М. И. РЫБАЛЬСКИЙ

ИЛЛЮЗИИ

и

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

 

СИСТЕМАТИКА, СЕМИОТИКА, НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ

Издательство „Маариф" Баку—1983

56.1

Р66

Рыбальский М. И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, „Маариф“, 1983, 304 с.

М. И. Рыбальский — ветеран Великой Отечественной войны, док­тор медицинских наук,' заместитель главного психиатра Московской области. Его перу принадлежит около 70 печатных работ, посвящен­ных самым различным проблемам: истории отечественной психиатрии и эпидемиологии психозов, социальной и организационной психиатрии, предупреждению общественно-опасных действий психически больных и организации наркологической помощи, патографии и общей психопа­тологии, клинике и терапии психических заболеваний.

Основное содержание монографии «Иллюзии и галлюцинации» сос­тавляет описание, психопатологический анализ, систематика различьых встречающихся при психических расстройствах, а также вне болезни (явления эйдетизма, сновидения, внушенные «обманы»), иллюзорных и галлюцинаторных феноменов в их статике и динамике. Кроме того, дает­ся краткая характеристика критериев клинической оценки и уточняется дефиниция основных типов иллюзий и галлюцинаций, разбираются спор­ные вопросы учения о галлюцинациях.

Материал излагается последовательно по классификационным отде­лам, группам, вариантам и иллюстрируется по тексту 202-мя клини­ческими наблюдениями.

Табл. — 3, схем — 2, список литературы — 409 назв.

Рецензенты: заслуженный деятель науки, профессор С. Ф. Семенов доктор мед. наук, профессор М. И. Фель

^ 60502-00

^Р М 652_ 832 ^21г-⁸³    0304000000

(£) Издательство «Маариф», 1983.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Прошло свыше ста лет после первой публикации исследова­ния галлюцинаций В. X. Кандинским и почти полвека после издания монографий, посвященных той же проблеме, С. П. Рон- чевского, Е. А. Попова, В. А. Гиляровского. Трудами В. X. Кандинского было положено начало изучению этого вида патологии не только у нас, но и за рубежом, Постоянно печа­таются отечественные работы, содержащие описание, сообра­жения о природе галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, иллю­зий. Так, только в предлагаемом труде использовано более 250 отечественных публикаций и 150 монографий. Несмотря на столь большое число публикаций, знание природы галлюцинаций и родственных расстройств, их проявлений, развития, системати­ки, по-прежнему остается далеко не завершенным.

Многолетние, скрупулезные исследования М. И. Рыбальского позволили ему внести свою долю, и не малую, в описание гал­люцинаторных, псевдогаллюцинаторных и иллюзорных рас­стройств и разработать оригинальную классификацию этих фе­номенов'.

Критерии определения галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и иллюзий не абсолютны. Например, один из их признаков — непроизвольность, свойственен не только галлюцинациям и ил­люзиям, но также явлениям навязчивости и ряду других рас­стройств. Можно указать на другой признак — чувство отчуж­дения. Оно почти постоянно, но не абсолютно и отсутствует, в частности, в случаях псевдогаллюцинаций в' виде звучания сво­их мыслей. Не всегда постоянен признак чувственности, по­скольку нередко наблюдаются беззвучные псевдогаллюцинации в виде «чужих», «сделанных» мыслей с так .называемым авто­матическим мышлением.

Сопоставление перечисленных, субъективно проявляющихся признаков обнаруживает неоднозначность их природы. Как из­вестно, иллюзии возникают лишь при наличии объективно су­ществующего предмета, явления и полностью замещают его восприятие. Функциональные галлюцинации сосуществуют с реальным явлением. Галлюцинации построены без наличия реального предмета, но обладают его признаками. Наконец, псевдогаллюцинации, возникающие в субъективном простран­
стве, не идентичны с реальными предметами, явлениями, но, как правило, сопровождаются свойством «сделанности», воздействия, что сливает их с бредом.

Упомянутые «школьные» дефиниции в жизни далеко не столь определенны и просты. Любому проявлению психической болезни, будь то полиморфное,«доономорфное, аморфное (К. Пет- рилович) — свойственно исключительное многообразие, и не только индивидуальное, но и групповое, не только в стати­ке, но п в динамике. В течении психических болезней возможны самые разнообразные, отнюдь не предусмотренные нозологиче­скими канонами, видоизменения их проявлений.

Исследованию и описанию полиморфизма иллюзий, галлю­цинаций, псевдогаллюцинаций, их квалификации и классифика­ции и посвящена настоящая монография. Автор последователь­но, на основе сопоставления своего опыта и литературных дан­ных включает в понятие иллюзии и галлюцинации широкий круг расстройств — начиная с явлений дизестезий, сенестопатии, па­рестезии, синестезии и вплоть до «психических галлюцинаций»* В соответствии с этим его классификация иллюзий, галлюци­наций и псевдогаллюцинаций состоит из 4-х отделов, разде­ленных на 12 групп. Помимо феноменологических признаков, обосновывающих выделение самостоятельных групп, автор клас­сифицирует галлюцинаторные и иллюзорные явления по особен­ностям основных психопатологических расстройств — помраче­нию сознания и нарушению мышления.

Предлагаемая автором классификация иллюзий, галлюцина­ций и псевдогаллюцинаций включает не только патологические, но и физиологические иллюзии, а также ряд патологических яв­лений, отнесение которых к разряду иллюзий и галлюцинаций феноменологически не бесспорно. Речь идет об эйдетизме, де­реализации, сенестопатиях и др. (в том числе и о некоторых, так называемых «сделанных», феноменах). Несмотря на дис- куссионность отдельных положений автора, творчески разрабо­танная им концепция иллюзий, галлюцинаций и псевдогаллю­цинаций несомненно представляет собой новый этап в учении о названных расстройствах.

Монография М. И. Рыбальского содержит не только всесто­ронний психопатологический анализ, описание свойств и осо­бенностей галлюцинаций и иллюзий, но и обобщение всего ис­торического опыта их изучения, накопившихся гипотез и суж­дений, выводов и концепций, подчас весьма противоречивых.

Издание монографии своевременно и необходимо для даль­нейшего развития психиатрии. Книга частично восполняет про­бел, который образовался в последние годы в изучении психо­патологии.

Монография продолжает традиции отечественной психиат­рии. Все высказываемые автором положения подтверждаются тщательно выполненными клиническими исследованиями. Кни­
га содержит свыше 200 историй болезни. Описаны больные с различными нозологическими формами. Данные из историй болезни обосновыв'ают предлагаемую классификацию иллюзий и галлюцинаций. Они служат не только для подтверждения пра­вильности, но и практическим целям — диагностике психичес­ких болезней.      ^

Исследование иллюзий и галлюцинаций содержит энцикло­педическую информацию об этих расстройствах. Автор не ог­раничивает свою задачу всесторонним изложением накопивших­ся сведений, не избегает дискуссионных и трудных вопросов, не уклоняется от критики противоречивых суждений. Он стре­мится к всестороннему обоснованию своей точки зрения на спорные положения.

Несомненно, что монография об иллюзиях и галлюцинациях станет не только настольным диагностическим пособием, но и послужит стимулом для дальнейшего развития исследований в области общей психопатологии,

А.  В. Снежневский— академик АМН СССР.

ВВЕДЕНИЕ

Спорные вопросы учения об иллюзиях и галлюцинациях

В наши дни несоизмеримого с прошлым увеличения объе­ма знаний в любой области науки целесообразность постановки каждого исследования, посвященного проблемам учения о гал­люцинациях, можно с успехом подтвердить теми же доводами, которые много лет назад В. X. Кандинский (1885) предпослал своему труду. Во вступительной главе к немецкому изданию монографии о псевдогаллюцинациях мы читаем: «...чув'ствую необходимость предпослать моей работе небольшое предисло­вие, в котором мне придется объяснить, почему я не счел за лишнее приложить свои силы к изучению предмета, над кото­рым задолго до меня потрудились такие талантливые и эруди­рованные исследователи, как Байарже, Кальбаум и Гаген.

Но так ли уж невозможно сказать что-либо новое о галлюци­нациях, что не было бы обнаружено прежними авторами? Ежегодно литература на эту тему обогащается новыми работа­ми, и сам по себе факт появления этих последних, независимо от их внутренней ценности, доказывает, что потребность в' даль­нейшем исследовании этой важной темы далеко еще не исчер­пана» и далее: «...контраст между обилием теорий и скудно­стью точных клинических наблюдений бросается в глаза. Тео­риям нет числа, каждый автор предлагает новое толкование, и, в конце концов, получается, что сколько авторов, столько и концепций. Правда, в некоторых случаях расхождения не столь существенны, однако встречаются и полностью противоречащие друг другу теории».

Прошло почти сто лет, но приведенные выше высказывания по поводу состояния учения о галлюцинациях справедливы и сегодня. Вслед за В. X. Кандинским и частично повторяя его мысли, можно лишь отметить, что даже смысл самих понятий «иллюзии», «галлюцинации», «псевдогаллюцинации» до сих пор окончательно не установлен и имеет множество толкований, не­редко противоречивых.

Указанное обстоятельств'о предопределяет отсутствие согла­
сованности, непрерывные споры и дискуссии, касающиеся мно­гих разделов и элементов учения о галлюцинациях, многих тер­минов и определений.

Научный период истории учения о галлюцинациях, у исто- ков которого стояли такие выдающиеся психиатры, как Г. Бай- арже (1844), А. Маттей (1829), Ф. Пинель (1829), Ж. Эскироль (1838), насчитывает около 175 лет. Без преувеличения можно сказать, что все эти 175 лет отдельные положения учения о галлюцинациях были объектом постоянных непрекращающихся споров.

Споры прежде всего касались патогенеза. Выдвигались пе­риферическая, центральная и смешанная теории возникновения галлюцинаций. Спорили об отнесении иллюзий и галлюцинаций к числу «обманов¹ чувств» или «обманов ума». Продолжают спорить о связи этих феноменов с патологией ощущений, вос­приятий, представлений, понятий. Не все соглашаются с кате­горическим размежеванием бреда и истинных галлюцинаций, поскольку при последних имеется бредовая убежденность в дей­ствительном существовании галлюцинаторного образа.

Не все также признают предложенное почти 150 лет назад Ж. Эскиролем четкое разграничение иллюзий и галлюцинаций.

В связи с этим не решено, можно ли относить иллюзии и гал­люцинации к одним и тем же .отделам и группам классифика­ционной шкалы, одинакова ли степень участия сознания, мыш­ления больного при возникновении иллюзий и галлюцинаций.

Среди многих вопросов, также остающихся до настоящего времени спорными, назовем следующие. Правомерно ли отне­сение к числу галлюцинаций явлений эйдетизма, сновидений, внушенных гипнотических образов; можно ли ставить знак ра­венства между псевдогаллюцинациями Кандинского, психиче­скими галлюцинациями Байарже и феноменом психического ав­томатизма Кандинского—Клерамбо? Что входит в’ рамки фено­мена психического автоматизма и можно ли ограничить пред­ставление о нем только представлением о псевдогаллюцина­циях? Какой кардинальный критерий позволяет разграничивать такие близкие психопатологические образования, как галлюци­нозы, псевдогаллюцинозы, галлюциноиды, истинные или псевдо­галлюцинации? Можно ли говорить о псевдогаллюцинациях Кандинского тогда, когда сознание галлюцинанта помрачено, то есть обязательно ли при диагностировании псевдогаллюци­наций наличие непомраченного сознания у галлюцинанта? Во всех ли случаях псевдогаллюцинаций имеется чувство сделан­ности, всегда ли при наличии этого чувства или чувства внеш­него влияния речь идет о псевдогаллюцинациях? Возможны ли взаимные превращения псевдогаллюцинаций и галлюцинаций? Можно ли говорить о ясном сознании больных, испытывающих
иллюзии, галлюцинации, обнаруживающих расстройств'о мыш­ления, высказывающих бредовые идеи и т. п.?

Знакомство с исследованиями, касающимися учения о гал­люцинациях, позволяет прийти к выводу о том, что, наряду с принципиальными расхождениями во взглядах по ряду вопро­сов, некоторые противоречивые в'ысказывания_ч и споры связаны с различием методологических подходов к изучению проблемы. Здесь речь идет прежде всего о разных исходных позициях, при­нятых при квалификации иллюзорных и галлюцинаторных фе­номенов, различной оценке значимости тех или иных особенно­стей этих феноменов.

Демонстративными примерами сказанного могут служить предложения квалифицировать галлюцинации по какому-либо одному признаку вместо проведения комплексного клинического анализа, принимающего в’о внимание ряд признаков, а главное, учитывающего общее психическое состояние больного — состоя­ние его сознания и мышления.

Подчеркнем, что расхождения во взглядах методологического характера в конечном итоге приводят к принципиально различ­ным выводам и положениям. Поэтому вопросам методологии, особенно правильности выбора и определения значимости кри­териев клинической оценки иллюзий и галлюцинаций, нами уделяется много внимания.

Дискуссии, касающиеся учения о галлюцинациях, нередко так­же возникают по недоразумению, причиной которого чаще все­го бывает различная трактовка терминов и определений или не­принципиальный формально-установочный подход к некоторым словам и выражениям.

Психиатрия, как все другие клинические дисциплины, за многие годы своего развития накопила весьма большое количе­ство терминов,. Отношение врачей, и, в частности, врачей-пси- хиатров к медицинским терминам неоднозначно. Связано это ,с рядом обстоятельств': в любой клинической дисциплине су­ществуют общепризнанные, общепринятые термины и термины, не получившие общего признания, применяемые лишь отдель­ными авторами. Все было бы не столь сложно, если бы каж­дый термйн имел всегда только 1эдно конкретное значение, обо- значалТЗы только один психопатологический симптом, а разные ‘ пснхош1ТОТЪтаЧё1!КИГ            всегда ймел:и бы различные тер­

минологические обозначения. На деле получается иначе. Не­редко принципиально различные психопатологические феномены разными психиатрами именуются одинаковыми терминами, и наоборот —одно и то же психопатологическое явление имеет различные наименования. В результате психиатры иногда прос­то не понимают друг друга. Мало помогают в этом отношении многочисленные терминологические словари, глоссарии. Поло­жение осложняется тем, что в современной психиатрической литературе усилилась тенденция к необоснованному словообра- 8

зованию, предложению новых терминов или изменению смыс­лового значения давно существующих. '                  

Иллюстрировать сказанное можно лишь несколькими при­мерами. Так, термин «псевдогаллюцинации» приобрел право гражданства, и мы понимаем под этим термином психопатоло­гическое явление, которое описал в 1885—1889 гг. В. X. Кан­динский. Однако до В. X. Кандинского, в 1868 году, Дж. Гаген применил термин «псевдогаллюцинации» для обозначения оши­бок памяти, перенесения вымысла в действительность и др.

В. А. Гиляровский в одном из изданий своего учебника отож­дествляет термины «псевдогаллюцинации» В. X. Кандинского и «психические галлюцинации» Г.. Байарже, а в монографии «Учение о галлюцинациях» (1949) подчеркивает, что эти терми­ны должны рассматриваться раздельно и имеют разное значение.

М. Г. Гулямов со своими учениками (1970, 1975, 1977) мно­го сделали для не вполне обоснованного слияния термина «псевдогаллюцинации» в определении В. X. Кандинского с понятием «феномен психического автоматизма», названным ими[1] синдромом Кандинского.

В 1885 году В. X. Кандинский пишет: «...я ничего не имею против того, чтобы те субъективные явления, к которым я при­лагаю теперь термин «псевдогаллюцинации», были названы, например, «галлюциноидами...»* Р. Мург (1913)[2] галлюцино- идами считал нереалистичные обманы, сопровождающиеся ча­стичной критикой больного. В.’ П. Осипов (1923) счел нужным обозначить феномены, имеющие все признаки псевдогаллюци­наций, термином «галлюциноиды». Этот термин понимают не­сколько иначе Е. А. Попов (1941) и совсем по-другому Н.Н. Кор- ганов (1949) и Г. К. Ушаков (1969). Поэтому, встречая термин «галлюциноиды», мы не всегда знаем, какое в него вложено содержание.

Отсутствует единое понимание терминов «акоазмы» и «фо- топсии», которые одни авторы четко'отграничивают от элемен­тарных галлюцинаций, а другие — отождествляют с ними.

Аналогичное отсутствие единого понимания относится к тер­минам «функциональные и рефлекторные галлюцинации», «они- ризм» и «онейроид», «галлюцинозы» Шарля Бонне и Лермитта...

Единому определению многих терминов препятствует еще то, что сущность обозначаемых ими явлений не всегда соответ­ствует их прямому дословному переводу с латинского или гре­ческого, а также то, что указанные явления неодинаково харак­теризуются разными авторами. Преодоление первого препят­ствия достигается применением терминов без учета их прямого

дословного пёрев'ода. Так, например, термин «истинные галлю­цинации», означающий в прямом дословном переводе «истин­ный обман», привычно используется в случаях, при которых больные в состоянии непомраченного сознания относятся к вос­принимаемым галлюцинаторным образам как к истинно, дей­ствительно существующим.

Несравненно сложнее преодолеть второе препятствие, ме­шающее единому пониманию ряда терминов, обозначающих психопатологические феномены. Действительно, можно ли, на­пример, одинаково понимать термин «галлюциноз», если одни авторы относят обозначаемый им феномен к истинным галлю­цинациям,* а другие — к псевдогаллюцинациям? Одни утверж­дают, что этот феномен встречается при непомраченном, дру­гие — при помраченном (А. С. Кронфельд, 1936) сознании. Примерно то же можно сказать о термине «феномен двойни­ка», поскольку одни понимают под этим термином аутоскопию (в экстра- или интрапроевдии), другие — ложное узнавание, а третьи — бред двойника.

К сказанному о необходимости единой трактовки психиат­рических терминов и определений следует добавить, что неко­торые психиатры придают особое, мы бы сказали, неадекватное значение отдельным словам и понятиям. По мнению этих пси­хиатров, например, недопустимо использовать слово «пережи­вание» в сочетании с терминами «иллюзии», «галлюцинации», «бред». В соответствии с их точкой зрения, выражения «галлю­цинаторные переживания» или «бредовые переживания» пси­хиатрически не вполне грамотны. Неправильной в клиническом отношении они также считают попытку учета психологии боль­ного при анализе выявленной у него психопатологической симп­томатики. Подобные взгляды иногда возводятся в ранг принци­пиальной научной установки,

Согласно приведенной установке, говорить о переживаниях бреда, галлюцинаций означает «примитивизировать» подход к этим сложным психопатологическим феноменам и необоснован­но отождествлять симптомы психического заболевания с эмо­циональной реакцией, переживанием психически здорового че­ловека. Признать правильность такой формально-установочной трактовки слов мы не можем, так как галлюцинации, бред воз­никают не у манекена или робота, а у живого челов'ека. Эти симптомы определяют болезненные переживания'. Они нераз­рывно связаны с другими признаками болезни и со всем, что характеризует психическую деятельность конкретного больно­го, включая его эмоциональную сферу.

Эмоциональные реакции больного, например, страх, удивле­ние, радость, тревогу, связанные с содержанием галлюцинации или с фактом ее появления, по нашему мнению, можно назвать только переживаниями. При этом иллюзии, галлюцинации, на­вязчивые, сверхценные, бредовые идеи переживаются больны-

10
ми в разных случаях с различной степенью эмоционального и интеллектуального участия, но всегда переживаются. Эту мысль очень убедительно еще в 1936 году обосновал Е. А. Шевелев в работе «О переживании болезни».

Аналогично мы подходим к оценке термина «психологиза­ция». Он применяется иногда в качестве нарицательного для осуждения всякой попытки квалификации психотических пере­живаний больного с учетом его психологии, особенностей ха­рактера, ситуации, в которой он находится, преморбидного жиз­ненного опыта и т. д. Иначе говоря, сторонниками приведенной позиции не только допускается, но настойчиво рекомендуется изоляция анализируемых психотических симптомов от личност­ных особенностей больного и характера .его взаимоотношений с объективной реальностью.

Термин «психологизация» не является открытием последних десятилетий. Указанным термином еще 60—70 лет назад пси­хиатры определяли попытку психически больного (не врача- психиатра, а психически больного) рационально объяснять свои собственные психотические переживания.

По нашему мнению, трудно возражать против¹ того, что врач, оснащенный знанием психиатрии и владеющий методами мате­риалистической диалектики, имеет основание и право для про­ведения, наряду с психопатологическим, также сложного и тон­кого психологического анализа переживаний больного- Мы считаем неоправданными опасения, что оценка психологичес­ких факторов, сопутствующих галлюцинированию, так же, как применение слова «переживания», может привести к понима­нию психотических симптомов в качества реакции на ситуацию, а не в качестве проявления расстройства психики.

Поэтому при дальнейшем рассмотрении семиотики иллюзий и галлюцинаций мы не уклоняемся от учета личностных особен­ностей больного и не избегаем выражений — иллюзорные, гал­люцинаторные или бредовые переживания.

Достижению единства в понимании и использовании пси­хиатрических терминов и определений, включая термины «пе­реживание» и «психологизация», в’ известной степени препят­ствует то, что они стали привычными, оказались элементами клинического стереотипа, нередко передаются из поколения в поколение психиатров и потому представляются незыблемыми. Отойти от таких общепринятых определений или принять иное понимание некоторых терминов, заменить их новыми, карди­нально отличающимися, многим психиатрам кажется необос­нованным и ненужным.

Мы встречаемся здесь с известной торпидностью формаль­ного мышления и с соответствующей ему механистической за­висимостью от привычного. Преодолеть стереотипное отношение к дав'но установленным методологическим исходным позициям можно, если попытаться представить себе, что эти позиции нам

11

неизвестны, или найти в себе 'силы признать их лишь предпо­ложением, а не подтвержденной истиной,. Тогда ошибочно при­нятая посылка неизбежно будет заменена другой, более полной и объективной. Следовательно, при разрешении споров о сло­вах, терминах, определениях, понятиях необходимо попытаться исключить подход к ним с позиций формального мышления. Вместе с тем при выборе терминов, наиболее адекватных по­нятиям, которые они обозначают, по-видимому, недопустима императивность и желательно, если это возможно, сохранение преемственности.

«•= *

*

Возв'ращаясь к приведенным в начале словам В. X. Кандин­ского и учитывая все сказанное об отсутствии единой принци­пиальной методологической позиции по ряду проблем учения о галлюцинациях, мы полагаем, что в наши дни так же, как сто лет назад, вполне оправдана работа по дальнейшему накопле­нию клинических фактов^ точному, скрупулезному наблюдению над галлюцинаторными явлениями, изучению условий, в кото­рых возникают эти явления, и исследованию их взаимосвязи с другими симптомами психического недуга.

Руководствуясь приведенным положением, мы попытались* подвести итог собственных многолетних клинических наблюде­ний над больными, испытывающими иллюзии и галлюцинации. При подготовке материалов, подборе, анализе и обобщении наблюдений нами преследовалась двоякая цель:

во-первых, провести клиническую систематику иллюзий и галлюцинаций, иллюстрируя ее конкретными наблюдениями;

во-вторых, подвергнуть критическому анализу имеющиеся в нашем распоряжении литературные сведения по затрагивае­мым проблемам.

Систематизация феноменов, невозможная без психопатоло­гического их описания, в свою очередь, потребовала разработ­ки четких критериев клинической оценки и формулировки оп­ределений каждого вида иллюзий или галлюцинаций, у В наши задачи не входило изучение механизма возникнове­ния иллюзорных и галлюцинаторных явлений, а также описа­ние и оценка многочисленных теорий, пытающихся определить этиологию, патогенез, физиологическую сущность иллюзий и галлюцинаций.

Принимая во внимание, что работа предназначается для врачей-психиатров, мы не стремились обходить спорные и не­решенные вопросы учения о галлюцинациях, а наоборот, ста­рались фиксировать внимание на противоречивости некоторых представлений об иллюзиях и галлюцинациях, бытующих среди советских и зарубежных психиатров.

Такой подход к изложению фактического материала, по на­шему мнению, приведет к творческому его осмысливанию, луч­шему пониманию проблемы и вызовет желание углубить свои знания, приобрести собственный опыт по освещаемым вопросам.

Приводя описание собственных наблюдений, мы отдаем се­бе отчет в том, что наиболее ценными для объективного анали­за, соответствующими «чистому эксперименту», могут быть ил­люзорные и галлюцинаторные переживания, выявленные при первом приступе (дебюте) психического заболевания. Св'язано это с тем, что психотическая симптоматика у давно болеющих больных подвержена процессуальному и лекарственному пато- морфозу. Вместе с тем эта симптоматика на любом этапе за­болевания, при любом патоморфозе представляет собой про­явление болезни и поэтому должна квалифицироваться, оцени­ваться, систематизироваться.

Глава первая

Пути и принципы систематики иллюзий и галлюцинаций, методика и критерии их психопатологического анализа

Иллюзии и галлюцинации относятся к числу наиболее часто встречающихся симптомов психических заболеваний-

Еще Ж. Эскироль (1838) полагал, что галлюцинации встречаются у 24% психически больных. Д. Мюссон (1887) установил, что этот пока­затель равен 28%. В наши дни частота иллюзий и галлюцинаций при психо­зах, по-видимому, остается значительной. Например, по неопубликованным материалам В. Н. Новикова (1975), при сплошном обследовании психи­чески больных, состоящих на диспансерном учете, оказалось, что 24,2% из них когда-либо испытывали галлюцинации. Кроме того, иллюзии и галлю­цинации встречаются у лиц, не состоящих на психиатрическом учете, в виде единичных кратковременных эпизодов при легких изменениях сознания, со­матических страданиях, в дремотных состояниях, при аффектах страха, гне­ва и т. п. Так, по свидетельству В. А. Гиляровского (1949), англий­ские психологи выявили, что примерно 10% населения отмечало галлюци­нации хотя бы один раз в жизни.

Поэтому тщательная психопатологическая оценка иллю­зорных и галлюцинаторных феноменов¹, определение места каж­дого из них в классификационной таблице приобретают важное значение для своевременного распознавания наличия и этапа болезни.

Пути и принципы систематики галлюцинаций

Систематика, группировка близких по структуре психопато­логических симптомов и синдромов, их межгрупповая и внутри­групповая сравнительная оценка рассматриваются нами в ка­честве одного из направлений всестороннего клинического и экспериментального изучения психических заболеваний. Недо­статком любой клинической систематики, помимо неизбежной схематичности, можно признать более или менее односторон­ний, условный подход к ее построению. Обычно этот недоста­ток нивелируется правильностью выбора цели и задач постоое-
ния каждой конкретной схемы, ее значением для теории и практики.

Задача систематики иллюзий и галлюцинаций состоит в определении принципов патогенетической, патокинетической, феноменологической дифференциации этих феноменов. Послед­няя имеет очень большое не только теоретическое, но, главным образом, практическое диагностическое значение.

Вполне понятно, чтот тот или иной подход к построению классификации зависит от теоретических взглядов автора, его отношения к вопросам общей психопатологии, в¹ частности, от понимания сущности иллюзий и галлюцинаций, квалификации тех или иных галлюцинаторных и иллюзорных феноменов.

Попытки систематики иллюзий и галлюцинаций, поиски принципов ее проведения у нас и за рубежом предпринимались неоднократно. Чаще они касались отдельных типов галлюци­наций, реже — всех иллюзорных и галлюцинаторных феноменов. Все исследования в этом направлении можно условно разде­лить на пять категорий. Каждая из них преимущественно свя­зана с одним из следующих принципов' подхода к оценке изу­чаемых психопатологических симптомов*: этиологически-нозоло- гическим, рецепторно-локализационным, или топическим, фор­мально-феноменологическим, переходным — смешанным и ди­намическим.

При этиологическом, топическом и феноменологическом принципах систематики иллюзий и галлюцинаций соответствую­щие феномены рассматриваются главным образом в их стати­ке, без учета закономерностей развития, присущих каждому из них. В этом случае совершенно игнорируются основные оцен­ки состояния больного: его сознание в момент галлюцинирова­ния, наличие и характер патологии мыслительного процесса (до, во время и после галлюцинирования).

Переходный и динамический принципы подхода к система­тике иллюзий и галлюцинаций, рассматривающие (в большей или меньшей степени) галлюцинаторные феномены в’ их ста­тике и динамике, зачастую также уделяют недостаточно вни­мания оценке состояния сознания и мышления больного.

Этиологически-нозологический принцип систематики выра­жается в том, что иллюзии и галлюцинации разделяются по группам (классам) в зависимости от природы психоза, в струк­туре которого они встречаются.

Е. Блейлер (1920), например, галлюцинациям «эндогенного характе­ра, связанным с патологическим раздражением коры», противопоставляет «психогенные», в частности, истерические галлюцинации.

Другие авторы говорят об «аффективных», «алкогольных», «акрихино­малярийных», «пресенильных», «шизофренических» галлюцинациях.

При этом не учитывается, что однотипные иллюзии и гал­люцинации могут встречаться в клинической картине разных психозов, а различные иллюзорные и галлюцинаторные фено-

мены — в клинике одного и того же психоза. Иначе говоря, различные симптомы и синдромы оцениваются без учета их типичности или специфичности, а лишь в’ зависимости от этио­логических факторов и патогенеза.

Принцип систематики рецепторно-локализационный, или то­пический, заключается в распределении иллюзий и галлюци­наций по принадлежности к какому-либо анализатору, комби­нации анализаторов или в зависимости от заинтересованности различных структурных образований мозга.

Примером топического (локализационного) подхода к классификации может служить традиционное разделение иллюзий и галлюцинаций по ор­ганам чувств: на зрительные, слуховые, обонятельные и т. д. Сюда же от­носится предложенное В. В. Шостаковичем (1964) разделение галлю­цинаторных феноменов на проявляющиеся в течение всей болезни только в сфере одного анализатора и проявляющиеся сначала в сфере одного, а потом другого анализатора.

Разделение иллюзий и галлюцинаций по виду анализатора, безусловно, ограничивает их диагностическое значение, по­скольку зрительные, слуховые и другие галлюцинации могут встречаться, например, при помраченном и непомраченном соз­нании, нарушенном и сохранном (вне галлюцинирования) мыш­лении и т. д.

К упрощению диагностического значения и понимания сущ­ности ряда галлюцинаций ведет также попытка св'язать их ге- нез только с .раздражением (патологическим очагом) в каком- либо определенном пункте коры больших полушарий или под­корки.

При формально-феноменологическом подходе к систематике иллюзий и галлюцинаций расстановка изучаемых симптомов про­водится в зависимости от их отношения к некоторым частным критериям клинической оценки, таким, например, как вера в реальность мнимовосприятия, степень сенсорности и др- Этот подход соответствует господствовавшим в' прошлом столетии правилам феноменологического анализа галлюцинаций.

Согласно указанным правилам, Г. Байарже (1842), например, разде­лил все галлюцинации на психосенсориальные и психические. Много позднее

А.   Клод (1932) в зависимости от комбинаций элементов анализа, который он назвал «структурным», предложил классифицировать галлюцинации по трем группам:

а) настоящие истинные галлюцинации, при* которых имеется сенсорность, . экстрапроекция, чувство реальности галлюцинаторного образа;

б) вербомоторные голоса с переживанием влияния («псевдогаллюцина­ции») при интрапроекции и отсутствии чувства реальности галлюцинации;

в) галлюцинозы органического локального генеза — при сенсориально- сти и экстрапроекции, но без «убеждения в реальности».

Те же принципы классификации с очень незначительными вариациями в последние годы предлагают некоторые психиатры.

Так, Т. А. Климушева и М. И. Ружанский (1975) относят к истинным галлюцинации,,которые отличаются ярким чувственным характером и перцептивной завершенностью, «проецируются обычно в объективное кон­
кретное пространство» (ассимилируясь им) и обладают «чувством реальности для больного». При этом ими не учитывается, что перечисленным критериям в равной степени могут соответствовать галлюцинации помраченного и не- помраченного сознания. Т. А. Климушева (1976) использует критерии «структурного анализа» для разграничения истинных и псевдогаллюцинаций. К псевдогаллюцинациям, например, ею отнесен галлюцинаторный образ жар- птицы, сидящей па объективно существующем, воспринимаемом больным подоконнике, только на том основании, что этот образ не обладает чувством реальности для больного. М. И. Фотьяноз (1973, 1977), анализируя ил­люзии по критериям «структурного анализа», классифицирует их на такие, при которых имеются «искажения отдельных признаков образа...»., и такие, при которых «образ дополняется новыми структурными элементами». Игно­рирование ппи этом основного критерия (состояния сознания) приводит к смешению понятий «иллюзия» и «галлюцинация», причислению к иллюзиям аутосуггестивных и функциональных зрительных галлюцинаций, а также к формальному подчинению всей классификации только одному принципу: степени соответствия иллюзорного образа реальному объекту.

Наряду с указанной выше попыткой разграничения галлюци­наторных феноменов по характеру чувства реальности галлю­цинаторного образа, к формально-феноменологическому подхо­ду может быть отнесен также принцип разделения истинных и псевдогаллюцинаций только в зависимости от отсутствия или наличия у больного чувств'а сделанности галлюцинаторного об­раза. Этот принцип в последние годы традиционно считается общепризнанным. Его клиническая несостоятельность в качестве основания для классификации, на наш взгляд, заключается в том, что чувство сделанности, психопатологически неправильно * отождествляемое с чувством нереальности, характеризует не перцептивные свойств'а галлюцинаций, а оценку, даваемую боль­ным собственным галлюцинациям, то есть его критику. В свою очередь, критическая оценка собственных переживаний нахо­дится в прямой зависимости от состояния интеллекта, мышле­ния, сознания. Это означает, что чувство сделанности может, например, появляться и исчезать у одного и того же больного при помрачении и прояснении сознания. Следовательно, нали­чие или отсутствие указанного чувства не яв’ляется обязатель­ным для какого-либо определенного типа галлюцинаций и по­тому не всегда свидетельствует о псевдогаллюцинаторной или галлюцинаторной сущности феномена. Однако необходимо под­черкнуть, что чувство сделанности наиболее типично (но не всегда специфично) для псевдогаллюцинаций.

Упрочение принципа разделения истинных и псевдогаллю­цинаций в зависимости только от наличия чувства сделанности нередко прив'одит к тому, что к псевдогаллюцинациям относят галлюцинаторные феномены, возникающие при помрачении соз­нания и патогенетически зависимые от него.

Смешанный, комбинированный подход к систематике ил­люзий и галлюцинаций занимает промежуточное положение между феноменологическим и динамическим, включая элементы того и другого. При смешанном подходе иллюзорные и галлю-

139—2                                                                                                                                                                                       17
цинаторные симптомы систематизируются с учетом их «фено­менологических» качеств и одновре_менно — характера динами­ческой взаимосвязи.

К числу примеров такого подхода следует отнести принцип построения классической семиологии галлюцинаторных расстройств, разработанный фран­цузскими психиатрами, и систематику, предложенную М. О. Гуревичем и М. Я. Серейским (1937).

На высказываниях по этому поводу французских психиатров остановим­ся подробнее, поскольку они отражают не только клинические (психопато­логические), но и философские представления о семиотической группировке галлюцинаций.

Классическая французская семиология иллюзий и галлюцинаинй вклю­чает:

а) иллюзии оптические;

б) иллюзии искажения опыта;

в) парейдолии;

г) иллюзии интерпретативные;

д) психосенсорные иллюзии, определяемые сенсорными атрибутами вос­приятия, чувственными качествами (зрительными, слуховыми, обонятельными, вкусовыми, тактильными), расстройством схемы тела и локализации в про­странстве и др.;

е) моторные и кинестетические галлюцинации;

ж) психические галлюцинации, определяемые отсутствием пространствен­ной объективности, псевдогаллюцинации, непроизвольные зрительные пред­ставления, сценические умственные представления и др.;

з) галлюцинаторные зрительные представления;

и) «внутренние голоса», «передача мыслей» (мысленные апперцептивные представления и ксенопатии);

к) переживания внутренней речи, разговора, слышимого вне собственной активности субъекта';

л) феномены механического раздвоения мыслей («тройное эхо» мыслей, чтения и действия), феномены симультанные, предшествующие психическим процессам или следующие за ними;

м) феномены малого психического автоматизма, или субтильные фено­мены (эмансипация — «освобождение абстрактного», «тени неразличимой мысли», «молчаливое разматывание воспоминаний», «абстрактные поползно­вения»).

А. Эй, П. Бернар, Ч. Бриссе (1967) считают перечисленные вы­ше симптомы вариантами синдрома Клерамбо, выражающего «единую об­щую концепцию механического паразитизма представлений, образов, ощуще­ний, восприятий, впечатлений (автоматизмы мыслительные, вербальные, мо­торные)». Сам А. Э й в прежних своих работах (1932, 1934), в соответ­ствии с концепцией своего учителя А. Клода, разделял галлюцинации на три вида:

а) галлюцинозы — «изолированные симптомы, к которым больной отно­сится критически и при которых не наблюдается других явлений психиче­ского расстройства». Они могут иметь пространственную локализацию, но «никогда не имеют знака реальности»;

б) аутопсихические галлюцинации — «представления, снабженные знаком объективной реальности». Они могут переживаться в объективном простран­стве;

в) психические галлюцинации, которые для больных — «нечто ненастоя­щее».

Приведенное разделение совпадает с выдвинутой в 30-е годы А. Кло­дом и А. Эем теорией о «трех уровнях» различных психозов, соответ­ствующих ассоциативной или случайной активности мышления, аффектив­ному мышлению и волевой, рассудочной деятельности. Эти уровни, по

А.  Клоду и А. Эю (1932), выражаются в форме:

а) сновидений, состояний «ониризма»;

б) состояний «галлюцинаторного аффекта страха»;

в) деперсонализации, чувства влияния, диссоциации психических функ­ций.

Значительно позднее А. Э й (1973) предлагает вместо объединения по сходству или отдельным различиям следующую семиологическую класси­фикацию галлюцинаторных расстройств («семиологию психозов»), которая включает:

а) галлюцинаторно-бредовые явления (в отличие от «частичных пси­хосенсорных феноменов, совместимых с разумом»);

б) галлюцинаторные формы хронических бредовых психозов (хроничес­кий галлюцинаторный бред);

в) галлюцинозы или частичные психосенсорные феномены (с сохраняю­щимся критическим отношением к ним субъекта), обладающие большой ди­агностической ценностью, так как они позволяют определить локализацию имеющихся неврологических нарушений.

Бредовые и галлюцинаторные явления, в свою очередь, разделяются ав­тором на четыре уровня:

первый — явления аментивно-онирические (например, при подостром алкогольном делирии с переживаниями зоопсий, ониризмов, кошмаров);

второй — явления сумеречные, онейроидные (например, при эпилепсии в сумеречном состоянии с игрой воображения или при истерическом сомнам­булизме) ;

третий — явления раздвоения и деперсонализации (например, ксенопа- тические ощущения при шизофрении — чувство физического или психического воздействия, «голоса», «флюидация», передача мысли, эхо и воровство мыс­ли, а также деперсонализация с чувствами странности, чуждости, деформа­ции тела или мысли);

четвертый — явления тревоги, тоски, ужаса и экзальтации, восторга, возбуждения (при своеобразном галлюцинаторном бреде с акустико-вер­бальными или зрительными псевдогаллюцинациями, иллюзиями воздействия, влияния, вторжения или демонической одержимости).

В недавно опубликованном капитальном труде А. Э й (1973) возражает против классификации галлюцинаций по органам чувств, поскольку «галлю­цинаторные образы часто бывают над чувствами». Он группирует галлюци­нации, разделяя их на эйдолические и бредовые, понимая под последними онирические, онейроидные и другие галлюцинации («галлюцинозы»).

Сложность осмысления принципа систематики иллюзий и галлюцинаций, предлагаемой французскими психиатрами, связана с тем, что для ее построе­ния вместо сколько-нибудь четких критериев используются феноменологи­ческая оценка и лишь частичная характеристика динамических взаимоотно­шений феноменов.

Несколько иначе смешанный подход к систематике галлюцинаций отра­жен в классификации М. О. Гуревича, М. Я. Серейского (1937), разделяющих все нарушения восприятия на три группы:

а) агнозии — нарушения узнавания;

б) психосенсорные расстройства — нарушения сенсорного синтеза (слож­ных восприятий — субъективных и окружающего мира);

в) иллюзии и галлюцинации — обманы чувств в собственном смысле, связанные с патологической проекцией представления.

Здесь же мы рассматриваем предложенную Куртом Шнайдером (1959) систематику встречающихся при шизофрении феноменов (в том числе галлюцинаторных). Все эти феномены он разделяет на «патологическое по­ведение», «патологическое выражение» (реакцию) и симптомы I, II рангов.

К симптомам II ранга отнесены: «растерянность»; «депрессивные и ра­достные отклонения»; «переживания отупения чувства»; «все остальные ви­ды помрачения сознания» и др. Под видами помрачения сознания К. Шнай­дер понимает симптомы, «при которых нечто воспринимаемое сознанием, чувствами йли усваиваемое памятью, объективно не существует» (т. е. симп­томы, включающие иллюзии и галлюцинации).

