезти его в замок Берг на берегу озера Штарнбергер-Зее и поселить его там. В ночь с 12 на 13 июня 1886 г. больной получил от von Gudden разрешение прогуляться вдвоем с ним по берегу озера. Как предполагает в своих «Мемуарах» /78/ Auguste Forel, ученик von Gudden, унаследовавший клинику в Бургхельцли, ассистент и санитар, следовавшие на почтительном расстоянии за парой душевнобольной — психиатр, истолковали жест von Gudden как приказание удалиться. Мы не должны забывать, что von Gudden, сам ученик Jacobi, ратовал за «нестеснение». Больной бросился в волны, увлекая на смерть врача, который пытался помешать его самоубийству. Это тогда некоторые баварцы, отказываясь признать умопомешательство своего короля, станут обвинять von Gudden в убийстве его по приказу Пруссии, что приведет к рождению мифа о короле-мученике.

     

    Комплекс Адониса может, подобно комплексу Эдипа, вызывать жертвы

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Это два примера фамильных преданий об умопомешательствах, которыми B. A. Morel и Magnan пытались объяснить свою теорию дегенерации. В дальнейшем будет предложено много других объяснений с использованием в наши дни всего, что касается шизофрении, и даже таких отдаленных теорий, как общая теория систем von Bertalanffy или менделевской генетической теории. Но теория B. A. Morel дегенерирует, осмелюсь так сказать, во франко-прусской распре о дегенеративности рас. Военные действия были развязаны, и мы должны это признать ударом ниже пояса со стороны выдающегося французского ученого Armand de Quatrefages /1810-1892/, профессора антропологии в Музее естественной истории в Париже. После осады Парижа, когда артиллерийские обстрелы армии Вильгельма I нанесли ущерб собраниям этого благородного учреждения, он опубликовал памфлет «Прусская раса», в котором научно доказывал, что пруссаки — это не германская раса, а потомки пруссов, варваров-язычников финно-славянского происхождения, христианизированные добровольно или принудительно тевтонскими рыцарями, навязавшими им употребление немецкого языка. Они приобрели лоск цивилизации от французских эмигрантов-гугенотов, принятых в Берлине Фридрихом-Вильгельмом, курфюрстом Бранденбургским. «Наиболее высокий прусский авторитет в этом вопросе, как и во многих других, Rudolf Virchow, дал на это подробный и достойный ответ», — пишет Ф. Шиллер, который объективно освещает эту полемику в своей мастерски написанной биографии Р. Broca /190/. Психиатр Karl Stark опубликовал в свою очередь в 1871 г. памфлет «Психическая деградация французского народа» /206/, на который в свою очередь ответил B. A. Morel. Очевидно, что психические или моральные деградации прусской и французской «рас», которые приписывались друг другу взаимно с одной и с другой стороны Рейна, не имели больше ничего общего с теорией, призванной объяснить наследственное помешательство высших дегенерантов.

    Quatrefages в определенной мере спохватился, защищая в 1879 г. в труде «Род человеческий» /60/ тезис о единстве его и об отсутствии неполноценности смешанных рас. Эти раздоры заблокируют на время культурные обмены между Францией и Германской империей, провозглашенные в Версале, хотя они и будут продолжаться с Баварией или Австрией, оставшимися достаточно самостоятельными до периода национал-социализма, который аннексирует их к Третьему Рейху во имя превосходства чистой арийской расы.

    Однако, труды B. A. Morel не могли держаться, только базируясь на теории дегенерации. Его «Трактат о душевных болезнях» имел претензию предложить революционную классификацию нозологических единиц, основываясь на их этиологии, а не на одной лишь клинике, как это делала школа Сальпетриер со времени J. E. Esquirol. Это начинание, преждевременное по всему положению дел, было обречено на неудачу относительно деменции прекокс вследствие того, что B. A. Morel, который первым открыл ее клинические признаки, не смог классифицировать ее в числе наследственных помешательств из-за отсутствия сходной наследственности. Эта неудача принизила роль B. A. Morel как первооткрывателя. Проблема выбора критериев классификации психических болезней будет атакована немецкоязычной психиатрией — прусской, а затем баварской, — что приведет ее в конце XIX в. к значительному расширению понятия «деменции прекокс».

    Вопрос, который мы можем теперь поставить, — это вопрос о том, почему в определенный момент в нескольких странах «заметили» впервые, что существуют молодые люди, которые после первоначального периода нормального и даже блестящего интеллектуального развития более или менее быстро теряли при вступлении во взрослый возраст возможность пользоваться своими приобретениями, а затем возможность использовать свои умственные способности. Какому культурному изменению это соответствует? Или это наблюдатели, которые, располагая новыми концептуальными средствами, включая ложную теорию, как например теорию дегенерации, получили способность различать феномены, происходившие до тех пор незамеченными, но которые, тем не менее, проявлялись уже ранее? Или же это действительно новые явления, а в этом случае — чему обязано их появление в эту эпоху?

    Можно заметить, что «изобретение» «деменции прекокс» совпадает с переходом от сельской цивилизации к цивилизации городской, а развитие буржуазного образования, которое видоизменяло содержание и продолжительность обучения, приобретавшего все более светский характер, поощряло точные науки в ущерб гуманитарным. Бальзак делает, между прочим, своего героя подобным самому себе — бывшим воспитанником ораторианцев в маленьком провинциальном городке, которые давали образование такого типа и были лишены духовного сана во время революции. Посещение семинарий этого ордена могло ориентировать на изучение душевных болезней, если судить по Philippe Pinel, который поступил в возрасте восемнадцати лет в такое заведение в городе Лавор, и по Anastase Royer-Collard, который учился в таком же училище в Лионе. Его личный враг, г-н de Coulmier, директор Шарантона, которого он упрекал в скандальных публичных театральных представлениях в этой психиатрической больнице, организованных маркизом де Сад с его разрешения, наоборот являлся бывшим премонтрантом. Бальзак связывает начало неприятностей Луи Ламбера в Париже, куда тот приехал, чтобы получить высшее образование, с тем, что он оказывается неспособен заниматься учебой вследствие невозможности адаптироваться к жизни в этой громадной метрополии с населением свыше 800 000 человек, какой стала столица в период Реставрации. Университетская неудача, неумение адаптироваться к иной общественной формации — были ли это симптомы или причины «деменции прекокс»? Этот вопрос остается все еще открытым и в наши дни.

     

    Сколько существует психозов?

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Прежде чем атаковать классификацию психических болезней, немецкоязычные психиатры должны были разрешить предварительный вопрос: существует ли единый психоз, или можно различать их несколько. Вопрос, который разделял их на протяжении всего XIX столетия. Середина века была отмечена триумфом «соматиков», защитников органической этиологии психозов, благодаря их поборнику W. Griesinger /1817-1868/, над «психиками», сторонниками их психического происхождения, что вскоре начнут называть вместе с Moebius их психогенезом, в соответствии с мнением романтической школы, господствовавшей в течение первой половины XIX в.

    Как мы это напомнили в нашем докладе «Понятие о психозе» на XXV Конгрессе франкоязычной психиатрии /87/, термин «психоз» был применен впервые в 1845 г. представителем этой романтической школы бароном Ernst von Feuchtersleben /1806-1849/, деканом медицинского факультета Венского Университета, в его «Учебнике медицинской психологии» для обозначения проявлений психической болезни. В то время как термин «невроз» обозначал поражения центральной нервной системы, хотя они могли в определенном случае вызвать эти же проявления. Нужно будет дождаться J. M. Charcot и S. Freud и перехода к XX в., чтобы смысл термина «невроз» изменился полностью и стал означать наоборот психопатологические состояния без органического поражения нервной системы. Отсюда афоризм, иногда еще цитируемый, который иллюстрирует эту первую концепцию: «Любой психоз — это в то же время невроз, потому что любое вмешательство в высшую нервную деятельность проявляется изменением психики, но всякий невроз не есть равным образом психоз». Следовательно, можно описывать и классифицировать различные психозы в соответствии с проявлениями, которые их характеризуют, не будучи сильно озабоченным поражениями нервной системы, которые их вызывают. В противоположность тому, что можно представить в наши дни: мандаринами тогда были «психики», а бунтовщиками — «соматики». B. A. Morel хорошо знал первых, потому что превосходное знание им немецкого языка, вследствие его происхождения, привело к тому, что Claude Bernard, с которым он, молодой безденежный врач, проживал в одной комнате, представил его своему патрону Jean-Pierre Falret, «тогда искавшему переводчика для своих трудов о немецкой психологической школе» /171/.

    Но успех трактата W. Griesinger «Патология и терапия психических болезней», вышедшего в том же 1845 г., второе издание которого /1861/ было переведено на французский язык в 1864 г., сделал из концепций автора актуальную научную истину, а самого автора, который до тех пор имел карьеру несколько хаотичную, — авторитетным мандарином. Своеобразие этого труда в том, что клинические наблюдения, содержащиеся в нем, заимствованы у авторов школы Сальпетриер, сторонников роли духовных причин и страстей в возникновении помешательства, но автор находился в Париже в 1838 г., том самом году, когда были опубликованы два тома, в которых J. Esquirol собрал все свои труды под заглавием «О душевных болезнях, рассматриваемых в медицинском, гигиеническом и судебно-медицинском отношении» /70/ и которые составляют некоторым образом его научное завещание. Издания книги W. Griesinger на немецком языке следовали одно за другим, и резонанс ее был таков, что автор был в 1860 г. назначен заведующим кафедрой медицинской клиники в Цюрихе и директором медицинской клиники в Бургхельцли, первым занявшим эту должность и таким образом оказавшим влияние на это учреждение, которое вскоре увидит рождение термина «шизофрения». В 1865 г., когда он был назначен профессором медицинской клиники в Берлине, его преемником стал не кто иной, как von Gudden.

    W. Griesinger внедрил в немецкоязычные школы идею, что существует только единый психоз, причем модель этого унитарного психоза не могла быть иной, чем модель общего паралича. Французский перевод содержит в качестве приложения текст Baillarger «О симптомах общего паралича и сходстве этой болезни с умопомешательством», свидетельствующий, что в ту эпоху аналогия представлялась очевидной.

    Bayle /1799-1858/, интерн у Royer-Collard в Шарантоне, сумел в своей диссертации «Исследования душевных болезней», подсказанной его патроном и защищенной в 1822 г., установить корреляцию между специфическими психическими проявлениями — мегаломаническим бредом и поражением паутинной оболочки. W. Griesinger определенно ссылается на эту работу. Как мы заметили во введении, общий паралич постепенно становился в течение второй половины XIX в. прототипом «подлинного» психического заболевания, с которого должны будут копироваться описания вновь распознаваемых болезненных состояний до того момента, когда открытие его сифилитической этиологии позволит ему далее служить моделью только для психических соматических проявлений токсико-инфекционных энцефалитов, и он должен будет уступить место истерии в качестве символического образа помешательства. «Отсюда следует, — пишет сам W. Griesinger, — способ рассматривать помешательство, в различных психических формах которого распознаются различные периоды одного болезненного развития…, которое в целом следует последовательным и постоянным путем, приводящим к полному разрушению психической жизни» /97/.

    Таким образом, не существовало бы отдельных душевных болезней, но только лишь различные формы, соответствующие последовательным этапам одного и того же неизбежного процесса. Так как классически в эволюции общего паралича распознают четыре фазы, неумолимо переходящие одна в другую, продромальную, дебют, состояние, отмеченное сочетанием мегаломанического бреда и паретических нарушений, и наконец терминальная фаза «паралитической деменции», то терминальная фаза этого монопсихоза, которая сама должна была непременно насчитывать четыре фазы, не могла не быть деменцией, по крайней мере потенциально.

    Идея единого психоза действительно неразрывно связана с идеей о его неизлечимости и неизбежности его эволюции в направлении необратимой деменции.

    Никому никогда не удалось различить, какие были бы эти три первые фазы — продромальная, дебют, фаза бредово-паретического состояния — которым должны были бы соответствовать столько различных форм этого единого психоза. Таким образом, он представлял собой разнородную совокупность, которую квалифицировали как паранойю, термином уже старым, поскольку он был введен в медицинский язык Vogel в 1772 г. и в общем и целом был синонимом помешательств. Именно в этом смысле комиссия под руководством von Gudden могла сделать заключение, что Людвиг II страдал паранойей, уточнив тем не менее, о какой разновидности паранойи шла речь.

    Это понятие единого психоза, между тем, осталось дорого немецкоязычным авторам, как это можно было видеть на VIII Всемирном психиатрическом Конгрессе в Афинах в 1989 г., где ему был посвящен симпозиум и где можно было констатировать, что современные концепции, а их было несколько, очень отличаются не только от идей W. Griesinger, но также и между собой. Дни Истории психиатрии в 1991 г. в Отель-Дье сделали попытку подвести итог по этому вопросу /98/. Однако, если мы напоминаем здесь об идее единого психоза, собственно помешательства, то, как мы увидим, «деменция прекокс» E. Kraepelin и последовавшая за ней шизофрения E. Bleuler могут рассматриваться как его перевоплощения.

     

    Классификация Ludwig Kahlbaum

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    L. Kahlbaum /1828-1899/ после учебы в Берлине для того, чтобы стать приват-доцентом в Кенигсберге, защитил в 1863 г. диссертацию на тему «Классификация душевных болезней», что свидетельствует о том (пусть не обижается г-н de Quatrefages), что пруссаки, хотя они и не являются чистой германской расой, не были такими уж варварами. Подзаголовок более подробен: «Опыт обоснования психиатрии как клинической дисциплины на основе эмпиризма и естественных наук».

    Действительно, находясь еще под влиянием идей W. Griesinger, он полагал, что можно руководствоваться положениями французской школы Сальпетриер и, основываясь только на клинике и эволюции, различать если не подлинные психические болезни (для этого нужно было бы разработать диагностику на основе патологической анатомии,

    что было бы невыполнимо для большинства из них), то специфические единицы, которые соответствуют чему-то иному, чем простые последовательные этапы в неотвратимой эволюции гипотетического единого психоза. Он приводил в пример Jean-Pierre Falret /1794-1870/ — патрона, который поручил B. A. Morel перевод трудов романтической немецкой школы и в 1854 г., меньше чем за десять лет до того, показал в своем труде «Мемуары о циркулярном помешательстве, форме заболевания, характеризующейся последовательным и регулярным повторением маниакального состояния, меланхолического состояния и более или менее продолжительного светлого промежутка», что было возможно выделить и определить надежным способом психическую болезнь только лишь по ее течению.

    Два состояния — маниакальное и меланхолическое, рассматривавшиеся до тех пор как имеющие различную природу, даже когда они возникали поочередно у одного и того же лица, отныне рассматривались только лишь как две стороны одной и той же болезни, само единство которой вытекало из их повторяющейся последовательности, чередующейся или нет. Jean-Pierre Falret имел определенную черту гениальности учитывать в развитии заболевания светлые промежутки, свидетельствующие о своеобразии ранее существовавшей личности, участвующей в проявлениях психической болезни.

    Разумеется, это циркулярное помешательство, которое в наши дни продолжают представлять себе таким же образом, никогда более не смешивалось с тем, историю которого мы сейчас прослеживаем. С другой стороны, циркулярное помешательство отныне давало исследователям иную модель, нежели модель единой психической болезни, принятой во внимание как аутентичная болезнь, поскольку она соответствовала так называемой анатомо-клинической модели, где клиническим проявлениям соответствовали органические поражения, т. е. общему параличу. Циркулярное помешательство давало новую модель, базирующуюся на одном клиническом описании, включающем течение болезни, и, если хотите, исторически последовательном, а не просто одномоментном.

    L. Kahlbaum предложил в своей классификации различать особый класс психозов, связанных с определенной фазой физиологического развития и обозначить их как «парафрения». «Деменция прекокс» здесь естественным образом находит свое место как пубертатная парафрения, а сенильная деменция — как сенильная парафрения, сохраняя таким образом возраст проявления деменции, который является одним из существенных моментов описания B. A. Morel, в качестве важного различительного критерия этих нозологических единиц. В дальнейшем, в ходе истории шизофрении E. Kraepelin, а затем S. Freud придадут или скорее попытаются придать термину «парафрения» совсем другой смысл, что успеха иметь не будет, но заставит забыть первоначальный и основной смысл.

     

    Геба - богиня юности

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Ученик L. Kahlbaum Edward Hecker /1843-1909/ опубликовал в 1871 г. монографию, где он сделал клиническое описание «гебефренической парафрении», текст которой, впрочем, был опубликован во французском переводе только в… 1985 г.! Он дает в качестве основных характеристик этой новой нозологической единицы «ее возникновение в период наступления половой зрелости… ее быстрый исход в состояние психической слабости и особую форму конечной тупости, признаки которой можно было распознать на первых стадиях заболевания» /101/. Таким образом, на первый взгляд ничего не изменилось в сравнении с первым описанием B. A. Morel в том, что касается возраста проявления и конечного состояния. Этимология неологизма, придуманного для обозначения этого заболевания, хорошо подчеркивает важность, придаваемую первому пункту, потому что Геба — законная дочь, если можно так сказать, Зевса и Геры и супруга своего незаконнорожденного сводного брата Геракла, сына Зевса и Алкмены — это богиня юности.

    Для E. Hecker эта болезнь есть болезнь молодости, она возникает «между 18 и 23 годами, в период, когда обновление и психологическая перестройка «Я» (W. Griesinger), которые совершаются в пубертатный период, едва лишь завершаются в нормальных условиях». Новизна заключается в том, что умственное ослабление, которым завершается течение болезни, выражается в симптомах-предшественниках, которые можно наблюдать, начиная с первых стадий болезни и прежде всего в самой природе этих симптомов: аномалии синтаксической конструкции, меняющейся несколько раз во время составления длинных фраз, однако без прерывания нити мысли; неспособности сформулировать эту мысль в сжатой форме… Больной обнаруживает тенденцию оставаться фиксированным на одной теме и, выражаясь словами Гамлета, «преследовать до смерти» некоторые обороты и формулировки. Наконец, «выраженная склонность к отклонению от нормальных устных и письменных форм, к изменению манеры говорить и к употреблению в речи и письме непонятного жаргона» /101/.

    Snell уже за двадцать лет до этого привлекал внимание к «изменениям манеры говорить» и к «образованию новых выражений и слов при бредовых состояниях» /198/.

    Но еще большая заслуга E. Hecker состоит в том, что он понял — эти формальные затруднения непосредственно передают драму крушения «Я». Здесь лежит начало концепции, которая отдает этим моральным морфологическим затруднениям, этой неологии11 центральное место в самом генезе гебефрении.

    Другие авторы, как мы это увидим позднее у E. Bleuler, признавая их большую семиологическую ценность, рассматривают неологизмы только лишь как дополнительные, побочные симптомы, выражающие затрудненность мышления при психозе, главная движущая сила которого для них находится в другом месте.

     

    От каталепсии к кататонии

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В 1874 г. L. Kahlbaum /111/ опубликовал в свою очередь монографию, посвященную другому заболеванию, проявляющемуся кататонией. Эта «деменция напряжения» характеризуется расстройствами произвольной двигательной активности. E. Regis, которого мы уже упоминали, подчеркивал, что можно отыскать в описании B. A. Morel симптомы, чрезвычайно ее напоминающие. Для кататонии L. Kahlbaum как самостоятельного заболевания является ее своеобразная динамика. К сожалению, он описывал это течение по модели общего паралича или как гибрид между ним и протеканием циркулярного помешательства с четырьмя фазами: инициальный ступор, затем фаза меланхолии, фаза мании и наконец — фаза деменции. Если исходить из того факта, что клиническая картина неоспорима, то ее развитие представлялось особенно причудливым и непредсказуемым. Каталепсия была известна уже с давних пор; мы видели, как Бальзак задавался вопросом: может ли ее вызвать экстаз или глубокая медитация; и иногда ее смешивают с кататонией, по крайней мере, по одному из элементов — восковой гибкости с сохранением позы. Тогда как они различаются между собой по существенному пункту — продолжительности. При кататонии речь больше не идет о приступах или кризах, а имеют место почти непрерывные негативизм, экспрессивная пассивность, пароксизмальные приступы ступора или наоборот, ярости, описанные впоследствии в весьма отличной от L. Kahlbaum манере. И это своеобразное развитие заставляет поставить вопрос о выяснении, какому душевному состоянию, какой психической активности могут соответствовать эти эффектные двигательные проявления.

     

    О гебоидофрении

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В 1889 г. L. Kahlbaum /112/ описал состояние, которое он назвал гебоидофренией или гебоидом, чтобы подчеркнуть как их родство (на что указывает суффикс — оид-), так и различия с гебефренией. Действительно, это патологическое состояние появляется также в молодости, но его симптоматика совершенно иная. Расстройства имеют отношение прежде всего к поведению, к тому, что составляет индивидуальность человека в социальном аспекте, они состоят из отклонений в жизни, определяемой импульсами, влечениями, в морали, доходя в крайних случаях до криминальных актов. Здесь не обнаруживаются формальные нарушения речи, которые при гебефрении указывают на дальнейшее разрушение «Я». Для L. Kahlbaum, таким образом, речь не идет о клинической форме гебефрении, но о другой разновидности группы гебоидных психозов. Эта нозологическая единица поставит большие проблемы перед авторами, которые вскоре затем будут предлагать синтетические концепции, перегруппировывая совокупность этих разрозненных данных, и не могут включить в свой синтез гебоидофрению. Некоторые, между тем, сохранят клиническую картину, описанную под этим наименованием, и снова включат ее под другим названием в свою нозологию. Необходимость классификационной системы дала себя почувствовать перед лицом изрядно запутанной ситуации в отношении этой главы психической патологии, возникшей после франко-прусской войны. Эту ситуацию можно схематизировать следующим образом:

    — клиническое описание состояния, квалифицируемого как «ювенильная» или «ранняя» деменция, по причине возраста проявления и быстроты дементирующего развития. Состояние, которое невозможно объяснить теорией, к тому же ошибочной, применяемой к наследственным помешательствам;

    — убеждение, что различные формы, которые может принимать паранойя, «помешательство мышления», суть лишь последовательные этапы деградации в четыре фазы, практически неразличимые, из которых терминальная, дементирующая аналогична такой же фазе

    общего паралича, единого психоза, без сомнения, органического происхождения, но этиологию которого еще нужно прояснить;

    — идентификация помешательства молодого взрослого возраста с быстрым проявлением формальных нарушений речи, как бывает возможно распознать циркулярное помешательство, начиная с первых приступов;

    — попытка присоединить к той же группе другие клинические картины:

    «тоническое помешательство», «помешательство социального бытия» и др., проявляющиеся также у молодых взрослых, но причудливое течение которых остается непредсказуемым.

     

    Парижский конгресс 1900 года.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Понятно, почему организаторы XII Международного Медицинского Конгресса, состоявшегося в Париже в 1900 г. по случаю Всемирной выставки и в котором приняли участие не менее 8 000 врачей — цифра, заставляющая нас восхищаться той эпохой, — записали среди тем докладов «психозы пубертатного периода». Мы восхищаемся еще больше в наши дни, когда видим, что в 1900 г. они не поколебались представить на Медицинском Конгрессе доклады о психопатологических проблемах. Назначенными докладчиками были Ziehen, Marro и Jules Voisin.

    Ziehen был первым, кто использовал тест на ассоциацию слов для исследования аффективных комплексов (эмоциональные комплексы воображения). Мы найдем эту методику и эти комплексы в трудах по деменции прекокс, подсказанных C Jung его учителем E. Bleuler.

    Marro, главный врач психиатрической больницы в Турине, только что опубликовал важный труд «Изучение пубертатного периода у мужчины и у женщины».

    Что касается Jules Voisin /1844-1920/, врача из Сальпетриера, он был тогда президентом Медико-психологического общества и одновременно председательствовал на другом конгрессе, организованном во время той же Всемирной выставки, на II-м Международном Конгрессе по гипнотизму. Гипнотизм в 1900 г. в целом был тождествен нашему современному психоанализу.

    Таким образом, докладчики казались особенно хорошо выбранными для того, чтобы, если не разрешить проблему этих пубертатных психозов, то по крайней мере, ясно изложить данные. Отметим мимоходом интернационализацию исследований, которые не сводились

    больше к франко-немецкому диалогу. Однако ни их доклады, ни их дискуссии не вошли в историю, потому что память о них оказалась стерта полемикой, в которой участвовала вся научная психиатрия Европы, начавшейся после появления в 1899 г. двух томов 6-го издания Руководства по психиатрии E. Kraepelin, слишком поздно, для того чтобы быть принятыми для рассмотрения участниками Конгресса. Каковы же были «возмутительные» предложения, которые он сделал в отношении нозологии деменции прекокс?

     

    Глава II. E. Kraepelin и "деменция прекокс. 5-е и 6-е издания "Руководства" E. Kraepelin, 1896-1899 гг.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Крепелиновская нозология, на которую мы продолжаем ссылаться и в наше время, для того чтобы согласиться с ней или же отвергнуть, была составлена как абсолютно жесткая система. Однако, как мы это увидим в отношении «деменции прекокс», которая является ее основным элементом, она была в сущности разработана путем эмпирического подхода с последовательными обобщениями, достаточно отличными друг от друга, в зависимости от установок, к которым приходил сам E. Kraepelin на протяжении своего профессионального пути или критических комментариев, которые он учитывал.

    E. Kraepelin /1856-1926/ с 1878 г. по 1882 г. работал с von Gudden в Мюнхене, а затем начал свою университетскую карьеру в Дерпте. Этот город, в настоящее время Тарту, находится в Эстонии, принадлежал России со времени Ништадтского мира, подписанного в 1721 г. после победы Петра Великого в Северной войне. Шведы в 1632 г. основали там немецкоязычный университет, который был воссоздан в 1802 г. Здесь, вблизи Тарту, на Чудском озере произошло «Ледовое побоище», в котором Александр Невский разбил тевтонских рыцарей-крестоносцев, и восславленное в фильме Эйзенштейна и в музыке Сергея Прокофьева. В 1890 г. E. Kraepelin оставил Дерпт, видимо, из-за разногласий с царем Александром III, и в 1891 г. был приглашен на кафедру в Гейдельбергский университет, где в числе прочих его ассистентом был Альцгеймер, который затем последовал за ним в Мюнхен. Именно в Гейдельберге он опубликовал два издания своего «Руководства», которые нас здесь интересуют. В самом деле, в 5-м издании, вышедшем в 1896 г., E. Kraepelin сохраняет в качестве фундаментального признака эволюционный критерий: «… Настоящее издание представляет собой последний, решающий шаг, ведущий от концепции симптоматической к концепции клинической… Повсюду важность внешних признаков болезни должна отступить перед оценкой, которая вытекает из условий ее появления, протекания и исхода…». Следовательно, возможно определять истинные психические болезни, а не просто синдромы, беря за основу клинику и, в частности, ее эволюцию и в особенности ее исход.

    Среди приобретенных заболеваний фигурируют метаболические заболевания, между которыми можно встретить сгруппированными вместе «деменцию прекокс», кататонию и параноидную деменцию, то есть часть вышеупомянутой паранойи. Не всю паранойю, а ту часть, которая часто заканчивается интеллектуальным снижением. Это группирование трех болезней в самом деле оправдывается — поскольку речь идет все же о трех различных заболеваниях — частотой однообразного исхода. Заболевание, которое французская школа знала как «хронический систематизированный бред развития» Magnan и где не было интеллектуального снижения, какова бы ни была интенсивность галлюцинаторной активности, продолжает составлять часть паранойи, которая сама рассматривается как конституциональное заболевание, подобное циркулярному помешательству.

    Шестое издание, вышедшее в 1899 г. (то, которое докладчики на Конгрессе 1900 г. в Париже не имели времени принять во внимание), идет много дальше. Различие между болезнями приобретенными и конституциональными исчезает. Одна глава, пятая, посвящена «деменции прекокс», рассматриваемой отныне как единая болезнь, проявляющаяся в трех клинических формах: гебефренической, кататонической и параноидной, причем эта последняя охватывает почти всю паранойю полностью, включая «хронический систематизированный бред развития» Magnan /139/. Основной различающий признак этой «деменции прекокс» — течение, часто связанное с исходом в состояние психического снижения. Против этого расширения, неправомерно рассматриваемого в отношении паранойи, и против этого признака, используемого для оправдания единства «деменции прекокс», будет протестовать французская школа, как нам это покажет изучение трудов J. Christian и В. П. Сербского. Они считают, что протекание ряда форм бреда, квалифицируемых как паранойяльные, не ведет к исходному психическому снижению; таков, в частности, «хронический систематизированный бред развития» Magnan. Когда же такое снижение наблюдается, оно не является ни ранним в смысле возраста появления симптомов психоза, ни в смысле стремительности эволюции. В дополнение к этому следует учитывать и тот факт, что симптоматика параноидного бреда очень отличается от таких психозов, начинающихся в молодом возрасте, как гебефрения и кататония, и мешает принять идею, что крепелиновская «деменция прекокс» может быть одним и тем же заболеванием. Оно представляется скорее как воскрешение единого психоза Griesinger, паранойи в старом смысле с ее неизбежным развитием в сторону конечной деменции исхода. Предложение сблизить параноидную деменцию и собственно «деменцию прекокс», сделанное E. Kraepelin тремя годами раньше в издании 1896 г., допускается французской школой. Эта школа обозначает их нозологическое различие посредством употребления двух различных прилагательных — паранойяльный и параноидный — для квалификации хронического бреда в зависимости от того, составляет ли он часть паранойи или он близок к «деменции прекокс».

    В противоположность этому, употребление в английском языке одного лишь прилагательного «параноидный» будет способствовать принятию английской и североамериканской школами концепции еще более расширительной, чем крепелиновская концепция, потому что в пределе вся паранойя будет охватываться понятием «paranoid states», в результате чего будет возникать недоразумение при буквальном и невнимательном переводе этого термина на романские языки, когда имеется ввиду понятие «паранойяльный».

    E. Kraepelin, который в 1903 г. покинул Гейдельберг, переехав в Мюнхен, учтет возражения, которые будут ему сделаны, начиная с 1900 г., изменит главу, посвященную параноидной форме «деменции прекокс» в последующих изданиях своего «Руководства» и особенно в восьмом, вышедшем в 1908-1915 гг., где он также даст свою концепцию маниакально-депрессивного психоза, которая останется неоспоримой настолько, что не появится никакой другой. Изложение истории параллельной эволюции идей E. Kraepelin в отношении «деменции прекокс» и маниакально-депрессивного психоза до этого восьмого издания сделал Jacques Postel в «Новой истории психиатрии» /171/. Что касается интересующего нас сюжета, то ход истории коренным образом изменится в 1911 г. после публикации текста Eugene Bleuler о «группе шизофренических психозов» /28/, текста революционного, изучению которого мы посвятим следующую главу, но который опирается в нозологии на издание «Руководства» E. Kraepelin 1899 г. или даже скорее 1886 г. Мы ограничиваемся в данный момент кратким изложением крепелиновской концепции «деменции прекокс» в том виде, как она могла представиться в 1900 г. читателю, который открыл ее впервые. Далее мы вернемся к изменениям, внесенным в ответ на возражения, выдвинутые его читателями, изменениям, которые не будут восприняты психиатрическим миром, усвоившим тем временем блейлеровские идеи, или во всяком случае более заинтересованным ими, чем автором, который казался уже отжившим свое время.

    E. Kraepelin фактически выделил в конце XIX в. из области психозов или «собственно помешательства» границу между маниакально-депрессивным психозом, с одной стороны, и паранойей, с другой стороны, которая долго соблюдалась. Вопреки самому себе он заставил колебаться другую границу между паранойей и пространством, где развернулась третья линия психозов — «деменция прекокс» и далее шизофренические психозы.

     

    Возражения на концепцию "деменции прекокс" 1899 года и В.П. Сербский.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Крепелиновская концепция «деменции прекокс» будет очень скоро представлена французским читателям, потому что начиная с 1899 г. публикуются в «Медико-психологических анналах» очерки J. Christian о «Деменции прекокс молодых людей» /38/, а в 1903-1904гг. статьи Владимира Сербского «К вопросу об изучении «деменции прекокс»» /196/. Seglas J. поставит себе целью исследовать концепцию E. Kraepelin в отношении паранойи /194/.

    J. Christian /1840-1907/ родился в Эльзасе и поэтому знал немецкий язык в совершенстве, что открыло ему прямой доступ к трудам гейдельбергского мэтра. Но, возможно, тот факт, что ему пришлось после войны 1870 г. покинуть аннексированный Эльзас и продолжать свою деятельность во внутренней Франции, даст основание обвинять его в антикрепелиновских позициях. Однако, его критицизм будет вполне умеренным в сравнении с резкими высказываниями Сербского, антитевтонизм которого следует отнести восходящим еще к Александру Невскому.

    В. П. Сербский /1858-1917/ сделал практически всю свою карьеру в Москве в царское время. Имя его в наше время известно на Западе только потому, что у советского правительства появилась неудачная идея дать после смерти его имя Московскому Центральному научно-исследовательскому институту судебной психиатрии, и с тех пор это «Институт им. В. П. Сербского12», где судебные медики при экспертизе в отношении диссидентов нередко диагностировали так называемую «вялотекущую шизофрению», допуская злоупотребления психиатрией в политических целях. Его либеральные позиции привели, между прочим, к отрешению его от должности правительством Николая II, и можно не сомневаться, что именно это увольнение привело к посмертному чествованию его советским правительством. Он был знаком с немецкоязычной школой Дерпта, где начинал преподавать E. Kraepelin, и с Венской школой, где он проходил стажировку у Майнерта в то время, когда там находился сам Freud. Таким образом, дискуссии могли быть очень интернациональны и, как мы думаем, были гораздо меньше националистичны, чем после I Мировой войны, вот что можно было бы сказать по этому поводу. (Мы уже видели, что на Международном медицинском Конгрессе в Париже 1900 г. докладчики представляли различные европейские национальности.)

    Возражения, выдвинутые против концепции E. Kraepelin, которая, впрочем, не будет принята без дискуссии с его оппонентами, немецкими же авторами, такими как, например, Alfred Hoche, совпадают по нескольким пунктам:

    — во-первых, трудно согласиться, что состояния, клиника которых так различна, — гебефрения с ее формальными нарушениями речи, кататония с ее яркими психомоторными манифестациями и параноидный бред с его интенсивной галлюцинаторной активностью, — суть только лишь просто формы единого заболевания. В. П. Сербский иронизирует над разнородным симптоматологическим каталогом, который предлагает E. Kraepelin, чтобы дать полный список симптомов «деменции прекокс»;

    — во-вторых, это критерий исхода, применяемый для оправдания этого объединения. Не эволюционный критерий сам по себе, общепризнанный как превосходный нозологический критерий, но факт того, что объединяет их только лишь терминальная стадия.

    Это приводило к абсурдности в медицинских умозаключениях: согласно формальной логике, диагноз «деменции прекокс» мог быть поставлен только ретроспективно, в то время как диагноз болезни должен быть возможно более ранним, чтобы правильно предвидеть прогноз. Кроме того, как это признавал сам E. Kraepelin во «Введении в психиатрическую клинику», опубликованном в 1901 г., второе издание которого в 1905 г. будет переведено на французский язык в 1907 г. /123/, течение болезни не всегда приводит к интеллектуальному снижению, т. е. это снижение не является подлинной деменцией. Поэтому В. П. Сербский насмехается над этой деменцией без деменции — наименование «деменция прекокс» является особенно неадекватным для обозначения этой новой болезни, по утверждению E. Kraepelin, выделившего ее в 1899 г., тогда как она полностью соответствовала описанию, дефинированному в конечном счете и гораздо более строгим методом, на полстолетия раньше в клиническом трактате В. А. Моге1.

