Юридические исследования - ИССЛЕДОВАНИЕ СЕМЕЙ С ТРЕМЯ ПОКОЛЕНИЯМИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ. E. Пегашова, Ю.Л. Нуллер. -

На главную >>>

Психиатрия: ИССЛЕДОВАНИЕ СЕМЕЙ С ТРЕМЯ ПОКОЛЕНИЯМИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ. E. Пегашова, Ю.Л. Нуллер.


    Многочисленные исследования, имевшие цель установить тип наследственной передачи отдельных психических заболеваний, не привели к однозначным результатам и, по существу, окончились неудачей: в отдельных семьях или небольших группах больных удавалось предположительно определить характер наследственной передачи болезни, однако при исследовании больших по численности групп больных эти данные не удавалось подтвердить. Учитывая преобладающую роль наследственности в этиологии шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (или аффективного расстройства по МКБ-10), эти данные представляются обескураживающими. Это может объясняться либо недостатками современной нозологической классификации, когда в одну рубрику попадают расстройства с различной этиологией, то есть каждая нозологическая группа по своей природе является гетерогенной, либо тем, что генетически предаются не определенные формы психических расстройств, а наследственно обусловленный дефект каких-то систем, который может проявляться различными клиническими картинами характерными для различных нозологических форм. Оба эти объяснения не исключают друг друга.


    Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева, 1995, №2, стр. 66-73

     

     

     

    E. Пегашова, Ю.Л. Нуллер

    Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург

    ИССЛЕДОВАНИЕ СЕМЕЙ С ТРЕМЯ ПОКОЛЕНИЯМИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

     

     

    Многочисленные исследования, имевшие цель установить тип наследственной передачи отдельных психических заболеваний, не привели к однозначным результатам и, по существу, окончились неудачей: в отдельных семьях или небольших группах больных удавалось предположительно определить характер наследственной передачи болезни, однако при исследовании больших по численности групп больных эти данные не удавалось подтвердить. Учитывая преобладающую роль наследственности в этиологии шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (или аффективного расстройства по МКБ-10), эти данные представляются обескураживающими. Это может объясняться либо недостатками современной нозологической классификации, когда в одну рубрику попадают расстройства с различной этиологией, то есть каждая нозологическая группа по своей природе является гетерогенной, либо тем, что генетически предаются не определенные формы психических расстройств, а наследственно обусловленный дефект каких-то систем, который может проявляться различными клиническими картинами характерными для различных нозологических форм. Оба эти объяснения не исключают друг друга.

    В пользу последней точки зрения говорят полученные нами данные в отношении психических нарушений у 63 заболевших психическими расстройствами потомков больных «классическим» маниакально-депрессивным психозом: аффективный психоз был диагностирован лишь у 40% этих больных, шизофрения у 20%, а у остальных — олигофрения, эпилепсия, грубая психопатия и др. [3]. Сходные данные были получены и другими исследованиями.

    Для дальнейшего исследования этой проблемы нами были изучены семьи, в которых прослеживалось три поколения по прямой линии психически больных.

    Методика: в 1994 г. и первой половине 1995 г. врачей двух психиатрических больниц и одного психоневрологического диспансера просили по мере поступления выявлять больных, у которых имелись психически больные родственники в 2-х поколениях по прямой линии: либо в обоих нисходящих или восходящих, либо в одном восходящем и одном нисходящем. Пробанды были осмотрены авторами и диагностированы по МКБ-9 и МКБ-10. Психически больные родственники пробандов были осмотрены одним из авторов (А. Е. Пегашовой). В тех случаях, когда родственники больных умерли или были недоступны осмотру, изучалась вся доступная медицинская документация: истории болезни, амбулаторная карта, а также опрашивались их родственники. Только если удавалось осмотреть всех родственников, и (или) документация и полученные сведения были полными, семья включалась в данную работу. В результате из более чем 60 семей с тройной наследственностью надежные данные удалось получить в отношении 16 и одной семьи с тремя поколениями больных эпилепсией.