Динамический принцип систематики иллюзий и галлюцина­ций включает неоднородные по характеру варианты классифи­кации, основывающиеся, однако, во всех случаях на оценке пси­хопатологических феноменов в^; их развитии. Одни из этих ва­риантов принимают во внимание только динамический анализ галлюцинаторных феноменов, а другие, наряду с таким анали­зом или, вернее, в единстве с ним, рассматривают взаимоотно­шения галлюцинаций с состоянием сознания и степенью нару­шения мышления.

К первому варианту мы относим классификации иллюзий и галлюцина­ций, "предлагаемые Н. Н. Коргановым, В. П. Осиповым, И. А. Сикорским, Г. К. Ушаковым, В. И. Финкелыптейном, ко второму — принципы диффе­ренциации галлюцинаций, принятые В. X. Кандинским, С. П. Рончевским и другими.

И. А. С и к о р с к и й (1910) различает живые образы — воспоминания и фантазии, псевдогаллюцинации, галлюцинации и иллюзии. В. П. Осипов (1923) выделяет полные истинные галлюцинации и неполные — галлюцинои­ды. Н. Н. Корганов (1949) разделяет галлюцинаторные феномены на три категории:

а) прегаллюциноиды, при которых представления характеризуются новы­ми качествами: чувственной живостью («звучание мысли»), нарушением произвольности представлений («мимовольные мысли») или «выпадением» признака принадлежности субъекту .(«чужие мысли»);

б) галлюциноиды и неполные галлюцинации, характеризующиеся отчуж­дением от психического «я», отсутствием экстрапроекции и предметности;

в) истинные галлюцинации, отличающиеся полным отчуждением образа, представления от психического «я» с сознанием реального, предметного, ве­щественного, чувственного бытия.

Г. К. Ушаков (1969) объединяет зрительные (и, * по-видимому, все другие) галлюцинаторные феномены в три группы:

а) ^-галлюциноиды — рудиментарные истинные галлюцинации, пережи­ваем^ обычно при закрытых глазах или на темном фоне, повторяющиеся в течение всего периода болезни и отличающиеся образностью, телесностью, чувственной живостью, тенденцией к экстрапроекции, но без переживания реальности образа представляемого объекта;

б) истинные — полные, развернутые, подлинные галлюцинации, для ко­торых всегда типичны яркость, образность, телесность, чувственность, экстра­проекция образа, полная убежденность больных в его реальности, недоста­точность критики;

в) псевдогаллюцинации, при которых отсутствуют чувственная живость, характер объективной реальности и имеется неопределенная проекция или интрапроекция образов, отличающихся невыраженной сенсорностью и малой очерченностью.

В. И. Финкелыптейн (1934) достаточно тщательно систематизи­рует обманы восприятия, разделяя их на одиннадцать групп: элементарные галлюцинации, оклики (нечеткие, глухие); психические иллюзии и интокси­кационные галлюцинации; токсические галлюцинации, возникающие на фоне суженного измененного сознания (делирий, принципиально ничем не отли­чающийся от сновидений); онирический бред (Ласега, Режи) и онейроид- ный бред с эндогенными наслоениями (Майер-Гросса); особые элементарные

20

слуховые галлюцинации, возникающие на фоне деперсонализации и бреда интерпретации; галлюцинации, возникающие на фоне психического автома­тизма с ощущением насильственности; истинные обманы восприятий (частич­но связанные с патологической переработкой сенсорных раздражений); гал­люцинаторные образы, по возникновению и содержанию «психологически» связанные с аспектом бытия, в котором пребывает личность; псевдогаллю­цинации (возникающиее в «аффективном мире аутистических сверхценных пе­реживаний») и, наконец, галлюцинации, которые «невозможно отделить от бредовых или сверхценных идей...»** (являющиеся, наряду с этими идеями, «отдельными сторонами всего целостного мироощущения личности, особыми путями мышления, иными видами его»).

Лишь некоторые авторы более определенно рассматривают характер свя­зи различных галлюцинаций с патологией сознания и мышления в качестве основного, разделяющего эти феномены критерия.

B.    X. Кандинский (1952) четко разделяет галлюцинации, возникаю­щие в состоянии непомраченного и помраченного сознания. Он указывает следующие три варианта субъективных зрительных восприятий:

а) «зрительные образы, воспоминания и фантазии...», видимые в субъек­тивном пространстве (отличающиеся произвольностью, бледностью, схема­тичностью от спонтанных, живых, чувственных, зрительных псевдогаллюци­наций) ;

б) «галлюцинаторные зрительные образы непомраченного сознания» субъективно видимые в объективном пространстве .(одновременно с объек­тивными восприятиями);

в) «кортикальные галлюцинации» (включающие сновидения),_# «невоз­можные при нормальном, относительно восприятия внешних впечатлений, не расстроенном сознании...»

C.    П. Рончевский (1941) оттеняет значение оценки состояния соз­нания и мышления" для классификации галлюцинаций. По его мнению, гал­люцинаторные синдромы составляют длинный ряд, на одном конце Kofoporo можно поставить галлюцинации явно сенсорного характера, протекающие на мало измененном психидеском фоне или явно связанные с поражением определенных сенсорных систем, а на другом — такие, сенсорность которых отступает на задний план и которые кажутся только функцией общих из­менений сознания или бредовых переживаний.

В этом высказывании важна не отмечаемая автором роль сенсорного фактора, а значение сознания, степень изменения которого признается (хотя и частичным) критерием разделения галлюцинаций.

Критический анализ приведенных и ряда других вариантов систематики иллюзий и галлюцинаций, а также оценка на­копившегося к настоящему времени большого клинического ма­териала, позволяют прийти к следующему выводу: для построе­ния систематики необходимо избрание таких кардинальных кри­териев, которые могут принципиально разделять одни классы (группы) галлюцинаций от других. Каковы бы ни были эти кардинальные критерии, использование их возможно лишь при диалектически обоснованном динамическом подходе к понима­нию психопатологической симптоматики.

Таким образом, динамический принцип основывается на под- черкиваемом А. В. Снежневским (1970) положении о непрерыв­ной взаимосвязи, взаимозависимости и закономерности разву тия в'сех симптомов и синдромов, отмечаемых при психических заболеваниях. Все симптомы этих заболеваний — суть елец* ствия не одних внутримозговых взаимодействий (т. е. только внутримозговой патологии), а результат нарушения всей слож­
ной, включая рефлекторную, обычно опосредованной реакции человека, его мозга на внешние раздражители. Без такого по­нимания сущности и генеза всех психопатологических симпто­мов’ любой критерий, принятый для их разделения на классы, оказывается, по нашему мнению, несостоятельным-

Поэтому при систематике всех психопатологических симпто­мов, особенно таких сложных, как иллюзии и галлюцинации, необходимо учитывать не только характеристику внешнего про­явления того или иного феномена в статике и динамике, но, по возможности, и его физиологическую, психологическую, психо­патологическую сущность.

Принципы методологического подхода

к изучению иллюзий и галлюцинаций

Определение сущности и закономерностей развития любого, в том числе психического, заболевания включает изучение в статике и динамике патологических нарушении, проявляющих­ся в виде симптомов и симптомокомплексов (синдромов). Со­держание и оформление симптомов и синдромов на разных эта­пах патологического процесса (в условно-изолированном виде и в непрерывной динамической взаимосвязи, взаимозависимо­сти) представляют собой один из основных источников инфор­мации о характере болезненного процесса. Поэтому клиниче­ское изучение отдельных симптомов и синдромов, их по воз­можности четкая квалификация имеют весьма большое значе­ние для своевременной и правильной постановки диагноза того или иного заболевания.

На протяжении всего развития клинической психиатрии изу­чаются расстройства сознания, интеллектуальной и эмоциональ­ной сфер, иллюзии, галлюцинации и бред при различных пси­хозах. Вполне понятно, что для четкой клинической квалифи­кации всех Психопатологических феноменов, особенно иллюзий и галлюцинаций, необходимо наличие более или менее опреде­ленных критериев их оценки, то есть обозначение главных и вспомогательных признаков, характеризующих раз­личные стороны указанных феноменов в ста­тике и динамике. В качестве таких признаков много­численные исследователи называют те или иные особенности изучаемых явлений.

В. В. Се л едкий (1908) отличительными чертами галлюцинаций счи­тает отсутствие ассоциаций, изменение содержания представлений и ощуще­ний, односторонность и направленность суждений и выводов, отсутствие активности. В. В. Шостакович (1935) подчеркивает при оценке галлю­цинаций их странность, чудовищность, окраску, подвижность, чуждость для больного, степень их связи с его личностью и др. П. Гиро (1937) полагает, что для галлюцинаций характерны изменение общего психического состояния больного и качество, которое он называет эстезией. Это качество состоит в сенсорности переживаний и ксенопатическом отчуждении (перенесении причины в чужие влияющие силы). Эстезия, по его мнению, обеспечивает

22

проекцию галлюцинаций в пространстве и чувство объективности их суще­ствования. Е. А. Попов (1936) анализирует при изучении галлюцинаций их чувственную живость, наличие экстрапроекции, чувство принадлежности внутреннему миру больного, возможность изменчивости, устойчивость,

С.   П. Рончевский (1941) говорит об анализе при галлюцинациях со­стояния сознания, критериев реальности, признака отчуждения, пространст­венной проекции, локализации и т. п. И. С. Сумбаев (1958) в качестве критериев оценки галлюцинаций называет: наличие и степень сенсорности; наличие или отсутствие ощущения у галлюцинанта чувства объективной реальности галлюцинаторного образа; состояние сознания больного в момент галлюцинирования; характер пространственной локализации галлюцинаций и их отношения к реальным предметам; характер „ объективности галлюци­наторного образа по отношению к «я» больного. Г. К. Лове (1973) пред­лагает при дифференциации шизофрении с маниакально-депрессивным психо­зом, органическим заболеванием мозга и паранойей учитывать следующие особенности галлюцинаций: количество галлюцинаций, их продолжительность, наличие и степень убежденности в том, что появление галлюцинаций связа­но с чьим-либо умыслом или действием, значение содержания галлюцинаций для больного, их влияние на его поведение. А. В. Снежневский (1968) различает среди зрительных галлюцинаций микропсические и макропсичес- кие, изменяющиеся и стабильные, окрашенные и обесцвеченные, стационар­ные и движущиеся, одиночные и множественные, целостные и расщепленные (один глаз, одна рука), а среди слуховых — голоса тихие и громкие, зна­комые и незнакомые, модулированные и монотонные, комментирующие и императивные.

Нередко с целью психопатологического анализа иллюзий и галлюцинаций предлагается набор различных признаков вне их взаимосвязи и взаимозависимости. Большинство авторов, од­нако, перечисляя те или иные свойства иллюзий или галлюци­наций, придерживаются определенных принципов комплексного анализа. Указанные принципы, как правило, заключаются в сочетании, комбинации различных свойств, характеризующих те или иные проявления феномена и отношение к нему галлю­цинанта (без оценки психического состояния больного в целом, его сознания, мышления, интеллекта и др.). Суждения по это­му поводу весьма противоречивы. Такие противоречивые суж­дения возникают вследствие выбора ошибочной методики опре­деления кардинальных критериев, необходимых для квалифи­кации галлюцинаций. Вопрос о критериях клинической оценки галлюцинаторных феноменов весьма-актуален, поскольку в на­ше время существует направление в изучении иллюзий и гал­люцинаций, опирающееся на устаревший и, на наш взгляд, ошибочный принцип так называемого структурного, шщ nep-_t цептивного, анализа, именуемого также клинико-феноменоло­гическим анализом структуры галлюцинаций.

Названный принцип вытекает из предложенных почти 150 лет назад определений галлюцинаторных феноменов, согласно которым под галлюцинациями понимается наличие сенсорного восприятия без объекта при вере в реальность галлюцинатор­ного образа (Ж. Эскироль, 1838), а под психическими галлю­цинациями — феномены, не связанные с чувствованием и орга­нами чувств и не проецируемые вовне (Г. Байарже, 1844).

Перечисленные критерии (сенсорность, пространственная проекция, вера в реальность существования галлюцинаторного образа) 50 лет назад А. Клод объединил понятием «триада структурного анализа», не включающим характеристику обще­го психического состояния больного, его сознания и мышления.

Содержание, вкладываемое в это понятие, перекликается с высказываниями О. Бумке (1924) о перцептивном, апперцеп­тивном и смешанном анализе галлюцинаций. Перцептивный анализ, как известно, подразумевает оцедку «внешних» свойств галлюцинаторного образа, его формы, цвета, яркости, локали­зации в пространстве и т. п. воспринимаемых центростремитель­но, центропетально, то есть от образа к анализатору, а аппер­цептивный — интеллектуальную оценку галлюцинации (степе­ни ее естественности, реальности и др.), имеющую центробеж­ный, от анализатора к образу, центрофугальный механизм.

Многие советские и зарубежные психиатры еще в 30-е годы обращали внимание на внутренние противоречия элементов «структурного анализа», если их рассматривать в качестве ос­новных, ведущих критериев клинической квалификации галлю­цинаций.

Указанные противоречия подытожил А. С. Кронфельд, отметивший в 1936 г. следующие несоответствия:

а) галлюцинации рассматриваются в качестве нарушения сенсорных функций, но при галлюцинациях чаще всего имеется вера в реальное суще­ствование кажущегося образа, что свидетельствует о расстройстве интеллек­туальных, а не сенсорных функций;

б) нарушение сенсорных функций, якобы лежащее в основе галлюцина­ций, должно указывать на церебральные расстройства; в действительности при галлюцинировании речь идет о расстройстве психическом;

в) предположение о локальном мозговом расстройстве при появлении галлюцинаций противоречит диалектическому выводу о том, что для возник­новения галлюцинаций необходимо общее расстройство психики.

Понятие «перцептивный структурный анализ» не выдержи­вает критики также в связи с недопустимостью разделения ана­лиза галлюцинаций на перцептивный и апперцептивный, по­скольку перцепция и апперцепция, если применять эти анахро­ничные термины, составляют стороны единого процесса позна­ния, условно соответствующего схеме «апперцепция — перцеп­ция — апперцепция», и поэтому не могут рассматриваться изо­лированно друг от друга. Причем в приведенной схеме веду­щим оказывается апперцептивный компонент, целиком зависи­мый от состояния сознания больного, его мышления, интеллек­та и др. Апперцептивный компонент, как было сказано, наряду с другими элемен^,?ами включает оценку чувства реальности или нереальности для больного галлюцинаторного образа. Учиты­вая частое сопровождение чувства нереальности галлюцинации чувством сделанности, некоторые психиатры склонны ставить знак равенства между этими двумя критериями. Вместе с тем 24
тот и другой критерии не тождественны, поскольку больной мо­жет при наличии критики оценивать галлюцинаторный образ как реально несуществующий, но не испытывать при этом чув­ства сделанности и, наоборот, при наличии чувства сделанности галлюцинаторный образ может восприниматься больным в ка­честве реально существующего, хотя умышленно кем-то создан­ного. Кроме того, чувство реальности галлюцинаторного образа и чувство сделанности находятся в прямой зависимости от со­стояния сознания больного в момент галлюцинирования.

Все сказанное позволяет сделать вывод о том, что безого­ворочное соблюдение принципа структурного анализа, преду­сматривающего оценку иллюзий и галлюцинаций без учета со­стояния сознания и мышления .галлюцинанта, адекватно фор­мально-феноменологической, а не динамической характеристике этих явлений. Подобная характеристика может привести к диагностическим ошибкам, связанным с тем, что примерно оди­наковые по характеру локализации, чувству реальности и сте­пени сенсорности иллюзии и галлюцинации могут возникать при непомраченном и помраченном сознании больного, при рас­строенном и сохранном мышлении. Поэтому для квалификации иллюзий и галлюцинаций первостепенное значение имеет оцен­ка состояния сознания и мышления в момент галлюцинирова­ния, до и после него, а элементы структурного анализа играют лишь подчиненную, роль.

Значение расстройства общего психического состояния боль­ного для возникновения и генеза галлюцинаций, их психопато­логического анализа хорошо понимали психиатры еще 150— 160 лет назад. Так, Ф. Пинель и А. Маттей, Г. Байарже, не знавшие четкого-разграничения между понятиями «сознание», «мышление», «интеллект», указывали на прямую связь галлю­цинаций с «рассудком», «умом».

Ф. Пинель (1829) указывал на то, что «видения неразрывно связаны с заблуждениями и причудливостями рассудка»[3]. То, что мы называем галлю­цинациями, он приписывает «развитию плодовитости воображения до высо­чайшей степени, острию мысли и умным сравнениям, при которых все, что забылось в хорошие часы, живописуется в уме при его повреждении самы­ми яркими красками»[4].

А. Маттей (1829) отмечал, что при повреждении орудия ума — мозга— ложных понятий о видимом и слышимом не бывает. Он пишет: «Чувство­вания слуха иногда бывают обманчивы — часто звук и шум зависят от орудия слуха. Иногда и обоняние изменяется так, что больной непрестанно чувствует особенный запах. Сии ложные понятия обыкновенно бывают со­чувственные, если не замечается какое-либо явственное повреждение самого орудия ума, но от сего не изменяются идеи, по крайней мере, пока рассудок не очень слаб...»[5].

Г. Байарже (1844) отметил, что при галлюцинировании чувственная сторона играет второстепенную, подчиненную роль, а основное значение за­ключается в нарушениях общепсихических.

Более определенно по тому же поводу высказывались пси­хиатры конца XIX—начала XX столетия.

B.    X. Кандинский (1885) неоднократно подчеркивал значение оцен­ки сознания при квалификации галлюцинаций.

П. И. Ковалевский (1886) замечает, что количество галлюцинаций и легкость их возникновения находятся в прямом соотношении с подавлен­ностью корковой деятельности. И. А. Сикорский (1910) напоминает, что больной обычно признает псевдогаллюцинацию за свою собственную мысль, а галлюцинацию — за мысль, вызванную внешними впечатлениями, возник­шую по внешним причинам, поэтому псевдогаллюцинация — продукт ума.

Еще более определенно мнение С. С. Корсакова (1913), по которому галлюцинация есть продукт мысли, одевшейся в яркую, чувственную оболоч­ку или, как выразился французский психиатр Ф. Лелут (1846), галлюцина­ция есть идея, проецированная наружу.

Начиная с 30-х годов, интерес к определению характера па­тогенетической связи сознания, мышления, интеллекта и гал­люцинаций возрос. Приведем высказывания по этому вопросу некоторых психиатров.

Анализируя состояние сознания при различного рода галлюцинациях,

С.   П. Рончевский (1941) вводит понятие «структурное изменение соз­нания», ю есть не изменение степени ясности, а изменение в соотношении с «психилмом», нарушение слитности потока психических переживаний.

C.   М. Корсунский (1936) подчеркивает, что слуховые галлюцинации больше зрительных связаны с миром суждений и абстракций, что сознание дано в них не предметно, как в зрительном образе, а через посредство осо­бых психических операций. Далее он указывает на глубокую интимность связи словесных галлюцинаций и мышления. Он пишет, что для звучания мысли имеет значение деавтоматизация, то есть задержка, на каждом сло­ве внутренней речи вместо автоматического проскальзывания по образу сло­ва. В связи с этим, по его мнению, в беззвучном мышлении значение слова имеет тенденцию превалировать над его звуком, а в патологических случаях положение меняется — звучание перевешивает значение.

А. В. Снежневский (1970) подтверждает, что зрительные галлюци­нации сопровождаются изменением самосознания и отношения субъекта к окружающей среде, поэтому критика при зрительных галлюцинациях ослаб­ляется, а при четких слуховых галлюцинациях нередко сохраняется. Слухо­вые галлюцинации, а также зрительные и вербальные псевдогаллюцинации, по его мнению, возникают чаще всего при ясном сознании. Далее он, ка­саясь вопроса возникновения галлюцинаций, подчеркивает, что сфера чув­ственного, образного мышления постоянно тормозится интеллектуальными процессами с задерживающим действием высших кортикальных центров и, напротив, при болезненно повышенной возбудимости кортикальной области чувств всякое представление, всякая мысль, возникая в мозге больного, при­нимает образную, резко чувственную форму.

Карл Шнейдер (1930) рассматривает шизофренические галлюцинации в качестве расстройства мышления и указывает на связь грамматической правильности слуховых галлюцинаторных восприятий со степенью ассоциа­тивных нарушений.

О зависимости галлюцинаций от состояния интеллекта говорят В. А. Г и- л яро вс кий (1949), утверждающий, что галлюцинации не возникают при
глубоком слабоумии, и 3. В. Косенко (1937), которая отмечает «оску­дение» зрительных галлюцинаций у детей по мере нарастания степени интел­лектуального дефекта.

Следовательно, первостепенное значение оценки общего пси­хического состояния больного для квалификации галлюцинатор­ных феноменов бесспорно и давно не вызывает сомнений. Ука­занная оценка, как отмечалось в предыдущем разделе, опреде­ляет принципы систематики всех иллюзий и галлюцинаций. Вместе с тем она должна быть положена в основу сводных де­финиций различных понятий, объединяющих те или иные виды интересующих нас явлений, а также каждого отдельного явле­ния. Этого вопроса мы будем неоднократно касаться в даль­нейшем.

Критерии клинической оценки иллюзий и галлюцинаций

Клиническая квалификация и отнесение иллюзий и галлю­цинаций к тому или иному типу психопатологических рас­стройств возможны только при предварительной разработке строгих условий их четкой дифференциации. К числу таких ус­ловий относится, прежде в'сего, выделение критериев психопа­тологического анализа изучаемых феноменов, а также установ­ление единой системы терминологических обозначений и опре­деление соответствующих им понятий.

Анализ результатов многочисленных исследований, наши собственные наблюдения* и экспериментальные данные позво­лили составить характеристику критериев клинической оценки иллюзий и галлюцинаций и провести их систематику.

В соответствии с предлагаемой нами систематикой, мы раз­личаем основные критерии клинической оценки иллюзий и гал­люцинаций, определяющие их клиническую квалификацию, и вспомогательные признаки, лишь оттеняющие их особенности. Основные критерии, в свою очередь, разделяются на общие, ха­рактеризующие психическое состояние больного, его личность (применимые для оценки различных психопатологических симп­томов, синдромов), и частные, характеризующие собственно иллюзорный и галлюцинаторный феномены (применимые для оценки только этих феноменов).

Следует подчеркнуть, что основные общие критерии харак­теризуют не вообще личность и психическое состояние боль­ного, а личность больного и его психическое состояние в св'язи с галлюцинациями (до, во время и после галлюцинирования).

Ориентировочную субординацию предложенных нами кри­териев клинической оценки иллюзий и галлюцинаций можно представить в виде приводимой ниже схемы. Как показано в этой схеме, главными критериями, позволяющими квали­фицировать иллюзии и галлюцинации, мы считаем оценку сот стояния сознания (в момент галлюци-нирования, до и после не­го) и характер, степень интимной связи всех феноменов с мыс-

Структура ориентировочной субординации критериев клинической оценки иллюзий и галлюцинаций

Основные общие критерии:

состояние сознания; степень условного соответствия клиники галлюцинаций тому или иному уровню единого процесса познания; состояние мышления, интеллекта, кри­тики, эмоциональной сферы;(«взаимоотношения» галлюци­наций с личностью больного

Основные частные критерии:

состояние внимания; степень навязчивости, на­сильственное™, чуждости, сделанности, сенсорности; положение и локализация галлюцинаций во времени и пространстве; степень естественности (реалистич­ности) галлюцинаторного образа, его реальности для больного и взаимосвязи с объективным окружением; степень определенности и законченности галлюцина­торного образа; «взаимоотношения» галлюцинаций с однородными (галлюцинациями иного типа) и раз­нородными (сверхценными идеями, бредом и др.) феноменами; связь галлюцинирования с рецепторны­ми функциями

Вспомогательные признаки:

статичность и динамичность; стабильность и лабильность; телесность и прозрачность; объек­тивные признаки галлюцинирования; изменчи­вость галлюцинаций под влиянием различных воздействий (физических, фармакологических)

лительным процессом. При этом другие критерии психопатоло­гического анализа иллюзорных и галлюцинаторных феноменов нами не отвергаются, им лишь отводится второстепенная роль.

Говоря о ведущем значении для квалификации иллюзий и галлюцинаций характера, особенностей расстройства мышле­ния и сознания галлюцинанта, мы условно допускаем возмож­ность раздельной оценки нарушения этих главных, определяю­щих психическую деятельность человека, функций мозга. Такая раздельная оценка сознания и мышления вполне правомерно принята в медицине (психиатрии) и не принята в философии, поскольку с философской точки зрения понятия «мышление» и «сознание» тождественны, являются сторонами одного и того же неразрывного динамического психического процесса, а по­тому всякое нарушение мышления является также нарушением сознания. В психиатрической клинике, анализируя состояние мышления больного, мы всегда должны учитывать состояние его сознания и, наоборот, оценивая сознание — учитывать со­стояние мышления.

В свою очередь, любое расстройстве мышления нельзя пра­вильно квалифицировать без одновременного анализа внимания/ памяти, аналитико-синтетических функций, критики, эмоцио­нальной сферы. Все эти неравнозначные элементы психики при­нято объединять общим понятием «интеллект». Руководствуясь тем, что указанные элементы всегда взаимосвязаны и нераз­рывны, мы, однако, по методологическим соображениям анали­зируем в качестве критериев* клинической оценки галлюцина­ций каждый из них.

Основные общие критерии клинической оценки иллюзий и галлюцинаций

Состояние сознания — иллюзии и галлюцинации. Квалифи­кация состояния сознания, степени и особенностей его расстрой­ства важна, во-первых, для определения достоверности инфор­мации больного о психопатологическйх переживаниях и, во-вто­рых, для правильности их клинической характеристики. Вместе с тем оценка состояния сознания нередко представляет боль­шую сложность. Если указанная сложность преодолима в слу­чаях измененного помраченного сознания, то квалификация яс­ного сознания очень часто весьма спорна. Вызывает, например, сомнение, можно ли говорить о ясном сознании в случаях, ког­да больной по существу отвечает на вопросы, проявляет сохран* ность всех видов ориентировки, формально правильно ведет се­бя, но испытывает галлюцинаторные переживания или выска­зывает бредовые идеи.

По нашему мнению, говорить о ясном сознании можно лишь тогда, когда нет каких-либо нарушений со стороны психики и

сохраняются способности правильно, адекватно воспринимать и отражать окружающий объективный мир, ориентироваться в характеризующих его категориях, осмысливать и фиксировать в памяти новую информацию, объективно анализировать собст­венные ощущения и восприятия, последовательно, логично мыс­лить, творчески, целесообразно вмешиваться в происходящие вокруг явления-

Не касаясь давно ведущейся и многократно возобновляв­шейся дискуссии о философском и медицинском аспектах по­нятия «сознание», мы позволим себе условно и только примени­тельно к нашим задачам рассматривать два варианта наруше­ния сознания: изменение (в смысле скорее философском, нежели в психиатрическом) и помрачение в клиническом понимании (К. Ясперс, 1923).

Наиболее значительное нарушение сознания, его помраче­ние, отмечается при иллюзиях и галлюцинациях онирического, делириозного, онейроидного, сумеречного, аментивного синдро­мов, а наименьшее изменение встречается цри галлюцинациях, галлюцинозах, псевдогаллюцинациях, психических галлюцина­циях. Клиника иллюзорных и галлюцинаторных переживаний, входящих в’ структуру того или иного синдрома помраченного сознания, почти полностью определяется характером этого син­дрома. Помрачение же сознания, присоединяющееся к клини­ческой картине психоза, протекающего с иллюзиями и галлю­цинациями, существенно меняет их проявление. Не подлежит сомнению, что между галлюцинациями, феноменологически близ­кими, но возникающими при непомраченном и помраченном сознании, недопустимо ставить, знак равенства. Это феномено­логически сходные, но физиологически, патогенетически, пато­кинетически различные симптомы. Если такой вывод правилен, то нельзя, например, объединять в одну группу истинных гал­люцинаций вербальные обманы больного шизофренией и «го­лоса», которые слышит больной в делириозном состоянии. При тех и других такие свойства галлюцинаций, как локализация в пространстве, сенсорная яркость, чувство реальности для боль­ного могут быть почти идентичными; несмотря на это, упомя­нутые галлюцинации представляют собой различные феноме­ны. Все сказанное в равной степени распространяется на ил­люзии, наблюдаемые при непомраченном и помраченном соз­нании. Нельзя относить к одной группе псевдогаллюцинации Кандинского, возникающие при непомраченном сознании и гал­люцинации также с интрапроекцией, но возникающие при по­мраченном сознании. При помрачении сознания прежде всего меняется характер нарушения критики к иллюзорным и гал­люцинаторным переживаниям. Так, если, например, при шизо­френии некритичность больных обусловлена расстройствами мышления, паралогичной оценкой собственных переживаний, бредом, то при психозах, протекающих с помрачением созна­
ния, некритичность полностью зависит от этого помрачения, раз­вивается параллельно с ним, адекватна ему по степени и глу­бине. Достаточно характерно, что иллюзии и галлюцинации, наблюдаемые при помрачении сознания, феноменологически ма­ло чем отличаются друг от друга, часто имеют неестественный, фантастический сюжет. Иллюзии при этом могут трансформи­роваться в галлюцинации. Иллюзии при непомраченном соз­нании более реалистичны, и так же, как галлюцинации, могут соответствовать бредовым убеждениям больного. Типичным ь' таких случаях можно считать то, что бред, опережает по вре­мени иллюзии и галлюцинации, предопределяя их сюжет. Аф­фективная реакция (негодование, возмущение, злость, страх) здесь вызывается в первую очередь бредовой убежденностью, а не галлюцинациями, лишь подтверждающими бред.

Многочисленными клиническими исследованиями и нашими наблюдениями установлено, что вне помрачения сознания ча­ще бывают слуховые обманы, реже зрительные иллюзии и галлюцинации, а при синдромах помраченного сознания зри­тельные обманы превалируют над слуховыми, причем для воз­никновения зрительных иллюзий и галлюцинаций требуется большая степень нарушения сознания, чем для слуховых. Ука­занные обстоятельства объясняются разной степенью интим­ной связи зрительных и слуховых феноменов с образным и абстрактным мышлением.

Процесс познания — иллюзии и галлюцинации. Механизм возникновения, характер клинического проявления, особенности динамики тех или иных иллюзий и галлюцинаций преимущест­венно св'язаны с различными уровнями чувственной и абстракт­ной сторон единого познавательного процесса. Этот вывод со­гласуется с мнением А. В. Снежневского, который напоминает, что познание едино и что в чувственном познании всегда есть абстрактная сторона, а в абстрактном — чувственная. Однако он указывает, что не всегда можно различить преимуществен­на чувственную или преимущественно абстрактную стороны познания. Отсюда следует, что критерий, определяющий степень преимущественной принадлежности различных иллюзий и гал­люцинаций к разным уровням (ступеням) единого процесса познания, должен учитываться для правильной квалификации этих феноменов.

Степень преимущественной принадлежности различных ил­люзий и галлюцинаций к разным уровням единого познава­тельного процесса изучается психиатрами не менее 100 лет. За эти годы неоднократно высказывалось предположение о том, что каждый из полиморфно проявляющихся феноменов — ил­люзий, галлюцинозов, истинных и псевдогаллюцинаций (так­тильных, зрительных, слуховых и других) в статике и динами­ке больше или меньше соответствует разным уровням познава­тельного процесса.

Разграничение «сенсопатий», объединяющих все элементы чувственного познания (ощущение, восприятие, представление) и абстрактного .познания, т: е. мышления, суждения, критики, имеет не только теоретическое, но также практическое зна­чение. В психиатрической клинике, например, встречаются фе­номены, при которых можно говорить о преимущественной за­интересованности того или иного элемента чувственного или абстрактного познания.

Практически существенно то, что симптомы, условно отно­симые к патологии ощущений, беспокоят больных своим кон­кретным воздействием (например, гиперестезии) и непривыч­ностью появления (например, фотопсии). Феномены, более свя­занные с патологией восприятий и представлений, наоборот, вызывают эмоциональную реакцию, обусловленную их сюже­том (например, галлюцинации и иллюзии). Нередко у одних и тех же больных отмечаются феномены, связанные с патоло­гией различных сторон процесса познания.

.Таким образом, при психопатологическом анализе иллюзий, галлюцинозов, истинных и псевдогаллюцинаций, признавая пре­обладание патологии представлений и понятий, трудно исклю­чить патологию восприятий и ощущений. Поэтому, быть может, более правильно при любых иллюзиях и галлюцинациях гово­рить о меньшей или большей вовлеченности мыслительного про­цесса, мышления-в целом, вплоть до выраженной его патоло­гии.

Расстройство мышления — иллюзии и галлюцинации. Пси­хиатры разных стран и поколений очень давно связывают сущ­ность иллюзий и особенно галлюцинаций, их природу с рас­стройством процессов мышления, поскольку эти феномены рас­сматриваются как «продукт мышления». Изучение иллюзий и галлюцинаций в качестве проявлений патологически изменен­ной целостной психики, сложного процесса мышления отнюдь не педет к отрицанию дифференциации единой психической деятельности и наличия условно-функциональных, относитель­но автономных уровней этой деятельности; наоборот, установ­ление непосредственной, более или менее интимной взаимной зависимости иллюзий, галлюцинаций и патологии мышления предполагает разные степени такой зависимости на разных уровнях нарушения психики.

Прямая зависимость характера иллюзий и галлюцинаций от состояния мыслительного процесса, неразделимость их с этим процессом подтверждается, в частности, тем, что преобладаю­щее развитие второй сигнальной системы, по сравнению с пер­вой, ведет к относительному увеличению частоты слуховых гал­люцинаций, которые более интимно связаны с понятийным мышлением и словесными ассоциациями, поскольку человек мыслит словесно. Следовательно, как отметил еще В- X. Кан­динский, слуховые галлюцинации относительно ближе к сфере
абстрактного, а зрительные — к сфере образного мышления. Такое принципиальное различие слуховых и зрительных галлю­цинаций еще больше относится к слуховым и зрительным псев­догаллюцинациям.

Известное клиническое подтверждение сказанному можно найти, анализируя характер слуховых и зрительных галлюци­наций у психически больных детей и стариков. Так, при мень­шей частоте галлюцинаторных переживаний у детей, слуховые обманы встречаются у “них значительно реже,, чем зрительные и, чем меньше возраст ребенка, тем менее вероятно возникновение у него слуховых галлюцинаций, а особенно псевдогаллюцина­ций. Указанное обстоятельство связано, по-видимому, с преиму­щественно образным, а не словесным характером мышления у дётей, т. е. с преобладанием у них первой сигнальной системы. В. А. Гиляровский (1938, 1949) объясняет это обстоятельство, с одной стороны, большей близостью зрительных галлюцинаций к эйдетизму, который у детей наблюдается чаще, а с другой — более легким возникновением зрительных, нежели слуховых, галлюцинаций на более низком уровне развития. При этом он отмечает, что у высших обезьян зрительные образы занимают большее место, чем слуховые раздражения, у собак же на пер­вом плане обонятельные раздражения. Если можно предполо­жить наличие галлюцинаций, в частности, сновидений, у выс­ших животных, то эти видения, возникающие условно-рефлек­торно во сне, скорее всего должны быть образными — зритель­ными; менее вероятно, что они звуковые.

У младенцев вообще невозможны галлюцинаторные пережи­вания. М. О. Гуревич (1949) говорит, что младенцы смотрят летально, т. е. центростремительно, у них нет фугального эле­мента, центробежного, нет понимания объекта и отсюда — не­возможность у младенцев возникновения галлюцинаторных пе­реживаний. В позднем возрасте отмечается «стирание» вербаль­ных галлюцинаций и особенно вербальных псевдогаллюцинаций, т. е. выявляется параллелизм между исчезновением псевдогал­люцинаций и оскудением мышления.

Косвенным подтверждением наличия св'язи характера гал­люцинаций психически больных с состоянием их мышления мо­гут служить немногочисленные и весьма разрозненные сведения о частоте всех галлюцинаторных феноменов и. соотношении зри­тельных и слуховых галлюцинаций у психически больных з разные исторические периоды. Сопоставление наблюдений ря­да психиатров позволяет утверждать, что частота различных иллюзий и галлюцинаций с годами уменьшается, несмотря на не уменьшающуюся распространенность психических заболева­ний. Например, по мнению В. Ф. Чижа (1911), в средние века галлюцинантов было несравненно больше, чем в начале XX столетия. Мы полагаем, что уменьшение в историческом аспек­те частоты проявления у психически больных галлюцинаторно-
10 феномена (главным образом зрительных галлюцинаций) обусловлено ростом культуры населения и связанным с ним уменьшением числа истерических психозов, индуцированных и суггестивных галлюцинаторных переживаний, а также инток­сикационных и инфекционных психозов, для которых .более ти­пичны зрительные обманы.

Клиническое различие степени вовлеченности образного и абстрактного мышления при зрительных образных и слуховых вербальных галлюцинациях, быть может, обусловливает то, что при вербальных галлюцинациях легче возникает сложная бредовая концепция, чем при зрительных, поскольку словесное мышление имеет больший диапазон творчества, чем образное. Трудность решения проблемы состоит в том, что словесное мыш­ление можно себе представ’ить в чистом виде, а мышле­ние образное у человека, по-видимому, дополняется[6] словес­ным. Говоря о патологическом feop4ecTBe, можно утверждать, что оно тем более продуктивно, чем активнее и эффективнее понятийное словесное мышление. Активность и эффективность словесного мышления, в' свою очередь, тем больше, чем больше его «легкость». «Легкость мышления», по мнению некоторых американских философов (Э. де Боно, 1972), возрастает при отсутствии сознательного управления мыслью. По-видимому, этим выводом можно объяснить легкость мышления некоторых психически больных (в частности, параноидной шизофренией), сложность и продуктивность не только их бредовых построений, но иногда и научных открытий, например, математических. Сю­да же можно отнести научные открытия или научные идеи, воз­никающие во сне, сновидениях. Однако здесь слово за психо­логами.

Все высказанные выше соображения, сопоставление собст­венных клинических наблюдений и литературных данных поз­воляют сделать вывод о том, что сущность, особенности прояв­ления и степень усложнения каждого иллюзорного и галлюци­наторного феномена находятся в прямой зависимости от на­личия, характера и уровня его интимной связи с патологией мышления. Поэтому оценка состояния мышления в момент, до и после галлюцинирования составляет (наряду с оценкой со­стояния сознания) главную задачу, от выполнения которой за­висит правильность клинической квалификации тех или иных иллюзорных и галлюцинаторных феноменов.

Состояние интеллекта — иллюзии и галлюцинации. Оценка характера и глубины врожденного или приобретенного наруше­ния интеллекта* важна для сопоставления с ним клиники и диагностики иллюзорных и галлюцинаторных переживаний. От степени сохранности интеллекта так же, как от контактности,

доступности, критичности больного зависят точность, опреде­ленность и правдивость его рассказа об испытываемых галлю­цинациях и соответствие этого рассказа действительным галлю­цинаторным переживаниям. Кроме того, более или менее слож­ные галлюцинации могут рассматриваться вг качестве патоло­гического творчества больного, зависящего от его интеллекту­альных возможностей, сохранности сферы представления, по­нятийного мышления. Из сказанного ранее следует, что парал­лельно с оскудением мышления.и снижением интеллекта ослабе­вают и совсем исчезают сначала слуховые и зрительные псевдо­галлюцинации, затем слуховые галлюцинации и галлюцинозы и, в последнюю очередь, — зрительные галлюцинации и галлюци­нозы. В связи с этим повторим, что галлюцинации непосредст­венно, интимно связаны с умственной деятельностью, являют­ся элементом умственного отправления, элеметом творчества. Поэтому у психически больных, страдающих галлюцинациями, по мере нарастания слабоумия стирается галлюцинаторный синдром, который может исчезнуть полностью при достижении слабоумия глубокой степени. При выраженном слабоумии, не исключающем, однако, способности больного характеризовать свои переживания, еще возможно возникновение зрительных галлюцинаторных образов. Важно то, что характер интеллек­туального дефекта всегда отражается на проявлении и сюжете галлюцинаций. В отдельных случаях, например, у больного ши­зофренией с присоединившимся органическим страданием, уда­ется проследить постепенное (по мере нарастания слабоумия органического характера) исчезновение галлюцинаторных пе­реживаний, более типичных для шизофрении, требующих для своего возникновения относительной сохранности интеллекта, творческого, хотя и паралогичного, мышления. Бывает, что па­раллельно с исчезновением галлюцинаций, входивших в струк­туру шизофренического психоза (преимущественно вербаль­ных), появляются галлюцинации, достаточно типичные для эк­зогенно-органических психозов (преимущественно зрительные). По этому поводу некоторые психиатры говорят, что органиче­ская симптоматика «вымывает» психотическую шизофреничес­кую. Действительно, нередко можно наблюдать, что галлюци- наторно-параноидный синдром достаточно типичной шизофре­нической структуры постепенно, по мере нарастания органиче­ской деменции, сменяется органическим галлюцинозом с кри­тическим, насколько позволяет слабоумие, отношением к зри­тельным обманам и без бредового сопровождения. Причем^ до­статочно характерно, что на известном этапе болезни парал­лельно с нарастающим снижением интеллекта исчезает сна­чала бредовая и оскудевает, а затем полностью исчезает гал­люцинаторная симптоматика шизофренического характера.