    Наконец, в завершение здесь ставится под вопрос предполагаемая этиология «деменции прекокс». E. Kraepelin в самом деле думал, что она возникает вследствие аутоинтоксикации субстанциями полового происхождения, природу которых он естественно не мог уточнить в ту эпоху, когда эндокринология еще не родилась. Субстанциями, которые, накопившись в организме, как говорится, «бросаются в головной мозг». J. Christian замечает, что если сексуальность у больных с «деменцией прекокс» нарушена, то в подавляющем большинстве случаев «кандидаты на гебефрению в любви обнаруживают почти полную фригидность. Они предаются онанизму или другим половым отклонениям, но влечение к противоположному полу, которое в их возрасте должно бы пробуждаться и даже проявляться в непреодолимой форме, почти не обнаруживается». Термин «нарциссизм» применил впервые в том же самом 1899 г. Naecke для обозначения «поведения, при котором индивидуум обращается со своим собственным телом подобно тому, как обычно обращаются с телом сексуального партнера». Миф о Нарциссе одержал верх над мифом об Адонисе в ученом изображении гибельной любви к самому себе. Мы скоро увидим, какой смысл он примет в психоаналитической теории, когда S. Freud ответит на заключения, которые, как полагал C. G. Jung, он сумел сделать о природе либидо, исходя из отсутствия половой жизни у шизофреников. Ремарка о либидо перед письмом J. Christian в журнал интересна тем, что показывает его предвидение о необходимости искать нарушения сексуальности гебефреников в психике, а не наоборот, что здесь причина в эротической организации. Ремарка показывает также, что роль онанизма в генезе помешательства, которую в век братьев Люмьер защищал R. Tissot, полностью отброшена франкоязычными авторами столетие спустя. Она все еще признается в викторианской Англии, и любопытно, что Maudsley /1835-1918/ видит в этом причину невозможности разделять различные формы умопомешательства. (Разумеется, мы здесь далеки от инсинуаций, что в основе неприятия, которое англоязычная психиатрия испытывает к нозологии, лежит пуританизм: «Трудность составления точной клинической картины симптомов пубертатного помешательства, четкого ограничения территории, которую оно занимает, чтобы можно было его распознать, увеличивается еще тем, что оно осложняется мастурбацией и психическими расстройствами, являющимися ее следствием» /140/.) У молодых женщин это еще более сложно, т. к. «психические изменения, связанные с пубертатным периодом, часто сочетаются с расстройствами, являющимися следствием нарушения или прекращения менструаций настолько, что на практике их невозможно различить». Поэтому Maudsley осмотрительно полагает, что «при нынешнем состоянии наших знаний может быть лучше объединить в более обширную группу случаи душевного расстройства, свидетельствующие о влиянии репродуктивных органов на психику, и удовлетвориться обозначением их разновидностей, а не давать точного описания их симптоматики». Таким образом, Maudsley не включил в «клинические группы душевных болезней», которые он распознавал, «деменцию прекокс», тогда как он тщательно описал помешательство мастурбации у молодых людей. Эти «неприятные случаи» помешательства протекают в форме, очень напоминающей «деменцию прекокс», когда (его концепция решительно моральна в религиозном смысле слова, а не в представлении противника плотского аспекта жизни) тайный порок практикуется субъектами определенного нервного темперамента. Maudsley отмечает у них отсутствие интереса к женскому обществу и полагает, что напрасно многие врачи рекомендуют этим индивидуумам женитьбу в целях их излечения. Их женитьба редко дает что-либо иное, кроме раздражения и страданий. «Закоренелый грешник нисколько не желает, не может иметь естественных отношений и не находит в них никакой радости: удовлетворение извращенного аппетита разрушает естественный аппетит».

    К счастью, «не установлено точно, что мастурбация вызывает у женщин такие же специфические душевные расстройства, как у мужчин, или что она бывает так же опасна». Фактически Maudsley описал в помешательстве женской мастурбации очень разные картины, между тем, если быстро не разлучить этих молодых девушек с их родителями, то «они постепенно погружаются в неизлечимую деменцию. Реальная серьезность и прогноз симптомов не пропорциональны их кажущейся незначительности» /140/. Одна эта последняя фраза показывает, что автор «Патологии разума», находясь во власти своего нравоучительного представления, едва заметил лишь один аспект клинической проблематики пубертатного помешательства.

    Английская или лондонская психиатрия оказалась пришедшей в упадок после XVII века, когда Эдинбургская школа, славно представленная в этой области Cullen /1710-1790/ изобретателем термина «неврозы» и вдохновителем Ph. Pinel, была первой в Европе. Понятно, что в конце XIX в. франко-английский диалог трансформировался во франко-германский, что обеспечило новый прогресс, поскольку психиатрия, как и другие дисциплины, никогда не могла бы продвигаться вперед без наличия обмена между различными научными школами. E. Kraepelin учтет после 1900 г. в последних изданиях своего «Руководства» возражения, сделанные его франкоязычными собеседниками. Читая J. Christian, мы констатируем, что последние не сохраняли больше дегенерацию, так же, как и мастурбацию, в качестве этиологии «деменции прекокс». J. Christian проводит различие между дегенерантами и наследственными больными, чтобы подчеркнуть, что «деменция прекокс» у них не наблюдается, и что франкоязычные авторы, не ссылаясь на эту отброшенную теорию, выступают против крепелиновских концепций, к которым, однако, они подчеркивали свой интерес и отмечали ее новаторский характер.

    Сближение между «деменцией прекокс» B. A. Morel, гебефренией E. Hecker и кататонией L. Kahlbaum казалось им совершенно оправданным, но они не могли признать их слияния со всеми видами хронического бреда и галлюцинаторной активностью в единое заболевание, являющееся следствием аутоинтоксикации таинственными продуктами полового происхождения. J. Christian связывал возникновение «деменции прекокс» у своих больных, рожденных в 1871 г., с факторами, которые рассматривались бы в наше время как психосоциальный стресс: «Зачатые в последние месяцы 1870 г., они были произведены на свет посреди тяжелейших тревог, всевозможных лишений, вызванных войной, осадой, Коммуной» /38/.

    Наконец, последняя критика крепелиновской концепции, высказанная В. П. Сербским, относится к самому методу, использованному для ее формулирования: отказу от психологического анализа. Действительно, E. Kraepelin гордился тем, что отказался искать смысл наблюдаемых симптомов и рассматривал их только как признаки, объективные или почти объективные для той или другой болезни. В. П. Сербский был в выгодном положении, указывая, что он неспособен описать патогномоничные признаки «деменции прекокс», как это можно было бы сделать, если бы психиатрия располагала такими же объективными признаками, как соматическая медицина. Когда E. Kraepelin говорил о негативизме для обозначения двигательного поведения, очевидно, какой он придавал смысл этому поведению и, следовательно, он отказался только от внешнего вида психологического анализа. В. П. Сербский советовал ему вернуться к доброму старому методу, зарекомендовавшему себя.

    Небезынтересно напомнить эту фундаментальную критику в ту эпоху, когда в американской психиатрии развивалось течение, которое обоснованно можно было квалифицировать как неокрепелиновское, утверждавшее, что придерживается чисто объективных данных. К тому же в наши дни эта мнимая объективность наталкивается на сильное сопротивление во Франции. В конечном счете, без сомнения, именно это не могла принять у E. Kraepelin франкоязычная психиатрическая школа, которая со времени своего рождения, еще с J. Esquirol, развивалась, целиком обосновывая клинику психологическим анализом, и таким образом добилась своего первенства. В то же время, когда E. Kraepelin хотел отбросить этот исключительно полезный в изучении «деменции прекокс» инструмент, ученики Charcot — Pierre Janet и Sigmund Freud — как раз стремились прояснить при помощи психологического анализа или психоанализа — в 1900 г. (еще почти одно и то же) тайны истерического помешательства, открыв при этом, первый — диссоциацию сознания, а второй — вытеснение в подсознание (в наше время это то же самое). Но как раз приближается время, когда E. Bleuler, приложив этот рождающийся психоанализ к «деменции прекокс», превратит ее в шизофрению.

    В Германии даже E. Kraepelin сталкивается по этому вопросу с психодинамическим течением, которое возглавлял P. — J. Moebius /1853-1907/. Последний, происходящий из той же семьи, что и математик, изобретатель знаменитой ленты, названной его именем, интересовался психогенезом (изобретенный им термин) душевных болезней, иначе говоря, психологическим анализом их манифестаций. Он признавал между тем существование высших дегенерантов, считая себя таковым, и составил «патографию» выдающихся художников, с учетом которой изучение индивидуальной биографии позволяет понять творческую личность. Но в наши дни Moebius известен только своим сексологическим сочинением «О физиологической слабости рассудка женщины».

     

     

    "Деменция прекокс" и паранойя

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В 1900 г. Seglas неуклонно обозначит другую границу, которую французская школа проводит вокруг крепелиновской «деменции прекокс», и которая отделяет ее от паранойи, в частности в том, что касается «хронического систематизированного бреда развития». Для него в паранойю входит только лишь «параноидная деменция», т. е. бредовые психозы, которые развиваются быстро, с полиморфными бредовыми идеями, выражаются в странных высказываниях, в ранних галлюцинациях и которые очень быстро завершаются состоянием интеллектуального снижения, наиболее ярким симптомом которого является инкогеренция мыслей и речи /194/.

    Serieux и Capgras, несомненно вдохновленные трудами E. Kraepelin, начинают в 1902 г. серию работ о «Помешательствах резонерства» /197/, где наиболее наглядный пример — это интерпретативный бред, который есть «хронический систематизированный психоз, характеризующийся:

    1) множественностью и упорядоченностью бредовых интерпретаций;

    2) отсутствием или скудностью галлюцинаций, их случайностью;

    3) сохранением ясности ума и психической активности;

    4) развитием с последовательным вовлечением новых обстоятельств;

    5) неизлечимостью без терминальной деменции».

     

    Восьмое издание "Руководства" E. Kraepelin

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    E. Kraepelin примет во внимание некоторые из этих критических замечаний французских авторов в 8-м и последнем издании своего «Руководства», выход в свет которого растянулся с 1909 г. до 1913 г. Глава «Эндогенные деменции» заменит прежнюю «Деменцию прекокс», что будет означать деменцию или снижение, «ослабление ума», которая охватывает «деменцию прекокс» в строгом смысле и новую группу — группу парафрений. Здесь мы увидим появление термина, который некогда употреблял L. Kahlbaum в совершенно ином смысле, ибо E. Kraepelin предлагает теперь обозначить так хронические психозы, которые не относятся ни к «деменции прекокс», ни к паранойе. Среди четырех разновидностей парафрений одна систематическая соответствует «хроническому систематизированному бреду развития» Magnan.

    Паранойя, ясно отделенная от «деменции прекокс» и парафрений, включается в группу конституциональных дегенеративных нарушений. Понять ее психогенез возможно, проведя психологический анализ. Таким образом, E. Kraepelin учитывает также замечания немецкоязычных авторов психодинамической школы — Bleuler и Moebius. Но в том, что касается клиники, отныне паранойя в современном смысле, придаваемом ей E. Kraepelin, очень точно соответствует интерпретативному бреду Serieux и Capgras.

    Семантическое поле термина значительно сужено и уточнено с того времени, когда он обозначил весь комплекс области психотической патологии единого психоза. Мы скоро увидим, что это сужение оставит свободное поле для неологизма «шизофрения», только что придуманного E. Bleuler, и этот неологизм, утратив первоначальный смысл, приданный ему автором, в конце концов станет синонимом психоза.

    Это восьмое издание «Руководства» увенчало завершение труда E. Kraepelin. В 1903 г. он покинул Гейдельберг и принял в Мюнхене руководство новой Университетской Королевской психиатрической клиникой, которая приобретает, благодаря ему, международную известность.

    Когда в 1918 г. династия Виттельсбахов перестанет править Баварией, клиника превратится в Германский научно-исследовательский институт психиатрии, спасенный во время экономического развала послевоенного времени, благодаря вмешательству Фонда, созданного восходящей династией Рокфеллеров за несколько месяцев до смерти E. Kraepelin.

    В этой полностью пересмотренной и исправленной форме восьмого издания, ограничивающего «деменцию прекокс» гебефренией, кататонией и параноидными деменциями, она четко дифференцируется от паранойи. Паранойя представлена лишь интерпретативным бредом, и признается существование хронических галлюцинаторных бредовых психозов, не входящих ни в «деменцию прекокс», ни в паранойю. Крепелиновские концепции уже превосходно соответствовали подходу франкоязычных школ, сопротивление которых первой концепции единой и всеобъемлющей «деменции прекокс» представлялось тем более оправданным, что оно заставило E. Kraepelin включить в окончательный вариант последовательные клинические описания представителей этих школ, начиная от «деменции прекокс» B. A. Morel и кончая интерпретативным бредом Serieux и Capgras. Это решение E. Kraepelin свидетельствует, что не вследствие шовинизма, как мы указывали, или только лишь во имя теории дегенеративности была отвергнута первая формулировка 1896 г. и тем более 1899 г., а потому, что она не находила своего места в нозологии психозов, созданной классической французской психиатрией, основывающихся на их клинических характеристиках.

    Но тем временем линии обороны будут обойдены вследствие неожиданной помощи психоанализа, и франкоязычные школы будут вынуждены противостоять новому вторжению, исходящему из Швейцарии. Действительно, Eugen Bleuler публикует в 1911 г. свой знаменитый текст о «группе шизофренных психозов», рассматриваемый как акт рождения современной шизофрении и закрывающий эту эру, которую мы рассматривали как эру шизофрении до шизофрении. Однако, этот текст предлагает нозологию, берущую за основу предложенную E. Kraepelin в 1896 г. группу из трех психозов: гебефренического, кататонического и параноидного, где последний охватывает почти полностью прежнюю паранойю, даже если нозологические критерии, как мы это увидим сейчас, уже не те самые, учитывая дальнейшие изменения, внесенные самим E. Kraepelin. Так что до наших дней продолжается дихотомия понятия «шизофрения», это можно встретить даже в последних изданиях «Диагностического Руководства Американской Психиатрической Ассоциации» между двумя смысловыми значениями, соответствующими, с одной стороны, расширенному представлению о группе шизофренических психозов, а с другой стороны, редуцированному понятию «деменции прекокс» или гебефрении. Следствием этого будет проблематичность сопоставления сравнительных исследований между трудами школ, которые ссылаются, как это обычно делают немецкоязычные, англоязычные и особенно русская или московская13, на первое смысловое значение, и школ, придерживающихся второго смыслового значения шизофрении. Как возникло это различие и какую роль играли по этому поводу объяснительные теории, которые наследовали старинной теории дегенеративности?

     

    Глава III. 1911 год. Группа шизофрении E. Bleuler

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    1911 г., в котором премьера балета «Петрушка» с танцевавшим Нижинским, будущим шизофреником, обозначила вступление музыки в современность, отмечен публикацией трех знаменитых текстов E. Bleuler, S. Freud и C. Jung и четвертого текста неизвестного автора-женщины, которые аналогично будут обозначать вступление психиатрии в эру современного изучения психозов, и все четыре, в особенности наиболее забытый, обозначат переход от старой «деменции прекокс» к современной шизофрении.

    Группа шизофрении E. Bleuler

    Первый из этих текстов — глава, которую E. Bleuler /1857-1939/ сформулировал для «Трактата» Aschaffenburg после своей работы в Париже у Magnan, в Мюнхене в институте von Gudden и руководя клиникой Бургхельцли в Цюрихе.

    E. Bleuler изобретает этот неологизм, чтобы обозначить отличие своей концепции от концепции E. Kraepelin. Как мы могли видеть, это не отход от нозологии, на которой он базируется, и созданной еще пятнадцать лет назад, когда она представлялась революционной, а приложение психологического анализа, который в это время превращался в психоанализ, к изучению «деменции прекокс».

    E. Bleuler больше не претендует, как его выдающийся предшественник, на описание объективных признаков болезни, наоборот — он возвращается к психопатологии для того, чтобы описать определенное количество основных симптомов, которые создают единство этой группы психозов с общими характеристиками. Это некоторым образом срединная позиция между сторонниками единого психоза и противниками объединения отличных друг от друга психозов, которое они считали искусственным, в понятии «деменции прекокс» /28/.

    Эти шизофренические психозы протекают либо непрерывно, либо толчками, но таким образом, что не бывает полного выздоровления. Критерий конечного исхода в ухудшение сохраняется; разумеется, речь не идет больше о неизлечимом интеллектуальном снижении, но все же о невозможности полного выздоровления. Эта группа имеет три общих характеристики.

    1. «Расщепление» психических функций на независимые комплексы, разрушающие единство личности, которая попеременно Находится то во власти одного, то другого комплекса.

    2. Ассоциативные нарушения.

    3. Аффективные расстройства.

    Таким образом, мы видим впервые появляющееся здесь знаменитое (Spaltung) «расщепление», которое выражается греческим корнем «схизис» и которое создало столько трудностей для французских переводчиков. Переводимое то близким по этимологии французским словом «распадение», то как «диссоциация» или «дислокация», то, наконец, в психоаналитической терминологии как «расщепление», оно приобретет на один год в качестве синонима французское слово «дискорданс». Но основным является результат раскола психических функций, независимость комплексов, в которых, властвуя поочередно над личностью, они разрушают ее целостность.

    Мы видим вновь появившиеся в самом определении шизофренических психозов «комплексы», или представления бессознательных комплексов Ziehen, теория которых была передана E. Bleuler, C Jung, которые Freud окрестил в предшествующем 1910 г. именем героя трагедии Софокла «Царь Эдип» и которые получат высшее признание — переход из научного языка в народную речь: в обиходном выражении — «иметь комплексы».

    Второй элемент триады в определении группы шизофренических психозов имеет тот же самый источник происхождения — использование Ziehen, а затем Jung ассоциативного теста Gallon для исследования этих понятий о бессознательных комплексах.

    Что касается третьего — аффективных расстройств — мы увидим, каковыми бывают повреждения сложных функций комплексов, вызывающие их.

    E. Bleuler предлагает разделить «деменцию прекокс» на четыре подгруппы:

    — параноидная форма;

    — кататония, соответственно тому или другому классическому описанию;

    — гебефрения, где проявляются признаки, которые он рассматривает как дополнительные;

    — простая шизофрения, при которой не наблюдалось ничего, кроме основных симптомов.

    Две последние формы заключают в себе проблему, во-первых, вследствие их противоречия: что могут иметь общего две формы, характеризующиеся — одна дополнительными признаками, а вторая, наоборот, основными симптомами, которые сами по себе совершенно различны?

    Далее, поскольку эти дополнительные признаки соответствуют симптоматике, до сих пор сохраняющейся в описаниях, то непонятно, какой клинической картине может соответствовать эта простая шизофрения, при которой, как говорит нам E. Bleuler, наблюдаются только основные симптомы, к сожалению, без уточнения их клинических проявлений. То, что E. Bleuler именует «основными симптомами» шизофрении, не составляет симптоматику в собственном смысле, т. е. совокупность проявлений, которые можно непосредственно воспринимать или наблюдать в клинике, скорее это толкование знаковых систем, психопатологическая интерпретация, которая может быть дана этим проявлениям. Он фокусирует свой анализ на выявленных при тестировании нарушениях ассоциаций, которые объясняют нарушение элементарных функций, на аффективных расстройствах, которые объясняют кажущееся безразличие или скорее дискордантность чувств, наконец, амбивалентность или «тенденцию шизофренического рассудка, рассматривающего различные психологические акты в одно и то же время в двух аспектах — негативном и позитивном», которая не всегда сильно выражена, но которая всегда присутствует.

    Но E. Bleuler старательно отмечает сохранные простые функции. Решающим является анализ комплексных функций.?

     

    Аутизм

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    «Особый и очень характерный ущерб, причиняемый болезнью, выражается в том, что затрагивает отношения внутренней жизни к внешнему миру. Внутренняя жизнь приобретает патологически повышенную значимость — аутизм» /28/.

    Примечание E. Bleuler уточняет и поясняет различия между тем, что он здесь в точности подразумевает, и близкими понятиями, которые выдвигались другими современными ему авторами:

    «Аутизм аналогичен тому, что Freud именует аутоэротизмом. Но для Freud эротизм и либидо имеют гораздо более расширенное значение, чем для других школ.

    Аутизм выражает позитивную сторону того, что Janet негативно именует потерей чувства реальности. Это название мы не можем принять без обсуждения, т. к. оно очерчивает данный симптом в слишком общем виде. Чувство реальности не отсутствует у шизофреника полностью. Оно у него отсутствует только для определенных вещей, которые находятся в противоречии с его комплексами. Шизофреники обнаруживают каждый раз, что чувство реальности у них не потеряно, что оно утрачено только в отношении некоторых контактов».

    Вот, стало быть, что такое для E. Bleuler аутизм в точности. Это слово станет знаменитым и породит целое лексическое семейство (аутист, аутистический), перейдет в словарный состав языка, когда через несколько десятилетий Kanner использует это понятие в описании детского психоза, который носит его имя. Мы могли бы в несколько пародийном смысле сказать, что в основе имеет место потеря контакта с реальностью, рассмотренная посредством психоанализа, но психоанализа соответствующе направленного на смягчение сексуального аспекта либидо, причем, существование комплексов у шизофреников приемлемо и очень удобно для объяснения этой утраты либидо к некоторым объектам внешнего мира.

    Замена «деменции прекокс» на шизофрению позволяет E. Bleuler доказать, что это «слабоумие» есть только лишь псевдодеменция, равнодействующая взаимного влияния нарушения ассоциаций, аффективной дискордантности и аутистического ухода, ее появление в стадии исхода не может быть больше общим критерием группы. В этом заключается один из революционных аспектов концепции E. Bleuler, что фактически делает ее современной нам.

    Другое, что остается удивительным и трудно поддается обоснованию, это ощущение, что теоретические соображения одержали верх над клинической реальностью. Все симптомы, которые E. Kraepelin так тщательно брал на учет в различных формах «деменции прекокс», становятся просто дополнительными признаками, включая такие существенные, как галлюцинаторная активность и бредовые идеи.

     

    Различные формы шизофренического психоза

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Во второй части E. Bleuler выделяет четыре подгруппы шизофренических психозов, основываясь на симптоматике, описанной в гораздо более традиционной манере.

    Параноидная форма изложена в расширительной манере, потому что она включила в себя все состояния, соответствующие прежней паранойе, согласно крепелиновской нозологии 1899 г., до внесения в нее исправлений, в том числе вследствие возражений французских авторов. Теперь они возобновят ту же самую критику по этому пункту в

    отношении E. Bleuler, и это станет одной из причин усилий, которые будет прилагать между двумя войнами его ученик Eugene Minkowski, чтобы добиться признания во Франции его концепции шизофрении.

    Описание кататонии сделано в классической манере.

    В противоположность этому, гебефрения характеризуется только тем фактом, что интеллектуальное снижение является признаком первого ранга, без маломальского принятия во внимание возраста ее проявления. Впрочем, согласно E. Bleuler, хотя и редко, могут иметь место случаи поздней гебефрении, проявляющейся на пятом или шестом десятке лет. Он признает, что в этом случае такое наименование будет совершенно нецелесообразным.

    Но наиболее спорная форма — это простая шизофрения, о которой E. Bleuler нам говорит, что больные обнаруживают только основные симптомы, а поскольку лишь признаки, которые он квалифицирует как дополнительные, позволяют клинически распознать различные формы шизофренического психоза, то мы не знаем, как поставить диагноз этой простой формы шизофрении без шизофренических симптомов. Он только говорит, что она редко встречается в психиатрических больницах, но он достаточно уверен, что наиболее распознаваемая манифестация этой формы в социальной маргинализации: «Эти простые шизофреники составляют большую часть всех «мозгов набекрень» (реформаторы, философы, артисты, дегенераты, чудаки). Существует также латентная шизофрения, и я на самом деле думаю, что это наиболее частые случаи» /28/.

    Эта загадочная фраза, подчеркнутая самим E. Bleuler, позволит несколькими десятилетиями позже московской школе А. В. Снежневского защищать свое положение о латентной шизофрении, опираясь на авторитет мэтра из Бургхельцли, но мы должны будем шире вернуться к этому серьезному вопросу в X главе. Отметим, однако, что с самого начала для E. Bleuler эта форма не освобождала от госпитализации в психиатрическую больницу, т. к. он говорит, что там эти больные редко встречаются.

    Различие между первичными и вторичными симптомами имеет важное значение для построения теоретической модели шизофрении, которую вскоре предложит E. Bleuler. Он признает существование процесса, который непосредственно вызывает первичные симптомы, тогда как вторичные симптомы вызываются отчасти косвенными изменениями психических функций, а отчасти реакциями или даже попытками адаптации к первичным нарушениям. Мы встречаем здесь впервые идею, которая заставит в психоаналитической теории рассматривать бред как попытку выздоровления, попытку либидинального перевоплощения внешней действительности.

    E. Bleuler признавал свою неосведомленность в отношении природы шизофренического процесса. Если вначале он как бы признавал идею чисто психогенетического процесса, то в дальнейшем он, кажется, придерживался идеи существования двойной, психической и органической, причинности. Но в том, что касается последней, если он тщательно перечисляет многочисленные исследования, уже проведенные в его время, то лишь для того, чтобы подчеркнуть, что ни одно из них не было доказательным, и чтобы со скептицизмом заметить, что «на данный момент в моде интоксикационные теории». Таким образом, этиологический аргумент, который использовал E. Kraepelin, чтобы защитить единство «деменции прекокс», а именно — аутоинтоксикация полового происхождения, теперь оставлен. С такой же честностью E. Bleuler, изучая начальную симптоматику, показывает, что течение болезни совершенно непредсказуемо и абсолютно невозможно прогнозировать, каким будет исходное состояние. Критерий предсказуемости завершающей стадии слабоумия, используемый von Gudden в экспертизе Людвига II, также отпадает.

    Однако, если E. Bleuler использует психоанализ как пояснительную теорию в своем описании группы шизофренических психозов, то он не упоминает его как терапевтическое средство. С этой точки зрения он ограничивается лишь упоминанием, чтобы, впрочем, подчеркнуть их неудачу, что «хлороформизацию» можно рассматривать как предшественницу современной химиотерапии психозов, которая использовалась для купирования бреда, вызванного гашишем, и в промежутке между двумя войнами — этап лечения сном.

     

    Первые попытки лечения шизофрении психоанализом

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Тем не менее еще до 1911 г. в самой клинике Бургхельцли больных с диагнозом шизофренического психоза уже лечит психоанализом собственный приват-доцент E. Bleuler Carl Gustav Jung /1875-1961/. Он состоит в переписке с Freud, начиная с 1906 г., и выйдет в отставку только в 1909 г. Одна из наиболее известных его пациенток, существование которой долго скрывалось в истории психиатрии (ее имя даже не упоминается ни в «Истории психиатрии» Alexander и Selesnick, ни в «Новой истории психиатрии» Postel и Quetel, и если Ellenberger цитирует ее в «Открытии бессознательного» /67/, то только как открывателя принципа смерти по статье «Разрушение как причина становления», ею напечатанной в следующем 1912 г., но не объясняя нам жестоких обстоятельств ее создания), — Sabina Spielrein (Сабина Шпильрейн). Нам следует напомнить, какую существенную роль сыграла она в истории шизофрении. А это замалчивание является результатом вторжения ЖЕНЩИНЫ в труды, которые тогда создавали три наших доктора. Новое открытие Сабины Шпильрейн сделали A. Carotenuto и C. Trombetta в «Дневнике секретной симметрии Сабины Шпильрейн» и в сборнике, дополненном на следующий год Michel Guibal и Jacques Nobecourt, во французском переводе изданном под заглавием «Сабина Шпильрейн между Фрейдом и Юнгом» /204/. J. Bruno Bettelheim посвятит в 1983 г. статью этому семейному скандалу. Удивительное дело, В. Dalle, который только что сделал замечательный обзор истории отношений между «психоанализом и шизофренией» /52/, по-прежнему не упоминает ее имени.

     

     

    Ищите женщину

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Итак, мы теперь знаем, что Сабина Шпильрейн, родившаяся в 1885 г. в Одессе в богатой еврейской семье, поехала в Цюрих, чтобы пройти курс лечения и одновременно самой изучать медицину. Она находилась в клинике Бургхельцли с 17 августа 1904 г. по 1 июня 1905 г., т. е. в тот период, когда там исследовались ассоциации. 23 октября 1906 г. Jung писал Freud: «Я лечу… в настоящее время истеричку по Вашему методу. Случай тяжелый… русская студентка, больна в течение шести лет. Первая травма — в возрасте трех и четырех лет она видела, как отец шлепал ее старшего брата по голому заду», — в письме содержалось описание странного ритуала аутоэротической дефекации, по поводу чего Jung спрашивает мнение Freud, который отвечает ему в очень менторском тоне, цитируя свои собственные труды об анальном аутоэротизме («Три очерка о теории сексуальности», 1905 г.). Так здесь вновь появляется аутизм E. Bleuler под названием аутоэротизма, которое дал ему Freud. Последний вернется к этому предмету двумя годами позже в статье «Анальный эротизм и характер» (1908 г.). Он сообщает C. Jung о своем предположении, что в случае с его больной «травма, перенесенная в возрасте четырех лет, должна была оживить мнестический след, восходящий к возрасту 1-го и 2-го года, или фантазм, отнесенный к этому периоду» /84/.

    В настоящее время, когда мы все более углубляемся в историю шизофрении, становится очевидным, что будет исследоваться не ранняя деменция, а психическая травма как предполагаемый генератор психозов на все более и более ранней стадии психической жизни.

    Диагноз истерии, даже квалифицированный как тяжелая, удивляет в случае Сабины Шпильрейн. C. Jung опубликует наблюдения, свидетельствующие об истерическом психозе, на I Международном Конгрессе психиатров и неврологов в своем сообщении о «фрейдовской теории истерии». Кажется, что в этот период он ссылается только на первоначальную теорию Freud об истерии, которая все еще рассматривается в соответствии с концепцией Charcot как результат травматизма с тем различием, что отныне рассматриваемый как патогенный травматизм, — это психосоциальная травма, пережитая в детстве и вытесненная в подсознание. Это все, чтобы лечить своих больных, включая тех, кто, как в рассматриваемом случае, обнаруживает признаки психоза.

    Разумеется, в этот период современная нозология психозов, которая как раз находится в процессе становления, еще не функционирует, и C. Jung не может преждевременно квалифицировать психотический эпизод, который продемонстрировала в начале века его пациентка как шизофренический. Он однако уже опубликовал свое исследование о «психологии «деменции прекокс»», где обильно цитирует первые труды Freud, но без сомнения не осмеливается еще утверждать свои собственные теории рядом с теориями своего нового учителя. Он приступает к психоаналитической дифференциации между «деменцией прекокс» и истерией — дифференциации, которую продолжит Abraham. Последующие собственные труды Сабины Шпильрейн заставят поднять вопрос о шизофренической природе расстройств, которыми она страдала, начиная с пятнадцатилетнего возраста, того психоза, который привел ее в Бургхельцли. Jung держал Freud в курсе прогресса лечения, однако не называл ему имени пациентки и, прежде всего, не сообщал ему, что анализ закончился любовной связью. (Напомним, что терапевт был в возрасте тридцати, а пациентка — двадцати лет.) По той или иной причине, состояние Сабины Шпильрейн значительно улучшилось и до такой степени, что позволило завершить обучение медицине и защитить в 1911 г. диссертацию на тему «Психологическое содержание одного случая шизофрении», работу, которая будет опубликована в знаменитом «Ежегоднике психоанализа» за тот же самый год, содержавшем также труды S. Freud и C. Jung, о которых мы уже упоминали, а влияние их на историю шизофрении мы покажем далее. Диссертация Сабины Шпильрейн, разумеется, не использует в качестве клинического материала ее самонаблюдения, а исследует самонаблюдения другой больной, которую лечил C. Jung, и в которых отразилась, как в зеркале, ее собственная страсть: «Женщина, захваченная своей любовью к C. Jung, слушает другую женщину, захваченную своей любовью к C Jung . Первая — это врач, вышедшая из психотического эпизода, вторая — пациентка в состоянии полного потрясения. Какой странный вызов! И какое призрачное испытание самоанализа» /204, с. 186/. Зато выводы диссертации, предлагающие поразительную теорию шизофрении, без сомнения представляют ценность как для нее самой, так и для ее больной: «Бессознательное растворяет настоящее в прошлом… Будущее также трансформируется в прошлое, так как конфликты представлены античными символами… Бессознательное отнимает у будущего его автономный смысл: индивидуальное будущее совершается в общем филогенетическом прошлом, а это последнее приобретает в то же время для индивидуума значение будущего. Таким образом, мы видим в бессознательном нечто, пребывающее вне времени, одновременно представляющее из себя настоящее, прошлое и будущее» /204, с. 189/. Индивидуальное будущее Сабины Шпильрейн закончится в самой большой коллективной драме, которую когда-либо знало человечество.

    Между тем, 7 марта 1909 г. C. Jung счел себя обязанным открыть правду, или скорее полуправду, Freud, хотя он говорит о трудном разрыве любовной связи, но все же не сообщает ему ни имени покинутой, ни даже, что речь идет о больной, относительно которой он настойчиво спрашивал мнение у S. Freud за три года до этого: «Один комплекс в настоящее время ужасно держит меня за уши, а именно — пациентка, которую я как-то однажды с огромной самоотверженностью вытащил из очень тяжелого невроза, обманувшая мою дружбу и мое доверие самым оскорбительным образом, который только можно вообразить. Она мне устроила неприличный скандал только лишь потому, что я отказался зачать с ней ребенка» /84, с. 283/. Фактически C. Jung зачал ребенка, но со своею женой, которая в 1908 г. подарила ему сына, конечно, получившего имя Зигфрид, героя «Песни о Нибелунгах», как мы это скоро обнаружим.

    30 мая 1909 г. Сабина Шпильрейн пишет, в свою очередь, непосредственно Freud, сделавшему на этот раз сопоставление между этой новой корреспонденткой и молодой женщиной, о которой ему говорил C. Jung. Третья переписка, между Freud и Сабиной Шпильрейн, добавляется к двум уже ведущимся — между Freud и Jung, с одной стороны и между Jung и Сабиной, с другой, причем, каждый передает своему корреспонденту часть того, что написал ему третий, или что он ответил третьему. Поскольку анонимное письмо, написанное, как думает Сабина, госпожой Jung, тоже бывшей пациенткой своего мужа, извещает о ситуации родителей Шпильрейн, в свою очередь выходящих на сцену, то можно подумать, что читаешь один из тех романов в письмах, которые когда-то были в моде. Читатель, интересующийся этими опасными связями, сможет узнать их детали в упоминавшемся выше произведении, где он найдет материал для чтения в освещении Jacques Lacan, приготовленный из этой истории Guibal и Nobecourt.

    В отношении того, что нас здесь интересует, мы видим, что Сабина Шпильрейн собрала на своем примере богатый и болезненный психологический материал, выведенный самоанализом из опыта, который она только что пережила. Это замечательно, что она смогла отразить его в тексте, в своем шедевре, содержащем важнейший вклад в психоаналитическую теорию: «Разрушение как причина становления» /204/.

     

     

    И вы найдете ИМПУЛЬС смерти.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Размышляя о страхе, который внушает человеку сексуальность, и о чувствах защиты, таких как тревога и отвращение, порождаемых инстинктом размножения, Сабина Шпильрейн выдвигает предположение, что их провоцируют «чувства, связанные с разрушительной составляющей самого полового инстинкта». Опираясь на индивидуальную психологию (она повторяет случай мадам М., исследованный в ее диссертации), литературу (Фауст, Ромео и Джульетта), мифологию (здесь мы и встретим Зигфрида), она предпринимает попытку продемонстрировать, что согласие на индивидуальное саморазрушение неотделимо от полового инстинкта, который сам направлен на выживание рода. Для С. Шпильрейн «очень поучительно изучать представления смерти, которые сопутствуют различным формам самоудовлетворения» /204, с. 231/, что она делает специально для Nietzsche, который «представляет показательный случай психического аутоэротизма».