    Статистическая обработка данных осуществлялась по критерию Стьюдента.

    Результаты: результаты исследования представлены в таблицах. В таблицах 1, 2 представлены диагнозы больных трех поколений по адаптированному варианту МКБ-9 (табл. 1) и МКБ-10 (табл. 2). В таблицах видно, что во всех семьях, за исключением № 11, на протяжении трех поколений диагностируются разные нозологические формы психических заболеваний.

    Точно также из поколения в поколение значительно уменьшается возраст начала заболевания: в 1 поколении он составлял в среднем 58 лет, во 2-ом —35, а в 3-м—14 лет. Таким образом, в каждом последующем поколении заболевание дебютировало на два десятилетия раньше, чем в предыдущем.

    Представляет интерес и распределение больных по полу в каждом поколении больных: в 1—2 мужчины и 15 женщин, во 2 — 4 мужчин и 13 женщин и в 3— 10 мужчин и 7 женщин. Эти различия статистически значимы (р<0,001).

    Обсуждение результатов. Как видно, нами было обнаружено три группы фактов:

    1.        В разных поколениях одной и той же семьи наследственное заболевание проявлялось в виде различных нозологических форм (согласно принятым нозологическим классификациям).

    2.        В нисходящих поколениях заболевания начинались в более молодом возрасте.

    3.        В нисходящих поколениях увеличивается удельный вес заболевших мужчин. Все эти факты плохо укладываются в современные представления, согласно   которым   наследственные
    психические заболевания передаются одним геном или, что бо­
    лее принято, определенным сочетанием  генов.  В  этом  случае
    должна была бы передаваться одна и та же болезнь, начинаю­
    щаяся   при   отсутствии   экзогенных   влияний   приблизительно
    в одном и том же возрасте, а половая принадлежность больного была бы постоянной, если патологический ген связан с половой хромосомой или же распределялась в случайном порядке
    при аутосомной наследственности.

    1. Наличие различных по форме психических заболеваний в поколениях одной семьи было давно известно и привлекало особое внимание исследователей после работ Мореля. Эта группа семейных психических заболеваний обозначалась как дегенеративный психоз: согласно концепции о дегенерации Мо­реля, в нисходящих поколениях происходило накопление де­фектов, в результате чего в последующих поколениях заболе­вание проявлялось в более тяжелой форме и после 3—4-го поколений деторождение прекращалось, то есть происходил есте­ственный отбор с элиминацией носителей патологической на­следственности. Считалось, что чаще всего дегенеративные психозы возникали у потомков семей, в которых заключались межродственные браки. В настоящее время эта концепция считается устарелой и недостаточно доказанной, однако и наши данные, и имеющиеся в литературе описания указывают на су­ществование таких семей; например, в семье № 15 в таблицах 1 и 2 имеется более 10-ти больных членов, причем 1-е поколе­ние страдало аффективными расстройствами циклотимного уровня, следующее поколение — типичным и тяжелым маниакально-депрессивным психозом, а далее обнаруживались боль­ные шизофренией, олигофренией и атипичными аффективными расстройствами. Очевидно, следует признать факт существования семей с подобной наследственностью и соответствующей динамикой психических расстройств в нисходящих поколениях. Следует отметить, что существует очень мало исследований нисходящих поколений душевнобольных, так как надежный осмотр и пробандов, и их потомков требует многолетнего катамнестического наблюдения. Так, опубликованные нами ранее данные о потомках больных несомненным («классическим») маниакально-депрессивным психозом являлись результатом бо­лее чем 20-летнего наблюдения большой группы больных [3].