Оценка состояния интеллекта больного имеет большое зна­чение не только для определения достоверности его информации з*                                                                                                           35

о переживаемых галлюцинациях, но, главным образом, для пра­вильной квалификации самих галлюцинаций.

Состояние критики — иллюзии и галлюцинации. Степень и характер критического отношения больного к иллюзиям и гал­люцинациям может проявляться в виде ряда вариантов, при которых:

а)   критика сохранена полностью, имеется сознание болезни и понимание, что галлюцинаторный образ кажущийся, т. е., по выражению В. X. Кандинского .(1952), «обмануты только чув­ства»;

б)   критика сохранена частично (с пониманием, что галлю­цинаторный образ кажущийся, но с отсутствием сознания бо­лезни) ;

в)  критика эпизодична (отсутствует в момент галлюциниро­вания и проявляется вне галлюцинаторных переживаний);

г)   имеются критические сомнения (с попыткой выяснить действительность существования галлюцинаторного образа, возможность его появления, с частичным пониманием нелепо­сти образа или формальным обозначением галлюцинаций сло­вами «кажется», «мерещится»);

д)   критика полностью отсутствует, т. е., по выражению В. X. Кандинского (1952), оказываются «обманутыми» не толь­ко чувства, но и сознание.

Учитывая безусловно очень большое диагностическое значе­ние четкой оценки состояния критики, следует иметь в в*иду, что изменение характера течения психоза под воздействием психотропных средств ведет к лекарственному патоморфозу, в результате которого состояние критики не всегда оказывается адекватным этапу и форме заболевания- При сохранности соз­нания. болезни и полной критике к галлюцинаторным пережи­ваниям иногда отмечается' мгновенный (в момент появления галлюцинаторного образа) испуг, связанный с характером ви­дения. Пугает сюжет галлюцинаторного переживания и, зна­чит, имеется уже начальная степень нарушения критики. Кри­тическое отношение к галлюцинаторным переживаниям иногда сочетается с полным отсутствием сознания болезни. Подобное несоответствие может возникать в дебюте заболевания или в результате лекарственного патоморфоза симптомов. В отдель­ных случаях критическое отношение к одним галлюцинациям может сочетаться с полным отсутствием критики к другим гал­люцинациям, как правило, сюжетно связанным с бредом.

Эпизодическая критичность к галлюцинациям встречается при различных психозах. Она может проявляться по выходе из состояния помраченного'сознания, протекающего с галлюцина­циями, или из галлюцинаторных пароксизмов эпилептического и истерического генеза. Если галлюцинаторные пароксизмы наб- 36
людаются в структуре органического или эпилептического пси­хозов, то степень критичности, пассивность или активность кри­тики больного существенно зависят от состояния интеллекта. Типичной для галлюцинаторных пароксизмов можно считать точно соответствующую им по времени некритичность с восста­новлением критики па окончании пароксизма. Подобно тому, как пароксизмальные галлюцинации нередко напоминают сю­жет и структуру сновидений, критика при таких галлюцинаци­ях напоминает критику спящего и переживающего сновидения человека: в период сна он не критичен к «видениям» или удив­ляется несообразности их сюжета. Такое удивление можно рас­сматривать в качестве элемента критики. После пробуждения критика обычно восстанавливается. Степень критичности мо­жет быть значительно большей при галлюцинациях, возникаю­щих вне помрачения сознания.

Критические сомнения, если они не являются следствием ле­чения, нередко возникают при выраженном несоответствии гал­люцинаторного образа окружающей объективной обстановке и при доминирующем контроле со стороны сохранной психики или при нарушенном, но не полностью, сознании в момент гал­люцинирования, с его восстановлением по окончании галлюци­наций. Так, один наш больной, страдающий церебральным ате­росклерозом и алкоголизмом, увидев в коридоре своей кварти­ры убегающего человека, усомнился в действительном его су­ществовании. Дверь в квартиру была заперта засовом изнутри, больной был в ней один. Однако на всякий случай он проверил, заперты ли все окна и форточки, и, только убедившись в этом, окончательно понял, что ему показалось. У другого больного сомнения возникли в' связи с тем, что он увидел лошадь в сво­ей 13-метровой комнате на восьмом этаже и понял, что попасть она туда никак не могла.

Проявлением остаточной критичности больного можно счи­тать диссимуляцию галлюцинаторных переживаний. Несмотря на то, что при этом у больного может отсутствовать сознание болезни и имеется вера в действительное существование гал­люцинаторных образов, он улавливает, что его переживания ок­ружающие считают проявлением болезни и поэтому стремится их скрывать. Полное отсутствие критики обычно отмечается при наличии галлюцинаторно-параноидного синдрома, вклю­чающего иллюзии или истинные и псевдогаллюцинации, связан­ные с бредом.

При прямой сюжетной связи иллюзорных и галлюцинатор­ных переживаний с бредом, когда иллюзии и галлюцинации «вытекают» из бреда, подтверждают его, некритичность. к этим феноменам полностью соответствует некритичности к бредовым идеям.

Состояние эмоциональной сферы — иллюзии и галлюцина­ции. При анализе соотношения эмоций с иллюзорными и галлю-
динаторными феноменами мы учитываем степень нарушения соз­нания, интеллекта, критики больного, сохранность эмоциональ­ной сферы, особенности .содержания и оформления галлюцина­торного образа. Сравнивая, например, характер взаимозави­симости эмоций и галлюцинаций у больных алкогольными пси­хозами и шизофренией, можно установить, что эта взаимозави­симость определяется степенью эмоциональной сохранности рольных, наличием аффекта, входящего в структуру психопа­тологического синдрома (наравне с галлюцинациями), и особен­ностями аффективной реакции, на галлюцинации. Так, при бе­лой горячке эмоции больного обусловлены относительной эмо­циональной его сохранностью, сопутствующим аффектом стра­ха и устрашающим содержанием самих галлюцинаций. Аффект может предшествовать галлюцинациям, участвуя в их генезе, и может быть реакцией на галлюцинации. При этом галлюци­нации, по нашим наблюдениям, нередко возникают вслед за аффектом, явившимся реакцией на бред, или одновременно с ним. Участие аффекта в возникновении галлюцинаций наибо­лее полно изучено на реактивных психозах. Психогенные гал­люцинации, с их близостью по сюжету к психотравмирующему фактору, стоят в феноменологическом отношении рядом с вну­шенными галлюцинациями и галлюцинациями, возникающими при фазовых состояниях, поскольку состояние аффекта, вызван­ного психогенией, может в изв'естной степени рассматриваться как фазовое состояние. Психиатры давно отмечают, что раз­личного рода психогении сказываются на содержании галлюци­наторных переживаний. Причем это имеет место не только у больных с развившимся реактивным психозом, но также у психически здоровых людей, у которых в состоянии аффекта возникают те или иные быстропреходящие иллюзии и галлю­цинации. Характер эмоциональной реакции при любых галлю­цинациях может помочь определению их нозологической при­надлежности. Оценка этой реакции в известной мере облегча­ется установлением последовательности во времени возникно­вения аффекта, галлюцинаций и бреда.

Эмоциональная реакция больных, возникающая при появ­лении галлюцинаций, по нашим наблюдениям, может выра­жаться в виде:

а)   испуга, тревоги, страха, вызванных фактом галлюцини­рования;

б)  испуга, страха, ужаса, злобы и враждебности, связанных с содержанием галлюцинаций;

в)   добродушного, радостного, заинтересованного или «де­лового» отношения к галлюцинациям, с установлением различ­ного рода «взаимоотношений» с ними (спора, диалога, бегства, нападения и т. д.);

г)  безразличия к галлюцинациям, свыкания с ними, их «око­стенения» (С. М. Корсунский, 1936).

Лтность больного — иллюзии и галлюцинации. При оценке соотношения личности больного с иллюзиями и галлюцинация­ми следует иметь в виду, что они воспринимаются, пережива­ются не абстрактным больным, а личностью конкретной, имею­щей определенное положение в обществе и семье, определен­ные воспитание, образование, характер, привычки, намерения и т. д. В данном случае речь идет о соответствии содержания галлюцинаторного образа личности больного, значимости для него сюжета галлюцинаций.

Для правильной оценки соотношения личности больного и галлюцинаций необходима прежде всего квалификация отно­шения больного к собственному «я», его понимания положения собственного «я» в объективном мире (не пространственного положения, а скорее социально-биологического). Указанная квалификация в основном проводится при определении степени изменения или помрачения сознания больного. Речь идет об идентификации в сознании больного его действительной (в со­циальном и биологическом смысле) личности с личностью, уча­ствующей от его имени в переживаемой им галлюцинаторной композиции. Например, при онирических и делириозных состоя­ниях больной отождествляет себя в болезненных переживаниях с собственной личностью, называя себя действительными име­нем, фамилией, правильно указывая свою профессию и т. д.; при онейроидном синдроме больной, так же ощущая себя уча­ствующим в галлюцинаторных переживаниях, чувствует себя другим человеком, с другими именем, фамилией, родом заня­тий. Кроме того, больной может участвовать в «галлюцинатор­ных действиях» от первого лица или видеть себя соучастником галлюцинаторного сюжета со стороны.

Психопатологическим анализом соотношения между лично­стью больного и галлюцинациями завершается изложение ос­новных общих критериев клинической оценки иллюзий и гал­люцинаций.

Основные частные критерии клинической оценки иллюзий и галлюцинаций

Преимущественную значимость большинства частных крите­риев для клинической оценки, квалификации тех или иных ил­люзий и галлюцинаций установить очень трудно. Так, например, сложно решить, что важнее — оценка локализации галлюци­наций во времени и пространстве или определение степени их интимной «взаимосвязи» с предметами объективного окруже­ния. Одинаково важны также анализ чувства реальности гал­люцинаций для больного и оценка наличия и характера их сенсорности. Поэтому порядок изложения перечисленных кри­териев избран не столько с учетом их значимости, сколько с учетом их взаимозависимости, взаимосвязи между собой.

Состояние внимания — иллюзии и галлюцинации. Оценка состояния внимания галлюцинанта и в’лияния пассивности или активности внимания на галлюцинации связана с такими ос­новными общими критериями, как состояние сознания, интел­лекта, критики, эмоциональной сферы, значимость содержания галлюцинаций для личности больного и с такими основными частными критериями, как степень насильственности, чуждости, естественности, чувство реальности галлюцинаторного образа.

При анализе галлюцинаторного феномена следует попытать­ся определить, на каком фоне он развивается: на фоне понижен­ного тонуса и психической инактивности или повышенного то­нуса и психической активности. Интенсивность галлюцинаций, кроме того, меняется при усилении или ослаблении внимания, связанном с изменением активности интеллектуальной деятель­ности или изменением нагрузки на «галлюцинирующий анали­затор». Например, при напряжении внимания к галлюцинатор­ным переживаниям, возникающим при закрытых глазах, они усиливаются. Отвлечение внимания обычно ослабляет, а на­пряжение активного внимания (прислушивание, присматрива­ние) усиливает слуховые и зрительные обманы при галлюци­нациях органических и интоксикационных (алкогольных). Псевдогаллюцинации (вербальные и зрительные) при напряже­нии внимания к ним также усиливаются. Здесь можно провес­ти аналогию с произвольными представлениями, для вызыва­ния которых необходимо сосредоточение внимания. В отдельных случаях у одного и того же больного при напряжении актив­ного внимания некоторые галлюцинации усиливаются, а неко­торые — исчезают, что может указывать на различный генез этих галлюцинаций. Например, напряжение внимания ведет к исчезновению иллюзий и галлюцинаций, возникающих при за­сыпании или пробуждении, при.других состояниях, связанных с фазой сна или сновидным помрачением сознания. Если псев­догаллюцинации усиливаются при напряжении внимания, та галлюциноиды (неполные псевдогаллюцинации) от напряжения внимания, как правило, исчезают.

Навязчивость, насильственность, чуждость, сделанность ил- люзий и галлюцинаций. Эти критерии оцениваются в единстве и раздельно. Возникновение галлюцинаций в'сегда непроизволь­но. Степень их навязчивости, неотступности, насильственности может быть различной. Чувство чуждости галлюцинаций, глав­ным образом псевдогаллюцинаций, не всегда сопровождается чувствами насильственности, сделанности. Хотя галлюцинации нельзя вызвать напряжением воли (В. П. Осипов», 1923), но напряжением воли можно некоторые из них подавить или из­менить их содержание (В. X. Кандинский, 1952).

Непроизвольность возникновения, обязательная для всех галлюцинаций, оценивается неоднозначно. Это обстоятельство обусловлено тем, что некоторые галлюцинации (например, функ- 40
циональные, парейдолические, связанные с мнестическим эйде­тизмом) возникают опосредованно. При этом опосредующий фактор может произвольно включаться больным. Так, больной, зная, что открыв водопроводный кран, он в журчании воды ус­лышит голос, вполне сознательно, произвольно открывает кран, хотя сами функциональные галлюцинации возникают непроиз­вольно. Кроме того, закрывание глаз, выключение света, обес­печение тишины, осуществляемые больным произвольно, неред­ко создают условия, способствующие возникновению галлюци­наций. Таким образом, галлюцинации непроизвольны по меха­низму возникновения, хотя влияние больных на факторы, спо­собствующие или препятствующие этому возникновению, воз­можно.

Навязчивость может проявляться в трех видах галлюцина­торных или близких к ним феноменов, существенно отличаю­щихся друг от друга: эйдетическом, галлюцинаторном, псевдо­галлюцинаторном.

При эйдетической навязчивости музыка, слова, фразы, не­давно услышанные больным, неотступно чувственно повторя­ются в представлении, без характера сделанности и, как пра­вило, без связи с другими психотическими симптомами. Этот феномен, который можно квалифицировать как сенсориализа- цию представлений или звуковой эйдетизм, не обладает нозо­логической типичностью- Отличительная особенность феномена эйдетической навязчивости заключается в интрапроекции гал­люцинаторного звучания, его длительности, нередко вербаль­ном содержании звукового образа, ослаблении возможности произвольно избавиться от него.

Возникновение на базе действительного раздражителя сбли­жает эйдетическую навязчивость с функциональными галлюци­нациями. Отличие, однако, состоит в том, что при эйдетической навязчивости звучание внутри голов’ы возникает не одновре­менно с объективным раздражителем, а непосредственно после него. От псевдогаллюцинаций Кандинского этот феномен отли­чается механизмом, возникновения, отсутствием чувств насиль- ственности, чуждости, сделанности и степенью сенсорности. Зрительная эйдетическая навязчивость, возникая также непо­средственно после объективного раздражителя, не имеет интра­проекции, проецируется перед закрытыми или открытыми гла­зами и легче поддается произвольному устранению.

При навязчивости, неотступности галлюцинаций однотипные по содержанию и оформлению образы, как правило, зритель­ные (при закрытых или открытых глазах) возникают неодно­кратно и иногда подолгу не исчезают. Подобные галлюцина­ции чаще встречаются* в структуре истерических, реактивных и Других психозов, протекающих с сопутствующей истерической симптоматикой. В этих последних случаях галлюцинации обыч­но не бывают связаны с иными галлюцинаторными и бредовы­
ми симптомами. По-видимому, основу для навязчивых, неот­ступных галлюцинаций может создавать изменение сознания истерического характера. Навязчивые галлюцинации иногда бы­вают у психически здоровых детей при высокой температуре и могут сопровождаться фебрильным бредом.

Навязчивые псевдогаллюцинации возникают при параноид­ной шизофрении и заключаются в непрерывно повторяющихся вербальных галлюцинациях с интрапроекцией. Навязчивыми могут быть также психические галлюцинации. Те и другие не изолированы от остальной психотической симптоматики, пер­вые — как правило, а вторые всегда обладают чувством сде­ланности.

Выделение критерия насильственности галлюцинаций приз­нается не всеми. Связано это с тем, что одни авторы отождеств'- ляют чувство насильственности с непроизвольностью возникно­вения галлюцинаций, а другие — с чувством сделанности. Мы склонны присоединиться к последним, так как в большинстве случаев теоретически и практически невозможно отличить гал­люцинации, возникновение которых сопровождается чувством насильственности, от сопровождающихся чувством сделанности. По-видимому, речь идет о качественно одинаковых феноменах, различие которых состоит в степени их бредовой зависимости. Иначе говоря, чувство насильственности при галлюцинациях обусловливает убежденность в том, что они возникли насильно, но нет еще бредовой интерпретации, согласно которой больной считает, что они специально «кем-то сделаны» (возникли по чьей-то злой воле под влиянием гипноза, аппаратуры).

Чувство сделанности галлюцинаций обычно связано, а иног­да полностью отождествляется, с ощущением постороннего влияния — внешнего, злонамеренного воздействия, то есть представляет собой бредовую интерпретацию галлюцинаторных переживаний. Однако если при чув'стве сделанности всегда име­ется бред, то не все галлюцинации, входящие в структуру гал­люцинаторно-параноидного синдрома, сопровождаются актив­ным чувством сделанности. Иначе говоря, одни галлюцинации воспринимаются больным к&к специально сделанные, показы­ваемые ему, а другие (в йиде, например, направленных против больного разговоров) никем специально не делаются, а просто, по мнению больного, действительно существуют-

Для псевдогаллюцинаций чувство сделанности типично и встречается при них как правило. Определяя наличие чувства сделанности псевдогаллюцинаций, следует иметь в вйду, что его клиническое проявление бывает разной интенсивности, от едва уловимого намека до сформировавшегося бреда сделан­ности. Подобные варианты могут отмечаться на протяжении болезни у одного и того же больного. Типичность чувства сде­ланности для псевдогаллюцинаций, по нашим наблюдениям, имеет исключения и, кроме того, не все галлюцинации, сопро­
вождающиеся чувством сделанности, являются псевдогаллю­цинациями.

Сенсорность галлюцинаторного образа (вербального, зри- тельного, обонятельного и других). Под сенсорностью иллюзий и галлюцинаций понимается не столько количественная оценка контрастности, яркости, громкости галлюцинаций, сколько ка­чественное определение степени их принадлежности к катего­рии «чувствования». Бесспорно, разделение количественной и качественной сторон в сенсорности галлюцинаторного образа носит несколько искусственный характер, поскольку обе эти стороны взаимосвязаны и взаимозависимы. Однако при квали­фикации феномена ведущее значение имеет качественная сто­рона («степень чувствования»), а не количественная характери­стика явления, которая лишь оттеняет, конкретизирует крите­рий сенсорности,.

Оценка сенсорности, чувственности галлюцинаций нередко облегчает дифференциацию галлюцинозов, галлюцинаций, гал- люциноидов, псевдогаллюцинаций, психических галлюцинаций. Значение этого критерия обусловлено тем, что сенсорный и ин­теллектуальный компоненты галлюцинаций при разных их формах могут быть представлены с различной степенью отно­сительной интенсивности. Следует, однако, отметить, что среди психиатров прошлого нет единой точки зрения о стегани сен­сорности при тех или иных галлюцинаторных феноменах.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при непре­рывной шкале переходов от галлюцинозов и галлюцинаций к галлюцнноидам, псевдо- и психическим галлюцинациям посте­пенно уменьшается участие сенсорного компонента и увеличи­вается связь галлюцинаторного феномена с патологически из­мененным мышлением. Так, например, при вербальном галлю­цинозе голоса яркие, реалистичные. По тональности голоса больной нередко определяет не только принадлежность говоря­щего к тому или иному полу, но и его возраст. При оптическом галлюцинозе обманы восприятия также очень яркие, красочные, иногда в виде картин, лишенных объемности. Видятся они с четким разграничением деталей (морщины на лице, цвет лица, выражение глаз и т. д.).

Слуховые галлюциноиды, которые мы относим к неполным псевдогаллюцинациям, наоборот, характеризуются тем, что слова при них слышатся нечетко, неясно, неразборчиво, лише­ны тональности, нередко больной затрудняется определить, муж­ские они или женские. Зрительные галлюциноиды также лише­ны яркости, четкости, смазаны, иногда представляются в’ виде тени, контура, неузнаваемы.

При псевдогаллюцинациях чувственный компонент (сенсор­ность), как правило, постепенно уменьшается до полного его исчезновения при психических галлюцинациях.

При психопатологическом анализе степень сенсорности гал­люцинаторного образа определяется не изолированно, а в со­четании с оценкой сознания, мышления, интеллекта. Комбина­ции указанных сочетаний могут быть весьма разнообразными. Это означает, что сама по себе степень сенсорности галлюцина­ции не предопределяет ее психопатологической квалификации. Например, сенсорность галлюцинаторного образа нередко оди­наково ярко выражена при непомраченном и помраченном соз­нании больного.

Степень выраженности связи галлюцинаторного феномена с каким-либо органом чувств’ и степень его сенсорности в значи­тельной мере зависят от пространственного расположения (про­екции) галлюцинаторного образа. При этом внешней проекции галлюцинаций, как правило, соответствует большая их сенсор­ность. Однако зависимость здесь не прямо пропорциональная, а'весьма многообразная.

Пространство, время — иллюзии и галлюцинации. Оценка положения иллюзий и галлюцинаций во времени и пространстве существенно помогает их психопатологической квалификации. Категории «пространство» и «время» характеризуют объектив­ную реальность — свойства, присущие материи и рассматри­ваемые в качестве форм ее существования.

Указанные критерии оцениваются применительно к иллюзор­ным образам, а также к больному-галлюцинанту (раздельно и во взаимосвязи с*его галлюцинациями). Иначе говоря, анали­зу подвергаются представления больного о пространстве и вре­мени, ощущение его собственного положения во времени, и про­странстве и положение во времени и пространстве воспринимае­мых им галлюцинаторных образов.

Сложность психопатологического анализа пространственной характеристики галлюцинаций обусловлена ее многомерностью, разнообразием учитываемых параметров и их.сочетаний. К та­ким разнообразным параметрам и различным их сочетаниям относятся:

а)   разная проекция галлюцинаторного образа в простран­ство (экстра- и интрапроекция);

б)   разграничение внешнего пространства^ на объективное— воспринимаемое и субъективное — представляемое, или галлю­цинаторное;

в)   наличие или отсутствие точной локализации в восприни­маемом пространстве галлюцинаторного образа, его ассимиля­ция окружающей реальной обстановкой или автономность;

г)   разделение галлюцинаторного пространства ца видимое при открытых глазах (с замещением или без замещения объек­тивного воспринимаемого пространства) и видимое при закры­тых глазах;

д)   разделение галлюцинаций, не проецирующихся во внеш­
нее пространство, на локализующиеся в» голове, во внутренних органах и вне поля зрения.

Кроме того, учитывается наличие совпадения субъективной (в оценке больного) и объективной характеристик пространства и времени, а также оценка даваемой больным информации о положении в пространстве и времени его самого и воспринимае­мых им галлюцинаторных образов. В одних случаях больной, правильно оценившая свое положение в окружающем простран­стве, воспринимает галлюцинаторные образы без их влияния на это положение. В других — ощущение объектив-ного прос­транства меняется для больного в зависимости от характера галлюцинаций. Все перечисленные соотношения квалифициру­ются на основании информации больного.

Галлюцинации, локализующиеся внутри головы, по своим взаимоотношениям с пространством сравнительно однородны. Галлюцинации, обладающие экстрапроекцией, наоборот, по своим взаимоотношениям с пространством весьма разнообраз­ны. Варианты таких галлюцинаций составляют все теоретически допустимые переходы от локализующихся во внешнем воспри­нимаемом пространстве и ассимилируемых им до видимых в представляемом пространстве и граничащих с галлюцинация­ми в интрапроекции.

Для оценки критерия, определяющего взаимозависимость пространства и галлюцинаций, прежде всего необходимо четкое разграничение понятий «воспринимаемое» (окружающее боль­ного, объективное) и «представляемое» (произвольно или не­произвольно возникающее, не связанное с объективным окру­жением, субъективное) пространство. При интрапроекции гал­люцинаторных образов они всегда находятся в субъективном пространстве и локализуются внутри головы, в глазах, в ушах. При экстрапроекции они могут локализоваться как в^? субъектив­ном, так и в объективном пространстве, но всегда вне головы. При расположении галлюцинаторного образа в воспринимае­мом объективном пространстве кардинальное значение имеют наличие или отсутствие тесной связи и взаимодействие этого образа, с реальными предметами, окружающими больного, и с самим больным. Так, галлюцинаторный образ человека, в’не зависимости от степени его реалистичности (обычного вида или в виде человечка величиной с карандаш) может находиться пе­ред глазами больного, то есть быть вне какой-либо связи с окружающей обстановкой или, наоборот, видеться входящим в палату через дверь, через окно, садящимся на действитель­ный стул, ложащимся на койку, загораживающим расположен­ные за ним предметы и т. п. В подобных случаях прав'омерно говорить о том, что галлюцинаторный образ включается, впи­сывается в окружающую больного объективную обстановку, ассимилируется ею.

Галлюцинации, ассимилирующиеся объективным окружени­
ем, как правило, структурно завершены, реалистичны, бблада- *iOT сенсорной яркостью и имеют четкую локализацию в про­странстве, располагаясь в конкретном месте. В представляемом и особенно в воспринимаемом пространства галлюцинаторный юбраз может локализоваться по-разному: точно, в конкретном месте, или неопределенно, на близком или далеком (в глубине пространства) расстоянии, не только в голове, но и в различ­ных органах тела.

От локализации галлюцинаторного образа (оптического или звукового, вербального) иногда зависит характер его восприя­тия: в виде четкого или расплывчатого, громкого или тихого, уменьшенного или увеличенного.

Представляемое пространство, возникшее непроизвольно, насильственно, следует рассматривать в качестве галлюцина­торного. К такому галлюцинаторному относится пространство, в'идимое во сне, воспроизводимое в гипнотическом состоянии, видимое больным в состоянии помраченного сознания. Галлюци­наторное пространство так же, как представляемое, видится внутри головы или перед взором на различном отдалении.

Итак, больной может видеть себя и галлюцинаторные обра­зы в объективном, воспринимаемом, и субъективных (представ­ляемом или галлюцинаторном) пространствах. Галлюцинации, видимые в' экстрапроёкции, но в галлюцинаторном простран­стве, наслаивающемся на воспринимаемое — объективное, не­редко отличаются красочностью, сенсорной яркостью, рельеф­ностью, иногда микро- или макропсичностью. Такое наслаиваю­щееся галлюцинаторное пространство может закрывать (за­слонять) часть воспринимаемого пространства и имеет нередко достаточно четкие границы.

При помрачении сознания галлюцинаторные образы изредка могут локализоваться в интрапроекции (псевдогаллюциноз), но обычно видятся в экстрапроекции, в воспринимаемом или гал­люцинаторном пространствах (при закрытых или открытых гла­зах). Например, при делириозном помрачении сознания лока­лизуемые в экстрапроекции галлюцинаторные образы нередко причудливы, нереалистичны или, наоборот, естественны, могут находиться в «интимных взаимоотношениях» с окружающей реальной обстановкой, ассимилироваться ею.

Галлюцинации в экстрапроекции при закрытых глазах в представляемом пространстве близки к визуализации пред­ставления и эйдетизму, отличаясь от-них непроизвольностью и, обычно, отсутствием прямой мнестической связи с конкретными, виденными ранее объектами.

Фактор времени при галлюцинаторных переживаниях квь лифицируется одновременно с пространственной оценкой гал­люцинаций. Здесь очень важно анализировать порядок появ­ления и исчезновения галлюцинаторных образов, темп их воз­никновения, внезапность или постепенность появления.

Реальность для больного галлюцинаторного образа, естест­венность, реалистичность его внешнего оформления и галлюци­наторный сюжет. Чувство реальности галлюцинаций, так же как характер их пространственной проекции, признается одним из критерий, отличающих галлюцинаторные образы, производя­щие на больных впечатление действительно существующих объектов, от обманов, не отождествляемых с объективными предметам^ [В. А. Гиляровский, 1949; В. П. Осипов', 1923; Е. А. ПопоА, 1941; А. В. Снежневский, 1970]. Однако следует отметить, чтб^ чувство реального существования галлюцинатор­ного образа может быть тем больше выражено, чем больше степень помрачения сознания больного. Так, при синдромах по­мраченного сознания реальными, действительно существующими часто представляются больному любые галлюцинации вне за­висимости от их локализации, то есть при любом из вариантов пространственного расположения и даже при интрапроекции. Поэтому чувство реальности для больного галлюцинаций, от­мечаемых при психозах помраченного сознания, не дает осно­ваний для их отождествления с аналогичными обманами, воз­никающими вне помрачения сознания. Вера больного в реаль­ность существования галлюцинации находится в прямой зави­симости не только от состояния сознания, но также от сохран­ности мышления и интеллекта и, в конечном итоге, от состояния критики. От тех же критериев зависит характер оформления галлюцинаторного образа: в виде естественного по величине, форме, окраске или неестественного, нереалистичного.

Естественность, реалистичность внешнего оформления гал­люцинаторных образов определяет их соответствие внешнему виду объектов, которые могут существовать в действительно­сти. Например, больному «видятся» образы различных живот­ных, птиц, знакомых и незнакомых людей вполне естественны­ми, реалистичными, то есть животные имеют обычную величи­ну, обычную окраску; люди нормального роста, одетые или раз­детые, с естественным соотношением частей тела, обычным ли­цом. Галлюцинаторные образы таких же животных, птиц, лю­дей бывают искаженными, неестественными, фантастичными — в виде кентавров, сирен, птиц с человеческими головами, людей неестественно маленького или большого роста с несоразмерны­ми конечностями, головой и т. п. Неестественный по внешнему виду галлюцинаторный образ может признаваться больным не только нереальным, но также действительно существующим, реальным. Вместе с тем реалистичный по своему внешнему ви­ду галлюцинаторный образ иногда воспринимается критически без веры в его действительное реальное существование.

Отсутствие или наличие бреда, сопровождающего галлюци­нации, его характер, безусловно влияя на веру больного в ре­альное существование галлюцинаторного образа, не всегда ока­зываются решающими факторами. На характер чувства реаль­
ности нередко влияет степень реалистичности (естественности) галлюцинаторного образа, его завершенность, законченность, цельность в восприятии больного. Галлюцинаторный обрзз мо­жет видеться естественно оформленным во всех его деталях или как бы недорисованным, без какой-либо детали (че^век без голов'ы, собака без задних ног и т. д.) .            /

При оценке критерия естественности (реалистичности), как было сказано, речь идет о внешнем оформлении изолированного галлюцинаторного образа. Совершенно в ином п/ане рассма­тривается соответствие галлюцинаторного образа (реалистич­ного или нереалистичного) объективной окружающей больного обстановке. Так, галлюцинаторный образ, даже вполне реали­стичный по своему внешнему виду, может оказаться совершен- нр несоответствующим объективной ситуации, в которой нахо­дится больной. Например, неестественно, нереалистично вйде- ние в маленькой комнате на пятом этаже, где живет больной, галлюцинаторных образов слона или жирафа, по внешнему оформлению вполне соответствующих представлениям об этих животных; неестественными, кроме того, иногда представляют­ся действия галлюцинаторных образов.

Относительную зависимость от наличия или отсутствия чув­ства реальности для больного и реалистичности внешнего оформ­ления имеет содержание, сюжет галлюцинаций. Галлюцинации могут иметь для больного какой-то смысл, значение, но могут также быть для него вполне индифферентными, безразличными. В одних случаях галлюцинации имеют единый сюжет, а в дру­гих — бессюжетны. На некоторые галлюцинаторные сцены, как пишет В. А. Гиляровский (1938), больной смотрит со стороны, а в некоторых участвует сам,. Содержание, сюжет галлюцина­торных переживаний нередко прямо или косвенно зависит от ситуации, в которой находится больной, его бреда или эмоцио­нальных реакций, предшествовавших возникновению галлюци­наций, а также от ранее полученной и переработанной в созна­нии информации.

При оценке характера связи (по содержанию) нарушения мышления и галлюцинаций особо выделяются элементы, опре­деляющие указанный характер. К ним мы относим:

а)    наличие связи галлюцинаций с актуальными, ведущими мыслями и представлениями больного (вообще и в момент гал­люцинирования) ;

б)   наличие связей по смыслу и содержанию между отдель­ными галлюцинаторными образами, картинами, действиями, между галлюцинациями и паралогичными построениями, бре­дом;

в)    спонтанность и неожиданность или, наборот, «предоп­ределенность» появления галлюцинаций.

Установлено, что чем больше степень несоответствия гал­люцинаторного образа объективной ситуации, а также пред- 48
шествующим или последующим галлюцинациям, тем более зна- чйтелъной оказывается глубина нарушения сознания. О зна­чительной степени нарушения сознания ^свидетельствует, кроме того, н.ёдепость, нереалистичность галлюцинаций, галлюцина­торных действий сюжета, принимаемых больным за объектив­ные, реал^ые. Например, при алкогольных психозах, проте­кающих с ^омрачением сознания, содержание галлюцинатор­ного действия нередко самое неестественное, чудовищное, не­лепое.

«Взаимоотношения» иллюзий и галлюцинаций с другими психопатологическими феноменами. При наличии у больного галлюцинаций различного типа оцениваются одновременность и последовательность их возникновения, характер, сменяемости; сопоставляются интенсивность, реальность для больного, есте­ственность, степень критичности, взаимозависимость с бредом, аффектом.

Соотношения иллюзий, галлюцинаций и бреда многообраз­ны и должны рассматриваться в рамках конкретного галлюци- наторно-бредового синдрома. Наш клинический материал сви­детельствует о целесообразности в -ряде случаев условного со­поставления бреда и галлюцинаций по двум формальным приз­накам: времени возникновения и сходству содержания. При этом возможны следующие варианты результатов такого сопо­ставления;

а)   иллюзии, галлюцинации предшествуют бреду, бред воз­никает после них и связан с ними еюжетно;

б)   иллюзии, галлюцинации предшествуют бреду, бред воз­никает после них, но по сюжету, он самостоятелен и никакой связи с ними не имеет;

в)   иллюзии, галлюцинации и бред, связанные или не свя­занные по содержанию, возникают одновременно или порядок их возникновения установить не удается;

г)   возникновение бреда предшествует иллюзиям или галлю­цинациям, они присоединяются к бреду, и их содержание вы­текает из бреда;

д)  возникновение бреда предшествует иллюзиям или галлю­цинациям, они присоединяются к бреду, но имеют самостоя­тельное, не связанное с бредом содержание.

Обращает на себя внимание то, что галлюцинации, сюжет которых вытекает из содержания бреда, в противовес галлю­цинациям, «питающим» содержание бреда, обычно имеют мень­шую четкость, яркость, сенсорность, естественность, реальность для больного. Многие авторы справедливо подчеркивают обя­зательность раннего или позднего присоединения бреда к гал­люцинозу, в дальнейшем питающему бред еюжетно [К. Вер­нике, 1901; Е. А. Попов, 1941 и др.], а также то, что особое клиническое значение имеет взаимозависимость псевдогаллю­цинаций (в частности слухоь'ых) и бредовых идей, поскольку

139-4                                                                                                                                                                                       /а
те и другие более интимно связаны друг с другом и мыслитель­ным процессом, неотделимы от него [В. А. Гиляровский/ 1949;

В.  X. Кандинский, 1952; А. С. Познанский, 1934, и др.].

Сюжетная связь между иллюзиями или галлюцинациями и бредом может быть прямой — при совпадении содержания гал­люцинаций с бредовыми переживаниями и непрямой — в слу­чаях, когда содержание галлюцинаций'приспосабливается к бреду паралогичными рассуждениями самого больного.

Определение взаимозависимости иллюзий, галлюцинаций и рецепторных функций. Иллюзорные и галлюцинаторные фе­номены принято разделять по виду анализатора (слуховые, зри­тельные, обонятельные, вкусовые, осязательные). При этом учитывается изолированность или комбинированностъ галлюци­наторных феноменов, их сложность, взаимная противоречивость или близость по сюжету. Принимается во внимание также со­стояние самих анализаторов галлюцинанта. Подчеркнем, одна­ко, что принадлежность иллюзий и галлюцинаций к тому или иному анализатору не имеет решающего значения для опреде­ления нозологической принадлежности обманов чувств.

Вспомогательные признаки галлюцинаций. В число вспомо­гательных признаков обычно входит оценка статичности или динамичности, устойчивости (стабильности или лабильности), ритмичности, непрерывности или эпизодичности галлюцинаций. Вспомогательными признаками являются также оценка вели­чины, телесности, прозрачности, окрашенности, двухмерности или трехмерности (объемности), одиночное™ или множествен­ности галлюцинаторного образа, порядок возникновения от­дельных его деталей.

Анализ статичности и динамичности включает оценку измен­чивости или движения объективного и субъективного простран­ства, а также галлюцинаторного образа. Галлюцинаторный об­раз вне зависимости от того, перемещается он в пространстве или остается на одном месте, может быть статичным или ди­намичным. В первом случае, например, в поле зрения переме­щается образ застывшего в неподвижной позе человека. Во вто­ром — человек видится бегущим, двигающим ногами, жестику­лирующим и т. д. Перемещение в поле зрения неподвижных галлюцинаторных образов чаще бывает в субъективном пред­ставляемом пространстве, а движение динамичного образа ви­дится преимущественно в воспринимаемом объективном про­странстве. Динамичность галлюцинаторного образа обычно со­четается со сценоподобными галлюцинациями, наиболее часто наблюдаемыми при экзогенных, в частности алкогольных, пси­хозах, сопровождающихся большей или меньшей степенью по­мрачения сознания. Для алкогольных психозов при этом характерна не только множественность, сценоподобность обра­зов, представляемых в одном анализаторе, например, зритель-

ном', _v но также комбинированное^, сложность, множествен­ность ⁴ ^галлюцинаций, представляемых разными анализаторами (В. В. Шостакович, 1935, 1964). Динамичные галлюцинаторные образы, к^к правило, объемные, трехмерные; статичные — чаще плоские, двухмерные.

Стабильность, стойкость, длительность сохранения галлю­цинаторного образа нередко указывает на ограниченность, оча­говость его возникновения. Лабильность, сменяемость (медлен­ная, калейдоскопическая в виде непрерывного действия или эпизодическая) может сопровождаться ритмичным пульсо- образным их возникновением. Калейдоскопическая сменяемость более типична для псевдогаллюцинаций. При этом, чем более содержателен галлюцинаторный образ, то есть чем больше он ' требует для своего оформления интеллектуальной активности, тем он менее постоянен (И. А. Сикорский, 1910). Эпизодически возникающие галлюцинации отличаются сюжетной повторяе­мостью, наличием каких-либо сюжетных связей или прямой се­рийностью (продолжением сюжета). Элементарные образы бо­лее стабильны, чем сложные (С- П. Рончевский, 1933). Дета­ли галлюцинаторных образов, так же как отдельные галлюци­наторные образы сценоподобных галлюцинаций, появляются и исчезают в представлении больного все одновременно или по частям, раздельно.

Галлюцинации, обладающие признаком телесности, могут быть естественными по своему внешнему оформлению и неесте­ственными, могут казаться больному реально .существующими и нереальными. Чем больше степень телесности, естественности галлюцинации, тем вероятнее ее возникновение в воспринимае­мом пространстве. Особое положение занимают галлюцинатор­ные образы «бестелесные» — прозрачные. Они могут быть расплывчатыми, как туман, или четко контурированными и, как прав’ило, имеют двухмерное изображение. Нередко расплывча­тый прозрачный образ возникает в виде иллюзии (нечто подоб­ное мы находим в стихотворениях «Бесы» А. С. Пушкина и «Лесной царь» Ф. Шиллера).

Телесность может рассматриваться в качестве одного из признаков истинных галлюцинаций. Однако не все истинные галлюцинации телесны, поскольку в воспринимаемом простран­стве при- непомраченном сознании могут видеться прозрачные галлюцинаторные образы, имеющие четкие контуры, ассимили­рующиеся окружающей обстановкой. Несмотря на бестелес- ность образа, больной может верить в его действительное су­ществование.

Неестественная величина галлюцинаторного образа (макро- и микропсические галлюцинации) нередко встречается при ал­когольных, наркоманических психозах и чаще бывает при по­мрачении сознания. Галлюцинаторные образы у детей нередко

имеют уменьшенную, иногда увеличенную форму. Детям ви­дятся карлики и великаны (В. А. Гиляровский, 1949).

Некоторые психиатры считают, что галлюцинаторные образы иногда представляются больному настолько объективно суще­ствующими, реальными, что подчиняются физическим законо­мерностям. Например, по наблюдению В. П. Сербского (1906), галлюцинации окрашиваются при рассматривании через цвет­ные стекла, удваиваются и утраиваются благодаря призме, увеличиваются или уменьшаются при рассматривании через бинокль. Это наблюдение, по нашему мнению, нельзя признать достоверным, так как влияние на галлюцинации цветных сте­кол, призмы бинокля может иметь суггестивный характер; больной знает, ч*го при взгляде через цветное стекло все пред­меты в’идятся окрашенными, и окрашенными видит галлюцина­торные образы.