    «Поэт был настолько мучим одиночеством, что он дал себе идеального друга, Заратустру, с которым он идентифицировался. Потребность, испытываемая в том, чтобы найти объект для своей любви, привела к тому, что он разделил себя на мужчину и женщину и стал Заратустрой, в котором соединились эти два персонажа» /204, с. 232/. Аутоэротизм (или аутизм, если так предпочтительнее) не опасен сам по себе, он опасен раздвоением половой идентичности, приводящим к тому, чтобы любить свой собственный образ, преображенный в другой пол. Субъект готов к саморазрушению в своей собственной плоти. Это то, что выражает миф о Нарциссе в версии «Метаморфоз» Овидия, где прекрасный юноша умирает от созерцания собственного отражения, в которое он влюблен, игнорируя любовь нимфы Эхо, чахнущей, пока от нее не останется только лишь голос. Сабина Шпильрейн «убеждена, что описанный здесь процесс позволит нам выявить эту гомосексуальную составляющую, которую мы встречаем так часто, если не сказать систематически, у больных, страдающих «деменцией прекокс», которые живут в таком отсечении эротического характера» /204, с. 233/. Неудивительно, что она цитирует здесь Otto Rank, который только что опубликовал свой труд «К вопросу о нарциссизме» /175/.

    Она выбрала другой мистический пример смертельной любви — пример Брунгильды в вагнеровской версии, очаровавшей в 1878 г. Людвига II Баварского так, что потом он приказал полностью представить тетралогию четыре раза для одного лишь зрителя — самого себя. У Вагнера, как известно, Зигфрид родился от кровосмесительной любовной связи Зиглинды и Зигмунда, детей Вотана (во время разрыва Сабины Шпильрейн с C Jung никто не упоминает имени отца Зигфрида, так же как Freud никогда не объяснил, почему он изменил свое первоначальное имя Сигизмунд на Зигмунд). Любовь валькирии Брунгильды, любимой дочери Вотана, к Зигфриду нарцисстична, потому что это любовь к желанному сыну, которого имела сестра и соперница, и может привести только к уничтожению самой себя, чтобы сохранить жизнь своего возлюбленного.

    «Желание умереть — это наиболее часто не что иное, как желание истребить себя в любви:

    — Знаешь ли, любимая, куда я тебя веду?

    — Туда, где твое сердце, о прекрасный Зигфрид, ты мой герой, сверкающее в самой глубине пламени покоится…

    — Вот тот, к кому тебя призывает это пламя радости.

    — Ощути же мою грудь, как она горит, она тоже!

    — Я хочу его обнять, хочу умереть в нем, я хочу в непреодолимой любви соединиться с ним».

    «Смерть здесь — это подлинный гимн любви. Брунгильда, можно сказать, погружается в Зигфрида, который есть огонь, спасительный жар солнца и, совершая это, она возвращается в свою первоначальную стихию, сама превращаясь в пламя. Смерть у Вагнера — наиболее часто не что иное, как негативная составляющая инстинкта жизни» /204, с. 247/.

    Paul Federn дает об этой работе относительно хвалебную рецензию, показывая во введении «на месте простого либидо диалектическую игру между разрушением и созиданием» /204, с. 258/ и подчеркивая, что «в случае «деменции прекокс» индивидуальное «Я» неспособно противостоять, вследствие инерции, инстинкту разрушения, поскольку мы действительно видим этот последний за работой. Он отделяет все более многочисленные фрагменты от «Я», которые с этого времени рассматривает только как простые предметы, обреченные все больше и больше терять свои аффективные способности и свой мучительный характер, причем боль находится в зависимости от связи с индивидуальным «Я». Вопреки сопротивлению последнего, распад комплексов продолжается, заставляя представления терять весь дифференцированный характер и все больше и больше уподобляя их архаическим представлениям, лежащим в основе целых культур, то есть типическим представлениям, являющимся уделом всего рода» /204, с. 259/.

    Federn здесь делает ссылку на коллективное бессознательное и на архетипы C. Jung, не называя их, а поскольку он противопоставляет концепцию «деменции прекокс» С. Шпильрейн концепции Freud, он в действительности противопоставляет последнюю C. Jung. He здесь ли лежит то, что заставляет его завершить рецензию этого текста двусмысленной похвалой, представляя его, по причине чувствительности автора к аффективным ассоциациям, «как вклад в анализ этой такой важной для рода человеческого идеи, каковой является мистическая идея» /204, с. 262/. Но импульс смерти разделил судьбу той, которая первая выявила его; оказавшись сначала забытым, а затем осужденным по неожиданным причинам, — судьбы, которые мы проследим, подойдя к истории шизофрении после Второй Мировой войны.

     

     

    Метаморфозы либидо

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Текст, который опубликует в том же самом 1911 г. C. G. Jung, ставит его рядом с мистическими аналитиками, о которых говорил Federn. Вышедший сначала под заглавием «Метаморфозы и символы либидо», он будет глубоко переработан через сорок лет и превратится в «Метаморфозы души и их символы» /110/, причем это изменение заглавия полностью отражает изменение содержания.

    Часть, нас интересующая, — это та, которая посвящена метаморфозе фрейдовского понятия либидо, которым оперирует Jung. В самом деле, для него этот термин, «введенный Freud, конечно не лишен сексуальных представлений, но в то же время, абсолютно необходимо отбросить любое исключительно и односторонне сексуальное определение этого понятия» /110, с. 233/. Оно должно восприниматься в том смысле, который дал ему классический язык, то есть «влечение и, согласно стоикам, отличающим его от желания, алчность без тормозов» /110, с. 234/. Но для C Jung Оно соответствует, прежде всего, энергетической концепции психической жизни: «Можно сказать, что в сфере психологической жизни понятие либидо имеет то же значение, что и понятие энергии в сфере физики со времени Robert Mayer» /110, с. 237/. C Jung задается вопросом, не может ли быть утрата реальности, на которую он обращал внимание в своей «Психологии «деменции прекокс»», сведена только лишь к ослаблению «либидинозного состояния», или наоборот, она смешивается с тем, что называют объективный интерес вообще. Нельзя полностью согласиться, что нормальная «функция реальности» (Janet) поддерживается только отношениями с либидо, то есть эротическим интересом.

    «По правде говоря, в очень многих случаях реальность вообще исчезает… Поэтому приходится говорить, что существует не только эротический интерес, но наверное интерес вообще, то есть любая связь с реальностью…, которая исчезла», и он прибавляет такой удивительный аргумент: «Если либидо в самом деле только сексуальность, то что можно сказать о кастратах? У них определенно больше нет «либидинозного» интереса к реальности и совсем не обязательно, чтобы они реагировали по-шизофренически» /110/. Если такова идея человеческой сексуальности, которая создается C. Jung, то понятно, что он предпочел бы говорить о психической энергии: «Сдержанная позиция, которую я занял в предисловии к «Психологии «деменции прекокс»» по отношению к сексуальной теории…, была продиктована тем, что концепция либидо не позволяла мне односторонне объяснить сексуальной теорией функциональные расстройства, касающиеся и области других устремлений, кроме сексуальных».

    «Вместо сексуальной теории «Трех очерков«14 мне казалась более подходящей энергетическая концепция. Она мне позволяет определить выражение «психическая энергия» и термин «либидо»» /110, с. 242/.

    Для C Jung представляется искусственным отличать друг от друга различные инстинкты, такие как самосохранения или сохранения рода, и он видит только один постоянный жизненный инстинкт, который в его понимании совпадает с понятием воли Шопенгауэра.

    То, что выделяет шизофрению, так это возрождение древней психологии: «Отсюда многочисленные сходства с произведениями мифологии и то, что мы часто принимаем за индивидуальное оригинальное творчество, зачастую не что иное, как построения, сравнимые с дошедшими из самой отдаленной античности» /ПО, с. 254/. Эту склонность к формированию античных представлений или эти универсальные структуры психического C Jung назвал позднее коллективным бессознательным: «… Вследствие исчезновения функции реального при шизофрении появляется не интенсификация сексуальности, а воображаемый мир, обнаруживающий очевидные черты архаичности» /110, с. 248/. Этот воображаемый мир населен первоначальными образами имаго — термин, выбранный C Jung сознательно, как воскрешающий в памяти психологию суеверий средних веков. Термин перейдет в психоаналитический лексикон, однако в дальнейшем C Jung заменит его на понятие архетипа. Имаго, так же как комплекс — это бессознательное представление, но он есть действие системы межличностной ситуации на субъекта, имаго же независимо от ситуации — это предсуществовавшая, некоторым образом филогенетическая система. Шизофрения есть форма психической жизни, характеризующаяся преобладанием этих архетипов.

    Невозможность, согласно C Jung , объяснить сексуальной теорией либидо, аутизм или аутоэротизм, которые, как мы видели, его учитель E. Bleuler рассматривал как фундаментальное расстройство отношений с внешним миром при шизофренических психозах, привела к тому, что он изменил их психоаналитическую интерпретацию, потому что последняя более не основывается на анализе либидо, а строится на анализе неизменных структур человеческой души.

    Неудивительно, что C Jung в этом труде упоминает Шпильрейн в связи с шизофренией только в отношении того, что касается ее диссертации 1911 г., тему которой он сам посоветовал, и не намекает, даже после пересмотра, осуществленного им позже, на ее очерк «Разрушение как причина становления», появившийся на следующий год.

    Если для него было невозможно признать исключительно сексуальную природу либидо, то несомненно он еще менее мог бы принять идею саморазрушения в половом влечении. Зато он многократно ссылается на исследование Freud о мемуарах судьи Шребера.

     

    Был ли судья Шребер шизофреником

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В вышеупомянутом «Ежегоднике психоаналитических и психопатологических исследований» за 1911 г. Freud опубликовал текст, известный под заглавием «Судья Шребер», тогда как его точное и полное название — «Психоаналитические заметки к автобиографии параноика (Параноидная деменция)» /82/. Как известно, речь идет об исследовании «Записок нервнобольного», которые были переведены на французский язык под заглавием «Мемуары невропата» /193/, опубликованных в 1903 г. саксонским судьей Daniel-Paul Schreber, председателем апелляционного суда Дрездена, для получения отмены признания недееспособным, принятого судом малой инстанции этого города в связи с психотическими эпизодами, которые он обнаруживал в 1884 и 1893 гг. Freud еще не знал, когда было опубликовано это исследование, сделавшее из Шребера самого знаменитого психически больного в истории психиатрии, что Шребер умер только 14 апреля 1911 г. Так как Freud изложил в своем исследовании психоаналитическую теорию паранойи, интерпретируя бред преследования как результат проекции бессознательной гомосексуальности: «Я (мужчина) люблю его (мужчину)» трансформируется сначала в «я его не люблю, я его ненавижу», затем в «он меня ненавидит (меня преследуют), и это оправдывает мою ненависть к нему» /82, с. 308/, то она дала повод для бесчисленных комментариев. Целые симпозиумы посвящались случаю Шребера, публиковались сборники и статьи, обсуждавшие тот или иной пункт мемуаров или их интерпретацию. Мы отсылаем читателя к такому, например, сборнику, изданному в Париже в 1979 г. Prado de Oliveira под заглавием «Случай Шребера» /172/ и содержащему статьи англоязычных психоаналитиков. Но многие из этих современных комментаторов делают ошибку в исторической перспективе: они думают, что «Паранойя» и «параноидная деменция» в 1911 г. под пером Freud имели то же значение, что и в наши дни. Поэтому одни упрекают его в совершении диагностической ошибки, в том, что он рассматривал как параноика больного, который в действительности страдал шизофреническим психозом. Так же поступает C. Jung, когда размышляя о понятии либидо, он задается вопросом, не признал ли Freud в конце концов его совпадение с интересом вообще. При этом C. Jung цитирует пассаж, где Freud говорит об отрыве либидо от внешнего мира, что могло бы объяснить испытанное Шребером ощущение «конца света», и замечает, что последний не был параноиком. Для C. Jung это ощущение на самом деле соответствует потере реального у шизофреника, на которую он обращал внимание в «Психологии «деменции прекокс»». Так же и французские переводчики текста Freud, принцесса Marie Bonaparte и R. Loewenstein сопровождают обозначение «паранойя (параноидная деменция)» следующим примечанием: «Freud употребляет здесь эти термины, чтобы обозначить случай, который французская психиатрическая клиника отнесла бы к галлюцинаторным типам бреда или параноидным психозам Claude» /82, с. 263/. Однако, в противоположность тому, что думают эти переводчики, Freud здесь как раз очень близок к позициям французской школы начала века, которая отрицает, как мы сказали, что вся в целом паранойя (параноидная деменция) переходит в «деменцию прекокс», как это предполагал E. Kraepelin в шестом издании /1889 г./ своего «Руководства». Эту концепцию E. Kraepelin принял также и E. Bleuler в своей статье 1911 г. о группе шизофренических деменции, одна из форм которых — параноидная. Историческое формирование группы паранойяльных психозов рассматривал еще в 1932 г. Jacques Lacan в первой главе своей медицинской диссертации /126/, где можно найти следующее похвальное высказывание: «В конце концов пришел E. Kraepelin, скажем мы, чтобы пояснить немецкие концепции». Но для изложения современной концепции паранойи J. Lacan ссылается только на восьмое и последнее издание, в котором E. Kraepelin отделяет парафрении от «деменции прекокс».

    Другие комментаторы случая Шребера, особенно англоязычные, очевидно полагают, что когда Freud считает, что больной, самонаблюдения которого он анализирует, параноик, то это то же самое, как если бы он сказал, что это шизофреник, и они не колеблясь просто-напросто делают из фрейдовской теории паранойи теорию шизофрении.

    Однако, помимо того, что на основании документов, которыми мы располагаем, ничто не позволяет сказать, что судья Шребер страдал «деменцией прекокс», поскольку первые психопатологические проявления появились в возрасте сорока двух, а затем сорока шести лет, то он был еще способен десятью годами позже написать свои мемуары. Freud показывает себя очень внимательным к нозологическому различию между паранойей и шизофренией и очень четко разъясняет свою позицию по этому вопросу в последней части своего исследования. При наличии сходства, которое связывает «деменцию прекокс» и паранойю, невозможно не спросить себя, до какой степени наша концепция паранойи будет оказывать влияние на концепцию «деменции прекокс». Я думаю, что E. Kraepelin был совершенно прав, выделив большую часть того, что до тех пор именовалось паранойей, и объединив все это вместе с кататонией и другими заболеваниями в новую клиническую единицу, хотя по правде говоря, название «деменция прекокс» выбрано чрезвычайно неудачно для ее обозначения. Термин «шизофрения», созданный E. Bleuler для обозначения той же совокупности патологических единиц, равным образом дает повод для этой критики: термин «шизофрения» не кажется нам пригодным, потому что мы уже давно забыли его буквальное значение. А без этого он отражает природу теоретически постулированного заболевания, применяя его для обозначения признак, который не принадлежит одному лишь этому заболеванию и не может рассматриваться как его основное свойство» /82, с. 318-319/. Этим напоминанием этимологии неологизма, созданного E. Bleuler, Freud косвенно указывает, что для него основное свойство блейлеровской концепции — «шпальтунг» (немецкое «расщепление») — схизис (греческое значение), что означает разделять на части, раздроблять, раскалывать. «Шпальтунг», то что по существу свойственно спектру хронических бредовых психозов, а не шизофрении в узком смысле. Но напомним еще раз, что текст 1911 г. базируется на концепции E. Kraepelin 1899 г., которая объединяет всю паранойю в параноидных формах «деменции прекокс». Для нас его оригинальность заключается во введении понятия аутизма, происходящего от фрейдовского аутоэротизма, который позволяет выделить внутри гетерогенной совокупности крепелиновской «деменции прекокс», собственно говоря, аутистические или шизофренические психозы. Восстановление паранойи (или, если это предпочтительнее ее современного определения после того, как из ее состава были окончательно изъяты в пользу шизофрении параноидные формы) E. Kraepelin осуществит только в восьмом издании своего «Руководства» в 1908-1915 гг., и только в период между двумя войнами будет проведено разделение их путем противопоставления паранойи в значении E. Kraepelin, как мы это проиллюстрировали примером из первой главы диссертации J. Lacan, и шизофрении в значении E. Bleuler. Но мы к этому вернемся, когда будем изучать эволюцию его идей относительно аутистического мышления. Уже в 1911 г. в связи со случаем Шребера, Freud требует, чтобы было установлено это различие во имя сексуальной теории либидо: «Мне казалось более существенным сохранить паранойю как независимую клиническую единицу, несмотря на тот факт, что ее клиническая картина так часто осложняется шизофреническими чертами. Ибо, с точки зрения теории либидо, ее можно отделить от «деменции прекокс» и по другой локализации предрасполагающей фиксации, и по другому механизму возврата вытесненного (формирования симптомов), хотя собственно вытеснение в этих двух случаях обнаруживает один и тот же существенный и особый признак: отрыв либидо от внешнего мира и регрессию его в направлении «Я»».

    «Я полагаю, что наиболее подходящим названием было бы «па-рафрения», термин несколько неопределенного смысла, который однако выражает сходство, существующее между этим заболеванием и паранойей (название которой уже не подлежит изменению), и который напоминает гебефрению, теперь им охватываемую. Правда, уже было предложено применить этот термин для обозначения других состояний, но это неважно, потому что попытки применить этот термин в ином значении оказались безуспешными» /82, с. 319/. Не намекает ли здесь Freud на создание и применение этого термина E. Kraepelin, который рассматривал гебефрению как «гебетическую парафрению»?

    Его предложение не получило признания. Но когда термин «парафрения» используется в наше время и наиболее часто в форме производного — «парафренизация», то именно чтобы обозначить виды хронических психозов, которые развиваются ни по типу паранойи, ни по типу шизофрении — психозы, которым E. Kraepelin дал место в последнем издании своего «Руководства» под этим наименованием.

     

    О сексуальной природе либидо

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Freud недостаточно справедливо упоминает Abraham /1877-1925/ как впервые установившего факт, что либидо отворачивается от внешнего мира, составляя несомненный признак «деменции прекокс». В самом деле, он уже в своем очерке 1908 г. «Психосексуальные различия между истерией и деменцией прекокс» /1/ писал, что ««деменция прекокс» разрушает способность сексуального переноса любви к объекту» /1, с. 40/, и что завышенная оценка, отраженная на собственное «Я», или аутоэротика, является источником бреда величия при «деменции прекокс» /1, с. 44/. Это приводит его к заключению, что «аутоэротизм определяет отличие «деменции прекокс» от истерии: здесь отрешенность от либидо, там — чрезмерная привязанность к объекту; здесь утрата способности к сублимации, там — усиленная сублимация» /1, с. 45/. A C. Jung уже в 1906 г. развил эту идею ухода либидо от внешнего мира в своей «Психологии «деменции прекокс»». Притом Abraham сам отмечает, что если его работа вдохновляется опубликованными тогда концепциями Freud и идет еще дальше, то «некоторые аспекты подтвердились в контакте с доктором E. Bleuler и доктором C. Jung в период моей работы в психиатрической клинике Цюриха» /1, с. 36/. Abraham действительно начал свою карьеру в качестве ассистента в Бургхельцли, которую он покинет именно в 1908 г. после встречи с Freud в предыдущем году, чтобы обосноваться в качестве психоаналитика в Берлине, где он завершит свою карьеру. Но верно и то, что тогда как C. Jung полагал, что этот уход при «деменции прекокс», касающийся всей совокупности внешнего мира демонстрировал, что либидо не является исключительно сексуальным, Abraham считал, что аутоэротическое либидо все же сексуальное явление, и оставался в глазах Freud на позициях самой строгой ортодоксальности. Зато Freud признавал за Jung полную заслугу в том, что тот распознал «с необычайной аналитической остротой», что бредовые идеи суть результат отчаянных усилий восстановить утраченные привязанности объекта. Но если эта попытка исцеления, иногда принимаемая наблюдателями за саму болезнь, имеет при паранойе в качестве механизма проекцию, то при шизофрении она прибегает к галлюцинаторному механизму: «В этом заключается один из важных отличительных признаков «деменции прекокс» от паранойи, поддающийся генетическому истолкованию. Течение в исход при «деменции прекокс»… предоставляет нам второй отличительный признак. Оно вообще менее благоприятно, чем при паранойе; победа остается при этом заболевании не за восстановлением, а за вытеснением. Регрессия не довольствуется достижением стадии нарциссизма (что проявляется в форме бреда величия), а она доходит до полного отказа от любви к объекту и до возвращения к детскому аутоэротизму. Предрасполагающая фиксация вследствие этого окажется далеко позади, тогда как при паранойе существование будет находиться где-то в начале примитивной эволюции, которая пойдет от аутоэротизма до любви к объекту. Кроме того, совершенно невероятно, что гомосексуальные влечения, встречаемые часто, даже неизменно при паранойе, играют равную по важности роль в этиологии «деменции прекокс», заболевания бесконечно менее ограниченного» /82, с. 320/. Это позволяет ему утверждать, что клиническая картина, подобная той, которую обнаружил Шребер, «заслуживает названия параноидной деменции. Образность влечения и галлюцинации с одной стороны, в самом деле черты парафренического порядка, но случайность причины и исход болезни Шребера, так же как и механизм проекции, имеют паранойяльную природу» /82, с. 320/.

    Таким образом, психоаналитическое исследование «деменции прекокс» представляло для Freud возможность изучать с точки зрения их генеза примитивные стадии сексуальности, обусловленные дальнейшим развитием человеческого либидо. В глубине, в чем он упрекает C. Jung, — предпочтение этим исследованиям анализа символизма шизофренической бредовой продукции, раскрывающей существование архаической психической деятельности иного происхождения, чем сексуальное.

    Таким образом, Freud сам возвратился к этой стадии нарциссизма, с тем затруднением, что не будет располагать клиническим материалом из первых рук, с исследованием, которое вводит до некоторой степени официально это понятие в психоаналитическую теорию и опубликованном в тот же год, когда разразилась Первая мировая война. Так как он вернется непосредственно после войны к инстинкту смерти, описанному Сабиной Шпильрейн в исследовании, подсказанном психологией «деменции прекокс», которое мы уже анализировали, то в период между двумя войнами эти фрейдовские исследования окажут влияние на историю шизофрении, дав импульс изучению патологии нарциссизма. Во время войны научные обмены, по крайней мере, между воюющими странами, прервутся, хотя диалог между Францией и немецкоязычными странами и был тогда двигателем прогресса психиатрии. Некоторые из авторов, о которых мы говорили выше или будем говорить далее, были мобилизованы: так

    Abraham находился во главе психиатрической службы 20-го армейского корпуса в Восточной Пруссии; Wilhelm Reich воевал на итальянском фронте, в результате чего он как ветеран войны получил стипендию для приобретения медицинского образования; Gatian de Clerambault получил ранения на фронте и был награжден орденом Почетного легиона; E. Kretschmer был прикомандирован к военному госпиталю, куда поступали больные с эпизодами военной истерии; Eugene Minkowski, ассистент в клинике Бургхельцли, поступит в марте 1915 г. добровольцем во французскую армию, будет участвовать в битвах на Сомме и при Вердене, а после войны обоснуется в Париже. Он станет популяризатором трудов E. Bleuler во Франции. Сабина Шпильрейн, по поощряющему совету Freud, после Октябрьской революции возвратится в СССР.

     

    Шизофрения и дискордантные помешательства.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В 1912 г. Ph. Chaslin /1857-1923/, один из последних психиатров Сальпетриера, опубликует свой труд «Элементы семиотики и клиники душевных болезней» /35/, где изложит свою концепцию дискордантных помешательств, которая обращала на себя внимание тем, что выступала пункт за пунктом против концепции шизофрении E. Bleuler. В самом деле, Chaslin, который рекомендует свою книгу как исключительно дидактическое, поучительное произведение, предназначенное для неспециалистов, придерживается клинических фактов, ограничиваясь комментарием 350 наблюдений, не признавая и даже не обсуждая какую-либо теорию, а цитируя только очень немногих авторов. Однако, он упоминает шизофрению E. Bleuler в XIII главе своей книги, посвященной «предварительной группе дискордантных помешательств». Chaslin полагает, что в психиатрии возможно составить только приблизительную классификацию «клинических типов», учитывая недостаточность наших знаний об истинной природе душевных «болезней». «Может ли считаться четко отграниченной группа, которую я буду описывать как «предварительную группу дискордантных помешательств»? Является ли каждое из этих дискордантных помешательств особым видом или единственной в своем роде формой, как это, кажется, допускает E. Kraepelin под названием «деменция прекокс» (и опять здесь я решительно вывожу за рамки этой «деменции прекокс», вопреки этому автору все систематизированные помешательства)»? /35, с. 14/.

    Таким образом, систематической нозологии немецкоязычных авторов Chaslin противопоставляет нозологический скептицизм французской клинической школы, которая озабочена прежде всего тем, чтобы дать как можно более точные описания психопатологических явлений, не особенно беспокоясь о связях, существующих между выделенными таким образом нозологическими единицами. И наконец, из некоторого языкового кокетства, Chaslin, испытывая угрызения совести при использовании технических терминов, тем более при создании на основе греческого языка неологизмов, которые ему как эллинисту кажутся варваризмами, пользуется только словами своего языка: вот почему он говорит о дискордантности. Историческая семантика слова «дискордантность» в психиатрии была прослежена G. Lanteri-Laura и M. Gros /133/. Для Chaslin «дискордантные помешательства имеют в качестве главного общего признака появление дискордантности, дисгармонии между симптомами, кажущимися независимыми до определенной степени один от другого, и это прежде подтверждения деменции» /35, с. 831-832/. Впрочем, для него это не подлинная деменция, а некоторое подобие деменции, имитируемое этой дискордантностью симптомов, которые могут после кажущегося периода деменции «отступать, исчезать, уступать место более или менее полному, более или менее продолжительному выздоровлению» /35, с. 831/.

    Chaslin распознавал четыре формы дискордантных помешательств: три, соответствующих классическим единицам, — гебефрения или ослабленная гебефрения, параноидное помешательство и кататония; и четвертую форму, которая гораздо более интересна, потому что совершенно оригинальна — это вербальное дискордантное помешательство. «В чистых случаях… помешательство проявляется в совершенно бессвязной, непоследовательной речи, с постоянно придумываемыми словами, видимостью смысла в рассуждениях, интонациях, смехе, улыбках, жестах, одним словом, мимика речи сохранена, контрастируя с непонятностью смысла… И все же, время от времени, осмысленная фраза, прежде всего в начале разговора, указывает, что может быть собственно рассудок менее нарушен, чем речь, и может быть это речевое расстройство мешает мышлению (?)» /35, с. 836-837/. Попав в свою собственную западню теоретического скептицизма, Chaslin не может дать ответа на революционный вопрос, который он ставит со скромным вопросительным знаком: может ли быть, что речевые расстройства при некоторых психозах не являются выражением расстройства мышления, а наоборот, причиной этого расстройства, когда утрата смысла слов препятствует мыслительной деятельности? Это представляет собой первую формулировку того, что мы можем назвать семантической теорией психоза. Chaslin остается сторонником сохранения понятия истинной «деменции прекокс» в смысле B. Morel, которую он предлагает сохранить для гебефрении, при которой действительно можно наблюдать проявления деменциального синдрома, очень раннего и очень выраженного у молодых людей и, таким образом, отличать ее от других форм, характеризующихся прежде всего дискордантностью или, если более предпочтительно, расщеплением по E. Bleuler.

    Конфронтация между концепциями Chaslin и Bleuler будет иметь место в 1926 г. через три года после смерти первого. Это произошло в Женеве, где во время XXX заседания Конгресса психиатров и невропатологов Франции и франкоязычных стран ему будет предложено в качестве второго докладчика сделать сообщение о шизофрении, основные данные которого мы приведем в шестой главе, посвященной периоду между двумя войнами.

     

    Глава IV. Шизофрения после Первой мировой войны.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    После Первой мировой войны в культурном кипении этих Безумных годов15, видевших рождение современного искусства и наук из катаклизмов, которые едва не поглотили европейскую цивилизацию, проблема шизофрении достигла своего апогея. Казалось, что изучение ее монополизировало интерес психиатров и психоаналитиков, углублявших предложенные пояснительные теории. Используются новые философские системы с целью добиться понимания шизофрении. Высказываются утверждения о возможности путем ее психологического анализа, посредством психопатологического искусства объяснить сам процесс художественного творчества и возникновение современного искусства. Одни обеспокоены и выступают против этого неудержимого потока нового единого психоза, затопляющего нозографические конструкции, которые в течение столетия сооружала клиника. Другие предлагают, наоборот, новые терапевтические направления с использованием методов, якобы подсказанных открытиями современной биологии и предназначенные для того, чтобы «научно» специфическими способами лечить шизофрению. Исторический обзор направлений, которые возникают в этот период, может быть, поможет нам понять их противоречия и, по крайней мере, уловить их диалектику.

     

    Нарциссизм: либидо "Я" и либидо объекта.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В 1914 г. Freud ввел понятие нарциссизма в психоаналитическую теорию /81/. Этот термин был создан, как мы ранее отметили, в 1899 г. R. Naecke для обозначения перверсии, при которой индивидуум обращается со своим телом подобно тому, как обычно относятся к телу сексуального партнера. Все в том же ежегоднике 1911 г. Otto Rank обратил внимание на то, что нормальное половое развитие человека включает в себя фазу, когда либидо может рассматриваться как нарциссическое /175/. Но как писал S. Freud: «У нас появился императивный мотив заинтересоваться идеей нормального первичного нарциссизма, когда была предпринята попытка подчинить концепцию «деменции прекокс» (E. Kraepelin) или шизофрении (Bleuler) гипотезе теории либидо. Больные, которых я предложил обозначить наименованием «парафреники», обнаруживают две основные черты характера: бред величия и фактический уход в своих интересах от внешнего мира» /81/. Кажется, что парафреник «действительно отстраняет свое либидо от лиц и вещей внешнего мира без замещения другими объектами в своих фантазмах» /81/. Тогда возникает вопрос: какова при шизофрении участь либидо, отделенного от объектов? «Либидо, отделенное от внешнего мира, было перенесено на собственное «Я», так что обнаружилась позиция, которую мы можем назвать нарциссической» /81/. Freud понимает этот нарциссизм, появившийся вследствие интроверсии, переноса привязанностей от объектов на собственное «Я», как вторичное состояние, построенное на основе первичного нарциссизма. Его исследование, выясняющее, что может быть этим первичным нарциссизмом, заставляет его различать в либидо, противопоставляя друг другу, либидо к «Я» и либидо к объекту — неизбежное продолжение разделения между сексуальными влечениями и влечениями к «Я», которое он сделал, анализируя истерию и невроз навязчивых состояний.

    S. Freud недвусмысленно здесь признает, соответственно его собственным терминам, что «гипотеза о раздельных влечениях к собственному «Я» и сексуальных влечениях в очень малой части построена на психологическом фундаменте, а опирается в основном на биологию» /81/. Поэтому он готов отказаться от идеи двойственности влечений, если бы, например, было получено доказательство, что теория либидо потерпела неудачу при объяснении шизофрении. Freud уточняет, что это написано именно в расчете на ответ C. Jung, который, по его мнению, поспешно рассудил, что был вынужден развить свою концепцию нарциссизма. Согласно Freud, «исследования швейцарской школы, несмотря на их достоинства, осветили только два аспекта «деменции прекокс»: существование комплексов, уже выявленных у здоровых субъектов и невротиков, и аналогию их фантастических образований с мифами народов, но эти исследования не смогли пролить свет на механизм входа в болезнь» /81/.

    В связи с особыми трудностями прямого изучения нарциссизма Freud считает, что «главным путем доступа к нему, несомненно, остается изучение парафрений», но, тем не менее, чтобы приступить к этому, он прибегает к изучению органической болезни, ипохондрии, и любовной жизни двух полов, подтверждая таким образом, что путь подхода к нарциссизму посредством изучения группы шизофренических психозов может быть еще более труден, чем прямой путь. По его мнению, «часто — если не наиболее часто — либидо при парафрений только частично отходит от объектов, что позволяет нам различать в картине этого заболевания три группы манифестаций:

    1) те, которые соответствуют сохранению нормального состояния или невроза (резидуальные манифестации);

    2) манифестации патологического процесса (т. е. отстранение либидо от объектов и то, что за этим следует: бред величия, ипохондрия, расстройство аффектов, все регрессии);

    3) манифестации, соответствующие восстановлению, которые вновь фиксируют либидо к объектам…» /81/.

    Но он почти не развивает этот способ видения, что делает в сумме из шизофрении подобие парциального аутизма. Еще раз мы констатируем нежелание S. Freud вторгаться в область патологии психозов. Единственный вклад в психопатологию шизофрении, который мы находим в этом этюде, впрочем, мастерски выполненном, — это замечание о «самолюбии» или самооценке: «Если мы вводим здесь различие между сексуальными влечениями и влечениями к собственному «Я», то мы должны признать, что ощущение самооценки самым тесным образом зависит от нарциссического либидо» /81/, в котором он подчеркивает как существенный факт, что это чувство самооценки при парафрении возрастает.

    Ответом на возражение C Jung , согласно которому исключительно сексуальная концепция либидо не позволяла понять шизофрению, явилось возведение теоретической горы нарциссизма, которая, как кажется, закончилась рождением мыши: различением между сексуальным либидо и нарциссическим либидо, возрастающем при тех психозах, которые S. Freud называет парафрениями, или нарциссическими неврозами. Потребуется, чтобы война, ниспровергнув видение смерти, вновь пробудила интерес к вопросу, который Сабина Шпильрейн пророчески поставила в своем очерке в 1912г.: существует ли в сексуальном влечении составляющая саморазрушения? Интерес, который не изменит того, что личность этой гениальной предшественницы продолжает находиться в забвении, что дает нам возможность предпринять здесь попытку вызволить ее из забвения!

     

    Существует ли влечение к смерти?

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Freud, как мы это увидим, отвечая на этот вопрос утвердительно в статье «По ту сторону принципа наслаждения», опубликованной в 1920 г., ограничивается замечанием: «В работе, полной интереса и идей, но которой, к сожалению, как мне показалось, не хватает ясности, Сабина возобновила большую часть этих умозрительных построений. Она дает садистскому элементу сексуального влечения наименование «разрушитель»» /80/.

    Однако, Сабина Шпильрейн не возобновила прежние размышления, но выразила оригинальные идеи, a Freud находился в благоприятном положении, чтобы знать происхождение этих идей и присвоить себе. Аналитики, впоследствии интересовавшиеся влечением к смерти или к разрушению, почти все продолжали игнорировать имя той, которая его открыла в период любовного опыта со своим терапевтом. Так, Laplanche, Pontails не упоминают ее в соответствующих статьях своего «Словаря психоанализа» /135/. Roland Jaccard, хотя и указывает в своем труде «Влечение в смерти у Melanie Klein», что «В 1912 г. Сабина Шпильрейн опубликовала в «Ежегоднике» исследование «Разрушение как причина становления», пункт за пунктом предвосхищая будущие идеи Freud» /105/, но она не уточняет, что развила это понятие, основываясь на изучении «деменции прекокс», в то время, как Melanie Klein придет к нему через изучение детских психозов. После своей практики в Швейцарии, а именно в Женеве, где она, между прочим, проводила анализ Jean для Piaget, Сабина Шпильрейн после Октябрьской революции по совету S. Freud возвратится в СССР. Психоанализ был признан в России со времен старого режима, и например в Москве В. П. Сербский, один из оппонентов E. Kraepelin в отношении чрезмерного расширения «деменции прекокс» и директор Университетской психиатрической клиники, утверждал, что «психоанализ, фрейдовская теория, заслуживает самого пристального внимания, потому что лежит в основе терапевтического лечения (sic), которое часто приносило важные и даже поразительные результаты», (но В. П. Сербский умер в 1917 г.).