    2. Описанное ранее многими исследователями «омоложение» наследственных заболеваний  в  нисходящих  поколениях  в  настоящее время часто рассматривается как артефакт [1]: при исследовании больших популяций вероятность того, что в 1-ом, старшем по среднему возрасту поколении наследственная предрасположенность к заболеванию уже реализовалась, в то время как у части потомков в среднем более молодого возраста болезнь еще не проявилась. Таким образом, в исследование попадут больные более молодого возраста, так как часть людей этого поколения еще не успела заболеть. Вероятно, эта закономерность отбора больных могла оказать влияние и на наши данные, однако объяснить резкое «омоложение» болезни в каждом последующем поколении она не может; в этом случае «омоложение» дебюта заболевания 2-го поколения  по сравнению с 1-м было бы меньшим, чем 3-го по сравнению с 2-м. Имеющиеся различия (23,8  лет между 1 и 2 поколениями и 21,26 лет между 2 и 3 поколениями) недостаточны для доказательства  этой точки  зрения. Другое возражение, основанное на «омоложении» в наше время всех заболеваний также не может объяснить наши данные: хотя детская психиатрическая служба Санкт-Петербурга и отмечает некоторое увеличение частоты эндогенных психозов в детском возрасте, что несопоставимо с величиной различий, приведенных в таблице 3.

    Увеличение числа больных мужчин в 3-м поколении требует специального исследования  для  объяснения этого факта. Интересно, что в описании Ламброзо [2] дегенеративной семьи обнаруживается та же закономерность.

    Имеющиеся в настоящее время данные не могут полностью объяснить приведенные факты. Можно предположить существо­вание связи между утяжелением характера психического заболевания в нисходящих поколениях и более ранним его дебютом. Так, по нашим данным [3|] при более массивной наследственной отягощенности аффективный психоз протекает с более тяжелой клинической картиной и начинается в более молодом возрасте.

    Для объяснения приведенных данных требуются дальнейшие исследования.

     

    БИБЛИОГРАФИЯ:

    1.             Либерман И. С. Некоторые результаты анкетного генетического об­следования больных сахарным диабетом. Семейный диабет. К вопросу о феномене упреждения // Генетика, 1970, № 1, с. 157—165.

    2.        Ломброзо Ц. Гениальность и помешательство. СПб., 1892.

    3.        Нуллер Ю. Л., Михаленко Я. Я. Аффективные психозы. Л., 1988.


    таблица 1

     

    Диагнозы по МКБ-9 в трех поколениях психически больных

     

    Порядковый № семьи

    1 поколение

    2 поколение

    3 поколение

    Диагноз

    Диагноз

    Диагноз

    1.

    Шизофрения параноидная

    Органический аффективный психоз.

    Изменение личности. Резидуальное органическое поражение головного мозга

    2.

    Сосудистое  заболевание головного мозга с психическими нарушениями

    МДП

    Алкогольный делирий

    3.

    Атеросклеротическая   деменция

    Шизофрения параноидная

    Олигофрения

    4.

    Атеросклеротический психоз

    МДП

    Шизофрения

    5.

    Эпилепсия

    Органический аффективный психоз

    Шизоаффективный психоз

    6.

    Сосудистое заболевание головного мозга, деменция

    Шизофрения параноидная

    Шизофрения простая

    7.

    МДП

    МДП

    Психопатия *

    8.

    Склеротическая деменция

    Шизофрения параноидная

    Шизофрения параноидная

    9.

    Инволюционный психоз

    Шизофрения параноидная

    Невротическое развитие личности

    10.

    Реактивная депрессия

    Шизофрения

    Шизофрения параноидная

    11,

    Шизофрения параноидная

    Шизофрения параноидная

    Шизофрения параноидная

    12.

    Органическое поражение головного мозга с психическими нарушениями

    МДП

    Шизофрения параноидная

    13.

    Сосудистая деменция

    МДП

    Шизофрения гебефренная

    14.

    МДП

    МДП

    Психопатия *

    15.

    МДП

    МДП

    Шизофрения параноидная

    16.

    Сосудистая деменция

    Шизофрения параноидная

    Психастения *

    17.

    Эпилепсия

    Эпилепсия

    Эпилепсия

    Примечание:* — заболевание диагностировалось в детском возрасте и, несмотря на отдельные проявления психотической симптоматики, предварительно был поставлен диагноз «пограничное состояние».