Вызывает сомнение правильность сделанного на основании клинических наблюдений вывода В. П. Осипова (1923) о том, что при приближении зрительных галлюцинбидов они ка­жутся маленькими, а при отдалении — большими, в то время как зрительные галлюцинации, подобно действительным пред­метам, отдаляясь, наоборот, уменьшаются в размере. Такая оценка физических свойств галлюципоидов н истинных гал­люцинаций, даваемая больными, может быть связана со свой­ствами не самих галлюцинаторных образов, а пространства, в которое они проецируются, так как галлюциноиды обычно «ви­дятся» в субъективном, а истинные галлюцинации — в объек­тивном воспринимаемом пространстве. Ассимилируясь объек­тивным воспринимаемым пространством, истинные галлюцина­ции как бы приобретают свойства этого пространства. Возмож­но, имеет место также ошибочная интерпретация, больными их собственных галлюцинаторных переживаний. В силу такой ин­терпретации, принимая истинные галлюцинаторные образы за объективно существующие предметы, больные придают им свой­ства этих предметов.

Объективные признаки галлюцинаций

К числу вспомогательных мы относим также объективные признаки галлюцинаций и их способность изменяться под влия­нием различных физических и фармакологических средств.

К числу объективных А. Л. Цареградский (1905) справед­ливо относит следующие признаки:

разговор с самим собой, необоснованное изменение отноше­ния к окружающим;

появление в речи неологизмов, сообщение новостей (неиз­вестно откуда взявшихся), движения и мимика, соответствую­щие «в'идениям», склонность к уединению, внезапная необосно­ванная смена настроения, изменение нормальной ширины зрач­ков и глаз; '

ггрислушивание к чему-то (затыкание ушей, зажмуривание глаз);

сокращение жевательных и грудино-ключично-сосцевидной мышц (при слуховых галлюцинациях).

Признаки, объективизирующие оценку галлюцинаторных пе­реживаний, заключаются также в степени влияния на эти пе­реживания внешних раздражителей. Причем стимулирующее и подавляющее действие внешних раздражителей тем больше, чем ближе по своей структуре галлюцинаций к истинным, то . есть чем менее интимно они связаны с мышлением. ‘                                                                                       ^л

Так, Е. Моравсик (1906) описывает ряд случаев возникно­вения под влиянием слуховых раздражителей (камертон, руч­ная шарманка) зрительных галлюцинаций в виде насекомых, мелких животных, картин у больных алкоголизмом с затемнен­ным и с ненарушенным сознанием, находящихся в психотическом состоянии и по выходе из него. Указанные галлюцинации воз­никают и исчезают одновременно с началом и прекращением звучания поднесенного сзади камертона. А. С. Познанский (1969) наблюдал усиление вербальных галлюцинаций под влия­нием звуковых раздражителей и их ослабление при световых, обонятельных и других раздражителях. Индифферентные сло­ва, по его данным, не влияют на вербальные галлюцинации, а аффективно выраженные слова усиливают их. Псевдогаллюци­нации ослабляются или исчезают под влиянием звукового раз­дражителя (на 4—5 мин.), светового раздражителя и элек­трического тока (на время их действия).

Большой клинический интерес представляют исследования

С.  П. Рончевского с соавторами (1935), изучавшего проявление галлюцинаторных феноменов в условиях темновой и световой адаптации. Так, им было установлено, что галлюцинации при темновой адаптации возникают тем легче, чем меньше прошло времени с момента прекращения психотических симптомов, и особенно легко у больных, у которых галлюцинации иногда бы­вают еще и вне эксперимента. При этом преимущественно у «Органиков», а не у функциональных больных в условиях тем­новой адаптации возникают эйдолические феномены и галлю­цинации, начиная от фотопсий и кончая сложными сценичес­кими образами. То и другое сопровождается иногда парестезия­ми, превращающимися ’ в галлюцинации тактильные и общего чувства. Этими авторами также отмечено, что образы, возни­кающие при световой и темновой адаптациях, на свету чаще бывают плоскостными, а в темноте — объемными, на свету — менее реалистичными, а в темноте — более реалистичными. У больных, находящихся в постделириозном состоянии, С. П. Рон- чевский вызывал галлюцинации путем раздражения рецепторов светом и темнотой.

Многочисленными исследованиями установлено, что: кофеин в больших дозах усиливает галлюцинаторные обра-

зы, делает их более чувственными и значимыми для больного, а в малых дозах ослабляет или полностью устраняет их (А. С. Познанский, 1969; Е. А. Попов, 1941);

скополамин, веронал вызывают смягчение галлюцинаторно­го синдрома у больных шизофренией, в частности, галлюцинации становятся менее интенсивными и увеличиваются перерывы меж­ду ними;

подкожное введение пилокарпина, наоборот, ухудшает со­стояние больных, усиливает интенсивность голосов и вызывает многочисленные галлюцинации общего чувства (И. С. Сумбаев, 1932 г.);

И. А. Сикорский (1910) отмечает со ссылкой на Э. Крепе- лина, что алкоголь и хлоралгидрат замедляют галлюцинатор­ные восприятия, а чай и морфий ускоряют их;

опий и гашиш усиливают, а хинин ослабляет псевдогаллю­цинации, в то время как острое опьянение ослабляет, а состоя­ние похмелья усиливает псевдогаллюцинации (В. X. Кандин­ский, 1952).

Перечисленные выше основные общие, основные частные критерии клинической оценки и вспомогательные признаки гал­люцинаций служат основанием для определения различных ти­пов иллюзорных и галлюцинаторных феноменов.

Глава вторая

(

Определение сводных понятий, объединяющих все иллюзорные, галлюцинаторные феномены, и их классификация

Большое теоретическое и практическое значение четкой де­финиции иллюзорных и галлюцинаторных феноменов бесспорно. Однако их многообразие столь велико, что нередко трудно сформулировать определения, отражающие особенности каждо­го из них. Кроме того, важен анализ взаимоотношений между феноменами и их зависимости от форм заболеваний, при кото­рых они встречаются. Поэтому во второй главе обсуждаются также вопросы правомерности разграничения понятий «иллю­зии» и «галлюцинации», уточнения патокинетических соотноше­ний между истинными и псевдогаллюцинациями при шизофре­нии, нозологической принадлежности псевдогаллюцинаций Кан­динского. Разбор упомянутых вопросов и оценка различных иллюзорных и галлюцинаторных феноменов по предлагаемым нами критериям дает принципиальное обоснование для построе­ния их систематики (классификации).

Основные типы иллюзий и галлюцинаций, их дефиниция

Психопатологический анализ иллюзий и галлюцинаций, про­водимый по критериям клинической оценки, позволяет четко отграничить друг от друга: органические галлюцинозы, иллю­зии и галлюцинации помраченного сознания, истинные галлю­цинозы и галлюцинации, неполные псевдогаллюцинации (гал­люциноиды), псевдогаллюцинации, психические галлюцинации и сформулировать развернутые определения перечисленных по­нятий. Определения эти базируются на клиническом исследо­вании, включающем большое число наблюдений, и частично— на критическом обзоре взглядов' ряда видных психиатров. Ни­же приводится такой обзор и определения общих сводных по­нятий, которое представляются нам наиболее правильными. В о же время клиническое описание частных терминов дается в соответствующих разделах монографии.

Определение понятия «иллюзии»

На протяжении 150 лет в большинстве учебников психиат­рии приводятся аналогичные или близкие по смыслу определе­ния термина «иллюзия».. Эти определения в большей или мень­шей степени повторяют классическую формулировку Ж. Эски- роля, четко отграничившего иллюзии от галлюцинаций, или формулировку Ф. Пинеля.

По словам Ф. Пинеля (1829), «заблуждения воображения» (в после­дующей терминологии — иллюзии) — это «видения, в коих настоящие пред­меты обезображиваются или приукрашиваются, иногда же 'совершенно изме­няются»[7]. Ж. Эскироль (1838) считает, что иллюзии — это извращен­ные восприятия.

В обоих определениях указывается на присутствие при ил­люзиях действительного восприятия с его извращением (Ж- Эс­кироль) или «настоящего предмета» с. его обезображиванием, приукрашиванием, совершенным изменением (Ф. Пинель). В определении Ф. Пинеля добавляется еще, что при иллюзиях имеют место заблуждения и причудливости рассудка.

Одни авторы учебников психиатрии (отечественных или зару­бежных) , обозначая иллюзии, говорят об ошибках ощущений— «мнимоощущениях[8], другие — об ошибках, искажениях, из­вращениях восприятий — «мнимовосприятиях»[9], третьи — об ошибках ощущений и восприятий[10], наконец, четвертые, по­вторяя Ф. Пинеля, подчеркивают, кроме того, участие рассудка, сознания в ошибках восприятий[11].

Достаточно типичными иллюстрациями перечисленных вариантов могут «служить определения: В. П. Сер0ского (иллюзии — это мнимоощуще- ния); В. П. Осипова (иллюзии — это ложные искаженные восприятия предметов реальной действительности); С. С. Корсакова (иллюзии суть извращения восприятий, ложноощущения).

П. И. Ковалевский иллюзиями называет такие болезненные состоя*» ния сенедальной возбудимости, при которых внешние впечатления переда­ются нашему сознанию ощущениями в извращенном или ложном виде, или иллюзии — это извращения реальных, действительно существующих раз­дражений внешнего мира, и в этом смысле они могут считаться качествен­ным изменением нервной возбудимости.

В ряде учебников при определении термина «иллюзия» на­ряду с искажением восприятия реального внешнего объекта
подчеркиваются чувственность и яркость этого восприятия[12], что частично учитывал П. И. Ковалевский.

Примером подобной оценки иллюзий может служить определение Н. П. Бруханского, называющего иллюзиями чувственно яркие восприя­тия, при которых объект воспринимается не таким, какой он есть в действи­тельности, а в искаженном виде:

Некоторые психиатры считают нужным подчеркнуть реаль­ность для больного иллюзий (в момент их переживаний, не­смотря на сохранную критику).

Так, -К. Ясперс (1923) иллюзиями называет «видения», возникшие пу­тем преобразования из реальных восприятий, в которых внешние раздражи­тели органов чувств настолько сливаются с репродуцированными элементами в одно целое, что невозможно отличить прямые от репродуцированных.

У В. А. Гиляровского (1937) мы находим повторяемое неко­торыми авторами[13] весьма существенное дополнение, заключаю­щееся в том, что при иллюзиях речь идет об извращении вос­приятия не только предметов, но и явлений. Иллюзиями он называет искаженные восприятия, при которых действительно существующие предметы и явления принимаются не в полном соответствии с действительностью, а в измененном виде!

Таким образом, в разных определениях подчеркиваются пять существенных признаков иллюзий:

а)    наличие объективного, действительно существующего предмета или яв'ления;

б)   ошибочное, искаженное ощущение или восприятие пред­мета или явления;

в)   субъективная оценка искаженно воспринимаемого пред­мета или явления в качестве реально существующего;

г)   участие' интеллектуальной (мыслительной) деятельности субъекта при образовании феномена;

д)  сенсорный, чувственный характер феномена.

Перечисленные признаки представлены с разной степенью

их значимости при различных видах иллюзий. Виды иллюзий, то есть феномены, обозначаемые этим св'одным понятием, весь­ма полиморфны, патогенетически неоднородны, встречаются при многих нервных и психических заболеваниях. Поэтому имеет большое значение их детальная клиническая характеристика.

Ведущим признаком, объединяющим все иллюзии общим по­нятием, оказывается обязательное наличие объективного пред­мета или явления. Отличает иллюзорные феномены друг от друга, главным образом, неодинаковое состояние сознания и мышления (при их возникновении до и после них).

Следовательно, разделяя все иллюзии на возникающие при помрачении сознания и в'не помрачения сознания, в связи с нарушением мышления и вне такого нарушения, мы полагаем клинически обоснованным следующее сводное определение по­нятия «иллюзия»:

Иллюзия — это ошибочное, искаженное, извращенное, имею­щее естественное или неестественное внешнее оформление, со­провождающееся большей или меньшей аффективной реакцией субъективно-реперцептивное ощущение или восприятие объек­тивно существующего предмета, явления или действия[14].

К принципиально различным иллюзорным феноменам мож­но отнести:

а)  иллюзии физические и физиологические;

б)   элементарные неврологические иллюзии ощущения;

в)  иллюзии органические (дисметаморфопсии и др.);

г)  иллюзии рефлекторные (синестезии)[15];

д)  иллюзии функциональные (парейдолические)**;

е)  иллюзии психические (психогенные, аффективные);

ж)   иллюзии гипнотические (внушенные при открытых гла­зах);

з)   иллюзии при синдромах помраченного сознания;

и)  иллюзии ложного узнавания;

к) иллюзии интерпретативные, бредовые, аутосуггестивные.

Из всего вышеизложенного следует, что клиническое содер­жание термина «иллюзия» определяется прилагательным, с которым этот термин применяется в том или ином случае. Вме­сте с тем во в<сех случаях понятие «иллюзия» отражает основу феномена, и его правильная квалификация имеет большое ди­агностическое значение.

Определение понятия «галлюцинации»

Определение термина «галлюцинация» так же, как опреде­ление термина «иллюзия», формулировалось в течение послед­них 150 лет очень многими психиатрами. В учебниках, моно­графиях, статьях изложение материалов, касающихся учения о галлюцинациях, нередко начинается с двух справок. Первая /из них состоит в том, что термин «галлюцинация» ввел Ф- Б. Со- важ в 1768 г. Вторая заключается в том, что четкое разграни­чение иллюзий и галлюцинаций, а также определение этих
терминов дал Ж. Эскироль в’ 1817 г. с уточнением в 1838 г. Однако задолго до Ж. Эскироля приводились весьма содержа­тельные определения интересующего нас термина. Так, А. Мат­тей почти 170 лет назад писал: «...призраки и ложные пред­ставления чувств повреждают ум только через недостаточное суждение о их существенности и принятие мечты за истину»[16]. Следовательно, он выделяет три свойства «призраков» (галлю­цинаций), считая, что для них характерны:

а)  обманы чувств, связанные с «повреждением ума»;

б)  недостаточность суждения, то есть нарушение критики;

в)  принятие кажущегося («мечты») за истину.

Ф. Пинель (1829) уточняет основной признак обмана чувств. Он подчеркивает, что в «видениях ...отсутствующие предметы часто принимают столь живой вид, что кажутся присутствую­щими»[17]. Таким образом, он дополнительно подчеркивает внеш­нее сходство кажущихся предметов с «присутствующими», то есть объективно существующими.

Как было уже сказано, без малого 150 лет цитируется и признается классическим определение, данное Ж. Эскиролем (1838). Галлюцинациями он называет обманы чувств, не имею­щие источника раздражения, при которых больной не в силах отрешиться от внутреннего убеждения, что он в данную минуту имеет чувственные ощущения, тогда как на самом деле на его внешние чувства не действует ни один предмет, способный воз­будить такого рода ощущения,

В этом определении подчеркиваются дв'а основных признака галлюцинаций:

а)  отсутствие объективного раздражителя — «видение», вос­приятие того, чего нет, или переживание ощущений, не вызван­ных объектом;

б)   убежденность больного в действительности чувственного ощущения — в том, что ощущаемое существует действительно, реально.

При первой оценке речь идет о расстройства восприятия, а при второй — о расстройстве суждения, близком к бреду. Это соображение много позже позволило Е. А. Попову (1941) го­ворить о том, что больной, испытывающий галлюцинации, вме­сто бредового утверждения о наличии у него кучи золота убеж­ден в наличии образа или той же кучи золота, которые ему ви­дятся, но в действительности отсутствуют.

Возобновившаяся в последней четверти XIX в. дискуссия между представителями «центральной» и «периферической» тео­рий возникновения галлюцинаций отразилась на определениях
этого термина. Сторонники «периферической» теории говорили об обманах органов чувств, а их противники вспоминали Ф. Пи- неля и Ж. Эскироля, видевших в основе галлюцинаций «заблуж­дения ума». Примером такого подхода к определению галлю­цинаций может служить формулировка Р. Крафта-Эбинга (1881), оценивающего галлюцинации как следствие «центро- <5ежного возбуждения центрального аппарата соответственным психическим раздражением, действующим в такой степени, что отнесенное наружу возбуждение приобретает силу чувственного воззрения»[18], или «галлюцинирующему не только так кажется, но он в самом деле видит, слышит, вкушает, осязает с такою же ясностью, как будто бы это было действительным объектом чувственного впечатления»[19]. В этом определении галлюцина­ции понимаются как производное психики больного, обладаю­щее экстрапроекцией, ставшее воззрением больного, то есть сопровождающееся его верой в действительное существование кажущегося образа. Формулировка Р. Крафта-Эбинга основы­вается на теории, согласно которой возникновение галлюцина­ций подчинено закону эксцентрической проекции. По этому за­кону ощущения, вызванные внутренним раздражением, локали­зуются в экстрапроекции таким же образом, как те, которые вызываются адекватным раздражителем извне. Причем подчер­кивается, что при корковых и субкортикальных раздражениях эффект эксцентрической проекции не одинаков.

Наиболее четко клиническую сущность галлюцинаторных пе­реживаний, их связь с мышлением, процессом познания выра­зил В. X. Кандинский, подчеркнувший связь галлюцинаций с восприятиями или чувственными представлениями, возникающи­ми субъективно, вне зависимости от внешних впечатлений, но локализующихся в экстрапроекции. Указанные представления появляются в результате возбуждения «центральных чувствую­щих областей». Он так формулирует понятие «галлюцинация»: «Настоящей галлюцинацией субъективное чувственное восприя­тие может быть названо только в тех случаях, если чувствен­ный образ представляется в восприемлющем сознании с тем Же самым характером объективной действительности, кото­рый при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувствен­ным образам, получающимся при непосредственном восприя­тии реальных в'нешних впечатлений... Различий в степени объективности между действительно галлюцинаторными чув­ственными образами не существует, наполовину галлюци­нировать нельзя—и в данную минуту больной либо имеет дей­ствительную галлюцинацию, либо не имеет ее»[20]. Он подчерки­вает, что «быть убежденным в том, что имеешь ощущение, и Действительно иметь ощущение не всегда одно и то же; ... гал-

люцинации суть не просто субъективные ощущения, но субъек-' тивные восприятия»[21].

В определении В. X. Кандинского наряду с такими призна­ками галлюцинаций, как экстрапроекция, сходстве с реальными объектами, центральное субъективное (без внешнего впечатле­ния) возникновение, указывается на близость галлюцинаций к ощущениям, восприятиям и представлениям.

Вслед за В. X. Кандинским на те же признаки галлюцина­ций указывает С. С. Корсаков (1913). Он пишет, что галлюци­нации суть «...появление в сознании представлений, соединен­ных .с ощущениями, соответствующими таким предметам, кото­рые в действительности в данную минуту не производят впе­чатления на органы чувств человека». В другом определении он подчеркивает единство при обманах чувств восприятия и представления: при галлюцинировании «мысль проецируется во внешний мир, одеваясь в сенсорную оболочку»[22], или другими словами, «для того чтобы явились галлюцинации, необходимо, с одной стороны, чтобы было возбуждение сенсорных центров, то есть центров, в которых возникают ощущения, и с другой — чтобы это ощущение сливалось с каким-нибудь представлени­ем, восстановившимся в сознании из запаса. Галлюцинация есть репродукция мысли ,или идея, проецированная наружу»**.

В течение текущего столетия у нас и за рубежом многие пси­хиатры по-прежнему приводят свои более или менее удачные определения понятия «галлюцинация». Однако все эти опреде­ления повторяют в разном изложении, разной последовательно­сти и с разной значимостью признаки, отмеченные А. Маттеем, Ф. Пинелем, Ж. Эскиролем, В. X. Кандинским, С. С. Корсако­вым, оттеняя либо характер галлюцинаторного образа, либо от­ношение к нему личности больного и подчеркивая патогенети­ческую близость галлюцинаций в одних случаях к ощущениям, в других — к восприятиям, в третьих — к представлениям.

Так, А. Клод (1932) отдает предпочтение близости галлюцинаций к ощущениям; по его мнению, истинные галлюцинации характеризуются на­плывом в сознании элементарных ощущений, нейтральных и свободных от аффективного содержания, с элементами простоты и неожиданности.

• Преимущественную связь галлюцинаций с восприятиями подчеркивают многие авторы. В. Ф. Чиж (1911) утверждает, что галлюцинация есть на­стоящее восприятие в том смысле, что галлюцинирующий действительно слы­шит, видит, осязает, обоняет, а не только ему кажется, что он слышит, видит и т. п. В другом месте он отмечает, что галлюцинация отличается от самых живых образов фантазии тем, что она всегда пространственна, то есть за­нимает какое-либо место в пространстве. Следовательно, В. Ф. Чиж имеет в виду истинные галлюцинации. По определению К. Ясперса (1965), на­стоящие галлюцинации являются овеществленными (олицетворёнными) ил­люзорными восприятиями, которые возникают не из реального восприятия путем преобразования, а оказываются совершенно новыми и которые по­являются наряду, одновременно с реальными восприятиями (ощущениями,

наблюдениями). Благодаря последнему признаку они отличаются от галлю­цинаций во сне. Галлюцинации он относит к аномалии восприятий, а псев­догаллюцинации — к аномалии представлений. А. С. Кронфельд (1940) возражает против отождествления галлюцинации с восприятием. О. П. Вертоградова (1969), говоря о характере нарушений восприятия при острых психотических приступах, отмечает, что иллюзии и в особенности галлюцинации являются не столько собственно нарушением восприятия, сколько следствием его.

Большинство авторов указывают на связь возникновения галлюцинаций с представлениями, хотя связь эту понимают по-разному. К. Гольдштейн (1913) полагает, что галлюцинация есть чувственное переживание прежнего восприятия без наличия соответствующего ему нового внешнего раздраже­ния, то есть сущность галлюцинаторного феномена он видит в том, что представление становится восприятием. К. Гольдштейна почти повторяет Е. А. Попов (1941), который считает, что галлюцинация есть представ­ление, превратившееся в восприятие, или, точнее, представление, переживае­мое так, как если бы оно было восприятием. При этом .он не усматривает четких границ между восприятиями и представлениями и считает, что между ними имеется непрерывная шкала взаимных переходов: представление, прев­ращаясь в восприятие, приобретает все его признаки и становится галлюци­нацией, а восприятие, переходя в представление, теряет признаки реальности и переходит в представляемое пространство.

Помимо отмеченного выше, повторяемость взглядов о связи образования галлюцинаций с представлениями выглядит следующим образом: С. А. Су­ханов (1904) выделяет галлюцинаторные представления, навязчивые гал­люцинации и резко выраженные галлюцинаторные иллюзорные навязчивые представления, развивающиеся в меланхолическом периоде острого психиче­ского заболевания и имеющие в основном свои рудиментарные проявления конституциональной идеаторной обсессии; Э. Крепелин (1910) пишет, что галлюцинация — это представление необычной чувственной живости; О. Бинсвангер (1908), определяя сознание как совокупность совершаю­щихся в данное время психических процессов (а содержание сознания как образы воспоминания и ощущения, испытываемые органом сознания, то есть корой большого мозга), делает вывод, что при спутанности сознания уско­ряется течение представлений и это обусловливает иллюзии и галлюцинации; И. А. Сикорский (1910) полагает, что при галлюцинациях имеет место неправильная оценка сознанием сведений, полученных от служебных орга­нов (анализаторов), но сведения эти могут порождаться не с «периферии служебных органов», а возникать в порядке представлений, вызванных ас­социациями; А. Э й (1932) под галлюцинациями понимает не заблуждение ума и не болезненное ощущение, а несоразмерно визуализированный в пси­хике образ представления; В. А. Гиляровский (1949) высказывает мне­ние, что галлюцинацию можно определить как проецирование вовне объекти­визированных, «получивших плоть и кровь материализированных представ­лений», а не восприятий. Однако он возражает против отождествления ин­тенсивных представлений с истинными галлюцинациями, как это делает

В.   Гризингер; Н. Н. Корганов (1949) утверждает, что галлюцинации, как патология представлений, не могут быть отнесены ни к патологии восприя­тий, ни к патологии мышления — ошибкам суждения, ни к патологии па­мяти — ложным воспоминаниям. Этот вывод основывается им на том, что, будучи связаны с восприятиями, представления не суть восприятия; будучи связано с мышлением, включаясь в него как элемент, представление не равно ему и, возникая на общей основе мнестической функции мозга, не тож­дественно памяти.

А.            В. Снежневский (1958) относит галлюцинации к категории пред­ставлений. По его определению, они характеризуются непроизвольностью, ин­тенсивной чувственностью, проецируются в реальный мир и тем самым при­обретают свойства объективности, присущие действительности. В последую­щем он уточняет, что галлюцинации возникают вследствие приобретения
представлениями доминирующего положения, в результате которого дей­ствительные впечатления заменяются внутренними образами.

Находя различную степень связи возникновения галлюцина­ций с той или иной стороной, уровнем процесса познания, цити­рованные выше и многие другие авторы нередко одинаково оценивают разноименные, принципиально отличающиеся друг от друга феномены. П. Б. Ганнушкин (1904), В. А. Гиляровский (1949), Н. Н. Корганов (1949) отмечают, что разные авторы к истинным галлюцинациям причисляют неоднородные в патоге­нетическом и феноменологическом отношении явления.. Поэтому любое из имеющихся в психиатрической литературе определе­ний понятия «галлюцинация» применимо к одним галлюцина­торным феноменам и частично или полностью не применимо к другим,

В связи со сказанным нельзя согласиться с С. П- Рончев- ским (1938), который полагает, что все галлюцинации, вне за­висимости от их патогенетической и феноменологической при­надлежности, подчиняются общим закономерностям. Неверно это, на наш взгляд, потому, что многие галлюцинаторные фено­мены, обладающие отдельными свойствами истинных галлюци­наций , принципиально различаются между собой. Вместе с тем между различными видами галлюцинаторных переживаний име­ется множество промежуточных, переходных[23] форм. При этом разные промежуточные формы — разные виды галлюцинаций— могут встречаться у одного и того же больного. Поэтому, ана­лизируя характер психотических переживаний у каждого боль­ного, необходимо четко представлять себе течение болезни, ее развитие, смену одних симптомов другими, одних галлюцина­ций другими[24].

Примером подобного развития может служить описанная В. Н. М а м- цевой (1969) динамика психопатологической симптоматики у детей, боль­ных шизофренией, у которых смена симптомов происходит в такой последо­вательности: образная фантазия — психический автоматизм — псевдогаллю­цинации — чувство овладения — деперсонализация. К образному фантази­рованию в 6—14 лет присоединяются другие автоматизмы в виде сновидных переживаний и псевдогаллюцинаций, и тогда образные фантазии приобре­тают характер автоматизма со склонностью к стереотипии.

Суммируя все вышесказанное и выдвигая критерии состоя­ния сознания и мышления в качестве главных, обусловливающих групповую принадлежность тех или других галлюцинаторных феноменов, мы позволим себе предложить следующее определе­ние интересующего нас понятия:

истинная галлюцинация — это феномен, при котором ка­жущийся образ (слуховой, зрительный, тактильный и др.). воз­никает вне помрачения сознания, при отсутствии реального внешнего раздражителя; более или менее связан с предшест­вующим расстройством мышления и выражает это расстрой­ство; проецируется в воспринимаемое пространство и ассими­лируется им (вступает во «взаимоотношение» с реальными объектами); оценивается больным без критики, как действитель­но истинно существующий объект.

Следовательно, к истинным можно отнести элементарные гал­люцинации, галлюцинозы (кроме органических), функциональ­ные и, рефлекторные галлюцинации, возникающие вне помраче­ния сознания.

В соответствии с вышеприведенным определением не относят­ся к истинным галлюцинациям фотопсии и акоазмы, органичес­кие галлюцинозы, эйдетические образы, образы сновидений и внушенные гипнотические галлюцинации, все галлюцинатор­ные феномены состояний помраченного сознания, галлюцинои­ды и, естественно, псевдогаллюцинации, психические галлюци­нации.

Правомерность разграничения иллюзий и галлюцинаций

Различия между понятиями «иллюзия» и «галлюцинация» достаточно конкретно обозначены в сформулированных многими авторами и частично приведенных выше определениях. Сводят­ся эти различия к тому, что возникновение иллюзий связано с фиксируемыми ъ данный момент органами чув'ств и искажае­мыми в сознании действительными ощущениями или восприя­тиями объективных предметов, явлений, действий, а галлюцина­ции возникают вне указанной связи. В сентенции X. Ласега (1881) это различие формулируется примерно так: иллюзия ^: относится к галлюцинации, как злословие к клевете; иллюзия опирается на факт, но его извращает; галлюцинация сочиняет все до мелочей, в ней нет ни одного слов'а правды.

Несмотря на то что большинство психиатров признают бес­спорным наличие принципиальной разницы между понятиями «иллюзия» и «галлюцинация», такой точки зрения придержива- ^f ются не все психологи и даже не все клиницисты-психиатры. Несогласие с принципиальным разграничением иллюзий и гал^ люцинаций разными авторами объясняется по-разному (А. С. Кронфельд, С. Я. Рубинштейн, В. И. Финкельштейн).

А.      С. Кронфельд (1936) считает, что различие понятий «иллюзия» и «галлюцинация» теоретически не обосновано, психопатологически ошибочно и практически не существенно. По его мнению, это лишь количественное / различие, которое состоит в том, что иллюзия исчезает с исчезновением ре­ального исходного пункта, галлюцинация все же некоторое время продол­жается. С. Я. Рубинштейн* (1957) полагает, что никаких восприятий

без объекту — галлюцинаций — быть не может. По ее мнению, любые гал­люцинации возникают в силу какого-то внешнего раздражителя, а не явля­ются следствием творчества мозга. Поэтому нет никаких принципиальных различий между иллюзиями и галлюцинациями. Делая такой вывод, она ссы­лается на высказывание И. П. Павлова о том, что любое психическое явле­ние, включая психопатологическое (галлюцинации), рассматривается в каче­стве рефлекса, реакции (следствия) на раздражитель (причину), а не как возникающее само по себе в мозге. В работах последних лет она повторила свой вывод об отсутствии принципиальных различий между иллюзиями и галлюцинациями. Вместе с тем вполне справедливо считая, что в акте вос­приятия воедино слиты фугальный и летальный процессы и этот акт являет­ся следствием активной целостной деятельности, она не без основания отри­цает теорию, согласно которой галлюцинаторный образ — это интенсифици­рованное представление.

Не менее справедливо она признает неправильным мнение В. Г р и з'и н- гера (1867) о том, что детерминация психического у больных людей свя­зана с продуцированием изнутри, из самого мозга. Ею поддерживается ци­тировавшееся нами ранее высказывание А. В. Снежневского об ослаб­лении, извращении или полном исключении при психозах детерминации психической деятельности внешним миром вследствие расстройства рефлек­торной деятельности головного мозга. На основании последнего утверждения

С.  Я. Рубинштейн делает вывод о том, что истинные галлюцинации и иллю­зии являются искаженными восприятиями. По ее мнению, это не интенси­фицированные представления, не фугальная продукция больного мозг*, а результат искаженного рефлекторного процесса. Продолжая и развивая ту же мысль и отмечая, что за 150 лет резкое разграничение иллюзий и галлю­цинаций не приобрело «рабочего делового» значения, С. Я. Рубинштейн приз­нает неправильной оценку иллюзий в качестве искаженных восприятий, а галлюцинации — в виде процесса, вынесенного за рамки восприятия. Этот вывод обосновывается тем, что недопустимо считать галлюцинации «продук­том» больного мозга, результатом процесса целиком фугального, поскольку такое понимание сущности галлюцинаций, по ее мнению, не соответствует данным современной психологии и ведет к дуалистическому толкованию.

Мы не склонны останавливаться на обсуждении проблемы причинности в учении о галлюцинациях. Отметим лишь, что к разрешению этой проблемы трудно подойти с помощью пато­психологических экспериментов или патофизиологических иссле­дований. Столь же недостаточен в этом отношении только ана­лиз -клинических наблюдений. По-видимому, необходимо ком­плексное изучение проблемы причинности галлюцинаций при участии перечисленных выше и многих других дисциплин (вклю­чая химию, физику, философию). Однако на пути к решению указанной проблемы пока сделано мало, и поэтому для психи­атрической клиники важны положения, установки, критерии, от­вечающие ее основным диагностическим задачам.

По-видимому, вопросы о сходстве и различии механизмов воз­никновения иллюзий и галлюцинаций, а также о наличии каче­ственной разницы между ними не однозначны и более сложны, чем предполагают некоторые авторы. На наш взгляд, разно­гласия при решении этих вопросов частично обусловлены неточ­ностью методологического подхода, выражающейся в том, что смешивается феноменологическая статическая оценка явления с его динамической оценкой и изучением причинности. Иначе говоря, в одних случаях оценивается проявление, внешнее

139—5                                     fiR

оформление иллюзий и галлюцинаций с учетом закономерно­стей их динамики (возникновение, развитие, исчезновение), в других принимается во внимание только динамика без учета иных, характеризующих свойства феномена, критериев', а в третьих делается попытка открыть причинность явления.

При исследовании семиотики и систематики иллюзий и гал­люцинаций мы ограничимся лишь общим выводом о результа­тах клинического сопоставления некоторых иллюзий и галлю­цинаций. Вывод этот заключается в том, что одни иллюзорные и галлюцинаторные феномены не имеют между собой сущест­венных различий, а многие другие существенно отличаются друг от друга. Так, клинические наблюдения убеждают нас в том, что в большинстве случаев при наличии аффективных, психогенных и примыкающих к ним аутосуггестивйых (возни­кающих в плане бреда) галлюцинаций, а также при галлюци­нациях помраченного сознания тщательное обследование обыч­но позволяет выявить одноименные и однотипные иллюзии. Вместе с тем при наличии иллюзий аналогичного генеза одно­именные галлюцинации имеются не всегда, и только дальней­шее развитие болезни приводит к переходу иллюзий в галлю­цинации. Степень вовлеченности сознания и мышления при воз­никновении обоих феноменов остается в этом случае одинаковой. Следов'ательно, перечисленные иллюзии и галлюцинации отли­чаются друг от друга только по масштабам, объему патологи­ческого творчества.

Наоборот, любые иллюзии принципиально отличаются от псевдогаллюцинаций, неполных псевдогаллюцинаций (галлю- циноидов), большинства галлюцинаций и галлюцинозов истин­ных (непомраченного сознания).

Особо должны рассматриваться соотношения между невро­логическими (органическими) иллюзиями (микро- и макропсии, расстройство схемы тела, другие психосенсорные мнимоощуще- ния) и органическими галлюцинациями (Шарля Бонне, Лер- ьитта и др.). Здесь, по-видимому, имеет место, с одной стороны, различие в масштабах патологического творчества и степени во­влеченности мышления, а с другой — сходство, обусловленное влиянием на формирование феномена органической патологии.

Таким образом, мы полагаем, что клиническое сопоставление допустимо не вообще в отношении иллюзий и галлюцинаций, а только в отношении конкретных иллюзорных и галлюцинатор­ных феноменов. Однако при таком клиническом сопоставлении любых иллюзий и галлюцинаций необходимо руководствовать­ся в качестве основной посылки тем, что галлюцинация — субъективное переживание, в момент возникновения которого не имеется воздействия какого-либо соответствующего ему конкретного реального объекта (зрительного, слухового и др.), в то время как иллюзия, также субъективное переживание, всегда представляет собой искажение объективной действи­тельности.

66

Определение понятия «галлюциноз»

Термин «галлюциноз» наиболее часто стал встречаться в психиатрической литературе с начала текущего столетия. Все это время многие психиатры подчеркивают неопределенность понятия, обозначаемого указанным термином [В. П. Осипов, 1923; Е. А. Попов, 1958; С. А. Суханов, 1906; Г. К. Ушаков, 1969 и др.].

Разнозначные, иногда диаметрально противоположные суж­дения по интересующему нас вопросу высказывают представи­тели немецкой, французской, советской психиатрических школ. Отсутствие единой точки зрения при этом выявляется не только в результате сопоставления основных установок каждой из пе­речисленных школ, но также при сравнении взглядов различ­ных представителей одной и той же школы. Так, одни немецкие психиатры относят галлюцинозы к экзогенным, а другие — к эндогенным симптомам. Французские психиатры расходятся между собой по вопросу о наличии при галлюцинозах бреда. Одни советские психиатры относят галлюцинозы к истинным галлюцинациям, а другие — к псевдогаллюцинациям. Нет еди­ного суждения о квалификации галлюциноза в качестве симп­тома или синдрома и т. д.

Еще в 1897 г. французский психиатр Ф. Фернадье впервые описал острое п&ихическое заболевание, характеризующееся только наплывом гал­люцинаций без бредового компонента. В дальнейшем именно такие состоя­ния французские психиатры стали называть «чистым галлюцинозом», то есть галлюцинациями без бреда.

Термин «галлюциноз» введен в психиатрическую литературу К. Вер­нике (1901), обозначившим этим термином множественные вербальные галлюцинации при алкогольных психозах, сопровождающихся «обильными обманами восприятий» и образным, предопределяемым галлюцинациями бре­дом (при сохранной ориентировке); К. Вернике выделяет острый, прогрес­сивный, резидуальный, хронический, периодический галлюцинозы. К. Бон- геффер (1909) использует термин «галлюциноз» для характеристики гал­люцинаций при «экзогенном тйпе реакции»; К. Вернике и К. Бонгеффер признают обязательной для галлюциноза ясность сознания. Э. Крепе- лин (1910) отмечает при галлюцинозе оглушенность сознания, неуверен­ность и нечеткость ориентировки, а также подчеркивает в качестве наиболее характерной особенности галлюциноза элементы» критичности в большей или меньшей степени.

Психопатологический феномен, соответствующий понятию «галлюциноз* французских авторов, описан В. П. Сербским (1906) под термином «ос­трая везания». Этот термин часто использовал в своих работах С. А. Суха­нов (1906), который считал его применение целесообразным в тех случаях, когда галлюцинации занимают основное место в болезни, не сопровождаются бредом или предшествуют ему и всецело его «питают». При этом С. А. Су­ханов выделяет следующие виды галлюциноза (наряду с острым вербаль­ным галлюцинозом Вернике):

а)    затяжной слуховой галлюциноз при хроническом алкоголизме (яр­кие, враждебные, «обильные» образы с сохранением элементов критики, иногда с идеями «околдования»);

б)    хронический слуховой галлюциноз прж церебральном атеросклерозе (индифферентные, а затем нелепые, фантастические галлюцинации, сопро­вождающиеся бредом с постепенным исчезновением критики, но без мысли
о            постороннем влиянии, не враждебного содержания, без элементов сделан­ности );

в; хронический слуховой галлюциноз при слабоумии взрослых (наплыв ярких слуховых галлюцинаций, овладевающих сознанием больного, иногда непрерывных, без критики, с недоступностью, аутизмом, негативизмом, но без определенного паранойяльного синдрома);

г)   затяжной истерический галлюциноз, иногда с присоединением спутан­ности (яркие, разнообразные галлюцинации, живые, подвижные, поддержи­вающие бредовые идеи).

В 1926 г. П. Шредер предложил добавлять к термину «гал.шоциноз» прилагательное «вербальный», а в 1932 г. А. Клод и А. Э й разработали систематику галлюцинозов, основывающуюся на тех же критериях сохранения критичности, наличия или отсутствия бредового сопровождения и степени реалистичности. Е, А. Попов (1958) пишет, что, по определению француз­ских психиатров, галлюциноз — это галлюцинации, к которым сохраняется критическое отношение, а по мнению немецких психиатров — это галлюци­нации при ясном сознании. С. М. Корсунский (1936) выражает не­согласие с приписываемыми галлюцинозам особенностями, к которым А. Клод и А. Эй относят сознательность и наличие субъективной логической оценки. Кроме того, он возражает против рассмотрения галлюцинозов в группе ис­тинных галлюцинаций: О. П. Вертоградова (1969) также не включает галлюцинозы в группу истинных галлюцинаций. Наоборот, она не находит различий между галлюцинозом и псевдогаллюцинациями по отдельным кри­териям и признакам. Галлюциноз она относит к одной из форм параноидной шизофрении, считая, например, «экспансивную и систематизированную» па- рафрению протрагированным хроническим галлюцинозом. Ссылаясь на ряд французских авторов и прежде всего на Г. Клерамбо, О. П. Вертоградова полагает, что галлюцинозом можно называть псевдогаллюцинации, обладаю­щие признаками множественности и отсутствием бреда, который лишь потом присоединяется.

Точка зрения о близости признаков галлюциноза и некоторых синдро­мов шизофрении совпадает с мнениями К. Леонгарда и К. Клейста. К. Леонгард (1959) с самого начала говорит о «дефектном галлю­цинозе», который сопровождается бредом. В дальнейшем этот бред при­обретает систематизированный характер, причем систематизация связана «с мышлением и личностью больного». Такой бред сопровождается выра­женной аффективной реакцией с преобладанием отрицательных эмоций. К. Клейст (1919) рассматривает в рамках шизофрении «эндогенный гал­люциноз», «прогрессирующий галлюциноз» и, по его мнению, близкий к ним «прогрессирующий вербальный галлюциноз Шнейдера».