    Вначале казалось, что большевистская партия поощряет психоанализ, и в 1921 г. в Москве было основано Русское психоаналитическое общество /159/. Но, начиная с 1924 г., первые же аналитики были вынуждены задать себе вопрос о взаимоотношениях между марксизмом и психоанализом и о противоречиях между материалистическими посылками первого и идеалистическими второго. Яблоком раздора Удивительным образом оказалось влечение к смерти, неприемлемое Для психоаналитиков-марксистов, которые оставались приверженными идее, что тревога, связанная с сексуальностью, является лишь следствием социального подавления половой жизни буржуазной моралью. Наиболее неистово выступал против влечения к смерти Wilhelm Reich /1897-1957/, оппозиция, которая приведет его к разрыву с Freud: «… Примыкание, по-видимому полное, Wilhelm Reich к политическим позициям Германской коммунистической партии, его твердая вера в «блестящие достижения» Советского Союза (даже когда зловещая тень Сталина уже простиралась над ним самим) могли только раздражать желчный и скептический ум Freud, успевшего заметить фидеистическую и иррациональную сторону коммунистической тактики» /57, с. 238/. В 1932 г. Freud хотел опубликовать следующее предупреждение перед статьей о мазохизме, в которой Reich опровергал теорию влечения к смерти: «В случае д-ра Reich необходимо предупредить читателей, что автор состоит в большевистской партии. А ведь известно, что большевизм устанавливает очень жесткие пределы для научного исследования, точно так же, как это делает католическая церковь. Повиновение партии заставляет большевиков опровергать все то, что противоречит утверждениям их теории спасения. Оставим читателям журнала заботу решать, должен ли д-р Reich быть освобожден или нет от всех подозрений этого рода. Что касается главного редактора, то он также поместил подобное вводное примечание в начале статьи, которая была ему представлена одним из членов «Общества Иисуса»» /57, с. 238/. В конце концов статья, написанная Bernfeld, с «защитой инстинкта влечения к смерти» была опубликована. Согласно March!, именно тогда «руководители психоаналитического движения начали акцию, направленную на то, чтобы избавиться от человека, все более и более опасного для судьбы modus vivendi, которого они пытались добиться у германского и утверждающегося австрийского фашизма» /57, с. 239/, исключив Reich из упомянутого движения в 1934 г.

    Сабина Шпильрейн, возвратившись в СССР и работая с детьми, публикует кроме того в 1931 г. в одном международном журнале доклад, сделанный в Ростове. Затем ее имя появилось в последний раз в списках русских психоаналитиков в 1937 г., поскольку психоанализ только что был решительно осужден в 1936 г. Сталиным. Затем ее след потерялся. Как мрачный парадокс истории, больная, излечившаяся от психотического эпизода и сама ставшая врачом, первой открывшая в манифестациях «деменции прекокс» саморазрушающий компонент полового влечения, возможно исчезла в Гулаге вследствие осуждения во имя сталинизма теории влечения к смерти. Aldo Carotenuto, который опубликовал под заглавием «Понимание шизофрении» /205/ итальянский перевод трудов Сабины Шпильрейн, указывает, что на самом деле она была расстреляна нацистами в 1941 г. Эту же версию принимает историк Peter Gay в недавно изданной биографии S. Freud, где он пишет: «После 1937 г. о ней больше ничего не известно, кроме того, что она и две ее дочери были убиты в 1941 г. после нацистского вторжения немецкими солдатами» /93, с. 455/.

     

    Эрос и Танатос

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В своем тексте 1920 г. Freud признает, «что существует резко выраженная противоположность между влечениями к собственному «Я» и половыми влечениями, причем первые определяют тенденцию к смерти, а последние — к продолжению жизни» /80/; первичный нарциссизм при этом, как следствие, сближается с влечением к саморазрушению соответственно тому, о чем нам повествует миф. Как он замечает с беспокойством, «существует одно обстоятельство, которое мы не можем скрыть от себя: не замечая того, что мы запутались в убежищах шопенгауэровской философии, согласно которой смерть — это «собственно результат», и будучи таковым, является целью жизни, тогда как сексуальное влечение представляет воплощение воли к жизни» /80/. Действительно, нигде больше фрейдизм не обнаруживает такого влияния идей Шопенгауэра /1788-1860/, который столетием ранее установил эту дихотомию влечений. Сексуальное либидо «соответствует Эросу поэтов и философов, Эросу, который обеспечивает связь всего живого» /80/. S. Freud «обязан признать, что критики были правы, особенно утверждая, как это делали самые первые, что психоанализ стремился все объяснить сексуальностью, и поступая как самые недавние, и C. Jung среди них, не задумываясь говорили «либидо» каждый раз, когда дело касается влечения» /80/. Поскольку в отношении шизофрении C. Jung критиковал исключительно сексуальную концепцию либидо, которую Freud защищал, то ясно, что психологический анализ этой группы психозов вынудил последнего радикально модифицировать теорию либидо, которая не только становится дуалистической — либидо прекращает быть исключительно сексуальным и разделяется на сексуальные влечения и влечения к собственному «Я». Оно становится самой силой, противодействующей инстинктам жизни и инстинктам смерти, это борьба между Эросом и Танатосом: «Мы скорее начали с четкого и резкого разделения между влечением к собственному «Я» — инстинктами смерти и сексуальными инстинктами — инстинктами жизни… Наша концепция была дуалистической с самого начала и она такова еще больше сегодня, после того, как мы заменили противоречие между влечением к собственному «Я» и примитивными инстинктами на противоречие между инстинктами жизни и инстинктами смерти. Теория C Jung , напротив — это монистическая теория…» /80, с. 61/.

    Историки психоанализа недостаточно подчеркивали, что большой поворот, совершенный фрейдизмом в 1920-х гг. после Первой мировой войны, который без этого необъясним и предстает только как возвращение к древним философским размышлениям о Любви (Эрос) и Ненависти (Полемос) Эмпедокла (умер около 490 г. до Р. Х.) или о жизни и смерти Шопенгауэра, есть на самом деле прямой результат невозможности объяснить психопатологию шизофренических психозов теорией либидо, ранее сформулированной Freud, как единым и исключительно сексуальным влечением.

    Это клинические, а не догматические соображения принудили его пересмотреть и принять дуалистическую точку зрения Сабины Шпильрейн, а не монистическую C Jung , полагавшего, что достаточно было понимать либидо как волю Шопенгауэра. Любопытно, но оба полемиста ссылались на одного и того же философа, хотя их ссылки относятся к различным частям его труда. Freud будет продолжать эти размышления о двойственности влечений, особенно в его известном письме Альберта Эйнштейна в ответ на вопрос «Почему война?», написанном в 1933 г., в момент, когда подъем национал-социализма в Германии (Гитлер становится в этом году канцлером) начинает вызывать опасения Второй мировой войны. Но философские размышления, внушенные шизофренией, продолжались и далее, продолжаются они и в наше время.

     

    Эпидемия шизофрении?

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Тень смерти, которая покрывала Европу в конце Первой мировой войны, распространилась еще больше и накрыла весь мир, когда, начиная с 1917 г., возникли две эпидемии, из которых по крайней мере одна зародилась в Вене — та, которая в народном языке получила название «испанка», и другая, которую научный язык узнал как «летаргический энцефалит». Эпидемии, которые вызвали больше жертв, чем было погибших на полях сражений. В самом деле, количество умерших от первой оценивают в двадцать миллионов человек, что касается второй, то она привела к десяти миллионам жертв, из которых треть умерли. Но нас здесь интересует странная участь многих выживших. Странно, что история этих двух эпидемий, таких же смертоносных, как большие эпидемии чумы средних веков или периода Возрождения, никогда не была описана в углубленном и полном виде, к тому же их иногда смешивают одну с другой.

    В отношении летаргического энцефалита, эпидемия упоминается редко, и большинство американцев, по-видимому, забыли ее. Это неудивительно. «Человеческий рассудок всегда старается изгладить из своей памяти воспоминания, которые ему невыносимы, точно так же он пытается скрыть от себя нетерпимое, когда оно случается», — замечает H. L. Mareken, процитированный Oliver Sacks в его книге «Пробуждение (пятьдесят лет сна)» /183/, ставшей популярной после выхода фильма, созданного Peony Marshall по ее мотивам, и в которой он приводит основные хронологические ориентиры.

    В 1916-1917 гг. в Вене появилась новая болезнь, характеризовавшаяся летаргической лихорадкой (отсюда неправильное французское название «сонная болезнь»17, которым она иногда обозначается) и сопровождавшаяся острым галлюцинаторным бредом и приводившая в одной трети случаев к смерти. Оставшиеся в живых продолжали находиться погруженными в странное состояние: пребывая в сознании и здравом уме, они выглядели только что пробудившимися и обнаруживали своеобразное двигательное поведение. Понятно, что в начале эпидемии при наличии этих кататонических симптомов можно было бы говорить об «эпидемической шизофрении». Эти резидуальные симптомы будут в дальнейшем отнесены к синдрому паркинсонизма. (Болезнь Паркинсона, описанная этим врачом в 1817 г., составляет пример, который мы привели в первой главе для иллюстрации факта, что можно говорить об открытии болезни на основании описания клинических феноменов, но важнее всего — только после разработки теоретической модели, способной их объяснить.)

    Constantin von Economo /1876-1931/ показал, что этот «летаргический энцефалит» (он так обозначил эту болезнь в двух трудах, озаглавленных «Летаргический энцефалит» и опубликованных в 1917-1918 и 1929 гг., где он изложил результаты своих исследований) возникает в результате воздействия ультрафильтрующегося фактора, то есть вируса, который, впрочем, никогда еще не был обнаружен и, так сказать, остается неизвестным до сего дня, и что синдром паркинсонизма был связан с избирательным поражением подкорковых образований мозга, в частности черного тела (ядро, расположенное в части головного мозга, называемой мезенцефалоном и именуемое так потому, что оно образовано сильно пигментированными клетками).

    Эпидемия прекратилась в 1927 г. так же таинственно, как и началась. Oliver Sacks полагает, что ей предшествовали несколько других менее значительных эпидемий: в 1850 г., в 1672-1673 гг. в Тюбингене, в 1773-1775 гг., когда Sydenham говорил о «коматозной лихорадке»; в конце XIX в. во Франции, когда Charcot говорил о «ювенильном паркинсонизме» у некоторых его больных. «В Италии после крупной эпидемии инфлюэнцы в 1888-1890 гг. вскоре последовала знаменитая нона, невероятно жестокая сопорозная болезнь, которая оставила паркинсонические осложнения и различные неврологические расстройства почти у всех выживших» /183/. Было сделано предположение, что совпадение в 1917 г. эпидемий гриппа и летаргического энцефалита объясняется тем фактом, что первая эпидемия, ослабив иммунные защитные механизмы переболевших, делала их легкой добычей для второй.

    Здесь нас интересует будущее оставшихся в живых. Продолжительность у некоторых из них бредовых состояний, расстройств настроения, изменения аффекта или характерологические расстройства представляли модель для психиатров, которые в этот период прилагали усилия, как это делал Kleist /1879-1960/, к тому, чтобы в результате изучения нервно-психических расстройств, вызванных мозговыми повреждениями вследствие ранений, полученных на войне, разработать «общую психопатологию на основе церебральной патологии» /169, с. 122/. Впрочем, многие авторы полагают, что частота чисто психических осложнений летаргического энцефалита переоценивалась и что ее иногда приписывали возможному церебральному поражению при психических расстройствах иного происхождения.

    Выводы, сделанные von Economo, и произведенное Greenfield наблюдение аналогичных поражений черного тела у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, предполагали существование «нейронной системы, у которой черная субстанция образует узловую точку» /Greenfield/.

    Супружеская чета двух исследователей, немец Oskar Vogt /1870-1959/ и его жена француженка Cecile Mugnier, выдвинула поразительно проницательную гипотезу, согласно которой эта анатомически и функционально отличающаяся система могла бы соответствовать системе, отличающейся химически, продуценту еще не установленного химического вещества, которое, если бы оно могло быть выделено и введено пациентам, может быть, сделало бы возможным специфическое лечение паркинсонизма и ассоциированных с ним расстройств. Они пишут: «Исследования должны позволить ответить на вопрос и узнать, является или нет стриарная система или ее часть особенно восприимчивыми к некоторым факторам, способным вызвать поражения… Можно предположить, что существование или отсутствие таких тенденций приведет к последнему анализу соответствующего центра» /183, с. 43/.

    Эта первая формулировка теоретической модели заболевания в отношении летаргического энцефалита, основанная на том представлении, что можно было бы назвать биохимической анатомией головного мозга. Подобная модель для шизофрении будет предложена через сорок лет в виде так называемой дофаминергической гипотезы. Как мы увидим в главе IX, существует много точек пересечения в представлениях о том, что касается церебральной биохимии, между лечением синдромов паркинсонизма при помощи L-ДОПА и формулированием самой этой гипотезы, рожденной, между прочим, из установления паркинсонического действия первых веществ, имеющих антипсихотическое действие.

    История учреждений, в которых работали супруги Vogt, заслуживает специального отступления. Oskar Vogt, выступавший в качестве эксперта в суде по поводу гомосексуализма в отношении одного из членов семейства Krupp и давший заключение в благоприятном для обвиняемого смысле, был взят под покровительство этой могущественной династией. Последняя помогла ему в финансовом отношении создать первую лабораторию нейробиологии, а затем авторитетный «Институт Кайзера Вильгельма по исследованию мозга», который в 1930 г., благодаря поддержке Фонда Рокфеллера /169/, расширился и обосновался в Берлине, в районе Берлин-Бух. Он включал в себя помимо отдела патанатомии также отделы физиологии, фармакологии, электрофизиологии, генетики человека, экспериментальных изменений, зоологии, фонетики, психологии и 60 коек для клинических исследований. Более обширный и разносторонний, чем Мюнхенский институт, он был превзойден по значению в мире только после 1945 г. после создания института в Бетесде в Соединенных Штатах. Выводы Vogt, представленные в Москве в 1929 г., в которых на основе выраженного развития пирамидальных клеток III слоя он квалифицировал Ленина как «богатыря ассоциаций», привели к тому, что в период национал-социализма его называли «белым евреем» /169, с. 128/. В то время как нацисты нападали на Vogt, Krupp создали для него третий институт — «Институт исследования мозга и общей биологии», который после Второй мировой войны будет продолжать получать дотации с двух сторон Железного занавеса: от Knipp и от Германской Демократической Республики.

    Эта показательная история относительно сложных связей, существующих между исследованием, экономической мощью, политической властью и идеологией, иллюстрирует также, как исследования в области патологии распадутся на разнообразные специальности, которые, даже когда они сосуществуют в стенах авторитетного института, кажутся движущимися каждая в своем направлении. Что касается шизофрении, то, начиная с этого периода, мы констатируем, что образуется расхождение между фундаментальными исследованиями и психопатологическими рассуждениями клиницистов и потребуется подождать несколько десятилетий, прежде чем появится возможность заново навести мост между этими двумя направлениями. Под впечатлением модели, предлагаемой этой новой болезнью, эпидемическим энцефалитом Экономо, способным вызывать в виде осложнений исключительно разнообразные психические или моторные проявления, имеющие более или менее отдаленное сходство с описанными при шизофренических психозах, исследователи устремятся на поиски гипотетического вируса шизофрении. Искали, по крайней мере гистологически, специфические церебральные поражения, тогда как казалось очевидным, что невозможно, чтобы единый механизм мог вызывать такую разнообразную совокупность клинических картин, какую образует эта группа психозов, особенно если придерживаться в этом расширительной концепции (совокупность, единство которой базируется только на психопатологических соображениях). Поэтому и в противоположность этому другие авторы, например Minkowski во Франции и Jaspers в Германии, будут настаивать на более тщательном уточнении и отграничении специфического поля шизофренической патологии, продолжая опираться на психопатологию, пересмотренную с феноменологической точки зрения.

    Но эпидемия энцефалита Экономо имела следствием также другие прямые или косвенные обращения к истории шизофрении или психозов вообще. Она с самого начала вызвала большой интерес к физиологии сна и сновидений и повлекла за собой разработку многочисленных теоретических гипотез по этому вопросу, гипотез преждевременных, потому что только тогда, когда через двадцать или тридцать лет станет возможным проводить электроэнцефалографическую запись мозговой активности в течение ночи, станет возможным также выяснить нейрофизиологию сна. Можно задать себе вопрос, не были ли некоторые способы лечения шизофрении, которые начали тогда предлагаться, также подсказаны этой эпидемией, согласно принципу, который осуждал Baudelaire в связи с тем, как использовал гашиш Moreau de Tours, то есть использование вещества, искусственно вызывающего бредовые состояния, для излечения их же, причем натуральный психоз заменяется искусственным, потому что эти новые лекарственные средства заведомо погружают больного в сон и даже в искусственную кому, которые до некоторой степени аналогичны таким же состояниям, вызываемым летаргическим энцефалитом, в надежде, что шизофреник выйдет из этих состояний, пробуждаясь от летаргии, но также и от того промежуточного мира между бодрствованием и сном, который и составляет психоз. Уже в древнегреческой мифологии Лета, река забвения, имела источник, находившийся в преисподней, откуда умершие пили воду, чтобы забыть свою земную жизнь. И наоборот, сообщает нам Платон, души перед тем, как вернуться к жизни и обрести тело, пьют эту же самую воду, которая забирает у них память о том, что они видели в загробном мире.

    В оракуле Трофония (Юпитера, — прим. переводчика) существуют два источника, назначения из которых ставят консультантов перед деликатным терапевтическим выбором: источник забвения (Лета) и источник памяти (Мнемозина). Но средства, используемые в период Безумных годов с целью вызвать это исчезновение психической жизни, необходимое для забвения, будут следовать за достижениями современных фармакологии и технологии.

     

    Глава V. Первые методы лечения шизофрении. Лечение сном - специфический метод лечения шизофрении

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    После того, о чем мы писали выше, неудивительно, что первым предложенным методом лечения шизофрении был сон, наступавший при помощи имевшихся тогда в распоряжении снотворных средств, барбитуратов (барбитуровая кислота или малонилмочевина была синтезирована в 1903 г.). Как пишут P. Morel и Cl. Quetel в книге «Лекарства против умопомешательства» /151/,… констатация факта, что «продолжительный наркоз при помощи «Сомнифер Рош» барбитурового соединения освобождал шизофреников от их автоматизмов /118/», навела Jacob Klaesi. директора клиники Бургхельцли в Цюрихе, на мысль ввести в 1921 г. наркотерапию, или лечение сном, хотя этот метод, применяемый без достаточных предосторожностей, был небезопасен: статистические данные за 1925 г. сообщают о 15 смертельных случаях в серии из 311 пролеченных! /151/. Лечение сном было принято в терапевтический арсенал именно как специфический метод против шизофрении, потому что, согласно самому изобретателю, к тому же говорящему из Мекки, как рассматривали клинику Бургхельцли, «оно направлено на то, чтобы избавить шизофреников от автоматизмов». Однако в наше время нелегко понять, в чем состояла идея инициаторов этого лечебного метода. Может быть, они представляли себе его как нечто вроде наркоанализа, позволяющего посредством применения медикаментозного вещества заставить выйти из подсознания эти знаменитые понятия комплексов, которые согласно E. Bleuler, лежали в основе утраты контакта с внешним миром? Или же они видели в них средства восстановления у больных, проходящих лечение, функции сна и сновидений? Но в то же время совершенно отсутствовало представление о нейрофизиологии сна и сновидений, хотя по этому вопросу создавались многочисленные теоретические гипотезы, и тем более функция сна могла быть нарушена при шизофренических психозах, при которых действительно — это стало известно в последние годы — она глубоко поражена. Само собой разумеется и давно наблюдалось, что больные, страдающие «деменцией прекокс», не спят по ночам, как все люди. О. Бальзак сделал это одной из черт портрета Луи Ламбера, которым начинается настоящее исследование, а романтические ночные прогулки в экстравагантных санях чисто в стиле Людовика XV с электрическим освещением, которые устраивал Людвиг Баварский, это нечто подобное сновидениям, когда видящий сон не спит.

    История лечения сном любопытна: оно будет претерпевать важные изменения как с точки зрения технической, так и с теоретической, что заставит его выйти из лечебного арсенала шизофренических психозов, но, несомненно, в связи с фактом его происхождения, для широкой публики оно продолжает составлять часть этого арсенала, причем до такой степени, что и в наше время нередко можно услышать просьбы о его применении от семьи больного, в отношении которого возникает вопрос о таком диагнозе, и даже от самого больного, который надеется обрести наконец способность спокойно заснуть.

    Как пишут P. Morel и Cl. Quetel, «начиная в 1930 г. в результате работ Cloetta, профессора фармакологии Цюрихского университета, снотворное средство заменяют на менее токсичную смесь, содержащую барбитуровый паральдегид амиленгидрата и хлоралгидрата, вводимую на этот раз ректально» /151/. В этот период начинают подозревать, что барбитуровые производные вызывают тяжелые токсикомании, однако это приведет к отказу от применения их в лечебных целях только через полвека, но изменение в рецептурной книге, используемой в наркотерапии шизофреников, показывает, что перед войной они еще используются и не будут вытеснены лечебным методом M. Sakel, о котором мы скажем далее.

    После Второй мировой войны лечение сном снова войдет в моду, в особенности во Франции, но при других показаниях, отличных от шизофренических психозов, и при совершенно других теоретических установках. Дело в том, что 28 июня 1950 г. в ходе совместного заседания Академии Наук и Академии Медицинских Наук СССР, «павловизм» был утвержден как официальная доктрина советской психиатрии. По правде говоря, докладчики опирались на прежние труды И. П. Павлова, самым последним из которых было сообщение, сделанное им на Международном Конгрессе физиологов в 1932 г. Но автор идеи обещал много преимуществ, если сделать из его теории официальную современную доктрину: его международный престиж, связанный с получением Нобелевской премии в 1904 г. еще при царском режиме; его естественная смерть в 1936 г., гарантировавшая, что он не будет пытаться противодействовать сталинистам узурпации его работ. Тогда, как кажется, согласно признаниям, сделанным в настоящее время в Санкт-Петербурге, смерть его соперника и друга В. М. Бехтерева /1857-1927/ несомненно была спровоцирована И. В. Сталиным в тот самый год, когда И. П. Павлов представлял СССР на Международном Конгрессе /238/. А труды В. М. Бехтерева логически должны были бы служить теоретической базой современной русской психиатрии, потому что речь идет о новаторских трудах в сфере социальной психиатрии, и в особенности в том, что касается восстановительного лечения шизофреников, тогда как труды И. П. Павлова касаются исключительно физиологии.

    «Начиная с 1952 г. и под влиянием рефлексологических павловских теорий», врачи будут стремиться вызвать «легкий прерывистый сон (пятнадцать часов в сутки), продолжительностью до трех недель, достигаемый путем добавления к смеси Cloetta средств плацебо и монотонных слуховых и визуальных раздражителей, действующих как условные индукторы», но они сохранят это рефлексологическое лечение сном только для шизофрении. Можно сказать, что павловский рефлексологизм окажет также влияние на бихевиористскую англоязычную школу; так Watson опубликует первое наблюдение искусственно вызванной фобии в 1920 г. в то время, когда появились труды И. П. Павлова об экспериментальных неврозах, но применение в лечебных целях англо-американского бихевиоризма распространяется все же гораздо позднее.

     

    Шоковые методы: терапия M. Sakel

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Пролонгированный наркоз J. Klaesi в лечении шизофрении будет вытеснен другими методами, которые будут рассматриваться некоторое время как основные лечебные способы для этой группы психозов, прежде чем начнут использоваться при других показаниях. Методы, которые хотя и имеют между собой общее в том, что снова прибегают к вызванным шокам, используют для достижения этого самые разнообразные средства.

    В 1933 г. Manfred Sakel /1900-1957/ представляет Венскому Медицинскому обществу, в городе, где он учился и получил образование, сообщение, утверждающее, что гипогликемические шоки, вызываемые инсулином и влекущие за собой кому и судороги, имеют благотворное влияние на психическое состояние шизофреников, подвергнутых такому лечению. У M. Sakel появилась идея использовать этот способ, когда он руководил в Берлине частным учреждением, специализировавшимся на дезинтоксикации морфинистов; как известно, морфинизм являлся берлинской токсикоманией 30-х гг. Инсулин, который незадолго до этого в 1922 г. открыли Banting, Best, McLeod, использовался тогда для улучшения аппетита, но M. Sakel полагал, наблюдая, как он сглаживает психические расстройства, связанные с синдромом отнятия, что он будет облегчать более или менее аналогичные расстройства, наблюдаемые при шизофренических психозах.

    M. Sakel эмигрирует как раз накануне Второй мировой войны в Соединенные Штаты Америки, где он не только разработает свой метод, но еще и получит возможность изложить свои идеи в Париже в 1950 г. во время I Всемирного Конгресса психиатров, когда заседание по «биологическим методам терапии» было еще полностью посвящено «соответствующим показаниям методов шока», что напоминает нам, как еще недавно врачебное решение часто сводилось лишь к выбору между этими методами. M. Sakel защищал на Конгрессе инсулинотерапию, с резкостью противопоставляя ее судорожной терапии, «неудача которой угрожает триумфом тенденции лечить психиатрические расстройства легким психоанализом» /184, с. 232/. M. Sakel откорректировал таким образом свои первоначальные выводы: по его мнению, лечебное действие оказывают не судороги, как он думал вначале, а только лишь продолжительная гипогликемическая кома; поэтому он предпочитает свой метод тем, которые мы будем рассматривать далее и которые вызывают только судороги без комы. Очевидно, что M. Sakel убежден в подлинно биологическом эффекте гипогликемии и намечает контуры смешанной биологической или эндокриновегетативной концепции шизофрении: «Инсулин рассматривается как специфически ваготонический медикамент или гормон. Благодаря своему безотказному свойству вызывать в очень высоких дозах упорядочивание всей эндокринной системы, он восстанавливает равновесие системы. Автономная нервная система очень тесно связана с адреналин-инсулиновым равновесием… Сам тот факт, что инсулин — ваготонический гормон и воздействует на центральную нервную систему, объясняет отчасти, почему судороги, применяемые без инсулина, не оказывают терапевтического эффекта при шизофрении, заболевании центральной нервной системы… Только лишь классическое лечение инсулиновым шоком признано эффективным против наиболее грозного изо всех психических заболеваний — шизофрении» /184, с. 236/. Возможно, этот завещательный текст M. Sakel показывает, что у него было предчувствие скорого отказа от инсулинотерапии как биологического метода лечения шизофрении, что повлечет за собой введение двумя годами позже, в 1952 г., нейролептиков — новшества еще более революционного, чем открытие, которое он сделал двадцать лет тому назад. Разрешит ли это новшество окончательно давний спор о наиболее эффективном шоковом методе в лечении шизофрении?

     

    Судорожная терапия и электрошок.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    /1896-1964/, предложил другое средство для вызывания судорог, которые, как считалось, имеют благотворное влияние на шизофрению. После патологоанатомических исследований этого заболевания венгерская школа стала очень органицистичной, особенно после революционного периода 1918 г., когда при правительстве Белы Куна впервые в мире была создана для Ferenszi кафедра психоанализа в Будапештском Университете. Именно тогда von Meduna пришел к заключению, что существует биологический антагонизм между эпилепсией и шизофренией: он полагал, что удалось наблюдать на уровне коры головного мозга эпилептиков пролиферацию нейроглии, в противоположность ее разрежению в коре шизофреников. Отсюда он сделал вывод, что возможно лечить шизофрению, искусственно вызывая судорожные приступы, способные стимулировать продукцию этой нейроглиальной ткани.

    Эти теоретические предпосылки, совершенно отличные от тех, которые сформулировал M. Sakel, в дальнейшем оказались такими же ошибочными, как и последние, но они привели von Meduna к восхвалению судорожной терапии посредством инъекций камфары, которую в дальнейшем заменил пентиленэтразол или кардиазол. Von Meduna опубликовал в 1937 г. труд «Судорожная терапия шизофрении», в котором излагал полученные результаты, и в этом же году в Швейцарии, где M. Muller стал популяризатором метода M. Sakel, состоялось первое международное собрание по вопросу сравнения этих «современных» методов лечения шизофрении. Итальянец Lucio Bini /1908-1964/, ассистент Hugo Cerletti /1877-1963/, профессора невропатологии и психиатрии Римского Университета, сообщил собранию, что имеется еще более новое средство вызывания судорог — электричество.

    Годом позже Cerletti смог изложить свой «Новый метод шоковой терапии. Электрошок» в Римской Академии медицины и сообщить результаты, достигнутые в ходе лечения электрошоком первого больного. Это был не кто иной, как шизофреник, у которого была отмечена эффектная ремиссия. Cerletti полагал, что полученный результат обусловлен секрецией мозга в виде реакции на шок, вызванный судорогами, таинственных оживляющих веществ «акроагонинов». Следовательно, по его представлению, терапевтическим фактором был не электрический ток, а имела место именно судорожная терапия. Практика проведения электрошоков под действием кураре, подавлявшего судороги, которую пропагандировал, начиная с 1940 г., A. E. Bennet, показала, что терапевтический эффект сохранялся в их отсутствии, и что, следовательно, Cerletti заблуждался в отношении их роли. Таким образом представлялось, что электрошок был более эффективным при меланхолической депрессии, чем при шизофрении. Однако в 1950 г. на Парижском Конгрессе Cerletti продолжал придавать тот же самый биологический смысл судорожному припадку, который он уподобляет «синдрому страха», описанному некогда Ч. Дарвином, а впоследствии Connan (работы H. Selye по стрессу были еще мало известны), стараясь подчеркнуть его роль и выделить гипотетические «акроагонины». Но уже тогда он согласился, что сфера применения электрошока — это тимические расстройства, а не шизофрения: «шизофреническая атимия представляет собою гораздо менее надежную область. Иногда электрошок дает отличные результаты при первых приступах болезни, но известно, как легко наступают рецидивы. Однако всегда следует повторять лечение в разновидности, соответствующей различным случаям. Было бы лучше сочетать его с курсом лечения инсулиновыми комами, которые все еще остаются наиболее важным методом при этой болезни» /34, с. 30/. Таким образом, M. Sakel увидит свой метод оставленным после того, как будет признано его превосходство в лечении шизофрении над электросудорожной терапией одним из изобретателей последней. Однако и в этом ему можно сделать существенный упрек, Cerletti продолжал думать, что аннигиляция (это название он сам дает рекомендуемой Bird форме применения электрошока, даже нескольких электрошоков ежедневно), приводящая к «почти полному уничтожению психической жизни пациента», была оправдана при некоторых параноидных формах шизофрении. Курьезный лечебный метод, состоящий в замене тяжелых проявлений естественного психоза искусственным уничтожением психической жизни! Это та позиция, которая привела к дискредитации метода и осуждению с этической точки зрения такого злоупотребления им.

    В еще более удивительной манере Cerletti пишет, что электрошок в любом случае хорошее средство, «чтобы деблокировать (растормозить) шизофрению и — совсем как наркоанализ — чтобы сделать ее восприимчивой к другим лечебным методам, среди которых хорошо понятная психотерапия не будет применена последней» /34, с. 31/. Можно задаться вопросом, какие формы психотерапии Cerletti рекомендует для шизофреника, расторможенного электрошоком? Проблема, которая встанет в конечном счете при использовании электрошока в лечении шизофренических психозов на десятилетия, следовавшие за Второй мировой войной, — это то, что его простота и, в конце концов, его безопасность более высокие, чем эти же показатели у инсулинотерапии, сделали его обычным, тогда как сложность лечебного метода M. Sakel защитила больных от такой обычности.

    Как пишут P. Morel и Cl. Quetel: «Курьезна судьба метода, теоретические основы которого оказались ложными, способ действия остается мало известным, примитивное показание при лечении шизофрении непригодно, но который в течение более сорока лет и несмотря на новые формы химиотерапии остается все еще и в настоящее время наиболее быстродействующим и эффективным методом лечения меланхолии, для которой он первоначально не предназначался» /151, с. 123/.

    И, наконец, нам кажется, что эти новые шоковые лечебные методы, представленные вначале как специфические методы лечения шизофрении, в действительности косвенно, по смыслу подсказаны методом лечения прогрессивного паралича прививкой малярии, открытие которого принесло Нобелевскую премию по медицине в 1917 г. Julius von Wagner — Jauregg, соученику, другу и сопернику S. Freud (между прочим, M. Sakel был приват-доцентом в его отделении). И заодно можно также задать вопрос, не было ли так, что в ожидании, пока будет обнаружено в 1943 г. воздействие пенициллина на бледную трепонему, присутствие которой в головном мозге больных прогрессивным параличом показал в 1913г. Noguchi, в период между двумя мировыми войнами, прогрессивный паралич по-прежнему продолжал представлять из себя модель «типичной» психической болезни и подсказывать терапевтические методы, копирующие те, которые используют для ее лечения.

    Доказательство эффективности пенициллинотерапии, подлинно специфического метода лечения церебрального сифилиса, дало последнее свидетельство его достоверности, потому что, в конечном счете, подтверждение существования болезни как раз определяется возможностью устранить ее при помощи соответствующего этиологического лечебного метода. Это приведет к утрате прогрессивным параличом своего места в пользу шизофренических психозов, против которых пока что в распоряжении только лишь истинно-ложные специфические лечебные методы.

     

     

    Психохирургия

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Согласно P. Morel и Cl. Quetel, швейцарец Gottlieb Burckhardt /1836-1907/, у которого Eugen Bleuler был интерном в 1881 г., представляется как подлинный «основатель» того, что станет психохирургией. Исходя из принципа, что психическая жизнь составляется из элементов, локализованных в головном мозге, он полагал возможным лечить некоторых душевно больных, рассматриваемых как некурабельные, путем иссечения более или менее обширных зон коры головного мозга. В 1888 г. этот психиатр без специального хирургического образования не колеблясь удалил часть правой височной доли у больной галлюцинаторным бредом. «При этом первом вмешательстве, потому что несчастная больная в возрасте пятидесяти четырех лет перенесет еще три других операции в течение двух лет, у нее было удалено приблизительно пять граммов серого вещества». Будут прооперированы пять других пациентов, прежде чем G. Burckhardt опубликует свои результаты — «четыре очень относительных улучшения, один суицид и один послеоперационный смертный случай» — на Международном Конгрессе в Берлине в 1890 г., сопроводив их следующим замечанием относительно одного из своих прооперированных пациентов: «Если рассудок не возвратился, то он не разрушился полностью» /151/. G. Burckhardt не стал продолжать дальше, поскольку его начинание шокировало большинство психиатров, особенно во Франции, где Semelaigne протестовал против использования церебральной хирургии при психических расстройствах. Само собой разумеется, что в тот период это «лечение» не имело своим объектом ни специально шизофрению, ни даже крепелиновскую «деменцию прекокс», но единый психоз. Зато когда этот метод возродится через полвека, то показания психохирургии при шизофренических психозах будут обсуждаться, основываясь вновь на соображениях, внешне научных, потому что они базируются на данных, как нельзя более объективных, а именно на данных церебральной анатомо-физиологии.

    В Соединенных Штатах начали исследовать функции префронтальных долей, особенно в Йельском Университете, где Fulton, Jacobson «заметили, что обезьяны, у которых были рассечены волокна префронтальных долей, оказались лучше переносящими фрустрацию и были более послушными» /4, с. 302-303/. Таким образом, здесь Идет речь о вмешательстве на белом веществе, о лейкотомии. С другой стороны, «Richard Brickner, который удалил части префронтальных долей, проводя операцию по удалению опухоли, сообщил, что после этого больной стал менее встревоженным и менее заторможенным и не выглядел сниженным интеллектуально» /4, с. 303/. Таким образом, здесь идет речь о частичной лобэктомии.

    В 1935 г. на Международном Конгрессе неврологов в Лондоне один доклад был посвящен физиологии лобных долей.

    Португальский невролог Antonio Caetano de Abren Freire /1874-1955/, более известный под именем Egas Moniz, которое он взял для своей политической деятельности, преклоняясь перед одноименным героем борьбы за независимость Португалии, получив неврологическую, а также психиатрическую подготовку в Париже и Бордо у Babinski и Regis, приобрел известность благодаря сделанному им в 1927 г. описанию техники церебральной артериографии, позволившей добиться достижений в нейрохирургии. Он выдвинул гипотезу о том, что определенные психические расстройства могли быть следствием патологически устойчивых межнейронных связей, и назвал их «сложившиеся группировки». Эта гипотеза была, как заметил Pishot, перемещением в психологическую сферу нейронального ассоциационизма по Ramon у Cajal и нейрофизиологическим толкованием условных рефлексов И. П. Павлова /169/.