    Таблица 2

    Диагнозы по МКБ-10 в трех поколениях психически больных

     

    Порядко­вый №

    1 поколение

    2 поколение

    3 поколение

    Диагноз

    Диагноз

    Диагноз

    1.

    Шизофрения

     

    Хроническое (аффективность) расстройство настроения

    Расстройство поведения

    2

    Острые и транзиторные психические расстройства

    Рекуррентное депрессивное расстройство

    Резидуальное психотическое расстройство с поздним дебютом

    3.

    Сосудистая деменция

    Шизофрения параноидная

    Тяжелая умственная отсталость

    4.

    Органическое (аффективное) расстройство

    Биполярное аффективное расстройство

    Шизоаффективное расстройство

    5.

    Эпилепсия

    Органическое тревожное расстройство

    Шизоаффективный психоз

    6.

    Сосудистая деменция

    Шизофрения

    Шизофрения простая

    7.

    Биполярное аффективное расстройство

    Биполярное аффективное расстройство

    Расстройство поведения

    8.

    Сосудистая деменция

    Шизофрения параноидная

    Шизофрения параноидная

    9.

    Бредовое расстройство

    Шизофрения параноидная

    Расстройство адаптации

    10.

    Депрессивный эпизод

    Шизофрения

    Шизофрения недифференцированная

    11.

    Шизофрения

    Шизофрения параноидная

    Шизофрения простая

    12.

    Органическое бредовое расстройство

    Биполярное аффективное расстройство

    Шизофрения параноидная

    13.

    Органическое бредовое расстройство

    Биполярное аффективное расстройство

    Шизофрения гебефренная

     

    14.

    Биполярное аффективное расстрой­ство

    Биполярное аффективное расстройство

    Истерическое расстройство личности

    15.

    Биполярное аффективное расстрой­ство

    Биполярное аффективное расстрой­ство

    Шизофрения простая

    16.

    Сосудистая деменция

    Шизофрения простая

    Шизофрения простая

    17.

    Эпилепсия

    Эпилепсия

    Эпилепсия

     

     


    Таблица 3

     

    Возраст дебюта психического заболевания

    в

    грех поколениях

    больных

     

    1 поколение

    2 поколение

    3 поколение

    поколение

    Разница в возрасте дебюта между поколениями

    год

    рожд.

    возраст

    дебюта

    год

    Рожд.

    возраст

    дебюта

    год рожд.

    Возраст дебюта

    1—2

    2-3

    1—3

    1.

    1937

    38

    1968

    15

    1984

    4

    23

    11

    34

    2.

    1918

    33

    1939

    23

    1964

    28

    21

    —5

    16

    3.

    1916

    70

    1936

    39

    1969

    0

    31

    39

    70

    4.

    1919

    63

    1952

    20

    1975

    16

    43

    4

    47

    5.

    1920

    60

    1941

    39

    1963

    25

    21

    14

    35

    6.

    1912

    61

    1933

    43

    1958

    20

    18

    23

    41

    7.

    1929

    46

    1955

    23

    1985

    6

    23

    17

    40

    8.

    1889

    81

    1908

    33

    1932

    25

    48

    8

    56

    9.

    1916

    62

    1947

    38

    1970

    20

    24

    18

    42

    10.

    1912

    80

    1940

    40

    1962

    12

    40

    28

    68

    11.

    1912

    43

    1913

    45

    1964

    26

    —2

    19

    17

    12.

    1907

    48

    1939

    49

    1964

    19

    —1

    30

    29

    13.

    1920

    73

    1960

    25

    1986

    4,5

    48

    20,5

    68,5

    14.

    1909

    60:

    1937

    54

    1975

    0

    6

    54

    60

    15.

    1898

    30

    1929

    17

    1953

    4

    13

    13

    26

    16.

    1918

    70

    1946

    45

    1970

    22

    25

    23

    48

    17.

    1906

    64

    1932

    54

    1960

    9

    10

    45

    55

    Среднее

    58,4

    35,4

    14,1

    23,8

    21,3

    44,3