О. П. Вертоградова и другие авторы, отстаивающие вышеуказанную точку зрения, для ее подтверждения приводят (на наш взгляд, не всегда обоснованно и нередко в отрыве от остального контекста) следующие выс­казывания ряда советских психиатров: между галлюцинозом и псевдогаллю­цинациями нет существенных различий [Л. С. Гишелина и Р. Е. Люстерник, 1949]; при шизофрении галлюцинации сходны с галлюцинозами различного генеза (Г. М. Молчанов, 1958); слуховой галлюциноз часто встречается при шизофрении, причем выявляется связь между сюжетом галлюциноза и бре­дом [О. В. Кербиков, 1947; Е. Д. Соколова, 1966]; слуховой галлюциноз ти­пичен ие для любой формы шизофрении, а только шизофрении, отягощенной алкоголизмом (А. С. Кронфельд, 1940), или гретеровской формы шизофрении (Н. Н. Волков, 1948); галлюциноз и парафрения — понятия однозначные или, во всяком случае, галлюциноз нередко наблюдается в- структуре парафрении [Н. С. Иванова, 1966; Н. Ф. Шахматов, 1968].

Расхождение взглядов в понимании термина «галлюциноз» обусловлено иногда тем, что мнения авторов, наблюдавших галлюцинозы при шизофре­нии, нередко приводятся без их оговорки о необходимости для возникнове­ния галлюциноза экзогенных осложнений основного шизофренического про­цесса, такие оговорки, например, мы находим у Е. Блейлера (1920), О. Бум- ке (1936), А. Клода (1930), А. Эя (1932).

Противоречивому определению термина «галлюциноз» вполне соответ­ствует неодинаковая, в отдельных случаях диаметрально противоположная квалификация критериев клинической оценки и признаков, характерных, по мнению разных авторов, для этого феномена. Например, сознание при галлюцинозе оценивается как непомраченное с сохранной ориентировкой [А. Барюк, 1959; К. Бонгеффер, 1909; К. Вернике, 1901; А. Клод и А. Эй, 1932] или, наоборот, измененное, суженное [К. Клейст, 1920; В. Майер-Гросс, 1928]; мышление — как интактное [Э. Я. Штернберг, 1959; А. Эй, 1957] или расстроенное, сопровождающееся феноменом идеаторного автоматизма (Г. Клерамбо, 1927); критика — как сохранная [А. Барюк, 1959; Е. Дюп­ре, 1911; А. В. Снежневский, 1970; С. А. Суханов, 1906; А. Эй, 1957] или нарушенная соответственно этапу эндогенного заболевания (Э. Крепелин, 1912); эмоции, аффект — как сохранные с благодушной реакцией (Г. Лермитт, 1922) или измененные (К. Вернике, 1900); сенсорность— как ярко выраженная [Э. Я. Штернберг, 1969; А. Эй, 1957] или с превали­рованием над яркостью множественности, ритмичности, наплывов, сменяе­мости [О. П. Вертоградова, 1969; П. Камю, 1911]; проекция — как внеш­няя в воспринимаемое пространство [К. Вернике, 1901; А. В. Снежневский, 1970; Э. Я. Штернберг, 1969] или внутренняя [X. Берц, 1919; X. Груле, 1932; К. Леонгард, 1959; П'. Шредер, 1921],-Бред при галлюцинозе, по мнению одних авторов, полностью отсутствует [Е. Дюпре, 1911; А. Эй, 1932] или присоединяется к галлюцинаторному феномену и имеет подчиненный харак­тер [К. Вернике, 1900; А. В. Снежневский, 1970; С. А. Суханов, 1906], а по мнению других — предшествует галлюцинаторным переживаниям (К. Клейст, 1920) или сопровождает их.

Обозначение термином «галлюциноз» галлюцинаций, наб­людаемых при шизофрении, и в частности некоторых псевдо­галлюцинаций признается все же немногими психиатрами. Боль­шинство авторов этим термином обозначают феномен, наблю­даемый при экзогенно-органических заболеваниях или при ши­зофрении с экзогенно-органическим отягощением.

Так, термином «галлюциноз» обозначается галлюцинаторный феномен, возникающий при:

а)   психозах интоксикационного и инфекционного генеза [В. А. Дьякова и Э. М. Залкинд, 1936];

б)   психозах лекарственного и травматического генеза [С. Н. Бимц и П. Ф. Малкин, 1969; В. А. Гиляровский, 1949; Б. А. Морозов, 1941];

в)   психотических переживаниях в клинике различных экзогенно-органи­ческих страданий (В. П-. Осипов, 1923);

г)   соматических заболеваниях и новообразованиях (А. С. Шмарьян, 1949);

д)   прогрессивном параличе и сифилисе мозга [В. А. Гиляровский, 1949; К. А. Скворцов, 1933];

е)   энцефалите и сосудистых поражениях мозга [М. О. Гуревич, 1949; Л. Л. Рохлин, 1941].

Разница в определениях термина «галлюциноз» нередко свя­зана с тем, что различные школы и авторы при клинической оценке феномена, обозначаемого этим термином, используют главным образом только три критерия:

а)   степень реалистичности (естественности) галлюцинатор­ного образа;

б)  степень сохранности критики;

в)  наличие бредового сопровождения (под которым обычно понимается не просто наличие в структуре психоза бреда, а на­личие бреда, связанного с галлюцинациями еюжетно).

При этом нередко игнорируются такие существенные для оценки галлюцинаторного феномена критерии, как состояние сознания; наличие или отсутствие связи с нарушением мысли­тельного процесса; характер пространственного расположения галлюцинаторного образа и его связи с реальными предметами объективного окружения.

Недооценка последнего критерия особенно недопустима, по­скольку еще со времени К. Вернике под галлюцинозом принято понимать не только множественные яркие галлюцинации, оце­ниваемые больным с элементами критичности и без бредового сопровождения, но галлюцинации, которые проецируются в воспринимаемое пространство и больше или меньше связаны с этим пространством.

Оценка пространственного расположения и ассимиляции объективным окружением при определении галлюцинозов нуж­на еще потому, что эти критерии дают основание выделить два вида галлюцинозов: истинные (близкие по характеру это­го критерия к истинным галлюцинациям) и органические, или неврологические. Для такого разделения важна также оценка веры больного в действительное существование галлю­цинаторного образа, характера его сочетания с другими психо­патологическими симптомами, степени сенсорности, динамично­сти или статичности, стабильности или лабильности, единично­сти или множественности.

Сводное понятие «галлюциноз», относящееся к обоим его ви­дам, включает феномены, объединенные, главным образом, од­нотипной характеристикой основных общих критериев клиниче­ской оценки галлюцинаций. Виды галлюциноза (истинный и органический) разделяются только с помощью основных част­ных критериев и вспомогательных признаков.

Учитывая все сказанное, сводным понятием «галлюциноз» можно определить галлюцинаторные феномены, возникающие вне помрачения сознания; наблюдаемые при отсутствии види­мого расстройства мыслительного процесса; сопровождающиеся сохранностью критики до и после галлюцинирования и большей или меньшей критичностью в момент галлюцинирования; вы­зывающие адекватную эмоциональную и аффективную реак­цию; локализующиеся всегда в экстрапроекции; не сопровож­дающиеся бредом или сочетающиеся с бредом, возникшим пос­ле галлюцинаций и зависимым от них еюжетно.

При галлюцинозе, таким образом, не «галлюцинация — дочь бреда% (А. Эй, 1934), а, наоборот, «бред — пасынок галлюци­нации^.

Теоретически можно полагать, что бредовые идеи, возникающие вне зависимости от галлюцинаций, являются собственно бредовыми («интеллек- 70

туальными», по выражению В. X. Кандинского). Наоборот, идеи, возникшие в порядке трактовки галлюцинаций («чувственный бред», по выражению В. X. Кандинского), отличаются не только по генезу, но и по существу, так как представляют собой «теорию» больного, разработанную им для объяс­нения существа переживаемых галлюцинаций. Нередко галлюцинации «под­сказывают» содержание бреда, порождают его. Однако в этом случае су­щественную роль играет аффективная реакция больного на галлюцинации, например аффект страха.

Еще раз подчеркнем, что при возникновении всех видов гал­люциноза обязательно наличие большей или меньшей органи­ческой патологии (органического заболевания мозга).

Галлюцинаторные образы при галлюцинозе могут характе­ризоваться большой сенсорной чувственной живостью, ярко­стью, перцептивной завершенностью, стабильностью, статично­стью, малой динамичностью и немногочисленностью или реже множественностью, ритмичностью появления — «наплывами». Последние свойства некоторыми авторами не вполне справед­ливо относятся к обязательным признакам галлюцинозов.

Неоднородность характеристики при галлюцинозах таких критериев, как характер пространственной проекции, наличие ассимиляции объективной обстановкой, реалистичность и дру­гих позволяет сформулировать различия между органическими и истинными галлюцинозами.

Органический (неврологический) галлюци­ноз отличается проекцией в представляемое или воспринимае­мое пространство, но всегда без ассимиляции окружающей об­становкой; отсутствием реалистичности (часто в виде микро- псий и зоопсий); добродушным отношением больного к видению. Этот галлюциноз чаще всего представляет синдром, характе­ризующий основное органическое страдание (поражение мезен- цефальной области зрительного рецептора и др.). Поэтому воз­никающая иногда дискуссия о правильности отнесения галлю­цинозов к числу симптомов или синдромов не правомерна.

Истинный галлюциноз отличается от органического экстрапроекцией галлюцинаторного образа только в восприни­маемое пространство; связью с окружающими объективными предметами; реалистичностью оформления, но без веры в его действительное существование (благодаря большей или мень­шей критике) и более аффективной реакцией на содержание галлюцинаторных переживаний.

К понятию «галлюциноз» по генезу психических расстройств, при которых этот феномен наблюдается, и по характеру неко­торых критериев и признаков клинической оценки примыкает понятие «псевдогаллюциноз», которое будет рассмотрено не­сколько ниже.

Определение понятия «синдром психического автоматизма»

В 1885 г. В. X. Кандинский впервые описал клинические яв­ления, которые много позднее в 1919—1927 гг. Г. Клерамбо си­стематизировал и назвал феноменом психического автоматизма. Анализ всех работ Г. Клерамбо, включая его заключительный доклад Парижской медицинской академии в 1930 г., свидетель­ствует о том, что в рамки синдрома психического автоматизма им включены все псевдогаллюцинаторные явления, которые за 40 лет до этого описал В. X. Кандинский. Именно поэтому

А.  Л. Эпштейн X1929) и А. А. Перельман (1931) предложили назвать феномен психического автоматизма синдромам Кандин­ского—Клерамбо.

В своей монографии, ставшей классической, В. X. Кандин­ский основное внимание уделяет феномену, названному им псев­догаллюцинацией. Клерамбо, хотя и не во всех работах, также ограничивает рамки феномена психического автоматизма явле­ниями, близкими к псевдогаллюцинациям.

Формулируя определение понятия «психический автоматизм», Г. Кле-

1  р а м б о в характеризующую этот феномен триаду включает чувственный, высший психический и двигательно-волевой компоненты:

а)  чувственный автоматизм — алгии, парестезии и др.;

б)    высший психический автоматизм — перцептивные явления (слова, звучание мысли, надписи, лица » т. п.), а также идеаторные автоматизмы (внушенные подставные мысли, вынужденное мышление, наплывы мыслей, повторение мыслей, слышание мыслей, эхо мыслей, чтение мыслей, вытяги­вание мыслей и т. д.); феномены мнестического характера (исчезновение мыслей, задержки в мышлении, забывание, ложные воспоминания, гипер- мнезии);

в)   явления аффективного и двигательно-волевого автоматизмов (различ­ные дисфории, страхи, тревожное настроение, вспышки гнева, непонятные чувства симпатии и антипатии, чувство странной перемены в людях и ве­щах, окружающих больного). К волевому компоненту также отнесены: не­возможность принимать решения,вынужденные решения, вынужденные гри­масы и жесты, двигательные автоматизмы, различные гиперкинезы, задержки жестов и мимики, акинезы, словесный и письменный автоматизмы.

А.  А. Перельман (1931) отмечает, что в синдром психического ав­томатизма входит патокинетический компонент (ощущение нарушения лич­ности, частично осознаваемое' больным в качестве чего-то нового, чуждого собственному «я») и патопластический компонент (бредовое толкование вы­шеперечисленных переживаний). По его мнению, сицщюм психического ав­томатизма свидетельствует о расстройстве синтеза, сознания и активности личности, что сближает этот синдром с деперсонализацией. Вместе с тем он полагает, что в основе явлений психического автоматизма лежит нарушение координированных церебральных сочетаний «аффективно-интенциальных им­пульсов», с одной стороны, с «импрессионно-мнестической и реактивно-дви­гательной деятельностью» — с другой. При этом А. А. Перельман подчер­кивает, что для всего синдрома Клерамбо характерно чувство чуждости, в связи с чем А. Клод предлагает обозначать его «синдромом внешнего воз­действия», отождествляя, таким образом, с бредом.

В*изложении А. В. Снежневского (1970), чувственному автоматизму Клерамбо соответствует сенестопатический автоматизм, высшему психическому

автоматизму — ассоциативный и двигательно-волевому — кинестетический автоматизмы.

Понимание феномена психического автоматизма А. А. Меграбян (1961) основывает на том, что автоматизированные навыки физического и умственного труда обычно находятся под контролем сознания, поэтому в любой момент человек может изменять.их направленность, интенсивность и содержание, проявляющиеся в восприятиях, мышлении и действиях. В этой специфической особенности сознания, по его мнению, заключается один из важнейших признаков психического здоровья человеческой личности. Под автоматизацией им понимается «не механическое осуществление машинооб­разного функционирования», а системность нервных процессов, при которой отдельные частные функции, сочетаясь и объединяясь, образуют более слож­ные структуры. Патологический психический автоматизм он считает выра­жением деавтоматизации в сфере мышления, речи и действия, особо подчер­кивая, что больные субъективно расценивают данное патологическое состоя­ние как лишение самостоятельной активности, свободы и превращения в «автомат, находящийся в зависимости от внешних враждебных действий».

Г. Клерамбо и А. Клод, А. А. Перельман и А. А. Меграбян,

А.  В. Снежневский и другие авторы, изучавшие явления психи­ческого автоматизма, основным его компонентом считают чув­ства внешнего влияния, внешнего воздействия, посторонние, дей­ствующие извне силы- Подобные чувства сочетаются в созна­нии больного с чувством отчуждения элементов его собственной психической деятельности, на что указывал еще В. X. Кандин­ский.

Основываясь на этом, некоторые психиатры, с одной сторо­ны, относят к явлению психического автоматизма все психоти­ческие переживания, сопровождающиеся чувством сделанности, постороннего влияния (включая галлюцинации и бред, возни­кающие при помрачении сознания, а также бредовые идеи фи-, зического воздействия, отношения, преследования и др.); с дру­гой стороны, они не считают проявлением психического автома­тизма иллюзии, истинные галлюцинации, органические и дру­гие галлюцинозы, при которых нет чувства сделанности.

М. Г. Гулямов (1965) напоминает, что синонимами понятия «синдром психического автоматизма» являются бред гипнотического очарования (В. М. Бехтерев, 1905), бред гипнотического влияния (С. Д. Владычко, 1912), синдром внушенных переживаний и воздействия (М. Райсфельд, 1935), ксе- нопатический синдром (П. Гиро, 1937), синдром психического воздействия (Е. Н. Каменева, 1957), псевдогаллюцинаторный синдром (Л. К. Хохлов, 1958).

Кроме того, нередко ставится знак равенства между синдромом психи­ческого автоматизма Кандинского—Клерамбо и псевдогаллюцинациями Кан­динского. Все это позволяет некоторым авторам относить к псевдогаллюци­нациям психотические симптомы, наблюдаемые при психозах: гипертоничес­ких, гриппозных, токсико-инфекционных, сифилитических и алкогольных (М. Г. Гулямов, 1963—1969), травматических (Е. С. Гайдай, 1969), ревма­тических (3. В. Полонская, 1969), бруцеллезных (Т. Е. Тощева, 1969), це- ребросклеротических и инволюционных (Ю. М. Бухман, 1975) и др.

Вместе с тем в приводимых этими авторами наблюдениях отмечается параллелизм между галлюцинациями с интрапроекцией, а также другими феноменами психического автоматизма и помрачением сознания или его из- ‘ менением в вечернее и ночное время. Кроме того, устанавливается зависи­
мость появления синдрома от острых головных болей и соматического утя­желения. Подчеркивается также острое начало и критическое окончание син­дрома психического автоматизма, отсутствие существенного нарушения мыш­ления до и после него. Иначе говоря, псевдогаллюцинациями Кандинского названы феномены, при которых отсутствуют основные, указанные В. X. Кан­динским признаки: возникновение при непомраченном сознании и наличие интимной связи с предшествующим и последующим нарушением мышления.

По-видимому, наши знания о психической деятельности че­ловека в норме и патологии, о роли бессознательного в этой деятельности и о психических автоматизмах нельзя признать достаточными. Поэтому мы воздерживаемся от категорических выводов по затронутым вопросам. Однако клинический опыт /позволяет сомневаться в правильности тенденции ставить знак равенства между общим понятием «феномен психического авто­матизма» и частным понятием «псевдогаллюцинации». Кроме того, по нашему мнению, в рамках изучаемого синдрома следу­ет четко отграничивать галлюцинаторные и близкие к ним яв­ления, возникающие при нормальном или гипнотическом сне и помрачении сознания, от таких же явлений, возникающих вне помрачения сознания. Используя термин А. А. Меграбяна, под­черкнем, что «деавтоматизация» в сфере восприятия, мышления, речи, действия при помраченном и непомраченном сознании принципиально различна и имеет разную патогенетическую сущ­ность. Характер указанной деавтоматизации не идентичен так­же при истинных и псевдогаллюцинациях.

Многообразие симптомов, объединенных синдромом психи­ческого автоматизма, отличия параметров, характеризующих эти симптомы, и их генеза делают необоснованной постановку вопроса о нозологической специфичности названного синдрома в целом. Наряду с этим отдельные симптомы при их четкой ква­лификации могут рассматриваться в качестве относительно спе­цифичных для тех или иных психозов. Такой относительной спе­цифичностью, в частности, по нашему мнению, обладают псев­догаллюцинации, если их понимать только так, как понимал В. X. Кандинский.

Определение понятия «галлюциноиды»

За последние 70 лет термин «галлюциноиды» использовал­ся, главным образом, для обозначения психопатологических фе- 1 номенов, отличающихся от истинных галлюцинаций чаще неза­вершенностью, недостаточной полнотой оформления, недораз­витостью. Все авторы, применявшие этот термин, вкладывали в него различное, незначительно или существенно отличающееся друг от друга содержание.

В. X. Кандинский (1885) упоминает термин «галлюциноиды» в ка­честве возможного синонима термина «псевдогаллюцинации». Р. М у р г (1913) обозначает этим термином нереалистичные галлюцинации, такие, про
которые больные говорят, что они им кажутся. В. П. Осипов (1923) к галлюциноидам причисляет звучание мыслей, двойное мышление, мысленное говорение, подсказывание мыслей, повторение мыслей, насильственное мыш­ление, насильственное говорение, беззвучные голоса, мысленные голоса, речь души, а также ощущение, что кто-либо иннервирует язык, заставляя его двигаться помимо желания и участия больного (галлюциноиды мышечного чувства). Считая, что галлюциноиды обычно не сопровождаются нарушением эмоциональной сферы и сознания, В. П. Осипов полагает, что они выходят за область галлюцинаций и в известной степени сближаются с тем, что под­разумевал Г. Байарже (1842) под психическими галлюцинациями, а В. Гри- зингер (1867) — под чрезвычайно живыми представлениями. То есть в число галлюциноидов В. П. Осипов включает все те феномены психического авто­матизма, которые В. X. Кандинский называет псевдогаллюцинациями. Псевдо­галлюцинации же определяются им как следствие галлюцинаторного про­цесса, не достигшего в своем развитии предела, необходимого для получе­ния истинной галлюцинации. Е. А: Попов (1941) к галлюциноидам отно­сит феномены, которые он считает промежуточными (между нормальными представлениями и представлениями, переживаемыми как восприятия галлю­цинаций), непрерывно развивающимися, переходящими друг в друга. В их число, по его мнению, входят эйдетизм, псевдогаллюцинации, внутренние го­лоса, сделанные мысли, беззвучные голоса, звучание мыслей и многое дру­гое. Он рассматривает все эти феномены как связанные друг с другом ста­дии развития галлюцинаций, как отдельные звенья непрерывной цепи, сое­диняющие представления и патологические восприятия. Называя галлюци­ноиды недоразвитыми, неполными, несовершенными галлюцинациями, Е. А. По­пов относит к ним псевдогаллюцинации и считает, что все эти промежуточ­ные феномены характеризуются отсутствием пространственной проекции, но, развиваясь, приводят к полным, совершенным (истинным) галлюцинациям. В ⁴ его понимании развитие и регресс истинных галлюцинаций идет так: пред­ставления — галлюциноиды — истинные галлюцинации — галлюциноиды — представления. Г. К. Ушаков (1969) под термином «галлюциноиды» по­нимает совершенно иной феномен, обозначая этим термином зрительные гал­люцинации, возникающие днем вне связи со сном, но при закрытых глазах, •на темном фоне и наблюдаемые им у стеничных психически здоровых людей в период соматогенно-обусловленной астении. Галлюциноиды в его пред­ставлении у разных больных или в разное время бывают статичными и ди­намичными, объемными и плоскими, красочными и черно-белыми, контури- рованными и без контуров, содержательными и бессмысленными. Все они длятся мгновенья, не вызывают чувства страха, беспокойства, сопутствую­щих вегетативных реакций, эмоционально нейтральны. Эти феномены не сопровождаются чувством реальности, но нередко обладают всеми призна­ками реальности, в частности пространственро-телесной живостью. Галлю­цинаторные образы здесь не зависят от установки глаза, и пациенты могут следить за ними без ощущения экстрапроекции. Однако тенденция к экстра­проекции имеется, так как зрительный образ двигается в трех плоскостях. По мнению Г. К. Ушакова, галлюциноиды отличаются от псевдогаллюцина­ций Кандинского, а также от истинных галлюцинаций, галлюцинозов и эй­детических последовательных образов.

В ряде терминологических словарей промежуточные феномены, близкие к галлюциноидам, именуются аделоморфными галлюцинациями.

Отсутствие общепризнанной дефиниции термина «галлюци­ноиды» позволяет нам вложить в этот термин иное содержание.

Галлюциноидами мы называем неполные псевдогаллюцина­ции, то есть феномены, промежуточные^в между истинными и псевдогаллюцинациями. Характеризуясь возникновением при непомраченном сознании и наличием интимной связи с патоло­гией мышления, экстрапроекцией и отсутствием прямой зависи­
мости от рецепторных органов, лабильностью и статичностью в пределах галлюцинаторного образа, они лишены естественности внешнего оформления, не имеют четкой локализации в простран­стве, не ассимилируются окружающей обстановкой и больными обычно оцениваются как нереальные.

Таким образом, галлюциноиды, утратив основные свойства истинных галлюцинаций, не стали еще полными псевдогаллю­цинациями. Это мимолетные, нечеткие, неясные «обманы»: тень или призрак, прошедший перед глазами, образ, фигура, видимые недалеко от глаз и исчезающие при попытке вглядеться. Это также неясный, нечеткий монолог или диалог — «голос» с не­возможностью разобрать, мужской он или женский, слышимый извне, но без определенного содержания и локализации в про­странстве.

Определение понятия «псевдогаллюцинации»

В.   X. Кандинский (1849—1889 гг.) начал целенаправленное изуче­ние галлюцинаций, и в частности псевдогаллюцинаций, почти одновременно с завершением работы о заболевании «идеофрения», которое мы теперь на­зываем шизофренией. Уже в 1880 г. в «Медицинском обозрении» (т. 13) и в 1881 г. в немецком журнале «Архив психиатрии и нервных болезней» выш­ла его статья «Учение о галлюцинациях». В этой статье, как отмечает Л. Л. Рохлин (1971), автор провел критический разбор немецкой литературы

о  галлюцинациях, поддержал «подкорковую теорию» * происхождения галлю­цинаций, выделил интеллектуальный и чувственный виды бреда.

В 1885 г. в журнале «Медицинское обозрение» (т. 23) была напечатана статья В. X. Кандинского «Критические и клинические соображения в обла­сти обманов чувств». В этом же 1885 г. в Германии вышла в свет книга с аналогичным названием. Она содержала два этюда: «Предварительные за­мечания» и «Псевдогаллюцинации». В нашэй стране монография «О псевдо­галлюцинациях (критйко-клинический этюд)» без вступительной главы изда­на после смерти автора в 1890 г. и переиздана через шестьдесят с лишним лет — в 1952 г.

В планы В. X. Кандинского, которым, к сожалению, не суждено было осуществиться, входило, по собственному его признанию, написание целого ряда очерков, совокупность которых должна была бы объять собою все уче­ние об обманах чувств. В своих статьях и монографии В. X. Кандинский использовал предложенный в 1868 г. Ж. Гагеном термин «псевдогаллюцина­ция», вкладывая в него, однако, совершенно иное содержание. Он отмечал, что Ж. Гаген относит к псевдогаллюцинациям не галлюцинаторные феноме­ны, а переживания, близкие к представлениям, включая в их число:

а)   .бред с яркими представлениями и фантазией, живой, образный бред без чувственного компонента;

б)   обманы восприятия, воспоминания прежних представлений;

в)    все, что нельзя отнести к галлюцинациям: своеобразные состояния, при которых, продолжая воспринимать действительный внешний мир, созна­ние вместе с тем фиксирует отдельные образы, к реальному миру не отно­сящиеся, в том числе переживания, близкие к сновидениям.

Много позднее, характеризуя отличие взглядов В. X. Кандинского to Ж. Гагена, В. А. Гиляровский (1949), С. С. Корсаков (1901), В. П. Осипов (1916) отметили, что Ж. Гаген под псевдогаллюцинациями понимает фено­мены, которые ошибочно могут быть приняты за галлюцинации, а также случаи, при которых вымысел, воображение переносятся в действительные переживания. Подчеркивая, что псевдогаллюцинации в том смысле или по крайней мере в том объеме, как в его работе, не были еще никем описаны,

В.    X. Кандинский отрицает их идентичность психическим галлюцинациям Байарже или сходство с фантазмами Мейера и псевдогаллюцинациями Га- гена.

Начиная с 1885 г. термин «псевдогаллюцинация» психиатры всего мира понимают в соответствии с воззрениями В. X. Кан­динского и согласно сформулированному им определению.

В. X. Кандинский так формулирует определение понятия «псевдогаллюцинация»: «...то, что я называю настоящими псев­догаллюцинациями, есть весьма живые и чувственно до край­ности определенные субъективные восприятия, характеризую­щиеся всеми чертами, свойственными галлюцинациям, за исклю- действительности; только в силу отсутствия этого характера чением существенного для последних характера объективной' они не суть галлюцинации»[25]. В другом месте читаем: «...Псев­догаллюцинация при ненарушенном восприятии внешних впе­чатлений настолько же далека от галлюцинации, насколько (не­зависимо от различия в интенсивности) вообще представление воспоминаний или фантазии далеко от непосредственного вос­приятия..;»[26]. При^этом несколько раз им указывается на то, что псевдогаллюцинации — это являющиеся в сознании живые образы (чувственные представления), сознаваемые как «нечто субъективное, аномальное, новое»: быстро 'сменяющиеся при закрытых глазах яркие образы, не связанные друг с другом, непроизвольные.

Перечисленные признаки в разных сочетаниях и контек­стах входят во все дававшиеся в дальнейшем определения псев­догаллюцинаций.

Наиболее показательной в этом отношении может быть комплексная характеристика псевдогаллюцинаций, приводимая К. Ясперсом (1923). По его мнению, псевдогаллюцинации лишены вещественности и появляются неожиданно во внутреннем субъективном пространстве (перед внутренним взором) законченным рисунком во всех деталях — со всеми мельчайшими подробностями и штрихами чувственного изображения; они не сразу рас­плываются, удерживаются как стойкие феномены и чаще всего исчезают внезапно. Далее К. Ясперс подчеркивает, что псевдогаллюцинации не могут произвольно продуцироваться или изменяться (больной противостоит им ре­цептивно и пассивно), причем эти феномены не являются обычными, рас­пространенными.

В монографии В. X- Кандинский дает психопатологическую оценку отдельных свойств псевдогаллюцинаций. Эти свойства включены нами в число основных критериев оценки и вспомога­тельных признаков галлюцинаций. Почти за 100 лет истории учения о псевдогаллюцинациях разными психиатрами, главным образом отечественными, было высказано множество соображе-

ний о свойствах, признаках, критериях этого феномена. Чаще эти высказывания трактуют, детализируют, дополняют взгля­ды В. X. Кандинского, а в отдельных случаях противоречат им.

Попытаемся осветить мнения В. X. Кандинского и ряда его последователей о некоторых основных критериях клинической оценки псевдогаллюцинаций.

Состояние сознания и псевдогаллюцинации.

В.  X. Кандинский, как было показано ранее, подчеркивает со­хранность сознания во всех случаях псевдогаллюцинаций, за исключением гипнагогических и продолжающихся при онейро- идных состояниях. Он отмечает, что, в отличие от кортикальных галлюцинаций и сновидений, сопровождающихся отрешением больного от действительности «сознанием», при псевдогаллюци­нациях больной отрешается от действительности «вниманием».

По нашему мнению, это означает, что при констатации взаи­мосвязи между галлюцинаторными переживаниями, имеющими феноменологическое сходство с псевдогаллюцинациями и экзо- генно-обусловленным помрачением сознания, речь идет об ином явлении, не равнозначном псевдогаллюцинациям Кандинского. Причем взаимосвязь здесь понимается, как установление четко­го параллелизма между помрачением сознания и характеризую­щимися интрапроекцией галлюцинациями с прямой зависимо­стью их возникновения, развития, исчезновения от помрачения и прояснения сознания. В клинической практике, однако, встре­чаются случаи возникновения галлюцинаций с интрапроекцией не при явном помрачении сознания, а при его эпизодическом частичном нарушении, сужении или изменении, связанном с фазами сна. В подобных случаях удается установить несомнен­ную зависимость появление галлюцинаций с интрапроекцией от вечернего и ночного времени или, например, развития и окончания гипертонического криза и других сосудистых экс­цессов. При этом до появления и после исчезновения галлюцинаторных переживаний не удается выявить характерно­го для шизофрении, протекающей с псевдогаллюцинациями, на­рушения мышления. Нет также бредового сопровождения и не- критичности вне галлюцинирования. Все это кардинально отли­чает указанные феномены от псевдогаллюцинаций Кандинского, возникающих не только при непомраченном сознании, но и при единстве непомраченного сознания с типичным расстройством мышления, обычно некритичностью и бредом.

Состояние мышления и псевдогаллюцина­ции. Представление В. X. Кандинского о патогенетической связи псевдогаллюцинаций с патологией мышления в известной степени отражено в следующих высказываниях: «...все мышле­ние больного, уже вышедшее из пределов нормальной логики, совершается в пластической, образной форме, и ...пластическая
чувственность бреда сумасшедших соткана из ложных пред­ставлений, ...образов, фантазии и псевдогаллюцинаций...»[27].

Таким образом, подчеркивается наличие непосредственной интимной связи элементов мышления и мышления в целом с псевдогаллюцинациями.

В отношении феномена, названного В. X. Кандинским псевдогаллюцина­циями, Хольбей, как упоминает М. Г. Гулямов, удачно сказал, что это явления, «написанные в мыслях» словами.

Не менее четко высказался И. А. Сикорский (1910), отметивший, что псевдогаллюцинации — это «продукт ума», требующий внутреннего вни­мания в отличие от истинных галлюцинаций, зависимых от внешнего вни­мания. А. Клод (1930) считает, что псевдогаллюцинации обусловлены па­тологическим нарушением мышления и неотделимы от бредовых психозов.

Состояние критики и псевдогаллюцинации. Оценивая состояние критики при возникновении псевдогал­люцинаций, следует иметь в виду, что больной отличает пред­меты, явления, действия, объективно существующие, и псевдо­галлюцинации, объективно не существующие. Вместе с тем факт появления псевдогаллюцинаций и их содержание, как правило, некритично воспринимаются больным с чувством постороннего влияния, сделанности и бредовой трактовкой. Чувство сделан­ности при этом поддерживается характерными для псевдогал­люцинаций чувствами чуждости, навязчивости. Навязчивость

В.  X. Кандинский считает характерным, но не обязательным свойством псевдогаллюцинаций.

Чувство объективной реальности и псевдо­галлюцинации. Весьма существенным следует признать мнение В. X. Кандинского об отсутствии при псевдогаллюцина­циях чувства объективной реальности,. В «Теоретических заклю­чениях» монографии он пишет, что псевдогаллюцинаторные об­разы сами по себе не обладают характером объективности. Это положение неоднократно повторяется в работах многих психи­атров.

Так, например, Ф. Е. Рыбаков (1916) пишет, что феномен псевдогал­люцинации отличают более яркое выражение процесса реперцепции по срав­нению с представлениями и отсутствие надлежащей объективности, реаль­ности по сравнению с галлюцинациями. Об оценке больным переживаний при псевдогаллюцинациях как «недействительных» говорит В. П. Серб­ский (1906), необоснованно признающий чувство недействительности псев­догаллюцинаций идентичным чувству насильственности их возникновения. Обязательное отсутствие чувства объективной реальности при псевдогаллю­цинациях подчеркивают также В. А. Гиляровский (1949), О. В. Кербиков (1949), А. А. Перельман (1959), Л. Л. Рохлин (1971), А. В. Снежневский (1958) и др.

Однако указанное положение возводится иногда в категори­ческое утверждение о том, что все случаи, при которых больной понимает необъективность галлюцинаторного образа, должны

рассматриваться в качестве псевдогаллюцинаций. Согласиться с этим нельзя, так как оценка больным объективности галлю­цинаторных переживаний не всегда определяет их квалифика­цию. Больные нередко рассказывают о галлюцинациях, феноме­нологически ничем не отличающихся от воспринимаемых объек­тов, ассимилирующихся объективным окружением и вместе с тем оцениваемых ими как объективно не существующие. Не­смотря на такую оценку, указанные феномены не перестают быть истинными и не становятся псевдогаллюцинациями. Сле­довательно, если для псевдогаллюцинаций обязательно отсут- / ствие чувства объективной реальности, то отсутствие такого чувства не всегда указывает на псевдогаллюцинаторный харак­тер переживания.

Критерий объективной реальности галлюцинаторного образа иногда заменяется признаком телесности (К* Ясперс* 1923). Причем этот признак выдвигается в качестве абсолютно разде­ляющего истинные и псевдогаллюцинации. Однако, если псев­догаллюцинации всегда лишены телесности, то не все истинные галлюцинации телесны, поскольку в воспринимаемом простран­стве могут видеться прозрачные галлюцинаторные образы, имею­щие контуры, не-загораживающие реальные, предметы, но свя­занные интимно с ними (например, прозрачный образ человека, входящего в дверь, влезающего в окно, и т. п.).

Проекция галлюцинаторного образа и псев­догаллюцинации. Немало споров возникает по поводу* значения оценки проекции галлюцинаторных образов при квали­фикации псевдогаллюцинаций. Характер проекции галлюцина­торного образа считают существенным для разделения истин­ных и псевдогаллюцинаций В. А. Гиляровский (1936), В. П. Оси­пов (1923), Е. А. Попов (1941), В. И. Руднев (1911), И. Ф. Слу- чевский (1957), А. В. Снежневский (1968), Г. К. Ушаков (1969) и многие другие авторы. Так, А. В. Снежневский отмечает, что в противоположность истинным галлюцинациям псевдогаллюци­нации, как правило, не проецируются вовне, в мир реальных ве­щей и явлений, а ограничиваются сферой представлений (воз­никают внутри головы).

Одни авторы полагают, что для псевдогаллюцинаций харак­терна внутренняя проекция или такая внешняя проекция, при которой галлюцинаторный образ неразрывен со взором больно­го (то есть больной не может от него отвернуться). Эти авторы ссылаются на ряд крупных исследователей прошлого, часто употреблявших для характеристики псевдогаллюцинаций выра­жения: «видятся внутренним оком», «слышатся внутренним ухом». Другие авторы считают, что многие псевдогаллюцина­ции имеют внешнюю проекцию. Наконец, третьи полагают, что оценка характера проекции не имеет значения при квалифика­ции псевдогаллюцинаций. Основное, по их мнению, заключается в наличии отмеченного выше чувства внешнего влияния, внеш-

него воздействия, а проекция может быть как внутренней, так и внешней.

Обобщая ряд высказываний и свои наблюдения, Е. Д. Соколова (1969) выделяет три вида псевдогаллюцинаций слуха в зависимости от ха­рактера проекции галлюцинаторных образов и наличия бредового сопровож­дения:

а)    псевдогаллюцинации, слышимые внутри головы и сопронождаюшиеся чувством сделанности;

б)    псевдогаллюцинации с внешней проекцией, слышимые из определен­ного места пространства, но сопровождающиеся чувством сделанности, не­обычные, не похожие на реальные;

в)     псевдогаллюцинации, характеризующиеся интрапроекцией, но без чувства сделанности и без бредового сопровождения.

Примерно подобное разделение принимается рядом психиатров в . отно­шении зрительных псевдогаллюцинаций.

Сторонники каждой из перечисленных точек зрения обра­щаются к В. X. Кандинскому для обоснования своих взглядов и частично находят искомое обоснование. Обратимся и мы к нему.

Если слуховые псевдогаллюцинации, по его мнению, обычно локализуются в голове, то зрительные всегда имеют экстра­проекцию. В теоретическом заключении он совершенно опреде­ленно указывает на пространственное (во внешней проекции) расположение псевдогаллюцинаторных образов. При этом под­черкивается пространственный характер «образов воспомина­ния и фантазии» в норме: «Мне кажется, всякий, у кого спо­собность чувственного представления не чересчур слаба, дол­жен согласиться, что зрительные образы, воспоминания и фан­тазии проецируются в пространство и что с ними нераздельно связаны различные представления отношений места,. Я могу весьма хорошо вызвать в своем воображении представление перспективы и телесности, представить себе, например, длинную, далеко вглубь уходящую колоннаду с человеческими фигурами, находящимися на различном расстоянии от моего умственного ока»[28].

Аналогично, по мнению В. X. Кандинского, должен оцени­ваться пространственный характер зрительных псевдогаллюци­наций: «...в результате возбуждения чувственных центров коры в сознании являются образы, имеющие все свойства первичного чувственного представления, за исключением лишь объектив­ности последнего. Так, зрительные воспроизведенные образы пространственны, потому что наши представления возможны вообще только в одной из двух форм восприятия (пространство и время), а зрение и есть чувство, воспринимающее простран­ство; эти образы непременно «проецируются наружу» в силу

привычного для нас зрения открытыми глазами, когда акт соб­ственно совершается вне нас, на самих предметах»[29].

Следует отметить, что в монографии «О псевдогаллюцина­циях» оценка локализации галлюцинаторного образа («внутрен­няя» и «внешняя» проекции) приводится реже, чем указание на способ восприятия этого образа. По нашему мнению, оценивая характер проекции при псевдогаллюцинациях, правильнее го­ворить не об интрапроекции галлюцинаторных образов, а об отсутствии проекции в воспринимаемое пространство и ассими­ляции им или об отсутствии чувства объективности галлюцина­торного образа.

Рецепторная зависимость (способ восприя­тия галлюцинаторного образа) и псевдогал­люцинации. В монографии В. X. Кандинского «О псевдо­галлюцинациях» несколько раз обращается внимание читателя на необходимость во всех случаях дифференцировать даваемую больным субъективную оценку способа восприятия псевдогал­люцинаторного образа. Такой подход нужен, по мнению авто­ра монографии, потому, что больные не всегда могут разобрать­ся, как «видится» кажущийся образ, глазами или головой: «В.-, стабильных псевдогаллюцинациях душевнобольных зрительный образ сам собой является перед внутреннозрящим субъектом и, помимо воли последнего и без всякого в нем чувства внутрен­ней деятельности, приводится в определенное пространственное отношение к действительному положению индивидуума в дан­ную минуту. От это го _ восприемлющему субъекту может пока­заться, что он здесь видит больше глазами, чем головой»[30].

Примерно то же сказано о слуховых галлюцинациях: боль­ные «...объясняют, что здесь они слышат ухом не телесным, а духовным или внутренним, и ... прй слуховых псевдогаллюцина­циях больные по непосредственному чувству знают, что источ­ник голосов находится во внутреннем существе их самих; отсю­да и выражения: «внутренние голоса», «слышание духом», «язык души»[31].                                     г

Следовательно, для псевдогаллюцинаций достаточно типич­ны их фактическая" независимость от рецепторных органов"* и чувство непосредственного восприятия ^<Г6лОЕ6и, мозгом»!

Сенсор ность псевдогаллюцинаций. МШыпую интенсивность псевдогаллюцинаторных, чем галлюцинаторных, образов отмечают М. Г. Гулямов (1968), Н. А. Гранская (1927), А. К. Стрелюхин (1948). Наоборот, на чувственность и яркость псевдогаллюцинаций без их связи с реальной действительно­стью указывают В. X. Кандинский (1952), В. А. Гиляровский (1954).