    Роль лобной доли, филогенетически самой новой и, следовательно, с наиболее высоким уровнем торможения, представлялась первостепенной. Egas Moniz сумел убедить нейрохирурга Alencido Lima произвести лейкотомию, рассечение белых волокон, соединяющих лобные доли с центральными структурами головного мозга. Передние части этих долей, называемые префронтальными, рассматриваются как ассоциативные зоны, не имеющие собственных функций, но интегрирующие деятельность головного мозга. Результаты этой операции были представлены 5 марта 1936 г. в Парижском Обществе неврологии и опубликованы в этом же году в издательстве «Masson» в труде, озаглавленном «Попытки операций в лечении некоторых психозов». За эти работы Egas Moniz в 1949 г. была присуждена Нобелевская премия по медицине. Действительно, в европейских странах этот метод начал использоваться главным образом после войны. В Соединенных Штатах Америки его распространяли Freeman и Watts, которые опубликовали в 1942 г., то есть в разгар войны, свою «Психохирургию». В СССР, наоборот, психохирургия была осуждена во имя павловизма, когда последний был объявлен коммунистическим правительством в качестве официальной доктрины советской психиатрии, тогда как Egas Moniz думал, что руководствовался трудами И. П. Павлова. К счастью, требования операционной техники ограничили применение психохирургии так называемыми развитыми странами, тогда как шизофреники из стран, находящихся на пути развития, оказались защищены от этого лечения недоразвитостью. Как отмечает Constans, «согласно оценкам, полученным на основании переписи, проведенной в 1971 г., общее количество больных, прооперированных во всем мире за период в двадцать пять лет по этим методикам, составляет 100000 человек» /43/. Трудно установить, сколько было шизофреников в числе этих 100000 больных и какие в точности производились вмешательства, потому что, как кажется, каждый нейрохирург разрабатывал свою собственную технику. В некоторых странах ограничиваются первоначальными показаниями — депрессии и тяжелые формы обсессивных неврозов, но «шизофрения с ее патологическими способами поведения представляла класс пациентов в особенности поставлявшихся к хирургическому разрешению главным образом в англосаксонских странах» /43/. Согласно докладу, сделанному Valenstein в 1976 г. Американской Национальной Комиссии по этике, за три года (1971-1973 гг.) были прооперированы от 400 до 500 больных. Для всех остальных стран, согласно оценкам, это число составляет несколько десятков. Во Франции Генеральная Инспекция по социальным вопросам, проводившая исследование в 1986 г., пришла к заключению, что «практика проведения лоботомий если не прекратилась, то стала очень редкой».

    Но начиная с 1950 г., особенно в нашей стране, разработка стереотаксической нейрохирургии, в настоящее время строго ограниченной неврологическими показаниями, позволяет представить, что внутримозговые пересадки эмбриональных клеток, уже практикуемые для больных с болезнью Паркинсона, неизбежно приведут к попыткам других пересадок для страдающих шизофреническими психозами, поднимая таким образом значительные этические проблемы.

    Мы видим таким образом, что изучение шизофрении продолжает колебаться между гипотетическими биологическими или, может быть, такими же рискованными нейрофизиологическими теориями, и никому не удается разработать новую модель соотношения физики и морали, как говорили в начале XIX в. идеологи (Cabanis, Destutt de Tracy, Volney), или взаимоотношений органогенеза и психогенеза, как говорят сегодня, какими они представляются в группе шизофренических психозов. Замешательство E. Bleuler, когда он столкнулся с этим вопросом, очевидно.

     

    Глава VI. Шизофреническое мышление и бытие. Аутистическое мышление.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В 1919 г. E. Bleuler опубликовал книгу, озаглавленную «Аутистически недисциплинированное мышление в медицине и его преодоление». Это сочинение вызвало скандал, потому что в нем автор развивал идею о том, что медицинское мышление — это в значительной степени нереалистическое мышление, лишенное логики, принимающее желаемое за действительное, не допускающее противоречий и т. д. Некоторые из работ, касающихся шизофрении, которые мы выше упоминали, могли бы подтвердить эту мысль. В предисловии ко второму изданию E. Bleuler смягчил критику, выразив сожаление, что использовал термин «аутистическое», имеющий психопатологическое значение для квалификации медицинского образа мышления, и предложил термин «дереистическое мышление», что является более нормальным эквивалентом аутистического мышления. Но он очень скоро вернулся на прежние позиции, поскольку в третьем издании своего трактата, появившегося в 1920 г., E. Bleuler рассматривает аутистическое мышление не в разделе, посвященном патологическим проявлениям, а в разделе, посвященном общим психическим функциям. Конечно, он приводит примеры аутистического мышления, полученные и при наблюдении больных шизофренией, но главным образом из нормальных мечтаний и античной мифологии. Результаты этого аутистического мышления, рассмотренные с логической точки зрения, представляются как постоянное противоречие смыслу. На бессознательном уровне они имеют значение выражения или реализации желаний и как бы символов некоторых вещей, имеющих некоторую ценность истины, «психическую реальность». Таким образом, концепция шизофрении E. Bleuler привела его к открытию психической реальности. Аутистическое мышление создает новый, фантастический мир, который для шизофреников так же реален, как и другой. В некоторых случаях больной осознаёт то, что относится к обоим мирам; в других случаях более реален аутистический мир, а реальный мир — это только видимость. Это позволяет E. Bleuler различать в шизофренических психозах степень тяжести соответственно степени реальности, которую имеет для больного один или другой мир.

     

    Доклад E. Bleuler на Конгрессе франкоязычных психиатров 1926 г.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Как уже было сказано, по нашему мнению, война 1870 г. вызвала во Франции антипрусские настроения, а не антигерманские, поэтому Людвиг II мог также приезжать во Францию и в 1874, и в 1875 гг., для того чтобы искать в Версале и Реймсе вдохновение китчем22 и бредовое наслаждение строителя замков в Баварии; причем, когда его инкогнито было раскрыто, то его визиты не вызвали враждебных реакций толпы, скорее удивленной и польщенной целью этих паломничеств. Труды же E. Kraepelin, мюнхенского профессора, читаются внимательно и обсуждаются как достойные интереса.

    В противоположность этому, после Первой мировой войны французский культурный патриотизм отбросит все, что приходит из германского мира, в том числе и то, что приходит из Вены и даже из Цюриха, прервав тем самым плодотворный диалог между франкоязычными и немецкоязычными школами, диалог, явившийся причиной появления современной психиатрии. Для шовинистов Австрийская империя совершила предательство, вступив в союз с Германской империей. S. Freud, который после своих первых работ, опубликованных к тому же на французском языке в «Неврологическом обозрении», и который рассматривался во Франции как один из наиболее одаренных последователей A. Charcot, был оскорблен, увидев себя отвергнутым вместе с тевтонами. Он пишет в своей автобиографии «Моя жизнь и психоанализ»: «Латинский гений абсолютно не переносит психоанализ… надо думать, естественно, что тевтонский гений прижал к своему сердцу психоанализ с самого его рождения, как свое любимое дитя» /83/.

    Мы уже видели, как Regis, «Руководство» которого пользовалось авторитетом перед 1914 г., с интересом рекомендовал как раз накануне войны труды S. Freud по психоанализу и E. Kraepelin по «деменции прекокс», хотя и провозглашая при этом первенство клинического описания B. A. Morel. С выходом в свет в 1922 г. книги «Психиатрия для практикующего врача», которая заменит труд Regis в качестве справочника для французских врачей, тон совершенно меняется. Авторы Dide и Guiraud предупреждают нас во введении: «Что касается психоанализа S. Freud и E. Bleuler, то будет видно, как особые свойства нашей расы позволят нам их использовать» /64/. Мы с тревогой спрашиваем себя, каковы эти галльские свойства, которых были лишены этот венский еврей и этот швейцарский немец, объединенные намерением которое в наше время рассматривалось бы как расистское. Мы также удивлены, видя поставленными на одну ногу эти два имени в качестве создателей психоанализа. Мы лучше поймем эту курьезную ассоциацию, когда обратимся к главе, посвященной «деменции прекокс», и сможем установить, что для французских психиатров Dide и Guiraud в период между двумя войнами психоанализ представляется поистине революционным прежде всего потому, что он служил теоретической моделью, соответствующей новой концепции «деменции прекокс», то есть шизофрении E. Bleuler: «Цюрихская школа распространила на «деменцию прекокс» общие методы психоанализа. Не придавая значения наследственности и физическим причинам, она старается допустить чисто психологическое объяснение, в котором духовные причины играют основную роль… Эта «психогенная» концепция могла бы объяснить в лучшем случае оттенок или чистый аспект некоторых психозов, но для «деменции прекокс» в том виде, как мы ее отграничиваем, эта концепция неприемлема» /64, с. 208/.

    Мы видим, как здесь впервые появляется идея, объясняющая основной психологический механизм шизофрении — устранение либидинального окружения внешнего мира. Психоанализ якобы утверждает, что этиология шизофрении исключительно психологическая, что речь идет о чисто психогенетической концепции. Однако во фрейдовской концепции ничто не противоречит тому, что это удаление либидо может быть связано с биологическим явлением.

    Dide и Guiraud добавляют: «Но следует признать, что клинический анализ Цюрихской школы представляет собой большой прогресс, он осветил серию важных симптомов. Во Франции особенно запомнили идею дислокации, диссоциации психических функций, и во многом это основное в болезни (дискордантное помешательство Chaslin)…» /64, с. 208/. Эта цитата показывает также, что для французских авторов того времени психоанализ показал серьезную значимость основного симптома, который перестает таким образом быть простым признаком и принимает смысл перехода от медицинской семиологии к психиатрической семиотике, позволяя допустить сближение между шизофренией E. Bleuler и дискордантным помешательством Chaslin, поскольку оба эти расстройства психогенетические, по крайней мере в отношении этого симптома.

    В конце концов E. Bleuler был определен в качестве докладчика по шизофрении на Конгрессе франкоязычных психиатров в 1926 г., и это было минимальным изо всего, потому что XXX заседание того года, происходившее в романской Швейцарии в Женеве и Лозанне, еще больше дегерманизировало эту манифестацию. Текст его доклада, написанный по-французски, интересен потому, что показывает эволюцию его концепций после предыдущих публикаций, хотя, очевидно, E. Bleuler был вынужден, в соответствии с законами такого своеобразного ритуала, как доклад на Конгрессе, упростить и утрировать свои позиции.

    Вначале он обосновывает новое название, предложенное вместо «деменции прекокс», данного E. Kraepelin этой группе психозов, необходимостью обозначить, что развитие в сторону деменции — слабоумия — не неотвратимо. Он уточняет при этом, что если бы термин Chaslin «дискордантное помешательство» тогда уже существовал, то его точно так же можно было бы выбрать, разрешая таким образом более элегантно этот терминологический конфликт. E. Bleuler подтверждает, что не принимая больше во внимание критерий терминальной стадии, шизофрения в том виде, как он ее себе представляет, вполне соответствует описанию, которое дал в шестом издании /1899 г./ своего «Руководства» E. Kraepelin, и что он не одобряет включения им в восьмое издание /1909-1913/ группы парафрений. Он соглашается только лишь на то, и этим ограничивается, чтобы от шизофрении отличали паранойю, которую он рассматривает теперь как психогенную реакцию, по причине отсутствия анатомических коррелятов и ряда иной специфической для шизофрении симптоматики. Можно сказать, что понятие шизофрении к тому времени уже значительно расширилось, охватывая почти полностью область хронических бредовых психозов, что будет продолжаться в ряде школ до нашего времени. С другой стороны, E. Bleuler больше не думает, что речь идет о группе психозов, обладающей общими, вполне определенными клиническими характеристиками, но лишь об истинной болезни, к которой только и можно было бы применить анатомо-клиническую модель: «Клинические формы, которые мы объединили под названием шизофрения, представляют в действительности одну и ту же единицу одинаково с клинической, наследственно-биологической, этиологической и анатомической точек зрения» /27, с. 12/.

    Клиника включает в себя симптомы, которые E. Bleuler квалифицирует отныне как основные, потому что они позволяют поставить диагноз, точно так же, как классические основные признаки, описанные в органической патологии, и дополнительные симптомы. Описание основных симптомов — одно из самых неопределенных; количество их, к тому же, равно трем, тогда как традиция требовала бы, в соответствии с этимологией (латин.: cardo, inis, gond, pivot — дверной крюк, петля для крюка, дверная петля, ось дверной петли), четыре основных признака, чтобы дверь диагностики могла открыться. Вот они:

    1) особое расстройство мышления, характеризующееся расслабленностью ассоциаций;

    2) поражение аффективной сферы, которое может быть настолько выраженным, что инстинкт самосохранения кажется полностью утраченным;

    3) наконец, в достаточно ясно выраженных случаях определяется недостаточность контакта с окружением, тогда как напротив, внутренняя жизнь сосредоточена на самом себе (аутизм).

    Другие признаки, по которым E. Kraepelin разделял клинические формы, — это только дополнительные в том смысле, что в действительности соответствуют различию между формами (с деменцией и без деменции). Чтобы подтвердить свое мнение о единстве шизофрении и невозможности прогнозировать на основании инициальной симптоматики ее исход, E. Bleuler опирается на авторитет одного французского автора, Rogues de Fursac, который действительно в своем руководстве описывает «деменцию прекокс» как отдельную единицу, способную, однако, иметь очень различное течение, совершенно непредсказуемое в дебюте болезни, соответствующей классическим клиническим формам /179/.

    По его (E. Bleuler) мнению, стало быть, шизофрения включает в себя все степени, которые переходят незаметно от нормального состояния до самых тяжелых форм деменции, спутанности сознания и кататонии /27, с. 15/. Обследование иногда случайно обнаруживает наличие бредовой идеи или галлюцинаций у человека, который в то же время ведет себя нормально. E. Bleuler говорит нам в заключение, что он понимает под этим сбивающим с толку понятием «латентная шизофрения». Хотя диагноз шизофрении становится возможным только тогда, когда появляется неотвратимый признак психоза, то, все же, главным образом изучая ретроспективно прошлое истинных шизофреников, у которых болезнь стала очевидной, можно обнаружить продромы латентной формы. Эта идея о диагнозе задним числом выглядит странно, даже если полагать, как E. Bleuler, что медицинское мышление дереистично.

    Согласно E. Bleuler, представляется, что основные симптомы находятся в прямой связи с патологоанатомическими изменениями головного мозга, о которых он неоднократно утверждает, что они обнаруживаются во всех выраженных случаях шизофрении, но не при других психозах, не давая нам ни малейшего указания об их природе. Они не того же порядка, как, например, изменения при эпидемическом энцефалите, потому что там, напротив, он не забывает уточнить, что симптомы кататонической походки, наблюдаемые при этой болезни, заметно отличаются от симптомов шизофренической кататонии. Они, несомненно, могут быть аналогичны симптомам при эпилепсии, потому что E. Bleuler. в противоположность венгерской школе, допускает, что эти два заболевания коморбидны, а это приводит к тому, что сразу же он вынужден был осудить судорожную терапию, во всяком случае основанную на гипотезах von Meduna. Он вынужден признать: «Мы еще ничего не знаем точно о природе органического процесса, лежащего в основе шизофрении. Некоторые обстоятельства говорят в пользу первичного нарушения химического порядка» /27, с. 18/. Он не возвращается к идее E. Kraepelin о половом гормоне, модернизируя ее, благодаря зарождающейся эндокринологии, и ничего не говорит о роли, приписываемой M. Sakel вегетативной нервной системе. E. Bleuler предлагает, наконец, амбивалентную модель, если мы можем позволить себе это определение, согласно которой «шизофрения — это биологическое заболевание, так сказать, имеющее органическую основу, но которое обладает, однако, такой психогенной надстройкой, что преобладающее большинство явных симптомов этого заболевания, например, галлюцинации, бредовые идеи, а также все манеры поведения больного зависят от психологических факторов и механизмов. Некоторые психоаналитики даже доходят до утверждения, что шизофрения — это полностью психогенное заболевание. Это, конечно, ошибочное мнение. Шизофрения имеет общее, с одной стороны, с органическими психозами в плане существования симптомов, производных от церебрального процесса непосредственно, а с другой стороны, с неврозами, имеющими развитие психогенных симптомов на основе определенной конституции» /27, с. 17/; но почитаем-ка немного дальше, «большинство симптомов имеют, впрочем, смешанное происхождение» /27/.

    Наличие этой психогенной надстройки позволяет E. Bleuler парадоксально утверждать, что «шизофрения — это единственный психоз, при котором врач действительно может сделать что-либо эффективное для восстановления важнейших способностей индивидуума» /27, с. 20/, причем, испуганный дерзостью своего утверждения, он тут же делает шаг назад, отдавая дань уважения вкладу психоанализа: «Знание психологических механизмов, открытых S. Freud, оказывается здесь особенно важным… Все эти фрейдовские механизмы, то есть вытеснение аффективных факторов, символизм, сгущение обнаруживаются при шизофрении. То же самое имеет место в отношении преобладающей роли сексуальности…. Я являюсь адептом концепций S. Freud. Но я не могу принять его теорию развития сексуального инстинкта и еще менее теорию исключительно психогенного происхождения шизофрении. Здесь только часть симптомов психогенные, и это наиболее очевидные симптомы, но они далеки от того, чтобы быть основными и первоначальными проявлениями шизофренического процесса» /27, с. 21/. Мы видели, что он признает в качестве чисто психогенного психоза только паранойю, область которой он значительно ограничивает.

    По причине неспособности E. Bleuler уточнить в своем докладе, каков в точности этот органический процесс, сомнительно, что ему удалось убедить участников конгресса в полезности понятия шизофрении и еще больше в целесообразности применения психоанализа при лечении болезни, определенной так расплывчато. Чтобы добиться того и другого, потребуется, чтобы его ученик Eugene Minkowski и группа «психиатрической эволюции», которая образуется вокруг него в том же 1926 г., смогли представить эти положения подходом, приемлемым для французских умов, особенно в философском плане, чтобы шизофрения была включена в число хронических бредовых психозов, и еще при условии, чтобы она сосуществовала с другими бредовыми состояниями, реагирующими на иные психологические механизмы. Но прежде чем показать, как развивалась эта «шизофрения по-французски», мы должны вернуться к эволюции, которую претерпело это понятие в Германии под влиянием Гейдельбергской школы, принимавшей во внимание две точки зрения, на вид совершенно различные: изучение проявлений помешательства и экзистенциальный анализ, хотя с самого начала очевидно, что обе они рассматривают феномен креативности психоза. После рассмотрения трудов H. Prinzhorn и Kjaspers на эту тему, изменивших культурное видение шизофрении, мы сможем вернуться к психопатологическим дискуссиям. Внедрение иного культурного видения шизофрении во Франции будет продолжать вызывать дискуссии в период между двумя мировыми войнами.

     

    Шизофреническое искусство.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В 1922 г. Hans Prinzhorn /1886-1933/ опубликовал свой труд «Художества душевнобольных» /173/, переведенный несколько лет тому назад на французский язык в замечательном оформлении Marilene Weber, под заглавием «Проявления безумия» (термин «Bildnerei» — художества, — мало применяемый в немецком языке, не имеет эквивалента во французском). Труд посвящен изучению произведений пластических искусств, созданных психически больными, из которых H. Prinzhorn собрал крупную коллекцию в несколько тысяч экземпляров в Гейдельбергской клинике. Эта тема не была новой и уже исследовалась ранее, в частности в Италии, где Lombroso опубликовал в 1880 г. труд «Об искусстве помешанных», и во Франции, где Max Simon опубликовал «Сочинения и рисунки душевнобольных» /1888 г./, Rogues de Fursac — «Сочинения и рисунки при психических и нервных болезнях» /1905 г./ и Marcel Reja — «Искусство помешанных» /1905 г./24. Новое у H. Prinzhorn, помимо огромного количества проанализированных произведений, то, что если предшествовавшие авторы изучают эти произведения с точки зрения строго семиологической в том же плане, что и другие психопатологические проявления, он рассматривает их как совершенно особые произведения искусства, имеющие собственную экспрессивную значимость. Мы не можем излагать здесь все подробности его исследования, что вышло бы за рамки нашей темы. Нас интересует сопоставление, сделанное между современным искусством, как квалифицировали тогда в Германии искусство экспрессионизма, включавшее под этим наименованием не только называемую так школу, но также и кубизм, фовизм, неоимпрессионизм и т. д., а также проявления помешательства, которые он окрестил шизофреническим искусством, — сопоставление, в дальнейшем оказавшее влияние на историю искусства.

    Каким образом H. Prinzhorn оправдывает это определение, поскольку сам уточняет, что только 75 % исследованных произведений принадлежат больным, которые входят в группу шизофренических психозов? «Нам следует, — говорит он, — отказаться от того, чтобы занимать позицию над нерешенными проблемами, которые ставит шизофрения… Если вначале понятие «шизофрения» использовалось как синоним «деменции прекокс», следовательно, исключительно как понятие патологии, то с годами оно стиралось, все больше обнаруживая тенденцию превращения в термин психологии… В настоящее время проводится переориентация всех проблем, которые ставит шизофрения. С одной стороны, предпринимаются усилия, направленные на то, чтобы добиться психологического понимания всех возможных форм поведения, причем в этих случаях все больше прибегают к сравнительному исследованию. Таким путем по большей части приходят к лучшему пониманию проявлений, которые раньше рассматривались только как симптомы, сравнивая их с аналогичными манерами поведения мастеров примитива, детей и взрослых (особенно если говорить в общей форме о случаях своеобразных склонностей последних и чрезвычайных состояний)». Это сопоставление в том, что касается создания пластических произведений, станет классическим до такой степени, что превратится в штамп. «Очевидно, что такие усилия стирают контуры любого понятия патологии, потому что они ищут общий элемент во всех психических явлениях. Поэтому в конце концов они непременно разрушают «патологические картины» и постоянно рискуют выйти на простор общечеловеческих стремлений» /173, с. 99/.

    Труды H. Prinzhorn, конечно, являются вкладом в усилия, направленные на то, чтобы шизофрения перестала быть клинической единицей, а термин «шизофренический» обозначал разновидность психоза. Его психопатологический анализ, тем не менее, позволил описать способ психического функционирования, который обнаруживается (или предположительно обнаруживается) в первопричине форм поведения, которая не является патологической, но все-таки аномальной, поскольку она исключительная, как, например, художественное творчество. Этот способ психического функционирования заключается в отказе от рационального и утилитарного способа мышления, который нам навязывает цивилизация в пользу другого способа мышления, который в сумме является спонтанным мышлением, как его представляли в период Безумных годов, мышления, общего для детей, для мастеров примитива, для творческих личностей и для помешанных, а также доведенное до крайности у умалишенных художников. Наиболее утонченное искусство — это шизофреническое искусство, именно потому, что оно наиболее спонтанно, и можно понять, почему H. Prinzhom настойчиво подчеркивает в нем аналогии между творчеством детей, произведениями примитивного искусства и наиболее авангардистскими изысками современного искусства. Но эта отправная точка в направлении исследования радикально новых способов выражения — одновременно точка разрыва в культурной истории шизофрении. Отныне прилагательное «шизофренический» применяют как для психологического объяснения некой манеры поведения, иррациональной по внешнему виду, стигматизируя тех, кто ведет себя как шизофреник, а также для определения манеры творчества ряда живописцев или писателей, сходной с творчеством больных шизофренией, так и для обозначения своеобразной формы психоза, стараясь дать ему более точное определение. H. Prinzhorn критикует эту позицию, противоречащую его собственной, использует аргумент, на удивление общий как для биологически ориентированных специалистов, так и для приверженцев антипсихиатрии, согласно которому нельзя точно определить болезнь в медицинском смысле термина в отсутствие патогномоничных физических признаков и что, следовательно, невозможно дать определение шизофреническому психозу. Эта позиция совершенно недооценивает специфичность психиатрии в качестве медицинской дисциплины, способной выделять клинические единицы, соответствующие психопатологическим критериям, принимая во внимание не только объективное значение симптомов, но и их значимость для пациента, который их испытывает.

    Об этом свидетельствует стабильность клинических описаний, сделанных более ста лет тому назад в случаях интересующих нас психозов, которые контрастируют с непрерывной сменой гипотез, почти всегда заимствованных из научных областей, не имеющих отношения к объекту исследования и выдвигаемых для объяснения доказываемых проявлений.

    И, наконец, жаль, что H. Prinzhorn отказался, как он это признает сам, от всех психопатологических или нозографических материалов в своем анализе проявлений помешательства. Даже если бы он ограничился исследованием произведений только лишь творческих личностей, рассматриваемых с клинической точки зрения как больных шизофренией, конечно, это была бы очень трудная задача, он несомненно сделал бы большой шаг вперед в понимании экзистенциального значения этого психоза.

     

    Гений и безумие в понимании K. Jaspers.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Когда Karl Jaspers /1883-1969/ еще был ассистентом в психиатрической клинике медицинского факультета в Гейдельберге, он опубликовал в 1913 г. свою знаменитую «Общую психопатологию», в которой впервые предлагался феноменологический подход к психическим заболеваниям. К сожалению, в этом труде он мало что говорит нам о характерных чертах шизофренической психической жизни, которые, как он пишет, «в настоящее время четко не зафиксированы и не имеют хорошего определения» /106, с. 533/. Наибольшее, что мы можем обнаружить среди пунктов, достойных внимания, так это то, что в комплексе паранойяльных симптомов (паранойя здесь еще понимается в старом смысле) K. Jaspers рассматривает «группу важных ощущений» — ощущения сделанности мыслей и кражи мысли, которыми очень интересовался в этот же период Gatian de Clerambault. Что касается психологического изучения кататонических синдромов, то K. Jaspers ограничивается констатацией того, что здесь речь идет о «наиболее таинственных состояниях души, которые нам известны. Они кажутся такими же таинственными для психиатра, как и для профана, или еще более таинственными» /106, с. 537/. Только после того, как K. Jaspers получит в 1921 г. кафедру философии в этом же университете (он был отстранен от должности национал-социалистами по причине его брака с Гертрудой Майер//Gertrud Mayer, сестрой философа Эрнста Майеpa//Ernst Mayer. Восстановленный в 1945 г. на своей кафедре предпочел преподавать философию в Базеле) он осмелится покуситься на проблему витального шизофренического опыта неожиданным на вид окольным путем сравнительного патографического анализа четырех шизофреников с высоким духовным уровнем: Strindberg, Van Gogh, Swedenborg, Hoelderlin. Он возрождает здесь в новой форме германскую традицию патографий (Moebius). Согласно K. Jaspers, «если мы хотим составить более ясное представление о предмете, не следует удовлетворяться клиническими наблюдениями над обычными больными, а мы должны обратиться к людям, одаренным творческим талантом и страдающим шизофренией» /106, с. 166/. Если два последних имени из этой четверки нас не удивляют, то мы будем поражены, увидев двух первых фигурирующими в заглавии сравнительного патографического исследования шизофрении, более того, французский перевод был опубликован с сохранением в заглавии только этих двух имен. Мы сами указывали, что мысль Бальзака сделать из Луи Ламбера адепта положений Swedenborg казалась нам проницательной интуицией, которая позволяет ему приписать в качестве темы бреда своему больному философскую систему, о которой можно спросить себя, не была ли она подсказана ее создателю шизофреническим эпизодом?

    Что касается Hoelderlin /1770-1843/, то его умопомешательство Дало повод для бесчисленных исследований, и после патографий Lange /132/ стало общепринятым думать, что речь шла действительно о шизофреническом психозе. Laplanche в своей диссертации «Hoelderlin и вопрос об отце» /134/ датирует с определенной точностью начало этого психоза «тем периодом с 1794 по 1800 гг., который, по мнению литературных критиков, соответствует нарастающей эволюции и приводит к появлению великого поэтического произведения». Достаточно необъяснимым образом, если только это не было непроизвольным чествованием эмпедоклова комплекса, воспетого поэтом, поминовение столетия со дня смерти Hoelderlin, наступившей после тридцати шести лет его аутистического затворничества в башне в Тюбингене, стало для нацистского режима поводом к устройству грандиозного чествования, в котором, в числе других, участвовал Heidegger /75/. Наиболее примечательным из многочисленных венков, покрывавших тогда его могилу, был тот, который возложен был от Адольфа Гитлера.

    Ты обладал интуицией, что для нас родина — это Запад.

    Ты ее принял полностью, Аполлон или Христос. Ты чувствовал, в чем мы нуждаемся.

    Это вновь революция, ибо ты во главе нас.

    Германия — это эпоха,

    И не было эпохи такой немецкой.

    Веди нас, гений.

    Слушай: кто погибает в бою,

    Обращают тебе, герой, клики ликованья. (J. Weinheber)

    Помешательство Hoelderlin было неоспоримо шизофреническим, хотя Peter Weiss дал ему в послевоенный период марксистскую интерпретацию, в которой оно представлялось как политический выбор. И наоборот, возникает вопрос, почему K. Jaspers полагает, что бредовые эпизоды, перенесенные August Strindberg /1849-1912/, были шизофреническими. Без сомнения, он был соблазнен богатством психологического материала, содержащегося в повествовании, сочиненном шведским драматургом. Он особенно подробно рассматривает самонаблюдение эпизода бреда преследования, перенесенного драматургом в 1896 г. в Париже, который расценивает как кульминационный пункт психоза. Известно, что A. Strindberg написал на французском языке, по причинам, в которые было бы интересно углубиться, некоторые из произведений, составляющих его психопатологическую автобиографию, и особенно «Исповедь безумца» /1887/ и «Ад» /1897/, которые, кстати, только что были переизданы в издательстве «Французский Меркурий» /208/. Если они и являются образцами пережитой паранойяльной мании преследования и заслуживают в этом качестве быть представленными в учебнике психиатрии, то мы не обнаруживаем в них никакого признака шизофренического психоза. Ограничимся замечанием, что после второго из этих психотических эпизодов, которые были к тому же поздними (A. Strindberg был в возрасте около сорока лет во время первого), писатель создавал еще в течение пятнадцати лет обильную литературную продукцию. Это идет совершенно вразрез с мнением самого K. Jaspers, который полагает, что только инициальная фаза шизофрении может быть творческой, заставляя проявиться прежде, чем она его потопит, глубокое и демоническое содержание души художника: «Кажется, что душа в состоянии распада позволяет выйти на поверхность ее глубинам, а затем, когда распад завершается полностью, она каменеет и представляет из себя только хаос и руины» /107, с. 165/.

    Возникает вопрос, почему K. Jaspers считал, что жизнь и творчество Ван Гога /1853-1890/ были шизофреническими? Тем не менее, эта этикетка окончательно отметит то, что подписал Винцент, ставший в популярной легенде и особенно кинематографическом изображении символической фигурой художника гениального и отмеченного проклятием по причине шизофрении. Причем, психозом объясняется как невероятное обилие его творческой продукции Оверского периода, так и его самоубийство, подтверждение чему можно было видеть во время юбилейных мероприятий по случаю столетия со дня его смерти.

    Во время публикации своей патографии K. Jaspers имел в своем распоряжении только малую часть документов, касающихся переписки или медицинских наблюдений, которыми мы располагаем сейчас. Вопрос нозографического диагноза, хотя и не представляя главного интереса, кажется был окончательно разрешен в исследовании Gastaut /92/, который на совокупности убедительных аргументов сделал вывод о височной эпилепсии, психические проявления которой действительно могут быть приняты поверхностным клиницистом за проявления шизофренического психоза. Психопатологическое исследование этого случая, которое еще надо провести, касается едва ли не близнецовой связи, которая соединяла Ван Гога и его брата Тео. Разрыв ее вследствие самоубийства Винсента вызовет у нормального до того времени двойника загадочное сокрушительное умопомешательство, которое в свою очередь приведет его к смерти. K. Jaspers, когда он писал свое Исследование, видел только несколько картин Ван Гога, экспонировавшихся в числе других на знаменитой выставке «экспрессионистского» искусства в Кельне в 1912 г. с неточно указанными датами — погрешность, которая привела его к ошибочному выводу об оскудении полотен, написанных после 1890 г., по его мнению, представлявших из себя только лишь «мазню без формы», тогда как мы, наоборот, рассматриваем картины, написанные в Овере, как вершину мастерства художника. Но для К. Jaspers, как мы только что видели, шизофрения способствует творчеству только в начальной стадии, затем же душа погружается в конечный хаос. Это заставляет его удивляться тому, что свое отношение к болезни Ван Гог сохранил до своей смерти, и это действительно поведение совсем не шизофреника: «Он контролирует её полностью» /107, с. 215/, — непостижимая стойкость для разрушенной души.

    Однако из патографий Hoelderlin и Van Gogh K. Jaspers полагает возможным сделать вывод, что «существует духовная жизнь, которой шизофрения завладевает, чтобы производить свои эксперименты, создавать свои фантазмы и внедрять их в ней; может быть, задним числом можно думать, что этой духовной жизни достаточно, чтобы их объяснить, но без помешательства они не смогли бы проявиться таким вот образом» /107, с. 166/. Он считает, что эти два художника представляют тип шизофрении, диаметрально противоположный тому, который олицетворяют A. Strindberg и Swedenborg, которые «не идут навстречу подлинному разрушению, их литературные способности сохраняются и в конечном состоянии. Hoelderlin и Van Gogh создают все больше и больше во внутренней буре, которая их ведет вплоть до момента, когда факторы распада становятся все более сильными, и в конечном состоянии исчезает вся способность к творчеству. У них художественные дарования расцветают именно в начальной фазе и в первые годы кризиса. У A. Strindberg период обострения 90-х годов бесплодный, а свои наиболее характерные произведения он пишет почти все в период конечного состояния» /107, с. 226/. Как мы только что отметили, это действительно серьезный аргумент против шизофренического характера бредовых эпизодов, перенесенных A. Strindberg; что же касается убеждения о непродуктивном характере последних дней жизни Ван Гога, когда его творчество наиболее плодотворно, то, как мы видели, оно вызвано неосведомленностью, имевшейся в 1920 г. относительно точной хронологии творчества художника. Но интересно, что сравнительное исследование увело K. Jaspers в оппозицию к тому, чтобы с такой частной точки зрения, как «аспект» духовности, выступить против двух форм шизофрении или, более точно, болезни и эпизода. ««Шизофрения» не есть хорошо определенное понятие, и даже поэтому ей будут давать интерпретации, меняющиеся в зависимости от контекста. Иногда этим термином обозначают весь необратимый процесс, за исключением болезней, вызванных известными церебральными травмами или эпилепсией; иногда будут говорить о своеобразном характере психической жизни, добиться понимания которого можно лишь при помощи психофизиологического метода, или обо всей массе странных переживаний» /107, с. 224/. K. Jaspers возобновляет здесь противопоставление, которое он ввел в свою «Общую психопатологию» в отношении различия, сделанного Dilthey между терминами «понимать» и «объяснять». Имеется ввиду понимание изменений личности и психических процессов, наглядной моделью которых может быть шизофреническая болезнь, и невозможность объяснить физико-психические процессы, которые соответствовали бы болезням вследствие церебральных поражений. Первая формулировка — понимание — соответствует подлинно нозографическому определению психоза, который, по K. Jaspers, не характеризуется органическими поражениями, в противоположность мнению E. Bleuler. Вторая — невозможность объяснить — есть констатация до некоторой степени даже нормального аспекта психической жизни — существование у каждого человека необычного внутреннего мира, который был обнаружен при изучении психозов. Здесь, напротив, K. Jaspers очень близок к блейлеровской психической реальности.

    Произведения, именуемые шизофреническими, трогают нас тем, что заставляют ощутить существование внутри нас этого мира. Интерес работы K. Jaspers заключается в том, что сравнивая два положения, он впервые задается вопросом о месте шизофрении в современной культуре. Он указывает, что вплоть до XVIII в. невозможно найти в мировой истории личность первого плана, которую можно было бы считать шизофреником. «И наоборот, видно, что истерия играет громадную роль; без нее невозможно объяснить ни мистицизм средневековых монастырей — особенно мистицизм женских монастырей, — ни жизней, подобных жизни святой Терезы. Напротив, в наши дни истерия больше не появляется на переднем плане духовных феноменов подобного рода» /107, с. 233/. По мнению K. Jaspers, Калиостро, которого он, впрочем, почему-то считает обманщиком, был одним из последних истериков, которые имели влияние на своих современников. «Можно было бы поддаться искушению говорить о своеобразном сродстве между истерией и духом, господствовавшим до XVIII века, и сродстве, которое как бы существует между шизофренией и духом нашего времени» /107, с. 233/. Но следует вспомнить, что еще в конце XIX и в начале XX веков встречались истерические мистики, из которых самой знаменитой в истории психиатрии была Madeleine, которую долго наблюдал Pierre Janet, опубликовавший ее психологический анализ в первом томе

    своей книги «От тревоги к экстазу», вышедшей в 1926 г.; правда, известно, что они не имели такого влияния, как великие мистики прежних времен, или какое отныне будут иметь великие шизофреники. Однако не следует смешивать дух времени и какую-либо болезнь, которая его воплощает. «Ни Майстер Экхарт, ни святой Фома Аквинский не были истериками. Но дух выбирает «психопатологические» и нормальные формы, чтобы воплотиться в те, которые ему подходят наилучшим образом. Мистицизм существовал бы и без истерии, но его проявления были бы менее богатыми, менее распространенными — на поверхности, а не в связи со значением и духовным смыслом отдельных личностей и произведений» /107, с. 233/. Задаваясь вопросом о связи, которая таким же образом могла бы существовать между нашим временем и шизофренией, K-Jaspers спросит себя, не будем ли мы, воспитанные в духе высоко интеллектуальной культуры и живущие во времена искусственности, «считать, что аутентичность той глубины, где разрушается «Я», это осознание божественного присутствия может встретиться только у душевнобольных» /107, с. 235/. Но он остерегается дать ответ, предоставляя каждому из нас возможность размышлять об этом влечении к нашему глубинному бытию, которое вызывает случайная встреча с шизофреником. В следующем разделе мы встретим это «ощущение», испытанное врачом при контакте с больным, как существенную характеристику понятия шизофрении в психопатологическом исследовании, которое провел Eugene Minkowski, ученик E. Bleuler, в Цюрихе перед Первой мировой войной, в которой он принял участие в рядах французской армии. После войны он останется во Франции и будет внедрять труды своего учителя, модифицируя их.

     

    Шизофрения в понимании E. Minkowski: Психоанализ и бергсонизм

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Eugene Minkowski начинает работу по внедрению блейлеровского понятия шизофрении во Франции, опубликовав в первом номере журнала «Психиатрическая эволюция» за 1925 г. статью, озаглавленную «Возникновение понятия шизофрения и его основные характеристики (страница современной истории психиатрии)» /143/. Очерк содержит историю идеи, которую мы уже упоминали в связи с дискуссией об описании «деменции прекокс» B. A. Morel. E. Minkowski подчеркивает, ссылаясь на труд Binet, Simon, что к наружному наблюдению присоединится теперь то, что они называют «проникновением». Ему кажется, что проникновение есть не что иное, как немецкое «Einfiihlung» (проникновение), введенное в психологию Lipps, и, вероятно, то же самое, что «интуиция» Bergson. Действительно, он будет развивать свою концепцию, опираясь на авторитет этого философа. Это проникновение дает нам почувствовать отсутствие контакта, невозможность установить эмоциональный контакт с больным, что, согласно E. Minkowski, составляет для E. Bleuler одно из основных расстройств при шизофрении, что не совсем точно.

    Значение, придаваемое этим нарушениям в ущерб классическим симптомам, приводит к разговорам о существовании латентной шизофрении. E. Minkowski соглашается с тем, что расширение, которое претерпевает понятие шизофрении, начинает вызывать беспокойство. Валидность здесь гарантирует не что иное, как психоанализ, который показал, что разнообразные проявления «деменции прекокс» не лишены смысла, а напротив, имеют точный смысл, если их отнести на счет скрытых комплексов. Комплекс оказывает патопластическое влияние на симптомы, то есть можно сказать, что комплекс определяет содержание психоза (C. G. Jung). В то же время факт, что комплекс патопластичен, не должен определять его в качестве патогенного, т. е. фактора, приводящего к возникновению психоза. Таким образом, E. Minkowski отмежевывается от своего учителя E. Bleuler, который полагал, что психоаналитическая концепция с этиологической точки зрения есть исключительно психогенетическая; в действительности, этиопатогенез психоза — это иной вопрос, чем его патопластика, и они не должны смешиваться: «Хорошо бы сказать…, что этиологическая проблема «деменции прекокс» или шизофрении здесь вообще не обсуждается; это делается сознательно, поскольку знания о них, с нашей точки зрения, недостаточны; с другой стороны, наши суждения независимы от этого вопроса» /143, с. 230/. E. Minkowski здесь только упоминает аутизм, не развивая пока что в этом тексте свою концепцию. Он заканчивает его, подчеркивая, что после неудачи понятия шизофрении психопатология ориентируется на все, что еще есть в нас «психического», на человеческую личность. К этому исследованию можно подойти с двух точек зрения, независимо от того, нормальная эта личность или морбидная — со структуральной и аналитической точек зрения. Обе эти точки зрения, по мнению E. Minkowski, были приняты во внимание в трудах E. Bleuler, но несомненно, он хочет показать себя его непосредственным учеником и прямым продолжателем. Он действительно в дальнейшем будет интересоваться как структурным анализом, который имеет своим объектом актуальное поведение индивидуума и в силу этого движется исключительно в настоящем времени, так и психоаналитическим исследованием личности, которое гораздо больше занимается прошлым индивидуума. Он пытается отыскать в прошлом «элементы, которые будут отражаться в настоящем, определяя психологическое содержание симптомов» /143, с. 236/. Свои исследования он публикует в двух трудах, которые станут классическими в психиатрии: «Шизофрения» (1927 г.) /144/ и «Прожитое время» (1933 г.) /144/. Придерживаясь темы нашего исследования, мы ограничимся здесь лишь рассмотрением элементов, которые в первом из них иллюстрируют развитие идей.

    E. Minkowski начинает с выражения почтения к В. А. Моге1, которое обнаруживаем неожиданным образом. B. A. Morel в своем «Трактате» 1860 г., посвященном психическим болезням, говорит о темпераменте как о предрасполагающем факторе умопомешательства, принимая на собственный счет наблюдение родственников, согласно которому «помешательство есть не что иное, как акцентуация существующего характера». Он представляется, таким образом, первым выразителем идеи, что психические болезни, по крайней мере некоторые из них и, в частности, ряд психозов, с психологической точки зрения являются только лишь акцентуация прежней личности, развитием ее преморбидной структуры. B. A. Morel даже указывает, что большое количество лиц страдает всю свою жизнь от невропатического состояния, сравнимого с состоянием инкубационного периода помешательства: «не переходя никогда демаркационную линию, отделяющую рассудок от безумия, которую иногда так трудно точно провести». E. Minkowski опирается на авторитет этого большого ученого, чтобы добиться признания латентной шизофрении E. Bleuler, о которой он говорит, что она, по крайней мере, частично уступает место шизоидии E. Kretschmer.

     

    Типология E. Kretschmer.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Часть, посвященная взаимоотношению между личностью и психозом, практически повторяет описание, которое E. Kretschmer /1888-1964/ делает в своем труде «Структура тела и характер», вышедшем в 1921 г. /124/, — описание двух параллельных и симметричных серий для каждого из двух больших психозов, разделявшихся и противопоставлявшихся немецкоязычной психиатрией со времени E. Kraepelin, т. е. маниакально-депрессивного психоза и шизофрении. Описание идет от явного психоза нормальной личности, проходя через патологический характер: с одной стороны — маниакально-депрессивный психоз, циркулярный психоз, циклотимия, с другой стороны — шизофрения, шизоидия и шизотимия.

    E. Kretschmer, которого мы оставили в период Первой мировой войны военным врачом отделения, принимающего больных со случаями военной истерии, займет в 1929 г. кафедру психиатрии Марбургского университета. Публикация в том же году его книги «Гениальные люди», в которой он защищает пользу смешения рас, приведет его к конфликту с национал-социалистическим режимом. Он будет вынужден уйти в отставку с поста президента Германского общества психотерапии после прихода к власти Гитлера. На этом посту его преемником будет C. Jung, а новое Международное общество психотерапии будет слито в 1936 г. с Германским институтом психотерапевтических исследований, руководимым профессором M. H. Goering.

    После Второй мировой войны E. Kretschmer при поддержке союзнических властей сыграет важную роль в восстановлении медицинских факультетов в Марбурге и Тюбингене, городе, в котором нацистская пропаганда, отмечая столетие со дня смерти Hoelderlin, пыталась аннексировать этого гениального шизофреника. Типология E. Kretschmer продолжает труды французской антропологической школы и противопоставляет «пикническую» конституцию (от греческого «пикнос» — сильный) из циклотимического ряда так называемой «лептосомной» (от греческого «лептос» — тонкий и «сома» — тело) из шизотимического ряда. В дальнейшем третий конституциональный тип, «атлетический», будет описан как характерный для эпилепсии — эпилептоидии. Незадолго до этого C. Jung опубликовал свои «Психологические типы», где он сопоставлял интроверсию и экстраверсию. В это же время и также в Цюрихе Hermann Rohrschach /1884-1921/, который глубоко исследовал личность при помощи своего знаменитого теста с чернильными пятнами, пользовался в своей книге «Психодиагностика», вышедшей в год его смерти, аналогичными понятиями.

    E. Bleuler присоединился к идеям E. Kretschmer о взаимосвязях между шизофренией — шизоидней (или латентной шизофренией) и шизотимией, поэтому E. Minkowski включает их в свое изложение блейлеровской концепции, оправдывая замену термина «синтония» на циклотимию.

    В противоположность этому, Kurt Schneider /1887-1967/, ученик K. Jaspers, будет сильно противиться этой идее непрерывности, идущей от психоза к нормальной личности, и в соответствии с различием, сделанным его учителем между психическим процессом и развитием личности, строго разделит психические заболевания и патологические личности или патологические психические отклонения — с одной стороны, и психические отклонения нормальной личности — с другой. Но только гораздо позже, в 1946 г. K. Schneider, назначенный на кафедру в Гейдельбергском университете, приобретет значительное влияние на некоторые современные концепции шизофрении после публикации его книги «Клиническая психопатология» /192/.

     

    Аутизм и утрата жизненного контакта с действительностью

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Но вернемся к исследованию E. Minkowski и поведаем, что в нем он говорит об аутизме. Он определяет его как утрату жизненного контакта с действительностью и полагает, что это основное расстройство при шизофрении. Здесь он удаляется одновременно от S. Freud, полагавшего, что аутизм — это либидинальный феномен, и от E. Bleuler, считавшего основным расстройство ассоциаций. Понятие жизненного контакта с действительностью, конечно, непосредственно подсказано трудами Bergson /1859-1941/. Либидо стало, следовательно, жизненным порывом. E. Minkowski повторяет противопоставление, сделанное философом между инстинктом, «отлитым непосредственно по форме жизни», и рассудком, который отворачивается от видения времени и уплотняет все, чего он касается, «мы не мыслим в реальном времени, но мы в нем живем». Он считает, что «шизофреник, лишенный способности усваивать все, что есть движение и время, тенденциозно строит свое поведение собственно из области нормальной жизни, только по факторам и критериям логики и математики». Однако, «жизнь постоянно опрокидывает эти факторы. Всякая попытка их постоянного и абсолютного применения может привести только к душевному расстройству» /144, с. 80/. Здесь имеет место патологический рационализм, который E. Minkowski опишет вместе с Rogues de Fursac и который для нас превосходно описал один из его больных: «Я существую с физической точки зрения, но у меня нет никакого внутреннего ощущения жизни. Я больше не чувствую вещей… Я заменяю это отсутствие ощущений рассудком».

    Таким образом, опираясь на бергсоновское различие между инстинктом и рассудком, E. Minkowski пытается осуществить синтез между фрейдовской инстинктивной или либидинальной концепцией аутизма и блейлеровским пониманием, которое характеризует его прежде всего как способ мышления.

    Интерес этого понятия утраты контакта с действительностью состоит в том, что оно заключает в себе идею о возможности восстановления контакта. По существу — для E. Minkowski, прежде всего, терапевтический смысл понимания шизофрении представляет поворот в истории психиатрии: «В психиатрии наши нозологические концепции могут сами по себе иметь терапевтическую ценность» /144, с. 183/. Это на вид парадоксальное утверждение становится понятным, если учесть, что мы несомненно впервые оказываемся в этой медицинской дисциплине «перед лицом понятия (шизофрения), которое охватывает не только симптомы больного, но также и наше отношение к нему, и содержит, таким образом, указание о поведении, которое мы должны соблюдать при контакте с ним в качестве врачей-психиатров и прежде всего — в качестве психотерапевтов» /144, с. 184/.

    Используя психоаналитическую терминологию, можно было бы сказать, что это понятие охватывает не только клинику проявлений заболевания как такового, но также и бессознательное, которое проявляется в отношении переноса и контр-переноса. Психиатр при контакте с шизофреником прежде всего психотерапевт, потому что по причине неосведомленности о природе возможного биологического расстройства он может воздействовать только на то, что E. Bleuler называет психогенной надстройкой, на психоз в этимологическом смысле. Но для этого нужно в диагностических мероприятиях заменить им критерий необратимости и неизбежности эволюции в сторону конечной стадии умственного ослабления с утратой жизненного контакта с действительностью, придающего вид дементности, из которой больного можно вывести, если удается установить с ним связь, восстанавливающую этот контакт. Еще для этого нужно, чтобы психиатр, убежденный в глубине души, что шизофрения — это излечимое заболевание, думал, что это возможно. «В психиатрии понятие курабельности иногда само по себе может иметь целебную силу» /144, с. 184/. К сожалению, можно задать вопрос, воспринят ли реально и в наши дни этот урок E. Bleuler, или же во многих случаях было усвоено только изменение терминологии без понимания ее значения. Тогда становится понятным, почему диагноз шизофрения еще иногда рассматривается как разрушительный диагноз и вследствие чего от него предлагают отказаться.

    E. Minkowski остается скептически настроенным в отношении биологических методов лечения шизофрении того периода — продолжительный наркоз снотворными средствами, предложенный J. Klaesi за несколько лет до этого. Более определенно он выражает свой скептицизм не в отношении эффекта, а в отношении биологического или психологического механизмов этих методов. «Цюрихская школа добивается благоприятных результатов, впрочем, непостоянных, получаемых в некоторых случаях не за счет фармакологических свойств применяемых медикаментов, но вследствие видоизменения всей психологической ситуации в результате их применения» /144, с. 190/. Это суждение можно вынести также и по отношению к другим лечебным методам того времени, называемых биологическими, и, может быть, по отношению к современной фармакологии, часть эффектов которой обусловлена психотерапевтической связью, которую позволяет установить с больными применение психотропных средств. Между прочим, отсутствие этой связи, возможно, объясняет трудность перехода от экспериментирования с этими препаратами на животных к использованию в клинике человека. Как бы то ни было, в дальнейшем психиатры, усвоившие блейлеровскую концепцию шизофрении, будут продолжать ее изучение, отдавая предпочтение прежде всего психотерапии больных методами, заимствованными из психоанализа. Во Франции это будет основным содержанием трудов группы «Психиатрическая эволюция», публиковавшихся в журнале с тем же названием, одним из редакторов которого станет E. Minkowski, член-основатель общества. 23 августа 1943 г. он с трудом избежал депортации, благодаря вмешательству Michel Cenac, который напомнил французской полиции, имевшей приказ арестовать E. Minkowski, о заслугах этого ветерана Первой мировой войны и знаменитого ученого. После войны он продолжит свою деятельность. Журнал, который в 1932 г. по инициативе Henri Ey стал ежеквартальным, перестал выходить во время войны. Но в том, что касается распространения понятия шизофрения среди французских психиатров, его редакторам нужно было обойти препятствие, воздвигнутое некоторыми трудами G. Gatian de Clerambault, который в тот же период установил совсем другую связь между нормальной преморбидной личностью и развитием различных психотических процессов.

     

    Психический автоматизм G. de Clerambault.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В 1927 г., т. е. на следующий год после представления доклада E. Bleuler, Конгресс франкоязычных психиатров записал в свою повестку дня вопрос о психическом автоматизме. Назначенным докладчиком не был на этот раз, как этого можно было ожидать, G. Gatian de Clerambault /1872-1934/, главный врач специальной медчасти тюрьмы предварительного заключения при полицейской префектуре Парижа. В то время он был на вершине своей славы и, начиная с 1909 г., опубликовал в нескольких журналах около двадцати статей на тему психического автоматизма, что дало ему возможность кратко изложить свою теорию, собрав воедино свои разрозненные труды в статье, озаглавленной «Психозы на основе автоматизма и синдром автоматизма» и опубликованной в «Медико-психологических анналах» за 1927 г. /40/, которая представляет своего рода антидоклад Конгресса. Конечно, симптомы, составляющие этот синдром, были уже известны: так, мы уже видели, что K. Jaspers сохранил в комплексе паранойяльных симптомов ощущение сделанности мыслей и кражи мыслей. И если G. de Clerambault превосходно дополняет его клиническое описание, различая малый автоматизм, элементарное молекулярное расстройство мышления, которое может оставаться таковым или составляет инициальную стадию большого или тройного автоматизма — идеовербального, сенсорно-чувственного и психомоторного, то все же наибольший интерес его исследования состоит в другом, в предлагаемой им теории генеза психозов. Ограничимся в данный момент тем, что отметим здесь семиологическое богатство синдрома, описанного G. de Clerambault, который содержит не менее двадцати разнообразных симптомов, все из которых имеют общее качество принудительности (сделанности), они как бы навязаны больному извне. В самом деле, для него психический автоматизм — это первичный феномен, вначале анидеический, т. е. без психологического содержания, вслед за которым как вторичное явление развивается бред: «В сущности, бред — это обязательная реакция рассуждающего и часто неповрежденного интеллекта на феномены, которые выходят на поверхность из подсознания». Говоря по-иному, преморбидная личность определяет сознательное содержание бреда, являющегося реакцией на психический автоматизм, чистый продукт бессознательного. И если синдром выражается преимущественно одинаковым образом, поскольку «автоматическая организация есть естественный результат самой церебральной конституции», и, как следствие, у всех больных обнаруживается в более или менее полном виде тот же самый синдром, то психоз, развивающийся на почве проявления автоматизма, наоборот, будет зависеть от личности больного, от его возраста, от его предыдущей истории, от материала, заимствованного из культуры его времени (бесы, животные, гипнотизм, а в 20-30-х годах — радио, как и в наши дни больные объясняют свои «автоматические» мысли действием телевидения или электроники), которым он располагает, чтобы «объяснить» ощущаемые им феномены. Таким образом, налицо разделение между сознательно бредящим «Я» и этой автоматической подсознательной мыслью, которое, конечно, не имеет ничего общего с блейлеровским расщеплением (шпальтунг). Такова в очень кратком изложении теория G. Gatian de Clerambault. Согласно этой концепции, очевидно, что невозможно было бы различать специфические формы, шизофренические или другие, среди «психозов на основе автоматизма». Если мы здесь их упоминаем, то это только потому, что французская школа видела в этом возможную теоретическую поддержку для понятия хронического галлюцинаторного психоза, которое было и остается для нее существенным. И это несмотря на то, что вся последняя североамериканская классификация, как кажется, отводит хроническим галлюцинаторным психозам мало места, т. е. той группе психозов, которые не являются ни паранойяльными, ни шизофреническими, соответствуя приблизительно парафрениям из последнего издания «Руководства» E. Kraepelin — группе, нозологическая основа которой слаба, потому что диагностические критерии ее определяются только с отрицательным знаком, как не связанные ни с одним из этих двух больших бредовых психозов.

    Международное будущее этого вклада G. Gatian de Clerambault окажется одним из самых странных. В самом деле, русские примут описание этого явления в том виде, как его дал в конце XIX в. для «псевдогаллюцинаций» Виктор Кандинский /1849-1899/, двоюродный брат художника Василия Кандинского /1866-1944/, теоретика абстрактного искусства, в труде, который будет переиздан в Москве в 1952 г., через два года после провозглашения павловизма в качестве официальной доктрины сталинской психиатрии и через семь лет после осуждения А. А. Ждановым абстрактной живописи в пользу социалистического реализма. Таким образом, психический автоматизм стал известен в наше время в СССР и в России как синдром Кандинского-Клерамбо.

    Наоборот, в странах английского языка описание психического автоматизма, данное G. de Clerambault, не удержалось, тогда как мы будем удивлены, встретив его элементы среди диагностических критериев шизофрении самых последних американских классификаций; но они пришли к этому на основании другого источника. Мы видим синдром психического автоматизма упомянутым в исследовании Kaplan, Freedman и Sadock в числе «необычных психиатрических расстройств» только лишь для предостережения от возможного смешения с другой клинической единицей, описанной G. de Clerambault и повсеместно включенной в нозологию, — эротоманией (впрочем, это смешение коснулось бы только эпонимии, потому что в этом случае речь идет об аффективном психозе, который относится к паранойяльным психозам и который поэтому в понимании G. de Clerambault не имеет ничего общего с психозами на основе автоматизма). Таким образом, это исследование советует рассматривать синдром психического автоматизма как относящийся к симптоматике параноидной шизофрении. Все труды G. de Clerambault, и особенно часть их, посвященная психическому автоматизму, в самой Франции окажутся в забвении, которое будет продолжаться еще долго после Второй мировой войны, тогда как сам этот выдающийся клиницист, установив, что он полностью лишился зрения, покончит жизнь самоубийством, застрелившись в 1934 г. из своего служебного револьвера. Правда, его ученики опубликуют сборник его основных текстов под заглавием «Труды по психиатрии» /41/, но эта книга будет выпущена в Париже лишь в 1942 г. в период немецкой оккупации.

    Henri Ey подвергнет энергичной критике это понимание психозов на основе автоматизма как представляющее чисто механистическое и одномерное понимание генеза психозов, согласно которому церебральные повреждения непосредственно вызывают психотические симптомы. Критика эта была по большей части необоснованной по причинам, которые мы не можем здесь подробно рассматривать. Потребуется, чтобы Jacques La can отдал дань уважения G. de Clerambault, назвав его своим единственным учителем в психиатрии, тем самым вновь оживив интерес к истории психического автоматизма. Ему был посвящен День истории психиатрии в Центральной Больнице в 1991 г., а также заседание конгресса Итальянского общества истории психиатрии в Сиенне в том же году.

     

    Медицинская диссертация J. Lacan

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Диссертация «О паранойяльном психозе в его взаимоотношениях с личностью» /126/, которую Jacques Lacan /1901-1981/ защитил в октябре 1932 г. на медицинском факультете Парижского университета, представляется как завершение полемики, продолжавшейся в Европе на протяжении всего периода между двумя мировыми войнами, по вопросу о психогении психозов. Диссертация посвящена не шизофрении, а паранойе, которая, как известно, останется для Jacques Lacan образцом «истинного» психоза и его исключительным объектом исследований. Речь идет, можно сказать, о паранойе в доблейлеровском смысле, хотя даже E. Kraepelin дал ее определение только в последнем издании своего «Руководства», т. е. после того, как E. Bleuler ввел в 1911 г. понятие шизофрении. J. Lacan повторяет различие, сделанное K. Jaspers в первой работе между психозом-процессом и психозом-развитием, которое он предложил, изучая четыре случая бреда ревности (мы только что показали, как это различие было повторено в «Общей психопатологии»). J. Lacan сохраняет это различие для проведения дифференциации между подлинными паранойяльными психозами, развитием личности, как в знаменитом случае «Эме», который он анализирует, и другими психозами, связанными с процессом в ясперсовском смысле, которые J. Lacan, однако, колеблется рассматривать как шизофренные. Он присоединяется, таким образом, к позиции, которую незадолго до своей смерти защищал E. Kraepelin: «Теоретический интерес понимания процесса не менее значителен. Представляется, что эта позиция действительно позволяет противопоставить формам паранойи, детерминированным психогенетически, группу заболеваний, более близких к парафрениям. И, по-видимому, такая классификация в самом деле более соответствовала бы истинному характеру действующих механизмов, даже если мы пока еще не вполне точно представляем его себе» /126, с. 147/. Понятно, что в дальнейшем J. Lacan поставил себе целью анализ этой психогенетически детерминированной паранойи. Используя различие, сделанное в структурной лингвистике Ferdinand de Saussure /1857-1913/ между обозначающим и обозначаемым, с одной стороны, а также понятие отказа или отречения от реальности, описанное S. Freud, — с другой стороны, он сформулировал собственную гипотезу. Суть гипотезы в том, что этот отказ может относиться не к элементу, воспринятому во внешней действительности, а к фундаментальному элементу, составной части психической действительности, «определяющему», которое будет исторгаться, лишаться права на существование в символическом мире больного; и этот процесс представляет из себя специфический механизм психоза, чтобы быть точными, мы должны добавить — паранойи.

    Таким образом, вопрос нозологии хронических бредовых психозов в конце периода между двумя мировыми войнами был далек от разрешения, хотя в то же время действительная природа, повторяя выражение J. Lacan, метапсихологического механизма некоторых из них, была установлена.

    Это не всегда были случаи шизофренических психозов. Исследования, проводившиеся непосредственно накануне Второй мировой войны и продолжавшиеся во время войны в самой Европе или в Соединенных Штатах в очень различных областях, в ряде случаев, очень отдаленных от этой главы психической патологии, позволят продвинуться дальше. Но обращение к тому, что касается шизофренических психозов, получит при этом повсеместное распространение только после войны, когда эти идеи будут восприниматься как открытия, предлагаемые американскими освободителями или победителями, и признаваться или отвергаться как таковые, даже если возникновение этих идей, давно уже забытых, имело место на старом континенте.

     

    Глава VII. 1943: ночь, следующая за ночью.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Хорошо известно, что Вторая мировая война вызвала не просто бегство, но настоящий исход умов из числа психиатров и еще больше из числа психоаналитиков, многие из которых были еврейского происхождения. Некоторым бежавшим от нацистского режима удалось покинуть Германию и Австрию и найти убежище во Франции, а затем, когда Франция оказалась под угрозой, подверглась нападению и оккупации, — в Англии, Соединенных Штатах или в нейтральных странах. Наиболее известен пример самого S. Freud, его дочери Анны и Melanie Klein, которые, обосновавшись в Лондоне, сделали из этого города новую Мекку психоанализа, открыв, таким образом, после венской главы английскую главу истории этой дисциплины. Но для нашей темы еще более важной является эмиграция Bruno Bettelheim /1903-1990/. Найдя убежище в США в 1939 г., после того, как в течение одного года он был заключенным в концентрационных лагерях Дахау и Бухенвальд, он найдет в себе мужество использовать этот страшный личный опыт для разработки и предложения новой теоретической модели шизофрении.

    Мы уже называли имена некоторых ученых, которые в период между двумя войнами занимались в Германии исследованиями шизофрении и которые в результате преследований по причине их антинацистских взглядов вынуждены были, как K. Jaspers или E. Kretschmer, после начала войны отказаться от своих университетских обязанностей и прекратить научную деятельность. Что касается тех, кто жил в оккупации, то они оказались в этот мрачный период в тяжелой ситуации — под постоянной угрозой депортации или, как минимум, в полной научной изоляции, когда какой-либо научный обмен стал невозможным из-за прекращения выпуска журналов в оккупированных странах, или невозможности публиковаться в журналах свободных стран. Любопытно, однако, что именно во время войны начнет распространяться применение новых методов лечения шизофрении — электрошока, а также и психотерапии, или же впервые будут использованы радикальные средства; но возможность довести это до сведения всего научного сообщества появится только после установления мира.

    Действительно, за этим периодом культурного паралича, после Освобождения последовало чрезвычайное стремление узнать, что за это время произошло в странах, от которых Франция была отрезана, и необычайное усиление международных научных обменов. Об этом свидетельствует в интересующей нас области создание таких организаций, как Всемирная Организация Здравоохранения, а затем, когда это стало возможным, — проведение в Париже 1-го Всемирного Конгресса психиатров, после которого была основана Всемирная психиатрическая Ассоциация. Эти организации станут местами конфронтации различных современных концепций шизофрении.

    Потрясения, которые претерпела в дальнейшем Центральная и Восточная Европа, сопровождались новыми волнами эмигрантов. Это были или отъезжающие на Запад с целью бегства от коммунистических режимов, или люди, пережившие заключение в концентрационных лагерях и совершившие бегство из стран, где они чудом спаслись от уничтожения. Эти ужасные переживания и менее драматические, но гораздо более частые случаи пребывания в плену глубоко изменили тех, кто испытал их на себе. Изменились и представления, которые они имели ранее о психопатологических феноменах, хотя не все пришли к такому философскому развитию, как это сделал B. Bettelheim.

    Рассматривая историю шизофрении, было бы необходимо изучить, были ли пациенты, страдающие шизофреническими психозами, особо намечены в качестве цели при систематическом уничтожении психически больных; были ли среди них заведомо неизлечимые больные или пораженные расстройствами, связанными с расовой дегенерантностью, что было бы желательно для национал-социалистической идеологии; сколько их могло таким образом погибнуть?27 Но это останется запретной темой до наших дней, и мы не нашли исследований, рассматривающих этот вопрос. Согласно свидетельству B. Bettelheim, в период концентрационных лагерей необъяснимым образом в качестве категорий, подлежащих ликвидации, рассматривались прежде всего половые преступники и гомосексуалисты. Во второй период — период лагерей уничтожения, как кажется, никакой особый нозологический критерий не принимался в расчет для выбора жертв Холокоста путем специального лечения /169, T. IV, с. 13/.

    Точно так же практически невозможно определить, не рассматривались ли в программах стерилизации психически больных по соображениям евгеники, введенных в действие перед войной и продолжавшихся во время нее и даже после нее в некоторых демократических государствах, шизофренические психозы как одно из тех наследственных заболеваний, которые следовало искоренять любой ценой, препятствуя их передаче через родителей, и тем более оценить, сколько шизофреников могло быть стерилизовано таким образом. Поскольку эти программы в наше время единодушно осуждены в этическом плане в тех самых странах, где они были предприняты, то практически невозможно узнать, до какого времени точно они проводились и сколько стерилизаций шизофреников было выполнено /66/.

    Обратная ситуация в том, что касается явления, которое было названо, без сомнения неточно, «мягким уничтожением» психически больных в оккупированных странах, потому что в данном случае речь не идет о намеренном стремлении к геноциду со стороны политической власти, но об уклонении гражданских властей от своей обязанности по обеспечению защиты для тех, кто в результате своего психоза стал неспособен защитить себя сам. Мы можем определить, что шизофреников умерло от голода в пропорциональном отношении большее количество, чем других психически больных или чем было смертных случаев среди населения вообще. Мы основываем эту оценку на свидетельстве одного автора, который по своим обязанностям близко соприкасался с этой драматической ситуацией. Мы приведем также горестные слова, сказанные по этому поводу одним знаменитым больным, может быть шизофреником, Antonin Artaud, который во время войны был стационарным пациентом психиатрической больницы в городе Родез.

     

    Смерть шизофреников от голода.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Начиная с сентября 1940 г., официальный рацион в оккупированной части Франции был снижен для всего населения до 1800 калорий в сутки для взрослого, причем, сами германские власти признавали, что 1700 калорий составляют голодный рацион, неотвратимо ведущий к медленной смерти вследствие истощения. В тех французских психиатрических больницах, где стационарные больные будут получать только этот официальный рацион выживания, если они не располагали собственной фермой или не утаивали ранее продукты от реквизиций, что позволило бы тайно снабжать продовольствием госпитализированных больных, смертность увеличится ужасающим образом. Так, доктор Scherer, который руководил психиатрической больницей в городе Осер (Бургундия) во время оккупации, сообщает, что начиная с 1941 г., который был наиболее мрачным годом, среди 797 больных, находившихся в больнице на 1 января, имели место 293 смерти, из которых 163 — от кахексии. В этой же больнице в 1941 г. среди смертей от кахексии «шизофреники (особенно мужчины) заплатили наиболее тяжелую дань: 40 умерли в конце зимы 1941 года» /188/. В 1943 г. больница приняла больных, эвакуированных из заведений, где голод был еще тяжелее. По оценкам очевидцев, доля шизофреников среди больных, умиравших от кахексии, была порядка от 20 до 30 %, т. е. более высокая, чем пропорция этой диагностической категории по отношению к другим видам патологии. Когда в конце 1944 г. ситуация с питанием немного улучшится, то туберкулез будет продолжать косить больных шизофренией, пока не появятся новые лекарственные средства против этой белой чумы. Между прочим, это приведет некоторых авторов к тому, чтобы задаться вопросом о возможных связях между шизофренией и туберкулезом, а других, много позже (в 1958 г.) — к констатации эйфоризирующего эффекта двух активных субстанций против бациллы Коха: изониазида и ипрониазида. Последний будет впоследствии признан как первый антидепрессант из семейства медикаментов, действующих посредством ингибиции моноаминоксидазы, которое станет известным под сокращенным обозначением ИМАО. Но, хотя эти вещества излечивают от туберкулеза шизофреников, как, впрочем, и заведомо психически здоровых пациентов, они не оказывают воздействия на их симптоматику.

    Против такой участи, уготовленной психически больным голодным рационом, выступил Конгресс франкоязычных психиатров, проводившийся в Монпелье в так называемой свободной зоне в октябре 1942 г., т. е. как раз перед тем, как она была в свою очередь оккупирована. Один из докладчиков на этом Конгрессе, доктор Cremieux, еврей по происхождению, был арестован а заключен в Освенцим.

    Эти рассуждения касательно лечения туберкулеза у шизофреников и голода среди них могли бы показаться нам очень удаленными от темы, но мы не должны забывать, что Ph. Pinel, великий Ph. Pinel, обоснованно меньше гордился тем, что он поддержал действия Pussin, снявшего цепи с умалишенных в Бисетре на VI году Республики, чем своей борьбой во время голодовки на IV году, чтобы они не умирали в таком большом количестве от голода. Он пишет в XVIII главе V раздела своего «Медико-философского трактата об умопомешательстве» /170/, озаглавленной «Губительные последствия неурожая, имевшего место на IV году, в приютах для душевнобольных»: «Я оставляю политике заботу бичевать в истории революции этот пагубный закон, которого самый крайний деспотизм никогда не посмел бы себе позволить. Я хочу сказать — отчуждение недвижимости от больниц и приютов — это скорее акт бесчеловечности и варварства, который привязывает бедственное состояние неимущего инвалида или больного ко всем превратностям общественной судьбы». «… В результате разумного, обоснованного подсчета потребностей душевнобольных ежедневный рацион хлеба пациентов в Бисетре в период Учредительного собрания был доведен до одного килограмма, и в течение двух лет подряд я видел пользу этого благотворного постановления. Я перестал быть врачом этой больницы, но при одном из визитов вежливости, которые я время от времени наносил душевнобольным (4 брюмера IV года), я узнал, что рацион хлеба был снижен до 750 граммов, и я увидел некоторых бывших выздоравливающих, впавших в состояние маниакальной ярости, неистовства, кричавших, что их заставляют умирать от голода. Губительные последствия неурожая стали еще более выраженными в дальнейшем, потому что рацион хлеба последовательно снижался приблизительно до пятисот, четырехсот, трехсот и даже двухсот граммов… Результат был таким, какой и следовало ожидать, — в конечном счете было засвидетельствовано, что только в течение двух месяцев (плювиоз и вантоз IV года) общее число смертей в этой больнице для умалишенных-хроников составило 29, тогда как за весь II год это число составляло только 27. Аналогичный результат, но еще более быстрый и более прискорбный, был для душевнобольных Сальпетриера…» /170/.