По поводу различий между истинными и псевдогаллюцина­циями следует добавить, что истинные галлюцинации вечером и ночью возникают чаще, чем утром и днем. Псевдогаллюцина­ции, как правило, не меняют интенсивности в течение суток. Кроме того, содержание псевдогаллюцинаций меньше сказыва­ется на внешнем облике, мимике и поведении галлюцинанта.' чем сюжет истинных галлюцинаций. При последних в большей[32] степени выр"ал£ёна Социальная значимость галлюцинаторного сюжета, поскольку больной считает, что этот сюжет восприни­мают также все окружающие. Все сказанное выше свидетель­ствует о том, что определение понятия «псевдогаллюцинация» не может быть однозначным.                                                                            _

Принимая в качестве исходного определение псевдогаллюци­наций, данное В. X. Кандинским, с дополнениями и детализа­цией, предлагаемыми другими отечественными психиатрами, можно сформулировать следующее сводное определение псевдо­галлюцинаций: псевдогаллюцинация — психопатологический фе­номен, возникающий вне помрачения сознания*, интимно свя­занный, неразделимый со стойким расстройством мышления (иногда не отличимый от него), представляющий собою прояв­ление, сенсориальную форму* этого расстройства. Псевдогаллю­цинации характеризуются субъективностью переживаний, ин- трапроекцией галлюцинаторного образа (зрительного, вербально­го; тактильного и др.) или его экстрапроекцией в пространство, не связанное с объективным, иногда находящееся вне поля зре­ния. Они отличаются меньшей, чем при истинных галлюцина­циях, яркостью галлюцинаторного образа, его неестественно­стью и отсутствием во всех случаях чувства объективности, ре­альности его существования, а также связи с объективной ок­ружающей реальной обстановкой. Псевдогаллюцинации сопро-~ вождаются чувствами навязчивости, неотступности, насильст- венности, чуждости и, как правило (имеющее исключения), сде­ланности. Псевдогаллюцинаторные образы обычно появляются сразу во всех деталях, обладают стойкостью, непрерывностью, малой зависимостью от сознательного мышления и воли боль­ного. Их возникновение воспринимается как нечто новое, ано- ¹ мальное и обычно сопровождается бредом.                                £

Бре^ сочетающийся с псевдогаллюцинациями, может по < времени возникновенияпре л шествовать им (таг/тя он не обяяя- ^ тельно связан с ними еюжетно) и появляться одновременно с псевдогаллюцинациями или тотчас после них (тогда он чаще£ всего связан с ними еюжетно).

Определение понятия «психические галлюцинации»

Понятие «психические галлюцинации» в последние десятиле­тия редко используется в психиатрической литературе и еще реже применяется в практике при описании психического ста­туса или при психопатологическом анализе наблюдения. Фено­мен, соответствующий этому понятию, впервые описал Г. Бай- арже (1842) и затем подверг тщательному анализу В. X. Кан­динский (1885).

Г. Байарже пишет: «Необходимо признать, что существует два рода галлюцинаций: полные галлюцинации производятся двумя моментами, они суть результат совместной деятельности воображения и органов чувств: это — психосенсориальные галлюцинации; другрго рода галлюцинации про­исходят . единственно от непроизвольной деятельности памяти и воображения и являются совершенно независимыми от органов чувств; это — неполные или психические галлюцинации, в них вовсе нет сенсориального элемента»[33]. Далее подчеркивается, что при психических галлюцинациях больные не ис­пытывают ничего похожего на восприятия слуховые, они слышат мысль без посредства звука, слышат «тайный внутренний голос», не имеющий ничего общего с голосами, воспринимаемыми при посредстве уха, они ведут со свои­ми невидимыми собеседниками интимные разговоры, в которых чувство слу­ха положительно не играет никакой роли. Больные говорят, что они одаре­ны шестым чувством, что они могут воспринимать чужие мысли без посред­ства слов, что они могут иметь духовное общение со своими невидимыми со­беседниками, причем понимают последних посредством интуиции. В. X. Кан­динский приводит вывод Г. Байарже о том, что нельзя говорить о «голосах», если явление совершенно чуждо чувству слуха и происходит в глубинах души.

В.   X. Кандинский подтверждает существование галлюцинаций, при которых больные уверяют, что слышат беззвучно (иногда с очень больших расстояний), «посредством индукции», мысли других лиц, что они могут вес­ти со своими невидимыми собеседниками интеллектуальные разговоры, «всту­пать своей душой в общение с душами этих лиц», слышать гениальные, та­инственные или внутренние «голоса». Вместе с тем он подчеркивает, что при­знаки психических галлюцинаций существенно . отличаются от признаков псевдогаллюцинаций: «Устанавливая факт существования психических гал­люцинаций, Байарже указывал именно на «внутренние голоса» душевноболь­ных. Однако, внимательно читая о психических галлюцинациях у Байарже, нетрудно убедиться, что он скорее дает описание простого (то есть нечув­ственного) насильственного мышления, чем тех живо чувственных субъектив­ных восприятий, которые я называю псевдогаллюцинациями слуха»[34]. ^

«Таким образом, описание Байарже, — заключает В. X. Кандинский, — приложимо к тому, что некоторые из моих больных называют «мысленные внушения», «мысленная индукция» и что они отличают от «внутреннего слы­шания», от «внутреннего слухового внушения» или от «внутренней слуховой индукции»; первое из этих явлений имеет характер действительно чисто ин­теллектуальный, и органы чувств, в частности орган слуха, здесд» нимало не замешаны. Напротив, во втором случае мы имеем дело с явлением резко чув­ственным, с особого рода весьма живыми и именно слуховыми субъектив­ными восприятиями, местом происхождения которых могут быть только спе­циально слуховые области головной мозговой коры»[35].

Психические галлюцинации, следовательно, характеризуясь так же, как псевдогаллюцинации, насильственностью возникно­вения, чувствами чуждости и нереальности, имеют еще большие, чем псевдогаллюцинации, ограничения пространственной лока­лизации до интрапроекции и связь (до слияния) с патологически измененным мыслительным процессом (при непомраченном соз­нании больного).

Если для возникновения псевдогаллюцинаций чувства по­стороннего влияния, внешнего воздействия, сделанности типич­ны, но не обязательны (встречаются исключения), то для пси­хических галлюцинаций наличие этих чувств обязательно и ис­ключений не быбает. Кроме того, отделяет психические галлю­цинации от псевдогаллюцинаций (только отделяет, а не принци­пиально отличает) отсутствие при них элементов сенсорности, то есть связи с каким-либо конкретным чувствованием. Учиты­вая это обстоятельство, некоторые авторы называют психичес­кие галлюцинации парасенсорными.

Вместе с тем отличие психических галлюцинаций от псевдо­галлюцинаций оказывается только феноменологическим, а не принципиальным и не затрагивает основных (общих и частных) критериев клинической оценки.

Приведенный вывод вполне согласуется с мнением В. X. Кан­динского. Так, обращая внимание читателя на то, что псевдо­галлюцинации в его описании, в отличие от психических галлю­цинаций Г. Байарже, значительно более полно, глубоко и под иным углом зрения отражают сущность феномена, он не видит принципиального клинического различия между этими психопа­тологическими явлениями. В первой главе монографии сказано, что психические галлюцинации Байарже суть лишь одна из частных форм псевдогаллюцинаций в подлинном смысле этого слова. Эта же мысль детализирована в «Резюме» к монографии: «Психические галлюцинации Байарже всего ближе подходят к тому, что я называю псевдогаллюцинациями, но Байарже, в лучшем случае, знал лишь одни слуховые псевдогаллюцинации, причем, однако, ошибочно лишал этого рода субъективные восприятия всякого чувственного характера; кроме того, Байар­же был далек от мысли дать своим психическим галлюцинациям то теоретическое значение, какое я придаю теперь псевдогаллю^: цинациям»[36].

Патокинетические соотношения между истинными и псевдогаллюцинациями при шизофрении

К одному из спорных вопросов учения о галлюцинациях от­носится вопрос о возможности взаимного превращения истин­ных и псевдогаллюцинаций при шизофрении.

Клиническими фактами, подтвержденными и нашими много­численными наблюдениями, следует считать возможным как одновременное наличие в психическом статусе больных шизо­френией истинных и псевдогаллюцинаций, так и последователь­ное появление при развитии психоза псевдогаллюцинаций пос­ле галлюцинаций истинных и истинных галлюцинаций после псевдогаллюцинаций. Последовательное появление в процессе развития психоза одних или других психопатологических фено­менов не доказывает, однако, возможности взаимного превра­щения этих феноменов друг в друга.

Определение возможности или невозможности взаимного превращения истинных и псевдогаллюцинаций в любом вари­анте имеет теоретическое (в плане изучения патогенеза—опре­деления уровня поражения) и практическое (диагностическое) значение.

Поэтому изучением указанного вопроса занимались многие авторы. Причем высказывания видных психиатров по этому по­воду не столько противоречат одно другому, сколько противоре­чивы у каждого из них. Так, например, В. П. Осипов (1923) счи­тает галлюциноиды истинными галлюцинациями и вместе с тем указывает на возможность перехода истинных галлюцинаций в галлюциноиды. Такое же противоречие встречается у Е. А. По­пова (1941), допускающего возможность взаимных переходов галлюциноидов и истинных галлюцинаций.

С приведенными мнениями согласиться нельзя, так как ана­лиз характера патологического творчества и степени связи с патологией мышления выявляет более глубокий уровень пора­жения при галлюциноидах и псевдогаллюцинациях, чем при галлюцинациях истинных. Поэтому появление в клинической картине псевдогаллюцинаций свидетельствует о качественном сдвиге, возникшем в процессе дальнейшего развития психоза. Возможность взаимных переходов от представлений к эйдети­ческим образам и от них к псевдогаллюцинациям, а от псевдо­галлюцинаций к истинным галлюцинациям, допускаемая Е. А. По­повым, обусловлена особой трактовкой феномена, который он назвал «галлюциноидом» в отличие и частично взамен термина «псевдогаллюцинации» (о чем говорилось ранее).

Противоречивые, иногда противоположные суждения о воз­можности взаимных превращений различных видов галлюцина­ций высказывают и другие авторы [Н. А. Гранская, 1927; А. С. Познанский, 1936; С. П. Рончевский, 1935]. Несколько иначе подходит к интересующему нас вопросу В. X. Кандин­ский, который в выводах к монографии «О псевдогаллюцинаци­ях» (п. 15) допускает возможность «получения» истинных гал­люцинаций из «псевдогаллюцинаций» только при условии по­мрачения сознания с предшествовавшими ему в картине психо­за псевдогаллюцинациями и подчеркивает (имея в виду случаи,

при которых не наступает помрачения сознания), что «псевдо­галлюцинация не может превратиться в галлюцинацию».

Клиническим подтверждением возможности взаимного прев­ращения, трансформации истинных и псевдогаллюцинаций (а не последовательного их возникновения) могли бы быть, как мы полагаем, наличие прямой непрерывной сюжетной связи между предшествовавшими и последующими галлюцинациями разного типа или появление переходных форм между теми и другими феноменами, а также взаимное проникновение признаков од­них феноменов в другие в виде отдельных включений.

Большинство наших наблюдений показывает, что при раз­витии шизофренического психоза психопатологическая симпто­матика либо ограничивается наличием истинных галлюцинаций (без последующего возникновения псевдогаллюцинаций), либо проявляется в виде псевдогаллюцинаций (без предшествовавше­го и последующего возникновения истинных галлюцинаций), ли­бо, наконец, содержит одновременно возникающие, не связан­ные друг с другом сюжетно истинные и псевдогаллюцинации.

В ряде случаев, однако, поступательное развитие психоза выражается в том, что сначала появляются истинные галлюци­нации, а затем не связанные с ними по содержанию псевдогал­люцинации. Такая последовательность возникновения истинных и псевдогаллюцинаций вполне правомерна, поскольку при псев­догаллюцинациях степень, глубина, патология мышления боль­ше, чем при галлюцинациях истинных. Отсюда возникновение псевдогаллюцинаций после истинных свидетельствует о дальней­шем развитии патологического процесса и углублении уровня поражения.

Иначе говоря, патогенетические стадии развивающегося пси­хоза создают условия для возникновения на разных этапах раз­личных галлюцинаторных феноменов без их взаимной транс­формации. Это означает, что причинно-следственную связь мож­но усмотреть между каждым этапом болезни и галлюцинация­ми, возникающими на этом этапе, а не между различными ус­ложняющимися галлюцинаторными феноменами. Не истинные галлюцинации, например, являются причиной возникновения гал- люциноидов и псевдогаллюцинации не возникают в процессе дальнейшего развития галлюциноидов, а каждый из этих фено­менов оказывается следствием патологических нарушений, со­ответствующих данному этапу болезни. Об этом, свидетельству­ют наблюдавшиеся нами у одних и тех же больных промежу­точные феномены (галлюциноиды), отмеченные по времени по­явления между истинными и псевдогаллюцинациями и не свя­занные сюжетно ни с теми, ни с другими.

Возникновение истинных галлюцинаций после предшество­вавших псевдогаллюцинаций мы наблюдали, как правило, толь­ко при присоединившемся (в процессе развития психоза) воз­действии экзогенных вредностей. При этом, если экзогенные

вредности не вызывали помрачения сознания, то истинные гал­люцинации, возникшие после псевдогаллюцинаций, обычно сю­жетной связи с ними не имели. Если же наступало помрачение -сознания, то такую сюжетную связь между галлюцинациями помраченного сознания и псевдогаллюцинациями удавалось ус­тановить. Так, при возникновении у больных шизофренией с вер­бальными псевдогаллюцинациями в структуре психоза экзоген­но обусловленного (алйсоголь, другая интоксикация) помраче­ния сознания с вербальным галлюцинозом этот галлюциноз иногда оказывается еюжетно связанным с содержанием преж­них псевдогаллюцинаций. После купирования наслоившегося эк­зогенного психоза вербальный галлюциноз исчезает, а псевдо­галлюцинации сохраняют прежний характер.

Приведенные наблюдения полностью совпадают с положе­ниями В. X. Кандинского о необходимости помрачения созна­ния для возникновения галлюцинаций, еюжетно связанных с предшествовавшими псевдогаллюцинациями, то есть о тран­сформации псевдогаллюцинаций в истинные при помрачении сознания, и о невозможности прямого превращения псевдогал­люцинаций в истинные галлюцинации без помрачения сознания.

Наблюдаемое иногда появление истинных галлюцинаций, еюжетно связанных с предшествовавшими псевдогаллюцинация­ми и бредом, мы объясняем аутосуггестивным механизмом воз­никновения, что не противоречит сказанному выше о более глу­боком уровне патологии нарушения мышления при псевдогал­люцинациях по сравнению с галлюцинациями истинными.

Аутосуггестивный механизм возникновения галлюцинаций можно представить себе в случаях, при которых развитие пси­хоза характеризуется появлением псевдогаллюцинаций, затем бреда и потом истинных галлюцинаций, или бреда и истинных галлюцинаций без предварительных псевдогаллюцинаций, но при обязательном сюжетном совпадении всех симптомов. Пато- кинез указанных элементов развития психопатологического про­цесса можно теоретически допустить в плане суггестивного влия­ния бреда на возникновение истинных галлюцинаций- В данном случае более, чем когда-либо, приложима сентенция А. Эя (1932): «Галлюцинация — дочь бреда».

Аутосуггестивный характер истинных галлюцинаций в при­веденных случаях в известной степени близок по механизму возникновения спонтанным галлюцинациям, появляющимся иногда у субъекта, находящегося в состоянии гипнотического сна после внушения ему ситуации, близкой к переживанию бре­да преследования у психически больного. Так, при внушении весьма гипнабельному субъекту аффекта страха, связанного с тем, что он ночью в лесу встретил группу неизвестных людей, имеющих агрессивные намерения, он слышит не внушавшиеся ему,спонтанно возникающие «голоса» этих людей, бранящие,

угрожающие, обсуждающие способ убийства, и ясно видит ору­дия убийства — ножи, револьверы, штыки и т. д.

Клиническая обоснованность приведенной аналогии, на наш взгляд, позволяет считать, что если внушенная (в состоянии гип­нотического сна) враждебная субъекту ситуация влечет за со­бой появление слуховых и зрительных галлюцинаций, связанных по содержанию с этой враждебной ситуацией, то возникновение подобных же галлюцинаций может быть обусловлено убежде­нием в преследовании, связанным со сформировавшимся персе- куторным бредом. Роль ряда факторов, осложняющих течение основного психического заболевания (алкоголизм, церебраль­ный атеросклероз, травмы, психогении) в качестве условий, об­легчающих аутосуггестивную природу появления истинных гал­люцинаций под влиянием бреда, требует особой проверки.

Высказанные выше соображения в известной степени под­тверждают данные Г. К. Ушакова (1971) о галлюцинациях функциональных, психогенных или параноических, возникающих при «параноической психопатизации и паранойяльном разви­тии».

Аутосуггестивный механизм возникновения истинных галлю­цинаций, связанный не только с содержанием бреда, но также с аффективным его сопровождением, встречается, по-видимому,, значительно чаще, чем принято думать. Такой способ появления галлюцинаций можно предположить в некоторых случаях так­тильных, зрительных или слуховых обманов, соответствующих по сюжету паранойяльным или параноидным переживаниям ипо­хондрического характера, а также вызванных кажущейся или действительной ситуацией конфликта, недоброжелательства, враждебности. Во всяком случае, вероятность аутосуггестивно- го генеза некоторых галлюцинаций имеет большое диагностиче­ское значение и заслуживает дальнейшего клинического изу­чения.

Вбзвращаясь к вопросу о возможности прямой трансформа­ции псевдогаллюцинаций в истинные, отметим, что авторы, при­знающие такую возможность, по-видимому, принимают за нее аутосуггестивные возникновения истинных галлюцинаций под влиянием бреда при наличии в клинической картине сюжетно связанных с бредом псевдогаллюцинаций. В свою очередь псев­догаллюцинации, появляясь при развитии шизофренического психоза, имеют самостоятельный характер, а не трансформи­руются из предшествовавших истинных галлюцинаций. Пря­мую подобную трансформацию мы наблюдали лишь при раз­витии алкогольного делирия, когда вербальный галлюциноз при возникновении и нарастании помрачения сознания превращал­ся в псевдогаллюциноз.

Таким образом, можно представить себе следующие вари­анты возникновения истинных и псевдогаллюцинаций в процессе развития шизофрении:

а)   в клинической картине психоза возникают только истин­ные или только псевдогаллюцинации;

б)   по времени после истинных галлюцинаций или одномо­ментно с ними возникают псевдогаллюцинации при отсутствии

^в сюжетной связи между одними и другими;

в)   истинные галлюцинации возникают параллельно с уже имеющимися псевдогаллюцинациями (без наличия сюжетной связи между одними и другими) под влиянием дополнительных экзогенных вредностей;

г)    псевдогаллюцинации, возникающие без предшествовав­ших истинных галлюцинаций, трансформируются, превращают­ся в истинные галлюцинации (еюжетно связанные с псевдогал­люцинациями) при помрачении сознания больного;

д)   истинные галлюцинации, еюжетно связанные с предше­ствовавшими псевдогаллюцинациями, возникают после них (но не трансформируясь из них) под влиянием аутосуггестивного воздействия бреда, непосредственно связанного с псевдогаллю­цинациями по схеме: псевдогаллюцинация — бред — истинная галлюцинация.

Нозологическая принадлежность псевдогаллюцинаций Кандинского

Психиатрическая литература последних лет содержит весь­ма противоречивые суждения о специфичности или типичности, относительной специфичности или неспецифичности псевдогал­люцинаций Кандинского для шизофрении. Отмеченная противо­речивость суждений, на наш взгляд, связана с отсутствием еди­ного подхода к психопатологической оценке псевдогаллюцина­торного феномена. Этим обстоятельством, по-видимому, можно объяснить то, что некоторые авторы [М. Г. Гулямов, 1965; 3- В. Полонская, 1969; Т. Е. Тощева, 1969 и др.] выявляют псев­догаллюцинации не только при шизофрении, но также при раз­личных экзогенных психозах, не только при непомраченном, но также при помраченном сознании.

Такая позиция противоречит признанию псевдогаллюцинаций Кандинского феноменом, возникающим при непомраченном соз­нании, в интимной взаимосвязи с предшествующим и последую­щим нарушением мышления, при наличии чувств постороннего влияния, сделанности и отсутствии чувства объективной реаль­ности, а также обладающего своеобразной интрапроекцией гал­люцинаторного образа, воспринимаемого мозгом, а не рецептор­ными органами и т. д. Вместе с тем перечисленные критерии, и в первую очередь состояние сознания, мышления, позволяют отличать феномены, близкие к псевдогаллюцинациям, от соб­ственно псевдогаллюцинаций Кандинского и определять нозоло­гическую принадлежность последних, что очень важно в диаг­ностическом отношении.

В отличие от псевдогаллюцинаций Кандинского вербальные и зрительные галлюцинации, обладающие интрапроекцией, но не отвечающие вышеуказанным основным критериям и имеющие экзогенно-органическую природу, мы называем псевдогаллюци­нозом.

Термин «псевдогаллюциноз» нельзя признать вполне удачным. Пеихиаг- рами этот термин определяется по-разному. Так, одни авторы называют псевдогаллюцинозом интенсивное псевдогаллюцинирование [Л. М. Елгазина, 1958; Б. Д. Златан, 1969; Н. С. Иванова, 1966; Г. М. Молчанов, 1958; Р. А. Наджаров, 1969; Е. Д. Соколова, 1967; Э. Я. Штернберг, 1969]. Дру­гие авторы, в частности немецкие психиатры, обозначают им галлюциноз, ко­торый имел сначала экстрапроекцию, а затем перешел в интрапроекцию (Г. Глатцел, 1970).

Мы остановились на термине «псевдогаллюциноз» по двум соображени­ям; во-первых, учитывая (как при органическом галлюцинозе) экзогенно-ор­ганическую природу феномена и, во-вторых, аналогичную с псевдогаллюци­нациями пространственную локализацию, характеризующуюся интрапроекци­ей или экстрапроекцией в субъективное представляемое пространство. Кро­ме того, как мы увидим ниже, один из вариантов псевдогаллюциноза фено­менологически и патогенетически близок к галлюцинозу.

Псевдогаллюдиноз встречается, по нашим наблюде­ниям, двух типов.

При первом из них, отмечаемом чаще, вербальные галлюци­нации в виде громких, отчетливых «голосов», слышимых внутри головы, или зрительных образов, видимых в экстрапроекции, но мозгом, а не глазами, возникают на фоне помраченного или существенно измененного сознания и патогенетически, патоки­нетически, хронологически связаны с указанным расстройством сознания. Зависимость этого типа псевдогаллюциноза от помра­чения сознания в известной степени подтверждается и наблю­давшейся нами трансформацией вербального алкогольного гал­люциноза в псевдогаллюциноз по мере нарастания степени по­мрачения сознания с параллельным указанной степени перехо­дом вербальных галлюцинаций из экстра- в интрапроекцию. При псевдогаллюцинозе восстановление сознания сопровождается также восстановлением полной критики к перенесенному и со­четается с сохранностью мышления, которое отмечалось и до помрачения сознания. Выраженных чувств постороннего влия­ния или внешнего воздействия при псевдогаллюцинозе, как пра­вило, нет, но наблюдается бредовая трактовка галлюцинатор­ных переживаний. Сюжет бреда, близкого по динамике к дели- риозному, всегда соответствует содержанию галлюцинаций, и по времени бред следует за ними.

Второй тип псевдогаллюциноза можно констатировать край­не редко. Характеризующие его, преимущественно вербальные, галлюцинации также локализуются в интрапроекции, возникают вне помрачения сознания, но почти всегда вечером, ночью или в состоянии'утомления и сонливости. При них также отсутствует нарушение мышления до и после галлюцинаторного приступа.

Они сопровождаются сохранной критикой, которая может осла­бевать при длительном хроническом течении психоза. Бредовая интерпретация вербального псевдогаллюциноза, отсутствующая более или менее продолжительный срок, может в дальнейшем появиться так же, как это бывает при хроническом алкогольном вербальном галлюцинозе. Возникновение псевдогаллюциноза имеет четкую патогенетическую связь с хронической алкоголь­ной интоксикацией. Феномены этого типа отличаются от истин­ного галлюциноза только особенностями проекции галлюцина­торного образа.

Псевдогаллюциноз обоих типов, обладая так же, как псев­догаллюцинации, навязчивостью, неотступностью галлюцина­торных образов, имеет большую, чем они, сенсорность (особен­но при первом типе), сопровождается несравненно более не­приятными субъективными ощущениями, выраженным аффек­том и развитием, зависимым от соматических нарушений.

В отличие от псевдогаллюциноза, при псевдогаллюцинациях Кандинского «голоса» внутри головы (от громких до едва уло­вимых звучаний, от неопределенных по интонации — глухих, когда невозможно выяснить, мужские они, женские или дет­ские, — до достаточно четких и определенных) возникают вне какого-либо помрачения сознания, без аффективной реакции больного и при наличии более или менее выраженного нару­шения мышления (до и после галлюцинирования). Эти голоса обычно сопровождаются чувством чуждости, часто сделанности, то есть бредом, который по времени предшествует «голосам» внутри головы или появляется одновременно с ними.

Все сказанное дает основание для вывода о том, что псев­догаллюциноз так же относительно специфичен для экзогенных психозов, протекающих с помрачением сознания, как псевдогал­люцинации Кандинского — для шизофрении. В структуре шизо­френического онейроидного синдрома возможен псевдогаллю­циноз, тогда как при экзогенных психозах псевдогаллюцинации Кандинского не встречаются (если экзогенный психоз не раз- чился у больного, страдающего шизофренией).

Изложенная выше характеристика основных общих и частных критериев клинической оценки галлюцинаций, а также опреде­ления отдельных типов галлюцинаторных феноменов позволяют провести дифференциацию этих феноменов (табл. 1). Указан­ная дифференциация в известной степени условна и весьма схематична. Ее условность связана с тем, что анализируются и сопоставляются сводные понятия без учета различных вари­антов и промежуточных психопатологических образований. Схе­матичность вызвана применением лишь некоторых, а не всех критериев клинической оценки. Поэтому задача дифференциации методологическая и заключается в иллюстрации использования критериев клинической оценки для квалификации тех или иных

Сопоставление основных типов галлюцинаторных феноменов по некоторым критериям клинической оценки

Критерии	Органические галлюцинозы	Истинные галлюцинозы	Истинные галлюцинаций
1	2	1 - 3 !	I 4

 

 

2.    Мышление

3.   К ритика

Сохранена

полностью

Нарушение

незначительно

Сохранена или имеются критичес­кие сомнения

Нарушено

Утрачена или име­ются критические сомнения

 

4.    Эмоциональная аффективная реакция

5.   Чувство сделанности

6.   Оформление галлюцинатор­ного образа

7.   Реальность галлюцинатор­ного образа для больного

Пассивная,

благодушная

Видения нереали­стичные, часто микропсические

Г аллюцинаторный образ оценивает­ся как кажущий­ся, несуществую­щий

В момент галлюци­нирования-сомне­ния в реальности видения, после— понимание его не­реальности

содер-

Кас правило, отсутствует

Г аллюцинаторный образ оценивается как истинно, ре­ально существу­ющий

 

8.   Локализация галлюцинатор­ного образа в пространстве

9.   Бредовое со­провождение

В экстрапроекции, но в представляе­мом пространстве

Отсутствует

Отсутствует или поз/нее присоеди­няется с сохране­нием сюжетного соответствия

Возникает одно­временно или вскоре после гал­люцинаций, не обязательно связа­но с ним сюжетно

 

10.Сенсорность галлюцинаций

11.Связь галлю­цинаций с ре­цепторами

Весьма интенсив­ная

Мономорфная (обычно только со зрительным)

Интенсивная

Всегда прямая, разнообразная: прос­тая с о^ним рецептором или комби­нированная с несколькими рецепто­рами

 

 

Не помрачено, степень его изменения уменьшается от галлюциноидов к психическим галлюцинациям

Степень интимной связи галлюцинаторных феноменов с патологией мышления постепенно нарастает от галлю­циноидов к психическим галлюцинациям

Отсутствует к собственному состо­янию и в большей или меньшей сте­пени к факту галлюцинирования

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Меньшая, чем при истинных галлю­цинациях, галлюцинозах и галлюци­нациях помраченного сознания

 

Связь галлю­цинаций с ре­цепторами

Галлюцинации воспринимаются рецепторными ор­ганами

Галлюцинации воспринимаются головой, мозгом

2.   Мышление

3.   Критика.

4.   Эмоциональная, аф­фективная реакция

5.   Чувство сделанности

6.   Оформление галлю­цинаторного образа

7.   Реальность галлюци­наторного образа для больного

8.   Локализация галлю­цинаторного образа в пространстве

9.   Бредовое сопровож­дение

10.  Сенсорность галлю­цинаций

И. Связь галлюцинаций с рецепторами

Помрачено; интенсивность галлюцинирования до известного момента пропорциональна степени на­рушения сознания

Без существенного нарушения до и после по­мрачения сознания и связанного с ним галлюци­нирования (за исключением онейроидных состо­яний)

Отсутствует и восстанавливается при проясне­нии сознания

Интенсивная, всегда находится в прямой зави- . симости от содержания галлюцинаций Сформировавшееся чувство сделанности, внеш­него воздействия обычно отсутствует, но изредка имеется

Может быть естествен-|Всегда неестественное ное и неестественное |

Галлюцинаторный образ воспринимается тем реальнее, чем глубже помрачение сознания

Вербального—в интра­проекции; зрительного в экстрапроекции при вос­приятии головой

Возникает одновременно с галлюцинациями или после них и всегда зависимо от них сюжетно Весьма интенсивная Достаточно интенсивная

Разнообразная—прямая

предопределяющими нозологическую принадлежность названных феноменов, мы, как было сказано ранее, считаем состояние соз­нания — до, во время, после галлюцинирования (характер все­сторонней связи иллюзорных, галлюцинаторных переживаний с нарушением сознания) и состояние мышления — предшествую­щее, сопутствующее галлюцинированию, следующее за ним (ха­рактер, особенности, глубину интимной связи иллюзорных и гал­люцинаторных переживаний с нарушением мышления). Прово­дя систематику, мы учитываем, чтс клиника различных иллю­зий и галлюцинаций в одних случаях может быть предопределе­на характером нарушения сознания в момент галлюцинирова­ния при меньшем нарушении мышления до и после галлюци­нирования, в других — нарушением мыслительных процессов до и после галлюцинирования при меньшем изменении сознания одновременно с галлюцинированием, и, наконец, в-третьих, — равными, значительными нарушениями сознайся и мышления.

Выдвигая в качестве основного принципа систематики иллю­зий и галлюцинаций оценку состояния сознания и мышления галлюцинанта, мы полагаем, что эту оценку следует проводить в единстве с анализом всех других факторов, критериев, при­знаков, характеризующих статику и динамику интересующих нас психопатологических феноменов.

При определении места какого-либо феномена на шкале классификации не всегда, однако, удается обосновать четкую патогенетическую, патокинетическую, психопатологическую его связь с предшествующим или последующим феноменами. Не всегда также оказывается безупречной группировка отдельных феноменов в классификационной таблице. Это обстоятельство 'обусловлено множественностью взаимосвязей между разнооб­разными критериями клинической оценки психопатологических симптомов. Следовательно, отдельные психопатологические фе­номены могут группироваться по-разному в зависимости от принятых критериев их клинической оценки. Это означает, что стоящие рядбм на классификационной шкале феномены могут по одним признакам иметь сходство, а по другим — нет. Поэ­тому какой-либо отдельно взятый психопатологический фено­мен (группа феноменов), например, по степени патогенетичес­кой связи с органическим поражением мозга может быть ближе к одному явлению, а по степени критичности больного к соб­ственным переживаниям или по выраженности чувства насиль­ственности — к другому.

Группируя отдельные феномены в зависимости от их соот­ношения с состоянием сознания и процессом мышления, его па­тологией, мы нередко отодвигаем на второй план, а иногда ча­стично ослабляем акцент на других основных общих и частных критериях клинической оценки иллюзорных и галлюцинатор­ных переживаний. Поэтому мы стараемся построить такую схе­му классификации, которая будет одновременно и во взаимо-

связи отражать оценку обоих главных критериев (состояния сознания и мышления)^ без прямой детерминации тех или иных галлюцинаторных феноменов этими критериями.

Приведенным требованиям в известной мере отвечает по­строение классификации иллюзий и галлюцинаций в двух ре­гистрах, по двойной номенклатуре, одновременно оценивающей наличие, характер изменения сознания и степень интимной связи изучаемых феноменов с патологией мышления. Это озна­чает, что разделение феноменов на группы зависит только от их взаимосвязи с нарушением мышления и сознания. Вну­тригрупповое же разделение изучаемых феноменов, кроме то­го, учитывает все остальные критерии и признаки, применяе­мые для клинической квалификации психопатологических симп­томов. При такой структуре классификационной шкалы выявля­ется известная клиническая закономерность. Заключается она в следующем: чем больше природа иллюзий и галлюцинаций связана с помрачением сознания (присущим, например, экзо­генно-органическим психозам), тем меньше эти феномены пато­генетически зависят от патологии мышления и, наоборот, чем меньше возникновение иллюзий и галлюцинаций связано с по­мрачением сознания, тем больше выражена их патогенетичес­кая взаимосвязь и взаимозависимость с нарушением собствен­но процессов мышления (присущим, например, шизофрениче­скому и инволюционному психозам).

В соответствии с этим, к 1-й группе первого отдела шкалы классификации отнесены феномены, которые, по существу, мо­гут рассматриваться как непсихотические и не связанные, в

Шкала классификации иллюзий и галлюцинаций .

собственном смысле слова, с патологией мышления, а к послед­ней (12-й) группе четвертого отдела — феномены, которые ни­как нельзя отличить от особенностей патологического мышле­ния больного.

Таким образом, иллюзии и галлюцинации, объединенные всеми классификационными группами (исключая 6—8), распо­ложены над условной «границей сознания», то есть вне его по­мрачения при постепенном (по мере приближения к 12-й группе) увеличении уровня нарушения мышления, Феномены, объединен­ные 6—8-й группами, расположены ниже условной «границы сознания» и возникают при большем или меньшем его помра­чении.

Основные параметры, отличающие отделы шкалы классифи­кации, показаны в таблице 2.

 

Отделы шкалы классификации иллюзий и галлюцинаций включают:

Отдел I. Иллюзии и галлюцинации неврологические (орга­нические), аффективные и феномены эйдетизма.

1-        я         группа. Иллюзии непсихотические — физические и фи­зиологические.

2-       я         группа. Иллюзии ощущений, неврологические — гипер-, гип- и дизестезии, сенестопатии и парестезии иллюзорные, по- лиестезии.

3-       я         группа. Иллюзии и галлюцинации центрального органи­ческого генеза — иллюзии цвета, фотопсии, акоазмы, иллюзии, связанные с нарушением сенсорного синтеза (аутометаморфо- псические, экзометаморфопсические, порропсические, хронопси- ческие, диплопические и полиопические); галлюцинации, свя­занные с поражением рецепторов, проводящих путей, центров,
так называемые органические или неврологические (галлюци­нозы оптические, полиопические, гемианоптические, тактильные, вербальные); дереализация иллюзорная.

4-        я          группа. Иллюзии так называемые психические — реф­лекторные (синестезии), функциональные (парейдолические), иллюзии и галлюцинации аффективные, психогенные.

5-        я          группа. Явления эйдетизма — сенсориализация пред­ставлений, последовательные образы, последовательный эйде­тизм, мнестический эйдетизм.

Отдел II. Иллюзии и галлюцинации, возникающие при по­мрачении сознания.

6-        я          группа. Непсихотические галлюцинации — сновидения, видения в гипнотическом сне, внушенные иллюзии и галлюци­нации.

7-       я          группа. Иллюзии и галлюцинации состояний помрачен­ного сознания — гипнагогические и гипнопомпические, истери­ческого и эпилептического сумеречных состояний, аментивного, онирического, делириозного, онейроидного синдромов. Псевдо­галлюциноз.

8-       я          группа. Иллюзии и галлюцинации «промежуточные, фа­зовые» — синдром ложного узнавания и галлюцинации при за­крытых глазах вечером или ночью.

Отдел III. Галлюцинозы — функциональные, рефлекторные, истинные и истинные галлюцинации.

9-        я         группа. Галлюцинозы функциональные, рефлекторные истинные (вербальные, зрительные, тактильные).

10-       я        группа. Галлюцинации истинные — элементарные, вку­совые, обонятельные, тактильные, зрительные, аутоскопические, вербальные, антагонистические; иллюзии бредовые.

Отдел IV. Псевдогаллюцинации и психические галлюцина­ции.

11-        я        группа. Неполные псевдогаллюцинации (галлюцинои­ды) и полные развитые псевдогаллюцинации.

12-        я        группа. Феномены «промежуточные» между псевдо- и психическими галлюцинациями, собственно психические галлю­цинации, идеомоторные психические галлюцинации.

Иллюзии и галлюцинации „неврологические[37]⁴ („органические⁴⁴), аффективные и феномены эйдетизма

(Первый отдел шкалы классификации)

Шкала классификации начинается отделом, объединяющим иллюзорные и галлюцинаторные феномены, при которых созна­ние зависит от интенсивности аффекта и изменено незначитель­но, а изменение мыслительного процесса не имеет самостоятель­ного, ведущего значения и обусловлено только ослаблением «интеллектуальных возможностей» больного (с учетом извест­ной условности разделения понятий «мышление» и «интеллект»). Этот отдел включает пять групп феноменов, весьма разнород­ных по нозологической принадлежности.

1- я группа: иллюзии непсихотические* — физические и фи­зиологические

Феномены, входящие в I-ю группу, не имеют какой-либо па­тогенетической связи с нарушениями мышления или сознания. Они представляют собой явления, почти не связанные с эмо­циональными, интеллектуальными переживаниями. Поэтому их можно было бы объединить не первой, а нулевой группой. Од­нако традиционно, уже более 100 лет, описание иллюзий и гал­люцинаций в учебниках психиатрии принято начинать с не­психотических иллюзий, к которым относят иллюзии физичес­кие и физиологические. Под физическими иллюзиями понимают ошибки, связанные с обманчивым проявлением физических свойств предмета или действия. Например, восприятие палки, опущенной в воду, в виде не прямой, а преломленной, или воз-

никновение у пассажира движущегося поезда впечатления об­ратного движения объектов, находящихся за окном. К физио­логическим иллюзиям относят ошибки сопоставления, сравне­ния, обусловленные физиологическими особенностями нормаль­но функционирующих анализаторов. Примером таких иллюзий может служить ошибочное восприятие как разных по длине двух одинаковых параллельных линий, одна из которых ограни­чена черточками, обращенными кнаружи, другая — обращен­ными кнутри. При этом черточки, обращенные кнаружи, огра­ничивают линию, представляющуюся, кажущуюся более длин­ной, поскольку глаза движутся, как бы прослеживая за этими черточками (так называемые зрительные иллюзии Мюллер-Лис- ра). Аналогична по природе «иллюзия веса»; ощущение большей тяжести 3-килограммового металлического шара, чем пластмас­сового шара того же веса (проба Делоффа при олигофрении).

2-  я группа: иллюзии ощущений — неврологические,

В эту группу входят феномены, имеющие чувственную окрас­ку, представляющие собой уже болезненные психопатологиче­ские проявления, но развивающиеся при минимальной патоло­гии мыслительного процесса: гипер-, гип- и дизестезии[38], сенесто- патии и парестезии иллюзорные[39], полиестезии и др.

Жалобы больных, у которых выявляются перечисленные фе­номены, обычно бывают обусловлены органическими нарушения­ми, т е основываются на конкретных причинах. В этом случае, так же как при невозможности установить такие причины, пси­хопатологическое значение имеет не столько наличие жалоб, сколько характер фиксации соответствующих ощущений в соз­нании больного, его эмоциональная и интеллектуальная реак­ция на них, особенности трактовки и трансформации.

К дизестезиям относятся изменения ощущений веса предме­тов (микро- и макростезии) и их объема. Они могут рассматри­ваться также в качестве частного случая сенестопатий.

Принципиально различные дизестезии показаны в наблюде­ниях 1 и 2: в первом из них имеется безусловная соматическая обусловленность феномена, а во втором — такой обусловленно­сти нет и намечается паранойяльная настроенность.

1.           Больная У М, 49 лет

Диагноз органическое заболевание мозга (ревмоваскулит)

Больна около 3 лет, жалуется на плохое общее самочувствие, пони­женное настроение, головную боль, головокружения.

В статусе фотопсии и преходящая диплопия; гиперестезия кожи задней поверхности шеи и грудной клетки до второго грудного позвонка, епмметрич-
ная гипесгезня ниже 2-го позвонка. Больная критична, синтонна. Изменение чувствительности ее не тревожит, больше обеспокоена неприятными ощуще­ниями и болями в области сердца.

2. Больная Т М., 26 лет.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма.