    Другое событие, связанное с войной, которое было положено в основу романов и даже по крайней мере одного произведения кинематографии, почти не было исследовано с медицинской точки зрения. Верно то, что сами условия, при которых оно происходило, не позволяли провести точное исследование: речь идет об эвакуации в период катастрофы28 госпитализированных психически больных из психиатрических больниц в связи с военными действиями или бомбардировками, которые вызвали массовое бегство психически нормального, если можно так сказать, населения. Некоторое количество больных при этом было размещено в семьях, которые дали им приют, и даже у некоторых из них состояние улучшилось. Но, к сожалению, невозможно определить даже приблизительно, сколько больных могло оказаться охваченными этим неожиданным включением в «нормальную» социальную среду, которая сама была полностью дезорганизована, и тем более, каким могло оказаться воздействие на психическое состояние больных, которые страдали шизофреническим психозом. Но хотя в конечном счете это было только незначительное количество больных, оно оказалось достаточным, чтобы заставить задуматься тех, кто за ними ухаживал, о влиянии психосоциальных факторов на развитие и, может быть, на происхождение их расстройств.

     

    Химия головного мозга и война.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В 1938 г. Stoll и Hoffmann осуществили синтез диэтиламида лизергиновой кислоты, который через четверть века приобретет известность в виде аббревиатуры ЛСД. Подчеркнем, что лизергиновая кислота является характерным ядром алкалоидов пурпурной спорыньи. Впервые была установлена точная химическая структура молекулы в веществе растительного происхождения, способная вызывать галлюцинации у того, кто это вещество съедает. Это открытие осталось незамеченным, может быть, вследствие времени, когда оно было сделано. Верно то, что это отравление, эрготизм или «антонов огонь» было редчайшим, и ни одна из воюющих сторон не догадалась использовать ЛСД как химическое оружие, способное вызвать у противника умопомешательство.

    Другой галлюциногенный алкалоид был хорошо известен до начала Второй мировой войны — алкалоид пейотля или мескалин. Pierre Janet заинтересовался им во время своей триумфальной поездки в Мексику в 1925 г. и, по словам Guevara Oropesa, еще выращивал совершенно противозаконно пейотль в 1946 г. в цветочном горшке на своем балконе на улице де Варенн.

     

    Не Христос ли дал нам пейотль?

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    История болезни Antonin Artaud /1896-1948/ представляет из себя прекрасный пример роли химических веществ в возникновении психотических расстройств. Употребление им различных токсических веществ в различные моменты его жизни привело к развитию бредового состояния, которое расценивалось как шизофреническое. Это сделало из него символическую фигуру безумного поэта нашего времени, тогда как лично мы думаем, что в наши дни это расстройство рассматривалось бы как фармакопсихоз, т. е. как психоз, вызванный веществами, которые в медицине называют фармакологическими. В

    этимологическом смысле фармакологические вещества — это «вещества, которые излечивают или которые приносят вред (яд)» и которые сейчас обозначаются словом «драг», заимствованным из английского языка — «drugs» — в качестве синонима для лекарственных средств и наркотиков. Фармакопсихозы ставят перед исследователями два вопроса. Во-первых, неясно, почему они развиваются у одних токсикоманов, а у других — нет, иначе говоря, какова здесь роль самих токсичных веществ, и в какой мере это связано с типом преморбидной личности наркомана, который впадает в умопомешательство. В том, что касается интересующей нас темы, здесь будет уместно задаться вопросом, не существует ли у некоторых личностей, как это полагал уже E. Bleuler, латентная шизофрения, которая может проявиться под действием алкогольной интоксикации. Во-вторых, представляет интерес, обладают ли определенные вещества большей способностью вызывать шизофрению, чем другие; определяет ли химическая структура нозологическую форму психоза; являются ли они только патогенными, или также патопластическими. Если ответы на эти пункты будут положительными, то это приводит к мысли, что естественные, спонтанные случаи шизофрении таким же образом вызываются одним или несколькими веществами, имеющими определенную химическую формулу. В целом это было бы подтверждением этиологической гипотезы аутоинтоксикации, выдвигавшейся в начале нашего века в отношении «деменции прекокс». Для обсуждения этой проблемы мы возьмем в качестве примера известную историю Antonin Artaud.

    Artaud в течение многих лет принимал опиаты. Он приехал в Париж в 1920 г., чтобы лечиться у доктора Toulouse /1865-1947/, марсельца, как и он сам, который чтобы занять его, сделал Artaud своим «частным сотрудником», а последний, в свою очередь, издал сборник медицинских трудов Toulouse со своим предисловием. Artaud отправился в 1936 г. в Мексику с официальным поручением изучать ритуалы солнцепоклонников, а на самом деле для того, чтобы попытаться еще раз провести себе дезинтоксикацию посредством замены опиатов на пейотль. «Моя жизнь на протяжении нескольких лет — это только длительная неудачная дезинтоксикация» (письмо к доктору Д., 1935 г.). Таким образом он приступил к осуществлению идеи, общей для наркоманов и врачей, что можно излечить токсикоманию, заменяя одно токсическое вещество на другое, которая привела S. Freud еще в 1884 г. к попытке лечить при помощи кокаина от морфиномании его друга Ernst von Fleischl-Marlow и которая заставляет в наши дни предлагать различные препараты для замены героина.

    Публикация сборника очерков Artaud о поездке к индейцам гор Тараумара, намеченная на 1948 год, ставший годом его смерти, была осуществлена только посмертно, в 1955 г. Но наиболее важный очерк «Ритуал пейотля у индейцев Тараумара» был написан в 1943 г., когда поэт был пациентом психиатрической больницы в городе Родез, потому что хронология его истории болезни странным образом соответствует хронологии войны. Artaud писал тогда, что «индеец племени Тараумара не придает своему телу того значения, которое придаем ему мы, европейцы. Он имеет о нем совсем другое представление. Кажется, он говорит: «Это совсем не я, это не мое тело». И если он «враг своего тела, кажется, он в придачу приносит Богу в жертву и свой рассудок, а привычка к пейотлю управляет им в этом занятии» /10, с. 20-21/. Чувства, которые он ощущает во время молитвы, не его собственные, а приходят от Бога (Сигури). Обнаруживает ли Artaud в своих воспоминаниях о культе Сигури с употреблением пейотля ощущение мистической деперсонализации, которая являлась образом жизни? Жрецы Солнца учили его: «Дело в том, что в печени человека образуется скрытая алхимия и работа, посредством которой «Я» каждого индивидуума выбирает то, что ему подходит среди ощущений, эмоций, влечений, формирующих его бессознательное, и составляет его желания, его понятия, его поверил и его идеи. — Это здесь «Я» становится сознательным, появляется собственная способность к суждению, предельно раскрываются основные способности различения. Потому что здесь действует Сигури, отделяя то, что существует, от того, что не существует. Представляется, что печень — это органический фильтр Бессознательного» /10, с. 40/.

    Таким образом, Artaud может логически объяснить уничтожение «Я», которое он ощущает (невозможность отличить реальное от воображаемого), с помощью факта, увы, вполне реального — голода, который испытывали тогда госпитализированные психически больные: «… Для того, чтобы печень могла исполнять свою функцию, нужно, по крайней мере, чтобы тело получало хорошее питание. Нельзя упрекать человека, запертого в течение шести лет в сумасшедшем доме, недоедающего три года, в скрытом ослаблении воли. Случается, что мне месяцами не приходится съесть куска сахара или шоколада. Что касается сливочного масла, то я не знаю, сколько времени я его уже не пробовал. Я никогда не встаю из-за стола без ощущения голода, потому что рационы, как вы знаете, очень сокращены. И особенно не хватает хлеба. До того, как мне дали позавчера кусок шоколада, я не ел Шоколада в течение восьми месяцев» /10, с. 40/.

    Artaud просит, чтобы ему не делали больше электрошоков, потому что упадок энергии, который якобы лечат этим методом, в действительности вызван нехваткой питания: «Каждая процедура электрошока погружала меня в ужас, который продолжался каждый раз несколько часов. И я уже не мог без отчаяния ожидать приближения очередной процедуры, потому что знал, что опять потеряю сознание и что увижу себя в течение целого дня задыхающимся внутри меня, не узнавая себя и зная абсолютно точно, что я где-то существую, но черт знает где, и что я как будто мертв» /10, с. 41/. Он по-прежнему надеется на излечение с помощью пейотля, потому что жрецы Солнца ему «точно показали на печени точку, где Сигури… создает это синтетическое сгущение, которое прочно удерживает в сознании чувство желания истинного и дает ему силу вверяться истинному, автоматически отбрасывая остальное» /10, с. 41/.

    Каким образом от молитвы культа Сигури он пришел к отчаянию этой «ночи, следующей за ночью» 1943 г.?

    После неудачного лечения пейотлем Artaud отправился искать исцеления, на этот раз в Ирландию, несомненно потому, что слово «Тара» означает там место пребывания верховных королей Ирландии (в древнем индейском языке науатль оно означает «нога», а слово «тараумара» переводится как «пеший гонец, связной»), прекрасный пример сгущения звуковых форм слова. Он думал завладеть там посохом святого Патрика, в форме которого слишком легко можно было разглядеть символ фаллоса, характеризующего влечение, согласно J. Lacan. Artaud признает Сигури в образе Иисуса Христа и сам идентифицируется с этим двойным божеством. Поведение его, связанное с этим, заставило власти Дублина арестовать и отправить его на родину по медицинским соображениям. Госпитализированный в Гавре, затем в Сент-Анн и наконец помещенный в психиатрическую больницу города Вилль-Эрвар 27 февраля 1939 г., он будет переведен в 1943 г. в Родез, где ситуация, особенно с питанием, менее драматична. Там наш коллега и друг, доктор Gaston Ferdiere /1907-1991/ будет лечить его электрошоком. Artaud попросил прекратить лечение и потом будет упрекать практикующего врача за его применение. Следует заметить,

    что речь шла о передовом методе лечения, единственном известном против таких состояний, и что в самом деле, оно, по крайней мере, улучшило на короткое время состояние поэта, позволив ему при содействии Ferdiere возобновить литературную деятельность. Он напишет, в частности, свое «Дополнение к путешествию в страну (индейцев) Тараумара», где ясно показано отождествление Иисуса Христа и Сигури. Это было сделано посредством определения «тара» во время богослужения: «… Им был показан подлинный отпечаток лица Христа, тот самый, который остался запечатленным на покрывале святой Вероники во время восхождения на Голгофу; и после таинственных переговоров жрецы Тутугури сказали мне, что таким действительно было его лицо, и что таким некогда явился предкам их отцов Сын Божий» /10, с. 112/. Исцелитель из бесконечного дает людям растение пейотль, которое открывает душе врата Вечности. «И на поиски этого Бога вечного милосердия я отправился на следующий год к ирландцам» /10, с. 120/.

    Artaud в своем письме к доктору Ferdiere от 11 декабря 1943 г. сообщает, что собирается написать это «Дополнение» и настаивает на христианизации Тутугури, что излагает также Henri Parisot. Бред проявляется заметно, согласно гипотезе C. Jung, как попытка выздоровления, восстановления смысла во внешнем мире, который в первый период психоза, вследствие утраты заинтересованности в окружающем, несомненно связанной в случае Artaud с состоянием синдрома отмены, потерял всякую значимость.

    7 сентября 1945 г. в другом письме к Henri Parisot он отрекается: «… Я имел глупость сказать, что я обратился к вере в Иисуса Христа, тогда как я всегда больше всего питал отвращение к Христу, и это обращение было только результатом ужасного колдовства, которое заставило меня забыть мою сущность… и оно должно удерживать меня как можно дольше и, если возможно, вечно, ведущим не свое существование. Это бытие состоит в том, чтобы подниматься духом к небу, вместо того, чтобы все больше и больше опускаться телом в преисподнюю, т. е. в сексуальность всей (оставшейся) жизни» /10, с. 66/. С этого времени непонятным объектом бреда станет та, чья сексуальность дает жизнь, — Мать. Мы ограничимся этой частью истории болезни Artaud, совпадающей с периодом войны, которую мы выбрали, чтобы показать, что психогенез бреда сложен, даже когда его появление вызвано токсическим веществом. Но изучение биохимии этого вещества совсем непросто.

     

    Пейотль, мескалин и амины

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Основное активное вещество пейотля, содержащееся в верхушках этого вида кактусов (почки мескаля), — это мескалин. Его галлюциногенное действие изучалось, начиная с 20-30-х годов и даже использовалось тогда для диагностических и терапевтических целей. Но когда его химическая структура была выяснена, то с удивлением констатировали, что речь идет о фенилэтиламине, т. е. веществе, близком по структуре к адреналину, эфедрину и бензедрину. Однако адреналин — это хорошо известное природное вещество, биоамин, секретируемый симпатическими волокнами вегетативной нервной системы, о котором уже было известно, что оно играет роль в передаче нервных импульсов. Ацетилхолин, присутствие производного которого в пурпурной спорынье Dole открыл в 1914 г., играет аналогичную роль для парасимпатических волокон той же вегетативной нервной системы. Что касается эфедрина и бензедрина, — это синтетические вещества из семейства, именуемого амфетамины, потому что их химическая структура обладает свойствами аминов, или амины пробуждения (по характеру их действия на психику). Действие пробуждения было хорошо известно еще с 30-х годов и использовалось во время Второй мировой войны в действующих воинских частях. Утверждают, что во время французской кампании германские танковые дивизии смогли продолжать свое молниеносное сокрушительное наступление в мае 1940 г. днем и ночью, потому что танкисты принимали амфетамины. В другом лагере пилоты союзников использовали их таким же образом, чтобы избежать засыпания за штурвалами самолетов при рейдах на большие расстояния. Это объясняет, впрочем, неточность некоторых бомбардировок, когда бомбы неудачно сбрасывались не над намеченными военными объектами, а рядом с ними. Действительно, не замедлило последовать объяснение, что применение амфетаминов влечет за собой не только быстрое опьянение со спутанностью сознания, а настоящие долгосрочные психозы, симптоматика которых странным образом напоминает симптоматику параноидных шизофренических психозов. Эти амфетаминовые психозы будут позднее изучаться в Швеции и других скандинавских странах во время эпидемии амфетаминовой токсикомании, которой эти страны подвергнутся в 60-х годах. Мы увидим, как эта аналогия внешних симптомов внесет вклад в биохимическую гипотезу шизофрении, тогда же предложенную. «Амфетаминовый шок», вызываемый внутривенной инъекцией этого препарата, будет пропагандироваться Jean Delay как диагностический метод, провоцирующий проявление бреда у шизофреников, которые по причине патологической скрытности или по совсем другой причине не высказывают открыто его содержания.

    В настоящее время психическими эффектами амфетаминов интересуются главным образом в Японии, где торговлю ими контролирует японская мафия, договорившаяся с полицией более или менее закрыть глаза на употребление этих наркотиков в обмен на обязательства не внедрять на архипелаге другие препараты, заведомо более опасные.

    С другой стороны, также во время Второй мировой войны впервые был применен наркоанализ для лечения состояний, именуемых «военными неврозами». Предполагалось, что в период сонливости, вызванной барбитуратами, пациент «абреагирует», т. е. освободится от психической травмы, вытесненной в бессознательное. Этот метод, который станет известен под обманчивым названием «сыворотка истины», станет еще одним примером смешанных терапевтических методик, предполагавших, что химический агент облегчит психотерапевтическую работу. Эти методики являются прямым продолжением использования хлороформизации в лечении шизофрении, о которой с некоторым скептицизмом говорил E. Bleuler и которая предположительно позволяет вскрыть бессознательные комплексы.

    Чтобы закончить этот скорый обзор сведений, которые имелись к периоду Второй мировой войны о том, что после войны превратится в психофармакологию и нейробиологию, напомним, что синтез фенотиазинового ядра, осуществленный в 1883 г. Bernthsen, позволил уже в 1937 г. установить некоторые производные фенотиазина, обладающие антигистаминным действием (гистамин — это еще один из биогенных аминов, присутствующих в организме и играющий роль в возникновении аллергии). Один из антигистаминных препаратов, фенерган, будут использовать Guiraud, Daumezon в течение десяти лет, начиная с 1940 г., в психиатрической лечебной практике в связи с его седативным действием при состояниях возбуждения, причем никто не заметит, что в этом заложены предпосылки революционной новации. Не связано ли это с тем, что эпоха, препятствующая международным научным связям, послужила преградой тому, чтобы разглядеть новаторский характер этого лечебного метода, или же тогда еще не имелось концептуальных инструментов, позволяющих понять теоретический интерес этого нововведения?

    Другой фенотиазин уже использовался в неврологии, благодаря его антипаркинсоническому эффекту, причем в этом случае также не-возможно было объяснить его действие вследствие незнания биохимических механизмов болезни Паркинсона. Однако, потребуется подождать еще десятилетие, пока не будет выявлено специфическое антипсихотическое действие других производных фенотиазина, синтезированных в конце войны, чтобы можно было сделать сравнение с действием «травы для сумасшедших» (праглакадава), известной в Индии на протяжении тысячелетий, что позволит совершить «открытие» нейролептиков. Но мы вернемся более подробно к этому научному процессу развития, который вскоре позволит психофармакологам предложить биохимические модели шизофрении, вводя таким образом ее в эру церебральной нейробиологии.

    Пока что мы еще видим, что лечение психозов методами химиотерапии колеблется в выборе между двумя путями: во-первых, — это использование химических средств для изменения общей психической активности, чтобы позволить вести психотерапевтическую работу над психологическим материалом — барбитуратный наркоанализ или амфетаминовый шок; и во-вторых, применение их ввиду непосредственного воздействия на церебральные биохимические механизмы, о существовании которых позволяет предположить действие этих наркотиков.

    Но продолжение войны не прервало проведения в свободных странах ни терапевтических исследований в других областях, помимо химиотерапии, ни философских размышлений, которые возможны даже в оккупированной стране, и, может быть, даже стимулируются этим обстоятельством, будучи средством обретения свободы.

     

    1943 год: амфетамины и экзистенциальная тревога

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В том же самом 1943 г., когда в Родезе Antonin Artaud боготворит в одном и том же культе Христа и пейотль, а в Тюбингене нацистский режим, отмечая с большой помпой столетие со дня смерти Hoelderlin, прославляет культ саморазрушающей смерти, в оккупированном Париже вышла книга «Бытие и небытие» Жан-Поля Сартра /1905-1980/ /187/. Поражение и плен, которые пришлось пережить философу лично, по-видимому, не слишком помешали написанию этого очерка феноменологической онтологии. Ж. — П. Сартр жил в то время, по его собственному выражению, «как писатель, который сопротивлялся, а не как участник Сопротивления, который писал». За эту позицию его впоследствии упрекал, в числе других, Andre Malraux, когда много позже Ж. — П. Сартр без колебаний принял участие в политических акциях протеста против французского колониализма. Однако труд писателя не был слишком легким, потому что, как кажется, это привело Ж. — П. Сартра к необходимости принимать ортедрин из группы амфетаминов. Однако, по свидетельству Simone de Beauvoir, только в 1958 г. во время еще более напряженной работы над «Критикой диалектического разума» зависимость Ж. — П. Сартра от этого амфетамина станет такой, что она вызовет у него эпизод онейроидной спутанности сознания, после которого сохранятся и будут продолжаться некоторое время галлюцинации. Ж. — П. Сартр сможет освободиться от них только путем переноса их на Franz von Gerlach, героя пьесы «Затворники Альтоны», которую он тогда писал. Интересно, что вследствие нарушения памяти он выбрал в качестве имени вымышленного семейства крупных капиталистов, симпатизирующих нацизму, фамилию реального германского участника сопротивления нацизму начального периода. Мы воздержимся от того, чтобы подвергать строгому анализу этот удивительный механизм литературного творчества. Но мы хотим показать при помощи этого характерного приема, насколько эффективным может быть применение некоторых наркотических средств для выхода на поверхность бессознательного психического материала, даже если это не было целью, которую преследовали их потребители, вызывая таким образом подлинный экспериментальный психоз.

    Выход в свет книги «Бытие и небытие» в 1943 г., разумеется, не имел никакого немедленного резонанса по причине даты и места публикации. Памфлет, циркулирующий в свободной зоне в 1942 г., заранее осудил Ж. — П. Сартра как последователя Heidegger и как адепта национал-социализма. Между тем, Gabriel Marcel в конце года ввел в обращение слово «экзистенциализм» для обозначения этого нового философского течения, вызвав ответ: «Моя философия — это философия существования; я не знаю, что такое экзистенциализм». Несмотря на это отрицание рождения экзистенциализма даже его собственным отцом, через два года после Освобождения экзистенциализм известен повсюду. Его повсеместное распространение будет таким, что через двадцать пять лет английская антипсихиатрия сделает из «Бытия и небытия» философское обоснование концепции шизофрении как экзистенциального опыта, предложенного в смелом обобщении, которое мы рассмотрим в IX главе.

     

    Описание детского аутизма

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Также в 1943 г. вышел в свет труд совсем другого характера, но разделивший судьбу с онтологическим очерком Ж. — П. Сартра, оказавшись практически незамеченным после опубликования в связи с датой публикации и получивший впоследствии такое распространение (хотя по непонятным причинам он никогда, например, не был переведен на французский язык), что впервые употребленное в нем слово, если не понятие, им выражаемое, перешло в разговорный язык. Мы хотим поговорить о работах Kanner по поводу раннего детского аутизма. В статье, озаглавленной «Аутистическое расстройство эмоционального контакта», этот американский автор предлагает название «ранний детский аутизм» для синдрома, характеризующегося неспособностью к усвоению речи детьми, которых по этой причине до сих пор считали умственно отсталыми, хотя в действительности они обладают нормальным интеллектом.. По его мнению, это на самом деле аутизм. Т. е. в соответствии с блейлеровским пониманием утрата контакта с реальностью в одном аспекте — эмоциональности — ведет к аутистическому мышлению как следствию этого. Они (расстройства эмоционального контакта) приводят к нарушениям в манипуляции символами и могли бы объяснить эту неспособность к усвоению речи, а не умственные расстройства. Таким образом, один из основных симптомов, который в 1911 г. E. Bleuler описал как характерный для всей группы взрослых шизофренических психозов, отныне был возведен в качество автономной нозологической единицы в близкой, но, тем не менее, совсем другой области детских психозов, и тем самым было высказано утверждение о ее связи с шизофренией в широком смысле.

     

    Функции и патология "Я".

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В том же 1943 г. Bruno Bettelheim, присоединившийся к школе, основанной Kanner в Чикаго, опубликовал первый из своих очерков, основанных на опыте пребывания в концентрационных лагерях, где он описывает то, что он называет экстремальными ситуациями. Как утверждают, Дуайт Эйзенхауэр рекомендовал читать этот очерк «Индивидуальное и массовое поведение в экстремальных ситуациях» /24/ своим офицерам, готовясь к битве с нацизмом. В своих рассуждениях B. Bettelheim берет за основу психологию «Я» H. Hartmann /1894-1970/, любимого ученика S. Freud, который опубликовал свой труд — книгу «Психология «Я» и проблема приспособления» /100/ в 1939 г. в Германии, незадолго до своей эмиграции в Соединенные Штаты, где его труд окажет влияние на многих американских аналитиков. Непосредственно перед началом войны европейские аналитики прилагали усилия к тому, чтобы лучше определить понятие «Я», введенное S. Freud в области, которую принято называть второй топикой, исходя из психоаналитической клиники психозов. Сообщения на эту тему были представлены на XI конгрессе психоанализа в Оксфорде в 1929 г. /182/. Симпозиум, посвященный теме «Сильное «Я» и слабое «Я»», был проведен во время XV конгресса в Париже в 1938 г. Доклад по теме «Роль «Я» в психоаналитической терапии» представил Sacha Nacht /156/ на первом франко-британском собрании по психоанализу в июне 1939 г. Во время войны это исследование было продолжено и углублено в США, и после войны дискуссия возобновилась, но она стала американо-европейской. В этом первом исследовании, которое также осталось неизданным на французском языке, если B. Bettelheim описывает влияние заключения в концентрационный лагерь на поведение, то он еще не выдвигает новой теоретической модели шизофрении на основе этого анализа. Это он сделает только в 1960 г. в книге «Сознающее сердце» /25/ и в 1969 г. в книге «Пустая крепость» /26/, опираясь также на клинический материал, собранный в Институте Sonia Schankman при Чикагском университете. В 1944 г. он принял руководство этим институтом и в 1947 г. преобразовал его, в соответствии со своими принципами, в Чикагскую школу одаренных детей, которая станет всемирно известной и окажется в центре полемики, развернувшейся вокруг методов, используемых для лечения детского аутизма. Мы увидим, чем теоретическая модель, на которой они основываются и которую часто рассматривают как строго психоаналитическую, заметным образом отличается от той, которую S. Freud предложил для шизофренических психозов у взрослых, поскольку основатель психоанализа лично не занимался лечением детей, страдающих детскими психозами, и, следовательно, не изучал их.

     

    От детских психозов - к шизофрении взрослых

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Интерес английских психоаналитиков к детским психозам пробудила ссора, поскольку полем битвы была их страна, между Anna Freud и Melanie Klein /1882-1960/ по вопросу психоанализа детей. В книге по детскому психоанализу, так же озаглавленной, которую Melanie Klein, обосновавшаяся в Лондоне в 1926 г., опубликовала в 1932 г., она защищала оригинальные взгляды, подвергнутые строгой критике Anna Freud, приехавшей туда в 1938 г. в изгнание из Германии вместе со своим отцом. Эта ссора двух дам или эта вторая битва за Англию была изложена как в истории психоанализа, так и в биографиях, посвященных обоим главным действующим лицам, что не касается непосредственно нашей темы. Но факт, что Melanie Klein описала в развитии ребенка в течение первых четырех месяцев жизни типичную стадию с формами преследования или даже проекции отношений к объекту (иначе говоря, субъект проецирует, удаляет из себя и локализует на другом чувства или желания, которые он не осознает или отрицает в себе). Большую путаницу повлекло за собой то, что она неудачно выбрала для себя обозначения этой стадии — определение «paranoid», ошибочно переведенное на французский язык словом «paranoide» (параноидная), тогда как в английском языке это слово означает «параноическая». Несомненно и то, что, в противоположность некоторым случаям упрощенческого понимания, взрослый, страдающий шизофреническим психозом в параноидной форме, — это не просто индивидуум, который регрессировал на стадию развития грудного ребенка первых четырех месяцев жизни.

    Зато труды Melanie Klein окажут благотворное влияние в отношении того, что заставят некоторых психоаналитиков, практиковавших в Великобритании в период Второй мировой войны, посвятить себя лечению психоанализом взрослых психотиков. Таким образом, вокруг клиники Тависток сформируется вторая, Лондонская, школа психоанализа. Она станет для психоанализа психозов тем же, чем была в начале века первая, Венская школа, созданная S. Freud, для психоанализа неврозов, или тем, что пытался осуществить в Бургхельцли E. Bleuler для группы психозов, которые он идентифицировал как шизофренические. Психоаналитики приезжали в Лондон со всех концов света, во всяком случае, из всех стран Британского Содружества. Многие из них вместе служили в британской армии и таким образом в качестве военных психиатров они имели двойной опыт — лечения состояний «военных неврозов», представлявших из себя гораздо более жестокие переживания, чем в невротическом конфликте, а также применение методов групповой психотерапии в военных госпиталях, которые после наступления мира будут перенесены в гражданские психиатрические больницы. Многие авторы попытаются осуществить синтез этих данных, полученных из весьма разнообразных источников, предлагая новые теоретические модели и новые психотерапевтические методы для лечения шизофренических психозов.

    Наиболее выдающимся представителем этой британской школы психоаналитиков является Wilfred Ruprecht Bion /1897-1979/. Родившийся в Индии W. R. Bion уже приобрел травматический опыт войны, поскольку в 1914 г. в возрасте восемнадцати лет он добровольцем вступил в армию и при этом «отмечался» в приказах за храбрость в боях. Его медицинское и психоаналитическое образование приходится на 30-е годы. Биографы писателя Сэмюэля Беккета /1906-1989/ указывают, что он проходил психоанализ у W. R. Bion в 1933-1935 гг. после психопатологического эпизода, вызванного смертью его отца; природа этого эпизода установлена плохо, но то, что его самоощущение доходило до иллюзии переживания смертельной интраутеральной регрессии, дает основания считать его, вероятно, психотическим. Таким образом, будущий французско-ирландский нобелевский лауреат по литературе доверился с ощутимым терапевтическим результатом начинающему психоаналитику, поэтому осознание себя не полностью родившимся позволит ему показать на сцене нелепость человеческого состояния при возможности выражать свои мысли в театре другим языком, чем родной язык. W. R. Bion имел возможность осуществить идеи, зародившиеся в период его обучения, когда ему приходилось в Нортфильде лечить в качестве психиатра солдат-жертв «травматических военных неврозов», используя групповую динамику и групповой психоанализ — исследования, которые он продолжит в клинике Тависток. Странно, но когда гораздо позже, в 1968 г., придет официальное признание, W. R. Bion уедет в Калифорнию, где он посвятит свою «мысль в изгнании» писательской деятельности. Если можно осмелиться резюмировать труды W. R. Bion в одной фразе, скажем, что Для него «психотический процесс представляется связанным с процессом возникновения мысли» (Kress).

    Таким же образом и Paul Federn /1871-1950/, основная часть карьеры которого развертывалась в качестве верного помощника S. Freud в Вене, где в 1934 г. он опубликовал статью, посвященную технике психоанализа с психотическими больными, после своего отъезда в Соединенные Штаты из-за аншлюса оказал влияние на американских психоаналитиков, которые интересовались тогда изучением шизофренических психозов. P. Federn был среди учеников S. Freud, как, впрочем, и Anna Freud, одним из сторонников анализа «Я» и несомненно содействовал вместе с Hartmann ориентации американского психоанализа в направлении так называемой школы психологии «Я». Эта ориентация, которая приобретет известность после войны, даст повод для энергичной критики во Франции со стороны J. Lacan, который, чтобы оказать ей сопротивление, будет проповедовать возвращение к S. Freud. Мы не можем излагать здесь эту дискуссию, которая, впрочем, вышла бы за рамки нашей темы; но если мы вспоминаем теоретическую позицию P. Federn, то это потому, что она важна для понимания предлагаемой им модели шизофренических психозов. Согласно его взглядам, «Я» имеет границы, которые нужно понимать не как статические, а как динамические, а шизофрения характеризуется утратой, ослаблением этих границ, что влечет за собой мучительное ощущение психической деперсонализации, исчезновения «Я». Впрочем, P. Federn сам испытал воздействие трудов Paul Schilder /1886-1940/, невролога, психиатра и психоаналитика, который создал понятие «Образ тела» /189/, дающее, так сказать, опору для «Я» в повышении сознания индивидуума. Этот образ тела серьезно искажается при шизофренических психозах, а это искажение объясняет большую часть кататонической симптоматики и способствует распадению «Я» путем стирания его границ. Поэтому схематически, согласно P. Federn и тем, кто следовал за ним по этому пути, психотерапевтическое лечение шизофренических психозов должно прежде всего быть направлено на восстановление этих пределов для границ «Я».

    Мы могли бы сказать, что в Соединенных Штатах Frieda Fromm-Reichmann /1899-1957/ была для P. Federn — в том, что касается психоаналитического лечения психически больных, — тем же, кем был W. R. Bion в Великобритании для Melanie Klein. После опубликования в 1939 г. статьи о явлении переноса у шизофреников, поскольку это было камнем преткновения классической техники, — S. Freud считал, что при этих психозах свойство переноса не позволяет использовать его в терапевтических целях (не вспоминал ли он о мучительной любовной связи C Jung и Сабины Шпильрейн?) — F. Fromm-Reichmann начнет, руководствуясь трудами H. S. Sullivan, разрабатывать свою технику. Описание этой так называемой техники интенсивной психотерапии будет приведено в статье, опубликованной в 1943 г., поистине решающем, критическом году в истории шизофрении. Она будет развивать эту технику в серии статей, которые станут следовать одна за другой вплоть до ее смерти. F. Fromm-Reichmann сама кратко излагала развитие идей относительно психоанализа шизофреников следующим образом: десятилетие, чтобы понять и исчерпывающе истолковать; десятилетие, чтобы установить связь; десятилетие, чтобы научиться ее использовать. По ее мнению, фактически основным является установление значимой связи с пациентом. Она полагает, что «когда эта связь установлена, а в этом вся трудность, «психотерапия психоаналитической ориентации» может во многих случаях шизофрении привести к хорошим результатам. Прочная эмоциональная связь с больным способствует разрушению тенденции психического больного к самоизоляции от окружающей среды. Поскольку уход в себя составляет сущность шизофренического процесса, представляется, что личная значимая связь может вызвать у больного новое примирение с действительностью и стать исходным пунктом его выздоровления».

    Неудивительно, что с подобной концепцией F. Fromm-Reichmann была одним из первых психоаналитиков, заинтересовавшихся обстановкой, в которой живет шизофреник, средой, которая его окружает. А это была, особенно в то время, обстановка психиатрической больницы. Она также пробовала анализировать то, что происходит в течение так называемых «других двадцати трех часов», т. е. остального времени, кроме психотерапевтического сеанса, составлявшего почти полностью день больного.

    В 1947 г. она публикует статью о «Терапевтическом ведении в психоаналитической больнице» /85/, в которой она показывает, какие изменения следует осуществить в психиатрическом учреждении, чтобы госпитализированные там больные и в особенности шизофреники могли извлекать пользу из аналитической психотерапии.

    Многие учреждения были организованы по этому принципу в Соединенных Штатах, но наиболее престижным стал фонд, организованный в 1930 г. в Топике (Канзас) супругами Menninger и Chestnut Lodge (Вашингтон). В 1943 г. William Menninger опубликовал свои «Основы (принципы) психиатрии», в которых он изложил основные идеи этой психиатрии, основанной на психоаналитическом подходе к психозам. Что касается работ госпожи Fromm-Reichmann, то они имели такой резонанс, что позже на их основе был создан сценарий фильма «Я тебе никогда не обещал (а) сад, полный роз». Фильм является несколько романтизированным повествованием о психоаналитической психотерапии госпитализированной больной шизофренией с неизбежными трудностями, которые возникают при проведении психоаналитической терапии в такой среде. Психотерапевтическое лечение шизофреников или описание жизни больных в психиатрических больницах станут с течением лет излюбленными темами голливудских, а затем и европейских сценаристов. Например, мы можем упомянуть такой классический образец, как «Яма, полная змей» Литвака.

    В это же время в Европе, особенно в Швейцарии, были применены аналогичные методы лечения. Но они, как и английские и американские достижения, начнут распространяться в международном масштабе только после войны и так же явятся основой фильмов. Примером тому «Дневник шизофренички» по книге M. A. Sechehaye. Но мы предпочтем пока что поговорить о других исследованиях, выполненных в период Второй мировой войны также в англоязычных странах антропологами, которые со временем отразятся на концепциях шизофрении.

     

    "Я" и культура.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Очевидно, что ориентация, принятая американской психиатрией под влиянием упомянутых нами выше авторов, отдает приоритет в том, что касается шизофренических психозов, с одной стороны, расстройствам функции «Я» — в противоположность классическому психоанализу неврозов, который больше интересуется конфликтами этой инстанции с «Оно» («Это») и «Сверх-Я», — и с другой стороны, отношениям этого «Я» с миром или внешней действительностью. Поэтому неудивительно, что в лечении шизофренических психозов она отдавала предпочтение так называемой терапии средой или «милье-терапии», как обозначают по-английски и во французском написании эту форму терапии. Но не удивительно также, что психиатры стремились понять культуру, на этот раз в английском смысле термина, который, впрочем, в конце концов перешел во французский язык, — социальной среды, т. е. структуру и составляющие части общества, в котором живут больные. Очень рано они старались установить, не являются ли некоторые структуры социальной среды более шизофреногенными, чем другие, сравнивая, например в Чикаго, заболеваемость шизофренией в бедных и богатых кварталах. Но эти исследования, приведшие, впрочем, к достаточно противоречивым результатам, были довольно рудиментарными и не принимали во внимание ничего, кроме социально-экономических критериев. Постепенно эти исследования культур и субкультур, склонных благоприятствовать развитию шизофренических психозов, начнут проводиться с этнографической точки зрения, а работы будут выполнять профессионалы этой дисциплины, а не психиатры. В 1939 г. Georges Devereux /1908-1985/, этнолог и психоаналитик венгерского происхождения, предложил «социологическую теорию шизофрении» /62/. Приехав в 1926 г. в Париж, чтобы изучать ядерную физику с Мари Кюри и Jean Perrin, он открыл, благодаря Marcel Mauss из Музея Человека, что его настоящее призвание — этнология. После пребывания у индейцев хопи в Аризоне и у могавков (тема его диссертации, которую он защищал в Калифорнии), а также у папуасов Новой Гвинеи и у племени седанг мои G. Devereux участвовал в войне в составе военно-морского флота. В Нью-Йорке вместе с Geza Roheim /1899-1953/, пионером психиатрической этнологии, который после публикации в 1943 г. своего труда «Возникновение и функции культуры» опубликовал там книгу «Магия и шизофрения» /180/. Он продолжил на венгерском языке анализ, начатый на немецком языке, который завершит в Париже на французском языке, — прекрасный пример неосознанного полиглота. После семи лет практики в психиатрической больнице в Топике, которую, как мы говорили, супруги Menninger сделали центром «милье-терапии» для шизофреников, G. Devereux действительно вернулся в 1963 г. во Францию, чтобы преподавать в Школе высших наук этнопсихиатрию, дисциплину, основателем которой считают его. Поскольку свою точку зрения на шизофрению он разовьет полностью после этого возвращения, то мы изложим эти идеи в главе X, которая для этого подходит по содержанию.