Наряду с паранойяльной симптоматикой временами ощущает понижение, а затем отсутствие болевой чувствительности отдельных участков кожи. Удив­лена и встревожена необычностью, странностью этих ощущений. Задумыва­ется, «что бы они значили». Иногда отсутствие болевой чувствительно­сти того или иного участка кожи сопровождается чувством «недействитель­ности, нереальности собственного существования».

Сене стопатиями Е. Дюпре (1907) и П. Камю (1911) назы­вают необычные соматические ощущения.

А. В. Снежневский (1970) сенестопатии относит к расстрой­ствам чувственного познания. Однако сенестопатии так же, как гипер- и гипестезии, неоднородны, и к ним нередко ошибочно причисляются явления различной природы.

Мы считаем клинически обоснованным и не противоречащим мнению большинства исследователей выделение среди сенесто- патических переживаний трех видов ощущений, к которым от­носятся:

а)   реальные ощущения, обычно мономорфные, обусловленные органическими изменениями, соматическим страданием, но не вполне привычные, вызывающие повышенную реакцию больного в виде тревоги, страха и не сопровождающиеся расстройством

мышления. Такие сенестопатии, по нашему мнению, правильно называть простыми

Квалификация простых сенестопатий, в отличие от после­дующих, имеющих лишь некоторое феноменологическое с ними сходство, очень важна в диагностическом отношении. Поэтому при дифференциации сенестопатий необходимо прежде всего решить вопрос о наличии или отсутствии действительных осно­ваний для подобного рода ощущений, т. е. подтвердить или ис­ключить соматическую природу заболевания. Нам известны случаи, когда диагноз «сенестопато-ипохондрический синдром (шизофрения)» ставился больным, у которых в дальнейшем выявлялась типичная диэнцефальная патология или на секции диагностировались хронический панкреатит, неоплазма желуд­ка и т. п.;

б)   измененные, извращенные действительные ощущения, ча­ще мономорфные, вызывающие у больного опасения, иногда ги­перболическую трактовку, боязнь серьезного заболевания, т. е. сопровождающиеся выраженной эмоциональной реакцией и су­щественной вовлеченностью мыслительного процесса вплоть до образования навязчивых и сверхценных идей. Поскольку эти ощущения всегда базируются на реально существующих, но воспринимаемых в извращенном виде, их допустимо отожде­ствить с иллюзиями и условно назвать иллюзорными сенесто- патиями (2—3-я группы).

Иллюзорные сенестопатии могут встречаться как у больных с органическим заболеванием центральной и периферической нервной системы или внутренних органов, так и у больных ши­зофренией.

в)   ощущения «вычурные», нелепые, обычно полиморфные, не имеющие никакой органической основы (генуинные, эссенци- альные) или совершенно не соответствующие каким-либо дей­ствительным раздражителям, вызывающие нередко опасения «сойти с ума», сопровождающиеся нарушенным мышлением, вплоть до образования паранойяльных и параноидных идей. Эти ощущения отвечают всем признакам галлюцинаций и по­тому допустимо называть их галлюцинаторными сенестопатия- ми (10-я группа).

Л. П. Лобова (1960), изучавшая сенестопатии в рамках шизофрении, под этим термином понимает всякие ощущения: боль, зуд, щекотание, жже­ние, сверление, напряжение, набухание, сжатие, хруст, сопровождающиеся сосудисто-вегетатнвными явлениями в виде жара, холода, познабливания. Она справедливо подчеркивает, что сенестопатии не связдны с соматическими заболеваниями, а по стойкости близки к галлюцинациям.

Серьезного внимания заслуживает исследование И. Р. Эглитиса (1977), который разделяет сенестопатии на симптоматические (вызванные соматическими, а не психическими заболеваниями) и истинные Признаками симптоматических сенестопатий он считает полисимптомность (при паралле­лизме с соматическим страданием), наличие астенического фона и сохран­ность личности

В противовес этому истинные сенестопатии, по его систематике, харак­теризуются тревогой, страхом, близким к опасению «сойти с ума», мыслями о большой тяжести болезни и тягостными переживаниями, расстройством мышления, слабостью вегетативной реакции, полиморфностью приступов, ау- гохтонным характером возникновения, резистентностью к лечению, фантастич­ностью и вычурностью ощущений, сочетанием с ипохондрией и депрессией.

Основное феноменологическое различие между иллюзорными и галлюцинаторными сенестопатиями состоит, таким образом, в том, что при первых все ограничивается ощущениями, не имеющими содержания или нелепой трактовки. При вторых, наоборот, обычно имеется какой-либо смысл, сюжет, тенден­ция к генерализации и нарушение мышления.

Если иллюзорные сенестопатии нетипичны для шизофрении, то галлюцинаторные сенестопатии обладают относительной спе-', цифичностью для шизофрении, определяя этап, а в отдельных случаях — клиническую картину на протяжении всего этого за­болевания.

В одной группе с дизестезиями, сенестопатиями расположены близкие к ним по патогенезу и систематике парестезии.

Парестезии — тактильные, неболевые ощущения кожи: оде­ревенение, ватообразность, онемение, ползанье мурашек, леде­нение и жжение, давление, чувство гладкости и жесткости и т. п. Причиной парестезических outyiueHnftf помимо центрального или периферического раздражения нервных стволов, может быть за­болевание сосудов кожи и самой кожи. Отнесение некоторыми авторами всех парестезий к одному из подвидов феномена пси-

хического автоматизма нельзя признать правильным в связи с различием патогенетической сущности этих двух явлений- Вместе с тем, воспринимаемые больным в виде галлюцинаций ^ парестезические ощущения в отдельных случаях входят в струк- туру феномена психического автоматизма.

В качестве формы парестезии можно рассматривать полие- стезию (когда единичное раздражение кожи воспринимается как множественное), пикрогевзии (чувство горечи во рту) и гли- когевзии (чувство сладкого во рту).

Подобно сенестопатиям, парестезические ощущения могут давать основания для возникновения галлюцинаторных пережи­ваний (соматогенных галлюцинаций) и бреда.

К числу неврологических иллюзий также относятся фантом­ные переживания (псевдомелия парестетическая), выражаю­щиеся в ощущении наличия ампутированного органа и его дви­жения, представляющие собой реперцепцию, т. е. проекцию ощущений от центра на периферию.

Извращением ощущения (иллюзий зрительного рецептора) является хроматопсия — видение окрашенными в иной цвет различных предметов: в красный (эритропсия), желтый (ксан- топсия) и т. д.

Таким образом, феномены 2-й группы, как было сказано, ограничиваются иллюзиями периферических ощущений.

3-        я группа: иллюзии и галлюцинации центрального органи­ческого генеза.

В эту группу мы включаем иллюзии цвета; фотопсии, акоаз- мы; иллюзии, связанные с нарушение^ так называемого сен­сорного синтеза (аутометаморфопсические, экзометаморфопси- ческие, порропсические, хронопсические, диплопические и поли- опические); галлюцинации, связанные с поражением рецепто- - ров, проводящих путей, центров, так называемые органические или неврологические (галлюцинозы оптические, полиопические, гемианоптические, тактильные, вербальные); дереализации ил­люзорные.

Для всех психопатологических образований третьей группы, возникающих только при органическом поражении ЦНС и не­помраченном сознании, характерно большее, чем при феноме­нах предыдущей группы, участие в их генезе мыслительного процесса с сохранением у больного в момент переживаний кри­тического (в соответствии с интеллектуальными возможностя­ми) и живого эмоционального отношения к ним. Интеллектуаль­ные возможности зависят от степени снижения интеллекта ор­ганического генеза.

На шкале иллюзий и галлюцинаций расположение феноме­нов 3-й группы начинается с колорических иллюзий (иллюзий цвета). Патогенетически они ближе не к хроматопсиям, а к на­рушениям сенсорного синтеза, отличаясь от последних меньшей

содержательностью переживаний и меньшим интеллектуальным творчеством.

Иллюзии цвета (К. Ясперс, 1923), или колорические иллю­зии, заключаются ь том, что черно-серая окраска объектов вос­принимается как цветная (например, буквы серого типограф­ского шрифта воспринимаются в виде красных, синих, зеленых или имеют цветное окаймление). Наблюдается этот феномен чаще всего при органических заболеваниях головного мозга со­судистого генеза (церебральный атеросклероз, ревмоваскулит, люитический эндоваскулит), но может встречаться также в некоторых случаях травматической болезни. Как правило, ил­люзии цвета наблюдаются в структуре сложного психопатоло­гического синдрома органического генеза и почти никогда не встречаются в виде самостоятельного моносимптома, изолиро­ванного от других феноменов 3-й группы. В то же время иллю­зии цвета выявляются в психиатрической клинике значительно реже метаморфорсических и других расстройств, лишь изредка присоединяясь к ним.

3.   Больная Ф. У., 26 лет.

Диагноз: органическое заболевание головного мозга сложного генеза (па- раинфекционный менингоэпцефалит, ревматизм).

В клинической картине: общительна, доступна, критична. Отмечаются головные боли, головокружения с тошнотой, рвотой, пошатывание при ходь­бе, больше влево, кратковременные микропсические обманы в виде отда­ления и уменьшения в размерах читаемого текста, поперечное движение ви­димых неподвнжных предметов (деревьев, столбов) и иллюзии цвета (при чтении газет и книг изображение букв и линий часто видится в ярко-красном окаймлении, а цвет самих букв и линий остается серым).

.Мы не находим принципиального клинического различия меж­ду иллюзиями цвета в виде цветного окаймления черных или серых объектов (набл. 3) и иллюзиями цвета, при которых се­рые или черные объекты целиком приобретают цветное окраши­вание (набл- 4).

4.   Больная JI. Д., 49 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза (остаточные явления перенесенного в детстве менингоэнцефалита).

В клинической картине: наряду с фотопсиями, акоазмами, микропси- ческими иллюзиями, при чтении книг вместо серого шрифта видит яркое цвет­ное изображение букв, голубое или красное. Цветное окрашивание букв бы­вает не всегда, а только при длительном чтении и утомлении, как при днев­ном, так и при искусственном освещении.

Среди феноменов 3-й группы после иллюзий цвета мы рас­сматриваем фотопсии и акоазмы, что может вызвать возраже­ния. По-видимому, все зависит от определения этих терминов и от сущности феноменов, обозначаемых ими.

Терминами «фотопсии» и «акоазмы» обозначаются недиффе­ренцированные простейшие сенсорные, оптические и акустиче­ские ощущения и восприятия в виде искр, точек, полос, блоков,
кругов, колец, локализующихся на сравнительно небольшом расстоянии от взора (30—40 см и до 2—3 метров), а также бес­содержательные отдельные звуки — шелестение, звон, шум в ушах и др. Следовательно, основным отличительным признаком этих феноменов является отсутствие какого-либо смыслового значения. Критика больных к ним почти всегда сохранена.

Вопреки мнению многих авторов, мы не отождествляем понятия ако- азмы и фотопсии с элементарными галлюцинациями, представляющими впол­не дифференцированные, хотя и простейшие обманы зрения, слуха, а также, по-видимому, вкуса, обоняния,'” осязания. Это — шипение огня, шелест листь­ев, завывание ветра, звуки падающих капель дождя, водопада и бурного потока, звонки, стук в дверь, шаги. Элементарные галлюцинации, постепенно усложняясь (глаз, клюв, палец, кровавое пятно,^! слоги, междометия и, на­конец, отдельные, не связанные друг с другом, образы), представляют собой переход к содержательным галлюцинаторным переживаниям. Мы считаем правильным эти феномены относить к недоразвитым, неполным истинным галлюцинациям и поэтому рассматриваем их на более отдаленных пунктах шкалы галлюцинаций (10-я группа).

Фотопсии и акоазмы возникают вследствие нарушений соот­ветствующих проводящих путей и периферических анализаторов. Близкими к фотопсиям и акоазмам и подлежащими располо­жению в одном ряду с ними можно считать недифференцирован­ные извращения обоняния и вкуса (дис- и параосмия, пара- и аллотриогевзия). Фотопсии и акоазмы всегда указывают на эк­зогенно-органический характер страдания.

5.   Больная Н. М., 41 год.

Диагноз: органическое заболевание мозга сосудистого генеза с диэнце- фальной патологией.

Беспокоят головные боли, ухудшение памяти, пароксизмальные кризы с вестибулярными расстройствами, страхами. Часто вне кризов видит летаю­щих мушек и большие черные удаляющиеся от глаз точки. Все это бывает при открытых глазах, днем или вечером, в экстрапроекции на расстоянии до мет­ра от взора, при полностью сохранной критике и отсутствии каких-либо дру­гих иллюзорных и галлюцинаторных переживаний.

Фотопсии и реже акоазмы могут встречаться изолированно друг от друга, но нередко наблюдаются у одного и того же боль­ного.

6.   Больной Н. Н., 52 года.

Диагноз: травматическая болезнь, осложненная церебральным атероскле­розом.

Отмечаются головные боли, головокружения, дизартрия, раздражитель­ность, эксплозивность, прогрессирующее ухудшение памяти, слабодушие. В разное время дня видит белые и цветные точки, вертикальные линии, стоя­щие на месте или плывущие справа налево, слышит шум в ушах, различные писки, скрипы, жужжание, которые не может как-либо обозначить. Вполне критичен.

В психиатрической и неврологической клиниках фотопсии и акоазмы встречаются чаще всего одновременно с метаморфо- псическими иллюзиями, иллюзиями цвета и т. д. При этом в
случаях сочетания с другими иллюзорными или галлюцинатор­ными переживаниями фотопсии и акоазмы имеют несколько бо­лее усложненный вид. Так, если отмечаются только фотопсии и акоазмы, то это точки, черточки, пятна, шоррхи, писки. Если же у больного наблюдаются, кроме того, например, метамор- фопсические иллюзии, то фотопсии выражаются в виде разно­цветных шаров, колец, радужных сочетаний цветов, а акоаз­мы — в виде звона, шуршания и т. д.

7.   Больная Ч. С., 34 года.

Диагноз: органическое заболевание мозга (ревмоваскулит).

Наряду с неврологическими жалобами, генерализованной неврологическс?» и диэнцефальной симптоматикой, выявляются акоазмы и фотопсии-* шорохи и стуки за спиной, разноцветные круги, проплывающие перед глазамй. Изредка в сумерках бывают микропсические иллюзии: видит уменьшающимися и от­даляющимися поверхность стола и находящиеся на ней приборы. При засы­пании изредка появляется чувство утяжеления и увеличения головы. ’При этом старается выйти из дремотного состояния. Критика всегда сохранена.

Значительное место среди феноменов 3-й группы занимают иллюзии, возникающие вследствие расстройства сенсорного син­теза.

Под сенсорным синтезом обычно понимается способность синтезировать в единое целое отдельные разрозненные ощуще­ния и восприятия, то есть аналитико-синтетическая способность воспринимать объективные предметы в целом, а не в виде раз­розненных деталей.

М. О. Гуревич и М. Я. Серейский (1937) сущность психосен- еориых расстройств видят в нарушении сложных интегративных функций мозга, состоящих в сочетании отдельных гностических функций, умственном синтезе отдельных ощущений и восприятий, в синтетической оценке суммы рецепторных данных. По их формулировке, вследствие органического страда­ния происходит дезинтеграция сложного психосенсорного синтеза, в связи с чем пространство и предметы воспринимаются не в целом виде, а искажен­но, разрозненно. Все указанные расстройства они делят на две формы: де­реализацию и деперсонализацию. Следовательно, по мнению названных авто­ров, при рассматриваемых расстройствах страдает в основном «умственный синтез». Этот тезис не подтверждается многочисленными клиническими наб­людениями, т. к. явления расстройства сенсорного синтеза (при отсутствии сопутствующей психопатологии) не сопровождаются выраженной патологией мыслительной деятельности.

Локализацию функций еенсорного синтеза упомянутые и другие авторы связывают с нижней теменной долей каждого полушария (точнее, интерпа­риетальной бороздой), поскольку при патологическом поражении этой обла­сти *(опухоли и др.) наблюдаются расстройства сенсорного синтеза.

М. О. Гуревич (1940) расстройства сенсорного синтеза именует «пси­хосенсорными расстройствами». Он отличает их от легко корригируемых ил­люзий, а также от простых сенсорных расстройств, которые характеризуются феноменами выпадения или раздражения, но не извращения.

А.   В. С н е ж н е в с к и й (1970) считает термин «психосенсорные» не­удачным, тавтологичным.

Относя нарушения сенсорного синтеза к патологии ощущения ( а не вос­приятия), он рассматривает соответствующие феномены не как нарушения абстрактного (рационального), а как патологию чувства. , Сущность рас­стройств сенсорного синтеза он, вопреки М. О. Гуревичу (1940), видит в

нарушении аналитико-синтетических функций анализаторов и обращает вни­мание на отличие этих феноменов от иллюзий и деперсонализации. От ил­люзий они отличаются наличием для больного характера реальности, а от деперсонализации — отсутствием расстройства самосознания, сознания соб­ственного «я» н наличием расстройства самоощущения, идущего с различ­ных органов и частей тела. Кроме того, анализируя синдром раздвоения, рас­щепления восприятий, при котором предметы воспринимаются не в целост­ном состоянии, а раздельно, по деталям, А. В. Снежневский (1970) подчер­кивает отличие от этого феномена расстройств восприятия «целостности со­бытий, ситуаций».

При «расщеплении восприятия» больной осознает сущность переживаемой им аномалии, а при «расстройстве целостности восприятия» (например, при старческом слабоумии) больной этого уже не осознает, так как критика полностью отсутствует. Такой больной не может связывать воедино отдельные восприятия, например, вид человека и' песню, которую он поет, а потому не может понять, что поет этот человек.

Особую трактовку приводит А. А. Меграбян (19Ш), который объяс­няет встречающиеся при некоторых психических заболеваниях «признаки функционального сенсорного распада предметного и словесного образов де­автоматизацией в сенсорной области и в сфере предметного сознания».

Французские авторы расстройства сенсорного синтеза называют «з р и- т е л ь н о-п ростра нственны ми иллюзиями».

Не вдайаясь в анализ патогенетической, патоанатомической и патофизиологической сущности нарушений, обычно относимых к феноменам «метаморфопсического ряда», подчеркнем лишь еще раз наше согласие с мнением о том, что эти феномены обусловлены, главным образом, расстройством функций подкор­ковых центров и периферических анализаторов. Однако несом­ненно также участие в генезе указанных психопатологических переживаний аналитико-синтетических функций коры полуша­рий при сохранности критики и мышления.

Отнесение французскими и многцми советскими авторами метаморфопсических феноменов к числу иллюзий мы считаем вполне обоснованным, поскольку метаморфопсии — это иска­жения действительных объективных ощущений и восприятий. Наличие «характера реальности» при метаморфопсиях, о ко­тором говорит А. В. Снежневский (1970), не может служить воз­ражением против причисления их к иллюзиям, так как «харак­тер реальности» в момент переживания встречается при боль­шинстве иллюзий. Здесь существенно то, что сохраняется кри­тика, значит нет «некорригируемой веры в реальность». Кроме того, налицо все остальные признаки иллюзий.

К метаморфопсическим иллюзиям, в соответствии с система­тикой М. О. Гуревича и М. Я. Серейского (1937), можно отнести феномены расстройства сенсорного синтеза в виде следующих нарушений объективного восприятия:

а) частей собственного тела (аутомётаморфопсии, дисморфоп- сии, микро-^и макросомии, микро- и макромелии);

б)   окружающих предметов (экзометаморфопсии, дисэкзоме- таморфопсии, микро- и макропсии);

в)  пространства (поррапсии) и времени (хронопсии).

При аутометаморфопсических иллюзиях больные жалуются на изменение ощущения нормальной величины и формы частей тела, на то, что голова становится очень большой или, наоборот, маленькой, большими, толстыми или худыми, короткими кажут­ся руки и ноги, растет или уменьшается в размерах все тело. Эти ощущения бывают симметричными, соразмерными или асимметричными, возникают на короткое время, пароксизмаль- но (например, при эпилепсии) или на длительное время (на­пример, при сифилисе мозга, опухолях), при горизонтальном и вертикальном положении больного, утром и днем или чаще ве­чером и ночью, а иногда только в сновидениях и ощущениях во сне.

8.   Больная Т. О.. 40 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза.

За последние 5 лет перенесла тяжелый грипп и черепно-мозговую травму.

Последний год беспокоят сильные головные боли, головокружения, на высоте которых — тошнота, рвота, двоение в глазах. Бывают внезапно воз­никающие и так же внезапно прекращающиеся сердцебиение, и повышение температуры. Во время таких приступов отмечается полиурия.

В клинической картине: вяла, медлйтельна, мышление малопродуктив­ное, замедленное. Память и счетные функции ослаблены. ПрГй ходьбе испы­тывает толчки вправо.

Часто перед глазами возникают искры, разноцветные полосы, вертя­щиеся и проплывающие слева направо шары. Иногда кажется, что «плывет кровать» или что она сдма куда-то проваливается. Реже, только при засы­пании, ощущает, что у нее укорачиваются сначала руки, затем ноги и вся она становится маленькой. Пугается, вскакивает. При этом неприятные ощу­щения исчезают. После этого долго не может заснуть.

Хотя возникновение аутометаморфопсических переживаний в момент засыпания или вечером *и ночью перед сном достаточно характерно, однако они встречаются и в бодрствующем состоя­нии. При этом чувство изменения величины рук и ног бывает чаще,, чем чувство изменения величины всего туловища.

9.   Больная Л. М., 48 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза.

В анамнезе: менингит в 2-летнем возрасте, ревматический полиартрит с 10 лет, инсульт в 35 лет с левосторонним гемипарезом и, нарушением речи, гипертонические кризы с 40 лет. Жалуется на интенсивные приступообраз­ные головные боли с тошнотой, головокружения, неустойчивость' походки с «толчками влево».

В статусе: левосторонний гемипарез, преходящая диплопия, интеллект снижен (особенно страдает память). Мышление последовательное со склон­ностью к детализации, отмечаются эпизодические фотопсии (разноцветные зигзаги, полосы перед глазами), цветное окрашивание букв, микропсическое восприятие объектов при взгляде вправо и аутометаморфопсии: лежа в по­стели вечером, перед засыпанием, ощущает увеличение рук и ног. Несколько месяцев назад появилось своеобразное переживание: гуляя по улице или в парке, она внезапно чувствует пропорциональное уменьшение всего своего тела, становится очень маленькой, «коротышкой». При этом «голова ока­зывается так близко от асфальта», что возникает страх, как бы не ударить­ся головой об асфальт. К этим переживаниям, так же как ко всем осталь­ным, критика сохранена.

Чувство изменения величины, формы отдельных частей тела или его схемы, как правило, сопровождается страхом и ипохон­дрическими опасениями. Нередко те же переживания наблюда­ются на фоне выраженного изменения сознания.

10.  Больная П. В., 30 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга (ревмоваскулит).

В анамнезе: с детства частые ангины, в 11 лет — обострение ревмркар- дита, в 14—15 и с 24 лет—приступы измененного сознания с дезориентиров­кой и чувством нереальности происходящего вокруг.

В статусе: охотно, последовательно, связно рассказывает о своих ощу­щениях. Способность к запоминанию снижена, ретенция сохранена, устный счет ведет с ошибками, не всегда их замечает. В состояниях, сопровождаю­щихся дереализацией, отмечает увеличение головы и ног, иногда руки ка­жутся «не своими». Закрывая глаза (в сидячем или лежачем положении), она ощущает, что плывет. В сновидениях нередко чувство полета, «витания в воздухе», «падения в пропасть».

Отмечается легкая дизартрия, промахивание при пальце-носовой пробе, непроизвольные судорожные подергивания мышц рук и ног.

В отдельных случаях аутометаморфопсические иллюзии наб­людаются у больных эпилепсией перед припадком (в ауре), в структуре психического эквивалента или самостоятельно, в ви­де кратковременного пароксизма.

11.  Больной Б. Я., 26 лет.

Диагноз: эпилепсия, осложненная алкоголизмом.

Помимо редких эпилептических припадков, отмечаются состояния помра­чения сознания: иногда вечером в постели, перед сном (но не в момент за­сыпания), внезапно перестает понимать, где находится, ощущает, что его руки и ноги непомерно увеличиваются; пугается. Они становятся очень мас­сивными, большими, преобладает чувство их утолщения, утяжеления, удли­нения. Чувство это сохраняется 1—2 минуты, затем проходит. Очень редко подобные пароксизмы отмечаются утром и днем. К только что перенесен­ному активно критичен, но страх сохраняется еще долго.

Иногда аутометаморфопсическое переживание, появившееся в момент нарушения сознания, остается и после его прояснения. При этом восстановление критики по времени отстает от вос­становления сознания.

12.  Больная Р. О., 46 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга (ревмоваскулит).

В анамнезе: тяжелый полиартрит, ревмокардит.

В клинической картине: интеллект сохранен, отмечается общая слабость, истощаемость. Жалуется на частые головные боли, приступы головокружения (во время которых иногда теряет равновесие, падает). Вечерами перед сном иногда, возникают кратковременные состояния, во время которых перестает воспринимать обращенную к ней речь. В отдельных случаях такие состоя­ния сопровождаются вызывающим страх чувством увеличения нижней поло­вины туловища. Это чувство остается после того, как приходит в себя и по­нимает, где находится. Встает, включает свет, чтобы проверить, как она действительно выглядит.

По нашим наблюдениям, крайне редко чувство увеличения или уменьшения касается частей лица, одной руки или ноги, пальцев.

13.  Больная Г. О., 49 лет.

Диагноз: остаточные явления парагриппозного энцефалита.

В статусе: наряду с головными болями, головокружениями, приступами тахикардии с полиурией, изредка пароксизмально возникает кратковремен­ное чувство увеличения, утолщения верхней губы. Щупает ее, посмотрев в зеркало, убеждается, что губа обычная. Ощущения эти не пугают, но всег­да неприятны.

Аутометаморфопсические иллюзии приходится дифференци­ровать с дисморфофобиями, при которых можно обнаружить не­достаточность или отсутствие критики, ипохондрическую оценку, паранойяльные или параноидные толкования и другую психо­патологическую симптоматику.

14.  Больная Т. К., 31 год.

Диагноз: шизофрения (параноидная фррма).

В детстве диагностировали ревмокардит, с 25 лет отмечается гиперти- рёоз.

В клинической картине: ипохондрична. Нередко возникает боязнь, что появится страх (фобофобия). Часто возникает предчувствие плохого, боится сойти с ума. Старается не смотреть на себя в зеркало, так как выражение глаз кажется ненормальным. Иногда внутри головы слышит нечеткий, неяс­ный, глухой голос, окликающий ее по имени.

Временами в бодрствующем состоянии длительно (часами и днями) ощу­щает, что у нее растут уши и «стоят, как у зайца». Ощупывание рукой и рассматривание в зеркале подтверждают эти ощущения. Указанными пере­живаниями тяготится, дает им ипохондрическую бредовую оценку. Часто ви­дит яркие, цветные сны и во сне — «свое лицо с большими ушами», в сто­роне, «как отраженное чем-то».

У другой нашей больной шизофренией иногда возникало ощу­щение увеличения в объеме и пульсации отдельных частей те­ла. Она утверждала, что эти ощущения «подтверждались гла­зами», так как она видела в зеркале указанные изменения- Трактовала их по-бредовому.

Аутометаморфопсии часто наблюдаются одновременно с экзометаморфопсиями, которые, в свою очередь, нередко встре­чаются в виде самостоятельного расстройства.

При экзометаморфопсинеских иллюзиях, отмечается искаже­ние правильности восприятия величины, формы, соотношения частей, окружающих реальных объектов, пространства, времени. Реальные объекты могут, в частности, восприниматься пропор­ционально или непропорционально уменьшенными, увеличенны­ми, искаженными (микро-, макродисмегалопсии), расчленен­ными.

Экзометаморфопсические иллюзии так же, как аутометамор- фопсические, свидетельствуют о наличии органического страда­ния и обычно сочетаются с неврологической симптоматикой, пси­хоорганическим синдромом и т. д.

Наши клинические наблюдения позволяют сделать вывод о том, что экзометаморфопсии реже аутометаморфопсий возника­ют на фоне пароксизмально нарушенного сознания или в связи с фазой сна. Кроме того, эмоциональная реакция при экзомета-
морфопсических иллюзиях отличается отсутствием безотчетного страха и ипохондрического опасения соматических нарушений. Эмоциональная реакция здесь больше связана с необычностью переживаний и возможными их последствиями. При экзомета- морфопсиях еще меньше, чем при аутометаморфопсиях, нару­шается критика в момент переживания, а вне переживания критика всегда сохранена.

15.  Больная Р. О., 23 года.

Диагноз: травматическая болезнь.

В статусе: постоянные, временами усиливающиеся головные боли, голо­вокружения, нередко с тошнотой и рвотой, дизартрия, память и формальные способности ослаблены. Доступна. При изменении положения тела перед гла­зами возникают разноцветные пятна, плывущие в ту или иную сторону. Иногда при усилении головной боли, днем, в бодрствующем состоянии не­продолжительное время воспринимает окружающих людей уменьшенными, видит их в отдалении, как в перевернутый бинокль. Эти переживания не пугают, а .вызывают скорее любопытство, критична.

Аналогичные переживания у другой больной травматической болезнью перемежались с иллюзиями в виде увеличивающихся в объеме и пульсирующих деревьев, столбов или пульсирующей стены дома.

К экзометаморфопсиям относятся пространственные иллю­зии — порропсии. Они заключаются в искажении правиль­ности восприятия больным пространства и перспективы, собст­венного положения в пространстве и положении окружающих объектов, взаимного расстояния между больным и этими объек­тами, отдаленности объектов друг от друга.

16.  Больная У. Т., 50 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга сосудистого характера. В дет­стве — малая хорея, психотический эпизод с нарушением сознания.

В статусе; интеллект снижен, резко ослаблены память и формальные способности. Временами возникает состояние измененного восприятия про­странства: неподвижные предметы, деревья, столбы раздвигаются, отдаляются от больной. Отдалившимися, как в перевернутом бинокле видятся люди, ав­томашины. При ходьбе неоднократно натыкалась на деревья, встречных лю­дей, так как казалось, что. они далеко. Несколько раз едва не попала под автомашину: «посмотрю, вижу, 4fo она далеко, а потом оказывается, что машина рядом, и я иду прямо под нее». К переживаниям вполне критична, выраженного нарушения мышления нет.

Порропсические иллюзии могут касаться отдаленного про­странства и пространства, непосредственно находящегося перед больным.

17.  Больная Т. С., 51 год.

Диагноз: органическое заболевание мозга сосудистого характера.

В статусе: наряду с выраженной неврологической симптоматикой, отме­чаются пространственные иллюзии с утратой чувства расстояния. Поднимаясь по лестнице, шагает мимо ступенек; промахивается, ставя посуду на стол, и роняет ее; переходя улицу, видит наезжающую на нее машину, хотя машина очень далеко. Иногда ей кажется, что дерево перемещается.

Близкими по характеру можно считать искаженные восприя­тия статики и динамики окружающих предметов.

18.  Больной С. К., 59 лет.

Диагноз: церебральный атеросклероз, осложненный гипертонической бо­лезнью.

Больной рассказывает, что в течение последних 3 лет у него нараста­ет ухудшение, памяти. С трудом справляется с работой водителя троллей­буса. Часто болит голова, стал слабодушным. Временами кажется, что по­ставленный им на тормоз троллейбус с нарастающей скоростью движется на него, ясно видит, что расстояние между ним и троллейбусом уменьшается. Пугается, отходит в сторону, хотя понимает, что троллейбус двигаться не может. Критически оценивает свое состояние.

Наиболее редким нарушением сенсорного синтеза можно счи­тать сопровождающееся изменением сознания своеобразное пе­реживание, при котором теряется объемное восприятие окружаю­щих предметов. В подобных случаях все окружающие предметы обычно на очень короткое время воспринимаются не в трех, а в двух измерениях, видятся плоскими. Подобные расстройства также относятся к экзсметаморфопсиям и по своему характеру ближе всего к -порропсическим иллюзиям, с которыми нередко сочетаются.

19.  Больная Т. У., 38 лет.

Диагноз: церебральный атеросклероз.

В Клинической картине: головокружения, неустойчивая походка с толч­ками в сторону. Память и счетные функции заметно ослаблены, слабодушна. Иногда в разное время суток впезапно перестает правильно оценивать рас­стояние между собой и окружающими предметами, которые кажутся более близкими к ней, чем в действительности. Подходя к двери, останавливается за метр от нее, промахивается, берясь за ручку двери, или садится мимо стула. Эпизодически, также внезапно и на очень короткое время, исчисляе­мое секундами, все окружающие- ее предметы (деревья, кусты, дома, стоя­щие аьтомашины) видятся плоскими, как бы нарисованными. Все это вызы­вает испуг, хотя^критика сохраняется.

, Тревога и страх, возникающие при порропсических иллю­зиях, как правило, связаны с опасениями за собственное здо­ровье и с необычностью переживание, но.всегда сопровождаются критической оценкой, соответствующей степени сохранности ин­теллекта.

Наряду с метаморфопсическими иллюзиями иногда встреча­ются диплопические и полиопические феномены. Заключаются они в двойственном или множественном видении действительно существующего объекта и поэтому справедливо относятся к иллюзиям.

О. Бинсвангер (1908) эти феномены называет «галлюцина­торной диплопией» и «полиопией».

При диплопических или полиопических ил­люзиях удвоенными или умноженными могут видеться целост­ный объект или его часть.

Двоение в глазах, от вйдения нечеткой смазанной линии до
расхождения двоящегося образа, бывает при хронических ор­ганических заболеваниях мозга, острых органических страдани­ях, интоксикациях, в частности, алкогольной, при симптомати­ческой эпилепсии, начинающейся катаракте, заболевании зрач­ка, множественном зрачке, а также истерии (непосредственно после припадка).

Несколько своеобразно диплопическая иллюзия представ­лена в приводимом ниже наблюдении, при котором она сочета­ется с галлюцинациями при закрытых глазах и не удается выя­вить какой-либо определенной закономерности двоения видимых объектов.

20.   Больная У. М., 38 лет.

Диагноз: травматическая болезнь.

Жалуется на головные боли, головокружения.

В статусе: общительна, память и формальные способности заметно сни­жены. Выявляется дизартрия, горизонтальный нистагм, абсансы, подерги­вание различных групп мускулатуры.

Изредка часть поля зрения в восприятии больной приобретает оранже­вое или голубое окрашивание. Вместо одной видит 2—3 лампочки, распола­гающиеся рядом и треугольником. Лаская ребенка, ясно видит у него на переносице третий глаз. При закрытых глазах и повороте к окну, видит си­луэт мужчины, «пропадающий» при открывании глаз или повороте головы в сторону. Фиксируя взглядом различные предметы или людей, иногда на ко­роткое время перестает их видеть — «остается только тень», затем нормаль­ное госприятие восстанавливается. Критика всегда сохраняется. К обманам зрения относится спокойно.

Хронопсические иллюзии заключаются в иска­жении восприятия времени и правильности оценки во времени происходящих событий, продолжительности каждого из них, их последовательности, чередования, группировки.

К феноменам «расстройства сенсорного синтеза» примыкают (патогенетически, а не феноменологически) различного рода гностические нарушения. Эти нарушения не имеют признаков иллюзий или галлюцинаций и поэтому не включают­ся в классификационную таблицу иллюзорных и галлюцинатор­ных переживаний. Здесь мы кратко упоминаем о гностических нарушениях, потому что они иногда сопутствуют нарушениям сенсорного синтеза, бывают патогенетически связаны с ними, возникают в процессе развития органического заболевания моз­га и могут заслонять метаморфопсическую симптоматику.

По М. О. Гуревичу, М. Я. Серейскому (1937), к видам агно­зии относятся:

а)   агнозия объекта — невосприятие предметов, картин (тип Лассауэра);

б)  агнозия действия, или симультанная агнозия — больной узнает пред­меты, но действий, движений предметов не понимает. Например, рассматри­вая на картине людей, животных, больной не понимает, что они делают (тип Вольперта);

в)  старческая апперцептивная слепота Пика, при которой больной не фик­сирует предмета, а поэтому не может узнать его;

г)   частичные оптические агнозии — невозможность читать (алексия), не­узнавание слов (вербальная агнозия), неузнавание букв (литерная агнозия), неузнавание нот (оптическая амузия), цифр, цветов (аколория);

д)   душевная агнозия — состоит в нарушении способности к оптическим представлениям и в визуальной амнезии: все виденное забывается и поэтому кажется новым и не узнается (душевная слепота Шарко-Винбранта).

Ж. Б а б и н с к и й (1914) описал случаи анозогнозии, при которых боль­ные не ориентируются в имеющихся у них парезах или параличах, отрицают их наличие. Анозогнозии нередко сопровождаются иллюзиями (ложноощу- щениями) в парализованных конечностях. Среди указанных ложноощущений отмечаются чувство множественности конечностей, изменение их величины, объема и т. п. При этом левосторонняя гемиплегия больше, чем правосто­ронняя, сопровождается ложноощущениями в парализованной конечности.

Сенсорная афазия (душевная глухота) — это неузнавание слов; ауто­агнозией называют неузнавание частей собственного тела.

Е. А. Попов и др. (1935) считают, что отсутствие гемианопсических галлюцинаций при оптической агнозии говорит о невозможности возникно­вения галлюцинации без участия «мнестически-гностической среды».

С.   Ф. Семенов (1950) объясняет аутоагнозии нарушением взаимо­действия первой и второй сигнальных систем, в частности, явлениями рас­стройства схемы тела.

Иллюзии, связанные с нарушением сенсорного синтеза, мо­гут сочетаться в клинической картине с галлюцинациями иного, не органического генеза. При этом органические изменения, ко­торым присущи метаморфопсни, порропсии и т. д., влияют на имеющиеся у больного галлюцинаторные переживания, входя­щие в структуру сопутствующего психоза (шизофренического или экзогенного). Кроме того, возникшие уже метаморфопсиче- ские иллюзии соответствующим образом изменяют галлюцина­торные феномены. Например, микро- или макропсии органиче­ского генеза, возникшие у больного шизофренией, превращают в отдельных случаях его галлюцинации в микро- или макропси- ческие.

Микро- или макропсические галлюцинации иногда входят в структуру психоза в качестве самостоятельного феномена, а иногда сочетаются с микро- или макропсическими иллюзиями (при различных наркоманиях — кокаинизме, эфиромании, а так­же при странгуляционных психозах, острой гипоксемии и др.). В картине острого интоксикационного психоза микропсические иллюзии и галлюцинации нередко лишь присоединяются к дру­гим метаморфопсическим иллюзиям.

В этом отношении весьма демонстративно самонаблюдение А. С. Крон- фельда (1940), принявшего с экспериментальной целью препарат индийской конопли. Оы так описывает свои переживания: «После отравления наступило головокружение, одновременно изменились границы комнаты и контуры на­ходящихся в пей предметов. Конечности стали тяжелыми, телесные ощуще­ния получили признаки интерпариетального расстройства, руки стали боль­шими, увеличившаяся правая нога летала около тела, как будто она ему не принадлежала. Обманы пространственного восприятия нарастали и, наконец, получили характер настоящих иллюзий: шкаф, бывший передо мной, дви­гался на меня, а предметы, находившиеся в стороне от меня, удалялись вле­во; лица руководителя опытом и протоколиста гримасничали. На стене мар-
тировали влево бесчисленные маленькие фигурки людей, куры, утки и дру« гие птицы. Когда я поворачивал глаза в сторону, я видел их на новом месте, по направлению моего взгляда».

С метаморфолсическими иллюзиями непосредственно грани­чит феномен, который мы называем иллюзией дереали­зации. Это переживание, возникающее вне помрачения соз­нания и состоящее в нарушении восприятия объективного окру­жения или происходящего вокруг. Демонстративным примером иллюзии дереализации может служить наблюдение 21.

Одновременно и в связи с явлением «дереализации» обычно рассматривают явления «деперсонализации». Вместе с тем это, на наш взгляд, принципиально различные феномены. Симптом «дереализации» представляет собой одно из проявлений рас­стройства сенсорного_синтеза, трудно отличимое в ряде случа­ев от расстройства сознания и поэтому он к 3-й группе отнесен условно. Симптом «дереализации», возникающий в патогенети­ческой связи с шизофреническим процессом, отличается мень­шей яркостью, чувственностью и непосредственно связан с рас­стройством мышления при относительной независимости от эк­зогенных влияний и периферических раздражений. Перечислен­ные особенности находятся в прямой связи не с самим симпто­мом «дереализации», а с существом шизофренического процесса. В то же время «деперсонализация» есть расстройство осмысле­ния собственной личности, сложное переживание чуждости са­мому себе не только своего тела, но и мыслей, намерений, суж­дений, чувств, действий. Этот симптом патогенетически непо­средственно связан с нарушением мышления, бредообразовани- ем/Следует все же отметить, что вопрос о разграничении яв­лений дереализации и деперсонализации остается спорным вви­ду его патогенетической и клинической сложности.

21.   Больная Т. Р., 51 год.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза.

В анамнезе: в 40 и 45 лет перенесла черепно-мозговые травмы, первая с признаками травматического арахноидита, гемипарезом и стойкой остаточ­ной неврологической симптоматикой. Были повторные сосудистые кризы.