    Многие из этих исследований по вопросам национальных культур или менталитета были выполнены мобилизованными антропологами по требованию американского правительства или генерального штаба, которые старались узнать состояние духа наций, с которыми они вели войну, для более успешного ведения боевых действий. Мы уже упоминали, что Д. Эйзенхауэр советовал своим офицерам читать исследование B. Bettelheim. Таким образом, эти исследования проводились на расстоянии. Наиболее известный пример работ такого рода — это исследование Ruth Benedict «Хризантема и сабля» /21/, которое позволило американцам установить, что у японцев нет понятия «Я», или, во всяком случае, оно очень отличается от западного «Я». Это представляет затруднение, если считать, что шизофренические психозы — это психопатологические проявления, характеризующиеся прежде всего определенными изменениями «Я». Например, если японское «Я» отличается от западного «Я», то японский психоз должен быть отличным от одноименного западного заболевания. Однако они напоминают друг друга, как две капли воды, используя соответствующий образ в японской культуре, как две дыни. Как известно, E. Kraepelin ездил в Индонезию на остров Яву проверить, что клинические картины, которые он описал в своем «Руководстве», проявляются идентичным образом на Востоке и на Западе; поэтому можно считать его подлинным основателем этнопсихиатрии или — более точно — транскультуральной психиатрии.

    Gregory Bateson /1905-1980/ будет думать, что он открыл этиологию шизофрении после выхода в свет труда, ставшего классикой антропологии и посвященного балийской культуре, который он опубликовал в 1942 г. вместе с Margaret Mead, тогда его женой /19/. Он также опубликовал во время Второй мировой войны целую серию работ, посвященных раскрытию загадок национальных характеров: «Мораль и национальный характер», «Анализ выходок молодого Гитлера», «Психология во время и после войны: материал по современным народам», «Культуральные детерминанты личности» и т. д. После войны G. Bateson работал с 1949 по 1962 годы в калифорнийском госпитале для ветеранов, госпитале Palo Alto, название которого станет известно всему миру. Оно будет обозначать школу, которая на основе этиологической гипотезы шизофрении, постулированной этнологией, построит импозантное здание системной теории. Основы ее мы изложим в главе X.

    Мы можем назвать среди авторов, которые интересовались в этот период культуральными факторами в формировании личности, последнее имя — Erich Fromm /1900-1980/. После изучения философии в Гейдельберге он работал в 30-е годы в Институте психоанализа во Франкфурте, где сотрудничал с представителями этой школы Marcuse и Adorno. Эмигрировав в Соединенные Штаты после прихода к власти Гитлера, он будет сотрудничать с Karen Horney и Sullivan, вследствие чего его будут причислять к представителям культурального или «неофрейдистского» течения, что он всегда отрицал. По его мнению, эта психоаналитическая школа мыслит культуральными схемами в терминах традиционной антропологии, тогда как его подход включает кроме психологии экономические и политические силы, которые составляют основы общества. Он никогда не откажется от своих марксистских ориентировок в своем понимании человека (таково даже заглавие одного из его последних трудов), и по этой причине его рассматривают как маргинала фрейдизма. Но самая большая часть его педагогической деятельности протекала в Мексике, где он преподавал в Автономном университете Мехико, и поэтому в этой стране психоанализ оказал влияние на психиатрию при посредстве его трудов. Мало кто из авторов обнаруживает такой синкретизм, потому что, не удовлетворяясь попытками примирить марксизм и фрейдизм, Е. Fromm пробовал сблизить психоанализ и дзен-буддизм. Это привело к тому, что два подхода к человеку, такие различные в культурном отношении, по странной случайности истории идей встретились в Куэрнаваке, или древнем Куаунауаке ацтеков. По его мнению, существует аналогия между сознанием, придти к которому позволяет психоанализ, и буддистским озарением, в частности, медитацией дзен-буддизма.

    Здесь мы очень далеко ушли от изучения клиники и психопатологии шизофренических психозов, но эти умозрительные построения дают представление о концепциях, которые будут рассматривать эти патологические манифестации как духовные, если не мистические, эпизоды. Находим ли мы здесь в другой форме идеи, которые уже давно высказал по этому поводу в Гейдельберге K. Jaspers? В любом случае, это вклад в новое проявление желания поразмыслить о психике и психической патологии в соответствии с различными культуральными точками зрения и поискать при их помощи сравнение, что есть универсального в помешательстве или общего в его проявлениях, несмотря на их кажущееся различие, в зависимости от места и времени.

    Японские психиатры, для которых западным ориентиром был исключительно E. Kraepelin, после оккупации их страны американской армией узнают о влиянии, которое в Соединенных Штатах психоанализ оказывает на психиатрию, но это будет не психоанализ Восточного побережья США, еще частично европеизированный, а психоанализ Западного побережья. Некоторые из них приедут туда обучаться и смогут осознать на личном опыте модификации «Я» в зависимости от культуры и психопатологические феномены, которые может порождать аккультурация.

    Во Франции антропология имела, в особенности вследствие влияния работ Levi-Strauss, решительно структуральную ориентацию, поэтому ее влияние на психоанализ и психиатрию не будет ощущаться, но она достигнет своего апогея тогда, когда структурализм заменит экзистенциализм в качестве господствующей философской системы.

     

    Глава VIII. Шизофрения по ту сторону границ и границы шизофрении

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    После Второй мировой войны международные научные обмены возобновились с удивительной быстротой и возросшей интенсивностью, как будто их паралич в течение предыдущих мрачных лет с приходом мира настоятельно дал почувствовать их необходимость и пожелать, чтобы была ликвидирована задержка, произошедшая в распространении знаний. Все то новое, о котором мы упоминали и которое оставалось ограниченным в пределах одной страны, теперь будет стремительно распространяться во всем мире. Много других школ, помимо немецкоязычной и французской, единственно представленных в начале этой истории, теперь вступят в полемику, и движение, родившееся в результате этих, иногда бурных конфронтации, будет ускорять разработку новых теоретических моделей шизофрении. Таким образом, шизофрения или шизофрении вступают в международную эру их истории, но в то же время само увеличение количества ее моделей, к тому же в некоторой своей части противоречивых или чрезмерно суженных, будет препятствовать их повсеместному признанию. Какая-либо одна национальная или идеологическая школа принимает какую-либо теоретическую посылку и энергично отвергает другую, причем разногласия меньше касаются клиники (различные клинические формы признаны почти всеми и повсюду) или психопатологического содержания психоза, чем его этиологии. Распространилась идея многофакторной этиологии, которая и заменила представление о существовании единой причины шизофрении; споры идут о соответствующей доле различных факторов — биологических, психологических и культурных; соотношения психогенеза и органогенеза, как продолжают говорить. Хотя, конечно, при этом никто не полагает, что шизофрения является следствием поражения какого-либо органа, что пояснительная модель, на которую мог бы сослаться врач при этой форме болезни, может быть клинико-анатомической моделью. Но именно на это будут указывать некоторые антипсихиатры для того, чтобы отвергнуть само существование шизофрении. Они забыли, что в медицине может существовать много разных моделей, но что в болезни единственная реальность — это реальность страдания, и что факт страдания шизофреников весьма реален. Не следует смешивать шизофренический психоз, влекущий за собой это страдание, и его моделирование, которое мы можем осуществить. Не существующая реально абстрактная конструкция болезни нужна нам только для упорядочения имеющихся у нас знаний о ней и определения терапевтического ведения, позволяющего, благодаря этим знаниям, наилучшим образом облегчить страдания, приносимые болезнью.

    Следует сказать, что интенсификация международных обменов приняла вначале характер строительства Вавилонской башни после того, как Иегова путем смешения языков расстроил старания сыновей Ноя возвыситься до неба. Когда психиатры говорили о шизофрении друг с другом через Рейн, через Ла-Манш, через Атлантику или Тихий океан, то почти никогда они не были достаточно уверены, что говорят об одном и том же. В большинстве своем они хорошо знали, что то, о чем они говорят, зависит от концепций, принятых ими по этому вопросу, и одновременно старались сразу же понять, чем эти концепции различались. Эти различия действительно затрудняли проведение серьезного сравнительного исследования между различными странами, будь то в области эпидемиологии шизофрении, или в области прогнозирования развития болезни, или в области оценки терапевтических результатов, потому что больные, которых считали шизофрениками в одной стране, могли быть не диагностированы как таковые в другой. Поэтому работа по уточнению понятий в дальнейшем должна была проводиться на двух уровнях: вначале внутри каждой страны, где национальные психиатрические общества будут стараться добиться согласованного мнения по логически последовательной нозологии, а затем на международном уровне, где Всемирная Организация Здравоохранения будет стремиться вполне определенным исчерпывающим образом в последовательных изданиях Международной классификации болезней (МКБ) предлагать для категории шизофренических психозов согласованное определение, совместимое с различными национальными нозологиями. Только когда эта работа будет завершена, а по правде говоря, она продолжается и в наше время, станет возможным приступить к точным сравнениям между разными странами. Неожиданным образом усилия Всемирной Психиатрической Ассоциации в этом смысле столкнулись с этическим препятствием, которое вначале потребуется устранить: противозаконным использованием психиатрии в целях подавления политического инакомыслия, диссидентства, с применением по меньшей мере спорной в научном плане концепции «вялотекущей шизофрении».

     

    Шизофренические симптомы первого ранга

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В 1946 г. Kurt Schneider, приглашенный в предыдущем году на кафедру психиатрии в Гейдельбергский университет с согласия союзников30, оценивших позицию, занятую им в отношении нацистского режима, опубликовал труд, скромно озаглавленный вначале «Вклад в психиатрию», но который, начиная с третьего немецкого издания в 1950 г., получит более амбициозное заглавие «Клиническая психопатология». Издания этой «Клинической психопатологии» будут следовать друг за другом не только на языке оригинала, но также и в переводах на испанский, итальянский, французский /192/, английский, японский и греческий языки, свидетельствуя об интенсивности международных контактов и о резонансе во всем мире на работу Kurt Schneider. Отдаленный преемник идей E. Kraepelin пытается добиться возвращения к его методу, поэтому ясно указывает заглавием книги намерение основывать психопатологию исключительно на клинике. Он сооружает таким образом тупик вкладу позднейших философских течений, в частности, вкладу второго мэтра Гейдельберга K. Jaspers, учеником которого был K. Schneider. «Клиническая психопатология» — это возражение через полвека на «Общую психопатологию», опубликованную в 1913 году K. Schneider возвращается без сомнений в отношении психопатологии шизофрении с позиции E. Bleuler на позицию Ph. Chaslin, который полагал, что определить психические болезни и, в частности, психозы, названные им дискордантными, можно лишь на основании клиники.

    Действуя таким образом, K. Schneider к тому же больше придерживается линии французской школы, которая считает, что психопатология — это изучение психологических феноменов такими, какими они проявляются в болезненных состояниях, — то, что Moreau de Tours называл «морбидная психология». На основе этого изучения, впрочем, можно сделать заключение о нормальной психологии, феномены которой не отличаются по природе от описываемых психиатрической клиникой; только лишь интенсивность последних делает их более заметными, чем первые. Theodule Ribot ясно сформулировал этот способ видения: по его мнению, можно понять, что такое нормальная психическая функция, наблюдая изменения, которые она претерпевает вследствие психической патологии. По взглядам немецкой школы — и лучший пример здесь K. Jaspers — общая психопатология является, в противоположность общей психологии, приложением к патологии, выведенной из изучения психики нормального человека.

    В VI главе, названной в последних изданиях книги «Шизофрения и циклотимия», K. Schneider описывает то, что он называет шизофреническими симптомами первого ранга, не потому, что он считает их основными симптомами этого психоза, но потому, что они имеют особое значение для его диагностики. Причем, не столько той, которую в медицине считают позитивной и которая может опираться только на основные симптомы, сколько дифференциальной диагностики между перенесенным шизофреническим эпизодом и другими перенесенными патологическими эпизодами, даже непсихотическими или находящимися в связи с циклотимией. Видно, что K. Schneider в соответствии с немецкой традицией продолжает стремиться как можно лучше различать психоз от того, что не является таковым, а в области психоза провести различие между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. «Эта оценка (симптомов, относящихся к I рангу) относится… только лишь к диагностике: она не имеет отношения к теории шизофрении, как основные симптомы и «дополнительные» симптомы E. Bleuler или «первичные» и «вторичные» симптомы E. Bleuler и других авторов» /192, с. 131/.

    По K. Schneider шизофренические симптомы первого ранга — это следующие (мы приводим, в соответствии с 4-м изданием французского перевода, точный перечень, составленный им самим, потому что важно видеть, как этот список вставляется, подобно шарниру, между прошлым шизофрении и ее будущим): «Звучание мыслей, слышимость голосов в форме разговора; слышимость голосов, сопровождающих примечаниями действия больного; ощущения физического воздействия; кража мыслей и другие воздействия на мысли; расплывающееся мышление; бредовое восприятие, а также то, что вызывают и на что оказывают влияние другие из области чувств, наклонностей (импульсов) и воли» /192, с. 131/. K. Schneider не может, вопреки своему желанию, придерживаться чистой клиники и избежать того, чтобы немного не заняться теорией. Он замечает, что некоторые из симптомов первого ранга можно понять, прибегнув к представлению об утрате границ «Я», проницаемости барьера между «Я» и окружающим миром; сюда относятся физическое воздействие, кража мыслей и расплывающееся мышление и «все то, что «сфабриковано» из области чувств, импульсов и воли» /192, с. 131/. Таким образом, K. Schneider описывает феномен, когда больной воспринимает то, что он ощущает, как исходящее не от него самого, не от его внутреннего существа, а навязываемое ему другими — то, что классическая психиатрия определила как «ксенопатию».

    Существуют также галлюцинации другого типа, не имеющие этого ксенопатического характера, с другими проявлениями, которые здесь бесполезно детализировать. Они, согласно K. Schneider, должны рассматриваться как симптомы второго ранга, потому что имеют гораздо меньшее значение для диагностики шизофрении, когда присутствуют только они; диагноз можно поставить, принимая во внимание только всю совокупность клинического контекста. Таким образом, для предположительной диагностики шизофрении не обязательно, чтобы присутствовали симптомы первого ранга. Это их присутствие необходимо для дифференциальной диагностики и таксономии: «В дифференциальной типологии между шизофренией и циклотимией, рассматриваемой в их тесной взаимосвязи, шизофренические симптомы первого ранга имеют решающее значение, какого не приобретает никакой другой симптом. В вопросе классификации они имеют неоспоримое преимущество» /192, с. 132/. Интересно, что они не имеют для себя соответствия в виде диагностической единицы, с которой можно было бы провести различие: «В области циклотимии мы не знаем какого-либо симптома, который могли бы отнести к первому рангу… В лучшем случае можно было бы рассматривать как таковой лишь витальный характер дистимии» /192, с. 132/. Мы должны признаться, что не слишком улавливаем практическую пользу этого различия между шизофреническими симптомами первого и второго ранга даже для отдельного конкретного диагноза. Можно поставить диагноз шизофрении на основании одного лишь присутствия симптомов второго ранга, если клинический контекст подтверждает это. Но в этом случае нельзя быть уверенным, что эта диагностированная «шизофрения второго ранга», если можно так выразиться, не является циклотимией, потому что только наличие симптомов первого ранга позволяет наверняка провести различие.

    Как можно видеть, дела в психиатрии не становятся все более простыми, когда пробуют, как это делает здесь K. Schneider, придерживаться только клинических данных для того, чтобы отличать психопатологию различных диагностических категорий. Достаточно непонятным для нас образом он отказывается от важнейшего критерия, даже если придерживаться только лишь клиники — критерия течения болезни. На этом критерии Falret основывал свое описание «помешательства в двойной форме», предшественника циклотимии. Критерий течения применял и E. Kraepelin для осуществления перегруппировки в составе «dementia praecox» тех психозов молодого возраста, где возможно развитие к ослаблению умственных способностей. Клиника шизофренических симптомов первого ранга K. Schneider — это клиника момента, поперечника, непосредственного наблюдения, только лишь синхроническая. Неудивительно, что он не находит ей эквивалентов в циклотимии, кроме витального характера дистимии, т. к. только лишь диахроническая клиника (клиника в динамике) позволяет достоверно дифференцировать хронические бредовые и периодические психозы.

    Достойно упоминания, что симптомы, которые фигурируют в списке так называемых шизофренических симптомов первого ранга K. Schneider, уже почти полностью фигурируют в описании синдрома психического автоматизма, составленном G. de Clerambault. Последний также основывал свою клинику на непосредственных наблюдениях в поперечнике, поскольку уже по роду своей деятельности в специальной медчасти тюрьмы предварительного заключения при полицейской префектуре Парижа он не имел возможности проследить за развитием болезни у проходивших перед ним. Но, хотя эти два наблюдателя описывают аналогичным образом одни и те же клинические факты, которые и не могли бы в чем-то отличаться, они придают им совершенно различный смысл. Для G. de Clerambault симптомы, составляющие психический автоматизм, являются основным свидетельством бреда, главной движущей силой психоза. Они не определяют форму этого психоза, которая в действительности зависит от предшествующей структуры личности, в которой он проявляется, и от способа, которым здоровая часть этой личности будет реагировать на это автоматическое мышление и стараться логически объяснить его возникновение. Для K. Schneider присутствие этих же самых симптомов вполне достаточно само по себе, чтобы определить шизофрению, по крайней мере, для дифференциальной диагностики с маниакально-депрессивным психозом.

    Наконец, мы увидим, что эти так называемые симптомы первого ранга фигурируют на этот раз как диагностические критерии утвердительного диагноза шизофрении в третьей классификации психических расстройств, которую примет в 1980 г. Американская Психиатрическая Ассоциация. Это произошло после того, как Всемирная Психиатрическая Ассоциация на своем VI конгрессе в Гонолулу в 1977 г. порекомендовала национальным обществам применять классификации, совместимые с Международной классификацией болезней ВОЗ 9-го пересмотра.

     

    Проблема психогенеза

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    В том же 1946 г. в больнице Бонневаля, теперь это больница имени Henri Ey, по инициативе этого выдающегося психиатра, нашего учителя и недавнего предшественника в генеральном секретариате «Психиатрической эволюции» — пост, который он унаследовал от E. Minkowski, — состоялся коллоквиум, посвященный «проблеме психогенеза неврозов и психозов».

    Первое собрание проводилось в Бонневале в 1943 г., и вступительное слово Н. Еу на коллоквиуме 1946 г. «Границы психиатрии. Проблема психогенеза» восходит к этому году. Немного позже Н. Еу будет руководителем I Всемирного Конгресса психиатров, который соберет в Париже в 1950 г. несколько сотен психиатров из всех стран, а затем одним из основателей и первым генеральным секретарем Всемирной Психиатрической Ассоциации, которая родилась, благодаря успеху первого Конгресса. Но в данный момент нас интересует доклад Jacques Lacan, сделанный им на втором Бонневальском коллоквиуме, и озаглавленный «К вопросу о причинности в психиатрии», текст которого он включает в свои «Сочинения» /127/. В нем действительно можно найти в зачаточном состоянии все идеи, которые он впоследствии разовьет в своем труде, посвященном не шизофрении (по его мнению, не она, а паранойя, которую он уже тщательно исследовал в своей медицинской диссертации, составляет парадигматическую модель психоза), даже не концепции психоза вообще, но помешательству, потому что он выбрал этот более философский или более архаический термин, чтобы говорить о психогенезе. Но поскольку этот текст, важнейший для исторического очерка о лакановском понимании психоза, будет служить также справочным материалом по шизофрении для тех его учеников, которые не будут больше проводить различия между клиническими видами психозов, как это всегда делал J. Lacan, мы прокомментируем его.

    Изложив свои возражения по поводу органодинамизма Н. Еу, модель которого обрисована во введении к изданию 1943 г. и которая, по нашему мнению, несправедливо рассматривается как чистый органицизм, J. Lacan сразу же связывает проблему помешательства с человеческой речью: «… Феномен помешательства неотделим от проблемы обозначения для существа вообще, т. е. от проблемы речи для человека». В отношении структуры речи, предвосхищая заимствование, которое он сделает в дальнейшем у Ferdinand de Saussure /1857-1913/ о семантической двойственности звуковой формы и смыслового содержания слова означающего (означаемого), он утверждает, что «слово — это не знак, а узел обозначений». С этого момента началось произведенное J. Lacan, благодаря соссюровской структурной лингвистике, сближение фрейдовского психоанализа со структурализмом. Этот основной клинический феномен в семиотике психозов — речевые расстройства — побудил его вступить на этот путь, чтобы изучать обозначения помешательства и затем, позже, раскрывать структуру психозов. Анализ речевых расстройств, которые он при этом констатирует, показывает, что они имеют связность, логику, позволяющую характеризовать каждую форму бреда. В противоположность некоторым утверждениям, J. Lacan никогда не был приверженцем единого психоза, хотя и старался отыскать общую формулу помешательства и проводил сравнение между паранойей и шизофренией. Вот почему он с похвалой отзывается о своем учителе G. de Clerambault и тоже восхищается Guiraud, самым искусным образом проанализировавшим клинику этих речевых расстройств, хотя они оба (второй — в большей степени) были убежденными «органицистами» в том, что касается этиологии шизофрении. Фактически, проявляя интерес к речи психически больных, J. Lacan является продолжателем традиции французской психиатрии, всегда рассматривавшей хронические бредовые состояния прежде всего как речевой акт, как бредовые повествования, семантические особенности которых не соответствуют просто расстройствам логической формы повествования, а представляют из себя перевод в речь и выражение посредством речи самой структуры бреда. Понятны заинтересованность и восхищение структурной лингвистикой, когда в 50-х годах труд Ferdinand de Saussure будет открыт психиатрами, верными этой традиции.

    В понимании J. Lacan основная неправильность суждения при помешательстве «… проявляется в бунте, при помощи которого помешанный хочет навязать закон своего сердца тому, что ему представляется мировым беспорядком, — предприятие безрассудное… в том…, что больной не распознаёт в этом мировом беспорядке проявления собственного нынешнего состояния, и то, что он ощущает как закон своего сердца — это только перевернутый, как виртуальный, образ того же самого существа… Таким образом, его существование заключено в круг, за исключением того момента, когда он разрывает этот круг при помощи некоторого насилия, нанося свой удар против того, что ему представляется беспорядком. Он бьет самого себя посредством контрудара со стороны общества». Эта формулировка вполне подходит к параноическому помешательству, при котором действительно больной правильно воспринимает реальность внешнего мира, ощущая его полным угроз для своего «Я», не осознавая, что сам населяет его этими грозными врагами. Дела обстоят совсем по-иному в случае шизофрении, когда «Я» замыкается от внешнего мира и ощущает закон своего сердца в своем собственном внутреннем беспорядке. J. Lacan уточняет происхождение этой формулировки, на авторство которой он не претендует: «Такова общая формула помешательства, которую мы находим у Гегеля, поэтому не думайте, что я вношу новшество» /127/. Мы это подчеркиваем, чтобы лучше показать, как это уже сделано в нашем докладе о «понятии психоза» /87/, представленном в 1977 г. на LXXV заседании Конгресса франкоязычных психиатров, что основной авторитет для J. Lacan в этом вопросе, как и во многом другом, — это Г. Гегель и его труды. Это скорее возвращение к Гегелю, чем возвращение к S. Freud. Эта идея более приемлема сегодня, чем пятнадцать лет тому назад. Следовательно, его понятие помешательства — это скорее философская концепция, чем строго медицинская, но это, по нашему мнению, не уменьшает ее интереса. Не нужно, впрочем, забывать, что сам Г. Гегель при формулировании своего собственного понятия умопомешательства руководствовался положением «Медико-философского трактата о психическом умопомешательстве или мании» Ph. Pinel /170/ в немецком переводе Heinroth, что показывает уже упоминавшийся его похвальный отзыв, данный в «Энциклопедии философских наук» доброжелательному лечению душевнобольных, которое пропагандировал Ph. Pinel. Особенно обращает внимание предложенное им представление о помешательстве: «Истинное психическое лечение придерживается… той концепции, что помешательство не есть потеря рассудка ни со стороны умственных способностей, ни со стороны воли, а состоит просто в расстройстве сознания, в противоречии рассудка, который еще существует… Гуманное лечение помешательства есть как благожелательное, так и разумное. Ph. Pinel имеет в этом отношении полное право на самую большую признательность. Он предполагает больного благоразумным и находит точку опоры для подхода к нему с этой стороны». Психотерапия правильно предполагает не только психогенез психических расстройств, на излечение которых она претендует, но также сохранение, вопреки этим расстройствам, неповрежденной части «Я» или, если хотите, рассудка. В 1946 г. это было признано в отношении неврозов, но, вопреки Ph. Pinel, Гегелю, J. Lacan и всем прочим, было еще далеко от этого в отношении психозов.

     

     

    Возвращение к Гегелю или два Александра

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    Возвращение к Гегелю, которое совершила парижская интеллигенция, в частности сюрреалисты, перед и после Второй Мировой войны, — один из наиболее любопытных эпизодов истории идей. Это труд двух Александров. Оба они русские по происхождению, но проживали в Париже большую и наиболее плодотворную часть своей жизни. Первый из этих мыслителей — Alexandra Koyre /1892-1964/, после учебы в Геттингене, прерванной Первой мировой войной, в которой он участвовал добровольцем французской армии, работал в Практической школе высших наук Парижа, а затем — в такой же школе, одним из основателей которой он был в 1943 г., в Нью-Йорке. Здесь он встретился с Claude Levi-Strauss и лингвистом Романом Якобсоном, которого он знал с 20-х годов, со времени Пражского кружка. Это событие, по нашему мнению, является одним из источников структурализма.

    Koyre рассматривается в качестве основателя новой дисциплины — истории научного мышления, что мы здесь скромно стараемся проследить в отношении шизофрении, и создателя одного из ключевых слов нашей культуры — «научная революция». Это выражение он употребил в отношении коперниковской революции (существует ли блейлеровская революция в истории шизофрении?). Философ и эпистемолог, Koyre находится на стыке между тремя крупными течениями, представленными Husserl и Bergson (с обоими он был лично знаком) и Гегелем, которого он открыл своим ученикам, а именно Jean Hippolyte и второму Александру, Kojeve /1902-1968/. Последний, также родившись в России, до приезда в Париж учился в Гейдельберге. Как раз накануне начала Второй мировой войны он проводил семинар, посвященный «Феноменологии духа» Гегеля, посещаемый целым батальоном восторженных молодых гегельянцев, в том числе Aron, Bataille, Breton, Lacan, Merleau-Ponty, Queneau. Заметно, что большинство из них — приверженцы сюрреализма. К тому же Г. Гегель, наряду с Гераклитом, — это наиболее часто цитируемые авторы в журнале «Сюрреалистическая революция», в частности, у Andre Breton во «Втором манифесте сюрреализма». Увлечение сюрреалистов Гегелем было настолько сильным, что шестой номер журнала «Сюрреализм на службе революции» опубликовал литературные заметки В. И. Ленина «Читая Гегеля». В свою очередь, одно лишь имя Merleau-Ponty позволит установить прочную связь между слушателями семинара Kojeve и экзистенциализмом. Рукопись этого семинара «Очерк феноменологии права», написанный Kojeve в том же знаменательном 1943 г., когда вышла в свет книга «Бытие и небытие», будет опубликована только в 1981 г., через много лет после его смерти /119/. Некоторые из этих довоенных гегельянцев, в том числе J. Lacan, остались верны после войны этому «Кожевино-гегелизму».

     

    Помешательство по Гегелю

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    J. Lacan приводит в своем докладе тот же самый пример помешательства, который давал сам Г. Гегель в своей «Феноменологии духа» — Карла Моора из «Разбойников» Шиллера, и дает еще один, более доступный для культуры и соответствующий французскому вкусу, — «Мизантроп» Мольера. Альцест — сумасшедший… «в том, что в своей прекрасной душе он не сознает, что сам содействует беспорядку, против которого он восстает». Для J. Lacan «риск помешательства измеряется влечением к тем самым отождествлениям, в которые человек вкладывает свою свободу и свое бытие» /127/. Отвечая Henri Ey, определявшему психическую патологию как патологию свободы, он пишет: «Далекая от того, чтобы быть «оскорблением» для свободы, она самая верная ее спутница; она следует за движением свободы, как тень. И сущность человека не только не может быть понята без помешательства, но она не была бы бытием человека, если бы не несла в себе помешательства как предел свободы» /127/. В заключение он говорит, «что перекладывая причинность помешательства в это непостижимое решение сущности «Я», где она в этой западне судьбы понимает или не признает своего освобождения, обманывающего ее в отношении свободы, которой она не добилась, я не формулирую ничего другого, кроме закона нашего становления, как его выражает античная
    формула «Я - это другой».

     

    "Я" - это другой.

    История шизофрении
    Гаррабе Ж.

     

     

     

     

    По J. Lacan, генетическая психология «Я» показывает, что само развитие заставляет его неотвратимо сделаться отчужденным от самого себя. Это уже показывал анализ того, что он называл «Плодотворными моментами» бреда (J. Lacan так часто приписывают слова, сказанные другими, что будет справедливым подчеркнуть здесь: он забытый автор этого удачного выражения), и он сообщал об этом другим членам общества «Психиатрическая эволюция» на лекциях, оставшихся неизданными, которые он проводил до войны в этом обществе.

    Но факт в том, что «Я» формируется путем ряда отождествлений с различными «имаго», что производит эффект отчуждения от субъекта: «первый заметный эффект имаго на человеческое существо — это эффект отчуждения от субъекта. Субъект отождествляется и даже ощущает себя прежде всего в другом человеке. Этот феномен покажется менее удивительным…, если вспомнить интуицию, которая доминирует во всех умозрительных построениях Гегеля. Само желание человека складывается под знаком опосредования. Это желание распознать свое желание. В качестве объекта он имеет желание другого…». Не только общая формула помешательства, но и формулы желания у J. Lacan имеют строго гегельянский характер. В дальнейшем J. Lacan заимствует знаменитую формулу Артюра Рембо: «Я — это другой», которую верные последователи припишут ему. Это «Я» (Moi), или скорее «Je», как, по мнению J. Lacan, было бы предпочтительно переводить фрейдовское «Я» — «Ich» или «Эго», по определению не адаптировано к внешнему миру, ожесточенная оппозиция J. Lacan так называемой школе психологии «Я», которая приобрела такое влияние в американском психоанализе, по происхождению вполне европейской и даже венской, которая схематически полагала, что в качестве терапевтической цели следует рассматривать достижение возможности адаптации «Я» к окружающей среде; цель психоанализа может заключаться только в том, чтобы позволить пациенту осознать обман, который определяет его желание.

    Можно было бы рассматривать этот способ видения как подлинно сюрреалистический, потому что по ту сторону собственно реальности существует сюрреальность, гораздо более реальная, чем сама реальность, хотя она и не существует материально, — реальность воображаемого мира, в котором мы все более или менее живем. Пример, взятый здесь для иллюстрации такого помешательства — случай Людвига II Баварского, который, представляя себя королем, так сказать, не удовлетворялся воплощением своей функции в мировом порядке, но показывал, что «верит в это», хотя на самом деле являлся еще более безумным, чем те помешанные, о которых говорит Декарт, «что они считают себя одетыми в золото и пурпур». Это сюрреалистическое помешательство, когда воображаемая сюрреальность становится более реальной, чем сама реальность, и более соответствует шизофреническому бреду, чем гегелевское отчуждение, которое, по нашему мнению, соответствует паранойе.

    Может быть, не следует забывать, что изобретатель сюрреализма — это больной, часто упоминаемый Andre Breton, которого он, молодой врач и помощник Aragon, наблюдал в больнице Валь-де-Грас, где тот лечился от «военного невроза». Он подменял ужасную реальность поля битвы, откуда был эвакуирован, аутистической сюрреальностью прекрасной кинематографической мизансцены военного фильма. Эквивалент этого феномена мы встречаем в наши дни у больных, которые не верят в реальность событий, в том числе пережитых ими лично, полагая, что это только изображения на «странных экранах», где появляются одновременно сцены реальной жизни, кадры из архива и клипы. Согласно J. Lacan, это один из источников воображаемого мнимого наследования «Я» в отождествлении с зеркальным, т. е. с несуществующим, виртуальным образом, соответствующим стадии зеркала, описанной другим его учителем — Henri Wallon /1879-1962/. Мы уже говорили о все более и более важной роли образа тела, одной из составляющих которого является этот зеркальный образ, как его описал Paul Schilder, которую он, по утверждениям традиционных психоаналитических школ, играет у больных при расстройствах «Я» в ходе протекания шизофренических психозов.

    Для J. Lacan это отождествление с формой виртуальной структуры будет «представлять собою воображаемый узел», который он замечательно обозначил «нарциссизмом». «В этом узле в действительности заложена связь представления с суицидальной тенденцией, которую, главным образом, выражает миф о Нарциссе. Эта суицидальная тенденция, по нашему мнению, представляет то, что S. Freud стремился поместить в свою метапсихологию под названием инстинкта смерти, и зависит для нас от того факта, что смерть человека задолго до того, как она отражается… в его мышлении, испытана им в пережитой уже первоначально фазе беспомощного состояния, от момента родовой травмы до конца первых шести месяцев раннего психологического развития» /127/.

    Как мы видим, J. Lacan не упоминает имени Сабины Шпильрейн, описавшей инстинкт смерти, исходя из психоанализа шизофрении, и убитой за три года или пять лет до этого. Но в 1946 г., в момент, когда он писал эти строки, это имя было вытеснено.

    В этот период J. Lacan еще не применил слово «вытеснение», переведя немецкое «Verwerfung» (отвержение, отклонение чего-либо), чтобы обозначить им специфический механизм психоза, когда отрицание «означающего» — фундаментальной составляющей части психической реальности (как в случае «фаллос» в качестве означающего комплекса кастрации) — заставляет выбросить его вон, вытеснить из символического мира субъекта. Он говорит еще о «Verneinung» или отрицании, общем термине у Гегеля и S. Freud для обозначения того душевного движения, посредством которого субъект самим фактом отрицания признает существование объекта.

    В 1956 г. дискуссия, содержание которой J. Lacan включил в свои «Сочинения», противопоставит его философу Jean Hippolyte, ставшему представителем французского гегельянства, который считал невозможным полагать, что отрицание — это одно и то же у Гегеля и S. Freud, хотя оба они и употребляли одно и то же слово для обозначения двух различных понятий, которые нельзя спутать. Несмотря на это предупреждение, именно исходя из суждения о существовании в том смысле, как его обосновывает термин Гегеля «Aufhebung» (уничтожение, прекращение или сохранение), J. Lacan описывает механизм, который он рассматривает как специфический для психоза: вытеснение (Verwerfung). В том же тексте он напоминает о различии, на этот