В течение последних 8 лет периодически возникает состояние дереали­зации: все окружающее начинает казаться изменившимся, необычным, непо­хожим на действительность. Однажды во время, такого состояния на мгно­вение ощутила себя без рук и головы. Чувство «нереальности происходящего» возникает не внезапно, но нарастает быстро и продолжаете^ от нескольких мгновений до нескольких часов, заканчивается постепенно.

Параллельно с переживанием «нереальности происходящего» правильно фиксирует во внимании объективные предметы и действия людей, отвечает на вопросы и ведет беседу, читает книгу и понимает прочитанное. Утверж­дает, что никто из присутствующих не замечает изменения ее состояния. О перенесенном помнит ясно, во всех деталях. Критична к состояниям дереали­зации. Вначале они ее «пугали, а теперь свыклась».

Близкими, но не тождественными с иллюзией дереализации, можно считать чувство «пережитого» и противоположное ему ошибочное чувство «виденного впервые».

К метаморфопсическим расстройствам весьма предположи­тельно можно отнести иллюзию повторяемости[40]. Заключается она в своеобразном переживании многократной ритмичной пов­торяемости всего происходящего вокруг: образов людей и жи­вотных, их движений, задаваемых вопросов, случайных реплик, прикосновений, собственных слов, движений, мыслей.

Нам не приходилось наблюдать этот феномен. По описанию Б. А. Насонова и Б. М. Куценка (1965), их больной «неожидан­но с удивлением и испугом обнаружил, что большинство дей­ствий и слов окружающих начали с фотографической точностью многократно повторяться, будто повторно прокручивались одни и те же кадры кинофильма». Переживания были очень яркими и воспринимались больным с чувством реальности происходя­щего. По мнению авторов, описавших феномен, больной «не воспринимал повторно только что виденное» или слышанное, а ему казалось, что воспринятое только что несколько раз уже было. Феномен возникал после острого или хронического акри- хинового отравления. Остается неясным, какова была при нём степень расстройства сознания (авторы указывают лишь на то, что во время каждого «эпизода повторяемости» больной переста­вал отвечать на вопросы).

Наряду с иллюзиями органической природы, третья класси­фикационная группа включает зрительные, слуховые, тактиль­ные и другие галлюцинации, возникающие также вследствие органического поражения коры больших полушарий, подкорко­вых образований, проводящих путей и периферических анализа­торов.

Особое сочетание признаков и критериев, характеризующих такие галлюцинации, позволило обозначить их относительно са­мостоятельным термином — «органические галлюцинозы». Эти галлюцинозы, как правило, зрительные и тактильные. Те и дру гие нередко бывают у одного больного, но почти никогда не со­провождаются слуховыми обманами[41].

В число органических галлюцинозов мы включаем:

а)   галлюцинозы рецепторные (в том числе гемианоптиче- ский);

б)  галлюциноз оптический Шарля Бонне;

в)   галлюцинозы мезенцефалический, диэнцефалический, пе- дункулярный Лермитта;

г)  галлюцинозы диплопический, полиопический, тактильный, двойника.

Микро- и макропсические галлюцинации, обычно возникаю­щие при органических заболеваниях мозга и нередко при нару­шении сознания, отнесены нами также к третьей группе фено­менов.

Рецепторными иногда называют галлюцинозы Гаупт- мана, Пика, Шарля Бонне. Галлюциноз Пика — это видения ярких печатных букв, наблюдающиеся при отслойке сетчатки, а галлюциноз Гауптмана — элементарные видения в экстра­проекции в половинном поле зрения.

Квалификация галлюциноза Шарля Бонне и разграничение его (по феноменологической характеристике) с мезенцефали- ческим галлюцинозом Лермитта представляют известную слож­ность. Связана она с тем, что у одного и того же больного иног­да встречаются галлюцинаторные феномены, которые можно отнести к разным типам галлюцинозов. Кроме того, обозначе­ние тех или иных галлюцинозов именами собственными (Шарля Бонне, Лермитта и др.) создает известную путаницу, так как в оригинальных описаниях характеризуются, по-видимому, наб­людавшиеся авторами неоднотипные феномены.

Так, по описанию натуралиста и философа из Женевы Шарля Бонне (1769) у его 89-летнего предка Шарля Люлена наблюдались различные типы галлюцинозов. Галлюцинаторные образы при них были безмолвными, виде­лись в экстрапроекции, были весьма чувственными, связанными и не связан­ными со взором. Эти образы перемещались в пространстве, но не ассими­лировались объективным окружением. Сознание и критика оставались сох­ранными, отношение к «видениям» было добродушным. Ниже приводится ци­тируемое по Ж- де Морсье (1938) описание феномена: «Шарль Люлен, пол­ный здоровья, чистосердечности, рассудительности, памяти, при абсолютном бодрствовании, независимо от всякого впечатления извне замечает время от времени перед собой фигуры мужчин, женщин, птиц, экипажи, здания и т. д. Он видит, как эти фигуры совершают различные движения — приближаются, удаляются, убегают, величина их уменьшается и увеличивается, видения вновь возникают, он видит, как здания поднимаются на его глазах..., обои квартир. кажутся ему неожиданно меняющимися, они покрываются карти­нами, представляющими различные пейзажи..., мужчины и женщины не раз­говаривают, и никакой звук не касается его ушей... Но очень важно заме­тить, что старик не принимает свои видения, как это делают те, кто думает, что они видят призраки, за реальность, он может здраво судить о всех этих появлениях и всегда восстановить свои первые суждения..., разум его этим забавляется. Он не знает, в какой момент какое видение представится ему. Видения начинаются в августе, чтобы окончательно прекратиться в Сентябре, за исключением «голубых платков», которые длятся до конца. «Голубые платочки» — маленькие (один квадратный дюйм), когда он смотрит на стол, за которым он ест. Они становятся большими, как большая скатерть, когда он смотрит на фонтан, расположенный в сотне шагов от его дома. «Голубые платки» перемещаются вместе со взглядом, тогда как люди и предметы не­зависимы от движения глаз. Люди бывают иногда маленького роста, но иногда очень высокими. Наконец, у него бывают аутоскопические явле­ния: его двойник, «курильщик» регулярно появляется каждое утро в тот момент, когда Люлен курит свою трубку».

По самонаблюдению Люлена, дневник которого обнаружил Т. Флурнуа

(1902), видения появлялись только тогда, когда он сидел или стоял, бывали только слева и исчезали только при повороте взора вправо или закрывании глаз.

Судя по приведенным описаниям, у Ш. Люлена отмечался, наряду с простейшим рецепторным галлюцинозом («голубые платки»), более сложный галлюциноз с образами в экстрапро­екции и представляемом пространстве, а также аутоскопичес­кий галлюциноз. Следует, однако, подчеркнуть, что в пережива­ниях Ш. Люлена не встречаются галлюцинаторные образы, ас­симилирующиеся окружающими больного реальными предме­тами.

Оптическим рецепторным галлюцинозом Шарля Бонне[42] правомерно называть вйдение простейших образов различных, известных больному геометрических фигур (черно-белых или окрашенных), объемных или плоских фигур людей, животных и т. п. Видение эти локализуются в представ­ляемом пространстве, накладывающемся на воспринимаемое, иногда справа, но чаще слева от взора, относительно недалеко от глаз. Они ослабевают или исчезают при напряжении вни­мания и имеют все остальные свойства галлюциноза.

Галлюциноз Шарля Бонне иногда называют старческим гал­люцинозом. Его генез связывают с поражением зрительных ана­лизаторов (катаракта, глаукома, травматическое поражение хрусталика) или проводящих путей [В. А. Гиляровский, 1949; Е. А- Попов, 1941; Э. Я. Штернберг, 1960].

Аналогичный феномен С. П. Рончевский (1933) называет «перифе­рическими очаговыми экстрапсихическими галлюцинациями».

Э.   Я. Штернберг (1960) наблюдал больной с глаукомой (при слепоте справа, светоощущении слева) и начинающейся катарактой зритель­ные галлюцинации, которые он квалифицировал как галлюциноз Шарля Бон­не. Больной «виделись» цветы, разноцветные гуси, куры, нарядно одетые дети. Все эти видения, судя по описанию, как будто ассимилировались окружаю­щими предметами (кошки, лежащие на кровати, гуси, куры, проходящие по полу, и т. п.). Однако больная была почти полностью слепой, и поэтому не могла действительно фиксировать зрением окружающую обстановку. Это означает, что ее «видения» локализовались в экстрапроекции, но в галлюци­наторном пространстве.

Главными свойствами галлюциноза Шарля Бонне на основании своего наблюдения Э. Я. Штернберг считает ясное сознание, сохранную ориенти­ровку, отсутствие бреда, экстрапроекцию, множественность, яркость, по­движность, сменяемость, безразличие для больного, сохранность интеллекта и критики, доступность и адекватность больного, безмолвность зрительных об­разов. Причинами галлюциноза автор считает обязательное поражение пе­риферического отдела анализатора и ряд других факторов (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, возрастные соматические нарушения).

Рецепторный галлюциноз в виде различных геометрических фигур мы наблюдали у больных с поражением периферического зрительного анализатора.

22.   Больная М. Д., 47 лет.

Диагноз: травматическая болезнь.

В клинической картине: головные боли, головокружения, генерализован­ная неврологическая симптоматика, двоение в глазах, сужение полей зрения и центральная скотома слева. Память ослаблена. Эпизодически на расстоянии I—2 метров от глаз, больше слева, возникает видение геометрических фи­гур (квадратов, кругов, треугольников) красного цвета. Фигуры проплывают слева направо. К видениям критична, привыкла к ним.

Эффективное лечение периферического анализатора нередко устраняет рецепторный галлюциноз.

23.   Больная И. О., 24 года.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза.

В раннем детстве перенесла менингоэнцефалит, в 12 лет — черепно-моз­говую травму. За месяц до поступления у больной появились боли в глазных яблоках и одновременно вечерами стали «видеться» различные геометричес­кие фигуры: квадраты, треугольники, трапеции. Возникали они вблизи от глаз при сохранении критичности больной. Была диагностирована глаукома. После оперативного лечения галлюцинации не повторялись.

Видение геометрических фигур и других образов в представ­ляемом пространстве отмечено нами также у больных* с тяже­лыми острыми органическими поражениями мозга, вызванными отравлением. По-видимому, во всех подобных случаях имеется токсическое поражение зрительного анализатора. Отличие ог приведенных выше наблюдений состоит лишь в том, что гал­люциноз, близкий феноменологически к типу Шарля Бонне, возникает при меньшей (набл. 24) или большей (набл. 25) сте­пени помрачения сознания.

24.   Больной И. Я., 36 лет.

Диагноз: травматическая болезнь, осложненная алкоголизмом. Отравле­ние тиофосом.

С 24 лет страдает травматической болезнью и алкоголизмом. Перед по­ступлением выпил 100 г раствора тиофоса. Перед тем, как развились тя­желые соматические признаки отравления, в' психическом статусе патологии выявлено не было.

В период соматического улучшения (на шестые сутки после отравления) психическое состояние было изменчивым: заторможенность перемежалась с возбуждением, при котором больной плакал, звал на помощь, боялся смерти, прислушивался к разговору врачей. При ухудшении состояния вечером, во враче узнавал «Райку», но в беседе соглашался, что это врач. Тревожно^ всматривался вдаль, иногда уверял, что «летят кристаллы как кубики или" полые треугольники, совершенно прозрачные, они все"время в движении, поворачиваются гранями к свету, с правильными четкими ребрами, ровными краями, как в школьных учебниках». Смотрел на них спокойно, на лице ни страха, ни тревоги. Охотно описывал их врачу. Затем наступило помрачение сознания со страхом, психомоторным возбуждением. После 13-часового сна помнил о видении перед глазами геометрических фигур, был к ним критичен, полностью амнезировал период возбуждения.

В этом случае нельзя исключить участие в генезе зритель­ных обманов больших доз атропина, применявшихся с лечеб­ной целью. Однако в следующем наблюдении видение геомет­рических фигур отмечено до лечения атропином.

25.   Больной Г. Д., 24 года.

Диагноз: психопатия. Острое отравление тиофосом.

С суицидальной целью выпил три флакона неразведенного тиофоса. Веко-^# ре возникло двигательное возбуждение. На фоне стены увидел какие-то тени, обрывки материи, превратившиеся в падающие кристаллы в виде призм, цилиндров. «Они кружились медленно, опускались вниз. Понимал, что ему «мерещится». Возникший вначале страх прошел, и он спокойно «рассматри­вал геометричекие фигуры», но без особого интереса. Постепенно изменились звуки, голоса врачей вокруг стали растворяться, исчезать, а перед глазами поплыли «как киноленты» быстро сменяющиеся картины с большими массо­выми сценами морских боев, гибнущих кораблей, видел «барахтающихся в желтой воде коричневых людей», они «кричали, но звука не было», ждал звука, сердился и смеялся. Все люди были обычного роста, четко их видел, «только похожи, как одно лицо». Иногда они подмигивали ему, строили ро­жи. Потом, к вечеру, они «обозлились, стали швырять в него тяжелыми кам­нями, ругаться, стыдить его», он лениво отругивался и уклонялся от_ уда­ров. Одновременно знал,'что находится в больнице. Увидел себя на мотоцик­ле, чувствовал, как летит в пропасть, присоединился страх, слышал звук мотора.

В период выздоравливания подробно рассказывает о видении коисталлов, треугольников, кругов, квадратов. Остальные зрительные галлюцинации пом­нит, как пережитые в сновидениях, некоторые из них восстанавливает в па­мяти лишь после подсказки по записям в истории болезни.

В последнем наблюдении интоксикационный психоз развил­ся у больного психопатией, в то время как в предыдущем — на фоне органического заболевания мозга. Интересно, что в обоих случаях наблюдалось постепенное изменение и помрачение соз­нания. Причем оптический галлюциноз отмечался на начальных этапах нарушения сознания, сменявшегося затем глубоким по­мрачением аментивного, коматозного (набл. 24) или онириче- ского (набл. 25) характера^

Мезенцефалический, педункулярный галлю­циноз (Ж. Лермитт, 1922) имеет локальный органический генез и связан с поражением мезенцефалической области (об­ласть IV желудочка и козговых ножек). Этот галлюциноз со­провождается неврологическими симптомами, указывающими на поражение «покрышки или основания среднего мозга». Раз­вивается он на фоне сохранной или незначительно измененной критики и заключается в том, что обычно вечером или ночью появляются красочные, яркие, подвижные, всегда микропсиче- ские, чаще зоопсические (змек, птицы, животные) безмолвные галлюцинаторные образы. Они скорее приятны, чем неприятны больному, не враждебны, вызывают любопытство. Видятся они в представляемом пространстве, на расстоянии от нескольких десятков сантиметров до 1—2 метров, обычно справа или сле­ва, на уровне глаз, вне связи с объективными предметами.

Дальнейшее развитие патологического органического про­цесса может привести к постепенно нарастающему помрачению сознания и, следовательно, нарушению критики.

Этот тип галлюциноза Э. М. Залкинд (1935) назвал мезенцефалическим.

Французские психиатры в последние годы уделяют много внимания изу­
чению галлюциноза Лермитта, который они называют «неврологическим гал­люцинозом» и наблюдают при поражении ствола мозга. Основные признаки галлюциноза, возникающего при поражении различных участков ствола мозга, следующие: возникновение в сумерках, в вечернее время при закрытых глазах и при засыпании; красочность и распределение по всему полю зрения; соче­тание с тактильными обманами при безусловном отсутствии слуховых; сохран­ность критики и приятный для больного сюжет; спокойное отношение боль­ных к появившимся образам. В настоящее время интерес к этим феноменам возобновился в связи с углублением знаний о вертебро-базилярной недоста­точности, при которой они иногда наблюдаются.

. Педункулярный галлюциноз редко встречается в психиатрической клинике и обычно трактуется как галлюцинации гипнагогические или псевдогаллюци­нации. Приведенные выше признаки, однако, дают возможность четко ква­лифицировать этот вид галлюцинаторных расстройств.

Следует отметить, что по поводу состояния сознания при пе- дункулярном галлюцинозе нет единой точки зрения: одни авто­ры характеризуют сознание в момент возникновения галлюци­ноза как непомраченное или слегка измененное (Ж. Лермитт, 1922), а другие признают, что галлюциноз эквивалентен сно­видению (В. Богарт, 1927), сознание при нем «грезоподобно», «сновидно» (Э. М. Залкинд, 1935); соответствует «сну наяву» (Ж. де Морсье, 1938), зависимо от фазы сна (Е. А. Попов, 1941).

Педункулярный галлюциноз возникает на очень непродол­жительное время (набл. 26), а иногда его приходится дифферен­цировать с пароксизмальными галлюцинациями (набл. 27).

26.   Больная Б. Н., 64 года.

Диагноз: травматическая болезнь.

Через год после тяжелой черепно-мозговой травмы стали возникать свое­образные зрительные галлюцинации: в правом поле зрения, на расстоянии около метра от глаз виделись мелкие животные «наподобие хомячков», бе­лые, пробегавшие мимо. Видения беззвучны, продолжаются минуту или две, вызывают любопытство и сопровождаются достаточной критикой.

Кратковременность галлюцинаторного переживания, одно­типность сюжета у одного и того же больного, благодушная эмо­циональная реакция и сохранность критики, по-видимому, до­статочно типичны для педункулярного галлюциноза.

27.   Больная 3. Л., 37 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза.

В анамнезе: ревматизм, черепно-мозговая травма.

В статусе: головные боли, головокружения, усиливающиеся при закры­тых глазах с ощущением толчка влево, тошнотой. Ухудшение памяти, вя­лость, медлительность, снижение формальных способностей. Зрительные мик- ропсические галлюцинации: больная в течение 5—6 дней почти в одно и то же время, утром на рассвете и в сумерках при непомраченном сознании и сохранной ориентировке обычно «видит» ангелов и чертей. Видения всегда одинаковы, продолжаются не более минуты. Маленькие черти располагаются слева, а маленькие ангелы справа. Видения четкие, с хорошо различимыми отдельными деталями, проецируются перед взором, в 30—35 см от глаз, вне­запно появляются и исчезают, не вызывают тревоги или страха; критика со­хранена. В сновидениях переживает резкие, неприятные вкусовые ощущения
и чувство, что руки, ноги, голова становятся очень большими или очень ма­ленькими.

Некоторые авторы находят известное сходство между педун- кулярным галлюцинозом и периферическими галлюцинациями. Однако педункулярный галлюциноз отличается большими яр­костью, чувственностью и более богатым содержанием.

В.   X. Кандинский (1880) характерной чертой периферических галлюцина­ций, в сравнении с центральными, считает их элементарность, примитивность и сохранение при закрытых глазах. В противовес этому яркие зрительные образы галлюцинаций центрального происхождения при закрывании глаз исчезают или изменяются, а при движении глаз не следуют за взором.

Мы не нашли литературных указаний на выделение вер­бального галлюциноза, близкого по структуре к педункулярно- му. Однако нами наблюдались больные с симптомом фониче­ского галлюциноза, феноменологически сходного с оптическим педункулярным галлюцинозом (набл. 28).

28.   Больная У. Ж., 48 лет.

Диагноз: органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза.

В статусе: генерализованная неврологическая симптоматика. Память и формальные способности заметно ослаблены. В бодрствующем состоянии, вне какого-либо помрачения сознания, при сохранной критике больная «слышит» внутри левого уха или в непосредственной близости от него музыку, часто сопровождающуюся пением без слов. Мелодии, давно или недавно слышав­шиеся, возникают обычно непроизвольно, но могут произвольно меняться, и тогда больная как бы слышит слова песни, не различая их. Во время беседы больной с кем-либо музыка исчезает. При шуме вокруг (в метро, трамвае) музыка усиливается. Больная с интересом относится к галлюцинациям, они ей нравятся. Чувств насильственности и сделанности никогда не бывает.

Сходство с органическим галлюцинозом в этом случае обус­ловлено сенсорностью феномена, его левосторонностью и крити­ческим благодушным отношением больной. Перечисленные ка­чества дают основание полагать, что это не навязчивые пред­ставления, а галлюциноз с элементом навязчивости.

Галлюцинаторный феномен, отмеченный в наблюдении 28, по клиническому проявлению занимает промежуточное положе­ние между оптическим педункулярным галлюцинозом и вербаль­ным галлюцинозом Плаута-

Вербальный слуховой галлюциноз Плаута (Ф. Плаут, 1913), — патогномоничный для сифилиса мозга, заключается в реалистичных, громких слуховых обманах, воспринимаемых в экстрапроекции при сохранении к ним частично критического отношения больного. В отдельных случаях галлюциноз может периодически сочетаться с бредовой интерпретацией и, по-види­мому, нарушением сознания с психомоторным возбуждением.

диплопический, полиопический галлюциноз выражается в вйдении без объекта образов удвоенными, умноженными, сте­реотипных, обычно неподвижных, иногда хаотично расположен­ных. Эти образы имеют экстрапроекцию, но не вступают «во взаимоотношения» с окружающими объектами, видящимися на их фоне. Патогенетически подобный галлюциноз связан с по-

ражением периферйческих анализаторов, проводящих путей, подкорковых центров. Отличие от диплопических и полиопичес- ких иллюзий состоит в том, что при них удвоенными, умножен­ными видятся действительные, объективно существующие пред­меты.

К числу органических галлюцинозов мы относим также одну из форм тактильных галлюцинаций.

Тактильный галлюциноз, наблюдаемый при экзо­генно-органических заболеваниях, патогенетически и клинически вполне сопоставим с аналогичным оптическим органическим галлюцинозом, что дает основание для отнесения его к общей - с этим галлюцинозом группе.

Наиболее четкая систематика тактильных органических галлюцинозов приводится в работе JI. М. Анашкиной (1978). Так же как оптические, она разделяет тактильные галлюцинозы на три типа, каждый из которых соот­ветствует основным признакам галлюциноза:

1    — не усложняющиеся галлюцинозы, не сопровождающиеся острой аф­фективной реакцией и не имеющие тенденции к генерализации (осязание раз* личных предметов — шариков, монет, кнопок и т. п.);

2   — усложняющиеся галлюцинозы, сопровождающиеся острым аффектом (генерализованное осязание наэлектризов_анности одежды, скользящего теп­лового луча и т. п.);

3     — сформировавшиеся генерализованные галлюцинозы, связанные с частями собственного тела (ощущение ползающих, проникающих в кожу мел* ких насекомых, червей,' спиралей и т. п.) и ассимилирующиеся ими.

К феноменам 3-й группы может быть отнесен один лз видов аутоскопии — видение собственного двойника, отмечаемое при церебрастении, энцефалопатии (различногогенеза). Это видение исчезает при напряжении внимания, сопровождается критичес­ким отношением субъекта и имеет характер «мнестического эй­детизма».

Видение собственного двойника, симптом истинного двойника, аутоско­пия, дейтероскопия встречаются при ряде заболеваний в виде принципиально различных феноменов. Эти феномены имеют самый различный патогенез, об­ладают разной степенью патологической связи с процессами мышления и поэ­тому должны располагаться на разных ступенях классификационной лест­ницы.

Мы выделяем пять типов видения собственного двойника:

а)   «двойник эйдетический», патогенетически близкий к органическим гал­люцинозам, как правило, это автопортрет в экстрапроекции, не связанный со взором и реальными объектами окружения (3-я и 5-я группы);

б)    «двойник галлюцинаторный», имеющий характер истинных галлюци­наций, ассимилирующихся окружающим больного реальным миром (10-я группа);

в)    «двойник псевдогаллюцинаторный», обладающий всеми признаками псевдогаллюцинаций с интрапроекцией (11-я группа);

г)   «двойник бредово-галлюцинаторный» — бредовое ощущение раздвое­ния собственной личности на два самостоятельных лица и пребывания Одного из них рядощ, чаще слева, а также ощущение (но не «видение») двойника, повторяющего движения больного, его дыхание и др. (11-я группа);

д)    «бред двойника» — наличие бредовой убежденности в существова­
нии двойника, имеющего тождественные с больным внешний вид, стремле­ния, чувства, проявляющего иногда дружественные по отношению к больно­му, а иногда враждебные к нему намерения.

«Переживание собственного двойника», встречающееся при органических поражениях головного мозга, всегда бывает пре­ходящим, эпизодическим, сопровождается полной сохранностью критики больного и не имеет патологической связи с процесса­ми мышления. Образ такого двойника локализуется на не­большом расстоянии от взора, обычно вечером, чаще справа, в виде статичного двухмерного собственного изображения.

29.   Больной У. К., 44 года[43].

Диагноз: травматическая энцефалопатия.

В клинической картине: раздражительность, эксплозивность, неврологи­ческая симптоматика — асимметрия лицевой иннервации, ' адиадохокинез, анизорефлексия, нечеткость пальце-носовой пробы.

При значительном интеллектуальном утомлении, обычно вечером, в кон­це рабочего дня, видит свой образ. Этот образ представляет собой непод­вижное, без мимики, портретное изображение, расположенное вправо от взо­ра, в 25—30 см от глаз. Критическое отношение больного сохраняется пол­ностью. Видение продолжается 10—15 минут, не пугает, но вызывает не­приятное' чувство «чего-то болезненного». В один и тот же вечер не повто­ряется. Во время отдыха не возникает.

Аутоскопическая галлюцинация такого типа имеет некото­рые признаки органического оптического галлюциноза.

Отдельные авторы склонны феномен переживания двойника прямо или косвенно (опосредованно) связывать патогенетически с нарушением сенсор­ного ^синтеза, сочетающегося с вестибулярной недостаточностью (Т. К. Каш- карова, 1959).

К. А. Скворцов (1931) задолго до Т. К. Кашкаровой описал 10 случаев сочетания признаков вестибулярного страдания с ощущениями изме­нения формы своего тела. Отмечая, что «лабиринтопатии создают благопри­ятную почву для галлюцинаций», он подчеркивает новое обстоятельство, а именно, что «галлюцинация двойника тесно связана с переживанием изме­нения формы тела и стимулируется' изменением внутреннего или внешнего моторного ритма». По его наблюдениям, двойник возникал⁴ всякий раз, ког­да имеющаяся уже болезненная готовность стимулировалась «последним уда­ром» внешнего или внутреннего раздражителя. По утверждению К. А. Сквор­цова, наряду с узнаванием себя в галлюцинаторном образе или отождеств­лением его с собой больные испытывают изменения скорости протекающего времени.

С.  Ф. Семенов (1965) наблюдал у больного с ранением в область те­менной доли справа и наличием диэнцефальной симптоматики «переживание своего образа, который, по мнению автора, всегда является знанием, пережи­ванием своего второго «я», но не визуальным образом».

К феноменам 3-й группы можно отнести галлюцинации, ко­торые С. П. Рончевский с соавт. (1935) назвали се н со ри­ал ьными. Это галлюцинаторные переживания, вызванные раздражением чувстбенных областей мозга и отличающиеся несложностью сюжета, отсутствием связи с аффектом.

Некоторое патогенетическое сходство с галлюцинациями ор­ганической природы имеет диагностическая проба Липмана, на кратком описании которой мы остановимся при ее сравнении с суггестивными пробами В. М. Бехтерева, Ригера-Рейхарда, Ашаффенбурга и др. (гл. IV).

4-        я группа: иллюзии рефлекторные (синестезии), функцио­нальные (парейдолические), иллюзии и галлюцинации аффек­тивные, психогенные

Феномены, объединяемые этой группой, имеют большую, чем предыдущие, связь с процессом мышления. Однако они возни­кают без предшествующей патологии мышления, вне помраче­ния сознания, без патогенетической зависимости от поражения периферического рецепторного аппарата и подкорковых центров. Более последовательный переход можно было бы усмотреть меж- ду феноменами третьей (иллюзии, галлюцинации органической природы) и седьмой группы (иллюзии, галлюцинации при син­дромах помраченного сознания). Такое последовательное распо­ложение 3-й и 7-й групп позволило бы включенные в них фено­мены объединить отделом, содержащим психопатологические симптомы экзогенно-органической природы. В этом случае все же была бы нарушена стройная система, по которой психопа­тологические феномены на шкале иллюзий и галлюцинаций ус­ложняются по мере углубления их связи с патологией мышления при учете состояния сознания- Кроме того, расположенные меж­ду 4-й и 7-й группами явления эйдетизма (5-я группа), а также «видения во сне и гипнозе» (6-я группа) составляют патогенети­ческую и психопатологическую основу феноменов предшествую­щих и последующих групп. Действительно, явления эйдетизма, возникающие вне помрачения сознания, имеют сходство с фено­менами 3—4-й групп по ряду признаков. «Видения во сне и гип­нозе» по многим признакам сходны с феноменами 7-й и 8-й групп, обусловленными фазовыми состояниями и расстройством сознания. Таким образом, феномены 5-й группы составляют как бы основание для феноменов 3—4-й групп, а феномены 6-й— для 7—8-й групп.

Отличительной чертой иллюзорных и галлюцинаторных пе­реживаний, объединенных 4-й группой, оказывается то, что кри­тика к ним R.jJoMeHT переживания ослаблен^ ил^Готсутствуёт, а по прекращении л^режияяния — полностью восстанавливается.

Вообще иллюзии могут возникать у лиц, страдающих так на­зываемыми пограничными состояниями, различными органиче­скими заболеваниями мозга, шизофренией. В соответствии с этим, генез разных^ иллюзорных переживаний оказывается раз­личным. В одних случаях он связан с поражением перифериче­ской нервной системы (2-я группа) или органическим заболева­нием мозга (3-я группа). В других — с функциональными рас­стройствами, психогенией (4-я группа), или с расстройством сознания (6—8-я группы), наконец, с бредом (9—10-я группы).

При этом следует отметить, что внутригрупповая (в 4-й груп­пе) и межгрупповая систематика иллюзий представляет значи­тельную сложность, обусловленную следующими факторами:

а)   иллюзии — феномен, встречающийся как у людей, не страдающих психическим заболеванием, так и у психически больных;

б)   у психически здоровых иллюзии всегда имеют психоген­ное происхождение, это всегда так называемые психические, аф­фективные иллюзии. У психически больных иллюзии могут быть также психогенными, аффективными, но могут быть опосредова­ны бредом, вызывающим аффект;

в)  иллюзии могут возникать при нарушении сознания и вне помрачения сознания, патогенез и клиника тех и других иллю­зий различны;

г)  в ряде случаев иллюзии не только практически ( диагно­стически), но и теоретически трудно отличимы от галлюцина­ций (например, иллюзии вкуса, обоняния).

Рефлекторные иллюзии, или синестезии — это возникнове­ние иллюзорных восприятий в одном анализаторе при раздра­жений периферического окончания другого анализатора, как бы иррадиация раздражения с трансформацией ощущения. Они принципиально отличаются от рефлекторных галлюцинаций, рассматриваемых в 9-й группе, так же как вообще иллюзии от­личаются от галлюцинаций. Синестезии имеют некоторое фено­менологическое сходство с иллюзиями цвета, отличаясь от них четкой иррадиацией раздражения от одного анализатора к дру­гому, отсутствием выраженного органического генеза и несколь­ко большей связью с процессом мышления.

В соответствии с приведенным определением различные ав­торы относят к синестезиям:

фонопсии — цветной слух — сочетание реальных действи­тельных музыкальных нот с кажущимся видением цвета;

синопсии — сочетание реальных действительных зрительных образов с кажущимися ощущениями в других анализаторах;

синосмии — возникновение кажущихся запахов при восприя­тии другими анализаторами реальных слуховых, зрительных, вкусовых образов;

фотизмы — возникновение кажущихся зрительных образов при фиксации другими анализаторами реальных объектов;

фонизмы — возникновение кажущихся звуковых, иногда му­зыкальных образов при фиксации другими анализаторами ре­альных объектов.

К синестезиям относятся также синпсихалгии — появление или усиление болевых ощущений невралгического характера при наблюдении за другим человеком, который мучается от боли или которому пытаются причинить боль.

Своеобразной формой тактильной синестезии можно приз-
-нать «визуализацию» — яркое представление в экстрапроеки^' геометрической фигуры, нацарапанной на коже.    4:;^

■ у

П. М. Н и к и ф о р о в с к и й (1937), сообщая, что синестезии впервые описаны Гофманом в 1786 году, пытается объяснить их патогенетическую сущность установлением атипичных условно-рефлекторных связей. По его данным, у одних - людей синестезия заключается в сопровождении звуков цветовыми ощущениями, а у других — цветовыми обрамлениями вокруг дей­ствительного объекта, чаще продуцирующего звучания (цветной ореол во­круг певца, музыканта, рояля). Рефлекторные иллюзии, или синестезии, не­редко бывают у композиторов, поэтов, художников. По одним свидетель­ствам (В. А. Гиляровский, 1938), синестезии в виде «цветного слуха» испы­тывал Н. А. Римский-Корсаков; по другим (П. М. Никифоровский, 1937) —

А.  Н. Скрябин, Г. Гейне, Н. К. Чюрлёнис. С. С. Корсаков (1913) пишет о братьях Нуссбаумер, у которых (по сообщению одного из них) каждому определенному звуку соответствовало свое цветоощущение.

Мы не приводим здесь наши наблюдения над людьми, у. ко­торых бывают синестезии; поскольку подобного рода наблюде­ния неоднократно описывались в психиатрической литературе.

Остановимся лишь на одном случае, при котором отмечает­ся феномен, близкий к синестезии. Речь идет о своеобразном возникновении зрительных цветовых ощущений не в виде реак­ции на раздражение другого анализатора, а в виде реакции на определенные слова или, вернее, понятия. Это явление мы наз­вали идеаторной синестезией. В нашем наблюдении цветоощу­щения вызываются словами, определяющими наименования го­родов, рек, стран-

30.   Больной Л. Р., 60 лет.

Диагноз: церебральный атеросклероз, осложненный алкоголизмом.

В статусе: память на текущие события резко снижена, устный счет ве­дет с ошибками. В беседе активен, многословен, проявляет к ней большой интерес. Отмечает возникающие перед глазами при утомлении разноцветные кольца, полосы, проплывающие слева направо в 30—40 см от глаз. Сообща­ет, что на протяжении последних 5—6 лет у него с любыми географическими обозначениями (названиями стран, городов, рек) ассоциируется какой-ли­бо цвет. При этом каждому наименованию всегда соответствует одно и то же цветоощущение. Указанное цветоощущение может быть в представлении, но может также локализоваться в воспринимаемом пространстве в виде ок­рашивания окружающих предметов. Так, например, услышав или прочитав слово «Одесса», он короткое время видит перед глазами синий фон и все окружающие предметы приобретают синюю окраску. К этому явлению от­носится спокойно, критичен.

Парейдолии — образы, возникающие в связи с каким-либо действительно имеющим место раздражителем того же анализа­тора. Термин «парейдолии» предложил К. Ясперс (1923), кото­рый дал первое описание этого феномена. Парейдолические ил­люзии, как правило, зрительные, хотя бывают и слуховыми; обычно они фантастичны, причудливы, сменяемы.

Под термином «парейдолии» нередко понимают феноменоло­гически различные явления. К ним относят:

а) иллюзорноподобные восприятия, возникающие в рамках

лкггвительного объекта или в тесной связи с этим объектом,

. отя и несколько выходящие за его пределы. Это имеющее ин­тимную связь с представлениями активное, произвольное фанта­зирование на основе воспринимаемого действительного объекта с обязательным использованием его деталей. Мы называем та­кие парейдолии произвольными. По некоторым свидетельствам (В. А: Гиляровский, 1938), такие произвольные парейдолии бы­ли у Леонардо да Винчи;

б)  парейдолические иллюзии, для формирования которых ис­пользуются контуры, линии, цвета, рельеф действительного эле­ментарного объекта, например, выбоины в штукатурке, шляпки вбитого в стенку гвоздя и др. (пятно на обоях — страшная мор­да, вентиляционное отверстие — жерло пушки и т. п.);

в)  феномены, которые мы называем парейдолическими гал^ люцинациями — зрительные переживания, непроизвольно воз­никающие обычно при нарушении сознания в связи с восприя­тием действительного объекта, но совершенно не соответствую­щие ему по форме, величине, структуре, резко выходящие за его границы (аист вместо лампочки над дверью, волк вместо туфли, стоящей на полу). От функциональных галлюцинаций эти феномены отличаются тем, что они видятся вместо объек­та-раздражителя, а не одновременно и параллельно с ним. Таким образом, речь идет о феноменах, переходных между па­рейдолическими иллюзиями и функциональными галлюцинация­ми. В случаях, связанных только с расстройством сознания, при которых галлюцинаторный образ, возникший на основе реаль­ного объекта, полностью отделяется от него и как бы начинает самостоятельное существование (чертик, образовавшийся на рисунке ковра, спрыгивающий с ковра и бегающий по комна­те), можно говорить о галлюцинаторном феномене, промежу­точном между функциональными галлюцинациями и галлюци­нациями помраченного сознания.

Исходя из всего сказанного, нельзя признать правильным деление парейдолий только по признаку их совпадения или не­совпадения с контурами действительного объекта (М. И. Фотья- нов, 1973), а также в связи с особенностями их статического или динамического соотношения с объектом-раздражителем. Та­кое деление, основываясь на формальных феноменологических признаках, не охватывает все встречающиеся явления.

М. И. Фотьянов (1973) фактически повторяет разделение парейдо­лий, приводимое М. О. Гуревичем и М. Я. Серейским (1932). Они, отмечая, что парейдолии Ясперса — это разукрашивание несуществующими подроб­ностями существующего незначительного объекта (вследствие фантазирова­ния или возникновения «произвольных иллюзий»), разделяют парейдолии на

2   рода:

а)   видимые в пределах пятна, рисунка обоев и т. д. фигуры людей, жи­вотных, с критическим к ним отношением;

б)   дополнение к реальному рисунку совсем другого образа, т. е. воз­никновение на базе реального рисунка нового образа с признаками реаль­ности.

Парейдолические галлюцинации могут входить в структуру психоза наряду с другими психопатологическими симптомами, в частности, бредом. Они нередко встречаются одновременно с другими галлюцинаторными переживаниями.

Парейдолические иллюзии и особенно галлюцинации своим возникновением значительно больше предыдущих феноме­нов обязаны активности интеллектуального творчества, хотя А. В. Снежневский (1968). считает, что парейдолии возникают при снижении тонуса психической деятельности.

Теоретически можно предположить, что основанием для фе­номена, близкого в одних случаях к парейдолическим иллюзи- . ям, а в других — к парейдолическим галлюцинациям, служат эйдетические образы. Такие эйдетические образы часто прису­щи детям, и именно дети в начале психического заболевания страдают патологическим зрительным фантазированием, основу которого составляет эйдетизм.

Аффективные, психогенные, психические иллюзии представ­ляют собой искаженное «видение» действительных объектов, возникающее под влиянием психогении или аффекта. Способ­ствующими возникновению, иллюзий факторами всегда являют­ся темнота, вечернее или ночное время. Под влиянием аффек­та страха человек принимает одни объекты за другие — иллю­зорные, которые, как правило, пугают, представляют враждеб­ную силу. Так, в темной комнате лежащий около кровати об­рывок бумаги кажется торчащей из-под кровати рукой убий­цы, а лунный луч, пробивающийся сквозь деревья на кладби­ще — мертвецом, привидением и т. п. Таким образом, в фор­мировании психогенных, аффективных иллюзий принимает бо­лее активное участие мыслительный процесс. Вместе с тем связь этих иллюзий с мышлением не патологическая. Их возникно­вение основывается не на расстройстве мышления, а на функ­циональном, психогенно обусловленном нарушении аффективно­эмоциональной сферы.

К психогенным иллюзиям, возникающим на высоте аффекта, можно от­нести заимствуемый из учебника в учебник пример о том, что Лютер в раз­гар богословского спора с Бироном увидел в складках его одежды образ дьявола.

По мнению В. П. Осипова (1923), психические иллюзии обусловлены психологическими причинами, заключающимися в нарушении деятельности внимания, памяти, чувственного тона и др. А. В. Снежневский (1970) ил­люзии, названные перечисленными выше авторами психическими, разделяет на аффективные, вербальные и парейдолии, относя при этом вербальные ил­люзии к расстройству восприятия и бреду отношения.

В 4-й группе нами рассматриваются также психогенные гал­люцинации. Иллюзии и галлюцинации психогенной природы («экстатические», по некоторым авторам) патогенетически весь­ма близки друг к другу и могут наблюдаться у одного и того же больного. Те и другие имеют существенное патогенетическое
сходство с внушенными и самовнушенными (аутосуггестивными) иллюзиями и галлюцинациями. Отличие психогенных иллюзий от галлюцинаций состоит в том, что психогенные иллюзии всег­да возникают при открытых глазах и всегда связаны с кон­кретными реальными объектами, воспринимаемыми в данный момент больным. Темнота, вечернее время, желание спать лишь усиливают частоту их возникновения и усложняют сюжет.

Галлюцинации, называемые психогенными [О. Бинсвангер, 1908; В. А- Гиляровский, 1949; В. П. Осипов, 1923; Ф. Е. Рыба­ков ,1916] могут возникать у психически здоровых людей под влиянием аффекта, религиозного экстаза, ситуаций, близких к суггестивным. Они обычно отл